Вы находитесь на странице: 1из 10

www.m-vesti.

ru Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2

УДК 616.127-005.4-085.2

Влияние ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента и блокаторов
кальциевых каналов на свойства
пульсовой волны и функцию
эндотелия у пациентов
с артериальной гипертензией . R U
TI
высокого риска ES V
О.М. Драпкина1, О.Н. Дикур1, Я.И. Ашихмин1, .M-
А.С. Парфенов2, В.Т. Ивашкин1 W
WW
Цель исследования. Изучить информативность традиционного и фотоплетизмогра-
фического методов оценки степени повреждения эндотелия и сосудов разного калибра
1 Первый Московский государ­
ственный медицинский уни-
верситет им. И.М. Сеченова,
у больных с артериальной гипертензией (АГ), сравнить влияние препаратов двух наибо- Клиника пропедевтики внут-
лее широко применяемых классов антигипертензивных средств на функцию сосудов. ренних болезней, гастроэнте-
рологии и гепатологии
Материал и методы. В исследование был включен 61 больной с АГ высокого риска: им. В.Х. Василенко
28 рандомизированы в группу блокаторов кальциевых каналов (БКК), 33 – в группу 2 Гематологический научный
центр РАМН
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В 1е сутки после поступ-
ления и по завершении исследования проводили оценку функции эндотелия с использо- Драпкина
ванием ультразвукового (Sequoia 512, фирма «Siemens», линейный датчик 6 МГц) и фо- Оксана Михайловна –
доктор медицинских наук,
топлетизмографического (АнгиоСкан01) методов, а также контурный анализ пульсовой профессор. Контактная
волны (АнгиоСкан01). информация для пере-
Результаты. В группе иАПФ отмечено достоверное снижение индекса жёсткости на писки: 119992, Москва, ул.
Погодинская, д. 1, стр. 1,
0,98 м/с и центрального АД на 20,68 мм рт. ст. (p<0,05), а также установлена тенденция Клиника пропедевтики внут-
к достижению уровня статистической значимости различий между индексами отражения ренних болезней, гастроэнте-
рологии и гепатологии
до лечения и после курса терапии (разница составила 8,11%; p=0,066). Индекс аугмента- им. В.Х. Василенко
ции снизился на 2,06% (р = N/S). В группе БКК выявлено достоверное снижение индекса ПМГМУ им. И.М. Сеченова;
жёсткости на 0,97 м/с и центрального АД на 26,94 мм рт. ст. (p<0,05), а также отмечена drapkina@yandex.ru
тенденция к достижению уровня статистической достоверности различий между индек-
сами отражения до лечения и после курса терапии (разница составила 7,39%; p=0,082).
Индекс аугментации снизился всего на 0,09% (р = N/S). В обеих группах были достиг-
нуты целевые цифры АД.
Выводы. При контурном анализе пульсовых волн у пациентов с АГ высокого риска
определяются повышенная жёсткость стенок сосудов, увеличение индекса отражения
мелких мышечных артерий, индекса аугментации и центрального систолического АД.
При проведении пробы с реактивной гиперемией у таких пациентов наблюдаются при-

45
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

знаки дисфункции эндотелия. При рациональном выборе антигипертензивной терапии


следует учитывать наличие у препаратов различных групп специфических свойств,
позволяющих достичь успеха в лечении АГ за пределами непосредственного снижения
АД. В первую очередь это относится к их способности оказывать различное влияние на
функцию эндотелия и жёсткость сосудистой стенки.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, ингиби-
торы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.

Effect of angiotensin-converting enzyme


inhibitors and calcium channels blockers
on pulse wave properties and endothelial
function at patients with high risk
systemic hypertension
O.M. Drapkina, O.N. Dikur, Ya.I. Ashikhmin, A.S. Parfenov, V.T. Ivashkin

Aim of investigation. To study information value of traditional and photo plethysmography

U
methods in assessment of damage rate of endothelium and vessels of different diameter at

R
patients with systemic hypertension (SH), to compare effect of antihypertensive agents of

TI
two most widely used classes on vascular function.
.
S
Material and methods. Overall 61 patients with high risk SH have been included in original

-VE
study: 28 were randomized to the group of calcium channels blockers (CCB), 33 – to the
group of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor). Evaluation of endothelial

.M
function by ultrasound (Sequoia 512 device, «Siemens» company, 6 MHz linear array probe)

W
and photoplethysmography (AngioSkan-01 device) methods, along with pulse wave curve

