Вы находитесь на странице: 1из 39

1.ГРЫЖИ ЖИВОТА.

Определение,этиология,патогенез,классификация,составные части грыжи, строение пупочные (4%), послеоперационные (12%) грыжи, 1% составляют  все прочие формы грыж. У мужчин
грыжевого мешка. чаще бывают паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные. В происхождении грыж имеют
Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или  патологические отверстия значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического
из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит
внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота – это выхождение внутренних органов вместе с семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой
париетальной брюшиной из брюшной полости через естественныеили искусственные отверстия брюшной линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие
стенки подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи живота образуются образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы:
внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. В отличие от наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной
наружной грыжи живота при эвентрации происходит выхождение внутренних органов без париетальной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин,
брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое
(наружная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов,
естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки). иннервирукицих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению
Классификация: брюшной стенки. Производящие факторы -- факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного
1)        ПАХОВЫЕ давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома
- ПРЯМЫЕ предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкулез, хронический
- КОСЫЕ бронхит). Усилие, способствующее  повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и
2)        ПУПОЧНЫЕ внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).
3)        ЭПИГАСТРАЛЬНЫЕ Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или
4)        МЕЗОГАСТРАЛЬНЫЕ приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во
5)        ПАРАУМБИЛИКАЛЬНЫЕ внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика), незаращение
6)        ПРОМЕЖНОСТНЫЕ брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вначале, а затем в
7)        ПОЯСНИЧНЫЕ И ПР. результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных
НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу
Наружная грыжа живота -- частое заболевание, грыженосители составляют 3--4% всего населения Грыжа сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного
ограничивает трудоспособность грыженосителя, представляет опасность для жизни больного из-за внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой
возможного развития осложнений (ущемление, воспаление). Элементы наружной грыжи живота: мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины.
грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи . Грыжевые ворота представляют ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с Внутренними грыжами живота называют попадание органов брюшной полости в карманы и щели
париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такими слабыми местами могут быть париетальной брюшины. К внутренним грыжам относят также диафрагмальные грыжи.
естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, Грыжи двенадцатиперстно-тощекишечной ямки. В эмбриональный период развития в результате поворота
пупочный канал, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, пупочной петли вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется двенадцатиперстно-тошекишечная
полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота могут быть ямка (recessus duodenojejunalis--ямка Трейтца). Эта ямка может стать грыжевыми воротами с образованием
дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает    глубокое отверстие, внутренней ущемленной грыжи. .
непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие. Грыжевый мешок представляет Грыжи ретродуоденальной ямки (recessus retroduodenalis) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой
собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота В рыжевом мешке различают устье, кишки проникают между пластинами брыжейки ободочной кишки вправо или влево. Чаще грыжевыми
шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. воротами внутренних грыж являются карманы брюшины в области слепой кишки
Шейкой грыжевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной (recessus ileocecalis superior et interior, recessus retrocecalis)  или сигмовидной кишки
стенки -- в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка -- самая большая его часть. Дистальный отдел (recessusintersigmoideus). Причинами образования грыжевых ворот могут быть повреждения во время
грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда операций на органах брюшной полости: неушитые щели в брыжейках, в большом сальнике.Симптомы
многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка заболевания при внутренних грыжах возникают при непроходимости кишечника, по поводу которой
образуются спайки и дивертикулы, что может  способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из больных оперируют. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь
полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечных артерий). Грыжевые
может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Содержимое грыжевого мешка -- внутренние ворота рассекают на заведомо бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения
органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают.
может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы  2. Пупочные грыжи. Клиника,диагностика,лечение.
брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку. Классификация наружных грыж. По происхождению Пупочные грыжи
различают врожденные и приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в
(вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. К коже непосредственно
атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические предлежит пупочная фасция и брюшина. Заболеваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта
искусственные В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные, дважды — первый раз в раннем детстве, а второй раз в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа
пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беремен-
запирательного отверстия, промежностные. По клиническому течению в зависимости от состояния ности.
входящих в грыжу внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще
копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления. наблюдается у женщин старше 40 лет (80%). Причины развития пупочных грыж: врожденные дефекты
   Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима,
затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.
30--40 годам достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа Симптомы: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка, больше животе,
больных с грыжами живота. Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание
в области пупка диаметром от 1—3 см до 30 см и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот ( дубликатура передней стенки влагалища прямой мышцы )
могут быть значительно меньших размеров, чем само выпячивание брюшной стенки, обусловленное Способ Сапежко. 2-х моментная:
грыжей. Это создает анатомические предпосылки для развития таких осложнений, как хроническая  
непроходимость кишечника, копростаз, ущемление. В горизонтальном положении больного выпячивание 3. Паховые грыжи. Клиника,диагностика,лечение.
уменьшается в размерах или исчезает. Через истонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно Паховые грыжи. Клиническая картина, диагностика, лечение.
заметить перистальтические волны  кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину Паховые грыжи составляют 80-90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчин 90-
грыжевых ворот. При покашливании четко определяется кашлевой толчок. Пупочные грыжи часто бывают 97%, а женщин -3-10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями
невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным. Диагностика пупоч- развития и анатомического строения паховой области, Паховые грыжи бывают
ных грыж несложна, однако надо иметь в виду, что небольшое уплотнение в области пупка может врожденными( незаращение брюшинно-пахового отростка -выпячивания пристеночной брюшины в
оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами надо проводить области внутреннего пахового кольца; брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко образует
рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с собственную влагалищную оболочку яичка ) и приобретенными.
целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является
Лечение: только хирургическое. После удаления грыжевого мешка и ушивания париетальной брюшины анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие
производят аутопластику брюшной стенки по методу Сапежко или по методу Мейо. грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном
Метод Сапежко: двумя продольными разрезами окаймляющими грыжу, иссекают истонченную кожу положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят
вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота до мест, где она боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при
суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой мешок, вправляют отделенные от грыжевого мешка скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.
внутренние органы в брюшную полость. Брюшину отслаивают от задней поверхности влагалища одной из Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При
прямых мышц живота. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают. Отдельными швами захватывая с наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При пальпации
одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой стороны заднемедиальную часть определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания.Урчание кишечника, при перкуссии —
влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, создают дубликатуру из мышечных перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового
апоневротических лоскутов, при этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого
дубликатуры. мешка. Врач указательным   пальцем,   инвагинирует кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие
Метод Мейо: двумя поперечными окаймляющими грыжу разрезами иссекают истонченную кожу вместе с пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное
пупком. От грыжевых ворот отпрепаровывают апоневроз от подкожной жировой клетчатки по окружности отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового
на расстоянии 5—6 см. После вскрытия грыжевого мешка разделяют сращения, резецируют припаянный канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается
большой сальник, вправляют внутренние органы в брюшную полость. Иссекают грыжевой мешок, края сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся
его сшивают в поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних
разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц до их внутренних органов - симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать
краев. П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний, который в виде дубликатуры органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка ).
отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту. Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в
Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось наружное отверстие пахового канала невозможно.
пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом
заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (дизентерия). Грыжи у детей чаще канале.
бывают небольших размеров. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении
Симптомы: боль в животе, вызывающая беспокойство ребенка, выпячивание в области пупка, исчезающее больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение
при надавливании, расширение пупочного кольца. кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в
Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей ребенка удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. Дифференциальная диагностика между
следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.
госпитализации ребенка при развитии этого осложнения. Т а б л и ц а    4.  Дифференциально-диагностические   признаки    косой    и   прямой паховых грыж
Лечение: у маленьких детей по мере развития брюшной стенки возможно самоизлечение в возрасте от 6 Признаки Кчсая паховая грыжа Прямая паховая грыжа
мес до 3 лет, иногда к 6 годам. Если грыжа не причиняет ребенку беспокойства, применяют
консервативное лечение. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и   Бывает врожденной Чаще  бывает  у  пожилых
укреплению брюшной стенки. Hа область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную
повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам не     и старых людей
наступило самоизлечения, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет.   Чаше бывает в детском и  
Таким образом   показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте   среднем возрасте  
являются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров грыжи.   Форма   и   расположе Продолговатой формы при- Округлой формы    припух-
Способ Лексера. 2-х моментная: ниe   грыжевого   выпя- пухлость го ходу пахового лость у медиальной части
1.         Грыжевые ворота закрываются с помощью кисетного шва чивания канала. пупартовой связки.
2.         Узловые одиночные швы накладываются поверх кисетного   Часто   опускается   в   мо- Редко   опускается   в   мо-
Способ Мейо. 2-х моментная:   шонку. ш он ку.
1.         П-образный шов в поперечном напрвлении   Чаще односторонняя Чаще двусторонняя (особен-
2.         Одиночные узловые     но  у   пожилых   больных)
( дубликатура передней стенки влагалища прямой мышцы ) Задняя   стенда   пахо- Выражена в начальной ста- Всегда ослаблена
Способ Сапежко. 2-х моментная: юго канала дии    образования    грыжи  
1.         П-образный шов в вертикальном напрвлении Направление    кашле- Кашлевой толчок в началь- Кашлевой толчок ощущает-
2.         Одиночные узловые вого толчка ной    стадии    образования ся прямо против наружного
  грыжи ощущается сбоку со отверстия пахового канала 1.                     Сшить нижнюю косую мышцу и поперечную с паховой связкой
  стороны    глубокого  отвер-   2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего
  стия пахового канала   Способ Мартынова. 2-х моментная: ( для детей, стариков )
Отношение грыжевого Утолщение семенного кана- Грыжевой мешок располо- 1.                     Сшить верхний листок апоневроза с паховой связкой
мешка к семенному ка- тика на стороне грыжи жен   кнутри   от   семенного 2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего
натику   канатика Операции с укреплением задней стенки пахового канала:
Способ Бассини. 1 моментная:
  1.                     Сшить все косые и поперечые мышцы с паховой связкой позади семенного канатика.
Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вызывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в
водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной создании пахового канала с совершенно новым направлением. ( старикик только! ) 1 моментная:
оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. 1.                     Сшить верхний листок апоневроза вместе с мышцами и поперечной фасцией позади
Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что семенного канатика с паховой связкой.
водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После ушивания глубокого
гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от
водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть лонного бугорка асциального футляра подвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до
отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет «ножку», завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез
уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из длиной 2--2,5 см Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц  вместе с верхним и
брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим. нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке Самый последний шов
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на
Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверх- сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры
ности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала.
просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении
не пропускают световые лучи. внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при паховое кольцо формируют путем ушивания поперечиной фасции На влагалище прямой мышцы живота
котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см, чтобы улучшить подвижность сшиваемых тканей.
некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить «змеевидное» расширение Поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми
вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до бедренных сосудов)
мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы,
почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо исследовать почки. формируя наружное отверстие пахового канала.
Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж — пластика пахового канала. 4. грыжи белой линии живота. Клиника,диагностика, лечение.
Операцию проводят по этапам. Первый этап — доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез Грыжи белой линии живота
параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон
симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые
апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в образовании грыж белой линии
семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка образуя предбрюшинную ли-
Второй этап — выделение и удаление грьгжевого мешка. Третий этап — ушивание глубокого пахового пому, а затем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии живота редко бывают большими,
кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6—0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, иногда процесс может остановиться на стадии предбрюшинной липомы.
остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже По локализации грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и
глубокое паховое кольцо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания подпупочными, Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются
до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при чаще сбоку от пупка.
всех формах паховых грыж. С и м п т о м ы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении
Четвертый этап — пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объясняют или
учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового временным ущемлением грыжи или натяжением желудка сальником фиксированным к грыжевому мешку, или
канала. давлением на нервы париетальной брюшины ( грыжевого мешка ).
Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до При исследовании больного обнаруживают плотное болезненное образование в области белой линии
нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. живота. При вправимых
При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. У некоторых больных грыжи
грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала. протекают бессимптомно. (Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные
Существует несколько способов пластики пахового канала. С укреплением его стенки. заболевания внутренних органов, такие, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки,
Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала.  3-х моментная операция: хронический холецистит, хронический панкреатит и др. В связи с этим больным должны быть
1.                     Сшить внутреннюю косую и поперечную мышцу с паховой связкой проведены соответствующие исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в
2.                     Сшить верхний листок апоневроза с паховой связкой эпигастральной области.
3.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара. 2-х моментная: отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых ШВОВ. При больших
1.                     Сшить нижнюю косую мышцу и поперечную с паховой связкой грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых
2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего мышц живота применяют метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого
Способ Кимбаровского. 2-х моментная : (применяется шов Кимбаровоюго, обеспечивающий соединение мешка рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала
одноименных тканей – верхний листок апоневроза прокалывается дважды.)
внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение бело   линии У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой
живота. связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость
5. бедренная грыжа. Клиника,диагностика,лечение. с лонным бугорком.
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе
они составляют 5—8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают скарповского треугольника. имеет дольчатое строение, не связана  с наружным отверстием бедренного
преимущественно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30—60 лет канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее
составляют 80%. Наибольшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при
обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой предбрюшинной липоме требуются однотипные операции — закрытие внутреннего отверстия бедренного
связки. канала.
Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповского
подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфатический узел
находится подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом.
бедренная артерия с бедренной веной. Между бодренной веной и жимбернатовой связкой имеется Сходство с бедренной грыжей имеет аневризм этическое расширение большой подкожной вены у места
промежуток, заполненный  волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова— впадения ее в бедренную вену. У таких больных при вертикальном положении тела вследствие
Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. ретроградного заполнения венозного узла появляется под паховой связкой выпячивание, которое исчезает
Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи - в горизонтальном положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой
бедренная вена; к середине — жимбернатова связка. В нормальных условиях бедренного канала но подкожной вены являются признаки, приведенные в табл. 5.
существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра Таблица 5. Диагностические признаки бедренной грыжи и аневризматического узла большой подкожной
является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является грыжа, вены
выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя Признаки Аневризматический узел Бедренная грыжа
предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, большой подкожной вены
грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой
клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и Состояние   кожи   над Истончена, синего цвета Обычного цвета
веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы только во время операции. Иногда
грыжа выходит через дефект жимбернатовой связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, Выпячиванием    
обычно в зоне прохождения бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения Варикозное   расшире- Имеется    у    большинства  
латеральнее сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка обычно ние вен больных на голенщ Отсутствует
является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит толстая кишка (справа-слепая, Симптом    каш левого Ощущение обратного тока Определяется
слева-сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.
толчка крови  
Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную,
Аускультзция Сосудистый шум и симптом Ничего не определяется
канальную и полную.
  жужжания  
В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца.
Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущемление  кишки. В
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть
неполной канальной стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за
обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при туберкулезе
пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В
поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и
полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в
грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при
подкожную клетчатку бедра.
исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при
Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи
нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для
можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра,
подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести рентгенографию
усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате
позвоночника.
кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии
Лечение: хирургическое.
бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим выражением таких грыж.
Способ Бассини – доступ со стороны бедра. 1 моментная:
Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи является грыжевое выпячивание в
1.         Разрез над выпячиваним на бедре, паховая связка сшивается с гребешком.
области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера,
Сособ Руджи – паховый способ.
расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание
1.         Рассекают поперечную фасцию и сшивают связку с гребешком
поднимается кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при
Способ Парлавечко. 1 моментная:
вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный
1.         Мышца сшивается с гребешковой связкой
тимпанический звук над выпячиванием — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ.
6. Послеоперационные грыжи. Этиология,патогенез,лечение.
Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при
Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования
начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления.
послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием, брюшной полости,
Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей. При вправимой
нагноение послеоперационной раны, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в
паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко
послеоперационном периоде, повреждение нервных стволов во время операции.
пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении
В области послеоперационного рубца, располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и
дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже
апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие
паховой связки, паховая — выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и
развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой
кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи (симптом Купера).
тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и
послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также
рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.
Распознавание послеоперационных грыж не представляет затруднений. Обнаружение в сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения
послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является бандажа – препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует
достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах.
производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений
Л е ч е н и е: хирургическое. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи.
содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая заключается в уходе за
При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и
больших послеоперационных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы спортом как средство укрепления мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и
комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические состояния нередко
закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на
кожи. При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее
и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений.
может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц
Этот метод применяют при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный пенсионного возраста.
решетчатый дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференцируются. Закрыть 8.Диф.диагностик паховых грыж.
дефект местными тканями не представляется возможным. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным,
П р о ф и л а к т и к а: выбор правильного операционного доступа без значительных повреждений его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая
мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения рассасывающегося шовного материала; грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи
ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости; анатомичное послойное составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые
зашивание раны брюшной стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции, грыжи (около 10--12%).
сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключение чрезмерной Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую  (внутреннюю)
физической нагрузки после операции. паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая -- через
7.Скользящие грыжи. Клиника,диф.диагностика,лечение. Ошибки. Опасности и осложнения. медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое
Скользящие грыжи -- это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании  больного определяется овальной формы
покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной
мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме
которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоге семенного
паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1-- 1,5% канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Только в
всех паховых грыж. Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи
приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные
пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя
некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой стенка пахового канала.
ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое
составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка. направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием
Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания брюшиной (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в
прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Скользящая размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в
грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа
грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку
рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). При скользящих грыжах мочевого пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над
пузыря больных могут беспокоить  расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два'| приема. пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой
Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней . Выделяют особую группу
появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен
скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок
цистографию. Последняя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок
мочевом пузыре. расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой
Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между  поневрозом наружной косой мышцы
время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. живота и поверхностной фасцией.
Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружных грыж живота. Операция -- это единственная Клиника и диагностика:  распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно Типичным является
возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие
Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном
грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят
брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при
мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления. Осмотр больного в вертикальном
аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной
Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность,
повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук
различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из- (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в
за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач
указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет
распо.юженное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают
канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика
свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и
хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить "змеевидное"
канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов -- расширение вен семенного канатика.Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или
симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы при поднятии мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью
мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо исследовать почки.
основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала 9. Осложнения грыж. Диагностика, особенности лечебной тактики, осложнения.
невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, невправимость, воспаление. 
паховом канале. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного
горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне
тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как  и паховой грыжи, хирургическое. шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в
Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращениях
Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей. При вправимой органов друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).
паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко 1)         ЭЛАСТИЧЕСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ. СПАЗМ МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИХ СТРУКТУР –> ГРЫЖЕВОЕ
пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении СОДЕРЖИМОЕ СДАВЛИВАЕТСЯ –> СДАВЛЕНИЕ БРЫЖЕЙКИ –> НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ СДАВЛЕННОЙ КИШКИ –>
дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже ОТЕК КИШКИ –> ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ –> НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА –> СИМПТОМЫ КИШЕЧНОЙ
паховой связки, паховая — выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и НЕПРОХОДИМОСТИ.
кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи (симптом Купера). СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ БОРОЗДА – МЕСТО УЩЕМЛЕНИЯ. 20-40 СМ ОТСЕКАЕТСЯ ДО УЩЕМЛЕНИЯ, ДО 30 СМ –
У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой ПОСЛЕ УЩЕМЛЕНИЯ. ЛУЧШИЙ СПОСОБ СШИВАНИЯ – КОНЕЦ В КОНЕЦ.
связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость 2)         РЕТРОГРАДНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ – УЩЕМЛЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ПЕТЕЛЬ КИШКИ.
с лонным бугорком. 3)         КАЛОВОЕ УЩЕМЛЕНИЕ – ОТВОДЯЩИЙ ОТДЕЛ СДАВЛИВАЕТ ПРИВОДЯЩИЙ ОТДЕЛ.
Таблица  4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж 4)         БОКОВОЕ УЩЕМЛЕНИЕ – (РИХТЕРОВСКОЕ) – УЩЕМЛЯЕТСЯ ЧАСТЬ СТЕНКИ КИШКИ, МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ
Признаки Кчсая паховая грыжа Прямая паховая грыжа ФЛЕГМОНА БРЮШНОЙ СТЕНКИ В 5% СЛУЧАЕВ.
  Бывает врожденной Чаще  бывает  у  пожилых Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены у места
    и старых людей впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного возникает боль и
  Чаше бывает в детском и   определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду с этим часто имеется варикозное
  среднем возрасте   расширение вен голени Показана экстренная операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза
Форма   и   расположе Продолговатой формы при- Округлой формы    припух- венозного узла. При ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области
ниe   грыжевого   выпя- пухлость го ходу пахового лость у медиальной части грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают и пересекают у
чивания канала. пупартовой связки. места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить тромбоэмболию и распространение
  Часто   опускается   в   мо- Редко   опускается   в   мо- тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную вену иссекают.
