Вы находитесь на странице: 1из 39

ВИТАМИНЫ

под редакцией Ивана Агеева



дизайн и оформление - Анастасия Зубова
ВИТАМИНЫ /// СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

Введение
3
Общая информация по классам
 5
Водорастворимые витамины
 9
Жирорастворимые витамины
 34
Флеш-карты Anki по витаминам 39

медицинская школа synapse @usmle_synapse


ВИТАМИНЫ /// ВВЕДЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Дорогой друг!








Пособие, которое ты читаешь, создано благодаря синтезу многих
источников для подготовки к USMLE Step 1, Step 2 CK.

Это кумулятивный опыт. В нем содержится информация не только о


дефицитах или передозировках, а также о наиболее частых
клинических сценариях того или иного отклонения.


Информация, содержащаяся в этой методичке, является High-Yield.
Это значит, что именно эти концепции вы чаще всего будете
встречать как на экзамене, так и в клинической практике.


Суть витаминов в большинстве случаев – быть коферментом в каких
либо метаболических реакциях (например, кофермент - ascorbic
acid) , прекурсорами к коферментам (например, FAD, NAD+). В
основном, это характерно для водорастворимых витаминов. Либо
действовать как «гормон», что характерно для многих
жирорастворимых.

Обо всем поговорим подробнее!








При дефиците, например, водорастворимого витамина может
происходить замедление скорости протекания какой-либо реакции и,
как следствие, появляется симптоматика. Все можно представить в
виде наглядных схем и таблиц.


По ходу объяснений мы будем давать лайфхаки для запоминания,
мнемоники. 






Поймите, этот топик действительно важен и должен
интегрироваться в вашу память навсегда.


Помню, как на одной из студенческих конференций в первом
медицинском им. И. М. Сеченова мы решали кейс с дефицитом
витамина C.
Как называется заболевание?
Кофактором для каких ферментов является витамин С?
В синтезе чего от участвует? 





медицинская школа synapse @usmle_synapse 3


ВИТАМИНЫ /// ВВЕДЕНИЕ

Я был удивлен, когда мне сказали, что ЦИНГА – мертвая болезнь


(была у моряков из-за дефицита), на самом деле, удивляться нечему
– просто так учили, такие были учебники. А это не так. Цинга есть и в
наше время.

Какие клинические сценарии могут быть? Эти вопросы встречаются в


USMLE. 


А сценарии такие: пожилой человек, обычно с деменцией, за


которым никто не следит (нет caretaker) питается только булочками
с чаем через некоторое время развиватеся цинга со всеми ее
симптомами. 


Или еще лучше кейс... Child abuse (жестокое обращение с детьми),
ребенок из неблагополучной семьи недостаточное питание

цинга. Правда еще думаете, что болезнь мертвая?:)

Надеюсь, мне получилось вас заинтриговать!




Иногда мы будем позволять себе оставлять английские названия
витаминов или ферментов из-за специфики подготовки к USMLE.


Вся команда Synapse очень рада вашим интересам к нашим
пособиям!

Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -

оставить заявку на обучение


официальный сайт 

медицинской школы Synapse

Мы Вконтакте

Мы в Инстаграм

медицинская школа synapse @usmle_synapse 4


ВИТАМИНЫ /// ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО КЛАССАМ

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ПО КЛАССАМ
Водорастворимые витамины обычно являются кофакторами в
ключевых биохимических реакциях, в то время как
жирорастворимые витамины принимают участие в росте и развитии
ткани (витамин А), нейтрализации свободных радикалов (витамин Е),
минерализации костей, поддержании оптимального уровня кальция в
сыворотке крови (витамин D) и гемостазе (витамин К).

жирорастворимые
Vitamin A: vision, epithelial tissue,
growth in childre
Vitamin D: bone mineralization,
blood Ca2+ regulatio
Vitamin E: antioxidan
витамины Vitamin K: clotting factor synthesis

водорастворимые

энергетический метаболизм RBC/развитие


синтез

метаболизм аминокислот нервной ткани коллагена

Thiamine (B1 Pyriodoxine,
 Folic aci Ascorbic acid (C)


Riboflavin (B2 pyridoxal,
 Cobalamin (B12)
Niacin (B3 pyridoxamine (B6)
Bioti
Pantothenic acid (B5)

Итак, все витамины делятся на ВОДОРАСТВОРИМЫЕ и


ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ.


Запоминаем мнемоникой ADEK или KEDA, как вам нравится больше.

Давайте дадим некоторую общую информацию для каждого из
классов!

медицинская школа synapse @usmle_synapse 5


ВИТАМИНЫ /// ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО КЛАССАМ

ЖИРОРАСТВОРИМЫ ВИТАМИНЫ

Общая информация



Нам нужно знать, от каких структур зависит абсорбция


жирорастворимых витаминов:

1) подвздошная кишка

2) поджелудочная железа



Следовательно, повреждения этих структур дадут мальабсорбцию


ADEK дефицит



Какие клинические сценарии дают ADEK deficiency?



Мальабсорбционные синдромы со стеатореей любого генеза. 



Чаще всего: муковисцидоз, целиакия, абеталипопротеинемия,


хронический панкреатит (алкоголики).



Развитие токсичности более вероятно при передозировке


жирорастворимыми витаминами чем, водорастворимыми. 



Водорастворимые легко выводятся с мочой, а жирорастворимые –


накапливаются в жировой ткани.



ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ВИТАМИНЫ

Общая информация



В эту группу входят

B1 (thiamine: TPP B7 (biotin


B2 (riboflavin: FAD, FMN B9 (folate
B3 (niacin: NAD+ B12 (cobalamin
B5 (pantothenic acid: CoA C (ascorbic acid)
B6 (pyridoxine: PLP)




Дефицит какого витамина разовьется быстрее B12 или B9?



