DESARROLLO DE APARATOLOGÍA INTRAORAL PARA REENTRENAMIENTO DE LA

MUSCULATURA FACIAL: APLICACIÓN A UN CASO CLÍNICO

Facundo M Grisolía¹², Teresita Ferrary¹²

1-Servicio de Odontología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica. Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
2-Cátedra de Patología y Clínica Buco-dental 1 Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires,
Argentina.

Resumen
El objetivo de este trabajo fue desarrollar una técnica de reeducación de la musculatura facial lesionada en
cuadros de parálisis facial, por medio de una aparatología intraoral de sencilla manipulación para el paciente que
permita corregir patrones neuromusculares incorrectos y mejore la estética.
La parálisis facial es una alteración motora de múltiple etiología que resulta en una asimetría facial. Sus
tratamientos actuales en constante discusión incluyen, cirugías de anastomosis, descompresivas y estéticas;
terapia con corticoesteroides, toxina botulínica y otros medicamentos. Además se aplican terapias físicas con
electroestimulación y feedback para reestrenar la musculatura facial.
Se confecciono un aparato intraoral removible de acrílico de termopolimerización y retenedores de alambre
forjado según técnica de laboratorio convencional.
Se aplico a un caso clínico de parálisis facial instalando el sistema e indicando el uso diario 4 veces al día
realizando ejercicios frente al espejo durante 20 minutos cada vez, tratando de coordinar la acción del aparato
con la sonrisa del lado sano.
Se tomaron fotografías digitales de la paciente en reposo y sonrisa con el sistema puesto y sin el sistema y se
compararon los movimientos comisurales con software.
Se observo que el índice de movimiento anatómico para la porción inferior de la cara fue de 1,77 y el índice de
movimiento no anatómico para la porción inferior de la cara fue de 0 (con el sistema instalado).
El dispositivo utilizado en este caso mejoró la asimetría facial en reposo oponiéndose a la tracción de los
músculos contralaterales logrando una mejor ubicación del filtrum en reposo, permitiendo que el
paciente practique en su casa movimientos simulatorios de una sonrisa.

Palabras claves: parálisis facial, rehabilitación, aparatología intraoral, reentrenamiento

facial, terapia fsica para la paralisis facial

Introducción

La parálisis facial es una alteración motora de múltiple etiología que resulta en una
asimetría facial de diferentes grados según su tiempo de evolución y la severidad de la
lesión que la causó. El punto anatómico de la vía motora donde se haya producido la
lesión nos permite diferenciar, parálisis faciales centrales o supranucleares, nucleares, y
periféricas o intranucleares.
Su evolución es muy variable, y va desde la recuperación prácticamente completa, hasta la
falta total de movimiento permanente de la hemicara afectada.
La parálisis facial está reconocida por la guía de impedimento permanente de la Asociación
Médica Americana (1).
Es una enfermedad que interfiere en la comunicación y el desarrollo por esto su impacto
psicosocial es elevadísimo (2,3).
La falta de movimiento así como también el movimiento no fisiológico ha sido utilizado,
junto con el movimiento fisiológico, para evaluar la severidad de la parálisis facial (4). El
movimiento fisiológico (anatómico) y no fisiológico, (no anatómico)se determinan en función
de la dirección del movimiento de una zona con respecto a la orientación del músculo o
grupo muscular que producen la acción estudiada; por ejemplo, las comisuras se dirigen
hacia arriba y atrás por acción de los músculos cigomático mayor y risorio de santorini. De
esta manera si un punto imaginario ubicado en la comisura labial sigue la dirección de
estos músculos se tratará de un movimiento anatómico, de lo contrario se tratará de un
movimiento no anatómico.
Actualmente las estrategias para su tratamiento están muy discutidas y podemos incluirlas
en dos grandes grupos: Quirúrgicas y no quirúrgicas.
Las terapias quirúrgicas incluyen cirugías de anastomosis, de descompresión y estéticas,
indicadas para casos de etiologías no inflamatorias con parálisis completa, donde por
causa traumática o quirúrgica se produjo la sección del nervio(5).
Las terapias no quirúrgicas incluyen, terapias medicamentosas con corticoesteroides por su
gran potencial antiinflamatorio, (no muy aceptada en pediatría), la asociación de
corticoesteroides con aciclovir está siendo estudiada como una combinación sinérgica
pero aún no existe una aceptación generalizada con esta terapeutica, otros medicamentos
que están empezando a observarse por su potencial antiinflamatorio y neurorecuperador
son los gangliósidos. La toxina botulínica es aconsejada para los espasmos y sincinesia
posparalítica (6).
La acupuntura es también un tratamiento en estudio para la recuperación muscular (7).
La electroestimulación también está discutida en cuanto a recuperación de la parálisis facial
se refiere, pero es propuesto para la sincinesia postparalítica, como una forma de proveer
información al sistema nervioso central. El feedback visual y auditivo como formas de
corregir patrones musculares incorrectos también es utilizado por distintos autores (8).
El objetivo de este trabajo es comunicar el desarrollo de una técnica de reeducación para
la musculatura facial a través de una aparatología intraoral de sencilla manipulación y su
aplicación en un caso clínico de parálisis facial.
Materiales y métodos

