Вы находитесь на странице: 1из 8

Лекции для врачей

Екатеринбургский
медицинский
научный центр
Миофасциальный болевой синдром:
профилактики
и охраны
здоровья рабочих
проблемы диагностики и лечения
промпредприятий

В.А. Широков
Адрес для переписки: Василий Афонасьевич Широков, vashirokov@gmail.com

также можно встретить понятия


Дана краткая историческая справка об этапах изучения «локальный мышечный  гипер-
миофасциального болевого синдрома. Рассмотрены вопросы этиологии тонус», «периостит», «фиброз»,
«фиброзит», «нейродистрофия»,
и клиники миофасциального болевого синдрома. Охарактеризованы «миалгия», «мышечные уплотне-
подходы к инструментальной диагностике миофасциальной ния» и др. (таблица).
боли. Обсуждены принципы лечения миофасциальных болевых В  1919  г.  H. Schade обратил вни-
мание на  устойчивые болезнен-
синдромов, включая медикаментозную терапию нестероидными ные уплотнения (зоны миогелоза
противовоспалительными средствами и миорелаксантами. Шаде), появляющиеся при глубо-
кой анестезии и  сохраняющиеся
Ключевые слова: боль в спине, миофасциальный болевой синдром, после смерти вплоть до трупного
триггерная точка, миорелаксанты, нестероидные окоченения [2]. Этот факт опро-
противовоспалительные препараты верг представления о  том, что
пальпируемые тяжи возникают
в результате мышечного сокраще-
История изучения логами, пытаясь найти морфо- ния, активированного через нерв.
миофасциального болевого логический субстрат, лежащий Позднее была дана клиническая
синдрома в основе мышечных уплотнений, характеристика болевых синдро-
Первым исследователем, обратив- и объяснить клинические прояв- мов различной локализации, свя-
шим внимание на  болезненные ления, давали определения схо- занных с  определенными болез-
тяжи в  мышцах и  назвавшим их жим изменениям (миалгические ненными мышцами [3], включая
мышечной мозолью, был немец- точки Гатштейна, отраженные мы- иррадиацию боли из болезненных
кий хирург R. Frorier (1834) [1]. шечные боли Келлгрена, узелки точек мышц живота [4].
Впоследствии другие ученые, Мюллера и Корнелиуса, миогелозы В 1938 г. J.H. Kellgren на основании
будучи и  клиницистами, и  пато- Шаде – Ланга и др.). В литературе результатов исследования, про-

Таблица. Хронология исследований изучения проблемы миофасциального болевого синдрома


Год Ученый Вклад
1843 R. Frorier Определен мышечный отек, мышечная мозоль
1900 I. Adler Использован термин «мышечный ревматизм»
1904 W.R. Cowers Предложен термин «фиброзит»
1919 Н. Schade Предложен термин «миогелоз» (уплотнение участка мышцы)
1925 M. Lange Описана локальная судорожная реакция
1938 J.H. Kellgren Экспериментально продемонстрирована отраженная боль
1954 L.L. Schwartz Введен термин «болевой дисфункциональный синдром»
1984 J. Travell, D. Simons Предложены термины «миофасциальный болевой синдром», «триггерная точка»
1976 Я.Ю. Попелянский Описан двустадийный процесс формирования миофасциальных триггерных точек
1991 Г.А. Иваничев Обоснована концепция механизма развития миофасциального болевого синдрома
за счет первоначального искажения проприоцептивной импульсации с участка
мышечного гипертонуса

Эффективная фармакотерапия. 21/2017


22
Лекции для врачей

веденного сначала на себе и кол- фасциальных триггерных точек:


