Вы находитесь на странице: 1из 14

Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

© АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ-ОФТАЛЬМОЛОГОВ, 2014

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ»
Утверждены на очередном заседании президиума Общероссийской общественной организа-
ции «Ассоциация врачей-офтальмологов» 19 декабря 2013 г.

FEDERAL CLINICAL RECOMMENDATIONS «DIAGNOSTICS


AND TREATMENT OF MYOPIA IN CHILDREN»
Federal clinical recommendations were approved at the presidium meeting of the All-Russian
Organization «Association of ophthalmologists» December 19, 2013
ВВЕДЕНИЕ регистрирован в Минюсте России 20.12.2012 № 26208),
в котором представлены базовые положения по органи-
Близорукость — наиболее частый дефект зрения, зации офтальмологической помощи детям. В отличие
который встречается у каждого 3—4-го взрослого жи- от данного документа, в котором изложены основные
теля России. Частота близорукости в развитых стра- этапы оказания офтальмологической помощи детям,
нах мира составляет 19—42%, достигая в некоторых представленные в журнале «Федеральные клинические
странах Востока 70%. У школьников младших клас- рекомендации» являются методическими рекомендаци-
сов частота близорукости составляет 6-8%, у старших ями для врачей. В них детально прописаны все этапы
школьников увеличивается до 25—30%. В гимназиях оказания офтальмологической помощи и дифферен-
и лицеях этот показатель достигает 50%. Наряду с ча- цированные подходы в различных ситуациях с учетом
стотой миопии увеличивается и ее степень, достигая принципов доказательной медицины.
6,0 дптр и более у 10—12% близоруких.
По итогам Всероссийской диспансеризации, забо- МЕТОДОЛОГИЯ
леваемость детей и подростков миопией за последние Методы, использованные для сбора/селекции доказа-
10 лет выросла в 1,5 раза. В США и Европе за по- тельств: поиск в электронных базах данных; анализ со-
следние 2—3 десятилетия частота близорукости уве- временных научных разработок по проблеме миопии у
личилась в 1,5 раза, в Китае, Гонг-Конге, Тайване — в детей в России и за рубежом; обобщение практического
2 раза и более. опыта российских и зарубежных коллег.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в При отборе публикаций, как потенциальных ис-
последние годы в профилактике и лечении этого забо- точников доказательств, использованная в каждом
левания, оно нередко приводит к развитию необрати- исследовании методология изучается для того, что-
мых изменений глазного дна и к существенному сни- бы убедиться в ее достоверности. Результат изучения
жению зрения в молодом трудоспособном возрасте. влияет на уровень доказательств, присваевыемый пу-
Условия для возникновения осложненной близо- бликации, что в свою очередь влияет на силу вытека-
рукости закладываются в период активного прогрес- ющих из нее рекомендаций.
сирования близорукости, совпадающий с обучением Настоящие рекомендации в предварительной вер-
в школе. Выявление, профилактика развития и про- сии были рецензированы независимыми экспертами,
грессирования миопии и ее осложнений должна про- которым было предложено прокомментировать пре-
водиться именно в этот период. жде всего насколько интерпретация доказательств,
Модель рефрактогенеза, свойственного близоруко- лежащих в основе рекомендаций, достоверна, и до-
сти, разработанная Э.С.Аветисовым — трехфактор- ступна для практических врачей и пациентов.
ная теория происхождения близорукости. Эта теория Получены комментарии от врачей-офтальмологов,
предполагает, что основными факторами происхож- занимающихся проблемой миопии, и врачей первич-
дения и прогрессирования близорукости служат осла- ного звена в отношении доходчивости изложения и
бленная аккомодация, наследственная предрасполо- важности рекомендаций, как рабочего инструмента
женность и ослабление прочностных свойств склеры. повседневной медицинской практики.
Общие заболевания организма, слабость опорной Комментарии, полученные от экспертов, были тща-
соединительной ткани и другие факторы, которым не- тельно систематизированы и обсуждены председате-
редко отводится ведущая роль в происхождении мио- лями и членами рабочей группы. Обсуждался каждый
пии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа пункт. Предложенные в результате обсуждения измене-
на близком расстоянии в условиях слабой аккомода- ния и дополнения были вносены в текст рекомендаций.
ционной способности) перешла в следствие (миопи- Проект рекомендаций обсуждался на заседа-
ческую рефракцию). нии профильной комиссии, проводимой в рамках
Национальный протокол диагностики и лечения ­РООФ-2013. Предварительная версия была представ-
миопии у детей разработан с учетом «Порядка оказа- лена для широкого обсуждения на сайте Минздрава
ния медицинской помощи детям при заболеваниях гла- РФ для того, чтобы лица, не участвовавшие в кон-
за, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденно- ференции и заседании профильной комиссии, имели
го приказом Минздрава РФ № 442н от 25.10.2012 г. (за- возможность высказать свое мнение.

Для корреспонденции: Тарутта Елена Петровна, e-mail: kanc@igb.ru; 105062, Москва, ул. Садовая — Черногрязская 14/19;

49
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014
Таблица 1 развития. У детей с миопией чаще, чем у здоровых
Факторы риска возникновения детей, в анамнезе выявляют корь, скарлатину, дифте-
и прогрессирования близорукости рию, тонзиллит, ревматизм, туберкулез, инфекцион-
Фактор риска Причина возникновения близорукости
ный гепатит и др. Среди детей с низким физическим
развитием близоруких заметно больше, чем среди их
Основной 1. Генетическая предрасположенность сверстников с физическим развитием выше среднего.
2. Ослабление аккомодации У 96% детей с близорукостью выявляют общесомати-
3. Слабость склеры ческие заболевания. Близорукости часто сопутствуют
Сопутствую- 1. Ранние и интенсивные зрительные нагрузки
заболевания ЦНС, ЖКТ, ССС, ЛОР-органов, наруше-
щий на близком расстоянии, использование ком- ния осанки. При миопии снижено содержание кальция
пьютеров и гаджетов в крови и волосах, отмечается дисбаланс содержания
2. Недостаточное физическое развитие
других микроэлементов, часто снижены основной об-
мен и пульсовое давление и повышено минимальное
3. Эндокринные изменения в организме в пе- артериальное давление, что ухудшает физиологиче-
риод полового созревания
ское состояние склеры и способствуют ее растяжению.
4. Недостаток кальция, гиповитаминоз
5. Снижение иммунитета КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
БЛИЗОРУКОСТИ (ПО Э.С. АВЕТИСОВУ)
6. Коэффициент Ра/рост < 0,45, где Ра — сред-
нее динамическое давление По степени:
7. Неблагоприятная экология, неправильное • слабой (до 3,0 дптр);
питание • средней (3,25—6,0 дптр);
8. Усиление катаболических процессов соедини-
• высокой (более 6,25 дптр).
тельной ткани (возрастание активности гиалуро- По времени появления (клинические формы близо-
нидазы сыворотки крови, увеличение экскреции рукости):
гликозаминогликанов и коллагена, повышение • врожденная;
уровня свободного оксипролина крови) • рано приобретенная (в дошкольном возрасте);
• приобретенная в школьном возрасте;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ • поздно приобретенная (во взрослом состоянии).
БЛИЗОРУКОСТИ, ГРУППЫ РИСКА, СВЯЗЬ По разнице рефракции двух глаз:
БЛИЗОРУКОСТИ С ОБЩИМ СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ • изометропическая;
И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ • анизометропическая.
Близорукость (миопия, от греч. myo — щурю и По наличию или отсутствию астигматизма:
ops  — глаз) — несоразмерный вид рефракции глаза, • без астигматизма;
при котором параллельные лучи света фокусируются • с астигматизмом.
перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг свето- По течению:
рассеяния. Миопия — наиболее частая причина ухуд- • стационарная;
шения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном • медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в те-
течении миопия становится причиной развития рети- чение года);
нальных осложнений, косоглазия, снижения корриги- • быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в те-
рованной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к чение года).
инвалидности в трудоспособном возрасте (табл. 1). По наличию или отсутствию осложнений:
Дети, входящие в группы риска возникновения и • неосложненная;
прогрессирования близорукости: • осложненная:
• близоруких родителей; — хориоретинальная (околодисковая, макулярная,
• с близорукостью, впервые выявленной в до- периферическая, распространенная);
школьном возрасте; — витреальная;
• с гиперметропией менее +0,5дптр при поступле- — геморрагическая;
нии в школу; — смешанная;
• со сниженной аккомодацией (объемом и запаса- — осложненная глаукомой;
ми аккомодации, аккомодационным ответом); — осложненная катарактой.
• с ПИНА и/или эзофорией; По стадии функциональных изменений при ослож-
• рано начавшие читать; ненном течении с остротой зрения:
• посещающие гимназии, лицеи и пр.; 0,8—0,5 (I стадия);
• ослабленные, длительно и часто болеющие и/или 0,4—0,2 (II стадия);
имеющие хронические заболевания; 0,1—0,05 (III стадия);
• проживающие в неблагоприятных климатиче- 0,04 и ниже (IVстадия).
ских и экологических зонах.
Состояние здоровья детей определяет здоровье КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БЛИЗОРУКОСТИ
общества и будущее нации, поскольку от него зависит У детей по возрастному периоду возникновения це-
готовность к школьному обучению, возможность про- лесообразно различать миопию врожденную, рано при-
фессиональной реализации, пригодность к службе в обретенную и приобретенную в школьном возрасте.
вооруженных силах, репродуктивный потенциал. На Врожденная близорукость
развитие и прогрессирование близорукости оказыва- Врожденная миопия — особая форма, которая
ет влияние общее состояние здоровья и физического формируется в период внутриутробного развития
50
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

