Bitacora Banco Desangre

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE

SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE
TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD
DEL ESTADO DE MEXICO
AGOSTO DE 2005
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
INDICE:
I.- Prefacio........................................................................................................................... 3
II.- Introducción.................................................................................................................... 4
III.-Objetivo General............................................................................................................. 5
IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. 6
V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y
Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 7
5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 8
5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 9
5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 11
5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 19
5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos
Mediante Aféresis.......................................................................................................... 21
5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 23
5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 26
5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 29
5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 31
5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 33
5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 35
5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 38
5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 41
5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 46
5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 52
5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio
Interinstitucional............................................................................................................ 55
5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 58
5.18. Producto................................................................................................................ 62
5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 65
5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 67
5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 70
5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 73
5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 76
5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 79
5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 83
55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados
Eritrocitarios.................................................................................................................. 85
5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados
Plaquetarios................................................................................................................... 87
5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 89
5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos
Congelados.................................................................................................................... 92
VI. Validación..................................................................................................................... 94
VII. Créditos......................................................................................................................... 95
VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 96
CATALOGO DE FORMATOS 2
I. PREFACIO
En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa,

mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos
comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades
operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo
fundamental de nuestra razón de ser.
Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de
sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso
obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos,
según la legislación mexicana vigente.
El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión

sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y
manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre
todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación
estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa.
En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado
de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal
manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo
de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del
material.
De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto

de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de
formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de
sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.
Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y

operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran
las necesidades de los diferentes servicios.
II. INTRODUCCION
Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejo
de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de los
años, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser
prácticos para su uso cotidiano.
Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a
que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidades
particulares de cada establecimiento.
Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos que
históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la
red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, se
recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la
Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.
La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada

estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los
datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.
Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su
aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un
instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e
inmunohematología.
De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en
salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología, así como la capacidad de
gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de
la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud
del Estado de México.
III. OBJETIVO GENERAL
Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los

procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión
regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea, para la obtención, uso y manejo de
sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.
IV BASE JURIDICA
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos.

Apéndice C5. Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.
Apéndice C4 Informes, documentos y registros.
Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo
322 y 323.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga,
Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos
originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos y
registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades de
sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad de
equipos, reactivos y técnicas.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de
sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de las
unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente
clínico.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y
de componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.
V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE

SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO
DE MEXICO

Requisitos para Candidatos a Donación
1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas,
carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)
2. Tener un peso mínimo de 50 kgs.
3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.
4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.
5. No acudir desvelado.
6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea)
7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.
8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.
9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
10. Traer credencial de elector o identificación oficial.
Horario: _______________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.

Talón de Autoexclusión
LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON

MI SANGRE:
SI ES SEGURA
NO ES SEGURA
No. de Unidad ______________________________________
217B50002-001-05
TALON DE AUTOEXCLUSION
El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión

Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma
privada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de
salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el
banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El
responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

1 Mi sangre Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es
segura, en función de como el donador considera su
sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el
donador.
2 No. de unidad Número asignado a la historia clínica y a la unidad

recolectada del donante de sangre y/o componentes.

Historia Clínica para Selección del Disponente

No. Disponente: Fecha Historia
Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil

Fem.
Masc.
Dirección: C.P. Teléfono
Escolaridad: Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta
Ocupación
Paciente Parentesco
Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación
(01) DONACIONES PREVIAS

1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________
1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de: ______________________________________________________________
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________
2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos de hepatitis: SI NO ¿Cuándo? _____________________
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? SI NO ¿Cuándo? _____________________
3.03 ¿A su pareja? SI NO ¿Cuándo? _____________________
(04) ANTECEDENTES PERSONALES Especificar
4.01 Alcoholismo SI NO _______________________________________
4.02 Toxicomanías SI NO _______________________________________
4.03 Etretinato SI NO _______________________________________
4.04 Tx. Dental reciente SI NO _______________________________________
4.05 Qx. Mayor reciente SI NO _______________________________________
4.06 Qx. Menor reciente SI NO _______________________________________
4.07 Alergias SI NO _______________________________________
4.08 Inmunizaciones SI NO _______________________________________
(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS Especificar Especificar
5.01 Cardiopatías SI NO ___________________ 5.12 Diabetes SI NO _____________________
5.02 Enf. Renales SI NO ___________________ 5.13 Hipertensión arterial SI NO _____________________
5.03 Coagulopatías SI NO ___________________ 5.14 Tuberculosis SI NO _____________________
5.04 Cáncer SI NO ___________________ 5.15 Epilepsia SI NO _____________________
5.05 Neoplasia Hemaológica SI NO ___________________ 5.16 Lipotimias frecuentes SI NO _____________________
5.06 Anemia SI NO ___________________ 5.17 Hepatitis SI NO _____________________
5.07 Infecciones Bacteriológicas SI NO ___________________ 5.18 Ictericia / acolia / coliuria SI NO _____________________
5.08 Chagas SI NO ___________________ 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial SI NO _____________________
5.09 Lepra SI NO ___________________ 5.20 Toxoplasmosis SI NO _____________________
5.10 Paludismo SI NO ___________________ 5.21 Transplante SI NO _____________________
5.11 Brucelosis SI NO ___________________ 5.22 Otras SI NO _____________________
(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
6.01 F.U.R. ___________
6.02 GESTAS ___________
6.03 PARA ___________ 6.06 F.U.P. ___________
6.04 CESAREAS ___________ 6.07 F.U.C. ___________
6.05 ABORTOS ___________ 6.08 F.U.A. ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________
6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________
6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________
217B50002-002-05
DISPONENTE PAREJA
(07) PRACTICAS DE RIESGO
SI NO Cuándo SI NO Cuándo
7.01 Transfusiones previas
7.02 Exdonador remunerado
7.03 Uso de drogas IV
7.04 Heterosexual promiscuo
7.05 Homosexual
7.06 Bisexual
7.07 Prostitución
Contacto sexual con hemofílicos /
7.08
hepatitis / desconocido
7.09 Internamiento en Inst. penales o mentales
7.10 Acupuntura / tatatuajes / perforaciones
7.11 Lesiones con objetos hemocontaminados
7.12 Enfermedades de transmisión sexual
No. de parejas sexuales
7.13 Ultimo año:__________
7.14 Ultimos 5 años:___________
(08) EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO (10) EN LA ULTIMA SEMANA SI NO
8.01 Tos / disnea persistente 10.01 Toma de medicamentos
8.02 Pérdida de peso de +10% 10.02 Infecciones agudas
8.03 Diarrea crónica
8.04 Diaforesis profusa (11) EN LAS ULTIMAS 48 HORAS SI NO
8.05 Astenia / adinamia 11.01 Fiebre y/o escalofrío
8.06 Adenomegalias 11.02 Ejercicio intenso / traumatismo
8.07 Herpes mucocutaneo 11.03 Ayuno de más de 12 horas
8.08 Fiebre continua de + 10 días 11.04 Vigilia de más de 16 horas
8.09 Odinofagia de + 10 días 11.05 Ingesta de alcohol
(09) EN EL ULTIMO MES SI NO

