Вы находитесь на странице: 1из 111

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ КИСТИ.

Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов.

Санкт-Петербург, 2000

Предисловие
Данное пособие подготовлено сотрудниками кафедры
военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской
академии, которые занимаются проблемами хирургии кисти как
при травмах мирного времени, так и ранениями, полученными в
результате ведения боевых действий. Обобщен и представлен в
сравнительном плане опыт Великой Отечественной войны, боевых
действий в Афганистане и Чеченской Республике.
Представлены наиболее современные и
высокоэффективные способы реконструктивно-
восстановительных операций на костях, сухожилиях, нервах и
покровных тканях кисти и пальцев. Авторы описывают новые
методики оперативных вмешательств, которые стали возможны
при использовании средств оптического увеличения, специального
инструментария и сверхтонкого шовного материала.
Пособие предназначено для обучающихся факультетов подготовки врачей, факультетов
1
последипломного образования, военных хирургов и травматологов, микрохирургов, ортопедов,
специалистов по реабилитации.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ОГЛАВЛЕНИЕ
I. ВВЕДЕНИЕ 5
II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ 7
Статистика боевых повреждений кисти 7
Статистика заболеваний кисти 7
III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ 8
Виды схвата кисти 8
Краткие сведения по кинематике пальцев кисти 8
Кожа ладони 9
Фасции ладонной поверхности кисти 9
Фасциальные пространства 9
Мышцы кисти 10
Сосуды и нервы 11
Нервы кисти 12
IV. ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ КИСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ 14
V. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 15
Регионарное обезболивание 15
Анестезия плечевого сплетения 15
Надключичная анестезия 15
Техника надключичной анестезии (рис. 7) 15
Подмышечная анестезия (рис. 8) 16
Анестезия в области лучезапястного сустава 16
Блокада срединного нерва (рис. 9) 16
Блокада локтевого нерва (рис. 10) 17
2 Блокада лучевого нерва (рис. 11) 17
Анестезия пальцев (рис. 12) 17
Внутривенная регионарная анестезия 17
Внутрикостная анестезия 18
VI. МИКРОТРАВМАТИЗМ 19
Лечение микротравм кисти и пальцев 19
Меры профилактики микротравм кисти и пальцев 21
Меры профилактики гнойных осложнений микротравм кисти и пальцев 21
Диагностика гнойных осложнений микротравм кисти 21
Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний кисти 23
Общие принципы 23
Лечение отдельных форм панарициев и флегмон 24
Панариций ногтя (паронихия, под- и периног-тевой панариций) 24
Флегмоны кисти и предплечья 28
VII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 31
Переломы ногтевых фаланг 33
Переломы средних фаланг пальцев 33
Переломы основных фаланг пальцев 34
Переломы пястных костей 34
Внутрисуставные переломы 34
Отдельные виды переломов 35
Переломы костей запястья 35
Переломы ладьевидной кости 35
Вывихи пальцев кисти 37
Вправление вывихов пальцев кисти 37
Вывихи полулунной кости 37
VIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 39
Организация лечения, оснащение 39
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Обезболивание 41
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти с повреждением
сухожилий,сосудисто-нерв-ных образований и костей 41
Частные разделы 41
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 41
Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев 42
Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей 43
Восстановление повреждений сухожилий длинного сгибателя 1 пальца 52
Первичная сухожильная пластика 52
Пластика кольцевидных связок 53
Реконструктивно-восстановительные операции после огнестрельных повреждений и
тяжелых травм сухожилий сгибателей пальцев 54
Двухэтапная сухожильная пластика 54
Анализ эффективности оперативных вмешательств 55
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти 56
Консервативное лечение 57
Первичное восстановление сухожилий разги бателей пальцев 57
Повреждения сухожилий на у ровне связки разгибателей и нижней трети предплечья
59
Лечение застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев 60
Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев 61
Реабилитация при повреждении сухожилий 62
Лучелоктевой сустав 63
IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 64
Анатомия нервов кисти 64
Срединный нерв 64
Локтевой нерв 65
Виды повреждений нервов кисти 65
3
Диагностика 66
Методика исследования 66
Подготовка больного к операции 67
Доступы к нервам кисти 67
Осмотр раны и приемы ориентирования в ней 67
Послеоперационное лечение 68
Огнестрельные ранения нервов и их лечение 69
Общие положения. Статистика 69
Классификация 71
Основные механизмы регенерации нервов 71
Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нервов 72
Показания к операции первичного шва нерва 74
Частные вопросы хирургии нервов 75
Частные вопросы хирургии периферических нервов 76
X. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 77
Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном
периоде (по А. Е. Белоусову, 1998) 77
Техника экстренных мероприятий 78
Первичная хирургическая обработка 78
Остеосинтез отломков 78
Восстановление сухожилий разгибателей пальцев 79
Шов сосудов 79
Шов нервов 80
Восстановление сухожилии сгибателей пальцев 80
Наложение швов на кожу 80
Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации 80
XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 82
Общие сведения 82
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
Свободная пересадка кожи 82
Техника взятия трансплантата 82
Давящая повязка 83
Кожная пластика местными тканями 83
Лоскуты предплечья 87
Перекрестный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца 89
Атипичное использование тыльного кож-но-фасциального лоскута II пальца 89
Пересадка островкового лоскута пальца 90
Паховый лоскут на ножке 92
XII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ УТРАТЕ ФУНКЦИИ I
ПАЛЬЦА КИСТИ 93
XIII. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ
МИКРОХИРУРГИИ 95
Техника операции 97
Ретроспективный анализ результатов лечения 98
Наиболее типичные ошибки 99
Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза 100
XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 102
Сухожильный ганглий 102
Гигрома 102
Липомы 103
Фибромы 103
Хондромы и энхондромы 103
Ложный сустав ладьевидной кости 104
Погружной остеосинтез при ложном суставе ладьевидной кости 105
ЛИТЕРАТУРА 106

4
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

I. ВВЕДЕНИЕ
«...Нет ни одной части тела, в которой бы
повреждения были так бесконечно разнообразны
по виду, степени, осложнениям и последствиям,
как рука и нижняя часть предплечья»
Н. И. Пирогов. Опыт советской медицины в
Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.
М., Медгиз, 1952. — Т. 20. — С. 383

Хирургия кисти охватывает большой медицинской службы, послевузовского и


раздел хирургии. Этой проблемой занимаются дополнительного образования Российской
специалисты разных направлений — хирурги, Военно-медицинской академии, студентов и
травматологи, ортопеды, сосудистые хирурги, начинающих специалистов по хирургии кисти
нейрохирурги, пластические хирурги, вузов, поэтому авторы сочли необходимым
инженеры-биомеханики, физиологи, уделить внимание микротравмам, способам
специалисты по реабилитационному лечению их лечения и профилактики.
и т. д. Кисть является конечным звеном
Прогресс общехирургической науки в верхней конечности и играет огромную роль в
целом и хирургии кисти в частности обусловил жизни человека, позволяя ему познавать
появление новых хирургических технологий, окружающее пространство и активно
способов диагностики, лечения и изменять его. Практически не существует
реабилитации. Оснащение специалистов в вида человеческой деятельности, в котором
хирургии кисти новыми видами шовных так или иначе не участвовала бы рука.
материалов, биоинертных имплантатов, в ча- Кисть исключительно важна и при
стности, протезов сухожилий, эндопротезов выражении человеком своих мыслей, когда он
суставов пальцев и кисти обеспечило подчеркивает движениями пальцев то, что
достижение наилучших результатов лечения. уже нельзя усилить просто словами. Внешний
5 Ушли в прошлое и представляют лишь вид кисти имеет важную роль в создании
исторический интерес методики, которыми индивидуального образа человека, а ее
широко пользовались хирурги еще 8-10 лет эстетическая роль вполне может
назад. Успехи пластической хирургии по- конкурировать с другими функциями.
следних десятилетий расширили диапазон С хирургической точки зрения, может
органо-сохраняющих операций на кисти, а быть дано следующее интегральное
микрохирургия повреждений дала в руки определение функций кисти.
специалистов новые высокоэффективные Функция кисти - это активные
технологии реплантации или реваскуляризации движения чувствительных пальцев,
безнадежно, казалось бы, утраченных пальцев, координированное взаимодействие которых
сегментов кисти и всей кисти в целом. обеспечивает осязательное восприятие
В пособии кратко изложены человеком окружающего мира, захват и
современные направления хирургии кисти. перемещение объектов, участие в выражении
Представленный анатомический обзор человеком своих чувств и формировании
позволяет углубить знания хирургов - индивидуального эстетического образа.
травматологов по хирургической анатомии Активные движения пальцев кисти
кисти. Предложенные способы обезболивания предполагают наличие стабильного скелета,
помогут читателю более полно представить нормальную подвижность суставов и
данную проблему. Основное содержание функционирование многочисленных
пособия составляют частные вопросы кинематических цепей. Эти звенья (мышца -
хирургии сухожилий, нервов, сосудов, сухожилие - точка фиксации) должны быть
переломов костей и их сочетаний. Отдельно полноценными, а действие мышц-анта-
рассмотрены вопросы гнойной хирургии гонистов - сбалансированным и отсутствие
кисти, дегенеративно-дистрофических активных движений практически полностью
заболеваний и застарелых повреждений кисти. исключает участие кисти (пальца) в
Пособие предназначено для слушателей реализации полезных функций.
и курсантов факультетов подготовки врачей, Чувствительность кожи делает пальцы
факультетов руководящего состава и всю кисть «зрячими», позволяет при
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

прикосновении к предметам оценить качество квалификации травматолога. Как


их поверхности, температуру и т.д., самостоятельная область хирургия кисти
контролирует силу сжатия пальцев при выделилась после второй Мировой войны.
перемещении предметов. Все это возможно Отцом ее называют Г. Беннеля, работа
лишь при сохранении функции нервов и которого «Surgery of the hand» нашла
полноценной кожи. Отсутствие признание во всем мире и считается
чувствительности делает кисть «слепой» и основным руководством. В 1952 году был
бесполезной. создан клуб хирургии кисти в
Координированные движения пальцев Великобритании, позже, общества хирургии
могут быть обеспечены лишь при точном кисти в Скандинавии, Японии, Бразилии.
взаимодействии абсолютного большинства Организация отделений хирургии
длинных и коротких мышц кисти. Это придает кисти в России сложилась к середине 50-х
функции сегмента новое качество. Утрата годов в основном на базе НИИ травматологии
изолированных и координированных и ортопедии, клиник институтов и наиболее
движений пальцев, характерных для крупных больниц. В настоящее время в
повреждения сухожилий и периферических России функционирует около 10 центров
нервов, резко снижает функциональные хирургии кисти.
возможности сегмента. Кисть как орган составляет небольшую
Эстетический аспект функции кисти часть тела: 1% массы и 2% площади, но она
имеет огромную важность. Наше восприятие участвует во всех видах человеческой
образа конкретного человека всегда деятельности больше других органов,
формируется под действием в том числе и поэтому чаще подвергается повреждениям.
внешнего вида кисти, ее движений. Кисть Наиболее частым видом повреждений
открыта постороннему взгляду, поэтому даже являются микротравмы: ушибы, ссадины,
такие небольшие дефекты, как деформация мелкие раны, сдавления и их осложнения.
ногтевой пластинки или отсутствие дистальной Они составляют более половины обращений
6 фаланги, заметно изменяют образ человека. по поводу травм в медицинские пункты
Активная роль кисти в деятельности частей и соединений. Реже, в зависимости от
человека определяет высокую частоту травм механизма, среди травм кисти в мирное время
этого сегмента. Поданным М. А. Рогового, можно выделить колотые, резаные, рубленые,
повреждения верхней конечности составляют рваные, рвано-ушибленные, раздавленные
41,6% от всех травм опорно-двигательной (сдавление кисти), отчленения полные и
системы человека Травмы кисти составляют неполные.
61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа В зависимости от причин травмы
повреждений. могут быть следствием нарушения уставных
По материалам опыта советской взаимоотношений, воинской дисциплины,
медицины в Великой Отечественной войне техники безопасности, профессиональной
1941-1945 гг. огнестрельные ранения кисти принадлежности и т. д.
составляют примерно 25% от всего числа По тяжести травмы кисти разделяют на
ранений конечности. Поэтому тяжелые, средней тяжести и легкие. В
квалифицированное лечение пациентов данной зависимости от локализации повреждения
группы имеет огромное значение. Велики и выделяют: травмы кончиков пальцев,
потери трудоспособности вследствие травмы ногтевых фаланг, фаланг пальцев и структур,
кисти. Инвалидность по трудовому увечью со- входящих в палец; травмы кисти (ладонной и
ставляет 25-28% (Андрусон, 1981). На лечение тыльной поверхностей, а также различные
травм кисти в США затрачивается более 300 повреждения лучезапястного сустава).
тыс. долларов в каждом штате (А. Е. Белоусов,
1998). Знание хирургии кисти позволяет
решить врачу главную задачу — восстановить
функцию поврежденного сегмента. Это
должно быть понятно, так как слово
«хирургия» — «жизнеспасение рукой» -
произошло от греческого «cheiro». Знание
хирургии кисти — тонкой и сложной ургии -
является свидетельством высокой
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Статистика боевых повреждений кисти Статистика заболеваний кисти


По данным В. К. Николенко (1994), в По данным А. М. Волковой (1991),
Республике Афганистан среди раненных в больные с различными заболеваниями кисти
кисть пулевые ранения были отмечены у 25,6% составили 21,9% среди лечившихся в
, осколочные — у 15,8%, осколочно-взрывные специализированном лечебном учреждении.
— у 29,2% и взрывные — у 29,4% раненых. Среди заболеваний наиболее часто
Изолированные ранения были встречались контрактура Дюпюитрена (39%),
зарегистрированы у 53,9%, множественные — опухоли кисти (16%), аномалии развития
у 25,6%, со-четанные — у 16,4% раненых. врожденные (14%), заболевание сухожильно-
Ограниченные ранения были выявлены связочного аппарата (9%)), заболевание
у 54,9%, обширные — у 34,2%, разрушения — костей и суставов (18%), прочие заболевания
у 8,5%, отрывы — у 2,4% раненых. (4%).
Характерно, что 57,4% ранений было В настоящей работе будут
получено при ведении боевых действий, а рассмотрены отдельные виды патологии
42,6% — при неосторожном обращении с кисти, с которыми чаще всего встречается
боеприпасами. Чаще встречались хирург, травматолог-ортопед.
изолированные повреждения, нанесенные
пулями и осколками, которые при правильном
лечении завершались выздоровлением 95%
раненых.
7 По данным В. М. Шаповалова (1989),
среди подорвавшихся на противопехотных
минах ранения кисти (кистей) наблюдались у
13,5% раненых. При этом преобладали
осколочные ранения, реже — отрывы пальцев.
Среди подорвавшихся в боевых машинах
преобладали травмы кисти, полученные
вследствие удара о механизмы. Чаще ранения
кисти (кистей) наблюдались у
военнослужащих при взрывах запалов в руках,
при неосторожном обращении с крупнокали-
берными патронами, детонаторами. При этом
ограниченные повреждения кисти наблюда-
лись у 26,4%, обширные повреждения кисти у
49,0%, разрушения кисти у 24,6% раненых.
41,3%) раненых нуждались в выполнении
сложных реконструктивно-восстановительных
операций. 76% раненых были признаны
негодными к службе.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ


Знание и понимание мельчайших Виды схвата кисти
деталей анатомии кисти имеет решающее Существует несколько основных видов
значение для эффективного лечения самых схвата кисти.
тяжелых повреждений. Поверхностное 1. Схватывающий, или грубый захват.
представление об этом предмете - источник В нем кисть и пальцы как бы обнимают весь
грубых тактических и технических ошибок, предмет (в норме: у мужчин — 40-70 кг,
которые могут стать причиной инвалидности женщин — 15-40 кг) (рис. 1, б).
пациентов. 2. Схват кончиками пальцев (тонкий
Нормальная анатомия кисти схват средней величины: у мужчин — 5,5 кг,
исключительно сложна. В то же время без женщин — 3,5 кг) (рис. 1, а).
точного знания нормальной, вариантной и 3. Боковой схват (ножничный). В
хирургической анатомии кисти ни один врач норме мужчин средние величины — 7 кг, у
не может успешно заниматься лечением травм женщин — 4,7 кг. Классический пример
и заболеваний этого сегмента. Скелет кисти бокового схвата — удержание ключа.
состоит из 29 костей (вместе с лучевой и Существует также несколько других, менее
локтевой костями). Кости объединены в одно целое значимых видов схвата — щипковый,
19 суставами, не считая лучелоктевых. Лучезапястный и плоскостной и др.
запястный суставы функционируют как единое целое:
возможны сгибание, разгибание и отведения - лучевое и
локтевое. Пястно-запястный сустав I пальца Краткие сведения по кинематике
функционирует отдельно, обеспечивая пальцев кисти
противопоставление. Движения пальцев
Функция кисти сложна и многообразна
8 обеспечивают 39 мышц, 19 из которых
Движения кисти и пальцев представляют
находятся непосредственно на кисти.
собой синтез одновременного сокращения и
Пястные кости имеют дуговидную форму и
расслабления большого количества мышц.
образуют продольный свод кисти. Имеются также 2
В сгибании кисти принимают участие
поперечных свода — один по ходу головок пястных
лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель
костей, другой —по костям запястья.
кисти, длинная ладонная мышца.
Пальцы кисти в биомеханическом плане представляют
Превалирование той или иной мышцы
собой систему рычагов, управление которыми
вызывает локтевое или лучевое отведение.
осуществляют мышцы: сгибатели и разгибатели.
Плечелучевая мышца и мышца супинатор
Некоторое значение имеет также межкостная мышца,
обеспечивают супинацию, а круглый и
обеспечивающая отведение пальца, в спокойном
квадратный пронаторы - пронацию.
состоянии пальцы кисти слегка согнуты, большой палец
Ещё более сложны взаимодействия
обращен к указательному. Это основное
мышц при движении пальцев. II-V пальцы
физиологическое состояние кисти пальцев. Положение
сгибают глубокие и поверхностные
готовности к схвату — ускоренная экстензия кисти
сгибатели, и обеспечивает общий
(около 30°), частичное раскрытие пальцев, большой
разгибатель, разгибатели II и V пальцев, -
палец находится в положении противопоставления
адресованных движений отдельных мышц не
остальным.
существует. Для выполнения любого
движения необходимо сложное
взаимодействие не только кисти, но и
предплечья. Объем движений кисти и
пальцев также отличается и вариабельностью.
Так в разгибании кисти участвуют
длинный и глубокий лучевые разгибатели
кисти; локтевой сгибатель кисти - синергист.
Он усиливает лучевое отведение; межкостные
мышцы (тыльные ладонные) управляют
отведением II-V пальцев.
Рис. 1. Схват кончиками пальцев и грубый захват
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Червеобразные мышцы. Их функция — — большое количество нервных


сгибание основных фаланг пальцев и окончаний и чувствительных телец, с
разгибание средних Мышца, отводящая V помощью которых кисть «видит»
палец, выполняет эту функцию предметы, осязает их;
самостоятельно, так же как и мышца — — богатое кровоснабжение ладонной
сгибатетель V пальца. Такая же специфическая кожи кисти и пальцев. Сосуды
функция у мышцы, противопоставляющей V располагаются в двух взаимно
палец первому. перпендикулярных плоскостях
Отдельного внимания заслуживает (вертикальные и горизонтальные со-
строение пальца кисти. I палец — это суды);
трехсуставная, трехсегментная система — в коже ладони отсутствуют пигментные
костных рычагов. Главная функция — клетки, сальные железы, волосяные ме-
противопоставление. Она реализуется шочки;
одномоментным действием мышц, — кожа ладони богато снабжена
выполняющих ладонное отведение, лучевое потовыми железами;
приведение, пронацию и сгибание. В — жировая клетчатка имеет
выполнении этого движения участвуют сразу 9 специфическое строение благодаря
мышц. вертикальным тяжам, которые
Мышцы длинных сгибателей и удерживают жировую клетчатку в
разгибателей отогосуставных пальцев определенном положении, по-
являются одновременно антагонистами и зволяющем переносить значительные
синергистами. Стабилизирующую роль играют нагрузки при схвате и удержании тяже-
мелкие мышцы кисти. Прикрепляясь к стей.
подвижным структурам, они уравновешивают, Складки пальцев есть не что иное, как
делают более точными и координированными наиболее прочные вертикальные тяжи от
движения сгибателей и разгибателей. Если кожи к апоневрозу.
9 рассматривать движение кисти и пальцев с Кроме этих отличий, кожа ладоней имеет
позиций чистой механики — то на кисти мышц еще несколько специфических особенностей.
меньше, чем нужно для осуществления того К ним относятся нейтральные линии пальцев,
или иного движения. Но организм и его часть – комиссуральные (межпальцевые) складки, а
руки - настолько совершенная система, что также строго индивидуальный рисунок кожи
кажущаяся избыточность в высшей степени ладони и пальцев.
рациональна и оправдана и даже необходима.
Эта избыточность и есть тот запас прочности Фасции ладонной поверхности кисти
живой системы, который позволяет ей Их две: поверхностная, расположенная
функционировать даже при владении функции под жировой клетчаткой, и глубокая, которая
отдельных ее частей, в данном случае мышц. выстилает как бы «дно» кисти, отделяя
Приспособительные возможности кисти очень межкостные мышцы и пястные кости от
велики и определяются как раз теми сухожилий сгибателей пальцев.
кажущимися избыточными, мышцами.
Фасциальные пространства
Различают:
Кожа ладони 1) срединное ладонное пространство
Кожа кисти отличается от структур покровных (Канавеля). Находится между сухожилием
тканей человека, а ладонная кожа кисти сгибателей и глубокой фасцией;
вообще не имеет сходного строения с другими 2) подтенарное пространство.
участками кожного покрова. Она Располагается между межкостными
характеризуется необычным развитием всех мышцами и приводящими мышцами I пальца;
слоев, имеющих более 100 рядов клеток. 3) пространство Пирогова — Парона нахо-
Основные отличия ладонной поверхности дится между квадратным пронатором
кисти человека: предплечья и сгибателями пальцев. Со
средним пространством ладони оно
сообщается через карпальный канал;
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

4) карпальный канал. Стенками его являются Осуществление разгибания I пальца iij


ладонная связка с одной стороны и выстилка глу- ходит за счет трех мышц: длинного разгибе
бокой фасции на капсуле кистевого сустава — с (фиксируется к ногтевой фаланге и разгв
другой. ее), короткого разгибателя (прикрепляется
Локтевой канал (канал Гюйона). Ограничен новной фаланге), и длинной отводящей мьп
удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) и прикрепляющейся к наружной поверхности
ладонной связкой запястья. Содержит локтевую стной кости.
артерию и локтевой нерв. Их функция находится в тесной связи с л
Каналы разгибателей. Всего их 6, в них проходят цами возвышения I пальца.
одиннадцать сухожилий. Стенки каналов раз- Сложные взаимоотношения мышц, кос"
гибателей образованы костями (лучевой и локте- сухожилий можно проследить по распилам
вой), а свод формируется разгибательной связкой ти на уровне лучезапястного сустава, косте
запястья, имеющей отроги, которые участвуют в пястья и пястных костей. На распиле на ур
образовании перегородок (рис. 2). лучезапястного сустава видно, что все сух
лия сгибателей и срединный нерв заключе
тесном костно-фиброзном канале, ограш
ном лучевой и локтевой костями, межкос
мембраной и карпальной связкой (рис. 3~
уровне костей запястья сухожилия сгибап
также идут в тесном контакте друг с другол
нако принимают здесь более распласта
расположение, определяемое формой ка]
Сама форма зависит от анатомического с'
ния основания ладони (рис. 4). На уровне ]
Рис. 2. Каналы разгибателей ных костей сухожилия поверхностных и п
ких сгибателей идут одни над другими, чт
Первый канал содержит 2 сухожилия — сухо- ределило их названия. Канал сгибателей на;
жилие длинной отводящей мышцы I пальца и су- не пястных костей имеет удлиненно-овал
10 хожилие короткого разгибателя I пальца. форму, включает в себя червеобразные мы
Во втором канале проходят длинный и корот- (рис. 5).
кий лучевые разгибатели кисти.
Третий канал изолированно от других содер- Мышцы кисти
жит только длинный разгибатель I пальца. Функцию кисти и пальцев осуществляв
Четвертый — заполнен сухожилиями общего мышц (19 на кисти и 20 — на предплечье). Л
разгибателя пальцев и разгибателя II пальца. цы сгибатели более сильные, чем их анта]
Пятый канал — место прохождения сухожи- сты — разгибатели, поэтому в покое пальць
лия разгибателя V пальца. ти находятся в состоянии легкого сгибания
Шестой канал отделяет сухожилия локтевого роткие мышцы кисти участвуют в осуществт
разгибателя кисти от других разгибателей. тонких и точных движений, а длинные мы

Ладонный апоневроз Лучевой


разгибатель кисти Локтевой сосудисто-
нервный пучок Срединный нерв
Сухожилия поверхностных и глубо-
ких сгибателей пальцев

Сухожилия разгибателей

Рис. 3. Распил на уровне лучезапястного сустава


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 4. Распил на уровне костей запястья

11

Рис. 5. Распил на уровне пястных костей

предплечья — в формировании мощного схвата и внутренняя, синовиальная часть, переходит в


удержания. Сухожилия мышц поверхностных наружную, фиброзную. Синовиальная оболочка
.тибателей в карпальном канале располагаются переходит на поверхность сухожилия и назы-
ча 2 уровнях: проксимальнее — сухожилия по- вается здесь эпитеноном. Отдельные тяжи эпи-
верхностных сгибателей III и IV пальцев, а под - тенона (мезотенон) содержат в себе питающие
:ими — сгибатели II и V пальцев. Сухожилия глу- сосуды самих сухожилий (рис. 6).
~оких сгибателей на уровне карпального канала В зоне, где сухожильное влагалище заканчи-
часто сращены друг с другом, поэтому изолиро- вается, покрытие сухожилия называется парате-
ванные движения соответствующих пальцев мо-: нон. Он также состоит из 2 слоев — подвижного и
ут быть ограничены. Каждая фаланга пальца неподвижного. Через паратенон осуществляется
1меет свой сгибатель. Так, основную фалангу питание большей части сухожилия.
:гибают червеобразные и межкостные мышцы,
:реднюю — поверхностные сгибатели, ногте- Сосуды и нервы
вую — глубокие сгибатели. Разгибатели также
;меют отдельные пучки на каждой из фаланг. Питание кисти, как и предплечья, обеспечи-
Важное значение имеют вспомогательные струк- вается, в основном, 2 магистральными артериями
"уры. С их участием происходит перемещение — лучевой и локтевой. Некоторое значение
.ухожилий в костно-фиброзных каналах, питание имеют межкостные артерии. Лучевая артерия
самих сухожилий. Строение их сложное; имеет наиболее важное значение. С уровня луче-
запястного сустава ее считают уже артерией
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 6. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон:


1 — сухожилие глубокого сгибателя пальца;
2 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца;
3,4 — кольцевидные связки;
5 — брыжейка сухожилия с проходящими в них сосудами;
6 — взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале
пальца

кисти, ибо здесь артерия делится на 2 неравных Имеются также еще мелкие сосуды, даюш
по диаметру ствола. Один, глубокий и более тонкие и короткие веточки к синовиальнь
крупный, направляется по ладонной поверхности влагалищам, синовиальным оболочкам, г
кисти, другой, поверхностный, через область ратенону.
12 «анатомической табакерки» уходит на тыльную В то же время существуют так называем:
поверхность кисти в первый межпястный проме- бессосудистые зоны сухожилий глубоких сги£
жуток. Глубокая ветвь анастомозирует на ладони телей пальцев, где нет определенных, анатом
с локтевой артерией, образуя поверхностную чески различимых источников питания. Счи"
артериальную дугу. ется, что эти участки сухожилий получают пи:
Ветвь лучевой артерии, огибающая I палец, ние из синовиальной жидкости.
участвует в формировании глубокой артериаль- У лиц пожилого и старческого возраста беа
ной дуги вместе с ветвью локтевой артерии. судистые зоны расширяются вследствие уменьи
Поверхностная артериальная дуга дает ветви в ния количества синовиальной жидкости, скле^
виде общих пальцевых артерий ко всем пальцам. за сосудов мелкого и среднего диаметра, снш
Пальцевые артерии отдают по 3 дуги (по одной на ния эластичности сосудистой стенки.
уровне каждой из фаланг) — arteriae arcuatae,
которые обеспечивают артериальный приток к Нервы кисти
пальцам. Выделяют 3 основных нервных провод!
Кровоснабжение сухожилий — отдельный ка — лучевой, локтевой и срединный нервы. 1
важный вопрос практической травматологии. которые авторы выделяют также межкостн:
Известно, что регенерация сухожилий непосред- нерв и, отдельно, костную ладонную ветвь q
ственно зависит от их кровоснабжения. Питание динного нерва.
сухожилий в норме происходит из нескольких ис- Следует сразу оговориться — все эти нер
точников (рис. 6, 5): смешанные и могут многократно анастомо:
— сосудов, идущих по брыжейкам; ровать на кисти между собой. Данные иннер:
— сосудов мышечного брюшка; ции мышц А. М. Волковой (1991 г.) приведен]
— сосудов надкостницы. табл. 1.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 1
Ин н ерв ац и я мышц к и ст и и п редп леч ья

НЕРВЫ

Лучевой Локтевой Срединный


ече-лучевая мышца Локтевой сгибатель кисти Круглый пронатор Квадратный
•:нный лучевой разгибатель Глубокий сгибатель IV - V пальцев пронатор Лучевой сгибатель кисти
711 Короткий сгибатель I пальца (глу- Длинная ладонная мышца
- откий лучевой разгибатель бокая головка) Мышца, Поверхностный сгибатель II - V
7И приводящая I палец III - IV пальцев
червеобразные мышцы Глубокий сгибатель II - III пальцев
-ий разгибатель II - V пальцев 3 ладонные межкостные мышцы Длинный сгибатель I пальца
тевой разгибатель кисти :нная 4 тыльные межкостные мышцы Короткий сгибатель I пальца (по-
мышца, отводящая Мышца, противопоставляющая верхностная головка) Мышца,
V палец противопоставляющая I палец
гюткий разгибатель I пальца Мышца, отводящая V палец Короткая отводящая мышца I
•:нный разгибатель I пальца Короткий сгибатель V пальца пальца I - II червеобразные
гибатель V пальца гибатель II мышцы
пальца

13
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

IV. ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ КИСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Повреждения анатомических структур Легкие активные движения пальцами


кисти, равно как и оперативные вмешательства разрешают начиная с 4-5 дня после
на них требуют обездвиживания. травмы. Они способствуют уменьшению
Обездвиживание кисти и пальцев отека и восстановлению функции кисти.
осуществляют наложением гипсовой Важно отметить, что не более частой
лонгетной повязки. Основные правила нало- ошибкой иммобилизации предплечья
жения повязок следующие: обездвиживают является наложение гипсовой повязки
только поврежденные пальцы (интактные уровня дистального межфалангового
обездвиживают только при повреждении сустав. не до уровня дистальной ладонной
сухожильного аппарата на предплечье); складки. G не позволяет пациенту
положение кисти и предплечья должно быть осуществлять ранние движения в пястно-
функционально выгодным: для фаланг пальцев фаланговых суставах, в следствие чего
— сгибание до угла 45° во всех суставах, для развивается разгибательная контр тура
лучезапястного сустава — 30-35° тыльного этих суставов, требующая более длитеного
сгибания, для I пальца — умеренное отведение лечения.
и потивопоставление.

14
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

V. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В настоящем пособии приводятся краткие


Регионарное обезболивание анатомические сведения и техника обезболивания
Анестезия предполагает выключение на верхней конечности применительно к хирургии
восприятия путем воздействия на сегменты кисти и пальцев.
нервной системы ниже уровня головного
мозга. Анестезия разделяется на Анестезия плечевого сплетения
поверхностную, инъекционную и Анестезия плечевого сплетения может вы-
регионарную. Регионарное обезболивание — полняться из надключичного и подключичного
это спинномозговая, эпидуральная, доступов.
внутривенная (в том числе внутрикостная) и
проводниковая анестезия. Проводниковая в Надключичная анестезия
зависимости от места воздействия анестетика
Анатомия. Плечевое сплетение
может быть: стволовой, плексусной и
образовано передними ветвями 5-8 шейных и
ганглионарной. При выполнении
I грудного нервов. В межлестничном
проводниковой анестезии анестетик вводят
промежутке эти ветви объединяются в три
эндоневрально или периневрально. Несмотря
ствола: верхний, средний и нижний. Между
на успехи общей анестезии, под местным
ключицей и I ребром они направляются в
обезболиванием по-прежнему оперируют
подкрыльцовую область. Экспериментально
больных (Пащук А. Ю., 1987). Ключевым
доказано, что для хорошего омывания
моментом для развития местной анестезии.
стволов раствором анестетика необходимо
15 было установление анестезирующего
ввести 40-50 мл из одного вкола или 30-40 мл
действия кокаина (Анреп В. К., 1879). В
из двух-трех вколов.
России проводниковую анестезию впервые
применил А. И. Лукашевич (1896 г.). Синтез
новокаина как заменившего кокаин Техника надключичной анестезии (рис. 7)
осуществил A. Einhorn в 1905 году. Положение больного на спине. Под головой и
Внутривенная анестезия конечностей с нало- между лопаток укладывают подушки. Прощу-
жением жгута впервые была предложена пывают I ребро и подключичную артерию. Ря-
A. Bier., а ее разновидность — внутривенная
— разрабатывалась и внедрялась видными
отечественными учеными (Аринкин М. И.,
927; Лисицин М. С., 1928; Шуляк Г. М., 1952).
Глубоко и детально этот вопрос был изучен в
Военно-медицинской академии И. Л.
Крупко, В. Воронцовым и С. С. Ткаченко.
Книга, посвященная этому методу,
издавалась дважды 1955,1969).
В 1897 г. G. Grille впервые блокировал
плечевое сплетение после его обнажения.
Чрескожную анестезию плечевого сплетения
в надключичной области предложил D.
Kulenkampf в 1911 г. и анатомически
обосновал Т. А. Ревенко 1954-1957).
Подмышечная анестезия плечевого .плетения Рис.7
описана P.Burhham в 1958 г. и усовер-
шенствована Е. ErikssonB 1969г.
Пропагандистом открывателем ряда видов
анестезии был русский ученый В. Ф. Войно-
Ясенецкий (1915-1956).
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

дом с ней делают вкол иглы в направлении I ребра. Преимуществом доступа является отсутст-
Признаком правильного введения иглы служат ее вие опасности развития пневмоторакса.
колебания синхронно пульсу. После прокола Д о з а : 1,5%-ного раствора тримекаина
фасциального влагалища сплетения перемещать 40-45 мл с адреналином 1:200000.
иглу следует очень осторожно. При достижении
парестезии вводят 20 мл анестетика. Если Анестезия в области лучезапястного
парестезии не возникает, иглу вытягивают, а за-
тем вводят на 1-2 мм латеральнее и кзади от пер- сустава
воначального вкола по проекции I ребра. Рас- Анатомия. Срединный нерв выходит на пе-
твор анестетика вводят только после наступле- реднюю область лучезапястного сустава из-под
ния парестезии. поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см выше
Д о з а : 30-40 мл. 1,5%-ного тримекаина с ад- дистальной кожной складки запястья. Здесь он
реналином 1:200000. располагается между сухожилиями длинной
ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти
Подмышечная анестезия (рис. 8) или же под ними. Длинная ладонная мышца от-
сутствует у 13-16% людей
Анатомия. Плечевое сплетение по отношению к Локтевой нерв в нижней трети предплечы
подмышечной артерии на уровне щели располагается латеральнее сухожилия локтевого
плечевого сустава располагается в виде медиаль- сгибателя кисти и медиально от локтевой ар-
ного, латерального и дорсального стволов. На терии, на 2-3 см выше проксимальной складю
уровне головки плечевой кости они делятся на запястья. Нерв делится на две ветви — волярнук и
длинные ветви, которые образуют срединный, дорзальную. Тыльная ветвь полностью чувст
локтевой, лучевой, подмышечный нервы. Их рас- вительная, под сухожилием локтевого сгибателе
положение вокруг артерии не носит определенного кисти выходит на тыльную часть последней
характера. Внутри фасциального влагалища Вторая ветвь, смешанная, идет до гороховидно!
имеются фасциальные перегородки, препятст- кисти, где разделяется на поверхностную и глу
вующие распространению раствора анестетика. бокую ветви. Поверхностная ветвь иннервируе'
область гипотенара, мизинец и часть безымян
16 ного пальца. Глубокая ветвь дает моторнув
ветвь к мышцам возвышения I пальца, обеспе
чивающим противопоставление последнего.
Лучевой нерв, точнее, его поверхностна:
ветвь, в нижней трети предплечья проходит меж
ду сухожилиями лучевого разгибателя кисти пле
челучевой мышцы. Место выхода нерва находит
ся на 3-4 см выше проксимальной складки запя
стья. Далее нерв делится на несколько ветвей, ин
нервирующих лучевую сторону тыла кисти.
Пр им еч ан ие! Все три нерва на кисти в об
ласти лучезапястного сустава и нижней трет]
Рис.8 предплечья могут многократно анастомозиро
вать между собой, что необходимо учитыват
при выполнении анестезии и проверки ее ре
зультатов.
Техника. Положение больного на спине с отве-
денной рукой, ротированной кнаружи. Жгут на-
кладывают на уровне прикрепления к плечевой кости Блокада срединного нерва (рис. 9)
большой грудной мышцы. Точку вкола иглы оп- Техника. Для блокады срединного нерва точ
ределяют в подмышечной впадине по месту пульса- ка вкола иглы находится в месте пересечени
ции подмышечной артерии, над головкой плечевой проксимальной складки запястья с локтевьн
кости. Здесь сплетение располагается поверхностно. краем сухожилия лучевого сгибателя киста
После «проваливания» иглы необходимо получить Вкол проводят короткой тонкой иглой на гл>
парестезию. После проведения аспирационной пробы бину 0,6-0,7 см. Веерообразно перемещая игл
вводят 40-45 мл анестетика кпереди и кзади от поперечно ходу нерва, добиваются получени
подмышечной артерии. Жгут снимают через 5-8 парестезии, после чего вводят 3-5 мл 1,5%-ног
минут после введения раствора. раствора тримекаина с адреналином. При oi
сутствии парестезии вводят до 10 мл раствор
анестетика.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис.9 Рис. 10 Рис. 11


