Принципы выбора имплантатов и места их

установки
Доктора Ken Hebel и Reena Gajjar

Перевод Александра Островского

Принципы установки имплантатов

Принцип 1
Винтовая фиксация или Съемные протезы

Минимальное расстояние между центрами имплантатов

Радиус 1 + Радиус 2 + 2 мм
(минимальное расстояние между имплантатами 2 мм)

Принцип 2
Коронки и Мосты
Идеальное расстояние между центрами имплантатов

Половина Ширины зуба 1 + Половина Ширины зуба 2

Принцип 3
Установка имплантата вблизи естественного зуба
Отступить от естественного зуба на расстояние равное максимальному
радиусу протезируемой на имплантате коронки
ИНСТРУКЦИИ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

Рекомендации, представленные в настоящей работе, могут служить

руководством к выбору имплантатов и их позиционированию. Каждый
стоматолог должен определить индивидуальное отклонение от средних
значений размеров зубов и сделать cоответствующие поправки. Кроме
того, настоящие рекомендации не предназначены для замены восковой
диагностической модели.

ВЫБОР РАЗМЕРА:

Рекомендации предназначены для сопоставления размеров имплантатов

с корнями замещаемых зубов (смотрите таблицы 1и 2). Размеры
имплантатов, представленные в таблицах, обозначают диаметр
ортопедической части имплантата.

ВИНТОВАЯ ФИКСАЦИЯ ИЛИ СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ (Принцип 1):

Формула 1: Радиус 1 + Радиус 2 + 2 мм показывает минимальное
пространство между центрами имплантатов для изготовления протезов с
винтовой фиксацией и съемных протезов. При желании стоматолога
создать большее пространство для обеспечения здоровья кости и мягких
тканей, можно поставить в формулу 3 мм вместо 2 мм. Минимальное
допустимое пространство позволяет обеспечить здоровое состояние
тканей и создать условия для снятия адекватных слепков при не очень
параллельном положении имплантатов. При наличии крепления в
участках между имплантатами, пространство между ними должно быть
более 2 мм. Если Вам кажется, что 3 мм будет идеальным расстоянием,
это значение и нужно использовать в формуле. При винтовой фиксации
протеза или съемном протезировании нет необходимости устанавливать
имплантаты строго в проекции корней отсутствующих зубов. Основная
задача этих имплантатов состоит в создании поддержки протезов.
Имплантаты прикрыты губами пациентов или краем протеза.

УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОРОНОК И МОСТОВ

С ЦЕМЕНТНОЙ ФИКСАЦИЕЙ (Принцип 2):
Вертикальная установка:
При необходимости создания эстетичного десневого края имплантат
устанавливают на 3-4 мм апикальнее края десны.
Вестибулярно-оральное положение:
При установке одиночного имплантата щечная его часть не должна
выходить за воображаемую линию, соединяющую наиболее
вестибулярные точки соседних зубов.

УСТАНОВКА НЕСКОЛЬКИХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

КОРОНОК И МОСТОВ С ЦЕМЕНТНОЙ ФИКСАЦИЕЙ (Принцип 2):
Используя размеры естественных зубов в качестве идеала, пространство
между центрами имплантатов может быть определено с помощью
следующей формулы:

Половина Ширины зуба 1 + Половина Ширины зуба 2

Это позволит установить имплантаты в позиции корней естественных

зубов, что способствует созданию хорошего эстетического результата.
При наличии соседних зубов их можно измерить и использовать
полученные данные в предложенной формуле. С другой стороны, можно
использовать среднестатистические данные, приведенные в таблице. Все
расчеты основаны на среднестатистических размерах зубов (смотрите
таблицу 3).

УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА ВБЛИЗИ ЕСТЕСТВЕННОГО ЗУБА (Принцип 3):

Ширина замещаемого зуба делится пополам, после этого имплантат

устанавливают так, чтобы его центр находился от зуба на расстоянии,
равном полученному значению. Используемый размер зуба может быть
заимствован из предложенной таблицы или получен при измерении
имеющихся зубов, если таковые имеются. В последнем случае будут
учтены индивидуальные особенности пациента. Корни некоторых зубов
суживаются, с другой стороны, коронки некоторых зубов уже корней.
Использование настоящей формулы, при делении ширины коронки зуба
пополам, может привести к тому, что имплантат будет установлен менее
чем на 2 мм от соседнего зуба.

Если стоматолог предпочтет создать большее расстояние в некоторых

ситуациях, можно использовать формулу Радиус + 2 мм. Когда радиус
соответствует радиусу имплантата. Центр имплантата не будет
находиться в анатомически правильной позиции, однако, зона
безопасности будет как минимум 2 мм.

УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТОВ МЕЖДУ ДВУМЯ ЗУБАМИ

Рекомендованные диаметры имплантатов при установке их в позиции

определенных зубов приемлемы в большинстве клинических ситуаций,
связанных с замещением одного отсутствующего зуба. Однако,
некоторые зубы имеют небольшой медиально-дистальный размер,
поэтому имплантат, установленный по стандартной формуле, не
позволит обеспечить необходимое расстояние между зубом и
имплантатом.
Одним из подобных примеров может быть латеральный резец. Меньшие
имплантаты (диаметром 3,5 мм) более предпочтительны в такой
ситуации, хотя ортопедическая площадка имплантата диаметром 4,3 мм
больше соответствует анатомическим параметрам корня естественного
зуба.

Выбор диаметра имплантата в зависимости от анатомических

показателей зуба

Таблица 1
Медиально-дистальный (МД) диаметр зубов верхней челюсти в области
коронки и корня и рекомендованный диаметр имплантатов

Таблица 2
Медиально-дистальный диаметр зубов нижней челюсти в области
коронки и корня и рекомендованный диаметр имплантатов

Таблица 3
Стандартное среднее расстояние между центрами имплантатов
(схема установки имплантатов)

Ссылки

Пародонтология: оценка влияния некоторых

факторов на возникновение заболевания.
Пародонтит: факторы риска
Klokkevold P.R. “Risk Factors” J Calif Dent Assn 1999; 27 (2):
135-142

Перевод Александра Островского

За последние несколько десятилетий мы узнали много нового

о патогенезе пародонтита и роли патогенных бактерий, что
привело к возникновению новых методов диагностики и
лечения. В наши дни подход к диагностике и лечению
заболеваний пародонта претерпевает изменения, которые
вызваны новыми данными, предполагающими связь между
системными факторами и степенью тяжести заболевания.
Оценка степени риска является неотъемлемой частью
диагностики и лечения пародонтита. Очевидно, что у
пациентов с сопутствующими системными заболеваниями
(например, диабетом), а также у пациентов с другими
системными состояниями (курение и т.п.) риск развития и
степень тяжести пародонтита значительно выше. Подобные
факторы в большой степени влияют на развитие и течение
заболевания. Более того, имеются данные о влиянии
пародонтита на состояние здоровья пациента.
Многочисленные факты доказывают связь между наличием
зубного налета и воспалением десны. Нет сомнений в том, что
патогенные микроорганизмы лежат в основе патогенеза
заболеваний пародонта. Однако характер влияния зубного
налета на прогрессирование болезни все еще недостаточно
понятен. Сам факт наличия патогенных микроорганизмов не
обьясняет различия в характере течения пародонтита. На
степень развития заболевания влияют и другие факторы.
Пародонтит возникает в результате сложного взаимодействия
бактериальной инфекции и ответной реакции организма, что
часто зависит и от поведенческих факторов. Не у всех
пациентов заболевание протекает тяжело. Некоторые из них
подвержены большему риску. Одним из наиболее важных
прогностических показателей дальнейшего течения
заболевания является анамнез. Системные факторы и
факторы внешней среды, способствующие развитию
пародонтита, могут влиять и на его течение. К системным
факторам, которые могут влиять на прогрессирование
заболевания в большей степени, чем пародонтальные
патогены, относятся сахарный диабет, курение, стресс и
генетическая предрасположенность.

Давно известна связь диабета с риском развития и степенью

тяжести пародонтита. Механизм такого влияния пока неясен,
но, скорее всего, это связано с повышенной подверженностью
инфекции, заболеваниям имунной системы, плохим
заживлением ран или комбинацией вышеперечисленных
факторов. По результатам исследований риск развития
пародонтита у лиц страдающих сахарным диабетом в 2,8-3,4
раза выше, чем у лиц с не отягощенным анамнезом.
Накопление в тканях пациента, страдающего диабетом,
конечных продуктов неполного метаболизма углеводов влияет
на целостность и функцию пораженных тканей, повреждая
микроциркуляторное русло, мембранный транспорт клеток, и
замедляя иммунную реакцию организма. Комплексный подход
к лечению пародонтита и сахарного диабета положительно
сказывается на состоянии здоровья пациента, улучшая
контроль над гипергликемией и одновременно поддерживая
эффективность пародонталогического лечения.
По данным исследований курение является значительным
фактором риска рефрактерного пародонтита. Курение
подавляет сосудистую реакцию, обычно сопутствующую
гингивиту и пародонтиту, и снижает иммунный ответ
организма. Никотин вызывает деструкцию тканей пародонта,
регулируя выброс цитокинина, что, вероятно, служит
обьяснением менее выраженного воспаления и
кровоточивости десен у курильщиков.

