Вы находитесь на странице: 1из 22

ЛЕКЦИЯ 1

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

АФО ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Основная функция ОД – обеспечение организма кислородом, участие в


голосоосбразовании, обонянии, иммунологической защите.
Внешние ОД – нос, носовая полость, гортань, трахея, внутренние ОД – бронхи,
бронхиолы, легкие.
В воздухоносных путях проходят очищение, увлажнение и согрев воздуха, восприятие
обонятельных, температурных и механических раздражителей.
За полостью носа следует носоглотка и гортань. Гортань участвует в звукообразовании.
За гортанью следует трахея, которая делится на 2 главных бронха, которые в легких
делятся 2 слева и 3 справа долевых бронха.
Долевые бронхи разветвляются на крупные зональные бронхи 2 порядка, а последние –
на сегментарные бронхи. Средние бронхи переходят в мелкие бронхиолы. За ними
начинаются респираторные отделы легкого.
Единицей является ацинус, котррый представляет собой систему альвеол.
Легкие – парный орган, занимающие собой почти всю грудную клетку. Каждое легкое
находится в своем плевральном мешке, отделяясь друг от друга средостением, в котором
находятся сердце, аорта, верхняя полая вена. С внутренней стороны в каждом легком
находятся вдавления – ворота легкого, через которые в легкие входят главный бронх,
легочная артерия, легочные вены, нервы, лимфососуды.
Правое легкое делится на 3 доли, левое - на 2. Каждое легкое делится на бронхолегочные
сегменты (левое на 11, правое – на 10).
Снаружи легкие покрыты плеврой, которая представляет собой тонкую, гладкую
серозную оболочку, плотно сращенную с тканью легкого и выстилающую изнутри стенки
грудной клетки.

Трахеит  — воспалительное заболевание трахеи, чаще инфекционного характера.

Как самостоятельное заболевание трахеит встречается достаточно редко. В большинстве


случаев наблюдается сочетанное поражение дыхательных путей с развитием 
ларинготрахеита или трахеобронхита. Кроме того, трахеиту часто предшествует или
сопутствует ринит и фарингит. Трахеит аллергической природы обычно развивается
совместно с аллергическим конъюнктивитом и аллергическим ринитом.
Этиология.
Вирусная этиология:
Возможно развитие трахеита на фоне гриппа,
парагриппа, ОРВИ, краснухи, кори,скарлатины, ветряной оспы.
Бактериальная этиология:
трахеит могут вызывать пневмококки, стафилококки, стрептококки. 

К факторам, способствующим развитию трахеита, относятся:

 запыленность вдыхаемого воздуха,


 табачный дым,
 неблагоприятные климатические условия
 затруднения носового дыхания: рините, синусите, атрезии
хоан, аденоидах, опухоли или инородном теле носа, искривлении носовой
перегородки.
 ослабленное состояние организма, что может наблюдаться при наличие
хронических инфекционных очагов, иммунодефицитных состояний, последствия
лучевой или химиотерапии, хронических инфекций и соматических заболеваний .
 Трахеит аллергического генеза представляет собой аллергическую реакцию,
развивающуюся в ответ на вдыхание различных аллергенов: Аллергический
трахеит может возникать на фоне инфекционного, являясь при этом результатом
аллергической реакции на микробные антигены. В таких случаях трахеит носит
название инфекционно-аллергический.

Классификация.

 Инфекционный (бактериальный, вирусный и бактериально-вирусный)


 аллергический
 инфекционно-аллергический
По характеру течения
 острый - возникает внезапно и имеет небольшую длительность (в среднем 2
недели).
 Хронический- периодические обострения, которые чередуются с периодами
ремиссии. Хронический трахеит приводит к морфологическим изменениям
слизистой трахеи, которые могут носить гипертрофический или атрофический
характер.
Клиника.
 Основным симптомом трахеита является кашель. В начале своего появления он
носит сухой характер, затем наблюдается выделение густой слизистой мокроты.
Для трахеита типично приступообразное возникновение мучительного кашля после
глубокого вдоха, во время крика, плача или смеха. Приступ кашля сопровождается
болевыми ощущениями за грудиной и заканчивается отделением небольшого
количества мокроты.
 Боль за грудиной может сохраняться некоторое время после кашля. Через
несколько дней от начала трахеита количество мокроты увеличивается, ее
консистенция становится более жидкой. При бактериальном или вирусно-
бактериальном трахеите мокрота зачастую приобретает гнойный характер.
 В начале заболевания трахеитом может происходить подъем температуры тела до
фебрильных цифр, однако чаще наблюдается субфебрилитет. Характерно
незначительное повышение температуры к вечеру, отмечается чувство усталости к
концу дня.
 Симптомы интоксикации не выражены. Но изматывающий упорный кашель
доставляет больному значительный дискомфорт, провоцируя появление
раздражительности, головных болей и расстройств сна.
 При наличие сопутствующего трахеиту фарингита или ларингита пациенты
предъявляют жалобы на жжение, першение, сухость, щекотание и другие
неприятные ощущения в горле.
 Возможно увеличение шейных лимфатических узлов из-за развития в них
реактивного лимфаденита.
 При аллергическом трахеите резко выражены неприятные ощущения за грудиной и
в области глотки. Кашель приступообразный упорный и мучительный,
сопровождается интенсивной болью за грудиной. Как правило, аллергическому
трахеиту сопутствуют симптомы аллергического ринита, возможен аллергический
кератит и конъюнктивит.
Осложнения трахеита
 бронхит
 пневмонии.
 абронхиальная астму,

