Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
СТОМАТОЛОГИЯ
Часть 2
Болезни п а р о д о н т а
У ч е б н и к д л я вузов
Рекомендуется Учебно-методическим
о б ъ е д и н е н и е м по медицинскому
и ф а р м а ц е в т и ч е с к о м у образованию
в у з о в России в к а ч е с т в е учебника д л я
с т у д е н т о в , обучающихся по с п е ц и а л ь н о с т и
ОАОАОО - С т о м а т о л о г и я
Москва
И з д а т е л ь с к а я группа « Г Э О Т А Р - М е д и а »
2СЮ8
УДК 616.31(075.8)
ББК 56.6я73
Т35
Рецензенты:
заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской
академии, докт. мед. наук, проф. А.Ж. Петрикас;
заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Воронежской государственной
медицинской академии, докт. мед. наук, п р о ф А А Кунин
Коллектив авторов:
проф. Г.М. Барер,проф.Т.И.Лемецкая,доц. Б.Ю. Суражев, проф.В.В.Гемонов(каф.гистологии
М Г М С У ) , п р о ф . А.И. Воложин (каф. патологической ф и з и о л о г и и М Г М С У ) , п р о ф . Э . М .
Кузьмина (каф. профилактики стоматологических заболеваний М Г М С У ) , проф. В.Н. Царев
(каф. микробиологии М Г М С У ) , проф. Т.И. Ибрагимов (каф. ортопедической стоматологии
Ф П К С МГМСУ), доц. А. Г. Волков (каф. физиотерапии стоматологических заболеваний МГМСУ),
д о ц . Т.И. Позднякова, ассистенты кафедры госпитальной терапевтической стоматологии
М Г М С У : к.м.н. А . В . З о р я н , к.м.н. И . Н . Н и к о л а е в а , к.м.н. Е.В. П у с т о в о й т , к.м.н. И.Б.
Иконникова, к.м.н. И . К . Гросицкая, к.м.н. И . Н . Михалева.
УДК 616.31(075.8)
Б Б К 56.6я73
Рис. 5. Взаимоотношения зуба и альвеолярных отростков Рис. 6. Межкорневая перегородка с горизонтальным распо
на поперечном разрезе нижней челюсти (по Noyes и Schour) ложением перекладин губчатой кости зуба человека.
1 — стенка зубной альвеолы; 2 — кортикальная пластинка; 1 — губчатое вещество костной ткани; 2 — стенка аль
3 — губчатое вещество кости нижней челюсти веолы
Тонкая стенка альвеолы состоит из плотно рас красного костного мозга дольше всего удерживаются
положенных костных пластинок и пронизана боль в губчатом веществе в области третьих моляров.
шим количеством шарпеевских волокон перио- Костная ткань зубной альвеолы и альвеоляр
донта. Стенка зубной альвеолы не с п л о ш н а я , в ней ного отростка претерпевает перестройку в течение
имеются многочисленные отверстия, через которые всей ж и з н и . Это с в я з а н о с и з м е н е н и е м ф у н к ц и о
в п е р и о д о н т п р о н и к а ю т сосуды и н е р в ы . Все п р о нальной нагрузки, падающей на зубы. С возрастом
межутки между с т е н к а м и зубных альвеол и к о р т и зубы стираются не только на жевательных поверх
кальными пластинками альвеолярного отростка ностях, но и на апроксимальных (обращенных друг
з а п о л н е н ы губчатым в е щ е с т в о м . Из т а к о й же губ к другу) сторонах. Это зависит от физиологической
чатой кости построены межзубные и межкорневые подвижности зубов. П р и этом возникает ряд изме
перегородки (рис. 7). Развитие губчатого вещества н е н и й в стенке альвеолы. Н а м е д и а л ь н о й стороне
в разных отделах альвеолярного отростка неодина альвеолы (в направлении которой зуб перемещается
ково. Как на верхней, так и на н и ж н е й челюсти его и оказывает на нее наибольшее давление) периодон-
больше на оральной поверхности альвеолярного от тальная щель суживается, а стенка альвеолы обна
ростка, чем на вестибулярной. В области передних руживает п р и з н а к и резорбции при участии остеок
зубов стенки зубных альвеол на вестибулярной п о ластов. На дистальной стороне волокна периодонта
верхности почти вплотную прилегают к кортикаль натягиваются, а в стенке альвеолы происходят акти
ной п л а с т и н к е а л ь в е о л я р н о г о отростка. В области визация остеобластов и отложение грубоволокнис-
больших коренных зубов зубные альвеолы окружены той кости. Перестройка кости альвеолы еще больше
ш и р о к и м и прослойками губчатой кости. проявляется при ортодонтических вмешательствах,
связанных с перемещением зуба. Стенка альвеолы,
р а с п о л о ж е н н а я в н а п р а в л е н и и действия с и л ы , и с
пытывает давление, а на противоположной — натя
ж е н и е . Установлено, что на стороне п о в ы ш е н н о г о
давления происходит резорбция кости, а на стороне
тяги — новообразование кости (рис. 8).
Рис. 16. Слои клеточных элементов в периодонте. Рис. 17. Прободающие коллагеновые волокна, проникающие
1 — наружный слой на границе с костью альвеолы; 2 — в вещество цемента
средний слой; 3 — внутренний слой на границе с це
ментом
Рис. 18. Пучки коллагеновых волокон периодонта с располо Рис. 20. Расположение пучков коллагеновых волокон в пери
женной между ними рыхлой соединительной тканью. одонте (по Sicher, Tandler)
1 — прослойки рыхлой соединительной ткани между пуч
ками коллагеновых волокон периодонта; 2 — кровеносные Более т о н к и е к о л л а г е н о в ы е волокна п р о с л о е к
сосуды; 3 — пучки коллагеновых волокон, проникающих рыхлой соединительной т к а н и относят к резервным
в дентин; 4 — пластинчатая кость альвеолы; 5 — дентин волокнам, которые ограничивают смещение корней
зубов при п о в ы ш е н н о й жевательной нагрузке. О с о
б е н н о велика роль этих волокон в зоне сдавления,
1 3 2
поскольку о н и более устойчивы не только к растя
ж е н и ю , но и к сжатию.
К о л л а г е н о в ы е в о л о к н а и м е ю т в о л н и с т ы й ход
и поэтому могут слегка удлиняться при натяжении,
что, в свою очередь, обеспечивает небольшую под
в и ж н о с т ь к о р н я зуба. В разных отделах п е р и о д о н
тальной щ е л и пучки п л о т н ы х коллагеновых воло
кон имеют различное направление: горизонтальное
(у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели),
радиальное (рис. 20). У краев зубной альвеолы они
натянуты почти горизонтально, прикрепляясь к це
менту около цементо-эмалевой границы, а другими
концами вплетаются в соединительную ткань де
с н ы или п р и к р е п л я ю т с я к в е р ш и н е альвеолярного
отростка, образуя ц и р к у л я р н у ю связку зуба. Часть
волокон проходит над в е р ш и н о й альвеолярного
гребня в толще межзубного сосочка, с о е д и н я я с о
Рис. 19. Строение коллагеновых волокон периодонта зубов седние зубы. Эти в о л о к н а образуют транссепталь-
человека. ную группу, входящую в состав циркулярной связки
1-цемент корня зуба; 2-кость альвеолы; 3-пучки коллаге
зуба (рис. 21).
новых волокон в виде сетки гамака
В боковых отделах периодонтального пространс
к ф о р м и р о в а н и ю в нем р о м б о в и д н ы х пространств. тва пучки коллагеновых волокон принимают косое
К а к в пучках периодонта, так и в анастомозах к о л - расположение, причем верхними концами они про
лагеновые волокна не прерываются по всей д л и н е . н и к а ю т в вещество альвеолярной кости, а н и ж н и м и
Д л и н а волокон в пучках периодонта различна в за в цемент. В области верхушки корня пучки коллаге
висимости от ш и р и н ы периодонтальной щели. н о в ы х в о л о к о н идут в р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и я х —
корня одного и того же зуба и в окружности разных
зубов о д н о г о и того же человека. П о д а н н ы м ряда
авторов, наибольшую ширину она имеет у края зуб
ной альвеолы (0,35 мм) и в области корня (0,25 мм).
На у р о в н е с р е д н и х отделов к о р н я ее ш и р и н а н а
именьшая (0,15—0,2 мм), эта часть корня имеет на
именьшую подвижность. В области резцов ш и р и н а
п е р и о д о н т а л ь н о й щели б о л ь ш е , чем у к о р н е й м о
л я р о в . Эта щель шире н а д и с т а л ь н о й поверхности
корня зуба, чем на медиальной. У зубов, л и ш е н н ы х
а н т а г о н и с т о в , не ф у н к ц и о н и р у ю щ и х , п е р и о д о н -
тальная связка утрачивает правильное расположение
пучков к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н . П р и п о в ы ш е н н о й
нагрузке на зуб в о з м о ж н ы у т о л щ е н и е п е р и о д о н т а
и перестройка окружающей корень зуба альвеоляр
ной кости, а также отложение новых масс цемента
на поверхности корня.
Способность к функциональной и морфоло
гической п е р е с т р о й к е п е р и о д о н т а у взрослого ч е
ловека, в частности, удлинение волокон, многие
авторы связывают с п о с т о я н н ы м и отложениями це
мента на поверхности к о р н я . В вещество цемента
включаются новые волокна периодонта, возник
шие благодаря деятельности фибробластов. Во
Рис. 21. Участок периодонта в области вершины альвеолы.
Транссептальная группа волокон, натянутых между сосед л о к н а приходят также на смену с т а р ы м , д е г е н е р и -
ними зубами ро в а н н ы м .
В периодонте быстро обновляются коллаген
о д н и почти г о р и з о н т а л ь н о , другие в е р т и к а л ь н о , и клеточные э л е м е н т ы , хотя с возрастом этот п р о
п р и к р е п л я я с ь концами к окружающей кости. цесс з а м е д л я е т с я . В п е р и о д о н т е идет п о с т о я н н а я
Таким о б р а з о м , по р а с п о л о ж е н и ю и н а п р а в л е перестройка в соответствии с изменением жева
н и ю в периодонте выделяют следующие группы пуч т е л ь н о й н а г р у з к и на пародонт. С и н т е з к о л л а г е н а
ков коллагеновых волокон: стимулируют и о н ы железа, меди, хрома, для с и н
— горизонтальные волокна, окружающие корень теза коллагена необходим витамин С. Недостаток
на уровне альвеолярного гребня; этого витамина в п и щ е приводит к р а с ш а т ы в а н и ю
— к о с ы е в о л о к н а б о к о в ы х отделов п е р и о д о н - зубов. При утрате зубов-антагонистов наблюдается
тальной щели; а т р о ф и я п е р и о д о н т а и его к о л л а г е н о в ы х п у ч к о в .
— апикальные, которые идут в разных направле В свою очередь повреждение периодонта, его к о л
ниях, образуя толстые п е р е к р е щ и в а ю щ и е с я пучки, лагеновых пучков сопровождается резорбцией ц е
прочно ф и к с и р у ю щ и е основание зуба; мента и кости.
— межкорневые волокна в области бифуркации Эластические волокна в пучках периодонта зуба
м н о г о к о р н е в ы х зубов, которые с в я з ы в а ю т к о р е н ь человека отсутствуют, что нередко связывают с быст
с костью м е ж к о р н е в о й перегородки: г о р и з о н т а л ь рым обновлением периодонта, но имеются так назы
ные и вертикальные. ваемые окситалановые (незрелые эластические) во
Пучки коллагеновых волокон косого направле локна. Они формируют пучки, идущие параллельно
н и я в боковых отделах периодонтальной щели обра к о р н ю в в е р т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и . Их т р е х м е р
зуют подвешивающий аппарат, предохраняющий со ная сеть пронизывает пучки коллагеновых волокон
судисто-нервный пучок, идущий к отверстию корня, под п р я м ы м углом. Их много в области ш е й к и зуба.
от сдавления при жевании. Окситалановые волокна не входят в кость, но впле
С о в о к у п н о с т ь в о л о к о н п е р и ц е м е н т а , идущих таются в цемент. Д е ф о р м а ц и я этих волокон, п о - в и
в радиальном направлении в окружности шейки димому, способствует регуляции кровотока.
зуба и в е р ш и н ы корня, ограничивают боковые (ка Кровоснабжение периодонта. И с т о ч н и к о м к р о
сательные) движения зуба при жевании. В нормаль воснабжения периодонта являются верхняя и н и ж
ных условиях известная физиологическая подвиж няя альвеолярная артерия, а также зубная артерия.
н о с т ь зубов обусловлена н е о д и н а к о в о й ш и р и н о й В периодонт кровь поступает по артериолам. Арте-
п е р и о д о н т а л ь н о г о пространства в р а з н ы х отделах риолы п р о н и к а ю т из костномозговых пространств
через ф о л ь к м а н о в с к и е каналы. Сосуды периодонта
локализуются между твердыми структурами: кост
н о й тканью и цементом. Связь стенки сосудов с в о
локнами периодонта и сосудами альвеолярной кости
сказывается на прочности, эластичности, устойчи
вости его сосудов к и з м е н е н и я м т р а н с м у р а л ь н о г о
давления в периодонте.
Сосуды идут п а р а л л е л ь н о д л и н н о й оси к о р н я .
От них отходят к а п и л л я р ы , ф о р м и р у ю щ и е сплете
ние вокруг к о р н я (рис. 22). Среди капилляров име
ются ф е н е с т р и р о в а н н ы е , что о б е с п е ч и в а е т п о в ы
ш е н н у ю п р о н и ц а е м о с т ь их стенки.
Возможно, что п о в ы ш е н н а я проницаемость
обеспечивает транспорт воды в периодонт для регу
л я ц и и давления в условиях м е н я ю щ е й с я жеватель
ной нагрузки. Вены из периодонта идут к к о с т н ы м
перегородкам, не повторяя хода артерий. Между ар
т е р и а л ь н ы м и и в е н о з н ы м и сосудами в периодонте
имеются м н о г о ч и с л е н н ы е анастомозы. П о с т к а п и л
л я р н ы е венулы п е р и о д о н т а с л и в а ю т с я в ш и р о к и е
короткие венозные стволы, которые идут почти пер
пендикулярно поверхности корня. Частичный отток
к р о в и из в е с т и б у л я р н о й и о р а л ь н о й поверхностей
периодонта осуществляется в дугообразные внутри- Рис. 22. Сосудистая сеть зуба
костные в е н ы , р а с п о л о ж е н н ы е параллельно ш е й к е
зуба. И з п р и ш е е ч н о й о б л а с т и п е р и о д о н т а к р о в ь к а к с б л и з к о р а с п о л о ж е н н ы м и , т а к и с более уда
ч а с т и ч н о оттекает в в е н ы д е с н ы , а из а п и к а л ь н о й л е н н ы м и областями полости рта. Л и м ф а отводится
области — н е п о с р е д с т в е н н о в а л ь в е о л я р н ы е вены. из периодонта в подъязычные, поднижнечелюстные
Между венами периодонта соседних зубов обнару и о к о л о у ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е сосуды. Л и м ф а т и
жены анастомозы, проходящие в надкостнице и сли ч е с к и е к а п и л л я р ы рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и
з и с т о й о б о л о ч к е . Установлены также а н а с т о м о з ы п е р и о д о н т а несут л и м ф у в с о б и р а т е л ь н ы е л и м ф а
между в е н а м и б о л ь ш и х к о р е н н ы х зубов и в е н а м и т и ч е с к и е сосуды, идущие вместе с в е н а м и к десне
жевательных м ы ш ц , а для периодонта зубов н и ж н е й и альвеолярной стенке.
челюсти — и в е н а м и дна полости рта. К р о м е того,
Иннервация периодонта. П е р и о д о н т с л у ж и т
имеется связь между венами периодонта временных
не только для укрепления зубов в костной альвеоле,
зубов и венами зачатков п о с т о я н н ы х зубов. К р у п
он играет важную роль в р е ф л е к т о р н о й регуляции
ные сосудистые стволы периодонта располагаются
ж е в а н и я , а также ф у н к ц и о н и р у е т в качестве свое
в костных нишах альвеолярной стенки, что предох
образного органа осязания. Выполнение этих ф у н к
раняет их от сжатия во время ж е в а н и я . Сосудистая
ц и й тесно связано с большим количеством нервных
сеть п е р и о д о н т а , п о м и м о т р о ф и ч е с к о й ф у н к ц и и ,
в о л о к о н и о к о н ч а н и й в периодонте. З н а ч и т е л ь н а я
в ы п о л н я е т и ф у н к ц и ю гидроамортизатора, п о з в о
часть м я к о т н ы х нервных волокон проникает в зуб
ляющего равномерно распределять жевательную
ную связку в области верхушки к о р н я зуба вместе
нагрузку. Благодаря м н о г о ч и с л е н н ы м анастомозам
с сосудисто-нервным пучком, входящим в канал
между м а г и с т р а л ь н ы м и сосудами п е р и о д о н т а с о
к о р н я зуба. Войдя в п е р и о д о н т а л ь н о е п р о с т р а н с
здаются условия для быстрого п е р е р а с п р е д е л е н и я
тво, а затем в пучки плотной соединительной ткани
крови во время жевания. Этому способствует и изме
периодонта, они образуют здесь окончания (рис. 23).
няющееся н а п р я ж е н и е волокон периодонта с и з м е
Часть нервных волокон тянется вдоль периодонталь
нением конфигурации межволокнистых промежут
ной щели в восходящем направлении, образуя про
ков. В результате создаются условия для расширения
д о л ь н ы е п у ч к и . Э т и в о л о к н а з а к а н ч и в а ю т с я в пе
или сжатия сосудов.
риодонте боковых поверхностей корня. Второй
При и н т е н с и в н о м кровоснабжении периодонта источник иннервации периодонта в области верхних
с и с т е м а его л и м ф о о т т о к а м е н е е р а з в и т а . О д н а к о и средних отделов к о р н я с о с т а в л я ю т н е р в н ы е в о
р а с п р о с т р а н е н и е воспалительных п р о ц е с с о в в п о локна, идущие в периодонт из отверстий в боковых
лости рта также связано с л и м ф о с н а б ж е н и е м пери стенках костей альвеолы. Волокна обоих источни
одонта. Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды периодонта связаны ков образуют вместе нервное сплетение в периодон-
плотной структурой и двойные клубочки. В послед
нем случае чувствительное нервное волокно, войдя
в пучок п е р и о д о н т а , делится на две ветви, каждая
из к о т о р ы х заканчивается с а м о с т о я т е л ь н ы м клу
б о ч к о м , ф о р м а и в е л и ч и н а к о т о р о г о могут б ы т ь
различны. Наибольшее количество чувствитель
ных нервных о к о н ч а н и й разнообразной структуры
обнаруживается в периодонтальной мембране рез
цов. Очевидно, это связано с особой функцией рез
цов, которым в большей степени, чем другим зубам,
свойственно чувство осязания.
Симпатические волокна как правило, безмиели-
новые и образуют многочисленные варикозные рас
ширения и о к о н ч а н и я в виде корзинок вокруг сосу
дов, регулируя кровоток в иннервируемой области.