9.01 Síndrome diarréico
9.02 Isitretinoina
Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), acepto
en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todos
los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos
falsos.
Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica Nombre y firma del disponente
DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD

Observaciones:
EXPLORACION FISICA
PESO
TALLA
TEMP.
T.A.
F.R.
F.C.
EDO. DE VENAS
EDO. MENTAL
ICTERICIA
PIEL Y MUCOSA
AREA CARDIACA
CsPs
HEPATOMEGALIA
ESPLEANOMEGALIA
OTROS
DIAGNOSTICO: Apto _______ No apto _______ Diferido ________
OBSERVACIONES:
217B50002-002-05
HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE
El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será

utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a)
social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la
selección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación
pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o
componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivo
confidencial durante diez años.
Responsable del llenado: Trabajador(a) Social
1 No. disponente Número consecutivo correspondiente al formato, de

acuerdo al control que de ellos se realice.
2 Fecha historia Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.
3 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

candidato a la donación.
4 Género Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato

a la donación: M (masculino) o F (femenino).
5 Edad Años cumplidos del candidato a la donación.
6 Fecha de Nacimiento Día, mes y año en que nació el candidato a la donación
7 Estado Civil Soltero o Casado.
8 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y

entidad en la que vive el candidato a la donación.
9 Escolaridad Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al

nivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivel
licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel
básico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria),
Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no
sabe leer ni escribir).
10 C.P. Número de código postal de la dirección registrada en el

punto anterior.
11 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.
12 Ocupación Ocupación del candidato a la donación.

13 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus
componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador
altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.
14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:

En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un
guión en este renglón.
15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.
16 Institución de Nombre completo de la institución que solicita la reposición

procedencia del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA:
Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.
17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a

la donación y número de registro de la misma.
Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador
Donaciones Previas
18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a la

donación halla realizado con anterioridad.
19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado el

20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes

que el candidato a la donación haya realizado en los
últimos 12 meses.
Indicadores Geográficos
21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la

donación.
22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la

donación.
23 Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la

años donación en los últimos 5 años.

24 En los últimos 5 años Especificar la enfermedad endémica transmisible por
residente o procedente transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de
de zonas endémicas de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación.
*NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad
endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se
habla.
25 Viaje reciente a zonas Especificar la enfermedad endémica transmisible por

endémicas de transfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajó
recientemente el candidato a la donación.
26 Especifique lugar y Nombre de la localidad a que hace referencia el punto

fecha anterior y día, mes y año en que realizó el viaje.
27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y

sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar
en el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.

Personales solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro “Especificar”, una descripción del antecedente
analizado, con el fin de tener parámetros médicos que
permitan discernir las consecuencias clínicas que este
factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

Patológicos solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro “Especificar”, una descripción del antecedente
analizado, con el fin de tener parámetros médicos que
permitan discernir las consecuencias clínicas que este
factor tendría sobre el donador y/o el receptor.
30 Antecedentes Este apartado se llenará solo en el caso de que el

Ginecobstétricos candidato a la donación sea del género femenino (mujer).
*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género
masculino (hombre), este apartado quedará en blanco.
31 F.U.R. Día, mes y año de la última regla de la candidata a

donación.
32 Gestas Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda

su vida.
33 Paras Número de embarazos que culminaron en alumbramiento

por parto vaginal.
34 Cesáreas Número de embarazos que culminaron en alumbramiento

por operación cesárea.

35 Abortos Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzar
con una “X” el motivo (inducido o espontáneo)
correspondiente.
36 F.U.P. Día, mes y año del último parto.
37 F.U.C. Día, mes y año de la última cesárea.
38 F.U.A. Día, mes y año del último aborto.
39 Isoinmunización M-F Descripción completa de cualquier antecedente de

isoinmunización materno - infantil que hubiera presentado
la candidata a la donación en cualquier momento de su
vida.
40 Globulina Anti-D Descripción completa de cualquier antecedente de

aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la
candidata a la donación en cualquier momento de su vida.
41 Prácticas de Riesgo En este apartado, tanto para el disponente como para su

pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una
“X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro
“¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja,
ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”
42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación,

en los últimos 12 meses.
43 Ultimos 5 años Número de parejas sexuales del candidato a la donación

en los últimos 5 años.
44 En los últimos 6 meses Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
45 En el último mes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
46 En la última semana Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
47 En las últimas 48 horas Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No
48 Declaro bajo protesta

decir verdad
49 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
médico responsable de que realizó la historia clínica y firma.
la historia clínica

50 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
disponente candidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberá
llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta
con firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer
ni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la
cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar
derecho del candidato.
Exploración Física
51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.
52 Talla Talla en metros con centímetros del candidato a donación.
53 Temp. Temperatura en grados centígrados registrados con

termómetro axilar en el candidato a donación.
54 T.A. Presión arterial en mmHg que se registre con

baumanómetro en el candidato a donación.
55 F.R. Número de respiraciones por minuto en el candidato a

donación.
56 F.C. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a

donación.
57 Edo. de venas Adecuado o inadecuado.
58 Edo. mental SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).
59 Ictericia Si o No
60 Piel y mucosas SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).
61 Area cardiaca SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).
62 CsPs SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos

patológicos).
63 Hepatomegalia Si o No
64 Esplenomeglia Si o No

65 Otros Describir cualquier alteración que se descubra por
exploración física y que no esté detallada en los puntos
anteriores.
66 Diagnóstico Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que

realizó el médico encargado de la selección del donador:
Apto, No apto o Diferido.
67 Observaciones Detallar los motivos específicos por los que el candidato a

la donación fue rechazado (no apto) o diferido.

Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total
Unidad Médica Fecha
La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran
transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un
amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su
sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios
de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de
enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de
inmunodeficiencia humana).
Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial
vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía).
Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus
signos vitales.
De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.
Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que
tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y
su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de
autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo del
número de donadores.
Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores.
2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores.
3. Punción venosa fallida.
4. Hematoma o moretón en el sitio de punción.
Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del
procedimiento.
Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de

manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna
enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico.
_________________________________ ______________________________
Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador
dirige el consentimiento
217B50002-003-05
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL
El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05

será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del
procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento
por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este
formato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a la
historia clínica correspondiente.
1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.
2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.
3 Yo Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del

candidato a la donación; sólo en caso de que no sepa
escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la
huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este
rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.
4 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico que dirige el médico que dirige el consentimiento.
consentimiento
5 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en
donador caso de no tener firma, la omitirá) del candidato a la
donación, sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la
huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo
llenará exclusivamente el candidato a la donación.

Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis
La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo
terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad
los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación
no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una
exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh
y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y
virus de inmunodeficiencia humana).
Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector,
pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía).
Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como
sus signos vitales.
De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.
Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su
procedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del
procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el
buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en
aproximadamente 1 hora y media.
Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores
6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores
7. Punción venosa fallida.
8. Hematoma o moretón en el sitio de punción.
Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del
procedimiento.
Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de

manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para que
sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como
parte de su programa terapéutico.
_________________________________ ______________________________
Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador
dirige el consentimiento
217B50002-004-05
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS

MEDIANTE AFERESIS
El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante

Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre
total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez
enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su
sangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es el
médico encargado de la selección del donador.

1 Unidad Médica Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado
del formato.
2 Fecha Fecha en la que se requisita el formato.
3 Yo El donador registrará su nombre(s), apellido paterno y

apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el
médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella
digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo
llenará exclusivamente el candidato a la donación.
médico que dirige el que dirige el consentimiento.
consentimiento
5 Nombre y firma del El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellido

donador materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sólo
en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de
su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente
el candidato a la donación.

Resultados de Pruebas de Laboratorio
Unidad Médica
Nombre Fecha de Entrega
No. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Registro
Estimado Donador:
El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle
su inestimable ayuda al realizar esta donación.
Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de su
responsabilidad y civismo.
A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.
GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________
VALORES DE REFERENCIA
FECHA ANALISIS RESULTADO
HOMBRE MUJER
Resultados de laboratorio de hematología
HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA
Resultados de laboratorio de serología
Ags HB
BRUCELLA
VDRL
VHC
VIH
OTROS
Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________
__________________________________________
Vo.Bo.
Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno
c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
217B50002-005-05
RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para

notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de
laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de
donación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.

1 Unidad Médica Nombre completo del banco de sangre, puesto de
sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la
Unidad Médica ala que pertenece.

donador.
2 Fecha de entrega Día, mes y año en el que se entrega este formato.
3 No. de disponente Número de registro consecutivo registrado en la historia

clínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.
4 No. de unidad Número otorgado a la unidad de sangre que donó.
5 Volumen Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.
6 Fecha de extracción Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o sus
componentes.
7 Fecha de registro Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registra

los resultados de las pruebas de laboratorio.
8 El banco de sangre del Institución y nombre completo del banco de sangre que
proporciona los resultados.
9 Grupo Sanguíneo y RH Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y

Rh.
11 Fecha Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio

correspondiente.
10 Hematocrito Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del

11 Hemoglobina Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la

muestra de sangre del candidato a donación.
12 Ags HB Negativo o positivo
13 Brucella Negativo o positivo

14 VDRL Negativo o positivo
15 VHC Negativo o positivo
16 VIH Negativo o positivo
17 Otros Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.
18 Nombre de quien Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del

proporciona los trabajador del banco de sangre que proporciona los
resultados resultados de laboratorio.
19 Vo.Bo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del

turno en el cual se entregan los resultados.

Carta Compromiso
Unidad Médica No. Carta Compromiso Fecha
Nombre del Paciente Edad Grupo Sanguíneo
Diagnóstico: Cama Expediente
Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina
Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita
Datos del Familiar

Nombre Parentesco
Domicilio Teléfono Municipio o Delegación
POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE
SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________,
EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.
Detalle de la solicitud:
CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO
__________________________________ ___________________________________
Elaboró Nombre Completo y Firma del Solicitante
217B50002-006-05
CARTA COMPROMISO
El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos

sanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente
para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el
tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se
llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos
sanguíneos.
2 Número de Carta Número de registro consecutivo correspondiente, de

Compromiso acuerdo al control que de este formato se realice.
3 Fecha Día, mes y año en que se llena el formato.
4 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos
correspondiente.
5 Edad Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el

punto anterior.
6 Grupo sanguíneo Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la

solicitud de productos sanguíneos correspondiente.
7 Diagnóstico Diagnóstico registrado en la solicitud de productos

sanguíneos correspondiente.
8 Cama Número de cama registrado en la solicitud de productos

9 Expediente Número de expediente registrado en la solicitud de

productos sanguíneos correspondiente.
10 Servicio Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos

11 Folio Solicitud Número de folio del formato de solicitud de productos

12 Hematocrito Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de

13 Hemoglobina Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de


14 Nombre del médico Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
responsable del BS o responsable autorizado para banco de sangre o servicio de
ST que solicita transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).
DATOS DEL FAMILIAR

15 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar
a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).
16 Parentesco Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan

los productos sanguíneos con el paciente registrado en la
solicitud de productos sanguíneos.
17 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,

delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a
quien se le entregan los productos sanguíneos.
18 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto

anterior.
19 Municipio o Delegación Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la

dirección registrada en el punto 17.
20 Por medio de la Número de donadores voluntarios con los que se

presente me compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.
comprometo a traer
21 En el banco de sangre Nombre completo del hospital o institución en el que se

del encuentra el banco de sangre.
22 Cantidad Número de unidades otorgadas de cada producto.
23 Producto Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado

eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP
(concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST
(sangre total).
24 No. de registro Número de registro asignado a las unidades otorgadas.
25 Elaboró Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de

quien realiza el llenado de este formato.
26 Nombre completo y Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la

firma del solicitante persona que recibe los productos sanguíneos.

Comprobante de Donación
Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco

de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________

Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN

DONADOR
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05

Comprobante de Donación
Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco

de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________

Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN

DONADOR
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05
COMPROBANTE DE DONACION
El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la

donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable del
llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al
archivo y al donador respectivamente.

1 Unidad Médica Unidad Médica en la que se llena el formato.
2 Fecha Fecha en que se llena éste formato.
3 No. unidad Número de registro otorgado a la unidad de sangre que

donó.
4 Grupo y Rh Tipo de sangre ABO y Rh del donador.
5 Fecha de extracción Día, mes y año en el que realizó la donación.
6 Hora de registro Hora en que inició el proceso de donación.
7 Hora de salida Hora en que terminó el proceso de donación.
8 Por medio del presente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
certificamos que donador.
9 A favor del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente por el cual se presentó a donar, aún cuando se
trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar un
guión en caso de tratarse de un donador altruista.
10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al

banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas
trazar un guión.
11 No. de expediente Número de expediente, del paciente por el cual acudió a

donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador
altruista.
12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el

cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse
de un donador altruista.
13 Nombre y firma del Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del
médico responsable en médico responsable en turno del banco de sangre.
turno del banco de
sangre

Registro de Temperatura
Unidad Médica Del Equipo Fecha
Responsable del Llenado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
In
In
In
Responsable del Llenado Fecha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
In
In
In
Responsable del Llenado Fecha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
In
In
In
M = Registro matutino N = Registro nocturno

V = Registro vespertino In = Iniciales de quien realiza el registro
217B50002-008-05
REGISTRO DE TEMPERATURA
El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de

sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de
sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable
del llenado de este formato será el médico autorizado.

