Вы находитесь на странице: 1из 115

Дмитрий Игоревич Фролов

Психотерапия, и с чем ее едят?


Научпоп-Psychology –

предоставлен правообладателем
«Дмитрий Игоревич Фролов Психотерапия, и с чем ее едят?»:
ISBN 978-5-17-109475-1
2

Аннотация
Мы не замечаем, насколько во все сферы жизни человека проникла психология, и
насколько важна психотерапия как ее часть каждый день для каждого из нас.
Человек на протяжении всей своей жизни пытается найти ее смысл. При этом, что
удивительно, не отдает себе отчет, почему поступает так или иначе, и почему говорит
именно это, почему испытывает именно эти эмоции. А в этом и кроется смысл – по сути,
человек не знает, кто он, как устроен его внутренний мир и что делать с теми душевными
ранами, что до сих пор болят. Только поняв себя и приняв, ответив себе на все
«риторические вопросы», можно обрести тот самый смысл.
«Психотерапия и с чем ее едят?» – книга для всех, кто хочет понять, что же это
такое – психотерапия, почему не нужно бояться этого слова. Ведь поход к психотерапевту
не означает, что вы больны, это лишь значит, что вы готовы работать над собой, чтобы
стать лучше, а главное – счастливее.

Дмитрий Игоревич Фролов


Психотерапия, и с чем ее едят?
Серия «Научпоп psychology»

© Д. И. Фролов, текст ООО «Издательство АСТ»

***

Посвящается моей невесте Ирине и нашим бесконечным


беседам, моим братьям Григорию и Даниилу, а также памяти моих
преждевременно ушедших родителей, Игоря и Татьяны.

Я хочу выразить благодарность Центру Когнитивной Терапии и его директору Якову


Кочеткову, клинике Mental Health Center и особенно Марии Гантман, Дмитрию Пушкареву и
Амине Назаралиевой за вдохновляющий пример этичности и научной обоснованности в
работе. Эти люди и организации не несут ответственности за содержание книги и возможные
ошибки в ней.

• Введение
Эта книга для тех, кто хочет получить представление о психотерапии, психологии и
психиатрии. Я осветил наиболее острые и спорные проблемы этой сферы, которые
наблюдаю в практике, общении с коллегами, в публикациях, книгах и на конференциях. Это
попытка честно взглянуть на профессию психиатра и психотерапевта.
Как писал Жан Ипполит, учитель легендарного исследователя безумия Мишеля Фуко:
«Я придерживаюсь идеи, что изучение безумия – отчуждения в глубоком смысле этого слова
– находится в центре антропологии, в центре изучения человека». То, что мы называем
ненормальностью и безумием – крайняя форма тех же явлений, которые присущи нам всем в
повседневной жизни. Поняв безумие, мы сможем понять себя.
Но мы все еще не знаем точных причин большинства расстройств и психологических
проблем, однозначных механизмов их развития, часто нет настолько эффективных методов
лечения, насколько нам того бы хотелось. Пусть мы не знаем всего и не всегда можем
полностью помочь, но почти всегда можно улучшить жизнь человека с помощью
психотерапии и психиатрии. Часто значительно, порой умеренно. Я думаю, что каждый
должен знать об этих возможностях.
Но также мы должны помнить об ограничениях и слабостях этих наук, о темном
3

прошлом психиатрии, ее зыбком настоящем и неясном будущем, о сложностях развития


психотерапии и психологии.
Все мы имеем некоторое представление о мире, себе и других, осознанное или не
очень, и прикладываем его к действительности. Эта представление и есть наше сознание. Его
можно сравнить с картой. Мир, который включает и нас, чрезвычайно сложен. Мы в полной
мере неспособны его воспринимать. Мы бы просто сошли с ума, если получили всю
информацию о нем. Наш мозг биологически не приспособлен к этому. Поэтому, конечно, он
упрощает поступающую информацию. Это упрощение и есть наша психическая реальность.
Карта города и сам город – совсем не одно и тоже. Ни одна карта не сможет передать
запах скошенной травы, шум мотоциклов и шелест листьев под ногами. То, как мы
воспринимаем мир – это вероятнее всего лишь схема реального мира. Без нее мы бы просто
не смогли функционировать и его преобразовывать.
Часто мы воспринимаем обычно наши мысли и чувства как абсолютно верное
отражение реальности. Это может помешать нам достигать своих целей и реализовывать
ценности, так как мы можем воспринимать мир искаженно.
Еще Людвиг Витгенштейн, культовый философ XX века, повлиявший на развитие
психотерапии, в «Логико-философском трактате». (1921 г.), писал: «Действительность,
взятая в ее совокупности, есть мир… Мы создаем для себя образы фактов… Образ есть
модель действительности». Позднее Альфред Коржибски, основатель общей семантики,
науки о том, как человек создает эти образы действительности, развил в 1931 году эту идею в
ставшей крылатой фразе «Карта не есть территория».
Очень точно эта метафора объяснена Грегори Бейтсоном в эссе «Форма, вещество и
различие» (1970 г.): «Мы говорим, что карта отлична от территории. Но что такое
территория? …некто пошёл с сетчаткой глаза и измерительной палочкой и сформулировал
репрезентации, которые затем поместил на бумагу. То, что на бумажной карте, это
репрезентация того, что было в репрезентации сетчатки человека, создавшего карту. И если
продвинуться дальше, всё, что обнаружишь, так это бесконечный регресс, бесконечная серия
карт. До территории никогда не доходит… Процесс репрезентации всегда отфильтровывает
её, так что ментальный мир есть лишь карта карт без конца».
Если бы сложенная посуда в раковине воспринималась нами как совокупность атомов и
молекул, то мы бы не начали ее мыть. Но видя это совокупность молекул как сложенные
чашки, ложки и сковородки, мы теряем часть информации, конечно, но это позволяет нам
преобразовывать действительность.
От качественной карты требуется, чтобы она более-менее пропорционально отражала
окружающее, обновлялась, была из прочного материала и компактная. Помимо карты мира,
нам нужна карта самой психики. Чтобы создать эту карту, нужны не только головной мозг,
но еще знания и критическое мышление.
За тысячелетия развития человечество накопило множество сведений о психике.
Психиатрия, психология и психотерапия попытались более-менее удачно подойти к этому с
научной точки зрения, которая включает в себя не только исследования нейрофизиологии и
биохимии мозга, не только эмпирические исследования психологических процессов, но и
методы гуманитарных наук. Я хочу предложить некоторые из этих знаний, чтобы вы могли
уточнить свою карту. Но также я рассматриваю истоки и особенности психиатрии и
психотерапии критически, давая возможность увидеть, как эта карта сформировалась.
Это пособие для общего ознакомления в этой теме и самопомощи. Где-то я неточен,
упрощаю или даже ошибаюсь, а в каких-то вопросах нет однозначного ответа. В
рассуждении о психотерапии и психиатрии невозможно быть полностью объективным. У
меня есть определенная позиция, которая влияет на мое изложение предмета. Большее
внимание я уделил практике самопомощи, основанной на когнитивно-поведенческой
психотерапии, социальным, политическим и философским аспектам психиатрии и
психотерапии. Эти темы актуальны и о них не так много написано на русском языке.
4