Диагностика трахеита
 консультация отоларинголога.
 клинический анализ крови - При трахеите инфекционного генеза в анализе крови
отмечаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), при
аллергическом трахеите воспалительная реакция крови выражена незначительно,
отмечается повышенное количество эозинофилов
 ларинготрахеоскопию,
 взятие мазков из зева и носа с их последующим бактериологическим
исследование,
 бакпосев мокроты и ее анализ на КУБ.
 Для окончательного исключения или подтверждения аллергического трахеита
необходима консультация аллерголога и проведение аллергологических проб.
 При перкуссии и аускультации легких патологические изменения часто
отсутствуют.
При подозрении на туберкулез пациента направляют к фтизиатру, при развитии бронхо-
легочных осложнений — к пульмонологу. Дополнительно
проводят риноскопию, фарингоскопию, рентгенографию легких и околоносовых пазух.
Трахеит необходимо дифференцировать от бронхита, коклюша, ложного крупа, дифтерии,
туберкулеза, рака легких, инородного тела гортани и трахеи.
Лечение трахеита
В первую очередь проводится этиотропная терапия трахеита.
1. При бактериальном трахеите применяются антибиотики (амоксициллин,
цефтриаксон, азитромицин),
2. при вирусном — противовирусные средства (протефлазид, арбидол, препараты
интерферона),
3. при аллергическом — противоаллергические препараты (лоратадин,
дезолоратадин, фенкарол).
4. Применяются отхаркивающие средства (корень алтея, мать-и-мачеха, термопсис) и
муколитики (ацетилцестеин, бромгексин).
5. При мучительном сухом кашле возможно назначение противокашлевых
препаратов.
6. Пациентам с хроническим трахеитом дополнительно показана
иммунокоррегирующая терапия.
7. ингаляционная терапия (щелочные и масляные ингаляции), введение в
дыхательные пути лекарственных растворов при помощи нейбулайзера
8. УВЧ и электрофорез на область трахеи, массаж и рефлексотерапия.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Это воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного


происхождения, проявляющийся кашлем и продолжающееся не более 3 недель.
Классификация.
Общепринятой нет, но чаще классифицируют по этиологическому признаку:
o Вирусный (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы);
o Бактериальный (пневмококки, микоплазмы, др)
o Токсический,
o Ожоговый.
Диагностика.
Диагноз ставят при наличии:
o Остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель;
o Отсутствии патологии носа и глотки, пневмонии и хрюзаболеваний легкого.
o На основании клинической картины;
o Методом исключения.
Анамнез.
Наиболее частые причины кашля – острый бронхит, но надо исключить заболевания, при
которых возможен длительный кашель:
o Бронхиальная астма, аллергия – приступообразный малопродуктивный кашель,
свистящее дыхание, преходящая одышка, чаще признаки усиливаются утром и
ночью. Больший эффект от ингаляционных кортикостероидов.
o Гипертоническая болезнь и заболевания сердца на фоне приёма ИАПФ и в-
блокаторов. При переходе на антагонисты кальция кашель проходит. Признак
кашля при сердечной недостаточности – ночное время.
o Заболевания соединительной ткани – побочный эффект препаратов золота,
метотрексата, пеницилламина.
o Длительный кашель курильщика – надо помнить о возможности рака легкого
особенно у пациентов старше 50 лет. Чаще с кровохарканьем.
o Асбестоз, «легкое фермера» - гиперчувсвительность, обусловленная воздействием
заплесневелого сена, астма у людей различных профессий (химчистки, стомат
кабинеты, лаборатории),
o Кашель с гнойной мокротой – исключить туберкулез, атипичную пневмонию.
o Саркоидоз – на рентгене гиперплазия воротных лимфоузлов.
o Прием нитрофуранов – уточнить лечение препаратами при инфекциях
мочевыводящих путей.
o Плеврит – рентген и плевральная пункция.
o Гастроэзофагеальный рефлюкс – сопровождаются жалобами на изжогу,
ощущениями кислоты во рту.
Консультации других специалистов.
o Инфекциониста – при подозрении на коклюш
o Пульмонолога – при затяжном течении заболевания.
o Лор – исключение астмы, ХОБЛ.
Лечение.
Цели лечения.
 Облегчение тяжести и снижение продолжительности кашля.
 Возобновление трудоспособности.
Показания к госпитализации.
 Не показана.
Немедикаментозное лечение.
 Облегчение выделения мокроты:
a) Поддержание адекватной гидратации;
b) Информирование пациента о пользе увлажненного воздуха;
c) Устранение вредных факторов.
 Медикаментозное лечение.
a) ЛС, подавляющие кашель (кодеин) назначают только при изнуряющем
кашле
b) Бронходилататоры (сальбутамол) при изнуряющем кашле и/или доказанной
обструкции ДП, когда другие препараты не облегчают состояние больного и
при признаках БА.
c) Антибиотикотерапия не показана, если бронхит имеет вирусную этиологию.
Назаначают только при бактериальной инфекции (гнойная мокрота,
одышка, нарастание интоксикации). Макролиды или амоксициллин.
Показания к консультации других специалистов.
При продолжении кашля при стандартной терапии, при подозрении на ГЭРБ, исключение
патологии ЛОР-органов.
Дальнейшее ведение больного.
Чаще кашель прекращается через 4-8 недель.
o При бОльшей продолжительности кашля показан рентген ОГП.
o Исключение БА.
o При подъеме температуры на 2-3 день – исключают пневмонию или другое
заболевание инфекционной природы.
Обучение больного.
 Объяснить, что при появлении следующих жалоб, ему надо обратиться за
медпомощью:
o Температура выше 37,8 С;
o Сыпь;
o Боль в придаточных пазухах, ушах, зубная боль, затруднение глотания;
o Одышка, свистящее дыхание.
o Кровохарканье.
 Рекомендуют соблюдать ЛО режим.
 Избегать провоцирующих факторов.
 Обильное питье.
 Прекращение курения.
Прогноз.
Благоприятный при бронхите без осложнений. При осложненном – зависит от характера
осложнений.
Примерны сроки нетрудоспособности – 7-9 дней.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Хронический бронхит (ХБ) - хроническое заболевание, характеризующееся
продуктивным кашлем на протяжении трех и более месяцев в течение двух
последовательных лет и более.
К предрасполагающим факторам, относятся:
- неблагоприятные климатические условия;
- заболевания верхних дыхательных путей, при которых нарушаются функции
очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;
- повторные ОБ.
Классификация
ХБ подразделяют на: простой (необструктивный) и обструктивный. Заболеваемость
необструктивным бронхитом в 3 раза выше, чем обструктивным.
По характеру воспаления различают катаральные и слизисто-гнойные бронхиты.
Соответственно фазе заболевания выделяют обострение и ремиссию ХБ.
Клиника
Жалобы
Утренний кашель с небольшим количеством мокроты слизистого или слизисто-
гнойного характера. Возможно появление прожилок крови в мокроте (вследствие
дегенеративных изменений слизистой бронхов).
В период обострения (чаще весной и осенью) характерно:
- усиление кашля, увеличение количества мокроты, изменение ее характера
(гнойная);
- появление синдрома интоксикации (субфебрилитет, утомляемость, слабость и
недомогание);
- появление или усиление одышки.
Физикальное исследование
При осмотре в начальный период видимых изменений может не быть, в случае
формирования дыхательной недостаточности появляются одышка, цианоз.
При аускультации легких выявляются:
- жесткое дыхание, обычно над всей поверхностью легких;
- сухие рассеянные хрипы,
- влажные хрипы (при появлении в бронхах жидкого секрета), В отличие от
пневмонии нет «очаговости» аускультативной картины,
диагностика
1) исследование мокроты (при обострении, гнойном процессе она приобретает
желто-зеленый цвет, при микроскопии лейкоциты покрывают все поля зрения);
2) общеклинический анализ крови (изменяется редко, при выраженном обострении
и гнойном бронхите имеется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
3) рентгенологическое исследование (при длительном течении формируется
деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза, эмфиземы);
4) ФВД (в период ремиссии или при обострении в начале заболевания она может
сохраняться нормальной, так как еще не сформировались тяжелые структурные изменения
бронхиального древа; в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм).
формулировка диагноза
При формулировке диагноза указывается отсутствие или наличие обструкции, если
имеются данные о характере воспалительного процесса, его типе (слизисто-гнойный),
фазе болезни (обострение или ремиссия), степени ДН.
:
Хронический необструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Эмфизема
легких. Пневмосклероз. ДН II ст.
 Степени тяжести течения ХБ
Количество
Течени Частота ДН,
мокроты в период Трудоспособност
е обострений степень
ремиссии
До 50 мл по
Легкое 1 раз в год 0-I Сохранена
утрам
Не чаще 3 50-100 мл в
Среднее   Снижена
раз в год течение дня
Несколько Разное
Тяжелое III Утрачена
раз в год количество, постоянно
Осложнения
пневмонии,
ХОБЛ
эмфиземы развивается
хроническое легочное сердце
дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.
Лечение
Лечение обострения обеспечивается в амбулаторных условиях, за исключением
тяжелого обострения с выраженной дыхательной недостаточностью и у лиц с
сопутствующими заболеваниями.
В амбулаторных условиях показаны домашний режим, обильное питье любой
теплой жидкости.
Лекарственные средства
Антибактериальные препараты. Антибактериальная терапия обоснована только
при наличии явных признаков бактериальной инфекции (лихорадка, наличие гнойной
мокроты, симптомы интоксикации, в крови лейкоцитоз, повышение СОЭ)!
Антибиотики назначаются эмпирически. Наиболее широко используются
следующие группы препаратов.
1. Пенициллины - амоксициллин (оспамокс, флемоксин, салютаб) или
«защищенные» пенициллины (амоксициллин-клавунат).
2. Оральные цефалоспорины 2-го (зиннат) и 3-го (цедекс) поколения.
3. Макролиды (сумамед, кларитромицин).
4. «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) при
возникновении тяжелого обострения у лиц с сопутствующими заболеваниями (НК, ХОБЛ
и др.).
Отхаркивающие средства (муколитики).
Противовоспалительная терапия - используют эреспал (фенспирид): 80 мг 2-3
раза в день длительно, до 2-3 мес.
При бронхоспастическом синдроме возможно назначение бронхорасширяющих
средств.
Физиотерапевтическое лечение включает в себя УВЧ-токи, индуктотермию,
электрофорез с лекарственными препаратами; лечебную физкультуру, дыхательную
гимнастику, массаж; санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
Экспертиза трудоспособности
В период обострения заболевания больные временно нетрудоспособны.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 7-14 дней.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ.