1 Del equipo Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual
se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará
un formato por cada equipo.
2 Fecha Mes y año correspondientes a la realización del control de

temperatura.
3 Responsable del Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del

Llenado médico responsable autorizado para PS o ST.
4 M Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),

que se verifique durante el turno matutino.
5 V Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),

que se verifique durante el turno vespertino.
6 N Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),

que se verifique durante el turno nocturno.
7 In Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el

registro del control de temperatura.
*NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está
realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)

REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA
DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________
DÍA °C
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
11 11
G 10 10
R 9 9
A 8 8
D 7 7
O 6 6
S 5 5
4 4
C
3 3
E
2 2
N
T 1 1
I 0 0
G -1 -1
R -2 -2
A -3 -3
D -4 -4
O
S In In
FECHA: ___________________
DÍA °C
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
11 11
G 10 10
R 9 9
A 8 8
D 7 7
O 6 6
S 5 5
4 4
C
3 3
E
2 2
N
T 1 1
I 0 0
G -1 -1
R -2 -2
A -3 -3
D -4 -4
O
S In In
FECHA: ___________________ ___
DÍA °C
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
11 11
G 10 10
R 9 9
A 8 8
D 7 7
O 6 6
S 5 5
4 4
C
3 3
E
2 2
N
T 1 1
I 0 0
G -1 -1
R -2 -2
A -3 -3
D -4 -4
O
In In
S
Responsable del llenado: _______________________________________________________
In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura
*NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe
inmediato superior.
217B50002-030-05
REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA
El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los
bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; para
realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de
mantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable del
área de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el
control de la temperatura.
2 Del Equipo Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o

agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a
realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato
por cada equipo.
3 Fecha Fecha correspondiente a la realización del control de

temperatura.
4 Grados Centígrados Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la

temperatura que tenga el equipo (Columna: °C),
considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila:
HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unir
todos los puntos mediante líneas rectas.
5 In Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de

temperatura.
6 Responsable del Nombre del responsable del llenado.

Llenado

Reporte de Reacciones Transfusionales
Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Fecha
Nombre del Receptor Transfundido en
Expediente Cama Género Edad
Componente Volumen Transfundido Fecha de la Transfusión
Hora de Inicio Hora de Término
Temperatura al Inicio Temperatura al Término F.C. al Inicio F.C. al Término
Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD
QUE HACE EL REPORTE
*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la
unidad para su transfusión.
*En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión:
1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor
2° Califique la reacción (señale con una cruz) según:
Grado I (urticaria)
Grado II (fiebre)
Grado III (escalofrío)
Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros)
*Si la reacción es III o IV:
3° Envíe:
a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente);
apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas.
b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y soluciones
intravenosas que se estuvieran administrando.
*Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio
de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo.
*Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se
acompañará de las muestras correspondientes.
217B50002-009-05
REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES
El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para

realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión
que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a
la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el
médico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, al
servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico.

1 Establecimiento que Nombre completo y/o institución del banco de sangre o
realizó pruebas de servicio de transfusión que realizó las pruebas de
compatibilidad compatibilidad sanguínea.
2 Fecha Día, mes y año en que realiza el reporte.
3 Nombre del Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente que recibió la transfusión de productos
sanguíneos.
4 Transfundido en Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo

la transfusión de productos sanguíneos.
5 Expediente Número de expediente del paciente transfundido.
6 Cama Número de cama del paciente transfundido.
7 Género Género del paciente transfundido (femenino o masculino).
8 Edad Años cumplidos del paciente transfundido.
9 Componente Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente

(CE, PFC, CP, CRIO o ST).
10 Volumen transfundido Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.
11 Fecha de transfusión Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.
12 Hora de inicio Hora en que dio inicio la transfusión.
13 Hora de término Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.
14 Temperatura al inicio Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el

paciente antes de iniciar la transfusión.
15 Temperatura al término Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el

paciente al término o interrupción de la transfusión.

16 F.C. al inicio Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la
transfusión.
17 F.C. al término Pulsaciones registradas en el paciente al término o

interrupción de la transfusión.
18 Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el

reacción transfusional paciente, considerados como propios de reacción
transfusional.
19 Nombre y firma del Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de

médico o personal que quien realiza el reporte.
hace el reporte
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico
Nombre del Paciente Cama / Cuarto
Servicio No. Expediente
FECHA DE LA NUM. DE CONTE HORA SIGNOS VITALES HORA VOL. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ESTADO GENERAL
TRANSFUSION UNIDAD NIDO INICIO TERMI TRANSF. APLICO LA TRANSFUSION DEL PACIENTE Y
NO OBSERVACIONES
SECUENCIA T.A. F.C. TEMP.
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
RECOMENDACIONES:
1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD
2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.
3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI
SEA NECESARIO.
4. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.
5. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.
6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,
SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD.
7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO
DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.
217B50002-010-05
38 CATALOGO DE FORMATOS
HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO
El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-010-

05 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un
paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control
transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la
transfusión.
2 Fecha Fecha en la que se llena el formato.
3 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente.
4 Cama/cuarto Número de cama o cuarto en el que se encuentra

internado u hospitalizado el paciente.
5 Servicio Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.
6 Num. Expediente Número de expediente asignado al paciente.
7 Fecha de la transfusión Día, mes y año en que se realiza la transfusión.
8 Num. de unidad Número de registro del producto sanguíneo que se va a

transfundir.
9 Contenido Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP,

CRIO o ST).
10 Hora inicio Hora en que se inicia la transfusión.
11 T.A. Presión arterial del paciente antes, durante y después de la

transfusión.
12 F.C. Pulso del paciente antes, durante y después de la

transfusión.
13 Temp. Temperatura axilar del paciente antes, durante y después

de la transfusión.
14 Hora término Hora en que se suspende o termina la transfusión del

producto sanguíneo.
15 Vol. Transf. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al

paciente.

16 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión.
17 Estado general del Descripción clínica del estado general del paciente al
paciente y término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo
observaciones. de la interrupción.

Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes
C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________
SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________
Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________
__________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________
TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.

DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________
DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________
PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________
PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.
ANTECEDENTES.
TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO)
FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________
REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________
AGO.
FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________
ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________
INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________
ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________
POLITRANSFUNDIDO _______________________
Nombre o razón social del establecimiento

_____________________________________________________________________________________________
Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________
Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________
ATENTAMENTE
_____________________________________________
Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión
Sello del establecimiento
217B50002-011-05
SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS

COMPONENTES
El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”

217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos
no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del
Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el
Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.
2 Fecha Fecha en que se realiza la solicitud.
3 C. Doctor(a) Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico

responsable del banco de sangre a quien se dirige la
solicitud.
4 Responsable del banco Nombre completo e institución del banco de sangre a quien
de sangre se realiza la solicitud.
5 Solicito a Ud. Se nos Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se

proporcione solicitan.
6 Unidad(es) de Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP,

CRIO o ST).
7 De grupo Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base

al sistema ABO.
8 Y Rh Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base

al sistema Rh.
9 Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

al paciente paciente que será transfundido con los productos
solicitados.
10 Edad Años cumplidos del paciente.
11 Sexo Género del paciente (femenino o masculino).
12 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.
13 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el

paciente.
14 Tipo de transfusión Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente

(alogénica o autóloga).

15 De la cama No. Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado
el paciente.
16 Exp. Número de expediente asignado al paciente.
17 Del servicio de Nombre completo del servicio en el cual se encuentra

hospitalizado el paciente.
18 Diagnóstico Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la

transfusión.
19 Motivo de transfusión Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión

de productos sanguíneos al paciente.
20 Prescrita por el doctor Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico que indica la transfusión.
21 Para aplicarse el día Día, mes y año en el que está programada la transfusión
de productos sanguíneos al paciente.
22 A las Hora en que está programada la transfusión de productos

sanguíneos al paciente.
ANTECEDENTES Este apartado del formato será llenado siempre sin

excepción.
23 Transfusiones previas Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los
antecedentes transfusionales del paciente.
24 Fecha Día, mes y año en el que paciente recibió su última

transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.
25 Donde Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió

su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.
26 Reacciones Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los
transfusionales antecedentes transfusionales del paciente.
27 Tipo Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla

presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.
AGO (Antecedentes Este apartado del formato será llenado sólo cuando el
ginecobstétricos) paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de
que sea masculino este apartado quedará en blanco.
28 FUR Día, mes y año de la última regla de la paciente.

29 GESTA Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda
su vida.
30 PARA Número de partos que ha tenido la paciente en toda su

vida.
31 Cesárea Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su

vida.
32 Abortos Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su

vida.
33 FUP Día, mes y año del último parto de la paciente.
34 FUC Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.
35 FUA Día, mes y año del último aborto de la paciente.
36 Inducido Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto

de la paciente.
37 Espontáneo Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto

de la paciente.
38 Isoinmunización M/F Escribir Si o No según los antecedentes de

isoinmunización materno infantil de la paciente.
39 Aplicación globulina Escribir Si o No según los antecedentes con globulina Anti-

Anti-D D que tenga la paciente.
40 Politransfundido Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales

del paciente.
41 Nombre o razón social Nombre o razón social del establecimiento que solicita los
del establecimiento productos sanguíneos al ISEM.
42 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,

municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el
establecimiento que solicita los productos sanguíneos.
43 Tel. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.
44 Responsiva No. Número de registro del responsable médico autorizado del

banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los
productos sanguíneos.
45 Licencia sanitaria Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por

COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión
que solicita los productos sanguíneos.

responsable del banco responsable autorizado del banco de sangre o servicio de
de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.
transfusión
47 Sello del Sello del establecimiento que realiza la solicitud de

establecimiento productos de sangre.

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos
Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria ( ) Urgente
Operación el día ____________________ a las _________hs.
Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml.
Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora

Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______
Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No
¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________
¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No
217B50002-012-05
( ) Externo ( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos
Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria ( ) Urgente
Operación el día ____________________ a las _________hs.
Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml.
Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora

Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______
Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No
¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________
¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No
217B50002-012-05
( ) Externo ( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS
RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______
No. DE GRUPO
NOMBRE DONADOR Mayor Menor Coombs
BOLSA Rh
AUTOCONTROL
RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles

OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________
HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS
RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______
No. DE GRUPO
NOMBRE DONADOR Mayor Menor Coombs Otros
BOLSA Rh
AUTOCONTROL
RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles

OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________
HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS
El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05

será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión
del hospital en el cual está hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de
compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. El responsable del llenado de este
formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias.

ANVERSO DEL FORMATO
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.
2 Por Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre, Plasma o
C.E.
3 Otros Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Solo será

llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el
punto anterior.
4 Ordinaria Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el

producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico
programado.
5 Urgente Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el

producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico
urgente.
6 Operación el día Día, mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este
punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio
de transfusión que reciba la solicitud.
7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será

llenado por el personal del banco de sangre o servicio de
transfusión que reciba la solicitud.
8 inmediata Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los
productos sanguíneos de forma inmediata.
9 o en quirófano Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los
productos sanguíneos durante el transoperatorio del
paciente.
10 Reserva Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico

tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico
posterior.
11 Grupo sanguíneo ABO Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.

12 y Rh (D) Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.
13 Se ignora Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el

tipo de sangre del paciente.
14 Diagnóstico Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos

sanguíneos.
15 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el

paciente en sangre circulante.
16 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en

sangre circulante.
17 Edad Años cumplidos por el paciente.
18 Género Género al que pertenece el paciente (femenino o

masculino).
19 Transfusiones previas Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No, en base a
los antecedentes transfusionales del paciente.
20 Reacciones Si o No.
postransfusionales
21 Fecha de la última Día, mes y año en la que el paciente presentó reacción

postranfusional por última vez.
22 Embarazos previos Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.
23 Productos con Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.
enfermedad hemolítica
24 Externo Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se

encuentre internado en el hospital.
25 Hospitalizado Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya

hospitalizado.
26 Servicio Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado

el paciente.
27 No. de cama Número de cama asignada al paciente.
28 Expediente Número de expediente asignado al paciente.
29 Solicita Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del

médico tratante que solicita los productos sanguíneos.
30 Fecha Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos.

