Вы находитесь на странице: 1из 1

ИП Калинина Л.И.

В секретариат отраслевой территориальной комиссии


214000, 673102766344, г. Смоленск, Чуриловский пер. 19, 24-24-24 Межрегионального технологического управления
Ростехнадзора

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в график проверки знаний отраслевой территориальной комиссии Межрегионального технологического управления
Ростехнадзора сотрудников нашей организации по следующим правилам: ПУЭ, ПТЭЭП, ПОТЭЭ, другим Правилам в области
электробезопасности.

№ Ф.И.О. Должность Стаж работы Вид персонала * Дата предыдущей Группа по Причина проверки Основание для направления в
Дата проверки, оценка, электробезопасности (первичная, очередная, комиссию МТУ Ростехнадзора **
рождения группа по (присваиваемая) внеочередная)
электробезопаснос
ти, напряжение

1. Каримов Слесарь 07.11.1971


Абдували
Абдулатифович
2. Черныш Электрик 24.05.1959
Александр
Николаевич

Приложение: 1. Документы, подтверждающие прохождение предэкзаменационной подготовки на ___ л.


2. Копии (заверенные печатью организации) приказов о назначении на должность работников, направляемых на проверку знаний на ___ л.
3. Копии документов, подтверждающих наличие группы по электробезопасности для электротехнического персонала на ___л.
4. Выписка из штатно-списочного состава работников (при необходимости**) на ___ л.

Руководитель организации Индивидуальный предприниматель Калинина Л.И.


(должность, фамилия и.о., подпись)

«___» _____________ 20___ г.


М.П.