Медицина Чрезвычайных Ситуаций. Гаркави

ɆɂȺ
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова
Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави
МЕДИЦИНА
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
Хирургия катастроф
Учебник
Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М. Сеченова в качестве учебника
для студентов образовательных учреждений высшего профессионального
образования, обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело»,
31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология», 32.05.01 «Медико-
профилактическое дело» по дисциплине «Медицина чрезвычайных ситуаций»
Медицинское информационное агентство

Москва
2015
ɆɂȺ
УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
К12
Получена положительная рецензия Экспертного совета

по рецензированию учебных изданий № ЭСР-748 Первый МГМУ
имени И.М. Сеченова 21 июля 2015 г.
ФГАУ «ФИРО» Министерства образования и науки РФ
№ 370 от 22 июля 2015 г.
Авторский коллектив:
Кавалерский Г.М., Гаркави А.В.,
Ченский А.Д., Гончаров С.Ф., Петров Н.В.
Кавалерский Г.М.
К12 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф: Учебник /
Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави. — М.: ООО «Издательство «Медицинское
информационное агентство», 2015. — 376 с.: ил.
ISBN 978-5-9986-0235-1
Рассмотрены общие и частные вопросы оказания помощи пострадавшим с механиче-

скими и термическими поражениями в чрезвычайных ситуациях. Для облегчения усвое-
ния материала приведены алгоритмы действий при проведении медицинской сортировки
и оказании помощи в догоспитальном периоде.
Для студентов высших медицинских учебных заведений.
УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
ISBN 978-5-9986-0235-1 © Коллектив авторов, 2015

© ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Минздрава России, 2015
© Оформление. ООО «Издательство «Медицинское
информационное агентство», 2015
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может
быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного
разрешения владельцев авторских прав.
ɆɂȺ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ........................................................................................................................................ 6
Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные ситуации .............................................................. 8
1.1. Виды катастроф ................................................................................................... 8
1.2. Характеристика чрезвычайных ситуаций ....................................................11
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС.....................................14
2.1. Всероссийская служба медицины катастроф ..............................................14
2.2. Общие принципы оказания помощи пострадавшим в ЧС ......................17
2.3. Виды медицинской помощи при ликвидации
последствий ЧС ...................................................................................................20
2.4. Основы организации медицинского снабжения службы
медицины катастроф .........................................................................................28
2.5. Особенности работы медицинского персонала в ЧС ................................30
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций.............................................................34
3.1. Терминальные состояния .................................................................................34
3.2. Шок .........................................................................................................................36
3.3. Острая дыхательная недостаточность ...........................................................43
3.4. Кома ........................................................................................................................46
Глава 4. Реанимационные и противошоковые мероприятия .......................................49
4.1. Сердечно-легочная реанимация .....................................................................49
4.2. Комплекс противошоковых мероприятий ...................................................71
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий
в чрезвычайных ситуациях ......................................................................................75
5.1. Остановка кровотечения ..................................................................................75
5.1.1. Виды кровотечений ..................................................................................75
5.1.2. Способы остановки кровотечения .......................................................77
ɆɂȺ
4 Оглавление
5.2. Обезболивание ................................................................................................. 90

5.2.1. Виды анестезии....................................................................................... 90
5.2.2. Способы обезболивания в чрезвычайных
ситуациях ................................................................................................. 94
5.3. Иммобилизация ................................................................................................104
5.3.1. Виды иммобилизации............................................................................104
5.3.2. Проведение транспортной иммобилизации
пострадавшим с повреждениями конечностей ...............................111
5.4. Инфузионно-трансфузионная терапия .......................................................117
5.4.1. Виды инфузионно-трансфузионных сред ........................................117
5.4.2. Определение тяжести кровопотери и принципы
ее восполнения ........................................................................................119
5.4.3. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии
пострадавшим в чрезвычайных ситуациях......................................121
Глава 6. Алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим .......................126
6.1. Действия на месте происшествия (первая помощь) ................................126
6.2. Аптечка первой помощи .................................................................................134
6.3. Правовые аспекты оказания первой помощи............................................137
6.4. Перекладывание и транспортировка пострадавших ...............................138
6.4.1. Перекладывание ......................................................................................138
6.4.2. Способы транспортировки ..................................................................140
6.5. Медицинская сортировка ...............................................................................150
6.5.1. Общие принципы медицинской сортировки ..................................150
6.5.2. Алгоритмы действий при проведении
медицинской сортировки .....................................................................154
6.6. Медицинская эвакуация .................................................................................162
Глава 7. Политравма .................................................................................................................165
7.1. Классификация политравм.
Особенности клинического течения и диагностики ...............................165
7.2. Особенности действий при оказании помощи
пострадавшим с политравмой .......................................................................170
Глава 8. Термические поражения .........................................................................................173
8.1. Термические ожоги ...........................................................................................173
8.1.1. Местные изменения................................................................................173
8.1.2. Общие изменения. Ожоговая болезнь...............................................178
8.1.3. Алгоритм действий при оказании помощи
пострадавшим с термическими ожогами .........................................180
8.2. Холодовая травма .............................................................................................188
8.2.1. Виды холодовой травмы. Особенности диагностики
в догоспитальном периоде....................................................................188
8.2.2. Алгоритм действий при оказании помощи
пострадавшим с холодовыми поражениями ...................................193
Глава 9. Ишемическая травма ...............................................................................................197
9.1. Причины и характер патологических нарушений
при ишемической травме ................................................................................197
9.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим
с ишемическими поражениями конечностей ............................................202
ɆɂȺ
Оглавление 5
Глава 10. Раны и раневая инфекция ......................................................................................209

10.1. Классификация и особенности ран..............................................................209
10.2. Течение раневого процесса.............................................................................213
10.3. Хирургическая обработка ран .......................................................................214
10.4. Раневая инфекция.............................................................................................218
с непроникающими ранениями мягких тканей ........................................224
Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей .................................................227
11.1. Классификация переломов и вывихов.........................................................227
11.2. Особенности диагностики переломов и вывихов
и догоспитальном периоде .............................................................................231
с повреждениями костей и суставов конечностей ...................................232
Глава 12. Повреждения позвоночника .................................................................................237
12.1. Виды повреждений позвоночника.
Особенности диагностики в догоспитальном периоде...........................237
с повреждениями позвоночника...................................................................240
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов ................................................................245
13.1. Виды повреждений таза и тазовых органов.
с повреждениями таза и тазовых органов ..................................................251
Глава 14. Повреждения груди ..................................................................................................257
14.1. Виды повреждений груди.
с повреждениями груди...................................................................................266
Глава 15. Повреждения живота...............................................................................................278
15.1. Виды повреждений живота.
с повреждениями живота ...............................................................................280
Глава 16. Повреждения головы и шеи ...................................................................................288
16.1. Черепно-мозговая травма (при участии М.В. Боева) ...............................288
16.2. Переломы костей лицевого черепа ...............................................................294
16.3. Повреждения мягких тканей головы и шеи ...............................................296
16.4. Повреждения лор-органов .............................................................................296
16.5. Повреждения глаз .............................................................................................297
с повреждениями головы и шеи ....................................................................298
Тестовые вопросы для самоконтроля ......................................................................................306
Ответы на тестовые вопросы для самоконтроля ................................................355
Рекомендуемая литература ............................................................................................................363
Алфавитный указатель ...................................................................................................................364
Именной указатель ..........................................................................................................................371
Диагностические приемы и симптомы.......................................................................................373
ɆɂȺ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 № 420

«О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении
и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бед-
ствиями, авариями и катастрофами» была создана Всероссийская служба медицины
катастроф (ВСМК). За это время как в России, так и во всем мире произошли зна-
чительные изменения. Сохраняется тенденция к неуклонному росту катастроф при-
родного и техногенного характера, все более остро встает проблема дорожно-транс-
портного травматизма, возрастает террористическая угроза. Достаточно вспомнить
такие чрезвычайные ситуации (ЧС), как землетрясения на Сахалине (1995), в Тур-
ции (1999), Колумбии (1999), Тайване (2000), Китае (2008), Гаити (2010), Чили (2010),
цунами в бассейне Индийского океана (2004), Юго-Восточной Азии (2005), ура-
ган «Катрина» в США (2005), наводнения в России (Ленск, 2001; Дальний Восток,
2013), Пакистане (2008), торфяные пожары в России (2010), террористические акты
в Нью-Йорке (2001), Беслане (2004), техногенные аварии в Чернобыле (1986), Япо-
нии (повреждение атомной станции в Фукусиме вследствие землетрясения, 2011),
в Мексиканском заливе (взрыв буровой платформы, 2010). Глобальные природные
и экологические катастрофы, беспрецедентные по своим масштабам террористиче-
ские акты, локальные военные конфликты, произошедшие уже в начале XXI в., еще
раз убедительно показали, что в современном мире человек не может чувствовать
себя достаточно защищенным от ЧС.
Всероссийская служба медицины катастроф со времени своего становления
накопила большой практический опыт работы, усовершенствовала и укрепила ма-
териально-техническую, правовую, научную, методическую базу. Сформирована
хирургическая доктрина медицины катастроф, опубликован ряд научных работ,
методических рекомендаций, регламентирующих организационные и медицинские
аспекты оказания помощи пострадавшим при различных ЧС. Опыт работы ВСМК
еще раз подтвердил, что оказание помощи пострадавшим при катастрофах (как
мирного, так и военного времени) имеет свою ярко выраженную специфику. Даже
высококвалифицированные специалисты узкого профиля, не знакомые с особенно-
стями организации и оказания медицинской помощи в условиях дефицита времени,
ограниченных диагностических и лечебных возможностей, не смогут оказать адек-
ватную помощь большому числу пострадавших.
В 2002 г. была утверждена междисциплинарная Программа додипломной подго-
товки для студентов медицинских вузов «Служба медицины катастроф и медицин-
ская служба гражданской обороны». В 2004 г. перед службой медицины катастроф
была поставлена задача оказания медицинской помощи населению при ЧС не толь-
ɆɂȺ
Предисловие 7
ко мирного, но и военного времени. Повысились требования к уровню подготовки

выпускников медицинских вузов, прежде всего в части практических умений и на-
выков, позволяющих самостоятельно эффективно оказывать первичную врачебную
помощь. Это нашло отражение в государственном образовательном стандарте, ква-
лификационной характеристике выпускника.
Постоянно меняющаяся ситуация, возрастающие потребности в оказании эф-
фективной медицинской помощи населению в ЧС, дальнейшее развитие медицины
катастроф как научно-практической дисциплины, коррекция задач додипломной
подготовки специалистов в медицинских вузах обусловили необходимость написа-
ния данного учебника. Его отличие от учебной литературы по военно-полевой хи-
рургии заключается прежде всего в том, что в нем разбираются вопросы оказания
помощи не только военнослужащим, но и населению в разных ЧС с учетом возмож-
ностей гражданской медицины.
В настоящее время вводятся новые Федеральные государственные образова-
тельные стандарты (ФГОС) высшего образования по всем медицинским специаль-
ностям. Исключается из учебных планов дисциплина «Военно-полевая хирургия»,
однако введена дисциплина «Медицина катастроф», которую впоследствии должна
заменить дисциплина «Медицина чрезвычайных ситуаций». Таким образом, проис-
ходит постоянная корректировка как названия дисциплины, так и ее места в общем
образовательном процессе. Но пока додипломная подготовка в медицинских вузах
окончательно перейдет на новые ФГОСы, пройдет несколько лет, а учебник, отра-
жающий современные подходы к оказанию помощи пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях, необходим уже сегодня, так как аналогичные предыдущие издания пере-
стали отвечать даже действующему федеральному законодательству. Изменения на-
звания дисциплины носят в значительной степени формальный характер, так как
ни требования ФГОС к формированию соответствующих компетенций, ни объем
учебной нагрузки изменять не планируется. Поэтому мы избрали для учебника на-
звание «Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф», отражающее его
место в общем образовательном процессе и конкретную содержательную часть.
В учебнике приведена характеристика катастроф военного и мирного времени,
рассмотрены основы организации хирургической помощи при катастрофах. Важ-
ное место занимают алгоритмы действий в условиях разных ЧС, что придает ему
ярко выраженную практическую направленность. Детально представлены приемы
медицинской сортировки и эвакуации пострадавших. Отдельный раздел посвящен
правовым аспектам оказания помощи пострадавшим в ЧС. Наиболее важные, обя-
зательные для усвоения моменты сформулированы в краткой декларативной форме
и выделены, что облегчает усвоение материала.
Виды помощи и их содержание приведены в соответствии с действующим Фе-
деральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».
На страницах этого издания нашел отражение большой личный опыт авторов
в ликвидации последствий ЧС, что повышает его ценность и актуальность.
Представленный материал также представляет интерес для широкого круга
практических врачей, принимающих участие в оказании помощи пострадавшим как
при ЧС, так и в своей повседневной деятельности.
Все замечания и рекомендации будут приняты с благодарностью.
ɆɂȺ
Глава 1
КАТАСТРОФЫ И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ
1.1. ВИДЫ КАТАСТРОФ

Всю человеческую историю сопровождают катастрофы, нередко приводящие
к значительным жертвам. Хотя каждый человек имеет свое собственное представ-
ление о том, что такое катастрофа, существует общепризнанное в настоящее время
определение этого термина.
Катастрофа — внезапное, быстротечное событие, повлекшее за собой челове-
ческие жертвы, ущерб здоровью людей, разрушение или уничтожение объектов
и других материальных ценностей в значительных размерах, а также нанесших
серьезный ущерб окружающей среде.
По мере развития общества увеличивается как число катастроф в мире, так и их
масштабы. Это связано с тем, что к природным факторам, являющимся одними из
основных причин катастроф, с каждым годом прибавляются факторы, порожден-
ные деятельностью человека. В связи с этим различают естественные (природные)
и искусственные (антропогенные) катастрофы (табл. 1.1).
Е с т е с т в е н н ы е к а т а с т р о ф ы вызваны обстоятельствами непреодоли-
мой силы, которые человечество в настоящее время не в силах достаточно точно
предсказать, а тем более — повлиять на них. Вероятность гибели человека от при-
родных катастроф составляет от 10–6 до 10–5.
Ураганом называют ветер, скорость которого превышает 35 м/с. В некоторых реги-
онах они бывают практически ежегодно. На море ураган проявляется в виде шторма,
на суше — в виде грозовых ливней, в засушливых местах — в виде пылевых бурь.
Снегопады в России характерны для районов Камчатки, Сахалина, Сибири, се-
верных районов европейской части. Возникают снежные завалы, дезорганизующие
ɆɂȺ
Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные ситуации 9
Таблица 1.1
Виды катастроф
Бури (ураганы, смерчи, циклоны, бураны), морозы, засухи,

Естественные Метеорологические
обильные снегопады, необычайная жара
(природные) —
Тектонические Землетрясения, цунами, извержения вулканов, лесные
не зависящие
и теллурические пожары
от деятельности
человека Наводнения, снежные обвалы, оползни, снежные заносы,
Топологические
сели
Авиационные и космические, железнодорожные, авто-
Транспортные
дорожные, на флоте
Техно-
генные Выход из строя сооружений (плотин, туннелей, зданий,
Искусственные Производ- шахт и т.д.), механические (взрывы и обрушения), терми-
(антропогенные) — аварии
ственные ческие (пожары), химические, радиационные, бактерио-
зависящие логические
от деятельности
Эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, терроризм, обще-
человека Биолого-социальные
ственные беспорядки, голод, алкоголизм, наркомания
Экологические В атмосфере, биосфере, гидросфере и литосфере
Военные Вооруженные конфликты, войны
жизнь общества; под тяжестью больших масс снега обрушиваются крыши и ветхие
постройки.
Землетрясения являются причиной разрушений строений и коммуникацион-
ных систем, пожаров и приводят к массовой гибели людей. Только в начале ХХI в.
в результате крупных землетрясений погибли сотни тысяч людей.
При землетрясении до 45% травм возникает от воздействия разрушающих-
ся конструкций, а 55% — от неправильного поведения людей (паника, неумение
укрыться, падение с высоты и пр.). Достаточно характерны также психические на-
рушения.
Цунами (буквально «большая волна, заполняющая бухту») появляется в том
случае, если эпицентр землетрясения расположен под морским дном. Возникающая
волна достигает 50 м в высоту и распространяется с большой скоростью на сотни
километров, смывая все на своем пути и выбрасывая суда на берег.
Наводнения приводят к резкому повышению уровня воды во внутренних водо-
емах. Для России наиболее характерны паводковые наводнения, возникающие
вследствие весеннего таяния снега. При наводнении чаще всего встречаются утопле-
ния, механические травмы, заболевания, связанные с переохлаждением. Характерен
дефицит питьевой воды, ухудшается санитарно-эпидемиологическая обстановка.
Сели и оползни встречаются в горных районах с водоемами, расположенными
высоко над уровнем моря (особенно при наличии плотин на горных реках). При за-
тяжных дождях, быстром таянии снега, землетрясении плотину прорывает, и водно-
грязевой поток с камнями со скоростью до 200 км/ч обрушивается вниз.
А н т р о п о г е н н ы е к а т а с т р о ф ы теоретически можно предсказать и пред-
отвратить. Однако, хотя во всем мире в этом направлении ведется большая работа,
число и тяжесть катастроф, непосредственно связанных с деятельностью человека,
продолжает расти. Только во второй половине ХХ в. из-за бурного технического
прогресса появилось множество новых рисков возникновения антропогенных ка-
тастроф. Это, например, резко возрастающее число аварий с участием всех видов
ɆɂȺ
10 Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф
транспорта (прежде всего автомобильного), производственные аварии (в том числе

на атомных электростанциях), кораблекрушения (особенно нефтяных танкеров),
ядерные испытания, нарастающий экологический дисбаланс, проблемы хранения
и утилизации различных отходов, а также угроза применения всех видов оружия
массового поражения. Все эти и ряд других опасностей впервые появились и при-
обрели значимость именно в последние десятилетия. Если к этому прибавить су-
ществовавшие во все времена и не затухающие по настоящее время социальные
конфликты, локальные войны, а также приобретший в последнее время характер
острейшей мировой проблемы международный терроризм, приходится признать,
что сегодня ни один человек в мире не может быть уверен в том, что очередная ката-
строфа не коснется его лично. Люди самых мирных профессий, ведущие размерен-
ный образ жизни, в любой момент могут стать если не жертвами, то участниками
или свидетелями катастрофы.
Транспортный травматизм в последние годы приобрел характер не только
медицинской, но и социально-экономической проблемы. Наиболее трагичны ката-
строфы на авиационном транспорте, в которых за редким исключением погибают
все, находившиеся на борту. При автомобильных авариях, наоборот, большинство
людей остается в живых, однако число таких аварий настолько велико, что этот вид
травматизма прочно удерживает первое место по абсолютному числу погибших
и тяжело пострадавших.
Взрывы и пожары возникают в большинстве случаев из-за нарушений техники
безопасности, производственной технологии, изношенности оборудования и ком-
муникаций. Печально известные взрывы в угольных шахтах регулярно приводят
к человеческим жертвам. Для пожаров характерно воздействие сразу многих пора-
жающих факторов: пламени, высокой температуры, раскаленных газов, токсичных
продуктов горения, снижения содержания кислорода в воздухе и т.д. К катастро-
фическим последствиям приводят взрывы и пожары в местах массового скопления
людей (стадионы, гостиницы, концертные залы и т.п.). Из-за высокой поражающей
способности террористы избрали взрывы одним из основных видов воздействия
при проведении своих акций.
Химические и радиационные катастрофы случаются в основном при технологи-
ческих авариях, однако нельзя исключить и такие риски их возникновения, как тер-
рористические акты, утечка отходов при хранении или утилизации, применение ору-
жия массового поражения. Число непосредственно пострадавших при таких авариях,
как правило, значительно ниже, чем при природных катастрофах (землетрясениях,
цунами и др.), однако масштабы и тяжесть химических или радиационных катастроф
определяются прежде всего их отдаленными последствиями. Так, при аварии на Чер-
нобыльской АЭС в 1986 г. непосредственно пострадали «всего» 237 чел., из которых
31 чел. погиб сразу или в первые дни. Однако последствия этой аварии (медицинские,
экологические, материальные, социальные, политические) ощущаются и сегодня.
Терроризм в настоящее время уже приобрел международный масштаб и явля-
ется одной из наиболее трудноразрешимых проблем. Жертвами террористов могут
быть как отдельные личности, так и группы граждан. Ни одна страна мира не может
считать себя защищенной от широкомасштабных террористических актов, которые
все чаще приводят к массовым поражениям среди населения. Поражающие факто-
ры могут быть весьма разнообразными, включая стрелковое, химическое, бактерио-
ɆɂȺ
логическое оружие, транспортные средства, нарушение систем жизнеобеспечения

крупных населенных пунктов и др.
Социальные конфликты и общественные беспорядки встречаются все чаще.
В последнее время в таких конфликтах нередко используют стрелковое оружие,
и тогда по характеру полученных населением травм эти катастрофы напоминают
боевые действия.
Войны также следует рассматривать как одну из разновидностей антропогенных
катастроф. Россия во второй половине ХХ в. имеет печальный опыт ведения локаль-
ных войн: как внешних, так и внутренних.
Война должна рассматриваться как один из видов антропогенных катастроф,

имеющих свою ярко выраженную специфику.
В настоящее время боевое оружие достигло весьма высокой степени развития.

Появляются все новые виды огнестрельного оружия с высокой скорострельностью,
убойной силой, дальностью и плотностью поражения, а также оружия взрывного,
зажигательно-взрывного и зажигательного действия. По своей поражающей силе
такое оружие приближается к оружию массового поражения, которое в свою оче-
редь также постоянно совершенствуется. Таким образом, при ведении боевых дей-
ствий приходится иметь дело с весьма специфической структурой санитарных по-
терь, отличающейся тяжестью повреждений. Возрастает число комбинированных
и сочетанных травм, случаев тяжелого шока.
Вопросами организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при
ведении военных действий традиционно занимается военно-полевая медицина,
но в сферу ее внимания входят лишь военнослужащие, т.е. весьма специфический
контингент, состоящий преимущественно из молодых здоровых мужчин. В совре-
менных условиях ведения военных действий, когда практически отсутствуют поня-
тия «линия фронта», «передовая», «тыл», от боевого оружия страдает значительная
часть мирного населения, оказавшаяся в зоне конфликта, в том числе дети, старики,
женщины. Вопросы организации и оказания медицинской помощи этим людям вхо-
дят в компетенцию медицины катастроф.
1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Катастрофы могут вызвать чрезвычайную ситуацию.
Чрезвычайная ситуация — это обстановка на определенной территории (аква-
тории) или объекте, сложившаяся вследствие аварии, катастрофы, опасного при-
родного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных
средств поражения или иного бедствия, которые повлекли за собой или могут
повлечь человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей и/или окружа-
ющей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий
жизнедеятельности людей.
Таким образом, согласно данному определению, ЧС объявляется и тогда, когда
люди не пострадали, но нанесен, например, значительный материальный или эколо-
ɆɂȺ
гический ущерб. Территорию (акваторию), на которой возникла ЧС, называют зо-

ной ЧС. В зависимости от масштабов различают локальные, муниципальные, меж-
муниципальные, региональные, межрегиональные и федеральные чрезвычайные
ситуации (табл. 1.2).
Таблица 1.2
Классификация ЧС природного и техногенного характера
Нуждаются Нарушены Материальный

Зона Силы и средства,
в медицин- условия жиз- ущерб
Класс ЧС распростра- осуществляющие
ской помо- недеятельно- (мин. размеров
нения ликвидацию
щи (чел.) сти (чел.) оплаты труда)
Локальная В пределах До 10 До 100 Не более 1000 Организация,
территории на территории
объекта (объекте) которой
произошла ЧС
Местная Не выходит за 10–50 100–300 1000–5000 Органы местного
пределы одно- самоуправления
го населенного
пункта (города,
района, об-
ласти)
Региональная В пределах 50–500 500–1000 до 5 млн Органы исполни-
субъекта РФ тельной власти
субъектов РФ и
федеральные силы
Национальная Два и более > 500 > 1000 > 5 млн Силы, средства
(федеральная) субъектов РФ, и ресурсы всего
но не выходят государства
за границы РФ
Глобальная Выходят за Силы международ-
(трансграничная) пределы ного сообщества
страны
Данные критерии не являются постоянными, а периодически уточняются с из-

менением социально-экономических условий. Вместе с тем понятие ЧС в медицин-
ском аспекте отличается от приведенных ранее критериев. Некоторые катастрофы,
приводя к значительным материальным потерям и нарушению жизнедеятельности
целых регионов, могут не сопровождаться большим количеством пострадавших
и тем самым не создавать ЧС для органов здравоохранения.
Чрезвычайная ситуация для здравоохранения — это обстановка, сложившаяся
на объекте, в зоне (районе) в результате аварии, катастрофы, опасного природ-
ного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, характеризующаяся наличием
или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), рез-
ким ухудшением условий жизнедеятельности населения и требующая привлече-
ния для медицинского обеспечения сил и средств службы медицины катастроф,
учреждений здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района)
чрезвычайной ситуации, а также особой организации работы учреждений и фор-
мирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий чрез-
вычайной ситуации.
ɆɂȺ
Из данного определения следует, что даже при одинаковом числе пострадавших,

структуре и тяжести повреждений ЧС для здравоохранения может возникнуть,
а может и не возникнуть в зависимости от конкретной обстановки. В качестве при-
мера рассмотрим ситуацию, в которой в аварию попал автобус с 40 пассажирами,
все они пострадали и им требовалась медицинская помощь. Чрезвычайная ситуа-
ция возникает или не возникает в зависимости от того, какие силы и средства могут
быть привлечены к оказанию медицинской помощи (табл. 1.3).
Таблица 1.3
Факторы, влияющие на возникновение ЧС для здравоохранения при необходимости
одномоментного оказания медицинской помощи 40 пострадавшим
Наличие ЧС для
Силы и средства, привлеченные
Признак ЧС здравоохранения
для оказания медицинской помощи
района
Несколько крупных стационаров города
Нет Нет
и формирований ВСМК
Требуется существенное изменение
Один стационар города и станция скорой Есть для одного
форм и методов повседневной
медицинской помощи стационара
работы
Требуется привлечение сил и
Районная больница в сельской местности средств для оказания медицинской
Есть для всего
с одной-двумя машинами скорой медицин- помощи извне или эвакуация по-
региона
ской помощи страдавших в лечебные учреждения
других районов
К ликвидации последствий ЧС могут привлекаться силы и средства постоянной

готовности Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС
России), а также специально подготовленные силы и средства других министерств
и ведомств (МВД России, Минздрава России и др.).
ɆɂȺ
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ В ЧС
2.1. ВСЕРОССИЙСКАЯ СЛУЖБА

МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
Рост числа крупномасштабных катастроф и отсутствие необходимого опы-
та ликвидации их медико-санитарных последствий силами гражданской системы
здравоохранения определили необходимость создания в СССР (1990) при действу-
ющих и вновь организуемых учреждениях здравоохранения службы экстренной
медицинской помощи Минздрава СССР для оказания медико-санитарной помощи
пострадавшим при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и массовых заболе-
ваниях. После распада СССР в соответствии с Постановлением Правительства РФ
от 03.05.1994 № 420 «О защите жизни и здоровья населения РФ при возникнове-
нии и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными
бедствиями, авариями и катастрофами» была создана Всероссийская служба меди-
цины катастроф (ВСМК), которая является функциональной подсистемой Единой
государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций
(РСЧС). Руководство ВСМК осуществляет Министр здравоохранения РФ.
Медицина катастроф — это отрасль медицины, которая представляет собой
систему научных знаний и сферу практической деятельности, направленные
на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах,
стихийных бедствиях и эпидемиях; предупреждение и лечение поражений (забо-
леваний), возникших при чрезвычайных ситуациях; сохранение и восстановле-
ние здоровья участников ликвидации чрезвычайных ситуаций.
ВСМК носит государственный и приоритетный (ей предоставляются макси-
мально благоприятные условия для работы и оказывается всяческое содействие) ха-
ɆɂȺ
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС 15
рактер и является универсальной (предназначена для решения всевозможных задач

медицинского обеспечения населения при ЧС мирного и военного времени).
Управление ВСМК — целенаправленная деятельность начальников органов
управления службы медицины катастроф и начальников (руководителей) фор-
мирований (учреждений) по поддержанию готовности службы, подготовке к ре-
шению поставленных задач и руководству подчиненными органами управления,
формированиями и учреждениями в ходе их выполнения. Управление включает
сбор информации, ее переработку (анализ, оценку), принятие решения и пла-
нирование, доведение решения до исполнителей, организацию взаимодействия,
создание системы управления, контроль и помощь в выполнении поставленных
задач.
Согласно Постановлению Правительства РФ от 26.08.2013 № 734 «Об утверж-
дении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф», ВСМК пред-
ставлена на пяти уровнях: федеральном, межрегиональном (в пределах территории
федерального округа), региональном (в пределах субъекта РФ), муниципальном
(в пределах территории муниципального образования) и объектовом.
Федеральный уровень ВСМК включает в качестве органа повседневного управления Всероссий-
ский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК «Защита»), а также силы и сред-
ства Минздрава РФ (в том числе Федерального медико-биологического агентства), Минобороны,
МЧС, МВД, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей, Российской акаде-
мии наук и других организаций, в полномочия которых входит решение вопросов защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций и ликвидации их медико-санитарных последствий. Силы
и средства этих организаций участвуют в работе ВСМК на всех уровнях.
Межрегиональный уровень представлен органами исполнительной власти, расположенны-
ми на территории соответствующих федеральных округов, а в качестве органов повседневного
управления — восемью межрегиональными центрами медицины катастроф в Екатеринбурге,
Нальчике, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Санкт-Петербурге и Хабаровске, а
также в Москве — Всероссийским центром медицины катастроф «Защита».
Региональный уровень представлен органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере
охраны здоровья граждан, а в качестве органов повседневного управления — территориальными
центрами медицины катастроф.
Муниципальный уровень представлен органами местного самоуправления, в том числе их де-
журно-диспетчерскими службами, осуществляющими управление в сфере защиты здоровья граж-
дан.
Объектовый уровень представлен должностными лицами по медико-санитарному обеспече-
нию объекта в ЧС, дежурно-диспетчерской службой организации, а также силами и средствами
этой организации, выделяемыми для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
Всероссийская служба медицины катастроф имеет в своем составе для оказания
помощи пострадавшим следующие формирования:
i полевые многопрофильные госпитали (ПМГ);
i мобильные медицинские отряды;
i бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) (хирургиче-
ские, травматологические, нейрохирургические, ожоговые, детские хирурги-
ческие, акушерско-гинекологические, трансфузиологические, токсико-тера-
певтические, психиатрические, инфекционные и др.);
i бригады экстренного реагирования (БЭР);
i бригады скорой медицинской помощи (СМП);
i врачебно-сестринские бригады, формирующиеся на базе областных, город-
ских и районных больниц;
i бригады доврачебной помощи и др.
ɆɂȺ
Учреждениями службы медицины катастроф Минздрава России являются цен-

тры медицины катастроф, больницы и базы снабжения, выполняющие свои задачи
на местах постоянной дислокации.
В зависимости от обстановки Постановлением Правительства РФ определены
три режима функционирования ВСМК: повседневной деятельности (при отсут-
ствии угрозы возникновения ЧС), повышенной готовности (при угрозе возникно-
вения ЧС) и чрезвычайной ситуации (при возникновении и ликвидации медико-
санитарных последствий ЧС).
В р е ж и м е п о в с е д н е в н о й д е я т е л ь н о с т и ВСМК проводит следующие основные
мероприятия:
• участие в организации и осуществлении наблюдения за средой обитания населения
и обстановкой на потенциально опасных объектах в плане возможных медико-санитар-
ных последствий ЧС, снижение воздействия вредных факторов на здоровье населения
при их возникновении, участие в повышении уровня медицинской защиты населения
и в его обучении правилам профилактики поражений и оказания первой помощи;
• планирование медико-санитарного обеспечения населения на случай возникновения ЧС;
• организация и обеспечение постоянного эффективного функционирования дежурно-
диспетчерской службы;
• обеспечение готовности отделений экстренной и консультативной медицинской помощи
населению и организация их работы;
• создание и поддержание готовности органов управления, формирований и учреждений
службы, совершенствование подготовки ее личного состава;
• поддержание взаимодействия между входящими в службу медицины катастроф данного
уровня органами управления, формированиями и учреждениями;
• организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических ме-
роприятий, направленных на предупреждение возникновения эпидемических очагов;
• создание резервов медицинского имущества, его накопление, освежение, контроль за
хранением и правильным использованием;
• разработка и реализация комплекса мероприятий по материально-техническому обе-
спечению службы и его совершенствованию, включающему оснащение формирований
и учреждений необходимыми материальными средствами и техническими приспособле-
ниями, позволяющими организовать работу в условиях любых ЧС;
• участие в медицинской подготовке личного состава аварийно-спасательных формирова-
ний РСЧС и др.
В р е ж и м е п о в ы ш е н н о й г о т о в н о с т и ВСМК проводит следующие основные меро-
приятия:
• оповещение о введении режима повышенной готовности и сбор личного состава органов
управления, формирований и учреждений службы медицины катастроф;
• усиление дежурно-диспетчерской службы, перевод при необходимости на круглосуточ-
ную работу (частично или полностью) персонала центров медицины катастроф, создание
оперативных групп, их обеспечение транспортными средствами и связью;
• анализ причин, обусловивших введение режима повышенной готовности, прогнозирова-
ние возможного развития обстановки и подготовка предложений председателю прави-
тельственной комиссии по ликвидации кризисных ситуаций по содержанию и организа-
ции мероприятий;
• уточнение планов медико-санитарного обеспечения населения в ЧС с учетом возникшей
обстановки и прогноза ее изменений, уточнение запланированных мероприятий; уточ-
нение потребностей в медицинских средствах индивидуальной защиты, подготовка их
к выдаче личному составу службы медицины катастроф и населению, обучение порядку
их применения;
• проверка готовности к использованию материально-технических ресурсов и резервов
медицинского имущества и их пополнение; проведение мероприятий по сокращению
сроков выдачи имущества медицинским формированиям службы, пополнение недоста-
ющим оснащением;
ɆɂȺ
• уточнение планов взаимодействия с формированиями РСЧС, а также между органами

управления, учреждениями и организациями министерств и ведомств, силы которых вхо-
дят в состав службы медицины катастроф;
• усиление наблюдения за санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановкой,
прогнозирование возможности возникновения массовых инфекционных заболеваний,
анализ информации о санитарно-эпидемиологической обстановке на территории воз-
можной ЧС, разработка предложений по организации и проведению комплекса противо-
эпидемиологических мероприятий по предупреждению возникновения массовых ин-
фекционных заболеваний и их ликвидации.
В р е ж и м е ч р е з в ы ч а й н о й с и т у а ц и и ВСМК проводит следующие основные меро-
приятия:
• оповещение личного состава органов управления, формирований и учреждений службы
медицины катастроф о введении режима чрезвычайной ситуации;
• сбор информации об обстановке в районе (зоне) ЧС, ее оценка и доклад председателю
правительственной комиссии по ликвидации кризисных ситуаций, внесение предложе-
ний по организации медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации по-
следствий ЧС;
• введение в действие соответствующих разделов (положений) плана медико-санитарного
обеспечения населения (с учетом характера ЧС);
• немедленное выдвижение в зону ЧС оперативных групп центра медицины катастроф (ор-
ганов управления здравоохранения), формирований и учреждений службы;
• организация взаимодействия с аварийно-спасательными и другими формированиями
РСЧС, работающими в зоне (очаге) ЧС, участие в оказании пораженным медицинской по-
мощи и их эвакуации из зоны (очага) ЧС;
• организация и осуществление мероприятий медико-санитарного обеспечения (лечебно-
эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических, а также по снабже-
нию медицинским имуществом), возлагаемых на службу медицины катастроф;
• организация и осуществление медико-санитарного обеспечения личного состава фор-
мирований и учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС, и эвакуируемого
населения;
• непрерывное и оперативное управление формированиями и учреждениями службы,
участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, их финансовое, ма-
териально-техническое обеспечение и снабжение медицинским имуществом, ведение
учетных и отчетных документов.
2.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ В ЧС
В случаях возникновения ЧС то или иное количество пострадавших нуждается
в оказании медицинской помощи. При проведении аварийно-спасательных работ
первую помощь, как правило, оказывают спасатели, а медицинскую помощь — ме-
дицинские работники на этапах медицинской эвакуации.
Этап медицинской эвакуации — это формирования и учреждения службы меди-
цины катастроф, а также другие медицинские учреждения, развернутые на путях
эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающие их прием, медицинскую
сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подго-
товку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.
Сущность этапного лечения состоит в последовательных и преемственных ле-
чебных мероприятиях в сочетании с эвакуацией по назначению в соответствии
с медицинскими показаниями и конкретными условиями сложившейся обстановки.
ɆɂȺ
При возникновении ЧС на организацию оказания медицинской помощи и лечение пострадав-

ших определяющее влияние оказывают следующие факторы:
• возникновение в короткое время (порой практически одномоментно) на ограниченной
территории значительного количества пострадавших;
• нуждаемость большинства пострадавших в медицинской помощи, которая для многих из
них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое ближай-
шее время на месте происшествия или вблизи него;
• нуждаемость значительной части пострадавших в специализированной медицинской по-
мощи и стационарном лечении; при этом для многих пострадавших эта помощь также
носит экстренный или неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;
• отсутствие возможности оказать всем нуждающимся полноценную медицинскую помощь
в зоне (районе) ЧС или вблизи нее;
• необходимость эвакуации пострадавших из зоны (района) ЧС до лечебных учрежде-
ний, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено
лечение;
• необходимость специальной подготовки пострадавших к эвакуации до этих учрежде-
ний и оказания медицинской помощи в ходе эвакуации в целях максимального сни-
жения отрицательного воздействия транспортировки на состояние пострадавших
и компенсации в какой-то мере более поздних сроков оказания исчерпывающей меди-
цинской помощи.
Фазы оказания помощи пострадавшим в ЧС. П е р в а я ф а з а (в р е м е н-
н о й и з о л я ц и и). Эта фаза начинается с момента катастрофы и длится до начала
выполнения спасательных работ (минуты, часы, сутки). Она характеризуется тем,
что помощь пострадавшим извне невозможна, масштабы бедствия еще не оценены,
а проблему выживания люди решают путем оказания само- и взаимопомощи, а так-
же имеющимися в очаге ЧС силами. Время нахождения в условиях временной изо-
ляции может растягиваться на несколько суток или даже недель, если катастрофа
произошла в отдаленном труднодоступном районе и/или отсутствует возможность
своевременного оповещения о случившемся.
В т о р а я ф а з а (с п а с е н и я). В этой фазе проводят аварийно-спасатель-
ные работы силами и средствами, прибывающими из районов, не пострадавших
от бедствия, развертывают медицинские формирования для оказания экстренной
медицинской помощи, проведения медицинской сортировки и сосредоточения по-
страдавших для их подготовки к эвакуации. Продолжительность такой фазы может
составлять от 2–3 до 10 сут и более.
Т р е т ь я ф а з а (л е ч е н и я и м е д и ц и н с к о й р е а б и л и т а ц и и). Эта
фаза начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы, где есть не-
обходимые условия для полноценного обследования, дальнейшего лечения и по-
следующей реабилитации на уровне современных достижений медицинской науки
и практики. Лечебные учреждения госпитального типа, развертываемые ВСМК при
ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, бригады специализированной ме-
дицинской помощи, приданные другим ЛПУ, работают до ликвидации медико-сани-
тарных последствий непосредственно в районе (зоне) ЧС. Лечение же пострадавших
после эвакуации с места ЧС до наступления конечного результата возлагается на
лечебные учреждения здравоохранения.
Мероприятия, проводимые для организации медицинской помощи при мас-
совых поражениях. М е д и к о-с а н и т а р н а я р а з в е д к а з о н ы Ч С — это
совокупность мероприятий, проводимых службой медицины катастроф, для полу-
чения сведений об обстановке в очаге, зоне, районе ЧС. Одним из видов медико-
санитарной разведки является медико-тактическая разведка, которая проводится,
ɆɂȺ
как правило, для сбора данных о количестве и местах размещения пострадавших

(больных); условиях их розыска, сбора, выноса (вывоза) из очага; условиях выдви-
жения медицинских формирований и возможных местах их развертывания; путях
медицинской эвакуации; местных ресурсах (медицинские кадры, медицинские уч-
реждения, склады, аптеки, транспортные средства) и др.
Путь медицинской эвакуации — это маршрут, по которому осуществляется
вынос (вывоз) и транспортировка пострадавших из очага поражения до этапов
медицинской эвакуации.
П о и с к и с п а с е н и е пострадавших проводятся силами аварийно-спасатель-
ных формирований МЧС России. Мероприятия по поиску, извлечению и спасению
пострадавших (в том числе оказанию им первой помощи) выполняются до полу-
чения окончательного результата, что является непременным условием сохранения
жизни как можно большего числа пострадавших.
Первая помощь — это вид помощи пострадавшим, включающий комплекс про-
стейших мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или
вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-
спасательных работ с использованием табельных и подручных средств. Диагноз
при этом не устанавливают, помощь оказывают на основании явных признаков
повреждений, определение которых не составляет труда.
Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» (ст. 31), «Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается
гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях,
угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии
с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготов-
ку». К таким лицам относятся, в частности, сотрудники органов внутренних дел, пожарные, спаса-
тели. Согласно данному закону, первую помощь вправе оказывать также водители (т.е. граждане,
имеющие водительское удостоверение).
Отсутствие медицинского образования у лиц, оказывающих первую помощь, исключает при-
менение каких-либо лекарственных средств. Поэтому сегодня в «аптечках первой помощи» меди-
каменты полностью отсутствуют.
При оказании первой помощи медикаменты не используют.
Несмотря на то что медицинское оснащение и квалификация оказывающих первую помощь

в основном находятся на невысоком уровне, а порой и совсем отсутствуют, именно от своевре-
менного и полноценного оказания этого вида помощи во многом зависит жизнь пострадавших,
т.к. ее оказывают в фазе временной изоляции, т.е. сразу же после катастрофы.
По данным Всемирной организации здравоохранения каждый двадцатый из 100 погибших
в результате несчастных случаев в мирное время мог бы быть спасен, если бы первая помощь
была оказана на месте происшествия. Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди
лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают
в 2 раза реже, чем у тех, кому она была оказана позже.
Часто вместе со спасателями работают врачебно-сестринские бригады, что сразу позволяет
оказывать не только первую, но и первичную медико-санитарную помощь — доврачебную или
врачебную. Очевидно, что чем больший объем медицинской помощи будет оказан пострадавшим
в возможно ранние сроки, тем лучше будет прогноз.
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а — это распределение пораженных (боль-
ных) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебных, профилактических
и эвакуационных мероприятиях. Она позволяет наиболее эффективно использовать
имеющиеся на данном этапе силы и средства для успешного выполнения лечебно-
ɆɂȺ
эвакуационных мероприятий и характеризуется конкретностью (соответствует ор-

ганизации работы определенного этапа медицинской эвакуации в данный момент),
преемственностью и непрерывностью. Медицинская сортировка проводится исходя
из необходимости изоляции и санитарной обработки пораженных (больных); нуж-
даемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания, а также по эва-
куационным признакам (нуждаемости в дальнейшей эвакуации и ее возможности).
Под м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и е й понимают медицинскую транспорти-
ровку больных и пострадавших любыми видами транспорта в сопровождении ме-
дицинского персонала с медицинским оборудованием и возможностью оказания
медицинской помощи во время транспортировки.
Медицинская эвакуация может осуществляться на специально оборудованном
или приспособленном транспорте. Эвакуацию автомобильным транспортом назы-
вают санитарной эвакуацией, а воздушным транспортом — санитарно-авиацион-
ной эвакуацией.
Медицинская эвакуация обеспечивает также освобождение этапов медицин-
ской эвакуации от пострадавших. Для эвакуации используют различные санитарно-
транспортные средства и все виды общественного транспорта, а также транспорт
индивидуального пользования. Различают два варианта эвакуации:
i экстренная (первой очереди) — для пострадавших в состоянии, которое
угрожает жизни, или с повреждениями, которые при задержке оказания по-
мощи приводят к необратимым последствиям;
i отсроченная (второй очереди) — для пострадавших, задержка эвакуации ко-
торых не приведет к расстройству жизненно важных функций.
2.3. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС
При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах невозможно
пользоваться одной раз и навсегда разработанной схемой лечебно-эвакуационного
обеспечения, т.к. приходится сталкиваться с большим многообразием катастроф,
структуры медико-санитарных потерь, местных условий. Общим является то, что
в зоне катастрофы невозможно оказать исчерпывающую медицинскую помощь
пострадавшим, в силу чего приходится прибегать к системе этапного лечения с их
эвакуацией по назначению. Характерной особенностью оказания медицинской по-
мощи при этом является ее эшелонирование, степень которого различна в зависи-
мости от конкретной медицинской обстановки в очаге катастрофы.
Объем медицинской помощи — совокупность лечебно-профилактических ме-
роприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении
определенных категорий пострадавших (больных) по медицинским показаниям
в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями и возможностя-
ми этапа медицинской эвакуации.
Объем медицинской помощи устанавливают для каждого этапа медицинской
эвакуации с учетом реальных условий обстановки (количества пострадавших,
структуры поражений, укомплектованности медицинским персоналом и медицин-
ским имуществом, техническими возможностями эвакуации, метеорологических
ɆɂȺ
условий и др.). При массовых поступлениях, когда число пострадавших превышает

возможности данного медицинского формирования, приходится вынужденно со-
кращать объем медицинской помощи, перенося проведение некоторых мероприя-
тий на следующий этап.
Вид медицинской помощи — это комплекс лечебно-диагностических меропри-
ятий, решающий определенные задачи в системе оказания медицинской помощи
и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого
оснащения и определенных условий.
В отличие от первой помощи, которую оказывают непосредственно на месте
катастрофы в порядке само- и взаимопомощи люди, не имеющие медицинского
образования и оснащения, а также специально обученный контингент (спасатели,
сотрудники МВД) в ходе проведения аварийно-спасательных работ, Федеральный
закон № 323 выделяет следующие в и д ы м е д и ц и н с к о й п о м о щ и (ст. 32.2):
i первичную медико-санитарную:
• доврачебную;
• врачебную;
• специализированную;
i специализированную медицинскую (в том числе высокотехнологичную);
i скорую медицинскую (в том числе специализированную);
i паллиативную медицинскую.
Все эти виды помощи характеризуются определенным объемом, конкретными
задачами и перечнем типовых мероприятий («Порядок оказания помощи»), а также
квалификацией лиц, оказывающих эту помощь (все они должны иметь соответству-
ющее медицинское образование), и оснащением.
Закон выделяет также ф о р м ы о к а з а н и я м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
(ст. 32.4):
i экстренная медицинская помощь — при наличии угрозы жизни пациента;
i неотложная медицинская помощь — без явных признаков угрозы жизни па-
циента;
i плановая медицинская помощь — когда отсрочка оказания помощи на опре-
деленное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу
его жизни и здоровью.
В условиях чрезвычайных ситуаций востребованными являются следующие
виды помощи: первая, первичная медико-санитарная (доврачебная и врачебная),
скорая медицинская, специализированная медицинская (экстренная и неотложная)
(рис. 2.1).
Первая Доврачебная
Первичная медико-санитарная Врачебная
Скорая медицинская Экстренная
Специализированная медицинская Неотложная
Рис. 2.1. Виды помощи пострадавшим, востребованные в чрезвычайных ситуациях
ɆɂȺ
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь. Этот вид помощи ока-

зывает медицинская сестра или фельдшер в очаге (зоне) поражения с использова-
нием табельных средств медицинского имущества (кровоостанавливающие жгуты,
транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов
и др.). При оказании этого вида помощи по-прежнему не ставят диагноз (это пре-
рогатива врача), однако определяют синдромы, угрожающие жизни. Помощь, таким
образом, оказывают посиндромно. Медицинский работник должен определить такие
состояния, как шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность,
критическое падение артериального давления (АД), кома. Не уточняя причины
этих состояний, он должен выполнить задачу поддержания жизни пострадавшего
и предупреждения развития опасных для жизни осложнений.
Несмотря на то, что возможности и оснащение оказывающих первую и первич-
ную доврачебную медико-санитарную помощь ограничены, именно от своевремен-
ного и полноценного оказания этой помощи во многом зависит жизнь пострадав-
ших, т.к. ее оказывают сразу же после катастрофы.
Правило «золотого часа»:

если пострадавшим с тяжелыми, угрожающими жизни повреждениями в тече-
ние первого часа не будет оказана адекватная медицинская помощь, они почти
не имеют шансов выжить.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Этот вид помощи включает

комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачом, как пра-
вило, на соответствующем этапе медицинской эвакуации (в пункте медицинской
помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поли-
клиническом учреждении, здравпункте объекта или близлежащем лечебно-профи-
лактическом учреждении). Первичную врачебную помощь оказывают врачи общего
профиля, т.е. врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Особен-
ностью этого вида помощи является то, что ее оказание не предусматривает прове-
дения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикотиреотомия
(при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная
ампутация). Вместе с тем при оказании первичной врачебной помощи происходит
первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен предварительный
диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документа-
ция. Транспортабельных пострадавших сразу же эвакуируют, остальных задержи-
вают для оказания помощи и подготовки к эвакуации.
По срочности мероприятия первичной врачебной помощи разделяют на две
группы (очереди).
1. Экстренные мероприятия (первой очереди) должны быть выполнены при
любых обстоятельствах, т.к. их невыполнение может привести к смерти по-
страдавшего.
2. Мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или даже выпол-
нены на следующем этапе медицинской эвакуации (второй очереди).
Полный объем первичной врачебной помощи включает в себя все мероприя-
тия обеих групп. Сократить его можно путем частичного или полного отказа только
от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших (табл. 2.1).
ɆɂȺ
Таблица 2.1
Цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи
(догоспитальный период)
Вид
Цель Мероприятия
помощи
Первая i спасение жизни; i простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации
i предупреждение опас- (позиции САВ алфавита П. Сафара — элементарное поддер-
ных для жизни ослож- жание жизни);
нений; i прекращение воздействия травмирующего фактора;
i уменьшение или пол- i временная остановка наружного кровотечения;
ное прекращение воз- i нормализация функции дыхания (устранение или пред-
действия поражающих упреждение развития механической асфиксии; наложение
факторов окклюзионной повязки на грудную клетку);
i наложение защитной повязки на рану или ожоговую по-
верхность;
i транспортная иммобилизация поврежденной области;
i согревание пострадавшего
Первичная i поддержание жизни; Д о п о л н и т е л ь н о к м е р о п р и я т и я м п е р в о й п о-
доврачебная i предупреждение тяже- м о щ и:
лых осложнений i контроль правильности наложения и при необходимости
исправление и дополнение жгутов, повязок и шин.
А т а к ж е в о т с у т с т в и е в р а ч а:
i введение кардиотоников и вазопрессоров при критиче-
ском падении артериального давления;
i введение дыхательных аналептиков при угрожающем жиз-
ни угнетении дыхания;
i введение обезболивающих средств (ненаркотические
анальгетики внутримышечно);
i внутривенные инфузии кристаллоидных растворов при вы-
раженных нарушениях гемодинамики
Первичная i установка предвари- М е р о п р и я т и я п е р в о й о ч е р е д и:
врачебная тельного диагноза и i временная остановка наружного кровотечения и ревизия
проведение медицин- жгута;
ской сортировки; i устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреото-
i ослабление факторов, мию;
непосредственно угро- i противошоковые мероприятия для снижения степени тя-
жающих жизни; жести шока и обеспечения транспортабельности постра-
i поддержание функций давших (инфузионная терапия, общие анальгетики и ново-
жизненно важных ор- каиновые блокады, исправление иммобилизации);
ганов; i наложение окклюзионной повязки при открытом пневмо-
i профилактика ослож- тораксе;
нений; i пункция плевральной полости (по показаниям);
i подготовка к дальней- i катетеризация или пункция мочевого пузыря при острой
шей эвакуации задержке мочи;
i специальные мероприятия при комбинированных радиа-
ционных и химических поражениях.
М е р о п р и я т и я в т о р о й о ч е р е д и:
i устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих
развитием шока;
i новокаиновые блокады при отсутствии явлений шока;
i введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина
Для оказания первичной врачебной помощи в полевых условиях развертывают

п е р е в я з о ч н у ю, в которой выполняют все лечебно-диагностические манипуля-
ции. При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевя-
ɆɂȺ
зочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах,

шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках. Кроме перевязочной при раз-
вертывании этапа первичной врачебной помощи выделяют с о р т и р о в о ч н у ю
и э в а к у а ц и о н н у ю п л о щ а д к и, на которых проводят соответственно меди-
цинскую сортировку и подготовку к эвакуации, а также п л о щ а д к у д л я а г о-
н и р у ю щ и х пострадавших, спасение жизни которых невозможно из-за тяжести
повреждений.
Специализированная медицинская помощь. Этот вид медицинской помощи
оказывают врачи-специалисты (хирурги, травматологи, нейрохирурги, анестезио-
логи-реаниматологи и др.) в лечебных учреждениях, развернутых на этапах меди-
цинской эвакуации. Они имеют необходимое оборудование для диагностики (рент-
ген, УЗИ и др.) и выполнения операций по экстренным и неотложным показаниям.
Следует однако различать специализированную медицинскую помощь, которую
оказывают в условиях развернутого рядом с зоной ЧС полевого госпиталя, и спе-
циализированное лечение, проводимое в стационаре. Перед полевым госпиталем,
работающим как этап медицинской эвакуации, ставится задача не проведения ис-
черпывающего лечения, а лишь оказания экстренной или неотложной специали-
зированной медицинской помощи с обязательной последующей эвакуацией в ста-
ционар конечного звена. В специализированном стационаре есть возможность
проведения исчерпывающего высокотехнологичного лечения до конечного резуль-
тата с привлечением при необходимости узких специалистов всех профилей, ис-
пользованием современного оборудования.
В условиях полевого госпиталя в зависимости от конкретной обстановки можно
изменять объем специализированной медицинской помощи, мероприятия которой
в связи с этим по срочности оказания подразделяют на две группы (очереди).
1. Мероприятия первой очереди (экстренные) должны быть выполнены без-
отлагательно и при любых обстоятельствах, т.к. содержат действия, отказ от
которых ведет к смерти или развитию крайне тяжелых осложнений, создаю-
щих реальную угрозу жизни.
2. Мероприятия второй очереди, которые могут быть вынужденно отсрочены
или выполнены на следующем этапе медицинской эвакуации (в специализи-
рованном стационаре конечного звена). Эти мероприятия разделяют на две
подгруппы:
• отказ от выполнения которых не ведет к смерти пострадавшего, но мо-
жет вызвать развитие тяжелых осложнений;
• отказ от выполнения которых не приводит к тяжелым осложнениям
(табл. 2.2).
В полевом госпитале результаты хирургической помощи при поступлении большого числа по-
страдавших напрямую зависят от уровня организационной, материальной и методической готов-
ности персонала к работе. При поступлении до 200 пострадавших в сутки хирургическая помощь
должна оказываться в полном объеме с выполнением мероприятий всех групп, при поступлении
до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь меро-
приятия первой очереди и подгруппы А второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 по-
страдавших оказывают минимальный объем помощи, включающий лишь экстренные мероприя-
тия первой очереди (по жизненным показаниям).
Для оказания экстренной и неотложной специализированной хирургической
помощи в составе этапа медицинской эвакуации развертывают следующие подраз-
деления:
ɆɂȺ
Таблица 2.2
Цели и мероприятия специализированной медицинской помощи (госпитальный период)
Вид
Цель Мероприятия
помощи
Специа- i установление диагноза; М е р о п р и я т и я п е р в о й о ч е р е д и:
лизирован- i устранение угрожающих i устранение асфиксии, обеспечение адекватного дыхания;
ная меди- жизни последствий по- по показаниям — наложение трахеостомы, проведение
цинская вреждений; ИВЛ;
помощь i профилактика ослож- i окончательная остановка наружного и внутреннего крово-
в полевых нений; течения, восстановление кровотока по магистральным со-
условиях i подготовка нуждающихся судам;
к дальнейшей эвакуации i полное выведение пострадавших из шока, компенсация
острой кровопотери;
i торакоцентез или торакотомия, лапаротомия при повреж-
дениях внутренних органов (по экстренным показаниям);
i декомпрессивная трепанация черепа;
i лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэроб-
ной инфекции; фасциотомия при синдроме длительного
сдавления;
i введение антидотов и противоботулинистической сыво-
ротки.
М е р о п р и я т и я в т о р о й о ч е р е д и:
А. • ампутация конечности при необратимой ишемии;
• первичная хирургическая обработка ран со значитель-
ным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых
костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязнен-
ных отравляющими и радиоактивными веществами;
• временная фиксация переломов конечностей и таза мо-
дулями аппаратов;
• наложение эпицистостомы при внебрюшинном по-
вреждении мочевого пузыря и повреждении уретры;
• наложение сигмостомы при внебрюшинном поврежде-
нии прямой кишки;
Б. • первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;
• первичная обработка (туалет) ожоговых ран;
• декомпрессивные операции при осложненной травме
позвоночника;
• обработка ран лица и шинирование зубов при перело-
мах нижней челюсти
Специа- Уточнение диагноза и лече- С п е ц и а л и з и р о в а н н а я п о м о щ ь:
лизирован- ние до окончательного ис- i первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных
ная меди- хода переломах;
цинская i хирургическая обработка ран глаз, лор-органов, лица и ки-
помощь сти с первичной кожной пластикой;
и лечение i шов уретры при повреждениях ее висячей части;
в стацио- i торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе
наре и эмпиеме плевры.
С п е ц и а л и з и р о в а н н о е л е ч е н и е (в том числе рекон-
структивные операции) проводят в специализированных от-
делениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах до
окончательного исхода
i о п е р а ц и о н н а я — для проведения операций на грудной и брюшной по-

лостях, а также трепанации черепа;
i п е р е в я з о ч н а я — для проведения пункции или дренирования плев-
ральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих
в полости тела, а также операций на конечностях (ампутации, фасциотомии,
ɆɂȺ
наложение аппаратов внешней фиксации при переломах), наложения эпици-

стостомы, остановки наружного кровотечения; перевязочная работает как
малая операционная, в ней есть условия для полноценной анестезии (в том
числе и для общего обезболивания);
i п р о т и в о ш о к о в а я — для проведения интенсивной противошоковой те-
рапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по
жизненным показаниям;
i г о с п и т а л ь н о е о т д е л е н и е — для наблюдения и лечения пострадав-
ших в раннем послеоперационном периоде, а также для проведения симпто-
матической терапии агонирующим пациентам;
i а н а э р о б н о е о т д е л е н и е — специально развертываемое при необхо-
димости госпитальное отделение со своей перевязочной для обособления
от общего потока пострадавших с анаэробной инфекцией как опасных для
окружающих.
В случаях тяжелых множественных, сочетанных, комбинированных повреждений участие
в лечении высококвалифицированных специалистов желательно обеспечить как можно раньше.
При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированную хирургическую по-
мощь оказывают с привлечением бригад специализированной медицинской помощи (БСМП), которые
являются штатными или внештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф.
Такие бригады формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских ву-
зов, НИИ, специализированных центров медицинского профиля, оснащаются табельным имуществом,
а для придания высокой мобильности — транспортными средствами. Их используют для усиления
и перепрофилизации местных ЛПУ, работающих в условиях массового поступления пострадавших.
Таким образом, каждый вид помощи имеет свои задачи, определенный объем
и требует соответствующего оснащения и квалификации персонала (табл. 2.3).
Таблица 2.3
Виды и задачи помощи пострадавшим в ЧС
Требования к уровню квалификации

Вид помощи Задача
персонала (минимальные)
Первая Само- и взаимопомощь без специального
медицинского образования Временное устранение причин,
непосредственно угрожающих
Первичная Медицинская сестра или фельдшер жизни
доврачебная
Первичная Врач общего профиля нехирургической спе- Ослабление угрожающих жизни
врачебная циальности последствий поражений
Специализированная Врачи-специалисты (в том числе анестезио- Устранение угрожающих жизни
медицинская логи) последствий поражений
В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее тех-

ническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации
и приблизить по времени специализированную медицинскую помощь. Целесообразность такого
подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. Приближение по вре-
мени специализированной медицинской помощи может быть достигнуто или за счет максимально
быстрой эвакуации пострадавших в специализированный стационар («больной едет к врачу» —
«американская» модель), или за счет выдвижения и развертывания специализированных госпита-
лей в непосредственной близости от очага катастрофы («врач едет к больному»). Специфические
условия России, имеющей на своей территории неоднородную по плотности и уровню оснащенно-
сти сеть стационарных ЛПУ, а также ряд отдаленных и труднодоступных регионов, обусловили не-
обходимость избрать организационную модель, совмещающую оба подхода. Наряду с совершен-
ɆɂȺ
ствованием средств и способов эвакуации сформированы уникальные мобильные медицинские

формирования, способные быстро прибыть в зону катастрофы, развернуться и оказать в автоном-
ном режиме все виды медицинской помощи в любой точке не только России, но и мира. Ведущим
медицинским формированием такого типа является полевой многопрофильный госпиталь Всерос-
сийского центра медицины катастроф «Защита», функционирующий с 1994 г.
В условиях ЧС при оказании помощи пострадавшим выделяют два периода: до-
госпитальный и госпитальный.
Д о г о с п и т а л ь н ы й п е р и о д включает в себя, как правило, оказание пер-
вой, первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи. Следует
стремиться к тому, чтобы избежать последовательной смены всех видов помощи,
а сразу выполнить максимально доступный в данных условиях объем. После этого
пострадавшего сразу эвакуируют в стационар. При определенных условиях возмож-
но оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи (в амбу-
латорных условиях), а при функционирующей местной системе медицинского обе-
спечения населения — скорой медицинской помощи.
Го с п и т а л ь н ы й п е р и о д включает в себя оказание специализированной
медицинской помощи в полном объеме (экстренной, неотложной, а также проведе-
ние специализированного лечения). По возможности эвакуацию пострадавших про-
водят непосредственно в профильный специализированный стационар (рис. 2.2).
Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как
врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию не-
стандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы, воз-
можность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока по-
страдавших, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Догоспитальный период
— доврачебная
СКОРАЯ ПЕРВИЧНАЯ — врачебная
МЕДИЦИНСКАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ — специализи-
ПОМОЩЬ ПОМОЩЬ рованная
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Госпитальный период
(экстренная и неотложная)
ПЛАНОВАЯ (в том числе высокотехнологичная)

специализированная медицинская помощь,
медицинская реабилитация
Рис. 2.2. Последовательность оказания помощи пострадавшим
ɆɂȺ
2.4. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СНАБЖЕНИЯ

СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
Одним из важных условий реализации задач службы медицины катастроф яв-
ляется ее достаточное обеспечение материально-техническими средствами, в том
числе медицинским имуществом.
Медицинским имуществом называют совокупность специальных материальных
средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, диагностики, лече-
ния, профилактики заболеваний и поражений, выполнения санитарно-гигиениче-
ских и противоэпидемических мероприятий, оборудования медицинских формиро-
ваний и учреждений службы медицины катастроф.
Эта задача решается путем выполнения комплекса мероприятий по снабжению
медицинским имуществом.
Медицинское снабжение представляет собой систему научных знаний и практи-
ческих действий, обеспечивающих своевременное и полное обеспечение потребно-
стей службы медицины катастроф Минздрава России в медицинском имуществе во
всех режимах функционирования.
Снабжение медицинским имуществом службы медицины катастроф осуществляется в со-
ответствии с требованиями Положения о резерве медицинского имущества для ликвидации по-
следствий чрезвычайных ситуаций, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от
04.04.2006 № 253 из расчета на 40 000 пострадавших. Кроме того, формирования и учреждения
службы медицины катастроф в своей практической деятельности во всех режимах функциониро-
вания руководствуются требованиями документов, регламентирующих организацию работы аптек
и аптечных складов Минздрава России.
Снабжение медицинским имуществом службы медицины катастроф организуют органы ме-
дицинского снабжения. К ним относятся отделы медицинского снабжения центров медицины ка-
тастроф, аптеки, склады медицинской техники подчиненных им учреждений. На них возлагается
выполнение следующих функций:
• определение потребности в медицинском имуществе, его заготовка, учет, хранение;
• приготовление лекарственных средств;
• отпуск (доставка) медицинского имущества для повседневной лечебно-профилактиче-
ской деятельности и накопление запасов на случай ЧС;
• содержание запасов и резервов медицинского имущества в готовности к применению по
назначению;
• техническое обслуживание и ремонт медицинской техники;
• организация медицинского контроля медицинских средств измерения;
• контроль качественного состояния химико-фармацевтических и биологических препара-
тов (материалов), технического состояния медицинской техники и порядка использова-
ния (эксплуатации) медицинского имущества;
• выполнение научных исследований по анализу и обобщению опыта медицинского снаб-
жения в ЧС, совершенствованию организационно-штатной структуры и деятельности ор-
ганов медицинского снабжения, а также использования медицинского оснащения служ-
бы медицины катастроф.
Для оснащения службы медицины катастроф предусмотрен перечень лекар-
ственных средств, охватывающий около 60 фармакологических групп. Отобранное
медицинское имущество включает устойчивые при длительном хранении и исполь-
зовании в экстремальных условиях современные средства.
Номенклатура медицинского имущества и его количество, необходимое для ос-
нащения учреждений и формирований, создания запасов на случай ЧС различного
характера, устанавливается в результате нормирования. Оно осуществляется в со-
ответствии с прогнозируемым количеством и структурой санитарных потерь, ха-
ɆɂȺ
рактером поражений людей, видом и объемом медицинской помощи, оказываемой

пораженным формированиями и учреждениями службы медицины катастроф, их
организационно-штатной структурой и т.п. С помощью норм снабжения и табелей
оснащения формирований и учреждений, разрабатываемых на основе приведенных
основных и некоторых дополнительных исходных данных, осуществляется регули-
рование снабжения медицинским имуществом.
Нормой снабжения называют научно обоснованный количественный показатель
предмета медицинского имущества, установленный для выдачи подразделению,
формированию, учреждению службы медицины катастроф для выполнения возло-
женного объема работ в течение определенного периода времени.
Нормы разрабатываются центрами медицины катастроф на основании установ-
ленных Минздравом России расчетных норм медицинского имущества.
Бригады специализированной медицинской помощи, госпитали службы меди-
цины катастроф укомплектовываются медицинским имуществом в соответствии
с их табелями.
Табелем называют документ, устанавливающий перечень и количество меди-
цинского имущества, предусмотренного для оснащения формирования (учрежде-
ния) службы медицины катастроф в соответствии с его предназначением.
В табеле лекарственные средства перечисляются по фармакологическим, а меди-
цинская техника по товароведческим группам, прочие предметы — по видам и груп-
пам, определяющим область их применения. Медицинское имущество, включенное
в табель, называют табельным.
В настоящее время существуют табели оснащения медицинским имуществом девятнадцати
типов бригад специализированной медицинской помощи (хирургической, нейрохирургической,
травматологической, ожоговой, акушерско-гинекологической, детской хирургической, токсиколо-
гической и т.д.), а также полевого многопрофильного госпиталя. Табельное имущество каждой из
бригад рассчитано на оказание специализированной медицинской помощи определенному коли-
честву пострадавших: токсико-терапевтической — 25, трансфузиологической, инфекционной — 50,
психиатрической, лабораторно-диагностической — 100, остальных профилей — 10. Медицинское
имущество госпиталя, согласно табелю, обеспечивает оказание экстренной и неотложной специ-
ализированной медицинской помощи в объеме его пропускной способности — 200–250 чел./сут.
Для пополнения израсходованного медицинского имущества бригадами специализирован-
ной медицинской помощи, госпиталем, а также для оказания медицинской помощи пострадавшим
при центрах медицины катастроф хранится необходимый его запас (резерв для ЧС) по норме, уста-
навливаемой Минздравом России.
Медицинское имущество, используемое службой медицины катастроф, подразде-
ляется на две группы по предназначению: имущество текущего снабжения и запасы. За-
пасы различаются по видам: медицинское имущество резерва и неснижаемого запаса.
К резерву относится медицинское имущество для оснащения учреждений и фор-
мирований службы медицины катастроф, используемое по решениям соответству-
ющих органов управления здравоохранением или руководителей центров медици-
ны катастроф.
К неснижаемому запасу относится медицинское имущество для оснащения до-
развертываемых и перепрофилируемых коек лечебно-профилактических учрежде-
ний и создаваемых ими медицинских формирований, предназначенное для исполь-
зования в ЧС мирного и военного времени.
Запасы медицинского имущества находятся на длительном хранении и содержатся в со-
стоянии, обеспечивающем сохранность имущества, исправность и приведение в готовность
ɆɂȺ
к применению в установленные сроки. Медицинское имущество резерва накапливается и хранит-

ся на медицинских складах центров медицины катастроф и других складах, имущество неснижае-
мого запаса — на складах медицинских учреждений, имеющих задания по планам медицинской
службы гражданской обороны.
В отдельную группу следует выделить комплекты (наборы) медицинского иму-
щества.
Комплектом называется совокупность предметов медицинского имущества,
упакованная в специальную тару, регламентированную по составу и количеству,
предназначенную для оснащения функциональных подразделений учреждений
и формирования службы медицины катастроф.
Хирургические инструменты в состав оснащения формирований службы меди-
цины катастроф входят в основном в виде наборов.
Набором называют совокупность предметов медицинского имущества, имею-
щих единое функциональное назначение для производства определенного вида ра-
бот и размещенных в соответствующем порядке в единой упаковке (укладке).
Могут быть наборы общехирургических и специализированных инструментов,
например перевязочный, операционный, травматологический, стоматологический
и др. Состав комплекта и набора определяется их описями.
Пополнение израсходованного имущества в комплектах производится поштуч-
но по мере получения его из аптек и медицинских складов. Исключение составляют
комплекты перевязочных средств и шин, сумки санитарных дружинниц, которые
восстанавливаются целиком комплектами.
2.5. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА В ЧС
При оказании помощи пострадавшим в условиях ЧС требуется не только высо-
кая профессиональная квалификация медицинского персонала и знание принципов
медицинской сортировки, но и высокая функциональная готовность, качества орга-
низатора, повышенная ответственность, знание ряда правовых норм, умение рабо-
тать в коллективе, а порой и незаурядное личное мужество.
Организация работы. С л а ж е н н о с т ь р а б о т ы и л и ч н ы е в з а и м о-
о т н о ш е н и я. От слаженности работы врачебно-сестринских бригад при оказании
экстренной и неотложной медицинской помощи во многом зависит ее эффектив-
ность. Слаженность зависит не только от строгой регламентации работы, квалифи-
кации персонала и ознакомленности с инструкциями, но и от профессиональных
и личностных взаимоотношений членов бригады.
Тяжелые бытовые условия, накапливающаяся физическая и психологическая усталость соз-
дают предпосылки для возникновения конфликтных ситуаций в коллективе, в том числе и на бы-
товом уровне. Строгое соблюдение субординации, четкое выполнение каждым членом бригады
своих должностных обязанностей, эффективная работа возможны только на фоне общей добро-
желательной атмосферы, готовности помочь, подстраховать своего коллегу. Поэтому при кадро-
вом комплектовании врачебно-сестринских бригад обязательно должны учитываться личностные
качества сотрудников и их психологическая совместимость.
В ходе работы недопустимо устраивать дискуссии по поводу избрания той или
иной лечебной тактики. Такие дискуссии свидетельствуют о некомпетентности их
участников в вопросах медицины катастроф, дезорганизуют работу бригады, при-
ɆɂȺ
водят к потерям драгоценного времени, психологически угнетают пострадавших,

которым оказывается помощь.
С о с т о я н и е з д о р о в ь я. После многочасовой работы у операционного сто-
ла от общего состояния здоровья медицинского работника зависит, насколько бы-
стро он сможет восстановить свою работоспособность.
Большое значение имеет возраст, т.к. у людей старше 35–40 лет период полного восстановления
после значительных нагрузок обычно растягивается на 1–2 сут и более. Безусловно, возраст не может
являться главным определяющим фактором, но он также должен учитываться при формировании
бригад для оказания медицинской помощи большим потокам пораженных.
В з а и м о д е й с т в и е с м е с т н ы м и а д м и н и с т р а т и в н ы м и о р г а-
н а м и. Поскольку служба медицины катастроф носит приоритетный характер, ее ме-
дицинским формированиям, прибывшим для оказания помощи пострадавшим, должно
быть оказано всяческое содействие. К непосредственным обязанностям местных орга-
нов управления при ЧС относятся обеспечение необходимого транспорта, безопасности,
а также соответствующих бытовых условий для медицинских работников. Необходимо
также сразу же решить вопрос, в какие стационарные ЛПУ будет проводиться дальней-
шая эвакуация, обеспечив выделение резервных коек для принятия пострадавших.
В з а и м о д е й с т в и е с м е с т н ы м и о р г а н а м и з д р а в о о х р а н е н и я.
В ряде случаев врачебно-сестринские бригады работают на базе местных ЛПУ, ис-
пользуя не только свои силы, но и местный персонал. Большинство местных меди-
цинских работников не в полной мере знакомо со спецификой медицины катастроф,
поэтому организацией работы как всего этапа в целом, так и его ключевых подраз-
делений должны заниматься сотрудники ВСМК.
Такое переподчинение персонала местного ЛПУ, с одной стороны, должно быть проведено до-
статочно решительно в соответствии с принципом единоначалия, а с другой — тактично и с соблю-
дением коллегиальности. Важно сразу продемонстрировать уверенное владение ситуацией, четко
определить круг обязанностей каждого медицинского работника, в уважительной форме про-
инструктировать персонал. Тогда сдерживающие себя недоброжелатели («Приехали нас учить!»)
превратятся в квалифицированных помощников, а опыт их работы в «родных стенах» поможет
наиболее рационально организовать работу этапа медицинской эвакуации с учетом планировки,
оснащения и кадрового состава местного ЛПУ.
В з а и м о о т н о ш е н и я с м е с т н ы м н а с е л е н и е м. При оказании меди-
цинской помощи пострадавшим следует по возможности оградить членов врачеб-
но-сестринских бригад от непосредственных контактов с местным населением (не
нуждающемся в медицинской помощи).
Психические нарушения в условиях катастроф отмечаются у 3–35% населения: от невротиче-
ских реакций до реактивных психозов; от истерических неврозов до явных признаков нарушения
адаптивного поведения, галлюцинаций и бреда. Нельзя игнорировать и возможные проявления
национализма, местные религиозные и социальные особенности. Оградить медицинский персо-
нал от лишних контактов с местным населением обязаны силы безопасности, наличие которых не-
обходимо предусмотреть при развертывании этапа медицинской эвакуации. Силы безопасности
или прибывают вместе с медицинской бригадой, или оперативно формируются на базе местных
органов охраны правопорядка.
Оказание медицинской помощи в ЧС. Одной из важнейших особенностей рабо-
ты в ЧС является большой поток пострадавших и постоянный дефицит времени, от-
водимого для их обследования, оказания помощи и принятия решения об эвакуации.
О б щ е н и е с п о с т р а д а в ш и м и. Большинство пострадавших находятся
в состоянии сильнейшего стресса.
Стрессовые реакции могут варьировать от эйфории и некритичности до тяжелой депрессии
и ярко выраженного негативизма, в том числе к действиям медицинского персонала. Даже отделив
ɆɂȺ
группу пострадавших, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических

нарушений, необходимо учитывать повышенную психическую лабильность среди оставшихся в ос-
новном потоке.
Работа в ЧС подразумевает необходимость оказания медицинской помощи по-
страдавшим с весьма широким спектром повреждений, с некоторыми из которых
врачу раньше почти не приходилось сталкиваться.
Даже минутная растерянность может не только привести к потере времени, но и, передава-
ясь окружающим, внести дезорганизацию в работу бригады, посеять панику среди пострадавших.
В таких сложных ситуациях следует действовать по ранее разработанному алгоритму, ни в коем
случае не демонстрируя свои сомнения окружающим. Общеизвестно выражение, что хороший
врач должен быть хорошим актером. При ЧС это качество становится крайне необходимым.
Ж е н е в с к и е к о н в е н ц и и. Как зафиксировано в Женевских конвенциях
1949 г., а также в Дополнительных протоколах к ним (1977), медицинская помощь
оказывается без различий по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских.
В конвенциях указано на недопустимость различий в обращении, обусловленных такими фак-
торами, как раса, политические взгляды, вероисповедание, философские убеждения, националь-
ность, социальное или имущественное положение, или какими-либо иными сходными критериями.
Однако помимо чисто медицинских показаний особое внимание должно быть уделено наиболее
уязвимым группам: детям, старикам, беременным женщинам. Не будет нарушением принципа ра-
венства, например, предоставление дополнительной одежды тем, кто не привык к холоду и осо-
бенно плохо его переносит. При применении данного принципа на практике важно соотносить
свои действия со здравым смыслом.
Несмотря на особые условия, необходимо также уважать волю пострадавшего,
который должен так же, как и в обычное время, дать согласие на проведение опера-
ции, лечебной или диагностической манипуляции (если в силу своего состояния он
способен это сделать). Лишь в тех случаях, когда промедление или отказ от того или
иного действия непосредственно угрожает жизни пациента, находящегося в бессоз-
нательном состоянии, врач вправе самостоятельно принять соответствующее реше-
ние, взяв на себя ответственность.
Следует соблюдать также и принцип сохранения врачебной тайны, не разглашая
посторонним лицам без согласия пациента данных, сообщенных им или выявлен-
ных в процессе осмотра и оказания медицинской помощи.
Согласно Женевским конвенциям, семьи имеют право знать о судьбе своих род-
ственников, а последние — о судьбе своих семей.
Обязательное ведение медицинской документации, регистрация поступивших на этап и от-
правленных с этапа пострадавших порой довольно затруднительны, однако иногда это является
единственной ниточкой, по которой эвакуированного из очага катастрофы могут найти его род-
ственники, убедиться, жив он или погиб. В каждом медицинском формировании, даже работаю-
щем в полевых условиях, должны всегда быть достаточно подробные сведения о пострадавших,
прошедших через этап медицинской эвакуации.
М е д и ц и н с к а я п о м о щ ь. При работе в условиях ЧС врач в ряде случаев
оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита как времени, так и лечебно-
диагностических возможностей.
Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветствует-
ся принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, в ЧС на это, как правило,
нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, зачастую является окон-
чательным, ошибку врача исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрас-
тает психологическая нагрузка. Поэтому высокая квалификация медицинского работника является
обязательным условием его эффективной работы.
В то же время принцип «Не навреди!» остается в силе. Проводимые пациенту ма-
нипуляции и операции должны являться абсолютно необходимыми. Особое внима-
ɆɂȺ
ние в Женевских конвенциях обращено на категорический запрет подвергать пациен-

та какой бы то ни было медицинской процедуре, которая не требуется по состоянию
их здоровья, а также подвергать каким бы то ни было медицинским, биологическим
и иным научным опытам, даже если сами пациенты дадут на это свое согласие.
Также нельзя применять какие-либо новые методики лечения, которые не прошли апроба-
цию с целью установления безопасности и эффективности в условиях повседневной работы.
Существуют, однако, две медицинские манипуляции, которые допустимо проводить, не имея на то
медицинских показаний. Это сдача крови для переливания и кожи для пересадки (при полном со-
гласии доноров и исключительно в лечебных целях). Такое исключение оправданно, т.к. указанные
процедуры крайне важны для лечения пострадавших и могут в ряде случаев сыграть решающую
роль для спасения их жизни.
В сложных ситуациях врачу необходимо при принятии решений придерживать-
ся принципа разумной достаточности.
Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицинской

помощи, который определен для данной бригады.
Хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге ка-

тастрофы или на месте дорожной аварии и не имея условий для полной реализации своих про-
фессиональных навыков, должен действовать в рамках первой и доврачебной помощи. Он же,
работая в медицинском формировании, оказывающем первичную врачебную помощь, не должен
пытаться провести, например, остеосинтез при переломах или сосудистую пластику. Это чревато
неоправданной потерей времени, снижением качества операции из-за отсутствия соответству-
ющего оснащения, задержкой оказания помощи другим пострадавшим, повышенным расходом
медикаментов, усталостью медицинского персонала. Такие действия даже при высоком качестве
выполненной операции не только безграмотны, но порой и преступны.
Врач нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективно-
сти дальнейшего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизнен-
но важных функций. Помимо объективных критериев определения прогноза при
тяжелых повреждениях существует еще и этическая сторона вопроса, что в повсе-
дневной работе не позволяет порой прекратить усилия даже в безнадежных случаях.
При оказании помощи большому потоку пострадавших приоритет имеют те,
кого более реально спасти.
Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспор-

те при эвакуации, отданных практически безнадежным пациентам, может не хватить остальным,
и тогда погибнут все: и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто так и не дождался по-
мощи.
Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки, определя-
ет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пострадавших
в группу агонирующих означает отказ от активного лечения и фактически обрекает их на смерть.
Задержка эвакуации при неостановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз.
Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к не-
обратимой ишемии конечности, развитию турникетного шока и в лучшем случае ее последующей
ампутации. Эти примеры лишний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности врача,
проводящего медицинскую сортировку.
Таким образом, работа медицинского персонала при оказании помощи пора-
женным в ЧС помимо чисто медицинских имеет свои организационные, правовые,
деонтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому,
кто принимает участие в этом нелегком, но благородном и самоотверженном труде.
ɆɂȺ
Глава 3
НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ
3.1. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

По классификации, предложенной академиком В.А. Неговским, процесс умира-
ния включает в себя три периода.
П р е д а г о н а л ь н о е с о с т о я н и е. Отмечается общая заторможенность при
спутанности сознания и двигательном возбуждении. Артериальное давление не
определяется. Пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях. Появля-
ются выраженная одышка, сменяющаяся брадипноэ, цианоз, бледность кожных по-
кровов и слизистых оболочек, анурия. В конце предагонии снижается возбудимость
дыхательного центра — наступает терминальная пауза, длящаяся от нескольких се-
кунд до 3–4 мин (дыхание отсутствует, отмечается брадикардия, зрачки расширяют-
ся, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезает).
А г о н а л ь н о е с о с т о я н и е. Это последняя короткая вспышка жизнедея-
тельности. После возможного весьма кратковременного восстановления полностью
исчезают сознание и глазные рефлексы. Пульс на крупных артериях резко ослаблен,
на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Отмечается дыхание па-
тологического типа, которое может быть двух видов: судорожное, большой ампли-
туды (2–6 дыхательных движений в 1 мин), и слабое, редкое, поверхностное, малой
амплитуды. Агония завершается последним вдохом, последним сокращением серд-
ца и переходит в клиническую смерть.
К л и н и ч е с к а я с м е р т ь. Период характеризуется прекращением сердечной
и дыхательной деятельности, а также резким угнетением функции головного мозга,
что проявляется в виде триады обычно легко определяемых клинических признаков:
i асистолия (отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях);
i апноэ (отсутствие дыхания);
ɆɂȺ
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций 35
i кома (отсутствие сознания), расширение зрачков и отсутствие их реакции на

свет.
Причины остановки сердца можно объединить в две группы: кардиогенной и некардиоген-
ной природы. К первой группе относят механические повреждения сердца, а также эмболию ко-
ронарных артерий, инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма. Ко второй группе
относят случаи первичной катастрофы в системах дыхания, обмена, нейроэндокринной сферы.
Так, например, известны случаи остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального кри-
за вследствие гиперадреналинемии. Такая остановка потенциально здорового сердца — наиболее
благоприятный вариант в плане успешной реанимации. Обратимость патологических изменений
сомнительна, если клиническая смерть явилась следствием множественной травмы, тяжелого по-
вреждения головного мозга, предшествующей гипоксии, массивной кровопотери с длительным
периодом выраженной гиповолемии, т.к. компенсаторные возможности организма к моменту на-
чала реанимационных мероприятий уже в значительной степени исчерпаны.
Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы легких обмен-
ные процессы резко снижаются, но не прекращаются полностью благодаря меха-
низму анаэробного гликолиза. Поэтому клиническая смерть является обратимым
состоянием, а ее продолжительность определяется временем сохранения жизнеспо-
собности коры больших полушарий головного мозга в условиях полного прекраще-
ния кровообращения и дыхания. Тем не менее клиническая смерть обратима лишь
при условии успешного проведения реанимационных мероприятий.
В основе процесса умирания лежит та или иная форма гипоксии.
Наиболее чувствителен к гипоксии головной мозг. Несмотря на компенсаторные
реакции организма (централизация кровообращения при критических состояни-
ях), функции головного мозга нарушаются уже в предагональном периоде, что вы-
ражается в расстройстве сознания, а затем при дальнейшем нарастании гипоксии —
в исчезновении роговичного рефлекса, расширении зрачка, нарушении деятель-
ности сосудодвигательного и дыхательного центров. Клетки коры головного мозга
в состоянии существовать при отсутствии кровообращения в течение 3–5 мин, по-
сле чего гибнут. Наступает так называемая с о ц и а л ь н а я с м е р т ь. Реанимаци-
онные мероприятия, успешно проведенные на этой стадии, могут позволить вос-
становить рефлексы и спонтанное дыхание, но сознание необратимо утрачивается.
Через 5–7 мин наступает м о з г о в а я с м е р т ь (необратимое разрушение всех
структур мозга, включая средний мозг, ствол и мозжечок). Еще возможно восста-
новить сердечную деятельность, однако спонтанное дыхание уже не восстанавли-
вается, что позволяет поддерживать биологическую жизнь организма при помощи
искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но не оставляет никаких шансов на вы-
здоровление.
В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет
5–7 мин, что ставит весьма жесткие временные рамки для проведения реанимаци-
онных мероприятий. Однако в условиях гипотермии, когда уровень метаболизма,
а значит, и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической
смерти может удлиняться и достигать в отдельных случаях 1 ч.
Б и о л о г и ч е с к а я с м е р т ь — это необратимое состояние, наступающее
после клинической смерти, при котором оживить организм никакими мерами
невозможно. Погибают все ткани организма, причем первым, как уже говорилось,
головной мозг, затем сердце, легкие, печень, почки и в последнюю очередь — кожные
покровы. Объективными признаками биологической смерти являются гипостати-
ческие пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.
ɆɂȺ
3.2. ШОК
«Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать его определе-
ние» — это известное изречение весьма точно характеризует многочисленные
и не вполне успешные попытки дать исчерпывающую характеристику шока (в бук-
вальном переводе этот термин означает «удар, потрясение»). В распространенных
определениях упоминаются воздействие сильного патологического раздражителя,
нарушение деятельности ЦНС и обмена веществ, развитие синдрома полиорганной
недостаточности, декомпенсация жизненно важных функций — и все эти измене-
ния действительно имеют место. Однако большинство определений в качестве ве-
дущего фактора указывают нарушение кровоснабжения тканей («критическое сни-
жение тканевого кровотока», «синдром гипоциркуляции», «поступление кислорода
к тканям неадекватно их потребностям», «уменьшение тканевой перфузии» и др.).
Шок можно определить как состояние, при котором доставка кислорода

к тканям неадекватна их потребностям, что приводит к тканевой гипоскии,
полиорганной дисфункции и метаболическим расстройствам.
Причины, способные вызвать шок, весьма разнообразны: это механическая или

термическая травма, нарушение сердечной деятельности, тромбоэмболия, аллергиче-
ские реакции (анафилаксия), интоксикация, гормональные нарушения, повреждения
центральной нервной системы, передозировка нейротропных медикаментов (наркоти-
ки, седативные средства), болевой синдром. Тем не менее, несмотря на разительную не-
схожесть этих причин, все они вызывают однотипное состояние, называемое шоком.
Одна из наиболее распространенных классификаций шока основана на типе
циркуляторных нарушений, имеющих разные причины.
Ги п о в о л е м и ч е с к и й ш о к обусловлен потерей кровяным руслом значи-
тельного объема крови (при кровотечении) или плазмы (при отеках или обезвожи-
вании). Такую потерю называют абсолютной гиповолемией. Следует помнить, что
даже при отсутствии массивного наружного кровотечения может развиться острая
кровопотеря за счет кровотечения в полости тела, образования забрюшинных
и межмышечных гематом. Так, при закрытых переломах костей объем кровопотери
может быть весьма значительным и составлять:
i кости таза со смещением — 1500–2000 мл;
i бедренная кость (диафиз) — 800–1000 мл;
i обе кости голени — 350–650 мл;
i плечевая кость — 200–500 мл;
i ребро — 100–150 мл.
К а р д и о г е н н ы й ш о к обусловлен снижением способности сердца нагнетать
кровь в магистральные сосуды, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда или
нарушениях сердечного ритма.
О б с т р у к т и в н ы й ш о к обусловлен снижением проходимости магистраль-
ных сосудов вследствие артериального тромбоза или тромбоэмболии.
П е р е р а с п р е д е л и т е л ь н ы й ш о к обусловлен депонированием крови
в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла или
вазодилатации. Причиной этого могут быть медикаментозные, гормональные, не-
врогенные (в том числе болевые) факторы, а также аллергические реакции. Кровь
ɆɂȺ
не покидает сосудистое русло, но часть ее останавливается в периферических мел-

ких сосудах, фактически выключаясь из кровотока. Происходит как бы «кровотече-
ние в собственные сосуды». Это состояние называют относительной гиповолемией.
При развитии гиповолемии (как абсолютной, так и относительной) до опреде-
ленных пределов (дефицит объема циркулирующей крови, не превышающий 10%)
венозные сосуды адаптируются к изменившемуся объему крови. С истощением ве-
номоторного механизма уменьшается центральное венозное давление (ЦВД), сни-
жается венозный возврат. Это ведет к уменьшению объема крови, поступающего
при сердечных сокращениях в сосуды кругов кровообращения (синдром малого
выброса) (рис. 3.1).
В основе патогенеза всех видов шока лежит синдром малого выброса.

Далее патологический процесс развивается по единому руслу.
Синдром малого выброса приводит к снижению органного кровотока. В этих условиях адапта-
ционные реакции организма направлены прежде всего на сохранение адекватного кровоснабже-
ния жизненно важных органов (сердца и головного мозга) за счет периферической вазоконстрик-
ции, обеспечивающей поддержание АД выше критического уровня (феномен централизации
кровообращения). Эта реакция становится тем менее целесообразной, чем дольше она существует.
Нарастают стаз и депонирование крови в венулах и капиллярах (происходит своеобразное «кро-
вотечение в собственные сосуды»), что вызывает или усугубляет относительную гиповолемию.
Гиповолемический шок Перераспределительный шок
СНИЖЕНИЕ
Абсолютная ВЕНОЗНОГО Относительная
гиповолемия ВОЗВРАТА гиповолемия
СИНДРОМ
Обструктивный шок МАЛОГО Кардиогеный шок
ВЫБРОСА
ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Кожа Легкие Почки Печень Кишечник Кровь
НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рис. 3.1. Патологические нарушения при развитии шока
ɆɂȺ
Вследствие гипоксии тканей и стимуляции анаэробного обмена нарастает количество недо-

окисленных промежуточных продуктов, развивается метаболический ацидоз. Форменные эле-
менты крови в капиллярах склеиваются, образуя так называемые «монетные столбики» (сладж-
синдром). Из-за уменьшения объемной скорости кровотока ткани успевают «забрать» почти весь
кислород из крови, что приводит к снижению содержания кислорода в венозной крови с 14–15 до
4–5 об.%. Организм пытается повысить насыщение крови кислородом за счет увеличения числа
дыхательных движений и экскурсии грудной клетки, однако развитие гиперпноэ с включением
в акт дыхания вспомогательных мышц приводит к увеличению потребности в кислороде для ра-
боты дыхательной мускулатуры. Кроме того, возникновение функциональных сосудистых шунтов
в легких не позволяет насытить кровь кислородом.
Снижение органного кровотока при включении механизма централизации кровообращения
приводит к синдрому полиорганной недостаточности:
• кожа — похолодание, холодный липкий пот, озноб;
• почки — олигурия и впоследствии анурия, «шоковая почка», уремия;
• кишечник — ишемические очаговые некрозы, «стрессовые» язвы, геморрагии, снижение
барьерной функции слизистой оболочки с развитием бактериемии и интоксикации;
• легкие — гиперпноэ, «шоковое легкое», дыхательная недостаточность;
• печень — очаговые некрозы в центре долек, нарушение детоксикационной функции.
При травмах в качестве этиологического фактора развития шока на первый план
выступает гиповолемия, часто сочетающаяся с болевым синдромом, а также нару-
шением функции механически поврежденных органов (сердца, головного мозга,
легких, почек и др.). Таким образом, шок, который развивается в результате механи-
ческих повреждений (его иногда называют травматическим), на самом деле являет-
ся комбинированным с преобладанием гиповолемического компонента.
Критерии оценки степени тяжести шока. Для достоверной оценки состояния
пострадавшего, находящегося в шоке, необходимо контролировать объем циркули-
рующей крови (ОЦК), сердечный выброс, кислотно-основное состояние и ряд дру-
гих параметров. Однако в догоспитальном периоде провести такие исследования
или трудно, или вообще невозможно. В ЧС, до того как пострадавший будет эва-
куирован в стационар, важно своевременно определить, развился шок или еще нет,
а при уже развившемся шоке быстро и без использования сложного оборудования
установить степень его тяжести. Для этого существует ряд признаков, характеризу-
ющих адекватность гемодинамики в целом.
Ур о в е н ь с и с т о л и ч е с к о г о а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я. Этот
крайне важный показатель косвенно характеризует объем перфузии кровью вну-
тренних органов, в том числе головного мозга, сердечной мышцы, почек.
Снижение систолического АД ниже 60 мм рт. ст., как правило, свидетельствует о «срыве» ме-
ханизма централизации кровообращения с развитием гипоксии мозга, ишемии миокарда, олиго-
анурии. Однако АД само по себе не может достоверно отражать состояние органного и тканевого
кровотока в других частях тела; его необходимо оценивать в комплексе с другими клиническими
проявлениями шока. В то же время доступность и распространенность определения АД зачастую
заставляют врачей преувеличивать значимость этого показателя для оценки состояния гемодина-
мики и прогноза, побуждая лечить не больного, а его «артериальное давление».
Подъем АД может успокоить врача, только если сочетается с нормализацией

ЦВД, почасового диуреза, потеплением и порозовением кожи.
И н д е к с А л г о в е р а. Этот показатель рассчитывается как отношение ча-

стоты пульса к величине систолического давления. В норме индекс Алговера равен
0,5–0,6. При его увеличении до 1,5 и выше шок считают необратимым.
ɆɂȺ
Ц е н т р а л ь н о е в е н о з н о е д а в л е н и е (Ц В Д). Этот показатель опреде-

ляют с помощью катетера, введенного в центральную вену. Он характеризует веноз-
ный возврат к сердцу и способность миокарда справиться с этим притоком крови.
Нормальные значения ЦВД находятся в интервале 60–140 мм вод. ст.
П о ч а с о в о й д и у р е з. Этот показатель характеризует органный кровоток,
который снижается при включении механизма централизации кровообращения.
Нижняя граница нормы на фоне отсутствия проведения инфузионной терапии
составляет 30 мл/ч. Так как почасовой диурез имеет высокую диагностическую и
прогностическую важность, его обязательно следует определять при всех тяжелых
травмах.
Всем пострадавшим, получившим тяжелую травму, показана постоянная

катетеризация мочевого пузыря
Ц в е т и т е м п е р а т у р а к о ж н ы х п о к р о в о в к о н е ч н о с т е й. Эти
показатели характеризуют периферический кровоток. Холодная бледная кожа
и бледные ногти чаще всего свидетельствуют о значительной гиповолемии, сопро-
вождающейся централизацией кровообращения.
Теплая кожа, розовые ногти свидетельствуют о хорошем периферическом

кровотоке и являются благоприятным признаком даже на фоне
сохраняющегося снижения АД.
Мраморность кожи, цианотичные ногти, цвет которых при надавливании на-

долго становится белым, свидетельствуют о переходе от спазма периферических
сосудов к их парезу, что служит опасным симптомом наступающих необратимых
нарушений. В норме длительность заполнения капилляров ногтевого ложа после на-
давливания составляет не более 2 с; превышение этого времени называют симпто-
мом «пятна».
Р е к т а л ь н о - к о ж н ы й г р а д и е н т т е м п е р а т у р ы (Р К Г Т). Этот по-
казатель является объективным и весьма чувствительным критерием оценки пе-
риферической гемоперфузии. Его определяют как разность между температурой
в просвете прямой кишки на глубине 8–10 см и температурой кожи на тыльной сто-
роне стопы у основания 1-го пальца. В норме РКГТ составляет 3–5 °С. Важно, что
с помощью РКГТ можно объективно оценить состояние микроциркуляции как при
гипотонии, так и при нормо- или гипертензии. Наблюдение за динамикой РКГТ по-
зволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и имеет важное
прогностическое значение. Как дополнительный метод можно сравнивать ректаль-
ную и подмышечную температуры: если последняя ниже первой более чем на 1 °С,
перфузия периферических тканей снижена.
Те м п е р а т у р а с м е ш а н н о й в е н о з н о й к р о в и . При шоке кровоток
в кругах кровообращения замедляется, и температура венозной крови может сни-
жаться до 30 °С. При положительной динамике она повышается, при отрицатель-
ной — снижается.
Э ф ф е к т о т п р о т и в о ш о к о в о й т е р а п и и. Отсутствие прессорной
реакции на внутривенное введение норадреналина (15 мг в 500 мл раствора) либо
ɆɂȺ
на внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменителей свидетельствует

о необратимом шоке и означает неблагоприятный прогноз.
В зависимости от диагностических возможностей выделяют малую и специали-
зированную программы контроля общего состояния пострадавшего.
Малая программа доступна практически любому врачу, имеющему самое про-
стое оборудование, и может быть реализована как в госпитальном, так и в догоспи-
тальном периодах оказания помощи. Она включает определение следующих пара-
метров:
i артериальное давление;
i центральное венозное давление (если катетеризирована центральная вена);
i частота дыхания;
i почасовой диурез;
i интенсивность кровотока — цвет кожи, температура тела, наполнение ка-
пилляров кровью (симптом «пятна»).
Специализированная программа включает в себя определение ряда лабора-
торных и функциональных показателей (биохимический и газовый состав крови,
кислотно-основное состояние, коагулограмма, мониторинг функции важнейших
органов и систем, определение периферического сопротивления сосудистого русла
и др.), что доступно только в условиях специально оснащенного стационара (как
правило, в отделениях реанимации и интенсивной терапии).
Стадии шока. Еще Н.И. Пирогов описывал эректильную и торпидную фазы
шока. Эректильная фаза характеризуется двигательным и речевым возбуждением,
увеличением или сохранением систолического АД («…сильный вопль и стоны слы-
шатся от раненого, у которого лицо сделалось судорожно искривленным, бледным,
посиневшим и распухшим от крика, пульс напряжен и скор, дыхание коротко и ча-
сто»). В то же время эректильная фаза встречается достаточно редко. Она выявляет-
ся лишь у 8,5–10% пострадавших в догоспитальном периоде и у 4–5% пострадавших
в стационаре, что не позволяет считать эректильную фазу одним из достоверных
диагностических признаков развившегося шока.
В отличие от эректильной, торпидная фаза шока характеризуется заторможен-
ностью, снижением систолического АД. Н.И. Пирогов называл таких пострадавших
«окоченелыми», т.к. они «…не кричат, не жалуются, не принимают ни в чем участия;
тело холодно, лицо бледно, взгляд неподвижен, пульс — как нитка, дыхание едва
приметно, рана и кожа почти вовсе нечувствительны». Торпидная фаза присуща лю-
бому тяжелому шоку, однако она объединяет в себе состояния, различные по харак-
теру патологических процессов, направлениям необходимой терапии и прогнозу,
что в практической деятельности не позволяет ограничиться лишь такой классифи-
кацией.
Долгое время выделяли четыре степени тяжести шока, основными критериями
для определения которых являются уровень систолического АД, состояние созна-
ния и индекс Алговера. Однако деление на эти степени не в полной мере отражает
характер изменений, происходящих в организме, не ориентирует на прогноз, а так-
же не отвечает задачам проведения медицинской сортировки и определения транс-
портабельности пострадавших при чрезвычайных ситуациях. По современной
классификации течение шока разделяют на три фазы: компенсированный шок (при-
мерно соответствует I–II степеням тяжести по «традиционной» классификации), де-
ɆɂȺ
компенсированный обратимый шок (соответствует примерно III степени тяжести)

и декомпенсированный необратимый шок (IV степень).
К о м п е н с и р о в а н н ы й ш о к. Дефицит ОЦК компенсируется за счет цен-
трализации кровообращения: даже уменьшение объемного кровотока на 25% может
не сопровождаться снижением АД. Центральное венозное давление снижается не-
значительно. В то же время заметно уменьшается периферическая гемоперфузия.
Отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, симптом «пятна».
Индекс Алговера составляет 0,7–1,2; РКГТ не превышает 7 °С. Диурез может сни-
жаться в 1,5–2,0 раза по сравнению с нормой, но не переходит критический уровень
(30 мл/ч). Признаки гипоксии мозга, миокарда отсутствуют — механизм централи-
зации кровообращения еще эффективен.
Д е к о м п е н с и р о в а н н ы й о б р а т и м ы й ш о к. Высокое периферическое
сопротивление уже не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс, что
приводит к снижению системного АД. Гипотония свидетельствует о неэффектив-
ности централизации кровообращения. Дефицит ОЦК составляет 25–35%. Разви-
ваются нарушения органного кровотока — мозга, сердца, печени, почек, кишечника
с признаками их гипоксии. Тоны сердца становятся глухими, что свидетельствует
об ишемии (определяемой на ЭКГ) и ухудшении сократимости миокарда. Олигурия
обусловлена нарушением почечного кровотока и снижением гидростатического
давления. Отмечаются также нарушение сознания (сопор), гиперпноэ, похолодание
конечностей; тахикардия усиливается до 120 ударов в 1 мин. Индекс Алговера со-
ставляет 1,3–1,5; РКГТ — 7–16 °С. Усугубляются метаболические нарушения, раз-
вивается декомпенсированный ацидоз, требующий коррекции. Снижается чувстви-
тельность сосудов к эндогенным и экзогенным прессорным аминам.
Д е к о м п е н с и р о в а н н ы й н е о б р а т и м ы й ш о к. Нарушения, начавшие-
ся в период декомпенсации кровообращения, еще более усугубляются. Дефицит
ОЦК составляет более 40%. Опасным симптомом является появление акроцианоза
на фоне общей бледности кожных покровов вместе с гипотонией и анурией. Термин
«необратимый» можно считать условным, но патологические изменения в организ-
ме уже столь глубоки, что их ликвидация и восстановление исходного состояния
чаще всего возможны лишь теоретически. Если декомпенсация кровообращения
длится долго (более 12 ч) и имеет тенденцию к углублению, следует считать, что шок
необратим. Индекс Алговера при этом превышает 1,5, РКГТ — более 16 °С, темпера-
тура венозной крови — менее 30 °С, сознания нет, прессорная реакция на терапию
отсутствует (табл. 3.1).
Особое внимание следует уделить своевременному выявлению декомпенсиро-
ванного обратимого шока, т.к. именно это состояние является своеобразной «гра-
ницей между жизнью и смертью». Даже незначительное дальнейшее ухудшение со-
стояния переводит шок в необратимый, и прогноз становится неблагоприятным.
Именно при декомпенсированном обратимом шоке необходимо максимально ин-
тенсивно проводить необходимую терапию, старательно избегая любых действий
(манипуляций, операций, транспортировки и даже перекладывания), не являющих-
ся абсолютно обязательными и способных даже незначительно и ненадолго усугу-
бить тяжесть состояния пострадавшего.
При механической травме развивающийся шок является комбинированным,
сочетая такие этиологические факторы, как гиповолемический синдром вследствие
ɆɂȺ
Таблица 3.1
Основные показатели при оценке степени тяжести шока
Степень тяжести
шока Систо- Дефи-
Шоко- Темпе-
личе- цит Сни-
Совре- вый ратура Кож- Со-
Тради- ское ОЦК же- Диу-
менная индекс веноз- РКГТ ные по- зна-
ционная АД (объем ние рез
класси- (Алго- ной кровы ние
классифи- (мм крово- ЦВД
фи- вера) крови
кация рт. ст.) потери)
кация
I Компен- > 70 0,7–1,2 10–25% ± Почти < 7 °C Сни- Блед- Сохра-
сиро- (350– (не- не сни- жен, ность, нено
ванный 1300 мл) значи- жена но не сим-
II
тель- менее птом
но) 30 «пятна»
мл/ч
III Деком- 50–70 1,3–1,5 30–40% ++ 30–34 °С 7–16 °C Оли- Мра- Сопор
пенси- (1300– (выра- гурия мор-
рован- 1800 мл) жено) (< 30 ность,
ный мл/ч) похоло-
обрати- дание
мый
IV Деком- < 50 > 1,5 > 40% ++++ < 30 °С > 16 °C Ану- Акро- От-
(терми- пенси- (1800– (резко рия цианоз сутст-
нальная) рован- 2500 мл) выра- вует
ный жено)
необра-
тимый
крово- или плазмопотери, афферентную импульсацию (болевую и неболевую) из

очага поражения, повреждение жизненно важных органов, эндогенную интоксика-
цию, психоэмоциональный стресс.
Наихудшее влияние на прогноз оказывает позднее или неполноценное устране-
ние четырех факторов:
i гиповолемии;
i дыхательной недостаточности (обязательно развивающейся при тяжелом
шоке);
i кровотечения;
i болевого синдрома.
Шок, как правило, становится необратимым, если полноценную

помощь не оказывают в течение 2–4 ч.
Некоторые особенности течения шока. П р и т р а в м а х н и ж н е й п о л о-

в и н ы т е л а в первые часы ведущим фактором развития шока является острая
кровопотеря, а в дальнейшем все возрастающую роль играет токсемия. П р и т р а в-
м а х г р у д и помимо кровопотери большое значение имеют нарушения газообме-
на и насосной функции сердца, раздражение обширного рецепторного поля. Наи-
большие трудности в диагностике шока представляют сочетанные повреждения с
доминирующей ч е р е п н о-м о з г о в о й т р а в м о й. При таких тяжелых пораже-
ниях АД длительное время может быть нормальным или даже повышенным.
ɆɂȺ
Нормотония при травмах головы и беспокойном поведении больного нередко

свидетельствует о нарастающей гипоксии мозга и должна
настораживать, а не успокаивать врача!
Ряд особенностей течения шока можно отметить и у разных контингентов по-

страдавших. Так, у л и ц п о ж и л о г о в о з р а с т а, страдающих, как правило,
рядом хронических заболеваний, компенсаторные возможности существенно сни-
жены. Шок у этих пациентов развивается при значительно меньшем исходном дефи-
ците ОЦК, чем у более молодых людей.
«Нормальный» уровень АД у пожилых людей на фоне хронической гипертониче-

ской болезни может послужить поводом для ошибочной благополучной оценки
их состояния.
У д е т е й характерной чертой является способность организма длительно под-

держивать нормальный уровень АД даже после тяжелой травмы. Вместе с тем дли-
тельная и стойкая централизация кровообращения при отсутствии соответствую-
щей терапии внезапно сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая у детей
значительно труднее поддается коррекции, чем у взрослых.
Чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим

признаком при шоке является гипотензия.
У б е р е м е н н ы х ж е н щ и н при включении механизма централизации крово-

обращения организм пытается поддержать свой собственный гомеостаз прежде всего
за счет гомеостаза плода. В связи с этим противошоковые мероприятия, направлен-
ные на борьбу с гипотонией и гипоксией у беременных женщин, должны проводиться
как можно раньше после получения травмы, до того как у плода произойдут необра-
тимые изменения. При проведении противошоковой терапии объем инфузии должен
превышать «расчетный» объем как минимум на 25%, учитывая увеличение общего
объема ОЦК во второй половине беременности. Приблизительно у 10% женщин во
второй половине беременности возникает гипотензия в положении лежа на спине.
Беременных, пострадавших при несчастных случаях, следует

транспортировать в положении полуповорота на левый бок.
3.3. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дыхательная недостаточность — это неспособность системы дыхания обеспе-
чить адекватную функцию газообмена.
При травмах препятствие для доставки кислорода тканям и выведения углекислого газа
может возникнуть в любом звене газообмена: внешнее дыхание — кровь — система кровообра-
щения — тканевое дыхание. Различают следующие виды гипоксии:
• дыхательная, развивающаяся вследствие нарушения проходимости дыхательных путей,
механических повреждений легких, нарушений герметичности плевральной полости
и каркасности грудной клетки, аспирации жидкости или отравляющих веществ;
ɆɂȺ
• гемическая, развивающаяся вследствие кровопотери, уменьшения количества гемогло-

бина;
• циркуляторная, развивающаяся вследствие неизбежных при шоке расстройств крово-
обращения, особенно в системе микроциркуляции;
• токсическая, развивающаяся вследствие появления в крови токсичных веществ (эндоген-
ных, бактериальных токсинов).
Совокупность различных нарушений газообмена, возникающих при травмах,
называют травматическим синдромом острой дыхательной недостаточности.
Причинами острой дыхательной недостаточности при травмах могут являться открытый, кла-
панный и напряженный пневмотораксы, гемоторакс, форсированное сдавление грудной клетки
(травматическая асфиксия — синдром Петерса), травмы позвоночника с повреждением спинного
мозга, аспирация крови или рвотных масс и др. В развитии острой дыхательной недостаточности
задействованы общие патофизиологические механизмы, основу которых составляют нарушение
работы двигательного аппарата дыхания, обструкция дыхательных путей на разных уровнях, ре-
тракция легких из-за компрессии (избыточное атмосферное давление, излившаяся в плевральную
полость кровь), кровоизлияния в паренхиму, интерстициальный отек, диффузионные расстрой-
ства из-за утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны (сосудисто-альвеолярный шунт). Все
это ведет к тяжелой гипоксии, усугубляемой повышением кислородной «цены дыхания» из-за воз-
растающей нагрузки на дыхательную мускулатуру.
Расстройства легочного газообмена при травмах и шоке возникают главным образом за счет
изменения оптимального соотношения вентиляции и кровотока, усиления венозного шунтиро-
вания крови в легких, приводящего к снижению гемооксигенации. Нарушение перфузии альвеол
кровью приводит к увеличению так называемого физиологического «мертвого пространства».
Притекающая в легкие кровь, минуя альвеолы, перестает насыщаться кислородом, освобождаться
от углекислого газа и остается по своему составу близкой к венозной. Установлено, что при легоч-
ном «шунте», достигающем 50% (норма — 5–7%), летальность в группе пострадавших с механиче-
скими повреждениями достигает почти 100%.
Синдром дыхательной недостаточности возникает при любом тяжелом состоя-
нии больного, сопровождающемся выраженными нарушениями системного крово-
обращения. В последние годы эту патологию стали называть синдромом дыхатель-
ных расстройств, р е с п и р а т о р н ы м д и с т р е с с-с и н д р о м о м (РДС), острым
респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), респираторным дистресс-синдромом
взрослых (РДСВ). В англоязычной литературе наиболее распространена аббревиа-
тура ARDS (acute respiratory distress syndrome), в русскоязычной литературе часто
Макрофаг
Эритроцит
Капилляр
Лейкоцит
Альвеола
Клетка, образующая стенку альвеолы

Жидкость содержащая сурфактант
Клетка, секретирующая сурфактант
Рис. 3.2. Альвеола
ɆɂȺ
пользуются аббревиатурой РДСВ или термином «ш о к о в о е л е г к о е». Все эти

термины являются синонимами и описывают одно и то же состояние.
Любая тяжелая травма сопровождается поражением органов дыхания,

даже если грудная клетка не повреждена.
В норме внутренняя поверхность альвеол покрыта мономолекулярным слоем сурфактанта —

поверхностно активного вещества, стабилизирующего альвеолярный объем за счет снижения
поверхностного натяжения и обеспечивающего таким образом нормальный газообмен. Сурфак-
тантная пленка должна постоянно возобновляться, чему способствует функционирование специ-
альных клеток, расположенных в стенках альвеол и вырабатывающих сурфактант (рис. 3.2).
К развитию респираторного дистресс-синдрома могут приводить различные факторы, кото-
рые можно разделить на две группы.
Те случаи, когда вначале разрушается слой сурфактанта, покрывающий альвеолу изнутри,
называют п е р в и ч н ы м л е г о ч н ы м п о р а ж е н и е м. Причинами такого разрушения могут
служить аспирация (воды, крови, рвотных масс), вдыхание токсинов и раздражающих веществ, ле-
гочные инфекции (в том числе пневмонии), а также механическая травма легкого (повреждение
или ушиб). В т о р и ч н о е л е г о ч н о е п о р а ж е н и е связано с угнетением или прекращением
выработки сурфактанта, вследствие чего его альвеолярный слой не возобновляется. Причинами
могут являться лекарственные воздействия (в том числе передозировка наркотиков), иммуноло-
гические реакции, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, сепсис, трансфузионные
осложнения, а также реакция организма на любые внелегочные процессы, сопровождающаяся на-
рушением органного кровотока (в том числе последствия тяжелой травмы вне пределов груди).
При респираторном дистресс-синдроме развивается интерстициальный отек
легких с явлениями бронхоспазма, повышением давления в малом круге кровообра-
щения, утратой легочной паренхимой эластических свойств. Альвеолы заполняются
отечной жидкостью, что приводит к развитию тяжелой формы острой дыхательной
недостаточности, в основе которой лежит нарушение альвеолярной диффузии газов.
Значительно увеличивается работа по вентиляции легких, возрастает «мертвое про-
странство», нарастает артериальная гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии.
Летальность на фоне развившегося респираторного дистресс-синдрома по раз-
личным оценкам достигает 50–75%.
В организме действуют два главных механизма компенсации острой дыхатель-
ной недостаточности: стимуляция внешнего дыхания и возрастающее поглощение
тканями кислорода. Одышка является первым компенсаторным ответом, т.к. для
организма энергетически выгоднее вначале увеличивать глубину вдоха. При этом
учащается дыхание (тахипноэ), на фоне чего снижаются дыхательный объем и жиз-
ненная емкость легких. Другой компенсаторный акт — возрастающее потребление и
более полная утилизация кислорода клетками — реализуется за счет повышения ко-
эффициента использования кислорода и сдвигов, благоприятствующих диссоциа-
ции оксигемоглобина в тканях.
В развитии острой дыхательной недостаточности любой этиологии принято вы-
делять компенсированную и декомпенсированную стадии.
Компенсированная стадия характеризуется бледностью кожных покровов, уме-
ренным участием в дыхании вспомогательных мышц, одышкой не более 30 дыха-
тельных движений в 1 мин, появлением рассеянных, в основном сухих, хрипов при
аускультации; тахикардией до 100 уд. в 1 мин.
Декомпенсированная стадия возникает при неустраненных патологических
влияниях. Она характеризуется тяжелым общим состоянием, резкой бледностью
ɆɂȺ
и цианозом кожных и видимых слизистых покровов, подногтевых лож, а также ро-

стом частоты дыхательных движений более 30 в 1 мин, активным участием в дыха-
тельном акте вспомогательных мышц и крыльев носа, грубыми сухими и влажными
хрипами, слышимыми на расстоянии, выраженной тахикардией, нередко аритмией,
гипотензией. При острой кровопотере артериальная гипоксемия может протекать
и без цианоза, для появления которого необходима 5% концентрация редуцирован-
ного гемоглобина, а условия для его образования часто не возникают из-за утраты
гемоглобина вместе с кровью. Гиперкапния при травмах наблюдается редко.
Большую помощь в диагностике может оказать рентгенологическое исследова-
ние, позволяющее еще на ранних стадиях обнаружить признаки начала развития
«шокового легкого» (усиление сосудистого рисунка, признаки венозной гипертен-
зии и др.).
Ж и р о в а я э м б о л и я. Это состояние рассматривают как легочную патоло-
гию, развившуюся вследствие повреждения жировых депо. Источником эмболиче-
ского жира являются травмы или патологические состояния. Наиболее часто при-
чинами жировой эмболии являются:
i повреждения костей;
i раны мягких тканей (особенно жировой ткани);
i оперативные вмешательства (прежде всего — ортопедические операции,
а также липосакция);
i разрывы паренхиматозных органов;
i некоторые патологические состояния (остеомиелит, жировое перерождение
тромбов, желтуха, диабет и др.).
Капельки жира поступают в сосудистое русло или непосредственно (при по-
вреждении сосуда), или в результате транссудации, чему при переломах способству-
ют повторные манипуляции с костными отломками, недостаточная иммобилизация
или развитие напряженной гематомы в области травмы.
Подавляющее большинство капелек жира попадает в легкие, приводя к эмбо-
лии; лишь незначительная часть попадает в другие органы (головной мозг, почки,
миокард).
Легкое отвечает на наличие эмболов секрецией липазы, под действием которой
происходит гидролиз жира до глицерина и свободных жирных кислот. Последние
повреждают сурфактант («первичное легочное поражение»), что приводит к дис-
функции альвеол, нарушению механизма легочного газообмена, развитию респи-
раторного дистресс-синдрома («шокового легкого») и в конечном итоге — тяжелой
дыхательной недостаточности.
3.4. КОМА
Кома — это глубокое угнетение функций центральной нервной системы (ЦНС),
характеризующееся утратой сознания, нечувствительностью к внешним раздражи-
телям. Это состояние может быть вызвано различными повреждениями или метабо-
лическими нарушениями. Различают экзогенную (вызванную внешними фактора-
ми) и эндогенную (вызванную нарушением деятельности разных физиологических
систем с тяжелыми расстройствами метаболизма) кому.
ɆɂȺ
Причины развития комы могут быть различными.