31 Hora Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos.
32 Recibió la solicitud Nombre de la persona que recibe la solicitud.
33 Fecha Fecha en la que se recibe la solicitud.
34 Hora Hora en la que se recibe la solicitud.
REVERSO DEL FORMATO

Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las
pruebas de compatibilidad sanguínea.
35 Receptor Gpo. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el
tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO.
36 Rh Resultado del tipo de sangre del paciente en base al

sistema Rh.
37 No. de bolsa Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para

realizar las pruebas de compatibilidad.
38 Nombre donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los)

individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s)
unidad(es) en cuestión.
39 Grupo Rh Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.
40 Mayor Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea

(C=Compatible o I=Incompatible).
41 Menor Resultado de la prueba menor de compatibilidad

sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).
42 Coombs Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o

I=Incompatible).
43 “En blanco” Resultado de otras pruebas específicas que se realicen

(C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre
de la prueba realizada.
44 Autocontrol Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o

I=Incompatible).
45 Otros estudios Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej.

Anticuerpos irregulares.
46 Observaciones Describir cualquier eventualidad en las pruebas de

compatibilidad realizadas.

47 Hora y fecha de solicitud Hora, día, mes y año en el que se solicita la realización de
de pbas. comp. las pruebas de compatibilidad.

efectuó pbas. comp. quien realizó las pruebas de compatibilidad.
49 Hora y fecha de entrega Hora, día, mes y año en que se entregan los productos
de productos sanguíneos.

entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos.

recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos.

Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos

Relación de muestras enviadas del: Banco de Sangre Puesto de Sangrado
Al Banco de Sangre
Fecha de Extracción Fecha de Envío Hora de Envío
Responsable del Envío Firma
Fecha y Hora de Llegada Recibió
SEXO RESULTADOS
NUMERO
PROGRESIVO
NOMBRE DEL DISPONENTE OTROS
M F VIH AgSHB HVC CHAGAS
Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________
Sello del banco de sangre que recibe:
217B50002-026-05
SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS
El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05

será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud
público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios
serológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneos
correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable
del banco de sangre.

1 Relación de muestras Nombre completo e institución del banco de sangre que
enviadas del envía las muestras sanguíneas para la realización de
estudios serológicos.
2 Al banco de sangre Nombre completo e institución del banco de sangre al cual

se le envían las muestras sanguíneas.
3 Fecha de extracción Día, mes y año en que se realizó la extracción de las

muestras sanguíneas que se envían.
4 Fecha de envío Día, mes y año en la que salen del banco de sangre las
muestras de sangre a enviar.
5 Hora de envío Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco
de sangre para su envío.
6 Responsable del envío Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del

responsable médico del banco de sangre que envía las
muestras sanguíneas.
7 Firma Firma del médico responsable del banco de sangre que

envía las muestras sanguíneas.
9 Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangre
destinatario recibe las muestras de sangre.
10 Recibió Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de

quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre
destinatario.
11 Número progresivo Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.
12 Nombre del disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

disponente de la muestra de sangre.
13 Sexo M Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del
disponente sea masculino.
CATALOGO DE FORMATOS
53

14 Sexo F Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del
disponente sea femenino.
15 VIH Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)

para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.
16 AgSHB Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)

para determinar Virus de Hepatitis B.
17 HVC Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)

para determinar Virus de Hepatitis C.
18 Chagas Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)

para determinar Tripanosoma Cruzi.
19 Otros Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado

para la liberación de productos sanguíneos.
20 Observaciones Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las

pruebas realizadas.
21 Sello del banco de Sello del banco de sangre que realizó los estudios
sangre que recibe serológicos.
54

Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional
No. de Egreso Fecha de Egreso Hora de Egreso
Institución
Dirección No. de Licencia Sanitaria
Responsable Paciente
Fecha Fecha
Componente Vol. Unidad Gpo. Rh
extracción caducidad
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
TOTAL
UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A:
AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.
CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Responsable Entrega Recibe
______________________________ _____________________________
Nombre y firma Nombre y firma
217B50002-013-05
55
EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO

INTERINSTITUCIONAL
El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional”

217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a
quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus
Componentes”, con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas.
Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o
personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. Se llena en original y copia.

1 No. de egreso Número consecutivo correspondiente al formato, de
acuerdo al control que de ellos se realice.
2 Fecha de egreso Día, mes y año en que se entregan los productos

sanguíneos solicitados.
3 Hora Hora en que se entregan los productos sanguíneos

solicitados.
4 Institución Nombre completo e institución a la que pertenece el banco

de sangre que proporciona los productos sanguíneos.
5 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad

y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el
banco de sangre que proporciona los productos
sanguíneos.
6 No. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza al

establecimiento a funcionar como banco de sangre.
7 Responsable Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del

responsable médico del banco de sangre.
8 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de
compatibilidad sanguínea. *NOTA: En caso de que la solicitud
no sea dirigida para un paciente en específico, trazar un guión en
este rubro.
9 Componente ST, CE, PFC, CP o CRIO
10 Vol. Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo

correspondiente.
11 Unidad Número de registro de la unidad que se va a otorgar.
56

12 Gpo. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en
base al sistema ABO.
13 Rh Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en

base al sistema Rh.
14 Fecha extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener
la unidad correspondiente.
15 Fecha caducidad Día, mes y año en que caducará el producto sanguíneo

contenido en la unidad correspondiente.
16 Donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador

de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.
17 Con pruebas de Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las
compatibilidad pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la
transfusión.
18 Sin pruebas de Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s)
compatibilidad solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico.
19 Observaciones Describir cualquier eventualidad o especificación

relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.
20 Responsable entrega Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien

entrega los productos sanguíneos.
21 Recibe Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de

quien recibe los productos sanguíneos.
57

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados
Rh POSITIVOS NEGATIVOS
GRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOS
AB
217B50002-014-05

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados
Rh POSITIVOS NEGATIVOS
GRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOS
AB
217B50002-014-05
58
HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS
El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado

para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que
cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Este
formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación.

1 Unidad Médica Se anotará el nombre de la unidad médica donde se
requisita el formato.
2 Fecha Día, mes y año en que se llena este formato.
COLUMNAS: POSITIVOS
3 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo”
Fila: O liberados.
4 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh

Fila: O positivo” liberados.
5 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo”

Fila: O liberados.
6 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.

Fila: O
7 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo”
Fila: A liberados.
8 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh

Fila: A positivo” liberados.
9 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo”

Fila: A liberados.
10 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.

Fila: A
11 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo”
Fila: B liberados.
12 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh

Fila: B positivo” liberados.
13 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo”

Fila: B liberados.
14 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.

Fila: B
59

15 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh
Fila: AB positivo” liberados.
16 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh

17 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh

18 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh positivo”

Fila: AB liberados.
COLUMNAS: NEGATIVOS
19 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh
Fila: O negativo” liberados.
20 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh

21 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh

22 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh negativo”

Fila: O liberados.
23 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh

Fila: A negativo” liberados.
24 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh

25 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh

26 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.

Fila: A
27 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh
Fila: B negativo” liberados.
28 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh

29 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh

30 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.

