автора
Часть I. Теория и понятия
Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия,
полемика, определения
Понятие пограничного расстройства личности
Понятие парасуицидального поведения
Пограничное расстройство личности и парасуицидальное
поведение: точки пересечения
Терапия пограничного расстройства личности: введение
Заключение
Примечания
Глава 2. Диалектические и биосоциальные основы терапии
Диалектика
Концептуализация отдельных клинических случаев:
диалектический когнитивно-поведенческий подход
Биосоциальная теория: диалектическая теория развития
пограничного расстройства личности
Применение биосоциальной теории для терапии
пациентов с ПРЛ
Заключение
Примечания
Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в
терапии пациентов с ПРЛ
Эмоциональная уязвимость и непринятие собственных
чувств
Активная пассивность и воспринимаемая компетентность
Непрерывный кризис и сдерживаемое переживание горя
Заключение
Примечания
Часть II. Обзор терапии и ее цели
Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и
допущениях
Важные шаги в терапии
Формы терапии
Допущения относительно индивидов с ПРЛ и терапии
Особенности терапевта и его навыки
Соглашения пациента и терапевта
Соглашения терапевтов о взаимных консультациях
Заключение
Примечания
Глава 5. Поведенческие цели в терапии: виды поведения,
подлежащие усилению или ослаблению
Общая задача: усиление диалектических паттернов
поведения
Первичные поведенческие цели
Вторичные поведенческие цели
Заключение
Примечания
Глава 6. Структуризация терапии целевого поведения: кто
лечит, что лечат и когда
Диалектическое поведение
Иерархия первичных целей
Продвижение к целям
Установление приоритетов в рамках целевых категорий
при индивидуальной амбулаторной терапии
Цели индивидуальной психотерапии и дневниковые
карточки
Тренинг навыков: иерархия целей
Поддерживающие группы: иерархия целей
Телефонные консультации: иерархия целей
Целевое поведение и направленность
психотерапевтического сеанса: что контролировать?
Изменение иерархий целей в других условиях
Конфликты, связанные с ответственностью за цели
Заключение
Часть III. Основные терапевтические стратегии
Глава 7. Диалектические терапевтические стратегии
Определение диалектических стратегий
Баланс терапевтических стратегий: диалектика
терапевтических взаимоотношений
Обучение диалектическим поведенческим паттернам
Специфические диалектические стратегии
Заключение
Примечания
Глава 8. Базовые стратегии: валидация
Определение валидации
Стратегии эмоциональной валидации
Стратегии поведенческой валидации
Стратегии когнитивной валидации
Стратегии направляющего ободрения
Заключение
Глава 9. Базовые стратегии: решение проблем
Уровни решения проблем
Обзор стратегий решения проблем
Стратегии поведенческого анализа
Стратегии инсайта (интерпретации)
Дидактические стратегии
Стратегии анализа решений
Стратегии ориентирования
Стратегии обязательств
Заключение
Глава 10. Процедуры изменения: причинно-следственные
процедуры (причинно-следственное управление и соблюдение
границ)
Обоснование причинно-следственных процедур
Процедуры причинно-следственного управления
Процедуры соблюдения границ
Заключение
Глава 11. Процедуры изменения: тренинг навыков,
терапевтическая экспозиция, когнитивная модификация
Тренинг навыков
Экспозиционные процедуры
Процедуры когнитивной модификации
Заключение
Примечания
Глава 12. Стилистические стратегии: коммуникативный баланс
Стратегии реципрокной коммуникации
Стратегии негативной коммуникации
Заключение
Примечания
Глава 13. Стратегии индивидуального управления
Стратегии средовой интервенции
Стратегии консультирования пациента
Стратегии супервизии и консультирования терапевта
Заключение
Часть IV. Стратегии для выполнения особых задач
Глава 14. Стратегии структурирования
Контрактные стратегии: начало терапии
Стратегии начала сеанса
Стратегии окончания сеанса
Стратегии завершения терапии
Заключение
Глава 15. Специальные терапевтические стратегии
Кризисные стратегии
Терапевтические стратегии при суицидальном поведении
Стратегии при препятствующем терапии поведении
Стратегии телефонных консультаций
Стратегии вспомогательного лечения
Стратегии отношений
Заключение
Приложение 15.1. Шкала оценки степени опасности для
жизни
Примечания
Приложение
Марша М. Лайнен
Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства
личности
http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8924689
Аннотация
Марша М. Лайнен
Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства
личности
Предисловие
DSM-IV 7
1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой
угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или
членовредительство, отмеченные в п. 5).