Запасов B12 хватает на 3-4 ГОДА

B9 всего на 3-4 месяца!

Следовательно, дефицит фолатов разовьется быстрее, чем дефицит


B12.


медицинская школа synapse @u smle_synapse 6


ВИТАМИНЫ /// ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО КЛАССАМ

Читаем клиническую задачу на закрепление концепции:

42-летний мужчина пришел на прием с жалобами на онемение и

покалывание в обеих ногах и затруднения при ходьбе на протяжении

последних нескольких месяцев. Он также заметил, что стал быстрее


e

уставать при выполнении физических активностей.



s
a

Температура тела - 36.8 С

Артериальное давление - 122/86 мм рт ст

Пульс - 76 в мин

Частота дыхательных движений - 14 в мин

a
c

Данные осмотра: бледность конъюнктивы и потеря вибрационной и


i

мышечно-суставной чувствительности в ногах с сопутствующей


n

атактической походкой. Других изменений не обнаружено.

i
l
c

Что из следующих вариантов ответа можно услышать от пациента в

ходе дальнейшего опроса?

А. Продолжающаяся терапия латентной туберкулезной инфекции

В. Строгая веганская диета на протяжении последних 6 лет

C. Тотальная гастрэктомия 8 месяцев назад

D. Прием противоэпилептических препаратов на протяжении

последних 3х месяцев

E. Длительная работа в помещении

медицинская школа synapse @usmle_synapse


7
ВИТАМИНЫ /// ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО КЛАССАМ

Правильный ответ B – Веганская диета на протяжении последних 6


лет.

А. Продолжающаяся терапия латентной туберкулезной инфекции

В. Строгая веганская диета на протяжении последних 6 лет

C. Тотальная гастрэктомия 8 месяцев назад

D. Прием противоэпилептических препаратов на протяжении


последних 3х месяцев

E. Длительная работа в помещении

Разберем, почему другие варианты ответа - неверные.

А - Лечение изониазидом, одним из противотуберкулёзных


препаратов, может быть причиной дефицита витамина В6.
Клиническая картина: стоматит, хейлоз, атрофический глоссит,
сидеробластная анемия и периферическая нейропатия. Однако у
пациента в задаче отсутствуют орофарингеальные симптомы,
поэтому дефицит витамина В6 мало вероятен.

С - Пациент с проведенной тотальной гастрэктомией разовьет


необратимый дефицит В12, если не будет получать данный витамин
извне. Однако такой дефицит будет развиваться в течение очень
длительного времени (намного больше, чем 8 месяцев) благодаря
большим запасам витамина В12 в печени.

D - Фенитоин, противоэпилептический препарат, используется для


лечения фокальных и генерализованных приступов. Его применение
может вызвать дефицит фолиевой кислоты, в результате чего
разовьется мегалобластная анемия. Прием фенитоина также может
привести к периферической ненейропатии, но такое побочное
действие разовьётся только при длительном лечении (больше года)

Е - Дефицит витамина Д также развивается в течение нескольких


месяцев из-за неадекватного потребления продуктов, содержащих
данный витамин, а также в результате отсутствия солнечного
воздействия. Клиническая картина при дефиците следующая: рахит у
детей и остеомаляция или остеопороз у взрослых.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 8


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Водорастворимые
витамины
Витамин B1 - тиамин


Функции


Тиамин пирофосфат (TPP), кофактор для дегидрогеназ (Be APT)
Branched-chain ketoacid dehydrogenase (фермент в обмене БЦАА,
которые любят и знают «качки в зале»  leucine, valine и isoleucine)


Кстати, генетический дефект этого фермента Maple syrup
disease!


Тиамин также кофактор для
α-Ketoglutarate dehydrogenase (фермент цикла Кребса
Pyruvate dehydrogenase (очень важный фермент, связывает
гликолиз и цикл Кребса
Transketolase (Пентозофосфатный шунт)

Обятельно помните, для какого метаболического пути характерен


фермент. Эта информация дана выше в скобочках!


Дефицит 


Разберем клинический случай!

Представьте, что вы дежурите в приемном отделении. К вам
c a s e

приезжает на скорой пациент. Он может идти, у него шаткая походка,


нистагм, он рассказывает, что ему плохо, а ведь он только вчера
прилетел из Монако. Паспорта или других документов у него нет,
запах перегара вы почувствовали уже до того, как открылась дверь
c l i n i c a l

в приемное отделение.

⠀

И вы начинаете думать, как бы помочь. Первым на ум приходит -
капельница с глюкозой. Прибавим сил и энергии простому человеку.
Увы, после нее у пациента развивается лактат-ацидоз.


медицинская школа synapse @usmle_synapse 9


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Чтобы не было такой ситуации, нам необходимо знать биохимию.
Следовало сначала назначить тиамин, а затем глюкозу. Фермент
пируватдегидрогеназа превращает пируват (он образуется из
глюкозы) в ацетил-КоА, чтобы затем после еще нескольких
превращений у нас была энергия. И активность этого фермента
зависит напрямую от концентрации тиамина. Так как должного
количества тиамина у такого пациента нет в связи с его образом
жизни, пируватдегидрогеназа не работает, и пируват превращается в
лактат и вызывает сдвиг pH в кислую сторону. Поэтому из-за
развившегося ацидоза пациенту и стало хуже.

⠀

Таким образом, знание таких, на первый взгляд, сухих фактов
поможет врачу в практике назначить лечение грамотно. Когда
обучение происходит не зубрежкой, а понятен каждый шаг, когда
понятна клиническая корреляция, понятна каждая роль фермента и
почему именно так все происходит, вероятность забыть об этом даже
в экстренной ситуации стремительно приближается к нулю.



