O REPARO DA LESÃO LABRAL GLENOIDAL ANTERIOR

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

O reparo da lesão labral glenoidal anterior*

Repair of anterior glenoid labrum lesion*
EMÍLIO MANETTA FILHO1, JORGE SAYUM2, HILÁRIO BOATTO3

RESUMO
Os autores apresentam os resultados de 23 pacientes com
luxação recidivante escapuloumeral involuntária, os quais
foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto pela téc-
nica da capsuloplastia tipo Neer, associada ao reparo da
lesão de Bankart. O tempo médio de seguimento pós-ope-
ratório foi de dois anos e meio. Para avaliação dos resulta-
dos, utilizaram o protocolo da Sociedade Americana de
Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ASES). Consideraram
95,6% de resultados entre excelentes e bons, e 4,4% regu-
lares. Os autores concluíram que a capsuloplastia tipo Neer
associada ao reparo da lesão de Bankart proporcionou alta
taxa de resultados satisfatórios.
ABSTRACT
The authors present results of 23 patients with recurrent,
involuntary scapulohumeral dislocations submitted to open,
Neer-type capsuloplasty surgical repair associated to Ban-
kart’s lesion repair. Mean postoperative follow-up was two
and a half years. They employed the American Shoulder
and Elbow Society (ASES) protocol for outcome assessment.
Results included 95.6% of excellent and good results, and
4.4% of regular results. The authors concluded that Neer’s
capsuloplasty associated to Bankart’s lesion yielded a high
rate of satisfactory results.
Key words – Shoulder dislocation; surgery

Unitermos – Luxação do ombro; cirurgia

INTRODUÇÃO
Desde as descrições feitas por Bankart(1,2), em 1923 e 1938,
sobre a desinserção do labro anterior do colo da glenóide, o
INTRODUCTION
Ever since Bankart’s descriptions in 1923 and 1938(1,2) about
anterior labrum disinsertion from glenoid neck, the repair of
this fibrocartilaginous tissue to the origin bone has been one
of the most employed anatomical procedures for the surgical

* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e * From Shoulder and Elbow Group, Orthopedics and Traumatology Service of
Maternidade Assunção (SOT-HMA), de São Bernardo do Campo – Grupo de Hospital e Maternidade Assunção (SOT-HMA), São Bernardo do Campo,
Cirurgia do Ombro e Cotovelo. SP, Brazil.
1. Médico Ortopedista; Cirurgião de Ombro e Cotovelo do HMA; Membro da 1. Orthopedic Surgeon; Shoulder and Elbow Specialist from HMA; Member of
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery.
2. Médico Ortopedista; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HMA. 2. Orthopedic Surgeon; Head of Orthopedics and Traumatology Service of HMA.
3. Médico Ortopedista do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Es- 3. Orthopedic Surgeon from Department of Orthopedics and Traumatology, Es-
cola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Doutor cola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
pela Universidade Federal de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Leandro Dupré, 1.057 – 04025-014 – São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 5072-9809/9649-2302. E-mail:
emiliomanetta@aol.com.
Recebido em (Received in) 6/1/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 9/9/03.
Copyright RBO2003

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reparo deste tecido fibrocartilaginoso ao osso de origem tem
sido um dos procedimentos mais anatômicos e utilizados para
o tratamento cirúrgico da luxação recidivante do ombro(1,2,3,4,
5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Entretanto, a profundidade da ar-
ticulação glenoumeral, a pequena área de exposição da gle-
nóide, assim como a elevada resistência do rebordo escapu-
lar, sempre foram obstáculos para que o cirurgião de ombro
considerasse esta cirurgia tecnicamente simples e de baixos
riscos para a ocorrência de fraturas da glenóide. Vários méto-
dos e materiais foram desenvolvidos para facilitar esse proce-
dimento(8,9,16,17). O presente trabalho tem como finalidade a
apresentação de nossa casuística referente ao reparo da lesão
labral glenoidal anterior.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre setembro de 1998 e setembro de 2002, no SOT do
HMA – Setor de Cirurgia de Ombro e Cotovelo, foram avalia-
dos 23 pacientes com luxação recidivante do ombro, subme-
tidos a tratamento cirúrgico aberto. Quanto ao sexo, 21 (91,3%)
eram do masculino e dois (8,7%) do feminino. Em relação ao
lado acometido, 12 (52,2%) pacientes tiveram o ombro direi-
to instável, oito (34,8%) o esquerdo e três (13,0%) casos eram
bilaterais. A média de idade foi de 29 anos, variando de 18
anos a 40 anos. No que diz respeito à etiologia, em 18 (69,3%)
ombros, a causa foi traumática indireta (considerou-se trau-
ma indireto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu
por movimento brusco, repentino, do membro superior aco-
metido em algum grau de elevação associado à rotação exter-
na); em seis (23,0%), a origem foi traumática direta (conside-
rou-se trauma direto, quando o primeiro episódio de luxação
ocorreu por contato direto da cintura escapular contra um
obstáculo, como acidente de trânsito, e quedas de altura. Em
dois (7,7%) ombros, a causa foi atraumática (o primeiro epi-
sódio de luxação ocorreu espontaneamente após três anos de
uso excessivo de muletas). Quanto à direção, todas as instabi-
lidades foram consideradas ântero-inferiores(21). A lesão de
Bankart esteve presente em 22 (84,6%) ombros. O número de
recidivas pré-operatórias variou de no mínimo quatro a no
máximo 18, média de 11 reluxações. Todas as luxações fo-
ram involuntárias.