тиков, что требует осторожности в нагнетании
Блокада локтевого нерва (рис. 10) жидкости. Не следует также оставлять турникет на
Для блокады локтевого нерва точка вкола иглы пальце на длительное время (более 1,0-1,5 часа).
находится на пересечении проксимальной
складки запястья с лучевым краем сухожилия Внутривенная регионарная анестезия
локтевого сгибателя кисти. Направляя тонкую Метод простой в исполнении, доступен ши-
короткую иглу под сухожилие, стараются полу- рокому кругу врачей, дает возможность контакта
чить парестезию, после чего вводят 4-5 мл рас- с больным в ходе операции и, кроме того, не
твора анестетика. требует сложного специального оборудования и
Дозы препаратов те же, что при блокаде сре- оснащения.
динного нерва. После снятия жгута чувствительность вос-
станавливается быстро, что позволяет оценить
17 Блокада лучевого нерва (рис. 11) функцию нервов и сухожилий непосредственно
Лучевой нерв анестезируют в область «анато- на операционном столе.
мической табакерки» путем подкожной инфильт- Техника. Проксимальные места оперативного
рации 5-7 мл анестетика. вмешательства на конечность накладывают
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы пневматический жгут или манжету от аппарата
не повредить вены или глубокую ветвь лучевой для измерения артериального давления. В пери-
артерии. ферическую вену вводят и фиксируют постоян-
ную иглу или поливиниловый катетер. Конеч-
Анестезия пальцев (рис. 12) ность обескровливают поднятием вверх на 1-2
минуты. После этого поднимается давление в
Анатомия. Каждый палец иннервируется че- манжете до цифр на 50-60 мм рт. ст. выше систо-
тырьмя нервами: двумя ладонными и двумя тыль- лического давления у данного пациента. Затем
ными. Каждый из нервов проходит по соответст-
вующему краю пальца.
Техника. Вкол тонкой короткой иглой делают
на границе боковой и тыльной поверхности пальца.
Вначале обезболивают тыльную (примерно по
1,0-1,5 мл раствора), а затем ладонную ветвь
нерва на стороне введения иглы (по 1,5-2,0 мл
раствора анестетика).
Ту же процедуру повторяют на противопо-
ложной стороне пальца.
Д о з а : 5-6 мл 1-2%-ного раствора тримекаи-
на или новокаина. Использование адреналина ис-
ключается.
Пр е д у п р е ж д е н и е ! Воспаленные участки
тканей менее чувствительны к растворам анесте-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Внутрикостная анестезия
Внутрикостная анестезия является
разновидностью внутривенной. При ней
сосудистое русло конечности отделено
жгутом от системы кровоснабжения,
наполняется раствором анестетика через
иглу, введенную в спонпюзную часть кости.
Техника. Накануне операции вечером и за
40 минут до операции больному внутрь дают
по 1 таблетке фенобарбитала и димедрола.
Жгут накладывают в любом месте выше
Рис. 13
места повреждения. Перед его наложением
конечность обескровливается эластичным
жгутом или поднятием конечности вверх на
через постоянную иглу вводят раствор 1-2 минуты. Иглу Кассирского или иглу для
местного анестетика. спинномозговых пункций вводят в
Анестезия наступает через 10-12 минут и дистальный мета-эпифиз лучевой кости (см.
продолжается все время, пока не будет снят рис. 13) вращательно-поступательными
жгут. По окончании операции жгут снимают и движениями под углом 45° к длиннику
чувствительность восстанавливается через 5-6 предплечья.
минут. Если операция была Перед ее введением кожу, подкожную
непродолжительной, не следует снимать жгут клетчатку и надкостницу обезболивают 1%-
ранее 20-25 минут после введения анестетика ным раствором анестетика в количестве 4-5
(чтобы избежать токсического действия мл.
анестетика). Слегка потянув иглу назад, во избежание
Боль в области манжеты возникает через образования костной пробки на ее конце,
18 вводя! необходимое количество
40-50 минут после наложения, поэтому при
длительных операциях лучше использовать две анестезирующего раствора из расчета,
манжеты. выведенного эмпирический путем: удвоенное
Для получения продолжительной анестезии расстояние от кончика пальца до
(более 1,5 часа) давление в манжете снижают, проксимального края жгута в сантиметрам
а потом, через несколько минут, дает необходимое для анестезии количестве
восстанавливают и через постоянную иглу 0.5%-ного раствора новокаина или
внутривенно вводят половину ранее тримекаина в миллилитрах. Косвенным
примененной дозы анестетика. Таким приемом признаком наступления анестезии является
можно пользоваться несколько раз. характерная мраморность кожных покровов
вследствие выдавливания анестетиком крови
Доза. Обычно используется 0,5%-ный рас-
из мельчайших вен кожи. Анестезия
твор новокаина или тримекаина в количестве
40-60 мл при наложении жгута на плечо. наступает практически сразу по еле введения
последних 10 мл анестезирующей раствора.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

VI. МИКРОТРАВМАТИЗМ

Под микротравмами понимают поверхност- труда и отдыха военнослужащих, занятых


ные открытые или закрытые повреждения, не любыми видами деятельности.
требующие хирургической обработки и вызы- При обращении военнослужащего за
вающие иногда частичную или временную по- медицинской помощью, прежде всего следует
терю трудоспособности на срок не более трех принять во внимание чистоту рук и их
суток. содержание (короткая стрижка ногтей,
Микротравмы составляют большую часть отсутствие инфильтраций, омозолостей).
всех повреждений у военнослужащих, а также При предъявлении военнослужащим жа-
являются причиной более чем половины лоб необходимо установить, что предшество-
трудо-потерь. вало появлению этих жалоб. Иногда для уста-
Различают острую и хроническую микро- новки диагноза достаточно опроса военнослу-
травму. К острой относят колотые, резаные, жащего и его беглого осмотра. В ряде случаев
ушибленные раны, занозы, ссадины, царапины, микротравмы выявляются даже без предъяв-
ушибы, сдавления, к хронической — трещины, ления со стороны военнослужащего жалоб.
заусеницы, омозолелости и т. п. Такие Незначительные участки гиперемии кожи,
факторы, как переохлаждение, перегревание, потертости на фалангах пальцев выявляются
работа с поверхностно-активными, едкими или при осмотре.
агрессивными жидкостями могут быть Необходимо учитывать, что военнослужа-
отнесены к хроническим микротравмирующим щие могут не обращать внимания на легкие
агентам. травмы и не обращаться за медицинской
Микротравмы возникают незаметно, но по- помощью. В других случаях младшие
следствия их существенно влияют на здоровье командиры не придают значения этим фактам
военнослужащих. Так, до 90% воспалительных и не направляют военнослужащих на прием к
заболеваний кисти и пальцев первопричиной врачу. Это нередко приводит к более
19 тяжелым заболеваниям и гнойным
имели микротравмы.
Возникновению осложнений после микро- осложнениям. Врач части и его подчиненные
травм способствует поздняя обращаемость. могут выявлять таких больных путем
Причинами микротравм являются активного опроса на построениях подразделе-
нарушения техники безопасности, ний, внимательном осмотре лиц,
неподготовленность рабочих мест, инвентаря, заступающих в наряды, на боевое дежурство
техники и приспособлений, плохая и т. п. Особо тщательно следует осматривать
организация занятий и работ, допуск к работе дежурные смены пищеблоков,
неподготовленных людей, недостатки продовольственных складов, хранилищ,
инструктажа и другие. Подавляющее заготовительных команд, подсобных хозяйств
большинство повреждений отмечается на коже воинских частей. Добросовестное отношение
кистей и пальцах. должностных лиц к своим обязанностям в
воинских коллективах может значительно
Диагностика строится с учетом как уменьшить количество обращений за меди-
возможных, так и имеющихся повреждающих цинской помощью по поводу микротравм.
факторов. Необязательно это должна быть
прямая травма. Способствовать Лечение микротравм кисти и пальцев
возникновению повреждений может Военнослужащий при получении травмы.
длительное пребывание рук в воде или каких- в том числе и микротравмы, должен быть
либо других жидкостях и средах, плохое уверен, что своевременно получит первую
санитарно- гигиеническое содержание рук, медицинскую помощь и она будет оказана
работа с неисправным инструментом или правильно. Первая помощь оказывается с
просто несоблюдение командирами и целью профилактики более тяжелых
начальниками режима осложнений
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 14. Этапы оказания помощи при напряженной подногтевой гематоме

На это необходимо обращать внимание при прием склеивания краев раны липким пласты-
проведении санитарно-просветительной работы. рем.
Помощь должна быть оказана сразу же или при Не рекомендуется липкопластырный шов
первой возможности. при наличии гиперемии, инфильтрации краев
Для лечения микротравм применяют пленко- раны. В таком случае необходима спиртовая по-
образующие и аэрозольные жидкости, клеи, ан- вязка.
тисептические средства, пластыри и т. д. Этого В случаях продолжающегося кровотече-
часто бывает достаточно, чтобы предотвратить ния применяют тампон с 3%-ным раствором
гнойные осложнения. перекиси водорода. Если кровотечение после
20 Так, после получения любой микротравмы этого не останавливается, рану закрывают да-
следует вымыть руки теплой водой с мылом, вы- вящей повязкой.
сушить их полотенцем. Поврежденную руку (па- При повреждении ногтевого ложа, сопрово-
лец) обрабатывают раствором аммиака 0,5%, за- ждающегося образованием напряженной гема-
тем 3%-ным спиртовым раствором йода. Крово- томы, ногтевая пластинка подлежит перфора-
точащие раны обрабатывают 3%-ным раствором ции раскаленным кончиком скрепки или иглы.
перекиси водорода. После этого наилучшим Раскалить их можно в пламени 2-3 спичек, за-
средством является наложение бактерицидного жигалки или спиртовой горелки. После удале-
пластыря или пленкообразующей бактерицид- ния крови накладывают спиртовую повязку или
ной жидкости. Пленка быстро твердеет и сохра- выполняют бинтование, обработав кожу аэро-
няется до 3-5 дней, если защищена от воздействия зольным антисептиком.
воды или механических повреждений. При ушибах, сдавлениях и т.п. кожа подле-
На тыльную поверхность кисти пленкообра- жит охлаждению с помощью холодного ком-
зующую жидкость наносят в положении сгибания пресса или струи холодной воды, хлорэтила.
пальцев, на ладонную — в положении разгибания. Допустимо использование аэрозольных балло-
При ранах ладонной поверхности кисти нави- нов «Оксициклозоль» с этой же целью, так как
сающую часть эпидермиса необходимо срезать. струя фреона охлаждает кожу. Если имеется рана,
При колотых ранах, независимо от величины то после обработки, ее закрывают спиртовой
повреждающего предмета, кисть моют водой с повязкой.
мылом, затем обрабатывают спиртовым раство- В зависимости от вида и тяжести микротравмы
ром йода 3%; при этом желательно выдавить каплю военнослужащие находятся под наблюдением
крови из раны для очищения последней. Если медицинских работников 3-7 суток. Они же
повреждающий предмет остался в ране, его необ- рекомендуют командиру частичное или полное
ходимо удалить и только после этого наложить освобождение военнослужащего от выполнения
асептическую повязку. служебных обязанностей на этот срок. При пра-
При поверхностных ранах любого происхо- вильном лечении микротравм срок лечения не
ждения, кроме ожогов, может быть применен превышает 5-7 дней.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

шеров, санинструкторов) в парках боевых ма-


Меры профилактики микротравм кисти и шин, автопарках в период ремонта и обслуживания
пальцев техники; оборудование в парках, цехах, мас-
терских умывальников, душевых с достаточным
Универсальных рекомендаций по профилак-
количеством воды и мыла, а также других мою-
тике микротравматизма в войсках дать невоз- щих средств; обязательное оснащение всех
можно. Слишком велика разница в специфике во- травмоопасных объектов и техники аптечками
инского труда в каждом виде войск, роде Воору- первой помощи; постоянный контроль за
женных Сил. Однако профилактические меры об- соблюдением личной гигиены военнослужа-
щего плана заключаются в соблюдении извест- щих в казармах, банях, на рабочих местах; вы-
ных норм и правил. Эти общие положения могут явление причин гнойно-воспалительных забо-
быть приняты к исполнению в любой части. К леваний кисти и принятие мер к их устранению;
ним можно отнести: систематическую санитарно-профилактическую
— неукоснительное выполнение требований работу.
ст. 77 Устава внутренней службы ВС РФ;
— регулярное проведение инструктажей по Диагностика гнойных осложнений микротравм
технике безопасности перед проведением
кисти
работ, требующих ручного труда;
— обеспечение личного состава защитной Своевременное установление диагноза осно-
одеждой и рукавицами; вано на тщательном выяснении связи заболева-
— применение только исправных инструментов ния с предшествующими травмами, характер-
и приспособлений; ных жалобах больного, проведении исчерпы-
— исправные рабочие места — залог безопас- вающего объективного исследования и пра-
ной работы на них; вильной оценке полученных данных.
— своевременный технический надзор и уст- Первым и постоянным симптомом является
ранение недостатков, возникающих на объ- внезапная спонтанная боль, послужившая причиной
ектах и боевой (транспортной) технике; обращения к врачу. Сильная, распирающая,
— механизация (автоматизация) ручного труда; пульсирующая боль становится нестерпимой в
— инструкторско-методическая работа с лич- ночное время. Усиление болевого синдрома
21 происходит в положении, когда рука опущена,
ным составом медицинской службы час-
тей, подразделений и кораблей; поэтому больные приходят к врачу с поднятой
— регулярный медицинский контроль за рукой. Стихание боли после бессонных ночей
санитарно-техническим, санитарно-гигие- отнюдь не означает выздоровление. Скорее всего,
ническим состоянием всех военных объектов это свидетельствует о прорыве процесса в су-
и сооружений; хожильные влагалища или о переходе его на тыл
— передача информации командирам от на- кисти.
чальника медицинской службы части о Внимательный осмотр позволяет установить
структуре и количестве травм в части; припухлость, которая бывает при любом пана-
— учет и регистрация микротравм в медицин- риции. При этом всегда следует помнить, что
ском пункте части; место наибольшей припухлости может не соот-
— внесение в программы ежегодных военно- ветствовать истинной локализации очага воспа-
врачебных конференций вопросов про- ления. Прочные вертикальные соединитель-
филактики травматизма и микротравма- нотканные пучки ладонной поверхности, отгра-
тизма; ничивающие очаг, являются причиной частого
— включение в планы работ начальников ме- перехода отека на тыльную сторону.
дицинских служб частей вопросов по про- Целесообразно проводить сравнительный
филактике травматизма и микротравма- осмотр здоровой и больной руки, при этом по-
тизма; лезно пользоваться лупой, позволяющей вы-
— привлечение к вопросам профилактики трав- явить причину воспаления (рану, инородное
матизма комиссий по борьбе с травматизмом тело). Достаточно часто приходится наблюдать
(согласно пр. МО РФ № 400 - 1994 г.). вовлечение в процесс лимфатической системы в
виде регионарного лимфаденита и лим-t фангита.
Меры профилактики гнойных осложнений -А Надавливание приводит к резкому усилению
боли. Именно поэтому воспаленный участок не
микротравм кисти и пальцев следует подвергать пальпации. Для определе-
Они включают: обучение военнослужащих пра-
вилам само- и взаимопомощи при микротравмах;
организацию дежурств медработников (фельд-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

палец находится в полусогнутом состоянии По-


пытка изменить его положение даже п. путем
приводит к усилению боли. В с глубоких форм
поверхностные панарншш не приводят к
столь выраженному- нарушеник функции.
Разведенные пальцы больной кист:.; могут
указывать на комиссуральную флегмон}
Местное повышение температуры, как правило.
выявляется несколько позже и наиболее выра-
жено при распространении очага воспаления на
тыльную поверхность или в межпальцевые про-
межутки.
Как любой очаг воспаления панариций вы-
зывает общую реакцию организма, проявляю-
Рис. 15. Исследование пальца с помощью щуюся гипертермией (обычно субфебрилитет,
зонда
но в отдельных случаях при глубоких формах
или генерализации инфекции — до 39,0° и вы-
ния места наибольшей чувствительности (болез- ше), изменением картины крови (лейкоцитоз со
ненности) в обязательном порядке должен быть сдвигом формулы влево, повышение СОЭ).
использован неострый инструмент с ограниченной При длительно протекающем гнойном про-
площадью воздействия. Наиболее подходящим цессе на кисти (более 10 дней), особенно при на-
для этих целей является пуговчатый зонд. личии свищей или отсутствии эффекта от опера-
Исследование с его помощью начинают про- тивного лечения, показано рентгенологическое
водить на границе здорового и воспаленного уча- исследование «мягкими» лучами. Целью его яв-
стков, без спешки (рис. 15). Не причиняя пациенту ляется выявление ранних признаков поражения
значительных неудобств, можно выявить очаг по костной ткани фаланг, характера уже имеющихся
месту наибольшей чувствительности. Следует деструктивных изменений кости, локализации
помнить, что именно этот критерий, а не место процесса в мягких тканях на основании таких
22 наибольшей припухлости, покраснение или признаков, как уплотнение тени, ячеи-стость,
свищ, определяет локализацию патологического утолщение кожи.
очага. По характеру, локализации и особенностям
В качестве дополнительного метода уточне- течения процесса гнойно-воспалительные забо-
ния локализации" очага воспаления может быть левания кисти классифицируют следующим об-
проведено исследование в проходящем свете разом:
(диафаноскопия). 1. Воспалительные процессы эпидермиса: кож-
Покраснение кожи как один из классических ный панариций; панариций ногтя; паро-
признаков воспаления при глубоких формах вос- нихия; околоногтевой панариций; под-
палительного процесса часто отсутствует или по- ногтевой панариций;
является гораздо позже. 2. Воспаление подкожной клетчатки: под-
Флюктуация свидетельствует об инкапсуля- кожный панариций.
ции воспалительного очага. При глубоких пана- 3. Гнойное воспаление сухожильных влага-
рициях выявить этот признак удается крайне редко, лищ: сухожильный панариций; сухожиль-
но его отсутствие не может отрицать наличие ный панариций 2-4 пальцев; флегмона си-
гнойника. новиальной сумки; Y-образная флегмона.
Очень важно оценить положение пальцев и 4. Костный панариций.
кисти в целом. Больные пытаются удерживать руку 5. Суставной панариций.
в приподнятом положении, пальцы занимают 6. Гнойные воспаления ладони: мозольный
полусогнутое положение, что позволяет хотя бы абсцесс; межпальцевая флегмона; поверх-
немного уменьшить интенсивность болевого син- ностная и глубокая флегмона ладони;
дрома. Опускание руки ведет к увеличению при- флегмона области тенара; флегмона об-
тока крови к сегменту, создает напряжение в вос- ласти гипотенара.
паленных тканях, что приводит к усилению боли. 7. Флегмона предплечья.
Конкретный вид панарициев распознают по ха- 8. Гнойные воспаления тыла кисти.
рактерному положению пальцев. Так, при лока- 9. Особые виды панариция: пандактилит; ган-
лизации воспаления в сухожильных влагалищах гренозный панариций.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

чению зоны некроза тканей и сроков лечения.


Лечение острых гнойно-воспалительных Поэтому оперативное вмешательство должно
заболеваний кисти быть своевременным и радикальным. Целью
оперативного вмешательства является широкое
Общие принципы раскрытие воспалительного очага и обеспечение
оттока гноя.
Необходимо отметить, что чем раньше начато Операция на кисти требует соблюдения ряда
лечение гнойных осложнений микротравм условий, пренебрежение которыми чревато
кисти, тем меньше будет условий для распростра- весьма тяжелыми последствиями.
нения процесса и возникновения необратимых Естественно, на первый план выходит уро-
изменений. вень специальной подготовки хирурга, его глу-
К лечению каждой формы панариция следует бокие знания хирургической анатомии кисти.
подходить серьезно, поскольку любой гнойный Соответствующим должно быть и оборудование
очаг может привести к серьезным осложнениям, в операционной.
частности, потере фаланги, пальца или даже всей Оперативное вмешательство проводят в ус-
кисти. Известны случаи летальных исходов в ре- ловиях строгой асептики, при достаточном ос-
зультате генерализации инфекции. вещении и наличии ассистента, в качестве кото-
Анатомические изменения, неизбежно возни- рого может быть привлечен средний медицин-
кающие в результате воспалительного процесса, ский работник. Его проводят при адекватном
ведут к развитию серьезных функциональных на- обезболивании и обескровливании. Хирургиче-
рушений вследствие сращения, сморщивания ское вмешательство должно быть радикальным.
скользящих поверхностей костей, расстройств пе- Повторные операции обычно указывают на сла-
риферического кровообращения и иннервации. бую подготовку хирурга в вопросах гнойной хи-
Ответственным моментом является проведе- рургии.
ние консервативного лечения проявлений первых Вскрытие гнойника должно обеспечить не
симптомов панариция. Оно проводится, как пра- только достаточный отток гноя, но и исключить
вило, в течение первых — вторых суток от начала повреждения сосудов и нервов кисти, предот-
заболевания и носит комплексный характер. вратить образование грубых рубцов и контрак-
23 Одним из распространенных методов лечения тур. Очень важен функциональный результат
является грамотное применение спиртовых ван- вмешательства.
ночек (20-30 минут 2-3 раза в сутки), влажно- вы- В ходе проведения операции в обязательном
сыхающих повязок с растворами антисептиков порядке следует пересечь фиброзные тяжи, про-
(димексид, хлоргексидин). Показано назначение ходящие вертикально к надкостнице и сухо-
физиопроцедур (УВЧ, УФО). Все виды панари- жильным влагалищам. Выполнив эту манипуля-
циев, кроме кожного, требуют проведения анти- цию атравматично при помощи острого скаль-
биотикотерапии. пеля, хирург создает необходимые условия для
Пути введения антибиотиков могут быть раз- оттока гноя, уменьшения напряжения тканей и
личными: инфильтрация по Рожкову-Дерябину распространения некроза. Следует считать гру-
(1 г антибиотика широкого спектра действия, бой ошибкой применение в практике хирургов
10 тыс. ЕД контрикала, 0,5%-ный раствор ново- небольших «экономичных» разрезов, которые
каина), внутривенно, эндолимфатически, внутри- ограничивают обзор, препятствуют необходи-
костно. Необходимо помнить, что все методы ле- мым манипуляциям и не обеспечивают адекват-
чения предполагают иммобилизацию кисти. ного оттока отделяемого. Оставшиеся некроти-
Проведение консервативной терапии без иммо- ческие ткани поддерживают воспалительный
билизации считается серьезной ошибкой. Неце- процесс.
лесообразно и даже ошибочно продолжение кон- Широкий разрез предусматривает полно-
сервативного лечения панариция, если оно не дало ценное дренирование. В качестве дренажей ис-
положительного эффекта в первые 1-2 суток, при пользуют марлевые полоски, турунды, перча-
этом сохраняются местная воспалительная точную резину, ПХВ трубки, а также турунды,
реакция, пульсирующая и распирающая боль. пропитанные ферментами.
Обусловлено это тем, что лимфатические сосуды Для повышения осмотических свойств при-
подкожной клетчатки непосредственно связаны с меняют гипертонические растворы хлорида на-
сухожильными влагалищами и надкостницей. трия, водорастворимые мази. Благоприятное
Вследствие этого воспалительный процесс быстро действие на некротические ткани оказывает ис-
распространяется вглубь, так как толстая кожа пользование протеолитических ферментов.
препятствует прорыву гноя наружу. Ожидание
«созревания» панариция способствует увели-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

При развитии «запущенных» форм панари- жений интактных пальцев кисти. Период иммо-
ция (сухожильный, костный, суставной, пандак- билизации соответствует отграничению воспа-
тилит) после вскрытия очага необходимо приме- лительного процесса, после ликвидации его на
нение антибиотиков (полусинтетических пени- пораженный сегмент накладывают удобную по-
циллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) с вязку, не сковывающую движений, и начинают
учетом высеянной микробной флоры. лечебную гимнастику с целью предотвращения
Хирургическое вмешательство необходимо тугоподвижности в суставах и спаечного про-
дополнять полноценным физиотерапевтическим цесса в сухожильных влагалищах.
лечением. С целью купирования воспалительных Перспективы проведенного лечения зависят
явлений проводят фонофорез протеолитических от степени поражения важных анатомических
ферментов, УВЧ терапию, ультрафиолетовое об- образований. Так, при некрозе сухожилий либо
лучение ран. обширных участков покровных тканей, разру-
Начальные (серозно-инфильтративные) формы шении суставов следует заранее предупредить
панариция позволяют использовать электрофорез больного о функционально-косметических де-
трипсина. Его применение в начальных стадиях фектах.
воспаления способствует быстрому обратному Таким образом, лечение гнойных заболева-
развитию процесса и, зачастую, предупреждает ний кисти представляет собой серьезную проблему,
переход воспаления в гнойно-некротическую а глубокие или осложненные формы требуют
стадию. вмешательства специалистов в области хирургии
На весь период лечения вплоть до стихания кисти.
воспалительных явлений сегмент конечности
обездвиживают гипсовой лонгетной повязкой в Лечение отдельных форм панарициев и
функционально удобном положении: тыльная флегмон
флексия в лучезапястном суставе - 20°, локтевая Кожный панариций (рис. 16,17) является наи-
девиация - 5°, сгибание в пястно-фаланговых более простым видом гнойного воспалительного
суставах - 45°, в проксимальных межфаланговых - процесса и представляет собой субэпидер-
70°, дистальных межфаланговых суставах - 30°, оп- мальный внутрикожный абсцесс, характери-
позиция I пальца. Обездвиживая сегмент, необходимо зующийся отслойкой эпидермиса от сосочково-го
24 уделять внимание раннему началу активных дви- слоя. Плоский гнойный пузырь, окруженный
ободком гиперемии, нередко вызывает явления
лимфангита и лимфаденита. Лечение кожного
панариция простое: удаляют отслоенный
эпидермис и накладывают защитную повязку.
Однако, если под удаленным некротизи-
рованным эпидермисом обнаруживается то-
чечное отверстие, из которого при надавливании
выделяется гной, то в данном случае речь идет о
панариции в виде «запонки». Вскрытие . его
производят через обнаруженное отверстие при
адекватном обезболивании. Дальнейшее лечение
проводят так же, как при подкожном панариции.
Рис. 16. Кожный панариций
Панариций ногтя (паронихия, под-и периног-
тевой панариций)
Паронихия — воспаление околоногтевого
валика, возникающее как осложнение заусениц,
микротравм околоногтевых тканей в виде по-
верхностных уколов, царапин (рис. 18).
Проявляется паронихия болезненной при-
пухлостью околоногтевого валика и гиперемией
окружающих тканей. Пораженные ткани на-
висают над ногтевой пластинкой, достаточно
болезненны при пальпации.
Рис. 17. Панариций в виде «запонки» Скопившийся в толще валика гной припод-
нимает эпонихию, значительно истончает ее. На-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ступившее самопроизвольное вскрытие гнойника


несколько улучшает самочувствие больного, что
служит причиной задержки оперативного вмеша-
тельства. Недостаточное опорожнение гнойной
полости способствует дальнейшему развитию вос-
палительного процесса и распространению его в
окружающих тканях. При этом он располагается
по краям ногтя и в более глубоких слоях.
При переходе процесса на подкожные ткани
следует говорить об около- или периногтевом па
Рис. 18. Паронихия
нариции (рис. 19). ь
Прорыв гнойного экссудата под ногтевую
пластину с отслаиванием ее на всем протяжении
ведет к возникновению подногтевого панариция
(рис.20).
Диагностика подногтевого панариция не вы
зывает значительных затруднений. Помутневшая
ногтевая пластинка утрачивает связь с ложем на
отдельных участках или на всем протяжении,
сквозь нее просвечивается скопившийся гнойный
экссудат. Больные предъявляют жалобы на интен
сивную пульсирующую боль в области ногтевой
фаланги. п oxt -дат ••.-::i Рис. 19. Периногтевой панариций
Поверхностные формы околоногтевого пана-
риция требуют такого же лечения, как кожные па-
нариции: иссекают некротизированный эпидер-
мис, чем исключают подногтевое распространение
процесса. Рану дренируют.
25 Наличие более глубоких процессов является
показанием для вскрытия гнойника. Дугообраз-
ным разрезом, идущим параллельно краю ногтя,
гнойник вскрывают. Допустимо применение П-
образных, а также парных боковых разрезов по
тыльной поверхности ногтевой фаланги. Для эва-
куации гноя, скопившегося под ногтевой пла- Рис. 20. Подногтевой панариций
стинкой, резецируют лишь отслоенный экссудатом
край ногтя; зону прочной его фиксации к ложу
оставляют нетронутой. Полное отслаивание
ногтевой пластинки является показанием для ее
удаления, что позволяет адекватно опорожнить
очаг и проводить местное лечение антибактери-
альными препаратами.
к: Подкожный панариций — наиболее часто
встречающаяся форма гнойного воспаления кисти,
развивающаяся вследствие уколов, ушибов,
мелких ран (рис. 21). Он характеризуется посте- Рис. 21. Подкожный панариций
пенно нарастающей пульсирующей болью в месте
возникновения гнойного очага. полусогнутое положение, попытки его разгиба-
Осмотр пальца позволяет выявить напряжение ния вызывают усиление боли. Нерациональное
тканей, сглаженность межфаланговых борозд, лечение подкожного панариция грозит пациенту
умеренно выраженную гиперемию кожных покро- развитием глубоких гнойно-некротических про-
вов. Последовательная и методическая пальпация цессов в кости, сухожильных влагалищах, суста-
пуговчатым зондом позволяет точно локализовать вах. Отходящие'от кожи вглубь сегмента фиброз-
зону наибольшей болезненности, что соответствует ные пучки препятствуют распространению гноя
расположению гнойного фокуса. Палец принимает
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

по горизонтали, но являются «проводниками» ния сухожильных влагалищ, сосудисто-нервных


воспаления вглубь. образований.
Вскрытие подкожного панариция ногтевой После иссечения очага некроза в рану вводят
фаланги производят широким фронтальным раз- растворы антисептиков, ферментные препараты.
резом с пересечением фиброзных тканей и обес- Такое лечение в сочетании с иммобилизацией и
печением свободного оттока гнойного отделяе- назначением физиопроцедур быстро приводит к
мого. Так называемый клюшкообразный разрез стиханию воспалительного процесса. Если
позволяет максимально осмотреть рану, иссечь перечисленные формы панариция подлежат ле-
нежизнеспособные ткани. Он не нарушает чувст- чению в МПП, гарнизонном госпитале, то сухо-
вительности кожи и, после заживления раны, ос- жильный, костный, суставной панариции, а тем
тавляет тонкие рубцы, не нарушающие функцию более флегмоны необходимо лечить только в
пальца. специализированных стационарах.
Панариции средних и основных фаланг вскры- Сухожильный панариций или гнойный тендо-
вают среднелатеральными, односторонними или вагинит развивается как вследствие прямых по-
парными разрезами. До сих пор спорным является вреждений (колотые, ушибленные, размозжен-
вопрос о проведении контрлатерального разреза, ные раны, укусы), так и в результате распро-
формирующего кожный мостик с обедненным кро- странения подкожного, костного или суставного
воснабжением. Он повышает опасность поврежде- панариция. Развивающийся в закрытом су-
хожильном влагалище нагноительный процесс
быстро приводит к повышению давления в нем,
критически нарушая кровоснабжение сухожилия
из-за сдавления и тромбоза сосудов
паратенона. Это приводит к потере скользящих
свойств сухожилий, его некрозу и секвестрации в
считанные дни.
Установить диагноз сухожильного панари-
ция не всегда просто. В начальной его стадии
при локализации процесса в пределах одной фа-
26 ланги клинические проявления схожи с подкож-
ным панарицием. Основные симптомы гнойного
тендовагинита — интенсивная боль при на-
давливании по ходу сухожилия, равномерный
отек тканей со сглаженностью межфаланговых
борозд (вид «сосиски»), легкое сгибание пальца
и резкая болезненность при попытках разогнуть
его.
Сухожильный панариций — серьезное забо-
левание! Прогноз его находится в прямой зави-
симости от сроков вскрытия и правильности вы-
полненных разрезов. Хорошие результаты при
лечении гнойных тендовагинитов дает односто-
ронний среднелатеральный разрез в сочетании с
ладонным дугообразным разрезом Буннеля (рис.
22, а). Таким способом вскрывают и дис-
тальный, и проксимальный отделы сухожильного
влагалища. После этого проводят его много-
кратные промывания растворами антисептиков с
помощью двух канюль (рис. 22, б).
Дренирование раны продолжают до тех
пор, пока выделяемая жидкость не станет про-
зрачной и не будет содержать нитей фибрина.
Отсутствие своевременного или достаточно
широкого вскрытия сухожильного панариция
Рис. 22. Схема дренирования сухожильного способствует распространению процесса на око-
влагалища глубокого сгибателя лосухожильные образования с образованием
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 23. Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах


сухожильных влагалищ

поверхностных или глубоких флегмон, гнойному руживают мелкие фрагменты разрушающейся


расправлению сухожилия и потере функции кости. Функция кисти страдает вследствие со-
пальца. храняющейся болезненности и булавовидного
При локализации сухожильного панариция в утолщения пальца. Рентгенологическое иссле-
области большого пальца или мизинца следует дование наиболее информативно к концу 2-й,
исключить вовлечение в процесс лучевой и локтевой началу 3-й недели. Ранним рентгенологическим
синовиальных сумок. Гнойный процесс протекает признаком является стертость контуров кости. В
с выраженными клиническими проявлениями как дальнейшем определяют краевую деструкцию,
местного, так и общего характера: потрясающие изъеденность контуров. Данные признаки
27 ознобы, интенсивная боль, отек тыла кисти и служат показанием к проведению повторного
выраженная припухлость в проекции синовиальной хирургического вмешательства с тщательной
сумки, боль при пассивных движениях пальцев, ревизией кости и иссечением поддерживающих
гипертермия. Если в гнойный процесс вовлекаются воспаление тканей.
обе синовиальные сумки, то речь идет об V-
образной флегмоне. При этом определяется
выраженная припухлость всей кисти (ладонной и
тыльной поверхности, пальцы находятся в
положении сгибания). Рациональные разрезы при
гнойно-воспалительных процессах сухожильных
влагалищ и синовиальных сумок представлены на
рис. 23.
Костный панариций. Основная причина его
развития — запущенные либо нерадикально
вскрытые подкожные панариции (вторичный ко- Рис. 24. Вторичный костный панариций
стный панариций) (рис. 24).
Вместе с тем нельзя исключить возможность
первичного инфицирования надкостницы в мо-
мент травмы или лимфогенного заноса инфекции
без повреждения надкостницы (рис. 25).
Если развитие костного панариция происхо-
дит на фоне лечения подкожного гнойника, то,
как правило, за кратковременным периодом мни-
мого улучшения общего состояния, спадения отека
и стихания боли закрытия раны не происходит.
Она выполняется вялыми, тусклыми грану- Рис. 25. Первичный (гематогенный)
ляциями. В скудном отделяемом зачастую обна- костный панариций
! Для лечения костного панариция применяют те ферментативных препаратов, растворов анти-
же разрезы, что и при подкожной локализации биотиков значительно удлиняются.
процесса. Однако сроки местного применения
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Участки пораженной кости удаляют острой торое заключается в удалении содержимого


ложечкой. Иммобилизацию продолжают до сустава путем пункции с введением в
появления рентгенологических признаков полость его антибиотиков, шинировании
восстановления костной ткани. Благоприятное пальца и иммобилизации руки косыночной
действие на восстановление костной ткани повязкой.
оказывает узкопучковая рентгенотерапия. При несвоевременном лечении прогноз
Суставной панариций. Как правило, 'суставного панариция неблагоприятный.
возникает вследствие повреждения сустава в В стадии гнойного выпота неизбежна
момент травмы. Это объяснимо и с артротомия. Она должна обеспечить
анатомической точки зрения, так как капсула широкий доступ к полости сустава и создать
межфаланговых и пястно-фаланговых суставов хорошие условия для оттока. Введение
с тыльной поверхности покрыта лишь тонким дренажей или тампонов нежелательно из-за
слоем мягких тканей и находится угрозы повреждения суставных поверхностей
непосредственно под кожей. и торможения процессов регенерации.
Помимо прямого пути существует При разрушении суставных поверхностей
опасность перехода воспаления на сустав с выполняют резекцию сустава.
пораженной надкостной клетчатки, кости или Пандактилит характеризуется
сухожильного влагалища. Клинически поражением всех тканей: подкожной
пораженный сустав приобретает клетчатки, костей, суставов и сухожильных
веретенообразную форму, контуры его влагалищ пальца. Особенно часто его
сглаживаются. Сгибательно-разгибательные развитие происходит на фоне сухожильного
движения вызывают интенсивную боль. На- или суставного панариция, с явлениями
давливание пуговчатым зондом выявляет бо- выраженной интоксикации. Отмечается
лезненность по ходу суставной щели. резкое утолщение пальца, кожа красновато-
Характерно усиление боли в ночное время. синюшного оттенка, поражена очагами
Температура тела повышена, нередки ознобы, некрозов, подлежащие ткани имбибированы
28 работоспособность снижена. гноем, который через множественные
Подтвердить диагноз можно с помощью перфоративные отверстия истекает наружу.
пункции сустава, при этом может быть Нередко в данной ситуации операцией
получено небольшое количество мутной выбора является ампутация пальца.
жидкости (рис. 26). Однако диагностическая Мозольный абсцесс развивается под
ценность пункции мелких суставов кисти мозолью и располагается обычно на уровне
часто бывает малоинформативной. головок пястных костей. Микробное
В стадии серозного выпота может быть заражение происходит через трещины в
предпринята попытка консервативного омозолелости или после вскрытия кожного
лечения, ко- пузыря. В этом случае абсцесс протекает по
типу «запонки».

Флегмоны кисти и предплечья


На ладонной поверхности кисти
диффузное гнойное поражение подкожной
клетчатки приводит к развитию флегмон.
Вне зависимости от локализации они имеют
общие локальные симптомы: отек и
гиперемия кожи, местная гипертермия,
болезненность при пальпации, в той или
иной степени выраженное нарушение
функции кисти.
Различают флегмоны возвышения I
пальца, возвышения V пальца,
Рис. 26. Пункция межфалангового сустава
комиссуральную флегмону, флегмону
срединного ладонного пространства,
перекрестную (U-образную) флегмону.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Флегмона области тенора. Чаще всего Флегмона нижней трети предплечья.