Это состояние, характеризующееся прогрессирующей необратимой или частично


обратимой обструкцией дыхательных путей, вследствие хронического обструктивного
бронхита или эмфиземы легких.
Факторы риска – курение, работа в задымленных помещениях, генетическая
предраспложенность.
Классификация по стадиям:
 Стадия 0 – хронический необструктивный бронхит.
Клиника – непостоянный кашель, выделение мокроты.
 Стадия 1 – легкое течение
Клиника – кашель с незначительной мокротой и незначительная одышка
 Стадия 2 – ХОБЛ средней тяжести.
Клиника – кашель с мокротой и одышка при физ.нагрузке.
 Стадия 3 – тяжелое течение.
Клиника – постоянный кашель с мокротой, постоянная одышка, усиливающаяся при
незначительных нагрузках. Хрипы в легких на всем протяжении, тахикардия, отеки ног.
 Стадия 4 – крайне тяжелое течение.
Клиника – «легочное сердце» (усиление одышки, тахикардия, тяжесть в правом
подреберье, отеки на ногах); ортопноэ, бочкообразная грудная клетка, хрипы в легких.
Клинические формы ХОБЛ:
 Эмфизематозная – «розовые пыхтельщики»
 Бронхитическая – «синие отечники» с ранней декомпенсацией.
Обследования:
 ОА мокроты
 ОАК – эритроцитоз, повышение гемоглобина
 Рентген ОГП
 Спирография
 ЭКГ
 Пикфлоуметрия

Лечение:
1. Лечение пожизненно, амбулаторное.
2. Бронхолитики
3. Симпатомиметики – адреналин, эфедрин
4. Адреностимуляторы – астмопент, сальбутамол.
5. Холинолитики – атровент
6. Теофиллин и его производные
7. Отхаркивающие – амброксол, бромгексин
8. Антибиотики – на период обострения\
9. О2
Профилактика.
1. Своевременное лечение заболеваний ОД
2. Отказ от курения.
3. Исключение проф.вредности.
Эмфизема легких характеризуется патологическим расширением воздушных
пространств, которое сопровождается деструктивными изменениями альвеолярных
стенок.
 первичная (идиопатическая) эмфизема легких, развивающуюся без
предшествовавшего бронхолегочного заболевания,
 вторичая (обструктивная) эмфизема - чаще всего осложнение хронического
обструктивного бронхита.
В зависимости от распространенности эмфизема может быть диффузной или очаговой.
Причины:
1. факторы, нарушающие эластичность и прочность легочных структурных
элементов: патологическая микроциркуляция, газообразные вещества (соединения
кадмия, окислы азота и др.), а также табачный дым, пылевые частицы во вдыхаемом
воздухе. Эти причины могут привести к развитию первичной, всегда диффузной
эмфиземы.
2. Факторы способствуют повышению давления в респираторном отделе легких и
усиливают растяжение альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол
(обструкция дыхательных путей, возникающая при хроническом обструктивном
бронхите.
Клиника
Характерны одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение ее дыхательных
экскурсий, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей,
коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, уменьшение области
относительной тупости сердца, низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности.
Первичной эмфиземе свойственна тяжелая одышка, с которой (без предшествовавшего
кашля) начинается заболевание; симптом "пыхтения" (прикрывание на выдохе ротовой
щели с раздуванием щек) .При первичной эмфиземе в отличие от вторичной не
развивается обычно хроническое легочное сердце.