A técnica cirúrgica utilizada foi a capsuloplastia tipo
Neer(22) associada ao reparo da lesão labral. Realizou-se maior
ou menor capsuloplastia em todos os casos, variando a in-
tensidade do deslocamento do fragmento capsular inferior
conforme o tamanho da distensão capsular e, principalmente,
do volume capsular. Treze (59,0%) das 22 lesões de Bankart
508
treatment of shoulder recurrent dislocation(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,
13,14,15,16,17,18,19,20)
. Nevertheless, the depth of glenohumeral joint,
the small exposure glenoid area, and the high scapular edge
resistance have always been obstacles for the surgeon to con-
sider this technically simple, low-risk glenoid fracture proce-
dure. Several methods and materials have been developed to
facilitate that procedure(8,9,16,17). This present study aims to
present our series with anterior glenoid labrum lesion.
MATERIAL AND METHODS
Between September 1998 and September 2002, we assessed
at SOT from HMA – Shoulder and Elbow Surgery Service – 23
patients with recurrent shoulder dislocations submitted to open
surgical therapy. Twenty-one patients (91.3%) were male and
two (8.7%) were female. The right shoulder was unstable in
12 patients (52.2%), eight patients (34.8%) had an unstable
left shoulder, and three patients (13.0%) had bilateral insta-
bility. Mean age was 29 years, ranging from 18 years to 40
years. Etiologically, the cause was indirectly traumatic in 18
(69.3%) of the shoulders (we considered an indirect trauma
when the first dislocation episode occurred after a sudden
upper limb motion with some degree of elevation associated
with external rotation. Six patients (23.0%) had a direct trau-
matic origin (the first episode of dislocation occurred by a
direct blow to the shoulder girdle against an obstacle, such as
a traffic incident, and falls from heights). Two shoulders (7.7%)
had a non-traumatic origin (first dislocation episode occurred
spontaneously after three years of intense crutches use).
All instabilities were considered anteroinferior(21). Bankart’s
lesion was present in 22 shoulders (84.6%). The number of
preoperative recurrence episodes ranged from a minimum of
four to a maximum of 18, mean 11 redislocations. All disloca-
tions were involuntary.
The employed surgical technique was Neer’s capsuloplas-
ty(22) associated to labral lesion repair. We performed either
major or minor capsuloplasty in all cases, with varying de-
grees of lower capsular fragment displacement, according to
the size of capsular distention or capsular volume. Thirteen
(59.0%) of 22 Bankart’s lesions were repaired with one to
three suture anchors, according to the length of the lesion.
The other nine (41.0%) Bankart’s lesions were considered
too small and were indirectly repaired by the capsuloplasty.
Patients had the operated shoulder immobilized for 21
days, followed by a rehabilitation period of four months.
After a mean postoperative follow-up period of two and a
half years, ranging from a minimum of one year and a max-
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foram reparadas utilizando sempre uma a três âncoras de
sutura, de acordo com a extensão da lesão. As outras nove
(41,0%) lesões de Bankart consideramos de pequeno tama-
nho e foram reparadas indiretamente pela capsuloplastia. Os
pacientes tiveram o ombro operado imobilizado por um pe-
ríodo de 21 dias, seguido de quatro meses de reabilitação.
Após um tempo médio de seguimento pós-operatório de dois
anos e meio, mínimo de um ano e máximo de quatro anos,
os pacientes foram avaliados por um dos autores pelo proto-
colo da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Co-
tovelo (ASES)(21).