  шонку. ш он ку. Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж
  Чаще односторонняя Чаще двусторонняя (особен- участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуще-ствующие грыжевые
    но  у   пожилых   больных) мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым мешком в паховой области является незаращенный
Задняя   стенда   пахо- Выражена в начальной ста- Всегда ослаблена брюшинно-паховый отросток Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое
юго канала дии    образования    грыжи   повышение внутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель,
Направление    кашле- Кашлевой толчок в началь- Кашлевой толчок ощущает- натуживание). Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в
вого толчка ной    стадии    образования ся прямо против наружного типичных местах выхождения грыж. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, что соответствует
  грыжи ощущается сбоку со отверстия пахового канала небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка. Грыжевое выпячивание плотное,
  стороны    глубокого  отвер-   болезненное.
  стия пахового канала   Лечение: Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.
Отношение грыжевого Утолщение семенного кана- Грыжевой мешок располо- Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка. Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят
мешка к семенному ка- тика на стороне грыжи жен   кнутри   от   семенного под контролем зрения. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во
натику   канатика избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных
 Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вьнывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Четвертый этап --
водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной определение жизнеспособности ущемленных После рассечения ущемляющего кольца и введения в
оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие водянки брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов,
оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет которые находились выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку
округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо
поверхность.  Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка удалять. От видимой со стороны серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40
оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при см приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка. Резекция кишки должна быть произведена
пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет "ножку", уходящую в при 1странгуляционной борозды, 2субсерозных гематом, 3большого отека, 4инфильтрации и 5гематомы
паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости брыжейки кишки. Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без
Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Диафаноскопия образования большой общей культи. Седьмой этап -- пластика грыжевых ворот. При небольших паховых
(просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при
в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.
Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз – осложнение грыжи, когда Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до
содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в результате' расстройства моторной развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой
функции кишечника, связанного с резким понижением тонуса кишечной стенки. Способствуют копростазу диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.
невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных
больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть
Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота.  Грыжевое выпячивание медленно экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее
увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти ущемленной кишки - в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать
Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической формы ущемления источником инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании больного
грыжи. в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное
      Копростаз     Bозникает медленно, постепенно       Грыжевое выпячивание малоболезненное, кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапарото-
тестоватой консистенции,       незначительно  напряженное       Кашлевой толчок определяется мии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в
Закрытие кишечника неполное       Рвота редкая       Общее состояние  средней тяжестиВозникает приводящей и отводящей кишечных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение
внезапно, быстро не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения- динамическое наблюдение. Методы
      Эластическое ущемление грыжи      Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие:
Кашлевой толчок не определяется       Полная непроходимость кишечника       Рвота частая       Общее Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.  Осмотр: кожные покровы
состояние тяжелое, коллапс (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек). Показатели гемодинамики:  пульс, АД, шоковый
Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо стараться индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная. Исследование живота
удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться восстановления перистальтики пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия локальная болезненность,
кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или аускультация ослабление кишечных шумов Исследование через прямую кишку болезненность при давлении
повторные сифонные клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано на стенки кишки, примесь крови в содержимом. Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника,
применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли содержимым может вызвать свободный газ в брюшной полости. Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь
переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи. крови в каловых массах). Измерение диуреза. Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо
Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти в каловую форму глобин, гематокрит). Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся
ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной непроходимости. Боль в животе при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и
усиливается, приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз.
переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность кожных
грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С покровов, учащение пульса, снижение артериального  давления, снижение гемоглобина, гематокрита,
этого момента появляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника. примесь крови в каловых массах. Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является
Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого выпячивания. Большой показанием к экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции
сальник ущемляется обычно в пупочных и больших эпигастральных грыжах. измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и
Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах, сопровождается отводящей кишечных петлях.
частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой мочеиспускания, уменьшением диуреза в связи Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита,
с рефлекторным снижением функции почек. внутрикишечного кровотечения, -в плановом   порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в
Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости  (острый аппендицит, области грыжевых ворот. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления
острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, кишечная непроходимость) ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются
экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча ние, шум плеска) .
Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки 10. Особенности оперативных пособий при врожденной и приобретенной паховых грыжах и варианты
соответствуют признакам ущемления грыжи. сочетанной патологии.
Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны. 1)         Врожденная паховая грыжа
Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов между собой, а 2)         Приобретенная паховая грыжа
также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в           Косая наружная - через наружную паховую ямку
грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с   Овальная
другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого   Канальная
грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной   Канатиковая
невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости   Пахово-мошоночная
способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и           Прямая ( внутренняя ) – через медиальную паховую ямку
послеоперационные грыжи. 3)         Только вначале косая паховая грыжа имеет косое направление, по мере своего увеличения она
Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может произойти изнутри растягивает внутреннее отверстие пахового канала, расширяя его в медиальном направлении и отдвигая
при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом надчревные сосуды кнутри –> длительно существующие пахово-мошоночные грыжи приобретают прямое
мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость направление ( поверхностное отверстие нах-ся почти на одном уровне с внутренним -> косая грыжа с
грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины. выпрямленным ходом )
При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее 4)         Внутристеночные ( инетерстициальные ) – грыжевой мешок нах-ся между различными слоями
состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа брюшной стенки
увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи.           Предбрюшинные гр.м. нах-ся между брюшиной и поперечной фасцией
Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других           Межмышечные – между различными слоями мышц и апоневрозом
случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при           Поверхностные – за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой
туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической мышцы и поверхностной фасцией
противотуберкулезной терапии.
Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж – пластика пахового канала. 11. показания и противопоказания к оперативному лечению грыж в пожилом и старческом
Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез возрасте.ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
параллельно паховой связке и выше от нее на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с
симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут диагностированной неосложнённой вентральной грыжей при условии проведения полноценной
апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза отделяют от предварительной подготовки. При этом обязательно учитывают степень операционного риска и выбирают
семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Второй этап -- наиболее оптимальный, обоснованный с точки зрения патогенеза, способ хирургического
выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап – ушивание глубокого пахового кольца до вмешательства.Более настойчиво оперироваться предлагают больным с невправимой грыжей живота.
нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Если глубокое паховое кольцо не ушито, остаются АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж:
паховое кольцо всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной
нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех кишечной непроходимостью и др.
формах паховых грыж.  Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики В целях спасения жизни оперируют лиц среднего, а также пожилого возраста, когда риск возникновения
пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость осложнений крайне велик (не смотря на сомнительную переносимость подобного мероприятия).
задней стенки пахового канала. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при
глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при изъязвлении кожи над выпячиванием.
небольших косых паховых грыжах. Абсолютными противопоказаниями к плановой операции по поводу грыжи у больных пожилого и
При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих старческого возраста являются:
грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала. свежий инфаркт миокарда (со времени инфаркта прошло менее 3 мес);
Существует несколько способов пластики пахового канала. С укреплением его стенки. 2) легочно-сердечная недостаточность II—III степени;
Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала.  3-х моментная операция: 3) гипертоническая болезнь III стадии;
1.                     Сшить внутреннюю косую и поперечную мышцу с паховой связкой 4) острые формы ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия
2.                     Сшить верхний листок апоневроза с паховой связкой миокарда),
3.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего 5) сахарный диабет, не поддающийся коррекции инсулином;
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара. 2-х моментная: 6) посттромбофлебитическая болезнь (опасность тромбоэмболии!);
1.                     Сшить нижнюю косую мышцу и поперечную с паховой связкой 7) цирроз печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен).
2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего Если у больного имеется аденома предстательной железы, то грыжесечению должно предшествовать ее
Способ Кимбаровского. 2-х моментная : (применяется шов Кимбаровоюго, обеспечивающий соединение удаление. Не следует оперировать инкурабельных онкологических больных.
одноименных тканей – верхний листок апоневроза прокалывается дважды.) Во всех остальных случаях вопрос о плановой операции решают индивидуально. При полноценной
1.                     Сшить нижнюю косую мышцу и поперечную с паховой связкой предоперационной подготовке и рациональной тактике хирурга как во время операции, так и в
2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего послеоперационном периоде больные пожилого и старческого возраста довольно легко переносят
Способ Мартынова. 2-х моментная: ( для детей, стариков ) операции при грыжах брюшной стенки большинства локализаций (паховые, бедренные, пупочные, белой
1.                     Сшить верхний листок апоневроза с паховой связкой линии живота, малые послеоперационные).
2.                     Сшить нижний листок апоневроза с основанием верхнего 12.Вопросы нетрудоспособности и реабилитации больных грыжами в послеоперационном периоде.
Операции с укреплением задней стенки пахового канала: Срок пребывания больных в стационаре после операций по поводу грыж на сегодня составляет 3-7 дней.
Способ Бассини. 1 моментная: Это соответствует принятой в хирургии тактике активного ведения больных в раннем послеоперационном
1.                     Сшить все косые и поперечые мышцы с паховой связкой позади семенного канатика. периоде.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в Временная нетрудоспособность зависит от локализации, размеров грыжи, возраста пациентов и, при
создании пахового канала с совершенно новым направлением. ( старикик только! ) 1 моментная: неосложненном течении послеоперационного периода, составляет от 3 до 6 недель. Оперированные по
1.                     Сшить верхний листок апоневроза вместе с мышцами и поперечной фасцией позади поводу грыжи не должны заниматься тяжелым физическим трудом на протяжении 3-6 месяцев, т.е. срока
семенного канатика с паховой связкой. полной эволюции рубца. Пациентам, оперированным по поводу рецидивных или больших
Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После ушивания глубокого послеоперационных вентральных грыж, следует рекомендовать носить пояс-бандаж и умеренные
пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от физические нагрузки в течение 10-12 месяцев. Важное значение в трудовой реабилитации оперированных
лонного бугорка асциального футляра подвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до имеет соблюдение гигиены питания, отказ от табакокурения, своевременное и полное излечение болезней,
завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.
длиной 2--2,5 см Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц  вместе с верхним и 1.Определение аппендицита. Классификация
нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке Самый последний шов Аппендицит – воспаление червеобразного отростка  ( appendix processus ).  Самое распространенное
накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на хирургическое заболевание. Из каждых 200--250 человек население ежегодно один заболевает острым
сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры аппендицитом. Женщины болеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.
апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала. аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем ее причиной чаще всего
Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В
внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое связи с этим необходима постоянная санитарно-. просветительная работа с населением, целью которой
паховое кольцо формируют путем ушивания поперечиной фасции На влагалище прямой мышцы живота является пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при
делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см, чтобы улучшить подвижность сшиваемых тканей. болях в животе, отказ от самолечения.
Поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми Классификация (по В.И Колесову)
швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до бедренных сосудов) 1. Аппендикулярная колика.
Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, 2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
формируя наружное отверстие пахового канала. 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений реактивностью организма больного.
сепсис и др.). Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные
Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений в червеобразном отростке раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. В начале
обнаружить не удается. Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная
виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом
утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, перемещения болей Кохера -- Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения
набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления -- очаги деструкции воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной
эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области
катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании (при ретроцекальном расположении отростка)  (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа
на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и
инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет. От этого очага возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения
деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного увеличивается, они охватывают весь живот. Для острого аппендицита характерно внезапное появление
отростка на все его слои, так и на протяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в
приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливаю-
брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, щиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. В то же время при сильном
мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и растяжении червеобразного отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большой интенсивности,
напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном становятся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли
воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита. Имеется определенное
замкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которой он имеет соответствие между интенсивностью болей и степенью воспалительных изменений в отростке. Полного
колбовидную форму, резко напряжен. При гистологическом исследовании флегмонозно измененного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного
червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их отростка может не быть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его
выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления. Следующей нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного отростка боли могут
стадией процесса является гангренозный аппендицит, при котором происходит омертвение участков внезапно резко усиливаться. Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться
стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза однократной рвотой. Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза
сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося частыми болезненными позывами на
резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей
изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.
протяжении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах. При гистологическом При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правой подвздошной области
исследовании определяют некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в его стенке. При гангренозном незначительной интенсивности, при сохранении удовлетворительного общего состояния больных,
аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток нормальной температуры тела. При пальпации живота можно выявить незначительную  болезненность в
органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли правой подвздошной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Боли самостоятельно
кишок и сальник спаиваются между собой. Для развития гангренозного аппендицита не обязательно воз- проходят через 2--3 ч.
никновение флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка (вторичная Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивности, тошнотой,
гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов червеобразного отростка может сразу однократной рвотой. Нередко можно установить наличие симптома перемещения болей. Общее состояние
произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка. больных остается удовлетворительным. Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С,
Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или пульс учащается соответственно температуре. При пальпации четко определяется болезненность в правой
некроз при гангренозном приводят к прободению его, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при подвздошной области живота и выраженное в той или иной степени напряжение мышц Симптом Щеткина
котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного -- Блюмберга, свидетельствующий о вовлечении в патологический процесс брюшины, при остром
или разлитого перитонита. Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита аппендиците, как правило, не выявляется, в то время как другие симптомы (Ровзинга, Ситковского,
является наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в Бартомье--Михельсона, Образцова) определяются довольно отчетливо. В анализе крови определяется
червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному аппендициту. умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или 10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ изменений нет.
Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области,
Хронический резидуальный аппендицит является  следствием перенесенного приступа острого тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного -- появляется чувство недомогания,
аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая половина отстает при дыхании от левой.
тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько Температура тела повышена до 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в
усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. минуту Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области
Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной значительная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в
области. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного в связи результате напряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещается вправо
с резидуальным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правой подвздошной
воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие симптомы, характерные для острого
обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова). Число
аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано хирургическое лечение -- лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
аппендэктомия. Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, который увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.
развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами.  Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того
 2.Клиническая картина и симптоматика острого аппендицита. болей в правой подвздош ной области в результате поражения нервного аппарата черве образного
Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, но никакого облегчения больным не приносит
разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и с особенностями локализации Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации Температура тела обычно
нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 в минуту вследствие выраженной интоксикации Язык зоны болезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского,
обложен, сухой. При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкая симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомом является защитное напряжение
болезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга, Ровзинга, Сит- мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка.
ковского, Бартомье   Михельсона, Образцова. В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз Следует помнить, что, боясь болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако
(10--12 • 109/л, или 10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется такое напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной локализации
выраженный сдвиг лейкоцитарной  формулы влево. В анализе мочи появляются белок, эритроциты червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку, оно исчезает при отвлечении
цилиндры -- признаки токсического нефрита. внимания больного.
Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали от патологического очага. Ее
аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой цель -- определение болевых симптомов. При пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной
подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда области. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком
бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой "пульсирующих", "дергающих" болей, отдергивании Руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения
отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь
уменьшившихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. Симптом Щеткина -- Блюмберга может быть очень
стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко слабо выражен при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Симптом Раздольского --
гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной
влево, резкое увеличение СОЭ. брюшины. Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в
Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают
выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симптома Ровзинга связывают с ретроградным
поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при
быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение толчках) внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка
температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, и слепой кишки.
находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико  или совсем Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой
отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного
области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины и болезненность незначительная отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского). При пальпации в положении
даже при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает (симптом
надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Бартомье ---Михельсона), так как петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный
Образцова определяется с большим постоянством. Образовавшийся вокруг червеобразного отростка отросток хорошо доступным для пальпации. При пальпации правой подвздошной области в положении
гнойник обычно ограничивается спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги
последующим развитием разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной (симптом Образцова).
брюшины с прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что встречается вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при деструктивных формах острого аппендицита).
редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что нередко Исследование крови приобретает особенно важное диагностическое значение при динамическом
сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурическими явлениями. При наблюдении за больным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.
ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могут появляться
воспалительный процесс мочеточника. Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного отростка или прилежании его
в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены к мочевому пузырю вследствие перехода на него воспалительного процесса. У больных с острым
незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, аппендицитом необходимо выполнять ректальное и вагинальное исследование; информативность их
тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурические возрастает при тазовом положении отростка. Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между
явления (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено морфологическими изменениями в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита
незначительно. Большую ценность в диагностике острого аппендицита при расположении все же каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
червеобразного отростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющее 4. Диф.диагностика и врачебная тактика при остром аппендиците.
выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный инфильтрат в Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний:
прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве. При левостороннем расположении червеобразного с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрю-шинного пространства, с заболеваниями
отростка (что бывает при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита
3. Обьективное исследование живота при остром аппендиците. внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доско-
Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правой подвздошной области в образным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при
прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей. Общие симптомы -- слабость, недомогание, пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной
потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или
состояние больных тяжелое. Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом
ознобом. Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития
соответствие нарушается. Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим. перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина -- Блюмберга при
Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется асимметрия живота перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого
вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения
не участвует. указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как
Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжения мышц и болезненных хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без "язвенного" анамне за (перфорация
зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области, постепенно приближаясь к правой. Проводя "немой" язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у
рукой вдоль брюшной стенки (без сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие неге острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей в правом подреберье с отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся,
характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью не приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и
приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно
болезненность, напря жение мышц и симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области),
тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.
больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольно трудно, а порой Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна. Хромоцистоскопия
практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого
расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия. мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в
 Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите правый семенной канатик (проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа
рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень почечной колики.
интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает
защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста.
некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное
раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно- заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу
позвоночном углу   характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и прикрепления брыжейки тонкой кишки.
крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей,
панкреатита. так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической
дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что ошибки. При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы,
дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в иногда шум трения плевры.
червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной
осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в
дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой животе, многократ ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной
кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря-
однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют
пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются нормальное количество лейкоцитов.
отчетливые симптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникать мелкие
при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в
(цвета "малинового желе"). животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым и конечностей.
аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или  
промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие Лечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно
воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном
определяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении порядке.  Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз
червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время
острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в операции может потребоваться расширение операционного доступа. Доступ -- косопеременный в правой
дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую подвздошной области (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза
кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен
на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе
тканей болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают
свидетельствуют в пользу острого аднексита. у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами    Проверяют  
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ее  от острого тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому  тазу
аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно
характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде. При ретроцекальном
кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целе-
живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При сообразно ретроградное удаление отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают.
пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. При Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды
значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных брыжейки. Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление
покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса,
отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита. Исследование через влагалище при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка. При аппендикулярном
позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В первые дни назначают постельный
влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики
результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области
нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес
малоизмененную кровь. выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника В этом случае предпочти-
дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного тельнее внебрюшинный доступ Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в
других отделах брюшной полости. Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целе-
проводят по общим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалет сообразно ретроградное удаление отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают.
брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды
гидроионных нарушений. брыжейки. Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление
5.Осложнения острого аппендицита,виды. Клиника,принципы лечения. червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса,
Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка. При аппендикулярном
пилефлебит. инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В первые дни назначают постельный
Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики
и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшной и отграничивающих от После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области
свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес
Он формируется с 3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании
становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При пальпации живота не аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника В этом случае предпочти-
всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. тельнее внебрюшинный доступ Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в
Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими  других отделах брюшной полости. Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии
контурами. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. Аппендикулярный проводят по общим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалет
инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании аппендикулярного инфильтрата брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция
нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит умень шение размеров гидроионных нарушений.
инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови. 6.Аппендикулярный инфильтрат. Клиника,диагностика,лечение.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок
больного ухудшается Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшной и отграничивающих от свободной
сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он форми-
болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается, контуры его руется с 3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми,
становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При пальпации живота не всегда удается
анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же
СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими  контурами.
местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы -- межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат
(справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии может рассосаться или нагноиться. При рассасывании аппендикулярного инфильтрата нормализуется
таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник температура тела, постепенно исчезают боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает
может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании. болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.
Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он может развиться в При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние
результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или больного ухудшается Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры
прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость Состояние больных резко сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко
ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается, контуры его
значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В
симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в акте дыхания не участвует, вздут анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается
Пальпаторно определяют болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других
положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы -- межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный
живота кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии
формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник
происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.
Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, Лечение: Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление
сепсису. Частота этого осложнения при перфоративном аппендиците около 3%. Состояние больных крайне червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса,
тяжелое, выражена интоксикация Температура тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка. При аппендикулярном
поражения гепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая. Больные погибают от печеночно- инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В первые дни назначают постельный
почечной недостаточности режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики
Лечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области
заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес
порядке.  Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании
показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника В этом случае предпочти-
операции может потребоваться расширение операционного доступа. Доступ -- косопеременный в правой тельнее внебрюшинный доступ Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в
подвздошной области (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза других отделах брюшной полости.
предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен 7. Послеоперационные осложнения при остром аппендиците.
вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии являются
с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки.
у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами    Проверяют   Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной
тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому  тазу полости кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит,
Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно развитие кишечных свищей.
оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде. При ретроцекальном
Поздние послеопер осл Спустя более 2 нед после опер-послеоперационн грыжи ( Образ в обл послеопер холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает далеко не у всех
рубца. Причины: расхожд краев сшитого апоневроза, оставл-е дефекта в нем (тампон), нагноение раны, - больных.  Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из
физ нагр после опер., ожирение, гематома, широк дренир-е ч/з рану, высок давл в бр полости, старческий желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока
возр, асцит,  Часто многокамерн со спаечн проц. Хир леч: при  грыжах можно закрыть дефект за счет Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки
местных тканей, при больших - ауто- (лучше всего фасц-апоневротич) и аллопластика (от трупов- желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деиствие
фасции, dura mater, перикард, кожа, f. lata. Синтетика - капрон лавсан, полипропил сетки). Показ к панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной
аллопластике: рецидив грыжа, первич грыжи при дрябл животе, гигантск гр, послеопер грыжи с дефектом железы в желчные протоки.
живота. Кожу разрез в пред здор тк с обеих сторон рубца с его иссеч-м, ревиз бр пол, отсеч гр мешка и Холецистит:
пластика,) спаечн киш непрох-ть, лигатурные свищи. Леч-хир. 1)         Острый
            Простые катаральные
8. Особенности клинического течения острого аппендицита в зависимости от возраста, пола и состояния.           Деструктивные
Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные o    Флегмонозные
раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. В начале o    Эмпиема
приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная o    Прободной
боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом o    Гангренозный
перемещения болей Кохера -- Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения 2)         Подострый
воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной 3)         Хронический
области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом подреберье и
(при ретроцекальном расположении отростка)  (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую
боли локализуются в правой подвздошной области. половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный
Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию
деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем
плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до
нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального
Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует латения. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом.  Живот учавствует в акте дыхания,
температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может отмечается некоторое отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.
быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, При пальпации  живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи, особенно в области
напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или оно выражено незначительно.
диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита. Положи тельные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георгиевского. Иногда можно прощупать
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь В анализе крови умеренный лейкоцитоз 10--
выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, 12*109л или 10000--12000). Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных
температура тела нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более
отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества продолжителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного
лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно
быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене
тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного,
начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным инфильтратом. температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в минуту. Живот несколько
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки,
ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в пра вом подреберье,
кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный
остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота.
подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Положительные симптомы Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе крови лейкоцитоз
Рвота, нередко отмечаемая у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.  
мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является
вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии
Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный справиться с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангренозный холецистит возникает при
червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле-
могут не определяться Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего ниями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки
выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого н старческого
выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и
острым аппендицитом, надо оперировать. нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения
1.Острый холецистит. Этиология, патогенез. Классификация. абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря – одно из наиболее частых осложнений перитонта. Со стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная.
калькулезного холецистита. Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и более). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит
желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.  В желчный пузырь диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не
микрофлора попадает восходящим путем из две надцатиперстной кишки, реже   нисходящим путем из участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните
печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения
брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латеральным каналом холецистостомия из мини доступа под местн анаст или путем пункции под контр УЗИ. Холецистектомия:
живота. В лабораторных анализах: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, разрез от меч. отростка до сред подмыш линии правого подреб. 2 спос: от шейки и от дна. Выделить и
увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелочного состояния, пересечь пузырн проток, перевяза артерию в треуг.Калё, удалить пузырь,дренаж. Проф-ка - санация
протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного   воспаления и тяжелой интоксикации). камненосит. Посмотреть холедох-пощупать. Противопок к лапароскоп- 2-3триместр бер, 2-3степ ожир,
2. Острый холецистит. Клиника,диагностика, лечебная тактика. перитон, подозр на рак, большие грыжи, желчн внутр свищи, спаечн проц, плотн инфильтр в обл шейки.
Клиника острого холецистита: Холедохотомия- гнойн холангит, камни в гепатикохоледохе, расшир холед более 15мм, блок термин отд
  Внезапность холедоха.
  Боли в правом подреберьи и в эпигастрии Показания к хр. холециститу. Безуспешн консервов, реальная возможность развит осложн или имеющ осл
  Иррадиация по диафрагмальному нерву ( в плечо, лопатку правые ) (холедохолитиаз, холангит, рубцов стриктуры, внутренние билиодигестивн свищи, водянка желчного
  Рвота, не приносящая облегчения пузыря), возм развит рака ж.п. (у 5% б-х).
  ↑t° тела, озноб  3.Хронический холецистит. Клиника,диагностика,лечение.
  Беспокойство Хронический холецистит - воспаление желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторной
  Вынужденное положение функции и в некоторых случаях – образованием конкрементов. Клинически проявляется болью и
  Лейкоцитоз тяжестью в правом подреберье, возникающими часто после приема жирной пищи и алкоголя, тошнотой,
  Исчезновение эозинофилов рвотой, сухостью и горечью во рту
  При пальпации живота: болезненность, напряжение мускулатуры, можно пропальпировать инфильтрат Клиника. В желчном пузыре в результате повреждения его стенки и (или) нарушения оттока желчи
  Желчнопузырные симптомы ( Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси ) начинается воспалительный процесс. Со временем (через месяцы и годы) стенки пузыря утолщаются,
При блокировании холедоха возникает желтуха. становятся менее подвижными, слизистая (внутренняя) его оболочка изъязвляется и покрывается рубцами.
При печеночной колике теплая грелка вызывает облегчение. При остром холецистите теплая грелка Это в свою очередь способствует дальнейшему ухудшению оттока желчи и формированию новых камней.
вызывает усиление болевых ощущений. Развивается хронический холецистит.
Печеночная колика: При хроническом холецистите человек периодически ощущает:
   Острая боль внещапно тупые боли в правом подреберье;
   Субфебрилитет вздутие живота;
   Живот вздут тошноту, рвоту;
   Может быть напряжение брюшины нарушение переваривания жирной пищи (поносы после еды).
   В крови изменений нет Обострение хронического холецистита чаще всего возникает спустя 2-4 часа после употребления жирной,
   Может сопровождаться желтухой копченой, жареной пищи. Также приступ может спровоцировать тряска (например, езда в трамвае или на
   Осложнения: велосипеде), переохлаждение, стрессы и длительные физические нагрузки.
o    Водянка ЖП Диагностика Если возникли проблемы с желчным пузырем, ни в коем случае не откладывайте визит к
o    Панкреанекроз гастроэнтерологу. Для уточнения диагноза вам будет назначен общий и биохимический анализ крови, УЗИ
ЖП соприкасается с 12-п кишкой, подвздошной кишкой. органов брюшной полости. Если процесс находится не в стадии обострения, может понадобиться
Диагностика: рентгенологическое обследование желчных путей и желчного пузыря — холецистохолангиография. При
o    УЗ-исследование этом контраст вводится непосредственно через рот или внутривенно.
o    R-исследование – холеграфия ( в-во: билигност, билиграфин, радиоселиктан, билигран в/в), В некоторых случаях применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или ЭРХПГ).
перорально: билитраст, ионогност ( противопоказание – желтуха ). При этом контрастное вещество вводят непосредственно в желчные протоки с помощью эндоскопа.
o    РХПГ Лечение При хроническом холецистите обязательно назначается диета. Из питания исключаются
N.β.! Если приступ холецистита не обрывается в течение 48 часов, несмотря на адекватную терапию или с копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад,
момента приступа состояние пациента ухудшилось ( признаки перитонита ) больной оперируется. алкоголь, газированные напитки. Полезны молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд
Оперативное лечение: — отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков разрешают чай, компот, кисель,
   Удаление ЖП соки, молоко и кисломолочные продукты, минеральные воды.
   Холедохотомия Применяются:
   лапароскопические операции ( через 4 прокола d<0,8 мм ) желчегонные препараты (холосас, холензим, холагол, лиобил и др.);
   Верхнесрединная лапаротомия – разрез от мечевидного отростка вниз, обходя пупок справа отвары желчегонных трав (кукурузные рыльца, цветки бессмертника и др);
Постхолецистэктомический синдром ( ПХС ) спазмолитики (в частности, но-шпа, баралгин) – при болях;
          Нарушается сис-ма сфинктеров в ряде случаев – антибиотики и противовоспалительные средства.
          Угнетение синтеза желчи Нередко назначают дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Цель тюбажа — промывание
          Постоянный ток желчи желчных путей и стимуляция выделения желчи с целью опорожнения желчного пузыря. Осуществляется с
          Больной в течение 6 месяцев не чувствует выздоровления. Причины: помощью желудочного зонда (дуоденальное зонирование) или без него («слепой» тюбаж). Наиболее
o    Забытые камни в желчных протоках ( ощупывание на зонде, холедохоскопия, трансэлиминация ) распространен «слепой» тюбаж, так как он легче переносится и выполняется в домашних условиях.
o    Сопутствующие заболевания Методика «слепого тюбажа» Утром натощак выпивают 1-2 стакана подогретой минеральной воды (или
  отвара желчегонных трав, или порошок сернокислой магнезии), затем на правый бок кладут грелку и
Лечение: Гоод, Холод на прав подреб, Покой. Обезболивание- блокада по Дудкевичу предбрюшинная (От ложатся отдыхать на полтора часа. В случае положительного результата стул приобретает зеленоватый
меч. отростка вниз на 4 пальца больного вколоть 150-200 мл новокаина-пойдет по кругл. связке печени), оттенок, свидетельствующий о примеси желчи.
ненаркотич. Анальг-промедол,  спазмолитики, антигистаминные, АБ (цефалоспорины-цефабол), инфузион Количество процедур назначает врач. Проводить беззондовый тюбаж рекомендуется не реже 1 раза в
и дезинтокс 2-3л-глю и физ р-р, сниз секрец- атропин (блокада вагуса  секрец печени и снятие спазма), неделю, продолжительность курса не менее 2-3 мес. Тюбажи противопоказаны при обострениях
реополиглюк для улучш микроцирк. Активно-выжидат тактика. 3-4 дня. Показ к сроч операции в теч 24- холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
48ч-флегм и гангр ОХ и при нараст желт и клин ОХ, нет эфф. от консерв (3-10сут), появл с-томов раздраж
брюш (экстрен опер в 2-3ч). Планов ч/з 2-3 нед после купир ОХ. У пожилых или тяж соматика-
Если холецистит вызван желчнокаменной болезнью, то проводят ее лечение, в том числе хирургическими ЖКБ (почечная колика)  -> хронический калькулезный холецистит -? Острый/хронический холецистит
методами. Вне обострения пациентам с холециститом полезно физиотерапевтическое лечение и отдых на -> см. ниже
курортах Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Трускавец, Моршин, Дорохово и др. Водянка желчного пузыря развивается при завершении приступа острого холецистита (катарального), если
4.Доп.методы исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей. микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и сохранена окклюзия шейки желчного
Диагностика:   основным методом диагностики холелитиаза является контрастная холецисто- пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи,
холангиография.  По способам введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутри венную и бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцветным, слизистого характера. При
инфузионную холе-графию. При пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследования больной физикальном исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,
принимает 6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид, иопагност), которое безболезненного желчного пузыря.
легко всасывается из желудочно кишечного тракта в кровь, активно поглощается гепатоцитами и При стихании острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря может развиться эмпиема
выделяется с желчью. Утром натощак производят серию рентгеновских снимков области желчного пузыря желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, несколько
до и после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) Прямым рентгенологическим признаком усиливающиеся после еды, эпизодические повышения температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно
желч-нокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного определить увеличенный, слабо болезненный желчный пузырь.
пузыря. При обту-рации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в случае, если просвет Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и калькулезного
пузыря заполнен множественными камнями контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблююдается
рентгеновских снимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего большинства больных из
Отсутствие контрастирования желчного пузыря может быть при нарушении его концентрационной желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при коротком широком пузырном
функции (отключенный желчный пузырь). При пероральной холецистографии концентрация контрастного протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием
вещества в желчи невелика, поэтому на снимке трудно получить четкую тень желчного пузыря и тем более широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий
желчных протоков (особенно у тучных людей). желчный проток способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую
Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих  путей можно получить при очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное образование камней в
внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества (билигност, билитраст). К достоинствам этого желчевыводящих путях. Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при
способа относят высокую степень накопления контраста в желчи, что значительно улучшает качество множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь
изображения желчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей с аллергическими как бы обтекает камни,  находящиеся в просвете внепеченочных желчных путей, и если нет препятствия в
реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижение артериального давления (вплоть до терминальном отделе холедоха свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в
коллапса), крапивница. наиболее узкие отделы гепатико-холедоха   его терминальный отдел и особенно в ампулу большого
Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков может быть получено при дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется
инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастного вещества с 200 мл 5% раствора глюкозы механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий признак холедохолитиаза. Иногда желтуха
вводят внутривенно капельно в течение 20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. носит ремиттирую-щий характер при наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела
Для провокации спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным холедоха или большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха
вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным веществом возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и
обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При инфузионной холеграфии механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках
аллергические реакции возникают значительно реже, чем при внутривенной холеграфии. просвет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха,
Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей невыполнимо при нарушении желтуха уменьшается и может исчезнуть.
функционального состояния гепатоцитов, в частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает при
В этом случае ни один из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфологических
контрастирование желчных путей. изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит. Клинические
В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит ультразвуковой проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры  тела до фебрильной,
способ исследования. потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота и рвота При гнойном
При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением
сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выполнение печеночной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечают
ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть этого метода исследования заключается в болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите);
следующем. Больному выполняют гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатиперстной симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У большинства больных можно прощупать
кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении
вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем  рентгенотелевизионного экрана вводят гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее
контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию рентгеновских снимков. При поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях
этом можно получить заполнение как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протока неблагоприятен.
поджелудочной железы (вирсунгова протока) При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального сосочка наряду с нарушением оттока желчи
При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная чреспеченочная холан- может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто развивается ост рый панкреатит.
гиография. Этот метод исследования выполним при механической желтухе и значительном расширении Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока
желчевыводящих путей. Производят чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального сосочка камнями, воспа лительным
направлению к воротам печени, пунктируют расширенный    внутрипеченочный желчный проток, процессом Стриктуры могут быть ограниченными по протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5
эвакуируют желчь и вводят 100--120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. см и тубуляр ными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного
Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем протока бывает на протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в
лапароскопа дает возможность не только получить изображение желчных путей, но и оценить отношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнения во время операции. Рубцовые
макроскопические изменения в печени,  желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов При выраженном стенозе
выполнения более простых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ. терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи и панкреатического сока появляются
5.Осложнения ЖКБ. симптомы холецистопанкреатита, острого или хро нического панкреатита, механической желтухи,
холангита Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.
Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно крупных) в желчном           идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка,
пузыре может привести к образованию  пролежня его стенки и близлежащего полого органа, тесно           неврогенной или меди-каментозно обусловленной дискинезией папиллы (парасимпатоми-метики,
спаянного с желчным пузырем за счет перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей морфин),
происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой           внедрением в дуоденальный сосочек аскарид.
кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным           Рубцеванием
пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних билиодигестив-ных свищей скудные,           камнями протоков
поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных. Крупные камни,           образовании вязкого секрета с большим содержанием белка (играет роль при хроническом
мигрировавшие в просвет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную алкоголизме, гиперкальциемии (гиперпаратиреоидизм, передозировка витамина D) дистрофии в
непроходимость кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров свободно результате голодания, хронической почечной недостаточности, резекции желудка и гастрэктомии )
проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено самим больным При забросе 2) метаболические нарушения: расстройство кровотока при:
инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря возникают симптомы холангита           сосудистых заболеваниях,
При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего           аутоиммунные процессы,
желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной           аллергии,
полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами позволяет выявить           гормональные нарушения во время беременности,
характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).           болезнь Кушинга,
В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем, желчными протоками и           длительная стероидная терапия,
поджелудочной желе зой, а также между различными патологическими состояниямп затрудняющими           диуретическая терапия производными тиазида, гиперлипопротеинемия и др.
отток панкреатического сока (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и Производящим фактором в развитии острого панкреатита является неирогенная  или гуморальная
др ) к изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, что клинически стимуляция секреции поджелудочной  железы(обильная еда, прием алкоголя, диагностическая стимуляция
проявляется в виде холецистопанкреатита. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита секретином или панкреозимином), у 2/3 больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено
и его осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже острого панкреатита.  Этим холелитиазом. Возможно, играют роль связи лимфатических коллекторов желчного пузыря и
симптомам следует уделять пристальное внимание, чтобы в операционном периоде обследования поджелудочной железы.
больного или во время операции выявить причину,  вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить. В N активирование ферментов прежде всего протеаз поджелудочной железы происходит в просвете
1.Острый панкреатит. Этиология,патогенез,классификация. двенадцатиперстной кишки.
Острый панкреатит -- острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно- При остром аутодигестивном панкреатите активация этих ферментов идет уже в самой железе. Трипсин -
воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. активатор большей части проэнзимов, химотрипсина, эластазы, коллагеназы и фосфолипазы А, которая
Различают: 1) острый отек поджелудочной железы (77-78%): острый отек поджелудочной железы иногда освобождает из фосфолипидов и клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин (обладают сильным
называют катаральным панкреатитом. макроскопически железа при этом увеличена в объеме, отечна. Отек цитотоксическим действием). Активные протеазы выделяют из кининогена тканей и крови полипептиды и
может рапространяться на забрюшинную клетчатку и брыжейку поперечной ободочной кишки. В кинины, которые обусловливают боли- и генерализованную вазодилатацию-> гиповолемический шок.
брюшной полости и в сальниковой сумке нередко имеется серозно-геморрагический выпот. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и жирные кислоты->тя-
2) гемор-рагический некроз поджелудочной железы: Острый геморрагический панкреатит характеризуется желыe дистрофическиe изменения в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов
наличием обширных геморда.гий и очагов жирового некроза. Иногда вся железа оказывается (стеатонекрозы) непосредственно в самой ткани железы, в окружающей железу клетчатке, в брыжейках
имбибированной кровью.Нередко наблюдается тромбоз сосудов, Наряду с зоной геморрагий в толще тонкой и толстой кишки, в большом и малом сальниках и в других органах.
железы могут встречаться участки обширных некрозов, а при микроскопическом исследовании Калликреин-кининовая система: обеспечивающая соответствующий реологическому состоянию крови
обнаруживается воспалительная инфильтрация. Очаги жировых некрозов, помимо железы, имеются в тонус сосудов. Трипсин и активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз,
большом и малом сальниках и образованиях, содержащих жировую клетчатку. "микроциркуляторный блок" с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию,
 3) гнойный панкреатит:  Острый гнойный панкреатит развивается при присоединении бактериальной ацидоз, нарушение гемокоагуляции (трипсин активирует фактор Хагемана -- фактор XII свертываемости
флоры. Видны очаги гнойного расплавления ткани железы. При микроскопическом исследовании крови) с  диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией
обнаруживают гнойную инфильтрацию, которая носит характер флегмонозного воспаления или потребления.
множество различной величины абсцессов. В брюшной полости имеется гнойно-геморрагический или  
серозно-гнойный экссудат. 2.Острый панкреатит. Клиника,диагностика,лечебная тактика.
Этиология и патогенез Острый панкреатит -- полиэтиологическое заболевание. Наиболее часто в Острый панкреатит -- острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-
клинической практике встречаются вторичные формы этого заболевания, которые возникают на фоне воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами.
заболеваний других органов. Можно говорить о панкреатите при брюшном и сыпном тифе, Клиника и диагностика:
инфекционном паротите, гепатите, дивертикуле двенадцатиперстной кишки, различных формах еюнита,           Боль является ведущим и постоянным симптомом острого панкреатита. Возникают внезапно.
илеита, колита. Иногда предвестники в виде чувства тяжести в эпигастральной области, легкой диспепсии. Боли очень
Проникновение инфекции в поджелудочную железу: интенсивные, тупые, постоянные, реже схваткообразные. Интенсивность болей - ощущение "вбитого
          гематогенным, кола"->теряют сознание. Локализация болей зависит от вовлечения в патологический процесс той или
          лимфогенным, иной части поджелудочной железы. Могут локализоваться в правом и левом подреб.ерьях, в левом
          восходящим "дуктогенным" путем   реберно-подвздошном углу, нередко носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину, надплечья, за
          в результате непосредственного распространения. грудину, что может симулировать инфаркт миокарда.
