2
3
Прим. пер.:
DDS, доктор хирургической стоматологии
PhD, доктор философии
MTD, мультидисциплинарная, многопрофильная бригада, группа врачей разных
специальностей, рассматривающих медицинскую историю пациента и ставящая или
подтверждающая диагноз
CDT, сертифицированный зубной техник
Частная практика
Вильнюс, Литва
При участии
Algirdas Puisys, DDS, Spec Perio, PhD и Ronaldas Andrijauskas, CDT, MTD
QUINTESSENCE PUBLISHING
Берлин, Барселона, Чикаго, Стамбул, Лондон, Мехико, Милан, Москва, Париж, Сан-
Пауло, Сеул, Токио, Варшава
Моему отцу
(Прим. пер.: данные публикации – см текст оригинала)
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие VIII
Благодарности X
Соавторы XI
Вступление к Концепциям нулевой потери костной ткани XII
5
Предисловие
В детстве у меня была мечта – написать книгу, которую бы читали повсюду в мире.
И когда господин Кристиан Хаазе (Christian Haase) из издательства Quintessence Publishing
предложил мне такую возможность, я без колебаний согласился. Конечно, ребенком я не
думал, что книга моя будет [руководством] по дентальной имплантологии, а не
приключенческим романом, тем не менее, неплохо для начала.
Открывшиеся перспективы позволили еще раз убедиться в том, какой замечательной
специальностью является стоматология, сочетая в себе множество профессий: можно
быть практикующим врачом и лечить пациентов; можно стать ученым и проводить
клинические исследования и исследования in vitro; можно быть педагогом и учить
студентов, делающих первые шаги в стоматологии; можно быть преподавателем,
читающим лекции на международных семинарах и курсах; наконец, можно заниматься
писательской деятельностью, которая позволяет обобщить опыт и знания, приобретенные
в результате всех этих занятий, и опубликовать их.
Четкое представление о книге у меня сложилось уже с самого начала, и я рад, что все
так хорошо получилось. Моей целью было не только наполнить книгу доказательными
знаниями, основанными на ведущих публикациях, но и сделать ее приятной с
эстетической точки зрения, поскольку точную научную информацию совсем
необязательно излагать сухим или скучным языком. Она должна быть представлена
интересно и увлекательно, именно так это и сделано здесь.
Возникает вопрос, кому адресована книга? Опытным практикующим врачам или
начинающим, [тем], кто нуждается в базовых знаниях? В связи с этим вспоминается
разговор, который у меня состоялся с одним из слушателей моего курса. Он был опытным
клиницистом, успешно выполняющим крупномасштабные аугментации костной и мягкой
ткани, но не знал, что позиция имплантата должно определяться его дизайном, что – на
мой взгляд – является базовым знанием. Этот хирург постоянно терял ценную кость в
области вокруг имплантатов и прикладывал массу усилий, чтобы восстановить ее, а
разрешить проблему помогла простая модификация положения имплантата. Так что книга
предназначается для всех клиницистов, которые стремятся улучшить стабильность
крестальной кости вокруг устанавливаемых [ими] имплантатов, поскольку одну и ту же
информацию можно считать новейшей или базовой, в зависимости от человека.
Книга уникальна в том аспекте, что объединяет в себе хирургические и ортопедические
рекомендации: сначала как создать стабильность крестальной кости и затем как сохранить
ее. В этом смысле она отражает мою собственную профессиональную практику.
Первоначально я учился на стоматолога-ортопеда и в течение первых 5 лет своей карьеры
занимался только протезированием. Однако вскоре понял, что без знания хирургии и
владения правильными [хирургическими] техниками просто не смогу получить
результаты, которых заслуживают мои пациенты.
Я всегда стремлюсь находить простые решения комплексных проблем. Во всех своих
исследованиях стараюсь дать четкий ответ на один конкретный вопрос. Например, какое
положение края облегчает полное удаление остатков цемента? Мое исследование
показало – супрагингивальное положение. Научные исследования всегда следует
проводить с учетом целевой аудитории: они должны быть понятными для тех
клиницистов, которые будут читать и применять их результаты на практике. Вот почему
хирургический раздел заканчивается главой, в которой содержится [краткое] обобщение
результатов, а в конце каждой главы приводится перечень ключевых моментов –
подобных тем, которые я даю в моих лекциях – они отражают все самое главное по теме.
6
В процессе написания книги я окончательно убедился в том, что терапевтические
концепции и медицинское знание находятся в постоянном, нескончаемом развитии.
Разумеется, в книгу не вошли те последние исследования, которые были проведены за
период ее публикации, но это лишь открывает возможность для будущих изданий и
свидетельствует о том, что определение «оптимального» лечения не является величиной
постоянной.
В заключении хотел бы привести одну из любимых поговорок, которая применима в
бесчисленных жизненных ситуациях: «Невозможное возможно». Когда вы будете
применять данные концепции и наблюдать улучшенные уровни крестальной кости вокруг
имплантатов, вы поймаете себя на том, что повторяете эту фразу, убеждаясь в ее
справедливости.
Уважаемые коллеги, я благодарен вам за то, что вы держите в руках эту книгу и читаете
ее!
7
Благодарности
Книги, такие как эта, никогда не появляются вдруг, из ниоткуда. Требуется пройти целый
путь, на котором всегда встретятся люди, заслуживающие благодарности.
Прежде всего я благодарю свою супругу, Лауру, за ее любовь и поддержку, а также
наших трех детей: Улу, Алоизу и Антанаса. Мне поистине повезло с семьей – наша жизнь
полна свершений и радости.
Мне посчастливилось работать с высококлассными специалистами, настоящими
знатоками своего дела, моими добрыми друзьями и соавторами этой книги. В первую
очередь хочу сказать спасибо моему другу и партнеру, доктору Algirdas Puisys,
талантливому пародонтологу и специалисту по дентальной имплантологии. Algirdas и я
работаем плечом к плечу вот уже 15 лет, и только благодаря ему удалось разработать
хирургические техники вертикальной аугментации мягких тканей, которые представлены
здесь. Следует сказать, что лечение большинства клинических случаев выполнял именно
Algirdas. Также хочу поблагодарить Ronaldas Andrijauskas, одного из лучших
сертифицированных зубным техников, с которым я имею честь совместно трудиться. Он
не только выполнил большинство прекрасных керамических реставраций и потрясающих
снимков в увеличенном масштабе, представленных в нашей книге, но также
усовершенствовал технику полирования оксида циркония, что является одним из
ключевых аспектов ортопедической части концепций нулевой потери костной ткани.
В моей жизни было много хороших учителей, но особенно хотел бы отметить
профессора Pete Apse из Риги, Латвии. Он являлся научным руководителем моей
диссертации (диплома – прим. пер.) по вертикальной толщине мягких тканей, защита
которой состоялась в 2009 году в Латвии, в университете Riga Stradins University. Я
признателен профессору Apse за то, что он взял меня, врача-резидента по ортопедической
стоматологии, под свое крыло и помог стать научно-ориентированном клиницистом.
Особые слова благодарности доктору Marius Steigmann из Гейдельберга в Германии. Я
благодарю его за профессиональный совет, в частности за предложение скомпилировать
все мои исследования, что впоследствии стало первым практическим курсом по
концепциям нулевой потери костной ткани, а сейчас – книгой.
Большую роль в разработке настоящих концепций сыграл доктор Stephan Chu из Нью-
Йорка, вероятно, даже не подозревая об этом. Он был одним из первых всемирно
известных лекторов, который отметил мою работу и оказал поддержку, когда я
сомневался в достоверности своих [научных] исследований.
Наконец, хочу поблагодарить всех молодых коллег из Vilnius Research Group, частного
научно-исследовательского центра, где в настоящее время являюсь руководителем, и в
котором, я уверен, мы будем проводить инновационные, высокотехнологичные
исследования и в дальнейшем.
8
Соавторы
Algirdas Puisys, DDS, Spec Perio, PhD
Вильнюсский центр имплантологии
Научно-исследовательский центр Vilnius Research Group
Вильнюс, Литва
Прим. пер.: на фотографии Algirdas Puisys (слева), Tomas Linkevicius (в центре) и Ronaldas
Andrijauskas (справа).
9
Концепции нулевой потери костной ткани
Вступление
Начну с вопросов, которые я обычно задаю в начале своих курсов и лекций: Есть ли
потеря крестальной кости вокруг имплантатов, которые вы устанавливаете как опоры для
будущих коронок или протезов? Вы здесь, потому что хотите понять, почему это
происходит в некоторых случаях? Большинство отвечают утвердительно: многие из
имплантатов имеют потерю костной ткани, в той или иной степени. Это – одна из
основных проблем, встречающихся в любой клинике. Однако потеря крестальной кости
не обязательно должна происходить. С учетом этого, мною разработаны концепции
нулевой потери костной ткани: протоколы, позволяющие достичь состояния нулевой
потери костной ткани.
Нулевая потеря костной ткани реально достижима – не только через несколько месяцев
после протезирования, но и спустя годы после лечения. На рисунке 1 показаны результаты
лечения, к которым мы постоянно стремимся. Неизбежно возникает вопрос: Почему
данный случай был таким успешным? Как можно добиться таких замечательных
результатов?
Это – вопрос, на который надеюсь дать ответ в данной книге, используя концепции из
двух профессиональных сфер: клинической практики и научных исследований. Каждая из
них взятая в отдельности, однако, имеет свои недостатки.
Рис. 1 (а) Верхнечелюстной имплантат, установленный в 2013 году. (b) Тот же пациент в
2018 году.
Клиническая практика
Издано много книг, в которых демонстрируются успешные результаты лечения, в основе
которых, как правило, лежит знание и мастерство доктора. Результаты потрясающие, но
это не означает, что читатели получат такие же результаты только лишь потому, что о них
сообщает тот или иной клиницист. Вряд ли ответом будет известное «У меня это
получается». Читатели или слушатели курсов пытаются имитировать такие результаты и
затем, не достигая их, обычно падают духом и начинают винить себя, усомнившись в
своей способности применять современные методы лечения. Сегодня появился новый
термин, подиумная стоматология (Podium dentistry), который относится к клиницистам,
представляющим только свой положительный опыт, а не всю картину в целом, включая
осложнения.
Научные исследования
В клиническом сообществе строгая наука принимается с большим трудом, потому что
обычно ее считают чем-то слишком далеким и порою даже нудным.
10
Научно-обоснованная дентальная имплантология, безусловно, представляет идеальную
ситуацию, которая редко достижима – надо признать, что клинические исследования
очень сложно проводить корректно и объективно. Еще один вызов заключается в том, что
в настоящее время все более строгими становятся этические требования, а пациенты все
неохотнее соглашаются участвовать в клинических испытаниях. По этим причинам
сегодня намного сложнее получать разрешение комитетов по этике и проводить
клинические испытания. В результате складывается ситуация, когда научное и
клиническое сообщества перестают доверять друг другу, а это наихудший из вариантов
развития событий. Истинный успех достигается в тех случаях, когда лечение проводится
на основе данных клинических исследований, в логической последовательности и на
высоком профессиональном уровне.
12
Рис. 2 Концепции нулевой потери костной ткани на примере разных имплантатов.
(а) Имплантат Straumann Tissue Level. (b) Имплантат Conelog (Camlog). (c) Имплантат
(MIS Implants Technologies). (d) Имплантат BioHorizons Tapered. (e) Имплантат Straumann
Bone Level.
Рис. 3 Стабильность крестальной кости (а) и потеря костной ткани (b) в случае установки
одинакового имплантата.
13
Рис. 5 Коффердам не предупреждает от проникновения цемента в клинической ситуации.
(а и b) На имплантате размещены абатмент и коффердам. (c) Зацементирована коронка. (d)
Коффердам и коронка удалены. (e) Остатки цемента на поверхности, которая
контактирует с пери-имплантатными тканями. (f) В пери-имплантатных тканях нет
никаких остатков цемента.
14
Таблица 1. Список опубликованных научных исследований, поддерживающих
концепции нулевой потери костной ткани.
Авторы Год Название журнала Название
Linkevicius и 2008 Stomatologija Биологическая ширина вокруг
Apse имплантатов. Обзор доказательств
Linkevicius и 2008 The International Влияние материала абатмента на
Apse Journal of Oral and стабильность пери-имплантатных тканей:
Maxillofacial Implants Систематизированный обзор
Linkevicius с 2008 Stomatologija Трещина винира в металлокерамических
соавторами реставрациях с опорой на имплантаты.
Часть I: Общий показатель успешности и
воздействие окклюзионной
направляющей
Linkevicius с 2009 Stomatologija Реакция крестальной кости вокруг
соавторами имплантатов в зависимости от толщины
слизистой ткани. Однолетнее
проспективное клиническое
исследование.
Linkevicius с 2009 The International Влияние толщины мягкой ткани на
соавторами Journal of Oral and изменения крестальной кости вокруг
Maxillofacial Implants имплантатов: Однолетнее проспективное
контролируемое клиническое
исследование.
Linkevicius с 2010 The International Влияние тонких слизистых тканей на
соавторами Journal of Oral and стабильность крестальной кости вокруг
Maxillofacial Surgery имплантатов со сменой платформ:
Однолетнее пилотное исследование.
Linkevicius с 2011 The Journal of Техника получения оттисков с глубоко
соавторами Prosthetic Dentistry установленных имплантатов
Linkevicius с 2011 Clinical Oral Implant Влияние локализации края на количество
соавторами Research необнаруженного избыточного цемента
после цементирования реставраций с
опорой на имплантаты
Sicilia с 2012 Clinical Oral Implant Компьютеризированное
соавторами Research имплантационное лечение и мягко- и
твердо-тканные аспекты. Третья ЕАО
Консенсусная конференция-2012.
(ЕАО – Европейская Ассоциация
Остеоинтеграции – прим. пер.)
Linkevicius с 2012 The Journal of Влияние глубины установки имплантата и
соавторами Prosthetic Dentistry слепочного материала на стабильность
слепочного трансфера для открытой
ложки
Linkevicius с 2013 Clinical Oral Implant Вызывает ли остаточный цемент вокруг
соавторами Research реставраций с опорой на имплантаты
пери-имплантит? Ретроспективный
анализ случаев
Linkevicius с 2013 Clinical Oral Implant Влияние положения края цементации на
соавторами Research количество необнаруженного цемента.
Проспективное клиническое
исследование
Vindasiute с 2015 Clinical Implant Клинические факторы, влияющие на
соавторами Dentistry and Related удаление избыточного цемента в
15
Research реставрациях с опорой на имплантаты
Linkevicius с 2015 Clinical Implant Стабильность крестальной кости вокруг
соавторами Dentistry and Related имплантатов с плоскостным соединением
Research после увеличения толщины мягких
тканей: Проспективное клиническое
исследование
Linkevicius с 2015 Clinical Implant Влияние вертикальной толщины мягкой
соавторами Dentistry and Related ткани на изменения крестальной кости
Research вокруг имплантатов со сменой
платформы: Сравнительное клиническое
исследование
Sicilia с 2015 Clinical Oral Implant Долгосрочная стабильность пери-
соавторами Research имплантатных тканей после аугментации
кости или мягких тканей. Влияние
циркониевых или титановых абатментов
на пери-имплантатные ткани. Краткий
обзор и консенсусные заявления..
Четвертая ЕАО Консенсусная
конференция-2015
Linkevicius с 2015 Clinical Oral Implant Рентгеновское сравнение лазерно-
соавторами Research микротекстурированных имплантатов и
имплантатов со сменой платформы при
тонком биотипе слизистой
Linkevicius и 2015 Clinical Oral Implant Влияние оксида циркония или титана как
Vaitelis Research материала абатментов на мягкие пери-
имплантатные ткани:
Систематизированный обзор и мета-
анализ
Puisys и 2015 Clinical Oral Implant Влияние увеличения толщины слизистой
Linkevicius Research ткани на стабильность крестальной кости
вокруг имплантатов на уровне костного
гребня. Проспективное контролируемое
клиническое испытание
Puisys с 2015 Clinical Oral Implant Использование мембраны из
соавторами Research бесклеточной дермальной матрицы для
вертикальной аугментации мягкой ткани
во время имплантации по погружному
методу: Серия случаев
Linkevicius 2017 The International Новейший дизайн винтовых реставраций
Journal of Periodontics на основе оксида циркония,
and Restorative максимизирующий контакт оксида
Dentistry циркония с пери-имплантатными мягкими
тканями: Клинический отчет через 3 года
последующего наблюдения
Linkevicius с 2018 Clinical Oral Implant Влияние реставрации из дисиликата
соавторами Research лития с титановой основой и
вертикальной толщины мягких тканей на
стабильность кости вокруг имплантатов
треугольной формы: проспективное
клиническое испытание
Linkevicius с 2019 The Journal of Ретенция циркониевых колпачков на
соавторами Prosthetic Dentistry титановых основах с гладкой
поверхностью и поверхностью после
16
пескоструйной обработки с
использованием различных композитных
цементов
Структура книги
Книга состоит из двух частей: хирургической и ортопедической. Такая структура
симулирует реальную клиническую ситуацию – сначала установка имплантата, который
используется затем в качестве опоры для ортопедической реконструкции. Хирургическая
часть отвечает за достижение стабильности крестальной кости, включая различные
факторы, такие как вертикальная толщина мягкой ткани, уровень установки имплантата,
положение полированной шейки имплантата и вид соединения «имплантат-абатмент». Но
отличные результаты хирургического лечения будут недолговечными, если
реставрационное (ортопедическое – прим. пер.) лечение окажется некачественным.
Поэтому в книге также представлены ортопедические концепции, которые поддерживают
стабильность крестальной кости вокруг имплантатов.
17
Раздел I
Хирургические концепции
Глава 1
Хирургические факторы для установления стабильности
крестальной кости
Потеря крестальной кости
Значение крестальной кости вокруг имплантатов для успешности и долговечности
лечения вряд ли можно переоценить. Рентгенограмма считается конечным контрольно-
измерительным показателем того, насколько хорошо проведена имплантация.
Рентгенограммы на рисунке 1-1 демонстрируют идеальное лечение – очевидно высокое
качество, которое, с высокой долей вероятности, явилось результатом взвешенных
решений. Среди клиницистов бытует мнение, что стабильная кость с ремоделированием
менее 0.2 мм в год является одним из показателей успешного и долгосрочного
имплантационного лечения, наряду с такими как отсутствие кровоточивости и глубина
зондирования, не превышающая 5-7 мм.1 Соответственно, отсутствие стабильной кости
считается причиной ситуации, в которой лечащий доктор не уверен, будет ли имплантат
оставаться стабильным в течение длительного времени (рис. 1-2).
Потеря крестальной кости так долго сопровождает имплантационное лечение, что стала
считаться нормой и даже классифицирована на различные типы. Например, ранняя
потеря крестальной кости определяется как резорбция кости вокруг шейки дентального
имплантата в период от установки до 1 года после нагружения. Данное определение, по
всей вероятности, основывается на критериях успешности имплантатов, предложенными
исследователями Albrektsson et al2 в 1986 году, согласно которым потеря костной ткани в
количестве 1.5 мм в течение первого года с момента нагружения считается
благоприятным исходом лечения, если впоследствии составляет не более 0.2 мм в год. Эта
18
концепция была разработана с учетом клинических наблюдений первых имплантатов
Branemark; между тем, имплантаты, используемые в современной стоматологии, имеют
более совершенные дизайны и поверхности, что обеспечивает улучшенную стабильность
кости и успешность лечения как такового. Поэтому в ряде недавних исследований
общепринятые критерии успеха имплантации были поставлены под вопрос, наряду с
констатацией того факта, что потеря кости вокруг имплантатов возможна в меньшем
объеме через один год функции.3,4 В частности, сообщалось, что вокруг имплантатов с
микрорезьбой в области шейки и конической зоной контакта «имплантат-абатмент»
можно ожидать потерю костной ткани всего 0.33 – 0.56 мм за 12 месяцев нагрузки.
В стоматологической литературе ранняя потеря крестальной кости называется
«блюдцеобразной» или «кратерообразной» по типичному шаблону убыли кости, который
можно наблюдать на рентгенограмме. Потеря такого типа традиционно считалась вполне
естественным и неизбежным итогом биологического ремоделирования и разницы в
коэффициенте упругости кости. В качестве причины процесса приводилась окклюзионная
травма; но если окклюзионное функционирование ведет к постоянной перегрузке в
области шейки имплантата, то непонятно, почему потеря костной ткани прекращается
спустя некоторое время, а не продолжается до тех пор, пока не произойдет отторжение
имплантата. Данный феномен предлагается объяснять тем, что кость является менее
плотной и более чувствительной к нагрузкам в начале ортопедического нагружения, в
результате чего возникают перегрузки и, следовательно, резорбция; но костная ткань в
течение первого года нагружения развивается, становясь более плотной, и окклюзионные
силы, которые изначально провоцируют убыль крестальной кости, уже не так велики,
чтобы вызывать дальнейшую резорбцию. Несмотря на постоянные инновации и
появление новых высокоэффективных методов и материалов, клиницистам все так же
приходится сталкиваться с проблемой потери костной ткани.
По убеждению автора, прежние стандарты зубной имплантации, в соответствии с
которыми потеря 1 мм костной ткани считается нормой, сегодня уже не актуальны и не
могут считаться обоснованными. В действительности кость по-разному отвечает на
присутствие имплантатов; давая такие реакции, как (рис. 1-3):
• Нулевая потеря костной ткани
• Стабильное ремоделирование
• Прогрессирующая убыль костной ткани
• Деминерализация и реминерализация кости
• Кортикализация
• Рост кости
19
Рис. 1-2 (а и b) Примеры потери крестальной кости
Рис. 1-3 Разные уровни крестальной кости как реакции на дентальные имплантаты.
(а) Нулевая потеря костной ткани. (b) Стабильное ремоделирование. (c) Прогрессирующая
потеря костной ткани. (d) Рост кости.
Стабильное ремоделирование
Стабильное ремоделирование подразумевает происходящую потерю костной ткани,
которая спустя некоторое время прекращается и больше уже не продолжается. Это может
быть обусловлено биологическими или механическими факторами. Такие имплантаты,
как правило, устойчивы, и потеря костной ткани не оказывает неблагоприятного
воздействия на функцию имплантата (рис. 1-4). Тем не менее, такого уровня костного
гребня лучше, по возможности, избегать, с учетом того, что потеря костной ткани
остается стабильной в течение некоторого времени, в результате чего возникает
анаэробная среда, которая плохо поддается лечению. Если у пациента ограниченные
возможности для гигиены полости рта или развивается острая пародонтальная инфекция,
то имплантат со стабильным ремоделированием в большей степени уязвим для
дальнейшей резорбции кости, чем имплантат с нулевой потерей кости. Другими словами,
кость вокруг имплантатов со стабильным ремоделированием более подвержена
неожидаемой резорбции в будущем. Такую резорбцию невозможно ограничить без
вмешательства, и поэтому она создает угрозу для конечного результата лечения. В тех
случаях, когда применяются концепции нулевой потери костной ткани, шанс развития
пери-имплантита минимален.
20
Рис. 1-4 Примеры стабильного ремоделирования крестальной кости. (а) Уровень кости до
развития биологической ширины. (b) Стабильное положение кости с обнажением шейки
имплантата без угрозы приживаемости имплантата. (c) В данном случае нет никаких
эстетических последствий стабильного ремоделирования кости.
Рис. 1-5 (а) Уровень кости после установки имплантата. (b) Положение кости сразу после
выполнения протеза. (c) Через один год дальнейшего наблюдения имплантат уже
наполовину находится вне кости. (d) В кости сформировался кратер, поэтому имплантат
подлежит удалению.
21
Это можно сравнить с реминерализацией альвеолярной кости вокруг зуба, как было
сделано в исследовании авторов Rosling et al,5 которые показали, что во внутрикостных
патологических карманах у пациентов, поддерживающих оптимальную гигиену полости
рта, происходит регенерация кости. Когда инфекция и раздражители удалены,
органический костный матрикс реминерализируется. Это также может происходить
вокруг имплантатов без смены платформы. Клинические наблюдения указывают на то,
что когда ортопедическая фаза лечения завершена и ткани не повреждены, создается
среда, благоприятная для реминерализации кости.6
Рис. 1-6 Реминерализация крестальной кости вокруг имплантатов. (V3, MIS). (а) В день
установки. (b и c) По прошествии 1 года.
Кортикализация
Кортикализация – это процесс, который развивается, когда кортикальная пластинка
альвеолярного отростка челюсти становится более плотной, или минерализованной. По
рентгенограммам на рисунке 1-7 можно наблюдать, как через некоторое время после
нагружения кортикальная пластинка становится насыщенно белой и увеличивается по
высоте. Причина не изучена, но в качестве одного из объяснений предлагается закон
Фроста (? закон Вольфа – прим. пер.), который гласит, что легкая перегрузка кости ведет к
увеличению ее массы. Такой процесс подобен вертикальному росту кости, но проявляется
увеличением и интенсификацией зон минерализации в кортикальной части кости. Также
он наблюдается, когда кортикальный слой альвеолярного гребня удален и имплантат
установлен в трабекулярную кость, не создавая при этом никакой угрозы для интеграции
имплантата; по некоторым данным, он даже полезен, потому что трабекулярная кость
имеет большее кровоснабжение, и по мере минерализации ее внешней части достигается
желаемая кортикализация.
Рост кости
22
В настоящее время нет клинических исследований, которые бы демонстрировали
предсказуемый процесс для роста кости после имплантации и установки реставрации
(протеза). Однако, выдвинута гипотеза, согласно которой стимулирует рост кости
постоянная нагрузка на имплантат, от которого усилие передается на кость. Имплантат в
кости подвижен до 10 мкм, и такое микросмещение оказывает стимулирующее
воздействие на кость, возможно, инициируя ее рост. Вертикальный рост может быть
объяснен оссификацией надкостницы или соединительной ткани, которой покрыта
поверхность кости (рис. 1-8). Процессы реминерализации кости и роста кости
обнадеживают, поскольку указывают на то, что со временем наступает некоторое
улучшение, даже в случаях потери крестальной кости.
Рис. 1-8 (а и b) Со временем кость продолжает расти вокруг шейки имплантата. Хотя
неизвестно, что именно происходит во время данного процесса, можно наблюдать
вертикальный рост кости вокруг имплантата, замещающего премоляр, на мезио-
дистальном аспекте и вокруг имплантата, замещающего моляр, на мезиальном аспекте.
23
Имплантаты в эстетической зоне
Стабильность уровня пери-имплантатной слизистой ткани в значительной мере зависит от
высоты подлежащей кости. Смещение краевой слизистой ткани вокруг имплантата в
результате потери краевой кости влияет на эстетику протезирования зубов, особенно в
передней области. Рецессия пери-имплантатной слизистой ткани, как возможное
следствие потери крестальной кости, приводит к обнажению края коронки, рецессии
мягких тканей и потере межзубных сосочков.13 Все зависит от ширины кости, потому что
по мере горизонтальной резорбции крестальной кости может также происходить и потеря
вертикальной высоты кости (рис. 1-9).
При резорбции вертикальной крестальной кости изменения происходят по круговому
шаблону вокруг имплантата. Это приводит к изменениям лицевой кости в процессе
ремоделирования кости. Когда есть большая ширина кости, вокруг имплантата образуется
так называемей кратер, но внешняя лицевая стенка остается неповрежденной; если же
кость тонкая, теряется и лицевая кость.
Потеря крестальной кости влияет на мезиальные и дистальные положения сосочков,
мягкотканый уровень и контур. Данные параметры являются компонентами шкалы
розовой эстетики, которые используются для объективной оценки эстетического
результата лечения. Если показатели низкие, что ожидаемо в случаях потери костной
ткани, реставрации нельзя считать эстетически приемлемыми, и тогда удовлетворенность
пациента оценивается как низкая.14 Многие авторы сообщают о рецессии слизистой
вокруг реставраций с опорой на имплантаты в течение первого года функции, поэтому
рекомендуется временное протезирование на срок, как минимум, 6 месяцев.
Все это служит свидетельством того, что стабильность кости всегда была и остается
ключом к эстетическому успеху лечения. При этом следует отметить, что для получения
отличных эстетических результатов важна не только стабильность крестальной кости, но
и правильное трехмерное (3D) положение имплантата.15
Рис. 1-9 (а) Горизонтальная потеря костной ткани может иметь вертикальный компонент,
если ширина кости небольшая, в результате чего происходит коллапс вестибулярной
ткани. (b) Обратите внимание на сероватый цвет мягких тканей вокруг реставрации,
свидетельствующий о потере крестальной кости и более тонких тканях.
24
Хотя короткие имплантаты и не демонстрируют тенденцию большей потери костной
ткани, чем имплантаты нормальной длины, они, как правило, теряют больше процентов
контакта «кость-имплантат» (BIC), по сравнению с имплантатами стандартной длины, что
отрицательно сказывается на долгосрочных результатах17 (рис. 1-10). Например, если
имплантат длиной 4 мм теряет 1.5 мм костной ткани, что, впрочем, соответствовало бы
ранее сформулированным критериям успешности, то он теряет почти 50% своей
интегрированной поверхности и с большой долей вероятности будет считаться
неудачным. Таким образом, короткие имплантаты не являются более подверженными
потере крестальной кости, однако для них потеря костной ткани представляется более
опасной, потому что в результате резорбции кости увеличивается потеря BIC.
Кроме того, даже если имплантат в предыдущем примере отходит от кости не
полностью, соотношение «коронка-имплантат» становится более 2:1, что ведет к
серьезным ортопедическим и биологическим осложнениям (рис. 1-11). Соотношение
«коронка-имплантат» не так значимо, как соотношение «коронка-корень», но если оно
превышает определенные показатели, то можно ожидать механических осложнений
(например, раскручивание винта). Наконец, потеря крестальной кости может вызывать
вылом короткого имплантата из кости. Это – классический пример того, как потеря
крестальной кости существенно меняет соотношение «коронка-имплантат», создавая
повышенный риск развития осложнений, если сравнивать с более длинным имплантатом,
в случае использования которого потеря костной ткани меняет ситуацию не так
кардинально.
Рис. 1-10 Потеря крестальной кости более опасна вокруг коротких имплантатов, чем
более длинных, потому что каждый потерянный миллиметр – это более высокий процент
утраченного BIC. При сравнении короткого имплантата (а) с имплантатом нормальной
длины (b) хорошо заметна разница в потенциальном BIC.
25
Рис. 1-11 Клинический пример, наглядно показывающий, насколько более опасной может
оказаться начальная потеря крестальной кости для коротких имплантатов.
(а) Оба имплантата, короткий размерами 4.8 мм х 6 мм и стандартный размерами 3.83 мм
х 10 мм с приблизительно одинаковой поверхностью контакта кость-имплантат (BIC) (28
мм2 против 33 мм2), полностью интегрированы. (b) Потеря костной ткани наблюдается
вокруг короткого имплантата, а не в области более длинного. (с) Обратите внимание на
соотношение «коронка-имплантат» у этого неудачного имплантата (2:1).
26
происходит компрессия кости. Компрессия кости во время установки имплантата
считается одним из основных факторов ранней потери костной ткани. Дело в том, что при
посадке имплантата, если кость очень плотная (тип 1) и генерируется тепло, происходит
значительная потеря костной ткани. Такую потерю следует отличать от других видов
резорбции кости – она есть еще до того, как устанавливается заживляющий абатмент
(десневой формирователь). Например, если имплантат устанавливается со слишком
большом вращающим моментом, то после установки будет резорбция кости, даже
несмотря на то, что имплантат покрыт мягкими тканями и не обнажен (рисунки 1-13 и 1-
14).
Вставка 1-1 Факторы, зависящая от оператора, которые влияют на стабильность
кости или вызывают потерю костной ткани
• Угловая ориентация имплантата • Травма
• Тонкая кость • Перегрузка
• Осложнения аугментации • Неадекватное расстояние
• Хирургическая травма «имплантат-зуб»
• Расстояние между имплантатами • Неадекватное сверление
• Протокол нагружения • Наложение швов
• Вращающий момент • Неподвижные лоскуты
• Буккальное положение
Рис. 1-15 (а) Отсутствие прикрепленной десны вокруг имплантатов является причиной
подвижности пери-имплантатной ткани. (b) Это ведет к потере костной ткани.
29
Рис. 1-18 (а) Первоначальная клиническая ситуация. (b) Остеотомия с установленным
имплантатом. (с) Одноэтапная хирургическая процедура с установленным заживляющим
абатментом. (d) Идеальное заживление перед ортопедическим лечением. (е)
Окончательная винтовая коронка с циркониевой основой. (f) Рентгенограмма после
установки имплантата. (g) Рентгенограмма после реконструкции, демонстрирующая
отсутствие потери костной ткани.
Заключение
Миссию этой книги лучше всего выразить с помощью метафоры. Представим корзину
яблок. Каждое яблоко – это отдельный фактор, который влияет на стабильность
крестальной кости. Цель научного исследования – взять одно яблоко из корзины и изучить
только его, исключая другие затрудняющие интерпретацию факторы. Клинические
исследования должны планироваться таким образом, чтобы рассматриваемый фактор,
одно яблоко, можно было изучить максимально объективно. Трудность заключается в
том, что по завершении исследования яблоко должно быть возвращено в корзину,
поскольку в клинической реальности все факторы действуют одновременно. Например,
возможно, исследование доказало, что имплантаты со сменой платформы являются более
эффективными для сохранения стабильности крестальной кости, чем имплантаты без
смены платформы. Это не означает, что каждый имплантат со сменой платформы будет
действовать лучше, чем каждый имплантат без смены платформы. Это не абсолютная
догма, потому что есть также и другие факторы. Например, если не существует
прикрепленной неподвижной десны, то есть основания полагать, что будет происходить
резорбция кости даже том случае, когда используется принцип смены платформы.
Концепции нулевой потери костной ткани предусматривают уравновешивание всех
названных факторов, что требует осмысления каждого отдельного фактора и понимания,
как он коррелируется с другими. Самое ценное преимущество такого многофакторного
30
знания состоит в том, что клиницисты смогут достигать успеха и понимать, почему у них
были необъяснимые неудачи в прошлом. Это позволит клиницистам не повторять те же
самые ошибки. Человеку свойственно ошибаться, но истинная ошибка – это сознательно
делать то же самое и не исправляться («настаивать на ошибке»).
Ключевые моменты
• Потеря крестальной кости является многофакторной проблемной ситуацией, когда
нет одного единственного наиболее важного фактора.
• К важным факторам дизайна имплантата относятся наличие или отсутствие
фрезерованной шейки имплантата и соединение «имплантат-абатмент».
• Биологические факторы включают вертикальную толщину мягких тканей и
прикрепленную десну.
31
Глава 2
Факторы дизайна имплантата
Всегда трудно отвечать на вопрос, какой тип имплантата работает лучше всего.