RESULTADOS
Vinte e dois (95,6%) pacientes tiveram alta ambulatorial
com cinco meses de pós-operatório, retornando normalmente
às suas atividades desportivas e/ou profissionais. Um (4,4%)
paciente teve alta somente após 14 meses devido ao desen-
volvimento de distrofia simpática, não apresentava reluxação
e retornou às suas atividades profissionais com restrições. De
acordo com a ASES, consideramos seu resultado regular. Em
19 (82,6%) pacientes, o resultado foi excelente, enquanto em
três (13,0%), bom.
DISCUSSÃO
O labro glenoidal é um tecido fibrocartilaginoso, responsá-
vel pela união dos ligamentos glenoumerais com a glenóide,
aumentando assim a área de contato entre a cabeça do úmero
e a glenóide em aproximadamente 75%(6,23,24). A lesão desse
importante estabilizador do ombro pode ocorrer em qualquer
parte da glenóide, sendo a mais comum a desinserção ântero-
inferior, encontrada freqüentemente em pacientes com luxa-
ção anterior escapuloumeral(6,16,17,23,24).
Atribui-se ao cirurgião inglês Arthur Sidney Blundell Ban-
kart(1,2,16,17) o primeiro método eficaz de reinserção do labro à
porção anterior do colo escapular. Realizava esse autor quatro
pares de perfurações (oito furos) no colo da glenóide por meio
de um instrumento chamado vulsellum forceps. Fundamenta-
do nas características anatômicas locais, como a profundida-
de da articulação escapuloumeral, a pequena área de exposi-
ção da glenóide durante o ato cirúrgico e a intensa rigidez
desse osso, inúmeros autores propuseram métodos e mate-
riais alternativos para o reparo dessa lesão(6,8,9,16,17). Rowe et
al(3) apresentaram, em 1978, um conjunto de instrumentos para
simplificar o procedimento de Bankart, sendo este instrumental
um dos mais utilizados até o surgimento das âncoras de sutu-
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imum of four years, patients were assessed by one of the
authors using the protocol from American Shoulder and El-
bow Society (ASES)(21).
RESULTS
Twenty-two patients (95.6%) were discharged after five
postoperative months, with a normal return to their sports
and professional activities. One patient (4.4%) was discharged
only after 14 months due to reflex sympathetic dystrophy, with
no redislocation, and eventually returning to unrestricted pro-
fessional activities. According to ASES criteria, this patient
had a regular outcome. Nineteen patients (82.6%) had an ex-
cellent outcome, and three (13.0%) had a good outcome.
DISCUSSION
Glenoid labrum is a fibrocartilaginous tissue responsible
for the union of glenohumeral ligaments to the glenoid, thus
increasing the area of contact between humerus head and
glenoid in about 75%(6,23,24). The lesion of such important shoul-
der stabilizer may occur at any part of the glenoid, being the
commonest the anteroinferior disinsertion, often found in pa-
tients with scapulohumeral anterior dislocation(6,16,17,23,24).
Arthur Sidney Blundell Bankart, an English surgeon, has
the credit to develop the first effective method of labrum rein-
sertion to the anterior portion of scapular neck(1,2,16,17). This
author performed four pairs of perforations (eight holes) at
the glenoid neck by an instrument called vulsellum forceps.
Based on local anatomical features such as scapulohumeral
joint depth, the small exposure glenoid area during the proce-
dure, and intense rigidity of this bone, several authors propo-
sed alternative methods and materials for the lesion repair (6,
8,9,16,17). Rowe et al(3) presented, in 1978, a set of instruments to
simplify Bankart’s procedure, and such gear has been mostly
employed until the appearance of suture anchors, mainly in
public hospitals of our country(11,12,14). Sergio(4) presented his
series in 1983 employing screws and washers.
Despite all proposed methods and materials, the technical
difficulty remained. Besides, there was screw and staple loos-
ening in the long run, with consequent reoperations(25).
The “shoulder surgery” has presented a major advance-
ment from the mid-eighties. Arthroscopic technique and the
development of suture anchors have been fundamental for that
to happen.
McGlynn and Caspari(26) presented in 1984 a methodology
to perform shoulder arthroscopy. Nonetheless, Johnson(5,6,10)
in 1986, and Morgan(7,10) in 1987, were the first to arthro-
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ra, principalmente nos serviços públicos de nosso país(11,12,14).