WW
analysis (AngioSkan-01) were carried out at the 1 day after entry to the study and after end
of investigation.
Results. In the ACE inhibitor group significant decrease of rigidity index by 0,98 km/s
and central blood pressure by 20,68 mm Hg was marked (p<0,05), as well as the tendency to
achieve the level of statistical significance of differences between reflectance scores before
and after treatment course (the difference was 8,11%; p=0,066). The augmentation index
decreased by 2,06% (р=N/S). In CCB group significant decrease in rigidity index by 0,97 km/s
and central blood pressure by 26,94 mm Hg was revealed (p<0,05), as well as the tendency
to achieve the level of statistical significance of differences between indices of reflectance
before and after treatment course (the difference was 7,39%, p=0,082). Augmentation
index decreased only by 0,09% (р=N/S). In both groups target level of blood pressure have
been achieved.
Conclusions. At analysis of pulse wave plane curves at patients with high risk SH
increased rigidity of vascular walls, increase of reflectance index of small muscular arteries,
augmentation index and central systolic blood pressure were determined. During reactive
hyperemia test signs of endothelial dysfunction were observed at these patients. At rational
choice of antihypertensive treatment it is necessary to take into account presence of specific
properties at drugs of various groups, allowing to achieve success in SH treatment besides
direct decrease of blood pressure. First of all it is related to their ability to render various effect
on function of endothelium and vascular wall rigidity.
Key words: systemic hypertension, antihypertensive treatment, angiotensin-converting
enzyme inhibitors, calcium channels blockers.

46
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

О
Материал и методы исследования
бщая стратегия лечения больных с арте-
риальной гипертензией (АГ) высокого В исследование включали пациентов с АГ
риска хорошо разработана. Завершено высокого риска (риск по SCORE > 5 %). Больных
огромное количество исследований, проде- со сниженной фракцией выброса левого желудоч-
монстрировавших исключительную важность ка, с инфарктом миокарда, острым коронарным
применения таких принципов, как ранняя синдромом и заболеваниями перифериче­ских
инициация лечения, ориентация на уровень сосудов, васкулитами, заболеваниями воспали-
сердечнососудистого риска, достижение целе- тельной природы, а также больных, имеющих
вых цифр артериального давления (АД). С уве- абсолютные противопоказания к назначению
ренностью можно сказать, что каждый современ- ингибиторов ангиотензинпревращающего фер-
ный терапевт и кардиолог хорошо с ними знаком. мента (иАПФ) и/или блокаторов кальциевых
Однако на практике эффективное лечение АГ каналов (БКК), исключали из исследования.
иногда оказывается сложной задачей. Каждый В итоге в исследование был включен 61 боль-
день у постели больного мы мысленно ищем отве- ной: 28 рандомизированы в группу БКК (при-
ты на волнующие практикующего врача вопросы. меняли в основном фелодипин по 10 мг/сут
Как правильно выбрать «базовый» лекарствен- или амлодипин в дозе 10 мг/сут), 33 – в группу
ный препарат? (С учетом пространности клини- иАПФ [рамиприл (амприлан) по 10 мг/сут].
ческих рекомендаций на этот счёт, приоритет- Дополнительно все больные получали тиазид-
ности принципа снижения АД per se как первой ные или тиазидоподобные диуретики и при необ-
цели и активной рекламы определенных брен- ходимости фуросемид, который вводили внутри-
дов). Как удостовериться, что лекарство действи- венно по 20–60 мг/сут. По показаниям применя-

U
тельно будет эффективно предотвращать ослож- ли также статины (аторвастатин, симвастатин).
нения у конкретного пациента? (При избытке
. R
Дизайн исследования представлен на рис. 1.

TI
данных медицины, основанной на доказательс- Чаще всего больные предъявляли жалобы на
твах, порой противоречивых и ориентированных
E S
усталость, слабость, сердцебиение и головную

-V
на «жёсткие» конечные точки, что затрудняет боль, связанную с повышением АД. Средний
оценку эффективности препаратов во время под- возраст больных 59±10 лет, средняя длитель-
бора терапии). Как убедить пациента постоянно
.M ность анамнеза АГ 16±7 лет. Две трети пациен-
и ежедневно принимать лекарство? (Принимая
W тов составляли женщины, преобладали тучные

WW
во внимание большое количество биодобавок и больные – средний индекс массы тела (ИМТ)
нетрадиционных методов лечения). 31±4 кг/м2. Сахарный диабет 2го типа диа-
Цель исследования – оценить степень повреж- гностирован у 12% больных. Группы достоверно
дения эндотелия и сосудов разного калибра у не различались по возрасту и полу больных и
больных с АГ, сравнить трудоёмкий традицион- сердечнососудистому риску (табл. 1).
ный метод оценки эндотелиальной функции и В соответствии с медикоэкономическими
новый, более удобный, фотоплетизмографичес- стандартами продолжительность периода наблю-
кий, сравнить эффекты препаратов двух наибо- дения зависела от сроков лечения в стационаре и
лее широко применяемых классов антигипертен- составляла от 3 до 5 нед. На фоне лечения у всех
зивных средств на функцию сосудов. Планируя больных были достигнуты целевые цифры АД
данную работу, мы пытались провести паралле- (ниже 130/80 мм рт. ст.), что сделало возмож­ным
ли между «рутинной» клинической практикой дальнейшее сравнение групп.
(где наиболее важен ясный эффект – снижение В 1е сутки после поступления и по завер-
АД) и данными доказательной медицины, ориен- шении исследования проводили оценку функ-
тированной в первую очередь на улучшение про- ции эндотелия с использованием ультразвуко-
гноза. Изменяющиеся в ходе лечения функция вого (Sequoia 512, фирмы «Siemens», линейный
эндотелия, показатели жёсткости и тонуса сосу- датчик 6 МГц) и фотоплетизмографическо-
дов представляются отличными ранними марке- го (АнгиоСкан-01) методов, а также контур-
рами, позволяющими прогнозировать отдален- ный анализ пульсовой волны (АнгиоСкан-01).
ный эффект терапии и дать ответы на вопросы АнгиоСкан01 – портативный прибор для неин-
пациента о степени повреждения его сосудов и вазивной оценки состояния сердечнососудистой
влиянии на них проводимой терапии, что очень системы, эластичности стенок крупных сосудов,
важно в отношении повышения приверженности ранней диагностики атеросклероза. Возможности
лечению. данного прибора позволяют широко применять