легах, а  позже и  на пациентах, нейромышечная дисфункция
научно подтвердил, что источни- c последующим формировани-
ком отраженной боли являются ем дистрофических изменений
скелетные мышцы. J.H.  Kellgren [9]. Работу в  этом направлении
инъецировал в  крупные мышцы продолжил ученик профессора
0,1–1,3 мл 6%-ного гипертоничес- Попелянского Г.А. Иваничев, ко-
кого физиологического раствора торый обосновал инициальное
и картировал боль, которая воз- значение искажения проприоцеп-
никала в  отдаленных областях ции с участка локального мышеч-
той же конечности и не совпадала ного гипертонуса с последующим
с зонами дерматомов и миотомов формированием зоны миофибро-
(рис. 1) [5]. за [10].
Работы J.H. Kellgren дали мощный
толчок развитию новой волны Код по Международной
исследований. Они подтвердили, классификации болезней Рис. 1. Экспериментальная демонстрация отраженной
что отраженная боль в  каждом В Международной классификации боли (черными точками обозначены места инъекции,
конкретном случае связана с  оп- болезней 10-го  пересмотра мио- пунктиром – зоны иррадиации отраженной боли) [5]
ределенной мышцей, а не с груп- фасциальный болевой синдром
пой мышц. Был описан «симптом не  выделен в  отдельную форму, Облигатные признаки триггер-
прыжка» – болевая реакция боль- а  представлен в  классе болезней ной точки – уплотнения в преде-
ного при пальпации триггерных костно-мышечной системы и  со- лах мышцы или плотные тяжи.
точек. Было высказано предполо- единительной ткани в различных Мышечные уплотнения могут
жение, что миалгические точки рубриках группы болезней мягких обнаруживаться и  в отсутствие
возникают в результате локально- тканей: боли. Механизм, который лежит
го сужения кровеносных сосудов, ■■ М62.9 «Нарушения мышц не- в  основе образования плотных
вызванного чрезмерной актив- уточненные»; тяжей, остается предметом дис-
ностью симпатических волокон, ■■ M72.5 «Фасциит, не классифици- куссии. Особое значение прида-
иннервирующих сосуды. рованный в других рубриках»; ется изменению деятельности ко-
В 1954 г. L.L. Schwartz сообщил, что ■■ М79.1 «Миалгия»; нечных пластинок мотонейронов
инактивация триггерной точки ■■ M79.9 «Болезнь мягких тканей (нерв­н о-мышечных синапсов).
инъекцией новокаина снимает неуточненная». В  миофасциальной триггерной
боль в области височно-нижнече- точке происходят увеличение вы-
люстного сустава, и  в клиничес- Этиология миофасциального броса ацетилхолина, нарушение
кую практику стоматологов был болевого синдрома функционирования ацетилхоли-
введен термин «болевой дисфунк- Миофасциальный болевой син- новых рецепторов и  изменение
циональный синдром» [6]. дром проявляется локальной их числа, снижение активности
Наиболее фундаментальным ис- и  отраженной болью, источник ацетилхолин­эстеразы.
следованием по  миофасциально- которой – миофасциальная триг- Стимуляция триггерных точек вы-
му болевому синдрому стал труд герная точка. Это чрезвычайно зывает боль в  удаленном от  дав-
J.  Travell и  D. Simons [7]. Общее раздраженный участок скелет- ления, но  строго определенном
признание получили предло- ной мышцы, ассоциированный месте. При таком надавливании
женные учеными термины «мио- со сверхчувствительным пальпи- пациент непроизвольно пытается
фасциальный болевой синдром» руемым узлом, локализованным устранить вызвавший боль раз-
и  «триггерная точка» (от  англ. в мышечной ткани и/или в ее фас- дражитель («симптом прыжка»),
trigger – курок, как пуля при спус- ции. Такой участок при компрес- что является характерным призна-
ке курка поражает мишень, так сии может вызывать характерную ком триггерной точки.
активация триггерной точки вы- отраженную боль, незначитель- Миофасциальная боль, отра-
зывает боль в отдаленных от нее ную отраженную поверхностную женная от  миофасциальных
зонах) [7, 8]. болезненность. Кроме того, могут триггерных точек, носит несег-
Первым отечественным исследо- отмечаться вегетативные симп- ментный характер, редко отража-
вателем, обратившим внимание томы (локальный спазм сосудов, ется в полностью симметричные
на  проблему миофасциального потливость, слезотечение, на- участки на  обеих сторонах тела,
болевого синдрома, был выда- сморк, слюнотечение), проприо- не распределяется в соответствии
ющийся невролог Я.Ю.  Попеля­ цептивные расстройства (наруше- с  неврологическими зонами или
нский. Он обобщил опыт рос- ние равновесия, головокружение, зонами болевой иррадиации
сийских врачей в  изучении этой звон в ушах и нарушение воспри- от  висцеральных органов. Тем
проблемы и  описал двустадий- ятия веса предметов, находящихся не  менее миофасциальная боль
ный процесс формирования мио­ в руках) [7]. может распределяться в пределах