Utilizando parafusos com arruelas, Sergio(4) apresentou, em
1983, sua casuística com bons resultados.
Apesar de todos os métodos e materiais propostos, a difi-
culdade técnica permanecia. Se não bastasse esse argumento,
a longo prazo verificou-se a soltura dos parafusos e grampos,
com conseqüentes reoperações(25).
A partir da metade da década de 80, a “cirurgia do ombro”
apresentou grande avanço. A técnica de artroscopia e o de-
senvolvimento das âncoras de sutura foram fundamentais para
que isso ocorresse.
McGlynn e Caspari(26), em 1984, apresentaram a metodo-
logia para a realização de artroscopia no ombro. No entanto,
Johnson(5,6,10), em 1986, e Morgan(7,10), em 1987, são os pri-
meiros a tratar a luxação recidivante do ombro por via artros-
cópica, utilizando grampos metálicos e sutura transglenóide,
respectivamente. Com o seguimento de pós-operatório pro-
longado, constatou-se que as referidas técnicas artroscópicas
para o reparo do labro proporcionaram resultados inferiores
quando comparadas com os procedimentos abertos(15); a per-
centagem de reluxações por via fechada foi maior do que por
via aberta. Atribuiu-se essa inferioridade à curva de aprendi-
zado da artroscopia, bem como à seleção de pacientes(15).
Paralelamente ao advento da artroscopia no ombro, Goble
et al(27), em 1994, desenvolvem as âncoras de sutura, as quais,
após um ano, foram patenteadas e devidamente registradas
pela Food and Drug Administration (FDA). Em 1991, os ser-
viços norte-americano e austríaco, respectivamente, com Rich-
mond et al(8) e Obrist et al(9), apresentaram os primeiros resul-
tados de pacientes com luxação recidivante do ombro,
submetidos a tratamento cirúrgico aberto, em que a lesão do
labro foi reparada com âncoras de sutura. Referiram os auto-
res facilidade técnica na colocação dos implantes e ótimos
resultados. Podemos afirmar que, até o presente momento, a
âncora de sutura, nos seus diversos modelos, é muito utiliza-
da para a reinserção do labro glenoidal, tanto por via aberta,
quanto fechada, porém, nesta última, os pacientes devem ser
criteriosamente selecionados(8,9,13,15,18,19,20). Sem dúvida algu-
ma, a colocação desses materiais apresenta baixa dificuldade
técnica, reduz o tempo intra-operatório, proporcionando alto
índice de resultados satisfatórios com mínimas complicações(8,
9,13,15,18,19,20,28,29,30,31).
Em relação à técnica operatória utilizada e aos nossos re-
sultados, devemos enfatizar que a composição do nosso ma-
terial com todas as instabilidades crônicas, média de 11 re-
cidivas pré-operatórias e avaliação intra-operatória de maior
ou menor distensão capsular, nos levou à combinação de
510
scopically treat a shoulder recurrent dislocation employing
metal staples, and transglenoid stitches, respectively. Such ar-
throscopic techniques did not prove to be as good as the open
labrum repair in the long run(15); redislocation rate was high-
er for closed repairs. Those results were attributed to arthro-
scopic learning curve, as well as patient selection(15).
Parallel to the advent of shoulder arthroscopy, Goble et
al(27) developed in 1985 suture anchors that a year later were
patented and registered at the Food and Drug Administration
(FDA). In 1991, American and Austrian services, respectively
with Richmond et al(8), and Obrist et al(9), presented the first
results of open surgical treatment of labrum lesion repaired
with suture anchors. Authors reported the easy technique for
implant placement, and excellent results. The suture anchor,
with its several models, is widely employed for glenoid la-
brum reinsertion, for both open and closed procedures; for
the latter, patients should be carefully selected(8,9,13,15,18,19,20).
Undoubtedly, the placement of those materials poses a low
technical difficulty, reducing perioperative time, and offers a
high rate of satisfactory results with minimum complica-
tions(8,9,13,15,18,19,20,28,29,30,31).
The need of a combined approach with Neer’s capsulo-
plasty(22) and Bankart’s lesion repair by suture anchor, or indi-
rectly by the capsuloplasty itself, came due to the presence of
a average of 11 preoperative chronic instability episodes. Some
studies have been published aiming to demonstrate possible
variations of labral lesions(32), and even to classify them(33).
