Основные и дополнительные методы обследования

Основные:

Опрос больного (жалобы, анамнез жизни, анамнез настоящего заболевания)

Объективное обследование (состояние кожных покровов, видимых слизистых) обследование

ВНЧС, лимфоузлов, полости рта (причинный зуб!)

Зондирование, перкуссия, пальпация (слизистой в проекции корня зуба, свищ, рубец от свища)

Дополнительные: Термометрия, ЭОД, рентген, КТ.

Протокол проф. гигиены полости рта:

1. Окрашивание зубов
2. Индекс гигиены (какая?)
3. Существует 3 способа удаления зубных отложений: механический (ручными
инструментами), физический (ультразвук) и медикаментозный (препараты для
размягчения зубного камня). Я выберу комбинированный способ (физический и
медикаментозный)
4. Апплекационная анестезия (Gel Lidocaini («Лидоксор гель»)
5. Перед снятием зубных отложений необходимо провести античесептическую обработку
полости рта (полоскание раствором антисептика на основе Бензоата натрия (Дисподент))
6. Препарата «Скалинг» необходимо нанести на зубной камень, для его размягчения.
7. С помощью ультразвукового скалера снимаю твердые зубные отложения
8. Пигментированный налет удаляю с помощью Air-Flow (система порошок-воздух под
давлением)
9. С помощью щеточки и пасты с фтором (Детартрин) очищаю поверхность каждого зуба
10. Финишное полирование каждого зуба (Pro Cup)
11. Реминерализующая терапия. Фторирование зубов (Гель на основе фтора, в каппу и
держать 1 минуту)
12. Рекомендации после проф. гигиены и по уходу за полостью рта (основные и
дополнительные предметы гигиены).

Лечение кариеса в стадии пятна

1. Для начала мы должны убедиться, что это действительно кариес, а не не кариозное

поражение зубов. (анамнез, кариес индикатор)

Особенности препарирования классов по Блеку:

Местное обезболивание:
В современной стоматологии для местного обезболивания используют в основном амиды
(эффективное обезболивание), тк эфирные соединения относительно нестойкие. В основном
Артикаин с вазоконстриктором (адреналином) в соотношении 1:100000 и 1:200000 (в зависимости
от анамнеза, возраста итд).

К04.5 Хронический апикальный периодонтит зуба (хронический фиброзный апикальный

периодонтит зуба 3.4)

Первое посещение:

1. Диагностическая рентгенограмма
2. Местная анестезия (артикаин 4% или ультракаин 4%)
3. Изоляция рабочего поля (зуба) при помощи коффердама
4. Удаление старой пломбы, распломбировка КК
5. Определение рабочей длины при помощи апекслокатора (или под рентгенографическим
контролем)
6. Инструментальная (удаление пломбировочного материала, инфицированного дентина) и
медикаментозная обработка КК (ирригация КК нераздражающим антисептическим р-ром - 3%
раствор гипохлорида натрия, 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата)
7. Временная герметическая лечебная повязка (наполнение КК пастой на основе гидроксида
кальция(?), временная пломба)

Второе посещение:

1. Удаление временной повязки

2. Медикаментозная обработка КК, ирригация
3. Высушивание КК сухими бумажными штифтами
4. Пломбирование КК (гуттаперчевые штифты и силлер на основе фосфата кальция или
цинкэвгенола (например, эндофил))
5. Рентгенологический контроль качества обтурации КК
6. Постоянная реставрация коронки зуба

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом зуба (хронический гранулирующий апикальный

периодонтит зуба 3.5)

Первое посещение:

1. Диагностическая рентгенограмма
2. Местная анестезия (артикаин 4% или ультракаин ДС форте)
3. Изоляция рабочего поля (зуба) при помощи коффердама
4. Удаление старой пломбы, распломбировка КК
5. Определение рабочей длины при помощи апекслокатора (или под рентгенографическим
контролем)
6. Инструментальная (удаление пломбировочного материала, инфицированного дентина) и
медикаментозная обработка КК (ирригация КК нераздражающим антисептическим р-ром - 3%
раствор гипохлорида натрия, 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата)
7. Временная герметическая лечебная повязка (наполнение КК антисептической пастой, временная
пломба)