Неврология и психиатрия. № 2


23
Лекции для врачей

того же дерматома, миотома или После травмы большинство трав- Отраженная боль обычно харак-
склеротома 1, что и  триггерная мированных тканей заживает, теризуется как тупая или ноющая
точка, и/или отражаться и в дру- а  мышцы «обучаются» избегать и  может сопровождаться парес-
гие сегменты. боли. Активные триггерные точки тезиями в той же области и веге-
Миофасциальные триггерные развивают способность ограни- тативными проявлениями в виде
точки подразделяются на  пер- чивать движения своей мышцы. изменения потоотделения, цвета
вичные (активные и  латентные) В  результате развиваются хро- кожи, волосяного покрова.
и ассоциативные (вторичные и са- ническая мышечная боль, ригид- Следует отметить, что болевой
теллитные). Чаще всего активные ность и дисфункция мышцы. порог при сдавлении миофасци-
триггерные точки встречаются В покое и при отсутствии прово- альной триггерной точки варьи-
в  жевательных мышцах, мышцах цирующих факторов активные руется в течение суток. Различные
шеи, плечевого пояса, поясничной триггерные точки могут спонтан- факторы могут усилить раздражи-
и тазовой области. но перейти в  латентное состоя- мость триггерной точки от латент­
Триггерные точки активируются ние. Болевой синдром исчезает, ного до активного уровня. Сила
при травме (резкой перегрузке), однако случайная реактивация сдавления, необходимая для акти-
физическом переутомлении, пря- триггерной точки даже через не- вации латентной триггерной точки
мом повреждении или охлажде- сколько лет вызывает у пациента и провоцирования клинического
нии мышцы (особенно если она уже знакомую боль. Постоянная болевого синдрома, зависит как
утомлена или ригидна после фи- активность триггерной точки, от индивидуальных особенностей
зической нагрузки). По-видимому, не поддающаяся адекватному ле- пациента (степень тренирован-
основной пусковой момент – мик- чению, дает основания считать, ности пораженной мышцы, раз-
ротравматизация заинтересован- что заболевание из фазы нервно- личный болевой порог), так и от
ных мышц [11]. мышечной дисфункции перешло его состояния (физическое пере-
Заболевания внутренних органов в дистрофическую фазу [10]. утомление, обострение хроничес-
(инфаркт миокарда, пептическая Изменениям функционально- ких заболеваний и др.).
язва, желчнокаменная болезнь, го состояния мышц, связанным
почечная колика и др.) могут ак- с  миофасциальным болевым Диагностика
тивировать триггерные точки, рас- синдромом, нередко сопутствуют Критерии диагностики миофасци-
полагающиеся в зонах иррадиации психологические и поведенческие ального болевого синдрома были
боли. Кроме того, активация триг- нарушения, чаще депрессия. предложены J. Travell и D. Simons
герных точек связана с заболева- и одобрены Международной ассо-
ниями суставов и  позвоночника, Обследование циацией по изучению боли.
другими триггерными точками Пальпация необходима не только А. Большие критерии, включаю-
и эмоциональным расстройством. для диагностики, но и для выбора щие все пять признаков:
Латентные триггерные точки места проведения локальной тера- 1) жалобы на местную или регио-
могут активироваться при дли- пии. В норме мышцы не содержат нальную боль;
тельном нахождении мышцы в со- триггерных точек, в них нет уплот- 2) пальпируемый «тугой» тяж
кращенном состоянии, например ненных тяжей, они не болезненны в мышце;
во время сна за счет сдавления при пальпации, не дают судорож- 3) участок повышенной чувстви-
триггерной точки в  положении ных реакций и не отражают боль тельности в пределах «тугого»
лежа. Инсомния тоже может уси- при сдавлении. тяжа;
ливать боль и ригидность мышц, Пальпаторно триггерная точка 4) характерный рисунок отра-
находящихся под влиянием триг- воспринимается как ограни- женной боли или обнаружение
герной точки [7]. ченное у плотнение или узе- зон расстройств чувствитель-
Пораженная миофасциальны- лок. Несколько сливающихся ности;
ми триггерными точками мышца узлов могут формировать тяж. 5) ограничение функциональной
при максимальном ее сократи- Надавливание на  триггерную активности мышцы, имеющей
тельном напряжении не достига- точку вызывает острую локаль- триггерную точку.
ет нормального усилия. Слабость ную боль, сопровождающуюся Б. Малые критерии (необходим
мышцы вызвана центральным вздрагиванием («симптом прыж- хотя бы один признак из трех):
торможением, сформированным ка»), а  также боль, иррадииру- 1) воспроизводимость боли или
для защиты ее от  такой степени ющую (отраженную) в  отдален- чувствительных нарушений
сокращения, при которой воз- ную строго определенную зону. при стимуляции триггерной
никает боль. Часто, не осознавая Картография зон отраженной точки;
этого, больные переносят нагрузку боли подробно представлена в ру- 2) локальный судорожный ответ
с больной мышцы на другие [12]. ководстве J.  Travell и  D. Simons. при пальпации триггерной