Нарушение распада глюкозы снижение продукции АТФ, которое


только ухудшается введением глюкозы. Страдают ткани, которые
наиболее интенсивно потребляют кислород (мозг, сердце)


Наблюдается у пациентов с хроническим алкоголизмом или


malnutrition.




 ПРОЙД
Е
ТЫ Н

ЕШ
Пока у пируватдегидрогеназы нет кофактора – тиамина, она не

Ь!
работает! “ТЫ НЕ ПРОЙДЕШЬ”, - говорит Гендальф!


Сначала нужно открыть «врата», завести фермент. Если этого не


сделать, весь пируват из-за блока будет шунтироваться на лактат ->
ухудшать метаболический ацидоз и precipitating Wernicke
encephalopathy.
 MITOCHONDRIA
-O2

+O2 Pyruvate
Cytoplasm
Pyruvate dehydrogenase
NAD NADH Pyruvate
Acetyl-CoA

TCA Fatty acid

Lactate dehydrogenase synthesis


Lactate

CO2

ГЛ И КОЛ И З
ATP

медицинская школа synapse @usmle_synapse 10


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

NB! Сначала дай тиамин, а потом глюкозу, и пациент может воспрять «на
игле». В практике неврологов бывают такие случаи!



Диагноз ставится по активности транскетолазы в эритроцитах после


введения витамина B1.



Клинические ассоциации:



Энцефалопатия Верник
острое, обратимое, опасное для жизни неврологическое
состояние.
симптомы: спутанность сознания, офтальмоплегия/ нистагм,
атаксия

МНЕМОНИКА: Confusion, Ophthalmoplegia/ Nystagmus, Ataxia


(CorONA beer).



Синдром Корсаков
амнестическое расстройство, вызванное хроническим
злоупотреблением алкоголем; проявляется конфабуляцией,
изменениями личности, потерей памяти (постоянной). 



Синдром Вернике-Корсаков
повреждение медиального дорсального ядра таламуса,
сосцевидных тел.
клинические проявления представляют собой комбинацию
энцефалопатии Вернике и синдрома Корсакова.

gross pathology:
MRI:

mammillary necrosis mammillary necrosis

медицинская школа synapse @usmle_synapse 11


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

“сухая бери-бери
Полиневропатия, симметричное истощение мыш
Помните - "сухой" означает нервы - > невропатия

“мокрая бери-бери”
"мокрое" - что-то связанное с сердцем и кровью, отек - помните об
этом.
Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом:
повышенное содержание витамина В1, кардиомиопатия)
отек

Кстати, а кто знает, что такое banana bag?


A banana bag (or rally pack)

Banana bag - это пакет с раствором, содержащим витамины и


минералы. Пакет обычно содержит тиамин, фолиевую кислоту и
сульфат магния и используется для коррекции дефицита
питательных веществ или ионного дисбаланса в организме человека.

Раствор имеет желтый цвет, отсюда и термин "банановый мешок"

А какие же пищевые источники тиамина?

Источники тиамина:
злаки
пивные дрожжи,
мясо,
бобовые и орехи.


медицинская школа synapse @usmle_synapse 12


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Витамин B2 - рибофлавин


Функци

Компонент FAD и FMN, используются как кофакторы в redox


реакциях, пример: the succinate dehydrogenase в цикле Кребса!

Мнемоника: FAD and FMN are derived from riboFlavin

(B2 ≈ 2 ATP).



Дефици

хейлоз (шелушение и трещины в уголках рта),


васкуляризация роговицы.

хейлоз васкуляризация
роговицы
Мнемоника: The 2 C’s of B2. (Cheilosis + Сorneal vascularization)



Клиническая ассоциация:

 

Дефицит возникает достаточно редко, но… Иногда при
гипербилирубинемии у детей используется - blue light therapy

При долгом использовании может быть арибофлавиноз из-за
разрушения структуры витамина.



Источники рибофлавина
молоко,
яйца,
мясо птицы, рыба
зеленые листовые овощи

медицинская школа synapse @usmle_synapse 12


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Витамин B3 - ниацин, никотиновая кислота




Функции



Запоминаем важные факты

Есть в составе NAD+, NADP+ (редокс реакции, кофактор


дегирогеназ)
Может синтезироваться эндогенно из триптофана.

А значит дефицит триптофана может дать симптомы дефицита этого


витамина

Для своего синтеза требует B2 и B6


Используется для лечение дислипидемий в высоких дозах
(снижает VLDL,  повышает HDL).

Метаболизм ниацина

Tryptophan Niacin Nicotinamide

Kynurenine

pathway
Nicotinamide
redox

reactions
adenine
NADH

dinucleotide
(ATP synthesis)
ATP (NAD+)

ADP
Nicotinamide

redox

adenine
reactions
dinucleotide
NADPH

phosphate
(reductive biosynthesis)
(NADP+)

М Е ТА Б ОЛ И З М Н И А Ц И Н А

медицинская школа synapse @usmle_synapse 14


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Дефици

Пеллагра

Мнемоника: 3 Д = Диарея, Деменция (также галлюцинации),


Дерматит (кожная сыпь С3/С4 по окружности дерматома

“ожерелье Казаля”, гиперпигментация открытых солнцу конечностей


А что будет, если постоянно питаться преимущественно кукурузой?

Пациенты, в чьей диете преобладает кукуруза, имеют высокий риск


развития пеллагры, так как белок в ее составе содержит малое
количество триптофана, ниацин там находится в связанной
нереабсорбируемой форме. Обработка кукурузы соком лайма или
карбонатом кальция способствует высвобождению связанного
ниацина.