Лечение болезни
1. дыхательная гимнастика,
2. курсы кислородотерапии,
3. исключение курения и других вредных воздействий, в том числе
профессиональных; ограничение физической нагрузки.
4. Разрабатывается терапия ингибиторами к (один)-антитрипсина.
5. антибиотиков.
6. лечение основного заболевания и терапию, направленную на купирование
дыхательной и сердечной недостаточности.
7. Есть попытки хирургического лечения очаговой эмфизмы - резекции пораженных
участков легкого.

Лечение пневмоний.
Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях,
сопровождающиеся симптомами инфекции нижних дыхательных путей и
рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений.
Этиология.
 Streptococcus pneumonia (50%),
 Haemophilus influenza (10%),
 Chlamidia pneumonia,
 Mycoplazma pneumonia,
 Legionella pneumonia,
 Klebsiella pneumonia (очень редко).
Анамнез и физикальное обследование.
 Жалобы на лихорадку с кашлем, одышку, мокроту, боль в груди.
Немотивированная слабость, утомляемость, снижение аппетита.
 Укорочение перкуторного звука на очаге поражения, звучные хрипы или
крепитация, усиление голосового дрожания. Выраженность объективных
признаков зависит от размеров поражения.
 Плевральный выпот осложняет течение пневмонии, но не имеет значение при
определении этиологии.
Лабораторные и инструментальные исследования.
 ОАК – лейкоцитоз более 12, а лейкопения ниже 3 и лейкоцитоз выше 25 служат
неблагоприятным признаком.
 Микробиологическое исследование мокроты в амбулаторных условиях не
проводят, т.к. не оказывает существенного влияния на выбор АБ.
 Рентген в 2 проекциях, возможно наличие выпота.
Диагностические критерии.
o Диагноз считается определенным, если подтвержден рентгеном ОГП и 2 из
признаков – острое начало с подъемом температуры до 38 С, кашель с мокротой,
даже малопродуктивной, крепитация, хрипы, жесткое дыхание, укорочение
перкуторного звука, лейкоцитоз более 10.
Дифференциальная диагностика.
 Туберкулез – подозревают в случае «стертого» начала и симптомов, отсутствия
эффекта от АБ в течении 10 дней. Учитывают социальный статус, контакт с Твс.
 ТЭЛА – исключить у больных с тромбофлебитом.
 Застойная СН – проводят ЭКГ, консультацию кардиолога.
Лечение.
Цели лечения.
 Эрадикация возбудителя, купирование симптомов, нормализация функциональных
нарушений.
 Разрешение инфильтративных изменений в легких, профилактика осложнений.
Показания к госпитализации.
 При наличии инфильтрации и 2 из следующих признаков:
 Острое начало с подъемом температуры выше 38 С,
 Кашель с мокротой,
 Одышка более 20,
 Крепитация, укорочение перкуторного звука.
 Лейкоцитоз более 10, при неэффективности АБ терапии в течение 3 суток.
 Возраст пациента более 60 лет,
 Сопутствующие заболевания – ХОБЛ, СД, ХПН, наркомания, алкоголизм,
злокачественны новообразования.
 При тяжелом поражении – септический шок, многодолевая, ОПН.
Тактика ведения больного.

1 посещение 2 посещение 3 посещение 4 посещение


Постановка Оценить эффект Через 7-10 дней Через 14-16 дней
диагноза, АБтерапии на 3-4 решают вопрос об определяют
определение сутки. Оценивают отмене АБ или трудоспособность,
показаний к ОАК, рентген ОГП. продолжении (3 дня назначают ОАК,
амбулаторному после нормализации рентген ОГП.
лечению. температуры)
Назначают ОАК,
рентген ОГП.

Немедикаментозное лечение.
Физиолечение (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез, фонофорез) не показаны.
Дыхательная гимнастика.
Медикаментозное лечение.
АБ терапия – единственный научно-обоснованный метод лечения внебольничной
пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразнотси назаначения
иммуномодуляторов (кроме в\в введения иммуноглобулина), биогенных стимуляторов,
витаминов, антигистаминных. НПВП назначают на ограниченный срок, в начале лечения.

АБ внутрь
Амоксициллин 0,5 – 1*3 раза
Амоксиклав 0,5 г 3 раза или 1,2 раза в сутки
Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки 3 дня
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сут
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сут
левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сут

Оценку эффективности АБ терапии проводят через 48-72 часа, основными критериями


служат:
o Температура тела ниже 37,5
o Отсутствие интоксикации,
o ЧДД менее 20,
o Отсутствие гнойной мокроты.
Длительность терапии обычно составляет 7-10 суток, при наличии данных о хламидийной
или микоплазменной инфекции лечение продолжают до 14 дней.
Если сохраняется высокая лихорадка, симптоматика прогрессирует, то лечение признается
неэффективным, и больного отправляют в стационар.
В случае развития аллергии, назначают препараты резерва.
Лс выбора ЛС резерва
Амоксициллин Макролиды
Амоксиклав, левофлоксацин Макролиды
макролиды Амоксициллин, амоксиклав,
фторхонолоны.

Клинические показания и состояния, не являющиеся показание для продолжения АБ


терапии или замены АБ.
Клинические признаки Пояснения
Стойкий субфебрилитет При отсутствии других признаков
бактериальной инфекции может быть
признаком постинфекционной астении,
постлекарственной лихорадки.
Сохранение остаточных изменений на Могут сохранятся в течение 1-2 мес
рентгене
Сухой кашель Может сохранятся до 1- 2 мес, особенно у
курильщиков с пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации Могут быть до 3-4 недель, локальный
пневмосклероз на месте воспаления.
Ускоренная СОЭ Не является признаком воспаления
Слабость, потливость Постинфекционная астения.

Сроки нетрудоспособности – 15 дней.