плода. Принято считать врожденной миопию сред- — особенности беременности и родов у матери;
ней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 — ранее перенесенные заболевания;
лет, Постановке диагноза помогают также косвенные — наличие других заболеваний и аллергии;
признаки: снижение корригированной остроты зре- — особенности зрительной нагрузки, занятий
ния, наличие астигматизма более 1,0 дптр, характер- физкультурой, спортом и иной деятельности.
ные изменения диска зрительного нерва и макулы. Исследование остроты зрения
Особенность врожденной миопии, как правило, — Остроту зрения у детей до 3 лет исследуют ори-
низкая корригированная острота зрения. Причинами ентировочно.
этого являются органические изменения в зритель- — Определяют, наличие у ребенка предметного
ной системе и относительная амблиопия, связанная зрения.
с длительным проецированием на сетчатку неясных — Более точное измерение возможно по тесту
изображений предметов внешнего мира. Такая амбли- предпочтительного взора или методом регистрации
опия обычно требует плеоптического лечения. оптокинетического нистагма.
Рано приобретенная близорукость Остроту зрения у детей 3 лет и старше исследу-
Рано приобретенная близорукость возникает в ют по таблицам.
дошкольный период и часто имеет склонность к бы- — С 3-х лет по таблице детских силуэтных кар-
строму прогрессированию, что указывает на роль тинок.
склерального фактора в ее происхождении. Послед- В России долгие годы для этой цели использу-
ний может оказывать отрицательное влияние и на ют печатную таблицу детских силуэтных картинок
течение миопии, связанной с ранним приобщением Е.М. Орловой.
детей к зрительной работе на близком расстоянии. Исследование остроты зрения по картинкам с ис-
Близорукость приобретенная в школьном возрасте пользованием проекторов знаков не всегда возможно:
Встречается наиболее часто. Решающее значение предлагаемые знаки грубо не соответствуют принци-
в развитии «школьной» миопии придается зритель- пу Снеллена, грешат излишней детализацией и плохо
ной работе на близком расстоянии, особенно при не- узнаются детьми.
благоприятных гигиенических условиях, отягощен- — С 5 лет исследуют остроту зрения по кольцам
ной наследственности и слабости аккомодации. На- Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наибо-
пряженная зрительная работа на близком расстоянии лее точны.
становится для глаз непосильной нагрузкой. Сигнал, Тесты демонстрируют с помощью печатных та-
свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппа- блиц, либо проекторов знаков.
рата аккомодации, длительно поступающий в центр Результаты исследования остроты зрения по бук-
управления ростом глаза, побуждает его так изменять вам и цифрам менее точны: знаки, демонстрируемые
оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе с помощью проекторов, часто не соответствуют прин-
на близком расстоянии без напряжения аккомодации. ципу Снеллена; буквы и цифры легко запоминаются
Это достигается главным образом посредством уме- детьми, либо могут быть неверно названы.
ренного удлинения переднезадней оси глаза. — Независимо от вида рефракции исследуют
остроту зрения без коррекции, в имеющихся очках и
ДИАГНОСТИКА БЛИЗОРУКОСТИ с оптимальной коррекцией.
(ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ* — За величину остроты зрения принимают тот ряд
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ) таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.
Целевая группа: дети с миопией. Исследование рефракции
Диагноз миопии у детей является клиническим. (центральной и периферической)
Он основан на наблюдении за больным и оценке сим- Центральная рефракция
птомов. — Исследование проводят с помощью автореф-
Жалобы и анамнез рактометров (у детей до 3 лет — «Plus-Optix» или
Жалобы: «Retinomax») и/или скиаскопически, и субъективно в
— при близорукости пациенты предъявляют жало- естественных условиях и после циклоплегии.
бы на снижение остроты зрения вдаль; — В качестве циклоплегического средства исполь-
— в случаях близорукости высокой степени и зуют 1% циклопентолат. 0,5—1% тропикамид вызы-
врожденной — предъявляют жалобы на снижение вает менее глубокую циклоплегию.
остроты зрения вдаль и вблизи. — Для экспертных и особых случаев используют
Анамнез заболевания: атропин в возрастной дозировке.
— время обнаружения близорукости; Периферическая рефракция*
— « назначения первых очков; — Периферическую рефракцию исследуют при
— « назначения последних очков, каких. проведении научных исследований для прогнозиро-
Динамика рефракции: вания течения прогрессирующей миопии.
— по данным предыдущих исследований; — Относительная периферическая гиперметро-
— по ранее выписанным очкам; пия, или гиперметропический периферический дефо-
— со слов пациента. кус, вызывает ускорение роста глаза и формирование
Лечение, полученное ранее (какое). миопии. Относительная периферическая миопия, или
Анамнез жизни: миопический периферический дефокус, тормозит
— семейный анамнез по миопии; рост глаза и прогрессирование близорукости.
— Для рутинной офтальмологической практики
* Здесь и далее — дополнительные методы исследования.
метод не используют из-за трудоемкости. Для прогно-
51
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

