Вы находитесь на странице: 1из 15

ОБЗОРЫ

https://doi.org/10.36425/rehab70760

Регенеративная реабилитация при повреждениях сухожилий


С.Г. Щербак1, 2, С.В. Макаренко1, 2, О.В. Шнейдер2, Т.А. Камилова2, А.С. Голота2

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования


«Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40»,

Санкт-Петербург, Российская Федерация

На механические свойства сухожилий влияют различные уровни нагрузки. Изменения механических свойств
сухожилий, таких как жесткость, влияют на  риск их травм, а  следовательно, двигательные функции человека,
особенно у спортсменов и пожилых людей. Гиподинамия приводит к снижению жесткости сухожилий, а физиче-
ские упражнения противодействуют этому. Трансформирующий фактор роста β1 является мощным индуктором
экспрессии коллагена I типа и механочувствительных генов, кодирующих маркеры теногенной дифференциров-
ки, которые играют критическую роль в формировании ткани сухожилий, заживления сухожилий и их адапта-
ции во время упражнений. За последние годы наше понимание молекулярной биологии роста и восстановления
сухожилий расширилось. Вероятно, прогресс в лечении травм сухожилий будет результатом применения этих
фундаментальных научных знаний, и клиническое решение будет включать в себя не только лучшие протоколы
послеоперационной реабилитации, но также оптимальную биологическую модуляцию процесса заживления.
Ключевые слова: сухожилие; реабилитация; регенерация; физиотерапия; механотрансдукция; механотерапия;
молекулярно-генетический механизм; маркеры теногенной дифференцировки.

Для цитирования: Щербак С. Г., Макаренко С. В., Шнейдер О.В., Камилова Т. А., Голота А. С. Регенеративная реабилита-
ция при повреждениях сухожилий. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2021;3(2):
192–206. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab70760
Поступила: 07.03.2021 Принята: 18.05.2021 Опубликована: 26.05.2021

Regenerative Rehabilitation in Injuries of Tendons


S.G. Sсherbak1, 2, S.V. Makarenko1, 2, O.V. Shneider2, T.A. Kamilova2, A.S. Golota2
1 Saint-Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation
2 Saint Petersburg City Hospital No 40, Saint Petersburg, Russian Federation

The mechanical properties of tendons are thought to be affected by different loading levels. Changes in the mechanical
properties of tendons, such as stiffness, have been reported to influence the risk of tendon injuries chiefly in athletes and the
elderly, thereby affecting motor function execution. Unloading resulted in reduced tendons stiffness, and resistance exercise
exercise counteracts this. Transforming growth factor-β1 is a potent inducer of type I collagen and mechanosensitive genes
encoding tenogenic differentiation markers expression which play critical roles in tendon tissue formation, tendon healing
and their adaptation during exercise. In recent years, our understanding of the molecular biology of tendons growth and
repair has expanded. It is probable that the next advance in the treatment of tendon injuries will result from the application
of this basic science knowledge and the clinical solution will encompass not only the the best postoperative rehabilitation
protocols, but also the optimal biological modulation of the healing process.
Keywords: tendon; rehabilitation; regeneration; physiotherapy; mechanotransduction; mechanotherapy; molecular genetic
mechanism; tenogenic differentiation markers.

For citation: Sсherbak SG, Makarenko SV, Shneider OV, Kamilova TA, Golota AS. Regenerative Rehabilitation in Injuries of Tendons.
Physical and rehabilitation medicine, medical rehabilitation. 2021;3(2):192–206. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab70760
Received: 07.03.2021 Accepted: 18.05.2021 Published: 26.05.2021

192 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

Введение
Ткань, в  которой находится клетка, и  располо- Список сокращений
жение клетки в  этой ткани влияют на  силы, воз-
действию которых подвергается клетка, но  точная ВКМ — внеклеточный матрикс
природа сил не всегда очевидна. Например, механо- МСК — мезенхимальные стромальные
чувствительные клетки в сухожилиях подвергаются клетки
растяжению, исходя из  функции ткани, в  которой НПВП — нестероидные противовоспали-
они находятся, тем не менее растягивающая нагруз- тельные препараты
ка на коллаген может привести к сужению занимае- ОТП — обогащенная тромбоцитами плазма
мых клетками пространств, что повлияет на генера- AGE (advanced glycation end product) —
цию сжимающих сил, тогда как дифференциальное конечные продукты гликирования
удлинение соседних коллагеновых волокон может EGF (epidermal growth factor) — эпидермаль-
генерировать микроскопические сдвигающие силы.
ный фактор роста
Кроме того, клетки, расположенные в  сухожилиях
FGF (fibroblast growth factor) — фактор роста
вблизи костных выступов (например, в сухожилиях
надостной мышцы или ахилловом сухожилии в ме- фибробластов
сте его пяточного соединения), могут подвергаться, GDF5 (growth differentiation factor 5) —
скорее, сжатию, нежели растяжению. Понимая силы, фактор роста и дифференцировки 5
на  которые реагируют клетки, можно разработать MMP (matrix metalloproteinases) —
новые способы введения этих сил, чтобы вызвать матриксные металлопротеиназы
желаемый клеточный ответ и  адаптацию ткани. PDGF (platelet derived growth factor) —
В  частности, можно стимулировать привлечение и тромбоцитарный фактор роста
линейное коммитирование эндогенных стволовых SDF-1α (stromal cell derived factor-1α) —
клеток и  клеток-предшественников для усиления стромально-клеточный фактор роста
регенеративного потенциала. Путем введения опре- SNP (single nucleotide polymorphism) —
деленных сил в  определенное время резидентные
однонуклеотидный полиморфизм
регенеративные клетки сухожилия могут быть ком-
TGF-β1 (transforming growth factor-β1) —
митированы к  дифференцировке в  специфические
линии и созданию определенного типа ткани [1]. трансформирующий фактор роста β1
Многие типы клеток реагируют на механические VEGF (vascular endothelial growth factor) —
раздражители, такие как остеоциты, хондроциты, фактор роста эндотелия сосудов
фибробласты, кератиноциты, стволовые клетки и др.
Механизмы клеточной чувствительности и  реа-
гирования на  механические нагрузки  — это взаи- низмом динамического контроля физиологических
модействия типа клетка–клетка, клетка–матрикс процессов. Физиологические адаптации к  стрессо-
и  клетка–просвет (например, сосуда) посредством вым стимулам тренировочных упражнений отража-
рецепторов клеточной поверхности, интегринов, ад- ют молекулярные изменения, отчасти объясняемые
гезионных комплексов и  активируемых растяжени- изменениями в экспрессии генов [3].
ем ионных каналов [2]. Механотрансдукция как пре- Мезенхимальные стромальные клетки (МСК)
образование механических стимулов в  клеточный костного мозга воспринимают силовое воздействие,
и молекулярный ответ представляет собой основной в  частности прямое напряжение мембраны, в  отли-
компонент адаптивной способности тканей в ответ чие от напряжения сдвига жидкости, испытываемого
на механические раздражители и подразумевает на- преимущественно остеоцитами [4]. Поскольку МСК
личие в клетке механизма для восприятия сигнала. костного мозга могут дифференцироваться в различ-
Клетки могут подвергаться воздействию различных ные типы тканей, включая адипозную ткань, хрящ,
микромеханических раздражителей, причем точная сухожилие и  кость, понимание оптимальных для
природа раздражителя зависит как от свойств самих линейного коммитирования параметров нагрузки
клеток, так и  от  взаимодействия между механиче- имеет решающее значение для включения физиче-
ским сигналом и  внеклеточным матриксом (ВКМ) ских стимулов в тканевую инженерию. Исследование
ткани. К механическим стимулам относятся напря- ex vivo показало, что прямая мембранная деформация
жение, сжатие и  сдвиг, гидростатическое давление, ограничивает адипогенез из МСК, обеспечивая боль-
вибрация и движение жидкости параллельно клеточ- ший пул клеток-предшественников, доступных для
ной мембране [1]. Экспрессия генов является меха- дифференцировки в хрящ, кость или сухожилие [5].

