Стратегия снижения риска реинфицирования в

эндодонтии
Автор: Federico Foshi
Перевод: Екатерина Луговская

Эндодонтия

Микробиология в эндодонтии
Бактерии являются основным этиологическим фактором в развитии эндодонтической патологии,
однако имеются сведения о незначительном вкладе вирусов. Молекулярные методы,
разработанные на рубеже тысячелетий, привели к увеличению объема информации, доступной
стоматологическому и эндодонтическому микробиологу.

Этиология эндодонтического заболевания не соответствует постулатам Коха. Полимикробные

сообщества в виде биопленок вызывают эндодонтическую патологию, проявляющуюся в виде
периапикальной резорбции кости. Данная резорбция индуцирована остеокластами и
запускаемым каскадом воспалительных цитокинов.

Спустя некоторое время был выявлен подвид бактерий, участвующих в специфическом

проявлении заболевания: в частности, невосприимчивая эндодонтическая инфекция
представляет собой большую головоломку как для эндодонтистов, так и для научных
исследователей. Многие авторы установили, что во вторичные эндодонтические инфекции
вовлечено меньшее количество видов, в то время как другие сообщили об увеличении
разнообразия видов: эта недооценка связана с ограничением научных подходов. Были
упомянуты определенные виды в качестве возможной причины невосприимчивых
эндодонтических инфекций, судя по всему, возвращаясь к постулатам Коха (т.е. E. faecalis
является основным участником вторичных эндодонтических инфекций).

В действительности, для эндодонтической инфекции характерны специфические бактерии.

Такие факторы, как секреция протеолитического фермента, подвижность, свойства в состоянии
покоя/стресса, строгие анаэробные условия, устойчивость в щелочной среде и
оппортунистические особенности, среди многих других могут характеризовать основные
эндодонтические патогены.

Неблагоприятный прогноз Благоприятный прогноз

 Вторичная инфекция Первичная инфекция

Длительная инфекция

Отсутствие ранних или текущих сообщений с

Наличие свищей
полостью рта

Негерметичность пломбы/недостаточное Достаточное количество твердых тканей зуба

количество твердых тканей зуба для восстановления

Линейная трещина зуба

Эндо-перио поражения  

Таблица 1. Факторы и параметры, влияющие на результат лечения корневых каналов, связанный

с ликвидацией эндодонтической инфекции и рецидивом

Тем не менее, многие другие аспекты могут оказывать негативное влияние на прогноз
первичного и вторичного лечения корневых каналов (Таблица 1).

Длительность инфекции играет очень важную роль: давнюю инфекцию труднее вылечить.
Несколько исследований подтвердили, что формирование биопленок способствует повышению
устойчивости к любому антибактериальному подходу. Природа бактериального инфицирования и
источники могут также играть важную роль.

Существует несколько путей и возможностей инфицирования системы корневых каналов:

1. De novo (первичные) инфекции корневого канала

(a) Глубокая деструкция (с более быстрым эффектом у более молодых пациентов с более
широкими дентинными канальцами).
(b) Негерметичность пломбы (дефектная или отсутствующая реставрация, деградация
гибридного слоя)
(c) Коронковая или корневая трещина (поверхностная трещина, линейная трещина,
микротрещина)
(d) Длительное заболевание пародонта (воздействие кислот и механическая обработка на
поверхности корня могут привести к обнажению дентинных канальцев и ретроградной инфекции
дентина).
 (e) Наличие свищевых ходов, способствующих развитию внекорневых и ретроградных
эндодонтических инфекций, приводящие к образованию внекорневой биопленки, которая, как
доказано, является более агрессивной и патогенной.

2. Рецидивирующая эндодонтическая инфекция

(а) Неполное уничтожение микробных сообществ проявляется в виде образования биопленки

в корневом канале и может привести к ренфицированию с последующей реколонизацией даже
при удовлетворительном пломбировании корневого канала.
(b) Недостаточная дезинфекция недоступных участков из-за несоответствующей или
непродолжительной обработки.
(c) Недостаточные навыки работы и неполноценные протоколы обработки и формирования
(шейпинга) корневых каналов (пропущенные каналы).
(d) Ятрогенные инфицирования; новые подходы в эндодонтии могут облегчить понимание
стадий эндодонтической инфекции и ее происхождение: перекрестное загрязнение при контакте
с нестерильными эндодонтическими расходными материалами может быть существенной
причиной при трудноизлечимых инфекциях.

Пациенты с соматическими заболеваниями и рецидив эндодонтических

инфекций
Среди эндодонтических исследований существует недостаточное количество доказательств,
касающихся влияния эндодонтической инфекции на системные патологии и заболевания, в
отличие от области пародонтологии, в которой были получены убедительные подтверждения. В
настоящее время немаловажное значение придают роли организма человека в развитии
эндодонтической патологии, включая скрытые последствия хронического воспаления/инфекции.
Принимающая сторона инфекции играет основную роль при распространении эндодонтических
инфекций: дефицит В и Т-клеток может привести к увеличению распространения
эндодонтической инфекции.

С другой стороны, постоянные воспалительные процессы в инфицированной системе корневых

каналов, вызывают иммунный ответ, и могут оказывать системное воздействие на хозяина.
Основные области возможной ассоциации эндодонтической инфекции и системных заболеваний
включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД), хронические
заболевания печени, заболевания крови и минеральную плотность кости. Возможна связь между
сердечно-сосудистыми заболеваниями и эндодонтической патологией, в частности, с
гипотетической ролью эндодонтических воспалительных медиаторов в инициации и
прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, необходимы дальнейшие
исследования.

Что касается сахарного диабета, была подтверждена связь повышенной распространенности

заболевания и частоты появления периапикальных поражений у пациентов с диабетом 2 типа. Во
всяком случае, отсроченное или затрудненное заживление периапикальных поражений после
эндодонтического лечения у пациентов с диабетом еще не доказано. Существует высокий риск
искажений и необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время имеется мало данных о
хронических заболеваниях печени, крови и минеральной плотности костей.