Совершенно ясно, что то, как изготовлен имплантат, отражается на его
функционировании – точно так же, как конструкция автомобиля влияет на его
эксплутационные качества. Существует несколько факторов дизайна имплантата, которые
оказывают влияние на его функциональные характеристики. Например, конструкция
резьбы может усилить или ослабить первичную стабильность имплантата; сплав, из
которого изготовлен имплантат, увеличивает или уменьшает возможности
32
остеоинтеграции; форма и длина присоединения абатмента делают место соединения
имплантата и абатмента менее или более удобным для протезирования. В настоящей главе
подробно рассматриваются те факторы, от которых напрямую зависит стабильность
крестальной кости по завершении остеоинтеграции имплантата.
По данным исследований, определено два основных фактора дизайна имплантата,
которые имеют важное значение в развитии концепций нулевой потери костной ткани: (1)
наличие или отсутствие фрезерованной шейки имплантата и (2) соединение «имплантат-
абатмент» или микрозазор. Данные факторы были отобраны как наиболее значимые для
приживаемости имплантатов и стабильности крестальной кости, путем объединения
клинических исследований с повседневной практикой. Такие характеристики есть у всех
двухкомпонентных имплантатов, следовательно, они являются релевантными для каждого
клинического случая. Это важно, потому что понимание того, как факторы дизайна
влияют на потерю костной ткани или стабильность кости, определяет выбор имплантата.
Рис. 2-2 В исследовании сравнивались три вида шейки имплантата (а) с шероховатой
поверхностью, (b) с фрезерованной поверхностью и (c) с микрорезьбой. Фрезерованная
шейка ассоциировалась с наибольшей потерей костной ткани, а шейка с микрорезьбой – с
наименьшей потерей костной ткани. (Перепечатывается с разрешения Shin et al.4)
Рис. 2-3 (а) Фрезерованная шейка имплантата на уровне ткани, установленного слишком
глубоко в кости, приводит к потере костной ткани (b) через 2 месяца заживления и (c)
через 1 год дальнейшего наблюдения.
Рис. 2-6 (а) Этот имплантат на уровне ткани установлен правильно – фрезерованная
шейка позиционирована супракрестально. (b и c) Такая техника установки в большинстве
случаев имеет своим результатом стабильность крестальной кости и здоровые пери-
имплантатные ткани.
36
Рис. 2-7 Некоторые имплантаты (например, T6, NucleOSS) имеют фрезерованное
внутреннее соединение или являются фрезерованными на горизонтальной плоскости. Эта
фрезерованная часть защищена от кости и поэтому не представляет какой-либо угрозы для
стабильности кости.
Микрозазор
Не все имплантаты имеют фрезерованную шейку, однако все двухкомпонентные
имплантаты имеют микрозазор, или место соединения, где имплантат встречается с
абатментом. Это критически важный элемент дизайна, от которого во многом зависит
стабильность кости. Некоторые предпочитают использовать однокомпонентные
имплантаты, которые исключают влияние микрозазора. Теоретически, однокомпонентный
имплантат не должен иметь потери крестальной кости, связанной с воздействием
соединения «имплантат-абатмент». Тем не менее, однокомпонентные имплантаты не
обнаруживают сниженные уровни потери костной ткани, но их дизайн имеет один
существенный недостаток – они могут служить опорой только для цементных
реставраций. Более того, все однокомпонентные имплантаты имеют поднутрение, что
делает невозможным удаление избыточного цемента после цементации. Подробно этот
вопрос рассматривается в Главе 12.
Микрозазор, который ассоциирован с потерей крестальной кости, есть у всех
современных имплантатов, поскольку двухкомпонентный дизайн обеспечивает
вариативность во время ортопедического лечения, предоставляя широкие возможности
для ортопедической реконструкции на имплантатах. Кроме того, использование
двухкомпонентных имплантатов позволяет проводить коррекцию таких хирургических
ошибок, как позиция или угол наклона имплантата. Следовательно, соединение
«имплантат-абатмент» и микрозазор являются неотъемлемыми особенностями
современных имплантатов.
Данный фактор в стабильности крестальной кости является, судя по всему, наиболее
обсуждаемым в литературе по имплантологии. Существует множество исследований на
животных и клинических статей, в которых анализируется влияние микрозазора на
костную ткань, что доказывает большой научный и клинический интерес к предмету
изучения. Какая существует взаимосвязь между соединением «имплантат-абатмент» и
стабильностью крестальной кости? Чтобы ответить на этот вопрос, микрозазор должен
37
быть рассмотрен с двух точек зрения: как источник бактериальной контаминации и как
источник микродвижений (рис. 2-8).
Бактериальная контаминация
Как бактерии инфильтрируют имплантат, если учесть, что имплантат выпускается
стерильным? У двухкомпонентных имплантатов неизбежно возникает внутренняя
контаминация, и происходить это может следующим образом: (1) во время установки
имплантата; (2) во время ортопедической фазы лечения и (3) при раскручивании винта
абатмента с течением времени.
Документально доказано, что имплантат становится местом для контаминации, которая
развивается уже при установке имплантата, когда небольшие количества слюны или крови
проникают в имплантат, которые впоследствии не поддаются удалению путем регулярных
процедур чистки. Можно порекомендовать чистку имплантата внутри или использовать
хлоргексидиновый гель после его установки, когда присоединяется обтурационный винт в
двухэтапной хирургической процедуре или когда присоединяется заживляющий абатмент
во время раскрытия или непогружной установки имплантата (рис. 2-9).
Стабильность
Стабильность соединения «имплантат-абатмент» - это еще один фактор, который влияет
на бактериальную контаминацию, потому что из-за нестабильности соединения бактерии
выходят и разрушают кость; впрочем, движение как таковое может быть вредоносным для
крестальной кости. Существует различные виды соединений, а именно наружные,
плоскостные и внутренние, но оптимальную стабильность, согласно полученным данным,
обеспечивает коническое соединение.17 Рекомендуется всегда использовать коническое
соединение; при этом, стабильность соединения приобретает еще большую значимость,
когда имплантат устанавливается субкрестально (рисунки 2-10 и 2-11).
Hermann et al. выполнили исследование, посвященное соединению «имплантат-
абатмент» и этиологии ранней потери маргинальной кости.18 В этом эксперименте на
животных было установлено 60 имплантатов у охотничьих собак. Двухкомпонентные
имплантаты имели микрозазоры размером [приблизительно] 10, 50 и 100 мкм. В первой
группе имплантаты были соединены лазерной сваркой, которая предотвращала любое
движение между телом имплантата и абатментом. Во второй группе тестируемые
имплантаты имели микрозазоры таких же размеров, но абатменты были соединены только
винтами для протезирования (ортопедическими винтами – прим. пер.). Полученные
результаты показали, что все имплантаты в группе без сварки имели значительно большие
потери крестальной кости, по сравнению с имплантатами с лазерными сварными
абатментами. Поэтому сделан вывод о том, что микродвижения между имплантатом и
ортопедическим абатментом более опасны, что касается потери костной ткани, чем размер
микрозазора.
В последующем эксперименте King et al19 подтвердили выводы предыдущего
исследования, с констатацией того факта, что стабильность соединения «имплантат-
абатмент» является очень важным фактором в предотвращении потери маргинальной
костной ткани. Считается, что нестабильность зоны контакта «имплантат-абатмент»
оказывает двоякое влияние на потерю костной ткани. Во-первых, предполагается, что при
приложении окклюзионных усилий к имплантату, имеющему нестабильное соединение с
абатментом, возникает помповый эффект, который поддерживает поток бактерий изнутри
имплантата через микрозазор к пери-имплантатным тканям.20 Такое действие
способствует образованию воспалительного инфильтрата, который представляет собой
основу для потери костной ткани, связанной с микрозазором. Второе предположение –
микродвижение абатмента как таковое вызывает резорбцию крестальной кости в
непосредственной близости.
Итак, из-за бактерий внутри имплантата и микродвижений создается микробное
протекание в зоне контакта «имплантат-абатмент». Такое протекание является причиной
образования воспалительного инфильтрата в мягких тканях, прилегающих к микрозазору,
как показывают многочисленные гистологические исследования на животных.11,21,22
39
Ericsson et al.21 назвали это термином abutment-infiltrated connective tissue
(соединительная ткань, инфильтрированная абатментом – прим. пер.) и предположили,
что ее наличие указывает на реакцию организма «хозяина» на бактериальную
контаминацию внутренними компонентами абатмента.
Образование инфильтрата может быть механизмом «хозяина», защищающим пери-
имплантатную костную ткань. В серии экспериментах на животных Hermann et al.23,24
подтвердили, что расположение зоны контакта «имплантат-абатмент» на одном уровне с
костью или более апикально может привести к значительному уменьшению маргинальной
костной ткани (рис. 2-12). Патогенез потери костной ткани, связанной с микрозазором,
описан Broggini et al.25 Шаблон пери-имплантатного скопления нейтрофилов указывает на
то, что хемотаксический раздражитель, возникающий в микрозазоре, или рядом с ним,
двухкомпонентных имплантатов, инициирует и поддерживает рекрутинг воспалительных
клеток. Эти клетки активируют образование остеокластов, в результате чего, возможно, и
происходит потеря альвеолярной костной ткани. Данная гипотеза впоследствии была
подтверждена в эксперименте, в ходе которого наблюдалось, что у имплантатов,
установленных более апикально, скапливается больше нейтрофилов и развивается более
сильное воспаление, что влечет за собой и большую потерю костной ткани.26
Установлено, что рецессия костной ткани может достигать величины 2 мм, при которой
поддерживается соответствующее расстояние от источника инфекции.
Локализация микрозазора
Piattelli et al. сообщили об отсутствующей резорбции кости в том случае, если микрозазор
располагался на 1.0 – 2.0 мм выше альвеолярного края, и о потере костной ткани
величиной 2.1 мм, если зазор находился на его уровне.27 Следует отметить, однако, что
все ранее упомянутые исследования – это эксперименты на животных, которые не
занимают очень высокого положения в иерархии доказательности (см Вступление).
Клиническими исследованиями достоверно установлено, что имплантаты с микрозазором,
которые не имеют стабильного соединения «имплантат-абатмент», ведут к потере
крестальной костной ткани, если они установлены на уровне кости. Linkevicius et al.28
провели контролируемое клиническое исследование, в котором два имплантата с
совпадающими соединениями «имплантат-абатмент» были установлены рядом друг с
другом. Тестовый имплантат был установлен приблизительно на 2 мм супракрестально, а
контрольный имплантат был позиционирован на крестальном уровне. Установка
имплантатов на уровне кости является стандартным протоколом, который рекомендуется
большинством производителей и исследованиями. К ортопедическим процедурам с
использованием металлокерамических несъемных реставраций приступили после периода
заживления, который составил 2 месяца на нижней челюсти и 4 месяца на верхней
челюсти. Результаты показали, что через 1 год функции контрольные имплантаты (т.е. с
микрозазором на уровне кости) имели 1.68 мм потери костной ткани (рис. 2-13). Если
имплантат устанавливается слишком глубоко в кости, потеря костной ткани произойдет
даже раньше, чем через один год дальнейшего наблюдения (рис. 2-14).
Рис. 2-13 (а) Потеря крестальной кости вокруг контрольного (слева) и тестового (справа)
имплантатов. (b) Положение тестового (слева) и контрольного (справа) имплантата.
Контрольный имплантат был установлен на уровне кости, что означает, что микрозазор
располагался на уровне кости. При контрольном обследовании через 1 год
41
зарегистрировано 1.68 мм потери костной ткани вокруг имплантатов, установленных на
уровне кости, что свидетельствует о том, что микрозазор является важным фактором
стабильности крестальной кости (Перепечатывается с разрешения Linkevicius et al28).
42
Рис. 2-15 (а) Когда имплантат без переключения платформы устанавливается на уровне
кости или в непосредственной близости, микрозазор находится в кости, поэтому
становятся возможными и микродвижения, и бактериальная контаминация.
(b) Супракрестальная установка имплантата позволяет уменьшить вредоносный эффект
вышеназванных факторов.
Переключение платформы
Наиболее важной особенностью имплантационного дизайна, который представлен на
рынке в настоящее время, считается переключение платформы. Сторонники принципа
переключения платформы утверждают, что этот элемент имплантационного дизайна
является самым значительным фактором в предотвращении потери костной ткани, и что
43
имплантаты с переключением платформы не будут иметь потери костной ткани.
Переключение платформы позволяет «отвести» бактерии от костной ткани в
горизонтальном направлении, к имплантату (рисунки 2-18 и 2-19). Его эффекты
сопоставимы с предложением устанавливать имплантаты без переключения платформы
примерно на 1 мм супракрестально, чтобы изолировать микрозазор, но в этом случае
изоляция микрозазора будет в горизонтальном направлении.
Концепция переключения платформы предусматривает абатмент или супраструктуру с
диаметром, меньшим, чем диаметр имплантата на уровне «имплантат-платформа». При
такой конфигурации создается кольцевой горизонтальный уступ, который обеспечивает
возможность горизонтального удлинения биологической ширины. Обоснование
целесообразности переключения платформы – локализовать микрозазор соединения
«имплантат-абатмент» на расстоянии от вертикальной поверхности контакта «кость-
имплантат». По сравнению со стандартной реконструктивной процедурой, в которой
используются имплантат и супраструктура совпадающих диаметров, переключение
платформы рекомендуется для предотвращения или уменьшения потери крестальной
кости.26,32,34
По результатам многих клинических исследованиях сообщается о положительном
эффекте переключения платформы на стабильность крестальной кости. Снижение потери
костной ткани, как представляется, коррелирует с размером уступа между имплантатом и
абатментом. В проспективном клиническом исследовании, в котором было установлено
69 имплантатов у 31 пациента, Canullo et al определили потерю костной ткани величиной
1.49 мм у имплантатов с совпадающими абатментами; 0.99 мм у имплантатов с 0.2-мм
уступом, 0.82 мм у имплантатов с 0.5-мм уступом и 0.56 мм у имплантатов с 0.85-мм
уступом. Таким образом, средний положительный эффект на резорбцию кости через 33
месяца после имплантационной хирургической процедуры был более выраженным в тех
случаях, когда размер уступа переключения платформы был больше (рис. 2-20).
Данные лабораторных исследований, гистологических исследований на животных или
на людях и клинических исследований подтверждают важную роль микрозазора между
имплантатом и абатментом в ремоделировании пери-имплантатной крестальной кости.
Vela-Nebot et al35 исследовали стабильность крестальной кости вокруг 30 имплантатов с
переключением платформы 0.45 мм и 0.5 мм (тестовых) и вокруг 30 имплантатов с
обычным соединением (контрольных). Контрольное рентгенографическое обследование
через 1 год показало, что средняя мезиальная потеря костной ткани на мезиальном аспекте
составила 2.53 мм в контрольной группе и 0.76 мм в тестовой группе. Средний показатель
резорбции кости, наблюдаемой на дистальном аспекте, равнялся 2.56 мм в контрольной
группе и 0.77 мм в тестовой группе. Авторы пришли к заключению о том, что имплантаты
с переключением платформы характеризовались значительным снижением в потере
костной ткани, по сравнению с контрольной группой.35
44
Рис. 2-18 (а) В случае без переключения платформы происходит протекание бактерий из
микрозазора прямо в костную ткань. (b) Переключение платформы предлагает
определенное преимущество – в этом случае бактерии двигаются в направлении внутрь и
в сторону от кости. (с) Немаловажна и степень переключения платформы; для
надлежащего эффекта требуется, минимум, 0.4 мм.
На рисунке: Microgap origin of bacterial contamination – Бактериальная контаминация,
первопричина которой является микрозазор.
Микродвижения
Предотвращение бактериальной контаминации кости – это только один фактор в
стабильности крестальной кости. Вторым значимым фактором является уменьшение
микродвижений. Если логично рассуждать, то для уменьшения микродвижений
необходимо стабильное соединение между имплантатом и абатментом, но возникает
вопрос – как этого достичь? Самое простое решение – это выбрать наиболее эффективное
соединение. Существуют различные виды соединения, в зависимости от угла наклона и
длины внутренней конической части имплантата.
Общепринято считать, что чем меньше угол наклона, тем более стабильным и менее
устойчивым к латеральным перемещениям будет соединение (см рисунок 2-10).
Коническое соединение Morse имеет угол наклона от 2 до 4 градусов. Самыми
известными марками дентальных имплантатов, в которых используется преимущество
такого соединения, считаются Ankylos и Bicon; в других системах это используется тоже.
Второй вид соединения – широкое коническое соединение с углом наклона от 5 до 20
градусов – используется в Straumann, Nobel, MIS и других марках дентальных
имплантатов. В третьей группе угол наклона превышает 20 градусов, и такое соединение,
на самом деле, называется не коническим, а внутренним или плоскостным (рис. 2-21).
Известным исследованием Zipprich et al17 установлено: чем круче угол наклона, тем
меньше перемещений абатмента. Кроме того, высказывались соображения в пользу
имплантатов с коническим соединением, с констатацией того факта, что стабильность
соединения является самым важным фактором отсутствия потери костной ткани. Из-за
движения в месте соединения между имплантатом и абатментом создается помповый
эффект, вытесняющий бактерии и вызывающий потерю костной ткани. Более того, само
движение разрушительно действует на кость, следовательно, отрицательная реакция
увеличивается вдвое. В случае меньшего движения в соединении «имплантат-абатмент»,
меньше бактерий покидают имплантат, в результате чего уменьшается и воспаление. С
другой стороны, крутое коническое соединение исключает возможность соединения
реставраций, что является недостатком (см Главу 14).
46
Заключение
47
Рис. 2-22 Потеря костной ткани вокруг имплантатов марки Ankylos, которые имеют конус
Morse и переключение платформы. Это доказывает, что элементы имплантационного
дизайна важны, но они обеспечивают успешность имплантации лишь частично.
(а) Отличная клиническая ситуация с широким костным гребнем. (b) Прикрепленная
буккальная пери-имплантатная слизистая оболочка является более чем достаточной, что
свидетельствует об оптимальных мягко-тканевых условиях. (с) Имплантаты установлены
в правильных положениях. (d) Потеря крестальной кости до нагружения указывает на то,
что в потерю костной ткани вовлечены дополнительные факторы. (е) Рентгенограмма
реставраций во время установки. (f) Поперечное сечение дизайна имплантата,
демонстрирующее полностью герметичное и стабильное соединение.
49
Глава 3
Глубина установки имплантата
Рис. 3-1 (а) Имплантат на уровне кости с совпадающим соединением. (b) Имплантат на
уровне ткани. (c) Имплантат на уровне кости с переключением платформы.
Рис. 3-2 Различные положения, которые возможны для имплантатов на уровне кости с
совпадающим соединением: (а) крестальное, (b) супракрестальное и (с) субкрестальное
(не рекомендуется). Эти положения также возможны для имплантатов с переключением
платформы (см рисунок 3-7).
50
Имплантаты на уровне кости без переключения платформы
Доказано, что имплантаты на уровне ткани должны позиционироваться супракрестально
так, чтобы микрозазор и фрезерованная часть находились за пределами кости. Однако, не
совсем ясно, какое положение является наиболее подходящим для имплантатов на уровне
кости с совпадающим соединением. Если такие имплантаты устанавливать крестально, то
микрозазор не будет изолирован от кости и будет развивается убыль костной ткани (рис.
3-3); если же они устанавливаются супракрестально, то часть шероховатой поверхности
становится контактирующей с мягкими тканями. В Литве издавна существует поговорка –
«Палка о двух концах». Это означает, что решая одну проблему, надо действовать крайне
осторожно, чтобы не создать еще одну, которая будет гораздо сложнее, чем
первоначальная. Супракрестальное положение имплантата с совпадающим соединением
обеспечивает правильное положение микрозазора на безопасном расстоянии от кости, но
в то же время может привести к возникновению нежелательных проблем для мягких
тканей, поскольку поверхность имплантата становится контактирующей с ними.
Шероховатая поверхность предназначена для костной интеграции, и проведены
исследования, которые показывают, что обнажение шероховатой поверхности ведет к
более высокой частоте пери-имплантита.1-4 Некоторые современные методы лечения
пери-имплантита состоят в сглаживании поверхности имплантата.5-6 Исследованиями на
животных установлено, что придание микрошероховатости поверхности шейки
имплантата позволило бы улучшить прикрепление мягких тканей, но клинических
доказательств пока не представлено.7,8 С другой стороны, документально обосновано, что
фрезерованный титан очень хорошо подходит для мягких тканей.9 В связи с этим,
возникает вопрос, каким образом должны изготавливаться имплантаты на уровне кости
без переключения платформы?
В идеале они должны иметь фрезерованную часть размером до 1.0 мм, которая при
установке имплантата должна находиться выше кости (рисунка с 3-4 по 3-6). Благодаря
этому достигается изоляция микрозазора, который будет над костью, без обнажения
шероховатой поверхности шейки имплантата. Как было обосновано ранее, расположение
микрозазора над краем альвеолярного гребня важно потому, что он отводит от кости
сопутствующее бактериальное микропротекание. Кроме того, когда соединение
«имплантат-абатмент» находится выше кости, стабильность этой зоны контакта не так
важна, как если бы оно позиционировалось ближе к кости; поэтому можно использовать
соединение, которое по своей форме не является коническим.
Если имплантат без переключения платформы имеет очень тонкий (менее 0.5 мм)
фрезерованный ободок или не имеет такового вообще, то при супракрестальном
позиционировании имплантата мягкие ткани контактируют с шероховатой поверхностью
имплантата. Как уже отмечалось ранее, получены доказательства того, что слегка более
шероховатая поверхность (т.е. текстурированная лазером, микрошероховатая
поверхность) абатмента или шейки имплантата может быть благоприятной для
соединительно-тканного прикрепления,7,8 но сильно шероховатые поверхности
имплантата, которые предназначены для формирования кости, не рекомендуется
позиционировать супракрестально.9
Наконец, важно, чтобы фрезерованный ободок имплантатов без переключения
платформы располагался полностью супракрестально, потому что фрезерованная
поверхность может стать причиной убыли костной ткани, если она помещается в кость. В
случае эстетической озабоченности рекомендуется выбирать имплантат на уровне кости с
переключением платформы и коническим соединением, и избегать имплантатов с
фрезерованным частями.
51
Рис. 3-3 Клинический пример того, как различные положения имплантатов на уровне
кости с совпадающими соединениями «имплантат-абатмент» влияют на стабильность
кости. (а) Имплантаты установлены субкрестально (слева) и супракрестально (справа).
(b) К субкрестальному имплантату немедленно присоединен заживляющий абатмент, а на
супракрестальном имплантате выполнена аугментация мягких тканей. (с) Наложение
швов. (d) Заживленный гребень через 2 месяца после установки имплантатов.
(е) Рентгенограмма после установки имплантатов. При субкрестальном положении
дистального имплантата микрозазор находится на 2 мм субкрестально, тогда как
микрозазор мезиального имплантата находится приблизительно на 1 мм супракрестально.
(f) Потеря костной ткани вокруг субкрестально установленного имплантата, которая
развивается по мере формирования биологической ширины. (g) Потеря костной ткани
вокруг субкрестально установленного имплантата (слева) и стабильная кость вокруг
супракрестально установленного имплантат (справа) после реконструкции.
52
Рис. 3-5 Два разных имплантата без переключения платформы, у которых есть
фрезерованные ободки различных размеров. Фрезерованный ободок, который меньше 0.5
мм, является слишком маленьким и практически не будет устранять влияние микрозазора
на костную ткань.
Если все эти критерии соблюдены, мягкие ткани необходимо будет трансплантировать
с целью устранения любой угрозы инфекции, но аугментация кости не потребуется.
В том случае, когда клинические коронки короткие, имплантаты рекомендуется
устанавливать субкрестально с тем, чтобы не допустить профиля прорезывания, который
является слишком крутым и широким (рис. 3-11). Имплантат с переключением
платформы – это единственный дизайн, который рекомендуется устанавливать
субкрестально. Дополнительные элементы дизайна, обязательные для безопасной
установки имплантатов, обсуждаются в Главе 5.
54
Рис. 3-8 Различные субкрестальные положения имплантатов с переключением платформы
и коническим соединением: на 1 мм субкрестально (а), на 2 мм ниже уровня кости (b) и на
глубину приблизительно 3 мм (с). Глубина 3 мм рекомендуется исключительно для
имплантатов с коническим соединением Morse.
55
Рис. 3-11 (а –с) В данной ситуации необходима субкрестальная установка, потому что
коронки короткие. Если бы имплантат был установлен более коронально, профиль
прорезывания был бы слишком крутым, в результате чего возможна потеря костной
ткани. Влияние профиля прорезывания подробно описывается в Главе 16.
56
Рис. 3-12 Этот имплантат на уровне ткани необычен тем, что коронка соединяется с
расширенной плоскостью ободка (развальцованного наружного кольца – прим. пер.).
Результат – микрозазор локализуется в конце этой плоскости, ближе к кости, не в
соединении «имплантат-абатмент».
На рисунке: Microgap – Микрозазор.
57
Рис. 3-14 Клинический пример и осложнения слишком глубокого позиционирования
имплантата на уровне ткани. (а) Фрезерованная часть находится глубоко в кости. (b) В
результате заживления погруженной фрезерованной части наклонное соединение стало
погруженным в тканях. (с) Положение имплантата в кости. (d) Кость вокруг
фрезерованной части начинает ремоделироваться. (е) Неполная посадка реставрации и
наличие остатков цемента, что в еще большей степени провоцирует потерю костной ткани
(см Главу 12).
Реставрационный материал
Необходимо понимать, что выбор имплантата (т.е. на уровне кости без переключения
платформы, на уровне кости с переключением платформы или на уровне ткани) также
обуславливает и выбор реставрационного материала. Например, не имеет смысла
использовать реставрации на циркониевой основе, если выбран имплантат на уровне
ткани с 2.8-мм фрезерованной поверхностью, потому что в таком случае контакт с
мягкими тканями устанавливается на уровне имплантата. Будет лишь незначительный
контакт, или контакта как такового не будет, между мягкими тканями и поверхностью
циркониевой реставрации. Но диоксид циркония может использоваться в этих случаях,
потому что обладает другими характеристиками, такими как, например, меньшее
скопление зубного налета, но если диоксид цирконии выбран в качестве наиболее
оптимального материала реабилитации за его влияние на мягкие ткани, то он должен
применяться в сочетании с имплантатами на уровне кости (рис. 3-15).
Имплантаты на уровне кости позволяют погружать часть протеза глубоко в ткань и
получать адгезию с пери-имплантатными тканями. Это очень важно по следующим
причинам: как выбор вида и дизайна имплантата влияет на ортопедические возможные
варианты, так и ортопедические опции, в свою очередь, влияют на стабильность пери-
имплантатных тканей и общее состояние имплантационной системы. Поэтому
клиницисты должны знать различные варианты имплантации и должны понимать, какие
реставрации можно использовать с какими имплантатами. Использование имплантатов на
уровне кости без переключения платформы приводит к ситуациям, в которых некоторое
количество тканей склеивается (срастается – прим. пер.) с ободком имплантата, высота
которого должна составлять от 0.5 до 1.0 мм, и некоторое количество тканей контактирует
с реставрацией. Вот почему выбор ортопедического материала для имплантатов на уровне
кости приобретает более важное значение, чем для имплантатов на уровне ткани (рис. 3-
16). Имплантаты на уровне кости с переключением платформы обладают явным
преимуществом, а именно они предоставляют ортопедическую свободу, позволяя
58
клиницисту выбирать разные ортопедические материалы для контакта с пери-
имплантатными тканями.
Ключевые моменты
• Имплантаты на уровне кости без переключения платформы должны иметь
фрезерованный ободок высотой приблизительно 1 мм и должны
позиционироваться супракрестально так, чтобы микрозазор и ассоциированные
бактерии находились на некотором расстоянии от кости. При таком положении
стабильность место соединения «имплантат-абатмент» не является такой
59
критичной; микродвижение не причиняет вред костной ткани, потому что
происходит на безопасном вертикальном расстоянии.
• Имплантаты с переключением платформы могут устанавливаться на уровне кости
и ниже. Глубина зависит от стабильности соединения «имплантат-абатмент».
• Имплантаты на уровне ткани должны устанавливаться таким образом, чтобы
фрезерованная шейка имплантата была полностью вне кости. В зависимости от
вертикальной толщины мягких тканей, использование имплантатов на уровне
ткани может ограничивать выбор ортопедических материалов для реставраций.
60
Глава 4
Вертикальная толщина мягких тканей
Виды измерений тканей
В течение нескольких лет толщина мягких тканей рассматривалась, преимущественно, с
точки зрения горизонтального аспекта. Десятки исследований и методов лечения были
посвящены решению проблемы лицевого контура в области имплантатов, что вполне
объяснимо, поскольку лицевой контур был и остается в фокусе эстетических методов
лечения, нацеленных на то, чтобы реставрация с опорой на имплантат походила на
естественный зуб. С функциональной точки зрения следует рассмотреть еще один
биологический параметр мягких тканей, который важен в пародонтологии, а именно –
прикрепленные десневые ткани вокруг имплантатов. Высказываются разные мнения
относительно того, абсолютно ли необходимы прикрепленные пери-имплантатные ткани
для приживаемости имплантатов, и это остается актуальным вопросом, потому что в
некоторых успешных случаях лечения нет достаточного количества кератинизированных
тканей вокруг имплантатов. Данные два параметра, лицевой контур и
кератинизированные ткани, являются главной темой для дискуссий в этой сфере.
Из-за акцента на вышеназванных параметрах в стороне оказался третий фактор:
вертикальная толщина мягких тканей. Речь идет о тканях, которые покрывают верхушку
беззубого гребня. Этот параметр также можно назвать крестальной толщиной мягких
тканей, что, вероятно, будет более точным термином, хотя определение вертикальная
проясняет метод измерения. Чтобы измерить вертикальную толщину мягких тканей,
необходимо откинуть буккальный лоскут после крестального надреза, без элевации
лингвального аспекта, и с помощью периопроба, который используется на кромке
альвеолярного гребня в центре планируемой установки имплантата, получить
непосредственное измерение крестальной толщины слизистой оболочки. Вертикальная
толщина мягких тканей – это отдельный параметр, который нельзя смешивать с другими
измерениями мягких тканей (горизонтальная толщина тканей, биотип мягких тканей или
прикрепленная десна). Прикрепленные ткани представляют собой плотную, богатую
коллагеном соединительную ткань, выстланную кератинизирующимся эпителием, и
lamina propria, плотно прикрепленную к надкостнице кости.1 Данный параметр также
имеет вертикальный размер, подобно вертикальной толщине мягких тканей, но
измеряется на буккальном и лингвальном аспектах альвеолярного гребня, тогда как
вертикальная толщина мягких тканей измеряется на окклюзионном аспекте альвеолярного
гребня (рис. 4-1). Это относится и к рекомендуемой минимальной ширине, которая
требует приблизительно 2 мм прикрепленной слизистой оболочки, которой должны быть
окружены дентальные имплантаты. Несмотря на тесную взаимосвязь, все они являются
разными параметрами. При обсуждении толщины ткани следует заранее оговорить, что
имеется в виду – горизонтальная мягкая ткань, прикрепленная десна или вертикальная
мягкая ткань (рисунки 4-2 и 4-3).
Тот факт, что вертикальная толщина мягких тканей может быть оставлена без
внимания, не означает, что данное измерение несущественно. Это – мягкая ткань, которая
участвует в создании биологической ширины (БШ) вокруг имплантатов, когда они
открыты воздействию внутриротовой среды. Функцией пери-имплантатных вертикальных
мягких тканей как единого целого считается защита кости в области
остеоинтегрированного имплантата. Как отмечено в протоколах Третьего Европейского
Семинара по пародонтологии и дентальной имплантологии, функция пери-имплантатной
герметичности заключается в том, чтобы «поддерживать гомеостаз внутренней среды в
ответ на вызовы внешней среды». Поскольку вертикальная толщина мягких тканей как
самостоятельный параметр установлена лишь недавно, статистики по распространенности
тонких вертикальных тканей пока нет. По имеющимся оценкам, от 30% до 80% пациентов
61
имеют тонкую ткань, хотя было бы полезно провести эпидемиологическое исследование с
целью определения точных вариаций вертикальной толщины мягких тканей.
Рис. 4-1 Вертикальная (т.е. крестальная) толщина мягких тканей – это новое и отдельное
измерение в дентальной имплантологии.
На рисунке:
Vertical soft tissue thickness – Вертикальная толщина мягких тканей
Attached tissues – Прикрепленные ткани
Horizontal thickness Горизонтальная толщина
62
Рис. 4-2 Вертикальную толщину мягких тканей не следует путать с другими измерениями
мягких тканей. (а) Измерение вертикальной толщины ткани. (b) Измерение биотипа. (с)
Измерение горизонтальной толщины ткани. (d) Прикрепленные ткани (показаны
стрелкой).
63
Биологическая ширина
Listrgarten et al3 установили, что БШ вокруг имплантатов состоит из трех четко
выраженных зон: эпителия борозды, соединительного эпителия и соединительной ткани.
Berglunh et al4 исследовали пери-имплантатную ткань у модели собак и первыми
зарегистрировали точные измерения пери-имплантатных тканей: эпителиальное
прикрепление (т.е. пери-имплантатная борозда и соединительный эпителий) было 2.14 мм,
а соединительная ткань – 1.6 мм. В сумме это дает БШ, равную 3.8 мм.
Как и у естественных зубов, эпителий борозды вокруг имплантатов напоминает не-
кератинизированную часть эпителиальной выстилки полости рта. Он простирается от
верхушки маргинальной пери-имплантатной слизистой оболочки до наиболее
коронкового уровня соединительного эпителия.3,5 Эпителий десневого кармана считается
первым препятствием для бактериальной инвазии в более глубоко расположенные ткани.
Соединительный эпителий прикрепляется к поверхности имплантата посредством
подобных гемидесмосомам структур, начиная с основания пери-имплантатной бороздки и
заканчиваясь первыми волокнами соединительнотканной зоны.6 Соединительный
эпителий, противолежащий поверхности имплантата или абатмента, является тонким
(средняя ширина около 0.4 мм) и состоит только из таких слоев клеток, как stratum basale
(базальный слой) и stratum granulosum (зернистый слой) в своей наиболее апикальной
части.7 Соединительная ткань, непосредственно латеральная к соединительному
эпителию, имеет много кровеносных сосудов. Прикрепление соединительного эпителия к
поверхности имплантата или абатмента, как представляется, служит защитой для
внутренних пери-имплантатных тканей против внутриротовой среды, предохраняя
подлежащую кость вокруг остеоинтегрированных имплантатов.8,9 Соединительнотканная
зона находится между апикальной границей [прикрепления] соединительного эпителия и
альвеолярной костью (рис. 4-4). Berglunh et al4 обозначили эту зону термином
соединительнотканная интеграция. Пери-имплантатная соединительная ткань
характеризуется низкой плотностью клеток и кровеносных сосудов, но она богата
коллагеновыми волокнами и фибробластами. Морфометрические измерения показали, что
она состоит, приблизительно, из 80% коллагена, 13% фибробластов, 3% кровеносных
сосудов и 3% резидуальной ткани. Такой состав делает эту ткань похожей на рубцовую
ткань.10 Расширение соединительнотканной зоны варьируется в различных
исследованиях, в среднем, составляя 1.0 – 1.5 мм, что, по-видимому, является постоянной
величиной в здоровом костном ложе имплантатов.3 Стабильность данного параметра
сравнима с той, которая ассоциирована с естественными зубами, где
соединительнотканная связка, как было обнаружено, является довольно постоянным
измерением.