Прогноз.
 В большинстве случаев у иммуннокомпетентных пациентов молодого или среднего
возраста нормализация температуры на 3-4 день, нормализация рентгена ОГП – 2-4
неделя.
 Тяжелое течение пневмонии чаще у пацинетов с сопутствующими заболеваниями.
 Если через 4 недели нет клинического улучшения, показана КТ ОГК и
бронхоскопия.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Это гнойный деструктивный ограниченный процесс в легочной ткани,


характеризующийся образованием 1 или нескольких полостей с гнойным содержимым,
окруженный грануляционной тканью.
Э т и о л о г и я:
Всегда является осложнением др.заболевания (грипп, пневмония). Развитию АЛ
благоприятствуют обстоятельства, облегчающие аспирацию желудочного содержимого,
ослабляющие кашлевой рефлекс.
Из бактериальных пневмоний АЛ осложняются те, кот.вызваны клебсиеллой,
стафилококком, пневмококком, микоплазмой.
Факторы риска – алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, СД, инородные тела ВДП,
операции на пищеводе.
П а т о г е н е з:
Бронхогенное инфицирование, гематогенное (лор, простатит), лимфогенное (фурункулы,
распад онко).
Эволюция АЛ проходит в 3 стадии:
1. Пневмоническая:
 Инфильтрация
 Экссудация
 Некротизация
2. Пневмо-бронхотическая (вовлекаются бронхи, расплавляется некроз)
3. Полостная (опорожнение полости)
К л и н и к а:
1 период (10-12 дней).
Происходит формирование абсцесса. Распознавание его затруднено, т.к. нет
специфических симптомов. Больной жалуется на общее недомогание, потерю аппетита,
слабость, кашель.
Лихорадка вначале умеренная, потом ремитирующая, потом гектическая.
Если АЛ развивается на фоне пневмонии, то лихорадка затяжная.
Над местом АЛ притупление перкуторного звука, может выслушиваться жесткое дыхание,
сухие хрипы. При глубоко расположенном АЛ можно не обнаружить изменений.
Важный симптом этого периода – ОАК (лейкоциты до 20, СОЭ ускорено)
2 период.
Прорыв гнойника в бронх. Отделяется обильное количество гнойной мокроты со
зловонным запахом. Суточное количество от 1 стакана до 2 литров. Температура падает и
улучшается аппетит.
На рентгене после опорожнения гнойника на фоне инфильтрации видно просветление с
уровнем жидкости, которое меняется в зависимости от положения больного.
При благоприятном течении происходит постепенное заживление, прекращение
выделения мокроты, исчезновение симптомов интоксикации.
В др.случаях переходит в хроническую форму. Остается кашель с гнойной мокротой,
субфебрильная температура. В результате хронической интоксикации развивается анемия,
снижение массы тела. Пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти «часовых
стекол».
О с л о ж н е н и я:
-прорыв гнойника в плевральную полость
-легочное кровотечение
-возникновение новых АЛ
Метастазы в головной мозг, печень
Л е ч е н и е:
Большое значение имеет своевременная диагностика.

1. Госпитализация
2. Строгий постельный режим
3. Достаточный приток О2, оксигенотерапия
4. Пища с достаточным количеством белка, витаминов.
5. Переливание крови
6. Дезинтоксикация (гемодез, глюкоза)
7. а\б широкого спектра
8. обеспечение выхода продуктов распада – эуфиллин, ингаляции, бромгексин
9. бронхоскопия с введением антисептиков.
10. Если АЛ расположении поверхностно – вводят а\б в полость через грудную клетку.
11. При отсутствии улучшения через 1-2 месяца – хирургическое лечение.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Самостоятельная приобретенная или врожденная форма хронического неспецифического


заболевания легкого, с образованием первичных бронхоэктазов в мелких и средних
бронхах.

Бронхоэктазы – необратимое патологическое расширение бронхов гнойно-


воспалительного генеза, сопровождающиеся их функциональной неполноценностью.

Э т и о л о г и я:
-Врожденные бронхоэктазы – редко встречаются, это аномалия развития
- приобретенные - образуются вторично и развиваются как результат перенесенных в
детстве инфекций бронхо-легочной системы, преимущественно вирусной этиологии. Реже
причины – бронхопневмонии, ТВС, АЛ, попадание инородных тел.

При хроническом воспалении бронхов происходят изменения в слизистой и мышечной


оболочках. В процесс вовлекается перибронхиальная ткань. Стенки бронхов становятся
податливыми и бронхи расширяются. Разрастаясь около бронхов соединительная ткань
уплотняется, и растягивает их.

Виды бронхоэктазов:
 Цилиндрические
 Вертенообразные
 Мешотчатые
 Смешанные
Способствующие факторы: нарушение защитных механизмов в бр-легочной системе,
изменение бронхиальной проходимости, хр.заболевания ВДП.

К л и н и к а:
Основной симптом – кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом.
Обычно по утрам больной с сильным кашлем выделяет мокроту «полным ртом». За утро
выделяется 2/3 суточного объема. Днем кашель наблюдается редко, по мере накопления в
бронхоэктазах.
Выделение большого количества гнойной мокроты в течение длительного времени
приводит к общей интоксикации и истощению (бледность, похудание, «часовые стекла»,
«барабанные палочки»).
Проявления БЭБ – частые обострения, лихорадка, большое количество мокроты,
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
В период ремиссии – симптомы БЭБ отсутствуют, но сохраняется продуктивный кашель
О б с л е д о в а н и я:
Ауск-но: «мозаичное дыхание» (1 участок – жесткое, 2-ослабленное). Сухие и влажные
хрипы, локализ. В нижних отделах.
Рентген ОГП – повышение прозрачности легких, деформация легочного рисунка.
Рисунок носит «ячеистый» характер. Иногда полостные образования.
Формы БЭБ:
- легкая – 1-2 обострения в год, длительная ремиссия. Трудоспособен.
- средняя – более 2 обострений в год. Мокрота 50-100 мл/сут. ДН умеренная. Снижение
трудоспособности.
- тяжелая – частые длительные обострения, мокроты более 200 мл\сут. Нетрудоспособен.
Л е ч е н и е:
1. Санация бронхиально дерева в период обострения, восстановление проходимости
бронхов – а\б и бронхоскопический дренаж. А\б вводят в\м, в\в и через бронхоскоп. При
стихании процесса – только внутритрахеально.
2. Постуральный дренаж – полусидя с поднятыми ногами.
3. Отхаркивающие
4. До 2 л жидкости в сутки
5. Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика
6. Лаваж бронхов
7. Усиленное питание
8. Вне обострения – общеукрепляющая терапия, СКЛ
Хирургическое лечение при локальном повреждении бронхов.
Дыхательная недостаточность.
ДН – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав
артериальной крови.

