Ректору ГАОУ ВО ЛО

«Ленинградский государственный
университет имени А.С. Пушкина»
С.Г. Еремееву

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_________Белова Татьяна Владимировна _______________________________________,
Отказываюсь от участия в конкурсе________________45.04.02 45.04.02 Лингвистика
_____________________________________________________________________________
по образовательной программе (профилю) Теория перевода и межкультурная
коммуникация
на факультет_______иностранных языков__________________________________________
форма обучения________очная__________________________________________________
(очная, очно-заочная, заочная)

□ за счет бюджетных ассигнований по следующим основаниям приема:

на места в рамках общего конкурса/на места по квоте приема на целевое обучение/на
места в пределах особой квоты (нужное подчеркнуть)
 □ по договору об оказании платных образовательных услуг

«__21__»___июля____20__21__г. Подпись

(подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии __________ (______________________)

(расшифровка подписи)