Положение лежачее на спине, со свешенной головой (рис. 217).
Инструментарий: роторасширитель О'Двайер-Денгарта (О'Dwyer-Denhart) или Уайтхеда (Whithead),
иглодержатель Кадера, короткий серповидный скальпель для разрезов слизистой твердого нёба, плоское долото, крутые иглы, отсасыватель слизи и крови.
Рис. 223. Роторасширитель Уайтхеда.
Обезболивание. Общий наркоз плюс местная инфильтрационная анестезия твердого и мягкого нёба 0,5-1% раствором новокаина с адреналином. До усыпления больной лежит на спине, после наступления сна положение придается со свешенной головой. Когда наложен роторасширитель, удобно язык прошить толстым шелком по средней линии и держать вытянутым (держит второй помощник). Язык при этом не западает, не мешает операции. Наркоз поддерживается через металлическую трубку-катетер (см. стр. 51).
Техника операции.
Освежение краев расщелины. Пинцетом захватывается край расщелины у uvula, остроконечным
скальпелем прокалывают всю толщу нёба и отрезают полоску ткани в 3-4 мм по всей длине расщелины с обеих сторон. На ротовой поверхности ткани захватывается больше на 1-2 мм, вследствие чего срез получается косой (больше площадь прилегания).
Разрезы на твердом нёбе ведутся серповидным скальпелем до кости по внутреннему краю
альвеолярного отростка сзади наперед до лунки клыка или бокового резца, варьируя их длину и форму в зависимости от величины дефекта твердого нёба (рис. 224).
Рис. 224. Линии разрезов при "радикальной уранопластике" Лимберга. Рис. 225. Отслойка слизисто-надкостничных лоскутов от кости.
Отслойка слизисто-надкостничных лоскутов производится плоской стамеской Воячека. Край
переднего языкообразного лоскута тоже отслаивается для облегчения наложения шва. Отслойка боковых лоскутов ведется до края кости и большого нёбного отверстия (рис. 225).
Рассечение слизистой оболочки носовой поверхности по заднему краю кости производится узким скальпелем изнутри кнаружи до уровня большого нёбного отверстия. Освобождение большого нёбного отверстия и сосудисто-нервного пучка. Узкой плоской стамеской Воячека слизисто-надкостничный лоскут отслаивается спереди назад и изнутри кнаружи до краев большого нёбного отверстия. Осторожными движениями стамески отслаивается сосудисто-нервный пучок в самом отверстии.
Резекция или надлом задне-внутреннего края нёбного отверстия. Для этого узкое плоское долото устанавливается в нёбное отверстие медиально от сосудисто-нервного пучка, и несколькими ударами молотка кость пробивается до заднего края нёба в направлении внутрь и назад. Затем долото устанавливается на задний край отверстия возможно более кнаружи, и снова пробивается кость. Таким образом, резецируется клиноподобный кусок кости кзади и кнутри от нёбного отверстия. После удаления этого клина или его смещения и сглаживания краев дефекта сосудисто- нервный пучок высвобождается из нёбного отверстия и смещается кзади и кнутри (рис. 226).
height=214 src="jpg/226.jpg">
Рис. 226. Резекция задне-внутреннего края нёбного отверстия (Лимберг). Рис.227. Топография окологлоточной клетчатки - Spatium parapharyngeum (Corning). Пунктир указывает направление и глубину расслойки клетчатки
Второй этап инфильтрационной анестезии. Инфильтрируется область hamulus pterygoideus,
крыловидная ямка, слизистая, переходящая от альвеолярного отростка верхней челюсти к нижней и парафарингеальное пространство (направление иглы сагиттальное).
Разрез слизистой оболочки для сужения среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция). Разрез производится остроконечным скальпелем и является продолжением разреза Лангенбека. Он идет вертикально, пересекает plica pterygomandibularis, затем идет несколько кнутри от последнего нижнего зуба и заканчивается на внутренней поверхности нижней челюсти.
Обнажение передне-внутреннего края m. pterygoideus internus. Широким распатором осторожно
расслаивается подслизистая клетчатка, пока в ране с наружной стороны не появится выпячивание m. pterygoidei interni или не начнут просвечивать его сухожилия и мышечные волокна.
Отслойка боковой стенки глотки. Пальцем или марлевым компрессом, обернутым на палец и введенным в рану, расслаивается клетчатка в глубину в сагиттальном направлении до задней стенки глотки, затем вверх и вниз, насколько это соответствует разрезу. На внутренней стенке раны вверху при этом прощупывается hamulus pterygoideus (рис. 227).
Надлом внутренней пластинки крыловидного отростка ("интерламннарная остеотомия") (рис. 228).
