Вы находитесь на странице: 1из 1

Форма АДВ-3 Код по ОКУД __________

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указаные в страховом свидетельстве


Фамилия ИЛЬЧИШИНА
Имя ЛЮДМИЛА
Отчество АНАТОЛЬЕВНА
Пол Ж
Дата рождения "11" апреля 1989 года
Место рождения:
город (село, дер., ...)
район
область (край, респ., ...)
страна
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
Адрес регистрации индекс адрес

Адрес места жительства индекс адрес


фактический

(заполнять при отличии от адреса регистрации)


Телефоны
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа ПАСПОРТ РОССИИ
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы,
удостоверяющие личность)
Серия, номер 0319 479606
Дата выдачи "27" декабря 2019 года
Кем выдан ГУ МВД РОССИИ ПО КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ

Дата заполнения Личная подпись


застрахованного лица
"28" апреля 2020 года

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со
страховым номером 199-280-443 17 , на основании которого сведения о его стаже и заработке
представлялись/будут представлены в ПФР
(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата

Страница 1 из 1