Э к з о г е н н а я к о м а бывает:
i травматической (повреждение головного мозга);
i гипо- и гипертермической (переохлаждение, тепловой и солнечный удары);
i экзотоксической (отравление лекарственными веществами, угарным газом,
инфекционная интоксикация);
i алиментарной (тяжелое голодание);
i гипоксической (асфиксия).
Э н д о г е н н а я к о м а бывает:
i гипоксической, анемической (нарушения системы кровообращения);
i диабетической, тиреотоксической (нарушения эндокринной системы);
i уремической (нарушения выделительной системы);
i печеночной (нарушения функции печени);
i эндотоксической (при ишемических поражениях тканей).
Несмотря на многообразие причин, вызывающих кому, это состояние характе-
ризуется общими механизмами нарушения сознания и рефлекторной деятельности
головного мозга.
Непосредственной причиной комы любой этиологии является несоответствие

между потребностями мозга в кислороде и энергетическом субстрате
(глюкозе) и возможностью удовлетворения этих потребностей.
Часто при коме возникает отек мозга. Дислокация мозговых структур и их сдав-
ление вследствие отека — важнейшая причина нарушения функций жизненно важ-
ных систем.
Термин «кома» происходит от греческого слова «Kõma», что означает «глубокий сон». Однако
по своему происхождению, механизму развития и значению это состояние принципиально отли-
чается от сна. Патологический глубокий сон может быть прерван достаточно сильными внешними
раздражителями, и тогда сознание возвращается; после прекращения раздражающих воздействий
сон может возобновиться. Напротив, у пациента, находящегося в коматозном состоянии, сознание
не возвращается даже при интенсивном внешнем раздражении.
Кому следует отличать от ступора, при котором наблюдается своеобразное оце-
пенение и нарушение многих рефлекторных реакций, однако сознание сохранено.
Также необходимо различать кому и шок. Для шока характерно двухфазное измене-
ние состояния ЦНС и физиологических функций (период возбуждения сменяется
периодом заторможенности). При коме типичным является постоянно нарастаю-
щее угнетение функций мозга и деятельности физиологических систем.
Развитию комы предшествует прекоматозное состояние, или сопор (оглушение), характеризу-
ющееся спутанностью сознания с периодическим его прояснением. Пациенты реагируют на воз-
действие достаточно сильных, как правило, болевых раздражителей. Находясь в сознании, паци-
енты безразличны к окружающему, реагируют на вопросы односложными, иногда неадекватными
ответами.
Кома характеризуется полной потерей сознания: реакции на различные воздействия, в том
числе болевые, отсутствуют. При усугублении тяжести комы выпадают сухожильные, зрачковые и
корнеальные рефлексы. Часто наблюдаются патологические формы дыхания (например, дыхание
Куссмауля), ослабляется сердечная деятельность, возникает артериальная гипотензия, снижается
температура тела. Возможны коматозные состояния с приступами двигательного возбуждения,
бредом и галлюцинациями, явлениями центрального паралича. Продолжительность комы может
ɆɂȺ
быть довольно значительной: несколько часов и даже суток. В случае неблагоприятного течения
кома переходит в терминальное состояние.
Основой лечения является ликвидация гипоксии головного мозга в сочетании
с искусственным замещением нарушенных жизненно важных функций. Применяют
ИВЛ, гипотермию (для снижения потребности клеток в кислороде), парентеральное
питание, дегидратацию; проводят профилактику осложнений (пролежней, гипоста-
тической пневмонии, уроинфекции, стрессовых язв, высыхания роговицы и др.).
Если лечение пациента было эффективным, в дальнейшем может последовать улучшение со-
стояния с постепенным возвратом контакта. Однако после тотального поражения мозга обычно
сохраняются нарушения памяти, ослабление концентрации внимания, утрата инициативности, из-
менение личности и регресс интеллекта. Полное восстановление возможно редко и исключитель-
но у пациентов молодого возраста.
ɆɂȺ
Глава 4
РЕАНИМАЦИОННЫЕ И ПРОТИВОШОКОВЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
4.1. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

При рассмотрении вопросов, связанных с проведением реанимационных меро-
приятий, необходимо разграничить понятия «реанимация» и «интенсивная тера-
пия». Интенсивная терапия подразумевает коррекцию угрожающих жизни наруше-
ний (гиповолемия, водно-электролитный дисбаланс, интоксикация), возникающих
при шоке, коме, острой дыхательной недостаточности и др.
Реанимация (от лат. re + animatio — одушевленность, оживление) — комплекс ме-
роприятий, проводимых при наступлении у пациента терминального состояния
и клинической смерти (при остановке сердечной и дыхательной деятельности).
Поскольку основной причиной развития терминальных состояний является ги-
поксия, главной задачей реанимации должно быть обеспечение достаточной окси-
генации тканей, а значит, прежде всего, восстановление адекватного дыхания, кро-
вообращения и насыщения крови кислородом. Для этого необходимо восстановить
сердечную и дыхательную деятельность, а также функцию головного мозга, без чего
реанимационные мероприятия не могут считаться успешными. Поэтому комплекс
реанимационных мероприятий часто называют с е р д е ч н о - л е г о ч н о - м о з г о-
в о й р е а н и м а ц и е й. Однако непосредственная задача нормализации функции
головного мозга ставится уже после того, как восстановлены дыхание и кровообра-
щение, поэтому при оказании экстренной помощи в догоспитальном периоде име-
ет смысл говорить о с е р д е ч н о - л е г о ч н о й р е а н и м а ц и и. Хотя существуют
приемы, направленные на восстановление только дыхания или только сердечных
сокращений, при выполнении комплекса реанимационных мероприятий их прово-
дят одновременно, они одинаково важны и неотложны.
ɆɂȺ
При проведении сердечно-легочной реанимации все действия необходимо вы-

полнять четко, эффективно и, что наиболее важно, незамедлительно, поэтому ис-
полнение всех мероприятий должно быть доведено до автоматизма. Несоблюдение
определенной последовательности манипуляций или их неправильное выполнение
сводит на нет все усилия по спасению жизни, поэтому руководства по реанимации
носят характер жестких, не допускающих различных толкований инструкций.
В связи с этим П. Сафаром (1960) предложен комплекс этапов оживления, вы-
полняемый в определенной последовательности — так называемый реанимацион-
ный алфавит Сафара, ставший основой оказания реанимационной помощи во всем
мире. Проводимые мероприятия обозначены в нем буквами латинского алфавита
(табл. 4.1).
Таблица 4.1
Стадии сердечно-легочной реанимации по П. Сафару
«Алфавит» Содержание Задача

Airway Восстановление проходимости верхних Элементарное поддержание жизни — первая
дыхательных путей и первичная доврачебная помощь (немеди-
Breathe Восстановление дыхания (ИВЛ) цинский и медицинский персонал)
Circulation Поддержание кровообращения путем
массажа сердца
Drugs Лекарственная терапия Дальнейшее поддержание жизни — первичная
Electrocardio- Регистрация ЭКГ врачебная помощь и экстренные мероприятия
graphy (первой очереди) специализированной меди-
цинской помощи (медицинский персонал)
Fibrillation Проведение при необходимости дефи-
брилляции
Gauging Оценка состояния больного, установ- Длительное поддержание жизни — специали-
ление причин клинической смерти, зированная медицинская помощь (врачи-реа-
прогноз ниматологи)
Human Восстановление нормальной функции
mentation головного мозга
Intensive care Интенсивная терапия последствий
перенесенной клинической смерти
Как видно из таблицы, пункты АВС (элементарное поддержание жизни) соот-

ветствуют компетенции и возможностям первой и первичной доврачебной медико-
санитарной помощи, пункты DEF (дальнейшее поддержание жизни) — первичной
врачебной медико-санитарной помощи и экстренной специализированной меди-
цинской помощи, а пункты GHI (длительное поддержание жизни), являющиеся уже
мероприятиями не столько реанимации, сколько интенсивной терапии, — специа-
лизированной медицинской помощи, оказываемой в полном объеме, как правило,
в условиях стационара.
Первая и первичная доврачебная помощь (элементарное поддержание жиз-
ни). В проведении сердечно-легочной реанимации фактор времени играет перво-
степенную роль: при ее немедленном начале вероятность успешного оживления до-
стигает 80–90%, а при задержке на 5 мин падает до 10–20%. Поэтому должны быть
сведены к минимуму все действия, направленные не на оказание помощи, а на диаг-
ностику состояния пострадавшего.
ɆɂȺ
Глава 4. Реанимационные и противошоковые мероприятия 51
Попытки измерения давления, аускультации сердца, определения пульсации

на периферических сосудах ни в коем случае не должны использоваться
для диагностики клинической смерти!
Острый дефицит времени и большая ответственность при принятии решения

являются неотъемлемыми особенностями оказания помощи пострадавшим в ЧС
и диктуют необходимость неукоснительно следовать единому алгоритму действий.
При определении состояния пострадавших в ЧС следует ориентироваться на

быстро и легко определяемые признаки, не допускающие двоякого толкования.
Вначале проводят п е р в и ч н ы й о с м о т р, целью которого является определе-

ние у пострадавшего признаков жизни.
1. Устанавливают наличие или отсутствие сознания. Для этого необходимо
окликнуть пострадавшего (стандартный текст: «Что случилось? Нужна ли
помощь?») и слегка сжать его трапециевидную мышцу, определяя реакцию
на боль (рис. 4.1).
Если пострадавший реагирует на ваши действия, то его сознание сохранено,

и он не нуждается в проведении сердечно-легочной реанимации.
2. Определяют наличие или отсутствие дыхания, для чего подносят свое лицо
к лицу пострадавшего. Дыхание нужно видеть (экскурсия грудной клетки),
слышать и ощущать (шум и ток входящего и выходящего воздуха при ды-
хании). Такие действия позволяют определить наличие дыхания по одному
акту вдоха-выдоха, т.е. приводит к минимальным потерям времени (рис. 4.2).
Нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала или легких предметов!
Выявленное отсутствие сознания и дыхания — достаточный показатель для начала проведе-

ния сердечно-легочной реанимации. Определение пульса на сонной артерии, вопреки распро-
страненному мнению, лишь вспомогательный прием, который можно выполнять одновременно
с определением дыхания. Сложенные вместе пальцы ставят строго по срединной линии на щи-
товидный хрящ («кадык»), после чего «соскальзывают» вбок, сразу оказываясь непосредственно
на сонной артерии (рис. 4.3).
Необязательность определения пульса на сонной артерии обусловлена тем, что в редких слу-
чаях, когда при отсутствии дыхания пульс еще сохранен (что может продолжаться очень недолго
и характерно, как правило, для механической асфиксии), все равно показано проведение сердеч-
но-легочной реанимации в полном объеме.
Оценка состояния зрачка и его реакции на свет при первичном осмотре на месте происше-
ствия также не может быть рекомендована, т.к. толкование полученных данных требует опреде-
ленного опыта (который, как правило, у человека, оказывающего первую помощь, отсутствует), ос-
нащения (реакцию зрачка на свет достоверно можно определить только с помощью специального
щелевого фонаря) и может быть неоднозначным (ширина зрачка и его реакция на свет при некото-
рых состояниях могут меняться, например на фоне передозировки наркотических и некоторых ле-
карственных препаратов). Поэтому определение состояния зрачка лучше оставить в компетенции
врача-реаниматолога.
Таким образом, чтобы сориентироваться в своих действиях, достаточно не-
скольких секунд. Не следует бояться «преждевременно» начать реанимационные
ɆɂȺ
Рис. 4.1. Определение сознания
Рис. 4.2. Определение дыхания
Рис. 4.3. Определение пульса на сонной артерии
ɆɂȺ
мероприятия. Даже если клиническая смерть еще не наступила, но степень угне-

тения сердечной и дыхательной функции такова, что заставляет усомниться в их
наличии, проведение сердечно-легочной реанимации показано, т.к. в любом случае
способствует повышению эффективности дыхания и кровообращения.
В о с с т а н о в л е н и е п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х п у т е й (А).
Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей
являются:
i западение языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии;
i скопление крови, слизи или рвотных масс в ротовой полости;
i наличие инородных тел, отек или спазм верхних дыхательных путей.
В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего
вдохнуть отмечается западение грудной клетки и передней поверхности шеи. Смер-
тельно опасна не только полная, но и частичная обтурация, способная стать причи-
ной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного апноэ на почве истощения
дыхательной функции.
Попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу

частичной обтурации дыхательных путей в полную, что станет причиной
смерти. Особенно это опасно при западении корня языка.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо уложить

пострадавшего на спину на жесткую поверхность, после чего выполнить тройной
прием Сафара.
1. Запрокидывают голову потерпевшего назад. Одной рукой нажимают сверху
вниз на лоб, а другой вытягивают подбородок вперед и вверх, запрокидывая
голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость дыхательных путей
при этом восстанавливается (рис. 4.4). Ошибочной является рекомендация
поддерживания шеи пострадавшего сзади, чего выполнять не следует! Нель-
зя также забывать, что запрокидывание головы пациента назад при подозре-
нии на повреждение шейного отдела позвоночника (т.е. при каких-то указа-
ниях на возможную травму шеи) противопоказано!
2. Выдвигают вперед нижнюю челюсть. Осуществляют тракцию за углы ниж-
них челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной рукой) (рис. 4.5).
3. Открывают и осматривают рот. При обнаружении во рту и глотке крови,
слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при по-
мощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. Для этого голову
пострадавшего поворачивают набок (рис. 4.6). Хотя такой прием позволяет
очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей, он обязательно должен
быть при необходимости выполнен. При наличии в верхних дыхательных
путях инородного тела можно попытаться удалить его, сложив в виде пин-
цета II и III пальцы и введя их в глотку к основанию языка.
Все перечисленные действия должны занять меньше минуты.
Удаление инородного тела из более глубоких отделов дыхательных путей требу-
ет применения специальных действий.
Наиболее эффективными являются приемы, предложенные в 1974 г. американ-
ским хирургом Генри Хеймлихом (Heimlich). Эти приемы основаны на повышении
ɆɂȺ
Рис. 4.4. Первый прием Сафара:
запрокидывание головы назад с удерживанием подбородка
Рис. 4.5. Второй прием Сафара: Рис. 4.6. Третий прием Сафара:
выдвижение нижней челюсти: а — двумя руками; а — открывание рта; б — очистка верхних
б — одной рукой дыхательных путей
ɆɂȺ
давления в дыхательных путях, что способствует «выталкиванию» из них инород-

ного тела:
i в положении пострадавшего лежа на спине делают несколько активных
толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки
(рис. 4.7, а);
i в положении стоя (при сохраненном сознании) подходят к пострадавшему
сзади, соединяют руки в «замок» и выполняют несколько энергичных толч-
ков в область эпигастрия (рис. 4.7, б, в).
Широко распространенные в быту рекомендации «откашляться» или «постучать по спине» при
истинной асфиксии недостаточно эффективны. Для того, чтобы «откашляться», необходимо перед
резким выдохом сделать глубокий медленный вдох, что при асфиксии невозможно. Удары по спине
(особенно в положении сидя или стоя) при обтурации верхних дыхательных путей с большей веро-
ятностью могут привести к продвижению инородного тела не наружу, а вглубь, усугубляя асфиксию.
При оказании помощи пострадавшему важно не только уметь ликвидировать ас-
фиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность
асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии. Кровоте-
чение в ротовую полость, рвота, западение языка могут привести к их быстрой смерти.
Для предотвращения этих осложнений необходимо придать пострадавшему по-
ложение, которое имеет много названий («восстановительное», «дренажное», «за-
щитное») и подразумевает переворачивание пострадавшего на бок, выполняя сле-
дующие действия (рис. 4.8):
Рис. 4.7. Приемы удаления инородного тела из верхних дыхательных путей по Хеймлиху (толчки
в область эпигастрия) в положении: а — лежа; б — стоя; в — соединение рук в «замок»
ɆɂȺ
Рис. 4.8. Придание пострадавшему «восстановительного» положения: а — выпрямление руки
и сгибание ноги; б — разворачивание на бок, в — наклон головы вперед
ɆɂȺ
1) ближнюю к себе руку пострадавшего выпрямляют и заводят за голову;

2) дальнюю от себя ногу пострадавшего сгибают в коленном суставе;
3) одной рукой тянут за согнутое колено пострадавшего на себя, поддерживая
другой рукой его голову и шею; при этом пострадавшего разворачивают на
бок: находящаяся сверху нога согнута в коленном и тазобедренном суставах,
а голова лежит на «нижней» руке, которую или оставляют выпрямленной,
или сгибают в локтевом суставе под острым углом, укладывая на противо-
положное плечо;
4) наклоняют голову пострадавшего вперед, верхнюю руку располагают спере-
ди туловища.
Данный прием позволяет легко повернуть даже очень грузного человека абсо-
лютно безо всякого физического усилия. В таком положении пострадавший лежит
на боку самостоятельно, ему не нужно постоянно удерживать подбородок и фикси-
ровать язык.
Если пострадавшего из-за тяжелых повреждений нельзя переворачивать, следу-
ет применить тройной прием Сафара — запрокинуть голову, удерживая подбородок.
Если есть подозрения на травму шеи, запрокидывание головы выполнять нельзя.
В таких случаях нижнюю челюсть выдвигают вперед и тянут по оси позвоночника
вверх, удерживая ее двумя руками. Отойти от этого пострадавшего уже нельзя —
тракцию нужно осуществлять постоянно.
При оказании первичной доврачебной помощи можно использовать S-образные
воздуховоды, которые предупреждают обтурацию дыхательных путей и удержива-
ют корень языка. Вводят воздуховод вращательным движением (рис. 4.9). Однако он
легко смещается, поэтому за воздуховодом необходимо постоянно наблюдать.
В о с с т а н о в л е н и е д ы х а н и я (и с к у с с т в е н н а я в е н т и л я ц и я
л е г к и х) (В). ИВЛ осуществляют экспираторным методом («изо рта в рот» или
Рис. 4.9. Введение воздуховода: а — воздуховод; б — введение и поворот воздуховода;
в — окончательное положение воздуховода
ɆɂȺ
«изо рта в нос»). Приемы, основанные на изменении объема грудной клетки,

малоэффективны, и применять их не следует. Сделав глубокий вдох, реаними-
рующий плотно обхватывает губами рот пострадавшего и с некоторым усилием
вдувает воздух. При этом для предотвращения утечки воздуха нос пациента за-
крывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха реа-
нимирующий отворачивает свое лицо в сторону, и происходит пассивный выдох
(рис. 4.10). Если при вдувании воздуха выбухает эпигастральная область, что сви-
детельствует о попадании воздуха в желудок, на эпигастрий следует осторожно
надавить ладонью. Для проведения ИВЛ по методу «изо рта в нос» (если постра-
давшему невозможно открыть рот или есть травма ротовой полости) нижнюю
челюсть необходимо выдвинуть вперед и придерживать в таком положении, а рот
максимально закрыть.
Проведение ИВЛ путем непосредственного физического контакта с пострадавшим может
представлять существенную опасность заражения, в том числе ВИЧ-инфекцией. Любой человек
имеет право отказаться от проведения ИВЛ, мотивируя это соображениями личной безопасности.
Использование марлевых салфеток, накладываемых на лицо пострадавшему, не предохраняет от
инфицирования. Однако сегодня в каждой автомобильной аптечке первой помощи имеется так
называемое у с т р о й с т в о д л я п р о в е д е н и я И В Л, представляющее полиэтиленовую плен-
ку с клапаном или небольшим мундштуком в середине. Эту пленку накладывают на лицо постра-
давшему и через клапан или мундштук безопасно для себя выполняют вдувание воздуха (рис. 4.11).
Если такое устройство недоступно, можно отказаться от выполнения ИВЛ, осуществляя только
закрытый массаж сердца. Этот б е з в е н т и л я ц и о н н ы й м е т о д сердечно-легочной реанима-
ции основан на том, что во время сердечных толчков изменяется объем грудной клетки, и какое-то
количество воздуха все же пассивно поступает в легкие. Конечно, этот метод существенно менее
эффективен, чем сочетание массажа сердца с ИВЛ, однако абсолютно безопасен и в крайнем слу-
чае может быть использован.
При оказании первичной доврачебной помощи медицинская сестра или фельд-
шер используют специальные медицинские укладки, в составе которых для проведе-
Рис. 4.10. Проведение ИВЛ экспираторным методом «изо рта в рот» с визуальным контролем
за экскурсией грудной клетки: а — подготовка; б — вдувание воздуха; в — пассивный выдох
ɆɂȺ
Рис. 4.11. Устройство для проведения искусственной вентиляции легких

из аптечки первой помощи
ния ИВЛ предусмотрены воздуховоды, а также мешок Амбу с маской. При примене-
нии мешка Амбу улучшается физиологическая основа ИВЛ (вдувается атмосферный
воздух, более богатый кислородом), а также обеспечиваются безопасность и соблю-
дение личной гигиены для медицинского работника. Для удержания маски I палец
располагают в области носа, II — на подбородке, а остальными подтягивают ниж-
нюю челюсть с целью закрыть под маской рот пострадавшего и предотвратить за-
падение корня языка (рис. 4.12). Чтобы при применении маски для ИВЛ достичь
необходимой герметизации, необходимы определенные навыки, иначе вентиляция
будет неэффективной.
Рис. 4.12. ИВЛ с помощью мешка Амбу:

а — система Амбу (маска, мешок, клапан); б — удержание маски
ɆɂȺ
Воздуховод, маску и мешок Амбу должны применять только обученные люди или медицин-
ские работники, владеющие соответствующими навыками. При неумелых действиях вентиляция,
проводимая с помощью специальных приспособлений, может оказаться неэффективной, и драго-
ценное время будет упущено.
При проведении ИВЛ экспираторным методом минимальным необходимым
объемом одного пассивного вдоха, позволяющим расправить альвеолы и стимули-
ровать активность дыхательного центра, считается 1000 мл. Интервалы между ды-
хательными циклами должны составлять 5 с.
Не следует вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить

достаточный объем искусственного вдоха.
П о д д е р ж а н и е к р о в о о б р а щ е н и я п у т е м н е п р я м о г о м а с с а-
ж а с е р д ц а (С). При оказании помощи пострадавшим в догоспитальном перио-
де применяют исключительно закрытый (или непрямой) массаж сердца, выполняя
энергичные толчки в области грудины. Сдавление сердечной мышцы между позво-
ночником и грудиной, а также повышение внутригрудного давления приводят к из-
гнанию небольших объемов крови из желудочков в большой и малый круги крово-
обращения.
Для эффективного проведения реанимационных мероприятий массаж сердца

нужно сочетать с искусственной вентиляцией легких.
Для успешного проведения закрытого массажа сердца необходимо соблюдать

следующие правила:
1) пострадавший должен лежать на твердой опоре на уровне колен проводя-
щего массаж. Надавливают на грудную клетку прямыми руками, используя
усилия спины и вес собственного тела (рис. 4.13, а);
2) точка приложения давления при закрытом массаже сердца расположена
в области нижней трети грудины, на два пальца выше мечевидного отрост-
ка, т.е. в проекции желудочков сердца (рис. 4.13, б), причем надавливание
необходимо осуществлять именно на грудину, а не на ребра (чтобы избе-
жать переломов). Для этого пальцы при массаже должны быть приподняты
и не касаться грудной клетки, а надавливание осуществляют проксимальны-
ми частями ладоней, положенных одна на другую (рис. 4.13, в). Правильное
определение точки приложения силы крайне важно, т.к. даже незначитель-
ное смещение в сторону приведет к существенному снижению эффектив-
ности массажа;
3) массаж сердца проводят энергичными толчками с силой, достаточной для
смещения грудины не менее, чем на 5 см у взрослого или подростка, и не
менее ⅓ диаметра грудной клетки (около 4 см) у младенца, и с частотой не
менее 100 толчков в 1 мин, после чего нужно расслабить руки, не снимая их
с грудной клетки.
Ни в коем случае нельзя снимать руки с грудной стенки после толчка, чтобы
потом снова не искать место приложения силы, теряя драгоценное время.
ɆɂȺ
Рис. 4.13. Проведение закрытого массажа сердца: а — положение пострадавшего

и реаниматора; б — определение точки приложения сил; в — положение рук
Следует помнить, что даже адекватный массаж позволяет поддерживать крово-

ток лишь на уровне 20–40% от нормального, поэтому тем более важно проводить его
без перерывов. Критерием адекватно проводимого закрытого массажа сердца явля-
ется определение пульсового удара на сонных и бедренных артериях при каждом
толчке.
При проведении закрытого массажа сердца может возникнуть осложнение, связанное с пере-
ломом ребер или грудины при толчках, а в отдельных случаях — даже повреждением легочной
ткани с развитием гемопневмоторакса. Это чаще всего случается у пожилых людей, потому что
вследствие малой эластичности их грудной клетки приходится затрачивать большие усилия для
сдавливания сердца между грудиной и позвоночником. Однако опасность этих осложнений не
может явиться противопоказанием к массажу, т.к. в любом случае речь идет о спасении человека,
находящегося уже в состоянии клинической смерти.
П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь д е й с т в и й. В последнее время последователь-
ность действий при выполнении сердечно-легочной реанимации была пересмо-
трена. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (American Heart
Association) 2010 г., реанимационный алфавит Сафара выполняют не в последо-
вательности АВСDEF, а в последовательности САВЕDF. Причем в рекомендациях
ɆɂȺ
особо подчеркивается важность неукоснительного соблюдения порядка, этапности

и последовательности действий.
Сердечно-легочную реанимацию всегда следует начинать с сердечных толчков.
Это правило справедливо даже в тех случаях, когда поводом для начала реани-
мационных мероприятий послужило отсутствие дыхания. Таким образом, сформу-
лированное в 80-е годы прошлого века П. Сафаром правило АВС сегодня более пра-
вильно именовать правилом САВ.
Поскольку массаж сердца необходимо сочетать с проведением ИВЛ, реанима-
ционные мероприятия лучше всего проводить вдвоем (один человек проводит мас-
саж, а другой — ИВЛ), хотя нередки случаи, когда это приходится делать в одиночку
(рис. 4.14). Рекомендации American Heart Association предусматривают соотношение
сердечных толчков и вдуваний воздуха в легкие в соотношении 30:2, что составляет
один р е а н и м а ц и о н н ы й ц и к л. Контролировать эффективность реанимации
должен человек, проводящий ИВЛ.
Соотношение числа сердечных толчков и вдуваний воздуха в легкие в одном

реанимационном цикле неизменно и во всех случаях должно составлять 30:2.
После выполнения пяти реанимационных циклов следует сделать паузу и оце-

нить достигнутый эффект. Восстановление сердечной деятельности определяют по
появлению пульсации на сонных или бедренных артериях. В ряде случаев при вос-
становлении сердечных сокращений приходится еще некоторое время продолжать
ИВЛ до появления спонтанного дыхания. Сужение зрачков и появление их реакции
на свет также является признаком успешно проведенных реанимационных меро-
Рис. 4.14. Проведение сердечно-легочной реанимации (стадии С и В) одним реаниматором
ɆɂȺ
приятий, однако при отсутствии должных навыков эти признаки лучше не пытаться
определить, избегая потерь времени.
Даже при успешно проведенной реанимации за пациентом необходимо постоянно

наблюдать, т.к. может повторно наступить клиническая смерть.
Если после выполнения пяти реанимационных циклов дыхание и кровообра-

щение не восстановились, следует возобновить реанимационные мероприятия
и продолжать их уже без перерыва до приезда скорой медицинской помощи. Если
на протяжении 30–40 мин зрачки остаются расширенными, самостоятельная сер-
дечная и дыхательная деятельность не восстанавливаются, дальнейшее проведение
реанимационных мероприятий бесперспективно. Однако до прибытия врача следу-
ет руководствоваться следующим принципом: пострадавший жив до тех пор, пока
в его легкие поступает воздух, а в сосуды — кровь, т.е. пока продолжается сердечно-
легочная реанимация.
Бесперспективность проведения сердечно-легочной реанимации имеет

право установить только врач!
В то же время существует ситуация, когда реанимационные мероприятия могут быть прекра-

щены до приезда врача. Полноценное проведение сердечно-легочной реанимации требует зна-
чительных физических усилий. Даже достаточно физически крепкий человек способен в одиночку
эффективно выполнять эти действия, как правило, не более 5–7 мин. Как только он почувствует,
что из-за крайней усталости он только имитирует необходимые действия, дальнейшие попытки
продолжения реанимации становятся бессмысленными.
Особенности реанимационных мероприятий при оказании помощи детям.
Общие принципы проведения реанимационных мероприятий для детей и взрослых
одинаковы, однако физиологические особенности детского организма, меньшие
рост и масса ребенка обусловливают отличия в технике выполнения некоторых при-
емов. Различают три возрастные группы: пострадавшие старше 8 лет (им реанима-
ционные мероприятия проводят так же, как и взрослым), от 1 года до 8 лет (дети)
и до 1 года (младенцы).
О п р е д е л е н и е п у л ь с а. У младенцев определить пульс на сонной артерии
затруднительно, поэтому более эффективно (только у младенцев!) определять пульс
на плечевой артерии (рис. 4.15).
Рис. 4.15. Определение пульса на плечевой артерии у младенца
ɆɂȺ
П о д д е р ж а н и е к р о в о о б р а щ е н и я п у т е м з а к р ы т о г о м а с с а-
ж а с е р д ц а (С). У детей в возрасте от 1 года до 8 лет массаж выполняют одной
рукой (рис. 4.16, а). У младенцев (младше 1 года) массаж выполняют двумя пальца-
ми, установленными на нижнюю половину грудины (на ширине одного пальца ниже
воображаемой линии, соединяющей соски), смещая грудину не менее, чем на 4 см
(рис. 4.16, б).
В о с с т а н о в л е н и е п р о х о д и м о с т и в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у-
т е й (А). Частой причиной механической асфиксии у младенцев является инород-
ное тело (мелкая игрушка, пуговица) в верхних дыхательных путях. Для удаления
инородного тела нужно положить ребенка себе на колено на живот головой вниз и
энергично похлопать его ладонью между лопаток (не более 5 раз) (рис. 4.17, а). Если
это не помогает, то младенца переворачивают на спину и двумя или тремя сложен-
ными вместе пальцами выполняют пять быстрых толчков в грудину (точка прило-
жения силы — на один палец ниже воображаемой линии, проведенной между со-
сками) (рис. 4.17, б).
У детей старшей возрастной группы асфиксию устраняют так же, как и у взрослых.
И с к у с с т в е н н а я в е н т и л я ц и я л е г к и х (В). Особенности касаются как
приемов проведения ИВЛ, так и объема вдуваний воздуха в легкие пострадавшему.
Так, у младенцев (до 1 года) при проведении ИВЛ очень легкое вдувание (небольшо-
го объема) выполняют сразу в рот и нос (рис. 4.18), а пульс проверяют не на сонной,
а на плечевой артерии.
Вне зависимости от возраста ребенка соотношение сердечных толчков
и вдуваний воздуха в легкие всегда должно составлять 30:2.
Первичная врачебная помощь и экстренные (первой очереди) мероприятия
специализированной медицинской помощи (САВ — элементарное поддержание
жизни и EDF — дальнейшее поддержание жизни). При оказании первичной вра-
чебной и экстренной специализированной медицинской помощи в рамках этих ме-
роприятий появляются дополнительные возможности.
Э л е м е н т а р н о е п о д д е р ж а н и е ж и з н и (С А В). Техника проведения
закрытого массажа сердца (С), выполняемого врачом, не имеет отличий, но врач мо-
жет диагностировать повреждение органов средостения с развитием тампонады пе-
рикарда. До ликвидации тампонады (с помощью пункции перикарда или операции)
массаж сердца не может быть эффективным. Открытый массаж в догоспитальном
периоде не применяют никогда, т.к. он оправдан только при остановке сердца в ходе
операции, проводимой на грудной полости.
Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей (А) можно про-
вести аспирацию их содержимого с помощью вакуумных аспираторов и резиновых
катетеров большого диаметра (0,3–0,5 см). Этот прием позволяет быстро и доста-
точно эффективно очистить верхние дыхательные пути от рвотных масс, крови
или слизи. При проведении аспирации голова и плечи пострадавшего должны быть
максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт (рис. 4.19). Можно вводить
катетер как через рот, так и через носовые ходы.
Для удаления инородных тел из верхних дыхательных путей при асфиксии врач-реаниматолог
(специализированная медицинская помощь) может использовать ларингоскоп, который позволя-
ет увидеть инородное тело и удалить его с помощью вакуумного аспиратора, корнцанга или инту-
бационных щипцов, входящих в состав анестезиологического набора.
ɆɂȺ
Рис. 4.16. Проведение закрытого массажа сердца: а — ребенку (от 1 до 8 лет); б — младенцу
Рис. 4.17. Удаление инородного тела из дыхательных путей у младенца:

а — в положении на животе; б — в положении на спине
Рис. 4.18. Проведение ИВЛ младенцу
ɆɂȺ
Рис. 4.19. Проведение аспирации содержимого из верхних дыхательных путей

Также врач-реаниматолог может выполнить интубацию трахеи, что позволит наладить адек-
ватную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу или аппарата искусственного дыхания, а за
счет надувной манжетки предотвратить возможность аспирации крови или рвотных масс в трахео-
бронхиальное дерево. Однако начинать ИВЛ при остановке дыхания нужно все же по методу «изо
рта в рот» или с помощью маски, поскольку интубации должно предшествовать восстановление
проходимости дыхательных путей с уже начатой эффективной вентиляцией другими способами.
При неэффективности попыток восстановления проходимости дыхательных

путей в случае их полной обтурации (инородное тело, которое невозможно удалить,
резко выраженный отек, механические разрушения) попытки интубации трахеи
приводят к недопустимой потере времени. Наложение трахеостомы также неоправ-
данно, т.к. даже у опытного врача эта операция занимает не менее 4–5 мин. В таких
экстренных ситуациях необходимо прибегнуть к крикотиреотомии, которая может
и должна быть выполнена при оказании первичной врачебной помощи.
Больного кладут на спину с запрокинутой головой. Под лопатки подкладывают валик. Гортань
фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща. Между щитовидным и перстне-
видным хрящом нащупывают промежуток и делают над ним поперечный разрез длиной 1,5 см;
II пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем, после чего в образовавшееся
отверстие вводят трахеостомическую (или любую полую) трубку. Эту операцию проводят без ане-
стезии (пациент в состоянии клинической смерти). Крикотиреотомия занимает менее минуты и по-
зволяет сразу же начать ИВЛ непосредственно через отверстие в трахее при помощи мешка Амбу.
Частичная обтурация верхних дыхательных путей также крайне опасна, но при ней остается
время для выполнения трахеостомии, техника которой описана в руководствах по оперативной
хирургии. Однако такую операцию должен выполнять опытный специалист (реаниматолог или
лор-врач). Трахеостому можно наложить под местной анестезией. Необходимо надежно фиксиро-
вать трахеостомическую трубку, т.к. пострадавший в дальнейшем подлежит эвакуации.
ɆɂȺ
Искусственную вентиляцию легких (В) можно проводить с добавлением к вду-

ваемому в легкие воздуху кислорода. Целесообразность оксигенотерапии при про-
ведении реанимационных мероприятий несомненна, она повышает эффективность
борьбы с гипоксией. Однако ингаляция чистого кислорода может вызвать угнетение
дыхательного центра, ввиду чего концентрация О2 при проведении ИВЛ не должна
превышать 50%. Так как для подготовки кислородных ингаляций необходимо время,
начинать ИВЛ следует без добавления кислорода. После того как ИВЛ уже налажена,
пациентам, находящимся в терминальном состоянии, оксигенотерапия, проводимая
при этом уровне оказания медицинской помощи через маску, безусловно, показана.
Моментально начатая ИВЛ выдыхаемым воздухом приносит гораздо больше

пользы, чем использование для этих целей кислорода, но через несколько минут.
Искусственная вентиляция легких не может быть эффективной, если легочная ткань сдавлена
находящимися в плевральной полости кровью или воздухом (гемопневмоторакс). Поэтому парал-
лельно с мероприятиями по элементарному поддержанию жизни (САВ) необходимо обеспечить
эвакуацию содержимого из плевральной полости. Эти действия, не относясь, строго говоря, соб-
ственно к реанимации, во многом обеспечивают ее успех и будут подробно рассмотрены в главе 14.
Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я (Е). Врач, оказывающий скорую медицинскую,
а также специализированную медицинскую помощь, оснащен портативным аппара-
том для ЭКГ-диагностики. Благодаря этому на фоне уже начатых реанимационных
мероприятий можно выяснить причину остановки сердца. Возможны два вида пре-
кращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков.
Асистолия — это полное прекращение сокращений желудочков. Она может воз-
никнуть внезапно (рефлекторно) как в результате непосредственного раздражения
сердца, так и при повреждениях или манипуляциях на других органах, иннервирую-
щихся блуждающим или тройничным нервами. Другими причинами асистолии яв-
ляются гипоксия, гиперкапния, ацидоз и расстройство электролитного баланса (ги-
покалиемия), воздействующие, как правило, совместно. При асистолии необходимо
проводить стимуляцию сердечной деятельности. Введение адреналина, атропина,
хлористого кальция способствует восстановлению самостоятельной работы сердца.
В ряде справочников по оказанию первой помощи широко рекомендуется при остановке сер-
дечной деятельности выполнение «прекардиального удара» — резкого удара кулаком по грудине
в проекции сердца в расчете на стимуляцию возобновления сердечных сокращений вследствие
механического раздражения сердечной мышцы. Однако этот прием имеет достаточно ограничен-
ные показания и может быть эффективен только при асистолии рефлекторного генеза (но не фи-
брилляции!).
Фибрилляция сердца — это потеря способности совершать координированные
сокращения, в результате чего становится невозможен адекватный сердечный вы-
брос. Интенсивность работы сердечной мышцы может даже повышаться, в то время
как ее производительность будет нулевой. Непосредственными причинами фибрил-
ляции сердца являются гипоксия, интоксикация, механическое или электрическое
раздражение, гипотермия (ниже 28 °С). Это состояние является чрезвычайно устой-
чивым, и спонтанное прекращение фибрилляции почти не наблюдается. В таких
случаях необходимо применять дефибрилляцию.
Электрокардиография помогает установить показания к дефибрилляции. Нали-
чие частых (400–500 в 1 мин) и высоких (0,5–1,0 мВ) осцилляций более или менее
правильной формы свидетельствует о крупноволновой фибрилляции, при которой
ɆɂȺ
гипоксия миокарда не выражена, а значит, дефибрилляция показана. Осцилляции

меньшей частоты, низкие и неправильной формы, говорят о мелковолновой («вя-
лой») фибрилляции, т.е. выраженной гипоксии, при которой дефибрилляция бес-
смысленна. Введение адреналина, хлорида кальция и бикарбоната натрия (D) спо-
собствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую.
Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я (D). При остановке сердца медикаментозное
воздействие преследует две неотложные цели: стимуляцию сердечной деятельности
и борьбу с ацидозом, который прогрессирует, несмотря на проводимые реанимаци-
онные мероприятия. Лекарственную терапию следует начинать как можно раньше
и повторять при продолжающемся массаже сердца каждые 3–5 мин.
Стимуляция сердечной деятельности. В кровяное русло необходимо ввести 1 мл
0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При проведении
сердечно-легочной реанимации адреналин вводят через каждые 2 мин до появления
самостоятельных сердечных сокращений. Препараты следует вводить внутривенно,
что при условии адекватного массажа сердца практически так же эффективно, как
и внутрисердечное введение. При неполноценном проведении массажа сердца не
помогает и внутрисердечное введение лекарств.
Внутрисердечные инъекции (пункция тонкой иглой 10–12 см в четвертом межреберье слева
по парастернальной линии под углом 60° в направлении под грудину) связаны с риском интраму-
рального введения препаратов (особенно хлорида кальция), ранения иглой легкого, коронарных
сосудов, проводящей системы сердца. В связи с этим показания к внутрисердечным инъекциям
должны быть предельно сужены. Такой путь введения лекарственных средств можно использовать
лишь при невозможности быстрого введения препаратов внутривенно.
При остановке сердца пункция периферической вены затруднена, т.к. все вены находятся в
спавшемся состоянии. К тому же при продолжающейся реанимации (массаж сердца, ИВЛ) игла
легко выходит из просвета вены, прокалывая ее стенку. Оправданна пункция центральной вены,
но при условии, что она проведена с первой попытки и заняла всего несколько секунд. Попытки
катетеризации центральной вены недопустимы, потому что приводят к потере времени. Наибо-
лее целесообразна в данной ситуации венесекция в области локтевого сгиба или на передней по-
верхности голени в нижней трети. Ее можно выполнить без прекращения массажа сердца и ИВЛ.
В дальнейшем при восстановлении сердечной деятельности центральную вену обязательно нужно
катетеризировать.
При невозможности использовать внутривенный и внутрисердечный пути введения препара-
тов адреналин (но не хлористый кальций!) вводят интратрахеально (двойную дозу в разведении на
10 мл изотонического раствора хлорида натрия через катетер для аспирации, надетый на шприц).
Всасывание происходит через альвеолы, и эффект наступает так же быстро, как и при внутривен-
ном введении.
Борьба с ацидозом. Внутривенно вводят гидрокарбонат натрия (струйно 200 мл
2% раствора) до момента восстановления кровообращения. Вводить гидрокарбонат
натрия необходимо в течение всего периода реанимации. Кроме того, уменьшение
ацидоза способствует большей эффективности действия вводимого адреналина.
Д е ф и б р и л л я ц и я (F). Сущность метода заключается в электростимуля-
ции сердечной деятельности при помощи разрядов электрического конденсатора
(от 3000 до 6000 В в течение нескольких миллисекунд). Импульс электрического
тока проходит через сердечную мышцу и прекращает хаотичные сокращения, одно-
кратно заставляя все ее отделы сократиться одновременно.
Два электрода дефибриллятора для обеспечения электропроводимости смачи-
вают изотоническим раствором хлорида натрия, один из них помещают под левую
лопатку, а другой с силой прижимают к грудной клетке в области верхушки сердца
ɆɂȺ
Рис. 4.20. Поведение дефибрилляции:

а — точки расположения электродов; б — наложение электродов
(пятое межреберье по среднеключичной линии слева), после чего подают электриче-

ский разряд при напряжении 3500 В. Используют также два одинаковых электрода
с изолирующими рукоятками, при этом один электрод располагают над рукояткой
грудины, а второй — в области верхушки сердца (рис. 4.20).
В момент дефибрилляции к пострадавшему нельзя прикасаться!
Электрический импульс способен устранить фибрилляцию только при отсут-

ствии выраженной гипоксии миокарда, которая развивается уже через 1–2 мин по-
сле остановки кровообращения. В условиях гипоксии фибрилляция желудочков
переходит в асистолию.
Без предварительного проведения реанимационных мероприятий САВD

дефибрилляция неэффективна!
Если первая попытка дефибрилляции безуспешна, то при повторной попытке следует увели-
чить напряжение на 10–15%. При невозможности достоверной диагностики характера фибрилля-
ции (отсутствие аппарата ЭКГ) также вполне оправданно проведение дефибрилляции, которая в
случае отсутствия самостоятельных сердечных сокращений на фоне продолжающейся сердечно-
легочной реанимации по крайней мере не принесет вреда.
В настоящее время созданы аппараты для автоматической и полуавтоматической дефибрил-
ляции. После подключения аппарат снимает ЭКГ и на основании этих данных или самостоятельно
включает электрический разряд (автоматический дефибриллятор), или предлагает это сделать че-
ловеку (полуавтоматический дефибриллятор). Эти аппараты предназначены для оказания помощи
пострадавшим в отсутствие врача и имеются на оснащении у пожарных, спасателей, а также в не-
которых медицинских укладках на предприятиях повышенной опасности.
Реанимационные мероприятия, выполняемые при оказании различных видов
помощи, представлены в табл. 4.2.
Специализированная медицинская помощь (GHI — длительное поддержа-
ние жизни). О ц е н к а с о с т о я н и я п а ц и е н т а , у с т а н о в л е н и е п р и-
ч и н к л и н и ч е с к о й с м е р т и и о п р е д е л е н и е п р о г н о з а (G). В случае
успешно проведенной реанимации важным моментом при оказании помощи по-
страдавшим на этапах медицинской эвакуации является установление причин кли-
нической смерти, от чего будет зависеть объем дальнейших лечебных мероприятий.
ɆɂȺ
Таблица 4.2
Сердечно-легочная реанимация при разных видах помощи
Вид помощи
доврачебная
специализи-
Стадии
Экстренная
Первичная
Первичная
врачебная
рованная
реанимации Манипуляция
Первая
по П. Сафару
Профилактика «Восстановительное» положение + + + –

асфиксии Фиксация нижней челюсти + + + –
Фиксация языка ± – – –
Введение воздуховода – + + +
Интубация трахеи – – – +
Устранение Тройной прием Сафара + + + +
асфиксии (А) Удаление инородных тел с помощью пальцев, + + – –
приемов Хеймлиха
Удаление инородных тел с помощью корнцанга, – – + +
пинцета
Вакуумная аспирация – – ± +
Крикотиреотомия – – + +
Удаление инородных тел с помощью ларингоскопа, – – – +
интубационных щипцов
Трахеостомия – – – +
Искусственная «Изо рта в рот» или «изо рта в нос» + + – –
вентиляция С использованием воздуховода – + + –
легких (В) С использованием маски – – + ±
С использованием системы Амбу – – + +
С использованием интубационной трубки – – – +
Массаж сердца (С) Закрытый (непрямой) массаж + + + +
Лекарственная Пункция и катетеризация периферической вены – + + +
терапия (D) Пункция и катетеризация центральной вены – – + +
Венесекция – – – +
Пункция артерии – – – +
Внутрисердечные инъекции – – + +
Электрокардио- Снятие ЭКГ – – + +
графия (Е)
Дефибрилляция (F) Ручная – – + +
Автоматическая или полуавтоматическая ± + ± –
Примечание. Знаком «+» отмечены мероприятия, которые выполняются при данном виде помощи, знаком
«±» — могут быть выполнены, но выполняются нечасто, знаком «–» — не выполняются.
В обычных условиях реанимационные мероприятия могут быть прекращены лишь в случае

констатации признаков биологической смерти, однако при массовых поражениях, если после
трех-пятикратного проведения всех этапов оживления (АВСDF) эффект отсутствует (сердечная
и дыхательная деятельность не восстановлены, зрачки широкие и не реагируют на свет), даль-
нейшие действия считают бесперспективными. При восстановленной деятельности сердца, про-
должающейся ИВЛ и сохраняющейся глубокой коме в большинстве случаев речь идет о полной
декортикации (социальная или мозговая смерть), что при массовом поступлении пострадавших
также позволяет прекратить усилия по дальнейшему поддержанию жизни пациента, освободив
персонал для оказания помощи более перспективным больным.
В о с с т а н о в л е н и е н о р м а л ь н о й ф у н к ц и и г о л о в н о г о м о з г а (Н).
Если реанимационные мероприятия оказались эффективными, следует сосредоточить
ɆɂȺ
усилия на восстановлении функции головного мозга. Применяют регионарное охлаж-

дение головы (локальная гипотермия) и вводят медикаментозные средства, защища-
ющие головной мозг от губительного воздействия гипоксии (оксибутират натрия).
И н т е н с и в н а я т е р а п и я (I). Пациенты нуждаются в постоянном динами-
ческом наблюдении и проведении интенсивной терапии, направленной на ликвида-
цию нарушений, которые В.А. Неговский назвал «болезнью оживленного организ-
ма»: коррекцию гиповолемических расстройств и кислотно-основного состояния,
ликвидацию гипергидратации (введение диуретиков), профилактику нарушений
гемокоагуляции (введение гепарина, фибринолизина, антиферментов), антибакте-
риальную терапию и др.
Мероприятия GHI, направленные на дальнейшее поддержание жизни, выходят
за рамки собственно реанимационного пособия. Начатые при оказании экстренной
специализированной медицинской помощи, они составляют основу работы врача
отделения реанимации и интенсивной терапии в стационаре.
4.2. КОМПЛЕКС ПРОТИВОШОКОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Шок представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому его
профилактика и лечение должны быть начаты как можно раньше. Сам характер по-
вреждения еще до постановки диагноза «шок» может и должен подвигнуть к немед-
ленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться
на такое понятие, как «шокогенная травма» — повреждения, с большой степенью
вероятности приводящие к развитию шока. К ним относятся, например, огнестрель-
ные ранения, открытые и закрытые повреждения бедра, таза, множественные и со-
четанные повреждения, ранения, проникающие в грудную и брюшную полости,
продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря, обширные ожоги.
При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна

быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных
клинических проявлений шока.
В катастрофах мирного времени шок развивается по разным оценкам у 15–20% пострадавших,

при этом летальность может достигать 40%. Из наиболее частых причин, приводящих к развитию
шока, можно назвать острую кровопотерю, дыхательную недостаточность, нарушения функции
жизненно важных органов. Около 50% случаев шока вызваны комбинацией двух или нескольких
факторов. Однако каждая конкретная ЧС вносит в эти цифры свои коррективы. Так, характер по-
вреждений, частота и причины развития шока будут значительно отличаться, например, при по-
жаре, землетрясении или ведении боевых действий.
Дыхательная недостаточность развивается в той или иной степени у 56% по-
страдавших, причем в тяжелой степени — у 12%. При развившемся синдроме дыха-
тельных расстройств летальность превышает 50%.
В связи с многообразием факторов, определяющих развитие и клиническое тече-
ние шока, лечение таких пострадавших должно быть направлено как на ликвидацию
воздействия на организм патогенных факторов, так и на коррекцию вызванных ими
нарушений. В некоторых случаях сочетают патогенетическую и симптоматическую
терапию, например внутривенные инфузии для компенсации гиповолемии (патоге-
ɆɂȺ
нетическая терапия) и введение вазопрессоров при падении АД ниже критического

уровня (симптоматическая терапия).
Поддержание функции сердечной деятельности и дыхания, в сущности, является
задачей не столько противошоковых, сколько реанимационных мероприятий: вос-
становив сердечную и дыхательную деятельность, необходимо ее поддерживать.
Для коррекции нарушенного гомеостаза при шоке требуется определенное время, тогда как
критическое падение уровня АД и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсиро-
ванного шока, могут быстро привести к смерти. Терапия, непосредственно направленная на под-
держание дыхания и сердечной деятельности, являясь, по сути, симптоматической, позволяет вы-
играть время для патогенетического лечения. С этой целью проводят инъекции вазопрессоров,
кардиотоников (при падении АД ниже критического уровня), дыхательных аналептиков (при угне-
тении функции внешнего дыхания).
Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что он определяет-
ся не только сердечным выбросом и АД, но и в значительной мере распределением
потоков крови на периферии, существенно влияя на степень оксигенации тканей.
В то же время, не компенсировав гиповолемические расстройства, нельзя ожидать
длительного эффекта от введения вазопрессоров.
Вводить любые медикаментозные препараты, активно влияющие

на сосудистый тонус, можно только после восстановления объема
циркулирующей крови (ОЦК)!
Недопустимо рассматривать введение сосудосуживающих средств
как альтернативу инфузионным методам восстановления ОЦК.
Таким образом, применение вазопрессоров (адреналина, норадреналина) оправ-

дано лишь при полной остановке кровотечения или критическом уровне снижения
систолического давления (менее 60 мм рт. ст.).
Введение больших доз глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения,
оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почеч-
ных сосудов и проницаемость капилляров, снижает адгезивные свойства форменных
элементов крови, восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточ-
ного жидкостных пространств. К этой же группе следует отнести мероприятия по
нормализации функции внешнего дыхания: профилактику и борьбу с асфиксией, на-
ложение окклюзионной повязки при проникающем ранении грудной стенки, эвакуа-
цию воздуха или крови из плевральной полости при массивном гемопневмотораксе.
Поскольку дыхательная недостаточность, как правило, сопровождается гипокапнией, оксиге-
нотерапия кажется на первый взгляд достаточно простым способом лечения при этом состоянии.
Однако она показана не при всех видах острой дыхательной недостаточности. Кислород полезен
лишь при гипоксии в сочетании с гиперкапнией (наличие цианоза). При необходимости использу-
ют ИВЛ с подбором оптимального объема вентиляции и состава газовой смеси.
При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться уни-
фицированным подходом к оказанию медицинской помощи при шоке, что позво-
лит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые
часы после повреждения, а в дальнейшем может оказать определяющее влияние на
прогноз. К настоящему времени сформирован так называемый комплекс противо-
шоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказа-
нии всех видов помощи (рис. 4.21).
ɆɂȺ
Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора
Остановка
кровотечения Инфузионно-трансфузионная терапия
(компенсация гиповолемических
расстройств и коррекция
Обезболивание метаболических
нарушений)
Иммобилизация
Рис. 4.21. Комплекс противошоковых мероприятий
Ус т р а н е н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о в о з д е й с т в и я ш о к о г е н н о-
г о ф а к т о р а. К этой группе мероприятий относят освобождение пострадавших
из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и
прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельном пояснении и обосновании
их необходимости.
При массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нор-
мализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, удалена основная масса
нежизнеспособных тканей, остановлено кровотечение. Учитывая это обстоятельство, показания
к ампутации конечности и некрэктомии в отдельных случаях выставляют, невзирая на наличие
шока, рассматривая их как элемент противошоковых мероприятий.
О с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я. Продолжающееся кровотечение приводит
к угрожающему прогрессированию гиповолемии, и восполнить этот дефицит без
полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида помощи в рамках
имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены
максимально быстро и полноценно. Без этого вся противошоковая терапия не мо-
жет быть эффективной.
О б е з б о л и в а н и е. Афферентная болевая импульсация является одним из
важных звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя
одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции го-
меостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после поврежде-
ния — для его профилактики. Медикаментозное обезболивание в догоспитальном
периоде, как правило, ограничивается введением наркотических анальгетиков и вы-
полнением новокаиновых блокад при переломах, однако эти действия должен вы-
полнять врач.
И м м о б и л и з а ц и я п о в р е ж д е н и й. Сохранение подвижности в области
повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из
поврежденных тканей, что способно вызвать шок или усугубить его течение. Кро-
ме того, сохраняющаяся подвижность костных отломков при переломах (особенно
длинных трубчатых костей) является наиболее частой причиной развития жировой
эмболии. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны целью иммоби-
лизации является также бережная транспортировка пострадавших при эвакуации.
Такая иммобилизация практически не имеет противопоказаний. Она называется
транспортной, является временной и осуществляется с помощью табельных транс-
портных шин, а при их отсутствии — с помощью аутоиммобилизации или подруч-
ных средств.
ɆɂȺ
И н ф у з и о н н о-т р а н с ф у з и о н н а я т е р а п и я. Такая терапия является

патогенетической и выходит на первое место по значимости в комплексном лечении
шока. Она должна быть начата как можно раньше и продолжаться вплоть до полно-
го выведения пациента из шока.
С целью компенсации гиповолемии широко применяют кристаллоидные
и коллоидные растворы, а также компоненты крови. Однако для современной
трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии.
В условиях декомпенсации обычно необходимо контролировать кислотно-основное
состояние крови (pH и щелочной резерв), т.к. вместо ожидаемого метаболическо-
го ацидоза при шоке нередко развивается метаболический алкалоз, особенно через
6–8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен
дефицит объема циркулирующей крови.
Рутинные бесконтрольные вливания щелочных растворов (бикарбоната

натрия) могут усугубить тяжесть состояния больного.
Бикарбонат натрия применяют при pH крови ниже 7,2. Неоправданное назначение бикарбо-
ната натрия ведет к уменьшению поступления кислорода в ткани и усиливает ацидоз в тканях ЦНС.
Для борьбы с ацидозом также необходимо применять реотерапию для улучшения микроциркуля-
ции, инфузии маннитола для выведения кислых продуктов метаболизма и вспомогательную вен-
тиляцию легких.
ɆɂȺ
Глава 5
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЯХ
5.1. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

5.1.1. Виды кровотечений
Виды кровотечений различают в зависимости от причин, вызвавших кровотече-
ние, места, куда изливается кровь, времени возникновения и анатомического строе-
ния поврежденного сосуда.
Причины, вызвавшие кровотечение. М е х а н и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я
с о с у д и с т о й с т е н к и. Такие повреждения могут быть открытыми и закрыты-
ми, полными и неполными.
Распознавание открытых повреждений сосудов в большинстве случаев не представляет труд-
ностей ввиду очевидности симптомов кровотечения (истечение крови из раны). Однако при не-
больших ранах крупных сосудов или при ранениях сосудов среднего и малого калибра может про-
изойти самостоятельная (спонтанная) остановка кровотечения. Этому способствуют рефлекторный
спазм сосудов (реакция на травму), вворачивание интимы в просвет сосуда с закрытием раневого
отверстия и активация свертывающей системы крови. Однако впоследствии (в частности, после
подъема АД на фоне проводимого лечения) такое кровотечение может возобновиться.
Закрытые повреждения сосудов представляют большую опасность, т.к. трудности в их распоз-
навании нередко приводят к диагностическим ошибкам и несвоевременному оказанию помощи.
Кровотечения в полости тела, а также внутри- и межмышечные гематомы могут быть весьма значи-
тельны по объему и приводить к выраженной гиповолемии и геморрагическому шоку.
При неполных разрывах сосуда сокращение сосудистой стенки способствует увеличению раз-
меров дефекта и усилению кровотечения.
П а т о л о г и ч е с к и е с о с т о я н и я с о с у д и с т о й с т е н к и. Такие состо-
яния могут развиться вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза,
специфического воспаления, опухолевого процесса. В результате сосудистая стенка
постепенно разрушается, что в конечном итоге может привести к «внезапно» воз-
никающим аррозивным кровотечениям. Локализация патологического очага вблизи
ɆɂȺ
крупных сосудов обязана насторожить врача в отношении возможных кровотече-

ний. При некоторых патологических состояниях организма (авитаминозы, интокси-
кация, сепсис) нарушается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к диа-
педезным кровотечениям, как правило, не бывающим массивными.
Н а р у ш е н и я с и с т е м ы с в е р т ы в а н и я к р о в и (к о а г у л о п а т и ч е-
с к и е к р о в о т е ч е н и я). Такие нарушения могут быть вызваны не только наслед-
ственными (гемофилия) или приобретенными (тромбоцитопеническая пурпура,
длительные желтухи и др.) заболеваниями, но и декомпенсированным шоком, при-
водящим к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва-
ния (ДВС-синдрома), коагулопатии потребления.
Куда изливается кровь. Различают наружные кровотечения, при которых кровь
изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отвер-
стия тела), и внутренние, когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых
пространствах, имбибирует ткани. Открытое повреждение сосудов не всегда влечет
за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале мягкие ткани при
контракции могут отграничить зону ранения сосуда от окружающей среды.
При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей связь с просветом поврежденной
артерии, в зоне гематомы определяется пульсация. При аускультации можно услышать систоличе-
ский или систолодиастолический шум, такой же, как при аневризмах. Подобные гематомы, называ-
емые пульсирующими, опасны тем, что при их вскрытии в процессе операции или неосторожной
транспортировки артериальное кровотечение может возобновиться. По мере своей организации
(у образовавшейся полости формируются стенки) пульсирующая гематома превращается в трав-
матическую (ложную) аневризму.
Время возникновения кровотечения. П е р в и ч н о е к р о в о т е ч е н и е об-
условлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно
после нее.
В т о р и ч н о - р а н н е е к р о в о т е ч е н и е (от нескольких часов до 2–3 сут
после травмы) может быть вызвано соскальзыванием лигатуры, наложенной на
кровоточащий сосуд в ходе операции, а также повреждением сосудов или отрывом
тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых мани-
пуляций при репозиции костных отломков и т.д.
Вторично-раннее кровотечение может возникнуть на фоне противошоковой

терапии, когда повышение АД приводит к выталкиванию тромба током крови.
В т о р и ч н о - п о з д н е е к р о в о т е ч е н и е (5–10 сут и более после травмы),

как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длитель-
ного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного рас-
плавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы.
Анатомическое строение поврежденного сосуда. Кровотечение может быть
артериальным, венозным, капиллярным (паренхиматозным) и смешанным.
А р т е р и а л ь н о е к р о в о т е ч е н и е характеризуется пульсирующим, а в некоторых
случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое в случае по-
вреждения крупного артериального ствола сопровождается характерным «шипящим» звуком.
Повреждение магистральной артерии опасно как быстро прогрессирующей кровопотерей, так
и ишемизацией тканей, кровоснабжаемых из ее бассейна.
В е н о з н о е к р о в о т е ч е н и е характеризуется тем, что изливающаяся кровь темного цве-
та вытекает из раны ровной, непульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит перифериче-
ɆɂȺ
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в чрезвычайных ситуациях 77
ский отрезок сосуда. Незначительная толщина венозных стенок, их легкая спадаемость, наличие
клапанов, замедленный кровоток, низкое давление способствуют тромбообразованию и обычно
позволяют остановить такое кровотечение с помощью давящей повязки. Ранение венозных сосу-
дов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воз-
душной эмболии.
К а п и л л я р н о е к р о в о т е ч е н и е в большинстве случаев не представляет серьезной
опасности, т.к. кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не
бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель — кровяных «росинок». Однако
длительные внутренние капиллярные кровотечения могут со временем приводить к образованию
значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Наибольшую опасность пред-
ставляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называе-
мые паренхиматозные кровотечения). Такие кровотечения бывают весьма массивными и в ряде
случаев представляют реальную угрозу для жизни пострадавшего.
Одновременное повреждение артерий, вен и капилляров вызывает с м е ш а н н о е к р о в о-
т е ч е н и е, характеризующееся всеми перечисленными свойствами. Ввиду того что одноименные
артерии и вены, как правило, располагаются рядом, большинство первичных кровотечений отно-
сится именно к этому типу. Вторичные же кровотечения, напротив, чаще бывают артериальными,
что определяется причинами их возникновения.
5.1.2. Способы остановки кровотечения

Принципиальным моментом является разделение кровотечений на наружное
и внутреннее (для остановки последнего необходимо оперативное вмешательство).
Выделяют также временную остановку кровотечения (призванную обеспечить воз-
можность дальнейшей транспортировки) и окончательную. Для окончательной
остановки всех видов кровотечения чаще всего требуется операция, что невозмож-
но в догоспитальном периоде (рис. 5.1).
Временная остановка наружного кровотечения. Это задача первой, доврачеб-
ной и первичной врачебной помощи. Правильное и своевременное выполнение дан-
ной задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего. Пре-
жде всего необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник.
Временная остановка
наружного кровотечения
Подручными средствами или
Первая помощь с использованием индивиду-
ального перевязочного пакета
С помощью медицинского
Доврачебная помощь жгута, кровоостанавлива-
ющих повязок
Первичная врачебная
помощь Без помощи жгута
Экстренная Окончательная остановка

специализированная всех видов кровотечения
помощь
Рис. 5.1. Задачи видов помощи по остановке кровотечения
ɆɂȺ
Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться

роковой, поэтому оправданна остановка кровотечения любыми способами, даже пре-
небрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеж-
дой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью.
Существует несколько методов временной остановки кровотечения.
Л о к а л ь н а я г и п о т е р м и я. Охлаждение тканей приводит к снижению ин-
тенсивности кровотока, что позволяет рассчитывать на уменьшение активности
наружного кровотечения, а при повреждении мелких сосудов — даже на его окон-
чательную остановку за счет естественного тромбообразования. Для этого удобно
применять специальные гипотермические пакеты, которые входят в оснащение
многих медицинских укладок и продаются в аптечной сети.
П а л ь ц е в о е п р и ж а т и е а р т е р и и. Данный метод наиболее эффективен
при артериальном кровотечении и может быть выполнен достаточно быстро. Необхо-
димо прижать артерию проксимальнее места ранения (на конечностях — выше раны,
на шее и голове — ниже), после чего подготовить и осуществить временную оста-
новку кровотечения другим способом (т.к. долго удерживать артерию невозможно).
Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки, при

неостановленном кровотечении может стоить жизни пострадавшему!
Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно

прижать сосуд к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать,
Таблица 5.1
Расположение точек для пальцевого прижатия артерий при наружных кровотечениях
Локализация Расположение точек для пальцевого

Артерия
кровотечения прижатия
Голова и шея 1) общая сонная У внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы к сонному бугорку поперечного отростка
VI шейного позвонка
2) наружная челюстная К нижнему краю нижней челюсти на границе задней
и средней третей
3) височная К височной кости спереди и выше козелка уха
Верхние 4) подключичная К I ребру в надключичной области, кнаружи от места
конечности прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы
5) подмышечная К головке плечевой кости в подмышечной ямке
6) плечевая К плечевой кости в верхней трети внутренней поверх-
ности плеча, у края двуглавой мышцы
7) локтевая К локтевой кости в верхней трети внутренней поверх-
ности предплечья
Нижние 8) бедренная Ниже середины пупартовой связки к горизонтальной
конечности ветви лонной кости
9) подколенная По центру подколенной ямки к бедренной кости
10) артерии тыла стопы На середине расстояния между наружной и внутрен-
ней лодыжками, ниже голеностопного сустава
11) задняя большеберцовая К задней поверхности медиальной лодыжки
Область таза, 12) брюшная аорта Кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка
маточные
кровотечения
ɆɂȺ
но и уметь быстро и эффективно находить и прижимать в указанных местах арте-

рию, не тратя время на ее поиски (табл. 5.1, рис. 5.2).
Прижатие и особенно удержание крупного артериального ствола представляет
определенные сложности и требует знания специальных приемов. Артерии доста-
точно подвижны, поэтому при попытке прижать их одним пальцем «выскальзыва-
ют» из-под него. Во избежание потерь времени прижимать артерии необходимо или
несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки (рис. 5.3, а), или двумя I паль-
цами (что менее удобно, т.к. обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 5.3, б).
Если нужно достаточно долго и сильно прижимать артерию (особенно при прижа-
тии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать вес собственного
тела. Бедренную артерию, как и брюшную аорту, прижимают кулаком (рис. 5.3, в).
Правильно выполненное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке
именно артериального кровотечения, т.е. исчезновению пульсирующей струи крови, вытекающей
из раны. При смешанном кровотечении венозное и особенно капиллярное кровотечение могут
некоторое время сохраняться, хотя и уменьшаться.
Височная
Наружная челюстная
Общая сонная
Подключичная
Помышечная
Плечевая
Брюшная часть аорты
Локтевая
Бедренная
Подколенная
Задняя большеберцовая Тыла стопы
Рис. 5.2. Точки для пальцевого прижатия артерий
ɆɂȺ
Рис. 5.3. Временная остановка кровотечения методом пальцевого прижатия артерии:
а — прижатие пальцами одной руки; б — прижатие двумя первыми пальцами;
в — прижатие бедренной артерии кулаком
ɆɂȺ
При ранениях конечностей наиболее часто применяют пальцевое прижатие пле-

чевой и бедренной артерий.
Н а л о ж е н и е д а в я щ е й п о в я з к и. Данный метод наиболее эффективен
при венозном и капиллярном кровотечении, однако может быть использован и при
неинтенсивном артериальном кровотечении.
В проекции раны укладывают один или несколько плотных матерчатых пелотов, которые туго
прибинтовывают для локального сдавления кровоточащих тканей. С целью достижения необхо-
димого давления пелота на мягкие ткани, при его фиксации используют прием «перекрест бинта»
(рис. 5.4, а). Для наложения давящей повязки удобно также использовать индивидуальный пере-
вязочный пакет (рис. 5.4, б).
М а к с и м а л ь н о е с г и б а н и е к о н е ч н о с т и. Этот метод эффективен при
кровотечении из дистальных отделов конечностей. В место сгибания (локтевой сгиб,
подколенную ямку) кладут плотный валик, после чего жестко фиксируют конечность
в положении максимального сгибания в локтевом или коленном суставах (рис. 5.5).
Данный способ нельзя применять при сопутствующей костной травме; он также не-
эффективен при кровотечениях из проксимальных отделов конечностей. Попытки
остановки кровотечения аналогичным способом при размещении валика в паховой
области и сгибании в тазобедренном суставе недостаточно эффективны. Максималь-
ное сгибание конечности с валиком приводит к пережатию магистрального сосуда
и почти к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов
(за исключением возможного функционирования мелких коллатералей), поэтому
безопасные сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении со-
ответствуют срокам нахождения на конечности кровоостанавливающего жгута.
Н а л о ж е н и е ж г у т а. Метод применяют при массивном кровотечении, пре-
жде всего артериальном или смешанном. Используют табельный ленточный рези-
новый жгут или импровизированный жгут-закрутку.
Рис. 5.4. Наложение давящей повязки: а — с помощью приема «перекреста бинта»;
б — с помощью индивидуального перевязочного пакета
ɆɂȺ
Рис. 5.5. Временная остановка кровотечения методом максимального сгибания конечности:

а — в локтевом суставе; б — в коленном суставе
Вне зависимости от вида жгута при его наложении необходимо соблюдать ряд
правил, что позволит добиться максимальной эффективности гемостаза и избежать
возможных осложнений:
i перед наложением жгута выполняют пальцевое прижатие артерии и конеч-
ность приподнимают вверх. Это необходимо для обеспечения оттока веноз-
ной крови и позволяет после наложения жгута избежать истечения из раны
венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности;
i жгут накладывают проксимальнее места повреждения и максимально близ-
ко к нему. В случаях массовых поражений, когда в процессе эвакуации не
удается вовремя снять жгут, что может привести к необратимой ишемии,
соблюдение этого правила особенно важно, т.к. позволяет максимально со-
хранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места по-
вреждения;
i под жгут помещают прокладку из мягкой ткани без складок. Это позволяет
избежать ущемления кожи жгутом с возможным последующим развитием
некрозов. Допустимо накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не
снимая ее;
i жгут затягивают только до остановки кровотечения. При недостаточном
затягивании жгута прекращается отток крови из дистальных отделов по ве-
нам, в то время как артериальный приток крови сохраняется. Такой жгут
называется венозным и при смешанном кровотечении лишь усиливает его;
i жгут должен быть хорошо виден. Наложенный жгут имеет важное значение
при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания
им дальнейшей медицинской помощи. Его нельзя укрывать под бинтами или
транспортными шинами;
i жгут должен быть закреплен, а конечность иммобилизирована. Это позво-
ляет предотвратить дополнительную травматизацию при транспортиров-
ке, является профилактикой вторичных ранних кровотечений, связанных
ɆɂȺ
с ослаблением жгута или давящей повязки, а также прорыва пульсирующей

гематомы;
i в зимнее время конечность утепляют, что является профилактикой отморо-
жения в условиях отсутствия кровоснабжения;
i на видном месте оставляют сообщение о том, когда наложен жгут (дата и вре-
мя). Максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособно-
сти дистальных отделов, составляет в теплое время 2 ч, а в холодное — 1–1,5 ч;
В армии рекомендуют прикреплять соответствующую записку к пуговице гимнастерки, в граж-
данской медицине — помещать записку непосредственно под жгут. В повседневной работе меди-
цинских бригад скорой помощи этого вполне достаточно. Однако в ЧС такие способы передачи
информации крайне ненадежны — записка теряется, загрязняется, становится не видна или нераз-
борчива. При большом количестве пострадавших в условиях этапного оказания помощи гораздо
более эффективно (хотя и менее эстетично) оставлять информацию, написанную маркером, фло-
мастером или даже зеленкой непосредственно на теле пострадавшего (на поврежденном сегменте
или на лбу). Если врач при беглом осмотре может не заметить наложенный жгут или прикреплен-
ную записку, то практически невероятно, чтобы он не посмотрел в лицо своему пациенту.
i по возможности применяют обезболивающие средства, т.к. уже примерно
через час нахождения жгута на конечности пострадавший начинает испы-
тывать выраженную боль, связанную с нарастанием ишемии в дистальном
сегменте.
Ошибкой является использование в качестве жгута куска материи, который
просто туго завязывают узлом на конечности. Через очень небольшое время этот
узел ослабевает, и жгут превращается в венозный, усиливая кровотечение.
При недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны

не останавливается, а, наоборот, усиливается.
Чрезмерное затягивание жгута (особенно жгута-закрутки) может привести

к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков) с формирова-
нием циркулярных некрозов.
По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание

жгута недопустимо!
Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного мате-

риала (фрагменты одежды, кусок материи, брючный мягкий ремень).
Для большей эффективности жгута и с целью уменьшения травматизации окружающих мяг-
ких тканей под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают плотный матерчатый валик. Кон-
цы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до оста-
новки кровотечения (рис. 5.6, а). После этого палочку не вынимают, а прочно фиксируют повязкой
(рис. 5.6, б). К отрицательным свойствам такого жгута можно отнести опасность травматизации,
т.к. жгут-закрутка неэластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мяг-
кие ткани. Поэтому даже при оказании первой помощи предпочтительнее пользоваться ленточ-
ным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в автомо-
бильной аптечке первой помощи).
Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может
быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями
в резиновой ленте (рис. 5.7).
ɆɂȺ
Рис. 5.6. Наложение жгута-закрутки:

а — затягивание жгута; б — фиксация палки-закрутки повязкой
Рис. 5.7. Ленточный жгут
Кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым

туром резинового жгута.
Существуют два способа наложения резинового жгута, условно называемые «мужской»

и «женский». При «мужском» способе захватывают жгут одной рукой у края с застежкой, а дру-
гой рукой — на 30–40 см ближе к середине (не дальше!). Потом жгут растягивают обеими руками
и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута пере-
крывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном
направлении с нахлестом друг на друга на 1/2–1/3 ширины, но не натягивают, потому что они служат
лишь для укрепления жгута на конечности. При «женском» способе, требующем меньших физиче-
ских усилий, первый тур жгута накладывают без натяжения, а натягивают следующий (второй) тур,
которым и сдавливают сосуды. Таким образом, при «мужском» способе кровотечение должно быть
остановлено первым туром наложенного жгута, а при «женском» — вторым туром.
При необходимости прижать сонную артерию жгут можно наложить на шею. Для этого исполь-
зуют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии накладывают плотный
валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противопо-
ложной сонной артерии с другой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или
импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу (рис. 5.8).
ɆɂȺ
Рис. 5.8. Наложение жгута на сонную артерию:

а — фиксация на запрокинутой руке; б — фиксация на импровизированной шине
Следует отметить, что в ЧС, когда пострадавший после наложения жгута часто
остается на достаточно длительный срок один без медицинского наблюдения, до-
пустимое время обескровливания конечности может быть существенно превышено
к моменту его поступления в медицинское учреждение. Это приводит к тяжелым,
угрожающим жизни ишемическим расстройствам.
Остановка кровотечения с помощью жгута — крайне опасная манипуляция.

Ее следует выполнять только при массивном кровотечении, остановить
которое другим способом не представляется возможным.
П е р е к л а д ы в а н и е и л и р е в и з и я ж г у т а. Когда максимальный срок

возможного нахождения жгута на конечности (2 ч) подходит к концу, а выполнить
оперативное вмешательство с целью окончательной остановки кровотечения по-
прежнему невозможно, нужно или снять жгут, остановив кровотечение другим спо-
собом (это задача первичной врачебной помощи), или переложить его (это может
быть выполнено при оказании первой или доврачебной помощи).
Перекладывание жгута осуществляют следующим образом. Выполняют паль-
цевое прижатие магистральной артерии, после чего жгут расслабляют. Полностью
снимать жгут опасно, т.к. при неэффективности пальцевого прижатия его нужно
немедленно затянуть вновь. Затем необходимо выждать некоторое время (обычно
3–5 мин), в течение которого за счет коллатерального кровообращения частично
восстановится циркуляция по мелким сосудам дистального сегмента. Это определя-
ют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению
капилляров под ногтевой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавли-
вании на нее и порозовение — при отпускании). Как только описанные признаки
появились, жгут с соблюдением всех технических правил необходимо наложить
вновь на 4–5 см проксимальнее предыдущего уровня. Такую манипуляцию можно
выполнять при необходимости 2–3 раза.
ɆɂȺ
При каждом перекладывании жгута максимальное время его нахождения

на конечности не должно превышать половины предыдущего срока.
Таким образом, если максимальный срок нахождения жгута на конечности в те-

плое время не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания он составит
1 ч, после второго — 30 мин, а общий срок временной остановки наружного крово-
течения с учетом выполняемого перекладывания жгута может достигать 3,5–4 ч.
Ревизию жгута выполняют следующим образом:
i снимают с раны повязку;
i осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону по-
вреждения;
i расслабляют жгут;
i медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану,
пытаясь определить источник кровотечения и остановить его.
Ревизия ранее наложенного жгута является обязательной манипуляцией

при оказании первичной врачебной помощи.
Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким АД (шок),

не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так,
при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотече-
ние может вообще отсутствовать, но по мере восполнения ОЦК и повышения АД оно возобновит-
ся. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попы-
таться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру, даже если на момент осмотра активного
кровотечения нет.
Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не

удалась, повторные попытки не совершают, т.к. с каждой неудачной попыткой
не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях
на конечность вновь накладывают жгут.
Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспор-

тировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный
жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании
повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени,
быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.
Если после снятия жгута кровотечение не возобновилось, а источник

состоявшегося кровотечения не найден, на конечность накладывают
провизорный жгут.
Н а л о ж е н и е з а ж и м а в р а н е (первичная врачебная помощь). Эта ма-

нипуляция не является хирургическим вмешательством, поэтому такую временную
остановку кровотечения может выполнить любой врач.
Кровоостанавливающие зажимы накладывают непосредственно на кровоточащий сосуд или
(если его трудно выявить) на толщу мягких тканей ad mass. Таких зажимов может быть несколько.
Так как пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего
вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание,
ɆɂȺ
срывание или расстегивание зажимов. Для этого кольца зажимов связывают, сами зажимы укры-
вают в повязку, накладываемую на рану, на конечности оставляют провизорный жгут и выполняют
тщательную иммобилизацию.
Н а л о ж е н и е в р е м е н н о й л и г а т у р ы н а с о с у д (первичная врачебная
помощь). Лигатуру накладывают или непосредственно на сосуд (если его удалось
определить в ране), или путем прошивания толщи тканей в зоне кровотечения. Та-
кая остановка кровотечения в зависимости от характера повреждения в одних слу-
чаях может оказаться окончательной (т.е. не потребовать повторного гемостаза на
следующих этапах), а в других — временной (например, при лигировании крупного
сосуда, подлежащего в дальнейшем восстановлению).
Формально наложение лигатуры на сосуд считают методом окончательной остановки кро-
вотечения, однако при оказании первичной врачебной помощи оно преследует цели временной
остановки, т.к. рана в дальнейшем подлежит хирургической обработке, а перевязанный крупный
сосуд — возможному восстановлению. Концы лигатур при этом не срезают, что должно облегчить
хирургу поиск поврежденного сосуда, когда он будет выполнять первичную хирургическую обра-
ботку раны на следующем этапе медицинской эвакуации.
Учитывая эластичность и значительный тонус сосудистой стенки, а также боль-
шое давление крови в магистральных сосудах (которое может повышаться по мере
восполнения ОЦК), в процессе транспортировки наложенные лигатуры могут со-
скальзывать.
При перевязке крупных артерий лигатуры фиксируют путем прошивания

окружающих мягких тканей.
В некоторых зарубежных армиях в медицинских укладках есть длинная крутая игла. Если на-
ружное кровотечение трудно остановить, магистральный сосуд в определенных местах прошива-
ют этой иглой через кожу и перевязывают ad mass «на протяжении» проксимальнее зоны кровоте-
чения. Однако в России эти приемы в армии не используют, а при оказании помощи гражданскому
населению они не нашли применения.
Т а м п о н и р о в а н и е р а н ы (первичная врачебная помощь). Метод выпол-
няют при невозможности временной остановки кровотечения другими способами.
Тампонирование раны — это врачебная манипуляция. В рану вводят марлевые там-
поны, которыми плотно заполняют всю раневую полость. Принципиальным отли-
чием тампонирования раны от давящей повязки является то, что тампон давит не-
посредственно на стенки раны изнутри, а давящая повязка — на всю толщу тканей
снаружи (рис. 5.9). Края раны над тампоном стягивают швами. Следует очень осто-
рожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения
(грудной, брюшной полости), т.к. тампоны через рану могут быть введены в полости
тела. Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфек-
ции. Поэтому тампонирование раны является исключительно врачебной манипуля-
цией и, если возможно, от тампонирования следует воздержаться.
При обильном кровотечении из носовых ходов выполняют их переднюю или
заднюю тампонаду.
Передняя тампонада. В носовую полость вводят сложенный петлевой тампон шириной около
2 см. Затем полость заполняют меньшими по длине вставочными тампонами, которые можно при
необходимости заменять, причем первый (петлевой) не удаляют (рис. 5.10). Тампон фиксируют по-
вязкой. Переднюю тампонаду может выполнить любой медицинский работник.
Задняя тампонада. С помощью катетера, введенного через нижний носовой ход вплоть до
глотки и далее, из полости рта выводят лигатуру. К концу лигатуры привязан тампон, к которому
ɆɂȺ
Рис. 5.9. Временная остановка наружного кровотечения с помощью:
а — давящей повязки; б — тампонирования раны
Рис. 5.10. Передняя тампонада полости носа
Рис. 5.11. Задняя тампонада полости носа:

а — проведение нити через носовой ход и ротовую полость; б — тампонирование
ɆɂȺ
в свою очередь привязана вторая нить. При натягивании первой нити тампон вытягивают в задние
отделы носа. Весь носовой ход тампонируют марлей. Обе нити, привязанные к тампону, выводят
наружу: одну — из носа, другую — изо рта. К лигатуре, выходящей из носа, также привязывают
тампон. Такой тампон оставляют на срок не более 2 сут (рис. 5.11). Заднюю тампонаду должен вы-
полнять только опытный врач.
В р е м е н н о е ш у н т и р о в а н и е м а г и с т р а л ь н о г о с о с у д а (экстрен-
ная специализированная медицинская помощь). Такой способ временной останов-
ки кровотечения показан, только когда в ходе операции выясняется, что наложить
сосудистый шов невозможно (отсутствие инструментов, недостаточная квалифика-
ция хирурга или значительные повреждения), а перевязка поврежденного крупного
сосуда приведет к тяжелым ишемическим расстройствам. Это единственная ситуа-
ция, когда при оказании специализированной медицинской помощи выполняют не
окончательную, а временную остановку кровотечения.
В концы поврежденного сосуда вводят специальный сосудистый эндопротез
или при его отсутствии силиконовую трубку и фиксируют лигатурами (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Временное шунтирование артериального сосуда силиконовой трубкой
Это позволяет немедленно восстановить кровоток и эвакуировать пострадавше-

го в медицинское формирование, где ему будет оказана специализированная меди-
цинская помощь в исчерпывающем объеме (выполнена пластика сосуда или его шов).
Применение специального сосудистого эндопротеза позволяет сохранить кровоток
до нескольких суток, а силиконовых трубок от системы для переливания крови — до
нескольких часов. Если необходимо провести хирургическую обработку обширных
ран, зафиксировать костные повреждения, что требует определенных затрат време-
ни, оба этапа выполняют в течение одной операции: сначала восстанавливают кро-
воток по сосуду при помощи временного шунта, затем выполняют основной необ-
ходимый объем операции, а в конце удаляют шунт и накладывают сосудистый шов.
Окончательная остановка всех видов кровотечения (наружного и внутрен-
него). Окончательная остановка кровотечения является задачей экстренной специ-
ализированной медицинской помощи. Для этого используют следующие методы:
i наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране);
i перевязка сосуда на протяжении из отдельного доступа;
i наложение бокового или циркулярного сосудистого шва;
i пластика сосуда.
Методы временной остановки кровотечения в некоторых случаях могут оказаться достаточ-
ными и для его окончательной остановки. Так, например, локальная гипотермия, наложение давя-
щей повязки или зажима в ране могут привести к тромбообразованию и полноценному гемостазу.
В то же время лигирование сосуда в ране при оказании первичной врачебной помощи хотя и отно-
сится к методам окончательной остановки кровотечения, по сути является временной остановкой
и преследует именно эту цель, т.к. в дальнейшем при выполнении первичной хирургической об-
работки раны ее стенки будут иссечены и кровотечение потребуется останавливать вновь.
Способы остановки кровотечения, используемые при разных видах помощи,
представлены в табл. 5.2.
ɆɂȺ
Таблица 5.2
Способы остановки кровотечения
Вид помощи
Манипуляция Первичная Первичная Специализи-
Первая
доврачебная врачебная рованная
Пальцевое прижатие артерии + + + +
Максимальное сгибание конечности + + ± –
Наложение кровоостанавливающего жгута:
i импровизированного (закрутка); + ± – –
i табельного (резиновый); ± + ± –
i перекладывание; ± + ± –
i ревизия; – – + –
i провизорного – + + –
Наложение давящей повязки + + + +
Наложение зажима или лигатуры в ране – – + –
(временная остановка)
Тампонада:
i раны; – – + –
i передняя носовых ходов; – + + +
i задняя носовых ходов; – – + +
i в полости тела (тампонами или собствен- – – – +
ными тканями)
Временное шунтирование сосуда – – – ±
Лигирование сосуда в ране – – – +
(окончательная остановка)
Перевязка сосуда на протяжении – – – +
из отдельного доступа
Наложение сосудистого шва, пластика, про- – – – +
тезирование сосуда
Примечание. Знаком «+» отмечены манипуляции, которые выполняются при данном виде помощи, знаком
5.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
5.2.1. ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Боль представляет собой значительную опасность для пострадавшего. Именно
поэтому и по сей день методы и средства обезболивания совершенствуют, чтобы
сделать их максимально эффективными и безопасными.
Чем раньше осуществляется обезболивание, тем оно эффективнее

в профилактике развития шока.
Болевое ощущение и реакции на боль формируются на разных уровнях нервной

системы, поэтому анестезию можно разделить на периферическую (выключение ре-
цепции и проведения возбуждения по аксонам) и общую (подавление деятельности
центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуляции
и интеграции боли). В свою очередь периферическую анестезию разделяют на местную
ɆɂȺ
Таблица 5.3
Виды анестезии
Периферическая аналгезия
Местная (торможение Регионарная (блокада нервных путей Общая аналгезия
периферических звеньев между их периферическими (наркоз)*
болевых анализаторов) и центральными отделами)
1. Неинъекционная: 1. Проводниковая 1. Центральная аналгезия
i локальная гипотермия; 2. Анестезия нервных сплетений и нерв- 2. Мононаркоз:
i контактная анестезия ных узлов i ингаляционный ;
2. Инъекционная: 3. Внутривенная и внутрикостная i неингаляционный
i инфильтрационная; 4. Спинномозговая и эпидуральная 3. Нейролептаналгезия
i области перелома 4. Комбинированный эндо-
трахеальный наркоз
Примечание. * — следует помнить, что наркоз (в истинном понимании этого термина) исключает ощущение
боли, но не устраняет ответных реакций низших уровней центральной нервной системы на ноцицептив-
ное раздражение, что может привести при отсутствии субъективного ощущения боли к развитию тяжелого
шока. В то же время сегодня в практической медицине термин «наркоз» применяют как синоним термина
«общая анестезия», что подразумевает не только выключение сознания, но и обеспечение нейровегетатив-
ной блокады, устраняющей гормональные, метаболические и прочие реакции на ноцицептивное раздраже-
ние. В таком понимании мы и будем использовать этот термин в дальнейшем.
(торможение периферических звеньев болевых анализаторов) и регионарную (блока-

да нервных путей между их периферическими и центральными отделами) (табл. 5.3).
Периферическая анестезия. М е с т н а я а н е с т е з и я. Если понимать под
этим термином торможение периферических звеньев болевых анализаторов, можно
выделить методы обезболивания, связанные с локальной гипотермией, контактное
применение анестетиков, а также их введение непосредственно в область поврежде-
ния или предполагаемой операции.
Локальная гипотермия, позволяя снизить в зоне ее применения возбудимость
нервных окончаний, в то же время снижает кровоточивость тканей.
Из наиболее доступных способов достижения гипотермии можно назвать обкладывание соот-
ветствующей зоны пузырями со льдом или гипотермическими пакетами, а также орошение непо-
врежденных участков кожи раствором хлорэтила. В то же время обезболивающий эффект от этих
мероприятий является поверхностным и, безусловно, недостаточен при тяжелых повреждениях,
угрожающих развитием шока. Таким образом, обезболивание при помощи локальной гипотермии
нельзя считать самостоятельным элементом противошоковой терапии. Сфера применения этого
вида анестезии обычно ограничивается выполнением небольших амбулаторных операций, ког-
да другие виды анестезии по каким-либо причинам невозможны или нежелательны (например,
вскрытие поверхностных гнойников), а также задачами снижения болевых ощущений в раннем
послеоперационном или посттравматическом периодах. В условиях чрезвычайных ситуаций ло-
кальная гипотермия как самостоятельный метод обезболивания практически не применяется и в
дальнейшем в качестве такового рассматриваться не будет.
Контактная анестезия эффективна при непосредственном нанесении анесте-
тика на слизистые оболочки или при аппликации на раневую (особенно ожоговую)
поверхность для уменьшения болевого синдрома.
Инфильтрационная анестезия, как видно из названия, заключается в инфиль-
трации мягких тканей раствором анестетика с целью его непосредственного под-
ведения к расположенным там нервным окончаниям.
Анестезия области перелома преследует цель блокирования периферических
отделов болевых анализаторов, расположенных в области повреждения кости, пу-
тем введения в зону перелома обезболивающего раствора.
ɆɂȺ
Р е г и о н а р н а я а н е с т е з и я. Блокада нервных путей между их перифери-

ческими и центральными отделами может быть достигнута разными способами.
Достоинством всех видов регионарной анестезии является обеспечение полноцен-
ного обезболивания при сохранении сознания и нормальных витальных функций
организма. Кроме того, анальгетический эффект может быть достигнут сразу на зна-
чительной области тела, что особенно важно при множественных повреждениях.
Анестетик вводят вне очага повреждения в пределах здоровых тканей, значительно
уменьшая опасность инфицирования. В то же время в большинстве случаев выпол-
нение регионарной анестезии в отличие от местной требует гораздо более детально-
го знания анатомических ориентиров, а также соответствующих навыков. Эффект
обезболивания наступает после некоторой экспозиции, однако имеет большую про-
должительность.
Проводниковая анестезия обеспечивает блок проведения болевых импульсов по
нервному стволу. В зависимости от места подведения обезболивающего раствора
к нерву проводниковую анестезию можно разделить на эндоневральную и перинев-
ральную. На этапах медицинской эвакуации при оказании помощи большому числу
пострадавших с целью максимальной экономии времени целесообразно предпо-
честь периневральное введение анестетика.
Анестезия нервных сплетений и нервных узлов по своему действию мало отли-
чается от проводниковой анестезии за исключением того, что анестетик подводят
к важным анатомическим образованиям, как правило, вблизи магистральных со-
судов, что требует особенно аккуратной техники выполнения таких блокад и доста-
точной квалификации. Преимущество этого вида регионарной анестезии состоит
в том, что полноценное обезболивание достигается на значительной площади, в том
числе на весьма отдаленных от места блокады участках.
Внутривенная и внутрикостная анестезии основаны на локальном действии
анестетика, введенного в кровяное русло конечности ниже наложенного жгута. Бла-
годаря диффузии обезболивающее вещество проникает в ткани, действуя на нервные
окончания и стволы и обеспечивая тем самым эффект проводниковой анестезии.
Спинномозговая и эпидуральная анестезии по сути являются вариантами регио-
нарной анестезии. Однако из-за сложности выполнения (близость места введения
анестетика к спинному мозгу) и специфики возможных осложнений эти виды ане-
стезии во всех руководствах выделяют в особую группу. Если рассмотренные ра-
нее виды анестезии может выполнить сам хирург, то проведение спинномозговой
и эпидуральной анестезий входит в компетенцию анестезиологической службы.
Преимущество состоит в том, что с помощью этих видов анестезии достигается
наиболее полноценное и длительное обезболивание целых «этажей» человеческого
тела при использовании сравнительно небольших доз анестетика, сохранении со-
знания и спонтанного дыхания. К недостаткам можно отнести такие опасные для
жизни осложнения, как нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхатель-
ного центров, возможное повреждение вещества спинного мозга при пункции, ин-
фицирование субарахноидального и эпидурального пространств. Поэтому при про-
ведении этих видов регионарной анестезии, невзирая на кажущуюся относительную
техническую простоту, врач должен быть в любую минуту готов перейти к общему
наркозу с управляемым дыханием, что возможно только при наличии специального
оснащения.
ɆɂȺ
Первым в мире анестезирующим веществом, примененным для обезболивания, был кока-

ин. Однако в настоящее время от этого вещества отказались из-за его местного и центрального
токсического эффекта, заменив менее токсичными анестетиками. Для периферической анестезии
используют новокаин (международное название — прокаин), лидокаин (ксикаин), карбокаин, три-
мекаин, совкаин, дикаин, анекаин, маркаин, приромекаин и др. Все они в большей или меньшей
степени токсичны, поэтому важен вопрос о дозировке этих препаратов. Ориентируясь на реко-
мендуемые высшие разовые дозы каждого анестетика, следует также учитывать индивидуальную
реакцию пациента на конкретный препарат вплоть до непереносимости. При этом токсичность
в значительной степени зависит от концентрации раствора.
Наиболее широко распространенный в России новокаин имеет концентрации 0,25; 0,5; 1 и 2%,
а высшие дозы этого препарата составляют соответственно 500, 150, 50 и 20 мл.
Для пролонгации обезболивающего эффекта местных анестетиков, вводимых в ткани, целесо-
образно добавлять вазопрессоры (чаще всего адреналин в концентрациях 1:200 000 или 1:250 000).
Вазопрессоры, вызывая вазоконстрикцию в зоне введения, позволяют замедлить всасывание ане-
стетика в кровяное русло и тем самым добиться усиления и удлинения анальгетического эффекта,
а также снижения возможных токсических воздействий. Кроме того, в зоне введения вазопрессо-
ров уменьшается кровоточивость, что немаловажно при выполнении оперативного вмешательства.
Пролонгации обезболивающего эффекта проводниковой анестезии можно также достичь, до-
бавив к анестетику некоторое количество полиглюкина или аутокрови. Введение вместе с анесте-
тиком этилового спирта, «убивающего» нервные окончания, чревато осложнениями и в настоящее
время применяется редко.
Общая анестезия. Ц е н т р а л ь н а я а н а л г е з и я. Действие центральной
аналгезии заключается в подавлении деятельности структур, отвечающих за прове-
дение и интеграцию болевых сигналов. При этом утрачиваются или (при небольших
дозах препарата) снижаются болевая чувствительность, соматические и вегетатив-
ные реакции на боль.
Для центральной аналгезии используют анальгетики наркотического (морфин, фентанил,
промедол) и ненаркотического ряда. Чтобы достичь с помощью этих препаратов хирургической
стадии наркоза, нужно вводить большие дозы, способные вызвать угнетение дыхания, что может
привести к необходимости проведения ИВЛ. По этой причине при оказании помощи пострадав-
шим в ЧС препараты для центральной аналгезии (за исключением фентанила, используемого для
проведения нейролептаналгезии) применяют лишь в небольших дозах, позволяющих избежать
угнетения дыхания, но в то же время уменьшить боль. Их широко используют в качестве элемен-
та противошоковой терапии при повреждениях, а также для премедикации перед операцией или
уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
М о н о н а р к о з. Чтобы достичь аналгезии, амнезии и релаксации (всех компо-
нентов общей анестезии) с помощью применения какого-либо одного анестетика,
используют мононаркоз. В зависимости от путей введения анестетика мононаркоз
подразделяют на ингаляционный и неингаляционный.
Ингаляционный мононаркоз осуществляют через маску. Несмотря на кажущу-
юся простоту проведения ингаляционного мононаркоза, ряд присущих этому виду
аналгезии особенностей делает его применение в условиях массового поступления
пострадавших нежелательным. Большинство ингаляционных анестетиков весьма
токсичны, что крайне опасно для пострадавших с тяжелыми травмами и шоком,
а в нетоксичных дозах не позволяют достичь необходимой глубины наркоза. Угне-
тение дыхания, вызываемое большинством ингаляционных анестетиков, часто тре-
бует перехода к проведению ИВЛ, что в полевых условиях не всегда возможно или
нежелательно. Эти препараты противопоказаны при шоке из-за эффекта гипотонии.
Взрывоопасность таких ингаляционных анестетиков, как циклопропан и эфир, во-
обще исключает их использование в условиях ликвидации последствий катастроф
как мирного, так и, тем более, военного времени.
ɆɂȺ
Неингаляционный мононаркоз проводят путем инъекций препаратов, позволяю-

щих быстро достичь хирургического уровня общей анестезии, минуя фазу возбуж-
дения. Однако выбор препаратов для неингаляционного мононаркоза ограничен,
т.к. практически все они не лишены серьезных недостатков (недостаточный или
кратковременный анальгетический эффект, побочные явления). Особняком в груп-
пе препаратов, применяемых для неингаляционного мононаркоза, стоит кетамин
(кеталар, калипсол), имеющий большую наркотическую широту и в отличие от дру-
гих неингаляционных анестетиков не только не снижающий уровень АД, но стиму-
лирующий деятельность сердечно-сосудистой системы, что важно для пациентов с
шоком.
Н е й р о л е п т а н а л г е з и я. Сочетание нейролептика и анальгетика вызывает
состояние психической индифферентности, двигательного покоя и потерю болевой
чувствительности без наступления наркотического сна. В то же время этому виду
аналгезии также присущи угнетение дыхания и фаза неустойчивой гемодинамики.
К о м б и н и р о в а н н ы й ( м н о г о к о м п о н е н т н ы й ) э н д о т р а х е а л ь-
н ы й н а р к о з. Преимущества этого способа наркоза заключаются в свободной
проходимости дыхательных путей (отсутствует опасность аспирации, асфиксии за-
павшим языком), оптимальных условиях для проведения ИВЛ, уменьшении коли-
чества используемого анестетика, возможности применения релаксантов. Эндотра-
хеальный наркоз показан не только при длительных и травматичных операциях, но
и при общем тяжелом состоянии пациента как элемент противошоковой терапии.
Абсолютные противопоказания к проведению этого вида анестезии отсутствуют.
5.2.2. СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Эффективная и своевременная анестезия не только избавляет пациента от стра-
даний, но и, являясь важным компонентом противошоковых мероприятий, зача-
стую помогает спасти ему жизнь.
В зависимости от задач, которые ставятся при оказании разных видов помощи,
можно выделить транспортное и лечебное обезболивание. Такое деление весьма ус-
ловно, т.к. любая анестезия преследует лечебные цели. Под транспортным обезбо-
ливанием понимают способы и средства, применяемые для подавления боли у по-
страдавших при развившемся шоке или для его профилактики и в целях подготовки
к последующей эвакуации. Лечебное обезболивание отличается тем, что проводится
для обеспечения оперативных вмешательств, а также при консервативном лечении.
Таким образом, транспортное обезболивание выполняют при оказании первой, до-
врачебной и первичной врачебной помощи, а лечебное обезболивание в основном
используют при оказании специализированной медицинской помощи.
Транспортное обезболивание является важнейшим элементом противошоковой

терапии, которую следует начинать непосредственно после травмы.
На месте происшествия выполнить полноценную анестезию обычно трудно.