Примечательно, что уровень физической подготовки пациента, по-видимому, мало влияет на

проявление эндодонтической патологии. Принимая во внимание, что другие исследования
указывают на связь определенных полиморфизмов генов, которые приводят к повышенной
восприимчивости к эндодонтическим проявлениям (наличие и степень периапикальной
резорбции), однако доказательства все еще очень ограничены.

Микробиота невосприимчивой эндодонтической инфекции

Микробиота рефрактерной инфекции очень отличается от первичной эндодонтической
патологии. Первоначальное образование периапикального поражения может происходить при
незначительном количестве бактерий, присутствующих в дентино-пульпальном комплексе.
Нередко инфекция дентинных канальцев может быть достаточной для запуска цитокинового
каскада, приводящего к образованию периапикального очага. Однако первичная
эндодонтическая инфекция может развиваться постепенно, что приводит к образованию
сложной эндодонтической биопленки. Эндодонтическая инфекция имеет избирательное
воздействие вследствие ограниченного напряжения кислорода. Голодание бактерий,
получающих ограниченное количество сывороточных белков или альтернативных метаболитов,
является еще одной причиной выживания и роста наиболее устойчивых и агрессивных патогенов
среди эндодонтической биопленки. С помощью методов культивирования выделены наиболее
частые виды первичной эндодонтической инфекции, которыми являются Peptostreptococcus
micros, Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia и
Porphyromonas gingivalis. При первичной эндодонтической инфекции, связанной с
периапикальным поражением, микробиота включает как грамотрицательные, так и
грамположительные, в основном анаэробные микроорганизмы, и содержит более трех видов на
канал. При вторичной эндодонтической инфекции преобладают факультативные анаэробы и
грамположительные бактерии, и, что примечательно, выделяются только один или два вида. Для
вторичной эндодонтической инфекции характерны определенные виды микроорганизмов:
Enterococcus faecalis, Streptococcus spp., P. Micros и F. necrophorum. В более поздних
микробиологических исследованиях с использованием молекулярных методов были получены
альтернативные данные. В нескольких работах была отмечена связь E. faecalis с неудачной
обработкой корневых каналов.

Недавнее исследование показало, что грамотрицательные анаэробы, которые ранее считались

связанными с симптоматичными поражениями, также присутствовали и в асимптоматических
случаях. Новая гипотеза предполагает, что различные составы эндодонтической микробиоты
могут приводить к сходным результатам исхода заболевания. Другая установленная гипотеза
заключается в том, что лечение корневых каналов само по себе может оказывать
непосредственное влияние на микробиоту, создавая дисбаланс и отбор определенных видов
путем изменения микробиологического состава пространства корневых каналов. Текущие
исследования переоценивают единственную этиопатологическую роль E. faecalis в развитии
рефрактерной эндодонтической инфекции, показывая вместо этого наличие более сложной
полимикробной инфекции.

Еще одна теория касается возможного вклада врача-клинициста в развитии вторичных

инфекций в ходе первичного лечения. Нозокомиальные инфекции, также определяемые как
внутрибольничные инфекции, были зарегистрированы в различных отраслях медицины и влияют
на исход хирургических и других оперативных вмешательств. Использование нестерильных
расходных материалов и контакт с зараженной окружающей средой может привести к передаче
в пространство корневого канала патогенных микроорганизмов, что впоследствии может
привести ко вторичной инфекции. К примеру, Staphylococcus epidermidis и Propionibacterium
acnes не относятся к резидентной микрофлоре полости рта, однако эти виды были выделены при
эндодонтических рефрактерных инфекциях. Повышение асептики / стерильности во время
эндодонтического лечения может предотвратить внутрибольничные инфекции.

Диагностика невосприимчивой
эндодонтической инфекции
Диагностика невосприимчивой эндодонтической инфекции для клинициста является
основополагающим фактором для снижения вероятности неудачи. На практике
невосприимчивая эндодонтическая инфекция может быть не устранена даже при использовании
самых продвинутых консервативных методов.

Обнаружение штаммов, специфично связанных с постоянной/невосприимчивой патологией, пока

что нецелесообразно в повседневных клинических условиях. Методы культивирования не могут
быть использованы для обнаружения некультивируемых форм бактерий, часто существующих
при эндодонтических инфекциях

Молекулярные методы до сих пор являются дорогими и требуют определенного цикла обработки,
непрактичного для одиночного курса лечения. Врач может полагаться только на клинические
симптомы патологии, которые, как правило, связаны с установленной инфекцией.

Предполагается, что наличие симптомов и рентгенологических признаков не поддающегося

лечению или увеличивающегося периапикального поражения, свидетельствует о наличии
рефрактерной эндодонтической инфекции. Врач редко клинически может подтвердить наличие
бактерий. Клинический микробиологический анализ, как правило, не применяется. Новые
устройства, основанные на флуоресценции, могут быть использованы в кресле, чтобы
непосредственно подтвердить присутствие бактерий при неудовлетворительной обработке
корневого канала. Подобное тестирование проводилось в периодонтологии (например, БАНА-
тест - тест, основанный на способности патогенных для пародонта микроорганизмов
гидролизовать бензоил-aргинин-нафтил-aмид). На сегодняшний день использование
анаэробных тестов в эндодонтологии очень ограничено.

Невосприимчивые инфекции могут развиться вследствие ятрогенной инфекции или

персистенции бактерий во время первичного эндодонтического лечения или из-за вторичной
реколонизации пространства корневого канала. Неудовлетворительная герметичность пломбы
является основной причиной повторного инфицирования системы корневых каналов. Даже при
наличии равномерно запломбированного корневого канала бактерии могут медленно
реколонизировать пространство корневого канала при инфильтрации.