возникает как дальнейшее распространение Возникает при прорыве гноя из области кисти
флегмоны срединного пространства ладони. в пространство Пирогова как осложнение
В области тенара появляется напряженная флегмон срединного пространства ладони,
шарообразная припухлость; I палец отведен и флегмон области тенара и гипотенара. Общее
полусогнут. Выраженный отек тыла кисти и состояние тяжелое, выраженные признаки
общая реакция в виде повышения интоксикации. Температура тела поднимается
температуры до 39° С. Лечение до 39° С.
хирургическое. Вскрытие проводят разрезом, Лечение хирургическое. Разрез делают по ла-
параллельным ладонной складке тенара. донной поверхности предплечья на 2 см
Допустимо применение сквозного разреза с выше головки локтевой кости по ее
выходом на тыл кисти. В этом случае необхо- внутреннему краю вверх на 10 см (рис. 27).
димо помнить о «запретной зоне» кисти, где Обнажается локтевая кость и фасция
проходит моторная ветвь срединного нерва. локтевого сгибателя кисти. Фасцию рас
Она соответствует небольшой зоне в месте секают у гребня локтевой кости в верхнем
пересечения линии, проведенной от локтевой углу раны. Сухожилие локтевого сгибателя
стороны III пальца к поперечной складке кисти оттягивают вместе с локтевым
лучезапястного сустава, с линией, идущей от I сосудисто-нервным пучком. Вводят корнцанг
межпальцевого промежутка к гороховидной между глубокими сгибателями пальцев и
кости, и продольной бороздой возвышения квадратным пронатором. Инструмент
большого пальца. проводят в лучевую сторону, где разрез 6-8
Флегмона области гипотепара. см. Удаляют гной, промывают пространство
Локализуется между фасцией, покрывающей Пирогова раствором антисептиков, тампо-
мышцу возвышения мизинца, и V пястной нируют рыхло салфетками с раствором
костью. ферментов, дренируют трубками.
При осмотре определяется припухлость и Распространение флегмон на предплечье
29 напряжение тканей в области гипотенара, предопределяет более трудоемкое лечение.
гиперемия, ограничение движений V пальца, Оно включает инфузионную терапию,
особенно отведения. антибиотикотерапию, стимуляцию защитных
Лечение оперативное. Вскрытие флегмоны сил организма.
проводится продольным разрезом по лучевому Скапливающийся в срединном ладонном
краю гипотенара. В дальнейшем дренирование, пространстве гнойный очаг может локализо-
иммобилизацию, антибиотикотерапию ваться между ладонным апоневрозом и
проводят по общим правилам. тонкой фасциальной пластинкой,
Флегмона тыла кисти. Различают прикрывающей сухожилия сгибателей
надфасци-альную, или подкожную, и пальцев. В этом случае формируется
межфасциальную флегмону тыла кисти. подапоневротическая флегмона. Скопление
Диагностика флегмоны не вызывает затруд- гноя между фасцией, выстилающей с ла-
нений, хотя расположение гноя до вскрытия донной поверхности межкостные мышцы, и
определить сложно. Вскрытие флегмоны задней поверхностью сухожилий сгибателей
проводят продольно над местом. приводит к развитию подсухожильной
Перекрестная (V-образная) флегмона. флегмоны. Поскольку эти состояния трудно
Возникает как осложнение сухожильного дифференцировать, то гнойно-
панариция или тенобурсита I или V пальца. В воспалительные заболевания в центре ладони
случае перехода гнойного процесса из одной называют флегмонами срединного ладонного
сумки в другую (чаще из лучевой процесс пространства (рис. 28).
переходит в локтевую), припухлость
возвышений ладони выражена отчетливо,
движения пальцами невозможны. Общее
состояние тяжелое, имеются признаки общей
интоксикации. Лечение хирургическое. Выпол-
няют продольные разрезы с последующим
дренированием, промыванием ран.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 28. Флегмона срединного


ладонного пространства

Распространение флегмоны срединного


Рис. 27. Схема вскрытия флегмоны пространства ладонного пространства на предплечье в про-
Пирогова
странство Пирогова предопределяет примене-
ние зигзагообразного разреза и более
Нерадикальное или несвоевременно трудоемкого послеоперационного лечения,
начатое лечение приводит к распространению включающего инфузионную терапию с целью
гноя в область возвышения большого пальца дезинтоксикации, целенаправленную
или по каналам червеобразных мышц на тыл антибиотикотерапию, стимуляцию защитных
кисти. сил организма и полноценную
иммобилизацию
Поверхностные и глубокие флегмоны средин-
ного ладонного пространства вскрывают
30 разрезами по ладонным складкам в
центральной части ладони. Следует учесть, что
после рассечения ладонного апоневроза все
последующие действия следует проводить
тупым путем, избегая повреждения сосудисто-
нервных образований кисти.
Комиссуралъная (межпальцевая) флегмона
возникает как осложнение мозольного
абсцесса, а так
же трещин и ссадин кожи, пальцы в этом
случае полусогнуты, разведены в пястно-
фаланговых суставах. Имеется припухлость и
небольшая гиперемия в области гнойника, отек
тыла кисти. Лечение оперативное. Разрез
продольный или дугообразный в области
межкостного промежутка, без рассечения
комиссуры. Удаляют гной, иссекают
некротизированные ткани. Дренирование
осуществляют резиновой полоской либо
влажно-отсасывающей повязкой. Необходима
иммобилизация кисти.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

VII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ


Скелет кисти включает 27 костей. Переломы Такие повреждения представляют
костей возникают под действием внешнего наси- исключительную сложность для хирурга, поэто-
лия, превышающего прочность кости. му лечением их должны заниматься врачи, про-
Следует иметь в виду, что кости кисти отлича- шедшие специальную подготовку по хирургии
ются большой прочностью, особенно в кисти.
диафизарной части. Если увеличить среднюю Менее тяжелыми, но не менее сложными для
фалангу до размеров бедренной кости, то при лечения являются раздробленные переломы.
сравнении можно увидеть, что ее корковый слой Нарушение каркасности кисти или ее лучей
значительно толще, чем у бедренной. Запас оказывает неблагоприятное влияние на качество
прочности костей определяется функциональной восстановления сухожилий. Основной задачей
нагрузкой. хирурга является восстановление длины и оси
Известно более 50 видов переломов костей сломанной фаланги или пястной кости. Эта
кисти и пальцев. Еще больше их сочетаний. Каж- задача в большинстве наблюдений решается
дый перелом характеризуется своими особенно- выполнением закрытой ручной репозиции и
стями, которые необходимо учитывать. Сочета- иммобилизации сегмента в функционально
ние переломов с повреждениями мягкотканных выгодном положении. Однако в ряде случаев
структур усложняет выбор методов лечения. Са- удержать отломки в правильном положении не
мыми тяжелыми, безусловно, являются огне- представляется возможным. Возникает
стрельные переломы. Они, как правило, сочета необходимость прибегать к выполнению
оперативных вмешательств с фиксацией
отломков внешними либо погружными конст-
рукциями.
31 Внешние фиксаторы являются наиболее
распространенным способом фиксации
переломов костей кисти и пальцев (до 70%).
К ним относят гипсовые лонгеты, лонгеты из
поливика, вспененного полиуретана, вакуум-

Рис. 30. Схема репозиции и иммобилизации при


переломе проксимальной фаланги
Рис. 29. Виды переломов фаланг пальцев
Большая Медицинская Библиотека –
http://bestmedbook.com/
Чаще для обездвиживания отломков костей
кисти и пальцев используют спицы Киршнера
диаметром 1,2 мм. Материал — нержавеющая
сталь, титан, нержавеющая сталь с напылением
оксида титана. Проведение спиц не требует спе-
циального инструментария, кроме ручной или
электрической минидрели. Одним из самых цен-
ных свойств спиц является возможность прово-
дить их с учетом прохождения сухожилий, нер-
вов и артериальных стволов, избегая нежела-
тельного контакта со скользящими структурами.
Спицы можно вводить параллельно, пер-
пендикулярно и под углом, обеспечивая нужный
вариант стабилизации отломков. Недостатков
при применении спиц практически нет, если хи-
рург строго соблюдает правила асептики.
Аппараты внешней фиксации разработаны с
целью фиксации отломков без вмешательства
на очаге повреждения. Модификации аппаратов
позволяют сочетать фиксацию отломков с движе-
ниями в суставах. Различают одноплоскостные,
двухплоскостные и шарнирно-дистракционные
Рис. 31. Схема накостного остеосинтеза аппараты.
фаланг пластиной Применение аппаратов требует определен-
ных навыков хирурга. Табельного комплекта
ные и металлические шины. Они позволяют хи- миниаппаратов для внеочаговой фиксации на
рургу быстро и просто фиксировать отломки в снабжении армии в настоящее время нет.
правильном положении. Шины могут быть ис- Погружные конструкции представляют собой
пользованы в качестве транспортной 32
(на несколько мини-пластины различной формы и винты.
часов), лечебно-транспортной (несколько дней) и Материал — нержавеющая сталь, титан или
лечебной иммобилизации (на весь срок сращения виталлит. Применение конструкций
костей) (рис. 30). предполагает наличие специального
инструментария. Погружные конструкции при-
меняют для стабилизации оскольчатых
переломов костей, для устранения
ригидных деформаций под углом
или по оси, а также при застарелых
переломах с неустраненным
смещением отломков. Основная
область применения — пястные
кости, реже — основные фаланги
пальцев.
Недостатками погружных
конструкций являются:
1. Необходимость выполнения
повторной операции для их
удаления.
2. Ограниченность применения их на
отдельных костях кисти.
3. Возможность повреждения
скользящих структур кисти и
пальцев, артериальных стволов и
нервов.

Рис. 32. Схемы остеосинтеза фаланги 1 пальца спицей


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 33. Варианты переломов ногтевой фаланги

4. Относительно высокая стоимость. ного. Рентгеновское исследование выполняют


5. Необходимость специализации хирурга по до и после репозиции отломков.
технологии применения погружных конст- Лечение: закрытая репозиция — тяга за па-
рукций. лец с одновременным надавливанием на кост-
ные выступы. Для удержания отломков пальцу
Переломы ногтевых фаланг придают положение умеренного сгибания в сус-
Механизм травмы чаще всего прямой — тавах. Иммобилизация: алюминиевая шина,
ушиб, сдавление, размозжение. Клинические сим- гипсовые лонгеты или циркулярная гипсовая
птомы закрытого перелома ногтевой фаланги, не- повязка. Иногда допустимо фиксировать сло-
сложны — боль, отек, подногтевая гематома. манный палец к здоровому с помощью липкого
Рентгенологически уточняют характер перелома: пластыря (догоспитальная помощь).
отрыв бугристости, перелом тела ногтевой фаланги, Неудержимые переломы фиксируют прове
продольный перелом ногтевой фаланги, разру- дением одной или двух спиц. Первые признаки
33 шение фаланги (встречается при распиливании сращения наступают через 3-4 недели. Рубцы
тела фаланги пилой). обездвиживают отломки, при этом исчезает
Лечение. Иммобилизация гипсовой повязкой в боль. Окрепшая костная мозоль формируется
положении умеренного сгибания пальца на срок через 2-2,5 месяца. Ограничение движений в
до 3 недель. За этот период времени истинного суставах пальца может продолжаться до 6-8
сращения отломков не наступает, но исчезает бо- месяцев.
левой синдром, патологическая подвижность от-
ломков вследствие образования рубцовой ткани.
Восстановление костной структуры происходит в
течение 3-3,5 месяцев. При наличии открытого пе-
релома, даже с размозжением мягких тканей, сле-
дует ограничиться обезболиванием, туалетом раны
(лучше мыть в мыльном растворе) и остановкой
кровотечения. Практика показывает, что через 2-3
дня в тканях улучшится кровоток, что позволит
достигнуть последующего заживления.
Отношение к ногтевой пластинке должно быть
бережным. Даже отслоенную пластинку следует
уложить на место и фиксировать 1-2 швами к мяг-
ким тканям (рис. 34).

Переломы средних фаланг пальцев


Механизм травмы, как правило, прямой. Ти-
пичное смещение отломков, а именно, с углом,
открытым в тыльную сторону определяет тяга
ножек поверхностного сгибателя. В некоторых Рис. 34. Методы рефиксации ногтевой пластинки
случаях смещение отломков отличается от типич-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

спаяния сухожилий с костной мозолью. Смеще-


ние отломков в ладонную сторону возможно в
редких случаях.
Лечение. Закрытую репозицию выполняют
тракционным способом (рис. 35). При этом иногда
приходится прикладывать значительные
усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить
их в правильном положении. Известно, что от-
клонение оси пальца на 5° ведет к перекресту
пальцев при их сгибании. Поэтому важным эле-
ментом репозиции является устранение ротаци-
онных и осевых смещений. Лучшим способом
удержания отломков является проведение 2-х
взаимно перекрещивающихся спиц через линию
перелома с помощью низковольтной малообо-
РИС.35.Схема смещения отломков и принцип
ротной дрели. Спицы удаляются через 3-4 недели,
иммобилизации перелома основной фаланги
дальнейшую иммобилизацию осуществляют
гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фа-
Переломы основных фаланг пальцев ланги. Это необходимо для профилактики сра-
Механизм травмы чаще прямой. Смещение щения сухожилий с окружающими тканями и
отломков определяет направление тяги червеоб- костной мозолью.
разных и межкостных мышц, которые стремятся
сблизить отломки, поэтому типичное смещение Переломы пястных костей
— под углом, открытым в тыльную сторону.
Основные фаланги на 3/4 своей окружности за- Механизм травмы чаще всего прямой. Не-
ключены в тесный футляр, образованный сухо- редко наблюдается повреждение покровных
жилиями. Лечение зачастую сопровождается ог- тканей. Угол, образованный отломками, обычно
раничением движений в следствие рубцового открыт в ладонную сторону (следствие тяги
34 мышц). Сложных видов смещения не бывает,
так как кости кисти многократно соединены ме-
жду собой связками, межсухожильными растя-
жениями, сращениями капсулы соседних сус-
тавов и т. д. Диагностика не сложна, репози-
ция достигается надавливанием большого
пальца хирурга на выступающие отломки.
Для удержания отломков применяют гипсо-
вую повязку, спицы, титановые пластины и
винты. Спицы вводят продольно, поперечно,
под углом, интрамедуллярно. Не следует вводить
спицы параоссально, ибо при этом возможно
вторичное смещение отломков. Напротив, прочная
фиксация отломков спицами позволяет рано
начать движения пальцев. Срок иммобилизации, в
среднем, 4 недели (рис. 36).

Внутрисуставные переломы
Механизм травмы: прямой удар, взрывные
переломы, удар кулаком о твердое препятствие,
повреждающее усилие на изгиб в лучевую или
локтевую сторону. Чаще наблюдают внутрисус-
тавные переломы головки У пястной кости, реже
— II, III пястных костей. Откалывание одной из
двух суставных фасеток — также часто встре-
Рис. 36. Схема смещения отломков, принципы репо-
чающийся вид переломов (рис. 37).
зиции и иммобилизации при переломах пястной кости
РепозицияЪтломков в этих случаях часто со-
провождается смещением отломков в гипсовой
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

повязке. Поэтому после репозиции предпочтение


должно отдаваться фиксации тонкими спицами.
Смещение фасеток может потребовать сложного
оперативного вмешательства. Удаление одной из
суставных фасеток фаланги приводит к боковой
нестабильности сустава, поэтому отношение к
удалению таких фрагментов должно быть очень
осторожным. По возможности они должны быть
сохранены. Продолжительность иммобилизации
4—6 недель. Сокращение сроков обездвиживания
может привести к выраженному болевому син-
дрому. Рис. 37. Схема
внутрисуставных переломов фаланг
Отдельные виды переломов
Перелом основания 1 пальца и перелом Беннета Оба
перелома возникают в результате действия силы
по оси 1 пальца. При этом возникает либо
поперечный перелом основания 1 пястной кости со
смещением дистального отломка, либо от-
калывание части суставной поверхности. Неот-
коловшаяся часть смещается за пределы суставной
поверхности многоугольной кости. Поэтому дан-
ный вид внутрисуставного перелома следует более
точно называть как «перелом-вывих Беннета». В
обоих случаях диагноз устанавливают после
выполнения рентгенографии.
Лечение направлено на точное сопоставление
отломков и восстановление правильных соотно- Рис. 38. Механизм образования и принципы
35 шений суставных поверхностей. Репозицию вы- иммобилизации при переломе Беннета
полняют вытяжением по длине с отведением
пальца. Для удержания отломков при внутрисус-
тавных переломах целесообразно проведение
спицы Киршнера через седловидный сустав под
контролем электронно-оптического преобразо-
вателя. Дополнительную иммобилизацию осуще-
ствляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через
4 недели. Гипсовую повязку снимают через 6-8
недель (рис. 38, 39).

Переломы костей запястья


Кости лучезапястного сустава подвергаются
различного рода деформациям и нагрузкам даже в Рис. 39. Схемы фиксации перелома Беннета
условиях повседневной деятельности человека. спицами
При возникновении повреждающих нагрузок чаще
переломам подвергается ладьевидная кость (на
1-м месте); затем по частоте — полулунная кость надавливании на область анатомической таба-
и другие кости. керки, при тыльном сгибании кисти.
Диагноз уточняют с помощью рентгеногра-
фии обязательно в трех проекциях — прямой,
боковой и три четверти. При наличии клиниче-
Переломы ладьевидной кости ской картины и нечеткой рентгенологической
Они составляют до 50% всех переломов костей целесообразно повторить исследование через
запястья. Основной механизм перелома — падение 10-20 дней. К этому времени происходит ре-
с упором на ладонную поверхность кисти. При зорбция костной ткани в зоне перелома, и линия
этом шиловидный отросток раскалывает перелома становится различимой (рис. 40).
ладьевидную кость. Клинически перелом прояв-
ляется болью при осевой нагрузке на 1-2 пальцы,
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

— удаление шиловидного отростка лучевой


кости;
— наложение компрессионно-дистракционного
аппарата в режиме дистракции с целью
растяжения капсулы лучезапястного сустава и
костей запястья;
— остеосинтез отломков винтом по С. С. Ткаченко;
Рис. 40. Виды переломов ладьевидной кости — остеосинтез костным штифтом;
Лечение. Репозиция отломков не требуется. — имплантация кровоснабжаемого костного
Поскольку кровоснабжение ладьевидной кости фрагмента в зону ложного сустава или в
осуществляется только через бугорок, то дис- специальный подготовленный канал в
тальный отломок* при переломах нередко под- отломках;
вергается асептическому некрозу. Чаще при от- — эндопротезирование ладьевидной кости
сутствии лечения формируется ложный сустав протезом из пластмассы.
ладьевидной кости. Существуют консервативные и Оптимальные результаты лечения были по
оперативные методы лечения переломов и ложных лучены при применении компрессирующего
суставов ладьевидной кости. При только что винта, внешнего дистракционного остеосинте-
полученных переломах накладывают гипсовую за, а также при имплантации кровоснабжаемого
повязку от головок пястных костей до средней участка костной ткани в зону ложного сустава
трети предплечья на срок до 3-4 мес. В свежих ладьевидной кости.
случаях у лиц молодого возраста за этот срок Техника микрохирургической имплантации
можно достичь сращения отломков. При этом кровоснабжаемого фрагмента кости в межот-
первый палец выводят в положение максималь- ломковое пространство ложного сустава ладье-
ного отведения, а кисти придают положение лу- видной кости. Тыльным доступом обнажают от-
чевой девиации и тыльного сгибания. Ногтевую ломки. Острой ложечкой удаляют рубцовые ткани
фалангу первого пальца оставляют свободной из зоны ложного сустава. После этого острым
для движения (профилактика рубцовых сраще- изогнутым долотом, установленным в дисталь-
ний сухожилий) (рис. 41). ном направлении, срубают бугорок Листера вместе
36 При формировании ложного сустава рассмат- с покрывающими его мягкими тканями. Костный
ривают следующие варианты лечения: фрагмент переворачивают на 180° и вклинивают
— артродез проксимального ряда костей за- между отломками ладьевидной кости; при этом
пястья; мягкотканный мостик, соединяющийся с
— удаление некротизировавшегося фрагмента метаэпифизом лучевой кости, остается неповре-
ладьевидной кости; жденным. Относительным недостатком методики
является короткая мягкотканная ножка, однако при
небольшом тыльном сгибании кисти кро-
воснабжение остается достаточным. Помещен-
ный в межотломковую зону или в специальный
канал кровоснабжаемый костный фрагмент яв-

Рис. 41. Иммобилизация при переломах


ладьевидной кости
* Дистальным, учитывая кровоснабжение, называется
отломок, находящийся ближе к локтевой стороне Рис. 42. Схема операции при ложном суставе
КИСТИ. ладьевидной кости. Объяснения в тексте
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ляется стимулятором остеорепарации. Необходи-


мыми условиями для оперативного лечения явля-
ются: отсутствие признаков артроза сустава; со-
хранение формы, структуры и жизнеспособности
отломков; согласие больного на длительный срок
иммобилизации; контрольные рентгенограммы в
послеоперационном периоде выполняются через
каждые 1,5-2 мес. до появления достоверных при-
знаков сращения.

Вывихи пальцев кисти


Вывихи классифицируют по сместившейся пе-
риферической части. По времени различают: све-
жий, несвежий, застарелый вывих (рис. 43 а, б, в).
Общие симптомы вывихов пальцев кисти: уве-
личение сустава в объеме, деформация, уменьше-
ние длины, выраженное ограничение движений,
рентгенологически — полное разъединение сус-
тавных поверхностей с типичным смещением фа-
ланги в тыльную сторону.

Вправление вывихов пальцев кисти


В свежих случаях вправление достигают вытя-
жением по оси (рис. 44). Рис. 43. Схема вывиха средней фаланги: I — в
Сила тяги требуется достаточная. Тракцию не ладонную сторону; II — в тыльную сторону
следует дополнять ротационными движениями,
ибо это может привести к дополнительной травме
капсульно-связочного аппарата и вывихам су- перилунарного вывиха. Однако последствия
37 вправленного вывиха полулунной кости, осо-
хожилий. При вправлении вывихов возможны
отрывы сухожилий, особенно центральной пор- бенно полного, зачастую бывают гораздо более
ции сухожильного разгибательного аппарата серьезными, чем последствия вправленных
пальца от средней фаланги. Вправленный вывих перилунарных вывихов. Полный вывих полу-
пальца требует иммобилизации в течение 4-5 не- лунной кости сопровождается разрывом связок,
дель для формирования рубца в зоне разрыва через которые осуществляется питание кости,
капсулы. Восстановление боковых связок также что зачастую приводит к асептическому некрозу
происходит за счет образования рубцов. В даль- и деструкции кости, упорному болевому
нейшем больные часто предъявляют жалобы на синдрому с нарушением функции лучезапя-
болезненность при сгибании и при боковых от- стного сустава.
клонениях пальца. Лечение. Вправление вывиха выполняют под
В редких случаях при ущемлении сухожилия проводниковой или внутрикостной анестезией
требуется оперативное лечение. тракционным способом. На фоне вытяжения
Методика. Штыковидный тыльный доступ. хирург большими пальцами рук прижимает
Полость сустава освобождают от инородных тел, выступающую полулунную кость, стремясь
рубцов, сгустков крови и пр. Вправление выпол-
няют тракционным способом под контролем зре-
ния. Накладывают швы на разорванную капсулу.
Гипсовую иммобилизацию накладывают в
положении умеренного сгибания пальца на срок
3-4 недели. В отдельных случаях (неудержимые
вывихи) оправданным считается трансартику-
лярное проведение спицы Киршнера.

Вывихи полулунной кости


Некоторые авторы считают, что механизм Рис. 44. Этапы вправления вывиха средней фаланги
вывиха полулунной кости похож на механизм
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

погрузить ее на место. Иммобилизацию При развитии асептического некроза


осуществляют гипсовой повязкой сроком на 3 полулунной кости большинство специалистов
недели. В застарелых случаях закрытое склоняются к выполнению артродеза
вправление не удается, и прибегают к лучезапястного сустава — полного или
открытому вправлению. Из ладонного доступа частичного. В результате операции болевой
при волярном смещении и тыльного — при синдром проходит, сила кисти
дорзальном кость устанавливают на место, восстанавливается, однако подвижность в
восстанавливают разорванные связки. К кистевом суставе на 3/4 уменьшается.
сожалению, дополнительная травма кости
очень часто приводит к асептическому
некрозу.

38
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

VIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ


Статистика повреждений скользящего аппа-
рата кисти свидетельствует о том, что чаще по-
вреждениям подвергаются сухожилия сгибате-
лей, затем сухожилия сгибателей в сочетании с
повреждениями нервов, далее повреждения раз-
гибателей и т. д.
Локализация повреждений сухожилий сгибателей
пальцев возможна на любом уровне. С анато-
мической точки зрения структура сухожилия оди-
накова на всем протяжении. На разных пальцах
она отличается, в основном, площадью поперечного
сечения и на отдельных участках формой этого
сечения. Вместе с тем хирургическое восстановле-
ние сухожилий на разных уровнях кисти имеет от-
личительные особенности. Опыт практической ра-
боты пластических хирургов показал, что в зависи- Рис. 45. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны
мости от особенностей техники восстановления су-
хожилий сгибателей и послеоперационного реа- лее чем на половину поперечного сечения с пере-
билитационного лечения целесообразно выделять 5 рывом сосудов и нервов, а также отчленение,
зон повреждения (табл. 2, рис. 45). при котором сохраняется любая связь повреж-
При повреждениях сухожилий разгибателей с денной части сегмента с самим сегментом; пол-
практической точки зрения выделяют 3 зоны ным, — когда отчлененная часть сегмента не
(табл. 3). имеет связи с остальной.
39 Лечение изолированных повреждений сухо-
жилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с Организация лечения, оснащение
повреждением сосудисто-нервного пучка — слож- Лечение пострадавших с повреждением су-
ная проблема хирургии кисти. Однако наиболее хожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно
сложным видом повреждения считают сочетание
переломов костей с повреждением всех мягкот-
канных структур. Неполным отчленением считают
повреждение пальца (пальцев) или кисти бо-
Таблица 2
Зоны повреждений сухо жилий сгибателей

Зона повреждения Протяженность повреждения


1 ногтевая — средняя фаланга
2 средняя фаланга — дистальная ладонная складка
3 дистальная ладонная складка — дистальный край карпального канала
4 зона карпального канала
5 проксимальныи край карпальнои связки — переход сухожилия в мышечное
брюшко соответствующей мышцы
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 3
Зоны повреждений сухожи лий разгибателей

Зона повреждения Протяженность повреждения


1 уровень пальцев
2 на протяжении кисти и кистевого сустава
3 отрезок сухожилий на предплечье

в сочетании с переломами костей кисти, должно 14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена


проводиться только в специализированных ле- толщиной 25-40 микрон.
чебных учреждениях, травматологических отде- 15. Комплект инструментов для операций на
лениях окружных военных госпиталей и, как ис- сухожилиях (Розова).
ключение, в гарнизонном, при наличии подго- 16. Набор микроинструментов для операций
товленного специалиста, специального оборудо- на мелких сосудах и нервах диаметром до
вания и оснащения. Перечень минимально необ- 3 мм.
ходимого оборудования должен включать: Наилучших анатомических и функциональ-
1. Операционный стол. ных результатов лечения больных с тяжелыми
2. Приставной столик для операций на верх- повреждениями кисти может достигнуть только
ней конечности. хирург, специализирующийся в области хи-
3. Бестеневая лампа и боковой осветитель. , рургии кисти, имеющий достаточный опыт по^
4. Операционный микроскоп. добных операций и постоянно направленный
5. Лупа бинокулярная налобная с волокон- на повышение мастерства, не отстающий от
ным осветителем. стремительного прогресса хирургических тех-
6. Стулья с регулировкой высоты сиденья. нологий.
7. Стерильное белье в достаточном количе- Таким специалистом может стать травматолог
с хорошей общехирургической подготовкой,
40 стве.
прошедший специализацию (не менее 5 мес.) в Цен-
8. Диатермокоагулятор биполярный с нако
трах хирургии кисти либо в Военно-медицинской
нечниками.
академии.
9. Микрокоагулятор для мелких сосудов.
Специалист при лечении больных с тяжелы
10. Пневматические манжеты с манометром
ми повреждениями кисти, должен учитывать
для регулировки давления.
следующее:
В перечень необходимого оснащения помимо а) механизм повреждения;
общехирургического инструментария должны б) зону и уровень повреждений
входить: в) характер раны (степень механического и
1. Скальпели одноразовые стерильные с руч- микробного загрязнения);
ками. г) профессию и возраст больного;
2. Пинцеты анатомические, хирургические, д) уровень интеллектуального развития по
микрохирургические. страдавшего.
3. Крючки малого и среднего размера. Роль специалиста в хирургии кисти сущест-
4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей. венно вырастает при оказании специализиро-
5. Распаторы прямые и желобоватые разных ванной медицинской помощи раненным в
размеров. кисть, а также при выполнении реконструк-
6. Долота малых размеров. тивных операций в отдаленные сроки. Такие
7. Кусачки костные малых размеров. операции, помимо мастерства, требуют нестан-
8. Молоток 50 г с ручкой. дартного мышления и напряжения профессио-
9. Дрель ручная безынерционная малых раз- нальных сил.
меров с набором сверл. Специалист в хирургии кисти должен вла-
10. Спицы Киршнера. деть техникой микрохирургических манипуля-
11. Проволока титановая в мотках. ций, подчас многочасовых, поэтому определен-
12. Иглы атравматические разных размеров. ные требования предъявляются к его здоровью,
13. Шовный материал от № 5 до № 10/0 (моно- трудолюбию, увлеченности, постоянной трени-
нити, плетеные, рассасывающиеся и т. д.). ровке профессиональных навыков.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ры (кости, сосуды, нервы, сухожилия) и выпол


Обезболивание нить пластические оперативные вмешательства,
При выполнении оперативных вмешательств на если это необходимо.
кисти общее обезболивание применяют редко. Как Это мероприятия первой очереди. После за
показал опыт, даже при оказании помощи по- живления ран главным содержанием лечения яв
страдавшим в локальных военных конфликтах, ляется индивидуальная программа, направлен
анестезиологическое пособие в 70% случаев ока- ная на восстановление утраченной в результате
зывают сами травматологи, используя различные травмы функции кисти. Первичная хирургиче
методики местного и проводникового обезболи- ская обработка, проведенная опытным специа
вания (см. гл. 3 "Методы обезболивания"). листом, закладывает надежную основу для эф
По нашему мнению, травматолог должен вла- фективного восстановительного лечения.
деть одной из методик проводниковой анестезии.
Вне зависимости от метода анестезии, она должна Частные разделы
отвечать следующим требованиям:
а) обеспечивать достаточную продолжитель- Повреждения сухожилий сгибателей пальцев
ность и глубину; Разнообразие повреждающих факторов, вы-
б) создать возможность хирургу контактиро- сокая плотность важных анатомических образо-
вать с пострадавшим, т. е. не выключать ваний, определяют сложность диагностики, хи-
сознание; рургических операций, реабилитации.
в) не вызывать общих и местных осложнений. Поиски рациональных методик восстановле-
ния функции поврежденных сухожилий продол-
Первичная хирургическая обработка жаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая
(ПХО) ран кисти с повреждением оценка трудности восстановительного лечения
сухожилий,сосудисто-нерв-ных сухожилий принадлежит А. М. Волковой (1991).
«Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не
образований и костей встречается столько разочарований неудовле-
Различают раннюю (выполняемую в сроки до творительными функциональными результатами,
24 час.), отсроченную (до 48 час.) и позднюю (более как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев
41 48 час.) ПХО. Как правило, она показана постра- кисти».
давшим с открытыми переломами, вывихами и де- Высокая частота неудовлетворительных ре-
фектами костей, глубокими рвано-ушибленными зультатов вызвана следующими факторами:
ранами и дефектами мягких тканей, а также при — значительная плотность и теснота стенок
неполных и полных отчленениях пальцев (кисти). костно-фиброзных каналов;
Требования к ПХО ран кисти: атравматич- — сложность формы костно-фиброзных ка-
ность; предельная экономность; разумная ради- налов;
кальность; максимальное сохранение сегмента. — значительная подвижность сухожилий,
Для хирурга, не прошедшего специализацию в обеспечивающая функцию пальцев;
хирургии кисти, допустимой следует считать — неизбежное, биологически закономерное
тактику, когда при поступлении пострадавшего образование рубцовых сращений сухожилий при
он ограничивается туалетом раны, остановкой любом повреждении.
наружного кровотечения, наложением швов Диагностика повреждений глубоких и по-
(только на резаную рану) и иммобилизацией сег- верхностных сгибателей пальцев не представляет
мента. В этом случае больной должен быть направлен затруднений (рис. 46, 47).
в специализированный стационар. При невы- Первичное восстановление поврежденных
полнении этого требования поврежденные сухожилия сухожилий сгибателей пальцев возможно при
смещаются в своих каналах и фиксируются выполнении ряда условий:
рубцовой тканью. Восстановление функции стано- 1. Пострадавший должен быть госпитализи-
вится проблематичным или невозможным. Совре- рован в специализированное лечебное уч-
менный уровень развития хирургии кисти предпо- реждение, где могут быть выполнены ре-
лагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс конструктивная операция и восстанови-
реконструктивно-восстановительных операций. тельное лечение.
Что нужно сделать при первичной хирургиче- 2. Лечебное учреждение должно иметь соот-
ской обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, ветствующее оснащение и оборудование
следует превратить рваную рану в резаную (цель (см. выше).
— первичное заживление раны). Во-вторых, 3. Специалист лечебного учреждения, должен
необходимо рассечь рану для проведения исчер- отвечать требованиям:
пывающей диагностики повреждений. Затем тре-
буется восстановить все поврежденные структу-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

чебной комиссии на предмет определения степени


годности к военной службе по окончательным
результатам лечения.
4. Пациент обязан строго и точно выполнять все
врачебные назначения. Успех лечения возможен
только при совместных усилиях врача и пациента.
5. Командование должно быть поставлено в
известность, что процесс лечения больного с
повреждением сухожилий сгибателей пальцев
кисти, в среднем, составляет 3-4 месяца при
неосложненном течении процесса.

Операции при первичных повреждениях сухожилий


Рис. 46. Диагностика повреждения сухожилия сгибателей пальцев
глубокого сгибателя
Восстановление поврежденного сухожилия
сгибателя пальца не следует откладывать. При
необходимости проводят ПХО с целью создания
условий для первичного сухожильного шва.
Общие правила наложения сухожильного,
шва на сгибатели пальцев:
1. Избегать продольных разрезов на пальцах,
которые приводят к дополнительным
повреждениям поддерживающих "' связок
сухожилий сгибателей (рис. 48). 1
2. Проксимальные концы следует выделять
через дополнительный поперечный доступ по
линии дистальной ладонной складки.
3. Минимально травмировать костно-фиб-
42 Рис. 47. Диагностика повреждения сухожилия по- розный канал; доступ к зоне шва сухожилия
верхностного сгибателя расширять за счет «клапанных» лоскутов
костно-фиброзного канала, которые в
конце операции восстанавливают. ^
4. Шов выполнять тонкой прочной нитью с
наименьшим коэффициентом линейного
растяжения (лавсан № 4 и его аналоги).
Дополнительная адаптация краев сухо-
жилия тонкой рассасывающейся нитью
обязательна (нити типа «Дексон» № 6,
«РDS II» № 5,6 и т. п.).
5. Требования к сухожильному шву:
а) шов должен быть простым и легким в ис-
полнении;
б) концы сшитого сухожилия должны сопос-
тавляться без сборок, перекручивания и
деформаций;
Рис. 48. Схема кожных разрезов при операциях на в) прочно фиксировать концы сухожилия, не
сухожилиях сгибателей допускать рубцового диастаза между кон-
цами сухожилия;
а) детально разбираться в нормальной, вари- г) сохранение скользящей поверхности сухо-
антной и патологической анатомии кисти; жилия;
б) знать и уметь выполнять несколько вариантов д) сохранение внутриствольного кровообра-
каждой конкретной реконструктивно-восста- щения в сухожилии и, по возможности, в
новительной операции; паратеноне;
в) наблюдать больного до исхода и представить
результат лечения на заключение военно-вра-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

е) шов не должен вызывать реакцию сухо-


жильной ткани или ее разволокнение; ;
ж) удерживающий шов выполняется неуда-
ляемой нитью с погружением узлов в толщу
сухожилия.
Известно более 70 видов сухожильного шва.
Такое количество свидетельствует не о совершен-
стве, а о том, что ни один из предложенных до сих
пор швов не лишен серьезных недостатков.
Рис. 49. Вариант фиксации сухожилия параоссально с
Рекомендуемый нами вид шва — спиральный обратным проведением нити через
(пространственно ротированный) шов Кюнео. Он ногтевую пластинку
отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву
сухожилия. Относительным недостатком этого ;
вида шва является тщательность его наложения.
Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к гру- ного межфалангового сустава. Как правило, ко-
бому рубцеванию и сращению стенок костно-фиб- нец сухожилия находится вблизи этого уровня,
розного канала со сшитыми концами сухожилия. так как его удерживает от дальнейшего смещения
Выбору шовной нити должно быть уделено питающая структура — брыжейка, исходящая из
самое серьезное внимание. В последние годы поя- сухожилия поверхностного сгибателя.
вилось большое количество атравматического Сухожилие прошивают одним из способов: по
шовного материала, в том числе и для шва сухо- Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити по-
жилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей средством проволочной петли проводят в дис-
импортного производства для наложения тальном направлении. Далее в ногтевой фаланге
удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, наносят 1-2 канала, через которые нить выводят
мерсилк № о, мерсилен № 2. на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением.
Отечественный шовный материал более дос- Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем на-
тупен, намного дешевле, и при правильном под- чинают с 5-6-го дня. Через 4-5 недель пуговицу
боре по прочности фиксации, отсутствию неже- срезают, больному рекомендуют разработку дви-
43 лательных свойств не уступает импортному. жений с нагрузкой (мячи, эспандеры) (табл. 4).
Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4.
Необходимо предостеречь травматологов от ис-
пользования отечественного шовного материала
нейлона. Он имеет высокий коэффициент линей-
ного растяжения и не может быть использован для
соединения концов поврежденных сухожилий.

Методика первичного шва сухожилий глубоких


сгибателей
При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон.
На уровне каждой из них методика восстановле-
ния имеет свои особенности и различия, которые
оказывают существенное влияние на окончатель-
ный результат.
Рассмотрим конкретные клинические примеры. Зона
1. Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в
поперечном направлении, с отсечением сухожилия
практически от места прикрепления к ногтевой
фаланге. Благоприятный вариант повреждения.
Оперативное вмешательство заключается в
реинсер-ции сухожилия (рис. 50 а, б, в).
Методика. Проксимальный конец сухожилия
выдавливают в рану при сгибании кисти и паль-
цев. Если этот прием не удается, следует сделать
поперечный доступ (1 см) на уровне проксималь-
Рис. 50. Схема реинсерции сухожилия
глубокого сгибателя трансоссальным швом
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 4
Возм о жные ошибки и не жел ательн ые последствия.
Их у с т р а н е н и е
1 . Сухожилие не находится на данном уровне Разрез превратить в углообразный, согнуть палец в
пястно-фаланговом суставе
2. Сухожилие не проходит в костно-фиброзный канал Применить для его введения стрипер или 2 сухо-
жильных распатора, которые а виде желобов
направят сухожилие в нужный вам канал
3. Повреждена связка А1 На этом уровне поддерживающая связка не вос-
станавливается
4. После проведения канала шилом нить выходит под Изменить направление канала на центр ногтевой
ноготь или сбоку от него пластинки
5. Сохраняется диастаз 1-3 мм между концом сухожилия и Устранить диастаз натяжением нити. Убедиться в
ногтевой фалангой контакте сухожилия и надкостницы фаланги
6. После натяжения нити ногтевая фаланга приходит в Слишком дистально выбрано место вкола шилом.
положение сгибания Перенести его на уровень, когда вкол отстоит от
суставной поверхности не более чем на 1-2 мм

Зона 1. Вариант 2. Исходные данные: резаная (рис. 51). Она заключается в следующем: цен-
рана в поперечном направлении на уровне тральный конец поврежденного сухожилия обна-
средней фаланги. Длина дистального отрезка руживают и выводят в рану, затем прошивают по
СУХОЖИЛИЯ 0,5-1 СМ. Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при
Методика. В данном случае наиболее оправ- проверке на прочность шов не скользил и не де-
данной является методика внутриствольного шва формировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в
канал, обе нити с помощью прямой сухожильной
иглы вводят в периферический отрезок и выводят
44 на подушечку пальца. Через тот же выкол их пере-
водят на ногтевую фалангу через канал, сделанный
шилом. Нить фиксируют на пуговице.
В отдельных случаях фиксация сухожилия к
ногтевой фаланге путем чрескостного прове-
дения нити невыполнима или нерациональна.
Для этого предложен способ фиксации, не
предполагающий нанесение канала в ногтевой
фаланге. Заключается он в следующем. Штыко-
образным доступом обнажают сухожилие сги-
бателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь
не повредить скользящие поверхности, сухожилие
прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после
этого оба свободных конца нити заряжают в
прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол
иглы у основания ногтевой фаланги параллельно
последней, иглу проводят под ногтевой матрицей
на кончик пальца. Обратным вко-лом поочередно
проводят обе нити на поверхность ногтевой
фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4
недели (рис. 49).
Зона 1. Вариант 3. Исходные данные: резаная
рана в области проксимального межфа-
лангового, сустава, длина периферического
отрезка более 1 см.
Рис. 51. Схема внутриствольного шва сухожилия
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 53. Схема сухожильного шва по Кюнео с


адаптирующим швом по Клейнерту

выполняют ревизию с целью проследить


целостность ножек поверхностного
сгибателя, нервов и терминальных ветвей
пальцевых артерий. Сухожильные концы
прошивают по Кюнео, сводят, в этом
положении нити завязывают. Внут-
риствольный шов заканчивают наложением
об-вивного адаптирующего шва по
Клейнерту нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или
Dexon 4/0, Dexon II Рlus (рис. 52, 53, табл. 5).
Зона 2. Наиболее сложная для
восстановления сухожилий.
Рис. 52. Схема шва сухожилия сгибателя на Синонимы: «ничейная зона», «no man’s
уровне средней фаланги land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т.
В данном случае выполнить фиксацию д. Сложность обусловлена особенностями
сухожилия к ногтевой фаланге не анатомического строения, большой
представляется возможным. Проведенные амплитудой смещения глубокого сухожилия,
через периферический отрезок; сухожилия значительными нагрузками, которые
нити могут прорезывать ткань сухожилия и приходятся на данный уровень. Границы
45 повреждать стенки костно-фиброзного канала. зоны: средняя треть средней фаланги —
Неизбежное воспаление усилит процесс рубце- проксимальный край первой кольцевидной
вания. В этом случае рану расширяют в связки пальца (рис. 45).
стороны., На этом уровне тонкопластинчатая сухо-
жильная полутрубка (так выглядит
сухожилие

Таблица 5
В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е
Возможные ошибки и нежелательные последствия Их устранение
1. При первичной хирургической обработке иссечена часть Ограниченная фенестрация допустима и не требует
костно-фиброзного канала. пластики стенки костно-фиброзного канала
2. При прошивании нити сухожилие деформировалось Нить необходимо удалить, провести шов по
Кюнео более тщательно
3. При завязывании узлов возник «валик» на границе Ослабить фиксирующую нить, устранить де-
стыка поврежденных концов сухожилия. формацию. При невозможности сделать это —
попытаться устранить деформацию обвивным
швом. Если деформация сохраняется — повторить
попытку сшивания, удалив все нити
4. Восстановленное сухожилие при сгибании пальца Допустимо иссечение части кольцевидной связки, но
упирается в кольцевидную связку. Имеется ограничение не более 1/2 ее ширины
хода сухожилия
5. Восстановленное сухожилие уходит под кольцевидную Допустимое состояние. Следить за отсутствием
связку при разгибании (сгибании) пальца деформации восстановленного сухожилия. В
реабилитационном периоде требует особого
внимания
6. Имеется повреждение надкостницы фаланги (дор- Не требует Восстановления
зальной части костно-фиброзного канала)
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, ножек с выведением нитей на боковые поверх-