Fila: B
60

31 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh
FILA: AB negativo” liberados.
32 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh

Fila: AB negativo” liberados.
33 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh

Fila: AB negativo” liberados.
34 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo”

Fila: AB liberados.
61

PRODUCTO
Hematocrito
Tipo de sangre:
Hemoglobina
VHC
VIH
VDRL
Rh: Ags HB
Brucella
Chagas
No. de unidad:
Conservar a: ___________ °C
Volumen: ______________ ml.
Disponente:
Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________
Hora de extracción: _______________________
Anticoagulante: __________________________
217B50002-015-05
62
PRODUCTO
El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos
fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el médico
responsable del área de fraccionamiento y conservación.

1 Producto Producto sanguíneo del que se trate (concentrado
eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido,
concentrado plaquetario o crioprecipitado).
2 Tipo de sangre Tipo de sangre en base al sistema ABO.
3 Rh Tipo de sangre en base al sistema Rh.
4 Hematocrito Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del

disponente.
5 Hemoglobina Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el

disponente.
6 VHC Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero

del disponente.
7 VIH Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia

Adquirida realizada al suero del disponente.
8 VDRL Resultado de la prueba para la determinación de sífilis

realizada al suero del disponente.
9 Ags HB Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero

del disponente.
10 Brucella Resultado de la prueba para la determinación de brucella

realizada al suero del disponente.
11 Chagas Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del

disponente.
12 No. De unidad Número de registro asignado a la unidad correspondiente.
13 Conservar a Grados centígrados a los que debe de conservarse el

producto sanguíneo en cuestión.
14 Volumen Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa.
63

15 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
donador.
16 Extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener

la unidad de sangre total.
17 Caducidad Día, mes y año en el que el producto sanguíneo contenido

en la bolsa va a caducar.
18 Hora de extracción Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre

total del donador.
19 Anticoagulante Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa

recolectora de sangre.
64
Gobierno del Estado de

Instituto
Mé i de Salud del Estado de
Coordinación
Mé i de
Centro
S l d Estatal de la Transfusión
S í
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
DISPONENTE:
RECEPTOR:
No. de unidad:
GPO. SANGUINEO Y RH:

INSTITUCION:
FECHA HORA PRODUCTO:
217B50002-016-05
65
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar

los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al
médico tratante las características de la unidad que se le envía. Este formato deberá ser llenado
por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. El responsable del
llenado del catálogo es el médico.

1 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador
del tejido sanguíneo.
2 Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente que recibirá por transfusión el producto
sanguíneo.
3 No. de unidad Número de registro de la unidad correspondiente.
4 Gpo. sanguíneo y Rh Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.
5 Institución Nombre completo e institución a la cual se envía el

producto sanguíneo.
6 Fecha Día, mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.
7 Hora Hora en la que se envía el producto sanguíneo.
8 Producto Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada.
66

Control de Calidad Suero de Coombs
CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas
37°C
Especificidad células
al 5%
4 - 6°C
Avidez células al 10%
Titulación células al 2%
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________

217B50002-017-05
67
CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS
El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para

realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del
análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista
encargado(a) del control de calidad.

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.
2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.
CARACTERISTICAS FÍSICAS
3 Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4 Marca Marca del reactivo impreso en la etiqueta.
5 Procedencia Compra emergente o compra por licitación.
6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impresa en

la etiqueta.
7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la

etiqueta.
8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene.
9 Etiqueta Color de la etiqueta.
10 Tapón Color del tapón y color de la rosca.
11 Color Color del reactivo.
12 Apariencia o aspecto Características del reactivo: Turbio, cristalino o

transparente.
ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados que registra el
refrigerador que conserva al reactivo en el momento de
sacarlo para su análisis.
14 Refrigerador Nombre o número del refrigerador en el cual se está

conservando al reactivo.
68
15 Hemólisis
16 Aglutinaciones
inespecíficas
17 Especificidad células al
5%: 37°C
18 Especificidad células al
5%: 4 - 6°C
19 Avidez células al 10%
20 Titulación células al 2%
21 Potencia
22 Resultado final

realizó quien realiza el control de calidad.
69

Control de Calidad Albumina Humana
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapón
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Potencialización
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________
217B50002-018-05
70
CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA
El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para

realizar el control de calidad de la albúmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del
análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista
clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo
4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.
5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:

Compra emergente o Compra por licitación.
6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en

la etiqueta.

etiqueta.
8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no

instructivo o inserto.
10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.
12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.
ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.
71

15 Aglutinaciones
inespecíficas
16 Potencialización
17 Resultado final Pasa o no pasa

72

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapón
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemólisis
37°C
al 5%
4 - 6°C
Potencia
Resultado final
Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________

217B50002-019-05
73
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05

será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de
mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es
el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el análisis del

antisuero.
3 Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo


la etiqueta.

etiqueta.

ALMACENAMIENTO
74
15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.
16 Aglutinaciones Si o No, en base al análisis con células control.

inespecíficas
17 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de

5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)

5%: 4 - 6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos

frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).
20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes

en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048
21 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de

reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.
22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien

realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.

75

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapón
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemólisis
37°C
al 5%
4 - 6°C
Potencia
Resultado final

217B50002-020-05
76
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”

217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero
hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.
El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a)
laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica donde se requisita
el formato.
CARACTERISTICAS FÍSICAS
reactivo

compra emergente o compra por licitación.

la etiqueta.

etiqueta.

ALMACENAMIENTO
77

inespecíficas






78

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapón
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemólisis
37°C
al 5%
4 - 6°C
Potencia
Resultado final

217B50002-021-05
79
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05

será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin
de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es
el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita el
formato.
reactivo


la etiqueta.

etiqueta.

ALMACENAMIENTO
80

inespecíficas






81

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Etiqueta
Tapón
Color
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
Hemólisis
Especificidad células al 37°C

5% 4°C
Titulación Células al 2% ASB
Células al 11% SSI
Potencia
Resultado final
217B50002-022-05
82
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D”
El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05

será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de
mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la)
químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita el
formato.
reactivo

compra emergente o compra por licitación.

la etiqueta.

etiqueta.

ALMACENAMIENTO
83

inespecíficas


20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes

2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
21 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de

11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
22 Potencia Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien

23 Resultado final Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de

quien realiza el control de calidad.