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 193


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

Термин «механотерапия» определен как «при- дам лечения. Чрескожная игольная тенотомия, также
менение механических средств для лечения бо- известная как фенестрация сухожилий, используется
лезней»  [6]. Почти каждое физиотерапевтическое в ортопедии для разрушения дегенеративных тканей
вмешательство в  ортопедической реабилитации сухожилий, создания кровотечения и инициации за-
включает в  себя механические силы, создаваемые живления [8]. Ее проводят с ультразвуковым наведе-
наружно (например, во  время суставной или тка- нием, чтобы обеспечить точное расположение иглы
невой мобилизации) или внутренне с  помощью и уменьшить осложнения. Точно так же для лечения
лечебной физкультуры. Комбинация механотера- патологии сухожилий используют инъекции обога-
пии с биологически активными соединениями при- щенной тромбоцитами плазмы (ОТП), кондициони-
водит к  быстрому увеличению внутриклеточной рованной аутологичной плазмы или аутологичной
концентрации кальция, индукции экспрессии ци- крови. Эти процедуры направлены на  преобразо-
клооксигеназы-2 и  высвобождению простагланди- вание хронической аномалии сухожилия в  острое
на  E2  в  клетках скелетных мышц. Ингибирование повреждение с  большим лечебным потенциалом.
этого сигнального каскада путем введения блока- На  их эффективность влияют изменения в  методи-
торов кальциевых каналов или нестероидных про- ке (инъекция под ультразвуковым контролем или
тивовоспалительных препаратов (НПВП) до начала по  опознавательным точкам, объем инъекции, вре-
механотерапии может отрицательно влиять на адап- мя проведения процедуры по отношению к моменту
тивные реакции. У пациентов, принимавших НПВП травмы, число процедур, количество лейкоцитов,
до  начала механотерапии, наблюдалось ослабление использование активаторов) [9]. В настоящее время
адаптивного ответа костей, мышц и сухожилий [1]. проводится рандомизированное клиническое иссле-
Восстановление функции после травм сухожилий дование «Tendon Fenestration  Versus Surgery for the
требует восстановления не  только непрерывности Treatment of Chronic Lateral Epicondylosis» (иденти-
сухожильных волокон, но и механизма скольжения фикационный номер NCT02710682) по  сравнению
между сухожилием и  смежными анатомическими эффективности фенестрации под ультразвуковым
структурами, такими как кости, суставы, паратенон контролем и  открытой хирургической операции
и сухожильные оболочки. Особенно это касается бо- у пациентов с хроническим латеральным эпиконди-
лее серьезных травм, связанных с  раздавливанием литом (теннисным бурситом) локтевого сустава без
или травмированием, когда повреждение соседних улучшения после минимального консервативного
тканей создает наиболее благоприятную среду для лечения (включая покой, эксцентрические и концен-
развития фиброза. Подобно многим другим тканям трические упражнения и инъекции глюкокортикои-
сухожилия заживают путем отложения рубцовой дов) в течение 6 мес [10].
ткани в месте повреждения. В то время как началь- Теноциты (сухожильные фибробласты)  — основ-
ное образование рубца между концами сухожилия ной тип клеток сухожилий  — заключены в  плотно
обеспечивает физическую непрерывность в  месте упакованные параллельные пучки в основном колла-
разрушения, пролиферация рубца между сухожи- гена I типа. Когда сухожилия находятся под натяже-
лием и  соседними тканями нежелательна, посколь- нием, теноцит испытывает сжатие и сдвиговые силы
ку такое соединение препятствует нормальному в  направлении растягивающей нагрузки. Теноцит
скольжению и функционированию сухожилия. Об- является механочувствительной клеткой со специфи-
разование спайки приводит к  потере движения, ческими транскрипционными реакциями на  недо-
формированию контрактуры и  функциональной грузку, физиологическую нагрузку и перегрузку. Недо-
инвалидности [7]. статочная нагрузка снижает экспрессию нескольких
белков матрикса, включая коллаген, аггрекан, деко-
Повреждения сухожилия рин и  фибронектин, в  то  время как перегрузка вы-
Исторически лечение тендинопатии было со- зывает повышенную экспрессию провоспалительных
средоточено на  лечении выявляемого воспаления, цитокинов, простагландинов и матриксных металло-
в  то  время как при хронических повреждениях су- протеиназ. Физиологическая нагрузка поддерживает
хожилия гистологические исследования показали матриксный гомеостаз с пролиферацией теноцитов
отсутствие воспалительных клеток. Большинство и выработкой компонентов матрикса в соответствии
хронических повреждений сухожилий являются де- с нагрузкой. Для гомеостаза и восстановления тканей
генеративными, с изменением образования коллаге- требуются определенные диапазоны механических
на и фиброзом. Новое понимание патологии хрони- нагрузок [11].
ческой тендинопатии привело к  нескольким новым Изменчивость протоколов после хирургической
минимально инвазивным интервенционным мето- процедуры также может влиять на  ее результат.

194 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

В  литературе существует значительная вариабель- дения и синтезируют коллаген и другие компоненты


ность и  отсутствует консенсус относительно оп- ВКМ. Во  время фазы ремоделирования вновь про-
тимального протокола регенеративной реабилита- дуцированные волокна коллагена становятся ор-
ции при тендинопатии. Систематический анализ ганизованными продольно вдоль оси сухожилия.
60  рандомизированных клинических и  проспек- Фибробласты являются основными структурными
тивных когортных исследований регенеративных клетками в  процессах фиброзного заживления и
процедур для лечения тендинопатии выявил раз- ключевыми клетками, ответственными за  отложе-
личия между ними по использованию криотерапии, ние коллагена и образование рубцов [7].
НПВП до  и/или после процедуры, рекомендациям
по  применению обезболивающих препаратов, им- Постпроцедурные рекомендации
мобилизации и  продолжительности отдыха [9]. в воспалительной фазе
Исследования охватывали широкий спектр орто- В большинстве исследований после процедуры
педических состояний (тендинопатия ахиллова су- физическая активность была ограничена. Исследо-
хожилия, надколенника, подколенных сухожилий вания варьировали по  активности и  длительности
вращающей манжеты, тендинопатия ягодичной периода ограничения. Продолжительность огра-
мышцы, подошвенный фасциит, латеральный эпи- ничения активности варьировала от  24  ч до  3  нед.
кондилит). Во  всех исследованиях, включенных В  23%  исследований пациенты находились под на-
в обзор, применяли внутрисухожильные инъекции, блюдением в  течение 10–60  мин после процедуры
за исключением двух, где инъекция была направле- и получили инструкции не двигать сухожилием. По-
на в субакромиальное пространство [12, 13]. Мно- сле процедур на верхних конечностях в двух иссле-
гие из  опубликованных исследований не  содержат дованиях был рекомендован слинг для рук: в одном
протоколов реабилитации в  разделе «Методы», протоколе на 15 мин после процедуры, в другом про-
или протокол представлен в сокращенном виде без должительность иммобилизации не  указана. В  од-
подробного описания всех переменных. Неодно- ном исследовании на сухожилие надколенника ком-
родность результатов не  позволила объединить их прессионная повязка была наложена на 24 ч. Только
и  выявить корреляцию рекомендаций по  реабили- 3  исследования установили ограничения по  весу,
тации с результатами [9]. все после инъекции ОТП или аутологичной крови
Исходя из  экспериментальных данных, описаны в подошвенную фасцию. В одном исследовании ре-
три последовательные фазы заживления сухожи- комендовалось не стоять на пораженной ноге в тече-
лий  — воспалительная, пролиферативная (фибро- ние первого дня, а в двух — в течение 72 ч. В одном
бластная) и  ремоделирующая. Сразу после травмы случае после инъекции ОТП пациенты с подошвен-
запускается каскад коагуляции, в  результате кото- ным фасциитом 2 нед. носили ботинок для контро-
рого агрегация тромбоцитов и фибриновый сгусток ля движения голеностопного сустава при ходьбе,
способствуют гемостазу. Агрегация тромбоцитов но  в  остальном нагрузку на  ногу не  ограничивали.
приводит к  высвобождению хемотаксических фак- В  некоторых исследованиях продолжительность
торов, включая трансформирующий фактор роста β ограничения активности не  указана или протокол
(transforming growth factor β, TGF-β) и тромбоцитар- ограничивал активность с  момента, когда она усу-
ный фактор роста (platelet derived growth factor, PDGF). губляла симптомы или вызывала боль [9].
Высвобождение этих факторов в  первую очередь Воспалительная фаза обычно длится до 4–7 дней.
способствует миграции нейтрофилов из  внешних На этом этапе эритроциты и воспалительные клет-
(кровоснабжение) и внутренних (сухожильные обо- ки попадают в  место повреждения. Моноциты
лочки, паратендон, смежные анатомические струк- и  макрофаги удаляют некротический мусор из  по-
туры) источников в место повреждения. Эти клетки врежденных тканей, а теноциты мигрируют в рану,
фагоцитируют некротическую ткань и сгусток и уда- чтобы участвовать в  процессе заживления. Проли-
ляют любые бактерии, которые могут присутство- феративная фаза характеризуется протеолитиче-
вать. Затем TGF, PDGF, фактор роста фибробластов ской деградацией поврежденной ткани, усиленной
(fibroblast growth factor, FGF) и эпидермальный фак- неоваскуляризацией, образованием грануляцион-
тор роста (epidermal growth factor, EGF) привлекают ной ткани и стимуляцией пролиферации фибробла-
к месту повреждения макрофаги и лимфоциты. Эти стов, синтезирующих коллаген. Эта фаза переходит
клетки способствуют ангиогенезу и  секретируют в фазу созревания около 6-й нед. Во время фазы со-
факторы, которые привлекают к месту повреждения зревания функциональная ткань нарастает по мере
фибробласты. Во  время фибробластической фазы увеличения выработки коллагена  I типа, образую-
фибробласты пролиферируют вокруг места повреж- щего основу здоровых сухожилий. Ремоделирова-

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 195


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

ние, соразмерное механическому напряжению, с по- Реабилитация в пролиферативной фазе