которые прикрепляются к боковым частям средней ности средней фаланги (рис. 54), где их фиксиро-
фаланги. Через эту полутрубку проходит ци- вали на пуговицах. В подавляющем большинстве
линдрической формы сухожилие глубокого сги- случаев уровень повреждения сухожилия глу-
бателя. Завершает анатомический ансамбль бокого сгибателя оказывается смещенным на
кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим 0,5-1,0 см и более в центральном или перифери-
сухожилиям. ческом направлениях (следствие положения
На этом уровне возникают несколько вариантов пальцев в момент травмы). В связи с этим после
повреждений. Рассмотрим наиболее типичные из внутриствольного шва процесс рубцевания не
них. влияет на сухожилие поверхностного сгибателя.
Вариант 1. Глубокий сгибатель пересечен на Разумеется, нужны продуманные рекомендации в
удалении 1,5 см от ногтевой фаланги, поверхно- течение всего периода реабилитации, в первую
стный сохранен. очередь по двигательному режиму.
Решение здесь простое, как и само поврежде- Вариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем
ние: внутриствольный погружной шов. В этом поверхностный — на уровне сухожильного
случае иссекать поверхностный сгибатель не сле- перекреста (chiazma tendinum), а глубокий —
дует. вблизи от него.
Вариант 2. Глубокий сгибатель поврежден на Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя
уровне 1,5 см от места прикрепления к ногтевой подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но
фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна к ней необходимо прибегнуть, иначе оба
или обе). сухожилия срастутся вместе, и объем движений
Решение. Повреждение относится к разряду будет определять сухожилие поверхностного
сложных. В большинстве случаев в такой ситуа- сгибателя (в лучшем .случае). В худшем —
ции прибегают к иссечению поверхностного сги- движений не будет. Отсечение сухожилия по-
бателя, так как считают, что он мешает экскурсиям верхностного сгибателя следует выполнять из
сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но небольшого дополнительного разреза на ладони,
это не так. который проводят по одной из ладонных
На долю сухожилия поверхностного сгибателя складок (лучше — по дистальной). Вместе с по-
46 приходится 60% сгибательного усилия пальца верхностным в эту рану выводят и сухожилие
(Губочкин Н. Г., 1987), поэтому роль сохранения глубокого сгибателя, где можно легче осущест-
его велика. В этой ситуации мы прибегали к шву вить его прошивание..
Периферический отрезок прошивается или
при согнутом пальце, когда сухожилие как бы
«рождается» из костно-фиброзного канала, или
из расширенного доступа (линейный разрез 1-2
см по ладонно-боковой поверхности пальца)!
Следующим этапом с помощью проволочного
проводника центральный конец сухожилия глу-
бокого сгибателя проводят в костно-фиброзный
канал до уровня повреждения, где и сшивают
(шов по Кюнео + обвивной шов). При необходи-
мости восстанавливают кольцевидные связки.
Подобным образом восстанавливают сухо-
жилие глубокого сгибателя и на более прокси-
мальном уровне, включая кольцевидную связку
у основания пальца (связка А!). Поскольку нет
правил без исключений, есть они и здесь. В
некоторых случаях ножки сухожилия поверх-
ностного сгибателя начинаются почти от
уровня основания пальца, что является благо-
приятным условием для восстановления обоих
сухожилий (2 ножек поверхностного и глу-
бокого). Для шва ножек при таком варианте
Рис. 54. Схема восстановления обоих сухожилий
предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову
[_ сгибателей (табл. 6).
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 6
В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е
Возможные ошибки, осложнения и нежелательные Их устранение
ситуации
1 2
Рана осаднена, отечна, из канала — серозно- гемор- Реконструктивная операция противопоказана.
рагическое отделяемое Сроки, прошедшие после травмы, нуждаются в
уточнении
Деформация сшитого сухожилия глубокого сгибателя Повторное, более тщательное наложение внут-
риствольного шва. Дополнить затем обвивным
швом
Сшивание ножек сухожилия поверхностного сгибателя Недопустимое состояние. Ослабить натяжение
произошло с перекосом в одну сторону нитей или повторить наложение внутриствольного
шва
Нить соскальзывает с ножек сухожилия поверхностного Прошить нескользящим швом (Казакова,
сгибателя Прудникова, Вильямса) на более проксимальном
уровне
Сшитое сухожилие глубокого сгибателя уходит под Допустимое состояние. Требует особого внимания в
кольцевидную связку реабилитационном периоде
Сшитое сухожилие глубокого сгибателя уходит под Нежелательное состояние. Возможные варианты
кольцевидную связку со «щелчком» решения: 1 . Частичная резекция связки по ширине 2.
Повторить наложение внутриствольного шва, более
тщательно соблюдая правила его выполнения 3.
Рассечь связку как можно более дорзально и
фиксировать вновь в слегка ослабленном (на 1,5-2,0
мм) состоянии
47

Клапан, образованный при выполнении доступа к Фиксировать углы клапана тонкими рассасы-
сухожилиям, не закрывает сухожилие полностью, при вающимися нитями без натяжения к окружающим
попытке натянуть — рвется мягким тканям. Допустимо оставлять щель до
1,5-2,5 мм, которая не приведет к массированному
рубцеванию
Обвивной шов не позволяет устранить всех дефектов Возможные варианты: 1. Провести второй обвивной
внутриствольного шва сухожилия шов по уже выполненному 2. Выполнить обвивной
шов более толстой нитью, устранив дефекты

Зона 3. Границы — проксимальный край коль- Поверхностное расположение срединного


цевидной связки А 1 — периферический край нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus
связки лучезапястного сустава (карпальной). morti у основания ладони и 1 луча.
Особенности зоны. Сухожилия находятся в Зона характеризуется частым повреждением
тесной связи с сосудисто-нервными пучками сразу нескольких сухожилий 2 и более пальцев.
общих пальцевых нервов и общих пальцевых Более частыми бывают сопутствующие повреж-
артерий. Поверхностная артериальная дуга. У дения нервов, артерий.
лиц пожилого возраста возможны отклонения в В практике встречается несколько вариан-
анатомии 3-й зоны кисти в связи с Рубцовыми тов повреждения сухожилий сгибателей в этой
изменениями ладонного апоневроза (болезнь зоне.
Дюпюитрена) или предшествующими Вариант 1. Изолированное повреждение су-
травмами, воспалительными заболеваниями и т. хожилий сгибателей одного пальца на уровне
п. центральной части ладони.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Р е ш е н и е . Накладывают внутриствольный поверхностных и глубоких сгибателей одновре-


шов прочной нитью на каждое из сухожилий. менно крайне желательно использовать короткие
В послеоперационном периоде — ранние дви- мышцы ладони (червеобразные) в качестве про-
жения, поздняя нагрузка. кладки. Для этого мышцу перемещают с мини-
Вариант 2. Повреждение 3-4 сгибателей на мальной травматизацией под поверхностный сги-
2-3 пальцах в центре ладони. батель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами.
Р е ш е н и е. Каждое из сухожилий подлежит вос- В этом случае становится возможным достижение
становлению посредством наложения прочного максимального результата в виде полного
внутриствольного погружного шва в расчете на восстановления функции пальцев (табл. 7).
раннюю дозированную нагрузку. Допустимо ис- Зона 4. Границы зоны практически зависит
пользовать в качестве прокгкщки между сухожилиями от ширины карпальной связки + 0,5-1 см
жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного проксимальнее и дистальнее ее.
канала или сухожильного влагалища. Особенности зоны. Сухожилия соприкасаются
Вариант 3. Повреждение 2-3 сухожилий сги- тесным пучком в стенках канала. Вместе со
бателей у основания ладони. стволом срединного нерва, внешне не отличаю-
Р ешен и е. Восстановлению подлежат все су- щимся от сухожилий. С этим связаны многочис-
хожилия посредством наложения прочного внут- ленные примеры ошибочного сшивания концов
риствольного погружного шва. В случае сшивания нерва с концами тех или иных сухожилий.

Таблица 7
В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е
Возможные ошибки, осложнения, нежелательные ситуации Пути устранения

1 2
Восстановление сухожильного влагалища не представляется Допустимо не восстанавливать при достаточности
возможным мягких тканей для закрытия раны
48
Одно из сшитых сухожилий деформировалось при вос- Наложить внутриствольный шов повторно .
становлении
Деформации подверглись оба сухожилия Оба сухожилия подлежат повторному сшиванию,
наложению обвивного шва, мышечной изоляции

Оба повреждения находятся на одном уровне. Велик риск Изоляция обязательна. Допустимо использование
их рубцового сращения в послеоперационном периоде сверхтонкой тефлоновой пленки, как листовой
прокладки, фиксированной к неподвижным
структурам ладони (связки, надкостница, апо-
невротические тяжи и т. п.)
Восстановленные сухожилия плохо перемещаются в 1. Вами выполнено сшивание разноименных
канале, нет полного сгибания пальца концов сухожилий
2. Вы сшили сухожилие глубокого сгибателя с
поврежденным концом срединного нерва
3. Вы сшили сухожилие поверхностного сгиба-
теля с поврежденным центральным концом
срединного нерва
4. Произошло перекручивание
центральных или периферических концов
сухожилий перед сшиванием
5. Сшитые сухожилия цепляются друг за друга
вследствие отсутствия гладких скользящих
поверхностей контактов
Сшитые сухожилия при активном сгибании упираются в Частичная (до 1 ,5 см) резекция карпальной связки по
карпальную связку. Нет полного сгибания пальца ширине. В случае недостаточности — резекция
(пальцев) карпальной связки на всю ширину. Не
допускайте повреждения срединного нерва
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 8
В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е

Возможные ошибки, осложнения, нежелательные Пути устранения


ситуации
При выходе из наркоза больной не может согнуть один Вы сшили сухожилие данного пальца со срединным
из пальцев нервом. Показана срочная ревизия зоны шва

При попытке согнуть один палец сгибаются все Грубая техника. Сухожилие цепляется неровностями
остальные за другие сухожилия и вызывает сгибание других
пальцев. Показано повторное, более тщательное
наложение внутриствольного по-гружного шва
сухожилия
Сгибание пальцев неполное Вы резецировали карпальную связку на недос-
таточном протяжении. Увеличить протяженность
резекции
Разгибание пальцев неполное Выполнить резекцию проксимальной части
карпальной связки

Повреждения сухожилий на этом уровне, к нии и их тяжесть, так и на подход к восстановле-


счастью, редкие. Восстановление поврежденных в нию поврежденных сухожилий.
результате травмы сухожилий здесь практически Так, ульнарные повреждения нижней трети
не отличается по технике от восстановления их в предплечья наряду с повреждением сухожилий
3-й зоне. Особенностью планирования операции часто сопровождаются пересечением локтевого
является обязательное выполнение резекции сосудисто-нервного пучка. В свете современных
карпальной связки на всем ее протяжении, так представлений, все элементы нуждаются в обя-
как срастающиеся сухожилия неизбежно зательном восстановлении. В этом случае про-
49 увеличиваются в поперечнике и могут бло- блема с сухожилиями решается легче наложением
кировать Рубцовыми сращениями функцию всех любого из многочисленных внутристволь-ных
остальных сухожилий, идущих в непосред- швов. Восстановление сосуда и нерва требует от
ственной близости от сшитого сухожилия. специалиста-травматолога особых навыков и
Нельзя ограничиваться только рассечением умения.
связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы Если на уровне 5-й зоны имеет место повреж-
сформируют канал более тесным, чем до травмы, дение нескольких сухожилий, проблема также
увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В не представляется сложной — на концы сухожи-
результате возможно нарушение функции всех лий накладывают внутриствольные швы. Слож-
сухожилий (табл. 8). ным является вопрос идентификации одноимен-
Зона 5. Границы: проксимальный край кар- ных сухожилий.
пальной связки — переход сухожилий в мы- Существуют приемы, с помощью которых
шечные брюшки. Сухожилия сгибателей это можно сделать. Так, на входе в канал сгиба
пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей телей сухожилия поверхностных и глубоких сги
собственно кисти. Кроме того, проходят маги- бателей располагаются в определенном поряд
стральные артерии—лучевая и локтевая, а также ке, зная который, можно идентифицировать
локтевой и срединный нервы с сопровождающими концы сухожилий.
их венами. Одним из ориентиров может быть типичное
Особенности зоны: расположение локтевой артерии с нервом (ниже
1) наличие пространства Пирогова; их проходит только сухожилие локтевого сгиба-
2) наличие магистральных артерий, вен и теля кисти), лучевой артерии (выше нее — место
нервных стволов относительно крупного прохождения лучевого сгибателя кисти и сухо-
сечения; жилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким об-
3) отсутствие сухожильных влагалищ и костно- разом, остаются 8 сухожилий П-У пальцев. Но и
фиброзных каналов. здесь есть некоторые ориентиры. Как правило,
Отмеченные выше особенности существен- при расширенном доступе к поврежденным
ным образом влияют как на характер поврежде- сухожилиям сгибателей в нижней трети пред-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

плечья удается разделить все сухожилия на две жилием III пальца. С помощью операционной
группы — поверхностных и глубоких сгибателей. лупы удается рассмотреть детали, присущие
Несколько сложнее это сделать у субъектов-бра- только нерву: мелкие извитые сосуды на поверх-
хицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими ности, внутриствольную артерию на срезе, ко-
толстыми руками, проще — у долихоцефалов. торая кровит, если удалить тромб из просвета
Разделение на группы осуществляют исходя артерии влажным тампоном, смоченным в рас-
из следующих признаков: мышцы сухожилий по- творе гепарина. Кроме того, нерв имеет более
верхностных сгибателей располагаются тотчас выраженный тенистый рисунок, меньше бле-
под собственной фасцией предплечья, а глубоких стит, чем сухожилие, особенно у молодых лю-
— под ними; дном глубоких является межкостная дей. Кроме того, при легкой тракции за цен-
мембрана (пространство Пирогова). тральный отрезок нерва мышцы не смещаются,
Следующим этапом идентификации является за периферический — пальцы, в первую очередь
определение сухожилий сгибателей V пальца (мы III, не сгибаются. Можно упростить идентифи-
рассматриваем случай полного пересечения всех кацию периферических концов сухожилий сги-
структур велярной поверхности предплечья до бателей проведением простой тракции за соот-
межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожи- ветствующее сухожилие. Все вышеперечисленное
лия более тонкие, при этом настолько, что отли- в большей степени касается, конечно же,
чаются от остальных, располагаются тотчас над центральных концов сухожилий. Проверкой
локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к правильности идентификации является точ-
средней линии предплечья. ное совпадение срезов сухожилий после нало-
Остаются сухожилия сгибателей П-Ш-ГУ жения внутриствольного шва. Разумеется, речь
пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца идет, прежде всего, о таких повреждениях, как
поможет опять же их расположение — они идут резаные раны.
рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней Восстановление сухожилий, нервов, артерий
линии предплечья, чем лучевая артерия. Не сле- предплечья — трудоемкая и длительная проце-
дует путать эти сухожилия с сухожилием длинного дура. Некоторые специалисты позволяют себе
сгибателя 1 пальца. На этом следует остано- раздельно восстанавливать только сухожилия
виться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают
50 пальца, несмотря на свое название, имеет более единым блоком. Мы категорически возражаем
короткую сухожильную часть: после выхода из против такой методики восстановления и
канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, являемся убежденными сторонниками селек-
имея общее направление в сторону нижней трети тивного восстановления сухожилий. Иначе
локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие
некоторых случаях начинается на удалении 3-4 в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания
см от карпальной связки и служит отличным всех сшитых сухожилий в единый блок. Для
ориентиром для идентификации. Не следует его профилактики такого исхода в реабилита-
путать с поперечно расположенными волокнами ционном периоде рекомендуем раздельные
квадратного пронатора кисти. движения каждым пальцем в отдельности, на-
Что касается сухожилий 3-4 пальцев, то чиная с 4-5 суток после операции. При таком
практическим хирургам и для них могут быть подходе выраженность рубцов бывает меньше,
рекомендованы некоторые нюансы идентифи- они не блокируют соседние сухожилия, а в отда-
кации. ленном периоде результаты превосходят все
Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев ожидания.
нередко срастаются вместе и идут единым пла- Ввиду большого количества поврежденных
стинчатым тяжем. Та же картина нередко харак- структур возникает вопрос очередности восста-
терна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V новления.
пальцев. Отличительные особенности сухожилий Естественно, что при декомпенсации арте-
поверхностных и глубоких сгибателей уже риального кровотока в первую очередь сшивают
оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III артерию. Выбор в пользу восстановления той
пальца. Если нет других ориентиров, то их опре- или другой артерии решается просто: вос-
деляют по остаточному принципу. В других слу- станавливают более крупную артерию. Это, как
чаях некоторую помощь может оказать соседство правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то
сухожилий поверхностных сгибателей со средин- же время, хирург, восстановив артерию, услож-
ным нервом. Необходимо быть внимательным и няет процесс восстановления сухожилия длин-
не допустить шва одного из концов нерва с сухо- ного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

артерией, если рассматривать уровень на 4-5 см Для успешного восстановления скольжения


выше карпальной связки. Таким образом, целесо- всех сухожилий целесообразно применять про-
образно в первую очередь сшить это сухожилие, а кладки между группой поверхностных и глубо-
затем приступить к восстановлению артерии. ких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в про-
Много времени сухожильный шов одного сухо- странстве Пирогова. Наиболее подходящим, по
жилия не занимает, поэтому запредельная ише- нашему опыту, материалом является сверхтонкая
мия наступить не может. Такая тактика более пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэ-тилена.
предпочтительна, поскольку хирург не травмирует Уложенная между сухожилиями и фик-
артерию и не наступает ее тромбоза. сированная достаточным количеством отдель-
Вторым этапом восстанавливаются осталь- ных швов она является отличным изолятором и
ные сухожилия глубокой группы. Последова- применяется уже более 20 лет в клинике военной
тельность восстановления решающего значения травматологии и ортопедии. Она не требует
не имеет. Главное — не допустить перенатяжения удаления, хорошо переносится больными, спо-
какого-либо из сухожилий, что неприятным об- собствует формированию оптимальных рубцов
разом может отразиться на положении пальцев на месте травмы сухожилий. Из других материалов
кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец можно рекомендовать выкраивание фасции из
будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь огра- поверхностных сгибателей. Удается выкроить
ничение разгибания. Меньшее значение это имеет листок шириной 3-3,5 см, длиной до 8-10 см.
для сухожилий поверхностных сгибателей, но и Этого, как правило, достаточно для изоляции
здесь тщательность наложения сухожильного сухожилий. Недостатком этого материала явля-
шва является определяющей для успеха операции в ется его рубцовое сращение со сшитыми сухо-
целом (табл. 9). жилиями; это уменьшает ценность фасции как
Таблица 9
В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е
5 зона
Возможные ошибки, осложнения и нежелательные Пути устранения
реакции
51
1. Имеется вывих сухожилий из-под карпальной Карпальная связка подлежит тотальной резекции по
связки в ладонную сторону ширине
2. Сухожильные концы погружены в катошон су- Допустимо рассечение капюшона с одной стороны,
хожильных влагалищ восстановление сгибателя с последующим
ушиванием влагалища сухожилия
3. Продолжается кровотечение из артерии срединного Допустима электрокоагуляция ствола артерии с
нерва помощью микрокоагулятора
4. При идентификации сухожилий одно из них оказалось Это сухожилие длинной ладонной мышцы. Ее
лишним ориентиры — подкожное расположение по
средней линии велярной поверхности предплечья.
Значения не имеет, подлежит иссечению
5. Сухожилие лучевого (локтевого) сгибателя кисти имеет Наложить трансоссальный шов с погружением
короткий периферический отрезок, на который фиксирующих нитей в культю периферического
затруднено наложение внутриствольного шва отрезка
6. В глубине раны видны кости, к которым возможно Отграничиться от кости путем транспозиции части
припаивание сшитых сухожилий квадратного пронатора
7. В глубине сухожильной раны продолжающееся Повреждена ладонная межкостная артерия.
кровотечение умеренной интенсивности, останав- Может быть перевязана или коагулирована
ливается прижатием мягких тканей к костям, после чего
снова возобновляется
8. Повреждение сухожилий сгибателей сочетается с Восстановление сухожилий возможно после вы-
переломом одной или обеих костей предплечья полнения остеосинтеза. Предпочтительный вид
фиксации — остеосинтез локтевой кости гвоздем, а
лучевой — пластиной
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

него внутриствольный погружной неудаляемый


шов. Оба конца нити прямой сухожильной иг-
лой проводят в периферический отрезок сухо-
жилия (не иссекать!) и фиксируют трансоссаль-
но на пуговице (рис. 56).
Зона 2. Вариант 2. Резаная рана в области
основания пальца. Выдавливанием обнаружить
центральный конец сухожилия удается редко. Его
выводят в рану через дополнительный доступ в
основании ладони (продольный разрез 3-4 см в
проекции метаэпифиза лучевой кости).
Сухожилие находят по наличию кровоизлияния в
синовиальное влагалище, просвечивающееся
через него.
Это один из основных отличительных при-
знаков длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилие
Рис. 55. Схема деления сухожилия сгибателя I
прошивают и с помощью бужа или проводника
пальца на зоны из проволоки возвращают в канал, где
сшивают с периферическим отрезком, предва-
изолятора сухожилий. Допустимо также исполь- рительно прошитым таким же образом. При не-
обходимости накладывают обвивной шов.
зование отдельных мышц в качестве изоляторов,
Необходимо отметить, что центральный от-
например, квадратного пронатора.
резок сухожилия может смещаться на довольно
значительное расстояние в проксимальном на-
Восстановление повреждений сухожилий длинного
правлении, иногда до уровня кистевого сустава.
сгибателя 1 пальца Об этом следует помнить, приступая к поиску
Границы зон 1 пальца несколько отличаются конца сухожилия.
52 от границ зон для П-У пальцев, так как 1 палец
состоит из двух фаланг, сгибает их одно сухожилие
сгибателя (рис. 55). Поддерживающий аппарат также
Первичная сухожильная пластика
имеет некоторые отличия — связки более широкие, на
уровне пястной кости сухожилие проходит в В настоящее время нет единого мнения о не-
большом массиве мышц и имеет постоянное обходимости выполнения данного вида
собственное синови- реконструктивно-восстановительного лечения.
альное влагалище. Показанным оно может считаться при:
Рассмотрим типичные — дефектах сухожилий сгибателей более 1 см;
варианты повреждений на — вырывании в результате травмы сухожи-
всех уровнях, кроме лий сгибателей из канала с отрывом их от
уровня кисти (см. выше). мышц-моторов;
Зона 1. Вариант 1. Резаная — раздавливании сухожилия на протяжении.
рана на уровне Противопоказания:
межфаланговой складки. 1. Дефект сухожилия менее 1 см.
Отсутствует активное 2. Неустраненный дефект мягких тканей над
сгибание ногтевой фаланги сухожилиями.
Рану расширяют 3. Загрязненная или инфицированная рана.
штыкообразными до- 4. Наличие одного сохранившегося сухожи-
полнительными разрезами лия (поверхностного или глубокого, зна-
в обе стороны. Кисть чения не имеет).
сгибают, методом Методика. После проведения первичной хи-
Рис. 56. Схема восстанов- выдавливания об- рургической обработки и санации канала сгиба-
ления сухожилий сгиба- наруживают центральный телей из отдельных доступов забирают сухо-
телей 1 пальца на уровне отрезок сухожилия. жильный трансплантат. Чаще всего — сухожилие
межфаланговой складки Накладывают на длинной ладонной мышцы или сухожилие
длинного разгибателя стопы. Один из концов
трансплантата прошивают и посредством про-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

водника вводят через доступ на предплечье в ка


нал сгибателя. Предпочтительнее фиксация к
ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Про-
ксимальный отрезок сухожилия «змейкой» про
водят через мышцу и фиксируют к ней отдельны
ми швами (способ Пульвертафта) (рис. 57). Сле
дует предостеречь от использования коротких
трансплантатов, особенно в пределах синовиаль
ных влагалищ. Формирующиеся рубцы часто
блокируют движения сухожилий и обрекают опе
рацию на неуспех.

Пластика кольцевидных связок


Рис. 57. Схема сухожильного шва по Пульвертафту
Поддерживающий аппарат пальца играет
важнейшую роль в функционировании всей кине-
матической цепи: «кость — сухожилие — кость». Техника операции. Обезболивание — про-
Сухожилия сгибателей для их эффективной работы водниковая или внутрикостная анестезия. Доступ
по сгибанию пальцев должны на всем протя- П-образный или фигурный. Удаляют остатки
жении располагаться вблизи фаланг пальцев. поврежденных сухожилий. Один из фрагментов
При травмах кольцевидных связок они начинают оставляют в качестве пластического материала
«провисать». Возникает феномен относительного для связки.
удлинения сухожилий. Если учесть, что сокра- В зоне поврежденной связки иссекают
тительная способность мышц-сгибателей имеет рубцы. После этого с помощью специального
строго определенные пределы, то легко понять, инструмента или иглы Дешана формируют
что повреждение связки существенно ослабляет туннель вокруг фаланги пальца. Прошив за-
силу сгибания пальца. Восстановление кольце- готовленный трансплантат прочной нитью,
видных связок имеет целью достижение нормаль- проводят его с помощью той же иглы в тун-
ной кинематики пальца. нель. Оба конца сухожильного трансплантата
53 сшивают отдельными узловыми швами по
; Принципиально важным является вопрос о
том, когда наиболее целесообразно восстанавли- типу «бок в бок». Образуется достаточно ши-
вать кольцеобразные связки. По нашему мнению, в рокая сухожильная лента, повторяющая форму
остром периоде травмы этого делать не следует. утраченной связки. Зону шва смещают на
Задача данного этапа — восстановление сухожилий боковую поверхность пальца поворотом су-
сгибателей. Одновременное восстановление хожильного кольца вокруг фаланги на 90°
кольцевидной связки приведет к грубому рубце- (рис. 58).
ванию и блокированию движений сухожилий Важно, чтобы искусственная кольцевидная
сгибателей. Через 1-2 месяца после восстановления связка была прочной и избыточно не провисала, и
подвижности сухожилий можно приступать к чтобы введенный полихлорвиниловый им-
пластике кольцевидной связки. плантат слегка натягивал ее. Операцию закан-
Наиболее оптимальные условия для этой опе- чивают наложением швов на кожу и гипсовой
рации складываются при двухэтапной операции. лонгеты в положении умеренного сгибания
Первым этапом иссекают остатки поврежден- пальца на срок 12-15 дней. Более длительная
ных сухожилий сгибателей, на их место в костно- иммобилизация может вызвать тугоподвиж-
фиброзный канал вводят полихлорвиниловые ность в суставах пальца.
стержни или запаянную с обоих концов трубку.
На этом этапе, восстановив кольцевидную связку,
мы получаем время, когда связка срастается с
окружающими тканями. Поверхность, которая
обращена к протезу сухожилия, становится
гладкой и, следовательно, сохраняет скользящие
свойства. Второй этап — имплантация сухожилия
— происходит почти в идеальных условиях, когда
вшитое сухожилие скользит по гладкой
поверхности восстановленной кольцевидной Рис. 58. Схема восстановления кольцевидной связки
связки.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

На этом фоне восстановление сухожилий — да-


Реконструктивно-восстановительные операции леко не первоочередная задача. Следует прежде
после огнестрельных повреждений и тяжелых всего восстановить скелет, затем покровные
травм сухожилий сгибателей пальцев ткани и только после этого приступать к реше-
Это наиболее сложный вид специализирован- нию проблемы восстановления непрерывности
ной помощи, поскольку хирург встречается с по- сухожилия. Естественно, что к моменту консо-
следствиями разнообразных комбинаций повре- лидации переломов, восстановления покров-
ждений, в том числе первично-реконструктивные ных тканей в зоне прохождения сухожилия
операции у военнослужащих, получивших огне- костно-фиброзный канал заполняется рубцовой
стрельные ранения и травмы кисти. тканью. Для лечения пострадавших с последст-
Анализ историй болезни военнослужащих, по- виями подобных повреждений в клинике разра-
лучивших ранения и травмы кисти, показал, что в ботан и с 1982 года с успехом применяется двух-
структуре повреждений преобладают пулевые этапный способ восстановления сухожилий.
(27,9%) и осколочные (21,2%) ранения, взрывные по-
вреждения составили 10,8%, нанесенные холодным Двухэтапная сухожильная пластика
оружием и стеклом (12,9%), прочие — 28,8%. На первом этапе путем осторожной препаров-
Более детальное изучение характера повреж- ки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами
дений (табл. 10) показало, что практически при пальцев формируют канал. В него помещают
всех вариантах их сочетаний наблюдались повре- тефлоновый стержень или трубку. На этом
ждения сухожилий.

Таблица 10
Структура сочетаний повреждений при ранениях и травмах кисти

Сочетания повреждений Количество случаев

абс. число %.
Сухожилие + кости 140 23
54
Сухожилие + нервы 296 48,5

Сухожилие + кости + нервы 104 17


Сухожилие + кости + нервы + мягкие ткани 71 11
Примечание. Представленная структура повреждений же этапе могут быть восстановлены мягкоткан-
не является точным отражением боевой па- ные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные
тологии. Анализ проведен по всему массиву связки. Вторым этапом спустя 8 нед. при неос-
данных о больных и раненых с повреждениями
сухожилий. В ряде случаев это были по- ложненном течении репарационного процесса
страдавшие, которым оперативное вмеша- стержень заменяют аутотрансплантатом сухо-
тельство выполнялось в отдаленные сроки жилия. Новообразованные стенки канала при
после травмы (см. ниже). микроскопическом исследовании в этот период
Восстановление скользящего аппарата сухо- наиболее соответствуют требованиям, предъяв-
жилий у раненых задача более трудная, так как по- ляемым к сухожильному влагалищу. Оптималь-
вреждения почти всегда сочетаются с ранением со- ным способом фиксации сухожильного транс-
судов, нервов, костей, мягких и покровных тканей. плантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зре-
Рассмотрим наиболее сложный для восста- ния, является способ Беннеля (1942). На уровне
новления сухожилий вариант. Огнестрельное ра- предплечья сухожилие вплетают в культю сухо-
нение: тяжелая травма кисти. Дефект покровных жилия и прошивают отдельными узловыми
тканей, переломы костей, дефект сухожилия на швами (способ Пульвертафта). Второй этап ре-
протяжении 2-5 см, внутривлагалищная тендома, шает задачу восстановления непрерывности су-
сращение концов сухожилия с окружающими хожилия, что также не является главным в лече-
тканями (самый неблагоприятный участок — на нии. Решающее значение приобретает восстано-
уровне основной фаланги пальца). вительное лечение больного.
Реконструктивное лечение у таких постра- Раннее перемещение сухожилий в костно-
давших представляет значительные сложности. фиброзном канале — наиболее простой и легко
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

доступный путь предотвращения образования — до 1 года— 58(21,6%)


прочных рубцовых спаек в послеоперационном пе- — свыше! года—81(30,2%)
риоде. Многие специалисты используют ранние ак- Поздние сроки выполнения оперативных
тивные движения, считая этот путь единственно вмешательств были обусловлены:
правильным. Но движения могут оказать и нежела- — тяжестью травмы, исключавшей возмож-
тельный эффект в виде активизации фибропласти- ность раннего реконструктивно- восста
ческих процессов (Маson М. L., Аllen М. Е.). При новительного оперативного лечения (47,4%);
постоянной и интенсивной нагрузке активные — длительностью и неэффективным лечением
движения к концу третьей недели, когда развива- в других военных лечебных учреждениях
ются мощные рубцы, становятся невозможными. В хирургами общего профиля (30,2 %);
клинике разработана и с успехом применяется —— поздним обращением за медицинской по-
эффективная методика разработки активных мощью (7,8%).
движений пальцев в послеоперационном периоде. Изолированные повреждения кинематиче-
Она сочетает преимущества покоя и достоинства ской цепи одного луча были зарегистрированы у
движений и заключается в следующем. В течение 122 больных (45,5%), двух и более у 146
первых 3-4 дней обеспечивают покой оперирован- (54,5%). Более четверти пострадавших имели
ной конечности. После спадения отека сухожилие повреждения крупных нервов (локтевого и сре-
перемещают на всю возможную амплитуду путем динного), 116 пациентов (43,3%) — поврежде-
активного сгибания пальца (пальцев). Однократные ния общих и собственных пальцевых нервов. У
перемещения сухожилия не вызывают активной 105 пострадавших (39,2%) к моменту поступле-
альтеративно-экссудативной реакции со стороны ния в клинику сформировались стойкие артро-
стенок сухожильного влагалища. Через сутки генные и десмогенные контрактуры пальцев,
сухожилие перемещают в противоположном что потребовало проведения подготовитель-
направлении, также активным способом. Оба по- ных и (или) повторных операций и не могло не
ложения фиксируют съемными гипсовыми лонге- сказаться на отрицательных результатах лече-
тами. Методика направлена не на разрывание об- ния, несмотря на все усилия специалистов.
разующихся спаек между стенкой канала и сухо- Применяли следующие методы оперативных
жилием, а на их растяжение. К исходу третьей не- вмешательств на сухожилиях:
55 дели у большинства больных удается получить
1. Отсроченный или вторичный шов — 89
удовлетворительную амплитуду сгибания паль-
(33,2%)
цев. Дальнейшую разработку движений проводят с
2. Пластика одноэтапная — 62 (23,1%)
применением эспандеров (поролоновых, резиновых,
3. Пластика двухэтапная —53(19,8%)
пружинных и т. п.). Окончательный результат
учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. 4. Тенолиз —61(22,8%)
Иногда прогресс увеличения амплитуды движений 5. Повторный тенолиз —3(1,2%)
продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что 6. Транспозиция сухожилия — 3 (1,2%)
характер пациента, его настойчивость и упорство Более половины пострадавших нуждались в
имеют большое значение в достижении успеха. пластике нервов. Атропластические операции
Данную методику можно дополнить физиоте- были выполнены 16 пострадавшим, пластика
рапевтическим лечением. Однако существенной дефектов покровных тканей — 19. 45 больным
разницы в результатах мы не отметили. был выполнен тенолиз с использованием тефло-
новой пленки в качестве изолятора сухожилия
Анализ эффективности оперативных вмеша- от окружающих тканей. Это улучшило резуль-
тельств таты тенолиза с 40 (без изоляции) до 68 % (с изо-
В заключение остановимся на результатах ляцией тефлоновой пленкой).
реконструктивно-восстановительных операций у Отдаленные результаты были изучены у 200
268 раненых и больных с застарелыми поврежде- пострадавших. Срок наблюдения составил 0,5-
ниями сухожилий сгибателей (сочетаний с другими 5,5 лет. У 117 (58,5%) получены хорошие и отлич-
повреждениями кисти), которые лечились в ные результаты, у 44 (22%) — удовлетворитель-
клинике ВТО за последние 10 лет. ные, у 39 (19,5%) — неудовлетворительные.
Подавляющее большинство оперативных вме- Даже при достижении удовлетворительных
шательств было выполнено в сроки: результатов сухожильной реконструкции часть
— до 1 мес. — 39(14,6%) пострадавших предъявляли жалобу неврологи-
— до 2 мес. — 21(7,8%) ческого характера. 39 пострадавших (19,5%) были
— до 6 мес. 69(25,8%) признаны инвалидами III или II группы.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Анализ неудовлетворительных результатов ми травмами кисти продолжает оставаться ак-


показал, что причинами их, в основном, были: туальной, несмотря на значительные успехи,
— тяжесть травмы, исключавшая достижения достигнутые в этой области.
желаемого результата; Раннее специализированное хирургическое
— выполнение оперативных вмешательств в лечение в наибольшей степени отвечает требо-
поздние сроки; ваниям, предъявляемым к восстановлению формы
— нежелание больного активно участвовать в и функции пальцев. Оно возможно только на базе
разработке движений пальцев (низкий ко крупных специализированных центров, где
эффициент интеллектуального развития); сосредоточены основные силы и средства, нако-
— нагноение операционной раны; ч плен достаточный опыт в лечении рассматри-
— дегенерация и связанный с этим разрыв су- ваемой категории пострадавших.
хожильного трансплантата. Эффективность
лечения, по нашим данным, снижается при Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и
неоправданной задержке больных в кисти
общехирургических стационарах, где чаще Этиология, патогенез. В воинских коллективах
отмечены гиподиагностика, нерадикальная повреждения сухожилий разгибателей на том или
первичная и повторная хирургическая обработка, ином уровне встречаются достаточно часто.
некачественный шов сухожилий и другие не- Причинами служат резаные и колотые раны, раз-
достатки. мозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, ог-
Общий срок лечения у 161 обследованного со- нестрельные ранения и т. д. Самопроизвольные
ставил: (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого
— до 4 месяцев — 85 чел (52,5%) возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще
— до 6-8 месяцев — 51 чел (31,5%) 5н всего, с запредельными перегрузками или дегене-
—до 10-12 месяцев -- 25 чел (16%) н ративно-дистрофическими заболеваниями.
Диагностика доступна хирургу-травматологу
Таким образом, проблема лечения постра- любой квалификации. В качестве примера,
давших с огнестрельными ранениями и тяжелы- остановимся на повреждении 8е§опсГа. Травма в
области дистального межфалангового сустава
56 сопровождается сгибанием ногтевой фаланги,
отсутствием активного разгибания и стабилиза-
ции, мешает в быту.
Для повреждений сухожилий разгибателей
на уровне проксимального межфалангового
сустава характерно положение, описанное как
«лебединая шея», «двойная контрактура Вайн-
штейна» и т. п. Оно вызвано дискоординацией в
сухожильно-апоневротическомразгибательном
аппарате: при повреждении центральной порции
разгибателя, боковые порции сгибают среднюю
фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает
«грациозную осанку» в виде двух изгиг бов — в
дистальном и проксимальном межфа-ланговых
суставах.
Повреждения на уровне ладони и запястья
сопровождаются отвисанием пальца, который
Рис. 59. Виды шин приобретает «унылый» вид. Исходный уровень
для иммобилизации тонуса сгибателей усиливает неприглядность
и консервативного внешнего вида поврежденного пальца.
лечения закрытых Повреждение разгибателей кисти (лучевого
повреждений сухо- или локтевого) можно определить с первого
жилий разгибателей взгляда по выпадению соответствующего вида
движений кисти.
Каждое из вышеописанных повреждений
может быть ка"к закрытым, так и открытым. Ле-
чение пострадавших с некоторыми видами за-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

крытых повреждений может быть проведено в


МПП части, с открытыми повреждениями — в
специализированных стационарах. ч ии

Консервативное лечение
При свежих закрытых разрывах сухожилий
разгибателей пальцев выполняют наружную фик-
сацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштей-
на, Волковой, Усольцевой, Bunnell’a, Наinzl’a,
Бойгаковской, фирмы W,Link и др.). Все они
предполагают полное разгибание ногтевой фа-
ланги и умеренное сгибание средней (для ослабле- Рис. 60. Внешний вид фиксатора на пальце
ния напряжения боковых порций разгибателя).
Внешний вид некоторых из них представлен
на рис. 59 и 60.
Известен также способ ранней фиксации пальца
спицей Киршнера в положении «писчего пера»
(Рratt, 1952; Воhler, 1953; Коршунов, 1988 и др.).
Эффективность способов консервативного
лечения дистальных разрывов сухожилий разги-
бателей (как впрочем, и центральной порции раз-
гибателя) не превышает 50%. ;
Причинами низкой эффективности лечения яв-
ляются: отсутствие удачных конструкций, невоз-
можность удержания пальца в одном, строго опре-
деленном положении в течение 5-6 недель и запо-
здалое наложение фиксирующей повязки. Рис. 61. Фиксация сухожилия разгибателя спицей
57
Первичное восстановление сухожилий разги
бателейпальцев
Несмотря на относительную простоту мето
дики восстановления сухожилий разгибателей,
треть оперативных вмешательств заканчивается
неудовлетворительными результатами.
Рассмотрим основные методики восстановле
ния поврежденных сухожилий разгибателей на
всех уровнях.
1. Повреждение Segond’a. Отрыв части ногте-
вой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть
восстановлен в экстренном порядке реинсерцией
сухожилия.
Методика: штыкообразный или углообраз-
ный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие Рис. 62. Кожные разрезы при операциях на
разгибателя прошивают прочной нитью и сухожилиях разгибателей
чрескостно фиксируют либо на пуговицу к поду-
шечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необ-
ходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял
свое место (рис. 63).
2. Разрыв на уровне дистального межфалан-
гового сустава.
Существует несколько методик для восста-
новления сухожилий разгибателей на этом уровне.
Приведем лишь основные. Доступ для всех методик Рис. 63. Фиксация сухожилия разгибателя к
ногтевой фаланге.
— Z-образный или штыкообразный тыльный
разрез кожи.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Уровень ногтевой фаланги в) Внутриствольный сквозной шов с фикса


а) Внутриствольный погружной шов типа цией к ногтевой фаланге (рис. 64).
Ланге Оптимальный способ шва для разгибателей.
Отличается простотой наложения, хорошими Позволяет проводить лгечение без внешней им-
функциональными результатами. Относительный мобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие
недостаток — разрывы при разработке движений в результаты. Недостаток — требует определен-
раннем послеоперационном периоде; ного навыка в наложении. Необходимо бережное
б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать
динамической тягой. | раскалывания е«.
Надежный шов для повреждений сухожилия с г) Внутриствольный шов с поперечной фик-
коротким периферическим отрезком. Позволяет сацией к ногтевой фаланге (рис. 65).
применять динамическую нагрузку. Недоста Преимущества шва — сохранение ногтевой
ток — пролежни мягких тканей подушечки паль матрицы, отсутствие деформации ногтя в буду-
ца от бусинки (пуговицы); щем. Особенность — требует определенных на-
выков в наложении; кроме того, требуется нить
значительной прочности.

