Вы находитесь на странице: 1из 8

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по Приложение № 1

г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области к Положению о порядке рассмотрения


вопросов гражданства
Российской Федерации
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации )
(в ред. Указов Президента РФ
Регистрационный номер ____________________________________________________ от 03.09.2017 № 410, от 02.10.2018 № 562,
( заполняется должностным лицом )
от 19.09.2019 № 464, от 24.07.2020 № 477)

Место

для
фотографии1
*

М.П.2

ЗАЯВЛЕНИЕ3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи
13, 14 или 413 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” либо
восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратится с данным заявлением.

Постоянно проживаю на территории Российской Федерации желаю


постоянно жить, работать, в Российской Федерации
Одновременно со мной прошу принять в
гражданство (восстановить в гражданстве) не прошу
Российской Федерации моих
несовершеннолетних детей, подопечных; (сын,
дочь, фамилия, имя, отчество, (при наличии).
число, месяц, год и место рождения, _________________________________________
гражданство).4 _________________________________________
__
Сведения о другом родителе указанных детей
(фамилия, имя, отчество, (при наличии) не предоставляю
гражданство, место жительства)

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Юнусова Нилуфар Иброгимовна
( в случае изменения фамилии, имени, отчества ( при наличии ) указать прежнюю фамилию, имя,
по свидетельству о рождении Юнупова Нилуфар Иброгимовна_______
фамилию, имя, отчество не меняла
отчество ( при наличии ), причину и дату изменения )

2. Число, месяц, год и место рождения13.08.1979 года Узбекистан


по свидетельству о рождении, место рождения – город Самарканд,
Самаркандская область, Узбекская ССР
3. Пол женский
( мужской, женский )
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданка Республики Узбекистана, на основании рождения
( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено )
постоянного проживания иного гражданства не имею, не имела
5. Имеете ли действительный документ подтверждающий право на проживание в
иностранном государстве
не имею, не имела действительного документа подтверждающего право на
проживание в иностранном государстве
( если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан )
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с
распадом СССР, в гражданстве Российской Федерации не состояла
( если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения )
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о
восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в
( если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение )
гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве
Российской Федерации не обращалась
5
8. Утратил силу

9. Национальность Узбечка
( указывается по желанию )
10. Вероисповедание Мусульманка
( указывается по желанию )
11. Образование и квалификация по профессии специальности по направлению подготовки
среднее: общеобразовательная средняя школа № 22
Сиабского района, города Самарканда. Свидетельство о базовом образовании
( наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
№111111 выдано 22.06.1994 года, Министерством народного образования
Республики Узбекистан, город Самарканд
соответствующий документ, её местонахождение (населенный пункт )

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею
( номер диплома, дата и место выдачи )
13. Семейное положение замужем: свидетельство о заключении брака
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен (а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
III - АК № 111111 дата выдачи 02 февраля 2016 года, Отдел ЗАГС Выборгского
района Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Фамилия, имя, Страна
Степень Год и место
отчество Гражданство проживания Место работы,
родства рождения
(при наличии) и адрес учебы
Назимов 11.11.1975 г.р. Россия
Муж Геннадий город Орджоникидзе Ленинградская область работа
Исмаилович Северо-Осетинская Россия Всеволожский район без
АССР пос. Яннино-2 заключения
улица Комсомольская, трудовых
дом 2, квартира 2 договоров
фактически проживает: сантехник
Санкт-Петербург
Ул. Лесная д.5 кв.5

Юнупов 02.02.1950 г.р. Республика Узбекистан


Отец Иброгим город Самарканд Республика город Самарканд пенсионер
Искандарович Узбекская ССР Узбекистан улица Имом Бухари
дом 36

СМОТРЕТЬ ПРИЛОЖЕНИЕ к п. 14
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с
заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу). 6
1 Адрес места работы (страна, город
Должность с указанием
организации область,
населенный пункт)
10.2015 04.2016 продавец непродовольственных товаров Россия. Санкт-Петербург
ИП «Дмитриева Юлия Геннадьевна» проспект Луначарского
Патент Серия 78 №1111111 д.11 квартира 11
05.2016 06.2017 продавец непродовольственных товаров
ИП «Дмитриева Юлия Геннадьевна» Россия, г. Санкт-Петербург
Патент Серия 78 № 22222222 пр. Луначарского
Д.11 кв.11
07.2017 по настоящее продавец продовольственных товаров Россия. Санкт-Петербург
время ИП «Дмитриева Юлия Геннадьевна» Парголово, Торфяное
Осиновая роща
снт «Климовец»
дом 35, стр.А

16. Источник средств к существованию (указываются все имеющие виды доходов за


период проживания на территории Российской Федерации). 7
личные сбережения, доход по основному месту работы

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской


Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением. 8

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы 180 000.00 рублей


2. Доход от иной деятельности не имею

3. Доход от вкладов в банках и иных не имею


кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в не имею


коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные специальные


не имею
выплаты или доходы (указать какие)
Другое
Личные сбережения 150 000.00 рублей

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским


классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (УДЕС Ред. 1), ОК 029-
2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет,
предшествовавших году обращения с заявлением 9
не осуществляю

( период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности,


осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД )

В период с 1 января В период с 1 января В период с 1 января


по 31 декабря _____г. по 31 декабря _____г. по 31 декабря _____г.

Сумма уплаченных налогов,


сборов и страховых взносов
(за исключением налога на
имущество физических лиц,
земельного налога,
транспортного налога,
государственной пошлины
и осуществленных
в соответствии с
законодательством Российской
Федерации о налогах и сборах,
законодательством Российской
Федерации о страховых
взносах в указанный период
возвратов сумм излишне
уплаченных и (или) излишне
взысканных налогов, сборов
и страховых взносов)
(не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое


вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер. 1 0
не осуществляю
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским
классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (УДЕС Ред. 1), ОК 029-
2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет,
предшествовавших году обращения с заявлением.1 1
не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности, и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду
инвестирования)

По состоянию на “__” По состоянию на “__” По состоянию на “__”


____._____г. либо в ____._____г. либо в ____._____г. либо в
период с 1 января по период с 1 января по период с 1 января по
31 декабря _______г. 31 декабря _______г. 31 декабря _______г.