зирования течения близорукости используют другие Ландольта). Прибор может быть изготовлен самосто-
критерии. ятельно. Определяют положение ближайшей и даль-
— Периферическую рефракцию исследуют на ав- нейшей точек ясного зрения, повторяют измерения в
торефрактометре открытого поля Grand Seiko WR. каждой точке 3 раза.
— Для определения периферической рефракции Измерение ОАА с помощью прибора АКТР-2
измеряют рефракцию, соответствующую периферии проводят аналогичным образом в соответствии с ин-
носовой и височной зоны сетчатки при дозированном струкцией к прибору.
отклонении взора на 15º или 30º в соответствующую Измерение ОАА с помощью аккомодометра с
сторону и вычитают из нее осевую (центральную) астоптометром АКА-01
рефракцию. Алгебраическая разница указывает вели- Прибор представляет тубу, в которой с помощью
чину и знак периферического дефокуса. рукоятки можно перемещать тест-объект. Для изме-
Например: Rцентр = -5,0 дптр, Rпериф = -4,0 дптр. рения дальнейшей точки в приборе имеется откидная
(-4,0) — (-5,0) = 1,0. Относительная периферическая редуцирующая линза +10,0 дптр. На левой поверх-
гиперметропия в 1,0 дптр. ности прибора размещены две дптр шкалы, по кото-
Исследование аккомодации рым оценивают положение ближайшей и дальнейшей
(субъективные и объективные методы) точек ясного зрения: верхняя шкала для измерения
Субъективные методы исследования аккомодации без редуцирующей линзы отградуирована от -3,25
Объем абсолютной аккомодации (ОАА) — разница до -9,0 дптр; нижняя шкала для измерения с редуци-
в рефракции одного глаза при установке его на бли- рующей линзой +10,0 дптр отградуирована от +10,0
жайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую до -9,0 дптр. При использовании прибора АКА-01 не
(punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, вы- требуется перерасчета значений дальнейшей точки с
раженная в дптр. учетом редуцирующей линзы, это уже учтено в ниж-
— Положение дальнейшей точки ясного зрения ней шкале прибора.
соответствует рефракции глаза. Отечественные приборы АКА-01 и АКТР-2 в на-
— Положение ближайшей точки соответствует стоящее время не выпускаются, но ими по-прежнему
максимальному напряжению аккомодации. оснащены некоторые кабинеты детских офтальмоло-
— ОАА измеряют монокулярно с помощью: изме- гов и/или кабинеты охраны зрения.
рительной линейки и оптотипов для близи; аккомо- Объем относительной аккомодации (ООА) —
дометра Шаповалова; приборов АКА-01, АКТР-2 или разница в рефракции в условиях максимального на-
других, предназначенных для этой цели. пряжения и расслабления аккомодации при биноку-
Измерение ОАА с помощью линейки и оптотипов лярной фиксации неподвижного объекта, находяще-
для близи гося на конечном расстоянии от глаза, выраженная
Исследование целесообразно проводить в усло- в дптр.
виях полной коррекции для дали. Значение дальней- — ООА измеряют бинокулярно, при расположе-
шей точки ясного зрения в этом случае равно нулю нии текста на расстоянии 33 см в условиях полной
(индуцированная коррекцией эмметропия). Опреде- коррекции для дали и при наличии бинокулярного
ляют положение ближайшей точки ясного зрения в зрения.
сантиметрах, отодвигая оптотип от глаза до момента — Измерение проводят с помощью пробной опра-
его различения. Делят 100 на полученный результат, вы (фороптера) и таблицы Д.А. Сивцева или прибора
получают значение, выраженное в дптр. ПОЗБ.
При исследовании в условиях полной коррекции — Определяют положительную и отрицательную
для дали значение ближайшей точки ясного зрения, части относительной аккомодации: максимально пе-
выраженное в дптр, соответствует ОАА. реносимую силу отрицательных и положительных
При миопии возможно измерение ОАА без кор- линз при чтении двумя глазами текста, соответствую-
рекции. В этом случае измеряют ближайшую и даль- щего остроте зрения 0,7 (текст № 4 таблицы Д.А. Сив-
нейшую точки ясного зрения. При миопии до 3,0 дптр цева), на расстоянии 33см.
для контроля положения дальнейшей точки ясного — Сумма абсолютных значений положительной и
зрения используют редуцирующую положительную отрицательной части составит ООА.
линзу в 3,0 дптр. При миопии более 3,0 дптр дальней- — Особое значение придают положительной
шую точку измеряют без коррекции. Определяют по- части относительной аккомодации — силе макси-
ложение дальнейшей точки, приближая оптотиптест мальных отрицательных линз. Ее называют запа-
от конца линейки к глазу до момента его различения. сом относительной аккомодации (positive relative
Делят 100 на полученный результат. При использова- accommodation) и обозначают как ЗОА. Это резервная
нии редуцирующей линзы к полученному значению, (неизрасходованная) часть аккомодации, которая мо-
выраженному в дптр, прибавляют значение редуци- жет быть потенциально использована.
рующей линзы − +3,0 дптр. — Снижение ЗОА свидетельствует о высоком ри-
Измерение ОАА с помощью аккомодометра ске возникновения и прогрессирования миопии.
С.Л. Шаповалова — Повышение ЗОА — благоприятный критерий
Метод отличается точностью и дает наиболее ста- при оценке эффективности лечения и прогноза про-
бильные результаты в случае повторных измерений грессирования миопии.
в равных условиях. Для проведения исследований — Отрицательная (израсходованная) часть отно-
требуется аккомодометр (проксиметр) — простой сительной аккомодации определяемая с помощью по-
прибор, состоящий из линейки, подвижной каретки ложительных линз возрастающей силы, также имеет
и осветителя с оптотипом (вращающимся кольцом диагностическое значение.
52
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014
Таблица 2 приставление отрицательных стекол силой от 0,5 до
Минимальные возрастные значения показателей аккомода- 5,0 дптр. Изменение рефракции глаза регистрируют на
ции в норме экране компьютера в виде цветной столбиковой диа-
граммы. Высота элементов диаграммы позволяет судить
Возраст, годы ЗОА, дптр ОАА, дптр
о величине аккомодационного ответа на предъявляемый
7—9 3 7 стимул, об устойчивости и равномерности напряже-
10—14 4 9 ния аккомодации. Цветовая палитра (зеленый, желтый,
15—19 4 10 оранжевый и красный цвета) отражает частоту аккомо-
дативных микрофлуктуаций (колебаний тонуса волокон
20—24 3 9 цилиарной мышцы в процессе её сокращения). Физио-
25—30 3 8 логичной считают частоту микрофлуктуаций от 50 до
30—39 2 5 62 в мин (зеленый и желтый цвета аккомодограммы).
Частота микрофлуктуаций от 64 в мин и выше (оранже-
40—49 0,5 2
вый и красный цвета) свидетельствуют о спастическом
50 и старше 0 0 сокращении мышечных волокон. Метод компьютерной
аккомодографии позволяет не только количественно, но
— При чтении текста на расстоянии 33см в ус- и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и
ловиях полной коррекции аметропии отрицательная контролировать её состояние в процессе лечения.
часть относительной аккомодации должна быть рав- УЗ-исследование (ПЗО, ПД, АПС*)
на 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют Метод диагностики и контроля за течением (ско-
о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) ростью прогрессирования) близорукости.
имеющейся миопии или спазме аккомодации, бо- — С помощью ультразвукового аппарата проводят
лее высокие значения — о гиперкоррекции миопии. оценку аксиального и поперечного размеров глазного
В  обоих случаях требуется уточнение объективной яблока, определяют акустическую плотность склеры.
циклоплегической рефракции. — Ультразвуковое исследование имеет диагности-
Значения величины ЗОА более 5,0 дптр всегда ока- ческое значение в дифференциальной диагностике
зываются завышенными. Получение завышенных зна- миопии со спазмом аккомодации.
чений ЗОА свидетельствует о диссоциации между акко- — Показатели УЗ-исследования служат для опре-
модацией и конвергенцией, исключении одного глаза из деления показаний к склеропластике.
акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолют- Офтальмоскопия центральных и периферических
ной, нежели относительной аккомодации (табл. 2). отделов глазного дна
Объективные методы исследования аккомода- Осмотр проводят под мидриазом с целью ранне-
ции* основаны на регистрации изменений динамиче- го выявления патологических изменений сетчатки и
ской рефракции в ответ на изменение аккомодацион- определения тактики ведения пациентов: назначения
ной задачи. консервативного лечения и/или необходимости лазер-
Используют методы: объективную аккомодоме- ной коагуляции «слабых» зон сетчатки для предот-
трию и компьютерную аккомодографию. Объектив- вращения осложнений (отслойка сетчатки). Для до-
ную аккомодометрию проводят с помощью автома- стижения мидриаза в детской практике используют
тических бинокулярных авторефкератометров «от- циклоплегические средства: тропикамид 0,5 — 1%
крытого поля». Для компьютерной аккомодографии (мидриаз и циклоплегия на 30 минут), циклопентолат
используют компьютерный аккомодограф. 1% (мидриаз и циклоплегия 1—3 дня), атропин 1% с
Объективная аккомодометрия позволяет исследо- 7 лет или в разведении в зависимости от возраста (ми-
вать объективный аккомодационный ответ (ОАО). дриаз и циклоплегия до 7 дней). Осмотр глазного дна
— ОАО измеряют в условиях эмметропизации на под мидриазом проводят один раз в полгода.
различных расстояниях, как при бинокулярной (би- Методы обследования глазного дна
нокулярный аккомодационный ответ — БАО), так и Обратная офтальмоскопия
монокулярной (монокулярный аккомодационный от- — Исследование проводят, используя вогнутое
вет — МАО) фиксации. зеркало офтальмоскопа и лупы +13,0 дптр, +16,0 дптр
— У пациентов с приобретенной миопией ОАО и/или +20,0 дптр.
обычно снижен. — Асферическую линзу 29 дптр используют для
— Повышение ОАО является благоприятным кри- локализации границ обнаруженных дистрофических
терием при оценке эффективности лечения и прогно- изменений сетчатки или ее отслойки.
за прогрессирования миопии. — Для получения стереоскопической картины
Компьютерная аккомодография глазного дна используют налобный бинокулярный
Метод позволяет графически зарегистрировать из- непрямой офтальмоскоп и асферическую линзу +14,0
менение рефракции глаза при предъявлении зритель- дптр, позволяющие оценить как центральные, так и
ного стимула на разных расстояниях в виде столбико- периферические отделы глазного дна.
вой диаграммы. Кроме величины аккомодационного — Для детального исследования центральных от-
ответа на предъявленный стандартный стимул, выра- делов сетчатки проводят биомикроофтальмоскопию
женного в дптр, аккомодограф осуществляет частот- с помощью щелевой лампы и высокодиоптрийных
ный анализ аккомодативных микрофлюктуаций мето- линз в 60 или 90 дптр. Исследование бесконтактное.
дом трансформации Фурье. Прямая офтальмоскопия
Исследование проводят монокулярно. Глазу предъ- — Исследование проводят электрическим офталь-
являют зрительные стимулы в режиме, имитирующем москопом.
53
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