Наличие большого периапикального поражения не всегда связано с бактериальной

колонизацией, тем не менее, это снижает шансы на перелечивание, независимо от
микробиологического статуса. С другой стороны, наличие свищевого хода связано с более
устойчивыми биопленками, которые являются более выносливыми (рис. а, b). P. acnes может быть
выделена при наличии свищей. Этот бактериальный штамм является агрессивным патогеном,
который может привести к повреждению ортопедических имплантатов, сердечного клапана и
других поверхностей протеза, склонных к развитию биопленки. Образование свищевого хода
также способствует инфицированию наружной поверхности корней, что приводит к образованию
внекорневой биопленки, недоступной при консервативном лечении корневых каналов.
Рис. 1 (a – b) Клиническая фотография (a) и рентгеновское исследование гуттаперчевого штифта
(b), показывающий интрарадикулярный свищ. Шансы на заживление уменьшаются из-за
возможности образования бактериями полости рта внекорневой биопленки, которая недоступна
при ортоградном лечении корневых каналов. Более того, необходимо проверить наличие
трещины: возможно восстановление при наличии неглубокой трещины, не затрагивающей
полость зуба. Следует предполагать альтернативный путь бактериального инфицирования
пространства корневых каналов.

Развитие внекорневой биопленки связано также со специфическими бактериальными

штаммами, такими как Actinomyces actinomycetemcomitans, которые также могут быть
ассоциированы с интрарадикулярными полимикробными биопленками. Другим важным
аспектом эндодонтической инфекции является время: давние эндодонтические инфекции более
устойчивы и их трудно ликвидировать. Образование биопленок формирует сложные защитные
механизмы, в том числе внеклеточный матрикс.

Если на этапе диагностики врач учитывает эти параметры, то можно рассчитывать на более
успешное лечение, возможно, включая вариант неудачи, о котором пациент должен быть
информирован с самого начала (т.е. апикэктомия).

Прогноз в случаях с несколькими нежелательными факторами в сочетании с очень большим

периапикальным поражением имеет высокие шансы на неудачу. Пациент должен быть
проинформирован о рисках и альтернативных вариантах лечения. В определенных клинических
случаях лечение невосприимчивой эндодонтической инфекции осуществляется удалением
пораженного зуба.

Пост-эндодонтическое восстановление
Количество сохранившейся структуры зуба связано с обеспечением успешного восстановления,
которое предотвращает негерметичность корневого канала. Наличие пограничных щелей в
реставрациях коронки зуба может привести к быстрому реинфицированию. Средний размер
бактериальных клеток, равный 2 мкм, позволяет быстро проникать через неудовлетворительную
или дефектную реставрацию. Отсутствие герметичности пломбы увеличивает вероятность
повторного инфицирования системы корневых каналов даже при наличии удовлетворительной
пломбировки корневых каналов.

Незначительное количество исследований оценивало объективный показатель восстановления

зубов. Более поздние данные показали, что, когда сохранившаяся структура коронки зуба
составляет менее 30%, результат лечения корневого канала значительно снижается из-за более
высоких шансов реинфекции.

Основные принципы, которые следует учитывать при восстановлении эдодонтически

пролеченного зуба, является защита бугоров боковых зубов с целью сохранения целостности и
удовлетворительной реставрации зуба. Выбор реставрационного материала (амальгама или
композит) и вид протезирования (вкладка онлэй или коронка) не влияет на длительный прогноз.

Достижение удовлетворительного пломбирования коронки зуба, по всей видимости, не зависит

от используемого восстановительного материала и в большей степени связано с основным
веществом дентина. Клиницисты рекомендовали использовать полимерные пломбировочные
материалы или внутриканальные штифты для улучшения герметичности системы корневых
каналов, но в литературе нет никаких данных. Тем не менее, ограниченные данные,
представленные в литературе, не показывают никаких превосходных преимуществ по
сравнению с более традиционными коронковыми и внутриканальными реставрациями.
Количество сохранившейся структуры зуба считается более важным, чем тип пломбировочного
материала или вид одиночных коронок.

Другим важным параметром, который необходимо учитывать, является время постановки

окончательной реставрации. Исторически считалось необходимым ожидание полного
заживления периапикального очага после лечения корневых каналов. Текущие подходы
подразумевают незамедлительное создание реставрации зуба. Обеспечение хорошей
герметичности пломбы является ключевым аспектом поддержания периапикального состояния
(Рис. 2). Окончательное восстановление должно быть осуществлено как можно скорее: прогноз
зубов с пролеченным корневыми каналами, которые были покрыты коронками в течение 4
месяцев и через 4 месяца после эндодонтического лечения, составила 85 и 68% соответственно.
Протезирование эндодонтически пролеченных зубов через 4 месяца после терапии приводило к
удалению в три раза чаще, чем при протезировании в первые 4 месяца. Наличие симптомов
является единственным значительным противопоказанием к скорому восстановлению.
Неоправданное ожидание процесса заживления кости (до 4 лет, в соответствии с руководящими
принципами Европейского Эндодонтического Общества) может привести к рецидиву
эндодонтической инфекции из-за потери герметичности реставрации.

Рис. 2. Прицельная рентгенограмма, на которой показано неудовлетворительное пломбирование

корневого канала на правом верхнем первом премоляре в сочетании с герметичным
восстановлением. Напротив, верхний правый второй премоляр имеет неудовлетворительную
реставрацию при хорошо запломбированных корневых каналах. Следует подчеркнуть роль
протезирования коронкой в поддержании здоровья периапикальных тканей.

Действенные стратегии по устранению

эндодонтической инфекции
Химическая обработка канала основана на использовании файлов (из нержавеющей стали или
никель-титановых, ручных или механических) для удаления инфицированного дентина с
сопутствующей ирригацией соответствующими дезинфицирующими средствами. Удаление
инфицированного дентина, проводимое с помощью эндодонтических инструментов, снимает не
только поверхность дентина, но и обнажает инфицированные канальцы. Последующее действие
ирригантов основано на прямом физическом и на антибактериальном воздействии на биопленку,
образовавшуюся на стенках корневого канала. Ряд этапов могут позволить достичь лучшего
результата лечения корневого канала и минимизировать риск рецидива эндодонтической
инфекции (Таблица 2).