Узкое в 5 мм плоское долото устанавливается непосредственно кнаружи от большого нёбного отверстия в стенку альвеолярного отростка. Ручка долота находится при этом над молочными коренными или малыми коренными зубами противоположной стороны. Сделав легкую зарубку в этом направлении, поворачивают ручку долота к центральным резцам на 1 см выше их и продолжают проникать в кость, пока долото не дойдет до fossa pterygoidea. Направление долота проверяется ощупыванием hamulus pterygoideus, который должен остаться кнутри от долота. Когда щель в кости сделана, в нее вставляют прямой распатор и надламывают рычагообразными движениями кость (медиальную пластинку крыловидного отростка). Бели отходу этой пластинки мешают сухожилия внутренней крыловидной мышцы, прикрепляющиеся к наружной поверхности пластинки, то их надсекают у самой кости. После надлома и смещения пластинки кнутри края расщелины нёба сближаются (рис. 229). Опасность этого момента операции заключается в глубоком проникновении долота и возможности повреждения внутренней сонной артерии.
Рис. 228. Интерламинарная остеотомия, надлом и сдвиг внутренней пластинки крыловидного
отростка (Лимберг). Пунктиром показано первоначальное положение долота. Рис. 229. Операция Лимберга. Положение лоскутов после интерламинарной остеотомии (видны тампоны), справа - до интерламинарной остеотомии. Все остальные моменты мобилизации лоскутов закончены одинаково слева и справа.
Проверка длины и формы лоскутов и степени их сближения. Задние края лоскутов должны достигать задней стенки глотки. Освеженные края их без всякого натяжения должны соприкасаться друг с другом. Возможный заворот краев лоскутов вверх устраняется насечками слизистой поверхности.
Сшивание лоскутов производится тонким кетгутом "00" небольшой крутой иглой (№ 8) в
иглодержателе Кадера. Швы накладываются в следующем порядке:
2-3 узловатых шва на слизистую оболочку носовой поверхности мягкого нёба;
2-3 погружных узловатых шва на мышцы мягкого нёба;
узловатые швы на слизистую ротовой поверхности мягкого нёба на расстоянии 6-8 мм друг от друга. При сшивании язычка оттягивают его вниз и накладывают сколько возможно швов на его носоглоточную поверхность;
узловатые и матрацные (в случае заворота эпителия в щель) швы на края лоскутов в области твердого нёба;
сшивание переднего конца задних лоскутов с задним краем переднего (рис. 231).
Рис. 230. Операция Лимберга. Положение лоскутов после выполнения всех моментов мобилизации их. Рис. 231. Операция Лимберга. Шов краев расщелины. Тампонирование ран.
Примерка целлулоидной пластинки. Определяют пространство между пластинкой и нёбом, длину
пластинки. В случае чрезмерной длины ее задний край отгибается книзу, чтобы не вызвать пролежней на дужках. Край пластинки отгибается нагретыми над спиртовой горелкой щечками плоскогубцев.
Тампонирование. Все временные тампоны удаляются. Раны после мезофарингоконстрикции и
интерламинарной остеотомии выполняются одним длинным тампоном из 5% йодоформной марли. Боковые края нёбных лоскутов прижимаются тампонами к обнаженной кости. Все нёбо прикрывается рыхлым тампоном и поверх него пластинкой. Пластинка у детей с молочными зубами фиксируется специальным держателем (рис. 219).
Рис. 232. Резиновая трубка для облегчения дыхания (по Лимбергу) Рис. 233. Пластиночный шов мягкого нёба.
Послеоперационное лечение. Первая перевязка производится на 10-12-й день после операции. К
этому времени наступает полное сращение краев расщелины. Боковые тампоны извлекаются и заменяются новыми ксероформными, которые сменяются через 2-3 дня до полного заживления ран. В первые дни возможно повышение температуры до 38°. У маленьких детей возможны приступы удушья, объясняемые припуханием стенок глотки и прилеганием корня языка к нёбу. В этом случае отжимают язык и до конца защитной пластинки вводят широкую резиновую трубку (рис. 232). В первые дни возможны явления интоксикации йодоформом: возбуждение, резкая бледность, тошнота, иногда рвота, отсутствие аппетита. Меры борьбы: замена тампонов ксероформными тампонами. Частичное расхождение швов, обнаруженное при первой перевязке, может быть отчасти исправлено наложением пластиночных швов (рис. 233). Сильквормнитъ прошивается, как указано на рисунке, и на ее концы надеваются маленькие целлулоидные пластинки и по две свинцовые пломбочки; две крайние пломбочки сплющиваются после надлежащего натяжения нити, внутренние пломбочки являются запасными на случай необходимости увеличить натяжение нити, при следующих перевязках.
Результаты операции. Операция А.А. Лимберга дает 92% полного срастания с хорошим функциональным результатом. Неудачи операции бывают главным образом у слабых и недостаточно упитанных детей. На 140 случаев операций наблюдалось 2% смертности от наркоза. Пишущему эти строки пришлось на нескольких больных испробовать операцию А. А. Лимберга с некоторыми индивидуальными отступлениями от техники автора и убедиться в громадном преимуществе этой операции по ее результатам перед классическим способом Лангенбека-Бильрота. Выполнение этой операции не представляет особых затруднений. Через 2 месяца после операции больному назначают массаж мягкого нёба.
