Вы находитесь на странице: 1из 2

СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗДОРОВЬЕ

Имя Фамилия Данный название Среднее имя


□ Мужской
Пол □ Женский Дата от рождения гггг мм дд

1. Физическое обследование

Высот смМасса кг
а
мм мм □ A □ B □ AB □ □ RH +
Артериальное давле рт. рт. Кровь типа O □ RH -
ние ст. ст.

□ Обычный □ Нормальный
Пул □ Нерегулярный Дальтонизм □ для людей
ьс с ограниченными
возможностями
(8) □ Нормальный
(6 ) Зрение Без очков (R) (L) Слух □ для людей
с ограниченными
возможностями
(9) □ Нормальный
В очках или контактных лин (L) Речь □ для людей
зах (R) с ограниченными
возможностями
2. Физические и рентгеновские обследования на на груди ( в течение шести месяцев)

Опишите в состояние из Дата от рентг гггг м дд


легких. ена м

Фильм No.
(1) □ Нормальный
Легкие □ для людей
с ограниченным
и
возможностями

(2) □ Нормальный
Кардиомегалия □ для людей
с ограниченным
и
возможностями

□ Нормальный
При нарушении ⇒ Электрок □ для людей
ардиограф. с ограниченным
и
возможностями

3. Заболевание, которое □ Нет □ Да : Болезнь


в настоящее время лечится
4.Прошлая болезнь / Имя
Имя
✔ Дата по восст ✔ Дата по восст
расстройство ановлению ановлению
/ на лечении / на лечении
Пожалуйста
, проверьте и заполнить Туберкулез Малярия
в на сегодняшний
день по восстановлению
Другое инфекционно Эпилепсия
/ подвергаемого е заболевание
лечению.
Если не
Заболевание почек Сердце болезнь
стягивается любой из
них в Сахарный диабет Лекарственная алл
Прошлое , ергия
пожалуйста, отметьте «Нет
».

✔ Функциональное ра
Никто Психоз
сстройство в
конечности
5.Лабораторные исследования

(1 )
Общий глюкоз белок скрытая
анализ а кровь
мочи:
(2 ) м / CMM г /дл
Тест СОЭ м WBC граф Гемоглобин Ане
на анеми / мия
ю ч
(3) LFT GPT (I U / ) ЕСТЬ (I U / l) γ-GTP (I U / l)
(A L T ) (AS T )
6.
Врач впечатление от этого заявителя здоровья

Пожалуйста
, заполните в случае заявителю необходимо регулярное леч
ение или лечение.

7. В целях из этого заявителя истории и в


указанных выше результатов, является то ваше замечание , что его / Дата
ее здоровья состояние является адекватным для
p ursue ? Подпись в
рача
□ ДА □ НЕТ
Офис /
Пожалуйста , будьте уверены Учрежд
ение
, чтобы проверить либо «ДА» или «НЕТ». Если вы ничего не проверять «YES», посольс
тво будет НЕ принимать в приложение.

Адре
с