Причины заболевания
Хронические заболевания = ХОБЛ, БА, хронический бронхит.
 
Клиническая картина заболевания.
Клинические проявления ХДН зависят от этиологии и типа ХДН, ее тяжести. Наиболее
универсальными симптомами ХДН являются: 
 диспноэ, т.е. некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания.
Диспноэ при ХДН чаще всего определяется больным как “ощущение дыхательного
усилия”.Оценка тяжести и классификация ХДН не могут быть основаны на
градациях диспноэ!
 признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, гипоксемии (РаО2 менее 60 мм
рт.ст.) гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт.ст;
 дисфункции дыхательной мускулатуры. Тахипное – частый признак легочных и
сердечных заболеваний, повышение частоты дыхания выше 25 мин может являться
признаком начинающегося утомления дыхательных мышц. Брадипное (частота
дыхания менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем
тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания.

Общие принципы коррекции ДН.


Основные задачи терапии дыхательной недостаточности:
1. устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности;
в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так,
например:
• при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются
противомикробные лекарственные средства
• при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;
• при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;
• при механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.
При хронической дыхательной недостаточности очень редко удается радикально
изменить течение дыхательной недостаточности, хотя в последнее время и это стало
возможным благодаря трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном
фиброзе, муковисцидозе и др).
2. поддержание проходимости дыхательных путей; нормализация транспорта
кислорода снижение нагрузки на аппарат дыхания.
 Бронхолитические и муколитические лекарственные средства
 постуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и вибрация). Однако
этот метод может спровоцировать бронхоспазм и тем самым усилить гипоксемию.
 В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена
только при помощи эндотрахеальной интубации.
Интубация трахеи позволяет:
• предотвратить аспирацию (особенно актуально у пациентов в бессознательном
состоянии);
• обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов дыхательных путей;
• устранить механическую обструкцию верхних дыхательных путей;
• при необходимости обеспечить проведение ИВЛ.
Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации и
регидратации.
Осложнения интубации трахеи:
• ларингоспазм;
• бронхоспазм;
• снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца
Трахеостомия обычно показана пациентам, у которых планируется проведения ИВЛ
более 10—14 дней и позволяет:
• улучшить качество жизни (возможен разговор, прием пищи);
• снизить риск развития повреждения гортани;
• облегчить уход за дыхательными путями;
• уменьшить сопротивление дыхательных путей.
Осложнения трахеостомии:
инфекционные; кровотечение; стеноз трахеи.
3. Нормализация транспорта кислорода
Способы улучшения транспорта O2:
• кислородотерапия; системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента:
o носовые канюли
o простая лицевая маска
o маска Вентури
o маска с расходным мешком
• фармакотерапия;
• изменение положения тела; положении пациента лежа на животе, до 20 часов в сутки с
перерывами для ухода, смены катетеров и т.д. на здоровом боку
• оптимизации сердечного выброса. При наличии гипотонии назначают препараты для
восполнения объема циркулирующей жидкости (растворы) и/или вазопрессоры. При
повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого
желудочка показано использование диуретиков
4. Снижение нагрузки на аппарат дыхания
ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и
устранения гипоксемии при дыхательной недостаточности.
Выделяют следующие режимы ИВЛ:
• контролируемая (принудительная, управляемая) вентиляция: спонтанное дыхание
отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;
• вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает
каждое дыхательное усилие пациента.
Показания к ИВЛ:
• Абсолютные показания:
— остановка дыхания;
— выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
— нестабильная гемодинамика (критерии шока);
— признаки утомления дыхательных мышц.
• Относительные показания:
— ЧД > 35/мин;
— рН артериальной крови < 7,3;
Основные задачи ИВЛ:
• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную
недостаточность;
• коррекция нарушенного газообмена;
• разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры.

Лечение плевритов.
Плеврит – это воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или
скоплением в плевральной полости выпота.
Э т и о л о г и я:
Первичный и вторичный.
Инфекционный (пневмококки, стрептококки, стафилококки, туберкулез, риккетсии,
амебы).
Асептический (травмы грудной клетки, рак, острый панкреатит, ОИМ).
Способствующие факторы:
Снижение иммунитета, недостаточное питание, переутомление, переохлаждение.
П а т о г е н е з:
-гематогенный
-лимфогенный
-контактный

СУХОЙ ПЛЕВРИТ

П р и ч и н ы:
Самостоятельного значения не имеет. Но развиваясь первично, почти всегда представляет
собой скрыто протекающий ТВС. СП часто наблюдается при пневмониях, абсцессе
легкого, БЭБ, может сопутствовать о.панкреатиту, холециститу.
Клиника:
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. Уменьшается боль при
лежании на больной стороне (в процесс вовлекается реберная плевра). При воспалении
диафрагмальной плевры боль ощущается в животе (симулирует о.аппендицит,
холецистит, панкреатит).
Жалобы на сухой мучительный кашель. Температура часто в норме.
Длительность заболевания – 1-2 недели.
Вялое и рецидивирующее течение свидетельствует об активном ТВС.
О б с л е д о в а н и я:
 Аускультативно – шум трения плевры различной интенсивности (грубый,
скребущий, ощущаемый рукой, неуловимый). Шум трения прослушивается на вдохе и
выдохе.
Л е ч е н и е:
1. Выявление основного заболевания
2. Противоболевые мероприятия: горчичники, компрессы, растирания.
3. Обезболивающие
4. Антибиотики
5. Противокашлевые – кодеин.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

По характеру выпота делятся на:


 Серозно-фибринозные – при ТВС, системной красной волчанке.
 Геморрагические – рак легкого, метастазы в плевру,
 Гнойный – абсцесс легкого, БЭБ или в него может трансформироваться серозно-
фибринозный
 Гнилостный – анаэробная инфекция
К л и н и к а:
Начало острое или постепенное. Иногда начинается сухой плеврит, жидкость в полости
накапливается и боль в грудной клетке стихает.
Температура до 40*С, слабость, потливость, одышка до 40 в мин. Степень одышки
зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости. При больших экссудатах,
приводящих к смещению сердца, одышка значительна, больной принимает ортопноэ,
общее состояние тяжелое.
Длительность – 3-6 недель.
Течение зависит от того, как скоро обнаружили и эвакуировали экссудат, т.к.
самоизлечение не наступает. После излечения могу появиться спайки, которые приведут к
ограничению подвижности.
И с с л е д о в а н и я:
 Осмотр – ассиметрия грудной клетки, голосовое дрожание в области скопления
экссудата отсутствует.
 Перкуторно – укорочение звука
 Аускультативно – в области тупого звука дыхание резко ослаблено, а выше
границы экссудата – дыхание бронхиальное.
 Плевральная пункция – устанавливает наличие экссудата и его характер. Жидкость
оценивают по цвету, запаху, консистенции, потом отправляют в биохимическую
лабораторию.
Л е ч е н и е:
1. Постельный режим
2. Высококалорийное питание
3. Обезболивающие
4. Плевральная пункция
5. Мочегонные
6. Если экссудат долго не рассасывается – преднизолон 7 дней
7. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика
8. Гнойный плеврит – а\б и хирургическое лечение
9. Общеукрепляющие
10. Переливание крови

Лечение бронхиальной астмы.

Это хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей с


преимущественным поражением бронхов и проявляющиеся приступами удушья или
астматическим статусом вследствие спазма гладкой мускулатуры, гиперсекреции и отека
слизистой оболочки бронхов
Классификация.
Наибольшее практическое значение имеют классификации бронхиальной астмы
по:
 Этиологии (аалергическая и неаллергическая),
 тяжести течения;
 особенностям проявления бронхиальной обструкции.
◊  Критерии степени тяжести:
Ступень 1: лёгкая  интермиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма.
Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечают реже 1 раза в неделю. Ночные
приступы не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период симптомы отсутствуют,
функция лёгких нормальная (ОФВ1 и ПСВ более 80% от должных величин), суточные
колебания ПСВ менее 20%.
Ступень 2: лёгкая  персистирующая бронхиальная астма. Симптомы возникают 1
раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц.
Обострения могут нарушать нормальную активность и сон. ПСВ и ОФВ 1 вне приступа
более 80% от должных величин, суточные колебания ПСВ 20-30%, что свидетельствует о
нарастающей реактивности бронхов.
Ступень 3: персистирующая бронхиальная  астма средней степени 
тяжести. Симптомы возникают ежедневно, обострения нарушают активность и
сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю.
Больные не могут обойтись без ежедневного приёма β2-адреномиметиков короткого
действия. ПСВ и ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин, колебания ПСВ
превышают 30%.
Ступень 4: тяжёлая  персистирующая  бронхиальная астма. Постоянные
симптомы в течение дня. Обострения и нарушения сна частые. Проявления болезни
ограничивают физическую активность. ПСВ и ОФВ1ниже 60% от должных величин даже
вне приступа, а суточные колебания ПСВ превышают 30%.
Необходимо отметить, что определить степень тяжести бронхиальной астмы
по этим показателям можно только до начала лечения. Если пациент уже получает
необходимую терапию, следует учитывать её объём. Если у пациента клиническая
картина соответствует ступени 2, но при этом он получает лечение,
соответствующее ступени 4, у него диагностируют бронхиальную астму тяжёлого
течения
Фазы течения бронхиальной астмы:
 обострение,
 стихающее обострение
 ремиссия.

Э т и о л о г и я:
1.Инфекционные факторы – бактерии, вирусы, грибы, гельминты
2.Неинфекционные:
 Медикаменты – а/б, витамины, аспирин
 Растения – амброзия, тополиный пух
 Животные –шерсть животных, их перхоть, перья
 Насекомые – укусы пчел, змей
 Бытовые – пыль книжная, ковровая
 Пром.химия – клей, краска, ацетон
 Продукты питания – шоколад, орехи, рыба
 Косметика – крем, духи
Клиника:
Приступ чаще начинается с предвестников за несколько часов или минут до
приступа: появляется заложенность носа, обильное слизистое отделяемое, чихание,
кашель. Затрудненное отхождение мокроты, одышка, головная боль, изменение
настроения. Иногда приступ начинается ночью, больной просыпается от чувства
стеснения в груди.
Во время приступа больной принимает вынужденное положение – ортопноэ (сидит
на краю кровати, опираясь руками). При этом плечи подняты и сдвинуты кпереди. Голова
втянута в плечи. Грудная клетка расширена, она как бы застывает в состоянии вдоха.
Межреберные промежутки расширены, над и подключичные ямки сглажены.
Одышка – экспираторная, вдох сильный, быстрый и глубокий. Выдох –
судорожный, трудный. В дыхании участвуют все мышцы плечевого пояса и брюшная
стенка. Дыхание шумное, на расстоянии слышны свистящие хрипы.
Приступ часто сопровождается повышением Т до 38,0. У большинства больных в
момент приступа мокрота отсутствует, и только после его купирования начинает отходить
в небольшом количестве.
Длительность приступа – от 15 мин до 3 часов.
Перк-но: коробочный звук
Ауск-но: дыхание ослаблено, сухие хрипы.
КАК: СОЭ повышена, эозинофилия.
ОАМокроты: эозинофилы, спирали Куршмана ( слепки из бронхов), кристаллы
Шарко- Лейдена ( продукты распада эозинофилов).
Рентген легких – часто эмфизема
Спирография – ЖЁЛ снижена
Лечение

1.В межприступе:
Цель – поддержание нормальног качества жизни и физ.активности.
Тактика – выявление и устранение факторов обострений, обучение пациента.
Назначение базисной терапии. Обязательно составляют план лечения и диспансерного
учета.
Немедикаментозная терапия
 Исключить или ограничить контакт с аллергеном.
 Пациентам с «аспириновой» астмой запретить прием ацетилсалициловой
кислоты и НПВС.
 Запретить прием В-блокаторов.
 Исключить курение, профвредность, психическую и физическую нагрузку.
 ЛФК, физиотерапию, массаж, определяет только врач.
 СКЛ – климатотерапия с мягким сухим климатом без резких смен погоды
или приморские курорты.