47
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

БКК
(n=28)

Анализ ЭФ Анализ ЭФ
АГ,
(УЗИ, фотоплетизмо 3–5 нед
(УЗИ, фотоплетизмо
высокий риск, Рандомизация
графия), контурный анализ (в стационаре) графия), контурный анализ
сохраненная (1е сутки)
пульсовой волны пульсовой волны
ФВ ЛЖ
(1я точка) (2я точка)

иАПФ
(n=33)

Рис. 1. Дизайн исследования.


ЭФ – эндотелиальная функция; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; УЗИ – ультразвуковое исследо-
вание.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование

Параметры Группа иАПФ Группа БКК В целом

Возраст, годы 63±10 57±9 59±10

.RU
ИМТ, кг/м2 30±3 32±4 31±4
Длительность анамнеза АГ, годы 17±5

TI 14±8 16±7
АД при поступлении, мм рт. ст.:
S
-VE
систолическое 156±15 159±16 159±16

M
диастолическое 88±7 91±8 91±9
Уровень ОХС, ммоль/л
W . 6,6±0,7 6,9±0,8 6,8±0,8

WW
Доля курящих лиц, % 15 16 15
Риск по SCORE, % 7±1 7±1 7±1
Примечание. Показатели даны как среднее ± среднеквадратичное отклонение. Статистически значимых различий между
группами не отмечено. ОХС – общий холестерин.

его в ежедневной клинической практике для Первоначально проводили автоматизирован-


идентификации пациентов группы риска раз- ный контурный анализ пульсовой волны, оце-
вития сердечнососудистых заболеваний, мони- нивали такие показатели, как: частота пуль-
торинга течения заболевания и эффективности са (ЧП), индекс жёсткости (SI, stiffness index),
терапии. устойчивый индекс жёсткости (SIr, reference
Контурный анализ пульсовой волны и stiffness index), индекс отражения (RI, reflection
пробу с реактивной гиперемией (окклюзион- index), индекс аугментации (AIx, augmentation
ная проба) проводили в утренние часы строго index), индекс аугментации, нормализованный
натощак, пациенты не курили и не употреб- для ЧП 75 в минуту (AIx75), возрастной индекс
ляли кофе перед процедурой. Исследование (AGI, aging index), возраст сосудистой системы
выполняли в тихом затемнённом помещении (VA, vascular aging), продолжительность систолы
при температуре 20–22 оС. При проведении (ED, ejection duration), длительность пульсовой
исследования пациенты находились в положе- волны (PD, pulse duration), продолжительность
нии лёжа на спине, кисти их рук с фотоплетиз- систолы в процентах (%ED), центральное систо-
мографическими датчиками были неподвижны. лическое АД (SPa, systolic pressure aortic).
Датчики устанавливали на концевых фалангах Затем с целью оценки функции эндотелия
указательных пальцев, манжету манометра рас- выполняли окклюзионную пробу, в ходе кото-
полагали на правом предплечье на 2–3 см ниже рой параллельно анализировали увеличение
локтевого сгиба. диаметра плечевой артерии (по данным УЗИ) и

48
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

амплитуды пульсовой волны (с использованием если распределение величин отвечало критериям