Клинические этапы Значение

Изоляция при помощи

Устранение перекрестного заражения слюной
раббердама

Обеззараживание поверхности зубов, чтобы избежать

Дезинфекция рабочего поля
попадания бактерий полости рта в систему корневых каналов

Удаление существующих
Оценка условий дальнейшего восстановления зуба и
реставраций (т.е. прямые или
постановки коронки
непрямые реставрации)

Удаление инфицированного Снижение вероятности повторного инфицирования системы

дентина корневого канала

Оценка отсутствия трещин Предотвращение негерметичности

Расширение устьевой трети Создает ирригационный резервуар и повышает обмен

корневого канала ирригантов

Обильное орошение Достаточный промежуток времени для достижения областей,

гипохлоритом натрия не подвергающихся инструментальной обработке

Достижение апикальной «Закрытая» система против «открытой» и удаление воздушной

проходимости пробки

Препарирование корневого Определение рабочей длины для достаточного удаления

канала инфицированного дентина

Удаление дентинных опилок с Предотвращение перекрестного инфицирования между

инструментов каналами

Активация ирригантов (звуковой

Повышенная антибактериальная активность
или ультразвуковой метод)
 Ирригация Предпоследнее орошение для удаления смазанного слоя
этилендиаминтетрауксусной
кислоты

Финальная ирригация
Дезинфекция обнаженных дентинных канальцев
гипохлоритом натрия

Высушивание канала
стерильными бумажными Предотвращение ятрогенной инфекции
штифтами

Усиление дезинфекции при наличии свищей или обширных

Пломбирование гидроксидом
периапикальных изменениях, или обеспечение оттока
кальция (при необходимости)
экссудата или гноя внутри канала 

Смена перчаток во время

Снижение перекрестного заражения
пломбирования

Дезинфекция гуттаперчевых
штифтов на 1 минуту в Снижение риска нозокомиальной инфекции
гипохлорите натрия

Незамедлительная реставрация
или протезирование зуба Повышение герметичности пломбирования
коронкой

Таблица 2. Методы обработки и их значение, направленное на максимальную дезинфекцию

системы корневых каналов, предотвращение внутрибольничного перекрестного загрязнения и
снижение риска повторного инфицирования.

На данный момент у клиницистов нет объективных измерений, позволяющих определить

степень дезинфекции, достигнутой во время ирригации канала. Даже в случае
микробиологического анализа, длительностью не менее 2 недель для медленно растущих
привередливых анаэробов, представленная информация касается только бактерий просвета
основного канала. Различные области, которые недоступны для анализа, такие как перешейки,
вспомогательные каналы, апикальные дельты и дентинные канальцы, могут содержать
неизвестное количество бактерий. Многие исследователи задумывались о наличии бактерий в
этих недоступных областях, которые способствуют реинфецированию системы корневых
каналов после первичной обработки. К настоящему времени не существует четких границ для
определения конечной точки лечения корневых каналов, то есть необходимого уровня чистоты
или максимально допустимого количества бактериальных клеток, которое не препятствует
успешному исходу. Было проведено сравнение различных результатов проведенного лечения, в
зависимости от присутствия бактерий (положительных культур) до пломбирования, и было
выяснено, что присутствие бактерий во время обтурации каналов оказывает неблагоприятное
воздействие на заживление периапикальных поражений. В случае, когда при пломбировке
корневого канала остаются бактерии, лишенные любого субстрата для поддержания
метаболизма, этого может быть недостаточно для ликвидации инфекции. Механизмы голодания
бактерий могут привести к их высокой устойчивости и к реинфицированию корневого канала.
(рис. 3).

Рис. 3. Сканирование с использованием электронного микроскопа, показывающее

инфицированный смазанный слой, покрывающий стенки корневого канала после механической
обработки при недостаточной ирригации. Клиническое значение оставшихся бактерий не ясно;
однако, недавние исследования описали состояние покоя бактерий, смешанных в смазанном
слое. Невосприимчивая эндодонтическая инфекция может возникнуть из-за реколонизации
системы корневых каналов, начиная с этих редких бактерий.

Традиционные признаки для окончания эндодонтического лечения основаны на субъективных

или догматических методах. Таким характерным признаком является отсутствие запаха в
дентинной стружке, что является показателем устранения инфекции; кроме того, отмечается
характерный оттенок дентинных опилок, образовавшихся при обработке канала. Более строгие и
догматические подходы включали определенные протоколы для достижения чистоты дентина:
мастер-файл должен быть как минимум на три размера больше первоначального файла для
достаточного устранения инфекции на апикальном уровне. Кроме того, протоколы, согласно
которым необходимо использование гидроксида кальция, подразумевают, что биопленка может
быть уничтожена при воздействии щелочной среды. Тем не менее, оба метода могут быть легко
опровергнуты: инфекция распространяется в дентин на глубину 1000 мкм, что превышает
увеличение на три размера; с другой стороны, бактерии, такие как E. faecalis, выживают в
щелочной среде.

Доступ к полости и профилактика инфекций

Врач должен следовать определенному протоколу для того, чтобы максимально повысить
уровень дезинфекции системы корневых каналов. Использование раббердама является
основным средством, позволяющее избежать рецидива первичного эндодонтического лечения.
Несмотря на доказательства того, что лечения корневых каналов без раббердама сводит к нулю
стремление достижения чистого корневого канала, применение его врачом общей практики
крайне ограничено (<5%). Кроме того, при отсутствии раббердама редко используется
гипохлорит натрия из-за возможного проглатывания. Использования раббердама имеет важное
значение. Изоляция одиночного зуба с помощью клампов и жидкого коффердама, используемые
в качестве вспомогательных средства, значительно повышают достижение полной стерильности
рабочего поля. В случае, если не может быть достигнута достаточная изоляция (часто из-за
отсутствия необходимой структуры зуба), целесообразность лечения корневого канала должна
быть подвергнута сомнению, так как не может быть проведена предэндодонтическая
реставрация для улучшения герметизации. Тем не менее, не стоит забывать о том, что
преэндодонтическая реставрация не гарантирует возможность восстановления зуба в будущем и
это также стоит учитывать.