В зависимости от вида помощи изменяются и методы обезболивания, которое ста-
новится все более полноценным.
Первая и первичная доврачебная помощь. У обычных людей, не подготовлен-
ных к оказанию медицинской помощи, лекарственных препаратов с собой, как пра-
ɆɂȺ
вило, не бывает. Более того, при оказании первой помощи запрещено использование
каких-либо медикаментов — такое право имеет только врач.
Исключением являются люди, не имеющие медицинского образования, но специально обу-
ченные приемам оказания помощи раненым и пострадавшим (спецконтингент — спасатели, во-
еннослужащие частей специального назначения, сотрудники охранных предприятий). В их рас-
поряжении находится индивидуальная аптечка (например, аптечка АИ-Н-2 «Спасатель»), в состав
которой входит так называемый противошоковый набор. Это три ампулы по 1,0 мл каждая (декса-
метазон, кетанов и кордиамин), спиртовая салфетка и одноразовый шприц 5,0 мл. По инструкции
необходимо набрать все три ампулы в один шприц и ввести их внутримышечно вдали от области
повреждения, предварительно обработав кожу спиртовой салфеткой.
Простой обыватель, у которого не только нет такого набора, но нет и права им
пользоваться, может в целях обезболивания дать пострадавшему выпить 80–100 мл
водки или разбавленного спирта (если нет травмы живота, при которой прием пре-
паратов внутрь противопоказан). В данном случае закон не нарушен, т.к. для обез-
боливания используется не медикамент, а пищевой продукт.
При попытке снижения интенсивности боли с помощью приема внутрь алкоголя следует со-
блюдать принцип целесообразности. В таком обезболивании не будет никакого смысла, если по-
страдавший получил травму в автомобильной аварии в черте города и с минуты на минуту при-
будут работники скорой помощи, у которых есть гораздо более эффективные обезболивающие
средства. В тех же случаях, когда фаза временной изоляции может растянуться на несколько суток
(травма получена в труднодоступном районе, вдали от населенных пунктов и предстоит длитель-
ная самостоятельная транспортировка), такой метод обезболивания вполне оправдан.
Важным и весьма эффективным средством, направленным на профилактику по-
явления или усугубления болевых ощущений при последующей транспортировке
пострадавшего, является транспортная иммобилизация. Однако сама эта процедура
может усилить болевой синдром.
Обезболивание должно предшествовать наложению транспортных шин.

При оказании доврачебной помощи медицинский работник по-прежнему огра-
ничен в средствах медикаментозной анальгетической терапии. В отсутствие врача
и на фоне выраженного болевого синдрома медицинская сестра или фельдшер могут
в виде исключения применить ненаркотические анальгетики общего действия
в виде внутримышечных инъекций.
Первичная врачебная помощь. О б щ а я а н а л г е з и я. Использование мето-
дов общей аналгезии, хотя и не исключено полностью, все же ограничено. Введение
наркотических анальгетиков в субнаркозных дозах не обеспечивает полноценной
аналгезии, а повторное их введение чревато передозировкой. Проведение же лечеб-
ного наркоза, осуществляемого анестезиологами, выходит за рамки задач и возмож-
ностей первичной врачебной помощи.
При оказании первичной врачебной помощи наркотики применяют только

внутривенно, т.к. при развившемся шоке и централизации кровообращения
препараты, введенные внутримышечно или подкожно, могут не попадать
в кровоток, а аккумулироваться в тканях.
Впервые появляется возможность использовать местные анестетики, которые

при оказании этого вида помощи должны применяться максимально широко. Одна-
ко местную анестезию допустимо выполнять только при соблюдении условий над-
лежащей стерильности.
ɆɂȺ
Из местных анестетиков чаще всего применяют новокаин в концентрациях от 0,25 до 2,0%.

Наиболее рациональной формой его расфасовки для использования в условиях ЧС являются гер-
метичные стерильные флаконы по 200 и 400 мл. Пользоваться анестетиком в ампулах в условиях
ЧС неудобно, т.к. при их открывании теряется больше времени. Медицинский персонал должен
быть также оснащен стерильными шприцами разного объема (5, 10 и 20 мл) и инъекционными
иглами разной длины (от стандартных подкожных и внутримышечных до игл длиной 14–15 см).
Из всего многообразия методов местной и регионарной анестезии при оказании
первичной врачебной помощи следует отдать предпочтение тем, которые техниче-
ски наиболее просты, имеют минимальную вероятность последующих осложнений
и выполнение которых не требует значительных затрат времени.
А н е с т е з и я о б л а с т и п е р е л о м а. Если ввести анестетик в область пере-
лома, можно быстро достичь адекватной анестезии. Техника достаточно проста;
единственная сложность заключается в точном определении локализации повреж-
дения и в соответствии с этим в выборе места для инъекции.
На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости. При попадании в ге-
матому, окружающую область перелома, поршень шприца потягивают на себя,
и в шприц поступает кровь. Если этого не происходит, необходимо изменить поло-
жение иглы или пунктировать заново.
Местная анестезия области перелома не может быть эффективна,

если анестетик не смешивается с гематомой.
Не нужно пытаться обязательно провести иглу между костными отломками: попадание в гема-
тому обеспечивает распространение препарата по всей зоне повреждения, а смешивание анесте-
тика с излившейся кровью способствует замедлению всасывания и пролонгирует анальгетический
эффект (рис. 5.13). Для такой анестезии целесообразно применять концентрированные растворы
анестетиков (30–50 мл 1% или 20 мл 2% раствора новокаина), т.к. при попадании в гематому их
концентрация снижается. При повреждении нескольких костей каждую область перелома обезбо-
ливают отдельно, увеличивая общее количество вводимого раствора, но снижая соответственно
его концентрацию.
Во избежание нежелательных, а порой опасных осложнений при выполнении этого вида ане-
стезии необходимо соблюдать несколько правил.
1. Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосудисто-нервных пучков. В свя-
зи с этим при обезболивании переломов костей конечностей следует избегать введения
иглы с внутренней поверхности.
2. Не рекомендуется вводить иглу в том месте, где отломки расположены непосредствен-
но под кожей. При извлечении иглы анестетик будет вытекать через пункционное отвер-
Рис. 5.13. Анестезия области перелома
ɆɂȺ
стие, которое может послужить воротами для проникновения инфекции в зону перелома.
Иглу вводят в том месте, где есть прослойка мягких тканей, желательно мышц. Тогда при
извлечении иглы подлежащие ткани смещаются, закрывая пункционный канал.
3. Пунктировать кожу допустимо лишь в неповрежденных участках. Введение иглы через
микробно загрязненную, мацерированную, воспаленную кожу приводит к инфицирова-
нию области перелома и поэтому абсолютно противопоказано. В случае невозможности
выбрать для пункции подходящий участок кожи следует вообще отказаться от выполне-
ния этого вида анестезии, предпочтя ему регионарное обезболивание.
4. Анестезия области перелома показана только при закрытых повреждениях. При откры-
тых переломах анестетик будет вытекать из раны, что не позволит добиться достаточного
обезболивающего эффекта.
Ц и р к у л я р н а я б л о к а д а п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я к о н е ч н о с т и.
Это эффективный и наиболее доступный способ проводниковой анестезии при
повреждениях дистальных отделов конечностей. Его сущность заключается в до-
стижении полного химического блока всех нервов на выбранном уровне. При
этом нет необходимости учитывать анатомические взаимоотношения фасциаль-
ных футляров и нервных стволов конечности, что весьма упрощает технику вы-
полнения.
Проксимальнее места повреждения в нескольких точках перпендикулярно поверхности кожи
в мягкие ткани на всю глубину до кости в радиальном направлении вводят 0,25% раствор новока-
ина в количестве до 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на выбранном уровне
(рис. 5.14). Следует избегать повреждения магистральных сосудов и нервов пункционной иглой,
а также введения в них анестетика. Показанием к такой анестезии могут являться открытые (огне-
стрельные) и множественные закрытые переломы трубчатых костей конечностей, профилактика
и лечение турникетного шока и синдрома длительного сдавления, обширные ожоги и отмороже-
ния дистальных сегментов. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостат-
кам — необходимость введения большого количества анестетика, что может проявиться в виде
токсических осложнений и гипотензивного эффекта.
Ф у т л я р н а я н о в о к а и н о в а я б л о к а д а п о В и ш н е в с к о м у. Ис-
пользуют тот же принцип анестезии, что и при циркулярной блокаде, но анестетик
вводят более прицельно с учетом топографо-анатомического расположения фасци-
альных футляров мышц конечностей на разных уровнях. Это позволяет, заполняя
каждый футляр, достичь полноценного обезболивающего эффекта при меньшем
объеме вводимого раствора.
Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, затем подтягивают на 0,5–1,0 см
и вводят 100–200 мл 0,25% раствора новокаина (в зависимости от объема мышц) в каждый футляр.
Раствор новокаина под давлением омывает кость и блокирует основную массу проходящих в фут-
ляре нервов.
Рис. 5.14. Циркулярная блокада поперечного сечения конечности
ɆɂȺ
Плечевая кость связана с двумя фасциальными футлярами: передним и задним. В каждый фут-
ляр вводят по 70–80 мл 0,25% раствора новокаина в средней трети плеча в двух точках, располо-
женных на передней и задней поверхностях (рис. 5.15, а).
На предплечье мышцы заключены в два фасциальных футляра. Основные нервные стволы про-
ходят в переднем мышечном футляре, куда и необходимо ввести 100 мл 0,25% раствора новокаина
со стороны ладонной поверхности на глубину 1,0–1,5 см (рис. 5.15, б).
Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре, окружающем
переднюю группу мышц бедра. Длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра
до кости и, отступив от нее на 1,5 см, вводят 150–200 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 5.15, в).
К костям голени примыкают четыре фасциальных футляра (передний, два задних и латераль-
ный). Для получения эффекта анестезии достаточно провести блокаду переднего и одного заднего
футляра, содержащего большеберцовую мышцу и сгибатель пальцев. Первый прокол делают на
2 см латеральнее наружного края большеберцовой кости, второй — на 2 см медиальнее ее вну-
треннего края. В каждую точку вводят по 70 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 5.15, г).
Б л о к а д а м е ж р е б е р н ы х н е р в о в н а п р о т я ж е н и и. Такая блокада
позволяет добиться анестезии грудной стенки дистальнее места введения анесте-
тика.
От места повреждения отступают на 3–4 см к позвоночнику. Иглу проводят до упора в нижний
край ребра, после чего, слегка изменив направление, продвигают под ребро, куда и вводят 10 мл
0,5–1,0% раствора новокаина (рис. 5.16, а). Для более полноценного эффекта необходимо провести
блокаду выше- и нижележащих межреберных нервов. При множественных переломах ребер сле-
дует помнить о недопустимости передозировки анестетика. В этих случаях более целесообразно
выполнять другие виды блокад (паравертебральную, сакроспинальную, вагосимпатическую). Если
ввести иглу слишком глубоко, можно повредить париетальную плевру и легкое. Поэтому при не-
возможности пальпаторно определить расположение ребер и межреберных промежутков от вы-
полнения данной блокады лучше воздержаться.
Рис. 5.15. Футлярная блокада: а — на уровне плеча; б — на уровне предплечья;
в — на уровне бедра; г — на уровне голени
ɆɂȺ
Рис. 5.16. Блокада межреберных нервов: а — на протяжении; б — паравертебральная
П а р а в е р т е б р а л ь н а я б л о к а д а. Чаще всего эту блокаду применяют при

множественных и двойных переломах ребер, когда проводить обычную межребер-
ную блокаду технически сложно и долго.
Под каждое из поврежденных ребер, а также под ребро выше и ниже поврежденных по па-
равертебральной линии вводят по 10 мл 0,5–1,0% раствора новокаина так же, как и при межре-
берной блокаде (рис. 5.16, б). Если необходимо выполнить блокаду из нескольких точек, следует
уменьшить концентрацию вводимого раствора, чтобы не допустить передозировки.
Б л о к а д а к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в. Данная блокада
сходна с предыдущей как по механизму действия, так и по технике исполнения.
Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи, отступив 1,5 см от остистого отростка, и упи-
раются в дужку позвонка или поперечный отросток. Вводят 50–80 мл 0,5% раствора новокаина,
который вдоль задних ветвей спинномозговых нервов проникает к их корешкам.
Ш е й н а я в а г о с и м п а т и ч е с к а я б л о к а д а п о В и ш н е в с к о м у. Та-
кую блокаду применяют при повреждениях органов груди (плевры, легкого, средо-
стения), а также ожогах верхних дыхательных путей.
Вагосимпатическая блокада недостаточно эффективна для анестезии

переломов ребер и при их наличии должна быть дополнена другими методами
анестезии (блокада межреберных нервов, паравертебральная блокада).
Шейная вагосимпатическая блокада не занимает много времени и требует не-

большого количества вводимого анестетика, что немаловажно для пострадавших
с развившейся на фоне шока гипотонией. Слабый раствор новокаина вводят в верх-
нее средостение, где анестетик, распространяясь в ползучем инфильтрате по пред-
позвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий нерв, нервы, отходящие от
шейных узлов симпатического ствола, и зачастую диафрагмальный нерв.
Пациент лежит на спине с подложенным под лопатки поперечным валиком и отвернутой
в противоположную сторону головой. Руку пациента на стороне блокады оттягивают книзу. В об-
ласти середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы надавливают II пальцем,
смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально. Затем по наружному краю пальца проводят
ɆɂȺ
Рис. 5.17. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому

иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков (но не упираясь в них!), пред-
посылая ей раствор анестетика. На глубине 4–5 см игла преодолевает сопротивление фасции шеи
и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 40–60 мл 0,25% раствора новокаина (рис.
5.17). Признаком эффективности блокады является триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на сто-
роне блокады. Возможным осложнением при выполнении вагосимпатической блокады является
проникновение иглы в просвет сонной артерии, внутренней яремной вены или пищевода. Поэто-
му при проведении иглы необходимо проводить аспирационные пробы.
При выполнении вагосимпатической блокады недопустимо добавлять

к анестезирующему раствору адреналин!
Иногда при одновременном выполнении двусторонней вагосимпатической блокады отмеча-

ют эпизоды угнетения функции внешнего дыхания. Поэтому после проведения блокады с одной
стороны рекомендуется выждать от 10 до 20 мин перед повторением этой манипуляции на другой
стороне.
В н у т р и т а з о в а я б л о к а д а п о Ш к о л ь н и к о в у–С е л и в а н о в у.
Данная блокада весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреж-
дениях таза и тазовых органов. Выполняя данную блокаду, принципиально важно
вводить большой объем жидкости, т.к. туго инфильтрируя тазовую клетчатку, рас-
твор анестетика не только оказывает обезболивающее действие, но и способствует
уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего
эффекта.
В положении больного на спине на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости
вводят длинную (14–15 см) иглу. Предпосылая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают в направ-
лении вниз и спереди назад, постоянно ощущая контакт с внутренней поверхностью подвздошной
кости. На глубине 12–14 см конец иглы упирается в подвздошную ямку, куда вводят 300 мл раство-
ра (рис. 5.18). При выполнении двусторонней блокады с каждой стороны вводят по 250 мл 0,25%
раствора новокаина. Для пролонгирования эффекта аналгезии новокаин смешивают с раствором
желатиноля или полиглюкина.
П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а п о В и ш н е в с к о м у. Эту блокаду при-
меняют для анестезии при повреждениях органов живота, а также в комплексном
лечении ожогового и анафилактического шока, синдрома эндогенной интоксикации
(для профилактики острой почечной недостаточности).
Положение больного на боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Ниж-
няя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая нога вытянута. Пальпаторно опреде-
ляют место пересечения XII ребра с наружным краем крестцовоостистой мышцы. В этой точке пер-
пендикулярно к поверхности кожи проводят иглу до проникновения в паранефральную клетчатку
ɆɂȺ
Рис. 5.18. Внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову:

а — точка введения иглы; б — зона введения анестетика
Рис. 5.19. Паранефральная блокада по Вишневскому:

а — точка введения иглы; б — зона введения анестетика
(ощущение «провала в пустоту»). При этом из иглы при отсоединении шприца не вытекает новокаин.
В паранефрон вводят 60–100 мл 0,25% раствора новокаина, который, распространяясь, омывает
почечное, надпочечное и солнечное сплетения, а также пограничный ствол симпатического нерва
(рис. 5.19). Аспирационные пробы при проведении иглы обязательны, т.к. есть опасность попада-
ния в просвет кишки или брюшную полость.
К о н т а к т н а я а н е с т е з и я. Этот вариант анестезии применяют ограничен-
но, в основном при повреждениях глаз (механическая травма и ожоги), путем зака-
пывания 2% раствора дикаина.
ɆɂȺ
Специализированная медицинская помощь. В оказании этого вида медицин-

ской помощи наряду со специалистами различных профилей принимают участие
анестезиологи, что позволяет использовать более широкий спектр методов анесте-
зии — от местной и регионарной до разных видов наркоза. В основном применяют
лечебное обезболивание. Транспортную анестезию можно использовать лишь перед
дальнейшей эвакуацией пострадавших, например с костной травмой, для обеспече-
ния максимально щадящей транспортировки.
Анестезиолог, так же как и врачи другой специальности, может выполнять все
перечисленные методы местной и регионарной анестезии, однако оснащение и уро-
вень подготовки позволяют ему в большинстве случаев избрать более эффективные
методы обезболивания.
Контактную анестезию помимо обезболивания при повреждениях глаз и лор-
органов применяют с целью обеспечения интубации трахеи, санации бронхиального
дерева при аспирационном синдроме, а также при перевязках ожоговых поверхностей.
Таблица 5.4
Обезболивание пострадавших в ЧС
Вид помощи
Анестезия Манипуляция Первичная Первичная Специализи-
Первая
Локальная гипотермия + + + +
Контактная анестезия – + + +
Местная
Инфильтрационная анестезия – – – +
Анестезия области перелома – – + +
Циркулярная блокада поперечного – – + ±
сечения конечности
Футлярная блокада – – + ±
Блокада межреберных нервов – – ± +
Паравертебральная блокада – – + +
Блокада корешков спинно- – – + +
мозговых нервов
Регионарная Шейная вагосимпатическая блокада – – + +
Внутритазовая блокада – – + +
Паранефральная блокада – – + +
Блокада плечевого сплетения – – – +
Внутривенная периферическая – – – +
и костная анестезия
Спинномозговая и перидуральная – – – +
анестезия
Центральная аналгезия:
i алкоголем; ± – – –
i ненаркотическими анальгетиками; – ± ± +
Общая i наркотическими анальгетиками – – + +
Мононаркоз – – – +
Нейролептаналгезия – – – +
Комбинированный наркоз – – – +
Примечание. Знаком «+» отмечены манипуляции, которые выполняются при данном виде помощи, знаком
ɆɂȺ
Инфильтрационную анестезию используют, как правило, при выполнении не-

больших по объему операций на мягких тканях.
При достаточной подготовке хирурга инфильтрационная анестезия по Вишневскому позволя-
ет выполнить весьма широкий круг операций, в том числе полостных. Это особенно важно в усло-
виях, когда по ряду причин не представляется возможным провести общий наркоз. В то же время
необходимо помнить, что выполнение обезболивания самим хирургом (без участия анестезиоло-
га) увеличивает время операции, а фактор времени является одним из основных на этапах меди-
цинской эвакуации.
Для операций и манипуляций на конечностях применяют проводниковые бло-
кады (седалищного, бедренного, локтевого, лучевого, срединного, запирательного,
икроножного, большеберцового, плечевого сплетения), а также внутривенную пе-
риферическую анестезию (не путать с внутривенным наркозом!) и внутрикостную
анестезию.
Более объемные оперативные вмешательства выполняют под спинномозговой
и перидуральной анестезией, неингаляционным мононаркозом и комбинирован-
ным эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
Способы обезболивания, применяемые при оказании разных видов помощи,
приведены в табл. 5.4.
Применение медикаментов
Первая помощь
не предусмотрено
Центральная аналгезия
Доврачебная Ненаркотические анальгетики

помощь (в отсутствие врача)
Наркотические анальгетики
в субнаркозных дозах Специализированная медицинская помощь
Первичная Местная анестезия (контактная,

врачебная инфильтрационная, области перелома)
помощь
Регионарная анестезия
Циркуляторная, футлярная, ваго-

симпатическая, внутритазовая,
паранефральная
Проводниковая, периферических
нервов и сплетений, внутривенная,
внутрикостная, спинномозговая,
перидуральная
Общая анестезия (наркоз)
Рис. 5.20. Медикаментозное обезболивание при различных видах помощи
ɆɂȺ
Таким образом, методы обезболивания, применяющиеся при ликвидации ме-

дико-санитарных последствий катастроф, зависят как от характера повреждений,
так и от вида оказываемой помощи, ее задач и возможностей. Основная задача
по выполнению транспортного обезболивания возложена на первичную врачебную,
а лечебного — на специализированную медицинскую помощь (рис. 5.20).
5.3. ИММОБИЛИЗАЦИЯ
5.3.1. ВИДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ
В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную иммобили-
зацию. Цель транспортной иммобилизации — обездвижение зоны повреждения
на период эвакуации в медицинское учреждение, где пострадавшему будет прове-
дено исчерпывающее и полноценное лечение. Цель лечебной иммобилизации — из-
лечение пострадавшего после проведения полноценного обследования и установки
окончательного диагноза.
Транспортная иммобилизация. Показания для транспортной иммобилизации
очень широкие, ими являются фактически любые патологические изменения, воз-
никшие в результате механических, термических, ишемических поражений:
i повреждения:
• мягких тканей;
• нервных стволов;
• костей и суставов;
• кровеносных сосудов;
i ожоги и отморожения;
i синдром длительного сдавления.
Транспортная иммобилизация преследует цели профилактики:

• шока (как элемент комплекса противошоковых мероприятий);
• жировой эмболии (при переломах);
• вторичных повреждений тканей;
• вторичных кровотечений;
• инфекционных осложнений ран.
Средства транспортной иммобилизации могут быть табельными (специальные

устройства, изготовленные для этой цели) или подручными. Они должны отвечать
следующим требованиям:
i обеспечивать надежную иммобилизацию поврежденного органа или конеч-
ности в безопасном положении;
i быть простыми в применении, т.к. их приходится накладывать в сложных
условиях;
i быть портативными;
i быть недорогими в изготовлении.
Правила наложения транспортных шин
1. Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше с момента по-
вреждения.
ɆɂȺ
2. Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию не только поврежденного сег-

мента конечности, но и как минимум двух смежных суставов. Три сустава должны быть им-
мобилизированы при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный
суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
3. При транспортной иммобилизации конечности до постановки окончательного диагноза
недопустимы манипуляции с целью выполнения репозиции костных отломков, исправле-
ния оси конечности, вправления вывиха и др. — конечность фиксируют в том положении,
в котором она находится.
4. Транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви. С одной стороны, это позво-
ляет избежать дополнительной травматизации поврежденного сегмента при раздевании
пострадавшего, а с другой — одежда или обувь выполняют роль дополнительных про-
кладок между кожей и шинами.
5. С целью профилактики пролежней шину перед наложением обматывают мягким материа-
лом, а на костные выступы накладывают прокладки из марли или ваты.
6. Шина должна быть отмоделирована до ее наложения.
Категорически нельзя моделировать шины на пострадавшем — это усиливает

боль, увеличивает травматизацию.
7. В зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить.

При оказании любого вида помощи транспортную иммобилизацию желатель-
но осуществлять с использованием табельных средств — специальных стандартных
конструкций, приспособленных для полноценной иммобилизации того или иного
сегмента (рис. 5.21, табл. 5.5).
Рис. 5.21. Транспортные шины: а — лестничные; б — лубковая; в — сетчатая; г — Дитерихса;
д — складная (в сложенном и разложенном виде); е — пневматическая; ж — вакуумный матрас
ɆɂȺ
Таблица 5.5
Характеристика табельных шин
Вид шин Достоинства Недостатки Область применения

Лестничные Хорошо моделиру- Нуждаются в предварительной Практически любая локализация
(Крамера) ются, универсальны подготовке — обматывании повреждения (конечности, таз,
мягким материалом для про- позвоночник)
филактики пролежней
Складные Легкие, порта- Не моделируются Голеностопный сустав и пред-
тивные, прочные, плечье
можно быстро
подготовить к
употреблению
Лубковые Дешевые, легкие, Не моделируются Любой сегмент конечности толь-
портативные ко в выпрямленном положении
Сетчатые Смотаны в рулон, Недостаточная жесткость Небольшие сегменты (предпле-
удобны в хранении чье, кисть, стопа)
Дитерихса Надежность Наложение требует много вре- Бедро и тазобедренный сустав
иммобилизации мени, может быть травматич-
усиливается до- ным. В хранении шина занима-
полнительным ет много места
вытяжением
Пневматические Не требуют моде- Могут повреждаться, сдав- Дистальные сегменты конеч-
лирования, удобны ливают мягкие ткани, при на- ностей (как правило, голень или
в применении, личии ран могут усиливать предплечье)
снабжены застеж- кровотечение, работая как ве-
кой-молнией нозный жгут. При накачивании
необходим насос или специ-
альный баллон
Вакуумные Надежная иммоби- Требуется специальный ваку- Все сегменты конечностей
Вакуумный лизация с идеаль- умный насос для откачивания Практически любая локализация
матрас ным моделирова- воздуха, высокая стоимость повреждения (конечности, таз,
нием по контуру позвоночник)
сегмента
Ш и н а Д и т е р и х с а состоит из четырех частей: двух раздвижных планок (наружной

и внутренней), подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки и шнура. Прямыми показани-
ями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава и бедрен-
ной кости.
Перед наложением шины обувь не снимают. Сначала фиксируют подошву-подстопник к стопе
мягкими бинтами, причем проволочные проушины должны оставаться свободными. Кроме того,
подошва-подстопник должна выступать за край каблука на 1,5–2,0 см. В противном случае при
длительной транспортировке пострадавшего в области пятки может образоваться пролежень от
давления.
Затем по здоровой конечности регулируют длину наружной и внутренней планок. Длина
внутренней планки определяется расстоянием от паховой области до стопы плюс 12–15 см для
обеспечения вытяжения, длина наружной планки — от подмышечной впадины до стопы плюс
12–15 см. Подобранную длину планок фиксируют при помощи деревянных штырей. Так как шты-
ри часто теряются, в последних моделях шин Дитерихса они сделаны из металла с пружиной и
фиксированы к планке. Первой устанавливают внутреннюю раздвижную планку, имеющую упор
с отверстием, через которое проводят шнур для вытяжения. Затем устанавливают наружную план-
ку. Обе раздвижные планки должны фиксироваться к туловищу и нижней конечности как минимум
в пяти точках:
• области грудной клетки;
• области таза;
ɆɂȺ
Рис. 5.22. Наложение шины Дитерихса: а — фиксация подошвы; б — фиксация шины;
в — вытяжение с использованием закрутки; г — иммобилизация в законченном виде
• области верхней трети бедра;
• области коленного сустава;
• области нижней трети голени.
Перед фиксацией планок необходимо проложить ватные или марлевые прокладки в области
костных выступов для профилактики пролежней. Следует также избегать чрезмерно сильного упо-
ра внутренней планки в паховую область из-за опасности сдавления половых органов.
При повреждениях разной локализации следует соблюдать определенную последователь-
ность фиксации. Так, при повреждении средней трети диафиза бедра планки вначале фиксируют
в области грудной клетки, таза и верхней трети бедра. Затем осуществляют вытяжение до тех пор,
пока длина поврежденной конечности не станет равной здоровой. И лишь после этого планки фик-
сируют в области коленного сустава и нижней трети голени (рис. 5.22).
На основе шины Дитерихса созданы различные модификации, которые также могут приме-
няться в ЧС, однако в настоящее время все чаще для иммобилизации повреждений бедра и та-
зобедренного сустава используют вакуумные конструкции, которые более эффективны, проще в
использовании и менее травматичны при наложении. Шину Дитерихса следует рассматривать как
устаревшую конструкцию, которой сегодня пользуются редко.
Для иммобилизации конечностей подручными средствами такие предметы,
как ветки деревьев, палки, доски, части автомобиля, вопреки распространенному
мнению, оказываются крайне малопригодны и почти никогда не могут обеспечить
полноценного обездвиживания сегмента. Гораздо более эффективна а у т о и м м о -
б и л и з а ц и я, суть которой состоит в том, что поврежденную верхнюю конечность
марлевыми бинтами или косыночной повязкой фиксируют к туловищу, а повреж-
денную нижнюю конечность — к здоровой ноге (рис. 5.23).
При наложении транспортных шин следует избегать наиболее типичных
ошибок.
1. При попытке снять с пострадавшего одежду перед наложением шины воз-
никает опасность дополнительной травматизации; кроме того удаляется не-
обходимая мягкая прокладка между шиной и сегментом.
ɆɂȺ
Рис. 5.23. Аутоиммобилизация конечностей: а — верхней; б — нижней
2. Наложение жестких шин без мягкой прокладки и защиты костных выступов

опасно возникновением пролежней, потертостей, эпидермальных пузырей
(фликтен).
3. Наложение шин без моделирования приводит к недостаточно надежной им-
мобилизации, травмированию мягких тканей.
4. При моделировании шин на пострадавшем резко возрастает вероятность до-
полнительной травматизации мягких тканей, сосудов, нервов.
5. При иммобилизации только поврежденного сегмента без захвата смежных
суставов не обеспечивается полноценное обездвиживание.
6. Слишком тугое подбинтовывание шины вызывает сдавление мягких тканей,
нарушение кровообращения в конечности, развитие ишемии.
Для каждой локализации повреждения разработан наиболее оптимальный ва-
риант транспортной иммобилизации.
При переломах к л ю ч и ц ы, л о п а т к и, п о в р е ж д е н и я х м я г к и х т к а-
н е й п л е ч а и н а д п л е ч ь я используют повязку Дезо (рис. 5.24, а) или косы-
ночную повязку (рис. 5.24, б). В подмышечную впадину рекомендуется вложить не-
большой ватно-марлевый валик. Для иммобилизации переломов ключицы лучше
использовать 8-образную повязку (рис. 5.24, в).
При повреждении п л е ч е в о й к о с т и и л о к т е в о г о с у с т а в а накла-
дывают лестничную шину Крамера от здорового надплечья до пястно-фаланговых
суставов. Рука согнута в локтевом суставе на 90°, разогнута в лучезапястном суставе
на 45°. Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией.
В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик. Руку подвешивают к шее
с помощью косынки или бинта (рис. 5.25).
При повреждении п р е д п л е ч ь я накладывают лестничную шину Крамера,
складную (рис. 5.26) или сетчатую (рис. 5.27) шину с захватом локтевого и лучеза-
пястного суставов.
При повреждении области л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а и к и с т и на-
кладывают лубочную (рис. 5.28) или сетчатую шину, бинтовую повязку (рис. 5.29).
Допустимо использовать отмоделированную шину Крамера.
ɆɂȺ
При повреждении б е д р а, т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а применяют шину

Дитерихса или комбинацию из лестничных шин Крамера (рис. 5.30, а) аналогичной
длины и крепления.
При повреждении к о л е н н о г о с у с т а в а, г о л е н и, г о л е н о с т о п н о г о
с у с т а в а используют лестничные шины с трех сторон (сзади и с боков) до верхней
трети бедра (рис. 5.30, б) или (при повреждении голеностопного сустава) — складные.
Рис. 5.24. Транспортная иммобилизация при повреждениях плечевого пояса:

а — повязка Дезо; б — косыночная повязка; в — 8-образная повязка (повреждение ключицы)
Рис. 5.25. Лестничная шина Крамера Рис. 5.26. Складная шина (транспортная
(транспортная иммобилизация иммобилизация при повреждении
при повреждении плеча) предплечья)
Рис. 5.27. Сетчатая шина (транспортная иммобилизация при повреждении предплечья):

а — фиксация шины; б — фиксация конечности
ɆɂȺ
Рис. 5.28. Лубочная шина (транспортная Рис. 5.29. Бинтовая повязка с валиком
иммобилизация при повреждении (транспортная иммобилизация
лучезапястного сустава) при повреждении кисти)
Рис. 5.30. Комбинация из лестничных шин: транспортная иммобилизация при повреждении:

а — бедра; б — голени
Рис. 5.31. Складная шина

(транспортная иммобилизация при повреждении голеностопного сустава или стопы)
ɆɂȺ
При повреждении с т о п ы накладывают лестничные или складные шины с трех

сторон до верхней трети голени (рис. 5.31).
Вакуумные конструкции (шины, матрас) являются универсальными

и пригодны для выполнения безопасной и эффективной транспортной
иммобилизации практически любого сегмента.
Транспортная иммобилизация при повреждениях других локализаций (позво-

ночника, таза) будет рассмотрена в соответствующих главах.
Лечебная иммобилизация. Транспортная иммобилизация сменяется лечебной
при оказании специализированной медицинской помощи. Для осуществления ле-
чебной иммобилизации необходимо поставить клинический диагноз и наметить
план лечения. Показаниями являются переломы и вывихи, повреждения мягких
тканей, посттравматические деформации, ишемические поражения, воспалитель-
ные заболевания мягких тканей, костей и суставов.
Существует несколько видов лечебной иммобилизации.
О р т о п е д и ч е с к и е и з д е л и я (о р т е з ы) показаны при воспалительных
заболеваниях, повреждениях мягких тканей, стабильных переломах без смещения.
В ЧС эти изделия практически не применяют или используют как транспортные
шины (т.е. не по своему прямому назначению).
Ги п с о в ы е п о в я з к и в ЧС применяют достаточно широко — чаще, чем
в повседневной работе городского стационара, т.к. такая иммобилизация позволяет
сохранить пациенту мобильность, не препятствуя его эвакуации. При острой трав-
ме используют лонгетные или разрезные повязки для исключения сдавления мягких
тканей при нарастании отека.
С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е как самостоятельный метод лечения применяют
редко, чаще — как подготовку к операции или гипсовой иммобилизации. При мас-
совых поступлениях пострадавших скелетное вытяжение не может быть рекомен-
довано, его применяют только в исключительных случаях, т.к. пациент становится
нетранспортабельным на длительный период.
А п п а р а т ы в н е о ч а г о в о й ф и к с а ц и и (спицевые или стержневые) при-
меняют при открытых переломах, переломах на фоне обширных ожогов. В облег-
ченном варианте («транспортный модуль») их используют для временной фиксации
переломов при проведении противошоковых мероприятий или транспортировке.
О с т е о с и н т е з с использованием погружных фиксаторов применяют в спе-
циализированном травматологическом стационаре преимущественно при закры-
тых переломах в зависимости от характера повреждения.
5.3.2. ПРОВЕДЕНИЕ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПОСТРАДАВШИМ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Транспортная иммобилизация является одним из важнейших компонентов ком-
плекса противошоковых мероприятий. В связи с этим она должна быть выполнена
в возможно более ранние сроки с момента повреждения.
Противопоказаний к выполнению транспортной иммобилизации не существует!
ɆɂȺ
Первая и первичная доврачебная помощь. При оказании первой помощи транс-

портную иммобилизацию проводят в основном подручными средствами, а также
методом аутоиммобилизации. Для фиксации используют марлевые бинты, а в их от-
сутствие — куски материи (разорванная одежда). Следует помнить, что применение
подручных средств далеко не всегда позволяет обеспечить полноценную иммобили-
зацию. Поэтому бригады парамедиков (спасатели, пожарные), работающие в очаге
катастрофы, оснащены табельными средствами иммобилизации, которым отдают
предпочтение при проведении спасательных работ. Оказание первичной доврачеб-
ной помощи подразумевает обязательное использование табельных средств; при этом
подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные.
Если подручные средства обеспечивают адекватную иммобилизацию,
их не заменяют на табельные шины.
Некоторые табельные шины необходимо предварительно подготовить
к употреблению, что желательно сделать заранее, т.к. в очаге катастрофы для этого
не останется времени.
Все лестничные шины оборачивают мягкими (ватно-марлевыми) прокладками. Несколько шин
заранее моделируют в виде «заготовок» для иммобилизации разных областей тела. Например, для
полноценной иммобилизации при повреждениях голени или голеностопного сустава необходимо
уложить шины с трех сторон (медиальной, латеральной и задней). Заготовив заранее соответству-
ющую конструкцию из нескольких лестничных шин, связанных между собой проволокой, можно
сэкономить значительное количество времени при выполнении транспортной иммобилизации. За-
ранее заготавливают конструкции из лестничных шин и для иммобилизации повреждений позво-
ночника в шейном и поясничном отделах, таза (что будет рассмотрено в соответствующих главах).
Заготавливают также мягкие прокладки большого размера, которыми можно окутать всю ко-
нечность. Их подкладывают под шины, в первую очередь под сетчатые и лубковые.
При подготовке шин Дитерихса необходимо заготовить ватно-марлевые подушечки-проклад-
ки, помещаемые на костные выступы, а также проверить комплектность шин.
Заблаговременная подготовка транспортных шин позволяет сэкономить значи-

тельное количество времени и избежать ряда ошибок при их наложении.
Существуют специально подобранные комплекты транспортных шин, рассчи-

танные на большое число пострадавших (до 100). Такими комплектами чаще всего
оснащены армейские медицинские подразделения. Оснащение транспортными ши-
нами рабочих мест, предприятий (особенно тех, на которых имеются травмоопас-
ные условия труда) ориентировано на единичные несчастные случаи и проводится
с учетом прогнозируемых реально возможных объемов травматизма. Предпочтение
при этом отдают вакуумным шинам и матрасам, широкое применение которых се-
годня ограничивается прежде всего их более высокой стоимостью.
В отсутствие возможности поставить диагноз, точно определить характер по-
вреждения, попытки исправить имеющиеся деформации конечности перед вы-
полнением транспортной иммобилизации могут привести к дополнительным по-
вреждениям, усугублению кровотечения, травме сосудов, нервов, перфорации кожи
костными отломками, резкому усилению боли. Поэтому такие попытки на ранних
этапах медицинской эвакуации недопустимы.
Транспортную иммобилизацию конечностей выполняют,

не исправляя имеющихся деформаций.
ɆɂȺ
Невозможность соблюдения этого условия является еще одним недостатком пневматических

шин, которые при надувании воздухом становятся прямыми и ровными, приобретая заранее за-
данную форму и «исправляя» нарушенную ось конечности, что приводит к усилению боли и повы-
шает опасность дополнительной травматизации смещаемыми костными отломками.
Первичная врачебная помощь. Задачей этого вида помощи является выполне-
ние транспортной иммобилизации с использованием табельных средств.
Если пострадавший не нуждается в манипуляциях на поврежденном сегменте,

а транспортная иммобилизация выполнена по показаниям и обеспечивает
достаточное обездвиживание, ее не исправляют.
При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправ-

ляют или осуществляют заново. Эти манипуляции можно провести на эвакуаци-
онной площадке. В некоторых случаях (например, для ревизии жгута, остановки
наружного кровотечения) транспортные шины снимают в перевязочной, а затем
после проведения необходимых манипуляций накладывают вновь. Однако за-
держка эвакуации этих пострадавших не связана с перекладыванием транспорт-
ных шин.
Специализированная медицинская помощь. Этот вид помощи предусматри-
вает возможность постановки диагноза и определения лечебной тактики, после чего
при необходимости выполняют соответствующую лечебную иммобилизацию, ис-
пользуя весь арсенал современной медицины. В то же время, если специализиро-
ванную медицинскую помощь оказывают в полевых условиях, на этапе медицин-
ской эвакуации, и предстоит дальнейшая транспортировка, иммобилизация может
оставаться транспортной, однако для ее выполнения появляются дополнительные
возможности.
Так, наряду с транспортными шинами можно применять г и п с о в ы е п о в я з-
к и (лонгетные или разрезные).
Гипсовая лонгета моделируется гораздо лучше, чем транспортная шина. Это важно, особенно
в тех случаях, когда пострадавшему предстоит длительная транспортировка. Так как для полного
высыхания и затвердения гипсовой повязки требуется довольно длительное время, гипсовые лон-
геты снаружи могут быть укреплены лестничными шинами или подручными средствами (палками,
досками, металлическими прутьями). Это необходимо делать еще и потому, что гипсовая повязка
может потерять прочность, пропитавшись отделяемым из раны.
Циркулярные гипсовые повязки с целью транспортной иммобилизации

категорически противопоказаны из-за опасности сдавления тканей
ввиду нарастания отека.
Вместе с тем применение гипсовых шин в ЧС ограничено. Их преимущество

перед табельными шинами существенно только тогда, когда пострадавшему пред-
стоит длительная (сутки и более) транспортировка, однако и в этих случаях более
предпочтительной альтернативой являются в а к у у м н ы е т а б е л ь н ы е ш и н ы
и л и м а т р а с, имеющие все преимущества гипсовых повязок, но превосходящие
их в быстроте и простоте использования, а также в прочности фиксации.
Гипсовые бинты на этапе медицинской эвакуации могут быть использованы так-
же для укрепления табельных шин, например в виде туров, фиксирующих шину Ди-
терихса к ноге и туловищу пострадавшего (вместо марлевых бинтов).
ɆɂȺ
Тр а н с п о р т н ы е м о д у л и а п п а р а т о в в н е о ч а г о в о й ф и к с а ц и и
(стержневых или спицевых) в последнее время широко используют как средство
транспортной иммобилизации (рис. 5.32). Не стремясь к обязательной точной репо-
зиции костных отломков, с помощью аппаратов удается достичь полноценной им-
мобилизации без обездвиживания смежных суставов (как это необходимо при нало-
жении транспортных шин) и сохранить возможность инспекции кожных покровов,
перевязок ран (если они имеются). Травматичность наложения такого модуля не
выше, чем транспортных шин; времени эта операция занимает немного. Поэтому
наложение транспортных модулей аппаратов внеочаговой фиксации с целью вре-
менной иммобилизации считают не операцией остеосинтеза, а элементом противо-
шоковых мероприятий. Такие временные фиксирующие модули можно накладывать
в том числе и на фоне развившегося шока без опасности ухудшения общего состоя-
ния пострадавшего. Особенно показан данный вариант временной иммобилизации
при политравме, переломах таза со смещением, тяжелой соматической патологии,
открытых переломах, т.к. он делает пациента мобильным, позволяет осуществлять
постоянный контроль и уход за кожными покровами и раной (если она имеется)
при надежном обездвиживании костных отломков. В дальнейшем по мере стабили-
зации состояния пострадавшего можно демонтировать модуль аппарата и выпол-
нить погружной остеосинтез или избрать другую лечебную тактику.
Врач-специалист может наложить модули аппаратов для временной иммобили-
зации при оказании специализированной медицинской помощи не только в трав-
матологическом стационаре, но и на этапе медицинской эвакуации, развернутом
в полевых условиях.
Таким образом, при оказании всех видов помощи пострадавшим (в т.ч. в не-
которых ситуациях и специализированной медицинской помощи) выполняют
транспортную (временную) иммобилизацию с преимущественным использовани-
ем табельных транспортных шин (рис. 5.33, табл. 5.6). Для каждой локализации
Рис. 5.32. Транспортные модули стержневого аппарата при переломе:

а — бедра; б — костей голени
ɆɂȺ
помощь
Первая
Временная (транспортная) иммобилизация
Подручными средствами, аутоиммобилизация,

бинтовыми повязками
Доврачебная
Табельными шинами и бинтовыми повязками

помощь
Гипсовыми повязками
Первичная
Модулями аппаратов внешней фиксации

врачебная
помощь
Лечебная иммобилизация
медицинская помощь
Специализированная
Гипсовые и бинтовые повязки
Вытяжение
Различные виды остеосинтеза
Рис. 5.33. Иммобилизация при оказании помощи пострадавшим
Таблица 5.6
Транспортная иммобилизация в ЧС
Вид помощи
Способ иммобилизации Первичная Первичная Специализи-
Первая
доврачебная врачебная рованная*
Подручные средства + ± – –
Аутоиммобилизация + + ± –
Бинтовые повязки:
i марлевый бинт; ± + + ±
i эластичный бинт – – – +
Эластичные фиксаторы – – – +
Шины:
i лубковые; – + + –
i Дитерихса; – ± ± –
i сетчатые; – + + –
i лестничные (Крамера); – + + ±
i складные картонные; – + + –
i гипсовые; – – – +
i пневматические и вакуумные – ± + +
Вакуумный матрас – ± + +
Шейный воротник – ± + +
Ортезы на конечности – – – +
Аппараты внеочаговой фиксации – – – +
Примечание. * — транспортная иммобилизация при оказании специализированной медицинской помощи
осуществляется в основном при необходимости дальнейшей эвакуации.
Знаком «+» отмечены манипуляции, которые выполняются при данном виде помощи, знаком «±» — могут
быть выполнены, но выполняются нечасто, знаком «–» — не выполняются.
ɆɂȺ
повреждения существует оптимальный вариант транспортной иммобилизации, од-

нако при наличии вакуумных конструкций их использование для иммобилизации
конечностей, позвоночника и таза наиболее эффективно (табл. 5.7).
Таблица 5.7
Оптимальные варианты
транспортной иммобилизации
Вид помощи
Локализация
повреждений Первичная Первичная
Первая Специализированная*
доврачебная врачебная
Кисть и лучеза- Подручные Лубковые, сетчатые, лестничные Гипсовые шины

пястный сустав средства шины
Предплечье и лок- Аутоиммобили- Лестничные, сетчатые, складные
тевой сустав** зация (фиксация картонные шины
Плечо** мягкой повязкой Лестничные шины
к туловищу)
Плечевой сустав Лестничные шины; бинтовая или
косыночная повязка с валиком
в подмышечную область
Стопа Подручные Лестничные или складные картонные
средства шины
Лопатка, мягкие Мягкая повязка (типа Дезо или косыночная) Мягкая повязка, укреп-
ткани надплечья ленная гипсом
Ключица Мягкая 8-образная повязка
Голеностопный Бинтовая 8-об- Лестничные или складные картонные Гипсовые шины
сустав разная повязка шины
Голень и коленный Аутоиммобили- Лестничные шины
сустав** зация
Бедро и тазобед- Аутоиммобилизация Шина Дитерихса Шина Дитерихса, укре-
ренный сустав** или комбинация пленная гипсом, или
лестничных шин аппарат внеочаговой
фиксации
Поясничный отдел Подручные Жесткий щит Жесткий щит Жесткий щит или корсет
позвоночника** средства (жест- или конструк- (из гипса или ортез)
Таз** кий щит) ция из лестнич- Жесткий щит
ных шин или аппарат
внеочаговой
фиксации
Шейный отдел Картонный или Жесткий воротник
позвоночника ватный ворот-
ник
Челюсти Бинтовая по- Пращевидная повязка или специаль- Специальные шины
вязка ные шины
Примечание. * — транспортная иммобилизация при оказании специализированной медицинской помощи
осуществляется в основном при необходимости дальнейшей эвакуации.
** — повреждения данных локализаций наиболее оптимально иммобилизировать с помощью вакуумных
конструкций, применение которых возможно при оказании первичной врачебной и специализированной
медицинской помощи, а также при наличии соответствующего оснащения — первичной доврачебной по-
мощи.
ɆɂȺ
5.4. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

5.4.1. ВИДЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Задачи инфузионно-трансфузионной терапии при всем их многообразии могут
быть сведены к количественному (волемическому) и качественному воздействию.
Количественное воздействие направлено на заполнение кровяного русла, вос-
полнение дефицита ОЦК и может быть осуществлено как за счет объема введенной
инфузионной среды, так и за счет редепонирования крови из кровяных депо, а так-
же привлечения воды из интерстициального пространства.
Качественное воздействие заключается в реологическом действии, восстановле-
нии кислородной емкости крови, гемостатическом эффекте.
Не существует единой универсальной среды, в полной мере отвечающей всем
этим требованиям, поэтому возникает необходимость использования различных
сред или их комбинаций. Выделяют следующие инфузионно-трансфузионные
среды.
1. К р и с т а л л о и д н ы е (с о л е в ы е) р а с т в о р ы — дают возможность
быстрого, в том числе струйного, введения без побочных реакций, но сохра-
няют в кровяном русле лишь около 25% введенного объема.
2. К о л л о и д н ы е р а с т в о р ы (к р о в е з а м е н и т е л и , г е м о к о р р е к-
т о р ы) — обладают высокой молекулярной массой (желатиноль — 35 000,
реополиголюкин — 40 000, полиглюкин — 70 000) и увеличивают ОЦК
в 1,2–1,3 раза больше собственного введенного объема за счет привлечения
дополнительной жидкости в кровяное русло.
Особое место занимает п е р ф т о р а н — кровезаменитель, обладающий газотранспортной
функцией. Лежащие в его основе перфторорганические соединения способны в 2 раза эффектив-
нее связывать кислород, чем эритроциты, а также легко проникать в ткани — в том числе ише-
мизированные, с обедненной сосудистой сетью. Кроме того, перфторан улучшает реологические
свойства крови, предотвращает агрегацию эритроцитов, обладает протекторным действием на
миокард, сорбционными и диуретическими свойствами. Перфторан является весьма эффектив-
ной инфузионной средой при всех видах шока, черепно-мозговой травме, интоксикации, ише-
мических поражениях, жировой эмболии. При ряде критических состояний инфузии перфторана
являются альтернативой применению препаратов донорской крови, не уступая им в эффективно-
сти, но имея существенные преимущества в отношении безопасности, условий хранения и стои-
мости.
3. П р е п а р а т ы п л а з м ы и к р о в и — белковые препараты (альбумин,
протеин), эритроцитарная и тромбоцитарная масса, плазма, близкие по бел-
ковому составу, сохраняющие некоторые свойства крови (гемостатические,
транспортные).
4. Ц е л ь н а я к р о в ь — может вызывать при трансфузии ряд тяжелых ос-
ложнений, в связи с чем применение цельной донорской крови сегодня не
рекомендовано.
Полной совместимости крови донора и реципиента не бывает!
Ограничение применения донорской крови и ее препаратов в настоящее время вызва-

но не только проблемами групповой и индивидуальной совместимости, но прежде всего по-
стоянно возрастающей опасностью инфицирования (ВИЧ, гепатит и др.) реципиента. Эту опасность
ɆɂȺ
не удается полностью исключить никакими современными методами лабораторного контроля, что

указано в действующей «Инструкции по применению препаратов крови», утвержденной Приказом
Минздрава РФ.
При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии можно пользоваться
оценкой степени тяжести дефицита ОЦК. Дефицит ОЦК до 15% обычно компенси-
руется организмом и практически не имеет клинических проявлений. При дефици-
те ОЦК 20–25% наступает умеренная гиповолемия, 30–40% — гиповолемия средней
тяжести (может отмечаться олигурия), свыше 40% — тяжелая (сопровождающаяся
опасными для жизни нарушениями).
Проведение инфузионно-трансфузионной терапии должно соответствовать ос-
новным правилам.
1. При значительном дефиците ОЦК, острой кровопотере главным является не
вид инфузионной среды, а следующие условия:
• своевременность инфузии;
• объем вводимых сред;
• достаточная скорость введения.
2. Объем инфузий должен превышать дефицит ОЦК в 1,5–2,0 раза; необходи-
мо достичь умеренной гемодилюции с поддержанием гематокрита на уровне
30–35%.
3. Коллоидные и кристаллоидные растворы применяют в сочетании, причем
их соотношение по объему должно приблизительно составлять 1:2.
4. Доля препаратов крови не должна превышать объем кровопотери; при ком-
пенсированном шоке гемотрансфузии не показаны.
Если пострадавшего можно излечить без гемотрансфузии,

ее не следует проводить.
5. При определении характера (объема и состава) инфузионно-трансфузион-

ной терапии ведущим критерием является не столько объем кровопотери,
сколько эффект от переливания; его оценивают по стабилизации АД, умень-
шению ЦВД, восстановлению диуреза, уменьшению РКГТ.
5.4.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ВОСПОЛНЕНИЯ
Существуют специальные таблицы, позволяющие рассчитать ОЦК в зависимо-
сти от пола, типа сложения и массы пациента.
Объем циркулирующей крови составляет 6,5% массы тела у женщин и 7,5% массы тела у муж-
чин. В венах циркулирует 70–75% крови, в артериях — 15–20% и в капиллярах — 5–7%. В целом
в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80%, а в паренхиматозных органах — 20% ОЦК.
Средний ОЦК взрослого человека массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится
на клеточные элементы (глобулярный объем) и 3 л — на плазму (плазматический объем). В слу-
чаях кровопотери дефицит ОЦК может быть в какой-то степени восполнен за счет внеклеточной
жидкости, общий объем которой составляет 20% массы тела (т.е. у человека массой 70 кг — 14 л).
Для практической работы, особенно в экстренных случаях, более удобно рас-
считывать величину кровопотери по отношению к ОЦК, определяемому на основе
клинических и лабораторных показателей. В зависимости от этого выделяют не-
сколько степеней тяжести кровопотери (табл. 5.8).
ɆɂȺ
Таблица 5.8
Оценка величины кровопотери на основе метода Г.А. Барашкова
Степень тяжести Объем кровопотери Удельная Гемоглобин

Гематокрит
кровопотери мл % ОЦК масса крови (%)
Доклиническая Менее 500 5–10 1,057–1,054 44–40 65–62

Умеренная 500–1000 10–20 1,053–1,050 38–32 61–54
Средней тяжести 1000–1500 20–30 1,049–1,044 30–22 53–48
Тяжелая Более 1500 Более 30 Менее 1,044 Менее 22 Менее 48
Потеря 5–10% ОЦК (около 500 мл) у здорового человека может быть компенсирована за счет
веномоторного эффекта, приводящего в соответствие сниженный ОЦК и емкость сосудистого рус-
ла. Такая кровопотеря непосредственно не угрожает жизни, не сопровождается выраженными от-
клонениями от нормы клинических и лабораторных показателей и соответствует доклинической
степени тяжести. Объем циркулирующей крови при этом восстанавливается за счет транскапил-
лярного перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло (феномен гемодилюции). При
массивной кровопотере объем такого перемещения может быть весьма значительным и состав-
лять 4–7 л. Дефицит белков плазмы восполняется за счет мобилизации лимфы из лимфатических
сосудов в венозные коллекторы. Восполнение же дефицита форменных элементов крови, особен-
но эритроцитов, даже при относительно небольшой кровопотере (до 15% ОЦК) занимает 2–3 не-
дели, а при более значительном кровотечении растягивается до нескольких месяцев.
В случае острой кровопотери, не превышающей 1/3 ОЦК, сроки ее самопроизвольного вос-
полнения составляют:
• объем крови — 24–48 ч;
• объем плазмы — 24–48 ч;
• концентрация белков плазмы:
– максимальное снижение за счет гемодилюции — 2 ч;
– восстановление нормального белкового состава циркулирующей плазмы — 48–72 ч;
• масса эритроцитов — 20–25 сут.
К р о в о п о т е р я у м е р е н н о й с т е п е н и т я ж е с т и (10–25% ОЦК) ини-
циирует механизм централизации кровообращения, приводя к выраженному спаз-
му прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул, вследствие чего из пе-
риферического кровотока в значительной степени выключается капиллярное русло.
Объем циркулирующей крови снижается еще больше, перфузия тканей уменьша-
ется. Дефицит кислорода в тканях создает предпосылки для постепенного перехода
тканевого обмена на анаэробный метаболизм. В то же время кровоснабжение сердца
и головного мозга сохраняется на приемлемом уровне. Такой объем кровопотери,
как правило, сопровождается развитием компенсированного шока.
К р о в о п о т е р я с р е д н е й с т е п е н и т я ж е с т и (30–40% ОЦК) приводит
к дальнейшему углублению гипоксии, нарастанию метаболического ацидоза, срыву
механизма централизации кровообращения и развитию развернутой клинической
картины декомпенсированного обратимого гиповолемического шока.
К р о в о п о т е р я т я ж е л о й с т е п е н и (свыше 40% ОЦК) является критиче-
ской. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции она может привести
к развитию необратимого гиповолемического шока и летальному исходу.
В догоспитальном периоде, не имея возможности провести детальное клини-
ческое (а тем более — лабораторное) обследование пострадавшего, часто требуется
оценить вероятность развития острой кровопотери при различных повреждени-
ях, особенно при внутреннем кровотечении. Наиболее опасны в этом отношении
ɆɂȺ
кровотечения в грудную и брюшную полости, при которых кровопотеря может до-

стигать соответственно 1500–1800 и 2000–3000 мл. Другие полости тела не могут
вместить столь значительные объемы крови. При кровотечении в полость черепа
гематому в 200 мл считают плохо совместимой с жизнью из-за сдавления и дис-
локации головного мозга. При развитии гемоперикарда тампонада сердца также
наступает гораздо раньше, чем кровотечение приведет к острой кровопотере. По-
лость самого «объемного» сустава (коленного) может вместить не более 200 мл.
К значительной внутренней кровопотере могут приводить также переломы костей
таза со смещением (до 1500–2000 мл) и закрытые переломы диафиза бедренной ко-
сти (до 1000 мл). Большого объема межмышечные расслаивающие гематомы встре-
чаются редко.
Не существует абсолютного соответствия величины кровопотери и степени развития шока
у пострадавших, т.к. устойчивость к кровопотере в значительной степени определяется исходным
состоянием организма. Если к моменту повреждения уже имела место гиповолемия, то даже не-
большое кровотечение может привести к тяжелому геморрагическому шоку, как это отмечалось,
например, во время войны в Афганистане, где засушливый климат и условия высокогорья обусло-
вили развитие гиповолемии и хронической гипоксии. Хроническая гиповолемия в сочетании с пло-
хой адаптационной способностью сосудистого русла характерна для лиц преклонного возраста.
Повышена чувствительность к острой кровопотере у детей, беременных, страдающих токсикоза-
ми, пациентов с кахексией, интоксикацией, предшествующими небольшими кровотечениями и др.
Большое значение имеет не только объем, но и скорость кровопотери. При хро-
ническом малоинтенсивном кровотечении, достигающем порой даже нескольких
литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счет того,
что успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной
жидкости, крови из кровяных депо; активизация кроветворения). Одномоментная
же потеря даже 500–700 мл крови (например, из поврежденного крупного сосуда)
может привести к коллапсу и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Очень важно правильно выбрать среду, применяемую для компенсации острой
кровопотери. Если до сравнительно недавнего времени консервированная кровь
считалась идеальной для кровезамещения, то теперь ее недостатки хорошо извест-
ны. Старая концепция «возмещать все, что потеряно, — капля за каплю» (или даже
с превышением) пересмотрена. Используют комбинацию инфузионно-трансфузи-
онных сред, при этом темп вливаний должен быть максимально высоким.
Расчет инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемическом шоке
и острой кровопотере приведен в табл. 5.9.
Таблица 5.9
Ориентировочная программа инфузионно-трансфузионной терапии
при острой кровопотере (по Г.И. Назаренко)
Скорость
Объем Объем вводимой жидкости (мл)
введения (мл/ч)
крово-
Шок Коллоид- Кристал-
потери Препара- Общий В первые
(мл) ных рас- лоидных Средняя
тов крови объем 3ч
творов растворов
Компенсированный < 500 — 500 1000 1000–1500 150–200 150–200
Декомпенсированный 500–2000 До 1000 500 1000 1500–2500 350 350
> 2000 2000 1500 2000 2500–5500 600 300
ɆɂȺ
Несмотря на то что в кровяном русле в конечном итоге удерживается лишь око-

ло 25% объема введенных кристаллоидных растворов, кровезамещение начинают
именно с инфузионных сред этой группы (400–800 мл). Дело в том, что кристаллоид-
ные растворы можно вводить максимально быстро (при необходимости — струйно
в две центральные вены), не опасаясь осложнений.
При массивной кровопотере, декомпенсированном шоке прежде всего следует

стремиться как можно быстрее восполнить утраченный объем крови.
Затем переходят на более медленную инфузию коллоидных растворов, которые

не только сами удерживаются в кровяном русле, но и «связывают» часть объема кри-
сталлоидных растворов, введенных ранее.
5.4.3. ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ПОСТРАДАВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Первая и первичная доврачебная помощь. При оказании первой помощи, без-
условно, невозможно провести инфузионную терапию, но можно предпринять по-
пытки восполнения дефицита жидкости при гиповолемических нарушениях. Если
пострадавший способен глотать, ему следует дать обильное теплое питье.
При оказании первичной доврачебной помощи медицинской сестре или фельд-
шеру в условиях ЧС в виде исключения на фоне критического падения артериаль-
ного давления дано право в отсутствие врача начинать самостоятельно проведение
инфузионной терапии с помощью кристаллоидных растворов.
Поскольку диагноз не ставят, доврачебную помощь оказывают посиндромно. Показани-
ем к началу инфузионной терапии в данном случае служат низкое АД, частый пульс, бледность
кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кро-
вью, что может свидетельствовать о состоявшемся массивном кровотечении. Выполняют пункцию
или (что предпочтительнее) катетеризацию периферической вены с подключением одноразовой
системы для переливания. Однако пункция периферической вены при значительном дефиците
ОЦК и централизации кровообращения может быть затруднена тем, что периферические вены «за-
пустевают» и бывает сложно попасть иглой в их просвет.
Попытки венепункции и переливание растворов не должны задерживать

эвакуацию пострадавшего и проводятся в процессе транспортировки.
При падении АД ниже критического уровня вводят медикаментозные препара-

ты, корректирующие сосудистый тонус (вазопрессоры), как один из компонентов
противошоковой терапии.
В некоторых зарубежных армиях в случаях, когда пункция периферической вены затруднена,
специальную иглу вводят внутрикостно (как правило, в гребень подвздошной кости), куда и про-
водят инфузии. В России такой метод введения инфузионных сред в полевых условиях не нашел
распространения.
Первичная врачебная помощь. Используют как кристаллоидные растворы, так
и кровезаменители. Кровь и ее препараты при оказании первичной врачебной по-
мощи в современных условиях не применяют. Это связано с рядом факторов:
i сложность транспортировки и хранения трансфузионных сред в полевых ус-
ловиях;
ɆɂȺ
i невозможность быстрого введения на фоне угрожающего дефицита ОЦК;

i необходимость тщательного контроля из-за возможных тяжелых осложнений;
i бесцельность гемотрансфузий при продолжающемся кровотечении (остано-
вить внутреннее кровотечение при оказании этого вида помощи невозможно).
При неостановленном кровотечении гемотрансфузии не имеют преимущества

по эффективности перед коллоидными растворами.
Инфузионную терапию проводят параллельно с другими противошоковыми ме-

роприятиями и лечебными манипуляциями, а также в процессе транспортировки.
Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионной терапии допу-
стима только при наличии декомпенсированного шока, когда любая транспорти-
ровка противопоказана.
Если кровотечение продолжается, даже самая активная

инфузионно-трансфузионная терапия не может быть эффективна.
При массивной острой кровопотере растворы вводят, как правило, в центральную вену (верх-
нюю или нижнюю полые вены). Такое введение позволяет наиболее быстро восполнить значитель-
ный дефицит ОЦК. При тяжелом шоке для увеличения скорости инфузии введение осуществляют
не в одну, а в две вены параллельно. Поскольку обычно планируется значительный объем влива-
ний в течение длительного времени, предпочтительнее не пункция, а катетеризация вен. Немало-
важным фактором является и то, что катетеризация вены позволяет избежать ее повреждения при
движениях и транспортировке пациента. Обычно катетеризируют верхнюю полую вену, т.к. доступ
к ней технически проще, а опасность тромбоэмболических осложнений менее серьезна.
Катетеризацию вены проводят с помощью специальной канюли из полиэтилена, надетой на
иглу, служащую стилетом, либо путем венепункции иглой с широким просветом, через которую
в вену вводят проводник, а по нему после удаления иглы — катетер. Катетер фиксируют пластырем.
Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключич-
ную вену, отличающуюся постоянством расположения и точными анатомическими ориентирами,
а также высокой скоростью кровотока и значительным просветом (у взрослого ее диаметр состав-
ляет 12–25 мм), не сужающимся даже при резкой гиповолемии.
При невозможности ввести катетер в центральную вену катетеризируют периферические
вены (на руках или ногах) путем венепункции или венесекции. Последнюю при оказании первич-
ной врачебной помощи применяют редко.
Внутрикостный метод введения растворов является по существу разновидностью внутривен-
ного и применяется, когда по каким-либо причинам вообще нельзя использовать вены для инфу-
зий. В месте прокола проводят анестезию раствором новокаина. Специальной широкопросветной
(«внутрикостной») иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани в области гребня подвздошной,
пяточной, бугристости большеберцовой кости и вращательным движением проникают через кор-
тикальный слой в губчатое костное вещество. Мандрен удаляют и для устранения болевых ощуще-
ний перед началом переливания вводят в кость 10–15 мл 0,5% раствора новокаина. После этого
проводят инфузию. К достоинствам метода относится его техническая простота, к недостаткам —
небольшая скорость введения растворов.
В ходе оказания первичной врачебной помощи невозможно полностью компен-
сировать дефицит ОЦК. Такая задача и не ставится. Важно на фоне проводимого
комплекса противошоковых мероприятий восстановить транспортабельность по-
страдавшего, после чего противошоковые мероприятия, включая инфузионную те-
рапию, будут продолжены в процессе транспортировки и на следующем этапе меди-
цинской эвакуации.
ɆɂȺ
Специализированная медицинская помощь. Помимо переливания кристалло-

идных и коллоидных растворов по показаниям выполняют трансфузии препаратов
крови. Следует помнить о возможных осложнениях, которые следует своевременно
выявлять.
П и р о г е н н ы е и а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и могут быть вызваны им-
мунологической несовместимостью форменных элементов и белков крови, быстрым
темпом трансфузии. В таких случаях трансфузия должна быть прекращена или при-
остановлена, внутривенно введены антигистаминные препараты (димедрол, супра-
стин, пипольфен, глюконат кальция).
О с т р а я г е м о л и т и ч е с к а я т р а н с ф у з и о н н а я р е а к ц и я имеет два
периода: гемотрансфузионный шок (летальность составляет до 15–20%) и острую
почечную недостаточность.
Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или
в ближайшие часы после него. Отмечают расстройства гемодинамики, беспокойство больного,
боли в пояснице, озноб, часто тошноту и рвоту, генерализованные кожные высыпания. Лечение
проводят сразу по нескольким направлениям: нормализация гемодинамики и устранение цирку-
ляторных расстройств (инфузионная терапия, допамин или норадреналин, преднизолон 5 мг на
1 кг массы тела, хлористый кальций 10 мл 10% раствора), ликвидация бронхоспазма (10 мл 2,4%
раствора эуфиллина), профилактика ДВС-синдрома (гепаринотерапия).
Предотвращение развития и лечение острой почечной недостаточности начинают с момента
стабилизации гемодинамики. Проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду,
что позволяет улучшить почечную микроциркуляцию. Внутривенно вводят 100–200 мг лазикса.
Этот важный клинический тест позволяет отличить функциональную недостаточность от сфор-
мировавшихся морфологических изменений (канальцевый и кортикальный некроз). Если после
введения лазикса диурез увеличился, проводят форсированный диурез (инфузия кристаллоидных
растворов, гидрокарбоната натрия, салуретиков и осмотических диуретиков) до появления свет-
лой мочи.
Результаты лечения гемотрансфузионного конфликта зависят от срока начала терапии. При
раннем установлении диагноза (до развития острой почечной недостаточности) и адекватном ле-
чении удается снизить летальность в 4–5 раз.
Большое значение для спасения жизни пострадавшего имеет р е и н ф у з и я
а у т о к р о в и, излившейся в серозные полости или в операционную рану и со-
бранной в процессе операции. Эта кровь всегда будет совместимой, в ней отсут-
ствуют изменения, связанные с консервированием и хранением. Реинфузия по-
зволяет вернуть пострадавшему значительный объем потерянной крови. Кроме
того, экономится время, связанное с поисками и совмещением крови необходимой
группы. Частичный гемолиз при этом неопасен, т.к. гемоглобин реинфузируемой
аутокрови по структуре идентичен белкам организма и, появляясь в плазме в сво-
бодном состоянии, быстро выводится почками, не вызывая осложнений при нали-
чии адекватного диуреза. Благодаря своим бактерицидным свойствам аутокровь
длительное время остается стерильной, что позволяет использовать ее даже при
проникающих ранениях. Реинфузию в любых случаях следует предпочесть пере-
ливанию консервированной крови, прямому переливанию и переливанию препа-
ратов крови.
Реинфузия противопоказана при контакте излившейся крови с содержимым по-
врежденных полых органов брюшной полости или гнойных полостей, а также если
излившаяся аутокровь находилась в серозных полостях свыше 24 ч.
Ранее применявшаяся методика реинфузии крови, предусматривающая ее фильтрацию через
несколько слоев марли, сегодня признана недопустимой. Для реинфузии применяют специальную
ɆɂȺ
аппаратуру, позволяющую собрать в ходе операции даже сравнительно небольшие объемы крови
и подготовить гораздо более безопасный ее возврат в кровяное русло.
При тяжелых формах гиповолемического шока могут развиться такие наруше-
ния, как острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и респиратор-
ный дистресс-синдром, из-за которых пациента иногда необходимо переводить на
управляемое дыхание.
Таким образом, характер инфузионно-трансфузионной терапии зависит от
вида оказываемой помощи. Задача частичной компенсации гиповолемических рас-
стройств выполняется при оказании доврачебной и первичной врачебной помощи,
а полного восполнения — при оказании специализированной медицинской помощи
(табл. 5.10, 5.11, рис. 5.34).
Таблица 5.10
Средства компенсации гиповолемии
Вид помощи
Средство
Первичная Первичная Специализи-
Первая
Обильное питье + + ± ±
Кристаллоидные растворы – ± (в отсут- + +
ствие врача)
Коллоидные растворы (кровезаменители) – – + +
в том числе перфторан – – – +
Кровь и ее препараты – – – +
(в том числе реинфузия аутокрови)
Примечание. Знаком «+» отмечены те средства, которые используются при данном виде помощи, знаком
«±» — могут использоваться, но нечасто (в виде исключения), знаком «–» — не используются. Заливкой вы-
делены те позиции, которые для данного вида помощи являются основными.
Таблица 5.11
Пути введения инфузионных сред
Вид помощи
Путь введения
Первичная Первичная
Первая Специализированная
доврачебная врачебная
Per os (обильное питье) + + ± ±
В периферическую вену:
i пункция; – + ± –
i катетеризация; – ± + ±
i венесекция – – ± ±
В центральную вену (по катетеру) – – + +
Внутриартериально – – – ±
Внутрикостно – – – ±
Примечание. Знаком «+» отмечены те пути введения, которые используются в качестве основных при дан-
ном виде помощи, знаком «±» — могут использоваться, но нечасто (в особых случаях), знаком «–» — не ис-
пользуются.
ɆɂȺ
Догоспитальный период Госпитальный период
Первая
Обильное питье
помощь
Доврачебная Кристаллоидные
помощь растворы
Первичная
Коллоидные
врачебная
растворы Специализи-
помощь
(кровезаменители) рованная
медицинская
помощь
Препараты
донорской крови
Реинфузия
аутокровии
Рис. 5.34. Инфузионно-трансфузионная терапия в догоспитальном и госпитальном периодах
ɆɂȺ
Глава 6
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ

ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
6.1. ДЕЙСТВИЯ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ (ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ)

Начинать оказывать помощь пострадавшим с угрожающими жизни нарушени-
ями нужно как можно раньше, желательно еще до прибытия врачебной бригады.
Важнейшая роль отводится первой и первичной доврачебной помощи. От грамот-
ных и своевременных действий сразу же после происшествия во многом зависит
жизнь пострадавших. При этом необходимо ориентироваться на несколько основ-
ных принципов.
1. Реанимационные и противошоковые мероприятия должны быть начаты

как можно раньше и проведены в максимально возможном объеме.
2. Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, спо-
собствуют углублению шока, поэтому должны проводиться лишь в слу-
чае крайней необходимости и максимально щадящим способом.
3. Любые действия, не направленные на ликвидацию осложнений, непосред-
ственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключены до
стабилизации его состояния.
Осмотр места происшествия. Вначале необходимо определить, случилось ли

вообще что-нибудь, что именно случилось, есть ли пострадавшие, сколько их и нуж-
даются ли они в помощи. При этом можно опираться как на собственные наблюде-
ния, так и на информацию, полученную от очевидцев. Далее нельзя предпринимать
никаких действий, пока не будут получены ответы на два важнейших вопроса.
1. «Ч т о у г р о ж а е т м н е?» Если невозможно без серьезного риска для себя
приступить к оказанию помощи, то следует направить усилия на вызов профессио-
ɆɂȺ
Глава 6. Алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим 127
нальных спасателей, а не гибнуть вместе с пострадавшим. Так, не следует лезть

в воду, не умея плавать, идти в горящий дом, не имея соответствующих навыков
и экипировки и т.д.
Угрозу собственной безопасности может представлять также риск заражения
при контакте с пострадавшим (при проведении ИВЛ, контакте с его кровью и др.).
Такого контакта следует тщательно избегать. Обязательным является использование
резиновых перчаток, всегда имеющихся в составе любой аптечки первой помощи
или специальной медицинской укладки. Если перчаток нет, можно воспользоваться
даже полиэтиленовыми пакетами, но ни в коем случае не работать незащищенными
руками. Для проведения ИВЛ нужно использовать специальное устройство, имею-
щееся во всех аптечках первой помощи и исключающее риск прямого физического
контакта с пострадавшим.
2. «Ч т о у г р о ж а е т п о с т р а д а в ш е м у?» Если ситуация, в которой нахо-
дится пострадавший, угрожает его жизни, необходимо экстренно транспортировать
его за пределы опасной зоны.
Пострадавший может находиться на железнодорожных путях при надвигающем-
ся поезде, в горящем здании или автомобиле, на проезжей части в условиях плохой
видимости и др. В этих или аналогичных по степени опасности случаях экстренная
транспортировка является приоритетной и должна осуществляться максимально
быстро до начала выполнения реанимационных и противошоковых мероприятий.
Немедленные действия. Существуют две ситуации, требующие немедленных
действий, без которых пострадавший может умереть в ближайшие минуты или
даже секунды.
1. П р о д о л ж а ю щ е е с я о б и л ь н о е н а р у ж н о е к р о в о т е ч е н и е
(пульсирующая струя или быстро увеличивающаяся лужа крови). Если кро-
вотечение продолжается, то пострадавший пока еще жив, и нужно немед-
ленно всеми доступными средствами, подробно описанными в разделе 5.1.2,
выполнить временную остановку этого кровотечения (пальцевое прижатие,
давящая повязка, жгут).
2. А с ф и к с и я. Пострадавший задыхается — лицо синюшное, возбужден, пы-
тается делать судорожные короткие вдохи, хватается руками за горло. В лю-
бой момент может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности,
необходимо немедленно устранить непроходимость дыхательных путей
(действия в рамках пункта «А» реанимационного алфавита П. Сафара, под-
робно описанные в разделе 4.1).
В обеих приведенных ситуациях не требуется специальных дополнительных
действий по определению признаков жизни. В остальных случаях проводят первич-
ный осмотр пострадавшего.
Первичный осмотр: определение признаков жизни. Способы определения со-
знания, дыхания и пульса подробно описаны в разделе 4.1. Общий алгоритм опреде-
ления признаков жизни у пострадавшего показан на рис. 6.1.
Восстановление жизненно важных функций. Действия, выполненные на ме-
сте происшествия, не могут являться исчерпывающими для оказания полноценной
медицинской помощи. Нужно как можно быстрее вызвать врача, причем обязатель-
но имеющего необходимое оснащение для оказания первичной врачебной помощи
и, если это необходимо, транспортировки пострадавшего в стационар для дальней-
ɆɂȺ
есть
Проверка сознания
нет
Проверка дыхания Проверка пульса

есть
нет
Показана сердечно-
Пострадавщий легочная реанимация
жив (САВ)
Рис. 6.1. Базовый алгоритм определения признаков жизни

при проведении первичного осмотра пострадавшего
шего обследования и лечения. Поэтому наряду с выполнением необходимых мани-

пуляций (сердечно-легочная реанимация, противошоковые мероприятия) нельзя
забывать о вызове на место происшествия специально оснащенной врачебной бри-
гады (в повседневной жизни это бригада скорой медицинской помощи). До приезда
такой бригады нужно постоянно контролировать состояние пострадавшего.
Основой всех алгоритмов действий является, прежде всего, восстановление
и поддержание жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.
По итогам первичного осмотра могут быть выявлены три ситуации.
1. С о з н а н и е е с т ь. Если пострадавший находится в сознании, у него всег-
да сохранены дыхание и кровообращение, поэтому он, безусловно, жив. Од-
нако дыхание может быть затруднено, что представляет угрозу для жизни.
Опасность западения языка с развитием асфиксии при наличии сознания от-
сутствует, поэтому необязательно придавать пострадавшему «восстановительное»
положение. Ему следует разрешить принять наиболее удобную позу. Если непо-
средственной угрозы жизни пострадавшего нет, следует вначале вызвать скорую
помощь, и только после этого переходить к вторичному осмотру (выявлению каких-
либо повреждений) и противошоковым манипуляциям.
Процедура вызова скорой помощи не столь проста, как это может показаться. Необходимо
четко и быстро (порой дорога бывает каждая минута) передать диспетчеру информацию в следу-
ющей последовательности:
• адрес (или точное место) происшествия;
• количество пострадавших (в одну машину скорой помощи нельзя поместить двух постра-
давших, поэтому ошибиться в их количестве лучше в большую сторону);
• пол;
• возраст (ориентировочно: младенец, ребенок, старик) и прочие особенности (например,
беременность на поздних сроках);
• что случилось (только саму суть происшествия без попытки определения диагноза: упал
с высоты, сбит машиной, плохо с сердцем, потерял сознание, загорелась одежда и т.д.);
• кто вызвал, контактный телефон.
После передачи информации нужно ответить на возможные уточняющие вопросы и ни в коем
случае не прерывать связь до тех пор, пока диспетчер не скажет: «Вызов принят». Диспетчер дол-
жен также назвать вам номер наряда бригады скорой помощи, отправленной по вызову. Этот но-
мер желательно записать, т.к. в случае возникновения каких-то недоразумений он позволит бы-
стро детально восстановить все разговоры с диспетчером и действия бригады.
ɆɂȺ
Алгоритм действий по оказанию первой помощи при наличии у пострадавшего

сознания показан на рис. 6.2.
Пострадавший в сознании
Значительное затруднение Массивное, угрожающее

дыхания жизни наружное
кровотечение
Устранить непроходимость Временная остановка

дыхательных путей кровотечения
Вызвать скорую помощь
Вторичный осмотр (определить наличие переломов, ран, крово-

течения, ожогов) и при необходимости — противошоковые
мероприятия
Успокоить пострадавшего, согреть, придать удобное положение
Поддерживать постоянный речевой контакт

Контролировать сознание и дыхание до приезда врача
Рис. 6.2. Алгоритм действий при оказании первой помощи в случае наличия
у пострадавшего сознания
2. С о з н а н и я н е т , д ы х а н и е и п у л ь с е с т ь. Основной задачей явля-

ется предотвращение развития механической асфиксии вследствие западе-
ния языка, затекания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Поэтому
пострадавшему придают «восстановительное» положение, а при наличии
противопоказаний (подозрение на переломы таза, бедра, позвоночника)
удерживают ему челюсть (как это было описано в разделе 4.1).
Дыхание и пульс у пострадавших, находящихся без сознания,

необходимо контролировать постоянно!
ɆɂȺ
Алгоритм действий по оказанию первой помощи в случае отсутствия сознания,

но сохраненных дыхании и пульсе показан на рис. 6.3.
Сознание отсутствует,
дыхание и пульс есть
Вызвать скорую помощь
Вторичный осмотр (определить наличие переломов, ран, крово-

течения, ожогов) и при необходимости — противошоковые
При тяжелых
переломах
Запрокинуть голову, удерживая

Придать
подбородок, или (при подозрении
«восстановительное»
на травму шеи) выдвинуть нижнюю
положение
челюсть без запрокидывания головы
Контролировать
дыхание и пульс до приезда врача
Рис. 6.3. Алгоритм действий при оказании первой помощи в случае отсутствия
у пострадавшего сознания, но сохраненных дыхании и пульсе
3. С о з н а н и я и д ы х а н и я н е т. Не имеет существенного значения, есть

ли при этом пульс. Наличие пульса при сохраненном дыхании (состояние
достаточно кратковременное) может встретиться при непроходимости
дыхательных путей (асфиксии), на устранение которой и должны быть на-
правлены соответствующие действия. В любом случае отсутствие дыхания
служит основанием для начала проведения сердечно-легочной реанимации
в полном объеме по единому алгоритму САВ.
Даже если основанием для начала сердечно-легочной реанимации

послужила остановка дыхания, в реанимационном цикле всегда
30 сердечных толчков предшествуют двум вдуваниям
воздуха в легкие.
Если сердечно-легочная реанимация увенчалась успехом, пострадавшего по-

сле проведения вторичного осмотра и необходимых противошоковых мероприя-
тий укладывают в «восстановительное» положение и постоянно контролируют его
пульс и дыхание.
ɆɂȺ
Даже при успешно проведенной сердечно-легочной реанимации остановка

сердца и дыхания может в любой момент наступить вновь.
Алгоритм действий по оказанию первой помощи в случае клинической смерти

(отсутствие сознания, дыхания и пульса) показан на рис. 6.4.
Сознание и дыхание
отсутствует
Послать кого-нибудь
за скорой помощью
Сердечно-легочная реанимация (провести пять реанимационных

циклов с последующим контролем состояния).
После этого, если скорую помощь не вызвали, можно успеть
сделать один звонок
Дыхание Дыхание
и сердечная и сердечная
деятельность деятельность
восстановились не восстановились
Вторичный осмотр, противо-
шоковые мероприятия, при- Продолжать сердечно-легочную
дать «восстановительное» реанимацию без перерыва
положение и контролировать до приезда врача
состояние до приезда врача
Рис. 6.4. Алгоритм действий при оказании первой помощи в случае отсутствия
у пострадавшего сознания, дыхания и пульса
Прекращение сердечно-легочной реанимации до прибытия специально оснащен-

ной врачебной бригады может быть обусловлено только следующими причинами:
i что-то угрожает вашей личной безопасности;
i у пострадавшего появился пульс и восстановилось самостоятельное дыхание;
i вас могут сменить;
i вы устали и физически не в состоянии продолжать эффективные манипу-
ляции.
Пострадавший жив до тех пор, пока в его легкие поступает воздух, а в сосуды —
кровь, т.е. пока продолжается сердечно-легочная реанимация.
Вторичный осмотр и противошоковые мероприятия. Вторичный осмотр

проводят, когда пострадавший не требует реанимационного пособия. Продолжая
ɆɂȺ
контролировать сознание, пульс и дыхание (не реже, чем 1 раз в 5 мин), выявляют
наличие кровотечения (при остановке сердечной деятельности кровотечения не бу-
дет, а при восстановлении кровообращения оно может возникнуть), механических
и термических поражений (ран, переломов, ожогов, отморожений).
Следует помнить, что первую помощь оказывают, не устанавливая диагноза.
Ориентироваться следует на наличие или отсутствие сознания, дыхания и пульса,
затруднение дыхания и видимые повреждения.
В ходе вторичного осмотра выясняют также, по возможности, обстоятельства
происшествия, механизм травмы, а также жалобы пострадавшего (если он в созна-
нии). На основании вторичного осмотра определяют необходимость проведения
мероприятий противошоковой терапии (остановка кровотечения, обезболивание,
иммобилизация, компенсация гиповолемических расстройств), а также возможные
противопоказания к приданию пострадавшему, находящемуся без сознания, «вос-
становительного» положения (нельзя поворачивать на бок при подозрении на пере-
ломы таза, бедра, позвоночника). Содержание и техника выполнения необходимых
манипуляций противошокового комплекса подробно описаны в главе 5.
При развитии шока на фоне расстройств гемодинамики и включения механизма
централизации кровообращения запустевают капилляры кожи и подкожной клет-
чатки, нарушается терморегуляция, поэтому пострадавший даже при достаточно
комфортной для здорового человека температуре окружающей среды ощущает оз-
ноб, холод. Пострадавшего укутывают имеющимися в наличии куртками, одеялами,
дают ему теплое питье (если нет подозрения на повреждение органов живота).
При оказании первой помощи пострадавшего обязательно следует согреть.
В ожидании скорой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании, необходимо создать

ситуацию максимально возможного физиологического и психологического покоя. Для этого нуж-
но помочь ему принять удобную позу (не поставив диагноз, мы не можем судить, какая поза для
пострадавшего оптимальна, и следует предоставить право выбора позы ему самому). Наиболее
эффективный контроль состояния пострадавшего можно осуществлять, поддерживая с ним бесе-
ду, внушая уверенность в благоприятном исходе случившегося. Пострадавший начнет терять нить
разговора, речь его станет заплетающейся и бессвязной раньше, чем можно будет определить на-
рушения пульса и дыхания. Кроме того, беседа помогает пострадавшему отвлечься от трагической
ситуации, в которую он попал, и хоть немного успокоиться, что также крайне важно при оказании
первой помощи.
Таким образом, алгоритм оказания первой помощи пострадавшим последова-
тельно включает в себя:
i осмотр места происшествия (определение наличия пострадавших и степени
опасности),
i первичный осмотр (определение признаков жизни);
i вторичный осмотр (определение явных повреждений и нарушений).
Выполняемые основные действия при оказании первой помощи включают
в себя:
i экстренную транспортировку пострадавшего за пределы опасной зоны (при
необходимости);
i вызов скорой помощи (при первой же возможности);
i профилактику асфиксии (при отсутствии сознания);
i сердечно-легочную реанимацию по схеме САВ (при отсутствии дыхания)
(рис. 6.5).
ɆɂȺ
Осмотр места происшествия:

• что угрожает вам;
• что угрожает пострадавшему?
При необходимости — немедленные При наличии опасности — экстренная

действия: транспортировка за пределы
• устранение асфиксии; опасной зоны
• временная остановка массивного
Первичный осмотр
(определение признаков жизни)
сознание сознания
есть нет
Проверить сознание Открыть дыхательные
пути, проверить дыхание
дыхание есть дыхания
Вызвать
нет
скорую Вторичный осмотр,
помощь противошоковые Сердечно-легочная реанимация
пульс (пять реанимационных циклов)
и дыхание
восстано-
пульс и дыхание
вились
не восстановились
При отсутствии сознания — Если вы один — через пять

профилактика асфиксии: реанимационных циклов сде-
• придать «восстанови- лать перерыв (не более 5 мин!):
тельное» положение; • проверить состояние
• запрокинуть голову пострадавшего;
и выдвинуть подбородок; • вызвать скорую помощь.
• выдвинуть нижнюю Если вы не один — только
челюсть проверить состояние,
а скорую помощь вызовет
другой
Контролировать состояние Продолжать сердечно-легочную

пострадавшего до приезда врача реанимацию до приезда врача
Рис. 6.5. Общий алгоритм оказания первой помощи пострадавшим
При оказании всех видов помощи в догоспитальном периоде нужно следовать

именно этому алгоритму действий вне зависимости от медицинской квалификации
с поправкой на то, что медицинские работники в силу своей подготовки и осна-
щенности выполняют комплекс противошоковых мероприятий в более широком
объеме (рис. 6.6).
ɆɂȺ
Первичный осмотр — определение признаков жизни (пульс, дыхание)
Реанимационные Противошоковые
мероприятия мероприятия
по системе САВ:
• закрытый массаж Остановка Временная остановка

сердца; кровотечения наружного крово-
• восстановление течения
проходимости
дыхательных При длительном
путей; периоде изоляции
• искусственная дать выпить 50–80 г
вентиляция Обезболивание разбавленного
легких этилового спирта
(если нет признаков
травмы живота)
Аутоиммобилизация;
транспортная
Иммобилизация иммобилизация
подручными
средствами
При отсутствии сознания —

придание пострадавшему Компенсация Щелочное питье
«восстановительного» гиповолемии при отсутствии
положения травмы живота
Рис. 6.6. Реанимационные и противошоковые мероприятия при оказании первой помощи
После выполнения противошоковых мероприятий пострадавший должен быть

доставлен в медицинское учреждение. Такая транспортировка должна осущест-
вляться максимально щадящим способом.
6.2. АПТЕЧКА ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Для оказания первой помощи создано довольно много различных аптечек и спе-
циальных укладок (производственные, офисные, домашние, туристические, авто-
мобильные), которые комплектуются с учетом возможных рисков у определенной
группы людей и должны находиться в доступном месте. Наиболее широко известны
автомобильные аптечки первой помощи, которые обязан иметь каждый водитель
в своем автомобиле. Эти аптечки могут быть использованы не только в автоаварии,
но и других жизненных ситуациях, являясь наиболее доступными при каком-либо
происшествии. К сожалению, только редкие автомобилисты досконально знают со-
держимое автомобильной аптечки первой помощи и тем более редко умеют грамот-
но и эффективно ее использовать.
ɆɂȺ
В нашей стране с 1983 г. было введено обязательное оснащение транспортных средств ап-
течкой для оказания первой помощи. Со временем менялись представления о том, какую помощь
может и должен оказывать водитель — человек, не имеющий медицинского образования. Соответ-
ственно менялся и состав автомобильной аптечки. В настоящее время действующим Федеральным
законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(ст. 31) определено, что водители «вправе оказывать первую помощь». В то же время в соответ-
ствии с этим законом в автомобильной аптечке первой помощи полностью отсутствуют какие-либо
медикаменты — как для внутреннего, так и для наружного применения.
Одними из наиболее распространенных аптечек являются «Автомобильная ап-
течка первой помощи» и «Аптечка для оказания первой помощи работникам пред-
приятий». Составы каждой аптечки утверждены соответствующими приказами
Минздрава РФ. В приказах, в частности, подчеркнуто, что все манипуляции по ока-
зании помощи пострадавшему должны проводиться в перчатках.
Аптечка первой помощи должна находиться в доступном месте, а ее содержи-
мое полностью укомплектовано в соответствии с перечнем вложений. Изделия ме-
дицинского назначения, находящиеся в аптечке, не подлежат замене, а по истечении
их срока годности или использования аптечка должна быть пополнена аналогичны-
ми изделиями (табл. 6.1).
Изделия, находящиеся в аптечке первой помощи, используют следующим образом.
1.1. Жгут кровоостанавливающий — для временной остановки наружного кровотечения.
1.2–1.7. Бинты марлевые стерильные и нестерильные различной длины и ширины — для на-
ложения и закрепления повязок: защитных, кровоостанавливающих, иммобилизирующих и др.
1.8. Индивидуальный перевязочный пакет — для наложения герметизирующей повязки
на грудную клетку, давящих повязок при наружном кровотечении, защитных повязок при ранах
и ожогах небольшой площади, а также сквозных ранениях.
1.9. Салфетки медицинские — преимущественно для наложения защитных повязок на раны
и ожоги. Поскольку салфетки при использовании извлекают из стерильной упаковки, предпочти-
тельнее, чтобы с раневой поверхностью непосредственно контактировали именно они.
1.10–1.11. Лейкопластырь бактерицидный — для наложения на поверхностные раны и ссади-
ны небольшой площади.
1.12. Лейкопластырь рулонный — для закрепления защитных повязок, средств транспортной
иммобилизации.
2.1. Устройство для проведения искусственной вентиляции легких — для предотвращения
опасности заражения от пострадавшего при проведении ему сердечно-легочной реанимации.
3.1. Ножницы могут быть использованы не только для разрезания повязок, но и одежды на по-
страдавшем, формирования транспортных шин из подручного материала — картона и т.д.
3.2. Салфетки спиртовые — для обработки собственных рук, а также участков тела, на которые
попадут биологические жидкости пострадавшего (кровь, слюна, рвотные массы и др.).
3.3–3.4. Медицинские перчатки и маску необходимо надеть перед тем, как оказывать первую
помощь, с целью собственной безопасности (возможность заражения).
3.5. Спасательное покрывало используют как для согревания, так и для охлаждения постра-
давшего. Оно имеет две стороны — золотистую и серебристую. Для согревания (острая кровопо-
теря, шок, отморожение, переохлаждение) покрывало накладывают золотистой стороной наружу,
а для охлаждения (тепловой или солнечный удар, травма) — серебристой стороной наружу.
4.1. Английские булавки используют для закрепления повязок.
4.2. Рекомендации по использованию аптечки первой помощи снабжены пиктограммами, что
позволяет быстро понять характер необходимых действий, не читая текст.
4.3. Футляр или сумка, в которых размещается содержимое аптечки, должны быть закрыты
и закреплены в салоне автомобиля в доступном месте.
4.4–4.5. Блокнот и ручка могут понадобиться для записи сведений о пострадавшем, времени
наложения кровоостанавливающего жгута, номера наряда вызванной скорой медицинской помо-
щи и др.
ɆɂȺ
Таблица 6.1
Требования к комплектации изделиями медицинского назначения аптечек
для оказания первой помощи
Вид аптечки
№№ Наименование Размеры Для Автомо-
предприятий бильная
Изделия медицинского назначения для временной остановки наружного
1
кровотечения и перевязки ран
1.1 Жгут кровоостанавливающий 1 1
1.2 Бинт марлевый медицинский нестерильный 5 м × 5 см 1 2
1.5 Бинт марлевый медицинский стерильный 5 м × 5 см 1 2
1.8 Пакет перевязочный медицинский индивидуаль- 1 1
ный стерильный с герметичной оболочкой
1.9 Салфетки марлевые медицинские стерильные 16 × 14 см, № 10 1 уп. 1 уп.
1.10 Лейкопластырь бактерицидный 4 × 10 см или 2 2
6 × 10 см
1.11 Лейкопластырь бактерицидный Не менее 10 10
1,9 × 7,2 см
1.12 Лейкопластырь рулонный 1 × 250 см 1 1
2 Изделия медицинского назначения для проведения сердечно-легочной реанимации
2.1 Устройство для проведения искусственного дыха- 1 1
ния «Рот–устройство–рот»
3 Прочие изделия медицинского назначения
3.1 Ножницы тупоконечные для разрезания повязок 1 1
3.2 Салфетки антисептические из бумажного текстиле- Не менее 5 —
подобного материала стерильные спиртовые 12,5 × 11,0 см
3.3 Перчатки медицинские нестерильные Размер не менее 2 пары 1 пара
М
3.4 Маска медицинская нестерильная 3-слойная из 2 —
нетканого материала с резинками или
с завязками
3.5 Покрывало спасательное изотермическое Не менее 1 —
160 × 210 см
4 Прочие средства
4.1 Английские булавки стальные со спиралью Не менее 38 мм 3 —
4.2 Рекомендации (инструкции) по использованию 1 1
изделий медицинского назначения аптечки
4.3 Футляр или сумка санитарная 1 1
4.4 Блокнот отрывной для записей Формат 1 —
не менее А7
4.5 Авторучка 1 —
ɆɂȺ
6.3. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об о с н о в а х о х -
р а н ы з д о р о в ь я г р а ж д а н в Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и » (с т . 3 1),
«первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при
несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях,
угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь
в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими
соответствующую подготовку». К таким лицам относятся, в частности, сотрудники
органов внутренних дел, пожарные, спасатели. Согласно данному закону, первую
помощь вправе оказывать также водители (т.е. граждане, имеющие водительское
удостоверение).
В то же время, отсутствие медицинского сертификата у лиц, оказывающих пер-
вую помощь, исключает применение каких-либо лекарственных средств. Поэтому
сегодня в аптечках первой помощи медикаменты полностью отсутствуют.
Правовые вопросы оказания помощи больным и пострадавшим отражены как в
Уголовном (УК), так и в Гражданском (ГК) кодексах Российской Федерации.
Уголовная ответственность наступает в соответствии со ст. 124 и 125 УК РФ
(раздел VII, глава 16).
С т . 1 2 4 («Н е о к а з а н и е п о м о щ и б о л ь н о м у») предусматривает от-
ветственность при «неоказании помощи больному без уважительных причин ли-
цом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным прави-
лом…». Если человек не обязан оказывать первую помощь в соответствии со ст. 31
Федерального закона № 323-ФЗ (а такие люди должны быть специально обучены и
представлять определенную профессиональную группу), то привлечению к ответ-
ственности по этой статье он не подлежит. Но любой человек вне зависимости от
степени его медицинской подготовки и даже в случае полного отсутствия таковой
обязан хотя бы позвать на помощь, известить соответствующие службы (полиция,
служба спасения, скорая помощь) о том, что человек нуждается в помощи. В против-
ном случае его ответственность наступает по с т . 1 2 5 У К Р Ф «О с т а вл е н и е
в о п а с н о с т и» («заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опас-
ном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к
самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощ-
ности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу…»).
Каждый человек, в том числе и обязанный оказывать первую помощь по закону, имеет право
отказаться от выполнения любых действий, которые подвергают его собственные жизнь или здо-
ровье опасности. Так, например, проведение ИВЛ по методу «рот в рот» в случае прямого физи-
ческого контакта с пострадавшим может привести к заражению целом рядом опасных инфекций,
включая ВИЧ, в связи с чем как простой обыватель, так и медицинский работник вправе отказаться
от таких действий. Если спасатель или медицинский работник находится при исполнении своих
служебных обязанностей, работодатель обязан предоставить ему соответствующее оборудова-
ние, позволяющее проводить ИВЛ безопасно для себя (воздуховод, маску, систему Амбу и др). Если
человек, даже специально обученный приемам оказания помощи (спасатель, сотрудник органов
внутренних дел, медсестра, врач), не находится при исполнении своих должностных обязанностей,
с точки зрения закона он превращается в простого обывателя.
Часто возникают вопросы о юридической защищенности человека, который
оказывает первую помощь пострадавшему. Гл а в а 5 0 Г К Р Ф «Д е й с т в и я
в ч у ж о м и н т е р е с е б е з п о р у ч е н и я» регулирует гражданскую ответ-
ɆɂȺ
ственность в таких случаях, когда помощь пострадавшему оказывают без его ведома
(отсутствие сознания или неадекватность) или даже вопреки его желанию.
«Действия без поручения, иного указания или заранее обещанного согласия заинтересованного
лица в целях предотвращения вреда его личности или имуществу, исполнения его обязательства или
в его иных непротивоправных интересах (действия в чужом интересе) должны совершаться исходя из
очевидной выгоды или пользы и действительных или вероятных намерений заинтересованного лица
и с необходимой по обстоятельствам дела заботливостью и осмотрительностью» (п. 1 ст. 980 ГК РФ).
«Лицо, действующее в чужом интересе, обязано при первой возможности сообщить об этом
заинтересованному лицу и выждать в течение разумного срока его решения об одобрении или
о неодобрении предпринятых действий, если только такое ожидание не повлечет серьезный
ущерб для заинтересованного лица» (ст. 981 ГК РФ).
«Действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, до-
пускаются и против воли этого лица» (п. 2 ст. 983 ГК РФ).
«Вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности,
угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обсто-
ятельствах не могла быть устранена иными средствами, должен быть возмещен лицом, причинив-
шим вред. Учитывая обстоятельства, при которых был причинен такой вред, суд может возложить
обязанность его возмещения на третье лицо, в интересах которого действовал причинивший вред,
либо освободить от возмещения вреда полностью или частично как это третье лицо, так и причи-
нившего вред» (ст. 1067 ГК РФ).
6.4. ПЕРЕКЛАДЫВАНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ

Каждое перекладывание и транспортировка пострадавшего негативно отража-
ются на его общем состоянии, могут привести к усугублению шока, кровотечения,
дополнительным повреждениям.
Никогда не следует перемещать пострадавшего до прибытия врача кроме тех

случаев, когда место происшествия представляет для него непосредственную
опасность или транспортировку в медицинское учреждение приходится
осуществлять самостоятельно.
Если перемещение пострадавшего до прибытия врача все же необходимо, все

действия нужно выполнять максимально бережно.
6.4.1. ПЕРЕКЛАДЫВАНИЕ
Важно, чтобы при перекладывании части тела пострадавшего не меняли свое
положение. Особенно важно фиксировать в неизменном положении относительно
туловища голову и шею. Из наиболее эффективных и безопасных способов можно
выделить следующие.
«Н и д е р л а н д с к и й м о с т». Для этого способа требуется минимум 3–4 чел.,
которые поднимают и перекладывают пострадавшего в положении на спине или на
животе, строго удерживая тело и конечности в горизонтальной плоскости.
Первый спасатель захватывает пострадавшего под мышками, поместив его голову на своих
предплечьях. Второй спасатель берет пострадавшего за ноги, помещая на своих предплечьях его
голени и стопы. Третий (а лучше еще и четвертый) спасатель помещает руки под тазовую и пояс-
ничную области (или под грудь и живот, если пострадавший лежит на животе). Важно, чтобы соот-
ветствующие участки тела пострадавшего все время лежали на предплечьях всех спасателей. Все
ɆɂȺ
действия совершают только по команде, которую дает первый спасатель, фиксирующий голову.
Энергичным движением пострадавшего поднимают и кладут на заранее приготовленные носилки,
импровизированный щит или вакуумный матрас (рис. 6.7). Наибольшая физическая нагрузка при-
ходится на третьего спасателя, наименьшая — на второго.
Рис. 6.7. Перекладывание пострадавшего способом «нидерландский мост»
«С к а т к а». Для этого способа требуется минимум 4 чел., которые поднимают

и перекладывают пострадавшего в положении на спине. Обязательным условием
является наличие на пострадавшем плотной прочной одежды. Тело также удержи-
вают в горизонтальной плоскости.
Первый спасатель поддерживает голову пострадавшего. В «скатку» скручивают одежду на гру-
ди и животе (второй спасатель), на бедрах (третий спасатель) и на голенях (четвертый спасатель).
Подъем и перекладывание выполняют по команде первого спасателя (рис. 6.8). Наибольшая физи-
ческая нагрузка приходится на второго и третьего спасателей, наименьшая — на первого.
Рис. 6.8. Перекладывание пострадавшего методом «скатка»
К о в ш о в ы е н о с и л к и. Перекладывание с помощью ковшовых носилок мо-

гут выполнить 2 чел. Носилки сделаны из металла и способны «раскрываться» в сто-
роны. Их несущая поверхность состоит из четырех парных плоскостей: две длинные
предназначены для головы и туловища, две короткие — для нижних конечностей
(рис. 6.9, а).
ɆɂȺ
Рис. 6.9. Перекладывание пострадавшего с помощью ковшовых носилок:

а — носилки; б — укладывание пострадавшего на носилки; в — удаление носилок
Два спасателя раздвигают ковшовые носилки и с двух сторон заводят их несущие плоскости
под пострадавшего, который лежит на спине. Затем плоскости соединяют — сначала головной,
а потом ножной конец. Желательно, чтобы третий спасатель контролировал возможное защемле-
ние тела сходящимися плоскостями. Далее пострадавшего перемещают на транспортные носил-
ки, щит или вакуумный матрас, после чего плоскости раздвигают и ковшовые носилки вынимают
(рис. 6.9, б, в).
6.4.2. СПОСОБЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ

Выделяют следующие виды транспортировки:
i экстренная (если при осмотре места происшествия выявлена непосред-
ственная угроза для пострадавшего, его немедленно перемещают за пределы
опасного очага);
i краткая (пострадавшего перемещают на несколько метров, как правило,
в санитарный или попутный транспорт для дальнейшей эвакуации);
i длительная (эвакуация за пределы зоны происшествия, как правило, в меди-
цинский стационар).
Как видно из приведенных алгоритмов оказания первой помощи, экстренную
транспортировку осуществляют до того, как будут проведены первичный и вторич-
ный осмотры (т.е. определены возможные нарушения жизненно важных функций,
выявлены имеющиеся повреждения и оценена тяжесть состояния пострадавшего).
Противопоказаний к экстренной транспортировке нет, т.к. она проводится в ситуа-
циях, непосредственно угрожающих жизни. Экстренная транспортировка также, по
возможности, должна быть бережной, однако данное требование не является глав-
ным — здесь гораздо важнее скорость, с которой пострадавший будет перемещен за
пределы опасной для него зоны.
Другие виды транспортировки должны быть надлежащим образом подготовле-
ны и выполнены максимально щадящим способом. Перед их осуществлением при
необходимости выполняют мероприятия противошокового комплекса (остановку
кровотечения, обезболивание, транспортную иммобилизацию).
ɆɂȺ
Все способы транспортировки, не предусматривающие горизонтального

положения пострадавшего, противопоказаны при подозрении
на повреждения позвоночника, таза, бедер, ранение живота.
Решение о краткой транспортировке принимается на основании результатов

первичного, а в некоторых случаях — и вторичного осмотра. Решение о длительной
транспортировке (эвакуации) принимается только на основе результатов вторич-
ного осмотра после восстановления дыхания и кровообращения. Как правило, ре-
шение о длительной транспортировке принимает врач с учетом общего состояния
пострадавшего, протяженности предстоящего пути, вида транспорта, направления
эвакуации. Наиболее эффективным и безопасным способом длительной транспор-
тировки является эвакуация пострадавших с помощью специальных медицинских
вертолетов. На улицах города наиболее распространенным медицинским транспор-
том остаются машины скорой медицинской помощи.
Перед тем как приступить к транспортировке, следует оценить следующие фак-
торы:
i степень опасности для пострадавшего и спасателя;
i общее состояние пострадавшего;
i телосложение пострадавшего и ваши физические возможности;
i возможность получения помощи со стороны окружающих.
Никогда не следует приступать к транспортировке пострадавшего,

если вы не уверены в том, что справитесь с ней!
Извлечение пострадавшего из замкнутого пространства (салон автомобиля, за-

валы при обрушении зданий), когда он сам не в состоянии выбраться или находится
без сознания, требует определенной подготовки и при неумелых действиях может
нанести существенный вред. Поэтому самостоятельно до приезда специально под-
готовленных спасателей выполнять такие действия допустимо только в случае не-
посредственной серьезной опасности (например, возгорание или угроза возгорания
автомобиля, угроза его переворачивания), продолжающегося травмирующего воз-
действия (например, сдавление пострадавшего) или невозможности оказания пер-
вой помощи по экстренным показаниям на месте (например, остановки продолжа-
ющегося наружного кровотечения).
Наиболее часто такие ситуации встречаются при автоавариях.
И з в л е ч е н и е и з с а л о н а а в т о м о б и л я. Нужно открыть дверь автомобиля, развер-
нуть пострадавшего спиной к двери, просунуть руки ему подмышки и захватить предплечье двумя
руками («захват спасателя»). Если пострадавший находится без сознания, предплечье захватыва-
ют одной рукой, а другой рукой захватывают пострадавшему нижнюю челюсть, фиксируя голову.
Далее тянут пострадавшего на себя, вытаскивая его из автомобиля, все время продолжая фикси-
ровать ему голову (если сознание отсутствует). После этого просят помощника подхватить постра-
давшего за ноги и относят от автомобиля на безопасное расстояние (рис. 6.10). Если помощника нет,
транспортировку осуществляют волоком по земле.
И з в л е ч е н и е и з-п о д а в т о м о б и л я. При необходимости автомобиль
приподнимают руками или домкратом, после чего вытаскивают пострадавшего, со-
блюдая те же правила, что и при извлечении из салона автомобиля (защита и по воз-
можности фиксация шеи и головы). При этом, перемещая пострадавшего в лежачем
ɆɂȺ
Рис. 6.10. Извлечение пострадавшего из салона легкового автомобиля:

а — захват предплечья; б — фиксация головы; в — извлечение из салона;
г — перемещение в безопасное место с участием помощника
положении, нужно сразу «надвигать» его на импровизированные или табельные но-

силки или жесткий щит (доски).
Транспортировка в одиночку. Наибольшие трудности возникают, когда спаса-
тель один и не может получить помощи от окружающих.
В о л о к о м п о з е м л е. Простой и эффективный способ, применяемый пре-
имущественно при экстренной транспортировке. Хотя такая транспортировка не
позволяет переместить пострадавшего максимально бережно, ее можно легко и бы-
стро выполнить.
1. Встают на колено у головы пострадавшего, поднимают ему голову и укладывают на свое
колено.
2. Поднимают плечи пострадавшего, продвигая свое колено до нижних отделов груди: по-
страдавший таким образом оказывается в полусидячем положении, опираясь спиной
о колено спасателя.
3. Проводя руки под мышками пострадавшего, крест-накрест захватывают его предплечья:
правой рукой — левое предплечье, левой рукой — правое («захват спасателя»).
4. Встают и перемещаются вместе с пострадавшим спиной вперед. При этом ноги постра-
давшего волочатся по земле (рис. 6.11).
Волоком по земле нельзя перемещать пострадавших с подозрением на травму
позвоночника, переломы нижних конечностей.
ɆɂȺ
Рис. 6.11. Транспортировка волоком по земле:

а — приподнимание головы; б — опора пострадавшего спиной на колено;
в — захват предплечий; г — транспортировка
Н а в о л о к у ш е. Если есть кусок прочной ткани (одеяло, брезент), его можно

использовать для транспортировки (рис. 6.12). Помещают пострадавшего на волоку-
шу с помощью одного из способов перекладывания.
Н а с п и н е, н а р у к а х, н а п л е ч е. Эти способы пригодны для экстренной
или краткой транспортировки (на небольшие расстояния) одним спасателем при от-
сутствии у пострадавшего повреждений позвоночника, таза, бедра, ранений живота.
Транспортировка на спине возможна только при сохраненном сознании и активном содей-
ствии самого пострадавшего. Его сажают на возвышенное место, между ног пострадавшего спиной
к нему становится спасатель. Пострадавший обхватывает руками плечи спасателя. Спасатель берет
пострадавшего руками под бедра снаружи и встает (рис. 6.13, а).
Транспортировку на руках (рис. 6.13, б) и на плече (рис. 6.13, в) можно осуществить и при от-
сутствии у пострадавшего сознания. Для переноса на плече спасатель опускается на одно колено,
принимает пострадавшего на плечо и встает.
Транспортировка вдвоем. Н а р у к а х с п о м о щ ь ю «з а м к а». Транспор-
тировку осуществляют два спасателя. «Замок» может быть сформирован из трех рук
(тогда одна рука спасателя остается свободной для поддерживания пострадавшего
ɆɂȺ
Рис. 6.12. Транспортировка пострадавшего на волокуше
Рис. 6.13. Транспортировка пострадавшего одним спасателем:

а — на спине; б — на руках; в — на плече
за плечи) (рис. 6.14, а) или четырех рук (когда пострадавший способен самостоя-
тельно держаться за плечи спасателей) (рис. 6.14, б).
Спасатели находятся по обе стороны от пострадавшего, каждый становится на одно колено,
соединяя другие колени сзади пострадавшего, сажают его на сомкнутые колени, делают из рук «за-
мок», подводят под ягодицы и встают (рис. 6.14, в).
«Д р у г з а д р у г о м» — один из наиболее технически простых способов, од-
нако его нельзя осуществлять при ряде механических повреждений (особенно при
переломах таза, позвоночника, нижних конечностей).
Один спасатель встает между ног пострадавшего спиной к нему, обхватывая руками колени,
второй укладывает спину пострадавшего себе на грудь, поддерживая его руками под ягодицы
(рис. 6.15).
ɆɂȺ
Рис. 6.14. Транспортировка с помощью «замка»:

а — «замок» из трех рук; б — «замок» из четырех рук; в — перенос пострадавшего
Рис. 6.15. Транспортировка «друг за другом»
С п о м о щ ь ю с т у л а. Требуется два спасателя. Стул используют как импро-

визированные сидячие носилки.
Пострадавшего усаживают на стул, при необходимости фиксируют его к сиденью и спинке
мягкими бинтами или тканью. Один спасатель берет стул за спинку, другой — за передние ножки
(рис. 6.16, а). Более удобно просунуть между ножками стула деревянные бруски или металлические
трубы (рис. 6.16, б).
С п о м о щ ь ю с а н и т а р н о й л я м к и — в о с ь м е р к и. Санитарная лямка
является кольцом из плотной ткани (типа такелажной строп-ленты, но более мягкая).
ɆɂȺ
Рис. 6.16. Транспортировка с помощью стула: а — за спинку и ножки; б — стул-носилки
Существует более десятка способов транспортировки пострадавшего с помощью лямки, пред-
усматривающих участие от одного до четырех спасателей (рис. 6.17). Этот способ требует специ-
альной подготовки и используется в основном при выполнении аварийно-спасательных работ для
перемещения пострадавших в тесных помещениях, шахтах, в завалах обрушенных зданий и др.
Наиболее щадящими являются способы транспортировки на носилках, однако
чтобы переносить пострадавшего на носилках, его нужно на них сначала перело-
жить.
Н а м е д и ц и н с к и х н о с и л к а х — наиболее распространенный вариант
транспортировки, для которого требуется два спасателя. Переложить пострадавше-
го можно одним из описанных ранее способов, однако при отсутствии подозрений
на тяжелые механические повреждения допустимо просто перекатить пострадавше-
го на предварительно наклоненные носилки.
Рис. 6.17. Транспортировка с помощью лямки-восьмерки
ɆɂȺ
В процессе транспортировки на носилках следует контролировать состояние

пострадавшего (уровень сознания, наличие дыхания), а также следить за возмож-
ным развитием асфиксии (рвота, западение языка). Это должен делать спасатель,
который находится ближе к голове пострадавшего и расположен к нему лицом; он
является главным в этой паре и руководит действиями остальных.
Пострадавшего на носилках переносят всегда ногами вперед!
Единственным исключением может в отдельных случаях являться транспортировка в гору,

когда ноги оказываются выше головы, однако при острой кровопотере такое положение даже по-
лезно, т.к. помогает усилить приток крови к головному мозгу.
Вообще желательно, чтобы во время спуска или подъема носилки сохраняли горизонтальное
положение. Для этого тот, кто находится ниже по склону или лестнице, поднимает носилки до уров-
ня своих плеч (рис. 6.18).
Рис. 6.18. Транспортировка на носилках: а — при подъеме; б — при спуске
ɆɂȺ
При переносе пострадавшего на носилках нельзя идти в ногу,

т.к. при этом носилки сильно раскачиваются.
И м п р о в и з и р о в а н н ы е н о с и л к и можно применять при отсутствии ме-

дицинских носилок. Их можно изготовить из двух длинных деревянных брусков или
металлических труб и одежды (рубашек, пиджаков, курток) или прочной веревки.
Одежду застегивают, продевая жерди в рукава, а веревку натягивают между жердя-
ми (рис. 6.19).
Рис. 6.19. Импровизированные носилки, изготовленные:

а — из одежды; б — с помощью веревки
В а к у у м н ы й м а т р а с позволяет осуществить наиболее эффективную им-

мобилизацию при тяжелой шокогенной травме, множественных и сочетанных по-
вреждениях, переломах таза, позвоночника, бедра.
Матрас заполнен специальными гранулами и воздухом. В таком положении он мягкий. После
того как на матрас кладут пострадавшего и откачивают воздух, гранулы под действием внешне-
го атмосферного давления «слипаются», приобретая монолитную жесткость и идеально повторяя
контуры тела.
Моделировать контуры матраса нужно еще до начала откачивания воздуха. Вначале один
спасатель моделирует матрас в области нижних конечностей и таза, другой — в области груди,
верхних конечностей и шейного отдела позвоночника, попутно контролируя дыхание и пульс на
сонной артерии. По завершении моделирования, пока два спасателя удерживают созданную кон-
фигурацию матраса, третий спасатель откачивает воздух — вакуумный матрас фиксирует контуры
тела уже на втором «качке» насоса (рис. 6.20).
Для транспортировки пострадавшего матрас укладывают на носилки и фикси-
руют к ним.
Вакуумный матрас предназначен не для транспортировки,

а лишь для иммобилизации!
Петли-ручки, расположенные с боков вакуумного матраса, позволяют не пере-

носить пострадавшего, а только переложить его на носилки. В совокупности с но-
ɆɂȺ
Рис. 6.20. Иммобилизация пострадавшего с помщью вакуумного матраса
силками вакуумный матрас позволяет осуществить наиболее щадящую транспор-

тировку даже в особо сложных условиях, т.к. вследствие надежной иммобилизации
всего тела становится возможно:
i поворачивать носилки на бок или даже располагать вертикально, что очень
важно при выносе из узких шахт, разрушенных помещений, переносе по горам;
i перевозить пострадавшего на любом виде транспорта по бездорожью;
i уменьшить болевой синдром;
i существенно снизить опасность развития жировой эмболии при переломах.
Транспортное положение. От положения тела пострадавшего зависит очень
многое. Правильное положение может предотвратить ухудшение состояния, разви-
тие осложнений, способствовать созданию максимально возможного комфортного
состояния в ожидании приезда скорой медицинской помощи или в процессе транс-
портировки. Такое положение называют транспортным.
Если транспортировку приходится осуществлять самостоятельно, без медицин-
ского сопровождения и попутным транспортом, задача выбора транспортного по-
ложения становится достаточно сложной, т.к. диагноз не поставлен, и приходится
ориентироваться на внешние признаки, позволяющие порой лишь заподозрить то
или иное повреждение.
Если пострадавший в сознании, нужно помочь ему принять то положение,

которое он сам считает для себя наиболее удобным. Если пострадавший
без сознания, необходимо во всех случаях проводить профилактику
западения языка, для чего оптимальным является положение на боку.
При травме головы необходимо фиксировать шею воротником из подручных

средств и в процессе транспортировки приподнять плечеголовной конец. При раз-
витии шока, острой кровопотери, коллапса необходимо приподнять ноги для улуч-
шения притока крови к головному мозгу. При травме груди и сохраненном сознании
оптимальным является полусидячее положение, а в случае отсутствии сознания —
ɆɂȺ
лежа на боку поврежденной стороны (для максимального сохранения возможности

дыхания) с приподнятым плечеголовным концом. При ранении или тупой травме
живота в случае сохраненного сознания нужно транспортировать пострадавшего на
спине с согнутыми ногами в коленных суставах. Женщин на поздних сроках бере-
менности нужно транспортировать лежа с полуповоротом на левый бок.
При повреждении лица, челюстей, носовых кровотечениях нужно транспорти-
ровать пострадавшего сидя с наклоном головы вперед, а если он без сознания —
лежа на животе с подложенными под лоб и грудь валиками (чтобы были свобод-
ны дыхательные пути). При повреждениях верхних конечностей пострадавших,
находящихся в сознании, транспортируют в положении сидя, а при повреждении
нижних конечностей — в положении лежа с немного приподнятым поврежденным
сегментом (табл. 6.2).
Таблица 6.2
Транспортное положение
Положение
Повреждение Приподнять
В сознании Без сознания
Травма головы На спине На боку Плечеголовной конец +
+ шейный воротник
Шок, острая кровопотеря На спине На боку Ноги
Травма живота, внутреннее кровоте- На спине На боку Ноги
чение
Ранение живота, без признаков шока На спине На боку Плечеголовной конец
Травма груди Полусидячее На боку повреж- Плечеголовной конец
денной стороны
Ожог верхних дыхательных путей Полусидячее На боку Плечеголовной конец
Женщина на поздних сроках беремен- На боку с полуповоротом —
ности на левый бок
В процессе транспортировки необходимо проводить общее согревание пострадавшего, что

наиболее важно в холодное время, когда появляется опасность отморожений или переохлажде-
ния, особенно в случаях отсутствия сознания, развития шока, острой кровопотери, а также при
наложении кровоостанавливающего жгута. Для этого можно дать пострадавшему теплое питье,
укрыть его куртками, одеялами или спасательным покрывалом золотистой стороной наружу.
Как при оказании первой помощи, так и в процессе транспортировки необходи-
мо создать для пострадавшего обстановку максимально возможного в такой ситу-
ации психологического и физиологического комфорта, поддерживать с ним беседу,
успокаивать, внушать оптимистическое настроение, уверенность в благополучном
исходе.
6.5. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА

6.5.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ
Своевременное и правильное выполнение лечебно-эвакуационных мероприя-
тий на этапах медицинской эвакуации при большом потоке пострадавших и огра-
ниченном количестве медицинских сил и средств невозможно без проведения
ɆɂȺ
медицинской сортировки, которую проводит врач на основе поставленного им

предварительного диагноза.
Медицинская сортировка — это распределение пострадавших на группы по при-
знаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных
мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема
помощи и возможностей его оказания на данном этапе.
Медицинская сортировка призвана содействовать наиболее эффективному ис-
пользованию наличных сил и средств медицинской службы в сложившейся обста-
новке. Она всегда носит конкретный характер и зависит от вида и объема помощи,
оказываемой на данном этапе, а также путей эвакуации (их состояния и протяжен-
ности, вида и наличия используемого транспорта, продолжительности транспор-
тировки пострадавших). Целью медицинской сортировки является обеспечение
своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме и рацио-
нальной эвакуации.
Ввиду чрезвычайной важности медицинской сортировки ее всегда проводит

самый опытный врач.
Сортировочные группы и сортировочные признаки. Вначале выявляют по-

страдавших, опасных для окружающих, которые должны быть сразу же отделены
от основного потока (они нуждаются в специальной обработке или подлежат изо-
ляции). Такими пострадавшими должны быть признаны:
i зараженные радиоактивными или отравляющими веществами;
i лица в состоянии психомоторного возбуждения;
i лица с подозрением на наличие контагиозной инфекции.
Для проведения медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации соз-
даются сортировочные бригады, задачей которых является выделение пяти сорти-
ровочных групп.
1-я группа. П о с т р а д а в ш и е с к р а й н е т я ж е л ы м и , н е с о в м е с т и-
м ы м и с ж и з н ь ю п о в р е ж д е н и я м и (агонирующие). Эвакуации не под-
лежат, т.к. нетранспортабельны по тяжести состояния. Им проводят симптоматиче-
скую терапию, направленную на облегчение страданий.
2-я группа. Н у ж д а ю щ и е с я в о к а з а н и и э к с т р е н н о й п о м о щ и н а
д а н н о м э т а п е м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и п о ж и з н е н н ы м п о к а-
з а н и я м (мероприятия первой очереди). Направляют в соответствующие лечеб-
ные подразделения этапа медицинской эвакуации.
3-я группа. Н у ж д а ю щ и е с я в о к а з а н и и м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
на данном этапе медицинской эвакуации, однако помощь
м о ж е т б ы т ь о т с р о ч е н а (мероприятия второй очереди). Направляют в соот-
ветствующие лечебные подразделения этапа медицинской эвакуации или при боль-
шой загруженности — сразу на эвакуацию.
4-я группа. П о д л е ж а щ и е д а л ь н е й ш е й э в а к у а ц и и б е з о к а з а-
н и я п о м о щ и н а д а н н о м э т а п е. Необходимую помощь оказывают на сле-
дующем этапе.
5-я группа. Л е г к о п о р а ж е н н ы е. После осмотра и оказания помощи могут
быть отпущены для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
ɆɂȺ
Последняя группа обычно немногочисленна; при катастрофах мирного времени большинство

пострадавших, получивших медицинскую помощь, эвакуируют. В военно-полевой хирургии при
оказании помощи военнослужащим этих пораженных оставляют на данном этапе медицинской
эвакуации для долечивания и возвращения в строй.
Пострадавших разделяют на группы, руководствуясь сортировочными призна-
ками, сформулированными еще Н.И. Пироговым и не потерявшими своего значе-
ния и в настоящее время (рис. 6.21):
i признак опасности для окружающих;
i лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи;
i эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эва-
куации.
для окружающих
Нуждающиеся Не нуждающиеся Подлежащие

Опасность
в специальной в специальной временной изоляции

(санитарной) обработке или в инфекционном
обработке изоляции или психоневро-
логическом
изоляторе
Нуждающиеся в оказании
медицинской помощи
на данном этапе
Мероприятия Мероприятия Медицинская Повреждения,

первой очереди второй очереди помощь несовместимые
Лечебный
признак
(по жизненным (оказание помощи не может с жизнью, —

показаниям) — может быть быть оказана 1-я группа
2-я группа отсрочено) — на данном
3-я группа этапе —
4-я группа
Подлежат После Подлежат Остаются

возвращению оказания помощи эвакуации в данном
Эвакуационный
по месту подлежат на следующий медицинском

признак
жительства эвакуации этап для формировании

(легко- на следующий оказания (нетранспор-
пораженные) — этап для помощи табельны) до
5-я группа дальнейшего и лечения окончательного
лечения исхода
Рис. 6.21. Сортировочные признаки
Различают два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакотран-

спортную. При в н у т р и п у н к т о в о й с о р т и р о в к е выделяют группы постра-
ɆɂȺ
давших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью

в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в ка-
кое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь дол-
жен быть направлен пострадавший. Э в а к о т р а н с п о р т н у ю с о р т и р о в к у
проводят с целью распределения пострадавших на однородные группы и определе-
ния эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и транспортно-
го положения.
Сначала проводят выборочную сортировку, при которой отделяют от общего
потока пострадавших, опасных для окружающих. Остальных разделяют на «носи-
лочных» (тяжелораненых) и ходячих (легкораненых) с выделением пострадавших
2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в проведении
экстренных мероприятий по спасению жизни.
Быстро и легко отделить легкопораженных помогает команда: «Ходячие —

выходи!» Те пострадавшие, которые самостоятельно ходят, заведомо
не имеют выраженных нарушений жизненно важных функций.
Остальных пострадавших размещают веером или рядами с удобными проходами к каждому

пациенту. Такое размещение впервые предложил Н.И. Пирогов («пироговские ряды»). Сортировоч-
ная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру: одного пострадавшего
осматривает врач, другого — медицинская сестра. Приняв решение относительно первого постра-
давшего, врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медицин-
ской сестры, которая в это время осматривает третьего. Приняв решение относительно второго
пострадавшего, врач переходит к третьему, а медицинская сестра в это время осматривает четвер-
того и т.д. Заполняется первичная медицинская карточка, к одежде пострадавшего прикрепляют
сортировочную марку.
Предварительный диагноз. Начиная с этапа первичной врачебной помощи по-
страдавшему должен быть выставлен диагноз, на основе которого будет проведена ме-
дицинская сортировка. Эти действия являются исключительной прерогативой врача.
При массовых поступлениях врач не имеет ни времени, ни необходимого оборудования, ни
порой достаточной квалификации для определения точного диагноза. Поэтому при проведении
медицинской сортировки устанавливают лишь предварительный диагноз, излишняя точность ко-
торого не только, как правило, недостижима, но и не имеет смысла. Так, при оказании первичной
врачебной помощи совершенно не нужно уточнять конфигурацию перелома и его тип по травма-
тологической классификации (что может пригодиться только при определении показаний к опе-
ративному лечению в условиях специализированного стационара). Достаточно констатировать на-
личие перелома и выполнить на базе этого диагноза адекватные обезболивание и транспортную
иммобилизацию.
Предварительный диагноз при массовых поступлениях должен быть

установлен на основе небольшого количества быстро и легко определяемых
признаков, не допускающих двоякого толкования.
Для определения предварительного диагноза:

i нельзя тратить время на детальное обследование одного пострадавшего, сле-
дует сразу разделять их на группы;
i не используют специальную аппаратуру или сложные методики обследова-
ния, недоступные широкому кругу врачей;
ɆɂȺ
i признак должен отчетливо проявляться; решение принимается на основании

его наличия (вне зависимости от степени выраженности) или отсутствия;
i для предварительной диагностики не следует использовать более трех-
четырех признаков.
Предварительный диагноз — основа всех последующих действий. От правиль-
ности и своевременности его установления порой зависит жизнь пострадавшего.
6.5.2. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ
Основой всех алгоритмов проведения медицинской сортировки являются при-
знаки нарушения жизненно важных функций (прежде всего — наличия и степени
тяжести шока и дыхательной недостаточности) и кровотечения. Все остальные вы-
явленные нарушения и повреждения только дополняют базовые алгоритмы дей-
ствий, составленные на основе этих главных признаков.
Медицинская сортировка по признаку наличия и степени тяжести шока.
П е р в и ч н а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь. Фактически определяют степень транс-
портабельности пострадавшего. Транспортировка пострадавших в состоянии шока
закономерно усугубляет его тяжесть, как минимум, на одну «ступень». Поэтому при
отсутствии шока пострадавшие являются транспортабельными, при компенсиро-
ванном шоке — условно транспортабельными, при декомпенсированном обратимом
шоке — временно нетранспортабельными, при декомпенсированном необратимом
шоке — нетранспортабельными. Из этого следует, что при декомпенсированном
шоке транспортировка невозможна. Таких пострадавших задерживают на данном
этапе медицинской эвакуации (рис. 6.22).
ТРАНСПОРТАБЕЛЬНЫЙ (эвакуация
Нет шока во вторую очередь санитарным или
попутным транспортом)
УСЛОВНО ТРАНСПОРТАБЕЛЬНЫЙ
(эвакуация в первую очередь санитарным
Компенсированный шок транспортом с проведением по пути
противошоковых мероприятий,
прежде всего инфузионной терапии)
ВРЕМЕННО НЕТРАНСПОРТАБЕЛЬНЫЙ
Декомпенсированный (направляют в перевязочную для
обратимый шок снижения степени тяжести шока
и его перевода в компенсированный)
Декомпенсированный НЕТРАНСПОРТАБЕЛЬНЫЙ
необратимый шок (направляют на площадку для агонирующих)
Рис. 6.22. Медицинская сортировка пострадавших с шоком

при оказании первичной врачебной помощи
ɆɂȺ
Задача первичной врачебной помощи — снижение степени шока, перевод

его в компенсированный.
При массовых поступлениях эффект от проводимой в перевязочной противо-
шоковой терапии ожидают в течение 2 ч, при небольшом потоке пострадавших — до
4 ч, после чего принимают решение: переход шока в компенсированный позволяет
эвакуировать пострадавшего, при отсутствии эффекта от терапии пострадавшего
направляют на площадку для агонирующих.
В данном сортировочном алгоритме есть одно исключение. Это пострадавшие с декомпен-
сированным обратимым шоком и признаками продолжающегося внутреннего кровотечения
(пунктирная стрелка на рис. 6.22). Остановка внутреннего кровотечения при оказании первичной
врачебной помощи невозможна, а проведение инфузионной терапии не даст положительного
эффекта до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено. Единственная возможность спасти
жизнь пострадавшему — экстренная операция, что возможно только в госпитальном периоде при
оказании специализированной медицинской помощи. Поэтому таких пострадавших эвакуируют в
первую очередь, несмотря на тяжесть их состояния. В то же время, поскольку шансов на то, что
они перенесут транспортировку, немного, эту эвакуацию проводят только при наличии свободных
мест в санитарном транспорте. Если на место в транспорте претендуют пострадавшие, которым
более реально сохранить жизнь, им должно быть отдано предпочтение.
Экстренная специализированная медицинская помощь.
Пострадавших с шоком задерживают и проводят внутрипунктовую сортировку, на-
правляя в разные подразделения данного этапа медицинской эвакуации (рис. 6.23).
Задача экстренной специализированной медицинской помощи — выведение

из шока.
При наличии компенсированного и декомпенсированного обратимого шока по-

страдавших направляют в противошоковую для проведения соответствующей тера-
пии. Исключение составляют пострадавшие, нуждающиеся в экстренной операции
по жизненным показаниям, когда отсрочка операции непосредственно угрожает
жизни (прежде всего это случаи продолжающегося кровотечения): их направляют
в операционную (пунктирные стрелки на рис. 6.23), где, несмотря на запрет опера-
Компенсированный шок
ПРОТИВОШОКОВАЯ
Декомпенсированный
(для выведения из шока или снижения степени его

обратимый шок
тяжести при необходимости экстренной операции)
ОПЕРАЦИОННАЯ
(выполнение экстренных операций
по жизненным показаниям)
Декомпенсированный
ГОСПИТАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
необратимый шок
Рис. 6.23. Медицинская сортировка пострадавших с шоком при оказании

экстренной специализированной медицинской помощи
ɆɂȺ
ций на фоне шока, выполняют операцию в том минимальном объеме, который на-
правлен исключительно на спасение жизни.
Например, при ранении селезенки с массивным внутрибрюшным кровотечением и развив-
шимся декомпенсированным гиповолемическим шоком выполняют хирургический доступ к селе-
зеночной артерии и накладывают на нее зажим, останавливая кровотечение. После этого операцию
прерывают, проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию и продолжают опера-
цию уже после относительной стабилизации общего состояния пациента. Такая тактика разделения
операции на этапы в зависимости от тяжести состояния пациента носит название damage control.
В других случаях, например при ранении кишечника и развивающемся перитоните без мас-
сивного внутреннего кровотечения, есть время для проведения предоперационной подготовки
в условиях противошоковой. В таких случаях пациента направляют в операционную уже после ста-
билизации состояния.
Сортировку пострадавших без признаков шока проводят в зависимости от тех
повреждений, которые у них имеются.
Медицинская сортировка при кровотечении. П е р в и ч н а я в р а ч е б н а я
п о м о щ ь . Медицинскую сортировку проводят, прежде всего, на основе наличия
признаков шока. Однако следует учитывать, что продолжающееся кровотечение
угрожает жизни, и если на этом фоне шок еще не развился, он обязательно разо-
вьется в ближайшее время. Длительное нахождение жгута на конечности опасно
развитием необратимых ишемических расстройств. Поэтому всех пострадавших
с признаками продолжающегося наружного кровотечения (обильное промокание
повязки кровью или истечение крови из раны при отсутствии повязки), а также при
наличии наложенного жгута направляют в перевязочную, где выполняют ревизию
жгута, после чего жгут или совсем снимают с оставлением провизорного жгута, или
останавливают наружное кровотечение другим способом, или при невозможно-
сти это сделать — перекладывают жгут. При диагностированном продолжающемся
внутреннем кровотечении пострадавших эвакуируют, невзирая на степень тяжести
шока. Остальным проводят медицинскую сортировку на основе наличия и степени
выраженности шока (рис. 6.24).
Задача первичной врачебной помощи — временная остановка всех видов

наружного кровотечения без помощи жгута.
При оказании первичной врачебной помощи жгут необходимо попытаться снять во всех
случаях. Это правило распространяется даже на пострадавших с травматическими отрывами ко-
нечностей, т.к. позволяет избежать некротизации прилежащих к культе тканей и тем самым мак-
симально сохранить в последующем длину культи. Единственным исключением являются случаи,
когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное
нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов, тяжелые
формы синдрома длительного сдавления), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит
ампутации на уровне наложенного жгута. В этих случаях попытки снятия жгута не только бессмыс-
ленны, но и опасны, потому что могут привести к выбросу в кровоток токсических продуктов из не-
кротизированных тканей, что в свою очередь влечет за собой развитие эндогенной интоксикации
и острой почечной недостаточности.
Диагностика внутреннего кровотечения, несмотря на то что его остановка не
входит в задачи первичной врачебной помощи, крайне важна как для проведения
медицинской сортировки, так и для определения показаний к проведению инфузи-
онной терапии.
Практическое значение здесь имеет лишь такое кровотечение, которое привело к значитель-
ной кровопотере. Это кровотечение в грудную и брюшную полости.
ɆɂȺ
Внутреннее Эвакуация в первую очередь санитарным транспортом

кровотечение с проведением по пути противошоковых мероприятий
(прежде всего — инфузионной терапии)
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ
Наложен жгут Эвакуация

Перекладывание в первую
(состоявшееся жгута
наружное очередь
Ревизия жгута
кровотечение)
Снятие жгута
и эвакуация
с провизорным
жгутом
Эвакуация
Продолжающееся в зависимости
наружное от степени
кровотечение Временная остановка тяжести шока
без помощи жгута
Сортировка и эвакуация в зависимости от степени

Прочие
тяжести шока
Рис. 6.24. Медицинская сортировка пострадавших с кровотечением

при оказании первичной врачебной помощи
Скопление крови в плевральной полости можно определить по притуплению перкуторного
звука и отсутствию или резкому ослаблению дыхательных шумов, однако в условиях массовых по-
ступлений значительная кровопотеря определяется проще. Большой или тотальный гемоторакс
приводит к коллабированию легкого и развитию острой дыхательной недостаточности, что и явля-
ется ведущим признаком, на основе которого проводят медицинскую сортировку.
Скопление значительного объема крови в брюшной полости приводит к появлению притупления
при перкуссии в отлогих частях живота, которая смещается при изменении положения тела пострадав-
шего. Однако наличие свободной жидкости в брюшной полости можно определить быстрее — с помо-
щью так называемого симптома «ваньки-встаньки», когда при изменении положения тела пострадав-
ший отмечает резкое усиление болей в животе и стремится принять полусидячее положение.
Хотя указанные симптомы свидетельствуют лишь о наличии жидкости в грудной и брюшной
полостях, при наличии факта травмы и нарастающей анемии они могут считаться достаточно до-
стоверными признаками внутреннего кровотечения.
Внутренние кровотечения в полость черепа (интракраниальные гематомы) или перикарда
также должны быть как можно раньше остановлены, однако они опасны не из-за возможности
острой кровопотери, а из-за сдавления жизненно важных органов с нарушением их функции.
Э к с т р е н н а я с п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь.
Медицинскую сортировку проводят на основе определения тяжести шока.
Задача специализированной медицинской помощи — окончательная

остановка всех видов кровотечения.
К особенностям проведения внутрипунктовой медицинской сортировки при

кровотечениях относится направление пострадавших с продолжающимся внутрен-
ним кровотечением в операционную вне зависимости от наличия и степени тяжести
ɆɂȺ
шока (о чем говорилось ранее), а также остановка наружного кровотечения в пере-

вязочной (рис. 6.25).
ОПЕРАЦИОННАЯ
Продолжающееся (операция гемостаза по
внутреннее кровотечение жизненным показаниям)
Продолжающееся ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ (ревизия или

наружное кровотечение нет хирургическая обработка раны,
шока окончательная остановка
Сортировка кровотечения)
в зависимости
от степени
Состоявшееся наружное тяжести ПРОТИВОШОКОВАЯ (временная
кровотечение, временно шока остановка кровотечения без
остановленное как при помощи жгута, выведение из
помощи жгута, так шока или в отдельных случаях —
и другими способами шок
снижение его тяжести)
Рис. 6.25. Медицинская сортировка пострадавших

с кровотечением при оказании специализированной
медицинской помощи
Общие сортировочные алгоритмы. П е р в и ч н а я в р а ч е б н а я п о м о щ ь.

В состав этапа медицинской эвакуации, задачей которого является оказание пер-
вичной врачебной помощи, входят сортировочная площадка, площадка для частич-
ной санитарной обработки, перевязочная, эвакуационная площадка, площадка для
агонирующих. На въезде в расположение этапа может быть выставлен санитарный
пост для выявления пострадавших, опасных для окружающих, подлежащих направ-
лению на площадку для частичной санитарной обработки (рис. 6.26).
Площадка для частичной
Санитарный пост санитарной обработки
СОРТИРОВОЧНАЯ ПЛОЩАДКА
Площадка Эвакуационная
для агонирующих площадка
Рис. 6.26. Подразделения этапа медицинской эвакуации, развернутого

для оказания первичной врачебной помощи
ɆɂȺ
Пострадавших, опасных для окружающих, выявляют на санитарном посту и на-

правляют на площадку для ч а с т и ч н о й с а н и т а р н о й о б р а б о т к и, после
чего их вновь направляют в общий поток для проведения медицинской сортировки.
Определяют пять сортировочных групп (см. рис. 6.21).
Пострадавших 2-й и 3-й групп (нуждающихся в проведении медицинских ме-
роприятий на данном этапе) направляют в п е р е в я з о ч н у ю. К ним относят по-
страдавших:
i с острой дыхательной недостаточностью (включая асфиксию);
i с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;
i в декомпенсированной обратимой фазе шока;
i с острой задержкой мочи;
i с повязками, загрязненными радиоактивными или отравляющими веще-
ствами (для смены повязки).
Пострадавших 4-й (подлежащих эвакуации на следующий этап) и 5-й групп
(легкопораженных, не нуждающихся в эвакуации и дальнейшем лечении) направ-
ляют на э в а к у а ц и о н н у ю п л о щ а д к у, где им по показаниям подбинтовыва-
ют повязки, исправляют транспортную иммобилизацию, проводят обезболивание,
антибиотикотерапию, противостолбнячную иммунизацию. Отсюда в соответ-
ствии с определенной очередностью они будут эвакуированы на следующий этап
(4-я группа) или направлены по месту жительства (5-я группа).
Пострадавших 1-й группы (имеющих повреждения, несовместимые с жизнью)
направляют на п л о щ а д к у д л я а г о н и р у ю щ и х.
На первый взгляд, данная схема медицинской сортировки достаточно сложна,
однако задача упрощается, если использовать алгоритм действий при массовых по-
ступлениях. Большое значение имеет фактор времени. Провести сортировку необ-
ходимо как можно быстрее — не только для того, чтобы незамедлительно оказать
помощь пострадавшим, но и для того, чтобы освободить сортировочную площадку
для возможных новых поступлений.
Ни в коем случае нельзя детально обследовать каждого пострадавшего.

Следует выделять сразу целые группы на основе быстро
и легко определяемых признаков.
Шаг 1. Вначале дают команду: «Ходячие — выходи!» Если пострадавший само-

стоятельно вышел из машины и способен передвигаться, у него заведомо нет нару-
шений жизненно важных функций, он является транспортабельным и может быть
сразу эвакуирован на следующий этап. Из этой группы выделяют тех, кому ранее
был наложен кровоостанавливающий жгут, и направляют в перевязочную для реви-
зии жгута и временной остановки наружного кровотечения другим способом (более
подробно рассмотрено в разделе 5.1.2).
Шаг 2. Из лежачих пострадавших, не способных самостоятельно передвигаться,
выделяют группу с выраженной дыхательной недостаточностью (такие симптомы,
как резкая одышка, цианоз, можно определить издали, даже не подходя близко к по-
страдавшему). Их направляют в перевязочную для определения причин дыхатель-
ной недостаточности (асфиксия, повреждение грудной клетки, гемопневмоторакс)
и снижения ее до такой степени, при которой становится возможна дальнейшая
транспортировка.
ɆɂȺ
Шаг 3. Из оставшихся лежачих выделяют пострадавших с продолжающимся на-

ружным кровотечением (кровь капает с одежды или повязки) или наложенным жгу-
том, направляя их в перевязочную для временной остановки наружного кровоте-
чения без помощи жгута, а также пострадавших с внутрибрюшным кровотечением
большого объема: симптом «ваньки-встаньки» говорит о большом скоплении жид-
кости (скорее всего в крови) в брюшной полости. Внутриплевральное кровотечение
большого объема обязательно сопровождается признаками острой дыхательной не-
достаточности — эти пострадавшие уже были ранее направлены в перевязочную
при шаге 2.
Шаг 4. Осталось буквально несколько человек без признаков дыхательной недо-
статочности и продолжающегося наружного кровотечения, но неспособных само-
стоятельно передвигаться. Помимо тех, кто не может ходить из-за перелома нижних
Ходячие Эвакуация во вторую очередь

санитарным или попутным
транспортом
Дыхательная недостаточность
(одышка, цианоз)
Наложен жгут
Продолжающееся наружное
кровотечение или наложен
жгут
Внутрибрюшное ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ
кровотечение Эвакуация
в первую
очередь
санитарным
Временно нетранспор- Эвакуация

табельные — во вторую
угрожающие жизни очередь
нарушения санитарным
Определение
степени транспортом
Транспортабель-
Прочие тяжести шока ные без угрожа-
и угрожающих ющих жизни
жизни нарушений Эвакуация
повреждений (повреждения в первую или
нижних вторую очередь
конечностей, таза, санитарным
позвоночника — или попутным
не могут ходить) транспортом
Площадка для агонирующих
Рис. 6.27. Алгоритм сортировочных действий при оказании первичной врачебной помощи
ɆɂȺ
конечностей, это пострадавшие без сознания, а также с явными признаками шока на

фоне ожогов, повреждений опорно-двигательной системы или внутренних органов.
Такому сравнительно небольшому числу пострадавших измеряют показатели пуль-
са и давления, на основе чего определяют шоковый индекс и проводят дальнейшую
сортировку по степени тяжести шока, наличия кровотечения и других признаков
(рис. 6.27).
С п е ц и а л и з и р о в а н н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь. В состав этапа
медицинской эвакуации, задачей которого является оказание специализирован-
ной медицинской помощи в полевых условиях, входят приемно-сортировочное,
противошоковое, госпитальное отделения, а также операционная и перевязочная,
отделение специальной обработки и изолятор. Предусмотрено развертывание при
необходимости отделения для пострадавших с анаэробной инфекцией. На въезде
в расположение этапа выставляют санитарный пост для выявления пострадавших,
опасных для окружающих, подлежащих направлению в отделение специальной об-
работки (рис. 6.28).
Санитарный пост выявляет пораженных радиоактивными или отравляющи-
ми веществами (опасных для окружающих), которых направляют в о т д е л е н и е
с п е ц и а л ь н о й о б р а б о т к и. Как опасных для окружающих на сортировочной
площадке отделяют также пострадавших с подозрением на анаэробную инфекцию
(направляют в а н а э р о б н о е о т д е л е н и е), а также инфекционных и неадек-
ватных возбужденных пострадавших (направляют в и з о л я т о р).
Отделение Санитарный
специальной Изолятор
пост
обработки
ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ ПРОТИВОШОКОВАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ

(операции на (выведение из шока, (только
конечностях предоперационная полостные
и мягких тканях) подготовка) операции)
При необходимости — ГОСПИТАЛЬНОЕ

анаэробное отделение ОТДЕЛЕНИЕ
Эвакуация отдельно
Эвакуация
от основного потока
Рис. 6.28. Подразделения этапа медицинской эвакуации, развернутого для оказания

специализированной медицинской помощи в полевых условиях
ɆɂȺ
В о п е р а ц и о н н у ю направляют только пострадавших, нуждающихся в по-

лостной операции (лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа) по экстренным
и неотложным показаниям.
В п р о т и в о ш о к о в у ю направляют пострадавших в состоянии шока без
признаков продолжающегося внутреннего кровотечения для проведения противо-
шоковой терапии. Здесь же параллельно с проведением противошоковых меропри-
ятий проводят дополнительное обследование, уточнение объема и характера по-
вреждений. При наличии показаний в противошоковой проводят и такие лечебные
манипуляции, как пункция или катетеризация плевральной полости, катетеризация
мочевого пузыря, новокаиновые блокады. По мере компенсации шока нуждающих-
ся в оперативном пособии направляют в операционную, перевязочную или госпи-
тальное отделение.
В п е р е в я з о ч н у ю направляют следующих пострадавших:
i в первую очередь:
• с продолжающимся наружным кровотечением или наложенным жгутом;
• обратимой ишемией конечностей для восстановления кровотока по ма-
гистральному сосуду;
• гемопневмотораксом, не требующим торакотомии;
• ранениями лица и шеи, осложненными частичной асфиксией;
i во вторую очередь:
• с ранениями мягких тканей для их хирургической обработки;
• циркулярным ожоговым струпом для некротомии;
• необратимой ишемией конечности для ампутации;
• синдромом длительного сдавления для проведения новокаиновых бло-
кад и фасциотомии.
На этапе медицинской эвакуации, при оказании в полевых условиях

специализированной медицинской помощи пострадавшим,
перевязочная работает как малая операционная.
В г о с п и т а л ь н о е о т д е л е н и е направляют пострадавших из операци-

онной, перевязочной и противошоковой для последующего лечения и подготовки
к эвакуации, а также пострадавших с травмами, несовместимыми с жизнью, для
проведения симптоматической терапии и динамического наблюдения.
6.6. МЕДИЦИНСКАЯ ЭВАКУАЦИЯ

Эвакуационное обеспечение играет важную, а порой ведущую роль при опреде-
лении объема помощи, оказываемой пострадавшим. При этом возможно несколько
вариантов.
Эвакуация возможна и осуществляется быстро (эвакуационные пути непро-
тяженные, транспортировка не занимает много времени, обеспечение транспортом
достаточное). В таких случаях большинство пострадавших, в том числе и многих,
нуждающихся в выполнении медицинских мероприятий второй очереди, сразу же
транспортируют на следующий этап, где оказывают более исчерпывающую и полно-
ценную помощь. Основное внимание уделяют эвакотранспортной сортировке.
ɆɂȺ
Эвакуация длительна и затруднена. Необходимо подготовить пострадавших

к длительной и тяжелой транспортировке, которая может быть задержана. Это тре-
бует выполнения максимального объема необходимой помощи (как первой, так
и второй очереди) и оптимального выбора средств эвакуации для каждой группы
пострадавших. Внимание в равной степени необходимо уделять как внутрипункто-
вой, так и эвакотранспортной сортировке.
Эвакуация в ближайшее время невозможна. Требуется тщательно провести
внутрипунктовую сортировку с целью определения тех пострадавших, которым
можно не только оказать необходимую помощь на данном этапе, но и обеспечить
их дальнейшее выживание в течение определенного (иногда длительного) периода
времени. Таким пострадавшим в данной ситуации должен быть отдан приоритет.
При оказании помощи пострадавшим в катастрофах эвакуацию проводят
п о н а з н а ч е н и ю , т.е. в конкретное медицинское учреждение с заранее опреде-
ленным видом и объемом оказываемой помощи.
Эвакуация может быть осуществлена в первую или вторую очередь санитарным
или попутным транспортом (рис. 6.29).
Тяжелые поражения, вызвавшие

расстройства жизненно важных Первая Санитарным транспортом —
функций (шок, дыхательная очередь специально оснащенным
недостаточность, кома) транспортом для перевозки
пострадавших в сопровож-
Поражения средней степени тяжести. дении медицинского
На момент эвакуации нет расстройств работника с продолжением
Вторая проведения противошоко-
жизненно ванных функций, но
очередь вых мероприятий по пути
необходима профилактика их
возникновения
Попутным транспортом —
любым видом транспорта,
Легкопораженные. Нет опасности не имеющим специального
Вторая оснащения для перевозки
развития тяжелых осложнений
очередь пострадавших
в процессе транспортировки
и медицинского
сопровождения
Рис. 6.29. Варианты эвакуации пострадавших в ЧС
Вид транспорта, которым осуществляется эвакуация, имеет большое значение.

Известно, что сам процесс транспортировки ухудшает состояние пострадавших
и может привести к развитию декомпенсированной фазы шока и смерти. В настоя-
щее время при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф максимально
широко используют транспортировку пострадавших по воздуху (самолетным и вер-
толетным транспортом), что значительно снижает опасность развития осложнений.
С появлением новых технологий в организации и оказании медицинской помо-
щи пострадавшим в ЧС пересмотрены критерии транспортабельности. Это связа-
но прежде всего с использованием специально оборудованных медицинских воз-
душных судов и формированием а в и а м е д и ц и н с к и х б р и г а д, прошедших
соответствующую подготовку, что позволяет при транспортировке создать условия
для пациента и медицинского персонала, сопоставимые с условиями стационарной
ɆɂȺ
реанимационной палаты, проводя в полете адекватный мониторинг состояния по-

страдавшего и интенсивную терапию любой сложности. Этот способ эвакуации уже
доказал на практике свою эффективность, позволив в отдельных случаях успешно
эвакуировать пострадавших даже в декомпенсированной стадии шока, ранее счи-
тавшихся нетранспортабельными, а также пациентов с продленной ИВЛ после толь-
ко что перенесенной операции. Таким образом, вопрос о возможности эвакуации
постепенно становится все менее актуальным, уступая место вопросу о ее целесо-
образности с учетом прогноза у каждого конкретного пострадавшего и возможно-
стей лечебных учреждений на месте.
Эвакуацию можно осуществлять как с места происшествия или из зоны ЧС, так и из одного
лечебного учреждения в другое (межбольничная эвакуация). С организационной точки зрения
медицинскую эвакуацию можно разделить на три уровня: региональный, межрегиональный и фе-
деральный.
На региональном уровне в рамках оказания скорой медицинской помощи медицинская эваку-
ация в лечебное учреждение проводится бригадами скорой медицинской помощи. Медицинская
эвакуация может осуществляться также бригадами экстренной медицинской помощи и авиамеди-
цинскими бригадами территориальных центров медицины катастроф, республиканских (краевых,
областных) клинических больниц.
На межрегиональном уровне, как правило, проводится межбольничная эвакуация в лечебное
учреждение, находящееся в другом субъекте Российской Федерации, с целью оказания специали-
зированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Такая эвакуация осуществляется си-
лами авиамедицинских бригад межрегиональных и федерального центров санитарной авиации.
На федеральном уровне медицинская эвакуация проводится авиамедицинскими бригадами
подразделения санитарной авиации Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Мин-
здрава России. Федеральный уровень медицинской эвакуации предусматривает необходимость
транспортировки пациентов на далекие расстояния внутри страны (например, из Сибири в Мо-
скву), а также репатриацию российских граждан из-за рубежа в лечебные учреждения Российской
Федерации.
ɆɂȺ
Глава 7
ПОЛИТРАВМА
7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ. ОСОБЕННОСТИ

КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
В настоящее время политравма составляет 14–15% всех случаев повреждений.
При экстремальных ситуациях (природные и техногенные катастрофы, вооружен-
ные конфликты) удельный вес таких поражений значительно возрастает и достигает
30–40%. Особенностями политравмы являются тяжелое состояние пострадавших,
трудности диагностики и лечения, высокий процент летальных исходов.
Повреждения разделяют на изолированную травму (монотравма) и политравму
(рис. 7.1).
И з о л и р о в а н н о й т р а в м о й называют повреждение одним травмирую-
щим фактором (например, механическим) одного анатомо-функционального сег-
мента (для опорно-двигательной системы), одного внутреннего органа или сосуда
либо нерва в пределах одной анатомической области.
Травмы
Монотравма Политравма
(изолированная)
Моно- Поли- Множест- Комбини-

фокальная Сочетанная
фокальная венная рованная
Рис. 7.1. Виды травм
ɆɂȺ
Монотравма может быть монофокальной или полифокальной. Так, множественные переломы

обеих костей голени или множественные ранения тонкой кишки относятся к изолированной поли-
фокальной травме, а перелом шейки бедренной кости — к изолированной монофокальной травме.
Перелом, сопровождающийся повреждением сосуда или нерва, называют осложненной травмой.
П о л и т р а в м а — это собирательное понятие, включающее множественное
повреждение различных тканей и органов у одного пострадавшего. Различают мно-
жественные, сочетанные и комбинированные повреждения.
Множественная механическая травма — это одновременное повреждение двух и более орга-
нов в пределах одной анатомической полости или разных сегментов опорно-двигательной систе-
мы. Например, повреждения печени и кишки (травма в пределах брюшной полости) или переломы
бедра и голени.
Сочетанная травма — это одновременное повреждение двух и более органов в разных по-
лостях или внутреннего органа в сочетании с переломом сегмента опорно-двигательной системы.
Например, повреждение печени и легкого (травма в разных полостях тела), перелом бедра и ЧМТ.
Наиболее часто повреждения опорно-двигательной системы сочетаются с ЧМТ — 50%, травмой
органов грудной полости — 20% и брюшной полости — 10%. Остальные 20% приходятся на крайне
тяжелую группу пострадавших с поражением нескольких анатомических областей (костная травма
в сочетании с торакоабдоминальными повреждениями, ЧМТ).
Комбинированная травма — это повреждения, полученные в результате воздействия разных
травмирующих факторов: сочетание механической травмы с термическими ожогами или отморо-
жениями (температурный фактор), радиационным поражением, химическими ожогами и др.
Механизм повреждений. По причинам возникновения политравмы первое ме-
сто занимает транспортный травматизм — 50%, второе — кататравма (травма, по-
лученная при падении с высоты) — 35%. Анализ механизма повреждений показал
его зависимость от этиологического фактора. Различают одномоментный, последо-
вательный и комбинированный механизмы возникновения политравмы.
О д н о м о м е н т н ы й м е х а н и з м. На пострадавшего одновременно действу-
ет несколько травмирующих сил в разных местах.
При дорожно-транспортных авариях (неожиданном наезде на препятствие, лобовом стол-
кновении) на водителя могут одновременно действовать:
• удар коленного сустава о переднюю панель (происходит или травма коленного сустава
с переломом надколенника, разрывом крестообразных связок, или повреждение дна
вертлужной впадины вследствие непрямого механизма);
• удар грудью о рулевое колесо (может привести к перелому грудины, ребер, ушибу серд-
ца, повреждению легкого);
• резкое сгибание и затем переразгибание шеи с типичной «хлыстовой» травмой шейного
отдела позвоночника.
При падении с высоты (кататравме) травмирующие силы также действуют одномоментно.
При падении на ноги или на руки на одноименных сегментах (голени, предплечья, пяточные ко-
сти) нередко возникают идентичные повреждения со сходными линиями переломов, одинаковым
типом смещения («зеркальные» переломы). Весьма вероятны также, особенно при падении с боль-
шой высоты, множественные повреждения внутренних органов.
П о с л е д о в а т е л ь н ы й м е х а н и з м. Повреждения возникают не одновре-
менно.
При наезде автотранспорта пешеход получает сначала удар бампером машины в область го-
леней (первая фаза). Затем его тело забрасывается на капот, и он может получить повреждения
головы, грудной клетки, позвоночника (вторая фаза). Потом пешехода отбрасывает на дорогу (тре-
тья фаза), и он получает травму от удара о землю; кроме того, на него может наехать другой авто-
мобиль, проезжающий мимо.
К о м б и н и р о в а н н ы й м е х а н и з м. Повреждения могут возникнуть, на-
пример, в результате дорожно-транспортной аварии, если машина загорелась или
произошел взрыв газа в шахте (помимо механических повреждений пострадавший
получает термические ожоги).
ɆɂȺ
Глава 7. Политравма 167
Особенности клинического течения и диагностики. Множественность и по-

лифокальность повреждений обусловливают тяжесть общего состояния и особую,
свойственную именно политравме, клиническую картину. Состояние пострадавших
усугубляется, как правило, не только выраженным болевым синдромом и массив-
ной кровопотерей (которая может достичь 2–3 л и более), но и повреждениями жиз-
ненно важных органов (сердца, легких, головного мозга, печени, почек и др.).
Принято выделять четыре характерные особенности политравмы:
i синдром взаимного отягощения;
i учащение и утяжеление шока;
i трудности диагностики;
i несовместимость терапии (невозможность одномоментного проведения
адекватного лечения при повреждении нескольких сегментов опорно-двига-
тельной системы или анатомических областей).
С и н д р о м в з а и м н о г о о т я г о щ е н и я. Совокупность полученных по-
вреждений всегда оказывает более тяжелое воздействие, чем их простая арифме-
тическая сумма. Это связано с ограниченностью компенсаторных возможностей
организма. Вследствие этого множественные повреждения даже заведомо не шоко-
генных зон могут привести к развитию тяжелого шока.
У ч а щ е н и е и у т я ж е л е н и е ш о к а. У 50% пострадавших с политравмой
и шоком развивается его декомпенсированная фаза с критическими расстройства-
ми жизненно важных функций. Даже при отсутствии явных клинических призна-
ков шока практически у всех пострадавших с политравмой возникают характерные
гиповолемические и гипоксические нарушения.
Т р у д н о с т и д и а г н о с т и к и. Ошибки в диагностике у пациентов с поли-
травмой составляют в среднем 20%. У 33% пострадавших правильный полный диаг-
ноз ставят с опозданием, что исключает возможность проведения своевременной
адекватной терапии. Ошибки могут быть обусловлены как субъективными (незна-
ние врачами особенностей клинического течения политравмы), так и объективны-
ми причинами (тяжесть состояния пострадавших, стертые или извращенные кли-
нические симптомы, часто утрата сознания с отсутствием контакта).
При сочетанной черепно-мозговой травме клинические симптомы шока могут в значитель-
ной степени отличаться от классических: вместо гипотонии и тахикардии при поражении диэн-
цефальной области могут отмечаться нормотония и брадикардия с преобладанием нарушений
функции дыхания над расстройствами гемодинамики.
Симптомы повреждения органов брюшной полости могут симулировать (или, наоборот, маски-
ровать) переломы ребер, позвоночника, таза. При массивных переломах костей таза, повреждени-
ях поясничного отдела позвоночника нарастающая забрюшинная гематома вызывает симптомы
раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром). Диагностировать или опровергнуть
весьма вероятные при таких травмах повреждения органов брюшной полости можно иногда лишь
с помощью лапароскопии или лапароцентеза.
Знание врачом типичных механизмов повреждений может существенно облег-
чить диагностику политравмы.
При падении с большой высоты на выпрямленные ноги чаще всего возникает классическая
триада повреждений: переломы пяточных костей, нижнегрудного или верхнепоясничного отде-
лов позвоночника и ЧМТ. Жалоб на боли в области позвоночника пострадавший, как правило, в
первые часы не предъявляет, и диагноз может быть установлен лишь при целенаправленном об-
следовании.
Н е с о в м е с т и м о с т ь т е р а п и и. При оказании медицинской помощи по-
страдавшему несовместимость терапии приводит к вынужденным отступлениям от
рекомендованного алгоритма действий.
ɆɂȺ
Если при травме опорно-двигательной системы показано введение наркотических анальгети-

ков для купирования болевого синдрома, то сочетание этих повреждений с тяжелой ЧМТ является
противопоказанием к применению наркотиков. Травма грудной клетки не дает возможности нало-
жить отводящую шину при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную
иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе.
Решение проблемы несовместимости терапии требует четкого определения до-
минирующего поражения на основе предварительного диагноза, поставленного
врачом. Приоритет должен быть отдан сохранению жизни пострадавшего.
Особенности клинического течения комбинированных повреждений с по-
ражениями радиоактивными и отравляющими веществами. Особое место как
по тяжести поражения, так и по характеру оказываемой медицинской помощи, за-
нимают комбинированные повреждения, когда травма сочетается с воздействием
радиоактивных или отравляющих веществ. Здесь наиболее ярко проявляется син-
дром взаимного отягощения. Кроме того, пострадавшие нередко становятся опас-
ными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока
для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской
помощи в ряде случаев задерживается.
Комбинированные радиационные п о р а ж е н и я. Внешнее
γ-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр = 100 рад) не вызывает заметных откло-
нений в организме облученного. Доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначительные
временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает
симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тром-
боцитов и лейкоцитов.
Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для развития

острой лучевой болезни является 1 Гр.
В клиническом течении комбинированной лучевой травмы выделяют четыре

периода.
1. Период первичной реакции (от нескольких часов до 1–2 сут) проявляется
в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых и кожи (лучевой ожог). В тя-
желых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координа-
ции, появляются менингеальные знаки. В то же время эти симптомы могут
маскироваться проявлениями механических или термических поражений.
2. Скрытый или латентный период характеризуется проявлениями нелучевых
поражений: преобладают симптомы механической или термической трав-
мы. В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого пе-
риода составляет от 1 до 4 недель, однако наличие тяжелой механической
или термической травмы сокращает его продолжительность.
3. Период разгара острой лучевой болезни характеризуется выпадением волос
и развитием геморрагического синдрома. В периферической крови наблюда-
ются агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения. Для этого периода харак-
терно выраженное нарушение трофики и репаративной регенерации тканей.
В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются.
Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.
4. Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок
реабилитации колеблется обычно от месяца до года. Длительное время со-
храняются астенизация, неврологические синдромы.
ɆɂȺ
Четыре степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании

с механическими травмами или ожогами) приведены в табл. 7.1.
Таблица 7.1
Комбинированные радиационные поражения (тяжесть и прогноз)
Клиническое проявление
Терми-
Механиче- Радиа- Срок
ческие Протя-
Степень ские ционное насту-
пора- женность Особен- Прогноз
тяжести повреж- пора- пления
жения
дения жение первичной скрытого ности
(ожоги) периода
реакции
I Легкие Поверх- 1,0–1,5 Гр 3ч 4 нед. — Благоприятный.
(легкая) ностные Все выздорав-
до 10% ливают
II Легкие и сред- Поверх- 2,0-3,0 Гр 3–5 ч 2-3 нед. — Полное выздо-
(средней ней тяжести ностные ровление
тяжести) (монотравма) до 10% и у 50%
глубокие
до 3–5%
III Средней Глубокие 3,5–4,0 Гр 30 мин 1–2 нед. Рвота, Сомнительный.
(тяжелая) тяжести до 10% головные Полное выздо-
боли ровление
не наступает
IV Тяжелые (по- Глубокие 4,5 Гр и Несколько 1–2 сут Неукро- Неблаго-
(крайне литравма) свыше более минут тимая приятный
тяжелая) 10% рвота
Сопутствующие повреждения оказывают влияние на развитие лучевой болезни.

Доза облучения, вызывающая развитие одной и той же степени тяжести радиаци-
онного поражения, при комбинированных повреждениях на 1–2 Гр ниже, чем при
изолированной лучевой травме.
Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли
или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических
изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как
правило, развивается раневая инфекция, вследствие чего весьма вероятно форми-
рование трофических язв. Радиоактивные вещества вместе с раневым отделяемым
быстро переходят в марлевую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие
на организм.
К о м б и н и р о в а н н ы е х и м и ч е с к и е п о р а ж е н и я. При авариях на хи-
мически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми
веществами удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче-
скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.
Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преиму-
щественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют
явления отека легких.
Вещества общеядовитого действия различают по характеру воздействия на ор-
ганизм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать
гемолитическим действием (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воз-
действие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).
ɆɂȺ
Вещества нейротропного действия влияют на проведение и передачу нервных

импульсов (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др.).
К метаболическим ядам относят вещества, вызывающие нарушения синтетиче-
ских и других реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).
Некоторые вещества сочетают в себе удушающее и общеядовитое воздействие
(сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).
Большое значение при оценке опасности поражения и оказании помощи по-
страдавшим имеет возможное попадание отравляющих веществ в рану.
При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих ве-
ществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некроти-
ческие изменения, присоединяется раневая инфекция, значительно угнетается ре-
генерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.
Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) обладают преимуще-
ственно резорбтивным действием, непосредственно не влияя на местные процессы,
протекающие в ране. Уже через 30–40 мин сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, от-
мечаются фибрилляции отдельных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома.
Смерть при тяжелых поражениях может наступить от паралича дыхательного центра.
7.2. ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ
Общие принципы оказания помощи и проведения медицинской сортировки

остаются неизменными. Однако имеется ряд специфических особенностей, которые
необходимо учесть.
Первая и первичная доврачебная помощь. При наличии сразу нескольких пора-
жающих факторов особенно важно тщательно выполнить осмотр места происшествия,
чтобы убедиться в отсутствии опасности как для пострадавшего, так и для оказы-
вающего помощь. В случае необходимости спасателю следует воспользоваться сред-
ствами индивидуальной защиты и по возможности обеспечить ими пострадавшего.
В очаге радиоактивного или химического поражения на пострадавшего надевают противо-
газ, респиратор или, в крайнем случае, марлевую маску для предотвращения попадания капелек
отравляющих веществ или радиоактивных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на
которые попали отравляющие вещества, обрабатывают с помощью индивидуального противохи-
мического пакета.
Поскольку при множественной костной травме значительно возрастает опас-
ность жировой эмболии, следует с особой тщательностью выполнить транспортную
иммобилизацию.
Первичная врачебная помощь. Пораженные отравляющими или радиоактив-
ными веществами опасны для окружающих, поэтому их сразу же отделяют от обще-
го потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки.
При радиоактивном поражении опасными для окружающих считают

пострадавших, имеющих радиоактивный фон свыше 50 мР/ч
на расстоянии 1,0–1,5 см от поверхности кожи.
ɆɂȺ
Так как радиоактивные и отравляющие вещества кумулируются в повязке, всем

этим пострадавшим в перевязочной производят замену повязки с туалетом раны.
Если известно поражающее отравляющее вещество, промывают раны и об-
рабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при пораже-
нии ипритом кожу обрабатывают 10% спиртовым, а рану — 10% водным раство-
рами хлорамина; при поражении люизитом рану обрабатывают раствором Люголя,
а кожу — йодом, если вещество неизвестно — физиологическим раствором). Для
купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противо-
рвотного средства).
Дальнейшую сортировку и оказание помощи проводят в зависимости от харак-
тера повреждений, наличия шока или кровотечения. Пострадавшие с IV степенью
комбинированных радиационных поражений являются нетранспортабельными
и остаются для проведения симптоматической терапии (рис. 7.2).
Пораженные радиоактивными Площадка частичной

или отравляющими веществами санитарной обработки
(пострадавшие опасны
для окружающих)
при наличии ран,

прочие повязок, транспортных шин
Сортировка и эвакуация в зависимости ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ

от тяжести шока, наличия кровотечения (замена повязок
с учетом механических и термических и транспортных шин,
поражений туалет ран)
Рис. 7.2. Особенности медицинской сортировки пострадавших с поражением радиоактивными

и ядовитыми веществами при оказании первичной врачебной помощи
Специализированная медицинская помощь. Пораженных радиоактивными

и стойкими отравляющими веществами направляют для проведения полной сани-
тарной обработки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составят
пострадавшие с шоком различной степени тяжести, что и будет служить основой
для медицинской сортировки. Важной особенностью при комбинированных по-
ражениях является отношение к проведению первичной хирургической обработки
ран. У пораженных радиоактивными и отравляющими веществами эту операцию
нельзя отсрочить, т.к. промедление приведет к усугублению отрицательного воз-
действия данных веществ (как местного, так и резорбтивного). Первичная хирур-
гическая обработка преследует цель не только предупреждения развития раневой
инфекции, но и удаления опасных веществ с поверхности раны. В таких случаях ее
допустимо выполнять по мере стабилизации гемодинамики, перехода шока в ком-
пенсированную фазу, не дожидаясь полного выведения пострадавшего из шока. Это
ɆɂȺ
связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода

разгара лучевой болезни.
При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени

на любую рану после первичной хирургической обработки накладывают
первичные швы.
Снизить опасность инфекционных осложнений при наложении первичных

швов помогает расширенное иссечение мягких тканей при хирургической обработ-
ке раны.
ɆɂȺ
Глава 8
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
8.1. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

8.1.1. МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
При термическом ожоге следует различать местные и общие изменения.
Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.
Для оценки глубины поражения в России обычно пользуются классификацией
ожогов, которая предусматривает четыре степени поражения (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Глубина поражения при термических ожогах I–IV степени
ɆɂȺ
Таблица 8.1
Характеристика ожоговых поражений
Степень
Ожог Глубина поражения Характеристика поражений
поражения
Поверх- I Эритема — поражение Некроза тканей нет. Морфологические измене-
ностный в пределах эпидермиса ния — типичная картина асептического воспале-
II Отслойка эпидермиса ния с парезом капилляров, повышением проница-
емости их стенок, отеком зоны поражения
IIIА Поражение дермы с ча- Частично сохранены ростковый слой кожи и ее эпи-
стичным сохранением ее телиальные придатки: протоки потовых, сальных
эпителиальных элементов желез, волосяные фолликулы, которые также могут
являться источником островковой эпителизации.
Такие ожоги эпителизируются с дна раны и могут
самостоятельно заживать без образования рубца
Глубокий IIIБ Поражение дермы с пол- Погибают все эпителиальные элементы кожи, эпи-
ной гибелью ее эпители- телизация с дна раны в этих случаях невозможна.
альных элементов Такое повреждение никогда не заживает самосто-
IV Поражение кожи с под- ятельно (без кожной пластики) без образования
лежащими тканями (клет- рубца
чатка, фасция и т.д.) до
тотального обугливания
В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного (без

образования рубца) заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные
(I–IIIА степени) и глубокие (IIIБ–IV степени) (табл. 8.1).
Поверхностные ожоги могут заживать самостоятельно без образования рубца.

Глубокие ожоги без кожной пластики полноценно зажить не могут.
Клиническое определение глубины поражения. Ги п е р е м и я и и н ф и л ь-

т р а ц и я к о ж и при сохраненной чувствительности характерна для I степени по-
ражения.
П у з ы р и, образующиеся сразу или спустя некоторое время после поврежде-
ния, характерны для ожога II и III степени.
При ожоге II степени пузырь небольшой и ненапряженный. Его содержимое жидкое, слегка
опалесцирующее или светло-желтое. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидерми-
са розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно. В этом случае
говорят о положительной спиртовой пробе.
Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Часто пузыри разрушены.
При ожогах IIIА степени содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета, слегка
окрашено кровью. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность дна ожоговой раны часто сни-
жена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей (сомнительная спиртовая проба).
Для ожога IIIБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого
пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствитель-
ность дна раны резко снижена или полностью отсутствует (отрицательная спиртовая проба).
Таким образом, при дифференциальной диагностике II, IIIА, IIIБ степени пора-
жения ориентируются на размеры, напряженность и содержимое пузыря, вид и чув-
ствительность дна ожоговой раны.
Спиртовая проба при ожоге II степени резко положительная,

IIIА степени — сомнительная, IIIБ степени — отрицательная.
ɆɂȺ
Глава 8. Термические поражения 175
Н е к р о з т к а н е й характерен для III и IV степеней поражения. Может обра-

зоваться влажный или сухой некроз.
Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температу-
ры, поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически для влажного некроза
характерны мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.
Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен
для более глубоких поражений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа
бурого или черного цвета, который через несколько суток после травмы приобрета-
ет четкие границы. Струп выявляют по изменению цвета кожи, ригидности тканей
и отсутствию чувствительности.
При ожоге IIIА степени струп чаще светло-желтого, серого или коричневого оттенков, IIIБ сте-
пени — более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого, IV степе-
ни — коричневый или черный, ригидный. Дифференциальная диагностика глубины поражений со
струпом в первые дни после травмы затруднена и чаще всего носит предположительный характер.
Особенно трудна дифференциальная диагностика ожогов IIIА и IIIБ степеней поражений. Оконча-
тельный диагноз иногда можно поставить только после отторжения струпа при появлении остров-
ковой эпителизации дна раны (IIIА степень) или ее отсутствии (IIIБ–IV степени).
Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка воз-
действовавшей температуры и продолжительности влияния травмирующего агента.
При значительной экспозиции менее горячий травмирующий агент

может привести к более глубокому поражению.
Длительный контакт с горячим водяным паром, как правило, приводит к более глубоким ожо-
гам, чем мгновенное воздействие температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги
возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждени-
ем тому являются поражения напалмом, которые более чем в 80% случаев приводят к глубоким
ожогам.
Определение тяжести повреждения. Помимо глубины на тяжесть поврежде-
ния влияют относительная площадь (в процентах ко всей поверхности тела) и лока-
лизация ожога.
П л о щ а д ь о ж о г а. Для определения площади ожога чаще всего применяют
правило девяток и правило ладони, которые позволяют хоть и приблизительно, но
зато быстро и легко получить необходимые данные, т.е. полностью соответствуют
принципам диагностики в медицине катастроф.
Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков
тела в процентах примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому прави-
лу площадь головы и шеи примерно равна 9%, рук — 9%, передней и задней поверх-
ностей туловища — 2 раза по 9%, ног — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоя-
тельный метод более всего подходит для определения площади сливных поражений:
вся рука, голень и стопа и т.д. (рис. 8.2).
Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
У детей взрослым стандартам соответствует только относительная площадь

руки (9%). Относительная площадь головы и шеи значительно превышает таковую
у взрослых и колеблется от 21% у детей до 1 года, до 15% — у детей 6–12 лет. Соот-
ветственно уменьшается относительная площадь ног (рис. 8.3).
ɆɂȺ
9%
18% 18%
9%
1%
18%
Рис. 8.2. Определение площади ожогового поражения у взрослых по правилу девяток
14%
18%
18% 18%
9%
18% 18%
9%
16%
14%
5 лет 1 год
Рис. 8.3. Определение площади ожогового поражения у детей
ɆɂȺ
Правило ладони состоит в том, что площадь ладони взрослого пациента состав-
ляет около 1% всей площади его тела (точнее 1,1%). Как самостоятельный метод пра-
вило ладони используют при определении небольших или, наоборот, очень больших
участков поражения. В последнем случае определяют площадь неповрежденных
участков и отнимают от 100%.
Обычно ожог напоминает географическую карту — пораженные участки чередуются со здо-
ровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток опре-
деляют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков,
выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом
ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь
ожога составит: 18 – 6 = 12%.
Л о к а л и з а ц и я о ж о г а. Влияние локализации ожога на тяжесть поражения
не вызывает сомнений. При равной площади и глубине ожог головы протекает зна-
чительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно ухудшает прогноз поражение дыхатель-
ных путей, которое практически всегда имеет место при ожоге лица пламенем.
Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие,

как глубокий ожог кожи площадью 10–15%.
Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую

очередь отметить сопутствующие повреждения (комбинированные поражения),
возраст пострадавших, соматический и эмоциональный фон, а также адекватность
и своевременность проводимой терапии.
Прогностическая оценка тяжести ожогового поражения
и и с х о д а. В отсутствие возможности детального обследования и клинического
наблюдения пострадавшего в условиях массовых поражений важно на основании
быстро и легко определяемых признаков правильно прогнозировать тяжесть ожога
и его исход.
Правило сотни (правило Бо) — наиболее простой и доступный прием, позволя-
ющий определить прогностический индекс (ПИ).
Прогностический индекс определяют как сумму возраста пострадавшего

и общей площади ожога.
При ожоге дыхательных путей к площади ожога прибавляют еще 10%. Если по-
лученная сумма (ПИ) не превышает 60, прогноз благоприятный (летальность со-
ставляет около 1,1%). При ПИ в диапазоне 61–80 прогноз относительно благопри-
ятный, 81–100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный (летальность
превышает 80%).
Пример 1. У пострадавшего 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%: 30 + 19 = 49. Прог-
ноз благоприятный.
Пример 2. У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50% и имеется ожог дыхательных пу-
тей. С учетом того что ожог дыхательных путей приравнивается к 10% поражения, определяем про-
гностический индекс: 42 + 50 + 10 = 102. Прогноз неблагоприятный.
Индекс Франка (ИФ) рассчитать значительно сложнее, т.к. при его определении
учитывают отдельно площадь поверхностных (I, II и IIIА степени) и глубоких (IIIБ–
IV степени) ожогов. Процент глубоких ожогов умножают на коэффициент 3 и к по-
лученной цифре прибавляют процент поверхностных ожогов:
ɆɂȺ
ИФ = глубокие ожоги (%) × 3 + поверхностные ожоги (%).
Если ИФ не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 — относитель-

но благоприятный, от 61 до 90 — сомнительный, 91 и более — неблагоприятный.
Прогнозирование тяжести ожогового поражения по индексу Франка является более
точным. Однако его применяют только в стационарных условиях при оказании спе-
циализированной медицинской помощи, т.к. в догоспитальном периоде точно опре-
делить глубину ожога часто бывает невозможно.
Пример 3. У пострадавшего с ожогами I–IV степеней общей площадью 20% ожоги I–IIIА сте-
пеней (поверхностное поражение) занимают 16%, IIIБ–IV степеней — 4% (глубокое поражение):
ИФ = 16 × 1 (поверхностное поражение) + 4 × 3 (глубокое поражение) = 28. Прогноз благоприятный.
Пример 4. При общей площади поражения 30% поверхностные ожоги составляют 5%, глубо-
кие — 25%: ИФ = 5 × 1 + 25 × 3 = 80. Прогноз сомнительный.
Таким образом, в догоспитальном периоде при проведении медицинской сорти-
ровки используют прогностический индекс, определяемый по правилу сотни, а в го-
спитальном периоде — индекс Франка (табл. 8.2).
Таблица 8.2
Индексы тяжести ожогового поражения
(прогностическая оценка)
Прогноз Правило сотни (ПИ) Индекс Франка

Благоприятный Менее 60 Менее 30
Относительно благоприятный 61–80 31–60
Сомнительный 81–100 61–90
Неблагоприятный Более 100 Более 90
8.1.2. ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью,
в течении которой различают четыре фазы (периода):
i ожоговый шок;
i острая ожоговая токсемия;
i септикотоксемия;
i реконвалесценция.
Ожоговый шок. Острое патологическое состояние, называемое ожоговым шо-
ком, продолжается обычно в течение 2–3 сут. Тяжелые нарушения гомеостаза об-
условлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежа-
щих тканей. В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом
является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции.
Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах
приводят к снижению ОЦК, гиповолемии и появлению наиболее постоянных симптомов ожого-
вого шока — гемоконцентрации и олигурии. Происходит выход плазмы из сосудистого русла во
все органы и ткани. Обратный процесс возврата жидкости из тканей в сосудистое русло практи-
чески отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит
к нарушению газообмена в легких. Развивается циркуляторная гипоксия. Снижение концентрации
ферментов в результате отека тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом
шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки.
Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы со-
судов и эмболии.
ɆɂȺ
Показатели артериального давления не могут считаться адекватным

критерием тяжести ожогового шока.
Ожоговый шок может сопровождаться нормальным, повышенным или пони-

женным АД. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим при-
знаком. Таким образом, шоковый индекс (индекс Алговера) не может быть приме-
нен для определения наличия и степени тяжести ожогового шока.
Наиболее достоверные признаки ожогового шока — гемоконцентрация и острая

почечная недостаточность (олигурия вплоть до анурии).
Признаком развития острой почечной недостаточности при ожоговом шоке

считают показатели почасового диуреза менее 30 мл/ч, а на фоне проводимой инфу-
зионной терапии — менее 50 мл/ч. Однако измерение почасового диуреза возможно
только в госпитальном периоде.
В догоспитальном периоде следует основываться на менее достоверных, однако
быстро и легко выявляемых симптомах:
i возбуждение или заторможенность — в тяжелых случаях сознание спутано
или (реже) отсутствует;
i тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса, отмечают также жаж-
ду, чувство голода, озноб или мышечную дрожь;
i неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;
i гипоксия — подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз;
i олигурия — моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета, может
приобретать запах гари;
i атония пищеварительного тракта — рвота, метеоризм, задержка стула.
Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового
шока, однако их совокупность помогает ранней диагностике.
Прогнозировать развитие ожогового шока можно также по площади и глубине поражения.
Шок обычно развивается при ожоге общей площадью 15–20% или глубоких ожогах более 10%.
У детей ожоговый шок может развиваться при поражении даже менее 10% поверхности тела.
При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% с большой долей
вероятности развивается легкий ожоговый шок, от 20 до 40% (глубокие ожоги не более 20%) —
шок средней степени тяжести, при общей площади поражения 40–60% (глубокие ожоги не более
40%) — тяжелый, а при более обширных повреждениях — крайне тяжелый ожоговый шок.
Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адек-
ватном лечении в течение первых 3–4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя
плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приво-
дит к п о л и у р и и. Это является признаком выхода пациента из ожогового шока.
В то же время увеличение всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что
в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соедине-
ния. Это обусловливает начало второй фазы ожоговой болезни — острой ожоговой
токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеине-
мии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны имму-
нологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25% пострадавших уже
с 3-х суток ожоговой болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
ɆɂȺ
Септикотоксемия. Начало этой фазы связано с присоединением вторичной

инфекции и развитием инфекционных осложнений. Интоксикация, начавшаяся во
второй фазе, продолжается в фазе септикотоксемии; по мере отторжения ожогового
струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Возможны
септикопиемия и развитие сепсиса. Частым осложнением всех фаз ожоговой болез-
ни является пневмония.
Суточная потеря белка в фазе септикотоксемии у тяжелообожженных с учетом гнойного экс-
судата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови менее 40 г/л резко снижается
иммунологическая реактивность. Замедляются или полностью прекращаются процессы репара-
тивной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая
ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие
к кровотечению), печени и других органов. Масса тела пациента уменьшается на 20–40%. Рана при-
обретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские
размеры (рана «съедает» больного).
Учитывая отсутствие четкой границы между проявлениями острой ожоговой
токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую инфек-
ционно-токсическую фазу, рассматривая ожоговое истощение в качестве самостоя-
тельной фазы (периода) ожоговой болезни, а не как осложнение септикотоксемии
(рис. 8.4).
1-й вариант 2-й вариант

Ожоговый шок
Фаза ожоговой токсемии Инфекционно-токсическая фаза
Фаза ожоговой септикотоксемии Ожоговое истощение

(ожоговое истощение
как осложнение)
Реконвалесценция
Рис. 8.4. Варианты классификации течения ожоговой болезни
Реконвалесценция. Это период восстановления общих и местных изменений.

Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие нарушения функ-
ций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.
8.1.3. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ
Первая и первичная доврачебная помощь. Задачами этих видов помощи явля-
ются:
i проведение противошоковых мероприятий;
i профилактика вторичного микробного загрязнения ожоговой раны;
i эвакуация пострадавших за пределы очага.
ɆɂȺ
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я. Прекращение воздействия трав-

мирующего фактора. Для обеспечения собственной безопасности в очаге горения
спасатели должны использовать средства защиты: специальные костюмы, накидки
с огнеупорной пропиткой, респираторы, кислородные маски и т.д. Можно осущест-
влять работу по спасению из огня также под защитой струй воды из пожарного
шланга. В крайнем случае необходимо перед входом в очаг горения обильно смо-
чить одежду водой.
Тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и вынос его из очага должны быть осу-
ществлены в возможно более ранние сроки. Из-за нарушений психики пострадавшего это далеко
не всегда возможно сделать. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать, что усиливает
доступ кислорода и активизирует горение. Бегущего необходимо остановить любыми способами,
включая насильственные. Если есть одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горя-
щие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода.
При тушении пламени нельзя накрывать человека с головой из-за угрозы допол-
нительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.
Часто для прекращения горения используют воду, обливая пораженные части

тела из ведра или струей из шланга. В отдельных случаях для прекращения горения
можно использовать песок, глину, снег и т.д.
При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано.
Специальные средства тушения пораженных участков тела (ватно-марлевые

колпаки, «рукавицы» и т.п.) хотя и являются универсальными, но при массовом по-
ражении ими трудно обеспечить всех нуждающихся.
Обезболивание. Вводят внутримышечно общие анальгетики (доврачебная по-
мощь при резко выраженном болевом синдроме и при отсутствии врача).
Иммобилизация. При поражениях конечностей проводят аутоиммобилизацию.
При обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки.
Коррекция гиповолемии. Пострадавшему дают обильное щелочное питье.
В холодное время пострадавшего следует тепло укутывать.
Профилактика вторичного микробного загрязнения ожо-

г о в о й р а н ы. Любой ожог изначально микробно загрязнен. Однако дополни-
тельное микробное загрязнение при транспортировке пострадавшего существенно
увеличивает риск развития инфекционных осложнений в ожоговой ране. Поэтому
в профилактических целях накладывают защитную повязку.
Индивидуальные перевязочные пакеты при обширных ожогах не используют,
т.к. закрыть большую площадь такой повязкой не удается. Кроме того, наложе-
ние бинтовой повязки занимает много времени, что недопустимо при массовых
поступлениях. Оптимальным вариантом в этих условиях является наложение
специальной неприлипающей силуэтной контурной повязки. При ее отсутствии
накладывают стандартную или импровизированную контурную повязку, для
приготовления которой можно использовать простыни, полотенца, фрагменты
постельного белья и т.д.
ɆɂȺ
При оказании первой и доврачебной помощи прилипшие к обожженной

поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не проводят,
мази не применяют.
Э в а к у а ц и я п о с т р а д а в ш и х з а п р е д е л ы о ч а г а. Медицинскую
сортировку не проводят, это прерогатива врача, однако определенную очередность
эвакуации следует соблюдать.
1. Тяжелообожженные дети (у них ожоговый шок протекает более тяжело, чем
у взрослых).
2. Пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением, нарушени-
ями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей, а также с наложенным
кровоостанавливающим жгутом.
3. Пострадавшие с обширными ожогами.
4. Легкообожженные, способные передвигаться самостоятельно.
Противопоказаний для эвакуации из очага поражения не существует.
Первичная врачебная помощь. Задачами этого вида помощи пострадавшим

с термическими ожогами являются:
i проведение медицинской сортировки и эвакуации;
i противошоковые мероприятия;
i предупреждение инфекционных осложнений.
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в а к у а ц и я. Эффективность оказания
первичной врачебной помощи как можно большему числу обожженных в значитель-
ной степени определяется правильной медицинской сортировкой. Сортировку про-
водят на основе прогностического индекса (ПИ), определяемого по правилу сотни.
Выделяют несколько сортировочных групп.
Пострадавшие с асфиксией. Асфиксия может наступить или на фоне отека мяг-
ких тканей при ожоге верхних дыхательных путей, или (редко) при сдавлении груди
обширным ожоговым струпом. Таких пострадавших направляют в перевязочную
для нормализации дыхания. При отеке верхних дыхательных путей выполняют дву-
стороннюю вагосимпатическую блокаду, а если она неэффективна — крикотирео-
томию.
При циркулярном ожоговом струпе его рассекают скальпелем на всю глубину
(некротомия). Эвакуацию проводят в первую очередь санитарным транспортом.
Легкообожженные (ПИ < 60). В инфузионной терапии эти пострадавшие на дан-
ном этапе не нуждаются, угнетение жизненно важных функций отсутствует. Как
правило, пострадавшие могут самостоятельно передвигаться. Эвакуацию проводят
во вторую очередь любым транспортом.
Тяжелообожженные (60 < ПИ < 100). Пострадавшие временно нетранспортабель-
ны, не могут самостоятельно передвигаться; их перемещают на носилках. Для стаби-
лизации состояния тяжелообожженных направляют в перевязочную, где выполня-
ют необходимые противошоковые мероприятия, после чего, если они эффективны,
проводят эвакуацию в первую очередь санитарным транспортом.
Крайне тяжелообожженные, находящиеся в терминальном состоянии (ПИ > 100).
Эти пострадавшие нетранспортабельны. Грубые нарушения гемодинамики не под-
ɆɂȺ
даются коррекции и в ближайшее время приводят к смерти. Проводят симптомати-

ческое лечение на площадке для агонирующих (рис. 8.5).
ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ:
Асфиксия на фоне ♦ нормализация дыхания
ожога верхних (включая крикотирео-
дыхательных путей томию);
♦ новокаиновые блокады Эвакуация
(включая паранефраль- в первую
ную, вагосимпатиче- очередь
скую и др.); санитарным
♦ инфузионная терапия; транспортом
Тяжело- ♦ некротомия при обшир-
обожженные ном ожоговом струпе;
(60 < ПИ < 100) ♦ наложение контурных
повязок
ЭВАКУАЦИОННАЯ ПЛОЩАДКА: Эвакуация

Подготовка к эвакуации во вторую
Легко- (антибиотики, серопро- очередь
обожженные филактика столбняка, любым
(ПИ < 60) исправление повязок видом
и иммобилизации, транспорта
анальгетики)
Крайне тяжело-
обожженные Площадка для агонирующих
(ПИ > 100) (симптоматическая терапия)
Рис. 8.5. Медицинская сортировка пострадавших с ожогами и оказание

им первичной врачебной помощи
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я. Обезболивание. Сочетают введение

общих анальгетиков и новокаиновые блокады. Следует иметь в виду, что при ожого-
вом шоке нарастает отек тканей и медикаменты, введенные подкожно или внутри-
мышечно, практически не попадают в кровоток, кумулируясь в мягких тканях, в то
время как жидкость, наоборот, выходит из сосудистого русла.
При ожоговом шоке все лекарственные средства вводят только внутривенно.
Помимо анальгетиков внутривенно вводят антигистаминные препараты с це-

лью десенсибилизации.
Крайне важным мероприятием является двусторонняя паранефральная блокада
по Вишневскому, препятствующая развитию острой почечной недостаточности.
ɆɂȺ
Даже поражение кожи поясничной области при обширных ожогах не является

противопоказанием для выполнения паранефральной блокады.
При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей по-

казана двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0,25% раствором
новокаина по 40 мл с каждой стороны.
Необходимо помнить, что одномоментная двусторонняя вагосимпатическая блокада может
привести к угнетению дыхания вплоть до его временной остановки. Поэтому при отсутствии ре-
спиратора для вспомогательного дыхания блокаду второй стороны проводят не ранее, чем через
20 мин после первой. При уже развившейся ожоговой асфиксии выполняют крикотиреотомию.
При ожогах конечностей проводят также футлярную блокаду или (при доста-
точной квалификации персонала и наличии времени) проводниковую блокаду со-
ответствующих нервных стволов.
Иммобилизация. Области тела, подвергшиеся термической травме, должны быть
иммобилизированы. Используют табельные транспортные шины, аутоиммобилиза-
цию. Пострадавшие с обширными ожогами должны быть транспортированы на но-
силках с использованием жесткого щита или вакуумного матраса.
Компенсация гиповолемии и инфузионная терапия. К стандартной схеме инфу-
зионной терапии, направленной на компенсацию гиповолемических расстройств,
добавляют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина, антигистаминные
препараты.
Большое значение имеет пероральный прием жидкости (обильное питье). Противо-
показанием к этому является только многократная рвота. В качестве питья следует при-
менять или специальные препараты для пероральной терапии ожогового шока (соляно-
щелочные растворы) или самостоятельно изготовленный соляно-щелочной раствор (к 1
л воды добавляют по 1 чайной ложке хлорида натрия и гидрокарбоната натрия).
Обильное питье бессолевой воды во время ожогового шока противопоказано,

т.к. может привести к атонии пищеварительного тракта и рвоте.
Согревание. Особенно важно согреть пострадавшего в холодное время года.

