Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Имплантология
Введение
Боковой отдел верхней челюсти в состоянии атрофии с выраженной полостью синуса может быть
вылечен с помощью комбинирования аугментации альвеолярного гребня и дна верхнечелюстной
пазухи, чтобы получить достаточное количество кости для восстановления с помощью
дентальных имплантатов. Один из способов увеличить альвеолу, избегая вертикальной пластики
по типу накладки, которая часто бывает сложной в боковом отделе верхней челюсти,
заключается в выполнении остеотомии по типу сэндвича с интерпозицией костного
трансплантата, по существу, являющейся вертикальным увеличением костного объема дна
синуса.
Техника
Изготавливаются модели, на них планируется и выполняется предварительный хирургический
макет, как это делается в ортогнатической хирургии. Техника остеотомии по типу сэндвича в
боковом отделе показана на рисунках 18.1a и b. Один из наиболее важных участков
планирования - это передне-боковая часть сегмента, а также расположение вертикальных
распилов от корней зубов к альвеолярному гребню. Вертикальные распилы должны быть на
расстоянии 2 мм от частей зуба. После проведения внутривенной анестезии и местной
анестезии, делается боковой доступ к полости синуса для латеральной антростомии. Это
делается через альвеолярный разрез, доходящий до кости, отслаивая преимущественно
поддерживающую слизистую оболочку на остаточном альвеолярном гребне. Как только
обнаружена боковая стенка верхней челюсти, производится остеотомия латерального окна,
около 10 мм по вертикали на 15 мм по горизонтали, не доходя до вертикальных сегментных
распилов остеотомии, которые были запланированы. Затем мембрана синуса поднимается и
отодвигается кпереди и кзади до освобождения пространства для сегментарной остеотомии,
которая пройдет через полость синуса. Затем, производят полукруглый распил кпереди от окна, с
изгибом до альвеолярного гребня примерно на 2 мм кзади до самого дистального зуба. Задний
распил производят позади области бугра перед крыловидной пластиной. Затем распилы
закругляются до альвеолярного гребня. Эти распилы делают без откидывания слизистой
оболочки, что легко делается пьезоножом под слизистой. Как только боковые распилы
завершены, делается аналогичный разрез небной кости через синус. Здесь обычно требуется
сочетание пьезохирургии и ручной остеотомии для освобождения сегмента. Дугообразная
осциллирующая сагиттальная пила также может помочь в проведении распилов. Не обязательно
делать полный небный распил в большинстве случаев (достаточно создать перелом кости по типу
«зеленой ветки») поскольку небная стенка обычно довольно тонкая. Сегмент затем отламывается
вниз, вращая его медиально. Слизистая оболочка неба не отслаивается. Сегмент можно опустить
максимально примерно на 10 мм, но обычно достаточно 6-8 мм, чтобы значительно увеличить
размер альвеолярного гребня по вертикали. Альвеолярный гребень окажется немного
палатинально, что можно исправить во время установки имплантатов спустя примерно 5
месяцев. Обычно это делается путем пересадки мягких тканей и дополнительной костной
пластики поверхности альвеолярной кости с помощью НКР.
Рисунок 18.1 (а) Доступ к атрофированной верхней челюсти по вертикали через вестибулярный
разрез. Окно в синусе сделано для подъема его мембраны. Латеральная остеотомия сделана с
использованием пьезохирургии спереди и сзади от окна с изгибом до альвеолярного гребня. (B)
Остеотомия неба проводится через синус с использованием пьезохирургии с изгибом к
альвеолярному гребню. Сегмент освобождается с помощью остеотомов и перелома. Сегмент
фиксируется к костной пластинке и с помещением трансплантата внутрь. Вестибулярная рана
закрыта первичными швами.
Рисунок 18.1 Продолжение.
Клиническое применение
30-летняя женщина с пораженным кариесом премоляром, который требует удаления почти всей
альвеолы, выступающей в полость синуса (рис. 18.2).
Рисунок 18.2. Предоперационное панорамное изображение, показывающее поврежденный зуб в
левом синусе с очень маленьким количеством остаточной кости.
На этом этапе через разрез вдоль гребня слегка с небной стороны фиксирующая пластина
удаляется, видна хорошо оссифицированная кость (рисунок 18.8).
Рисунок 18.8. Интраоперационная фотография, показывающая удаление металлических
конструкций и открытие заживленного альвеолярного отростка.
Обсуждение
Что делает боковой отдел верхней челюсти очень сложным перед вертикальными дефектами –
это естественное ограничение запаса альвеолярной кости в сочетании с пневматизацей
верхнечелюстных пазух. Эта процедура, лучше, чем любой другой подход, может устранить
дефицит костной ткани. Другие процедуры могут не увенчаться таким же успехом. Например,
было показано, что костные блоки с подвздошной кости при использовании имеют высокую
резорбцию, тогда как установленный после остеотомии интерпозиционный трансплантат имеет
гораздо большую стабильность. Можно выполнить только одно поднятие дна синуса, но это не
скорректирует альвеолярную высоту и приведет к увеличению соотношения коронка/имплантат.
Другие подходы, например, с использованием титановой сетки или направленная костная
регенерация с использованием барьерных мембран, могут быть полезны для коррекции
небольшого количества кости по вертикали и их использование должно ограничиваться
случаями с меньшими дефектами. В дополнение к этому, при НКР или использовании сетки,
существует более высокая частота заражения или обнажения сетки, которые не наблюдаются в
таком же количестве при остеотомии по типу сэндвича.
Одна из причин, по которой рекомендуется использование в этих случаях BMP-2, заключается в
том, что трансплантат, как правило, довольно большой, а использование только
ксенотрансплантата, например, может быть недостаточно. Трансплантаты с BMP-2 лучше
подходят для консолидации и заживления сегментов, как и измельченный костный материал с
подвздошной кости, тогда как аллопластический материал, аллотрансплантаты и
ксенотрансплантаты сами по себе не так хороши.
Одним из преимуществ этого подхода является также вторичная трансплантация, которая может
быть сделана во время установки имплантатов. Трансплантат будет иметь форму альвеолы что
волюметрически требует гораздо менее обширной трансплантации, чем в других случаях.
Следовательно, окончательная костная пластика периимплантной зоны с большей вероятностью
избежит осложнений.
Таким образом, альвеолярная остеотомия в боковом отделе, или так называемая остеотомия по
типу сэндвича, может быть выполнена с поднятием мембраны пазухи в сочетании с
интерпозиционной трансплантацией и костной пластики синуса с благоприятным эффектом.
Кость может быть увеличена до 10 мм по вертикали до выполнения требований для успешной
установки имплантатов для восстановительных конструкций.