Федеральное государственное бюджетное образовательно учреждение

высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Особенности лечения артериальной гипертензии у отдельных

групп больных (АГ и ИБС)

Выполнила
Студентка 5 курса 8 группы
Лечебного факультета
Сиднева Анастасия Владимировна

Ярославль, 2021
 Оглавление
1. Введение
2. Основная информация
3. Обсуждения
4. Выводы
5. Список литературы
 Введение

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения систолического АД (далее - САД)

≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (далее -ДАД) ≥90 мм рт.ст.
Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным
проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных
причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин
"гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам
"эссенциальная гипертензия" и "артериальная гипертензия", используемым за рубежом.
ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность превышает 90%.В остальных
случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии:
нефрогенные — 3—4 %, эндокринные — 0,1—0,3 %, гемодинамические,
неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и
АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов
основного заболевания. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные
приёмом биологически активных добавок и лекарств.
Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30–45%. В российской
популяции среди мужчин в возрасте 25-65 лет распространенность АГ несколько выше (в
некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность АГ
– около 40%. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у
лиц старше 60 лет.
Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и
причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности
в мире. Уровень САД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и
инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года,
связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических
инсультов. Прямая связь между повышенным уровнем АД и риском СС событий
продемонстрирована для всех возрастных и этнических групп.
По данным ВОЗ на конец 2020 года гипертония имеется у 1,13 миллиарда человек в мире,
две пятых людей не знают о своём диагнозе и только каждый десятый гипертоник
получает лечение.
 Основная информация
1.1 Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца
При лечении АГ у больных ИБС следует учитывать не только преобладание тех или иных
механизмов формирования ишемической (коронарной) болезни, но и причины
гипертензии. Таким образом, наличие АГ у пациента с ИБС свидетельствует о высоком
риске сердечно-сосудистых осложнений, который пропорционален степени повышения
АД (при этом большее значение имеет величина диастолического давления). Главной
задачей при лечении таких пациентов является максимальное снижение общего риска
осложнений (предупреждение инфаркта миокарда, инсульта, поражения органов-
мишеней) и смертности от этих заболеваний. Это предполагает не только адекватное
снижение АД, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, таких как
курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, влияние на гипертрофию левого
желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Пациентам с АГ в сочетании с ИБС рекомендуется (согласно Клиническим
рекомендациям):
 Пациентам моложе 65 лет, без ХБП, получающим антигипертензивную терапию, в
связи с доказанными преимуществами в снижении риска СС событий
рекомендуется снижать САД до целевого уровня ≤130 мм рт. ст. при хорошей
переносимости, но не <120 мм рт. Ст
 Снижать ДАД до целевых значений <80 мм рт. ст., но не <70 мм рт. Ст
 Пациентам с АГ с перенесенным инфарктом миокарда рекомендуется назначение
ББ и блокаторов РААС в качестве составной части терапии для снижения риска СС
смертности
 Пациентам с АГ и симптомами стенокардии рекомендуется назначение ББ и/или
АК
 ИАПФ и БРА показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ
Характеристика β-адреноблокаторов.
Механизм действия: обусловлен способностью препаратов этой группы блокировать бета-
адренорецепторы сердечной мышцы и других тканей и снижать их чувствительность к
катехоламинам; помимо этого отмечается влияние на активность аденилатциклазы, что
приводит к снижению образования цАМФ и торможению поступления ионов кальция в
кардиомиоциты.
Основные эффекты:
· снижение сердечного выброса;
· снижение частоты и силы сердечных сокращений (отрицательные инотропные и
хронотропные эффекты);
· уменьшение общего периферического сопротивления путем снижения выработки ренина
клетками юкстагломерулярного аппарата;
· повышение выработки сосудорасширяющих факторов (простациклина, простагландина
е2, оксид азота (II));
· антиаритмическая активность, обусловленная угнетением действия катехоламинов,
замедлением синусового ритма и снижением скорости проведения импульсов в
предсердно-желудочковой перегородке;
· антиангинальная активность (уменьшение силы и частоты сердечных сокращений
приводит к улучшению снабжения миокарда кислородом);
· уменьшение венозного притока крови к сердцу и объема циркулирующей плазмы.
Показания:
· артериальная гипертензия любого генеза;
· ИБС: стабильная стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда;
· аритмия
· сердечная недостаточность;
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II-III степени, брадикардия,
артериальная гипотензия, стенозирующее заболевание периферических сосудов,
бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких.
Побочные эффекты: головная боль, гипотония, брадикардия, нарушение
атриовентрикулярной проводимости, снижение фракции выброса, бронхообструкция,
тошнота, рвота депрессия.