Согласно гистологическим исследованиям на животных и с участием человека, в ответ
на бактериальное присутствие наблюдается увеличение в миграции воспалительных
клеток через соединительный эпителий.11,12 Эти данные поддерживают мысль о том, что
соединительный эпителий биологической ширины вокруг имплантатов служит защитным
механизмом против бактериальной инвазии. Дополнительное доказательство того, что
соединительный эпителий защищает кость, получено в исследованиях на животных,
методом экспериментально вызванного пери-имплантита, которые показали, что
механическое повреждение соединительного эпителия путем размещения
субгингивальной лигатуры привело к потере таких защитных способностей, а также к
продолжающейся убыли костной ткани вокруг имплантатов.13-21
Другими словами, вертикальная толщина мягкой ткани заключает в себе субстрат, из
которого формируется пери-имплантатный уплотняющий слой, чья функция заключается
в том, чтобы защищать пери-имплантатную кость (рисунки 4-5 и 4-6). Поэтому так важно
иметь в наличии вертикальное количество ткани. Значение и функция биологической
ширины и вертикальной толщины мягкой ткани наглядно продемонстрировано на рисунке
4-7. Показаны две различные зоны на абатменте: зараженная (загрязненная – прим. пер.)
зона и чистая зона. Чистая зона – это поверхность, которая контактирует с мягкими
64
тканями. Зараженной считается зона зубного налета, в которой есть бактерии и
достаточного мягко-тканевого барьера не предполагается. Поскольку чистая зона
считается зоной прилипания, зоной, где предполагается прилипание мягких тканей или
контакт мягких тканей с ортопедическим абатментом, ее высота имеет очень важное
значение. Если такая высота больше, то имплантат защищен более надежно. В ожидаемом
результате должна быть разница между имплантатами с длинным и коротким
прикреплением мягкой ткани.
65
Рис. 4-7 (а) Трепанированный имплантат, к поверхности которого прикрепилось
некоторое количество вертикальной мягкой ткани. (b) Чистая поверхность, на которой
были прикреплены вертикальные ткани, что свидетельствует о том, что увеличение
вертикального параметра данной зоны обеспечило бы более эффективную защиту для
имплантата.
Рис. 4-8 Два разных сценария, представляющие вертикальные тонкие (а) и толстые (b)
ткани, измеренные на верхушке альвеолярного гребня. Вопрос – будет ли кость по-
разному реагировать у этих пациентов.
67
обеих рентгенограммах хорошо видно затемнение тонких мягких тканей, указывающее на
выраженную потерю костной ткани, обусловленную тонкими вертикальными тканями,
еще до нагружения имплантатов.
68
Рис. 4-11 (а) Пример из первоначального клинического исследования.26 Один имплантат
был установлен супракрестально (тестовый) и один был установлен на уровне кости
(контрольный), чтобы исключить влияние других факторов, а именно микрозазора и
фрезерованной шейки. Имплантаты были разделены на группы, на основании изначально
тонких или толстых вертикальных тканей. (b) Рентгенограмма из группы с толстыми
вертикальными мягкими тканями. (c) Вокруг имплантата, установленного
супракрестально в толстых тканях, потеря костной ткани составила только 0.25 мм. (d)
Имплантат, установленный супракрестально в тонких вертикальных мягких тканях, сразу
после установки. (е) Вокруг имплантата, установленного супракрестально в тонких
тканях, потеря костной ткани составила 1.35 мм.
70
Рис. 4-12 (а – d) Все эти имплантаты с переключением платформы имеют очевидную
потерю крестальной кости, вне зависимости от торговой марки (например, Straumann,
MIS, BioHorizons, Sweden & Martina).
71
Рис. 4-14 Изображения из первого клинического исследования, в котором проводилось
сравнение имплантатов с переключением платформы и имплантатов без переключения
платформы, установленных в тонких тканях на вертикальном аспекте. (а) Для участия в
исследовании были отобраны пациенты с толщиной ткани, равной 2 мм или менее. (b – d)
Два имплантата установлены рядом друг с другом: имплантаты марок 3i и BioHorizonsс,
соответственно, с переключением платформы и без него. (е) Установка на уровне кости.
(f) Через 2 месяца заживления проведена реконструкция на имплантатах, при этом
реставрации были соединены. Потеря костной уже наблюдалась через 2 месяца
заживления. (g) Потеря костной ткани увеличилась до 1.71 мм и 1.81 мм через 1 год, как
было зарегистрировано на контрольно-плановом обследовании. Это доказывает тот факт,
что переключение платформы не уменьшает потерю крестальной кости, если имплантаты
устанавливаются в тонких тканях.
72
Рис. 4-16 (а – с) Характеристики имплантатов с расширенной шейкой и переключением
платформы по сравнению с имплантатами с совпадающим соединением в тонких
вертикальных мягких тканях через 1 год последующего наблюдения. Потеря костной
ткани произошла у обоих имплантатов.
Рис. 4-17 Потеря костной ткани у двух разных видов имплантатов с течением времени.
Имплантаты в группе 1 имели лазерно-микротекстурированные поверхности и
совпадающее соединение; имплантаты в группе 2 имели расширенную шейку и
переключение платформы. Оба дизайна продемонстрировали потерю костной ткани в
тонких тканях. SD, стандартное отклонение. Звездочками * обозначена статистическая
значимость.
На рисунке: Bone loss (mm) – Потеря костной ткани (мм)
Group 1 Group 2 – Группа 1 и Группа 2
2 months – через 2 месяца Delivery – При установке 1 year – через 1 год
74
Рис. 4-18 (а) В контролируемом клиническом исследовании имплантаты были
установлены на уровне кости в тонких и толстых крестальных тканях. (b) Во время
первого этапа хирургической процедуры к имплантатам были присоединены
заживляющие абатменты – это означает, что биологическая ширина начала
формироваться немедленно. (с) Заживленный участок имплантата. (d) Установлена
винтовая реставрация с опорой на имплантат.
Рис. 4-20 Результаты в тонких мягких тканях. (а) Первоначальное клиническое измерение
ткани на кромке альвеолярного гребня. (b) При установке. (с) Через 2 месяца. Уже можно
наблюдать резорбцию кости вследствие неадекватной крестальной толщины мягких
тканей. (d) При реконструкции. Потеря костной ткани увеличивалась по мере проведения
ортопедических процедур, включая повторные (многократные – прим. пер.) отсоединения
заживляющих абатментов. (е) Через 1 год.
76
Рис. 4-21 Клинический пример из группы толстых мягких тканей, который показывает
нулевою потерю костной ткани с начала лечения. (а) Первоначальное клиническое
измерение. (b) При установке. (с) Через 2 месяца. (d) При реконструкции. (е) Через 1 год.
Дополнительные исследования
Это исследование было первым, в котором доказательно обосновано важное значение
толщины вертикальных мягких ткани как фактора, однако результаты были
реплицированы (воспроизведены – прим. пер.) и другими исследовательскими группами.
Например, Vervaeke et al34 показали, что в случае использования более длинного
абатмента марки Locator (Zest), свидетельствующего о более толстых вертикальных
тканях, через год функционирования наблюдалась меньшая потеря костной ткани, по
сравнению с более короткими абатментами Locator (отсутствие потери костной ткани с
использованием 4-миллиметрового абатмента; 0.38 мм потери костной ткани – с 3-мм
абатментом; 0.86 мм потери костной ткани с 2-мм абатментом; и 1.2 мм потери костной
ткани с 1-мм абатментом, что свидетельствует об очень тонких тканях). Более того,
опубликованы многочисленные исследования, проведенные в других исследовательских
центрах, которые поддерживают такую взаимосвязь между толщиной ткани и потерей
крестальной кости.34-36 По результатам еще одного исследования утверждалось, что
статистически значимой разницы между тонкой и толстой тканью не существует, но это
исследование было спланировано иным образом и имело меньший объем выборки.37
Наконец, выполнен систематический обзор, объединивший все данные названных
клинических исследований, в котором было заявлено, что получено достаточное
количество доказательств для того, чтобы сделать следующий вывод: имплантаты,
установленные в изначально более тонкие мягкие ткани, имеют больше
рентгенографической потери маргинальной кости при краткосрочном последующем
наблюдении.38
79
Рис. 4-23 Последовательность исследования тканей средней толщины.
(а) Остеотомия под имплантат препарирована таким образом, чтобы на буккальном и
лингвальном аспекте имелось, как минимум, 1-миллиметровая ширина кости. (b) Выбран
имплантат с переключением платформы и коническим соединением (V3). (с) Имплантат
установлен на уровне кости. (d) Десневой формирователь присоединен к имплантату, и
ткань подшита. (е) Через 2 месяца заживления мягкие ткани вокруг имплантата зажили
идеально. (f) После удаления заживляющего абатмента наблюдается отличное состояние
мягких тканей. (g) К имплантату присоединен трансферный колпачок открытой ложки для
слепка. (h) На имплантате установлена окончательная с полным контуром винтовая
реставрация, изготовленная из дисиликата лития.
80
Рис. 4-24 Винтовая реставрация из дисиликата лития.
Рис. 4-25 Потеря костной ткани в биотипе тонких крестальных мягких тканей после
установки имплантата (а) и через 1 год последующего наблюдения (b).
Рис. 4-26 Потеря костной ткани в биотипе крестальной мягких тканей средней толщины
после установки имплантата (а) и через 1 год последующего наблюдения (b).
Рис. 4-27 Потеря костной ткани в биотипе толстых крестальных мягких тканей после
установки имплантата (а) и через 1 год последующего наблюдения (b).
81
Рис. 4-28 Реакция уровня кости на различную толщину тканей, которая показывает, что 3
мм является более точной определяющей точкой, чем 2 мм, между тонкими и толстыми
тканями. (а) Вертикальная толщина тканей 2 мм. (b) Вертикальная толщина тканей 2.5
мм. (с) Вертикальная толщина тканей 3 мм и более. (d) Результаты показывают, почему
именно 3 мм, а не 2 мм, следует считать пороговой величиной между тонкой и толстой
тканью: столбик на диаграмме для «толстой» ткани (т.е. ≥ 3мм) не перекрывается
столбиками для «тонкой» ткани (≤ 2мм) и ткани «средней толщины» (~ 2.5 мм). CI, (ДИ,
т.е. доверительный интервал).
На рисунке:
Bone loss (мм) – Потеря костной ткани (мм); Bone loss mean and CI – Средняя потеря
костной ткани и ДИ (95%); Thin – тонкая ткань; Thick- толстая ткань; Medium – ткань
средней толщины.
Рис. 4-29 Величина крестальной толщины мягких тканей, которая считается идеальной,
варьировалась, по мере издания все большего количества исследований, в пределах от 2
мм до 3 мм и, в конечном итоге, составила 4 мм.43
82
Возможные причины резорбции кости
Пока не ясно, почему происходит потеря костной ткани в тех случаях, когда толщина
ткани меньше 3 мм, хотя и было выдвинуто несколько гипотез. Одна из них – теория
зубного налета, согласно которой, внутриротовые бактерии и зубной налет должны
находиться на определенном расстоянии от уровня кости. Если данное расстояние меньше
требуемого, происходит резорбция кости, которая обеспечивает возможность получить
достаточное расстояние для защиты. Наличие бактерий – это причина, лежащая в основе
потери костной ткани вокруг имплантатов в тонких тканях в процессе формирования
биологической ширины (БШ). Когда имплантат открыт воздействию внутриротовой
среды, в случае одноэтапной установки имплантата или при раскрытии имплантата,
активируется защитный механизм. Это – тот момент, когда происходит потеря костной
ткани, если ткани тонкие, вот почему потеря костной ткани становится очевидной уже
через 2 месяца после присоединения заживляющего абатмента.
Данная теория получила поддержку в исследовании Waerhaug and Steen44 в 1952 году
Они изучили зубы, которые были удалены по причине заболевания пародонта. Было
замечено, что ни в одном из случаев не наблюдалось зубного камня (т.е. бактерий) в
непосредственном контакте с костью; всегда имелся определенный промежуток между
костью и бактериями. Такое расстояние названо эпителиальной манжетой, которая
составляет 1.45 мм. Поэтому подобное объяснение можно дать и для имплантатов,
сопоставив это расстояние с БШ или дистанцией между зубным налетом на абатменте и
уровнем крестальной кости вокруг имплантата (рис. 4-30).
Образование БШ начинается, когда имплантат становится открытым воздействию
внутриротовой среды. Это может происходить при установке заживляющего или
постоянного абатмента, в зависимости от того, что присоединяется к имплантату. Следует
иметь в виду, что если имплантат погружен, он не имеет БШ; следовательно, потеря
костной ткани вокруг погруженных имплантатов объясняется компрессией или
инфекцией от зараженной крови, проникающей внутрь имплантата во время
хирургической процедуры (рисунки 4-31 и 4-32).
Морфогенез пери-имплантатных тканей описан в одном значительном исследовании на
животных, которое включало 160 имплантатов и 20 собак породы лабрадор.45 Имплантаты
были установлены по непогружному методу. Животными были принесены в жертву;
биопсии получены с различными интервалами для того, чтобы обеспечить периоды
заживления от 2 часов до 8 недель. Такой дизайн позволил исследователям проследить
весь процесс формирования пери-имплантатной слизистой оболочки. Морфогенез пери-
имплантатных тканей, согласно наблюдениям, занял около 8 недель. Сразу после
хирургической операции пространство между слизистой оболочкой и имплантатом
занимал кровяной сгусток. В течение 1 недели заживления кровяной сгусток постепенно
инфильтрировался нейтрофилами; начальная герметичность была создана посредством
плотной фибриновой структуры. Такая временная герметизация сохранялась через 1
неделю после заживления. В ткани в апикальной части слизистой зоны контакта через 1
неделю доминировал коллаген и фибробласты. Через 2 недели после хирургической
процедуры пери-имплантатная слизистая оболочка была прикреплена к поверхности
имплантата соединительной тканью, которая была богата клетками и васкулярными
структурами. В крестальной части ткани уже произошла пролиферации эпителия, и
наблюдались первые признаки защитного (соединительного) эпителия. Процесс
ремоделирования кости на этой стадии заживления был интенсивным, маргинальный
уровень контакта «кость-имплантат» находился в более апикальном положении, по
сравнению с тем, который был через 1 неделю заживления. Через 4 недели заживления
барьерный эпителий сформировался и занял почти половину зону контакта слизистой
оболочки с титаном. Соединительная ткань была хорошо организованной и содержала в
большом количестве коллаген и фибробласты. Матурация (созревание – прим. пер.) ткани
и организация коллагеновых волокон проявилась в период от 6 до 8 недель. Плотный слой
удлиненных фибробластов сформировал зону контакта соединительной ткани с титаном.
83
В соединительнотканных лакунах, латеральных к зоне контакта с имплантатом, было
обнаружено незначительное количество сосудистых структур. Фибробласты
располагались между тонкими коллагеновыми волокнами, направление которых было,
преимущественно, параллельным поверхности имплантата. Важно заметить, что в
результате ремоделирования кости крестальная кость заняла положение, приблизительно,
в 3.2 мм апикально к мягко-тканевому краю.
Надо иметь в виду, что формирование БШ начинается, когда имплантат открыт
воздействию внутриротовой среды. Его основой служит поверхность заживляющего
абатмента, ортопедического абатмента или временной коронки, в зависимости от того, что
присоединено к имплантату (рис. 4-33). Также было предположение, что тонкие и толстые
ткани имеют разное кровоснабжение, что возможно влияет на заживление и
последующую потерю костной ткани у пациентов с биотипом тонких тканей. Выдвинута
следующая гипотеза: при откидывании лоскута кровоснабжение нарушается, что ведет к
потере костной ткани в тонких тканях, но не в толстых, в которых содержится больше
кровеносных сосудов. Однако эта тема требует проведения большего количества
исследований.
Рис. 4-31 (а) Бактерии локализуются в отдалении от крестальной кости, когда толщина
ткани больше. (b) Когда ткань является более тонкой, бактерии находятся в близкой
проксимальности к кости, вызывая ее резорбцию. (с) Бактерии всегда присутствуют на
заживляющих абатментах.
84
Рис. 4-32 (а) У данного имплантат нет БШ, потому что он погружен. (b) После
присоединения заживляющего абатмента во время второго этапа хирургической
процедуры. Начинается процесс формирования БШ, который завершится через 8 недель.
Рис. 4-34 Тот факт, что пациент имеет более толстые или тонкие горизонтальные ткани,
не позволяет предсказать вертикальную толщину мягких тканей.
Выбор метода
Увеличение объема крестальных мягких тканей находится в фокусе внимания автора с
2009 года – опубликованная тогда первая клиническая статья автора заканчивалась
следующим предложением: «наконец, важно рассмотреть утолщение тонкой слизистой
оболочки перед установкой имплантата».26 Первой идеей было – провести двухэтапную
хирургическая процедуру. Была выполнена вертикальная аугментация, ткани оставлены
для заживления, после чего установлены имплантаты в виде отдельной процедуры. Такой
осторожный метод был разработан на основе процедуры развития прикрепленной десны
вокруг имплантатов, которая редко проводится во время установки имплантатов. Однако,
позднее выяснилось, что нет необходимости в проведении двух отдельных хирургических
процедур для вертикальной аугментации мягких тканей, потому что возможно (и более
эффективно) устанавливать имплантат и одновременно увеличивать толщину тканей.
одновременно.
86
Рис. 4-35 Различные методы вертикальной аугментации мягких тканей. (а и b) Уплощение
альвеолярного гребня. (с и d) Субкрестальная установка имплантата. (е и f) Техника Tent-
pole. (g и h) Вертикальная аугментация.
На рисунке: Sufficient bone – Достаточная кость; Insufficient bone – Недостаточная кость;
Flattening – Уплощение; Subcrestal – Субкрестальная установка; Tent-pole technique –
Техника Tent-pole; Vertical augmentation – Вертикальная аугментация.
Анатомические ограничения
Прежде чем выбирать тот или иной вариант, следует определить расстояние до
альвеолярного нерва в нижней челюсти или до верхнечелюстной пазухи и других
анатомических структур в верхней челюсти. Эти расстояния продиктуют метод
вертикальной аугментации мягких тканей. Первоначальная ситуация должна быть
оценена в отношении имеющейся в наличии кости и мест, в которых должны
устанавливаться имплантат в трех измерениях.
Факторы, которые необходимо учитывать на нижней челюсти
На нижней челюсти, если есть высота кости более 12 мм выше альвеолярного нерва,
можно погрузить имплантат более глубоко, чтобы преодолеть физиологическое
ремоделирование; или выполнить уплощение костного гребня перед установкой
имплантата. Для поддержания безопасного расстояния от нерва должен быть сделан
допуск приблизительно в 1 мм. По сути, это означает, что 8 мм – самая большая длина
имплантата, которая может использоваться в данном случае.
Имплантаты длиной 8 мм считаются имплантатами стандартной длины, но в боковой
области для замещения одиночного зуба не рекомендуется устанавливать имплантаты
короче 8 мм. Разумеется, если отсутствуют несколько зубов, можно выбрать более
короткие имплантаты и впоследствии, на ортопедических этапах лечения, соединить их.
Такая ситуация считается более опасной и требует более предсказуемой стабильности
крестальной кости, поэтому при использовании коротких имплантатов необходима
повышенная осторожность.
Некоторые авторы рекомендуют использовать безопасную зону, равную 2 мм, выше
альвеолярного нерва, но каждый клиницист действует по-разному и должен соотносить
свои решения с потребностями пациента и собственным практическим опытом.
Определение наиболее оптимального расстояния до нерва выходит за рамки обсуждения в
настоящей главе, тем не менее, это важный фактор, потому что он фактически определяет,
87
какой метод аугментации следует выбрать – обусловленный костью или тканью (рис. 4-
36). Последний вариант должен выбираться на нижней челюсти, если есть менее 12 мм
кости между краем альвеолярного гребня и альвеолярным нервом. В этом случае
возможны оба варианта – техника Tent-pole или вертикальная мягко-тканевая
трансплантация.
88
Ключевые моменты
• Вертикальная (крестальная) толщина мягких ткани – это недавно установленный
фактор, который влияет на стабильность крестальной кости; она должна
измеряться перед установкой имплантата.
• Современный уровень знаний показывает, что должно иметься, как минимум, 3 мм
вертикальной толщины мягких тканей, чтобы предупредить потерю крестальной
кости во время формирования биологической ширины вокруг имплантатов.
• Переключение платформы и коническое соединение не предотвращают потерю
крестальной кости, если имплантаты устанавливаются в тонкие вертикальные
ткани.
• Выдвинута гипотеза, согласно которой потеря костной ткани происходит как
защитный биологический механизм, чтобы дистанциировать кость от бактерий.
89
Глава 5
Субкрестальная установка имплантата
Если пациент имеет тонкие ткани, многие клиницисты предлагают просто устанавливать
имплантаты на более глубоком уровне в кости (рис. 5-1). Такой метод позволит легко и
быстро преодолеть недостаток толщины ткани. Некоторые практикующие врачи
скептически относятся к этому, поскольку неясно, как кость отреагирует на более глубоко
расположенную зону контакта «имплантат-абатмент». Более глубокая установка
имплантата может вызвать увеличение потери костной ткани, поэтому большинство
производителей рекомендуют позиционировать имплантат на уровне кости. Еще одна
сложность заключается в предсказуемом контролировании глубины остеотомии. Сверла
предназначены для установки имплантата на уровне кости, и препарирование на большую
глубину приведет к несоответствию между формой остеотомии и формой имплантата.
Некоторые считают, что субкрестальная установка имеет результатом слишком большой
эпителиальный контакт.1,2 Известно, что протяженный эпителиальный контакт не
отличается стабильностью и со временем нарушается, вызывая воспаление пери-
имплантатных тканей. Кроме того, необходимо принимать во внимание ортопедическую
реконструкцию: на субкрестально установленных имплантатах реконструкция намного
сложнее в связи с затрудненным присоединением слепочных колпачков и реставраций.
Несмотря на все доводы против субкрестальной установки имплантатов, в клинической
практике продемонстрированы успешные результаты лечения, характеризующиеся
стабильностью крестальной кости и здоровым состоянием мягких тканей (рис. 5-2).
Некоторые производители рекомендуют позиционировать выпускаемые ими
имплантаты на 2 – 3 мм ниже уровня кости.4 Позиционированные таким образом
имплантаты имеют уровни потери костной ткани и стабильности, аналогичные тем,
которые характерны для имплантатов, установленных на кромке альвеолярного гребня.4 В
связи с этим возникает вопрос – насколько глубоко должны устанавливаться имплантаты
– ответить на который не всегда бывает просто. Следует помнить, что если толщина
тканей уже является адекватной, то нет никакой необходимости устанавливать
имплантаты субкрестально. Автор не рекомендует устанавливать имплантаты с широким
коническим соединением (т.е. 15 градусов) на 3 мм ниже кости ни в каких ситуациях;
достаточными считаются 2 мм или менее, но только в отвечающей требованиям ситуации.
Однако на глубине 3 мм допустимо устанавливать имплантаты с коническим соединением
Morse. Субкрестальная установка имплантата увеличивает толщину мягких тканей у
пациентов, имеющих следующие характеристики:
• Толщина мягких тканей менее 3 мм
• Наличие, минимум, 12 мм кости на коронковом аспекте к анатомическим областям,
которых следует избегать (т.е альвеолярный нерв или синус)
• Наличие, минимум, 1 мм кости на буккальном и лингвальном аспектах после
установки имплантата.
91
Рис. 5-3 (а) Шейка имплантата обнажается после убыли костной ткани, обусловленной
формированием БШ, в случае тонкой вертикальной ткани. (b) Ремоделирование кости
вокруг субкрестально установленного имплантата. Толщина ткани увеличена, шейка
имплантата не обнажена.
92
Рис. 5-6 (а) Биотип ткани является тонким, поскольку явно существует менее 2 мм.
(b) Наблюдается тоннель в кости, когда имплантат установлен, приблизительно, на 2 мм
ниже уровня кости. (c) На этом этапе присоединен заживляющий абатмент, и начинается
процесс ремоделирования кости. Это происходит, потому что имплантат открыт
воздействию внутриротовой среды и должен создать защиту. Через 2 месяца заживления,
предпринят повторный вход с целью оценить форму кости вокруг погруженного
имплантата. (d) После получения хирургического доступа видно, что тоннель в кости
исчез, есть кость по краям имплантата, что свидетельствует о том, что произошло
ремоделирование кости, чтобы установилась высота мягких тканей, необходимая для
защиты.
93
В случае субкрестальной установки имплантатов важно понимать, что наблюдается на
рентгенограмме, и как эта картина соотносится с клинической реальностью. Часто
задаваемый и обсуждаемый вопрос – действительно ли кость контактирует с
заживляющим абатментом. Сторонники глубокой субкрестальной установки приводят
следующий аргумент: на абатменте происходит рост кости, в результате улучшается
стабильность пери-имплантатных мягких тканей и, как следствие, повышается срок
службы имплантата. Однако, если даже кость и контактирует с абатментом сразу после
хирургической процедуры, то такой контакт не сохранятся по мере того, как происходит
рост тканей. Слой мягкой ткани настолько тонок, что практически не виден на
рентгенограмме, но он простирается до шейки имплантата (рисунки 5-8 и 5-9). Тем не
менее, это демонстрирует успешный случай субкрестальной установки. Тонкие ткани не
вызывают убыли костной ткани, как это уже отмечалось выше, только контролируемое
ремоделирование кости.
Субкрестальные имплантаты, как и все остальные, можно устанавливать двумя
способами: по одноэтапной хирургической процедуре или с полным погружением в ткани
и оставлением для заживления. Второй вариант используется в тех случаях, когда у
имплантата отсутствует первичная стабильность. Если есть достаточная стабильность и
проводится одноэтапная хирургическая процедура, то должен использоваться более
длинный заживляющий абатмент (например, длиной 4-5 мм), поскольку для того, чтобы
абатмент выступал из мягких тканей в ротовую полость, требуется большая высота.
Традиционный метод проведения двухэтапной хирургической процедуры (т.е.
крестальная или супракрестальная установка имплантатов) включает использование
обтурационных винтов. Имплантат с обтурационным винтом погружается ниже тканей и
над ним подшивается десна. Обтурационный винт заменяется заживляющим абатментом
на стадии раскрытия. Но если бы этот метод использовался для субкрестально
позиционированных имплантатов, то над обтурационным винтом образовалась бы костная
ткань, и имплантата было бы не видно после элевации лоскута. Казалось бы, это является
положительным признаком [хорошей] интеграции, однако, на самом деле, это означает,
что для полного раскрытия имплантата потребуется сверление, в результате которого
можно повредить имплантат и нанести вред пациенту. Легко найти имплантат с
обтурационным винтом, если он установлен на уровне кости, чего нельзя сказать о
имплантатах, позиционированными глубоко в кости (рис. 5-10). Более того, клиницисту
придется контурировать профиль реставрации в кости, что занимает много времени и
сопряжено с дополнительными сложностями. Поэтому обтурационный винт с
субкрестальными имплантатами не рекомендован.
Когда имплантаты устанавливаются субкрестально, рекомендуется использовать
небольшой, 2-миллиметровый, заживляющий абатмент (рис. 5-11). Это исключает рост
кости над имплантатом и позволяет подшить мягкие ткани над введенным имплантатом
без дополнительного напряжения. Для данной процедуры рекомендуются совершенно
новые заживляющие абатменты, поскольку, доказано, что полностью очистить абатмент
от дебриса практически невозможно, даже после стерилизации.5,6 Это могло бы
закончиться обнажением заживляющего абатмента во время заживления. На рисунке 5-12
показан процесс, посредством которого увеличиваются вертикальная толщина и длина
тканей в случае субкрестальной установки имплантата.
94
Рис. 5-7 (а и b) Имплантат, позиционированный на 1.5 мм ниже уровня кости. Область,
показанная пародонтологическим зондом, будет занята мягкими тканями, что позволят
увеличить вертикальную толщину тканей.
95
Рис. 5-10 (а) Рост кости над обтурационным винтом. (b) Из-за этого трудно найти
имплантат после раскрытия.
96
Рис. 5-11 (а) У этого пациента тонкие вертикальные мягкие ткани, но имеется
вертикальная высота кости, которая считается достаточной для погружения имплантата,
приблизительно, на 2 мм. (b) Это позволило увеличить толщину вертикальных мягких
тканей, но имплантат не был установлен с достаточной стабильностью (т.е. 25 Ncm),
чтобы к нему можно было присоединить традиционный заживляющий абатмент и
обнажить его для формирования БШ и создания условий нагружения в полости рта.
(с) Было принято решение использовать 2-мм заживляющий абатмент вместо обычного
обтурационного винта. Перед затягиванием, обтурационный винт был покрыт гелем с
содержанием хлоргексидина с целью дезинфекции внутренней части имплантата. Если бы
97
в имплантат попала слюна, кровь или сверлильная стружка, то это послужило бы
причиной преждевременной потери костной ткани. (d) Лоскуты ушиты над заживляющим
абатментом. (е) Этот случай демонстрирует полное заживление участка имплантата, даже
несмотря на легкое затемнение погруженного заживляющего абатмента. (f) Через 2 месяца
заживления, выполнен второй этап хирургической процедуры: при элевации
полнослойного лоскута легко обнаружен заживляющий абатмент. (g) Во время второго
этапа хирургической процедуры был присоединен заживляющий абатмент размером 5 мм,
чтобы обеспечить возможность формирования биологической ширины.
(h) Отличный результат лечения с установленной окончательной винтовой коронкой,
имеющей циркониевую основу. (i) Рентгенограмма перед реставрацией.
(j) Успешный профиль реставрации, субкрестальная позиция имплантата привела к
стабильности кости. (k) Спустя 1 год, кость остается стабильной. (l) Через 4 года,
произошла минерализация и кортикализация костной пластинки. Такой эффект может
быть обусловлен удлиненным мягко-тканевым контактом, который получен в результате
более глубокой установки имплантата.
Рис. 5-12 (а и b) После того как имплантат установлен субкрестально и погружен в кости с
заживляющим абатментом, ткани ушиваются. В это время нет ни БШ, ни
контролируемого ремоделирования, потому что кость не открыта воздействию
внутриротовой среды. Следовательно, нет никакой необходимости в большей
вертикальной мягкой ткани для защиты костной ткани и имплантата. (с и d) На втором
этапе хирургической процедуры, имплантат обнажен, установлен более высокий
абатмент. (e) Это – тот момент, когда начинается процесс формирования БШ и
контролируемое ремоделирование, в результате которых сформируются более толстые
пери-имплантатные ткани. (f) Окончательный результат субкрестальной установки
имплантата – можно приступать к реконструкции на имплантате без потери крестальной
кости.
98
Дизайн имплантата
Следующая сложная задача – определить, можно ли устанавливать имплантат
субкрестально. Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо рассмотреть принципы
имплантационного дизайна и влияние фрезерованной шейки и микрозазора (см Главу 2).
При субкрестальной установке имплантатов с фрезерованным ободком или с
совпадающим соединением «имплантат-абатмент» микрозазор будет располагаться ниже
уровня кости, что неизбежно ведет к значительной потере костной ткани. Это было
доказано Hermann et al7,8 в серии экспериментов, продемонстрировавших, что установка
зоны контакта «имплантат-абатмент» на уровне кости или более апикально может иметь
результатом значительную редукцию маргинальной костной ткани. Таким образом,
субкрестально можно устанавливать только те имплантаты, которые имеют
переключение платформы и стабильное соединение «имплантат-абатмент» (рис. 5-13).
Переключение платформы позволяет дистанцировать бактерии от уровня кости, а
коническое соединение предотвращает движения платформы абатмента. Это очень важно,
если имплантат устанавливается субкрестально; в общем и целом, чем глубже позиция,
тем более значимой становится стабильность соединения (рис. 5-14). В Главе 2 влияние
микрозазора и микродвижений на стабильность и сопутствующую потерю костной ткани
обсуждается более подробно. Наилучший способ обеспечить стабильность кости в случае
субкрестальных имплантатов – это комбинация конического соединения и переключения
платформы.
Рис. 5-13 Для безопасной субкрестальной установки имплантат должен иметь коническое
соединение и переключение платформы. Имплантаты другого дизайна могут привести к
потере костной ткани, а не к ремоделированию кости, если предпринимается
субкрестальная установка.
На рисунке: Bone stability – Стабильность кости
Platform switching – Переключение платформы
Stable conical connection – Стабильное коническое соединение
up to 7º - до 7º up to 20º - до 20º
99
Поддержание каналов кости с использованием многокомпонентных
абатментов (абатментов MultiUnit)
При субкрестальной установке имплантатов создается уникальная ситуация, потому что
позиция имплантата создает стенку или канал кости, расположенные коронально к шейке
имплантата (см рисунок 5-6а). Когда имплантат имеет надлежащий для субкрестальной
установки дизайн, эта стенка обычно исчезает в процессе контролируемого
ремоделирования кости, в результате чего происходит восстановление БШ и
увеличивается толщина вертикальных тканей (см рисунок 5-6b). Однако такой канал или
стенка кости создает проблемы для последующей ортопедической реконструкции, потому
что он исключает возможность посадки определенных ортопедических абатментов и
других устройств в инструментарии клинициста. Такую супракрестальную кость можно
изменить хирургическим путем, но также возможен вариант, в котором используется
преимущество канала кости для улучшения стабильности имплантата.
Метод состоит в том, чтобы использовать специальный промежуточный абатмент,
который присоединяется к имплантату непосредственно после установки, и к которому
впоследствии будет присоединен протез, таким образом, ортопедические процедуры
переходят на уровень абатмента (рис. 5-15). Научным обоснованием этого может быть
следующее: оставить соединение «имплантат-абатмент» ненарушенным, которое в свою
очередь окажет положительное воздействие на стабильность крестальной кости. Это
подобно методу «один абатмент –один раз» (one abutment-one time), когда окончательный
ортопедический абатмент устанавливается во время имплантационной хирургической
операции, исключая, тем самым, дальнейшие отсоединения заживляющих абатментов на
уровне имплантата, которые неизбежны в процессе лечения. Например, абатмент Connect,
недавно разработанный компанией MIS Implant Technologies, может использоваться
нетрадиционным способом, чтобы сохранить кость выше субкрестально
позиционированного имплантата. Вопрос в том, какое воздействие при этом оказывается
на стабильность пери-имплантатной костной ткани, и следует ли подходить к процессу
обеспечения стабильности на уровне имплантата или на уровне абатмента, принимая во
внимание, что ремоделирование кости и потеря костной ткани должны оцениваться
отдельно.