Уровень средней фаланги


а) Простой Внутриствольный шов. Оба конца
сухожилий разгибателей прошивают по
Казакову, Фришу. Концы нитей завя-
зывают по боковым поверхностям разги-
бателя.
б) Припосаживающий шов при поврежде-
Рис. 64 нии центральной порции сухожилий
, разгибателей (Волкова А. М., 1991) (рис.
66).
Центральную порцию сухожилий разгибате-
58 лей сшивают непрерывным швом. Нити не отсе-
кают, свободными концами их подшивают бо-
ковые порции, тыльный апоневроз и возвращают
нить к центральному пучку, где завязывают на
месте начала шва.
Рис. 65
Один из самых эффективных способов вос-
становления разгибателей. Позволяет рано на-
чать разработку движений.
в) Изолированное восстановление всех трех 1
т порций сухожилий разгибателей (рис. 67).
При тяжелых травмах тыльной поверхности
пальцев повреждаются все три порции. Как пра-
вило, такая травма сухожилий не бывает изоли-
рованной и сочетается с повреждением сустава
или костей, образующих сустав.
Восстановлению подлежат все три порции.
При наложении сухожильного шва следует тща-
тельно следить за тем, чтобы нить не выходила
на скользящую поверхность фаланги или капсулы
сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет
возможности их погрузить внутрь сухожильного
ствола. Рекомендуемая нить — Mersilene 2/0 или
лавсан № 3 и их аналоги.
Способ дает хорошие результаты только при
правильном проведении реабилитационно-вос-
становительного лечения и разумной методике
Рис. 66. Припосаживающий шов восстановления двигательной активности.
Большая Медицинская Библиотека –
http://bestmedbook.com/

Рис. 68

Рис. 67. Изолированный шов трех порций су-


хожилия разгибателя

К недостаткам способа относят: достижения благоприятного функционального


1) ухудшение прогноза при наличии перело- результата необходимо рассекать связку разги-
мов костей; бателей, а затем восстанавливать ее с удлинением.
2) массивные рубцы, блокирующие движения; В противном случае формирующиеся рубцы не
3) длительные сроки реабилитационно-восстано- позволят добиться восстановления подвижности
вительного лечения. всех сухожилий.
Каждое из поврежденных сухожилий после
Уровень основной фаланги и пястных костей: идентификации концов подлежит восстановле
59 а) Повреждение центральной порции сухожи- нию. Накладывают прочный неудаляемый шов
лий разгибателей (рис. 68). нитями лавсан № 4 или МегзПепе № 2, либо их
Простой вид травмы. Восстановление осуще- аналогами.
ствляют наложением внутриствольного сухо- Отдельно следует рассмотреть повреждения
жильного шва (рис. 69). разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы.
В том случае, когда рана располагается над Их легко обнаруживают в ране, так как концы
суставом, часто наблюдаются дефекты удержи- сухожилия неспособны сместиться на значи-
вающих межсухожильных соединений и капсулы тельное расстояние благодаря особенностям
сустава. Все эти структуры подлежат обязатель-
ному восстановлению (шов, пластика), в против-
ном случае возможны вывихи сухожилий при по-
пытке согнуть пальцы.
б) Повреждение боковой порции сухожилий
разгибателей.
Восстановление сложности не представляет,
но в случае отказа от восстановления неизбежно
возникает дискоординация разгибательного дви-
жения.
Результаты первичного восстановления по-
вреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на у ровне связки раз-


гибателей и нижней трети предплечья
Изолированные повреждения сухожилий в
канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное Рис. 70. Зоны сухожилий разгибателей I пальца
расположение их приводит к множественным по-
вреждениям сухожилий в результате травмы. Для
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

анатомии костно-фиброзных каналов, строению шов, то для лечения застарелых повреждений


капсулы и связок пястно-фалангового и межфа- сухожилий единого подхода нет.
лангового суставов. Достаточно высокий процент (до 30) неудов-
Сухожильный шов не отличается от шва на летворительных функциональных результатов
других уровнях. К особенностям следует отнести первичного шва переводит повреждение в разряд
необходимость широкого вскрытия I и III каналов застарелых. Чаще причиной застарелых по-
разгибателей (во II канале проходят сухожилия вреждений сухожилий разгибателей являются
длинных и коротких лучевых разгибателей первоочередные операции по лечению перело-
кисти, которые тоже могут быть повреждены при мов, восстановлению дефектов покровных тка-
тяжелых травмах). ней, сухожилий сгибателей и поддерживающих
На заключительном этапе операции восста- структур. При тяжелых повреждениях кисти и
новление каналов разгибателей не требуется. пальцев прогрессируют деформации вторичного
Иммобилизация зависит от прочности сухо- генеза:
жильного шва — от нескольких дней до 3^4 не- — «пружинящая» сгибательная контрактура
дель. дистальной фаланги (при повреждении
В отдельных случаях целесообразно прибег- сухожилия разгибателя на уровне дистальной
нуть к первичной сухожильной пластике длинного фаланги). У данного вида деформации есть и
разгибателя 1 пальца. Особенно это считается другое, более образное обозначение — «палец-
показанным при повреждениях с дефектом сухо- молоточек»;
жильной ткани. В этом случае кожный покров — повреждение тензора — отрыв сухожилия
может быть восстановлен перемещением кожно- разгибателя с костным фрагментом ногтевой
фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя фаланги с последующим заполнением дефекта
— перемещением одного из двух сухожилий рубцовой тканью; «и — «лебединая шея»
разгибателей II пальца одноименной кисти (опе- — после повреждения инкги,- сухожилия
рация 81гепс1е1Га). Методика достаточно проста, разгибателя на уровне средней фаланги
травматичность минимальная, а эффект доста- сохранившиеся пучки придают пальцу
точно высокий. Все это делает данную операцию характерное положение. Для отсроченного
очень полезной в арсенале специалиста в хирургии восстановления сухожилий разгибателей
60 кисти. предложено несколько способов. Условно их
Техника операции. Из двух коротких попереч- можно разделить на следующие
ных разрезов (первый — вблизи головки I пяст- Группы:
ной кости, второй — на уровне дистальной ла- а) чрескостная фиксация (для лечения повре-
донной складки) выделяют и выводят в прокси- ждений, тенодез отдельных суставов и т. п.);
мальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. б) шов «конец в конец» после иссечения руб-
Последнее прошивают прочной тонкой нитью цов;
(Лавсан № 3, № 4, Меш1епе 0, ЕгуЬош! 2). в) заместительное восстановление за счет
Остатки центрального конца длинного разги соседних пучков сухожилия разгибателя;
бателя 1 пальца иссекают. На его место с помо г) восстановление за счет дубликатуры реге-
щью проводника для сухожилия помещают сухо нератов, сосбаривание рубцов) способ Фоулера
жилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногте (замещение дефекта сухожилия разгибателя
вой фаланге — на пуговицу, а при достаточно петлей из трансплантата);
длинном периферическом отрезке — «конец в ко е) восстановление нормального анатомиче-
нец». На уровне запястья культю длинного разги ского строения разгибательного аппарата
бателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному за счет трансплантатов, проведенных
сухожильному трансплантату. Для этой же цели подкожно.
можно использовать сухожилие лучевого разги При всем многообразии способов восстано-
бателя кисти. вительного лечения, ряд авторов рекомендует
выполнять артродез суставов, потерявших свои
Лечение застарелых повреждений сухожилий «моторы» (Капк, 1953; 81агке1,1962; РАЫег К. Е1
разгибателей пальцев а!., 1969). Косвенным образом это указывает на
Проблема лечения застарелых повреждений то, что существующие методики операций далеки
сухожилий разгибателей пальцев относится к одной от совершенства. В связи с этим проблема лечения
из самых трудноразрешимых. Если при ост-. рых застарелых повреждений сухожилий раз-
повреждениях общепринятым способом вос-
становления сухожилий является первичный
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

гибателей остается актуальной и поиск рацио- жилий длинных разгибателей 2-5-Ро паль
нальных методов восстановления продолжается. цев стопы. Забор проводят по
Наряду с проведением «традиционных» опе- общепринятой методике из отдельных
ративных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, разрезов на стопе и голени
С. Беннелю, В. Г. Вайнштейну, А. М. Волковой, Установка трансплантата. Трансплантат
В. М. Гришкевичу и т. д., описанных во всех ру- проводят в канал из разреза на основании
ководствах и учебниках по хирургии кисти, нами средней фаланги в проксимальном на
разработан и успешно применяется в клиниче- правлении; дистальный конец фиксируем
ской практике собственный метод восстановления к основанию средней фаланги чрескост-
сухожильного разгибательного аппарата. Он ным швом. На уровне мобилизованного
основан на детальном изучении анатомии и внут- проксимального конца сухожилия обще
рикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме го разгибателя пересекаем трансплантат
того, на использовании политетрафторэтилена в и сшиваем их внутриствольным швом.
качестве материала для имплантатов. Так восстанавливают центральную пор
цию сухожилия. Оставшуюся часть транс-
Способ восстановления сухожильного разгиба- плантата складывают вдвое и проводят за
тельного аппарата по методике клиники центр из разреза на основании средней фа
Под проводниковой анестезией после обес- ланги к основанию ногтевой фаланги, где
кровливания пневматической манжетой на уровне фиксируют чрескостным швом. Свободные
средней трети предплечья продольным разрезом концы проводят в боковые каналы и фик
по боковой поверхности пальца препарируют сируются к мобилизованным сухожилиям
тыльный кожно-жировой лоскут. Минимально червеобразных и межкостных мышц. Опе
травмируя сосуды и нервы, выполняют ревизию рационные раны ушиваются отдельными
разгибательного аппарата. Рубцовоизменен-ные, швами нитью 4/0-5/0 Рго1епе. Описанная
функционально непригодные центральные и методика отвечает самым высоким требо-.
боковые пучки сухожилий иссекают. Из второго ваниям к реконструкции сложной биоме-
разреза в контралатеральном межпальцевом про- ханической системы пальца, обеспечивает
межутке выполняют ревизию противоположного комплексное восстановление разгиба
61 бокового пучка сухожилий до межкостных тельного аппарата с сохранением под
мышц. После примерки концы имплантата укора- вижности сухожилий и моторной
чивают до уровня неизмененных отрезков сухо- функции всех мышц кисти.
жилий разгибателей и подшивают к ним. Имплан-
тат по форме повторяет анатомическое строение
неповрежденного сухожильного разгибательного Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев
аппарата пальца и размещается таким образом, Травмы удерживающего аппарата кисти
чтобы место расхождения его боковых ответвлений возникают при травме компрессионного харак-
располагалось несколько дистальнее прокси- тера или прямом насилии, ведущие к его разрыву.
мального межфалангового сустава. Различают полный и частичный разрыв связок.
Через 8-10 недель выполняют второй этап Термин «растяжение связок», широко рас
пластики. В межоперационный период проводят пространенный среди специалистов
профилактику контрактур, добиваются восста- амбулаторно-поликлинического звена, не
новления полного объема движений в отражает сути анатомических изменений,
межфаланговых суставах. происходящих при травме связочного аппарата
При проведении второго этапа операции ис- кисти. Связки — специализированная ткань,
пользуют прежние методы анестезии и обескров- которая удерживает те или иные структуры от
ливания. Оперативное вмешательство включает смещения. Если бы связки растягивались, они не
три основных момента: смогли бы выполнять своей функции. Связки
а) Удаление имплантата. Мобилизованный всегда рвутся, а не растягиваются.
из разрезов в местах сшивания с сухожилием Малосущественно, что они могут рваться как на
имплантат удаляют из дополнительного макроскопическом, так и на микроскопическом
поперечного разреза в области основания уровне. Это всегда по сути
средней фаланги. своей разрыв тканей.
б) Взятие трансплантата. В качестве транс- Капсулы суставов пальцев имеют хорошо
плантата наиболее подходящим по форме развитые связки, которые удерживают фаланги
является, по нашему мнению, одно из сухо- пальцев от нежелательных смещений. Они сложно
устроены, особенно капсульно-связочный
аппарат проксимального межфалангового сус-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

гава. Основные симптомы при повреждении — нет смысла восстанавливать сухожилие. Самый
боль, нарушение функции. Рентгенография мо эффективный способ не допустить артрогенной
жет помочь в диагностике (расширение той или контрактуры — шинирование поврежденного
иной части щели сустава). пальца соседним здоровым с помощью колец из
Лечение, как правило, консервативное. Им- лейкопластыря.
мобилизация накладывается на весь срок форми- Более сложно восстановить пассивную под-
рования полноценного рубца — т. е. на 3 недели. В вижность пальца при уже имеющейся контрак-
последующем возможно сохранение болевого туре. Здесь на первый план выходят занятия пас-
синдрома. сивной лечебной гимнастикой. Она проводится
Сложной проблемой являются открытые по- по 20-30 минут несколько раз в день с интенсив-
вреждения тыльной части капсульно-связочного ностью, исключающей появление боли.
аппарата пястно-фаланговых суставов. Проблема
заключается в том, что капсульно-связочный ап- Содержание послеоперационных мероприятий
парат этих суставов неразрывно связан с сухожи- В послеоперационном периоде четко разли
лиями разгибателей. Связочный аппарат сустава чают несколько временных отрезков, на протя
охватывает здесь сухожилие, проходящее в кост- жении которых реабилитационные воздействия
ной ложбинке, образованной пястной костью и резко отличаются друг от друга. ;,
основной фалангой. Связка удерживает сухожи- 1. Период иммобилизации. Сшитое сухожилие
лия разгибателей от вывихивания. При повреж- позволяет рекомендовать активные движения с 3-
дении этой связки функция пальца нарушается. 4-го дня, после спадения послеоперационного
Выход — в восстановлении связки оперативным отека. Но частота, интенсивность и сила
путем; зачастую приходится восстанавливать ее движений, равно как и сами движения, контроли-
вместе с покровными тканями. руются оперировавшим хирургом. Болевой син-
Лучезапястный сустав. Разрывы связок кап- дром не может служить критерием, когда движения
сульно-связочного аппарата приводят к вывихам ограничиваются или прекращаются. Это важно, так
костей, составляющих лучезапястный сустав. как от этого периода зачастую зависит весь
Например полулунная кость существует до объем возможных движений. Продолжительность
тех пор, пока не разорваны или иным способом периода в среднем 3 недели. В течение указанного
62 не повреждены ее связки. Повреждение несколь- срока применяется методика однократного
ких связок сразу вызывает полные или частичные перемещения сухожилия в канале с полной
вывихи в кистевом суставе. Вывихи в области лу- амплитудой. Приводим методику однократного
чезапястного сустава кисти — тяжелое страда- (на протяжении суток) перемещения сухожилия в
ние, последствия которого пациенты ощущают костно-фиброзном канале с полной амплитудой.
на протяжении всей жизни. Основные из них — Методика предложена для восстановительного
болевой синдром и ограничение подвижности в лечения больных со сшитыми сухожилиями сги-
суставе. бателей пальцев. После спадения отека на опери-
рованный луч (лучи) накладывается ладонная
Реабилитация при повреждении сухожилий гипсовая лонгета в положении выпрямления
пальца и сгибания в лучезапястном суставе под
Она делится на предоперационную и после-
углом 30-35 градусов. Через сутки лонгета меня-
операционную. При этом необходимо знать, что
ется на тыльную, которая фиксирует сгибание
предоперационная реабилитация важна не меньше,
пальца во всех суставах при разгибании в лучеза-
чем послеоперационная, поскольку закладывает
пястном суставе на 30 градусов. Обязательным
основу для успеха лечения в целом.
условием является полное активное сгибание
Содержание предоперационной подготовки:
пальца, выполненное больным самостоятельно.
— лечебная физкультура как поврежденных,
Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить
так и здоровых лучей, сегмента в целом;
чаще. Окончание периода смены лонгет — 21-й
— парафиновые аппликации;
день с момента операции.
— лечебная гимнастика синергистов и повре-
2. Ранний послеоперационный период. В
жденных мышц;
конце 3-й недели происходит сращение сухожилия
— восстановление пассивной подвижности
(его отрезков) как между собой, так и с окру-
суставов, приводимых в движение повреж-
жающими тканями. Рубцы еще непрочны и воз-
денным сухожилием;
можны разрывы сухожильного шва. Начальные
— подготовка кожи к операции. Сохранение
движения должны быть легкими. Любые резкие
пассивной подвижности суставов — одно из
движения противопоказаны. Предпочтение при
важнейших условий, без которого
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

сшитых сухожилиях сгибателей отдается флекси- ность в электро- и физиотерапевтических, а


онным движениям, при сшитых разгибателях — также других дополнительных процедур. Успех
экстензионным движениям. Частота движений в возможен только в том случае, если врач-хирург,
течение всего периода с 21-го по 35-й день после больной и врач-реабилитолог объединены в одно
операции возрастает и к концу достигает 500-600 целое для достижения конечного результата.
движений в сутки. Интеллект больного, его упорство и настойчи-
3. Период усиленной разработки. Лечение вость в достижении цели имеют первостепенное
больного в этом периоде, продолжительность ко- значение.
торого определяется лишь эффективностью раз-
работки активных движений, может длиться от 1 Лучелоктевой сустав
до 5-6 месяцев. В течение всего этого периода Разрыв радиоульнарного соединения — от-
больной должен находиться под врачебным на- носительно редкая патология. Больные жалуются
блюдением. Эта рекомендация наиболее часто на нарушение функции руки, локальную бо-
нарушается, и впоследствии с сожалением прихо- лезненность.
дится констатировать неполное восстановление Диагноз устанавливается по клиническим и
движений. Врач-хирург или врач-реабилитолог рентгенологическим признакам.
определяют постепенное увеличение нагрузки, Лечение оперативное. Восстановлению под-
подключение силовых приспособлений и надоб- лежит и ладонная, и тыльная связки.

63
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ


Хирург-травматолог, специализирующийся в вов II группы, как правило, не требуется. На-
хирургии кисти, должен знать основы хирургии против, они могут быть использованы как
периферических нервов и обладать навыками нервы- доноры для пластики дефектов на протя-
микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов жении срединного или лучевого нервов.
кисти, правил наложения неврального шва повы-
шает рейтинг хирурга, позволяет ему более сво- Срединный нерв
бодно ориентироваться в сложных ситуациях, когда Срединный нерв в нижней трети предплечья
наряду с повреждением костей и сухожилий проецируется между сухожилиями длинной ла-
кисти имеются повреждение нервов. донной мышцы и лучевого сгибателя кисти.
Проходит он под карпальной связкой вместе с
Анатомия нервов кисти сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До
Кисть иннервируют 2 основных многопучко- входа в карпальный канал срединный нерв от-
вых смешанных нерва и несколько мелких, пре- дает кожную ветвь, которая иннервирует кожу
имущественно чувствительных нервов. К первой средней части основания ладони.
группе относят срединный и локтевой нервы, ко После выхода из канала сгибателей средин-
второй — поверхностную ветвь лучевого нерва, ный нерв отдает моторные ветви к мышцам ос-
кожную ветвь срединного нерва, тыльную ветвь нования I пальца, червеобразным и межкост-
локтевого нерва. Такое деление в значительной ным мышцам. Чувствительные кожные ветви I
степени условное и носит сугубо практический пальца отходят от срединного нерва у основа-
характер. Лечение травм кисти или их последствий ния возвышения I пальца в так называемом
с повреждением нервных проводников, пред- «квадрате смерти» I пальца (<^иа<1га1;и8 тоги»).
полагает восстановление срединного и (или) лок- Иннервация мелких мышц кисти может быть
тевого нервов. Они определяют моторную и сен- как автономной (только от срединного нерва),
сорную составляющие функции кисти, от их це- так и перекрестной (ветви от локтевого нерва).
64 лостности зависит эффективность хирургического Деление срединного нерва на ветви (общепаль-
лечения. Восстановления кожных ветвей нер- цевые нервы) чаще всего происходит на удале-
Локтевой нерв:
глубокая ветвь к мышцам
области
тенара;
соединительная ветвь к
срединному нерву;
собственные ладонные
пальцевые
нервы IV- V
пальцев. Срединный
нерв:
ветви к мышцам области
тенара;
ветви к червеобразным
мышцам;

Рис. 71. Топографическая анатомия срединного и локтевого нервов


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

нии 2-3 см от дистального края карпальной связи. Далее нерв делится на 2 ствола — общий
На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой пальцевой нерв 1У-У пальцев и локтевую ветвь
поверхности II пальца. Две другие ветви V пальца. На самих пальцах топография та же,
расходятся на уровне дистальной ладонной складки что и у пальцевых ветвей срединного нерва.
и формируют собственные ладонные пальцевые
нервы II, III и, частично, IV пальцев. Виды повреждений нервов кисти
На уровне пальцев кисти локализацию всех
Изолированные повреждения нервов кисти
пальцевых нервов можно легко определить,
встречаются крайне редко.
пользуясь простым приемом: поперечное сече-
ние пальца представляется в виде квадрата, в Травмы нервов делят на:
ладонных «углах» которого и проходят оба _— ушибы, растяжения отдельных аксонов
собственных пальцевых нерва. Атипичное рас- при целостности других и неповрежден-
положение нервов на пальцах встречается крайне ном периневрии;
редко. — разрывы нерва при сохранении целостно-
сти эпиневрия;
— сдавление нерва гематомой, другими мяг-
Локтевой нерв котканными или костными образования-
ми, а также осколками, вторичными сна-
Строение и топографию локтевого нерва сле рядами, инородными телами и пр.;
дует рассматривать, начиная с нижней трети — ранения с частичным пересечением нерв-
предплечья. Именно здесь, на 3^4 см выше голов ного ствола;
ки локтевой кости, происходит деление локтево — ранения с полным пересечением нервного
го нерва на ладонную и тыльную в,етви. Послед ствола;
няя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной — ранение нерва с его частичным дефектом
поверхности 1П-1У-У пальцев в виде тонких кож ,ыя или размозжением;
ных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ла — ранение нерва с полным дефектом на про
донная ветвь локтевого нерва имеет более слож тяжении;
ное строение и расположение. Входя в канал — ранение нерва с большим дефектом на
Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с протяжении.
65
локтевой артерией, ветвь продолжается на ладо В травматологической практике поврежде-
ни под толщей мышц гипотенара. Сразу же или ния нервов часто сопровождаются травмами
отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей.
практическом отношении веточку — двигатель Они могут быть открытыми и закрытыми. Раз-
ную ветвь к мышцам возвышения I пальца. (В личная природа повреждающих факторов
случае ее повреждения страдает функция проти (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгу-
вопоставления пальцев).
Локтевой нерв.
Глубокая ветвь локтевого нерва.
Общие ладонные пальцевые нервы.
Сухожилия сгибателей пальцев (пере-
сечены и отведены дистально).
Глубокая ветвь локтевого нерва в зоне
вхождения в мышцы тенара.

Рис. 72. Топографическая анатомия глубокой (двигательной)


ветви локтевого нерва
Большая Медицинская
Библиотека –
http://bestmedbook.com/
1. Срединный нерв.
2. Локтевой нерв.
3. Лучевой нерв.
4. Тыльная ветвь лучевого нерва.
5. Ладонная ветвь срединного
нерва.

Рис. 73. Схема зон иннервации на кисти и пальцах

том и т. п.), обязательно должна учитываться при зон иннервации. Автономную зону иннервации
установлении диагноза и планировании опера- на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы
тивного вмешательства. (рис. 73). В то же время область кожной иннер-
вации лучевого нерва на кисти очень вариабель-
Диагностика на и перекрывается почти полностью ветвями
Факт нарушения проводимости—не диагноз, а других нервов (срединного, локтевого, мышеч-
основание для выяснения причин этого нарушения. но-кожного). При полном перерыве нерва пре-
Предварительный диагноз необходимо установить обладают явления выпадения чувствительно-
до начала всех манипуляций с больным, а не после сти, при неполном — явления раздражения. Из
них. Простейший прием для этого — исследование других признаков необходимо отметить: нару-
чувствительности пальцев. Двигательные шение потоотделения (ангидроз при перерыве
расстройства более точно отражают характер нерва и гипергидроз — при раздражении нерва);
повреждения нерва, и хирург обязан, как сосудодвигательные расстройства (паралич со-
минимум, точно знать, какие мышечные судов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны
66образо- сосудодвигательных расстройств примерно те
вания получают иннервацию от данного нерва.
Наиболее выражены все расстройства в первые же, что и при нарушении потоотделения.
дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в Для застарелых травм характерны трофи-
какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия ческие нарушения, которые проявляются: ис-
тончением кончиков пальцев, потускнением
ногтевых пластинок, похуданием всей кисти
или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия
укорачиваются, следствием чего являются
порочные положения кисти. Крайним прояв-
лением трофических нарушений являются тро-
фические язвы.

Методика исследования
Обследование больного начинают с выяснения
жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают
указания на выпадение чувствительности и
отдельных видов движений. Анамнез всегда
дает сведения о том или ином механизме трав-
мы, послужившем причиной повреждения нерва
(если речь не идет о неврологическом заболева-
нии). Внешний вид кисти при осмотре дает дос-
таточно сведений, так как повреждение каждого
Рис. 74. Методика исследования видов чувствитель- из нервов обусловливает характерную установку
ности на кисти: кисти и пальцев. Чувствительность проверяют
1 - болевой (укол иглой); уколом иглой в автономных зонах иннервации
2 - тактильной (прикосновение тупым предметом); каждого нерва. Двигательные нарушения могут
3 - глубокой; маскироваться заместительными, о чем следует
4 - мышечно-суставного чувства. помнить при исследовании (рис. 74).
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

- При наличии условий и соответствующей ди-


агностической техники в первую очередь показано
выполнение классического электродиагности-
&
ческого исследования.

Подготовка больного к операции


В острых случаях специальной подготовки не
требуется. При подготовке больного к первичной
хирургической обработке следует лишь преду-
смотреть наличие нужных инструментов и шов-
ного материала.
При лечении застарелых повреждений пред-
варительным условием является разработка кон-
трактур.
Подготовка операционной. Современный пе-
речень оборудования операционной для выпол-
нения операций на нервах включает: Рис. 75. Доступ к срединному нерву
1) электродиагностическую аппаратуру;
2) источник света — осветители, волоконную
ОПТИКУ;
3) операционный микроскоп либо бинокуляр-
ную лупу;
4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0,
10/0, позволяющий наложить качественные швы
на нерв;
5) хирургический набор инструментов, мик
рохирургический набор. ЛоЛ --ОЧЬИ!-/;
Обезболивание — проводниковая анестезия
67 или местное обезболивание. Анестетик — лидо-
каин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправ-
дана только при длительных оперативных вме-
шательствах.

Доступы к нервам кисти


При открытых повреждениях доступ к повре-
жденному нерву осуществляется штыкообраз-
ным расширением поперечных ран в стороны, Рис. 76. Доступ к локтевому нерву
благодаря чему появляется возможность широ-
кого обзора всех поверхностных структур. Сроки для вторичных оперативных 'вмеша
Косо-поперечные и продольно расположен- тельств должны быть по возможности коротки
ные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии ми, до 3 месяцев. Однако и в последующем вме
и шва нерва, либо также требуют расширения в шательства возможны в сроки до нескольких
продольном направлении. Имеется достаточное лет, но с менее выраженным положительным ре
количество предложенных доступов. Мы ог- зультатом
раничимся только их графическим изображением
(рис. 75, 76). Осмотр раны и приемы ориентирования в
Доступы к нервным стволам при отсутствии ней
раны должны быть, как правило, продольные или Очень часто простой осмотр раны после ее
продольно-углообразные. Желательно, чтобы ли обескровливания позволяет определить, какие
ния кожных рубцов была в стороне от проекции нервы и на каком протяжении повреждены. Зна-
неврального шва. Выбор доступа в значительной ние анатомии и хода сосудисто-нервных пучков
степени индивидуален, но он обязательно должен облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи
быть достаточно широким—для идентификации карпальной связки, требуют рассечения ее и
подкожных образований и поиска поврежденно выяснения масштабов повреждения нерва. Раны
го нерва.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
области возвышения V пальца лучше исследо- Необходимо знать некоторые технические
вать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц воз- приемы, чтобы успешно накладывать невраль-
вышения. ный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку
Ладонный апоневроз при любом доступе к на кисти сосредоточено значительное количество
нервным проводникам должен быть пересечен важных анатомических структур, выделение
продольно, поперечно или резецирован в пределах нерва в обе стороны от повреждения при пер-
необходимого. Сохранять апоневроз не следует. вичном шве должно быть примерно на 1 см. Это,
Способы оперативных вмешательств при Све- кроме прочего, не нарушает питания нерва через
жих повреждениях: первичный и первично-от- уака пегуогшп сопровождающих артерий.
сроченный шов нерва, пластика, невролиз и ран- При сшивании нервов на кисти следует избе-
ний вторичный шов (до образования рубцовых гать его натяжения. Выделением ствола из мягких
изменений в тканях). тканей на протяжении удается сблизить концы
При застарелых повреждениях способы вто нерва, но предел натяжения определить дос-
ричных оперативных вмешательств более разно таточно трудно. В своей практике допустимым
образны: это невролиз (освобождение нерва из натяжением мы считаем такое, когда нить 6/0,
рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с удерживающая концы сшитого нерва, не рвется.
момента травмы). Сюда же относят замещение Более грубое приложение силы приводит к обес-
дефекта нерва с помощью нейропластики, транс кровливанию концов нерва и формированию
позиции, дистракции. . невромы.
Отдельные виды шва изображены на схемах Для восстановления непрерывности нервного
(рис. 77а-г) ствола существует несколько способов:
Количество отдельных узловых швов, нало-
''^енных на тот или иной нерв, не имеет принци-
пиального значения. Ориентировочные цифры
такие: на однопучковый нерв следует накладывать
1-2 шва, на двух-, трехпучковый — 2 шва.
Многопучковые нервы сшивают так, чтобы
периневрий создавал герметичную линию
68 соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и
больше (10-12) швов. Данная методика не
предусматривает укрытие линии швов каким-
либо изолятором. Непрерывный шов, подобный
шву К1етег1'а (1973) для адаптации концов
сшитых сухожилий, для нерва использовать не
стоит: он не имеет преимуществ перед 'узловым
'1. швом и к тому же ухудшает, а не улучшает
точность адаптации. Есть у него и другие
~~у недостатки.

Послеоперационное лечение
Основная задача врача в этот период — создать
благоприятные условия для заживления раны и
регенерации нерва.
Первый период — 10-12 дней — до снятия
швов. Перевязки проводят редко, только по не-
обходимости. Сегмент конечности
Рис. 77. Схемы восстановления двух-, трех- и четы- обездвиживают гипсовыми лонгетами.
рехпучковых нервов пальцев кисти Второй период — 13-30 дней—период начала
разработки движений. Начинают их с мини
мальных по амплитуде движений пальцев, доводя
к концу первого месяца до полных. На интен-
сивность, амплитуду и мощность движений
влияют размеры дефекта нерва, натяжение его
при сшивании, сочетание с другими поврежде-
ниями (сухожилия, кости, сосуды) и т. д.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Третий период самый длительный


по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев
и более). К этому времени гипсовая
иммобилизация обычно снята, швы
тоже, в той или иной степени устранены
контрактуры. Основные усилия на-
правляют на оптимизацию условий
регенерации нерва и сохранение функ-
циональных возможностей денервиро-
ванных мышц. Это длительная и кро- и озокерита только на участки с нарушенной чув
потливая работа, требующая терпения и
времени. Рис. 78. Способы восстановления нервного ствола
Для воздействия на сшитый нерв и
1 - эпиневральный шов; 2 - эпипериневральный шов; 3 - межпуч-
денервированные мышцы, тугоподвиж- ковый шов; 4 - периневральный шов; 5 - интраневральный шов
ные суставы используют весь арсенал
физических методов лечения. Рассмот- :
: ствительностью. Это ведет к появлению ожогов,
рим главные из них. !
- пузырей и длительно незаживающих язв. Наибо
Лечебная гимнастика. Ее начинают до опера- лее удобным и широко распространенным яв
ции и продолжают весь период лечения. Пассивная ляется назначение парафиновых аппликаций.
гимнастика имеет целью предотвратить фор- Они могут назначаться как в подготовитель
мирование контрактур и анкилозов, сохранить в ном, так и в реабилитационном периодах на
денервированных мышцах потенцию к растяже- протяжении многих месяцев.
нию и сокращению. Пассивную гимнастику проводят Электролечение. УВЧ, электрофорез ле-
мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не карственных форм, электростимуляцию мышц и
повредить сморщенные капсулы суставов. нервов относят к электрическим методам ле-
С появлением активных сократительных дви- чения. УВЧ применяют для глубокого прогре-
жений мышц их тренировку продолжают в вания тканей и уменьшения отека, с помощью
активно-пассивном режиме несколько раз в день. электрофореза возможно введение через непо-
69 Дробная нагрузка позволяет избежать переутом- врежденную кожу новокаина, гормональных и
ления мышц. Основную часть гимнастических ферментных препаратов и т. д. К наиболее дей-
упражнений больные делают самостоятельно после ственным методам электротерапии следует
того, как методист ЛФК обучит их этим уп- отнести электростимуляцию мышц. Прово-
ражнениям. димая с помощью самых разнообразных уста-
Массаж. Массаж является одним из самых новок, она позволяет сохранить дееспособ-
эффективных методов в системе лечения больных с ность денервированных мышц до тех пор, пока
повреждениями нервов. Повторные курсы с не- не восстановится полный объем активных
большими промежутками продолжают на протя- движений. Необходимо помнить, что парали-
жении всех трех периодов восстановительного зованные мышцы тем слабее реагируют на
лечения. воздействие импульсным током, чем сильнее
Противопоказанием к назначению массажа выражены в них процессы дегенерации, по-
может быть только боль и воспалительная ин- этому начинать электростимуляцию надо с
фильтрация окружающих рану тканей. первых дней после повреждения соответст-
Как правило, проводят массаж всего повреж- вующего нерва.
денного сегмента или всей конечности. Особое
внимание обращают на поддержание жизнеспо- Огнестрельные ранения нервов и их лечение
собности денервированных групп мышц.
Тепловые процедуры. К ним относят теплые Общие положения. Статистика
ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин. Известно, что повреждение периферических
Основное назначение тепловых процедур — в нервов в ходе боевых действий встречается часто.
активизация процессов кровообращения и лимфо- Основная проблема в оказании медицинской
оттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы помощи раненым с повреждением нервов — это
становятся мягче, подвижность в суставах поздняя их диагностика (Соломин А. Н., 1972).
улучшается, исчезает отек. Все это положительно По данным М. И. Антроповой (1970), А. Н. Со-
влияет на регенерацию нервов. Необходимо пре-
достеречь от назначения горячих ванн, парафина
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ломина (1975), повреждения нервов в мирное время раченные функции конечности. Многие иссле-
составляют 1-1,5% всех травм и около 20% от дователи убедительно доказывают, что травму
числа повреждений, сопровождающихся перело- нервного ствола следует расценивать как по-
мами костей конечностей. ^ вреждение нервной системы в целом. Подтвер-
Повреждения нервов при огнестрельных пе- ждением тому является высокий процент выхода
реломах костей отличаются от таковых при вы- на инвалидность после ранений нервов, что
вихах и переломах. По опыту ВОВ при огне- одновременно является свидетельством сущест-
стрельных переломах повреждения нервных вования проблемы организации лечения данной
стволов на уровне плеча отмечались в 35,6%, на категории раненых. С другой стороны, это является
предплечье — 30,5%, на бедре — 10,6%, на голени мощным стимулом к научному поиску и выработке
— 22,2% (Григорович К. А., 1954). В 24,4% рациональных подходов к ее решению.
случаев вместе с повреждениями нервов и костей Огнестрельные ранения нервов совершенно
наблюдались ранения магистральных сосудов и обоснованно выделяют в особую группу, так
сухожилий. Сочетанные повреждения нервных как они отличаются высокой степенью тяжести и
стволов и магистральных кровеносных сосудов сложности. Современные огнестрельные снаряды
чаще наблюдаются на верхней конечности, что (пули, осколки) имеют очень большую
понятно с точки зрения топографо-анатомиче- скорость полета. Тяжесть и распространенность
ских взаимоотношений. Наиболее часто повреж- повреждения тканей и органов зависят от пере-
даются подкрылыдовая и плечевая артерии в со- дачи огромной кинетической энергии снаряда
четании со срединным и, реже, другими нервами тканям. В момент ранения происходит быстрое
верхней конечности. Сочетанные огнестрельные перемещение тканей, приводящее к их разруше-
повреждения нервов и артерий верхней конечности нию не только по пути движения снаряда, но и
в годы Великой Отечественной войны обна- назад, и в стороны ("пульсирующая полость").
руживались с частотой около 23% по отношению Повреждения в отдалении от раневого канала
ко всем ранениям нервов данной области (Чико- могут быть весьма распространенными. При
вани К. П., Волосов М. Н., Марголин Г. С., Ма- прочих равных условиях они тем тяжелее, чем
хов Н. И. и др.). больше скорость полета ранящего снаряда. Сила
По данным Николенко В. К. (1994), при веде- так называемого бокового удара может быть
70 нии боевых действий в Республике Афганистан настолько велика (особенно при ранениях с
одновременное повреждение магистральных близких дистанций и при минно-осколочных
нервов и сосудов в нижней трети предплечья и ранениях), что перелом крупных трубчатых кос-
кисти составило соответственно 7,8% и 20,7%. тей, например, бедра, иногда происходит без
Некоторое увеличение числа аналогичных ране- прямого соприкосновения снаряда с костью.
ний произошло в Чеченской Республике. Анализ Именно в таких случаях могут наблюдаться со-
показал связь этого явления с изменением харак- трясения и ушибы нервов, расположенных в
тера боевых действий, в частности, с огнем снай- стороне от раневого канала. Ударная волна,
перов. распространяясь преимущественно по ходу
По характеру ранящего снаряда повреждения рыхлой клетчатки между фасциями, способна
нервов распределяются так: пулевые — 52,9%, ос- разорвать нервные волокна и сосуды внутри
колочные — 40,8% (данные по событиям в Чечен- нерва в отдалении от раны, причем сам нервный
ской Республике). ствол при визуальном осмотре, может казаться
У раненых и пострадавших с травмами пе- внешне неповрежденным. Особенностью огне-
риферических нервов конечностей до 45,9% (Б. стрельных ранений являются дегенеративные
А. Самотокина, А. Н. Соломина) возникают изменения в центральном отрезке нерва на зна-
различные осложнения. Чаще наблюдались вто- чительном протяжении. Известны такие дегене-
ричные артрогенные и миогенные контрактуры и ративные изменения клеток спинномозговых узлов
тугоподвижность суставов (28,6%), болевые син- и передних рогов спинного мозга на соот-
дромы (9,6%о), трофические язвы (5,5%). Реже ветствующем уровне (Фаворский Б. А., 1941).
встречается восходящий неврит (0,9%) и другие Нарушения целости нервного ствола при таких
осложнения (1,3%). ранениях разнообразны по форме, но могут
Интерес к данному виду боевой патологии быть весьма тяжелыми и обширными и колеб-
очень велик. Это связано не только с ростом час- лются от небольшого кровоизлияния под эпи-
тоты травм нервов, но и с быстрым развитием ре- неврий до полного размозжения всего попереч-
конструктивной хирургии, позволяющей у боль- ника нервногб ствола, разрыва нерва и даже от-
шинства больных полноценно восстановить ут- рыва спинномозговых корешков.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Повреждения магистральных артерий ко- Подавляющее большинство механизмов


