Вы находитесь на странице: 1из 55

Острая артериальная

непроходимость
конечностей
Острая артериальная
непроходимость

внезапное прекращение магистрального


кровотока по артерии в результате
закрытия просвета сосуда, как правило,
эмболом или тромбом
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Эмболия
2. Острый тромбоз
Редкие причины
1. Расслоение аорты
2. Травма
3. Спазм
Эмболия

Эмболия - это острая окклюзия


артерии, мигрировавшим тромбом
Острый тромбоз

острый тромбоз – это окклюзия


артерии тромбом в месте
поражения артериальной стенки
Острая Артериальная
Непроходимость
эмболия и острый тромбоз
проявляются острой ишемией
конечности со сходным
патогенезом и патофизологическим
процессом и клинической картиной
Эпидемиология

1. Частота встречаемости:
14 на 100000 миллион населения в год
2. Летальность - 15-20%

3. Ампутации - 20%

4. Ожидаемая продолжительность жизни у


больных с ОАН – 17-44% за 5 лет
Этиология Эмболий
1. Кардиальные Причины (80%)
a) Нарушения ритма сердца (мерцательная
аритмия)
b) Инфаркт миокарда

c) Аневризма левого желудочка


Этиология Эмболий
 2. Заболевание Аорты и Артерий
a) Атеросклероз (атероматозно язвенные
поражения артериальной стенки)
b) Аневризмы Артерий с пристеночными
тромбами
Виды Эмболий

1. Одиночные
2. Этажные
3. Множественные
Этиология Артериальных
Тромбозов
1. Атеросклероз
2. Аневризмы периферических сосудов
(аневризма подколенной артерии)
3. Нарушение свертываемости крови
Аневризмы Подколенной Артерии
Клиническая картина ОАН
проявляется синдромом острой
ишемии конечности
Клиническая картина
Правило 6-P

1. Pain - Боль (острая, внезапная)


2. Palor – Бледность
3. Pulslessness - Исчезновение пульсации
артерий ниже окклюзии
4. Paresthesia – Парез
5. Paralysis – Паралич
6. Perishing cold - Снижение температуры
кожи
Клиническая картина

7. Субфасциальный отек
8. Мышечная ишемическая контрактура
(дистальная, тотальная)
9. Некротический дефект
Клиническая картина ОАН
определяется следующими факторами

1. Характером ОАН (эмболия / тромбоз) т.е.


состоянием коллатерального русла

2. Уровнем окклюзии (аорта, подвздошные,


бедренные, подколенная артерии)
Степени ишемии

I Степень – Неугрожающая

II Степень – Угрожающая

III Степень – Необратимая


I Степень
Неугрожающая или «Жизнеспособная»

Характеризуется отсутствием
неврологического дефицита и отсутствием
нарушения движений в конечности

Клиническая картина – боли, похолодание


и онемение в конечности
II Степень
Угрожающая
IIA - Парез: ограничение объема
активных движений

IIБ – Паралич: отсутствуют активные


движения

IIВ – Присоединяется субфасциальный


отек мышц
III Степень
Необратимая
III А – Дистальная контрактура –
отсутствуют как активные так и пассивные
движения в голеностопном или
лучезапястном суставе

III Б – Тотальная контрактура


Контрактура захватывает коленный или
локтевой сустав
Тромбоз бедренной артерии
острая ишемия 3 А степени
Локализация эмболий и тромбозов
Диагностика
Клиника Инструментальная
(осмотр диагностика
сбор анамнеза
аускультация
> (УЗДГ
УЗДС
Ангиография
пальпация) КТ-ангиграфия)
УЗДГ
Определяет наличие / отсутствие
артериального и венозного кровотока
Дуплексное ангиосканирование
1. Определяет локализацию острой окклюзии
2. Дифференцирует тромбоз/эмболию от
хронической окклюзии
Ангиография
 Определение уровня окклюзии
 Уточнение характера окклюзии (острый
тромбоз, эмболия)
 Состояние артериального русла выше
окклюзии
Дифференциальный диагноз
1. Хроническая критическая ишемия
2. Неврологическая патология –
(дорсопатия пояснично-крестцового
отдела позвоночника, ишиаз)
3. ОНМК - (монопарез конечности)
4. Венозный тромбоз
Общие тактические принципы
лечения ОАН