Наилучшим примером является использование поверхностных дезинфицирующих средств после

установки раббердама до доступа к корневым каналам. Этот простой шаг сводит к минимуму
риск попадания других бактерий зубного налета в систему корневых каналов, особенно в случаях
незначительной бактериальной нагрузки (т.е. необратимого пульпита).

После этапа изоляции с помощью раббердама без подтеканий рекомендуется тщательное

удаление инфицированного дентина, несмотря на минимально инвазивные подходы, которые
рекомендованы в случаях сохранения жизнеспособности пульпы. Нужно создать хороший
эндодонтический доступ, избегая экстремальных доступов (ниндзя и т.д.), которые ограничивают
видимость и способность полностью дезинфицировать систему корневых каналов. Впоследствии
тщательный осмотр пульповой камеры при увеличении исключит наличие трещин или других
дефектов, которые могут привести к быстрому повторному заражению через периодонтальное
пространство. Трещины, видимые при увеличении, могут иметь ширину 40 мкм, которые легко
доступны для бактерий размером 2 мкм. Общего мнения относительно тактики по отношению к
трещинам в системе корневых каналов все еще нет. Не допустимы трещины, расположенные на
дне пульпарной камеры, для повышения эффективности лечения корневых каналов. Другие
авторы считают сомнительными только те трещины, которые достигают отверстия канала, а
другие считают непригодными трещины, проникающие в канал ниже уровня отверстия.

На практике основными советами являются предотвращение распространения трещины путем

выведения зуба из окклюзии и / или использования ортодонтических колец. Кроме того, может
быть использована акриловая временная коронка по тем же причинам. Отсутствуют
доказательства репарации дентина при использовании адгезии и композита, и этой техники
следует избегать. Поскольку глубокие апикальные корневые трещины не могут быть обнаружены
на диагностическом этапе, при выявлении трещины при зондировании, необходимо прекратить
любые попытки лечения корневых каналов.

Как только целостность пульповой камеры подтверждена, необходимо обнаружить все отверстия
корневого канала. Пропуск одного из них может привести поставить под сомнения успех
лечения. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии на этапе планирования
лечения может значительно снизить частоту допущенных анатомических и ятрогенных ошибок.
При определенных клинического состояния у пожилых пациентов стоит обращать внимание на
наличие в анамнезе раздражения пульпы, вторичный и / или третичный дентин, что вызывает
значительное снижение проходимости каналов и размера пульпарной камеры. Каналы, которые
не обнаружены макроскопически, все еще могут быть колонизированы микроорганизмами,
которые легко инфицируют периапикальные ткани. На этом этапе чрезвычайно важно хорошо
знать анатомию каждого зуба. Эти знания должны быть подкреплены использованием хорошего
увеличения и освещения, чтобы полностью понять положение канала и его отношение к другим.
Пропущенный канал остается одной из главных причин неудачи лечения корневых каналов. В
связи с этим, опять же, минимально-инвазивные доступы к полости (ниндзя, и т.д.) снижают
качество визуального и тактильного исследование полости зуба и  может привести к
невозможности лечения всей системы корневых каналов. На этом этапе использование
ультразвуковых наконечников, или твердосплавных боров на длинной ножке, или боров
Мейзингера может помочь в удалении обызвествлений внутри пульповой камеры. Могут
присутствовать дентикли, которые препятствуют доступу к отверстию и оставляют ложное дно на
уровне фуркации; Фактическое пространство между зоной фуркации и дентиклями может быть
обсеменено бактериями, и даже при отсутствии инфекции остатки пульпы представляют
будущий субстрат для бактерий, инфицирующих пространство корневых каналов. По этим
причинам оставление дентиклей может вызвать рецидив эндодонтической инфекции в будущем.

Формирование корневых каналов с помощью

инструментов из нержавеющей стали и
никель-титана (NiTi)
Следующим этапом после прохождения и ручной обработки системы корневых каналов является
расширение их устьев. С появлением техники двойного препарирования и модифицированной
методики «step-back» (апикально-коронковая техника) стараются избегать поспешной обработки
апикальной трети, чтобы свести к минимуму протакливания бактерий и дентинных опилок за
верхушку, а также образования уступов. Преждевременное формирование апикальной трети без
обработки коронковой имеет ограниченное применение, так как влечет за собой недостаточную
ирригацию корневого канала.

До появления никель-титановых инструментов было сложно прогнозировать количество

удаляемого дентина во время обработки. Файлы из нержавеющей стали имеют конусность 2%,
сохраняя при этом необходимую гибкость. В соответствии с методикой Шильдера, для
достижения достаточной конусности канала необходимо использовать технику «step-back». В
зависимости от уменьшения длины на 1 или 0,5 мм достигается конусность 5 или 10%.
Использование более гибкого сплава позволяет увеличить конусность, что приводит к более
предсказуемому и стандартизированному удалению дентина. В настоящее время не существует
достаточных доказательств относительно влияния различной конусности на успех лечения
корневых каналов. Микроскопическая анатомия дентинных канальцев варьируется на разных
уровнях канала: для коронковой части характерны более широкие канальцы и повышенная
плотность на квадратный мкм, по отношению к апикальному. По этим причинам проницаемость
дентина для ирригации канала может быть достаточно высокой, независимо от количества
удаляемого дентина, вызванного увеличением конусности инструмента. В литературе редко
встречается информация о роли инструментов в устранении инфекции корневого канала,
независимо от ирригации. На практике ручная или механическая обработка должны всегда
сопровождаться ирригацией. Первоначальная обработка корональной трети улучшает
гидродинамику ирригантов и увеличивает объем, поступающий в систему корневых каналов. Тем
не менее, одним из основных ограничений формирования корневого канала является
затрудненный контакт любого типа инструмента с полной протяженностью поверхности стенки
корневого канала. Неполная дезинфекция системы корневых каналов приводит к большому
количеству бактерий, оставленных в канале, особенно в главном.