Характеристика блокаторов РААС.

1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
Механизм действия: заключается в конкурентном ингибировании рецепторов
ангиотензина II, что приводит к устранению вызываемой им вазоконстрикции, задержки
соли и воды в организме и предотвращении ремоделирования сосудистой стенки и
миокарда.
Основные эффекты: гипотензивный, антипролиферативный и натрийуретический
эффекты
Показания:
· гипертоническая болезнь;
· сердечная недостаточность
· нефропатия
Противопоказания
· беременность и лактация
· стеноз почечных артерий;
· тяжелая почечная недостаточность
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, бессонница, тошнота, рвоту и боль в
животе, запор.
 2. Ингибиторы АПФ
Механизм действия: ингибиторы АПФ конкурентным способом связывают
активный каталитический фрагмент этого фермента и блокируют, тем самым,
образование активного вазоконстриктора ангиотензина II (AT II) из
гемодинамически неактивного предшественника — ангиотензина I (AT I, что
сопровождается снижением продукции альдостерона. Помимо этого они тормозят
разрушение вазодилататора брадикинина, при накоплении которого улучшается
функция эндотелия и увеличивается синтез вазодилатирующих простагландинов
(простагландина Е2, простациклина).

Основные эффекты:
уменьшение общего периферического сопротивления (снижение постнагрузки);
антигипертензивное действие; снижение преднагрузки за счет расширения
венозных сосудов; улучшение регионального кровообращения в сердце, почках,
отделах ЦНС и других органах; кардиопротекторное действие: регрессия миокарда
левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца,
антиишемическое и антиаритмическое действие.
Показания:
артериальная гипертензия любого генеза; сердечная недостаточность со снижение
фракции выброса левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; сахарный
диабет и диабетическая нефропатия; постинсультное состояние при повышенном
артериальном давлении.
Противопоказания:
беременность (ввиду тератогенного эффекта) и лактация; митральный стеноз или
стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном
минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии),
чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к
длительному и резкому снижению АД), двухсторонний стеноз почечных артерий или
стеноз почечной артерии единственной почки, тяжелая ХПН (выраженная
гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л и сывороточный креатинин выше 300 ммоль/л),
бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при
приёме ингибиторов АПФ).
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита,
утомляемость. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при
применении в высоких дозах: артериальная гипотензия вплоть до коллапса, усугубление
почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель
(у 1-30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата),
аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения,
протеинурия.
 Обсуждения
При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение
селективным β-адреноблокаторам, таким как атенолол, метопролол (беталок), бисопролол
(конкор), а также обладающим вазодилатирующим эффектом — карведилолу (дилатренд),
небивололу (небилет). Пролонгированные формы кардиоселективных β-адреноблокаторов
(бисопролол) позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные
колебания АД, не изменяя его суточный ритм у больных АГ. Многие больные ИБС с АГ
имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы β-адреноблокаторов
уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии. Эти
препараты у указанных больных более эффективны (снижают риск фатальных и
нефатальных коронарных событий), чем антагонисты кальция пролонгированного
действия. Особенно важно, что β-адреноблокаторы подавляют бессимптомную ишемию в
утренние часы. При недостаточном эффекте монотерапии для больных АГ и ИБС их
следует использовать в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми
антагонистами кальция. Из β-адреноблокаторов заслуживает внимания карведилол,
который обладает β- и α1-адреноблокирующими, а также антиоксидантными свойствами.
Благодаря артериальной дилатации, он снижает постнагрузку на сердце и тормозит
нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает
выраженным антиангинальным и пролонгированным антигипертензивным эффектом,
поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и АГ. (Документ о соглашении
экспертов по блокаторам β-адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейского
общества кардиологов по бета-блокаторам// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
