Вы находитесь на странице: 1из 21

Современные представления об этиологии и

патогенезепривычного невынашивания.
( обзор литературы)
Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается
важнейшая первостепенное значение для формирования здорового
поколения во всем мире. Благополучный исход беременности в
значительной мере зависит от правильно выбранной тактики ее ведения-
определения оптимального алгоритма пренатального мониторинга, особенно
первого триместра беременности. Значимую роль при этом играет
прогнозированиеожидаемых осложнений беременности с ранних сроков .
Привычное невынашивание беременности (ҲЭТ) является одной из
наиболее сложных медико- социальных проблем, на решение которой
направлены усилия ведущих научных школ мира [2;с 60-65, 10; 118–123, 12;
67, 24; 128-132, 44; 46-49] .
Статистические данные указывают на то, что ҲЭТ не имеет тенденции
к снижению, несмотря на разработанные методики ведения беременности в
последние годы. На зревшиеся ситуации в отношении данной патологии
диктуют необходимости дальнейших исследований, направленных на
изыскания основных причин ҲЭТ, в том числе выявления роли нарушений
системы гемостаза етаболических нарушений и иммунных факторов.
1.1. Эпидемиология и этиопатогенезневынашивания
беременности в ранние ее сроки.
В современной медицине одной из наиболее важных проблем,
оказывающих отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье
женщины и обуславливающих высокие показатели перинатальной
заболеваемости и смертности, является невынашивание беременности [46;с
43-48, 47; 32-5, 53; 13, 70; 54-59, 81; 3-8, 96;1103-11].
По данным многих авторов, частота данного осложнения
беременности не имеет тенденции к снижению на протяжении последних
лет. Составляя 2-5% от всех беременностей [ 102;с 1313-1320, 103; 142-
149,112; 1–16,122; 331-345] . Данная патология значима и для акушеров и
гинекологов нашей страны – Республики Узбекистан, который по
статистическим данным Минздрава составляет -------- % [132;с 339-49,
133; 1-16, 141; 205-219, 147; 463-9].
Несмотря на полученные результаты научных исследований по
данной сфере здравоохранения в аспекте профилактики и лечения данной
патологии беременности, частота самопроизвольных выкидышей остается
стабильной и достаточно высокой.
Так по данным разных авторов она составляет от 2 до 55%, достигая в
первом триместре беременности до 50%. В свою очередь, увеличением
числа спонтанных выкидышей будет возрастать риск прерывания
последующих беременностей и достигает 18-49% [154;С 730-740, 155; 37-
43,159; 495-501].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения,
привычный выкидыш определяется как 3 и более ранние потери
беременности до срока 20 недель гестации, с массой плода менее 500 грамм.
Данное состояние является индикатором неблагополучия репродуктивного
здоровья женщин и указывает на факторы риска неуклонно приводящих к
ҲЭТ.
У женщин страдающих ҲЭТ, вероятность выкидыша повышается и
составляет 40-45% после третьего самопроизвольного прерывания
беременности. [163;с 183–192, 167; 154, 172; 9, 177; 397-403).
В зависимости от акушерского анамнеза различается две формы ҲЭТ:
первичное – когда все беременности завершались самопроизвольными
выкидышами, и вторичное- когда в анамнезе наряду с выкидышами были
и\или атрифициальные аборты, роды, внематочная беременность.
По данным литературных обзоров до 30% случаев беременности у
женщин могут завершиться ее потерей вскоре после имплантации, хотя
многие из них могут оставаться не диагностированными [180;с 32-34, 182;
514-521, 183; 686-95 ].
В большинстве случаев причиной ҲЭТ в первом триместре является
неполноценная лютеиновая фаза, возникающая в связи с гиперсекрецией
лютеинизирующего гормона (ЛГ), гипосекрецией
фолликулостимулирущего гормона (ФСГ0, гипоэстрогенией,
гиперандрогенией, поражением рецепторов эндометрия.
Среди основных причин самопроизвольного прерывания
беременности являются генетические факторы, инфекции, передаваемые
половым путем, аномалии развития матки, синехии, полипы эндометрия,
миаматозные узлы, заболевания щитовидной железы, синдром
поликистозных яичников [1;с 23, 5; 16; 35-40,25; 4-5 37-41, 194; 12,).
Несмотря на это, однако, в 50% случаев этиология ҲЭТ остается
неустановленной, в ее основе, по всей видимости, лежат нарушения
кровотока матки, липидного спектра, системы гемостаза, как индуцирующие
факторы развития морфофункциональных нарушений плаценты с первого
триместра беременности.
Многие авторы указывают, что кроме указанных выше факторов, в
основе 80% случаев ҲЭТ неясного генеза лежат нераспознанные иммунные
нарушения [25;с 4-5,28; 62-104, 38; 4-5, 48; 20-26, 54;18-21 ].
В этиологии самопроизвольного выкидыша большую роль играют
инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего,
скрыто протекающие: пиелонефрит, токсоплазмоз, цитомегаловирус,
вирус простого герпеса
др. Особое место на современном этапе из этиологических причин
занимает хронический эндометрит в генезе ҲЭТ [60;с 31, 72; 392-395, 75;64,
83;564-5].
По мнениям многих ученых мира ҲЭТ является
декомпенсированной формой первичной плацентарной недостаточности, в
основе которой лежат нарушения процессов имплантации. Изучения
этиологических и патологических факторов риска ҲЭТ, привела к
пониманиюзначимости тщательного гистологического изучения эндометрия
и плодного яйца рассмотренные факторы, безусловно, являются важными,
но вероятно не всегда основными.
Основная трудность в определении непосредственной причины
прерывания беременности связано с тем, что ҲЭТ является
многофакторным процессом, в которые одни факторы могут иметь
первостепенное значение, а другие будут являться фоном. На практике в
конкретном клиническом случае разъединить их бывает достаточно
сложно. В связи с чем, причин ҲЭТ необходимо рассматривать в свете
причин неблагополучия репродуктивного здоровья в целом.
Одним из приоритетных направлений, для решения данной
проблемы, является выделение среды беременных групп высокого риска и
их мониторирование. Только данная позиция может определить новые м
подходы к ведению беременности, учесть и использовать все возможные
резервы лечебных мероприятий и обеспечить междисциплинарный подход.
Морфофункциональные нарушение плаценты является основной
причиной не вынашивания беременности, однако, до сегодняшнего дня
достоверные методы раннего прогнозирования и их корреляционные
особенности с системой гемостаза и липидного спектра малоизученны
[85;с 4-5, 89; 65-72, 93; 4-5, 120; 1258-67].