Se diseñó y construyó una aparatología intraoral removible en base a su aplicación en un

caso de parálisis facial de grado VI de House-Brackman.
Se tomaron fotografías de frente y perfil en reposo y sonrisa máxima para el estudio de la
sonrisa, luego se registraron ubicaciones de la comisura sana en ambas posiciones con
respecto a las piezas dentarias para referencia del laboratorio; por último se tomaron
modelos de estudio (donde se marcaron las referencias de las posiciones comisurales) y
registros para montaje en articulador semiajustable.
La aparatología se confeccionó en acrílico de termopolimerización a partir de patrones de
cera según técnica de laboratorio convencional y está constituida por 2 placas de anclaje,
2 placas deslizantes que componen el mecanismo primario y 1 aleta comisural que junto
con la placa deslizante externa formará el mecanismo secundario.

PLACAS DE ANCLAJE

Las placas de anclaje son dos placas de acrílico de termopolimerización removibles una
superior extendida desde el 1.4 hasta el 1.7, y la inferior desde el 4.4 hasta el 47 con
retenedores en alambre forjado y superficie oclusal para asegurar la retención permitiendo
el libre desplazamiento de los maxilares.
La placa superior (figura 1- placa azul) se diseñó con dos vástagos de acrílico desde el
centro de las caras vestibulares de las piezas 1.4 y 1.5 de manera que sobresalgan
aproximadamente 1 cm. en sentido vestibular con un diámetro apto
para soportar tensiones leves (aprox. 4 mm.).
La placa inferior (figura 1- placa amarilla) se diseñó con un solo vástago de igual
dirección y dimensiones ubicado a nivel de la pieza 4.4.
La función de éstas placas es proporcionar anclaje al sistema , y deben permitir el
movimiento mandibular que vaya a utilizarse para mover los mecanismos. (apertura,
propulsión, o lateralidad) Se realizó una superficie oclusal en ambas para facilitar el
movimietnto de propulsión mandibular.

PLACAS DESLIZANTES Y MECANISMOS

El mecanismo primario consta de otras dos placas de acrílico de termopolimerización con

espesores de 2 mm a las cuales llamamos Placas Deslizantes; se ubican entre el carrillo y
las caras vestibulares de las piezas dentarias (plano sagital) la mas cercana a las piezas
dentarias; Placa Deslizante interna (figura 1 - placa violeta) fue diseñada con una rielera
(por donde pasarán los vástagos de la placa de anclaje superior permitiendo y un vástago
central que constituye el eje de rotación del mecanismo primario. La Placa Deslizante
Externa tiene el mismo espesor y material que la Placa Deslizante Interna (figura 1- placa
naranja) y se ubica yuxtapuesta a ésta última; se diseñó con un orificio en su zona central
por donde se ubicará el vástago de la placa deslizante interna al ensamblar el sistema y
una prolongación en su parte anterior que constituirá el eje de rotación del mecanismo
secundario.

La última placa del sistema denominada Aleta Comisural (figura 1- placa verde), es la
única parte del sistema que quedará fuera de la cavidad oral para permitir la tracción de la
comisura.
Esta aleta presenta un orificio por donde pasará el vástago de la placa deslizante externa
y su porción más anterior deberá traccionar la comisura cuando el paciente accione el
sistema mientras que durante el reposo deberá imitar lo mejor posible la posición de la
comisura sana.
El mecanismo de rotación primario rotará en el plano sagital mientras que el mecanismo
de rotación secundario lo hará en el plano horizontal.
Durante toda la etapa de prueba el sistema fue manipulado con topes provisorios para
evaluar su funcionamiento y permitir su esensamble solo cuando el operador lo
dispusiera.
Aplicación Clínica:

El sistema fue inicialmente utilizado en una paciente de sexo femenino de 18 años de edad
con diagnóstico de TEC mas edema cerebral post accidente automovilístico con un tiempo
de evolución de 2 años y 8 meses.

Registros electromiográficos

Realizados en los músculos orbicular de los párpados, frontal, y orbicular de los labios
registraron inexitabilidad.
Se la clasificó según House- Brackman en un grado VI, y se estableció el índice de
movimiento facial anatómico en 0 y el no anatómico en 0.34.
La paciente y su madre fueron informadas a cerca de este trabajo y firmaron su
consentimiento.
Se instalo el sistema y se indicó el uso diario 4 veces al día realizando ejercicios frente al
espejo durante 20 minutos cada vez, tratando de coordinar la acción del aparato con la
sonrisa del lado sano
Métodos de análisis

Para cuantificar objetivamente los cambios se utilizó, una cámara fotográfica digital, las
fotografías fueron tomadas en una resolución de 3 mega píxeles, se utilizó trípode y el zoom
no fue modificado durante la sesión fotográfica. Luego en la computadora las imágenes
fueron superpuestas (para medir el desplazamiento de cada punto) con software
convencional para tratamiento de fotografía digital. Se determinaron los índices de
movimiento anatómico y no anatómico (4) sin el aparato y luego se determinaron los mismos
índices con el aparato puesto (9).
Los puntos fueron marcados con marcador sobre la piel de la paciente, y fue instalada
una regla de 2 cm. X 1 cm. para calibrar las medidas.
Las mediciones del desplazamiento fueron realizadas tres veces cada una y se tomo el
promedio de las mismas en cm.
Resultados

Los resultados de los movimientos se muestran en la tabla 1

Tabla 1: Resultados de mediciones (cm.) tomadas con el sistema instalado.

