Вы находитесь на странице: 1из 8

Передовая статья

В.Н.Яковлев 1, Ю.В.Марченков 1, 2, И.Ю.Коржева 1, В.Г.Алексеев 1, В.В.Мороз 2


Современные методы диагностики и лечения легочных
кровотечений
1 – Городская клиническая больница им. С.П.Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы: 125284, Москва, 2(й Боткинский пр., 5;
2 – ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского" РАМН: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2

V.N.Yakovlev, Yu.V.Marchenkov, I.Yu.Korzheva, V.G.Alekseev, V.V.Moroz


Modern methods of diagnosis and treatment of pulmonary
hemorrage
Key words: pulmonary hemorrage, bronchoscopic hemostasis, endovascular catheter embolisation of bronchial arteries.
Ключевые слова: легочное кровотечение, бронхоскопический гемостаз, эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных
артерий.

Частота легочных кровотечений (ЛК) составляет Важное практическое значение имеет классифи
1–4 % общего количества кровотечений. Леталь кация, учитывающая не только количественные
ность этого осложнения достигает 50–80 % [1, 2]. Ле критерии кровопотери, но и реакцию организма на
тальные исходы при ЛК, даже небольшого объема, нее [7].
обусловлены, главным образом, не кровопотерей, I степень кровотечения – потеря ≤ 300 мл в сутки
а асфиксией. Причинами ЛК могут быть десятки крови с кашлем.
заболеваний различных органов и систем. Наибо 1. Однократное ЛК:
лее часто ЛК встречается при заболеваниях органов • скрытое;
дыхания, поэтому эти больные, как правило, госпи • явное.
тализируются в пульмонологические отделения. 2. Многократное ЛК:
Именно поэтому врачпульмонолог должен четко • скрытое;
ориентироваться в современных подходах к диагнос • явное.
тике и лечению ЛК в зависимости от его вида и сте II степень кровотечения – кровопотеря ≤ 700 мл
пени. Если степень ЛК можно предположить, осно в сутки.
вываясь на клинических методах обследования, то 1. Однократное ЛК:
диагностика причины ЛК и дальнейшая тактика ле • со снижением артериального давления (АД)
чения всегда вызывает большие трудности [3, 4]. и гемоглобина;
• без снижения АД и гемоглобина.
Классификация ЛК 2. Многократное ЛК:
• со снижением АД и гемоглобина;
Степени ЛК в зависимости от интенсивности крово • без снижения АД и гемоглобина.
потери [5]: III степень кровотечения – кровопотеря > 700 мл
I степень – кровохарканье: в сутки:
• Iа – 50 мл в сутки; • при массивном ЛК учитывается кратность
• Iб – 50–200 мл в сутки; повторения эпизодов выделения крови, изме
• Iв – 200–500 мл в сутки. нения АД, лейкоцитарной формулы крови;
II степень – массивное ЛК: • при молниеносном ЛК с летальным исходом –
• IIа – 30–200 мл в час; обильное (> 500 мл) кровотечение, возникаю
• IIб – 200–500 мл в час. щее одномоментно или в течение короткого
III степень – профузное ЛК: промежутка времени.
• IIIа – 100 мл одномоментно; Клинические варианты ЛК [8]:
• IIIб – > 100 мл одномоментно + обструкция • асфиксическое (молниеносное);
трахеобронхиального дерева, асфиксия. • непрерывное или ложно рецидивирующее;
В зависимости от объема кровопотери выделяют [5, 6]: • нарастающее;
• малое ЛК – 50–100 мл в сутки; • состоявшееся (закончившееся);
• среднее ЛК – 100–500 мл в сутки; • рецидивирующее.
• тяжелое ЛК – > 500 мл в сутки; Установить изначальный вариант ЛК достаточно
• особо тяжелое (обильное) ЛК – кровопотеря трудно, т. к. они легко трансформируются друг в друга,
> 500 мл, возникает одномоментно или в тече особенно на фоне многокомпонентной гемостати
ние короткого промежутка времени. ческой терапии. Кровохарканье, малые ЛК, даже
http://www.pulmonology.ru 5
Яковлев В.Н. и др. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений

повторные, редко непосредственно угрожают жизни Нарушения свертывающей системы крови про
больных. Наиболее опасно усиление их темпа и ин являются в первоначальной гиперкоагуляции с по
тенсивности [9]. следующим длительным повышением активности
фибринолитических факторов. Это препятствует
Патогенез ЛК образованию полноценного тромба в дефекте сосуда
и становится одним из дополнительных факторов,
Основные факторы патогенеза ЛК [10]: определяющих своеобразную готовность организма
• морфологические (сосудистые); больного к рецидиву кровотечения. Таким образом,
• гемодинамические; ЛК могут формировать целую систему "порочных
• коагулопатические. кругов" взаимного отягощения. Поэтому оказание
Сущность морфологических факторов заключает помощи больным с ЛК должно осуществляться
ся в том, что в зонах хронического воспаления и пнев только в условиях стационаров, где имеются воз
москлероза формируются тонкостенные сосудистые можности использования современных методов ди
сплетения, напоминающие гемангиомы, стенки кото агностики, консервативного и хирургического лече
рых не содержат эластических волокон. Эти сплетения ния этого крайне тяжелого осложнения различных
легко разрываются при повышении АД и резких пере заболеваний, травм и состояний.
падах внутригрудного давления. Важно и непосред
ственное поражение воспалительным или опухолевым Диагностика ЛК
процессом стенки сосудов, в результате чего развива
ются аррозивные кровотечения [6]. Клиническая картина ЛК состоит из симптомоком
Гемодинамический фактор выражается в наличии плекса общей кровопотери, признаков наружного
при различных заболеваниях легких и сердца повы кровотечения и проявлений легочносердечной не
шенного в 3–5 раз выше нормы давления в малом достаточности, обусловленной как основным забо
круге кровообращения, а также подъема в силу раз леванием, явившимся причиной кровотечения, так
личных причин АД, который приводит к разрыву из и обструкцией трахеобронхиального дерева излив
мененной стенки сосуда. Легочная гипертензия явля шейся кровью. Из анамнеза почти всегда удается вы
ется важнейшим негативным фактором для больного яснить наличие какоголибо легочного заболевания.
с ЛК [11]. Однако возможны случаи, когда ЛК является пер

Анамнез
Лабораторная диагностика
Осмотр ЛОРврача
Обзорная рентгенография
органов грудной клетки

Носового кровтечения нет

Носовое кровтечение
Тампонада носа Расширения границ
Расширение границ сердца сердца нет
Консультация терапевта,
Кровотечение из трахеостомы сердечнососудистая хирургия
Бронхоскопия
Механическое сдавливание Кровотечение I–II степени
кровоточащего сосуда, прошивание
ФБС Кровотечение III степени
Жесткая бронхоскопия
под КЭТН в операционной
Санация ТБД
Опухоли бронхов Тампонада бронха баллонным
катетером, поролоновой
Бесконтактная коагуляция губкой
(при доброкачественных –
удаление) Хронический бронхит
Лазеротерапия, NOтерапия
Кавернозный туберкулез Ангиография
Тампонада клапанным Эмболизация
бронхоблокатором
Наблюдение в отделении
реанимации
Операция

Рис. 1. Лечебнодиагностический алгоритм при ЛК


Примечание: ФБС – фибробронхоскопия; КЭТН –комбинированный эндотрахеальный наркоз; ТБД – трахеобронхиальное дерево.