На примере солдат, участвовавших во Второй Мировой войне,

многие из которых страдали острым язвенно-некротическим
гингивитом (ëтраншейный¬ рот), можно сделать вывод о
значении психологического стресса как одного из
этиологических факторов возникновения пародонтита. Стресс
может также быть причиной пониженной реакции иммунной
системы на агрессию патогенных бактерий и негативно влиять
на заживление ран.

В течение долгого времени высказывались предположения о

влиянии генетической предрасположенности или
наследственного фактора на развитие пародонтита, однако
доказать такую зависимость достаточно сложно. В 1997 году
было опубликовано первое свидетельство о существовании
специфического генетического маркера, связанного с
развитием тяжелого хронического пародонтита взрослых.
Степень риска возникновения заболевания у пациентов, у
которых маркер был обнаружен, в 6,8 раз выше, чем у
пациентов, у которых этот маркер выявлен не был.

Определение прогноза течения пародонтита остается важной

частью диагностики и лечения. Однако использование
данного метода диагностики ограниченно, так как его можно
применять только после развития заболевания. А это
заведомо предполагает, что все пациенты подвержены
заболеванию в одинаковой мере. Поэтому стоматологи
должны уделять большее внимание факторам риска у каждого
отдельного пациента, тщательно оценивая его (ее) анамнез
(диабет), семейный анамнез (генетическая
предрасположенность), влияние социальных факторов или
привычек (курение), и факторов внешней среды (стресс).
Ввиду того, что многие пациенты могут просто не знать о
своем заболевании (в 50% случаев сахарный диабет может
протекать бессимптомно), стоматологи должны назначать
дополнительные консультации, особенно в случаях тяжелого
течения заболевания или неэффективности проводимого
лечения. Ҷанные исследований показывают, что у пациентов,
страдающих пародонтитом, риск возникновения ишемической
болезни сердца на 25% выше, чем в популяции. Сейчас
можно говорить о наступлении новой эры в пародонтологии,
когда стоматологи все чаще проводят консультации с врачами
других специальностей, предупреждая их о возникновении
возможных, связанных с тяжелым пародонтитом осложнений
со стороны различных органов и систем.

Вмешательства с целью направленной тканевой

регенерации

Резюме

Методики направленной тканевой регенерации (НТР), разработанные

более 20 лет назад, получили значительное распространение и все чаще
используются для эффективной регененации костной и соединительной
ткани, потерянных в результате заболеваний пародонта. Исследования
показали, что клетки пародонтальной связки обладают способностью
регенерировать, но только при условии отграничения десневого
эпителия и соединительной ткани с помощью окклюзионной мембраны. В
качестве нерезорбируемых и резорбируемых барьеров были
использованы различные материалы, например, целлюлоза,
политетрафторэтилен (ПТФЭ), полимеры молочной и гликолиевой
кислот. В настоящее время клинические результаты, полученные при
использовании ПТФЭ мембран, считаются «золотым стандартом».

Пародонтит приводит к образованию пародонтальных карманов и потере

поддерживающей соединительной ткани и альвеолярной кости вокруг
зуба. Обычные хирургические вмешательства, применяемые для
регенерации тканей пародонта тканей, не были достаточно
эффективными. Возникла необходимость в лечении, которое могло бы
эффективно восстанавливать цемент, пародонтальную связку и кость. За
последние 20 лет был достигнут значительный успех при восстановлении
пародонта с помощью методик направленной тканевой регенерации.

Биологическая концепция НТР

Концепция НТР впервые была предложена Melcher в 1976 году. Он

доказал, что заживление после операций на пародонте определяется
скоростью репопуляции тканей. Четыре типа тканей (десневой эпителий,
соединительная ткань, альвеолярная кость и пародонтальная связка),
непосредственно прилегающих к поверхности корня, обладают
способностью к репопуляции.

В 1980 году Karring, Nyman и Lindhe исследовали возможность новой

ткани, образовавшейся из кости, продуцировать новое
соединительнотканное прикрепление. После откидывания лоскута они
погружали корни пораженных пародонтитом зубов в подготовленные
хирургическим путем дефекты собак. Через 3 месяца гистологическое
исследование показало регенерацию пародонтальной связки в
апикальной зоне, где были сохранены остатки связки во время
имплантации. В тех участках, где был проведен кюретаж, наблюдали
анкилоз и резорбцию корней. Авторы пришли к выводу, что клетки кости
снижают способность соединительной ткани регенерировать.

Nyman et al. модифицировали экспериментальную модель таким

образом, чтобы определить, может ли десневая соединительная ткань
приводить к образованию нового соединительнотканного прикрепления.
Вместо переноса корней в лунки, корни погружали в костные углубления
с щечной стороны челюсти и закрывали лоскутом так, чтобы половина
корня контактировала с соединительной тканью лоскута. Через 3 месяца
гистологические результаты соответствовали результатам при первом
исследовании – регенерация произошла в тех местах, где
пародонтальная связка была сохранена. Там, где часть корня
контактировала с соединительной тканью, волокна соединительной
ткани располагались параллельно поверхности корня и не
прикреплялись к ней. Наблюдалась значительная резорбция корня.
Авторы пришли к выводу, что клетки десневой ткани препятствуют
образованию соединительнотканного прикрепления.

В перечисленных выше исследованиях, резорбция наблюдалась в

апикальной части корня. Считали, что это происходило в результате
травмы пародонтальной связки во время экстракции, что в свою очередь
вело к контакту соединительной ткани или связки с поверхностью корня
во время периода заживления, таким образом, вызывая резорбцию. В
других исследованиях обнаружили значительное количество новой
соединительной ткани в корональной части корня, после того как корни,
подверженные пародонтиту, погрузили в лунки. Данные, полученные в
этих работах, показали, что клетки пародонтальной связки обладают
способностью регенерировать. Как бы то ни было, количество новой
прикрепленной ткани варьировалось, а корональная часть поверхности
корня над связкой часто подвергалась резорбции. Предположили, что
соединительная ткань индуцировала резорбцию.

В 1982 году Nyman et al. продемонстрировали способность клеток

пародонтальной связки регенерировать при использовании
целлюлезного фильтра (Millipore filter), отграничивающего дефект от
соединительной ткани и эпителия. Авторы удаляли пародонтальную
связку, цемент и альвеолярную кость с вестибулярной стороны клыков у
обезьян. Над каждым дефектом прикрепляли целлюлезный фильтр.
Через 6 месяцев, гистологические исследования показали образование
нового цемента с приросшими к нему волокнами пародонтальной связки,
а также регенерацию альвеолярной кости. Авторы пришли к
заключению, что пародональная связка способна регенерировать, но
лишь при условии отграничения десневого эпителия и соединительной
ткани. Применение окклюзионных мембран позволяет создать
пространство между мембраной и поверхностью корня. Пародонтальная
связка может прорасти в это пространство, в то время как десневой
эпителий и соединительная ткань выведены из контакта с поверхностью
корня.

Впервые принцип НТР при лечении человека был применен Nyman в

1982 году. После откидывания полного лоскута были проведены санация
и кюретаж дефекта резца нижней челюсти. Целлюлезный фильтр был
зафиксирован над дефектом, а лоскут ушит. Через 3 месяца
гистологическое исследование показало наличие нового цемента с
вросшими в него коллагеновыми волокнами, которые проросли на 5 мм
выше апикальной границы кюретажа.

В 1984 году Gottlow et al. обнажили корональную часть вестибулярной

поверхности корней обезьян и способствовали образованию налета.
Через 6 месяцев были откинуты лоскуты и проведен кюретаж. Коронки
резецировали от корня, после чего с помощью целлюлезных фильтров и
ПТФЭ мембран дефекты были закрыты, а лоскуты ушиты. Через 3 месяца
гистологические исследования показали образование нового цемента с
вросшими в него волокнами соединительной ткани.

В этих исследованиях только соединительная ткань и десневой эпителий

были отграничены от поверхности корня для обеспечения возможности
прорастания в рану пародонтальной связки и кости. Дальнейшие
исследования показали, что костные клетки также могут играть важную
роль в регенерации тканей, утерянных в результате заболеваний
пародонта.

Все эти исследования накопили достаточно данных для научного

обоснования принципов НТР - направленной пролиферации различных
пародонтальных тканей во время заживления после проведения
пародонтологического лечения. До репозиции и ушивания лоскута
устанавливается физический барьер между лоскутом и обработанной
поверхностью корня. Отграничение десневого эпителия и
соединительной ткани позволяет регенерирующим клеткам
пародонтальной связки и/или альвеолярной кости мигрировать в зону
дефекта.

Виды барьеров

Барьерные материалы, первоначально использованные для НТР

(например, целлюлоза и ПТФЭ), не были специально изготовлены для
применения в медицине. Их предпочли, потому что они не
препятствовали пассажу жидкости и питательных веществ, но в тоже
время наличие пор маленького размера исключало миграцию клеток.
Кроме того, эти материалы могли быть простерилизованы. За последнее
десятилетие об использовании НТР накопилось достаточно информации
для определения принципов выбора формы и материала барьера.
Специфические критерии идеального барьера включают: тканевую
интеграцию, непроницаемость для клеток, возможность создания
пространства, удобство клинического применения и биосовместимость.
Для исключения или ограничения прорастания эпителия и во избежание
рецессии десны барьер должен быть изготовлен из материала,
способного интегрироваться с тканями периодонта. Кроме того, это
препятствует формированию кармана вне зоны барьера, снижает риск
инфицирования и улучшает эстетический эффект во время и после
лечения.