Чтобы решить этот вопрос, было спланировано рандомизированное контролируемое
клиническое исследование (Linkevicius et al, неопубликованные данные, 2019). Несмотря
на то, что исследование еще продолжается, некоторые тенденции уже наметились. В
контрольной группе использовался подход [к лечению] на уровне имплантата с
использованием традционных стандартных методов лечения. После применения
общепринятых критериев включении/исключения (например, достаточная ширина кости,
прикрепленная десна) отобранные пациенты получили имплантат на уровне кости,
который был установлен приблизительно на 1.5 – 2 мм ниже уровня кости. Затем, после
рандомизации, пациенты получили Connect абатмент длиной 3 мм (в тестовой группй) или
заживляющий абатмент (в контрольной группе). Через 2 месяца заживления была
установлена временная реставрация. Через 1 месяц пациентам в обеих группах была
установлена окончательная циркониево-керамическая винтовая реставрация с опорой на
титановый ортопедический абатмент. В группе, в которой использовался абатмент
Connect, канал кости выше имплантата оставался интактным или сохраненным в большей
степени, по сравнению с контрольной группой, в которой реставрации были
присоединены непосредственно к имплантату (рис. 5-16).
Существует несколько причин такого положительного воздействии: (1) сразу после
установки был более плотный уплотнитель абатмента Connect; (2) кость выше шейки
имплантата не нарушалась многократными отсоединениями заживляющих абатментов; и
(3) абатмент Connect производится с нефрезерованной поверхностью, которая не вызывает
резорбцию кости. Также следует отметить, что стабильность кости была лучше уже через
2 месяца заживления в тестовой группе, даже до первого отсоединения. Это может
объясняться тем, что абатмент Connect затягивается до 30 Нсм с помощью ключа,
100
имеющего измеритель уровня мощности, тогда как заживляющий абатмент
устанавливается ручным усилием, вращающий момент которого, как правило, не
превышает 10 Нсм. Представляется, что для субкрестальных имплантатов важна в том
числе и первоначальная герметичность, поскольку такой уплотнитель предотвращает
выход бактерий, которые неизбежно оказываются заключенными внутри имплантата
после субкрестальной установки. Очевидно, что многократные отсоединения и повторные
соединения тоже оказывали влияние на состояние супракрестальной костной ткани. Это
является первым доказательством того, что концепции многокомпонентных абатментов
действительно работают в субкрестально установленных имплантатов, позволяя
переместить подход к ортопедическому лечению с уровня имплантата на уровень
абатмента.
Некоторые могут сравнить такое использование устройств, а именно абатмента
Connect, с трансформацией имплантата на уровне кости в имплантат на уровне ткани, и
настойчиво предлагать использовать имплантат на уровне ткани уже с самого начала.
Однако для субкрестальной установки эти два имплантата представляются абсолютно
разными; уже известно, имплантаты на уровне ткани не должны устанавливаться ниже
уровня кости. Что же касается абатмент Connect, то он имеет поверхность, которая
является более благоприятной для костной ткани, чем фрезерованные поверхности. Более
того, форма абатмента Connect является предпочтительной для сохранения кости.
Первые полученные данные свидетельствуют о том, что канал кости выше шейки
имплантата – который обычно не сохраняется и теряется во время ремоделирования –
можно сберечь с помощью многокомпонентного подхода (рис. 5-17). После завершении
настоящего исследования и проведения большего числа исследований отслеживания
(проспективных исследований – прим.пер.) будут сделаны дальнейшие выводы.
101
Рис. 5-15 Использование одноразового промежуточного абатмента. (а) Иллюстрация
реставрации с опорой на имплантат с промежуточным абатментом и винтовой коронкой.
102
(b) Имплантат с переключением платформы и коническим соединением (V3, MIS Implant
Technologies) установлен, приблизительно, на 1.5 мм субкрестально. (с) Промежуточный
абатмент, прикрученный к имплантату при вращающем моменте, равном 30 Ncm.
(d) Шейка абатмента, в которой находится ортопедическое соединение, должна быть,
минимум, на 1 мм выше уровня кости. (е) К промежуточному абатменту присоединен
десневой формирователь. (f) Промежуточный абатмента непосредственно перед
временной реставрацией. (g) Пери-имплантатные мягкие ткани после кондиционирования
временной реставрацией.
(h) Окончательная винтовая реставрация с циркониевой основой. (i) Титановый
ортопедический абатмент. (j) Промежуточный абатмент.
Рис. 5-16 Изменения костной ткани над шейкой имплантата после субкрестального
позиционирования имплантата и присоединения промежуточного абатмента. (а ) При
установке имплантата. (b) Через 2 месяца заживления. (с) Временная реставрация. (d)
Уровень кости после установки окончательной реставрации показывает отсутствие
ремоделирования кости или потери костной ткани.
103
Установка имплантатов
Следующий вопрос – как устанавливать имплантат в идеальной позиции ниже кромки
альвеолярного гребня. Субкрестальная установка – это довольно широкий термин, но
здесь, как и в любой другой клинической процедуре, требуется максимальная точность и
предсказуемость. В настоящее время не существует строгого протокола для
субкрестальной установки, потому что большинство производителей дентальных
имплантатов по-прежнему рекомендуют позиционировать имплантат на уровне кости.
Именно поэтому необходимо разработать конкретную стратегию для того, как
предсказуемо устанавливать имплантаты в субкрестальной позиции. Одной из
рекомендаций может быть использовать сверло, более длинное, чем сам имплантат.
Например, для имплантат длиной 10 мм препарируется остеотомию 12 мм, и затем во
время введения имплантата контролировать глубину. Другие шаги являются точно такими
же, как при стандартной установке имплантата (например, препарирование остеотомии с
помощью пилотного сверла); единственная разница состоит в том, что выбирается длина
сверла больше, чем планируемый имплантат (рис. 5-18).
Процедура субкрестальная установка трудна и ее этапы могут отличаться в
зависимости от того, где необходимо установить имплантат: на нижней или верхней
челюсти.
Нижняя челюсть
Если рассматривать пример установки 10-миллиметрового имплантата на 2 мм ниже
уровня кости, то остеотомия в данном случае должна выполняться так, как бы если бы она
препарировалась для установки имплантата длиной 12 мм. Инструмент для зенкования
должен быть длиннее, чем сам имплантат, чтобы можно было получить большую глубину.
Имплантат длиной 10 мм устанавливается в 12-мм остеотомию, при этом между краем
альвеолярного гребня и имплантатом остается 2 мм (рис. 5-19).
Зенкование при субкрестальной установке имеет очень важное значение. Так как
геометрия остеотомии не совпадает с имплантатом, зенкование следует производить на
большую глубину, чем обычно; оно должно быть на 1 – 2 мм ниже края альвеолярного
гребня. Это считается крайне важным для предупреждения нежелательной компрессии
костной ткани, в результате которой может произойти повреждение, а впоследствии и
резорбция кости. Еще одно серьезное осложнение может развиться в том случае, если
путь, по которому вводится имплантат, не подготовлен рекомендуемым сверлением,
потому что имплантат может не занять предопределенного положения или даже сломаться
при попытке введения. Это серьезное осложнение, потому что если имплантат не
установлен в остеотомии полностью, до конца, его позиция будет недостаточно глубокой,
чтобы преодолеть воздействие тонких тканей, вызывающее потерю крестальной кости.
Понятно, что субкрестальная установка может использоваться с различными
имплантационными системами (например, имплантатами марок Straumann, MIS V3 ), но
при условии, что они имеют переключение платформы и стабильное коническое
104
соединение. Это может привести к тоннелю кости, затрудняющему ортопедическую
реконструкцию. Кроме того, возможна резорбция костных стенок, и в этом случае потеря
костной ткани не была бы предсказуемой (рис. 5-20). Ортопедическое лечение
субкрестально установленных имплантатов более подробно будет рассматриваться в
Главе 18, но есть меры, которые можно предпринять на стадии установки имплантата с
тем, чтобы способствовать ортопедической фазе лечения. Разрыв, который так долго
существовал в дентальной имплантологии между хирургическим лечением и
протезированием, постепенно сокращается, поскольку эти две сферы становятся все более
взаимосвязанными. Использование костного профиля – отличный пример такого
оперативно-ортопедического подхода к установке имплантата. Данное устройство
первоначально было разработано с целью использования для неровного альвеолярного
гребня (т.е. часть имплантата была на уровне кости и часть была субкрестальной). Чтобы
в результате субкрестальной установки увеличилась толщина вертикальных мягких
тканей, рекомендуется использовать костный профиль для создания формы кости,
корональной к погруженной шейке имплантата. Это также способствует проведению
ортопедического лечения, поскольку предоставляет клиницисту больший контроль над
процессом ремоделирования кости (рисунки 5-21 и 5-22).
Рис. 5-20 (а и b) Канал кости вокруг субкрестально установленных имплантатов Это будет
препятствовать ортопедическому лечению и приведет в результате к неконтролируемой
резорбции кости, если не предпринять соответствующих мер.
105
Рис. 5-21 Иллюстрация костного профайла. Специальный направляющий стержень также
прикручивается к имплантату, чтобы защитить шейку имплантата. Затем, с помощью
бора, можно безопасно удалить нависающую кость.
106
Рис. 5-23 (а) Этот клинический пример показывает вертикальные тонкие ткани с
достаточной высотой кости для субкрестальной установки. (b) Имплантаты были
установлены, как было описано выше. (с) Костные профили использовались с целью
расширения контура кости выше субкрестальных имплантатов. (d) Форма профиля
прорезывания подобна форме заживляющих абатментов, поэтому создано дополнительное
пространство для прорастания пери-имплантатных тканей, необходимых для защиты
стабильности крестальной кости. (е) Чтобы создать пространство для прорастания мягких
тканей использовался костный профайл. (f) Наблюдается контролируемое
ремоделирование кости.
Верхняя челюсть
Верхняя челюсть представляя совершенно другую ситуацию, в которой зенкование не
используется. Поскольку верхнечелюстная кость намного мягче, чем нижнечелюстная,
риска того, что имплантат во время установки застрянет и не достигнет конца остеотомии,
не существует. Процедура, которая проводится для субкрестальной установки
верхнечелюстного имплантата, включает сверление с использованием, например, 12-
миллиметрового сверла для имплантата длиной 10 мм, и установку имплантата без
зенкования.
Ключевые моменты
• Субкрестальная установка имплантата является эффективным и доказательно
обоснованным вариантом увеличения вертикальной толщины мягких тканей.
• Этот метод увеличения вертикальной толщины мягких тканей может применяться
в тех случаях, когда существует, как минимум, 12 мм кости между краем
107
альвеолярного гребня и анатомическими структурами (т.е. нижнечелюстным
нервом или верхнечелюстным синусом).
• Точная глубина установки имплантата должна быть определена в соответствии с
имплантационной системой, поскольку разные производители предлагают
имплантаты различной длины.
• Для субкрестальной установки рекомендуется использовать только те имплантаты,
которые имеют стабильное коническое соединение и переключение платформы.
• Ремоделирование кости выше шейки субкрестально установленного имплантата
можно уменьшить с помощью специального промежуточного абатмента
(например, абатмент Connect), который смещает ортопедические процедуры на
уровень абатмента.
• В некоторых ситуациях рекомендуется использовать костный профайл после
субкрестальной установки имплантата для того, чтобы создать пространство,
необходимое для прорастания мягких тканей и контролируемого ремоделирования
кости.
108
Глава 6
Уплощение альвеолярного отростка
В предыдущей главе рассматривалась субкрестальная установка имплантата как один из
вариантов увеличения вертикальной толщины мягких тканей. Однако, этот метод может
применяться только в определенных ситуациях и только для определенных видов
имплантатов. К счастью, существуют и другие способы увеличения толщины мягкой
ткани, в которых задействованы основные принципы биологии. Один из вариантов – это
реконтурирование кости во время стандартного препарирования костного ложа под
имплантат. Тщательная редукция и сглаживание узкого альвеолярного отростка позволяет
получить плоскую поверхность кости, достаточно широкую площадь, для
позиционирования имплантата, и увеличить толщину мягких тканей (рисунки 6-1 и 6-2).
Необходимо иметь в виду, что данный метод применяется только в тех случаях, когда в
наличии есть адекватная высота кости, корональная к анатомическим структурам.
109
Реконтурирование сравнимо с ремоделированием кости, поскольку в результате будет
меньше кости и больше мягкой ткани, и клиницист, путем удаления кости перед
установкой имплантата, фактически предопределяет положение пери-имплантатной
кости. На первый взгляд может показаться парадоксальным, что иногда приходится
удалить кость, чтобы обеспечить ее стабильность вокруг верхушки имплантата; однако
это естественным образом создает более толстую вертикальную мягкую ткань. Следует
еще раз подчеркнуть, что такой метод должен применяться только в тех случаях, когда
имеется достаточная высота кости, и что он особенно полезен тогда, когда альвеолярный
отросток является узким, а основание кости широким.
Рис. 6-1 (а) Этот альвеолярный отросток является узким в верхней части, но в его
основании есть достаточный объем костной ткани для установки имплантата.
110
(b) Выполнено уплощение кости для того, чтобы можно было установить имплантат в
более широкий отросток, в результате чего увеличивается толщина вертикальных мягких
тканей.
Рис. 6-2 (а) У этого пациента альвеолярный отросток слишком узкий для
позиционирования имплантата. (b) Кость удалена с целью уплощения отростка, и
установлен имплантат.
Научное обоснование
Первоначально, такой способ уплощения отростка, т.е. путем удаления кости,
использовался с целью получения хорошего эстетического результата.1 Например,
некоторые клинические случаи с избыточной костной тканью требуют хирургического
вмешательства, чтобы исключить короткую клиническую коронку, которая считается
менее эстетичной, чем более длинная коронка. Поэтому некоторое количество костной
ткани удаляют с тем, чтобы создать идеальный профиль коронки в кости. Разумеется,
должны быть оставлены интактными интерпроксимальные костные пики, чтобы не
допустить повреждений рядом расположенных зубов и предотвратить нежелательный
эффект хирургического удлинения коронки (рис. 6-3).
Процедура уплощения и сглаживания отростка показана, если по плану немедленной
установки имплантатов предполагается экстракция многочисленных зубов. Это
способствует установке имплантатов и позволяет увеличить толщину тканей. Кроме того,
лучше уменьшить отросток, который является узким рядом с краем, но более широким
апикально, чем выполнять латеральную аугментацию кости, чтобы установить имплантат
в узкий альвеолярный отросток.2 Все больше и больше клиницистов склоняется к тому
мнению, что самая лучшая аугментация (в отношении костной структуры) – это ее
отсутствие. При уплощении альвеолярного отростка вся поверхность имплантата
находится в собственной естественной кости, а не в трансплантате. Это считается
большим преимуществом, поскольку доказано, что с течением времени трансплантаты
становятся менее устойчивыми к инфекции.3,4
Что касается концепций нулевой потери костной ткани, то в случае установки
имплантата в узкий альвеолярный отросток, будет происходить убыль костной ткани. При
удалении верхней части отростка после элевации лоскута вертикальная толщина мягких
тканей будет увеличена. Таким образом, уплощение альвеолярного отростка позволяет
одновременно увеличить вертикальную толщину мягких тканей и предупредить
резорбцию кости (рисунки 6-4 и 6-5).
111
Рис. 6-3 (а – с) В данном случае удаление кости было необходимо для установки
реставрации нормальных размеров. Если бы кость не была удалена, то коронка
получилась бы менее эстетичной. (d) После установки имплантата и реставрации пери-
имплантатные ткани выглядят совершенно нормальными и не поврежденными. (e) К
сожалению, рентгенограмма показывает некоторую степень потери костной ткани, но это
должно объясняться ортопедическим лечением (в частности, неудачным выбором
абатментов с титановой основой, и неправильным созданием профиля реставрации),
Стратегии, позволяющие избежать такого рода результата лечения, более подробно
обсуждаются в ортопедическом разделе настоящей книги.
Безопасность
Хотя идея удаления кости с целью улучшения стабильности крестальной кости кажется
противоречивой на первый взгляд, она совершенно оправдана, потому что лучше
пожертвовать избыточной костью, но получить стабильный результат имплантации.
Однако возникает озабоченность в связи с тем, что существующую кость можно
повредить хирургическими инструментами, которые используются во время процедуры,
что не исключает возможность развития серьезных осложнений, в частности, некроза
кости. Кроме того, процедура снятия кости с поверхности предусматривает удаление
кортикальной пластинки, которая дает имплантату больше стабильности. Теоретически,
такая процедура может привести к сниженной первичной стабильности имплантата,
поэтому должна проводиться с повышенной осторожностью и тщательностью.5 Если
удалить чрезмерное количество костной ткани, то результат будет неприемлемым.
С другой стороны, если удаляется кортикальная кость, то имплантат будет иметь
больше контакта с губчатой костью, которая более васкуляризована, чем кортикальная
кость, и поэтому в большей степени способствует остеоинтеграции (рис. 6-6). Следует
отметить, что современные имплантационные дизайны позволяют достичь достаточной
первичной стабильности в мягкой кости даже в случае немедленного нагружения.
Согласно наблюдениям, маргинальный аспект альвеолярного отростка, как правило,
становится минерализованным, когда кортикальная пластинка полностью удаляется в
процессе уплощения альвеолярного отростка. Такой процесс назван термином
кортикализация кости (рисунки 6-7 и 6-8). Очевидно, кость становится более толстой в
кортикальной области со временем несмотря на то, что кортикальная пластинка была
ранее полностью удалена. Это объясняется тем фактом, что увеличенная вертикальная
толщина мягких тканей (в результате уплощения альвеолярного отростка) создает
благоприятную среду для стабильности кости. Ткани не только предупреждают потерю
костной ткани, но также оказывают благоприятное воздействие на кортикализацию кости,
и кость со временем становится более прочной. Этот феномен наблюдался и в случае
уплощения альвеолярного отростка, и в случае имеющихся от природы толстых
вертикальных тканей.
113
Рис. 6-7 (а и b) Кортикализация костной пластики после уплощения кости вокруг
имплантатов, не имеющих переключения платформы. Минерализация становится все
шире и более заметной.
Выбор имплантата
Следующая тема для рассмотрения – какие виды имплантатов могут использоваться по
этому методу увеличения вертикальной толщины мягких тканей. В целом, он может
применяться для имплантатов с обычным соединением (т.е. для имплантатов без
переключения платформы и без конического соединения), а также для имплантатов на
уровне ткани (рис. 6-9). Метод уплощения альвеолярного отростка – это наиболее
эффективный способ увеличения толщины ткани, если должны использоваться
вышеназванные имплантаты, потому что их невозможно установить субкрестально.
Следует обратить внимание на то, что фрезерованный титановый ободок на имплантате на
уровне ткани не должен контактировать с костью.
Рис. 6-9 (а) Имплантат на уровне кости без переключения платформы. (b) Имплантат на
уровне ткани. Любой из этих имплантатов можно использовать с методом уплощения
114
альвеолярного отростка. Иначе говоря, такой метод увеличения толщины тканей
используется с имплантатами, дизайн которых не позволяет устанавливать их
субкрестально.
Рис. 6-10. (а) Неровный альвеолярный отросток до имплантации. Для установки 10-мм
имплантата используется 12-мм сверло. (b) Затем удаляется 2 мм кости, что
контролируется стоматологическим глубиномером (с и d) Установлены имплантаты на
уровне ткани так, чтобы фрезерованная часть находилась выше кости.
115
Чтобы избежать ситуации, показанной на рисунке 6-12, следовало бы предпринять
другой подход. Можно было бы выбрать имплантат другого дизайна, который бы
позволил установить его субкрестально (т.е. имплантат с переключением платформы и
коническим соединением). Или, можно было бы использовать имплантат на уровне ткани,
но только, если бы было проведено уплощение альвеолярного отростка. Когда край кости
уплощен, создается такой профиль прорезывания реставрации, который обеспечивает ее
постепенное расширение. Такая реставрация лучше для кости, оказывает достаточное
давление на ткани и исключает попадание кусочков пищи (рис. 6-13). (Более подробно это
обсуждается в Главе 16).
Контурирование альвеолярного отростка также рекомендовано, если ожидается
короткая клиническая коронка или межокклюзионное пространство является
ограниченным (рис. 6-14). Стоит еще раз повторить важный момент: уплощение и
контурирование кости не только увеличивает вертикальную толщину мягких тканей, но и
обеспечивает улучшенный профиль прорезывания реставрации.
Рис. 6-11 (а) Ткани являются тонкими, и имплантат установлен без уплощения или
удаления кости. (b) Поскольку имплантат не установлен на достаточную глубину,
получился неэстетичный, широкий профиль прорезывания, который в конечном итоге
ведет к потере костной ткани.
116
Рис. 6-13 (а) В этом случае удалено некоторое количество кости перед установкой
имплантата для того, чтобы обеспечить большую глубину установки. (b) Полученный
результат – плавный профиль прорезывания, больше вертикальных тканей и достаточное
давление на ткани.
Рис. 6-14 Короткие клинические коронки рядом расположенных зубов – это еще одно
показание для уплощения и контурирования альвеолярного отростка перед установкой
имплантата. Обратите внимание на то, что интрепроксимальная кость является интактной,
что свидетельствует о правильно выполненном удалении кости.
Давление на десну
В настоящее время в реконструкции на имплантатах существует тенденция избегать
любого давления на пери-имплантатные ткани для того, чтобы предотвратить истончение
слизистой оболочки и, возможно, десневой рецессии или потери костной ткани. Однако
такой подход совершенно не верен, потому что для достижения достаточного контакта
между пери-имплантатной десной и реставрацией должен поддерживаться определенный
уровень давления на ткани. Выдвинуто предположение, что давление необходимо для
образования эпителиальной адгезии на поверхности ортопедического абатмента.6 Кроме
того, естественной реакцией пери-имплантатных тканей является сокращение или усадка,
поэтому реставрацию без надлежащей компрессии на ткани будет трудно чистить, и при
этом возникают такие проблемы, как задержка пищевых остатков или вовлечение воздуха.
Недостаточное давление со стороны реставрации на десну является причиной образования
поднутрений, которые впоследствии заполняются зубным микробным налетом,
вызывающим воспаление.
Другая возможная клиническая ситуация – это тонкие ткани в комбинации с высоким
краем альвеолярного отростка (рис. 6-15). Если в таких условиях имплантат установлен на
уровне кости или супракрестально, то результатом будет резорбция кости, обусловленная
тонкими тканями, а также неудовлетворительный профиль прорезывания и короткая
клиническая коронка. Во избежании этого рекомендуется удаление костной ткани,
которое способствует увеличению толщины мягких тканей и стабильному результату
лечения.
117
Рис. 6-15 (а) Этот пациент имеет высокий край альвеолярного отростка и тонкую
вертикальную ткань. (b и с) Перед тем, как устанавливать имплантат и заживляющий
абатмент, выполнено уплощение кости. (d) После заживления произошло увеличение
вертикальной ткани. (е) Профиль прорезывания и край реставрации соответствуют
соседним зубам. (f) Стабильность крестальной кости после установки имплантата.
(g) Стабильность крестальной кости, когда устанавливается протез. (h) Стабильность
крестальной кости через 3 года последующего наблюдения. Положительная реакция и
кортикализация кости.
Ключевые моменты
• Уплощение альвеолярного отростка используется, главным образом, как метод
увеличения вертикальной толщины мягких тканей для имплантатов, которые
невозможно устанавливать субкрестально.
• Кроме того, контурирование альвеолярного отростка показано в случаях, когда
ожидается небольшая клиническая коронка, или если ограничено
межокклюзионное пространство.
• Еще одним показанием для уплощения альвеолярного отростка считается создание
улучшенного профиля прорезывания реставрации.
118
Глава 7
Техника Tent-Pole
В предыдущих двух главах рассматривались варианты увеличения вертикальной толщины
мягких тканей в случаях, когда есть, минимум, 12-мм высота кости между краем
альвеолярного отростка и анатомическими структурами, которые необходимо «обходить».
Однако многим пациентам, не имеющим такого количества костной ткани, требуется
увеличение толщины вертикальных тканей. Алгоритм, описанный в Главе 4 (см рисунок
4-35), предлагает два дополнительных варианта для увеличения вертикальной толщины
мягких тканей в случаях с ограниченным количеством костной ткани: техника Tent-Pole и
вертикальная аугментация мягких тканей с использованием трансплантатов. В настоящей
главе обсуждается первый из вариантов, а в Главе 8 – второй.
Хирургические процедуры
В тех случаях, когда из-за анатомических ограничений невозможна установка имплантата
на большую глубину или удаление костной ткани, необходимо сосредоточить все
внимание на уровне мягких тканей, а не уровне кости. В таких ситуациях имплантаты
устанавливаются на уровне кости, поскольку при более глубоком позиционировании
создалась бы угроза повреждения анатомических структур. Техника Tent-Pole использует
биологические принципы увеличения высоты ткани. Устанавливается имплантат, и к нему
фиксируется 2-миллиметровый заживляющий абатмент (а не обтурационный винт).
Следует отметить, что если это – имплантат на уровне кости с переключением
платформы, то он должен позиционироваться крестально. Если имплантат не имеет
переключения платформы, его рекомендуется устанавливать на 0.5 – 1.0 мм
супракрестально так, чтобы фрезерованная шейка не контактировала с костью. После
этого отслаиваются лингвальный и щечный лоскуты, чтобы покрыть имплантат с
заживляющим абатментом. Заживляющий абатмент позволяет предотвратить коллапс
119
растянутых тканей, действуя, как опорная стойка палатки (рис. 7-1). Пространство между
костью и тканями заполняется кровью, которая затем свертывается и реорганизуется в
соединительную ткань. При таком способе увеличение вертикальных мягкой ткани
достигается без применения каких-либо дополнительных материалов. Через 2 месяца
проводится хирургическая процедура второго этапа, которая включает установку
заживляющего абатмента большего размера (в частности, 4 – 5 мм). В это время
имплантат открыт воздействию внутриротовой среды, и происходит формирование
биологической ширины, которая защищает имплантат. Ткань становится более толстой,
потери костной ткани не происходит (рис. 7-2). На рисунках 7-3 и 7-4 приведена
иллюстрация и клинический пример, демонстрирующий хирургические этапы.
120
Рис. 7-3 (а) Отслаивание полнослойных лоскутов. (b) Препарирование остеотомии,
которая позволяет установить имплантат на уровне кости. (с) Используемый в данном
примере имплантат является имплантатом на уровне кости с переключением платформы,
поэтому он установлен крестально. (d) Присоединен 2-мм заживляющий абатмент.
(е) Лоскуты ушиты, и полость начинает заполняться кровью. (f и g) После
остеоинтеграции., 2-мм заживляющий абатмент удален, и на его место фиксирован 4-мм
заживляющий абатмент.
121
Рис. 7-4 (а) У этого пациента с тонкими вертикальными тканями имплантат установлен на
уровне кости, потому что имеющаяся высота кости является недостаточной для
субкрестальной установки. (b) Присоединен 2-мм заживляющий абатмент. (с) Ушивание
мягких тканей над 2-мм заживляющим абатментом. (d) После заживления тканей,
наблюдается затемнение 2-мм заживляющего абатмента. (е) Во время второго этапа
хирургической процедуры ткани выглядят более толстыми по вертикали, по сравнению с
первоначальной ситуацией (а). (f ) На втором этапе хирургической процедуры
фиксируется более длинный абатмент. (g) Рентгенограмма имплантата после его
установки с 2-мм абатментом. (h) Рентгенограмма имплантата после его установки с 5-мм
абатментом. (i) Рентгенограмма, демонстрирующая стабильность крестальной кости после
установки реставрации. (j) Крестальная кость остается стабильной через 1 год.
Ушивание
Ушивание считается наиболее значимой частью данной техники. Дегисценция может
произойти даже в случае присоединения к имплантатам обтурационного винта, поэтому
существует повышенный риск дегисценции, когда фиксируется 2-мм заживляющий
абатмента и оставляется выше кости, особенно в ситуации с крайне истонченными
тканями (например, 1 мм или менее). Таким образом, ключевым фактором успеха техники
Tent-Pole является достаточная подвижность лоскутов. Рекомендуется отслаивание
слизисто-надкостничных лоскутов, как в случаях вертикальной аугментации кости.
Согласно Urnab et al,1,2 отслаивание лингвального лоскута обеспечивает значительное
удлинение ретромолярных, молярных и премолярных областей лингвального участка и,
следовательно, достаточную подвижность лоскута. Рекомендуется также отслаивание
буккального лоскута, и это можно сделать по методу Steigmann или по методу Urban.1-3
Метод Steigmann предполагает расщепление слизисто-надкостничного лоскута на
слизисто-десневом соединении, которое делает возможным значительное перемещение
тканей.3 Альтернативный метод, разработанный Urban, отличается тем, что полнослойный
лоскут полностью отслаивается с самого начала, а подвижность лоскута достигается
глубокими надрезами в надкостнице.1,2 Какой бы ни применялся метод, буккально-
лингвальные лоскуты должны обладать достаточной подвижностью для того, чтобы
122
аппроксимация и ушивание были без натяжения. Ушивание должно выполняться
двухслойно, в соответствии с указаниями для вертикальной аугментации кости. Лоскуты
аппроксимируются и ушиваются в двух слоях (рис. 7-5):
Клинические данные
Чтобы проверить насколько эффективен данный метод в действительности, автором было
спланировано и проведено сравнительное клиническое исследование, одной из целей
которого было определить, как увеличились мягкие ткани у пациентов с имплантатами на
уровне кости, установленными по технике Tent-pole, по сравнению с первоначальной
ситуацией тонкой ткани (толщина 2 мм или менее; Linkevicius et al, неопубликованные
данные, 2019). Имплантаты дизайна на уровне кости с переключением платформы
(Connelog, Camlog) были установлены на уровне кости, к ним присоединены 2-мм
заживляющие абатменты. После отслаивания лингвального и буккального лоскута
лоскуты были аппроксимированы и ушиты над 2-мм заживляющими абатментами. На
втором этапе хирургической процедуры, через 2 месяца ненарушенного заживления, была
измерена полученная толщина мягких тканей. Результаты сравнили с первоначальными
измерениями [до лечения]. В это время ко всем имплантатам были фиксированы 4-мм
заживляющие абатменты, и позднее была проведена реконструкция с использованием
одиночных винтовых циркониевых коронок.
Полученные результаты показали, что вертикальная толщина тканей составляла 2.3 мм
(стандартное отклонение, 0.26 мм) до вмешательства и 3.65 мм (стандартное отклонение,
0.41 мм) после использования 2-мм заживляющего абатмента, со статистически значимой
разницей (P = .005) (Таблица 7-1). Кроме того, использование 2-мм заживляющего
123
абатмента установлено как метод увеличения толщины мягких тканей и уменьшения
потери костной ткани (рис. 7-6). Через 1 год дальнейшего наблюдения имплантаты имели
потерю костной ткани, равную всего 0.11 мм (стандартное отклонение 0.14 мм).
124
тканей явно увеличена. (n) В результате использования техники Tent-Pole достигнута
стабильность крестальной кости с 0.11-мм ремоделированием вокруг имплантатов.
Рис. 7-7 (а и b) Чрезвычайно тонкие ткани над 2-мм заживляющими абатментами. Для
этого пациента лучший результат можно было бы получить посредством вертикальной
аугментации мягких тканей.
125
Рис. 7-8 (а) Использование 2-мм заживляющего абатмента при субкрестальной установке
имплантата оптимизирует хирургическую процедуру второго этапа, потому что позволяет
облегчить позиционирование имплантата. (b) Использование 2-мм заживляющего
абатмента с техникой Tent-Pole помогает увеличить вертикальную толщину тканей.
Ключевые моменты
• Наиболее важными и трудными аспектами данной техники считаются отслоение и
ушивание мягких тканей.
• Техника Tent-Pole может применяться для увеличения вертикальны мягких тканей
в ситуациях, когда нельзя использовать другие методы (такие, как уплощение
альвеолярной кости, субкрестальная установка имплантата и трансплантация).
• Это метод не рекомендован тогда, когда толщина тканей равна 1 мм или менее.
126
Глава 8
Вертикальная аугментация мягких тканей
Если на диагностическом этапе определены тонкие вертикальные ткани и уменьшенная
высота кости, толщину ткани увеличить можно несколькими методами. Один из них –
техника Tent-Pole, которая предполагает отслаивание и ушивание лоскутов, что требует
профессиональных знаний и мастерства и, поэтому, менее опытные клиницисты могут
испытывать чувство неуверенности и некоторого дискомфорта. В этом случае следует
обратиться к другим способам увеличения вертикальной толщины мягких тканей. Прежде
множество клинических исследований фокусировалось на процедуре аугментации
горизонтальных пери-имплантатных тканей, необходимых для получения профиля
прорезывания. Целью являлось формирование горизонтального контура, точно
повторяющего естественный зуб, которая успешно достигалась (рис. 8-1). Новые задачи
требуют новых решений – в случае тонкого биотипа тканей необходима не
горизонтальная, а вертикальная аугментация мягких тканей, чтобы добиться стабильности
пери-имплантатной костной ткани. Автор и его команда была одними из первых, кто
предложил использовать для увеличения вертикальной высоты тканей мягкотканные
трансплантаты различного происхождения. Следует отметить, что это совершенно новый
аспект аугментации тканей, который еще недостаточно изучен в современных научных
исследованиях. Идея была проста: разместить тот или иной трансплантат над
установленным имплантатом в надежде на то, что это увеличит вертикальную толщину
мягких тканей (рис. 8-2). Процесс формирования биологической ширины (БШ) вокруг
имплантатов происходит точно так же, как в случае толстого биотипа тканей, а значит
потери костной не ожидается.
127
Рис. 8-1 (а и b) Увеличение горизонтального аспекта пери-имплантатных тканей
посредством горизонтальной аугментации является предсказуемой процедурой с
отличными результатами. Горизонтальная аугментация мягких тканей (с) должна быть
трансформирована в вертикальную аугментацию (d), которая проводится аналогичным
способом.
Как видно, в этот список не включена вертикальная аугментация мягких тканей как
процедура, которая может выполняться с целью повышения успешности и срока службы
имплантатов.
