22.07.08.

Сендвич-техника в снятии оттисков с винтовых имплантатов открытой оттискной

ложкой.
Авторы: К.В. Чудинов, DDS, врач-стоматолог, И.А. Аверьянов, DDS, врач-стоматолог,
С.В. Харитонов, к.м.н.

Сендвич-техника в снятии оттисков с винтовых внутрикостных имплантатов

открытой оттискной ложкой.

Современное развитие имплантологии, как отрасли современной медицины, является

стимулом для совершенствования остальных стоматологических дисциплин.
Совершенствование касается врачебных манипуляций, зуботехнического производства и,
бесспорно, технологий материаловедения. Но наиболее отрадным можно признать тот
факт, что неотъемлемое улучшение затрагивает уже привычные нам моменты
стоматологической практики. Так, например, с появлением новых силиконовых оттискных
материалов качество снятия оттисков с имплантатов значительно возрастает, что,
несомненно, улучшает функциональный и эстетический результат ортопедического
лечения.
Снятие оттисков открытой оттискной ложкой, на сегодняшний день, является наиболее
распространенной методикой. Системой оттискных трансферов с имплантата или его
абатмента обладают практически все имплантационные системы. На наш взгляд системы
имплантатов с оттискными трансферами для открытой ложки наиболее точны в переносе
на рабочую модель и наиболее предпочтительны к использованию, хотя технология снятия
оттиска более трудоемкая и требует большего внимания от врача-стоматолога. Технологии
снятия оттисков с имплантатов открытой и закрытой ложкой по сути своей похожи, и
заключаются в переносе трансфера из полости рта пациента в оттиск, а затем на рабочую
модель. Разница в этих техниках лишь в том, что трансфер для закрытой ложки всегда
остается в полости рта пациента после снятия оттиска и требует повторной установки в
готовый оттиск, что добавляет определенную погрешность в работе. При снятии оттисков
с имплантатов открытой ложкой трансферы не извлекаются из готового оттиска, а
остаются в нем после наложения ложки, полимеризации оттискной массы и выведения
оттиска из полости рта. Вполне естественно, что в тех клинических случаях, когда имеется
достаточное количество зубов либо анатомические образования для стабилизации ложки в
момент снятия оттиска (например, в случае одного установленного имплантата при
сохранении остальных зубов) использование трансферов для закрытых ложек вполне
целесообразно, но в случаях снятия оттиска с имплантатов установленных на беззубых
челюстях наиболее оправдано применение трансферов для открытой ложки. Причем в
таких ситуациях обязательно должна быть изготовлена и индивидуальная оттискная
ложка.
Подробную методику снятия оттисков при ортопедическом лечении полной вторичной
адентии на нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов разрешите
представить вам на конкретном клиническом примере.
В нашу клинику обратилась пациентка Я. 68 лет с жалобами на отсутствие фиксации
съемного протеза (рис 1). В анамнезе пациента использование съемного протеза в течение
18 лет. При обследовании выявлена значительная атрофия альвеолярного отростка и было
принято решение ортопедического лечения с использованием дентальных винтовых
внутрикостных имплантатов, с последующей балочной системой фиксации протеза.
Хирургический протокол установки 2-х дентальных имплантатов в подбородочный отдел
нижней челюсти был проведен по стандартной методике (рис 2). Открытие имплантатов и
формирование десны проводили в установленные сроки, после чего приступили к этапу
снятия оттисков.
Снятие оттисков осуществляли с помощью индивидуальной ложки, с заранее
изготовленными перфорациями под оттискные трансферы (рис 3). Трансфер не должен
цепляться за край пропила и мешать свободному наложению ложки, по этому вырезать
перфорационное отверстие рекомендуется с избытком в 5мм. на каждый установленный
трансфер.
Далее на абатменты имплантатов (рис 4) устанавливались оттискные трансферы (рис 5).
Ложка припасовывалась в полости рта на установленных трансферах и проверялось
беспрепятственное наложение и выведение ложки (рис 6).
После того как была припасована индивидуальная ложка, мы выполнили адгезивную
подготовку поверхности ложки, для обеспечения наилучшего удержания силикона (рис 7).
Для этого мы использовали адгезив PERMAFIX-KOHLER® , входящий в комплект мягкой
подкладки для съемных протезов PERMAFIX-KOHLER® . Следует отметить, что данная
технология использования адгезива от мягкой подложки с оттискными материалами не
предполагает прямых рекомендаций производителя, но обеспечивает надежное удержание
силиконовой оттискной массы на поверхности ложки (рис 8).