1
Дерматом – область кожи, иннервируемая афферентными волокнами, входящими в один и тот же задний спинномозговой корешок.
Миотом – группа мышц. Склеротом – область кости, иннервируемая таким же образом.

Эффективная фармакотерапия. 21/2017


24
Лекции для врачей

точки пораженной мышцы или Электронейрофизиологические При этом зона боли, отражен-
при проколе ее инъекционной исследования, в том числе иголь- ная от кожной триггерной точки,
иглой; чатая миография, демонстрируют может не  совпадать с  болевым
3) уменьшение боли при растя- неоднозначные результаты. паттерном, характерным для мио­
жении мышцы, поверхностном фасциальных триггерных точек
охлаждении (хлорэтил) или Дифференциальная диагностика мышцы, лежащей под поражен-
введении в  триггерную точку Миофасциальный болевой синд- ным участком кожи. Купирование
анестетика. ром необходимо дифференциро- боли с помощью подкожных инъ-
Диагноз «миофасциальный бо- вать с  фибромиалгией, которая екций подтверждает немиофас-
левой синдром» устанавливается раньше описывалась как фибро- циальный характер триггерных
на основе клинического обследо- зит и в 1981 г. была выделена в са- точек.
вания и  требует систематизиро- мостоятельное заболевание. Наличие сухожильно-связочных
ванного подхода, включающего Серьезные затруднения вызывает триггерных точек в большинстве
тщательное изучение анамнеза дифференциальная диагностика случаев обусловлено травмой
заболевания, целенаправленное хронического миофасциального и/или хронической микротравма-
выявление триггерных точек и об- болевого синдрома и  фиброми- тизацией вследствие физического
наружение сопутствующих сома- алгии, особенно при их сочетании. перенапряжения. Формирование
тических, психологических и  по- При остром и хроническом мио- надкостничных триггерных точек
веденческих нарушений. фасциальном болевом синдроме также вызвано раздражением
боль вызвана физической актив- места прикрепления связок или
Инструментальная диагностика ностью и  определенным движе- сухожилий (например, плечевой
Алгезиметрия  – измерение силы нием. При фибромиалгии объем эпикондилит, стилоидит и др.).
давления, направленной перпен- активных и пассивных движений С одной стороны, активные мио­
дикулярно исследуемой поверх- конкретных мышц не  ограни- фасциальные триггерные точки
ности. Фиксируется порог стрес- чивается. При миофасциальном в  мышцах стенки живота могут
совой боли, порог отраженной болевом синдроме выявляется повлиять на  работу внутрен-
боли, невозможность терпеть боль локальная болезненность с харак- них органов через вегетативные
(толерантность). Метод полезен терной зоной отражения (рефе- волокна (соматовисцеральный
