Вы находитесь на странице: 1из 2

Анкета физического лица

V – Клиент ☐ – представитель Клиента ☐ – Бенефициарный владелец ☐ – Выгодоприобретатель ☐ – учредитель (участник)

Фамилия, имя и отчество (при его наличии) физического лица/полное наименование юридического лица, для которого физическое лицо является
представителем Клиента, Бенефициарным владельцем*, Выгодоприобретателем (подчеркнуть при наличии):
______________________________________________________________________________________________________________________________

1. Фамилия Уваров
2. Имя Владимир
3. Отчество (при наличии) Александрович
4. Дата рождения 15.09.1995
5. Место рождения п.новобурейский
6. Гражданство (подданство) Российская Федерация
676720, Россия, Амурская обл, Бурейский р-н,
7. Место пребывания (включая почтовый индекс)
Новобурейский пгт, Комсомольская ул, д 76
676720, Россия, Амурская обл, Бурейский р-н,
8. Место жительства (регистрации)
Новобурейский пгт, Комсомольская ул, д 76
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование документа) Паспорт
Серия (при наличии) и номер документа 10 15 450727
9. Дата выдачи 16.09.2015
УФМС России по Амурской области в Бурейском районе,
Наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)
код подразделения: 280-008
Сведения о миграционной карте (серия (если имеется), номер карты, дата начала срока
10.
пребывания и дата окончания срока пребывания)**
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в РФ (наименование, серия (если имеется) и
11.
номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата
окончания срока действия права пребывания (проживания)***
12. ИНН (при наличии) 281303595034
13. СНИЛС (при наличии)
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРНИП, дата
14. государственной регистрации, наименование регистрирующего органа, место
регистрации)
Сведения о дате выдачи, сроке действия и номере документа, на котором основаны
15.
полномочия представителя Клиента (при наличии)
16. Номера телефонов (при наличии) +7 (999) 088-96-81
17. Адрес электронной почты mistertorn@inbox.ru
18. Иная контактная информация (при наличии)
Банковские реквизиты:
Уваров Владимир Александрович
Получатель (Ф. И. О.)
ИНН Банка-получателя
19. Наименование Банка-получателя
Расчетный счет
Корреспондентский счет банка
БИК
*Бенефициарный владелец физического лица - лицо, которое имеет возможность контролировать действия иного физического лица, в том числе:
● - Клиент является несовершеннолетним гражданином РФ в возрасте от 14 до 18 лет и указанное им / его Представителем лицо является его родителем, усыновителем, опекуном, попечителем;
● - Клиент является гражданином, признанным судом недееспособным, над которым судом установлена опека, и который не может заключать сделки самостоятельно, а указанное лицо является опекуном;
● - Клиент является гражданином, ограниченным судом в дееспособности, над которыми судом установлено попечительство, и который может заключать сделки только с согласия попечителя, а указанное лицо является
попечителем;
● - физическое лицо имеет право (возможность), в том числе на основании договора с Клиентом, оказывать прямое или косвенное (через третьих лиц) существенное влияние на решения, принимаемые Клиентом,
использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода Клиента, физическое лицо имеет возможность воздействовать на принимаемые Клиентом решения об осуществлении Операций с денежными
средствами и иным имуществом;
На каждого Бенефициарного владельца заполняется «Анкета физического лица».
** Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты
предусмотрена законодательством РФ.
*** Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа,
подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.
☐ - ИПДЛ ☐ - МПДЛ ☐ - РДЛ ☐ – Нет
Являетесь ли Вы должностным лицом*, указанным в ст. 7.3. Федерального В случае если не выбран ответ «Нет» следует указать наименование
20.
закона № 115-ФЗ от 07.08.2001? должности согласно перечню, указанному в ст. 7.3. Федерального закона
№115-ФЗ от 07.08.2001, наименование и адрес работодателя: _____________
☐ - Да ☐ – Нет
Являетесь ли Вы супругой(ом) или родственником должностного лица**, В случае ответа «Да» указать наименование должности согласно перечню,
21. указанному в ст. 7.3. Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001,
указанного в ст. 7.3. Федерального закона № 115-ФЗ от 07.08.2001?
наименование и адрес работодателя ________________________________
а также степень родства либо статус (супруг или супруга):_______________
☐ - Да ☐ – Нет
Будете ли Вы действовать к выгоде другого лица при проведении сделок и В случае ответа «Да» указать сведения о выгодоприобретателе в отдельной
22.
иных операций? Анкете физического лица, основания действий к выгоде
выгодоприобретателя: ___________________________________________
☐ - Да ☐ – Нет
23. Сведения о наличии Бенефициарного владельца*** В случае ответа «Да» указать сведения о Бенефициарном владельце в Анкете
физического лица: ______________________________________________
Передача имущества в доверительное управление ООО УК «А класс
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых
24. капитал» в соответствии с выданной Банком России лицензией (при наличии
отношений с ООО УК «А класс капитал»
иных сведений заполняется клиентом самостоятельно)
25. Финансовое положение V - Положительное ☐ - Отрицательное
26. Деловая репутация V - Положительное ☐ - Отрицательное
V – заработная плата ☐ – доход от операций с
☐ – получение наследств производными финансовыми
☐ – заем, кредит инструментами
☐ – доход от операций с ценными ☐ – получение рентных платежей
бумагами ☐ – получение активов по договору
27. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества
☐ – доход от частного бизнеса дарения
(указать ОКВЭД или основной вид ☐ – налоговые вычеты (указать)
совершаемых операций) ______________________________
__________________________ ☐ – иное (указать)
______________________________
28. Иные сведения (при наличии)
29. Дата оформления (обновления) анкеты 16.07.2021
* Под должностным лицом понимается:
• Иностранное публ ичное дол жностное л ицо ( ИПДЛ) - назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе
иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия, например: главы
государств (члены правящей королевской династии) или правительств, министры и их заместители (помощники), высшие правительственные чиновники, руководители и заместители руководителей судебных органов
власти "последней инстанции", на решение которых не подается апелляция, государственный прокурор и его заместители, высшие военные чиновники (начальники генеральных штабов, верховные главнокомандующие и
т.д.), руководители и члены Советов директоров Национальных банков, послы, руководители государственных корпораций, члены законодательного органа (парламента) и т.д.;
• Дол жностное л ицо публ ичной м еждународной организации ( МПДЛ) - лицо, которому доверены или были доверены важные функции международной организацией, например: руководители, заместители
руководителей международных и наднациональных организаций: Организация Объединенных Наций (ООН), Организация экономического развития и сотрудничества (ОЭСР), Экономический и Социальный Совет ООН,
Организация стран - экспортеров нефти (ОПЕК), Международный олимпийский комитет (МОК), Всемирный банк (ВБ), Международный валютный фонд (МВФ), Европейская комиссия, Европейский центральный банк
(ЕЦБ), Европарламент; руководители и члены международных и наднациональных судебных организаций: Международный суд ООН, Европейский суд по правам человека, Суд Европейского союза.
• Российские публ ичные дол жностные л ица ( РПДЛ) - лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации,
должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей,
определяемые Президентом Российской Федерации. В качестве источника информации в отношении государственных должностей Российской Федерации необходимо использовать в числе прочего Указ Президента
Российской Федерации от 11.01.1995 № 32 «О государственных должностях Российской Федерации».
** Под родственниками должностного лица понимаются родственники по прямой восходящей и нисходящей линиям (родители и дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца и
мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные должностного лица, в том числе иностранного публичного должностного лица публичной международной организации, иных лиц, указанных в ст. 7.3. Федерального
закона № 115-ФЗ от 07.08.2001.
*** Под бенефициарным владельцем в целях Федерального закона № 115-ФЗ от 07.08.2001 понимается физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным владельцем
клиента - физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное физическое лицо.
В порядке требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждая достоверность совокупности представленных мной данных, даю ООО УК «А класс капитал» (ОГРН
1177746042836, г. Москва, Пресненская наб., д. 6, стр. 2, эт. 27, пом. I, комн. 26, 28-31) (далее – Оператор) и привлеченным Оператором на основании договора третьим лицам (в том числе, брокерам, провайдерам, колл-
центрам, операторам связи, а также Акционерному обществу «Тинькофф Банк» (ОГРН 1027739642281, г. Москва, Хуторская 2-я ул., д. 38А, стр. 26 (в случае перевода активов клиентом с использованием банковской
карты) и ООО «СМС Трафик» (ОГРН 1057746117384, г. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д. 20А, стр. 4, 1 подъезд, 2 эт., пом. 2 (в случае направления уведомлений посредством ООО «СМС Трафик»)) согласие на
обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, распространение, передачу, предоставление, доступ, трансграничную передачу, обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение и осуществление иных действий с персональными данными) своих персональных данных, указанных в настоящей Анкете, в целях заключения/исполнения договора доверительного управления,
стороной которого либо выгодоприобретателем по которому является клиент (далее – Договор). Обработка персональных данных осуществляется автоматизированными и неавтоматизированными способами. Цели
обработки персональных данных, включают в себя: предложение новых услуг; заключение договоров об оказании услуг и их исполнение; информирование о проводимых рекламных и маркетинговых акциях; проведение
опросов/анкетирования, рекламных и маркетинговых и иных исследований; приглашение на мероприятия; обработку персональных данных в целях функционирования сайтов/мобильных приложений Оператора (в том
числе сбора технических файлов cookie), учета предпочтений пользователей; проведение упрощенной идентификации (в том числе через СМЭВ и ЕСИА) и пр. Даю согласие на получение от Оператора по указанному в
Анкете номеру телефона, адресу электронной почты, иным средствам связи рассылок (включая SMS -уведомления), которые могут носить, в том числе, рекламный характер. В случае заключения Договора при
посредничестве третьего лица, оказывающего Оператору информационные и/или агентские услуги, предоставляю Оператору право сообщать (передавать) указанному третьему лицу свои персональные данные, в том
числе сведения о договорных отношениях с Оператором, а также информацию об активах и об операциях с активами в рамках заключенного мной с Оператором договора (с приложением документов и их копий).
Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных за исключением случаев, когда более длительный срок их обработки предусмотрен законодательством РФ. Согласие может быть
отозвано, если иное не установлено законодательством РФ, путем направления Клиентом письменного уведомления Оператору. Согласие считается отозванным по истечении 30 (Тридцати) календарных дней со дня
получения Оператором письменного уведомления о его отзыве.

Достоверность представленных мной данных подтверждаю1: Сотрудник(и) заполнивший (обновивший) анкету физического лица и (или)
принявший решение о приеме клиента-физического лица на обслуживание1 :

_______________________________/ Уваров В. А. / _______________________________/ /


Подпись физического лица Ф. И. О Подпись сотрудника Ф. И. О
1 участники электронного документооборота с управляющей компанией могут подписывать заявки с использованием средств электронной подписи, в противном случае подпись может быть исполнена рукописно