2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных
отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к
другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.
3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные
нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я»
(например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение
зла).
4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые
являются потенциально самодеструктивными, например транжирство,
беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство,
превышение скорости вождения автомобиля, кутежи (не включает
суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к
п. 5).
5. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или
членовредительство.
6. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность
настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория8,
раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов
и только изредка несколько дней).
7. Хроническое чувство опустошенности.
8. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим
гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная
озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).
9. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные
симптомы или паранойяльная идеация.
Когнитивная сфера
1. Необычное мышление/восприятие.
2. Небредовые паранойяльные переживания.
3. Квазипсихотические переживания.
Исследование 1
Исследование 2
Заключение
Хотя проблеме пограничного расстройства личности посвящены
многие исследования, до сих пор нет единого мнения о том, следует ли
считать эту диагностическую категорию полезной и обоснованной.
Предубеждение по отношению к индивидам, симптомы которых
квалифицируются как «пограничные», вызвало многочисленные
протесты против использования этого диагностического термина.
Термин «пограничный» приобрел настолько негативное значение (как
выражение неприятия жертв данного расстройства), что некоторые
авторы выступают за его отмену. Другие, указывая на взаимосвязь
между этим диагнозом и сексуальными домогательствами,
перенесенными жертвами в детском возрасте (подробнее об этом – в
главе 2), предлагают названия, отражающие эти ассоциации, – например,
«посттравматический синдром». Идея здесь в том, что если термин
квалифицирует проблемное поведение как результат насилия над
индивидом (а не вину индивида), негативное значение, выражающее
предубеждение по отношению к пациентам данной категории, будет
устранено.
Хотя я не принадлежу к поклонникам термина «пограничный», я не
думаю, что простая смена названий устранит предубеждение по
отношению к трудно поддающимся лечению жертвам этого
расстройства. Я считаю, что выходом из этой ситуации может быть
разработка теории, основанной на здравых научных принципах,
подчеркивающей, что в основе патологического «пограничного»
поведения лежит «нормальная» реакция индивида на
дисфункциональные биологические, психологические и средовые
факторы. Возможность порицать и унижать жертв данного расстройства
обусловлена тем, что мы квалифицируем этих индивидов как
принципиально отличающихся от нас самих. Может быть, иногда мы
порицаем и унижаем их только для того, чтобы они казались
принципиально отличными от нас. Однако как только мы поймем, что
закономерности, обусловливающие нормальное поведение (в том числе
наше собственное), это те же самые закономерности, которые
обусловливают пограничное поведение, нам будет легче сопереживать и
с участием относиться к страданиям жертв и не винить их в тех
трудностям, которые сопряжены с терапией данного расстройства.
Теоретическая позиция, описанная в следующих двух главах, – попытка
достичь этой цели.
Примечания
1. Для обозначения индивидов, проходящих психотерапию, обычно
используют термины «пациент» либо «клиент». В этой книге я
постоянно использую термин «пациент», в «Руководстве по тренингу
навыков…» я употребляю слово «клиент». На это есть определенные
причины. Слово «пациент» произошло от латинского patiens , что значит
«терпеливый», «способный переносить». Хотя данный элемент
семантики слова «пациент» утратил свою актуальность, он весьма точно
характеризует индивидов с ПРЛ, проходящих у меня психотерапию.