— Расстояние между исследуемым глазом и оф- Таблица 3


тальмоскопом не более 4 см. Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой и соавт.
— Проводят исследование центральных участков
Вид ПВХРД Клиническая форма
глазного дна при 15—16-кратном увеличении.
— Применение светофильтров позволяет выпол- Экваториальная Решетчатая
нить офтальмохромоскопию. Изолированные разрывы сетчатки
Исследование с линзой Гольдмана Патологическая экваториальная гипер-
— Проводят для стереоскопического детального пигментация
исследования центральных и периферических отде- Параоральная Кистозная
лов глазного дна с большим увеличением, используя Периферический дегенеративный рети-
щелевую лампу. ношизис
— Линзу Гольдмана после эпибульбарной анесте- Хориоретинальная атрофия
зии вводят в контакт с роговицей через контактную Смешанная форма —
среду — желе солкосерила или актовегина, офтагель
или вискоэластики. Классификация периферических дистрофий
— Линза Гольдмана содержит 3 зеркала, распо- по N. Bayer
ложенные под различными углами наклона. Осмотр I. Клинически неважные находки
центральных участков проводят через централь- А. Вариации нормы:
ную часть линзы. Области экватора, зубчатой ли- • меридиональные складки и комплексы;
нии и угла передней камеры глаза — через боковые • закрытые лакуны зубчатой линии.
линзы. Б. Аномалии развития:
Дополнительные методы обследования глазного • некистовидные ретинальные пучки;
дна* • пучки зонулярной тракции.
— Фундус камеры и ретинальные камеры ис- В. Различные периферические дегенерации и дру-
пользуют для широкоугольного осмотра глазного дна гие находки:
(угол обзора 130°). Приборы позволяют сохранять по- • периферическая кистовидная дегенерация;
лученное изображение в базе данных. • дегенерация типа «булыжной мостовой»;
— Оптическая когерентная томография (ОКТ) • жемчужины зубчатой линии;
предназначена для исследования оптических срезов • кисты pars plana;
центральных отделов сетчатки. HRT (лазерная ска- • белое-с-давлением (признак).
нирующая томография) предназначена для исследо- II. Клинически важные регматогенные пора-
вания диска зрительного нерва и окружающей его жения
сетчатки. А. Решетчатая дегенерация.
Периферические дистрофии сетчатки при миопии Б. Кистовидные ретинальные пучки.
Дистрофические изменения периферических и В. Дегенеративный (сенильный) ретиношизис.
центральных отделов сетчатки служат непосред- Г. Асимптоматические ретинальные разрывы.
ственной причиной снижения и утраты зрительных Д. Множественные риск-факторы отслойки сет-
функций при осложненной миопии, нередко приводят чатки.
к развитию отслойки сетчатки. Более удобна для клинических и научных целей
Дистрофические изменения в центральных отде- распространенная в нашей стране классификация
лах глазного дна встречаются в возрасте: Е.О. Саксоновой и соавт. (табл. 3).
— детском только при врожденной миопии (лако- Лечение ретинальных дефектов
вые трещины, монетовидные кровоизлияния и неова- Стандартными методами лечения ретинальных
скулярные мембраны); дефектов служит лазерная барьерная фотокоагуля-
— подростковом (после 14 лет) при врожденной и ция. Главная цель лечения — образование сращения
рано приобретенной миопии; сетчатки с пигментным эпителием в области дефекта.
— при так называемой школьной миопии ЦХРД В результате лазерного воздействия при коагуляции
встречаются только у взрослых, обычно после 30 лет. сетчатки образуются нежные пигментированные хо-
ПВХРД при всех формах миопии развиваются риоретинальные рубцы.
уже в детском возрасте, и частота их достоверно на- Детям в возрасте до 5—6 лет вмешательство про-
растает с увеличением возраста, степени и скоро- водят под наркозом, в более старшем возрасте — под
сти прогрессирования миопии, размеров глазного местной эпибульбарной анестезией.
яблока, длительности течения заболевания. «Пик Показания к лазерной коагуляции сетчатки
накопления» ПВХРД у детей и подростков — это при миопии у детей
возраст 11—15 лет, когда их частота увеличивается — Решетчатая дистрофия (в том числе «след улит-
в 3—4 раза. Наиболее частая локализация решетча- ки») с истончениями, локализующаяся в верхней по-
той дистрофии и разрывов сетчатки — верхние от- ловине глазного дна.
делы височной половины глазного дна, а также зоны — Любые разрывы сетчатки: изолированные или
11—13 и 5—7 часов. Именно эти отделы глазного связанные с решетчатой дистрофией.
дна требуют особенно тщательного осмотра при оф- Тонометрия
тальмоскопии. Для оценки офтальмотонуса у детей проводят:
Одну из наиболее полных классификаций перифе- — тонометрию по Маклакову (под местной ане-
рических дистрофий предложил известный ретино- стезией);
лог Норман Байер (1999). — пневмотонометрию (используют для скрининга);
54
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

— тонометрию по Гольдману (под местной ане- стояние кровотока в глазной артерии, центральной
стезией); артерии сетчатки, центральной вене сетчатки, меди-
— пальпаторное ориентировочное измерение. альных и латеральных задних цилиарных артериях,
При измерении по Маклакову величина ВГД воз- вортикозной вене, верхней глазничной вене. Метод
растает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период может иметь прогностическое значение в появлении
от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от периферических витрео - хориоретинальных дистро-
12 ± 2 мм рт. ст. при рождении до 18 ± 3 мм рт. ст. к 12 фий (ПВХРД), оценке эффективности лечения.
годам. Прогрессирование миопии может протекать на Факторы прогноза течения близорукости
фоне высоких значений ВГД (18—22 мм рт. ст. — 31% Определение ЗОА
случаев), средней нормы (17—14 мм рт. ст. — 49% слу- — Снижение ЗОА ниже минимальных возрастных
чаев) и низкой нормы ВГД (13—8 мм рт. ст. — 20%). значений служит прогностическим фактором про-
При высоких значениях ВГД у детей с прогрес- грессирования миопии.
сирующей близорукостью (24—28 мм рт. ст. по Ма- — Увеличение значений ЗОА после лечения —
клакову) необходимо проведение кератопахиметрии. благоприятный критерий эффектиности лечения и
В 98% случаев у этих детей определяется увеличение прогноза дальнейшего течения миопии.
центральной толщины роговицы до 550мкм и более. Определение привычного тонуса аккомодации
В таких случаях коррекция показателей офтальмото- Привычный тонус аккомодации (ПТА), или тони-
нуса не требуется. В 0,5—1% случаев у подростков с ческая аккомодация, — разница между манифестной
миопией и центральной толщиной роговицы 550 мкм и циклоплегической рефракцией.
и менее повышение офтальмотонуса может свиде- Положительный тонус аккомодации свойственен
тельствовать о юношеской глаукоме. гиперметропическим глазам и способствует полной
Периметрия или частичной компенсации гиперметропии за счет
— Минимальный возраст детей, в котором воз- напряжения аккомодации с целью четкого видения,
можна надежная периметрия без предварительной отрицательный (манифестная рефракция слабее ци-
тренировки, — примерно 8 лет. Для детей в возрасте клоплегической) изредка — в 5% встречается в мио-
6—8 лет предварительно проводят укороченное тре- пических глазах.
нировочное исследование. Для измерения ПТА проводят авторефрактоме-
— При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом трию, либо сравнивают значения субъектной коррек-
не выше 3,0 дптр) периметрию проводят без коррек- ции в естественных условиях и при циклоплегии.
ции, более 5,0 дптр — с меньшей коррекцией чем для — Выявление положительного тонуса аккомода-
дали (при этом учитывают влияние на поле зрения оч- ции более 0,5 дптр при миопии ассоциируются с бо-
ковой оправы). лее высоким темпом прогрессирования миопии.
Аберрометрия* — Снижение тонуса аккомодации после лече-
При миопии аберрометрию проводят при подо- ния — благоприятный критерий эффектиности лече-
зрении на кератоконус, а также накануне рефракци- ния и прогноза дальнейшего течения миопии.
онных операций. Прогнозирование осложненного течения миопии
Известно несколько методов определения аберра- по АПС в области экватора и заднего полюса*
ций глаза, основанных на разных принципах. Ультразвуковой критерий акустической плотно-
— Первый принцип — анализ ретинального изо- сти склеры (АПС) — информативный показатель для
бражения мишени (retinal imaging aberrometry). прогноза характера дальнейшего течения миопии,
— Второй принцип — анализ вышедшего из глаза своевременного проведения профилактических ме-
отраженного луча (outgoing refraction aberrometry). роприятий, выбора тактики лечения и показаний для
— Третий принцип основан на компенсаторной склеропластики.
юстировке падающего на фовеолу светового пучка. АПС оценивают по амплитуде затухания эхосигна-
— Принцип классической скиаскопии реализован в ла от склеральной капсулы глаза в верхне-наружном и
виде сканирующего щелевого рефрактометра. нижне-носовом квадрантах экваториальной зоны и в
Разнообразие офтальмологических приборов, соз- области заднего полюса глазного яблока.
данных с учетом новейших технологий и основанных — Норма АПС для экваториальной зоны 46,0±0,24 дБ.
на различных принципах действия, делает реальным — Норма АПС в области заднего полюса глазного
не только качественную, но и количественную оценку яблока 47,6±0,2 дБ.
аберрации низших и высших порядков, а также влия- — Используют ультразвуковой сканирующий при-
ющих на них факторов. бор A/B Scan System Model 837, Allergan, Нumphrey
Видеокератография* (США) или аналог.
Видеокератография (кератотопография, корнеото- — Снижение АПС при миопии коррелирует с ее
пография) неинвазивная методика картирования кри- степенью, скоростью прогрессирования, состоянием
визны поверхности роговицы, дающая подробную глазного дна.
топографическую карту всей поверхности роговицы — В глазах с неосложненной миопией акустиче-
(от 8 до 22 000 информационных точек). ская плотность склеры в экваториальной зоне 40 —
— Используют для дифференциальной диагности- 48 дБ.
ки миопии, астигматизма и кератоконуса, а также на- — В глазах с миопией АПС экватора ≤ 39 дБ —
кануне рафракционных операций. фактор неблагоприятного прогноза с высокой вероят-
УЗ-допплерография* ностью развития ПВХРД.
Метод оценки кровотока в сосудах глазного ябло- — Измерение АПС используют как дополнитель-
ка и ретробульбарного пространства. Исследуют со- ное дифференциально-диагностическое исследо-
55
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