фотоплетизмографии). Линейный ультразвуко- нормальности) с оценкой их значимости р. За
вой датчик 6 МГц располагали в зоне проекции уровень достоверности статистических показате-
плечевой артерии на 1–2 см выше локтевой лей было принято значение р<0,05.
ямки. После удовлетворительной визуализа-
ции плечевой артерии проводили контрольное Результаты исследования
измерение диаметра ее просвета. До окклюзии и и их обсуждение
в последующем принимали во внимание макси-
мальную величину диаметра плечевой артерии. Контурный анализ пульсовой волны. При
Параллельно с исследованием осуществляли проведении контурного анализа пульсовой
одноканальную запись ЭКГ. Кроме того, до волны у всех пациентов зарегистрирована ее
окклюзии артерии регистрировали минутную форма типов «В» и «А», что свидетельствует об
запись сигнала на приборе. увеличении жёсткости сосудов.
Далее с помощью манжеты перекрывали кро- Данные, полученные при исследовании основ-
воток в плечевой артерии на 5 мин, поддерживая ных параметров пульсовой волны до начала тера-
давление в это время на уровне 300 мм рт. ст. По пии, представлены в табл. 2.
истечении 5 мин давление быстро «стравлива- Среднее значение индекса жёсткости круп-
ли», проводили замеры диаметра артерии сразу ных проводящих артерий (SI) составило
после прекращения окклюзии и спустя 15, 30, 60 5,63±1,99 м/с, среднее значение индекса отра-
и 90 с, сигнал на приборе регистрировали в тече- жения мелких резистивных артерий (RI) –
ние 2 мин. Во время проведения исследования 36,59±15,43%, среднее значение индекса аугмен-

U
ультразвуковой датчик располагался строго в тации (AIx) – 40,73±14,85 %, среднее значение
одном положении.
. R
индекса аугментации, нормализованного для ЧП

TI
Для оценки степени увеличения диаметра 75 в минуту (AIх75), – 36,28±13,87 %, среднее зна-
плечевой артерии использовали отношение
E S
чение центрального АД (SРa) в аорте и брахиоце-

-V
исходного диаметра к максимальному, зарегис- фальных артериях – 146,13±21,57 мм рт. ст. У всех
трированному на отметках 0, 15, 30, 60 или 90 с. пациентов, включённых в исследование, значения
Степень увеличения амплитуды пульсовых волн
.M AIx, и AIx75 были положительными.
рассчитывалась автоматически.
W Различия между группами не достигли уров-

WW
Исследования выполняли исходно, при пос- ня статистической значимости, что сделало воз-
туплении пациентов в стационар, а также спустя можным их дальнейшее сравнение.
3–5 нед после начала терапии. Данные об изменениях основных параметров
Анализ данных проводили с использованием пульсовой волны после проведения курса тера-
программы «STATISTICA 7.0», были вычислены пии представлены в табл. 3. В группе больных,
описательные статистики, критерий χ2 и корре- получавших иАПФ, отмечалось достоверное
ляции между переменными, построены таблицы снижение индекса жёсткости на 0,98 м/с и цен-
сопряженности. Сравнение выборок было реали- трального АД на 20,68 мм рт. ст. (p<0,05). Кроме
зовано с помощью методов непараметрической того, в этой же группе выявлена тенденция к
статистики и дисперсионного анализа, для срав- достижению уровня статистической значимости
нения независимых переменных использовали различий между индексами отражения до лече-
критерии Манна–Уитни и Стьюдента (в случае ния и после курса терапии (разница составила

Таблица 2. Результаты контурного анализа пульсовой волны до начала терапии


Оцениваемые
Среднее значение иАПФ БКК p1
параметры
SI, м/с 5,63±1,99 5,90±2,17 4,56±0,41 > 0,05
RI, % 36,59±15,43 35,71±20,23 36,97±14,61 > 0,05
AIx, % 40,73±14,85 40,18±14,00 43,56±15,48 > 0,05
AIx75, % 36,28±13,87 36,28±13,49 37,90±13,03 > 0,05
SРa, мм рт. ст. 146,13±21,57 143,39±21,29 149,94±8,84 > 0,05
1 Значение р дано для сравнения между группами.

49
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

Таблица 3. Изменения параметров пульсовой Не удалось выявить различий между индекса-


волны на фоне терапии ми резистентности мелких мышечных артерий,
Оцениваемые определенными до и после проведения курса
иАПФ БКК p
изменения терапии.
ΔSI, м/с –0,98 –0,97 0,002 При сравнении данных, полученных в груп-
ΔRI, % –8,11 –7,39 0,350 пах, установлено, что в группе больных, получав-
ших рамиприл, снижение индекса жесткости и
ΔAIx, % –2,06 –0,09 0,086
индекса аугментации было более выраженным.
ΔSРa, мм рт. ст. –20,68 –26,94 0,469 Оценка функции эндотелия. С этой целью
Условные обозначения. ΔSI – изменение индекса жёстко­ использовали пробу с реактивной гиперемией.
сти; ΔRI – изменение индекса отражения;ΔAIx – измене- Результаты пробы оценивали двумя способами:
ние индекса аугментации; ΔSРa – изменение централь- путём определения увеличения диаметра плече-
ного АД. Различия, достигшие уровня статистической
достоверности (p < 0,05), выделены жирным шрифтом. вой артерии после 5-минутной окклюзии (с по-
мощью ультразвуковой визуализации артерии)
8,11%; p=0,066). Индекс аугментации снизился и оценки степени увеличения амплитуды пуль-
на 2,06%, (р = N/S). совых волн (фотоплетизмографический метод).
В группе больных, леченных БКК, наблюда- Исходно после 5минутной окклюзии диа-
лось достоверное снижение индекса жёсткости метр плечевой артерии увеличился в среднем на
на 0,97 м/с и центрального АД на 26,94 мм 5,91±2,29%, амплитуда пульсовых волн, согласно
рт. ст. (p<0,05), а также установлена тенденция результатам фотоплетизмографии, – в среднем
к достижению уровня статистической достовер- в 1,62±0,38 раза (табл. 4).

