Городские

электронные услуги

Прикрепление к поликлинике
Единый номер обращения: 0001-9000003-086901-0117184/21
Дата заполнения: 05.05.2021 12:53:34
Цель обращения: Прикрепиться к городской поликлинике
Основные документы
Полис ОМС: 5056120822001895
Фамилия: Лочков
Имя: Евгений
Отчество: Александрович
Дата рождения: 27.03.1978
Контактный телефон: (968) 598-05-60
Адрес электронной почты: mo-vl@bk.ru
Документ, удостоверяющий личность
(строго согласно документу, удостоверяющему личность)
Лицо без гражданства: Нет
Гражданство: РОССИЯ
Тип документа: Паспорт гражданина РФ
Серия: 4619
Номер: 392488
Когда выдан: 13.09.2019
Кем выдан: ГУ МВД России по МО
Дополнительные сведения
Адрес фактического проживания
(адрес получения медицинской помощи на дому)
Адрес фактического
проживания (одной строкой): Северный административный округ, муниципальный
округ Головинский, ул. Пулковская улица, д. 8,
строен. 1
Дата регистрации по месту
жительства: 25.02.2015
Адрес регистрации
Адрес регистрации совпадает
с адресом фактического
проживания: Нет

Копия электронного заявления.

Форма для печати.

Страница 1 из 2 0001-9000003-086901-0117184/21
 Адрес регистрации (одной
строкой): 141406, Московская обл., Химки г., ул. Совхозная
(Левобережный мкр.) ул., д. 16, кварт/офис. 164
Поиск поликлиник
Выбранная медицинская
организация: ГБУЗ ГП № 45 ДЗМ филиал 1
Адрес медицинской
организации: г. Москва, Пулковская улица, д. 8, стр. 1
Я ознакомлен:
1. С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов
(участковых), врачей педиатров, врачей-педиатров
(участковых), врачей общей практики (семейных врачей) или
фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных
медицинских работников, и сведениями о территориях
обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских
работников при оказании ими медицинской помощи на дому;
2. С порядком организации медицинской помощи в неотложной
и плановой форме в случае отсутствия в данной медицинской
организации необходимых ресурсных возможностей (врачей
специалистов, подразделений, лечебного или
диагностического оборудования). Да
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных
данных: Да

Копия электронного заявления.

Форма для печати.

Страница 2 из 2 0001-9000003-086901-0117184/21