вание с целью выбора метода укрепления склеры: — При прогрессирующей миопии значения КГ
«большой», «малой» склеропластики (БСП, МСП). снижены.
— После проведенных БСП и МСП плотность — Снижение значений КГ ниже 11,5 мм рт.ст. сви-
склеры повышается — при БСП на 3,7 дБ в заднем детельствуют о нарушенной опорной функции скле-
полюсе и на 5,3 дБ в экваториальной области, при ры и прогрессирующем течении миопии.
МСП на 1,2 дБ в заднем полюсе и на 2,2 дБ в эквато- Исследование слезы (AOA, ХЛ)*
риальной области. Достоверно по сравнению с пар- Исследование антиокислительной активности
ным глазом и с исходным уровнем. слезной жидкости включает определение уровня:
— В отдаленные сроки после склеропластики в — антиокислительной активности слезной жидко-
глазах с продолжающимся (или начавшимся вновь) сти (АОА);
прогрессированием близорукости средние значения — перекисного окисления липидов — интенсив-
АПС после обоих вмешательств, не превышающие ности хемилюминесценции (ХЛ).
41 дБ в заднем полюсе и 40 дБ в области экватора, — АОА/ХЛ ≥ 30 свидетельствует о неосложнен-
— критерий риска дальнейшего прогрессирования ном течении прогрессирующей близорукости.
близорукости и определения показаний к повторному — АОА/ХЛ ≤ 30 прогнозируют возникновение
укреплению склеры. или развитие дистрофических хориоретинальных по-
Вегетативный индекс Кердо* ражений.
Индекс Кердо, как интегральный показатель ве- При миопии информативны также результаты
гетативного баланса, определяют для оценки обще- определения уровня общего белка (ТРС) и относи-
го состояния здоровья ребенка с миопией, а также тельной доли лактоферрина (Ltf) в слезной жидкости.
(в  комплексе с другими системными показателями) Уровень кортизола в сыворотке крови*
для оценки состояния опорной функции склеры, ди- Глюкокортикоидный гормон кортизол напрямую
намики миопического процесса и прогноза ее ослож- связан с регуляцией обмена соединительной ткани.
ненного течения. Определение индекса Кердо не тре- Нарушение его активности может быть показателем
бует никаких специальных условий или устройств, патологии соединительно-тканной системы организ-
кроме прибора для определения артериального дав- ма и, в частности, патологии склеры.
ления и частоты пульса. — Нормальные значения уровня кортизола без
— Индекс Кердо (KI) вычисляют, исходя из ре- учета рефракции для детей и подростков до 16 лет —
зультатов определения диастолического давления и 138—690 нмоль/л.
частоты сердечных сокращений, используя формулу: — Значения кортизола при гиперметропии и эмме-
KI = (1-d/p) × 100, где d —диастолическое давление, тропии — 335,8 ± 40,9 нмоль/л.
p — частота пульса. — При прогрессирующей миопии отмечается сни-
— При полном вегетативном равновесии (эйто- жение уровня кортизола в сыворотке крови. Его зна-
ния) индекс близок к нулю. чение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует про-
— При преобладании симпатических влияний грессирующему характеру течения миопии.
(симпатикотония) значение KI имеет положительный Определение гипермобильности суставов*
знак. Признак гиперобильности информативен для
— При преобладании парасимпатических влияний оценки состояния опорно-двигательного аппарата
(ваготония) значение KI имеет отрицательный знак. и состояния соединительной ткани, в том числе при
— Значение -10 ≥ KI ≥+10 — косвенный признак прогрессирующей миопии.
ослабления опорной функции склеры при близоруко- Гипермобильность суставов оценивают по 5 при-
сти. знакам:
— Значительный сдвиг КI в сторону ваготонии, • возможности пассивного приведения большого
(KI ≤ -10) — неблагоприятный признак, свидетель- пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья;
ствующий о высоком риске развития ПВХРД. • пассивного переразгибания пястно-фаланговых
Тонус покоя аккомодации* суставов более 60o;
Состояние оптической установки глаза в отсут- • переразгибания обоих локтевых суставов более 10o;
ствие зрительного стимула. • переразгибания обоих коленных суставов более 10o;
— Высокие значения тонуса покоя аккомодации • возможности касания пола ладонями при накло-
ассоциируются с более высоким темпом прогресси- не вперед с выпрямленными в коленных суставах но-
рования миопии. гами.
— Снижение тонуса покоя аккомодации после ле- При выявлении 3 и более признаков гипермобиль-
чения — благоприятный критерий для прогноза даль- ности суставов, а также других признаков патологии в
нейшего течения миопии. системе соединительной ткани у пациента диагности-
Корнеальный гистерезис (КГ)* руют повышенный риск нарушений опорной функции
Для объективного клинического контроля состоя- склеры и прогрессирующего течения миопии.
ния склеры при миопии и оценки тяжести миопиче-
ского процесса целесообразно определять величину КОРРЕКЦИЯ БЛИЗОРУКОСТИ
корнеального гистерезиса (КГ) с помощью анализато- Показания для коррекции миопии у детей
ра глазного ответа — Ocular Response Analyzer (ORA, — Снижение некорригированной бинокулярной
Reichert). остроты зрения до 0,7 и ниже.
— В норме — у детей и подростков с эмметропией — Астенопия.
или слабой гиперметропией — значения КГ составля- — Расходящееся косоглазие, выраженная экзо-
ют 13,5 ± 0,8 мм рт. ст. фория.
56
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