Более распространенное значение этого слова – «больной, лечащийся у
врача» – менее применимо в данном случае, поскольку ДПТ не
базируется исключительно на модели болезни.
2. Вызывает интерес тот факт, что представители как
психоаналитической, так и когнитивно-поведенческой школ стали
проявлять внимание к пограничному расстройству личности по одним и
тем же причинам. Действенные при лечении других расстройств
терапевтические методы оказываются менее эффективными, если у
пациентов наблюдаются симптомы ПРЛ.
3. Р. Дикстра разрабатывал новый комплекс определений
нелетального суицидального поведения для нового, 10-го издания
«Международной классификации болезней» (International Classification
of Deseases – ICD ) (Diekstra, 1988 , цит. по: Van Egmond & Diekstra, 1989
). В этой новой системе суицидальная попытка – не то же самое, что
парасуицид. Определения приводятся ниже.
Суицидальная попытка:
а) действие без летального исхода, которое не является привычным;
б) начатое добровольно и осуществляемое индивидом, который в
нем участвует;
в) которое приводит к самоповреждению или приведет к таковому
без вмешательства других людей либо заключается в употреблении
такого количества вещества, которое превышает общепринятую
терапевтическую дозировку.
Парасуицид:
а) действие без летального исхода, которое не является привычным;
б) начатое добровольно и осуществляемое индивидом, который в
нем участвует и ожидает такого исхода;
в) которое приводит к самоповреждению или приведет к таковому
без вмешательства других людей либо состоит в употреблении такого
количества вещества, которое превышает общепринятую
терапевтическую дозировку;
г) исход которого исполнитель считает средством достижения
желаемых изменений в сознании окружающих и/или социальных
условиях.
Глава 2. Диалектические и биосоциальные
основы терапии
Диалектика
Почему диалектика?
Диалектическое мировоззрение
Диалектический взгляд на природу действительности и
человеческое поведение характеризуется тремя основными
особенностями.
Принцип полярности
Диалектическое убеждение
Пограничное «расщепление»
Определение «поведения»
Обзор
Эмоциональная уязвимость
Эмоциональная модуляция
Биологические основы
Сексуальное насилие
Женственность и предубеждение
Хаотические семьи
В хаотической семье могут быть проблемы с алкоголизмом и
наркоманией, финансовые затруднения, или же родители много времени
проводят вне дома. В любом случае детям уделяют мало времени или
внимания. Например, родители одной из моих пациенток почти каждый
вечер проводили в местной пивной. Каждый день, когда дети
возвращались из школы, дома никого не было. Им приходилось самим
заботиться о еде и находить себе занятие на вечер. Часто дети шли к
бабушке, которая их кормила. Когда родители были дома, они не
обращали внимания на детей. Отец часто был пьян, родители не
прислушивались к просьбам детей. Потребности детей в этой семье
игнорировались, что привело к инвалидации их чувств. Т. Миллон
(Millon, 1987a ) предположил, что распространение ПРЛ может
объясняться увеличением количества хаотических семей.
Перфекционистские семьи
В перфекционистской семье родители по той или иной причине не
допускают проявлений отрицательных эмоций со стороны своих детей.
Такое отношение может объясняться рядом причин, включая требования,
предъявляемые к родителям (например, большое количество детей или
стрессогенная работа), неспособность переносить негативный аффект,
эгоцентризм или наивный страх, что они могут испортить ребенка с
«трудным характером». Мой опыт показывает, что если членов такой
семьи прямо спрашивают об их отношении к своим родственникам с
ПРЛ, они выражают горячее сочувствие. Однако ненамеренно эти члены
семьи часто занимают последовательную позицию, отличительной
чертой которой является отказ в сопереживании, – например,
удивляются, почему индивид с ПРЛ не может «просто сдерживать свои
чувства». Один из таких членов семьи заявил, что серьезнейшие
проблемы его дочери разрешились бы сами собой, если бы она больше
молилась.
