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FORUM: ¿QUÉ ES UN TRASTORNO MENTAL?

El concepto de trastorno mental: implicaciones diagnósticas


del análisis de la disfunción perjudicial
JEROME C. WAKEFIELD
School of Social Work, New York University, 1 Washington Square North, New York, NY 10003, USA

¿Qué queremos decir cuando señalamos que un estado mental es un trastorno médico, más que una forma normal de sufrimiento humano o un
problema de la vida? La situación de la Psiquiatría como disciplina médica depende de una respuesta convincente a esta pregunta. Las respues-
tas oscilan generalmente entre los juicios de valor que consideran que «trastorno» es un concepto sociopolítico, utilizado por motivos de control
social, y las valoraciones científicas que consideran que es un concepto estrictamente fáctico. He propuesto una valoración híbrida, el análisis
de la disfunción perjudicial, que incorpora componentes valorativos y científicos como elementos esenciales del concepto médico de trastorno y
puede aplicarse tanto a las enfermedades físicas como a las enfermedades mentales. En función de este análisis, un estado puede ser considerado
un trastorno cuando es valorado negativamente («perjudicial») y se debe de hecho a la insuficiencia de algún mecanismo interno en la realiza-
ción de una función para la que ha sido biológicamente programado (es decir, seleccionado de forma natural). En este artículo se evalúan las im-
plicaciones del análisis de la disfunción perjudicial con respecto a la validez de los criterios diagnósticos basados en síntomas y con respecto a
las dificultades del uso transcultural de los criterios diagnósticos, realizando una comparación de la aplicación de los criterios diagnósticos del
DSM en EE.UU. y en Taiwán.

Palabras clave: psicopatología, diagnóstico, nosología, Filosofía de la Psiquiatría, trastorno mental, disfunción perjudicial, diagnóstico transcultural,
validez de los criterios diagnósticos, diagnóstico positivo falso

El concepto de trastorno mental es uno señales de la existencia de un trastorno psi- la distinción entre un trastorno mental y
de los fundamentos de la Psiquiatría como quiátrico? La credibilidad e incluso la co- otros estados mentales problemáticos.
especialidad médica, constituye el núcleo herencia de la Psiquiatría como disciplina También se analizan las implicaciones de
de las discusiones eruditas y públicas acerca médica dependen del ofrecimiento de una este análisis para la evaluación de la vali-
de qué estados mentales deberían ser clasi- respuesta convincente a esta pregunta, una dez de los criterios diagnósticos del DSM
ficados como patológicos y cuáles como respuesta que requiere esclarecer el con- y de la CIE, y las dificultades conceptuales
situaciones de sufrimiento normal o pro- cepto de trastorno que generalmente guía que conlleva la aplicación de criterios diag-
blemas de la vida, y tiene importantes im- este tipo de consideraciones. nósticos a personas de distintas culturas,
plicaciones para el diagnóstico psiquiátrico Entre los análisis existentes acerca del utilizando para ello el ejemplo la aplica-
y para las investigaciones y las políticas de «trastorno mental» se plantea una división ción de los criterios DSM a un país como
salud mental. Aunque tanto los estados nor- básica entre los enfoques fundamentados Taiwán.
males como los de enfermedad pueden re- en criterios axiológicos y los fundamenta-
querir tratamiento, y a pesar de que la Psi- dos en criterios científicos. Tal como señaló
quiatría desempeña posiblemente otras Kendell: «La cuestión más importante, y ¿POR QUÉ LA PSIQUIATRÍA NO
funciones además del tratamiento de los también la más conflictiva, es determinar si PUEDE SOSLAYAR EL CONCEPTO
trastornos, existe una preocupación gene- enfermedad y trastorno son conceptos nor- DE TRASTORNO MENTAL?
ralizada por la posibilidad de que el diag- mativos fundamentados en juicios de valor
nóstico falso de un trastorno puede causar o términos científicos carentes de aprecia- Los criterios diagnósticos del DSM y de
sesgos en el pronóstico y en la selección del ciones de valor; en otras palabras, si son la CIE representan en la actualidad los
tratamiento, crear estigma e incluso inter- conceptos sociopolíticos o biomédicos» principales parámetros para decidir qué es
ferir con el proceso normal de curación. Sin (1). En otras publicaciones he propuesto normal y qué es patológico en la práctica
embargo, no existe consenso acerca del sig- una valoración híbrida, el análisis de la clínica y en las investigaciones. Sin em-
nificado del término «trastorno mental». «disfunción perjudicial» (harmfull dys- bargo, estos sistemas clasificatorios no es-
Las próximas revisiones del DSM-IV y de function analysis) para abordar el con- tán compuestos, evidentemente, por crite-
la CIE-10 ofrecen una oportunidad para cepto de trastorno mental (2-8). Según este rios inamovibles. De hecho, son revisados
afrontar estas cuestiones conceptuales y análisis, un trastorno es una disfunción de manera regular para incrementar su va-
para mejorar la validez del diagnóstico psi- perjudicial; en esta definición, «perjudi- lidez para el diagnóstico de los trastornos
quiátrico. cial» es un término axiológico referido a los y para eliminar los diagnósticos positivos
Personalmente, he abordado este pro- estados considerados negativos por los pa- falsos; es decir, que implícitamente se re-
blema mediante un análisis conceptual ba- rámetros socioculturales, y «disfunción» es conoce que son posibles los «errores» en
sado en la pregunta siguiente: ¿qué quere- un término realmente científico que se re- los criterios. Por otra parte, tanto los me-
mos decir cuando señalamos que un estado fiere al fracaso de una función programada dios de comunicación como sectores críti-
mental problemático, tal como el compor- biológicamente. En la ciencia moderna, el cos hacia las profesiones relacionadas con
tamiento antisocial del adolescente, el término «disfunción» está relacionado en la salud mental ponen en cuestión la vali-
comportamiento desafiante de un niño ha- última instancia con la biología evolutiva y dez de los criterios respecto a su capacidad
cia uno de sus progenitores, la tristeza pro- se refiere al fracaso de un mecanismo in- para reconocer los trastornos mentales. Es-
funda, la preocupación intensa, la timidez terno para llevar a cabo alguna de sus fun- tas discusiones no parecen del todo arbi-
grave, la incapacidad para aprender a leer ciones naturales. trarias, pues a menudo se apela a un con-
o el abuso de sustancias, no es simplemente En este artículo se explora el conside- cepto subyacente compartido de trastorno.
una forma (si bien indeseable y dolorosa) rable poder explicativo del análisis de la Efectivamente, los profesionales clasifican
del funcionamiento humano normal, sino disfunción perjudicial para el abordaje de a menudo los trastornos en la categoría «no

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especificado», lo que requiere un juicio ción inicial básica, a su vez, requiere que cepto se puede aplicar, y de qué forma, al
acerca de qué constituye y qué no consti- el concepto de trastorno sea planteado in- campo de la salud mental. La comproba-
tuye un trastorno, con independencia de dependientemente de la prueba empírica ción de que la Psiquiatría es una disciplina
los criterios diagnósticos específicos. específica. Así, el concepto de trastorno médica depende de la existencia de tras-
Partiendo de la observación habitual de mental no tiene sustituto posible como pa- tornos mentales genuinos, tales como los
que no existe ninguna prueba de labora- rámetro final. Ninguno de nuestros enfo- trastornos orgánicos definidos en la Medi-
torio ni ningún indicador psicológico «de ques empíricos funciona sin basarse en un cina. Cualquier propuesta para definir el
referencia» para diagnosticar trastornos determinado concepto de trastorno. concepto de «trastorno mental» de una
mentales, así como del hecho ya señalado Una razón adicional por la que debe forma específica para la Psiquiatría que no
de que los criterios diagnósticos actuales contarse con el concepto de trastorno es la concuerde con el concepto genérico de
son falibles, es factible formular la si- ausencia de una comprensión acabada de trastorno o enfermedad utilizado por la Me-
guiente pregunta: ¿por qué es necesario li- las causas de los trastornos mentales (y la dicina fracasaría en la resolución de esta
diar con el escurridizo concepto de «tras- consecuente fragmentación teórica de la cuestión. Parte de la dificultad que conlleva
torno», teniendo en cuenta que hay Psiquiatría), razón por la cual el DSM y la la resolución de este problema es el que el
muchas técnicas empíricas para la identi- CIE ofrecen criterios teóricamente neutros propio concepto médico de trastorno o
ficación de los diferentes trastornos? La re- para el diagnóstico de los trastornos. En enfermedad está sometido también a dis-
alidad es que todas las pruebas habitual- una ciencia más desarrollada, una teoría cusiones continuas. El análisis de la dis-
mente utilizadas para diferenciar un etiológica. (p. ej., el retorno de lo repri- función perjudicial persigue abordar esta
trastorno de un estado no patológico des- mido, las ideas irracionales, el déficit de cuestión.
cansan en suposiciones implícitas acerca serotonina) proporcionaría generalmente Dado que el análisis planteado aquí se re-
del concepto de trastorno; por lo demás, métodos para diferenciar un estado pato- fiere en última instancia al concepto gene-
no está claro si estas pruebas pueden dife- lógico de uno no patológico. La necesidad ral de enfermedad o trastorno aplicado tanto
renciar un trastorno de un estado no pato- de contar por ahora con criterios neutros a situaciones o estados mentales y orgáni-
lógico, un trastorno de otro trastorno, o un desde el punto de vista teórico significa que cos, se utilizarán ejemplos de ambos domi-
estado no patológico de otro estado no pa- el concepto de trastorno en sí mismo, que nios, mental y orgánico para evaluar dicho
tológico. Las pruebas de validez más habi- en alguna medida es compartido por di- análisis. El concepto de «mecanismo in-
tuales, tales como la desviación estadística, versas teorías, es el más adecuado para de- terno» se utilizará como un término general
los antecedentes familiares o la carga ge- terminar si un conjunto de criterios diag- para designar tanto las estructuras orgánicas
nética, la validez predictiva, la disconti- nósticos teóricamente neutros permite y los órganos como las estructuras y los
nuidad de la distribución de Kendell, la va- identificar los trastornos, y no los estados procesos mentales, tales como los mecanis-
lidez analítica de los factores, la validez de normales (es decir, es conceptualmente mos motivacionales, cognitivos, afectivos
construcción (construct validity), la con- válido) (2). Estos criterios neutros funcio- y perceptivos. Algunos autores diferencian
currencia de síntomas en los síndromes, la narán siempre y cuando estén en concor- «trastorno» (disorder), «enfermedad» como
respuesta frente a los medicamentos, los dancia con un concepto implícito de en- alteración objetivable (disease), y «enfer-
criterios de Robins y Guze, el análisis ta- fermedad/normalidad compartido por la medad» como experiencia subjetiva del en-
xométrico de Meehl, y muchas otras, per- mayoría de las perspectivas teóricas y que fermo (illness); sin embargo, en este artículo
miten identificar una construcción teórica ofrezca una base provisional para la iden- se utiliza «trastorno» (disorder) como un
válida y diferenciar una construcción vá- tificación consensuada de los trastornos en término amplio que abarca tanto los daños
lida de otra. Sin embargo, cuando se trata los estudios de investigación. y traumatismos (traumatic injuries) como
de determinar si determinadas construc- las enfermedades (disease/illness), en el in-
ciones identificadas constituyen o no un tento de ajustarnos a la concepción global
trastorno, se superan las capacidades de es- SUPUESTOS EN LOS QUE SE de la patología médica.
tas pruebas. Cada una de las pruebas se- FUNDAMENTA EL ANÁLISIS Me centraré en analizar qué es lo que
ñaladas es satisfecha de manera similar por DE LOS TRASTORNOS MENTALES determina que una situación o estado men-
una gran cantidad de situaciones normales tal constituya un trastorno; no abordaré la
y patológicas. Incluso el concepto amplia- El análisis de la disfunción perjudicial distinción entre un trastorno mental y un
mente utilizado en EE.UU. de deficiencia parte de dos observaciones. En primer lu- trastorno físico. Para el objetivo de este ar-
en el ejercicio de una función o rol (role gar, el concepto de «trastorno» ha formado tículo, los procesos mentales son simple-
impairment) no permite diferenciar, por sí parte de la Medicina orgánica y se ha apli- mente los sentimientos, el pensamiento, la
solo, un estado normal de uno patológico cado a algunos estados mentales durante percepción, la motivación, el lenguaje y la
(razón por la cual la CIE trata de evitar este milenios; además, es ampliamente com- acción intencionada. No se ha pretendido
concepto), debido a que existen muchos prendido tanto por los profesionales como ninguna implicación cartesiana respecto a
estados normales (desde el sueño y la fa- por las personas ajenas a la Medicina. En alguna categoría ontológica especial de lo
tiga hasta los estados de duelo y de terror) segundo lugar, un objetivo central de un mental; considero que lo mental es sola-
que no solamente alteran el desempeño ha- análisis del «trastorno mental» es clarificar mente un conjunto identificado de funcio-
bitual de una función sino que están dise- si la Psiquiatría constituye una auténtica nes y procesos.
ñadas biológicamente para ello. Sólo pa- disciplina médica o, como han sostenido
rece como si estos diferentes tipos de los antipsiquiatras y otros sectores críticos,
criterios empíricos proporcionaran pará- una herramienta para el control social dis- EL COMPONENTE AXIOLÓGICO EN
metros adecuados para definir la existen- frazada de especialidad médica. El enfoque EL CONCEPTO DE «TRASTORNO»
cia de un trastorno, debido a que se utili- de la definición de «trastorno mental» que
zan en un contexto en el que se considera, parece más pertinente para este objetivo es Tal como sugiere el juicio de valor tra-
implícitamente y como suposición básica, un análisis conceptual del significado vi- dicional, una situación mental constituye
que los trastornos existen, y que –por lo gente de «trastorno», tal como es general- un trastorno sólo si es perjudicial en fun-
tanto– sólo es necesario diferenciar los dis- mente considerado tanto en el ámbito de la ción de los valores sociales y, por lo tanto,
tintos trastornos o diferenciar un trastorno Medicina como en el conjunto de la socie- al menos hipotéticamente, justifica la asis-
de un estado de normalidad. Esta suposi- dad, intentando determinar si este con- tencia médica. La Medicina en general y la