Several lesions described as a Bankart’s lesion may actually
be capsular disinsertions or tiny labral detachments(32,33). The
reduced number of patients in our series did not allow us to
exactly separate distinct labral lesions as described by Blasi-
er et al(33). However, we had nine (41%) Bankart’s lesions
that could be defined as type 4 of Blasier et al(33), a labral
wound. Those lesions did not allow a direct repair with suture
anchor. We realized that performing the lower capsular frag-
ment upward dislocation, there was an indirect capsule and
labral approximation to the glenoid neck, yielding an indirect
reinsertion. We aim a future study with a larger series of pa-
tients to compare outcomes of those operated with different
labral lesions, repaired either with suture anchors or indi-
rectly through capsuloplasty.
Our results parallel the literature, with above 90% of satis-
factory results. Upon analysis of the regular outcome case,
we found during preoperative history that the patient had gone
through embarrassing situations, with 12 previous redisloca-
tion episodes, and difficult reduction, requiring anesthetic.
That patient had a defense attitude, keeping the compromised
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uma capsuloplastia do tipo Neer(22), com o reparo da lesão upper limb adducted to the body and precluded to be correct-
de Bankart quando presente, diretamente por meio de ânco- ly examined, fearing a shoulder dislocation. Again, we stress
ra de sutura ou, indiretamente, pela própria capsuloplastia. that his dislocations were involuntary, and we decided to pro-
Alguns trabalhos têm sido publicados com o objetivo de mos- ceed with an operative approach due to clinical and radio-
trar possíveis variações das lesões labrais(32) e até mesmo logical conditions. However, the patient developed reflex sym-
classificá-las(33). Várias lesões descritas como de Bankart pathetic dystrophy, a not so rare complication in orthopedics
podem ser, na realidade, desinserções capsulares ou peque- and traumatology. A multiespecialty postoperative team em-
nos desgarros labrais(32,33). O pequeno número de pacientes ployed conventional rehabilitation, hydrotherapy, and psychi-
avaliados não nos permitiu separar, com exatidão, grupos de atrical referral for the patient improvement.
lesões labrais distintas como descritas por Blasier et al(33); We conclude that labral lesion repair with Neer’s capsulo-
no entanto, tivemos nove (41%) lesões de Bankart, as quais plasty has offered a high rate of satisfactory outcomes, and
poderíamos ter definido como do tipo 4 de Blasier et al(33), has become the standard technique for the surgical treatment
ou seja, ferimento labral. Essas lesões não permitiram repa- of anteroinferior, chronic glenohumeral instability at SOT-HMA.
ro direto com a âncora de sutura. Como verificamos ser ne-
cessária diminuição do volume capsular, percebemos que,
ao realizarmos o deslocamento do fragmento capsular infe-
rior para cima, indiretamente aproximávamos o complexo
capsulolabral ao colo da glenóide, proporcionando indireta-
mente sua reinserção, e assim o fizemos. Aumentaremos
nossa amostra e num trabalho futuro poderemos comparar
os resultados de pacientes operados com diferentes tipos de
lesões labrais, reparadas diretamente com âncoras de sutura
e indiretamente pela capsuloplastia.
Os nossos resultados estão de acordo com os da literatura,
com mais de 90% de resultados satisfatórios. Ao analisarmos
o caso de evolução regular, verificamos, em sua anamnese
pré-operatória, que o paciente enfrentou situações constran-
gedoras; teve 12 episódios de reluxação, apresentando difi-
culdade nos momentos da redução, sendo necessária redução
sob anestesia. Esse paciente, sempre que nos procurou no am-
bulatório, tinha uma atitude de defesa, mantendo o membro
superior acometido aduzido em relação ao corpo, dificultan-
do o exame, por receio de que o ombro luxasse. Novamente,
enfatizamos, ainda, que as suas luxações eram involuntárias
e, diante das suas condições clínicas e radiológicas, optamos
pelo tratamento cirúrgico. No entanto, o paciente desenvol-
veu complicação não incomum em ortopedia e traumatolo-
gia, ou seja, uma distrofia simpática. Houve necessidade de
tratamento pós-operatório multidisciplinar com reabilitação
convencional, hidroterapia e avaliações psiquiátricas, para que
o mesmo tivesse condição melhor do que a prévia ao trata-
mento cirúrgico.
Concluindo, o reparo da lesão labral em conjunto com a
capsuloplastia tipo Neer proporcionou alta taxa de resultados
satisfatórios, sendo a técnica padrão no SOT-HMA para o trata-
mento cirúrgico de pacientes com instabilidade glenoumeral
ântero-inferior crônica.
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Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 9 – Setembro, 2003