В связи с этим поиск ранних маркеров прогнозирования и ранней


диагностики угрозы привычного прерывания беременности продолжает
оставаться из одних приоритетных направлений акушерства и гинекологии
1.2. Факторы риска привычного неванашивания беременности.
Широкое распространение в последные годы гинекологической и
соматической патологии среди женщин фертильного возраста приводит к
повышению частоты осложнений беременности и родов, особенно к
различным нарушениям репродуктивного здоровья наших женщин и росту
материнских и перинатальных потерь. В последние годы сфера научных
интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам
беременности - к первому триместру, так как именно в этот период
происходят формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и
тканей плода, экстраэмбриональных структур, что в большинстве случаев
определяет дальнейшее течение беременности [135;с 1916-1922, 138; 53-69,
145; 154, 162; 361-370 ].
Внимание акушеров- гинекологов к ранним срокам гестации во
многом объясняется расширением диагностических и фармокологических
возможностей, позволяющих корректировать нарушения гестации на
ранних этапах ее развития и таким образом предупреждать тяжелые формы
осложнений беременности в более поздние сроки, когда развывшаяся
патология начинает представлять опасность для жизни женщины и плода
[ 161;с 97-106, 165;6, 168; 607-615 ],
Необходимо отметить, что до настоящего времени не решен вопрос с
индивидуальным прогнозированием риска невынашивания беременности на
этапе различных ее сроков, соответственно, не разработаны адекватные
меры ее профилактики с учетом определяемых факторов риска [171;с 175,
173; 502-513, 185; 364-381 ].
Одним из основных и продуктивных направлений, способствующих
решению проблемы не вынашивания беременности, является выделение
среды беременных групп риска и их мониторирование. Данное направление
может диктовать и разработать методологию ведения беременности, учесть
и использовать все возможные адекватные меры профилактики и лечения
ҲЭТ [3;с 46-50, 8; 22-29, 189;с 1491-1498, ].
Факторами риска ҲЭТ являются возраст матери и отца старше 35 лет,
алиментарные факторы, социально- бытовые, воздействие табачного дыма,
стресс [45;с 73-75, 49; 4-5, 55; 43-47, 64; 35-43 ]. Выявлено, что низкий
уровень образования, курение, прием алкогольных напитков, высокий
паритет, неблагоприятные профессиональные факторы, низкий социально-
экономический статус повышают риск ҲЭТ [ 73;с 695-698, 91;100-1, 100; 5 ].
ҲЭТ чаще встречается у женщин, занятых физическим трудом,
сочетающих труд с учебой. За последние годы учеными доказано связь ҲЭТ
с метаболическим синдромом, с избыточной массой тела [104;с 507-513, 129;
247-264 ].
В последнее время гипотетическими причинами прерывания
беременности названы гипергомоцистеинемия, гиперпролактинемия,
инсулин резистентность, неудовлетворительные показатели сперматограммы
[131; с 35-69, 144; 113-132, 156; 914, 158; 362-373, 169;73] .
Особое значение для нормального развития беременности имеют
морфологическое, структурно- функциональное состояние органов-
мишеней, синхронность развития эндометрия и зачатия плодного яйца,
отсутствие гемореологических и иммунологических дефектов. Любые
нарушения этих факторов и их равновесия могут приводить к не
вынашиванию беременности.

На сегодняшний день не вынашивание беременности, оказывая


влияние на уровень перинатальной и ранней детской смертности, имеет
также влияние на психосоциальные аспекты, так как проблемы жизни детей,
его болезнь или смерть становится тяжелой психической травмой, нередко
проводящей к депрессивным состояниям матери [17;с 4-5 с ,43; 4-5 166; 17-
31 ].
Нынешнее время нарушения репродуктивного здоровья женщины
рассматривается как основной государственной - общемедицинской и
социальной проблемой и находится под контролем ведущих школ мира
[52;с 4-8, 56; 5-6, 62; 33-38]. Во многих научных работ ученых
подчеркивается значение социальных и эмоциальных факторов в
возникновении ҲЭТ [65;с 800, 69; 37-49, 71; 510-512]. Чаще отмечается
нарушение внутрисемейных отношений отсутствие межличностной,
социальной поддержки у женщин с ҲЭТ, чем у пациенток с
физиологическим течением беременности.
Все вышеуказанные, социальные проблемы негативно влияют на
репродуктивную функцию и нормальному течению беременности и родов.
Многими исследователями выявлено, что уровень депрессии у женщин с
прервавшейся беременностью была, сопоставима с таковыми у пациенток с
внематочной беременностью. Тогда как, у женщин с вторичным ҲЭТ
уровень депрессии значительно начинает, возрастать с увеличением
количества привычных выкидышей [76;с 799, 78; 52-57, 82; 753–762].
В свою очередь эти возникшие психо-эмоциальные состояния
являются одной из причин угрозы прерывания беременности и влияют на
процессы материнской адаптации к гестации и в последующем
способствуют нарушений иммунологической толерантности [ 87;с 29–32 ,
88; 4-5, 97; 64, 105; 41-66, 125; 731-749].
Многие исследователи связывают выкидыши со стрессовыми
ситуациями, другие полагают, что стресс прямо не связан со спонтанным
выкидышем, так как природа стресса и реакции на стресс очень
индивидуальны. Патофизиологические механизмы, которые могли быть
ответственны за выкидыш, индуцированный стрессовыми реакциями ,
трудно обозначить. Стресс может быть с увеличением катехоламинов, что в
результате может вызывать сосудосуживающий эффект и вести к нарушению
питания и дыхания плода возможна роль психо- цитокинового механизма
потери беременности.
В ходе изучения основных причин ҲЭТ и определения факторов риска
учеными было выявлено, что кроме материнских факторов данная
акушерская часто встречаемая патология может быть связано с
изменениями морфологии сперматозоидов и целостности их ДНК.
Новый взгляд на эти патогенез ҲЭТ и роль в ней мужского фактора
открыл перспективное направление для разработки адекватных и
эффективных вмешательств, способствующих предотвратить часть
репродуктивных потерь ( Лыгачин А.С. с соавт, 2017)
При обоюдной подготовке супружеских пар с перинатальными
потерями к беременности, планируемая гестация заканчивалась
благополучными исходами для матери и плода около 70% наблюдений, а
при реабилитации только одной женщины – в 14,5% случаев (Агаркова И.
А., Радзинский В. Е. И с соавт., 2005). Следовательно « отцовский
материал» имеет важнейшее значение не только для возможности
оплодотворения , но и для вынашивания беременности ( Лыгачин А.С.,
Малинина О.Ю., 2017).
В данное время превалирует точка зрения, согласно которой
симптом комплекс привычных ранних потерь плода в большинстве случаев
вызван не одной причиной, а сочетанием различных факторов, при которых
происходить срыв компенсаторных механизмов, обеспечивающих
нормальное течение беременности [6;с 259, 11; 21, 13; 5-9, 14; 29-32, 22; 75-
77]
Таким образом, принимая существенное влияние на течение
беременности социальных факторов, при диспансерном наблюдении за
беременными женщинами следует учитывать не только состояние
здоровья, но также их социально – гигиенические характеристики и
психологические ситуации.
1.3. Нарушение системы гемостаза как причина невынашивания
беременности.
Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства
остается проблема репродуктивных потерь. Наблюдаемые в различные
сроки беременности, их все чаще объединяют в так называемый синдром
потери плода (СПП) вне зависимости от особенностей эти патогенеза
(Макацария А.Д.,2008).
Наиболее часто привычное невынашивание манифестирует в первом
триместре беременности на эмбриональной стадии развития плодного яйца в
силу его высокой чувствительности к повреждающим факторам [ 106;с 30-36,
110; 18, 115; 43 ].
Изучению причин ҲЭТ посвящено очень много научно-
исследовательских работ и наряду с традиционными причинами данной
патологии беременности, выявлена группа наследственных и приобретенных
дефектов гемостаза [116;с 94-103, 119; 2376-2386, ].
Изучение данной проблемы и их корреляции с другими факторами
риска, неоспорима, что дает возможность выбора дифференцированной
терапии привычного невынашивания как вне, так и в период гестации и
адекватно оценить ее эффективности.