Среди различных техник работы ручными файлами, лучшей комбинацией для максимального
контакта со стенками дентина является соразмеренное усилие вместе с вращающими
движениями и антикурватурная техника (техника против кривизны) являются оптимальными для
удаления биопленки. Аналогичным образом, в случаях de novo, когда имеется минимальное
заражение корневого канала, следует качественно удалять ткани пульпы, так как в будущем это
может представлять собой субстрат для бактерий, приводящий к быстрому возобновлению роста
бактерий. Коллагеновый компонент основного вещества пульпы и дентина может способствовать
ранней адгезии биопленок.

Для машинных никель-титановых инструментов (как вращающихся, так и возвратно-

поступательных) характерны огибающие движения (вращение, связанное с клеванием или с
чистящим движением, или прогрессивное возвратно-поступательное движение, связанное с
клеванием или с очисткой). Кроме того, сплав NiTi характеризуется самоцентрирующейся
способностью, особенно в изогнутых каналах. Эти особенности приводят к наличию
необработанных участков канала, которые могут достигать до 49% общей поверхности.

Современные последовательности использования машинных никель-титановых инструментов, в

которых обычно заложено меньшее количество файлов, основаны на предварительном
увеличении корональной трети канала. Даже в техниках с использованием одного файла
рекомендовано формирование корневого канала по третям, обычно в первую очередь фокусируя
внимание на коронарной трети. Ликвидация большей части инфекции, присутствующей в
пульповой камере под распадами и в апикальной трети канала, может уменьшить дальнейшее
перекрестное загрязнение от коронарной трети до середины и апикальной трети. При машинной
обработке увеличивается образование инфицированных дентинных стружек со стенок корневых
каналов, по сравнению с ручной. Врач удаляет инфицированный дентинный дебрис с желобков
никель-титанового инструмента после каждого использования. Использование губки помогает
облегчить эту задачу. Использование разных губок помогает снизить вероятность перекрестного
заражения между третями каждого отдельного канала и между разными каналами. В
многокорневых зубах в каждом отдельном канале может быть разная степень загрязнения и, по
этой причине следует избегать перекрестного заражения путем тщательной очистки файла после
каждого использования: десять движений файла «внутрь и наружу» в плотной губке,
пропитанной гипохлоритом натрия или хлоргексидином, что обеспечивает очистку в 85–100%.

Ирригация
Обработка корневых каналов эндодонтическими инструментами сопровождается ирригацией. Ее
основными целями являются прямое уничтожение эндодонтической биопленки и удаление
органических и неорганических остатков, образующихся во время обработки. Путем проб и
ошибок были выбраны лучшие ирригационные растворы и было оптимизировано их
использование. Одним из важных аспектов также является биосовместимость ирригантов для
использования в системе корневых каналов. Эффективность ирригации зависит от вида
ирриганта, объема, способа использования и других методов активации, которые будут
рассмотрены позже.

В эндодонтии используются три основных вида ирригантов: вещества, растворяющие ткани,

антибактериальные средства и хелатирующие агенты.

Несмотря на исследования, в настоящее время использование трех видов ирригантов

одновременно не получило широкого применения. Ирригационная игла с латеральной
перфорацией наилучшим образом обеспечивают динамику жидкости ирриганта в системе
корневых каналов. По сравнению с плоским или скошенным кончиком, снижен риск
заапикального выведения ирриганта. Как обсуждалось ранее, конусообразная и апикальная
подготовка влияет на эффективность ирригантов. Расширение устьев каналов увеличивает
объем и скорость обмена ирриганта к средней и апикальной трети. Увеличенная конусность
увеличивает напряжение сдвига на стенках корневых каналов, сохраняя при этом ограниченный
риск заапикального выведения ирриганта. Напряжение сдвига отделяет имеющуюся биопленку,
способствуя ее смещению и полному удалению из корональной части благодаря ирриганту,
вытекающему из отверстий корневого канала.

Размер Диаметр просвета Соответствующий файл (с учетом внешнего диаметра

калибра иглы иглы)

23 0,6 70

25 0,5 55

27 0,4 45

30 0,3 35

Таблица 3. Соответствие между калибром ирригационной иглы и диаметром ее просвета в мм и

соответствующими файлами ISO, с учетом их внешнего диаметра.

Калибр иглы влияет на степень ирригации в сформированном канале (Таблица 3). В нескольких
исследованиях сообщалось о наличии застойных явлений за кончиком ирригационных игл, где
снижен обмен ирригантами. Знание диаметра иглы позволяет определить эффективную степень
ирригации. Чтобы обеспечить непрерывный обмен ирригантов, игла с боковой перфорацией
должна идеально располагаться в пределах 2 мм от рабочей длины. Техника правильной
ирригации следующая: указательным пальцем осторожно надавливать на поршень шприца,
непрерывно совершая движения вверх и вниз, чтобы избежать блокировки иглы.

Основными недостатками, возникающими при ирригации, являются трудность доступа к

необработанным участкам, в частности к ответвлениям, дополнительным каналам и дентинным
канальцам; устойчивость зрелых биопленок, которые хорошо прилипают к стенкам корневых
каналов; ограниченное время контакта; и объем доставки.

