Типовая форма

Приложение 2
к Приказу ПАО «Газпром нефть»
от «__» _ ________ 20 __ г.
№ _____

Анкета
(заполнять только на компьютере, защиту не снимать)

Фамилия
Дышлевич
Имя Владимир
Отчество Алексеевич
Дата рождения 30.11.1996
Место рождения Г. Комсомольск-на-Амуре, Хабаровский край

Если изменялись фамилия, имя или отчество, укажите

ФИО при рождении: Дышлевич Владимир Алексеевич
Когда и что менялось, Не менялась
причина изменения:

Гражданство / подданство: Гражданин Российской Федерации

Наличие гражданства (подданства) другой страны (в том числе – в прошлом), вида на жительство,
разрешения на работу, рабочей визы, иного действительного документа, подтверждающего право
на постоянное проживание в иностранном государстве:
Не имеется
(когда получено и по какой причине/по каким основаниям)

Образование: высшее (бакалавр и магистр)

(ненужное - удалить)

Серия,
Специальность/ номер, дата
Наименование учебного заведения (по диплому)
направление подготовки выдачи
диплома
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего 102724
образования «Комсомольский-на-Амуре 18.03.01 Химическая технология 2797368
государственный университет» Бакалавр 06.07.2018
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего 1102724
образования «Комсомольский-на-Амуре 38.04.02 Менеджмент 4727011
государственный университет» Магистр 22.03.2021
Ученая степень: не имею
(ненужное - удалить)
Дополнительное не имею
обучение:
(профпереподготовка; МВА;
обучение, дающее право
заниматься
профессиональной
деятельностью и т.п.)

Иностранные языки: Английский (со славорём)

(наименование, степень владения)

Телефон (дом., моб., контакт): 8-914-211-18-17

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 1

Типовая форма

Электронный адрес: dyshlevich96@gmail.com

Паспорт: серия 0816 № 417457 Дата выдачи 15.12.2016

МО УФМС России по Хабаровскому краю и ЕАО в Центральном округе г.
Кем выдан: Комсомольска-на-Амуре
Адрес места жительства:
По паспорту: г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Вокзальная д. 76 кв. 87

Фактический: г. Москва, ул. Большая Академическая д. 79 корпус 3 кв. 46

Предыдущее место г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Комсомольская д. 65 кв. 124

жительства (по паспорту):

Замещал ли должности государственной или не замещал

муниципальной службы в течение последних двух лет: (ненужное - удалить)
Если замещал – указать период, наименование места работы и должности
не замещал

Заполняли ли Вы ранее подобную анкету для рассмотрения в Группе нет

компаний «Газпром нефть»? (ненужное - удалить)

Находитесь ли Вы в данный момент на этапе согласования в другие дочерние нет

общества Группы компаний «Газпром нефть»? (ненужное - удалить)

Трудовая деятельность (в соответствии с трудовой книжкой)

Перечислите в обратном порядке (от последней к предыдущим) организации, в которых Вы учились,
служили или работали. Наименование организации указывать без сокращений, кроме
общепринятых (ООО, ОАО, ФГУП, ГОУ ВПО и т.п.).
Наименование учреждения, Основание увольнения Юридический
организации (по инициативе работника/
ММ.ГГГГ ММ.ГГГГ по сокращению,
адрес
(одно место работы - одна строчка), учреждения,
Начало окончание по соглашению сторон,
периода периода должность по инициативе администрации организации,
(перечислить через запятую все занимаемые или др.),
должности) предприятия
19.03. 13.04. ООО «Роснефть – Комсомольский По собственному г.
2018 2021 нефтеперерабатывающий завод» желанию, в связи с Комсомольск-
переездом в г. Москва на-Амуре, ул.
Ленинградска
я д. 115
05.07. 31.08. ООО «Роснефть – Комсомольский Закончился срок г.
2017 2017 нефтеперерабатывающий завод» практики с Комсомольск-
трудоустройством на-Амуре, ул.
Ленинградска
я д. 115

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 2

Типовая форма

Перечень лиц, готовых дать Не имеются

Вам рекомендации*:
(ФИО полностью, организация, должность,
телефон)
Наличие рекомендательных писем с предыдущих мест работы нет
При наличии – приложите их копии к анкете (ненужное –удалить)

С какими компьютерными Word, Excel, Power Point.