л о к о н . Одни из них идут параллельно поверхности Рис. 26. Клеточный цемент с цементоцитами
цемента, другие, более толстые, пересекают толщу
цемента в радиальном направлении и продолжаются На п о в е р х н о с т и ц е м е н т а , в п е р и ф е р и ч е с к и х
в периодонт и далее в виде прободающих (шарпеев- участках п е р и о д о н т а вокруг к о р н я зуба р а с п о л а
ских) волокон входят в состав альвеолярной кости. гаются ц е м е н т о б л а с т ы . Их а к т и в н а я деятельность
Из периодонта в цемент направляются пучки кол приводит к образованию цемента. В месте отложе
лагеновых в о л о к о н и внедряются в него. В местах ния клеточного цемента часть цементобластов заму
их внедрения цемент имеет вид в о з в ы ш е н и й , в цен ровываются в нем и превращаются в цементоциты.
тре которых есть углубление, где и л о к а л и з у ю т с я Там, где строится б е с к л е т о ч н ы й цемент, ц е м е н т о
эти волокна. Радиальные коллагеновые волокна це бласты о т о д в и г а ю т с я к н а р у ж и от в ы р а б о т а н н о г о
мента с внутренней стороны п р о н и к а ю т в д е н т и н , ими межклеточного вещества.
Глава 2
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА
Динамика роста микробной бляшки При частичном и нерегулярном удалении микробного налета во вре
Различают 3 фазы изменений мик мя чистки зубов происходит быстрый рост колоний микробов.
рофлоры, которые происходят в те За 4 часа число микроорганизмов налета достигает 103-104 бактерий
2
чение 2-х недель. на 1 м м зубной поверхности. В течение дня число бактерий уве
В 1-ю фазу преобладают грамполо- личивается на порядок. Это происходит, главным образом, за счет
ж и т е л ь н ы е к о к к и и п а л о ч к и , гра- роста стрептококков. О н и п р и л и п а ю т к пелликуле и синтезируют
мотрицательные кокки. из сахарозы гомополисахарид, играющий важную роль в накопле
Во 2-ю фазу появляются жгутиковые нии бактерий на зубах. С к о п л е н и е бактерий вдоль десневого края
м и кроорганизм ы. через 3 дня приводит к созданию благоприятных условий для роста
В 3-юфазу — спириллы и спирохеты. бактерий и и з м е н е н и ю состава м и к р о ф л о р ы .
Пародонтопатогены В а ж н е й ш и м э т и о л о г и ч е с к и м ф а к т о р о м в р а з в и т и и заболеваний
Porphyromonas gingivalis пародонта являются п а р о д о н т о п а т о г е н н ы е б а к т е р и и . К их пред
Threponema denticola ставителям «по рекомендации ВОЗ и относят такие виды, которые
Т. vincenti наряду с преимущественно анаэробным типом дыхания отличают
Т. socranskii ся в ы с о к и м и адгезивными, и н в а з и в н ы м и и т о к с и ч е с к и м и с в о й с
Bacteroides forsithus твами по о т н о ш е н и ю к тканям пародонта (Определитель бактерий
Prevotella intermedia Берджи, 1997).
Actinobacillus
actinomycetemcommitans Начало морфологических и клинических проявлений гингиви
(серотипы «а» и «b») та и пародонтита связано, в большей степени, с включением в со
Actinomices viscosus став наддесневых о т л о ж е н и й грамотрицательных и ф и л а м е н т о з -
A. naeslundii ных ф о р м бактерий. В качестве с п е ц и ф и ч е с к о г о бактериального
Fusobacterium nucleatum патогена при развитии гингивита в первую очередь рассматрива
F. fusiforme ют Actinomyces viscosus и Actinobacillus actinomycetemcomitans, а также
F. necroforum и другие Porphyromonas gingivalis.
Ротовая жидкость и самоочищение Важным механизмом защиты являются факторы, влияющие на адге
зубов в п р о ц е с с е ж е в а н и я , г и г и е зию бактерий и предотвращающие колонизацию десневой борозды.
на рта К таким факторам относятся поток с л ю н ы , жевание и гигиеничес
кие процедуры в полости рта. Большинство бактерий, попадающих
в полость рта, быстро вымываются током слюны и проглатываются.
Слюна содержит вещества, которые препятствуют адгезии м и к р о
организмов — агглютинины и секреторный иммуноглобулин A (S-
IgA). Л и з о ц и м слюны разрушает стенки бактерий, а л а к т о ф е р р и н
слюны связывает железо и таким образом ингибирует дыхательные
ферменты бактерий, приводя к их гибели.
Важную роль в поддержании целост В результате активации комплемента, которая может идти класси
ности тканей пародонта играют сек ческим и альтернативным путем, мобилизуется защита тканей десны
реция и состав десневой жидкости. против бактериальной инвазии. Антитела классов IgA, IgG и IgM
В д е с н е в о й ж и д к о с т и с о д е р ж а т с я предупреждают повреждение тканей путем нейтрализации экзоток
к о м п о н е н т ы комплемента и с п е ц и синов, освобождаемых бактериями. В слюне больных пародонтитом
ф и ч е с к и е антитела против находя обнаружен п о в ы ш е н н ы й уровень специфических антител к патоге
щихся на слизистой оболочке м и к нам пародонта (P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans), что свиде
роорганизмов. тельствует об участии гуморального иммунитета в защите слизистых
оболочек от патогенной м и к р о ф л о р ы .
Продукты жизнедеятельности мик Установлена роль летучих соединений ротовой жидкости и воздуш
роорганизмов — токсины и фер ной среды полости рта в развитии воспаления пародонта. Большое
менты оказывают не только прямое количество летучих с о е д и н е н и й серы производят грамотрицатель-
п о в р е ж д а ю щ е е действие на т к а н и , ные бактерии: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fuso-
но и о п о с р е д о в а н н о и н и ц и и р у ю т bacterium nucleatum, Treponema denticola.
эндогенные механизмы развития
воспаления.
Бактерии полости рта производят ле Грамотрицательные бактерии продуцируют протеазы и обладают
тучие соединения серы, это сероводо факторами вирулентности, такими, как липополисахариды и ф и м -
род ( H S ) , метилмеркаптан ( C H , S H ) брии. Эти бактерии также продуцируют короткоцепочные ж и р н ы е
2
Некоторые бактерии избегают при Такие бактерии не подвергаются фагоцитозу до тех пор, пока не с и н
к р е п л е н и я к л е й к о ц и т а м , образуя тезируются специфические антитела против поверхностных структур
капсулы, состоящие из полисахари соответствующего микроорганизма. После прикрепления л е й к о ц и
дов или протеинов. та микроорганизм обычно поглощается, погибает и переваривается.
В этом процессе, как указывалось, участвуют активные радикалы кис
лорода, система миелопероксидазы,лизосомальные ферменты и кати-
онные белки. Обычнолишь немногие из патогенных микроорганизмов
могут долго противостоять этому мощному бактерицидному действию.
Описан эффективный механизм мик Многие бактерии содержат л е й к о т о к с и н ы , которые часто играют
роорганизмов, з а щ и щ а ю щ и й их от ключевую роль в проявлении патогенности таких м и к р о о р г а н и з
фагоцитоза. Это повреждение само мов.
го фагоцита.
Механизмы повреждающего
действия пародонтопатогенной
микрофлоры
Нарушение биоценоза В супрагингивальной бляшке преобладают кокки, палочки, которые
полости рта. инициируют альтерацию десны. Затем в бляшке начинают накапли
ваться анаэробные микроорганизмы с преобладанием грамотреца-
тельных палочек и спирохет, подвижных форм бактерий.
Нарушение соотношения микроорганизмов, населяющих полость рта,
приводит к возникновению в ней дисбиоза с увеличением доли потен
циально патогенных микроорганизмов, что сопровождается снижени
ем колонизационной устойчивости тканей. В результате формируются
супрагингивальные и субгингивальные микробные бляшки.
IgM, IgE.
Угнетение факторов за Протеолиз компонентов комплемента, синтез л е й к о т о к с и н о в , п о
щиты организма. давление образования л и м ф о ц и т о в .
2.2. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при воспалении пародонта 25
Склеротические изменения сосудис Кроме того, оксид азота способствует возникновению и дальнейшему
той стенки развитию не только воспаления, но и сосудистых нарушений, агрега
ции, адгезии тромбоцитов, атеросклеротическим изменениям стенок
сосудов, т. е. возникает комплекс изменений, свойственных пародонтиту
Антиоксидантная
и антигипоксантная терапия
• К05 Г И Н Г И В И Т И Б О Л Е З Н И П А Р О Д О Н Т А
Включена: болезнь беззубого альвеолярного края
К05.0 Острый гингивит
Исключены: острый перикоронит (К05.22); острый некротизирую-
щий я з в е н н ы й гингивит [фузоспирохетозный гингивит] [гингивит
Венсана] (А69.10); гингивостоматит, вызванный вирусом простого
герпеса (В00.2Х)
К05.00 Острый стрептококковый гингивостоматит
К05.08 Другой уточненный острый гингивит
К05.09 Острый гингивит неуточненный
К05.1 Хронический гингивит
К05.10 Простой маргинальный
K05.ll Гиперпластический
К05.12 Язвенный
Исключен: некротизирующий я з в е н н ы й гингивит (А69.10)
К05.13 Десквамативный
К05.18 Другой уточненный хронический гингивит
К05.19 Хронический гингивит неуточненный
К05.2 Острый пародонтит
К05.20 Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про
исхождения без свища. Периодонтальный абсцесс десневого проис
- хождения, не связанный со с в и щ о м .
Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного п р о и с
хождения (К04.4); острый п е р и а п и к а л ь н ы й абсцесс пульпарного
происхождения (К04.6; К04.7).
К05.21 Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого про
исхождения со свищом.
Исключены: острый а п и к а л ь н ы й периодонтит пульпарного проис
хождения (К04.4); острый п е р и а п и к а л ь н ы й абсцесс пульпарного
происхождения (К04.6; К04.7).
К05.22 Острый перикоронит
К05.28 Другой уточненный острый пародонтит
К05.29 Острый пародонтит неуточненный
ДРУГИЕ И З М Е Н Е Н И Я ДЕСНЫ
• К06 И БЕЗЗУБОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО КРАЯ
Исключены: атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2); гинги
вит (К05.0; К05.1)
К06.0 Рецессия десны
Включены: п о с т и н ф е к ц и о н н а я , послеоперационная
К06.00 Локальная
К06.01 Генерализованная
К06.09 Рецессия десны неуточненная
К06.1 Гипертрофия десны
Включена: бугристость
К06.10 Фиброматоз десны
К06.18 Другая уточненная гипертрофия десны
К06.19 Гипертрофия десны неуточненная
К06.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края,
обусловленные травмой
К06.20 Обусловленные травматической окклюзией
К06.21 Обусловленные чисткой зубов щеткой
К06.22 Ф р и к ц и о н н ы й ( ф у н к ц и о н а л ь н ы й ) кератоз
К06.23 Гиперплазия вследствие раздражения (гиперплазия, связанная с н о
шением съемного протеза)
К06.28 Другие уточненные п о р а ж е н и я десны и беззубого альвеолярного
края, обусловленные травмой
К06.29 Неуточненные поражения десны и беззубого альвеолярного края,
обусловленные травмой
К06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого
альвеолярного края
К06.80 Киста десны взрослых
Исключена: киста десны новорожденных (К09.82)
К06.81 Гигантоклеточная п е р и ф е р и ч е с к а я гранулема (гигантоклеточный
эпулис)
К06.82 Ф и б р о з н ы й эпулис
К06.83 Пиогенная гранулема
Исключена: пиогенная гранулема других локализаций (К13.40)
К06.84 Атрофия гребня частичная
К06.88 Другие изменения
К06.9 Изменение десны и беззубого альвеолярного гребня неуточненное
3.1. Клиническая классификация болезней пародонта 39
двустенный д е ф е к т ( а л ь в е о л я р н о й к о с т и ) — две ъ
с т е н к и , о г р а н и ч и в а ю щ и е в н у т р и к о с т н ы й карман (р
ah» 3
^3 Классификация P. J. Heins, S.R. Canter. (1968):
острый в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с и л и о б о с т р е н и е
х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я , что я в л я е т с я н а и б о л е е
частым как в к л и н и к е , так и в особенностях м о р ф о
логических изменений. Ведущие изменения в строме
представлены очаговой плазморрагией и поверхнос
тной дезорганизацией соединительной ткани в виде
мукоидного набухания.
Выражены м и к р о ц и р к у л я т о р н ы е расстройства:
к о л и ч е с т в о к а п и л л я р о в у в е л и ч е н о , просвет, о с о
б е н н о в е н о з н о г о к о л е н а и венул, р а с ш и р е н , л и м
ф а т и ч е с к и е сосуды т а к ж е р а с ш и р е н ы . О б ш и р н ы е
плотные инфильтраты состоят преимущественно
из п о л и м о р ф н о я д е р н ы х л е й к о ц и т о в с п р и м е с ь ю
эозинофильных, лимфо-гистиоцитарные скопле
н и я почти не п р о с м а т р и в а ю т с я . З н а ч и т е л ь н о уве
Рис. 43. Увеличение гликогена в клетках шиповатого слоя личено количество лаброцитов (тучных клеток)
в стадии дегрануляции и клетки — «тени» (рис. 49).
В эпителии поверхностные язвенные дефекты
с п р и з н а к а м и акантоза и наряду с этим выявляется
очаговая а т р о ф и я э п и т е л и я , с н и ж е н о к о л и ч е с т в о
гликогена.
Таким образом, морфологическое исследование
десны выявляет картину тяжелого острого воспале
ния с резко выраженной лейкоцитарной инфильтра
цией, значительными изменениями кровеносных
и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов, у к а з ы в а ю щ и м и на явле
н и я застоя, резкое п о в ы ш е н и е сосудисто-тканевой
проницаемости.
В результате развиваются т р о ф и ч е с к и е рас
стройства: атрофия эпителия, вакуольная и баллон
ная д и с т р о ф и я , разрушение и распад волокнистых
структур.
Рис. 44. Акантоз и вакуольная дистрофия клеток шипова
В подтверждение предшествующего х р о н и ч е с
того слоя
кого процесса определяется склероз стромы в сет
чатом слое д е с н ы , который усугубляется венозным
застоем, гипоксией, активацией ф у н к ц и и ф и б р о б
ластов. Об этом свидетельствует увеличение числа
клеток с п и р о н и н о ф и л ь н о й ц и т о п л а з м о й , а также
огрубение стромы.
При гипертрофическом гингивите (отечная
форма) определяются о д н о т и п н ы е и з м е н е н и я . На
иболее в ы р а ж е н ы г и п е р п л а с т и ч е с к о е р а з р а с т а н и е
и вегетация э п и т е л и я с п и к н о з о м ядер и вакуоль
н о й д и с т р о ф и е й п р о т о п л а з м ы клеток ш и п о в а т о г о
слоя (рис. 50). Нарушены процессы ороговения, гли
коген р а с п р е д е л е н н е р а в н о м е р н о . В п о д л е ж а щ е й
с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и в ы я в л я ю т с я отек, р а з р ы х
ление волокон, выраженная васкуляризация с оча
говой плазморрагией стенок сосудов и межуточной
субстанции, местами с положительной реакцией
на ф и б р и н в стенках сосудов. Увеличение количес
Рис. 45. Паракератоз, вакуольная дистрофия, субэпители тва сосудов сопровождается р а с ш и р е н и е м их п р о
альная инфильтрация света и полнокровием. Для гипертрофического гин-
Морфологические изменения Общая характеристика и описание
г 'я
1A
ML
Рис. 47. Коллагеновые волокна соединительно-тканной стро Рис. 49. Единичные дегранулирующие тучные клетки (лабро-
мы: утолщение, потеря извитости, формирование пучков циты), клетки-тени
i ^.
Рис. 48. Тучные клетки (лаброциты) в стадии дегрануляции Рис. 50. Вегетация эпителия при гипертрофическом гингивите
48 Глава 4 Патоморфология заболеваний пародонта
г р а н у л я ц и и вплоть до о б р а з о в а н и я к л е т о к - т е н е й .
Клеточные инфильтраты диффузные. Нередко опре
деляются тельца Русселя — результат распада лабро-
ц и т о в (рис. 54), и п е р и в а с к у л я р н а я э к с т р а ц е л л ю
лярная зернистость, свидетельствующая о лизисе
л и м ф о ц и т о в . Выражена д е з о р г а н и з а ц и я с о е д и н и
тельной ткани в виде мукоидного набухания.
Л и з и с и распад в о л о к н и с т ы х структур в очагах
клеточных инфильтратов, в о з м о ж н о , связан с про
дуктами м е т а б о л и з м а л и м ф о ц и т о в , о к а з ы в а ю щ и х
цитопатическое действие. Явления склероза глубо
ких отделов десны (сетчатый слой) и вторичная де
зорганизация стромы отражают давность воспали
тельного процесса (рис. 55).
При в ы р а ж е н н ы х воспалительных и з м е н е н и я х
(среднетяжелый и тяжелый пародонтит) воспали
Рис. 54. Диффузный инфильтрат. тельно-деструктивные изменения наблюдаются
1 — тельца Русселя, в периодонте (распад волокнистых структур в оча
2 — экстрацеллюлярная зернистость
гах резорбции костной ткани), расширение и полно
кровие сосудов микроциркуляторного русла в пери
одонте, костном мозге (рис. 56).
При пародонтите происходят значительные изме
нения костной ткани межзубных перегородок, при этом
очаги деструкции наблюдаются как на вершинах пе
регородок, так и в глубоких отделах, вдоль цемента
корня зуба. Важно отметить, что процессы резорбции
костной ткани сочетаются с очагами приостановки
рассасывания и образованием линий склеивания.
Нарушение структуры костной ткани и слабо выра
женные процессы образования новой костной ткани
имеют вид эозинофильной полоски или очагов резко
сближенных линий склеивания. Это указывает на пе
риодические напластования костной ткани (рис. 57).
Резорбция костной т к а н и происходит преиму
щественно с участием клеточных элементов (осте
окласты и клетки т и п а м а к р о ф а г о в ) . Преобладает
гладкий вид резорбции (рис. 58) и редко выявляется
пазушный тип рассасывания костной ткани (рис. 59).
В результате р а с с а с ы в а н и я костной ткани вер
ш и н ы межзубных перегородок деформируются (от
д е л ь н ы е ф р а г м е н т ы к о с т н о й т к а н и в виде острых
ш и п о в ) , наблюдаются р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь -
ной щели и нарушение структуры периодонта.
Таким образом, при пародонтите продолжаются
процессы перестройки костной ткани. При этом раз
рушения, резорбция преобладают над образованием
новой костной ткани.