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Psiquiatría en particular son profesiones EL COMPONENTE FÁCTICO EN implica una función no cumplida, es decir,
basadas irrevocablemente en juicios de EL CONCEPTO DE «TRASTORNO» el fracaso de algún mecanismo del orga-
valor. El concepto de «perjudicial» se con- nismo para llevar a cabo su función. Sin em-
templa en este artículo como una caracte- A diferencia de los que sostienen que un bargo, no todas las acepciones de «fun-
rística amplia, que incluye todas las situa- trastorno mental es simplemente un estado ción» y «disfunción» son pertinentes. El
ciones negativas. mental socialmente rechazado (12, 13), el sentido médicamente prevalente de «dis-
Los comportamientos clasificatorios concepto de «trastorno mental» tal como se función» claramente no coincide con el
profesionales y no profesionales demues- utiliza habitualmente es sólo una catego- sentido coloquial del término, que hace re-
tran que el concepto de trastorno mental ría de los diversos estados mentales nega- ferencia al hecho de que un individuo no
incluye un componente axiológico. Por tivos que pueden afectar a una perso- actúa adecuadamente en su rol o función
ejemplo, la discapacidad para aprender a na. Es necesario un componente fáctico social o en un entorno determinado, tal
leer debido a una disfunción del cuerpo ca- adicional para diferenciar los trastornos como se expresa en frases como las si-
lloso (suponiendo que esta teoría de algu- mentales de muchos otros estados menta- guientes: «Mantengo una relación disfun-
nas formas de dislexia sea correcta) es una les negativos que no son considerados tras- cional» o «El rechazo a las estructuras je-
situación perjudicial en las sociedades le- tornos, tales como la ignorancia, la falta de rárquicas de poder es disfuncional en el
tradas, pero no en las sociedades que no habilidades, la falta de talento, la inteligen- entorno corporativo de hoy en día». Este
han desarrollado la lectura, por lo cual ésta cia escasa, el analfabetismo, la criminalidad, tipo de dificultades no tienen por qué re-
no es una habilidad enseñada ni valorada, la mala educación, la simple tontería y la de- presentar trastornos individuales. Un tras-
y en las que –por tanto– la dificultad para bilidad moral. torno constituye algo distinto a una falla en
la lectura no se considera una enfermedad. En efecto, tanto los profesionales como el cumplimiento de una función de una ma-
La mayoría de las personas presenta lo que la gente de la calle son capaces de recono- nera social o personalmente aceptable, pre-
los médicos denominan «anomalías be- cer, en situaciones o estados mentales ne- cisamente debido a que la disfunción sólo
nignas», es decir, alteraciones mínimas que gativos muy similares, cuáles constituyen existe cuando algo no funciona bien, de ma-
son el resultado de errores genéticos o del trastornos y cuáles no. Por ejemplo, el anal- nera que un mecanismo no puede realizar
desarrollo pero que no causan ningún pro- fabetismo no se considera en sí mismo un la función natural (es decir, con indepen-
blema significativo y que, por lo tanto, no trastorno, ni siquiera a pesar de que en dencia de las intenciones humanas) que se
se consideran enfermedades. Por ejemplo, nuestra sociedad es rechazado y perjudi- supone debe llevar a cabo.
los angiomas benignos son vasos sanguí- cial, mientras que sí se considera un tras- Así, presumiblemente, las funciones re-
neos de calibre pequeño cuyo crecimiento torno una situación similar, la dificultad levantes son las «funciones naturales», res-
es anómalo y que acaban estableciendo para aprender a leer a consecuencia de al- pecto a cuyo concepto hay abundante
contacto con la piel; sin embargo, debido gún problema neurológico interno o de al- bibliografía (12-27). Estas funciones se
a que no son perjudiciales, no se conside- guna forma de inhibición psicológica. Las atribuyen con frecuencia a supuestos me-
ran trastornos. El requisito de que exista inclinaciones masculinas hacia la agresivi- canismos mentales, algunos de los cuales
un perjuicio también explica el hecho de dad y a la infidelidad sexual se consideran pueden no haber sido aún identificados, y
que, en términos generales, el albinismo no aspectos negativos, pero generalmente no los fallos de dichos mecanismos se deno-
complicado, la dextrocardia y la fusión de se contemplan como trastornos, debido a minan disfunciones. Por ejemplo, una fun-
los dedos del pie no se consideren enfer- que son aceptadas como el resultado de un ción natural del aparato de la percepción
medades, incluso a pesar de que todos es- funcionamiento natural; sin embargo, es la transmisión de información precisa
tos cuadros se deben a la alteración de la otras situaciones de motivación compul- acerca del entorno inmediato, de manera
función para la que ha sido diseñado un siva con características similares son con- que las alucinaciones graves indican una
mecanismo concreto. Las explicaciones sideradas como trastornos. El duelo por disfunción. Algunos mecanismos cogniti-
puramente científicas de la «enfermedad», una pérdida es considerado como algo nor- vos desempeñan la función de capacitar
incluso las fundamentadas en la función mal, mientras que una tristeza intensa no a la persona para un cierto grado de racio-
evolutiva, como las elaboradas por Boorse desencadenada por una pérdida real se nalidad, que se expresa a través del razona-
(9-11), son incapaces de abordar este com- contempla como un trastorno. El concepto miento deductivo, inductivo y significante,
ponente axiológico. de «trastorno» como juicio de valor no ex- de manera que se produce una disfunción
En los criterios diagnósticos del DSM y plica estas diferencias entre las situaciones cuando desaparece la capacidad para dicho
la CIE, el requerimiento de determinados negativas. razonamiento, tal como ocurre en los esta-
síntomas con significación clínica implica Por otra parte, a menudo es necesario dos psicóticos graves.
generalmente la existencia de un perjuicio adaptar nuestros puntos de vista sobre los La función de un mecanismo es impor-
y el hecho de que la situación sea negati- trastornos mentales, en función de la evi- tante, debido a que –en sí misma–posee un
vamente valorada. Todavía se discute si el dencia transcultural que no concuerda con poder explicativo: la existencia y la estruc-
concepto de «trastorno mental» es pura- nuestros valores. Por ejemplo, la cultura es- tura de un mecanismo se explican en refe-
mente valorativo o contiene un compo- tadounidense no acepta la poligamia, pero rencia a los efectos de dicho mecanismo.
nente fáctico significativo que permite di- al mismo tiempo considera que no se debe Por ejemplo, el efecto de bombeo de la san-
ferenciar un dominio potencial de estados a un fracaso del funcionamiento normal; es gre, producido por el funcionamiento del
negativos que constituyen trastornos y un decir, considera que no constituye un tras- corazón, también forma parte de la expli-
dominio de estados de normalidad. torno. Esta apreciación se debe, en gran cación del corazón en sí mismo, puesto que
Hay muchos estados mentales negati- parte, a diversos datos provenientes de la preguntas tales como «¿por qué tenemos
vos que no son trastornos, y muchos de observación de otras culturas. corazón?» o «¿por qué existe el corazón?»
ellos cursan con síntomas clínicamente sig- Así, la dificultad radica en esclarecer el pueden ser respondidas afirmando «por-
nificativos, puesto que causan malestar o componente fáctico de un trastorno o en- que el corazón bombea la sangre». El
alteraciones en el desempeño funcional (p. fermedad. Sobre la base de la investigación efecto de bombeo de la sangre también in-
ej., las situaciones de duelo). Por lo tanto, bibliográfica, denominaré «disfunción» a terviene en la explicación detallada de la
la distinción entre enfermedad y normali- este componente fáctico. Entonces, ¿qué es estructura y la actividad del corazón. Ha-
dad parece depender de algún criterio adi- una disfunción? Un punto de comienzo ob- blar de «diseño» y «propósito» en el caso
cional. vio es la suposición de que una disfunción de los mecanismos de origen natural es

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sólo una forma metafórica de denominar mente que el sueño es un fenómeno nor- torno cuando las circunstancias sugieren
esta propiedad explicativa específica, por mal, biológicamente diseñado, y que no es que la razón de dicha incapacidad es el
la cual los efectos de un mecanismo expli- una enfermedad (a pesar del hecho de que fallo de algún mecanismo cerebral o psi-
can el mecanismo en sí mismo. Así, la «fun- nos incapacita durante aproximadamente cológico, de manera que éste no puede
ción natural» se puede analizar de la si- la tercera parte de nuestras vidas). Pese a realizar su función natural. Los individuos
guiente manera: una función natural de la ignorancia acerca de muchas caracterís- presentan muchas deficiencias en el cum-
un órgano o un mecanismo es un efecto ticas relacionadas con el sueño, las prue- plimiento de sus funciones sociales, y no
del órgano o del mecanismo que inter- bas circunstanciales permiten diferenciar por ello se considera que sufran algún tras-
viene en la explicación de la existencia, entre algunas situaciones normales y los torno, excepto cuando las deficiencias
la estructura o la actividad del órgano o trastornos relacionados con el sueño. puedan atribuirse al fallo de una función
del mecanismo. Hay una «disfunción» Obviamente, es posible cometer errores natural.
cuando un mecanismo interno es incapaz en estos intentos de explicación; lo que pa- Al efectuar una revisión de la lista de
de realizar alguna de sus funciones natu- rece no ser accidental puede resultar acci- trastornos recogidos en el DSM, es evi-
rales (ésta es sólo una primera aproxima- dental. Además, las ideas culturales pre- dente que en su mayor parte es una enu-
ción al análisis completo; hay cuestiones concebidas pueden influir fácilmente en meración de las diferentes formas de fallo
adicionales en el análisis de la «función» los juicios personales acerca de lo que es de las características aparentemente dise-
que no es posible abordar aquí [8, 21, 24]). biológicamente natural. Sin embargo, a ñadas del funcionamiento mental. De ma-
El análisis que se acaba de referir se menudo dichos juicios son correctos y nera muy grosera, los trastornos psicóticos
aplica igualmente bien a las funciones na- constituyen una reivindicación fáctica en conllevan el fallo de los procesos de razo-
turales de los mecanismos mentales. De la un momento determinado, que puede ser namiento, de modo tal que no pueden fun-
misma manera que los aparatos y los ór- –posteriormente– desechada por nuevas cionar de la manera diseñada; los trastor-
ganos, los mecanismos mentales, como los evidencias. Las hipótesis explicativas fun- nos de ansiedad, el fallo de los mecanismos
de tipo cognitivo, lingüístico, perceptivo, cionales transmiten un conocimiento com- de generación de ansiedad y temor; los
afectivo y motivacional, dan lugar a efec- plejo que no podría ser trasmitido de ma- trastornos de depresión, el fallo de los me-
tos beneficiosos tan maravillosos y depen- nera tan sencilla y eficaz de ninguna otra canismos de regulación de la tristeza y de
den de interacciones tan complejas y ar- manera. la respuesta frente a la pérdida; los tras-
moniosas que sus efectos no pueden ser Hoy en día, la teoría evolutiva ofrece la tornos de comportamiento perturbador en
considerados meramente accidentales. Por mejor explicación de la manera en la que los niños, el fallo de los procesos de socia-
tanto, las explicaciones funcionales de los los efectos de un mecanismo pueden ex- lización y de los procesos subyacentes a la
mecanismos mentales en ocasiones se ba- plicar la presencia y la estructura de dicho conciencia y a la cooperación social; los
san en los conocimientos acerca de la forma mecanismo. Brevemente, aquellos meca- trastornos del sueño, el fallo de los proce-
en la que las personas sobreviven y se re- nismos que produjeron determinados efec- sos del sueño; las disfunciones sexuales, el
producen. Por ejemplo, una función de los tos sobre el organismo, los que a su vez fallo de diversos mecanismos implicados
mecanismos lingüísticos es el suministro de contribuyeron al éxito reproductivo del or- en la motivación y la respuesta sexuales;
la capacidad de comunicación, una fun- ganismo a lo largo de un número suficiente los trastornos de la conducta alimentaria,
ción de la respuesta de temor es la evita- de generaciones, incrementaron así su fre- el fallo de los mecanismos de generación y
ción del peligro, y una función de la fatiga cuencia y, por lo tanto, fueron «natural- satisfacción del apetito, etc. Hay unas
es conseguir que el individuo descanse y mente seleccionados», de manera que exis- cuantas contradicciones en el DSM, y los
duerma. Estas explicaciones funcionales ten actualmente en el organismo. De esta criterios son a menudo demasiado genéri-
implican que se considera que existe una manera, la explicación de un mecanismo cos. Sin embargo, la mayor parte de las ca-
disfunción cuando los mecanismos respec- en términos de su función natural puede tegorías está inspirada en trastornos que
tivos fallan en la realización de sus funcio- ser considerada una especie de «rodeo» incluso una persona ajena al mundo de la
nes, tal como ocurre en la afasia, la fobia y para referirse a una explicación causal en Medicina podría reconocer correctamente
el insomnio, respectivamente. términos de selección natural. Dado que la como un fallo en una función normal di-
Así, el concepto de «disfunción» es un selección natural es el único medio cono- señada.
concepto científico puramente fáctico. Sin cido a través del cual un efecto puede ex- Al diferenciar el duelo normal de la de-
embargo, el descubrimiento de lo que es plicar un mecanismo de aparición natural presión patológica, el comportamiento de-
natural o disfuncional de un modo fáctico que lo genera, las explicaciones evolutivas lincuente convencional del trastorno del
(y, por tanto, de lo que es un trastorno) subyacen presumiblemente a todas las atri- comportamiento, la criminalidad conven-
puede ser difícil y, en muchos casos, objeto buciones correctas de las funciones natu- cional del trastorno de la personalidad an-
de controversias científicas, especialmente rales. En consecuencia, el enfoque evolu- tisocial, la infelicidad normal del trastorno
en cuanto a los mecanismos mentales, res- tivo de la función mental (7, 24) es clave de adaptación, y el analfabetismo del tras-
pecto los cuales todavía el conocimiento para la comprensión de los estados psico- torno de lectura, se utiliza implícitamente
es escaso. Esta falta de conocimientos es, patológicos. el criterio de «fallo de la función dise-
en parte, la razón del elevado grado de con- Podría objetarse que lo que está alte- ñada». Todas estas situaciones, normales y
fusión y controversia existente respecto a rado en los trastornos mentales es en oca- patológicas, son rechazadas como situa-
la determinación de las situaciones y esta- siones una función social que no tiene ciones perjudiciales, y los efectos de las si-
dos que constituyen realmente trastornos nada que ver con las categorías naturales tuaciones normales y patológicas pueden
mentales. Sin embargo, las explicaciones universales. Por ejemplo, los trastornos de ser muy similares desde el punto de vista
funcionales pueden ser plausibles y útiles la lectura parecen ser secundarios a fallos conductual, a pesar de que unas se consi-
aun cuando el conocimiento acerca de la en la función social, debido a que no hay deran normales y las otras, patológicas. El
naturaleza real de un mecanismo o incluso nada natural o diseñado respecto a la lec- criterio de la función natural explica estas
de la naturaleza de una función sea escaso. tura. Sin embargo, el analfabetismo con- diferencias. Es necesario insistir en el he-
Por ejemplo, se sabe muy poco acerca de lleva un perjuicio del mismo tipo que el cho de que incluso las situaciones biológi-
los mecanismos subyacentes al sueño y trastorno de la lectura, pero no es consi- cas que son perjudiciales en el contexto ac-
acerca de las funciones del sueño, pero las derado un trastorno. La incapacidad para tual no se consideran enfermedades si se
pruebas circunstanciales indican clara- leer sólo se considera indicativa de un tras- contemplan como características natural-