• Глава первая
Психолог – про прошлое, коуч – про настоящее, а психиатр про
голоса и таблетки. Или чем заняться психотерапевту?
Очень легко запутаться в перечне помогающих профессий в сфере психического
здоровья. В большинстве статей и книг этот вопрос очень упрощают и искажают. Обычно
таким образом. Якобы психиатры лечат только людей с тяжелыми психическими
расстройствами и только лекарствами, психологи консультируют клиентов с личностными
проблемами, а коучи помогают здоровым людям решить конкретные вопросы в жизни и
бизнесе. То есть будто бы есть некое разделение труда и иерархия в этой сфере. Но так это –
только при поверхностном взгляде.
На самом деле все эти специалисты могут работать с одной и той же проблемой и с
одним человеком.
Возьмем в качестве примера Максима. Ему 30 лет. Он менеджер в одной из крупных
компаний. Несмотря на его частые опоздания, несколько неряшливый вид его ценят за юмор
и креативность. Но из-за его невнимательности он тратит деньги нерационально, упускает
возможности карьерного роста. Максим начинает переживать из-за этого и испытывать
тревогу и подавленность. Он часто отвлекается. Из-за этого его друзья и его девушка на него
обижаются. В детстве его дразнили за рассеянность. Он мог заблудиться в школе или
прослушать слова учителя. А потом обвинял себя за это. Родители называли его «растяпа».
Еще иногда он совершает импульсивные поступки. Может, например, потратить половину
зарплату на книги, которые некуда сложить и читать некогда.
Как-то в компании коучи проводили тренинг с целью повысить продуктивность работы
сотрудников. Максим решил обратиться к одному из них за помощью. Обращение к
психиатру или психологу он даже не рассматривал: «Я же не шизофреник».
Психотерапевты в его глазах мало отличались от психиатров. Психоанализ ему показался
слишком странным, судя по фильмам. Платить деньги за «выговориться», он не собирался.
Максим пришла на встречу к коучу. Обратите внимание. У коучей обычно не
консультация, не сеанс и даже не сессия. А именно встреча. Так Максим стала коучи. Не
коучем, а коучИ! Так называют клиента коуча.
Интересно, что раньше они с Максимом несколько раз общались неформально, даже
ходили на свидание. Считается, что это не мешает процессу коучинга. Иногда они
встречались в парке и кафе для работы.
Мария оказалась очень продвинутым коучем. Есть мнение, что коучи
малообразованные люди. Ведь требования к их подготовке не общеприняты и не очень
строги. Но у Марии было базовое психологическое образование, а потом она прошла
несколько семинаров по когнитивно-поведенческому коучингу. В коучинге много
направлений, но Мария выбрала именно это как наиболее научно-обоснованное. Они смогли
разработать цели. Они обозначили проблемы: неудовлетворенность финансовым
положением и опоздания на работу. Затем сформулировали цели: увеличить частоту прихода
на работу вовремя на 50 % через месяц, увеличить доход на 25 % через 3 месяца и сократить
расходы на 15 % к тому же времени.
После нескольких встреч, Максим смог достичь этих целей. Он стал меньше
тревожиться и испытывать подавленность, но по-прежнему мог быть слишком
невнимателен. Мария поняла, что проблемы можно решить не только коучингом, что его
недостаточно. Когда их рабочие отношения укрепились, Мария предложила Максиму
обратиться к психиатру. Она объяснила это тем, что возможно есть нейробиологические
особенности, которые ему мешают. Это было неожиданностью для него. Набравшись
смелости, он вошел в кабинет психиатра, которого нашел в интернете.
Этот врач закончил медицинский ВУЗ. Затем прошел интернатуру по психиатрии.
Максиму назначили небольшую дозу антипсихотиков (нейролептиков), лекарств
блокирующих дофаминовые рецепторы в головном мозге. Он начал их принимать.
5

Внимательности не прибавилось, но появилась сонливость и вялость. Максим стал


спрашивать, какой диагноз ему поставил врач и почему назначил эти лекарства. Психиатр
отвечал уклончиво, ничего толком не объяснив. Но Максим случайно увидел в медкарте свой
диагноз – вялотекущая шизофрения.
Затем он узнал, что в развитых странах такого диагноза нет. Не потому, что там нет
людей с такими симптомами, а просто им ставят другие диагнозы или не ставят вообще.
Оказывается, что в России существуют так называемая «отечественная школа»
психиатрии. Она опирается на идеи Андрея Снежневского (1904–1987 гг.), культовой
фигуры для российской психиатрии и воплощения карательной психиатрии для всего
остального мира.
Сделаем отступление, чтобы выяснить, как ставится диагноз в современной психиатрии
сейчас и как это было раньше.
Например, пациентка с навязчивыми мыслями и действиями («вдруг я брошусь под
поезд метро», «вдруг я сойду с ума», размышления о том, как человек говорит, навязчивое
подбирание бумажки, если упала) и тревогой, избеганием поездок в метро, усталостью,
отсутствием работы и учебы, редкими «окликами» (слуховыми галлюцинациями,
называющими ее имя) так рассматривается Снежневским в его «Лекциях по общей
психопатологии» 60-х годов:
«Как вы видите, здесь явления навязчивости довольно разнообразны. У этой больной
обнаруживаются не только явления навязчивости, но и оклики и изменения личности,
характерные для шизофрении. Но, сейчас рассмотрим только явления навязчивости. Какие
же явления навязчивости обнаруживаются у больной? Во-первых, у нее отвлеченная
навязчивость; она, помимо своей воли, должна размышлять над проблемой, почему человек
говорит, каков механизм этого акта, т. е. она охвачена бесплодным мудрствованием,
понимает бессмысленность этого, но тем не менее избавиться от мудрствования не может.
Наряду с этим у больной обнаруживается навязчивое влечение броситься под колеса, она
боится, что уже наступит слабость сознания, и она реализует это влечение помимо воли.
Далее, у больной обнаруживается страх – также характера навязчивости – сойти с ума,
поэтому она далеко от дома не уходит, одна в комнате не остается, мать вынуждена была
оставить работу, чтобы постоянно быть с ней. Кроме того, у нее еще и навязчивое действие:
оглядываться и подбирать с пола бумажки. По-видимому, эта навязчивость ритуального
значения. У больной, как видите, имеется полиморфная навязчивость. Это чаще всего
наблюдается при инициальной и вялотекущей шизофрении».
Перед этим профессор выясняет у пациентки, как ее лечили:
– Что помогает?
– Не знаю. Два раза лечили инсулином. Однажды делали электрошоком. Аминазин
сейчас делают, но, мне кажется, что аминазин обостряет состояние. Уже месяц таблетки
дают, уколы делают и ничего… Я еще не сказала, что оклики есть, как будто называют по
имени… Я все время оглядываюсь, что лежит… Если лежит бумажка, должна ее поднять…
– И избавиться от этого тоже не можете?
– Да… Но сейчас немного легче…
С точки зрения Снежневского шизофрения может иметь мягкие формы, например,
«вялотекущую». В современной психиатрии, отражением которой является американская
классификация DSM-5, у шизофрении достаточно строгие критерии:
• Бред – идеи, не соответствующие действительности, не объяснимые культурным
или религиозным контекстом, в которых пациент абсолютно убежден и не критичен к ним.
Например, пациент убежден, что он – генерал КГБ, а мы знаем, что это не так. Или пациент
утверждает, что его преследует ФБР, в сговоре с соседями и коллегами.
• Галлюцинации – восприятие объекта, в его отсутствие. При шизофрении они обычно
бывают слуховыми. Пациент слышит голоса, которые ему угрожают или комментируют его
действия.
• Неорганизованная речь – бессвязная и лишенная на первый взгляд смысла речь: «В
6