П о м и м о р е з о р б ц и и , в к о м п а к т н о м веществе
костной ткани выявляются п е р и д и ф ф е р е н ц и р о в к а
остеонов, увеличение размеров костно-мозговых
полостей с з а м е щ е н и е м ж и р о в о г о к о с т н о г о мозга
Рис. 56. Распад коллагеновых структур периодонта, гипере фиброзными структурами. Иногда наблюдается пре
мия периодонта и костного мозга обладание остеосклеротических и з м е н е н и й с у т р а -
Морфологические изменения Общая характеристика и описание
Рис. 58. Гладкий тип рассасывания костной ткани альвеолы Рис. 61. Деформация вершины альвеолы при пародонтите
в результате рассасывания кости
I
Рис. 59. Пазушный тип рассасывания костной ткани аль- Рис. 62. Пародонтальный карман, сочетание резорбции кос-
веолы ти и её приостановка
4.3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ
Морфологические изменения Общая характеристика и описание
ккЖ. Г Мл
губчатого строения кости челюстей, которые череду
ются с очаговым остеопорозом (рис. 63).
И з м е н е н и я к о с т н о й т к а н и сочетаются с выра
ж е н н ы м и и з м е н е н и я м и кровеносных сосудов кос
т н о м о з г о в ы х полостей: г и п е р п л а з и е й внутренней
оболочки, гиалинозом и склерозом средней с резким
сужением просвета сосуда или его полной облитера
цией (рис. 64, 65).
В эпителии десны проявления белковой дистро
ф и и — вакуольная вплоть до баллонной дистрофии
клеток, атрофия эпителия с уменьшением количес
тва гликогена. Значительны изменения сосудов де
сны: пролиферация эндотелия вплоть до образова
Рис. 63. Остеопороз альвеолярной кости. Склероз костных
ния пристеночных гиалиновых тромбов, васкулиты,
трабекул, потеря губчатого строения кости
редукция микроциркуляторного русла.
В с о е д и н и т е л ь н о й ткани отмечаются п л а з м о р -
рагия, мукоидное набухание, ф и б р и н о и д н ы е изме
н е н и я , н е к р о з а р г и р о ф и л ь н ы х и коллагеновых во
локон.
Д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я структурных э л е
ментов д е с н ы сопровождаются с н и ж е н и е м а к т и в
ности ферментов цикла Кребса, гидролиза, пентоз-
ного цикла и в меньшей степени гликолиза.
Рис. 64. Расслоение эластической мембраны кровеносно- Рис. 65. Утолщение стенки кровеносного сосуда и полная об-
го сосуда литерация его просвета
ДАЙТЕ ОТВЕТ и субэпителиально, очаги резорбции костной ткани
при сохранении целостности вершин
1. Клинико-рентгенологические изменения в паро
донте: 7. При я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о м г и н г и в и т е х а р а к
1) опережают морфологические изменения терны инфильтраты:
2) проявляются о д н о в р е м е н н о с морфологичес 1) л и м ф о ц и т о в и гистиоцитов
кими и з м е н е н и я м и 2) л и м ф о и д н о - п л а з м о к л е т о ч н а я инфильтрация
, 3) значительно отстают от морфологических из ш 3) п о л и м о р ф н о я д е р н ы х и э о з и н о ф и л ь н ы х л е й
менений коцитов
4) развиваются независимо от морфологических
изменений 8. Для всех видов гингивита в стадии хронического
течения характерно:
2. Ведущее морфологическое изменение при пато 1) резко выраженная лейкоцитарная инфильтра
логии пародонта: ц и я , поверхностные язвенные дефекты эпителия
1) вакуольная и баллонная дистрофия эпителия 2) п е р и д и ф ф е р е н ц и р о в к а остеонов и увеличение
2) лизис и разрушение волокнистых структур десны размеров костномозговых полостей с з а м е щ е н и е м
• 3) расстройство микроциркуляторного русла с его костного мозга ф и б р о з н ы м и структурами
редукцией ' 3) склероз стромы в сетчатом слое д е с н ы , кото
4) нарушение перестройки костной ткани альве рый усугубляется в е н о з н ы м з а с т о е м , а к т и в а ц и е й
олярного отростка ф у н к ц и и фибробластов, огрублением стромы
Таблица
Распространенность признаков поражения пародонта в ключевых возрастных группах в процентах
Возраст, Здоровый паро- Кровоточивость Зубной Карман Карман
годы донт десны камень 4—5 мм 6 мм и более
12 51,8 29,6 18,6 — —
15 43,2 31,1 24,5 1,2 —
35-44 13,8 11,5 47,1 22,5 5,1
65 и более 2,2 7.2 35,7 38 16,9
Признаки
поражения:
и отсутствуют
• кровоточивость
• камень
и карман 4-5 мм
12 л е т 15 л е т
f j - высокий КПУ
ДАЙТЕ о т в е т
6.2. В Н Е Ш Н И Й ОСМОТР
Зев
6. Отрезок, р а с п о л о ж е н н ы й от края д е с н ы до д е
сневого желобка — это условный размер свобод
ной десны.
______
зионной травме. м е д и а л ь н о м , д и с т а л ь н о м , вертикальном и н а п р а в
л е н и и (рис. 87). К о р о н к у зуба без усилия смещают
п и н ц е т о м в с т о р о н у п р е д д в е р и я рта, с о б с т в е н н о
полости рта, м е д и а л ь н о , д и с т а л ь н о и вертикально
( м о ж н о п р и м е н и т ь не т о л ь к о пинцет, но и з о н д ) .
Если с м е щ е н и е зуба различимо глазом, то говорят
о патологической подвижности. Различают степени
патологической подвижности.
I с т е п е н ь — зуб с м е щ а е т с я в е с т и б у л я р н о или
о р а л ь н о по о т н о ш е н и ю к к о р о н к е с о с е д н е г о зуба
на 1 мм;
II с т е п е н ь — зуб смещается в тех же н а п р а в л е
ниях более чем на 1 мм или присоединяется подвиж
ность в медиальном и дистальном направлениях;
III с т е п е н ь — п р и с о е д и н я е т с я п о д в и ж н о с т ь
Рис. 87. Определение патологической подвижности зуба в вертикальном направлении.
при помощи пинцета
ГНОЕТЕЧЕНИЕ
Гноетечение из пародонтального кармана можно
увидеть при п а л ь п а ц и и д е с н ы (рис. 88). Д л я этого
слегка надавливают в направлении от слизисто-де
сневой границы к краю д е с н ы . Гнойный экссудат,
з а п о л н я ю щ и й к а р м а н , выделяется в н а п р а в л е н и и
коронки зуба в виде капли непрозрачной жидкости
серого, зеленоватого или желтоватого цвета. Регис
трация с и м п т о м а о г р а н и ч и в а е т с я у к а з а н и е м зуба,
в области которого он был установлен.
Упрощенный Оценка:
индекс гигиены рта И З Н (DI-S): 0 баллов — нет налета, 1 балл — мягкий зубной налет
(УИГР, OHI-S) покрывает не более Уз поверхности зуба и / и л и есть плотный ко
по Грину—Вермиллиону ричневый налет в любом количестве, 2 балла — мягкий зубной на
(1964) лет покрывает % поверхности зуба, 3 балла — мягкий зубной налет
покрывает более % поверхности зуба.
Способ определения: И З К (CI-S): 0 баллов — зубной камень отсутствует, 1 балл — над-
исследование проводят на вестибу десневой зубной камень покрывает у поверхности зуба, 2 балла —
3
л я р н о й поверхности зубов 16,11,26, наддесневой зубной камень покрывает % поверхности зуба и/или
31 и я з ы ч н о й поверхности зубов 36 есть поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов,
и 46 с п о м о щ ь ю стоматологического 3 балла — наддесневой зубной камень покрывает более % поверх
зонда и с применением красителей. ности зуба и / и л и поддесневой зубной камень окружает пришееч-
ную часть зуба.
Формулы:
И З Н (D1-S) = сумма баллов / 6,
И З К (CI-S) = сумма баллов / 6,
УИГР = И З Н + И З К ( O H I - S = D I - S + CI-S).
Критерии оценки:
0,0 — 0,6 — низкий (гигиена хорошая)
0,7 — 1,6 — средний (гигиена удовлетворительная)
1,7 — 2,5 — высокий (гигиена неудовлетворительная)
2,6 — 6,0 — очень высокий (гигиена плохая)
Индекс и способ его определения Система баллов, формула и критерии оценки
Оценка:
Папиллярно-маргинально-
альвеолярный индекс (РМА) 1 балл — воспаление только десневого сосочка; 2 балла — воспале
в модификации Parma (1960) ние десневого края; 3 балла — воспаление альвеолярной (прикреп
л е н н о й ) десны.
Формула:
Способ определения:
оценивают состояние десны у каж П М А = (сумма баллов / 3 х число зубов у пациента) х 100%
дого зуба визуально по интенсивнос Клиническое значение: служит для о ц е н к и выраженности воспа
ти гиперемии или после применения л е н и я в десне при гингивите и пародонтите. Любое значение и н
раствора Ш и л л е р а - П и с а р е в а по и н декса более нуля означает воспалительные и з м е н е н и я . Индекс
тенсивности окраски десны. чувствителен к и з м е н е н и ю клинической картины.
При анализе реопародонтограммы учитывают донта эти показатели снижаются, так как ткани те
в п е р в у ю очередь ф о р м у к р и в о й ( о с т р а я , круглая ряют способность утилизировать кислород и ин
и др.), затем инцизуру и в ы р а ж е н н ы е дополнитель тенсивность окислительно-восстановительных
ные волны. Реографический индекс вычисляют процессов в пародонте значительно снижается.
путем д е л е н и я а м п л и т у д ы р е о г р а ф и ч е с к о й в о л н ы Эхоостеометрия — метод и с с л е д о в а н и я п л о т
в миллиметрах на высоту стандартного калибровоч н о с т и к о с т н о й т к а н и . Метод о с н о в а н на и з м е н е
ного с и г н а л а Р И (частные а м п л и т у д ы о т д е л е н и я нии звукопроводимости костной ткани, завися
р е о г р а ф и ч е с к о й в о л н ы на к а л и б р о в о ч н ы й сигнал) щей от ее плотности. П р и этом регистрируют время
Среднее значение реографического индекса у здоро (микросекунды) прохождения ультразвукового и м
вых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспа пульса п о кости н и ж н е й ч е л ю с т и , т а к к а к ее тело
л е н и и в пародонте значение Р И уменьшается. имеет д о с т а т о ч н у ю д л и н у для р а з м е щ е н и я д а т ч и -
ков. С развитием остеопороза показатели эхоостео- 5. Осмотр полости рта начинают:
метрии снижаются. 1) сбором жалоб
Гнатодинамометрия и з м е р я е т с и л у д а в л е н и я ' 2) осмотром преддверия рта
на зубы-антагонисты при максимальном произволь 3) пальпацией точек выхода тройничного нерва
ном сжатии челюстей, которая зависит от плотности 4) определением целостности контуров лицевого
и упругости челюстной кости. М а к с и м а л ь н а я сила скелета
окклюзии колеблется в больших пределах (34—68 кг).
Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют 6. П а л ь п а ц и ю околоушной слюнной железы прово
для оценки эффективности лечения заболеваний па дят в ходе:
родонта. Улучшение регионарного кровообращения, 1) внешнего осмотра
кислородного обеспечения и метаболизма приводит • 2) осмотра преддверия рта
к п о в ы ш е н и ю плотности костной ткани и устойчи 3) исследования дна полости рта
вости зубов, а значит, к п о в ы ш е н и ю силы окклюзии 4) осмотра собственно полости рта
при ф у н к ц и о н а л ь н о й нагрузке.
Биомикроскопия десны позволяет оценить ангио- 7. Нитевидные сосочки расположены:
архитектонику и функциональные состояние сосудов, - 1)на с п и н к е языка
поток крови в них. Исследуют три зоны — десневой 2) в преддверии полости рта
край, прикрепленную десну и переходную складку при 3) по краям от уздечки языка
увеличении в 100 — 200 раз. В норме во всех зонах от 4) над устьем околоушной слюнной железы
сутствует извитость капилляров. Ток крови непрерыв
ный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне име 8. Фатеров сосочек:
ются плазменные к а п и л л я р ы , в которых находится • 1) находится над устьем стенонова протока
только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр со 2) расположен на верхушке язычка мягкого неба
судов у пожилых л и ц гораздо м е н ь ш е , чем у м о л о 3) с к р ы в а е т устье п р о т о к а п о д ъ я з ы ч н о й с л ю н
дых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено. ной железы
4) расположен на твердом небе позади централь
ДАЙТЕ ОТВЕТ ных резцов
чистке зубов
ницаемости; увеличения количества функционирующих
р а с ш и р е н н ы х к р о в е н а п о л н е н н ы х капилляров
Н е п р и я т н ы й запах изо рта (галитоз) появляется в связи
с анаэробным расщеплением белка микробного налета,
Н е п р и я т н ы й запах изо рта
остатков пищи с образованием летучих соединений серы
(сероводород и др.)
Острые вирусные и н ф е к ц и и , способные вызвать п о в
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Н е а д е к в а т н а я г и г и е н а рта способствует н а к о п л е н и ю
Недостаточное самоочище
на поверхности зубов м и к р о б н о й б л я ш к и и развитию
ние зубов
пародонтопатогенной м и к р о ф л о р ы .
ОСМОТР
ПАРОДОНТА
ОЦЕНКА
Генерализованные и з м е н е н и я в десне — « г и с т а м и н о -
Катаральный вая кайма» при гастрите, колите и других заболеваниях.
гингивит Кровоточивость д е с н ы , явле Обычно сочетаются с общей патологией желудочно-ки
при патологии н и я дискомфорта, зубные от шечного тракта или сердечно-сосудистой системы. Ги
желудочно-ки ложения, гиперемия десны, п е р е м и я , ц и а н о з д е с н ы небактериального п р о и с х о ж
шечного тракта, отек, пародонтального карма д е н и я — следствие п о в ы ш е н н о г о у р о в н я г и с т а м и н а ,
сердечно-сосу на и патологической подвиж г и а л у р о н и д а з ы и других б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы х в е
дистой системы ности зубов нет. ществ. Трудно поддается местному противовоспалитель
и др. ному лечению. Необходимо сочетать с лечением о с н о в
ного заболевания.
Рис. 99. Хронический генерализованный катаральный гинги Рис. 100. Хронический генерализованный катаральный гин
вит, обострение в области зубов 22, 23. Окраска раствором гивит на верхней челюсти и хронический генерализованный
Шиллера- Писарева: свободная десна окрашена в коричневый гипертрофический гингивит отечной формы легкой степени
цвет, прикрепленная десна соломенно-желтой окраски на нижней челюсти
Рис. 101. Рентгенограмма при хроническом генерализованном Рис. 102. Язвенно-некротический гингивит легкой степени
катаральном гингивите: на вершинах межальвеолярных перего в области зубов 16—14 на фоне хронического генерализован
родок отчетливо видны замыкательные кортикальные пластинки ного катарального гингивита
7.1.5. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА
Рис. 103. Очаговый язвенно-некротический гингивит. Не Рис. 104. Язвенно-некротический гингивит на фоне ранее су
кротические изменения края десны, обильный мягкий зуб ществовавшего гипертрофического гингивита
ной налет
7.1.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО
ГИНГИВИТА
В о з м о ж н о р а с п р о с т р а н е н и е н е к р о з а на другие участ
ки слизистой оболочки полости рта (мягкое небо, я з ы к
Боль, я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и е и др.). Изменение в картине крови (увеличение количес
Агранулоцитоз и з м е н е н и я слизистой оболоч тва л е й к о ц и т о в , незрелые ф о р м ы , анемия и др.), резкое
к и , запах изо рта. уменьшение гранулоцитов, тромбоцитопения
Длительное течение. Характерный анамнез: прием л е
карств, лучевые воздействия и др.
Одновременно с язвенно-некротическими изменениями
возможны другие проявления оппортунистических и н
Болеют л и ц а молодого возрас
фекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоплакия и др.)
та. Болевые о щ у щ е н и я во рту,
И з м е н е н и я м в полости рта предшествует лимфаденопа-
язвенно-некротические из
тия (стадия 2В В И Ч ) . Поражение слизистой оболочки по
ВИЧ менения десны. Неприятный
лости рта развивается на стадии вторичных заболеваний
запах из п о л о с т и рта. Увели (III стадия) через 5—6 лет после заражения. Снижение
чение регионарных л и м ф а т и массы тела. Лабораторные исследования; снижение СД4
ческих узлов. лимфоцитов, увеличение СД8 лейкоцитов, серологичес
кие реакции на С П И Д / В И Ч и н ф е к ц и ю положительные.
П р и с и ф и л и с е п а п у л а р е д к о л о к а л и з у е т с я на д е с н е .
П р и очаговом я з в е н н о - н е к р о Образование б е з б о л е з н е н н о . Поверхность э р о з и и се
Вторичный т и ч е с к о м гингивите н а р у ш е роватого цвета, я в л е н и я и н т о к с и к а ц и и отсутствуют.
сифилис ние целостности десны. Реги При бактериологическом исследовании обнаружива
о н а р н ы й лимфаденит. ются трепонемы. Положительная серологическая реак
ция на с и ф и л и с .
лагеновых волокон.
Расширение сосудов микроциркуляторного русла, повы
Гиперемия, отек, к р о в о т о ч и
ш е н и е сосудисто-тканевой проницаемости, отек десны
вость д е с н ы , у в е л и ч е н и е д е - вследствие действия производных арахидоновой кисло
сневых сосочков ты (простагландины Е, F , тромбоксан и др.).
2 a
О с л о ж н е н и я б е р е м е н н о с т и (гестоз), увеличение п р о
Беременность дукции эстрогенов, д е ф и ц и т витаминов и другие п р и
чины.
К о н ф и г у р а ц и я л и ц а не изме Г и п е р т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т в х р о н и ч е с к о й с т а д и и
нена, р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и не сопровождается выраженной системной реакцией.
Внешний осмотр
ч е с к и е узлы б е з б о л е з н е н н ы ,
открывание рта свободное
тактных поверхностях, н а в и с а ю щ и е
рофлоры, микробной инвазии. Затрудненное очи
края пломб и отсутствие контактных
щ е н и е зубов в межзубных промежутках, застре
пунктов между зубами, края искусст
вание п и щ и между зубами, частое использование
венных к о р о н о к погружены п о д д е - '
зубочистки приводят к п о в т о р я ю щ е й с я м е х а н и
сну.
ческой травме.
Застойная венозная гиперемия десны Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Ве
(цианоз); отек десны и сглаженность нозная часть капилляров расширена. При деграну-
вершин десневых сосочков; кровото л я ц и и тучных клеток выделяются простагландины,
чивость десны при зондировании, де провоспалительные ц и т о к и н ы , серотонин, гиста-
сна сохраняет блеск после высушива м и н , гепарин и другие биологически активные ве
ния, сглажены или утрачены контуры щества, способствующие вазодилатации, венозно
десневого желобка. му застою, и з м е н е н и ю тонуса сосудов.
Зонд при вертикальном зондировании погружается
Пародонтальный карман.