перечной сшивкой коллагеновых фибрилл может Растяжение рекомендовано после процедуры
длиться до 1 года после травмы. Реабилитация после в 33 (55%) исследованиях, а упражнения на укрепле-
операции или регенеративных инъекций также мо- ние мышц в рамках физиотерапии были частью про-
жет быть разделена на 3 фазы, если брать за основу токола 25 (41,7%) исследований. В одном исследова-
3 фазы заживления. Это позволяет клиницистам ста- нии указано, что реабилитация и физическая терапия
вить различные цели в соответствии с каждой фазой «не прописаны и не разрешены» [15], а в двух иссле-
лечения. Цели реабилитации во время воспалитель- дованиях прописана программа домашних упраж-
ной фазы  — это главным образом контроль боли нений без указания их направленности — на растя-
и  защита тканей. Ростовые факторы активируются жение или на  укрепление. Из  44  исследований, где
во  время процесса заживления, и  воспалительная пациенты получали одну инъекцию, растяжение
реакция может перекрывать действие анаболиче- рекомендовано в  26 (59%) исследованиях. Только
ских факторов на  ранних этапах заживления. Тра- в 3 исследованиях подробно описан тип предписан-
диционные методы лечения травм мягких тканей, ного растяжения (изометрическое, эксцентрическое
такие как криотерапия и НПВП, не рекомендуются и «мягкое пассивное»). В 14 исследованиях не указа-
после регенеративной процедуры, инициирующей но, когда начинать растяжение, в других исследова-
воспалительный каскад. Использование НПВП для ниях растяжение начинали через интервал времени
лечения тендинопатии является спорным при хро- от 24 ч до 1 нед. Из 16 исследований, где пациенты
нической тендинопатии, когда микроскопические получили серию инъекций, 8 включали в себя про-
признаки воспаления отсутствуют. Многие авторы грамму растяжения. Растяжение начинали через ин-
рекомендуют избегать приема НПВП до и после ре- тервал времени от 24 ч до 8 нед. после 1-й инъекции.
генеративных процедур, чтобы обеспечить развитие В  24  исследованиях с  одной или несколькими про-
воспалительной фазы. В крысиной модели хирурги- цедурами протокол растяжения не упоминался [9].
чески восстановленных сухожилий ротаторной ман- Укрепляющие программы были частью прото-
жеты применение НПВП снизило биомеханическую кола реабилитации в 27% исследований, но ни в од-
силу восстановленного сухожилия [14]. Для кон- ном  — с  одной инъекцией. Большинство укре-
троля боли и  предотвращения чрезмерной нагруз- пляющих программ началось через 2  нед. после
ки на  сухожилие рекомендуются альтернативные процедуры. Другие исследования предлагали укре-
анальгетики и покой [9]. пляющие программы через 5–7 дней и через 3–4 нед.
Большинство рассмотренных клинических ис- после процедуры. Исследования с серией инъекций
следований предписывают период абсолютного или включали укрепление в  протокол реабилитации
относительного покоя во время острой воспалитель- начиная с  48  ч, через 3–4  нед., 2  мес и  3  мес после
ной фазы, чтобы защитить сухожилие в этот уязви- 1-й  инъекции. В  6  исследованиях с  одной инъек-
мый период. Рекомендации варьируют от  недопу- цией программа укрепления была частью прото-
щения любых физических нагрузок до ограничения кола реабилитации, но  без указания, когда начаты
повторяющихся движений, поднятия тяжестей упражнения на укрепление. В 31 (52%) исследовании
и  недопущения действий, вызывающих боль. Про- (единичные и множественные процедуры) не указа-
должительность ограничения активности варьиро- но, была  ли выполнена программа укрепления или
вала, но  в  большинстве исследований составляла не было назначено никакого реабилитационного ле-
первые 48 ч. Ни одно исследование не демонстрирует чения, но  в  3  работах указывалось, что реабилита-
улучшение результатов с ограничением активности ция пациентов включала в себя программу лечебной
после регенеративной процедуры. В хирургической физкультуры на дому или «программу тренировок»
литературе ранняя мобилизация рекомендуется, без дополнительных подробностей [9].
чтобы избежать контрактур и функциональных на- Эксцентрические упражнения (связанные с  экс-
рушений. Клинические исследования также показа- центрическим [плиометрическим] сокращением
ли ускоренное выздоровление и  снижение частоты мышцы под воздействием внешней нагрузки с уве-
разрывов с  ранней лечебной физкультурой после личением длины, например при опускании груза)
нехирургического лечения ахиллова сухожилия [9]. использовались для укрепления мышц в  17 (28%)
После острой воспалительной фазы цель реа- исследованиях, в основном при ахилловой тендино-
билитации должна сместиться и  сосредоточиться патии. В 9 случаях они были начаты менее чем через
на контролируемой нагрузке на сухожилие, так как 6 нед. после процедуры и в 6 случаях сроки не были
механическая стимуляция влияет на  ранние фазы указаны. В  одном исследовании пациенты выпол-
формирования сухожилия. нили программу эксцентрического растяжения.

196 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

Изометрические, концентрические, изотонические ления, которая перешла к концентрической, а затем


и «легкие силовые упражнения» использовались для эксцентрической тренировке [18].
укрепления мышц. В одном исследовании участни- Эксцентрические упражнения наиболее часто на-
ки прошли программу тренировок с  постепенным значают при тендинопатии, но они могут оказывать
усилением  — от  изометрических до  концентриче- гиповаскулярное воздействие на микроциркуляцию
ских и эксцентрических упражнений на укрепление. в сухожилиях. Если эксцентрическое усиление начи-
Другие реабилитационные протоколы делали ак- нается слишком рано после процедуры, гиповаску-
цент на  координацию, проприоцепцию или равно- лярный эффект может ослабить каскад заживления.
весие, глубокий массаж тканей/массаж с  попереч- Кроме того, бóльшая сила эксцентрических сокра-
ным растиранием, воздействие на триггерную зону щений по сравнению с другими типами мышечных
и электростимуляцию. В 11 случаях протокол реаби- сокращений может привести к  перегрузке сухожи-
литации контролировал физиотерапевт. В одном ис- лия, если начинать программу реабилитации слиш-
следовании протокол указывал, что «реабилитация ком рано.
и физиотерапия не были ни предписаны, ни разре- Изометрические сокращения  — наиболее безо-
шены». В  3  исследованиях физиотерапия не  назна- пасный тип укрепления на  начальном этапе  —
чалась; два других допустили домашнюю программу уменьшают боль в  сухожилиях и  улучшают работу
лечебной физкультуры, но указали, что физиотера- мышц. На  ранних этапах реабилитации пациенты
пия не назначалась [9]. могут выполнять изометрические упражнения, что-
На ранних этапах пролиферативной фазы на- бы уменьшить боль, даже если сухожилие болезнен-
грузка на  сухожилие должна проводиться в  виде но и трудно поддается нагрузке [19].
мягкого, продолжительного растяжения во избежа- Эксцентрическое напряжение предписывают для
ние перегрузки сухожилия. Исследования варьи- стимулирования поперечной сшивки коллагеновых
ровали в зависимости от того, когда начинали про- волокон и  облегчения ремоделирования сухожи-
грамму растяжения — от 24 ч до 1 нед. после одной лия, хотя преимущество эксцентрических программ
регенеративной процедуры. В  большинстве кли- по  сравнению с  другими программами активной
нических исследований растяжение предписано реабилитации (например, концентрическим укре-
как часть протокола реабилитации. Не  существует плением или растяжением) не  подтверждено [20].
единого мнения относительно оптимального типа У  пациентов с  хроническим теннисным бурситом
растяжения (статического, динамического, балли- локтевого сустава эксцентрическая пограмма при-
стического, проприоцептивного нейромышечного). вела к более быстрому регрессу боли и увеличению
Статическое растяжение, которое включает в  себя мышечной силы [21]. Исследования, посвящен-
удлинение мышцы до ощущения растяжения и удер- ные программам для тендинопатии надколенника
живание мышцы в  удлиненном положении в  тече- и  ахилловой тендинопатии, не  выявили отличий
ние некоторого времени в  раннем периоде реаби- концентрических тренировок от  эксцентрических
литации, вероятно, безопаснее из-за минимальной по эффективности, пиковой нагрузке на сухожилия
скорости движения по сравнению с другими типами и изменениям длины сухожилия [9].
растяжения [16].
Укрепляющие упражнения увеличивают нагруз- Реабилитация в фазе ремоделирования
ку на  сухожилие, и  в  большинстве исследований Конечная цель программы реабилитации — безо-
укрепление мышц начинали через 2 нед. после про- пасное возвращение к  обычным занятиям и/или
цедуры. Тип напряжения, накладываемого на  сухо- спорту. По  мере продвижения программы реаби-
жилие, может иметь значение, однако большинство литации пациент должен начать выполнять спор-
протоколов в обзоре W. I. Sussman и соавт. [9] не со- тивные упражнения, и  в  этой терминальной фазе
держат указаний ни на тип мышечного сокращения реабилитации акцент должен сместиться на  силу,
(изометрическое, изокинетическое, изотоническое), специфичную для спорта, что может включать в себя
ни  на  предписанную фазу изотонического сокраще- проприоцептивный тренинг, который уменьшает
ния (эксцентрическое или концентрическое). Сило- бесконтактные травмы подколенного сухожилия,
вые тренировки мышц бедра с  закрытой кинетиче- надколенника и  ахиллова сухожилия. Также плио-
ской цепью значительно превосходят упражнения метрические тренировки играют интегральную
с открытой кинетической цепью в увеличении силы. роль в развитии нервно-мышечного контроля, силы
Некоторые авторы защищали программу постепен- и  предотвращении травм. Фаза ремоделирования
ного усиления [17], но только один протокол в этом или созревания начинается примерно на  6-й нед.,
обзоре начался с  программы изометрического уси- когда начинает накапливаться коллаген I типа. В это