Связь между СПП и нарушениями в системе гемостаза привлекает


особое внимание акушеров- гинеколог и гематологов. Значимую роль в
развитии тромботических осложнений во время беременности и
соответственно, в нарушении фето-плацентарного кровообращения играют
врожденные и приобретенные тромбофилии- состояния, предрасполагающие
к гиперкоагуляционным изменениям (124;с 341-342, ). По разным данным
на долю последних в структуре причин СПП приходится от 40 до 75%
случаев. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема
тромботических нарушений, особенно на стадии формирования хориона
[22;с 48-54, 27; 97-102, 30; 5-6, 31; 74-80, 34; 15]
В течение многих лет доминирует точка зрения, согласно которой в
организме беременной женщины создаются определенные условия для
развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
При этой ситуации происходит повышение общего коагулятного
потенциала крови, повышение функциональной активности тромбоцитов
со снижением их количества, снижение фибринолитической активности при
увеличении ПДФ, снижении активности АТ -III при котором отмечается
уменьшение его содержания. Выше указанные особенности коагуляционного
потенциала крови при беременности носят компенсаторно-
приспособительный характер и бывает необходимым как для нормального
формирования фетоплацентарной системы. В этом процессе большую роль
играют изменения общей гемодинамикив организме беременной женщины.
В условиях высокого коагуляционного потенциала крови для нормального
функционирования фетоплацентарной системы вступают в действие
компенсаторно-приспособительные механизмы проявляющиеся
увеличением количества терминальных ворсин малого калибра с
гиперплазией и периферическим расположением капилляров, уменьшением
толщины плацентарного барьера с истончением синтиции, образованием
синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных узелков.
Особенности функционирования системы гемостаза связаны с
определенными изменениями в системе спиральных артерий матки. Это -
инвазия клеток трофобластав стенку спиральных артерий, замещение
внутренней эластичной мембраны и внутренней медии толстым слоем
фибрина, нарушение целостности эндотелия и обнажение коллагеновых
субэндотелиальных структур. В этом процессе имеет значение и
развертывание межворсинчатого пространства с присущими ему
морфологическими и гемодинамическими особенностями.Особенности
системы гемостаза при физиологически протекающей беременности
определяются формированием маточно- плацентарного круга
кровообращения.
По разным данным, прерывание наступившей беременности
происходит в среднем в 10-25% случаев, где входят потери на ранних
сроках и поздняя внутриутробная гибель плода, а также преждевременные
роды. Нарушение свертываемости крови- одна из наиболее частых причин
перинатальных потерь, в связи с чем в случае привычного невынашивания
ведение беременности с ранних ее сроков должно осуществляться под
пристальным контролем параметров гемостаза.
Склонность к тромбообразованию приводит к тому, что на ранних
сроках, когда детское место только формируется всосудистой системы
матки образуются микротромбы препятствующие прорастанию хориона, и
нарушаются механизмы плацентации и в последующем сформирование
плаценты. Морфо- функциональные нарушение плаценты в дальнейшем
приводят развитию тяжелых осложнений беременности начиная с ранних
сроков гестации [41;с 15, 66; 108-113, 92; 54-62, 98; 449-52 ).
Различные нарушения в системе гемостаза выявляются у 20-25%
населения, но длительное время они могут остаться незамеченными и
проявляться лишь под действием провоцирующих факторов, в том числе во
время беременности.
В связи с этим на этапе подготовки к беременности обязательным
является исследование состояния системы гемостаза, особенно у пациенток
группы высокого риска по ҲЭТ. Для качественного анализа свертывающей
системы крови необходимо исследовать все звенья этой системы [117;с 86,
].
Тромбофилия – состояние, характеризующееся повышенной
наклонностью к внутрисосудистому свертыванию крови и тромб
образованию, обусловленной нарушениями регуляторных механизмов
системы гемостаза или изменениями свойств и функционирования
отдельных ее звеньев [135;с 11 – 16, 139; 485-488,147; 116-123].
На таком измененном фоне различные факторы внешней и
внутренней среды организма способны инициировать процесс тромб
образования с большей вероятности, чем в норме. Лабораторно
тромбофилия проявляется нарушениями в различных звеньях системы
гемостаза снижением антитромбогенной активности сосудистой стенки.
При беременности вследствие роста общего коагуляционного
потенциала крови развивается тромбофилическоесостояние. Оно связано с
повышением функциональной активности тромбоцитов, ростом
концентрации фибриногена, снижением фибрин литической активности
крови и активности антитромбина III при некотором уменьшении его
содержания. Подобные изменения в системе гемостаза при
физиологической беременности считаются необходимыми для нормального
формирования фетоплацентарной системы [105;с 205, 152; 365-372, 159; 180-
91, 361-370] .
Состояние системы гемостаза определяет течение, и исход
беременности для матери и плода. В последние годы отмечается
значительное число публикаций, указывающих на большую
рольтромбофилических осложнений при привычномневынашивании
беременности. В настоящее время структура репродуктивных потерь
претерпела значительные изменения.
Помимо традиционных причин невынашивания которые были
указаны выше, в отдельную группу выделена патология системы
свертывания крови- наследственные и приобретенные тромбофилии,
составляющие 40-75% всех причин потери плода [163;с 1110–1112, 177; 78;
186; 95-96 ].
Выраженность сдвигов в сосудисто-тромбоцитарном,
коагуляционном, фибринолитическом и антикоагулянтном звеньях
гемостаза определяется особенностями течения беременности и исходным
состоянием свертывающей системы. Нарушение взаимосвязи этих факторов
нередко приводят к нарушению инвазии трофобласта являющейся пусковым
моментом к прерыванию беременности в ранние сроки гестации. В связи с
этим актуальной остаются вопросы в акушерстве прогнозирование и
ранней диагностики приобретенных форм тромбофилии, его терапии с
использованием антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов
влияющих на отдельные звенья патогенеза ҲЭТ.
Высокаямедико- социальная значимость невынашивания
беременности и значительная распространенность гемостазиологических
нарушений требуют разработки алгоритма обследования пациенток даже
после первой самопроизвольной потери беременности, создания единой
организационной системы и тактики ведения женщин на предгравидарном
этапе и в период гестации.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные
тромбофилиям и особенностям коагулопатий в акушерской практике, до
настоящего времени нет четких рекомендаций по ведению беременности по
триместрам,притромбофилических состояниях различного генеза,
заслуживающая ценное значение для благополучного исхода беременности и
родов в интересах матери и плода.
1.4.Значимость нарушений липиднотранспортной и гормональной
системы как индуцирующий фактор ҲЭТ.
На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что при многих
патологических состояниях изменения начинаются с ультраструктурного
повреждения на уровне клеточных мембран, одна из ведущих ролей
формировании и организации которых принадлежит липидам. Большая
часть исследований липидного обмена при физиологической и осложненной
беременности направлена на изучение процессов перекисного окисления
липидов и антиоксидантной защиты, изменений фракций фосфолипидов,
триацилглицеролов, холесторола, липопротеинов [7; с 35-39, 15; 4-5, 19; 264,
21; 44-47, 187; 95-96 ].
При нормально протекающей беременности липидный обмен