под десну на 3 мм и более. с-рУ^, <
Обнажение поверхностей корней зу Деструктивные и з м е н е н и я в пародонте приводят
бов, к л и н о в и д н ы е д е ф е к т ы , кариес к и з м е н е н и ю анатомического с о о т н о ш е н и я края
ПОЛОСТИ РТА
Воспалительная р е з о р б ц и я а л ь в е о л я р н о й кости
Патологическая подвижность зубов, п р и в о д и т к потере пародонтального п р и к р е п л е
наличие промежутков между зубами н и я , нарушает о п о р н о - у д е р ж и в а ю щ у ю ф у н к ц и ю
и изменение их положения в зубном пародонта.
ряду (при средней и тяжелой степени Все клинические симптомы, выявленные при и н с
пародонтита) трументальном исследовании, регистрируются
в пародонтограмме.
Порядок Диагностические признаки Патогенетическое обоснование и способы
обследования выявления
Индексы гигиены рта: O H I - S — более 0,7 балла;
Микробная б л я ш к а и зубной камень
API - более 25 %
НДЕКСНАЯ
[АРОДОНТА
ОЦЕНКА
Рис. 109. Хронический генерализованный катаральный гинги Рис. 110. Хронический генерализованный пародонтит легкой
вит, хронический локальный пародонтит легкой степени в об степени. Кортикальная пластина на вершинах альвеоляр
ласти зубов 18,17,16,13,12,11,21,22. В области этих зубов ных перегородок отсутствует, снижение высоты перего
кортикальная пластина на вершинах альвеолы отсутствует родок до Уз длины корней зубов (воспалительная резор
(начальная степени воспалительной резорбции). бция I степени).
Рис. 111. Хронический генерализованный пародонтит сред Рис. 112. Хронический генерализованный пародонтит тяже
ней степени. Воспалительная резорбция костной ткани II лой степени. Воспалительная резорбция альвеолярной кос
степени: неравномерное снижение высоты межзубных пе ти III степени: неравномерное снижение высоты межзуб
регородок до Уг длины корней. ных перегородок более Уг длины корней.
Рис. 115. Хронический генерализованный пародонтит тяже- Рис. 116. Хронический пародонтит средней степени, стадия
лой степени, стадия обострения. Десна гиперемирована, де- обострения. Десневые сосочки увеличены, гиперемированы,
сневые сосочки отстоят от поверхности зубов, отек. карман 7 мм.
Одновременно с я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м и и з м е н е н и я
ми возможны другие проявления оппортунистических
Б о л е в ы е о щ у щ е н и я во рту, и н ф е к ц и й (кандидоз, герпес, волосистая л е й к о п л а к и я
инфильтраты в десне на ф о и др.). И з м е н е н и я м в полости рта предшествует л и м -
не артериальной гиперемии, фаденопатия (стадия 2В В И Ч ) . Поражение слизистой
ВИЧ очаги некроза. Н е п р и я т н ы й оболочки полости рта развивается на стадии вторичных
з а п а х и з о рта. У в е л и ч е н и е заболеваний (III стадия) через 5 — 6 лет после зараже
регионарных лимфатичес ния. Похудание. Лабораторные исследования: снижение
ких узлов. , СД4 л и м ф о ц и т о в , увеличение СД8 л е й к о ц и т о в , серо
логические реакции на С П И Д / В И Ч и н ф е к ц и ю п о л о
жительные.
Рис. 117. Хронический генерализованный пародонтит тяже- Рис. 118. Хронический генерализованный пародонтит тяже
лой степени, стадия обострения. До начала лечения. лой степени. Через 7 дней после начала лечения.
7. 2. 5. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
РЕМИССИИ
К о н т у р ы л и ц а не н а р у ш е н ы , отделы
Внешний симметричны, регионарные л и м ф а т и
П а ц и е н т не испытывает недомогания.
осмотр ческие узлы безболезненны, открыва
ние рта свободное.
Рис. 119. Пародонтоз легкой степени. Затрудненное очище Рис. 120. Пародонтоз. Обнажение поверхности корней зубов,
ние зубов в результате гиперестезии клиновидные дефекты, зияющие промежутки между зубами,
десна бледно-розового цвета без признаков воспаления
7. 3. 1. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТОЗА
Рис. 121. Пародонтоз средней степени. Десна бледная, кор- Рис. 122. Хронический генерализованный пародонтит сред
ни зубов обнажены, микробный налет, зияющие промежут- ней степени, ремиссия. Диастема, вершина десневого со
ки между зубами сочка расщеплена (результат разрезов); десна без призна
ков воспаления
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА ДАЙТЕ ОТВЕТ
П а ц и е н т М . , 48 лет, о б р а т и л с я с ж а л о б а м и 1. Распространенность пародонтоза составляет:
на кратковременную боль в зубах при приеме холод 1) 95—98 % всего населения
ной п и щ и , чистке зубов, чувство о с к о м и н ы на зубах 2) до 10% всего населения
от фруктов и соков. П е р е ч и с л е н н ы е о щ у щ е н и я су 3) 3—10 % других болезней пародонта
ществовали и ранее, н о в п о с л е д н е е время д в и ж е
ния щеткой во время чистки зубов о с о б е н н о болез 2. Для пародонтоза характерно:
н е н н ы . Чистит зубы 2 раза в д е н ь , массирует десну 1)воспаление
круговыми д в и ж е н и я м и в соответствии с р е к о м е н 2 ) д и с т р о ф и я пародонта
д а ц и я м и врачей. 3) ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность
В анамнезе ишемическая болезнь сердца, в 37 лет
перенес и н ф а р к т миокарда, п о с т о я н н о носит с с о 3. Пародонтальный карман характерен для:
бой а н т и а н г и а л ь н ы е п р е п а р а т ы . П р и в ы ч н о е арте 1)гингивита
р и а л ь н о е д а в л е н и е 130—90 мм рт. ст. Наблюдается 2)пародонтоза
у кардиолога, регулярно п р и н и м а е т гипотензивные 3) пародонтита
препараты. В остальном считает себя п р а к т и ч е с к и
здоровым человеком. 4. Патологическая подвижность зубов при пародон
При осмотре: к о н ф и г у р а ц и я л и ц а не изменена, тозе:
р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы б е з б о л е з н е н н ы , 1) выявляется всегда
открывание рта свободное. Слизистые оболочки в по 2) может отсутствовать
лости рта р о з о в ы е , у м е р е н н о у в л а ж н е н ы , без п р и - 3) никогда не выявляется
заков в ы с ы п а н и й и нарушений целостности. Десна
бледно-розовая, плотно прилежит к поверхностям зу 5. Н е к а р и о з н ы е п о р а ж е н и я зубов н а и б о л е е часто
бов. Прикусортогнатический, К П У = 1 5 ( П = 1 2 , У = 3 ) , встречаются при:
физиологическая стертость режущих краев и о к к л ю - 1) гингивите
зионных поверхностей зубов до дентина, в межзуб 2)пародонтозе
ные п р о м е ж у т к и с в о б о д н о проходит зонд. К о р н и 3)пародонтите
зубов о б н а ж е н ы на 3—4 м м , б о л е з н е н н ы при з о н 4) фиброматозе
дировании. При полоскании полости рта возникает
боль в зубах. На вестибулярной поверхности коронок 6. Цвет десны при пародонтозе:
центральных резцов верхней челюсти дефекты твер 1)цианотичный
дых тканей в пределах эмали чашеобразной ф о р м ы 2) бледно-розовый
с плотным дном, безболезненным при зондировании 3) к о р и ч н е в ы й п р и п р о в е д е н и и п р о б ы Ш и л
и холодовой пробе. На вестибулярной поверхности лера—Писарева
корней зубов верхней челюсти, к л ы к о в и премоля-
ров н и ж н е й челюсти д е ф е к т ы бороздчатой ф о р м ы 7. Вертикальные костные дефекты при пародонтозе
со с т о р о н а м и , с х о д я щ и м и с я под углом в направле выявляют в ходе:
н и и к полости зуба. Зондирование резко болезненно 1) не выявляют в связи с их отсутствием
в области м о л я р о в и п р е м о л я р о в , холодовая проба
2) зондирования пародонтального кармана
болезненна, стихает после устранения раздражителя.
3) рентгенологического исследования пародонта
На поверхностях зубов умеренное количество зуб
4) фотоплетизмографического исследования па
ного налета (API 79 % ) ; PI 6 баллов.
родонта
Проведите дифференциальную диагностику и ус
т а н о в и т е п р е д п о л о ж и т е л ь н ы й д и а г н о з . Составьте 8. О н е м е н и е , зуд и ж ж е н и е в десне возникает при:
план дополнительных исследований. О п и ш и т е о ж и 1) фиброматозе
даемые результаты этих исследований при условии 2)пародонтозе
подтверждения предварительного диагноза. Укажите 3)пародонтите
заболевания, которые осложняют течение болезни,
отделите их к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы от п р и з н а к о в 9. Течение пародонтоза:
основного заболевания. Дайте клиническое объяс 1)острое
нение значениям индексов. 2) обострение
3)хроническое
4)абсцедирование
10. По р а с п р о с т р а н е н н о с т и п о р а ж е н и я челюстных 16. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у пародонтоза
костей различают пародонтоз: проводят с:
1) л о к а л и з о в а н н ы й 1) л о к а л ь н ы м пародонтитом в стадии ремиссии
2) генерализованный 2) х р о н и ч е с к и м г е н е р а л и з о в а н н ы м пародон т и -
3) сочетание локальных поражений на одной че том
люсти с вовлечением всех сегментов пародонта на 3) генерализованным пародонтитом в стадии ре
другой челюсти миссии
4) хроническим л о к а л ь н ы м пародонтитом
11. С и м п т о м гноетечения при пародонтозе
1) не возникает никогда: 17. Краевая рецессия тканей пародонта по Миллеру
2) обнаруживается крайне редко п р и п а р о д о н т о з е т я ж е л о й с т е п е н и соответствует
3) характерен при обострении пародонтоза классу:
4) обнаруживают только в стадии абсцедирования 1)1
2) II
12. Поддесневой зубной камень при пародонтозе: 3) III
1) не обнаруживатся никогда 4) IV
2) обнаруживается в ходе зондирования
3) п р я м ы м осмотром кармана при л о к а л ь н о м о с 18. При пародонтозе средней степени ф у р к а ц и о н -
вещении ные дефекты костной ткани:
4) после рентгенологического исследования 1) не выявляются
2) выявляются в области премоляров нижней че
13. В результате реографического исследования при люсти
пародонтозе обнаруживают: 3) выявляются в области моляров и первых пре
1) нарушение плотности костной ткани моляров верхней челюсти
2) увеличесние плотности костной ткани 4) существуют локально в области резцов с кли
3) п о в ы ш е н и е тонического н а п р я ж е н и я сосудов н о в и д н ы м и дефектами
4) с н и ж е н и е потребления кислорода тканями
19. Ф у р к а ц и о н н ы е дефекты при пародонтозе тяже
14. На рентгенограмме при пародонтозе обнаружи лой степени соответствуют характеристикам клас
вают: с и ф и к а ц и и Линде:
1) воспалительную р е з о р б ц и ю межзубных пере 1) начальная
городок со с н и ж е н и е м их высоты • 2)частичная
2) резорбцию межзубных перегородок без с н и ж е 3)тотальная
н и я их высоты и сохранением к о р т и к а л ь н о й плас
т и н ы на их вершинах 20. При пародонтозе изменения в пульпе зубов
3) с н и ж е н и е в ы с о т ы м е ж з у б н ы х п е р е г о р о д о к 1) не наступают:
с с о х р а н е н и е м к о р т и к а л ь н о й п л а с т и н ы на их вер 2) в ы з в а н ы и з м е н е н и я м и в х о д е ф о р м и р о в а н и я
шинах клиновидных дефектов
4) равномерную резорбцию костной ткани альве 3) д и ф ф у з н о е хроническое воспаление в пульпе
олы со с н и ж е н и е м её высоты у всех зубов и жировая д и с т р о ф и я одонтобластов
4) ф и б р о з н ы е и з м е н е н и я , п е т р и ф и к а ц и я , вакуо
15. Симптом гиперемии при пародонтозе обусловлен: лизация одонтобластов, сетчатая атрофия
1) нарушением регионарной гемодинамики
2) структурными и з м е н е н и я м и в стенке сосудов
десны ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
3) очагами остеосклероза и остеопороза в челюс
тных костях 1 - 3; 2 - 2; 3 - 3; 4 - 2; 5 - 2; 6 - 2; 7 - 1; 8 - 2;
4) о ш и б к о й при проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й 9 - 3 ; 1 0 - 2 ; 1 1 - 1; 1 2 - 1; 1 3 - 3 ; 1 4 - 3 ; 1 5 - 4 ;
диагностики заболевания 16 - 3; 17 - 4; 18 - 3; 19 - 3; 20 - 4.
Глава 8
ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Рис. 125. Очищение жевательной поверхности зубов. Рис. 126. Движение щеткой от десны к зубу.
Рис. 127. Положение щетки при очищении оральной поверх Рис. 128. Положение щетки при очищении оральной поверх
ности зубов верхней челюсти ности зубов нижней челюсти
2-й Острые ф о р м ы и обострение хронической пато Базовая терапия (1-й этап) в п о л н о м объеме,
логии пародонта ограниченное использование методов хирурги
ческого лечения (2-й этап) и переход в 1-й, 4-й
или 5-й поток
3-й Другая хирургическая или терапевтическая пато Частично базовая терапия (1-й этап), ограни
логия полости рта, которая имеет близкие к л и н и ченное использование методов хирургическо
ческие признаки, и / и л и осложнена патологичес го лечения (2-й этап) и переход в 1-й, 4-й или
к и м и и з м е н е н и я м и в пародонте 5-й поток
4-й Пародонтит средней и тяжелой степени в стадии Базовая терапия (1-й этап), хирургическое лече
хронического течения ние (2-й этап) и переход в 6-й поток
5-й Другая хроническая патология пародонта, требу
ющая хирургического лечения
6-й Хроническая патология пародонта на этапе под Поддерживающая терапия и динамическое на
держивающей терапии и динамического наблюде блюдение (3-й этап), возможно применение ме
ния. Лица моложе 20 лет без клинических призна тодов хирургического лечения (2-й этап), что
ков патологии пародонта (I диспансерная группа) связано с переходом в 5-й поток
режущая лицевая
кромка поверх
ность
кончик
режущая режущая
кромка боковая к р о м к а
боковая
поверхность поверхность
Рис. 134. Прямой серповидный скейлер Рис. 135. Изогнутый серповидный скейлер
Универсальная кюрета
режущая
кромка ц
Универсальные кюреты подходят для работы на всех поверхностях зу
Л И е в а я
поверхность бов. Их рабочий кончик имеет две режущие кромки. В разрезе лезвие
рабочей части имеет форму полукруга и расположено под углом 90°
к терминальному стержню инструмента (рис. 136).
боковая
поверхность
Рис. 139. Удаление зубного камня с вес- Рис. 140. Удаление зубного камня с дис- Рис. 141. Удаление зубного камня с вес
тибулярной поверхности моляра нижней тальной проксимальной поверхности мо- тибулярной поверхности резца нижней
челюсти кюретой Грейси ляра нижней челюсти кюретой Грейси челюсти кюретой Грейси
А п п а р а т ы подают м о щ н у ю в о д н о - в о з д у ш н о - а б р а з и в н у ю струю
из н а к о н е ч н и к а с резервуаром для абразивного вещества, способ
ную удалять пигментированный зубной налет и мягкие отложения,
в частности, в труднодоступных участках зубного ряда. Специаль
ная канюля направляет и концентрирует струю порошка, обеспе
чивая ее точное попадание на о ч и щ а е м ы е участки. Перед примене
Водно-воздушные абразивные
нием следует изолировать мягкие ткани с п о м о щ ь ю коффердама,
аппараты
так как порошок может вызвать их повреждение. Не следует исполь
зовать этот метод в области обнаженного цемента корня или дентина,
композитных реставраций, стоматологических имплантатов. Также
он не применяется у пациентов с респираторными, и н ф е к ц и о н н ы м и
заболеваниями и находящихся на медикаментозном режиме по кон
тролю электролитного баланса.
Рис. 144. Пигментированный зубной налет и наддесневой зуб- Рис. 145. Поверхности зубов после удаления зубных отложе-
ной камень до удаления зубных отложений и полирования ний и полирования
Элементы профессиональной гигиены Характеристика и способ выполнения
Рис. 148. Полирование жевательной поверхности моляра Рис. 149. Полирование вестибулярной поверхности резца
нижней челюсти при помощи вращающейся щетки и профес верхней челюсти при помощи вращающейся резиновой чаш
сиональной профилактической пасты ки и профессиональной профилактической пасты
4. Контроль гигиены рта, удаление зубных отложений, 1 —3;2 —3;3 —3;4 —3;5 —4;6 — 1;7—1;8—1;
устранение ф а к т о р о в н а к о п л е н и я м и к р о б н о г о н а 9-4; 10-2.
10.2. ВРЕМЕННОЕ Требования, предъявляемые к в р е м е н н ы м ш и
нам:
ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ
— надежно ф и к с и р о в а т ь все зубы, включенные
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ в блок;
ПАРОДОНТА — легко накладываться и сниматься с зубных ря
дов;
Временные ш и н ы — это лечебные шинирующие — равномерно перераспределять жевательное
аппараты, которые применяются в течение всего пе давление на о п о р н ы е зубы и замещать д е ф е к т зуб
риода комплексного лечения пародонтита. Временные ных рядов;
шинирующие лечебные аппараты меняются на посто — не должны препятствовать терапевтическому,
янные шинирующие аппараты или другие конструк хирургическому и физиотерапевтическому лече
ции зубных протезов. нию;
Показанием к изготовлению временных шинирую — не должны травмировать десну;
щих аппаратов является развившаяся стадия воспали — д о л ж н ы быть просты в изготовлении и недо
тельно-дистрофической формы очагового и генерализо рогими, т. к. в период комплексного лечения могут
ванного пародонтита, особенно при подвижности зубов быть заменены на другие временные или п о с т о я н
и неравномерном течении патологического процесса. ные ш и н ы .
Временные ш и н ы позволяют снять с тканей па П р е д л о ж е н о м н о ж е с т в о материалов и методов
родонта жевательную нагрузку при комплексном л е изготовления временных шинирующих лечебных
чении пародонтита, р а в н о м е р н о перераспределить аппаратов. Их изготовляют из пластмассы и к о м п о
жевательное давление на о п о р н ы е зубы и/или сли зитов, армированных стекловолокном или полимер
зистую оболочку протезного ложа, правильно решить ной лентой, металлических сплавов и т.д.
вопрос сохранения или удаления зубов II и III сте Для временного шинирования зубов при патоло
пени подвижности. Кроме того, комплексное лечение гии пародонта предпочтительны конструкции, кото
пародонтита с применением временного шинирова рые может изготовить врач без привлечения зубного
ния позволяет перейти на рациональный вид посто техника. Это позволяет стоматологу оперативно из
янного шинирования. менять конструкцию ш и н ы в ходе лечения.