Основным ирригантом для дезинфекции корневых каналов является гипохлорит натрия (NaOCl).
Используемая клиническая концентрация колеблется от 0,1 до 6%. Баланс между
эффективностью растворения тканей, антибактериальной активностью и риском повреждения
перирадикулярной ткани соответствует выбору NaOCl в средней концентрации 2%.
Хлоргексидин, несмотря на то  что является препаратом широкого спектра действия, обладает
незначительными свойствами растворения органического матрикса. Следует избегать
смешивания нескольких ирригантов. Таким образом, 2% раствор NaOCl является основным
ирригантом при лечении корневых каналов как в случае необратимого пульпита, так и в случае
некротического поражения пульпы.

Обширный эффект NaOCl, заключающийся в растворении остатков пульпы и в воздействии на

эндодонтическую биопленку, делает его предпочтительным ирригантом. Основным недостатком
NaOCl является невозможность удаления смазанного слоя, образующегося при ручной и
механической обработке. Наличие смазанного слоя на стенках корневых каналов не имеет
четкого клинического значения; однако несколько исследований in vitro обнаружили усиление
дезинфекции канальцев. Для удаления смазанного слоя рекомендуется предпоследнее
орошение 17% раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Раствор ЭДТА следует
оставить в канале не менее чем на 1 минуту, чтобы он впитался в пространство корневого
канала. Нет единого мнения относительно идеального алгоритма ирригации, что также зависит
от первоначального диагноза. Первичное лечение корневых каналов требует иного подхода, по
сравнению с перелечиваниями. Большое внимание было уделено взаимодействию между
различными ирригантами. Избыточное хелатирование и чрезмерное оголение дентинных
канальцев оказывает влияние на эластичность дентина. С другой стороны, эффективное
удаление инфицированного смазанного слоя и оголение дентинных канальцев позволяет
проводить более глубокую дезинфекцию дентина (рис. 4).

Рис. 4 Микрофотография с использованием сканирующего электронного микроскопа: стенки

корневого канала без смазанного слоя, очищенные от органических и неорганических
загрязнений. Необходимо строгое соблюдение протоколов обработки и ирригации: а именно,
использование ирригационного раствора NaOCl с последующей ирригацией раствором ЭДТА в
течение 1 мин и повторным применением NaOCl позволяет достичь необходимого результата.

По этой причине после предпоследнего использования ЭДТА проводится финишная ирригация с

NaOCl для завершения дезинфекции канальцев (рис. 5). Дезактивация NaOCl, используемого в
качестве последнего ирриганта, не требуется. Протокол ирригации может быть предложен на
основании имеющихся данных (Таблица 4). Высушивание просвета канала перед обтурацией
следует проводить стерильными бумажными пинами. 

Минимальное время
  Объем Концентрация взаимодействия/минимальный
объем

Противомикробный
NaOCl 1-2% 45′/10 мл
ирригант

Хелатирующий 1′(предпоследняя
EDTA 17%
агент ирригация)/0.5 мл

Пероксид
Во время обработки/
Адъювант мочевины/гель Модификации
импровизация
ЭДТА

[NaOCL + EDTA + NaOCL] повторение n раз + протокол окончательной

Последовательность
ирригации (1’ ЭДТА + финальное орошение NaOCl)

Пассивная ультразвуковая ирригация (файлом 10 размера до рабочей длины

Активация
с активацией ультразвуковым наконечником)

Таблица 4. Протокол ирригации для инфицированных зубов: доказано, что определенная

последовательность, минимальное время взаимодействия и минимальный объем усиливают
уничтожение эндодонтических биопленок.

После полного высушивания корневого канала обтурация системы корневых каналов

предупреждает эндодонтическую реинфекцию. Тем не менее, по данным многочисленных
исследований, значение обтурации корневого канала выражено в меньшей степени, чем этапы
дезинфекции и качественная последующая реставрация зуба. На сегодняшний день ни одно
исследование с высокой степенью доказательств (то есть рандомизированное контролируемое
исследование или мета-анализ) не продемонстрировало каких-либо различий в
эндодонтическом исходе с различными техниками обтурации (при сравнении метода горячей
вертикальной конденсации гуттаперчи с холодной латеральной конденсацией). Будущие
исследования, вероятно, будут направлены на анализ эффективности технологии
пломбирования с одним штифтом в сочетании с биокерамическим герметиком.

Рис. 5. Фотография с использованием сканирующего электронного микроскопа, показывающая

поверхностную инфекцию канальцев, вероятно вызванная удалением смазанного слоя при
предшествующей ирригацией ЭДТА и последующей финишной ирригацией гипохлоритом натрия.

Избежание ятрогенной инфекции: не навреди

Современной точкой зрения эндодонтического лечения является возможность вызывать
нозокомиальные инфекции (то есть перекрестное загрязнение из клинической среды). Доказано,
что хранение многих эндодонтических расходных материалов происходит в нестерильных
условиях, даже при их стерильной упаковке. Кроме того, в эндодонтии часто используются
нестерильные материалы. Среди расходных материалов, гуттаперчевые штифты, как правило,
являются нестерильными. До пломбировки необходимо пропитать штифты гуттаперчи в растворе
Милтона как минимум в течение 60 секунд.

Основным источником эндодонтического заражения являются смотровые перчатки. Недавние

исследования показали увеличение бактериального загрязнения перчаток во время
эндодонтического лечения. Необходима замена перчаток на определенных этапах
эндодонтического лечения: после формирования доступа к полости, после рентгенологического
исследования / или до обтурации корневого канала. Эти меры, в сочетании с ранее описанными
протоколами, могут снизить вероятность нозокомиальной инфекции пространства корневого
канала.

Пломбировать или не пломбировать

Временное пломбирование корневого канала считается самым надежным способом достижения
стерильности корневого канала пространства корневого канала до обтурации. Систематические
обзоры не выявили различий после одно- и двухэтапного лечения корневых каналов. Тем не
менее, мнения исследователей по этой теме разделились. Вид временного пломбирования,
длительность и число повторных процедур имеют различные результаты, и в настоящее время не
существует единого мнения о данном этапе.