перестраивается на основе потребностью организма матери и плода.
По данным многих научно- исследовательских работ доказано, что в
первом триместре беременности происходит накопление триглицерид-
богатых ЛПОНП и усиление синтеза печенью насцентных ЛПВП без
увеличения активности ЛХАТ.
С ростом нормально протекающей беременности начиная с третьего
триместра, наблюдается значительное увеличение ЛПНП, основных
переносчиков холестерина на фоне задержки ЛПВП в сосудистом русле, что
создает резерв холестерина в организме матери для нужд плода [ 36; с 4-5 ,
37; 16-20, 40; 10-14, 51; 10-14].
Физиологическая роль липидов для развития беременности и ее
течения многообразно, в основном липиды являются энергетическим и
пластическим материалом для роста внутри утробного плода и нормального
формирования плаценты. Липопротеины активно участвуют в переносе к
тканям белковое - липидных комплексов, также играют важную роль в
формировании клеточных мембран, синтеза стероидных гормонов и
гормонов беременности [ 26; с 14, 29; 4-5, 33; 74-80] . Существование
физиологического механизма липид транспортной системы крови у женщин
обеспечивает нормальный рост и развития внутриутробного плода. На
ранних этапах антенатального онтогенеза плод получает липиды
исключительно из резервных возможностей организма матери, а в третьем
триместре синтезирует самостоятельно.
Снижение накопления триглицерид - богатых ЛПОНП и синтеза
печенью насцентных ЛПВП с увеличением активности ЛХАТ – в
условиях активации обратного транспорта холестерина будет развиваться
дефицит холестерина как пластического и строительного материала для
мембран клеток и стероид генеза.
В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в первом
триместре большую роль играют, гормональные нарушения в организме
матери наиболее частыми из них являются гипофункция яичников и
гиперандрогения различного генеза. Для невынашивания беременности
характерны стертые формы гормональных нарушений, выявляющиеся при
нагрузочных пробах и в связи с повышенными гормональными нагрузками.
Согласно современным представлениям, реализация всех условий для
нормального течения беременности осуществляется в основном
эндокринными механизмами, причем ведущую роль в эндокринной
регуляции гестационного процесса играет фето- плацентарный комплекс .
Основное условие для зачатия беременности- формирование полноценной
яйцеклетки и реализация процесса овуляции. Весь процесс подготовки к
овуляции и оплодотворению регулируется половыми гормонами,
синтезируемыми в гонадах.
Для сохранения оплодотворенной яйцеклетки необходимо
прекращение циклической деятельности яичников и предотвращение
отслойки эндометрия, этот процесс достигается путем персистенции
желтого тела.
Данный процесс обеспечивается за счет специфического гормона
беременности – хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).
Синтез ХГЧ осуществляется клетками синтиотрофобласта.
Многочисленными научными исследованиями было показано, однако, что
клетки зиготы на стадии восьми бластомеров уже способны к синтезу ХГЧ.
Поскольку биологическая активность ХГЧ имитирует активность двух
гонадотропинов - ЛГ и ФСГ, ХГЧ стимулирует персистенцию желтого тела
и синтез половых гормонов. По достижению зиготой полости матки
синтезируется такое количества ХГЧ, которое необходимо для
предотвращения атрезии желтого тела.
С появлением технологии экстракорпорального оплодотворения и
созданием высокоспецифичных метод в определения ХГЧ стало возможным
проследить сроки появления ХГЧ в крови женщин после переноса эмбриона
ив полости матки. Уже через 4-5 дней после переноса в крови определяется
ХГЧ. При физиологическом течении гестации уровень ХГЧ в крови матери
начинает удваиваться через каждые два дня. Именно на этой стадии
происходит основная селекция жизнеспособных эмбрионов и активно
синтезирующие эмбрионы ХГЧ, сохраняются, т.к. в этих условиях гормоны
активно функционирующего желтого тела вызывают прекращение
циклической активности яичников и обеспечивают адекватную
трансформацию эндометрия. Недостаточный синтез ХГЧ приводит к
атрезии желтого тела и к наступлению менструации, в результате чего
эмбрион не имплантируется [59; с 4-5, 61; 4-5, 77; 4-5, 80; 5-10] . Вторым
условием наступления беременности является прекращение циклической
активности репродуктивной системы и беременность регулируется самим
эмбрионом. Активный синтез данного гормона беременности продолжается
до 9-10 недель гестации, то есть до окончательного формирования
плаценты. В последующем этапе уровень гормона в крови и,
соответственно, в моче снижается и остается стабильной до конца
беременности [ 84; 37-43, 101; 1111-1115, 109; 253 ].
Необходимо учитывать, что ряд синтетических гестагенных
препаратов, широко применяемых для терапии не вынашивания,
провоцируют синтеза ХГЧ, а при многоплодии содержание ХГЧ в крови
увеличивается прямо пропорционально числу плодов.
В большинстве случаев причиной прерывания беременности в первом
триместре является эндокринная патология, прежде всего- неполноценная
лютеиновая фаза, возникающая в связи с гиперсекрециейлютеинизирующего
гормона (ЛГ), гипосекрецией фолликулостимулирующего гормона(ФСГ),
гипоэстрогенией поражением рецепторов эндометрия [ 32; 14-20, 35; 64, 39;
37-41; 1-70, 138; 27].
Ряд исследователей отмечают увеличение частоты ҲЭТ у женщин с
избыточной массой тела. Кроме того, в ряде работ обсуждаются нарушения
толерантности к инсулину, более часто встречающиеся у пациенток с
привычным выкидышем по сравнению с женщинами с физиологической
беременностью [42;с: 5-10, 57; 4-5 , 67; 69-74, 68; 111-121]. Недостаточность
лютеиновой фазы менструального цикла может быть вызвана –
нарушениями центральных механизмов регуляции репродуктивной
системы, так и периферическими изменениями гонад и эндометрия [74;с 75-
95, 86; 236, 94; 111-121].
Что касается нарушения центральных механизмов регуляции. То они
могут выражаться в различных формах яичниковой недостаточности,
которую, по данным отдельных источников, регистрируют у 5- 37% женщин
с ҲЭТ.
Факторам, приводящим нарушениям центральной регуляции,
относятся –нейроинфекция, хронические стрессы, прием
дофаминергических и противосудорожных препаратов. Помимо
непосредственного влияния на продукцию ФСГ и ЛГ перечисленные
факторы могут оказывать влияние на синтез пролактина, изменение секреции
которого, в свою очередь, свидетельствует о яичниковой недостаточности. У
женщин с гиперлактинемией происходит укорочение лютеиновой фазы
цикла вследствие недостаточности « желтого тела», результатом чего может
быть как нарушение цикла, так и невынашивание беременности [95;с 125-
32, 99; 2].
Функциональная гиперпролактинемия, нарушение функции
щитоводной железы, сахарный диабет объязательно требует специфической
гормональной коррекции ( Посисеева Л.В.,2012; Иванов И.И. и соавт.,2013;
Подзолкова Н.М.,2013) так как данная патология способствует
недостаточной подготовке эндометрия к беременности в виде неполноценной
децидуализации эндометрия, что приводит к нарушению имплантации
плодного яйца и нарушению развития эмбриона ( Степанян Л.В.
исоавт.,2011; Ящук А.Г.,2013).
В последние годы активно обсуждается вопрос о роли эндометрия
при невынашивании беременности. нормальное развитие эндометрия и его
изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла являются
жизненно важными для успешной имплантации и наступления
беременности [107;с 422-430, 121; 331-345, 127; 3109-17 ). При данной
патологии отдельного внимания заслуживает уменьшение активности
маточных желез, секреткоторых является первичным микроокружением
оплодотворенной яйцеклетки. С помощью данного секрета она
контактирует с материнским организмом еще до имплантации (Миланов
А.П., 2004).