программами Вы умеете
работать:

В настоящее время работаете ли Вы по совместительству, по договорам да

ГПХ, занимаетесь ли предпринимательской деятельностью (ненужное –удалить)
Если «Да», то укажите вид Работа по ГПХ в АО «Тинькофф банк», должность
участия и наименование «представитель».
юридического лица:
Коммерческие структуры, Не являюсь
учредителем которых Вы
являетесь или являлись ранее:
Коммерческие структуры, с Не аффилирован
которыми Вы аффилированы:
(кроме вышеперечисленных, указать
форму аффилированности, ИНН и адрес)

Отношение к воинской обязанности военнообязанный

(ненужное – удалить)
Для военнообязанных: АХ 0691039
серия и номер военного билета Не служил
/приписного свидетельства,
Категория годности: В
годность к военной службе,
воинское звание Воинское звание: рядовой
В каком РВК состоите на Военный комиссариат Хабаровского края по г. Комсомольску-на-
воинском учете: Амуре
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности нет
(ненужное – удалить)

Имеете ли Вы государственные/ведомственные награды или звания (наименование, год награждения)

Не имею

Наличие водительского удостоверения: есть (27 29 696025, 27.05.2017)

(ненужное – удалить)

Налоговый статус налогоплательщика РФ на дату резидент

заполнения анкеты**: (ненужное – удалить)

Если налоговый статус Нерезидент, укажите периоды и страны пребывания за пределами РФ в

течение предыдущих 12 месяцев (включая страны СНГ (Беларусь, Казахстан, Киргизия и т.д.))
Не пребывал

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 270395641498

Номер страхового свидетельства пенсионного фонда (СНИЛС): 135-948-976 19

Наличие незакрытых финансовых обязательств**:(алименты; кредиты, займы, ссуды, срок

погашения)
Не имеется
Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 3
Типовая форма

Сведения об имуществе, находящемся в собственности**:

Квартира, дом Не имеется
(с указанием адреса)

Транспортные средства Не имеется

(вид, марка, модель, гос.номер)

Загородный дом, дача, земельный Не имеется

участок (с указанием адреса)
Иное Не имеется

Семейное положение: Холост

(холост/не замужем, состою в браке, разведен/разведена и т.д.,)

Дополнительные сведения, которые не вошли в вопросы анкеты, но Вы считаете целесообразным

сообщить:
Не имеется

Мне известно, что предоставление Работодателю подложных документов или заведомо ложных
сведений служит основанием для отказа в заключении трудового договора и назначения на должность.
Для подтверждения отсутствия оснований, препятствующих заключению трудового договора,
согласен(на) на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, получение и обработку
Работодателем моих персональных данных.

* Предоставление информации о лицах, готовых дать Вам рекомендации, возможно только с их

согласия. Обращаем внимание, ПАО «Газпром нефть» может им позвонить.
** Ответ дается по усмотрению кандидата.
** Налоговый резидент РФ - физическое лицо, фактически находящиеся в РФ не менее 183 календарных
дней в течении текущего календарного года, включая дни приезда и отъезда из РФ.

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 4

Типовая форма

Согласие кандидата на замещение вакантной должности в

 «АО "Газпромнефть - МНПЗ"» на обработку персональных данных
(наименование Общества, в которое предполагается трудоустройство кандидата)

Я,

,
(фамилия, имя, отчество)

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) №

(серия) (номер)

выдан
(дата выдачи) (кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу:

,
(адрес места жительства по документу)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

свободно, своей волей и в своем интересе выражаю
,
(наименование Общества)

зарегистрированному по адресу:

,
(адрес Общества)

в целях содействия в моем трудоустройстве согласие на обработку, предполагающую сбор

(непосредственно от кандидата, от третьих лиц, путем направления запросов в органы государственной
власти, органы местного самоуправления, из иных общедоступных информационных ресурсов, из
архивов), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам 1, обезличивание,
блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя,
отчество, год, месяц, дату и место рождения, гражданство, адрес регистрации, адрес места жительства,
сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения о семейном положении и
составе семьи, сведения об образовании, о владении иностранными языками, о наличии ученой
степени, ученого звания, о научных трудах и изобретениях, о занимаемой должности, данные о
предыдущих местах работы, сведения о доходах, идентификационный номер налогоплательщика, номер
страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, сведения о воинском учете, данные
о допуске к сведениям, составляющим государственную тайну, сведения о наличии (отсутствии)
судимости, сведения о наградах, информацию о членстве в выборных органах, сведения об участии в
коммерческих структурах, сведения о социальных льготах, которые предоставляются в соответствии с
законодательством и правовыми актами Российской Федерации, фотографию, телефонные абонентские
номера (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь информировать об этом
в письменной форме и представить копии подтверждающих документов.
(наименование Общества)