Нерезорбируемые барьеры

В 1982 году W. L. Gore & Associates, Inc., начали изучать способность

ПТФЭ мембран предотвращать миграцию эпителия. Маленькие
силиконовые «пуговки» с «юбкой» из ПТФЭ имплантировались собакам
на срок от 1 до 3 месяцев. Гистологические исследования показали, что
миграция эпителия остановилась на уровне ПТФЭ «юбки».

Первый коммерчески доступный ПТФЭ барьер, специально

предназначенный для НТР, был одобрен FDA в 1986 году (GORE-TEX
Regenerative Material). Эта мембрана представляет собой открытый
микроструктурный воротник, который способствует формированию
сгустка и врастанию клеток, и окклюзионный фартук, отграничивающий
соединительную ткань и эпителий от поверхности корня, позволяя
регенерировать связке и альвеолярной кости.

Нерассасывающиеся барьеры на данный момент достаточно хорошо

изучены. В исследовании, проведенном в 1986 году, оценивалась
эффективность НТР при лечении фуркаций Класса II на нижней челюсти.
Полное закрытие дефекта произошло в 14 случаях из 21, в то время как
при использовании обычных способов хирургческого лечения закрытие
произошло лишь в 2 случаях из 21. НТР была эффективна при лечении
фуркаций класса III, вертикальных дефектов кости, внутрикостных
дефектов с 1, 2 или 3 стенками. В 1988 году исследование, проведенное
Becker et al., показало уменьшение глубины карманов на 6,4 мм при
зондировании, увеличение зоны прикрепления на 4,5 мм, и снижение
глубины внутрикостного дефекта с 3 стенками на 3,7 мм. Клинические
результаты при применении ПТФЭ считаются «золотым стандартом» по
сравнению с другими барьерными материалами.

Рассасывающиеся Барьеры

Применение рассасывающихся барьеров позволило избежать проведения

повторных операций с целью удаления мембран, таким образом
элиминируя дополнительную хирургическую травму как для пациента,
так и для регенерировавших тканей. Рассасывающиеся мембраны
должны соответствовать тем же критериям, что и нерассасывающиеся,
плюс не рассасываться достаточно долгое время для регенерации новых
тканей. Рассасывание барьеров in vivo определяется несколькими
факторами, включая реакцию тканей организма, химический состав,
молекулярную массу, физические и поверхностные характеристики,
толщину, пористость. А также местом расположения барьера в тканях.
Биорезорбция материала почти всегда ассоциируется с некоторым
воспалительным ответом окружающих тканей. Тем не менее, этот ответ
должен быть минимальным и обратимым и не должен влиять на
регенерацию.

Коллаген, полимер гликолиевой или молочной кислоты или их

кополимеры используются в качестве барьерных материалов. В 1987-88
годах Pitaru et al. изучали использование коллагенового барьера,
изготовленного из очищенного раствора крысиного коллагена типа I, для
НТР у собак. В первом исследовании барьеры устанавливали между
поверхностью корня и лоскутом. Через 10 дней обнаружили отсутствие
миграции эпителия в зоне апекса и срастание барьера с соединительной
тканью. Во втором исследовании наблюдались частичная регенерация
периодонтальных тканей в апекальной части дефекта. Кроме того,
применение коллагеновых мембран у человека связано с
возникновением антигенного конфликта. По данным Hyder et al.
имплантация чужеродного коллагена ведет к возникновению иммунного
ответа.

Первым рассасывающимся барьером для НТР, одобренным FDA, был

комбинированный многослойный матрикс, состоящий из полимеров
молочной и лимонной кислот (GUIDOR). Матрикс предотвращает
прорастание эпителия. Безопасность и эффективность данного барьера
впервые были исследованы в 1992 году Gottlow et al. Резорбируемые
мембраны использовали для закрытия межзубных дефектов у обезьян.
После операций наблюдалось незначительное воспаление или его
отсутствие, воспалительная инфильтрация гистологически не
определялась. Новый цемент с волокнами пародонтальной связки
достигал корональной границы барьера через 1 месяц, а через 3 месяца
происходило разрастание костной ткани. Барьер почти полностью
резорбировался через 6 месяцев. Изучалось использование
рассасывающихся барьеров при наличии дефектов фуркации класса II и
внутрикостных дефектов у человека. Через 6 месяцев 7 из 12 фуркаций
были полностью закрыты, с увеличением прикрепления на 3,2 мм. При
внутрикостных дефектах соответствующий показатель составлял 4,9 мм.

Другой рассасывающийся барьер, одобренный FDA, сделан из

очищенных полимеров молочной и гликолидной кислоты, и представляет
собой однослойный матрикс (RESOLUT). Caffesse et al. первыми сравнили
данный барьер с ПТФЭ при дефектах фуркации у собак. Оба типа
барьеров оказались одинаково эффективными, рассасывающийся барьер
не вызывал никаких побочных дефектов. Безопасность и эффективность
данного барьера исследовались Quinones et al. на обезьянах. Ученые
формировали дефекты периодонта вокруг резцов нижней челюсти. В
апекальной части дефектов проводился кюретаж, после чего их
закрывали биорассасывающимися мембранами. Через 5 месяцев
гистологическое исследование показало значительное увеличение
соединительнотканного прикрепления, цемента, костной ткани.
Произошло полное рассасывание барьеров без каких-либо побочных
реакций. В 1995 году Quinones и Caffesse доказали, что результаты,
достигнутые при использовании данного рассасывающегося барьера,
сопоставимы с результатами нерассасывающегося ПТФЭ.

Направленная Тканевая Регенерация

Концепция НТР нашла применение при использовании дентальных

имплантатов для индукции разрастания кости вокруг имплантатов. Для
успешного введения имплантата необходимо наличие достаточного
количества кости, чтобы полностью закрыть его поверхность. Барьер
препятствует контакту соединительнотканного лоскута с поверхностью
имплантата. Сгусток крови заполняет пространство между мембраной и
костью и организуется. Мембраны используются при установке
имплантатов сразу после экстракции, для увеличения объема кости до
установки имплантатов, утсранения дефектов и фенестрации во время
имплантации.

В исследовании Dublin et al. использовал ПТФЭ мембраны с

недостаточным массивом кости при установке титановых имплантатов.
Имплантаты были установлены с хорошей первоначальной
стабильностью, тем не менее, резьба была обнажена в корональной
части имплантата с одной стороны. Для закрытия имплантатов были
использованы мембраны ПТФЭ, выступающие на 2-3 мм за границу
дефекта. После этого производили репозицию и ушивание лоскута.
Мембраны удаляли через 4-6 месяцев. Полная регенерация кости была
достигнута у имплантатов на верхней челюсти, вокруг имплантатов на
нижней челюсти регенерация произошла на протяжении 0,5-2,5 мм.

Атрисорб.

Синтетический жидкий полимерный рассасывающийся барьерный

материал (ATRISORB) был разработан Atrix Laboratories, Inc. Этот барьер
сделан из полимера молочной кислоты в виде жидкого раствора,
который отвердевает при контакте с водой или другим водным
раствором. Полужесткий барьер формируется и принимает необходимую
конфигурацию вне полости рта. После чего устанавливается в зоне
дефекта и окончательно отвердевает in situ. Нет необходимости
фиксировать барьер с помощью швов, так как барьер адгезируется
непосредственно к подлежащим структурам.

Polson et al. изучали использование данной мембраны при естественных

и искусственно сформированных дефектах пародонта у собак. Через 2-4
недели в некоторых случаях между барьером и поверхностью корня
обнаруживалась грануляционная ткань. Барьеры фрагментировались и
смещались на 2-5 неделе. Через 4 месяца было проведено повторное
вмешательство в некоторых случаях. Новая кость регенерировала в 60-
100 % дефектов фуркации и обнаженных корней. Гистологические
исследования, проведенные через 9-12 месяцев, показали наличие
новых цемента, соединительнотканного прикрепления и альвеолярной
кости.

В другом исследовании Polson et al. изучали эффект применения

Атрисорба при лечении дефектов фуркации класса II. Мембраны
фрагментировались и смещались через 3-6 недель. Через 12 месяцев
глубина пародонтальных карманов снижалась на 2,2 мм, прирост
вертикального прикрепления составлял 1,7 мм.

Биоактивное Стекло.

Биоактивное стекло используется в медицинской практике с 1984 года.

Различные формы этого материала применялись при некоторых
клинических состояниях. Биоактивное стекло хорошо зарекомендовало
себя в ортопедической и пластической хирургии, а также в
оториноларингологии для замещения слуховых косточек. Более 10 лет
биоактивное стекло использовалось в стоматологии для заполнения
лунок. В последнее время его стали применять в качестве
аллопластического материала для костной пластики. В состав материала
входят диоксид кремния (45%), оксид кальция (24,5%), оксид натрия
(24,5%) и пентоксид фосфора (6%). Размер частиц биоактивного стекла
90-710 нм. Биостекло обладает многими качествами, отсутствующими у
других материалов, например, способность оставаться на месте даже при
работе отсоса рядом, гемостатический эффект, врастание в кость
хозяина без фиброзной инкапсуляции, что часто встречается при
использовании других синтетических материалов. Кроме того, биостекло
быстро подгатавливается и легко в применении. Биологическое стекло
показано при лечении дефектов периодонта, апикоэктомии,
цистэктомии, увеличении гребня, лечении дефектов костной ткани,
окружающей имплантат. Чаще всего используется вместе с имплантатом
деминерализованной лиофилизированной кости.