нечностей создают угрозу для жизни постра- повреждения относится к первой группе, г. е. к
давшего, ставят под сомнение жизнеспособ- непосредственному повреждению снарядом
ность конечности и потому в первое время после кости и нерва. Ранения современным оружием
ранения все заботы, связанные с повреждением причиняют столь тяжелые разрушения, что
нервов, отодвигаются на второй план. В нервы повреждаются вместе с костями на очень
дальнейшем, когда минует опасность инфекци- большом протяжении. Долгое ожидание само-
онных осложнений и жизнеспособность конеч- произвольного восстановления при подобных
ности становится несомненной, на первый план повреждениях малоперспективно, если не из-
выдвигаются задачи уточнения диагностики меняется клиническая картина нарушения
повреждения нервов и определения степени проводимости.
ишемии, от которой в значительной степени
страдают все ткани конечности и, особенно, Классификация
нервы. Глубокие ишемические изменения в нервах В качестве рабочей схемы мы используем
могут дойти до вторичного перерождения и следующую классификацию повреждений нерв
некроза в форме очагов. Опыт показывает, что ных стволов конечностей.
ранения магистральных сосудов неблагоприятно 1. По характеру повреждений:
отражаются на регенерации поврежденных - 1.1. Закрытые — сотрясения, ушиб, сдавле-
нервов в соответствии со степенью вызванной нйе, вывих, разрушение
ими ишемии. 1.2. Открытые:
Изменения нервов на уровне ранения магист- а) огнестрельные
рального сосуда чрезвычайно разнообразны. Они — по виду ранящего снаряда (пулевые,
могут быть прерваны целиком или частично, могут осколочные, дробовые);
оказаться поврежденными внутриствольно или — по характеру раневого канала (сквозные,
сдавленными гематомой без нарушения их слепые, касательные);
анатомической непрерывности. Все это выясня- -- по характеру повреждения нерва (полный
ется не в первый момент. Кроме того, нервы могут перерыв, частичное повреждение, дистантное
быть повреждены на том же уровне и повреждаются повреждение);
71 дополнительно во время неотложного хи- б) неогнестрельные (колотые, резаные,
рургического вмешательства для остановки кро- рубленые, ушибленные, размозженные, рваные,
вотечения. В дальнейшем нервные стволы почти укушенные)
всегда оказываются запаянными на большом 2. По локализации:
протяжении в рубцы на месте бывшего кровоиз- 2.1. Повреждения шейного сплетения
лияния по ходу сосудов и нервов, а иногда бывают 2.2. Повреждения плечевого сплетения н
сдавлены артериальной аневризмой или арте- 2.3. Повреждения нервов верхних конечно-
риовенозным свищом. стей (области плеча, предплечья, кисти, суставов)
При ранении магистральной артерии нерв- 2.4. Повреждения поясничного сплетения
ные стволы, независимо от того, были они ранены 2.5. Повреждения нервов нижних конечностей
вместе с сосудом или нет, могут быть повреждены (области бедра, голени, стопы, суставов). 3. По
на втором уровне, дистальнее по отношению к степени нарушения функции нерва:
основному ранению, в очаге некроза, обу- 3.1. Полное нарушение проводимости ••'{
словленном тяжелой ишемией. 3.2. Частичное нарушение проводимости. 4.
При огнестрельных переломах верхних ко- Сочетанные и комбинированные повреждения:
нечностей, как правило, встречаются следующие
4.1. Сочетания с повреждениями сосудов,
варианты механизмов травм нервных стволов:
костей, сухожилий, внутренних органов.
1) одновременное ранение кости и нерва сна-
4.2. Комбинации с ожогами конечностей или
рядом (пулей, осколками, отломками костей);
радиационными поражениями.
2) вторичное повреждение нерва отломком
сломанной кости, например, в момент падения
раненого или при отсутствии иммобилизации; к Основные механизмы регенерации нервов
3) крайне редкое первичное ранение нерва и
вторичное повреждение кости при падении по- Большое значение в организации помощи
страдавшего; раненым с повреждениями нервов, выборе
4) случайное ранение при выполнении хирур- способов и методов лечения играет знание во-
гической операции. просов регенерации нервного волокна. Регене-
рация нервной ткани принципиально отличается
от регенерации других тканей организма, так
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

как нервные клетки в процессе своей дифферен- Исходя из вышесказанного, следует отме-
циации утрачивают способность к делению. тить, что на степень восстановления функций
Нервная клетка может восстановить лишь свой поврежденного нерва влияют следующие фак-
поврежденный и утраченный отросток и оконча- торы: сложность внутриствольного строения,
ние. Регенерация нервного волокна — сложный и величина дефекта нерва, точность сопоставле-
длительный процесс роста и последующего "со- ния концов нерва и степень совпадения внутри-
зревания" аксона при соответствующих взаимо- ствольной топографии пучков в соединяемых
отношениях с леммоцитами на всем протяжении в концах нерва, т. е. полнота восстановления его
центральном и периферическом отрезках нерва. морфологической структуры, а также характер
Регенерирующий аксон из центрального отрезка течения раневого процесса, д
должен перерасти в периферический, продол- Условия для восстановительной операции
жить в нем свой рост вплоть до конечных ветвей на нервах при огнестрельных переломах очень
поврежденного нерва и образовать соответст- неблагоприятны из-за инфекции раны и остео-
вующие окончания в тканях. Основные законо- миелита в дальнейшем. Поэтому все операции
мерности регенерации нервного волокна были на нервах при огнестрельных переломах следует
установлены еще в 1852 году \Уа11ег, который в предпринимать только при условии энергичной
эксперименте показал, что регенерация нервных борьбы с инфекцией и после соответствующего
волокон происходит за счет вырастания из цен- микробиологического контроля.
трального отрезка нерва и последующего роста в Таким образом, анатомия нервного ствола,
перерожденном периферическом отрезке. Выводы особенности патологических изменений в нем, в
^аПег относительно регенерации нервных ответ на травму, совершенно специфичные про-
волокон были в последующем подтверждены цессы регенерации логично объясняют те строгие
многочисленными исследованиями, в том числе требования, которые предъявляются к орга-
Б. С. Дойникова (1911-1952), Са]а1 (1928). Многие низации и технике проведения оперативных
детали этого сложного процесса были изучены Б. вмешательств, ведению пострадавших в после-
А. Фаворским (1946), В. В. Семеновой-Тянь- операционном периоде. К числу таковых отно-
Шанской (1952) и др. сится: выбор наиболее оптимального метода и
Известно, что при полном разрыве нервов, способа лечения, соответствующая обработка
72 когда нарушение касается не только проводящих концов восстанавливаемого нерва, соблюдение
путей, но и оболочек, новообразования волокон архитектоники центрального и периферического
из центральной культи происходят в значи- отрезков, атравматичная техника выполнения
тельной степени беспорядочно (Дойников Б. С., шва нерва, использование технических приемов
Фаворский Б. А. и др.). Волокна врастают в гра- для сближения сшиваемых отрезков во
нуляционную ткань врассыпную и образуют в ней избежание чрезмерного натяжения, профилак-
довольно сложную сеть. Встречая на своем пути тика развития рубцов в зоне операции, сочета-
какое-либо препятствие, волокна огибают его, ние методов медикаментозного и физиотерапев-
меняют свое направление, а иногда и возвраща- тического лечения в послеоперационном периоде.
ются назад. Основным препятствием на пути ре- И это далеко не полный перечень необходимых
генерирующих волокон является зона рубца между условий, невыполнение хотя бы одного из
концами сшитого нерва. Именно здесь регене- которых гарантированно обеспечит неблаго-
рирующие аксоны, встречаясь с преградой из со- приятный исход лечения. Что должен представ-
единительной ткани, теряют свое направление, лять из себя хирург в плане профессиональной
закручиваются в спирали, клубки. Чем больше подготовки, какое оснащение должно использо-
протяженность рубца между концами нерва, тем ваться при проведении операций на нервах, —
больше препятствий на пути регенерирующего обо всем этом речь пойдет ниже.
аксона, тем меньше их прорастает в перифериче-
ский отрезок. Регенерирующие аксоны не обла- Рациональная иммобилизация конечности при
дают способностью избирательно прорастать повреждении нервов
именно туда, где они находились до повреждения. Своевременное и качественное оказание первой
В связи с этим регенерация нервных волокон помощи раненым с повреждением периферических
происходит гетеротопно. Аксоны прорастают не нервов заметно влияет на отдаленные результаты
точно в те тяжи, где они были ранее в перифери- лечения пострадавших. В любой обстановке
ческом отрезке нерва, и не к тем именно участкам первая помощь таким раненым должна
кожи или мышц, которые они иннервировали до заключаться в наложении защитной повязки на
повреждения нерва. рану и транспортной иммобилизации по об-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

щим показаниям. Как постулат должно быть цах с помощью простейших приемов: сдавленно
принято положение, что транспортная иммоби- кожи, взятой в складку, сдавление концов паль-
лизация необходима не только при переломе или цев, уколов иглой. В отдельных случаях для
вывихе конечности, но и при наличии ее паралича. уточнения диагноза может привлекаться невро-
Однако следует помнить, что требования к патолог. Установить повреждение нерва позво-
иммобилизации по поводу перелома и при повре- ляет первичная хирургическая обработка ран,
ждении нерва иногда противоположны. При осу- осуществляемая по общехирургическим показа-
ществлении фиксации по поводу сочетанных по- ниям и включающая в себя остановку продол-
вреждений костей и нервов следует придавать жающегося кровотечения, ревизию раны, вы-
конечности позу, выгодную по отношению к пе- полнение декомпрессии и фасциотомий, удаление
релому. Попытки иммобилизировать конечность инородных тел и явно нежизнеспособных
в положении, благоприятном для поврежденных тканей, налаживание проточно-промывного
нервов, могут нарушить правильное вос- дренирования, стабилизацию переломов извест-
становление кости и обусловить возникновение ными методами. Немаловажно проведение са-
стойких контрактур. Необходимо учитывать, что нитарной обработки и назначение ннфузионной
правильное в отношении поврежденных нервов терапии.
положение конечности едва ли может значительно Предположительный или предварительный
помочь регенерации нерва в случаях полного диагноз должен быть записан в медицинские до-
перерыва со смещением концов или при нали- кументы для дальнейшего наблюдения за дина-
чии инородных тел в толще нервного ствола. микой изменений.
Тем не менее, мы приводим в таблице некоторые Наличие клинической картины повреждения
способы рациональной иммобилизации конечности нерва само по себе не служит показанием к опе-
при различных локализациях повреждения нерва рации на нем, если в данной обстановке такая
(табл. 11). операция не может быть сделана с соблюдением
Таблица 11
Р а ц и о н а л ь н а я и ммо б и л и з а ц и я к о н е ч н о с т и п р и
п о в р е ж д е н и и н е р в о в (К. А. Г р и г о р о в и ч )
73
Локализация повреждения нервов Положение в суставах
Плечевое сплетение, а также стволы в Плечо приведено. Локоть согнут и выдвинут немного вперед.
подмышечной впадине Голова наклонена в сторону повреждения
Лучевой нерв на плече Плечо приведено. Локоть согнут под прямым углом. Кисть в
положении разгибания
Срединный нерв на плече и предплечье Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого,
предплечье супинировано, кисть и пальцы слегка согнуты
Локтевой нерв на плече и предплечье Плечо приведено. Локтевой сустав разогнут, предплечье супи-
нировано, кисть согнута и приведена в локтевую сторону
Как известно, в догоспитальном периоде ра- всех предъявляемых к ней требований. Могут
неных с повреждением периферической нервной возникать неотложные показания для обнажения
системы эвакуируют в общем потоке травмато- нерва при нарастающей гематоме или отеке в
логических больных на этап квалифицированной результате ранения магистральных сосудов.
помощи. Наблюдения показали, что именно этот Другие операции по поводу ранения нерва на
этап играет существенную роль в дальнейшей этом этапе противопоказаны. Если рана не нуж-
судьбе раненых. Основной и наиболее значимой дается в хирургической обработке, то наклады-
задачей его является постановка предвари- вают иммобилизирующую повязку и дают на-
тельного предположительного диагноза повреж- правление на этап специализированной меди-
дения нерва. Для ориентировочной диагностики цинской помощи, где обеспечивается надлежа-
повреждения нерва не требуется много времени и щая диагностика, наблюдение и комплексное
проведения специального электродиагностиче- лечение по поводу повреждений нервов.
ского обследования. Исследование может быть Оптимальные условия для лечения раненых с
ограничено проверкой чувствительности на паль- повреждениями нервов создаются лишь на эта-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

пе специализированной помощи. Стационары для тяжелых и упорных осложнении, нередко


оказания помощи в полном объеме данной катего- встречающихся при этих повреждениях. Однако
рии пострадавших располагают аппаратурой для имея определенный опыт в оказании высо-
электродиагностики (электростимулятор, элек- коспециализированной помощи раненым с по-
тромиограф, аппарат для измерения омического ражением периферической нервной системы,
сопротивления кожи и т. п.), средствами оптиче-полученный в Афганистане, Ливане, Чеченской
ского увеличения (операционный микроскоп, би- Республике, мы считаем, что огнестрельные
нокулярная лупа и т. п.), тончайшим атравматич-ранения конечности исключают первичное
ным шовным материалом, набором микрохирур- восстановление нервов. Само огнестрельное
ранение нерва подразумевает его повреждение
гических инструментов и главное — специалистами,
способными обеспечить: 1) точную диагностику на том или ином протяжении, что выявляется в
вида и степени повреждения нерва, 2) выполнениеходе первичной хирургической обработки ран.
восстановительных операций на нервах с Поэтому первичное оперативное вмешательство
применением электродиагностики и микротехники решает иные, не менее важные задачи, а именно:
на операционном столе, 3) рациональное — профилактика раневой инфекции как
реабилитационное лечение как до, так и после средство предупреждения обширного
операции. рубцевания;
Практика показала, что если в остром периоде — улучшается течение патологического про-
после травмы методы лечения этих больных цесса в тканях, в том числе и в нерве, ока-
почти целиком зависят от характера повреждения зывая наиболее благоприятное влияние на
нервного ствола, то в дальнейшем на это исходы (Самотокин Б. А., Соломин А. Н.,
существенное влияние оказывают различные 1975).
осложнения и развитие рубцово-спаечных Первичный шов может быть произведен, с
процессов и контрактур. Именно поэтому лечение учетом сказанного, только при благоприятных
в специализированном условиях для этого. Противопоказан первичный
стационаре
предусматривает окончательную медицинскую шов нерва при следующих обстоятельствах:
сортировку, установление исчерпывающего — тяжелое общее состояние раненого;
неврологического диагноза, определение по- — отсутствуют условия для детального ос-
74 казаний к различным методам терапии и правиль- мотра и исследования пострадавшего на
ного соотношения консервативного и оперативно- данном этапе;
го лечения. Обеспечивается систематическое на-— при вынужденно нерадикальной ПХО ран,
блюдение за ранеными с поражением ПНС, когда у хирурга нет уверенности в жизне-
размещенными в лечебных способности оставленных тканей, особенно при
учреждениях
госпитальной базы; подготавливаются сложных раневых каналах, а также при
и
проводится эвакуация в тыловую базу страны сочетанных повреждениях нервов и ма-
раненых с комбинированными и сочетанными гистральных сосудов. Не следует сшивать нерв в
травмами, тяжелыми повреждениями нервных случаях, если имеется прямая опасность
стволов, требующими длительного и сложного инфекционного осложнения, при обработке раны
реконсгруктивно-восстановительного по прошествии 12 часов после ранения, а также
лечения.
Проводятся активные мероприятия, направлен- при вынужденном ос-:п тавлении в ране
ные на сохранение функциональной способности загрязненных или крупных инородных тел;
пораженной конечности (профилактика — при невозможности закрыть рану наглухо
контрактур и тугоподвижности суставов, (большой дефект ткани);
порочного положения конечности, поддержание — при невозможности оставить пострадав-
мышечного тонуса и др.). Четко и грамотно шего на месте для последующего наблю-
оформляется медицинская документация для дения хотя бы в течение 7-10 дней;
обеспечения преемственности лечения в — при одновременном переломе костей ко-
госпитальной тыловой базе. нечностей, когда иммобилизация
отломков неудовлетворительная или не
Показания к операции первичного шва нерва позволяет придать конечности положе-
В соответствии с современными представле- ния, необходимого для физиологического
ниями регенерации нервов идеальным сроком положения нерва, т. е. для сближения его
операции при их ранении является время, соот- концов;
ветствующее ранней обработке ран конечностей.
Первичный шов создает оптимальные условия
для полной регенерации нервных волокон и,
следовательно, для хорошего восстановления
нервной проводимости, предупреждая развитие
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

— при недостаточной подготовке врача по него времени единственно возможным в этом


нейрохирургии и слабой оснащенности лечебного случае являлись: на предплечье — операция
учреждения необходимой аппаратурой и Остен-Сакена-Джанелидзе, а на нижней конеч-
инструментарием для микрохирургии; при ности — артродез или лавсанопластика стопы.
отсутствии шовного материала, и хотя бы Мы поставили цель реиннервировать мыш-
простейших оптических приборов (операционная цы — двигатели кисти и пальцев. Использован-
лупа). Мы совершенно мотивированно стараемся ная нами методика — нейропластика с фиксаци-
суживать показания к наложению первичного шва ей дистальных концов трансплантатов под пе-
нерва и в подавляющем большинстве случаем римизий денервированных мышц. Поясним
воздерживаемся от первичной реконструкции. сказанное клиническим примером:
Задержка с этим не влечет за собой каких-либо Военный водитель рядовой И., 23 лет, получил
непоправимых последствий. В то же время имеет огнестрельное осколочное ранение нижней трети
смысл при первичной хирургической обработке правого плеча с разрушением мыщелков, поврежде-
сблизить концы поврежденного нервного ствола нием лучевого нерва. После сращения переломов
во избежание его ретракции. В дальнейшем это кости и разработки движений в локтевом суставе
облегчает сопоставление концов и сшивание предпринята попытка восстановления лучевого нер-
нервного ствола по типу "конец в конец". ва. После иссечения невромы центрального конца
Более сложную задачу приходится решать нерва выполнена пластика пучков четырьмя транс-
при повреждении нервов на большом протяже- плантатами, взятыми из наружного икроножного
нии. В этом случае нельзя обойтись без нейропла- нерва. Длина трансплантатов составила около 70 мм.
стики. Результат ее, как известно, хуже, чем шов Периферические концы трансплантатов импланти-
нерва. При этом способе восстановления перифе- рованы под перимизий мышц — разгибателей кисти
рических стволов нельзя рассчитывать на полное и пальцев (увеличение — 22, нить — 11/0 Е1пу1оп).
восстановление. Наиболее значимым при этом, к Точки имплантации выбраны вблизи вероятных мест
сожалению, является неуспех при восстановле- вхождения поврежденных терминальных ветвей
нии моторных ветвей того или иного нерва. Кро- нервов в мышцы у здоровых людей.
ме того, необходима длительная стимуляция ре- В послеоперационном периоде проводили весь
генерации нерва — тем более длительная, чем комплекс реабилитационного лечения: прозерин, ви-
75 протяженнее дефект нерва. В одном из наших на- тамины, электростимуляция, КВЧ-терапия, массаж и
блюдений пациент получил амбулаторно более т. д. Первые признаки восстановления проводимости
300 инъекций прозерина, сотни инъекций вита- появились через 80 дней, а сократимость мышечных
минов и физиотерапевтических процедур. групп приблизилась к удовлетворительной через 4
месяца со дня операции. Восстановилось активное
Частные вопросы хирургии нервов разгибание кисти, в основном за счет лучевого раз-
При частичных повреждениях ствола нами в гибателя кисти; разгибание пальцев восстановилось
последние годы усовершенствована так называе- до полного раскрытия кисти (без переразгибания).
мая селективная пластика магистральных нер- Электродиагностическое исследование подтвердило
вов. Суть ее заключается в том, что при большом восстановление моторной функции лучевого нерва.
оптическом увеличении (х 32), мы проводим
идентификацию сохранившихся стволов, отделя- Поскольку цель данного пособия — быть
ем их от невромы. По завершении этой кропотли- полезным для травмвтологов-ортопедов, имею-
вой работы неврома иссекается, освежается конец щих желание углубить свои знания и практиче-
периферического нерва. Вставка - трансплантат в ские навыки, в первую очередь необходимо
остановиться на вопросах оперативного лечения
виде "вязанки хвороста" вшивается "с запасом" по
повреждений нервных образований верхней
толщине, нитью 10/0. Некоторый запас создается
конечности, как наиболее часто встречающихся
на случай неточной адаптации конца, из-за чего
в практической деятельности. Насколько разно-
аксоны могут не "попасть" в ствол, по которому образным был уровень ранения нервов верхней
будут прорастать. Результаты свидетельствует о конечности в наших наблюдениях — от первич-
предпочтительности избранной нами методики. ных пучков до собственных пальцевых нервов,
Еще более интересные результаты получены при настолько широким был и спектр оперативных
лечении последствий огнестрельных ранений вмешательств — от невролиза и
предплечья и голени. В этих случаях нередко микрохирургической ревизии до
встречается разрушение терминальных ветвей внутрипучкового шва и пластического
двигательных нервов. До недав- замещения дефекта аутотрансплантатом.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Вмешательства на плечевом сплетении осуще- Активная хирургическая тактика позволила


ствлялись по поводу тяжелых огнестрельных ра- сделать вывод о том, что наиболее полно после
нений с образованием протяженных дефектов оперативного лечения восстанавливается функция
нервных пучков. У двух раненых с сочетанным срединного нерва, затем локтевого нерва. Регенерация
повреждением ключицы и нервов плечевого спле- лучевого нерва оценивается нами как неудов-
тения удалось проследить отдаленные результаты летворительная в целом, хотя исключения были.
хирургического лечения. К сожалению, поло- Наибольшая эффективность получена в ходе
жительного эффекта от вмешательства не получено. реконструктивных вмешательств на нервах
Функция конечности у них утрачена. Операции на предплечья. Одинаково хорошо восстанавливают
отдельных пучках плечевого сплетения свои функциональные возможности срединный и
проведены пяти раненым, при этом достигнуто локтевой нервы. Лучевой нерв дистальнее
восстановление чувствительности 8н до уровня отхождения моторных ветвей, т. е. его поверхно-
локтевого сустава, однако двигательная функция стную ветвь мы используем в качестве донора для
мышц предплечья, как и мышц кисти, оказалась замещения неустранимых другими способами
утраченной. дефектов срединного или локтевого нервов.
Оперативное лечение ранений вторичных Еще один оригинальный метод "переключения"
пучков привело к восстановлению чувствитель- используем при дефекте локтевого нерва в нижней
ности 8ц до уровня средней трети предплечья и трети предплечья дистальнее отхождения его
обеспечило сокращение отдельных мышечных тыльной ветви и на протяжении Гюйо-нова
групп на плече. Реиннервации мышц предплечья канала, т. е. до места его деления на глубокую и
достигнуть не удалось. поверхностную ветви в проекции гороховидной
В качестве средств оптического увеличения кости. Выделяя тыльную ветвь локтевого нерва на
нами использованы операционные микроскопы внутренней поверхности предплечья и тыле кисти,
"Красногвардеец" (1x32), "Карл Цейс" модель 1 как можно дистальнее пересекаем ее и переводим
(1x32), "Ор1оп-6 сГс" (1x38). Выполнялись пластика в позицию, замещая ее дефект. Таким образом,
нерва, шов с укорочением, транспозиция с по- умеренно снижая чувствительность на локтевой
следующим наложением шва. Применение раз- стороне тыльной поверхности кисти и пальцев, мы
76 личных способов шва — эпиневрального, эпипе- предупреждаем формирование стойкой
риневрального и внутрипучкового — привело нейрогенной контрактуры. Нам представляется это
нас к выводу, что наилучшие функциональные вполне оправданным. Оценка больными
результаты получены при наложении эпипери- выполненных вмешательств достаточно высока.
неврального шва, худшие — при внутрипучко- Проводя комплексное лечение огнестрельных
вом, вызывающем серьезные внутриствольные ранений кисти, завершающим этапом в лечении этой
трофические нарушения . категории пострадавших мы считаем
Ряд разнообразных операций на подкрыльцо- восстановление нервов. При этом используем самые
вом нерве был выполнен нами по поводу его ранения разные методы: невролиз, пластическое замещение
в сочетании с огнестрельным переломом плечевой дефектов нервов, "перекрест" длинных центральных
кости в верхней трети и повреждением ма- отрезков общих пальцевых нервов.
гистральных артерий: микрохирургическая ревизия, Весь вышеизложенный спектр оригинальных
транспозиция нерва в неповрежденную зону, шов методов оперативного лечения огнестрельных
нерва по поводу ранений костными отломка-ми и ранений периферических нервов можно реализовать
краевых повреждений первичными ранящими лишь в высоко специализированных учреждениях,
снарядами, пластика поврежденного нерва оборудованных электродиагностической
одномоментно с функционально стабильным ос- аппаратурой, средствами оптического увеличения,
теосинтезом пластиной, шов или пластика маги- наборами микрохирургических инструментов и
стрального сосуда в сочетании с вышеприведен- сверхтонкого атравматичного шовного материала,
ными манипуляциями на нерве и плечевой кости. подготовленными специалистами в области нейро-
Все вмешательства были выполнены с соблюде- и микрохирургии.
нием необходимых условий.
Статистическая обработка данных о проведен- Частные вопросы хирургии периферических
ном лечении показала, что восстановление чувст- нервов
вительности 8ш на плече и 8ц на предплечье, дви- Даже искусно проведенная операция не
гательная активность мышц предплечья компен- решает всех проблем лечения ранений нервных
сирована не более чем на 25% от исходного уровня у стволов
подавляющего большинства раненых (83%).
.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

X. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ


В настоящее время реплантация кисти и пальцев ной температуры составляют для кисти и пальцев
после их отчленения — самая частая микро- около 12-14 часов.
хирургическая операция, выполняемая по неот- При наступлении необратимых изменений
ложным показаниям. тканей реплантация (реваскуляризация) кисти
История реплантационной микрохирургии не " сопровождается блокадой их микроциркуля-
превышает 30 лет. Впервые о такой операции со- торного русла, но не представляет опасности
общили китайские хирурги в 1967 году. для жизни больного.
За эти 30 лет операция реплантации пальца Многочисленными исследованиями доказано,
разработана во всех деталях. что раннее охлаждение лишенных крово-
Первая и самая неотложная задача — сохра- снабжения тканей до 4-5° С позволяет значи-
нение отчлененного сегмента. При правильном тельно увеличить сроки допустимой аноксии,
хранении и транспортировке допустимый срок истинные границы которой пока точно не уста-
ишемии может быть 24-30 часов и более. новлены.
Правильная консервация предусматривает
Медицинская помощь пострадавшим на помещение отчлененного сегмента в полиэтиле-
догоспитальном этапе и в предоперацион- новый пакет после закрытия его раневой по-
ном периоде (по А. Е. Белоусову, 1998) верхности салфетками, смоченными изотониче-
ским раствором хлорида натрия. Для предот-
При отчленении пальцев угроза для жизни па- вращения прямого контакта тканей со льдом
циента создается редко, а кровопотеря не дости- этот пакет должен быть помещен во второй, час-
гает критического уровня. Для остановки крово- тично наполненный водой, а последний — в тре-
течения в большинстве случаев достаточно при- тий, содержащий лед. Охлаждение тканей до более
дать конечности возвышенное положение и нало- низких температур (ниже 0° С) приводит к их
жить давящую повязку. Во всех случаях рана окаменению и повреждению. Отчлененный сег-
77 должна быть закрыта стерильными салфетками, а мент может быть также обернут влажным сте-
конечность иммобилизована. рильным полотенцем и помещен в пакет со
Весьма важно раннее профилактическое вве- льдом или снегом.
дение антибиотиков, которые позволят снизить При полном отчленении сегментов конечно-
риск развития инфекции в послеоперационном стей и транспортировке пострадавшего на боль-
периоде. Сотрудники микрохирургического центра шое расстояние пакеты целесообразно помес-
должны быть оповещены о предстоящем по- тить в изотермический контейнер. При длитель-
ступлении пострадавшего. ной транспортировке пациента в теплое время
При этом должны быть переданы следующие года следует предусмотреть возможность свое-
данные: временного пополнения запасов льда.
— возраст больного; Следует воздействовать холодом на всю по-
— время травмы и время начала охлаждения верхность отчлененного сегмента, не допуская
тканей с нарушенным кровообращением; прямого контакта тканей со льдом во избежание
— тяжесть состояния пострадавшего; их оледенения. По этой же причине недопустимо
— вид транспорта и примерные сроки поступ- хранение отчлененных сегментов в морозильных
ления. камерах холодильников, а также на открытом
Огромную роль в спасении отчлененного (по- воздухе при отрицательной температуре.
врежденного) сегмента конечности играет его ох- Наиболее частой ошибкой, встречающейся в
лаждение. Предельно допустимые сроки сохране- практике, является отказ от охлаждения непол-
ния жизнеспособности тканей в условиях комнат-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ностью отчлененных сегментов конечностей, что Шов остальных сухожилий


во многих случаях значительно ограничивает воз-
можности реплантационной хирургии. Принципи- Наложение швов на кожу.
альных различий в методике гипотермии в этих
случаях нет. Для сохранения холода охлажденную Каждый из этапов имеет свои особенности и
часть конечности дополнительно изолируют от правила проведения. Обезболивание должно
внешней среды ватно-марлевой повязкой. быть эффективным и не мешать хирургу спо-
Если доставка больного в микрохирургиче- койно работать на протяжении всей операции.
ский стационар возможна в сроки до 1,5 часа, то Вид обезболивания выбирают в зависимости
он может быть транспортирован с наложенным от предполагаемой продолжительности опера-
жгутом. При эвакуации на более значительные ции, уровня отчленення сегмента, состояния
расстояния необходимы снятие жгута и остановка больного и т. Д. Наиболее часто используют
кровотечения на промежуточном госпитальном проводниковую анестезию, а при длительных
этапе. вмешательствах — наркоз.
Хирургическую помощь на промежуточном
госпитальном этапе оказывают по экстренным Первичная хирургическая обработка
показаниям в ограниченном объеме. Эту опера-
цию выполняют по следующим правилам: Первичная хирургическая обработка как
— при перевязке сосуда в ране накладывают начальная стадия реплантации — ответствен-
лигатуру только на его поврежденную ный этап операции. Она предполагает
часть, всячески оберегая неповрежденный отмывание сегмента от грязи, обезжиривание
участок; и дезинфекцию, иссечение нежизнеспособных
—оставляют длинные (1,5-2 см) концы лигатур; тканей с сохранением всех сосудов и нервов,
— вводят больному антибиотики широкого которые предполагается сшивать. Эту
спектра действия (при отсутствии повы процедуру, а также маркировку сосудов и
шенной чувствительности к ним); нервов лучше проводить при использовании
— при отчленении крупных сегментов конеч- средств оптического увеличения.
ностей или нескольких пальцев определяют Периферические участки поврежденных
78 группу крови и резус-фактор постра- сосудов часто сокращаются, для
давшего и сообщают эти данные в микро- идентификации их целесообразно нанесение
хирургический центр. дополнительных разрезов.
Маркировку сосудов выполняют цветным
Техника экстренных мероприятий шовным материалом либо металлическими
микроклипсами.
Реплантация и реваскуляризация сегмента ко-
нечностей являются весьма сложными оператив- Остеосинтез отломков
ными вмешательствами. Они требуют от опера-
тора универсальной подготовки и определенного Этот этап также является ответственной
опыта. процедурой; он непосредственным образом
Реплантацию проводят в строго определен- влияет на успех всего вмешательства в целом.
ной последовательности (А. Е. Белоусов, 1998). Так, для сопоставления неповрежденных уча-
Этапы реплантации включают: стков артерий, вен и нервов требуется освеже-
ние их концов. Дефект этих структур после хи-
Маркировку сосудов и нервов рургической обработки составляет в среднем
0,5-1,0 см. Следовательно, и резекция отломков
костей должна быть проведена на таком же про-
Первичную хирургическую обработку
тяжении независимо от состояния поврежден-
раневых поверхностей
ных отломков (рис. 79).
Самым эффективным способом фиксации
Остеосинтез
отломков костей кисти и пальцев — перекрест-
Шов сухожилий в зоне последующего ный остеосинтез с помощью спиц Киршнера.
Вколы спиц целесообразно осуществлять по
сшивания подкожных вен
средней линии пальца. Спицы проводят ручной
Сосудистый этап низковольтной дрелью с реверсом и регулируе-
мым числом оборотов.
Если отчленение кисти произошло на уровне
Шов нервов пястных костей или лучезапястного сустава, то
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Для восстановления кровотока в пальцах


кисти достаточно сшить одну из двух собствен-
ных ладонных пальцевых артерий. При этом
предпочтение должно быть отдано шву артерии
352 большего диаметра. Чаще всего артерии, обра-
щенные к III пальцу, имеют несколько больший
просвет, чем другие. Их и следует сшивать, если
нет препятствий к этому (дефект сосуда, его
Рис. 79. Схема ушиб, растяжение и пр.).
остеосин Сшивание сосудов — прецизионный этап
теза операции и поэтому должен выполняться по
фаланг строго определенным правилам. Во-первых, хи-
пальцев с
укорочен
рург должен хорошо видеть концы сшиваемого
ием сосуда. Достигается это обескровливанием опе-
рационного поля, применением держалочных
швов, ранорасширителей, хорошего освещения и т.
укорочение костей д. Во-вторых, сшиванию подлежат только сосуды
должно достигать 2,5-3 с неизмененной стенкой и сопоставимые по
см. Не рекомендуем диаметру. Недопустимо натяжение сшитого со-
укорачивать кисть за счет резекции костей суда, его перекрут по оси и перегибы. В-третьих,
лучезапястного сустава. В этом случае функция перед наложением узловых швов на сосуд адвен-
всего кистевого сустава утрачивается на 70-80%. тиция его подлежит иссечению. Поскольку эта
ткань рыхлая, то, будучи втянутой нитью в про-
Восстановление сухожилий разгибателей свет сосуда, она создает реальную опасность
тромбообразования.
пальцев Нить шва должна проходить через все слои
Успех реваскуляризации пальца или пальцев стенки сосуда. Стежки должны располагаться
не означает успеха операции в целом. Исходя из на одинаковом расстоянии друг от друга. Нель
79 современных представлений, только функциони- зя слишком затягивать узлы шва. Стенки сосуда
рующий реплантированный сегмент является ус- должны лишь плотно соприкасаться. Число
пехом усилий хирургов. швов на сосуд диаметром 1 мм обычно 6-7, а на
По этой причине шву сухожилий придают венозный сосуд — 8-10 в связи с тем, что вена
весьма важное значение. В условиях дефицита имеет более тонкую и растяжимую стенку
времени некоторые операторы ограничиваются (рис. 80). При неточном сопоставлении стенок
сведением концов поврежденного центрального перфузионное давление, растягивая вену, может
разгибателя пальца и наложения 1-2 швов. Это спровоцировать тромбообразование.
неправильно. Только прочный внутристволь- Для восстановления удовлетворительного кро-
ный неснимаемый шов позволит восстановить в вотока в пальце обычно достаточно сшивания 1
будущем функцию разгибания пальца. Подле- артерии и 2 вен. При реплантации кисти или ее частей
жат восстановлению также и боковые пучки раз- желательно восстановить не менее 2 артерий и
гибателя. возможно большее количество вен тыла кисти.
Шов сосудов
;ош Восстановление кровотока в сосудах — цен-
тральная задача реплантации. В связи с этим все
другие этапы оперативного вмешательства пла-
нируют с таким расчетом, чтобы обеспечить успех
сшивания сосудов.

Рис. 80. Схема шва артерий по Т.Ргцшо (1975)


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Поскольку операции реплантации крупных сег- Для предотвращения сдавления сшитых сосу-
ментов продолжительны по времени, допустимо дов целесообразно формировать разгружающие
восстановление сначала одной артерии и одной вены встречные треугольные перемещенные лоскуты.
наибольших диаметров для восстановления Первые швы на кожу лучше накладывать вне зоны
кровотока, а затем сшивание других артерий и вен. анастомозов вен и артерий по средним линиям
пальца. По мнению А. Е. Белоусова, это
Шов нервов можно делать еще до восстановления сосудов.
Кроме того, наложение провизорных швов на
Восстановление чувствительности пальцй су-
кожу без их затягивания (осуществляют спустя
щественно влияет как на оценку функционального
некоторое время) способствует уменьшению по-
результата реплантации, так и на восстановление слеоперационного отека и риска сдавления со-
подвижности. «Слепой» реплантированный палец судистых анастомозов.
имеет весьма сомнительную ценность.
В практике реплантационной микрохирургии
Послеоперационное ведение больных и оценка
наибольшее распространение получил первич-
ный шов поврежденных нервов. Он, как правило, результатов реплантации
дает хорошее восстановление чувствительности Благополучно завершенная операция ре-
кожи. При этом для восстановления функция часто плантации сегмента — не окончание, а начало,
бывает достаточно восстановления одного борьбы за сохранение сегмента и восстановление
пальцевого нерва из двух. Использование средств его функции. Первоочередная задача раннего
оптического увеличения обязательно. послеоперационного периода — сохранение
На концы нерва после их освежения наклады- проходимости анастомозов артерий и вен, на
вают 2-3 узловых шва через 120-180° нитью 8/0 которую влияют качество шва сосуда, нарушение :
8иргагшс1, Рго1еп и др. при 8-12-кратном увеличе- тока крови и ее свертывающей системы. О
нии (см. главу "Повреждения нервов кисти и влиянии качества шва на проходимость
пальцев"). анастомозов упоминалось выше. Нарушение тока
крови обусловлено 2 группами факторов: ме-
Восстановление сухожилии сгибателей ханическими и гемодинамическими. Для их уст-
пальцев ранения необходимо:
80
— следить за сохранением продольности оси
Восстановление подвижности пальца после сшитого сосуда, особенно в зоне швов;
реплантации — один из основных критериев ус- — не допускать сдавления зоны шва;
пеха операции. Единого взгляда на сроки восста- — не допускать натяжения сшитого сосуда;
новления сухожилий сгибателей у хирургов нет. — улучшать реологические свойства крови;
Часть хирургов считает, что восстановление су- — создавать необходимое перфузионное
хожилий сгибателей должно быть проведено в давление крови в артерии;
ходе первой операции. — поддерживать сниженные показатели ге-
Вторая часть хирургов придерживается мне- мокоагуляции в течение нескольких дней
ния о том, что рубцевание сухожилий не позволяет после операции;
надеяться на достижение достаточной амплитуды — вводить спазмолитики;
движений пальца. Эта группа специалистов — согревать конечность.
предпочитает восстанавливать сухожилия сгиба- К оценке результатов реплантации сегмента
телей методом двухэтапной сухожильной пластики. или его части следует подходить дифференциро-
Множественные реплантации пальцев также вание.
склоняют их выполнять сухожильный этап во Предварительно можно считать успехом при-
вторую очередь из-за недостатка времени. Окон- живление сегмента после реплантации (реваску-
чательное решение о выборе способа восстанов- ляризации). Однако окончательное суждение об
ления сухожилий глубоких сгибателей всегда ос- эффективности выполненной операции можно
тается за оперирующим хирургом. высказывать только после того, как восстанови-
лась функция реплантированного сегмента. В от-
Наложение швов на кожу дельных случаях бывает достаточно хорошего
Неправильно наложенные в конце репланта- косметического результата (особенно у женщин).
ции швы на кожу способны свести на нет все уси- Мнение самого больного в этом случае является
лия операционной бригады. Отек пальца, вовле- решающим для оценки.
чение в шов сшитых вен и артерий, нерациональ- Окончательные результаты реплантации паль-
ные разрезы — основные ошибки данного этапа. цев и кисти определяются в отдаленные сроки с
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

учетом степени восстановления функции. Полез- предполагает наличие глубокой чувствитель-


ной может быть объективная оценка результатов ности и частично — болевой и тактильной. Па-
по методике А. Е. Белоусова и Н. Г. Губочкина, лец при этом полезен в работе и защищен от
предложенной в 1994 году. Суть ее заключается в случайной травмы. «Плохо» — полная анестезия
оценке функции на основании трех критериев: пальца или наличие только глубокой чувст-
1) общий объем активных движений; вительности.
2) степень восстановления кожной чувстви- Трудоспособность оценивают «отлично»,
тельности; если реплантированный палец сохранил доста-
3) восстановление функции в целом. точную функцию в быту и на работе. Хорошая
Каждый из критериев при этом оценивается в оценка соответствует ограниченному использо-
баллах: и1(
ванию пальца. Удовлетворительной считают
«отлично» — 6 такую функциональную пригодность пальца,
«хорошо» — 5 когда трудоспособность не восстановилась пол-
п У.- «удовлетворительно» — 2 ностью, но в какой-то мере помогает больному.
*^ И только если сегмент практически не может
1 быть использован в работе и в быту, мешает па-
«плохо» — 1 циенту, устанавливают неудовлетворительную
Интегральный показатель восстановления оценку трудоспособности.
(ИПВ) функции является суммой трех состав- Приводим общую оценку результатов вос-
ляющих. Оценка общего объема активных дви- становления функции пальца после репланта-
жений нами приведена в разделе «Восстановление ции (реваскуляризации).
сухожилий». Что касается чувствительности, то
ее оценивают как «отличную», если вос- ИПВ — 18 баллов — «отлично»; ИПВ — 15 — 17
станавливаются все ее виды, включая дискрими- баллов — «хорошо»; ИПВ—6 —14 баллов—
нацию 2 точек (менее 15 мм). Только при этом «удовлетворительно»; ИПВ — 5 баллов и менее —
палец может участвовать в чувствительном за- «неудовлетворительно».
хвате. Оценка «хорошо» соответствует восста-
81 новлению всех видов чувствительности, кроме
дискриминационной. «Удовлетворительно» —
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ


Дефекты кожных покровов существенно Кожные лоскуты на питающей ножке
нарушают функцию кисти и пальцев. Хирург- могут быть сформированы как из рядом
травматолог обязательно должен владеть расположенных зон, так и из отдаленных
наиболее распространенными методами областей тела. Применяют их в тех случаях,
пластического замещения дефектов кожи, когда необходимо защитить глубже
уметь применять их как при проведении расположенные структуры от грубого
первичной хирургической обработки, так и механического давления. Предполагают также
при выполнении поздних хирургических замещение донорского дефекта.
вмешательств. Специалист же в хирургии Среди наиболее сложных видов
кисти должен владеть всеми известными трансплантации, но и самых эффективных
методами восстановительной пластической могут быть использованы свободные
хирургии покровных тканей кисти и пальцев. пересадки комплексов покровных тканей с
микрососудистыми анастомозами.
Общие сведения До сих пор находят применение
При выборе оптимального метода мигрирующие лоскуты (плоский
замещения покровных тканей необходимо мигрирующий лоскут и филатовский
согласовать требования к лоскуту с стебель). Они требуют большого количества
времени, нескольких операций, опыта
возможностями тех или иных донорских зон.
оперирующего хирурга и терпения как у па-
Они совпадают далеко не всегда.
циента, так и у врачей, работающих с ним.
Кожа, непосредственно примыкающая к де-
фекту, наиболее функционально пригодна для
замещения. Однако при неудаче пластики Свободная пересадка кожи
мягкими тканями, взятыми из соседних зон, Кожные трансплантаты могут быть
величина дефекта может значительно тонкими (0,25-0,5 мм), средними (0,55-0,75
82
увеличиться. При этом будут утрачены всякие мм) и на всю толщину кожи (0,8-1,1 мм).
надежды на достижение хотя бы Забор тонких и средних трансплантатов
удовлетворительного косметического осуществляют дерматомом. Увеличить
результата операции. площадь трансплантата можно с помощью
Планируя замещение дефекта кожи, перфоратора. Пересадка трансплантатов на
следует учитывать степень механической раневую поверхность, выполненную зрелыми
нагрузки, наличие подлежащих мягкотканных и сочными грануляциями, способствует
образований, связь дефекта с глубокими неосложненному при-живлению и более
структурами (кости, суставы, связки и т. п.) и быстрой перестройке расщепленного кожного
другие факторы. лоскута. Из отрицательных свойств нужно
В самых благоприятных случаях можно отметить значительную ретракцию лоскута
ограничиться свободной пересадкой кожи на (до 30% площади). ;
всю толщину или пересадкой расщепленного Толстые лоскуты также несложйы во
кожного лоскута. Они близки по своим взятии, хорошо выдерживают механическую
свойствам, имеют хорошую приживаемость и нагрузку, по приживлении могут смещаться,
удовлетворительны по косметическим т. е. подвижны. Однако эти лоскуты
результатам. Для выполнения этого приживают только на хорошо
вмешательства не требуется особых навыков, кровоснабжаемой воспринимающей
специальной аппаратуры и инструментария. К поверхности, ограничены по величине. Кроме
недостаткам следует отнести ретракцию рас- того, донорский участок подлежит ушиванию
щепленного кожного лоскута, сниженную или пластическому замещению, что снижает
жизнестойкость полнослойного кожного косметические качества донорской зоны.
лоскута.
Техника взятия трансплантата
Донорский участок обезболивают инфильт-
рацией раствором новокаина или тримекаина
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Разновидностью кожной пластики расщеп-


ленными трансплантатами является закрытие
дефекта отдельными кусочками кожи («марка-
ми») или полосками кожи шириной 1,5-2,0 мм,
длиной до 30 мм.