Выражаю согласие на трансграничную передачу моих персональных данных в целях и в объёме,

указанных выше2.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации,
в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения трудового
договора или получения извещения (уведомления)3 об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В
случае отзыва настоящего Согласия вправе обрабатывать мои
(наименование Общества)

персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом «О персональных

данных».

« » 20
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

______________
1 – Указывается, кому предполагается передача персональных данных. Не указывать Общество, в которое предполагается
трудоустройство кандидата.
Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам:
 ПАО «Газпром нефть» (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А);
 ООО «Газпромнефть Бизнес-сервис» (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74, лит.А);
 ООО «Газпромнефть-ЦР» (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5, к.4);
 ООО «Газпромнефть-ИТО» (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129, лит.А);
 …
Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 5
Типовая форма
2 – Указывается только в случае, если трудоустройство кандидата предполагается в Общество, находящееся на
территории иностранных государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных. В
противном случае указанный абзац из согласия убирается.
3 – Извещение (уведомление) об отказе в приеме на работу выдается на основании письменного заявления кандидата,
поданного в ООО «Газпромнефть Бизнес-сервис» лично, почтовым отправлением, курьерской службой, либо
направленного на официальный электронный адрес Отдела по обеспечению персоналом 
Mrc-rcp.bs@gazprom-neft.ru.

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 6

Типовая форма

Ваши родственники1 (муж/жена, дети, мать, отец, родные братья и сестры):

Фамилия, имя,
отчество
(заполняется без Место
сокращений, если рождения Адрес места
Степень Дата Место работы, жительства (по
фамилия
родства рождения должность регистрации),
родственника телефон
менялась - указать
предыдущую
фамилию)
Мать Дышлевич (Ерёмина) 29.01. г. МОУ СОШ г. Комсомольск-на-
Светлана 1967 Комсомольс №15 Амуре, ул.
Владимировна к-на-Амуре Учитель Вокзальная д. 76
русского языка кв. 87
и литературы 8-914-187-27-15
Отец Дышлевич Алексей 08.12. г. Безработный г. Комсомольск-на-
Степанович 1964 Комсомольс Амуре, ул.
к-на-Амуре Комсомольская д.
65 кв. 124

Сестра Дышлевич Екатерина 04.10. г. Студентка, г. Комсомольск-на-

Алексеевна 2002 Комсомольс переведена на Амуре, ул.
к-на-Амуре 2-й курс Комсомольская д.
Петербургский 65 кв. 124 (адрес
государственн регистрации);
ый университет г. Санкт-Петербург,
путей ул. 7-я
сообщения Красноармейская,1
Императора 2-14 комната 3-509
Александра I (адрес проживания,
общежитие)

Занимаются ли Ваши родственники ли предпринимательской нет

деятельностью (ненужное – удалить)

______________
1 – Заполняя информацию о родственниках, Вы обязуетесь собрать с них согласия на обработку их
персональных данных по прилагаемым ниже формам и предоставить эти согласия в ООО «Газпромнефть
Бизнес-сервис». Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц заполняет их
законный представитель.

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 7

Типовая форма

Согласие родственника кандидата на замещение вакантной должности в

 «АО "Газпромнефть - МНПЗ"» на обработку персональных данных
(наименование Общества, в которое предполагается трудоустройство кандидата)

Я, ,
(фамилия, имя, отчество)

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) №

(серия) (номер)

выдан
(дата выдачи) (кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу: ,
(адрес места жительства по документу)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

свободно, своей волей и в своем интересе выражаю ,
(наименование Общества)

зарегистрированному по адресу: ,
(адрес Общества)

в целях содействия в трудоустройстве моего родственника согласие на обработку, предполагающую