Ряд исследователей указывает, что изменение рецепции эндометрия


может быть обусловлено не только механическим воздействием на
рецепторы эндометрия, но и нарушениям синтеза яичниковых гормонов.
Существование рецепторных дефектов эндометрия обычно сочетается с
НЛФ, обусловленной яичниковой недостаточностью [128;с 756-762, 130;
17]. При соблюдении синхронизации между эндометриальной рецепцией и
гормональным окружением нарушаются процессы имплантации, что в
последующем приводит к прерыванию наступившей беременности.
Эндокринные нарушения, которые нередко выявляются при
самопроизвольных выкидышах. Независимо от своего генеза ( нарушения
функции гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочесников или
яичников) в конечном итоге реализуются посредством структурно-
функциональной недостаточности желтого тела яичника. При этом возникает
состояние относительной гипопрогестеронемии, которая служит причиной
определенных морфологических изменений эндометрия. Морфологические
изменения при эндокринной патологии матери проявляются, в частности,
недостаточной децидуализациейd. Parietalisиd. basalis. В этих случаях среди
желез с атрофичным эпителием и скудным секретом определяются
рассеянные поля рыхло расположенных децидуальных клеток с неполной
их дифференцировкой. Пребладаютфибробластоподобные и малые
децидуальные клетки эпителиоидного типа. С недостаточной дециди-
уализацией связывают слабую цитотрофобластическую инвазию в
прилежащий эндометрий, что приводит к уменьшению объема
гестационных изменений в маточно- плацентарных артериях. Подобные
патоморфологические изменения характеризуют недостаточность
прогестерона, поскольку именно этот гормон ответственен за
децидуализацию эндометрия. Благодаря которой децидуальные клетки
приобретают способность показали пролактин и некоторые фракции
простагландинов [141;с 0015-0282, 142; 1357- 1363, 148; 3616875].