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 197


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

время можно безопасно приступить к эксцентриче- влиять на результат после регенеративных процедур,
скому укреплению мышц, чтобы оптимизировать если оно начато слишком рано. Авторы будущих ис-
реорганизацию коллагена посредством механотранс- следований должны предоставить подробные реко-
дукции. Однако эксцентрическое усиление было мендации, в частности, касающиеся использования
частью протокола реабилитации только 17 (28%) криотерапии, НПВП, немедленной иммобилизации,
из  60  клинических исследований, и  в  большинстве весовой нагрузки и  ограничений после процедуры.
случаев оно началось до  фазы ремоделирования. Протокол реабилитации также должен быть под-
Спорт и  оздоровительная активность были ограни- робным, включая время начала программы растяже-
чены в 13 исследованиях и разрешены через 3–4 нед., ния и  укрепления, тип предписанного укрепления,
6 нед. или через 2 мес после процедуры. В 16 исследо- контроль физиотерапевтом и какие-либо ограниче-
ваниях указано, что возврат к нормальной активно- ния для возвращения к активности/спорту, так как
сти или спорту был постепенным по мере переноси- прямое сравнение различных протоколов реабили-
мости. В одном из исследований пациенты получили тации было бы полезно для определения оптималь-
по  три инъекции ОТП с  интервалом 15  дней, и  им ного протокола реабилитации и клинической значи-
позволили вернуться к активности через 1 мес после мости различных переменных.
3-й инъекции; в  других исследованиях было разре- Около 12% пациентов, поступивших в  ортопе-
шено заниматься спортом через 1 мес и через 3 мес. дические отделения, страдают диабетом. Суще-
Только 5% реабилитационных протоколов включают ствует бесспорная связь между диабетом и  плохим
в  себя проприоцепцию, упражнения на  равновесие заживлением повреждений связок и  мышечно-су-
или координацию, и 7% — спортивные тренировки. хожильных пластин. По-видимому, одной из  ос-
Для скрининга пациентов и выявления лиц, предрас- новных причин этого является неферментативное
положенных к  травмам, существуют валидирован- гликозилирование (гликирование) молекул коллаге-
ные критерии [22], но  ни  в  одном из  исследований, на, наблюдаемое у  пожилых и  в  диабетических по-
включенных в обзор W. I. Sussman и соавт. [9], не ис- пуляциях, поскольку оно приводит к  образованию
пользовались функциональные скрининговые тесты, конечных продуктов прогрессирующего гликирова-
чтобы контролировать возвращение к активности. ния (advanced glycation end product, AGE) [23].
Таким образом, в  литературе отсутствует кон-
сенсус относительно оптимального протокола ре- Молекулярные аспекты регенерации
абилитации после регенеративной процедуры. и реабилитации при повреждении
Систематический обзор W. I. Sussman и  соавт. [9] Цели послеоперационной реабилитации  —
указывает на  значительную вариабельность ре- предотвращение развития перитендиновых спаек
комендаций и  протоколов реабилитации после и  контрактур суставов, защита целостности сухо-
регенеративных инъекций или операций при тен- жилий и  повышение прочности на  разрыв восста-
динопатии. Во  многих исследованиях нет подроб- новленного сухожилия. Улучшенные хирургические
ной информации о  протоколе реабилитации. Эта методы и  схемы реабилитации привели к  лучшим
изменчивость и  общая нехватка данных затрудня- клиническим результатам. Тем не  менее послеопе-
ют заключение, что представляет собой идеальный рационное рубцевание и образование спаек все еще
протокол реабилитации. остаются частыми осложнениями. Вероятно, лучшее
Разделение периода реабилитации на фазы обес- клиническое решение будет включать в себя не толь-
печивает структурную основу для постпроцедур- ко лучшие протоколы послеоперационной реабили-
ных рекомендаций и  протоколов реабилитации, тации, но  и  оптимальную биологическую модуля-
которые изменяются на  разных этапах заживления цию заживления.
сухожилий. Определение фаз заживления тканей Синтез коллагена  I типа, составляющего 90%
после травмы может дать представление о том, что сухожилий, активируется физическими упражне-
происходит на  клеточном уровне. В  целом, по  дан- ниями, а также во время ремоделирования сухожи-
ным литературы, механическое напряжение на  су- лий. Содействие выработке коллагена I типа может
хожилие необходимо для оптимизации результатов. увеличить прочность сухожилий и  их заживление.
Нет единого мнения по поводу оптимальных сроков Фактор TGF-β регулирует экспрессию маркеров те-
программы растяжения. Растяжение мышц может ногенной дифференцировки теномодулина, тенас-
уменьшить кровоток, а пассивное растяжение вызы- цина и декорина, которые играют критическую роль
вает прогрессирующее снижение микрососудистой в  формировании ткани сухожилий, заживления и
перфузии в ахилловом сухожилии. Неясно, может ли адаптации сухожилий во  время упражнений [24].
это временное снижение перфузии сухожилия по- Используя протокол тренировки на  выносливость,

198 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

S. Dex и  соавт. [25] сравнили лишенных гена Tnmd Молекулярный механизм


мышей с мышами дикого типа и показали, что дефи- сухожильного фиброза
цит теномодулина значительно ухудшает их беговые Во время воспалительной фазы воспалительные
характеристики во время тренировок из-за наруше- клетки продуцируют ряд факторов, активирующих
ния экспрессии группы генов, контролирующих по- фибробласты, которые регулируют выработку ВКМ.
перечное сшивание коллагена  I, которое приводит Компоненты ВКМ, включая фибриллярные колла-
к неадекватной толщине и эластичности коллагено- гены, собираются в  случайно организованные от-
вых волокон. Исследование демонстрирует, что те- ложения. На  этапе ремоделирования эти отложения
номодулин является механочувствительной молеку- реорганизуются в продольном направлении. Однако,
лой, важной для правильной адаптации сухожилий несмотря на  эту реорганизацию, сухожилие не  вос-
к  физической нагрузке и  поддержания структурно станавливает полностью механическую прочность.
и функционально целостных коллагеновых волокон. Длительное воздействие воспалительных сигналов
Вертикальная вибрация  — это вибрация всего на  фибробласты может привести к  чрезмерной про-
тела с  механической нагрузкой, которая обычно дукции компонентов ВКМ и  образованию фиброз-
используется в  реабилитации и  спортивных тре- ной ткани в  виде шрамов и  спаек сухожилий. Клет-
нировках для увеличения мышечной силы. Вер- ки, способствующие образованию рубцовой ткани
тикальная вибрация с  частотой 10  Гц увеличивает в сухожилиях, происходят из внешних и внутренних
экспрессию механочувствительного теногенного источников. Внешние клетки  — это фибробласты,
маркерного гена TNMD (tenomodulin) и  коллаге- которые проникают извне сухожилия, в то время как
на типа  I, но  снижает экспрессию декорина в  те- внутренние клетки являются резидентными теноци-
ноцитах. Экспрессия TGF-β1  повышалась в  те- тами. Независимо от  источника фибробласты акти-
ноцитах после 3  дней воздействия вертикальной вируются TGF-β1, основным фактором роста фибро-
вибрации 10  Гц  in  vitro и  через 3  нед. в  ахилловых бластов (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактором
сухожилиях  in  vivo у  крыс. Ингибитор рецептора роста соединительной ткани (connective tissue growth
TGF-β1 SB431542 снижает экспрессию теномодули- factor, CTGF), инсулиноподобным фактором роста  1
на и коллагена I типа в теноцитах. Эти результаты (insulin-like growth factor 1, IGF-1) и  остеогенными
означают, что вертикальная вибрация 10 Гц стиму- белками BMP2/4/7 (bone morphogenetic protein 2/4/7).
лирует анаболические эффекты в  теноцитах путем И  внутренние теноциты, и  внешние фибробласты
увеличения экспрессии TGF-β1, что сопровожда- оболочки сухожилия продуцируют TGFβ1, и эта про-
ется увеличением экспрессии теногенных генов те- дукция активируется в  микросреде поврежденного
номодулина и коллагена I типа, улучшает свойства сухожилия. Кроме того, усиливается продукция ре-
(увеличивает жесткость) сухожилий и может мини- цептора TGF-β1, что потенциально предрасполагает
мизировать риск повторного повреждения связок/ сухожилие к образованию спаек [7].
сухожилий во время реабилитации [24]. Фактор bFGF активируется в  теноцитах и  фиб-
Для скрининга ответа на  силовые тренировки робластах оболочки сухожилия после его повреж-
молодые мужчины выполняли упражнения на  тре- дения. Стерильные фибриновые матрицы с  bFGF,
нажёре для сгибания рук. Участники исследования имплантированные на  заживающие сухожилия,
провели 12-недельные силовые тренировки на  сги- увеличивают васкуляризацию, клеточность и  фор-
бание и разгибание колена. Упражнения увеличили мирование спаек, поэтому применять факторы ро-
площадь поперечного сечения двуглавой мышцы ста в клинике следует с осторожностью.
плеча, четырехглавой мышцы и подколенных сухо- Фактор CTGF, также называемый CCN2, опосре-
жилий. Анализировали экспрессию 800  микроРНК дует сигналы TGF-β1  и  стимулирует резидентные
в биоптатах мышцы vastus lateralis до и через 3 ч по- стволовые клетки/клетки-предшественники в  су-
сле тренировки. Установлено, что 17 miR (особенно хожилиях, что приводит к  усилению заживления.
23b-3p, 26a-5p, 32-5p, 148b-3p и 376a-3p) дифферен- Фактор CTGF, введенный в рассеченные сухожилия
циально экспрессируются у  лиц с  сильным и  сла- с  помощью нового пористого шовного материала
бым ответом на исходном уровне, 23 miR (особенно в качестве механизма устойчивой доставки, дал по-
let-7a-5p, 95, 148a-3p 376a-3p) и  26  miR (особенно ложительные эффекты. Гистологическое исследова-
30d-5p и  376a-3p)  — после острых и  хронических ние и анализ экспрессии генов продемонстрировали
силовых тренировок соответственно. Уровень экс- отсутствие вредного воспаления и спаек, связанных
прессии miR-95 снижался после физической на- с другими системами доставки [27].
грузки только у респондеров. Это означает, что ми- Фактор  IGF конститутивно экспрессируется те-
кроРНК участвуют в адаптации к тренировкам [26]. ноцитами здорового сухожилия и  активируется