Desplaz. Horiz. Desplaz. Vert. distancia

Comisura derecha 1.12 0.68 0.79
filtrum 0.18 0.26 0.32
Mentón 0.49 0.10 0.50
Comisura izquierda 0.48 0.57 0.70

Índice de Movimiento Anatómico

Suma Vectores mov. Anatómico lado afectado

Suma Vectores mov. Anatómico lado sano

El movimiento no anatómico del lado afectado anatómico suma cero.

Índice de Movimiento no Anatómico

Suma Vectores mov. no Anatómico lado afectado

Suma Vectores mov. Anatómico lado sano

El movimiento anatómico del lado afectado suma cero.

Vector = √x²+y²

El índice de movimiento anatómico para la porción inferior de la cara fue de 1,77 y el

índice de movimiento no anatómico para la porción inferior de la cara fue de 0 (con el
sistema instalado).

Tabla 2: Medidas en cm tomadas sin instalar el sistema.

Desplaz. Horiz. Desplaz. Vert. Distancia

Comisura derecha 0.20 0.12 0.24
Filtrum 0.39 0.15 0.42
Mentón 0.28 0.59 0.66
Comisura izquierda 0.50 0.25 0.56
Discusión

El dispositivo utilizado permite el ejercicio hogareño del movimiento de sonrisa bilateral y

además mejora la asimetría facial en reposo oponiéndose a la tracción de los músculos
contra laterales permitiendo una mejor ubicación del filtrum en reposo. En el caso
presentado se puede apreciar que la distancia recorrida por el punto filtrum fue similar con y
sin el uso del sistema pero con el uso de éste, desplazamiento fue predominantemente
vertical siendo predominantemente horizontal cuando la sonrisa se efectuó sin oposición. En
el caso de la comisura derecha (paralizada) se evitó el movimiento no anatómico y se logró
movimiento anatómico, mientras que en la comisura izquierda (sana) no se detectaron
impedimentos para el normal movimiento con el uso del sistema.
El sistema implementado constituye en primera instancia una oposición mecánica a la
tracción de la musculatura del lado opuesto así como también a la gravedad, permitiendo
(10) la mantención de la longitud muscular para una correcta fuerza de contracción (11).
La ejercitación hogareña podría aportar feedback propioceptivo al cerebelo y corteza
somatosensorial permitiendo establecer y reforzar asociaciones de control de movimiento
con la corteza motora primaria adyacente(12, 13, 14) buscando mecanismos de
neuroplasticidad tendientes a lograr algún grado de recuperación o corregir patrones
motores patológicos (sincinesia). Existen reportes de detección de aferencia causada por
movimiento pasivo de los dedos de la mano (15).
La teoría sensorimotora sostiene que la recuperación de la capacidad de la movilidad incluye
el reaprendimiento de iniciar las acciones musculares en órdenes voluntarias así como
también el hecho de saber que el miembro paralizado se está moviendo.
En el caso presentado el pronóstico es muy desfavorable ya se trata de una parálisis facial
periférica y que los registros electromiográficos indicaron denervación total sin signos de
reinervación.
El tiempo evaliado en el presente trabajo es demasiado corto para apreciar cambios
neuromusculares; así y todo creemos que la posibilidad de ejercitación y la oposición
mecánica a las fuerzas tendientes a elongar excesivamente el músculo podría evitar la
deformidad facial en el tiempo.
Bajaj-Luthra y colaboradores (4) encontraron que los valores de índice de movimiento
anatómico tendía a 1 y el no anatómico a 0 en individuos sanos siendo opuesto en
individuos con parálisis facial detectando además una disminución del índice de
movimiento no anatómico y un aumento del índice anatómico a medida que la
recuperación progresaba. Nuestros valores solo incluyen cuatro puntos y solo se estudio
el movimiento durante la sonrisa.
El funcionamiento del sistema implementado debe ser estudiado con mas tiempo y en
mas individuos; de todas formas consideramos que podría ser una nueva forma de
encarar la terapia física rehabilitadora en los casos de parálisis facial que lo requieran o
bien complementar con otras terapias actualmente en uso.
Agradecimientos

A Norma Pina, Cristina Calvano Maria Laura Krieger, Santiago Regalini, a Gladis
Ternavassio, Melina Susic, y Patricia Bertagni, Laila Musri, Juan Jose Grisolía, Alicia
Rodríguez, Victoria Grisolía, Natalia Grisolía , Jimena Benito, Jorge Grisolía y Luis
Diosquez de Laboratoio Maxident.

Correspondencia:
Facundo Grisolia
E-mail: facundo_grisolia@yahoo.com.ar

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