Травматический панкреатит, помимо открытых и закрытых повреждений железы, нередко возникает после           Тошнота и рвота рефлекторного характера. Рвота часто повторная, неукротимая, не приносящая
операций на органах верхнего этажа брюшной полости (вследсгвие ретроградной панкреатохо- облегчения.
лангиографии, при которой контрастное вещество в протоки поджелудочной железы вводят под           Положение тела часто вынужденное ( в полусогнутом состоянии ).
давлением.           Температура тела нормальная, субнормальная. Высокая температура и лихорадка характерны для
К развитию заболевания предрасполагают: развивающихся воспалительных осложнений.
1) нарушение оттока секрета поджелудочной железы Обусловлено:
          стенозирующим папиллитом,
          Окраска кожи и слизистых ободочек бледная, с цианотичным оттенком, ( тяжелая интоксикация ). o    Плазмы (1,5 л коллоидных и 1,5 л кристаллоидных р-ров )
Нередко иктеричность и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи или тяжелыми токсическими 4)         Форсированный диурез
поражениями печени. 5)         Предупреждение патологий со стороны других систем
          При деструктивных формах панкреатита ферменты железы и компоненты кининовой системы o    Анаболические гормоны
поступают в забрюшинную клетчатку и далее под кожу, приводят к развитию геморрагической имбибиции o    Витамины
клетчатки вплоть до экхимозов. При локализации деструктивного процесса в основном в хвосте o    Липолитики
поджелудочной железы подобные изменения локализованы на боковой стенке живота слева (симптом o    Сердечные гликозиды
Грея--Тернера), при локализации в области головки в области пупка (симптом Куллена). При массивном o    Диуретики
поступлении ферментов в кровь аналогичные изменения могут локализоваться в отдаленных участках 6)         антибиотики широкого спектра действия
тела, на лице. o    сульфаниламиды
          Язык обложен налетом, сухой. 3.Показания к хирургическому лечению острого панкреатита.
          Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет вздутия Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито-
только эпигастральнои и параумбиликальной областей (первоначальный парез желудка и поперечной нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч,
ободочной кишки). Стенка не напряжена. У  некоторых можно отметить легкое напряжение мышц в проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4)
эпигастральнои области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). С-м сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный острый панкреатит
Воскресенского – отсутствие аортальной пульсации при пальпации при остром панкреатите Пятна (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в
фиолетового цвета на лице  ( с-м Ландора ) и болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная
Мейо--Робсона). Симптомы раздражения  брюшины становятся положительными при деструктивных желтуха). Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром
формах в связи с развитиемперитонита. панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции
          Перистальтика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяжелых формах подразделяются на ранние, поздние и отсроченные. Ранние хирургические вмешательства производятся в
перистальтические шумы могут исчезать совсем. первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с
          В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии. Поздние операции выполняются
тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и
          Артериальное давление "у большинства больных понижено. На электрокардиограмме отмечаются абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. К
выраженные нарушения обменных процессов в миокарде (снижение интервала S--Т, деформация зубца Т, отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в
дополнительные зубцы U). поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они
          Расстройства дыхания -- одышка, цианоз, бывают при тяжелых формах панкреатита. направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита. Объем оперативного
          В паренхиматозных органах развиваются дистрофические изменения, нарушается их лечения острого панкреатита зависит от выраженности и распространенности гнойно-некротического
функциональное состояние. В основе этих изменений лежат гиперэнзимемия, микроциркуляторные процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от
нарушения и интоксикация. Особенно резко нарушается функция почек (у 10-- 20% больных), снижается здоровых тканей, степени воспалительных изменений в брюшной полости, сопутствующих заболеваний
диурез вплоть до анурии и развития острой почечной недостаточности. желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии
          Уклонение ферментов в крови при остром панкреатите ( Катч ). брюшной полости и поджелудочной железы.
o    Амилаза крови ( по Уголеву ) – до 32 ед в норме
o    Липаза ( по Шатерникову ) – более 40 МЕ в норме 4. Консервативное лечение острого панкреатита. Консервативное лечение: ( лекция! )
o    Трипсин ( -//- ) – 3 МЕ в норме 1)         Борьба с болью и шоком
o    Амилаза в моче ( по Вольгемуту ) – 512 МЕ в норме o    Новокаиновые блокады
          ОАК: лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия o    Блокада круглой связки печени
          ОАМ: лейкоцитурия, цилиндрурия, альбуминурия o    Снятие спазма сфинктреа Одди ( кроме морфия )
Лечение: Операции: o    Введение NH3 в вену
  Разгрузка желчных путей ( холецистостома ) o    Холод ( местно )
  Ингибиторы трипсиназ – обкалывание контрикалом, трасилолом o    Ингибиторы протеиназ ( контркал, трасилол, у(ц)алол )
  Дренажи некротизированного участка вплоть до их удаления o    Кеторол
Консервативное лечение: 2)         Угнетение желчной секреции
1)         Борьба с болью и шоком o    Атропин 0,5 мл 2 р/день
o    Новокаиновые блокады o    Зонд трансназально ( аденер – постоянно )
o    Блокада круглой связки печени o    Холод
o    Снятие спазма сфинктреа Одди ( кроме морфия ) o    Антитрептические препараты
o    Введение NH3 в вену 3)         Коррекция обменных нарушений
o    Холод ( местно ) o    Декстраны
o    Ингибиторы протеиназ ( контркал, трасилол, у(ц)алол ) o    Плазмы (1,5 л коллоидных и 1,5 л кристаллоидных р-ров )
o    Кеторол 4)         Форсированный диурез
2)         Угнетение желчной секреции 5)         Предупреждение патологий со стороны других систем
o    Атропин 0,5 мл 2 р/день o    Анаболические гормоны
o    Зонд трансназально ( аденер – постоянно ) o    Витамины
o    Холод o    Липолитики
o    Антитрептические препараты o    Сердечные гликозиды
3)         Коррекция обменных нарушений o    Диуретики
o    Декстраны 6)         антибиотики широкого спектра действия
o    сульфаниламиды острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых
Лечение: комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной шлаков в крови.
токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Для  6.Диф.диагностика острого панкреатита.
снятия или уменьшения болей необходимо применять аналь-гетики и спазмолитики (но-шпа, Острый панкреатит необходимо дифференцировать в первую очередь с прободной язвой желудка и
платифиллин, папаверин). Хороший эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерен молодой возраст больного, нередко язвенный
пространства спинного мозга с введением анестетиков). анамнез, внезапные "кинжальные" боли, отсутствие рвоты, "доскообразный" живот, исчезновение
Для борьбы с ферментной токсемией используют: печеночной тупости при перкуссии живота и наличие серповидной полоски воздуха под куполом
1)         угнетение внешнесекреторной функции железы путем диафрагмы, выявляемой при рентгенологическом исследовании. Острый пакреатит встречается
          аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором преимущественно в более пожилом возрасте у людей, страдающих желчнокаменной болезнью и
(соляная кислота желудочного содержимого является стимулятором панкреатической секреции), нарушениями жирового обмена. Опоясывающий характер болей, их иррадиация, повторная рвота,
          введения атропина (осторожно у больных с хроническим алкоголизмом -- возможно развитие пси- отсутствие симптома "мышечной защиты", вздутие живота, лейкоцитоз, гиперэнзимемия и диастазурия
хоза), характерны для острого панкреатита.
          гипотермии поджелудочной железы,   Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой механической кишечной
введения цитостатиков в течение 4--5 дней (5-фторурацил, фторафур и др. угнетают экскреторную непроходимостью проводят на основании следующих отличительных признаков: боли при остром
функцию железы почти на 90%); панкреатите носят постоянный характер и сочетаются с ослаблением перистальтики или полным ее
2)         обеспечение нормальной эвакуации выработанных ферментов введением спазмоли-тиков; отсутствием, локализуются в верхней и средней частях живота. Наоборот, при острой непроходимости
3)         элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную полость ферментов; кишечника боли чаще схваткообразные по всему животу; перистальтика бурная в начальный период
          дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией, болезни. Высокое содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче подтверждают диагноз
          стимуляция диуреза; острого панкреатита.
          дренирование брюшной полости; Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов. С самого начала заболевание характеризуется тяжелым
4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). Однако ингибиторы состоянием больных; в анамнезе перенесенный ревмокардит или инфаркт миокарда. Опоясывающие боли
оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении больших (1--1,5 млн. не характерны. Очень быстро, вследствие гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита и
ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов теряет смысл. нарастает инток сикация. В сомнительных случаях необходимо прибегать к экстрен ной лапароскопии и
С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализации сердечной деятельности и снижения срочному ангиографическому исследованию (мезентерикографии).
токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмы, Острый аппендицит так же, как и острый панкреатит, нередко начинается с острой боли в эпигастральной
полиглюкина, гемодеза. области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной,
По показаниям назначают препараты калия, сердечные глюкозиды. Количество вводимых растворов, спустя 2--4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной
необходимое для восстановления нормального объема внутри-сосудистого и внеклеточного секторов, стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Исследование диастазы крови и
должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут). мочи позволяет окончательно провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями.
Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного внутрисосудистого При сомнении в диагнозе показана лапароскопия.
свертывания применяется реополилюкин и гепарин (5000 ЕД) каждые 4ч. Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд общих с острым панкреатитом симптомов
С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспалительных изменений назначают (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей, ослабление перистальтики и др.). Однако для острого
антибиотики широкого спектра действия. холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты,
 5.Энзимодиагностика острого панкреатита. выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или инфильтрата в правом
Уклонение ферментов в крови при остром панкреатите ( Катч ). подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи. Часто острый панкреатит развивается на фоне
          Амилаза крови ( по Уголеву ) – до 32 ед в норме желчнокаменной болезни (холецистопанкреатит).
          Липаза ( по Шатерникову ) – более 40 МЕ в норме 7.Ложная киста поджелудочной железы.Клиника,лечение.
          Трипсин ( -//- ) – 3 МЕ в норме Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Образуется после острого
o    Амилаза в моче ( по Вольгину ) – 512 МЕ в норме деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым
При лабораторных исследованиях патогномоничными для острого панкреатита являются значительное некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за
повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче, глюкозурия. Содержание в пределы железы. Стенки ложной кисты - уплотненная брюшина и фиброзная ткань  ( в отличие от
крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной
более поздние сроки (на 3--4-е сутки от начала заболевания). Диагностическое значение имеет повышение тканью ). Полость ложной кисты заполнена жидкостью и некротическими тканями Характер жидкого
диастазы мочи выше 512 единиц по Вольгемуту. Повышенное содержание диастазы в крови и моче при содержимого различный: серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной
остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разрушениях железы содержание диастазы в крови и крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Может локализоваться в головке, теле и в хвосте
моче существенно не меняется или даже снижается. поджелудочной железы и достигать больших размеров. Количество содержимого нередко составляет 1 2 л
Гипергликемия и глюкозурия свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс островкового и более. Может при больших размерах распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в
аппарата железы. Патогно-монична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной
появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболевания, т. е. в период наивысшего развития жировых связки – оттесняя желудок кверху, а поперечную  ободочную кишку книзу; между листками брыжейки
некрозов. Снижение кальция крови ниже 4 мэкв/л -- плохой прогностический признак. поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости,
При тяжелых деструктивных формах панкреатита, протекающих с явлениями выраженного динамического смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.
илеуса, как правило, наблюдают гиповолемию, уменьшение объема циркулирующей крови, плазмы, Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы
гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. Красная заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдав-ление и
кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тяжелых форм заболевания в смещение соседних органов. Частые симптомы больших ложных кист:
связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия. Со стороны 1.         Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными, иногда отмечаются
белой крови, как правило, имеется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. опоясывающие и распирающие боли, -> согнутое или коленно-лок-тевое положение (сильными боли
В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудочной железы, появляются белок бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения ), но даже
эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приводит к гигантских кистах боли бывают незначительными (чувство давления в эпигастральной области ),
2.         диспепсические явления(наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул), В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы составляет 2--7%.
3.         нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины заболевают раком поджелудочной
температуры тела, железы в 2 раза чаще женщин.
4.         наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.При больших размерах оно может Патологическая анатомия: рак поджелудочной же лезы может развиваться из эпителия выводных
быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.
овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации образование определяют в подложечной,  Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (70%). Гистологическое
околопупочной областях, в правом или левом подреберье. строение рака поджелудочной железы различно. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из
Постепенное, медленно прогрессирующее течение/более острое, когда киста за короткий срок достигает эпителия протоков или ацинарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного,
больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и альвеолярного или фиброзного рака
сопровождается осложнениями ( К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят Распространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем инфильтрирующего
          кровоизлияния в полость кисты, роста В результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со вре менем прирастает в
          нагноение, соседние ткани и органы. Часто овлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати
          разрывы с развитием перитонита, перстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
          наружные и внутренние Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края
          свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов. поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные, парааортальные узлы и лимфатические
Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной железы выбор метода узлы ворот печени. Гематогенные метастазы могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. При ложных кистах, стенки  которых  2.Клиника рака ПЖ.
образованы соседними органами, полная резекция поджелудочной железы не выполнимы. Часто при Клиника:
псевдокистах применяют различные дренирующие операции: 1)         Боли в верхней половине живота, постоянные , различной интенсивности
          хвостовой части железы, показана чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в o    Опоясывающие боли возможны при раке головки поджелудочной железы
создании соустья между кистой и желудком; o    Повышенная утомляемость
          в головке поджелудочной железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание o    Слабость до адинамии
анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. o    Анорексия
          Из тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной по Ру 2)         Желтуха, сопровождающаяся кожным зудом
петлей тощей кишки. o    Возможно увеличение ЖП ( вплоть до выпячивания в правом подреберье – с-м Курвуазье )
          При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном o    Непатомегалия
нагноением кисты, показана операция марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем o    ↑t° тела
подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций 3)         Кахексия
применяютредко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95% случаев. o    ↓ переваривания пищи
1.Рак ПЖ.Распространенность, морфология. o    Кишечные расстройства
Рак поджелудочной железы o    Рвота облегчающая ( состояние при сдавлении 12-п кишки )
Чаще всего возникает аденокарцинома ( 7% от всех злокачественных новообразований ). Чаще болеют o    Боли, иррадиирующие в позвоночник
мужчины ( в соотношении с женщинами 3:1 ). После 40 лет. o    Трипада
Ф-ры риска рака поджелудочной железы:   Анорексия
  Рак поджелудочной железы тесно связан с сахарным диабетом   Отвращение к жиру
  Алкоголизм   Метеоризм
  Ожирение 3.Диагностика рака ПЖ.Диф.диагностика. Неотложные состояния.
Опухоли чаще всего возникают в головке поджелудочной железы ( 60% ), в теле – 20%, в хвосте – 7-8%. Дополнительные исследования:
Строение холедоха: 1)         Лабаротория
          Супрадуоденальное o    Билирубин ↑↑
          Ретродуоденальное o    Ast, Alt ↑
          В толще самой поджелудочной железы o    Щелочная фофатаза ↑
В основном проявление желтухи наблюдается на поздних стадиях рака. 2)         R-логическое исследование:
Метастазы: o    Бариевая взвесь – в норме до 20 сек движения по 12-п кишке
          Региональные лимфатические узлы o    Дуоденография с гипотонией
          Паратрахеальные лимфатические узл o    Ангиография ( опухоль более 10 мм ) – катетер в a.celiaca через бедренную артерию контрастные
          Печень (гематогненно) вещества
          Распространение по брюшине 3)         КТ ( опухоль более 2 см )
Стадийность: 4)         УЗИ
1 стадия – опухоль не более 3 см 5)         Сцинтиграфия
2 стадия – опухоль более 3 см При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается желтуха без
3 стадия типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно увеличивающийся в размерах рас тянутый
o    Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы и безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье).
o    Инфильтративный рост При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание били рубина крови, отсутствует стеркобилин в
4 стадия – отдаленные метастазы испражнениях, уменьшается, а затем перестает определяться уробилиноген в моче.
  При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и
Радикальные операции при 3 и 4 стадиях бессмысленны. спине, особенно по но чам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное прост ранство (область
 
солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы  применяют с целью
тромбофле биты нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты вающей системы крови. устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиативными
В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее билиодигестивными операциями являются операции холе-цисто- и холедохоеюностомии.
ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое В результате билиодигестивных операций уменьшается или исчезает желтуха, проходит кожный зуд,
количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира. уменьшаются боли и диспепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь больного.
У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость
нарушения уиюнодною обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного-содержимого в тонкую кишку.
нагрузке сахаром). 1.Синдром Золлингера-Эллисона. Этиология, диагностика. Основной характеристикой синдрома
Наиболее информативными являются. Золлингера—Эллисона является массивная ги-персекреция соляной кислоты, обусловленная
1) компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными гипергастринемией. ( решающая роль за гипофизом, выделяющим в кровь гормоны, тропные по
контурами на томографическом срезе отношению к желудку, поджелудочной железе и, другим органам с клетками APUD-системы ).
2) се лективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление Гипергастринемия может быть связана с
зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 1.         гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка (первый тип синдрома Золлингера--Эллисона)  
3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их 2.         развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих
смещение или "ампутацию", гастрин (II тип синдрома Золлингера--Эллисона--гастринома).
4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увели Приблизительно 60% опухолей островкового аппарата являются злокачественными. У 30% больных
чение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные и у 10% гиперплазию D-
значительное увеличение размеров желчного пузыря. клеток островкового аппарата поджелудочной железы ( у 20% больных имеются микроаденоматоз и
Дифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, гиперплазия ост-ровковых D-клеток в дополнение к одиночным доброкачественным и злокачественным
стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком дуоденального опухолям-> у немногих больных возможно радикальное удаление опухоли при резекции поджелудочной
сосочка, раком желудка. железы ). Гастринома может располагаться вне поджелудочной железы, чаще всего в стенке
Дифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, двенадцатиперстной кишки. У 25% больных с синдромом Золлингера--Эллисона обнаруживают аденомы
стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком дуоденального других эндокринных органов -- паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников.
сосочка, раком желудка. Изъязвления могут локализоваться на любом участке пищеварительного тракта, начиная от пищевода и
Неотложные состояния! кончая подвздошной кишкой( чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, множественные язвы
1)         Панкреатодуоденальная резекция  ( после операции средняя продолжительность жизни 15 месяцев ) наблюдаются у 10% больных ).
2)         Наложение анастомоза между ЖП и петлей кишки ( снятие желтухи ) Диагностическое значение имеет определение желудочной секреции соляной кислоты:
  1)         за 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы желудка находятся в
   Больному с желтухой необходимо  помочь в срок не более 2 недель состоянии постоянной стимуляции гастрином;
   Неотложное вмешательство при сдавлении опухолью 12-п кишки 2)         уровень базальной секреции соляной кислоты высокий (более 15 ммоль/ч). После введения
   Неотложное вмешательство при сдавлении опухолью v.portae максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции. Показатель
4.Оперативное лечение рака ПЖ. Лечение хирургическое. базальной секреции соляной кислоты может составлять более 60% показателя стимулированной секреции
1)         Панкреатодуоденальная резекция  ( после операции средняя продолжительность жизни 15 месяцев ) соляной кислоты.
2)         Наложение анастомоза между ЖП и петлей кишки ( снятие желтухи ) 3)         Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество жидкости,
  складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке наблюдаются редко, чаще язвы
   Больному с желтухой необходимо  помочь в срок не более 2 недель локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки. Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований
   Неотложное вмешательство при сдавлении опухолью 12-п кишки подозревать синдром Золлингера--Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для
   Неотложное вмешательство при сдавлении опухолью v.portae синдрома Золлингера--Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены тонус и
  моторика кишечника.
На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных 4)         Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера--Эллисона
необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от локализации рака. является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл
При раке головки и тела  поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция плазмы содержится 50--200 пг гастрина (1 пг--10-12 г). У больных с синдромом Золлингера--Эллисона
заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной  кишки, антрального отдела уровень гастрина выше 500 пг/мл. Если показатели гастрина в крови находятся в пределах, пограничных
желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. для язвенной болезни и синдрома Золлингера--Эллисона, необходимо выполнение специальных тестов,
Операцию завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. стимулирующих выделение гастрина в кровь. Эти тесты необходимы также для дифференциальной
При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя диагностики гиперплазии G-клеток и гастриномы, что имеет значение для выбора метода операции (табл.
гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. 10).
Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят 2.Синдром Золлингера-Эллисона. Клиника,особенности хирургического лечения.
дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают Клинические признаки:
холедохоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы 1)         Боли в животе имеют сходство с болями, возникающими при язвенной болезни, однако у многих
анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо. больных интенсивность их выражена больше, боль резистентна к антацидной терапии.
При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция 2)         Диарея может развиваться в результате различных механизмов.
состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю   гиперацидный желудочный сок, поступающий в двенадцатиперстную и тощую кишку, вызывает
проксимальной половины железы ушивают наглухо. развитие энтерита, увеличение количества жидкости в кишечнике->изменение рН содержимого
Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. двенадцатиперстной  кишки в кислую сторону инактивирует ферменты поджелудочной железы и
Послеоперационная летальность составляет 10--30%. кишечника, в результате чего возникает стеаторея.
  вследствие гипергастринемии усиливается перистальтика кишечника, снижается всасывание воды в
кишечнике, что может также вызвать диарею.
Боль в животе и диарея патогенетически связаны с гиперсекрецией соляной кислоты. ( степень ее секреции 1)         Ведущие симптомы
превышает нормальные возможности нейтрализации ее в двенадцатиперстной кишке-> содержимое тощей           Диарея с розеолезно-паппулезной сыпью
кишки на значительном протяжении может иметь кислую реакцию->развитие язв в дистальном отделе           Глоссит, гингивит
двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке-> возникновение диареи ).           Кахексия
Агрессивное течение заболевания, осложнение язв кровотечением, прободением. У некоторых больных           Анорексия
нет бурного развития заболевания: более 1/4 больных страдает пептиче-ской язвой более 5 лет, а 8%-- 10 Лечение -> соматостатин
лет. Характерны рецидивы изъязвлений, возникающие после операций, предпринимаемых по поводу ГАСТРИНОМА ( УЛЬЦЕРОГЕННАЯ АДЕНОМА ):
предполагаемой язвенной болезни.    Гиперсекреция желудочного сока ( до нескольких литров )
Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе --гастрэктомия. Гастрэктомия    ↑ соляной кислоты -> образование язв в ЖКТ
позволяет ликвидировать возможность образования повторных язв.Гастрэктомия является    Способна к метастазированию ( метастазы гормонпродуцирующие ) в: печнь, надпочечники, сальник,
общепризнанным методом симптоматического лечения больных с синдромом Золлингера--Эллисона, но легкие.
она связана с большим операционным риском и наступающими после операции расстройствами Чаще развивается в 35-40 лет у мужчин. Проявляется неподдающимися лечению язвенными болезнями.
пищеварения. Диагностика:
??? Критерии эффективности лечения антихолинергическими препаратами в сочетании с блокаторами Н2- 1)         Эндоскопическое исследование
рецепторов гистами-на (циметидин, тагамет и др.): 2)         Рентгенлогическое исследование
рубцевание язв, 3)         УЗИ
отсутствие диареи, 4)         Лабораторные исследования  ( гастрин ↑ в 10 раз )
торможение желудочной секреции. Лечение:
Тактика по отношению к больным с язвой двенадцатиперстной кишки и синдромом множественного 1)         Хирургическое ( панкреорезекция + удление желудка )
эндокринного аденоматоза при наличии гиперкальциемии и признаков синдрома Золлингера--Эллисона : ( могут быть обнаружены карциноиды в поджелудочной железе и оюнаружила их Дерижанова ).
удаляют паращитовидные железы-> снижается уровень кальция в крови и снижается уровень гастрина  
->могут исчезнуть язвенные симптомы и диарея->впоследствии принимается решение в отношении 1.Острая непроходимость кишечника. Этиология,патогенез,классификация.
аденомы поджелудочной железы. Обтурационная кишечная непроходимость возникает при
3.Инсулинома. Клиника,особенности хирургического лечения.           закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки,
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:           Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических
ИНСУЛИНОМА: вмешательств,
          Функционально активная           желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки;
          Нефункциональная           копролитами,
Одиночные находятся в теле и хвосте. Чаще болеют женщины.           клубками аскарид;
Клиника:           проглоченными инородными телами.
o    Слабость, потливость           вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими
o    Нервное возбуждение кистами, исходящими из соседних органов.
o    Парестезии ( после физического или психического напряжения натощак ) Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки
o    Внезапные потери сознания возникает в результате
o    Судороги           заворота кишечной петли вокруг своей оси
o    Непроизвольные акты мочеиспускания, дефекации           образования узла между несколькими петлями кишок
o    Триада Випля -> приступ после           ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах
1)         После физического, психического напряжения           ущемления кишки с брыжейкой спайками.
После сна К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию -внедрение одной кишки в
После голодания другую-> внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация)+ сдавление
2)         Падение ГЛЮ до 2,7 ммоль/л сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция).
3)         Быстрое купирование концентрации ГЛЮ при приеме сахара, конфет Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость: наличие спаек в брюшной полости, которые
Диагностика: могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной
1)         Лабораторные исследования полости. Может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.
o    Уровень инсулина Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом
o    Уровень С-пептида кишечника. В основе лежат
2)         УЗИ           острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит,
3)         КТ перитонит) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др );
4)         Целиакография           травмы и  травматические операции,
5)         Пробы:           интоксикация( в т.ч. свинцовая, морфином),
o    Голодание в течение 12 часов – на этом фоне определяется динамика ГЛЮ           острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов,
Оперативное лечение: инфаркт селезенки),
  Энуклеация узла + адекватный дренаж           за-брюшинные гематомы и др.
  Резекция поджелудочной железы вплоть  до панкреатодуоденоэктомии при рассеянной инсулиноме           Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома),
Контринсулярные препараты: Этиология и патогенез В этиологии выделяют две группы факторов: предрасполагающие и производящие.
          Адреналин, Предрасполагающие факторы
          Эфедрин 1)         врожденные анатомические изменения в брюшной полости (различные пороки развития или
ГЛЮКАГОНОМА: аномалии),
a)         общая брыжейка слепой и подвздошной кишки 4.         апатия,
b)         долихосигма 5.         сердечно-сосудистые
c)          мальротация, 6.         расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма),
d)         дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной 7.         понижение тонуса кишечной мускулатуры,
полости 8.         парезы кишечника.
2)          приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, спайки, Т.к. калий
3)         рубцовые тяжи,           участвует во всех окислительно-восстановительных процессах,
4)         сращения в результате предшествовавшего воспалительного процесса или травмы,           входит в состав всех ферментативных систем,
5)         воспалительные инфильтраты,           принимает участие в синтезе белков, гликогена,
6)         гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов,           влияет на функциональное состояние нервной и мышечной системы. 
7)         опухоли, Для поддержания гомеостаза и организм начинает расходовать калий клетки- >перемещение калия из
8)         инородные тела, клетки во внеклеточную жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку-
9)         желчные и каловые камни. >изменяется кщсостояние->внеклеточный алкалоз+ внутриклеточный ацидоза.
3)         нарушения двигательной функции кишечника При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не является
  характерной В связи с этим потери воды, электролитов и белка происходят в меньшем объеме, чем при
Производящие факторы высокой непроходимости: не наблюдается тяжелых нарушений .
1)         внезапное повышение внутрибрюшного давления-> перемещение кишечных петель; Вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса всасывания имеющиеся запасы
2)         перегрузку пищеварительного тракта и др. гликогена в организме быстро исчезают-> начинают расходоваться жиры и клеточные белки->в организме
Общие патофизиологические нарушения: накапливаются кислые продукты обмена и высвобождается эндогенная вода (при сгорании 1 г жира
          потеря большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, высвобождается 1 мл эндогенной воды)->меняется КЩС->Внеклеточный алкалоз сменяется ацидозом-
          расстройствами кислотно-щелочного состояния, >Последний в связи со снижением диуреза становится декомпенсированным.
          интоксикацией Распад клеточных белков->высвобождение большого количества клеточного калия. При олигурии калий
          действие бактериального фактора. как и кислые метаболиты, задерживается в организме->гипокалиемия сменяется гиперкалиемией->
При обтурационной непроходимости страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается функциональное состояние центральной и
В кишках выше места препятствия начинают скапливаться газы->вздутие кишечных петель->нарушаются периферической нервной системы-> аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и
процессы всасывания-> реабсорбции пищеварительных соков не наступает-> "секвестрация" жидкости в кома.
"третье" пространство (обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением При острой странгуляционной непроходимости кишечника возникают такие же метаболические
сосудов в подслизистом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости, НО!  наступает более значительное
брюшную полость.)->соки выключаются из обменных процессов. уменьшение объема циркулирующей крови, вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в
В приводящей петле кишки в результате брожения и гниения образуются осмотически активные вещества, первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в брюшной полости при
усиливающие секвестрацию жидкости ( способствует выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел, заворот или ущемление нескольких кишечных
серотонин). петель) может скопиться более 38% всей циркулирующей в сосудах крови.
За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до 8--10 л В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значение ответные реакции на болевое
пищеварительных соков, что раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных сплетений брыжейки кишки, а также
1)         ведет к тяжелой дегидратации некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитом и интоксикацией.
2)         создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого  2.Клиническая картина и диагностика острой кишечной непроходимости.
слоя, в первую очередь -- вены. Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:
Если не будет произведена своевременная декомпрессия-> в стенке кишки развиваются некробиотические 1)         схваткообразныее боли (боли появляются в момент перистальтической волны, определяемой при
изменения, возможна перфорация-> в связи  особенностями строения сосудов стенки кишки часто аускультации брюшной полости ) = наиболее ранний и постоянный симптом острой непроходимости
развивается в участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов->В ответ на кишечника, начинаются внезапно, часто без видимых причин.
механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким   При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер: утихают и на короткое
содержимым наступает раздражение рвотно го центра->многократная рвота( при высокой время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать.
(тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости)-   При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается кишка вместе с брыжейкой
>тяжелая дегидратация за счет уменьшения объемов внеклеточного (главным образом) и и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток
внутрисосудистого секторов. ( раннем периоде может достигать 50% и более ) боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.
Потеря воды и электролитов -> 2)         рвота, бывает у большинства больных (у 70%),с острой непроходимостью кишечника: при высокой
          гемодинамическим расстройствам, -многократная и не приносит облегчения, при низкой - редкая и в раннем периоде иногда может
          снижению клубочковой фильтрации в почках отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости имеет "фекалоидный" характер
          к уменьшению диуреза. вследствие гнилостного разложения содержимого кишечника.
остро развившаяся дегидратация+ уменьшение объема внеклеточного сектора и потерю ионов натрия 3)         гиперперистадьтика,
->усиленная продукция и секреция альдостерона-Ю уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с мочой- 4)         задержка стула и газов. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут
> задержка их в организме+ усиленная экскреция с мочой калия (действие альдостеронового механизма не частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением
распространяется ). от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от
Потеря ионов калия со рвотными массами и с мочой->очень быстрый дефицит калия в организме и содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожнения. При
гипокалиемия-> низких формах  толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.
1.         мышечная гипотония, Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым.
2.         ослабление сухожильных рефлексов, 1)         принимают вынужденное положение, беспокойны.
3.         резкая слабость,
2)         Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ран них
осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С. рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости Они появляются при странгуляциях
3)         Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации -- через 3--5 ч
артериального давления указывают на гиповолемическй или септический шок.   При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального
4)         Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На
стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин- фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя
токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита. нутой спирали
5)         Вздутие живота -- один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. Степень   При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом
выраженности бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимости вздутие живота подреберье и эпигастраль-ной области
может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки – симметричность.   При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в
Асимметрия живота выражена при толстокишечной непроходимости. области мезогастрия.
6)         Симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной   При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые
непроходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящего отдела газом кишечные петли, принимающие форму  "аркад" или "органных труб".
кишечника.   При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии
7)         Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чемпри тонкокишечной
8)         При глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные
расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зеркала"), что
фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого
9)         при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком кишечного содержимого.
(положительный симптом Кивуля).   При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные
10)       В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.
ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает В диагностически сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишки.
консистенцию надутого мяча. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над
11)       Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно
При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум использовать водорастворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия
падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление помогает установить уровень и причину непро ходимости На рентгенограммах можно обнаружить
перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела
перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"), сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца",
12)       при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный "тризубца" при илеоцекальной инвагинации.
симптом Лотейссена). Практически важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и
13)       При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. динамической непроходимостью кишечника (!!!тактика, методы предоперационной подготовки и лечение
Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетельствует о этих двух видов непроходимости различны!!! )
скоплении в приводящей петле жидкости и газа. В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической
14)       При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно определить причину непроходимости: непроходимости боли в животе носят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их усиление не
опухоль, каловый камень, инородное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержимое. выражено Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При
При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой паралитической непроходимости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала
кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки ослаблена или отсутствует (очень важно). При спастической непроходимости боли схваткообразного
(положительный симптом Обуховской больницы). характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. динамическое наблюдение должно включать
15)       Кровь: увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов
содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии брюшной полости.
воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ. 3.Странгуляционная непроходимость кишечника. Виды,клиника,лечение.
16)       уже в ранние сроки заболевания уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени Странгуляционная кишечная непроходимость
дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения 1) Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и
кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости. Различают завороты тонкой; сигмовидной и
В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: слепой кишки. Клиника и диагностика:
          I.            первый период (начальный)   определяется при странгуляционной завороты тонкой кишки начинаются остро,  протекает с тяжелыми общими и местными клиническими
непроходимости.Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.
         II.            Второй период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки- 1)         Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота
шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные и в превертебральной области. В первые часы периодически возникают схваткообразные боли,
нарушения функционального состояния жизненно важных органов. интенсивность  которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
        III.            Третий период (терминальный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются Больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное  положение с
тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства приведенными к животу ногами.
гомеостаза. 2)         Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная,
Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования +R!!! неизмененным желудочным содержимым "и желчью, затем принимает фекалоидный характер.
Рентгенологическое исследование заключается в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной 3)         Задержка стула и газов бывает не всегда.
полости и в диагностически сложных ситуациях в контрастном исследовании тонкого и толстого ки- 4)         Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого,
шечника путем интести-носкопии и ирригескопии. Выполняют в вертикальном и горизонтальном (в белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация,
латеропозиции) положении. Скопления га за над горизонтальны ми уровнями жидкости имеют сокращается диурез.
5)         Живот умеренно  вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. рационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению
6)         В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Клиника и диагностика:
поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема
(положительный симптом Склярова). слабительного.
7)         При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1)         Ведущий симптом: резкие,  схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до
1--2 ч от начала заболевания. нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно
При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки. стихают. Со временем интервалы между схватками            укорачиваются, боли становятся постоянными.
1)         Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в 2)         Боли сопровождаются неоднократной рвотой.
околопупочной области 3)         Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В
2)         Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый
3)         Задержка стула и газов имеется у большинства больных. кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе".
4)         При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области 4)         При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику.
Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом 5)         Живот при пальпации мягкий.
Шимана--Данса). 6)         При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое
5)         При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки. колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной
6)         При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем
перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.
ослабевают. 7)         При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой
7)         На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишкуинвагината. Как правило, в
локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.
большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления
Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.  больного в стационар.   На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного
1)         Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной непроходимости. Они выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности
возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными
2)         Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если
развитием перитонита. расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной,
3)         Ведущим симптомом является задержка стула и газов. производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях
4)         Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. острой кишечной непроходимости.
При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной 4.Обтурационная непроходимость кишечника. Этиология,клиника,диагностика,лечение.
кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное Обтурационная непроходимость кишечника
дыхание и нарушается сердечная деятельность.           I.            Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней горизонтальной
5)         При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под
брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1--2 чаши острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема
Клойбера с длинными уровнями жидкости. пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая
Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция- состоит в расправлении натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической
завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи.
омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого
хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и
заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из
2)  Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом.
сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 4% Возможно хроническое течение заболевания. Лечение: консервативное -- частое дробное питание, после
всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают участие не еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных
менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей мероприятий показано хирургическое вмешательство – наложение дуоденоеюноанастомоза. Прогноз:
брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается благоприятный.
на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. Клиника и          II.            Обтурация желчными камнями составляет 0,5--2% от всех случаев кишечной
диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологи- непроходимости. Этиология: при хронических холециститах вследствие деструктивных изменений в
ческие признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного тракта и затем
невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го- образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень, находящийся в желчном пузыре, отходит в
ризонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой просвет кишечника Обтурацию вызывают камни диаметром 3--4 см. Застреванию камня в просвете кишки
кишке) Лечение: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При и развитию острой кишечной непроходимости способствует вторичный спазм кишечной стенки. Наиболее
невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки,
отделов толстой и тонкой кишки. Прогноз:  часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%. что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника. Клиника и диагностика: явления
3) Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во обтурационной непроходимости при закупорке желчными камнями возникают, как правило, остро и
внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. Явления непроходимости иногда носят
кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко. перемежающийся характер. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли
 В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко имеется
слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень
цилиндра в средний – воротником инвагината. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту- камня, обтурирующего просвет кишки. Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию
дистальнее камня, удаление его и декомпрессию кишечника. В дальнейшем выполняют по показаниям Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической
холецистэктомию. непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию. При обзорной
        III.            Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в толстой кишке. Этот вид рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны:
непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим энтероколитом, упорными           равномерное вздутие всех отделов кишечника,
запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма,           преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким,
врожденные мембраны слизистой оболочки и др.). Клиника и диагностика: судьба копролитов различна.           наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.
Нередко они, находясь в просвете кишки годами, не вызывают болезненных симптомов. Копролиты могут Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса,
самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию пролежней стенки приведшего к развитию пара литической кишечной непроходимости.
кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и           С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия
клиническое ,течение которой имеет все характерные особенности низкой непроходимости кишечника: по восстановлению активной перистальтики. При консервативном лечении паралитической
схваткообразные боли, полная задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся непроходимости применяют аминазин. снижающий угнетающее действие на перис тальтику
перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму раздутой симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие
автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. Лечение: при обтурации перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Вначале вводят аминазин
каловыми камнями операция показана в редких случаях, если консервативные методы лечения (сифонные или аналогичные ему препараты, через 45--50 мин прозерин.
и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не           Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника.
дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камней и наложении           Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и ки шечника путем назогастральной
колостомы или противоестественного заднего прохода. катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера -- Эббота.
        IV.            Обтурация кишечника опухолью составляет 9--10% от всех форм острой кишечной           Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лс чения острой кишечной
непроходимости. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или непроходимости
толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непроходимости           Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях
при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами возникновения кишечной непроходимости на фоне перито нита, тромбоза или эмболии брыжеечных
злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксикацию больного. Нередко сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механичес кого и
непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки. Непроходимость на почве паралитического компонентов)
опухоли в зависимости от локализации может протекать по типу как высокой, так и низкой непрохо-  
димости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к 2)         Спастическая кишечная непроходимость   сравнительно редкий вид динамической кишечной
резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще локализуются в непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением
слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли. Лечение: только хирургическое. При стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.
тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте.
слепой и восходящей кишки--гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли Заболевание характеризуется внезапным началом.  
накладывают обходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки 1)         ведущий симптом -- сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и
производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли толстой кишки накладывают обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.
постоянную колостому или противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность 2)         Диспепсические расстройства не характерны.
составляет 20--30%. 3)         Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими.
5.Динамическая непроходимость кишечника. Виды,диф.диагностика,лечение. 4)         Общее состояние больного нарушается незначительно.
Динамическая кишечная непроходимость 5)         Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот
Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной принимает ладьевидную форму.
функции кишечника. Каких-либо  механических причин, препятствующих нормальному про движению 6)         При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние
кишечного содержимого, при этом нет. кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева
1)         Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют
ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.
содержимым. Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на
Клиника и диагностика: живот, проводят лечение основного заболевания.
1.         Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкойлокализации и иррадиации. Они, как 6.Инвагинация кишечника удетей и взрослых. Клиника, диагностика,лечение.
правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во
2.         Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно многократная, внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение
сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко. В инвагинате
большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или
характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного цилиндра в
3.         Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не средний – воротником инвагината. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду
наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и
пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Инвагинацию кишечника
либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация
шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена). кишечника бывает редко и составляет 2--3% от всего числа больных с кишечной непроходимостью.
4.         стойкая задержка отхождения стула и газов, Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или
Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных). Инвагинация тонкой кишки
состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3—4 ч, быстро начинают нарастать ги в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.
поволемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности. Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают
подострые и хронические формы.
 При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема   При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии
слабительного. брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем при тонкокишечной
1.         Ведущий симптом: резкие, схваткообразные  боли, которые нарастают в своей интенсивности до непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные
нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зеркала"), что
стихают. Со временем интервалы между схватками            укорачиваются, боли становятся постоянными. обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого
2.         неоднократная рвотой. кишечного содержимого.
3.         отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях   При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные
обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.
стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе". В диагностически сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и ободочной кишки.
4.         При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над
5.         Живот при пальпации мягкий. местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно
6.         При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое использовать водорастворимые контрастные вещества.
колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро
области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем ходимости На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные
случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее
7.         При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной
инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в инвагинации.
просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.  1.Методы исследования больных с заболеваниями печени.
Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов: Размеры печени могут увеличиваться при патологии в 3-4 раза. Печень со всех сторон покрыта брюштной.
          I.            схваткообразные боли, Печень снабжается кровью через воротную вену ( 2/3 ) и печеночные артерии. Ток крови в печени
         II.            колбасовидное образование в правой половине живота, замедлен, что обеспечивает лучший обмен между кровью и гепатоцитами. В мезентериальной крови
        III.            кровянистые выделения из прямой кишки). давление составляет 110-120 мм рт. ст. В воротной вене – 5-10 мм рт.ст. В паренхиме печени – 0-5 мм
 В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие рт.ст. За сутки в  печени проходит 1,5 л.
горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восходящей Лаборатория:
кишке дефекта наполнения с четкими контурами, имеющими форму "полулуния", "двузубца" или ·          Реакция Ванденберга – 11,3 ммоль/л
"кокарды". ·          Метод Гендрасика – 20,5 ммоль/л ( билирубин сыворотки/ билирубин мочи )
Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления ·          Тест Гаррисона – билирубин в моче появляется раньше, чем желтуха
больного в стационар. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного Уробилин
выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для  уменьшения излишней подвижности o    Проба Флоранса
кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными o    Метод Эрлиха: 20-30 мг/сут уробилина в норме, при обтурационной желтухе уробилин отсутствует. ( В
узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если норме выделяется 200-300 мг/сут стеркобилина в кале ).
расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной,  
производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях ·          Щелочная фосфатаза -> активность в норме 139-360 нмоль/л
острой кишечной непроходимости. ·          Повышение аминотрансфераз свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности
7.Рентгенологическое исследование при острой кишечной непроходимости. Белковые фракции:
Рентгенологическое исследование  должно быть проведено после того, как только возникнет подозре ние o    Значительное >уровня γ-глобулинов характерно для гепатоцирроза
на заболевание. > альбуминов,  >уровня γ-глобулинов – инфекционный гепатит
Заключается в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож- >уровня глобулинов – тяжелые формы вирусных гепатитов, гемолитическая желтуха
ных ситуациях в контрастном исследовании тонкого и толстого кишечника путем интести-носкопии и o    >α2,>β2 – холестатическая желтуха
ирригескопии. <альбуминов, >γ-глобулинов – цирроз печени
Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информативности выпол- o    >α1-глобулинов, <β-глобулинов, >γ-глобулинов – гемолитическая желтуха
няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положении исследуемого. Обнаруживают >>α2-глобулинов – рак печени
отдельные петли икшечника, наполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной  
кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непрохо димость. Скопления га за над горизонтальны Дополнительные методы диагностики:
ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются 1)         Обзорная рентгенограмма брюшной полости ( можно увидеть увеличенную тень печени )
одним из ран них рентгенологических признаков острой кишечной непроходимо- сти Они появляются при 3 критерия заболевания печени:
странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации -- через 3--5 ч По размерам чащ o    Высота стояния диафрагмы
Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро ходимости. o    Участие ее в акте дыхания
  При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального o    Содружественный плеврит
уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На 2)         Сонография ( определение границ печени, характера поверхности, характера процесса )
фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя 3)         Ангиография
нутой спирали o    Целиакография
  При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом (truncus celiacus:
подреберье и эпигастраль-ной области - a.lienalis
  При  непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в - Общая печеночная артерия
области мезогастрия. - левая желудочная  )
  При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые 30-40 мл контрастного вещества.
газом кишечные петли, принимающие форму  "аркад" или "органных труб". При циррозах – общее обеднение сосудистого рисунка в печени
При доброкачественных опухолях – сужение сосудов, их деформация, смещение чрезпеченочная гепатоглобина,
При злокачественных опухолях – хаотичное расположение сосудов, бессосудистые зоны холангиография электрофорез с
o     Спленография – вкол в 9 мжрб по среднеаксилярной линии 40 мл контраста -> в селезенку гемоглобином, с
o     Каваграфия – при сужении нижней полой вены ( с-м Бада-Киари ) теплыми и холодными
o     Портагепатография ( трансумбиликальное ) – в пупочную вену вставляется катетер -> измеряется Ат в сыворотке
внутрипортальное давление -> N= 140-180 мм водн. ст.                                                                                                                                                                                
4)         Компьютерная томграфия ( очень информативный метод =) У 30% больных с непатитом есть калькулез.
5)         Лапароскопия – используется, когда необходимо проведение биопсии  2.Эхинококкоз печени. Эндемические районы РФ. Морфология,диагностика.
6)         Радиоизотопное сканирование ( радиоизотоп - холодное золото ) – смотрят накопительную Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболева ние, обусловленное кистозной или
способность. личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основной
Критерии различия Механическая Гепатоцеллюлярная Гемолитическая хозяин глиста   собака, промежуточный -- человек, овцы, крупный рогатый скот При попадании в организм
( обтурационная ) желтуха ( паренхиматозная ) желтуха человека с водой, овощами яиц глистов последние внедряются в стенка желудка или тонкой кишки и далее
желтуха по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частых мест поражения).
Возраст Средний и зрелый Молодой и средний Молодой В начале развития паразита в организме человека он представ тяет собой заполненный бесцветной
Анамнез Наличие присутпов болей в Контакт с Наличие заболевания жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со временем увеличивается в размерах. Стенка,
правом подреберьи, наличие токсическими вещ-ми, у родственников, гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек.
операций в употребление желтушное Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состояща" из
непатодуоденальной зоне, гепатотоксических окрашивание в соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ ня присутствие паразита.
резкая потеря массы тела лекарственных ср-в, детском возрасте, > Эта оболочка очень плотнг и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть
инфекционные желтушного отделена от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является вяутренняя
заболевания, алкоголь, окрашивания в герминативная оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их
употребление холодное время года созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются таь называемые дочерние (а позже внутри них и
наркотиков ( героин в внучатые) пузыри Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную
течение 6 месяцев жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита Более чем у 80% больных
вызывает токсический поражена правая доля печени, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.
гепатит ) В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности,
Окраска Зелено-желтая Орнажево-желтая Бледно-желтая являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополнительным способам
( шафрановая ) ( лимонная ) исследования В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют
Интенсивность Выраженная Умеренно выраженная Незначительная внутри кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы
окрашивания аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75 85% больных
Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится отрицательной. Более точна и
Кожный зуд Устойчивый Неустойчивый Отсутствует
информативна реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция
Чувство тяжести в Не хар-но ( исключая Наиболее ранний и Отсутствует
непрямой гемагглютинации.
правом подреберье удаление ЖП -> водянка постоянный признак
При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание,
оного )
кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно получить при
Болевой симптом Постоянный признак Редко ноющие боли Не характерно рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно
( исключая злокачесвтенные судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект
опухоли поджелудочной накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная
железы ) томография. Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия
Увеличение Нет Увеличена Увеличена и ангиография. При цели-акографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное
селезенки для объемного образования.
Цвет мочи Темный ( цвет пива Темный Не меняется  ТЕРРИТОРИИ РОССИИ ЭНДЕМИЧНЫЕ* ПО ЭХИНОКОККОЗУ
«Guinnes», (наиболее высокая заболеваемость населения эхинококком)   Башкортостан
«государственного» кваса )  Татарстан, Республика Саха (Якутия),  республики Северного Кавказа:,Адыгея,Карачаево-
Уробилин Нет Вначале нет, потом >> повышается Черкесия,Кабардино-Балкария,Северная Осетия – Алания,Ингушетия,Чеченская
резко увеличивается Республика,Дагестан,Ставропольский край,Краснодарский край,Алтайский край,Красноярский
Цвет кала Бледный (сероватый) Бледный Обычный/темный край, Хабаровский край,Волгоградская область,Самарская область,Ростовская область,Оренбургская
Положительные Общий билирубин >за счет > общий билирубин за > билирубина за счет область,Челябинская область,Томская область,Омская область,Магаданская область,Камчатский
функциональный прямой фракции в первые счет обеих фракций, > непрямой фракции край,Амурская область,Чукотский автономный округ
пробы сутки, затем > и непрямой, > трансаминаз,  *Эндемический очаг - территория, в пределах которой в течение длительного времени отмечаются
щелочная фосф-за, >ХС изменение осадочных заболевания людей определенной болезнью, что обусловлено наличием в окружающей среде
проб соответствующих условий.
Специальные тесты Противопоказана Уровень Реакция кумбса, 3.Эхинококкоз печени. Клиника,диф.диагностика,лечение.
холецистохолангиография! сывороточного железа, определение Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболева ние, обусловленное кистозной или
РПХГ ( ретроградная положительна будет резистентности личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus.
панкреохолангиография ), бромсуфалеиновая эритроцитов, Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения,
необходима чрезкожная, проба, биопсия печени определение нет никаки" клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым.
1.         Клиническая манифестация болезни начинается лишь при достижении гидатиды довольно больших обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсу-пиализации (вшиванию
размеров. стенок кисты в переднюю брюшную стенку).
2.         Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних 4.Альвеококкоз печени. Клиника, диагностика, лечение.
отделах правой половины грудной клетки Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист В нашей стране это заболевание
3.         При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и
стенки в области правого подреберья. песцов, значительно реже -- у собак.
4.         Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобраз-ного узла, состоящего из фиброзной
5.         При пальпации печени можно определить округлое, эла стической консистенции опухолевидное соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость.
образование (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени) Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гидатидозной форме эхинококка. ( Стенка,
6.         При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек.
7.         Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состояща" из
паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и др. соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ ня присутствие паразита.
8.         Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов. Эта оболочка очень плотнг и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть
Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококкоза: отделена от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является вяутренняя
1)         Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, герминативная оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их
прорывом кисты в желчные пути (у 5--10% больных)., созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются таь называемые дочерние (а позже внутри них и
2)         Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную внучатые) пузыри Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную
брюшную полость, в просвет-желу-дочно-кишечного тракта, в  желчные протоки, в плевральную полость жидкость и участвует в образовании наружной хити новой оболочки паразита) Отличительной
или в бронх. Наиболее серьезное осложнение -- перфорация кисты в свободную брюшную полость. особенностью альвеолярной формы эхинококка является способность вновь образующихся пузырьков
Возникают симптомы анафи лактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути
свободную брюшную полость существенно ухудшает прог ноз заболевания в связи с диссеминацией и кровеносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по
процесса., другим -жизненно важным органам (легкие, мозг)
3)         Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно Клиника и диагностика: заболевание в течение длительного времени протекает без клинической
при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником симптоматики. Впоследствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной
инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. При
гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации. достижении паразитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит
В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную
1)         анамнез больного  (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением
2)         В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). альвеококкоза является механическая желтуха, обусловленная сдавлением магистральных
3)         Применяют внутри кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. желчевыводящих путей.
Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. Помогает эпидемиологический анамнез
75 85% больных Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится отрицательной. (проживание в местности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лабораторные и
4)         Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная инструментальные методы исследования, что и при диагностике гидатидозной формы эхинококкоза.
смола) и реакция непрямой гемагглютинации. Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом
5)         При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная
выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно полу- операция   резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения
чить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. органа). Паллиативные операции- удаление основной массы узла с остав лением его фрагментов в области
6)         О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе,
гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект  накопления изотопа). дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов
7)         Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. (флавакридин), криодеструк ция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот)
8)         Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и Паллиативные  операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние. Прогноз: при альвеолярной
ангиография. форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме.
9)         При цели-акографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для 5.Рак печени. Заболеваемость, морфологические формы,клиника,диагностика,лечение
объемного образования. О пухол и печени. Первичный рак печени за последние годы стал выявляться чаще. (В СССР – 0,1-2,9
Лечение: Нет ни одного лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воздействие на %. ) Чаще всего первичный рак печени возникает на фоне гепатита, цирроза.
кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота развития серьезных осложнений гидатидозной формы Гепатит С протекает практически бессимптомно, но прогрессивно. Считается предраковым состоянием.
эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения  независимо от размеров кисты. Патогенез на фоне цирроза:
Оптимальный способ лечения   эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют Выраженные регенирующие пролиферативные процессы -> неограниченные структуры злокачественной
всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко   при природы.
небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще o    Алиментарный фактор
ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют o    Экологический фактор
удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости Классификация Спилберга:
кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и Доброкачественные опухоли Злокачесвтенные опухоли Рак печени
диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором 1)         Эпителиальные 1)         Гепатомы o    Трабекулярный
формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость o    Гепатомы o    Холангиогепатомы o    Компактный
прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного o    Холангиомы o    Холангиомы o    Ацинарный
этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае o    Холангиогепатомы 2)         Саркомы o    Макроцеллюлярный
2)         Мезенхимальные o    Альвеолярные
o    Гемангиомы o    Круглоклеточные печени, даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При милиарной форме в ткани
o    гемангиоэпителиомы o    Лимфоклеточные печени обнаруживают множественные мелкие раковые узелки. Раннее метастазирование рака печени в
o    Ангиосаркомы окружающую паренхиму приводит к невозможности выполнения радикальной операции.
3)         Метастатические По микроскопическому строению различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов,
Классификация Бердмана: и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков.
1)         Истинный рак Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 3 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.
2)         Острый абдоминальный рак Клиническая картина: первичный рак печени возникает на поздних стадиях болезни или во время развития
3)           осложнений, что значительно снижает возможность своевременной диагностики и лечения этого тяжелого
4)         Скрытопротекающий рак заболевания. На первое место выступают общие симптомы ракового процесса:
5)         Метастатический рак 1.         общая слабость, похудание, снижение трудоспособности, утомляемость, анорексия, психическая
Классификация Шапкина: депрессия.
1)         Типичный рак 2.         В более поздних стадиях болезни развиваются асцит, желтуха, холемические кровотечения,
2)         Рак-цирроз ( с-мы типичного рака + носовые кровотечения ) гипертермия.
3)         Осложненный рак ( канцероматоз, брюшные кровотечения ) 3.         Кроме того, больные предъявляют жалобы на постоянные тупые боли в правом подреберье, что
4)         Метастатический рак связано с растяжением глиссоновой капсулы печени
5)         Бессимптомный рак 4.         При физикальном исследовании выявляют гепатомегалию (у 30%),
6)         Фибрильный рак 5.         Плотную опухоль в виде узла или плотный бугристый нижний край печени.
Симптомы типичного рака: Интраорганные метастазы выявляют у 48-- 73% больных.
          Прогрессирующая немотивированная слабость Схема диагностического поиска аналогична таковой, описанной выше. Быстрое прогрессирование
          Чувство тяжести симптомов болезни у больных циррозом печени указывает на развитие рака. Большинство методов
          Чувство инородного тела в правом подреберье исследования выявляют лишь косвенные признаки ракового процесса, характерные для наличия в ткани
          Болевые ощущения печени объемного образования (или образований). Морфологическое подтверждение диагноза можно
          Гепатомегалия получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под
          Увеличение температуры контролем ультра звукового исследования или компьютерной томографии.
o    Немотивированный субфебрилитет либо -> При гепатоцеллюлярном раке в крови больных обнаруживают а-фетопротеин (эмбриональный белок).
o    39°С – ремиссия и так повторяется Осложнения разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее
          Желтуха инфицированием и абсцедированием, гнойный холангит, сдавление магистральных желчевы-водящих
          Асцит путей, воротной или полой вены (клинически проявляется желтухой у 50% больных, асцитом у 70%
          Анемия больных).
Формы метастатического рака: Лечение: хирургическое. Оптимальный объем вмешательства -- анатомическая или расширенная
  Легочная ( болевые ощущения, сухой кашель, кровохарканье, ↑t° тела, озноб ) гемигепатэктомия. Лишь у незначительного числа больных возможно выполнение радикальной операции.
  Мозговая ( головные боли, тошнота, рвота, ↓ зрения, афазия, бред, потери сознания ) Летальность при данном способе лечения достигает 20%. При благополучном исходе операции
  Сердечная ( быстронарастающая сердечная недостаточность ) целесообразно проведение химиотерапии.
  Костная ( позвоночник, большие трубчатые кости – булавововидные расширения, кортикальные Наилучший эффект может быть получен при введении препарата в печеночную артерию, пупочную вену.
разрушения ) Прогноз: неблагоприятный. С момента появления симптомов заболевания продолжительность жизни
Метастазы: около 6 мес.
o    В самой печени   Гематогенно 1.Острый гнойный перитонит. Этиология,классификация,клиника,диагностика,осложнения.
o    Лимфоузлы   Лимфогенно Перитонит – острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и
o    Плевра   Имплантация брюшины общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем
o    Легкие организма.Классификация:
 Лечение: сочетание хирургических методов, химиотерапии и иногда рентген-методов. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость
Хирургическое лечение: 1)         Первичные ( приблизительно у 1% )
   Гемигепатэктомия           Гематогенно
   Резекция в пределах здоровых тканей           Лимфогенно
   Трансплантация ( единичные случаи в мире )           Через маточные трубы
Химиотерапия: 2)         Вторичные –
   С целью подавления опухоли           из воспалительно измененных органов брюшной полости
   Профитактика метастазов o    Червеобразный отросток
o    Создание новых химиопрепаратов o    Желчный пузырь и пр.
o    Совершенствование доставки химиопрепаратов к органу ( оптимальный путь доставки – через           При перфорации полых органов
катетеризированную пупочную вену )           Проникающих ранениях живота
Рак печени в странах Европы и Северной Америки встречается относительно редко, в странах Юго-           Несостоятельности швов анастомозов
Восточной Азии и Африки первичный рак печени наблюдают в десятки и даже сотни раз чаще. Первичный По характеру клинического течения
рак печени развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени -- цирроза, 1)         Острый
гематохроматоза паразитарных поражений (амебиаз, описторхоз и др ). Цирроз печени имеется у 60% 2)         Подострый
больных гепатоцеллюлярным раком, а у 4,5% больных циррозом печени выявляют цирроз – рак печени. 3)         Хронический
Макроскопически рак имеет вид плотного белесого узла в ткани печени, при этом более, чем в 75% По этиологии
случаев, выявляют дополнительные раковые узлы больших или меньших размеров в соседних отделах 1)         Вызванные микрофлорой ЖКТ ( из перитонеального экссудата высевают смешанную культуру )
          Кишечной палочкой изменение положения тела сопровождается рчстяже нием того или иного участка воспалительно
          Стафилококками измененной париеталь ной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает
          Стрептококками боль. Для уменьшения растяжения брюшны мышц и париетальной брюшины больные стараются
          Энтерококками неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
          Анаэробами 2.         отмечают тахикардию до 100-- 110 в минуту, артериальное давление может быть повышено, a при
          Протеем мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа понижено. Гипотония при этих состояньях может
          Гонококками быть объяснена одновремен ным раздражением большого количества нервных рецепторов и ответной
          Туберкулезной палочкой реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики.
          Пневмококками 3.         При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с
2)         Вызванные микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ 9 из экссудата высевают монокультуру ) депонированием жидкости и развивающей ся дегидратацией.
3)         Асептические  ( абактериальные) перитониты, вызыванные попаданием в брюшную полость 4.         При исследовании живота отмечают ограничение  подвижности брюшной .стенки, более
различных неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага
          Кровь 5.         При перкуссии можно обнаружить зону болезненности, соответствующую области воспалительно
          Моча измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишечника), а также притупление перкуторного
          Желчь звука при скоплении значительного количества экссудата (750--1000 мл) в той или иной области живота.
          Панкреатический сок 6.         При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной
По характеру выпота в брюшной полости стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена
1)         серозный, мышечная защита при перфорации полого органа ("доскообразный живот").
2)         фибринозный, 7.         Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц
3)         фибринозно-гнойный, задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении
4)         гнойный, его на спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева.
5)         геморрагический 8.         При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или
6)         гнилостный перитонит. абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь).
по распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина -- Блюмберга, механизм которого связан
1)         Отграниченный перитонит (абсцесс) с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом
а)отграничен от остальных отделов брюшной полости особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности
          спайками, уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Симптом Щеткина -
          фибринозными налетами, Блюмберга. можно определить и при воспалении задней париетальной брюшины. В этом случае методика
          большим сальником и другими органами брюшной полости. его определения аналогична таковой при определении тонуса мышц задней брюшной стенки.
б) по локализации 9.         При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях
o    периаппендикулярные, перитонита кишечные шумы не выслушиваются.
o    поддиафраг. мальные, 10.       При перитоните, как и при любом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости,
o    подпеченочные, необходимо выполнить ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Эти методы довольно часто
o    тазовые оказываются весьма информативными в отношении определения характера изменений в брюшной полости
o    межкишечные абсцессы. и зоны распространения воспалительных изменений на область малого таза.