U
ности между индексами отражения до лечения и После курса антигипертензивной терапии
после курса терапии (разница составила 7,39%;
. R
отмечено некоторое увеличение данных показа-

TI
p=0,082). Индекс аугментации при этом снизил- телей в обеих группах: в группе иАПФ диаметр
ся всего на 0,09 % (р=N/S).
E S плечевой артерии увеличился на 6,68±2,88%, амп-

-V
Следует отметить, что целевые цифры АД литуда пульсовых волн – в 1,75±0,69 раза, в груп-
были достигнуты в обеих группах, что дало воз- пе БКК эти показатели составили соответственно
можность их сравнивать. В группе иАПФ (при-
.M 6,15±2,26% и 1,77±0,89 раза. В группе иАПФ
менение амприлана) отмечено более выраженное
W отмечена тенденция к достижению статистичес-

WW
уменьшение индекса жёсткости, чем в группе кой значимости различий между исходными пока-
БКК (р=0,002). Кроме того, выявлена тенденция зателями и установленными после курса терапии
к достижению статистической значимости раз- (см. табл. 4). При сравнении данных, полученных
личий в степени снижения индекса аугментации: в группах, значимых различий не выявлено.
в группе иАПФ степень снижения AIx была Таким образом, увеличение диаметра пле-
выше, чем в группе БКК (р = 0,086). чевой артерии и амплитуды пульсовых волн,
Таким образом, на фоне антигипертензивной зафиксированное в группе иАПФ, позволяет
терапии отмечалось достоверное снижение цен- сделать вывод о наличии тенденции к улучше-
трального АД в аорте и брахиоцефальных арте- нию функции эндотелия сосудов за указанный
риях и уменьшение индекса жёсткости крупных период наблюдения в данной группе.
резистивных артерий. Кроме того, наблюдалась Следует отметить, что данные, полученные
тенденция к достижению статистической досто- нами при использовании двух методов оценки
верности различий между индексами аугмента- функции эндотелия сосудов (ультразвукового и
ции до и после лечения у пациентов обеих групп. фотоплетизмографического), характеризовались

Таблица 4. Результаты пробы с реактивной гиперемией (окклюзионной пробы)


иАПФ БКК
Параметры до после до после
p p
лечения курса терапии лечения курса терапии

Увеличение диаметра плечевой


артерии, % 5,53±2,45 6,68±2,88 0,104 6,13±2,21 6,15±2,26 0,487

Увеличение амплитуды
пульсовой волны, разы 1,56±0,49 1,75±0,69 0,159 1,69±0,21 1,77±0,89 0,348

50
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

достаточным коэффициентом корреляции, рав- чении индексов жёсткости (SI) до 5,53±1,99 м/с,
ным 0,41 (р<0,05). отражения (RI) до 36,59±15,43 % и аугментации
На основании результатов исследования (AIx) до 40,73±14,85 %, при этом значение индек-
можно сделать вывод о том, что в российской са аугментации было положительным. Кроме
популяции у пациентов с АГ и другими фактора- того, отмечалось повышение среднего централь-
ми риска развития сердечнососудистых заболе- ного АД, которое было ожидаемым у пациентов
ваний происходят изменения сосудов, характе- с длительным анамнезом АГ. Расчетное систо-
ризующиеся повышением жёсткости их стенки и лическое (центральное) АД в проксимальном
дисфункцией эндотелия. отделе аорты достигало 146,13±21,57 мм рт. ст.
У всех пациентов, включённых в исследование, Результаты, полученные в ходе исследования,
регистрировали формы кривой пульсовой волны совпадали с данными иностранных и отечествен-
типов «А» и «В» (рис. 2, 3). Эти типы кривых, рас- ных авторов [1].
цениваемые как патологические, характеризуют- Дисфункция эндотелия служит мощным
ся уменьшением временнóго промежутка между независимым предиктором развития сер­деч­
прямой и отражённой пульсовыми волнами. нососудистых катастроф у больных высокого
В норме максимум отражённой волны при- риска, в том числе у пожилых пациентов, боль-
ходится на диастолу и позднюю систолу, при ных с АГ, атеросклеротическим поражением
этом формируются пульсовые волны типа «С» пери­ферических сосудов, больных, перенёсших
(рис. 4), характерные для молодых, здоровых чрескожные коронарные вмешательства [2, 3].
людей при сохранённой эластичности стенок
сосудов. В данном случае волны, отражённые