Сульфат кальция и аллогенный имплантат деминерализованной

лиофилизированной кости.

Сульфат кальция (гипс, парижский пластырь) с успехом используется в

ортопедии около 100 лет. Приблизительно 30 лет назад накопилось
достаточно большое количество литературы по СК, и применение его
стало обычным в практике хирурга-стоматолога. В 1958 г. Peltier и Orn
добавили сульфат кальция в аутогенный трансплантат и аллогенный
костный имплантат собак. Они установили, что заживление происходило
быстрее при добавлении сульфата кальция. В 1959 г. Peltier использовал
этот материал для заполнения больших костных дефектов у человека.
Он отметил, что это способствовало быстрому заживлению дефектов у
всех 5 пациентов, в тоже время, не увеличивалось содержания кальция
в плазме крови.

В ранних стоматологических исследованиях Calhoun установил, что

сульфат кальция укреплял союз костных отломков при переломах
нижней челюсти у собак. Bell отметил, что резорбция материала
происходила в среднем через 4,7 недели после имплантации. В опытах
на собаках Radentz и Collings моделировали дефекты альвеолярного
отростка и заполняли их сульфатом кальция. Рентгенологическое
исследование показало, что резорбция начиналась на 5 день и
продолжалась до второй недели, когда большая часть сульфата кальция
рассасывалась. На 3 неделе гомогенная структура переходила в
трабекулярную, и зона дефекта едва выделялась на контрольной
рентгенограмме. Через 12 недель степень заживления была одинаковой,
но дефекты заполненные сульфатом кальция имели более плотную
трабекулярную структуру. Гистологическое исследование показало, что
те участки где использовался гипс организовались быстрее, таким
образом, предотвратив врастание эпителия. Заполненные гипсом участки
были более плотными при окончательном заживлении, а кость
восстанавливалась в большей степени, чем в контрольной группе.

Bahn рекомендовал использовать сульфат кальция, потому что он

стабилен, доступен, легко стерилизуется, а скорость его резорбции
примерно соответствует скорости регенерации кости. В 1971 г. Shaffer и
App имплантировали сульфат кальция в дефекты пародонта у человека.
Оказалось, что материал хорошо переносится тканями, но не вызывает
роста кости по сравнению с контрольной группой. В настоящее время
клиницистами и исследователями сульфат кальция рассматривается как
материал обладающим потенциальным регенеративным эффектом.
Очевидно, что материал не является остеоиндуктивным.

В 1975 г. Frame перечислил качества, которыми должен обладать

идеальный рассасывающийся материал, имплантируемый в кость: 1)
хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций;
2) пористость - обеспечивает прорастание кости; 3) биодеградация - во
избежание ослабления или инфицирования материала после
образования кости; 4) возможность стерилизации без изменения
качеств; 5) доступность и низкая цена.

В 1987 г. Frame смешал сульфат кальция с гидроксиапатитом (ГА) и

использовал эту смесь для пересадки в челюсть собак. Он пришел к
выводу, что применение гипса может быть полезным в качестве
наполнителя при заполнении дефектов и для предотвращения миграции
частиц ГА.

Первое сообщение об АДЛК появилось в 1960-х годах. Urist c

сотрудниками выдвинул гипотезу о существовании в органическом
костном матриксе субстанции, которая вызывает превращение
недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты. Кроме
того, они открыли, что это свойство может быть сведено на нет
нагреванием, высокими дозами облучения, некоторыми
денатурирующими агентами, автоклавированием. Urist и Craven
выяснили, что этой способностью не обладала минерализованная кость,
но остеоиндуктивный эффект был более выражен, когда костный
аллографт был медленно деминерализован при холодной температуре с
помощью соляной кислоты. Urist и Strates установили, что субстанция,
которую они назвали «костным морфогенетическим протеином», была
прочно связана с костным коллагеном и влияла на остеоиндукцию. Они
сообщили, что материал может быть выделен с помощью
соответствующих методик деминерализации.

Впоследствии некоторые клиницисты сообщили о прекрасных

результатах при использовании АДЛК для устранения дефектов
пародонта. Bowers с соавторами привел гистологические доказательства
того, что образование нового цемента, новой периодонтальной связки и
кости стало возможным в результате применения АДЛК, а не просто
после проведения хирургического кюретажа. Schollhorn и McClain
сообщили, что комбинированное использование ПТФЭ мембраны и АДЛК
приводит к лучшей регенерации костной ткани в зоне дефекта, чем при
использовании только ПТФЭ мембран.

Никогда не сообщалось о фактах бактериальной или вирусной

трансмиссии в результате применения АДЛК. Алкогольные ванны,
кислотная деминерализация и процесс лиофиизации исключают
возможность выживания бактерий и вирусов даже в случае неадекватной
оценки состояния донора. Тем не менее, идеальным было бы
использование очищенного костного морфогенетического протеина в
качестве остеоиндуктивного материала. Группа японских исследователей
соместно с Urist открыли, что с помощью 4М гидрохлорида гинидина
можно выделить КМП из его связи с коллагеном. Стало очевидным, что
необходим носитель для улучшения остеоиндуктивного эффекта
экстрагированного КМП. Yamazaki et al. открыли эффект усиления
остеоиндукции КМП при имплантации его в комбинации с сульфатом
кальция в бедренную мышцу мыши.

Способ использования

Процедура заключается в объединеннии остеоиндуктивного эффекта

АДЛК и барьерного эффекта сульфата кальция. Порошок
деминерализованной лиофилизированной человеческой кортикальной
кости с размером частиц 300-700 нм можно получить в банках кости
аккредитованных Американской Ассоциацией Банков Тканей.
Медицинский сульфат кальция стерилизуется при температуре 163С на
протяжении 1,5 часов и до операции хранится в стерильной упаковке.

Слизисто-надкостничный лоскут откидывают в соответствии с

пародонтологическими и хирургическими принципами. Дефект
подготавливают для принятия костного материала. С помощью кюреты
удаляется грануляционная ткань. Если рентгенологическое исследование
показывает, что стенки дефекта плотные, можно воспользоваться
круглым бором 1/4 для просверливания отверстий в кортикальной
пластине (методика «швейцарский сыр»). Если в костный дефект
включен корень зуба, то поверхность корня обрабатывают до
достижения плотного и гладкого состояния с помощью набора кюрет,
ультразвукового скалера и полировочных боров. Поверхность корня
обрабатывают лимонной кислотой (рН=1) в течение 2-3 минут.

Необходимо погрузить АДЛК в стерильный физиологический раствор по

крайней мере за 10 минут до заполнения дефекта. С целью регидратации
можно использовать стерильный раствор анестетика (при условии
невысокой концентрации адреналина). Непосредственно перед
заполнением дефекта костным материалом в него добавляется сухой
сульфат кальция, так чтобы он заполнял 20% объема смеси. Оба
компонента перемешиваются шпателем до образования гомогенной
массы, после чего дополнительно добавляется физиологический раствор
до полного увлажнения. Затме смесь переносится с помощью лопатки
шпателя в зону дефекта.

Заключение

Обычные хирургические вмешательства с целью регенерации тканей

периодонта, утерянных в результате заболевания, были неэффективны.
Развитие методик НТР позволило эффективно восстанавливать
периодонтальную связку, цемент и альвеолярную кость. Для успешного
лечения дефектов периодонта используют рассасывающиеся и
нерассасывающиеся барьеры. Поскольку внедряются все новые
материалы и методики, их долгосрочный эффект неизвестен. Однако,
исследования доказывают, что улучшения, достигнутые при НТР, имеют
хороший долгосрочный прогноз.

Пародонтологические мембраны

Александр Островский

В последнее время в отечественной стоматологической практике все

чаще применяются методики направленной тканевой регенерации (НТР).
На рынке появилось большое количество материалов, способных
эффективно восстанавливать окружающие зуб ткани, утраченные в
результате патологического процесса. Наряду с возросшим интересом к
хирургическому лечению заболеваний пародонта, возникла
необходимость использования принципов направленной тканевой
регенерации в имплантологии. Причем речь идет не только о лечении
пери-имплантитов, но и о создании условий для адекватной установки
имплантатов (увеличение анатомических параметров гребня, устранение
дефектов вокруг имплантатов, имеющихся на момент их установки). В
последние годы российским стоматологам стали доступны качественные
иностранные материалы для НТР. К сожалению, информация о них
ограничивается рекламными брошюрами компаний-производителей, и
практическому врачу стоит большого труда провести простое сравнение
продукции разных фирм.
Целью настоящей работы является попытка такого сравнения различных
мембран по наиболее важным показателям. Однако, необходимо
обратить внимание всех докторов, занимающихся хирургической
пародонтологией, на некоторые общие аспекты лечения заболеваний
пародонта.
Перед каждым хирургическим вмешательством по поводу лечения
пародонтологических болезней необходимо проводить нехирургический
этап терапии, заключающийся в тщательном снятии наддесневых и
поддесневых зубных отложений, сглаживании поверхности корня и в
удалении грануляционной ткани. Эти манипуляции должны проводиться
с помощью специальных кюрет, применяемых в определенной
последовательности, и с использованием ультразвуковых скалеров.
Несмотря на недостаточную эффективность этих процедур при наличии
глубоких карманов, тем не менее, их систематическое и правильное
выполнение приводит к уменьшению протяженности и количества
патологических очагов, нуждающихся в хирургическом лечении, а также
обеспечивает более быстрое заживление ран и минимизирует
вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Во время хирургического лечения дефектов пародонта показано
применение высокоскоростных вращающихся инструментов с обильной
ирригацией для придания корню или дефекту предпочтительной формы.
Необходимо проводить декортификацию кости для улучшения
васкуляризации в области дефекта и скарификацию периодонтальной
связки для стимуляции роста клеток и пролиферации сосудов. Без
кровяного сгустка в зоне дефекта регенерация невозможна.
Помимо тщательной санации карманов и иссечения наиболее
контаминированных участков десны, целесообразно проводить
обработку корня тетрациклином или лимонной кислотой.
При использовании лимонной кислоты (рН=1) достигается следующее:

1. Антибактериальный эффект;
2. Детоксикация корня;
3. Высвобождение коллагена из корня и открытие тубул дентина;
4. Удаление загрязненного слоя;
5. Стабилизация первоначального сгустка;
6. Деминерализация, предшествующая цементогенезу;
7. Улучшается рост и стабильность фибробластов.