для оценки болезненности триг- рентной зоной) в  мышцах, а  при эффект). С  другой стороны, за-
герной точки в динамике. фибромиалгии – локальная болез- болевания внутренних органов
Визуализировать триггерну ю ненность или повышенная чувст- могут оказать висцеросоматичес-
точку можно при ультразвуко- вительность в  зоне пальпации. кий эффект  – боль, отраженная
вом исследовании в  В-режиме Клинически миофасциальный от  больного органа в  скелетную
линейным датчиком. Для мио- болевой синдром, вызываемый мускулатуру, активирует в  ней
фасциального болевого синдрома триггерными точками,  – локаль- сателлитные триггерные точки.
характерны точечные и  линей- ное нарушение функции мышц, Миофасциальные болевые син-
ные  гиперэхогенные включения а  фибромиалгия  – системное за- дромы, сопровождающие вис-
в  соединительнотканные струк- болевание, проявляющееся болью церальную патологию, меняют
туры мышцы, нарушающие не- в мышцах. картину соответствующей сома-
прерывность фасцикулярных При конверсионных расстройс- тической болезни, что может зна-
линий. Эхогенность нарастает твах или симуляции боли сле- чительно затруднить диагностику.
по мере увеличения степени фиб- дует обратить внимание на  ус- После купирования обострения
розирования. Таким образом, тановочное поведение больного соматического заболевания вы-
триггерная точка предстает не- и  его эмоциональное состояние. званные им миофасциальные боли
гомогенной зоной,  где на  гипо- Болезненная пальпация триггер- обычно сохраняются в  течение
эхогенном фоне регистрируются ной точки в  различных мышцах длительного времени.
локальные повышения эхоген- может вызывать боль в определен- Мышечные боли при инфекци-
ной плотности в  толще мышцы. ном участке тела, не соответствую- онных заболеваниях носят диф-
Качество изображения можно щем референтным зонам. фузный характер и  сопровожда-
улучшить, применяя режимы Существуют «немиофасциальные ются повышением температуры
тканевой гармоники и изменения триггерные точки», связанные тела, головной болью, увеличени-
цветовой палитры. с повреждениями кожи и подкож- ем лимфоузлов.
Перспективный метод для диаг- ной клетчатки (кожные и рубцо- Практически любая соматическая
ностики мышечных уплотнений – вые триггерные точки). Боль, от- патология может сопровождать-
магнитно-резонансная эластогра- раженная от кожных триггерных ся миофасциальными болевыми
фия (комбинирование результатов точек в соседние или отдаленные синдромами. Болевая импульса-
магнитно-резонансной томогра- участки кожи, может проявлять- ция от  пораженного висцераль-
фии с  данными ультразвуковой ся в виде умеренного жжения или ного органа или сустава приводит
диагностики). онемения в  ограниченной зоне. к  защитному напряжению соот-