У детей может быть Пеллагра из-за генетического заболевания


Hartnup disease (болезнь Хартнапа)

аутосомно-рецессивное наследовани
возникает в результате дефицита транспортеров нейтральных
аминокислот (например, триптофана) в клетках проксимальных
почечных канальцев и на энтероцитах аминоацидурия и
всасывания из кишечника  триптофан для превращения в
ниаци
симптомы, похожие на пеллагр
лечение - диета с высоким содержанием белка и никотиновой
кислоты.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 15


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Еще одна причина: карциноид


Эта опухоль использует большое количество триптофана для


синтеза серотонина. Обкрадывая запасы триптофана, она может
вызывать симптомы пеллагры!



NB! ВНИМАНИЕ! При переизбытке этого витамина могут быть


выраженные симптомы

facial flushing - покраснение кожи (вызванно простагландинами, а


не гистамином в отличие от red man syndrome при использовании
ванкомицина. Аспирин помогает избавиться от этого симптома,
так как блокирует ЦОГ и снижает синтез простагландинов,
ответственных за конкретно это покраснение кожи
hyperglycemia осложняет диабе
hyperuricemia может спровоцировать подагру



Витамин B5 - пантотеновая кислота




Функци

Компонент coenzyme A (CoA, a cofactor for acyl transfers) and fatty


acid synthase.

Дефици

дерматит,
энтерит,
алопеция,
надпочечниковая недостаточность может привести к ощущению
жжения в ногах, дистальным парестезиям, дизестезии.


Витамин B6 - пиридоксин


Функци

преобразован в пиридоксальфосфат (PLP), кофактор,


используемый при трансаминировании (например, АЛТ и АСТ), в
реакции декарбоксилирования, для фосфорилазы гликогена

медицинская школа synapse @usmle_synapse 16


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

синтез глутатиона
cystathionine происходит интеграция в гомоцистеинурию,
учитывайте это при дефиците B12 и В9
гем ключевой фермент ALA synthase отсюда побочный
эффект сидеробластная анеми
ниацин, гистамин, и нейромедиаторы, включая серотонин,
адреналин, норадреналин (NE), дофамин и ГАМК


Thyroxine Melanin

B6
BH4 BH4 Vitamine C SAM
Phenylalanine Tyrosine Dopa Dopamine NE Epi

B6
B2 Niacin NAD+/NADP+
Tryptophan B6 BH4
Serotonin Melatonin
B6

Histidine Histamine
B6
Glycine Porphyrin Heme

B6
GABA
Glutamate
Glutathione

Creatine
Arginine Urea
BH4
Nitric oxide
дериваты аминокислот

медицинская школа synapse @usmle_synapse 17


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Часто спрашивается про изониазид, как причину дефицита B6


Glutamic Acid
CNS
Glutamic
Decarboxylase CNS

excitation Acid GABA


Inhibition
Inactivation
Pyridoxine-5’ - Hydrazines &

Phosphate Hydrazides Acetylation

Pyridoxal
Potential

Kinase
Inhibition Hepatotoxicity
Hydrazones Isoniazid
Pyridoxine

Complexation

Renal Pyridoxine Loss

активная форма пиридоксина – пиридоксин 5` фосфофат.



Изониазид (препарат для лечения туберкулеза) блокирует


Pyridoxal Kinase отсюда побочки дефицита. Также пиридоксин 5`
фосфофат необходим для реакции Glutamic acid decarboxylase в
результате которой образуется GABA. 



Если GABA становится мало, то повышается риск судорожных


припадков (seizures) - еще одно проявление дефицита.

Дефици

судороги, повышенная возбудимость, периферическая


нейропатия (дефицит, индуцируемый изониазидом и оральными
контрацептивами),
сидеробластная анемия (из-за нарушения синтеза гемоглобина и
избытка железа).


18
ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Витамин B7 - Биотин


Функции

иЛайфхак! Видите карбоксилазу? Скорее всего биотин - это кофактор,
запоминаем три ключевых фермена и их метаболические пут

Пируваткарбоксилаза (глюконеогенез): пируват (3С), оксалоацетат


(4С
Ацетил-СоА карбоксилаза (синтез жирных кислот): ацетил-СоА
(2C) и малонил-СоА (3C
Пропионил-СоА карбоксилаза (окисление жирных кислот):
пропионил-СоА (3С)-метилмалонил-СоА (4С)


Биотин в роли кофактора


Фермент Реакция
пируват до оксалоацетата
Пируваткарбоксилаза (глюконеогенез)
ацетил-СоА до малонил-СоА

Ацетил-СоА карбоксилаза (синтез жирных кислот)


Пропионил-СоА пропионил-СоА до
карбоксилаза метилмалонил-СоА

(окисление жирных кислот)

Дефицит (относительно редко

дерматит,
энтерит,
алопеция.

Вызвано длительным применением

антибиотиков или чрезмерным

употреблением сырых яичных белков.

“Avidin in egg whites avidly binds biotin.”

медицинская школа synapse @usmle_synapse 19


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Витамин B9 - Фолаты 


Функции

и преобразуется в тетрагидрофолиевую кислоту (ТГФ),

кофермент для реакций переноса/метилирования 1-углерод


основной функцией фолиевой кислоты является синтез
дезокситимидинмонофосфата (dTMP) в ДН
важна для синтеза азотистых оснований в ДНК и РНК
содержится в листовых зеленых овощах. Также вырабатывается
кишечной флорой.

Важный факт – где она усваивается? В какой части кишечника?

В тощей кишке

Где она хранится и на сколько хватит ее запасов?

Небольшой резервный пул хранится в основном в печени. Этого


достаточно на 3-4 месяца.