Давящая повязка

Пересаженная кожа должна плотно приле


гать к реципиентному ложу без излишнего натя
жения или провисания. Считают, что оптималь
Рис. 81. Взятие трансплантата с помощью ное давление повязки не должно превышать
электрического дерматома 30 мм рт. ст. (81Ш1П, 1950).
до получения «лимонной корочки». После этого Наиболее распространенным способом на-
поверхность кожи и электродерматома смазывают ложения давящей повязки является следующий:
стерильным маслом. Необходимо только следить за фиксирующие кожу нити не обрезают, а, наоборот
тем, чтобы прилегание донорского участка к оставляют длинными. На подшитый лоскут
дерматому было полным на всем протяжении укладывают один слой марли. На него черепи-
движения инструмента, а также по всей ширине цеобразно — большое количество марлевых
захвата (рис. 81). шариков. Края марли загибают, закрывают сал-
Взятый трансплантат немедленно пересажи- феткой и попарно фиксируют нитями.
вают на подготовленное воспринимающее ложе и
фиксируют отдельными узловыми швами. На- Кожная пластика местными тканями
кладывают давящую повязку. Первую перевязку Если для закрытия дефекта выкраивают
проводят не ранее 4-5 суток. При этом снимают один лоскут, то его кровоснабжение осуществ-
все слои марли, кроме первого. ляется только за счет сосудов кожи. Эти лоскуты
Эпителизация при использовании сетчатых могут быть двух видов (Мс Оге§ог,1966):
трансплантатов происходит в оптимальные сроки. — простые кожные лоскуты (не имеют цен
83 Экономия кожи, свободный отток раневого тральных сосудов);
отделяемого еще более повышают ценность пер- — артериальные (имеют центральные со-
форированных лоскутов. суды).
Наиболее оптимальными зонами применения Выкраивание лоскута с трех сторон снижает
расщепленных дерматомных трансплантатов на его кровоснабжение на 60-80%. Об этом надо
кисти считают тыльную поверхность кисти и помнить, планируя местную пластику. Различ
пальцев и межпальцевые промежутки (рис. 82,83). ные виды пластики местными тканями с исполь
зованием наиболее жизнеспособных лоскутов
представлены на схемах.

Рис. 82. Этапы свободной кожной пластики расщепленным дерматомным трансплантатом


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

"S»;

Рис. 83. Этапы свободной кожной пластики дефектов мягких тканей пальцев

84

Рис. 84. Пластика продольным перемещением кожного лоскута и закрытие


донорской зоны свободным расщепленным лоскутом

Рис. 85. Прямой скользящий лоскут


(Шимановский, 1865)
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

\ \ Л
-V \ I

Рис. 88. Боковой скользящий

1
Рис. 86. Ротационный скользящий лоскут (1924) лоскут (1855)
V>
t
/
85

Рис. 89. Лоскут Дюформентеля (1962)

Рис. 90. Лоскут Лимберга


(1946)

Рис. 87. V-пластика округлых дефектов


Диффенбах, 1845)
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

а)
б)
-пластика по Лимбергу является самым рас- |
пространенным методом в пластической хирур- |
гии. Математические основы пластики разрабо- I Z-пластика: а — связанная; таны А. Лимбергом в
1946 году.
В результате обмена лоскутами малая диаго-
наль удлиняется, а большая уменьшается на
треть.
Рис. 91. Двойной лоскут над PIP

Рис. 93.
Применение
изолированной и
серийной Z-
пластики на
пальцах
? Перекрестная
кожная пластика
на пальцах
кисти ; *

86

б — изолированная

Рис. 94. Типы расположения лоскутов и их ножек


(Calberg, 1957)
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Выбор методов пластического закрытия де-


фектов пальцев и кисти значительно шире, чем
представлен в пособии. Остановимся на некото-
рых видах сложной пластики,

Лоскуты предплечья
Лучевой лоскут на периферической сосуди-
стой ножке имеет относительно равномерную
толщину, позволяет закрывать дефекты кож-
Рис. 95. Пример перекрестной пластики на четырех ных покровов на кисти любого размера. Пре-
пальцах (Donati, 1965) дел достигаемости лоскута ограничен только
длиной сосудистой ножки, которая при нали-
чии соответствующего опыта хирурга может

Рис. 96. Кожная пластика торцевых дефектов


пальцев кисти. По Ehler
87

Рис. 97. По Klapp или Mueston

Рис. 98. По Blesse


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 99. Лоскут Vilain 1952 г (для закрытий торцевых дефектов средней фаланги)

формироваться с учетом потребностей конкрет-


ного пациента.
К недостаткам лоскута относят:
— опасность развития острой ишемии кисти
(при неправильном предоперационном
планировании); к .;
— значительная толщина у полных субъек-
тов;
— развитый волосяной покров (у отдельных
пациентов);
— косметический дефект донорской зоны на
предплечье.
Лоскут может быть выкроен как на централь-
Рис. 100. Вариант закрытия торцевых дефектов
ной, так и на периферической ножках. При опреде- ногтевой фаланги I пальца
лении границ лоскута следует, по возможности, со-
хранить головную вену, а при выделении — тон-
чайшие перегородочно-кожные сосуды, идущие
88 рядом с плечелучевой мышцей. Наиболее удобно
использовать лучевой лоскут на периферической
сосудистой ножке. Ротация лоскута на 180° позво-
ляет закрывать как тыльные, так и ладонные дефекты
кисти. Точка ротации находится в области дис-
тального метаэпифиза лучевой кости.
Донорский дефект предплечья закрывают либо
мобилизацией тканей с наложением узловых
швов на края дефекта, либо расщепленным кож-
ным трансплантатом.
Локтевой лоскут на периферической сосуди- . Рис. 101. Схема
стой ножке. В него может быть включена кожа выделения лучевого лоскута
всей передне- внутренней поверхности предпле-
чья. Лоскут используют в тех случаях, когда пере- ции является выделение всего пучка, а затем
жатие локтевой артерии не ухудшает кровоснаб- отделение артерии от нерва. Нерв следует остав-
жение кисти (тест Аллена). лять связанным с мягкими тканями, чтобы не
Лоскут имеет те же недостатки, что и лучевой возникало расстройств его кровоснабжения, и,
(см. выше). Он может быть использован для за- как следствие, нарушения проводимости.
крытия значительной по площади раны кисти, Точка ротации сосудистой периферической
например, при локтевой продольной ампутации ножки находится на 2-3 см проксимальнее го-
циркулярной пилой IV-V пальцев и области ги- роховидной кости лучезапястного сустава. При
потенара. небольшой ширине лоскута рана в области
Выкраивание и отслойку лоскута необходимо донорского дефекта может быть ушита в линию.
выполнять так, чтобы артерия проходила в средней При больших дефектах лучше использовать рас-
части лоскута. Выделение сосудистой ножки щепленный кожный трансплантат (средний или
требует отделения артерии от локтевого нерва. толстый). Схему выделения лоскута см. на
Распространенной ошибкой на этом этапе опера- рис. 102.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Пластика островковыми кожными лоскутами,


лоскутами на ножке, перевернутыми, лоскутами с
соседнего пальца и т. п.
Наиболее важной в функциональном отно-
шении является ладонная поверхность кисти и
пальцев. Проблема создания полноценного
кожного покрова в этой зоне самая трудная.
Причины этого заложены в сложности анатоми-
ческого строения кожи ладони (и стопы), которая
подвергается значительной механической
Рис. 102. Схема выделения локтевого лоскута
нагрузке. Аналогов подобного строения другие
анатомические области не имеют.
Из наиболее пригодных тканей для пластики
дефектов кисти и пальцев следует отметить пе-
рекрестный тыльный кожно-фасциальный лоскут
с соседнего пальца для закрытия дефекта на
протяжении фаланг и островковые иннервиро-
ванные лоскуты для восстановления полноцен-
ного кожного покрова в наиболее важных зонах
пальцев и кисти (I палец, II палец, подушечки
III-IV пальцев и т. п.).

Перекрестный кожно-фасциальный лоскут с


соседнего пальца
Пластика полнослойным кожно-фасциаль-
ным лоскутом с тыльной поверхности соседнего
пальца относится к числу самых удачных видов
пластики для создания полноценного кожного
89 покрова на пальцах. Данный комплекс мягких
тканей отвечает самым строгим требованиям и
может использоваться практически во всех
Рис.103. Схема тыльно-бокового выкраивания случаях утраты мягкотканных структур ладонной
лоскута II пальца поверхности пальцев. Относительным
недостатком его является ограниченность по
площади. В то же время при наличии дефектов
на нескольких пальцах возможна так называемая
веерообразная пластика, когда тыльная по-
верхность II пальца используется для закрытия
дефекта III пальца, кожа тыла III пальца — для
закрытия IV пальца и т. д. Приживаемость лос-
кута до 98%.
Отдельного рассмотрения заслуживает
тыльно-боковой лоскут II пальца. С его помо-
щью можно устранять разнообразные дефекты
покровных тканей I пальца. Наличие собствен-
ной артерии и собственного нерва делает этот
лоскут удобным для использования на функцио-
нально важном I пальце (см. рис. 103, 104).

Атипичное использование тыльного кож-но-


фасциального лоскута II пальца
Данный лоскут может быть использован
для закрытия дефектов на разных участках
Рис.104. Закрытие дефекта мягких тканей 1 пальца кисти. Примером может служить закрытие
разворотом тыльно-бокового лоскута II пальца дефекта мягких тканей над функционально
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 105. Дефект мягких тканей тыла кисти Рис. 106. Закрытие дефекта лоскутом II пальца
важными 2-3 пястно-фаланговыми суставами.
Травмы со скелетированием кожи и сухожилий Пересадка островкового лоскута пальца
разгибателей, случаются достаточно часто. Один из эффективных видов пластики. Ис-
Применение расщепленного дерматомного пользуют для ликвидации дефектов на той
трансплантата в этой зоне неэффективно, так поверхности пальца, которая наиболее важна
как утрачивается функция скольжения сухожи- в функциональном отношении. Существует
лия разгибателя соответствующего пальца. несколько вариантов операции — пластика по
Нами предложен модифицированный способ, J. Littlery 1974. Пересадка чувствительных
90 основанный на использовании кожно-фасци- лоскутов часто помогает избежать операций
ального лоскута для закрытия дефектов 1 пальца. пластического восстановления нервов.
Особенность его использования в этом случае Наиболее часто в качестве трансплантата ис-
заключается лишь в том, что в точке ротации на пользуют лоскут из локтевой поверхности IV
малой кривизне делают треугольной формы пальца кисти.
«выточку», позволяющую развернуть лоскут Техника операции (В. Joshi, 1974): после раз-
на угол, близкий к 90°. Такая ротация метки хода сосудисто-нервного пучка и размеров
практически не нарушает кровоснабжение лос- лоскута черным маркером, доступ планируют та-
кута, позволяет сохранить в целости кожную ким образом, чтобы избежать стягивающего
ветвь лучевого нерва (рис. 105, 106). Толщина рубца в будущем (зигзагообразный доступ).
лоскута и его фасция создают близкое к нор- После выкраивания лоскута и выделения
мальному покрытие зоны дефекта. Сухожилия сосудисто-нервного пучка от уровня отхожде-
сохраняют способность к скольжению, ния нерва и артерии тупым путем формируют
суставы — к сгибанию и разгибанию. При- подкожный канал, через который в нужном на-
живление лоскута проходит без особенностей, правлении проводят лоскут на сосудисто- нерв-
некрозов не наблюдается. Указанные по- ной ножке. Лоскут фиксируют по окружности
ложительные качества лоскута позволяют ре- узловыми швами. После пришивания лоскута
комендовать его к использованию пластиче- пациент получает чувствительный участок
скими хирургами. пальца. Донорский дефект закрывают расщеп-
После приживления лоскут подлежит трени- ленным дерматомным трансплантатом.
ровке на смещаемость и механическую нагрузку. В Таким образом, для замещения дефектов
результате такого целенаправленного ком- кисти в зависимости от их расположения могут
плексного лечения через 2-3 месяца пациенты по- быть использованы самые различные методы.
лучают возможность выполнять физическую ра- Оптимальные методы пластики дефектов тка
боту практически без ограничений. ней кисти (А.-Белоусов,1998) представлены в
табл. 12.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 107. Островковая пластика дефекта ногтевой фаланги 1 пальца


Таблица 12

Локализация дефекта тканей Название лоскута Примечание

1
Дистальная фаланга пальца Треугольный скользящий
Скользящий ладонный пальцевой
Перекрестный •'-" •
Лоскут с тыльно-лучевой поверхности I пальца. На I палец кисти
91 Паховый лоскут на ножке
Островковый пальцевой лоскут на перифериче-
ской сосудистой ножке
Островковый пальцевой на центральной сосуди-
стой ножке .,,; Свободные ,
Средняя фаланга пальца Перекрестный Паховый
на ножке
Островковый пальцевой на центральной сосуди-
стой ножке
СПОК
Лучевой на периферической сосудистой ножке.
Свободные

Основная фаланга пальца Перекрестный Паховый


на ножке
Тыльный пястный на периферической сосудистой
ножке
Островковый, включающий червеобразную мышцу,
на периферической ножке Лучевой и локтевой
лоскуты предплечья на периферической сосудистой
ножке Свободные

Пясть и основание кисти Паховый на ножке


Лоскуты предплечья (лучевой, локтевой, задний)
на периферической сосудистой ножке ,
Свободные
Большая Медицинская Библиотека –
http://bestmedbook.com/
Паховый лоскут на ножке
Лоскут представляет собой комплекс мягких
тканей с осевым типом кровоснабжения, вариа-
бельный по своим размерам, что позволяет ис-
пользовать его при обширных скелетированных и
размозженных ранах кисти. Достаточные размеры
и хорошее кровоснабжение являются главным
преимуществом данного лоскута (рис. 1-08). Из
недостатков можно отметить неадекватную, как
правило, толщину для использования на кисти,
неприспособленность кожи к механической
нагрузке. Эстетические свойства лоскута также
невысокие.

Рис. 108. Схема выделения пахового лоскута.

92
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ


ПРИ УТРАТЕ ФУНКЦИИ I ПАЛЬЦА КИСТИ

Известно, что значимость I пальца для кисти наблюдением хирурга (травматолога) и невро-
приравнивается ко всем остальным, вместе взя- патолога. При этом он получает лечение для
тым. По этой причине особое внимание к восста- скорейшего восстановления нервной прово-
новлению функции I пальца представляется вполне димости. Через несколько месяцев после по-
оправданным. лучения достоверных данных о восстановле-
В современной ортопедии сложной пробле- нии функции поврежденного нерва (появление
мой является лечение последствий травм сухожи- чувствительности и уменьшение или исчезнове-
лий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с по- ние трофических расстройств) констатируется
врежденным локтевым или срединным нервами. факт нарушения двигательной функции первого
Нарушение их проводимости приводит к двига- пальца кисти в большей или меньшей степени и
тельным, чувствительным и вегетативно-трофи- развитие нейрогенной деформации других
ческим расстройствам. Восстановление непре- пальцев.
рывности сухожилий, нервного ствола и после- С развитием хирургии кисти и перифериче-
дующее прорастание аксонов, могут привести к ской нервной системы (применение средств
регрессу вышеперечисленных нарушений. Однако оптического увеличения, микроинструментов,
из-за ряда обстоятельств объективного и субъ- улътратонкого шовного материала) значительно
ективного характера полного восстановления на- улучшились результаты первичного, отсро-
рушенных функций не происходит. Особенности ченного и вторичного восстановления сухожи-
анатомии и функциональная значимость пред- лий и нервов. Новое развитие получила ауто-
плечья и кисти предопределяют большую частоту пластика их дефектов (Григорович К. А. 1981;
повреждений, сложность и разнообразие функ- О'Брайен Н. 1981; Белоусов А. Е., Ткачен-ко С.
циональных расстройств верхней конечности. С. 1988). Однако эти достижения практически
93 Кисть выполняет чрезвычайно тонкие дви- не отразились на исходах в отношении
гательные и чувствительные функции. Громад- нейрогенных двигательных расстройств кисти
ную нагрузку при этом несут мышцы-сгибатели, (Волкова А. М. 1991, Голобородько С. А. 1987,
срединный и локтевой нервы. При повреждении Ширяева Г. Н., Кафаров Ф. М. 1990).
сухожилий и одного из нервных стволов верхней Значительное влияние на двигательную ак-
конечности возникают комплексные нарушения. тивность кисти оказывает функциональная не-
Их выраженность на начальном этапе зависит от достаточность первого пальца и связанное с ней
количественных и качественных характеристик расстройство оппозиции, которое в сумме с ней-
травматического воздействия. Однако в процессе рогенной деформацией других пальцев, наруше-
лечения проявляется превалирование какой-либо нием чувствительности и вегетативно- трофиче-
утраты. При прочих равных условиях наиболее скими расстройствами в некоторых случаях
трудно поддаются коррекции двигательные приводит к инвалидности.
расстройства. Во многом это обусловлено воз- Полноценность функции I пальца кисти за-
можностями регенерации нейро-мышечного висит от содружественной работы мышц, кото-
аппарата. рые иннервируются срединным и локтевым нер-
Особенность организации оказания неотлож- вами. Все эти изменения происходят на фоне вы-
ной помощи в нашей стране такова, что на на- раженной сухожильной недостаточности кисти,
чальном этапе пострадавший госпитализируется в развивающейся после травмы.
хирургический или специализированный трав- Повреждение сухожилий и любого из нервов,
матологический (нейрохирургический) стационар. локтевого или срединного, приводит к зна-
После выписки он должен находиться под чительному снижению функциональных воз-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

можностей кисти. Важнейшим звеном является ложе короткой отводящей и поверхностной го-
нарушение противопоставления первого пальца ловки короткой сгибающей мышцы 1 пальца; в
остальным. него проводится брюшко мышцы с сухожилием.
В клинике военной травматологии и ортопе- Операции, направленные на восстановление
дии ВМА на базе топографо-анатомических ис- оппозиции I пальца и выполненные пациентам с
следований особенностей тонкой анатомии, кро- застарелыми повреждениями сухожилий сги-
воснабжения и иннервации мелких мышц кисти бателей в сочетании с локтевым или срединным
отработана методика миотенотранспозиции (2 нервом, имеют положительный эффект. Он про-
варианта). В качестве заменителей физиологи- является в увеличении амплитуды движений во
ческих оппонаторов при повреждении локтевого всех плоскостях. Для локтевого нерва это — уси-
нерва выбраны первая и вторая червеобразные ление приведения и внутренней ротация 1 пястной
мышцы (1 ЧОМ иннервируется срединным нервом кости, сгибания основной фаланги. При не-
в 100%, 2 ЧОМ иннервируется только срединным достаточности срединного нерва улучшается
нервом в 46,6%, локтевым — 41,4%, обеими— ладонное отведение и внутренняя ротация I пя-
12,0%). В случае повреждения срединного нерва стной кости, сгибание основной фаланги.
для транспозиции применяли 3 ЧОМ (иннервация При повреждении локтевого нерва оппо-
локтевым нервом 98,3%) и 2 ЧОМ. При этом ненспластика осуществляется 1-й или 1-й и 2-й
обращается особое внимание на сохранение червеобразными мышцами. Улучшение проти-
источников иннервации и кровообращения, а вопоставления обеспечивается увеличением ам-
также на условия их функционирования в новом плитуды локтевого приведения, сгибания и про-
ложе. Выделение мышечно-сухожильного ком- нации в запястно-пястном и пястно-фаланговом
плекса, перенос дистальной точки фиксации и суставах. Сила и точность щипкового схвата по
транспозиция его в область тенара не должны своим биомеханическим показателям прибли-
приводить к изменению натяжения мышцы или жается к силе здоровой руки.
перегибу сосудисто-нервного пучка. Объем активных движений I пальца увели-
При повреждении локтевого нерва первый чивается, оппозиция приобретает истинный ха-
кожный разрез выполняется в проекции второго рактер,- в отличие от ложной оппозиции после
успешного шва (пластики, невролиза) нерва, в
94 межпястного промежутка для выделения черве-
том числе и первичного. Благодаря этому ста-
образных мышц. Второй — по тыльно-локтевой
новится возможным полноценный щипковый
поверхности первого пястно-фалангового сустава
схват, значительно улучшается шаровой, ци-
для проведения и фиксации сухожилий транс- линдрический и плоскостной схваты. Пациенты
понируемых мышц. Канал формируется закрыто, получают возможность более качественной ак-
тупым путем в ложе денервированных мышц те- тивной работы верхней конечностью, ибо кисть
нара. В этот канал проводится брюшко мышцы и становится более функциональной.
дистальное сухожилие. При застарелом повреждении срединного
При повреждении срединного нерва с целью нерва оппоненспластика выполняется 3-й или
выделения 2 и 3 ЧОМ доступ осуществляется раз- 3-й и 2-й червеобразными мышцами. Улучшение
резом в проекции третьей пястной кости. После функции большого пальца кисти в этом случае
выбора наиболее подходящей по своим парамет- достигается за счет увеличения амплитуды
рам мышцы, ее выделяют и проводят к месту реин- ладонного отведения и внутренней ротации.
серции на тыльно-лучевой поверхности 1 пястно- При этом возрастает сила и точность щипкового
фалангового сустава, где выполняется второй раз- схвата.
рез. Канал формируется подкожно, тупым путем, в
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XIII. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ МИКРОХИРУРГИИ

Среди заболеваний кисти особое место при- ке и в течение длительного времени рубцовые из-
надлежит прогрессирующему рубцовому переро- менения не прогрессируют. В связи с этим единого
ждению ладонного апоневроза, которое быстро взгляда на эту терминологию не существует.
приводит к выраженной сгибательной контрак- Также нет единого мнения об этиологии этого
туре пальцев кисти и значительно снижает ее заболевания. В настоящее время рассматриваются
функциональные возможности. теории: травматическая, эндокринная, авита-
Контрактура Дюпюитрена впервые была опи- миноза Е, неврологическая, наследственная и др.
сана в 1614 г. Феликсом Платтером (Platter), счи- Клинические формы контрактуры Дюпюитрена,
тавшим, что деформация кисти обусловлена вы- по классификации А. Е. Белоусова (1998), могут
вихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что быть разделены по таким признакам, как
причиной заболевания является поражение апонев- локализация процесса, скорость его течения и
роза, высказал предположение Cooper (1822). Со степень развития (см. схему):
Контрактура Дюпюитрена
времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в При монолокальной форме контрактуры
По локализации По скорости По степени
процесса течения процесса развития процесса

Распространенный Стремительный I степень


Билокальный Быстрый II степень
Монолокальный Медленный III степень
95
IV степень
1832 году анатомического субстрата заболевания Дюпюитрена патологический процесс проте-
прошло почти 170 лет, однако до настоящего кает в виде одного тяжа или узла. При било-
времени сущность патологического процесса, раз- кальной форме в процесс вовлекаются две зоны
вивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то кисти (например, V и I пальцы). В случае
же время высокая заболеваемость (до 6% в струк- распространенной формы между различными
туре заболеваний кисти), большая частота неудов- очагами фиброза нельзя провести четкую гра-
летворительных результатов (до 30%) в ходе хи- ницу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а
рургического лечения больных определяют акту- темпы развития заболевания носят стреми-
альность рассматриваемой проблемы. тельный (злокачественный) характер. В проти-
Заболевание встречается чаще у мужчин. Руб- воположность этому иногда встречается ла-
цовые изменения апоневроза ладоней рук и по- тентная форма заболевания, когда небольшое
дошв стоп классифицируют как «болезнь Дюпю- подкожное уплотнение существует многие годы
итрена». В этом случае контрактура рассматрива- практически без всякого прогресса. С кли-
ется как ведущий симптом болезни. Однако чаще нической точки зрения наиболее важным явля-
рубцовому перерождению подвергается лишь не- ется деление - контрактуры Дюпюитрена по
большая часть ладонного апоневроза на одной ру- степени развития.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

I степень характеризуется наличием Консервативное лечение показано при


подкожного уплотнения на ладони, которое минимальной выраженности процесса,
практически не ограничивает разгибание отсутствии контрактуры и быстрого
пальцев и не мешает больному в повседневной прогрессирования заболевания. Возраст
жизни. На этой стадии развития болезни старше 70-75 лет не может служить
оперативное лечение проводят редко. абсолютным противопоказанием к хи-
II степень — ограничение пассивного рургическому лечению.
разгибания пальца до 30°. Данное ограничение В комплекс консервативных методов
функции кисти относительно невелико и не входят инъекции витамина Е в больших
всегда является основанием для оперативного дозах, суспензии гидрокортизона, различных
лечения. При радикальной апоневрэктомии ферментов (лидазы, ронидазы и др.),
разгибание пальцев удается восстановить в физиотерапевтические процедуры. Лечение
полном объеме. продолжают 1-1,5 месяца.
III степень — дефицит разгибания пальца Оперативное лечение — основной
составляет от 30° до 90°. В связи с способ лечения данного заболевания.
распространенностью процесса оперативное Известны различные подходы к иссечению
лечение иногда представляет значительные апоневроза — от полузакрытого подкожного
трудности. Выведение пальца в положение пересечения и до иссечения апоневроза
полного разгибания нередко требует вместе с кожей и последующем открытом
выполнения ладонной капсул отомни. Могут заживлении ран.
возникать дефицит кожи, избыточное Арсенал хирургических методов
натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. включает:
Оперативное лечение на данной стадии далеко 1) иссечение рубцово-измененного
не всегда приводит к полному восстановлению апоневроза:
разгибания пальцев. — кожа отделяется от рубца;
IV степень характеризуется вовлечением в па- — кожа с рубцом (гидропрепаровка);
тологический процесс сухожильного аппарата и 2) полузакрытое подкожное пересечение
суставных структур, а дефицит разгибания пальца тяжей;
96 превышает 90°. Оперативное лечение имеет ог- 3) апоневрэктомия с капсулотомией;
раниченную эффективность и часто предполагает 4) предварительное выделение сосудисто-
такие радикальные операции, как корригирующий нервного пучка, апоневрэктомия и т. д. <-цЧ
артродез суставов пальцев и даже ампутации Доступы наиболее предпочтительно
последних. делать линейными, над рубцами. Они
За сохранение пальцев кисти выступал еще Р. Р. позволяют в последующем выполнять Z-
Вреден (1931). Он писал: «...Ампутация пальцев пластику кожи, если это потребуется для
руки, ввиду огромной ценности их, всегда закрытия раны без натяжения кожных
является противопоказанной... Легкомыс- лоскутов.
ленное отношение к ампутации с точки зрения Методика клиники военной
современной хирургии представляет собой травматологии и ортопедии ВМедА
чудовищное явление, в основе которого лежат основана на использовании следующих
соображения далеко не научного характера». принципов:
Существует 2 способа лечения — а) выполнение линейных доступов над
консервативный и оперативный. рубцовыми тяжами;

Рис. 109. Степени контрактуры Дюпюитрена


Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
чения.
3. Обескровливание операционного поля
пневматическими жгутами. Для улучшения иден-
тификации сосудисто-нервных пучков кровь из
кисти перед наложением жгута не отдавливают.
4. Доступы на кисти необходимо произво-
дить с учетом ее кровоснабжения.
5. Апоневрэктомию следует дополнять мак-
симально радикальным иссечением всех про-
дольных, поперечных и вертикальных тяжей.
6. Тщательный гемостаз в ходе операции и
по ее завершению.
7. Послеоперационные раны следует уши
вать, дефекты кожи — замещать местными тка
нями.
8. В послеоперационном периоде проводить ме-
роприятия, направленные на быстрейшее восста-
новление микроциркуляции в кожньгх лоскутах:
— блокада по Рожкову-Дерябину;
—гипербарическая оксигенация;
— внутривенная инфузионная терапия с вве-
дением реологических растворов;
—назначение антигипоксантов, актопро-
текторов.
9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсо
вой лонгетной повязкой в течение 12-14 суток, в
течение первых суток дополнять умеренно-давя
Рис. 110. Схема строения ладонного апоневроза щей повязкой с дополнением поролона.
10. Комплексное физиотерапевтическое
97 лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости,
б) предварительное выделение сосудисто- нерв-
ных пучков с применением микрохирургической медикаментозная терапия.
техники;
в) радикальная апоневрэктомия с отсечением
корня апоневроза; Техника операции
г) первичное закрытие раны; _t д) комплексное При планировании операции учитывают со-
восстановительное лечение в послеоперационном четание кожного, апоневротического и артро-
периоде. генного компонентов контрактуры Дюпюитрена,
Анализ более чем 30-летнего опыта работы возраст пациента и длительность заболевания.
клиники в хирургии кисти позволил нам сформу- Планирование включает нанесение опти-
лировать основные принципы хирургического мальных разрезов, чаще всего по ходу изменен-
лечения больных с контрактурой Дюпюитрена: ных лучей апоневроза. При выполнении широких
1. Оперативные вмешательства больным по фигурных доступов наиболее измененная кожа
поводу контрактуры Дюпюитрена Ill-TV сте- и апоневротические узлы оказываются в
пени, рецидивов заболевания должны выпол- вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в
няться только в специализированных стацио- последующем развитие ишемических нарушений
нарах. на острие фигурных лоскутов. Отдельные
2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия короткие разрезы на пальцах и ладони, попереч-
должна рассматриваться как микрохирургиче- ные доступы, выкраивание остроконечных лос-
ская операция. Включение апоневрэктомии в разряд кутов, по нашему мнению, не позволяют избе-
микрохирургических операций диктует со- жать ошибок при рассечении рубцов и удалении
блюдение следующих правил: измененного апоневроза.
 наличие подготовленной бригады, вклю- Вторым этапом определяют ход сосудов, в
чающей, помимо хирурга, двух ассистентов; частности, поверхностных артерий артериаль-
 наличие специального инструментария; ной дуги кисти и отходящих от нее общих паль-
 адекватная освещенность операционного
поля, наличие средств оптического увели-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 13
Р а с п р е д е л е н и е б о л ь н ы х с к о н т р а к т у р о й Д ю п ю и т р е н а по с т е п е н я м
Количество больных

абс. число %
I 20 6,8
II 73 24,8
III 140 47,5
IV 61 20,9
Итого 294 100
цевых артерий. Последовательно выделяют арте- ботки движений в каждом конкретном случае
рии и нервы из рубцов. После чего иссекают выбирают индивидуально. Иммобилизацию про-
рубцово-измененный апоневроз с «вертикальны- должают до снятия швов (10-14 сут.). Движения
ми» тяжами. При таком подходе кожа становится пальцами рекомендуют после спадения реактив-
мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем ного отека с 3-5-го дня дозировано под контро-
согласиться с авторами, рекомендующими иссе- лем лечащего врача.
кать истонченные кожные лоскуты, а дефекты за-
мещать свободными кожными трансплантатами. Ретроспективный анализ результатов лечения
Дефекты покровных тканей устраняют переме- Ретроспективный анализ 294 историй болезни
щением кожно-фасциальных лоскутов. При вы- пациентов, лечившихся по поводу контрактуры
раженном артрогенном компоненте контрактуры Дюпюитрена в клинике военной травматологии и
выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ортопедии ВМедА и других лечебных учре-
ушивают. Капсулотомия позволяет избежать ждениях Санкт-Петербурга и округа, показал,
фиксации пальца в положении подвывиха в что около 70% больных (табл. 13) обратились за
пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, медицинской помощью только при III-IV степени
98 что порой наблюдается при выполнении редрес- заболевания (47,5% и 20,9% соответственно).
сации. Для фиксации пальцев в разогнутом поло- Чаще поражались обе кисти (53,9%), реже пора-
жении, при необходимости, применяют спицы жение было односторонним (правая кисть в
Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в 31,4% наблюдений, левая — в 14,7%.).
ходе операции постоянно орошают физиологи- Также установлено, что наиболее часто руб-
ческим раствором. цовая деформация затрагивала 4-й и 5-й лучи
Иммобилизацию гипсовой лонгетой выпол- апоневроза (39,%). Более тяжелые сочетания на-
няют в среднефизиологическом положении кисти. блюдали значительно реже (табл. 14).
Срок иммобилизации и время начала разра-

Таблица 14
Частот а поражения лучей ладонного апоневроза
п р и контрактуре Д ю пюит р е на

Лучи апоневроза Количество больных


\
абс. число %
i
4-5 115 39,1
5 66 22,5
4 62 21,1
3-4-5 25 8,5
1-3^1-5 18 6,1
3-4 8 2,7
Итого 294 100
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 15
Результаты лечения больных с контрактурой Дюпюитрена
Результат лечения Количество больных
абс. число %

Удовлетворительные результаты 207 70,4


Неудовлетворительные рецидив 25 8,5
результаты
осложнения 62 21,1
Итого 294 100
Рецидивирующее течение заболевания в сроки точная подготовка хирургов и отсутствие необ-
от 1 года до 3 лет отмечено в 8,5% наблюдений ходимого оснащения.
(табл. 15). Наиболее типичными ошибками были:
Отдаленные результаты, прослеженные в сроки 1. Переоценка хирургом своих возможностей,
от 1 до 9 лет, свидетельствуют о том, что у недостаточные знания топографической анато-
70,4% больных были достигнуты удовлетвори- мии кисти. Большинство осложнений, таких как
тельные результаты лечения. повреждения нервов и артерий, на наш взгляд,
возникает тогда, когда эти структуры смещаются
Наиболее типичные ошибки рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топо-
Анализ неудовлетворительных исходов лечения графическую анатомию, иссекает рубцы там, где,
и последующих реконструктивных операций (табл. по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.
16) показал, что чаще всего возникали контрактуры 2. Выполнение оперативных вмешательств
суставов пальцев, которые ограничивали их по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбула-
функцию. Следующими по частоте были торных условиях.
расстройства чувствительности и трофические на- 3. Неадекватная предоперационная подго
99 рушения. товка больного и кисти,
Среди ятрогенных повреждений различных 4. Нерациональные доступы, не учитываю-
анатомических структур кисти (табл. 17) наиболее щие источников кровоснабжения кожи кисти и
часто отмечены повреждения локтевой пальцевой расположение рубцово-измененных тяжей апо-
артерии V пальца и собственной пальцевой артерии невроза.
V пальца. 5. Значительная травматизация тканей в ходе
По нашему мнению, главной причиной не- операции из-за отсутствия инструментария,
удовлетворительных результатов были недоста- оснащения и недостаточного опыта. v ,»

Таблица 16
Осложнения у больных к о н т р а к т у р о й Д ю п ю и т р е н а
Количество больных
Неудовлетворительные результаты лечения абс.число в структуре негативных в структуре наблюдавшихся
результатов, (%) больных, (%)
Десмогенные и артрогенные контрактуры и 57 65,5 19,3
их сочетания
Нарушения чувствительности, трофические 10 11,4 3,4
расстройства
Снижение температуры кожи пальцев 15 17,1 5Д
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Таблица 17
Я т р о г е н н ы е п о в р е ж д е н и я с т р у к т у р к и с т и в х о д е апоневрэкт о м и и
Виды повреждений *i Q Количество наблюдений
абс. число в структуре негативных в структуре
результатов (87 больных), наблюдавшихся больных
% (294 больных),
%

Повреждения артериальные дуги кисти 4 4,5 1,4


сосудов локтевая артерия на уровне 1 1,2 0,3
выхода из карпального
канала
локтевая пальцевая артерия V 23 26,4 7,8
пальца
собственная локтевая 19 21,8 6,5
пальцевая артерия IV пальца

Повреждения пальцевые нервы 14 16,1 4,8


нервов нервы в проекции quadratus 3 - 3,4 1
morti у основания I пальца.