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mente diseñadas. Por ejemplo, la prefe- esta persona muestra algún problema in- zás, una disfunción en la que los mecanis-
rencia del gusto por las grasas no se consi- terno y que el objetivo de la intervención mos de respuesta frente a la pérdida no res-
dera una enfermedad, a pesar de que la so- terapéutica debe ser el funcionamiento ponden proporcionalmente a la pérdida)
breabundancia de alimentos en nuestra mental de la persona, más que la relación no queda recogido adecuadamente en los
época realmente puede matar a la gente; la que mantiene con su entorno. Esta clasifi- criterios del DSM-IV (29, 30).
razón es que esta preferencia es aceptada cación errónea tiene también otros mu- Debido a estos defectos, los datos epi-
como una característica naturalmente di- chos efectos potencialmente perjudiciales, demiológicos relativos a la prevalencia de
señada que ayudaba a conseguir las calo- desde el estigma hasta la confusión de los la depresión pueden inducir a confusión,
rías necesarias en un entorno de escasez de resultados de las investigaciones acerca de ofreciendo estimaciones potencialmente
alimentos. La agresividad masculina supe- la etiología y el tratamiento, cuando se exageradas de los costes sociales y econó-
rior al término medio no es considerada mezclan personas con situaciones psicoló- micos de este trastorno. Según los resulta-
una enfermedad, a pesar de que en la so- gicas que corresponden a trastornos men- dos obtenidos en estudios epidemiológicos
ciedad actual es posiblemente perjudicial; tales y personas con una situación psico- internacionales en los que se han utilizado
la razón es que se acepta que es la forma lógica normal. criterios fundamentados en síntomas, la
de diseño de lo masculino (por supuesto, El uso internacional de los criterios Organización Mundial de la Salud (OMS)
hay trastornos de agresividad; en éste como como los del DSM, fundamentados en sín- ha publicado informes en los que se señala
en los casos anteriores, los individuos pue- tomas, para el diagnóstico del trastorno que la depresión se acompaña de costes
den presentar respuestas patológicas a par- mental plantea dos problemas básicos. El aparentemente inmensos. Sin embargo, la
tir de las características diseñadas). primero es que los criterios basados en sín- enormidad de esta carga en relación con
En resumen, un trastorno mental es una tomas, incluso cuando se utilizan para pa- otras enfermedades graves, y su consi-
disfunción mental perjudicial. Si el análi- cientes de EE.UU., no tienen en cuenta el guiente influencia sobre las distintas prio-
sis de la disfunción perjudicial es correcto, contexto y, por lo tanto, no son adecuados ridades, puede ser debida a la falta de dis-
las categorías de trastorno mental pro- para identificar las situaciones psicológi- tinción entre los trastornos depresivos y la
puestas por la sociedad ofrecen dos tipos cas debidas a disfunciones. En consecuen- tristeza normal. Los cálculos de la OMS
de información. En primer lugar, indican cia, los criterios son a menudo demasia- acerca de la carga representada por las en-
un juicio de valor que hace que la sociedad do genéricos e incluyen incorrectamente fermedades son extremadamente comple-
considere la situación o estado mental reacciones normales bajo la categoría de jos, pero están fundamentados en dos com-
como algo negativo o perjudicial. En se- «trastorno». A continuación se incluyen ponentes básicos: el número de personas
gundo lugar, constituyen una declaración tres ejemplos breves correspondientes a que sufren una enfermedad y la discapaci-
fáctica de que el perjuicio se debe a un fa- un trabajo previo del autor de este artículo dad y el fallecimiento prematuro produci-
llo de la mente para actuar de la manera di- (6, 28). dos por dicha enfermedad. El primer com-
señada; esta declaración o exigencia puede ponente de la carga, la frecuencia de la
ser correcta o incorrecta, pero –en cual- enfermedad, se calcula a través de las defi-
quier caso– revela lo que piensa la socie- Trastorno depresivo mayor niciones fundamentadas en los síntomas,
dad acerca del funcionamiento natural- que estiman que el 9,5% de las mujeres y
mente diseñado de la mente humana. Los criterios del DSM-IV para el tras- el 5,8% de los varones sufren depresión en
torno depresivo mayor contienen una ex- un período de un año. El segundo compo-
clusión correspondiente al duelo no com- nente de la carga, la discapacidad, se puede
IMPLICACIONES DEL ANÁLISIS plicado (se considera normal presentar clasificar en siete clases de gravedad cre-
DE LA DISFUNCIÓN PERJUDICIAL síntomas hasta dos meses después de la ciente, en función de la cantidad de tiempo
RESPECTO A LA VALIDEZ DE pérdida de un ser querido), pero no con- que el paciente vive con una enfermedad,
LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS templan exclusiones respecto a las reac- ponderado en función de la gravedad de
ciones igualmente normales que tienen lu- ésta. Las puntuaciones de gravedad proce-
Una de las desventajas de los puntos de gar frente a otras pérdidas importantes, den del consenso de los profesionales sa-
vista exclusivamente sociales o constructi- tales como el establecimiento de un diag- nitarios de todo el mundo y se aplican a
vistas del trastorno mental, tal como el de nóstico médico terminal en uno mismo o todos los casos de la enfermedad. La de-
la antipsiquiatría, es que no dejan lugar en un ser querido, la separación del cón- presión se ubica en segundo lugar, en la es-
para el análisis crítico de los criterios diag- yuge o la pareja, el final de una aventura cala de enfermedades según su gravedad,
nósticos actuales, necesario para incre- amorosa intensa, o la pérdida del trabajo y únicamente por detrás de enfermedades
mentar su validez. En cambio, a partir de la jubilación. Las reacciones frente a estas crónicas extremadamente discapacitantes
un análisis del concepto mismo de «tras- pérdidas pueden satisfacer los criterios y permanentes, como la psicosis activa, la
torno», como el explicitado en este artí- diagnósticos del DSM-IV, pero no consti- demencia y la tetraplejía, y su gravedad se
culo, se dispone de una «base» para eva- tuyen necesariamente un trastorno. Si la considera comparable a la de enfermeda-
luar si los criterios diagnósticos permiten reacción que presenta una persona frente des como la paraplejía y la ceguera. Esta
identificar trastornos. Una diferenciación a una pérdida de este tipo consiste, por evaluación implica que se da por sentado
clave para una evaluación adecuada es de- ejemplo, en un período de dos semanas de que todos los casos de depresión compar-
terminar si el problema del paciente cons- estado de ánimo depresivo, disminución ten los altos índices de gravedad, cronici-
tituye un trastorno mental o una dificultad del disfrute en las actividades habituales, dad y recurrencia característicos de las en-
de la vida que implica una reacción nor- insomnio, fatiga y disminución en la capa- fermedades graves que los profesionales
mal, aunque problemática, frente a condi- cidad de concentración en las tareas labo- sanitarios atienden en su práctica. Sin em-
ciones estresantes del entorno. La forma de rales, la reacción satisface los criterios del bargo, los estudios epidemiológicos tienen
pensar acerca de un caso puede influir en DSM-IV del trastorno depresivo mayor, a en cuenta a todas las personas que cum-
el tratamiento que se considerará más pesar de que esta reacción puede no im- plen los criterios sintomáticos, un grupo
apropiado, de manera que, por ejemplo, si plicar rasgos patológicos, tal como ocurre que –debido al posible sesgo de considerar
el profesional piensa que la situación psi- en las situaciones de duelo. Claramente, el que quienes presentan una tristeza normal
cológica de un paciente corresponde a un requerimiento esencial de que en un tras- padecen un trastorno– puede ser más he-
trastorno mental, tenderá a considerar que torno depresivo existe una disfunción (qui- terogéneo que el constituido por los pa-

153
cientes atendidos en la clínica, lo que da embargo, no se ha determinado si este te- ponsable principal del hogar, lo que puede
lugar a una estimación global de la carga mor representa realmente un fallo de la constituir una forma de coacción. La con-
de la enfermedad que carece de validez. La función normal o la expresión de una gama cepción popular de las funciones masculi-
eliminación de estos factores de sesgo po- normal de señales de peligro que tenía una nas y femeninas concibe que la mujer
dría generar una mejor distribución de los función adaptativa en épocas anteriores, tiende a presentar en mayor medida esta-
recursos de la OMS. cuando el fallo en este tipo de situaciones dos de ánimo depresivos, como parte de su
podía dar lugar a una expulsión del grupo, situación vital «natural» y de sus tenden-
con la consiguiente amenaza para la su- cias innatas. Hacia los varones las expec-
Trastorno de la conducta pervivencia. Es posible que este diagnós- tativas son diferentes. Así, al aplicar los cri-
tico sea expresión de la gran necesidad que terios del DSM a algunas mujeres de más
Los criterios diagnósticos del DSM-IV tiene la sociedad norteamericana de per- edad, puede haber dificultades para deci-
relativos al trastorno de la conducta per- sonas que puedan participar en ocupacio- dir si los síntomas que presentan indican
miten establecer este diagnóstico en los nes laborales en las que es necesaria la la existencia de un trastorno (tal como ocu-
adolescentes que responden con un com- comunicación con grupos grandes de per- rriría en EE.UU.) o solamente son una res-
portamiento antisocial frente a la presión sonas (32, 33). puesta normal, culturalmente aprobada,
ejercida por sus compañeros, al entorno frente a las circunstancias vitales difíciles.
amenazante o a los abusos que sufren en
su hogar (31). Por ejemplo, si en el intento IMPLICACIONES DEL ANÁLISIS
de evitar el abuso sexual cada vez más in- DE LA DISFUNCIÓN PERJUDICIAL Trastorno de la conducta
tenso que sufre por parte de su padrastro, RESPECTO AL USO
una niña miente a sus padres respecto a sus TRANSCULTURAL DE En la sociedad taiwanesa se observa,
horarios y permanece despierta frecuente- LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS por lo general, mayor rigidez y mayores exi-
mente hasta altas horas de la noche a pe- gencias que en EE.UU. en cuanto a las ex-
sar de las prohibiciones, de manera que Un segundo problema originado en el pectativas hacia los niños y adolescentes y
–fatigada por la falta de sueño– falta a me- uso de los criterios diagnósticos basados en cuanto a su supervisión. En algunos ca-
nudo a las clases y, a consecuencia de ello, en síntomas se refiere específicamente al sos, la razón radica en el sistema de eva-
presenta un deterioro en su rendimiento contexto internacional: a consecuencia de luación escolar, en función del cual todo
escolar, puede ser diagnosticada como pa- las características culturales locales, la ex- el futuro del joven puede depender del re-
deciendo un trastorno de la conducta. presión sintomática de una disfunción, o sultado que obtiene en un único examen.
También pueden recibir este diagnóstico los indicadores sintomáticos de que existe Estos factores podrían influir de varias ma-
los niños rebeldes, miembros de pandillas, una disfunción o una situación normal, o neras en la interpretación del comporta-
que faltan al colegio y que participan re- los valores que determinan que un estado miento antisocial. Por ejemplo, el mal com-
petidamente en actos de robos y de van- mental sea considerado negativo pueden portamiento en fases tempranas podría ser
dalismo. Sin embargo, en reconocimiento presentar variaciones debido a un elevado considerado, con mayor frecuencia que en
a este tipo de problemas, hay una frase in- número de razones. Es posible ilustrar este EE.UU., una respuesta normal frente a la
cluida en el apartado «Síntomas depen- problema mediante las categorías diagnós- presión familiar excesiva. En el otro ex-
dientes de la cultura, la edad y el sexo» del ticas ya señaladas, y comprobar las difi- tremo, algunos niños taiwaneses pueden
DSM-IV correspondiente al trastorno de cultades que podrían surgir al utilizar los no expresar tendencias antisociales inhe-
la conducta en la que se señala que «en criterios diagnósticos del DSM en el con- rentes hasta una edad superior a la edad a
congruencia con la definición de trastorno texto de la sociedad de Taiwán. la cual se manifiestan estas tendencias, ca-
mental que recoge el DSM-IV, el diagnós- racterísticamente, en los niños estadouni-
tico de trastorno de la conducta sólo se de- denses, dadas las mayores restricciones
bería aplicar en los casos en los que la con- Depresión existentes en el entorno cultural taiwanés.
ducta en cuestión es sintomático de la También es posible que los taiwaneses sos-
existencia de una disfunción subyacente en Un concepto ya clásico es que las dis- tengan de manera implícita una teoría cul-
el individuo, y no solamente una reacción tintas poblaciones asiáticas expresan la de- tural del desarrollo del adolescente que
del individuo frente a su contexto social in- presión a través de un «lenguaje del ma- acepta menos que en EE.UU. el compor-
mediato». Si estas ideas se incorporaran en lestar», consistente fundamentalmente en tamiento inadecuado durante la juventud
los criterios diagnósticos, sería posible evi- síntomas somáticos, más que en los sínto- como algo normal, lo que daría lugar a una
tar muchos diagnósticos positivos falsos. mas mentales contemplados en el DSM sobreestimación del número de jóvenes
Lamentablemente, los estudios epidemio- (34, 35). Esta circunstancia trae dificulta- con trastorno de la conducta.
lógicos y de investigación suelen ignorar des para aplicar los criterios del DSM. Sin
estas aclaraciones de los manuales de cla- embargo, los datos existentes indican que,
sificación. si se les pregunta, las personas de origen Fobia social
asiático también comunican con frecuen-
cia el padecimiento de síntomas del tipo de Los criterios del DSM-IV para la fobia
Fobia social los señalados en el DSM, de manera que social requieren que la ansiedad sólo tenga
la diferencia podría deberse a la forma en lugar a consecuencia de las interacciones so-
A pesar de que la fobia social es un tras- que los pacientes refieren los síntomas, ciales con personas con las que el paciente
torno real, en función del cual las perso- más que a una variación real en la expre- no está familiarizado. El individuo se puede
nas que lo padecen pueden no participar sión sintomática de una disfunción. Tam- sentir perfectamente cómodo con su familia
en ocasiones en la mayor parte de las inte- bién es posible señalar otra diferencia cul- y con las personas que conoce, pero aun así
racciones sociales convencionales, los cri- tural en cuanto a las expectativas sexuales: será diagnosticado con un cuadro de fobia
terios actuales permiten establecer su diag- en Taiwán (especialmente entre las gene- social si siente ansiedad en ciertas situacio-
nóstico en personas que, por ejemplo, raciones mayores) es todavía más fre- nes con extraños (p. ej, al hablar en público).
muestran una ansiedad intensa a la hora cuente que en EE.UU. el hecho de que la En este caso, puede existir una carga cultu-
de hablar en público frente a extraños. Sin sociedad espera que la mujer sea la res- ral intensa que ofrece dificultades al profe-

