Вы находитесь на странице: 1из 2

Сертификат о вакцинации COVID-19

QR-код сертификата
№ 9780 0000 2447 5099 вакцинации

Персональные данные

Михайлов Сергей Анатольевич

Дата рождения: 04-02-1970

Пол: Мужской
Первая вакцинация

Медицинская организация: СПб ГБУЗ "Городская поликлиника №51"

Дата введения вакцины: 01.07.2021


Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: I-660421

Вторая вакцинация

Медицинская организация: СПб ГБУЗ "Городская поликлиника №51"

Дата введения вакцины: 22.07.2021

Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики


коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: II-640521
Certificate of COVID-19 Vaccination
№ 9780 0000 2447 5099 QR code of the
Certificate

Personal Data

MIKHAILOV SERGEI ANATOLEVICH

Date of birth: 04-02-1970

Sex: Male

Citizenship: RUSSIAN FEDERATION


National identification document

Рassport (ID number): 4014 210294

International identification document


Not specified

First vaccine dose

Healthcare facility: SPb GBUZ "Gorodskaia poliklinika N51"

Date: 01.07.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus


(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2
Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: I-660421

Second vaccine dose

Healthcare facility: SPb GBUZ "Gorodskaia poliklinika N51"

Date: 22.07.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus


(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2

Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: II-640521