Типичные семьи
Когда я впервые выделила этот тип инвалидирующего окружения, я
назвала его «синдромом американского образа жизни», поскольку он
характерен для американской культуры. Однако когда я читала лекцию в
Германии, тамошние коллеги сообщили мне, что я с таким же успехом
могла бы назвать эту модель «синдромом немецкого образа жизни».
Скорее всего, это культурный продукт западного мира в целом.
Некоторые ученые, изучающие эмоции, говорили о тенденции западного
общества подчеркивать важность когнитивного контроля эмоций и
считать критериями успеха достижения и мастерство.
Индивидуализированное «Я» в западной культуре определяется четкими
границами между отдельной личностью и другими людьми. В культурах,
где доминирует такая точка зрения, считается, что поведение взрослого
человека должно контролироваться внутренними силами, а не
внешними. «Самоконтроль» в этом смысле относится к способности
человека контролировать свое поведение с помощью внутренних
сигналов и ресурсов. Иное позиционирование себя (например,
определять себя через связи с другими людьми или зависеть от
окружения) квалифицируется как незрелое и патологическое или, по
меньшей мере, неблагоприятное для хорошего здоровья и нормального
социального функционирования (Perloff, 1987 ). (Хотя данная концепция
индивидуализированного «Я» распространена в западной культуре, она
не может считаться универсальной ни в кросс-культурном плане, ни
даже в рамках самой западной культуры.)
Рассуждая об инвалидирующей семье, следует помнить об одном
ключевом моменте. В определенных пределах такой стиль
внутрисемейных отношений не будет пагубным для любого индивида в
любом контексте. Стратегии эмоционального контроля, используемые
такой семьей, иногда даже полезны для человека, который обладает
подходящим темпераментом и может научиться контролировать свои
установки и эмоции. Например, исследования, проведенные С.
Миллером и его коллегами (Efran, Chorney, Ascher, & Lukens, 1981;
Lamping, Molinaro, & Stevenson, 1985; Miller, 1979; Miller & Managan,
1983; Phipps & Zinn, 1986 ), показывают, что индивиды, склонные
свыкаться с сигналами об опасности, при столкновении с угрозой
неподконтрольных и нежелательных событий демонстрируют более
низкое и менее продолжительное психологическое, субъективное и
поведенческое возбуждение, чем индивиды, которые сохраняют
тенденцию следить за такими ориентирами. К. Кнуссен и К. Каннингем
(Knussen & Cunningham, 1988 ) провели обзор исследований, которые
свидетельствуют о том, что уверенность в собственном поведенческом
контроле над отрицательным исходом того или иного события (т. е.
обвинение себя, а не других, – ключевая характеристика индивида в
инвалидирующем окружении) связана с более благоприятным исходом в
будущих ситуациях. Таким образом, когнитивный контроль эмоций в
определенных условиях может быть вполне эффективен. Именно
благодаря такому подходу в США появились первые железные дороги,
была создана атомная бомба, в городах выросли небоскребы, многие из
нас успешно закончили учебу.
Единственная проблема здесь в том, что этот подход «действует
только тогда, когда действует». Ведь одно дело убеждать в возможности
самоконтроля человека, который на это способен, и совсем другое –
обращаться с этим к человеку, который такими способностями не
обладает. Например, у одной мамаши, с которой я работала, было двое
детей – 14-летняя девочка с «трудным характером» и пятилетняя дочь с
«легким характером». У старшей дочери были проблемы с гневом,
особенно когда ее дразнила младшая дочь. Я пыталась научить мать
валидировать чувства своей старшей дочери. После того как пятилетняя
девочка разрушила сложную картинку-мозаику, составленную старшей
сестрой, девушка накричала на младшую сестру и выбежала из комнаты.