Питсбурге были бургеры, а в Питере холод, Москва, а потом жар».


• Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение: непредсказуемые и
лишенные логики поступки. Пациент может внезапно встать, лечь, раскачиваться на одном
месте и брать предметы, которые не использует.
• Негативные симптомы: бедность мимики, утрата интереса к окружающему, апатия и
снижение мотивации.
Недостаточно одного симптома для постановки диагноза. Нужно, чтобы выполнялось
как минимум два критерия. При этом один из них должен быть из первых трех: бред,
галлюцинации или дезорганизованная речь. Они должны наблюдаться не меньше месяца, а
хотя бы некоторые симптомы должен быть не менее полугода. При этом должно
наблюдаться нарушение социальной или профессиональной продуктивности. И, пожалуй,
что наиболее важно – это диагноз исключения. В первую очередь надо понять, что эти
симптомы не связаны с другими психическими расстройствами и соматическими
(«физическими») заболеваниями. Вот когда мы исключим другие причины, тогда можно
поставить такой диагноз.
Эта пациентка не подпадает под современные критерии шизофрении.
Галлюцинации слишком незначительны. Галлюцинации встречаются и у здоровых людей.
По данным исследования, опубликованного в 2010 году, 10–15 % населения слышат
«голоса», но при этом подавляющее большинство этих людей не имеет психических
расстройств и нормально функционирует 1 . Если бы это были комментирующие или
угрожающие голоса, то тогда это можно было бы рассматривать как возможный симптом
шизофрении. Бредовых идей нет. У нее есть навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые
действия (компульсии), которые ей мешают. Ее усталость и трудности в деятельности могут
быть более просто объяснены изнуряющей борьбой с навязчивостями и побочными
эффектами лечения.
Мы не видим дезорганизованной речи и поведения. Неэффективность аминазина,
одного из антипсихотиков, использующихся при лечении шизофрении, тоже заставляют
сомневаться в шизофрении. Впрочем, он обладает низкой эффективностью.
Может быть есть более подходящий диагноз для этой женщины?
Навязчивые мысли и действия наиболее характерны для обсессивно-компульсивного
расстройства (ОКР). Наряду с DSM, в современной психиатрии используется
Международная Классификация Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В России она
официально утверждена для использования. Есть некоторые сходства и различия между ней
и DSM, но, в общем, они схожи. Попробуем посмотреть, подходит ли пациентка под
критерии ОКР для МКБ-10.
«Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те
и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере две
недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности.
Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:
а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;
б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной
безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не
сопротивляется;
в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое
уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);
г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися».
Каждый пациент индивидуален и не всегда вписывается безукоризненно в критерии
диагноза. Но мы видим, что ее состояние больше подходит под критерии ОКР, чем
шизофрении. Сложность диагностики еще в том, что несмотря на наличие в современных

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879692/
7

классификациях относительно четких критериев, психиатр оценивает их субъективно. Что


считать галлюцинациями? Правда ли снижена существенно работоспособность? Насколько
значима апатия?
Эти вопросы психиатр скорее решает из относительно субъективной оценки им самим
и пациентом выраженности страдания и влияния симптомов на повседневную жизнь. К
сожалению, это лучшее, что сейчас возможно. Не существует абсолютно объективных
методов диагностики в психиатрии. Современный психиатр понимает, что нет четкой
границы между здоровьем и расстройством, что это грань условна.
Хотя классификации, о которых я упомянул, несовершенны, но они созданы на основе
консенсуса между исследователями и экспертами из разных регионов и стран, опираются на
исследования, которые критически оцениваются.
Раньше исследования были менее масштабны и строги. Чуть ли не в каждой стране
были свои существенные различия в диагностике и лечении, опиравшиеся на мнения
авторитетных профессоров и не очень достоверные исследования. Даже в разных городах
одной страны были эти различия.
До сих пор в некоторых отечественных руководствах упоминаются «школы
психиатрии»: французская, немецкая, советская и др. Причем советская делилась на
ленинградскую и московскую.
Московская школа, как раз и была представлена идеями Андрея Снежневского. Они на
первый взгляд логичны. Раз психиатрия – это медицина, а психические расстройства – самые
настоящие болезни, то у шизофрении, как и любой другой болезни, должны быть какие-то
первые едва заметные симптомы, признаки, так называемый продромальный период. По
аналогии с инфекционным заболеванием. А если психиатр их увидит, то сможет ее вылечить
на ранней стадии и предотвратить ухудшение.
Так как у шизофрении нет специфических симптомов, а переживания, с ними схожие
встречаются у всех, то при желании можно поставить диагноз шизофрении любому. В
диагностике врач опирался на абсолютно субъективные трактовки особенностей
переживаний и поведения, которые кто-либо из авторитетных авторов, считал шизофренией.
Это было удобно в использовании психиатрии для борьбы с оппозицией. Петр
Абовин-Егидес, критиковавший режим в СССР за «симбиоз государственного рабовладения,
государственного феодализма и элементов государственного капитализма», в 1969 году
попал в психиатрическую больницу. Вот как он описывает разговор с психиатром:
«…Я предстал пред очи «самого» Даниила Романовича, т. е. профессора Лунца –
главного полицейского психиатра. Он просверлил меня – очередную жертву – узенькими
глазами, ехидно улыбаясь. Первый вопрос оказался, увы, все тем же – о бороде. Я удивился:
маститый ведь профессор, а топчется все на том же банальном месте.
– Так почему вы все-таки отпустили бороду?
– Знаете, чисто случайно: однажды парикмахер снял мне немного больше волос, чем я
просил, и прическа оказалась у меня, как у партийных функционеров, похожих даже внешне
друг на друга и подражавших Сталину даже в прическе, – я огорчился и компенсировал это
тем, что решил отпустить бороду.
– Вот, вот, симптоматично… – забарабанил он пальцами по столу.
– Ну, а Маркс, Ленин, Фидель? Тоже… симптоматично?..
– Ха, все в сонме великих обитаете, в окружении классиков видите себя… Ну, ладно.
Обратимся к главному: что за цели вы преследовали этой писаниной? – показывает он на
лежащую перед ним папку.
– Ничего больше, кроме того, что там написано: подлинную демократизацию нашего
общества, без чего социализм не может быть равен своему понятию…
– Вот это и есть реформаторство как обычный признак паранойяльного состояния…»
Профессор Лунц совмещал работу психиатра со званием полковника КГБ и даже
носил форму. Этот разговор выглядит правдоподобно. До сих пор многие психиатры
рассуждают в таком стиле. Я сам не раз наблюдал такую «диагностику», отталкивавшуюся
8