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 199


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

после повреждения. Исследования  in  vitro показа- ными свойствами. Регенеративная медицина открыла
ли, что IGF-I и IGF-II стимулируют синтез коллаге- возможность полного заживления поврежденных или
на I типа и протеогликанов, а также пролиферацию дегенерировавших костно-мышечных тканей у паци-
фибробластов в сухожилиях. В модели повреждения ентов с ограниченным потенциалом восстановления,
ахиллова сухожилия кролика однократное примене- в том числе при таких состояниях, как травмы, при ко-
ние ОТП в месте разрыва сухожилия повышало экс- торых для заживления используют растяжение связок
прессию IGF-I во время заживления и ускоряло его. и фенестрацию сухожилий. К регенеративным мето-
Фактор роста эндотелия сосудов (vascular дам лечения, которые в настоящее время используют-
endothelial growth factor, VEGF) стимулирует эпи- ся или разрабатываются для этих состояний, относят
телизацию, синтез коллагена и  ангиогенез в  по- введение стволовых клеток, клеток-предшественни-
врежденных тканях, способствуя, в конечном итоге, ков или биологически активных молекул и импланта-
образованию рубцовой ткани. Повышенная про- цию биоинженерных скаффолдов или тканей. После
дукция  VEGF в  месте восстановления сухожилия регенеративной терапии пациентам требуется реа-
совпадает с  фазой неоваскуляризации процесса за- билитация, чтобы наилучшим образом использовать
живления сухожилий. свою восстановленную анатомию и вновь обретенные
Исследования in vitro показали, что фактор PDGF способности. Одной из  основных схем лечения, ко-
увеличивает клеточную пролиферацию и  синтез торую физиотерапевты используют для стимулиро-
коллагена в  клетках сухожилий. В  модели восста- вания заживления тканей, является механотерапия,
новления in vivo повреждения сухожилий собачьих которая в сочетании с регенеративной терапией дает
сгибателей высвобождаемый из  фибринового ма- аддитивные или даже синергические эффекты. В реге-
трикса PDGF стимулировал усиление клеточной неративной реабилитации механотерапия активирует
пролиферации и  ремоделирование коллагена. До- специфические биологические реакции, усиливающие
ставка PDGF приводила к  увеличению плотности интеграцию, заживление и  репаративную способ-
клеток, пролиферации клеток и  экспрессии мРНК ность имплантированных клеток, биоинженерных
коллагена  I типа. Доставка факторов роста с  по- скаффолдов и тканей [1].
мощью фибринового матрикса может ускорять за- Плохие структурные, механические и  функцио-
живление и  восстановление сухожилия сгибателей нальные свойства восстановленных сухожилий
в клинических условиях. можно улучшить с помощью адъювантной биологи-
Манипулирование уровнями цитокинов в  ме- ческой терапии. Например, фибриновый герметик,
сте повреждения/восстановления тканей являет- полученный из  крови, делает возможной анатоми-
ся привлекательным подходом, однако вряд  ли он ческую реконструкцию с  меньшим повреждением
станет панацеей для этой сложной клинической мягких тканей, чем шовный материал. Сравнение
проблемы. Во-первых, взаимодействия между раз- методов восстановления анатомической целостно-
личными цитокинами чрезвычайно сложны и  на- сти сухожилия с помощью наложения на него чрес-
ходятся за  пределами текущего уровня нашего по- кожного шва со  склеиванием сухожилия фибрино-
нимания. Во-вторых, цитокины, как и большинство вым клеем не обнаружило существенных различий
других биологических систем, имеют встроенный в  отношении окружности голени, инвалидизации
уровень избыточности, поэтому маловероятно, что и функционирования при среднем периоде наблюде-
ингибирование одного провоспалительного белка ния 63 мес. Однако фибриновые клеи только обеспе-
уменьшит степень рубцевания в конкретном месте. чивают адгезивные свойства, но в них отсутствуют
В-третьих, действие цитокинов зависит от  концен- регуляторные факторы. Фибриновый матрикс, обо-
траций этих белков в  месте повреждения. В-чет- гащенный тромбоцитами, содержит смесь сигналь-
вертых, роль каждого цитокина, по-видимому, ных факторов, необходимых для клеточной проли-
строго зависит от момента времени, будучи эффек- ферации и заживления сухожилия, стимулирующих
тивным только в узком окне процесса [7]. синтез коллагена и обеспечивающих рост здоровых
тканей. У  пациентов, подвергшихся хирургической
Клеточные технологии в терапии операции на  ахилловом сухожилии с  применением
дефектов сухожилий фибринового матрикса, обогащенного тромбоцита-
У большинства костно-мышечных тканей взрос- ми, через 6 мес наблюдали более значительное функ-
лых отсутствует способность к регенерации, поэтому циональное улучшение, чем у  пациентов, не  полу-
повреждение восстановливается за  счет фиброзной чивших тромбоцитарного фибрина [28].
соединительной ткани, образующей рубец с низкими Учитывая низкую клеточность сухожилий,
механическими, физиологическими и  функциональ- клеточная терапия представляется перспектив-

200 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

ным подходом к  их восстановлению. Коллаге- тивных молекул и ростовых факторов, необходимых


новый гелевый пластырь, засеянный МСК кост- для процесса заживления [30]. Применение страте-
ного мозга, в  качестве механизма доставки для гии, основанной на ОТП, компенсирует недостаток
восстановления сухожилий улучшил прочность кровоснабжения. Большая часть эффективности
и жесткость в экспериментальной модели по срав- ОТП основана на доставке ангиогенных факторов,
нению с  контролем. Добавление фактора GDF5 таких как  VEGF, FGF2, ангиопоэтин-1, EGF [31].
(growth differentiation factor 5) или ОТП к  геле- ОТП содержит более 300  биологически активных
вым пластырям, засеянным МСК костного мозга, белков, в  том числе ростовые факторы  VEGF, IGF,
максимально увеличило прочность сухожилий, PDGF, TGF-β и EGF, а также тромбоцитарный фак-
получивших эту комбинацию. Интересно, что су- тор роста эндотелиальных клеток (platelet-derived
хожилия, обработанные только МСК или GDF5, endothelial cell growth factor, PDEGF), которые улуч-
не продемонстрировали улучшения по сравнению шают заживление сухожилий, стимулируя воспа-
с контролем [7]. лительный ответ и  приводя к  раннему отложению
Адипозные МСК, доставляемые в тканеинженер- коллагена [32]. Пациенты, получившие ОТП, лучше
ном клеточном патче, способствуют противовос- выполняют изокинетические упражнения и движе-
палительным эффектам посредством повышения ния голеностопного сустава [33]. J. Alsousou и  со-
уровня экспрессии макрофагов M2. Дизайн искус- авт.  [34] анализировали биоптаты сухожильной
ственных тканей, предназначенных для замены по- ткани из области заживления ахиллова сухожилия
врежденной или нефункциональной ткани, должен у  пациентов с  острым разрывом ахиллова сухо-
имитировать анатомические и  механические свой- жилия через 6  нед. после лечения ОТП. Образцы
ства каждого отдельного сухожилия. Конечная цель биоптатов пациентов, получавших ОТП, имели
заключается в создании биоинженерного конструк- улучшенное гистологическое качество с лучшим от-
та сухожилия, способного передавать нагрузки при ложением коллагена  I, более высоким содержани-
сохранении естественной механики скольжения. ем гликозаминогликана, сниженной клеточностью
Исследования тканевой инженерии сухожилий про- и меньшей васкуляризацией.
должаются с  использованием биологического (де- Мало что известно о  распределении инъекцион-
целлюляризованные сухожилия, слизистая оболоч- ного раствора и о том, будет ли он проникать в дру-
ка тонкой кишки, пупочная вена человека, свиньи, гие места после инъекции. В  то  время как мягкие
крупного рогатого скота, лошади) или биосовмести- активные движения могут увеличить распределение
мого синтетического каркаса. Эти материалы вы- ОТП и  факторов роста, минимизация чрезмерного
бираются по  биосовместимости, деградабельности, движения теоретически позволит локальную актив-
пористости, профилям клеточной адгезии и  меха- ность ОТП. Обследование пациентов, которые полу-
ническим свойствам. Например, вязаный шелко- чили инъекции ОТП или аутологичной крови для
коллагеновый каркас, интегрированный со  стро- лечения тендинопатии, показало, что в 98% случаев
мально-клеточным фактором роста 1α (stromal cell инъецированный материал распространяется более
derived factor-1α, SDF-1α), увеличил экспрессию чем на 2 см от места инъекции. Мало известно также
коллагенов I и III и уменьшил воспалительный ответ и  о  влиянии протоколов постинъекционной реаби-
во время заживления сухожилия. Добавление bFGF литации на распределение инъекций. В 23% рассмо-
приводит к  повышенной экспрессии потенциально тренных исследований пациентам был рекомендован
полезных для заживления сухожилий медиаторов покой в течение первых 10–60 мин после процедуры.
коллагена, фибронектина и бигликана [7]. В  5% исследований была ограничена весовая на-
МСК улучшают заживление сухожилий за  счет грузка на  ногу. Неясно, влияют  ли иммобилизация
антиапоптотического эффекта, дифференциров- и ограничение весовой нагрузки на клинические ис-
ки теноцитов и  продукции сигнальных факторов. ходы. Биоактивные агенты ОТП могут усиливать по-
В. Е. Stein и  соавт. [29] сообщили об  отличных ре- слеоперационное заживление сухожилий с помощью
зультатах открытой реконструкции сухожилий ранней функциональной реабилитации. В исследова-
без повторного разрыва у  пациентов, получавших нии применения ОТП для лечения хронической тен-
инъекцию аспирата костного мозга, состоящего динопатии надколенника худшие результаты имели
в основном из МСК и факторов роста. Только у од- пациенты, которые не выполняли программу растя-
ного пациента наблюдалось поверхностное расхож- жения и укрепления мышц после процедуры [9].
дение раны через 30 мес. Аденовирусные векторы эффективно доставляют
ОТП оказывает несколько эффектов на заживле- трансгены в сухожилие сгибателей кролика. Опосре-
ние сухожилий, в том числе высвобождение биоак- дованный аденовирусом трансфер гена BMP14 уско-