Затем перфорации для трансферов закрывали воском (рис 9), с целью получения наиболее
качественного оттиска в области установленных имплантатов.
Непосредственно снятие оттиска проводили в сендвич-технике и использовали А-силикон
ULTRASIL, производства компании Kohler, Германия. Этот материал принадлежит к
группе аддитивно-сетчатых силиконов, обеспечивающих идеальное качество оттиска при
оптимальном времени отверждения. Базовый слой ULTRASIL Putty (рис.10) суперплотной
консистенции, но достаточно пластичный. Корригирующий слой ULTRASIL light -
материал низкой степени вязкости, хорошо текучий (рис 11). Подобное сочетание свойств
эластичности базового и корригирующего слоев обеспечивают наилучшую передачу всех
деталей поверхностей оттиска.
Сендвич-техника снятия оттиска с установленных трансферов мало чем отличается от
аналогичной методики при классическом ортопедическом лечении. Иными словами,
работа обязательно осуществляется «в четыре руки» и оба слоя материала (базовый и
корригирующий) вносятся в полость рта одновременно.
Корригирующий слой силикона (ULTRASIL light) вносится врачом из смесителя через
специальную канюлю равномерно закрывая пришеечную область трансфера и
соответствующую часть слизистой в области имплантата (рис 12, 13). В случае близко
расположенных трансферов, а также в случае обнаружения видимых поднутрений между
трансферами и десневым краем, рекомендуем полностью покрывать трансфер
корригирующим слоем и заполнять поднутрения с избытком, для предотвращения
скопления пузырьков воздуха и возможного непродавливания основного слоя в таких
участках. Одновременно с внесением корригирующего слоя ассистент смешивает
небольшое количество базового материала ULTRASIL Putty, равномерно укладывает его
на ложку и сразу же поверх него наносит корригирующий слой ULTRASIL light (рис 14).
Время проведения этих манипуляций не должно превышать 1 мин., что обеспечивает
полноценную и равномерную полимеризацию всех слоев. После этого индивидуальная
ложка вносится в полость рта пациента, позиционируется и накладывается. Оттискные
трансферы в момент наложения нащупываются кончиками пальцев, прокалывают
восковую пластину и выходят наружу индивидуальной ложки.
Полная полимеризация оттискного материала наступает через 2 минуты, после чего мы
выкручивали запирающие винты трансферов и выводили оттиск из полости рта (рис 15).
После выведения оценивали качество поверхности и все детали оттиска. Силиконы
компании Kohler обладают целым рядом преимуществ, которые позволяют увидеть самые
мельчайшие детали проснимаемых поверхностей. В нашей работе мы увидели глянцевую
поверхность оттиска без «затяжек» и поднутрений в области абатментов установленных
имплантатов, что подтвердило правильный выбор оттискного материала и техники снятия
оттиска (рис 15а).
Затем оттиск дезинфецировали, устанавливали аналоги 20˚ абатментов и в таком виде
оттиск отправлялся в зуботехническую лабораторию (рис 16 и 16а).
Следующим клиническим этапом стала примерка готовой балки в полости рта пациента
(рис 17 и рис 18). Балка снималась с модели, устанавливалась в полости рта на абатменты
имплантатов и фиксировалась. Практической рекомендацией на этапе примерки балки
является проверка баланса конструкции. Для полной уверенности в отсутствии баланса мы
рекомендуем фиксацию балки к абатменту проводить с помощью только 1 винта.
Закручивание необходимо производить медленно, наблюдая, не приподнимается ли
противоположный конец балки. Если при полном погружении винта другая сторона
конструкции не приподнимается с абатмента, значит точность прилегания балки не
вызывает сомнений, и соответственно, последующее использование протеза будет
происходить с минимальными деформирующими напряжениями в системе имплантат-
абатмент-балка. А это, несомненно, является залогом длительного функционирования
установленных имплантатов.
На завершающем клиническом этапе ортопедического лечения мы окончательно
фиксировали балку в полости рта пациента (рис 19, 19а, 20) и накладывали протез в
полость рта (рис 21 и 22). Оценивали качество стабилизации протеза, окончательно
выверяли окклюзионные контакты и определяли эстетический эффект проведенного
лечения. В завершении всех этапов лечения был сделан рентгеновский снимок, для
контроля проведенного лечения (рис 23).
Точное соблюдение технологий лечения с использованием дентальных имплантатов и
особое внимание к этапу снятия оттисков, как самому важному в процессе прецизионного
протезирования, позволяет нам добиваться отличных результатов и благодарных улыбок
наших пациентов.