от чтения пациентом Кастанеды или увлечения буддизмом. Для последователя


Снежневского в первую очередь важно найти и обнаружить шизофрению у каждого
пациента, что не так уж трудно с такой расширительной диагностикой.
В ленинградской школе были склонны к более объективной психиатрии. В ее
понимании она должна стать естественно-научной дисциплиной. Ленинградские психиатры
старались в первую очередь найти органические (когда есть повреждение головного мозга)
болезни, а потом уже ставить шизофрению. Хотя это тоже мифология, только биологическая,
учитывая ограниченные возможности того времени для объективного исследования
головного мозга. Диагноз органического заболевания тоже ставился на основании крайне
субъективных критериев.
Настольной книгой по психофармакологии, науке об использовании лекарств в
психиатрии, для врачей долгое время было руководство Григория Авруцкого (1924–1993 гг.).
Одна из главных идей книги: нужны максимально переносимые дозы с самого начала, чтобы
оборвать развитие болезни. Добавим к этому авторитарную обстановку позднесоветского
общества. И мы получаем рецепт карательной психиатрии.
Когда я учился в 2012 году в интернатуре, я спросил зав. отделением какую книгу мне
почитать. Он сказал мне: «Авруцкого. Ничего не изменилось с тех пор все равно».
Глядя в прошлое, легко видеть ошибки коллег. Вряд ли многие из них осознанно
вредили пациентам. Несовершенство методов диагностики и лечения и политическая
обстановка делали их заложниками системы. Скорее всего, они искренне верили в пользу
своего дела.
Я привел это длинное отступление потому, что в российской психиатрии эти традиции
до сих пор живы, к сожалению. В современных отечественных руководствах и публикациях
повторяются схожие идеи, нет последовательного признания и осуждения прошлых ошибок.
Скорее наблюдается тенденция отрицать их. Многие психиатры до сих пор мыслят в духе
школы Снежневского.
Вернемся к Максиму. Затем он обратился к психиатру, который позиционировал себя
как сторонника современной доказательной психиатрии. Тот не стал смотреть строгим
взором и искать шизофрению. Хотя старшие коллеги пытались его этому научить. Он
посещал иногда зарубежные конференции, читал зарубежные учебники. Иван, этот психиатр,
предположил, что у Максима СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) и
депрессивный эпизод легкой степени. При СДВГ есть значительные трудности с
концентрацией внимания, невнимательность и рассеянность, связанные вероятно с
нейробиологическими особенностями. Начинаются эти проблемы в детском возрасте и
иногда, но не всегда сопровождаются повышенной двигательной расторможенностью. Врач
рассказал о различных вариантах лечения: есть медикаментозное лечение, есть
психотерапевтическое. Рассказал о преимуществах и недостатках того и другого.
Максим понял, что его состояние не настолько тяжелое, чтобы непременно
принимать лекарства, что он может улучшить состояние психотерапией. В первую очередь
избавиться от депрессии.
Этот психиатр занимался психотерапией. Он получил дополнительную квалификацию
врача-психотерапевта и прошел курс обучения краткосрочной психодинамической терапии.
Это направление терапии, вышло из психоанализа, но от него существенно отличается и
имеет научно подтвержденную эффективность. В ней пациент учится осознавать свои
внутренние конфликты и противоречия. Психиатр сказал, что лучше будет не совмещать две
роли в одном лице, хотя некоторые специалисты так делают, и порекомендовал обратиться к
другому психотерапевту, тоже психиатру по базовому образованию.
Он занимался когнитивно-поведенческой психотерапией, наиболее изученной в
настоящее время и опирающейся на идею о взаимосвязи мыслей, эмоций и поведения. Ее
цель – научить пациента регулировать эти взаимосвязи.
Они провели пять сессий. Во время первых двух встреч они тщательно
проанализировали особенности мышления, эмоциональных переживаний и поведенческих
9

реакций Максима, выстроили отношения, обозначили проблемы и цели, обсудили, как будет
проходить работа.
Но через какое-то время у Максима возникли непредвиденные расходы. Он уже не смог
позволить оплачивать психотерапию. Поэтому психотерапевт предложил ему пойти к
коллеге. Коллега занимался точно также когнитивно-поведенческой психотерапией. Но по
образованию был психологом, а не психиатром, и с меньшим опытом. Стоимость его работы
была ниже. Хотя не всегда психотерапия у специалиста с психологическим образованием
стоит дешевле, но такая тенденция есть. Качество психотерапии не зависит от того,
психиатрическое или психологическое образование у психолога.
Завершив терапию через 20 сессий, Максим не стал другим человеком. Но многое в его
жизни изменилось. Он освоил несколько инструментов для работы с тревогой и депрессией,
узнал свои глубинные убеждения о себе, мире и окружающих и стал их корректировать,
когда они ему мешали. Также в ходе терапии он продолжал совместно с психотерапевтом
работать над управлением своим временем и финансами, как и в коучинге.
Затем он вновь обратился к психиатру, чтобы оценить состояние, и тот предложил ему
использовать лекарство, чтобы устранить оставшиеся проблемы с невнимательностью. Для
этого Максим стал принимать атомоксетин, который увеличивает уровень норадреналина в
префронтальной коре головного мозга, что значительно повысило его внимательность и
способность к концентрации.
Различие в работе между коучем, психотерапевтом или психиатром не столько в уровне
тяжести проблемы, хотя оно есть, но в теоретической модели и целях. Хотя на практике
получается, что коучинг более эффективен при отсутствии выраженных психологических
проблем и расстройств, психотерапия – в работе с легкими и умеренными психическими
расстройствами, а лечение у психиатра – с тяжелыми психическими расстройствами. Но это
не исключает возможности использовать психотерапию у человека с тяжелым
расстройством, а психиатрическое лечение – с легким. Одно из них будет основным, а другое
– дополнительным. При этом человек с расстройством, даже шизофренией, вполне может
проходить коучинг, если расстройство не мешает этому процессу.
Задача коучинга – достижение положительных целей в жизни и работе. Его модель
нацелена на поиск ресурсов и возможностей. В психотерапии – цель – устранение
психологических проблем, а ее модель основана на выявлении психологической проблемы.
В психиатрии цель – лечение психического расстройства, а модель – медицинская, но
существуют не только фармакологические методы, используются, например,
транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия и светотерапия. Еще
психиатр может наблюдать динамику состояния пациента, которому требуется только
психотерапия.