U
из нижней половины тела, увеличивают цен-
тральное диастолическое АД в период ранней
. R
TI
диастолы, что необходимо для нормального кро-
венаполнения коронарных и брахиоцефальных
E S
-V
артерий. С возрастом, а также при увеличении
жёсткости сосудистой стенки формируются
патологические пульсовые волны типов «А» и
.M
«В», при этом отражённые волны приходят в
W
WW
восходящую часть аорты в период ранней систо-
лы, в результате чего значительно увеличивается
постнагрузка на миокард левого желудочка, а
также повышается центральное АД в аорте и
брахиоцефальных артериях.
Для оценки основных параметров пульсовой
Рис. 2. Кривая пульсовой волны типа «В».
волны при проведении контурного анализа за
референсные принимали следующие значения.
О сохранённой эластичности стенок аорты сви-
детельствовал SI, равный 5–8 м/с, нормальный
тонус мелких мышечных артерий регистрировали
при RI менее 30%. При интерпретации индекса
аугментации учитывали не только количествен-
ную, но и качественную характеристику (знак
показателя). Нормальным считается отрицатель-
ное значение индекса аугментации, а при его
положительном или нулевом значении можно
говорить о повышенной жёсткости стенок сосу-
дов.
Для всех пациентов, включённых в исследо-
вание, было характерно увеличение жёсткости
стенок аорты и крупных проводящих артерий,
а также повышение тонуса мелких резистивных
артерий, что проявлялось в небольшом увели- Рис. 3. Кривая пульсовой волны типа «А».

51
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

L. Lind и соавт. [10] проводили сравнитель-


ную оценку трёх основных методов оценки фун-
кции эндотелия у молодых, здоровых доброволь-
цев. Данные, полученные в ходе исследования,
свидетельствуют, что результаты аппланацион-
ной тонометрии с использованием β2агонистов
достаточно сильно коррелируют с результатами
венозной окклюзионной плетизмографии с внут-
риартериальным введением ацетилхолина (r =
– 0,41). В том же исследовании было показано,
что данные, полученные при использовании уль-
тразвукового метода оценки эндотелийзависимой
дилатации, значительно слабее соотносились с
результатами исследований, проведенных с помо-
щью двух других методов (r от –0,18 до +0,13).
Рис. 4. Кривая пульсовой волны типа «С». Те же авторы в исследовании PUVIS поста-
вили задачу сравнить различные методы оцен-
При этих патологических процессах дисфунк- ки эндотелийзависимой дилатации у пожилых
ция эндотелия служит и причиной, и маркёром пациентов (возраст более 70 лет) высокого
локального воспаления и высокого протромбо- риска. В качестве контрольной группы в иссле-
тического потенциала стенки артерий, что увели- дование были включены здоровые доброволь-

U
чивает риск дестабилизации атеросклеротичес- цы. В обеих группах данные, полученные при
ких бляшек и развития тромбоза артерий [3–6].
. R
использовании инвазивной венозной окклюзи-

TI
Результаты недавно проведенных исследований онной пробы, достаточно сильно соотносились с
свидетельствуют, что дисфункция эндотелия
E S данными, полученными при анализе пульсовой

-V
достаточно сильно коррелирует с другими фак- волны с использованием аппланационной тоно-
торами кардиометаболического риска, такими метрии с β2агонистами. В то же время резуль-
как сахарный диабет, повышенный индекс массы
.M таты ультразвукового исследования достоверно
тела, высокая концентрация общего холестерола
W не соотносились с данными, полученными при

WW
и холестерола липопротеидов низкой плотности, использовании двух других методов [9]. При
курение [2, 7–9]. этом нарушения, выявленные как с помощью
Для исследования функции эндотелия нами ультразвукового метода, так и при проведении
использована проба с реактивной гиперемией пробы с ацетилхолином, служили независимы-
(манжеточная, окклюзионная проба). Оценку ми факторами сердечнососудистого риска. Это
результатов пробы проводили с помощью уль- служит подтверждением того факта, что дисфун-
тразвукового и фотоплетизмографического кция эндотелия крупных проводящих артерий и
методов. В настоящее время для оценки функции нарушение функции резистивных артерий неза-
эндотелия сосудов применяют несколько мето- висимо друг от друга вносят свой вклад в разви-
дов. «Золотым стандартом» служит ангиографи- тие сердечнососудистых заболеваний.
ческий метод с интракоронарным введением аце- J.T. Kuvin и соавт. [11] провели прямое срав-
тилхолина [3]. В работе P.O. Bonetti и соавт. [8] нение ультразвукового метода оценки эндоте-
показано, что у пациентов, у которых при про- лийзависимой дилатации и периферической
ведении коронарной ангиографии с введением артериальной тонометрии. В этом исследовании
ацетилхолина выявлена дисфункция эндоте- данные, полученные при использовании двух
лия, отмечается также уменьшение нарастания методов, характеризовались достаточно сильной
амплитуды пульсовых волн после окклюзии корреляцией (r=0,55; p<0,0001).
плечевой артерии по данным периферичес- При неоспоримых достоинствах ультразву-
кой артериальной тонометрии [8]. Полученные кового метода: неинвазивность, относительная
результаты свидетельствуют о высокой точно­ простота и безопасность, этот метод имеет также
сти фотоплетизмографии в оценке функции значительные недостатки. В первую очередь –
эндотелия, корреляция с коронарной ангиогра- это сильная зависимость точности результатов
фией с внутрисосудистым введением ацетил- от профессиональной подготовки исследователя,
холина составила 0,4. техническая сложность исследования.