При применении тетрациклина ко всему перечисленному выше

добавляются:

1. Антиколлагеназная активность.
2. Положительный эффект при костной пластике.
3. Антибактериальное действие в течение 2-14 дней.
4. Улучшение регенерации кости в зоне экстракции.

Для улучшения регенерации окружающих зуб тканей, особенно при

наличии дефектов значительной протяженности, целесообразно
применение остеопластических материалов.
Пародонтолог должен крайне избирательно подходить к методам
лечения в различных клинических ситуациях. Так, иногда нет
необходимости применять какие-либо остеопластические материалы и
мембраны. Например, при лечении относительно неглубоких дефектов в
межзубных промежутках в области моляров при отсутствии подвижности
последних, бывает достаточно убрать щечную и/или небную стенки
дефекта, провести гингивэктомию, сделав, по сути, удлинение
коронковой части зуба. Таким образом, устраняются пародонтальные
карманы и создаются условия для проведения адекватной гигиены
полости рта, а значит, и профилактики пародонтологических
заболеваний.
В случаях, когда у довольно узкого дефекта имеются 2-3 стенки и
возможно полное закрытие слизисто-надкостничным лоскутом без
натяжения, показано использование только остеопластических
материалов без применения мембран.
При наличии достаточно протяженных дефектов с 1-2 стенками,
особенно при вовлечении фуркации, целесообразно использовать
остеопластические материалы и мембраны.
Необходимо помнить, что поверхность корня стенкой дефекта не
является.
В настоящий момент во всем мире существует тенденция к увеличению
доли использования при вмешательствах с целью НТР резорбируемых
мембран. Поэтому основное внимание будет уделено именно им.
Существуют две основных разновидности резорбируемых мембран:
синтетические и коллагеновые. Наиболее известные в мире
коллагеновые мембраны Био-Менд® (Sulzer Calcitek) и Био-Гайд®
(Geistlich Biomaterials). Обе мембраны в большей степени представляют
собой коллаген первого типа. Этот коллаген получен из связок свиней.
Значительно различаются сроки рассасывания этих мембран. Био-Менд®
полностью резорбируется в течение 6 недель, а сохраняет свою
мембранную функцию на протяжении 4-5 недель. Био-Гайд® полностью
рассасывается в течение полугода, сохраняя мембранные функции на
протяжении 4-5 месяцев. Значит, при сомнительных регенеративных
возможностях тканей в области дефекта целесообразнее применять
мембрану с более длительным периодом сохранения разграничительной
функции. Недавно компания Кальцитек (Sulzer Calcitek) представила на
рынок новую коллагеновую мембрану с более продолжительным
периодом резорбции.
Среди коллагеновых мембран стоит отдельно поставить продукт
Ламбон® (Pacific Coast Tissue Bank), который представляет собой
деминерализованную лиофилизированную человеческую кость,
изготовленную в виде тонкой пластины. Наряду с разграничительной
функцией, эта мембрана обладает остеоиндуктивным эффектом.
Рассасывается она через 6-8 месяцев, сохраняя свою разграничительную
функцию в течение 4-5 месяцев. Преимуществом этой мембраны
является ее способность долго сохранять форму и отсутствие
необходимости фиксации с помощью швов. К недостаткам Ламбон®
можно отнести некоторую трудность ее адаптации в области дефекта и
относительную дороговизну.
Несколько лет назад на стоматологическом рынке появился продукт,
который открывает новые возможности в пародонтологии. Этот продукт
называется АллоДерм®, который может быть использован как в качестве
мембраны для направленной тканевой регенерации, так и в качестве
соединительнотканного лоскута для устранения рецессии десны и
увеличения зоны прикрепленной десны.
АллоДерм® с 1992 года применяли при лечении ожоговых больных, а с
1994 года – в пародонтологии. На настоящий момент АллоДерм® был
использован у около 30,000 пациентов. При ожогах площадь материала,
имплантируемого одному больному, составляет до 1,5 кв. метров.
АллоДерм® представляет собой деминерализованный
лиофилизированный аллогенный коллагеновый матрикс, полученный
путем удаления эпидермиса и клеток кожи.

Значительный рост интереса к АллоДерм® обусловлен рядом

преимуществ:

1. возможность лечения обширных площадей, когда альтернативой

является выполнение множественных операций аутотрансплантации
лоскутов.
2. отсутствие донорского участка, а значит дополнительного
дискомфорта и осложнений с его стороны (например, болезненности,
кровотечения, инфицирования).
3. более близкое совпадение по цвету с окружающей десной при
использовании вместо донорского лоскута для устранения рецессии, что
часто случается при заборе аутотрансплантата с неба.

Синтетические резорбируемые мембраны можно разделить на две

подгруппы:

1) сульфат кальция (гипс);

2) полимерные мембраны.

Сульфат кальция (гипс). Торговое название мембраны Капсет®

(Lifecore). Один из самых популярных и давно используемых материалов,
который представляет собой хирургический очищенный гипс, состоящий
из частиц закругленной формы. Порошок замешивают до пастообразного
состояния и наносят поверх дефекта, заполненного остеопластическим
материалом. Преимущество Капсета® в том, что помимо формирования
прочного монолитного барьера поверх дефекта, часть порошка можно
смешать с остеопластическим материалом. Это предотвратит миграцию
частиц материала из области дефекта, а кроме того, Капсет® будет
являться источником ионов кальция для новой кости. Препарат
поставляется в очень удобной упаковке, которая представляет собой
запечатанный стерильный лоток со специальным шпателем для
размешивания и нанесения гипса, раствор для замешивания Капсета®,
два контейнера с порошком (основной - для изготовления мембраны,
резервный - для смешивания с остеопластическим материалом). К
недостаткам гипса можно отнести трудность его использования при
значительной кровоточивости дефекта. Мембраны из лактидных и
гликолидных полимеров. На нашем рынке наиболее известна мембрана
Резолют® (W.L. Gore & associates). Мембрана по срокам рассасывания
сопоставима с Био-Менд®. Преимуществом ее является большое
количество клинических исследований, спонсированных компанией-
производителем. К недостаткам относятся наличие большого количества
разнообразных форм (что обязывает доктора покупать большое
количество мембран разной формы), необходимость фиксации швами
(увеличивает время манипуляции), дороговизна (от 120$ до 180$).
Недавно компания Гор (W.L. Gore & associates) выпустила новую
мембрану с более длительным сроком рассасывания.
Другими мембранами из этой же подгруппы являются Атрисорб® (Atrix
Labs), Эпи-Гайд® (THM Biomedical) и Викриловая сетка (Johnson &
Johnson). Особенно следует выделить Атрисорб®. Мембрана
предлагается в виде жидкости в специальной пипетке. После подготовки
дефекта и заполнения его остеопластическим материалом или
аутогенной костью поверх наносится жидкая мембрана, которая
отвердевает при контакте с жидкостью и адгезируется к подлежащим
тканям. Мембрана полностью рассасывается через 9-12 месяцев,
сохраняя отграничивающую функцию в течение полугода. При стоимости
80$, одной пипетки хватает для закрытия нескольких больших дефектов.
Это намного выгоднее использования нескольких дорогостоящих
мембран. В некоторых работах обращается внимание на то, что при
раскрытии резорбируемых мембран их удаление показано не всегда, что,
вероятно, имеет под собой определенные основания. Кроме того,
Капсет® остается единственной мембраной, полное закрытие которой
слизисто-надкостничным лоскутом является желательным, но не
обязательным.
Сторонники использования полимерных мембран говорят о вероятности
передачи инфекционных заболеваний при применении
коллагенсодержащих средств, а также о возможных аллергических
реакциях. Однако, до настоящего времени в литературе не было
сообщений о фактах трансмиссии инфекционных заболеваний.
С другой стороны, многие банки тканей отказались от утилизации
твердой мозговой оболочки (человека) в связи с ее близостью к органам
центральной нервной системы и возможностью передачи медленно
развивающихся вирусов. Особенное внимание уделяется опасности
передачи ВИЧ при использовании аллогенных материалов. Более того,
время от времени среди отечественной стоматологической
общественности возникают слухи о том, что где-то кто-то что-то слышал.
На самом деле в мире НИ РАЗУ не было зафиксировано НИ ОДНОГО
СЛУЧАЯ передачи ВИЧ при использовании деминерализованного
лиофилизированного аллогенного имплантата, будь то материал для
подсадки в области дефекта (АллоГро®) с целью регенерации костной
ткани, мембрана Ламбон® или АллоДерм®. И это при том, что
аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости является
наиболее популярным остеопластическим материалом в мире!
Стоматологи, предпочитающие использовать коллагеновые мембраны,
обращают внимание на изменение кислотности в тканях, окружающих
полимерные рассасывающиеся мембраны. Сравнительные данные
применения коллагеновых и полимерных мембран достаточно
противоречивы. Во многом результаты зависят от личных предпочтений
исследователей и спонсорской поддержки компаний-производителей. В
конечном итоге, все сводится к тому, что лучшие результаты дает
применение тех материалов, с которыми стоматологу комфортнее
работать. Огромную роль играет психологический аспект. Если доктор
считает, что применяет лучший в данной клинический ситуации
материал, и передает такую уверенность пациенту, то это во многом
способствует достижению положительного эффекта.
Еще раз хочу обратить внимание стоматологов на необходимость
проведения первого нехирургического этапа лечения и адекватную
подготовку дефекта до использования методик направленной тканевой
регенерации.