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sional taiwanés que debe establecer el diag- guiéndolos de los estados mentales pro- 9. Boorse C. On the distinction between dis-
nóstico. Los criterios señalados están influi- blemáticos de carácter normal. En este ar- ease and illness. Philosophy and Public Af-
dos por el valor culturalmente asignado en tículo se sugiere que todavía queda por re- fairs 1975;5:49-68.
EE.UU. a la individualidad, la independen- correr un largo camino para lograr ese 10. Boorse C. What a theory of mental health
cia respecto a la familia y las interacciones propósito de evaluación de los criterios. should be. J Theory Soc Behav 1976;6:
abiertas con personas desconocidas. Por el Sería conveniente que las revisiones veni- 61-84.
11. Boorse C. Health as a theoretical concept.
contrario, algunos taiwaneses, al menos en deras de los dos manuales de clasificación
Philosophy of Science 1977;44.
las generaciones de mayor edad, pueden ha- establezcan un mecanismo formal para la 12. Houts AC. Harmful dysfunction and the
ber sido educados para considerar básica- revisión de cada conjunto de criterios diag- search for value neutrality in the defini-
mente que la familia es un refugio seguro y nósticos, en la búsqueda de posibles de- tio of mental disorder: response to Wa-
que las relaciones con personas desconoci- fectos conceptuales que podrían dar lugar kefield, part 2. Behav Res Ther 2001;39:
das requieren una gran prudencia. Los cri- al establecimiento de diagnósticos positi- 1099-132.
terios del DSM-IV podrían considerar como vos falsos, con el objetivo de que el diag- 13. Sedgwick P. Psycho politics. New York:
patológico un comportamiento que la so- nóstico psiquiátrico no sufra las manifies- Harper & Row, 1982.
ciedad taiwanesa contempla como normal, tas debilidades que son evidentes tanto 14. Boorse C. Wright on functions. Philos Rev
en función de la educación tradicional. No para los medios de comunicación como 1976;85:70-86.
obstante, es necesario insistir en el hecho de para la gente de la calle, aunque todavía 15. Cummins R. Functional analysis. J Philos
que estas observaciones se pueden aplicar son ignoradas por la Psiquiatría. 1975;72:741-65.
en mayor medida a los taiwaneses de mayor 16. Elster J. Explaining technical change. Cam-
bridge: Cambridge University Press, 1983.
edad.
17. Hempel CG. The logic of functional analy-
Tal como sugieren los ejemplos ofreci- Agradecimientos sis. In: Hempel CG (ed). Aspects of scien-
dos, el análisis de la disfunción perjudicial tific explanation and other essays in the
ofrece mucho más espacio para considerar Agradezco a la profesora Eva Lu su philosophy of science. New York: Free
las numerosas variaciones transculturales ayuda para el conocimiento de la cultura Press, 1965:297-330.
en el diagnóstico, que no se limitan a los taiwanesa, que he tomado como ejemplo 18. Klein DF. A proposed definition of mental
síndromes culturalmente específicos. Sin para fundamentar mis propuestas. Es im- illness. In: Spitzer RL, Klein DF (eds). Crit-
embargo, este análisis también refleja la re- portante tener en cuenta que las ideas ex- ical issues in psychiatric diagnosis. New
alidad de que las distintas culturas, sean puestas en este artículo son únicamente York: Raven, 1978:41-71.
cuales fueran sus valores, no pueden defi- responsabilidad mía, y que bien podrían re- 19. Moore MS. Discussion of the Spitzer-Endi-
nir trastornos que sean aplicables a otras presentar una distorsión o un estereotipo, cott and Klein proposed definitions of men-
culturas; una cultura sólo puede definir co- por lo cual pido disculpas de manera anti- tal disorder (illness). In: Spitzer RL, Klein
rrectamente como enfermedad una situa- cipada. DF (eds). Critical issues in psychiatric diag-
ción o estado que considera indeseable si nosis. New York: Raven, 1978:85-104.
20. Nagel E. Teleology revisited and other es-
dicha situación o estado implica un fallo World Psychiatry 2007; 6:149-156
says in the philosophy and history of sci-
de la función biológicamente diseñada. ence. New York: Columbia University
Así, las culturas se pueden equivocar al de- Press, 1979.
terminar que una situación representa una Bibliografía 21. Wakefield JC. Aristotle as sociobiologist:
enfermedad o una variación de la norma- the 'function of a human being' argument,
lidad, tal como se equivocaban los médi- 1. Kendell RE. What are mental disorders? black box essentialism, and the concept of
cos victorianos que consideraban que el or- In: Freedman AM, Brotman R, Silverman I mental disorder. Philosophy, Psychiatry,
gasmo clitorídeo era una enfermedad; los et al (eds). Issues in psychiatric classifica- and Psychology 2000;7:17-44.
médicos estadounidenses anteriores a la tion: science, practice and social policy. 22. Wakefield JC. Spandrels, vestigial organs,
guerra de secesión, que consideraban que New York: Human Sciences Press, 1986: and such: reply to Murphy and Woolfolk’s
los esclavos que se escapaban de las plan- 23-45. “The harmful dysfunction analysis of men-
taciones estaban enfermos, y algunas cul- 2. Wakefield JC. The concept of mental disor- tal disorder”. Philosophy, Psychiatry, and
turas en las que la esquistosomiasis es en- der: on the boundary between biological Psychology 2000;7:253-70.
facts and social values. Am Psychol 1992; 23. Wakefield JC. Dysfunction as a factual
démica, que consideran que los síntomas
47:73-88. component of disorder: reply to Houts,
ocasionados por esta enfermedad forman 3. Wakefield JC. Disorder as harmful dys- part 2. Behav Res Ther 2003;41:969-90.
parte del funcionamiento normal. function: a conceptual critique of DSM-III- 24. Wakefield JC. Biological function and dys-
R's definition of mental disorder. Psychol function. In: Buss D (ed). Handbook of
Rev 1992;99:232-47. evolutionary psychology. New York: Ox-
CONCLUSIONES 4. Wakefield JC. Limits of operationalization: ford Press, 2005:878-902.
a critique of Spitzer and Endicott's (1978) 25. Woodfield A. Teleology. Cambridge: Cam-
El análisis detallado del concepto de proposed operational criteria for mental bridge University Press, 1976.
trastorno mental sobre el que está funda- disorder. J Abnorm Psychol 1993;102:160- 26. Wright L. Functions. Philos Rev 1973;82:
mentada la Psiquiatría indica que, a dife- 72. 139-68.
rencia de lo señalado por diversos críticos, 5. Wakefield JC. DSM-IV: are we making di- 27. Wright L. Teleological explanations. Ber-
el concepto de «trastorno mental» posee agnostic progress? Contemporary Psycho- keley: University of California Press,
realmente una coherencia médica, y que logy 1996;41:646-52. 1976.
6. Wakefield JC. Diagnosing DSM, Part 1: 28. Wakefield JC, First M. Clarifying the dis-
–en esa expresión– el término «trastorno»
DSM and the concept of mental disorder. tinction between disorder and non-disor-
se utiliza exactamente igual que en la Me-
Behav Res Ther 1997;35:633-50. der: confronting the overdiagnosis (‘false
dicina orgánica. Una vez que este concepto 7. Wakefield JC. Evolutionary versus proto- positives’) problem in DSM-V. In: Phillips
se hace explícito, ofrece una «base» para type analyses of the concept of disorder. J KA, First MB, Pincus HA (eds). Advancing
evaluar si los actuales criterios diagnósti- Abnorm Psychol 1999;108:374-99. DSM: dilemmas in psychiatric diagnosis.
cos del DSM y la CIE, fundamentados en 8. Wakefield JC. Disorder as a black box es- Washington: American Psychiatric Press,
los síntomas, alcanzan su objetivo de iden- sentialist concept. J Abnorm Psychol 1999; 2003:23-56.
tificar los trastornos psiquiátricos, distin- 108:465-72. 29. Wakefield JC, Schmitz MF, First MB et al.

155
Should the bereavement exclusion for the DSM-IV diagnostic criteria for conduct function perspective. Can J Psychiatry
major depression be extended to other disorder consider social context? Am J Psy- 2005;50:317-9.
losses? Evidence from the National Co- chiatry 2002;159:380-6. 34. Kleinman AM. Rethinking psychiatry.
morbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 32. Wakefield JC, Horwitz AV, Schmitz M. So- New York: Free Press, 1988.
2007;64:433-40. cial disadvantage is not mental disorder: 35. Lin KM, Lin M, Zheng Y. Neurasthenia
30. Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sad- response to Campbell-Sills and Stein. and chronic fatigue syndrome: lessons
ness: how psychiatry transformed normal Can J Psychiatry 2005;50:324-6. from cross-cultural study. In: Yilmaz AT,
sorrow into depressive disorder. New York: 33. Wakefield JC, Horwitz AV, Schmitz M. Weiss MG, Riecher-Rossler A (eds). Cul-
Oxford University Press, 2007. Are we overpathologizing social an- tural psychiatry: euro-international pers-
31. Wakefield JC, Pottick KJ, Kirk SA. Should xiety?: social phobia from a harmful dys- pectives. Basel: Karger, 2001:68-80.

156 World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 · Diciembre 2007


COMENTARIOS

¿Necesita la Psiquiatría un concepto mente no encuentre una contrapartida «de


tipo natural» en la realidad objetiva.

unitario de «trastorno mental»? En cuanto a la consideración de Wake-


field de la «disfunción» como el compo-
nente fáctico del «trastorno», me descon-
ciertan las razones por las que esta larga
marcha hacia la teoría evolutiva y la selec-
ASSEN JABLENSKY límite entre trastorno y estado de normali- ción natural se considera necesaria o in-
dad que, a priori, es insostenible; b) el pre- cluso fundamental para la comprensión de
School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, supuesto de que la disfunción se debe a un los cuadros psicopatológicos. La Psicolo-
University of Western Australia, Perth, Australia «fallo de la mente para actuar de la manera gía y la Psicopatología evolutivas son cien-
diseñada» por la evolución de la especie no cias que todavía están en fase de construc-
Jerome Wakefield lleva desde 1992 (1) concuerda adecuadamente con los conoci- ción y que difícilmente puedan ofrecer un
exponiendo, con ligeras modificaciones, un mientos actuales acerca de la genética evo- fundamento fáctico para desentrañar los
punto de vista persuasivo e influyente del lutiva y de la neurociencia, y c) el concepto mecanismos neurales y los procesos cog-
concepto de trastorno mental como «dis- de disfunción perjudicial tiene una utilidad nitivos que subyacen a los síntomas y a los
función perjudicial», que postula la conjun- práctica limitada, especialmente en cuanto signos de trastornos mentales específicos.
ción de un juicio de valor (el perjuicio) y un al proceso de toma de decisiones en la prác- La definición de disfunción como el fra-
hecho científico (la disfunción). Esta defi- tica clínica cotidiana. caso de un órgano o un mecanismo para
nición «híbrida» resuelve la polaridad pre- El análisis conceptual se refiere básica- realizar la «función natural» para la que
via irrevocable entre la posición del «cons- mente a la forma en la que utilizamos el len- ha sido «diseñado» por la selección natu-
tructivismo social» (el trastorno mental es guaje, es decir, a la explicación de lo que ral implica la existencia de procesos evo-
un concepto social que depende de un jui- queremos decir cuando hablamos de «tras- lutivos que se dirigen hacia objetivos com-
cio de valor y que carece de homólogo en torno mental». En la búsqueda de una de- pletos y que tienen su origen en estructuras
la realidad biomédica) y la posición «obje- finición unitaria, Wakefield supone que en y funciones fijas y predeterminadas que,
tivista» (los trastornos mentales son entida- toda sociedad existen intuiciones amplia- presumiblemente, se localizan en el cere-
des naturales que podrían ser comprendi- mente compartidas acerca de lo que es un bro humano. Este punto de vista ignora el
das en términos biológicos). En el enfoque trastorno mental, y que estas intuiciones hecho de que la selección natural es un
de la disfunción perjudicial, el relativismo constituyen la base del concepto consen- proceso de carácter oportunista, que ca-
de la definición social de «perjuicio» queda suado de trastorno mental, que se debería rece de objetivos y de diseño, y cuya ten-
equilibrado por el componente fáctico de la conciliar de alguna manera con la eviden- dencia general es hacia el incremento de
existencia de una alteración en un meca- cia científica de disfunción. Ciertamente, la la variabilidad interindividual. En cual-
nismo funcional interno, y el surgimiento mayor parte de las culturas posee prototi- quier caso, este proceso da lugar a una am-
de una disfunción objetiva a consecuencia pos, creencias y prácticas relacionados con pliación del espectro de variación de los
de dicha alteración. Wakefield considera la enfermedad mental; sin embargo, con in- parámetros que definen las funciones y
que el concepto de disfunción perjudicial dependencia de que entre estos diferentes disfunciones cerebrales específicas; a dife-
ofrece a la Psiquiatría un «parámetro final» componentes pueda haber coincidencia rentes umbrales a partir de los cuales los
de lo que constituye un trastorno mental, y respecto a los aspectos de estigmatización, individuos desarrollan trastornos menta-
que ello es esencial para la credibilidad y la es poco probable que estas taxonomías po- les y del comportamiento, y a límites inhe-
coherencia de la Psiquiatría como disci- pulares ofrezcan «un concepto subyacente rentemente difusos entre la enfermedad y
plina médica. Un mérito notable de la apli- y compartido de enfermedad» que pueda la normalidad (2). En última instancia, la
cación del concepto de disfunción perjudi- formar parte de una definición racional y suposición de que los sistemas neurales del
cial ha sido la demostración de las falacias universal de enfermedad mental. Tiene una cerebro humano llevan a cabo funciones
del punto de vista del constructivismo so- importancia aún mayor el hecho de que los cognitivas o emocionales fijas y predeter-
cial y la decisiva crítica de la plataforma prototipos populares se fundamentan ca- minadas por la selección natural ignora to-
«ateórica» del DSM-III y de las ediciones racterísticamente en dicotomías y en térmi- dos los elementos de evidencia proceden-
posteriores de este manual, así como de la nos de significación opuesta (p. ej., enfer- tes de la biología evolutiva y de la
arbitrariedad y la laxitud excesivas de algu- medad frente a salud y trastorno frente a neurociencia, ampliamente aceptados. En
nas de las entidades recogidas en ellas. normalidad), un modelo que difícilmente primer lugar, el hecho de que algunas fun-
A pesar de todo ello, la conceptualiza- concuerde con el componente relacionado ciones cognitivas humanas altamente es-
ción del trastorno mental propuesta por con la ciencia biomédica, contemplado en pecializadas (p. ej., la lectura o la escritura)
Wakefield ha suscitado críticas (2, 3) res- la definición bipartita de disfunción perju- evolucionan sobre la base de mecanismos
pecto a algunos de sus supuestos básicos y dicial. Tanto la Medicina general como la adaptativos más tempranos y primitivos, y
a la evidencia que la apoya. Al tiempo que Psiquiatría están atravesadas cada vez más son –por lo tanto– neutrales con respecto
reconozco que el concepto de disfunción por múltiples dimensiones biológicas de a la idoneidad reproductiva. En segundo
perjudicial puede tener un impacto revita- carácter continuo, más que por categorías lugar, el hecho de que el cerebro individual
lizador sobre el tan necesario debate acerca excluyentes. Aunque algunos valores extre- es un órgano que muestra una intensa plas-
de los fundamentos teóricos de la Psiquia- mos en dichos espectros continuos se pue- ticidad, puesto que construye su propia es-
tría, prefiero unirme al bando de los críti- den representar como categorías, hay una tructura cognitiva interna durante el desa-
cos y argumentar que: a) la definición de enorme zona gris de transición gradual rrollo posnatal, a través de un proceso
disfunción perjudicial y el análisis concep- constituida por fenómenos biológicos que, dependiente de la actividad y en interac-
tual en el que se fundamenta contienen sencillamente, no se pueden ajustar a cate- ción con su entorno. Así, los umbrales de
contradicciones lógicas, no se pueden ge- gorías dicotómicas. Por lo tanto, el con- vulnerabilidad frente a la disfunción de
neralizar a todo el ámbito de la nosología cepto de «trastorno mental» unitario es, en cualquier causa varían individualmente
psiquiátrica, y postulan la existencia de un general, una construcción que posible- hasta un punto que haría poco plausible el

157
discernimiento del fracaso de una «fun- Además de las cuestiones éticas y de las re- ración descriptiva de la CIE-10 que afirma
ción natural». percusiones psicosociales que traerán apa- que la presencia de un trastorno mental pre-
Mi última crítica es la siguiente: ¿nece- rejadas estas pruebas diagnósticas predic- supone «un conjunto clínicamente recono-
sita realmente la Psiquiatría una definición tivas, otro problema que surgirá es que para cible de síntomas o comportamientos aso-
unitaria y universal del concepto de «tras- segmentos importantes de la sociedad (in- ciados, en la mayor parte de los casos, a
torno mental»? Ninguna enfermedad o es- cluyendo los profesionales de la salud) el dificultades y a una interferencia con la ac-
tado de salud ha sido definido nunca de ma- concepto de enfermedad se convertirá en tividad personal».
nera estricta e inequívoca en términos de sinónimo de estado de portador de un con- En conclusión, la adopción de una de-
conjuntos finitos de fenómenos referencia- junto particular de genes, sin que exista finición genérica y presumiblemente uni-
les observables. Los libros de texto de Me- ninguna referencia a una disfunción perju- versal de «trastorno mental» sería prema-
dicina no se suelen referir a esta cuestión, dicial real, lo que oscurecerá aún más los tura. Además, esta definición sería más
ni siquiera someramente, y parece perfec- límites entre la enfermedad y la salud. Los perjudicial que beneficiosa para la Psiquia-
tamente posible que un profesional de la intentos de establecer una definición abs- tría.
Medicina pueda practicar esta disciplina y tracta y universal de «trastorno mental»
tratar las enfermedades sin necesidad de un tienen una utilidad clínica limitada (7) y
concepto unitario de enfermedad (4). Ci- posiblemente no sean muy fructíferos en Bibliografía
tando a Jaspers (5), «el profesional de la este contexto.
1. Wakefield JC. The concept of mental disor-
Medicina está muy poco preocupado por En general, desde hace unos decenios se der. Am Psychol 1992;47:373-88.
lo que pueden significar en términos gene- observa una tendencia hacia una concep- 2. Lilienfeld SO, Marino L. Mental disorder
rales la salud y la enfermedad [...] no nece- tualización multidimensional o politética as a Roschian concept: a critique of Wake-
sitamos el concepto general de “enferme- del fenómeno de la enfermedad, conside- field’s “harmful dysfunction” analysis. J Ab-
dad”, y sabemos actualmente que no existe rando varias dimensiones relativamente norm Psychol 1995;104:411-20.
ningún concepto general y uniforme de este independientes entre sí: a) síndromes clí- 3. Murphy D. Psychiatry in the scientific im-
tipo». Además, «los médicos no se preocu- nicos; b) desviaciones estructurales, fun- age. Cambridge: MIT Press, 2006.
4. Jablensky A. Disease and health in the cul-
pan por aprovechar las ventajas evolutivas cionales o mixtas respecto al promedio tural context. In: Gunn SWA, Mansourian
de la raza humana en su conjunto, sino en estadístico; c) mecanismos etiológicos y PB, Davies AM et al (eds). Understanding
ayudar a las personas» (6). patogénicos, y d) dificultades personales, the global dimensions of health. New York:
La cuestión se complica todavía más por calidad de vida y actividad social. En el mo- Springer, 2005:231-9.
la aparición de las clasificaciones de gené- mento presente, la mayoría de las supues- 5. Jaspers K. General psychopathology. Bir-
tica molecular correspondientes a los gran- tas entidades nosológicas definidas en la mingham: Birmingham University Press,
des grupos de enfermedades, y la conse- Psiquiatría podrían ser concebidas, como 1963.
6. Toon PD. Defining “disease” – classifica-
cuente disponibilidad concomitante de las mucho, como conceptos abiertos, tal como
tion must be distinguished from evalua-
pruebas diagnósticas genéticas, todo lo ha propuesto Meehl (8); es decir, como con- tion. J Med Ethics 1981;7:197-201.
cual aumenta las posibilidades de que fi- ceptos sujetos a modificaciones progresivas 7. Kendell R, Jablensky A. Distinguishing bet-
nalmente sea necesaria la revisión de la ta- a medida que se introducen nuevos conoci- ween the validity and utility of psychiatric
xonomía completa de las enfermedades mientos. El punto final sólo se alcanzará diagnoses. Am J Psychiatry 2003;160:4-12.
humanas. Posiblemente será posible reali- cuando queden resueltos de manera defini- 8. Meehl PE. Diagnostic taxa as open con-
zar pruebas diagnósticas de carácter pre- tiva los aspectos fundamentales de la etio- cepts: meta-theoretical and statistical ques-
tions about reliability and construct validi-
dictivo a personas clínicamente asintomá- logía y la patogenia, para lo cual resta aún
ty in the grand strategy of nosological revi-
ticas, en procesos como la enfermedad de un largo camino. Mientras tanto, en vez de sion. In Millon T, Klerman GL (eds). Con-
Alzheimer, ciertos tumores malignos y, de intentar establecer una definición estricta temporary directions in psychopathology:
manera hipotética y a largo plazo, algunos de «trastorno mental», posiblemente sea towards the DSM-IV. New York: Guilford,
de los principales trastornos psiquiátricos. más conveniente aceptar la «débil» decla- 1986:215-31.