— Врожденная близорукость. ский дефокус в 0,5 дптр, другой глаз корригируют до


При назначении очков учитывают: степень мио- получения остаточной или индуцированной миопии
пии, состояние аккомодации, конвергенции и биноку- около 1,5 дптр (при миопии в 1,5 дптр перед этим гла-
лярного зрения. зом устанавливают линзу planum). Выписывают две
Принципы коррекции миопии у детей пары очков для ношения через день. Очки рекоменду-
Миопия слабой степени. ют детям 7—11 лет с миопией слабой степени.
— При близорукости до 1,0 дптр — коррекция Прогрессивные очки назначают для постоянного
только для дали. ношения. Рекомендуют при прогрессирующей ми-
— При близорукости более 1,0 дптр - коррекция опии, сопровождающейся признаками слабости ак-
для постоянного ношения. комодации и/или ПИНА. В рецепте указывают кор-
— Коррекция до бинокулярной остроты зрения рекцию для дали, величину аддидации — разницу в
0,8-1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее манифестной коррекции для дали и близи и монокулярное межцен-
рефракции. тровое расстояние для дали.
— При ослабленной аккомодации — более слабая Контактные линзы
коррекция для близи, на 0,75—2,0 дптр слабее кор- Контактные линзы при близорукости у детей и
рекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, подростков рекомендуют, если целесообразна посто-
две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, янная коррекция.
мультифокальные контактные линзы. Преимущество контактных линз перед очками —
М и о п и я с р ед н е й и в ы с о ко й с т е п е н и создание более четкого изображения на сетчатке,
— Коррекция для постоянного ношения. уменьшение аберраций, отсутствие призматического
— Коррекция вдаль до бинокулярной остроты эффекта и отсутствие ограничения поля взора очко-
зрения 0,8—1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее мани- вой оправой.
фестной рефракции. Миопия у детей может быть корригирована моно-
— При ослабленной аккомодации для близи — бо- фокальными стандартными мягкими контактными
лее слабая коррекция, на 0,75—2,0 дптр слабее кор- линзами либо бифокальными или мультифокальными
рекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, контактными линзами.
две пары очков, мультифокальные контактные линзы. Монофокальные контактные линзы рекомендуют
— В случаях дезадаптации, коррекцию назначают для коррекции врожденной миопии с амблиопией и
по переносимости. без амблиопии, миопии средней и высокой степени,
В р ож д е н н а я бл и з о ру ко с т ь анизометропии. При астигматизме назначают ториче-
— Коррекция ранняя, в возрасте 1 года. ские контактные линзы. При коррекции приобретен-
— Коррекция для постоянного ношения. ной миопии у детей монофокальными контактными
— Коррекция сферического компонента на 2,0-3,0 линзами силу линз выбирают так, чтобы бинокуляр-
дптр слабее выявленной объективно рефракции. ная острота зрения в линзах сохранялась на уровне
— Близкая к полной коррекция астигматизма. 0,8-1,0.
— Максимально полная коррекция разницы в реф- Бифокальные или мультифокальные контактные
ракции двух глаз, (до 6,0 дптр). линзы рекомендуют детям с миопией и выраженными
— По возможности контактная коррекция. аккомодационными нарушениями. Есть сведения, что
Очковая коррекция они способствуют снижению темпа прогрессирова-
Очковая коррекция миопии в детском возрасте мо- ния близорукости. При выборе аддидации учитывают
жет быть реализована в виде монофокальных очков, значения аккомодации.
бифокальных и прогрессивных очков, альтернирую- Для контактной коррекции в детском возрасте
щей анизокоррекции. предпочтение следует отдавать линзам с высокой га-
Монофокальные очки назначают: если коррекция зопроницаемостью и коротким сроком ношения.
требуется только для дали; в случаях, когда состояние Противопоказания для назначения контактных
аккомодации позволяет использовать одну пару моно- линз:
фокальных очков для дали и для близи; если требуют- — воспалительные заболевания переднего отрезка
ся две пары очков (для дали и для близи) при снижен- глаза;
ных значениях аккомодации. — воспалительные заболевания в области головы
Бифокальные очки назначают для постоянного и шеи в острой форме;
ношения. Очки рекомендуют при прогрессирующей — тяжелые формы синдрома сухого глаза;
близорукости, сопровождающейся снижением значе- — возможные трудности в манипуляциях с линза-
ний аккомодации, симптомах слабости аккомодации ми, эмоциональная нестабильность.
и/или привычно избыточном напряжении аккомода- Ортокератологические линзы
ции (ПИНА). В рецепте указывают коррекцию для Ортокератология (или Орто-К) — способ времен-
дали и величину аддидации — разницу в коррекции ного снижения или устранения аномалий рефракции:
для дали и близи. Межцентровое расстояние указы- миопии и астигматизма, осуществляемый путем за-
вают для дали. программированного изменения формы и оптической
Альтернирующая анизокоррекция (альтернирую- силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых
щая монолатеральная слабомиопическая дефокуси- контактных линз в ночном режиме ношения. Совре-
ровка) создает разной степени миопический дефокус менная ортокератология использует линзы обратной
на двух глазах, при сохранении высокой корригиро- геометрии сложной конструкции, их задняя поверх-
ванной бинокулярной остроты зрения. Один глаз кор- ность состоит из 4—5 зон с различными соотношени-
ригируют до остроты зрения 0,9, оставляя миопиче- ями ширины и кривизны. Изготовляют такие линзы
57
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

из высокогазопроницаемых материалов (обычно не вопросов стабильности эффекта, безопасности, ре-


ниже 100 ед. по ISO/Fatt). Рефракционный эффект зультативности и влияния на рефрактогенез. Необхо-
связан с уменьшением толщины эпителия в центре и димо тщательное исследование в крупных научных
с увеличением его толщины в среднепериферической центрах в отдаленные сроки — 10 лет и более.
зоне. Это приводит к уплощению центра роговицы На сегодняшний день лазерная рефракционная хи-
и увеличению ее кривизны в среднепериферической рургия у детей не может быть рекомендована в кли-
зоне. Некорригированная острота зрения повышает- ническую практику.
ся уже после первой ночи ношения линз и достигает
максимума в сроки от недели до месяца . ЛЕЧЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ
Показания к назначению ОК-линз: Аппаратное (функциональное) лечение
— миопия от -1,0 до -6,0 дптр, астигматизм до близорукости
-1,75 дптр; Систематическое воздействие на аппарат аккомо-
— медленно прогрессирующая близорукость у де- дации с целью профилактики возникновения и про-
тей и подростков; грессирования миопии позволяет нормализовать то-
— дети и подростки, занимающиеся спортом и нус аккомодации, повысить работоспособность цили-
другими видами активности, несовместимыми с оч- арной мышцы, усилить метаболическую активность
ковой и контактной коррекцией. клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику
Противопоказания к назначению ОК-линз: глаза.
— воспалительные заболевания переднего отрезка Показаниями для проведения функционального
глаза, рецидивирующие кератиты, склериты, увеиты; лечения при близорукости служат: прогрессирующая
— острые конъюнктивиты, кератиты; миопия, относительная амблиопия при врожденной
— непроходимость слезных путей, дакриоциститы; миопии, низкие значения ЗОА и OAA, ПИНА, асте-
— хронические воспалительные заболевания век нопические жалобы.
(блефариты, мейбомеиты, халязион); Противопоказаниями служат: воспалительные за-
— синдром сухого глаза; болевания глаза и его придаточного аппарата, малый
— лагофтальм; возраст ребенка, плохая переносимость процедур, су-
— выраженная ригидность верхнего века; дорожная готовность.
— птеригиум, пингвекула; Домашние тренировки
— дистрофические заболевания роговицы; Домашние тренировки аккомодации назначают
— кератоконус, кератоглобус, крайние отклонения 4 раза в год и часто сочетают с другими методами ле-
в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 и бо- чения.
лее 47,00 дптр); Упражнение «Метка на стекле» проводят в очках,
— астигматизм более -1,75 дптр; ежедневно, однократно, в течение 1 месяца. Первые
— невозможность выполнять рекомендации врача. три дня продолжительность каждого упражнения —
Осложнения ОК-коррекции: 3 мин, последующие три дня — 5 мин, в остальные
— индуцированный астигматизм; дни — 7 мин.
— осложнения, свойственные традиционной кон- Упражнение с «Ракеткой» или домашним акко-
тактной коррекции. модотренером проводят в течение 7—10 мин для
Кроме того, данная методика обладает целым ря- каждого глаза с интервалом в 10 мин. На фоне упраж-
дом возможных недостатков, которые сравнимы с воз- нений в течение 1 мес пациентам рекомендуют фор-
можными недостатками хирургической коррекции. сированные инстилляции раствора тауфона 4%: по
Методика должна осуществляться в исключитель- 1 капле 4 раза с интервалом 10 мин ежедневно и ин-
ном числе учреждений, имеющих большой опыт та- стилляции раствора ирифрина 2,5% по 1 капле через
кой коррекции при постоянном диспансерном мони- день на ночь.
торировании данных пациентов. Данный вид коррек- Домашние оптико-рефлекторные упражнения с
ции носит временный характер. применением тренажеров оптических дезаккомода-
Коррекция ОК-линзами оказывает тормозящий ционных (ТДО — «Зеница») проводят по 5—10 мин
эффект на прогрессирование близорукости у детей, 4—5 раз в неделю в течение периода риска развития
обеспечивает высокую остроту зрения, устраняет не- близорукости.
обходимость носить очки и контактные линзы в тече- Физическая активность преимущественно актив-
ние дня. ность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, тен-
Лазерная рефракционная хирургия у детей нис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние
Основными факторами, ограничивающими при- дистанции и др.) рекомендуется при неосложненной
менение лазерной рефракционной хирургии в дет- миопии.
ском возрасте, служат незавершившийся рефракто- При миопии, осложненной ПВХРД, не рекоменду-
генез, необратимость рефракционного эффекта, его ют физические упражнения, связанные с прыжками
нестойкость, необходимость выполнения вмешатель- и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтя-
ства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны гивание.
воздействия по зрительной линии и целый ряд других Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации
вопросов. Тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову—
Расширение показаний для рефракционной хи- К.А.  Мац проводят бинокулярно в условиях полной
рургии у детей — преждевременно и не оправдано. коррекции, в первые 3 дня — один раз, в остальные
Для применения лазерной коррекции в широкой пе- дни — два раза. При очень низких стартовых значе-
диатрической практике предстоит решить ещё много ниях относительной аккомодации упражнения прово-
58
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014