Обожженные чрезвычайно чувствительны к снижению температуры воздуха. Со-
гревание должно быть общим, а не локальным, потому как последнее может при-
вести к усугублению шока.
П р о ф и л а к т и к а и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й. Проводят проти-
востолбнячную иммунизацию, вводят антибиотики широкого спектра действия
(но не нефротоксичные!).
Бережное отношение к ожоговой ране является одновременно и противошоко-
вым мероприятием, и профилактикой инфекционных осложнений. Любые манипу-
ляции на ожоговой ране вызывают сильную боль, поэтому необходимо адекватное
анестезиологическое обеспечение. Снятие ранее наложенной повязки для диагно-
стики не только недопустимо, но и бессмысленно. Если ранее повязка не была на-
ложена или находится в неудовлетворительном состоянии, то поверх нее следует
обязательно наложить защитную асептическую повязку (желательно с добавлением
антисептика).
ɆɂȺ
Туалет ожоговой раны при оказании первичной врачебной помощи не проводят,

фрагменты прилипшей к ране обгоревшей одежды не снимают.
Исключение составляют раны, пораженные радиоактивными и отравляющими

веществами. В этих случаях проводят их частичную дезактивацию и заменяют по-
вязку.
Применение мазевых повязок, особенно на жировой основе, не обеспечивает

дренаж раны и затрудняет в дальнейшем ее туалет.
П р о ч и е д е й с т в и я. При глубоких циркулярных ограниченных ожогах ко-

нечностей возникает опасность нарушения кровообращения с развитием ишемиче-
ских расстройств. В таких случаях следует выполнить декомпрессивную продоль-
ную некротомию (рассечь ригидный ожоговый струп до неповрежденных тканей).
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. У постра-
давших с ожогами существенно отличаются специализированная медицинская по-
мощь, которую оказывают в полевых условиях на этапе медицинской эвакуации,
от специализированного лечения в условиях стационара конечного звена (много-
профильной клиники или ожогового центра).
Основными задачами, которые не могли быть выполнены при оказании первич-
ной врачебной помощи, являются туалет ожоговой раны и существенное расшире-
ние объема проводимой инфузионной терапии с целью выведения пострадавшего
из ожогового шока.
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в а к у а ц и я. Выделяют несколько со-
ртировочных групп.
Пострадавшие с асфиксией. Делают практически то же самое, что при первичной
врачебной помощи. Для устранения асфиксии (при необходимости — наложения
трахеостомы), а также выполнения новокаиновых блокад пострадавших направля-
ют в противошоковую.
Пострадавшие с развившимся ожоговым шоком. Лечение ожогового шока на-
чинают в условиях противошоковой и проводят в течение 2–3 сут (переместив
пострадавших в госпитальную палату) в зависимости от его продолжительности.
В комплекс мероприятий входят новокаиновые блокады, оксигенотерапия, санация
бронхиального дерева при ожогах верхних дыхательных путей, инфузионная тера-
пия, обезболивающие и сердечные средства, гормоно- и витаминотерапия, щелоч-
ное питье и щадящая диета. Обязательна установка мочевого катетера с контролем
диуреза — одного из основных показателей, позволяющего судить об эффективно-
сти терапии ожогового шока. Для профилактики инфекционных осложнений ис-
пользуют антибиотики.
Инфузионную терапию желательно проводить через катетер, установленный
в центральную вену. Используют солевые и коллоидные растворы, а также растворы
глюкозы и осмотические диуретики.
Осмотические диуретики вводят как можно раньше,

но только после восполнения объема ОЦК!
ɆɂȺ
В среднем для лечения ожогового шока требуется около 6 л жидкости в сутки. В первые 8 ч
переливают половину суточной дозы. В течение вторых суток вводят половину дозы первых суток.
Существуют и другие расчеты объема и состава инфузионной жидкости.
Ежедневно переливают по 2 л 0,5% раствора глюкозы. Кроме того, в первые сутки вводят кол-
лоидные и кристаллоидные растворы из расчета 0,5 и 1,5 мл соответственно на величину произ-
ведения массы тела (в килограммах) и площади поражения (в процентах). На вторые сутки вводят
¾ или ½ дозы этих растворов.
Внутривенно вводят анальгетики, в том числе и наркотические. Хороший эффект достигается
при использовании нейролептиков, сердечных гликозидов, кофеина, АТФ, кокарбоксилазы.
Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер.
Поэтому применение адренокортикотропного гормона и его аналогов противопоказано. Обяза-
тельно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин. Витамины С, В1 и В6
можно вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами.
Щелочное питье и щадящую диету назначают при отсутствии рвоты. Щадящей является такая
диета, которая не вызывает брожения в кишечнике и не способствует развитию (усугублению) ме-
теоризма.
Эвакуацию проводят в специализированный ожоговый стационар.
Пострадавшие с обширными ожогами без признаков ожогового шока (или вышед-
шие из него) или глубокими ожогами небольшой площади, циркулярными ожогами ко-
нечностей. Таких пострадавших направляют в перевязочную для туалета ожоговых
ран (обязательна полноценная анестезия — регионарная или наркоз), некротомии
(рассечения циркулярного струпа, сдавливающего мягкие ткани) с последующей
эвакуацией в специализированный ожоговый стационар на фоне продолжающейся
инфузионной терапии.
Легкообожженные с поверхностными поражениями. Такие пострадавшие явля-
ются транспортабельными без дополнительной специальной подготовки к эвакуа-
ции. Им в качестве мероприятий второй очереди выполняют туалет ожоговых ран,
а при большой загруженности этапа медицинской эвакуации — просто подбинто-
вывают повязки, после чего эвакуируют в общехирургический госпиталь.
П р о ф и л а к т и к а и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й о ж о г о в ы х р а н.
Обработку ожоговых ран проводят в перевязочной с обязательным привлечением
анестезиолога для обеспечения полноценной анестезии. Выполняют только туалет
раны: хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей возможна
только после отграничения ожогового струпа, что произойдет позже. После туалета
рану закрывают антисептическими повязками.
Хирургическая обработка обширных глубоких ожогов — травматичная и сложная операция,
проводимая иногда в несколько этапов и, как правило, требующая завершения в виде первичной
кожной пластики. Такая операция должна выполняться высококвалифицированными хирургами,
требует специального оснащения. В послеоперационном периоде пациент нуждается в интенсив-
ной терапии и проведении постоянного мониторинга, в том числе по большому спектру лабора-
торных показателей. На некоторое, иногда достаточно длительное время он становится нетранс-
портабельным, что задерживает его дальнейшую эвакуацию.
Хирургическую обработку обширных ожоговых ран проводят

только в специализированном ожоговом стационаре.
Специализированное лечение. В ожоговом стационаре проводят лечение

острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, профилактику и лечение ожогового
истощения, других осложнений ожоговой болезни, местное лечение (в том числе
хирургическое) ожоговых ран и их последствий. Комплексное лечение общих из-
ɆɂȺ
менений во второй и третьей фазах ожоговой болезни включает дезинтоксикацию,

коррекцию токсемии, гипо- и диспротеинемии, профилактику инфекционных ос-
ложнений и тканевой гипоксии.
Основное внимание уделяют введению препаратов крови и кровезаменителей
(в том числе и для парентерального питания), а также антимикробной терапии,
включая применение антибиотиков, антисептиков, сульфаниламидных препаратов.
Большое значение имеет полноценное питание (200–250 г белка в сут) и эффектив-
ное местное лечение ожоговых ран.
Полноценное и своевременное заживление ожоговых ран в основном определяет исход ле-
чения. Проводят первичную хирургическую обработку, включающую первичную некрэктомию (до
начала отторжения струпа) и первичную кожную пластику. В остальных случаях ожоговую рану до
отторжения струпа ведут под повязками или помещают больного в камеру с ламинарным пото-
ком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляций выполняют вторич-
ную кожную пластику. Для закрытия дефекта кожи после глубокого ожога чаще всего применяют
пластику свободным кожным лоскутом. Используют или аутокожу, или ее заменители, изготов-
ленные чаще всего из биологических материалов. Аутокожу для пластики берут толщиной около
0,3–0,4 мм с помощью дерматома (рис. 8.6).
Для закрытия обширных дефектов, значительно превышающих размеры донорского места,
используют сетчатый лоскут — взятый дерматомный лоскут перфорируют продольными насеч-
ками в шахматном порядке, сохраняя узкие промежутки кожи. При растяжении сетчатый лоскут
увеличивается в 5–12 раз (рис. 8.7). На месте приживления перемычек лоскута сохраняется нор-
мальная кожа, а в промежутках образуется нежный рубец. В том случае, когда кроме кожи необ-
ходимо пересадить и подлежащие ткани, пересаживают лоскут на питающей ножке (так называе-
мый «острый лоскут», мигрирующий стебель Филатова) или выполняют одномоментную пересадку
лоскута с питающими сосудами. В последнем случае сосуды лоскута — артерию и сопровождаю-
щие вены — соединяют с соответствующими сосудами реципиента микрохирургическим методом.
Рис. 8.6. Дерматомы для взятия кожных лоскутов
Рис. 8.7. Кожная пластика перфорированным кожным лоскутом:

а — перфорация лоскута; б — перфорированный лоскут уложен на ожоговую поверхность
ɆɂȺ
8.2. ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

8.2.1. ВИДЫ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Различают местную и общую реакции организма на воздействие низких темпе-
ратур: отморожение и общее охлаждение или замерзание.
Отморожение. Отморожение — это патологическое состояние тканей, возника-
ющее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней
среды.
В мирной жизни отморожение встречается по статистике у 0,07% всех госпитализированных
больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или
во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным об-
разом в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так,
в период Первой мировой войны французская армия ежегодно теряла от отморожения в среднем
30 тыс. солдат и офицеров. Во время Второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии
зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. отморожений.
Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинают раз-
виваться при снижении тканевой температуры до 35–33 °С.
Отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды
выше 0 °С.
Важную роль играют отягчающие факторы — повышенная влажность, ветер, длительность воз-
действия. Развитию холодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма
вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кро-
вопотери. Тесная, плохо подогнанная одежда и обувь, сдавливая ткани, нарушают кровообращение
в них, что снижает сопротивляемость к холодовой травме. Значительно возрастает опасность холо-
довых поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды. Способствуют отморожению
и заболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей (патологические изменения пери-
ферических сосудов, нейротрофические расстройства, ранее перенесенные отморожения).
При отморожении структура пораженных тканей в первое время остается
в норме. В охлажденном участке под действием низких температур после истощения
местной терморегуляции замедляются биохимические и биологические процессы.
В этих условиях не могут адекватно функционировать физиологические системы,
обеспечивающие тканевое дыхание, обмен веществ, нервную регуляцию. В первую
очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов, что вызывает
ишемию тканей. При продолжающемся воздействии холода обменные процессы все
больше нарушаются, что в конечном итоге приводит к некрозу с последующим раз-
витием реактивного воспаления в окружающих тканях.
В клиническом течении отморожения различают два периода: скрытый и реак-
тивный.
В с к р ы т о м п е р и о д е субъективные ощущения сводятся к специфическому
ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступа-
ет полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется
резким побледнением. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматоло-
гия скрытого периода. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде
определить нельзя.
Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушаются ткани.
ɆɂȺ
Однако степень разрушения тканей можно определить только после согревания

отмороженных участков тела.
В р е а к т и в н о м п е р и о д е, наступающем после согревания пораженных
участков, начинают развиваться местные признаки отморожения (симптомы реак-
тивного воспаления, некроз), которые проявляются в течение нескольких суток.
Требуется не менее 5–7 сут, чтобы определить границы протяженности

и степень отморожения.
В зависимости от глубины выделяют четыре степени отморожения, каждая

из которых характеризуется своей морфологической картиной. При поверхностных
отморожениях признаки некроза отсутствуют (I степень) или определяется гибель
рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку
ростковый слой практически не страдает, впоследствии кожные покровы полно-
стью восстанавливаются, сошедшие ногтевые пластинки отрастают вновь, грану-
ляции и рубцы не образуются. При глубоких отморожениях граница омертвения
может проходить в глубоких слоях дермы (III степень) или некроз захватывает всю
толщу кожи с подкожными тканями, включая костную (IV степень). Гибель всех сло-
ев кожи обусловливает развитие грануляций и образование рубцов. Окончательный
уровень поражения при отморожении IV степени проявляется в первые 2 недели
в виде мумификации или влажной гангрены. Однако если демаркационная линия
проходит через диафизы костей, этот срок может затянуться до 2–3 мес. и более.
При этом возможны патологические переломы (табл. 8.3).
Таблица 8.3
Характеристика отморожений
Сте-
Клинические проявления Стадии
пень
I Скрытый период короткий. Кожа синюшно-багровая или —
бледная, иногда — «мраморный» вид. Умеренный отек
II Скрытый период более продолжительный. Пузыри с про- 1. Пузырей (до 1 нед.)
зрачным содержимым появляются в период от 2 до 8 дней. 2. Регенерации кожи (1–2 нед.)
Дно пузырей — сосочково-ростковый слой (спиртовая про-
ба положительная). В окружении пузырей зона отмороже-
ния I степени
III Продолжительность скрытого периода увеличивается. Пу- 1. Омертвения и пузырей (до 1 нед.)
зыри с геморрагическим содержимым, дно — без ростко- 2. Отторжения некротических тканей
вого слоя (спиртовая проба положительная) и образования грануляций (2–3 нед.)
3. Рубцевания и эпителизации (4–8 нед.)
IV После согревания пораженная область бледна или синюш- 1. Некротических изменений (до об-
на, отечна, холодна на ощупь, покрыта темными пузырями, разования демаркационной линии)
дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный 2. Отторжения некротических тканей
сосудистый рисунок. Пузыри дряблые, число их невелико. (до 2 мес.)
На 8–10-е сут могут образовываться вторичные пузыри, на- 3. Образования грануляций
полненные мутной жидкостью (3 и более мес.)
4. Рубцевания и эпителизации
Субъективные ощущения выражаются колющими и жгучими болями, зудом, ло-

мотой в суставах, парестезиями. Симптомы усиливаются в зависимости от степени
и площади поражения.
ɆɂȺ
При глубоком отморожении различают следующие зоны местных патологиче-

ских изменений (рис. 8.8):
i тотального некроза;
i необратимых дегенеративных изменений — непосредственно прилегает
к зоне некроза и более обширна (характерны некробиоз, дегенерация кле-
ток, неполноценные репарация и регенерация);
i обратимых дегенеративных изменений (развивается отек; после его спаде-
ния именно в этой зоне проходит уровень демаркации и ампутации);
i восходящих патологических процессов (невриты, эндартерииты, остеопо-
роз и т.д.).
Рис. 8.8. Зоны местных патологических изменений при глубоком отморожении:

1 — зона тотального некроза; 2 — зона необратимых дегенеративных изменений;
3 — зона обратимых дегенеративных изменений; 4 — зона восходящих
патологических процессов
Разрушение тканей при отморожении IV степени выражено тем больше, чем дистальнее рас-
полагается область поражения, т.к. в дистальных отделах не только затруднен кровоток, но они
более доступны воздействию общего холода. Область отморожения IV степени имеет характерную
форму конуса. На границе отморожения IV степени определяется зона отморожения III степени,
затем II и I степени. Концы пальцев быстро чернеют и мумифицируются. Мумификация более прок-
симальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности. Отек занимает большую
площадь, чем зона некроза. Так, при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного
сустава. При тотальном отморожении всей стопы отек может распространиться до коленного су-
става. Регресс отека зависит от тяжести поражения, адекватности проводимого лечения, осложне-
ний и обычно начинается с 5–7-х сут.
Определить зону некроза до появления четкой линии демаркации можно следу-
ющими способами:
i выявление границ полной анестезии пораженных тканей (если через сутки
область анестезии не уменьшается, то ее граница соответствует линии буду-
щей демаркации);
i кожная термометрия (участки, лишенные кровообращения, имеют темпера-
туру окружающей среды, а жизнеспособные участки — температуру тела).
Отморожения, возникающие под воздействием с у хого
х о л о д н о г о в о з д у х а, являются классическим, наиболее широко распростра-
ненным вариантом холодовой травмы, возникающим всегда при отрицательной
ɆɂȺ
(–10 °С и ниже) температуре воздуха. Чаще поражаются открытые части тела —

лицо, руки. При продолжительном воздействии холода возможны отморожения
пальцев стоп или всей стопы целиком. Скрытый период выражен отчетливо и резко.
«Т р а н ш е й н а я с т о п а» возникает при длительном воздействии влажно-
го холода (от 0 до +10 °С) даже на фоне периодического согревания пораженных
тканей. Такие условия могут возникнуть у солдат, находящихся в траншеях, запол-
ненных водой, мокрым тающим снегом, что и обусловило название. Причинами,
способствующими возникновению «траншейной стопы», являются вынужденная
неподвижность, тесная намокшая обувь. За счет нарушения кровоснабжения разви-
ваются необратимая ишемия и некроз тканей сразу на значительную глубину с воз-
никновением влажной гангрены.
Отморожения типа «траншейная стопа» характеризуются глубокими

некротическими поражениями (IV степени).
О з н о б л е н и е — хроническое отморожение I степени, возникающее при по-

вторном воздействии температур выше 0 °С преимущественно на открытые участки
тела. Оно может считаться профессиональным заболеванием при работах, связан-
ных с многократными воздействиями холода, ветра, повышенной влажности (моря-
ки, рыбаки, сплавщики леса и др.). Кожа в пораженных участках отечна, напряжена,
холодна на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерма-
титов, плохо поддающихся лечению. В отличие от «траншейной стопы» ознобление
относят к легкой холодовой травме, оно не приводит к формированию некрозов. Ис-
ключение повторных охлаждений, пребывание пострадавшего в условиях стойкого
тепла ликвидирует болезненные явления.
К о н т а к т н ы е о т м о р о ж е н и я развиваются при соприкосновении паль-
цев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными предметами (чаще
металлическими). Такие отморожения встречаются у людей, работающих с метал-
лическими деталями на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасаю-
щихся на морозе губами и языком к металлическим предметам.
Общее охлаждение (замерзание) — это патологическое состояние организма,
возникающее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды.
Замерзание развивается при снижении температуры тела человека ниже 34 °С.
Такое состояние связано с нарушением механизмов терморегуляции, поддержива-
ющих постоянство температуры. Оно непосредственно угрожает жизни и требует
проведения интенсивной терапии.
На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожные по-
кровы, кровообращение и нервная система. С помощью этих систем организм в состоянии опре-
деленное время поддерживать нормальную тканевую температуру и тем самым препятствовать
возникновению холодового поражения.
Кожа в данном случае является как защитным, так и поражаемым органом. Ее температура
при погружении в холодную воду (5–6 °С) превышает на 10 °С температуру воды, а температура
подкожной клетчатки, достигнув 24 °С, не снижается, несмотря на продолжающееся воздействие
еще более холодных ванн.
Кровообращение обеспечивает доставку с током крови тепла к охлажденной поверхности
тела. При наступлении спазма сосудов доставка тепла прекращается, что приводит к развитию тя-
желых холодовых поражений.
Нервная система участвует в процессе двояко: повышается общий тонус симпатической нерв-
ной системы вследствие гиперфункции надпочечников и нарушается сосудистая иннервация, что
ɆɂȺ
приводит к параличу сосудов, который развивается после их спазма. Местные изменения сосудов
(тромбоз, эндартериит) вызывают глубокую ишемию тканей. Отмечается также общая патология
в виде отека головного мозга, венозного переполнения внутренних органов.
Описанные механизмы терморегуляции действуют до определенного момента,
после чего биологическая терморегуляция (кровообращение, местный обмен ве-
ществ) прекращается и продолжает действовать только физическая терморегуляция
(низкая теплопроводность кожи и подкожной жировой клетчатки), в связи с чем
ускоряется понижение температуры тела. При продолжающемся действии холода
наступает торможение общих обменных процессов, влекущее нарушения жизненно
важных функций (ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем), что в конечном
итоге может привести к смерти пострадавшего.
Различают три степени тяжести общего охлаждения (табл. 8.4).
Таблица 8.4
Степени общего охлаждения
Степень общего охлаждения (замерзания)

Признаки
Легкая (адинамическая) Средняя (ступорозная) Тяжелая (судорожная)
Сознание Сохранено; сонливость, Резкая сонливость, уг- Сознания нет
апатия, затрудненная нетение сознания, бес-
скандированная речь смысленный взгляд, от-
сутствие мимики
Гемодинамика АД в пределах нормы, АД нормальное или не- АД снижено или совсем не опре-
брадикардия значительно снижено, деляется. Пульс редкий (менее
(до 60 в 1 мин) брадикардия 34–32 уд./мин.), иногда прощупы-
вается только на сонных артериях
Дыхание Не нарушено Замедленное Редкое (до 3–4 в 1 мин.), поверх-
(8–12 в 1 мин.) ностное, прерывистое
и поверхностное
Ректальная 35–33 °С 32–30 °С Ниже 30 °С
температура
Движения Затруднение активных Резко затруднены из-за Судороги, может быть прикушен
движений начинающегося окоче- язык. Конечности согнуты, рас-
нения прямить их очень трудно. Мышцы
брюшного пресса напряжены
Прочие Жажда, озноб, холодная Бледность, синюшность Кожа бледная, синюшная, холод-
проявления на ощупь «гусиная кожа», кожных покровов, ино- ная на ощупь. Зрачки сужены, сла-
бледность или синюш- гда имеющих мраморную бо реагируют на свет. Возможна
ность открытых участков окраску рвота, непроизвольное мочеиспу-
тела скание
Осложнения холодовой травмы. Большая часть осложнений от отморожения

связана с развитием инфекции, источником которой являются некротические ткани.
К местным воспалительным осложнениям относятся лимфангиты, лимфадени-
ты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, рожистое воспаление, артриты, остеоми-
елиты. Из общих инфекционных осложнений наиболее тяжелым является сепсис.
Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения
неинфекционной природы возникают вследствие нарушенной трофики, обмена ве-
ществ, расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдают-
ся невриты, трофические язвы, нарушения пигментации, эндартериит.
ɆɂȺ
Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга,

легких, острая почечная недостаточность, расстройства гемодинамики. Могут раз-
виться нервно-психические расстройства (бред, заторможенность, судороги). К ме-
нее тяжелым относят возможные катаральные изменения в зеве и носоглотке, брон-
хиты, пневмонии и т.д.
8.2.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

С ХОЛОДОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Основными задачами оказания помощи пострадавшим при отморожениях и за-
мерзании являются:
i устранение гипотермии и нормализация связанных с ней расстройств жиз-
ненно важных систем, а также повышение температуры тела до уровня,
свойственного организму и его тканям;
i восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;
i предупреждение местных и общих инфекционных и сосудистых ослож-
нений;
i обеспечение оптимальных условий для заживления образовавшихся ран.
В догоспитальном периоде необходимо выполнить первые две задачи — согре-
вание и улучшение кровоснабжения в пораженных участках, а также обеспечить
эвакуацию в специализированный стационар.
Первая и первичная доврачебная помощь. Для с о г р е в а н и я используют
любые доступные источники тепла: костры, грелки, отогревание конечности в под-
мышечной области, на животе, на груди, между бедрами пострадавшего или оказы-
вающего помощь. Можно использовать также спасательное покрывало из аптечки
первой помощи. При малейшей возможности следует заменить мокрую одежду или
обувь сухими и доставить пострадавшего в теплое помещение, где пораженный уча-
сток отогревают в теплой (но не горячей!) воде.
Недопустимо согревать пострадавшего, используя источники тепла,

температура которых превышает 40 °С.
Подвергшиеся охлаждению ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушений ме-

ханизмов естественной терморегуляции, возникающих в процессе холодовой травмы. Оптималь-
ная температура в начале согревания — нормальная температура человеческого тела. С этим свя-
зан применявшийся в древности способ согревания при общем охлаждении, когда пострадавшего
укладывали между двумя обнаженными женщинами.
Для в о с с т а н о в л е н и я к р о в о о б р а щ е н и я нужно растереть отморо-
женные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (избегать
при растирании механических повреждений!), затем обработать спиртом и смазать
стерильным вазелиновым маслом.
Растирать отмороженные участки снегом недопустимо!
Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участ-

ков снегом не соответствует действительности. Такое растирание не только не способствует согре-
ванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше
температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа повреждается мелкими кристаллами
ɆɂȺ
льда. Эти микротравмы в последующем могут явиться причиной инфекционных осложнений, в том
числе и рожистого воспаления.
При накладывании з а щ и т н о й п о в я з к и на пораженный участок необхо-
димо утеплить ее ватой, а также провести транспортную иммобилизацию. Постра-
давших с холодовой травмой целесообразно напоить горячим сладким чаем или кофе,
накормить горячей пищей, можно после согревания дать выпить 50–100 г водки.
Первичная врачебная помощь. М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в а-
к у а ц и я. Сортировочные группы формируют на основании степени нарушений
жизненно важных функций и общих критериев транспортабельности. В то же время
следует помнить, что состояние пострадавших с общим охлаждением может внезап-
но быстро ухудшиться (рис. 8.9).
Общее охлаждение (замерзание). Все пострадавшие этой группы подлежат эва-
куации в первую очередь санитарным транспортом с проведением инфузионной
терапии и согреванием (используют термопакеты, теплые одеяла, спасательное по-
крывало) по пути. Если пострадавшие временно нетранспортабельны, их направля-
ют в перевязочную для стабилизации гемодинамики.
Глубокие отморожения (III–IV степени). Пострадавших направляют в перевя-
зочную для выполнения новокаиновых блокад, исправления повязок, локального
согревания, после чего эвакуируют во вторую очередь любым видом транспорта.
Поверхностные отморожения (I–II степени). Пострадавшим исправляют повяз-
ки, проводят согревание на эвакуационной площадке. Эвакуацию проводят во вто-
рую очередь любым видом транспорта.
С о г р е в а н и е. У пострадавших с общим охлаждением лечебные мероприятия
должны начаться с быстрейшего восстановления нормальной температуры тела.
Важно стремиться максимально сократить период гипотермии.
Тяжесть холодового поражения и его последствий зависит не только

от степени снижения температуры тела, но и от длительности
промежутка, в течение которого температура тела была снижена.
При оказании первичной врачебной помощи исправляют повязки, согревают по-

страдавшего, пытаются нормализировать кровообращение в отмороженных участ-
ках, а также вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, анальгетики.
Эвакуация в первую очередь санитарным
Общее транспортом с проведением инфузионной
охлаждение терапии и согреванием по пути
Перевязочная:
Глубокие ♦ интенсивная терапия для стабилизации
отморожения гемодинамики;
(III–IV ст.) ♦ новокаиновые блокады;
♦ общее и местное согревание
Поверхностные
Эвакуация во вторую очередь любым
отморожения
видом транспорта с отогреванием
(I–II ст.)
Рис. 8.9. Медицинская сортировка при оказании первичной врачебной

помощи пострадавшим с холодовыми поражениями
ɆɂȺ
Согревание (как местное, так и общее) должно быть начато как можно
раньше и по возможности продолжено в процессе транспортировки.
При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив поражен-
ную конечность в емкость (таз, ведро, кастрюлю) с теплой водой. Начальную температуру воды
подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2 °С превышала температуру отогреваемого участка
(обычно она составляет 25–30 °С). Далее температуру воды постепенно, в течение 15–20 мин, по-
вышают до 39–40 °С. Одновременно погруженную в воду конечность осторожно массируют от пе-
риферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30–40 мин
после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розове-
ет, становится теплее. После этого конечность следует извлечь из воды, осушить, обработать по-
раженные участки 70% спиртом и наложить асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности
придают возвышенное положение.
В условиях ЧС часто невозможно применить теплую воду для согревания. В таких случаях не-
обходимо воспользоваться другими способами (обкладывание грелками, укутывание, горячее пи-
тье, внутрисосудистое введение теплых растворов).
При массовом поступлении пострадавших для медленного согревания нет
времени. К тому же полноценное лечение при холодовой травме может быть осу-
ществлено лишь в специализированном стационаре, куда и необходимо стремиться
транспортировать пострадавших как можно раньше.
Вся лекарственная терапия при холодовой травме, включая инфузии

растворов, а также согревание, может проводиться в процессе
транспортировки, и не должна являться причиной,
задерживающей эвакуацию.
Если пострадавший в состоянии глотать, его нужно напоить горячим сладким

чаем или кофе. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и десенсибили-
зации целесообразно внутривенно ввести 5–10 мл 10% раствора хлорида кальция.
С целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при об-
ширных отморожениях выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую
блокаду.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. При оказа-
нии этого вида медицинской помощи есть и время, и условия для того, чтобы пре-
жде всего выполнить полноценное согревание (как местное, так и общее).
Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать

температуру тела пациента более чем на 2 °С.
Если полноценное согревание не было осуществлено ранее (общее охлаждение

определяют по результатам измерения ректальной температуры, отморожение — по
полноценности микроциркуляции в пораженной зоне), то его следует обязательно
провести. Согревание проводят одновременно по трем направлениям.
1. Наружное согревание. Пострадавшего помещают в теплую ванну с температурой воды
25–30 °С (на 2 °С выше температуры тела) и постепенно, в течение 15–20 мин, повышают ее до
38–40 °С. На таком уровне температуру воды поддерживают до окончания согревания. В ванне
проводят массаж тела пострадавшего с помощью намыленных мочалок, постоянно контролируя
температуру его тела. Согревание в ванне продолжают до тех пор, пока ректальная температура
не достигнет 35 °С. Нужно следить за тем, чтобы пострадавший не захлебнулся в ванне (сознание
ɆɂȺ
может быть спутано или вообще отсутствовать), а также за тем, чтобы вода в ванне была не слиш-
ком горячей. В большинстве случаев процедура согревания занимает в среднем 1,5 ч.
Более удобно и весьма эффективно вместо согревания теплой водой согревание потоком
теплого воздуха (используют или специальный аппарат, или несколько обычных бытовых фенов).
Можно использовать также спасательное покрывало, укутав им пострадавшего золотистой сторо-
ной наружу. Применять теплые грелки для наружного согревания нежелательно, т.к. их температу-
ру трудно регулировать. Такое согревание или будет неэффективным, или может вызвать ожоги.
2. Промывание желудка теплыми растворами. Промывание лучше проводить через желудоч-
ный зонд. Обильное питье с последующим вызыванием рвоты может усугубить тяжесть состояния
пострадавшего.
3. Внутривенное введение теплых растворов. Внутривенно вводят 40–60 мл 40% раствора глю-
козы, подогретого до 35–40 °C. Введение такого раствора обосновано патогенетически:
• подогретый раствор, распространяющийся непосредственно по кровяному руслу, спо-
собствует ускорению согревания;
• организму в этот период особенно необходим легкоусвояемый энергетический материал,
которым является глюкоза;
• восполняется недостаток углеводов, израсходованных при мобилизации энергетических
ресурсов организма для увеличения теплопродукции (лабораторными данными доказа-
но снижение уровня сахара в крови пострадавших);
• раствор глюкозы обладает дезинтоксикационным действием.
При отморожении в первую очередь страдает периферическое кровообращение,
поэтому патогенетически обоснованным является введение 0,25% раствора новокаина
параартериально. Выполняют также футлярные блокады, вводя 200 мл 0,25% раство-
ра новокаина в область бедра или 100–150 мл в область плеча. Новокаин способствует
устранению спазма сосудов, улучшает микроциркуляцию, снижает болевые ощущения.
При общем охлаждении легкой степени для ликвидации всех нарушений, вызванных действи-
ем холода, бывает достаточно, как правило, только согревания. Однако выведение пострадавших
из состояния гипотермии еще не означает их выздоровления. Могут отмечаться вялость, чувство
усталости, некоторая скованность движений. Нередки простудные явления, вызванные воздей-
ствием холода (бронхиты, пневмонии и т.д.), требующие как соответствующей профилактики, так
и терапевтических методов лечения в дальнейшем.
Поскольку демаркационная линия при глубоких поражениях формируется
только спустя несколько суток, выполнять хирургические манипуляции на участках
отморожения в ранние сроки нецелесообразно.
До поступления пострадавшего с глубоким отморожением

в специализированный стационар проводят только туалет пораженных
участков, не удаляя пузыри, с наложением асептической повязки.
Специализированное лечение. Лечение поверхностных отморожений консер-

вативное, т.к. ростковый слой кожи сохранен. Проводят антикоагулянтную тера-
пию, местное лечение, вводят спазмолитики, выполняют новокаиновые блокады.
При лечении глубоких отморожений применяют кожную пластику, которой при
отморожении IV степени должна предшествовать хирургическая обработка, вклю-
чающая рассечение и иссечение некротических тканей, а при необходимости выпол-
няют ампутацию нежизнеспособного сегмента.
При общем охлаждении (замерзании) основной задачей является лечение его
последствий и осложнений (острые респираторные заболевания, бронхит, пневмо-
ния, нефрит). У пациентов с общим охлаждением могут возникнуть изменения со
стороны центральной и периферической нервной системы (психические наруше-
ния, расстройства речи, судороги, невриты, парезы и параличи черепно-мозговых
нервов), требующие проведения соответствующего лечения.
ɆɂȺ
Глава 9
ИШЕМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
9.1. ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ
Ишемическая травма является разновидностью закрытых повреждений.
Недостаток кровоснабжения тканей приводит к их гипоксии, нарушению функции и гибели
(некрозу). Длительность гипоксии тканей не должна превышать период, по истечении которого
при восстановлении адекватного кровоснабжения еще возможно сохранение их жизнеспособно-
сти. Продолжительность этого периода можно увеличить за счет снижения потребностей тканей
в кислороде (например, при их охлаждении) или уменьшить при повышении этих потребностей
(интенсивная мышечная работа). Ткани имеют разную устойчивость к гипоксии — от нескольких
минут (головной мозг, сердечная мышца) до нескольких часов (скелетные мышцы, кожа).
Масштабы ишемии могут быть разными и затрагивать весь организм, отдельные жизненно
важные органы (головной мозг, сердце, почки) или иметь локальный характер при поражении ор-
ганов и тканей, не имеющих жизненно важного значения (например, конечностей).
В то же время даже локальная гипоксия может приводить как к местным, так и к общим ос-
ложнениям. Местные осложнения (некроз) приводят к локальной дисфункции. Общие осложнения
связаны с цитолизом, высвобождением токсических продуктов и их поступлением в организм из
очага ишемии (ишемический токсикоз), что может представлять непосредственную угрозу жизни.
В зависимости от причин, вызывающих тканевую гипоксию, выделяют относи-
тельную и абсолютную недостаточность кровообращения.
О т н о с и т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь кровообращения вызвана повы-
шенными функциональными нагрузками, когда нормального кровотока недоста-
точно для покрытия существенно возрастающих потребностей тканей (при дли-
тельном беге или спортивной ходьбе, а также других многочасовых значительных
физических усилиях).
А б с о л ю т н у ю н е д о с т а т о ч н о с т ь кровообращения разделяют на об-
щую, вызванную прекращением системного кровотока вследствие клинической
ɆɂȺ
смерти, а также существенными его нарушениями, связанными с декомпенсирован-

ным шоком или общим переохлаждением, и местную.
Различают следующие причины местной недостаточности кровообращения:
i компрессионная, возникающая вследствие сдавления тканей извне, когда на
всю массу тканей давит внешний предмет (попадание под завалы при обру-
шении зданий, неправильно наложенная гипсовая повязка при нарастании
отека), или изнутри за счет выраженного отека (компартмент-синдром, тун-
нельный синдром);
i турникетная, когда пережимаются только магистральные сосуды, крово-
снабжающие данную область (наложенный кровоостанавливающий жгут,
внешнее длительное давление в проекции магистрального сосуда);
i ранение магистрального сосуда;
i эмболия, когда просвет магистрального сосуда перекрывается изнутри;
i травматический отрыв конечности с последующей ее реплантацией;
i локальные отморожения;
i синдром позиционного сдавления.
Синдром позиционного сдавления может развиться в результате длительного неподвижного
положения пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии (наркотическое или алко-
гольное опьянение, эпилепсия, утрата сознания при ЧМТ, медикаментозный наркоз) или в тесном
замкнутом пространстве (полость в завалах при обрушении зданий). Причина местной недоста-
точности кровообращения при этом может быть или компрессионной (сдавление тканей весом
собственного тела), или турникетной (локальное давление на магистральный сосуд).
При катастрофах (стихийные бедствия, землетрясения, технологические ката-
строфы, аварии при подземных и строительных работах, обрушения зданий) наи-
более часто встречается одна из разновидностей компрессионной ишемической
травмы — синдром длительного сдавления (СДС). В основе этого синдрома лежит
длительная компрессия тканей, приводящая к прекращению кровотока и ишемии.
Наиболее часто синдром длительного сдавления возникает в результате попадания
пострадавших под завалы. Еще в XIX в. врачи обратили внимание на то, что многие
пациенты, извлеченные из-под завалов, умирали через несколько дней при отсут-
ствии не только повреждений, несовместимых с жизнью, но даже переломов костей.
Однако углубленное изучение данной патологии началось только в середине ХХ в.,
после бомбежек Лондона во время Второй мировой войны, когда под обломками об-
рушенных зданий оставалось много пострадавших, у которых впоследствии на фоне
ишемической травмы развивалась острая почечная недостаточность. При синдро-
ме длительного сдавления в локализации повреждений преобладает, как правило,
сдавление конечностей (60% всех случаев СДС развивается при поражении нижних
конечностей и 20% — верхних).
Разные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, развивающегося
при сдавлении мягких тканей, породили множество различных определяющих его
терминов: «краш-синдром», «синдром освобождения», «синдром длительного раз-
давливания», «миоглобинурийный нефроз», «миоренальный синдром», «травмати-
ческий токсикоз», «синдром длительного сдавления» и др. В связи с этим следует
различать раздавливание и сдавление тканей.
При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение,
раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма при массивных пора-
жениях приводит прежде всего к развитию шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Хотя остав-
шиеся неповрежденными окружающие ткани при этом подвергнутся ишемии, ведущим фактором
будет являться все же механическая травма. Это синдром длительного раздавливания (СДР).
ɆɂȺ
Глава 9. Ишемическая травма 199
При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения,

а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени ком-
прессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место
и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако если иметь в виду специфику
патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, в таких слу-
чаях следует предпочесть термин синдром длительного сдавления.
Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается по-
вреждениями внутренних органов этих областей, что и определяет клиническое
течение и тяжесть этих травм. Поэтому в данной главе будет разобран синдром
длительного сдавления конечностей, как преобладающий (80%) в общей структуре
ишемических поражений тканей при катастрофах.
При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы
к гипоксии кожа и подкожная клетчатка. Поскольку гипоксия является мощным не-
гативным фактором, непосредственно угрожающим жизнедеятельности не только
отдельных тканей, но и всего организма, целесообразно рассматривать этот фактор
как травмирующий и говорить об острой ишемической травме.
Клиническое течение острой ишемической травмы. Различают два периода:
ишемии и реперфузии.
П е р и о д и ш е м и и характеризуется прекращением (или значительным
уменьшением) локального кровотока, развитием тканевой гипоксии.
Наибольшее патогенетическое значение в периоде ишемии имеют болевой фактор (механи-
ческая травма, ишемические нарастающие боли) и психоэмоциональный стресс. Развивается шо-
коподобное состояние с падением уровня АД, централизацией кровообращения, развитием дефи-
цита ОЦК. Следует отметить, что нарушение сознания пострадавшего в период ишемии (например,
при позиционном сдавлении) практически сводит на нет влияние болевого и эмоционального фак-
торов, вследствие чего шокоподобная реакция может быть не выражена.
Спустя 4 ч наступает колликвационный некроз ишемизированных мышц, в тканях накаплива-
ются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомаль-
ные ферменты и др.). Чем дольше длится ишемия и больше масса пораженных тканей, тем больше
высвобождается токсических веществ. В то же время воздействие этих эндотоксинов не проявля-
ется до тех пор, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до восстановления перфузии ишеми-
зированного сегмента. Непосредственной опасности для жизни период ишемии не представляет;
нарушения системного кровотока носят, как правило, обратимый характер. Однако от продолжи-
тельности первого периода ишемической травмы во многом зависят тяжесть следующего периода
и окончательный прогноз.
П е р и о д р е п е р ф у з и и характеризуется восстановлением циркуляции кро-
ви и лимфы. С одной стороны, восстановление перфузии благоприятно для тканей,
позволяя прекратить воздействие травмирующего фактора (ишемии) и уменьшить
гипоксию. С другой стороны, чем быстрее и полноценнее восстановлена перфузия,
тем активнее образовавшиеся в течение периода ишемии токсические вещества по-
ступают в общий кровоток, вызывая опасный для жизни эндогенный токсикоз.
Очень важна скорость «вымывания» токсинов из пораженного сегмента. При
сравнительно небольшой скорости их поступления в общий кровоток токсическое
воздействие менее выражено благодаря включению детоксикационных механизмов,
адаптационных реакций организма. Однако, как правило, кровоток восстанавлива-
ется быстро (устранение внешнего сдавливающего фактора, восстановление прохо-
димости магистрального сосуда), и происходит так называемый «залповый» выброс
токсинов, что наименее благоприятно.
Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от массы ишемизированных

тканей, времени и степени ишемии.
ɆɂȺ
1. М а с с а т к а н е й. Часто, оценивая тяжесть поражения при синдроме длительного сдав-

ления, говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных
таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно,
а площадь можно определить быстро (правила девяток и ладони). На самом деле, говоря
о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тка-
ней, подвергшихся ишемии.
2. В р е м я и ш е м и и. Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не
ранее 3,5–4,0 ч. Это время считают пороговым, после превышения которого обязательно
возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток.
3. С т е п е н ь и ш е м и и. Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение ча-
стично сохранено, то пороговое время наступления необратимых ишемических измене-
ний может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более.
Быстро развивается ишемический отек тканей. В своей основе он имеет рацио-
нальный биологический смысл — уменьшение активности перфузии тканей пора-
женного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время
рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося
больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При
быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фас-
циальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартмент-
синдром, туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком,
и ишемизированные ткани продолжают погибать.
Неэффективность системной гемодинамики сосудистого генеза, вызванная эндогенной инток-
сикацией, а также непосредственное воздействие поступающих в кровоток продуктов цитолиза
приводят к многочисленным как функциональным, так и морфологическим нарушениям, которые
можно определить как полиорганную патологию, ведущее место при которой (и по срокам возник-
новения, и по показателям летальности) занимает острая почечная недостаточность.
В клиническом течении периода реперфузии можно выделить три стадии.
Ранняя стадия (эндогенной интоксикации) длится 1–2 сут. До восстановления
кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворитель-
ным, однако затем оно начинает ухудшаться.
Пострадавший, вначале возбужденный, пребывающий в состоянии эйфории, становится вялым
при сохраненном сознании. Расстройства гемодинамики усугубляются за счет нарастающей инток-
сикации (токсический шок), АД падает. Усиливается болевая импульсация, сдавленная конечность
становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность (не удается даже сформировать
вмятину при надавливании на кожу) и распространяется за пределы сдавленного участка, на коже
появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Активные движения
в суставах конечности затруднены, пассивные — болезненны. Нарушены все виды кожной чувстви-
тельности. Быстрое поступление в кровоток продуктов цитолиза приводит к выраженной гиперкате-
холемии и гиперкалиемии с нарушениями сердечной деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но еще
не достигает максимума, работают детоксикационные механизмы, однако они быстро истощаются.
В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе.
Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза.
Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе
со слущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной
недостаточности.
На ранней стадии периода реперфузии, несмотря на нарушение почечной функ-
ции (снижается диурез, моча приобретает лаково-красную окраску, в ней определя-
ются высокое содержание белка, гематин, цилиндры, кровяной детрит, миоглобин),
диурез еще поддается стимуляции, почки еще функционируют.
Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является

нестабильная гемодинамика.
ɆɂȺ
После стабилизации гемодинамики может наступить «светлый промежуток»

с временным субъективным улучшением самочувствия без изменений показателей
крови, диуреза и состава мочи, однако патологический процесс продолжает разви-
ваться, и это относительное благополучие обусловлено лишь не до конца исчерпан-
ными резервными возможностями организма.
Промежуточная стадия (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут
до 3–5 недель. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных
показателях гемодинамики. К 4–6-м сут начинается отторжение некротизирован-
ных тканей с развитием раневой инфекции.
В условиях истощения адаптационных возможностей организма, угнетения
иммунного фона раневой процесс протекает очень тяжело — с тенденцией к гене-
рализации инфекции, развитию сепсиса. Большой массив некротических тканей
является благоприятной средой для развития анаэробной инфекции. На 5–7-е сут
присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального
отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв.
Острая почечная недостаточность продолжает нарастать, стимуляция диуреза
уже неэффективна. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета
(признак миоглобинурии).
Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая

почечная недостаточность.
При уже развившейся на фоне ишемической травмы острой почечной недоста-

точности летальность достигает 25–30%, что является одним из самых высоких по-
казателей в хирургии.
В дальнейшем, на фоне развивающейся полиорганной патологии и присоединения печеноч-
ной недостаточности, развивается уремический синдром с гиперазотемией. Уровень мочевины
может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина — до 0,4–0,7 ммоль/л. Некоторые исследо-
ватели выделяют это состояние в отдельную стадию — азотемической интоксикации.
Стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии, что
свидетельствует о разрешении острой почечной недостаточности. Постепенно
восстанавливается гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут
сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных
гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов
полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не
удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по по-
воду остеомиелитов, контрактур, невритов и др.
Определение тяжести ишемической травмы. Тяжесть ишемической травмы
зависит, прежде всего, от массы пораженных тканей и длительности ишемии.
Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) может привести к тяжелейшим местным наруше-
ниям, но не представляет существенной опасности в плане развития описанных выше общих токсиче-
ских осложнений. С другой стороны, небольшое время даже полной ишемии всей конечности (менее
2 ч) не приводит к необратимым изменениям и также не может вызвать эндогенную интоксикацию.
Считают, что говорить об ишемическом токсикозе можно при ишемии массы
тканей, превышающей 1000 г (приблизительная масса мягких тканей кисти вместе
с предплечьем) в течение не менее 3–4 ч.
Следует отметить, что при кратковременной компрессии тканей со значитель-
ной силой (падение тяжелого предмета, сдавление прессом) происходит их раз-
ɆɂȺ
давливание (размозжение), и на первый план выходят не ишемические нарушения,

а механические повреждения. Интоксикация при этом может развиться не за счет
длительной ишемии тканей, а за счет их механического разрушения, а также присо-
единения раневой инфекции.
Тяжесть состояния пострадавшего при ишемической травме оценивают

по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию
сопутствующих механических повреждений.
Объективно определить степень тяжести ишемической травмы конечностей

можно только в условиях специализированного стационара в ходе динамического
наблюдения с привлечением дополнительных (функциональных, лабораторных)
методов обследования. В то же время очень важно еще в догоспитальном периоде
на основании быстро и легко определяемых признаков оценить тяжесть поражения
и прогноз. Исходя из этой задачи, при прогностической оценке, основанной на та-
ких признаках, как площадь и время ишемии, выделяют четыре степени тяжести
ишемической травмы.
Л е г к а я с т е п е н ь — ишемия небольшого сегмента конечности (голень, пле-
чо, предплечье) в течение 3–4 ч. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ише-
мический токсикоз, как правило, не развивается.
С р е д н я я с т е п е н ь — ишемия одной-двух конечностей в течение 4 ч. Раз-
вивается ишемический токсикоз, имеется угроза острой почечной недостаточности;
излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.
Т я ж е л а я с т е п е н ь — ишемия одной-двух конечностей в течение 7–8 ч. Воз-
никают выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодина-
мики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые
нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в услови-
ях специализированного стационара.
К р а й н е т я ж е л а я с т е п е н ь — полная ишемия обеих нижних конечно-
стей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемоди-
намики; острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Реанима-
ционные мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики, часто не
приводят к желаемому эффекту.
Описаны случаи, когда сдавление большого массива тканей продолжалось гораздо дольше
(12 ч и более), но последствия ишемической травмы были не столь тяжелыми. Это объясняется тем,
что довольно часто внешняя компрессия приводит не к полному прекращению кровотока, а лишь
к его снижению. Даже если этого скудного кровоснабжения все равно не хватает для сохранения
жизнеспособности тканей, пороговое время (3,5–4 ч), после которого ишемические поражения
становятся необратимыми, может быть существенно (в несколько раз) увеличено.
9.2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Принципиально важно, что при ишемическом поражении конечности не только
успешное лечение, но и спасение жизни пострадавшего возможны лишь в услови-
ях специализированного стационара. Поэтому главной задачей всех видов помощи
ɆɂȺ
в догоспитальном периоде является обеспечение как можно более быстрой эвакуа-

ции в такой стационар.
Догоспитальный период. В догоспитальном периоде у пострадавшего, как пра-
вило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (ранней)
стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости
от ситуации первую, доврачебную или первичную врачебную помощь. Поскольку
основной угрозой для жизни является нарушение гемодинамики, необходимо про-
вести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики
ишемической травмы.
При современной организации проведения спасательных работ рядом со спасателями рабо-
тают врачебно-сестринские бригады, т.е. врач принимает участие в оказании помощи с самого на-
чала. Это дает возможности сразу использовать необходимые лекарственные средства как в виде
инъекций, так и в виде внутривенных инфузий.
Такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), вазопрессоров и кардиото-
ников (при критическом падении АД), седативных препаратов (при наличии возбуждения), начало
инфузионной терапии (солевые и низкомолекулярные коллоидные растворы), а также щелочное
питье, должны быть выполнены как можно раньше, иногда до восстановления периферического
кровотока и освобождения конечности (если это связано с протяженным во времени извлечением
пострадавшего из завала при проведении аварийно-спасательных работ).
Ус т р а н е н и е т р а в м и р у ю щ е г о ф а к т о р а (т.е. ишемии) заключается
в восстановлении кровотока. В догоспитальном периоде это возможно лишь в слу-
чае наличия внешней компрессии.
При устранении внешней компрессии важно попытаться избежать «залпового» выброса ток-
синов в общий кровоток. Для этого у основания конечности накладывают кровоостанавливающий
резиновый жгут. Затем освобождают конечность от сдавления. Кровоток не восстанавливается из-
за наложенного жгута, что дает время для выполнения главной манипуляции — бинтования конеч-
ности эластичным бинтом по направлению от проксимального отдела конечности к дистальному.
Этим предотвращается венозный сброс по поверхностным венам. При наличии ран или ссадин до
наложения эластичного бинта их укрывают защитной повязкой. Потом жгут медленно распускают,
восстанавливая кровоток. Если до освобождения конечности не удалось наложить жгут, все равно
необходимо выполнить эластичное бинтование.
Л о к а л ь н у ю г и п о т е р м и ю используют для повышения устойчивости
тканей к гипоксии. Кроме того, холод уменьшает интенсивность микроциркуляции,
что также препятствует быстрому поступлению токсинов в кровяное русло. Однако
при охлаждении конечности следует помнить об опасности отморожений, т.к. при
ишемической травме чувствительность кожи (в том числе температурная) снижена.
Т р а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я абсолютно необходима даже при
отсутствии признаков механических повреждений: максимальный покой способ-
ствует выживанию тканей, подвергшихся ишемической травме. Целесообразно ис-
пользовать пневматические шины, выполняющие еще и функцию тугой эластичной
повязки.
В определенных ситуациях действия по оказанию помощи в догоспитальном пе-
риоде могут быть скорректированы.
О ц е н к у с т е п е н и ж и з н е с п о с о б н о с т и к о н е ч н о с т и проводит
врач (первичная врачебная помощь) на основании таких быстро и легко определяе-
мых признаков, как наличие или отсутствие кожной чувствительности и движений
в суставах конечности. Выделяют следующие виды ишемии:
i компенсированная (сохранены движения, тактильная и болевая чувстви-
тельность) — конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсут-
ствует;
ɆɂȺ
i декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена

тактильная и болевая чувствительность) — конечность условно жизнеспо-
собна, для ее спасения необходимо экстренно восстановить адекватный кро-
воток;
i необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное око-
ченение мышц) — конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно,
единственно возможная дальнейшая тактика — ее ранняя ампутация.
Ранняя ампутация — крайне опасная операция, т.к. выполнять ее приходится в той стадии па-
тологического процесса, когда главной угрозой жизни является нестабильная гемодинамика. Это
противоречит всем законам хирургии и делает крайне высоким операционный риск. Даже если
пациент перенесет операцию, на фоне ишемического поражения в ближайшее время практически
гарантировано нагноение операционной культи с тенденцией к генерализации инфекции и раз-
витию сепсиса. Однако в условиях нарастающей эндогенной интоксикации приходится рассматри-
вать раннюю ампутацию нежизнеспособной конечности как операцию по абсолютным (жизнен-
ным) показаниям.
Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить
кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего
в стационар со жгутом. Цель — максимально изолировать заведомо нежизнеспособ-
ный сегмент как источник интоксикации до того времени, пока не будет выполнена
ампутация.
При землетрясениях в непосредственной близости от очага работают, как правило, хирурги-
ческие бригады. Если не удается своевременно освободить конечность из завала, а каждый лиш-
ний час уменьшает шансы пострадавшего на выживание, в отдельных исключительных случаях
допустимо выполнить гильотинную ампутацию, не высвобождая конечность. Эту операцию про-
водят строго по жизненным показаниям с участием анестезиолога, обеспечивающего адекватное
обезболивание.
Время, прошедшее с момента начала развития ишемии до начала оказания
полноценной медицинской помощи, является одним из важнейших факторов, вли-
яющих на прогноз. Ишемическая травма в большинстве случаев представляет се-
рьезную угрозу жизни, а исчерпывающая медицинская помощь может быть оказана
лишь в специализированном стационаре. Поэтому чем раньше пострадавший будет
туда доставлен, тем больше у него шансов на выживание.
Никакие лечебные или диагностические манипуляции не должны являться

причиной задержки транспортировки пострадавшего в специализированный
стационар.
Алгоритм действий по оказанию помощи пострадавшим с ишемической трав-

мой конечности, вызванной внешней компрессией, показан на рис. 9.1.
Госпитальный период (специализированная медицинская помощь). Основой
оказания медицинской помощи в госпитальном периоде являются детоксикацион-
ная терапия, борьба с ишемическим отеком и его последствиями, профилактика
и борьба с инфекционными осложнениями, коррекция полиорганной патологии,
стимулирующая терапия, восстановление и поддержание гомеостаза.
Д е т о к с и к а ц и о н н а я т е р а п и я. Гемодилюцию и форсированный диурез
можно применять на ранней стадии периода реперфузии, когда еще не развилась
анурия.
Суть метода заключается в снижении концентрации токсинов в кровяном русле путем инфу-
зии солевых и низкомолекулярных коллоидных растворов (гемодилюция) и стимуляции диуреза.
ɆɂȺ
Действия по обнаружению и доступу к пострадавшему
(аварийно-спасательные работы)
Оценка степени тяжести поражения (масса пораженных тканей

и время компрессии), нуждаемости в проведении реанимационных
и противошоковых мероприятий
Анальгетики, щелочное питье, инфузии солевых растворов,

временное наложение жгута (если есть возможность выполнения
этих мероприятий до освобождения)
Освобождение конечности без восстановления

артериального кровотока
Оценка степени жизнеспособности конечности и возможностей

эвакуации в специализированный стационар
Конечность жизнеспособна
Быстрая доставка Доставка в специализированный

в специализированный стационар возможна в сроки
стационар невозможна менее 1 часа Конечность
нежизне-
способна
Эластичное бинтование
конечности, снятие жгута, Транспортная иммобилизация,
транспортная иммобилизация, локальная гипотермия
локальная гипотермия
Транспортировка без
Транспортировка, не снимая
кровоостанавливающего
кровоостанавливающего жгута
жгута
Рис. 9.1. Алгоритм оказания помощи пострадавшим с компрессионной ишемической

травмой конечностей в догоспитальном периоде
ɆɂȺ
В мочевой пузырь устанавливают катетер для контроля количества и состава отделяемой мочи,
обязательно учитывая и другие потери жидкости (рвота, понос, перспирация).
Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция)
является наиболее эффективной.
При плазмаферезе проводят эксфузию крови, разделяя ее на форменные элементы и содер-
жащую токсины плазму, которую удаляют. Форменные элементы вместе с донорской плазмой, аль-
бумином, гемодезом реинфузируют, снижая интоксикацию на 30–60%.
Гемодиализ является основным методом для лечения пациентов с острой почечной недоста-
точностью. Для этого нужно заполнить внешний контур экстракорпорального кровообращения
кровью пациента. Таким образом и плазмаферез, и гемосорбция могут быть применены только по-
сле стабилизации гемодинамики, т.е., как правило, с промежуточной стадии периода реперфузии.
Гемосорбция, основанная на перфузии крови через углеродный сорбент, имеет то же противо-
показание.
Общим противопоказанием к применению методов экстракорпоральной

детоксикации является нестабильная гемодинамика. Поэтому эффективно
и безопасно их можно применять только со второй стадии периода
реперфузии.
В последнее время появилась возможность проведения так называемого безаппаратного

плазмафереза. Этот метод технически прост, не требует сложной и дорогостоящей аппаратуры и
не предусматривает эксфузии значительных объемов крови, вследствие чего может применять-
ся в полевых условиях, не дожидаясь полной компенсации нарушения гемодинамики и доставки
пострадавшего в специализированное отделение стационара. Безаппаратный плазмаферез в ус-
ловиях чрезвычайных ситуаций впервые был применен сотрудниками полевого многопрофиль-
ного госпиталя ВЦМК «Защита» в 2010 г. при оказании помощи пострадавшим от землетрясения
в Гаити.
Детоксикация через желудочно-кишечный тракт имеет вспомогательный ха-
рактер.
Ее проводят путем промывания желудка по введенному зонду теплыми щелочными раство-
рами, энтеросорбции (пероральный прием порошка активированного угля) и лечебной диареи
(сифонные клизмы для вымывания кишечных токсинов из толстого кишечника). Основная цель —
профилактика вторичной интоксикации на фоне развивающегося пареза желудочно-кишечного
тракта со скоплением продуктов кишечного обмена и кишечной флоры, снижения барьерной
функции слизистой оболочки кишечника.
Б о р ь б а с и ш е м и ч е с к и м о т е к о м и е г о п о с л е д с т в и я м и. Вто-
ричная ишемия, возникающая из-за сдавления отекающих мышц в неповрежденных
фасциальных футлярах (компартмент-синдром), представляет серьезную опасность
и может существенно повлиять на прогноз.
Для борьбы с компартмент-синдромом традиционно выполняли фасциотомию, предоставляя
мышцам пространство для развития отека. Однако в условиях снижения защитных функций ор-
ганизма, угнетения иммунного статуса практически любая рана, даже нанесенная в условиях сте-
рильной операционной, обязательно приводит к развитию раневых инфекционных осложнений
(нагноению) с крайне неблагоприятным течением. Предложенные варианты так называемой под-
кожной фасциотомии (используя специальный инструмент — фасциотом) или попытки ушивания
кожных покровов после рассечения фасции, как выяснилось, существенно не снижают опасность
нагноения. В настоящее время существует возможность путем проведения активной детоксика-
ционной терапии, реотерапии, регионарной перфузии быстро добиться уменьшения отека парал-
лельно со снижением уровня токсинов. В связи с этим чреватая тяжелыми осложнениями операция
фасциотомии становится ненужной. Однако это справедливо только при условии своевременного
поступления пострадавшего в специализированный стационар. Если же такая эвакуация невоз-
ɆɂȺ
можна (отдаленная сельская больница, условия ЧС), в некоторых случаях приходится выбирать из
двух зол меньшее и выполнять операцию фасциотомии.
Профилактика инфекционных осложнений и борьба
с н и м и. Антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше и использо-
ваться не только для лечения, но, прежде всего, для профилактики инфекционных
осложнений. Необходимо категорически исключить применение нефро- и гепато-
токсичных препаратов. Для восстановления иммунологической реактивности при-
меняют иммуномодуляторы.
Помимо проведения антибактериальной терапии важно не создавать дополнительных воз-
можностей для развития инфекции. Показания к хирургическим методам лечения при ишемиче-
ской травме очень ограничены.
Любая рана при эндотоксикозе на фоне выраженного угнетения иммунитета

и снижения сопротивляемости вторичной инфекции обязательно нагноится.
Абсолютно необходимы такие операции, как некрэктомия, ампутация, вскрытие и дрениро-

вание гнойников, остановка кровотечения, — их выполняют по экстренным показаниям. Все ре-
конструктивные операции, в том числе и по поводу переломов, проводят только в стадии рекон-
валесценции.
Коррекция полиорганной патологии, поддерживающая
и с т и м у л и р у ю щ а я т е р а п и я. Ввиду полиморфности изменений трудно
определить единую схему такой коррекции, которую проводят симптоматически.
Важно осуществлять постоянный контроль за функцией органов и систем.
Всем пострадавшим с ишемической травмой для контроля диуреза

устанавливают постоянный мочевой катетер.
Исследуют почасовой диурез, показатели гемодинамики, состав крови и мочи,

ЭКГ, проводят клинический и рентгенологический контроль состояния легких. Ре-
комендуется выполнять двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду,
уменьшающую спазм почечных сосудов, но в общем комплексе проводимого лече-
ния эта манипуляция не имеет решающего значения. Проводят ультрафиолетовое
облучение (УФО) крови для стимуляции иммунитета, активизации некролиза. По-
казано также назначение иммуномодуляторов. Особое внимание уделяют поддер-
жанию гомеостаза, проводя коррекцию белкового, водно-электролитного баланса,
развивающейся анемии.
Ампутация конечности под прессом. При тяжелых формах ишемического поражения (боль-
шая масса ишемизированных тканей и длительное время ишемии) восстановление регионарного
кровотока представляет настолько значительную опасность, что вынуждает выполнить раннюю
ампутацию конечности, не снимая кровоостанавливающего жгута (под прессом). Эта операция по-
зволяет устранить источник интоксикации, однако поскольку выполняется в ранние сроки на фоне
выраженных нарушений системной гемодинамики, она сама по себе представляет угрозу жизни
и не может быть широко рекомендована. Поэтому показания к операции ампутации под прессом
ограничены случаями тяжелых ишемических поражений большой массы тканей и невозможно-
стью своевременного проведения всего комплекса детоксикационных мероприятий.
Регионарная реанимация. Чтобы сохранить конечность и избежать токсического пораже-
ния жизненно важных органов, можно применить изолированное искусственное кровообраще-
ние при сохраненном разобщении ишемизированных тканей с общим кровотоком. Искусственное
кровообращение оксигенированной кровью прекращает дальнейшее развитие аноксии тканей,
ɆɂȺ
но не позволяет удалить токсины. Детоксикацию тканей проводят с помощью подключения в пер-

фузионный контур диализатора, сорбента, а также биологически активных детоксикаторов (сви-
ных печени и почки или консервированной печеночной ткани). Разработана также упрощенная
модель регионарной реанимации, когда артериальное кровоснабжение восстанавливают сразу,
а венозную кровь из канюлированной магистральной вены перед возвращением в общий крово-
ток направляют через колонки с сорбентами и диализаторами. При таком методе всю венозную
кровь пропустить через детоксикатор невозможно, потому что часть крови оттекает в организм по
коллатералям. В комплекс лечебных мероприятий включают также гипербарическую оксигенацию
с помещением конечности в специальную барокамеру.
Методика регионарной реанимации разработана достаточно полно, однако ее практическое
применение в клинике ограничено требованиями высокой технической оснащенности и раннего
начала регионарной перфузии. Для эффективного проведения мероприятий регионарной реа-
нимации пострадавший должен быть доставлен в специализированное отделение с наложенным
кровоостанавливающим жгутом, что жестко лимитирует сроки такой доставки.
Иммобилизация переломов. Если ишемической травме сопутствуют переломы, их необхо-
димо фиксировать. Временная иммобилизация с помощью транспортных шин или гипсовых по-
вязок небезопасна, т.к. при плотном контакте с пораженными тканями внешние фиксаторы могут
усугубить нарушения кровообращения. Кроме того, становится невозможно постоянно инспекти-
ровать кожные покровы, определяя степень жизнеспособности тканей. Этих недостатков лишена
временная фиксация переломов модулями стержневых аппаратов — иммобилизация надежная,
давления на ткани нет, кожные покровы видны. Хотя через 4–5 дней в области ввода стержней
разовьется нагноение и аппарат придется демонтировать, на самый опасный период надежная
фиксация будет обеспечена.
Остеосинтез, как и другие реконструктивные операции, допустимо выполнять только в стадии
реконвалесценции.
ɆɂȺ
Глава 10
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
10.1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ РАН

Раной называют повреждение кожи или слизистой оболочки любой площади
и глубины. При этом нарушается целостность основного механического и биоло-
гического барьеров организма, отделяющего его от внешней среды, и развиваются
расстройства жизнедеятельности, которые можно разделить на местные (изменения
тканей в окружности раны), регионарные (рефлекторные реакции, сосудистые и не-
врологические нарушения в пределах поврежденного сегмента) и общие (шок, эндо-
токсикоз).
Классификация ран. Раны классифицируют по ряду признаков:
i причинам возникновения — хирургические (операционные), случайные
(травматические) и боевые (огнестрельные, минно-взрывные);
i количеству (одиночные, множественные);
i анатомической локализации (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности);
i виду поврежденных тканей (мягких тканей, мозговые с повреждением веще-
ства мозга, костные при открытых переломах, раны с повреждением сосудов,
нервов, сухожилий);
i характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные, проникающие
и непроникающие в полости тела);
i морфологическим особенностям — колотые (как правило, с глубоким кана-
лом), резаные (с ровными краями), скальпированные (поверхностные с от-
делением кожи и подкожной клетчатки), рубленые (со значительной травма-
тизацией кожных краев), ушибленные (рваные, размозженные), укушенные
(загрязненные специфической микрофлорой или ядом — отравленные)
и смешанные (например, колото-резаные, рвано-скальпированные).
ɆɂȺ
К особому виду относят огнестрельные раны, отличающиеся тяжестью повреж-

дений ввиду воздействия на ткани значительной кинетической энергии ранящего
снаряда и ударной волны.
Особенности огнестрельных ран. К огнестрельным относят раны, образовав-
шиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничье-
го, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов.
Многообразие систем огнестрельного оружия обусловливает большое разнообразие огне-
стрельных ран. Эффект физического воздействия на ткани зависит, с одной стороны, от свойств
самого ранящего снаряда (его величины, формы, массы, скорости и траектории полета), а с дру-
гой — от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, процентного содержания воды, на-
личия эластических или хрупких структур).
Одним из важнейших моментов, помогающих понять характер разрушений, происходящих
в тканях при огнестрельном ранении, является знание баллистики ранящего снаряда. При поле-
те пули впереди нее создается слой уплотненного воздуха — головная ударная волна. Остальной
воздушный поток, сопровождающий пулю, как бы отстает от нее, создавая зоны хвостовой ударной
волны, слабых волн возмущения и разрежения.
Для определения тяжести ранения важна не общая кинетическая энергия ранящего снаряда,
а величина энергии, отданной тканям. Она тем больше, чем выше разница скорости снаряда при
входе и выходе из раневого канала, а также чем меньше времени уходит на передачу энергии. При
этом возникает эффект «внутритканевого взрыва», когда основная часть энергии передается за не-
сколько миллисекунд.
Основным фактором, определяющим тяжесть повреждений, является

количество кинетической энергии, переданной ранящим
предметом тканям.
Разрушения тканей в зоне прямого удара всегда различны. При одной и той же
скорости пуля, встретив на пути диафиз длинной трубчатой кости, вызовет перелом
с образованием множества костных осколков, а сама изменит свою траекторию и де-
формируется. При ударе же в губчатое вещество эпифиза той же кости пуля, пройдя
сквозь него, может образовать ровный раневой канал (так называемый дырчатый
перелом).
Пуля с устойчивым движением, прошедшая с большой скоростью навылет,

вызовет меньшее разрушение тканей, чем осколок, имеющий ту же массу
и летящий с той же скоростью.
Осколок вращается в нескольких плоскостях, и его зазубренные края поврежда-

ют ткани больше, чем гладкая пуля. «Кувыркающаяся» пуля (диаметр 5,6 мм) имеет
конструктивную особенность, позволяющую вращаться в толще мягких тканей, вы-
зывая значительные разрушения, не присущие ранениям более устойчивой пулей
калибра 7,62 мм.
Таким образом, в результате воздействия самого ранящего снаряда, сопровож-
дающих его воздушных потоков, а также эффекта «внутритканевого взрыва» огне-
стрельная рана имеет особую, присущую только этому виду повреждений, внутреннюю
структуру. Разрушение тканей обычно выходит далеко за пределы раневого канала.
В огнестрельной ране различают три зоны повреждения (рис. 10.1).
З о н а р а н е в о г о к а н а л а. Дефект мягких тканей, образовавшийся в ре-
зультате непосредственного воздействия травмирующего снаряда, называют зоной
ɆɂȺ
Глава 10. Раны и раневая инфекция 211
Рис. 10.1. Зоны повреждений в огнестрельной ране:

1 — раневой канал; 2 — зона ушиба (первичного травматического некроза);
3 — зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза)
раневого канала. По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и каса-

тельные ранения.
Сопровождающая пулю или осколок ударная волна уже в стадии внедрения мо-
жет вызвать концентрические разрывы тканей, формируя раневой канал. От воз-
действия энергии бокового удара при прохождении снаряда в тканях появляют-
ся временные пульсирующие полости с мощным динамическим воздействием на
окружающие ткани, сливающиеся затем в одну большую полость раневого канала.
В дальнейшем за счет контракции тканей эта полость несколько уменьшается.
При огнестрельном ранении полость раневого канала, диаметры его входного
и выходного отверстий, как правило, не совпадают с диаметром ранящего снаряда.
Диаметр выходного отверстия всегда больше диаметра входного отверстия.
Ранящий снаряд может изменить направление движения в тканях или встретив
на пути преграду в виде более плотной ткани (кость), или в силу своих конструктив-
ных особенностей. Образовавшиеся по этим причинам искривления раневого кана-
ла принято называть первичными девиациями раневого канала (рис. 10.2, а). В то же
время в силу различной сократительной способности поврежденных тканей после
ранения происходит их неодинаковое смещение, что приводит к вторичной девиа-
ции раневого канала (рис. 10.2, б). Раневой канал при этом может оказаться не только
искривленным, но и даже разделенным на отдельные слепые замкнутые полости-
«отсеки», что особенно опасно из-за возможности развития анаэробной инфекции.
ɆɂȺ
Рис. 10.2. Девиация раневого канала: а — первичная; б — вторичная
Костные отломки при огнестрельных переломах также приобретают поступа-

тельное движение и могут сами вызвать образование в мягких тканях дополнитель-
ных слепых раневых полостей — вторичных раневых каналов.
Через образовавшееся входное отверстие в раневой канал засасываются воздух,
бактерии, инородные тела (обрывки одежды, обуви, земля), чему способствует зона
пониженного давления, образующаяся позади ранящего снаряда. Происходит пер-
вичное загрязнение раны. Таким образом, в просвете раневого канала находятся кро-
вяные сгустки, фрагменты некротических тканей, инородные тела, а также микро-
организмы (их состав идентичен микрофлоре почвы и кожных покровов).
З о н а у ш и б а ( п е р в и ч н о г о т р а в м а т и ч е с к о г о н е к р о з а). В стен-
ках раневого канала в результате размозжения, диффузного пропитывания кровью
и омертвения при контакте с травмирующим снарядом всегда образуются некро-
тические ткани. Глубина этого первичного некроза различна. Она зависит от вели-
чины переданной тканям кинетической энергии и колеблется обычно в пределах от
0,1–0,2 до 1–2 см.
При одинаковой скорости ранящего снаряда глубина зоны первичного травматического не-
кроза в случае сквозного ранения пулей с устойчивым полетом будет значительно меньше, чем
при ранении осколком или «кувыркающейся» пулей. Некротические ткани наряду с кровяными
сгустками являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, пояс некроти-
ческих тканей служит барьером, препятствующим воздействию защитных тканевых механизмов
на содержимое раневого канала. Как можно более раннее освобождение раны от некротических
тканей является главной задачей при оказании медицинской помощи пострадавшим.
З о н а м о л е к у л я р н о г о с о т р я с е н и я ( в т о р и ч н о г о н е к р о з а).
В результате воздействия ударной волны и энергии бокового удара в прилегающих
к зоне первичного некроза тканях развиваются патологические изменения с выра-
женным нарушением жизнедеятельности клеток, но без их механического разруше-
ния. Изменения происходят на субклеточном уровне, поэтому внешне пораженные
ткани в этой зоне сохраняют свою структуру, и непосредственно после ранения
определить визуально их жизнеспособность не представляется возможным. В ряде
случаев эти нарушения впоследствии приводят к образованию вторичного некроза.
ɆɂȺ
Причиной этого может служить также воздействие токсических веществ, всасываю-

щихся из некротических тканей, или микробных токсинов. Возможно и восстанов-
ление жизнеспособности части пораженных тканей, особенно при условии своевре-
менно и полноценно оказанной хирургической помощи.
Область поражения тканей, включающая зоны раневого канала, первичного

некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать
диаметр ранящего снаряда в 30–40 раз.
Взрывная травма. Взрывной травмой называют боевое многофакторное пора-

жение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовых
струй, пламени, токсических продуктов, осколков корпуса боеприпаса и вторичных
ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, осколков соседних предметов).
В подавляющем большинстве случаев сочетание этих факторов вызывает комбини-
рованные повреждения: обширные раны (вплоть до травматических отрывов ко-
нечностей), множественную скелетную травму, ожоги, поражения ударной волной,
отравление продуктами горения. У таких пострадавших развиваются тяжелый шок,
интоксикация, иммунные и метаболические нарушения. При взрывных поврежде-
ниях раневой процесс протекает с большим количеством осложнений, обязатель-
ным развитием раневой инфекции вплоть до сепсиса.
10.2. ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Все раны являются м и к р о б н о з а г р я з н е н н ы м и. Следует различать пер-
вичное микробное загрязнение, наступающее в момент ранения, и вторичное, на-
ступающее в процессе лечения. Наличие микроорганизмов в любой ране является
нормальным явлением. Однако если защитные силы организма не способны спра-
виться с попавшей в рану микрофлорой, и микроорганизмы начинают размножать-
ся, рана считается и н ф и ц и р о в а н н о й, что следует расценивать как осложнение
течения раневого процесса.
В микробно загрязненной ране микроорганизмы присутствуют,

а в инфицированной — размножаются.
Инфицированию раны способствуют помимо микробной загрязненности такие

факторы, как наличие в ране нежизнеспособных тканей или тканей со сниженной
жизнеспособностью, сгустков крови, инородных тел, дополнительная травматиза-
ция тканей при отсутствии иммобилизации, местные и системные расстройства
микроциркуляции, снижение общей реактивности организма (сопутствующие за-
болевания, множественные повреждения, переохлаждение).
Микрофлора становится вирулентной только в тех случаях,

когда создаются благоприятные условия для ее развития.
Фазы раневого процесса. Ф а з а в о с п а л е н и я. Начальной реакцией организ-

ма на травму является период сосудистых изменений, характеризующийся кратко-
ɆɂȺ
временным спазмом, а затем паралитическим расширением сосудов в области раны

с повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком,
достигающим максимума к 3–4-м сут. Развивающиеся под влиянием распада погиб-
ших тканей местные нарушения обмена веществ (ацидоз, изменения коллоидно-ос-
мотического равновесия и др.) способствуют прогрессированию отека. При узком и
поверхностном (до фасции) раневом канале его содержимое (погибшие ткани, гема-
тома) выдавливается наружу. Происходит первичная очистка раны. В дальнейшем
отек постепенно уменьшается.
Уже в первые минуты после травмы вместе с жидкой частью крови через сосудистую стенку
проникают и ее форменные элементы, в том числе лейкоциты, которые преобладают в экссудате
в раннем периоде воспаления. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микробы, некротиче-
ские массы, лизируют нежизнеспособные ткани. Они же осуществляют и внеклеточный протеолиз,
играющий важную роль в очищении раны. Позже, на 3–4-е сут, к лейкоцитам присоединяются лим-
фоциты и макрофаги (период литического очищения раны). Формируется демаркационная линия,
отграничивающая жизнеспособные ткани от некротических и являющаяся барьером для проник-
новения как микроорганизмов в общий кровоток, так и лекарственных веществ в рану.
Ф а з а р е г е н е р а ц и и. На 6–7-е сут после травмы начинается развитие гра-
нуляционной ткани.
Количество лейкоцитов уменьшается, основное значение приобретают эндотелий капилля-
ров, тучные, плазматические клетки и фибробласты. Последние принимают участие в синтезе бел-
ка, мукополисахаридов, которые являются основой для построения соединительной ткани, обе-
спечивающей заживление раны, в частности коллагеновых волокон.
По мере нарастания количества коллагеновых волокон наступает период рубце-
вания, характеризующийся уменьшением числа сосудов и клеточных элементов.
Виды заживления ран. З а ж и в л е н и е п е р в и ч н ы м н а т я ж е н и е м воз-
можно при определенных условиях: отсутствии очагов некроза и гематом, неболь-
шой микробной обсемененности (менее 100 000 микробных тел в 1 г вещества). При
соприкосновении краев раны к 6–7-м сут формируется мягкий соединительноткан-
ный рубец.
З а ж и в л е н и е в т о р и ч н ы м н а т я ж е н и е м происходит после очищения
раневой поверхности от гнойно-некротических масс и ее заполнения грануляциями
с последующей эпителизацией и рубцеванием. Следует отметить, что заживление
ран больших размеров (шириной или диаметром свыше 5 см) требует хирургическо-
го лечения, в частности кожно-пластических операций.
10.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Хирургическая обработка является основой лечения ран. Различают первичную
(выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждения)
и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений тече-
ния раневого процесса, прежде всего инфекционных).
Следует понимать, что относительно хирургической обработки раны термины «первичная»
и «вторичная» обусловлены не временем или последовательностью выполняемых операций, а ха-
рактером раны и действиями в ходе вмешательства. Даже если хирургическая обработка, выпол-
ненная по поводу вторичных показаний, является первым по счету хирургическим вмешательством
у пострадавшего, она все равно остается вторичной. Вместе с тем, и первичная, и вторичная хирур-
гические обработки могут быть выполнены повторно. Повторную первичную хирургическую обра-
ботку выполняют, когда предыдущее оперативное вмешательство по каким-либо причинам было
ɆɂȺ
проведено недостаточно полноценно и до возникновения инфекционных осложнений возникла

необходимость повторной операции. Показания к повторной вторичной хирургической обработ-
ке в ходе лечения могут возникать неоднократно в зависимости от течения раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка. Основными задачами первичной хирур-
гической обработки (ПХО) являются профилактика нагноения и создание условий
для первичного заживления. Для решения этих задач необходимо выполнить ви-
зуальную ревизию раны со вскрытием и аэрацией всех ее отделов, удалить нежиз-
неспособные ткани, гематомы, инородные тела, провести полноценный гемостаз,
дренирование всех участков раневого канала и реконструкцию (восстановление)
поврежденных тканей.
Обязательным условием для проведения ПХО является полноценная анестезия.
Операция включает в себя три последовательно выполняемых этапа.
1. Р а с с е ч е н и е т к а н е й. Рассечение следует выполнять настолько широко,
чтобы можно было визуально инспектировать все отделы раны, вскрыв при этом
все слепые карманы (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Первый этап первичной хирургической обработки раны — рассечение тканей
Как правило, ткани рассекают через стенку раны. Разрез проводят по направлению мышечных
волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. Если на сегменте находятся не-
сколько расположенных близко друг от друга ран, их можно соединить одним разрезом. Начинают
с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые
карманы раны. Фасцию чаще всего рассекают Z-образно. Это позволяет не только хорошо про-
вести ревизию подлежащих отделов, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью
профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение
останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все сле-
пые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаля-
ют содержимое раневой полости электроотсосом).
Общее правило, согласно которому рассечение раны при выполнении ПХО
должно проводиться максимально широко, имеет несколько исключений. Преж-
де всего это касается тех анатомических областей, где само по себе выполнение
широких разрезов может привести к инвалидизации (лицо, кисть), а также таких
локализаций раны, при которых возможности широкого рассечения ограничены
топографией сосудисто-нервных пучков. Тем не менее требование обеспечения воз-
можности визуального осмотра всей раны следует соблюдать.
ɆɂȺ
2. И с с е ч е н и е т к а н е й. Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани.

Кожу, фасцию, мышцы иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку —
широко. Признаки гибели тканей известны, и определить их несложно. Трудности
могут возникнуть при оценке состояния мышц. Некротическая мышечная ткань из-
меняет цвет (становится тусклой, темной), при захвате пинцетом она легко разры-
вается, отсутствуют кровоточивость и рефлекторное сокращение волокон. Удаляют
инородные тела, осуществляют тщательный гемостаз. После этого выполняют туа-
лет раны: вакуумирование, промывание растворами антисептиков. При обширных
загрязненных ранах проводят дополнительную обработку (ультразвуком, озоном).
Кожу, как правило, иссекают экономно до появления характерного белесого цвета на разрезе
и капиллярного кровотечения (рис. 10.4, а). Исключением являются области лица и ладонной по-
верхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке
Рис. 10.4. Второй этап первичной хирургической обработки раны — иссечение тканей:
а — кожи; б — фасции; в — мышц
ɆɂȺ
незагрязненных резаных ран с ровными, неосадненными краями в отдельных случаях допустимо

отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.
Подкожную жировую клетчатку иссекают широко не только в пределах видимого загрязне-
ния, но и в зонах кровоизлияний, отслойки кожи. Это вызвано тем, что подкожная жировая клет-
чатка при повреждениях очень часто некротизируется.
Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению
(рис. 10.4, б).
Хирургическая обработка мышц — один из самых ответственных этапов операции (рис. 10.4, в).
Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще
мышц. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей до появления фибриллярного
подергивания, их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная
мышца утрачивает свой характерный блеск, ее цвет изменяется до темно-бурого, она не кровото-
чит, а в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных
и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. Такие
мышцы жизнеспособны, однако отличить их от нежизнеспособных в процессе операции порой
бывает весьма затруднительно; этому может помочь только опыт хирурга. По мере необходимости
осуществляют тщательный гемостаз.
Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и крае-
вого разволокнения.
В некоторых случаях для полноценной ревизии и обработки всей раны требуется сделать до-
полнительный разрез через неповрежденную кожу, открывающий доступ к центральной части ра-
невого канала или его дну.
3. Р е к о н с т р у к ц и я п о в р е ж д е н н ы х т к а н е й (костей, мышц, нервов,
сухожилий, кожи). Обязательным компонентом ПХО, без которого эту операцию
нельзя считать полноценно выполненной, является реконструкция поврежденных
тканей. Однако при тяжелом общем состоянии пострадавшего этот этап может быть
сокращен до минимума или выполнен в отсроченном порядке после стабилизации
жизненно важных функций организма.
При повреждении магистральных сосудов накладывают сосудистый шов или осуществляют
временное шунтирование.
Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за перинев-
рий. При дефекте, не позволяющем осуществить такое восстановление, нервы оставляют несшиты-
ми для последующей реконструкции.
Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует
сшить, т.к. в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга
и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно
вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.
Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размоз-
женных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности проведенной
обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью
прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.
Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами анти-
биотиков и установкой дренажей.
Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм
с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно
сделанные контрапертурные отверстия. По дренажам в рану вводят растворы антибиотиков или,
что предпочтительнее, антисептиков. Если рану зашивают наглухо, к дренажам присоединяют ва-
куумный аспиратор для удаления раневого отделяемого и вводимых растворов. Если герметиза-
цию раны не проводят, раневое отделяемое само отходит по дренажам.
Дренирование является обязательным при выполнении первичной

хирургической обработки любой раны.
Наложение швов на кожу. Не всегда возможно или допустимо ушивать рану

непосредственно в ходе ПХО. Обязательной герметизации подлежат раны, прони-
ɆɂȺ
кающие в грудную и брюшную полости, суставы, полость черепа. Однако для этого
не обязательно накладывать швы на кожу.
В зависимости от сроков наложения различают несколько видов швов.
П е р в и ч н ы е ш в ы на кожу (в день операции) в обязательном порядке накла-
дывают при ранении области лица, кисти, гениталий, а также пострадавшим с ра-
диационным поражением. Во всех остальных случаях при наложении первичных
кожных швов должны быть соблюдены следующие условия:
i срок операции — первые 6–8 ч после травмы (за это время микроорганизмы
не успевают проникнуть в глубину тканей и могут быть удалены в процес-
се ПХО);
i уверенность в радикальности выполненной операции с удалением всех па-
тологических тканей и осуществлением надежного гемостаза (это условие
практически невыполнимо при обширных размозженных и особенно огне-
стрельных ранах);
i свободное, без натяжения сближение краев ран (в противном случае нару-
шения микроциркуляции приводят к некрозу кожи);
i возможность постоянного врачебного наблюдения.
Если не соблюдено хотя бы одно из этих условий, от наложения первичных швов
следует воздержаться.
Накладывать первичные швы на огнестрельную рану в условиях этапного

лечения категорически запрещено.
П е р в и ч н о - о т с р о ч е н н ы е ш в ы (через 2–7 сут после операции) накла-

дывают при отсутствии в эти сроки нагноения раны. К их разновидности относят
п р о в и з о р н ы е ш в ы, которые накладывают в день операции, но затягивают не
сразу, а через несколько суток при благоприятном течении раневого процесса.
В т о р и ч н о - р а н н и е ш в ы (через 8–14 сут после операции) накладывают
на гранулирующую рану после ее очищения от гнойно-некротических масс до раз-
вития рубцового процесса. Края такой раны удается сблизить без особого натяже-
ния и дополнительных манипуляций.
В т о р и ч н о - п о з д н и е ш в ы накладывают через 3 недели после травмы
и позже. В эти сроки края раны рубцово изменены и ригидны, сблизить их простым
натяжением не удается. Необходимо иссечь грануляции, рассечь рубцы, мобилизи-
ровать края раны. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. Тогда приходится
прибегать к разным видам кожной пластики.
10.4. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

При развитии воспалительных осложнений принято выделять гнойную, гни-
лостную и анаэробную инфекции. Последние два вида считают особыми формами
раневой инфекции, к которым также относят столбняк и некоторые другие редко
встречающиеся нозологии.
Гнойная раневая инфекция. Этот вид инфекции встречается наиболее часто.
Возбудителем является преимущественно стафилококк, который в 60–70% случаев
высеивается в составе ассоциаций с другими микроорганизмами.
ɆɂȺ
К гнойной инфекции относят осложненное течение ран разных видов, гнойные

затеки, флегмоны, абсцессы (в том числе постинъекционные), свищи, лимфадениты,
тромбофлебиты, остеомиелит и др. Клиническое течение и лечение этих видов ин-
фекционных осложнений подробно описаны в руководствах по гнойной хирургии.
Целесообразно выделять ранние осложнения, возникшие в ближайшее время
после травмы (через 1–3 сут), и поздние осложнения (в сроки свыше 3 сут).
Р а н н и е о с л о ж н е н и я. Отмечаются как общие признаки интоксикации
(повышение температуры тела, общее недомогание, диспепсические расстройства
и др.), так и местные симптомы (дергающие и стреляющие постоянные боли, уве-
личение отека, локальная гиперемия и гипертермия). Выделяют пять классических
признаков гнойного воспаления:
i dolor (боль);
i calor (локальную гипертермию);
i rubor (локальную гиперемию);
i tumor (припухлость, отек);
i functio laesa (нарушение функции).
При наличии этих признаков должны быть предприняты меры, направленные на
обнаружение очага воспаления и его дренирование (инцизия или распускание швов).
В случаях глубокого воспаления (например, при нагноении межмышечной гематомы) обнару-
жить очаг довольно трудно. Тогда в предполагаемой зоне гнойника производят диагностическую
пункцию. Такие неинвазивные средства визуализации, как ультразвуковое исследование (УЗИ)
и магнитно-резонансная томография (МРТ), в условиях ЧС, как правило, недоступны.
После купирования местного воспалительного процесса при небольшом дефекте кожи могут
быть наложены вторичные (ранние или поздние) швы. При значительном дефекте выполняют кож-
ную пластику.
П о з д н и е о с л о ж н е н и я. В большинстве случаев поздние осложнения со-
провождаются не только местными проявлениями, связанными с нагноением раны,
но и общими изменениями (интоксикация, снижение иммунитета, нарушения бел-
кового и водно-электролитного баланса), требующими обязательной коррекции.
При генерализации инфекции на фоне снижения иммунитета, длительного течения
раневого процесса, сенсибилизации к возбудителю может развиться сепсис.
Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40–41 °С). Состояние тяже-
лое, кожные покровы бледные. Может развиться желтуха. Больные раздражительны, их мучает бес-
сонница. На фоне выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается АД.
Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию
пролежней. Нарастают анемия, белковая недостаточность. Изменяется и течение раневого процес-
са: значительно уменьшается количество отделяемого из раны, она становится сухой; грануляции
выглядят бледными, покрыты фибринозно-некротическим налетом; признаки краевой эпители-
зации отсутствуют. Когда описанная клиническая картина развивается через 1–3 сут после внедре-
ния инфекции, говорят о молниеносном сепсисе. Прогноз при этом, как правило, неблагоприятный.
Одним из главных признаков сепсиса является бактериемия. Однако не следует отождест-
влять ее и сепсис. Бактериемия может быть транзиторной или эпизодической (после экстракции
зуба, тонзиллэктомии, при некоторых инфекционных заболеваниях), когда бактерии появляются
в крови на короткий срок, количество их невелико и сепсис не развивается. В то же время лишь
в 80% случаев при развернутой клинической картине сепсиса, сопровождающейся появлением от-
даленных гнойных метастазов, данные лабораторных исследований подтверждают бактериемию.
Высевание микроорганизмов из крови пациента свидетельствует о септицемии, а появление от-
даленных гнойных очагов-метастазов — о септикопиемии. Характерной диагностической триадой
при сепсисе считают:
• гектические размахи температуры;
• бактериемию;
• наличие метастатического гнойного очага.
ɆɂȺ
Если через 1–2 мес. на фоне проводимого лечения острые явления стихают (уменьшается ли-
хорадка, снижается интоксикация, перестают появляться пиемические очаги), однако не наступает
выздоровления, говорят о подостром сепсисе. Через 4–6 мес. сепсис принимает хроническое тече-
ние с периодическими обострениями (хронический рецидивирующий сепсис).
Местное лечение инфекционных раневых осложнений должно проводиться
с учетом стадии раневого процесса и включает в себя очистку раны (механическое
и химическое) от нежизнеспособных тканей, подавление микрофлоры, создание
благоприятных условий для репаративных процессов.
Используют как химические и биологические препараты (протеолитические ферменты, анти-
септики, солевые растворы, антибиотики), так и физические методы воздействия (местное при-
менение сорбентов, кварцевание, вакуумирование, озонирование, обработка ультразвуком, лазе-
ром, электрическими токами). В последние годы для перевязок широко применяют специальные
раневые покрытия на основе коллагена, альгината и других веществ, стимулирующих репаратив-
ные процессы, не травмирующие раневую поверхность при перевязках и обладающие значитель-
ной сорбционной способностью. Они существенно превосходят традиционные мазевые и марле-
вые повязки.
Разработан метод раннего активного хирургического лечения гнойных ран. После стихания
острых воспалительных явлений, не дожидаясь последовательной смены всех фаз раневого про-
цесса, проводят повторную хирургическую обработку ран. Тщательно иссекают все патологические
ткани, налаживают активное промывное дренирование и ушивают рану наглухо. Однако этот метод
можно применять только по строгим показаниям и в условиях специализированного стационара.
Особую роль отводят общеукрепляющей и дезинтоксикационной терапии, восстановлению
и поддержанию белково-электролитного баланса. С гнойным отделяемым теряется большое коли-
чество белка, интоксикация приводит к развитию анемии. При нарушении гомеостаза репаратив-
ные процессы замедляются, извращаются, и заживление раны становится проблематичным.
Газовая гангрена. Возбудителями являются клостридии четырех видов: Сl.
perfringens, Сl. оеdematiens, Сl. hystoliticum и Сl. septicum, которые выделяют экзотокси-
ны, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, а также гемолиз эритроци-
тов, тромбоз сосудов с поражением миокарда, печени, почек. Для развития клостри-
диальной инфекции характерно газообразование и развитие выраженного отека.
Газовая гангрена относится к наиболее опасным для жизни осложнениям. Чаще всего она
встречается в военное время (до 1,5% всех ран). Но и в мирные дни следует помнить о возможно-
сти возникновения клостридиальной раневой инфекции, тем более, если для этого имеются объ-
ективные предпосылки, как, например, при ишемических поражениях.
Анаэробные микроорганизмы обнаруживают более чем в 70% всех ран. Однако
инфекция развивается лишь в 1–2% случаев, т.к. для этого необходимы особо небла-
гоприятные условия, к которым относят:
i обильное загрязнение раны, наличие инородных тел;
i наличие питательной среды для микрофлоры (несвоевременная или некаче-
ственно выполненная ПХО раны);
i анаэробные условия в ране (наложение кровоостанавливающего жгута
на длительное время, наличие слепых полостей, ушивание раны наглухо без
показаний, тугая длительная тампонада раны, повреждение магистральных
сосудов);
i неполноценная транспортная иммобилизация.
У 50% пострадавших первые признаки анаэробной инфекции прослеживают-
ся в течение ближайших 3–5 сут после получения травмы. Однако инкубационный
период может быть более продолжительным (до 2–3 нед.) или составлять всего не-
сколько часов (молниеносная форма).
ɆɂȺ
Для газовой гангрены не характерны классические признаки воспаления.
Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является

то, что местные проявления заболевания предшествуют общим и отличаются от
проявлений других видов раневой инфекции (табл. 10.1).
По преобладанию клинической картины выделяют:
i клостридиальный целлюлит (отечная форма) при преимущественном пора-
жении подкожной жировой клетчатки;
i клостридиальный миозит (эмфизематозная форма) при преимущественном
поражении мышц — встречается наиболее часто;
i смешанную форму (при вовлечении в процесс всех мягких тканей).
В начале развития газовой инфекции преобладают местные явления. На фоне распирающих
болей без четкой локализации и быстро распространяющегося отека не характерны локальная ги-
перемия и гипертермия. Рана почти без отделяемого, покрыта налетом грязно-серого цвета. При
клостридиальном миозите мышцы тусклые, лишены эластичности, распадаются при захвате пин-
цетом, выбухают в рану. Газ, проникая в глубь мышечных массивов, вызывает их фрагментацию,
отчетливо выявляемую рентгенологически. Уже через несколько часов симптом крепитации вы-
является далеко от раны. При клостридиальном целлюлите основное значение приобретает отек:
сдавливаются сосуды, питающие кожу, и она, обескровливаясь, приобретает белый цвет («белая
рожа»), становится напряженной, блестящей. При вовлечении в процесс мышечной ткани (сме-
шанная форма) на белом фоне появляются багрово-синюшные пятна разных размеров и форм.
Наблюдается отслойка эпидермиса на значительном протяжении с образованием пузырей, на-
полненных желтым или коричневым экссудатом. На быстром прогрессировании отека основан
симптом лигатуры; на пораженную конечность, не натягивая, циркулярно накладывают лигатуру,
которая через 2–4 ч глубоко врезается в мягкие ткани.
Общее состояние пострадавших вследствие интоксикации прогрессивно ухуд-
шается. Тяжелый токсико-инфекционный шок может привести к потере сознания
со значительным снижением температуры тела.
Клостридиальная раневая инфекция является высококонтагиозным заболева-
нием.
Даже при малейшем подозрении на газовую гангрену необходимо соблюдать

строгий противоэпидемический режим, полностью изолировать пациента.
Патогенетическое лечение включает в себя санацию раневого очага с устране-

нием бактериального фактора, нейтрализацию циркулирующих в крови токсинов,
антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.
Таблица 10.1
Сравнительная оценка признаков воспаления при гнойной инфекции и газовой гангрене
Признак Гнойное воспаление Газовая гангрена

Dolor (боль) Боль локальная, носит пульсирующий, Боль распирающая, не имеет четко
дергающий характер выраженного локального очага
Calor (гипертермия) Локальная гипертермия Локальной гипертермии нет
Rubor (гиперемия) Локальная гиперемия Локальной гиперемии нет
Tumor (припухлость) Припухлость, отек мягких тканей в окруж- Распространенный отек конечности
ности гнойного очага
Functio laesа Функция нарушена при всех видах раневой инфекции
(нарушение функции)
ɆɂȺ
Абсолютно показано раннее оперативное лечение, заключающееся в широком рассечении

пораженных тканей до кости (лампасные разрезы) с иссечением всех нежизнеспособных тканей
(прежде всего, мышц) и постоянным промыванием кислородоактивными растворами (перекись
водорода, специальные растворы марганцовокислого калия, оксигенированный перфторан). По-
сле такой операции рану ведут открытым способом (аэрация). Весьма эффективна оксигенобаро-
терапия. Альтернативой в тяжелых случаях является ампутация конечности, которую выполняют
гильотинным способом без ушивания культи.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики (пенициллин или его производные
в крайне высоких дозах — до 80 млн ЕД в сут). Токсин нейтрализуют, вводя 150 000 ЕД полива-
лентной противогангренозной сыворотки, которую предварительно в 3–5 раз разводят физиоло-
гическим раствором и вводят внутривенно 1 раз в сут. При необходимости введение сыворотки
повторяют. Обязательной является массивная общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.
Столбняк. Заболевание относится к группе анаэробной инфекции. Возбуди-
тель столбняка — Сl. tetani — анаэробный спорообразующий грамположительный
микроб.
По данным ВОЗ, от столбняка ежегодно погибают более 160 тыс. чел., что превышает число
умерших от чумы, холеры и бешенства вместе взятых. Летальность от столбняка составляет в сред-
нем 30–40%. Причиной летальных исходов в большинстве случаев являются легочные осложне-
ния, нарушения сердечной деятельности.
При размножении Сl. tetani выделяет двухфракционный экзотоксин — тетаноспазмин, кото-
рый, поражая нервную систему, приводит к возникновению судорог, и тетанолизин, вызывающий
гемолиз эритроцитов.
Споры Сl. tetani отличаются высокой устойчивостью к факторам внешнего воздействия. Они
выживают при кипячении и при сухожаровой стерилизации при температуре до 150 °С в течение
1 ч. В обычных условиях споры сохраняются многие годы. Входными воротами являются раны лю-
бых, даже самых незначительных размеров, а также отслоенный эпидермис (фликтены) при ожо-
гах, выраженных отеках.
Отслойка эпидермиса с образованием даже невскрывшихся пузырей является

входными воротами для инфекции.
Инкубационный период заболевания обычно длится 4–14 сут, но иногда пер-

вые симптомы появляются уже в течение первых суток. Столбняк может развиться
и позже, даже после заживления раны.
Выделяют следующие формы столбняка: острая (бурное течение), резко выра-
женная, стертая, хроническая.
В инкубационном периоде отмечаются головная боль, бессонница, раздражительность, пот-
ливость, боли, парестезии и подергивание мышц в области раны (ранние проявления). Эти при-
знаки часто не связывают с началом развития столбняка, что отдаляет оказание необходимой
медицинской помощи. В дальнейшем развивается классическая триада: тризм (судорожное по-
дергивание жевательных мышц), дисфагия (боли и затруднение при глотании) и ригидность заты-
лочных мышц. Эти первые проявления столбняка часто ошибочно трактуют как невралгию трой-
ничного нерва, ангину со спазмом челюстей или болезненное жевание.
В дальнейшем присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры (сардо-
ническая улыбка), тонические и клонические судороги при самом ничтожном раздражении (шум,
свет), опистотонус (резкое переразгибание туловища при одномоментном тетаническом сокра-
щении мышц) и асфиксия (ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной му-
скулатуры). Судороги продолжаются несколько секунд или минут, достигая большой силы, что
может привести даже к разрывам мышц, переломам костей (в частности, позвонков), вывихам в
суставах. Нарушается дыхание, усиливается кашель, может произойти аспирация рвотными мас-
сами.
ɆɂȺ
Лечение столбняка включает в себя методы общего и местного воздействия.

О б щ е е л е ч е н и е включает специфическую, противосудорожную и вспомо-
гательную терапию.
Специфическая серотерапия преследует единственную цель — нейтрализацию свободно
циркулирующих в крови токсинов. Это достигается введением 1 раз в сут 200 000 МЕ противо-
столбнячной сыворотки. На 2-е сут вводят ту же дозу, на 3-и сут — 2/3 дозы. Дополнительно
в остром периоде для создания активного иммунитета троекратно вводят по 1 мл столбнячного
анатоксина.
Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, барбитуратов (гексенал,
тиопентал натрия или хлоралгидрат в клизмах). Положительно зарекомендовали себя нейропле-
гические коктейли (например, аминазин, анальгин, промедол, димедрол), оказывающие одно-
временно противосудорожное, антигистаминное и седативное действие. Доза и частота введения
зависят от тяжести заболевания. Если указанными мероприятиями не удается ликвидировать силь-
ные и частые судороги, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ.
Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия токсинов на органы,
проводят по общепринятым стандартам. Она является составной частью общеукрепляющего
лечения.
М е с т н о е л е ч е н и е преследует цель удаления самого возбудителя — от хи-
рургической обработки раны до ампутации.
П р о ф и л а к т и к а столбняка имеет большое значение. Различают плановую
и экстренную серопрофилактику.
При плановой профилактике стойкий активный иммунитет достигается трехкратным вве-
дением подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина с интервалом между первой и второй имму-
низацией в 1,5 мес., между второй и третьей — 9–12 мес. В дальнейшем анатоксин вводят 1 раз
в 5 лет.
Экстренную профилактику у иммунизированных пострадавших осуществляют путем введе-
ния подкожно 0,5–1,0 мл анатоксина. Во всех остальных случаях, а также при наличии обширно
загрязненных ран (даже у иммунизированных пациентов) введение анатоксина (активная иммуни-
зация) дополняют введением 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (пассивная иммунизация).
Во избежание возможного анафилактического шока ее вводят в три приема (по Безредке). Детям
противостолбнячную сыворотку не вводят.
Гнилостная инфекция. Такая инфекция часто встречается в качестве осложне-
ния при наличии ран (в том числе огнестрельных или укушенных) с большим коли-
чеством размозженных, нежизнеспособных тканей, а также мочевых флегмон при
осложненных переломах костей таза. Возбудителями обычно являются кишечная
палочка, стрептококк, синегнойная палочка, протей. Выделяемые этими микробами
токсины обусловливают тяжесть общеклинических (озноб, высокая температура,
менингеальные симптомы, диспепсические расстройства) и местных (некроз тканей
с последующим их гнилостным распадом) проявлений.
При гнилостной инфекции некроз распространяется медленно, но упорно, без склонности
к отграничению. Процесс распада тканей сопровождается брожением, выделением обильного ге-
моррагического экссудата и зловонного газа. Репаративные процессы прекращаются, появляется
опасность возникновения вторичных кровотечений при распространении некроза в зоне распо-
ложения магистральных сосудов.
Проявления гнилостной инфекции отличаются от проявлений анаэробной мед-
ленным распространением, наличием газа только в подкожной жировой клетчатке,
интактностью мышц.
Основной метод лечения — хирургический с радикальным иссечением нежиз-
неспособных тканей, вскрытием затеков, налаживанием активного дренирования.
ɆɂȺ
Рану не ушивают. Назначают антибиотики под контролем чувствительности микро-

флоры. Обязательно применяют дезинтоксикационное и общеукрепляющее лече-
ние. Благоприятный исход возможен только при своевременно начатом лечении.
При прогрессировании гнилостного распада и распространении процесса за преде-
лы первичной раны может встать вопрос об ампутации пораженной конечности.