Согласно большинству протоколов, необходимо, чтобы гидроксид кальция заполнял просвет

основного канала в течение не менее 2 недель. Однако высокая щелочность, благодаря которой
происходит дезинфекция, недостаточна для уничтожения некоторых бактериальных штаммов,
которые являются алкалифильными. В результате самых последних исследований с
использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), были получены другие
результаты одноэтапного и двухэтапного лечения корневых каналов. Подавляющее большинство
исследований, основанных на традиционных интраоральных плоских рентгеновских лучах, не
выявили различий между этими двумя подходами. Однако более избирательный анализ на
основе КЛКТ показывает значительно лучший результат эндодонтического лечения в два
посещения.

Идеальный протокол максимально эффективного временного пломбирования канала состоит в

том, чтобы гидроксид кальция в каждом канале не выходил за пределы рабочей длины, и был
оставлен на период не менее 2 недель с удовлетворительным временным восстановлением.
Среди различных типов материалов колтосол и стеклоиномерные цементы обеспечивают
лучшую герметизацию, по сравнению с фосфатом цинка и цинкоксидэвгенольным цементом. При
разрушении коронковой пломбы спустя 2 недели происходит бактериальное микроподтекание.

Передовые методы дезинфекции

Несмотря на совершенствование протоколов формирования и ирригации, рецидив и
персистенция эндодонтической инфекции способствовали анализу вероятных факторов,
препятствующих санации полости рта. Одним из основных факторов, влияющих на
эффективность ирригации, является сложность анатомии корневых каналов. Структура дентина
микроскопически ограничивает действие ирригантов в дентинных канальцах. Динамика
жидкости также влияет на длительность контакта и напряжения сдвига ирриганта против
биопленки. Понятие плоскости застоя за кончиком иглы ограничивает обмен ирригантами.
Другой проблемой, недавно описанной в литературе, является наличие воздушной пробки или
пузырька воздуха в апикальной трети, появившейся во время ирригации и обработки.
Присутствие пузырьков воздуха или пробок в дентинном детрите или других закупорок,
закрывающих вершину, создает замкнутую систему, которая ограничивает эффект ирригации.
Подтверждение проходимости и ручное уплотнение гуттаперчи может помочь избежать
присутствие пузырьков воздуха.

Чтобы избежать недостатков неактивного орошения, было предложено несколько альтернатив и

вспомогательных систем. Была разработана и тщательно протестирована пассивная
ультразвуковая ирригация для улучшения разрушения эндодонтической биопленки. Была
продемонстрирована ее эффективность. Принцип дейстия пассивной ультразвуковой ирригации
довольно прост: канал заполняют NaOCl, выбирают пассивный файл, достигающий полную
рабочую длину, и прикасаются к файлу в течение не менее 20 с, чтобы активировать ирригант. В
качестве альтернативы можно использовать более совершенные подходы с файлами эндочак
или эндосонор.

Использование ирригации с отрицательным давлением теоретически выгодно; однако, нет

никаких доказательств относительно улучшенного результата. Необходимость увеличения
апикальной части канала для размещения канюли явлется невозможной в изогнутых каналах. В
перешейках и углублениях системы корневых каналов выявляется наличие детрита.

Совсем недавно было разработано использование звуковой активации для преодоления

потенциальных пределов кавитации, имеющих место при пассивной активации, где пузырьки
воздуха могут ограничивать время контакта ирригантов. Как и в случае с пассивной активацией,
канал заполняется ирригантом, и активируется наконечник соответствующего размера в течение
не менее 20 с для каждого канала. Активация может быть повторена как для растворов ЭДТА, так
и для растворов NaOCl.

Озон
Озон был тщательно протестирован in vitro для определения его эффективности против
биопленок и микробиоты. В современной литературе отсутствуют исследования с высокой
доказательностью. Озон оказывает ограниченное действие на E. faecalis.

Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на инкубации пространства корневого канала с
красителем (фотосенсибилизатором), который после активации светом соответствующей длины
волны высвобождает ионы свободных радикалов, повреждая биопленку. Одним из преимуществ
фотодинамической терапии является активность с помощью оптического рассеяния внутри
дентинных канальцев (Рис. 6 а, б). Кроме того, некоторые виды бактерий подвергаются
воздействию излучаемого света в отсутствие фотосенсибилизатора из-за присутствия
эндогенного протопорфирина. Несколько исследований показали потенциальное применение in
vitro и in vivo, на сегодняшний день; тем не менее, фотодинамическая терапия может
рассматриваться только в качестве адъюванта по сравнению с традиционными методами
ирригации. Необходимо соблюдать осторожность в клинических условиях, чтобы ограничить
эффект отбеливания, вызванный гипохлоритом натрия на фотосенсибилизаторе.

Рис. 6 (a – b) Изображение in vitro волокна ФДТ, введенного в систему корневого канала к апексу
(а) и с активированным лазером. Следует отметить боковое рассеивание по дентинным
канальцам и отверстию. Фотодинамический эффект основан на предыдущей инкубации
биопленки и системы корневых каналов со специфическим фотосенсибилизатором (например,
метиленовым синим)
Будущие исследования
Обнаружения присутствия бактерий в просвете главного корневого канала в режиме реального
времени позволит быстро определить наиболее эффективный протокол удаления существующей
биопленки. Использование функциональных красителей делает флуоресцентными живые
патогены, присутствующие в просвете канала. Была раработана экспериментальная система,
чтобы подтвердить доказательство принципа. Для быстрого обнаружения бактерий во время
лечения корневых каналов, возможно использование бумажных пинов на различных этапах
обработки для сбора содержимого канала. После быстрой инкубации с красителем,
флуоресценция, испускаемая окрашенными живыми бактериями, обеспечит обратную связь об
уровне остаточного загрязнения канала.