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 201


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

ряет заживление и увеличивает прочность сухожи- будет прогрессировать до  симптоматического раз-
лий на растяжение в крысиной модели повреждения рыва ротаторной манжеты в  будущем. Это следует
ахиллова сухожилия без неблагоприятного имму- учитывать в  исследованиях, так как истинный кон-
нологического ответа на  аденовирусный вектор, троль  — это люди из  общей популяции, которые
локальная продукция фактора BMP14  не  вызывает не  имеют не  только симптомов, но  и  структурных
нежелательного эктопического образования кости признаков разрыва ротаторной манжеты. Патофи-
или хряща в сухожилии [35]. зиология разрыва ротаторной манжеты описывается
Продолжает расти популярность ОТП в лечении как внутренний дефект сухожилий, включая повы-
ортопедических травм [36]. Тромбоциты секрети- шенную гибель теноцитов, высокую долю липидов,
руют более 1500 различных белков, включая росто- аберрантную микроструктуру структурных волокон
вые факторы, цитокины и хемокины, выполняющие и  аномальные сосуды. Растет число доказательств
множество функций, в частности привлечение, про- наследственной предрасположенности к  разрывам
лиферацию и созревание клеток, регенерацию сухо- ротаторной манжеты. Так, частота и  риск прогрес-
жилий, связок, мышц, костей и хрящей. Высвобож- сирования симптоматических и  бессимптомных
дение ростовых факторов способствует заживлению разрывов у  братьев и  сестер лиц с  разрывом рота-
сухожилий путем привлечения воспалительных торной манжеты выше, чем в общей популяции [39].
клеток, усиления пролиферации теноцитов и увели- Идентифицированы 18  однонуклеотидных поли-
чения продукции коллагена в  месте повреждения. морфизмов (single nucleotide polymorphism, SNP),
К  ним относятся  VEGF-A, IGF-1, TGF-β1, PDGF-B ассоциированных с  разрывом ротаторной манжеты
(platelet-derived growth factor-B) и  интерлейкин-1β [40–44]. В гене TNC (tenascin C), кодирующем маркер
(interleukin-1β, IL-1β). ОТП представляет собой теноцитов тенасцин, 6  SNP (rs72758637, rs7021589,
аутологичный источник этих и  других факторов rs1138545, rs10759753, rs3789870, rs7035322) значимо
роста, которые могут улучшить восстановление ассоциированы с  разрывами ротаторной манжеты.
и  регенерацию медиальных повреждений мениска SNP rs1138545  варьирует аминокислотную последо-
и ингибируют негативные воспалительные эффекты вательность в домене TNC-FNIII5, который связыва-
остеоартрита на хондроциты [37]. ется с факторами роста и интегринами во время за-
Болезнь ротаторной манжеты  — это общий тер- живления сухожилий [44].
мин, который используют для описания синдро- Исследования генетических ассоциаций выявили
ма ущемления, субакромиальной/субдельтовидной высокодостоверные ассоциации между заболевани-
бурсальной патологии, тендинопатии ротаторной ем ротаторной манжеты и SNP в 7 генах. Ген DEFB1
манжеты и  разрыва ротаторной манжеты. Болезнь (defensin beta 1) кодирует антимикробный пептид
ротаторной манжеты является распространенным дефензин-β1, который помогает предотвратить ко-
заболеванием сухожилий, которое связано с  болью лонизацию эпителиальных поверхностей микроба-
в плече и функциональной инвалидностью. Распро- ми. Вариант rs1800972 C>G, снижающий продукцию
страненность разрывов ротаторной манжеты среди дефензина-β1, значительно чаще встречается у  лю-
населения в  целом составляет около 20%, увеличи- дей с заболеванием ротаторной манжеты. Ген ESRRB
ваясь с  10% на  шестом десятилетии жизни до  50% (estrogen-related receptor beta) кодирует белок, род-
на  девятом десятилетии. Помимо старения, факто- ственный рецептору эстрогена, который ингибирует
ры риска дегенеративных разрывов включают гене- сигналы эстрогена. In vitro продемонстрирована кор-
тическую предрасположенность и  перегрузки пле- реляция между дефицитом эстрогена и  плохим за-
ча (например, у  спортсменов). Травма вращающей живлением сухожилий. Гены FGF3 (fibroblast growth
манжеты может потребовать значительного времени factor 3) и FGF10 (fibroblast growth factor 10) участву-
на  восстановление и  реабилитацию или даже пре- ют в восстановлении тканей, включая сухожилия. Ген
ждевременно завершить карьеру спортсмена [38]. Па- FGFR1 кодирует один из рецепторов факторов роста
тология ротаторной манжеты является клиническим фибробластов [39]. Полногеномный анализ ассоци-
синдромом, поскольку структурные дефекты обна- аций (genome wide association study, GWAS) выявил
ружены при визуализации у  бессимптомных лиц. два SNP в генах SAP30BP и SASH1, связанных с раз-
Следовательно, определение случая патологии рота- рывами вращающей манжеты [42]. Оба генных про-
торной манжеты должно учитывать как клинические дукта, белок SASH1 (SAM and SH3 domain-containing
проявления, так и структурный дефект. Бессимптом- protein 1) и  белок SAP30BP (SAP30-binding protein),
ные разрывы ротаторной манжеты имеются у  40% участвуют в процессе апоптоза [39].
людей старше 50  лет, у  54% лиц старше  60  и  у  65% Выявление генетических локусов, связанных с по-
старше 70 лет. У многих из этих индивидов процесс вреждением ротаторной манжеты, может пролить

202 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

свет на  этиологию этого повреждения. Скрининг 551 дифференциально экспрессирующийся при раз-
геномных ассоциаций у  8357  пациентов с  повреж- рыве ротаторной манжеты ген, экспрессия 272 из них
дением ротаторной манжеты обнаружил, что SNP повышена, 279 — снижена. Ключевыми регулятора-
rs71404070 (T/A) высокодостоверно ассоциирован ми этой генной сигнатуры являются гены GNG13,
с повреждением ротаторной манжеты. Этот SNP рас- GCG, NOTCH1, BCL2, NMUR2, PMCH, FFAR1, AVPR2,
положен вблизи гена CDH8, который кодирует белок GNA14  и  KALRN, каждый из  которых регулирует
клеточной адгезии кадгерин-8. Ни rs71404070, ни ка- сеть генов-мишеней. Например, GNG13-кальциевый
кие-либо из 9 сцепленных с ним SNP не влияют на ко- сигнальный путь связан с денервационной мышеч-
дирующие области. Наличие одной копии A-аллеля ной атрофией, приводящей к  разрыву ротаторной
риска rs71404070  увеличивает риск повреждения манжеты [46].
ротаторной манжеты на  29% по  сравнению с  гено- Часто встречаются травмы лодыжки, в том числе
типом Т/Т. Генотип по rs71404070 отчасти объясняет растяжения связок, деформации и другие суставные
наследственный риск повреждения вращающей ман- нарушения и  нестабильность, особенно у  спортсме-
жеты, но большая часть наследуемости остается без нов с осевой нагрузкой подошвенно-согнутой стопы.
ответа. Возможно, повреждение ротаторной манже- Выявление генетических локусов, связанных с  эти-
ты является полигенным признаком, и в этом случае ми повреждениями лодыжки, может пролить свет
идентификация других локусов может более полно на их этиологию. Полиморфизмы (chr21:47156779:D)
объяснить наследуемость этого повреждения. Дру- на 21-й хромосоме и rs13286037 на 9-й хромосоме ас-
гая возможность состоит в  том, что повреждение социированы с  повреждением лодыжки (p=3,8×10–8
вращающей манжеты может быть генетически ге- и р=5,1×10–8 соответственно). Локус chr21:47156779:D
терогенным, т. е. могут быть различные типы травм, расположен в  межгенной области  — между генами
и  SNP rs71404070  ответственен за  риск для некото- COL18A1, SLC19A1  и  PCBP3. Ген COL18A1  кодирует
рых типов, но не для других. rs71404070 может быть альфа-цепь коллагена типа XVIII, который является
использован в  качестве диагностического маркера структурным компонентом сухожилий и связок. Ген
для выявления лиц с  повышенным риском получе- SLC19A1 (solute carrier family 19) кодирует фолатный
ния травмы и  проведения профилактических мер транспортер. Ген PCBP3  кодирует белок, который
для снижения этого риска [38]. связывает поли(C)последовательности в  РНК. Сайт
С разрывом ротаторной манжеты ассоциирова- rs13286037 находится в интроне гена NFIB, который
ны полиморфизмы в  генах MMP1  и  MMP3, коди- кодирует белок-репрессор транскрипции. Носители
рующих матриксные металлопротеиназы MMP-1 одной копии А-аллеля риска (генотип A/G) локу-
и MMP-3. Вставка гуанина в  позиции –1607 са chr21:47156779:D имели в  1,86  раза повышенный
(rs1799750) гена MMP1 приводит к возникновению риск повреждения лодыжки по сравнению с лицами
аллелей 1G и 2G. Среди пациентов носителями гено- без аллелей риска (генотип G/G). Индивиды, несущие
типа MMP1 1G/2G являются 50%, генотипа 2G/2G — одну копию А-аллеля риска rs13286037, имели риск
23%, среди индивидов без разрыва  — 11  и  25% травмы лодыжки в 1,6 раза выше по сравнению с ли-
соответственно. Полиморфизм гена MMP3 характе- цами без аллеля риска (генотип T/T). Для обоих гене-
ризуется присутствием 5 или 6 аденинов в позиции тических вариантов риск еще выше у людей, несущих
–10612 (rs3025058), носители генотипа MMP3 5A/5A две копии аллеля риска, но такой генотип встречается
также подвергаются большему риску разрыва ро- слишком редко, чтобы этот результат был статистиче-
таторной манжеты (среди пациентов таковых 23%, ски значимым. SNP rs35128680 может влиять на экс-
среди здоровых лиц — 6%); присутствие одного ал- прессию соседних генов, так как он расположен в об-
леля 5А  обнаружено у  53% пациентов с  разрывом ласти связывания трех транскрипционных факторов
ротаторной манжеты и  у  41% здоровых лиц. Наи- (SMARCC1, TRIM28, MAX). Это исследование — пер-
больший риск разрыва ротаторной манжеты несет вый полногеномный скрининг на  травму лодыжки,
гаплотип 2G/5A, у  пациентов он встречается с  ча- который дает представление о генетической этиоло-
стотой 66%. Пациенты с разрывом ротаторной ман- гии травм лодыжки и возможность информировать
жеты чаще сообщали о наличии родственников, ко- спортсменов об их генетическом риске такой травмы.
торые ранее проходили лечение по поводу разрывов В общей популяции увеличение относительного ри-
ротаторной манжеты (30 против 6%) [45]. ска травмы лодыжки на 58 или 86% может не оправ-
В патогенетическом процессе и  регенератив- дывать изменения образа жизни. Однако для элит-
ной способности при разрыве ротаторной манже- ных спортсменов, участвующих в прыжковом спорте,
ты играют роль сателлитные клетки (резидентные этот уровень риска требует внимания в  отношении
стволовые клетки мышц). В  них идентифицирован режима тренировок, поскольку последствия травм