Удлинение коронковой части зуба. Резюме

клинических статей.
Crown-lengthening Abstracts CDS Review Sep 1999

Перевод Александра Островского

Долгосрочный благоприятный прогноз реставраций

основывается на комбинации принципов реставрационного
лечения и деликатного обращения с тканями пародонта.
Пародонт может быть поврежден при расположении края
реставрации апикальнее десневого края. Чтобы избежать
вероятных проблем со стороны поддерживающих зуб тканей,
средством выбора является операция по удлинению
клинической коронки зуба, позволяющая вывести край
реставрации корональнее десневого края или на его уровень.

Комплекс слоя прикрепленного эпителия и

соединительнотканного прикрепления известен как
ëбиологическая ширина¬. Понимание и клинический подход с
использованием концепции биологической ширины
относительно уровня костного гребня являются ключевыми
для сохранения здорового состояния пародонта при наличии
реставраций. Положение края реставрации относительно
гребня альвеолярной кости с точки зрения обеспечения
здоровья десны является более важным фактором, чем
расстояние от края реставрации до десневого края.
Стоматолог должен обязательно определить высоту костного
гребня и ширину десневого прикрепления до создания
реставрации, края которой погружаются в десневую бороздку.
Это необходимо для предотвращения вторжения в область
мягкотканного прикрепления, что иначе называют
нарушением биологической ширины.

Какими бы ни были причины воспаления и потери кости, для

обеспечения здорового состояния пародонта при наличии
реставраций необходимо иметь минимально допустимое
количество здоровой поверхности зуба корональнее
альвеолярного гребня (3-5 мм). Кроме того нужно учитывать
положение биологической ширины по отношению к цементо-
эмалевому соединению. Гребень кости идет паралельно линии
цементо-эмалевого соединения по всей окружности зуба и
биологическая ширина соответствует форме этого гребня.

Удлинение коронковой части зуба представляет собой

хирургическое вмешательство, которое выполняют на
здоровом пародонте, и заключается в высвобождении
достаточного количества структур зуба с целью проведения
адекватного восстановления зуба. Существует несколько
методов выполнения вмешательства в зависимости от
предполагаемого уровня реставрации, положения
альвеолярного гребня и края десны, ширины зоны
кератинизированной прикрепленной десны и имеющейся
клинической коронки зуба. Хирургическое вмешательство для
удлинения коронковой части зуба выполняют по
пародонтологическим, ортопедическим и эстетическим
показаниям.

Традиционная методика принудительной экструзии приводит

к корональному перемещению десны. Затем проводят
небольшую корригирующую операцию для придания краю
десны физиологичного контура. Методика удлинения
коронковой части зуба с предварительным форсированным
прорезыванием имеет ряд преимуществ. Например, при
выполнении ее во фронтальном отделе верхней челюсти
форсированное прорезывание позволяет сместить
окружающие зуб десну и подлежащую кость более
коронально. Кроме того, в послеоперационном периоде
соотношение коронковой и корневой части зуба остается
практически неизменным по отношению к первоначальному, а
по сравнению с обычной операцией даже улучшается.
Недостатком метода является уменьшение диаметра
клинической шейки по мере продвижения препаровки в
апикальном направлении, в результате чего степень наклона
реставрации от края десны до резцового края может
увеличиться.

Противопоказаниями к хирургическому удлинению

коронковой части зуба могут быть заведомая невозможность
реставрации зуба, вероятное ухудшение эстетики или
функции соседних зубов, состояния, когда ценность зуба
несопоставима с затратами и сложностью выполнения
вмешательства. При проведении удлинения коронковой части
зуба необходимо учитывать и другие факторы, к которым
относятся соотношение коронковой и корневой части зуба
после его восстановления и способность пациента
поддерживать здоровое состояние пародонта после
завершения реставрации.

Исключительно важно разработать единый план

пародонтологического и реставрационного лечения. В данных
лечебных мероприятиях особенное значение имеет
правильная последовательность проведения мероприятий.
Диагностика включает в себя определение глубины
пародонтальных карманов и проведение рентгенографии для
определения формы корня, его положения и уровня кости.
Кроме того, нужно принимать во внимание эстетические
особенности пациента, например, линию улыбки.

При проведении операции в области боковых зубов пациента

нужно пригласить на повторное обследование через 6 недель
после вмешательства до перехода к изготовлению
окончательных реставраций. Края реставраций должны
располагаться на уровне края десны. При работе во области
фронтальных зубов рекомендуется более длительный период
заживления. Во время окончательной препаровки зуба края
реставрации должны располагаться корональнее десневого
края. При наличии высоких эстетических требований край
реставрации можно оставить на уровне десневого края.
Стоматолог должен помнить о том, что, как было сказано
выше, расположение края реставрации по отношению к
гребню альвеолярной кости для обеспечения здорового
состояния десны является более важным, чем степень
погружения края реставрации в десневую бороздку. Перед
окончательным формированием края реставрации и
установкой ретракционных нитей стоматолог должен
определить отношение уровня десны к костному гребню.

Скорость восстановления структуры десны зависит от ее

толщины. Формирование окончательной архитектуры может
произойти в период от 1 года до 3 лет, однако сохранение
временных реставраций на такой срок непрактично.
Окончательные реставрации не должны вторгаться в
межзубное пространство, так как это будет препятствовать
заполнению межзубных промежутков десневой тканью.

(D.F. Levine, M. Handelsman, N.A. Ravon “Crown lengthening

surgery: a restorative-driven periodontal procedure” Journal of
Californian Dental Association 1999; 27 (2): pp. 143-151)

Эмдогейн
Эмдогейн

EMDOGAIN BIORA, Inc.

ЭМДОГЕЙН

Настоящее Функциональное Прикрепление…

Новое Рождение.

ЭМДОГЕЙН формирует неклеточный цемент корня, необходимый

компонент для восстановления поддержки зуба, одновременно
предотвращает прорастание длинного соединительного эпителия.

Являясь эмалевым матричным предлагает совершенно новый путь

восстановленияпротеином, ЭМДОГЕЙН функциональной поддержки
зуба. Разработан в качестве простого продукта, предназначен для
лечения пациентов, имеющих пародонтит средней илиЭМДОГЕЙН
тяжелой степени.

Для простоты и удобства работы ЭМДОГЕЙН упакован в два контейнера -

раствор для разведения и замороженно-высушенные
(лиофилизированные) эмалевые матричные протеины. При смешивании
образуется вязкий, легкий в использовании гель, который можно
набирать в шприц. Гель наносится быстро и легко во время
пародонтологической операции.

рассасываетсяЭМДОГЕЙН естественным путем во время заживления

раны, оставляя слой эмалевых матричных протеинов на поверхности
корня, что ведет к образованию продуцирующих цемент клеток.

Восстанавливая процесс развития зуба цементобласты (красные)

начинают продуцировать цемент (голубой), связывающий коллагеновые
волокна, которые прикрепляются к нарождающейся альвеолярной кости.
Формирование настоящего функционального прикрепления, включая
периодонтальную связку и альвеолярную кость, начинается с
формирования цемента.

Тяжелое заболевание пародонта поражает 35% людей старше 55 лет. 5

миллионов страдающих тяжелым пародонтитом пациентов, в год
нуждаются в применении ЭМДОГЕЙН.

Препарат следующего поколения

В середине 80-х годов в отделении патологии органов полости рта

Каролинского Института, Стокгольм, Швеция, было сделано
революционное открытие в области биологии развития зуба. Оно
заключалось в открытии естественного комплекса эмалевых матриксных
протеинов и их ключевой или даже решающей роли, которые они играют
в развитии поддерживающих зуб тканей. Эти связанные с эмалью
протеины вызывают формирование клеточного цемента на корне
растущего зуба и обеспечивают основу для образования всех тканей
необходимых для создания функционального пародонтального
прикрепления.