Доля вклада в уставном


(складочном) капитале
(не менее 10 процентов)
__________________________________
( наименование
__________________________________
юридического лица )

Размер уставного (складочного)


капитала (не менее 100 млн.руб.)
_______________________________
( наименование юридического лица )

Сумма уплаченных
_______________________________
( наименование юридического лица )
налогов, сборов и страховых
взносов (за исключением
государственной пошлины
и осуществленных в соответствии
с законодательством Российской
Федерации о налогах и сборах,
законодательством Российской
Федерации о страховых взносах
в указанный период возвратов
сумм излишне уплаченных и (или)
излишне взысканных налогов,
сборов и страховых взносов)
(не менее 6 мил. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)


ИНН 484211111111 присвоен 18.06.2017 года Свидетельство выдано
Межрайонной ИФНС России № 22 по городу Санкт-Петербургу

владею русским языком сертификат о прохождении


22. Владеете ли русским языком
государственного тестирования по русскому языку 111111111 дата выдачи
11.11.2020 года ФБОУВО Псковский государственный университет
( документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи )

23. Отношения к воинской обязанности невоеннообязанная, на военную или


( военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призвана
или альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления )
на момент подачи заявления
24. Проживание на территории Российской Федерации, (постоянное или временное),
подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным
документом с отметкой о регистрации по месту жительства. 1 2
РВП № 4070/17 сроком действия с 02.06.2017 года по 02.06.2020 года
выдано УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области
( с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдано )
с 30.07.2018 года постоянно зарегистрирована по виду на жительство
иностранного гражданина 82 № 0988376 выданному 18 июля 2018 года,
ГУ МВД России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области, срок действия
до 18 июля 2023 года город Санкт-Петербург, Парголово, Торфяное, Осиновая
Роща, СНТ «Климовец», дом 35, строение А

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд Въезд
Место Место
Страна Цель Дата пересечения Страна Дата пересечения
въезда поездки границы и вид выезда границы и вид
транспорта транспорта
Узбекистан частная 13.09.2018 КПП Россия 19.11.2018 КПП
Пулково Пулково
авиа авиа
Узбекистан частная 16.01.2020 КПП Россия 07.02.2020 КПП
Пулково Пулково
авиа авиа

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с


отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории
Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания. 1 3

( сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002г.,
сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на территории до дня обращения с заявлением )
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации
(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
не имею особого статуса проживания на территории Российской Федерации
( вид документа, его номер, кем и когда выдан )

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,


предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась с территории
( если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда )
Российской Федерации в течение пяти лет предшествовавших дате
обращения с заявлением

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в


правоохранительных органах иностранных государств нет не состою, не состояла
на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных
( если да, то где и в какой период, последняя должность, звания, чин )
органах иностранных государств
29. Привлекались ли к уголовной ответственности.1 4 к уголовной ответственности
( если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать
меру пресечения с приложением копии приговора )
не привлекалась
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного
не преследуюсь в уголовном порядке
государства за совершение преступления
компетентными органами иностранных государств за совершение преступления
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

194362. город Санкт-Петербург, Парголово,


31. Адрес места жительства, телефон
Торфяное, Осиновая Роща, снт «Климовец», дом 35, строение А
телефон: 8 – (931) 111-11-11_________________________
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 1 5

33. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Узбекистана


(при наличии указать вид документ, его серию, номер, кем и когда выдан: при отсутствии документов в связи с его изъятием или утратой
указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
FA10101010 выдан 22 января 2000 года орган выдачи - МВД 18811
действителен до 26 января 3030 года
Вместе с заявлением представляю следующие документы :

Копия вида на жительство иностранного гражданина


Нотариально заверенная копия паспорта с переводом
Нотариально заверенная копия свидетельства о рождении с переводом
Нотариально заверенная копия свидетельства о заключении брака
Нотариально заверенная копия паспорта мужа
Сертификат о прохождении государственного тестирования по русскому языку
Квитанция об оплате государственной пошлины на сумму 3.500 рублей

В случае принятия меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве)


Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой
гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской
Федерации и законодательством Российской Федерации.
_______________________________
( подпись заявителя )

Я предупрежден (а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального


закона ”О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме в гражданство
(восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, подлежит отмене в случае,
если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных
сведений, либо в случае моего отказа от принятия Присяги гражданина Российской
Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность предоставляемых документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.

___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Правильность заполнения и наличия необходимых документов проверил:
заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю. 1 6
______________________________________________________________
(специальное звание, классный чин, должность, инициалы

____________________________________________________________________________________________________________________
должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел

_____________________________________________________________________________________________________________________
Российской Федерации принявшего документы)

_________________________________ ______________________________________ _
(дата) (подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению _____________ на основании ______________________________


(дата) (статья, часть, пункт)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Начальник _____________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа

_______________________________________________________________________________________________________________________
Министерства внутренних дел Российской Федерации)

_________________________________ __________________________ _______________________________


(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. 1 7

В соответствии с частью четвертой статьи 41 4 Федерального закона “ О гражданстве


Российской Федерации ” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя. 1 8

________________________________________________________________________________________________________________________
(серия и номер документа,
________________________________________________________________________________________________________________________
должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

_______________________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия
или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы
должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не
изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Утратил силу.
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия
(специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием
в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по
месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с
пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в
случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с
законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со
статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».