Директору

ГБУКиДО г. Москвы «Мультимедийный

комплекс актуальных искусств»
О.Л. Свибловой

ЗАЯВЛЕНИЕ

Троянова Алина Геннадьевна

Я, ________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество, полностью)
46 07 768150
Паспортные данные: ________________________________________________
(серия и номер паспорта)

500 руб.
прошу Вас вернуть мне денежные средства в сумме: ____________________
(цифрами указывается сумма заказа)
Комплексный билет на 9 экспозиций
за билет ________________________________________________________
(на концерт, входной билет)
63241
Номер Заказа _____________ 12.07.21
Дата Заказа ____________
(№ Ваучера)

troyanova-alina2013@yandex.ru 8-985-840-93-47
e-mail: ____________________________________________________________ тел.:___________________________
(
(полный адрес электронной почты, который был указан при заказе билета)
9187
Последние 4 цифры № банковской карточки, с которой был произведен платеж _______________
(указываются последние четыре цифры)

«_16__» _____июля_______ 201_г.