Мать с удовлетворением сообщила мне, что она «валидировала» чувства
старшей дочери. Женщина сказала ей следующее: «Мэри, я понимаю,
почему ты разозлилась. Но в будущем ты не должна допускать таких
выпадов!» Матери было трудно понять, что она проигнорировала
трудности, испытываемые старшей дочерью в связи с контролем над
эмоциями. Когда дело касается эмоционально реактивных и уязвимых
людей, инвалидирующее окружение значительно преуменьшает их
проблемы. Индивидам с ПРЛ лишь в редких случаях удается то, с чем
успешно справляются другие люди, – контроль и выражение эмоций.
«Обвинение жертвы»
Заключение
Примечания
Общие характеристики
Самоинвалидация
Активная пассивность
Непрерывный кризис
Многие пограничные и суицидальные индивиды находятся в
состоянии постоянного, непрерывного кризиса. Хотя суицидальное,
парасуицидальное и большинство других видов дисфункционального
поведения осмысливаются в ДПТ как неадаптивные попытки решения
жизненных проблем, правильнее будет рассматривать такое поведение
как реакцию на состояние хронического мощного кризиса. Это
состояние истощает силы индивида не столько из-за интенсивности
отдельного стрессового события, сколько из-за высокой реактивности
индивида и хронической природы стрессовых событий. Например, было
бы легче справиться (теоретически, по крайней мере) с одновременной
потерей работы, супруга/супруги, детей, а также сопровождающей эти
события серьезной болезнью, чем совладать с теми же проблемами,
возникающими последовательно, одна за другой. И. Берент (Berent, 1981
) предположил, что повторяющиеся стрессовые события в сочетании с
неспособностью полностью оправиться от отдельного такого события
приводят к «ослаблению духа» и последующему суицидальному или
другому «аварийному» поведению. В определенном смысле пациент уже
не может вернуться к исходному эмоциональному состоянию перед тем,
как испытает следующее потрясение. С точки зрения Г. Селье (Selye,
1956 ), индивид постоянно приближается к той фазе реакции на стресс,
которую он назвал фазой истощения.
Такая неспособность вернуться к нормальному эмоциональному
состоянию может быть результатом нескольких факторов. Как правило,
индивид с ПРЛ одновременно и создает неблагоприятное для себя
окружение, и контролируется им. Особенности темперамента
усугубляют начальную эмоциональную реакцию индивида и снижают
степень восстановления исходного эмоционального состояния после
воздействия каждого нового стрессора. Неспособность переносить или
ослаблять кратковременный стресс без генерирования
дисфункционального поведения избегания создает дополнительные
стрессоры. Неадекватные межличностные навыки приводят к
межличностному стрессу и мешают разрешению большинства
жизненных проблем. В равной мере неадекватная система социальной
поддержки (инвалидирующее окружение) может усугублять
неспособность человека контролировать отрицательные средовые
события, это еще больше ослабляет его шансы на развитие необходимых
навыков.
Например, женщина может быть объектом контроля склонного к
насилию мужа и нескольких зависимых детей. У нее может не быть
возможности, финансовой либо моральной, покинуть семью.
Неэффективные навыки и неадекватная система социальной поддержки
могут усугублять неспособность женщины контролировать
отрицательные средовые события, а также препятствовать
формированию новых навыков. Или, например, на рабочем месте
женщины может формироваться такое окружение, которое недостаточно
поощряет, но часто наказывает, однако по материальным соображениям
эта женщина в обозримом будущем не сможет бросить свою работу.
Большая занятость не позволяет ей развить навыки, которые помогли бы
найти более подходящую работу. Возникающий в результате этого
хронический, непрерывный кризис в сочетании с изначальной низкой
переносимостью стрессовых событий и неспособностью избежать их
почти неминуемо приводит к восприятию возникающих впоследствии
трудностей как непреодолимых.