дят в щадящем режиме: используют для чтения более модации, иногда сопровождаемое истинным усиле-
крупный текст, сокращают упражнения по времени, нием рефракции в течение ближайших месяцев.
меняют минусовые линзы с шагом в 0,25 дптр. Для Электростимуляцию фасциальных и орбиталь-
уточнения субмаксимальных нагрузок объем отно- ных точек для профилактики и лечения близорукости
сительной аккомодации определяют каждые 3 дня. можно проводить с использованием магнитно-аку-
Оптимальным критерием эффективности таких тре- пунктурного массажера для глаз «Жезотон» произ-
нировок служит повышение ЗОА. Курс состоит из водства фирмы Saint Avestin (Франция)
15—20  тренировок. Для закрепления эффекта ре- Видеокомпьютерная биоэлектрическая коррекция
комендуют проводить описанные ранее домашние активности коркового отдела зрительного анализа-
упражнения. тора с использованием комплекса «Амблиокор-01».
Метод оптического микрозатуманивания по Целесообразно использовать данный метод по пря-
А.И. Дашевскому проводят для каждого глаза в отдель- мому назначению — для лечения амблиопии. При
ности. Длительность одной тренировки не более 15 прогрессирующей близорукости возможно повыше-
мин для каждого глаза. Курс лечения 10 тренировок. ние тонуса аккомодации и даже развитие частичного
Метод дивергентной дезаккомодации по А.И. Да- спазма аккомодации после курса тренировок.
шевскому. Необходимое условие — стойкое биноку- Компьютерные программы «Тир»,«Паучок», «Кре-
лярное зрение, противопоказание — экзофория для стики», «Погоня», «Релакс» и др. сенсорные трени-
дали более 6,0 дптр. ровки нецелесообразно использовать при миопии. Они
Метод «раскачки» по В.В. Волкову—Л.Н. Колес- усиливают динамическую рефракцию глаза, повыша-
никовой используют в случае невозможности достичь ют привычный тонус и тонус покоя аккомодации инду-
повышения некорригированной остроты зрения вы- цируя более быстрое прогрессирование близорукости.
шеописанными методами. Лечение проводят моноку- Физиотерапия, рефлексотерапия и массаж
лярно в условиях полной коррекции для дали. Магнитотерапия и магнитофорез лекарственных
Офтальмомиотренажер — релаксатор «Визо- веществ с помощью аппаратов «Полюс-3» и «АМО-
троник». Механизм действия: расслабляющее вли- АТОС». Курс лечения состоит из 10 десятиминутных
яние «стеклянного атропина» или микрозатумани- процедур. Проводят магнитофорез с 2% раствором
вания на цилиарную мышцу за счет положительных хлористого кальция (для усиления тонуса симпатиче-
сферических и цилиндрических линз, а также эффек- ской нервной системы), 1% раствором мезатона или
та дивергентной дезаккомодации, вызываемого при- 2,5% ирифрина и рибофлавина мононуклеотида, эмок-
змами. сипина (для коррекции трофических нарушений).
Аппарат медицинский для тренировок аккомо- Электрофорез в офтальмологической практике
дации глаза «Оксис» предназначен для тренировки проводят по трем методикам: на закрытые веки (по
аккомодации, уменьшения ПИНА, профилактики Бургиньону), через электрод-ванночку на открытый
прогрессирования близорукости в домашних и амбу- глаз и эндоназально. Проводят электрофорез с 2%
латорных условиях. Курс лечения включает 10 проце- раствором хлористого кальция (для усиления тонуса
дур, продолжительность каждой процедуры 10 мин. симпатической нервной системы и укрепления скле-
Аппарат для тренировки аккомодации «Ручеек» ры), 1% раствором мезатона и рибофлавина монону-
может применяться с 3—4-летнего возраста. клеотида с использованием электрода-ванночки или
Для профилактики прогрессирования миопии оп- по Бургиньону, 0,5% раствором димедрола (в целях
тико-рефлекторные тренировки назначают 2 раза в снятия спазма гладкой мускулатуры и оказания холи-
год. Чередуют их с домашними тренировками и ме- нолитического действия, но без расширения зрачка) и
дикаментозным лечением. экстрактом алоэ в сочетании с аскорбиновой кислотой.
Другие виды аппаратного лечения Электрорефлексотерапию (электропунктуру) про-
Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной водят постоянным током, силу тока доводят до появ-
мышцы с помощью аппарата «МАКДЭЛ 09» — ления легкого покалывания или жжения в месте воз-
транссклеральное бесконтактное воздействие на ци- действия. Продолжительность воздействия на каждую
лиарную мышцу с помощью инфракрасного лазер- точку — 1—2 мин. При воздействии на общие точки
ного излучения. Проводят 10 процедур один или два используется ток отрицательной полярности, на точки
раза в день (в последнем случае с 30—40 минутным в области глаз — ток положительной полярности. Курс
перерывом) 2—4 раза в год. электропунктуры (ЭП) включает 5-6 процедур, прово-
Лазерный спекл, являясь функциональным стиму- дится 2-3 раз в год. В редких случаях возможно транзи-
лятором, заставляет работать сенсорный аппарат гла- торное усиление динамической рефракции.
за, а также снимает напряжение аккомодационного Иглорефлексотерапия. Для лечения близорукости
аппарата. Лечение проводят в амбулаторных услови- используют акупунктурные точки общего действия,
ях 2 раза в год. местные, параорбитальные, воротниковой зоны, ау-
Электростимуляция. Для лечения близорукости рикулярные. Курс лечения состоит из 10 процедур по
применяют в основном трансконъюнктивальную 20 минут, проводимых ежедневно или через день.
электроофтальмостимуляцию по В.В. Оковитову. Массаж шейно-воротниковой зоны.
Стимуляции проводят ежедневно по 5 минут. Курс Рекомендуют проводить 10 процедур 2 раза в год.
включает 10 процедур. Для осуществления указанной Медикаментозное лечение
методики используется прибор «Электростимулятор Нормализация работоспособности цилиарной
офтальмологический» (ЭСОФ). Лечение проводят мышцы при ПИНА и спазме аккомодации проводят
под контролем состояния аккомодации — возможно совместно с оптической коррекцией и функциональ-
развитие транзиторного многодневного спазма акко- ным лечением (табл. 4).
59
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014
Таблица 4
Медикаментозное лечение миопии у детей

Фармакологическая группа Препарат Способ применения и доза

М-холинолитики короткого действия — Циклопентолат 1%, Тропикамид 0,5—1% По 1—2 капле 1 раз в день на ночь, 2—4
воздействие на цилиарную мышцу недели, курсами 4 раза в год

α-адреномиметики — стимуляция ра- Фенилэфрин (Ирифрин 2,5%) По 1-2 капле 1 раз в день на ночь, 2—4
диальных волокон Иванова цилиарной нед, курсами 4 раза в год
мышцы
Трофическая терапия при осложненной миопии
Метаболики. Стимуляция обменных про- Эмоксипин 1% По 1—2 капле 3 раза в день, 2—4 нед,
цессов, нормализация функций клеточ- курсами 4 раза в год
ных мембран
Сосудорасширяющие препараты Никотиновая кислота Внутрь по 5 мг в день, курсами 3—4 нед
Активаторы синтеза коллагена Актовегин 2 мл в/м 1 раз в день, 10 дней

Лекарственные средства, содержащие ви- Антоцианы по 1 табл. 2 раза в день, 2—3 мес, 2 раза
таминно-минеральные комплексы Лютеин и Зеаксантин в год
Гинкго билоба
Микроэлементы (селен, цинк, железо,
медь, кальций)
Витамины (A, E, D3, В1, В2, В6, В12
Комплексные препараты (Стрикс, Витрум
Вижн Форте)
Ноотропы Пикамилон Внутрь по 2 мг, 2—3 раза в день, 1—2
мес
Ретинопротекторы Ретиналамин 5 мг парабульбарно или в/м, 1 раз в день,
10 дней, повторный курс через 3—6 мес

Склероукрепляющее лечение 2. Через разрез конъюнктивы длиной в 2—4 мм в


Склероукрепляющие вмешательства — патоге- теноново пространство на поверхность склеры за эк-
нетически обоснованный и наиболее эффективный ватор пинцетом укладывают биологические или син-
метод лечения прогрессирующей близорукости и тетические трансплантаты.
профилактики ее осложнений. При проведении скле- «Малую» склеропластику проводят под местной
роукрепляющих вмешательств на поверхность скле- эпибульбарной анестезией.
ры (под тенонову оболочку) помещают транспланта- Показания для «малой»
ционные материалы, постепенно замещающие, либо склеропластики
прорастающие новообразованной соединительной — Близорукость, прогрессирующая не более чем
тканью. В результате формируется единый комплекс на 1,0 дптр в год.
«склера-трансплантат», повышающий биомеханиче- — Возраст старше 8 лет.
скую устойчивость оболочек глаза и обеспечиваю- — Величина переднезадней оси не выше 27 мм.
щий стабилизирующий эффект. «Малую» склеропластику проводят сначала на од-
Используют различные модификации склероукре- ном глазу, а через полгода (при наличии эффекта) на
пляющих операций с применением донорских или другом. Если на любом этапе лечения годовой гради-
синтетических материалов. В течение одного — двух ент прогрессирования (ГГП) увеличивается вновь до
лет после операции наблюдается стабилизация реф- 1,0 дптр или более, производят «большую» склеро-
ракции в 87 — 96% оперированных глаз и в течение пластику.
одного года в 80% парных глаз. В Московском НИИ глазных болезней им. Гель-
«Малая» склеропластика (малоинвазивные мгольца разработан и внедрен в клинику биологиче-
склероукрепляющие вмешательства) ски активный материал - полиэфирное трикотажное
Малоинвазивные склероукрепляющие вмеша- полотно с полимерным покрытием и депонирован-
тельства отличаются простой техникой выполнения ным лекарственным германийсодержащим препа-
и минимальным объемом. Их проводят в двух вари- ратом на основе селективных штаммов женьшеня
антах. -панаксела, ускоряющим пролиферативно-репара-
1. Через микро разрез конъюнктивы и теноновой тивные процессы в тканях организма, и обуславли-
капсулы посредством канюли в теноново простран- вающим комплексную биологическую активность
ство на поверхность склеры вводят жидкие субстан- трансплантата.
ции: взвесь измельченных биологических тканей, су- «Большая» склеропластика
спензии на основе различных биологических компо- «Большую» склеропластику проводят по моди-
нентов, полимерные композиции. фицированной методике Снайдер — Томпсона. Ме-
60
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014
Таблица 5
Поэтапная схема склероукрепляющего лечения
Этап Склероукрепляющее лечение
I «малая» склеропластика на глазу с более сильной рефракцией, через 6—12 мес — «малая» скле-
ропластика на парном глазу
II — через 1 год после I этапа «большая» склеропластика на глазу с более сильной рефракцией, через 12—18 мес — «большая»
склеропластика на парном глазу.