6 Пульмонология 4’2013
Передовая статья
вым проявлением основного заболевания. Необхо Принципы лечения ЛК [1, 12–14]
димо отметить, что у пациентов старшей возрастной
группы наиболее вероятной причиной легочного Все лечебнодиагностические мероприятия должны
кровохарканья и ЛК является опухоль легкого. На быть направлены на остановку ЛК, стабилизацию
2м месте по частоте стоят бронхоэктатическая бо состояния больного и выигрыш во времени для
лезнь и хронический атрофический бронхит. Другие решения вопроса о дальнейшей тактике. При этом
заболевания, при которых наблюдаются ЛК (тубер ведение больного и лечебнодиагностический алго
кулезные каверны, абсцесс легкого, аневризма ле ритм должен соответствовать степени ЛК и состоя
гочного сосуда, ранение или травма легкого и т. п.), нию пациента (рис. 2). В случае массивного ЛК
в практической работе встречаются значительно больной должен немедленно госпитализироваться
реже. в отделение реанимации и интенсивной терапии, где
При этом общепринятые физикальные приемы проводится необходимый комплекс лечебнодиаг
врачебного обследования часто дают возможность по ностических мероприятий.
лучить весьма важную информацию, во многом опре
деляющую содержание, последовательность и объем Предупреждение асфиксии
проведения более сложных, специальных инстру Для предупреждения асфиксии предпринимаются
ментальных исследований. следующие меры:
Наиболее информативным методом исследова • восстановление проходимости дыхательных пу
ния и диагностики ЛК является эндоскопический, тей, в т. ч. интубация трахеи, аспирация излив
позволяющий не только установить сам факт ЛК шейся крови;
и его вероятный источник, но и осуществить весь • возвышенное положение тела;
комплекс мероприятий, направленных на его оста • положение больного – на больном боку;
новку. Рентгенологические исследования (рент • нормализация газообмена: оксигенотерапия или
геноскопия, рентгенография, компьютерная томо искусственная вентиляция легких при наличии
графия – КТ) позволяют лишь выявить наличие острой дыхательной недостаточности (гипоксе
в легочной ткани патологического процесса, являю мия, гиперкапния, респираторный ацидоз).
щегося возможной причиной ЛК. Данные рентгено Массивное ЛК является показанием для эндо
логического обследования дают возможность вывить бронхиальной интубации [14]. Должна осуществ
характер изменений в легких, установить источник ляться именно эндобронхиальная, а не эндотрахе
кровотечения и его местоположение в 65–75 % на альная интубация, чтобы предотвратить затекание
блюдений. На рентгенограммах можно увидеть опу крови в интактное легкое [15]. Раздельная интуба
холевый узел, каверны, ателектаз, тени инфильтра ция бронхов производится с помощью специальных
тов, мицетомы. Однако нередко у больных с ЛК эндобронхиальных трубок (Карленса, Уайта, Роберт
никакой патологии при рентгенологическом иссле шоу) [16].
довании не выявляется. В этих случаях важную роль
играет КТ органов грудной клетки, которая оказыва Остановка кровотечения
ет существенную помощь в диагностике, позволяя Эндоскопические методы
выявить наличие опухолевых образований как в ле Среди всех эндоскопических методов исследования
гочной ткани, так и в просвете верхних дыхательных бронхоскопия занимает ведущее место, являясь не
путей, деструктивные изменения в легочной ткани, только одним из первых диагностических методов,
а также бронхоэктазии, патологию лимфатических но и важнейшим и эффективным способом лечения
узлов средостения и их взаимосвязь с бронхиальной больных с различной патологией органов дыхания.
стенкой, состояние сосудов малого и большого кру Показанием к лечебным эндоскопическим исследо
гов кровообращения [11]. Для уточнения источника ваниям является состоявшееся или продолжающе
кровотечения используют также ангиопульмоногра еся ЛК. Используются следующие виды лечебных
фию или селективную ангиографию бронхиальных вмешательств:
артерий. • санационная бронхоскопия;
В целях диагностики и своевременного и пра • терапия лазерным излучением;
вильного оказания помощи больным с ЛК необхо • NOтерапия;
димо следующее (рис. 1): • региональная лимфатическая терапия;
• установить сам факт ЛК, т. е. провести дифферен • электрокоагуляция;
циальную диагностику между ЛК и желудочно • радиоволновые эндоскопические вмешательства;
кишечным кровотечением, кровотечением при • извлечение инородных тел;
заболеваниях ЛОРорганов и полости рта; • окклюзия бронхов.
• установить локализацию и источник ЛК; В последнее время ведущим методом останов
• установить возможный характер и распростра ки кровотечения является клапанная бронхобло
ненность патологического процесса в легких; кация [17, 18]. Также применяется бронхоскопия
• оценить объем кровопотери и степень гиповоле с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, ге
мии; мостатической или поролоновой губкой, баллоном
• провести анализ основных биохимических пока Фогарти, а также электрокоагуляцией или апплика
зателей и коагулограмму. цией полимерами. Как правило, поиск источника
http://www.pulmonology.ru 7
Яковлев В.Н. и др. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений

кровотечения начинают с проведения бронхоскопии. время ФБС может оказаться лучшей мерой при ло
Ригидная бронхоскопия считается более предпочти кализации источника кровотечения в верхних долях
тельной по сравнению с ФБС, т. к. позволяет увели легких. Также применяется комбинация 2 бронхоско
чить обзор, эффективно выполнить эндобронхиаль пических методов, когда фибробронхоскоп прово
ный туалет и удалить крупные сгустки крови. В то же дится через канал ригидного бронхоскопа. Источник

Массивное легочное
Легочное кровотечение кровотечение ЛК
Iа, Iб, Iв, IIа степени IIIа, IIIб степени IIб степени

Гематология, биохимия,
электролиты, коагулограмма, Консервативная
кислотнощелочное состояние, гемостатическая терапия
рентгенография органов Кислород
грудной клетки Коррекция коагулопатии
и фибринолиза