РОТОВАЯ ВАННА Отличие ротовой ванны от аппликации состоит в том, что применяют её
в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно изолироватьобласть
Ротовые ванны применяют с теми же
проведения процедуры. Для проведения ротовой ванны подготавливают
целями как при а п п л и к а ц и и .
индивидуальную ёмкость (стакан) и наполняют её лекарственным препа
ратом в требуемом объеме. Просят пациента набрать в ротжидкость в объ
еме глотка и, не глотая, удерживать во рту некоторое время (в зависимос
ти от цели применения, состава препарата или требуемой экспозиции).
ЛЕЧЕБНАЯ ПОВЯЗКА Для приготовления лечебной повязки берут в равных частях порошок
Для увеличения продолжительности окиси цинка, дентин для повязок и официнальную форму лекарствен
д е й с т в и я л е к а р с т в е н н о г о средства ного препарата. Если препарат выпускается в виде порошка или таб
п р и м е н я ю т т в е р д е ю щ и е к о м п о з и леток, добавляют дистиллированную воду. Приготовление лечебной
ции на основе окиси цинка и дентина повязки с мазями, л и н и м е н т а м и , маслами и растворами не требует
для повязок. Лечебную повязку при добавления дистиллированной воды. Компоненты лечебной повязки
готавливает врач на рабочем столе. смешивают на шероховатой поверхности стоматологического стекла
и наносят на подготовленную область в полости рта (рис. 159).
Способ применения препаратов Характеристика и методика проведения
Влажная среда способствует о т в е р ж д е н и ю к о м п о н е н т о в повязки
и позволяет продлить действие препарата до 1 ч. Удержание п о
вязки в полости рта обеспечивается её м е х а н и ч е с к и м и свойствами
и р е т е н ц и е й к поверхности зубов в межзубных промежутках. Вве
д е н и е п о в я з к и в п а р о д о н т а л ь н ы й карман недопустимо! После на
л о ж е н и я повязки врач обязан дать подробные рекомендации о вре
мени и способе удаления повязки из полости рта. Все к о м п о н е н т ы
п а р о д о н т а л ь н о й п о в я з к и д о л ж н ы быть п о л н о с т ь ю удалены.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕ Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е методы м е с т н о г о в в е д е н и я п р е п а р а т о в
СКИЕ МЕТОДЫ и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о г о л е ч е н и я о п и с а н ы в отдельной главе.
П р и м е н е н и е ф и з и о т е р а п и и в острый период болезни и при обост
рении воспаления ограничено и менее э ф ф е к т и в н о . Следует п о м
нить об о г р а н и ч е н и я х и п р о т и в о п о к а з а н и я х к п р и м е н е н и ю этого
способа лечения.
Системное (резорбтивное) назна Все Н П В С действуют на две фазы воспаления: экссудацию и проли
чение Н В П С обосновано только ф е р а ц и ю . В механизме противовоспалительного действия ведущим
в период острого течения б о л е з н и , является угнетение активности циклооксигеназы, влияние на к и н и -
обострения воспаления и в б л и ж а й новую систему и перекисное о к и с л е н и е л и п и д о в . Н П В С угнетают
ший послеоперационный период, синтез П Г Е, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, с п о
для к у п и р о в а н и я в о с п а л и т е л ь н о г о собствуют подавлению экссудативной фазы воспаления, подавляют
процесса, обусловленного хирурги активность других медиаторов воспаления, снижают энергетический
ческой травмой. обмен в тканях, угнетают деление фибробластов и синтез коллагена,
что препятствует развитию пролиферативных процессов.
АНТИГИСТАМИННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
В т е р а п и и гингивита и п а р о д о н т и
та используют препараты из группы
При взаимодействии реагина (IgE) с аллергеном происходит осво
блокаторов Н,-рецепторов, кото
бождение биологически активных веществ (гистамин, лейкотрие-
рые уменьшают р е а к ц и ю организма
н ы , простагландины) из тучных клеток. В результате действия этих
на гистамин, снимают спазм гладкой
веществ в органах, в которых присутствует аллерген и встреча его
мускулатуры, уменьшают п р о н и ц а
с реагинами, повышается проницаемость сосудистой стенки, раз
емость к а п и л л я р о в и развитие в ы
вивается отек, спазм сосудов, с о к р а щ е н и е м ы ш ц и падение артери
званного гистамином отека.
ального давления. Развитие аутоиммунных процессов при воспале
Антигистаминные препараты на
нии пародонта требует п р и м е н е н и я антигистаминных препаратов.
з н а ч а ю т внутрь в п е р и о д о б о с т р е
н и я заболевания и при проведении Антигистаминные средства используют при назначении системной
х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я на ф о н е противовоспалительной и антибактериальной терапии.
применения НПВС, синтетичес
ких антибактериальных препаратов
и антибиотиков.
Показания к гингивотомии:
1) обострение хронического пародонтита (абсцедирование); 2) обос
трение хронического пародонтита, осложненного пародонтальной
гингивотомия кистой; 3) л е й к е м и д ы при лейкозе; 4) пародонтолиз в стадии обос
(рассечение десны) трения при затрудненном оттоке гнойного экссудата.
Послеоперационный уход: Инструменты и оснащение:
В день о п е р а ц и и : щ е л о ч н ы е рото 1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор
вые в а н н ы п о 3 м и н к а ж д ы й час; для медикаментозной обработки полости рта и операционной облас
м е с т н о на к о ж н ы е п о к р о в ы сухой ти; 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведе
холод в т е ч е н и е 1 —2 ч а с о в п о с л е н и я местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) серповидная
операции по 10—15 мин с такими же гладилка; 7) универсальная кюрета (или скейлер) для удаления зуб
интервалами. ных отложений; 8) перевязочный материал (марлевые ш а р и к и ) .
В т е ч е н и е 1 нед: и н д и в и д у а л ь н а я Способ выполнения:
г и г и е н а рта без о г р а н и ч е н и й ; р о 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
товые в а н н ы из раствора а н т и с е п в объеме одного глотка;
тика по 3—5 мин 2 раза в д е н ь (ут 2) ротовая ванна антисептическим раствором в течение 3 минут;
ром и вечером после чистки зубов); 3) антисептическая обработка слизистой оболочки в месте прове
ограничение пережевывания п и щ и дения местной анестезии проводится с м о ч е н н ы м в антисепти
на стороне операции. ческом растворе марлевым ш а р и к о м ;
Медикаментозное лечение: Н П В С , 4) и н ф и л ь т а ц и я местного анестетика;
антибактериальные и антигиста- 5) после наступления анестезии удаление с поверхности зубов в об
м и н н ы е препараты внутрь. ласти операции наддесневых зубных отложений;
Критерии эффективности: 6) орошение антисептическим раствором области операции для уда
В ходе операции: получен г н о й н ы й ления осколков зубного к а м н я ;
экссудат; поверхность корня осво 7) вскрытие пародонтального абсцесса: для выполнения разреза не
бождена от зубного камня. обходимо отступить от края десны на 1,5-2 мм, скальпель распо
ложить перпендикулярно оси зуба режущей стороной в направле
Через неделю: инфильтрат отсутс
нии верхушки корня зуба, разрез проводить по поверхности корня
твует, экссудат и з к а р м а н а не в ы
к дну пародонтального кармана (апикальный полюс абсцесса);
деляется, п о с л е о п е р а ц и о н н а я рана
линия разреза параллельна оси зуба; при необходимости провес
в стадии эпителизации.
ти дополнительный разрез (рис. 163) перпендикулярно первому
(на н и ж н е й челюсти — апикально, на верхней челюсти — коро-
нарно) таким образом, чтобы два разреза образовали переверну
тую букву «Т» (i);
8) о р о ш е н и е л и н и и разреза антисептическим раствором;
Метод хирургического Показания и способ выполнения
вмешательства
Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства
Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства
Инструменты и оснащение:
1) средства индивидуальной защиты; 2) антисептический раствор
для медикаментозной обработки полости рта и операционной облас
ти; 3) ш п р и ц (5-10 мл) с затупленной иглой; 4) средства для проведе
ния местной анестезии; 5) одноразовый скальпель; 6) распатор;7) к ю
реты и скейлеры для удаления зубных о т л о ж е н и й ; 8) т у р б и н н ы й
н а к о н е ч н и к с у д л и н е н н ы м (хирургическая длина) алмазным ф и с -
сурным бором для транскоронарного разделения корней; 9) прямой
н а к о н е ч н и к для микромотора и шаровидный бор № 3 твердосплав
н ы й для обработки краев костной раны; 10) н о ж н и ц ы малые хирур
гические с острыми кончиками; 11) иглодержатель; 12) шовный ма
Рис. 166. Моляр верхней челюсти, фур териал; 13) перевязочный материал (марлевые шарики);
кационный дефект II класса, резорбция
альвеолярной кости на % длины корня, Способ выполнения:
вертикальный односменный дефект стен 1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором
ки альвеолы.
в объеме одного глотка; ротовая ванна антисептическим раство
ром в течение 3 мин; антисептическая обработка слизистой обо
лочки в месте проведения местной анестезии проводится с м о
ч е н н ы м в антисептическом растворе марлевым шариком;
2) проведение местной анестезии;
3) нанесение разрезов для ф о р м и р о в а н и я трапецевидного лоскута
как при выполнении лоскутной операции (см. ниже);
4) отслаивание слизисто-надкостничного лоскута;
5) ф и с с у р н ы м бором провести разделение к о р о н к и зуба до облас
ти фуркации так, чтобы контуры разделенных корней не имели
нависающих краев, сгладить острые края распила;
Рис. 167. Отслоен слизисто-надкостнич- 6) для удаления корня о т с е ч ь б о р о м его к о р о н к о в у ю часть; уда
ный лоскут, проведена транскоронарная
лить шаровидным бором часть альвеолы для получения доступа
сепарация, отсечена коронковая часть
удаляемого корня, удалены зубной камень к к о р н ю , узким угловым элеватором вывихнуть корень из лунки
и грануляционная ткань. (рис. 167, 168);
7) провести удаление поддесневого зубного камня кюретами; сгла
дить все неровности на поверхности сохраненных корней зубов;
удалить грануляционную ткань;
8) ш а р о в и д н ы м бором на малых оборотах при постоянном ороше
нии раны физиологическим раствором сгладить костные высту
пы вокруг разделенных корней;
9) каждый этап завершать обильным о р о ш е н и е м раны антисепти
ческим раствором;
10)уложить с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й лоскут на место;
11 ф и к с и р о в а т ь лоскут узловым швом вокруг корней зубов и п о л и
ции вертикальных разрезов (рис. 169); возможно наложение изо
Рис. 168. Операционная рана после уда лирующей повязки.
ления корня.
Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства
Послеоперационный уход:
В лень операции: местно на кожные покровы сухой холод в тече
ние 1—2 часов после операции по 10—15 минут с такими же интер
валами.
В течение недели: исключить чистку зубов щеткой на участке опе
р а ц и и ; ротовые в а н н ы а н т и с е п т и ч е с к и м раствором 2 раза в д е н ь
по 3—5 мин. И с к л ю ч и т ь ф и з и ч е с к и е нагрузки на 3 д н я , удаление
швов на 7—10 сутки.
Медикаментозное лечение: Н П В С , антигистаминные и антибакте
риальные препараты внутрь по указанию врача.
Критерии эффективности:
В ходе операции; последовательное выполнение этапов операции.
П е р в ы й д е н ь после о п е р а ц и и : б о л е в ы е о щ у щ е н и я отсутствуют
или незначительные; пациент выполняет все рекомендации врача,
Рис. 169. Операционная область после возможно появление коллатерального отека мягких тканей, который
ушивания краев раны. может нарастать в течение 3 дней.
Через неделю: боль отсутствует, швы сохранены, слизистая оболоч
ка в области о п е р а ц и и может иметь признаки слабого отека, сохра
няется незначительная гиперемия по л и н и и шва; поверхности зубов
свободны от микробного налета.
Через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует.
Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства
Послеоперационный уход:
В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней,
ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны ан
тисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 мин на время сохране
Рис. 172. Кюреты для удаления поддесне- ния повязки. После удаления повязки необходимо вернуться к при
вого зубного камня и полирования кор м е н е н и ю зубной щетки.
ня зуба
Медикаментозное лечение: местное п р и м е н е н и е кератопластичес-
ких препаратов после удаления повязки; назначение противовоспа
лительной терапии, как правило, не требуется.
Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства
Критерии эффективности:
В ходе операции: удалены все зубные отложения с поверхности зуба;
после удаления грануляционной ткани интенсивность кровоточивости
раны снижается; повязка полностью изолирует раневую поверхность
от ротовой жидкости и плотно фиксирована к поверхности зубов.
Первый день после операции: болевые о щ у щ е н и я отсутствуют; па
циент выполняет гигиенические рекомендации.
Через неделю: повязка удалена, послеоперационная рана эпителизи-
рована; десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхности зуба;
поверхности зубов свободны от микробного налета. Зондирование па
родонтального кармана в сроки до 1 месяца не проводить!
Через месяц: десна бледно-розовая, карман отсутствует.
Рис. 173. Кюретаж пародонтального кар Через 3-6 м е с : восстановление к о р т и к а л ь н о й кости на вершине
мана (по Л. Шугар и др.) альвеолы.
Послеоперационный уход:
В течение недели: пародонтальную повязку сохранять от 2 до 5 дней,
ограничив чистку зубов щеткой на этом участке; ротовые ванны а н
тисептическим раствором 2 раза в д е н ь по 3-5 мин на время сохра
нения повязки. Ш о в удалить на 7-10 день. После удаления повязки
или шва необходимо вернуться к применению зубной щетки на учас
тке проведенной операции.
Медикаментозное лечение: местное применение кератопластичес-
ких препаратов после удаления повязки и шва; назначение проти
вовоспалительной терапии по усмотрению врача.
Критерии эффективности:
Не отличаются от тех, которые п р и м е н я л и с ь при выполнении к ю -
ретажа., визуальный контроль хода операции позволяет повысить
э ф ф е к т и в н о с т ь лечения.
Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 мес не проводить!
тип
жающую корни зубов, обнажить все костные дефекты для визу
ального контроля; провести антисептическую обработку костной
раны (рис. 179);
10) ножницамиудалитьс внутреннейповерхностислизисто-надкостнич-
ныхлоскутов грануляционную ткань и эпителий карманов (рис. 180);
Рис. 179. Удаление грануляционной тка 11) ш а р о в и д н ы м бором на малых оборотах при п о с т о я н н о м о р о
ни скейлером ш е н и и раны физиологическим раствором сгладить острые края
кости и костные выступы;
12) визуально проконтролировать качество удаления зубного камня
на всех поверхностях зубов (рис. 181);
13) слизисто-надкостничныелоскутыуложитьна местои зафиксировать
простым узловым швом в каждом межзубном промежутке (рис. 182).
14) наложить швы на вертикальные разрезы, ограничивающие опе
р а ц и о н н у ю область.
Послеоперационный уход:
В лень операции: местно на кожные покровы сухой холод в течение
1—2 часов после операции по 10-15 м и н у т е такими же интервалами.
13 течение недели: исключить чистку $убов т е т к о й на участке опера
Рис. 180. Удаление грануляционной ткани ции; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день по 3—
и эпителия карманов с внутренней повер 5 мин. Искзючить физические нагрузки на З д н я , жевание на стороне
хности лоскута о п е р а ц и и , грубую и раздражающую пищу в течение недели. Удале
ние швов на 7—10 сутки.
Медикаментозное лечение: Н П В С , антигистаминные, антибакте
риальные препараты внутрь или парэнтерально.
Критерии эффективности:
В ходе о п е р а ц и и : отсутствие на поверхности зубов к а м н я ; кюре-
га движется по поверхности зуба, не встречая препятствия; полное
удаление г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и ; устранение острых краев кости
и костных выступов; сопоставление краев слизисто-надкостничных
лоскутов при наложении шва; отсутствие послеоперационного кро
вотечения после наложения шва;
В день операции: после прекращения действия анестезии возможно
Рис. 181. Операционная рана после удале появление боли; послеоперационное кровотечение отсутствует.
ния зубного камня и грануляционной ткани Через неделю: в о з м о ж н о нарастание коллатерального отека мяг
ких тканей в течение 3 дней; незначительные болевые ощущения
на следующий день, которые купируются приемом Н П В С ; пациент
полностью соблюдает требования врача по приему лекарственных
препаратов и уходу за полостью рта; швы сохранены; послеопера
ционная область может иметь признаки слабого отека, сохраняется
незначительная гиперемия по л и н и и шва; поверхности зубов сво
бодны от микробного налета.
Зондирование пародонтального кармана в сроки до 1 месяца не прово
дить!
Через 1 месяц: десна бледно-розового цвета, плотно прилежит к sv-
бам, симптомы воспаления отсутствуют, карман не определяется.
Через 3-6 месяцев: клинических при знаков воспаления нет. на p a n -
Рис. 182. Лоскуты мобилизованы и ушиты генограмме определяется восстановление замыкательной пластины
в межзубных промежутках на вершинах межальвеолярных перегородок.
11.4. ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
ПОРАЖЕНИЯ ПАРОДОНТА ( М Е Т О Д Ы М У К О - Г И Н Г И В А Л Ь Н О Й Х И Р У Р Г И И )
Метод хирургического
Показания, инструменты, способ выполнения
вмешательства
Послеоперационный уход:
В день операции: местно на кожные покровы сухой холод в течение
1—2 часов после операции по 10—15 минуте такими же интервалами.
В течение 7—10 сут.: и с к л ю ч и т ь чистку зубов щ е т к о й на участке
операции; ротовые ванны антисептическим раствором 2 раза в день
Рис. 190. Рана после удаления повязки
по 3—5мин. Исключить физические нагрузки и раздражающую пищу
на 10-й день после операции
в течение недели. Поддерживать чистоту повязки. Удаление повязки
и швов из шелка на 7—10 сут.
Медикаментозное лечение: Н П В С , антигистаминные, антибакте
риальные препараты внутрь или парэнтерально; эпителизирующие
средства после удаления повязки.
Критерии эффективности:
В ходе операции: точное в ы п о л н е н и е всех этапов операции.
Через неделю: повязка сохранена, рана после удаления повязки пок
рыта кровоточащими грануляциями (рис. 190).
Через месяц: рана полностью эпителизирована, от края десны до по
лулунного рубца слизистая оболочка плотная, бледно-розового цве
та, не смещается при оттягивании губы кпереди (рис. 191).