ПОСТРАДАВШИМ С НЕПРОНИКАЮЩИМИ
РАНЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Основными задачами при оказании помощи пострадавшим с непроникающими
ранениями мягких тканей являются:
i проведение противошоковых мероприятий (включая остановку кровоте-
чения);
i профилактика развития раневой инфекции;
i лечение инфекционных раневых осложнений.
В догоспитальном периоде необходимо выполнить первые две задачи.
Первая и первичная доврачебная помощь. Как и при других повреждениях,
проводят комплекс противошоковых мероприятий, обязательно включающий вы-
полнение транспортной иммобилизации.
Т р а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я необходима даже при отсутствии
переломов или выраженного болевого синдрома, т.к. является средством профилак-
тики развития раневой инфекции.
Каждая рана должна быть закрыта з а щ и т н о й п о в я з к о й. Первая повязка,
наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной, ее главное назначе-
ние — отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного
загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ.
Индивидуальные перевязочные пакеты или стерильные бинты есть во всех аптечках первой по-
мощи (в том числе и в автомобильных), а также в оснащении спасателей, санитарных инструкторов или
медицинских работников. Если под рукой нет стерильного перевязочного материала, защитная повяз-
ка может и должна быть наложена с использованием нестерильных подручных средств (чистая ткань).
В любом случае даже стерильный бинт, вскрытый не в операционной или перевязочной, а на месте
происшествия, сразу из стерильного превращается просто в чистый. Наряду с защитой раны повязка
активно адсорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения, выполняя важную функцию
механического очищения. Поэтому защитная повязка обязательно должна быть гигроскопичной.
к у а ц и я. Сортировку проводят на основании наличия у пострадавших признаков
шока или наружного кровотечения.
Не существует никаких особенностей проведения медицинской сортировки, связанных с на-
личием у пострадавших ран мягких тканей, за исключением случаев подозрения на анаэробную
инфекцию. Такие пострадавшие опасны для окружающих и должны быть изолированы от общего
потока как при оказании им помощи, так и при эвакуации. Однако первичную врачебную помощь,
как правило, оказывают в первые часы или сутки после получения ранения, и за это время анаэ-
робная инфекция обычно не успевает развиться.
З а щ и т н а я п о в я з к а. Лишние перевязки не только приводят к потере време-
ни, но и способствуют вторичному микробному загрязнению ран. Поэтому при необ-
ходимости повязки лишь исправляют. Если повязка сбилась, поверх накладывают но-
ɆɂȺ
вую, не снимая предыдущей. Для выполнения этой манипуляции не нужно направлять

пострадавшего в перевязочную, ее выполняет фельдшер на эвакуационной площадке.
Ранее наложенные защитные повязки при оказании первичной врачебной

помощи не снимают за исключением случаев необходимости ревизии жгута
или остановки кровотечения, а также загрязнения повязки отравляющими
или радиоактивными веществами.
Повязки, зараженные радиоактивными или отравляющими веществами, могут служить не

только источником усугубления воздействия этих поражающих факторов на пострадавшего, но
и представлять опасность для окружающих, поэтому их необходимо обязательно снять как можно
раньше. Эту процедуру выполняют в перевязочной.
Гнойные раны не перевязывают, повязку лишь подбинтовывают для отграничения гнойного
очага от окружающей среды, после чего пострадавшего направляют на эвакуацию.
П р о т и в о м и к р о б н а я т е р а п и я. Профилактику инфекционных раневых
осложнений следует начинать как можно раньше, не дожидаясь их клинических
проявлений. Внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра и пролонгиро-
ванного действия. Проводят также серопрофилактику столбняка (введение проти-
востолбнячного анатоксина). Для этого пострадавших не нужно направлять в пере-
вязочную; инъекции можно выполнить на эвакуационной площадке.
Эффективным средством профилактики раневых осложнений является обкалывание раны
антибиотиками, однако это возможно только при выполнении перевязки, которую при оказании
первичной врачебной помощи, как правило, не делают. Если перевязку все же выполняют (при ре-
визии жгута, заражении повязки отравляющими или радиоактивными веществами), рану следует
обколоть антибиотиками.
Таким образом, при оказании первичной врачебной помощи пострадавшим
с непроникающими ранениями мягких тканей медицинская сортировка, очеред-
ность и вид эвакуации зависят не от вида и характера раны, а от осложнений (шока,
острой кровопотери, повреждений магистральных сосудов и нервов).
Специализированная медицинская помощь. Задачами специализированной
медицинской помощи при непроникающих ранениях мягких тканей являются:
i окончательная остановка наружного кровотечения;
i первичная хирургическая обработка ран.
Определяют пострадавших с подозрением на анаэробную инфекцию, направляя
их в специальный анаэробный блок.
Внутрипунктовую сортировку проводят в зависимости от наличия и степени
тяжести шока и наружного кровотечения. Шок любой степени тяжести является по-
казанием к направлению в противошоковую для выведения из шока, а продолжа-
ющееся наружное кровотечение или наложенный кровоостанавливающий жгут —
к направлению в первую очередь в перевязочную для окончательной остановки
кровотечения без помощи жгута. Остановку кровотечения выполняют одновремен-
но с проведением ПХО раны.
Рана мягких тканей без продолжающегося кровотечения — это показание к на-
правлению в перевязочную во вторую очередь для выполнения ПХО (рис. 10.5).
Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей относится к мероприятиям второй
очереди, т.к. ее отсрочка непосредственно не угрожает жизни, и при значительном потоке постра-
давших эта операция может быть вынужденно отложена. Тем не менее задержка ПХО, особенно
ɆɂȺ
Анаэробная инфекция Анаэробный блок
Противошоковая
Шок
(для выведения из шока)
Продолжающееся наружное
кровотечение или Перевязочная (для первичной
кровоостанавливающий жгут 1-я очередь
хирургической обработки раны
и окончательной остановки
Раны без продолжающегося кровотечения)
кровотечения и жгута 2-я очередь
Рис. 10.5. Внутрипунктовая сортировка при оказании специализированной медицинской
помощи пострадавшим с непроникающими ранениями мягких тканей
огнестрельных ран, гарантированно приводит к развитию раневой инфекции, что впоследствии

вызывает необходимость длительного и не всегда успешного лечения.
Перед выполнением ПХО у неопытного хирурга часто возникает желание прозондировать
рану, чтобы определить глубину и направление раневого канала и тем самым сориентироваться
в объеме предстоящей операции. Эти действия могут нанести ощутимый вред:
• заведение зонда через бактериально загрязненную рану способствует распространению
микроорганизмов вглубь раны;
• заведение зонда вслепую может привести к повреждению сосудов или нервов в глубине
раны;
• при зондировании могут образоваться дополнительные слепые ходы и полости, что за-
труднит последующую хирургическую обработку и создаст дополнительную опасность
развития анаэробной инфекции.
Зондирование ран перед выполнением их первичной хирургической обработки

категорически запрещено!
По завершении ПХО в большинстве случаев огнестрельную рану не зашивают,

а рыхло тампонируют. При отсутствии других повреждений пострадавших эвакуи-
руют для продолжения лечения в общехирургическом стационаре.
О б щ е е л е ч е н и е при отсутствии инфекционных раневых осложнений на-
правлено на коррекцию гомеостаза (восстановление ОЦК, стабилизацию гемоди-
намики, белково-электролитного баланса и др.). Это особенно важно при наличии
обширных повреждений, т.к. общее состояние пострадавшего влияет на процессы
репаративной регенерации. Чем раньше будет проведена коррекция гомеостаза, тем
благоприятнее будет течение раневого процесса.
М е с т н о е л е ч е н и е ран, не имеющих тяжелых инфекционных осложнений,
сводится к выполнению перевязок, наложению первичных отсроченных или вто-
ричных швов, при необходимости — выполнению первичной и вторичной хирур-
гической обработки, а также кожной пластики для закрытия обширных раневых
дефектов.
ɆɂȺ
Глава 11
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
11.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

Повреждения костей и суставов могут быть закрытыми и открытыми, ослож-
ненными (когда костными отломками или смещенным суставным концом кости
повреждаются или сдавливаются крупные сосуды, нервы, внутренние органы) и
неосложненными, изолированными или множественными. Закрытыми называют
такие переломы или вывихи, при которых кожные покровы не повреждены. Про-
никающими считают такие открытые переломы или вывихи, при которых костные
отломки или суставные поверхности сообщаются с внешней средой.
Даже если перелом и рана в пределах одного сегмента имеют разную локализацию, и нет явных
признаков сообщения раны с областью перелома, данный перелом все равно считают открытым
(так называемый непроникающий открытый перелом). Такая классификация имеет важное клини-
ческое значение, т.к. развитие возможных раневых осложнений даже при непроникающем откры-
том переломе с большой вероятностью приведет к инфицированию зоны повреждения.
Следует различать п е р в и ч н о-о т к р ы т ы е п е р е л о м ы, когда повреждения
кости и мягких тканей происходят одновременно под воздействием травмирующей
силы, и в т о р и ч н о-о т к р ы т ы е п е р е л о м ы, когда целостность кожи наруша-
ется изнутри острыми концами костных отломков (рис. 11.1). Повреждение кожи
при вторично-открытом переломе может произойти у пострадавших с закрытыми
переломами при неумело осуществляемой транспортной иммобилизации, попыт-
ке пострадавшего изменить положение конечности или неадекватных лечебных
манипуляциях. К вторично-открытым переломам относятся также случаи, когда
вследствие тяжелой закрытой травмы или в результате давления смещенными от-
ломками изнутри развивается некроз мягких тканей с постепенным обнажением
кости.
ɆɂȺ
Рис. 11.1. Переломы: а — первично-открытый; б — вторично-открытый
Под о т к р ы т ы м и в н у т р и с у с т а в н ы м и п е р е л о м а м и подразуме-
вают повреждения в метаэпифизарной зоне, когда вскрывается полость сустава. При
этом наряду с травмой кости разрушаются хрящевые поверхности, капсула сустава и т.д.
При открытых переломах важно правильно оценить степень повреждения мягких тканей,
т.к. именно от обширности их поражения и степени жизнеспособности во многом зависит прогноз.
Следует помнить, что кожная рана и зона повреждения глубжележащих мягких тканей часто не
совпадают. Даже небольшая кожная рана (особенно это характерно для огнестрельной травмы)
может скрывать обширное поражение подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, кости. В не-
которых случаях возможна отслойка кожи на значительном протяжении от краев самого раневого
кожного дефекта, что особенно характерно для минно-взрывных ранений.
По классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой открытые переломы различа-
ют по тяжести повреждений мягких тканей (А — жизнеспособность мягких тканей
не нарушена или нарушена незначительно, Б — частичное нарушение жизнеспособ-
ности тканей в ограниченной зоне, В — жизнеспособность тканей нарушена на зна-
чительном протяжении) и обширности этих повреждений (табл. 11.1).
Международное распространение получила классификация, предложенная
М.Е. Muller. В этой классификации помимо повреждения кожных покровов учиты-
вают повреждения мышц, сухожилий, сосудов и нервов, однако для работы в усло-
виях ЧС она достаточно громоздка и не нашла применения.
Для практических целей при массовых поступлениях пострадавших удобно
пользоваться классификацией открытых переломов, предложенной А.В. Гаркави
(2000) (рис. 11.2).
Эта классификация учитывает характер перелома и степень повреждения мяг-
ких тканей. Переломы делят на диафизарные простые (Д-1) и оскольчатые (Д-2),
ɆɂȺ
Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей 229
Таблица 11.1
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей
(по А.В. Каплану и О.Н. Марковой, сокращенный вариант)
Размер раны
Тяжесть и обширность
повреждения мягких тканей I — до 1,5 см II — до 9 см III — свыше
IV
(малая) (средняя) 9 см (большая)
А — легкое (колотые IА II А III А Крайне тяжелый тип
и рубленые раны) с нарушением жизне-
Б — средней тяжести IБ II Б III Б способности конечности
(ушибленные и рваные раны) (раздавливание мягких
тканей на большом про-
В — тяжелое (размозженные и IВ II В III В
тяжении, повреждение
раздавленные раны)
магистральных артерий)
а также метаэпифизарные околосуставные (М-1) и внутрисуставные с повреждени-

ем суставной поверхности (М-2). По степени повреждения мягких тканей различа-
ют вторично-открытые переломы (О-1), первично-открытые переломы с поражени-
ем краев раны (О-2) и обширные повреждения тканей с дефектом или отслойкой
кожи, массивные поражения мышц, повреждения сосудов и нервов (О-3). Данная
классификация может служить основой для выбора метода обработки раны и фик-
сации костных отломков.
Переломы относятся к тяжелым повреждениям, часто сопровождающимся шо-
ком, кровопотерей, опасностью развития жировой эмболии.
Острая кровопотеря может развиться даже при закрытых переломах при формированиях вну-
тритканевых или межмышечных гематом большого объема. Так, при переломе диафиза бедра объ-
ем внутренней гематомы может достигать 1000 мл и более, что само по себе угрожает развитием
шока.
Особую группу составляют о г н е с т р е л ь н ы е и м и н н о-в з р ы в н ы е
п е р е л о м ы. Они отличаются обширностью местных поражений и тяжестью кли-
нического течения. Это обусловлено в основном особенностями современного ору-
жия, вызывающего значительные разрушения тканей на большом протяжении.
Метаэпифизарные
Диафизарные переломы
и внутрисуставные переломы
Д-1 Д-2 М-1 М-2

простые оскольчатые околосуставные внутрисуставные
О-1: О-2: О-3:

разрыв кожи первично-открытые ♦ ушиб мягких тканей
изнутри переломы с поражением на всю глубину;
(вторично- краев раны ♦ дефекты кожи;
открытые ♦ распространенная
переломы) открытая отслойка кожи
Рис. 11.2. Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей конечностей

(по А.В. Гаркави, 2000)
ɆɂȺ
В современном огнестрельном оружии используют высокоскоростные пули, конструктивная

особенность которых вызывает так называемый неустойчивый полет. Раны, нанесенные такими
пулями, характеризуются значительным преобладанием величины выходного отверстия над раз-
мерами входного; выраженной девиацией раневого канала; образованием дефекта и большой
массы нежизнеспособных тканей с обширной зоной вокруг них, в которой жизнеспособность тка-
ней снижена; наличием значительных кровоизлияний, распространяющихся по межфасциальным
и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода. При поражении костей образу-
ются мелкие осколки, часть которых рассеивается во все стороны от первичного раневого канала,
в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани
(рис. 11.3).
Неполные огнестрельные переломы (дырчатые, краевые) при использовании современного
боевого оружия практически не встречаются.
Осколочные ранения характеризуются, как правило, множественностью и разной площадью
входных отверстий. Попадая в ткани, осколки быстро теряют энергию и часто обусловливают сле-
пые ранения. При сквозном ранении наибольшая масса поврежденных тканей находится в области
выходного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, основанием обращенного в глубину. Перелом
может быть без дефекта или с небольшим дефектом костной ткани. Для осколочных ран характер-
но попадание в них инородных тел, земли, что увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Минно-взрывные ранения являются наиболее тяжелыми. Чаще всего возникает специфическое
повреждение нижних конечностей (стоп, голеней, реже — бедер), сопровождающееся множе-
ственными раздробленными переломами с массивной отслойкой мышц, повреждением сосуди-
сто-нервных стволов и обнажением кости на большом протяжении. Все это в совокупности часто
является показанием к первичной ампутации. Нередко дистальная часть конечности держится
лишь на кожном или кожно-сухожильном лоскуте. Минно-взрывные повреждения в ряде случаев
носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны на организм постра-
давшего.
Каждый открытый перелом является микробно загрязненным, что может приве-
сти к развитию инфекционных осложнений, которые наблюдаются в среднем в 16%
случаев. Чем больше повреждены ткани при открытом переломе, тем чаще возника-
ют гнойно-раневые осложнения. У пострадавших с повышенным риском развития
раневой инфекции следует с самого начала применять комплекс профилактических
мероприятий.
Рис. 11.3. Огнестрельный перелом (стрелками обозначено направление полета пули)
ɆɂȺ
П р о н и к а ю щ и м и р а н е н и я м и с у с т а в о в являются все повреждения,

при которых вскрывается их полость.
В зависимости от характера повреждения проникающие ранения суставов мож-
но разделить на следующие группы:
i колотые или небольшие колото-резаные раны;
i более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождаю-
щиеся вывихом суставных поверхностей;
i открытые внутрисуставные переломы;
i огнестрельные ранения суставов.
Многообразие возможных повреждений костей и суставов конечностей обу-
словливают необходимость их своевременной и точной диагностики.
11.2. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

Диагностика закрытых переломов или вывихов при массовых поступлениях
представляет определенные трудности, т.к. практически выпадает такой важный ее
компонент, как выяснение анамнеза, механизма травмы. Предварительный диагноз
устанавливает неспециалист без проведения рентгенологического исследования на
основании быстро и легко определяемых признаков. Выделяют достоверные и веро-
ятные признаки перелома:
i д о с т о в е р н ы е п р и з н а к и:
• укорочение конечности;
• деформация оси конечности;
• патологическая подвижность;
• наличие костных отломков (определяемое при пальпации);
• костная крепитация;
• выстояние костных отломков в рану;
• пружинящее сопротивление при вывихах;
i в е р о я т н ы е п р и з н а к и:
• отек;
• локальная гематома;
• локальная болезненность (пальпаторно и при осевой нагрузке);
• нарушение функции;
• вынужденное положение конечности.
Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает на перелом. Выявив
один из достоверных признаков, не нужно пытаться определять остальные сим-
птомы. Следует помнить, что смещение костных отломков относительно друг дру-
га усиливает боль, повышает опасность возникновения жировой эмболии, а также
вторичного повреждения мягких тканей (кожи, мышц, сосудов, нервов), что может
привести к развитию шока или усугубить его тяжесть.
Недопустимо специально вызывать патологическую подвижность

и крепитацию костных отломков.
ɆɂȺ
При диафизарных переломах со смещением отломков отмечается истинное, или а б с о л ю т -

н о е, у к о р о ч е н и е сегмента конечности. Симметричные сегменты измеряют сантиметровой
лентой или сравнивают на глаз. При внутрисуставных переломах или вывихах может определяться
о т н о с и т е л ь н о е у к о р о ч е н и е конечности, а также деформация самого сустава как за счет
скопления в нем крови (гемартроз), так и за счет смещения отломков.
Вывихи в крупных суставах сопровождаются симптомом п р у ж и н я щ е й ф и к с а ц и и (при
попытке совершить пассивное движение вывихнутого сегмента ощущается эластическое, пружи-
нящее сопротивление).
Из-за ограниченных возможностей при массовых поступлениях не всегда удается осмотреть
пострадавшего по всем правилам. Трудно установить наличие деформации оси конечности, не
снимая одежды. Следует помнить о типичных смещениях при диафизарных переломах и типичных
деформациях при вывихах в крупных суставах.
Наличие вероятных признаков позволяет только заподозрить наличие перелома
или вывиха, потому как эти признаки характерны и для повреждений мягких тканей.
Ориентироваться следует уже не на один вероятный признак, а на их совокупность.
В условиях ЧС у пострадавшего болевой синдром может быть менее выражен в связи с пси-
хогенной травмой. В ряде случаев пострадавшие в состоянии стресса пытаются сами выйти в без-
опасное место. При этом они иногда идут, нагружая сломанную конечность и превозмогая боль.
При вывихах или околосуставных переломах высока вероятность повреждения
сосудисто-нервного пучка.
Обязательным является исследование пульса на поврежденной конечности

и определение чувствительности ее дистальных отделов.
Особые трудности в диагностике представляют переломовывихи. Сочетание пе-

релома и вывиха выявить в догоспитальном периоде зачастую невозможно, но это
и не является необходимым, т.к. точный диагноз в таких случаях нужен лишь для
определения лечебной тактики в специализированном стационаре.
Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется
большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость.
При небольших ранах (колотые или слепые огнестрельные) распознавание ранения сустава
затруднено. В этих случаях, прежде всего, необходимо учесть локализацию раны. В сомнительных
ситуациях, когда истинный характер повреждения определить невозможно, пострадавших следу-
ет рассматривать как имеющих повреждение сустава. Во-первых, при околосуставных непроника-
ющих ранениях полость сустава легко инфицируется через лимфатические сосуды, сообщающиеся
с капиллярной сетью суставной сумки. Во-вторых, при нераспознанном проникающем поврежде-
нии сустава, неполноценной транспортной, а в последующем и лечебной иммобилизации за счет
получаемой при движении разности давления происходит как бы «засасывание» инфицированных
кровяных сгустков, экссудата в полость сустава из поверхностных слоев раны.

ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Основными задачами оказания помощи при повреждениях костей и суставов
конечностей являются:
i противошоковые мероприятия, включая транспортную иммобилизацию;
i профилактика вторичных повреждений кожи, сосудов, нервов;
i профилактика инфекционных осложнений при открытых повреждениях.
ɆɂȺ
Первая и первичная доврачебная помощь. К о м п л е к с п р о т и в о ш о к о-

в ы х м е р о п р и я т и й. При переломах и вывихах, как правило, резко выражен
болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множе-
ственных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные ге-
матомы, что может привести к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способ-
ствуют развитию шока.
Транспортной иммобилизации придают первостепенное значение — она явля-
ется не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает
избежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием окружаю-
щих тканей подвижными костными отломками. Вместе с тем в отсутствие врача-
специалиста без точно установленного диагноза не следует пытаться манипулиро-
вать поврежденным сегментом: такие действия могут в данных условиях привести
к обратному эффекту, способствуя усилению боли, возникновению вторичных по-
вреждений, жировой эмболии. Используют аутоиммобилизацию, подручные или
табельные средства (транспортные шины).
При оказании первой и первичной доврачебной помощи необходимо зафиксиро-

вать поврежденную конечность в том положении, в котором она находится,
не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов.
П р о ф и л а к т и к а и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й. При открытых по-

вреждениях профилактику инфекционных осложнений осуществляют за счет пол-
ноценной транспортной иммобилизации и наложения на раны защитных повязок.
Первичная врачебная помощь. М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в ак у -
а ц и я. Сортировку проводят на основании степени тяжести шока и наличия кро-
вотечения (при открытых повреждениях).
На основе достоверных и вероятных признаков пострадавшим ставят предположительный
предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации пере-
лома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений.
Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние
периферического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конеч-
ностей, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации).
Пострадавших без шока и кровотечения разделяют на две группы. При конста-
тации осложненного перелома или вывиха (нарушения периферической пульсации
или иннервации), а также при открытых повреждениях и опасности перфорации
кожи костными отломками показана эвакуация в первую очередь, при неосложнен-
ных закрытых переломах — во вторую очередь (рис. 11.4).
О б е з б о л и в а н и е. При выраженном болевом синдроме выполняют новока-
иновые блокады (циркулярные или футлярные), по возможности не снимая транс-
портных шин. Для этого пострадавших направляют в перевязочную.
Блокада области перелома в условиях сомнительной стерильности опасна развитием инфек-
ционных осложнений; кроме того, не всегда врач общего профиля способен точно локализовать
зону перелома. Поэтому применение местной анестезии зоны перелома при оказании первичной
врачебной помощи ограниченно.
Т р а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я. Такую иммобилизацию выполняют
с применением табельных транспортных шин, однако если выполненная ранее им-
мобилизация подручными средствами (или аутоиммобилизация) полноценно фик-
ɆɂȺ
Эвакуация
Сортировка и оказание в первую
Шок или помощи в зависимости от
наружное очередь
тяжести шока и характера санитарным
кровотечение кровотечения транспортом
Эвакуация
Открытые повреждения костей и суставов. в первую
Осложненные переломы и все вывихи. очередь
Опасность ранних осложнений санитарным
(перфорация кожи) или попутным
Эвакуация
во вторую
Прочие (неосложненные переломы) очередь
попутным
Рис. 11.4. Медицинская сортировка при оказании первичной врачебной помощи

пострадавших с повреждениями костей и суставов конечностей
сирует повреждение, ее не заменяют. Нужно помнить, что манипуляции на повреж-

денном сегменте чреваты развитием вторичных повреждений и усиливают боль.
Если нужно исправить транспортную иммобилизацию, необходимые

манипуляции осуществляют только после выполнения обезболивания.
Исправлять транспортную иммобилизацию можно на эвакуационной площад-

ке, не занимая для этого перевязочную.
В редких случаях (как правило, вследствие минно-взрывной травмы) возникает неполный
травматический отрыв конечности, когда оторванный сегмент связан с проксимальным отделом
только тонким кожным или кожно-мышечным лоскутом. Очевидно, что этот сегмент нежизнеспо-
собен, и реконструкции такая конечность не подлежит. Тогда при оказании первичной врачебной
помощи перед эвакуацией пострадавшего выполняют т р а н с п о р т н у ю а м п у т а ц и ю сегмен-
та, отсекая его скальпелем или ножницами в перевязочной.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. На этом эта-
пе медицинской эвакуации стоит задача полного выведения пострадавших из шока.
Выполнение первичной хирургической обработки раны при открытых переломах
или проникающих ранениях суставов отличается повышенной сложностью, потому
что следует обработать не только рану мягких тканей, но и поврежденную кость,
герметизировать капсулу сустава. Поэтому ПХО ран при открытых повреждениях
костей и суставов должен выполнять травматолог.
П е р в и ч н а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а к о с т н о й р а н ы должна
завершиться укрыванием кости мягкими тканями и стабилизацией перелома. Для
этого при повреждении длинных трубчатых костей конечностей накладывают так
называемый транспортный модуль спицевого или стержневого аппарата. Наложе-
ние транспортного модуля преследует цель временной иммобилизации, не обяза-
тельно при этом стремиться к точной репозиции костных отломков. Данную опе-
рацию, не занимающую много времени и малотравматичную, рассматривают как
ɆɂȺ
один из компонентов комплекса противошоковых мероприятий. Более подробно

преимущества временной фиксации переломов с помощью аппаратов изложены
в разделе 5.3.2.
П о п ы т к у у с т р а н е н и я с м е щ е н и й к о с т н ы х о т л о м к о в при уг-
розе перфорации или некроза кожи, повреждения сосудисто-нервного пучка осу-
ществляют закрытым (что предпочтительнее) или открытым способом с последую-
щим наложением модуля аппарата внешней фиксации.
В п р а в л е н и е в ы в и х о в выполняют под наркозом после установления
окончательного диагноза. Если диагноз неясен, от таких попыток следует воздер-
жаться.
Все вывихи крупных суставов следует вправлять только под наркозом.
Перечисленные манипуляции и операции выполняют в перевязочной.

Пострадавшим, не нуждающимся в перечисленных манипуляциях и операциях,
выполняют обезболивание, исправление транспортной иммобилизации и эвакуи-
руют в травматологический стационар (рис. 11.5).
При необходимости длительной транспортировки (более суток) транспортные
шины укрепляют гипсом. В отдельных случаях с целью меньшей травматизации
мягких тканей табельные шины можно заменить на отмоделированные гипсовые
лонгетные подкладочные повязки или применить чрескостную фиксацию с помо-
щью транспортного модуля аппарата.
Следует помнить, что специализированная медицинская помощь, оказываемая
в полевых условиях, не может и не должна заменить собой лечение в травматоло-
Открытые
повреждения костей
и суставов Перевязочная
(с участием травматолога):
Вывихи ♦ ПХО костной раны с наложением Эвакуация в травматологический стационар
транспортного модуля аппарата
Опасность ранних внеочаговой фиксации;
осложнений (пер- ♦ вправление вывихов под наркозом;
форация кожи, ♦ закрытое или открытое устранение
развитие некроза, угрожающих смещений костных отломков
повреждение
сосуда костным
отломком)
Противошоковая
Шок
(выведение из шока)
Перевязочная
Прочие
(без участия травматолога):
(неосложненные
♦ исправление и укрепление транспортных
переломы)
шин, выполнение новокаиновых блокад
Рис. 11.5. Медицинская сортировка и оказание специализированной медицинской помощи

в полевых условиях пострадавшим с повреждениями костей и суставов конечностей
ɆɂȺ
гическом стационаре. Поэтому следует воздержаться от выполнения погружного

остеосинтеза, реконструктивных операций, а также любых вмешательств, требую-
щих много времени или специального оснащения.
Специализированное лечение. Задачами специализированного лечения по-
страдавших с повреждениями костей и суставов являются:
i восстановление конгруэнтности суставных поверхностей;
i репозиция костных отломков и их стабильная фиксация;
i закрытие дефектов кожных покровов при открытых повреждениях;
i герметизация полости суставов при проникающих ранениях.
Эти задачи выполняют после проведения полноценного клинического и ин-
струментального обследования, установления окончательного диагноза и опреде-
ления лечебной тактики (оперативное или консервативное лечение). Большинство
операций при переломах во время массовых поступлений или в связи с тяжестью
состояния пострадавшего может быть отсрочено и выполнено после необходимой
предоперационной подготовки. Неотложному оперативному вмешательству под-
лежат пациенты с внутрисуставными переломами со смещением, осложненными
переломами (повреждение периферических сосудов и нервов), открытыми повреж-
дениями, неустранимыми вывихами.
ɆɂȺ
Глава 12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
12.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Повреждения позвоночника представляют значительную опасность, т.к. могут
привести не только к инвалидизации, но и к смерти.
Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером катастрофы. Так, на-
пример, в структуре повреждений у пострадавших при землетрясении в Армении (1988) частота
повреждений позвоночника составила 7% (из них 36% осложненные). У 10% пациентов возникают
неврологические осложнения из-за неадекватной помощи в догоспитальном периоде и недоста-
точного лечения в стационаре. Такие осложнения травмы, как дыхательная недостаточность, шок
и инфекция, могут быть значительно снижены при адекватном проведении лечебных мероприя-
тий на ранних этапах медицинской эвакуации, хотя 25% смертельных осложнений возникает сразу
после травмы. Эффективные действия персонала спасательных и медицинских бригад, включаю-
щие оказание первой помощи и транспортировку пострадавшего, могут снизить как летальность,
так и процент осложнений. Недооценка тяжести травмы, особенно при массовом поступлении по-
страдавших, является основной причиной неадекватно оказанной медицинской помощи.
При повреждениях позвоночника различают прямой и непрямой механизмы
травмы, причем чаще встречается непрямой механизм (сгибание, разгибание, вра-
щение, вертикальная компрессия).
У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны
в другую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные. Переломы
позвонков в среднегрудном отделе более характерны для детей. Вывихи чаще встречаются в шей-
ном отделе, в то время как в грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и пере-
ломовывихи.
Стабильность повреждения определяется целостностью трех опорных структур
позвоночника: передней, средней и задней (рис. 12.1). Повреждения, сопровожда-
ющиеся полным разрушением средних и/или задних опорных структур, являются
ɆɂȺ
Задняя Средняя Передняя

опорная опорная опорная
структура структура структура
Рис. 12.1. Опорные структуры позвоночника
нестабильными, остальные — стабильными. Последние встречаются чаще, чем не-

стабильные. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к смещению тел
позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка.
Выделяют неосложненные и осложненные повреждения позвоночника в зави-
симости от заинтересованности содержимого позвоночного канала.
Н е о с л о ж н е н н ы е п о в р е ж д е н и я позвоночника не характеризуются
достоверными признаками, по которым их можно было бы определить в догоспи-
тальном периоде, поэтому предварительный диагноз основывается на вероятных
признаках: локальная болезненность, наличие кровоподтеков или ран (указывает
на место приложения травмирующей силы), вынужденное положение, ограничение
безболезненных движений, напряжение мышц (в грудопоясничном отделе такое на-
пряжение называют симптомом «вожжей»), болезненная пальпация остистых от-
ростков позвонков.
Для повреждений шейного отдела характерна также неустойчивость головы.
При тяжелой степени неустойчивости голова не удерживается и падает при припод-
нимании (симптом «гильотинирования»); при средней — пострадавший поддержи-
вает голову руками (симптом Томсена); при легкой — голова практически непод-
вижна из-за напряжения мышц («голова статуи»).
ɆɂȺ
Глава 12. Повреждения позвоночника 239
Для повреждений грудного и поясничного отделов характерны деформации (сгла-

женность поясничного лордоза, сколиотическое искривление). Может отмечаться
расширение межостистых промежутков и выступание кзади остистого отростка на
уровне повреждения. Боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки (псевдо-
абдоминальный синдром) могут возникать при переломах поясничных позвонков.
Важным признаком повреждения является болезненность при осевой нагрузке
на позвоночник (симптом осевой нагрузки). Однако грубые попытки определения
этого симптома в вертикальном положении при нестабильных переломах могут
привести к смещению позвонков и травме содержимого спинномозгового канала.
Проверка осевой нагрузки на позвоночник допустима только

в положении пострадавшего лежа.
О с л о ж н е н н ы е п о в р е ж д е н и я позвоночника сопровождаются повреж-

дением спинного мозга и его корешков.
Тяжесть осложненных повреждений позвоночника может быть разной — от ушиба и сотря-
сения до полного анатомического перерыва спинного мозга. Поражение спинного мозга влечет
за собой нарушения функций внутренних органов. Эти нарушения могут быть стойкими и не вос-
станавливаться даже через несколько лет. Особенно стойкие расстройства функций наблюдают-
ся у пострадавших с анатомическим перерывом или неустраненным сдавлением спинного мозга.
Изменения функции внутренних органов и динамику их восстановления необходимо учитывать
не только при стационарном лечении больных с травмой спинного мозга, но и при оказании им
экстренной помощи еще в догоспитальном периоде. Особенно следует обращать внимание на пе-
риферические расстройства движений и чувствительности, а также дисфункцию мочевого пузыря.
Осложненным может быть любое повреждение позвоночника — стабильное
или нестабильное.
Диагностика осложненных повреждений позвоночника основана на выявлении
степени нарушений функции спинного мозга.
После повреждения развивается травматическая болезнь спинного мозга, в течении которой
выделяют пять периодов:
• начальный (острый);
• ранний;
• промежуточный;
• поздний;
• резидуальный.
Экстренную помощь пострадавшим приходится оказывать, как правило, в начальном (остром)
периоде, для которого характерно развитие спинального шока с преобладанием явлений полного
нарушения проводимости. Эти нарушения могут быть связаны не только с анатомическим повреж-
дением, но и с ушибом, отеком. При отсутствии анатомического разрушения структур спинного
мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинно-
го мозга в шейном отделе, потому как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной
и сердечной деятельности и могут быстро привести к летальному исходу.
Признаками полного нарушения функции спинного мозга являются:
i вялый паралич конечностей;
i симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности
с уровня повреждения позвоночника;
i отсутствие всяких периферических рефлексов;
i паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.
Важной особенностью полного паралича при травме шейного отдела позвоночника являет-
ся эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах позвонков пояс-
ничного отдела, очень редко — при переломах грудного отдела и очень часто — при переломах
в шейном отделе позвоночника.
ɆɂȺ
Признаками частичного нарушения функции спинного мозга являются:

i сохранение (особенно асимметричное) хотя бы остаточной чувствитель-
ности;
i сохранение хотя бы одиночных активных мышечных групп;
i возможность возбуждения хотя бы одного рефлекса.
Даже минимальная разница при исследовании поверхностной чувствительно-
сти или только остаточная двигательная функция мышц свидетельствуют о непол-
ном выпадении функции спинного мозга.
В условиях ЧС для диагностики используют быстро и легко определяемые при-
знаки, не допускающие двоякого толкования. Поэтому такие достаточно тонкие
признаки, как разница чувствительности или остаточная двигательная функция,
выявлять не следует.
В догоспитальном периоде достаточно определить сам факт нарушения

функции спинного мозга без дифференциальной диагностики полного
или частичного ее нарушения.
В диагностике спинальной травмы большое значение имеют люмбальная пункция, динами-

ческие ликворные пробы, визуальное и лабораторное исследование спинномозговой жидкости,
компьютерная и магнитно-резонансная томография, однако такие исследования проводят только
в специализированном стационаре для определения лечебной тактики и показаний к оперативно-
му вмешательству.

ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
В догоспитальном периоде основными задачами оказания помощи пострадав-
шим с подозрением на травму позвоночника являются:
i полноценная иммобилизация;
i щадящая транспортировка.
Первая и первичная доврачебная помощь. Оказание помощи пострадавшим
с травмами позвоночника имеет определенные особенности, связанные прежде все-
го с необходимостью профилактики вторичного смещения позвонков и повреждения
содержимого спинномозгового канала. Движения в позвоночных суставах, особенно
сгибание, даже при осложненных повреждениях могут привести к дополнительному,
еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную
травму можно по двум основным признакам: параличу и боли в области травмы. Од-
нако даже в случае отсутствия двигательных расстройств, при одном лишь подозре-
нии на перелом позвоночника обращаться с пострадавшим следует крайне бережно.
Оказание помощи пострадавшим с подозрением на повреждение любого

отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только
в положении лежа.
Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подо-

зрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации непосредственно
ɆɂȺ
Рис. 12.2. Иммобилизация пострадавшего: а — на щите; б — с помощью вакуумного матраса
на месте происшествия и последующей транспортировке на щите, жестких носилках

или на любых носилках с использованием вакуумного матраса (рис. 12.2). Если име-
ются только мягкие носилки и нет вакуумного матраса, то при подозрении на травму
грудопоясничного отдела позвоночника пострадавшего укладывают на живот, под-
кладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника дополнительно про-
водят иммобилизацию этой зоны. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и пле-
чи подкладывают сверток одежды. Боковые движения головы ограничивают при
помощи шины, сделанной в виде баранки, в отверстие которой помещают затылок,
а также укладывают справа и слева от головы мешочки с песком. Более надежно
можно осуществить иммобилизацию при помощи картонной или массивной ватно-
марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца) (рис. 12.3, а).
Рис. 12.3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника: а — ватно-марлевым воротником;

б — лестничными шинами (повязка Башмакова); в — головодержателем с жесткой фиксацией
ɆɂȺ
Можно применить также иммобилизацию с помощью нескольких лестничных шин. Одну из

шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий с боковых сторон шеи и вокруг
головы. Другую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в
сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на постра-
давшем турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе
такие повязки заготавливают заранее (рис. 12.3, б).
Однако самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного от-
дела позвоночника является наложение специального воротника-головодержателя
с жесткой фиксацией (рис. 12.3, в). Наложение такой повязки входит в обязательный
международный стандарт оказания первой помощи бригадами парамедиков при
травмах. Изготовленные фабричным способом шейные воротники (взрослые и дет-
ские) входят в состав комплекта для оказания первой помощи, которым оснащаются
сотрудники ГИБДД.
к у а ц и я. При неосложненных повреждениях позвоночника, как правило, болевой
шок не развивается. Однако пострадавших с повреждениями спинного мозга, даже не
сопровождающимися угрожающими расстройствами дыхания, относят к группе по-
страдавших, нуждающихся в эвакуации в первую очередь санитарным транспортом.
Критериями для выделения сортировочных групп являются несколько состояний.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (асфиксия) может раз-
виться на фоне скопления секрета при осложненной травме шейного отдела по-
звоночника. Таких пострадавших направляют в перевязочную для устранения ас-
фиксии.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника недопустимо

поворачивать голову пострадавшему во избежание усугубления
спинальной травмы.
Осложненная травма позвоночника в большинстве случаев сопровождается за-

держкой мочеиспускания. Таких пострадавших направляют в перевязочную для
опорожнения мочевого пузыря (катетеризация или пункция). При выраженном
болевом синдроме выполняют новокаиновую блокаду на уровне предполагаемого
повреждения. В состав инфузионной терапии включают средства дегидратации (ла-
зикс). Эвакуацию проводят в первую очередь в нейрохирургический стационар.
Неосложненная травма позвоночника, как правило, не сопровождается выра-
женным болевым синдромом. Если боли не выражены и не требуется выполнение
новокаиновых блокад, пострадавших направляют сразу на эвакуационную площад-
ку, где после исправления иммобилизации эвакуируют во вторую очередь в травма-
тологический стационар.
Критические расстройства дыхания центрального генеза, развившиеся на фоне
осложненной травмы шейного отдела позвоночника, являются несовместимы-
ми с жизнью. Этих пострадавших относят к группе агонирующих, их дальнейшая
транспортировка невозможна (рис. 12.4).
О п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я. При осложненной травме позво-
ночника дисфункция мочевого пузыря приводит к его переполнению, а отсутствие
чувствительности — к неспособности пострадавшего обратить на это внимание.
Такая ситуация создает опасность разрыва мочевого пузыря при дальнейшей транс-
ɆɂȺ
Сортировка
Шок (развитие
в зависимости
шока маловероятно)
от тяжести шока
Механическая Эвакуация
асфиксия в первую
Перевязочная:
очередь
♦ противошоковые мероприятия;
санитарным
♦ опорожнение мочевого пузыря
при осложненной травме;
Осложненная ♦ блокада межостистых промежутков
травма при выраженном болевом синдроме
позвоночника
Выраженный
болевой
Неосложненная синдром
травма
позвоночника Невыраженный Эвакуация
болевой во вторую
синдром очередь
Критические расстройства дыхания

Площадка для
центрального генеза на фоне травмы
агонирующих
шейного отдела позвоночника
Рис. 12.4. Особенности медицинской сортировки и оказания первичной врачебной

помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника
портировке, а также рефлюкса мочи. В условиях перевязочной выполняют катетери-

зацию мочевого пузыря, а при затруднительной катетеризации и выступании моче-
вого пузыря над лобком — надлобковую пункцию.
О б е з б о л и в а н и е. При выраженном болевом синдроме выполняют новокаи-
новые блокады. Следует предпочесть блокаду межостистых промежутков по Белеру
как достаточно эффективную и технически несложную (в межостистые промежутки
под и над сломанным позвонком на глубину 2–4 см вводят 0,5% раствор новокаина
в объеме 20,0 мл).
Т р а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я. Наилучшие условия для щадящей
транспортировки создает иммобилизация с помощью вакуумных носилок или ма-
траса. При малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника обяза-
тельна фиксация воротником.
П р о ф и л а к т и к а п р о л е ж н е й. При осложненной травме позвоночника на
фоне нарушений периферической чувствительности, отсутствия движений возни-
кает большая опасность развития пролежней. Глубокие пролежни могут развиться
уже через 2–4 ч, т.е. как раз в процессе транспортировки. Для профилактики этого
опасного осложнения следует поместить мягкие ватно-марлевые подкладки в виде
подушек, «бубликов» под все костные выступы и, прежде всего, — под крестец, пя-
точные области, лопатки (если пострадавший лежит на спине). В процессе транс-
портировки необходимо каждые 1,0–1,5 ч немного изменять положение тела, сме-
щая зону контакта с жесткой поверхностью.
ɆɂȺ
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. Точный

диагноз пострадавшим с повреждениями позвоночника можно поставить только
в специализированном стационаре. Поэтому основной задачей специализирован-
ной медицинской помощи, оказываемой в условиях полевого госпиталя, остается
профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации. В то же время
следует обратить внимание на некоторые особенности оказания медицинской по-
мощи прежде всего пострадавшим с осложненной травмой.
О п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я. Если дальнейшая транспортировка
пациентов с осложненной травмой позвоночника в нейрохирургический стационар
не займет много времени, достаточно выпустить мочу с помощью мягкого катетера
или установить постоянный катетер. Если планируется длительная транспортиров-
ка (более суток), что в современных условиях встречается редко, показано наложе-
ние эпицистостомы. Эту операцию выполняют в перевязочной.
П р о ф и л а к т и к а п р о л е ж н е й. Одной из важнейших задач на все время
оказания экстренной медицинской помощи, транспортировки и последующего ле-
чения остается профилактика пролежней, т.к. это осложнение существенно отяго-
щает общее состояние, ограничивает возможности оперативного вмешательства
и ухудшает прогноз.
Ге р м е т и з а ц и я л и к в о р н ы х п у т е й. При ранениях позвоночника исте-
чение ликвора из спинномозгового канала не менее (а даже более) опасно для жиз-
ни, чем продолжающееся кровотечение.
Герметизацию ликворного пространства считают операцией по жизненным показаниям. В то
же время врач, не имеющий опыта в хирургии позвоночника, не сможет выполнить эту задачу, ко-
торая под силу даже не каждому нейрохирургу. Такие операции должен выполнять только опыт-
ный нейрохирург.
Эвакуацию пострадавших при осложненных повреждениях позвоночника про-
водят в нейрохирургический стационар, при неосложненных повреждениях —
в травматологический стационар.
Специализированное лечение. Только в специализированном стационаре по-
является возможность определить окончательный диагноз повреждения на основа-
нии детального клинического (клиническая симптоматика, функциональные и лик-
вородинамические пробы) и инструментального (рентгенография, компьютерная
и магнитно-резонансная томография, спинномозговая пункция с исследованием
ликвора) обследований.
В случаях осложненной травмы при установлении компрессии дурального мешка, как прави-
ло, показана экстренная декомпрессивная операция, в ходе которой проводят ревизию области
повреждения, удаляют гематомы, рассекают рубцовые спайки, сшивают корешки и выполняют ряд
других действий, требующих большого опыта и специального оснащения. Операцию чаще всего
заканчивают стабильной фиксацией с использованием погружных конструкций. В некоторых слу-
чаях возможна консервативная репозиция и стабилизация с помощью вытяжения или внешних
ортопедических изделий. Наиболее опасными осложнениями при спинальных повреждениях
являются пролежни и восходящая уроинфекция на фоне нарушения функции мочевого пузыря.
В лечении неосложненных стабильных повреждений применяют как оперативный, так и консер-
вативный методы, включая ношение корсетов, функциональное лечение, массаж, лечебную физ-
культуру.
ɆɂȺ
Глава 13
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
13.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ
ПЕРИОДЕ
Для возникновения повреждений таза, как правило, на человека должна воз-
действовать значительная сила (высокоэнергетическая травма). Область таза богато
иннервируется и кровоснабжается, поэтому при повреждениях высока вероятность
острой кровопотери и развития шока (таз является шокогенной зоной). Анатомиче-
ская близость мочевого пузыря, уретры, прямой кишки создает предпосылки для их
повреждений при переломах таза. Травмы таза и тазовых органов относят к катего-
рии наиболее тяжелых: они приводят к развитию шока в 93% случаев.
При переломах костей таза летальность составляет около 10%, а в случаях сочетанных и мно-
жественных повреждений этот показатель достигает 60–80%, причем из этого числа 50–70% по-
страдавших умирают от шока, а остальные — от других осложнений (сепсис, почечная недостаточ-
ность и др.). Закрытые повреждения таза в 25–30% сопровождаются массивным кровотечением
в окружающие ткани, объем которого может превышать 2,5 л. Повреждения мягких тканей могут
сопровождаться их отслойкой, глубоко расположенными обширными гематомами. Большой мы-
шечный массив и выраженная подкожная жировая клетчатка способствуют развитию инфекции,
в том числе и анаэробной.
Повреждения костей таза. Не вдаваясь в подробности разных классификаций
повреждений таза, используемых ортопедами-травматологами, следует отметить,
что различают повреждения с нарушением и без нарушения непрерывности тазо-
вого кольца. В отдельную группу, как наиболее тяжелые, выделяют повреждения
с одновременным нарушением целости переднего и заднего полуколец таза — типа
Мальгеня (рис. 13.1). При таких травмах на фоне обширного разрушения губча-
той кости наиболее часто развивается шок, т.к. кроме болевого компонента всег-
ɆɂȺ
Рис. 13.1. Переломы костей таза:

а — без нарушения непрерывности тазового кольца; б — с нарушением непрерывности
переднего полукольца; в — с нарушением непрерывности обоих полуколец
да имеется значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку, приводящее

к острой кровопотере.
Для практических целей оказания помощи пострадавшим важно разделение по-
вреждений таза на стабильные (без опасности вторичного смещения при перекла-
дывании или транспортировке) и нестабильные (как правило, вследствие повреж-
дения обоих полуколец).
В клинической диагностике руководствуются преимущественно не достоверны-
ми, а вероятными признаками повреждения таза. К ним относят:
i вынужденное положение: положение «лягушки» (Волковича) с согнутыми
ногами и разведенными бедрами при переломах переднего полукольца, по-
ложение с полуразворотом на здоровый бок при повреждениях заднего по-
лукольца;
i боль, которая усиливается при попытках движений ногой на стороне по-
вреждения, а также болезненную пальпацию в области перелома (лонная
и седалищная кости, симфиз, область крестца, крестцово-подвздошного
сустава, крыла подвздошной кости); при разрыве симфиза иногда удается
пропальпировать образовавшийся диастаз (достоверный признак повреж-
дения);
i симптом «прилипшей пятки» (невозможность оторвать прямую ногу от опо-
ры из положения лежа на спине);
i симптом разводящей и сдавливающей нагрузки (сдавление таза в передне-
заднем или в боковых направлениях вызывает боль не в зоне надавливания,
а в месте повреждения);
ɆɂȺ
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов 247
Симптом нагрузки следует проверять очень осторожно, потому как при

нестабильных переломах таза можно вызвать значительное смещение
костных отломков, что чревато усугублением шока и внутреннего
кровотечения.
i асимметрию половин таза при нестабильных повреждениях и выраженном

смещении, которое определяют сравнением расстояний от мечевидного от-
ростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 13.2);
i кровоподтеки, а в случаях тяжелых повреждений — обширные гематомы
в области мошонки, промежности, пупартовой связки;
i симптомы относительного укорочения конечности и болезненной осевой
нагрузки при переломах вертлужной впадины со смещением и вывихом го-
ловки бедра;
i напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы
раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром).
Псевдоабдоминальный синдром при тяжелых переломах костей таза обусловлен истинным раз-
дражением брюшины, однако не со стороны брюшной полости, а со стороны забрюшинного про-
странства за счет образования обширной забрюшинной гематомы, распространяющейся иногда до
околопочечной клетчатки. В этих случаях перкуторно может отмечаться даже притупление в отлогих
местах живота, но оно не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса). В неко-
торых случаях клиническая картина острого живота бывает настолько выражена, что приходится
прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической ла-
паротомии.
Повреждения тазовых органов (мочевого
пузыря, уретры и прямой кишки) могут быть как
открытыми (чаще огнестрельными), так и закры-
тыми. В последнем случае они являются резуль-
татом тупой травмы живота или обусловлены
смещением костей таза при переломе. При соче-
танных травмах выявление повреждений тазовых
органов представляет определенные трудности
из-за выраженности болевого синдрома и шока.
В таких случаях следует ориентироваться на лока-
лизацию повреждений таза. Так, разрывы мочево-
го пузыря и уретры наиболее часто встречаются
при переломах переднего полукольца таза, пря-
мой кишки — при повреждениях крестца и коп-
чика. В госпитальном периоде для уточнения
диагноза применяют УЗИ, рентгенологическое
исследование и компьютерную томографию.
П о в р е ж д е н и я у р е т р ы. Различают не-
проникающие и проникающие повреждения.
При проникающих разрывах повреждены все три
оболочки уретры, ее просвет сообщается с па-
рауретральными тканями. Среди проникающих
повреждений уретры выделяют полные (по всей Рис. 13.2. Сравнение расстояния
от мечевидного отростка
окружности) и неполные (когда хотя бы одна из до передневерхних остей
стенок сохранена) разрывы. (смещение половины таза вверх)
ɆɂȺ
По локализации различают повреждения передней и задней уретры. Повреж-

дения передней уретры легче диагностируются и протекают более благоприятно.
Мочевые затеки при них поверхностные, ограниченные, легче распознаются и дре-
нируются.
Уретроррагия (выделение крови из мочеиспускательного канала) имеет веду-
щее значение в диагностике повреждений уретры в догоспитальном периоде. При
повреждении передней уретры уретроррагия достаточно легко определяется и на-
блюдается вне акта мочеиспускания. Разрывы задней уретры сопровождаются зна-
чительно меньшим кровотечением, которое может отсутствовать вне акта моче-
испускания.
Об уретроррагии свидетельствует капелька крови, выделяющаяся из мочеиспускательного
канала при надавливании на уретру от корня полового члена к его головке.
Если на момент осмотра выделения крови из мочеиспускательного канала отсутствуют, су-
ществует простой диагностический прием, позволяющий определить, была ли у пострадавшего
уретроррагия. Для этого в висячую часть уретры на глубину 2–3 см вводят мягкий мочевой катетер
и сразу же вынимают его (катетерная проба). Наличие на стенках катетера следов крови говорит
о состоявшейся уретроррагии. Необходимо, однако, помнить, что катетер не следует вводить глу-
боко — его попадание в область разрыва вызовет дополнительную, порой значительную травма-
тизацию зоны повреждения.
Уретроррагия не является абсолютно достоверным признаком повреждения
уретры, и при наличии некоторых повреждений (особенно задних отделов уретры)
может не определяться.
Задержка мочеиспускания отмечается у 90% пострадавших с повреждением
уретры и может быть полной или частичной. Задержка мочеиспускания приводит
к переполнению мочевого пузыря, выявляемому перкуторно типичным притупле-
нием звука над лобком в виде дуги, обращенной вверх. Следует, однако, помнить,
что задержка мочеиспускания может быть вызвана и рядом других причин.
Нарушение мочеиспускания с переполнением мочевого пузыря является показанием для его
катетеризации, однако на фоне повреждений уретры попытка введения катетера может вызвать
дополнительные повреждения, способствовать формированию дополнительных карманов и мо-
чевых затеков.
В догоспитальном периоде повреждение уретры является абсолютным

противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря как с целью
диагностики, так и в качестве лечебной манипуляции.
Частые болезненные позывы к мочеиспусканию более характерны для проникаю-

щих ранений уретры. Боль обычно локализуется в зоне повреждения, а также в об-
ласти формирования мочевых затеков.
Истечение мочи через рану — достоверный признак нарушений целости моче-
вых путей. Однако в отличие от открытых повреждений мочевого пузыря при ране-
ниях уретры истечение мочи из раны возможно только во время мочеиспускания.
Промежностная гематома и мочевые затеки весьма характерны для проникаю-
щего повреждения уретры и могут быть легко определены.
В условиях специализированного стационара точный диагноз можно поставить с помощью
восходящей уретрографии. Водорастворимое контрастное вещество вводят в уретру до появле-
ния у больного чувства напряжения. При неповрежденной уретре это ощущение отмечается после
введения 5–10 мл контрастного вещества, в случаях ее разрыва — до 20 мл. Сразу после прекра-
щения введения раствора делают переднезаднюю рентгенограмму, с помощью которой удается
уточнить наличие, характер и уровень повреждения уретры, выявить урогематому и затеки.
ɆɂȺ
П о в р е ж д е н и я м о ч е в о г о п у з ы р я возникают в результате ранения из-

вне или костным отломком, а также от резкого сдавления наполненного пузыря или
натяжения его связок. Три четверти всех повреждений мочевого пузыря сочетаются
с переломами костей таза.
Различают проникающие и непроникающие повреждения. Непроникающие разрывы могут
быть наружными (без повреждения слизистой оболочки) или внутренними (со стороны слизистой
оболочки). При проникающих повреждениях (ранениях) полость мочевого пузыря сообщается
с околопузырным пространством. Встречается также двухэтапный разрыв мочевого пузыря, при
котором непроникающий разрыв после дополнительной травмы, переполнения мочевого пузыря
или разрушения сохранившихся слоев мочой становится проникающим.
Локализация проникающего повреждения имеет большое значение. Выделяют
внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. При внутрибрюшинном разрыве по-
вреждаются покрытые брюшиной верхняя или задневерхняя стенки пузыря, и моча
через образовавшийся дефект изливается в брюшную полость. При внебрюшинном
проникающем разрыве повреждаются стенки, не покрытые брюшиной, или происхо-
дит полный отрыв мочевого пузыря в области его шейки. Моча при этом изливается
в паравезикальную клетчатку. Как правило, внебрюшинные повреждения мочевого
пузыря возникают, когда он бывает пустым или наполнен незначительно, в то время
как внутрибрюшинные разрывы характерны для переполненного мочевого пузыря.
Внебрюшинные разрывы часто сочетаются с переломами костей таза, при которых может воз-
никнуть ранение мочевого пузыря костными отломками. Однако при смещении костей таза может
произойти и отрыв той части мочевого пузыря, которая фиксирована к костям прочными связка-
ми. Наиболее часто таким образом повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, в кото-
рой проходят в связке нижние пузырные артерии и вены.
Внутрибрюшинные разрывы чаще происходят в результате так называемого гидравлического
толчка при падении или ударе на фоне переполненного мочевого пузыря, т.к. при растянутом мо-
чевом пузыре его верхушка, покрытая брюшиной, имеет наименее прочную стенку.
Встречаются также комбинированные (вне- и внутрибрюшинные) разрывы.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря сравнительно быстро возникают
флегмоны таза, сочетающиеся с остеомиелитом. В случае несвоевременного оказа-
ния медицинской помощи быстро образуются мочевые затеки, которые распростра-
няются на промежность, бедро, после чего формируются мочевые свищи.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря развивается мочевой гной-
ный перитонит. Несмотря на стерильность мочи, ее химическое раздражающее воз-
действие на брюшину столь сильно, что быстро развиваются некротические изме-
нения, являющиеся благоприятной почвой для гнойного воспаления (табл. 13.1).
К достоверным признакам открытого проникающего повреждения мочевого пу-
зыря относится истечение мочи через рану. Однако этот симптом проявляется не
сразу после ранения и может вообще отсутствовать.
В вытекающей из раны крови бывает сложно визуально определить примесь мочи. Для этого
применяют следующую пробу. На промокашку, туалетную бумагу или марлю наносят раневое от-
деляемое, которое начинает распространяться в виде пятна. Появление у краев красного пятна
желтого ободка свидетельствует о наличии примеси мочи.
В условиях специализированного стационара точный диагноз можно поставить
с помощью УЗИ или ретроградной цистографии: после опорожнения мочевого пу-
зыря через катетер вводят 150–200 мл рентгенопозитивного контрастного вещества
с антибиотиками. Проводят переднезаднюю (иногда и боковую) рентгенографию.
Затем выводят по катетеру раствор и вновь повторяют рентгенографию. На первой
ɆɂȺ
Таблица 13.1
Особенности диагностики внебрюшинных и внутрибрюшинных
разрывов мочевого пузыря
Симптомы Внутрибрюшинные разрывы Внебрюшинные разрывы

Боль В передних отделах таза и над лобком Разлитая боль внизу живота
Расстройства моче- Ложная анурия Слабая струя или небольшие
испускания порции
Гематурия Характерна Характерна
Притупление Над лобком отсутствует (нет переполнения мо- Распространенное в надпаховых
перкуторного чевого пузыря), определяется внизу живота и пе- зонах, не уменьшается при катете-
звука ремещается в сторону наклона, симптом «вань- ризации или поворотах (мочевые
ки-встаньки» (жидкость в брюшной полости) затеки)
Напряжение Характерно Не характерно
брюшной стенки,
симптомы раздра-
жения брюшины
Количество мочи по Отсутствие (ложная анурия) или от 1 до Незначительное
катетеру 6 литров (моча с примесью экссудата
из брюшной полости)
Вторичные Перитонит Мочевые затеки с нагноением
изменения
рентгенограмме с заполненным пузырем лучше видны его разрывы, а на второй —

затеки при внебрюшинных разрывах.
П о в р е ж д е н и я п р я м о й к и ш к и. Повреждения прямой кишки чаще воз-
никают при ранениях и сочетаются с переломами костей таза и ранениями других
органов. Повреждения изнутри (костными отломками) встречаются значительно
реже.
Тяжесть раневого процесса при повреждении прямой кишки обусловлена его локализацией
(чем оно выше, тем опаснее), характером травмирующего агента (наиболее тяжелые — огнестрель-
ные раны) и размером дефекта (чем больше, тем хуже).
Повреждения прямой кишки особенно опасны в связи с возможными осложнениями (гнойно-
некротические флегмоны, развитие анаэробной инфекции, калового перитонита, остеомиелита
костей таза и т.д.). По частоте причин смерти в результате ранения прямой кишки на первом месте
стоит сепсис и лишь на втором — шок.
Ранения прямой кишки разделяют на внутрибрюшинные и внебрюшинные.
Клиническая картина и диагностика внутрибрюшинного повреждения прямой
кишки определяются симптомокомплексом повреждения полого органа живота.
Ранняя диагностика внебрюшинных повреждений основана на достоверных и веро-
ятных симптомах. К достоверным относят непроизвольное отхождение кала и зия-
ние заднего прохода при ранении промежности, кровь в испражнениях, выделение
кала или газов из раны. Вероятными признаками являются позывы на дефекацию,
локализация раны и типичное направление раневого канала.
Гнойно-некротический процесс начинает развиваться в параректальной клет-
чатке уже в первые часы после ранения, что приводит к формированию флегмон.
Этим определяется значение раннего хирургического лечения.
В стационаре при решении вопроса об объеме необходимого оперативного вмешательства
пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней крови, а в ряде слу-
ɆɂȺ
чаев — и непосредственно локализацию повреждения. Из инструментальных методов исследова-

ния показана ректоскопия (но без раздувания прямой кишки!).
П о в р е ж д е н и я ж е н с к и х п о л о в ы х о р г а н о в. Повреждения на-
ружных половых органов часто сопровождаются кровотечением (нередко значи-
тельным) или образованием гематом. В 15–20% случаев гематомы нагнаиваются,
поэтому необходимо сразу же проводить профилактическую антибактериальную
терапию. Наружная пальпация и вагинальное исследование позволяют обычно без
особых затруднений уточнить характер и распространенность повреждений.
Повреждения внутренних половых органов (матки, влагалища, маточных труб
и яичников) опасны возникновением массивного внутреннего кровотечения, диаг-
ностике которого и следует уделить особое внимание.
Для подтверждения диагноза внутреннего кровотечения в стационаре выполняют лапароско-
пию, лапароцентез или пунктируют задний свод влагалища. Диагностика ранений и травматиче-
ских повреждений наружных и внутренних женских половых органов основана на данных биману-
ального исследования, осмотра в зеркалах стенок влагалища, оценке общего состояния.

ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Основными задачами оказания помощи при повреждениях таза и тазовых орга-
нов являются:
i проведение противошоковых мероприятий;
i щадящая транспортировка;
i восстановление пассажа мочи;
i борьба с перитонитом и гнойными затеками.
Первая и первичная доврачебная помощь. Выполняют первые две задачи.
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я. Временная остановка наружно-
го кровотечения. Ранение области таза, особенно ягодичной зоны, может вызвать
весьма массивное кровотечение, которое за отсутствием других возможностей при-
ходится пытаться остановить давящей повязкой.
Транспортная иммобилизация. Лучшим средством транспортной иммобилиза-
ции пострадавших с тяжелыми повреждениями таза является вакуумный матрас.
Если он отсутствует, то транспортировку осуществляют на стандартных носилках,
положив на них щит, связав колени пострадавшего и подложив под них импровизи-
рованный валик (рис. 13.3). При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации
подручными средствами или комбинированной шиной, собранной из нескольких
лестничных шин (рис. 13.4).
Рис. 13.3. Транспортная иммобилизация на носилках при переломе костей таза
ɆɂȺ
Рис. 13.4. Комбинированная транспортная шина (Дерябина) для иммобилизации

при переломах костей таза: а — общий вид; б — положение пострадавшего
Т р а н с п о р т и р о в к а. При транспортировке нельзя допускать лишних пере-

кладываний пострадавшего с носилок на носилки.
Перекладывание или неосторожная транспортировка пострадавшего

с повреждением таза могут привести к вторичному смещению
отломков, усилению кровотечения и усугублению шока.
Первичная врачебная помощь. Проводят экстренные мероприятия по профи-

лактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и про-
филактику инфекционных осложнений. В связи с этим диагностической задачей
врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреж-
дений костей таза и тазовых органов.
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в а к у а ц и я. Дополнительные инстру-
ментальные методы диагностики не используют. Диагноз является предположи-
тельным и необходим только для проведения медицинской сортировки, определе-
ния объема экстренных мероприятий и очередности эвакуации. Все пострадавшие
с переломами костей таза и тем более с повреждением тазовых органов нуждаются
в возможно более быстрой доставке в специализированный стационар.
Задержка эвакуации с целью дифференциальной диагностики

повреждений тазовых органов недопустима!
В перевязочную направляют пострадавших для:

i снижения степени тяжести шока (при декомпенсированном обратимом
шоке);
i остановки наружного кровотечения (при его наличии);
i выполнения внутритазовых новокаиновых блокад (при переломах костей
таза);
i опорожнения мочевого пузыря (при его переполнении).
ɆɂȺ
Эвакуацию осуществляют в первую очередь санитарным транспортом с продол-

жением противошоковых мероприятий (инфузионная терапия) по пути.
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я. Остановка наружного кровотече-
ния. Остановка наружного кровотечения, особенно из ягодичной области, иногда
весьма затруднительна. В этой зоне допустимо накладывать зажимы в ране ad mass.
Тампонирование раны нежелательно, оно не только менее эффективно, но и создает
благоприятные условия для развития анаэробной инфекции.
Обезболивание. Выполняют внутритазовую блокаду по Школьникову–Селива-
нову. Помимо обезболивающего эффекта эта блокада выполняет и гемостатиче-
скую роль, т.к. новокаиновый инфильтрат сдавливает сосуды тазовой клетчатки.
При изолированных переломах крестца, копчика и разрывах симфиза более целесо-
образна анестезия места перелома с введением анестетика непосредственно в зону
повреждения.
Транспортная иммобилизация. Перед дальнейшей транспортировкой импрови-
зированную иммобилизацию (доски, щиты) желательно заменить на комбиниро-
ванные лестничные шины или вакуумный матрас.
Инфузионная терапия. Следует обязательно проводить инфузионную терапию,
даже если на момент осмотра выраженные нарушения гемодинамики отсутствуют,
в связи с тем, что повреждение таза является шокогенной травмой с высокой степе-
нью риска развития шока.
О п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я. При переполненном мочевом пу-
зыре определяют наличие или отсутствие разрыва уретры (продолжающаяся или
состоявшаяся уретроррагия); в сомнительных ситуациях проводят катетерную про-
бу. При отсутствии уретроррагии мочу выпускают мягким катетером, при наличии
уретроррагии или неудачных попытках катетеризации (настойчивые повторные по-
пытки катетеризации недопустимы!) выполняют надлобковую пункцию мочевого
пузыря (строго по средней линии на 1 см выше лобкового сочленения) (рис. 13.5).
Рис. 13.5. Надлобковая пункция мочевого пузыря
ɆɂȺ
П р о ч и е м е р о п р и я т и я. Исправляют или подбинтовывают повязки. При

наличии ран вводят пролонгированные антибиотики широкого спектра действия
(существует высокая вероятность инфекционных осложнений), а также проводят
активную противостолбнячную иммунизацию.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. На этом эта-
пе должны быть выполнены операции, направленные на остановку кровотечения,
санацию брюшной полости.
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в а к у а ц и я. Пострадавших с продол-
жающимся или временно остановленным кровотечением направляют в операцион-
ную для окончательной остановки всех видов кровотечения.
Пострадавших с развившимся шоком направляют в противошоковую для вы-
ведения из шока или предоперационной подготовки в случаях необходимости экс-
тренной операции.
Пострадавшим с переполненным мочевым пузырем выпускают мочу в перевязоч-
ной или противошоковой (если у них имеются признаки развившегося шока). Там
же проводят дополнительное обследование, уточняют диагноз, определяют показа-
ния к экстренному оперативному вмешательству.
При выявлении признаков повреждений прямой кишки, мочевого пузыря постра-
давших направляют в операционную.
Ранний послеоперационной период пострадавшие проводят в госпитальной па-
лате, где им продолжают проводить противошоковую терапию, компенсацию кро-
вопотери до полного выведения из шока и стабилизации гемодинамики. Эвакуацию
желательно осуществить в течение первых 3–4 сут, не дожидаясь развития прояв-
лений раневой инфекции, которые весьма возможны при подобных повреждениях.
Прооперированных эвакуируют санитарным транспортом в специализированный
госпиталь для больных с повреждениями живота и таза.
Пострадавших, не нуждающихся в экстренной операции, по выведении из шока
эвакуируют в первую очередь санитарным транспортом, а пострадавших с легкими
травмами — во вторую очередь.
О с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я. Трудности обычно возникают при повреж-
дении ягодичной артерии. Порой в догоспитальном периоде остановить такое кро-
вотечение не удается, и пострадавший поступает с продолжающимся наружным
кровотечением и признаками острой кровопотери.
Если лигировать артерию в ране не удается, но артерия зияет, на нее можно наложить зажим
на сутки или даже более. Можно также применить тугую тампонаду раны. Следует, однако, отме-
тить, что указанные способы остановки кровотечения не являются абсолютно надежными. Кроме
того, при тугой тампонаде создаются предпосылки для развития анаэробной инфекции. Поэтому,
если позволяют условия и состояние пострадавшего, следует предпочесть метод перевязки сосуда
на протяжении, перевязав подчревную артерию из внебрюшинного доступа по Пирогову.
М е р о п р и я т и я п р и п о в р е ж д е н и я х м о ч е в о г о п у з ы р я и у р е т р ы.
Надлобковый свищ (эпицистостому) в условиях этапного лечения накладывают при
любых повреждениях мочевого пузыря и уретры.
Если эпицистостомия не сочетается с необходимостью выполнения других оперативных вме-
шательств на органах малого таза, ее выполняют в перевязочной, если нет уверенности в отсут-
ствии повреждений внутренних органов — в операционной (в таких случаях операцию начинают
с нижнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости).
После наложения эпицистостомы необходимо наладить активный дренаж мочевого пузыря.
При отсутствии автоматических аспираторов пользуются дренажом по принципу сифона. Для это-
ɆɂȺ
го конец дренажной трубки погружают в емкость с раствором антисептика, расположенную ниже

уровня мочевого пузыря. Транспортируют таких пострадавших в положении на животе, обеспечи-
вающем дренаж мочевого пузыря (положение по Еланскому).
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря ушивают двухрядным швом.
Нежизнеспособные края ран экономно иссекают. Брюшную полость тщательно осушают, за-
шивают наглухо и оставляют дренажи. Выполняют ревизию мочевого пузыря, санацию, ушивают
внебрюшинные раны и накладывают надлобковый свищ. Для этого пузырь вскрывают как можно
выше по средней линии. В разрез вводят толстый дренаж и фиксируют кисетным швом, наложен-
ным на стенку пузыря по краям разреза. Пузырь фиксируют несколькими швами к прямым мышцам
живота, а дренаж подшивают к коже. В околопузырное пространство вводят марлевые тампоны.
При развившихся затеках и сопутствующих переломах костей таза дренируют паравезикальную
клетчатку из дополнительных разрезов.
Небольшие внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, особенно в области задней
стенки и дна, не ушивают, ограничиваясь дренированием паравезикальной клетчатки.
Дренаж паравезикальной клетчатки осуществляют по Буяльскому–Мак-Уортеру (через запи-
рательное отверстие), Куприянову (через промежность), Шапиро (между задним проходом и коп-
чиком), методу Старкова (над пупартовой связкой).
При повреждениях уретры накладывают надлобковый свищ, дренируют затеки.
При оказании специализированной медицинской помощи в полевых условиях

первичный шов в случаях повреждений уретры не накладывают.
М е р о п р и я т и я п р и п о в р е ж д е н и я х п р я м о й к и ш к и. Наложение
противоестественного заднего прохода показано при обширных внебрюшинных
ранениях, ненадежности первичного шва при внутри- и внебрюшинных поврежде-
ниях, сочетании вне- и внутрибрюшных ранений, сопутствующем повреждении мо-
чевого пузыря, уретры или костей таза, развитии гнойно-некротических изменений
параректальной клетчатки.
При внутрибрюшинном повреждении рану ушивают наглухо трехрядным швом.
В сомнительных случаях проводят экстраперитонизацию шва или прикрывают шов
фрагментом сальника. Осуществляют ручное расширение сфинктера.
При обширных или множественных повреждениях операцией выбора является
отключение прямой кишки с подведением тампонов и дренажей и наложением про-
тивоестественного заднего прохода на вершину сигмовидной кишки.
Как правило, при внебрюшинных проникающих ранениях прямой кишки надежно ушить рану
не удается. В таких случаях часто отказываются от наложения швов на рану кишки, выполняя дре-
нирование параректальной клетчатки. При сочетанных повреждениях с переломом костей таза
обработка костной раны должна проводиться особенно тщательно во избежание развития остео-
миелита. Удаляют свободно лежащие осколки и все мелкие подвижные отломки, связанные с над-
костницей.
М е р о п р и я т и я п р и н е с т а б и л ь н ы х п е р е л о м а х т а з а. Максималь-
но эффективная стабилизация переломов таза способствует не только снижению
болевого синдрома, но и уменьшению кровотечения из губчатой кости. Эта задача
может быть успешно решена с помощью наложения на таз стержневого стабилизи-
рующего аппарата (рис. 13.6). Такая операция рассматривается как элемент противо-
шоковых мероприятий и ввиду небольшой травматичности и высокой эффектив-
ности может быть выполнена на фоне развившегося шока. Фиксация нестабильных
переломов таза с помощью стержневого аппарата делает пациента мобильным,
ɆɂȺ
Рис. 13.6. Фиксация нестабильного перелома таза с помощью стержневого аппарата
позволяя при необходимости провести дополнительные инструментальные иссле-

дования, операции, а также обеспечить безопасную дальнейшую эвакуацию.
Специализированное лечение. В специализированном стационаре выполняют
несколько задач.
1. Предупреждение и лечение мочевых затеков, паравезикальных и парарек-
тальных флегмон, остеомиелита.
Лечение проводят согласно принципам гнойной хирургии.
При профилактике мочевых затеков большое внимание уделяют активному дренированию
мочевого пузыря, для чего должен быть применен активный аспиратор: водоструйный, электри-
ческий, типа «гармошки» и т.д.
Для профилактики восходящей мочевой инфекции мочевой пузырь систематически промыва-
ют растворами антисептиков, проводят обработку области эпицистостомы, меняют дренаж 1 раз
в 4–6 сут. При образовавшихся мочевых затеках и флегмонах выполняют повторные операции,
используя дополнительные комбинированные разрезы, контрапертуры, иссекая некротические
ткани и дренируя затеки.
2. Лечение открытых и закрытых переломов костей таза, включая профилакти-
ку и лечение осложнений.
Нестабильные переломы должны быть стабилизированы путем остеосинтеза, фиксации внеш-
ними аппаратами, скелетного вытяжения, сдавливающих гамаков.
При переломах со смещением репозиция должна быть достигнута в ранние сроки. Сохраняю-
щиеся в течение 2–3 недель смещения (особенно при переломах типа Мальгеня), как правило, уже
устранить не удается, что является в дальнейшем причиной инвалидизации.
При переломах без смещения или с незначительным смещением лечение в основном консер-
вативное.
3. Реконструктивные вмешательства на прямой кишке и мочевыводящих
путях.
4. Закрытие надлобкового свища и противоестественного заднего прохода.
Повреждения таза и тазовых органов чреваты опасными осложнениями и в боль-
шинстве случаев требуют достаточно сложного решения по выбору оптимальной
лечебной тактики. Поэтому доставка таких пострадавших в специализированный
стационар должна быть максимально щадящей и быстрой.
ɆɂȺ
Глава 14
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
14.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. ОСОБЕННОСТИ

ДИАГНОСТИКИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
К травмам груди относят открытые и закрытые повреждения грудной клетки,
переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных
сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыха-
тельной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком. Среди погибших от
травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших; у 25% они явились основ-
ной причиной смерти.
Различают открытые и закрытые повреждения груди.
Закрытые повреждения (тупая травма) преобладают в условиях мирного времени, включая
катастрофы. Среди открытых повреждений различают не проникающие и проникающие в грудную
полость ранения. Как открытые, так и закрытые травмы груди могут сопровождаться переломами
костей, повреждениями легких и органов средостения, гемотораксом и пневмотораксом.
Выделяют три степени тяжести повреждения груди: легкую, среднюю и тяжелую
(табл. 14.1).
Ушибы мягких тканей грудной стенки. Такая травма обычно не отражается на
общем состоянии пострадавшего. Клиническими признаками являются боль при
Таблица 14.1
Степени тяжести повреждений груди
Степень тяжести Частота дыхания Нарушения дыхания и кровообращения

Легкая До 25 в 1 мин Не выражены
Средняя 25–30 в 1 мин Функциональные нарушения
Тяжелая Свыше 30 в 1 мин Глубокие расстройства
ɆɂȺ
дыхательных движениях и иногда припухлость в области травмы. При обширных

ушибах возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой
синдром и расстройство дыхания.
Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после
исключения повреждения костей и органов грудной клетки.
Сдавление груди, синдром травматической асфиксии. При сдавлении груди

повышается внутригрудное давление, что может привести к повреждению ткани
легкого.
Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища
имеет резко синюшную или ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, по-
лости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. Пострадавшие
жалуются на боль в груди, усиливающуюся при кашле, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость
голоса. Могут наступить расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания.
Повышение АД сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого.
Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают
особенности клинических проявлений и тяжесть состояния пострадавшего.
Переломы ребер. Этот самый частый вид повреждений грудной клетки мож-
но разделить на изолированные и множественные, осложненные и неосложненные
переломы. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы.
Непрямой механизм обычно приводит к более тяжелым множественным переломам
ребер чаще в среднегрудном отделе (с IV по VII ребра).
При и з о л и р о в а н н ы х п е р е л о м а х каркасность грудной клетки практи-
чески не меняется, и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом.
Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
• локальная боль, усиливающаяся при дыхании, форсированном движении грудной клетки
(кашель и т.д.), пальпации;
• усиление боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы
грудной клетки (переднезаднее или латеролатеральное сдавление);
• костная крепитация над местом перелома во время дыхания.
При м н о ж е с т в е н н ы х п е р е л о м а х может нарушаться каркасность груд-
ной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер
и степенью нарушения каркасности.
Д в о й н ы е ( о к о н ч а т ы е , ф л о т и р у ю щ и е , с т в о р ч а т ы е ) п е р е-
л о м ы занимают особое место среди множественных переломов. Это повреждения,
при которых образуется реберный фрагмент, костно не связанный с позвоночником
и не участвующий в дыхательных движениях грудной клетки (рис. 14.1).
Отличием двойных переломов является то, что реберный фрагмент смещается в результате
изменения давления в грудной полости. При вдохе, когда внутригрудное давление снижается,
реберное окно западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха, наоборот,
выбухает (рис. 14.2). Таким образом, реберный фрагмент флотирует, совершая парадоксальные
движения, противоположные движениям грудной клетки, что легко выявляется при осмотре. Из-за
нарушения каркасности грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полно-
стью. Так как давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время
выдоха ниже, чем на здоровой стороне, воздух при вдохе переходит в легкое здоровой стороны,
а при выдохе — наоборот. Такое маятникообразное движение обедненного кислородом воздуха
в легких способствует развитию гипоксии. Некоторые авторы называют этот эффект парадоксаль-
ным дыханием. Неодинаковое давление в левой и правой половинах грудной полости, меняюще-
еся во время дыхания, приводит к маятникообразному смещению органов средостения и в пер-
вую очередь сердца, что отражается на его работе. Часто развивается синдром шокового легкого.
ɆɂȺ
Глава 14. Повреждения груди 259
Рис. 14.1. Виды флотирующих переломов ребер:

1 — передние билатеральные; 2 — переднебоковые; 3 — заднебоковые
Рис. 14.2. Смещение реберного окна и средостения при окончатых переломах ребер:
а — при вдохе; б — при выдохе
Флотирующие переломы ребер — одно из самых тяжелых повреждений груди.

При некоторых из них летальность превышает 60%. Тяжесть состояния определя-
ется размерами и локализацией окончатого перелома, а также сопутствующими
повреждениями органов грудной полости. Основная задача при лечении флотиру-
ющих переломов — восстановление каркасности грудной клетки с устранением па-
радоксального смещения реберного окна.
Переломы грудины. Механизм возникновения травмы, как правило, прямой.
Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фраг-
ментов по ширине и захождением по длине. Они могут сочетаться с переломами
средних отделов ребер и нередко сопровождаются травмой органов средостения
(кровоизлиянием в переднее средостение, ушибом сердца).
Опасность для жизни представляет не перелом грудины, а возможная

травма средостения с нарушением сердечной деятельности.
Характерны следующие симптомы: боль в месте перелома, усиливающаяся при форсирован-

ном дыхании; при травме средостения чувство удушья и загрудинные боли. Могут выявляться сса-
дины, кровоподтек в зоне перелома и над яремной вырезкой (при ретростернальной гематоме).
Пальпаторно определяют боль и в случае смещения отломков — ступенеобразную деформацию.
Для исключения травмы сердца при всех переломах грудины обязательно вы-
полняют ЭКГ-исследование.
ɆɂȺ
Повреждения легкого. Повреждение легкого может возникнуть не только при

проникающем ранении, но и при закрытой тупой травме груди (ранения фрагмен-
тами сломанных ребер, гидравлический удар).
Кровохарканье, легочное кровотечение свидетельствуют

о повреждении легочной ткани.
Тяжесть повреждения определяется зоной и обширностью разрушения легкого.

Выделяют три зоны повреждения легкого: безопасную, угрожающую и опасную.
Б е з о п а с н а я з о н а — околоплевральная (периферическая) часть легкого, включающая
альвеолы, бронхиолы и мелкие сосуды. Повреждения этой зоны обычно не представляют непо-
средственной угрозы для жизни пострадавшего, т.к. не сопровождаются массивным кровотечени-
ем. При спадении легкого его рана смыкается.
У г р о ж а ю щ а я з о н а расположена проксимальнее и занимает центральную часть легкого,
где расположены сегментарные бронхи и сосуды. Повреждения этой зоны приводят к интенсив-
ному кровотечению и значительному скоплению воздуха в плевральной полости. Нарастающий
гемопневмоторакс может стать причиной гибели пострадавшего.
О п а с н а я з о н а — корень легкого и его прикорневая часть, где расположены крупные со-
суды и бронхи. Повреждения этой зоны обычно сопровождаются профузным кровотечением, на-
пряженным пневмотораксом и могут стать причиной смерти в ближайшее время после травмы.
Необходимо немедленное оперативное вмешательство по жизненным показаниям.
Подкожная эмфизема — проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клет-
ки, куда он может попасть, или снаружи через рану грудной стенки (тогда зона под-
кожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких
тканей), или (чаще) изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, лег-
кого, бронхов, трахеи, пищевода.
Основной клинический признак подкожной эмфиземы — легко выявляемая
подкожная крепитация при пальпации. Иногда подкожная эмфизема может быть
обширной и распространяться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию
век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер.
Обширная подкожная эмфизема является признаком тяжелого

повреждения внутренних органов, угрожающего жизни
и требующего незамедлительного лечения.
Важным диагностическим признаком является не только наличие подкожной эмфиземы, но

и ее динамика: регресс подкожной эмфиземы следует расценивать как благоприятный признак,
быстрое нарастание — как признак тяжелого повреждения. В некоторых случаях, например при
повреждении сломанным ребром обоих листков плевры в области шварты, подкожная эмфизема
может не сопровождаться пневмотораксом.
Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадав-
шего, однако является признаком достаточно тяжелой патологии, связанной чаще всего с наруше-
нием целости легкого.
При закрытой травме груди подкожная эмфизема является

достоверным признаком повреждения легкого.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воздух в плевраль-

ную полость может попасть только через поврежденную плевру: или париетальную
(при проникающих ранениях груди), или висцеральную (вследствие повреждения
легкого).
ɆɂȺ
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограни-

ченном (легкое спадается менее чем на ⅓ объема), среднем (спадение легкого от ⅓
до ½ объема) и большом (тотальном) пневмотораксе (легкое занимает менее ½ объ-
ема или полностью коллабировано).
Различают закрытый, открытый, клапанный и напряженный пневмоторакс.
З а к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с . Плевральная полость не сообщается с внеш-
ней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время
экскурсии грудной клетки.
Чаще всего закрытый пневмоторакс возникает при переломах ребер, когда легкое повреж-
дается фрагментом сломанного ребра; реже — при проникающих ранениях, когда ткани узкого
раневого канала смещаются после попадания воздуха в плевральную полость, восстанавливая ее
герметичность.
Тяжесть состояния определяется степенью коллабирования легкого. Наиболее характерные
симптомы пневмоторакса: одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсут-
ствие дыхания при аускультации.
О т к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с . Имеется свободная связь плевральной по-
лости с внешней средой (давление воздуха в плевральной полости равно атмосфер-
ному). Во время вдоха грудная клетка расширяется, и воздух дополнительно посту-
пает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве.
Характерным признаком открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана
грудной стенки: во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдо-
хе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.
Во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется,
т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на сто-
роне повреждения поступает в противоположное легкое, а во время выдоха наоборот (рис. 14.3).
Аналогичный эффект отмечается при описанных ранее флотирующих переломах ребер.
Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого де-
трита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в противоположное. Этим объясняются легоч-
ные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное
давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения. Комплекс описанных
изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной
недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения
и перегрузке правых отделов сердца.
Рис. 14.3. Открытый пневмоторакс — схема движения воздуха в разные фазы дыхания:
а — вдох; б — выдох
ɆɂȺ
Разорвать порочный круг может только закрытие дефекта грудной стенки (вре-
менное с помощью окклюзионной повязки или окончательное с помощью ушивания
раны или торакопластики), т.е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый.
К л а п а н н ы й п н е в м о т о р а к с. Плевральная полость сообщается с внешней
средой через рану грудной стенки или легкого. Однако во время выдоха сообщение
плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается
из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха
в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха.
При каждом вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает кол-
лабирование легкого, органы средостения смещаются в противоположную сторону, сдавливая
противоположное легкое (рис. 14.4). Нарастающее внутриплевральное давление приводит к вы-
ходу воздуха в мягкие ткани с образованием обширной подкожной эмфиземы грудной клетки, рас-
пространяющейся вниз, вплоть до паховой области, и вверх на шею, лицо, а также в средостение.
Появляется осиплость голоса, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Со-
стояние больных прогрессивно ухудшается.
Обширная подкожная эмфизема при травме груди является весьма вероятным

признаком клапанного пневмоторакса.
В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и вну-

тренний клапанный пневмоторакс. Внутренний клапанный пневмоторакс развива-
ется, когда плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное
дерево (т.е. клапан расположен в легком). Лечение при таком пневмотораксе пред-
ставляет большие трудности. Обязательно нужно постоянно дренировать плевраль-
ную полость, в ряде случаев показана операция. Если же клапан расположен в ране
грудной стенки, то клапанный пневмоторакс считают наружным. Для ликвидации
такого клапана достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки.
Н а п р я ж е н н ы й п н е в м о т о р а к с. Внутренний и наружный клапаны пе-
рестают функционировать, когда давление в плевральной полости настолько воз-
растает, что во время максимального вдоха становится равным давлению внешней
Рис. 14.4. Клапанный пневмоторакс (наружный клапан) — схема движения воздуха

в разные фазы дыхания: а — вдох; б — выдох
ɆɂȺ
среды, а во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс

называют напряженным. Он является исходом клапанного. От закрытого пнев-
моторакса напряженный отличается значительно бóльшим давлением воздуха
в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких
(полным на пораженной стороне и частичным на противоположной), выраженной
подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.
Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости является следствием кро-
вотечения из сосудов легких, грудной стенки или средостения.
Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непроникающих повреж-
дений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибрино-
лиза вновь становится жидкой, чему способствует и механическое дефибринирование — «взбал-
тывание» за счет экскурсии легких при дыхании.
В некоторых случаях фибринолиз излившейся крови не наступает. Тогда говорят о с в е р -
н у в ш е м с я г е м о т о р а к с е.
Присоединение инфекции приводит к и н ф и ц и р о в а н н о м у г е м о т о р а к с у.
При наличии сращений листков плевры может возникнуть о с у м к о в а н н ы й г е м о т о -
р а к с различной локализации: пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафраг-
мальный и междолевой.
По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый,
средний и большой гемоторакс (рис. 14.5).
При м а л о м г е м о т о р а к с е количество излившейся крови не превышает
500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворитель-
ным или даже удовлетворительным.
Рис. 14.5. Виды гемоторакса: 1 — малый; 2 — средний; 3 — большой
ɆɂȺ
Могут отмечаться некоторая бледность, небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначи-
тельный кашель. При рентгенографии небольшое количество крови в плевральной полости легче
выявить в положении лежа. Отмечается снижение прозрачности на стороне гемоторакса.
При с р е д н е м г е м о т о р а к с е количество крови в плевральной полости со-
ставляет от 500 до 1000 мл. Состояние средней тяжести.
Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмото-
раксе — горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением
выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Рентгенологически определяется уровень жидко-
сти, который может достигать нижнего угла лопатки.
Б о л ь ш о й и т о т а л ь н ы й г е м о т о р а к с ы характеризуются истечением
более 1 л крови в плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадав-
ших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым
синдромом, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое.
Отмечаются бледность, цианоз кожных покровов, выраженная одышка. Больные принимают
полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, АД
снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жидкости выше нижнего угла
лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда
распространяется до верхушки легкого; средостение смещено в сторону, противоположную по-
вреждению (рис. 14.6).
Для определения лечебной тактики при гемотораксе важно выяснить, продол-
жается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плевральной полости, каков ис-
тинный объем кровопотери. Решению этих вопросов помимо оценки общего состо-
яния пострадавшего помогает исследование пунктата, полученного из плевральной
полости.
Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть аспирированной крови на-
ливают в пробирку или лоток. Если кровь свертывается, то кровотечение продолжается. Если же
свертывания не наступает, это свидетельствует о состоявшемся фибринолизе и остановившемся
кровотечении (проба Рувилуа–Грегуара).
Для решения вопроса об объеме кровопотери необходимо определить степень разведения
излившейся крови экссудатом, который может составлять значительную часть объема пунктата,
особенно в отдаленные сроки с момента травмы. Для получения точных (количественных) данных
сравнивают содержание гемоглобина в пунктате и кровяном русле (в крови, взятой из пальца)
Рис. 14.6. Большой гемоторакс — схема смещения средостения
ɆɂȺ
и в соответствии с этим соотношением рассчитывают кровопотерю на основе объема эвакуиро-

ванного содержимого. Однако такое определение требует проведения лабораторных исследова-
ний, что невозможно в догоспитальном периоде. Для определения самого факта наличия примеси
экссудата к излившейся крови несколько капель пунктата помещают на марлю, промокательную
или туалетную бумагу. Появление желтого ободка вокруг красного кровяного пятна свидетельству-
ет о примеси экссудата.
Диагностику нагноения в плевральной полости наиболее просто провести с помощью пробы
Петрова. В пробирку наливают пунктат и разводят его в 4–5 раз дистиллированной водой. Про-
зрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение
указывает на нагноение.
Повреждения сердца. Закрытые повреждения сердца возникают в результате
воздействия травмирующего агента на грудную клетку, а также в случаях резко-
го повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления травматического
генеза.
Травма передних отделов грудной клетки с переломом ребер, грудины сопровождается за-
крытым повреждением сердца в 10–23% случаев.
Чаще встречаются ушибы сердца. Различают стенокардитическую, инфарктопо-
добную и атипичную формы ушиба сердца.
Наиболее постоянный симптом ушиба сердца — постоянная боль

в области сердца, не связанная с актом дыхания.
Среди ранних признаков могут отмечаться брадикардия, разные формы аритмии, перкутор-
но — расширение границ сердечной тупости, аускультативно — глухие тоны сердца. Артериальное
давление чаще снижено, венозное — повышено. На ЭКГ определяется инверсия зубца Т, измене-
ния комплекса QRS, нарушение проводимости. Эти изменения могут развиться не непосредствен-
но после травмы, а спустя час и более.
Разрывы сердечной стенки при закрытой травме груди встречаются достаточно редко. При
неповрежденном перикарде в таких случаях быстро развивается тампонада сердца, приводящая к
смерти, т.к. чаще всего разрывается передняя стенка левого желудочка. При разрыве стенки пред-
сердия тампонада развивается медленнее, что дает надежду на спасение пострадавшего с помо-
щью экстренного оперативного вмешательства.
Открытые повреждения (ранения) сердца как правило встречаются в результате
колотых ран, нанесенных острым предметом, холодным оружием.
Наиболее часто причиной тампонады является кровотечение при ранениях, проникающих
в полости сердца. Если такое ранение сочетается со значительным повреждением перикарда, то
кровь может истекать в плевральную полость, приводя к быстрому нарастанию гемоторакса. Значи-
тельно реже причиной кровотечения может быть повреждение сосудов перикарда или миокарда.
Клиническая картина определяется локализацией и характером повреждения,
однако наиболее тяжелые изменения обусловлены кровотечением. Скапливаясь
в полости перикарда, кровь вызывает прогрессирующее сдавление — тампонаду
сердца. Это приводит к нарушению притока венозной крови, уменьшению диасто-
лического наполнения, ударного объема сердца и в конечном итоге к его остановке.
Диагностике ранения сердца может помочь локализация раны, из которой воз-
можно пульсирующее кровотечение. При ранении сердца и развитии тампонады
характерна также триада Бека: ослабление, глухость сердечных тонов на фоне зна-
чительного расширения границ сердечной тупости; падение АД; повышение веноз-
ного давления с набуханием и пульсацией вен шеи.
ɆɂȺ
Выраженное нарастание центрального венозного давления при снижении

артериального давления — признак тампонады сердца.
Достоверной диагностической манипуляцией, подтверждающей наличие крови в перикарде,

является пункция его полости. Пунктируют перикард непосредственно от мечевидного отростка
у реберной дуги или у края грудины в четвертом межреберье. О попадании в полость перикарда
свидетельствует ощущение «проваливания» иглы и появление крови в шприце (при гемоперикар-
де). Признаком тампонады является и улучшение состояния пострадавшего после эвакуации по
игле 20–50 мл крови.

ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ
В догоспитальном периоде задачами оказания помощи пострадавшим с повреж-
дениями груди являются:
i профилактика и снижение тяжести острой дыхательной недостаточности;
i противошоковые мероприятия;
Первая и первичная доврачебная помощь. П р о ф и л а к т и к а и с н и ж е-
н и е т я ж е с т и д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и.
Окклюзионная повязка. Следует исходить из того, что любое ранение грудной
клетки может быть проникающим с развитием открытого или клапанного пневмо-
торакса. Поэтому при отсутствии точного диагноза и малейшем подозрении на про-
никающее ранение необходимо наложить герметизирующую окклюзионную повязку.
При небольших ранах для наложения окклюзионной повязки можно использовать индивиду-
альный перевязочный пакет: его прорезиненную оболочку помещают непосредственно на рану
и фиксируют с помощью подушечки и бинта циркулярной повязкой (рис. 14.7). Если нет перевязоч-
ного пакета, можно использовать любой воздухонепроницаемый материал, например полиэтиле-
новую пленку.
При обширных дефектах грудной стенки герметизирующая часть повязки должна быть боль-
ших размеров и выступать за края раны не менее чем на 10 см. Необходимо исключить «втяги-
вание» повязки в грудную полость во время вдоха, поэтому закрыть большой дефект с помощью
индивидуального перевязочного пакета невозможно. В таких случаях вначале на рану укладывают
слой марли, фиксируя его на здоровой стороне грудной клетки. Вокруг раны наносят мазь (напри-
мер, вазелин). Затем на мазь поверх раны укладывают клеенку, полиэтиленовую пленку или другой
воздухонепроницаемый материал, «притирая» его края к слою мази до достижения герметичности
и фиксируя циркулярной ватно-марлевой повязкой.
Окклюзионная повязка, наложенная на рану грудной стенки, одновременно вы-
полняет роль защитной повязки, предохраняя рану от попадания в нее вторичной
инфекции.
Полусидячее положение. Если пострадавший в сознании, ему придают полуси-
дячее положение для улучшения экскурсии грудной клетки, обеспечения лучшей
вентиляции легких.
Профилактика или устранение асфиксии. При повреждении груди развитие ас-
фиксии маловероятно, кроме случаев повреждения легкого с обильным кровохар-
каньем. При необходимости дыхательные пути очищают стандартными методами.
Пункция плевральной полости (доврачебная помощь). Пункция является вра-
чебной процедурой, однако при напряженном (или быстро нарастающем клапан-
ɆɂȺ
Рис. 14.7. Наложение окклюзионной повязки с помощью индивидуального

перевязочного пакета
ном) пневмотораксе по жизненным показаниям пунктировать плевральную по-

лость может фельдшер. Поскольку доврачебную помощь оказывают посиндромно,
не устанавливая диагноз, показанием к такой манипуляции служит быстро рас-
пространяющаяся на грудную стенку, шею, лицо подкожная эмфизема в сочетании
с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью (одышка, цианоз).
Толстую иглу вводят в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной
линии. Желательно к этой игле присоединить перчаточный дренаж, однако допустимо и оставить
просвет иглы открытым, изолировав лишь марлевой повязкой. В последнем случае клапанный
пневмоторакс будет переведен в открытый, что предотвратит увеличение внутриплеврального
давления и дислокацию средостения.
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я. Транспортная иммобилизация. За-
дачи транспортной иммобилизации осложняются тем, что ограничение экскурсии
грудной клетки нежелательно, т.к. снижает легочную вентиляцию. Вместе с тем при
отсутствии выраженной дыхательной недостаточности и резком болевом синдроме,
который часто сопровождает множественные переломы ребер, следует иммобили-
зировать зону повреждения лейкопластырной или циркулярной повязкой.
Существующий запрет на ограничение экскурсии грудной клетки в процессе лечения перело-
мов ребер основан на опасности развития посттравматической пневмонии и не относится к транс-
портировке пострадавшего при оказании экстренной помощи. Когда на последующих этапах меди-
цинской эвакуации выполняют более полноценное обезболивание (местные или проводниковые
блокады) и создают условия для щадящего режима движений (будет завершена транспортировка),
необходимость в такой повязке отпадает.
Первичная врачебная помощь. М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в ак у -
а ц и я. Не проводя детального осмотра, пострадавших сразу разделяют на ходячих
и лежачих.
Легкопострадавшие (ходячие). Подают команду: «Ходячие — выходи!» Тех по-
страдавших, которые в состоянии ходить, направляют на эвакуационную площадку,
ɆɂȺ
откуда после исправления повязок и обезболивания (при наличии показаний) эва-

куируют во вторую очередь любым видом транспорта.
У некоторых ходячих пострадавших могут оказаться и достаточно тяжелые повреждения,
включая травму легкого, гемопневмоторакс небольшого объема, проникающие ранения груд-
ной стенки. Однако на данный момент их состояние компенсировано, явлений острой дыхатель-
ной недостаточности и декомпенсированного шока нет. Эти пострадавшие транспортабельны,
и в их задержке на данном этапе медицинской эвакуации нет необходимости.
Тяжелопострадавшие (лежачие). При повреждении груди тяжелое состояние мо-
жет быть вызвано прежде всего выраженной дыхательной недостаточностью, реже
декомпенсированным шоком без явлений дыхательной недостаточности и механи-
ческой асфиксией, а также повреждением сердца. Диагностика острой дыхательной
недостаточности (выраженная одышка, цианоз) не представляет сложностей и не
требует детального обследования. Степень тяжести шока определяют на основании
шокового индекса. Таких пострадавших направляют в перевязочную для снижения
степени дыхательной недостаточности и шока, после чего они должны быть эвакуи-
рованы в первую очередь санитарным транспортом с продолжением противошоко-
вых мероприятий по пути.
Пострадавших с развившейся тампонадой сердца относят к группе агонирующих: пункция
перикарда в таких случаях не приводит к желаемому эффекту из-за наличия множественных кро-
вяных сгустков, закупоривающих пункционную иглу. Спасти этих нетранспортабельных постра-
давших может только экстренная операция, выполнение которой на данном этапе медицинской
эвакуации невозможно.
Также на площадку для агонирующих направляют с сортировочной площадки пострадавших
с декомпенсированным необратимым шоком и из перевязочной — тех, у кого не удалось добить-
ся положительного эффекта на фоне интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности
и декомпенсированного шока (рис. 14.8).
С н и ж е н и е с т е п е н и д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. Откры-
тый пневмоторакс должен быть переведен в закрытый, а клапанный и напряжен-
ный — в открытый или, лучше, в «клапанный наоборот» (формируют регулируемый
клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости, по которому
воздух выходит наружу).
Исправление окклюзионной повязки. Исправляют (а при необходимости накла-
дывают или перекладывают) окклюзионную повязку, если она не герметизирует
плевральную полость.
Легко- ЭВАКУАЦИЯ
пострадавшие во вторую очередь любым
(ходячие) видом транспорта
(снижение степени дыхательной
Острая недостаточности и шока):
дыхательная ♦ устранение асфиксии;
Тяжело- недостаточность ♦ пункция или дренирование
пострадавшие плевральной полости;
(лежачие) ♦ новокаиновые блокады;
♦ инфузионная и оксигенотерапия
Прочие Сортировка и эвакуация

(шок, ранение в зависимости от тяжести шока
сердца) и наличия кровотечения
Рис. 14.8. Медицинская сортировка и оказание первичной врачебной помощи

пострадавшим с травмой груди
ɆɂȺ
При открытом или клапанном пневмотораксе окклюзионная повязка лишь герметизирует

плевральную полость, а легкое остается коллабировано. Для снижения степени дыхательной недо-
статочности необходимо расправить легкое, выполнив пункцию или дренирование плевральной
полости.
Удаление воздуха или жидкости из плевральной полости. Если легкое коллабиро-
вано с развитием острой дыхательной недостаточности (причиной может служить
не только пневмоторакс, но и значительный по объему гемоторакс), это является
показанием к пункции или дренированию плевральной полости. При закрытом или
открытом, а также клапанном пневмотораксе с внешним клапаном достаточно вы-
полнить пункцию, т.к. после полноценной герметизации плевральной полости ок-
клюзионной повязкой повторного быстрого коллабирования легкого не наступает.
Клапанный пневмоторакс с внутренним клапаном является показанием к дрениро-
ванию, потому что после пункции в плевральной полости снова быстро скаплива-
ется воздух.
Поскольку в задачи первичной врачебной помощи не входит полное

расправление легкого, пункцию плевральной полости проводят
только при выраженной дыхательной недостаточности.
Для выполнения пункции плевральной полости необходим следующий инструментарий:

шприц 20 мл с тонкой инъекционной иглой 5–6 см для анестезии и иглой для пункции (толстой
с просветом 1,0–1,5 мм и длиной 12–14 см); резиновая трубка; кровоостанавливающий зажим;
шприц Жане.
После обработки места пункции проводят послойную анестезию 0,50–0,25% раствором ново-
каина. На иглу для пункции надевают резиновую трубку, свободный конец трубки перекрывают
зажимом. Иглу вводят по верхнему краю ребра до «проваливания» в плевральную полость. Резино-
вую трубку соединяют со шприцом Жане, снимают зажим и аспирируют содержимое плевральной
полости. По мере заполнения шприца резиновую трубку вновь перекрывают зажимом, опорожня-
ют шприц и продолжают аспирацию (рис. 14.9). Манипуляцию продолжают до достижения клини-
ческого эффекта в виде снижения степени дыхательной недостаточности, после чего иглу удаляют.
Рис. 14.9. Пункция плевральной полости:

а — введение иглы с резиновой трубкой; б — аспирация содержимого
ɆɂȺ
Характер и количество пунктата имеют большое значение. При наличии в пунктате крови его
первую порцию помещают в лоток. Если кровь в лотке свертывается (положительная проба Руви-
луа–Грегуара), то кровотечение в плевральную полость продолжается, в связи с чем пострадавшего
необходимо немедленно эвакуировать для выполнения экстренного оперативного вмешательства.
При пневмо- и гемотораксе место выполнения пункции должно быть разным.
Для удаления воздуха пункцию плевральной полости выполняют во II межреберье по средне-
ключичной линии или (если пострадавший не может приподняться) в V–VI межреберье по средней
подмышечной линии в положении лежа на здоровом боку (в этом случае при выполнении пункции
руку заводят за голову).
Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полости выполняют
в VI–VII межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или
в VII межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).
Следует помнить, что плевральная пункция при оказании первичной врачебной
помощи имеет целью не полное расправление легкого, а снижение степени дыха-
тельной недостаточности, вызванной его коллабированием.
Ошибочны и недопустимы попытки при оказании первичной врачебной

помощи обязательно добиться полного расправления легкого
при массивном пневмо- или гемотораксе.
Быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л) содержимого плевральной полости

может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой
сердца.
Кроме того, при большом гемотораксе поврежденное легкое, испытывая со стороны плев-
ральной полости давление излившейся крови, спадается, что способствует гемостазу. Полное уда-
ление крови и расправление легкого ликвидирует тампонирующий эффект, и кровотечение может
Рис. 14.10. Дренирование плевральной полости: а — устройством с импровизированным

клапаном (перчаточный дренаж); б — портативным дренажным устройством
ɆɂȺ
возобновиться. В отсутствие возможности экстренной торакотомии для остановки внутриплев-

рального кровотечения это очень опасно, т.к. может привести к угрожающей жизни кровопотере.
В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса пункционную иглу
оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку.
Обратный клапан (перчаточный дренаж) — наиболее простое приспособление для дрени-
рования, которое может быть изготовлено практически в любых условиях. К свободному концу
плеврального дренажа привязывают резиновый перчаточный палец, вершину которого рассекают
в виде двух лепестков. Лепестки изнутри смазывают вазелином и для большего сближения рас-
тягивают распоркой, введенной в плоскость рассечения (рис. 14.10, а). Во время вдоха давление
в дренаже падает, лепестки клапана смыкаются, препятствуя попаданию воздуха в плевральную
полость. Во время выдоха давление в дренажной трубке повышается, и воздух из плевральной по-
лости выходит между лепестками клапана. Если при клапанном пневмотораксе воздух нагнетается
в плевральную полость во время вдоха, то при дренаже с «клапаном наоборот» воздух выходит из
плевральной полости во время выдоха.
На том же принципе основана работа целого ряда современных портативных дренажных
устройств, главным элементом которых является невозвратный клапан односторонней проходимо-
сти. Содержимое плевральной полости выходит через клапан при повышении внутриплеврального
давления в фазе выдоха. К клапану присоединен резервуар (обычно до 2 л) для сбора содержи-
мого, эвакуируемого из плевральной полости. Резервуар крепится к туловищу, что делает постра-
давшего мобильным, позволяя его перемещать и транспортировать. Это особенно важно при не-
обходимости дальнейшей эвакуации. Если состояние пострадавшего улучшилось, а дренирование
плевральной полости следует продолжить, с таким устройством он может ходить (рис. 14.10, б).
Таким образом, выполняемые манипуляции зависят от характера повреждения
(рис. 14.11).
Открытый Герметизация
пневмоторакс плевральной Пункция во II межреберье
и клапанный полости (пневмоторакс) или
пневмоторакс (окклюзионная в VII межреберье
с наружным повязка) (гемоторакс) с удалением
клапаном части воздуха или
крови до ликвидации
Закрытый
острой дыхательной
пневмоторакс
недостаточности
Гемоторакс
Клапанный пневмоторакс
с внутренним клапаном Дренирование
Рис. 14.11. Эвакуация содержимого из плевральной полости при оказании

первичной врачебной помощи
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я. Временная остановка наружного

кровотечения. При проникающих ранениях грудной клетки опасно накладывать да-
вящие повязки, они могут «проваливаться» в плевральную полость. В таких случаях
следует предпочесть наложение зажима в ране.
Обезболивание. Новокаиновые блокады являются обязательным компонентом
противошоковых мероприятий при травме груди.
При неосложненных изолированных переломах ребер выполняют блокады области перело-
ма, межреберных нервов или паравертебральную.
При множественных флотирующих переломах ребер, переломах, осложненных повреждени-
ем плевры и легкого, а также травматической асфиксии перечисленные блокады дополняют шей-
ной вагосимпатической блокадой по Вишневскому.
ɆɂȺ
При переломах тела грудины выполняют загрудинную блокаду.