Неврология и психиатрия. № 2


25
Лекции для врачей

ветствующих мышц для иммо- Самое главное, они должны знать, используются дифференциро-
билизации сустава или создания что их заболевание поддается ле- ванные комплексы физических
мышечного защитного напряже- чению и неопасно для жизни. Эти упражнений, основанные на дан-
ния вокруг больного органа. Так, объяснения формируют у пациен- ных клинической анатомии и фи-
стенокардия или инфаркт миокар- тов новое отношение к боли, они зиологии.
да нередко сопровождаются мио- начинает оптимистично смотреть
фасциальными болями в лестнич- в будущее, что способствует быс- Локальная терапия
ных, малой и  большой  грудных трейшему восстановлению функ- Известны работы по воздействию
мышцах. При заболеваниях желу- ции больной мышцы. на триггерные точки хлорэтилом
дочно-кишечного тракта (напри- [7], аппликациями димексида.
мер, язвенной болезни желудка), Немедикаментозные методы Могут применяться трансдермаль-
патологии почек развивается мио­ Компрессы. Горячие компрессы, ные пластыри с  анестетиками,
фасциальный болевой синдром наложенные на  несколько минут разогревающие и  охлаждающие
с вовлечением паравертебральных на мышцу сразу после локального мази и  гели. Основателями кон-
мышц. Миофасциальные болевые лечения (растяжение, анестезия цепции миофасциального болево-
синдромы в мышцах тазового дна охлаждением или местная инъек- го синдрома был предложен метод
часто вызваны гинекологической ция), обычно способствуют увели- «сухой иглы» – введение стериль-
патологией. чению подвижности. Кроме того, ной иглы без лечебного раствора
Миофасциальный болевой синд- эти компрессы в  значительной в триггерные точки, демонстриру-
ром может формироваться на фоне степени снижают болезненность ющий эффективность в  лечении
заболеваний суставов и позвоноч- мышцы, возникающую после спе- миофасциального болевого син-
ника, осложняя течение основного циальной миофасциальной тера- дрома различной локализации.
заболевания. В этом случае основ- пии.
ную роль в развитии боевого син- Аппаратная фи зиотерапия. Медикаментозная терапия
дрома играют измененная поза Достаточно активно воздейству- Получены данные о том, что инъ-
и  неправильный двигательный ют на  триггерные точки методы екции 0,5%-ного раствора ново-
стереотип, свойственные больным аппаратной физиотерапии  – ме- каина в  дельтовидную область
с дорсопатией, а также рефлектор- ханические колебания (35 Гц) и область плечевого сустава, куда
ный мышечный спазм. и  низкоэнергетические лазерные отражается боль, оказываются
излучения. Показана высокая эф- менее эффективными, чем те же
Лечение фективность электромагнитного самые инъекции в  триггерные
При обращении пациента за по- излучения миллиметрового диа- точки, которые вызывают эту
мощью при выраженном болевом пазона от  аппарата «Явь-1-7,1» боль [7].
синдроме используются различ- и  переменного магнитного поля Описаны новокаиново-гидро-
ные методики медикаментозной от  аппарата «Полюс-2» при раз- кортизоновые инфильтрации
и физиотерапевтической коррек- личных формах болевого син- болезненных уплотнений в мыш-
ции. Принципы лечения миофас- дрома плеча [13]. Имеются сооб- цах [14].
циальных синдромов, сформули- щения об успешном воздействии Представлены результаты успеш-
рованные J.G. Travell и D.G. Simons, на  триггерные точки методами ного применения ботулиничес-
актуальны и  в настоящее время: пунктурной лазеротерапии, фото- кого токсина типа А  в терапии
обезболивание, расслабление терапии, вакуумной терапии. Есть миофасциального болевого син-
и растяжение. подтверждение эффективности дрома [15].
При миофасциальном болевом других физиотерапевтических ме- Успешно апробировано и получи-
синдроме, так же как и  при бо- тодов воздействия, оказывающих ло широкое распространение вве-
левых ремиттирующих болевых обезболивающий и  расслабляю- дение дексаметазона в триггерные
синдромах другой этиологии, не- щий эффект: электрофореза и фо- зоны при болевых синдромах пле-
обходимо регулярно выполнять нофореза анальгетиков, чрескож- челопаточной области. В лечении
физические упражнения, направ- ной электронейростимуляции, миофасциального болевого син-
ленные на  растяжение мышц магнитной стимуляции. дрома не  рекомендуется исполь-
и  поддержание осанки. Следует Мануальная терапия. Приме­ зовать кортикостероиды пролон-
обращать внимание пациента няются методики пассивного рас- гированного действия, которые
на  необходимость поддерживать тяжения, ишемической компрессии оказывают токсическое действие
нормальный вес, двигательную (достигается при глубоком пальце- на мышечные и нервные волокна
активность и высыпаться. вом, смешанном и вибрационном и вызывают некроз мышц, а также
Больным с  миофасциальными видах массажа) [10, 12]. повышают риск системных ослож-
триггерными точками необходи- Кинезитерапия. Для лечения мио­ нений (артериальная  гипертен-
мо объяснять, что боль не свя- фасциального болевого синдро- зия,  гипергликемия, осложнения
зана с артритом и повреждени- ма практически всех скелетных со стороны желудочно-кишечного
ем нервов, а  исходит из  мышцы. мышц разработаны и  успешно тракта и др.).