15. Пинцет Крейна—Каплана применяют в ходе опе 22. Ампутацию корня зуба при лечении болезней па
рации: родонта проводят в области:
1)лоскутной 1)резцов
2) гингивэктомии 2) клыков
3) углубления преддверия рта 3) моляров
4) внесения изолирующей мембраны 4)премоляров
16. После завершения гингивэктомии накладывают: 23. Показание к ампутации корня при патологии па
1) шов родонта является
2 ) л е ч е б н у ю повязку 1) трехстенный ф у р к а ц и о н н ы й дефект в области
3) изолирующую повязку резцов верхней челюсти
4) изолирующую мембрану 2) ф у р к а ц и о н н ы й дефект III класса и снижение
высоты на Уг д л и н ы корня нижнего моляра
17. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и п р о в е д е н н о й г и н г и 3) патологическая подвижность зуба, карман 7 мм
вэктомии через неделю: и с н и ж е н и е высоты альвеолы на Уг д л и н ы корня
1) отсутствие повязки и эпителизации десны 4) ф у р к а ц и о н н ы й д е ф е к т II класса и с н и ж е н и е
2) уменьшение патологической подвижности зуба высоты альвеолы более Уг д л и н ы корня при периа-
3) рана в стадии э п и т е л и з а ц и и , незначительная пикальном очаге и н ф е к ц и и
гиперемия края десны
4) отсутствие болевых о щ у щ е н и й и эпителизации 24. П о к а з а н и е к к ю р е т а ж у п а р о д о н т а л ь н о г о к а р
послеоперационной раны мана:
1) л о ж н ы й карман
18. П р и м е н е н и е зубной щетки на участке гингивэк 2) карман 3—4 мм
томии возможно: 3) карман 5 мм и более
1) после удаления шва 4) патологическая подвижность зуба
2) после удаления повязки
3) через неделю после операции 25. Кюретаж применяется при:
4) в течение всего послеоперационного периода 1)пародонтозе
2)пародонтите
19. Перед гемисекцией зуба: 3) катаральном гингивите
1) изготавливают искусственную коронку 4) гипертрофическом гингивите
2) удаляют пульпу и пломбируют каналы корней зуба
3) п р и м е н я ю т лечебные прокладки для сохране 26. При кюретаже пародонтального кармана:
ния ж и з н е с п о с о б н о й пульпы 1) разрезы не п р и м е н я ю т
4) в о с с т а н а в л и в а ю т ж е в а т е л ь н у ю п о в е р х н о с т ь 2) отслаивают десневой лоскут
п л о м б и р о в о ч н ы м и материалами 3) наносят разрезы по краю десны
4) иссекают пародонтальный карман
20. П о к а з а н и е м к г е м и с е к ц и и зуба при патологии
пародонта: 27. После з а в е р ш е н и я кюретажа п а р о д о н т а л ь н о г о
1) краевая рецессия пародонта 111 класса кармана накладывают:
2) трехстенный ф у р к а ц и о н н ы й дефект в области 1) шов
резцов верхней челюсти 2 ) л е ч е б н у ю повязку
3) ф у р к а ц и о н н ы й дефект III класса и с н и ж е н и е 3) изолирующую повязку
высоты на Уг д л и н ы корня нижнего моляра 4) изолирующую мембрану
4) патологическая подвижность зуба, карман 7 мм
и с н и ж е н и е высоты альвеолы на Уг д л и н ы к о р н я
28. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и кюретажа п а р о д о н ного кармана и патологическая подвижность, л и н и я
тального кармана через неделю: шва в стадии эпителизации
1) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о
верхности зуба 34. Показание к лоскутной операции:
2) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о 1) карман 5 мм
верхности зуба, патологическая п о д в и ж н о с т ь зуба 2) карман 3—4 мм
уменьшилась 3) л о ж н ы й карман
3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по
4) карман более 5 мм
верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь
ного кармана и патологическая подвижность
35. Л о с к у т н а я о п е р а ц и я о т л и ч а е т с я от о т к р ы т о г о
4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о
кюретажа:
верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь
ного кармана и патологическая подвижность; л и н и я 1) удалением грануляционной ткани
шва в стадии эпителизации 2) нанесением горизонтального разреза
3) удалением гипертрофированной десны
29. П о к а з а н и е к открытому кюретажу пародонталь 4) формированием слизисто-надкостничного лос
ного кармана: кута
1) карман 5 мм
2) карман 3—4 мм 36. Лоскутную о п е р а ц и ю п р и м е н я ю т для создания
3) л о ж н ы й карман хирургического доступа при:
4) карман более 5 м м 1) гингивотомии
2) гингивэктомии
30. Открытый кюретаж п р и м е н я ю т для: 3) ампутации корня зуба
1) удаления внутрикостных дефектов 4) углублении преддверия рта
2) л е ч е н и я краевой рецессии пародонта
3) устранения пародонтального кармана 37. Противопоказание к лоскутной операции:
4) уменьшения патологической подвижности зуба
1) пародонтальный карман 5 мм
2) ф у р к а ц и о н н ы й дефект альвеолярной кости II
31. Открытый кюретаж» отличается от кюретажа па
класса
родонтального кармана:
3) обнажение поверхности корня при краевой ре
1) созданием десневого лоскута
2) нанесением вертикальных разрезов цессии пародонта IV класса
3) удалением десневой части кармана 4) заболевание слизистой оболочки полости рта
4) ф о р м и р о в а н и е м с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о г о с нарушением её целостности
лоскута
38. Лоскутную о п е р а ц и ю завершают наложением:
32. Открытый кюретаж пародонтального кармана за 1) шва
вершают наложением: 2) лечебной повязки
1) лечебной повязки и шва 3) изолирующей повязки
2) изолирующей мембраны и шва 4) изолирующей и лечебной повязки
3) шва или изолирующей повязки
4) лечебной или изолирующей мембраны 39. Критерий э ф ф е к т и в н о с т и лоскутной о п е р а ц и и
через неделю:
33. К р и т е р и й э ф ф е к т и в н о с т и открытого кюретажа 1) шов сохранен, незначительные отек и гипере
через неделю:
мия по л и н и и шва
1) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о
2) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о
верхности зуба, карман отсутствует
верхности зуба, карман отсутствует
2) шов сохранен, послеоперационная рана в ста
3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о
дии эпителизации, десна бледно-розовая, плотно
прилежит к поверхности зуба верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь
3) десна бледно-розовая, плотно прилежит к по ного кармана и патологическая подвижность
верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь 4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о
ного кармана и патологическая подвижность верхности зуба, у м е н ь ш и л и с ь глубина пародонталь
4) десна бледно-розовая, плотно прилежит к п о ного кармана и патологическая подвижность, л и н и я
верхности зуба, уменьшились глубина пародонталь шва в стадии эпителизации
40. Исследование пародонта с целью выявления па 3) с целью с а н а ц и и пародонтального кармана
родонтального кармана после п р и м е н е н и я методов 4) в п е р и о д п о д г о т о в к и к о р т о п е д и ч е с к о м у л е
репаративной хирургии проводят: чению
1) не проводят
2 ) ч е р е з 1 мес 44. П р и п л а н и р о в а н и и о п е р а ц и й для з а к р ы т и я об
3) через 1 нед н а ж е н н о й поверхности к о р н я пользуются к л а с с и
4) на следующий день фикацией:
1) краевой рецессии пародонта
41. О б щ и е э т а п ы л о с к у т н о й о п е р а ц и и , о т к р ы т о г о 2) международной статистической
кюретажа и кюретажа пародонтального кармана: 3) болезней пародонта клинической
1) удаление десневого кармана и зубного к а м н я 4) вертикальных дефектов альвеолы
2) нанесение разрезов и ф о р м и р о в а н и е лоскутов
3) ф о р м и р о в а н и е лоскутов и удаление десневого 45. Определяющий критерий для реконструктивного
кармана лечения:
4) у д а л е н и е з у б н о г о к а м н я , г р а н у л я ц и о н н о й 1) патологическая подвижность зуба
ткани и эпителия кармана 2) глубина пародонтального кармана
3) вертикальный дефекта альвеолы
42. Р е к о н с т р у к т и в н ы е хирургические методы п р и 4) у р о в е н ь р е з о р б ц и и к о с т и а л ь в е о л ы к д л и н е
м е н я ю т для: корня
1) устранения пародонтального кармана
2) п р е к р а щ е н и я воспаления в пародонте
3) удаления гипертрофированных отделов паро ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
донта
4) частичного восстановления утраченных струк 1 - 2 ; 2 - 3 3 - 1; 4 — 2 5 — 1; 6 - 2 ; 7 - - 2 ; 8 - 2;
тур пародонта 9- - 1 ; 10 — 3; 11 - 2 ; 1 2 -- 4 ; 1 3 - 2; 1 4 - 2; 15 - 2 ;
16 - 3 ; 1 7 - 3; 18 - 2 ; 19 - 2; 20 - 3; 21 — 3;22 - 3 ;
43. Р е к о н с т р у к т и в н о е хирургическое лечение п р и 23 - 4; 24 - 2; 25 - 2 ; 26 — 1;27 - 3 ; 2 8 - 1; 29 - 1;
меняют: 30 — 3; 31 — 1; 32 - 3 ; 3 3 - 2; 34 - 4; 3 5 - 4; 36 - 3 ;
1) по неотложным п о к а з а н и я м 37 - 4; 38 - 1; 39 - 1; 40 - 2 ; 4 1 - 4; 4 2 - 4; 43 - 2 ;
2) в период ремиссии заболевания 44 — 1; 45 — 3.
Глава 12
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Рис. 200. Шинирующие бюгельные протезы верхней и ниж Рис. 202. Модификация несъемной шины Мамлока
ней челюстей.
БАЗОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пункт
Средства Способ Цель
плана
Индикаторы микробного налета (раствор Обработать поверхности Определение гигиеничес
1. Коррекция 1гигиены рта
Избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е о к к л ю з и о н н ы х по
7. Консультация и лечение у стоматолога-ортопеда
верхностей зубов, изготовление ортопедических к о н с
(ортодонта)
трукций, устранение аномалий прикуса
Рис. 203. Здоровая десна бледно-розового цвета, плотно при- Рис. 204. Десна пациента, перенесшего хронический катараль-
лежит к поверхности зубов. Хорошо видны точечные вдавле- ный гингивит. Динамическое наблюдение 1 год. Видны следы
ния и десневой желобок, десневые сосочки заполняют меж- пластики уздечки верхней губы. Окраска раствором Шилле-
зубные промежутки. ра—Писарева для выявления скрытых участков воспаления.
13.2. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО- 4) общее медикаментозное лечение;
5) санация зубов (лечение кариеса и др. — пере
НЕКРОТИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА
числить);
6) п о с л е э п и т е л и з а ц и и у ч а с т к о в п о р а ж е н и я
ПЛАНЛЕЧЕНИЯ: д е с н ы действия врача в соответствии с пла
ном л е ч е н и я б о л ь н о г о к а т а р а л ь н ы м гинги
1) удаление зубных отложений; витом.
2) п е р в и ч н а я хирургическая обработка очагов
некроза; 2-я диспансерная группа (базовое и хирургическое
3) местная м е д и к а м е н т о з н а я п р о т и в о в о с п а л и лечение, динамическое наблюдение и поддержи
тельная терапия; вающая терапия)
дациями томов и н т о к с и к а ц и и
Метронидазол Первый прием: 0,5 г; после С н и ж е н и е и н т о к с и к а ц и и
дующие по 0,25 г 3 раза в день организма, бактериемии
послееды в течение5—7дней
А н т и г и с т а м и н н ы е препараты В течение 5—7 дней в с о Д е с е н с и б и л и з а ц и я о р г а
о т в е т с т в и и с р е к о м е н д а низма, снижение экссуда
QJ
О
X
циями ции и отека
медикаментоз
4. Общее
Пункт
Средства Способ Цель
плана
Индикаторы микробного налета (рас О б р а б о т а т ь п о в е р х н о с т и зу Определение гигиеничес
твор ф у к с и н а , э р и т р о з и н , таблетки бов красителем для выявления кого с о с т о я н и я и э ф ф е к
для о к р а ш и в а н и я налета); стоматоло м и к р о б н о г о налета. О п р е д е тивности индивидуальной
1. Коррекция
гигиены рта
ника; профессиональная паста для п о ня, полирование поверхнос тей зуба; устранение всех
л и р о в а н и я поверхностей зубов ти зуба ретенционных пунктов
на поверхности зуба в ре
тложений
активизация фагоцитар
Витамин Е Внутрь по 50— 100 мг/сут в т е ной активности л е й к о ц и
(токоферола ацетат) чение 3—4 нед тов, стабилизация клеточ
Ме кс идол по 2 м л 5 % раствор внутримы ных мембран
шечно; 10—15 инъекций
При гипертрофии д е с н ы , вызванной приемом медикаментов ( д и ф е н и н , гидантоин, ц и к л о с п о
рин и др.), необходима замена препарата или временная его отмена по согласованию с назначив
шим препарат врачом
5. Контроль гигиены рта Такой же, как при лечении катарального гингивита.
6. Санация зубов
Гингивэктомия Ход о п е р а ц и и о п и с а н в 11-й Устранение л о ж н о г о к а р
7.
главе мана
8. Консультация ортопеда (ортодонта) Нормализация о к к л ю з и о н н ы х с о о т н о ш е н и й
В течение года. При продолжении приема препаратов, в ы
зывающих гипертрофию д е с н ы , возможны рецидивы за
Динамическое наблюдение и прогноз болевания. При лечении прогноз болезни благоприятен.
Без своевременного лечения происходит поражение всех
структур пародонта.
К о р р е к ц и я г и г и е О т к а з от к р у г о в ы х Устранение местных П р е к р а е н и е д е й с т в и я
н ы рта и г о р и з о н т а л ь н ы х травмирующих фак причины возникнове
д в и ж е н и й щ е т к о й торов ния дефекта
на в е с т и б у л я р н о й
Лечение и оральной поверх
клиновидных ностях зубов
дефектов, эрозии
эмали Пломбирование де Строгое соблюдение Устранение боли; вос Запечаты ван ие дентин
ф е к т о в ф о т о п о л и р е к о м е н д а ц и й п р о становление анатоми ных трубочек; м и к р о
мерами изводителя в работе ческой ф о р м ы зуба механическая связь
с пломбировочным материалов для рестав
материалом рации с тканями зуба.
Т р е н т а л в т а б л е т Внутрь по 0,2 г 3 раза У л у ч ш е н и е к р о в о с Б л о к и р у ю т ф е р м е н т
ках в сутки набжения т к а н е й , ус фосфодиэстеразу, уве
транение гипоксии л и ч и в а ю т содержание
Ц А М Ф в клетках, с н и
жают адгезию и агрега
ц и ю тромбоцитов
Антисклероти
ческая и вазот- 15 % раствор Для внутримышеч Улучшение м и к р о Расширяет п е р и ф е р и
ропная терапия компламина в ам н о г о в в е д е н и я п о циркуляции тканей ческие сосуды, умень
пулах 2 мл 1 —3 раза в сут шает явления гипоксии,
(применять
ки и агрегацию тромбоци
после согласо
вания с врачами тов
других специаль Симвастатин в таб Внутрь по 5—10мг 1 Предотвращение о б Ингибирует ферменты
ностей) летки раз в сутки вечером разования атероскле- синтеза свободного хо
ротических бляшек лестерина, снижает его
уровень в крови
Аскорбиновая кислота (витамин С); никотиновая кислота (витамин РР); ретинол (витамин А);
Рутин (витамин Р); тиамина хлорид (витамин B ); токоферола ацетат (витамин Е).
t
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ
ш е н и е м т е м п е р а т у р ы тела до 37,9° С. В а н а м н е з е
диабет, уровень глюкозы в п е р и ф е р и ч е с к о й крови
н а т о щ а к 7,5 м м о л ь / л . П а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а н ы
6—9 м м . П а т о л о г и ч е с к а я п о д в и ж н о с т ь зубов I —
III степени.
Назовите группы заболеваний пародонта, к ко
торым может относиться д а н н а я патология. Какие
д а н н ы е а н а м н е з а н е о б х о д и м о в ы я с н и т ь для уточ
н е н и я диагноза? Какие методы диагностики необ
ходимо п р и м е н и т ь для уточнения диагноза? Какой
п л а н л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й следует о п р е д е л и т ь
до у с т а н о в л е н и я о к о н ч а т е л ь н о г о д и а г н о з а ? О б о с
нуйте отдаленный прогноз заболевания.
Рис. 205. Клиническая ситуация 1
Рис. 215. Клиническая ситуация 11. Пациент Ж.(рис. 216), 35 лет, жалобы на появле
ние промежутков между зубами, обнажение корней
П а ц и е н т к а Д.(рис. 215), 42 лет, обратилась с жа зубов, чувствительность зубов при приеме холодной
л о б а м и на п о п а д а н и е п и щ и и з а т р у д н е н н о е о ч и и к и с л о й п и щ и . П о л г о д а назад проходил л е ч е н и е
щение моляров и премоляров верхней челюсти в связи с «воспалением десны», проводилось хирур
с п р а в а , к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы и иногда н о ю щ у ю гическое л е ч е н и е , от д а л ь н е й ш е г о л е ч е н и я о т к а
боль в этом участке. При осмотре в межзубных п р о зался. П а ц и е н т н е г а т и в н о о ц е н и в а е т проведенное
межутках зубов 15, 16, 17 о с т а т к и п и щ и , м и к р о ранее л е ч е н и е , но полученные р е к о м е н д а ц и и соб
бный налет, десна цианотична, кровоточит при з о н людает. Карманы отсутствуют, патологическая под
д и р о в а н и и , к а р м а н ы 5 мм в области зуба 15, 8 мм вижность зубов I степени: 12, 11, 21, 22, 32, 31,42,41.
в о б л а с т и зубов 16 и 17; п о д д е с н е в о й з у б н о й ка Индекс гигиены API 15%.
м е н ь ; зуб 16 имеет п а т о л о г и ч е с к у ю п о д в и ж н о с т ь Определите д и а г н о з з а б о л е в а н и я . О ц е н и т е ре
I с т е п е н и ; Э О Д : 17 — б м к А , 16 — 1 2 м к А , 15 — зультаты проведенного ранее л е ч е н и я , дайте разъ
5 мкА, 14 — 6 мкА. я с н е н и я пациенту в связи с его жалобами и оценкой
Опишите рентгенограмму. Определите при исхода л е ч е н и я . Составьте план л е ч е н и я . Опреде
чину б о л е з н и , с ф о р м у л и р у й т е и обоснуйте диагноз лите группу диспансерного наблюдения.
Глава 14
ОБОСНОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
ч
•v ii>k ' ;' ,ч
Г Е Н Ы И М М У Н Н О Г О ОТВЕТА
1 1
НИЗКАЯ ОТВЕЧАЕМОСТЬ ВЫСОКАЯ ОТВЕЧАЕМОСТЬ
(ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ) | | (ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ)
Т О К С И Ч Е С К А Я АЛЬТЕРАЦИЯ А Л Л Е Р Г И Ч Е С К А Я АЛЬТЕРАЦИЯ
ПАРОДОНТА ПАРОДОНТА
г
МИКРОБНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
С ПРИСОЕДИНЕНИЕМ АЛЛЕРГИИ | С АКТИВИЗАЦИЕЙ
НА А Н Т И Г Е Н 1 г РЕЗИДЕНТНОЙ ФЛОРЫ
В Ы Р А Ж Е Н Н Ы Е К Л И Н И Ч Е С К И Е П Р О Я В Л Е Н И Я ( Г Н О Й Н Ы Й ЭКССУДАТ,
КРОВОТОЧИВОСТЬ ДЕСНЫ, ДЕСТРУКЦИЯ ТКАНИ)
Рис. 218. Развитие пародонтита при разных типах реактивности организма человека
Т-системы иммунитета, ф а г о ц и т а р н о й активности м и к р о о р г а н и з м о в этих видов резко увеличивается.
