Остеотомия по типу сэндвича в сочетании с синус-

лифтингом при тяжелой атрофии альвеолярного

гребня в боковом отделе верхней челюсти
Автор: Ole T. Jensen

Имплантология

Введение
Боковой отдел верхней челюсти в состоянии атрофии с выраженной полостью синуса может быть
вылечен с помощью комбинирования аугментации альвеолярного гребня и дна верхнечелюстной
пазухи, чтобы получить достаточное количество кости для восстановления с помощью
дентальных имплантатов. Один из способов увеличить альвеолу, избегая вертикальной пластики
по типу накладки, которая часто бывает сложной в боковом отделе верхней челюсти,
заключается в выполнении остеотомии по типу сэндвича с интерпозицией костного
трансплантата, по существу, являющейся вертикальным увеличением костного объема дна
синуса.

Биологическое обоснование сегментарной остеотомии в боковом отделе, описаной S. Wunderer,

было подтверждено в лаборатории W. Bell. Когда эта процедура выполняется с поднятием
мембраны синуса для увеличения его дна (что также имеет обоснованную биологическую
основу), смешанная процедура в боковом сегменте представляется оптимальной стратегией для
восстановления с помощью дентальных имлантатов. Однако, есть техническая проблема.
Процедура почти никогда не предпринималась. По этой причине технический аспект этой
процедуры будет представлен здесь с клинической корреляцией.

Техника
Изготавливаются модели, на них планируется и выполняется предварительный хирургический
макет, как это делается в ортогнатической хирургии. Техника остеотомии по типу сэндвича в
боковом отделе показана на рисунках 18.1a и b. Один из наиболее важных участков
планирования - это передне-боковая часть сегмента, а также расположение вертикальных
распилов от корней зубов к альвеолярному гребню. Вертикальные распилы должны быть на
расстоянии 2 мм от частей зуба. После проведения внутривенной анестезии и местной
анестезии, делается боковой доступ к полости синуса для латеральной антростомии. Это
делается через альвеолярный разрез, доходящий до кости, отслаивая преимущественно
поддерживающую слизистую оболочку на остаточном альвеолярном гребне. Как только
обнаружена боковая стенка верхней челюсти, производится остеотомия латерального окна,
около 10 мм по вертикали на 15 мм по горизонтали, не доходя до вертикальных сегментных
распилов остеотомии, которые были запланированы. Затем мембрана синуса поднимается и
отодвигается кпереди и кзади до освобождения пространства для сегментарной остеотомии,
которая пройдет через полость синуса. Затем, производят полукруглый распил кпереди от окна, с
изгибом до альвеолярного гребня примерно на 2 мм кзади до самого дистального зуба. Задний
распил производят позади области бугра перед крыловидной пластиной. Затем распилы
закругляются до альвеолярного гребня. Эти распилы делают без откидывания слизистой
оболочки, что легко делается пьезоножом под слизистой. Как только боковые распилы
завершены, делается аналогичный разрез небной кости через синус. Здесь обычно требуется
сочетание пьезохирургии и ручной остеотомии для освобождения сегмента. Дугообразная
осциллирующая сагиттальная пила также может помочь в проведении распилов. Не обязательно
делать полный небный распил в большинстве случаев (достаточно создать перелом кости по типу
«зеленой ветки») поскольку небная стенка обычно довольно тонкая. Сегмент затем отламывается
вниз, вращая его медиально. Слизистая оболочка неба не отслаивается. Сегмент можно опустить
максимально примерно на 10 мм, но обычно достаточно 6-8 мм, чтобы значительно увеличить
размер альвеолярного гребня по вертикали. Альвеолярный гребень окажется немного
палатинально, что можно исправить во время установки имплантатов спустя примерно 5
месяцев. Обычно это делается путем пересадки мягких тканей и дополнительной костной
пластики поверхности альвеолярной кости с помощью НКР.

Рисунок 18.1 (а) Доступ к атрофированной верхней челюсти по вертикали через вестибулярный
разрез. Окно в синусе сделано для подъема его мембраны. Латеральная остеотомия сделана с
использованием пьезохирургии спереди и сзади от окна с изгибом до альвеолярного гребня. (B)
Остеотомия неба проводится через синус с использованием пьезохирургии с изгибом к
альвеолярному гребню. Сегмент освобождается с помощью остеотомов и перелома. Сегмент
фиксируется к костной пластинке и с помещением трансплантата внутрь. Вестибулярная рана
закрыта первичными швами.
Рисунок 18.1 Продолжение.

Клиническое применение
30-летняя женщина с пораженным кариесом премоляром, который требует удаления почти всей
альвеолы, выступающей в полость синуса (рис. 18.2).
Рисунок 18.2. Предоперационное панорамное изображение, показывающее поврежденный зуб в
левом синусе с очень маленьким количеством остаточной кости.

Выполнена костная пластика лунки во время удаления зуба с использованием

аллотрансплантата и аутогенной измельченной кости. Через три месяца заживления после
удаления зуба пациент пришел для реконструкции бокового отдела верхней челюсти слева (рис.
18.3а и b).

Рисунок 18.3 (a) Предоперационный вид сбоку (внутриротовая фотография). (справа)

Предоперационный окклюзионный вид (внутриротовая фотография).