Госпитализация в торакальное
отделение
Госпитализация в отделение
реанимации

Нестабильный пациент Стабильный пациент

Эндобронхиальная
(одно или раздельнолегочная) КТ органов грудной клетки
интубация, искусственная
вентиляция легких
Катетеризация
центральных вен ФБС
Инфузионнотрансфузионная
терапия
Консультация легочного
хирурга
Ригидная бронхоскопия
Интерстициальные
заболевания легких
(синдром Интерстициальные
Гудпасчера, изменения
Эндобронхиальная васкулиты)
окклюзия

Злокачественные
новообразования, Инфильтрат
пневмония

Туберкулез,
Бронхиальная аспергиллемы, Полость
ангиография абсцесс

Искусственный
пневмоторакс, Узелки или кисты
пневмоперитонеум

Эмболизация
бронхиальной
артерии Продолжающееся ФБС, эндоскопический
или операция кровотечение гемостаз

Рис. 2. Алгоритм лечебнодиагностических мероприятий в зависимости от степени ЛК

8 Пульмонология 4’2013
Передовая статья
кровотечения при бронхоскопии выявляют в 90 % катетер должна быть постоянной при потоке кисло
случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % – рода 3–5 л в минуту.
после его прекращения [19–21]. Во время бронхо В дальнейшем тактика лечения определяется
скопии возможно проведение интубации главного причинами, вызывающими ЛК. Если кровотечение
бронха непораженного легкого для предотвращения связано с высоким давлением в малом круге крово
аспирации крови и обеспечения вентиляции. В эк обращения, то необходимо это давление снизить.
стренных ситуациях проводится тампонада главного Считается, что > 90 % летальных исходов при ЛК
бронха пораженной стороны катетером с баллончи связано с легочной гипертензией. В связи с этим
ком (типа Фогарти), выполняются эндобронхиальные важнейшим патогенетическим методом лечения
инстилляции раствором адреналина через ирригаци больных с ЛК является искусственно управляемая
онный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего гипотония [24].
сегментарного бронха холодным физиологическим Методы гипотензивной терапии. Наиболее часто для
раствором, растворами фибриногена или тромбина. создания управляемой гипотензии используют вве
При остановленном ЛК, устранении гипоксии и ги дение ганглиоблокаторов (арфонада, имехина, пента
перкапнии и стабильной гемодинамике целесооб мина, бензогексония) под постоянным мониторин
разно проведение аспирационной бронхоскопии гом АД. Многими исследователями отмечается
и бронхиального лаважа для вымывания кровяных быстрое проявление их гемостатического действия [6,
сгустков [22]. 25, 26]. Однако одним из основных механизмов дей
ствия ганглиоблокаторов является их депрессорное
Консервативное медикаментозное лечение влияние на кровообращение в целом, выражающе
Консервативное лечение ЛК может быть высокоэф еся в торможении передачи вазоконстрикторной
фективным, а по своей сути является органосохра импульсации из сосудистого центра, снижении сек
няющей технологией [23]. Общая направленность реции катехоламинов а также в прямом влиянии не
предпринимаемых действий во всех случаях требует которых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку.
соблюдения ряда положений, учитывающих патоге Эти механизмы могут способствовать переходу
нез ЛК, и включает в себя следующее: управляемой гипотензии в неуправляемую, которая,
• обеспечение или восстановление проходимости в конечном счете, может привести к серьезным ос
дыхательных путей при их обструкции излившей ложнениям. Кроме того, при массивных кровотече
ся кровью или патологическим отделяемым из ниях с гиповолемией и артериальной гипотензией
пораженного легкого; управляемая гипотония неприменима.
• подавление длительных эпизодов мучительного В настоящее время в лечении ЛК для индуциро
кашля, чаще всего препятствующего остановке вания гипотензии, кроме ганглиоблокаторов, ис
кровотечения; пользуется ряд следующих препаратов, обладающих
• медикаментозное снижение давления в системе прямым сосудорасширяющим действием [27]:
малого круга кровообращения; 1. Венозные вазодилататоры (гидралазин, изофлю
• повышение свертываемости крови и предотвра ран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аде
щение патологического фибринолиза; нозин и аденозинтрифосфат), которые расслаб
• борьбу с анемией; ляют гладкомышечные клетки в венах, артериях
• уменьшение интоксикации и перифокального и артериолах, увеличивают венозную емкость
воспаления в легком; и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым
• повышение регенераторной способности и нор понижая давление в малом круге кровообраще
мализация жизненно важных функций организ ния.
ма больных; 2. βАдреноблокаторы, сосудорасширяющее дейст
Наблюдающийся при ЛК упорный кашель не вие которых может быть обусловлено одним из
следует полностью подавлять, чтобы не препятство следующих основных механизмов или их сочета
вать откашливанию излившейся в бронхи крови и не нием:
создавать условий для возникновения аспирацион • выраженной внутренней адреномиметичес
ной пневмонии. С другой стороны, противокашле кой активностью в отношении βадреноре
вая терапия необходима, т. к. внутрилегочное давле цепторов сосудов (например, пиндолол и це
ние при кашлевом толчке повышается в несколько липролол);
раз по сравнению с обычным, что приводит к допол • сочетанием β и αадреноблокирующей ак
нительному повреждению ткани в области кровоте тивности (например, карведилол);
чения и усиливает его. В качестве противокашлевых • высвобождением из эндотелиальных клеток
средств используются наркотические средства: пре оксида азота (небиволол);
жде всего, кодеин, гидрокодона фосфат, этилморфи • прямым сосудорасширяющим действием.
на гидрохлорид или текодин. Инфузионно?трансфузионная терапия. ЛК, вызываю
При эмоциональном возбуждении больного хо щее постгеморрагическую анемию, является показа
роший эффект оказывают седативные средства (ва нием к заместительной трансфузии эритроцитной
лериана, корвалол, валокордин) и транквилизаторы массы. Для устранения гиповолемии, возникшей по
(мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид, диазепам сле большой кровопотери, рекомендуется введение
или седуксен). Кислородотерапия через назальный производных гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов.
http://www.pulmonology.ru 9
Яковлев В.Н. и др. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений

В связи с тем, что при ЛК быстро меняются различные Известными средствами для профилактики и ос
характеристики (податливость легких, их кровенапол тановки ЛК небольшой интенсивности являются
нение, сосудистое сопротивление, внутрилегочное стимуляторы адгезивноагрегационной функции
и внутригрудное давление), высока опасность гипер тромбоцитов – препараты кальция. Кальций непо
инфузии кристаллоидными растворами. Это может средственно участвует в агрегации и адгезии тромбо
привести к перегрузке левых отделов сердца, интер цитов, а также способствует образованию тромбина
стициальному отеку и отеку легких. Во избежание и фибрина, то есть стимулирует образование как
этого инфузионная программа должна осущест тромбоцитарных, так и фибринных тромбов [32].
вляться медленно [28]. При кровопотере до 20 % Коррекция фибринолиза. Для коррекции повышен
объема циркулирующей крови (ОЦК) гемотрансфу ного фибринолиза при ЛК применяется широкий
зия вообще не требуется, и кровезамещение прово спектр лекарственных препаратов, включая эпсилон
дится коллоидными и кристаллоидными растворами аминокапроновую и транексамовую кислоты, меха
в соотношении 1 : 2. В случае кровопотери > 20 % низм действия которых заключается в ингибирова
ОЦК, в т. ч. при массивных кровопотерях, главной нии активации плазминогена и его превращение
задачей являются не столько коррекция анемии, в плазмин. Эти препараты обладают специфическим
сколько компенсация ОЦК, необходимого для под местным и системным гемостатическим действием
держания нормальной гемодинамики, и проведение при кровотечениях, связанных с повышением фиб
мероприятий с целью предотвращения коагулопа ринолиза, а также противоаллергическим и противо
тии [29]. воспалительным действием – за счет подавления об
Коррекция факторов свертывания. В рамках консер разования кининов и других активных пептидов [33].
вативной терапии оказать действенное влияние на Также при фибринолитических кровотечениях при
систему гемостаза при ЛК возможно при своевре меняют апротинин (гордокс, контрикал, трасилол).
менной диагностике и наличии современных препа Он блокирует калликреинкининовую систему, инги
ратов коррекции. бирует как суммарную протеолитическую актив
Рекомбинантный активированный фактор VII ность, так и активность отдельных протеолитических
(эптакогα (rFVIIa) – препараты НовоСэвен, Коагил ферментов и является поливалентным ингибитором
VII), первоначально предложенный для предупреж протеаз [34].
дения и купирования кровотечений у больных с ин Необходимо помнить, что факторы свертывания
гибиторной формой гемофилии, в последующих и системные ингибиторы фибринолиза значительно
многочисленных исследованиях показал себя уни увеличивают риск тромбоэмболических осложнений
версальным гемостатическим средством при самых ввиду повышенного тромбообразования не только
разнообразных спонтанных и послеоперационных в зоне кровотечения, но и в отдаленных от источни
геморрагиях [30, 31]. При ЛК начинать введение эп ка кровотечения местах. Поэтому воздействовать на
такогаα следует как можно быстрее после начала эту систему необходимо лишь при продолжающемся
кровотечения. Препарат в дозе 90 мкг / кг массы тела кровотечении, когда происходит потеря факторов
вводится внутривенно струйно. Длительность лече свертывания, а также при нестабильном локальном
ния и интервал между введениями препарата опре гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения
деляются выраженностью кровотечения или харак на фоне развившейся гипокоагуляции и обязатель
тером хирургического вмешательства. ном регулярном лабораторном контроле проводи
Еще один препарат, ускоряющий свертывание мой гемостатической терапии [35].
крови, – это синтетический аналог антидиуретичес Для профилактики гемоаспирационной пневмо
кого гормона – десмопрессин, стимулирующий выс нии гемостатическую терапию при острых воспали
вобождение предшественника фактора фон Вилле тельных заболеваниях и свежих формах туберкулеза
бранда (гликопротеина плазмы крови, играющего легких проводят одновременно с интенсивной про
важную роль в гемостазе) и фактора VIII. тивовоспалительной и противотуберкулезной тера
Свежезамороженная плазма содержит все плаз пией соответственно. Как правило, используют "за
менные факторы. В экстренных случаях кровотече щищенные" полусинтетические пенициллины или
ния, когда нет времени для проведения обследова цефалоспорины в комбинации с аминогликозида
ния пациента и выяснения причин, их вызвавших, ми [36, 37].
несколько доз данного препарата крови может со При развитии и прогрессировании аспирацион
хранить пациенту жизнь и остановить кровотечение. ной пневмонии антибактериальная терапия прово
Уровень тромбоцитопении < 50 тыс. требует перели дится с учетом возбудителя и его чувствительности
вания тромбоцитарной массы. Также при ЛК приме к антибиотикам [38].
няется криопреципитат (концентрированный фак Комплексное применение описанных консерва
тор VIII ) и PPSB – препарат, содержащий факторы тивных лечебных мероприятий, направленных на
IX, X, VII, II свертывающей системы, концентрация основную причину и ведущее патогенетическое зве
которых в 6–10 раз больше, чем в плазме здоровых но возникающих ЛК и кровохарканья, позволяет
доноров. Значительно медленнее действует витамин остановить ЛК I–II степени у 80–90 % больных [39].
К и его синтетические аналоги, поскольку их При массивных профузных ЛК консервативная те
действие опосредовано через синтез печенью факто рапия наименее эффективна.
ров свертывания II, VII, IX, X.