Лекарственная терапия.
Состоит из 2 видов – при приступе и базисной терапии.
 Ингаляционные кортикостероиды – будесонид, флутиказон. Применяют как
противовоспалительные средства в течении длительного времени. Доза индивидуальна
зависит от состояния больного т степени тяжести БА.
 Препараты кромоглициевой кислоты – недокромил. Препараты не вызывают
бронходилатацию и их не применяют при приступах.
 В2адреномиметики – формотерол, салметерол. Для предупреждения ночных
приступов.
 Теофиллины пролонгированного действия – теотард, теопэк – уменьшают
частоту ночных приступов

Ступенчатый подход
Количество и частоту приема ЛС увеличивают (ступень вверх) если течение
заболевания ухудшается, и уменьшают (ступень вниз), если хорошо контролируется.

Критериями неудовлетворительного контроля над симптомами предложено


считать:
1) эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в
неделю;

3) увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения


симптомов;
4) увеличивается разброс в показателях ПСВ.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля


заболевания являются ИГКС.
Ступенчатый подход к долговременному контролю над бронхиальной астмой
ИГКС
Рекомендации по применению ИГКС:
1. ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в
применении β2-агонистов короткого действия составляет 2-3 раза в день и больше.
2. ИГКС могут позволить сократить применение системных ГК у больных с ГКС-
зависимой БА.
3. Контроль над БА быстрее достигается при назначении более высоких доз ИГКС.
4. Все препараты группы ИГКС в эквивалентных дозах достаточно эффективны.
5. Доказана эффективность ИГКС при назначении их 2 раза в день. При увеличении
приема до 4 раз в сутки эффективность повышается незначительно при тех же дозах.
6. Стандартные дозы ИГКС (800 мкг бекламетазона) при неэффективности могут
быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на бекламетазон.
7. Снижение доз ИГКС следует осуществлять постепенно уменьшая дозу на 25-
50%, после того как состояние остается устойчивым в течение 3 мес.
Основные пути доставки лекарственных средств в дыхательные пути:
- дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ): обычные, «легкое дыхание», в
комбинации со спейсером;
- дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые
резервуарные, мультидозовые блистерные;
- небулайзеры: ультразвуковые, струйные.
Практически все аэрозольгенераторы имеют как свои преимущества, так и
недостатки:
- необходимость координации вдоха и начала ингаляции;
- портативность;
- заправка лекарственных средств в процессе использования;
- стоимость;
- обучение технике ингалирования;
- необходимость сильного инспираторного потока и др.
аэрозолей.
Начиная со 2-й ступени при недостаточности контроля астмы только ИГКС к ним
необходимо добавлять β2-агонисты длительного действия (альтернатива увеличению
доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную
терапию как монотерапия не применяется).
Комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию дыхания,
уменьшить число ночных приступов, снизить потребность в β 2-агонистах короткого
действия.
Добавление β2-агонистов длительного действия более эффективно, чем увеличение
ГКС в 2 раза.
Наиболее частое применение находят 2 препарата - сальметерол и формотерол.
При использовании комбинированной терапии повышается эффективность
препаратов в более низких дозах ИГКС. Соединение препаратов в одном ингаляторе
облегчает пациенту выполнение техники ингалирования.
К комбинированным препаратам относятся серетид мультидиск и
симбикорт турбухалер.
В состав серетида входит сальметерола ксинофоати флютиказона
пропионат. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и
формотерола фумарат, что дает возможность гибкого дозирования (1-4 ингаляций в
сутки) в зависимости от состояния больного.
Системные стероиды при БА обычно применяют при обострении заболевания
перорально или внутривенно (значительно реже), высокими дозами.
Недопустим контроль БА только системными ГК!
Ведение больного на монотерапии системными стероидами является грубой
врачебной ошибкой, так как требует более высоких доз глюкокортикостероидов и
приводит к развитию тяжелых осложнений.

Показания к госпитализации.
 Принадлежность к группе риска высокой смертности
 Астматический статус
 Тяжелое обострение
 Неэффективность лечения или повторный приступ
 проведение аллерген-специфической иммунотерапии.
Врачебные ошибки при терапии БА:
1. - неназначение ИГКС;
2. - недооценка степени тяжести на предшествующих этапах;
3. - попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГК,
применение β-блокаторов;
4. - неправильный подбор системы доставки для ИГКС;
5. - продолжающаяся экспозиция аллергена.
6. В ряде случаев имеет место неправильный диагноз БА, где респираторные
симптомы являются следствием другой патологии.
7. Перед врачом стоит задача контролировать БА меньшими дозами ГК, как
системными, так и ингаляционными.
8. Следует снижать системные ГК на фоне высоких доз ИГКС, уменьшая дозу
не ранее чем каждые 3-4 нед во избежание развития осложнений. На фоне ее снижения
нельзя уменьшать дозы ИГКС. После отмены системных ГК титрование ИГКС должно
проводиться с учетом ступенчатого подхода.
9. Одним из триггеров в развитии и обострении БА является инфекционный
компонент. Как правило, это БА в сочетании с бронхитом или пневмонией. При
назначении антибактериальной терапии следует повторно уточнить аллергологический
анамнез.
Экспертиза трудоспособности
1. ориентировочные сроки нетрудоспособности при БА в зависимости от тяжести:
БА легкой степени - 12-18 дней,средней степени - 30-60 дней, тяжелой степени -
85-90 дней, медико-санитарная экспертиза (МСЭ).
Обучение больного.
Проведение бесед о природе заболевания, мерах профилактики обострений, методах
лечения в период обострений и ремиссий, необходимости своевременного и правильного
применения противоастматических средств, обучение самоконтролю
Психотерапия бронхиальной астмы (применяемая совместно с медикаментозной
терапией).
Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль
психотравмирующих обстоятельств в её формировании и обострении. Для многих
пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора
эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого
используются релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биологическая
обратная связь, гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная
индивидуальная психотерапия, аутотренинг. Однако эффект психотерапевтических
вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических
изменений) начато лечение.

Прогноз.
 При БА любой степени тяжести прогрессирование нарушений функций
бр.легочной системы происходит быстрее, чем у здоровых.
 При легком течении и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При
отсутствии своевременной терапии заболевание перейдет в тяжелую форму.
 При тяжелой и среднетяжелой форме прогноз зависит от адекватности лечения и
наличия осложнений.
 Причины летальных исходов – тяжелые осложнения и несвоевременность оказания
помощи при обострениях.