Полученные данные научных исследований множество авторов


показали, что патоморфологические признаки являются косвенным
индикатором значительных нарушений взаимодействия половых стероидных
гормонов, которые нередко сопровождают самопроизвольные выкидыши.
В основе патологической инвазии трофобласта лежит нарастающее
ограничение синтеза эстрадиола и прогестерона при соответствующем
значительном увеличении тестостерона в крови женщин [149;с 3616875, 151;
53, 156; 133].
Эпителий и строма эндометрия являются быстро обновляющимися
тканями, одними из самых чувствительных мишеней гормональных
воздействий, и под влиянием половых гормонов очень быстро
подвергаются ремоделированию. Наличие эстрогеновых рецепторов в
клетках эндометрия является ведущим фактором, обеспечивающим
необходимые предгравидарные структурные изменения [169; с 430-438 ,
173; 1-3, 180; 2297-303 ]. Эстрогены обеспечивают процессы
пролиферацииэндометрия, одновременно индуцируя синтез рецепторов
прогестерона (HerveМ.etal., 2006). Недостаточная экспрессия рецепторов
прогестерона, как следствие неадекватного содержания эстрогенов, лежит в
основе недостаточности лютеиновой фазы. Однако даже при достаточной
продукции прогестерона может наблюдаться « морфологическая
незрелость» эндометрия. В связи с этим важен не только уровень стероидов в
организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта(
). При этом серия исследований по тестированию уровня прогестерона при
ҲЭТ показала, что диагностика недостаточности лютеиновой фазы по
уровню прогестерона в сыворотке крови менее информативна, чем при
морфологическом исследовании эндометрия ( Сидельникова В.М..,2007;
Бессмертная В.С. и др.,2008;Homback-KlonischS. Etal.,2005).

Тем не менее, даже если механизм формирования недостаточности


лютеиновой фазы не связан с уровнем прогетерона, механизм прерывания
беременности ассоциирован с изменениями, происходящими в эндометрии в
результате нарушения секреторной трансформации, обусловленной
недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа- мишени
на прогестерон. Генез данного репродуктивного нарушения обусловлен
неподготоленностью эндометрия к полноценной инвазии бластоцисты и
дальнейшего ее развития [183; с 18, 185; 1019-27, 190; 817-20, 192; 1483-8].
Проведенные нами анализ данных литературы об особенностях
морфофункционального состояния плаценты при невынашивании
беременности показал, что многие грани этой проблемы малоизучены,
следует считать целесообразным проведения дальнейших комплексных
исследований морфофункциональнго состояния плаценты и ее
корреляционных особенностей этиологическими факторами.
1. 5. Особенности ультразвукового исследованияи ее роль в
прогнозирование прерывания беременности в ранние сроки.
В настояще время в современном акушерстве остается актуальным
вопрос снижения перинатальной и материнской смертности и
заболеваемости , уровень которых в 2-5 раз превышает показатели в
экономически развитых странах [4;с 528,9; 82-95, 18; 52–56, 50; 5-12].
Своевременное прогнозирование и ранняя диагностика патологий
антенатального периода начиная с ранних сроков гестации остается одним
из основных и рентабельных задач здравоохранения нашей Республики
Узбекистан. В основе современных научных представлений о патогенезе
большинства осложнений беременности и в том числе привычного не
вынашивания беременности лежит тезис о нарушении кровообращения в
маточно- плацентарном комплексе начиная с момента ее сформирования [20;
с 4-5 , 58; 19, 63; 74-77. 79; 68-72]. Многочисленными исследованиями
прошлых лет убедительно показано, что гемодинамические изменения при
беременности являются адаптацией к новым условиям, создаваемым
беременностью, и направлены на обеспечение ее оптимального исхода, как
для матери , так и для плода [90;с 208, 108; 55-62, 114; 2141-8, 118; 24]. По
данным практических рекомендаций ISUOGбеременностью считается
беременность, при которой в полости матки определяется плодное яйцо, но
понятие « плодное яйцо» остается четко неопределенным. Достоверным
признаком, позволяющим отнести анэхогенное образование к плодному
яйцу, является появление эмбриона или желтого мешка в его полости
( Salomon,L.G. 2015)
Хачкурузов С.Г. предлагает для распознования беременности раннего
срока, оценки строения плодного яйца и его наличие в полости матки
приУЗИ использовать трансвагинальное сканирование (ТВС). Хофер М.
2013гописывает возможность обнаружения при ТВС маточную беременность
на ранних сроках, когда величина плодного яйца составляет всего 2-3 мм .
По данным многих авторов, в этот период диагностика беременности
основана на выявлении анэхогенного образования- плодного яйца малого
диаметра, окруженного гиперэхогенным ободком – хорионом, толщиной 0,1
– 0,15 мм. По мнению многих авторов, наиболее часто имплантация
плодного яйца происходит в дне полости матки, а именно, ближе к правому
маточному углу, так как в 70% овулирует правый яичник и правая маточная
труба служит проводником [ 123;с 23, 126; 116-33, 136; 1, 143; 113-32, 145;
6]. Данная закономерность локализации плодного яйца отчетливо
прослеживается в процессе эхолокализации у всех беременных, особенно в
промежутке от 2-х до 4-х недель гестации, когда небольшое эмбриональное
образование еще не распространяется на всю полость матки.
По данным ISUOG, плодное яйцо в полости матки в первом
триместре беременности начинает определяться с 35 –го дня от начала
последней менструации. По мнению ряда авторов, желточный мешок играет
важную роль в развитии плодного яйца и среди экстраэмбриональных
структур ему отводится важное место [113; с 100–107, 174; 598-609, 175; 601-
9] . Если при размере среднего внутреннего диаметра плодного яйца
( СДПЯ) более 10 мм не определяется желточный мешок, то это является
прогностически неблагоприятным ультразвуковым признаком [178; с 1650-5,
189; 8, 191; 1232-7]. Важное прогностическое значение имеет размер
желточного мешка. Ряд авторов считают, что от размеров желточного мешка
зависит исход беременности. По данным Хофера М .и Хачкурузова С.Г.
желточный мешок появляется с 4-х недель и его диаметр составляет 2-2,5
мми 7 -8 неделям беременности он достигает своих максимальных размеров,
составляя 4-5 мм в 12 недель наблюдается обратное его развития. При
измерении продольного и переднезаднего размеров линии должны быть
перпендикулярны одна другой. Чехонадская М.Л. и соавторы считают, что
диаметр желточного мешка менее 2-х и более 6-и мм является
прогностическим неблагоприятным критерием .
Изучение хориона при проведении УЗИ в первом триместре является
также одним из важных аспектов, так как именно из него в дальнейшем
формируется плацента. При физиологически протекающей беременности
объем поступающей крови незначителен, паралельно кровотечению
происходит непрерывное всасывание этой крови трофобластом, поэтому в
норме при УЗИ в области плодного яйца не определяется свободная
жидкость. При дисфункции данного процесса в условиях ҲЭТ возникают за
оболочечные или ретрохориальные гематомы. Данное патологическое
состояние плодного яйца - ретрохориальная гематома у 50% беременных
приводит к прерыванию беременности , у оставшихся повышается риск
развития материнских и перинатальных осложнений. По мнению Ланкиной
Л.Ш. и соавторов, формирование м ретрохориальной гематомы в первом
триместре сопровождается ранними нарушениями маточной гемодинамики,
что может оказать непосредственное влияние на становление и
функционирование системы «мать – плацента- плод».
Рядом авторов описано, что локальное повышение тонуса миометрия
при проведении УЗИ приводит к деформации плодного яйца, в результате
чего оно приобретает неправильную форму. При одновременном
повышении тонуса миометрия в передней и задней стенках форма плодного
яйца резко деформируется, что является угрозой НБ. Повышение тонуса
миометрия под развивающимся ветвистым хорионом является крайне
неблагоприятным ультразвуковым признаком, способствуетобразованию
ретрохориальной гематомы, самопроизвольным выкидышам и нарушением
процессов инвазии трофобласта.
По данным многих исследователей, в последние годы допплеровские
технологии начинают все шире использоваться в клинической практике не
только во второй половине беременности, но и в ранние ее сроки.
Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину
дало мощный импульс в развитии практического акушерства,
появились возможности своевременно и адекватно оценить состояние
плода, экстраэмбриональных структур, формирование плаценты.
Савельева Г.М.и соавторы отмечают высокую целесообразность при
исследовании гемодинамики в системе мать- плацента – плод в ранние сроки
гестации с целью прогнозирования осложнений, которые клинически
проявляются в поздние сроки беременности [112;с , 113]. AlbuA. и соавторы
считают, что одной из причин НБ является нарушение формирования
сосудистой системы слизистой тела матки с наличием структурных
изменений в ней, что приводит к развитию неблагоприятных условий для
имплантации бластоцисты [156; с ]. Опубликовано много научных трудов , в
которых отведена особая роль в оценке кровотока маточных артерий при
первом скрининговом УЗИ в ранних сроках гестации .
Проведение комплексной допплерометрической оценки состояния
кровоснабжения в системе мать- плацента –плод позволяет не только
оптимизировать прогностический процесс, но и дает возможность оценки
эффективности выбранной терапии, а также сделать дальнейший выбор
акушерской тактики. Благодаря результатам комплексного
ультразвукового обследования имеется возможность проводить лечебные и
профилактические мероприятия беременным женщинам на основание
выявленных ранних маркеров прогнозирующих неблагоприятного течения
гестации.
Литературные данные свидетельствуют , что вопросы
прогнозирования, ранней диагностики ҲЭТ до сегодняшнего дня глубоко не
изучены. Кроме того мало изучены корреляционные особенности нарушений
гормонального статуса и липидного спектра, их влияние на инвазию
трофобластов как основной критерий нормального развития беременности.
Многие вопросы взаимовлияния изменений системы гемостаза и гемодимики
в маточной артерии и их роль в формирование плаценты как основного
фактора динамического развития беременности тоже остается полностью не
изученным. Важны поиски новых эффективных подходов к оценке
гемодинамики в системе мать- плацента- плод и разработка прогностических
и диагностических маркеров и их критерий, целеустремленно
предсказывающих с ранних сроков беременности ее исхода, особенно у
пациенток с отягощённым акушерским анамнезом по привычному
прерыванию беременности.