Дефицит

макроцитарная, мегалобластная анемия


гиперсегментированные полиморфноядерные клетки (PMNs)
глоссит; отсутствие неврологических симптомов (в отличие от
дефицита витамина В12)
Лабораторные данные: повышенный уровень гомоцистеина,
нормальный уровень метилмалоновой кислоты.

Дефицит чаще наблюдается при хроническом злоупотреблении


алкоголем алкоголь снижает всасывание фолиевой кислоты в
тощей кишке

Дефицит фолиевой кислоты может возникнуть во время


беременности (повышенная потребность в фолиевой кислоте).
Нужно принимать дополнительно фолиевую кислоту по крайней
мере за 1 месяц до зачатия и во время первых месяцев
беременности для снижения риска развития дефектов нервной
трубки плода.

Также дефицит может быть у тех, кто употребляет наркотики.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 20


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Дефицит может быть вызван несколькими лекарственными
средствами (например, фенитоином (уменьшает всасывание),
сульфаниламидами (блокирует синтез), метотрексатом (блокирует
синтез).

Важная интеграция с болезнью - гомоцистинурией

Folic acid

THF
ATP

5,10 -
Methionine

Methylene
Folate

TNF cycle
Methionine

synthase

(B12) SA
MTHFR
5-Methyl
Methionine
S - adenosyl
M
B2 THF cycle methionine

Homocysteine
C ystathionine

synthase
S - adenosyl

(B6)

homocysteine Methylation
Cystathionine
Cystathionase

(B6)
Cysteine

Обратите внимание на связь цикла фолатов и метионина, они, как


шестерёнки, без одной не работает другая.

SA
Это нужно для:
M
1) детоксификации гомоцистеина

2) в цикле метионина произовство SAM для реакций


метилирования, например при производстве норэпинефрина
адреналину нужен SAM . 


медицинская школа synapse @usmle_synapse 21


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
SAM участвует в следующих реакциях метилирования
норадреналин адреналин, гуанидиноацетат креатин,
нуклеотиды метилированные нуклеотиды и ацетилсеротонин
меланин.

Причины гомоцистинурии


Как видите, у заболевания много причин, часто это генетические
дефекты следующих ферментов цикла
метилентетрагидрофолатредуктазы - MTHFR. 

Лечение: повышение увеличение содержания фолиевой кислоты
в рацион
цистатионинсинтазы

Лечение: снижение содержания метионина, увеличение цистеина,
увеличение содержания В6, В12 и фолиевой кислоты в рационе
снижение сродства цистатионинсинтазы к пиридоксальфосфату
Лечение: увеличение В6 и повышение увеличение содержания
цистеина в рацион
дефицит метионинсинтазы (гомоцистеинметилтрансферазы)
Лечение: увеличение содержания метионина в рационе

Используем мнемонику для запоминания симптомов.


HOMOCystinuria: 
Homocysteine in urine,
Osteoporosis,
Marfanoid habitus
Ocular changes (downward and inward lens subluxation)
Cardiovascular effects (thrombosis and atherosclerosis, stroke and MI)

Обратите внимание, что увеличенный гомоцистеин повышает риск


атероскероза и тромбозов, в особенности при генетических
дефектах ферментов!


А если у человека просто дефицит этих витаминов, будет ли
повышается риск сердечно сосудистых осложнений?

ответ: да, но не сильно.



медицинская школа synapse @usmle_synapse 22


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Почему гомоцистеин вызывает повреждения?

Возможные механизмы, с помощью которых гомоцистеин вызывает


повреждение сосудов, включают повреждение эндотелия,
дисфункцию ДНК, пролиферацию гладкомышечных клеток,
окислительный стресс, снижение активности глутатионпероксидазы
и стимулирование воспаления.


Не забывайте, какие еще заболевания в USMLE помимо марфана
дают «Марфаноидный хабитус
MEN 2
Homocystinunia

kYphosis, intellectual disability, hypopigmented skin. In homocystinuria,


lens subluxes “down and in” (vs Marfan, “up and fans out”).

соотношение длины
рук к росту


 кифоз и/или сколиоз


грудина погружена
внутрь или выступает гипермобильность
наружу суставов
арахнодактилия
высокое и стройное
телосложение
плоскостопие
Что такое ловушка MTHF?. Или почему при дефиците В12 могут ложно
повышаться фолаты.

Фолиевая кислота (FA) и производные фолиевой кислоты важны в


реакциях однократного переноса углерода из метильных групп
(-CH3) и метиленовых групп (-CH2)
Метионинсинтаза переносит метильную группу метил-В12 в
гомоцистеин, который “регенерирует” витамин В12 (кобаламин) и
высвобождает продукт метионин
Дефицит витамина В12 задерживает N5-метил-FH4 в его
циркулирующей форме, что ложно увеличивает содержание
фолиевой кислоты в сыворотке в 30% случаев (ловушка MTHF).
медицинская школа synapse @usmle_synapse 23
ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Витамин B12 - Кобаламин 




Функции

и Кофактор для 

1) метионинсинтазы (переносит группы СН3 в виде
метилкобаламина) и

2) метилмалонил-КоА мутаз
Важнен для синтез ДНК.

Дефици

макроцитарная, мегалобластная анемия;


гиперсегментированные PMN;
парестезии дегенерация дорсальных столбов, боковых
кортикоспинальных трактов и спиноцеребеллярных трактов из-за
аномального миелина. Связано с повышенным уровнем
гомоцистеина и повышением метилмалоновой кислоты в
сыворотке крови, а также вторично с дефицитом фолиевой
кислоты
длительный дефицит приводит к необратимому повреждению
нервной ткани.