• Глава вторая
Как не запутаться в направлениях психотерапии. Почему их так
много и наука ли она?
Нужно сразу определиться, что в этой книге психология и психотерапия используются
как синонимы. Часто пытаются разделить психологическое консультирование и
психотерапию. Возможно, в этом есть какой-то смысл, но на практике эти направления
почти неотличимо друг от друга сливаются. Психология от психотерапии еще отличается
тем, что в ней есть исключительно теоретические направления, но в цели этой книги их
освещение не входит, поэтому для потенциального клиента различие между психологом и
психотерапевтом значения не имеет. Психотерапевт может иметь или психологическое, или
психиатрическое образование. Другой синоним психотерапии – терапия. Иногда я буду
говорить терапевт, а не психотерапевт.
В психотерапии очень много школ и направлений. Даже посчитать общее количество
затруднительно. Их научный статус и популярность очень отличаются от направления к
10

направлению. Интересно, что порой популярнее направления, чьи теории трудно доказуемы,
а практика малоисследованная и не подтвердила эффективность.
Как в этих направлениях разобраться и не запутаться? Что вообще можно назвать
психологией и психотерапией, а что нет? Как отделить достоверные теории и практики от
сомнительных?
В психиатрии сейчас почти не заметно школ и направлений. В ней появилась общая
парадигма, совокупность общепринятых базовых принципов, о которой мы поговорим
позже. Но в психотерапии пока это не так. В ней господствуют школы и направления, каждая
со своим подходом. В ней пока нет господствующей парадигмы. Это значит, что она
находится на допарадигмальной стадии развитии науки, если опираться на идеи философа
Томаса Куна (1922–1995 гг.).
К сожалению, не существует даже общепринятого определения психотерапии. Часто
даже специалисты ее понимают, как консультирование вообще или любую попытку словами
улучшить душевное состояние человека. Но такая позиция приводит к размыванию
границ психотерапии. Получается, что исповедь, разговор с другом или мужем, тоже
психотерапия. Даже шарлатанское или мошенническое убеждение, религиозная или
идеологическая манипуляция в таком случае тоже психотерапия.
Так ее порой понимают люди не очень с психологией знакомые, но вынужденные
прибегать к консультированию. Например, врачи и педагоги, склонны так ее воспринимать.
Я слышал от некоторых из них: «я тоже психотерапией занимаюсь, когда говорю с
пациентом».
Другая крайность – понимать психотерапию как метод лечения психических
расстройств психологическими методами. Это очень сужает границы психотерапии. В
реальности психотерапия выходит за границы медицинской модели. Она может работать не
только с психическим расстройством. Некоторые направления психотерапии
(когнитивно-поведенческая, например) могут опираться на медицинскую модель и работать
с пациентом, используя термин психического расстройства. Но в таком случае психотерапевт
все равно идет дальше и глубже. Его интересуют мысли и чувства пациента, его детский
опыт, его поведение. Это более индивидуализированный подход, чем медицинский,
психиатрический. Для психиатра нюансы переживаний не имеют такого большого значения,
потому что лекарство можно назначить, ориентируясь на симптомы. Психологу и
психотерапевту важно знать детали, потому что их вмешательства касаются не столько
симптомов, сколько переживаний.
Некоторые модели психотерапии не используют, поэтому медицинскую и клиническую
модель в принципе. Она часто мало дает психологу в реальной работе. Хотя ее знать, чтобы
исключить проблемы, в которых психотерапия имеет ограниченные возможности, а нужна
помощь психиатра, – бывает полезно. Потому многие психологи, независимо от своего
направления, стараются получить образование в сфере клинической психологии или
получить о ней хотя бы какое-то представление.
Наиболее взвешенная позиция заключается в признании психотерапии отдельной,
гуманитарной дисциплиной, которая работает с психологическими проблемами
психологическими методами.
Важно провести ее отделение и от медицины, и от других гуманитарных дисциплин, а
особенно важно отделить ее от политических и религиозных идеологий. Хотя при этом не
стоит отрицать их влияние на нее.
К сожалению, в работе психологов мы часто видим прямое использование идей, не
имеющих отношения к психотерапии. Например, внушение им религиозных идей,
навязывание патриархальных ценностей встречается наиболее часто. Некоторые психологи
считают, что вера в Бога, наличие семьи, состоящей из работающего мужа и неработающей
жены непременным залогом психического здоровья. Хотя нет научных данных, которые бы
это подтверждали. Они смешивают идеологию и психологию.
Если клиент разделяет эти ценности, то на них можно и нужно ориентироваться, но нет
11

смысла их ему навязывать.


Поэтому мне кажется важным определение психотерапии, предложенное Альфридом
Лэнгле, известным экзистенциальным психотерапевтом. В фокусе этой терапии – проблемы
выбора, свободы и ответственности, смерти и смысла жизни. Достаточно трудно измеримые
феномены. Неудивительно, что из лагеря психотерапевтов, близких к этому направлению,
часто высказывается мнение о невозможности научно обоснованной психотерапии, но
Лэнгле этому ясно и твердо возражает:
«Психотерапия – это научно обоснованный и эмпирически проверенный вид
деятельности, направленный на помощь людям при психических, психосоматических и
социальных проблемах или состояниях страдания и использующий для этих целей
психологические средства… Передача духовности в религиозном смысле этого понятия –
как выражения более высокого измерения бытия не входит в ее задачи и не является ее
целью. Психотерапия четко отличается от любой формы помощи, имеющей религиозную
подоплеку». (Психотерапия – научный метод или духовная практика?)
То, что мы относим сейчас к сфере психологии, интересовало людей вероятно очень
давно. Но я думаю, что не имеет смысла искать в истории разрозненные элементы этого
интереса.
Психология, как наука и практика, появилась в XIX веке. Фактически было два
направления психологии. Одно – экспериментальное, основанное Вундтом (1832–1920 гг.).
Это лаборатории, количественные измерения памяти и внимания, попытка сделать
психологию объективной. Но при этом оно использовало и самонаблюдения
(интроспекцию).
Другое практическое и помогающее, заложившее основы современной психотерапии.
Оно к началу XX века оформилось в три направления.
Одно из них – психоанализ во главе с Фрейдом (1856–1939 гг.). Это многим известные
кушетки, толкования сновидений и свободные ассоциации, когда анализируемый говорит
все, что приходит ему на ум. Эта традиция жива до сих пор. Она дала множество ветвей, о
которых мы поговорим позже.
Второе – гипноз и методы внушения. Оно тоже до сих пор существует и развивается.
Начало ему было положено Месмером (1734–1815 гг.) еще в XVIII веке. Но как более научно
обоснованная практика она стал развиваться Шарко (1825–1893 гг.) и Бернхеймом
(1840–1919 гг.). Фрейд тоже начинал с гипноза, но потом создал свой метод. Сейчас гипноз
обычно используется как дополнение к другим видам терапии.
Третье – рациональная терапия. Ее создал швейцарский врач Дюбуа (1848–1918 гг.). Ее
можно считать предшественником современной когнитивной и гуманистической терапии,
которые рассматривают клиента как сознательного равноправного субъекта психотерапии,
который может осознанно изменять свою жизнь.
Эти три направления скорее были в первую очередь практически ориентированными и
не были подтверждены серьезными научными исследованиями. Они были очень интересным
для любопытствующей публики и страдающих пациентов, но не совсем научно
обоснованными к тому времени. Постулаты учения Фрейда были умозрительными, а затем
подкреплены примерами из наблюдений над собой и клиентами. Примеры, конечно,
трактуются, исходя из его же теории. Как ни странно, но это все же помогло стать
психологии более научно обоснованной. Ведь надо было с чего-то начинать.
Позднее эти направления развивались, многие их теоретические положения
подтверждались, а техники оказались эффективными. С другой стороны, почему наукой
является только то, что можно проверить в эксперименте? Ведь есть и гуманитарные и
прикладные науки, которые имеют другие методы исследования.
Направление, заложенное Вундтом, было более научно-обоснованным с точки зрения
эмпирических наук, но малоинтересным для широкой публики, так как не помогало решить
насущные жизненные вопросы. Но и к нему были претензии, так как подходить к психике с
позиций естественно-научного знания – не совсем корректно.
12