Глава 2
Материалы и методы исследования.
Для выполнения поставленных задач нами в период с января 2019
до октября 2021 г. было обследовано 100 женщин. Углубленные
исследования были проведены на контингенте 100 беременных женщин
начиная с ранних сроков беременности и в динамике для оценки
эффективности проводимой терапии в период беременности. Первую группу
составили 30 беременных с физиологическим течением предыдущих
беременностей (I- группа), 70 беременных с ОАА по потерю беременности
(II- группа). Включенные в исследование женщины обследовались и
получали лечение в женских консультациях города Бухары, областном
перинатальном центре и гинекологическом отделении ФРЦЭНПБО.
Критерии включения в группы: наличие в анамнезе двух и более
случаев самопроизвольного прерывания беременности в срок до 14 недель,
не связанные с генетическими нарушениями плода или антифосфолипидным
синдромом ( АФС); исключение инфекции половых органов; эндокринных
патологий.
У всех женщин, входящих в группы, было получено
информированное согласие на проведение обследований, необходимых для
выполнения диссертационного исследования. Всем было проведено
разработанной нами анкеты анкетирование, осуществлялась
математическая обработка полученных цифровых данных.
Необходимо отметить, что возраст женщин, входящих в группы,
колебался от 18 до 35 лет и в среднем составил в основной группе от -------
года, в контрольной группе -------- года (р> 0,05).
Всем беременным в группах было проведено полное планируемое
обследование: клинико- лабораторные исследование, включающие анализ
крови и мочи, исследование липидного спектра и свертывающей системы
крови. Помимо указанных клиника –биохимических исследований, всем
беременным осуществляли функциональные методы исследования.
Все полученные сведения вносились в разработанную анкету, в
дальнейшем осуществлялась математическая обработка полученных
цифровых данных.
В результате обследования женщин выделенных групп нами было
установлено, что характер менструальной функции в обеих группах не имел
существенных различий. Средний возраст менархе в основной группе
составил ------ года, в контрольной группе ------ года(p> 0,05).
Продолжительность менструального цикла колебалась от 25до 32 дней, в
среднем составила в основной группе ----- дня, в группе контроля ------- дня
(>0,05). Длительность кровянистых выделений не имела достоверных
различий в группах – 4Ю2 +_0,5 дня , а кровопотеря у всех была расценена
как средняя.
Занятость женщин и их образование также может характеризовать
обследованных пациенток. Анализ места работы показал, что большая часть
женщин временно не работали () или были домохозяйками ()
. Остальная часть обследованных были работницами физического и
умственного труда - -------(рис. 1.). Анализ материалов по изучению
образования обследованных женщин показали, что среди пациенток лица с
высшим образованием составили ------- часть всех обследованных ( ).
Что касается перенесенных гинекологических заболеваний, то их
перечень отражен в таблице 1.
Здесь табл и ее описание
Что касается перенесенной соматической патологии, то их перечень
отражен в табл. 2.
Здесь табл и описание.