с дисбалансом рецепторов клеточной к о о п е р а ц и и , Нередко заболевание у иммунокомпрометированных
снижение продукции гуморальных факторов местной пациентов протекает в виде кандида-ассоциирован-
защиты. В фазе обострения заболевания наблюдается ного пародонтита л и б о при прогрессирующем уве
резкое п о в ы ш е н и е количества про воспалительных л и ч е н и и количества фузобактерии и спирохет (фу-
цитокинов и, напротив, снижение противовоспали зоспирохетоз). В последнем случае процесс быстро
тельных, а в период ремиссии — наоборот. приобретает вид язвенно-некротического гингивита
С п е ц и а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м и ( П Ц Р , ИФА) или пародонтита. У больных сахарным диабетом, за
при з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а , включая н а ч а л ь н ы е болеваниями крови и пациентов с онкологическиой
проявления гингивита, м о ж н о выявить нарушения патологией из пародонтальных к а р м а н о в , п о м и м о
уровня ц и т о к и н о в ( И л - 1 а , Ил-1(3, Ил-4, Ил-6, О Н Ф типичной пародонтопатогенной флоры, выделяются
и др.) в десневой жидкости, крови десны, экссудате представители семейства кишечных бактерий (про
пародонтального кармана и смешанной слюне, в с ы тей, клебсиелла, кишечная палочка), ацинетобактер
воротке венозной крови, а также других местных н е и синегнойная палочка.
специфических факторов (снижение активности л и - Особенности иммунных процессов в патогенезе
зоцима, бета-лизинов, к о м п о н е н т о в комплемента) пародонтита делают практически неизбежной хро-
и с н и ж е н и е секреторного IgA в полости рта. н и з а ц и ю процесса даже в случае его острого начала.
При более в ы р а ж е н н о м и м м у н о д е ф и ц и т е , на Более того, гингивит без правильного лечения и со
пример, у больных сахарным диабетом или у В И Ч - ответствующих гигиенических мероприятий очень
инфицированных, хронический пародонтитявляется быстро переходит в пародонтит.
неотъемлемой частью клинического с и м п т о м о к о м п - С о с т о я н и е г у м о р а л ь н о г о и м м у н и т е т а при па
лекса. У больных с низкой реактивностью, п о м и м о родонтите в целом отражает х р о н и ч е с к о е р е ц и д и
типичной пародонтопатогенной ф л о р ы , в развитии вирующее течение процесса. В период обострения
воспаления участвуютактиномицеты, фузобактерии, хронического пародонтита наблюдается тенденция
спирохеты и стрептококки полости рта. Количество к у в е л и ч е н и ю количества с ы в о р о т о ч н ы х и м м у н о -
CD3 (Т-лимфоциты)
250
индуцированная зимозаном CD4 (Т-хелперы/индукторы)
Рис. 219. Сравнительная характеристика параметров иммунного статуса (рецепторов лейкоцитов) у больных пародонтитом.
Ряд 1 — здоровые, нижняя граница нормы; ряд 2 — больные с низкой реактивностью; ряд 3 — здоровые, верхняя гра
ница нормы; ряд 4 — больные с высокой реактивностью
глобулинов. С п о м о щ ь ю И Ф А установлено, что к о к классическим препаратам с «противоанаэробным»
личество IgG-AT к основным пародонтопатогенным механизмом действия.
видам, а также к Fusobacterium necroforum, Actinomy По с р а в н е н и ю с 1985 г. возросла ( п р и м е р н о в 3
ces israelii, A. naeslundii, Streptococcus intermedins, St. раза) у с т о й ч и в о с т ь ш т а м м о в к «старым» м а к р о -
sanguis у в е л и ч и в а е т с я в 1,5—2 раза. При р а з в и т и и лидным препаратам — эритромицину и особенно
к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н о г о пародонтита всегда от к олеандомицину (до 65,0 и 7 2 , 5 % соответственно).
мечается положительная И Ф А с полисахаридными С 2 5 % в 1985 г. до 4 0 % в 2005 г. у в е л и ч и л о с ь число
антигенами С. albicans. штаммов, устойчивых к метронидазолу. С 1995 г. от
Вместе с тем м о ж н о выделить некоторые отли мечен и н т е н с и в н ы й рост числа штаммов, устойчи
чия при о п и с а н н ы х в ы ш е двух и м м у н о л о г и ч е с к и х вых к тетрациклину. В настоящее время выявляется
вариантах развития заболевания. Так, уровень IgG до 3 0 % устойчивых штаммов.
достоверно повышен по сравнению со здоровыми до Исследования чувствительности штаммов бак
норами у больных как с нормальной и высокой реак терий in vitro п о з в о л и л и р а с п о л о ж и т ь группы хи-
тивностью (22,39±0,94 г/л), так и с низкой (21,74±2,73 миопрепаратов по степени её убывания следующим
г/л). П о в ы ш е н и е уровней Ig М и IgA при первом ва образом:
рианте обычно менее значимо, а при втором иммуно — антибиотики, для которых чувствительные
логическом варианте наблюдается незначительное, и высокочувствительные штаммы составляют более
но с т а т и с т и ч е с к и д о с т о в е р н о е п о в ы ш е н и е у р о в 90%: макролиды — кларитромицин, спирамицин,
ней IgM и IgA по сравнению со здоровыми людьми. р о к с и т р о м и ц и н , из бета-лактамных — амоксиклав,
Очевидно, это связано с выраженным и длительным карбеницилин, цефтриаксон, а также лайнезалиды,
раздражением иммунной системы бактериальными телитромицин, грамицидин С, левомицетин, рифам-
агентами, поддерживающими хроническое гнойное пицин;
воспаление в тканях пародонта. При первом вари — препараты, чувствительность к которым с о
анте картина более характерна для банального ост ставляет от 81 д о 9 0 % : из ц е ф а л о с п о р и н о в — ц е -
рого воспалительного процесса. ф а м а н д о л , из макролидов — а з и т р о м и ц и н , а также
имепенем и д о к с и ц и к л и н ; из фторхинолонов — ге-
мифлоксацин, моксифлоксацин;
14.2. ОЦЕНКА — п р е п а р а т ы с с о о т в е т с т в у ю щ и м показателем
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ от 61 до 8 0 % : л и н к о с а м и д ы — л и н к о м и ц и н , к л и н
д а м и ц и н , из бета-лактамов — а м о к с и ц и л л и н , цефа-
МИКРОФЛОРЫ л е к с и н , из фторхинолонов — л е в о ф л о к с а ц и н , спар-
ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА флоксацин;
К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ — препараты с показателем от 30 до 6 0 % : и м и -
дазолы — метронидазол, нитазол, из макролидов —
СРЕДСТВАМ э р и т р о м и ц и н , о л е а н д о м и ц и н , из бета-лактамов —
а м п и ц и л л и н , цефотаксим, цефтазидим, а также
Существует м н е н и е , что чувствительность р а з тетрациклин и фторхинолоны — ц и п р о ф л о к с а ц и н ,
ных видов а н а э р о б о в , в том числе п а р о д о н т о п а т о ломефлоксацин, норфлоксацин;
генных, принципиально не различается и для их эра- — препараты с показателем ниже 30 %: пеницил
дикации достаточно применения препаратов группы л и н , а м и н о г л и к о з и д ы , из ф т о р х и н о л о н о в — налп-
имидазола или а н т и б и о т и к о в - л и н к о с а м и д о в ( л и н - диксовая кислота, о ф л о к с а ц и н , клотримазол.
комицин и клиндамицин).
О д н а к о это далеко не так. За последние 10—20
лет н а к о п л е н о достаточно данных о резистентности 14.3. МЕТОДЫ
отдельных видов п а р о д о н т о п а т о г е н н ы х б а к т е р и й МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ
не только к имидазолам и линкомицину, но и к бета-
лактамам, тетрациклинам, левомицетину и макро- ДИАГНОСТИКИ
лидам. ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Существуют как естественные, так и приобретён
ные механизмы устойчивости. Изучена резистент П о с к о л ь к у с п е к т р возбудителей п а р о д о н т и т а
ность более 1600 ш т а м м о в о б л и г а т н о - а н а э р о б н ы х чрезвычайно разнообразен, а чувствительность к а н
видов, выделенных при воспалительных заболе тибиотикам сильно варьирует, своевременное выяв
ваниях ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и п а р о д о н т и т е л е н и е возбудителя и его чувствительности к а н т и
в клиниках Москвы с 1985 по 2005 г. Установлено н е б а к т е р и а л ь н ы м препаратам имеет первостепенное
уклонное увеличение числа резистентных штаммов значение в купировании обострения. Это о с о б е н н о
важно при быстро прогрессирующем, агрессивном Молекулярно-биологическое исследование
течении заболевания. В настоящее время не во всех случаях проводят
Микроскопическое исследование традиционное бактериологическое исследование
Хотя микроскопическое исследование мало и н с применением анаэробного культивирования, кото
ф о р м а т и в н о с т о ч к и зрения этиологии, о н о позво рое доступ но далеко не всем лечебным учреждениям.
ляет подтвердить как минимум две позиции: Разрабатывают современные скрининговые
Во-первых, при микроскопии неокрашенной зуб методы с и с п о л ь з о в а н и е м п о л и м е р а з н о й ц е п н о й
ной биоплёнки можно установить преобладание н и р е а к ц и и ( П Ц Р - д и а г н о с т и к а ) . Так, п р и м е н е н и е
тевидных и подвижных извитых форм над мелкими П Ц Р - с и с т е м ы для выделения пяти основных па
кокковыми. Во-вторых, в фиксированном препарате р о д о н т о п а т о г е н н ы х видов и л и г р и б о в к а н д и д а (в
при окраске по Граму устанавливается преобладание случае к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н о г о п а р о д о н т и т а )
грамотрицательной флоры, преимущественно ните позволяет быстро определить спектр возбудителей
видных, мицелиальных и извитых форм над грампо- и подобрать антимикробную терапию с учётом рода
ложительными кокковыми (рис. 220). и вида микробов даже без определения чувствитель
Оба м и к р о с к о п и ч е с к и х п р и з н а к а означают су ности (таб. 1).
щественное ухудшение гигиенического с о с т о я н и я Кроме того, интенсивно разрабатываются П Ц Р -
тканей пародонта и зубного ряда. Это является п р и системы для выявления генов резистентности (в Рос
знаком воспаления пародонта. сии уже имеются наборы для определения резистен
Бактериологическое исследование тности к тетрациклину и эритромицину).
Бактериологическое исследование с последую П о к а з а н и я и перечень основных видов лабора
щей и д е н т и ф и к а ц и е й возбудителя и определением торных микробиологических исследований при за
его чувствительности к антибиотикам является золо болеваниях пародонта утверждены М З и С Р РФ
тым стандартом в диагностике пародонтита и выяс в 2006 г. (таб. 2). Существует с т а н д а р т н ы й н а б о р
нении его этиологического варианта (рис. 221). Оно транспортных систем в зависимости от вида иссле
обязательно должно быть количественным и вы дуемого материала и метода диагностики (таб. 3).
полняться с соблюдением требований а н а э р о б н о й П р и у с т а н о в л е н и и д и а г н о з а з а б о л е в а н и я врач
транспортировки (транспортные системы Стюарта, руководствуется о с н о в н ы м и и д о п о л н и т е л ь н ы м и
Эймса, тиогликолевые) и анаэробного культивиро методами исследования, а микробиологическая диа
вания (5 % кровяной агар с гемином и менадионом). гностика имеет п р и н ц и п и а л ь н о е значение для на
К с о ж а л е н и ю , п р и м е н е н и е а н а э р о б н о г о куль значения лечения.
т и в и р о в а н и я о г р а н и ч е н о дороговизной и трудоём В связи с этим следует выделять:
костью исследования и т е х н и ч е с к и м и п р и ч и н а м и . — пародонтит, а с с о ц и и р о в а н н ы й с A. actinomy
Для облегчения определения чувствительности ана cetemcommitans, так как д а н н ы й возбудитель обла
эробных бактерий к антибиотикам в анаэробных ус дает естественной резистентностью к производным
ловиях предложена м о д и ф и к а ц и я д и ф ф у з и о н н о г о имидазола;
метода с использованием кассет отечественного п р о — хронический генерализованный пародон
изводства — кассетный микрометод. тит и пародонтит, а с с о ц и и р о в а н н ы й с ф у з о с п и р о -
Рис. 220. Общий вид мазка из пародонтального кармана: пре Рис. 221. Колонии Prevotella intermedia с зонами бета-гемо
обладание грамотрицательных, нитевидных и спиралевид лиза на 5 % кровяном гемин-агаре (культивирование в анаэ-
ных форм бактерий (фузобактерии, трепонемы, бактероиды) ростате в течении 5 сут)
хетозом, так как ф у з о б а к т е р и и о б ы ч н о устойчивы Перечисленные группы рекомендованы как пре
к «старым» макролидам; параты выбора и могут быть использованы для эмпи
— х р о н и ч е с к и й генерализованный пародонтит, рической антибиотикотерапии (таб. 1)
р а з в и в ш и й с я на ф о н е сахарного диабета, гематоло Д а н н ы е об этиологическом агенте (агентах) или
гических заболеваний и В И Ч , так как в этих случаях чувствительности ассоциации, выделенной из паро
воспаление поддерживаюттрансбионтные виды (эн- д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в , позволяет скорректировать
теробактерии и с и н е г н о й н а я палочка), требующие этиотропную антибиотикотерапию.
п р и м е н е н и я препаратов группы фторхинолона; «Мягкую» иммуномодулирующую терапию про
— к а н д и д а - а с с о ц и и р о в а н н ы й пародонтит, так водят препаратами, которые одновременно способс
как активизация грибов требует п р и м е н е н и я произ твуют р е г е н е р а ц и и т к а н е й и я в л я ю т с я м е т а б о л и
водных к е т о к о н а з о л а ( и т р а к о н а з о л , ф л ю к о н а з о л ) ; ческими корректорами (имудон, л и к о п и д , галавит,
нистатин в настоящее время м а л о э ф ф е к т и в е н . с а н г в и р и т р и н , н о в о и м а н и н и препараты из зверо
боя, календулы и пр.).
При нарушениях иммунного статусав схемылече-
14.4. ПРИМЕНЕНИЕ ния заболеваний пародонта целесообразно включать:
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ — и м м у н о м о д у л я т о р ы ( и м у д о н , л и к о п и д , га
лавит, препараты и н т е р ф е р о н а , антибиотики с и м -
ПРЕПАРАТОВ, муномодулирующими свойствами) в зависимости
ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ от характера иммунологических нарушений;
И ПРОБИОТИКОВ — противовирусные препараты (амиксин, ацик-
л о в и р и др.) при н о с и т е л ь с т в е возбудителей п р о
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА блемных вирусных и н ф е к ц и й ;
— п р о т и в о г р и б к о в ы е препараты (итраконазол,
При лечении пародонтита необходимо учиты флюконазол и др.) при выявлении дрожжеподобных
вать современные представления о ведущих звеньях грибов кандида.
его патогенеза. В последние годы иммуномодулирующая актив
Показания для антимикробной химиотерапии ность п о к а з а н а у н е к о т р ы х а н т и б и о т и к о в группы
при пародонтите: макролидов (рокситромицин, к л а р и т р о м и ц и н , с п и
— обострение хронического генерализованного р а м и ц и н ) , ц е ф а л о с п о р и н о в 3-го п о к о л е н и я ( ц е ф -
пародонтита; д и з и м , ц е ф т р и а к с о н ) и г р а м и ц и д и н а С (в к о м п
— проведение открытого кюретажа и лоскутных лексе с п о л и в и н и л п и р р о л и д о н о м или декстринами
о п е р а ц и й на пародонте (периоперационная х и м и о для местного п р и м е н е н и я ) .
терапия); М а к р о л и д н ы е антибиотики, которые в стомато
— проведение любых стоматологических вмеша логической практике назначают внутрь:
тельств у пациентов с дефектами иммунной системы — р о к с и т р о м и ц и н ( р у л и д ) п о 150 мг 2 р а з а
(заболевания крови, диабет и др.). в сутки;
О б о с н о в а н и е м системного п р и м е н е н и я а н т и б и — р о в а м и ц и н ( с п и р а м и ц и н ) по 3 0 0 м л н . ЕД 3
о т и к о в п р и п а р о д о н т и т е является н е с т о й к а я и н е раза в сутки;
достаточная санация пародонтальных карманов — а з и т р о м и ц и н (сумамед) по 2 5 0 м г или 1 раз
от пародонтопатогенных видов при использовании в сутки;
только местной антибактериальной терапии. — м и д е к а м и ц и н ( м а к р о п е н ) п о 0,5 г 2 р а з а
Очевидно, что консервативная терапия должна в сутки.
обязательно включать антибактериальный и имму- И м м у н о м о д у л и р у ю щ у ю активность некоторых
н о м о д у л и р у ю щ и й к о м п о н е н т ы . Большие надежды препаратов ( л и н к о м и ц и н , к л и н д а м и ц и н , метрони-
в последние годы возлагают на бактериальные пре дазол) м о ж н о увеличить при местном п р и м е н е н и и
параты н о р м а л ь н о й ф л о р ы — пробиотики. в виде полимерных комплексов (адгезивные плёнки
Целенаправленную антибактериальную тера д и п л е н - д е н т а с л и н к о м и ц и н о м , О О О «Норд-Ост»,
п и ю п р о в о д я т п р е п а р а т а м и , э ф ф е к т и в н ы м и в от Россия).
н о ш е н и и а н а э р о б н ы х б а к т е р и й . Это а н т и б и о т и к и Весьма э ф ф е к т и в н о м е с т н о е п р и м е н е н и е а н
макролиды и азалиды ( р о к с и т р о м и ц и н , м и д е к а м и - т и с е п т и к о в . О д н а к о их д е й с т в и е о б ы ч н о н е п р о
цин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин), д о л ж и т е л ь н о (3—4 мес) при условии п р а в и л ь н о г о
л и н к о м и ц и н и к л и н д а м и ц и н (далацин Ц ) , д о к с и - пародонтологического л е ч е н и я (снятие зубных от
ц и к л и н , производные имидазола (трихопол, метро- л о ж е н и й , х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ) . С э т о й целью
нидазол, флагил, нитазол, тинидазол), местно — л е - п р и м е н я ю т препараты хлоргексидина — э л ю д р и л ,
вомицетин и т е т р а ц и к л и н ы , грамицидин С. эльгидиум, пародиум ( Ф р а н ц и я ) , корсодил (Вели-
к о б р и т а н и я ) , метрогил-дента (Германия), а м и д е н т что м о ж н о расценивать как своеобразный дисбиоз.
(Россия) и гекситидина — гексорал (Германия), гива- Увеличивается микробная обсеменённость со сдви
лекс (Украина). Они отличаются наиболее ш и р о к и м гом от преобладания грамположительных кокковых
спетром антимикробного действия и н и з к и м и МП К. ф о р м к грамотрицательным нитевидным и извитым.