Повреждения сухожилий 3 3,4 1

6. Недостаточное освещение операционного онных нарушений. Сама по себе хорошо вы-


поля и отказ от применения средств оптического полненная операция еще не дает оснований на-
увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга
100 деяться на хороший исход. Положительный ре-
в операционной ране и приводило к ятроген-ным зультат становится достижимым только в том
повреждениям тонких структур кисти. случае, если предоперационная подготовка,
7. Отсутствие тщательного гемостаза, что при- оперативное вмешательство и послеоперацион-
водило к формированию обширных гематом в ный реабилитационно-восстановительный ком-
ложах кисти, формированию массивных рубцов, плекс планируются одновременно и проводятся
замедляющих процесс заживления ран. последовательно.
8. Иссечение только грубо измененной части Планирование реабилитационно-восстано-
апоневроза или его рассечение, что очень быстро вительных мероприятий включает несколько
приводило к рецидиву. периодов:
9. Недооценка реабилитационных мероприя- — дооперационный период;
тий в послеоперационном периоде. — ранний послеоперационный период (до
10 суток);
Реабилитационное лечение после иссечения — поздний послеоперационный период (до
ладонного апоневроза 30 суток);
— отдаленный послеоперационный период
Важную роль восстановительного лечения
(свыше 30 суток);
определяют следующие факторы: волярная часть
— период стой;ких остаточных нарушений
кисти и пальцев после операции представляет
функции кисти.
собой обширную раневую поверхность, закрытую
В дооперационном периоде основное внима-
(и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет
ние уделяют подготовке кожи кисти, суставов
серьезно нарушенный в результате оперативного
пальцев, устранению десмогенных контрактур.
вмешательства кровоток. Некротические участки
За 3-4 дня до операции кисть 1-2 раза в день в
после коагуляции тканей усугубляют нарушение
течение 20-30 минут обрабатывают теплым
питания сегмента. Реактивный артрит после
содовым раствором, моют губкой или щеткой.
артротомии (одной или нескольких) дополняет
Ногти коротко подстригают. Очаги мацерации
картину ранних послеопераци-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

в складках согнутых пальцев обрабатывают рас- препятствовать процессу адгезии и адаптации


творами спирта (йод 3%-5%, бриллиантового зе- отслоенного кожного лоскута.
леного 1% и т. п.). Окончание раннего послеоперационного пе
Оперативное вмешательство выполняют риода совпадает по времени со снятием кожных
только на тщательно подготовленной кисти. За- швов. Лечение больного на этом этапе не должно
дача этого этапа лечения — не только иссечь руб- заканчиваться. Если не проследить больного еще
цовые ткани, но и создать оптимальные условия в течение 3-4 недель, очень высок риск получить
для заживления раны. негативные последствия — формирование гру
В раннем послеоперационном периоде пальцы бых рубцов, контрактур, частичных некрозов
кисти должны быть надежно фиксированы в кожных лоскутов.
правильном положении до заживления раны. С Чтобы избежать этого, необходимо продол1-
4-5 дня после операции разрешают легкие ак- жить наблюдение за больным, с осмотрами 1-2
тивные движения пальцами в объеме 60°-90° в раза в неделю. Динамика положительных (или
3-х суставах 3-5 раз в сутки, за исключением отрицательных) тенденций раневого процесса
обездвиженных. Движения должны осуществ- продолжается 6-8, а в некоторых случаях 10-12
ляться медленно, но с достаточной силой сокра- месяцев после операции.
щения мышц-сгибателей, что позволяет сухожи- Реабилитационное лечение включает тепло-
лиям сгибателей перемещаться в костно-фиброз- вые физиопроцедуры, дозированные движения и
ных каналах (профилактика теногенных кон- электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электро-
трактур). __ миостимуляцию мышц-сгибателей и разгибателей
Разработка ограниченных по амплитуде дви- пальцев кисти). Лечебная физкультура и
жений в суставах преследует главную цель — рас- восстановление утраченных функций кисти
тянуть капсулу и, кроме того, улучшить питание обеспечивают возвращение больного к исход-
суставных хрящей. В то же время она не должна ному уровню качества жизни.

101
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ


стного сустава, но могут возникать и в других
Сухожильный ганглий суставах.
Это самое частое опухолевидное образование Происхождение гигромы — из суставной
кисти, локализирующееся чаще всего на тыле кисти. капсулы. В начальных стадиях формирования
В происхождении ганглия ведущим моментом гигрома может иметь сообщение с полостью
является травма или физическая нагрузка. Ново- сустава. Признаком «молодой» гигромы является
образование возникает в результате перерождения ее исчезновение при надавливании пальцем или
соединительной ткани (Lidderhjse, Stanl). Возникает изменении положении кисти. При этом со-
чаще у женщин. Представляет собой образование держимое гигромы через соустье уходит в по-
удлиненной формы, находящееся в проекции того лость сустава. В застарелых случаях гигрома
или иного сухожилия. Консистенция может быть от часто отшнуровывается от сустава и тогда часто
мягкой, эластичной до твердой. Окружающие ткани диагносцируется как ганглий. Иногда сообщение
не препятствуют его смещению. Перемещение между гигромой и суставом сохраняется через
сухожилия в канале вызывают слабую узкую ножку с небольшим отверстием. Па-
болезненность (не путать с тендовагинитом!). циентов больше всего беспокоит косметический
Содержимое ганглия на вид — студенистая дефект. Как и сухожильный ганглий, гигромы
масса, от бесцветной окраски до желто-бурой, в чаще возникают у женщин.
зависимости от «возраста» ганглия. « Лечение. Гигрома подлежит хирургическому
Лечение. Наиболее эффективно оперативное лечению. Оперативное вмешательство заключа-
лечение. Все другие способы (пункции, дрениро- ется в иссечении гигромы вместе со стенками и
вание, раздавливание и т. п.), как правило, при- перевязке ножки, если таковая имеется. Опреде-
водят к рецидиву. ленные сложности могут возникнуть, если ножка
Техника операции. Анестезия местная инфильт- гигромы уходит под связку разгибателей за-
102 рационная. Прямой или изогнутый разрез по ходу пястья. В этом случае связка может быть частично
сухожилия в стороне от него. Иссечение ганглия — резецирована (но не более чем на Чг ширины), и
процедура, требующая внимания и аккуратности. тогда открывается доступ к ножке. Рассечение
Во избежание рецидива следует полностью удалить связки с целью удаления гигромы недопустимо!
измененные ткани. Оставление даже небольшого Чтобы надежно избавить больного от рецидива, в
участка может привести к рецидиву. После иссечения качестве дополнительной меры допустимо об-
ганглия синовиальное влагалище не ушивается,
накладываются кожные швы. Обездвиживание
кисти и пальцев необходимо только на срок до ис-
чезновения послеоперационного отека (4-5 дней). В
дальнейшем рекомендуют осторожную разработку
движений, так как в противном случае может
возникнуть рубцовая недостаточность заинтересо-
ванного сухожилия. Удаленная часть сухожильного
влагалища при правильной разработке движений не
препятствует функции.

Гигрома
Опухолевидное образование округлой фор-
мы, 1-2 см в диаметре, редко — больше. Гигро- Рис. 111. Этапы операции удаления гигромы
мы локализуются чаще всего на тыле лучезапя-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

работать ложе удаленной гигромы биполярным ляет собой проблемы, а послеоперационный пе-
электрокоагулятором. Рубцовая ткань, которая риод пройдет гладко и успешно. Швы снимаются
образз/ется на этом месте, не даст возможности на 12-14-е сутки. Иммобилизации, как правило, не
образоваться гигроме повторно. требуется, а движения кистью и пальцами
После удаления опухоли рекомендуется ношение разрешают с 5-7-го дня после операции.
гипсовой лонгеты или подвешивающей повязки в
течение 10-14 дней. Проводится физио-терапевти- Хондромы и энхондромы
ческое лечение по общим правилам. Хондрома и энхондрома — доброкачествен-
В последующем нагрузку на лучезапястный ные костные опухоли, характеризующиеся мед-
сустав увеличивают, постепенно доводя до пол- ленным ростом, скудной симптоматикой в на-
ной за 2-3 недели. чальном периоде роста. Нередко диагноз ста-
/|%, Рецидивы при правильном лечении редки, хотя вится только после того, как произошел патоло-
образование гигромы другой локализации в гический перелом на месте опухоли. Может воз-
пределах того же сустава в принципе возможно. никнуть на любой кости кисти в любом ее отделе,
но чаще поражаются пястные кости и кости
Липомы фаланг пальцев в метафизарных зонах. Прорыв
Липома — доброкачественная опухоль, исхо- опухоли за пределы костной ткани характеризует
дящая из жировой ткани. Это подкожное образо- далеко зашедший деструктивный процесс, при
вание, мягкое, безболезненное, более или менее котором прочность пораженной кости резко ос-
смещаемое. Неврологических и сосудистых рас- лабляется. На рентгенограммах хондромы и эн-
стройств не вызывает. Чаще липомы образуются хондромы обнаруживаются в виде внутрикост-
на ладонной поверхности кисти и медленно растут, ных или пристеночных образований со вздутием
доставляя пациенту лишь небольшие неудобства и разрушением эндоста. Часто от костной
при физической работе. Со временем опухоль трубки на месте опухоли остается только корти-
мюжет достигнуть значительных размеров и даже кальный слой незначительной толщины.
прорасти на тыльную поверхность кисти,
проникнув туда через межпястные щели.
Лечение — хирургическое. Удаление опухоли
103
проводится через полуовальный или линейный
доступ путем вылущивания опухоли, которая
имеет тонкостенную капсулу и достаточно легко
удаляется. В послеоперационном периоде обеспе-
чивается покой кисти на 5-7 дней. Иммобилиза-
ции не требуется.

Фибромы
Фиброма — доброкачественная опухоль, ис-
ходящая из фасциальных образований кисти и
пальцев. В отличие от липомы располагается глу- Рис. 112. Наиболее частая локализация энхондром и
боко :и в начальных стадиях проявляется только этапы их экскохлеации
непонятной болезненностью в том или ином от-
деле кмсти. Со временем могут появиться признаки Лечение — хирургическое. Доступ к опухоли
раздражения какого-либо из нервов кисти. следует планировать с таким расчетом, чтобы
Плотное несмещаемое образование, пальпирую- сохранить капсульно-связочный аппарат суставов
щееся под кожей, может достигать размеров до 5 и сухожилия сгибателей и разгибателей
см в поперечнике. Отличие от контрактуры Дю- пальцев. Это трудная, но разрешимая задача.
пюитрена — овальная форма,, отсутствие прорас- Рассмотрим несколько примеров.
тания на пальцы в виде тяжей. Пример 1.
Лечение — хирургическое. При удалении сле- Опухоль расположена на уровне средней фа-
дует помнить, что в толще фибромы могут ока- ланги, у ее основания. В этом случае для доступа
заться сосуды и нервы данного отдела кисти. Це- целесообразно использовать не тыльный, а боковой
лесообразно удаление начинать не с иссечения доступ, проходящий по средней линии пальца.
фибромы, а с ревизии близлежащих сосудисто- После рассечения кожи обнаружится боковая
нервных образований и выделения их из опухоли. порция разгибателей, треугольная связка межфа-
После этого удаление самой опухоли не представ- лангового сустава. Отодвинув сухожилья боко-
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

вой порции разгибателя волярно, а централь- кость может быть дополнительно извлечена ко-
ную — в сторону, получим площадку около 1 см2. стной ложкой в нужном объеме. После этого
Этого вполне достаточно для экскохлеации опу- «клапан» укладывается на место и фиксируется
холи в таком труднодоступном месте. 2-3 швами рассасывающимся материалом (нить
Пример 2 4/0-5/0 PDS II). Туда же укладывается сухожи-
Опухоль исходит из основания проксимальной лие. Синовиальная оболочка также ушивается
фаланги. Доступ может быть тыльно-боковым 2-3 швами рассасывающейся нитью.
или боковым, по средней линии пальца. Сместив Преимущества данного способа заключается в
те же сухожилия, получим площадку 1,5-2,0 см2. том, что не требуется обезболивания другого
Удаление опухоли и пломбировка полости прово сегмента, где предполагается взять аутокость,
дится по общим правилам. костный материал наилучшим образом соответ-
Пример 3. ствует потребностям данного вида костной пла-
Расположение опухоли вблизи пястно-фалан- стики. Лучевой разгибатель кисти выбран нами
гового сустава, на пястной кости. Доступ плани- не случайно. Это мощная мышца с толстым сухо-
руется с таким расчетом, чтобы не входить в кон- жилием и, при правильном руководстве боль-
такт с сухожилием разгибателя соответствующего ным, в послеоперационном периоде легко сохра-
пальца. Для этого линейный разрез делается в нить движения лучевого разгибания кисти. Об-
межпястном промежутке, с перевязкой всех вен разующиеся после такой операции рубцы на су-
тыла кисти на уровне разреза. Следует прини- хожилии бывают небольшими и легко поддаются
мать меры и к сохранению межсухожильных связей растяжению. В отдельных случаях, когда опухоль
в этой зоне, так как они препятствуют выви- разрушает суставной конец той или иной кости,
хиванию сухожилий. приходится выполнять артродез, используя
Осуществив доступ к измененному участку толстый кортикальный аутотрансплантат. В этом
кости, следует острым узким долотом сформиро- случае также удобно использовать участок
вать «окно» возможно большего размера, через диафиза лучевой кости, который выпиливается
циркулярной или осциллирующей пилой. Артродез
которое выполняется экскохлеация или присте-
выполняется с установкой пальца в удобном
ночная резекция измененной части кости. Суще-
функциональном положении.
ственную помощь в этом могут оказать зубовра-
104 чебные твердосплавные боры. Закрепленные в
малогабаритной дрели или непосредственно в Ложный сустав ладьевидной кости
наконечнике бормашины, они позволяют про- В литературе этому виду патологии посвя-
вести качественную обработку полости. В даль- щено много публикаций. В настоящее время хо-
нейшем полость может заполняться мышцей, ко- рошо изучены механизм травмы ладьевидной
стным аутотрансплантатом или костной крош- кости, процессы формирования ложного сустава,
кой. Имеются сведения о полезности заполнения возможности репаративной регенерации. В то
таких полостей ферментами (лидаза, химотрип- же время проблема продолжает оставаться
син и т. д.). Растворяя остатки опухоли, они спо- актуальной для травматологии и ортопедии. Не
собствуют хорошей реституции костной ткани касаясь вопросов этиологии, патогенеза, диаг-
даже без костной пластики. Если же костная пла- ностики и дифференциальной диагностики лож-
стика все-таки выполняется, то заслуживает осо- ного сустава, рассмотрим несколько современ-
бого внимания выбор зоны забора донорской ных вариантов лечения.
кости. Принимая во внимание небольшой объем Самым простым и естественным способом
костной ткани, требующийся для пломбировки лечения является обездвиживание. Гипсовая по-
костной полости, нецелесообразно использовать вязка, наложенная на 3-4 месяца, в принципе
крыло подвздошной кости. В своей практике мы может привести к сращению. В этом случае весь
используем участок, вполне пригодный для таких срок лечения, с учетом первичной гипсовой по-
целей. Он находится в области метаэпифиза лучевой вязки, занимает 5-6 месяцев. Для лечения пере-
кости под лучевым разгибателем кисти. Из ломов ладьевидной кости предложен и актив-
линейного доступа (около 3 см) сухожилие из- ный способ (В. К. Николенко). Он заключается в
влекается из канала и берется на держалку. П- наложении одноплоскостного спицевого ап-
образно выкраивается часть синовиальной парата из 3 полудуг с целью растяжения и после-
оболочки с надкостницей (нельзя их расслаи- дующей стабилизации лучезапястного сустава в
вать!). Под этим «клапаном» с помощью жело- этом положении на срок 2 месяца. Автор считает,
боватого долота забирается аутотрансплантат что этот способ применим и для лечения ложных
нужного размера. При необходимости губчатая суставов ладьевидной кости.
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

в имплантации кровоснабжаемого участка кости


Погружной остеосинтез при ложном суставе в межотломковую зону.
ладьевидной кости Методика. Тыльный линейный доступ к от-
ломкам ладьевидной кости выполняется при-
Данный способ лечения основан на жесткой
мерно над серединой дистального метаэпифиза
фиксации отломков ладьевидной кости винтом.
Специальный винт поводится через бугристость лучевой кости. Максимально сгибая кисть в
ладьевидной кости в проксимальном направле- кистевом суставе, иссекается рубцовая ткань из
нии через предварительно сформированный ка- пространства между отломками. Остатки рубца
нал. Компрессия отломков происходит за счет удаляются костной ложкой. После этого сначала
специальной нарезки винта, которая вворачива- скальпелем П-образно пересекается надкостница
ется только в дистальный отломок. Иммобилизация у основания бугорка Листера лучевой кости.
необходима на срок 3-4 месяца с последующим Питающая ножка будущего лоскута при этом
рентгенконтролем. К недостатку способа обращена к кистевому суставу. Подрубив края
относится разрушение единственного источника бугорка, последний переворачивается и на
кровоснабжения ладьевидной кости — веточки мягкотканной ножке помещается в зону между
a.radialis, входящей в кость через бугристость. отломками (рис. 42). Дополнительной фиксации
Разновидностью описанного способа является этого костного фрагмента не требуется, так как
остеосинтез костным штифтом, который заби- отломки надежно сдавливают его с боков. Из-
вается с помощью набойника в широкий канал, быточный перегиб ножки и ее натяжение легко
наносимый в обоих отломках. устраняются приданием кисти положения уме-
В клинике военной травматологии и ортопе- ренной экстензии. Рана тыла кисти ушивается
дии предложен, апробирован и успешно приме- наглухо. Гипсовая повязка накладывается на
няется оригинальный способ лечения ложного 2,5-3 месяца.
сустава ладьевидной кости. Суть его заключается

105
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ЛИТЕРАТУРА
1. Айзенберг Е. А. Первичный удаляемый 10. Белоусов А. Е., Губочкип Н. Г.
проволочный шов сухожилий Микрохирургическая техника и
сгибателей пальцев кисти // методика разработки движений при
Ортопедия, травматология и первич- - 26. ном шве сухожилий
протезизование. —1969. — № 10.—С. глубоких сгибателей пальцев в «ни-
90. 16. к чейной» зоне кисти. // Ортопедия,
2. Алексеев А. В., Хрупкий В. И. Лечение травматология и протезирование. —
ранений в мягкие ткани современным 1993 — № 9. — С. 34-37.
огнестрельным оружием на этапах 11. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г. О
17. медицинской эвакуации: Метод, комплексной оценке результатов
рекомендации. — Л., ВМедА. —1990. экстренных микрососудистых
— 22с. операций при травмах конечностей. //
3. Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Вестн.хир. — 1984 — Т. 132. 28.
Оперативное лечение контрактуры №3. —С. 110-113.
Дюпиитрена в свете профилактики 12. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г.,
осложнений/Ортопедия, Швырев С. П. Двухэтапная
травматология и протезирование — тендопластика сухожилий сгибателей
1977. — № 12. — С. 61-67. пальцев кисти: показания и
4. Ашкенази А. И., Аренберг А. А., Королев техника // Вести, хирургии им. И.
А. П. Опера- 19. тивное лечение И. Грекова. 1993. № 1-2, С. 57-60.
болезни Дюпюитрена методом 13. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г.,
«открытая ладонь и ЮркевичВ. В. и др. Островковые
106 пальцы»//Хирургия. — 1978.—№ лоскуты предплечья в пластической
12.— С. 22-27. 20. хирургии кисти//Вести, хирургии им.
5. Бетавина Н. А. Шов сухожилий И. И. Грекова. 1988, Т. 141. № 9. С.
пальцев при их повреждении в 85-88.
пределах кисти: — Автореф. дис.. 14. Белоусов А. Е., Ткаченко С. С.
канд. мед. -наук. — Свердловск, Микрохирургия в травматологии. Л.:
1965. — 20 с. Медицина, 1988. — 224 с.
6. А. Е. Белоусов. Микрохирургическая 15. Блондшский В. Ф., Потапов П. Г.
техника в хирур- - 21. гии кисти // Способ оценки функции нервов при
Мат.научн.конф. «Реабилитация травмах пальцев кисти и стопы //
больных с некоторыми заболеваниями Ортопедия, травматология и
и повреждениями кисти». 22. — протезирование. — 1986. — №5. —С.
Горький, 1987. — С. 33-36. 31-32.
7. Белоусов А. Е. Некоторые вопросы 16. Блохин В. Н. Лечение контрактуры
техники и тактики реплантации Дюпюитрена// Хирургия. — 1971. —
пальцев кисти//Вестн. Хирургии им. № 6. — С.60-63. Бойчее Б., Бешков В.,
И. И. Грекова. —1981.—Т. 127.— Матев И. с соавт. Хирургия кисти и
№10.— 23. С.108-110. пальцев. Медицина и физкультура.
8. Белоусов А. Е. Особенности нарушения София, 1976.— 279 с., ил.
периферического кровообращения и 17. Боровиков А. М., Миланов Н.О., Богов
показания при неполных отрывах Л. А. Микрохирургическое
пальцев и травмах кисти// Ортопедия, восстановление сухожилий на
травматология и протезирование. — предплечье//Ортопедия,
1982. — № 4. — С. 8-11. травматология и протезирование. —
9. Белоусов А.Е. Пластическая, 1989. —№2. —С.13-16.
реконструктивная и эстетическая 18. Брюсов П. Г., Шаповалов В, М.,
хирургия. // СПб., Гиппократ, 1998. — Артемьев А. А., Дулаев А. К.,
744 с. — Ил. Гололобов В. Г. Боевые повреждения
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
конечностей. — М.: ГЭОТАР, 1996. 30.Воробьеве. В. Патогенез и лечение
— 128 с. огнестрельных ран мягких тканей
19. Брюсов П. П. Организация оказания конечностей.Клинико-экспериментальное
хирургической помощи легкораненым исследование: Автореф. дис.... докт. мед.
на этапах медицинской эввакуации// наук. — СПб., ВМедА, 1995. — 46 с.
Воен.-мед.журн. — 1993. —№ 8. — С. 31. Германов В. Б. Применение острого
13-18. филатовского стебля при лечении
20. БрящеваЛ. Н. Контрактура открытых повреждений пальцев кисти. //
Дюпюитрена.—Л., 1963.— 100с. Ортопедия, травматология и
21. Буачидзе О. Ш. Применение капрона протезирование. — 1982. —№4. —С.12-
при пластических операциях на 15.
сухожилиях сгибателей пальцев. 32.Голов Ю. С. Клинико-патогенетическое
Экспериментальное исследование // обоснование хирургического лечения
Ортопедия, травматология и легкораненых: Автореф. дис. ... канд. мед.
протезирование. — 1959. — № 10. — наук. Центральный институт усовершен-
С. 67-69. ствования врачей. Воен.-мед. фак. — М.,
22. Волкова А. М. Хирургия кисти. — Т. 1993. — 19с.
1. — Екатеринбург: ИПП Уральский 33.Гориневская В. В. Комплексное лечение в
рабочий, 1991. — 304 с. госпиталях для легкораненых. —Л.,
23. Дегтярева С. И. Опыт применения Медгиз, 1944.
удаляемого проволочного шва при 34.Гостев В. С. Огнестрельные ранения
восстановлении целости сухожилий кисти и пальцев в мирное время //
сгибателей пальцев кисти // Вести.хирургии им. И. И. Грекова. —
Хирургия. — 1959. — №7.— С. 99. 1982. — Т. 128. — № 3. — С. 106-110.
24. Дедушкин В. С. Опыт аллопластики 35.Григорович К. А. Хирургическое лечение
сухожилий сгибателей пальцев кисти повреждений нервов. — Л.: Медицина,
// Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1991. — 302 с.
107 — 1969. — Т. 102. — № 6. — С. 75-77. 36.Гриневич В.М., Салихбаев Б.С., Дюкова
25. Васильев С. Ф., Припко В. Г., Косенко Б.М. Хирургическое лечение
Л. П. Ошибки в диагностике, лечении послеожоговой сухожильной
и экспертизе трудоспособности при сгибательной контрактуры пальцев кисти
травме кисти. // Вести, хирургии им. // Хирургия. —1986. — №6. — С. 105-109.
И. И. Грекова 1982; (128), — Т. 1. — 37. Грицанов А. И., Муса Бардак М., Аверкиев
С. 143-144. Вести, травматол. и В. А. и др. Минно-взрьшные ранения
ортопед, им. И. Н. Приорова 1994; — кисти // Военно-мед.журнал. — 1989.—
Т. 1. — Т. 22-24. №11. —С. 57-58.
26. Владшшрцев О. В, и др. Исходы 38.Гришин И. Г. Диагностика и тактика
лечения открытых повреждений лечения повреждений локтевого
кисти. // Ортопедия, травматология и сосудисто-нервного пучка кисти //
протезирование. — 1978. — № 3. — Ортопедия, травматология и
С. 48-50. протезирование. — 1992. — С. 3-7.
27. Водяное Н. М., Афанасьев Л. М. 39.Гришин Н. Г., Дегтярева С. И.,
Класификация и лечение сдавления Шинкаренко И. И., Гон-чаренко И. В.
кисти.// Ортопедия, травматология и Основные принципы лечения тяжелых
протезирование. — 1985. — № 11. — повреждений кисти и пальцев //
С. 22-25. Ортопедия, травматология и
28. Войтович А. В., Парфеев С. Г. протезирование. — 1980. — № 4. — С. 1-
Первичная кожная пластика при 6.
открытых повреждениях кисти и 40.Губочкин Н. Г. Восстановительные
пальцев в амбулаторных условиях // операции на сухожилиях поверхностных и
Ортопедия, травматология и глубоких сгибателей пальцев при травмах
протезирование. — 1986. — № 5. — в «критической» зоне кисти. Автореф.
С. 12-14. дисс.... канд. мед. наук — Л., 1987. — 26
29.Волкова А. М. Хирургия кисти // с.
Екатеринбург, 1991.— Т. 1. 41.Губочкин Н. Г. Реабилитация при боевых
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
повреждениях кисти и пальцев // разрушений кисти // Вести .травматологии
Актуальные вопросы реабилитации и ортопедтии им. Н. И. Приорова. — 1994.
военнослужащих, получивших боевые _ № 1. _ с. 22-24.
травмы и ранения / Сборник докладов и 55..Коршунов В. Ф.,Лазарев А. А., Германов
научных сообщений Всеармейской В. Б. Лечение скальпированных ран
научно-практической конференции. — пальцев кисти. // Вести, хирургии им. И.
СПб., 1996. — С. 41-45. И. Грекова. — 1987. — Т. 139. — № 11. —
42.Директива МО РФ № Д-5-21.06.97 г. О С. 106-110.
состоянии работы по охране здоровья 56.Кузанов И. Е., КанкаваД. М. Оценка
личного состава ВС РФ. восстановления общей функции кисти
43.Директива начальника ГВМУ ДМ-19- после тяжелых травм верхней конечности
15.10.97 г. О повышении роли военно- // Хирургия. — 1988. — № 8. — С. 50-53.
медицинской службы в деле охраны 57.Кумсиашвили Д. Б. Реконструктивная
здоровья личного состава Армии и Флота. микрохирургия последствий повреждений
44. Дубров Я. Г., Закс X. О. Тактика хирурга нервов, сосудов, сухожилий предплечья и
при повреждении сгибателъной кисти: Автореф. дис.. .канд.мед.наук. —
поверхности предплечья.//Хирургия. — Харьков, 1985. — 20 с.
1989. — №1. — С. 5-9. 58.Лернер А. А. Первичная аутопластика при
45.Золтан Я. Пересадка кожи: Пер. с лечении повреждений сухожилий
венгерского. — Изд-во Академии наук сгибателей в «критической» зоне // Мат.
Венгрии, 1984. — 304 с., ил. научи, конф. Открытые повреждения
46.Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: кисти. — М.: ЦИТО, 1986. — С. 17-20.
Академия наук Венгрии, 1974. — 175 с. 59.Лисицин А. С., Винник Л. Ф., Макиенко Т.
47.Иванов С.О. К реабилитации раненнных в А. Пути повышения эффективности
кисть. // Военно-мед. журнал. — 1991. — лечения легкораненых в войсковом звене
№ 8. — С. 36-73. // Воен.-мед.журн. — 1993. — № 8. — С.
48.Катлапс Л. К. Оперативное лечение 10-13.
108 поврежденных сухожилий пальцев кисти: 60.Лыткин М. Н. Первичная тендопластика
Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Рига, при повреждениях сухожилий сгибателей
1967. — 18 с. пальцев кисти // Ортопедия,
49.Кафаров Ф. М. Хирургическая тактика травматология и протезирование. — 1959.
при тяжелых сочетанных повреждениях — №1.— С. 75-77.
предплечья и кисти (обзор литературы) // 61.Лосев С.И., Битчук Д.Д. Новые образцы
Ортопедия, травматология и протезирова- огнестрельного оружия
ние. — 1991. (12). — С. 54-59. империалистических государств и харак-
50.Кованое В. В., Травин А. А. Хирургическая тер вызываемых ими поражений // Воен.-
анатомия верхних конечностей. М.: мед. журн. — Ч' 1975.—№2. —С. 86-88.
Медицина, — 1965. 62.Львов С. Е. с соавт. Влияние
51.Колонтай Ю. Ю. с соавт. Открытые повреждений сосудисто-нервного пучка
повреждения кисти. — Киев: Здоровья, пальцев кисти на отдаленные результаты
1983. — 160 с. шва сухожилий сгибателей в пределах
52.Корнилов Н. В. Комплексное синовиальных влагалищ //
восстановительное лечение больных с Мат.научн.конф. Реабилитация больных с
последствиями сочетанных повреждений некоторыми заболеваниями и поврежде-
сухожилий и нервов предплечья и кисти: ниями кисти. — Горький, 1987. — С. 114-
Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Л. — 117.
1986. — 30 с. 63.Матев И., Банков С. Реабилитация при
53.Коршунов В. Ф., Большакова Г. А. повреждениях руки. Медицина и
Лечение повреждений нервов на уровне физкультура. София, 1976,256 с., ил.
ладони и пальцев // Ортопедия, 64. Мельников А.Г.Хареба В.Б. Оперативное
травматология и протезирование. — 1983. лечение болезни Дюпюитрена//Воен.-мед.
— № 1.— С. 9-12. журн. — 1990. — № 9. — С. 54-55.
54.Коршунов В. Ф., Германов В. Б., 65.Мигулева И. Ю. Первичная пластика
СкопиновВ. П., Каратаев К. Ш. Лечение сухожилий сгибателей и нервов при их
открытых обширных повреждений и сочетанных повреждениях в
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
проксимальном отделе пальцев кисти // сухожилий на предплечье. // Ортопедия,
Сов.медицина. — 1988. — № 4. — С. 50- травматология и протезирование. — 1989.
53. —№2. —С. 13-16.
66.Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена 79.Приказ ЗМО-НТ ВС СССР №64-1989г.
пальцев кисти и ее оперативное лечение // Руководство по медицинскому
Вести, хирургии им. И.И. Грекова. — обеспечению СА и ВМФ. — Воениздат,
1988. — № 8. — С. 49-54. 1991.
67.Микусев И. Е. Результаты оперативного 80.Приказ МО РФ № 50-1993 г. О статусе
лечения больных с контрактурой военнослужащих.
Дюпюитрена//Казанский медицинский 81.Приказ МО РФ № 400-1994 г. О мерах по
журнал. — 1991. № 72(4). — С. 307-308. предупреждению гибели и травматизма
68.Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. личного состава Вооруженных Сил
— М.: Медицина, 1983. — 416 с., ил. Российской Федерации.
69.Нелъзша 3. Ф. Неотложная хирургия 82.Пугачев А. Г. Повреждение сухожилий
открытых повреждений кисти и пальцев. кисти и пальцев и их лечение у детей. —
— М., 1980. — 183 с. М.: Медгиз, 1960. — 95 с.
70.Нелъзина 3. Ф. и др. Первичные 83.Розов В. И. Повреждения сухожилий
восстановительные операции при кисти и пальцев.— М.: Медгиз, 1952. —
открытых повреждениях кисти и пальцев 200 с.
// Вестн.хирургии им. И. И. Грекова. — 84.Розовская Т. П. Лечение обширных
1979. — Т. 123.— №11. — С. 108-111. дефектов нервов кисти //
71.Неттов Г. Г. Ошибки, осложнения при Казан.мед.журнал. — 1991. — Т. 72. — №
лечении сочетан-ных травм кисти и 6. — С. 409-412.
пальцев // Вестн.хирургии им. И. И. 85.Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Исходы
Грекова. — 1984. —Т. 133. — № П.—С. лечения открытых повреждений кисти и
128-132. пальцев // Сов.медицина. — 1989.—№12.
72.Николаев Н. М. Организационные и —С. 98-101.
109 хирургические аспекты лечения 86.Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Манусев Н.
легкораненых на этапах медицинской Б. Эффективность реабилитации больных
эвакуации // Воен.-мед.журн. — 1993. — с сочетанной травмой сухожилий
№ 9. — С. 4-9. сгибателей и нервов пальцев кисти.//
73.Николенко В, К. Лечение огнестрельных Вестн.хирургии им. И. И. Грекова. —
ранений кисти. // Вести, травматологии и 1984. — Т. 133. — №10. —С. 83-86.
ортопедии им. И. Н. Приорова. — 1994. — 87.Рудольф Кош. Хирургия кисти //
№ 1. — С. 18-22. Издательство Академии наук Венгрии.
74.Николенко В. К. Первично- Будапешт, 1966. — С. 186-203.
восстановительное и реконструктивное 88.Самохвалов И. М. Боевые повреждения
лечение раненых с огнестрельными магистральных сосудов. Диагностика и
повреждениями кисти при ведении лечение на этапах медицинской
боевых действий в Афганистане. Дис. ... эвакуации: Автореф. дис. ... докт. мед.
докт. мед. наук. — М., 1992. — 436с. наук., СПб, ВМедА. — 1994. — 40с.
75.Носовицкий С. Я. Первичный шов 89.Соломин А, Н. Организация медицинской
сухожилий сгибателей пальцев кисти // помощи раненым с повреждением
Ортопедия, травматология и про- периферических нервов на этапах
тезирование. — 1958. — № 1. — С. 29-34. эвакуации // Воен.-мед. журн. — 1975. —
76.О'БрайенБ. Микрососудистая № 1.— С. 19-22.
восстановительная хирургия: пер. с англ. 90.Стаматин С. И. Ошибки при лечении
— М.: Медицина, 1981.— 422 с., ил. больных с открытыми повреждениями
77.Панцулая Г. Е. Экстренная и отсроченная кисти // Мед. курьер. —1991.— (4).—С.
микрохирургическая аутоментопластика в 47-48.
лечении тяжелых повреждений 91.Страфун С. С. Свободная и несвободная
предплечья и кисти. // Хирургия. — 1992. пересадка в восстановлении функции
— №2. —С. 143-144. верхней конечности // Тезисы докладов
78.Боровиков А. М., Миланов Н. О., Богов Л. республиканской научно-практической
А. Микрохирургическое восстановление конференции: Травма кисти — первая
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
помощь и реабилитация больных. (Диагностика, лечение и реабилитация):
Днепропетровск, 1992. — С. 55-56. Сб. науч. трудов СПб., 1994. —С. 44-48.
92. Ткаченко С. С., Белоусов А. Е., Борисов С. 104. Юркевич В. В. Микрохирургические
А., Губочкин Н. Г. Комплексное лечение аутотранспланта-ции при огнестрельных
больных с повреждением сухожилий ранениях конечностей // Вести, хирургии
глубоких сгибателей пальцев кисти // им. И. И. Грекова. — 1992. — Т. 148 (4-5-
Воен.-мед. журн. 1983. № 6, С. 25-28. 6). —С. 311-315.
93.Ткаченко С. С., Дедушкин В. С., Белоусов 105. Яшина Т. Н. Тактика несвободной
А. Е. Эндо-протезирование сухожилий, — кожной пластики при лечении ран кисти.
Acta chir. Plast., 1974, Т. 16, кн. 3. С. 167- // Сов. медицина. - 1984. — №10.—С. 106-
173. 109.
94.Урманов А. Микрохирургическое лечение 106. Alien Е. V. Tromboangittis obliterans:
сочетанных травм конечностей metods of diagnosis of chronik occlusive
//Мед.журнал Узбекистана. — 1992. (4).— arterial lesions distal to the wrist with
С. 30-32. illustrative cases // Amer.J.Med.Sci. — 1929,
95.Устав Внутренней службы ВС РФ — М., Vol. 178, № 2. — P. 237-244.
Воениздат, 1994. 107. Allieu Y., Chammas M., Remain M.,
96.Усолъцева Е. В., Мошкара К. И., Хирургия RouzaudJ.C. Ijuries to the extensor tendons
заболеваний и повреждений кисти. — Л.: of the fingers // Rev Prat. — 1994.— Vol.44,
Медицина, 1975. — 300 с. № 18. — P. 2429-2432.
97.Царев Н. И., Савченко В. И. О 108. Baker M. Management of soft-tissue
хирургическом лечении контрактуры wounds, burns, and hand injuries in the field
Дюгаоитрена // Вести, хирургии им. И. И. setting // Mil. Med. — 1996. — Vol. 161,
Грекова. — 1992.—№5. —С. 169-174. №8. —P. 469-471.
98.Чернавский В. А., Лазарев А. А., 109. Barinka L. Primarni slochove nahrady. —
Абдуразаков У. А. Лечение запущенных Acta Chir Orthop. Traum. Cech. 1964, 31,6,
форм контрактуры Дюпюитре-на//Вестн. 523-530.
110 хирургии им. И.И. Грекова. —1977. — № 110. Biro V., Vilmos S. Spatergebnisse von
4.— С. 63-66. Beugesehnennahten im "Niemandsland" der
99.Черетенко И. П. Первичный шов Hand. // Handchir Mikrochir Plast Chir. —
сухожилий сгибателей пальцев кисти, 1986. — Vol. 18, № 2. — P.73-76.
причины неудач и возможности их 111. В.W. F., SteyersC. M. Extensor tendon
устранения: Автореф. дис. ... канд. мед. injuries //Orthop Clin North Am. — 1992. —
наук. — Алма-Ата, 1967. — 20 с. Vol. 23, № 1. — P. 141-148.
100. Шевченко Ю. Л., Ерюхип И, А. 112. Bsteh O. Sehnentransfixation
Принципы дифференцированного (Sehnendurchspiesimg) eine
подхода к оказанию медицинской помощи Operationsmethode bei
и лечению легкораненых в военное время Sehnendurehtrennung. — Chirurg,
// Воен.-мед. журн. — 1993. — №7. — С. 1955,26,10,460-461.
8-13. 113. Bunnell S. Praimari repair of sekered
101. Шрамко В. И. Особенности tendons, 1940, 502-516.
диагностики и хирургическая тактика при 114. Bunnell S. Surgery of the hand. —
лечении сочетанных повреждений нервов Philadelphia: Lippincott, 1948.— 1060 p.
конечностей в остром периоде // 115. Creighton J. J. Complications in
Клинич.хирургия. — 1992 (12). — С. 26- phalangeal and metacarpal fracture
28. management results of extensor tenolysis //
102. ЮдкевичГ. Л., Розовская Т. П. Способ Hand CUn. —1994. —Vol. 10, №1. —P.
кожной пластики при скальпировании 111-116.
пальца кисти // Вести, хирургии им. И. И. 116. Emergency war surgery NATO handbook.
Грекова. — 1986. — Т. 137. — № 12. — С. — Washington, 1988. —386 p.
86-87. 117. Evans J. D., Wignakumar V. Results of
103. Юркевич В. В. Лечение огнестрельных extensor tenndon repair performed by junior
повреждений кисти и пальцев accident and emergency staff // Injury. —
ревоскуляризованными и островко-выми 1995. — Vol.26, № 2. — P. 107-109.
комплексами тканей // Патология кисти 118. Fujino T. A metod of successive
Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/
interrupted suturing in microvascular 124. StricklandJ. W. Flexor tendon surgery,
anastomoses // Plast.reconst. Surgery. — part 2: free tendon grafts and tenolysis // J
1975. — Vol. 55, № 2, — P. 240-241. Hand Surg [Br]. - 1989. - Vol. 14, N 4. — P.
119. Grishkevich V. M. Surgical treatment of 368-382.
postbum boutonniere deformity // Plast 125. Swan K. G., Swan, R. C. Gunshot wounds:
Reconstr Surg. — 1966. — Vol. 97, №1. — pathop-hysiology and management-2nd ed.
P. 126-132. — Chicago: Year Book Medical Publishers.
120. Lenmer G. Praxis der Handchirurgie in — 1989. — 323 p.
Operationsskizzen. Leipzig, 1982, 344 с.ил. 126. Tiling Т., Stankovic P., Stuhler T.
121. Pulvertaft R. V. Jhe treatment of Ambulatory treatment of extensor-tendon
profundus divis on by free tendon graft. I. injury in general surgery // Hand Chirurgie.
Bone It.Surg., 1960, V.42-A, 8, 1363-1371. — 1978. —Vol. 10, № 3. — P. 131-134.
122. Ranney D., Wells R. Lumbrical muscle 127. Tubiana R. Injuries to the digital extensors
function as revealed by a new and // Hand Clin. — 1986.— Vol. 2, №1,— P.
physiological approach // Anat Rec. — 1988. 149-156.
— Vol. 222, № 1. —P. 110-114. 128. Vamhidy L., Strauch В., Biro V. Preserved
123. Smith D. J., Jr., Jones., HullM., Robson tendon grafts in reconstructive hand surgery:
M. C, Kleinert H. E. Bioprosthesis in hand a review // Acta Chir Hung. — 1990. —Vol.
surgery // J Surg Res. — 1986. — Vol. 41, 31, N3. —P. 209-215.
N4.—P. 378-387.

111

Вам также может понравиться