10 Пульмонология 4’2013
Передовая статья
Хирургическое лечение 4. Enting D., van der Werf T.S., Prins T.R. et al. Massive
Хирургическое лечение включает в себя [40]: haemoptysis: primary care, diagnosis and treatment. Ned.
• резекционные методы удаления участка легкого Tijdschr. Geneesk. 2004; 148: 1582–1586.
(всего легкого), в котором происходит патологи 5. Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного крово
ческий процесс, являющийся источником ЛК; течения: Автореф. дис. ... дра мед. наук. Иркутск; 1990.
6. Перельман М.Н. Легочное кровотечение. Consilium
• перевязку легочной артерии или перевязку легоч
Medicum 2006; 3: 88–92.
ной артерии с пневмотомией и дренированием 7. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бирю3
полости распада (паллиативные операции); ков Ю.В. Хронические нагноительные заболевания
• временную окклюзию ветвей легочной артерии легких, осложненных кровотечением. М.: Медицина;
катетером с надувной манжетой от специального 1985.
2 или 3просветного сердечного катетера (пал 8. Киргинцев А.Г., Иванов А.В. Клиническая характеристи
лиативная операция); ка больных, экстренно госпитализированных с легоч
• эндоваскулярную катетерную эмболизацию ным кровотечением. Пробл. туб. 2000; 4: 28–32.
бронхиальных артерий. 9. Unsal E., Koksal D., Cimen F. et al. Analysis of patients with
Показания к катетерной эмболизации бронхиаль hemoptysis in a reference hospital for chest diseases.
ных артерий [41]: Tuberk. Toraks. 2006; 54: 34–42.
• неэффективность консервативной терапии ЛК, 10. Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М. Хронические вос
кровохарканье у больных с 2сторонними воспа палительные процессы в легких: прижизненная диаг
ностика и прогноз. Арх. патол. 1990; 6: 6–9.
лительными процессами, которым не показано
11. Чучалин А.Г. (ред.). Респираторная медицина. Руковод
хирургическое лечение по ряду причин;
ство. М.: ГЭОТАРМедиа; 2007; т. 1, 2.
• отсутствие грубых морфологических изменений, 12. Чернеховская Н.Е., Коржева И.Ю., Андреев В.П., Пова3
требующих резекции легкого, в основном у боль ляев А.В. Легочные кровотечения. М.: Медпрессин
ных с очаговым пневмосклерозом; форм; 2011.
• при массивных, опасных для жизни профузных 13. Ong T.H., Eng P. Massive hemoptysis requiring intensive
кровотечениях как средство временной или пос care. Intens. Care Med. 2003; 29: 317–320.
тоянной его остановки. 14. Габа Д.М., Фиш К.Дж., Хауард С.К. Критические состо
Данный вид лечения проводится только во время яния в анестезиологии. Пер. с англ. М.: Медицина;
кровотечения или не позже чем через 6–12 ч после 2000.
его остановки. Успешного результата при эмболиза 15. Уткин М.М., Киргинцев А.Г., Свиридов С.В. и др. Инту
ции можно добиться в 77–100 % случаев, поэтому бация трахеи и бронхов при легочных кровотечениях.
в некоторых центрах этот метод рассматривается Анестезиол. и реаниматол. 2004; 2: 32–34.