2)          диффузные (разлитые) перитониты. 11.       В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18*109/л, или до 16000--
a)         Диффузный перитонит, локализованный только в непосредственной близости от источника 18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ. Обязательно
инфекции, занимающий только одну анатомическую область живота, может быть назван местным. рентгенологическое исследование.
b)         Диффузный перитонит, занимающий несколько анатомических областей живота, 12.       При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым--или левым
называют распространенным. куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при
c)          Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола
Особые формы перитонита: карциноматозный (при карциноматозе брюшины, характером для диафрагмы на стороне поражения, сочувственный плеврит в виде большего или меньшего количества
иноперабельного рака внутренних органов), при ревматизме, фибропластический (при попадании на жидкости в костодиа-фрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить
брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга) и др. паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита --
Этиология: Разлитой гнойный перитонит. уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для паралитической
1.         деструктивный аппендицит (более 60% всех случаев перитонита). кишечной непроходимости.
2.         деструктивный холецистит (10%), 13.       Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы
3.         заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией (7%), исследования оказываются неинформативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы
4.         острый панкреатит (3%), брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или
5.         дивертикулез и рак ободочной кишки с перфорацией (2%), отсутствие экссудата.
6.         тромбоз сосудов кишечника, 14.       Более простым способом исследования является лапароцентез -- прокол брюшной стенки с
7.         проникающие ранения живота, введением  в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат.
8.         несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение в природе изменений в
Клиника и диагностика: брюшной полости.
На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуются на 15.       Ультразвуковая эхолокация  позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе
  брюшной полости.
1.         интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. В токсической стадии перитонита
Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль Любое 1.         уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе,
2.         наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. Нарушение функции почек. Первопричиной развития нарушений является спазм сосудов и ишемия
3.         максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. коркового слоя, возникающие на реактивной стадии течения перитонита как следствие общей реакции
o    Пульс учащается (более 120 в минуту), организма на стрессорные воздействия. Дальнейшее ухудшение функционального состояния почек
o    развивается гипотония. происходит за счет гиповолемии, гипотонии. Выраженные расстройства микроциркуляции,
o    Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), наблюдающиеся на поздних стадиях течения перитонита, приводят к дальнейшей ишемии коркового слоя
o    нарастает тахип-ноэ, почки. Эти факторы могут привести к острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности,
o    черты лица заострены, что омрачает прогноз заболевания.
o    язык сухой (как "щетка"). Нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта происходит уже в самом начале развития
o    Живот резко вздут за счет пареза кишечника, перитонита Возникающая атония кишечника как реакция на имеющийся в брюшной полости
o    защитное напряжение мышц несколько ослабе-ваег за счет истощения висцеромоторных рефлексов, воспалитечьный очаг носит рефлекторный характер и может способствовать отграничению
o    кишечные шумы не выслушиваются ("гробовая тишина"). патологического процесса. Впоследствии в результате воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат
o    Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится несколько менее выраженным. кишки, нарушения кровообращения в ее стенке, расстройства метаболизма в мышечных волокнах и
o    снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения кислотно-щелочного нервных клетках кишки наступает стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Следствием этого является
состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза гиперкалиемию и ацидоз. депонирование большого объема жидкости в просвете кишок, гиповолемия, выраженные нарушения
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы водного и электролитного обмена, расстройства кислотно-щелочного состояния Энтеральное питание
1.         адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, больных в этих условиях невозможно При перитоните нарушается белковый, углеводный обмен,
2.         спутанность сознания, бред. появляются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что существенно утяжеляет
3.         бледность кожного покрова с акроцианозом, течения болезни и требует соответствующей коррекции в процессе лечения перитонита Из сказанного
4.         заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica). Р выше видно, что перитонит, начавшись как локальное заболевание, довольно быстро вызывает
5.         езкая тахикардия, выраженные нарушения деятельности всех органов и систем организма.
6.         гипотония. 2. «Острый» живот. Причины возникновения, диагностика, тактика лечения. Термином
7.         Дыхание очень частон, поверхностным "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых
8.         рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, заболеваниях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная
9.         живот резко вздут, хирургическая помощь.
10.       перистальтика отсутствует, Причины острого живота у детей:
11.       разлитая болезненность по всему животу.   Острый аппендицит
12.       В анализе крови высокий лейкоцитоз, затем снижается и может сменяться лейкопенией при   Острый гематогенный перитонит
13.       Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочное состояние достигают максимума.   Острый мезоденит
14.       На  электрокардиограмме появляются признакитоксического повреждения миокарда и   Острое воспаление в гениталиях
электролитных расстройств (гипокалиемии).   Терминальный илеит ( болезнь Крона )
15.       коагуло- и гемостазиограммы выявляют признаки диссеминированного внутрисосудистого   Дивертикулизм Меккеля
свертывания   Туберкулез мезентериальных лимфоузлов
Все эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и   Тупая травма живота
систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной недостаточности.   Хронический авентит ( воспаление сальника )
Осложнения: В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для Причины острого живота у взрослых:
реакции организма на стрессорное воздействие (учащение пульса, повышение артериального давления,   Острый аппендицит
увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса и др.). Вскоре гипертензия сменяется   Прободная язва желудка и 12-п кишки
гипотензией, обусловленной выраженной гиповолемией. Все это приводит к снижению венозного возврата   Патология, связанная с нарушением целостности ЖП, желчных путей, пузырного протока
к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В   Деструкция тонкого и толстого кишечника
токсической и терминальной фазах течения  перитонита присоединяется непосредственное повреждающее 1)         Брюшной тиф
действие токсических агентов на миокард (экзо- и эндотоксинов бактерий). В генезе гемодинамических 2)         Неспецифический язвенный колит
сдвигов важная роль принадлежит тканевым гормонам и биологически активным веществам -- кининам, 3)         Простая язва тонного кишечника
серотинину, катехоламинам, гистамину и др. 4)         Опухоль
Изменения в системе органов дыхания развививаются в основном на поздних стадиях развития   Перфорация язв Меккелева дивертикула
перитонита, они во многом связаны с нарушениями гемодинамики (гиповолемией, нарушением перфузии   Паразитарные кисты печени, их разрывы
легких), с выраженными метаболическими расстройствами, гипоксией. Тяжелые изменения со стороны   Туберкулезный перитонит
дыхательной системы появляются при нарушении микроциркуляции в легочной ткани, открытии Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок (схема1).
артериовенозных шунтов, появлении интерстициального легочного отека (картина "шокового легкого"). В методы первичного исследования больного входит следующее.
Все эти факторы являются предрасполагающими к развитию легочной или легочно сердечной 1)         Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли;
недостаточности. Особенно неблагоприятны в этом отношении сопутствующие заболевания сердца и диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов
легких (ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема легких, пневмо склероз) брюшной полости и операции на органах живота
Установлено, что в организме больных перитонитом появляются специфические факторы (факторы 2)         Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия,
угнетения), избирательно нарушающие функции миокарда и легких. заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости
Нарушения функции печени можно выявить уже на ранней стадии перитонита. Они развиваются в рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь). Температура: подкрыльцовая и ректальная.
результате гиповолемии и гипоксии ткани печени При усугублении микроциркуляторных нарушений Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
выделяемые тканевые биологические вещества приводят к еще большей гипоксии печени и к выраженным 3)         Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота, исследование
дистрофическим изменениям в ее паренхиме. через прямую кишку (болезненность, нависание стенок).
4)         Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли 1)         Крупозная пневмония
перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.           Базальная пневмония
5)         Не вводить наркотики, антибиотики!           Плевриты
Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота           Переломы ребер
указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из 2)         Стенокардия
истории болезни (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время           Инфаркт миокарда
транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения.           Разрыв аневризмы
В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные 3)         Ревматический перитонит ( серозит )
физикального исследо вания по системам. 4)         Заболевания и повреждения ЦНС
1)         При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца,           Эпилепсия
определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ.           Рассеянный склероз
При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкостии, циркулирующей в           Травмы черепа и позвоночника
сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс: 5)         Аллергические заболевания
2)         Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5.           Крапивница ( острый абдоминальный синдром при пурпуре – синдром Шанляйн-Геноха – на
Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели крупных суставах )
частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульc 6)         Эндокринные заболевания
120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст., показатель шокового индекса           Диабетическая кома
повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 7)         Заболевания моеполовых органов
(пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению           Почечные колики
объема циркулирующей жидкости на 70%.           Нефроптоз с перегибом мочеточника
3)         У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные           Пиелонефрит
гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления 8)         Пищевое отравление
боли в животе в. середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке           Отравление свинцом ( свинцовая кайма на деснах )
менструации есть основание подозревать внематочную беременность.           Острая Порфирия ( темная кожа, красная моча )
4)         Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов 9)         Инфекционные заболевания
брюшной полости Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся           Грипп
причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину           Малярия
малого таза. при исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,           Брюшной тиф
болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной 10)       Гепатомегалия
беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или           Острый гепаит
экссудата.           Застойные явления при патологии сердечной деятельности
5)         Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы. 11)       Опоясывающий лишай
6)         Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгеноскопия   Абдоминальный Плевролегочный Сердечный синдром
живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа синдром синдром
под диафрагмой или в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения При опросе Боли, запор, понос Боли в животе, ознобы Длительный анамнез
(экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; от инфекции, сердечного больного
рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водорастворимого контраста при подозрении на переохлаждения
перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную Начало Острое, часто без Острое, лихорадка, Внезапное или
непроходимость. подъема температуры боли усиливаются при постепенное, рвота,
7)         Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для дыхании крайне редко
выявления воспаления или повреждения органов. иррадиация в левую
8)         Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. руку
9)         Диагностический перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого орга- Объективное Лицо бледно-серое Яркий румянец на Испуганное лицо
на, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят исследование щеках, герпес на губах,
катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание движения крыльев носа
брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В промывной жидкости примесь крови при дыхании, блеск
свидетельствует о внутри-брюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о глаз
перфорации полого органа.
Кожа Холодная, слегка Сухая, горячая Без особенностей
Оперативное лечение:
влажная
  Срединная лапаротомия
  Вехняя лапаротомия Дыхание/пульс 1 / 4-4,5 1 / 2-3 Пульсация яремных
  Тотальная лапаротомия – необходимо удаление фибрина во всех отделах брюшной полости вен, пульс очень
  Восстановление КОС частый
  Восстановление КЩС Положение Лежит с ногами, Сидя или полусидя Сидя или полусидя
  Восполнение кровопотери приведенными к
3. Ложный «острый» живот. Наиболее распространенные заболевания,приводящие к ошибочной животу
диагностике.
Ложный острый живот. Картину аппендицита может давать:
Пальпация Напряжение мышц При углубленной Напряжение мыщц 1)         Проточный лаваж (вводят 8--10 л/сут раствора). В первые же часы после операции начинают
живота, не исчезает пальпации напряжение усиливается введение в верхние дренажи специального диализирующего раствора, являющегося изотоничным по
при пальпации исчезает, м/р отношению к крови и содержащего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитонеального
  Кожная гиперстезия, Болезненность, кожная Над левой ключицей лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков широкого спектра
болезненность толстой гиперстезия редко и парестезия действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через нижние дренажи.
кишки никогда ее не бывает 2)         Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества, то переходят
ниже пупка на фракционный лаваж (2--3 л/сут), при котором в тот или иной дренаж вводят диализирующий раствор и
 4.Принципы лечения острых гнойных перитонитов. Особенности оперативного вмешательства. Ведение на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют диализирующую жидкость и экссудат. (по
послеоперационного периода. эффективности уступает проточному лаважу.
Лечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное показание к экстренному хирургическому  Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную полость через
вмешательству. Задачи операции по поводу разлитого перитонита: микроирригаторы и парентерально (внутривенно и внутримышечно).
          устранение источника инфицирования брюшной полости;           В начале заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины,
          удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); полусинтетические пенициллины, аминогликозиды.
          механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков;           После получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо сделать
          декомпрессия кишечника; во время операции по поводу перитонита) проводят направленную антибиотикотерапию с учетом
          дренирование брюшной полости; чувствительности микрофлоры к антибиотика.
          надежное закрытие послеоперационной раны.           При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают к внутривенному
У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную введению растворов антисептиков -- диоксидина, йодполи-винилпирролидона.
лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов           Дозировка антибактериальных препаратов производится с учетом функционального состояния
брюшной полости. печени и почек больного.
          В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном столе
(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции
убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. больному 2--3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико
          При перфорации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, дивертикуле (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов
толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего выполняют ушивание желудочно - кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности кишечника.
перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную
массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки
          При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, устраняют соответствующей дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это технически выполнимо) или наложение В первые сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом количество внутри-
разгрузочной колостомы. венно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды
          При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-
анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно- электролитемией показано введение полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию
инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подве- проводят под контролем диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного
дением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность кишечника, приступают
тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной и к энтеральному питанию. Для борьбы с диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием
полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из брюшной полости в подкожную клетчатку применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны,
или на кожу передней брюшной стенки. дезагреганты, гепарин.
Брюшную  полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми   салфетками, удаляют рыхлые  1.Эндемический зоб. Этиология,классификация,признаки зобной эндемии.
налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: Эндемический и спорадический зоб
диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или синтетическим моющим средством. Эндемический зоб -- заболевание, поражающее население в географических районах, биосфера которых
Декомпрессию  кишечника осуществляют путем  проведения  в тонкую кишку через рот длинного бедна йодом. Недостаточное поступление йода в организм приводит к понижению выработки тиреоидных
двухпросветного с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую . кишку с последующей    гормонов,, что неизбежно сопровождается ком-пенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к
аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. В случае, если эти манипуляции образованию зоба. Такая гиперплазия вначале восполняет недостаток тиреоидных гормонов. При
оканчиваются неудачей, приходится прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного выраженной зобной эндемии характерна почти равная заболеваемость мужчин и женщин.
содержимого. Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно. Спорадический зоб возникает у людей, проживающих вне районов зобной эндемии, вследствие
После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100--120 мл 0,25% недостаточного всасывания йода в кишечнике, гормональных нарушений и др. Наблюдается у женщин в
раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращения 8--10 раз чаще, чем у мужчин.
пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости. Клиника и диагностика: ведущим симптомом эндемического и спорадического зоба является увеличение
При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4--5 толстыми щитовидной железы.
дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы:
поддиафрагмальном, правом Латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через           -- О степень -- железа не видна и не пальпируется;
отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6--8 микроирригаторов для           -- I степень -- железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;
регионарной антибиотикотерапии. Для предотвращения нагноения (особенно у тучных больных) в           -- II степень--во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма
подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого шеи не изменена;
содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами - антисептиков.           -- III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой
Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо шеи" ;
проведение перитонеального лаважа. - брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме.           -- IV степень -- явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;
Длительность перитонеального лаважа составляет 2--3 дня.
          -- V степень -- увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается нерезко выражены явления неврастении (чувство           -- О степень -- железа не видна и не
сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания. усталости, раздражительность, плаксивость, пальпируется;
По функциональному состоянию зоб может быть: обидчивость). Увеличение щитовидной железы,           -- I степень -- железа не видна, но
a)          гипертиреоидный – функция щитовидной железы повышена; лабильный пульс--от 80 до 100 в минуту, слабый перешеек прощупывается и виден при
b)          эутиреоидный -- функция щитовидной железы не нарушена; тремор рук. Небольшое похудание (менее Г0% массы глотательных движениях;
c)           гипотиреоидный -- функция щитовидной железы снижена. тела). Снижение трудоспособности во второй           -- II степень--во время глотания видна и
По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный, позадипищеводный зоб и зоб половине дня. Основной обмен не превышает +30%. хорошо прощупывается щитовидная железа, но
корня языка. 2)                     Тиреотоксикоз средней тяжести -- форма шеи не изменена;
2.Эндемический зоб. Клиника,диагностика,лечение, показания к операции. выраженные расстройства функций центральной           -- III степень железа заметна на глаз при
  У большинства больных нарушений функции щитовидной железы нет, однако у людей, проживающих нервной системы (легкая возбудимость, раз- осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид
в местах выраженной зобной эндемии, заболевание иногда протекает с явлениями гипотиреоза. У этих дражительность, плаксивость). Частота пульса 100-- "толстой шеи" ;
больных замедлены реакции на внешние раздражители, понижена умственная и физическая 120 в минуту, увеличение пульсового давления,           -- IV степень -- явно выраженный зоб,
работоспособность. Больные отмечают вялость, зябкость. расширение сердца с сердечной недостаточностью I нарушающий конфигурацию шеи;
  При исследовании выявляется   брадикардия, снижение рефлексов. степени по Лангу. Значительное снижение массы           -- V степень -- увеличенная железа
  Врожденный гипотиреоз сопровождается развитием кретинизма, который характеризуется резким тела, снижение трудоспособности в течение дня. достигает огромных размеров, что нередко
отставанием физического и психического развития. Основной обмен повышен до +60%. сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с
  Симптомы: наиболее часто  больные  отмечают "чувство неловкости" в области шеи при движении, 3)                     Тяжелая форма тиреотоксикоза -- нарушением глотания и дыхания.
застегивании воротника, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания. Последнее связано с наряду с расстройствами нервной системы,  
трахеомаляцией -- истончением стенки трахеи вследствие постоянного давления зоба с нарушением характерными для тиреотоксикоза средней степени
нервной регуляции трахеи и гортани при смещении их в сторону. тяжести, развиваются резкая мышечная слабость,
  Нарушение дыхания -- наиболее частый симптом загрудинного зоба. Нередко (особенно при тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой
загрудинном зобе) больные жалуются на состояние тяжести в голове при наклонах тела. При осмотре этих системы, дистрофические нарушения в
больных можно отметить расширение вен шеи, характерный рисунок "голова медузы" в области верхней паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120
части грудной стенки. Нарушение дыхания обусловливает развитие изменений, характеризующихся как в минуту и больше, нередко сопровождается
"зобное сердце". Сдавление симпатического ствола вызывает появление синдрома Горнера (птоз, миоз, мерцательной аритмией, сердечной
энофтальм), изменение потоотделения половины тела на стороне сдавления. При подъязычном зобе недостаточностью II--III степени по Лангу. Основной
вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При зобе, расположенном позади пищевода, обмен +60% и более, масса тела резко снижается.
отмечается затрудненное глотание, особенно при повороте головы. Трудоспособность утрачена.
  Рентгенологическое исследование позволяет установить задержку бария на уровне аберрантного зоба,  
смещение пищевода кпереди или в латеральном направлении.  Клиника и диагностика: проявления, характерные для тиреотоксикоза, могут быть при трех
Аберрантный зоб -- патологически увеличенная добавочная щитовидная железа, часто подвергается патологических процессах: токсическом диффузном зобе,
злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной 1)         токсическом узловом<зобе, который может быть
железы в лимфатические узлы шеи.           многоузловым
Лечение: при небольших диффузных зобах назначают тиреоидин. При большом диффузном зобе,           характеризоваться разрастанием фолликулярного эпителия в виде одиночного узла (так на-
вызывающем сдавление трахеи и сосудов, показана резекция щитовидной железы. При всех формах зываемая тиреотоксическая аденома).
узлового зоба, если учитывать возможность малигнизации узлов, необходимо хирургическое Наиболее выраженные клинические проявления тиреотоксикоза отмечают при диффузном токсическом
вмешательство – резекция щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием, зобе. Основными симптомами тиреотоксикоза являются
которое определяет дальнейшую тактику. Профилактика эндемического зоба заключается в применении           изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы.
йодированной поваренной соли, проведении комплекса санитарно-гигиенических мероприятий.           Расстройства со стороны центральной нервной системы проявляются повышенной психической
Применение лечения эндемического зоба (субтотальная резекция щитовидной железы) проводится по возбудимостью, беспокойством, немотивированными колебаниями настроения, раздражительностью и
строгим показаниям. плаксивостью. Резкое повышение активности симпатической нервной системы сопровождается
1) большие размеры зоба, особенно при осложнениях (при нарушении оттока крови, компрессии вен, потливостью, тремором всего тела и осо бенно пальцев рук (симптом Мари). Лицо часто краснеет, покры-
стенозе трахеи, трахеомаляции); вается красными пятнами, которые распространяются на шею и грудь.
2) подозрение на рак;           Температура тела постоянно субфебрильная.
3) единичный солидный холодный узел у подростка;           Сухожильные рефлексы живы и гиперкинетичны.
4) автономная аденома.            Выпадают волосы, изменяется их цвет, отмечается ломкость ногтей.
Относительные показания к операции:           Пульс лабильный, учащается при малейших психических и физических нагрузках.
1) косметические показания при зобе 1—2 степеней;           Наблюдаются изменения артериального давления -- систолическое давление повышается
2) рецидив. вследствие увели чения сердечного выброса и объема циркулирующей крови, а диа-столическое снижается
Противопоказанием к проведению оперативного лечения является ювенильный диффузный зоб (опасность в связи с уменьшением сосудистого тонуса в результате надпочечниковой недостаточности.