Был сделан вестибулярный разрез, дугообразная остеотомия сделана латерально с

последующим поднятием мембраны синуса и небной остеотомией через синус (Рисунок 18.4a).
Рисунок 18.4 (а) Интраоперационная фотография, показывающая дугообразную латеральную
остеотомию щечной стенки, за которой следует остеотомия неба через синус.

Сегмент переломан (рис. 18.4b).

(b) Интраоперационная фотография, демонстрирующая отлом сегмента кости для увеличения

высоты вертикально атрофированной верхней челюсти в боковом отделе.

Установлена фиксирующая пластина (рис. 18.5а).

Рисунок 18.5 (а) Интраоперационная фотография, показывающая сегмент кости, который
фиксирован костной пластиной на соответствующей высоте.
Интерпозиционный трансплантат установлен в сочетании с поднятием дна синуса с
использованием BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein - морфогенетический белок кости) и
аллотрансплантата в соотношении 50:50 с использованием бычьей ​коллагеновой губки в
качестве поддержки BMP-2 (рисунок 18.5b).
(b) Интраоперационная фотография, показывающая интерпозиционную трансплантацию.

Рана закрыта, наблюдается увеличение альвеолярной высоты (рис. 18.6).

Рисунок 18.6. Интраоперационная фотография закрытия раны.

Через пять месяцев аксиальная компьютерная томография показала консолидацию костного

трансплантата (Рисунок 18.7).

Рисунок 18.7. Кросс-секционные срезы (коронарные) конусно-лучевой компьютерной

томографии (CBCT), показывающие консолидацию кости через 4 месяца после операции.

На этом этапе через разрез вдоль гребня слегка с небной стороны фиксирующая пластина
удаляется, видна хорошо оссифицированная кость (рисунок 18.8).
Рисунок 18.8. Интраоперационная фотография, показывающая удаление металлических
конструкций и открытие заживленного альвеолярного отростка.

Установлено три имплантата (рис.18.9),

Рисунок 18.9. Интраоперационная фотография, демонстрирующая установку трех внутрикостных
имплантатов.

латерально добавляется дополнительный костный ксенотрансплантат для увеличения

альвеолярного гребня с щечной стороны (рис. 18.10).
Рисунок 18.10. Интраоперационная фотография вторичной трансплантации с щечной стороны
ксенотрансплантатом для увеличения альвеолярного гребня с щечной стороны.

На послеоперационных рентгенограммах видно два имплантата в трансплантированной кости

(Рис. 18.11).
Рисунок 18.11. Послеоперационные периапикальные рентгенограммы установленных
имплантатов.

Окончательное восстановление в виде мостовидного протеза из трех единиц было сделано

спустя 4 месяца и показано на фотографии через 1 год функционирования (Рис. 18.12).
Рисунок 18.12 Периапикальная рентгенограмма, показывающая постоянный протез
(мостовидный на трех единицах) после одного года функционирования.

Обсуждение
Что делает боковой отдел верхней челюсти очень сложным перед вертикальными дефектами –
это естественное ограничение запаса альвеолярной кости в сочетании с пневматизацей
верхнечелюстных пазух. Эта процедура, лучше, чем любой другой подход, может устранить
дефицит костной ткани. Другие процедуры могут не увенчаться таким же успехом. Например,
было показано, что костные блоки с подвздошной кости при использовании имеют высокую
резорбцию, тогда как установленный после остеотомии интерпозиционный трансплантат имеет
гораздо большую стабильность. Можно выполнить только одно поднятие дна синуса, но это не
скорректирует альвеолярную высоту и приведет к увеличению соотношения коронка/имплантат.
Другие подходы, например, с использованием титановой сетки или направленная костная
регенерация с использованием барьерных мембран, могут быть полезны для коррекции
небольшого количества кости по вертикали и их использование должно ограничиваться
случаями с меньшими дефектами. В дополнение к этому, при НКР или использовании сетки,
существует более высокая частота заражения или обнажения сетки, которые не наблюдаются в
таком же количестве при остеотомии по типу сэндвича.
Одна из причин, по которой рекомендуется использование в этих случаях BMP-2, заключается в
том, что трансплантат, как правило, довольно большой, а использование только
ксенотрансплантата, например, может быть недостаточно. Трансплантаты с BMP-2 лучше
подходят для консолидации и заживления сегментов, как и измельченный костный материал с
подвздошной кости, тогда как аллопластический материал, аллотрансплантаты и
ксенотрансплантаты сами по себе не так хороши.

Одним из преимуществ этого подхода является также вторичная трансплантация, которая может
быть сделана во время установки имплантатов. Трансплантат будет иметь форму альвеолы что
волюметрически требует гораздо менее обширной трансплантации, чем в других случаях.
Следовательно, окончательная костная пластика периимплантной зоны с большей вероятностью
избежит осложнений.

Основным недостатком интерпозиционной трансплантации является отсутствие опыта хирурга,

незнакомого с ортогнатической хирургией. Любой хирург легко делающий костную пластику по
типу Ле Фор и альвеолярную сегментарную хирургию может легко научиться этой процедуре,
которую не нужно делать в стационаре.

Таким образом, альвеолярная остеотомия в боковом отделе, или так называемая остеотомия по
типу сэндвича, может быть выполнена с поднятием мембраны пазухи в сочетании с
интерпозиционной трансплантацией и костной пластики синуса с благоприятным эффектом.
Кость может быть увеличена до 10 мм по вертикали до выполнения требований для успешной
установки имплантатов для восстановительных конструкций.

Морданов Олег, Ильяс Хасанов