в качестве начального метода лечения при ЛК [42]. 16. Полушин Ю.С. (ред.). Руководство по анестезиологии
и реаниматологии. СПб.: ЭЛБИСПб; 2004.
17. Левин А.В., Цеймах Е.А., Плетнев Г.В. и др. Использова
Заключение ние клапанной бронхоблокации у больных с легочным
кровотечением при распространенном туберкулезе.
ЛК, являясь тяжелым осложнением самых разных за Пробл. клин. мед. 2006; 2: 61–66.
болеваний, сопровождается высокой летальностью 18. Valipour A., Kreuzer A., Koller H. et al. Bronchoscopy guid
и требует комплексного многоуровневого подхода ed topical hemostatic tamponade therapy for the manage
к их диагностике, лечению и профилактике с учетом ment of life threatening hemoptysis. Chest 2005; 127:
этиологии и патогенеза в условиях специализирован 2113–2118.
ных отделений многопрофильного стационара. 19. Dweik R.A., Stoller J.K. Role of bronchoscopy in massive
В настоящее время тактика лечения ЛК предпола hemoptysis. Clin. Chest Med. 1999; 20: 89–105.
гает последовательное или комбинированное ис 20. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагнос
пользование многокомпонентной гемостатической тическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных
терапии, эндоскопической окклюзии бронха, эндо путей. М.: Практическая медицина; 2006.
васкулярной окклюзии бронхиальных артерий вне 21. Яковлев В.Н., Розиков Ю.Ш., Алексеев В.Г. и др. Исполь
зование брохоскопических методов диагностики и ле
зависимости от этиологии легочного процесса, а так
чения в многопрофильном стационаре. Моск. мед.
же собственно оперативных методов лечения. Прог журн. 2011; 2: 7–15.
ноз при ЛК зависит от основного заболевания, вида 22. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопуль
и выраженности кровотечения, своевременности монология. М.: ГЭОТАР Медицина; 2000.
окончательной остановки и наличия осложнений. 23. Jean3Babtiste E. Management of hemoptysis in the emer
gency department. Hosp. Physician 2005; 1: 53–59.
Литература 24. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Лечение легоч
ных кровотечений. Ч. 1. Этиология, патогенез, консер
1. Jougon J., Ballester M., Delcambre F. et al. Massive hemop
вативное лечение, коллапсотерапия, эндоскопические
tysis: what place for medical and surgical treatment. Eur. J.
методы. Пробл. клин. мед. 2008; 1: 90–95.
Cardiothorac. Surg. 2002; 22: 345–351.
25. Венцявичус В., Циценас С. Диагностика и лечение ле
2. Козловский В.И., Карпицкий А.С., Шиленок Д.В. Крово
гочных кровотечений различной этиологии. Пробл.
харканье и легочное кровотечение. Воен.мед. журн.
туб. и бол. легких. 2005;1: 40–43
1997; 6: 29–35.
26. Bidwell J.L., Pachner R.W. Hemoptysis: diagnosis and man
3. Овчинников А.А. Кровохарканье и легочное кровотече
agement. Am. Fam. Physician. 2005; 72 (7): 1253–1260.
ние. Мед. помощь 2005; 5: 3–9.