52
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

В повседневной клинической практике осо- жёсткости было более выраженным, чем в группе
бенно привлекательным представляется исполь- больных, леченных БКК.
зование простых и достоверных методов оценки Несмотря на столь обнадёживающие резуль-
состояния сосудистой стенки. Таким методом таты, их трактовка представляется неоднознач-
служит использованная в данном исследовании ной. Учитывая тот факт, что у всех включённых в
фотоплетизмография. С помощью этого мето- исследование пациентов достигнут целевой уро-
да оценивают результаты манжеточной пробы вень АД, снижение индексов жёсткости и отра-
по степени увеличения амплитуды пульсовых жения могло быть связано не столько с уменьше-
волн после окклюзии плечевой артерии. Данные, нием жёсткости стенки сосудов per se, сколько со
полученные нами при использовании двух мето- снижением общего сосудистого сопротивления
дов оценки функции эндотелия, характеризова- вследствие нормализации АД.
лись достаточным коэффициентом корреляции При оценке функции эндотелия нами не уста-
(r=0,41). новлено значимых различий между исходными
В соответствии с международными рекоменда- данными и данными, полученными после про-
циями по проведению пробы с реактивной гипере- ведения курса терапии. Несмотря на это, была
мией в качестве референсных нами были исполь- отмечена тенденция к улучшению функции эндо-
зованы следующие показатели. О сохранённой телия в группе больных, получавших иАПФ.
функции эндотелия свидетельствовало увеличе- Улучшение функции эндотелия установлено
ние диаметра плечевой артерии после окклюзии при использовании обоих методов исследова-
на 10% и более при проведении ультразвукового ния и составило в среднем до 20% (при исход-
исследования или увеличение амплитуды пуль- ном постокклюзионном увеличении диаметра

U
совых волн в 2 раза и более согласно результатам плечевой артерии на 5,53±2,45% по окончанию
фотоплетизмографии. Таким образом, в исследо-
. R
периода наблюдения оно равнялось 6,68±2,88%).

TI
ванной нами популяции отмечено наличие дис- Повидимому, отсутствие достоверных измене-
функции эндотелия, выражавшейся в уменьше-
E S
ний объясняется недостаточной длительностью

-V
нии постокклюзионного увеличения диаметра периода наблюдения, которая в соответствии с
плечевой артерии до 5,91±2,29% по результатам протоколом исследования составила 3–5 нед,
ультразвукового исследования и снижении сте-
.M или относительно небольшим числом пациен-
пени выраженности изменений амплитуды пуль-
W тов, включенных в исследование Полученные

WW
совых волн в 1,64±0,38 раза согласно результатам нами данные совпадают с данными зарубежных
фотоплетизмографии. авторов. В исследовании TREND на фоне приме-
В соответствии с протоколом исследования нения иАПФ квиналаприла зафиксировано зна-
все пациенты были рандомизированы в две груп- чимое улучшения функции эндотелия сосудов по
пы: получавшие иАПФ и леченные БКК. После результатам ангиографии с внутриартериальным
курса терапии у всех пациентов были достигнуты введением ацетилхолина [13]. Следует отметить,
целевые уровни АД и отмечено значимое сниже- что продолжительность периода наблюдения в
ние центрального систолического АД, а также данном исследовании составила 6 мес.
индексов жёсткости и отражения.
Схожие данные получены в исследовании Заключение
CAFÉ, в котором в группе пациентов, получав-
ших комбинированную терапию амлодипином При контурном анализе пульсовых волн у
и периндоприлом, зафиксировано более значи- пациентов с АГ высокого риска и сохранённой
тельное снижение центрального АД, чем в группе фракцией выброса левого желудочка определя-
больных, леченных атенололом, несмотря на то ются специфические изменения, отражающие
что в обеих группах были достигнуты целевые повышенную жёсткость стенок сосудов. Эти
уровни периферического АД. Следует отметить, изменения заключаются в повышении индекса
что в данном исследовании уровень центрально- жёсткости крупных проводящих артерий, индек-
го АД строго коррелировал с комбинированной са отражения мелких мышечных артерий, индек-
конечной точкой, включавшей общее количест- са аугментации и центрального систолического
во сердечнососудистых осложнений и частоту АД. При проведении пробы с реактивной гипе-
нарушения функции почек [12]. В проведенном ремией у таких пациентов наблюдаются призна-
нами исследовании установлено, что у пациен- ки дисфункции эндотелия, выявляемые как при
тов, получавших иАПФ, уменьшение индекса ультразвуковом исследовании, не уступающем по

