DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA HIPERTENSIÓN

La hipertensión arterial se define (de acuerdo con el Sixth Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of
High Blood Pressure) como una presión arterial sistólica de 140 mmHg o
superior, una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior o como la
necesidad de tomar tratamiento antihipertensivo.

La clasificación funcional de la hipertensión arterial desarrollada en las

Guidelines for the Management of Hypertension, 1999, World Health
Organization-International Society of Hypertension se expone en el siguiente
esquema:

Clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg) por categorías:

Optima:

Presión arterial sistólica: <120 mmHg

Presión arterial diastólica: <80 mmHg

Normal:

Presión arterial sistólica: <130 mmHg

Presión arterial diastólica: <85 mmHg

Normal-Alta:

Presión arterial sistólica: 130-139 mmHg

Presión arterial diastólica: 85-89 mmHg

Hipertensión grado 1:

Presión arterial sistólica: 140-159 mmHg

Presión arterial diastólica: 90-99 mmHg

Subgrupo borderline de hipertensión grado1:

Presión arterial sistólica: 140-149 mmHg

Presión arterial diastólica: 90-94 mmHg

Hipertensión grado 2:

Presión arterial sistólica: 160-179 mmHg

Presión arterial diastólica: 100-109 mmHg

Hipertensión grado 3:

Presión arterial sistólica: >180 mmHg

Presión arterial diastólica: >110 mmHg

Hipertensión sistólica aislada:

Presión arterial sistólica: >140 mmHg

Presión arterial diastólica: <90 mmHg

Subgrupo borderline:

Presión arterial sistólica: 140-149 mmHg

Presión arterial diastólica: <90 mmHg

Desde un punto de vista clínico, la enfermedad hipertensiva se ha

clasificado teniendo en cuenta si se debe a un factor o a una enfermedad
conocidos (es decir, formas secundarias de hipertensión) o si no puede
identificarse ninguna causa clínica específica de hipertensión (hipertensión
primaria o esencial). En realidad, entre el 90% y el 95% de todos los
pacientes con tensión alta padecen hipertensión esencial; y sólo entre un 5
y un 10% de los pacientes con presiones arteriales persistentemente
elevadas presentan hipertensión de etiología conocida:

Hipertensión esencial límite (lábil)

Hipertensión esencial (hipertensión arterial sostenida)

Hipertensión diastólica

Hipertensión sistólica aislada

Hipertensión secundaria

Coartación de la aorta

Enfermedades arteriales renales (enfermedad vascular renal con

hipertensión)

Enfermedad arterial renal no aterosclerótica (fibrosis)

Enfermedad arterial renal aterosclerótica

Aneurisma(s) de la arteria renal

Enfermedad arterial renal embólica

Compresión extravascular (de la arteria renal): tumor, fibrosis

Vaina perinéfrica (riñón de Page)

Enfermedades renales parenquimatosas

Pielonefritis crónica
Glomerulonefritis aguda

Glomerulonefritis crónica

Enfermedad renal poliquística

Nefropatía diabética

Otras: amiloidosis, obstrucción ureteral, etc.

Enfermedad hormonal

Tiroidea

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Tiroiditis de Hashimoto

IMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION EN SALUD PÚBLICA

El objetivo de identificar y tratar la hipertensión arterial es reducir el riesgo
de enfermedades cardiovasculares y la morbimortalidad asociada a las
mismas.

La relación positiva entre la hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular

se conoce desde hace tiempo; esta relación es sólida, continua, gradual,
constante, independiente, predictiva y etiológicamente significativa para
aquellos pacientes con o sin presencia de cardiopatía coronaria. Numerosos
estudios epidemiológicos han establecido una relación directa entre las
cifras tensionales elevadas y la incidencia de cardiopatía isquémica, ictus
cerebrales insuficiencia cardiaca y nefropatía. Estos resultados han sido
corroborados por metaanálisis.

El riesgo relativo para eventos cardiovasculares en pacientes con tensión

arterial diastólica mayor de 105 mmHg es aproximadamente 5 o 6 veces
mayor que los normotensos. Se estima que un aumento de 7.5 mmHg en la
TAD se asocia a un aumento de un 29% en la incidencia de cardiopatía
isquémica.