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 203


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

могут быть значительными. Генотип может влиять инженерными каркасами сможет дать клинически
на риск травмы лодыжки, а также на степень тяжести релевантные варианты в  ближайшем будущем. Ис-
травмы и  скорость восстановления. Необходимы до- следования и  разработки этих моделей будут про-
полнительные исследования, чтобы решить, могут ли должаться, и  доступ к  быстро доступному и  на-
полиморфизмы chr21:47156779:D и  rs13286037  ис- дежному тканеинженерному сухожилию может в
пользоваться в  качестве диагностических и/или конечном итоге стать реальным клиническим вари-
прогностических маркеров, чтобы предсказать, какие антом. Использование генной терапии и регуляции
спортсмены несут повышенный риск травмы лодыж- экспрессии цитокинов в  области поврежденного
ки. После этого могут быть приняты профилактиче- сухожилия — еще одно перспективное направление
ские меры для снижения этого риска, что позволит текущих исследований.
снизить общую частоту травм [47].
Исследователи задокументировали ассоциации Дополнительная информация
между некоторыми генами и  состоянием здоровья, Источник финансирования
которые могут влиять на  участие в  спорте. Заболе- Авторы заявляют об отсутствии внешнего финан-
вания соединительной ткани и варианты коллагена сирования при проведении исследования.
COL1A1 (collagen, type  I, alpha 1), ассоцированные
с  разрывом сухожилия, могут иметь генетическую Funding source
основу и вызывать симптомы или травму во время Th is study was not supported by any external sources
нагрузки. Ген ACTN3  кодирует изоформу 3  альфа- of funding.
актинина, который является актинсвязывающим
белком, высокоэкспрессируемым в  быстро сокра- Конфликт интересов
щающихся волокнах у  спринтеров, стабилизирует Авторы декларируют отсутствие явных и потен-
сократительный аппарат скелетных мышц [47]. Его циальных конфликтов интересов, связанных с пуб-
варианты могут быть связаны с  улучшенными по- ликацией настоящей статьи.
казателями в  видах спорта, требующих длительной
физической нагрузки. Например, мутация R577X Competing interests
в гене ACTN3 ассоциирована с острым растяжением Th e authors declare that they have no competing
голеностопного сустава [48, 49]. interests.

Заключение Вклад авторов


Благодаря разработке усовершенствованных ме- Все авторы подтверждают соответствие своего
тодик наложения швов и протоколов реабилитации авторства международным критериям  ICMJE (все
улучшено восстанавление функциональных способ- авторы внесли существенный вклад в  разработку
ностей после лечения травм сухожилий. Несмотря концепции, подготовку статьи, прочли и  одобрили
на эти улучшения, результат хирургического восста- финальную версию перед публикацией).
новления часто хуже, чем хотелось бы, из-за рубцов
в  месте травмы. В  настоящее время не  существует Author contribution
валидированных биологических агентов, которые All authors made a substantial contribution to the
могли  бы использоваться в  клинической практи- conception of the work, acquisition, analysis, interpre-
ке для улучшения хирургического восстановления tation of data for the work, draft  ing and revising the
и  снижения образования спаек. Представляется, work, fi nal approval of the version to be published and
что клеточная МСК-терапия в  сочетании с  ткане- agree to be accountable for all aspects of the work.

Список литературы / References


1. Thompson WR, Scott A, Loghmani MT, et al. Under- affect genetic expression through mechanical forces. Phys
standing mechanobiology: physical therapists as a force Ther. 2016;96(5):712–721. doi: 10.2522/ptj.20150073
in mechanotherapy and musculoskeletal regenera- 3. Dias RG, Silva MS, Duarte NE, et al. PBMCs express
tive rehabilitation. Phys Ther. 2016;96(4):560–569. doi: a transcriptome signature predictor of oxygen up-
10.2522/ptj.20150224 take responsiveness to endurance exercise training
2. Dunn SL, Olmedo ML. Mechanotransduction: relevance in men. Physiol Genomics. 2015;47(2):13–23. doi:
to physical therapist practice-understanding our ability to 10.1152/physiolgenomics.00072.2014

204 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021


ЩЕРБАК С.Г. и др. ОБЗОРЫ

4. Metzger TA, Kreipke TC, Vaughan TJ, et al. The in situ individuals: a systematic review. Appl Physiol Nutr Metab.
mechanics of trabecular bone marrow: the potential for 2016;41(1):1–11. doi: 10.1139/apnm-2015-0235
mechanobiological response. J Biomech Eng. 2015;137(1). 17. Van Ark M, Van Den Akker-Scheek I, Meijer LT,
doi: 10.1115/1.4028985 Zwerver  J. An exercise-based physical therapy program
5. Sen B, Xie Z, Case N, et al. mTORC2 regulates mechani- for patients with patellar tendinopathy after platelet-rich
cally induced cytoskeletal reorganization and lineage se- plasma injection. Phys Ther Sport. 2013;14(2):124–130.
lection in marrow-derived mesenchymal stem cells. J Bone doi: 10.1016/j.ptsp.2012.05.002
Miner Res. 2014;29(1):78–89. doi: 10.1002/jbmr.2031 18. Guillodo Y, Madouas G, Simon T, et al. Platelet-rich plasma
6. Ambrosio F, Kleim, JA. Regenerative rehabilitation and (PRP) treatment of sports-related severe acute hamstring
genomics: frontiers in clinical practice. Physical Therapy. injuries. Muscles Ligaments Tendons J. 2015;5(4):284–288.
2016;96(4):430–432. doi: 10.2522/ptj.2016.96.4.430 doi: 10.11138/mltj/2015.5.4.284
7. Graham JG, Wang ML, Rivlin M, Beredjiklian PK. Bio- 19. Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise in-
logic and mechanical aspects of tendon fibrosis after duces analgesia and reduces inhibition in patellar tendi-
injury and repair. Connect Tissue Res. 2019;60(1):10–20. nopathy. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277–1283. doi:
doi: 10.1080/03008207.2018.1512979 10.1136/bjsports-2014-094386
8. Jacobson JA, Yablon CM, Henning PT, et al. Greater tro- 20. Frizziero A, Trainito S, Oliva F, et al. The role of eccen-
chanteric pain syndrome: percutaneous tendon fenestra- tric exercise in sport injuries rehabilitation. Br Med Bull.
tion versus platelet-rich plasma injection for treatment 2014;110(1):47–75. doi: 10.1093/bmb/ldu006
of gluteal tendinosis. J Ultrasound Med. 2016;35(11): 21. Peterson M, Butler S, Eriksson M, Svardsudd K. A ran-
2413–2420. doi: 10.7863/ultra.15.11046 domized controlled trial of eccentric vs concentric
9. Sussman WI, Mautner K, Malanga G. The role of rehabili- graded exercise in chronic tennis elbow (lateral elbow
tation after regenerative and orthobiologic procedures for tendinopathy). Clin Rehabil. 2014;28(9):862–872. doi:
the treatment of tendinopathy: a systematic review. Regen 10.1177/0269215514527595
Med. 2018;13(2):249–263. doi: 10.2217/rme-2017-0110.8 22. Dorrel BS, Long T, Shaffer S, Myer GD. Evaluation of the
10. Lungu E, Grondin P, Tétreault P, et al. Ultrasound- functional movement screen as an injury prediction tool
guided tendon fenestration versus open-release sur- among active adult populations: a systematic review and
gery for the treatment of chronic lateral epicondylosis meta-analysis. Sports Health. 2015;7(6):532–537. doi:
of the elbow: protocol for a prospective, randomised, 10.1177/1941738115607445
single blinded study. BMJ Open. 2018;8(6):e021373. doi: 23. Stolarczyk A, Sarzyńska S, Gondek A, Cudnoch-Jędrzejew-
10.1136/bmjopen-2017-021373 ska A. Influence of diabetes on tissue healing in ortho-
11. Ingber DE. From mechanobiology to developmentally paedic injuries. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2018;45(7):
inspired engineering. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 619–627. doi: 10.1111/1440-1681.12939
2018;373(1759). pii: 20170323. doi: 10.1098/rstb.2017.0323 24. Chen CH, Lin YH, Chen CH, et al. Transforming growth
12. Shams A, El-Sayed M, Gamal O, Ewes W. Subacromial factor beta 1 mediates the low-frequency vertical vibration
injection of autologous platelet-rich plasma versus corti- enhanced production of tenomodulin and type I collagen
costeroid for the treatment of symptomatic partial rota- in rat Achilles tendon. PLoS One. 2018;13(10):e0205258.
tor cuff tears. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016;26(8): doi: 10.1371/journal.pone.0205258
837–842. doi: 10.1007/s00590-016-1826-3 25. Dex S, Alberton P, Willkomm L, et al. Tenomodulin is re-
13. Von Wehren L, Blanke F, Todorov A, et al. The effect of quired for tendon endurance running and collagen i fibril
subacromial injections of autologous conditioned plasma adaptation to mechanical load. EBioMedicine. 2017;20:
versus cortisone for the treatment of symptomatic par- 240–254. doi: 10.1016/j.ebiom.2017.05.003
tial rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 26. Ogasawara R1, Akimoto T, Umeno T, et al. MicroRNA
2016;24(12):3787–3792. doi: 10.1007/s00167-015-3651-3 expression profiling in skeletal muscle reveals different
14. Chechik O, Dolkart O, Mozes G, et al. Timing mat- regulatory patterns in high and low responders to resis-
ters: NSAIDs interfere with the late proliferation tance training. Physiol Genomics. 2016;48(4):320–324. doi:
stage of a repaired rotator cuff tendon healing in rats. 10.1152/physiolgenomics.00124.2015
Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(4):515–520. doi: 27. Li X, Pongkitwitoon S, Lu H, et al. CTGF induces teno-
10.1007/s00402-014-1928-5 genic differentiation and proliferation of adipose-derived
15. Montalvan B, Le Goux P, Klouche S, et al. Inefficacy of stromal cells. J Orthop Res. 2019;37(3):574–582. doi:
ultrasound-guided local injections of autologous 10.1002/jor.24248
conditioned plasma for recent epicondylitis: re- 28. Alviti F, Gurzì M, Santilli V, et al. Achilles tendon open
sults of a double-blind placebo-controlled ran- surgical treatment with platelet-rich fibrin matrix aug-
domized clinical trial with one-year follow-up. mentation: biomechanical evaluation. J Foot Ankle Surg.
Rheumatology (Oxford). 2016;55(2):279–285. doi: 2017;56(3):581–585. doi: 10.1053/j.jfas.2017.01.039
10.1093/rheumatology/kev326 29. Stein BE, Stroh DA, Schon LC. Outcomes of acute Achilles
16. Behm DG, Blazevich AJ, Kay AD, Mchugh M. Acute tendon rupture repair with bone marrow aspirate concen-
effects of muscle stretching on physical performance, trate augmentation. Int Orthop. 2015;39(5):901–905. doi:
range of motion, and injury incidence in healthy active 10.1007/s00264-015-2725-7

ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021 205


ОБЗОРЫ ЩЕРБАК С.Г. и др.

30. Zhou Y, Wang JH. PRP treatment efficacy for tendino- 40. Bonato LL, Quinelato V, Pinheiro AR, et al. ESRRB poly-
pathy: a review of basic science studies. BioMed. Res. Int. morphisms are associated with comorbidity of tem-
2016;2016:9103792. doi: 10.1155/2016/9103792. poromandibular disorders and rotator cuff disease.
31. Jayaram P, Ikpeama U, Rothenberg JB, Malanga GA. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(3):323–331. doi:
Bone marrow-derived and adipose-derived mesen- 10.1016/j.ijom.2015.10.007
chymal stem cell therapy in primary knee osteoarthri- 41. Motta GR, Amaral MV, Rezende E, et al. Evidence
tis: a narrative review. PMR. 2019;11(2):177–191. doi: of genetic variations associated with rotator cuff
10.1016/j.pmrj.2018.06.019 disease. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(2):227–235. doi:
32. Yang X, Meng H, Quan Q et al. Management of acute Achil- 10.1016/j.jse.2013.07.053
les tendon ruptures: A review. Bone Joint Res. 2018;7(10): 42. Tashjian RZ, Granger EK, Farnham JM, et al. Genome-wide
561–569. doi: 10.1302/2046-3758.710.BJR-2018-0004.R2 association study for rotator cuff tears identifies two sig-
33. Zou J, Mo X, Shi Z. A prospective study of platelet-rich nificant single-nucleotide polymorphisms. J Shoulder Elbow
plasma as biological augmentation for acute Achilles ten- Surgery. 2016;25(2):174–179. doi: 10.1016/j.jse.2015.07.005
don rupture repair. Biomed Res Int. 2016;2016:9364170. 43. Teerlink CC, Cannon-Albright LA, Tashjian RZ. Signifi-
doi: 10.1155/2016/9364170 cant association of full-thickness rotator cuff tears and
34. Alsousou J, Thompson M, Harrison P, et al. Ef- estrogen-related receptor-β (ESRRB). J Shoulder Elbow
fect of platelet-rich plasma on healing tissues in acute Surg. 2015;24(2):e31–35. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.052
ruptured Achilles tendon: a human immunohisto- 44. Kluger R, Burgstaller J, Vogl C, et al. Candidate gene ap-
chemistry study. Lancet. 2015;385(Suppl 1):S19. doi: proach identifies six SNPs in tenascin-C (TNC) associ-
10.1016/S0140-6736(15)60334-8 ated with degenerative rotator cuff tears. J Orthop Res.
35. Lee CS, Bishop ES, Zhang R, et al. Adenovirus-mediated 2017;35(4):894–901. doi: 10.1002/jor.23321
gene delivery: potential applications for gene and cell-based 45. Assunção JH, Godoy-Santos AL, Dos Santos MC, et al. Mat-
therapies in the new era of personalized medicine. Genes rix metalloproteases 1 and 3 promoter gene polymorphism
Dis. 2017;4(2):43–63. doi: 10.1016/j.gendis.2017.04.001 is associated with rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res.
36. Hussain N, Johal H, Bhandari M. An evidence-based 2017;475(7):1904–1910. doi: 10.1007/s11999-017-5271-3
evaluation on the use of platelet rich plasma in orthope- 46. Ren YM, Duan YH, Sun YB, et al. Bioinformatics analysis
dics — a review of the literature. SICOT J. 2017;3:57. doi: of differentially expressed genes in rotator cuff tear patients
10.1051/sicotj/2017036 using microarray data. J Orthop Surg Res. 2018;13(1):284.
37. Chirichella PS, Jow S, Iacono S, et al. Treatment of doi: 10.1186/s13018-018-0989-5
knee meniscus pathology: rehabilitation, surgery, 47. Kim SK, Kleimeyer JP, Ahmed MA, et al. Two genetic loci
and orthobiologics. PMR. 2019;11(3):292–308. doi: associated with ankle injury. PLoS One. 2017;12(9):
10.1016/j.pmrj.2018.08.384 e0185355. doi: 10.1371/journal.pone.0185355
38. Roos TR, Roos AK, Avins AL, et al. Genome-wide as- 48. Shang X, Li Z, Cao X, et al. The association between the
sociation study identifies a locus associated with rota- ACTN3 R577X polymorphism and noncontact acute
tor cuff injury. PLoS One. 2017;12(12):e0189317. doi: ankle sprains. J Sports Sci. 2015;33(17):1775–1779. doi:
10.1371/journal.pone.0189317 10.1080/02640414.2015.1012098
39. Dabija DI, Gao C, Edwards TL, et al. Genetic and fami- 49. Mattson CM, Wheeler MT, Waggott D, et al. Sports ge-
lial predisposition to rotator cuff disease: a systematic re- netics moving forward: Lessons learned from medi-
view. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(6):1103–1112. doi: cal research. Physiol Genom. 2016;48(3):175–182. doi:
10.1016/j.jse.2016.11.038 10.1152/physiolgenomics.00109.2015

Информация об авторах
Макаренко Станислав Вячеславович [Stanislav V. Шнейдер Ольга Вадимовна, к.м.н. [Olga V. Shneider,
Makarenko]; адрес: Россия, 199034, Санкт- MD, Cand. Sci. (Med.)]; e-mail: o.shneider@gb40.ru;
Петербург, Университетская наб., д. 7/9 [address: eLibrary SPIN: 8405-1051
7/9 Universitetskaya nab., 199034, Saint Peters- ORCID: https//orcid.org/0000-0001-8341-2454
burg, Russia]; e-mail: st.makarenko@gmail.com; Камилова Татьяна Аскаровна, к.б.н.
[Tatyana A. Kamilova, Cand. Sci. (Biol.)]; e-mail:
eLibrary SPIN: 8114-3984
kamilovaspb@mail.ru; eLibrary SPIN: 2922-4404
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1595-6668 ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6360-132X
Щербак Сергей Григорьевич, д.м.н., профессор Голота Александр Сергеевич, к.м.н., доцент [Alexan-
[Sergey G. Sсherbak, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor]; der S. Golota, MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor];
e-mail: b40@zdrav.spb.ru; eLibrary SPIN: 1537-9822 e-mail: golotaa@yahoo.com; eLibrary SPIN: 7234-7870
ORCID: https//orcid.org/0000-0001-5047-2792 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5632-3963

206 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 2, 2021

Вам также может понравиться