Posibles implicaciones del análisis de la disfunción perjudicial


en el desarrollo del DSM-V y de la CIE-11

MICHAEL B. FIRST cas del análisis de la disfunción perjudicial tulo sobre «cuestiones básicas de nomen-
de Wakefield con respecto a las revisiones clatura en el DSM-V». Entre las recomen-
New York State Psychiatric Institute, New York, de estas clasificaciones. La agenda de de- daciones ofrecidas estaba la sugerencia de
NY, USA sarrollo del DSM-V (1) se publicó en 2002 que en el DSM-V se incluyera «una defi-
con el objetivo de estimular «la investiga- nición de trastorno mental que pueda ser
Ahora que se están desarrollando tanto ción y la discusión en este campo, como utilizada como criterio para evaluar las
el DSM-V como la CIE-11, deberían con- preparación al inicio real del proceso de re- posibles entidades patológicas que deben
siderarse las posibles implicaciones prácti- visión del DSM-V» (2) e incluía un capí- ser incluidas en la clasificación», conside-

158 World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 · Diciembre 2007


rando que la definición de trastorno men- mente perjudiciales (especialmente cuan- (en este caso, un fracaso interno del con-
tal recogida en el DSM-IV «no está estruc- do se toman en conjunto), puesto que trol de los impulsos sexuales). Con el ob-
turada de manera que se pueda utilizar inducen dificultad o discapacidad al indi- jetivo de aclarar en mayor medida la natu-
como criterio para decidir qué es y qué no viduo (p. ej., las crisis de angustia recurren- raleza interna de la disfunción, se deberían
es un trastorno mental», debido principal- tes, la evitación fóbica), o incluyendo un añadir criterios adicionales que excluyeran
mente a que «la definición no permite con- criterio de significación clínica que exija de otras causas no patológicas del elevado
templar o explicar el término clave de dis- manera explícita la existencia de malestar grado de actividad sexual (p. ej., la libido
función» (3). Uno de los puntos fuertes del o discapacidad (p. ej., «los síntomas cau- intensa de manera natural, las situaciones
análisis de la disfunción perjudicial de Wa- san malestar o discapacidad clínicamente en las que las «válvulas de escape» de los
kefield es que permite esclarecer el con- significativas en áreas importantes de la ac- impulsos sexuales están gravemente res-
cepto clave de «disfunción», que Wakefield tividad, tales como la social o la laboral»). tringidas por alguna razón).
considera como el componente «fáctico» Son mucho menos habituales los criterios Es necesario destacar el hecho de que,
de la definición de trastorno mental. Wa- que abordan el componente de «disfun- tal como ha señalado Wakefield en varias
kefield define la disfunción como el fracaso ción» de la definición, es decir, los crite- publicaciones (7, 8), el análisis recién men-
de algún mecanismo cerebral o psicológico rios que determinan el hecho de que los cionado no ha sido aplicado nunca desde
en la realización de la función natural para síntomas perjudiciales son el resultado del el punto de vista metodológico a los con-
la que ha sido diseñado. Aunque la super- fracaso de alguna función diseñada del in- juntos de criterios recogidos en el DSM-IV,
ficialidad de los conocimientos actuales dividuo, más que el resultado de causas no lo que ha hecho que muchos diagnósticos
acerca de los procesos mentales limita las relacionadas con el trastorno, tales como potenciales hayan sido positivos falsos, de-
posibilidades de discernir con precisión las las oportunidades educativas o económi- bido a la falta de exclusión de los casos en
diferentes funciones cerebrales diseñadas cas insuficientes, los conflictos de relación, los que los síntomas se originan por una
de manera natural, este enfoque es concep- etc. Lo más habitual es que se contemplen causa no patológica. Por todo ello, el aná-
tualmente muy atractivo debido a que, tal criterios que excluyen las situaciones es- lisis de la disfunción perjudicial como el
como señala Wakefield a través de nume- pecíficas en las que los síntomas perjudi- mencionado no sólo se debería aplicar para
rosos ejemplos, se ajusta a las percepciones ciales se deben claramente a algo que no la elaboración de los conjuntos de criterios
de sentido común sobre lo que es y lo que representa el fracaso de una función dise- relativos a los nuevos trastornos, sino que
no es un trastorno mental. ñada. Por ejemplo, los criterios diagnósti- también se debería utilizar para guiar las
Si las experiencias del pasado pueden cos del mutismo selectivo excluyen especí- revisiones de los criterios existentes.
tener alguna utilidad, las revisiones veni- ficamente las situaciones en las que la
deras de las clasificaciones DSM y CIE tra- incapacidad para hablar se debe a la falta
erán consigo muchas propuestas respecto de los conocimientos o fluidez del lenguaje Bibliografía
a la inclusión de nuevas enfermedades (4). hablado para participar en una situación
social. Rara vez se incluye de manera ex- 1. Kupfer D, First M, Regier D (eds). A re-
Aunque algunas de estas propuestas po-
search agenda for DSM-V. Washington:
drían acarrear la redefinición de un tras- plícita, en la definición de un trastorno, el
American Psychiatric Publishing, 2002.
torno que ya existía en alguna otra cate- mecanismo que fracasa; por ejemplo, el tar- 2. Kupfer D, First M, Regier D. Introduc-
goría (p. ej., la propuesta de incluir el tamudeo se define como una «alteración tion. In: Kupfer D, First M, Regier D
trastorno bipolar II en el DSM-IV dio lu- en la fluidez y el patrón temporal norma- (eds). A research agenda for DSM-V. Was-
gar a una reclasificación de casos que en les del habla, que son inadecuados res- hington: American Psychiatric Publis-
el DSM-III-R habían sido incluidos en el pecto a la edad del individuo» (5). hing, 2002: xvxxiii.
trastorno depresivo mayor), lo que daría Para ilustrar la manera en la que se po- 3. Rounsaville B, Alarcon RD, Andrews G
lugar a una modificación importante de dría aplicar el análisis de la disfunción per- et al. Basic nomenclature issues for DSM-
judicial en la consideración de las propues- V. In: Kupfer D, First M, Regier D (eds).
los límites entre dicho trastorno y otros,
A research agenda for DSM-V. Wash-
muchas de las propuestas implicarán nue- tas para incluir nuevas enfermedades en el
ington: American Psychiatric Publishing,
vas entidades diagnósticas, que modifica- DSM-V o la CIE-11, puede tomarse como 2002:1-30.
rán los límites aceptados respecto a la nor- ejemplo el trastorno del comportamiento 4. Pincus H, Frances A, Davis WW et al.
malidad. Es en este último grupo en el que sexual compulsivo (6), que posiblemente DSM-IV and new diagnostic categories:
el análisis de la disfunción perjudicial de sea propuesto para su inclusión en el DSM- holding the line on proliferation. Am J
Wakefield tendrá una mayor incidencia V y en la CIE-11. Teniendo en cuenta que Psychiatry 1992;149:112-7.
para conseguir que las entidades diagnós- hay ciertamente al menos algunos casos de 5. American Psychiatric Association. Diag-
ticas se definan de manera que cumplan individuos cuyas vidas han quedado arrui- nostic and statistical manual of mental
nadas por su incapacidad para controlar disorders, 4th ed., text revision. Washing-
los criterios de un trastorno mental. El
ton: American Psychiatric Association,
análisis de la disfunción perjudicial insiste sus impulsos sexuales, la cuestión no de-
2000.
en el hecho de que cualquier definición de bería ser determinar si el comportamiento 6. Mick T, Hollander E. Impulsive-compul-
trastorno mental debería incluir elemen- sexual compulsivo debe ser considerado sive sexual behavior. CNS Spectrum 2006;
tos que indicaran tanto la presencia de una un trastorno, sino –más bien– establecer 11:944-55.
disfunción (es decir, el fracaso de un me- el conjunto de criterios que permitirían de- 7. Wakefield J. Diagnosing DSM-IV - Part I:
canismo diseñado de manera natural) finir el trastorno del comportamiento se- DSM-IV and the concept of disorder.
como la existencia de un impacto negativo xual compulsivo, de manera que pudiera Behav Res Ther 1997;35:633-49.
relacionado con dicha disfunción, en tér- entrar en la definición de trastorno men- 8. Wakefield J, First M. Clarifying the dis-
tal. Utilizando como guía el análisis de la tinction between disorder and non-dis-
minos de malestar o discapacidad.
order: confronting the overdiagnosis
Las iniciativas previas dirigidas hacia la disfunción perjudicial, esta definición de-
(“false positives”) problem in DSM-V. In:
elaboración de conjuntos de criterios se bería incluir parámetros explícitos que in- Phillips K, First M, Pincus H (eds). Ad-
han centrado principalmente en el compo- dicaran el perjuicio causado por los sínto- vancing DSM: dilemmas in psychiatric
nente «perjudicial», ya sea considerando mas, así como una indicación también diagnosis. Washington: American Psy-
una lista de síntomas que son inherente- explícita de la naturaleza de la disfunción chiatric Publishing, 2003:23-56.

159
La evolución es el fundamento científico del diagnóstico:
la Psiquiatría debería utilizarla

RANDOLPH M. NESSE cuando un individuo sufre síntomas inten- periencia para intentar decidir si la res-
sos durante un período de tiempo suficien- puesta de dolor que sufre el paciente es nor-
Department of Psychiatry, University of Michigan, temente prolongado, con independencia mal o si existe alguna alteración en el sis-
Ann Arbor, MI, USA de lo que esté ocurriendo en su vida perso- tema que regula el dolor.
nal. La excepción a ello, el fallecimiento re- La segunda razón por la que el diagnós-
La Psiquiatría ha luchado durante siglos ciente de un ser querido, demuestra por tico psiquiátrico ignora el contexto es el he-
para conseguir que los trastornos mentales qué es esencial la consideración del con- cho de que los responsables del DSM-III
sean reconocidos como enfermedades con texto. Los buenos psiquiatras estudian con estaban tan desesperados por diferenciar la
características similares a las que aborda el detalle la situación vital del paciente para Psiquiatría del psicoanálisis que decidie-
resto de la Medicina. Para alcanzar este ob- intentar determinar si sus síntomas de de- ron ignorar todo planteamiento teórico. A
jetivo, el DSM-IV y otros nuevos sistemas presión constituyen una respuesta normal consecuencia de ello, la Psiquiatría aún ca-
diagnósticos definen los trastornos en fun- frente a su situación vital actual, una alte- rece del tipo de comprensión funcional que
ción del número, la gravedad y la duración ración en el sistema de la regulación del es- ofrece la fisiología al resto de la Medicina.
de los síntomas. La ventaja es que dos clí- tado de ánimo o, tal como suele ocurrir, Sin embargo, la comprensión funcional es
nicos que estudian al mismo paciente po- una combinación de ambas posibilidades. ahora posible en Psiquiatría.
siblemente establezcan también un mismo Esta distinción esencial entre la depre- Por ejemplo, la determinación de la po-
diagnóstico. Este enfoque parece científico; sión reactiva y la depresión endógena se re- sible anormalidad de una emoción requiere
al menos, es posible cuantificar algo con cogía con toda claridad en el DSM-II, pero la comprensión de las emociones normales
fiabilidad. fue eliminada en el DSM-III y en el DSM- (1). Actualmente, se está aplicando a las
Sin embargo, tal como señala Wake- IV. Desde entonces, el diagnóstico psiquiá- emociones humanas el mismo razona-
field, estos sistemas diagnósticos sólo son trico ha presentado una apariencia de obje- miento evolutivo que ha hecho avanzar con
aparentemente científicos. No ofrecen un tividad, mientras que –de hecho– se ha tanta rapidez el estudio del comportamien-
fundamento para determinar qué es un separado drásticamente del diagnóstico to animal. Las emociones evolucionaron
trastorno y qué no lo es. Lo que es más efectuado por el resto de la Medicina, fun- debido a que facilitaron la adaptación del
grave, aunque estos sistemas persiguen la damentado en el reconocimiento de la dis- cuerpo frente a situaciones que se repitie-
equiparación de la Psiquiatría con el resto función. ¿Por qué el diagnóstico psiquiá- ron una y otra vez a lo largo de millones de
de la Medicina, en realidad transitan un ca- trico excluye la consideración del contexto? años. Ninguna emoción es buena o mala en
mino opuesto. En el resto de la Medicina, Hay dos razones obvias. sí misma, y las emociones negativas, como
los médicos reconocen las enfermedades En primer lugar, cuando el diagnóstico la ansiedad y la tristeza, son tan útiles como
como situaciones debidas al funciona- depende de la valoración de la gravedad de las positivas. Las emociones son útiles si se
miento anómalo de algún sistema útil. Sa- los problemas vitales, disminuye su fiabili- expresan en las situaciones que motivaron
ben que el corazón desempeña una fun- dad. La posibilidad de que la pérdida del su aparición, mientras que cuando apare-
ción de bombeo de la sangre y que su trabajo sea o no un elemento suficiente para cen en otro tipo de situaciones son anóma-
funcionamiento anómalo dar lugar a insu- explicar los síntomas de depresión depen- las (2). Es necesario aprender a reconocer
ficiencia cardíaca congestiva. El diagnós- de de lo bueno o malo que fuera el trabajo, estas situaciones. En términos más genera-
tico de insuficiencia cardíaca se establece de la posibilidad de que pueda ser fácil- les, las personas que carecen de emociones
cuando el corazón no realiza su función mente sustituido y de la situación econó- no tienen una vida plena. A lo largo de la
normal, con independencia de cuál sea la mica de la persona. Todos estos factores historia evolutiva, como promedio, han te-
causa. conllevan consideraciones subjetivas. La nido menos descendencia. Tampoco viven
El resto de la Medicina establece una contemplación de estos factores significa plena y adecuadamente las personas que ex-
distinción clara entre las enfermedades y que es poco probable que dos psiquiatras perimentan emociones excesivas o cuyas
las respuestas de carácter protector. Sin lleguen a la misma conclusión. emociones se expresan en situaciones inco-
embargo, esta distinción casi no existe en Esta cuestión puede ser difícil, pero el rrectas. Una crisis de angustia puede salvar
Psiquiatría. La insuficiencia renal, el cán- resto de la Medicina no ignora el contexto. la vida al individuo que es perseguido por
cer y la parálisis son enfermedades, pero la Por ejemplo, al evaluar el dolor, los médi- un león, pero en una relación amorosa la
fiebre, la tos y el dolor no lo son, sino que cos consideran si la intensidad del dolor angustia puede reducir gravemente el éxito
son respuestas protectoras. Los mecanis- que sufre el paciente está dentro del espec- reproductivo.
mos que regulan la fiebre y la tos pueden tro de la normalidad, teniendo en cuenta El criterio de la disfunción está funda-
fallar, pero los médicos no establecen diag- la naturaleza de la lesión orgánica, o si el mentado en el conocimiento de la función
nósticos tales como «trastorno de la fie- sistema de regulación del dolor está fun- evolutiva de un rasgo, y esto ocurre exac-
bre» o «trastorno de la tos». En cambio, cionando adecuadamente. La decisión tamente igual en la Psiquiatría que en el
evalúan el problema que se plantea en fun- suele ser difícil, pero los médicos no se es- resto de la Medicina. Wakefield argumenta
ción de estas respuestas funcionales. cabullen del problema utilizando única- convincentemente que el criterio de la dis-
Tal como demuestra Wakefield con mu- mente la intensidad y la duración de los sín- función ofrece un fundamento biológico
cha claridad, el diagnóstico psiquiátrico ig- tomas para determinar si el paciente sufre sólido para determinar si una situación es
nora esta distinción fundamental. El diag- o no un «trastorno de dolor». En cambio, normal o patológica (3). Este punto de vista
nóstico de depresión mayor se establece utilizan todos sus conocimientos y su ex- parece radical, pero –fundamentalmente–