рецидива).           При тяжелых формах заболевания в сердечной мышце наступают резко выраженные изменения,
 3.Тиреотоксикоз. классификация ( по тепени тяжести и стадии развития), диагностика. приводящие к декомпенсации сердечной деятельности, что сопровождается тахикардией, мерцанием
Тиреотоксикоз (тиреотоксический зоб, базедова болезнь) – эндокринное заболевание, которое возникает предсердий, увеличением печени, появлением отеков.
вследствие повышенной секреции тиреоидных гормонов и сопровождается тяжелыми нарушениями в           Застойные явления в легких обусловливают одышку.
различных органах и системах.           Ранним признаком тиреотоксикоза является мышечная слабость, которую больные расценивают
Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести. как быструю утомляемость или общую слабость. Эти признаки тиреотоксической миопатии обусловлены
  расстройствами метаболизма и энергетического обме на.
1)                     Легкая форма тиреотоксикоза -- степень увеличения щитовидной железы:
          Часто больные отмечают выраженные изменения функции желудочно-кишечного тракта. Они превращении йодидов в йод, что тормозит йодирование тиреоглобулина и задерживает превращение
проявляются приступами болей в животе, рвотой, неустойчивым стулом со склонностью к поносам. дийодтирозина в тироксин. Малые дозы йода оказывают тормозящее влияние на образование ТТГ в
          Половая функция ослабевает. У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, передней доле гипофиза. Резерпин уменьшает нейровегетативные расстройства, вызывает урежение
может наступить гипоплазия яичников, матки, атрофия молочных желез. Нередко эти изменения ведут к пульса. Приведенную терапию используют при лечении тиреотоксикоза, подготовке к  операции или
бесплодию. лечению   I.,  
          Нарушения функции надпочечников приводят к снижению сосудистого тонуса, появлению                 II.     лечение 131I, Воздействие І131 под влиянием бета-частиц ведет к гибели клеток
пигментации вокруг глаз (симптом Еллинека). фолликулярного эпителия щитовидной железы и замещению их соединительной тканью. Показания к
          Увеличение обменных процессов при тире-отоксикозе приводит к повышенному распаду белков и радиоизотопному лечению І131: тиреотоксикоз, протекающий с психическими возбуждениями, крайне
жиров, в результате чего прогрессирует снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит. тяжелая (кахектическая) форма заболевания ,тиреотоксикоз у пожилых людей с кардиосклерозом и
          Расстройства водного обмена (повышение диуреза и усиление потоотделения), нарушение сердечной недостаточностью, с необратимыми изменениями со стороны почек и печени, формы
функции поджелудочной железы (скрытый сахарный диабет) вызывают чрезмерную жажду. тиреотоксикоза при отсутствии зоба. После приема больших доз І131 возможно развитие бурной
У части больных имеются "глазные симптомы". тиреотоксической реакции со смертельным исходом, появление постоянной, тяжелой микседемы, трудно
          Экзофтальм обусловлен отеком и разрастанием ретробульбарной жировой ткани под влиянием поддающейся лечению, развитие злокачественных опухолей щитовидной железы,изменение функций
экзофтальмирующей субстанции, продуцируемой передней долей гипофиза. половых желез, увеличение экзофтальма.
          Замещение ретробульбарной клетчатки фиброзной тканью приводит к необратимой                III.     Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токсический зоб средней и
офтальмопатии. тяжелой формы, узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома), большой зоб, сдавливающий
          При экзофтальме наблюдается расширение глазной щели с появлением белой полоски между органы шеи независимо от тяжести тиреотоксикоза. До операции обязательно надо привести функции
радужной оболочкой и верхним веком (симптом Дельримпля). щитовидной железы к эутиреоидному состоянию. Противопоказания к хирургическому вмешательству:
          Редкое мигание век (симптом Штельвага -- объясняют понижением чувствительности роговицы— легкие формы  тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у
слабость конвергенции, т. е. потерю способности фиксировать взгляд на близком расстоянии (симптом больных с необратимыми изменениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими за-
Мебиуса), связывают со слабостью глазных мышц. О болеваниями. При диффузном и многоузловом токсическом зобе производят двустороннюю субтотальную
          тставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещаемого субфасциальную резекцию щитовидной железы, при токсической аденоме -- резекцию соответствующей
вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры доли железы.
(симптом Грефе), обусловлено повы шением тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. Послеоперационные осложнения.
Экзофтальм при тиреотоксикозе необходимо дифференцировать со злокачественным экзофтальмом, 1)         Интраоперационные осложнения:
который связывают с поражением промежуточного мозга и избыточной продукцией тиреотропного 2)         кровотечения,
гормона передней доли гипофиза. Злокачественный экзофтальм наблюдается преимущественно у людей 3)         воздушная эмболия,
среднего возраста, может быть одно- и двусторонним. Выпячивание глазного яблока достигает такой сте- 4)         повреждение возвратного нерва, При повреждении обоих возвратных нервов у больного наступает
пени, что происходит его вывихивание из орбиты. Больных беспокоят сильные боли в области орбиты, острая асфиксия и только немедленная интубация трахеи или трахеостомия могут спасти больного.
диплопия и ограничение движения глаз. Характерно наличие конъюнктивита и особенно кератита с  5)         удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза.
наклонностью к изъязвлениям и распаду роговицы. Изменение внутриорбитального давления приводит к Послеоперационный гипотиреоз -- недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным
изменениям зрительного нерва вплоть до его атрофии. или почти полным ее удалением во время операции, развивается у 9--10% оперированных больных.
Специальные методы исследования.  Основной обмен при тиреотоксикозе повышен и при тяжелых его Гипотиреоз характеризуется общей слабостью, постоянным чувством усталости, апатичностью,
формах может превышать +60%. Поглощение йода щитовидной железой резко увеличено по сравнению с сонливостью, общей заторможенностью больных. Кожа становится сухой, морщинистой, отечной.
нормой, особенно в первые часы исследования. В крови больных повышено содержание T3,Т4 и ТТГ. Начинают выпадать волосы, появляются боли в конечностях, половая функция слабеет. назначают
Сцинтиграфия показывает распределение накопления изотопа и дает возможность провести тиреоидин и другие препараты щитовидной железы
дифференциальный диагноз между диффузным зобом и тиреотоксической аденомой, при которой Осложнения в послеоперационном периоде:
выявляется "горячий узел".Диффузный токсический зоб различают по степени увеличения щитовидной  
железы (0 -- V степени) и по тяжести течения болезни -- легкая, средняя и тяжелая формы. 1)         Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно при ретростернальном,
 4.Тиреотоксикоз. Лечение,предоперационная подготовка,осложнения во время операции и после нее. позадитрахеальном и позадипищеводном, вследствие  постоянного давления его на трахею происходят
Профилактика и лечение осложнений. дегенеративные изменения в трахеальных кольцах и их истончение -- Трахеомаляция. После удаления зоба
ТИРЕОТОКСИКОЗ сразу вслед за экстубацией трахеи или в ближайшем послеоперационном периодеможет произойти ее
Тиреотоксикоз (тиреотоксический зоб, базедова болезнь) – эндокринное заболевание, которое возникает перегиб в участке размягчения или сближение стенок и сужение просвета. Наступает острая асфиксия,
вследствие повышенной секреции тиреоидных гормонов и сопровождается тяжелыми нарушениями в которая может привести к гибели больного, если не выполнить срочную трахеостомию
различных органах и системах. 2)         У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение --
Лечение: существуют три основных вида лечения тиреотоксикоза— развитие тиреотоксического криза. Первый признак тиреотоксического криза -- быстрое повышение
                 I.     Медикаментозная терапия направлена на регуляцию функций центральной нервной температуры тела до 40°С, сопровождающееся нарастающей тахикардией. Артериальное давление сначала
системы, гипоталамуса, вегетативной нервной системы. Применяют нейроплегические и седативные повышается, а затем снижается, наблюдаются нервно-психические расстройства. В развитии криза
средства (седуксен, эуноктин и др.), резерпин по 0,1--0,25  мг 3 раза в день. При выраженной тахикардии главную роль играет недостаточность функции коры надпочечников, обусловленная операционным
назначают бета-блокаторы.которые уменьшают гиперфункцию миокарда за счет снижения артериального стрессом.
давления, минутного выброса крови, замедляют ритм синусового узла. Для снижения гормональной Лечение криза должно быть направлено на борьбу с
функции щитовидной железы необходимо применение препаратов йода в комбинации с тиреостати-           надпочечнико-вой недостаточностью,
ческими препаратами (мерказолил). который назначают в дозах до 40--60 мг/сут; при наступлении           сердечно-сосудистыми нарушениями,
ремиссии устанавливают поддерживающую дозу препарата 5--10 мг/сут. При предоперационной           гипер-термией
подготовке или в момент тиреотоксического криза при над-почечниковой недостаточности используют           кислородной недостаточностью.
кортикостероиды, которые блокируют периферическое действие тироксина и задерживают его экскрецию. Лечение: С развитием микрохирургической техники и успехами иммунологии стали выполнять
Мерказолил является синтетическим антитиреоидным средством. Препарат ускоряет выведение из аллотрансплантацию щитовидной железы, используя трансплантат на сосудистой ножке. Применяют и
щитовидной железы йодидов, угнетает активность ферментных систем, участвующих в окислении и
свободную подсадку кусочков ткани железы под кожу, в мышцу, однако эти операции обычно дают 1.вопросы деонтологии в работе хирургического отделения.
временный эффект, поэтому на практике применяют в основном заместительную терапию. Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о
5.Рак щитовидной железы. Классификация,клиника, диагностика,диф.диагностика,лечение. медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что
Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему
1.         Доброкачественные опухоли предстоит хирургическое вмешательство.
а) эпителиальные   эмбриональные, коллоидные, папиллярные, Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической
б) неэпителиальные   фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома деонтологии:
2.         Злокачественные опухоли диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме,
а) эпителиачьные   папиллярная аденокарцинома фолликулярная аденокарцинома,  опухоль Лангханса, наиболее доступной для больного и понятной ему;
солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак, родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она
б) неэпителиальные опухоли -- саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома сопряжена со значительным риском и опасностью;
Клинические стадии    рака щитовидной железы обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к
I стадия -- одиночная   опухоль в щитовидной железе без ее деформации,прорастания в капсулу и нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";
ограничения смещаемости в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней
IIA стадия   одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие ее деформацию, фамильярности;
но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости Регионарные и отдаленные метастазы как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и
отсутствуют недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам,
II Б стадия -- одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без прорастания в капсулу и без настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять
ограничения смещаемости, но при наличии смещае мых метастазов в лимфатических узлах на пораженной сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;
стороне шеи умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской
III стадия   опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной
окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость опухоли ограничена, имеются помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать
метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;
IV стадия   опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной несмещаемости хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть
щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы Метастазы в лимфатические узлы шеи и поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;
средостения, отдаленные метастазы в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые
Регионарное лимфогенное метастазирование происходит в глубокие шейные, предгортанные, пре- и находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном
паратрахеальные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование наблюдается в отдаленные органы, течении послеоперационного периода.
чаще поражаются легкие и кости. Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние
Клиника и диагностика: ранние клинические симптомы – каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый медицинский
          быстрое увеличение размеров  зоба или нормальной щитовидной железы, работник.
          увеличение ее плотности, 2.Разделы «истории болезни» хирургического больного.
          изменение контуров Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные 1 .Общие данные:
регионарные лимфатические узлы. Ф. И. О. больного (указывается первая буква фамилии)
          Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и Возраст. 
глотания. Профессия.
          При сдавлении возвратного нерва происходит изменение голо са, развивается охриплость, Дата поступления в клинику. 
связанная с парезом голосовых связок Диагноз при поступлении.
В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные метастазированием опухоли. Диагноз клинический:
          Часто больные жалуются на боли в области уха и затылка -основной
Для дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное значение имеют данные -осложнения.
цитологического и гистологического исследования пунктата опухоли, которые дают возможность не -сопутствующие заболевания.
только установить диагноз заболевания, но и определить морфологический тип опухоли Ложнонегативные Название и дата операции.
результаты при пункции злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% 2.Жалобы больного при поступлении. 
больных 3. Детализация жалоб
Лечение: основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. 4. Опрос по органам и системам
При папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны 5.Анамнез болезни.
экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и удаление их при 6.Анамнез жизни.
выявлении метастазов. 7.Status praesens objectivus. 
При III стадии заболевания проводят комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, 8.Status localis.
затем субтотальную или тотальную тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки с 9.Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов.
обеих сторон. 10. Сведения (сводка) патологических данных и предварительной диагноз.
При раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационная лучевая терапия, целесообразно провести 11.Дифференциальный диагноз.
послеоперационное облучение. Для воздействия на отдаленные метастазы при дифференцированных 12.Окончательный диагноз.
формах рака назначают I133. 13.Описание данного заболевания.
Прогноз благоприятный при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной железы. При 14.Дневники (пред- и послеоперационные).
солидных и  недифференцированных формах рака прогноз плохой даже при относительно раннем 15.Обоснование операции (предоперационный эпикриз).
хирургическом вмешательстве. 16.Подготовка к операции.
17.Описание операции (протокол операции).  4.Признаки кровотечения у хирургических больных.
18.Эпикриз. Общими ранними признаками внутреннего кровотечения являются общая слабость, сонливость, бледность
19.Кривые температуры, пульса, АД, дыхания. кожи и слизистых оболочек, головокружение, холодный пот, жажда, потемнение в глазах. Возможны
20.Список используемой литературы. обмороки. Об интенсивности кровопотери можно судить как по изменению пульса и артериального
21.Перечень практических навыков, приобретенных при курации больного. давления, так и по другим клиническим признакам.При малой кровопотере наблюдается незначительное
22.Подпись студента и дата. учащение пульса (до 80 уд/мин) и незначительное снижение АД, в ряде случаев клинические симптомы
3.Последовательность методов и приемов исследования хирургического больного,доп.исследования. могут отсутствовать.О внутреннем кровотечении средней тяжести свидетельствует падение
Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремиться выяснить ту или иную сторону систолического давления до 90-80 мм. рт. ст. и учащение пульса (тахикардия) до 90-100 уд/мин. Кожа
заболевания.При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время бледная, отмечается похолодание конечностей и незначительное учащение дыхания. Возможна сухость во
появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение рту, обмороки, головокружение, тошнота, адинамия, выраженная слабость, замедление реакции.В тяжелых
(хирургическое, санаторное, амбулаторное) проводилось ранее и каковы его результаты.История жизни случаях наблюдается снижение систолического давления до 80 мм. рт. ст. и ниже, учащение пульса до 110
больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные о больном с указанием характера и выше уд/мин. Отмечается сильное учащение и нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, зевота,
роста и развития. Условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о патологическая сонливость, тремор рук, потемнение в глазах, безучастность, апатия, тошнота и рвота,
наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез.Далее переходят к объективному уменьшение количества выделяемой мочи, мучительная жажда, затемнение сознания, резкая бледность
обследованию с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, кожи и слизистых, цианотичность конечностей, губ и носогубного треугольника.При массивных
перкуссии, аускультации. внутренних кровотечениях давление снижается до 60 мм рт. ст., отмечается учащение пульса до 140-160
Осмотр. Для хирурга это один из важнейших методов обследования, дающий иногда сразу представление уд/мин. Характерно периодическое дыхание (Чейна-Стокса), отсутствие или спутанность сознания, бред,
о заболевании или же ценные данные для постановки диагноза. Больному придают такое положение, резкая бледность, иногда – с синевато-серым оттенком, холодный пот. Взгляд безучастный, глаза
чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило запавшие, черты лица заостренные.При смертельной кровопотере развивается кома. Систолическое
сравнивать строение и форму симметричных частей тела - больное место с соответствующим здоровым. давление понижается до 60 мм рт. ст. либо не определяется. Дыхание агональное, резкая брадикардия с
По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его ЧСС 2-10 уд/мин., судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа холодная,
давности и степени тяжести.Измененная форма исследуемой части тела, прежде всего, привлекает сухая, «мраморная». В дальнейшем наступает агония и смерть.Тошнота и рвота темной кровью
внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль - термины, постоянно смешиваемые. («кофейной гущей») свидетельствуют об истечении крови в полость желудка или пищевода.
Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком и новообразованием. Опухоль - это Дегтеобразный стул может наблюдаться при внутреннем кровотечении в верхних отделах
новообразование которое может иметь различные местоположение, величину, форму которое может пищеварительного тракта или тонком кишечнике. Выделение неизмененной алой крови из заднего
смещаться.На основании изменений в окраске кожи можно получить ценные сведения для диагноза. прохода свидетельствует о геморрое или кровотечении из нижних отделов толстого кишечника. Если
Окраска дает представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе.Прозрачность кровь поступает в брюшную полость, выявляется притупление звука в пологих местах при перкуссии и
того или иного образования определяется в случаях при которых, исследуется опухолевидное образование, симптомы раздражения брюшины при пальпации.При легочном кровотечении возникает кашель с яркой
состоящее из мешка с жидким содержимым.Измерение температуры тела. Повышение температуры тела пенистой кровью, при скоплении крови в плевральной полости – выраженная одышка, затруднение
наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных дыхания, нехватка воздуха. Истечение крови из женских половых органов свидетельствует о кровотечении
заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела.Местная температура кожи определяется в полость матки, реже – влагалища. При кровотечении в почках или мочевыводящих путях наблюдается
прикладыванием кисти тыльной стороной - местное повышение ее при сравнении с симметричным гематурия.
участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях или Вместе с тем, ряд симптомов может не проявляться или быть слабо выраженным, особенно – при
злокачественном новообразовании. Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке небольшой или умеренной выраженности внутреннего кровотечения. Это существенно затрудняет
артериальных стволов и спазме мелких артерий. диагностику и иногда становится причиной того, что пациенты обращаются к врачам уже на поздних
Измерение органов или частей тела. Для более точного определения величины опухолевидного стадиях, при значительном ухудшении состояния вследствие значительной кровопотери.
образования или размеров органа следует произвести их измерение.
Пальпация. Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении больного.
При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических
Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно
мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери. Выполняется детальный
приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более
осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки,
глубокой. Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют
пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери
положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции
проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.
исследуемого образования и тканей в области патологического процесса.Пальпацию лимфатических узлов
Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины
производят осторожными круговыми движениями II-III-IV пальцев; определяют величину узлов,
внутреннего кровотечения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое
консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям.
исследование прямой кишки, зондирование
Перкуссия. Это метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних
желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких
органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости в плевральной
– бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря - цистоскопия. Кроме того, используются
полости или полости перикарда.
рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.
Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов или шумов, дыхания и хрипов.
Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости
Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной
(брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого
перистальтики и характерно для тяжелого перитонита; шум “падающей капли”, усиленная перистальтика
источника кровопотери. Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограмме и затемнение в
отмечаются при кишечной непроходимости.
нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных
Доп.исследования Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ,Б/х анализ крови, коагулограмма,
случаях выполняется рентгеноскопия. При подозрении на кровотечение в брюшную полость
Прокальцитониновый тест.,Микробиологические исследования
проводится лапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому – рентгенография
экссудата,крови,мочи,мокроты.,Цитологическое и гистологическое исследования,Иммунологические
черепа и эхоэнцефалография.
исследования,Ультразвуковые методы,Рентгенологические методы,Рентгеновская компьютерная
5.признаки острого живота.
томография (РКТ),Магнитно-резонансная томография (МРТ),Радиоизотопные методы,Эндоскопические
Острый живот — это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие
методы
развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным
кровотечением.  Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или
Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен
неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого
с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери. живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие
Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота осложнений таких как перитонит
Заболевания входящие в синдром острого живота 6.Методика исследования больных:
— Аппендицит  См.предыдущие вопросы
— Флегмонозный холецистит 
— Острый панкреатит 
— Перфорация желчного пузыря 
— Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 
— Непроходимость кишечника 
— Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты 
— Тромбоэмболия нозотериальных сосудов 
— Кровотечение в брюшную полость 
— Открытые травмы живота 
— Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря 
— Разрыв селезенки 
— Гинекологические заболевания такие как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут
ножки кисты яичника. 
Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами
острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого
живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром. 
Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот
1. Диафрагмальный плеврит 
2. Нижнедолевая пневмония 
3. Инфаркт миокарда, локализованный в нижней стенке (диафрагмальный инфаркт) 
4. Почечная колика 
5. Пиелонефрит 
6. Паранефрит
7. Сердечная недостаточность 
8. Забрюшинная гематома 
9. Травмы ребер, позвоночника, костей таза 
Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для
решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то
необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения
диагноза 
Клиника острого живота 1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно
нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая. 
2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом
патологического процесса. 
Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга 
Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при
аускультации 
3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за
счет выхода гнойного содержимого
4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа) 
6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи
усиливают боль 
7. Тахикардия. В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной
кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени 
Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность
пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность 
Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех
случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни
стремится к установке нозологического диагноза. 
При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать
сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)