Второе посещение (через сутки):

 1. Изоляция рабочего поля (зуба) при помощи коффердама
2. Удаление временной пломбы
3. Медикаментозная обработка КК, ирригация
4. Временная герметическая лечебная повязка (наполнение КК пастой на основе гидроксида
кальция (Эндокаль), временная пломба)

Третье посещение (через 4-6 недель):

1. Рентгенологический контроль динамики (далее либо замена временной лечебной повязки к

Эндокалем на новую, либо постоянное пломбирование)
2. Изоляция рабочего поля коффердамом
3. Удаление временной повязки
4. Медикаментозная обработка КК, ирригация
5. Высушивание КК сухими бумажными штифтами
6. Пломбирование КК (гуттаперчевые штифты и силлер на основе фосфата кальция)
7. Рентгенологический контроль качества обтурации КК
8. Постоянная реставрация коронки зуба

Четвертое посещение через полгода для рентгенологического контроля изменений в апикальном

периодонте.

При лечении зуба 3.5 может понадобиться хирургическое лечение (гранулемэктомия с резекцией
верхушки корня). Необходимость в хирургическом лечении может отсутствовать при успешности
консервативного лечения - купирование воспалительного процессе в апикальном периодонте,
восстановление костной ткани в области образовавшегося дефекта, восстановление функции зуба.

Прогноз благоприятный: при консервативном лечении восстановление периапикальных тканей

возможно в течение полугода. 

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения зуба 

План лечения: 

Необходимо лечить зуб в 4 посещения. 

Первое посещение:

1. Рентгенография
2. Инфильтрационная анестезия (Sol. Articaini 1,7 ml.)
3. Установка коффердама или оптергейта (лучше коффердама))
4. Удаление старой пломбы
5. Препарирование зуба (шаровидным бором), вскрытие и раскрытие пульпарной полоти, создание
доступа к корневому каналу (твердосплавные боры) , расширение устья корневого канала (largo
2,3) 
6. ПОЭТАПНАЯ эвакуация, инструмент вводят сначала только в устье, поворачивают и извлекают, затем на 1/2, затем на 3/4 и т.д. Это
делается для того, чтобы не вытолкнуть содержимое КК за верхушку, современные технологии позволяют использовать машинный
инструмент, но принцип тот же, и еще обильная ирригация.
7. Определение рабочей длины при помощи апекслокатора
8. Инструментальная  и медикаментозная обработка (с помощью эндодонтических шприцов со
стоперами) корневого канала (р-ром - 3%  гипохлорида натрия)
 9. Зубную полость оставить открытой, предупредить пациента о том, что перед приемом пищи
стоит заложить в нее ватный шарик, полоскание полости рта слабыми антисептическими р-
рами. 

Второе посещение (примерно через сутки):

1. Медикаментозная обработка корневого канала гипохлоридом натрия

2. Временная герметическая лечебная повязка (кальцетин), временная пломба (дентин паста)

Третье посещение:

1. Удаление временной пломбы, временной повязки

2. Медикаментозная обработка корневого канала, полости 
3. Высушивание корневого канала сухими бумажными штифтами
4. Пломбирование корневого канала  (в качестве силлера-эндофил, и филлер-гуттаперчевые
штифты)  методом латеральной конденсации)
5. Рентгенологический контроль качества обтурации корневого канала 
6. Временная пломба

Четвертое посещение (на следующий день):

Если пациента ничего не беспокоит, то снятие временной пломбы, и замена ее на постоянную

(светокомпозит Геркулайт ультра)

Хронический апикальный периодонтит зуба 4.5 

Фиброзный, тк расширение периодонтальной щели)

План лечения:

Необходимо устранить влияние травматического фактора, поэтому направляем пациента к стоматологу-

ортопеду 

Первое посещение:

1. Рентгенография
2. Торусальная анестезия (Sol. Articaini 1,7 ml.)
3. Установка коффердама или оптергейта (лучше коффердама))
4. Снятие коронки с зуба 4.5 
5. Препарирование зуба (шаровидным бором), вскрытие и раскрытие пульпарной полоти, создание
доступа к корневому каналу (твердосплавные боры) , расширение устья корневого канала (largo
2,3),  поэтапная эвакуация пульпы (инструмент вводят сначала только в устье, поворачивают и
извлекают, затем на 1/2, затем на 3/4. Это делается для того, чтобы не вытолкнуть содержимое
корневого канала за верхушку)
6. Определение рабочей длины при помощи апекслокатора либо рентгенологического контроля. 
7. Инструментальная  и медикаментозная обработка (с помощью эндодонтических шприцов со
стоперами) корневого канала (р-ром - 3%  гипохлорида натрия) ирригация, дезинфекция 
8. Временная лечебная повязка (заполнение корневого канала гидрооксидом кальция, установка
временной пломбы (дентин паста))

Второе посещение:
 1. Удаление временной повязки. 
2. Медикаментозная обработка корневого канала, полости, ирригация, дезинфекция 
3. Высушивание корневого канала сухими бумажными штифтами
4. Пломбирование корневого канала  (в качестве силлера-эндофил, и филлер-гуттаперчевые
штифты)  методом латеральной конденсации)
5. Рентгенологический контроль качества обтурации корневого канала 
6. Посоветовавшись с ортопедом, реставрация коронки зуба, и направление на ортопедическое
лечение. 

A69.1 Острый некротический язвенный гингивит

1. Удаление зубных отложений (ирригация полости рта р-рами слабых антисептиков, с помощью
турунд обрабатываются межзубные промежутки, коронки зубов, после под аппликационной
анестезией удаляются зубные отложения).
2. Первичная хирургическая обработка очагов некроза, антисептическая обработка (ротовые
ванны), аппликации ферментов.
3. Местная медикаментозная противовоспалительная терапия (местное применение а/б в виде
мазей, лечебных повязок (Метрагил-дента, Периодонтон, метронидазол в виде повязок,
кератопластические препараты). 
4. Общее медикаментозное лечение.
5. Санация полости рта.
6. Коррекция гигиены полости рта.
7. Контроль гигиены полости рта.

В данном клиническом случае я бы использовала метод конического препарирования «step-back” 

Методика данного метода состоит в следующем: 

I.       Определение рабочей длины (

II.    Формирование воронкообразного расширения канала с помощью техники файлинга с

последовательным использованием К- и H-files.

III. Введение соответствующего файла путем возвратно-поступательных движений до его заклинивания

по достижении им рабочей длины корня; корневой канал следует при этом тщательно промывать.

IV.  Повторение этих действий до тех пор, пока файл размером № 25 по ISO или на два размера больше
первого не будет зажат при достижении полной рабочей длины корня. При этом следует подчеркнуть,
что возвратно-поступательные движения следует использовать лишь до тех пор, пока файл следующего
размера не достигнет рабочей длины корня без большого сопротивления. Конической формы корневого
канала достигают в результате последовательного сокращения рабочей длины корня. При этом
инструменты следующего размера выбирают на 1 мм короче рабочей длины. Для расширения канала в
направлении коронки (инструмент № 25) длину последующих 3 или 4 инструментов возрастающих
размеров (№ 30—45) уменьшают соответственно на 1; 2; 3; 4 мм и последовательно работают ими.
Проверку проходимости апикальной части канала производят периодическим использованием
инструмента № 25 на всю длину (рекапитуляция). Использование инструмента короче каждого
предыдущего на 1,0 мм для постепенного расширения канала не является строгим правилом. В
зависимости от анатомии корневого канала и клинической ситуации их можно брать короче на 0,5; 1,5
или 2,0 мм. При беспрепятственном достижении рабочей длины не следует больше использовать
опиливающие движения. Большое значение имеет постоянное повторение движений основным
апикальным файлом до полной рабочей длины корня - этим самым предотвращают закупорку
корневого канала. Переход на границе апикальной и средней трети корневого канала должен быть
плавным, сужающимся, свободно проходимым, иначе пломбирование канала гуттаперчей может быть
неудачным

          V. Препарирование прямой корональной части корневого канала проводят с помощью боров
Gates Glidden. Как правило, препарирование может быть полностью проведено бором 3-го размера.
Препарирование устьевой части корневого канала выполняют в сочетании с препарированием средней
трети. Воронкообразное расширение канала от верхушки по мере приближения к устьевой части
должно постепенно увеличиваться в диаметре.