160 World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 · Diciembre 2007


es una llamada para recuperar el diagnós- Bibliografía 3. Wakefield JC, Horwitz AV. The loss of
tico psiquiátrico y colocarlo en su sitio ade- sadness: how psychiatry transformed
cuado dentro del campo biológico (4). La 1. Nesse RM. Evolutionary explanations of normal sorrow into depressive disorder.
emotions. Human Nature 1990;1:261-89. New York: Oxford University Press, 2007.
adopción de esta perspectiva devolvería al 4. Nesse RM, Jackson ED. Evolution: psy-
2. Nesse RM. Proximate and evolutionary
diagnóstico psiquiátrico al marco bioló- studies of anxiety, stress, and depression: chiatric nosology’s missing biological
gico que la comprensión funcional ofrece synergy at the interface. Neurosci Biobe- foundation. Clin Neuropsychiatry 2006;
al resto de la Medicina. hav Rev 1999;23:895-903. 3:121-31.

Fanático de la quiatra y epidemiólogo británico Robert


Kendell fue el autor que aplicó por primera

«disfunción perjudicial» vez (20 años antes que Wakefield) los con-
ceptos de la biología evolutiva a los proble-
mas de la clasificación psiquiátrica (4), en
vez de recordarlo por el intento relativa-
mente trivial de destacar la importancia de
KENNETH W.M. FULFORD1, En el trabajo que se comenta en esta nota aclarar el aspecto axiológico de los concep-
hay algo así como un truco de magia con- tos diagnósticos psiquiátricos. De la misma
TIM THORNTON2 ceptual. Wakefield presenta la «disfunción manera, desde un punto de vista menos re-
1
Faculty of Philosophy, University of Oxford, UK
perjudicial» desde el lado de los hechos, tórico, Wakefield debería haber reconocido
2
Institute for Philosophy, Diversity and Mental pero el truco está en el lado de los valores. que el filósofo norteamericano Christopher
Health, University of Central Lancashire, Preston, Desde un punto de vista retórico, el truco Boorse fue el primero en proponer –20 años
UK está bien planteado. Visto superficialmente, antes que Wakefield y en dos de los artícu-
el truco se refiere a la «disfunción» (en el los citados por éste (5, 6)– un análisis hí-
Wakefield adopta una actitud fanática lado de los hechos) y al perjuicio (en el lado brido (hechos y valores) de los conceptos
respecto a la «disfunción perjudicial», algo de los valores). Así, la audiencia de Wake- médicos, en vez de señalar que este autor
por lo que deberíamos estar agradecidos. field se puede sentir tranquilizada, puesto fracasó en la consideración del compo-
La razón es que su sólida retórica ha te- que incluso si el concepto de trastorno es, nente axiológico. Finalmente, también
nido un éxito espectacular en un área en la tal como señala Wakefield, un concepto hí- desde un punto de vista menos retórico, el
que decenios de argumentación rigurosa brido (hechos más valores), es el concepto conjunto de no menos de 16 citas biblio-
han fracasado estrepitosamente en la in- de disfunción (supuestamente carente de gráficas consideradas por Wakefield como
troducción de valores en la agenda de la valores) el que se debe considerar (real- relativas a las «funciones naturales» (es
clasificación psiquiátrica. mente) en la clasificación psiquiátrica. Sin decir, referidas a funciones definidas como
Sí, valores. Como buen retórico, Wake- embargo, el truco va más allá de este plan- carentes de valores), podría haber sido con-
field centra la atención de su audiencia en teamiento, debido a que al utilizar de ma- siderado con mayor precisión como una
su campo de intereses, es decir, en los ele- nera liberal términos como los de «fallo o contribución al debate, aún no resuelto,
mentos empíricos relacionados con el signi- fracaso», Wakefield demuestra que esta de- para determinar si las funciones (y las dis-
ficado de «trastorno», razón por la cual mu- finición de disfunción también implica un funciones) pueden ser consideradas como
chas de sus ideas se refieren a la defensa de aspecto valorativo, además del aspecto fác- algo natural, sobre todo en la línea pro-
una definición de «disfunción» derivada de tico que él presenta (3). De esta manera, tal puesta por Wakefield (7).
la biología evolutiva. Los conceptos de como ocurre con el concepto de «tras- Se podría considerar que la existencia
«evolución» y «biología» establecen un ani- torno», Wakefield presenta su definición de de estos artefactos retóricos en el trabajo
llo empírico tranquilizador. Además, al me- «disfunción» desde el lado visible de los he- de Wakefield socava sus puntos de vista.
nos con respecto al DSM, éste es precisa- chos, y permanece oculto el aspecto valo- Sin embargo, esto sería permanecer fuera
mente el campo en el que se sitúan los rativo de este concepto, que constituye en del paradigma. Como artefactos retóricos,
intereses de la audiencia de Wakefield: el última instancia su fundamento lógico. son apropiados y eficaces.
DSM-IV está explícitamente basado en la De la misma manera que ocurre con to- Por otra parte, los problemas internos
evidencia (1); además, la agenda de la Ame- dos los trucos de magia, una vez que se re- al paradigma se hacen evidentes cuando,
rican Psychiatric Association respecto al conoce el truco es fácil decir cómo se hace. en la parte final de su artículo, Wakefield
DSM-V es predominantemente una agenda Por ejemplo, las citas bibliográficas que efectúa la aplicación de su análisis a algu-
de investigación empírica (2). Sin embargo, ofrece Wakefield ilustran lo que se ha de- nos de los problemas existentes en el DSM.
aun considerando que Wakefield ofrece a su nominado las «tres R» de la retórica, es de- Así, la necesidad retórica de la repetición
audiencia lo que ésta le solicita (es decir, una cir, Repetición, Repetición y Repetición: continuada de un mensaje pone a Wake-
definición empírica de disfunción), la con- casi la mitad de las citas bibliográficas ofre- field en riesgo de parecer insensible a las
duce a aceptar algo a lo que en otras circuns- cidas por Wakefield son publicaciones su- limitaciones de su propio enfoque. Los
tancias dicha audiencia se resistiría: al he- yas. Además, sus citas muestran una buena ejemplos que ofrece son suficientemente
cho de que el concepto de «trastorno», uno dosis de una posible cuarta «R», el revisio- reales: el DSM presenta realmente estos
de los conceptos básicos del DSM también nismo retórico. problemas y, además, estos problemas se
contiene en su significación un elemento no Desde un punto de vista menos retórico, deben realmente en parte a las dificultades
empírico y específicamente valorativo. Wakefield podría haber señalado que el psi- que conlleva la definición de trastorno. Sin

161
embargo, más allá de una nota inicial pro- ease and illness. Philosophy and Public Af- ing factor in EBM and clinical judgement.
metedora acerca de una futura neurocien- fairs 1975;5:49-68. Philosophy Ethics and Humanities of Me-
cia, Wakefield fracasa en su intento de de- 6. Boorse C. What a theory of mental health dicine 2006;1:2.
should be. J Theory Soc Behav 1976;6:61- 10. Sadler JZ. Values and psychiatric diagno-
mostrar cuál es la contribución específica
84. sis. Oxford: Oxford University Press, 2004.
que su definición de trastorno como «dis- 7. Allen C, Lauder G (eds). Nature’s purpo- 11. Stanghellini G. Deanimated bodies and
función perjudicial» aporta a la resolución ses: analyses of function and design in disembodied spirits. Essays on the psy-
de los problemas en cuestión. Así, los ejem- biology. Cambridge: MIT Press, 1998. chopathology of common sense. Oxford:
plos ofrecidos por Wakefield son ejempli- 8. Fine A. The natural ontological attitude. Oxford University Press, 2004.
ficadores en su forma, pero no en su con- In: Boyd R, Gasker P, Trout JD (eds). The 12. Fulford KWM, Broome M, Stanghellini G
tenido. philosophy of science. Cambridge: MIT et al. Looking with both eyes open: fact
Un segundo problema de mayor grave- Press, 1999:261-77. and value in psychiatric diagnosis? World
9. Thornton T. Tacit knowledge as the unify- Psychiatry 2005;4:78-86.
dad y que también es interno al paradigma
procede de la necesidad retórica que tiene
Wakefield de centrar la atención de su
audiencia en el elemento empírico del sig-
nificado de «trastorno». Debido a ello, se
pone en riesgo de asumir una postura des-
preciativa hacia los recursos de las nume-
rosas disciplinas no empíricas (junto con
las disciplinas empíricas) que se pueden
utilizar para solucionar los problemas de
¿Un nuevo método para reducir la prevalencia
la clasificación psiquiátrica. Estos recursos
son, por ejemplo, el trabajo de la filosofía de los trastornos mentales?
de la física respecto a la naturaleza local de
la validez científica (8); el trabajo de la fi-
losofía de la mente respecto al papel irre-
ductible del criterio individual (igual que NORMAN SARTORIUS Solicitar, como hace Wakefield, que para
en el «criterio clínico») (9), y –específi- definir una situación como patológica y ne-
camente para el estudio de los valores– el Geneva, Switzerland cesitada de atención por parte del sistema
trabajo en áreas tales como el análisis lin- sanitario deben estar presentes tanto un jui-
güístico (10), la fenomenología (11) y la fi- En su lúcido artículo, Jerome Wakefield cio de valor negativo como una disfunción
losofía analítica (12). Todos estos recursos argumenta que una situación puede ser puede dar lugar a diversos problemas. Así,
son pertinentes para mejorar los procesos considerada como una enfermedad mental por ejemplo, las personas con una disfun-
de la clasificación diagnóstica psiquiátrica, si a) es perjudicial y b) se debe a la disfun- ción que en el momento de la consulta no
es decir, para mejorar el desarrollo inicial ción resultante del fracaso de algún meca- les causa ningún perjuicio podrían ser ex-
de las clasificaciones y, después, para refi- nismo interno (destinado originalmente a cluidas del tratamiento o la asistencia; to-
nar las clasificaciones que se utilizan real- la realización de la función ahora alterada). mando el ejemplo de Wakefield, las perso-
mente en la práctica clínica cotidiana. Esta definición debería ser válida para las nas con una alteración del cuerpo calloso
Además, estos recursos tendrán poca enfermedades «físicas» y «mentales». Wa- (p. ej., debido a un proceso infeccioso y sus-
utilidad a menos que en la agenda de la cla- kefield no diferencia «enfermedad» (dise- ceptible de curación) que diera lugar a dis-
sificación psiquiátrica se incluyan los va- ase) de «trastorno» (disorder), aunque am- lexia no recibirían tratamiento en socieda-
lores y otros elementos no empíricos im- bos términos no describen el mismo tipo des iletradas, debido a que su disfunción no
plicados en el concepto de trastorno. Ésta de procesos patológicos. les causaría un perjuicio inmediato. A me-
es la razón por la que, incluso si finalmente Otra distinción importante en esta dis- nudo, los pobres que residen en países ricos
su inclusión en la agenda se debiera a un cusión es la de «trastorno» (disorder) y o pobres carecen de acceso a muchos bie-
truco de magia conceptual, deberíamos es- «enfermedad médica» (medical disease), nes y servicios a los que sí pueden acceder
tar agradecidos al fanatismo de Wakefield por un lado, y la «necesidad asistencial» los ricos: ¿significa esto que los pobres no
respecto a la «disfunción perjudicial». (needs for care) y la realidad sociocultural deberían recibir asistencia sanitaria para
de la enfermedad (sickness) (el estado que, atender sus disfunciones, debido a que se-
según lo considera la sociedad, requiere re- guramente no atravesarán situaciones en las
Bibliografía cibir tratamiento o determinados benefi- que estas disfunciones les ocasionen algún
cios), por otro (1). perjuicio?
1. American Psychiatric Association. Diag- Una proporción significativa de las per- Comparto la confianza de Wakefield
nostic and statistical manual of mental dis-
sonas que sufren un trastorno no solicita ni acerca de nuestra capacidad para evaluar
orders, 4th ed. Washington: American Psy-
chiatric Association, 1994. recibe tratamiento o asistencia; un cierto nú- las alteraciones de las «funciones menta-
2. Kupfer DJ, First MB, Regier DE (eds). A re- mero de personas que solicitan y reciben les» con la misma precisión que las altera-
search agenda for DSM-V. Washington: asistencia no sufre ningún trastorno desde ciones de las «funciones físicas». Por otra
American Psychiatric Association, 2002. el punto de vista médico, y –finalmente– la parte, las diferencias existentes entre las
3. Fulford KWM. Nine variations and a coda mayoría de las sociedades consideran en al- distintas culturas hacen que la valoración
on the theme of an evolutionary definition gún momento de su historia que diversos pa- negativa de una «disfunción fáctica» deter-
of dysfunction. J Abnorm Psychol 1999; trones de comportamiento son patológicos minada sea tan distinta de un contexto a
108:412-20.
4. Kendell RE. The concept of disease and its
(por lo que requieren tratamiento y/o reclu- otro, que es difícil imaginar cómo se po-
implications for psychiatry. Br J Psychiatry sión), aunque las personas afectadas no so- drían efectuar comparaciones entre los
1975;127:305-15. liciten ninguna forma de tratamiento y tam- «trastornos» si se definen tal como propone
5. Boorse C. On the distinction between dis- poco sufran ningún trastorno reconocible. Wakefield. Por lo tanto, creo que en los es-

162 World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 · Diciembre 2007


tudios epidemiológicos (y de otro tipo) en En resumen, considero que el análisis de fundamentado en síntomas bien definidos,
los que sea necesario trabajar con grupos Wakefield respecto al concepto de trastorno indicativos de la existencia de una disfun-
homogéneos se deberían definir los trastor- mental es útil, debido a que obliga a pensar ción, evitando la contaminación de este
nos en términos de «disfunción fáctica», en acerca de la naturaleza de las enfermedades diagnóstico con las evaluaciones acerca de
la terminología de Wakefield, utilizando y su significado; sin embargo, estoy en de- la conveniencia social o de la discapacidad.
después los resultados de estas evaluacio- sacuerdo con la conclusión de Wakefield de
nes de una manera congruente con el obje- que la «valoración negativa» de una disfun-
tivo planteado en los estudios, por ejemplo, ción determinada tiene que tener un peso
Bibliografía
para estimar la prevalencia de un trastorno decisivo en la definición del trastorno. Al 1. Sartorius N. Fighting for mental health.
o para establecer los fundamentos para eva- igual que ocurre en el resto de la Medicina, Cambridge: Cambridge University Press,
luar las necesidades asistenciales. el diagnóstico de un trastorno debe estar 2002.