Это революционное открытие привело к развитию нового направления в

пародонтальной терапии, которое позволяет эффективно воссоздать
поддержку зуба, пострадавшего в результате пародонтита.

ЭМДОГЕЙН - это эмалевый матричный протеин, который восстанавливает

ткани необходимые для создания функционального прикрепления у
зубов, пострадавших в результате пародонтита средней или тяжелой
степени.

ЭМДОГЕЙН представляет совершенно новый способ восстановления

функциональной поддержки зуба. Разработан в качестве простого
продукта, ЭМДОГЕЙН естественно подходит для лечения пациентов,
имеющих пародонтит средней или тяжелой степени. ЭМДОГЕЙН упакован
в два контейнера - раствор для разведения и замороженно-высушенные
(лиофилизированные) эмалевые матричные протеины (фракция
амелогенина). При смешивании образуется вязкий, легкий в
использовании гель, который можно набирать в шприц. Гель наносится
быстро и легко во время пародонтологической операции.

ЭМДОГЕЙН вызывает естественный биологический ответ организма.

ЭМДОГЕЙН рассасывается естественным путем во время заживления
раны, оставляя слой эмалевых матричных протеинов на поверхности
корня. Этот слой ведет к образованию продуцирующих цемент клеток из
окружающих тканей. Вновь созданная поверхность также функционирует
как разграничивающий слой между зубом и окружающими тканями,
предотвращая прорастание эпителиальных клеток. Обеспечивая быстрое
почти не вызывает боли или отека впервоначальное заживление
ЭМДОГЕЙН послеоперационном периоде.

ЭМДОГЕЙН создает поверхность для образования цемента.

Экспериментальные исследования на моделях щелевидных дефектов у

создавал поверхность, способствующуюприматов показали, что
ЭМДОГЕЙН колонизации цементообразующих клеток. Через 2 недели
после нанесения 75% поверхности дентина было покрыто слоем таких
клеток. После образования цемента сформировалась пародонтальная
связка и альвеолярная кость.

Продукт безопасен и эффективен.

Безопасность использования ЭМДОГЕЙН полностью документирована.

Были проведены тщательная токсикологическая программа, включая
реакции на однократное и продолжительное применение, мутагенные
исследования in vitro, репродуктивные токсикологические тесты и
несколько дополнительных токсикологических исследований. Также
были исследованы потенциальная десенсибилизация и другие
иммунологические реакции человека. Не были выявлены никакие
иммунологические или аллергические реакции.

Клиническая документация по ЭМДОГЕЙН включает результаты серии

тщательно проведенных исследований, в которых участвовало почти 300
пациентов и 15 клиник США и Швеции. Пациенты наблюдались в течение
более 3 лет, и было отмечено значительное улучшение в случаях
применения ЭМДОГЕЙН по сравнению с контрольной группой пациентов,
получивших хирургическое лечение. Улучшение заключалось в
статистически значимом снижении глубины карманов, увеличении
клинического прикрепления и рентгенологического увеличения
параметров кости.

Источник http://dental-azbuka.ru/articles/emdogain/

Одноэтапная имплантация и немедленное

протезирование без формирования лоскута

Jack Hahn (Джек Хан), DDS

Консультант отделения стоматологической имплантологии университета

Цинциннати. Сотрудничает с университетом Нью-Йорка, университетом
штата Огайо, университетом Лома Линда и университетом Лилля
(Франция).

Перевод Александра Островского

При правильном выборе пациентов одноэтапная имплантация и

немедленное протезирование без формирования лоскута являются
надежными методами лечения и имеют значительные преимущества для
пациентов. В статье дан краткий обзор истории развития перечисленных
способов лечения и описаны условия, необходимые для достижения
хорошего долгосрочного результата. В работе также представлены
клинические примеры.

Введение и предыстория

Благодаря тридцатилетнему опыту в стоматологической имплантологии

автор получил возможность наблюдать успешные и неудачные
результаты применения различных методик и инструментов в течение
длительного периода времени. Неизбежно возникает вопрос о
подвижности имплантата, которая определяет тип прикрепления.
Остеоинтеграция и благоприятный долгосрочный результат достижимы
при установке имплантатов с использованием атравматичной
хирургической методики, исключающей подвижность имплантатов сразу
после их установки, и при стабилизации имплантатов таким образом,
чтобы оказываемая нагрузка не вызывала подвижность во время
функционирования.

Первоначальный опыт автора в имплантологии в 1970–1985 годах был

связан в основном с пластинчатыми имплантатами. Подобные
имплантаты нагружали сразу после установки, а абатмент являлся
составной частью имплантата. При установке в кость хорошего качества
(II типа) в большинстве случаев достигали надежную фиксацию и
долгосрочное функционирование. В установки имплантатов в рыхлую
кость (III или IV типа), они были менее стабильны сразу после
имплантации. Подвижность имплантатов в период приживления
приводила к их фиброзной инкапсуляции, изменениям со стороны мягких
тканей, атрофии кости и, в конечном итоге, отторжению.

Появление двухэтапных погруженных пластинчатых имплантатов

позволило избежать преждевременной нагрузки на имплантаты, что
могло вызвать их подвижность, особенно в рыхлой кости. В результате
применения данной методики коэффициент приживления имплантатов
начал расти. При появлении внутрикостных винтовых имплантатов (рис.
1) была принята концепция атравматичной их установки и исключение
из функции на период приживления, как лучшего способа обеспечения
остеоинтеграции.[1,2] Более того, успех, достигнутый при
использовании такого подхода, был настолько высок, что данная
методика стала единственно приемлемой. В последнее время, однако,
при наличии условий в области установки имплантатов большое
количество практикующих докторов вновь начало проводить
одноэтапную имплантацию (методика установки имплантатов, при
которой корональная часть имплантата выступает за пределы десны, и
отсутствует необходимость проведения второго хирургического этапа
имплантации).[3]

;
Были проанализированы условия, необходимые для достижения успеха
при одноэтапной имплантации, а так же некоторых разновидностей этой
методики, например, немедленного протезирования на имплантатах и
установки имплантатов без формирования лоскута. В статью включены
описания клинических случаев, иллюстрирующих использования
перечисленных выше методик.

Одноэтапная установка

Сначала обсудим показания для одноэтапной установки имплантатов. В

настоящее время автор устанавливает приблизительно 700 имплантатов
в год и в 30% случаев проводит одноэтапную имплантацию. Имплантаты
устанавливают на уровне, который позволяет избежать проведения
манипуляций с костью или десной после приживления. Заглушка
имплантата обнажена, ее удаляют перед установкой абатмента. С другой
стороны при наличии десны толщиной более 2 мм вместо заглушки
можно использовать низкий формирователь десны.

Клиническими условиями для выполнения одноэтапной имплантации

являются: 1) кость хорошего качества (I или II типа)4; 2) адекватная
ширина и высота кости (достаточная для установки имплантат диаметром
3,8 мм и длиной от 12 до 16 мм; 3) адекватная зона прикрепленной
десны (по меньшей мере, 3 мм); 4) наличие соседних зубов, которые
могли бы защитить имплантат от окклюзионной нагрузки и, таким
образом, исключить его из функции, способной вызвать подвижность; и
5) возможность полностью стабилизировать имплантат в момент
установки.

При одноэтапной установке имплантатов сначала откидывают лоскут,

затем подготавливают ложе для введения имплантата нужных диаметра
и длины. Имплантат устанавливают так, чтобы корональная часть
возвышалась на 1,0–1,5 мм (в зависимости от толщины десны) над
уровнем костного гребня (рис. 2). Устанавливают заглушку или низкий
формирователь десны, лоскут ушивают таким образом, чтобы заглушка
или формирователь десневого края оставались открытыми. В
эстетически важной области доктор может использовать временный
съемный протез, предварительно высверленный изнутри во избежание
нагрузки на приживляющийся имплантат.
;
Через 3 или 6 месяцев снимают заглушку или формирователь десны
(рис. с 3 по 6). В дальнейшем проводят протезирование на имплантате
по традиционной схеме.

; ;

;
Немедленное протезирование

После того как одноэтапная имплантация стала рутинно и успешно

применяться в практике, следующим шагом стали попытки немедленного
протезирования. Концепция немедленного протезирования заключается
в прикреплении абатментов и фиксированных временных протезов сразу
после установки имплантатов и не является новой. Как было указано
выше, одноэтапные пластинчатые имплантаты нагружались сразу после
установки еще 20 лет назад. Новым является то, что большинства
отторжений при одноэтапной имплантации можно избежать, тщательно
следуя некоторым ключевым требованиям.

К требованиям для немедленного протезирования относятся: 1) наличие

кости хорошего качества (тип I или II); 2) возможность установить
имплантат длиной 13–16 мм; 3) наличие адекватной зоны
кератинизированной десны; 4) способность защитить приживающиеся
имплантат(ы) от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно
достичь, когда соседние зубы могут выключить протез на имплантатах из
окклюзии, или в случае когда антагонистом протеза на имплантатах,
установленных на беззубой челюсти, является съемный протез.

Необходимо заметить, что одноэтапная имплантация и немедленное

протезирование показаны не только при наличии здорового (зажившего)
альвеолярного гребня. Часто при удалении зубов нижней челюсти есть
возможность установить имплантаты в лунки сразу после экстракции,
[5,6] затем фиксировать абатменты, ушить лоскуты и цементировать
временный протез. В подобных случаях имплантаты должны быть
длиннее корней зубов, улучшая соотношение внутрикостной и
внекостной части конструкции и обеспечивая лучшую стабильность.