Критерием эффективности выполнения новокаиновых блокад является умень-
шение болевого синдрома, улучшение общего состояния, уменьшение одышки.
Инфузионная терапия. Данную терапию проводят на основе общих принципов
противошоковых мероприятий, ориентируясь на тяжесть повреждений, объем кро-
вопотери и состояние гемодинамики.
З а щ и т н а я п о в я з к а. При ранениях защитную повязку подбинтовывают.
Если наружное кровотечение не продолжается, повязку не заменяют.
Т р а н с п о р т и р о в к а. Пострадавшего следует транспортировать в полусидя-
чем положении. Если пострадавший находится без сознания, ему следует придать
«восстановительное» положение, уложив на поврежденный бок и приподняв плече-
головной конец (с тем, чтобы максимально облегчить дыхание на неповрежденной
стороне грудной клетки).
Специализированная медицинская помощь. При повреждениях груди задача-
ми являются:
i остановка внутриплеврального кровотечения и расправление легкого;
i выведение из шока и ликвидация дыхательной недостаточности;
i герметизация плевральной полости и грудной стенки при ранениях;
i профилактика инфекционных осложнений.
Важным звеном в диагностике повреждений груди являются такие методы как компьютерная
томография и УЗИ. Однако в условиях полевого госпиталя компьютерный томограф отсутствует,
а в стационаре ввиду тяжести состояния пострадавшего провести такую диагностику в первые сут-
ки чаще всего бывает невозможно. Более доступным методом является УЗИ. Использовать порта-
тивный аппарат УЗИ можно и в противошоковой (параллельно с проведением противошоковых
мероприятий), и даже в операционной. Ранняя УЗИ-диагностика повреждений груди может быть
рекомендована к использованию в работе госпиталей, оказывающих специализированную меди-
цинскую помощь в полевых условиях.
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а. В операционную в первую очередь направ-
ляют только пострадавших с ранениями груди для операции по экстренным пока-
заниям: при подозрении на ранение сердца, открытом гемопневмотораксе, а также
продолжающемся кровотечении. Во вторую очередь в операционную направляют
пострадавших с ранами грудной стенки без признаков продолжающегося кровоте-
чения для первичной хирургической обработки.
В операционной проводят ПХО как проникающих, так и непроникающих ран грудной стенки,
т.к. в процессе ревизии раны, ранее считавшейся непроникающей, может выявиться ее сообщение
с грудной полостью.
Герметизацию грудной полости после хирургической обработки раны (ушивание или торако-
пластику) следует отличать от торакотомии, которую проводят из разреза в неповрежденной зоне,
не сообщающегося с раной грудной стенки, полученной в результате травмы.
В противошоковую направляют прочих пострадавших с явлениями острой ды-
хательной и сердечно-легочной недостаточности, а также явлениями шока. В эту
группу входят такие повреждения, как флотирующие переломы ребер, массивный
пневмо-, гемо- или пневмогемоторакс с коллабированием легкого, ушиб средосте-
ния, сдавление грудной клетки с синдромом травматической асфиксии, тяжелый
ушиб легкого.
В перевязочную направляют пострадавших с повреждениями груди, не сопровож-
дающимися нарушениями жизненно важных функций (рис. 14.12).
ɆɂȺ
Продолжающееся ОПЕРАЦИОННАЯ:
кровотечение ♦ торакотомия;
♦ герметизация грудной стенки;
♦ открытый гемо- ♦ остановка кровотечения;
пневмоторакс; ♦ ПХО ран
♦ подозрение на
ранение сердца
Дыхательная
и сердечная ♦ флотирующие
недостаточность переломы ребер;
♦ закрытый гемо- ПРОТИВОШОКОВАЯ:
и пневмоторакс; ♦ выведение из шока;
♦ ушиб легкого; ♦ пункция или дренирование
♦ травматическая плевральной полости;
асфиксия ♦ интенсивная терапия;
♦ устранение асфиксии
Шок
Прочие ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ:
♦ пункция или дренирование
плевральной полости,
♦ новокаиновые блокады
Рис. 14.12. Внутрипунктовая сортировка при оказании специализированной

медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди
Противошоковые мероприятия и нормализация функции

д ы х а н и я. Эти задачи трудно разделить, т.к. без ликвидации дыхательной недоста-
точности практически невозможно стабилизировать гемодинамику, без остановки
внутриплеврального кровотечения нельзя расправить спавшееся легкое, без иммо-
билизации флотирующего перелома и выполнения адекватной анестезии — ликви-
дировать дыхательную недостаточность.
Остановка кровотечения. Окончательную остановку наружного кровотечения
выполняют в операционной в ходе ПХО раны грудной стенки. При внутреннем кро-
вотечении (в плевральную полость) торакотомию выполняют только в случаях на-
растающей кровопотери на фоне положительной пробы Рувилуа–Грегуара (кровь,
удаленная при пункции, сворачивается в лотке).
Показанием к торакотомии при гемотораксе является выделение по дренажу

200–250 мл свежей крови за 1 ч наблюдения.
В остальных случаях применяют выжидательную тактику: дренирование плев-

ральной полости с полной аспирацией содержимого. Часто такая тактика приводит
к остановке кровотечения.
При оказании специализированной медицинской помощи в настоящее время все чаще при-
меняют операцию торакоскопии, которая в ряде случаев позволяет эндоскопическим путем без
широкого вскрытия плевральной полости остановить внутриплевральное кровотечение, лигиро-
вав поврежденный сосуд, а также ушить небольшой дефект легочной ткани.
Обезболивание. Широко используют новокаиновые блокады практически в том
же объеме, как и при оказании первичной врачебной помощи. Переломы грудины
являются показанием к выполнению загрудинной блокады.
ɆɂȺ
При множественных переломах ребер весьма эффективна перидуральная ане-

стезия на грудном уровне, которую выполняет анестезиолог.
В перидуральное пространство по направлению снизу вверх продвигают специальный кате-
тер, по которому дробно вводят анестетики. Конец катетера закрепляют на коже и укрывают сте-
рильной повязкой, что позволяет впоследствии пролонгировать действие анестезии до несколь-
ких дней с помощью введения повторных доз препарата. Такое обезболивание является весьма
эффективным, однако требует специального оснащения, определенных навыков врача и динами-
ческого наблюдения за пациентом.
При нарушении каркасности грудной стенки (флотирующие переломы ребер,
грудины) применяют лечебный наркоз с ИВЛ.
В процессе ИВЛ принципиально меняется механизм дыхания — воздух искусственно нагнета-
ется в легкие вне зависимости от целости реберного каркаса. Таким образом, применение ИВЛ при
флотирующих переломах позволяет сразу же добиться адекватного поступления воздуха в легкие,
нормализовать газообмен и получить достаточно времени, чтобы подготовить и выполнить вос-
становление каркасности грудной клетки.
Иммобилизация и восстановление каркасности грудной клетки. В условиях
полноценной анестезии запрещается накладывать на грудную стенку фиксирующие
циркулярные повязки, которые препятствуют дыхательным движениям, провоци-
руют развитие гипостатических легочных осложнений. Однако при нарушении кар-
касности грудной клетки очень важно фиксировать ее флотирующий фрагмент, без
чего нормальная вентиляция легких возможна только с помощью ИВЛ.
При окончатых флотирующих переломах ребер восстановить каркасность грудной клетки
можно фиксацией флотирующего фрагмента к внешнему устройству (специальная шина) или опе-
ративным методом (остеосинтез ребер).
Т е л е с к о п и ч е с к а я ш и н а С и л и н а представляет собой металлическую раму, на ко-
торой укреплены две раздвижные штанги с надетыми на них кусочками резиновой трубки
Рис. 14.13. Фиксация реберного окна при флотирующих переломах:

а — телескопической шиной Силина; б — пластмассовой шиной; в — зажимом-цапкой Реута
ɆɂȺ
(рис. 14.13, а). Шину раздвигают так, чтобы ее длина превышала протяженность реберного окна.
Хирургической иглой большого размера с толстой лавсановой нитью прошивают ткани межребер-
ных промежутков в проекции реберного окна над каждым фрагментом сломанного ребра. Затем
укладывают шину с опорой на неповрежденные ребра и подвязывают лавсановые нити к ее штан-
гам. Используя резиновые тяги, фиксируют реберное окно так, чтобы оно не западало в фазу вдоха,
а смещалось при дыхании вместе с шиной, т.е. синхронно с грудной стенкой.
П л а с т м а с с о в а я ш и н а выполняет аналогичную задачу. К ее достоинству можно отнести
то, что при необходимости она может быть изготовлена из подручных материалов (рис. 14.13, б).
Э к с т р а п л е в р а л ь н ы й о с т е о с и н т е з сломанных ребер с помощью специальных
сшивающих аппаратов или металлических спиц в полевых условиях применяют достаточно ред-
ко. В условиях специализированного стационара конечного звена эффективным является остео-
синтез ребер спицами под контролем видеоторакоскопии, что позволяет точно позиционировать
проведение спиц, избежав возможных повреждений легочной ткани, а при необходимости эндо-
скопически выполнить ушивание дефектов и эффективно дренировать плевральную полость. Од-
нако для безопасного выполнения видеоторакоскопии необходимо стабилизировать гемодинами-
ку у пострадавшего, что предполагает в большинстве случаев тяжелых сочетанных повреждений
груди отсрочку выполнения такой операции на 2–3 сут.
При множественных двусторонних парастернальных переломах ребер образуется флоти-
рующий участок, основой которого является грудина (переднее билатеральное реберное окно).
Иммобилизация может быть достигнута с к е л е т н ы м в ы т я ж е н и е м з а г р у д и н у . Из не-
больших кожных разрезов под грудину заводят бранши специальной конструкции (зажим-цапка
Реута) (рис. 14.13, в) или, если такая конструкция отсутствует, захватывают грудину с боков двумя
щипцами типа пулевок. Затем вывешивают груз на системе блоков в направлении тяги, перпенди-
кулярном плоскости передней грудной стенки, на 2–3 недели. Такой способ весьма эффективен, но
может быть использован только в специализированном стационаре и исключает транспортировку
пострадавшего на весь срок вытяжения.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Компенсацию гиповолемических рас-
стройств проводят по стандартной схеме, однако в случаях продолжающегося вну-
триплеврального кровотечения и острой кровопотери применяют реинфузию кро-
ви, эвакуированной из плевральной полости.
Герметизация грудной стенки. При небольших дефектах грудной стенки после
ПХО раны ее послойно ушивают наглухо и оставляют в плевральной полости дрена-
жи. При значительных дефектах выполняют торакопластику. Эта операция требует
специальных навыков, поэтому ее должен выполнять хирург, имеющий опыт в то-
ракальной хирургии.
Пункция и дренирование плевральной полости. Эвакуация воздуха и/или крови
из плевральной полости является важнейшей манипуляцией, позволяющей распра-
вить легкое и нормализовать легочную вентиляцию. В догоспитальном периоде, ког-
да пострадавшему предстоит эвакуация, более рационально выполнять пункцию,
т.к. в дальнейшем не нужно наблюдать за дренажами и контролировать их. В то же
время, если в плевральную полость продолжает поступать содержимое (например,
при клапанном пневмотораксе), пункция малоэффективна. При оказании специ-
ализированной медицинской помощи предпочтение отдают дренированию.
Дренирование плевральной полости является основным методом лечения

пострадавших с закрытым и клапанным пневмотораксом,
а также гемотораксом.
Дренирование плевральной полости в течение нескольких суток, как правило,

приводит к расправлению легкого, что позволяет избежать оперативного вмеша-
тельства.
ɆɂȺ
В условиях стационара, когда пострадавшему не предстоит дальнейшая транспортировка, по-

мимо тех приемов, которые применяли при оказании первичной врачебной помощи (перчаточ-
ный дренаж или другие портативные дренажные устройства), используют и другие способы аспи-
рации плеврального содержимого.
А к т и в н ы й э л е к т р и ч е с к и й а с п и р а т о р автоматически поддерживает разрежение
на уровне 30–40 см вод. ст. и обеспечивает наиболее полноценное и эффективное опорожнение
плевральной полости.
Д р е н а ж п о Б ю л а у не требует никаких специальных устройств и приспособлений: со-
держимое выходит из плевральной полости за счет разницы давления, а для предотвращения под-
сасывания воздуха в плевральную полость конец дренажа опускают в банку с водой (рис. 14.14).
Правильная установка дренажа является главным условием эффективного дре-
нирования. Позиционирование дренажа в плевральной полости под контролем ви-
деоторакоскопии считают оптимальным, установленный под визуальным контро-
лем дренаж функционирует эффективнее, по различным оценкам, в 1,5–2,5 раза.
Торакотомия. Операцию выполняют только по жизненным показаниям, к ко-
торым относят продолжающееся внутриплевральное кровотечение, угрожающее
жизни пострадавшего, или безуспешные попытки расправления легкого при дрени-
ровании плевральной полости в течение 2–3 сут. Ревизию плевральной полости про-
водят также при обширных проникающих ранениях. При закрытых повреждениях
в большинстве случаев активная аспирация содержимого плевральной полости по
дренажам позволяет добиться расправления легочной ткани. Даже в случаях про-
никающих ранений грудной стенки (если отсутствуют значительные разрушения
легочной ткани, сопровождающиеся кровотечением) ограничиваются ПХО раны
герметизацией и дренированием плевральной полости.
Сама операция торакотомии с ревизией легкого чревата порой значительно
более опасными осложнениями, чем взвешенная консервативная тактика
на фоне полноценного дренирования.
Рис. 14.14. Дренирование плевральной полости по Бюлау
ɆɂȺ
Иногда при развитии гемоторакса фибринолиз не наступает, и плевральная полость оказы-

вается заполненной сгустками крови. Такой гемоторакс называют свернувшимся. В этих случаях
пункция или дренирование плевральной полости не дают эффекта, потому что игла или трубка за-
биваются сгустками. Свернувшийся гемоторакс также является показанием к торакотомии, но уже
не по экстренным, а по неотложным показаниям.
Видеоторакоскопия. Эта операция значительно менее травматична и может
быть выполнена с существенно меньшим риском, чем торакотомия. Вместе с тем,
в целом ряде случаев (за исключением наиболее массивных повреждений) видеото-
ракоскопия является полноценной альтернативой торакотомии, обладая большими
возможностями.
Видеоторакоскопия позволяет выполнить в грудной полости хирургические манипуляции,
для которых ранее приходилось прибегать к торакотомии, в частности — устранение небольших
дефектов легочной ткани (наложение швов или металлических скобок), остановка кровотечения
(перевязка или клипирование кровоточащего сосуда). Не менее важными являются и другие воз-
можности видеоторакоскопии: полноценная ревизия плевральной полости (при этом можно до-
полнительно выявить скрытые повреждения), эффективная ее санация (в том числе эндоскопиче-
ское устранение свернувшегося гемоторакса), точное позиционирование плевральных дренажей,
визуальный контроль при выполнении остеосинтеза спицами переломов ребер.
Видеоторакоскопия — несомненный шаг вперед в торакальной хирургии, одна-
ко ее выполнение требует соответствующего оснащения и квалификации хирурга.
Кислородотерапия. Ингаляции кислорода способствуют быстрейшей ликвида-
ции тканевой гипоксии, которая всегда развивается при острой дыхательной недо-
статочности.
Санация бронхиального дерева. Аспирация слизи и мокроты может быть выпол-
нена практически на всех этапах медицинской эвакуации, на которых медицинскую
помощь оказывает врач. В тяжелых случаях в специализированном стационаре про-
водят санационную бронхоскопию. Эти мероприятия особенно показаны при сдав-
лении груди и синдроме травматической асфиксии.
П р о ф и л а к т и к а и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й . Антимикробная
терапия. Профилактика инфекционных осложнений приобретает особое значение
при проникающих ранениях. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривен-
но. При торакотомии, торакоскопии или дренировании плевральной полости вну-
триплеврально вводят антибиотики широкого спектра действия.
Улучшение вентиляции легких. Болевой синдром ограничивает экскурсию груд-
ной клетки при дыхании, а наличие жидкости или воздуха в плевральной полости
препятствует расправлению легкого, что существенно повышает опасность разви-
тия гипостатической пневмонии, ателектазов. Для профилактики этих осложнений
помимо адекватного обезболивания (без которого полноценные дыхательные дви-
жения невозможны), раннего опорожнения плевральной полости при гемо- и пнев-
мотораксе, антибиотикотерапии большую и очень важную роль играет дыхательная
гимнастика. Назначают также бронхолитики, спазмолитики.
Э в а к у а ц и я . При необходимости эвакуации из полевого госпиталя в специ-
ализированный стационар конечного звена пострадавшему обеспечивают эффек-
тивное функционирование дренажных систем в процессе транспортировки, вра-
чебное сопровождение. Оптимальные сроки эвакуации после операций на органах
грудной полости и выведения из шока — 3–5-е сутки.
ɆɂȺ
Глава 15
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
15.1. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА. ОСОБЕННОСТИ

ДИАГНОСТИКИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства чрез-
вычайно опасны для жизни. При любом из них существует реальная опасность
смертельного исхода. Если пострадавшему своевременно не оказать полноценную
хирургическую помощь, то летальный исход почти неизбежен. Выживаемость по-
страдавших с повреждениями органов брюшной полости, оперированных в течение
2 ч с момента травмы, составляет около 90%, у оперированных от 4 до 12 ч — 25%,
а среди оперированных после 12 ч выживаемость считается исключением.
Особенностями повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства яв-
ляются частое и быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, кровопотеря,
перитонит); сложность и ответственность диагностики; высокая зависимость исходов травмы от
сроков оперативного вмешательства. Частота шока при изолированных повреждениях живота со-
ставляет 60–70%, а при сочетанных повреждениях — 80–85%. Кровотечения в брюшную полость
разного объема встречаются у 80% пострадавших с повреждением органов живота.
Различают закрытые и открытые повреждения. Если в мирное время закрытые
повреждения живота преобладают над открытыми, то во время боевых действий со-
отношение существенно меняется в сторону преобладания проникающих ранений.
Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия ударной волны, при па-
дении с высоты (кататравма), сдавлении тяжелыми предметами, ударе в живот. Повреждения могут
ограничиться только брюшной стенкой (разрывом мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кро-
воизлиянием в забрюшинное пространство) или затрагивать внутренние органы.
По характеру повреждения внутренних органов можно выделить ушибы, раздавливание, пол-
ные разрывы, надрывы. Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением
(трещины, разрывы, размозжения) и без нарушения целостности капсулы (центральные, подкап-
сульные гематомы печени, селезенки, поджелудочной железы, почки).
ɆɂȺ
Глава 15. Повреждения живота 279
Клинические проявления повреждений живота весьма многообразны. В до-

госпитальном периоде диагностика основывается преимущественно на перитоне-
альных симптомах и признаках внутреннего кровотечения с острой кровопотерей,
т.е. тех симптомах, которые свидетельствуют об угрожающих жизни повреждениях.
Если поврежденные полые органы расположены интраперитонеально, то местные перитоне-
альные признаки выражены четко, но если повреждение произошло во внебрюшинной части, они
могут и отсутствовать. Кроме того, перитонеальные симптомы могут появляться не сразу, а спустя
несколько часов после травмы. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное простран-
ство преобладают признаки острой кровопотери; местные симптомы при этом не выражены. Кли-
нически определить локализацию повреждения в брюшной полости порой бывает крайне трудно,
но это и не является необходимым. Достаточно определить показания к оперативному вмешатель-
ству, в ходе которого будет проведена ревизия брюшной полости, уточнены характер и локализа-
ция повреждений.
Проникающие ранения. Диагностика в большинстве случаев достаточно про-
ста, т.к. часто выявляются достоверные признаки (истечение кишечного содер-
жимого из раны, выпадение петель кишечника или сальника). При проникающих
ранениях живота эвентрация внутренних органов отмечается примерно у 11% по-
страдавших. Кроме того, ориентируются на локализацию раны. Однако, особенно
при огнестрельных ранениях, небольшая ранка области спины, ягодицы и даже бе-
дра может оказаться проникающей в брюшную полость, вызывая значительные по-
вреждения внутренних органов.
Даже точечная ранка брюшной стенки может быть проникающей

в брюшную полость.
Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях достоверные клиниче-

ские признаки отсутствуют, а информативность косвенных классических клини-
ческих симптомов далеко не стопроцентная. Так, отчетливо выраженные признаки
раздражения брюшины могут быть вызваны забрюшинной гематомой при перело-
мах поясничного отдела позвоночника или таза (псевдоабдоминальный синдром).
Нередко даже ушиб брюшной стенки может манифестировать

повреждения внутренних органов.
Общий принцип обследования пострадавших заключается в последовательном

переходе от определения общих симптомов к определению местных:
i обращают внимание на положение и поведение пострадавшего (чаще он ле-
жит неподвижно на спине или боку с согнутыми ногами, жалуется на жажду,
просит пить);
i определяют уровень сознания, пульс, давление и дыхание (признаки нару-
шения жизненно важных функций);
i отмечают состояние языка (при травме живота он сухой, появляется налет);
i определяют участие брюшной стенки в акте дыхания (при повреждениях брюш-
ная стенка или не участвует в акте дыхания, или участвует ограниченно);
i пальпаторно выявляют ригидность брюшной стенки, напряжение мышц,
симптом Щеткина–Блюмберга);
i перкуторно выявляют болезненность, наличие жидкости в брюшной поло-
сти, выстояние мочевого пузыря над лобком при переполнении, расширение
границ печеночной тупости);
ɆɂȺ
i аускультивно определяют наличие перистальтики;

i проводят ректальное исследование.
В то же время возможность такого детального клинического обследования при
массовых поступлениях, как правило, отсутствует.
Чрезвычайно трудно дифференцировать забрюшинные и внутрибрюшинные
повреждения. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях
живота и других областей тела (черепа, груди, позвоночника, таза). Когда у постра-
давшего отсутствует сознание (например, при черепно-мозговой травме), поставить
диагноз на основании только клинических признаков практически невозможно.
Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть,

если тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими
локализациями повреждений.
Почти невозможно клинически диагностировать так называемые подкапсуль-

ные и центральные гематомы печени и селезенки, которые в первые часы после
травмы, как правило, практически не проявляются. Катастрофа возникает внезап-
но, спустя несколько суток, а иногда и 1–2 недель даже при небольшом мышечном
усилии (при вставании с постели, в туалете). Ранее травмированный орган внезапно
разрывается, возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Это получило
название д в у х ф а з н о г о р а з р ы в а. Нередко кровотечение настолько массив-
но, что спасти больного не удается.
Диагностика существенно упрощается, если применить современные методы инструменталь-
ного исследования. В настоящее время алгоритм обследования пострадавших с травмой живота
обязательно включает выполнение лапароскопии, диагностическая ценность которой превышает
90–95%. Однако такое исследование можно провести только в специализированном стационаре.
Альтернативой в полевых условиях может служить лапароцентез с оставлением «поискового»
дренажа в брюшной полости при отсутствии явных признаков внутрибрюшного кровотечения
или повреждения кишки. Много ценной информации дают такие специальные исследования, как
ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография брюшной по-
лости. С появлением этих исследований уходит в прошлое ранее достаточно распространенная
операция диагностической лапаротомии. Сегодня выполнение лапаротомии с целью диагностики
считают ошибкой, эта операция может существенно ухудшить состояние пострадавшего.

ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
В догоспитальном периоде, когда нет возможности выполнить оперативное вме-
шательство, задачами оказания помощи пострадавшим с повреждениями живота
являются:
i поддержание жизненно важных функций;
i быстрая эвакуация;
Первая и первичная доврачебная помощь. П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о-
п р и я т и я. Ввиду большой частоты развития шока и его тяжести при травме жи-
вота полноценному проведению противошоковых мероприятий уделяют особое
внимание.
ɆɂȺ
Обезболивание. При повреждениях живота боль иногда становится нестерпи-

мой. В таких случаях медицинская сестра или фельдшер, оказывающие доврачебную
помощь, вправе в отсутствие врача выполнить внутримышечную инъекцию общего
анальгетика ненаркотического ряда.
Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизу-
ющей повязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создает-
ся напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна
быть широкой и плотно охватывать живот.
Выпавшие внутренности (петли кишечника, сальник) особенно нуждаются
в полноценной иммобилизации. Однако наложение плотной циркулярной повязки
заведомо вызовет их сдавление и некроз. Чтобы предохранить эвентрированные
органы от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывают ватно-марлевое
(или сделанное из одежды) кольцо, которое окружает и защищает выпавшие вну-
тренности, а уже затем поверх этого кольца живот плотно забинтовывают цирку-
лярной повязкой (рис. 15.1).
Н а л о ж е н и е з а щ и т н о й п о в я з к и. При ранах брюшной стенки без
эвентрации внутренних органов сложностей обычно не возникает, однако в случае
эвентрации следует учесть некоторые особенности.
Выпавшие из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять

в брюшную полость!
Органы недопустимо вправлять по двум причинам. Во-первых, при таком вправ-

лении происходит дополнительное инфицирование брюшной полости, а во-вторых
(и это главное!), попытки вправления без адекватной анестезии (наркоза) неизбеж-
но приведут к развитию тяжелейшего шока, который может закончиться быстрой
гибелью пострадавшего.
Накладывая защитную повязку, необходимо помнить, что, высыхая, марля (или
любая другая материя) плотно прилипает к кишке, что в дальнейшем при попытке
сделать перевязку приведет к ее десерозированию на значительной площади и по-
следующему некрозу.
Рис. 15.1. Транспортная иммобилизация при ранении живота с эвентрацией

внутренних органов
ɆɂȺ
Повязку, наложенную на эвентрированные органы брюшной полости,

необходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии.
Желательно смачивать повязку стерильными солевыми растворами, но при их

отсутствии допустимо пользоваться обыкновенной водой.
Т р а н с п о р т и р о в к а. Транспортировка пострадавших с повреждениями жи-
вота должна быть максимально щадящей. Даже при изменении положения тела пе-
ремещение внутренних органов в брюшной полости может вызвать резкую болевую
реакцию и усугубление тяжести шока.
Пострадавшего нужно, если это возможно, доставлять на операционный

стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.
Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением
АД примерно на 10%.
Транспортным положением для пострадавших с повреждением живота и сохра-

ненным сознанием является положение на спине с приподнятым головным концом.
В случае отсутствия сознания пострадавшего поворачивают на бок («восстанови-
тельное» положение), но плечеголовной конец все равно нужно приподнять. Для ис-
ключения тряски при эвакуации на большие расстояния желательно пользоваться
воздушным санитарным транспортом.
П р о ч и е д е й с т в и я. При подозрении на повреждение органов брюшной по-
лости категорически запрещен прием пищи или жидкости per os. Исключается как
прием любых препаратов в виде таблеток (антибиотиков, антидотов), так и питье.
Обычно пострадавшие ощущают сильную жажду, постоянно просят пить. Необходимо сделать
так, чтобы пострадавший не смог напиться самостоятельно (отобрать и поставить вне пределов до-
сягаемости фляжку с водой), т.к. ему, несмотря на запреты, трудно контролировать свои поступки.
Первичная врачебная помощь. Оказание первичной врачебной помощи по-
страдавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости по характеру
проводимых мероприятий отличается от доврачебной тем, что имеется больше воз-
можностей для использования медикаментов (прежде всего — анальгетиков) и про-
ведения инфузионной терапии (кристаллоидные растворы и кровезаменители).
Обезболивание следует начинать как можно раньше, вводя внутривенно анальгетики общего
действия (предпочтительнее наркотические). Опасения, что в связи с введением наркотических
анальгетиков в дальнейшем могут возникнуть диагностические трудности, не имеют серьезного
обоснования. При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки повреждения,
и необходимость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности боле-
вого синдрома) не подвергается сомнению. При закрытых повреждениях в условиях этапного ле-
чения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транспортировки по-
страдавшего. Когда через 2–3 ч он поступит на следующий этап медицинской эвакуации, действие
наркотического анальгетика закончится, и клиническая картина не будет искажена.
Реальные шансы на выживание у пострадавших есть лишь в том случае, если им
будет как можно раньше выполнена операция. Направление пострадавших на этап
медицинской эвакуации, на котором нет возможности выполнить необходимое опе-
ративное вмешательство, приводит лишь к потере времени, порой оказывающейся
роковой. Все транспортабельные пострадавшие должны быть немедленно эвакуи-
рованы для оказания экстренной специализированной медицинской помощи.
ɆɂȺ
Даже при отсутствии убедительных данных, подтверждающих повреждение

внутренних органов, пострадавшим с травмой живота показано проведение диагно-
стических исследований в условиях хирургического стационара, включая инстру-
ментальные методы.
Медицинскую сортировку проводят в зависимости от степени шока и наличия
внутреннего кровотечения; задерживают только нетранспортабельных пострадавших.
В соответствии с задачами и возможностями первичной врачебной помощи ис-
правляют повязки, вводят анальгетики и антибиотики (в инъекциях, пероральный
прием препаратов при подозрении на травму живота запрещен!). При наличии ран
проводят серопрофилактику столбняка. Однако все эти мероприятия не могут быть
причиной задержки эвакуации. При шоке и кровопотере проводят инфузионную
терапию, при необходимости вводят вазопрессоры и кардиотоники с целью обеспе-
чения транспортировки. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками
внутреннего кровотечения, шока, а также детей.
Специализированная медицинская помощь в полевых условиях. М е д и-
ц и н с к а я с о р т и р о в к а. В приемно-сортировочном отделении уточняют диаг-
ноз, на основе которого подтверждают или отвергают наличие повреждений живота.
Поскольку все пострадавшие с повреждениями живота нуждаются в экстренном опе-
ративном вмешательстве, следует определить очередность операции, т.к. при массо-
вом поступлении не всем нуждающимся операция может быть выполнена немедлен-
но. Поэтому медицинская сортировка сводится к выделению двух основных групп.
Первая группа — необходима безотлагательная операция. В группу включают
пострадавших с несомненным диагнозом внутрибрюшного кровотечения, а также
лиц, находящихся в удовлетворительном состоянии, у которых оперативное вмеша-
тельство может с высокой вероятностью привести к благоприятному исходу.
В случаях массовых поступлений при направлении в операционную предпочте-

ние отдают помимо пострадавших с продолжающимся кровотечением и детей
тем, у кого больше шансов на благоприятный исход операции, т.е. пострадав-
шим с наиболее легкими повреждениями.
Вторая группа — операция в данное время невозможна из-за крайне высокого опе-
рационного риска (временно неоперабельные). В эту группу включают пострадавших,
находящихся в тяжелом состоянии (декомпенсированный шок), с нестабильной ге-
модинамикой, нарушением жизненно важных функций. Они нуждаются в актив-
ной предоперационной подготовке в виде интенсивной противошоковой терапии.
Эффективность противошоковой терапии должна быть оценена в течение 2–3 ч. За этот срок
определяют пострадавших, у которых удалось добиться относительной стабилизации гемодина-
мики с уровнем АД 80–90 мм рт. ст. и коррекции нарушений важнейших жизненных функций. Их
немедленно направляют в операционную, учитывая, что стабильное состояние гемодинамики не
может быть длительным как при кровотечении, так и при перитоните. Пострадавших, у которых не
удалось добиться такой коррекции общего состояния, признают неоперабельными, не прекращая
при этом интенсивной противошоковой терапии.
С учетом изложенных принципов медицинская сортировка при оказании спе-
циализированной медицинской помощи проводится так, как показано на рис. 15.2.
Первичную хирургическую обработку непроникающих ран брюшной стенки
выполняют во вторую очередь. Однако таких пострадавших направляют не в пере-
вязочную, а в операционную, потому как в процессе ревизии раны часто выявляется
ɆɂȺ
С повреждением внутренних органов ПРОТИВОШОКОВАЯ

(для пред-
Декомпенси- операционной
рованный подготовки,
Без признаков обратимый стабилизации
продолжающегося шок гемодинамики)
внутрибрюшного
кровотечения Компенси-
рованный
шок
Продолжающееся
внутрибрюшное
кровотечение ОПЕРАЦИОННАЯ
Без повреждения внутренних органов
Раны брюшной стенки
Ушибы брюшной стенки

ГОСПИТАЛЬНОЕ
Диагноз неясен ОТДЕЛЕНИЕ
Декомпенсированный необратимый шок
Рис. 15.2. Внутрипунктовая сортировка при оказании экстренной специализированной

медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота
ее проникновение в брюшную полость, что заставляет расширить объем операции

и выполнить лапаротомию с ревизией брюшной полости.
Первичную хирургическую обработку ран передней брюшной стенки

выполняют в операционной.
При ушибах брюшной стенки или неясном диагнозе пострадавших направляют

в госпитальную палату для динамического наблюдения.
При поступлении в полевой госпиталь очень большого числа пострадавших
с повреждениями живота их всех в ближайшие часы оперировать невозможно. Тог-
да, несмотря на показания, допустимо эвакуировать в ближайший крупный хирур-
гический стационар пострадавших без внутреннего кровотечения.
Длительное ожидание операции при повреждениях живота более опасно,

чем эвакуация.
П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а. Поскольку при повреждениях жи-

вота экстренное оперативное вмешательство проводят по жизненным показаниям,
допустимо выполнять операцию, не дожидаясь полного выведения пострадавше-
го из шока. При продолжающемся кровотечении оперировать нужно немедленно,
но при повреждении кишечника, проникающих ранениях (опасность перитонита)
угрожающие жизни нарушения развиваются не столь быстро, что дает возможность
ɆɂȺ
проведения предоперационной подготовки — интенсивной противошоковой тера-

пии (прежде всего — инфузионно-трансфузионной) с целью снижения степени тя-
жести шока, стабилизации гемодинамики. Время, потраченное перед операцией на
нормализацию нарушенных жизненно важных функций организма, не уменьшает,
а увеличивает шансы на благоприятный исход.
Оперативное вмешательство считают относительно безопасным при устойчивом систоличе-
ском давлении в пределах 90–100 мм рт. ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт. ст., частоте пульса
100–110 уд./мин, частоте дыхания до 25 в 1 мин и индексе шока менее 1,1.
Однако проведение противошоковой терапии у пострадавших с повреждением
органов живота не может продолжаться долго.
Опасность развития разлитого перитонита сокращает допустимое

время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч.
Если на фоне активной противошоковой терапии в течение 2 ч не улучшается ге-

модинамика, это свидетельствует о необратимом шоке или продолжающемся внутри-
брюшном кровотечении. При необратимом шоке исход оперативного вмешательства
неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении есть шанс спасти раненого.
Нарастающая кровопотеря является показанием к незамедлительному

оперативному вмешательству.
О с о б е н н о с т и о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а. Общее время опе-

рации в условиях массового поступления пострадавших не должно превышать 2 ч,
т.к. другие пострадавшие также ожидают операции. Операция сводится к осущест-
влению операционного доступа, остановке кровотечения, ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, введению осушающих тампонов, собствен-
но оперативному вмешательству на органах, санации и дренированию брюшной по-
лости, ушиванию брюшной стенки.
Операционный доступ. Срединная лапаротомия дает возможность быстро вы-
полнить доступ и полноценно провести ревизию брюшной полости. При необходи-
мости и этот достаточно широкий доступ может быть дополнен или расширен. Ми-
ни-доступами пользоваться в условиях массовых поступлений недопустимо — это
затрудняет полноценную ревизию брюшной полости и в большинстве случаев ведет
к дополнительным потерям времени.
Остановка кровотечения. Если в брюшной полости обнаруживают кровь, то
прежде всего необходимо, удалив ее тампонами или аспиратором, отыскать источ-
ник кровотечения и остановить его. Чаще всего причиной кровотечения бывают по-
вреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов и почки.
Если операция по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения начата на фоне
декомпенсированного шока, то после выполнения ее основного этапа — обнаружения источника
кровотечения и гемостаза — операция должна быть приостановлена, пока на фоне продолжаю-
щейся массивной инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика.
Только после этого можно продолжить и завершить операцию. Соблюдение этого правила (тактика
damage control) позволяет значительно уменьшить число летальных исходов у пострадавших с тя-
желой кровопотерей, оперированных по жизненным показаниям.
При повреждении печени, если нет угрожающего кровотечения, предпочтитель-
нее провести временную тампонаду. Поврежденную селезенку удаляют после пере-
жатия ножки.
ɆɂȺ
Ревизия органов брюшной полости. Необходимо быстро и нетравматично про-

вести ревизию органов брюшной полости, стараясь не допускать эвентрации и десе-
розирования кишечника.
Ревизию начинают с желудка. Через желудочно-ободочную связку обследуют заднюю стенку
желудка, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Затем петли тонкой кишки после-
довательно извлекают, осматривают и погружают обратно. Обнаружив повреждение, петлю кишки
окутывают влажной марлевой салфеткой и зажимают мягким зажимом, временно оставляют на
брюшной стенке и продолжают ревизию. Особенно тщательно надо осматривать места прикре-
пления кишки к брыжейке и участки стенки с минимальными изменениями. Подозрительный на
повреждение участок кишки необходимо не только тщательно осмотреть, но и проверить, не про-
сачивается ли кишечное содержимое, — небольшой кровяной сгусток на стенке кишки может за-
крыть раневое отверстие. Особого внимания требует ревизия толстой кишки, т.к. не всегда легко
распознать повреждение печеночного и селезеночного изгибов, а также забрюшинных отделов.
Оперативные вмешательства на органах живота. Предпочтение отдают наи-
менее травматичным и наиболее простым оперативным вмешательствам, которые
можно выполнить без значительных затрат времени.
Раненые в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов.

Единичные отверстия в стенке желудка или тонкой кишки ушивают двухрядными швами в по-
перечном направлении. Резекцию допустимо проводить только при множественных и обширных
ранениях или отрывах кишки от брыжейки. Резекция тонкой кишки заканчивается летальным ис-
ходом в 1,5 раза чаще, чем простое ушивание дефекта. Чем больше размер резецируемого участка
кишки, тем выше летальность. Однако наложение швов на сомнительную по жизнеспособности
стенку кишки создает реальную угрозу их несостоятельности.
Повреждения ободочной кишки, не превышающие 1 см, в большинстве случаев ушивают трех-
рядными швами с наложением цекостомы или трансверзостомы для разгрузки поврежденного
участка. При обширных или множественных повреждениях, если состояние пострадавшего позво-
ляет, поврежденный участок резецируют и оба конца кишки выводят в виде колостом. Если состо-
яние пациента тяжелое, весь пораженный участок, не резецируя, выводят и фиксируют к передней
брюшной стенке.
При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накладывают колостому и дренируют
забрюшинное пространство через отдельный разрез.
Все отверстия в брыжейке тонкой и толстой кишки, а также дефекты брюшины должны быть
ушиты.
Ранения печени следует по возможности ушить матрацными или П-образными швами. При
краевых и поверхностных ранениях экономно иссекают края раны и накладывают швы с фиксаци-
ей между ними сальника на ножке. При сквозных и слепых ранениях осторожно очищают раневой
канал от раневого детрита и тампонируют рану сальником. Попытка иссечения раны печени но-
жом приводит к усилению кровотечения. Для немедленной остановки значительного кровотече-
ния следует ввести II палец левой руки в сальниковое отверстие и между ним и I пальцем сдавить
печеночно-дуоденальную связку: кровотечение сразу резко уменьшается. Накладывать на связку
кровоостанавливающие зажимы не рекомендуется. Биологическая тампонада сальником для оста-
новки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом при ранении печени.
Повреждения селезенки, как правило, отличаются обширностью, что является показанием
к спленэктомии. Показания к сохранению селезенки при огнестрельных ранениях следует строго
ограничить небольшими поверхностными дефектами.
Дренирование брюшной полости. При оказании экстренной специализирован-
ной медицинской помощи дренирование брюшной полости показано в большин-
стве случаев при операциях по поводу закрытых повреждений органов живота и во
всех случаях проникающих повреждений (ранений).
Ушивание операционной раны. Если нет показаний для тампонады брюшной по-
лости, операционную рану зашивают послойно наглухо до кожи. На кожу обычно
накладывают первично-отсроченные (провизорные) швы.
ɆɂȺ
Брюшную стенку не зашивают наглухо при следующих ситуациях:

i не вполне надежные гемостаз или закрытие ран полых органов;
i значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым;
i не ушитые дефекты печени, поджелудочной железы, париетальной брюшины;
i гнойный разлитой перитонит.
Реинфузия крови. Повреждения паренхиматозных органов, сосудов брыжейки
сопровождаются кровопотерей, объем которой бывает весьма значительным. Из-
лившуюся кровь, которая, как правило, теряет способность к свертыванию, соби-
рают электроотсосом. Если нет противопоказаний, эта кровь должна быть реинфу-
зирована с применением специального медицинского оборудования. Фильтрация
собранной для реинфузии крови через несколько слоев марли в настоящее время
запрещена.
П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д . Основной целью является подготов-
ка к дальнейшей эвакуации из полевого госпиталя в хирургический стационар для
дальнейшего лечения. В госпитальном отделении продолжают противошоковую те-
рапию до полного выведения пострадавшего из шока, а также проводят мероприя-
тия, направленные на предупреждение и лечение осложнений по стандартной схеме
ведения пациентов после операции на органах брюшной полости, включая обяза-
тельную антибиотикотерапию. Осуществляют динамическое наблюдение для свое-
временного выявления таких ранних осложнений, требующих немедленной повтор-
ной операции, как повторное внутрибрюшное кровотечение и несостоятельность
кишечных швов.
В первые двое суток после проникающего ранения в живот основными

причинами летальных исходов являются шок и кровопотеря,
в более поздние сроки — перитонит и пневмония.
После операции пострадавший должен быть эвакуирован как можно раньше.

Крайне желательно осуществить эвакуацию в течение первых 2 сут, не дожидаясь
развития перитонита или пневмонии, после чего эвакуация может стать невоз-
можной.
В настоящее время использование воздушного транспорта, вакуумных матрасов, позволяет
выполнить транспортировку максимально щадящим способом, а сопровождение врачебной бри-
гады делает возможной эвакуацию иногда даже сразу после завершения операции.
Специализированное лечение. Этот вид медицинской помощи пострадавшим
оказывают в стационарах торакоабдоминального профиля с участием при необхо-
димости торакального и абдоминального хирургов, уролога, гинеколога. Основной
задачей является профилактика и лечение возникающих осложнений после выпол-
ненных ранее оперативных вмешательств. Наиболее характерными являются такие
осложнения, как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, кишечная непроходимость,
вторичные кровотечения, эвентрация внутренних органов, кишечные свищи и мо-
чевые затеки. В послеоперационном периоде также часто отмечается развитие гипо-
статических пневмоний. В дальнейшем при необходимости выполняют реконструк-
тивные операции в плановом порядке.
ɆɂȺ
Глава 16
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
16.1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

(при участии М.В. Боева)
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является самой распространенной и тяжелой
формой поражения ЦНС. Она встречается у 30–40% пострадавших с механически-
ми повреждениями и занимает первое место среди причин смерти и инвалидности,
наступивших в результате травм.
Различают закрытую и открытую черепно-мозговую травму.
При з а к р ы т о й ЧМТ на фоне повреждений костей черепа и головного мозга
раны мягких тканей головы либо отсутствуют, либо не сопровождаются поврежде-
нием апоневроза черепа.
О т к р ы т о й ЧМТ считают такие повреждения черепа и головного мозга, при
которых или поврежден апоневроз черепа, или имеются переломы основания чере-
па, сопровождающиеся кровотечением и ликвореей (истечением ликвора из наруж-
ного слухового прохода или носа). Если целостность твердой мозговой оболочки не
нарушена, открытую ЧМТ считают непроникающей, а если нарушена — проникаю-
щей (рис. 16.1).
Черепно-мозговая травма
Закрытая Открытая
Непроникающая Проникающая
Рис. 16.1. Классификация ЧМТ по характеру повреждения
ɆɂȺ
Глава 16. Повреждения головы и шеи 289
Разделение черепно-мозговой травмы на открытую и закрытую имеет принципиальное значе-

ние, т.к. при открытых повреждениях всегда существует опасность инфицирования внутричереп-
ного содержимого, что определяет тактику лечения.
По наличию сопутствующих повреждений различают ЧМТ изолированную,
сочетанную (сопровождающуюся механическими повреждениями других органов
и систем) и комбинированную (в сочетании с воздействием других поражающих
факторов: термического, радиационного, химического).
Часто при высокоэнергетических травмах (автомобильные аварии, падения с высоты) наря-
ду с ЧМТ у пострадавших встречаются повреждения внутренних органов, грудной клетки, таза,
трубчатых костей. Сопутствующие повреждения могут оказать существенное влияние на тяжесть
состояния пострадавшего. Развитие шока значительно отягощает течение ЧМТ, изменяя клиниче-
скую картину, затрудняя диагностику и маскируя развивающиеся осложнения. При оценке тяжести
ЧМТ следует учитывать также степень возможной алкогольной или наркотической интоксикации.
По степени тяжести выделяют ЧМТ легкую (сотрясение головного мозга и ушиб
мозга легкой степени), средней тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести) и тя-
желую (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение голов-
ного мозга, сдавление мозга) (рис. 16.2).
Клинические проявления. У т р а т а с о з н а н и я. Выделяют следующие града-
ции состояния сознания: ясное, оглушение, сопор, кома.
Расстройства сознания являются основной особенностью клинического

течения всех форм ЧМТ.
Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания с адекватными

реакциями на окружающую среду.
Оглушение — это нарушение сознания при сохранности ограниченного сло-
весного контакта на фоне повышения порога внешних раздражителей и снижения
активности пострадавшего. Оглушение разделяют на умеренное (частичная дез-
ориентация, умеренная сонливость, выполнение команд) и глубокое (полная дез-
ориентация, глубокая сонливость, выполнение только самых простых команд).
Сопор — это нарушение сознания с сохранностью координированных защитных
реакций. Ведущими признаками являются патологическая сонливость, открывание
глаз в ответ на болевые и другие раздражители.
Черепно-мозговая травма
Средней
Легкая Тяжелая
тяжести
Легкой Средней Тяжелой Диффузное

Сотрясение аксональное Сдавление
головного степени степени степени
повреждение головного
мозга головного мозга
Ушиб головного мозга мозга
Рис. 16.2. Классификация ЧМТ по тяжести поражения
ɆɂȺ
Кома — это выключение сознания с полной утратой восприятия внешних раз-

дражителей и собственной личности.
Выделяют три степени тяжести комы:
• умеренную (кома I) — невозможно вывести пострадавшего из состояния глубокого сна,
отсутствует реакция на внешние раздражители (кроме болевых, в ответ на которые по-
являются некоординированные защитные двигательные реакции), глаза не открываются,
контроль над сфинктерами нарушен. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно повы-
шены, дыхание и сердечно-сосудистая деятельность без угрожающих отклонений;
• глубокую (кома II) — отсутствие защитных движений в ответ на болевые раздражители,
снижение мышечного тонуса, угнетение или отсутствие рефлексов; спонтанное дыха-
ние и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но имеются их выраженные нару-
шения;
• терминальную (кома III) — двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, кри-
тические нарушения жизненно важных функций (диспноэ или апноэ, резкая тахикардия,
гипотония с систолическим АД ниже 60 мм рт. ст.).
Для ЧМТ, протекающей с потерей сознания, характерна ретроградная

амнезия (пострадавшие не помнят момента травмы).
Р в о т а. Часто возникает непосредственно после травмы головного мозга. По-

вышение внутричерепного давления при нарастающем отеке головного мозга или
его сдавлении гематомой также сопровождается рвотой.
Рвота на фоне утраты сознания при ЧМТ представляет значительную

угрозу жизни из-за возможной аспирации рвотных масс
и развития асфиксии.
П с и х о м о т о р н о е в о з б у ж д е н и е проявляется неадекватными двига-

тельными и речевыми реакциями: пострадавшие стремятся продолжить действия,
которые они совершали до момента травмы, их трудно удержать в постели. Часто
отмечаются болтливость и бессмысленная речь.
С у д о р о г и могут носить общий характер, но во многих случаях остаются ло-
кальными. Встречаются как клонические, так и тонические судороги. Для кровоиз-
лияния в желудочки мозга характерны тонические сокращения всех конечностей
и состояние децеребрационной ригидности.
Н а р у ш е н и я с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й д е я т е л ь н о с т и. Непосред-
ственно после травмы часто возникает замедление пульса. Возможны колебания
АД, однако гипотония отмечается только при крайне тяжелых поражениях.
Для ЧМТ характерны нормотония и брадикардия.
В е с т и б у л я р н ы е н а р у ш е н и я. Вызывают головокружение, спонтанный

нистагм, нарушение равновесия. Часто отмечают расходящееся косоглазие и нару-
шение конвергенции.
С и м п т о м ы о ч а г о в о г о п о р а ж е н и я. Оценка очаговых симптомов по-
могает определить локализацию поражения головного мозга, которая не всегда со-
впадает с зоной наружных повреждений. К наиболее характерным очаговым сим-
птомам при ЧМТ относят нарастающий парез, анизорефлексию, расстройства речи,
снижение локальной реакции на болевые раздражители.
ɆɂȺ
Виды черепно-мозговой травмы. С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а. При

этой форме закрытой ЧМТ отсутствуют морфологические изменения в головном мозге.
Характерным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания после травмы
на короткое время. Могут отмечаться тошнота, рвота, ретроградная амнезия, головная боль, голо-
вокружение, слабость. Очаговые неврологические симптомы, как правило, отсутствуют. Отсутству-
ют также изменения на рентгенограммах костей черепа, магнитно-резонансных и компьютерных
томограммах, при исследовании спинномозговой жидкости, эхоэнцефалоскопии. Таким образом,
диагноз основан преимущественно на субъективных симптомах при скудости или отсутствии объ-
ективных данных. Угрожающие жизни нарушения не развиваются, терапия в основном симптома-
тическая с соблюдением постельного режима. Прогноз благоприятный — как правило, наступает
полное выздоровление.
Уш и б г о л о в н о г о м о з г а. Это повреждение мозговой ткани разной степе-
ни в результате воздействия травмирующего агента на вещество мозга при закры-
тых и открытых травмах. Ушиб мозга развивается на месте удара или противоудара,
может возникнуть при вдавленных переломах костей черепа.
Все случаи переломов костей черепа и субарахноидальных кровоизлияний
сопровождаются ушибом головного мозга.
На фоне общемозговых и менингеальных симптомов отмечаются симптомы оча-
гового поражения разной выраженности. Локализация и степень ушиба головного
мозга имеет большое клиническое значение, однако с достаточно высокой достовер-
ностью определить их можно лишь с помощью магнитно-резонансной и компьютер-
ной томографии. Консервативное лечение основывается на принципах интенсивной
терапии; в некоторых случаях (сдавление внутричерепной гематомой, вдавленный
перелом костей черепа) показано оперативное лечение. При ушибах мозга тяжелой
степени общемозговые и очаговые симптомы регрессируют медленно, в большин-
стве случаев в отдаленном периоде сохраняются неврологические нарушения вплоть
до выпадения функций (астения, парезы и параличи конечностей, нарушения зре-
ния, психики, вегетативные расстройства, эпилептические припадки и др.).
При первичном осмотре важно определить степень тяжести черепно-мозговой
травмы на основе клинических признаков (табл. 16.1).
С д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а. Основными причинами сдавления го-
ловного мозга при ЧМТ являются внутричерепные гематомы, вдавленные перело-
мы костей черепа, тяжелый ушиб (размозжение) головного мозга с перифокальным
отеком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.
Внутричерепные гематомы. Среди причин сдавления головного мозга при ЧМТ
на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные,
внутримозговые, внутрижелудочковые).
Основными признаками внутричерепной гематомы являются:
i «светлый промежуток» (период временного полного или частичного восста-
новления сознания между его первичной и вторичной утратой);
i мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения;
i появление контралатерального (на стороне, противоположной поражению)
гемипареза или гемиплегии;
i смещение М-эхо при эхоэнцефалоскопии в противоположную гематоме сто-
рону;
i появление характерной картины на магнитно-резонансной и компьютерной
томографии.
ɆɂȺ
Таблица 16.1
Основные клинические критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы
Ушиб головного мозга

Клинические Сотрясение
критерии головного мозга
Легкой степени Средней степени Тяжелой степени
Продолжитель- От нескольких секунд От нескольких От нескольких десят- От нескольких ча-

ность утраты до 10 минут минут до не- ков минут до несколь- сов до нескольких
сознания скольких десят- ких часов дней или недель
ков минут
Состояние созна- Умеренное или глу- Оглушение или Глубокое оглушение Кома различной
ния при первич- бокое оглушение сопор или сопор степени
ном осмотре
Неврологическая Общемозговые Общемозговые Выраженные общемоз- Симптомы по-
симптоматика симптомы при отсут- симптомы, воз- говые симптомы и от- ражения ствола,
ствии очаговых можны легкие четливые полушарные грубые полу-
очаговые очаговые симптомы шарные очаговые
симптомы симптомы
Субарахноидаль- Не встречается Редко Часто Массивное
ное кровоиз-
лияние
Переломы костей Не встречаются Могут наблю- Могут наблюдаться Часто множе-
черепа даться линей- переломы костей ственные перело-
ные переломы свода, иногда — осно- мы костей свода
костей свода вания черепа и основания
черепа черепа, вдавлен-
ные переломы
Нарушения Не отмечается В первые часы Преходящие расстрой- Тяжелые рас-
жизненно важных после травмы ства дыхания и гемо- стройства дыха-
функций может отме- динамики, тахипноэ ния с нарушением
чаться бради- без нарушения ритма, ритма, нестабиль-
или тахикардия, бради- или тахикар- ность гемодина-
нестабильность дия, нестабильность мики, гипотензия
артериального артериального дав-
давления ления
Менингеальный Не встречается Встречается Часто умеренно Выраженный
синдром редко (в виде выраженный либо вы- во всех случаях
легкой ригидно- раженный (за исключением
сти затылочных случаев тяжелой
мышц) атонической
комы)
Э п и д у р а л ь н а я г е м а т о м а — это скопление крови, располагающееся между твердой

мозговой оболочкой и костью, которое нередко сопровождается переломами костей черепа, чаще
на стороне гематомы. Кровотечение часто артериальное, что обусловливает достаточно короткий
«светлый промежуток» (до 3–6 ч, реже — до 1–2 сут, после чего быстро нарастают расстройства
сознания вплоть до комы).
С у б д у р а л ь н а я г е м а т о м а — скопление крови в субдуральном пространстве (между
твердой и паутинной мозговыми оболочками). Кровотечение при субдуральной гематоме в основ-
ном венозное, что ведет к увеличению длительности «светлого промежутка», более медленному
нарастанию симптомов компрессии мозга (в течение нескольких суток и даже недель). В зависи-
мости от этого различают острые (проявляются в первые 3 сут после травмы), подострые (от 4 сут
до 2 нед.) и хронические субдуральные гематомы (от 3 нед. до нескольких месяцев).
ɆɂȺ
В н у т р и м о з г о в а я т р а в м а т и ч е с к а я г е м а т о м а — очаговое скопление жидкой

крови и ее сгустков в веществе головного мозга. Клинически такие гематомы проявляются выра-
женными общемозговыми симптомами, угнетением сознания до глубокого оглушения и сопора,
стертым «светлым промежутком» и очаговыми симптомами (рис. 16.3).
Лечение суб- и эпидуральных гематом хирургическое, тактика при внутримоз-
говых гематомах зависит от их объема и локализации и может быть определена
только в специализированном нейрохирургическом стационаре.
Вдавленные переломы костей черепа. При вдавленных переломах костные фраг-
менты смещаются в область головного мозга и его оболочек на разную глубину, вы-
зывая компрессию, а в ряде случаев ушиб и разрушение головного мозга.
Диагностика при наличии ран мягких тканей головы (открытые переломы) не вызывает за-
труднения. При осмотре и обследовании раны можно определить наличие перелома и вдавле-
ния фрагментов кости в полость черепа. В случаях повреждений твердой мозговой оболочки при
вдавленных или оскольчатых переломах и вклинениях отломков кости в мозговую ткань можно
наблюдать ликворею из раны и наличие мозгового детрита. При закрытой ЧМТ диагностика ос-
новывается на многопроекционной рентгенографии, магнитно-резонансной или компьютерной
томографии.
Вдавленные переломы в большинстве случаев являются показанием к хирургическому вме-
шательству, которое заключается в удалении либо репозиции вдавленных отломков костей чере-
па. При закрытых вдавленных переломах можно проводить первичную пластику дефекта кости.
Д и ф ф у з н о е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е. Характеризуется длитель-
ным коматозным состоянием, многообразием стволовых симптомов, вызванных
анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. Особенностью
клиники диффузного аксонального повреждения является переход из длитель-
ной тяжелой комы в вегетативное состояние, которое длится от нескольких суток
до многих месяцев.
С д а в л е н и е г о л о в ы. Это особый вид травмы, встречающийся в результате
последовательного воздействия на голову кратковременной динамической и дли-
тельной статической механических нагрузок. Повреждения черепа и головного моз-
га сочетаются с ишемическим поражением мягких тканей и эндогенной интоксика-
цией.
Рис. 16.3. Внутричерепные гематомы:

1 — субдуральная; 2 — эпидуральная, 3 — внутримозговая
ɆɂȺ
16.2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Диагностика повреждений опорных тканей лица в большинстве случаев чрезвы-
чайно затруднена. Клинические симптомы таких повреждений не всегда очевидны,
и для их определения порой необходимы специальные навыки. И без того непро-
стой процесс диагностики существенно осложняют симптомы практически всегда
сопутствующей ЧМТ, кровотечение изо рта и носа и его последствия, выраженный
отек и гематомы мягких тканей. Кроме того, большинство пострадавших находятся
в тяжелом состоянии, нередки случаи расстройства сознания. Распознать повреж-
дение не всегда позволяет даже стандартная рентгенография. Порой только с помо-
щью компьютерной томографии можно выявить повреждение и уточнить диагноз,
однако это осуществимо лишь в условиях специализированного стационара.
П е р е л о м ы н и ж н е й ч е л ю с т и возникают обычно в области шейки нижней челюсти,
угла, подбородочного отверстия (рис. 16.4).
Как правило, при переломах нижней челюсти вследствие тяги мощных мышц отломки смеща-
ются. Чем дальше от средней линии плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков.
Практически все переломы нижней челюсти, плоскость которых проходит через гребень альвео-
лярного отростка, являются открытыми.
Диагностическими признаками перелома нижней челюсти являются ограничение подвижности
челюсти, положительный симптом нагрузки (болезненность в области перелома при надавливании
на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов), патологическая подвижность
отломков, крепитация, нарушение прикуса. Однако выявление перечисленных признаков требует
определенных навыков и затруднено при массовых поступлениях и дефиците времени.
П е р е л о м ы в е р х н е й ч е л ю с т и возникают вследствие достаточно тяжелой травмы.
Их разделяют на три типа (по Ле Фору): I — субмаксиллярный; II — суборбитальный; III — субба-
зальный (рис. 16.5). Эти переломы, как правило, открытые, поскольку сопровождаются разрывами
слизистой оболочки полости носа и ее придаточных пазух. Переломы верхней челюсти сопрово-
ждаются гемосинусом, повреждением дна и внутренней стенки орбиты, решетчатой кости и пере-
ломами черепа.
Рис. 16.4. Наиболее частые локализации переломов нижней челюсти
ɆɂȺ
Рис. 16.5. Три типа переломов верхней челюсти по Ле Фору

Основными диагностическими признаками переломов верхней челюсти являются нарушение
прикуса (смыкание только жевательных зубов), болезненность и перемещение верхней челюсти
вверх при смыкании зубов, удлинение (при II типе) и уплощение (при III типе) средней трети лица,
энофтальм, гипофтальм; при перкуссии зубов верхней челюсти отмечается звук «треснутого горш-
ка». При переломах верхней челюсти нередко возникает различной интенсивности кровотечение
изо рта и носа.
П е р е л о м ы с к у л о в о й к о с т и сопровождаются травмой верхнечелюстной пазухи, на-
рушением целости нижнеорбитального края и повреждением дна орбиты, а также скуловой дуги.
Диагностика осуществляется по следующим признакам: уплощение в области скулового бугра,
уступообразная деформация нижнеорбитального края, расстройство чувствительности в зоне ин-
нервации нижнеглазничного нерва. Отмечается ограничение открывания рта, а при большом сме-
щении — и его закрывания. При значительных разрушениях дна орбиты возникают гипофтальм,
энофтальм и диплопия вследствие изменения положения глазного яблока и нарушения его под-
вижности. Переломы скуловой кости нередко сопровождаются носовым кровотечением, гемоси-
нусом. Распознать перелом скуловой кости и скуловой дуги по клиническим признакам в ранние
сроки после травмы часто не представляется возможным из-за быстро развивающегося интенсив-
ного отека мягких тканей.
«В з р ы в н о й» п е р е л о м с т е н о к о р б и т ы возникает вследствие прямого удара и не-
редко сочетается с ушибом глаза. При ударном воздействии на ткани содержимого орбиты воз-
никает гидравлический удар, воздействующий на стенки орбиты. Увеличение объема орбиты
обусловливает развитие энофтальма и гипофтальма, однако ушиб тканей век, приводящий к бы-
строму отеку, и отек клетчатки орбиты исключают возможность ранней диагностики этих пере-
ломов по клиническим признакам.
П е р е л о м ы н о с о в ы х к о с т е й могут возникнуть при ударах даже небольшой силы.
Характер повреждения костей, направление смещения отломков могут быть самыми разнообраз-
ными. Быстро развивающийся отек маскирует клиническую картину повреждения. Тем не менее
при пальпации спинки носа нередко удается ощутить патологическую подвижность и крепитацию
отломков.
ɆɂȺ
16.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

П о в р е ж д е н и я м я г к и х т к а н е й л и ц а и ш е и диагностируют по ви-
димым нарушениям формы и функции соответствующих органов, которые насту-
пают в результате травмы. При нарушении целости тканей лица и шеи возникает
довольно интенсивное кровотечение. При ранении нижней губы, разрывах углов
рта у пострадавших отмечается повышенная саливация. При ушибах быстро раз-
виваются выраженные отеки, подкожные гематомы.
Ранения тканей полости рта и языка нарушают акты жевания, глотания, речь. При возникно-
вении отека тканей, что весьма вероятно при таких повреждениях, возможно затруднение дыхания.
Ранения мягких тканей латеральных отделов лица могут осложняться повреждением круп-
ных кровеносных сосудов, околоушной слюнной железы, ствола или ветвей лицевого нерва, про-
никновением в полость рта.
Ранения подчелюстной области нередко сопровождаются повреждением подчелюстных
слюнных желез, кровеносных и нервных коммуникаций этой области. При проникновении раны
в полость рта повышается риск нагноения с распространением гнойно-воспалительного процес-
са по фасциально-клетчаточным пространствам к сосудисто-нервным пучкам шеи, трахее, глотке,
в средостение.
Огнестрельные ранения мягких тканей лица характеризуются теми же проявлениями, но от-
личаются обширностью повреждений, массивным кровотечением.
До 20% пострадавших при ранениях лица в момент травмы теряют сознание

и могут погибнуть от аспирационной асфиксии даже при легких ранениях.
Нередко вследствие «устрашающего» внешнего вида состояние раненых с огне-

стрельной травмой лица представляется гораздо более тяжелым, чем в действитель-
ности. После туалета раны, распределения кожно-мышечных лоскутов и наложения
швов может оказаться, что повреждения были минимальными.
П о в р е ж д е н и я м я г к и х т к а н е й в о л о с и с т о й ч а с т и г о л о в ы ха-
рактеризуются значительным кровотечением даже при небольших ранах из-за ана-
томических особенностей этой зоны: края раны расходятся, рана зияет. Попытки
временной остановки наружного кровотечения путем наложения давящей повяз-
ки при отсутствии необходимого опыта порой бывают недостаточно эффективны-
ми, вследствие чего могут развиться острая кровопотеря и гиповолемический шок.
Следует также помнить, что раны волосистой части головы часто сопровождаются
ЧМТ, а в некоторых случаях — вдавленными переломами черепа.
16.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

При повреждениях лор-органов характерны нарушения функции дыхания,
интенсивное кровотечение, опасность аспирации крови. Даже не очень интенсив-
ное кровотечение при затекании крови в дыхательные пути грозит нарушением
дыхания, может стать причиной аспирационной пневмонии или даже асфиксии.
Повреждения лор-органов редко бывают изолированными. При их комбинации
с повреждением шейных позвонков, продолговатого и спинного мозга, позвоноч-
ных и сонных артерий травма, как правило, несовместима с жизнью.
ɆɂȺ
Повреждения носоглотки. Такие повреждения всегда сопровождаются носовым и глоточным

кровотечением, нарушением носового дыхания, гнусавостью. При повреждениях боковых стенок
носоглотки отмечают иррадиацию болей в ухо. При кровоизлиянии в среднее ухо барабанная пе-
репонка приобретает синеватый оттенок.
Повреждения глотки. Эти повреждения опасны высоким риском развития инфекционных ос-
ложнений с распространением гнойного процесса по фасциально-клетчаточным пространствам
в направлении средостения. Гематомы, нагнаиваясь, становятся источником абсцессов и флегмон.
Помимо опасности аспирации крови внутритканевое кровотечение может привести к развитию
дислокационной асфиксии. Ранения глотки всегда сопровождаются расстройством глотания и бо-
лью. В первые 48 ч после ранения может возникать и нарастать эмфизема тканей шеи, опреде-
ляемая пальпаторно. При ранении глотки часто повреждаются нервные стволы и сплетения шеи.
Это приводит к параличу мягкого нёба на стороне травмы, девиации языка, охриплости, синдрому
Горнера.
Повреждения гортани. Такие повреждения всегда сопровождаются выраженным кровотече-
нием, шоком; отмечаются нарушения дыхания, глотания. Кровь и содержимое полости рта, затекая
в дыхательные пути, вызывают кашель, препятствующий остановке кровотечения и способствую-
щий микробному обсеменению раны. Характерны также наличие кровавых пузырей в ране, эмфи-
зема тканей, резкая боль при глотании.
Повреждения трахеи. Постоянным симптомом является эмфизема тканей, особенно ярко вы-
раженная при закрытых повреждениях. Кроме того, характерно кровотечение с постоянным каш-
лем, кровохарканьем, клокочущим дыханием. При наружном кровотечении из раны выделяется
пенистая кровь. Нарушения дыхания обычно выражены незначительно. При дефектах стенки тра-
хеи развивается афония.
Повреждения уха. При повреждениях наружного уха и тканей прилежащих областей возникает
кровотечение различной интенсивности. При повреждении глубоких зон уха может возникнуть
обильное венозное кровотечение в результате ранения венозных синусов или еще более обиль-
ное артериальное кровотечение при ранении внутренней сонной артерии (в зоне ее залегания
в толще каменистой части височной кости) и из ветвей средней менингеальной артерии.
16.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗ

Повреждения глаз можно разделить на поверхностные повреждения, проникаю-
щие ранения, контузии (ушибы), ожоги.
Повреждения конъюнктивы. Хотя повреждения конъюнктивы сопровождаются кровотечени-
ем, отеком век, острой болью, они скоропроходящи и не требуют специального лечения.
Поверхностные повреждения. Такие повреждения (микротравмы) глазного яблока возникают
вследствие попадания в глазную щель мелких предметов (ветка дерева, песок), что приводит к по-
верхностному повреждению эпителия роговицы, способному вызвать кератит.
Проникающие ранения. Эти повреждения возникают после рассечения ранящим предметом
капсулы глаза. Они относятся к разряду тяжелых. Достоверными признаками являются сквозная
рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие ино-
родного тела внутри глаза. В результате проникающих ранений глаза могут возникнуть опасные
осложнения. При ранениях хрусталика развивается полная или частичная травматическая ката-
ракта. На вторые-третьи сутки могут развиться инфекционные осложнения: иридоциклит, эндо-
фтальмит, панофтальмит, что может привести к потере глаза.
Контузии (ушибы) глаза возникают вследствие травмы тупым предметом и сопровождаются
ушибом тканей век и различной степени тяжести повреждениями всех его оболочек:
• разрывы склеры — могут быть передними (с выпадением в рану радужки, ресничного
тела и хрусталика) и задними. Нередко разрывы происходят под конъюнктивой;
• травматический ирит и иридоциклит — могут появляться такие симптомы, как мидриаз,
отрыв радужки по линии прикрепления с развитием диплопии;
• смещение хрусталика (подвывих или вывих) — определяется дрожание радужной обо-
лочки и самого хрусталика при движениях глаза, неравномерность глубины передней
ɆɂȺ
камеры глаза, пролабирование стекловидного тела в переднюю камеру. При полном

вывихе хрусталик смещается либо в переднюю камеру (полностью заполняя ее в виде
«масляной капли»), либо в стекловидное тело. Развивается острая вторичная глаукома,
что определяет необходимость экстренного удаления хрусталика. При заднем вывихе
хрусталика нередко можно обойтись без операции;
• гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) — при частичном гемофтальме остро-
та зрения может ощутимо не нарушаться; исходы полного гемофтальма не всегда благо-
приятны. В поздние сроки возможны осложнения в виде формирования в стекловидном
теле шварт, при сокращении которых возможна тракционная отслойка сетчатки.
Ожоги глаза. Различают химические и термические ожоги четырех степеней тяжести. При ожо-
гах I степени отмечаются гиперемия конъюнктивы, поверхностные эрозии и легкий отек эпителия
роговицы. Ожоги II степени характеризуются анемизацией конъюнктивы, возникновением участ-
ков помутнения роговицы, поверхность которой становится шероховатой и нечувствительной.
При ожогах III степени конъюнктива имеет сероватый оттенок. Роговица становится мутной, имеет
вид матового стекла. При ожогах IV степени развиваются глубокие некротические изменения конъ-
юнктивы и роговицы, которая приобретает фарфоровый оттенок.

ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
В догоспитальном периоде задачами оказания помощи пострадавшим с повреж-
дениями головы и шеи являются:
i борьба с шоком, кровотечением и асфиксией;
i быстрейшая эвакуация пострадавших в специализированный стационар.
При травмах головы и шеи без врача-специалиста невозможно порой не только
поставить точный диагноз, но и даже заподозрить повреждение. Соответственно
полноценная экстренная медицинская помощь также может быть только специали-
зированной.
Первая и первичная доврачебная помощь. П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о-
п р и я т и я. С учетом специфики данной анатомической зоны проведение противо-
шоковых мероприятий имеет некоторые особенности.
Прекращение воздействия травмирующего фактора. Если на пострадавшем го-
рит одежда, ее обычно тушат, укрывая одеялом или кусками материи. Но при пол-
ном укрывании головы пострадавший вынужден будет дышать дымом, что крайне
опасно. Поэтому обязательно следует оставить свободной зону дыхания. При попа-
дании едкой жидкости в глаза их промывают большим количеством воды.
Остановка наружного кровотечения и транспортная иммобилизация. Крово-
течение бывает обильным, быстро развивается острая кровопотеря, что может за-
кончиться смертью. Можно попытаться остановить такое кровотечение пальцевым
прижатием магистральной артерии на протяжении (что сложно сделать неподготов-
ленному человеку) или уменьшить его интенсивность с помощью давящих повязок,
сделанных из бинтов и подручных материалов. Венозное кровотечение полностью
остановить с помощью давящей повязки удается гораздо чаще.
Кровотечение из поврежденной язычной артерии может быть остановлено сдавлением ее
центрального участка между одним пальцем, введенным в полость рта, и остальными, наложенны-
ми на кожу подчелюстной области.
Интенсивное кровотечение при переломах костей лицевого черепа можно оста-
новить или уменьшить путем наложения бинтовой пращевидной повязки, которая
ɆɂȺ
в данном случае одновременно как служит целям гемостаза и транспортной иммо-

билизации, так и отграничивает рану от окружающей среды (асептическая повяз-
ка) (рис. 16.6). Поврежденная челюсть будет фиксирована такой повязкой к непо-
врежденной, а при переломе обеих челюстей они будут фиксированы к своду черепа.
Устранение и профилактика асфиксии, нормализация функции дыхания. При
ранении лица ввиду высокой вероятности затекания крови в дыхательные пути по-
страдавшему нужно придать положение, исключающее такую возможность (лицом
вниз), и периодически осуществлять туалет полости рта. Профилактике асфиксии
способствует быстрая и эффективная остановка кровотечения. При подозрении на
ЧМТ с утратой сознания весьма вероятна рвота; пострадавшему придают положе-
ние на боку («восстановительное» положение).
При развитии механической асфиксии следует освободить ротовую полость от
крови, слюны и инородных тел, в случае необходимости осуществить искусственное
дыхание.
Обширные повреждения, сквозные дефекты тканей губ, щек, носа, дна полости рта существен-
но затрудняют ИВЛ из-за нарушения герметичности соединения дыхательных путей спасателя
и пострадавшего, вследствие чего при оказании доврачебной помощи используют ротоглоточные
воздуховоды.
Грубые повреждения тканей дна полости рта или двусторонние переломы нижней челюсти
способствуют возникновению дислокационной асфиксии из-за западения языка. В таких случаях
при сидячем положении пострадавшего следует наклонить его торс и голову вперед, а при лежа-
чем — придать «восстановительное» положение или ввести воздуховод.
З а щ и т н ы е п о в я з к и. Повязки накладывают так, чтобы они не затрудняли
дыхания и не мешали кормлению.
Особое внимание следует обратить на наложение защитной повязки при по-
вреждении глаз. Поскольку движения глаз осуществляются синхронно, даже при
одностороннем повреждении повязку следует накладывать сразу на оба глаза, что-
бы обеспечить не только защиту от инфекции, но и покой.
Рис. 16.6. Пращевидная бинтовая повязка
ɆɂȺ

к у а ц и я. В перевязочную отправляют только временно нетранспортабельных по-
страдавших — с асфиксией, декомпенсированным шоком, продолжающимся на-
ружным кровотечением. Остальных направляют на эвакуационную площадку, где
им исправляют наложенные асептические повязки, транспортную иммобилизацию,
вводят анальгетики общего действия. При первой же возможности их эвакуируют
сразу в специализированный стационар, т.к. только там может быть установлен
окончательный диагноз повреждения. В первую очередь подлежат эвакуации по-
страдавшие с угрожающими жизни нарушениями, а также с проникающими ране-
ниями, ожогами II–IV степеней, повреждениями или тяжелыми контузиями глаз,
подозрением на ЧМТ.
При подозрении на ЧМТ важно своевременно выявить наличие признаков сдав-
ления и дислокации головного мозга, что определяет срочность эвакуации постра-
давшего. Такими признаками на фоне следов травмы на голове являются анизоко-
рия, анизорефлексия, наличие парезов и параличей, асимметрия лица. Достоверным
признаком открытого проникающего перелома является ликворея.
Восстановление сознания при подозрении на ЧМТ не должно успокаивать

врача — это может являться признаком наступления
«светлого промежутка».
Симметричные параорбитальные гематомы (симптом «очков») должны насторожить врача —

это может свидетельствовать о переломе основания черепа. Однако они не являются достоверным
признаком этого повреждения.
Неблагоприятными признаками, свидетельствующими о нарушении жизненно важных функ-
ций при черепно-мозговой травме, являются прогрессирующее угнетение сознания, утрата кор-
неальных рефлексов, нарушение глотания, мышечная гипотония, переход брадикардии в тахикар-
дию, одностороннего мидриаза в двусторонний.
П р о т и в о ш о к о в ы е м е р о п р и я т и я осуществляют по общим правилам
в максимально возможном для конкретной ситуации объеме.
Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения применяют давящие повязки, тампо-
наду ран. При отсутствии гемостатического эффекта в случаях угрожающего кровотечения про-
шивают мягкие ткани вместе с сосудом. Обильное кровотечение из полости носа или носоглотки
является показанием к задней тампонаде, иногда в сочетании с передней.
Устранение асфиксии. Асфиксия может быть вызвана разными причинами, от которых и за-
висят мероприятия по ее ликвидации.
При дислокационной асфиксии, связанной с западением языка, следует выдвинуть язык из ро-
товой полости и либо фиксировать его в таком положении, либо ввести за корень языка воздухо-
вод. При стенотической или обтурационной асфиксиях, если препятствие дыханию расположено
не ниже верхних отделов трахеи, экстренно выполняют крикотиреотомию. Борьбу с аспирацион-
ной асфиксией осуществляют по стандартным правилам, описанным в главе 4. Всем пострадавшим
с асфиксией осуществляют ИВЛ до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Эвакуацию
проводят в первую очередь санитарным транспортом в положении лежа.
Транспортная иммобилизация. При переломах челюстей транспортную иммобилизацию осу-
ществляют с помощью уже упоминавшейся пращевидной повязки или табельных шин (подборо-
дочной и верхнечелюстной), прикрепляемых к специальной шапочке с помощью резиновых тяг
(рис. 16.7). Опирающуюся на зубные ряды и нёбо поверхность верхнечелюстной металлической
шины покрывают несколькими слоями пропитанной антисептиком (йодоформ) марли для равно-
мерного распределения давления и поддержки антисептического фона в полости рта.
ɆɂȺ
Рис. 16.7. Транспортная иммобилизация при переломах челюстей с помощью

стандартных шин: а — подбородочной; б — верхнечелюстной
З а щ и т н ы е п о в я з к и. Ранее наложенные защитные повязки не меняют,

а подбинтовывают (кроме случаев заражения повязок радиационными или отрав-
ляющими веществами).
Обширные загрязненные раны лица и шеи без признаков кровотечения в перевязочной об-
калывают растворами антибиотиков, однако эта манипуляция относится к мероприятиям второй
очереди и при большом потоке пострадавших может быть отложена до следующего этапа.
При повреждении глаз накладывают моно- и бинокулярные повязки, при химических и радиа-
ционных поражениях промывают глаза, при поражениях фосфорорганическими соединениями
применяют лекарственные пленки с дикаином и мидриатиками для снятия миоза и спазма акко-
модации.
Экстренная специализированная медицинская помощь в полевых условиях.
В полевых условиях необходимо выполнить только обязательный минимум мани-
пуляций или операций, любые действия, предпринятые специалистом, не имеющим
достаточного опыта в данной области медицины (нейрохирургии, челюстно-лице-
вой хирургии, офтальмологии, хирургии лор-органов) могут быть или недостаточно
эффективными, или даже чреваты ошибками и ятрогенными осложнениями. В свя-
зи с этим задачами специализированной медицинской помощи, оказываемой в по-
левых условиях, являются:
i оперативные вмешательства по экстренным показаниям;
i обеспечение дальнейшей эвакуации пострадавших в специализированный
стационар.
ɆɂȺ
М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а и э в а к у а ц и я. Очередность оператив-
ных вмешательств и эвакуации всех пострадавших с повреждениями лица и шеи
определяют в ходе осмотра врачом в перевязочной.
Все повязки у пострадавших с повреждениями лица и шеи

при осмотре должны быть сняты.
Лишь при чрезвычайно сложной обстановке в исключительных случаях допустимо давать

оценку тяжести состояния раненых с повреждениями лица и шеи без снятия повязки. Неукосни-
тельность тщательного осмотра пострадавших при оказании специализированной медицинской
помощи диктуется необходимостью окончательной остановки всех видов кровотечения, своевре-
менного предотвращения угрожающих осложнений и уточнения адресности и очередности эваку-
ации, что позволит пострадавшим получить необходимое лечение в кратчайший срок.
У пострадавших с черепно-мозговой травмой, прежде всего, нужно определить
показания к экстренной операции. Такими показаниями являются все случаи сдав-
ления и дислокации головного мозга на фоне внутричерепных гематом или вдав-
ленных переломов костей черепа. Диагностика этих состояний в полевых условиях
базируется помимо клинических симптомов на данных инструментального обсле-
дования: рентгенографии в двух проекциях, эхоэнцефалоскопии.
При компрессии головного мозга люмбальная пункция категорически противопо-

казана из-за риска дислокации мозга с височно-тенториальным и затылочным
вклинением.
Наиболее информативными и достоверными исследованиями в диагностике ЧМТ являются

компьютерная или магнитно-резонансная томография, при выполнении которых эхоэнцефалоско-
пия становится ненужной. Однако в полевом госпитале таких диагностических возможностей нет.
Пострадавших со сдавлением и дислокацией головного мозга на фоне внутри-
черепных гематом или вдавленного перелома направляют в операционную, где вы-
полняют трепанацию черепа по экстренным показаниям с выявлением источника
кровотечения, гемостазом, санацией эпи- или субдурального пространства. Такую
операцию должен выполнять или нейрохирург, или врач, имеющий соответствую-
щий опыт.
Неполноценно и неумело выполненная операция трепанации черепа

при внутричерепной гематоме может принести больше вреда,
чем задержка операции с целью эвакуации пострадавшего
в специализированный стационар.
Если инструментальные методы диагностики недоступны, а по клинической картине нельзя

исключить наличие острого сдавления головного мозга, накладывают диагностические фрезевые
отверстия в типичных местах с целью исключения внутричерепной гематомы. При ее обнаружении
операцию расширяют до краниотомии и удаления гематомы.
Различают трепанацию резекционную (с удалением костного лоскута) и костно-пластическую
(когда костный лоскут аккуратно выпиливают, а в конце операции укладывают обратно, укрывая
сформированный дефект). В условиях массовых поступлений следует предпочесть резекционную
трепанацию как занимающую меньше времени и имеющую меньший риск ранних осложнений.
ɆɂȺ
Пострадавших с шоком, острой кровопотерей, асфиксией направляют в проти-

вошоковую, а с продолжающимся наружным кровотечением — в перевязочную или
операционную в зависимости от локализации повреждения.
Если остановить массивное кровотечение из крупного сосуда невозможно, перевязывают на-
ружную сонную артерию. В случае необходимости такая перевязка может быть и двусторонней,
после чего пострадавшего следует задержать перед дальнейшей транспортировкой для динами-
ческого наблюдения на 1–2 сут.
Остановку наружного кровотечения и первичную хирургическую обработку

ран волосистой части головы выполняют в операционной, т.к. при ревизии
может быть выявлен вдавленный перелом костей черепа, что может
потребовать расширения объема операции.
В перевязочную направляют пострадавших с угрозой кровотечения из крупных

сосудов (для перевязки сосудов на протяжении), при нарастающем отеке с прогрес-
сирующей обтурацией дыхательных путей и гематомами тканей шеи, а также со зна-
чительными дефектами тканей лица (раны обкалывают антибиотиками). Эвакуа-
цию проводят в первую очередь.
Первичную хирургическую обработку глубоких ран лица, а также

значительных дефектов мягких тканей выполняют только
в специализированном стационаре.
Пострадавших с поверхностными повреждениями мягких тканей без дефектов

направляют в перевязочную для первичной хирургической обработки и наложения
первичных швов. Эвакуацию проводят во вторую очередь. Особенностью первич-
ной хирургической обработки ран при открытой ЧМТ является ушивание раны на-
глухо для уменьшения опасности вторичного инфицирования. Также наглухо уши-
вают раны лица во избежание формирования обезображивающих рубцов.
П и т а н и е. У пострадавших с повреждениями лица и шеи питание является
чрезвычайно важной задачей — много жидкости теряется со слюной и быстро на-
ступает обезвоживание. Однако при данных повреждениях питание представляет
определенные трудности и имеет специфические особенности.
На всех этапах медицинской эвакуации пострадавшие

с нарушениями функции органов рта и шеи нуждаются
в утолении жажды и голода.
В связи с нарушением акта жевания и глотания пища должна быть жидкой, высококалорий-
ной и теплой. В рацион включают бульоны, в которых может быть растворен пропущенный через
мясорубку фарш, молочные продукты, куриное яйцо, фруктовые соки, какао. К кормлению присту-
пают после туалета полости рта. Используют поильник с надетой на его носик резиновой трубкой
длиной около 25 см. При ранениях глотки, гортани и пищевода кормление осуществляет через
назогастральный зонд.
Специализированная медицинская помощь и лечение. Экстренную и не-
отложную специализированную медицинскую помощь пострадавшим с ранени-
ями лица и шеи предпочтительнее осуществлять не в полевых госпиталях, а в
ɆɂȺ
профильных челюстно-лицевых стационарах с привлечением в случае необходи-

мости смежных специалистов: офтальмологов, лор-врачей, нейрохирургов и др.
Выполняют окончательную остановку кровотечения и обеспечение свободного
дыхания, хирургическую обработку ран, репозицию и иммобилизацию костных
отломков, проведение реконструктивных операций, профилактику и лечение ос-
ложнений.
Первичную хирургическую обработку ран проводят под наркозом. Если на пре-
дыдущем этапе медицинской эвакуации уже выполнена ПХО раны, в ряде случа-
ев требуется повторная первичная хирургическая обработка. Она должна быть
исчерпывающей, т.е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны
и элементы ее пластического закрытия, репозицию костных фрагментов и, при не-
обходимости, первичную костную пластику. Такая операция требует высокой ква-
лификации хирурга и специального оснащения операционной. Лишь при остром
воспалительном процессе выполняют частичную хирургическую обработку.
При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономят

каждый квадратный миллиметр кожи и удаляют только заведомо нежизнеспо-
собные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой,
иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.
Для удаления глубоколежащего инородного тела не следует расширять объем операции. Оно
подлежит удалению только в тех случаях, когда препятствует репозиции костных отломков, нахо-
дится рядом с крупным сосудом, служит источником воспалительного процесса, вызывает боле-
вые ощущения, затрудняет прием пищи и дыхание.
Рис. 16.8. Закрытие множественных ран лица:

1 — первичными швами; 2 — обшиванием краев раны; 3 — пластиночными швами
ɆɂȺ
При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают
глухие узловые швы и оставляют резиновые выпускники. При обширных сквозных дефектах тканей,
проникающих в полости рта и носа, их обшивают: сшивают по периметру рану кожи со слизистой
оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое
лечение. Если первичную хирургическую обработку ран выполняют более чем через 24 ч после
ранения и сближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильтрации прилежа-
щих к ней тканей, накладывают направляющие пластиночные швы, которыми по мере уменьшения
отека края раны сближают до соприкосновения (рис. 16.8).
При переломах челюстей выполняют репозицию и лечебную иммобилизацию
с помощью наложения шин или остеосинтеза.
При проникающих ранениях глаз ПХО выполняет под микроскопом специалист.
Операция состоит в удалении инородных тел, нежизнеспособных тканей, промыва-
нии раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным
материалом с использованием атравматичных игл. Если после ранения прошло не
более суток, выпавшую из раны радужную оболочку можно вправить, предвари-
тельно промыв раствором антибиотиков.
Удаление инородных тел из полости глаза является экстренным хирургическим вмешатель-
ством. Однако даже при наличии специальных инструментов для поисков и извлечения магнитных
и немагнитных объектов эта операция представляет значительные трудности.
При ранениях глаза обязательно проводят активную антибиотикотерапию
как в профилактических целях, так и для лечения уже развившихся осложнений.
При иридоциклите антимикробную терапию усиливают, при эндофтальмите на-
значают ударные дозы антибиотиков, антисептиков, вводят антистафилококковый
γ-глобулин.
Отсутствие положительного эффекта от активной антибактериальной терапии
при эндофтальмите и присоединение явлений атрофии являются показанием к экс-
тренной энуклеации глазного яблока.
Энуклеацию проводят под местной или общей анестезией. Она состоит в отсечении конъ-
юнктивы от глазного яблока по всей окружности, а также отсечении прямых мышц. Поворачивая
глазное яблоко кнутри потягиванием за остаток сухожилия латеральной прямой мышцы, на ощупь
отсекают ножницами зрительный нерв. После отсечения обеих косых мышц глазное яблоко извле-
кают. Гемостаз проводят с помощью тампонады. В рану вводят специальный имплантат, над кото-
рым ушивают прямые мышцы и конъюнктиву. Протезирование выполняют через 4–5 сут.
Свежие поверхностные ожоги глаз лечат консервативно. При глубоких ожогах
(III и IV степеней) проводят экстренную послойную лечебную кератопластику кон-
сервированной роговицей, осуществляют аутопластическое восполнение дефектов
конъюнктивы свободными лоскутами слизистой оболочки с губ или конъюнктивы.
ɆɂȺ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные

ситуации
1. К антропогенным катастрофам относятся:

А Наводнения.
В Цунами.
С Эпидемии.
D Войны.
E Экологические.
2. Общее количество жертв является наибольшим при транспортных авариях:
А Авиационных.
В Автодорожных.
С Железнодорожных.
D На водном транспорте.
3. Чрезвычайной ситуацией для здравоохранения называют обстановку, при
которой:
А В оказании медицинской помощи нуждаются более 10 человек.
В Для оказания медицинской помощи требуется привлечение помощи со сто-
роны.
С Для оказания медицинской помощи требуется изменение форм и методов
повседневной работы учреждений местного здравоохранения.
D Нарушены условия жизнедеятельности свыше 300 человек.
E Материальный ущерб составил более 1000 минимальных размеров оплаты
труда.
ɆɂȺ
Тестовые вопросы для самоконтроля 307
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС
1. Укажите виды помощи, которую оказывают пострадавшим в ЧС:

A Первая.
B Первая медицинская.
C Первая медико-санитарная.
D Первичная врачебная медико-санитарная.
E Доврачебная медицинская.
F Специализированная медицинская.
2. Медико-санитарная помощь может быть:
A Первая.
B Доврачебная.
C Первичная врачебная.
D Скорая.
E Специализированная.
3. В догоспитальном периоде пострадавшему может быть оказана помощь:
A Первая медицинская.
B Первичная доврачебная медико-санитарная.
C Первичная врачебная медико-санитарная.
D Специализированная медицинская.
E Первичная специализированная медико-санитарная.
F Скорая медицинская.
4. Первичную медико-санитарную доврачебную помощь может оказать:
A Водитель, сбивший пешехода.
B Сотрудник ГИБДД.
C Профессиональный спасатель.
D Медицинская сестра.
E Студент старших курсов медицинского вуза.
5. Специализированную медико-санитарную помощь может оказать:
A Врач скорой помощи.
B Врач травматологического пункта.
C Медсестра в стационаре.
D Врач в стационаре.
E Врач общей практики на дому.
6. Укажите фазы оказания помощи пострадавшим:
A Медико-санитарной разведки.
B Временной изоляции.
C Спасения.
D Транспортировки.
E Лечения и реабилитации.
7. При оказании пострадавшему первой помощи допустимо использовать:
A Ненаркотические анальгетики в таблетках.
B Нестероидные противовоспалительные средства.
C Валидол или нитроглицерин.
D Инсулин.
ɆɂȺ
308 Тестовые вопросы для самоконтроля
E Ингаляции бронхолитиков.
F Применение лекарственных средств запрещено.
8. Неотложную медицинскую помощь оказывают:
A В случаях непосредственной угрозы жизни.
B Без явных признаков угрозы жизни, но при опасности развития угрожаю-
щих осложнений.
C В случаях, когда возможна отсрочка помощи не более, чем на 1 неделю.
9. Укажите показания, по которым пострадавшим на этапе медицинской эва-
куации выполняют мероприятия первой очереди:
A Только экстренные.
B Только неотложные.
C Экстренные и неотложные.
10. Укажите подразделения этапа медицинской эвакуации, имеющего задачу
оказания первичной врачебной помощи:
A Противошоковая.
B Перевязочная.
C Операционная.
D Госпитальная палата.
E Анаэробная (при необходимости).
11. Укажите подразделения этапа медицинской эвакуации, имеющего задачу
оказания специализированной медицинской помощи в полевых условиях:
A Противошоковая.
B Перевязочная.
C Операционная.
D Госпитальная палата.
E Анаэробная (при необходимости).
12. Операцию первичной хирургической обработки раны бедра при оказании спе-
циализированной медицинской помощи в полевых условиях следует выпол-
нять:
A В перевязочной.
B В операционной.
C В противошоковой параллельно с проведением интенсивной терапии.
13. Правило «золотого часа» предусматривает, что в течение этого часа необ-
ходимо:
A Обнаружить пострадавшего и прибыть на место происшествия.
B Оказать экстренную помощь.
C Продолжать реанимационные мероприятия при остановке сердца.
D Вывести пострадавшего из шока.
E Доставить пострадавшего в стационар.
14. Для пострадавшего, получившего травму, «золотой час» начинается с мо-
мента:
A Начала оказания медицинской помощи в стационаре.
B Начала транспортировки в стационар.
C Начала оказания первичной врачебной помощи на месте происшествия.
D Начала оказания первой помощи.
E Получения травмы.
ɆɂȺ
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций
1. По типу циркуляторных нарушений выделяют следующие виды шока:

A Кардиогенный.
B Анафилактический.
C Гиповолемический.
D Обструктивный.
E Токсико-инфекционный.
F Перераспределительный.
2. Относительная гиповолемия характерна для шока, вызванного:
A Кровотечением.
B Интоксикацией.
C Передозировкой наркотиков.
D Обширными ожогами.
E Обезвоживанием (диарея, жажда).
3. Общим в патогенезе всех видов шока является:
A Развитие относительной гиповолемии.
B Развитие абсолютной гиповолемии.
C Синдром малого выброса.
D Снижение венозного возврата.
E Централизация кровообращения.
4. Механизм централизации кровообращения при шоке предусматривает мак-
симально длительное сохранение удовлетворительного кровоснабжения:
A Сердца и почек.
B Сердца и легких.
C Сердца и головного мозга.
D Головного мозга и почек.
E Головного мозга и легких.
5. К централизации кровообращения приводит:
A Повышение пульсового давления.
B Периферическая вазоконстрикция.
C Артериальная гипертензия.
D Тахикардия.
E Брадикардия.
6. При переломе костей таза может развиться гиповолемия:
A Абсолютная.
B Относительная.
C Скрытая.
D Никогда не развивается.
7. Шоковым индексом называют:
A Отношение величины систолического давления к частоте пульса.
B Отношение частоты пульса к величине систолического давления.
C Отношение частоты пульса к частоте дыхания.
D Отношение частоты дыхания к частоте пульса.
E Отношение величины систолического давления к частоте дыхания.
ɆɂȺ
8. Ректально-кожный градиент температуры — это разность температур:

A В просвете прямой кишки и в подмышечной области.
B В просвете прямой кишки и в паховой области.
C В просвете прямой кишки и на тыле стопы.
D В подмышечной области и в области прямой мышцы живота.
E На тыле стопы и в области прямой мышцы живота.
9. Отметьте признаки, характеризующие состояние системной гемодина-
мики:
A Почасовой диурез.
B Ректально-кожный градиент температуры.
C Симптом «пятна».
D Центральное венозное давление.
E Индекс Алговера.
10. Положительный симптом «пятна» является признаком:
A Глубокого термического ожога.
B Положительного эффекта противошоковой терапии.
C Реакции на гемотрансфузию.
D Нарушения гемодинамики.
E Локальной гипотермии.
11. Укажите степени тяжести шока согласно действующей классификации:
A Субкомпенсированный.
B Компенсированный обратимый.
C Компенсированный необратимый.
D Декомпенстрованный обратимый.
E Декомпенсированный необратимый.
12. Шоковый индекс 1,1 свидетельствует:
A Об отсутствии шока.
B О компенсированном шоке.
C О декомпенсированном обратимом шоке.
D О декомпенсированном необратимом шоке.
13. Декомпенсированный шок развивается, как только дефицит объема цирку-
лирующей плазмы превысит:
A 5%.
B 10%.
C 15%.
D 20%.
E 0%.
14. При декомпенсированном обратимом шоке ректально-кожный градиент
температуры находится в диапазоне:
A 2–4 °С.
B 5–7 °С.
C 8–16 °С.
D 17–20 °С.
15. Особенностью течения шока у маленьких детей является:
A Длительная нормотония и затем быстрая декомпенсация.
B Длительная нормотония и затем медленная декомпенсация.
ɆɂȺ
C Быстро наступающая гипотония и быстрая декомпенсация.

D Быстро наступающая гипотония и затем медленная декомпенсация.
E Течение шока у детей не имеет отличий от взрослых.
16. При остром респираторном дистресс-синдроме в основе патогенеза лежит:
A Напряженный пневмоторакс.
B Асфиксия.
C Ранение легкого.
D Интерстициальный отек легких.
E Отек верхних дыхательных путей.
17. В развитии респираторного дистресс-синдрома к первичному легочному по-
ражению приводит:
A Аспирация воды или рвотных масс.
B Тромбоэмболия легочной артерии.
C Легочные инфекции.
D Передозировка наркотиков.
E Множественные тяжелые переломы костей конечностей.
18. В развитии респираторного дистресс-синдрома к вторичному легочному по-
ражению приводит:
A Аспирация воды или рвотных масс.
B Тромбоэмболия легочной артерии.
C Легочные инфекции.
D Передозировка наркотиков.
E Множественные тяжелые переломы костей конечностей.
19. Общим в развитии уремической, травматической и гипотермической ком
является:
A Сдавление вещества головного мозга.
B Воздействие на головной мозг эндотоксинов.
C Гипоксия головного мозга.
D Длительная стадия возбуждения.
E Наличие «светлого промежутка».
Глава 4. Реанимационные и противошоковые мероприятия

1. Мероприятия по выполнению алфавита Сафара (элементарному поддержа-
нию жизни) необходимо проводить в последовательности:
A Восстановление проходимости дыхательных путей — ИВЛ — массаж сердца.
B Восстановление проходимости дыхательных путей — массаж сердца — ИВЛ.
C Массаж сердца — ИВЛ — восстановление проходимости дыхательных путей.
D Массаж сердца — восстановление проходимости дыхательных путей — ИВЛ.
E ИВЛ — массаж сердца — восстановление проходимости дыхательных путей.
F ИВЛ — восстановление проходимости дыхательных путей — массаж сердца.
2. Укажите один ведущий признак, определяемый в ходе первичного осмотра по-
страдавшего, на основании которого следует немедленно начать выполнение
сердечно-легочной реанимации при оказании первой помощи:
A Отсутствие сознания.
B Отсутствие дыхания.
ɆɂȺ
C Отсутствие пульса на сонной артерии.

D Отсутствие реакции зрачков на свет.
E Отсутствие реакции на болевые раздражители.
3. Прием Хеймлиха основан на выполнении:
A Запрокидывания головы для открытия дыхательных путей.
B Толчков в область эпигастрия для повышения давления в дыхательных
путях.
C Ударов по спине для освобождения дыхательных путей.
D Переворачивания пострадавшего на бок.
E Очистке ротовой полости от рвотных масс и инородных тел.
4. Прием Хеймлиха для удаления инородного тела из верхних дыхательных пу-
тей у тучных людей и беременных женщин выполняют путем толчков в об-
ласти:
A Верхней части живота (в эпигастрии).
B Грудной клетки с боков.
C Верхней трети грудины.
D Нижней трети грудины.
E У этих пострадавших таким приемом пользоваться нельзя.
5. «Восстановительным», или «защитным», называют положение:
A На спине с запрокинутой головой и фиксированным подбородком.
B На спине с введенным воздуховодом.
C На животе.
D На боку.
E На жестком щите с разведенными коленями и сведенными ступнями (поло-
жение Волковича).
6. Для предотвращения западения языка у пострадавшего при отсутствии со-
знания:
A Подкладывают под голову подушку.
B Осуществляют искусственное дыхание методом «изо рта в рот».
C Придают пострадавшему «восстановительное» положение.
D Вводят S-образный воздуховод.
E Вытягивают язык изо рта и фиксируют его к одежде с помощью лигатуры
или булавки.
7. В случае обтурации верхних дыхательных путей для ликвидации асфиксии
при оказании первичной врачебной помощи выполняют:
A Дренирование плевральной полости.
B Трахеостомию.
C Крикотиреотомию.
D Интубацию трахеи.
E Аспирацию содержимого из дыхательных путей.
8. Дефибрилляция эффективна:
A При асистолии.
B Мелковолновой фибрилляции.
C Крупноволновой фибрилляции.
D Тампонаде сердца.
E Инфаркте миокарда.
ɆɂȺ
9. Частота сердечных толчков при непрямом массаже сердца должна состав-

лять:
A 20 в 1 мин.
B 30 в 1 мин.
C 60 в 1 мин.
D 80 в 1 мин.
E 100 в 1 мин.
10. У детей до 1 года непрямой массаж сердца проводят:
A Одним пальцем.
B Двумя пальцами одной руки.
C Двумя большими пальцами.
D Основанием ладони одной руки.
E Двумя руками.
11. У детей от 1 года до 8 лет непрямой массаж сердца проводят:
A Одним пальцем.
B Двумя пальцами одной руки.
C Двумя большими пальцами.
D Основанием ладони одной руки.
E Двумя руками.
12. Точка приложения рук при проведении закрытого массажа сердца находится:
A В области левой половины грудной клетки в проекции верхушки сердца.
B В области верхнего конца (рукоятки) грудины.
C В области середины грудины.
D В области нижней трети грудины.
E В области верхней части живота (в эпигастрии).
13. Реанимационным циклом называют выполнение:
A 30 сердечных толчков и 2 вдуваний воздуха в легкие.
B 30 сердечных толчков и 4 вдуваний воздуха в легкие.
C 15 сердечных толчков и 2 вдуваний воздуха в легкие.
D 5 сердечных толчков и 2 вдуваний воздуха в легкие.
E 5 сердечных толчков и 1 вдувания воздуха в легкие.
14. Безвентиляционным методом сердечно-легочной реанимации называют:
A Вдувание воздуха в легкие без использования аппарата ИВЛ.
B Применение устройства для ИВЛ из автомобильной аптечки первой по-
мощи.
C Реанимация на фоне обтурации верхних дыхательных путей.
D Наложение трахеостомы.
E Выполнение только сердечных толчков при отказе от ИВЛ.
15. Устройство для проведения ИВЛ из автомобильной аптечки первой помощи
представляет собой:
A Плотный кусок воздухопроницаемой ткани.
B Полиэтиленовую пленку с клапаном или мундштуком.
C Воздуховод.
D Маску.
E Систему Амбу (маска и мешок).
ɆɂȺ
16. Контроль состояния пострадавшего при проведении сердечно-легочной реа-

нимации проводят после выполнения:
A Одного реанимационного цикла.
B Двух реанимационных циклов.
C Пяти реанимационных циклов.
D Проведения реанимации в течение одной минуты.
E Проведения реанимации в течение трех минут.
17. К противошоковым мероприятиям можно отнести следующие действия:
A Наложение давящей повязки на рану.
B Прибинтовывание поврежденной руки к туловищу.
C Наложение контурной повязки при обширных ожогах.
D Внутривенные инфузии кровезаменителей.
E Туалет огнестрельной раны.
F Обильное питье.
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в ЧС

5.1. Остановка кровотечения
1. Укажите возможные причины возникновения вторично-раннего кровоте-
чения:
A Ранение сосуда осколком или пулей в результате рикошета от кости.
B Повреждение сосуда костным отломком в процессе транспортировки по-
страдавшего.
C Повышение артериального давления на фоне эффективной противошоко-
вой терапии.
D Гнойное расплавление стенки сосуда.
E Разрыв аневризмы.
F Соскальзывание наложенной лигатуры.
2. Временная остановка наружного кровотечения является задачей:
A Первой помощи.
B Первичной доврачебной помощи.
C Первичной врачебной помощи.
D Экстренной специализированной медицинской помощи в полевых услови-
ях.
E Специализированной медицинской помощи.
3. Укажите способы временной остановки наружного кровотечения:
A Наложение давящей повязки.
B Пальцевое прижатие сосуда.
C Тампонада раны.
D Наложение кровоостанавливающего жгута.
E Наложение сосудистого шва.
4. Укажите возможные способы временной остановки наружного кровотечения
без помощи жгута при оказании первичной врачебной помощи:
A Наложение давящей повязки.
B Наложение временного сосудистого шунта.
ɆɂȺ
C Тампонирование раны.
D Наложение зажима на сосуд в ране.
E Перевязка сосуда на протяжении.
5. Укажите, что является задачей первичной врачебной помощи при кровоте-
чении:
A Временная остановка наружного кровотечения.
B Временная остановка внутреннего кровотечения.
C Окончательная остановка наружного кровотечения.
D Окончательная остановка внутреннего кровотечения.
6. Пульсирующей называют гематому:
A Рецидивирующую после опорожнения.
B Сообщающуюся с полостью артериального сосуда.
C Вызывающую пульсирующую боль.
D Вызывающую ночную боль распирающего характера.
E Волосистой части головы при черепно-мозговой травме.
7. Ревизией кровоостанавливающего жгута называют:
A Определение степени ишемических расстройств в дистальных отделах ко-
нечности.
B Снятие жгута и перемещение его на 4–5 см проксимальнее места первого на-
ложения.
C Ослабление жгута и попытка выявления источника кровотечения.
D Контроль эффективности остановки кровотечения, прочности фиксации
жгута.
8. Ревизию кровоостанавливающего жгута может выполнить:
A Любой человек, не имеющий медицинской подготовки.
B Профессиональный спасатель.
C Сотрудник ГИБДД.
E Врач общей практики.
9. Провизорным называют жгут:
A Наложенный максимально близко к ране.
B Наложенный у основания конечности.
C Обернутый вокруг конечности, но не затянутый.
D Затянутый, но не закрепленный.
E Наложенный не более, чем на 30 мин.
10. Перекладывание кровоостанавливающего жгута преследует цель:
A Продлить допустимое время остановки кровотечения с помощью жгута.
B Заменить импровизированный жгут на табельный.
C Поправить сбившуюся прокладку под жгутом во избежание травмирования
тканей.
D Переместить ранее наложенный жгут максимально близко к ране.
E Определить источник кровотечения.
11. Перекладывание кровоостанавливающего жгута может выполнить:
ɆɂȺ
E Врач общей практики.
12. Окончательная остановка внутрибрюшного кровотечения может быть вы-
полнена при оказании:
D Экстренной специализированной помощи в полевых условиях.
E Специализированной помощи.
13. При оказании специализированной медицинской помощи пострадавшему
с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением противопоказанием
к экстренной операции может являться:
A Компенсированный шок.
B Декомпенсированный обратимый шок.
C Декомпенсированный необратимый шок.
D Наличие обширных ожоговых ран брюшной стенки.
E Повреждение кишечника с истечением содержимого в брюшную полость.
14. Временное шунтирование поврежденного магистрального сосуда может
быть выполнено при оказании:
15. При оказании первичной врачебной помощи ревизию кровоостанавливающе-
го жгута выполняют:
A На сортировочной площадке.
B В перевязочной.
C В операционной.
D На эвакуационной площадке.
E При оказании этого вида помощи ревизию жгута не выполняют.
16. Давящую повязку для остановки наружного кровотечения может наложить:
E Врач.
17. Тампонаду раны с целью остановки кровотечения может выполнить:
E Врач.
5.2. Обезболивание
1. Согласно законодательству Российской Федерации, использовать медика-
менты с целью обезболивания может:
ɆɂȺ

E Врач.
2. При оказании первичной врачебной помощи наркотические анальгетики
можно вводить:
A Подкожно.
B Внутрикожно.
C Внутримышечно.
D Внутривенно.
E Не используют, предпочитая новокаиновые блокады.
3. При оказании первичной врачебной помощи обезболивание выполняют с по-
мощью:
A Введения общих анальгетиков.
B Выполнения новокаиновых блокад.
C Приема внутрь алкоголя.
D Спинальной анестезии.
E Лечебного наркоза.
4. Шейная вагосимпатическая блокада показана:
A При множественных переломах ребер.
B Ожоге верхних дыхательных путей.
C Переломах ключицы и лопатки.
D Проникающем ранении груди.
E Переломах шейных позвонков.
5. Пострадавшему с огнестрельным ранением мягких тканей бедра для проведе-
ния первичной хирургической обработки может быть выполнена анестезия:
A Инфильтрационная.
B Вагосимпатическая блокада.
C Футлярная блокада.
D Спинномозговая или эпидуральная.
E Наркоз.
6. Инфильтрационную анестезию по Вишневскому выполняют при оказании:
Е Специализированной помощи в стационаре.
7. При оказании первой помощи пострадавшему для уменьшения болевого син-
дрома можно выполнить следующие действия:
A Анестезию области перелома.
B Транспортную иммобилизацию.
C Локальную гипотермию.
D Инъекцию общих анальгетиков.
Е Общие анальгетики перорально.
ɆɂȺ
8. Пострадавшему с множественными переломами ребер, осложненными гемо-

пневмотораксом, следует выполнить блокаду:
A Паравертебральную.
B Футлярную.
C Вагосимпатическую.
D Паранефральную.
Е По Школьникову.
9. При выполнении односторонней блокады по Школьникову используют:
A 2% раствор новокаина 50 мл.
B 1% раствор новокаина 50 мл.
C 1% раствор новокаина 100 мл.
D 0,5% раствор новокаина 150 мл.
Е 0,25% раствор новокаина 300 мл.
10. При выполнении шейной вагосимпатической блокады используют:
A 2% раствор новокаина 50 мл.
B 1% раствор новокаина 100 мл.
C 0,5% раствор новокаина 100 мл.
D 0,25% раствор новокаина 50 мл.
Е 0,25% раствор новокаина 150 мл.
5.3. Иммобилизация
1. Транспортная иммобилизация показана:
A При отморожениях.
B Переломах.
C Ранах мягких тканей.
D Синдроме длительного сдавления.
Е Термических ожогах.
2. Транспортная иммобилизация преследует цели:
A Снижения болевого синдрома.
B Профилактики жировой эмболии.
C Профилактики инфекционных раневых осложнений.
D Ускорения раневой репарации.
Е Профилактики вторичных кровотечений.
3. При оказании первичной врачебной помощи для транспортной иммобилиза-
ции могут быть использованы:
A Аутоиммобилизация.
B Лестничные шины.
C Гипсовые повязки.
D Вакуумный матрас.
Е Скелетное вытяжение.
F Транспортные модули аппаратов внеочаговой фиксации.
4. Аутоиммобилизацией называют:
A Самостоятельное выполнение пострадавшим иммобилизации в периоде
изоляции.
B Иммобилизацию вакуумными шинами с автоматическим контролем степе-
ни разрежения.
ɆɂȺ
C Фиксацию пораженного сегмента к туловищу или здоровой ноге.