http://www.pulmonology.ru 11
Яковлев В.Н. и др. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений

27. Уткин М.М., Батыров Ф.А., Свиридов С.В.,Сергеев И.Э. 37. Scolapio J.S. Methods for decreasing risk of aspiration
Гемодинамические и клинические эффекты нитратов pneumonia in critically ill patients. J. Parenter. Enter. Nutr.
при легочном кровотечении. В кн.: Сборник материа 2002; 26: 58–61.
лов 4й Научнопрактической конференции "Диагнос 38. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония: современные
тика и лечение нарушений регуляции сердечнососу подходы к диагностике и терапии. Пульмонология
дистой системы". М.; 2002. 321–323. 2009; 2: 5–19.
28. Морган Д.Э.3мл., Мэгид С.М. Клиническая анестезио 39. Lenner R., Schilero G.J., Lesser M. Hemoptysis: diagnosis
логия: Пер. с англ. М.: Бином; 2004; кн. 3я. and management. Compr. Ther. 2002; 28: 7–14.
29. Endo S., Otani S., Saito N. et al. Management of massive 40. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. СПб.: Ме
hemoptysis in a thoracic surgical unit. Eur. J. Cardiothorac. дицина; 1995.
Surg. 2003; 23: 467–472. 41. Tamashiro A., Miceli M.H., Rando C. et al. Pulmonary artery
30. Румянцев А.Г., Бабкова Н.В., Чернов В.М. Применение access embolization in patients with massive hemoptysis in
рекомбинантного активированного фактора коагуля whom bronchial and / or nonbronchial systemic artery
ции VII в клинической практике. Обзор литературы. embolization is contraindicated. Cardiovasc. Intervent.
Гематол. и трансфузиол. 2002; 5: 36–41. Radiol. 2008; 31 (3): 633–637.
31. MacDonald J.A., Fraser J.F., Foot C.L., Tran K. Successful 42. Swanson K.L., Johnson C.M., Prakash U.B. et al. Bronchial
use of recombinant factor VII in massive hemoptysis due to artery embolization: experience with 54 patients. Chest
communityacquired pneumonia. Chest 2006; 130: 577–579. 2002; 121: 789–795.
32. Черний В.И., Колесников А.Н., Кабанько Т.П. Современ
ные направления в интенсивной терапии и профилак Информация об авторах
тике нарушений гемостаза в медицине критических
состояний (практическое руководство для врачей). До Яковлев Владимир Николаевич – д. м. н., профессор, главный врач
ГКБ им. С.П.Боткина ДЗ г. Москвы; тел.: (495) 9459640; email: gkb
нецк: Новый мир; 2006. @mosgorzdrav.ru
33. Волошин Н.И., Петренко Д.Е., Мезенцев А.А. Сравни Марченков Юрий Викторович – д. м. н., руководитель клинического от
тельный анализ применения транексамовой и амино дела ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского" РАМН,
зав. отделением анестезиологииреанимации № 18 Анестезиолого
капроновой кислот при хирургическом лечении сколи реанимационного центра ГКБ им. С.П.Боткина ДЗ г. Москвы; тел.:
оза. Ортопед., травматол. и протезир. 2011; 2: 87–89. (495)9453521; email: marchenkow@yandex.ru
34. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Крове Коржева Ирина Юрьевна – д. м. н., зав. отделением эндоскопии ГКБ
им. С.П.Боткина ДЗ г. Москвы; тел.: (499) 762 6258; email: korg
сберегающий эффект транексамовой кислоты: клини @rambler.ru
ческое значение. Фарматека 2008; 16: 17–22. Алексеев Владимир Григорьевич – д. м. н., профессор, зам. главного вра
ча по терапии ГКБ им. С.П.Боткина ДЗ г. Москвы; тел.: (495) 9459640;
35. Pereira J., Phan T. Management of bleeding in patients with email: gkb@mosgorzdrav.ru
advanced cancer. Oncologist 2004; 9: 561–570. Мороз Виктор Васильевич – д. м. н., профессор, членкорреспондент
36. Мороз В.В., Марченков Ю.В., Лысенко Д.В. и др. Антибак РАМН, директор ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговско
го" РАМН; тел.: (495) 6942708; email: niiorramn@niiorramn.ru
териальная терапия нозокомиальных пневмоний, выз
ванных полирезистентной флорой у больных в крити Поступила 13.09.13
ческих состояниях. Общая реаниматол. 2007; 3: 90–94. © Коллектив авторов, 2013
УДК 616.24!005.1!07/08

12 Пульмонология 4’2013