El concepto híbrido de trastorno que no es necesario apoyarse en ninguna


otra consideración evaluativa para definir

mental de Wakefield el tipo de trastorno mental. No obstante,


parece que existen trastornos mentales que
son clasificados como tales en virtud de
otras consideraciones evaluativas; por
ejemplo, la pedofilia y el trastorno de la per-
BENGT BRÜLDE un componente axiológico, es decir, si su sonalidad antisocial se consideran tra-
concepto es realmente híbrido. Wakefield stornos debido a que conllevan un com-
Department of Philosophy, Göteborg University, utiliza repetidamente frases como «consi- portamiento anormal o un comportamiento
Box 200, SE-405 30 Göteborg, Sweden derado como negativo por los parámetros perjudicial para otras personas. Este as-
socioculturales» o «perjudicial en relación pecto indica que la línea entre trastorno y
Wakefield se pregunta qué es lo que hace con los valores sociales», con el objetivo de normalidad no debería ser trazada sólo en
que una situación o estado mental consti- definir el componente axiológico; sin em- función de la evaluación del perjuicio para
tuya un trastorno. Formula la pregunta de bargo, decir que una situación es conside- el individuo, sino que también debería con-
dos maneras distintas: a) «Qué queremos rada como negativa por los «parámetros so- siderarse el perjuicio para los demás y la
decir cuando señalamos que un estado cioculturales» es realmente efectuar una anormalidad (p. ej. la irracionalidad) (3).
mental es un trastorno médico más que una declaración fáctica. Además, la referencia Sin embargo, este punto de vista conduce a
forma normal de sufrimiento humano?» y a los parámetros socioculturales existentes un concepto menos coherente de trastorno
b) «¿Cuáles estados mentales deberían ser sólo es pertinente si se desea explicar por mental y es incompatible con la idea de que
clasificados como patológicos?» La se- qué ciertos estados son clasificados como el «trastorno mental» se puede definir en
gunda pregunta es bastante más significa- trastornos en determinadas sociedades, términos de condiciones necesarias que, en
tiva, especialmente teniendo en cuenta que pero no si se quiere determinar cuáles es- conjunto, son suficientes (3).
no existe un consenso acerca del significado tados deberían ser clasificados como pato- El concepto evolutivo de Wakefield res-
de «trastorno mental». «Trastorno» (disor- lógicos. Esta última cuestión es la más im- pecto a lo que es un trastorno ha sido fuer-
der) es un término amplio «que abarca tanto portante, y para responderla es necesario temente criticado (1, 4-7). La mayoría de
los daños y traumatismos (traumatic inju- determinar si un estado es perjudicial, no las objeciones pretende demostrar que la
ries) como las enfermedades (disease/ill- si es considerado perjudicial desde alguna disfunción (en el sentido en el que Wake-
ness)». Este concepto tiene una significa- perspectiva particular. No obstante, aun su- field utiliza este término) no es un requi-
ción práctica mayor que, por ejemplo, la poniendo que el análisis de Wakefield cons- sito necesario para un trastorno, es decir,
noción de enfermedad (disease). La dis- tituye –en efecto– un concepto realmente que una persona puede padecer un tras-
tinción entre enfermedad y daño (injury) híbrido, posiblemente el papel del compo- torno incluso aunque no exista una «alte-
carece de implicaciones prácticas impor- nente valorativo sea demasiado estrecho, y ración de la función evolutiva». Algunas
tantes, mientras que la distinción entre tras- lo mismo podría decirse del papel del com- de estas objeciones intentan dejar claro el
torno y normalidad puede definir qué per- ponente fáctico. hecho de que «muchas funciones menta-
sonas pueden reclamar asistencia sanitaria Característicamente, los trastornos men- les no constituyen adaptaciones evolutivas
pública gratuita, reembolsos por gastos mé- tales conllevan un tipo de perjuicio para la directas sino, más bien, consecuencias
dicos o subvenciones debidas a baja por en- persona que los sufre (p. ej., malestar o dis- (neutras desde el punto de vista adapta-
fermedad (1, 2). capacidad), y a menudo el diagnóstico tiene tivo) de otras adaptaciones» (4). Por otra
Según el punto de vista de Wakefield, los muy en cuenta el perjuicio, cuando se debe parte, algunos trastornos se deben al fra-
trastornos mentales son disfunciones men- trazar la línea entre lo normal y lo patoló- caso de mecanismos que carecen de una
tales perjudiciales. Este enfoque se presenta gico. Esta actitud sugiere con fuerza que la función adaptativa, tales como los espa-
en forma de un concepto híbrido consti- conexión entre trastorno y perjuicio es más cios vacíos (spandrels), las exaptaciones
tuido por un componente valorativo (el conceptual que contingente. Sin embargo, biológicas y las partes vestigiales.
perjuicio) y un componente fáctico (la dis- Wakefield realiza una afirmación más ta- Otros argumentos persiguen la demos-
función). Sin embargo, no está claro si el jante: que el perjuicio para el individuo es tración de que los trastornos pueden ser de-
concepto de Wakefield contiene realmente una condición necesaria del trastorno, y bidos a mecanismos que actúan exacta-

163
mente de la manera diseñada por la evolu- tesis sugiere que la existencia de una disfun- Bibliografía
ción, es decir, que algunos trastornos son ción no es un elemento esencial de un tras-
reacciones evolutivas adaptativas frente a torno. Además, la exclusión del duelo nor- 1. Brülde B. The concept of mental disorder.
«estímulos patogénicos» a lo largo de la mal de la clasificación de los trastornos Gothenburg: Department of Philosophy,
evolución. Las lesiones causadas por un mentales podría ser cuestionada: por ejem- 2003.
traumatismo físico externo implican disfun- plo, podría ser apropiado considerar el 2. Brülde B. Art and science, facts and knowl-
edge. Philosophy, Psychiatry, and Psychol-
ciones, así como también las reacciones in- duelo como un daño mental (injury), y, si ogy (in press).
flamatorias, las enfermedades infecciosas y todos los daños mentales son trastornos 3. Brülde B. Mental disorder and values. Phi-
el trastorno por estrés postraumático. Sin mentales, también lo sería el duelo. Final- losophy, Psychiatry, and Psychology (in
embargo, se considera que el duelo normal mente, se puede argumentar que las perso- press).
y el duelo patológico (un posible compo- nas en situación de duelo pueden solicitar 4. Lilienfeld SO, Marino L. Mental disorder
nente del trastorno depresivo) constituyen la baja laboral por enfermedad. En esta as a Roschian concept: a critique of Wake-
dos posibles reacciones frente a una pér- cuestión, la normalidad está fuera de lugar. field’s “harmful dysfunction” analysis. J Ab-
norm Psychol 1995;104:411-20.
dida. ¿Es realmente la diferencia entre am- En conclusión, la idea de Wakefield de
5. Murphy D, Woolfolk RL. The harmful dys-
bos procesos el hecho de que en el segundo que los trastornos son disfunciones (defi- function analysis of mental disorder. Phi-
caso tiene lugar el funcionamiento anómalo nidas en términos evolutivos) tiende a ex- losophy, Psychiatry, and Psychology 2000;
de un mecanismo específico, mientras que cluir una gran cantidad de situaciones de 7:241-52.
esto no es así en el primer caso? La defensa la categoría de trastorno mental. Hay opi- 6. Murphy D, Woolfolk RL. Conceptual ana-
del concepto de disfunción a través de la niones alternativas, pero éstas también lysis versus scientific understanding: an
propuesta de un «mecanismo de respuesta muestran ciertos puntos débiles (1). Todo assessment of Wakefield’s folk psychiatry.
frente a la pérdida» es inverosímil. Parece ello sugiere que no podemos salvar nues- Philosophy, Psychiatry, and Psychology
2000;7:271-92.
más plausible considerar ambos estados tras intuiciones lingüísticas, a menos que
7. Nordenfelt L. On the evolutionary concept
como diferentes formas de funciona- abandonemos la idea de que es posible de- of health: health as natural function. In:
miento, de manera que la «forma depresiva finir el concepto de «trastorno mental» en Nordenfelt L, Liss P-E (eds). Dimensions
de duelo» es bastante más perjudicial que términos de condiciones necesarias que, of health and health promotion. Amster-
la «forma normal». Sin embargo, esta hipó- en conjunto, sean suficientes (1). dam: Rodopi Press, 2003:37-54.

torno?) con el problema fundamental de la


Utilidad de la definición de Wakefield fiabilidad del diagnóstico. Siguiendo la re-
comendación de Hempel, los manuales
para los manuales diagnósticos diagnósticos han perseguido una descrip-
ción de los síntomas lo más puramente ob-
servacional posible, sin formular hipótesis
respecto a la etiología. De esa manera, se
intentó establecer (especialmente en el
DEREK BOLTON templan todos y cada uno de los trastornos caso del DSM) una composición del sín-
mentales (o de los trastornos mentales y drome lo más algorítmica posible desde el
Department of Psychology, Institute of Psychia- del comportamiento), hasta qué punto al- punto de vista aritmético (recuentos más o
try, King’s College, London, UK gunos de ellos quedan fuera de dichas cla- menos complicados de los síntomas). Wa-
sificaciones, y hasta qué punto los manua- kefield ha manifestado que esta metodolo-
Nadie ha hecho más para clarificar y les citados han incluido erróneamente gía separa efectivamente de su contexto a
analizar el concepto de trastorno mental a algunas situaciones mentales que no cons- los estados y comportamientos mentales
lo largo del último decenio que Jerome Wa- tituyen un trastorno. Este último aspecto problemáticos, sin tener en cuenta si cons-
kefield, de manera que parece llegado el ha sido el más analizado: se refiere al pro- tituyen genuinos trastornos que implican
momento de considerar su trabajo en las fa- blema de la «sobreinclusión» o de los disfunción o si, por el contrario, son res-
ses de preparación de las nuevas ediciones «diagnósticos positivos falsos». Los crite- puestas «normales» frente a las adversida-
del DSM y la CIE. En estos trabajos prepa- rios diagnósticos propuestos para algunos des o se originan en mecanismos compren-
ratorios se realizará una revisión de la fia- trastornos mentales son demasiado laxos, sibles en función del aprendizaje normal.
bilidad de los diagnósticos, así como de los puesto que algunas situaciones mentales ¿Ayuda el análisis de Wakefield a carac-
distintos aspectos de la validez de la clasi- específicas pueden satisfacerlos sin cons- terizar los «trastornos genuinos»? En su
ficación de los síntomas en síndromes y de tituir –aparentemente– expresión de un forma abreviada, su análisis es el siguiente:
los síndromes en categorías de orden supe- trastorno. Wakefield ha argumentado de trastorno mental = disfunción perjudicial.
rior. acuerdo con esta línea de razonamiento Esta forma abreviada es trivial, puesto que
El tipo adicional y distintivo de validez respecto a muchos procesos mentales, sustituye el término de «trastorno» por el
sobre el que Wakefield ha llamado cons- como el trastorno depresivo mayor, el tras- de «disfunción», y no se debe confundir
tantemente la atención desde sus primeras torno del comportamiento y la fobia social. con la versión completa y no trivial: tras-
publicaciones a principios del decenio de Wakefield ha vinculado de manera torno mental = fracaso perjudicial de un
1990 se refiere a lo que este autor ha deno- constante el problema de la validez concep- mecanismo natural –mental o conductual–
minado el problema de la validez concep- tual del diagnóstico de un trastorno (¿esta- para actuar del modo diseñado a través de
tual: hasta qué punto los manuales con- mos diagnosticando realmente un tras- la evolución. ¿Puede este enfoque resolver

164 World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 · Diciembre 2007


el problema de la validez conceptual en los de la función (en el sentido de Wakefield, sentido amplio, incluyendo, por ejemplo,
manuales psiquiátricos? ¿Puede ser utili- como mecanismo para la aparición de esta- el seguimiento atento). Es posible, incluso,
zado para conseguir una validez mayor de dos perjudiciales) se puede comparar, por que los perjuicios o riesgos asociados a las
los conjuntos de criterios diagnósticos, al ejemplo, con el desequilibrio entre el diseño variantes que no son trastornos sean tan
excluir los estados mentales que no cons- evolutivo y el entorno actual, o con el apren- importantes como los correspondientes a
tituyan un trastorno mental? dizaje no adaptado (maladaptive learning) los «trastornos genuinos». Esto no se po-
Es posible que el análisis de Wakefield (2, 3). Si este tipo de contrastes fuera el ade- drá esclarecer mediante disquisiciones te-
respecto al «trastorno mental» sea concep- cuado, sería necesario esperar hasta que la óricas, sino a través de investigaciones em-
tualmente correcto. He manifestado en ciencia pueda establecer qué tipos o subti- píricas. Debería disponerse de un manual
otra publicación que esto no es así (1), pero pos de problemas constituyen «trastornos de «trastornos mentales y problemas de sa-
las razones son demasiado extensas para genuinos» en el sentido del análisis de Wa- lud mental relacionados» (que es similar al
ofrecerlas en esta nota. En cualquier caso, kefield y cuáles no los constituyen. Mien- título completo de la CIE) en el que la di-
vale la pena señalar que nadie ha llevado tras tanto, durante lo que podría ser una ferencia entre ambos conceptos fuera me-
a cabo una definición de carácter tan rigu- larga espera, se necesitaría otra denomina- nos importante que los perjuicios y riesgos
roso y que sea mejor. Así, ¿debería ser te- ción para los problemas, una denominación asociados y que la consiguiente necesidad
nida en cuenta para las nuevas revisiones que no fuera la de trastorno (en el sentido de evaluación clínica e investigación. La
de los manuales diagnósticos, DSM-V y explicado por Wakefield), sino quizás –por definición teórica fundamentada en los as-
CIE-11? ejemplo– la de problema de salud mental, pectos evolutivos no tendría mucho valor
El problema en esta cuestión es bastante cuyos criterios tendrían que poseer la fiabi- en la práctica, debido a que lo que dirige
obvio y ya está implícito en los propios ar- lidad suficiente para ser utilizados en es- realmente la práctica clínica es la combi-
gumentos de Wakefield: el hecho de que la tudios de investigación apropiados y gene- nación de perjuicios y riesgo.
fiabilidad quedaría gravemente amenazada. ralizables. Habría que volver a donde esta-
Para poder determinar que un estado men- mos, con un nuevo cambio de denomina-
tal es un trastorno, tendría que demostrarse ción. Bibliografía
que se produce a consecuencia del «fracaso Si siguiéramos por esta vía, podríamos
de un mecanismo natural, mental o conduc- determinar finalmente qué estados menta- 1. Bolton D. What is mental disorder? An es-
tual, para funcionar según ha sido diseñado les son «trastornos» (en función del análi- say in philosophy, science and values. Ox-
por la evolución» (o, al menos, debería lo- sis teórico evolutivo de Wakefield) y qué ford: Oxford University Press (in press).
2. Cosmides L, Tooby J. Toward an evolu-
grarse un consenso acerca de ello). Sin em- estados mentales no lo son. Wakefield
tionary taxonomy of treatable conditions.
bargo, ¿con qué podría ser comparado acepta que los estados mentales que no son J Abnorm Psychol 1999;108:453-64.
dicho fracaso? Los especialistas en compor- trastornos pueden estar asociados a perjui- 3. Richters JE, Hinshaw SP. The abduction
tamiento que trabajan sobre un marco teó- cios y a riesgo de perjuicios. Por lo tanto, of disorder in psychiatry. J Abnorm Psy-
rico evolutivo han propuesto que el fracaso también requerirían tratamiento (en un chol 1999;108:438-45.