Перед тем, как приступать к вертикальной аугментации мягких тканей, клиницист
должен определить, какой вид трансплантата наилучшим образом подходит для случая
лечения (рис. 8-3). Weisner et al6 были первыми, кто предложил клиническую процедуру
для вертикальной аугментации мягких тканей посредством аутогенных тканей,
полученных из области неба (тестовая группа). В результате вмешательства толщина
тканей увеличилась на 1.3 мм, по сравнению с группой без аугментации (контрольной
группой); таким образом, было доказано, что трансплантаты слизистой неба дают
успешные результаты лечения.6
Данное исследование показало 1.3-мм увеличение вертикальной толщины мягких
тканей, но не продемонстрировало улучшенную стабильность кости. Действительно,
тестовые имплантаты имели больше потерянной костной ткани, чем контрольные
имплантаты. Потеря костной ткани в обеих группах объяснялась тем фактом, что
имплантаты без переключения платформы были установлены на уровне кости. Это
означает, что микрозазор и микродвижения абатмента не были отдалены от кости,
поэтому толщина ткани не играла большой роли в потере кости. Это исследование служит
наглядным примером того, почему в концепциях нулевой потери костной ткани
учитываются многие факторы одновременно. Если бы имплантаты были установлены в
соответствии с их дизайном (см Главу 3), или если бы использовались имплантаты
другого дизайна (в частности, имплантаты с переключением платформы и коническим
соединением), то стабильность кости была бы лучше в группе аугментации. В любом
случае, было установлено, что свободные десневые трансплантаты не являются
идеальным материалом для вертикальной аугментации мягких тканей с целью
предотвращения резорбции кости. Кроме того, забор аутогенных трансплантатов ведет к
повышенной заболеваемости пациента и постоянной, не прекращающейся боли.7,8 В такой
ситуации требуется альтернативный метод мягкотканной трансплантации, который
должен устранять названные недостатки.9 Тогда возникает несколько вопросов: Какие
альтернативы использовать вместо соединительно-тканных трансплантатов? Должна ли
аугментации проводиться по одноэтапной или двухэтапной процедуре? Какой должен
откидываться лоскут в этой процедуре – полнослойный или расщепленный?
129
Рис. 8-3 Различные виды трансплантатов. (а) Аутогенный трансплантат. (b) Аллогенный
трансплантат. (с) Свиной ксенотрансплантат.
Аллогенные трансплантаты
Погружной метод
Одним из наиболее распространенных и подтвержденных результатами лабораторных
исследований продуктом является бесклеточный дермальный матрикс (ADM) AlloDerm
(BioHorizons). AlloDerm представляет собой донорскую человеческую мягкую ткань,
которая в результате обработки лишена клеток дермы с сохранением регенеративного
коллагенового матрикса. Этот материал дает компоненты, необходимые для
восстановления организмом отсутствующей ткани, с быстрым заживлением и отличными
эстетическими результатами.10
Проведено несколько исследований, посвященных процессу заживления ADM-
мембран. Показано, что после размещения происходит инфильтрация трансплантата
[кровью] через сосудистые каналы, в результате которой происходит адгезия
привлеченных клеток «хозяина» с белками матрикса. Клетки хозяина реагируют на
местную окружающую среду, и матрикс ремоделируется в собственную ткань пациента.
Документально подтверждено, что ADM эквивалентен аутогенным
соединительнотканным трансплантатам в процедурах покрытия корня.11 Более того,
проведенное клиническое испытание свидетельствует о том, что через 3 месяца
заживления бесклеточный дермальный аллопластический трансплантационный материал
продемонстрировал клинические и гистологические свойства, подобные собственному
донорскому палатальному материалу пациента.12 Через 6 месяцев заживления результаты
гистологии показывают сходство между соединительной тканью и ADM-мембранами.13
В прошлом ADM успешно использовался для увеличения кератинизированной ткани в
процедуре покрытия корня, углубления преддверия и аугментации локальных дефектов
альвеолярного отростка.14-17 С учетом таких результатов и принимая во внимание
описанные в литературе неудачные попытки получить улучшенную стабильность кости с
помощью аутогенных материалов, группа автора решила клинически проверить
аллогенную мембрану (а именно, AlloDerm) по двухэтапному методу.18 Погружной метод
был выбран по нескольким соображениям. Прежде всего, по причине безопасности,
потому что ранее этот материал не использовался для таких целей, и два этапа
хирургической процедуры позволяют получить высокоточные измерения
аугментированных тканей.
Исследование началось с измерений вертикальных мягких тканей. Если вертикальная
толщина мягких тканей составляла 2 мм или менее, ткани считались тонкими (см рисунок
8-5а), а толстыми – если толщина слизистой была больше 2 мм. По такому принципу было
сформировано три группы (рис. 8-4):
• Группа А: Имплантаты, установленные в тонкие мягкие ткани
• Группа В: Имплантаты, установленный в тонкие мягкие ткани и аугментированные
аллогенной мембраной в момент установки имплантатов
• Группа С: Имплантаты, установленные в толстые мягкие ткани.
Рис. 8-4 Тонкая вертикальная ткань (а) либо оставалась неизменной (b), либо была
аугментирована мембраной (с). Толстая вертикальная ткань (d) оставлена без изменений
для лечения.
131
Рис. 8-5 Последовательность лечения и дальнейшее наблюдение случая лечения в группе
В (аугментированная тонкая ткань). (а) Первоначальная ситуация с вертикальной
толщиной ткани в 2 мм. (b) Имплантат с внутренним соединением и без переключения
платформы был установлен на 0.5 – 1.0 мм выше кости. (с) Мембрана позиционирована
сверху имплантата на обнаженной кости после отслаивания полнослойного лоскута. (d)
Первый шов проходит сквозь полнослойные периостальные лоскуты и полнослойную
мембрану. Второй шов проходит по собственным тканям, не через мембрану. Точка
выхода должна быть латеральной по отношению к первому шву. Это стабилизирует
мембрану и прижимает ткань к кости. (е) Ткань ушита, стабилизируя мембрану. (f) На
стадии раскрытия имплантата вертикальная толщина мягкой ткани увеличилась до 4 – 5
мм. (g) На втором этапе хирургической процедуры присоединены новые абатменты. (h)
Рентгенограмма, выполненная во время установки имплантата. (i) Рентгенограмма,
выполненная через 2 месяца заживления. Вокруг имплантатов потери костной ткани не
наблюдается. (j) Рентгенограмма, выполненная после ортопедического лечения,
показывает стабильность кости, несмотря на отсоединение заживляющих абатментов. (k)
Рентгенограмма, выполненная через 3 года дальнейшего наблюдения. По-прежнему
наблюдается нулевая потеря костной ткани.
132
Рис. 8-6 Результаты рентгенографического контроля через 2 месяца и через 1 год
дальнейшего наблюдения.18 (а и b) Группа А, 0.9 и 1.73 мм потери костной ткани. (с и d)
Группа В, 0.2 и 0.32 мм потери костной ткани. (е и f) Группа С, 0.23 и 0.45 мм потери
костной ткани.
Таблица 8-1 Потеря крестальной кости во всех группах через 1 год дальнейшего
наблюдения18
Группа Мезиальная потеря Дистальная потеря
костной ткани (мм) костной ткани (мм)
Группа А: тонкие (n = 34) 1.65 ± 0.08 1.81 ± 0.08
Группа В: тонкие 0.31 ± 0.04 0.34 ± 0.05
аугментированные (n = 35)
Группа С: толстые (n = 34) 0.44 ± 0.05 0.47 ± 0.05
Непогружной метод
Поскольку в вышеописанном исследовании успешность лечения была
продемонстрирована только при определенных условиях, осталось невыясненным, можно
ли получить аналогичные результаты другими хирургическими методами, а именно в
случае проведения одноэтапной хирургической процедуры и использования имплантатов
на уровне кости, имеющих переключениее платформы. Поэтому, было решено провести
еще одно исследование методом, подобным тому, который применялся в предыдущем, с
единственным изменением – аллогенная мембрана была позиционирована на имплантат
по одноэтапной процедуре с открытием воздействию внутриротовой среды21. При таком
непогружном подходе формирование БШ начинается непосредственно после установки
имплантата и мембраны, тогда как при двухэтапной хирургической процедуре вовлечения
БШ не происходит до тех пор, пока не будут раскрыты имплантаты с интегрированной
мембраной (рис. 8-7).
Как и в предыдущем исследовании, были три группы пациентов: с тонкими тканями и
без аугментации (группа А), с тонкими тканями с аугментацией (группа В) и с толстыми
тканями (группа С).21 Имплантаты на уровне кости с переключением платформы
(Straumann), диаметром 4.1 мм, были установлены в крестальную кость по одноэтапному
методу, в соответствии с рекомендациями производителя, и к ним немедленно были
присоединены заживляющие абатменты. Для вертикальной аугментации тканей
использовалась аллогенная мембрана (Puros Dermis, Zimmer Biomet), размером 10 мм х 20
мм, толщиной 2 мм. Чтобы облегчить манипуляции с мембраной, она была обработана
путем помещения в стерильный физиологический раствор на 10 минут, и в ней был сделан
небольшой крестообразный разрез лезвием скальпеля no.15 для размещения на
заживляющем абатменте. Стабилизировать мембрану помогло то, что она была
эластичной, а разрез был меньше, чем заживляющий абатмент (рис. 8-8).
Результаты исследования подтвердили, что первоначальная толщина слизистой ткани
может быть одним из главных факторов в этиологии потери крестальной кости.
Имплантаты в контрольной группе, в которой были от природы толстые мягкие ткани,
характеризовались наименьшей потерей костной ткани, хотя и не статистически
значительно меньшей, по сравнению с имплантатами в группе с аугментированными
мягкими тканями. Однако, отмечалась статистически значительно большая потеря
костной ткани, ассоциированная с тонкими тканями, при сравнении с аугментированными
тканями и от природы толстыми тканями. Таким образом, установлено, что естественно
толстые ткани и ткани, аугментированные аллогенной мембраной, не отличаются по своей
способности поддерживать стабильность крестальной кости вокруг имплантатов. И
наоборот, тонкие мягкие ткани без аугментации не способны были поддерживать
стабильную кость. Прогнозируется значительное ремоделирование кости, когда
имплантаты устанавливаются в ткани с вертикальной толщиной менее 2 мм (рисунки 8-9
и 8-10 и таблицы 8-4 и 8-5).21
Подводя итоги этим двум исследованиями,18,21 можно сделать определенные выводы
(рис. 8-11). Крестально тонкие ткани являются причиной потери костной ткани,
независимо от дизайна имплантата, тогда как естественным образом толстые ткани
обеспечивают возможность формирования БШ без резорбции кости. Результаты обоих
исследований по вертикальной аугментации свидетельствуют о том, что возможно
уменьшить потерю кости до 1.5 мм, если использовать аллогенные мембраны, которые
компенсируют изначально недостаточную высоту тканей. Кроме того, и это следует особо
подчеркнуть, имплантаты с переключением платформы и коническим соединением
(например, Straumann) имели меньше потери костной ткани, по сравнению с
134
имплантатами с совпадающим соединением «имплантат-абатмент» (BioHorizons) во всех
трех группах. Это доказывает тот факт, что помимо толщины тканей важную роль играет
дизайн имплантата.
135
Рис. 8-8 Описание одноэтапной хирургической процедуры с вертикальной аугментацией.
(а) Измерение тонких крестальных тканей. (b и с) Обычная остеотомия и установка
имплантата с переключением платформы и коническим соединением на уровне кости. (d)
В мембране сделан крестообразный разрез. (е) Заживляющий абатмент служит
стабилизирующим устройством для мембраны. (f и g) Позиционирование мембраны и
простое ушивание.
Рис. 8-9 Стабильность крестальной кости у пациентов группы А (тонкие ткани).21 После
установки имплантата и реставрации наблюдается постепенная потеря костной ткани
(показана стрелками на рисунке d).(а) Установка. (b) Через 2 месяца заживления. (с)
Стадия установки протеза. (d) Через 1 год дальнейшего наблюдения.
136
Рис. 8-10 Стабильность крестальной кости у пациентов группы В (тонкие ткани,
аугментированные аллогенным трансплантатом).21 Вокруг имплантата на всех этапах
оценки наблюдается стабильная кость. (а) Установка. (b) Через 2 месяца заживления. (с)
Стадия установки протеза. (d) Через 1 год дальнейшего наблюдения.
Таблица 8-4 Потеря крестальной кости вокруг имплантатов через 1 год дальнейшего
наблюдения21
Группа Мезиальная потеря Дистальная потеря
костной ткани (мм) костной ткани (мм)
Группа А: тонкие (n = 33) 1.22 ± 0.08 1.14 ± 0.07
Группа В: тонкие 0.24 ± 0.06 0.19 ± 0.06
аугментированные (n = 32)
Группа С: толстые (n = 32) 0.22 ± 0.06 0.20 ± 0.06
137
Таблица 8-5 Статистическая разница между группами из одноэтапного
исследования21*
Группы сравнения Мезиальный аспект Дистальный аспект
АиВ Р < .001 Р < .001
ВиС Р = .909 Р = .312
АиС Р < .001 Р < .001
*
Выделенные жирным шрифтом величины показывают статистическую значимость
Недостатки
Аллогенные трансплантаты, как и любой другой материал, имеют определенные
недостатки. Обычно главным недостатком считается донорство от другого человека,
которое, кстати заметить, не разрешено законом в некоторых странах. Кроме того,
несколько исследований продемонстрировали значительную усадку аллогенных
трансплантатов с течением времени, что может ограничить их применение.22 Также
сообщается об осложнениях процесса заживления с интеграцией аллогенного
трансплантата,20 включая обнажение и инфекцию аллогенного трансплантационного
материала (рис. 8-12)
Ксенотрансплантаты
Свиные трансплантаты могли бы стать жизнеспособной альтернативой для преодоления
недостатков аллогенных трансплантационных материалов. Ксенотрансплантат
138
представляет собой тканевой матрикс на основе коллагена, производимый из свиной
субдермальной соединительной ткани. Для очистки такой ткани (т.е. освобождения ее от
всех потенциальных иммуногенных тканевых компонентов) применяется многоэтапная
процедура, которая завершается лиофилизацией и гамма-радиационной стерилизацией. В
результате такого процесса создается трехмерный стабильный матрикс, состоящий из
коллагена и эластина без дополнительного структурирования (образования поперечных
межмолекулярных связей – прим. пер.) или химической обработки, средняя толщина
которого составляет, приблизительно, 2 мм.
Однако, в настоящее время нет достаточных клинических данных о том, как тонкая
ткань реагирует на свиной коллагеновый матрикс, используемый для вертикальной
аугментации мягких тканей. Кроме того, гистология человека представлена в
ограниченном количестве, и было бы очень полезным расширить знание в данной сфере.
В связи с этим было предпринято исследование (Puicys et al, неопубликованные данные,
2019 год) с тройной целью:
1. Оценить клиническую интеграцию свиного коллагенового матрикса в
вертикальной аугментации мягких тканей
2. Измерить увеличение вертикальной толщины мягких тканей после аугментации
3. Провести человеческий гистологический анализ ксенотрансплантата
139
Рис. 8-13 Вертикальная трансплантация посредством свиного ксенотрансплантата
(Mucoderm). (а) Первоначальная ситуация. (b) После установки имплантата. (с) Свиная
мембрана, позиционированная на альвеолярном отростке букко-лингвально и крестально.
(d) Высвобожденные лоскуты ушиты без натяжения. (е) Через 1 неделю заживления (при
снятии швов). (f) Через 2 месяца заживления. (g) Проба биопсии, полученная для
гистологического анализа. (h) На этом этапе средняя толщина равна 3.45 мм. Сравните с
рисунком а, на котором средняя толщина была 1.65 мм, т.е. увеличение составило 1.8 мм.
140
0.54% в области мембраны и 1.76% ± 0.19% в окружающей соединительной ткани, что не
было статистически значимой разницей (Р = .76).
Был сделан следующий вывод: мембраны из свиного коллагенового матрикса могут
успешно применяться для вертикальной аугментации мягких тканей. Прогнозируется, в
среднем, 1.8-мм увеличение в вертикальном объеме мягких тканей, в зависимости от
первоначальной толщины пери-имплантатной слизистой оболочки. Адекватная
клиническая и положительная гистологическая интеграция материала ожидается через 2
месяца после операции.
Согласно результатам исследований автора, в случае использования мембраны
AlloDerm достигалось самое большое увеличение толщины мягких тканей, т.е. до 2.38 мм,
тогда как мембрана Mucoderm обеспечивала 1.38-мм увеличение. Такую разницу можно
объяснить тем фактом, что слои свиного материала более стандартизированы, чем
аллогенные материалы, которые в толщине варьируют от 0.89 мм до 1.5 мм, и поэтому их
приходится иногда сгибать. Автор и его коллеги считают, что 2-мм аугментированная
толщина является достаточной; больше не требуется.
В заключении следует отметить четыре основные преимущества использования свиных
ксенотрансплантатов по непогружному методу, по сравнению с трансплантатами других
видов:
1. Не требуется донорский участок, нет ограничений в количестве материала.
2. Мембрана позиционируется после элевации полнослойного лоскута, нет необходимости
в расщепленном лоскуте в крестальном участке.
3. Может применяться одноэтапная хирургическая процедура.
4. Отличные заживление и интеграция.
141
Рис. 8-15 Результаты гистоморфометрических измерений. (а) Сравнение количество
сосудов/мм2. (b) Сравнительная процентная васкуляризация.
На рисунке: Vessels/mm2 - сосуды/мм2
Membrane area – область мембраны; Connective tissue – Соединительная ткань
Percent – Процент (%)
142
Рис. 8-16 Долгосрочное дальнейшее наблюдение вертикальной аугментации мягких
тканей с использованием тканевых заменителей. (а) Имплантаты были установлены в 2012
году в комбинации с одновременной аугментацией. (b) Стабильность крестальной кости
имплантатов спустя 7 лет, демонстрирующая явные признаки кортикализации. (с) Объем
пери-имплантатных тканей.
Рис. 8-17 Стабильность крестальной кости имплантатов через 7 лет после аугментации и
установки имплантатов без переключения платформы или без конического соединения.
(а и b) Уровни костной ткани после установки реставрации. (с и d) Контрольно-плановый
осмотр через 7 лет показывает рост кости и интенсивную кортикализацию кости.
144
кровоточивость. Более подробно это обсуждается в последующих главах, где речь идет о
циркониевых реставрациях.
Рис. 8-18 Десна является слишком толстой, поэтому должна быть уменьшена.
Рис. 8-19 (а) Разница между зондированием вокруг зубов и имплантатов. (b) Вертикальная
высота мягких тканей равна приблизительно 5 мм; однако костные пики соседних зубов
стабилизируют окружающие условия. (с) В случае концевого дефекта зубного ряда
толщина тканей вокруг дистального имплантата может быть больше 5 мм.
145
Рис. 8-20 (а) Шейка имплантата находится очень глубоко от краевой борозды пери-
имплантатной ткани; тем не менее, первый контакт с костью намного ближе, чем шейка
имплантата. (b) Это не вызовет осложнений мягких тканей.
Ключевые моменты
• Вертикальная аугментация мягких тканей с использованием различных
трансплантатов является предсказуемой процедурой, которая выполняется с целью
увеличения толщины мягких тканей и минимизации потери крестальной кости.
• Вертикальную аугментацию мягких тканей можно осуществлять по одно- или
двухэтапной хирургической процедуре, в зависимости от стабильности
имплантата, происхождения трансплантата и предпочтений клинициста.
• В настоящее время рекомендованным для аугментации материалом является
свиной ксенотрансплантат.
• С использованием различных трансплантационных материалов предполагается
вертикальная аугментация до 2 мм .
• Вертикальное увеличение толщины мягких тканей до 4 мм не создает риска
развития пери-имплантита; 5-миллиметровую вертикальную высоту мягких тканей
можно считать предельно допустимой в случаях рядом расположенных
имплантатов.
146
Глава 9
Прикрепленные ткани вокруг дентальных имплантатов
Необходимость прикрепленной ткани
Прикрепленная кератинизированная ткань, как и вертикальная (т.е. крестальная) толщина
мягких тканей, считается очень важным биологическим фактором для сохранения
стабильности крестальной кости вокруг имплантатов. Вертикальная толщина мягких
тканей лишь недавно признана фактором стабильности пери-имплантатной кости, но тот
факт, что уменьшенная высота альвеолярного отростка как результат атрофии кости
создает неблагоприятную ситуацию после установки имплантатов, известен уже в течение
некоторого времени. Дело в том, что уменьшенное расстояние между мукогингивальной
линией и вершиной альвеолярного гребня ведет к потере кератинизированной слизистой
оболочки.1 Когда устанавливается имплантат и затем реставрация, мягкие ткани, в идеале,
должны плотно прилегать к ортопедическому компоненту, предотвращая попадание
бактерий и зубного налета в пери-имплантатную борозду и защищая тем самым
интегрированный имплантат.
147
Различные исследования свидетельствуют о существовании взаимосвязи между
адекватной шириной и высотой кератинизированной ткани, более высоким процентом
приживаемости дентальных имплантатов и улучшенным эстетическим результатом.2-4
Однако в двух последних обзорах сделан вывод о том, что научные данные,
подтверждающие влияние ширины кератинизированной ткани на процент приживаемости
имплантатов и рецессию слизистой, являются недостаточными или отсутствуют как
таковые.5,6 Таким образом, исчерпывающего ответа на этот вопрос нет – по крайней мере
в специальной литературе. Но несмотря на отсутствие сильных доказательств,
клиницисты склонны согласиться с тем, что отсутствие прикрепленной тканей рано или
поздно ведет к осложнениям, связанным с мягкими тканями или даже с костью.
На рисунке 9-1 показано, как правильно измерять прикрепленные ткани.
Существующий вертикальный размер имеет наклонный компонент, поскольку
альвеолярный гребень меняет свою форму по мере прохождения от верхушки кромки до
базальной кости. Желательно, чтобы данная часть была кератинизированной и
прикрепленной; по крайней мере, она должна быть неподвижной. Неподвижность
позволяет добиться прикрепления тканей к ортопедическим конструкциям и
герметичности между пери-имплантатными тканями и реставрацией (рисунки 9-2 и 9-3).
Механизм потери крестальной кости в тех случаях, когда ткани не прикреплены, не
доказан, но теоретически может быть обоснован следующим образом: если
прикрепленная слизистая является неадекватной, то пери-имплантатная борозда
подвергается помповому воздействию при жевании, говорении и других видах
деятельности, требующих перемещения тканей. В этом случае в пери-имплантатную
борозду «закачиваются» бактерии, зубной налет и даже небольшие частички пищи, что
еще в большей степени снижает вероятность пери-имплантатной герметизации, таким
образом, создается порочный круг инфекции и подвижности, что, возможно, и приводит к
потере костной ткани. Из вышесказанного следует, что потеря кости из-за тонких
вертикальных мягких тканей и потеря костной ткани, обусловленная отсутствием
прикрепленных тканей, являются следствием двух разных процессов. Также выдвинуто
мнение о том, что если пациент способен поддерживать надлежащую гигиену полости
рта, то влияние прикрепленных тканей минимально. Но, если нет адекватных
кератинизированных тканей, то пациенту трудно чистить такие участки, поскольку они
являются более чувствительными, что приводит к воспалению, а затем к
неблагоприятному результату лечения.
Надо признать, что не все исследования поддерживают мнение о том, что для
сохранения стабильности крестальной кости вокруг имплантатов необходима
прикрепленная кератинизированная слизистая оболочка. Так, в исследовании авторов
Wennstrom and Derks7 не установлена взаимосвязь между отсутствием
кератинизированных тканей и повышенной потерей костной ткани или сниженной
приживаемостью и успешностью дентальных имплантатов.
149
увеличении ширины кератинизированной слизистой вокруг дентальных имплантатов по-
прежнему зависит от выбора клинициста, а также от планируемого хирургического и
ортопедического лечения.
150
Рис. 9-4 (а и b) Десна вокруг имплантатов является неприкрепленной, а такни –
подвижными. (с-f) Аугментация с использованием свободного десневого трансплантата
выполнена с целью создания неподвижных тканей, что в идеальном варианте, ведет к
реминерализации кости. (g и h) После проведения процедуры ткани становятся более
неподвижными, и это отражается на стабильности крестальной кости, о чем
свидетельствует реминерализация крестальной кости.
Рис. 9-5 (а) В данном случае прикрепленных тканей не существует. (b) Вопрос лишь в
том, сколько времени пройдет, когда эти имплантаты окажутся несостоятельными и
должны будут быть удалены.
Рис. 9-6 Клинический пример, в котором мезиальный имплантат имеет прикрепленные
ткани в достаточном количестве, в то время как дистальный имплантат имеет подвижную
выстилающую слизистую. Для дистального имплантата должна быть проведена
аугментация мягких тканей.
151
Рис. 9-7 Создание прикрепленных кератинизированных тканей посредством апикально
позиционированного лоскута. (а) Клиническая ситуация демонстрирует недостаточное
количество неподвижных тканей вокруг имплантатов, поскольку мукогингивальный край
(показан синей линей) располагается слишком близко к пери-имплантатной борозде.
(b) После надреза откидывается слизисто-надкостничный лоскут и подшивается примерно
в 7 мм апикально к линии надреза. Рана остается открытой на время заживления. (с) Новое
положение мукогингивального края (показан синей линией) дает в результате достаточное
количество кератинизированных тканей.
(d) Ситуация крестальной кости спустя 7 лет.
152
Рис. 9-8 Создание неподвижной ткани с использованием свободного десневого
трансплантата. (а) Ситуация после установки имплантатов и заживления показывает
отсутствие прикрепленных тканей у имплантата в центре. (b) Сделан надрез с апикально
позиционированным расщепленным лоскутом, чтобы определить новое положение
мукогингивальной линии. (с) Свободный десневой трансплантат получен из неба,
адаптирован и подшит к новому краю мукогингивальной линии. (d) Ситуация через 2
недели заживления. (е и f) Клиническая ситуация спустя 5 лет. Адекватные неподвижные
пери-имплантатные ткани способствуют стабильности крестальной кости.
153
Рис. 9-9 После вертикальной аугментации кости не существует прикрепленной десны,
поэтому применяется свиной ксенотрансплантат по методу Urban strip20. (а) После
вертикальной аугментации кости подвижная слизистая растягивается вертикально, чтобы
полнотсью покрыть трансплантат. (b) Это приводит к хорошему заживлению кости, но
вместе с тем – к уменьшенному количеству прикрепленных тканей. (с) Через 4 месяца
заживления, откинут мукопериостальный расщепленный лоскут, с оставлением
надкостницы на кости. (d) Свиной ксенотрансплантат (Mucoderm, Botiss Biomaterilas)
адаптирован к участку. (е) Ксенотрансплантат подшит к надкостнице, также адаптирована
полоска аутогенной слизистой оболочки. (f) Через 2 месяца заживления, сформированы
новые прикрепленные десневые ткани (показаны стрелкой: сравните с частью b).
154
Рис. 9-10 Достаточная вертикальная толщина мягких тканей или прикрепленная десна,
взятые сами по себе, не гарантируют, что не будет происходить потери костной ткани,
связанной с биологическим факторами. (а) После вертикальной аугментации мягких
тканей можно наблюдать толстые крестальные мягкие ткани. (b) Двухэтапная
хирургическая процедура показывает отсутствие прикрепленной десны. (с) Тонкая
крестальная ткань будет причиной потери костной ткани, вне зависимости от
достаточного количества прикрепленной десны.
155
на ткани. (с) Через 1 год наблюдения видна достаточная полоска неподвижной ткани
вокруг имплантатов, без проведения трансплантации.
Ключевые моменты
Прикрепленная десневая слизистая и вертикальные мягкие ткани являются важными и
четко различимыми факторами в поддержании стабильности крестальной кости.
156
Глава 10
Практические рекомендации по установке имплантатов
Цель глав с 4 по 8 заключалась в том, чтобы обосновать [важное] влияние вертикальной
толщины мягких тканей на успешность имплантации и методы увеличения ткани, в
необходимых случаях. Некоторые из методов прошли клинические исследования и
признаны эффективными, тогда как другие нуждаются в дальнейших исследованиях, хотя
в клинической практике зарекомендовали себя как перспективные. По мере появления на
рынке новых материалов и завершения долгосрочных исследований будут продолжаться
разработки соответствующих методов и средств лечения. В настоящее время
рекомендованный автором имплантат – это имплантат на уровне кости с переключением
платформы и коническим соединением. Разумеется, это не отменяет применение других
видов имплантатов, скорее, это означает, что такой имплантат может использоваться в
большинстве клинических ситуаций. Кроме того, суммированы способы увеличения
толщины мягких тканей и оптимизированы по протоколу, который охватывает
практически все ситуации, требующие увеличения толщины мягких тканей. Такой
алгоритм, схема Puisys & Linkevicius, предлагает решение почти в 90% случаев.
Существует три основные клинические ситуации, [которые возможны у пациента], и в
каждой рекомендованное решение будет разным (рис. 10-1).
157
мм высоты кости до анатомических структур. (с) Имеется менее 3 мм вертикальной
толщины мягких тканей и менее 12 мм высоты кости.
На рисунке: Схема Puisys & Linkevicius
Рис. 10-2 Установка имплантата на уровне кости, когда толщина мягких тканей
составляет 3 мм или более. (а) Имплантат установлен на уровне кости. (b) В конце
хирургической операции присоединен десневой формирователь. (c) Клиническая картина
после снятия швов через 7 дней после операции. (d и е) Заживление мягких тканей через 2
месяца после установки имплантата. (f и g) Отличное заживление мягких тканей и
сформированная биологическая ширина. (h) Спустя 5 лет. Потери костной ткани нет;
158
наблюдаются признаки кортикализации кости, что характерно для толстого тканевого
биотипа (для биотипа толстых тканей – прим. пер.). (i) Винтовая циркониевая коронка
играет существенную роль в достижении адгезии – подробно это будет обсуждаться во
втором разделе настоящей книги.
159
Неадекватная вертикальная мягкая ткань и адекватная высота кости
для субкрестальной установки имплантатов
Рис. 10-5 В тех ситуациях, когда высота кости составляет 12 мм или более, имплантат
устанавливается субкрестально по одноэтапной или двухэтапной процедуре.
160
Рис. 10-6 (а и b) Вертикальная толщина мягких тканей равна 2 мм, а высота кости между
вершиной альвеолярного гребня и альвеолярным нервом – 13 мм. (c) Выбран имплантат
длиной 10 мм; для субкрестальной установки будет препарирована остеотомия размером
12 мм. (d – f) Зенкование – одна из критически важных частей субкрестальной установки
имплантата. С учетом того, что зенкер требуется для 10-миллиметрового имплантата в
остеотомии размером 12 мм, зенкование выполняется на 2 мм ниже уровня кости. Такая
процедура позволяет достичь требуемой глубины установки имплантата, не оказывая
чрезмерную нагрузку на кость. (g) 10-миллиметровый имплантат установлен в остеотомии
размером 12 мм, в результате получено 2-мм-субкрестальное положение. (h) Имплантат
установлен на 2 мм ниже края кости. После ремоделирования общая биологическая
ширина будет составлять приблизительно 4 мм, включая предоперационную 2-мм-
толщину мягких тканей.
(i) Использование костного профайла (bone profiler) для уменьшения угла костного канала
и упрощения ортопедического лечения. (j) Костные профайлы создают форму
заживляющего абатмента в костных стенках над установленным имплантатом. Если
161
используется мультиюнит, профилирование кости не выполняется. (k – m) Для данного
пациента был выбран 5-миллиметровый заживляющий абатмент. Форма абатмента
соответствует форме костного канала.
162
Рис. 10-8 Одноэтапная хирургическая процедура и одновременная вертикальная
аугментация с использованием свиной защитной мембраны, которая считается наиболее
широко применяемым методом. (а) Толщина мягких тканей недостаточна и по вертикали,
и по горизонтали. (b) Для установки имплантата препарирована остеотомия. (c)
Имплантат установлен на уровне кости. Хотя буккально шейка имплантата обнажена,
тканевая трансплантация позволит устранить угрозу связанных осложнений. (d) Свиная
коллагеновая матриксная мембрана препарирована с крестообразным разрезом для
размещения на заживляющем абатменте. (е) Расположенная на заживляющем абатменте
мембрана служит дополнительным средством стабилизации трансплантата. (f) После
подшивания наблюдается вертикальная и горизонтальная аугментация мягко-тканевого
контура. (g) Иллюстрация мягко-тканевой аугментации. (h) Подшивание лоскутов, при
котором часть трансплантат оставляется открытой. (i) Заживление участка с обнаженной
мембраной протекает без осложнений. (j) Полное заживление участка с улучшенной
163
вертикальной и горизонтальной толщиной тканей. (k) Пери-имплантатные ткани после
временной реставрации, которая в еще большей степени оптимизировала профиль
прорезывания. (l) Окончательная винтовая циркониевая реставрация с профилем
прорезывания, идентичным профилю прорезывания соседних естественных зубов.
164
Рис. 10-10 Установка имплантата в тонком тканевом биотипе по двухэтапному методу.(а)
Имплантат установлен с обтурационным винтом. (b) Над обтурационным винтом
наблюдается рост кости в процессе остеоинтеграции до присоединения заживляющего
абатмента. (c) Установлена окончательная реставрация с отличным ремоделированием
кости над имплантатом и нулевой потерей костной ткани.
165
Раздел II
Ортопедические концепции
166
Глава 11
Ортопедические факторы для поддержания стабильности
крестальной кости
Знание и понимание хирургических факторов очень важно, но это лишь первый шаг на
пути к результату лечения с нулевой потерей костной ткани. Концепции нулевой потери
костной ткани включают реставрационные факторы, и поскольку успешность имплантата
и ассоциированной стабильности кости измеряются в долгосрочной перспективе,
ортопедические факторы не менее важны, чем хирургические.
Никто так легко не может испортить работу хорошего хирурга, как слабый ортопед-
стоматолог. На самом деле, наилучших результатов можно добиться, когда весь процесс
лечения находится в руках одного практикующего стоматолога, который выполняет и
хирургическую и ортопедическую работу. Тогда ситуация анализируется не с одной
хирургической точки зрения (т.е. пациенту нужны имплантаты), а рассматривается как
ортопедическая задача, имеющая хирургическое решение (т.е. пациенту нужны новые
зубы, и имплантаты используется в качестве опоры для этих зубов). Стабильность
крестальной кости достигается только при условии, если надлежащим образом
учитываются и хирургические и ортопедические факторы. Например, форма и высота
титановой основы представляется важной для сохранения стабильности крестальной
кости; конструкция, которая является слишком широкой и слишком короткой на десневом
аспекте, сдавливает кость, в результате чего происходит ее резорбция (рис. 11-1).
Еще одним примером того, как ортопедические факторы разрушают отличную
хирургическую работу, является избыточный цемент. На протяжении многих лет
дентальный цемент, используемый для ретенции реставраций, не считался угрозой для
стабильности крестальной кости. Однако, недавно проведенное исследование и
клиническая практика свидетельствуют о том, что к остаткам цемента нужно относиться
очень серьезно.1,2 Цемент является причиной отдаленных пери-имплантатных проблем,
даже через несколько лет функции (рис. 11-2).
Кроме того, на адаптацию мягких тканей влияет материал абатмента. Получены
клинические данные о том, что ткани имеют свойство более плотно прилегать к диоксиду
циркония, чем к титану или керамике.3 Это дает в результате улучшенную герметичность
пери-имплантатных тканей и снижает вероятность попадания остатков пищи и смещения
тканей, что может послужить причиной острого воспаления или нагноения (рис. 11-3).