Число и исходы предыдущих беременностей у женщин выделенных


групп.
Табл .3. и описание.
Используемые методы котрацепции в анамнезе женщин
сравнимаемых групп.
Здесь табл.4. и описание.
2.2. Методы исследования
Всем беременным в группах было проведено полное планируемое
обследование: клинико- лабораторные исследование, включающие анализ
крови и мочи, исследование липидного спектра и свертывающей системы
крови и гормональные исследование Помимо указанных клиника –
биохимических исследований, всем беременным осуществляли
функциональные методы исследования.
2.2.1. Методы оценки гормонального профиля.
Гормональный профиль женщин, входящих в сравниваемые группы,
оценивался в комплексе с применением тестов функциональной диагностики
и определением среднего содержания половых гормонов и плацентарных.
Забор крови осуществлялся натощак и количественная оценка содержания
гормонов осуществлялась методом ------------.
Из тестов функциональной диагностики мы использовали измерение
базальной температуры .
2.2.2. Ультразвуковая диагностика для оценки функционального
состояния системы мать-плацента-плод.
Для оценки функционального состояния системы мать-плацента - плод
проводили ультразвуковое допплерометрическое исследование кровотока в
маточных артериях.В наших наблюдениях допплерометрия осуществлялась с
помощью ультразвукового диагностического прибора «надо указатькакой
аппарат».
Исследования проводились в сроки 5-14
недель.Допплерометрическое исследование проводилось в филиале
Республиканского научного центра экстренной неотложной помощи
Бухарской области и областном перинатальном центре. Для оценки маточно-
плацентарного, плодово- плацентарного кровотока проводили регистрацию
кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях.
Мы использовали два метода оценки допплерограммы кровотока в
исследуемых сосудах (количественный и качественный). При
количественном анализе допплеровских спектрограмм определяли объемную
скорость кровотока через сечение сосуда за единицу времени, что
достигалось умножением средней линейной скорости движения крови на
площадь просвета.
Анализ профиля спектра кровотока в маточных сосудах
проводился на основании изучения его формы, определения величины
максимальной систолической и конечно диастолической скорости, а также
средней скорости в течение одного сердечного цикла. С расчетом индексов
периферического сопротивления систоло- диастолическое отношение
(СДО), индекс резистентности (ИР), пулсационного индекса (ПИ).
Ультразвуковое исследование проводилось на ранних сроках гестации
от 4 до 14 недель . Исследование проводили на аппарате ---------- .
На первом этапе в ходе УЗИ устанавливали маточную беременность на
основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без него в полости
матки. Оценивали жизнедеятельность эмбриона по двум параметрам:
наличию сердечной деятельности и двигательной активности. Во втором
этапе проводили изучение экстраэмбриональных структур: наличие или
отсутствие желточного мешка, амниотической жидкостиихориальной
оболочки.
Оценивали анатомию эмбриона,состояниевнутренного зева,
визуализировали стенки матки плацентарного ложа и придатков( наличие
или отсутствие желтого тела в одном из яичников).

2.2.3. Морфологическое исследование.


Гистологическое исследование полученного в ходе
инструментального удаления плодного яйца и выскабливания слизистой
матки проводили путем изучения биоптата. Исследование абортусов
проводили на основании методов.
Надо описать потом узнав у патоморфолога.

2.3.5 Определение основных параметров гемостаза


Забор крови не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи
анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить
воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки
с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает
ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь
необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При
нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна.
После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без
резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после
приема лекарственных препаратов, влияющих на свертывание крови, их
необходимо обязательно указывать в направительном бланке.
Для этого использовали аппарат коагулометр «HumanClotJunior» 2013
года выпуска, фирмы «HumanGesellschaftBiochemicaundDiagnostica»
(Wiesbaden, Germany). Коагулометр одноканальный, оптический для
определения основных параметров второй стадии гемостаза (свертывание
потока) в цитратной человеческой плазме. Он разработан для лабораторного
тестирования свертывания в клинической лаборатории. На нем
проводилиисследования свертываемости со структурой фибрина, как
исследование конечной точки. Проводили следующие тесты: ПВ
(Протромбиновое Время) - выражается в секундах, можно преобразовать в %;
АЧТВ (Активированное Частичное Тромбопластиновое Время) - выражается
в секундах; ТВ (Тромбиновое Время) - выражается в секундах; Фибриноген -
выражается в секундах, автоматически преобразовывается в мг/дл
концентрации в плазме периферической крови.

АЧТВ - тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании


крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К - зависимых фактора (II,
IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин
(ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и
С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при
повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при
избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных
комплексов и др. Снижение активности – при недостаточности факторов, в
том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов.
ПТ - является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции.
В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые
факторы VII, Х, фактор V, тканевой фактор (ТФ), который запускает
реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в
кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов,
макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови.
Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания
крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения
синтеза.
Протромбиновый тест в коагулограмме выражается двумя
показателями. Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в
%. Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по
калибровочному графику, построенному при разведении донорской
(контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России
протромбиновому индексу (ПТИ).
Фибриноген - по международной номенклатуре фактор I (первый)
свертывающей системы крови. Под действием тромбина растворимый
фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет
основу сгустка. Фибриноген является белком острой фазы воспаления,
поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет
на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость
оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в
плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска
тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе
беременности происходит физиологическое увеличение содержание
фибриногена плазмы крови.
D-димер - повышенный уровень D-димера обнаруживается при
многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз
глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения
тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции,
воспаления, неопластические состояния). Несмотря на ограниченную
специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет
преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и
фибринолиза. Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая
значимость (около 100%), т.е. отрицательный результат с высокой долей
вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза. У беременных женщин,
начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови
постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут
быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие
показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением
беременности.
Статистический анализ результатов производили с использованием
критерия Стьюдента, точного метода Фишера, Х² (Пирсона), проводили
корреляционный анализ с помощью пакета программ StatGraf и
Microsoftexcel.