Я думаю, что Вундта можно рассматривать как предшественника поведенческого


направления, которое в стремлении быть более объективной наукой, первоначально
исключило метод интроспекции и изучения сознания из своего арсенала. Оно было развито
впоследствии такими исследователями, как Бехтерев, Вольпе, Торндайк и Скиннер и стало
использоваться под названием поведенческая или бихевиоральная терапия. Она и сейчас
существует, развивается, даже переживая новый бум популярности, обогатившись идеями
других направлений. Оно стало рассматривать мышление и эмоции как форму поведения.
Тогда были уже и психиатры. На психику они смотрели через призму медицинской
оптики, которая в этом случае не совсем точна. В логике психиатрии того времени
существовали патологические психические процессы, подобные инфекционным, и некая
здоровая, идеальная психика. А патологическим считалось все, что было социально
неодобряемым. Достаточно странная логика: опираясь на социальный критерий,
находить биологически ориентированный диагноз.
Блейлер (1857–1939 гг.), создатель термина «шизофрения», опирался на все эти теории.
В лаборатории он исследовал свободные ассоциации психиатрических пациентов методами
лабораторной психологии.
Сегодня существуют в измененном виде все эти направления. Но они настолько сильно
друг на друга влияют, что различия между ними стираются, особенно при практическом
использовании, а различия касаются в первую очередь используемой терминологии и
теоретических моделей.
Вплоть до недавнего времени можно было говорить о двух тенденциях в психологии,
как писал Карл Роджерс, основатель клиент-центрированной терапии. Одну он называл
«объективной», старающейся описать человека как объект, подлежащий изучению, а другую
«экзистенциальной», воспринимающей человека как сознательное и целостное существо,
несводимое к его функциям.
Эти тенденции – отражение основной проблемы психологии – психофизиологического
дуализма. Все согласны, что психика и головной мозг взаимосвязаны. Но как? Что первично
и что вторично? Что на что и как влияет? Или психика и мозг одно и тоже?
Из ответа на эти вопросы и рождаются различные теории. Грубо говоря, одни теории
сводят все к мозгу. Психика просто его производное. И можно все объяснить, поняв строение
его. Другие говорят, что мозг просто проводник для психики. Как приемник для радиоволн.
Третья, что они взаимосвязаны, несводимы друг к другу, а вопрос первичности оставлен за
скобками.
Пока не найдено достоверных фактов, что психика существует отдельно от головного
мозга. Как только они обнаружатся, то эта теория может стать вполне научно
обоснованной. Но эти теории обычно на научность и не претендуют. Теории, объясняющие
все головным мозгом, как раз очень на нее претендуют и даже имеют наукообразный вид, но
строго научными все же не являются. Нет четкой корреляции между строением и биохимией
мозга и психическими процессами. Конечно, есть связь, но сводить, например, любовь к
дофаминэргической реакции несправедливо.
Да, ясно, что она сопровождается такой реакцией, но это не значит, что реакция
является причиной и сутью. Как книгу невозможно свести к бумаге, обложке, типографской
краске.
Во многом это противоречие были разрешены Выготским (1896–1934 гг.). Хотя
возможно его влияние на дальнейшее развитие психологии не было непосредственным,
несмотря на его высокую популярность в последние десятилетия.
В преодолении этих противоречий ему помогли идеи Карла Маркса. Сам Маркс мало
внимания уделял психологии, как и многие его последователи. Однако его диалектический
материализм очень удачно подошел для научного описания психики. Он позволил не
скатываться в вульгарный материализм, объясняющий психику мозговыми процессами и
отдельными измеримыми функциями, но и не впадать в субъективизм, умозрительность и
отрицание возможностей исследования психики.
13

С точки зрения Выготского психика выступает как системное образование, не сводимое


к головному мозгу или рефлексам, как это было в предыдущих попытках сделать
психологию более научной. Психика согласно Выготскому появилась благодаря
использованию символов и знаков, языка и речи в процессе труда. Точнее сознание и
мышление являются такими инструментальными образованиями. Потому что эмоции
являются более древними образованиями, связанными с подкорковыми структурами
головного мозга.
Михаил Ярошевский так пишет о рождении этой идеи у Выготского: «Идея Маркса об
орудиях труда как средствах изменения людьми внешнего мира и в силу этого своей
собственной организации (стало быть, и психической) преломилась в гипотезе об особых
орудиях – знаках, посредством которых природные психические функции преобразуются в
культурные, присущие человеческому миру в отличие от животного». 2
Не думаю, что можно провести четкую линию между научными и
псевдонаучными теориями. Такое разделение будет само по себе не очень научным, как и
сам термин «псевдонаучный». Потому что не существует четкой границы между явлениями
в принципе, а «псевдонаучность» является ярлыком и отдает временами инквизиции.
Но можно распределить на континууме психологические теории и вмешательства по
степени обоснованности их теории и эффективности практики. Ведь психологические
направления не являются чем-то застывшим и монолитным. Они развиваются, взаимно
обогащаются. Вряд ли можно назвать какую-то теорию и практику 100 % научной, а другую
настолько же ненаучной. Абсолютного в мире нет ничего.
Чаще всего психотерапевты и их клиенты делятся на две враждующие
группировки. Одни говорят, что психология и психотерапия – это наука или должна стать
наукой, другие говорят – нет, не наука, это искусство, ремесло. И те, и другие отчасти правы.
Сесил Паттерсон, Эдвард Уоткинс в книге «Теории психотерапии» так излагают
взгляды Карла Роджерса на этот вопрос:

1. Исследование и теория направлены на удовлетворение потребности в упорядочении


важного опыта.
2. Наука – это точное наблюдение и вдумчивое, творческое мышление на основе этого
наблюдения, а не просто лабораторное исследование с использованием инструментов и
вычислительной техники.
3. Наука начинается с общих наблюдений, грубых измерений и спекулятивных гипотез
и развивается в сторону более точных гипотез и измерений.
4. Язык независимых-смешанных-зависимых переменных, вполне пригодный для
продвинутых этапов научного исследования, неприменим на начальных и промежуточных
этапах…
6. Каждая теория предполагает большую или меньшую вероятность ошибки; теория
лишь приближается к истине и требует постоянного изменения и модификации…

Можно сказать, что психотерапия, как и медицина, является прикладной наукой,


которая использует научные данные, но также является ремеслом и искусством, не
сводимым к строгой науке. Особенностью психотерапии является, что она использует как
экспериментальные данные, так и данные, полученные методами гуманитарных наук и
самонаблюдения.
Александр Сосланд в книге «Фудаментальная структура психотерапевтического метода
или как создать свою школу в психотерапии» очень хорошо описывает то, как развивается
психотерапия.
«История психотерапии – это сумма нарративов, описывающих истории

2 Марксизм в советской психологии // Репрессированная наука. Выпуск 2. СПб.: Наука, 1994, с. 24–44.
14

появления и развития отдельных школ. Такие повествования состоят из параллельного


описания развития идей отдельной школы и путей становления и утверждения, борьбы и
преодоления сопротивления. Психотерапевтические методы находятся в состоянии
постоянного состязания друг с другом, что, разумеется, накладывает отпечаток на всю
психотерапевтическую жизнь в целом».
Джефри Янг, основатель одного из ведущих современных направлений – схематерапии,
вобравшей в себя идеи когнитивной терапии, психоанализа и гештальт-терапии, рассказывал,
как осознал недостатки когнитивной терапии при работе с расстройствами личности,
поучившись и поработав у Аарона Бека, основателя когнитивной терапии.
Янг предложил изменения. Стал говорить о важности внимания к детскому опыту,
который в когнитивной терапии тогда недооценивался. Говорил об этом с Беком. Тот ему
сказал, что да, важно, у меня есть психоаналитическая подготовка, я знаю. Но все же «здесь
и сейчас» работа важнее.
Янг стал использовать техники работы с воображением. Понял, что нужна другая
модель психотерапии. Основал схематерапию. Но его стали критиковать когнитивные
терапевты, говоря, что твоя схематерапия тоже когнитивная терапия, что твоя схематерапия
– это психоанализ. Или что работе с воображением нет места в когнитивной терапии. Все
отвернулись от Янга.
Бывшие друзья и коллеги перестали общаться. Кто-то из недоброжелателей задержал
выпуск книги по схематерапии, повлияв на издательство. Но потом появились ученики,
книги и ассоциация, исследования.
Схематерапия стала одним из признанных эффективных направлений психотерапии.
Когнитивные терапевты стали уважать и включать методы схематерапии в свою работу.
Примерно такая же история происходила и с Аароном Беком и Альбертом Эллисом,
основоположниками когнитивной терапии. С учениками Фрейда происходило тоже самое, и
с самим Фрейдом.
Это напоминает ситуацию с созданием религиозных школ.
Похоже на историю Иисуса Христа. Он приходит в синагогу, где отталкиваясь от
ветхозаветного учения, дает завет новый. Терпит гонения, но преодолевая все трудности,
находит учеников, его проповедь разносится по всему миру и создается христианская
церковь. В которой появляются новые бунтари, проходящие похожий путь.
Карл Ясперс в «Общей психопатологии» излагает точку зрения психиатра Принцхорна:
«…свою функцию посредника психотерапевт может выполнить либо в силу
собственных личностных качеств – но в этом случае он не внушает должного доверия,
необъективен, его слова и действия не опираются ни на какую «инстанцию», – либо в силу
своей принадлежности к «закрытой культурной общности: церковной, государственной иди
партийно-политической»: только при этом условии он получает возможность уверенно
отвечать на те вопросы. В связи с которыми возникает проблема авторитетности
соответствующей «инстанции».
Деперсонализация терапии может произойти только благодаря ссылке на некую
высшую силу, от имени которой действует врач. Поэтому сектантский характер
психотерапевтических школ является не столько недостатком или отклонением от нормы,
сколько результатом неизбежного развития».
Это не умаляет эффективности психотерапии и ее научного статуса, который скорее
только формируется. Я думаю, что в соматической медицине трудно такое представить
сейчас. Психотерапия может и должна преодолевать сектантский характер, становясь более
научной.
Ясперс пишет: «Психотерапия нуждается в вере как основе, но сама она веры не
создает. Поэтому психотерапевт, желающий стать терапевтом в истинном смысле… должен
противодействовать неизбежной (о чем свидетельствует опыт) склонности превращать
психотерапию в мировоззренческую доктрину, а кружок, в который входят сам
психотерапевт. Его ученики и пациенты, – в общность, аналогичную религиозной
15

секте».
Интересно, что раньше в медицине и других науках тоже была борьба школ и
направлений, основанных харизматичными лидерами.
Современные направления психотерапии можно объединить в три основные группы:
– психодинамические терапии;
– когнитивно-поведенческие терапии;
– экзистенциально-гуманистические терапии.
Очень сложно попытаться охарактеризовать направления психотерапии и не впасть в
чрезмерное упрощение и не ошибиться в чем-то. Даже в профессиональной литературе
всегда есть неточности в таких описаниях. Обычно психотерапевт знаком с ограниченным
числом методов. Я занимаюсь когнитивно-поведенческой терапией и могу рассказать о ней
лучше, чем о других видах терапии, поэтому больше расскажу о ней, предварительно кратко
осветив другие.
Не стоит слишком серьезно воспринимать различия между направлениями. Многие
техники и теории из одного направления используются в другом. Или создаются новые
виды терапии на стыке этих трех. Но и недооценивать различия не стоит. Все эти
направления опираются на различные концептуальные базы и традиции, а схожие техники
используются часто с отличающимися целями. И, конечно, не стоит думать, что какое-то из
этих направлений «неправильное». Это всего лишь инструменты для достижения разных
целей.
Например, вы хотите поесть жареной картошки. Ее можно поесть ложкой, а можно
вилкой. А вот пасту есть ложкой неудобно. Можно в принципе что-то съесть, но сложно,
скорее получится съесть из нее ветчину, а не саму пасту.
Так вот, если нужно избавиться от навязчивых мыслей и ритуалов при
обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), то использование
когнитивно-поведенческой терапии будет эффективно, а вот психоанализ не устранит эти
симптомы. Но поможет разобраться с личностными конфликтами, которые присутствуют
при ОКР. Хотя и КБТ тоже может помочь с ними разобраться. Существует ошибочное
мнение, что КБТ направлена только на симптом. На самом деле в КБТ есть глубинная работа
и с ядерными личностными убеждениями, и с детским опытом.
Психодинамическое направление исторически является первым. Его основал Зигмунд
Фрейд, создав психоанализ. От него практически сразу стали отпочковываться различные
направления, которые и получили название психодинамических. Их объединяет восприятие
психики как динамического, подвижного образования, в котором различные процессы
вступают в конфликт. Часть этих процессов бессознательны. Осознать этих и понять это
противоречие и помогает психодинамический терапевт или психоаналитик. И помогают они
это сделать через ваши с ним отношения в том числе.
Психоаналитик занимает более пассивную позицию, чем психодинамический
(психоаналитический) терапевт. Клиент лежит на кушетке, а аналитик сидит таким образом,
что его не видно, чтобы дать возможность проявиться как можно большему количеству
фантазий и мыслей клиента о нем. Поэтому и нельзя, чтобы клиент много знал реальной
информации об аналитике, они не могут быть потому родственниками или друзьями.
Психоаналитик должен быть «зеркалом», в котором отражаются конфликты клиента.
Аналитик дает короткие комментарии и помогает клиенту понять, что его ранний детский
опыт общения с родителями вызывает и определенное отношение к психоаналитику и
другим людям и миру вообще. Осознание этого помогает клиенту самому разобраться со
своими противоречиями, изменить что-то в своей жизни или принять.
Но такой метод работы очень длителен. Классический психоанализ длится годами при
том, что сессии проводятся до 4–5 раз в неделю! Соответственно, это и еще дорого
обходится. Есть вопросы и к его эффективности. Его очень трудно исследовать. Хотя есть
исследования, подтверждающие его эффективность.
Психоаналитик не ставит целью устранить симптом. Симптом для него скорее повод
16