Фактически, существует несколько важных ортопедических факторов, которые влияют
на стабильность крестальной кости, а именно – материал абатмента, материал винира и
выбор цементных или винтовых реставраций (рис. 11-4). Если сравнивать с
хирургическими факторами, то ортопедические факторы, влияющие на стабильность
кости, отличаются большим разнообразием. Например, существует пять категорий
реставрационных материалов: металл, керамика, диоксид циркония, силикат лития и
другие. Все эти материалы оказывают свой эффект на стабильность кости. Другой пример
– различные виды цемента, который используется для коронки с опорой на имплантат;
разные виды цемента по-разному влияют на поддержание стабильности кости.
Существует четыре компонента, которые необходимо принимать во внимание для
сохранения стабильности кости после процесса реконструкции:
169
Рис. 11-4 (а) Материал абатмента. (b) Материал винира. (с) Вид ретенции (винтовая или
цементная). Это – только небольшая часть ортопедических факторов, которые требуют
обязательного рассмотрения для концепций нулевой потери костной ткани.
170
Глава 12
Факторы, которые необходимо учитывать при цементной
фиксации реставраций
Пока так и не ясно, какой вариант реконструкции на имплантатах считается оптимальным
для пациента – с цементной или винтовой ретенцией. Согласно систематическому обзору,
проведенному Sailer et al1 в 2012 году, значительно большая потеря костной ткани
происходит вокруг цементных реставраций, по сравнению с винтовыми реставрациями. С
другой стороны, Nissan et al2 опубликовали сравнительное исследование долгосрочных
результатов лечения с помощью цементных и винтовых частичных зубных протезов на
имплантатах, в котором более высокие результаты продемонстрировали коронки с
цементной фиксацией. Как решить, при таких противоречивых данных, кто прав?
Один из ответов на этот вопрос можно найти в клинической практике автора, а именно
в ситуации лечения типа «split-mouth» (лечения по методу разделения полости рта –
прим. пер.) На рисунке 12-1 показан пациент, которому были установлены два дентальных
имплантата, служившие опорой двум видам реставраций: винтовым в нижней челюсти и
цементной коронке в передней области верхней челюсти. Пациента пригласили на
контрольно-плановое обследование через 9 лет, которое показало, что более успешными
были винтовые реставрации. Прорывным открытием, подтвердившим достоверность
таких наблюдений, явилось исследование 2011 года, в котором показано, что удалить
остатки цемента из субгингивальных краев абатментов практически невозможно.3 До
публикации названного исследования положение цементного края не считалось условием
успеха или неудачи цементных реставраций. Это исследование открыло новые
возможности для научных изысканий: до 2011 года было проведено только два
исследования, в которых рассматривалось влияние положения цементного края на
остаточный цемент;4,5 а в период с 2011 по 2018 год опубликовано более 30 различных
статей, посвященных данному вопросу, что означает, что за прошедшие 8 лет проведено в
10 раз больше исследований по цементу, чем за прошедшие десятилетия. Совершенно
очевидно, что интерес к этому вопросу стремительно растет.
Рис. 12-2 Причиной такого неудачного результата имплантации, возможно, стали остатки
цемента. Реставрация не припасована к абатменту, что привело к неравномерному
течению цемента и попаданию его в пери-имплантатные ткани.
172
В другом случае пациент обратился с симптомами пери-имплантита, возникшего через
3 года функции реставрации. Была обнаружена фистула; пациент также жаловался на
болезненность при жевании и прикосновении к тканями над реставрацией (рис. 12-4).
Рентгенографическая оценка показала убыль крестальной кости до третьего витка резьбы
имплантата. Такой шаблон потери костной ткани характерен для пери-имплантита. На
рентгенограмме не было видно остатков цемента, а уровень кости рядом расположенных
зубов свидетельствовал о том, что у пациента нет заболевания пародонта. Доступ к винту
абатмента получен путем просверливания окклюзионной поверхности реставрации. Винт
был раскручен, реставрация удалена. На буккальном аспекте оказался большой кусочек
цемента, не обнаруживаемый по рентгенограмме. Он находился в поднутрении между
цементной границей и профилем прорезывания реставрации и был плотно прижат к пери-
имплантатной слизистой ткани.
В одних случаях имплантаты с избыточным цементом могут функционировать
довольно успешно, в других они становятся причиной чрезвычайно большой потери
костной ткани. В последнем случае лечения, представленном на рисунке 12-5,
соединенные реставрации с опорой на имплантаты были цементированы; каких-либо
признаков воспаления у пациента не было. Спустя 4 года успешной функции, совершенно
неожиданно пациент обратился с воспалением. На панорамной рентгенограмме
наблюдалась настолько огромная потеря костной ткани, что имплантат пришлось удалить.
После откидывания лоскута обнаружились остатки цемента. Это свидетельствует о том,
насколько опасной может быть ненадлежащая цементация.
173
Рис. 12-4 (а) Этот случай пери-имплантата был спровоцирован необнаруженными
остатками цемента. (b) Рентгенографическая оценка показала большую потерю
крестальной кости, характерную для пери-имплантита. (с) На буккальном аспекте
находился большой кусочек цемента. (d) Между цементной границей на стандартном
абатменте (показана светло-зеленой стрелкой) и профилем прорезывания реставрации на
буккальном аспекте (показан темно-зеленой стрелкой) имелось большое поднутрение.
Цементный край
При анализе вышеописанных трех случаев вырисовываются определенные
закономерности. Во всех случаях использовались стандартные абатменты с глубоко
позиционированными субгингивальными краями, и, естественно, у всех имплантатов не
было той стабильности тканей, которая характерна для тканей естественных зубов. Было
174
доказано, что имплантаты не обладают сопротивлением зондированию, поскольку вокруг
них не существует перпендикулярного прикрепления волокон (рис. 12-6). Одной из
причин, почему какое-то количество цемента остается в тканях, может быть
распространенная практика размещать края реставрации с опорой на имплантат
субгингивально. Belser et al9 в свое время порекомендовали размещать край на 1 – 2 мм
субгингивально, и такое положение края до сих пор служит ориентирной точкой для
многих клиницистов. Andersson et al10 предложили еще более глубокое размещение краев
коронки, т.е. более чем на 2 мм субгингивально, чтобы достигнуть улучшенный профиль
прорезывания. Общепринятой в настоящее время практикой является размещение края
абатмента ниже уровня мягких тканей по эстетическим причинам.11,12 Обычно это
делается для того, чтобы скрыть зону контакта «абатмент-коронка» и аккомодировать
рецессию пери-имплантатных тканей, которая возможна впоследствии. В одном из
совместных заявлений от Академии Остеоинтеграции говорится, что опасность остатков
цемента высока в том случае, когда край располагается более, чем на 1.5 мм ниже
тканевого уровня.12 Однако, при недостаточно глубоком размещении края коронки могут
возникнуть эстетические проблемы. Если следовать эстетической парадигме, которая
требует субгингивального края коронки, то не исключен риск неполного удаления
цемента и развития ятрогенного пери-имплантатного заболевания. Существует много
факторов, которые способствуют тому, что избыточный цемент остается в пери-
имплантатной борозде и трудно поддается удалению, а именно: стандартные абатменты с
поднутрением, глубокие субгингивальные края и слабая видимость на рентгенограмме.
Следует отметить, что недавно Американская Академия Пародонтологии включила
остаточный цемент в список факторов риска развития пери-имплантатного мукозита и
пери-имплантита.13 Это заявление, по сути, означает новую точку зрения и возлагает
повышенную ответственность на стоматолога-ортопеда, с учетом того, что остаточный
цемент является ятрогенной проблемой, имеющей серьезные последствия. Однако, не
дается точное определение глубины, при которой бы не создавалась угроза
необнаруженного остаточного цемента. Так какая же глубина считается безопасной?
Необходимо выполнить больше исследований, чтобы дать ответ на этот вопрос, но одно
из них уже было проведено Agar et al4 в 1997 году. Они первыми установили, что
цементация протезов с краями, расположенными под десной на глубине от 1.5 мм до 3.0
мм, может иметь результатом неполное удаление цемента. Весьма примечателен тот факт,
что в фокусе исследования было образование царапин на абатменте во время удаления
цемента, а не риск оставления цемента. Чтобы выяснить, какая именно глубина является
безопасной для эффективного удаления цемента, был проведен комплекс исследований in
vitro и клинических исследований, в которых планировалось получить ответы на
следующие вопросы:
Рис. 12-6 (а) Пародонтальные ткани вокруг зубов обеспечивают естественную защиту.
Когда цементируется коронка, остатки цемента попадают в борозду, и поскольку нет
плотной герметичности, цемент вытесняется коронально. (b) В случае использования
стандартного абатмента с субгингивальными краями удалить цемент практически
невозможно. (с) Фестончатый десневой край в передней области верхней челюсти
приводит к тому, что цементная граница располагается субгингивально на глубину до 5
мм.
Исследование In vitro
В ходе данного исследования3 впервые было определено безопасное положение
цементного края на ортопедических абатментах. В исследовании использовались 25
моделей с заключенными в них аналогами имплантатов диаметром 3.5 мм, а также с
искусственной десной в участке переднего зуба (рис. 12-8). Были изготовлены
индивидуальные абатменты и металлические коронки. В коронках были препарированы
палатальные отверстия для доступа к винту абатмента после цементации. Это было
необходимо для обеспечения извлекаемости абатмента в комплексе с коронкой.
Абатменты были изготовлены с различными положениями края (пять групп пяти
образцов; см рисунок 12-8а):
• Группа 1 (контрольная): на 1 мм супрагингивально
• Группа 2: на уровне десневого края
• Группа 3: на 1 мм субгингивально
• Группа 4 (контрольная): на 2 мм субгингивально
• Группа 5 (контрольная): на 3 мм субгингивально
177
абатментом. (g и h) Остатки цемента после снятия образцов с модели. Очевидно, что
больше цемента оставалось на образцах с более глубоко расположенным краем.
Клиническое исследование
Разумеется, результаты лабораторного исследования нельзя переносить непосредственно
на клиническую практику, поскольку в экспериментах in vitro нет необходимых условий
полости рта, таких как слюна, десневое давление и другие. Следовательно, результаты
исследования in vitro должны быть подтверждены клиническими испытаниями, чтобы
данные были достоверными, с клинической точки зрения. Для этого клинического
исследования3 было установлено 65 имплантатов с внутренним шестигранником
(BioHorizons) у 65 пациентов: 35 в нижней челюсти и 30 в верхней челюсти. После
заживления было изготовлено 65 одиночных металлокерамических коронок с
окклюзионными/палатальными отверстиями [доступа]. В качестве опоры реставраций
были выбраны стандартные ортопедические абатменты, потому что очень важно
одинаковое расстояние до уступа цементации. Глубина имплантата была оценена на
мезиальном, дистальном, лингвальном и буккальном аспектах, поскольку положение
цементного края может меняться, в зависимости от участка имплантата. Полученные
данные были подразделены на четыре группы, в соответствии с глубиной положения края:
• Группа 1, 14 пациентов: на уровне мягких тканей
• Группа 2, 58 пациентов: на 1 мм субгингивально
• Группа 3, 82 пациента: на 2 мм субгингивально
• Группа 4, 86 пациентов: на 3 мм субгингивально
Поднутрения
Помимо глубины цементного края существует еще несколько факторов, которые могут
влиять на количество остаточного цемента. Первый параметр, который важно учитывать –
это поднутрение или отрицательный угол. Термином «поднутрение» обозначается
расстояние между цементной границей и краем профиля прорезывания реставрации (рис.
12-11). Данные исследования свидетельствуют о том, что более выраженное поднутрение
приводит к большему количеству скрытого остаточного цемента после очистки.10 Это
доказывает то, что необходимо избегать использования стандартных абатментов для
опоры цементных реставраций на имплантатах, потому что уступ стандартного абатмента
не повторяет десневой край и профиль прорезывания реставрации. Даже в тех случаях,
когда цементный край располагается не очень глубоко, много цемента остается не
обнаруженным, если поднутрение большого размера (рисунки 12-12 и 12-13; см Таблицу
12-4). Поэтому, единственный способ уменьшения остатков цемента, обусловленных
поднутрением, это использовать индивидуализированные абатменты, на которых
цементная граница совпадает с краем профиля прорезывания. Такие абатменты не имеют
поднутрений и позволяют удалить весь остаточный цемент (рис. 12-14).
180
Рис. 12-11 Поднутрение – это расстояние между цементной границей (показана белой
стрелкой) и краем профиля прорезывания реставрации (показан черной стрелкой).
Рис. 12-12 В этом участке будет поднутрение большого размера, если будет выбран
стандартный абатмент. Существует риск необнаруженных остатков цемента.
181
Рис. 12-14 (а) Стандартные абатменты имеют поднутрение. (b) Индивидуальные
абатменты заполняют отрицательное пространство и уменьшают количество остаточного
цемента.
183
вызывают пери-мукозит,24 который впоследствии переходит в пери-имплантит с
результирующей потерей костной ткани25 (рис. 12-20).
Таким образом, если избыточный цемент инфицирует пери-имплантатные ткани или
абатмент у пациента с предыдущей пародонтальной инфекцией, то начинается процесс
хронический процесс, в результате которого развивается пери-имплантит. И, наоборот, у
пациентов без пародонтального заболевания в анамнезе цемент может и не вызывать
заболевания вообще, или пациент становится лишь предрасположенным к менее тяжелым
патологическим состояниям. Недавно проведенный ретроспективный анализ 77 пациентов
с установленными 129 имплантатами, к которым были фиксированы цементные
реставрации, показал взаимосвязь между остатками цемента, пародонтитом в анамнезе и
развитием хронического пери-имплантита.22 Сначала, имплантаты были разбиты на
следующие категории: имплантаты с остатками цемента и имплантаты без цемента.
Первая категория также была подразделена на группы: с наличием заболевания пародонта
в анамнезе и без истории такого заболевания. Для каждой группы регистрировалась
частота пери-имплантатного заболевания (Таблица 12-5). В группе пациентов без
пародонтального заболевания 11 имплантатов не проявляли признаков пери-имплантита
или пери-имплантатного мукозита, хотя вокруг имплантатов был цемент. В области всех
39 имплантатов (100%) с экстракорональным цементом в группе пациентов с
пародонтитом в анамнезе развился пери-имплантит.
Весьма примечательно, что Nissan et al2 опубликовали статью о долгосрочных
результатах цементных, в сравнении с винтовыми, частичных зубных протезов с опорой
на имплантаты. Они установили, что долгосрочные результаты цементных реставраций с
опорой на имплантаты превосходили результаты винтовых реставраций, и с клинической
и с биологической точки зрения. Необходимо отметить, что для протезов с цементной
ретенцией в качестве фиксирующего агента использовался временный цемент. Лучшую
биологическую ситуацию цементных протезов можно было объяснить тем фактом, что
временный цемент является растворимым, поэтому все его избытки были просто
вымыты.26 С другой стороны, если временный цемент растворяется, то могут возникать
механические проблемы реставрации. Lee et al27 считают, что цементация временным
цементом является крайне непредсказуемой; коронка может быть либо чрезмерно
зафиксированной, либо преждевременно ослабленной.22 В пределах этого исследования
можно сделать следующий вывод: доказано, что пери-имплантатное заболевание является
ассоциированным с остаточным цементом, в частности, у пациентов с пародонтальным
заболеванием в анамнезе. Остатки цемента у пациентов без пародонтита в анамнезе могут
вызывать пери-имплантатное заболевание меньшей степени тяжести или вообще не
провоцировать инфекции как таковой. Таким образом, остатки цементы следует считать
дополнительным предрасполагающим фактором в развитии хронического пери-
имплантатного заболевания.
Рис. 12-15 Остатки цемента в борозде. Что бы произошло, если бы они остались не
обнаруженными?
184
Рис. 12-16 (а – с) Острый пери-имплантит через 1 неделю после установки реставрации.
Остатки цемента находились в непосредственной близости к кости и вызвали тяжелую
реакцию в пери-имплантатных тканях, клиническими проявлениями которой были
нагноение, отечность, кровоточивость и потеря костной ткани, видимая на
рентгенограмме.
Рис. 12-18 (а – d) В данном случае остатки цемента были, но заболевания не было. На этих
рентгенограммах видны остатки цемента, но по прошествии 6 лет реакции тканей нет.
Фактически, наблюдается даже некоторое увеличение в уровне кости.
185
Рис. 12-19 Схема возможных вариантов развития, в зависимости от расстояния
расположения остатков цемента до кости и наличия пародонтита в анамнезе пациента.
(на основе материалов исследования Linkevicius et al.22)
На рисунке:
Локализация остатка?
(слева)
Близко к кости
Острый пери-имплантит
(справа и сверху вниз)
В борозде
Пародонтит в анамнезе?
да нет
Поздний пери-имплантит Возможный поздний Возможная продолженная
пери-мукозит функция без какой-либо реакции
186
Рис. 12-20 Т
очно так же как зубной камень считается предрасполагающим фактором для пародонтита
(а и b), остатки цемента становятся фактором, провоцирующим развитие пери-имплантита
(с и d).
На рисунке: Periodontitis – Пародонтит; Peri-implantitis – Пери-имплантит
187
• Использование коффердама с целью предотвращения проникновения цемента в
пери-имплантатные ткани
• Различные техники нанесения цемента (например, использование меньшего
количества наносимого цемента, чтобы, соответственно, уменьшить количество
остаточного цемента)
Рис. 12-21 Методы, предлагаемые для уменьшения остатков цемента при использовании
стандартных абатментов, включают: использование коффердама (а), ретракционной нити
(b) или аналога абатмента (с).
189
Рис. 12-22 (а и b) В проведенном автором исследовании использовался стандартный
абатмент и коронка с окклюзионным отверстием доступа. (с) Окклюзионный канал
доступа был заполнен композитом, чтобы предотвратить выход цемента и имитировать
реальные клинические условия цементных реставраций.
191
Рис. 12-25 Процентное соотношение остатков цемента на поверхности коронки было
вычислено по компьютерной программе. (а) Сначала супраструктура была
позиционирована на специальном креплении. (b) Камера установлена на стандартном
расстоянии от коронки. (с) Определение процента площади поверхности, покрытой
цементом, осуществлялось по компьютерной программе.
193
Рис. 12-26 Лазерные поперечные сечения металлической коронки, цементированной на
абатменте с обычным пространством цемента, размером 20 мкм. (а) Четко видны части
поперечного сечения: абатмент, слой цемента, полностью заполненный цементирующим
агентом и реставрация. (b) Открытый край без цемента внутри полости рта, который
может оказывать раздражающее действие на ткани. (c) Пустой зазор для цемента,
свидетельствующий о том, что уменьшение цемента может служить причиной
децементации.
На рисунке: Abutment – Абатмент; Cement layer – Слой цемента; Restoration –
Реставрация Crown – Коронка
Ключевые моменты
• Единственно надежный способ, с помощью которого можно гарантированно
обеспечить полное удаление остатков цемента, это использование индивидуальных
абатментов с супрагингивальными краями, не имеющих поднутрений. В этом
случае цемент виден и легко поддается удалению.
• Чем более глубоко расположен цементный край, тем больше будет остатков
цемента.
• Такие методы, как использование коффердама, аналогов абатментов и
ретракционной нити, не гарантируют удаления всех остатков цемента.
195
• Остатки цемента служат фактором, провоцирующим развитие пери-имплантита и с
большой долей вероятности вызывают пери-имплантатные заболевания у
пациентов с пародонтитом в анамнезе.
• У пациентов, не имеющих пародонтальной патологии, остатки цемента могут не
вызывать инфекций в течение длительного времени, или инфекции могут быть
менее тяжелыми.
196
Глава 13
Цементные/винтовые реставрации
Одной из больших перемен в клинической практике автора был переход от цементных
реставраций на винтовые реставрации. Как показывает опыт, это позволило сократить
биологические осложнения почти на 80%, но не решило проблемы технических
неисправностей. Переход на винтовое протезирование основывался, прежде всего, на
результатах четырех крупных исследований, которые автор провел вместе с коллегами (см
Главу 12). В нескольких словах, исследования in vitro и клинические исследования
продемонстрировали, что полностью все остатки цемента удалить практически
невозможно, если края абатмента находятся в субгингивальном положении; и чем глубже
расположен цементный край, тем больше будет остатков цемента.1,2 Ретроспективный
анализ показал, что остатки цемента служат дополнительным фактором,
предрасполагающим к хроническому пери-имплантиту.3 Наконец, четвертое исследование
доказало, что любое поднутрение абатмента представляет опасность для надлежащей
цементации.4 Поэтому совершенно обоснованным решением было начать использовать
винтовые реставрации.
198
Этот метод стал стандартом лечения и чрезвычайно популярен в дентальной
имплантологии. Важно понимать, что хотя реставрация привинчивается в полости рта,
функционирует она, с точки зрения биомеханики, как зафиксированный на цемент протез,
потому что основанием, удерживающим титановую основу и реставрацию вместе,
является цемент. В этом состоит основное отличие между цементными/винтовыми
реставрациями и винтовыми реставрациями. Последние (из упомянутых) являются
цельными: винирные материал наносится непосредственно на каркас, и ретенция
осуществляется только [одним] винтом (рис. 13-2).
Цементные/винтовые реставрации подразделяются на два типа: одиночные
реставрации и соединенные или несъемные частичные протезы (рис. 13-3), которые
должны рассматриваться отдельно по причине разной биомеханики; настоящая глава
фокусируется на реставрациях с одиночной коронкой. Одиночные коронки обычно более
просты в изготовлении; слепки более точные и не страдают от внутреннего напряжения в
протезе. Соединенные реставрации и несъемные частичные протезы имеют больше
напряжения, что затрудняет выполнение слепка. Существуют и другие отличия, но это
выходит за рамки обсуждения в настоящей главе.
199
Рис. 13-3 Цементные/винтовые реставрации. (а) Одиночная реставрация с опорой на
имплантат. (b) Несъемный частичный зубной протез, опирающийся на абатменты с
титановой основой. (с) Абатмент с титановой основой для цементной/винтовой
реставрации.
Рис. 13-4 Стандартные абатменты модифицировали с той целью, чтобы их можно было
использовать в качестве основы для цементных/винтовых коронок, когда еще не
производились абатменты с титановыми основами. (а) Стандартный абатмент Pristine
(BioHorizons). (b) Абатмент, высота и ширина которого уменьшены для того, чтобы
создать опору с титановой основой. (с) Металлический каркас реставрации, который
позднее будет облицован керамикой и цементирован к уменьшенному абатменту на
модели.
201
Рис. 13-5 Лабораторный процесс изготовления одиночной цементной/винтовой
реставрации.
(а) Готовая восковая модель коронки, которая необходима для определения
окончательной формы и высоты. (b) Маркировка профиля мягких тканей относительно
соседних зубов. (с) Модель подрезана так, чтобы модифицировать пери-имплантатные
ткани. (d) Окончательный десневой край реставрации. (е) Хорошо видна форма
субгингивальной части. (f ) Оценка ретенционной части абатмента с титановой основой.
(g) Восковое моделирование каркаса реставрации для того, чтобы создать достаточную
опору для тканей. (h) Окончательная обработка края для винирной керамической опоры.
202
Рис. 13-5 (i и j) Окончательная форма воскового аналога циркониевого каркаса. (k) Скан
воскового аналога. (l) Отфрезерованный циркониевый каркас цементной/винтовой
реставрации. (m) Оценка каркаса на модели. (n) Нанесение винирной керамики. (o)
Готовая реставрация на модели. (p) Небный вид готовой коронки с каналом доступа для
винта абатмента.
203
Рис. 13-6 Окончательная форма цементной/винтовой реставрации для премоляра (а),
которая подобна форме естественного премоляра (b).
204
Рис. 13-7 (j и k) Клиническая картина и рентгенограмма во время установки. (l и m)
Клиническая картина и рентгенограмма через 3 года дальнейшего наблюдения. (n и o)
Клиническая картина и рентгенограмма через 7 лет дальнейшего наблюдения. Отличная
стабильность крестальной кости – фактически, здесь она даже лучше, чем в момент
установки реставрации.
Цементация
Завершающим этапом в процессе изготовления цементных/винтовых реставраций
является цементация готовой коронки на титановой основе (рисунки 13-8а и 13-8b).
Обязательным условием достаточной ретенции циркониевого колпачка считается
достижение надежного бондинга между диоксидом циркония, цементом и титановой
основой. Обычно титановая основа имеет высоту от 4 до 6 мм, но некоторые
производители выпускают титановые основы высотой только 3.5 мм, которая является
недостаточно ретенционной (рис. 13-8с), в частности – в ситуациях сильно увеличенного
межокклюзионного размера, когда большая часть высоты коронки не поддерживается
титановой основой, что значительно увеличивает вероятность децементации между
титановой основой и циркониевым колпачком.
К факторам, необходимым для ретенции цементных/винтовых реставраций, относятся
следующие: тип цемента, зазор для цемента, геометрия, высота, площадь поверхности и
шероховатость поверхности абатмента.8,11,14-21 В нескольких исследованиях изучалось
влияние типа цемента на ретенцию реставраций с опорой на имплантаты, но
распространялось это, в основном, на металлические супраструктуры, поэтому результаты
напрямую переносить на циркониевые реставрации нельзя.7,22-26 Из-за особенностей
изготовления, циркониевые протезы компьютеризированной обработки, как правило,
обладают ничтожно слабой механической ретенцией, что указывает на необходимость в
цементе повышенной прочности и в более высокой ретенции.13,27 В исследованиях,
205
посвященных ретенционной силе циркониевых коронок на титановых абатментах,
основное внимание уделялось химическому составу самоадгезивных композитных
цементов. Доказано, что ретенцию циркониевых реставраций можно увеличить
посредством нанесения композитов с содержанием метакрилоксидекил-
дигидрофосфатного (MDP) мономера;28-30 однако не достаточно изучена ретенция
циркониевых колпачков, зацементированных на титановых основах.15,24,27,31,32 Независимо
от высоты и геометрии абатмента, прочность связи между цементирующим агентом и
поверхностями бондинга определяется прочностью химических связей, механическим
зацеплением и шероховатостью поверхности.
Воздушно-абразивная обработка
Возникает вопрос, необходимо ли перед цементацией проводить воздушно-абразивную
обработку титановых основ. Воздушно-абразивная обработка титановых основ
предназначена для повышения прочности связи посредством микромеханического
бондинга.28 Для данной цели чаще всего применяются частицы оксида алюминия (Al2O3).
Однако исследования показали противоречивые результаты, что касается воздействия
абразии аэрозольными частицами на прочность связи цементирующих агентов с
металлическими субструктурами, при этом во многих из них сообщается о снижении
ретенции.11,21,26,33,36
При воздушно-абразивной обработке материал подвергается воздействию частиц
различных размеров зернистости. В целом, такая абразия увеличивает площадь
поверхности и создает более шероховатую поверхность (рис. 13-9). Цемент оптимально
связывается с большей контактной поверхностью, приводя в результате к улучшенной
механической ретенции реставрации.35 Опубликованы различные результаты в отношении
воздействия воздушно-абразивной обработки. Согласно одним исследованиям, титановые
колпачки после воздушно-абразивной обработки характеризовались повышенной
механической ретенцией, по сравнению с титановыми абатментами с гладкой
фрезерованной поверхностью. Другие исследования показывают противоположное, так,
например, Nejatidanesh et al26 пришли к выводу о том, что воздушно-абразивная обработка
206
не улучшила ретенцию колпачков из основного металлического сплава, в сравнении с
титановыми абатментами.
Поэтому, для разрешения этого спора было спланировано и выполнено исследование in
vitro.37 Эксперимент проводился в две стадии. На первой стадии в металлические блоки
было установлено 30 аналогов имплантатов диаметром 4 мм (Internal Tapered,
BioHorizons). В каждом аналоге имплантата были размещены и затянуты до 35 Нсм
ортопедические титановые основы высотой 5 мм (BioHorizons) (рис. 13-10). Были
разработаны и препарированы циркониевые колпачки (Lava Classic, 3M), спекание
которых проводилось при температуре 1500ºC в течение 8.5 часов. Колпачки были
проверены на точность с помощью силиконового средства (Fit Checker, GC) и
припасованы на абатментах. Маргинальная точность проверялась под увеличением 3.2x
(EyeMag Pro, Zeiss). Бондинговые поверхности всех колпачков были очищены 96%-ым
изопропиловым спиртом. Все образцы с 30-мкм зазором для цементирующего агента
были фиксированы к титановым основам с использованием цементов трех разных
торговых марок: G-CEM LinkAce (GC), RelyX U200 (3M) и Ceka Site (Ceka/Preci-Line), в
строгом соответствии с рекомендациями производителя. После выдерживания комплексов
«аналог имплантата-абатмент-колпачок» в физиологическом растворе при температуре
37ºC в течение 24 часов, все образцы (три группы по 10 образцов в каждой) были
подвергнуты термоциклированию диапазоном температур от 5ºC до 55ºC, 5000 раз в
жевательном симуляторе (установке, имитирующей жевание – прим. пер.) (SD
Mechatronik) с 30-секундной выдержкой времени при остановке. Растягивающая нагрузка
была измерена, используя универсальную испытательную установку (ZwickRoell) со
скоростью крейцкопфа 5 мм/мин. Колпачки были сняты, силы смещения записаны в
Ньютонах. На второй стадии из титановых основ и циркониевых колпачков был удален
цемент посредством паровой обработки. Титановые основы были подвергнуты абразивной
обработке частицами оксида алюминия размером 50 мкм. (Eisenbacher Dentalwaren) под
давлением в 2 бара, [оказываемым] перпендикулярно каждой поверхности на расстояния
10 мм в течение 2 секунд, и затем была повторена последовательность первой стадии
эксперимента.
В Таблице 13-1 приведены средние значения ретенционных сил и стандартные
отклонения до и после воздушно-абразивной обработки. Анализ показал, что величины
адгезивной прочности были статистически значимыми, в соответствии с типом цемента,
до (F = 105.59, P < .05) и после воздушно-абразивной обработки (F = 35.47, P < .05). После
воздушно-абразивной обработки, во всех группах наблюдалось уменьшение ретенции, но
рейтинг прочности цемента оставался таким же. После воздушно-абразивной обработки,
разница между всеми типами цемента оставалась статистически значимой (P < .05).
В рамках этого исследования in vitro были сделаны следующие выводы:
Рис. 13-10 План исследования in vitro. (а) Абатмент с титановой основой (BioHorizons)
высотой 5 мм, ретенционные поднутрения и «окном» для эстетики. (b) Циркониевый
колпачок с «крыльями», зацементированный на титановой основе. (с) Образцы
отсоединены в универсальной испытательной установке (ZwickRoell).
209
Рис. 13-11 Протокол цементации в соответствии с концепциями нулевой потери костной
ткани. (а) Абатменты с титановой основой прикручены на аналоги имплантатов. (b) Канал
доступа для винта покрывается воском, чтобы предотвратить попадание цемента. (с)
Внутренняя поверхность циркониевых реставраций очищена только одним спиртом (на
стенке хорошо виден маскирующий агент).
210
(d) Нанесение композитного цемента. (е и f ) Цементация реставраций на абатментах с
титановыми основами; на краях можно наблюдать избыточный цемент. (g) Цемент
удаляется из канала доступа для того, чтобы извлечь реставрацию. (h) Удаление остатков
цемента и полировка. (i) Готовая реставрация на модели.
Рис. 13-13 Два способа изготовления гибридных реставраций: (а) После временной
реставрации снимается слепок методом открытой ложки с использованием
светоотверждаемого композита для регистрации формы пери-имплантатных тканей.
(b) Вырезание на модели, чтобы создать форму мягких тканей с помощью немедленной
окончательной реставрацией.
212
Рис. 13-14 Одиночная цементная/винтовая реставрация с кондиционированием тканей.
(а и b) Удаление заживляющего абатмента. (с) Временная реставрация, установленная на
имплантат; побледнение тканей свидетельствует о давлении. (d) Форма пери-
имплантатных тканей после удаления временной коронки. (е и f) Каркас и окончательная
реставрация не вызывают побледнение тканей, потому что были правильно созданы
контуры десны. (g и h) Установленная окончательная реставрация.
213
Рис. 13-15 Процесс кондиционирования мягких тканей временными реставрациями.
(а) Перед установкой временной реставрации форма тканей определяется заживляющим
абатментом. (b) После кондиционирования форма пери-имплантатных тканей четко
определяется положение мягко-тканевого края. (с) Окончательная цементная/винтовая
реставрация.
214
Рис. 13-16 Одиночная цементная/винтовая реставрация без использования временных
реставраций. (а – с) Удален формирователь десны, и присоединен слепочный колпачок по
методу открытой ложки. (d) Модель подрезана с получением формы реставрации, которая
будет перенесена на пери-имплантатные ткани. (е) Окончательная реставрация.
(f ) Установка цементной/винтовой реставрации вызывает временную ишемию тканей.
(g) Положение тканей через 1 месяц после установки. (h) Отличная стабильность
крестальной кости. (i) На контрольном плановом осмотре через один год наблюдается
идеальная адаптация пери-имплантатных тканей к реставрации.
Ключевые моменты
• Для ортопедической реконструкции на имплантатах могут использоваться
цементные/винтовые реставрации с титановыми основами.
• С биомеханической точки зрения, цементные/винтовые реставрации
функционируют, как цементные реставрации, потому что готовая коронка
цементируется на абатменте с титановой основой.
215
• Абатмент с титановой основой, который имеет множественные поднутрения для
ретенции, отличается от обычного титанового абатмента, который имеет более
ровную поверхность.
• Воздушно-абразивная обработка титановых основ НЕ рекомендована, потому что
она снижает ретенционную силу реставрации.
• Композитные цементы с фосфатными фракциями (MDP = метилен дифосфат)
показывают самые высокие значения ретенции.
216
Глава 14
217
Рис. 14-1 Получение слепка для четырехкомпонентного НЧЗП (а и b) – более сложный
процесс, чем процедура получения слепков для одиночных реставраций (с и d).
Рис. 14-2 (а) Титановая основа с шестигранником с захватом. (b) Титановая основа без
захвата.
218
Рис. 14-3 Контактные плоскости между имплантатом и абатментом образуют коническое
соединение. Контакта как такового между шестигранником и имплантатом не существует.
Это указывает на то, что нагрузка передается на имплантат посредством конического
соединения. Коническая часть одинакова в обоих типах титановых основ, что означает,
что нагрузка передается идентично. (а) Имплантат в поперечном сечении (Авторы
выражают благодарность д-ру Ugur Ergin, Стамбул, Турция). (b) Иллюстрация
конического соединения.
Рис. 14-4 Напряжение в НЧЗП с титановой основой во время снятия слепка, если
имплантаты не параллельны (что бывает практически во всех случаях). (а) Два типа
трансферов для открытой ложки: трансферы с захватом, используемые для изготовления
одиночных коронок и частичных протезов с параллельными имплантатами (внизу), и
трансферные колпачки без захвата, которые должны использоваться для снятия
большинства слепков НЧЗП (вверху) (Т6, NucleOSS). (b) Посадка и удаление без
искажения трансферов для открытой ложки с удлиненными шестигранниками будут
невозможны. (с) Во время посадки и удаления желтый силикон становится искаженным
на правом аналоге имплантата. (d) Слепочные трансферы без шестигранников
обеспечивают более точное пассивное позиционирование и удаление. (е) Силикон не
искажен во время удаления соединенных слепочных трансферов без шестигранников.