Methylmalonic Impaired myelin


acid synthesis
Methylmalonyl-CoA
mutase Methylmalonyl-
CoA
Vitamin B12
Succinyl-CoA

Impaired DNA synthesis


Homocysteine
Methionine
synthase Methyl-tetrahydrofolate

(Methyl-THF)
Vitamin B12
Tetrahydrofolate
(THF)
Methionine

медицинская школа synapse @usmle_synapse 24


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Dorsal column

(loss of position/vibration
sense)

Spinocerebellar tract
(ataxia)

Lateral corticospinal tract

Запомните, латеральные кортикоспинальные тракты повреждаются


при длительном и тяжелом дефиците!


Вопрос знатокам! А для какого еще витаминодефицита характерно
похожее повреждением спинного мозга?

Дефицита витамина E


А для какого дегенеративного заболевания ЦНС из группы
trinucleotide expansion diseases характерно похожее повреждение
спинного мозга?

Атаксия Фридрейха!


Вот такие интеграции.

Они помогут вам лучше разбираться в медицине, постоянно проводя


параллели с разными отделами!

Кобаламин содержится в продуктах животного происхождения.

Синтезируется витамин только микроорганизмами. Очень большой


резервный пул (несколько лет), хранящийся в основном в печени
(запас на 3-4 года).

Дифференциальный ряд причин дефицита достаточно большой,


рассмотрим их ниже!


медицинская школа synapse @usmle_synapse 25


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Дефици
Дефицит, вызванный мальабсорбцией (например, спру, энтерит,
Diphyllobothrium latum, ахлоргидрия, избыточный рост бактерий,
злоупотребление алкоголем)
отсутствие внутреннего фактора Касла (например,
злокачественная анемия, шунтирование желудка)
отсутствие терминальной части подвздошной кишки
(хирургическая резекция, например, при Болезни Крона)
некоторые лекарственные препараты (например, метформин) или
недостаточное потребление (например, веганство).

Добавки В9 могут маскировать гематологические симптомы


дефицита В12, но не неврологические.

B12 A Animal protein bound to


B12
R vitamin B12
R protein from salivary
glands
A
B12 HCL

and pepsin

R B12 Intrinsic factor from


parietal cells
IF
R pancreatic protease B12 IF IF-B12

receptor
B12 Distal ileum
Duo IF
den B12
um

медицинская школа synapse @usmle_synapse 26


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
1) Витами В12 вместе с животными белками попадает в ротовую
полость

2) R белок или гаптокоррин (haptocorrin) из слюнных желез идет


вместе с B12 в желудок, далее

3) при участии Parietal cells вырабатывается HCL при участии Chief
cells (stomach) Пепсин -> отщепляют животный белок от B12

4) после этого R белок связывается с B12


B Основной функцией гаптокоррина является защита
N !
чувствительного к кислоте витамина В12 во время его прохождения
через желудок.


5) Внутренний Фактор Касла вырабатывается париетальными
клетками. Пока не связавшись, они вместе с B12 идут вниз по ЖКТ


B На каждом этапе схемы могут быть свои клинчиеские интеграции.
N !

На уровне желудка это Аутоимунный гастрит-> перниционзая


анемия (антитела к париетальным клетка (а именно H/K ATPase ->
нет фактора Касла -> меньше абсорбция в12 в терминал илеум.


6) Далее идет роль поджелудочной железы. Помним, что у нее есть
экзокринная функция и эндокринная. Сейчас нас будет интересовать
экзокринная функция, а именно ПРОТЕАЗЫ, которые отщепляют R
белок от B12, позволяя внутреннему фактору связаться с с B12


Какое гематологическое нарушение мы чаще всего будет видеть у
хрончиеских алкоголиков?

Ответ: макроцитарную анеми
во-первых, алкоколь снижает абсорбцию фолатов
во-вторых, при хроническом панкреатите снижается функция
поджелудочной железы-> меньше отщепления R белка от В12->
фактор Касла не сязывается

7) Далее этот комплекс IF-B12 идет в Terminal ileum, где всасывается!


B Болезнь Крона часто повреждает Terminal Ileum, что может снизить


N !

абсорбцию B12



медицинская школа synapse @usmle_synapse 27


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Что будет в лабораторных показателях при дефиците B12?

Высокие уровни гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в
сыворотке крови, а также вторично дефицит фолиевой кислоты.

Fatty acids with odd number of carbons,


branched-chain amino acids

Methylmalonyl-CoA
B Methylmalonyl o mutase
12
-C A

uccinyl-CoA
S

B 12

H eme TCA

1) гомоцистеин накапливается, так как блокируется Methionine


synthase из цикла фолатов и метионина

2) methylmalonic acid накапливается, так как блокируется Mutase из
схемы выше. Это важный показатель, который позволяет нам
отличить B12 от Folate deficiency.


Какая еще редкая этиология дефицита B12 существует
N2O (веселящий газ) блоркирует Methionine synthase при
длительном использовани
злоупотребление может вызвать дефицит витамина В12,
приводящее к гиперпигментации кожи, изменениям волос,
мегалобластной анемии, панцитопении, депрессии, психозу и
возможному повышенному риску инфаркта миокарда и инсульта
Обычно это молодые люди, которые часто вдыхают веселящий
газ


Каким тестом исторически ставили дефицит В12 и определяли


этиологию дефицита?

Тестом Шиллинга



медицинская школа synapse @usmle_synapse 28


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
А какие причины у избытка B12?

elevated B12

others?
obvious
b lood solid renal liver inflammatory
context? disorder? neoplasm? failure? disease? disease?

excess cbc clinical examination


serum
transaminases
sr-crp
intake rx of thorax (front)
creatinine pl - pep - alp
abdominal echography

tests according to
orientation

Интересный факт!


