Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
эндодонтии
Автор: Federico Foshi
Перевод: Екатерина Луговская
Эндодонтия
Микробиология в эндодонтии
Бактерии являются основным этиологическим фактором в развитии эндодонтической патологии,
однако имеются сведения о незначительном вкладе вирусов. Молекулярные методы,
разработанные на рубеже тысячелетий, привели к увеличению объема информации, доступной
стоматологическому и эндодонтическому микробиологу.
Длительная инфекция
Эндо-перио поражения
Тем не менее, многие другие аспекты могут оказывать негативное влияние на прогноз
первичного и вторичного лечения корневых каналов (Таблица 1).
Длительность инфекции играет очень важную роль: давнюю инфекцию труднее вылечить.
Несколько исследований подтвердили, что формирование биопленок способствует повышению
устойчивости к любому антибактериальному подходу. Природа бактериального инфицирования и
источники могут также играть важную роль.
(a) Глубокая деструкция (с более быстрым эффектом у более молодых пациентов с более
широкими дентинными канальцами).
(b) Негерметичность пломбы (дефектная или отсутствующая реставрация, деградация
гибридного слоя)
(c) Коронковая или корневая трещина (поверхностная трещина, линейная трещина,
микротрещина)
(d) Длительное заболевание пародонта (воздействие кислот и механическая обработка на
поверхности корня могут привести к обнажению дентинных канальцев и ретроградной инфекции
дентина).
(e) Наличие свищевых ходов, способствующих развитию внекорневых и ретроградных
эндодонтических инфекций, приводящие к образованию внекорневой биопленки, которая, как
доказано, является более агрессивной и патогенной.
Диагностика невосприимчивой
эндодонтической инфекции
Диагностика невосприимчивой эндодонтической инфекции для клинициста является
основополагающим фактором для снижения вероятности неудачи. На практике
невосприимчивая эндодонтическая инфекция может быть не устранена даже при использовании
самых продвинутых консервативных методов.
Молекулярные методы до сих пор являются дорогими и требуют определенного цикла обработки,
непрактичного для одиночного курса лечения. Врач может полагаться только на клинические
симптомы патологии, которые, как правило, связаны с установленной инфекцией.
Если на этапе диагностики врач учитывает эти параметры, то можно рассчитывать на более
успешное лечение, возможно, включая вариант неудачи, о котором пациент должен быть
информирован с самого начала (т.е. апикэктомия).
Пост-эндодонтическое восстановление
Количество сохранившейся структуры зуба связано с обеспечением успешного восстановления,
которое предотвращает негерметичность корневого канала. Наличие пограничных щелей в
реставрациях коронки зуба может привести к быстрому реинфицированию. Средний размер
бактериальных клеток, равный 2 мкм, позволяет быстро проникать через неудовлетворительную
или дефектную реставрацию. Отсутствие герметичности пломбы увеличивает вероятность
повторного инфицирования системы корневых каналов даже при наличии удовлетворительной
пломбировки корневых каналов.
Удаление существующих
Оценка условий дальнейшего восстановления зуба и
реставраций (т.е. прямые или
постановки коронки
непрямые реставрации)
Финальная ирригация
Дезинфекция обнаженных дентинных канальцев
гипохлоритом натрия
Высушивание канала
стерильными бумажными Предотвращение ятрогенной инфекции
штифтами
Дезинфекция гуттаперчевых
штифтов на 1 минуту в Снижение риска нозокомиальной инфекции
гипохлорите натрия
Незамедлительная реставрация
или протезирование зуба Повышение герметичности пломбирования
коронкой
Как только целостность пульповой камеры подтверждена, необходимо обнаружить все отверстия
корневого канала. Пропуск одного из них может привести поставить под сомнения успех
лечения. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии на этапе планирования
лечения может значительно снизить частоту допущенных анатомических и ятрогенных ошибок.
При определенных клинического состояния у пожилых пациентов стоит обращать внимание на
наличие в анамнезе раздражения пульпы, вторичный и / или третичный дентин, что вызывает
значительное снижение проходимости каналов и размера пульпарной камеры. Каналы, которые
не обнаружены макроскопически, все еще могут быть колонизированы микроорганизмами,
которые легко инфицируют периапикальные ткани. На этом этапе чрезвычайно важно хорошо
знать анатомию каждого зуба. Эти знания должны быть подкреплены использованием хорошего
увеличения и освещения, чтобы полностью понять положение канала и его отношение к другим.
Пропущенный канал остается одной из главных причин неудачи лечения корневых каналов. В
связи с этим, опять же, минимально-инвазивные доступы к полости (ниндзя, и т.д.) снижают
качество визуального и тактильного исследование полости зуба и может привести к
невозможности лечения всей системы корневых каналов. На этом этапе использование
ультразвуковых наконечников, или твердосплавных боров на длинной ножке, или боров
Мейзингера может помочь в удалении обызвествлений внутри пульповой камеры. Могут
присутствовать дентикли, которые препятствуют доступу к отверстию и оставляют ложное дно на
уровне фуркации; Фактическое пространство между зоной фуркации и дентиклями может быть
обсеменено бактериями, и даже при отсутствии инфекции остатки пульпы представляют
будущий субстрат для бактерий, инфицирующих пространство корневых каналов. По этим
причинам оставление дентиклей может вызвать рецидив эндодонтической инфекции в будущем.