220
Рис. 14-5 (а) Трансферы для открытой ложки (Т6), фиксированные к имплантатам и
соединенные композитом, чтобы создать модель НЧЗП. (b и с) Проверка напряжения при
удалении и замещении соединенных трансферов на имплантатах. Трансферы соединены,
чтобы определить наличие сопротивления. Если в этом процессе есть напряжение, то
нужно использовать трансферы без захвата для обоих имплантатов.
Рис. 14-8(а) В одном протезе могут использоваться титановые основы с захватом и без
захвата, при этом основа с захватом выбирается для наиболее прямого имплантата. (b и с)
222
С исторической точки зрения, в этом нет ничего нового, потому что в прошлом для
винтовых реставраций производителями предлагались литые абатменты из
золотосодержащего сплава, не имеющие шестигранника.
223
Рис. 14-11 Клинический и лабораторный процесс изготовления цементной/винтовой
реставрации, опирающейся на абатменты с титановыми основами с шестигранником и без
шестигранника. (а – d) Имплантаты были установлены в передней области. По
прошествии периода использования временных реставраций с целью кондиционирования
пери-имплантатных тканей, были сделаны слепки.
224
Рис. 14-11 (е и f ) Была создана восковая модель всех четырех резцов. (g и h) Силиконовая
маска отрезается в области переходной части зубного протеза для создания овального
дизайна. (i) Титановые основы фиксированы к лабораторным аналогам имплантатов. (j – l)
Готовый винтовой циркониевый каркас. Обратите внимание на идеальную позицию
имплантатов, поскольку палатальные отверстия доступа находятся на цингулюме резцов.
225
Рис. 14-11 (m и n) Данная винтовая реставрация имеет разные титановые основы: с
захватом и без него. Титановая основа с захватом служит дополнительным средством для
ориентации и, одновременно с этим, поддерживает имплантаты. (o) Винтовая реставрация
с различными основами, установленная на модели.
226
Обеспечение пассивной посадки
Если посмотреть на поперечное сечение имплантата и фиксированного к нему абатмента
(см рисунок 14-3а), то можно заметить, что единственной областью, где нагрузка
передается от абатмента на имплантат является шейка в конической части. Шестигранник
не соприкасаются с имплантатом, а сила передается через контакт. Такой конический
дизайн имплантационного соединения делает возможным прямое ортопедическое
присоединение к имплантату с пассивной посадкой. Например, имплантаты на уровне
кости Straumann Bone Level имеют коническое соединение с 15-градусной свободой, что
означает, что возможен угол наклона имплантата до 30 градусов при прямом
присоединении к имплантату. На рисунке 14-12 представлен интересный случай лечения,
который демонстрирует отличную стабильность кости через 5 лет последующего
наблюдения. Если бы были проблемы с пассивностью, то данный случай
характеризовался бы потерей костной ткани и техническими осложнениями.
Пассивность винтовых реставраций кратко рассматривалась в Главе 13, что касается
одиночных реставраций, но этот аспект становится намного более объемным для
соединенных реставраций. Обычно считается, что цементные супраструктуры являются
более пассивными благодаря слою цемента, который находится между каркасами и
абатментами имплантатов.3-5 Кроме того, слой цемента способен компенсировать те
незначительные неточности, которые возникают в процессе изготовления реставрации.
Искажение реставрации может произойти на любом этапе лабораторной или клинической
работы: во время получения слепка; при изготовлении рабочей модели и восковых
шаблонов; во время процедур паковки и литья; при обжиге керамики или установке
протеза. Несмотря на тот факт, что полная пассивность всегда является вызовом, многие
227
авторы полагают, что цементная реставрация с большей степенью вероятности достигает
пассивной посадки, чем винтовая реставрация. Такая большая пассивность цементной
реставрации основывается на том, что цемент может служить амортизатором удара и
уменьшать напряжение на кость и структуру «имплантат-абатмент».9-11
Такие утверждения справедливы при сравнении цементных реставраций с литыми
винтовыми коронками; цементные, безусловно, являются более пассивными. Однако
ситуация стала другой в связи с недавно введенными в процесс изготовления
изменениями. Введение фрезерования, а не литья, позволило существенно сократить
случаи раскручивания винта абатмента. Более того, изготовление цементных/винтовых
реставраций предполагает наличие слоя цемента, что обеспечивает им пассивную
посадку, подобную для чисто цементных коронок. Разумеется, по-прежнему существует
разница, а именно: цементные/винтовые реставрации фиксируются на модели, а
традиционные цементные реставрации цементируются в условиях полости рта.
Рис. 14-12 (а) Три имплантата были установлены в боковой части нижней челюсти для
опоры будущего четырехкомпонентного цементного/винтового НЧЗП. (b) Каждый из трех
имплантатов имеет разный угол наклона, но при использовании титановых основ без
шестигранника становится возможной реконструкция с помощью четырехкомпонентного
НЧЗП, который присоединяется к имплантатам.
(с) Готовый НЧЗП сразу после установки. (d) Через 5 лет не наблюдается никаких
технических осложнений. (е и f) При рентгенографической оценке отмечается отличная
стабильность кости.
Напряжение в НЧЗП
Поскольку имплантаты представляют собой трехмерные объекты, степень их угла наклона
и параллельности должна учитываться и на сагиттальной, и на горизонтальной плоскости.
По рентгенограмме не всегда можно определить имеющиеся несоответствия, но
имплантаты никогда не позиционируются с достижением 100%-ой параллельности по
отношению друг другу. Несмотря на отсутствие параллельности, при использовании
бесконтактных титановых основ легко достигается соединение имплантатов без
дополнительного напряжения внутри имплантата. Необходимо отметить, что напряжение
обычно создается не из-за неправильно снятых слепков или неудовлетворительной
технической работы, а, как уже говорилось ранее, из-за того, что использование
титановых основ с захватом препятствует полной посадке реставрации. Напряжение,
следовательно, возникает, когда винт затягивается, но не до конца, что, возможно,
является причиной раскручивания винта, которое, в свою очередь, ведет к таким
228
проблемам, как перелом винта, абатмента или имплантата. Даже чисто винтовые
реставрации могут идеально функционировать без шестигранников (рис. 14-13).
В клинике автора, за 9-летний период применения метода цементных/винтовых
реставраций произошло лишь минимальное количество случаев раскручивания винта,
которое считается первым признаком напряжения. Для объяснения причин такого
осложнения рассмотрим абстрактную модель. Если две плоскости, между которыми нет
точного соответствия, соединить винтом, то между ними возникнет внутреннее
напряжение. Такое напряжение несет винт, и с течением времени оно начинает превышать
удерживающую силу винта, из-за чего винт начинает ослабевать и раскручивается. Но
вернемся к реальным примерам реставраций – в этот момент реставрация еще не начинает
двигаться, но вращающий момент винта падает ниже 35 Нсм, рекомендованных для
сохранения соединения реставрации и имплантата. Все другие проблемы реставраций,
такие как перелом винта, титановой основы или абатмента, начинаются именно с
раскручивания винта. Если не предпринять соответствующих мер, винт будет постепенно
раскручиваться все больше, пока пациент не почувствует подвижность реставрации или
не заметит, что она разъединяется.
Впрочем, свою роль играют и биологические факторы; внутриротовая среда является
многообразной и адаптивной. Так, например, упругость кости достигает 10 мкм, и сами
материалы также обладают некоторым уровнем упругости. Поэтому, происходит
некоторая аккомодация и адаптация к напряжению. Кроме того, согласно
трансформационному закону Вольфа (Wolff’s law), стимуляция кости посредством силы
приводит к укреплению кости. Существует пять типов уровня напряжения,
взаимосвязанных с различными уровнями нагрузок в кости: (1) недогрузка: резорбция
кости; (2) нормальная нагрузка: гомеостаз; (3) легкая нагрузка: увеличение костной
массы; (4) патологическая перегрузка: необратимые повреждения кости; и (5) перелом.
Оптимальными условиями для состояния кости считаются нормальная нагрузка и легкая
перегрузка.
Абатменты Multiunit
Оппоненты прямой ортопедической ретенции к имплантату предлагают использование
абатментов Multiunit в качестве метода «редукции стресса» для винтовых реставраций
(рис. 14-14). Идея состоит в том, чтобы абатмент Multiunit присоединять непосредственно
к имплантату, а к абатменту – НЧЗП. Сторонники данного метода утверждают, что
абатмент Multiunit функционирует точно так же, как цемент цементных/винтовых
реставраций, потому что обеспечивает дополнительную адаптацию реставрации к
имплантату. Более пассивные реконструкции имеют меньше напряжения – и,
следовательно, меньше потери крестальной кости – чем другие винтовые реставрации,
которые имеют прямой контакт с имплантатом и меньше пассивности. Когда
229
рассматривается вариант полнодуговой реконструкции с установкой от четырех до шести
имплантатов и большого соединенного протеза, то явно имеет смысл использовать
абатменты Multiunit. Что же касается трех- или четырехкомпонентных НЧЗП, то еще надо
доказать, что реставрации на уровне абатмента лучше, чем реставрации на уровне
имплантата.
Следует отметить, что использование абатментов Multiunit с целью уменьшения
внутреннего стресса – это теория и не более того, поскольку сегодня не опубликовано
никаких достоверных данных по стабильности крестальной кости вокруг винтовых
реставраций на уровне имплантата по сравнению с такими реставрациями на уровне
абатмента Multiunit. Кроме того, для адаптации небольших винтов Multiunit обычно
требуется меньший вращающий момент (т.е. всего лишь 15 Нсм), в результате происходит
раскручивание или поломка винта, потому что для ретенции реставрации к имплантату
вращающий момент должен составлять от 30 до 35 Нсм. Более того, при использовании
абатментов Multiunit внутреннее соединение трансформируется в наружное соединение.
Известно, что наружные соединения менее стабильны, чем внутренние, а это – явный
недостаток. В случае использования подхода «от абатмента» требуются два винта, как
минимум, что ведет к развитию осложнений, связанных с винтом.
Данная идея не имеет научно-доказательного обоснования, чтобы предлагаться в
качестве метода уменьшения напряжения внутри системы «имплантат-абатмент» и
повышения стабильности крестальной кости. Решение, какой метод использовать – от
абатмента или от имплантата – остается за клиницистом, потому что нет никаких
доказательств того, что один метод лучше другого. Автор не может рекомендовать метод
ретенции на уровне абатмента, пока не будут опубликованы доказательные клинические
данные о его превосходстве над методом ретенции на уровне имплантата. Маловероятно,
что он лучше, чем цементные/винтовые реставрации с титановой основой, из-за
включенного слоя цемента для пассивности.
Рис. 14-14 (а) Абатмент Multiunit используется в качестве переходной структуры между
имплантатом и НЧЗП. Такой метод обычно рекомендуется для имплантатов с очень
крутыми коническими соединениями (т.е. 6 градусов или менее), поскольку данный вид
соединения исключает прямые реставрации на уровне имплантата. (b) Анализ
модифицированной титановой основы с отрезанной контактной частью. Коническая
область не повреждена, что имеет исключительно важное значение.
На рисунке: Muliunit; Titan base – титановая основа; Undercuts – Поднутрения; Gingival
height – десневая высота; Conical connection – Коническое соединение.
231
Рис. 14-16 Модификация трехкомпонентного НЧЗП с титановыми основами.
(а) Имплантаты наклонены относительно друг друга; титановые основы с захватом
создают напряжение и трудности при позиционировании протеза. (b) Рентгенограмма,
которая показывает неполную посадку НЧЗП из-за титановых основ с захватом.
(с) Шестигранник титановой основы абатмента отрезан для того, чтобы осуществить
надлежащую посадку протеза на имплантаты. Это также позволяет увеличить пассивность
реставрации, поскольку коническая часть входит в полный контакт с имплантатом,
потому что шестигранник уже не препятствует этому. (d) Полная посадка НЧЗП.
(е и f ) Трехкомпонентный НЧЗП с уменьшенным шестигранником (f) будет более
пассивным, по сравнению с протезом, который опирается на две титановые основы с
удлиненными контактными частями (е). Кроме того, протез на рисунке f имеет титановую
основу с большей десневой высотой, что свидетельствует о том, что имплантат был
установлен более глубоко субкрестально, или что была достаточная вертикальная
толщина мягких тканей.
Рис. 14-17 (а) Оригинальные титановые основы с различной десневой высотой. (b) У
титановой основы слева удален шестигранник.
233
Рис. 14-19 Протокол сегментации в верхней челюсти. (а) Было установлено восемь
имплантатов, чтобы избежать полно-дуговой соединенной реставрации. (b) Были созданы
цементные/винтовые НЧЗП, каждый состоящий из трех или четырех компонентов, в
соответствии с дизайнами, описанными в настоящей главе. (с и d) Клиническая картина
сегментированных НЧЗП.
Ключевые моменты
• Для цементных/винтовых НЧЗП используются абатменты с титановыми основами
без шестигранников.
• Для наклоненных имплантатов рекомендуется использовать не имеющие
шестигранников слепочные трансферы для открытой ложки, чтобы уменьшить
вероятность искажения при извлечении полимеризованного слепка из полости рта.
• Самое главное, при модификации абатментов с шестигранником, это не допускать
повреждения конического соединения титановой основы, потому что именно здесь
происходит передача сил.
• В случае полнодуговой реконструкции на имплантатах, всегда, когда это
возможно, должен применяться протокол сегментации, который предполагает
установку большего количества имплантатов для опоры нескольких небольших по
размеру НЧЗП.
234
Глава 15
Альтернативы абатмента
Вид абатмента следует определять с той же тщательностью, что и вид реконструкции на
имплантатах, с учетом выбранной реставрации и конкретной клинической ситуации.
Например, индивидуальные абатменты рекомендуются для цементных реставраций в
целях предотвращения скрытого остаточного цемента. Когда имплантат позиционирован
неправильно, и винтовая фиксация реставрации может быть вызовом эстетике, решением
будут угловые абатменты.
Индивидуальные абатменты
Если решено использовать цементную ретенцию, то необходимо правильно подобрать
индивидуальный абатмент, который будет поддерживать такую реставрацию.
Индивидуальные абатменты впервые были предложены еще в 2002 году Dumbrigue et al1,
но только недавно завоевали популярность и стали стандартом лечения. Произошло это,
потому что исследователи искали решения, с помощью которых можно минимизировать
избыточный фиксирующий агент в цементных реставрациях с опорой на имплантаты,
имеющих субгингивальные края. Одна из проблем заключалась в том, что края
стандартных абатментов оставались на одном уровне по всей окружности даже в том
случае, когда уровни краев мягких тканей были выше на интерпроксимальном аспекте,
поэтому для ее решения было предложено изготавливать индивидуальный абатмент с
краями, точно соответствующими десневым контурам1 (рис. 15-1).
235
Первыми стали широко применяться индивидуальные абатменты, изготовленные из
золотосодержащего сплава, известные под названием UCLA-абатменты. В процессе их
изготовления использовались индивидуальные восковые муфты: зубной техник в воске
моделировал целиком весь абатмент и затем отливал его из золотосодержащего сплава.
Следующим материалом, который применялся для изготовления индивидуальных
абатментов, был титан. Но если край титановых абатментов является визуально заметным,
пери-имплантатные ткани выглядят серыми, что вряд ли считается приемлемым, с
эстетической точки зрения. Пациент может согласиться с такими абатментами в боковой
области, однако, в передней области их использование не рекомендуется. Решением такой
эстетической проблемы может показаться перемещение края более глубоко под десну, но
при этом возрастает вероятность скрытого остаточного цемента (см Главу 12).
Следовательно, в передней области для цементации должны использоваться циркониевые
абатменты; в дополнение к эстетическим преимуществам, такие абатменты вызывают
благоприятную реакцию в тканях (рис. 15-2). Дизайн и протокол использования
циркониевых абатментов разнятся в зависимости от того, в какой области полости рта они
используются – в боковой или передней.
Боковая область
В боковой области настоятельно рекомендуется супрагингивальные цементные края (рис.
15-3). Доказано, что при перемещении края даже на 1 мм под десну будут остатки
цемента, и чтобы избежать такого риска, край должен оставаться выше десны.2
236
Супрагингивальные края индивидуальных циркониевых абатментов позволяют
обнаружить и затем удалить все остатки цемента. Перед спеканием, диоксиду циркония
придается соответствующий оттенок, чтобы он по цвету не отличался от реставрации;
таким образом, проблема видимости абатмента исключается как таковая (рис. 15-4).
Следует также отметить, что форма абатмента должна повторять форму корня
восстанавливаемого зуба, поэтому абатмент должен быть не круглым, а скорее,
квадратным с закругленными углами, напоминая корень естественного зуба. В ситуациях,
в которых эстетика не вызывает озабоченность, рекомендуется использовать
индивидуальные титановые абатменты с супрагингивальными краями. Они обладают тем
преимуществом, что изготавливаются из единого куска титана, тогда как традиционные
циркониевые абатменты приходится цементировать к металлической титановой основе
(рис. 15-5).
237
Рис. 15-4 (а – c) Когда существует избыточный вертикальный размер, индивидуальные
абатменты могут иметь очень высокий цементный край. Это объясняется тем, что
преобладающим материалом является диоксид циркония.
Передняя область
В передней области все гораздо сложнее. Проще было бы порекомендовать все то же
самое, что для боковой области (т.е. высокие супрагингивальные края). Но даже в случае
использования циркониевых абатментов не исключена эстетическая озабоченность из-за
разницы в текстуре и цветовом оттенке между диоксидом циркония и винирной
керамикой. (Обратите внимание, что титановые абатменты для данной ситуации не
рассматриваются). Поэтому, процесс должен быть более комплексным.
Первый этап – это кондиционирование пери-имплантатных мягких тканей временной
реставрацией. Выполняется слепок участка имплантата, и зубной техник создает
цельнолитую модель без силиконового маски мягких тканей. Затем на модели создается
форма желательного профиля прорезывания, и изготавливается временная винтовая
реставрация. Она устанавливается на имплантате, и начинается создание формы пери-
имплантатных тканей (рис. 15-6).
По прошествии нескольких месяцев ткани готовы к окончательному циркониевому
абатменту. Выполняется слепок методом открытой ложки, в котором ткани фиксируются
жидким композитом (рис. 15-7). В случае одиночного глубоко установленного имплантата
большая часть слепочного колпачка, присоединенного к имплантату, находится под пери-
имплантатными тканями и имеет лишь ограниченный контакт со слепочным материалом,
в результате чего стабильность слепочного колпачка в полимеризированном слепочном
материале является сниженной. Если имплантат позиционируется субгингивально, можно
использовать силиконовый регистрационный материал, чтобы повысить стабильность
трансферного колпачка в затвердевшем слепочном материале.3 Доказано, чем глубже
позиционирован имплантат, тем менее стабильным является колпачок.4
238
Титановая основа может использоваться для опоры циркониевой супраструктуры по
концепции, во многом аналогичной той, которая описана для цементных/винтовых
реставраций в главах 13 и 14. Разница лишь в том, что цементные/винтовые реставрации
полностью цементируются на модели, тогда как индивидуальный циркониевый абатмент
цементируется на титановой основе на модели, а коронка цементируется в условиях
полости рта.
Самая сложная задача в передней области – это локализация цементного края коронки.
Супрагингивальные края, как в боковой области, [здесь] невозможны по эстетическим
причинам. Вместе с тем, край не может быть субгингивальным, даже на 1 мм, потому что
это приведет к скрытому цементу. Решением будет размещение края супракрестально на
палатальном аспекте, где он не виден, и на 0.5 мм субгингивально на мезиодистальном и
губном аспектах. В этом случае можно одновременно и контролировать цемент, и скрыть
цементный край под десной (рис. 15-8).
Однако легко сказать «создать 0.5-мм субгингивальный край», но сделать это довольно
трудно. Обычные слепки с использованием силиконового материала оказывают
определенное давление на мягкую ткань, что может привести к искажению модели; кроме
того, препарирование с точностью до 0.5 мм практически невозможно. Поэтому
клиницист должен быть особенно точным в своих действиях. После того, как положение
мягкотканного края перенесено на модель, по методикам получения слепков, которые
были описаны ранее, изготавливается пластиковый или восковый аналог абатмента и
примеряется в полости рта пациента. Затем, если будет необходимо, аналог абатмента
следует отрегулировать так, чтобы уступ абатмента находился там, где он должен быть, и
после этого по аналогу изготавливается уже окончательный абатмент (рисунки 15-9 и 15-
10).
Таким образом, протокол изготовления индивидуальных абатментов в передней
области состоит из следующих этапов:
1. Снимается слепок методом открытой ложки с целью регистрации профиля пери-
имплантатных тканей (см рисунок 15-7).
2. В лаборатории изготавливается пластиковый или восковый аналог абатмента с
предполагаемыми десневыми краями (см рисунок 15-9а).
3. Проводится проверка аналога абатмента в полости рта на точное
позиционирование цементного края. Если необходимо, край регулируется таким
образом, чтобы он находился: на губном аспекте на 0.5 мм под десной, на мезио-
дистальном аспекте на уровне десневого края и на палатальном аспекте над десной
(см рисунок 15-9b).
4. По аналогу абатмента изготавливается окончательный циркониевый абатмент (см
рисунки 15-9с и 15-9d).
239
Рис. 15-7 (а – c) Простая процедура, которая выполняется для переноса профиля
прорезывания в целях содействия созданию цементного края на индивидуальном
абатменте. Присоединен трансфер для открытой ложки, профиль пери-имплантатных
тканей заполнен светоотверждаемым композитом. После удаления слепочного материала
на слепочном колпачке остается композит, который точно копирует желательный контур.
240
Рис. 15-9 (а и b) Пластиковый аналог абатмента изготовлен с высокоточным положением
цементного края. Он примеряется в полости рта; и, если необходимо, корректируется в
условиях полости рта или на модели. (c и d) После примерки в полости рта, по
пластиковой копии изготавливается абатмент из циркония.
Угловые абатменты
Исторически сложилось так, что единственно возможным вариантом для неправильно
позиционированных передних имплантатов считались цементные реставрации (рис. 15-
11). На самом деле, такие реставрации создавались как решение эстетических проблем,
возникающих в результате неправильно установленных имплантатов, что случалось
довольно часто в прошлом. В этих случаях канал доступа для винта абатмента
располагался бы на режущем крае или на губном аспекте, что привело бы к
неприемлемому, с эстетической точки зрения, результату лечения. Однако, сегодня, когда
доступны научные и клинические данные, свидетельствующие о том, что цементные
реставрации функционируют хуже, чем винтовые, клиницист, возможно, не захочет
использовать их для имплантатов в передней области. Особенно это актуально для
пациентов с заболеванием пародонта. Остаточный цемент, как известно, является
фактором, провоцирующим развитие пери-имплантита, а действующие сегодня
рекомендации включают использование абатментов с 0.5-мм субгингивальными краями.
241
Для решения данной проблемы имеется несколько решений без использования
индивидуальных абатментов с 0.5-мм субгингивальным краем. Одно из них –
использовать технику двойной коронки, по которой ортопедическая субструктура
фиксирована винтом внутриорально, а вторая (вторичная – прим. пер.) реставрация
цементирована на субструктуре (рис. 5-12). По сути, это – вид индивидуального
абатмента с супрагингивальными краями, как видно на рисунке. Данный метод может
применяться, только если у пациента низкая линия улыбки, потому что будет видна
цементная граница между абатментом и коронкой. Для цементации рекомендуется
постоянный цемент; это означает, что если возникнет необходимость в удалении протеза,
вторая коронка будет нарушена. Не стоит поддаваться соблазну использовать для этой
цели временный цемент, поскольку не исключен риск децементации.
Еще один вариант – использовать винтовой протез с абатментом, который имеет угол
наклона 25 градусов (рис. 15-13). Система угловых абатментов (которые также названы
некоторыми производителями «динамическими абатментами») – это интересная и
полезная модификация, которая позволяет использовать винтовой вариант в тех случаях,
которые раньше единственно возможным решением была цементация. На самом деле,
термин этот не совсем корректный, поскольку подразумевает, что абатмент является
подвижным или перемещающимся под углом, хотя фактически такой перенос доступа для
винта в другую локализацию можно осуществить только с помощью винта абатмента и
отвертки. Система состоит из абатмента с титановой основой, имеющего палатальную
стенку уменьшенной высоты, и специально предназначенных для этих целей винта и
отвертки. Винт сконструирован так, что его можно закрутить под углом до 25 градусов.
На головке винта имеется шесть наклонных плоскостей, которые позволяют затянуть его
отверткой под соответствующим углом.
На рисунке 15-14 показан случай лечения пациента с тяжелым заболеванием
пародонта, которому требовалось имплантационного лечение. План лечения включал
пародонтологическое лечение нижнечелюстных зубов и полную экстракцию
верхнечелюстных зубов. Был применен протокол сегментации, предусматривающий
установку восьми имплантатов на верхней челюсти для поддержки четырех отдельных
трехкомпонентных несъемных частичных зубных протезов.
Одно из главных необходимых условий ортопедического лечения в ситуации такого
типа – это изготовление винтовых реставраций, потому что заболевание пародонта служит
дополнительным предрасполагающим фактором остаточного цемента, который ведет к
развитию пери-имплантита. Для пародонтологических пациентов требование номер один
– во было бы во что бы то ни стало предупредить пери-имплантит. Как уже обсуждалось в
главе 12, остатки цемента действуют как зубной камень, раздражая пери-имплантатные
ткани, причем 100%-ого удаления остаточного цемента добиться практически невозможно
даже в тех случаях, когда используются индивидуальные абатменты.
242
Рис. 15-11 (а – c) Реконструкция на имплантате с неидеальным углом наклона, как
правило, осуществляется с использованием индивидуального абатмента и цементируемой
коронки, потому что доступ для винта располагался бы на режущем крае и отрицательно
влиял на эстетику.
Рис. 15-12 (а) Из-за угла наклона имплантата, замещающего верхнечелюстной левый
центральный резец, канал доступа для винта располагается на губном аспекте. (b) Чтобы
решить эту эстетическую проблему, изготовлена вторая реставрация, которая
цементирована на винтовом абатменте.
243
Рис. 15-13 (а) Винт абатмента и отвертка, в частности ее верхняя часть, предназначены
для закручивания винта под углом 25 градусов. (b) Винт абатмента имеет дополнительные
горизонтальные бороздки для отвертки.
На рисунке: Torquing plane – плоскость создания вращающего момента
244
245
Рис. 15-14 (а и b) Первоначальная клиническая ситуация, свидетельствующая о серьезной
пародонтальной патологии у пациента. (c) Панорамная рентгенограмма демонстрирует
тяжелое заболевание пародонта, которое требует экстракции всех верхнечелюстных зубов.
(d) На верхней челюсти были установлены восемь имплантатов, на которые опираются
четыре несъемных частичных протезов. (e и f) Имплантаты в передней области были
позиционированы неидеально и с ненадлежащим углом наклона. Во временных
реставрациях видны каналы доступа для винтов, что свидетельствует о неприемлемом
эстетическом результате. (g) Каналы доступа закрываются композитом на временной
стадии лечения, но для окончательного протеза это считается неприемлемым. (h и i)
Четыре отверстия доступа в передней области были перемещены на палатальный аспект.
Это позволило значительно улучшить эстетику без использования индивидуальных
абатментов и цемента. (j) Окклюзионная проекция временных реставраций без канала
доступа для винта на палатальном аспекте, обусловленного неудовлетворительной
позицией имплантатов. (k) Окклюзионная проекция восьми имплантатов, которые будут
служить опорой для четырех трехкомпонентных несъемных частичных зубных протезов,
пример концепции сегментации в действии. (l) Окклюзионная проекция окончательной
реставрации с каналом доступа для винтов на палатальном аспекте.
Рис. 15-15 Схема («дерево» - прим. пер.) принятия решений при выборе вида абатмента и
реставрации. Если имплантат установлен в правильной 3D позиции (а), используется
цементное или винтовое решение (b). В передней области правильная 3D позиция
имплантата означает, что канал доступа для винта проходит через палатальный аспект в
области цингулюма, а неправильное позиционирование означает, что каналы доступа
нарушают эстетику тем, что появляются на режущем крае или на лабиальном аспекте. В
247
боковой области отверстие доступа должно располагаться в окклюзионном центре
реставрации; неправильное позиционирование означает, что каналы доступа находились
бы на буккальном аспекте или на рабочем бугорке. Если имплантат позиционирован
неправильно (с), один из возможных вариантов – это использование индивидуальных
абатментов; в боковой области край должен располагаться на 1 мм выше десневого края
(d), а в передней области предлагается край, расположенный на 0.5 мм ниже десневого
края (е), с использованием пластикового или воскового аналога абатмента для точного
расположения края. Абатмент с угловым винтом (f) рекомендуется только в передней
области, поскольку винт практически невозможно затянуть до требуемого вращающего
момента, равного 35 Нсм; обычно он варьирует от 15 до 25 Нсм. Угловой винт и отвертка
предназначены только для одноразового использования.
На рисунке: Perfect 3D position – Идеальная 3D позиция; 3D malposition – Неправильная
3D позиция; Restoration – Реставрация; Angulated – Угловой; Supragingival –
Супрагингивальный; Subgingival – Субгингивальный
Ключевые моменты
• Индивидуальные абатменты в боковой области ротовой полости должны
изготавливаться с супрагингивальными краями и без поднутрений; рекомендуемым
материалом является диоксид циркония.
• В передней области для верификации краев рекомендуется использовать
пластиковые или восковые аналоги абатментов.
• Угловые абатменты позволяют использовать метод винтовой ретенции в передней
области, не создавая угрозы для эстетики.
• Светоотверждаемый композит как материал рекомендуется для использования со
слепочными колпачками по методу открытой ложки с целью регистрации и
переноса положения десневого края в эстетически значимой области.
248
Глава 16
250
Рис. 16-1 Влияние десневой высоты и формы титановой основы на стабильность
крестальной кости. (а – с) В правой области нижней челюсти имплантат был установлен
на 1.5 – 2 мм ниже края кости. При использовании 2-мм заживляющего абатмента, вместо
обтурационного винта, второй этап хирургической процедуры становится легче, потому
что кость над заживляющим абатментом не растет. (d – f) На втором этапе был
присоединен 4-мм заживляющий абатмент. Заживление тканей произошло, потери
костной ткани после соединения, заживляющего абатмента не было. Отмечается успешное
формирование биологической ширины и костной ткани в области имплантата. (g - i)
После того, как была фиксирована винтовая реставрация, произошла существенная
резорбция крестальной кости. Наиболее очевидным это становится при сравнении трех
рентгенограмм, сделанных во время установки, раскрытия [имплантата] и установки
реставрации.
Рис. 16-2 (а и b) В левой области нижней челюсти имплантат также был установлен
субкрестально, но к нему был фиксирован обтурационный винт. (с и d) На втором этапе
устанавливается заживляющий абатмент, потери крестальной кости не происходит.
(e и f) Во время установки окончательной реставрации потери крестальной кости по-
прежнему не наблюдается. При сравнении всех трех рентгенограмм отмечается уровень
кости, который остается стабильным на протяжении всего процесса.
251
Рис. 16-3 Десневая высота и форма титановой основы влияют на стабильность кости.
(а) Для правого имплантата, в области которого произошла потеря костной ткани,
использовалась титановая основа, которая имеет относительно короткий и крутой
профиль прорезывания. (b) Эта титановая основа использовалась для левого имплантата,
который не имел потери костной ткани. Ее профиль прорезывания более высокий и
расширяется более плавно.
252
Рис. 16-4 (а и b) Уровни кости при установке многокомпонентного протеза. (c и d) Уровни
кости через 1 год дальнейшего наблюдения. (Автор выражает благодарность д-ру Amit
Patel, Бирмингем, Великобритания).
253
Рис. 16-5 (а) Титановая основа является слишком широкой для данного имплантата; она
шире, чем сам имплантат. Тем не менее, потери костной ткани не наблюдается, потому
что имплантат был установлен в крестальной кости. (b) Такой же дизайн титановой
основы привел в результате к потере костной ткани у субкрестального имплантата.
254
Рис. 16-8 (а) Поскольку имплантат установлен на уровне кости, можно использовать
короткую титановую основу. (b) Высота ткани является избыточной, поэтому выбрана 2-
мм титановая основа. Это упрощает ортопедические процедуры и отводит цементную
границу от уровня кости.
255
Рис. 16-9 (а) Имплантат был установлен субкрестально на 2 мм, выполнена
горизонтальная аугментация, в результате получена отличная ширина кости. (b)
Рентгенограмма показывает имплантат, установленный в участке премоляра на 2 мм ниже
уровня кости. В этот момент следовало бы использовать титановую основу с десневой
высотой, как минимум, 2 мм. (с) Десневая высота титановой основы была слишком малой,
что стало причиной выраженной резорбции кости.
Рис. 16-11 (а – d) Имплантат был установлен субкрестально на 1.5 мм, поэтому для опоры
реставрации и, следовательно, обеспечения стабильности кости использовалась титановая
основа с 1.5-мм высотой десны.
256
Рис. 16-12 (а – c) Отличный пример того, как дизайн реставрации должен определяться
глубиной установки имплантата и толщиной тканей. Имплантат на уровне ткани был
реконструирован с использованием титановой основы с минимальной десневой высотой,
т.е. 0.5 мм, потому что имплантат установлен крестально. Средний имплантат
позиционирован на 1 мм субкрестально, поэтому выбрана 1-мм титановая основа.
Наиболее мезиальный имплантат установлен на 2 мм ниже кости, титановая основа
выбрана с соответствующей десневой высотой.
Цементная граница
В нескольких недавно проведенных исследованиях был поднят вопрос, как положение
цементной границы между титановой основой и супраструктурой влияет на стабильность
кости. Было предположение, что десневая высота титановой основы и реставрационный
материал оказывают отрицательное воздействие на стабильность кости. Автором и его
командой проведено исследование3 с использованием титановых основ высотой 0.5-мм в
качестве опоры для коронок из дисиликата лития. Малая десневая высота титановой
основы означает, что цементный край был расположен в непосредственной близости к
кости. Разумеется, реставрации цементированы к титановым основам на модели в
лаборатории; но всегда есть слой цемента, который открыт воздействию пери-
257
имплантатных тканей. Поскольку титановая основа была высотой всего 0.5 мм, тонкий
слой цемента находился всего в 0.5 мм от кости. Документально доказано, что
композитный цемент, который обычно используется для цементации, обладает токсичным
эффектом для тканей. Kraus et al4 показали, что мономеры в композитном цементе
неблагоприятно влияют на остеобласт-подобные клетки. В нескольких клинических
исследований, подобных тому, которое провели Novoa et al5, была обнаружена
статистически значимая большая потеря костной ткани вокруг абатментов Multiunit
высотой 1 мм, по сравнению с размерами высоты в 2.5 мм или 3 мм.6
Следует, однако, отметить, что в каждом исследовании имплантаты были установлены на
различную глубину, что снижает достоверность результатов. Аналогичные результаты
были представлены Galindo-Moreno et al,7 которые обнаружили больше потери костной
ткани в том случае, если абатмент Multiunit был высотой менее 2 мм (надо отметить, что
это было ретроспективное исследование). Таким образом, можно предположить, что
непосредственная близость к кости цементной границы между титановой основой и
реставрацией не так важна, и что намного большее значение для стабильности кости
имеет профиль прорезывания, который определяется десневой высотой титановой основы.