D Иммобилизацию на носилках, позволяющую эвакуировать пострадавшего
автотранспортом.
Е Придание пострадавшему положения тела, при котором не требуется при-
менение дополнительной внешней фиксации повреждения.
5. Укажите оптимальный вариант транспортной иммобилизации пострадав-
шему с открытым переломом бедра при оказании первой помощи:
A Наложение лестничных шин (Крамера).
B Наложение шины Дитерихса.
C Наложение пневматической шины.
D Фиксация к противоположному неповрежденному бедру.
Е Использование вакуумного матраса.
6. Укажите оптимальный вариант транспортной иммобилизации постра-
давшему с открытым переломом бедра при оказании первичной врачебной
помощи:
A Наложение лестничных шин (Крамера).
B Наложение шины Дитерихса.
C Наложение пневматической шины.
D Фиксация к противоположному неповрежденному бедру.
Е Использование вакуумного матраса.
7. В случае перелома верхней трети плеча наилучшим вариантом транспорт-
ной иммобилизации при оказании первичной доврачебной помощи является
наложение:
A Лестничных шин до надплечья на стороне повреждения.
B Лестничных шин до противоположного повреждению надплечья.
C Отводящей шины.
D Отмоделированной гипсовой лонгеты.
Е Складной шины.
8. Укажите ошибочные или ненужные действия при выполнении транспортной
иммобилизации:
A Шины накладывают прямо на загрязненную одежду, не освобождая повреж-
денную конечность.
B Лестничную шину после наложения тщательно моделируют.
C Фиксируют не только нижележащий, но и вышележащий сустав.
D При переломах перед наложением шины исправляют деформированную ось
конечности.
Е Шину подбинтовывают максимально туго для обеспечения надежной фик-
сации.
9. Укажите возможные эффективные варианты транспортной иммобилиза-
ции при переломе ключицы:
A Лестничная шина до противоположного надплечья.
B Вакуумная шина.
C Повязка Дезо.
D Складная шина.
Е Косыночная повязка.
ɆɂȺ

ции при переломе предплечья:
A Лестничная шина до противоположного надплечья.
B Вакуумная шина.
C Повязка Дезо.
Е Косыночная повязка.
ции при переломе костей голени:
A Лестничная шина по задней поверхности нижней конечности со стопой.
B Лестничные шины по задней и боковым поверхностям нижней конечности
со стопой.
C Шина Дитерихса.
Е Вакуумная шина.
12. Пострадавшему с огнестрельным ранением необходимо проводить транс-
портную иммобилизацию:
A При наличии переломов.
B При повреждении крупных сосудов.
C При повреждении нервов.
D При значительных повреждениях мягких тканей.
Е При небольшом входном отверстии без подозрения на перелом.
13. При переломе диафиза бедра в верхней трети транспортную иммобилиза-
цию осуществляют с фиксацией суставов:
A Только тазобедренного.
B Только коленного.
C Коленного и голеностопного.
D Коленного и тазобедренного.
Е Коленного, тазобедренного и голеностопного.
14. При оказании первичной врачебной помощи транспортную иммобилизацию
при необходимости исправляют:
A На сортировочной площадке.
C На эвакуационной площадке.
D Исправление транспортной иммобилизации не входит в задачи этого вида
помощи.
15. При оказании специализированной медицинской помощи в качестве
средств временной (транспортной) иммобилизации можно использо-
вать:
A Лестничные шины.
B Скелетное вытяжение.
C Гипсовые лонгетные повязки.
D Аппараты внеочаговой фиксации.
Е Аутоиммобилизацию.
ɆɂȺ
5.4. Инфузионно-трансфузионная терапия

1. Компенсацию гиповолемических расстройств в ходе противошоковой тера-
пии при оказании первичной врачебной помощи проводят с помощью:
A Кристаллоидных растворов.
B Коллоидных растворов.
C Препаратов крови.
D Прямого переливания цельной крови.
Е Реинфузии аутокрови.
2. При развитии геморрагического шока инфузионную терапию следует начи-
нать:
A С кровезаменителей, т.к. при этом в кровяное русло дополнительно к введен-
ному объему привлекается до 20–30% жидкости.
B С кристаллоидных растворов, т.к. при этом в кровяное русло дополнительно
к введенному объему привлекается до 20–30% жидкости.
C С переливания крови и/или ее препаратов, т.к. объем кровопотери нужно
восполнять донорской кровью.
D С кристаллоидных растворов, т.к. это позволяет максимально быстро ком-
пенсировать гиповолемию.
Е С кровезаменителей, т.к. это позволяет максимально быстро компенсиро-
вать гиповолемию.
3. Отметьте фактор, который является наименее значимым при проведении
инфузионной терапии в случае острой кровопотери:
A Скорость введения.
B Время начала введения.
C Характер инфузионно-трансфузионных сред.
D Объем инфузии.
4. Укажите повреждения, которые могут сопровождаться значительной (свы-
ше 1000 мл) кровопотерей:
A Переломы ребер с повреждением легкого.
B Проникающее ранение брюшной полости.
C Нарастающая внутричерепная гематома.
D Закрытый оскольчатый перелом диафиза бедренной кости.
Е Перелом костей таза типа Мальгеня.
5. Препараты крови в случаях острой кровопотери переливают при ока-
зании:
Е Специализированной помощи в стационаре.
6. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии на этапах медицин-
ской эвакуации наиболее целесообразно выполнить:
A Пункцию периферической вены.
B Катетеризацию периферической вены.
ɆɂȺ
C Катетеризацию центральной вены (подключичной).

D Венесекцию.
Е Установку внутрикостной иглы.
Глава 6. Алгоритмы действий по оказанию помощи

пострадавшим
6.1. Первая помощь
1. Задачами при оказании первой помощи являются:
A Восстановление сознания.
B Временное устранение причин, угрожающих жизни.
C Предупреждение тяжелых осложнений.
D Устранение угрожающих жизни последствий поражений.
Е Восстановление нарушенных функций.
2. В задачи осмотра места происшествия входит:
A Определение наличия и степени опасности для спасателя и пострадавшего.
B Определение количества пострадавших.
C Определение признаков жизни у пострадавшего.
D Выявление возможных повреждений.
Е Определение показаний к проведению противошоковых мероприятий.
3. В задачи первичного осмотра при оказании первой помощи входит:
Е Определение показаний к проведению противошоковых мероприятий.
4. В задачи вторичного осмотра при оказании первой помощи входит:
Е Проведение противошоковых мероприятий.
5. Признаки жизни у пострадавшего определяют в следующем порядке:
A Дыхание — пульс — сознание.
B Дыхание — сознание — пульс.
C Пульс — дыхание — сознание.
D Пульс — сознание — дыхание.
Е Сознание — пульс — дыхание.
F Сознание — дыхание — пульс.
6. Вызов бригады скорой помощи необходимо осуществить:
A Сразу же, как только вы оказались на месте происшествия.
B После проведения осмотра места происшествия.
C После проведения первичного осмотра.
D После проведения вторичного осмотра.
Е После выполнения противошоковых мероприятий.
ɆɂȺ
7. При вызове скорой помощи информацию следует передавать в следующем по-

рядке:
A Адрес (место) происшествия — количество пострадавших — возраст
и пол — что случилось — контактный телефон.
B Что случилось — адрес (место) происшествия — количество пострадав-
ших — возраст и пол — контактный телефон.
C Что случилось — количество пострадавших — возраст и пол — адрес (место)
происшествия — контактный телефон.
D Количество пострадавших — возраст и пол — адрес (место) происшествия
— что случилось — контактный телефон.
Е Количество пострадавших — возраст и пол — что случилось — адрес (место)
происшествия — контактный телефон.
8. При оказании первой помощи пострадавшему до вызова скорой помощи не-
обходимо выполнить следующие действия:
A Проведение сердечно-легочной реанимации.
B Выполнение транспортной иммобилизации.
C Наложение защитных повязок на раны.
D Временная остановка массивного наружного кровотечения.
Е Устранение асфиксии.
9. Если пострадавший находится в сознании, после вызова скорой помощи следует:
A Провести первичный осмотр.
B Выполнить комплекс противошоковых мероприятий.
C Придать пострадавшему «восстановительное» положение.
D Поддерживать беседу с пострадавшим.
Е Согреть пострадавшего.
10. Если пострадавший находится без сознания, после вызова скорой помощи сле-
дует:
A Провести первичный осмотр.
B Выполнить комплекс противошоковых мероприятий.
C Придать пострадавшему «восстановительное» положение.
D Уложить пострадавшего на живот.
Е Контролировать дыхание и пульс до приезда скорой помощи.
11. Если у пострадавшего отсутствует дыхание, а рядом нет помощников, ско-
рую помощь нужно вызвать после проведения:
A Осмотра места происшествия.
B Первичного осмотра.
C Одного реанимационного цикла.
D Пяти реанимационных циклов.
Е Комплекса противошоковых мероприятий.
12. При оказании первой помощи пострадавшему сердечно-легочную реанимацию
можно прекратить в следующих случаях:
A Появились пульс и дыхание.
B Появилась угроза жизни и здоровью спасателя.
C Реанимационные мероприятия в течение 5 минут без эффекта.
D Реанимационные мероприятия в течение 15 минут без эффекта.
E Спасатель устал и не может проводить массаж сердца и ИВЛ достаточно эф-
фективно.
ɆɂȺ
6.2. Аптечка первой помощи

1. В автомобильной аптечке первой помощи для наложения защитной повязки
на рану предусмотрено:
A Бинты стерильные.
B Бинты нестерильные.
C Салфетки.
D Лейкопластырь.
E Раствор йода или зеленки.
2. В автомобильной аптечке первой помощи ОТСУТСТВУЕТ (не предусмо-
трено):
A Приспособление для остановки наружного кровотечения.
B Анальгетики в таблетках.
C Устройство для проведения искусственной вентиляции легких.
D Ножницы.
E Стерильные марлевые салфетки.
3. Для согревания пострадавших можно использовать:
A Вакуумный матрас.
B Спасательное покрывало.
C Одеяло.
D Хлопчатобумажное белье.
E Горячее питье.
4. Спасательное покрывало — это:
A Пуховое одеяло, обернутое в непромокаемую ткань.
B Простроченное брезентовое полотно с ручками-петлями.
C Двусторонняя простроченная клеенчатая ткань с зеркальным напылением.
D Двусторонняя фольга.
E Полиэфирная пленка с золотисто-серебристым напылением.
5. Для согревания пострадавшего спасательное покрывало используют следую-
щим образом:
A Спасательное покрывало не предназначено для регулирования температуры
кожи.
B Спасательное покрывало предназначено только для охлаждения кожных по-
кровов.
C Не имеет значения, какой стороной наружу положить покрывало.
D Укрывают пострадавшего серебристой стороной наружу.
E Укрывают пострадавшего золотистой стороной наружу.
6. Для охлаждения пострадавшего спасательное покрывало используют следу-
ющим образом:
A Спасательное покрывало не предназначено для регулирования температуры
кожи.
B Спасательное покрывало предназначено только для согревания кожных по-
кровов.
C Не имеет значения, какой стороной наружу положить покрывало.
D Укрывают пострадавшего серебристой стороной наружу.
E Укрывают пострадавшего золотистой стороной наружу.
ɆɂȺ
7. Работать в перчатках при оказании первой помощи необходимо в случаях:

A В перчатках необходимо работать во всех случаях.
B Оказания помощи ВИЧ-инфицированным лицам.
C Оказания помощи асоциальным лицам.
D Если у пострадавшего на коже язвы, гнойнички, инфицированные раны.
E Если нет после оказания помощи возможности сразу же обработать руки
антисептиками.
6.3. Правовые аспекты оказания первой помощи

1. Первую помощь обязаны оказывать:
A Очевидцы происшествия.
B Водители транспортных средств.
C Спасатели.
D Сотрудники ГИБДД.
E Медицинские работники во внерабочее время, оказавшиеся на месте проис-
шествия.
2. Очевидец происшествия может отказаться от проведения ИВЛ пострадав-
шему с отсутствием дыхания в случае:
A Неуверенности в своей готовности правильно выполнить необходимые дей-
ствия.
B Отсутствия средств защиты от непосредственного физического контакта
с пострадавшим.
C Ситуации на месте происшествия, оцениваемой как опасной для себя.
D Нежелания прилагать усилия для спасения жизни пострадавшего.
3. При оказании первой помощи использовать перчатки из аптечки первой по-
мощи необходимо в случаях:
A Наличия у пострадавшего ран.
B Обильного загрязнения кожи и одежды.
C Наличия у пострадавшего обильного кровотечения.
D Отсутствия ран, кровотечения или видимых загрязнений.
4. Статья УК РФ 125 «Оставление в опасности» предусматривает ответ-
ственность за следующие действия на месте происшествия:
A Отказ от проведения ИВЛ при отсутствии дыхания.
B Отказ от непрямого массажа сердца.
C Если пострадавший без сознания — отказ от профилактики асфиксии (прида-
ние «восстановительного» положения), приведший к западению языка и смерти.
D Отказ от выполнения остановки наружного кровотечения, приведшего к смерти.
E Неизвещение сотрудников скорой помощи, полиции, службы спасения
о том, что человек нуждается в помощи.
6.4. Перекладывание и транспортировка пострадавших

1. До прибытия скорой помощи перемещение или перекладывание пострадавше-
го может быть обусловлено следующими обстоятельствами:
А Пострадавший лежит на земле или холодном полу.
В Пострадавший находится в опасной зоне.
ɆɂȺ
С Необходимо вынести пострадавшего из помещения, чтобы его быстрее мог-

ла принять бригада скорой помощи.
D Необходимо внести пострадавшего в помещение, т.к. на улице идет дождь.
E Пострадавший лежит на полу рядом с кроватью.
2. «Нидерландским мостом» называют:
A Способ транспортировки пострадавшего.
B Способ перекладывания пострадавшего.
C Способ транспортной иммобилизации.
D Систему эвакуации пострадавших на значительное расстояние воздушным
транспортом.
E Способ перемещения пострадавшего на носилках через водную преграду.
3. Ковшовые носилки применяют для:
A Транспортировки пострадавшего с повреждениями позвоночника или таза.
B Перекладывания пострадавшего на стандартные носилки или кровать.
C Экстренной транспортировки пострадавшего за пределы опасной зоны.
D Транспортировки одновременно двух пострадавших при массовых пораже-
ниях.
E Длительной транспортировки пострадавшего, находящегося без сознания.
4. Укажите положение рук при выполнении «захвата спасателя»:
A Проведены через подмышки и захватывают предплечья пострадавшего.
B Проведены через подмышки и сцеплены в замок на груди у пострадавшего.
C Заведены в область лопаток, при этом предплечья фиксируют голову постра-
давшего.
D Осуществляют тягу вперед и вверх за углы нижней челюсти (профилактика
асфиксии).
E Заведены под таз и сцеплены в замок на уровне крестца для перекладывания
пострадавшего.
5. Укажите правила, которые нужно соблюдать при транспортировке постра-
давшего на носилках:
A Перемещение ногами вперед.
B Идти обязательно в ногу.
C В процессе перемещения контролировать сознание.
D В процессе перемещения контролировать дыхание.
E В процессе перемещения проводить профилактику асфиксии.
6. Пострадавший с травмой головы, без сознания. Выберите транспортное по-
ложение:
A Лежа на спине с возвышенным плечеголовным концом.
B Лежа на спине с возвышенным плечеголовным концом и шейным воротни-
ком из подручных средств.
C Лежа на боку с возвышенным плечеголовным концом.
D Лежа на боку с возвышенным плечеголовным концом и шейным воротни-
E Лежа на животе.
7. Пострадавший с травмой головы, в сознании. Выберите транспортное по-
ложение:
A Лежа на спине с возвышенным плечеголовным концом.
B Лежа на спине с возвышенным плечеголовным концом и шейным воротни-
ɆɂȺ
C Лежа на боку с возвышенным плечеголовным концом.

D Лежа на боку с возвышенным плечеголовным концом и шейным воротни-
E Лежа на животе.
8. Пострадавший с острой кровопотерей, без сознания. Выберите транспорт-
ное положение:
A Лежа на спине, плечеголовной конец приподнят.
B Лежа на спине, ноги приподняты.
C Лежа на боку, плечеголовной конец приподнят.
D Лежа на боку, ноги приподняты.
E Лежа на боку.
9. Пострадавший с острой кровопотерей, в сознании. Выберите транспортное
положение:
C Лежа на спине, колени разведены и слегка согнуты (положение «лягушки»).
D Лежа на боку, плечеголовной конец приподнят.
E Лежа на боку, ноги приподняты.
10. Пострадавший с закрытой травмой живота, признаками внутреннего кро-
вотечения, в сознании. Выберите транспортное положение:
C Лежа на спине, колени разведены и слегка согнуты (положение «лягушки»).
11. Пострадавший с ранением живота без признаков шока, в сознании. Выбери-
те транспортное положение:
A Лежа на спине, ноги согнуты в коленях.
C Лежа на спине, плечеголовной конец приподнят, ноги согнуты в коленях.
12. Пострадавший с травмой грудной клетки, в сознании. Выберите транспорт-
ное положение:
A Лежа на спине.
B Лежа на спине, плечеголовной конец приподнят.
C Полусидячее положение.
D Лежа на боку неповрежденной стороны, плечеголовной конец приподнят.
E Лежа на боку поврежденной стороны, плечеголовной конец приподнят.
13. Пострадавший с травмой грудной клетки, без сознания. Выберите транс-
портное положение:
A Лежа на спине.
B Лежа на спине, плечеголовной конец приподнят.
C Полусидячее положение.
D Лежа на боку неповрежденной стороны, плечеголовной конец приподнят.
E Лежа на боку поврежденной стороны, плечеголовной конец приподнят.
ɆɂȺ
14. У пострадавшего ожог верхних дыхательных путей, сознания нет. Выберите

транспортное положение:
A Полусидя.
B На спине с приподнятым плечеголовным концом.
C На боку с приподнятым плечеголовным концом.
D На боку с приподнятыми ногами.
E На спине с приподнятыми ногами.
15. У пострадавшего ожог верхних дыхательных путей, он в сознании. Выберите
транспортное положение:
A Полусидя.
B На спине с приподнятым плечеголовным концом.
C На боку с приподнятым плечеголовным концом.
D На боку с приподнятыми ногами.
E На спине с приподнятыми ногами.
16. Женщину на поздних сроках беременности следует транспортировать в по-
ложении:
A Сидя.
B Полусидя.
C Лежа на спине.
D Лежа на боку с полуповоротом на левый бок.
E Лежа на боку с полным поворотом на правый бок.
17. При развитии шока пострадавшему следует придать положение:
A На спине, ноги подняты на 30–45 см.
B На боку, ноги подняты на 35–40 см.
C На спине, плечеголовной конец поднят.
D На боку, плечеголовной конец поднят.
E На животе.
18. Пострадавшему при носовом кровотечении (указаний на травму нет) следу-
ет придать положение:
A На боку.
B На спине с поднятым плечеголовным концом.
C Сидя, голову держать прямо.
D Сидя, голову наклонить вперед.
E Сидя, голову запрокинуть назад.
6.5. Медицинская сортировка

1. При компенсированном шоке пострадавший является:
A Транспортабельным.
B Условно транспортабельным.
C Временно нетранспортабельным.
D Нетранспортабельным.
2. При декомпенсированном обратимом шоке пострадавший является:
A Транспортабельным.
B Условно транспортабельным.
C Временно нетранспортабельным.
D Нетранспортабельным.
ɆɂȺ
3. Задачей первичной врачебной помощи в случае развития декомпенсированно-

го обратимого шока является:
A Немедленная эвакуация.
B Снижение степени тяжести шока.
C Выведение из шока.
D Возможности этого вида помощи не позволяют улучшить состояние постра-
давшего, он некурабелен и должен быть направлен на площадку для агони-
рующих.
4. При оказании экстренной специализированной медицинской помощи в поле-
вых условиях пострадавший с проникающим ранением живота без продол-
жающегося внутреннего кровотечения и декомпенсированным шоком должен
быть направлен:
A В перевязочную для выполнение ПХО и ревизии раны.
B В операционную для экстренной лапаротомии.
C В противошоковую для стабилизации состояния и предоперационной под-
готовки.
D В госпитальную палату для стабилизации состояния и предоперационной
подготовки.
Е Немедленно на эвакуацию, т.к. в полевых условиях спасти жизнь этому по-
страдавшему невозможно.
5. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшие с декомпенсиро-
ванным обратимым шоком должны быть:
A Задержаны для снижения степени тяжести шока и последующей эвакуации.
B Задержаны для выведения из шока и последующей эвакуации.
C Задержаны для проведения симптоматического лечения.
D Немедленно эвакуированы с проведением противошоковых мероприятий
по пути.
6. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим, задержанным для
проведения противошоковых мероприятий, эти мероприятия выполняют:
A В противошоковой.
C В госпитальной палате.
D На сортировочной площадке с последующей немедленной эвакуацией.
Е На эвакуационной площадке в ожидании транспорта.
7. Противопоказанием для выполнения первичной хирургической обработки
раны без продолжающегося активного кровотечения является:
A Компенсированный шок.
B Декомпенсированный обратимый шок.
C Декомпенсированный необратимый шок.
D Наличие костных отломков в ране.
Е Радиационное поражение.
8. Пострадавший с декомпенсированным обратимым шоком на фоне продолжа-
ющегося внутреннего кровотечения при оказании первичной врачебной помо-
щи должен быть направлен:
A В перевязочную для снижения степени тяжести шока и последующей эваку-
ации.
B Немедленно на эвакуацию.
ɆɂȺ
C На площадку для агонирующих.

D В операционную для остановки внутреннего кровотечения.
Е В противошоковую для снижения степени тяжести шока и подготовки к экс-
9. Пострадавший с декомпенсированным обратимым шоком на фоне продолжа-
ющегося внутреннего кровотечения при оказании экстренной специализиро-
ванной медицинской помощи в полевых условиях должен быть направлен:
A В перевязочную для снижения степени тяжести шока и последующей операции.
B Немедленно на эвакуацию.
C В госпитальное отделение как агонирующий.
D В операционную для остановки внутреннего кровотечения.
Е В противошоковую для снижения степени тяжести шока и подготовки к экс-
10. При оказании первичной врачебной помощи в перевязочную направляют:
A Всех пострадавших с наложенным жгутом.
B Всех пострадавших с шоком.
C Всех пострадавших с ранениями мягких тканей для замены повязки.
D Всех пострадавших с внутренним кровотечением.
Е Всех пострадавших с острой дыхательной недостаточностью.
11. При проведении медицинской сортировки сразу на эвакуацию, не задерживая
на данном этапе, направляют пострадавших:
A 1-й сортировочной группы.
B 2-й сортировочной группы.
C 3-й сортировочной группы.
D 4-й сортировочной группы.
Е 5-й сортировочной группы.
12. Медицинской сортировкой при оказании первичной врачебной помощи руко-
водит:
A Фельдшер на санитарном посту у въезда на этап медицинской эвакуации.
B Один из врачей, работающих на данном этапе медицинской эвакуации.
C Врач — начальник этапа медицинской эвакуации.
D Фельдшер на эвакуационной площадке.
Е Врач на эвакуационной площадке.
13. При проведении медицинской сортировки на этапе медицинской эвакуации,
оказывающем первичную врачебную помощь, первой выделяют группу по-
страдавших:
A С продолжающимся наружным кровотечением.
B С продолжающимся внутренним кровотечением.
C С наложенным жгутом.
D С острой дыхательной недостаточностью.
Е С декомпенсированным шоком.
F Легкопораженных (ходячих).
вых условиях в операционную направляют пострадавших:
A С ранами мягких тканей конечностей для выполнения первичной хирурги-
ческой обработки.
ɆɂȺ
B С ранами волосистой части головы для выполнения первичной хирургиче-

ской обработки.
C С гангреной конечности для ампутации.
D С ранением передней брюшной стенки для обработки и ревизии раны.
Е С внутрибрюшным кровотечением.
F С перитонитом.
вых условиях в перевязочную направляют пострадавших:
A С ранами мягких тканей конечностей для выполнения первичной хирурги-
ческой обработки.
B С ранами волосистой части головы для выполнения первичной хирургиче-
ской обработки.
C С гангреной конечности для ампутации.
D С ранением передней брюшной стенки для обработки и ревизии раны.
Е С внутрибрюшным кровотечением.
F С перитонитом.
Глава 7. Политравма
1. Травма с переломом костей таза и ушибом головного мозга является:
A Изолированной монофокальной.
B Изолированной полифокальной.
C Множественной.
D Сочетанной.
Е Комбинированной.
2. Травма с переломом плечевой и бедренной костей является:
3. Травма с ранением мягких тканей области бедра на фоне термического ожога
этой зоны является:
4. Травма с открытым переломом обеих костей предплечья и рвано-ушибленной
раной в проекции перелома является:
ɆɂȺ
5. К сочетанным относятся следующие повреждения:

A Закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра.
B Ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости.
C Перелом IV–VII ребер, сотрясение головного мозга.
D Перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря.
Е Перелом лодыжек, ушиб поясничной области.
6. При падении с высоты на ноги, которое привело к переломам обеих пяточных
костей, наиболее вероятным сопутствующим повреждением может являться:
A Перелом ребер.
B Перелом костей таза.
C Перелом поясничных позвонков.
D Перелом шейки бедра.
Е Перелом надколенника.
7. Перелом костей таза является доминирующим в следующих сочетаниях:
A Перелом лонной кости и бедра в средней трети.
B Перелом таза типа Мальгеня и разрыв селезенки.
C Перелом таза типа Мальгеня и перелом обеих костей голени.
D Разрыв симфиза и внутричерепная гематома.
Е Центральный вывих бедра и перелом шейки плеча со смещением.
8. При радиационном поражении геморрагический синдром характерен для пе-
риода:
A Первичной реакции.
B Скрытого (латентного).
C Разгара.
D Восстановления.
Е Геморрагический синдром не характерен для радиационных поражений.
9. К характерным особенностям политравмы относят:
A Синдром взаимного отягощения.
B Утяжеление шока.
C Выраженные психические расстройства.
D Трудности диагностики.
Е Несовместимость терапии.
10. Транспортабельные пострадавшие, зараженные радиоактивными веще-
ствами, с ранами мягких тканей без признаков кровотечения при оказании
первичной врачебной помощи после частичной санитарной обработки долж-
ны быть направлены:
A Сразу на эвакуацию в первую очередь.
B Сразу на эвакуацию во вторую очередь.
C В перевязочную для подбинтовывания повязки.
D В перевязочную для смены повязки.
Е Задержаны на сортировочной площадке для проведения дезактивации.
11. Наложение первичных швов после первичной хирургической обработки огне-
стрельной раны бедра при комбинированном радиационном поражении сред-
ней степени тяжести:
A Допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома.
B Допустимо только при сквозном ранении.
ɆɂȺ
C Допустимо только при отсутствии повреждения магистрального сосуда.

D Допустимо во всех случаях.
Е Недопустимо ни в каких случаях.
12. Укажите, в каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у
пострадавших (при наличии показаний):
A Начальном.
B Скрытом.
C Разгара.
D Операции недопустимы до наступления периода восстановления.
Глава 8. Термические поражения

8.1. Термические ожоги
1. Для поверхностных ожогов характерны:
A Эритема.
B Эпидермальные пузыри со светлым содержимым.
C Эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым.
D Наличие струпа.
2. Для глубоких ожогов характерны:
A Эритема.
B Эпидермальные пузыри со светлым содержимым.
C Эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым.
D Наличие струпа.
3. При ожоге IIIА степени поражаются:
A Только эпидермис.
B Кожа до росткового слоя.
C Кожа на всю глубину.
D Кожа и подкожная клетчатка.
4. Полноценное заживление (без образования рубца) ожоговой раны возможно
при ожогах:
A II степени.
B IIIА степени.
C IIIБ степени.
D IV степени.
5. Образование эпидермальных пузырей характерно для ожогов:
A I степени.
B II степени.
C IIIА степени.
D IIIБ степени.
Е IV степени.
6. При циркулярном ожоге груди и левой верхней конечности общая площадь
ожога у взрослого человека составит:
A 18%.
B 21%.
C 27%.
ɆɂȺ
D 36%.
Е 5%.
7. При ожоге обеих нижних конечностей, промежности и передней части живо-
та общая площадь ожога у взрослого человека составит:
A 28%.
B 36%.
C 37%.
D 45%.
Е 46%.
8. Прогностический индекс (ПИ) при ожогах определяется:
A Как сумма возраста пострадавшего и общей площади ожога (в процентах).
B Общая площадь ожога (в процентах), умноженная на возраст.
C Сумма площади поверхностного ожога (в процентах) и утроенной площади
глубокого ожога.
D Сумма утроенной площади поверхностного ожога (в процентах) и площади
Е Сумма возраста, площади поверхностного ожога (в процентах) и утроенной
площади глубокого ожога.
9. Определите прогноз на основе прогностического индекса, если у пострадав-
шего 18 лет имеется ожог передней поверхности обеих нижних конечностей,
груди и живота:
A Благоприятный.
B Относительно благоприятный.
C Сомнительный.
D Неблагоприятный.
12. Определите прогноз на основе прогностического индекса, если у пострадавше-
го 47 лет имеется ожог пламенем передней поверхности груди, обеих верхних
конечностей и лица:
ɆɂȺ
13. Индекс Франка при ожогах определяется:

A Как сумма возраста пострадавшего и общей площади ожога (в процентах).
B Общая площадь ожога (в процентах), умноженная на возраст.
C Сумма площади поверхностного ожога (в процентах) и утроенной площади
D Сумма утроенной площади поверхностного ожога (в процентах) и площади
Е Сумма возраста, площади поверхностного ожога (в процентах) и утроенной
площади глубокого ожога.
14. У взрослого пострадавшего циркулярный ожоговый струп правой верхней ко-
нечности, гиперемия и светлые пузыри на передней поверхности груди и жи-
вота. Определите прогноз на основании индекса Франка:
15. Наиболее достоверными признаками ожогового шока являются:
A Спутанное сознание.
B Гемоконцентрация.
C Олигурия.
D Падение артериального давления.
Е Дыхательная недостаточность.
16. Признаком развития острой почечной недостаточности при ожоговом шоке
является показатель почасового диуреза:
A Менее 30 мл/ч.
B Менее 40 мл/ч.
C Менее 50 мл/ч.
D Менее 60 мл/ч.
17. О выходе из ожогового шока свидетельствует:
A Снижение шокового индекса до 0,7–0,8.
B Стабилизация артериального давления.
C Полиурия.
D Непродолжительный период речевого и моторного возбуждения.
Е Гипертермия тела.
18. Тяжесть ожога при оказании первичной врачебной помощи определяют на ос-
нове:
A Прогностического индекса (правило сотни).
B Индекса Франка.
C Индекса Алговера.
D Почасового диуреза.
Е Шкалы Глазго.
19. В случае ожога пламенем всего туловища, обеих рук и лица при оказании пер-
вичной врачебной помощи в числе прочих мероприятий следует выполнить
новокаиновую блокаду:
A Паравертебральную.
C Вагосимпатическую.
ɆɂȺ
D Загрудинную.
Е Паранефральную.
20. При термических ожогах защитная повязка может быть снята в процессе
оказания помощи:
A Первичной доврачебной.
B Первичной врачебной.
C Экстренной специализированной в полевых условиях.
D Специализированной в ожоговом стационаре.
21. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим с термическими
ожогами выполняют следующие манипуляции из перечисленных:
A Перевязка ожоговой раны с иссечением ожогового струпа.
B Перевязка ожоговой раны с удалением прилипшей обгоревшей одежды.
C Перевязка и туалет ожоговой раны.
D Рассечение ожогового циркулярного струпа.
22. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим в состоянии ожо-
гового шока:
A Вводят наркотические анальгетики.
B Проводят первичный туалет ожоговой раны.
C Выполняют паранефральную блокаду.
D Переливают кровезаменители.
Е Переливают препараты крови.
8.2. Холодовая травма

1. При воздействии температур выше 0 °С могут возникнуть следующие виды
холодового поражения:
A «Траншейная стопа».
B Ознобление.
C Замерзание.
D Контактное отморожение.
2. Согревание при замерзании проводят с помощью:
A Внутривенного введения теплых растворов.
B Погружения в горячую (40 °С) воду.
C Промывания желудка теплыми растворами.
D Растирания тела снегом.
Е Обдувания теплым воздухом (используя фен).
3. В случаях локального отморожения или общего охлаждения согревание прово-
дят водой, имеющей начальную температуру:
A Максимально высокую, не вызывающую ожоги (около 40 °С).
B Соответствующую нормальной температуре тела человека (36 °С).
C На 6–7 °С выше температуры тела пострадавшего или отогреваемого участка.
D На 2 °С выше температуры тела пострадавшего или отогреваемого участка.
Е Равную температуре тела пострадавшего или отогреваемого участка.
4. Укажите степень отморожения, характерную для поражения «траншейная
стопа»:
A I степень.
B II степень.
ɆɂȺ
C III степень.
D IV степень.
Е Развитие «траншейной стопы» не связано с отморожением.
5. Укажите степень отморожения, характерную для ознобления:
A I степень.
B II степень.
C III степень.
D IV степень.
Е Ознобление не связано с отморожением.
6. При локальном отморожении правильными являются следующие действия:
A Растереть пораженный участок снегом.
B Погрузить пораженный участок в прохладную (25–30 °С) воду, а затем повы-
шать ее температуру.
C Погрузить пораженный участок в горячую (40 °С) воду, а затем снижать ее
температуру до нормальной.
D Обработать кожу спиртом и наложить утепленную повязку.
Глава 9. Ишемическая травма

1. Тяжесть синдрома длительного сдавления зависит от:
A Механических повреждений.
B Положения конечности.
C Времени ишемии.
D Площади сдавления.
2. После освобождения конечности от внешней компрессии показанием к нало-
жению резинового жгута является:
A Отсутствие активных движений в суставах.
B Отсутствие пассивных движений в суставах.
C Нарушение болевой и тактильной чувствительности.
D Быстро нарастающий отек.
Е Наличие ран мягких тканей.
3. В первой (ранней) стадии периода реперфузии при синдроме длительного
сдавления основной угрозой для жизни является:
A Нестабильная гемодинамика.
B Нарушение сознания.
C Полиорганная недостаточность.
D Острая почечная недостаточность.
Е Гнойно-инфекционное осложнение.
4. Признаком наступления второй (промежуточной) стадии периода реперфу-
зии является:
A Стабилизация гемодинамики.
B Гипертермия тела.
C Олигоанурия.
D Начало отторжения некротических тканей.
Е Восстановление движений в суставах конечностей.
ɆɂȺ
5. В промежуточной стадии периода реперфузии при синдроме длительного

сдавления основной угрозой для жизни является:
A Нестабильная гемодинамика.
B Нарушение сознания.
C Возникновение вторичного кровотечения.
D Острая почечная недостаточность.
Е Гнойно-инфекционное осложнение.
6. При отсутствии переломов и ран пострадавшим с синдромом длительного
сдавления в ходе оказания первой помощи необходимо:
A Согреть пораженную конечность.
B Наложить жгут проксимальнее зоны компрессии.
C Забинтовать конечность эластичным бинтом.
D Выполнить транспортную иммобилизацию.
Е Дать таблетку обезболивающего средства.
7. Проведение гемодилюции при лечении пострадавших с синдромом длительно-
го сдавления показано:
A В стадии ишемии.
B В ранней стадии периода реперфузии.
C В промежуточной стадии периода реперфузии.
D В стадии реконвалесценции.
Е Этот метод не применяют в лечении пострадавших с синдромом длительно-
го сдавления.
8. Применение гемодиализа при лечении пострадавших с синдромом длительно-
го сдавления показано:
A В стадии ишемии.
B В ранней стадии периода реперфузии.
C В промежуточной стадии периода реперфузии.
D В стадии реконвалесценции.
Е Этот метод не применяют в лечении пострадавших с синдромом длительно-
го сдавления.
9. Отсутствие пассивных движений в суставах конечностей характерно для
степени ишемии:
A Компенсированной.
B Декомпенсированной.
C Субкомпенсированной.
D Необратимой.
Е Ишемические поражения не вызывают нарушение движений.
10. При оказании экстренной специализированной помощи в полевых условиях
прогрессирующий отек у пострадавших с синдромом длительного сдавления
конечностей является показанием к фасциотомии в случае:
A Значительной площади поражения.
B Выраженных расстройств периферической иннервации.
C Явных признаках нежизнеспособности конечности.
D Нестабильной гемодинамики, требующей массивной инфузионной терапии.
Е Задержки эвакуации в специализированный стационар.
ɆɂȺ
11. Эндогенная интоксикация при синдроме длительного сдавления достигает

своего максимума:
A В течение периода ишемии.
B К первой (ранней) стадии периода реперфузии.
C Ко второй (промежуточной) стадии периода реперфузии.
D К завершающей стадии (реконвалесценции) периода реперфузии.
Е При синдроме длительного сдавления эндогенная интоксикация не развива-
ется.
Глава 10. Раны и раневая инфекция

1. Отметьте зоны огнестрельной раны:
A Первичного некроза.
B Раневого канала.
C Молекулярного сотрясения.
D Микробного загрязнения.
2. Огнестрельная рана в первый час после ранения является:
A Стерильной.
B Микробно загрязненной.
C Инфицированной.
D Гнойной.
Е Гранулирующей.
3. При пулевом ранении:
A Диаметр входного отверстия больше диаметра выходного.
B Диаметр входного отверстия меньше диаметра выходного.
C Диаметры входного и выходного отверстий приблизительно одинаковы.
D Диаметры входного и выходного отверстий могут быть любыми.
4. Укажите этапы выполнения первичной хирургической обработки раны:
A Зондирование.
B Рассечение.
C Иссечение нежизнеспособных тканей.
D Туалет.
Е Реконструкция.
5. Вторично-ранние швы накладывают:
A После повторного выполнения первичной хирургической обработки раны.
B Через 2–7 суток после первичной хирургической обработки раны при отсут-
ствии нагноения.
C Через 8–14 суток после очищения раны от гнойно-некротических масс.
D Через 2–3 недели на рубцующуюся рану.
Е Для фиксации пересаженного лоскута при выполнении кожной пластики.
6. Первично-отсроченные швы накладывают:
A После повторного выполнения первичной хирургической обработки раны.
B Через 2–7 суток после первичной хирургической обработки раны при отсут-
ствии нагноения.
C Через 8–14 суток после очищения раны от гнойно-некротических масс.
ɆɂȺ
D Через 2–3 недели на рубцующуюся рану.

Е Для фиксации пересаженного лоскута при выполнении кожной пластики.
7. При наличии у пострадавшего слепой осколочной глубокой раны с узким вход-
ным отверстием ПХО начинают:
A С зондирования раны для определения глубины и направления раневого ка-
нала.
B Иссечения размозженных краев раны.
C Удаления инородных тел.
D Рассечения раны.
Е Туалета раны с применением антисептиков.
8. После первичной хирургической обработки рану необходимо дренировать:
A Только в случае невозможности провести полноценный гемостаз.
B Только в случае значительного загрязнения раны.
C Только при отсутствии уверенности в полноценном иссечении нежизнеспо-
собных тканей.
D Только в случае заражения отравляющими или радиоактивными веществами.
Е Во всех случаях.
9. При огнестрельном ранении после первичной хирургической обработки мож-
но наложить первичные глухие швы:
A При сквозном ранении.
B При отсутствии огнестрельного перелома.
C При сопутствующем радиационном поражении.
D При ранениях лица.
Е Наложение первичных швов при всех видах огнестрельных ран категориче-
ски запрещено.
10. Первичная хирургическая обработка раны пострадавшему может быть вы-
полнена при следующем виде:
A Первая помощь.
B Первичная доврачебная помощь.
C Первичная врачебная помощь.
D Скорая медицинская помощь.
Е Специализированная медицинская помощь.
11. Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей конечностей без
признаков продолжающегося кровотечения выполняют при оказании:
A Первичной врачебной помощи в перевязочной.
B Первичной врачебной помощи в операционной.
C Специализированной медицинской помощи в операционной во вторую оче-
редь.
D Специализированной медицинской помощи в перевязочной в первую оче-
редь.
Е Специализированной медицинской помощи в перевязочной во вторую оче-
редь.
12. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшему с ранением мяг-
ких тканей повязку заменяют при:
A Значительном промокании повязки.
B Радиационном поражении.
ɆɂȺ
C Наличии жгута.
D Сползании повязки.
Е Ишемическом поражении (синдроме длительного сдавления).
13. При оказании экстренной специализированной медицинской помощи в полевых
условиях пострадавшего с огнестрельной раной бедра без повреждения маги-
стральных сосудов в декомпенсированном обратимом шоке следует направить в:
A Операционную для ПХО с параллельным проведением противошоковых ме-
роприятий.
B Перевязочную для ПХО с параллельным проведением противошоковых ме-
роприятий.
C Противошоковую для проведения противошоковой терапии, а затем в пере-
вязочную для ПХО.
D Противошоковую для проведения противошоковой терапии, а затем в опе-
рационную для ПХО.
Е Госпитальную для предоперационной подготовки, а затем в перевязочную
для ПХО.
14. Задачу профилактики гнойно-инфекционных раневых осложнений выполня-
ют с помощью:
A Транспортной иммобилизации.
B Обезболивания.
C Тампонирования раны.
D Наложения защитной повязки.
15. Микробным числом называют:
A Количество разных штаммов микроорганизмов в посеве экссудата из раны.
B Количество микробных колоний, выращенных при посеве экссудата из
раны.
C Количество микробных тел в поле зрения при микроскопии раневого экс-
судата при увеличении × 200.
D Количество микробных тел в поле зрения при микроскопии раневого экс-
судата при увеличении × 100.
Е Количество микробных тел в 1 мм3 ткани.
16. Местное применение антисептиков показано:
A При проведении туалета раны.
B При проведении первичной хирургической обработки раны.
C При проведении вторичной хирургической обработки раны.
D В стадии острого гнойного воспаления.
Е В стадии регенерации.
17. Укажите меры профилактики анаэробной инфекции:
A Транспортная иммобилизация.
B Первичная хирургическая обработка раны.
C Отказ от наложения первичных швов.
D Адекватная анестезия.
Е Дренирование раны.
18. Для газовой гангрены характерны следующие признаки:
A Распирающая боль без четкого локального очага.
B Локальная гипертермия.
ɆɂȺ
C Отсутствие локальной гиперемии.

D Выраженный отек в окружности раны.
Е Симптом лигатуры.
19. Укажите ранние признаки столбняка:
A Затруднение при глотании.
B Локальная гипертермия в окружности раны.
C Значительный отек без гиперемии в окружности раны.
D Спазм жевательной мускулатуры.
Е Ригидность затылочных мышц.
20. Взрослому привитому человеку, получившему термический ожог предплечья
II степени, проводят противостолбнячную иммунизацию:
A Только активную.
B Только пассивную.
C И активную, и пассивную.
D В таких случаях противостолбнячная иммунизация не нужна.
Глава 11. Повреждения костей

и суставов конечностей
1. Отметьте достоверные признаки перелома:
A Абсолютное укорочение конечности.
B Резкая локальная болезненность.
C Локальный отек.
D Костная крепитация.
Е Патологическая подвижность.
2. Укажите возможные причины вторично-открытых переломов:
A Повреждение кожи костным отломком в момент нанесения травмы.
B Повреждение кожи костным отломком в процессе транспортировки.
C Некроз мягких тканей с обнажением костных отломков.
D Обнажение костных отломков в результате выполнения врачебных манипу-
ляций.
3. Для вывихов крупных суставов конечностей характерны следующие симп-
томы:
A Изменение абсолютной длины конечности.
B Изменение относительной длины конечности.
C Избыточная подвижность в области сустава.
D Пружинящее сопротивление при попытках движений в суставе.
Е Симптом крепитации.
4. В догоспитальном периоде исправление деформированной оси конечности при
наложении транспортных шин выполняют при оказании:
D В догоспитальном периоде любые попытки выполнения репозиции запре-
щены.
ɆɂȺ
5. Если при открытом переломе костей конечности костные отломки высто-

ят в рану, то их вправляют, пытаясь укрыть под кожей, при оказании по-
мощи:
A Первой перед наложением защитной повязки.
B Первичной доврачебной перед наложением защитной повязки.
C Первичной врачебной после выполнения футлярной блокады.
D Специализированной медицинской под наркозом перед наложением транс-
портных шин.
Е Специализированной медицинской в ходе первичной хирургической обра-
ботки.
6. У пострадавшего с открытым переломом защитную повязку, наложенную
сразу после травмы, впервые снимают при оказании:
A Первичной врачебной помощи только при сбившейся повязке.
B Первичной врачебной помощи во всех случаях.
C Специализированной медицинской помощи только при продолжающемся
кровотечении.
D Специализированной медицинской помощи во всех случаях.
7. Замена аутоиммобилизации или импровизированных транспортных шин на
табельные осуществляется в ходе оказания первичной врачебной помощи:
A Во всех случаях при продолжающемся наружном кровотечении.
B При несостоятельности иммобилизации.
C При задержке пострадавшего на этом этапе ввиду тяжести состояния, т.к. на
эту манипуляцию будет достаточно времени.
D У легкопораженных, т.к. дополнительная манипуляция не приведет к усугу-
блению тяжести состояния.
Е При синдроме длительного сдавления.
8. Полноценная первичная хирургическая обработка раны при открытом пере-
ломе костей конечностей может быть выполнена при оказании:
A Первичной врачебной помощи в перевязочной под инфильтрационной ане-
стезией.
B Первичной врачебной помощи в перевязочной под футлярной анестезией.
C Специализированной медицинской помощи в перевязочной под инфильтра-
ционной анестезией.
D Специализированной медицинской помощи в перевязочной под регионар-
ной анестезией или наркозом.
Е Специализированной медицинской помощи в операционной под регионар-
ной анестезией или наркозом.
9. При вправлении вывиха бедра следует использовать следующий вид ане-
стезии:
A Введение 2% раствора новокаина в полость сустава.
B Блокаду седалищного и бедренного нервов.
C Футлярную блокаду.
D Наркоз.
10. Укажите оптимальный вариант иммобилизации при оказании пострадав-
шему с открытым переломом диафиза бедренной кости экстренной специа-
ɆɂȺ
лизированной медицинской помощи в полевых условиях перед его эвакуацией

в травматологический стационар:
A Аппарат внеочаговой фиксации.
B Комбинация из лестничных шин.
C Гипсовая повязка.
D Шина Дитерихса.
Е Вакуумный матрас.
Глава 12. Повреждения позвоночника

1. Укажите симптомы, которые могут отмечаться при переломе позвонка
в поясничном отделе:
A Болезненность при осевой нагрузке.
B Болезненность при пальпации остистых отростков.
C Неравномерность остистых промежутков.
D Напряжение мышц передней брюшной стенки.
Е Отсутствие самостоятельного мочеиспускания.
2. При переломе позвонков в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах показа-
на анестезия:
A Вагосимпатическая блокада.
B Блокада межостистых промежутков.
C Блокада межреберных промежутков.
D Паранефральная блокада.
Е Блокада по Школьникову.
3. При подозрении на перелом позвонков в грудопоясничном отделе симптом
осевой нагрузки следует проверять в положении пострадавшего:
A Стоя.
B Сидя.
C Лежа.
D Этот симптом не характерен для переломов позвонков.
Е Этот симптом нельзя проверять при подозрении на перелом позвонков из-
за опасности вторичного смещения и повреждения спинного мозга или его
корешков.
4. Укажите возможные способы транспортировки пострадавшего с подозрени-
ем на повреждение позвоночника:
A На щите в положении на спине.
B На мягких носилках в положении на спине.
C На щите в положении на животе.
D На мягких носилках в положении на животе.
E На любых носилках с иммобилизацией при помощи вакуумного матраса.
5. Иммобилизирующий шейный воротник необходимо наложить в случае:
A Перелома шейных позвонков, подтвержденного рентгенологически.
B Перелома шейных позвонков, заподозренного при клиническом осмотре.
C Указаний на любую травму шеи.
D Любому пострадавшему в автодорожной аварии (водителю или пассажиру).
Е Наличия жалоб на боли в области шеи.
ɆɂȺ
6. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшему с осложненной

травмой поясничного отдела позвоночника, нижней параплегией должны
быть выполнены следующие мероприятия:
A Блокада межостистых промежутков.
B Наложение экстензионного корсета.
C Катетеризация мочевого пузыря.
D Наложение эпицистостомы.
Е Люмбальная пункция.
7. На профилактику пролежней у пострадавших с осложненной травмой позво-
ночника направлены следующие действия:
A Положение пострадавшего на животе.
B Применение внешних фиксирующих повязок (корсет, шейный воротник,
ортезы).
C Подкладывание мягких прокладок под костные выступы.
D Регулярное опорожнение мочевого пузыря (пункция или катетер).
Е Регулярное изменение положения тела.
Глава 13. Повреждения таза

и тазовых органов
1. При переломах костей таза могут отмечаться следующие симптомы:
A Симптом разводящей нагрузки.
B Симптом сдавливающей нагрузки.
C Симптом переднего выдвижного ящика.
D Напряжение мышц передней брюшной стенки.
Е Симптом «прилипшей пятки».
2. Псевдоабдоминальный синдром может отмечаться при:
A Разрывах кишечника.
B Переломах костей таза.
C Переломах поясничного отдела позвоночника.
D Переломах бедра.
Е Разрыве селезенки.
3. Катетерная проба позволяет выявить:
A Разрыв уретры.
B Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
C Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
D Острую почечную недостаточность.
Е Острую задержку мочи.
4. Тяжесть состояния пострадавшего при закрытом переломе таза типа
Мальгеня обусловливают следующие факторы:
A Острая кровопотеря.
B Эндогенная интоксикация.
C Динамическая кишечная непроходимость.
D Задержка мочи.
Е Болевой синдром.
ɆɂȺ
5. При переломах таза для транспортной иммобилизации можно использовать:

A Аутоиммобилизацию.
B Положение на щите с валиком под коленями.
C Складные шины.
D Пневматические шины.
Е Вакуумный матрас.
6. С целью обезболивания при переломах костей таза используют блокаду:
A Вагосимпатическую.
C Паравертебральную.
D По Школьникову.
Е Межостистых промежутков.
Глава 14. Повреждения груди

1. Для флотирующих переломов ребер характерно:
A Выраженная подкожная эмфизема.
B Парадоксальное дыхание.
C Дислокация органов средостения.
D Выраженная одышка.
Е Развитие гемопневмоторакса.
2. При переломе грудины наиболее частой сопутствующей патологией является:
A Повреждение легкого.
B Перелом грудного отдела позвоночника.
C Ушиб сердца.
D Синдром травматической асфиксии.
Е Псевдоабдоминальный синдром.
3. Кровохарканье при травме груди свидетельствует о:
A Повышении внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе.
B Гемотораксе.
C Множественных переломах ребер.
D Повреждении легкого.
Е Респираторном дистресс-синдроме.
4. При закрытой травме груди подкожная эмфизема является признаком:
A Гемоторакса.
B Пневмоторакса.
C Повреждения плевры.
D Повреждения легкого.
Е Повреждения средостения.
5. Достоверным признаком повреждения легкого при закрытой травме груди
является:
A Одышка свыше 30 в 1 мин.
B Притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки.
C Парадоксальное дыхание при флотирующих переломах.
D Подкожная эмфизема.
Е Быстро нарастающая подкожная гематома грудной стенки.
ɆɂȺ
6. При переломах ребер, осложненных пневмотораксом, могут определяться

следующие симптомы:
A Одышка.
B Кровохарканье.
C Подкожная эмфизема.
D Притупление перкуторного звука на стороне повреждения.
Е Тимпанит на стороне повреждения.
7. При переломах ребер, осложненных гемотораксом, могут определяться следу-
ющие симптомы:
A Одышка.
B Кровохарканье.
C Подкожная эмфизема.
D Притупление перкуторного звука на стороне повреждения.
Е Тимпанит на стороне повреждения.
8. Для клапанного пневмоторакса характерно:
A «Свистящая», «плюющая» рана грудной стенки.
B Обширная подкожная эмфизема.
C Костная крепитация, определяемая при акте дыхания.
D Кровохарканье.
Е Парадоксальное дыхание.
9. О продолжающемся кровотечении в плевральную полость свидетельствует:
A Положительная проба Рувилуа–Грегуара.
B Положительная проба Петрова.
C Положительная катетерная проба.
D Появление кровохарканья.
Е Появление подкожной эмфиземы.
10. Определить продолжающееся кровотечение в плевральную полость в до-
госпитальном периоде можно на основании:
A Исследования пунктата из плевральной полости.
B Динамики развития гемоторакса.
C Изменения времени свертывания периферической крови.
D Наличия кровохарканья.
Е Нарастания подкожной эмфиземы.
11. В случае развития острой дыхательной недостаточности на фоне пневмо-
торакса при оказании первичной врачебной помощи пункцию плевральной
полости выполняют:
A При открытом пневмотораксе.
B При закрытом пневмотораксе.
C При клапанном пневмотораксе с наружным клапаном.
D При клапанном пневмотораксе с внутренним клапаном.
Е При оказании первичной врачебной помощи пункцию плевральной полости
не выполняют.
12. При оказании первичной врачебной помощи дренирование плевральной поло-
сти является абсолютно показанным пострадавшим с пневмотораксом:
A При открытом пневмотораксе.
B При закрытом пневмотораксе.
ɆɂȺ
C При клапанном пневмотораксе с наружным клапаном.

D При клапанном пневмотораксе с внутренним клапаном.
Е При оказании первичной врачебной помощи дренирование плевральной по-
лости не выполняют.
13. Укажите мероприятия, входящие в объем первичной врачебной помощи при
проникающем ранении груди:
A Вагосимпатическая блокада.
B Наложение окклюзионной повязки.
C Инфузионная терапия (солевые растворы и кровезаменители).
D Трансфузионная терапия (кровь или ее препараты).
Е Пункция плевральной полости.
14. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим с большим гемо-
тораксом показано:
A Пункция плевральной полости в перевязочной с полным расправлением
легкого.
B Пункция плевральной полости в перевязочной с частичным расправлением
легкого.
C Немедленная эвакуация для оперативного лечения на следующем этапе.
D Дренирование плевральной полости в перевязочной.
Е Торакотомия с остановкой внутреннего кровотечения.
15. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим с клапанным
пневмотораксом (внутренний клапан) и выраженной дыхательной недоста-
точностью показано:
легкого.
легкого.
Е Торакотомия для ушивания дефекта легкого и ликвидации внутреннего кла-
пана.
16. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим с открытым
пневмотораксом после наложения окклюзионной повязки показано:
легкого.
легкого.
Е Торакопластика с ушиванием дефекта грудной стенки.
17. При оказании первичной врачебной помощи показанием для направления
в перевязочную пострадавших с повреждениями груди является:
A Дыхательная недостаточность.
B Компенсированный шок.
C Наличие ранее наложенной окклюзионной повязки.
D Подкожная эмфизема.
ɆɂȺ

вых условиях показанием к торакотомии является:
A Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с нарастающей крово-
потерей.
B Клапанный пневмоторакс.
C Открытый пневмоторакс.
D Большой гемоторакс.
Е Обширная подкожная эмфизема.
19. При флотирующих переломах ребер нормализации легочной вентиляции
можно достичь с помощью:
A Искусственной вентиляции легких.
B Наложения вакуумной шины.
C Наложения шины Силина.
D Наложения окклюзионной повязки.
Е Дренирования плевральной полости с активной аспирацией.
20. В случае открытого пневмоторакса без признаков массивного внутриплев-
рального кровотечения при оказании экстренной специализированной меди-
цинской помощи следует избрать следующую тактику:
A Торакотомия и торакопластика в операционной.
B Торакопластика и дренирование плевральной полости в операционной.
C Торакопластика и дренирование плевральной полости в перевязочной.
D Первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной по-
лости в перевязочной.
Е Исправление окклюзионной повязки и дренирование плевральной полости
в перевязочной.
21. В случае клапанного пневмоторакса (внутренний клапан) при оказании экс-
тренной специализированной медицинской помощи следует избрать следую-
щую тактику:
A Наложение окклюзионной повязки.
B Торакотомия.
C Этапные пункции плевральной полости.
D Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Е Длительная ИВЛ.
22. В случае большого гемоторакса без признаков его нарастания при оказании
экстренной специализированной медицинской помощи следует избрать сле-
дующую тактику:
A Длительная ИВЛ.
B Этапные пункции плевральной полости.
C Дренирование плевральной полости с возможно более быстрым расправле-
нием легкого.
D Дренирование плевральной полости с постепенным расправлением легкого.
Е Торакотомия с выявлением и устранением источника кровотечения.
23. Обширная нарастающая подкожная эмфизема характерна для:
A Открытого пневмоторакса.
B Закрытого пневмоторакса.
C Клапанного пневмоторакса.
ɆɂȺ
D Ранений средостения.
Е Флотирующих переломов ребер.
24. Окклюзионная повязка эффективна при:
A Открытом пневмотораксе.
B Закрытом пневмотораксе.
C Клапанном пневмотораксе с внутренним клапаном.
D Клапанном пневмотораксе с наружным клапаном.
Е Флотирующих переломах ребер.
Глава 15. Повреждения живота

1. В случаях повреждений живота при оказании первичной врачебной помощи
в комплексе противошоковых мероприятий для обезболивания выполняют:
A Локальную гипотермию.
B Наложение циркулярной повязки на живот.
C Новокаиновые блокады.
D Внутривенное введение наркотических анальгетиков.
Е Лечебный наркоз.
2. В случаях проникающих ранений живота с продолжающимся внутренним
кровотечением при оказании первичной врачебной помощи выполняют:
A Временную остановку кровотечения.
B Переливание компонентов крови в перевязочной
C Переливание кровезаменителей в перевязочной.
D Дренирование брюшной полости с введением гемостатиков и антибио-
тиков.
Е Немедленную эвакуацию.
3. В случаях подозрения на травму органов брюшной полости при оказании пер-
вичной врачебной помощи причиной задержки эвакуации может являться:
A Наличие раны передней брюшной стенки.
B Декомпенсированный обратимый шок на фоне продолжающегося внутрен-
него кровотечения.
C Декомпенсированный обратимый шок на фоне явлений перитонита.
D Компенсированный шок на фоне продолжающегося внутреннего кровотече-
ния.
Е Компенсированный шок на фоне явлений перитонита.
4. При оказании экстренной специализированной медицинской помощи в опера-
ционную направляют пострадавших с:
A Непроникающими ранами брюшной стенки.
B Признаками внутреннего кровотечения на фоне декомпенсированного
шока.
C Признаками внутреннего кровотечения на фоне компенсированного шока.
D Признаками прогрессирующего перитонита на фоне декомпенсированного
шока.
Е Признаками прогрессирующего перитонита на фоне компенсированного
шока.
ɆɂȺ
5. Достоверным признаком проникающего ранения живота является:

A Выпадение петель кишечника или сальника.
B Положительные симптомы раздражения брюшины.
C Локализация раны на передней брюшной стенке.
D Истечение кишечного содержимого из раны.
Е Отсутствие перистальтики.
6. Пострадавший с диагнозом «Проникающее ранение живота с повреждени-
ем толстой кишки. Перитонит. Декомпенсированный обратимый шок»
при оказании экстренной специализированной медицинской помощи должен
быть направлен:
A В перевязочную для замены повязки, промокшей каловыми массами.
B Перевязочную для первичной хирургической обработки раны и противошо-
ковых мероприятий.
C Операционную для немедленного оперативного вмешательства.
D Противошоковую для проведения противошоковых мероприятий.
Е Госпитальную для проведения симптоматической терапии.
7. При оказании первичной врачебной помощи пострадавшим с проникающим
ранением живота и эвентрацией внутренних органов следует:
A Ввести наркотический анальгетик.
B Осторожно вправить эвентрированные органы в брюшную полость.
C Наложить защитную повязку.
D Смочить повязку водой.
Е Провести переливание эритроцитарной массы.
8. При непроникающей ране брюшной стенки без повреждения внутренних орга-
нов выполняют:
A Туалет раны с наложением асептической повязки в перевязочной при оказа-
нии первичной врачебной помощи.
B ПХО раны в перевязочной при оказании первичной врачебной помощи.
C Туалет раны с наложением асептической повязки в перевязочной при оказа-
нии специализированной медицинской помощи.
D ПХО раны в перевязочной при оказании специализированной медицинской
помощи.
Е ПХО раны в операционной при оказании специализированной медицин-
ской помощи.
вых условиях пострадавшим с проникающими ранениями живота в послед-
нюю очередь из перечисленных должны быть оперированы пациенты:
A С разлитым перитонитом.
B С продолжающимся кровотечением.
C Находящиеся в удовлетворительном состоянии.
D С клинической картиной компенсированного шока.
10. При закрытой травме живота необходимо:
A Положить грелку на живот, пить не давать.
B Положить холод на живот, пить не давать.
C Положить грелку на живот, пить можно не более 250 мл в сутки.
D Положить холод на живот, пить можно не более 250 мл в сутки.
Е Не класть ни грелку, ни холод, пить не давать.
ɆɂȺ
Глава 16. Повреждения головы и шеи

1. Проникающей черепно-мозговую травму называют, если при ранении по-
вреждаются:
A Кости свода черепа.
B Кости орбиты.
C Твердая мозговая оболочка.
D При любом переломе костей черепа.
Е При любом ранении мягких тканей волосистой части головы.
2. Для внутричерепной гематомы характерны:
A Расширение зрачка на стороне поражения.
B Расширение зрачка на стороне, противоположной поражению.
C Гемипарез на стороне, противоположной поражению.
D Гемипарез на стороне поражения.
3. При травме головы с утратой сознания оптимальным является следующее
положение пострадавшего:
A На боку.
B На спине.
C На животе.
D Полусидячее.
Е С приподнятыми ногами.
4. Для сотрясения головного мозга характерными признаками являются:
A Девиация языка.
B Амнезия.
C Тошнота.
D Анизокория.
5. Для внутричерепной гематомы характерны:
A Утрата сознания.
B Тахикардия.
C Анизорефлексия.
D Резкое падение АД.
6. Достоверным признаком перелома основания черепа является:
A Симптом «очков».
B Анизокория.
C Назальная или ушная ликворея.
D Неукротимая рвота.
7. Показанием к экстренному оперативному вмешательству по жизненным по-
казаниям у пациента с травмой головы является:
A Продолжающееся наружное кровотечение.
B Отек головного мозга.
C Клиническая картина ушиба головного мозга.
D Сдавление головного мозга.
8. При подозрении на внутричерепную гематому с компрессией головного мозга
люмбальная пункция:
A Необходима, т.к. позволяет выявить наличие субарахноидального кровоиз-
лияния.
B Необходима, т.к. позволяет отдифференцировать черепно-мозговую травму
от алкогольного или наркотического отравления.
ɆɂȺ
C Нежелательна, т.к. требует дополнительных затрат времени перед экстрен-

ной операцией.
D Противопоказана, т.к. может привести к дислокации мозга и смерти.
Е Бессмысленна, т.к. в данном случае не позволяет уточнить диагноз.
9. Для уточнения объема и характера повреждений при черепно-мозговой трав-
ме можно выполнить:
A Краниографию.
B Денситометрию.
C Эхоэнцефалоскопию.
D Компьютерную томографию.
Е Магнитно-резонансную томографию.
10. Укажите стадию, в которой впервые у пострадавшего на фоне черепно-моз-
говой травмы пропадает реакция на боль:
A Оглушение (ступор).
B Сопор.
C Кома I.
D Кома II.
Е Кома III.
говой травмы развиваются выраженные нарушения дыхания:
B Сопор.
C Кома I.
D Кома II.
Е Кома III.
12. Укажите стадию, в которой впервые пострадавший на фоне черепно-мозго-
вой травмы перестает выполнять простые команды:
B Сопор.
C Кома I.
D Кома II.
Е Кома III.
говой травмы появляется двусторонний мидриаз:
B Сопор.
C Кома I.
D Кома II.
Е Кома III.
14. При ушибе головного мозга средней степени тяжести продолжительность
утраты сознания достигает:
A Не более 10 минут.
B Не более 1 часа.
C Нескольких часов.
D Нескольких дней.
Е Нескольких недель.
ɆɂȺ
15. Наиболее продолжительный «светлый промежуток» при ЧМТ характерен

для:
A Эпидуральной гематомы.
B Субдуральной гематомы.
C Внутримозговой гематомы.
D Внутрижелудочковой гематомы.
Е Продолжительность «светлого промежутка» не зависит от локализации ге-
матомы.
16. Отметьте симптом, не характерный для эпидуральной гематомы:
A Брадикардия.
B Гипотония.
C «Светлый промежуток».
D Мидриаз на стороне поражения.
Е Пирамидная симптоматика на контрлатеральной стороне.
17. Тяжесть черепно-мозговой травмы определяют в первую очередь по наруше-
ниям:
A Дыхания.
B Пульса.
C Артериального давления.
D Сознания.
Е Температуры тела.
18. Причинами нарушения дыхания при черепно-мозговой травме могут являться:
A Повреждение дыхательного центра в продолговатом мозге.
B Западение языка.
C Судороги.
D Асфиксия рвотными массами.
19. Первичную хирургическую обработку глубоких ран лица проводят:
A При оказании первичной врачебной помощи в перевязочной.
B При оказании экстренной специализированной помощи в полевых условиях
в перевязочной.
C При оказании экстренной специализированной помощи в полевых условиях
в операционной.
D В операционной специализированного челюстно-лицевого стационара.
20. Пращевидная повязка, наложенная при повреждениях нижней челюсти, вы-
полняет роль:
A Иммобилизирующую.
B Гемостатическую.
C Защитной повязки.
D Репонирующую при переломах со смещением.
21. При первичной хирургической обработке ран лица следует выполнить дей-
ствия:
A Рассечение раны.
B Иссечение дна и стенок в пределах здоровых тканей.
C Наложение первичных глухих швов.
D Наложение ранних вторичных швов.
Е Первичную кожную пластику при обширных дефектах.
ɆɂȺ
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные ситуации
1. C, D, Е.
2. B.
3. B, C.
Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС
1. A, D, F.
2. B, C, E.
3. B, C, E, F.
4. D.
5. B.
6. B, C, E.
7. F.
8. B.
9. A.
10. B.
11. A, B, C, D, E.
12. A.
13. B.
14. E.
Глава 3. Нарушения жизненно важных функций
1. A, C, D, F.
2. B, C.
3. C, E.
4. C.
5. B.
6. A.
7. B.
8. C.
9. A, B, C, D, E.
10. D.
11. B, D, E.
12. B.
13. E.
14. C.
15. A.
16. D.
17. A, C.
18. B, D, E.
19. C.
Глава 4. Реанимационные и противошоковые мероприятия
1. D.
2. B.
3. B.
4. D.
ɆɂȺ
5. D.
6. C, D.
7. C, E.
8. C.
9. E.
10. B.
11. D.
12. D.
13. A.
14. E.
15. B.
16. C.
17. A, B, D, F.
Глава 5. Проведение противошоковых мероприятий в ЧС
5.1. Остановка кровотечения
1. B, C, F.
2. A, B, C.
3. A, B, C, D.
4. A, C, D.
5. A.
6. B.
7. C.
8. E.
9. C.
10. A.
11. A, B, C, D, E.
12. D, E.
13. C.
14. D.
15. B.
16. A, B, C, D, E.
17. E.
5.2. Обезболивание
1. E.
2. D.
3. A, B.
4. A, B, D.
5. C, D, E.
6. D, E.
7. B, C.
8. A, C.
9. E.
10. D.
5.3. Иммобилизация
1. A, B, C, D, E.
2. A, B, C, E.
ɆɂȺ
3. A, B, D.
4. C.
5. D.
6. E.
7. B.
8. B, D, E.
9. C, E.
10. B, D.
11. B, D, E.
12. A, B, C, D, E.
13. E.
14. C.
15. A, C, D, E.
5.4. Инфузионно-трансфузионная терапия
1. A, B.
2. D.
3. C.
4. A, B, D, E.
5. D, E.
6. C.
Глава 6. Алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим
6.1. Первая помощь
1. B, C.
2. A, B.
3. C.
4. D.
5. F.
6. C.
7. A.
8. A, D, E.
9. B, D, E.
10. B, C, E.
11. D.
12. A, B, E.
6.2. Аптечка первой помощи
1. A, B, C, D.
2. B.
3. B, C, D, E.
4. E.
5. E.
6. D.
7. A.
6.3. Правовые аспекты оказания первой помощи
1. C, D.
2. A, B, C, D.
3. A, B, C, D.
4. E.
ɆɂȺ
6.4. Перекладывание и транспортировка пострадавших

1. В.
2. B.
3. B.
4. A.
5. A, C, D, E.
6. D.
7. B.
8. D.
9. B.
10. B.
11. C.
12. C.
13. E.
14. C.
15. A.
16. D.
17. А, В.
18. D.
6.5. Медицинская сортировка
1. B.
2. C.
3. B.
4. C.
5. A.
6. B.
7. A, B, C.
8. B.
9. D.
10. A, E.
11. D.
12. C.
13. F.
14. B, D, E, F.
15. A, C.
Глава 7. Политравма
1. D.
2. C.
3. E.
4. B.
5. C, D.
6. C.
7. C, E.
8. C.
9. A, B, D, E.
10. D.
ɆɂȺ
11. D.
12. B.
Глава 8. Термические поражения
8.1. Термические ожоги
1. A, B.
2. C, D.
3. B.
4. A, B.
5. B, C, D.
6. C.
7. E.
8. A.
9. A.
10. B.
11. D.
12. C.
13. C.
14. B.
15. B, C.
16. A.
17. C, E.
18. A.
19. C, E.
20. C, D.
21. D.
22. A, C, D.
8.2. Холодовая травма
1. A, B, C.
2. A, C, E.
3. D.
4. D.
5. A.
6. B, D.
Глава 9. Ишемическая травма
1. A, C, D.
2. B.
3. A.
4. A, C.
5. D.
6. C, D.
7. B.
8. C.
9. D.
10. E.
11. C.
ɆɂȺ
Глава 10. Раны и раневая инфекция

1. A, B. C.
2. B.
3. B.
4. B, C, D, E.
5. C.
6. B.
7. D.
8. E.
9. C, D.
10. E.
11. E.
12. B, C.
13. C.
14. A, D.
15. E.
16. A, B, C, D,
17. A, B, C, E.
18. A, C, E.
19. A, D, E.
20. A.
Глава 11. Повреждения костей и суставов конечностей
1. A, D, E.
2. A, B, C, D.
3. B, D.
4. D.
5. E.
6. D.
7. B.
8. D.
9. D.
10. A.
Глава 12. Повреждения позвоночника
1. A, B, C, D, E.
2. B.
3. C.
4. A, D, E.
5. A, B, C, D, E.
6. A, C.
7. C, E.
Глава 13. Повреждения таза и тазовых органов
1. A, B, D, E.
2. B, C.
3. A.
4. A, E.
5. B, E.
6. D.
ɆɂȺ
Глава 14. Повреждения груди

1. B, C, D.
2. C.
3. D.
4. C, D.
5. D.
6. A, B, C, E.
7. A, B, D.
8. B.
9. A.
10. A.
11. A, B, C.
12. D.
13. A, B, C, E.
14. B.
15. D.
16. B.
17. A.
18. A.
19. A, C.
20. B.
21. D.
22. D.
23. C.
24. A, D.
Глава 15. Повреждения живота
1. B, D.
2. E.
3. C.
4. A, B, C, E.
5. A, D.
6. D.
7. A, C, D.
8. E.
9. A.
10. B.
Глава 16. Повреждения головы и шеи
1. C.
2. A, C.
3. A.
4. B, C.
5. A, C.
6. C.
7. A, D.
8. D.
9. A, C, D, E.
ɆɂȺ
10. C.
11. D.
12. B.
13. E.
14. C.
15. B.
16. B.
17. D.
18. A, B, C, D.
19. D.
20. A, B, C.
21. C, E.
ɆɂȺ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Военно-полевая хирургия: Национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова,

Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 816 с.
2. Верткин А.Л. Национальное руководство по скорой помощи. — М.: Эксмо,
2012. — 816 с.
3. Военно-полевая хирургия: Руководство к практическим занятиям / Под ред.
М.В. Лысенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 576 с.
4. Гаркави А.В., Кавалерский Г.М., Силин Л.Л. и др. Организационные и клиниче-
ские аспекты оказания медицинской помощи пораженным с повреждениями
опорно-двигательной системы в чрезвычайных ситуациях. — М.: ВЦМК «Защи-
та», 2004.
5. Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. и др. Служба медицины катастроф Министерства здра-
воохранения Российской Федерации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 56.
6. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2013. — С. 764.
7. Коханов В.П., Краснов В.П. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций. —
М.: Практическая медицина, 2008. — 448 с.
8. Левчук И.П., Третьяков Н.В. Медицина катастроф. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012. — 240 с.
9. Николенко В.Н., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Первая помощь. — М.: Академия,
2013. — 160 с.
10. Политравма / Под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. — 608 с.
11. Понятия и определения медицины катастроф / Под ред. С.Ф. Гончарова. — М.:
ВЦМК «Защита», 1997.
12. Приказ № 169н от 05.03.2011. Об утверждении требований к комплектации из-
делия медицинского назначения аптечек для оказания первой помощи.
13. Термические и радиационные ожоги / Под ред. Л.И. Герасимовой, Г.И. Назарен-
ко. — М.: Медицина, 2005. — 384 с.
14. Травматология и ортопедия: Учебник / Под ред. Г.М. Кавалерского, А.В. Гарка-
ви. — М.: Академия, 2013. — 640 с.
15. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. Об основах охраны здоровья граж-
дан в Российской Федерации.
ɆɂȺ
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А - транспортные модули 114

Абсолютная недостаточность крово- Аптечка первой помощи —
обращения 197 комплектация 136
Абсолютное укорочение конечности 232 Асистолия 67
Авиамедицинские бригады 163 Аспиратор активный электрический 276
Агональное состояние 34 Асфиксия 55, 242, 300
Амбу — система для проведения ИВЛ 59 Аутоиммобилизация 107
Ампутация
- под прессом 207 Б
- ранняя 204 Безвентиляционный метод сердечно-легоч-
Анаэробная инфекция 220 ной реанимации 58
Анестезия Безопасность при оказании первой
- внутривенная 92 помощи 127
- внутрикостная 92
Биологическая смерть 35
- инфильтрационная 91
Блокада
- контактная 91, 101
- вагосимпатическая шейная по А.В. Виш-
- местная 91
невскому 99
- нервных сплетений 92
- области перелома 91, 96 - внутритазовая по Школьникову–Селива-
- проводниковая 92 нову 100, 253
- регионарная 92 - загрудинная 272, 273
- спинномозговая и эпидуральная 92 - корешков спинномозговых нервов 99
Анизокория 300 - межостистых промежутков по Белеру 243
Анизорефлексия 290, 300 - межреберных нервов 98
Анурия 41, 179, 204 - паравертебральная 99
Апноэ 34, 290 - паранефральная по А.В. Вишневскому 100
Аппараты внеочаговой фиксации 111, 208, 255 - футлярная по А.В. Вишневскому 97
ɆɂȺ
Алфавитный указатель 365
- циркулярная поперечного сечения конеч- Гемосорбция 206

ности 97 Гемофтальм 298
Гиповолемия
В - абсолютная 36
Вакуумный матрас 113, 148, 241, 251 - относительная 37
Вдавленный перелом костей черепа 293 - средства компенсации 124
Взрывная травма 213 Гипоксия 43
Вид медицинской помощи 21 Гипсовые повязки 111, 113
Видеоторакоскопия 277 Глубокие ожоги 174
Влажный некроз 175 Гнилостная инфекция 223
Внутрипунктовая сортировка 152 Гнойное воспаление – признаки 219
Внутрисердечные инъекции 68 Головодержатель 242
Внутричерепная гематома 291 Госпитальный период 27
- внутримозговая 293
- субдуральная 292 Д
- эпидуральная 292 Давящая повязка 81
Воздуховод 57 Двухфазный разрыв 280
Воротник Шанца 241 Декомпенсированная ишемия 204
«Восстановительное» («дренажное») Девиация раневого канала 211
положение 55–57 Дефибрилляция 68
Вправление вывихов 235
Дислокация средостения 262, 264, 270
Вторичная кожная пластика 187
Диффузное аксональное
Вторичная хирургическая обработка
повреждение 293
раны 214
Догоспитальный период 27
Вторично-поздние швы 218
Доврачебная помощь – см. Первичная
Вторично-ранние швы 218
Вторичное натяжение — доврачебная медико-санитарная помощь
заживление ран 214 Дренаж по Бюлау 276
Вторичное легочное поражение Дренирование
при шоке 45 - плевральной полости 275
Вторичный осмотр пострадавшего 131 - раны 217
Временная лигатура на сосуд 87 Дыхательная недостаточность 43
Временное шунтирование сосуда 89 - стадии 46
Всероссийская служба медицины катастроф
(ВСМК) 14 Ж
Всероссийский центр медицины катастроф Жгут
(ВЦМК) «Защита» 15 - закрутка 83
Вызов скорой помощи 128 - ленточный – способы наложения 84
Высокоэнергетическая травма 245 Женевские конвенции 32
Жировая эмболия 46
Г
Газовая гангрена 220 З
Гемипарез 291 Заживление ран 214
Гемодиализ 206 Закрытый (непрямой) массаж сердца 60
Гемодилюция 204 Защитная повязка 224
Гемоперикард 266 Зоны повреждения легкого 260
Гемоторакс 263 Зоны огнестрельной раны 210
- тотальный 264 - молекулярного сотрясения 212
- свернувшийся 277 - первичного некроза 212
Гемотрансфузия 118 - раневого канала 210
ɆɂȺ
366 Алфавитный указатель
И Комбинированный наркоз 94
Извлечение пострадавшего из замкнутого Компартмент-синдром 206
пространства 141 Комплекс противошоковых
Изолированная травма 165 мероприятий 73
Иммобилизация Контактное отморожение 191
- лечебная 111 Контурная повязка 181
- транспортная 104 Костная крепитация 231, 258
- оптимальные варианты 116 Крикотиреотомия 66
Индекс Кристаллоидные растворы 117
Кровопотеря — определение тяжести 119
- Альговера 38
Кровотечение
- прогностический при ожогах (ПИ) 177
- аррозивное 75
- Франка 177
- внутреннее 76
Индивидуальный перевязочный
- вторично-позднее 76
пакет 81, 266
- вторично-раннее 76
Инфекционно-токсическая фаза при
- диапедезное 76
ожогах 180
- коагулопатическое 76
Инфицированная рана 213
- первичное 76
Инфузионно-трансфузионная терапия
Кровохарканье 260
- правила 118
- программа 120 Л
- пути введения 124
Искусственная вентиляция легких Лампасные разрезы 222
(ИВЛ) 57 Лапароскопия 280
Иссечение раны 216 Лапароцентез 280
Ликворея 244, 300
К Ложная аневризма 76
Локальная гипотермия 78, 91
Каркасность грудной клетки 258 Лучевая болезнь 168, 169
Катастрофы 8 Люмбальная пункция 240, 302
Кататравма 166
Катетеризация мочевого пузыря 39, 243 М
Классификация переломов верхней челюсти
Максимальное сгибание конечности 81
по Ле Фору 294
Массаж сердца непрямой 60
Классификация открытых переломов Медицина катастроф 14
по А.В. Гаркави 228 Медико-санитарная разведка зоны ЧС 18
Классификация открытых переломов Медицинская сортировка 19, 151
по А.В. Каплану 228 - внутрипунктовая 152
Классификация повреждений по Muller 228 - эвакотранспортная 153
Клиническая смерть 34 - при шоке 154, 155
Клостридиальный миозит 221 - при кровотечении 156, 157
Клостридиальный целлюлит 221 Медицинская эвакуация 20
Ковшовые носилки 139 Медицинское имущество 28, 29
Кожная пластика 187 Медицинское снабжение 28
Коллоидные растворы (крове- Мероприятия второй очереди 22, 24
заменители) 117 Мероприятия первой очереди
Кома 46, 290 (экстренные) 22, 24
Комбинированная травма 166 Механизм повреждений 166
Комбинированные радиационные Мешок Амбу 59
поражения 168 Мидриаз 291
Комбинированные химические Микулича метод остановки крово-
поражения 169 течения 84
ɆɂȺ
Множественная травма 166 Олигоанурия 38, 201

Мозговая смерть 35 Олигурия 38, 41, 118, 178
Молниеносная форма газовой Опорные структуры позвоночника 237
гангрены 220 Ортезы 111
Мононаркоз 93 Осложненные повреждения
Монотравма 165 позвоночника 239
Мочевые затеки 248, 249 Осмотр места происшествия 126
Оставление в опасности —
Н ст. 125 УК РФ 137
Надлобковая пункция мочевого Остановка кровотечения 73
пузыря 243, 253 - временная 77–89
Наложение - окончательная 89, 90
- временной лигатуры на сосуд 87 Острая гемолитическая трансфузионная
- жгута (правила) 82 реакция 123
- зажима в ране 86 Острая дыхательная недостаточность 43–46
- транспортных шин (правила) 104 Острая ожоговая токсемия 179
Нейролептаналгезия 94 Острая почечная недостаточность 179, 201
Некротомия 185 Открытая черепно-мозговая травма 288
Необратимая ишемия 204 Отморожения — периоды 188, 189
Неоказание помощи больному — Относительная недостаточность крово-
ст. 124 УК РФ 137 обращения 197
Несовместимость терапии 167 Относительное укорочение конечности 232
Нестабильные переломы Очаговое поражение ЦНС 290
- позвоночника 238
- таза 246, 255 П
«Нидерландский мост» 138 Пальцевое прижатие артерии 78
Норма снабжения 29 Парадоксальное дыхание 258, 261
Носилки импровизированные 148 Параорбитальные гематомы 300
Перекладывание жгута 85
О Первая помощь 19
Обезболивание 73 - общий алгоритм 133
- транспортное 94 Первичная доврачебная медико-санитарная
Общее охлаждение (замерзание) 191 помощь 22
- степени 192 Первичная врачебная медико-санитарная
Объем медицинской помощи 20 помощь 22
Оглушение 289 Первичная кожная пластика 187
Огнестрельная рана 210 Первичная хирургическая обработка 215,
Ожоги 234
- глаз 298 Первично-отсроченные швы 218
- глубина 174 Первичное натяжение — заживление
- дыхательных путей 177, 182 ран 214
- площадь 175, 176 Первичное легочное поражение
- тяжесть поражения 178 при шоке 45
Ожоговая болезнь 178 Первичные швы 218
Ожоговая септикотоксемия 180 Первичный осмотр пострадавшего 51, 127
Ожоговая токсемия 179 Переломы
Ожоговый шок 178, 185 - вторично-открытые 227
Ознобление 191 - грудины 259
Окклюзионная повязка 266 - достоверные и вероятные признаки 231
Оксигенотерапия 67, 72 - огнестрельные и минно-взрывные 229
ɆɂȺ
- открытые внутрисуставные 228 - Рувилуа–Грегуара 264, 270, 273

- первично-открытые 227 - спиртовая 174
- ребер 258 Провизорный жгут 86
- типа Мальгеня 245 Прогностический индекс при ожогах 177
- челюсти 294 Программа контроля общего состояния
Период реперфузии при ишемической пострадавшего 40
травме 199 Пролежни 243
Перчаточный дренаж 271 Проникающее ранение сустава 231
«Пироговские ряды» 153 Профилактика столбняка 223
Плазмаферез 206 Псевдоабдоминальный
Плевропульмональный шок 270 синдром 167, 239, 279
Площадка частичной санитарной Психомоторное возбуждение 290
обработки 158, 159, 170
Пульсирующая гематома 76
Пневмоторакс 260
Пункция
- закрытый 261
- диагностическая 219
- клапанный 262
- напряженный 262 - мочевого пузыря 243
- открытый 261 - плевральной полости 266, 269
Поверхностные ожоги 174 Путь медицинской эвакуации 19
Повреждения сердца 265
Повторная хирургическая обработка 214 Р
Повязка Разрывы мочевого пузыря 249
- 8-образная 108 Ранение сердца 265
- Башмакова 242 Раны
- Дезо 108 - классификация 209
- пращевидная 299 - микробно загрязненные 213, 230
Подкапсульная гематома 280 - инфицированные 213
Подкожная крепитация 221, 260 - осколочные 230
Подкожная эмфизема 260 - минно-взрывные 230
Полиорганная недостаточность при Рассечение раны 215
шоке 38 Рвота 290
Политравма 166 Реанимационный
Полиурия 179 - алфавит 50
Положение «лягушки» (Волковича) 246 - цикл 62
Почасовой диурез 39 Ревизия жгута 86
Правило:
Регионарная реанимация конечности 207
- девяток 175
Резиновый ленточный жгут 83
- «золотого часа» 22
Реинфузия крови 123, 287
- ладони 177
Реконструкция раны 217
- сотни (правило Бо) 177
- САВ 62 Ректально-кожный градиент температуры
Пращевидная повязка 298, 299 (РКГТ) 39
Предагональное состояние 34 Респираторный дистресс-синдром (РДС) 44
Предварительный диагноз 153 Ретроградная амнезия 290
Препараты крови 117
Признаки острого гнойного С
воспаления 219 Сардоническая улыбка 222
Причины остановки сердца 35 Сафара реанимационный алфавит 50
Проба: «Светлый промежуток» 201, 291
- катетерная 248, 253 Сдавление головного мозга 291
- Петрова 265 Сепсис 219
ɆɂȺ
Сердечно-легочная реанимация 49 Судороги 290

- основания для прекращения 131 Сурфактант 45
- последовательность действий 61 Сухой некроз 175
- у детей 63
Сетчатый кожный лоскут 187 Т
Силуэтная контурная повязка 181 Тампонада
Симптом - носовых ходов задняя 87
- «ваньки-встаньки» 157,160 - носовых ходов передняя 87
- «вожжей» 238 - раны 87
- «гильотинирования» 238 - сердца 265
- «головы статуи» 238 Телескопическая шина Силина 274
- лигатуры 221 Терминальное состояние 49
- осевой нагрузки 239 Торакопластика 272, 275
- «очков» 300 Торакоскопия 273
- «прилипшей пятки» 246 Торакотомия 272, 273
- пружинящей фиксации 232 Торпидная фаза шока 40
- «пятна» 39 Травма средостения 257
- сдавливающей нагрузки 246 Травматическая болезнь спинного
- Томсена 238 мозга 239
Синдром Травматической асфиксии синдром 258
- взаимного отягощения 167 Транспортировка пострадавших
- длительного раздавливания (СДР) 198 - виды 140
- длительного сдавления (СДС) 198 - волоком по земле 142
- дыхательных расстройств 44 - «друг за другом» 144
- малого выброса 37 - на волокуше 143
- позиционного сдавления 198 - на медицинских носилках 146
- травматической асфиксии (Петерса) 258 - на руках с помощью «замка» 143
Система предупреждения и ликвидации - на спине, на руках, на плече 143
чрезвычайных ситуаций (РСЧС) 14 - с помощью лямки 145
«Скатка» 139 - с помощью стула 145
Скелетное вытяжение за грудину 275 Транспортная ампутация 234
Согревание пострадавших 193, 195, 196 Транспортное обезболивание 94
Сопор 47, 289 Транспортное положение 149, 150
Сортировочные Транспортные шины 104, 105, 115
- алгоритмы 158–162 - вакуумные 111
- группы 151 - Дитерихса 106
- признаки 152 - лестничные (Крамера) 108–110
Сотрясение головного мозга 291 - лубочные 108–110
Социальная смерть 35 - ошибки при наложении 107
Сочетанная травма 166 - пневматические 105, 106
Спасательное покрывало 135 - правила наложения 104
Специализированная медицинская - сетчатые 106, 109
помощь 24 - складные 108, 109
Спиртовая проба 174 - характеристика 106
Степень кровопотери 119 «Траншейная стопа» 191
Степень тяжести шока (критерии) 38 Трахеостомия 66
Стержневой аппарат 111, 114, 256 Трепанация черепа 302
Столбняк 222 Триада Горнера 100, 297
Ступор 47 Тризм 222
Субарахноидальное кровоизлияние 291 Тройной прием Сафара 53
ɆɂȺ
У Ш
Уретроррагия 248 Шок
Устранение асфиксии 53–55 - гиповолемический 36
Устройство для проведения ИВЛ из аптечки - декомпенсированный
первой помощи 58 необратимый 41
Ушиб головного мозга 291 - декомпенсированный обратимый 41
Ушиб сердца 265 - кардиогенный 36
- компенсированный 41
Ф - обструктивный 36
Фазы оказания помощи пострадавшим - особенности течения 42
в ЧС 18 - перераспределительный 36
Фазы раневого процесса 213 «Шоковое легкое» 45
Фасциотомия 206 Шокогенная
Фибрилляция сердца 67 - зона 245
Флотирующие переломы ребер 258 - травма 71
Формы оказания медицинской помощи 21
Форсированный диурез 204 Э
Фрезевые диагностические отверстия 302 Эвакотранспортная сортировка 153
Эвакуация пострадавших — варианты
Х и очередность 163
Хеймлиха приемы 53, 55 Эвентрация внутренних органов 281
Холодовая травма — осложнения 192 Экстракорпоральная детоксикация 206
Экстраплевральный остеосинтез
Ц ребер 275
Централизация кровообращения 37 Экстренная транспортировка 140
Центральная аналгезия 93 Эндогенная интоксикация 199, 200
Центральное венозное давление 39 Эпицистостома 244, 254
Цистография 249 Эректильная фаза шока 40
Этап медицинской эвакуации 17
Ч
Черепно-мозговая травма — проникающая D
и непроникающая 288 Damage control 156, 285
Чрезвычайная ситуация 11
Чрезвычайная ситуация для здраво- S
охранения 12 S-образный воздуховод 57
ɆɂȺ
ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
Алговера индекс — для определения тяже- Дезо — фиксирующая бинтовая повязка 108
сти шока 38 Дитерихса шина — для транспортной им-
Башмакова повязка — для транспортной мобилизации переломов бедра 106
иммобилизации шейного отдела позво- По Каплану классификация открытых пере-
ночника 242 ломов 228
Бо правило (правило сотни) — для оценки Крамера лестничные шины — для транс-
степени тяжести ожогового поражения на портной иммобилизации 108
догоспитальном этапе 177 По Ле Фору классификация переломов
По Белеру – блокада межостистых проме- верхней челюсти 294
жутков при травме позвоночника 243 Мальгеня перелом таза — вариант неста-
По Бюлау дренаж — для дренирования
бильного повреждения 245
плевральной полости 276
Микулича метод остановки кровотечения
По Вишневскому вагосимпатическая шей-
из сосудов бассейна сонной артерии 84
ная блокада 99
Петрова проба — для определения инфи-
По Вишневскому паранефральная
блокада 100 цирования содержимого плевральной
По Вишневскому футлярная новокаиновая полости 265
блокада 97 «Пироговские ряды» — способ размещения
Волковича положение («лягушки») — поза пострадавших при проведении медицин-
при переломе переднего полукольца ской сортировки 153
таза 246 Реута зажим-цапка — для фиксации флоти-
По Гаркави классификация открытых рующего окна при двусторонних пара-
переломов 228 стернальных переломах 275
Горнера триада (птоз, миоз, энофтальм) — Рувилуа–Грегуара проба — для определения
в данном контексте — признак эффектив- продолжающегося кровотечения в плев-
ности вагосимпатической блокады 100 ральную полость 264, 270, 273
ɆɂȺ
372 Именной указатель
Сафара реанимационный алфавит — характер Франка индекс — для оценки степени

и последовательность действий при прове- тяжести ожогового поражения
дении сердечно-легочной реанимации 50 на госпитальном этапе 177
Сафара тройной прием — для устранения Хеймлиха приемы — для удаления
асфиксии 53 инородных тел из дыхательных путей
Силина шина телескопическая — для фик- (устранение асфиксии) 53, 55
сации реберного окна при флотирующих Шанца воротник — для иммобилизации
переломах 274 шейного отдела позвоночника 241
Томсена симптом — для диагностики трав- По Школьникову–Селиванову
мы шейного отдела позвоночника 238 внутритазовая блокада 100
ɆɂȺ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ И СИМПТОМЫ
Индекс Алговера — определение степени тя- Подкожная эмфизема — признак поврежде-

жести шока на основе показателей пульса ния легкого или газообразующей инфек-
и артериального давления 38 ции 260
Индекс Франка — определение степени тя- Правило девяток — определение относи-
жести ожогового поражения на основе тельной площади пораженных участков
площади глубоких и поверхностных ожо- тела (в %) 175
гов 177 Правило ладони — определение относи-
Катетерная проба — определение в поле- тельной площади пораженных участков
вых условиях состоявшейся уретрорра- тела (в %) 177
гии 248, 253 Правило сотни (правило Бо) — определение
Костная крепитация — достоверный при- тяжести ожогового поражения (прогно-
знак перелома 231, 258 стического индекса) на основе общей пло-
Кровохарканье — признак повреждения ле- щади ожога и возраста пострадавшего 177
гочной ткани 260 Признаки острого гнойного воспаления —
Лапароскопия — способ эндоскопиче- пять классических признаков (dolor, calor,
ской диагностики внутрибрюшной пато- rubor, tumor, functio laesa) 219
логии 280 Проба Петрова — определение инфициро-
Лапароцентез — способ диагностики вну- вания содержимого плевральной полости
трибрюшных повреждений (кровотече- на основе исследования пунктата 265
ние, разрыв полого органа) 280 Проба Рувилуа–Грегуара — определение
Олигоанурия — признак острой почечной признаков продолжающегося кровотече-
недостаточности 38, 201 ния в плевральную полость на основе ис-
Относительное укорочение конечности — следования пунктата 264, 270, 273
признак внутрисуставного перелома или Прогностический индекс при ожогах —
вывиха 232 см. Правило сотни
Подкожная крепитация — признак скопле- Псевдоабдоминальный синдром — симпто-
ния воздуха под кожей (подкожной эмфи- мы раздражения брюшины без катастро-
земы) 221, 260 фы в брюшной полости, вызванные чаще
ɆɂȺ
374 Диагностические приемы и симптомы
всего тяжелыми повреждениями позво- таза существует и симптом разводящей

ночника или таза 167, 239, 279 нагрузки) 246
Ректально-кожный градиент температуры - Томсена — пострадавший поддерживает
(РКГТ) — критерий оценки перифери- голову руками (признак травмы шейного
ческой гемоперфузии, входит в систему отдела позвоночника) 238
оценки степени тяжести шока 39 Синдром:
Сардоническая улыбка — судорожные со- - взаимного отягощения — совокупность
кращения мимической мускулатуры, при- полученных повреждений протекает тя-
знак столбняка 222 желее, чем их арифметическая сумма 167
Симптомы: - длительного раздавливания (СДР) —
- «ваньки-встаньки» — признак нали- внешняя компрессия: преобладающие
чия значительного количества жидко- механические повреждения с наличием
сти (крови) в брюшной полости 157, 160 ишемической травмы 198
- «вожжей» — напряжение мышц спины - длительного сдавления (СДС) — внешняя
при травмах позвоночника в грудопояс- компрессия: преобладающая ишемиче-
ничном отделе 238 ская травма с наличием механических по-
- «гильотинирования» — невозможность вреждений 198
удержать голову (признак травмы шейно- - дыхательных расстройств — дыхательная
го отдела позвоночника) 238 недостаточность, вызванная выраженны-
- «головы статуи» — неподвижность головы ми нарушениями системного кровообра-
из-за напряжения мышц (признак травмы щения 44
шейного отдела позвоночника) 238 - малого выброса — снижение объемного
- лигатуры — врезание в кожу циркуляр- кровотока на фоне уменьшения ЦВД и ве-
но завязанной на конечности нитки из-за нозного возврата в правые отделы сердца 37
быстро нарастающего отека (встречается - позиционного сдавления — необрати-
при газовой гангрене, синдроме длитель- мые ишемические нарушения в тканях,
ного сдавления) 221 вызванные длительной неподвижностью
- осевой нагрузки — надавливание на голо- с нарушением периферического крово-
ву или поколачивание по пяткам в лежа- обращения 198
чем положении вызывает боль в области - травматической асфиксии — при сдавле-
сломанного позвонка 239 нии грудной клетки значительное повы-
- «очков» — параорбитальные гематомы шение внутригрудного давления приво-
могут свидетельствовать о переломе ос- дит к повреждениям легочной ткани 258
нования черепа (не является достоверным Спиртовая проба — болезненность при
признаком) 300 дотрагивании марлевым шариком со
- «прилипшей пятки» — невозможность спиртом до ожоговой поверхности при
оторвать прямую ногу от опоры в лежа- поверхностных ожогах (служит для диф-
чем положении (встречается при перело- ференциальной диагностики глубоких
мах переднего полукольца таза, переломах и поверхностных ожогов) 174
шейки бедра) 246 Тризм — судорожное подергивание жева-
- пружинящей фиксации — попытки дви- тельных мышц, один из ранних признаков
жений в суставе встречают пружинящее столбняка 222
сопротивление (признак вывиха) 232 Уретроррагия — истечение свежей крови из
- «пятна» — заполнение капилляров ногте- поврежденной уретры (достоверный при-
вого ложа после надавливания занимает знак повреждения) 248
больше 2 с (характеризует перифериче- Цистография — рентгенконтрастное иссле-
ский кровоток и применяется в комплексе дование для диагностики повреждений мо-
диагностики степени тяжести шока) 39 чевого пузыря на госпитальном этапе 249
- сдавливающей нагрузки — встречная на- Эвентрация внутренних органов — вы-
грузка на крылья подвздошных костей падение внутренних органов в рану (до-
или грудную стенку вызывает боль в об- стоверный признак проникающего ране-
ласти перелома (для переломов костей ния) 281
ɆɂȺ
Для заметок
ɆɂȺ
Учебное издание
Кавалерский Геннадий Михайлович

Гаркави Андрей Владимирович
Ченский Анатолий Дмитриевич
Гончаров Сергей Федорович
Петров Николай Викторович
МЕДИЦИНА
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
Хирургия катастроф
Учебник
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.60.953.Д.000945.01.10 от 21.01.2010 г.
Подписано в печать 12.08.2015. Формат 70 × 100/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Minion Pro.
Объем 23,5 печ. л. Тираж 1500 экз. Заказ №
ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»

119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 6. Тел./факс: (499) 245-45-55
E-mail: miapubl@mail.ru; http://www.medagency.ru
Интернет-магазин: www.medkniga.ru
Книга почтой на Украине: а/я 4539, г. Винница, 21037

E-mail: maxbooks@svitonline.com
Телефоны: +380688347389, 8 (0432) 660510
Отпечатано в полном соответствии с качеством

предоставленного электронного оригинал-макета
в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс».
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2
ɆɂȺ

Медицина Чрезвычайных Ситуаций. Гаркави

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Медицина Чрезвычайных Ситуаций. Гаркави

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ɆɂȺ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

Медицинское информационное агентство

Получена положительная рецензия Экспертного совета

Рассмотрены общие и частные вопросы оказания помощи пострадавшим с механиче-

ISBN 978-5-9986-0235-1 © Коллектив авторов, 2015

5.2. Обезболивание ................................................................................................. 90

Глава 10. Раны и раневая инфекция ......................................................................................209

Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 № 420

ко мирного, но и военного времени. Повысились требования к уровню подготовки

КАТАСТРОФЫ И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ

1.1. ВИДЫ КАТАСТРОФ

Бури (ураганы, смерчи, циклоны, бураны), морозы, засухи,

транспорта (прежде всего автомобильного), производственные аварии (в том числе

логическое оружие, транспортные средства, нарушение систем жизнеобеспечения

Война должна рассматриваться как один из видов антропогенных катастроф,

В настоящее время боевое оружие достигло весьма высокой степени развития.

1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

гический ущерб. Территорию (акваторию), на которой возникла ЧС, называют зо-

Нуждаются Нарушены Материальный

Данные критерии не являются постоянными, а периодически уточняются с из-

Из данного определения следует, что даже при одинаковом числе пострадавших,

К ликвидации последствий ЧС могут привлекаться силы и средства постоянной

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

2.1. ВСЕРОССИЙСКАЯ СЛУЖБА

рактер и является универсальной (предназначена для решения всевозможных задач

Учреждениями службы медицины катастроф Минздрава России являются цен-

• уточнение планов взаимодействия с формированиями РСЧС, а также между органами

2.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

При возникновении ЧС на организацию оказания медицинской помощи и лечение пострадав-

как правило, для сбора данных о количестве и местах размещения пострадавших

При оказании первой помощи медикаменты не используют.

Несмотря на то что медицинское оснащение и квалификация оказывающих первую помощь

эвакуационных мероприятий и характеризуется конкретностью (соответствует ор-

2.3. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ

условий и др.). При массовых поступлениях, когда число пострадавших превышает

Первичная медико-санитарная Врачебная

Скорая медицинская Экстренная

Специализированная медицинская Неотложная

Рис. 2.1. Виды помощи пострадавшим, востребованные в чрезвычайных ситуациях

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь. Этот вид помощи ока-

Правило «золотого часа»:

Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Этот вид помощи включает

Для оказания первичной врачебной помощи в полевых условиях развертывают

зочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах,

i о п е р а ц и о н н а я — для проведения операций на грудной и брюшной по-

наложение аппаратов внешней фиксации при переломах), наложения эпици-

Требования к уровню квалификации

В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее тех-

ствованием средств и способов эвакуации сформированы уникальные мобильные медицинские

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПЛАНОВАЯ (в том числе высокотехнологичная)

Рис. 2.2. Последовательность оказания помощи пострадавшим

2.4. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СНАБЖЕНИЯ

рактером поражений людей, видом и объемом медицинской помощи, оказываемой

к применению в установленные сроки. Медицинское имущество резерва накапливается и хранит-

2.5. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО

водят к потерям драгоценного времени, психологически угнетают пострадавших,

группу пострадавших, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических

ние в Женевских конвенциях обращено на категорический запрет подвергать пациен-

Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицинской

Хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге ка-