2005. № 1. С. 99–124.)
Блокаторы медленных кальциевых каналов относятся к числу препаратов первого выбора
при лечении АГ и стенокардии. Препараты эффективны и хорошо переносятся больными.
Антагонисты кальция особенно показаны больным АГ со стабильной стенокардией и
пожилым пациентам с сопутствующими поражениями периферических артерий,
атеросклеротическим поражением каротидных артерий, а также с суправентрикулярной
тахикардией (верапамил, дилтиазем). Вазодилатирующий эффект препаратов
осуществляется посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой
стенки, а также через потенцирование высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов.
Другими благоприятными эффектами этих препаратов у больных ИБС в сочетании с АГ
являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный. Для регулярного
лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим
антагонистам кальция, таким как амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), дилтиазем
ретард (кардил), исрадипин (ломир), верапамил ретард. АК с замедленным
высвобождением лекарственного вещества обеспечивают постоянство терапевтической
концентрации препарата.
Установлено, что β-адреноблокаторы, применяющиеся у пациентов, перенесших инфаркт
миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и внезапной
сердечной смерти. У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать
липофильные β-адреноблокаторы: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол. (Yusuf
S., Peto R., Lewis J. et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of
the randomized trials// Prog Cardiovasc Dis. 1985; 25: 335–371.)
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению стабильной
стенокардии при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов у больных ИБС в
первую очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые
антагонисты кальция (амлодипин и др.). Из β-адреноблокаторов заслуживает внимания
карведилол, который обладает β- и α1-адреноблокирующими, а также антиоксидантными
свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает постнагрузку на сердце и
тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат
обладает выраженным антиангинальным и пролонгированным антигипертензивным
эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и АГ. У карведилола,
принадлежащего к β-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами, обнаружено
кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат
безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса
менее 30–40%). Соталол (соталекс) из этой группы является препаратом выбора для
лечения ИБС и АГ у больных с серьезными нарушениями ритма сердца.
Появилось сообщение (L. H. Lindholm и соавт., 2005), что применение β-
адреноблокаторов по сравнению с гипотензивными препаратами других классов
сопровождается более высокой частотой развития инсульта. По мнению авторов,
результаты метаанализа рандомизированных клинических исследований могут
свидетельствовать о нецелесообразности использования β-адреноблокаторов как
препаратов первого ряда для лечения АГ, а также в качестве препаратов сравнения
(контроля) в рандомизированных испытаниях гипотензивных средств. К этому факту надо
относиться с должным вниманием и пытаться подходить дифференцированно к
комбинированному лечению больных АГ и ИБС. Противопоказаниями к использованию
β-адреноблокаторов являются: предсердно-желудочковая блокада II, III степени,
выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 45 уд./мин). С осторожностью следует
назначать данные препараты пациентам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом,
синдромом Рейно и другими заболеваниями периферических сосудов.
Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно
действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин (норваск), фелодипин
(плендил), дилтиазем ретард (кардил), исрадипин (ломир), верапамил ретард. АК с
замедленным высвобождением лекарственного вещества обеспечивают постоянство
терапевтической концентрации препарата.
У больных стенокардией в сочетании с АГ не рекомендуется широкое использование
короткодействующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать
ишемические осложнения. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны
с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличением
ЧСС (рефлекторная тахикардия), а также с увеличением симпатической активности и
сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности
миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина
короткого действия в больших дозах повышается смертность больных, перенесших
инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым
инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.
Недавно проводился метаанализ сравнительного изучения клинических эффектов
антагонистов кальция, основанный на сведениях о 22 743 больных в 10 исследованиях, в
которых длительность наблюдения составляла не менее 2 лет. Было показано, что
антагонисты кальция длительного действия в качестве препаратов первой линии для
лечения АГ все же уступают другим гипотензивным средствам (диуретикам, β-
блокаторам, ингибиторам АПФ): при применении антагонистов кальция как препаратов
первой линии на 27% был выше риск развития инфаркта миокарда и на 26% — сердечной
недостаточности [10, 15]. Так как в этих наблюдениях снижение АД под влиянием
различных лекарств оказалось одинаковым, разница в клиническом эффекте была
обусловлена какими-то другими (не гипотензивными) их свойствами, требующими
дальнейшего изучения. Безопасность применения длительно действующего антагониста
кальция амлодипина (норваска) подтверждается не только у пациентов с изолированной
АГ, но и у больных АГ с ИБС. Препарат не влиял на риск смертельных исходов и
кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, не ухудшал течения самой стенокардии.
Норваск показан для лечения АГ и ИБС, вызванной как стенозирующим атеросклерозом
коронарных артерий, так и спазмами коронарных артерий (вариантная стенокардия) [11,
12]. (Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и
сердечно-сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины//
Кардиология. 2001. № 4. С. 87–93.)
Результаты исследования CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit
Occurrences of Thrombosis), в которое были включены 1997 пациентов,
продемонстрировали возможность дальнейшего снижения АД и риска сердечно-
сосудистых осложнений через 24 мес лечения у больных с исходным АД равным 129/78
мм рт. ст. Показано преимущество амлодипина (10 мг/сут) перед эналаприлом (20 мг/сут):
амлодипин обладал не только гипотензивным, но и антиишемическим действием.
Комбинированная терапия норваском и β-адреноблокатором обеспечивает
дополнительный антиангинальный и гипотензивный эффект. Антагонистов кальция
используют и для коррекции повышенного АД у пациентов с нестабильной стенокардией.
У больных ИБС с поражением периферических артерий обсуждается целесообразность
преимущественного использования антагонистов кальция.
Вместе с тем недавно завершившееся исследование INVEST (International Verapamil
SR/Trandolapril Study) показало, что лечение больных АГ и ИБС на фоне назначения
верапамила-SR с последующим добавлением трандолаприла столь же эффективно в плане
предупреждения повторных коронарных событий, как и терапия бета-блокатором
(атенолол) с добавлением гидрохлортиазида [8]. Оба режима комбинированной терапии
оказали одинаковое влияние на смертность, частоту инфаркта миокарда или инсультов,
обеспечивали хороший контроль АД (> 70% пациентов достигли АД < 140/90 мм рт. ст.),
снизили частоту случаев стенокардии с 67% в начале лечения до 28% через 2 года с
низкой потребностью в реваскуляризации миокарда (у 2%). Минимальная частота
сердечно-сосудистых осложнений отмечалась при уровне систолического АД около 120
мм рт. ст. Исследование INVEST подтвердило безопасность применения антагонистов
кальция для лечения АГ у больных ИБС и безопасность снижения АД у этой категории
больных.
 Выводы
Лидирующие позиции в терапии больных с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и
ишемической болезни сердца (ИБС) с точки зрения влияния на прогноз занимают
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокаторы
(БАБ), доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных.
Рациональная и патогенетически оправданная фармакотерапия с использованием
совместного назначения ИАПФ зофеноприла и БАБ с высокой кардиоселективностью и
дополнительными вазодилатирующими свойствами – небиволола больным АГ в
сочетании с ИБС, помимо антигипертензивного действия, оказывает антиишемическое
действие, а также позволяет воздействовать на возможные негативные
кардиометаболические эффекты, уменьшать выраженность дисфункции эндотелия и, как
результат, улучшать качество жизни больных.
 Список литературы
1. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых»
2. Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. Российский
кардиологический журнал. 2013
3. Rosendorff C., Lackland D.T., Allison M. et al. Treatment of hypertension in patients
with coronary artery disease. A scientific statement from the American Heart
Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension.
Hypertension. 2015; 65: 1372-1407