Эффективная фармакотерапия. 21/2017


26
Лекции для врачей

Миорелаксанты центрального у.е. Болевой порог


действия, например Мидокалм, 2 1,8*
реализуют эффекты на  уровне
1,5*
окончаний периферических нер- 1,5
вов, корешков спинного мозга 1,3
1
(снижение патологически повы- 1 0,9 0,9
шенной спинномозговой реф-
лекторной активности) и  ство- 0,5
ла, преимущественно на  уровне
каудальной области ретикуляр- 0
ной формации. Кроме того, имея Первая группа Вторая группа Третья группа
сходство с  молекулой лидокаи-
на, Мидокалм оказывает также До лечения После лечения
местноанестезирующее действие
и  хорошо сочетается с  лидокаи- у.е. Порог нестерпимой боли
ном. Таким образом, Мидокалм 3,5 3,4*
является препаратом выбора при 3 2,8*
лечении миофасциальных боле- 2,5
2,5 2,1
вых синдромов [16–18]. Показано 2 2 2
преимущество локальных инъек-
ций в  миофасциальные триггер- 1,5
ные точки в сравнении с обычным 1
внутримышечным введением [7]. 0,5
Учитывая все выше перечислен- 0
ное, нами предложена методика Первая группа Вторая группа Третья группа
локальной инъекционной терапии
препаратом Мидокалм миофасци- * p < 0,05.
альных болевых синдромов шей- Рис. 2. Динамика данных тензоальгометрии до и после введения Мидокалма
но-плечевой локализации. в триггерные зоны плечевого пояса
Нами пролечено 62 больных, ран-
домизированных в  три  группы. 12 11,24
Число слов-дескрипторов

11,15 10,48
Пациенты первой группы получа-
ли три инъекции Мидокалма и ли- 10
докаина в триггерные зоны с после- 8
6,1* 6,67
дующим назначением Мидокалма 6 5,78 5,48*
5,05
вну трь в  дозе 450 мг/с у т. 3,81
Пациентам второй  группы вво- 4
дился 2%-ный лидокаин в  тече- 2
ние пяти дней. В  третьей  группе 0
пациенты получали Мидокалм Первая группа Вторая группа Третья группа
в/м по 200 мг/сут с последующим
пероральным приемом 450 мг/сут.
Кроме того, пациенты всех групп До лечения После лечения Изменение
в течение двух недель принимали
ацеклофенак. 40
Общая эффективность лечения
по данным Визуальной аналоговой 30 27,24
Сумма рангов

26,6 27,57
шкалы, тензоальгометрии (рис. 2), 21,35*
Мак-Гилловскому опроснику 20 18,43* 16,29*
(рис.  3), нейроортопедическому 11,29
статусу оказалась выше в  группе 10 7,25 8,81
пациентов, которым Мидокалм
и лидокаин вводились в триггер- 0
ные зоны (78,9%), по  сравнению Первая группа Вторая группа Третья группа
со второй группой пациентов, по-
лучавших лидокаин (57,1%), и тре-
* p < 0,05.
тьей группой пациентов, получав-
ших Мидокалм внутримышечно Рис. 3. Динамика интенсивности болевого синдрома по Мак-Гилловскому
(66%) [18]. опроснику в ходе лечения

Неврология и психиатрия. № 2


27
Лекции для врачей

Ввиду ноцицептивного характе- ингибирует оба изофермента  – рактеризуется более выраженной


ра миофасциального болевого циклооксигеназу  1 и  2, но  пре- безопасностью со стороны желу-
синдрома целесообразно при- им ущес твенно циклооксиге- дочно-кишечного тракта и  луч-
менение нестероидных проти- назу  2, по  механизму действия шей переносимостью по  сравне-
вовоспалительных препаратов приближаясь к  селективным нию с другими НПВП.
(НПВП), при выборе которых НПВП. Кроме того, ацеклофенак Таким образом, при выраженном
следует руководствоваться безо- ингибирует синтез таких воспа- и  умеренно выраженном мио-
пасностью и  эффективностью. лительных цитокинов, как интер- фасциальном болевом синдроме
Один из  наиболее эффективных лейкин  1b. Следовательно, ацек- может быть рекомендовано на-
НПВП, обладающих выраженным лофенак влияет и на воспаление, значение инъекций Мидокалма
анальгетическим и  противовос- и  на боль, что делает его препа- с последующим приемом внутрь
палительным эффектом,  – ацек- ратом выбора для купирования препарата из группы НПВП –
лофенак (Аэртал). Ацеклофенак болей. Ацеклофенак также ха- ацеклофенака 450 мг/сут.