Избыточный рост бактерий в тонком кишечнике характеризуется


чем? В связи с какой хирургической операцией возникает?

В результате анастамоза по Ру.

SIBO = Small intestinal bacterial overgrouth = вызывает снижение В12,


A, D, E, витаминов, но приводит к увеличению витамина K и фолатов.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 29


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины

Витамин С - аскорбиновая кислота




Функции

и антиоксидант; также облегчает усвоение железа, восстанавливая
его до состояния Fe2+
необходим для гидроксилирования пролина и лизина в синтезе
коллагена
необходим для β-гидроксилазы дофамина (превращает дофамин
в NE)
содержится во фруктах и овощах
используется в качестве дополнительного лечение
метгемоглобинемии путем снижения содержания Fe3+ до Fe2+.

Procollagen
Pro-a-chain backbone

Nucleus (Gly-X-Y)
Hydroxylation of proline
ОН and lysine

Collagen mRNA
ОН sugar (requires vitamin C)

Cytoplasm ОНGlycosylation
ОН
Triple

RER helix formation


Procollagen
Golgi

Exocytosis

Extracellular space
Cleavage of procollagen
Tropocollagen

Formation of cross-links

(stabilized by lysyl oxidase)


Collagen fiber

медицинская школа synapse @usmle_synapse 30


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Дефици
Цинга - опухшие десны, легкие кровоподтеки, петехии, гемартроз,
анемия, плохое заживление ран, перифолликулярные и
поднадкостничные кровоизлияния, волосы " штопором”
(“corkscrew” hair), олабленный иммунный ответ.

Severe gingival corkscrew hair petechiae


hypertrophy
А почему при цинге появляется кровоточивость?

Потому, что повышается Bleeding time , но с PTT и aPTT все в норме,
потому что это не проблемы с факторами коагуляции, а проблемы с
дефектым коллагеном, посмотрите на схему ниже, фактор
VonWillebrand не может сесть на дефектный коллаген, и первичный
гемостаз заканчивается неудачей. Отсюда кровоточивость - не
благодарите :)
Platelet

GpIb
vWF

Subendothelial

collagen

(defect)
Cross-linking молекул коллагена отвечает за его прочность при
растяжении

медицинская школа synapse @usmle_synapse 31


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
При дефиците витамина С (цинга) молекулы тропоколлагена
имеют дефектные поперечные связи, в результате чего у них
снижается прочность при растяжения. Аномальные молекулы
тропоколлагена с дефектными поперечными связями плохо
секретируются из фибробластов и также подвергаются
ферментативной деградации; следовательно, количество
синтезируемого коллагена не только уменьшается, но и
изменяется структурно
Поскольку остеоид в кости состоит из коллагена, при дефиците
витамина С (цинге) происходит недостаточный синтез структурно
слабого остеоида. Это вызывает хрупкость костей и боль в
суставах
Структурно аномальный коллаген в мелких кровеносных сосудах
(венулах, капиллярах) может спровоцировать, например,
кровоточивость десен, кровоизлияние в кожу
(перифолликулярное кровоизлияние), гемартроз и быть причиной
плохого заживления ран
Антиоксидантная активность

1) Восстанавливает витамин Е (также антиоксидант)

2) Нейтрализует hydroxyl F
Уменьшает количество негемового железа (окисленное; Fe3+)
путем восстановления до гемового железа (восстановленного;
Fe2+), что позволяет железу всасываться в двенадцатиперстной
кишке.
При дефиците витамина С наблюдается снижение всасывания
гемового железа в двенадцатиперстной кишке, что может
привести к железодефицитной анемии (микроцитарная анемия
Сохраняет тетрагидрофолат (FH4) в метаболизме фолиевой
кислоты в восстановленной форм
FH4 в его восстановленной форме важен в реакциях переноса
одного углерода (метильная группа CH3; например, синтез ДНК,
синтез метионина)

медицинская школа synapse @usmle_synapse 32


ВИТАМИНЫ /// Водорастворимые витамины
Дефицит витамина С является причиной дефицита фолиевой
кислоты (макроцитарная анемия)
Кофактор для преобразования дофамина в норадреналин (NOR)
при синтезе катехоламинов

Причины дефицит
Диета, в которой не хватает фруктов и овоще
Курение сигарет. Витамин С истощается, нейтрализуя FRs в
сигаретном дыме

Избыто
Тошнота, рвота, диарея, усталость
оксалатно-кальциевый нефролитиаз
токсичность железа у предрасположенных лиц за счет
увеличения всасывания железа с пищей (т. е. может усугубить
гемохроматоз или перегрузку железом, связанную с
переливанием крови).

медицинская школа synapse @usmle_synapse 33


ВИТАМИНЫ /// Жирорастворимые витамины

ЖИРОРАСТВОРИМЫЕ

витамины
Витамин А - ретиналь, ретинол, ретиноевая кислота


Функци

антиоксидант;
компонент зрительных пигментов (сетчатки);
необходим для нормальной дифференцировки эпителиальных
клеток в специализированные ткани (клетки поджелудочной
железы, клетки, секретирующие слизь).
предотвращает плоскоклеточную метаплазию.


Retinol esters (diet)


Retinol
Retinol esters

Retinol (stored in liver)
β-Carotenes (diet) esters

Retinol-RBP
содержится в печени и листовых
овощах Retinol
прием витамина А пациентам с корью
с дефицитом витамина, может
улучшить исходы основного Retinoic acid
заболевания.
пероральный изотретиноин receptor
используется для лечения тяжелых
кистозных угрей nucleus of cell
транс-ретиноевая кислота
используется для лечения острого
промиелоцитарного лейкоза.