1. Антикоагулянтная терапия: введение гепарин 5000


– 10000 ЕД в/в на путях госпитализации или в
приемном покое
2. Анальгезия
3. Инфузионная терапия
Тактика лечения
артериальных эмболий
1 Степень

2 Степень Эмболэктомия в экстренном порядке


2АиБ

2 В степень – Эмболэктомия и фасциотомия

3 Степень
3 А степень – Эмболэктомия и отсроченная ампутация
Виды эмболэктомии

Прямая Непрямая (катетерная)


Прямая эмболэктомия методом
«выдаивания»
Доступ к бифуркации бедренной
артерии
Тибиомедиальный доступ к
подколенной артерии
ДОСТУП В КУБИТАЛЬНОЙ ЯМКЕ К ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Хирургическая тактика
лечения острых тромбозов
Реваскуляризация
1 Степень – в плановом порядке после обследования

2 А ст. – в срочном порядке после дообследования

2 Б ст. – в экстренном порядке


2 В ст – в экстренном порядке и фасциотомия
3 А ст. – в экстренном порядке и отсроченная
ампутация
3 Б степень вне зависимости от
причины – экстренная ампутация

Восстановление кровообращения в
конечности с тотальной
контрактуре (ишемия IIIБ степени)
несовместимо с жизнью
Дифференциальная
диагностика эмболий и
тромбозов
Необходимость возникает у больных
с 1 степенью
с 2 А степени
острой ишемии
(операция различается по срокам выполнения)
Дифференциальная диагностика
эмболий и тромбозов

Эмболия Тромбозы

1. Наличие 1. Атеросклероз
эмбологенных контралатеральной
заболеваний конечности
(мерц. аритмия) (перемеж. хромота)
2. Острое внезапное начало 2. Постепенное начало
3. Быстро 3. Медленно
нарастающая ишемия нарастающая ишемия
Локализация

Острый тромбоз - в месте поражения


артериальной стенки – атеросклеротическая
бляшка; аневризма

Эмболия – в области бифуркации артерии


Ангиограмма –
эмболия подколенной
артерии
Тромбоз подколенной артерии
Эмболия общей бедренной артерии
Ангиографические признаки
тромбоза
 Хорошо развитая сеть коллатералей

 Неровные, зазубренные контуры


атеросклеротически пораженных артерий
Способы реваскуляризации
1. Открытая реконструктивная операция
(пример: шунтирование, пластика участка
артерии)
2. Эндоваскулярные вмешательства
а) Тромболизис
балонная пластика / стентирование
б) Реолитическая тромбэктомия
балонная пластика /стентирование
Больная П., 68 лет, давность тромбоза – 3 суток
I степень ишемии
Реолитическая тромбэктомия
из подколенной артерии

У
ч
а
с
т
о
к
Результат
т
р
о
м
б
о
з
а

До После
Тромбэктомия из протеза
Виды реконструктивных операций
при острых артериальных
тромбозах
При тромбозе подвздошных артерий
1. Аортобедренное шунтирование

2. Перекрестное шунтирование

3. Аксиллофеморальное шунтирование

При тромбозе бедренной артерии


1. Бедренно – подколенное шунтирование

2. Профундопластика
Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование
Постишемический синдром

Внезапное поступление
оксигенированной крови к
ишемизированным мышцам приводит
к высвобождению свободных
радикалов кислорода и дальнейшему
повреждению клеток (отек,
нейротрофические изменения)
Реперфузионный синдром
Общие проявления
1. Ацидоз и гиперкалиемия результат вымывания
побочных продуктов анаэробного метаболизма –
приводят к тяжелым нарушениям ритма сердца
2. Свободные радикалы кислорода приводят к приводят
к структурным и функциональным повреждениям
клеточной мембраны
3. Почечная недостаточность (миоглобинурический
нефроз) – результаты некроза мышц и попадание в
сосудистое русло миоглобина
Реперфузионный синдром

Местные проявления
Отек мышц в фасциальных футлярах –
происходит в результате повышения
проницаемости микроциркуляторного русла –
и приводит к развитию «компартмент синдрома»
- сдавлению сосудисто-нервного пучка
Фасциотомия
Фасциотомия
Фасциотомия латеральной группы мышц бедра