Чувство неудержимого натиска возникающих проблем может быть
ключом к пониманию часто возникающей у индивидов с ПРЛ тенденции
(иногда даже пристрастия) к парасуицидальному поведению,
суицидальным угрозам или другим формам импульсивного,
дисфункционального поведения. И, как указывает И. Берент (Berent,
1981 ), последовательное ослабление духа может привести к
завершенному суициду. Непостижимая, на первый взгляд, чрезмерная
реакция на явно незначительные события, критику и потери становится
понятной на фоне беспомощности пациента перед лицом хронического
кризиса, который он переживает. Описанная выше модель активной
пассивности указывает, что индивиды данной категории обычно
неспособны справиться со стрессом без посторонней помощи. Оба эти
паттерна – непрерывного кризиса и активной пассивности – лежат в
основе частых, чрезмерных требований, предъявляемых к терапевту
пациентами. Воспринимаемая компетентность приводит к нежеланию
окружающих помогать индивиду. Если это нежелание распространяется
даже на терапевта, непрерывный кризис развивается еще быстрее.
Непрерывный кризис обычно мешает планированию терапии.
Критические проблемы меняются настолько быстро, что ни пациент, ни
терапевт не могут эффективно с ними справиться. Из собственного
опыта мне известно, что ориентированная на кризис жизнь индивидов с
ПРЛ создает особые трудности для реализации намеченного
терапевтического плана – фактически делает это почти невозможным.
Это особенно касается тех случаев, когда терапевтический план
включает обучение навыкам, которые непосредственно и очевидно не
относятся к текущему кризису и не обещают немедленного эффекта.
Направленное обучение навыкам индивидов с ПРЛ отчасти напоминает
ситуацию, когда человека учат строить устойчивый дом в то время, когда
бушует торнадо. Человек знает, что от торнадо лучше всего спасаться в
подвале, спрятавшись под прочным дубовым столом; вполне понятно,
когда пациент настаивает на том, чтобы переждать эмоциональный
«торнадо» в «подвале».
Я провела много лет, пытаясь добиться эффективного применения
поведенческой терапии, которая помогала другим категориям пациентов,
в лечении парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ. Как
правило, эти терапевтические стратегии требовали последовательного
акцента на обучении определенным видам навыков, экспозиционной
терапии24, когнитивном реструктурировании или обучении
самоуправлению. Однако я просто не могла заставить ни себя, ни моих
пациенток следовать моим продуманным, структурированным
терапевтическим планам дольше одной-двух недель. При столкновении с
новыми и комплексными кризисами я повторно анализировала
проблемы, пересматривала терапевтические планы или просто
использовала время, отведенное на определенные терапевтические
мероприятия, для решения более насущных проблем. Новые проблемы
всегда казались более важными, чем прежние. Чаще всего я объясняла
свою неспособность сделать терапию эффективной собственной
неопытностью в поведенческой терапии или другими своими
профессиональными недостатками. Однако спустя несколько лет я
решила, что даже если проблема заключается в моем
непрофессионализме, существует множество других терапевтов, столь
же неумелых, как и я. Эта мысль подтолкнула меня к разработке ДПТ.
Решением упомянутой дилеммы в ДПТ стало развитие модулей
психообразовательной терапии для обучения специфическим
поведенческим, когнитивным и эмоциональным навыкам. Хотя задача
индивидуальной психотерапии заключается в том, чтобы помочь
пациентам применить эти навыки в повседневной жизни, зачаткам этих
навыков учат вне контекста обычной индивидуальной терапии. Мои
коллеги и я обнаружили, что терапевту гораздо легче противостоять
втягиванию в индивидуальный кризис, работая в групповом формате.
Кроме того, пациентам, по-видимому, легче понять и вынести
кажущееся отсутствие внимания к их личному кризису, если они
объясняют это требованиями группового формата; отрицательные
эмоции от инвалидации ослабляются. Однако группу не следует считать
необходимым фактором. Может сработать любой формат, отличный от
контекста стандартной индивидуальной психотерапии (когда пациенту
дают понять: «Сейчас мы будем обучаться навыкам, сейчас не время
бороться с кризисом»).