258
Рис. 16-14 (а и b) Эта, расположенная в 2 мм от кости, цементная граница привела к
идеальной стабильности кости. (c и d) Эта, расположенная в 1 мм от кости, цементная
граница привела к не менее отличной стабильности кости.
259
Рис. 16-16 Влияние угла профиля прорезывания реставрации на стабильность кости.
(а) В ситуациях, подобных этой, когда угол наклона составляет 45 градусов или более,
прогнозируется потеря костной ткани, независимо от толщины тканей. (b и c) Сравнение
уровней кости после установки имплантата и после реконструкции показывает резорбцию
кости из-за угла профиля прорезывания реставрации, который был слишком крутой и
широкий. (d) Для предотвращения такой ситуации кость следовало бы удалить перед
установкой имплантата, чтобы обеспечить большую глубину установки и более плавный
профиль прорезывания реставрации.
Ключевые моменты
• Широкая титановая основа с небольшой десневой высотой может привести к
потере костной ткани вокруг субкрестально установленных имплантатов, и вместе
с тем, не вызывать никаких проблем для имплантатов, установленных крестально.
• Когда имплантаты устанавливаются субкрестально, десневая высота титановой
основы должна соответствовать глубине субкрестальной установки имплантата.
• Некоторые данные свидетельствуют о том, что для предотвращения потери
костной ткани угол профиля прорезывания реставрации не должен превышать 25
градусов.
260
Глава 17
Ортопедические материалы
Какой ортопедический материал считается наилучшим для реставраций с опорой на
имплантаты? Этот вопрос кажется несложным, но большинство исследователей, ученых,
лекторов и практикующих врачей выдержали ли бы паузу, прежде чем ответить. Решение
представляется довольно простым, хотя последствия таковыми никак не назовешь.
Существует множество возможных вариантов, как и факторов, которые требуют
тщательного изучения для того, чтобы сделать правильный выбор реставрационного
материала, каждый из которых будет отражаться на результате лечения. Есть две главные
трудности, связанные с рассмотрением влияния ортопедических материалов на
стабильность крестальной кости: количество имеющихся материалов и непонимание того,
как функционируют реставрации с опорой на имплантаты.
В настоящее время имеется широкое разнообразие материалов, которые можно
использовать для реконструкции на имплантатах. Это – диоксид циркония, титан,
дисиликат лития, облицовочная керамика, полиэфирэфиркетон (PEEF, или ПЭЭК),
металл, золото и другие. Кроме того, постоянно обновляется информация и поступают
новые данные, потому что компании-производители организуют презентации новейших
материалов еще до того, как будут завершены клинические испытания. В связи с тем, что
свойства и эффективность нового материала определить можно лишь спустя
продолжительное время после его появления в продаже, у клиницистов и исследователей
есть возможность испытать и опробовать его. Например, золото как реставрационный
материал заняло первое место, став, в буквальном смысле, золотым стандартом, и многие
годы считалось наиболее прецизионным и эстетическим материалом, прежде чем вышло
из употребления. Сегодня известно, что золотосодержащие сплавы имеют следствием
низкую точность и неполную биосовместимость, поэтому не оправдывают свою высокую
261
стоимость. Welander et al.1 показали, что из-за невозможности получить надлежащее
эпителиальное прикрепление к абатменту, изготовленному из золотосодержащего сплава,
развивается убыль и рецессия кости. Кроме того, доказано, что отливка индивидуальных
абатментов имеет результатом значительно сниженную точность, по сравнению с
фрезерованием.
В течение многих лет ортопедические материалы не рассматривались в комплексе, в
полном составе. Например, известно, что диоксид циркония считается хорошим
реставрационным материалом для имплантатов. Это так, но реставрация с опорой на
имплантат состоит из разных частей с различными требованиями; например, часть
винтовой реставрации является субгингивальной, другая часть выступает в полости рта и
служит окклюзионным и эстетическим целям. Диоксид циркония может быть отличным
материалом для реставраций на имплантатах ниже края пери-имплантатных тканей, но не
для окклюзии. Так, в случае одиночных реставраций монолитный диоксид циркония несет
риск перелома имплантата или абатмента. Еще один пример, облицовочная
полевошпатная керамика обладает превосходными оптическими и эстетическими
свойствами и по праву считается золотым стандартом для имитации структуры
естественного зуба; но если бы этот же материал использовался ниже тканей, то
результаты в этой области были бы совсем другими.
Все это подвело к мысли о том, что необходимо подразделять все ортопедические
материалы для реставраций с опорой на имплантаты на две разные категории:
субгингивальные материалы и супрагингивальные материалы (рисунки 17-1 и 17-2). Такая
классификация поможет не только выяснить, какой материал необходим для той или иной
функции, но также принять правильное решение и понять возможные причины неудач.
Например, облицовочная керамика является незаменимым материалом, с эстетической
точки зрения, но ее свойства биосовместимости не самые оптимальные. Следовательно,
реставрация должна объединить оба материала в одно целое (рис. 17-3). Категоризация
ортопедических материалов на основе того, где они функционируют, является
совершенно новым и современным средством понимания влияния зубного протеза на
стабильность крестальной кости, а также на пери-имплантатные мягкие ткани.
Можно привести еще один пример, уже из бокового сегмента, где циркониевый каркас
соединяется с колпачком, изготовленным из дисиликата лития (см рисунок 17-2).
Монолитная керамика служит более прочным облицовочным материалом для
окклюзионной поверхности, уменьшая скалывание, а диоксид циркония остается
оптимальным субстратом (основой – прим. пер.) для пери-имплантатных мягких тканей.
262
Рис. 17-1 (а и b) Субгингивальные и супрагингивальные части винтовой реставрации с
опорой на имплантат. Обратите внимание на различные материалы: диоксид циркония
ниже тканей и полевошпатная керамика для коронковой части.
Рис. 17-2 Два разных материала (т.е. диоксид циркония для субгингивальной части и
монолитный дисиликат лития для супрагингивальной части) используются в комбинации
друг с другом, потому что каждый обладает наиболее оптимальными свойствами для
соответствующих целей.
263
Рис. 17-3 Реставрация с опорой на имплантат на циркониевой основе, в которой для
субгингивальной части используется диоксид циркония, а для супрагингивальной части
винирная керамика.
264
Глава 18
Субгингивальные материалы
Настоящая глава фокусируется на материалах, которые при установке реставрации на
имплантате будут погруженными. Чтобы правильно выбирать наиболее оптимальные
материалы для тканей, необходимо владеть функциональным знанием самих тканей и
учитывать тот факт, что, с биологической точки зрения, высота пери-имплантатной ткани
может варьироваться.
Рис. 18-1 (а) Пери-имплантатные ткани подразделяются на зону адгезии и зону налета.
(b) Эти зоны также можно считать чистой зоной и зараженной зоной; на данном абатменте
хорошо видно линию, которая разделяет поверхность на две зоны. (с) Адгезия пери-
имплантатных тканей до субгингивальной части реставрации на имплантате (первый
премоляр) считается конечной целью ортопедического лечения; у данной реставрации
зона плотного прилегания простирается до максимального уровня.
На рисунке: Plaque zone – зона зубного налета; Adherence zone - зона плотного
прилегания.
Обзор материалов
Выбор материала для ортопедического абатмента всегда был и остается важной частью
имплантационного лечения. В настоящее время существует много материалов, которые
предназначены для субгингивальной части реставраций; но в фокусе этой главы находятся
266
те материалы, которые используются в клинической практике автором и его коллегами, и
по которым опубликовано несколько исследований, посвященных их эффективности в
реставрациям на дентальных имплантатах. К таким материалам относятся: (1) диоксид
циркония, (2) титан, (3) золотосодержащие сплавы, (4) полевошпатная винирная керамика
и (5) дисиликат лития. Кроме того, кратко рассматриваются материалы типа
полиэфирэфиркетон (PEEK, или ПЭЭР) и композиты, которые являются
экспериментальными, в той или иной степени. Каждый материал имеет свои
преимущества и недостатки, но рекомендованным материалом является диоксид
циркония, которому здесь уделяется здесь основное внимание.
267
Титан в сравнении с диоксидом циркония
Достижения в области технологий механической обработки предопределяют выбор
материалов для изготовления индивидуальных абатментов цементной или винтовой
ретенции. Обычно это титан и диоксид циркония. В течение нескольких десятилетий
титан считался предпочтительным материалом благодаря таким свойствам, как прочность
и сопротивление деформации, а также возможности изготовления однокомпонентного
абатмента. Систематические обзоры показали оптимальные результаты, что и
содействовало популяризации титановых абатментов как высоко надежных.4,5 Тем не
менее, у них есть один существенный недостаток, а именно: темный цвет титана, который
виден сквозь пери-имплантатные мягкие ткани, придает им сероватый оттенок, не
приемлемый с эстетической точки зрения.6 Циркониевые абатменты, напротив,
предлагают улучшенную эстетику, особенно в ситуациях тонкого биотипа пери-
имплантатной слизистой.7 Кроме того, в нескольких исследованиях утверждается, что
диоксид циркония является наиболее биосовместимым материалом, отличающимся
уменьшенной бактериальной адгезией, и, следовательно, более предпочтительным, по
сравнению с титаном.8 Сомнения в прочности диоксида циркония и его способности
успешно противодействовать нагрузкам постепенно развеиваются, тем не менее,
клиницисты часто сталкиваются с проблемой выбора между этими двумя материалами
для абатментов. Можно привести несколько доводов в пользу [выбора] диоксида
циркония: это эстетика, биосовместимость и прочность.
Эстетика – главная причина использовать диоксид циркония. В недавно проведенном
систематическом обзоре сделан вывод о том, что циркониевые абатменты имеют
тенденцию вызывать улучшенную колориметрическую реакцию пери-имплантатной
слизистой оболочки и, поэтому, обеспечивают превосходный эстетический результат по
шкале розовой эстетики (PES).9 Титан, наоборот, является причиной сероватых на вид
тканей, подобных тем, которые окружают металлокерамические реставрации (рис. 18-3), в
зависимости от положения цементного края и горизонтальной толщины тканей. По этим
причинам титан не рекомендуется использовать в эстетически значимой области.
Кроме того, титан оказывает отрицательное воздействие на мягкие ткани в
долгосрочной перспективе. Со временем он татуирует пери-имплантатную десну, приводя
в результате к постоянно сохраняющемуся серому цвету, что объясняется происходящей в
тканях реакцией на титан: частицы материала мигрируют и пропитывают мягкие ткани. В
связи с этим справедливо возникает вопрос о биосовместимости (рис. 18-4).
Что конкретно означает термин биосовместимый? Если материал является
биосовместимым, он способен существовать в гармонии с окружающей биологической
средой. Высокая биосовместимость диоксида циркония, т.е. его способность вызывать
положительную реакцию в тканях «хозяина», собственно, и объясняет, почему
циркониевые абатменты позволяют достигнуть отличных, стабильных результатов
лечения. В клинической практике автора и его коллег была ситуация, коренным образом
изменившая то, как использовался диоксид циркония в лечении пациентов. Этот
клинический случай, по сути, стал стимулом для проведения многих, уже завершенных и
еще не законченных, исследований, которые представлены в настоящей главе. Пациенту,
показанному на рисунке 18-5, был установлен одиночный имплантат, в ортопедической
реконструкции которого использовался индивидуальный циркониевый абатмент и
керамическая коронка. Абатмент с супрагингивальным краем имел оттенок,
отличавшийся от коронки. Такое несоответствие цвета было заметно при установке
реставрации, но спустя 6 месяцев полностью исчезло, благодаря росту мягких тканей над
диоксидом циркония. Разумеется, это просто один единственный случай; но данный
феномен не наблюдался ни с одним из таких материалов, как титан или винирная
керамика. Подобная реакция отмечалась у пациента с винтовой реставрацией, который
показан на рисунке 18-6.
268
Фактически это означает, что диоксид циркония обладает свойствами, не присущими
другим материалам, которые и привели к изменениям такого характера. На уникальные
характеристики диоксида циркония влияют:
• Структура
• Отсутствие бактериальной адгезии
• Адгезия клеток мягкой ткани
• Полируемость
Рис. 18-3 (а) Установленные титановые абатменты. (b) После установки реставраций на
имплантаты: титановые абатменты просматриваются сквозь мягкие ткани, что
отрицательно влияет на эстетику.
Рис. 18-4 (а) Даже после того, как абатмент был извлечен, ткани остаются внешне
сероватыми, что объясняется постоянной инфильтрацией их частицами титана. (b) Часть
титанового абатмента, которая находилась в контакте с пери-имплантатными мягкими
тканями, выглядит шероховатой.
269
Рис. 18-5 Это – идеальный пример биосовместимости диоксида циркония.
(а) После цементации керамической коронки на втором премоляре был виден
супрагингивальный край циркониевого абатмента. (b) Через 6 месяцев дальнейшего
наблюдения такой край уже не заметен, потому что на обнаженный диоксид циркония
наросла мягкая ткань. (с) Клиническая ситуация через 8 лет.
Диоксид циркония
Известно, что диоксид циркония (более точный термин – стабилизированный оксидом
иттрия тетрагональный поликристалл оксида циркония, Y-TZP), по своей структуре,
является одним из наиболее плотных материалов, которые применяются в дентальной
имплантологии. Качество материала повышает такое свойство диоксида циркония, как
самоограничение распространения трещины. Кроме того, он является инертным,
структурно стабильным материалом с очень прочной структурой, которая снижает
чувствительность к воздействию коррозии, повышая, тем самым, биосовместимость.
Иными словами, поскольку диоксид циркония не подвержен коррозии, он не выделяет
никаких побочных продуктов, которые могли бы нанести вред «хозяину». Из этого можно
270
сделать вывод, что диоксид циркония является наиболее подходящим материалом для
изготовления индивидуальных абатментов.
Другая важная, с клинической точки зрения, особенность диоксида циркония – он
вызывает меньше воспаления, чем титан. Scarano et al8 показали намного большее
скопление зубного налета на титановых дисках, по сравнению с циркониевыми,
установленными в полости рта 10 пациентов. В сравнительном исследовании титановых и
циркониевых заживляющих абатментов одинакового размера сообщалось о значительно
более высоких уровнях бактериальных нагрузок через 3 месяца вокруг титановых
заживляющих абатментов.10 Доказано, что диоксид циркония имеет самую низкую
свободную энергию поверхности, по сравнению с другим субгингивальными
материалами, и именно по этой причине бактериальной адгезии к его поверхности не
происходит.11 Это имеет исключительно важное значение, потому что означает, что
диоксид циркония уже сам по себе способен уменьшать зону зубного налета. Ни один из
материалов не обладает подобным качеством. Адгезия или контакт клеток мягких тканей
с поверхностью диоксида циркония – это еще один важный аспект, который будет
обсуждаться далее в настоящей главе.
Полируемость
Доказано, что диоксид циркония полируется до зеркальной гладкости (рис. 18-7). С точки
зрения автора, полирующая способность диоксида циркония является его самой важной
характеристикой. Установлено, что клетки мягких тканей, как фибробласты или
эпителиальные клетки, ведут себя по-разному на гладкой и шероховатой поверхности. Но
поскольку полирование диоксида циркония считается передовой концепцией, конкретных
рекомендаций пока не разработано. Например, пока неизвестно, как долго следует
полировать диоксид циркония, и какие инструменты должны использоваться для этой
цели. «Зеркалоподобная» гладкость как момент завершения является субъективным
измерением; необходимо определить оптимальные значения и точные технические
возможности различных инструментов. Поэтому было выполнено исследование, в
котором сравнивались различные материалы и уровни полировки.12
В вышеназванном исследовании 50 прямоугольных образцов заранее заданного размера
(10 х 10 х 3 мм) были получены из диоксида циркония (Lava Classic, 3M) посредством
спекания, в соответствии с рекомендациями производителя. Образцы методом случайной
выборки отнесены к одной из пяти разных групп (n = 10): C (контроль), Со (первичная
полировка), F (тонкая полировка), SF (сверхтонкая полировка) и PP (полировочная паста).
В группе С полировка не выполнялась. Все остальные образцы были обработаны с
использованием системы CeraGlaze для полирования (Kerr), состоящей из зеленой
полировочной фрезы (P301) для предварительного полирования; синей полировочной
фрезы (P3001) для тонкой обработки (рафинирования – прим. пер.); желтой полировочной
фрезы (P30001) для повторного глазурования/высокого глянца. Образцы в группе Со были
отполированы только одной зеленой полировочной фрезой. Группа F была обработана
зеленой и синей полировочной фрезой, и группа SF – зеленой, синей и желтой
полировочной фрезой. Образцы в группе PP были отполированы всеми тремя
полировочными фрезами системы CeraGlaze, а также алмазной полировочной пастой
Zirkopol (Feguramed). Вся инструментация проводилась профессиональным зубным
техником, в строгом соответствии с инструкциями производителя.
Перед измерениями все образцы были очищены посредством помещения в
ультразвуковую ванночку с дистиллированной водой температуры 35º C в течение 10
минут. Для оценки шероховатости поверхности использовался оптический профилометр
(PLu2300, Sensofar) с объективами увеличения 20x. Каждый образец был просканирован
три раза; после чего рассчитана средняя шероховатость (Ra) (Таблица 18-1). На
изображениях растрового электронного микроскопа (SEM) хорошо видно, что по мере
использования каждого инструмента поверхность становится все более и более гладкой 12
(рис. 18-8). Несколько исследований показали, что фибробласты и эпителиальные клетки
271
обладают улучшенной пролиферацией и ретенцией к отполированному диоксиду
циркония, по сравнению с шероховатыми поверхностями. Кроме того, доказано, что
фибробласты имеют более выраженную пролиферацию и адгезию к отполированному
диоксиду циркония, чем к титану.13,14
Однако, единого мнения о том, насколько гладкой должна быть поверхность диоксида
циркония пока нет. Предлагаются две противоположные точки зрения. Согласно одной
теории, если поверхность диоксида циркония будет ультрагладкой, тогда ткани не смогут
прикрепляться достаточно плотно, потому что на поверхности абатмента должен иметься
некоторый уровень шероховатости. Отсутствие шероховатости приведет к рецессии
мягких тканей, увеличению глубин зондирования и кровоточивости при зондировании.
Эта теория основывается на двух исследованиях: Quirynen et al15 и Bollen et al.16 В первом
исследовании участникам было установлено четыре абатмента с разной степенью
шероховатости поверхности, от Ra = 0.05 мкм (отполированная до зеркального блеска) до
Ra = 0.2 мкм (стандартная). Клинически, у самых шероховатых абатментов (Ra = 0.2 мкм)
наблюдалось 0.2-мм увеличение прикрепления через 3 месяца, в то время как у всех
остальных абатментов произошла потеря прикрепления от 0.8 мм до 1 мм. Такие
результаты свидетельствуют о существовании порога шероховатости, выше которого
воздействие на бактериальную адгезию и колонизацию не прогнозируется. Но в
исследовании Quirynen использовались титановые абатменты, следовательно, его нельзя
рассматривать в контексте диоксида циркония, потому что эти два материала по своим
свойствам различны. Исследование определило величину 0.2 мкм как предел гладкости
для титановых абатментов. В случае более гладкой поверхности адаптация тканей
снижается, в результате чего происходит рецессия мягких тканей. Как измерить
адаптацию тканей? На сегодняшний день надежным методом измерения адаптации тканей
представляется регистрация глубины пародонтального зондирования (PPD). Таким
образом, при наличии меньшей глубины или более выраженного сопротивления,
ощущаемого в процессе зондирования, адаптацию тканей можно считать отличной.
Второе исследование16 на самом деле показывает противоположный результат: средняя
PPD вокруг титанового абатмента с фрезерованной поверхностью, шероховатость которой
равна 0.2 мм (т.е. принятый в настоящее время предел шероховатости), составила 3.02 мм
спустя 12 месяцев функционирования, в то время как средняя PPD вокруг
ультраполированного циркониевого абатмента с шероховатостью поверхности в 0.06 мкм,
была 2.91 мм. Здесь необходимо учесть два момента: во-первых, в случае
ультраполированной поверхности диоксида циркония глубина зондирования была
меньше, по сравнению с шероховатой поверхность титана; во-вторых, в данном
исследовании оценивали только шесть пациентов, что для размера образца считается
слишком малой величиной, чтобы делать какие-либо выводы. Вместе с тем, интересно
отметить, что одно исследование, van Brakel et al10, с участием 20 пациентов, которым
было установлено 40 абатментов, показало значительно меньшую PPD вокруг
циркониевых абатментов, по сравнению с титановыми абатментами.
Таким образом, можно заключить, что в настоящее время получено доказательство
того, что полированный диоксид циркония характеризуется меньшей величиной PPD, в
сравнении с другими материалами. Действительно, для тканей, открытых воздействию
полированного диоксида циркония, достигнуты отличные результаты. Недавно
проведенное исследование in vitro показало, что шероховатость материала является очень
важным фактором в активности клеток на диоксиде циркония или титане. Было
обнаружено, что полированные поверхности диоксида циркония обеспечивают
улучшенную адгезию эпителиальных клеток, по сравнению с титаном, а также очень
благоприятную реакцию мягких тканей как в близкой, так и в отдаленной перспективе
(рисунки 18-9 и 18-10). Можно предположить, что улучшенная адгезия клеток к
абатментам позволит уменьшить PPD вокруг имплантатов, но такая гипотеза требует
документального подтверждения.
272
Рис. 18-7 (а и b) Диоксид циркония возможно отполировать до зеркальной гладкости.
(с – f) Примеры циркониевых протезов на различных стадиях полировки.
273
Рис. 18-8 (а и b) Группа контроля, полирование не проводилось. (с и d) Группа первичной
обработки, одна полировка. (e и f) Группа тонкой обработки, две полировки. (g и h)
Группа сверхтонкой обработки, три полировки. (i и j) Группа полировочной пасты, четыре
полировки.
274
Рис. 18-10 (а и b) Мягкие ткани вокруг полированного диоксида циркония через 8 лет.
Обратите внимание на полоску кератинизированных прикрепленных тканей вокруг
имплантатов, обусловленную увеличенной зоной адгезии и уменьшенной зоной налета.
Кроме того, между имплантатами можно наблюдать высокий пик костной ткани и
промежуток менее чем 3 мм.
Очистка абатмента
Последним этапом изготовления винтовой реставрации является очистка.
Индивидуальные циркониевые абатменты, в процессе автоматизированного
проектирования и производства (CAD/CAM), проходят различные технические
процедуры, включая полирование, которые имеют следствием контаминацию абатмента.
Органические загрязняющие вещества на чрезслизистой части абатмента могут влиять на
воспалительную реакцию пери-имплантатных тканей. Обычно для деконтаминации
абатментов после технических этапов применяется процесс стерилизации паром. Но
факты свидетельствуют о том, что такая стерилизация не приводит к надлежащей очистке
поверхности и требуются протоколы дополнительной деконтаминации. Canullo et al17
показали, что аргоновый лазер удаляет все остатки производственного процесса; но в
каждой лаборатории использовать такой лазер практически невозможно. Поэтому
необходимо разработать простой и эффективный протокол очистки, который может быть
реализован на практике.
Для этого исследования18 прямоугольные образцы заранее заданного размера (10 х 10 х 3
мм) были получены из диоксида циркония (Lava Classic) посредством спекания. Все
образцы были отполированы полировочными фрезами системы CeraGlaze, а также
алмазной полировочной пастой Zirkopol. После этого все образцы были подвергнуты
струйной обработке паром. Образцы методом случайной выборки были отнесены к одной
из трех групп (n = 6): А, В или C. В группе А не проводилось никакой дополнительной
очистки. Образцы группы В прошли процедуру ультразвуковой очистки путем
погружения в воду на 10 минут. Очистка образцы группы С осуществлялась посредством
помещения в ультразвуковую ванночку с моющим (дезинфицирующим – прим. пер.)
раствором Siladent в течение 10 минут. Сразу же после процедур очистки образцы были
подвергнуты энергодисперсинной рентгеновской спектроскопии (EDS) с последующим
измерением уровня атомов углерода в произвольных единицах с целью обнаружения
органических материалов.
275
EDS-анализ показал, что образцы в группе А характеризовались самыми высокими
показателями атомов углерода (9.29 ± 3.67) на поверхности, по сравнению с другими
протоколами очистки. В результате протокола, который использовался в группе В, были
получены более низкие уровни углерода (6.69 ± 3.56), но разница с группой А не была
статистически значимой (P = .44). Все образцы в группе C не имели определяемых атомов
углерода, и этот результат значительно отличался от результатов и в группе A (P = .02), и
в группе B (P = .04) (рис. 18-11).
На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
• Соблюдение протокола очистки, который использовался в группе С, обеспечивает
полную деконтаминацию поверхности абатмента от органических соединений.
• Для очистки индивидуальных абатментов перед установкой рекомендуется
использование ультразвуковой ванночки с моющим (дезинфицирующим – прим.
пер.) раствором.
• Деконтаминация поверхности абатмента может иметь практически полезную
значимость для пери-имплантатных мягких тканей.
Винирная керамика
Сообщается, что винирная керамика не образует стабильного соединения с пери-
имплантатными тканями и, следовательно, не может быть рекомендована в качестве
субгингивального материала. Известное исследование показало, что стоматологический
фарфор как материал не отвечает требованиям установления надежной адгезии мягких
тканей. На самом деле, результат полевошпатной керамики был наихудшим, потому что
степень рецессии мягких тканей и потери костной массы была самой высокой у этого
материала.1 Весьма вероятно, что причиной этого является шероховатость поверхности.
Доказано, что винирная керамика является наиболее шероховатым из субгингивальных
ортопедических материалов (рис. 18-12), и поэтому практически не способствует адгезии
эпителиальных клеток. Поскольку эпителий не может свободно мигрировать и
276
прикрепляться к шероховатой поверхности керамики, установление надлежащей пери-
имплантатной герметизации становится невозможным. Кроме того, керамика не обладает
способностью диоксида циркония препятствовать бактериальной адгезии. Клинически это
обычно проявляется в виде десневой рецессии, кровоточивости при зондировании и
воспаления. Разумеется, это не означает, что имплантаты с субгингивальной винирной
керамикой не будут функционировать так же хорошо, как имплантаты с субгингивальным
диоксидом циркония; но менее благоприятная реакция пери-имплантатных тканей вполне
очевидна (рис. 18-13).
Существуют ситуации, когда для реконструкции должны использоваться
металлокерамические коронки (например, по экономическим причинам), и поэтому для
маскирования металлического каркаса необходимо использовать винирную керамику.
Чтобы предупредить отрицательные реакции, вызванные контактом пери-имплантатных
тканей с керамикой, можно использовать титановые основы с увеличенной гингивальной
высотой (рис. 18-14).
277
(b) В результате установки частичного протеза винирная керамика позиционирована ниже
десны. (с) Через 2 года дальнейшего наблюдения: очевидны признаки нарушения пери-
имплантатных мягких тканей.
Рис. 18-14 (а) Для данных реставраций была использована титановая основа с малой
гингивальной высотой. (b) Эта реставрация имела титановую основу с намного большей
гингивальной высотой, которая препятствовала субгингивальному позиционированию
металлокерамической коронки. Пери-имплантатные ткани контактировали с титаном,
который обладает значительно лучшей биосовместимостью, по сравнению с
полевошпатной керамикой.
Дисиликат лития
Еще одним ортопедическим материалом, который влияет на реакцию мягких тканей,
является монолитный дисиликат лития. В последнее время данный материал часто
выбирается многими клиницистами. Он обладает повышенной прочностью – 400 MРа,
выдерживая окклюзионные нагрузки, и может использоваться в передовых цифровых
рабочих процессах, но при этом не исключены причины для обеспокоенности в связи с
биосовместимостью этого материала. Messer et al19 и Brackett et al20 сообщили, что
материалы дисиликата лития биологически не инертны и являются более
цитотоксическими, по сравнению с композитами или другими стоматологическими
материалами. В случаях монолитных винтовых реставраций с опорой на имплантаты,
дисиликат лития позиционирован субгингивально, находясь в прямом контакте с пери-
имплантатными тканями и непосредственной близости к кости. Это может привести к
неблагоприятной реакции пери-имплантатных тканей и последующей потере костной
ткани. Диоксид циркония, с высокой степенью вероятности, является более оптимальным
вариантом для субгингивального позиционирования, о чем свидетельствуют несколько
исследований, посвященных его биологическим свойствам.8,21 Дисиликат лития
представляется более подходящим для супрагингивальныз локализаций; его можно
фиксировать к циркониевой субструктуре цементом или посредством процедуры сварки
оплавлением (более подробная информация приведена в Главе 20).
Другое исследование продемонстрировало адгезию фибробластов к полированному
дисиликату лития, что свидетельствует о хорошей биосовместимости материала.22 Не
исключается, что на адгезию клеток и биологический результат могут влиять процедуры
окончательной обработки, выполняемые на поверхности дисиликата лития (т.е. полировка
против глазуровки). Другими словами, дисиликат лития не обладает биосовместимостью
диоксида циркония; однако более благоприятную реакцию тканей получить можно, но
посредством полирования, а не глазурования. Чтобы изучить эту идею с помощью
методов, подобных тем, которые были описаны для исследования, оценивавшего
различные уровни полировки диоксида циркония, автор и его коллеги протестировали
шероховатость поверхности образцов дисиликата лития (e.max, Ivoclar Vivadent), которые
были либо глазурованы, либо полированы (Linkevicius et al, неопубликованные данные).
Также были протестированы образцы глазурованной винирной керамики. Самые низкие
278
значения шероховатости были получены для полированного дисиликата лития (рисунок
18-15 и Таблица 18-2). Следовательно, критически важное значение приобретает
надлежащая обработка реставрации из дисиликата лития перед цементацией на титановой
основе. Стандартная процедура подразумевает окончательную глазуровку коронки из
дисиликата лития. Однако глазурь – это форма полевошпатной керамики, и хорошо
известно, что керамика не поддерживает адгезию мягких тканей, в результате чего
возможна их рецессия и, как следствие, потеря костной ткани. Поэтому, если реставрация
глазурована, то это означает, что ее биосовместимость значительно уменьшена (рис. 18-
16).
Безусловно, результаты исследований in vitro и экспериментов на животных не могут
быть основанием для окончательных выводов, касающихся использования литиевой
керамики ниже десневого края. По всей вероятности, дисиликат лития (например, e.max)
можно отполировать так, что он будет походить на диоксид циркония. Но, как уже
отмечалось выше, дисиликат лития не обладает инертностью диоксида циркония. В
Таблице 18-3 показано, что шероховатость поверхности зависит от обработки
поверхности, а также от самих материалов. Необходимо отметить, что гладкость
материала влияет на прикрепление эпителиальных клеток к поверхности.
Чтобы повысить биосовместимость дисиликата лития, был разработан специальный
протокол. Как уже говорилось, глазурование обычно является завершающим этапом
изготовления монолитной коронки из дисиликата лития [с опорой на имплантат], а
глазурь – это, по сути, форма винирной керамики, которая имеет сравнительно высокую
шероховатость поверхности. Поэтому после глазуровки проводится дополнительный этап
– повторное полирование субгингивальной части с той целью, чтобы снять глазурь и
обнажить более глубокий и гладкий дисиликат лития (рис. 18-17).
282
Эпителиальные клетки прикрепляются к диоксиду циркония посредством подобных
гемидесмосомам структур, но к глазурованной керамике их прикрепление очень слабое
или отсутствует как таковое (см рисунок 18-20с). Это полностью подтверждает то, что в
субгингивальной части реставраций на имплантатах не должно быть глазурованной
керамики. Более того, как уже отмечалось выше, в исследованиях стоматологический
фарфор не зарекомендовал себя как материал, который обеспечивает надежную адгезию
мягких тканей.1 Анализ специальной литературы свидетельствует о том, что сегодня нет
достаточных гистологических данных по эпителиальному прикреплению к поверхности
диоксида циркония. Поэтому необходимо руководствоваться данными из исследований по
титану. Такие эксперименты показывают, что гемидесмосомы представляют собой
высокодифференцированные клеточные микроструктуры, свойственные эпителиальной
ткани и характеризующиеся бляшками прикрепления, которые состоят из десмоплакинов
и филаментов, выступающих из цитоплазмы сквозь мембрану к поверхности титана.25,26
Такой прямой контакт эпителиальных клеток на титане свидетельствует о способности
эпителиального прикрепления формировать стойкое, с биомеханической точки зрения,
прикрепление к поверхности абатмента.27 Однако, в нескольких исследованиях,
анализировавших ультраструктуру эпителиального прикрепления, сообщалось об
отсутствии гемидесмосом на титане.26,28
Согласно наблюдениям Kawahara et al,28 такие специальные механизмы прикрепления
объясняют, почему эпителиальные клетки прилегают к поверхности титана более плотно,
чем фибробласты. Кроме того, Kawahara et al29 заметили слой эпителиальных клеток,
прикрепленный к абатменту посте того, как ткани были отделены от имплантата. Это
указывает на то, что эпителиальная ткань связывается с титаном еще сильнее, чем
межклеточное прикрепление. Более плотная адгезия эпителиальных клеток к поверхности
титана делает пери-имплантатную герметизацию устойчивее к бактериальному и
травматическому стрессу. Таким образом, стабильные мягкие и твердые ткани вокруг
имплантата могут быть обеспечены надлежащим эпителиальным прикреплением, в
количественном и в качественном отношении. Если пери-имплантатная слизистая
здорова, имплантат может оставаться стабильным даже тогда, когда произошла потеря
костной ткани. Следовательно, эпителиальное прикрепление может служить
доказательством биосовместимости данных материалов и их пригодности в качестве
реставрационного инструмента.
Эпителиальное прикрепление также объясняет, почему в некоторых случаях возникает
кровоточивость после отсоединения реставрации (рис. 18-21). Эпителий прикрепляется к
диоксиду циркония на одной стороне, а соединительная ткань – на другой. Зона
соединительной ткани, выстланная эпителием, богата сосудистыми структурами и,
следовательно, провоцирует кровоточивость при нарушении (рис. 18-22). Вопрос в том, к
чему более плотно прикрепляются эпителиальные клетки – к соединительной ткани или к
диоксиду циркония. Экспериментальные исследования показали28,29, что адаптация ткани
к диоксиду циркония может быть более прочной, поэтому при отсоединении происходит
отрыв эпителия от соединительной ткани, в результате чего и возникает кровоточивость.
Таким образом, в здоровых пери-имплантатных тканях кровоточивость после
отсоединения возникает только в соединительных тканях, которые отделены от
ортопедической структуры слоем эпителия; соединительная ткан