84

Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios
Unidad Médica
Fecha
No. Fecha Leucos Leucos % Nombre y firma de
fracciona Unidad Hora Aditivo Peso Vol. Hemólisis Hto.
prog. caducidad ml x 10 totales x 10 Leucorreducción quien realizó
miento
217B50002-023-05
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002-

023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro
escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o
técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

1 Unidad Médica Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la
bitácora.
2 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.
3 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre

fraccionamiento total para obtener el concentrado eritrocitario
correspondiente.
4 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.
5 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en el que el concentrado eritrocitario

caducidad caducará.
6 COLUMNA: Hora Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el

concentrado eritrocitario.
7 COLUMNA: Aditivo Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa

satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.
8 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.
9 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la

bolsa.
10 COLUMNA: Hemólisis Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el

concentrado eritrocitario.
11 COLUMNA: Hto. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.
12 COLUMNA: Leucos Número de leucocitos obtenidos de una muestra del

ml.x10 concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER
13 COLUMNA: Leucos Número de leucocitos en el volumen total del concentrado

totales x10 eritrocitario contenido en la bolsa.
14 COLUMNA: % Porcentaje de leucorreducción obtenido.

leucorreducción
15 COLUMNA: Nombre y Apellido paterno y firma de quien realizó el control de

firma de quien realizó calidad.
86

Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios
No. Fecha Leucos Plaquetas

Unidad Peso Vol. pH G.R. % Leucorreducción Rendimiento Nombre y firma de quien realizó
prog. obtención totales totales
217B50002-025-05
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-025-

05 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en
un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El
responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a)
encargado(a) del control de calidad.


obtención total para obtener el concentrado plaquetario
correspondiente.
4 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.
5 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.
6 COLUMNA: pH Ph de la unidad.
7 COLUMNA: G.R. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la

unidad.
8 COLUMNA: Leucos Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.

totales
9 COLUMNA: % Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la
leucorreducción unidad.
10 COLUMNA: Plaquetas Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.

totales
11 COLUMNA: Rendimiento obtenido de la unidad.

Rendimiento

88

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No. Fecha Unidad Tiempo de Peso Vol. Anticoagula Hemólisis Aire y/o Gpo Hto Hb Leucos Plaquet Plaquet Nombre de
prog. obtención extracción nte coágulos Rh ml x 10 ml x 10 totales quien realizó
Inicio Término
217B50002-028-05
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL
El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será

utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o
enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis
realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista
clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

2 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la
obtención unidad de sangre correspondiente.
4 COLUMNA: Tiempo de Hora en la que inicia la recolección de la sangre total

extracción / inicio contenida en la unidad.
5 COLUMNA: Tiempo de Hora en la que termina la recolección de la sangre total

extracción / término contenida en la unidad.
6 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de sangre total.
7 COLUMNA: Vol. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.
8 COLUMNA: Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección

Anticoagulante
9 COLUMNA: Hemólisis Presencia o no de hemólisis
10 COLUMNA: Aire y/o Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y

coágulos presencia o no de coagulos
11 COLUMNA: Gpo. Rh Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al

sistema ABO y Rh.
12 COLUMNA: Hto Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre

total.
13 COLUMNA: Hb Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la

unidad de sangre total.
14 COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad

10
90

15 COLUMNA: Plaquet ml Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad
x 10
16 COLUMNA: Plaquet Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la

totales unidad
17 COLUMNA: Nombre y Iniciales de la persona que realizó el control de calidad.
firma de quien realizó
18 COLUMNA: Nombre y Firma de quien realizó el control de calidad.

firma de quien realizó
91

Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados
Fecha
No.
fracciona Unidad Color apariencia Peso Vol. G.R. Nombre y firma de quien realizó
prog.
miento
217B50002-024-05
92
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS
El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002-

024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro
escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o
técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.


fraccionamiento total para obtener el plasma fresco congelado
correspondiente.
4 COLUMNA: Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.

Color/apariencia
5 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.
6 COLUMNA: Vol. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.
7 COLUMNA: G.R. Si o No, en base a la presencia o no de glóbulos rojos.

93
VI.- VALIDACION
_____________________________________________
DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE
DIRECTOR GENERAL DEL ISEM
___________________________________________ __________________________________________
LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ
Coordinador de Administración y Finanzas Coordinador de Servicios de Salud
___________________________________________ _________________________________________
L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA
Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM
_________________________________________
DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR
Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea
94
VII.- CREDITOS
CF 088
Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios
de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México
Secretaría de Salud
Centro Estatal de Transfusión Sanguínea
Elaboró:
Dra. Isis María López Baltazar
M.A.S.S. Brenda Iliana Córdova Hernández
Colaboración Especial:
Dr. Eustaquio Martínez Martínez
Dra. Iracema Sánchez Romo
Q.F.B. Araceli Díaz Casillas
Dra. Hilda Castro Vera
Dr. Efraín Zaldívar Valdés
Agradecimientos
Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H.G. “ALM”
Dr. Ignacio Juárez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitlán
Dr. Arturo Calderón Gómez. Responsable del BS del H.G. de Atizapán
Dra. Patricia González González. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec
Dra. María Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla
Dr. Octavio Escalona Hernández. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo
Dra. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco
Dr. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl
Dr. Armando González Hernández. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan
Responsables de su Integración.
P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz
L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernández
C. José Luis García Rodríguez
Toluca, México
Agosto, 2005
95
VIII. ACTUALIZACION
“RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE

TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”, Toluca, México, Agosto de 2005.
96

Bitacora Banco Desangre

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Gobierno del Estado de México

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE

En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa,

Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión

De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto

Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y

La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada

III. OBJETIVO GENERAL

Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos.

V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE

Gobierno del Estado de México

Requisitos para Candidatos a Donación

Gobierno del Estado de México

LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON

No. de Unidad ______________________________________

El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

2 No. de unidad Número asignado a la historia clínica y a la unidad

Gobierno del Estado de México

Historia Clínica para Selección del Disponente

Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil

Escolaridad: Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta

Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación

(01) DONACIONES PREVIAS

(09) EN EL ULTIMO MES SI NO

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD

DIAGNOSTICO: Apto _______ No apto _______ Diferido ________

HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

Responsable del llenado: Trabajador(a) Social

1 No. disponente Número consecutivo correspondiente al formato, de

2 Fecha historia Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.

3 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

4 Género Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato

5 Edad Años cumplidos del candidato a la donación.

6 Fecha de Nacimiento Día, mes y año en que nació el candidato a la donación

7 Estado Civil Soltero o Casado.

8 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y

9 Escolaridad Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al

10 C.P. Número de código postal de la dirección registrada en el

11 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.

12 Ocupación Ocupación del candidato a la donación.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:

15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.

16 Institución de Nombre completo de la institución que solicita la reposición

17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a

Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador

18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a la

19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado el

20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes

21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la

22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la

23 Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

25 Viaje reciente a zonas Especificar la enfermedad endémica transmisible por

26 Especifique lugar y Nombre de la localidad a que hace referencia el punto

27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y

28 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y

DIAGNOSTICO: Apto ___ No apto _ Diferido ______