Клинический случай

Мужчина 58 лет со съемным протезом верхней челюсти. Оставшиеся 7

зубов нижней челюсти подвижны (класс 3), потеря кости составляет
более одной трети высоты гребня.

Зубы были удалены и в подготовленные лунки установлены шесть

корневидных имплантатов Риплейс длиной 16 мм (Nobel Biocare, Yorba
Linda, California) (рис. 7). На имплантаты установили абатменты и ушили
лоскуты (рис. 8).

;
Фиксированный пластмассовый мост изготовили с применением восковой
диагностической модели и формы, сделанной с помощью вакуумной
установки (рисунок 9). Временную пластмассу нанесли в форму, после
чего заготовку устанавливают поверх предварительно смазанных
вазелином абатментов. Пациент закрыл рот в центральной окклюзии.
После этого временный протез сняли, пластмасса окончательно застыла
вне полости рта. Излишки пластмассы удалили так, чтобы они не
прилегали к десне. На каждой из сторон изготовлена консоль на одну
единицу. Провели проверку и коррекцию окклюзии. Временный протез
отполировали и фиксировали с помощью временного цемента ИмПров
(ImProv, Nobel Biocare) (рис. 10).

;
Через 3 месяца временный протез удалили. Удостоверились в
параллельности абатментов и адаптировали их края в соответствии с
формой зажившей десны (рис. 11). Провели проверку окклюзии и
адаптировали временный протез. Изготовили постоянный
фиксированный металлокерамический протез, провели его примерку и
адаптацию. После чего протез фиксировали с помощью временного
цемента ИмПров (рис. 12). Панорамная рентгенограмма после
завершения лечения представлена на рис. 13.

;  

;
Установка имплантата без откидывания лоскута

Наконец давайте обсудим возможность использования так называемой

безлоскутной методики или установки имплантатов без откидывания
лоскута, что в последствии приводило к необходимости наложения швов.
Отсутствие лоскутов снижает дискомфорт у пациентов в
послеоперационном периоде. Более того, оставляя надкостницу
интактной с вестибулярной и оральной стороны гребня, методика
позволяет обеспечить лучшее кровоснабжение области, снижая
вероятность резорбции кости.[7]

При использовании методики без откидывания лоскута для удаления

десны над краем гребня в области установки имплантата применяют
перфоратор. Перед применением перфоратора с помощью остеометра
клиницисту рекомендуется измерить вестибулярно-оральное расстояние
кости в трех точках: верхушка гребня, область середины
предполагаемого имплантата, область верхушки предполагаемого
имплантата. Подобные измерения позволят выявить наличие впадин на
поверхности кости. При обнаружении впадины более чем на 15?
рекомендовано формировать лоскуты по традиционной методике для
обеспечения лучшей визуализации во время установки имплантата. В
случае отсутствия выраженных вдавлений с помощью перфоратора и
кюреты удаляют десневую пробку и оголяют кость. Для пенетрации
кортикальной пластины используют шаровидный бор № 3, а после него
пилотное сверло. Затем проводят установку имплантата по стандартной
методике.
Методику установки имплантата без откидывания лоскута можно
применять в комбинации с одноэтапной установкой или немедленным
протезированием. Наряду с принципами, которым необходимо следовать
при выполнении обеих методик, в случае установки имплантата без
откидывания лоскута нужно принимать во внимание несколько
дополнительных факторов: 1) наличие большей зоны
кератинизированной ткани (по меньшей мере, 5 мм), поскольку методика
подразумевает иссечение некоторого количества прикрепленной десны;
и 2) наличие большей ширины кости (по меньшей мере, 4,5 мм) при
отсутствии вдавлений более 15?. Так как по сравнению с традиционной
методикой визуализация снижена, гораздо труднее убедиться в том, что
имплантат установлен по середине гребня. Большая ширина гребня
обеспечивает клиницисту большую свободу действий.

Клинический случай

У женщины 35 лет отсутствует верхний премоляр. Условия

соответствовали показаниям к проведению одноэтапной имплантации
без откидывания лоскута. Для удаления круглого участка десны в
области остеотомии используют перфоратор. Пилотное сверло диаметром
2,0 мм ввели в кость на необходимую глубину. Для подтверждения
положения сверла сделали рентгенограмму (рис. 14). После этого
подготовили ложе для введения имплантата Риплейс с
гидроксиапатитовым покрытием диаметром 4,3 мм и длиной 16 мм.
Имплантат ввели так, чтобы шестигранник возвышался на 1 мм над
уровнем гребня (рис. 15). Адаптер сняли и установили заглушку (рис.
16). Периапикальная рентгенограмма показывает установку винтового
имплантата корневидной формы медиальнее передней стенки
верхнечелюстной пазухи (рис. 17).

; ;

Через 5 месяцев приживления заглушку удалили и установили прямой

абатмент. Сняли слепок и провели регистрацию прикуса, после чего
изготовили и цементировали временную коронку. Три месяца спустя на
временный цемент установили металлокерамическую коронку.

Выбор имплантата

Винтовые имплантаты лучше всего подходят при использовании любой

из трех описанных в настоящей статье методик, вследствие того, что
винтовой дизайн обеспечивает более высокую стабильность, чем
цилиндрическая форма.[8] Более того, форма корневидных винтовых
имплантатов приводят к еще большему увеличению стабильности.[8]
Поскольку гидроксиапатитовое покрытие способствует созданию
биологического прикрепления,[9,10] автор рутинно использует в своей
практике имплантаты именно с таким покрытием.

Заключение

Одноэтапная имплантация, немедленное протезирование и установка

имплантатов без откидывания лоскута могут иметь высокий
коэффициент приживления, сравнимый с результатами традиционной
двухэтапной методики установки имплантатов, при правильном выборе
пациентов с хорошим качеством кости, адекватной зоны
кератинизированной десны, достаточной высотой и шириной
альвеолярного отростка. Вследствие снижения дискомфорта и
сокращения общего срока лечения все три методики повышают
вероятность получения согласия пациента.

Словарь

Двухэтапная имплантация – традиционная схема имплантации, когда

после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и
ждут приживления 3 или 6 месяцев, после чего выполняют раскрытие
имплантатов и приступают к протезированию.

Одноэтапная имплантация – метод имплантации, при котором имплантат

после установки остается раскрытым.

Немедленная имплантация – установка имплантата сразу после

экстракции зуба (корня).

Отсроченная имплантация – установка имплантата через 3–5 недель

после экстракции зуба.

Немедленное протезирование, нефункциональное – протезирование

сразу после установки имплантата, протез на имплантате выведен из
прикуса.

Немедленное протезирование, функциональное – протезирование сразу

после установки имплантата, протез на имплантате участвует в
окклюзии.
Типы кости – 4 типа кости (1 более плотная, 4 наименее плотная).

Формирователь десневого края – выступающий в полость рта винт,

позволяющий сформироваться краю десны.

Покрывной винт – заглушка, накрывающая имплантат на период его

приживления.

Пилотное сверло – первое сверло, задающее место установки, глубину и

направление имплантата.

Абатмент (прямой или угловой) – фиксированная к имплантату

структура, к которой в свою очередь прикрепляется коронка, несущая
конструкция протеза или сам протез.

Ссылки

1.Branemark P-I. Introduction to osseointegration. In: Branemark P-I, Zarb

GA, Albrektsson T, eds. Tissue-integrated Prostheses: Osseointegration in
Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence; 1985:11-76.
2.Albrektsson T, Branemark P-I, Hansson H, Lundstrom J. Osseointegrated
titanium implants: requirements for insuring a long-lasting, direct bone-to-
implant anchorage in man. Aсta Orthop Scand. 1981;52:155-170.
3.Henry P, Rosenberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the
edentulous mandible: preliminary results. Pract Periodont Aesthetic
Dent.1994;6:15-22.
4.Misch C. Density of bone, effect on treatment plans, surgical approach,
and healing. Int ] Oral Implantol. 1990;6:23-31.
5.Barzilay I, Graser G, Caton J, Shenkle G. Immediate implantation of pure
titanium threaded implants into extraction sockets. / Dent Res.
1988;67:234.
6.Barzilay I, Graser G, Iranpour B, Natiella J. Immediate implantation of a
pure titanium implant into extraction sockets: report of a pilot procedure. Int
J Oral Maxillofac Implant. 1991;6:277-284.
7.Roberts WE. Fundamental principles of bone physiology, metabolism, and
loading. In: Naert I, van Steenberghe D, Worthington P, eds.
Osseointegration in Oral Rehabilitation. Chicago: Quintessence; 1993:157-
170.
8.Koh CS, Lee J, Choi K, Lee MS. Improved stress analyses of dental implant
systems by homogenization technique. / Oral Implantol. 1997;23(l/2):67-
74.
9.Buchs A, Hahn J, Vassos D. Interim clinical study report: a threaded,
hydroxylapatite-coated implant—5-year postrestoration safety and efficacy. /
Oral Implantol. 1995;21(4):266-274.
10.Block MS, Kent JN, Kay JF. Evaluation of hydroxylapatite-coated titanium
dental implants in dogs. / Oral Maxillofac Surg. 1987;45:601-607.