тодика малотравматична, позволяет эффективно лосы длиной 70 мм и шириной 10 мм (по Снайдер-


стабилизировать миопический процесс, улучшает Томпсону). Для локального вдавления оболочек глаза
трофику оболочек глаза, повышает зрительные функ- в области заднего полюса используют пломбу раз-
ции и предупреждает развитие инвалидизирующих мером 10×15—20 мм, выкроенную из синтетическо-
осложнений на глазном дне. Для проведения опера- го или донорского материала, которую фиксируют к
ции используют аллосклеральный или синтетический средней части трансплантата.
трансплантат, сформированный в виде полосы дли- После операции в отдаленном периоде наблю-
ной 70 мм и шириной 10 мм. дения сохраняется стойкое уплощение стафило-
Укрепление склеры можно проводить по одной из мы, восстановление формы глаза, улучшение тро-
модификаций методики М. В. Зайковой, по Н.Н. Пи- фики его оболочек, уменьшение степени миопии
воварову, по Аветисову-Тарутта. и стабилизация рефракции, укорочение и стаби-
Показания для «большой» лизация длины ПЗО, увеличение акустической
склеропластики плотности склеры, повышение остроты зрения,
— Близорукость, прогрессирующая более чем на стабилизация состояния глазного дна и зритель-
1,0 дптр в год. ных функций.
— Возраст старше 10 лет.
— Величина переднезадней оси свыше 25,5 мм. ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ,
Повторные вмешательства ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ
Тактика и система склероукрепляющего лече- МИОПИИ
ния прогрессирующей близорукости у наиболее Профилактика возникновения миопии:
тяжелого контингента больных предусматривает • выявление групп риска по возникновению бли-
поэтапное повторное укрепление склеры на обоих зорукости;
глазах (табл. 5) • соблюдение режима зрительной нагрузки;
Предлагаемая система склероукрепляющего ле- • плюсовые очки для постоянного ношения в груп-
чения предназначена для детей с повышенным ри- пах риска (бинокулярный миопический дефокус);
ском прогрессирования миопии и с неблагоприят- • домашние упражнения для тренировки аккомо-
ным прогнозом эффективности однократной склеро- дации;
пластики. • занятия физкультурой и спортом (бадминтон,
Проведение повторных склероукрепляющих плавание, теннис);
вмешательств у детей группы риска снижает тем- • антиоксиданты, антоцианы, активаторы синтеза
пы прогрессирования миопии в среднем в 4 раза и коллагена, микроэлементы, витамины.
обеспечивает ее стабилизацию в отдаленном пе- Профилактика прогрессирования и осложненного
риоде (до 10 лет) в 75%, снижает частоту развития течения миопии
хориоретинальных дистрофических изменений в • оптическая коррекция с поддержкой аккомода-
2,5 раза. ции: бифокальные и прогрессивные очки и контакт-
Склероукрепляющее лечение высокой осложнен- ные линзы, альтернирующая анизокоррекция (моно-
ной и врожденной миопии со стафиломой склеры латеральный альтернирующий слабомиопический
Для поддержания заднего полюса, ослабле- дефокус);
ния напряжения в оболочках миопического глаза • воздействие на аккомодацию:
и витреомакулярной тракции целесообразно со- — медикаментозное — симпатомиметики; сред-
четание склеропластических операций с локаль- ства, улучшающие тканевый обмен;
ным вдавлением заднего полюса склеры. C целью — функциональное лечение — домашние трени-
предотвращения дальнейшего развития стафиломы ровки, аппаратное лечение;
и повреждения комплекса «мембрана Бруха-хорио­ • укрепление склеры: "малая" и "большая" склеро-
капиллярис-пигментный эпителий» используют пластика;
малотравматичную технологию склерореконструк- • профилактика ретинальных осложнений:
тивного лечения высокой осложненной миопии, антиоксиданты, антоцианы микроэлементы, вита-
предусматривающую создание локального вдавле- мины, ангиотропные препараты;
ния склеры заднего полюса с помощью пломбы из • при наличии показаний — лазеркоагуляция.
биологически активного полиэфирного полотна с Диспансерное наблюдение:
полимерным покрытием, депонирующим препарат — при прогрессирующей близорукости — наблю-
хитозан. дение 1 раз в 6 мес;
Для проведения операции используют аллоскле- — при стабильной близорукости наблюдение 1 раз
ральный трансплантат, сформированный в виде по- в год
61
Российская педиатрическая офтальмология, №2, 2014
Алгоритм обследования детей с близорукостью*
Основные методы Дополнительные методы
Опрос
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни

Наследственность
Аллергологический анамнез
Общие заболевания
Визуальный осмотр
Визуальная оценка осанки, телосложения, роста Исследование гипермобильности суставов
Определение индекса Кердо
Определение гипермобильности суставов
Консультация ортопеда-вертебролога
Исследование остроты зрения
Исследование остроты зрения по таблицам с коррекцией и без Исследование остроты зрения на нистагм-аппарате
коррекции
Исследование рефракции
Исследование рефракции в естественных условиях и при ци- Исследование рефракции на атворефрактометре «Plus-Optix»
клоплегии: или «Retinomax»у детей младшего возраста
скиаскопия и/или авторефкератометрия Исследование периферической рефракции
субъективное исследование Видеокератография
Аберрометрия
Исследование аккомодации
Определение запаса относительной аккомодации Определение объема абсолютной аккомодации
Определение привычного тонуса аккомодации Объективное исследование аккомодационного ответа
Компьютерная аккомодография
Определение тонуса покоя аккомодации
Объективное исследование глаза
Исследование методом бокового освещения Офтальмохромоскопия
Биомикроскопия переднего отрезка глаза Биомикроофтальмоскопия
Исследование в проходящем свете Исследование на фундус-камере или ретинальной камере
Офтальмоскопия в обратном виде центральных и перифериче- ОКТ (оптическая когерентная томография)
ских отделов сетчатки HRT (лазерная сканирующая томография)
Прямая офтальмоскопия
Исследование периферии глазного дна с линзой Гольдмана
Исследование ВГД
Скрининговые методики (пальпаторное определение, пневмото- Тонометрия по Маклакову
нометрия при наличии аппаратуры) Кератопахиметрия (при повышенных значениях ВГД)
Периметрия
Измерение границ поля зрения

Компьютерная периметрия
УЗ-исследование
Измерение передне-задней оси глаза (ПЗО) Измерение поперечного диаметра глаза (ПД)
Исследование акустической плотности склеры (АПС)
УЗ-допплерография
Другие методы исследования
— Определение величины корнеального гистерезиса (КГ)
Исследование слезы (AOA, ХЛ)
Определение уровня кортизола в сыворотке крови
Алгоритм коррекции и лечения детей с близорукостью
Оптическая коррекция при снижении бинокулярной остроты зрения до 0,7 и ниже, при низких значениях аккомодации более сла-
бая коррекция для близи.
Домашние тренировки аккомодации — 4 раза в год.
Функцональное (аппаратное) лечение (тренировки по Аветисову—Мац, по А.И. Дашевскому, по В.В. Волкову, лазер-стимуляция
цилиарной мышцы и др.) 2—3 раза в год.
Медикаментозное лечение:
• симпатомиметики (ирифрин 2,5%) эпибульбарно 3—4 нед, 3—4 курса в год;
• ретинопротекторы, витамины, сосудорасширяющие препараты внутрь (1—2 мес) или с помощью электро- или магнитофореза
(10 дней), 1—2 курса в год.
Физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение.
Склероукрепляющие операции — по показаниям.

62