53
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

информативности «золотому стандарту» – ангио­ При рациональном выборе антигипертензив-


графии с внутриартериальным введением ацетил- ной терапии следует учитывать наличие у препа-
холина, так и при фотоплетизмографиче­ском. ратов различных групп специфических свойств,
Исследование продемонстрировало, что позволяющих достичь успеха в лечении АГ за
данные, полученные при использовании обоих пределами непосредственного снижения АД.
методов оценки функции эндотелия, характери- В первую очередь это относится к их способности
зуются высоким коэффициентом корреляции. оказывать различное влияние на функцию эндо-
Это позволяет широко использовать неинвазив- телия и жёсткость сосудистой стенки.
ный, технически более простой и не требующий Согласно Национальным клиническим реко-
специальной подготовки исследователя метод мендациям 2006 г., рекомендациям Европейского
фотоплетизмографии в клинической практике. общества гипертензии (ESH) и Европейского
Диагностическая значимость этого метода заклю- кардиологического общества (ESC), параметры
чается в том, что контурный анализ пульсовой жесткости сосудистой стенки включены в число
волны, оценка функции эндотелия и измерение показателей, тестируемых при поиске субклини-
центрального АД позволяют установить механиз- ческого поражения органов-мишеней у больных
мы развития артериальной гипертензии у конк- с АГ, а также в число факторов, оказывающих
ретного пациента и благодаря этому выработать значительное влияние на прогноз у этих пациен-
индивидуальный подход к терапии. тов [14].

Список литературы 9. Lind L., Fors N., Hall J., et al. Comparison of Three
1. Милягин В.А., Филичкин Д.Е., Шпынев К.В.,
. R U
Different Methods to Evaluate Endothelium-

TI
Dependent Vasodilation in the Elderly The Prospective
Шпынева З.М. и др. Контурный анализ централь-
Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors
S
ной и периферической пульсовых волн у здоро-

E
(PIVUS) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;
вых людей и больных артериальной гипертонией.

-V
25:2368-75.
Артериальная гипертензия 2009; 15(1):78-85.

M
10. Lind L., Hall J., Johansson K. Evaluation of four

.
2. Halcox J.P.J., Donald A.E., Ellins E., et al. Endothelial
different methods to measure endotelium-dependent

W
Function Predicts Progression of Carotid Intima-
vasodilation in the human peripheral circulation. Clin

WW
Media Thickness. Circulation 2009; 119:1005-12.
Scie 2002; 102:561-7.
3. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Клиническое зна-
11. Kuvin J.T., Patel A.R., Sliney K.A., et al. Assessment
чение оксида азота и белков теплового шока. М.;
of peripheral vascular endothelial function with finger
2001.
arterial wave amplitude. Am Heart J 2003; 146:168-74.
4. Drapkina O.M., Ashikhmin Ya.I., Ivashkin V.T. Heat
12. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M., et al. The CAFE
shock protein 72 production assessment in chronic
Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac
heart failure Seventeenth European meeting on
Outcomes Trial (ASCOT) Investigators, CAFE Steering
hypertension. Milan; 2007 (poster presentation).
Committee and Writing Committee. Differential impact
5. Drapkina O.M., Ivashkin V.T., Ashikhmin Yа.I.
of blood pressure–lowering drugs on central aortic
Specific Characteristics of NO Synthesis in Myocardial
pressure and clinical outcomes: principal results of
Infarction (Poster Presentation). Acute Cardiac Care
the conduit artery function evaluation (CAFE) study.
J 2006; 8:S254.
Circulation 2006; 113:1213-25.
6. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Роль
13. Mancini G.B.J., Henry G.C., Macaya C., et al.
шаперонов в патогенезе сердечно-сосудистых забо-
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition
леваний и кардиопротекции. Рос мед вести 2008;
With Quinapril Improves Endothelial Vasomotor
1:56-70.
Dysfunction in Patients With Coronary Artery
7. Hamburg N.M., Keyes M.J, Larson M.G., et al. Cross-
Disease. The TREND (Trial on Reversing ENdothelial
Sectional Relations of Digital Vascular Function to
Dysfunction) Study. Circulation 1996;94:258-65.
Cardiovascular Risk Factors in the Framingham Heart
14. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., et al.
Study. Circulation 2008; 117:2467-74.
Expert consensus document on arterial stiffness:
8. Bonetti P.O., Pumper G.M, Higano S.T., et al. Non­
methodological issues and clinical applications. Eur
invasive identification of patients with early coronary
Heart J 2006; 27:2588-605.
atherosclerosis by assessment of digital reactive
hyperemia. J Am Coll Cardiol 2004; 44:2137-41.

54