Этот метод позволяет получить при последующем применении гипохлорита натрия чистые корневые
каналы. 

При этом методе препарирования корневые каналы в поперечном сечении должны иметь
цилиндрическую форму. Целью этого метода является последовательное препарирование корневого
канала инструментами с увеличивающимся до выбранного размера диаметром, что

осуществляется следующим образом:

I. Вводят ример до сопротивления, вращают по часовой стрелке до захвата дентина и выводят.

II. Очищают ример и повторяют процесс до достижения рабочей длины зуба.

III. Процесс повторяют римерами с большим диаметром — до достижения апикального уровня заранее
определенным размером инструмента.

Должна быть достигнута форма канала, идентичная последнему римеру. Применение римеров большего
диаметра может привести к выпрямлению канала. Этот метод успешно применяется лишь в узких
корневых каналах с круглым поперечным сечением, которые не надо препарировать до больших
размеров, он непригоден для применения в корневых каналах со сложной формой.

Метод "crown down".

Целью применения этого метода является послойное удаление содержимого корневого канала

от устья до верхушечного отверстия с последовательным использованием инструментов от большего

размера к меньшему. Использование этого метода предотвращает изменение первоначального
расположения корневого канала, особенно в случае изогнутых корневых каналов. Внутриканальные
инструменты применяют таким образом, чтобы их диапазон удаления тканей мог быть уменьшен. При
этом методе для удаления дентина используются лишь кончики инструментов.

К д о с т о и н с т в а м метода относятся:

• предотвращение осложнений, связанных с вытеснением инфицированного содержимого корневого

канала за верхушечное отверстие во время инструментальной обработки;
• повышение эффективности промывания корневого канала на каждом этапе его препарирования;

• инструменты меньших размеров, применяемые при обработке средней и апикальной части канала,
подвергаются меньшей нагрузке, чем в том случае, когда их используют в качестве начальных
инструментов при технике "step-back";

• создание конусообразной формы канала, близкой к идеальной.

Препарирование методом "crown down" предусматривает следующие этапы:

I. Временное определение рабочей длины за 3 мм до рентгенологической верхушки корня.

II. Определение глубины проникновения инструмента размером № 35. Если глубина проникновения
инструмента составляет больше 16 мм, то корональную часть канала сначала

следует препарировать. В верхней трети канала используют Gates Glidden и K-files больших размеров.
После введения инструмента размером № 35 до первого сопротивления про-

водят два полных вращательных движения без апикального нажима; повторяют препарирование
инструментом меньшего размера до достижения временной рабочей длины зуба. По мере продвижения
к верхушечному отверстию применяют K-files все меньших и меньших размеров. Инструмент вводят до
тех пор, пока он не будет плотно зажат стенками корневого канала. Лишь после этого его дважды
поворачивают без апикального нажима, чтобы в этом месте удалить

дентин. Дентин удаляют вращательными движениями апикальной частью внутриканального

инструмента. Если корневой канал узкий, то следует провести препарирование с помощью небольших
внутриканальных инструментов до тех пор, пока инструмент размером № 35 не достигнет глубины 16
мм. Если корневой канал искривлен, то его сначала препарируют до точки сопротивления.

III. Определение окончательной рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка.

IV. Повторение описанных ранее этапов инструментом 40-го размера до достижения рабочей длины
зуба.

V. Повторение описанных ранее этапов до тех пор, пока корневой канал не будет отпрепарирован до
желаемого диаметра.

С помощью этого метода можно довольно точно сохранить изначальное расположение корневого
канала. Однако удаление содержимого корневого канала не столь безупречно, как в случае применения
методов с возвратно-поступательными движениями.