рис 1. Пациентка Я. 68 лет с жалобами на отсутствие фиксации съемного протеза. В

анамнезе пациента использование съемного протеза в течение 18 лет.

рис 2. Хирургический протокол установки 2-х дентальных имплантатов в подбородочный

отдел нижней челюсти был проведен по стандартной методике.
рис 3. Индивидуальная ложка с заранее изготовленными перфорациями под оттискные
трансферы на рабочей модели.

рис 4. Абатменты для винтовой фиксации установлены на имплантаты.

 

рис 5. Оттискные трансферы установлены на абатменты имплантатов.

рис 6. Ложка припасовывается в полости рта на установленных трансферах и проверяется
беспрепятственное наложение и выведение ложки. Трансфер не должен цепляться за край
пропила и мешать свободному наложению ложки, по этому вырезать перфорационное
отверстие рекомендуется с избытком в 5мм. на каждый установленный трансфер.

рис 7. Адгезивная подготовку поверхности ложки, для обеспечения наилучшего удержания

силикона, используя адгезив PERMAFIX-KOHLER®.

рис 8. Адгезив PERMAFIX-KOHLER® , входящий в комплект мягкой подкладки для

съемных протезов PERMAFIX-KOHLER® . Адгезив обеспечивает надежное удержание
силиконовой оттискной массы на поверхности ложки.

рис 9. Перфорации для трансферов закрыты воском, с целью получения наиболее

качественного оттиска в области установленных имплантатов.

рис 10. А-силикон ULTRASIL Putty, производства компании Kohler, Германия. Аддитивно-
сетчатый базовый слой силикона, обеспечивающий идеальное качество оттиска в сендвич-
технике. Плотность материала после полимеризации обеспечивает точную передачу
деталей без деформаций. Пластичность в момент введения оттиска определяет удобство
одноэтапной техники снятия.
рис 11. Корригирующий слой ULTRASIL light - материал низкой степени вязкости,
хорошо текучий . Подобное сочетание свойств эластичности базового и корригирующего
слоев обеспечивают наилучшую передачу всех деталей поверхностей оттиска.

рис 12 и 13. Корригирующий слой силикона (ULTRASIL light) вносится из смесителя через
специальную канюлю, равномерно закрывая пришеечную область трансфера и
соответствующую часть слизистой в области имплантата.

рис 14. Ассистент смешивает небольшое количество базового материала ULTRASIL Putty,
равномерно укладывает его на ложку и сразу же поверх него наносит корригирующий
слой ULTRASIL light. Время проведения этих манипуляций не должно превышать 1 мин.,
что обеспечивает полноценную и равномерную полимеризацию всех слоев.
Рис 15. Полная полимеризация оттискного материала наступает через 2 минуты, после
чего мы выкручивали запирающие винты трансферов и выводили оттиск из полости рта.

рис 15а. После выведения оценивали качество поверхности и все детали оттиска.
Силиконы компании Kohler позволяют увидеть самые мельчайшие детали поверхностей. В
нашей работе мы увидели глянцевую поверхность оттиска без «затяжек» и поднутрений в
области абатментов установленных имплантатов, что подтвердило правильный выбор
оттискного материала и техники снятия оттиска.
рис 16 и 16а. После дезинфекции в оттиск устанавливали аналоги 20˚ абатментов и в таком
виде оттиск отправлялся в зуботехническую лабораторию.

рис 17 и 18. Следующим клиническим этапом стала примерка готовой балки в полости рта
пациента. Балка снималась с модели (рис 17), устанавливалась в полости рта на абатменты
имплантатов и фиксировалась (рис 18). На этапе примерки балки необходима проверка
баланса конструкции.
рис 19, 19а и 20. Готовая балка на модели и в полости рта.

рис 21 и 22. На завершающем этапе лечения мы окончательно фиксировали балку в

полости рта пациента и накладывали протез. Оценивали качество стабилизации протеза,
окончательно выверяли окклюзионные контакты и определяли эстетический эффект
проведенного лечения.
рис 23. Рентгеновский снимок, для контроля проведенного лечения