espectro. Por ejemplo, algunas personas


La Psiquiatría cultural y el parámetro presentan de manera natural una ansiedad
mayor que otras. ¿A qué distancia de la nor-
restrictivo de Wakefield malidad estadística debe situarse una fun-
ción para ser considerada una disfunción?
Es difícil determinar cómo podría respon-
derse a esta pregunta sin apelar a la noción
de una desviación que sea perjudicial o in-
IAN GOLD1, LAURENCE J. KIRMAYER2 mental constituye un trastorno mental si, y deseable. Además, las nociones de tras-
sólo si, existe una desviación respecto a una torno mental existentes en muchas cultu-
1
Department of Philosophy y 1, 2Division of Social función natural y dicha desviación es per- ras están vinculadas estrechamente con los
and Transcultural Psychiatry, Department judicial. La función natural se define como comportamientos sociales inapropiados o
of Psychiatry, McGill University, Montreal, la seleccionada por la evolución. En esta problemáticos, no con las nociones de fun-
Quebec, Canada nota se ofrecen cuatro razones para poner cionamiento interno (psicológico o fisioló-
en duda la posibilidad de que la función na- gico) (1, 2). Sin embargo, esta forma de con-
Jerome Wakefield ha introducido un tural pueda ser determinada a través de una templar la disfunción anula el supuesto
concepto de trastorno mental que pretende aplicación de la teoría evolutiva, lo que componente fáctico del análisis de la dis-
constituir un método para diferenciar los también pone en cuestión la validez del función perjudicial y lo convierte en un
trastornos psiquiátricos genuinos de los análisis de la disfunción perjudicial. componente normativo.
«problemas vitales». Señala que es posible En primer lugar, el límite existente entre En segundo lugar, la función natural
eliminar el componente normativo de una función y disfunción es indeterminado. puede no ser la función real. La existencia
enfermedad y brindar una noción de dis- Aunque algunos rasgos o estados muestran de muchos rasgos se puede explicar no por
función que es un «concepto científico pu- puntos de rareza o transiciones abruptas, el incremento de la adaptación, sino por
ramente fáctico». Según el análisis de la dis- en muchos casos la función y la disfunción el conservadurismo evolutivo. Un rasgo
función perjudicial de Wakefield, un estado psicológicas se manifiestan en forma de un puede existir en una especie debido a que

165
ya existía en los ancestros evolutivos de la ejerce sobre la mente. No se puede determi- acerca de los trastornos mentales. Por el
especie y se conservó simplemente porque nar únicamente sobre la base de la teoría de contrario, deberían ampliarse sus dominios
no era perjudicial o porque pertenecía in- la evolución. teóricos y prácticos, para comprender los
trínsecamente a los mecanismos de desa- Tal como señala Wakefield, la cultura problemas del desarrollo en los contextos
rrollo (3). De la misma manera, algunos ejerce efectos profundos sobre la experien- evolutivo y social. En respuesta al plantea-
rasgos humanos físicos y psicológicos se cia y la expresión de los síntomas, de ma- miento de Wakefield de que sin herramien-
pueden explicar mejor por el hecho de que nera que puede dificultar la aplicación de tas como el análisis de la disfunción perju-
dieron lugar a alguna ventaja adaptativa en los criterios diagnósticos fundamentados en dicial será imposible evaluar los criterios
un ancestro evolutivo de nuestra especie, los síntomas (5). Sin embargo, la cultura diagnósticos, proponemos una «base» al-
más que en nosotros mismos. La función puede ir claramente más allá e influir sobre ternativa al mencionado análisis: una con-
natural de un sistema, en el sentido atri- los mecanismos de los trastornos psiquiá- cepción integrada de la función mental,
buido por Wakefield, puede tener poco que tricos. Por ejemplo, en Camboya el síntoma sensible a una amplia gama de considera-
ver con su función actual. de mareo puede indicar una crisis «vital», ciones, desde la teoría evolutiva y la neuro-
En tercer lugar, la función cerebral natu- («wind» attack), una enfermedad poten- biología, hasta el contexto cultural y el aná-
ral puede no ser la función cerebral real. La cialmente grave (6). Así, en Camboya, los lisis sistemático del papel que desempeñan
plasticidad neural posibilita la divergencia mareos secundarios al ortostatismo, que las funciones sociales en la consideración
entre la función natural y la función real, lo aparecen en ocasiones cuando el individuo de los cuadros diagnósticos.
que probablemente ocurra en mayor me- se pone en pie, pueden dar lugar a una cri-
dida en un trastorno psiquiátrico. Por ejem- sis de angustia. Un canadiense cuyas fun-
plo, en la mayor parte de los seres humanos ciones mentales fueran idénticas nunca Bibliografía
la función de la corteza visual primaria es sufriría una crisis de angustia ante esas cir-
la extracción de información visual respecto cunstancias, debido a que carece de las cre- 1. Haslam N. Dimensions of folk psychiatry.
encias pertinentes. Puede afirmarse, enton- Rev Gen Psychol 2005;9:35-47.
al mundo externo, a partir del estímulo lu-
2. Glovsky V, Haslam N. Acculturation and
minoso. Sin embargo, en las personas que ces, que el camboyano padece un trastorno
changing concepts of mental disorder:
han perdido la vista (y que carecen de ex- y el canadiense no, y esta distinción está ba- Brazilians in the USA. Transcult Psychiatry
periencia con el sistema Braille), la corteza sada exclusivamente en diferencias cultura- 2003;40:50-61.
visual primaria responde a la información les. De nuevo, sería un error considerar que 3. Chittka L, Briscoe A. Why sensory ecology
táctil (4). Aparentemente, la corteza visual el canadiense y el camboyano sufren la needs to become more evolutionary - in-
primaria está más relacionada con el estí- misma disfunción, pero que ésta sólo es per- sect color vision as a case in point. In:
mulo que con las presiones de selección. Si judicial para el segundo. La disfunción es- Barth DG, Schmid A (eds). The ecology of
sensing. Berlin: Springer, 2001:19-38.
hubiera un virus que dejara ciegos a todos pecífica depende básicamente de las activi-
4. Sadato N, Okada T, Kubota K et al. Tactile
los seres humanos, la función real de la cor- dades exigidas que, a su vez, dependen de discrimination activates the visual cortex of
teza visual primaria pasaría a ser inmedia- la cultura. the recently blind naive to Braille: a func-
tamente la percepción de la información La Psiquiatría es una disciplina joven. tional magnetic resonance imaging study in
táctil y los trastornos de la corteza visual pri- Wakefield pretende que se postre ante un humans. Neurosci Lett 2004;359:49-52.
maria no tendrían nada que ver con la fun- parámetro restrictivo y que deseche los ele- 5. Kirmayer LJ. Culture, context and experi-
ción para la cual ésta había sido diseñada. mentos que no se ajustan adecuadamente ence in psychiatric diagnosis. Psychopath-
a una concepción evolutiva de la disfun- ology 2005;38:192-6.
Aunque este ejemplo es extremo, destaca el
6. Hinton DE, Pich V, Safren SA et al. Anxi-
hecho de que la función cerebral depende ción. Sin embargo, no hay ninguna razón ety sensitivity among Cambodian refugees
significativamente del entorno. por la que la Psiquiatría tendría que redu- with panic disorder: a factor analytic in-
En cuarto lugar, la función y la disfun- cirse para adaptarse a dicho parámetro, vestigation. J Anxiety Disord 2006;20:281-
ción mentales dependen básicamente de la especialmente cuando se sabe tan poco 95.
cultura. ¿Podría haber sufrido uno de los
primeros homínidos un trastorno por défi-
cit de atención con hiperactividad? El es-
tablecimiento de este diagnóstico está en
función de las tareas a las que la sociedad
considera necesario prestar atención. La ca-
pacidad para permanecer sentado durante
largas horas en un aula constituye una parte
significativa de lo que en la actualidad se El concepto de trastorno mental:
considera una atención normal. Dado que
los primeros homínidos infantiles no tenían una perspectiva africana
esta exigencia, podría considerarse que la
atención de un niño homínido era normal
incluso si sus funciones de atención hubie-
ran sido, en términos biológicos, idénticas FRANK NJENGA tíficos, el grado de instrucción (en deter-
a las de un niño actual con trastorno por dé- minadas circunstancias), etc. Al diseñar un
ficit de atención con hiperactividad. No se Upper Hill Medical Center, Nairobi, Kenya método de clasificación de los trastornos
puede considerar que dicho niño homínido mentales, la primera tarea del experto es re-
presentaba una disfunción perjudicial. Afir- El concepto de trastorno mental está de- flejar el grado de conocimientos sobre la
marlo sería dar por sentado un concepto ab- terminado por muchos factores, como el materia, vigente al momento de realizar la
soluto de función y disfunción. En cambio, contexto histórico, la influencia cultural, el clasificación, teniendo presente que, al
el concepto de función mental normal va- nivel de los conocimientos científicos y la cabo de un cierto período de tiempo, algu-
ría en parte con las exigencias que la cultura capacidad para llevar a cabo estudios cien- nos de los factores señalados podrían pre-

166 World Psychiatry (Ed Esp) 5:3 · Diciembre 2007


sentar cambios importantes. Debido a es- 320 años de práctica clínica, los psiquia- francesas durante la década de 1960 (5).
tos cambios, es posible que lo que en una tras de Kenia atendieron 20 casos de ano- Ningún psiquiatra de la actualidad cree en
edición del sistema de clasificación de los rexia nerviosa». Hulley et al. (3) estudia- un «hecho» como el que se acaba de seña-
trastornos mentales constituya claramente ron un grupo de mujeres deportistas ke- lar, pero en las décadas de 1950 y 1960 ésta
un trastorno, no sea considerado un tras- niatas y británicas y concluyeron que «los era la realidad aceptada por los hombres y
torno en la siguiente edición, unas pocas efectos de la cultura fueron evidentes: las mujeres de ciencia bien formados y de alto
décadas después. mujeres británicas mostraron una insatis- nivel. Por lo tanto, con el conocimiento de
En las primeras ediciones del DSM la ho- facción mayor con su peso corporal y su si- estas circunstancias, debemos aproximar-
mosexualidad se consideraba claramente lueta, así como un número significativa- nos con prudencia y humildad al problema
un trastorno mental y, por extensión, un mente mayor de trastornos de la conducta de los trastornos mentales, dado que den-
trastorno que requería tratamiento médico. alimentaria y de problemas psicopatológi- tro de una o dos generaciones podríamos
En las culturas occidentales, cualquier su- cos asociados, en comparación con las mu- ser considerados de la misma forma en que
gerencia de que la homosexualidad o el les- jeres keniatas». ahora consideramos a Carothers, que sos-
bianismo constituyan un cuadro anormal, Por todo ello, ¿quién está engañando a tuvo la hipótesis mencionada (4).
atraería en la actualidad las iras de la socie- quién? ¿Es el rechazo a la ingestión de co- Sin embargo, dicho esto, es necesario
dad. Sin embargo, la situación en África es mida por parte de adolescentes blancas juntar coraje y hacer lo que han hecho las
muy diferente, y muchos africanos todavía «mimadas» una enfermedad o una simple personas desde siempre: generar orden a
contemplan a los homosexuales y a las les- estupidez? El intento de explicar a una mu- partir del caos, lo que –en última instan-
bianas como personas «mentalmente enfer- jer africana y a su hija, ambas hambrien- cia– constituye el objetivo y la función úl-
mas», debido a que su orientación sexual es tas, que hay niñas en los países occidenta- timos de un sistema de clasificación. Por
contraria al orden de la naturaleza. En este les que fallecen debido a que rechazan el lo tanto, nuestro deber respecto a la pos-
sentido, se podría considerar que los africa- consumo de alimento queda más allá de teridad es utilizar las mejores herramien-
nos «no están civilizados» o que son perso- toda razón y lógica: no tendría sentido con- tas existentes para llevar a cabo un proceso
nas cuyas creencias culturales no cambian siderar que se debe a un trastorno mental; de ordenación, de manera que –incluso si
con el transcurso del tiempo, tal como ha sin embargo, en los países occidentales no nos «equivocamos» a los ojos de la pró-
ocurrido en los países occidentales. hay lugar para esta discusión. xima generación– podamos permanecer
Una situación similar, aunque en cierto De hecho, la anorexia nerviosa plantea firmes y erguidos, comprendiendo que nin-
modo opuesta, se observa respecto a la cir- muchos interrogantes respecto a su causa y gún sistema de clasificación permanecerá
cuncisión de las mujeres (una práctica que sus orígenes. ¿Es un problema primaria- sin modificaciones para siempre. Por todo
también se ha denominado mutilación ge- mente genético o se debe al concepto social ello, parece evidente que el concepto de
nital femenina). En África hay todavía ex- de la persecución de la delgadez como algo qué constituye un trastorno mental y qué
tensas áreas en las que se practica dicha necesario para las mujeres de las socieda- no lo constituye es de tipo dinámico y su-
mutilación, posiblemente –y en parte– para des occidentales? ¿Responde a una combi- frirá modificaciones a lo largo del tiempo
curar lo que los médicos de la época victo- nación de ambos factores? ¿Debería con- y entre las distintas culturas, y –tal como
riana denominaban el «orgasmo clitorí- cluirse que el cumplimiento de una pauta ha ocurrido en el caso de la homosexuali-
deo», una enfermedad que requería trata- cultural, tal como la creencia de que la del- dad– de una generación a otra.
miento quirúrgico preventivo. Muchos gadez es buena, es evidencia de un trastorno
africanos defienden esta tradición cultural mental debido a que causa mortalidad y World Psychiatry 2007; 6:157-167
con igual vigor que los que la atacan. Es- morbilidad? ¿Hasta qué grado de intensi-
tos últimos son los que consideran que la dad el deseo de delgadez corporal se puede
mutilación de los genitales de mujeres jó- considerar «normal» y a partir de qué grado Bibliografía
venes y niñas constituye una aberración se debe considerar patológico, y quién de-
mental. cide acerca de ello? ¿Son estos problemas 1. Crisp AH, Palmer RL, Kalucy RS. How
La anorexia nerviosa es una de las cau- de origen cultural o biológico? La cuestión common is anorexia nervosa? A preva-
lence study. Br J Psychiatry 1976;128:549-
sas principales de morbilidad y mortalidad de los sistemas de clasificación dimensio- 54.
en las adolescentes de los países occiden- nales y categoriales entra claramente en es- 2. Njenga FG, Kang’ethe RK. Anorexia ner-
tales. Crisp et al. (1) observaron una pre- cena. Sin embargo, el punto de vista afri- vosa in Kenya. East Afr Med J 2004;81:188-
valencia de un caso por cada 200 niñas que cano es nítido. Cuando hay comida, hay que 93.
asistían a colegios privados, mientras que consumirla toda. 3. Hulley A, Currie A, Njenga F et al. Eating
entre las chicas de 16 o más años de edad Históricamente, se consideraba que los disorders in elite female distance runners:
esta prevalencia ascendía hasta un caso africanos eran como «europeos lobotomi- effects of nationality and running environ-
ment. Psychology of Sport and Exercise
grave por cada 100 adolescentes. En África, zados» (4), debido a que tenían un cerebro 2007;8:521-33.
este trastorno es prácticamente descono- más pequeño y a que su deseo de liberarse 4. Carothers JC. Frontal lobe function and
cido. Njenga y Kang’ethe (2) publicaron un de la colonización francesa era una prueba the African. J Ment Sci 1951;97:12-48.
estudio realizado en Kenya, cuya conclu- irrefutable de trastorno mental, un «he- 5. Fanon F. The wretched of the earth. Lon-
sión fue que «en un período acumulado de cho» que se enseñaba en las universidades don: Penguin Books, 1963.

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