Вы находитесь на странице: 1из 2

HISTORIA CLINICA

N°: …………….
I.- DATOS FILIATORIOS

1. Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………………………………….........................


2. Edad: ………………………………………………………………………………………………….. Género: M ( ) F ( )
3. Dirección: ……………………………………………………………………………….. Teléfono: …………………………………………..…
4. F. Nacimiento: …………………………………………………………….. Grado de Instrucción: ………………………………………
5. Estado Civil: ……………………………......… DNI/Pasaporte: ……………………………. Nacionalidad: ………………………
6. Ocupación Actual: ………………………………………………………………... Empresa: …………………………………………………
7. Fecha de Ingreso: ………………………………………………………………… Grupo Sanguíneo: ……………………………………
8. En caso de Emergencia llamar a: ……………………………………………………………………………………………………………….

II.- ANTECEDENTES:

1. Antecedentes Personales Patológicos:


……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
2. Antecedentes Familiares:
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
3. Accidentes de trabajo/particulares:
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

4. Alergias: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Peso:………………………………………………………….. Talla: ………………………………………………………………

FECHA: / / HORA:……………………
EDAD: ……………… PA: ………………. T: …………… FC: …………… FR: …………… SpO2:……………
MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTICOS:
1.- …………………………………………………………………….. 4.- ………………..………………………………………..………
2.- …………………………………………………………………….. 5.- …………………..………………………………………….....
3.- ……………………………………………………………………. 6.- ………………………..………………………………………..

TRATAMIENTO:
1.- …………………………………………………………………….. 4.- …………………………..……..……………………..……….
2.- …………………………………………………………………….. 5.- ……………………………..……………………………….....
3.- ……………………………………………………………………. 6.- ………………………………..…………………………………

RECOMENDACIONES: Responsable de la atención:


..……………………………………………………………………....
……………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………...
Firma y Sello
FECHA: / / HORA:……………………
EDAD: ……………… PA: ………………. T: …………… FC: …………… FR: …………… SpO2:……………
MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTICOS:
1.- …………………………………………………………………….. 4.- ………………..………………………………………..………
2.- …………………………………………………………………….. 5.- …………………..………………………………………….....
3.- ……………………………………………………………………. 6.- ………………………..………………………………………..

TRATAMIENTO:
1.- …………………………………………………………………….. 4.- ………………..………………………………………..………
2.- …………………………………………………………………….. 5.- …………………..………………………………………….....
3.- ……………………………………………………………………. 6.- ………………………..………………………………………..

RECOMENDACIONES: Responsable de la atención:


..……………………………………………………………………....
……………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………...
Firma y Sello

FECHA: HORA:……………………
/ /
EDAD: ……………… PA: ………………. T: …………… FC: …………… FR: …………… SpO2:……………
MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTICOS:
1.- …………………………………………………………………….. 4.- ………………..………………………………………..………
2.- …………………………………………………………………….. 5.- …………………..………………………………………….....
3.- ……………………………………………………………………. 6.- ………………………..………………………………………..

1.- …………………………………………………………………….. 4.- ………………..………………………………………..………


2.- …………………………………………………………………….. 5.- …………………..………………………………………….....
3.- ……………………………………………………………………. 6.- ………………………..………………………………………..

RECOMENDACIONES:
..…………………………………………………………………….... Responsable de la atención:
……………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………...

Firma y Sello

Вам также может понравиться