ных синдромов  // Мануальная терапия. 2009. №  3.


Литература С. 3–11.
11. Есин Р.Г., Файзуллин Р.И., Рогожин А.А., Девликамова Ф.И.
1. Frorier R. Ein Beitrag zur Pathologie und Therapie des Клиническая миология. Казань: Фэн, 2003.
Rheumatismus. Weimar, 1843. 12. Фергюсон Л., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли.
2. Schade H. Beitrage zur Umgrenzung und Klarung eincr Клиническое руководство / пер. с англ. М.: МЕДпресс-
Lehre von der Erkaltung  // Z. Gesamte Exp. Med. 1919. информ, 2008.
Vol. 7. P. 275–374. 13. Широков В.А., Образцова Р.Г. Способ лечения плечело-
3. Lange M.  Die Muskelharten (Myogelosen). Munchen: паточного периартроза: патент № 2120811.
J. F. Lehmann’s Verlag, 1931. 14. Тузлуков А.П., Горбатовская Н.С. Миофасциальные
4. Hunter C. Myalgia of  the abdominal wall  // Can. Med. болевые синдромы: клиника, диагностика, локальная
Assoc. J. 1933. Vol. 28. № 2. P. 157–161. инъекционная терапия // Consilium Medicum. 2006. Т. 8.
5. Kellgren J.H. Referred pains from muscle // Br. Med. J. 1938. № 8. С. 39–44.
Vol. 1. № 4023. P. 325–327. 15. Алексеев В.В. Неврологические аспекты диагностики
6. Schwartz L.L., Tausig D.P. Temporomandibular joint pain – и  лечения острых вертеброгенных болевых синдро-
treatment with intramuscular infiltration of tetracaine hy- мов // Неврология и ревматология. Приложение к жур-
drochloride, a preliminary report // NY State Dent. J. 1954. налу Consilium Medicum. 2008. № 1. С. 59–63.
Vol. 20. P. 219–223. 16. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. Применение
7. Трэвелл Д., Симонс Д. Миофасциальные боли и  дис- мидокалма при купировании вертеброгенных болевых
функции: Руководство по  триггерным точкам. В  2 т. синдромов  // Журнал неврологии и  психиатрии им.
2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005. С.С. Корсакова. 2000. Т. 100. № 5. С. 26–31.
8. Simons D.G. New views of myofascial trigger points: etiolo- 17. Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А. Применение
gy and diagnosis // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008. Vol. 89. мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных пояс-
№ 1. P. 157–159. ничных болевых синдромов. Результаты двойного сле-
9. Popelianskii Ia.Iu., Zaslavskii E.S., Veselovskii V.P. пого исследования // РМЖ. 2002. Т. 10. № 21. С. 968–972.
Medicosocial significance, etiology, pathogenesis, and di- 18. Широков В.А., Юн О.П., Бахтерева Е.В. Эффективность
agnosis of nonarticular disease of soft tissues of the limbs локальной инъекционной терапии препаратом
and back // Vopr. Revm. 1976. Vol. 3. P. 38–43. Мидокалм миофасциальных болевых синдромов шей-
10. Иваничев Г.А. Патогенетические аспекты формиро- но-плечевой области // Журнал неврологии и психиат-
вания и проявления классических болевых мышеч- рии им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 6. С. 78–80.

Myofascial Pain Syndrome: Problems of Diagnosis and Treatment

V.A. Shirokov
Yekaterinburg Medical Research Center for Prophylaxis and Health Protection in Industrial Workers
Contact person: Vasily Afonasyevich Shirokov, vashirokov@gmail.com

The brief historical references concerning the stages of the myofascial pain syndrome researches are provided.
The issues of etiology and clinic of myofascial pain syndrome are on consideration. The approaches
to the instrumental diagnosis of myofascial pain and as well the principles of myofascial pain syndromes treatment,
including drug therapy with non-steroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants are discussed.
Key words: back pain, myofascial pain syndrome, trigger point, muscle relaxant, nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Эффективная фармакотерапия. 21/2017


28
Реклама

Вам также может понравиться