Por otra parte, el tratamiento de la hipertensión reduce de forma marcada

el riesgo de ictus (reducción del riesgo relativo del 34% en ancianos y del
43% en pacientes de mediana edad, aunque la reducción del riesgo
absoluto anual fue dos veces superior en ancianos, evitándose 5 ictus por
cada millar de pacientes tratados en el grupo de pacientes de edad
avanzada, frente a 2 en el grupo de menor edad) y de forma moderada los
eventos coronarios (reducción del riesgo relativo del 19% en ancianos y del
14% en pacientes de mediana edad y del riesgo absoluto anual 3 episodios
por millar en ancianos frente a 1 en el grupo de menor edad).
Este efecto se demuestra de forma independiente de la gravedad de la
hipertensión o el fármaco utilizado para su control (diurético,
betabloqueante, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o
calcioantagonista).

El riesgo de insuficiencia cardiaca es como mínimo 6 veces superior, y por

cada 5 mmHg de disminución de la presión se asocia a una reducción de al
menos una cuarta parte del riesgo de nefropatía en fase terminal.

La hipertensión arterial frecuentemente coexiste con otros factores de

riesgo cardiovascular. Así, se describe el denominado “síndrome X
metabólico”, que se caracteriza por resistencia a la insulina,
hiperinsulinemia, hipertensión, aumento de los triglicéridos y disminución
del colesterol HDL, hiperuricemia, y angina. Adicionalmente, obesidad de
tipo central y anomalías de la coagulación suelen coexistir con este tipo de
patología.

Los grandes desafíos de la hipertensión en la Salud Pública actualmente se

centran en, mediante actividades basadas en la comunidad, evitar el
aumento de la presión arterial por encima de los límites fisiológicos,
disminuir la prevalencia de la hipertensión arterial en la población general,
aumentar los conocimientos y la detección de la misma, mejorar su control,
aumentar el reconocimiento de la importancia del tratamiento de la
hipertensión sistólica aislada y de la presión arterial en el límite alto de la
normalidad, reducir las variaciones étnicas, socioeconómicas y regionales
de la hipertensión y mejorar las oportunidades para el tratamiento.
REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL. EVALUACIÓN CLÍNICA

DETECCIÓN Y CONFIRMACIÓN

La detección de la hipertensión se inicia con las determinaciones apropiadas

de la presión arterial que deben de obtenerse en cada visita clínica. Se
recomienda la siguiente técnica:

El paciente debe de sentarse en una silla con la espalda apoyada y los

brazos situados a nivel del corazón, y no debe de haber ingerido cafeína ni
haber fumado durante los 30 minutos previos a la determinación. En
algunas circunstancias, puede estar indicada la determinación en decúbito
supino y en bipedestación.

La determinación se debe de realizar tras 5 minutos de reposo.

Debe utilizarse el manguito de tamaño apropiado para asegurar una lectura

exacta. La cámara del manguito debe rodear como mínimo al 80% del brazo
en que se realice el registro.
Las determinaciones deben de tomarse preferiblemente con un
esfigmomanómetro de mercurio; si no es posible, se puede utilizar un
manómetro aneroide con calibración reciente o un dispositivo validado
electrónicamente.

Deben registrarse tanto la presión sistólica como la diastólica.

Deben promediarse dos o más lecturas separadas por 2 minutos. Si las

lecturas difieren más de 5 mmHg deben obtenerse y promediarse lecturas
adicionales.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) está

programada para tomar lecturas cada 15-30 minutos durante el día y la
noche mientras que el paciente realiza sus actividades normales. Este
sistema proporciona medidas de la carga de presión sistólica y la diastólica.

Es preciso tener en cuenta que los valores registrados mediante

monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) son inferiores a los
obtenidos durante la consulta médica, y se correlacionan más
estrechamente con las lesiones de órganos periféricos, como la hipertrofia
ventricular izquierda. En los pacientes en los que la única alteración es una
cifra de presión arterial elevada, la monitorización ambulatoria de la presión
arterial (MAPA) de la misma puede identificar un grupo de pacientes con un
riesgo reducido de morbilidad.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial es muy útil y se utiliza

con frecuencia en pacientes con sospecha de “hipertensión de bata blanca”,
aunque es útil también en pacientes con resistencia farmacológica aparente
al tratamiento convencional, síntomas de hipotensión con fármacos
antihipertensivos, hipertensión episódica y disfunción del sistema
autónomo. Este procedimiento no debe de utilizarse de forma
indiscriminada para la evaluación rutinaria de los pacientes con sospecha de
hipertensión arterial.

EVALUACIÓN

La evaluación de los pacientes presenta tres objetivos:

Identificar las causas conocidas de hipertensión arterial.

Evaluar la presencia o ausencia de lesiones en los órganos diana (corazón,

riñón, retina, cerebro y arterias) y enfermedad cardiovascular, la extensión
del trastorno y la respuesta al tratamiento.