Дефици

ночная слепота;
сухая, чешуйчатая кожа;
ксерофтальмия;

медицинская школа synapse @usmle_synapse 34


ВИТАМИНЫ /// Жирорастворимые витамины
плоская метаплазия роговицы с пятнами Бито (остатки кератина;
появление пены на конъюнктиве);
дегенерация роговицы (кератомаляция);
иммуносупрессия.

Избыто
Острая токсичность - тошнота, рвота, 

увеличение ВЧД (например, 

головокружение, помутнение зрения)
Bitot spots
Хроническая токсичность - алопеция, сухость 

кожи (например, шелушение), увеличение печени,

артралгии и идиопатическая внутричерепная гипертензия
Тератогенное действие (волчья пасть, сердечные аномалии),
поэтому перед назначением изотретиноина (производного
витамина А) требуется проведение теста на беременность и
использование двух форм контрацепции.
Витамин
D3 (холекальциферол) - образуется в результате воздействия
солнца на кожу (базальный слой), также содержится в рыбе,
молоке, растительных продуктах
D2 (эргокальциферол) - содержится в растениях, грибах, дрожжах
Оба превращаются в 25-ОН D3 (форма хранения) в печени и в
активную форму 1,25-(OH)2D3 (кальцитриол) в почках.


Функци
увеличивает кишечную абсорбцию Ca2+ и PO43
способствует минерализации костей при низком уровне и
резорбции костной ткани при высоком.

Регуляци
увеличение РН, уменьшение ионизированного кальция,
уменьшение фосфатов - > увеличение производства 1,25-(OH)2D3
1,25-(OH)2D3 подавляет собственное производство с помощью
механизма обратной связи.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 35


ВИТАМИНЫ /// Жирорастворимые витамины

Повышение PTH -> повышает реабсорбцию кальция и снижает


реабсорбцию PO4 в почках

Sunlight
(7-Dehydrocholesterol)
Ergocalciferol Cholecalciferol (D3)
(plants)
Liver Kidney
Diet 25-Hydroxylation
1-α - Hydroxylation

25(OH)-D 1,25- (OH)2-D


Receptor
Target organ
Дефици
рахит у детей (варусная деформация), остеомаляция у взрослых
(боль в костях и мышечная слабость), гипокальциемическая
тетания. Вызвано нарушением всасывания, неадекватным
воздействием солнца, неправильным питанием, хронической
болезнью почек (ХБП), прогрессирующим заболеванием печени
Необходимо давать перорально витамин D детям, находящимся на
грудном вскармливании
Более темная кожа и недоношенность предрасполагают к
развитию дефицита.

Избыто
гиперкальциемия, гиперкальциурия, потеря аппетита, ступор.

NB! Наблюдается при гранулематозных заболеваниях (активация


витамина D эпителиоидными макрофагами).

В макрофагах гранулемы 1-α - гидроксилаза находится вне контроля


паратиреоидного гормона, в результате она постоянно вырабатывает
большое количество кальцитриола, и человек буквально
"передозирует себя" активной формой витамина D.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 36


ВИТАМИНЫ /// Жирорастворимые витамины

Витамин E - токоферол, токотриенол





Функци
и
антиоксидант (защищает эритроциты и мембраны от повреждения
свободными радикалами).

Дефици

Гемолитическая анемия, акантоцитоз, мышечная слабость,


демиелинизация задних столбов (проприоцепция и ощущение
вибрации) и спиноцеребеллярного тракта (атаксия)
неврологическая картина может быть похожа на дефицит
витамина В12, но без мегалобластной анемии,
гиперсегментированных нейтрофилов или повышенного уровня
метилмалоновой кислоты в сыворотке крови.

Избыто

Риск развития энтероколита у младенцев

NB! Прием высоких доз добавок может изменить метаболизм витамина


К и усилить антикоагулянтные эффекты варфарина.

Витамин К - фитоменадион, филлохинон, фитонадион,


менахинон



Функци
и активируется эпоксидредуктазой до восстановленной формы,
которая является кофактором γ-карбоксилирования остатков
глутаминовой кислоты на различных белках, необходимых для
свертывания крови. K - для коагуляци
синтезируется кишечной флорой
необходим для работы факторов свертывания II, VII, IX, X, и белка
C и S, остеокальцина
Варфарин ингибирует витамин К–зависимый синтез этих
факторов

медицинская школа synapse @usmle_synapse 37


ВИТАМИНЫ /// Жирорастворимые витамины

Дефици
Кровотечения в неонатальном периоде с  PT и  aPTT, но
нормальным временем кровотечения (новорожденные имеют
стерильный кишечник и не способны синтезировать витамин К)
Может также возникнуть после длительного применения
антибиотиков широкого спектра действия
Не содержится в грудном молоке; “breast-fed infants Don’t Know
about vitamins D and K
Новорожденным при рождении делают инъекции витамина К для
предотвращения геморрагической болезни новорожденных.
Дефицит витамина К

Недостаточное потребление с пище


Мальабсорбция

- муковисцидоз

Факторы риска - билиарная атрези
Заболевания тонкой кишки

- целиакия

- воспалительное заболевание кишечник
Сниженная продукция витамина бактериальной
флорой (частый прием антибиотиков)
Клинические легко образуются подкожные гематом
проявления кровотечения на слизисты
ЖКТ - кровотечения
Лабораторные PT & IN
данные нормальное АЧТВ (за исключением тяжелого
дефицита)

медицинская школа synapse @usmle_synapse 38


ВИТАМИНЫ /// ANKI

Флеш- карты ANKI

по витаминам
СКАЧАТЬ

Урок по созданию
флеш-карт ANKI
СМОТРЕТЬ

медицинская школа synapse @usmle_synapse 39