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (предоставление, доступ) третьим лицам 1, обезличивание, блокирование,
удаление и уничтожение моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату и
место рождения, место работы, занимаемую должность, адрес регистрации, телефонный абонентский
номер (домашний, рабочий, мобильный), сведения об участии в коммерческих организациях.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь информировать об этом
в письменной форме и представить копии подтверждающих документов.
(наименование Общества)

Выражаю согласие на трансграничную передачу моих персональных данных в целях и в объёме,

указанных выше2.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации,
в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения с моим
родственником трудового договора или получения им извещения (уведомления) об отказе в приеме на
работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В
случае отзыва настоящего Согласия вправе обрабатывать мои
(наименование Общества)

персональные данные в случаях и в порядке, предусмотренных Федеральным законом «О персональных

данных».

« » 20
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

______________
1 – Указывается, кому предполагается передача персональных данных. Не указывать Общество, в которое предполагается
трудоустройство кандидата.
Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам:
 ПАО «Газпром нефть» (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А);
 ООО «Газпромнефть Бизнес-сервис» (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74, лит.А);
 ООО «Газпромнефть-ЦР» (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5, к.4);
 ООО «Газпромнефть-ИТО» (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129, лит.А);
 …
2 – Указывается только в случае, если трудоустройство кандидата предполагается в Общество, находящееся на
территории иностранных государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных. В
противном случае указанный абзац из согласия убирается.

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 8

Типовая форма

Согласие несовершеннолетнего родственника кандидата на замещение вакантной должности в

на обработку персональных данных
(наименование Общества, в которое предполагается трудоустройство кандидата)

Я,

,
(фамилия, имя, отчество представителя)

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) №

(серия) (номер)

выдан
(дата выдачи) (кем выдан паспорт)

проживающий(ая) по адресу:

,
(адрес места жительства по документу (паспорту)

являющийся(аяся):
(указывается степень родства с субъектом персональных данных (несовершеннолетним) и
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в отношении (несовершеннолетней(го)

,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

документ, удостоверяющий личность (в отношении несовершеннолетнего ребенка указываются

данные свидетельства о рождении либо паспорта несовершеннолетнего (при наличии))
№ , выдан
(серия) (номер) (дата выдачи)

(кем выдан документ)

проживающий(ая) по адресу: ,
(адрес места жительства)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

свободно, своей волей и в своем интересе выражаю

,
(наименование Общества)

зарегистрированному по адресу:

,
(адрес Общества)

в целях содействия в трудоустройстве родственника моего несовершеннолетнего ребенка согласие на

обработку, предполагающую сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) третьим
лицам1, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных моего
несовершеннолетнего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес
регистрации, место работы, занимаемую должность, телефонный абонентский номер (домашний,
рабочий, мобильный), сведения об участии в коммерческих организациях.
В случае изменения персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка обязуюсь
информировать об этом в письменной форме и представить копии
(наименование Общества)

подтверждающих документов.
Выражаю согласие на трансграничную передачу персональных данных моего
несовершеннолетнего ребенка в целях и в объёме, указанных выше2.
Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации,
в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, так и без использования таких средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента заключения
родственником моего несовершеннолетнего ребенка трудового договора или получения им извещения
(уведомления) об отказе в приеме на работу.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления. В
случае отзыва настоящего Согласия вправе обрабатывать
(наименование Общества)

персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка в случаях и в порядке, предусмотренных

Федеральным законом «О персональных данных».

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 9

Типовая форма

« » 20
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

______________
1 – Указывается, кому предполагается передача персональных данных. Не указывать Общество, в которое предполагается
трудоустройство кандидата.
Предполагается передача персональных данных следующим третьим лицам:
 ПАО «Газпром нефть» (г. Санкт-Петербург, ул. Почтамтская, д. 3-5, лит.А);
 ООО «Газпромнефть Бизнес-сервис» (г. Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.74, лит.А);
 ООО «Газпромнефть-ЦР» (г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д.5, к.4);
 ООО «Газпромнефть-ИТО» (г. Санкт-Петербург, Московский пр., д.60/129, лит.А);
 …
2 – Указывается только в случае, если трудоустройство кандидата предполагается в Общество, находящееся на
территории иностранных государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных. В
противном случае указанный абзац из согласия убирается.

Ш-14.01.01-01 Анкета кандидата 10