Identificar otros factores de riesgo cardiovasculares o trastornos

concomitantes que puedan delimitar el pronóstico y dirigir el tratamiento.

Los datos para dicha evaluación se determinan mediante la historia clínica,

la exploración física, las pruebas de laboratorio y otros procedimientos
diagnósticos.

Historia clínica: debe incluir los siguientes apartados:

Duración conocida del problema y cifras de tensión arterial.

Síntomas de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad

cardiovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, diabetes mellitus,
dislipemia, otras enfermedades comórbidas, hiperuricemia o disfunción
sexual.

Historia familiar de hipertensión arterial, enfermedad coronaria prematura,

infarto cerebral, diabetes, dislipemia o nefropatía.

Síntomas que sugieran causas secundarias de hipertensión arterial

(debilidad, adelgazamiento de la piel, dolor en flanco, accesos de
taquicardia sudor y temblor).

Historia de cambios recientes en el estilo de vida, peso, actividad física y

hábito tabáquico.

Síntomas de lesión de órgano diana (cefalea, pérdida de visión, dolor

torácico, disnea, claudicación)

Evaluación dietética incluyendo ingesta de sodio, alcohol, grasa saturadas y

cafeína.

Historia de medicaciones prescritas, drogas y sustancias sin receta,

naturistas, etc.

Resultados y efectos adversos de tratamientos antihipertensivos previos.

Factores psicosociales y ambientales (situación familiar, condiciones

laborales y nivel educativo).

Exploración física

Es conveniente realizar dos o más determinaciones de la presión arterial

separadas, al menos, por 2 minutos, según las técnicas indicadas
anteriormente, y con verificación en el brazo contralateral.

Determinación de peso, talla, diámetro de la cintura, índice de masa

corporal, exploración del fondo de ojo, tamaño de la glándula tiroides,
existencia de soplos carotídeos, ruidos cardiacos y pulmonares, exploración
abdominal buscando masas, organomegalias o soplos, pulsos y edemas en
extremidades y exploración neurológica.

Pruebas de laboratorio rutinarias

Hemograma completo, bioquímica (glucemia, urea, creatinina, sodio y

potasio, colesterol total y HDL), orina y electrocardiograma de 12
derivaciones.

Pruebas opcionales

Aclaramiento de creatinina, microalbuminuria, proteinuria en orina de 24

horas, calcio, ácido úrico, triglicéridos, LDL, hemoglobina glicosilada, TSH,
ecocardiografía, estudio Doppler de arterias renales, renina - aldosterona,
catecolaminas, 11b hidroxilasa, cortisol, renograma isotópico tras captopril,
aortografía, TAC suprarrenal, gammagrafía, etc.).

Este tipo de estudio se recomienda en hipertensión grave (TAD >120),

insuficiencia renal, hipertensión acelerada o maligna (nefropatía grado III o
IV), asimetría del tamaño renal o insuficiencia renal inducida por IECAS.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

El riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con hipertensión

arterial está determinado no únicamente por el nivel de presión arterial sino
también por la presencia o ausencia de lesión sobre los órganos diana u
otros factores de riesgo cardiovascular como se muestra en los siguientes
esquemas:

Factores que modifican el pronóstico.

Factores de riesgo

I. Usados para estratificación de riesgo

Cifras de presión arterial (grados 1-3)

Hombre >55 años

Mujer >65 años

Tabaco

Colesterol total >250mg/dl

Diabetes

Historia familiar de enfermedad cardiovascular

II. Otros factores de pronóstico adverso

Colesterol HDL bajo

Colesterol LDL alto

Diabetes con microalbuminuria

Intolerancia a la glucosa

Obesidad

Vida sedentaria

Elevación del fibrinógeno

Nivel socioeconómico

Grupo étnico de alto riesgo

Región geográfica de alto riesgo

Lesión de órganos diana

Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Proteinuria o elevación de la creatinina plasmática por encima de 1.2-2.0

mg/dl

Evidencia de enfermedad arteriosclerótica (coronaria, carotídea, femoral o

aórtica)

Afectación de la retina

Condiciones clínicas asociadas

Enfermedad cardiovascular

Ictus cerebral isquémico

Hemorragia cerebral

Accidente isquémico transitorio

Enfermedad cardiaca

Infarto de miocardio

Angina

Revascularización coronaria

Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedad renal

Nefropatía diabética

Insuficiencia renal (creatinina >2mg/dl)

Enfermedad vascular

Disección de aorta
Enfermedad arterial sintomática

Retinopatía hipertensiva avanzada

Hemorragias y exudados

Edema de papila