Еще одна терапевтическая проблема заключается в том, что
зачастую и пациент, и терапевт легко могут заблудиться в лабиринте
кризиса. Как только эмоциональное состояние пациента выходит из-под
контроля, его кризис может усугубиться и стать настолько сложным, что
ни он сам, ни терапевт не смогут сохранить внимание к первичному
событию или проблеме. Частично эти трудности обусловлены
тенденцией пациента зацикливаться на травматических событиях. Такое
зацикливание не только продлевает кризис, но и порождает новые
кризисы, связь которых с первоначальным часто не замечается. Пациент
в таком состоянии чем-то напоминает переутомившегося ребенка на
семейной загородной прогулке. Уставший ребенок начинает
капризничать по малейшему поводу, плачет и устраивает истерики. Если
родители пытаются справиться с каждым индивидуальным кризисом по
отдельности, из этого будет мало толку. Гораздо эффективнее решить
первичную проблему – дать ребенку отдохнуть. Подобным образом
терапевт, работая с пограничными индивидами, должен помнить о
первичном в определенной последовательности событии,
обусловливающем эмоциональную уязвимость индивида; в противном
случае внимание клинициста может быть отвлечено усиливающимися
страданиями пациента, что отдалит его от главной проблемы.
Одна из моих пациенток, назову ее Лори, была крайне
чувствительна к критике и неодобрению. Она выросла в
неблагополучной семье: отец Лори имел буйный нрав и не мог
контролировать свои эмоциональные вспышки. Если дети делали что-
либо, чего он не одобрял, он впадал в ярость и нередко бил детей. К тому
времени, когда Лори исполнилось 35 лет, типичный сценарий ее жизни
выглядел следующим образом: на работе она принимала определенное
решение и воплощала его в жизнь, а затем переживала, что ее
начальнику это не понравится. После долгих размышлений о своем
решении и возможном неодобрении начальника Лори отказывалась от
своего плана из-за того, что ее первоначальное решение якобы было
неверным. Потом она ругала себя за «глупость». Затем она могла
поговорить со своими коллегами и прийти к выводу, что их совместный
проект (не имеющий отношения к первому плану, от которого она
отказалась) был безнадежен из-за ее когнитивной «неполноценности».
После работы Лори обычно покупала спиртное, шла домой и
напивалась, убеждая себя, что ей это все равно не повредит, поскольку у
нее проблемы с головой. По этой причине у Лори были очень
напряженные отношения с мужем. Утром, страдая из-за похмелья и
неизбежного чувства вины, Лори могла неадекватно отреагировать на
какой-нибудь вопрос мужа – например, об оплате университетского
обучения дочери, и начинался безобразный скандал. Затем Лори
приходила ко мне на прием и спокойно спрашивала, как ей лучше по
ступить – найти другую работу или продать дом, потому что ее семье
нужны дополнительные средства для образования детей. Все мои
попытки решить этот частный кризис (недостаточно денег, чтобы
заплатить за обучение в университете) сопровождались нарастанием
эмоций.
Примечания
Установление отношений
Валидация
Решение проблем
Основные стратегии изменений – те, которые относятся к решению
проблем. Этот набор стратегий включает: 1) проведение поведенческого
анализа соответствующего проблемного поведения; 2) анализ решения с
поиском альтернативных поведенческих решений; 3) ориентацию
пациента на предложенное решение; 4) достижение решимости
пациента следовать рекомендуемым терапевтическим процедурам; 5)
применение терапии.
Поведенческий анализ заключается в пошаговом анализе,
направленном на определение событий, вызывающих неадаптивное
поведение либо способствующих ему, а также функциональном анализе
для определения возможных стрессовых ситуаций, подкрепляющих
неадаптивное поведение. Процесс и результаты поведенческого анализа
подводят к анализу метода решения: терапевт и (желательно) пациент
находят альтернативные поведенческие реакции и разрабатывают
терапевтический план, направленный на изменение соответствующих
поведенческих проблем. При этом решаются следующие вопросы.