Среди различных техник работы ручными файлами, лучшей комбинацией для максимального
контакта со стенками дентина является соразмеренное усилие вместе с вращающими
движениями и антикурватурная техника (техника против кривизны) являются оптимальными для
удаления биопленки. Аналогичным образом, в случаях de novo, когда имеется минимальное
заражение корневого канала, следует качественно удалять ткани пульпы, так как в будущем это
может представлять собой субстрат для бактерий, приводящий к быстрому возобновлению роста
бактерий. Коллагеновый компонент основного вещества пульпы и дентина может способствовать
ранней адгезии биопленок.
Ирригация
Обработка корневых каналов эндодонтическими инструментами сопровождается ирригацией. Ее
основными целями являются прямое уничтожение эндодонтической биопленки и удаление
органических и неорганических остатков, образующихся во время обработки. Путем проб и
ошибок были выбраны лучшие ирригационные растворы и было оптимизировано их
использование. Одним из важных аспектов также является биосовместимость ирригантов для
использования в системе корневых каналов. Эффективность ирригации зависит от вида
ирриганта, объема, способа использования и других методов активации, которые будут
рассмотрены позже.
23 0,6 70
25 0,5 55
27 0,4 45
30 0,3 35
Калибр иглы влияет на степень ирригации в сформированном канале (Таблица 3). В нескольких
исследованиях сообщалось о наличии застойных явлений за кончиком ирригационных игл, где
снижен обмен ирригантами. Знание диаметра иглы позволяет определить эффективную степень
ирригации. Чтобы обеспечить непрерывный обмен ирригантов, игла с боковой перфорацией
должна идеально располагаться в пределах 2 мм от рабочей длины. Техника правильной
ирригации следующая: указательным пальцем осторожно надавливать на поршень шприца,
непрерывно совершая движения вверх и вниз, чтобы избежать блокировки иглы.
Основным ирригантом для дезинфекции корневых каналов является гипохлорит натрия (NaOCl).
Используемая клиническая концентрация колеблется от 0,1 до 6%. Баланс между
эффективностью растворения тканей, антибактериальной активностью и риском повреждения
перирадикулярной ткани соответствует выбору NaOCl в средней концентрации 2%.
Хлоргексидин, несмотря на то что является препаратом широкого спектра действия, обладает
незначительными свойствами растворения органического матрикса. Следует избегать
смешивания нескольких ирригантов. Таким образом, 2% раствор NaOCl является основным
ирригантом при лечении корневых каналов как в случае необратимого пульпита, так и в случае
некротического поражения пульпы.
Минимальное время
Объем Концентрация взаимодействия/минимальный
объем
Противомикробный
NaOCl 1-2% 45′/10 мл
ирригант
Хелатирующий 1′(предпоследняя
EDTA 17%
агент ирригация)/0.5 мл
Пероксид
Во время обработки/
Адъювант мочевины/гель Модификации
импровизация
ЭДТА
Озон
Озон был тщательно протестирован in vitro для определения его эффективности против
биопленок и микробиоты. В современной литературе отсутствуют исследования с высокой
доказательностью. Озон оказывает ограниченное действие на E. faecalis.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на инкубации пространства корневого канала с
красителем (фотосенсибилизатором), который после активации светом соответствующей длины
волны высвобождает ионы свободных радикалов, повреждая биопленку. Одним из преимуществ
фотодинамической терапии является активность с помощью оптического рассеяния внутри
дентинных канальцев (Рис. 6 а, б). Кроме того, некоторые виды бактерий подвергаются
воздействию излучаемого света в отсутствие фотосенсибилизатора из-за присутствия
эндогенного протопорфирина. Несколько исследований показали потенциальное применение in
vitro и in vivo, на сегодняшний день; тем не менее, фотодинамическая терапия может
рассматриваться только в качестве адъюванта по сравнению с традиционными методами
ирригации. Необходимо соблюдать осторожность в клинических условиях, чтобы ограничить
эффект отбеливания, вызванный гипохлоритом натрия на фотосенсибилизаторе.
Рис. 6 (a – b) Изображение in vitro волокна ФДТ, введенного в систему корневого канала к апексу
(а) и с активированным лазером. Следует отметить боковое рассеивание по дентинным
канальцам и отверстию. Фотодинамический эффект основан на предыдущей инкубации
биопленки и системы корневых каналов со специфическим фотосенсибилизатором (например,
метиленовым синим)
Будущие исследования
Обнаружения присутствия бактерий в просвете главного корневого канала в режиме реального
времени позволит быстро определить наиболее эффективный протокол удаления существующей
биопленки. Использование функциональных красителей делает флуоресцентными живые
патогены, присутствующие в просвете канала. Была раработана экспериментальная система,
чтобы подтвердить доказательство принципа. Для быстрого обнаружения бактерий во время
лечения корневых каналов, возможно использование бумажных пинов на различных этапах
обработки для сбора содержимого канала. После быстрой инкубации с красителем,
флуоресценция, испускаемая окрашенными живыми бактериями, обеспечит обратную связь об
уровне остаточного загрязнения канала.