В процессе развития пародонтита изменяется Получены обнадёживающие результаты закрепления
качественное и количественное соотношение рези ремиссии заболевания с п о м о щ ь ю различных проби-
дентной ф л о р ы в биотопе десны и зубной борозды, отиков (лактобактерина, бифидумбактерина и т. п.).
Линкомицин Системно: генерализованный пародонтит, ассоци П о 250 мг 3 раза в сутки внутрь в тече
и р о в а н н ы й с P. gingivalis, P. intermedia, B.forsythus, ние 7 дней (при средней степени т я
P. micros, Т. denticola, Fusobacterium spp., но не с A. жести) или 14 дней (при пародонтите
actinomycetemcomitans, Actinomyces тяжёлой степени)
Местно: л о к а л и з о в а н н ы й пародонтит при п о л о Плёнки диплен-дентас линкомицином
жительной П Ц Р н а основные пародонтопатогены, на десну на ночь в течение 10— 14 дней
но не A. actinomycetemcommitans, Actinomyces
Ровамицин Системно: генерализованный пародонтит, в том 300 млн ЕД 3 раза в сутки внутрь в те
(спирамицин) числе, а с с о ц и и р о в а н н ы й с A. actinomycetemcomi чение 5—7 дней (при средней степени
tans, Actinomyces тяжести) или 10—14 дней (при паро
донтите тяжёлой степени)
Местно: л о к а л и з о в а н н ы й пародонтит при п о л о Плёнки д и п л е н - д е н т а с р о в а м и ц и н о м
жительной П Ц Р на основные пародонтопатогены, на десну на ночь в течение 14 дней
в том числе, на A. actinomycetemcomitans, Actinomyces
16. Препараты резерва, дополнительно включаемые 20. Препараты для местного лечения пародонтита,
в л е ч е н и е при торпидном течении пародонтита: содержащие д о к с и ц и к л и н :
1) м о к с и ф л о к с а ц и н ( а в е л о к с ) по 3 8 0 м г 1 раз 1)диоксиколь
в сутки внутрь 2)левомеколь
2) гентамицин 500 мг4раза в сутки внутримышечно 3)атридокс
3) а м п и ц и л л и н 250 мг 4 раза в сутки в н у т р и м ы 4) метрогил
шечно
4) р и ф а м п и ц и н 300 мг 2 раза в сутки внутрь
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
17. При пародонтите э ф ф е к т и в н о сочетание препа
ратов: 1 — 2; 2 — 1; 3 — 4; 5 — 1; 6 — 2; 7 — 4; 8 — 2; 9 — 1;
1) антибактериальных и иммунодепрессивных 1 0 - 3 ; 11 - 2 ; 1 2 - 4 ; 1 3 - 3 ; 1 4 - 4 ; 1 5 - 1; 1 6 - 1;
2) антибактериальных и иммуномодулирующих 17-2; 18-3; 19-2; 20-3.
3) антибактериальных и противовирусных
4) антибактериальных и цитостатиков
1 5 . 1 . АНТИСЕПТИКИ
15.2. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
15.6. АНТИБИОТИКИ
15.13. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
Рис. 222. Аппарат для проведения гидромассажа десны Рис. 223. Насадка к аппарату АГСМ-02
«АГМС-02»
Рис. 224. Аппарат для ультратонтерапии Рис. 225 Аппарат для флюктуоризации АСБ-2М
Рис. 226. Аппарат для гальванизации и электрофореза ЭЛ- Рис. 227. Аппарат для вибротерапии ВИТАФОН-2
ФОР-проф
Рис. 228. Аппарат гальванизации и электрофореза «По- Рис. 229. Расположение десневого электрода на верхней че
ток — 1» люсти при проведении электрофореза
Рис. 230. Одноразовые десневые электроды для проведения электрофореза
Рис. 233. Ингаляция полости рта Рис. 234. Процедура магнитотерапии на аппарате ПОЛ ЮС-3
Рис. 235. Аппарат лазеротерапии МИЛТА Рис. 236. Облучение красным лазером слизистой оболочки
щеки на аппарате МУСТАНГ-2000
Учебное издание
Т Е Р А П Е В Т И Ч Е С К А Я С Т О М А Т О Л О Г И Я
Часть 2
Болезни пародонта
ISBN 978-5-9704-0621-2
9"785970"406212
ЗАМЕЧЕННЫЕ ОПЕЧАТКИ
№ Стр. Место расположения Напечатано Следует читать
п/п
1 5 1-й абзац, 3-я строка и непосредственно прилежащей к зубам и непосредственно прилежит к зубам
сверху
2 5 Подпись к Рис. 1. 3 - соединительнотканые сосочки 3 - соединительнотканные сосочки
3 5 Правая колонка, 2-я десны на расстоянии около 0,5 - 1,5 мм десны на расстоянии 0,5 - 1,5 мм
строка снизу
4 7 Подпись к Рис. 3 Рис. 3. Расположения к л е т о к в составе... Рис. 3. Расположение клеток в составе. .
5 7 Левая колонка, разных участков соединительнотканой основы разных участков соединительнотканной основы
последняя строка
6 7 Правая колонка, 3-й называются пассивным прорезыванием зуба. называется пассивным прорезыванием зуба.
абзац, 8-я строка
7 10 Правая колонка, 2-й макрофаги различных размеров и формы варьируют макрофаги различных размеров и формы.
абзац, 2-я строка
8 16 Левая колонка 2-й Наиболее богата чувствительной иннервацией Наиболее богат чувствительной иннервацией
абзац, 1-я строка
9 18 Правая колонка, 5-я коротко-цепочечные Коротко-цепочные
строка сверху
10 19 Левая колонка, 15 actinomycetemcommitans actinomycetemcomitans
строка снизу
11 19 Правая колонка, 3-й К их представителям «по рекомендации ВОЗ и К их представителям по рекомендации ВОЗ
абзац снизу, 2-я - 3-я относят такие виды, относят такие виды,
строки
12 22 Левая колонка первая Микроорганизмы и продукты и жизнедеятельности Микроорганизмы и продукты их
строка жизнедеятельности
13 22 Левая колонка, 7-я и минерализованныхтканейпародонта. и минерализованных тканей пародонта.
строка сверху
14 22 Левая колонка, конец грамотрицательные бактерии грамотрицательные бактерии.
3-го абзаца сверху
15 24 Правая колонка, 3-й Для Actinobacillus Actinobacillus
абзац снизу, 2-я строка
16 28 Правая колонка, 3-й При клинически тяжелом патологии пародонта При клинически тяжелом течении патологии
абзац сверху, 1-я пародонта
строка
17 28 Правая колонка, 4-я соединительнотканых элементах пародонта, соединительнотканных элементах пародонта,
строка снизу
18 30 Левая колонка, 2-й (в „иде бактериальных бляшек, (в виде бактериальных бляшек,
абзац, 11 -я строка
19 30 Правая колонка, 3-й отложений, повышению фибринолитической отложений, повышению фибринолитической
абзац, 3-я строка активности слюны активности слюны,
20 32 Задание 17, первая 17. Короткоцепочечные жирные кислоты: 17. Коротко-цепочные жирные кислоты:
строка
21 39 Колонтитул страницы 3.1. Клиническая классификация болезней пародонта 3.3 Классификации для описания состояний
пародонта при воспалении и дистрофии
22 41 Правая колонка, 13-я рта и не она скрыта десной. рта и она не скрыта десной
строка снизу
23 47 Подпись к Рис. 46. Рис. 46. Соединительно-тканная строма. Рис. 46. Соединительнотканная строма.
24 47 Подпись к Рис. 47. Рис. 47. Коллагеновые волокна Рис. 47. Коллагеновые волокна
соединительно-тканной стромы: соединительнотканной стромы:
25 48 Подпись к Рис. 52 в соединительно-тканной строме, полно-кровные в соединительнотканной строме, полнокровные
(последняя строка) сосуды. сосуды.
26 55 Левая колонка, 1-й У взрослых обладают более тяжелые признаки У взрослых преобладают более тяжелые признаки
абзац 7-я строка
27 56 Подпись к Рис. 69. Рис. 69. Зависимость интенсивности кариеса зубов Рис. 69. Зависимость интенсивности кариеса
с частотой патологии пародонта зубов от патологии пародонта
28 58 Правая колонка, 10-11 (усиливались, ослабевали, оставались без изменения), (усиливались, ослабевали, оставались без
строки снизу Необходимо расспросить больного о лечении, изменения). Необходимо расспросить больного о
лечении,
29 61 Подпись к Рис. 74 Рис. 74. Слизистая оболочка мягкого неба и Рис. 74. Слизистая оболочка мягкого нёба и
небных складок нёбных дужек
30 61 Правая колонка, 2-й Кзади от небных складок на твердом небе Кзади от поперечных нёбных складок на твердом
абзац, 11-я строка нёбе
31 63 Правая колонка, 6-я - Листовидных сосочков может быть от 3 до 20, они и Листовидных сосочков может быть от 3 до 20, они
7-я строки располагаются параллельно друг другу. располагаются параллельно друг другу.
32 70 Подпись к Рис. 88. в области зуба 34 (указано стрелкой) в области зуба 43 (указано стрелкой)
33 70 Правая колонка, 2-й медиальном, дистальном, вертикальном и медиальном, дистальном, вертикальном
абзац, 7-я строка направлении направлении
34 71 Подпись к Рис. 90. 4-я На схеме «А» потеря пародонтального прикрепления На схеме «А» потеря пародонтального
строка 4 мм, а уровень резорбции прикрепления 6 мм, а уровень резорбции
35 71 Правая колонка, 24-я 1. выполните вертикальное зондирование пародонта 1. Выполните вертикальное зондирование
строка снизу пародонта
36 72 Правая колонка, 8-я даетлюбоеизмерение(исключениемявляетсясостояние дает любое измерение (исключением является
строка сверху состояние
37 75 Левая колонка, У пациентов с интактным пародонтом четко У пациентов с интактным пародонтом четко
последний абзац прослеживается непрерывная замыкающая прослеживается непрерывная замыкающая
компактная пластина на вершине и по боковым компактная пластина на вершине и по боковым
поверхностям межзубных перегородок, более поверхностям межзубных перегородок, более
выраженная интенсивно на нижней челюсти, чем на выраженная на нижней челюсти, чем на верхней.
верхней.
38 87 Средний столбец, 3-я В течение многих лет кровоточивость десны- и В течение многих лет кровоточивость десны
ячейка снизу спонтанная при чистке зубов. спонтанная и при чистке зубов.
№ Стр. Место расположения Напечатано Следует читать
п/п
39 88 В таблице 7.1.4. Возможно по ражение других отделов слизистой Возможно поражение других отделов слизистой
Правый столбец снизу оболочки полости рта. оболочки полости рта.
40 98 В таблице 7.2.1. Патология желудочно-кишечного тракта, сердечно- Патология желудочно-кишечного тракта, сердечно
Правый столбец, 8-я - сосудисто й системы, диабет, сосудистой системы, диабет,
9-я строки
41 101 В таблице 7.2.2. Кровоточивость, отек десны, дискомфорти Кровоточивость, отек десны, дискомфорт и
Средний столбец, 3-я болезненные ощущения при приеме пищи, болезненные ощущения при приеме пищи,
ячейка
42 101 В таблице 7.2.2. не сопровождается потерей кортикальной пластины не сопровождается потерей кортикальной пластины
Последняя строка на их вершине, на их вершине.
43 103 В таблице 7.2.4. Это отличает гингивит от обострения хронического Это отличает гингивит от обострения хронического
Правый столбец, 7-я - пародонтита на фоне фузо-спирохетоза. пародонтита на фоне фузоспирохетоза.
8-я строки
44 115 Правая колонка, 3-й или ретинированных сверхкомплектных зубов, или ретенированных, сверхкомплектных зубов,
абзац, 4-я строка
45 120 Правая колонка, 3-й имплантатами, которые затрудняет гигиенический имплантатами, которые затрудняют гигиенический
абзац снизу, 5-я строка уход за полостью уход за полостью
46 123 Правая колонка, 2-й Саногеническая терапия предусматривает Саногеническая терапия предусматривает
абзац снизу использование средств, усиливающих защитно- использование средств, усиливающих защитно-
приспособительные механизмы организма больного приспособительные механизмы организма
больного
47 127 Правая колонка, 5-й «Средняя длительность ремиссии» дает основание «Средняя длительность ремиссии» дает основание
абзац сверху, 5-я - 7-я доля совершенствованию методов лечения. для совершенствования методов лечения.
строки
48 129 Задание №13, 3-я 1) число снятых с учета: 1) число снятых с учета
строка
49 130 Таблица 10.1. Правый и подробно инструктирует пациента по применению. и подробно инструктирует пациента по их
столбец, 7-я - 8-я применению.
строки снизу
50 134 Правая колонка 4-й демонстрируют очищение зубов на моделях и в демонстрируют очищение зубов на моделях и в
абзац сверху, 3-я полости рта, полости рта.
строка
51 144 Правая колонка, по механизму действия антисептики основном из двух по механизму действия антисептики в основном из
первый абзац, 6-я групп. двух групп:
строка
52 14Х Задание №7, 6-я 3) при подготовке физиотерапии 3) при подготовке к физиотерапии
строка
53 150 Таблица 11.1. Правый 'А лины корня, 'Л длины корня.
столбец, 8-я строка
снизу
54 158 Правая колонка, 3-й Не отличаются от тех, которые применялись при Не отличаются от тех, которые применялись при
абзац выполнении кюретажа., выполнении кюретажа,
55 159 Правая колонка, 9-я 10) ножницамиудалить с внутренней поверхности 10) ножницами удалить с внутренней поверхности
строка сверху
56 159 Правая колонка, 17-я в каждом межзубном промежутке (рис.182). в каждом межзубном промежутке (рис.182);
строка сверху
57 169 В таблице надпись Кратковременный Кратковременный
красного цвета и неблагоприятный и неблагоприятный
58 1X3 Таблица в конце Улучшение процессов минерального обмена, Улучшение процессов минерального обмена,
страницы, ячейка под стимуляция реминерализации и трофики тканей зубов стимуляция реминерализации и трофики тканей
надписью «Цель» болеутоляющее действие зубов, болеутоляющее действие.
59 184 Столбец «Механизм», Прекраение действия причины возникновения Прекращение действия причины возникновения
3-я ячейка сверху дефекта дефекта
60 184 Столбец «Средства», Симвастатин в таблетки Симвастатин в таблетках
2-я ячейка снизу
61 189 Подпись к Рис. 217. Actinobacillus actinomycetemcommitans Actinobacillus actinomycetemcomitans
(курсивом справа)
62 190 Левая колонка, 5 абзац actinobacillus actinomycetemcommitans actinobacillus actinomycetemcomitans
63 190 Левая колонка, 7 абзац A. actinomycetemcommitans A. actinomycetemcomitans
64 190 Правая колонка, 3-й Эта концепция подверждается данными Эта концепция подтверждается данными
абзац снизу
65 190 Правая колонка, 4-я альвеол зуба альвеолы зуба
строка снизу
66 192 Правая колонка 9-я пациентов с онкологическиой пациентов с онкологической
строка
67 194 Правая колонка, 6-й A. actinomycetemcommitans A. actinomycetemcomitans
абзац
68 1% Таблица 1 в графе A. actinomycetemcommitans A. actinomycetemcomitans
«Показания» 2-я и 4-я
ячейки
69 198 Задание №6, 7-я Actinobacillus actinomycetemcommitans Actinobacillus actinomycetemcomitans
строка
70 200 Таблица 15.1 в графе При наличии в пар одон- При наличии в пародон-
«Действие препарата»
5-я строка
•№ Стр. Место расположения Напечатано Следует читать
п/п
71 202 Таблица 15.4. в графе температуре тела выше38'С при температуре тела выше38'С
«Цель использования»
1-я ячейка, 3-я строка *
72 202 Таблица 15.4. в графе выше 38"С) выше 38"С
«Цель использования»
2-я ячейка, 4-я строка
73 202 Таблица 15.4. в графе таблетки для рассасывания по 3 мг, таблетки для рассасывания по 3 мг
«Наименование и
форма выпуска» 6-я
ячейка
74 202 Таблица 15.4. в графе Кеторолак (кетанов, раз в суткираз в суткисторол) Кеторолак (кетанов, кетальгин, кеторол)
«Наименование и
форма выпуска» 8-я
ячейка
75 202 Таблица 15.4. в графе Порошоклиофилизированный Порошок лиофилизированный
«Наименование и
форма выпуска»
последняя ячейка, 3-я
строка
76 202 Таблица 15.4. в графе аппликации геля 2 рраза в сутки аппликации геля 2 раза в сутки
«Способ применения»
10-я строка снизу
77 202 Таблица 15.4. в графе Действуют преимущественно экссудацию и Действуют преимущественно на экссудацию и
«Действие препарата», пролиферацию. пролиферацию.
8-я - 10-я строка
78 205 Таблица 15.10 в графе и противомикробноедействие и противомикробное действие
«Действие препарата»
1-я ячейка, последняя
строка
79 206 Номер раздела в конце 5.12. 15.12
страницы
80 206 Таблица 15.12. в графе мембраностабили-зирующий мембраностабилизирующий
«Действие препарата»
3-я строка снизу
81 207 Колонтитул страницы, 5.12. 15.12.
номер раздела
82 207 Таблица 15 13. в графе 8 таблетов 8 таблеток
«Способ применения»
2-я строка
83 207 Таблица 15.13. в графе на одну процедуру Курс на одну процедуру. Курс
«Способ применения»
3-я строка снизу
84 208 Таблица 16.1. в графе Десну облучают полями ежедневно или через день Десну облучают полями ежедневно или через день
«Методика Начинаютс 2биодоз,увеличивая на 0,5 - 1биодозув Начинают с 2 биодоз, увеличивая на 0,5 - 1
проведения процедур» каждое последующее посещение. биодозу в каждое последующее посещение.
2-я ячейка снизу
2
85 209 Таблица 16.1. в графе интенсивность 0,05 Вт/см2, режим импульсный (4мс) интенсивность 0,05 Вт/см , режим импульсный (4
«Методика мс)
проведения процедур»
10-я строка снизу
86 212 Таблица 16.1.2. в Прижигающее действие, противовоспалитель-ное, Прижигающее действие, противовоспалительное.
графе «Лечебное
действие» 2-я ячейка
87 221 Задание №12 1)Дарсонвализация 1) дарсонвализация
2) Дарсонвализация, гидромассаж 2) дарсонвализация, гидромассаж
3) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез 3) дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез
4) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, 4) дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез,
лазеротерапия лазеротерапия
5) Дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез, 5) дарсонвализация, гидромассаж, электрофорез,
лазеротерапия, УВЧ-терапия лазеротерапия, УВЧ-терапия
88 221 Задание №16, 1-я 16. Диагноз - пародонтоз, методика проведения 16. Диагноз - пародонтоз. Методика проведения
строка