Формы терапии
Тренинг навыков
Телефонное консультирование
Вспомогательное лечение
Принятие и изменение
Первое измерение обсуждается на протяжении всей книги: баланс
направленности на принятие и на достижение изменений. Под
«принятием» я понимаю нечто довольно радикальное, а именно
принятие как пациента, так и терапевта, как терапевтических
отношений, так и терапевтического процесса в том виде, в котором они
находятся в данный момент. Это не принятие ради изменения, иначе это
была бы стратегия изменения. Скорее, принятие подразумевает
готовность терапевта найти внутренний смысл и «правильность» в
имеющейся ситуации и ее участниках и полностью погрузиться в опыт –
без критики, обвинения или манипулирования. Однако, как уже
упоминалось, жизнь – это непрерывные изменения, и любые отношения
подразумевают взаимное воздействие. Терапевтические отношения
зарождаются из необходимости изменений и желания пациента получить
профессиональную помощь в процессе изменений. Ориентация на
изменение требует, чтобы терапевт принимал ответственность за
направление терапевтического влияния, или изменений, во благо
пациента. Такая позиция характеризуется активностью и осознанностью;
она подразумевает систематическое использование принципов
поведенческих изменений.
С позиции принятия/изменения ДПТ представляет собой баланс
между поведенческими подходами, которые прежде всего служат
технологиями изменения, и гуманистическими, клиент-
центрированными подходами, которые можно считать технологиями
принятия. В ДПТ терапевт не только моделирует синтез изменения/
принятия, но также содействует выработке пациентом соответствующей
жизненной установки, поддерживая изменение и исправление им
нежелательных сторон своей личности и ситуаций, а также
толерантность и принятие тех самых характеристик. Обучение навыкам
психической вовлеченности и перенесения дистресса уравновешивается
обучением навыкам эмоционального контроля и межличностной
эффективности в конфликтных ситуациях.
Для баланса принятия и изменения существенное значение имеет
способность терапевта в контексте терапии одновременно проявлять
душевную теплоту к пациенту и устанавливать контроль над его
поведением. Основной контроль в процессе изменения поведения
достигается посредством использования отношений; при отсутствии
достаточной теплоты и принятия со стороны терапевта его действия
будут восприниматься не как забота и поддержка, а как проявления
враждебности и требовательности.
Непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость
Соглашение о посещении
Соглашения терапевта
Этическое соглашение
Соглашение о конфиденциальности
Соглашение о консультациях
Диалектическое соглашение
Соглашение о последовательности
Заключение
Допущения относительно терапии и пациентов с ПРЛ, а также
соглашения пациента, терапевта и консультативной группы образуют
основной рабочий контекст, в котором строится ДПТ, а также
обеспечивают основу для принятия терапевтических решений на
протяжении всего лечения. Опытные клиницисты, несомненно,
заметили, что ДПТ во многом пересекается с другими терапевтическими
школами – как поведенческими и когнитивно-поведенческими, так и
другими. Хотя ДПТ, возможно, несет в себе мало (или совсем ничего)
принципиально нового, ниточки терапевтических советов (и, я надеюсь,
мудрости), которые я собирала в многочисленных практических
пособиях и научных работах по лечению ПРЛ, в диалектической
поведенческой терапии сплетаются в новый узор. В следующих двух
главах и части III моей книги описываются конкретные терапевтические
действия и правила принятия решений, составляющие суть ДПТ. В
главах 5 и 6 я подробнее описываю поведенческие паттерны, которые
составляют предмет ДПТ. Важный аспект любого пособия – обозначение
видов поведения, на которых должен сосредоточиться терапевт; в
некоторых случаях это основная форма описания терапии. В части III
книги я описываю конкретные терапевтические стратегии и процедуры,
используемые при контактах с пациентами. Применение
терапевтических стратегий в любой школе по-прежнему больше
напоминает искусство, чем науку, но я пытаюсь выделить, насколько это
возможно, правила, определяющие применение терапевтических
стратегий в ДПТ.
Примечания
Диалектическое мышление
Парасуицидальные действия
Навыки самоуправления