добраться до бессознательных конфликтов, разрешение которых может его устранить, но


часто для этого нужны годы. В устранении симптомов классический психоанализ часто
неэффективен, а если эффективен, но менее чем другие виды терапии. Но для терапии
расстройств личности, когда есть выраженные личностные особенности, мешающие
повседневной жизни, он может быть полезен. Потому что в их терапии нет цели устранить
симптомы, а нужна перестройка структуры личности, которая длится годами, даже если
работа идет в когнитивно-поведенческой терапии, которая обычно в других случаях
краткосрочна (в среднем 20 сессий).
Классический психоанализ с самого появления и до сих пор активно подвергается
критике. Пожалуй, в первую очередь за то, что ранний детский опыт описывается как
сексуальный и при том в отношении к родителям. Здесь можно заступиться за психоанализ.
Сексуальность в его понимании не только половой акт, а вообще влечение, стремление к
любой близости. А то, что мы обычно называем сексом всего лишь частный случай этого
влечения. Также психоанализ критикуют за умозрительность его теорий. Очень трудно
проследить и подтвердить связь между сексуальными переживаниями трехлетнего ребенка в
отношении его родителей и его отношением к людям во взрослой жизни. Но несмотря на
умозрительность теории, практика психоанализа имеет определенную эффективность.
Когда-то люди не знали, что малярия переносится комарами. Они считали, что она
возникает из-за плохого воздуха. Отсюда и название: малярия переводится с
древнегреческого как «плохой воздух». Теория была ошибочная. Но люди закрывали двери и
окна в надежде спастись от плохого воздуха и это снижало вероятность заболеть, потому что
в дом комары попасть не могли. Ошибочная теория все же давала определенный результат.
Но с психоанализом на самом деле мы не знаем ошибочная ли она. Мы ее не в состоянии
точно проверить. Пока есть данные, что детский опыт, конечно, влияет на взрослую жизнь
человека, но скорее всего не так тотально, как это может показаться при слишком
догматичном подходе к психоанализу. Еще есть влияние генетики и взрослого опыта,
которые могут и перечеркнуть этот ранний детский опыт. В общем психоанализ, пусть и
порой умозрительная, но рабочая модель, которая пользуется заслуженным уважением среди
многих психотерапевтов по крайней мере за то, что является предшественником всех других
направлений психотерапии.
Не стоит воспринимать психоанализ как антинаучную теорию. Ряд его положений
подтверждаются исследованиями. Он является пусть и неидеальной, но серьезной школой
психотерапии, до появления других направлений. Психоаналитические объяснения
включены в руководства по психотерапии и психиатрии.
Внешняя пассивность аналитика и его нейтральность, длительность и дороговизна
психоанализа ограничивают его возможности, а потому дали толчок развитию
психодинамической терапии. Во время сессий в этом направлении терапевт сидит лицом к
лицу с клиентом. Может высказывать свое мнение, проявлять себя как личность и
использовать это для помощи клиенту в осознании конфликтов, более поздних, чем в
классическом психоанализе. Психодинамический психотерапевт меньше уделяет внимание
бессознательному. Для него важны и ценны сознательные стремления человека, его
ценности и цели. А в классическом психоанализе человек скорее продукт бессознательного.
Среди известных видов психодинамической терапии можно отдельно выделить
юнгианскую терапию («аналитическую психологию») основанную Карлом Густавом Юнгом.
В ней помимо индивидуального бессознательного, выделяется и коллективное,
общечеловеческое бессознательное, которое тоже участвует в личностных конфликтах. Оно
присутствует в виде архетипов, врожденных психических структур, например, «мудрого
старика», «матери» и других, которые являются как бы частями личностями, но выходят за
ее границы.
Также большую известность получила адлерианская терапия («индивидуальная
психология»). Адлер радикально отошел от многих положений фрейдистского,
классического психоанализа. В поле его зрения «комплекс неполноценности». С точки
17

зрения адлерианской психологии основной конфликт каждого человека развивается из-за


представления ребенка о собственной неполноценности, преодолевая которое и формируется
личность. Этот конфликт может разрешаться невротически, создавая страдания и приводя к
расстройствам, а может разрешаться и более здоровым и адаптивным способом. Цель
терапевта – помочь клиенту в разрешении конфликта здоровым способом.
Существует много и других направлений психодинамической (психоаналитической)
терапии. Например, даже внутри юнгианской терапии есть несколько направлений. Но у нас
нет возможности осветить их все. Важно получить общее представление.
В 50-е годы сформировалась поведенческая или бихевиоральная терапия. Ее
появлению предшествовали десятилетия развития бихевиоризма как психологической
теории. Бихевиоризм (но не бихевиоральная терапия) сформировался в первой половине XX
века. Наиболее известные ранние бихевиористы – Торндайк и Уотсон. Их целью было
сделать психологию точной наукой, приближенной к естественным наукам вроде химии и
физики. Поэтому им важно было быть объективными, а так как психические процессы,
сознательные и тем более бессознательные, непосредственно наблюдать невозможно, то они
их старались игнорировать, исследуя как связаны окружающая среда и поведение.
Ко второй половине XX века у многих специалистов наступило разочарование в
психоанализе. Стали искать более краткосрочные и научно обоснованные методы. И
бихевиоральная терапия отвечала этим требованиям. Она показала эффективность в работе с
фобиями (страхами), навязчивостями, тревогой, депрессией. Бихевиоральная терапия
получила заслуженную порцию критики за игнорирование психических процессов. Ведь
хотя их и невозможно наблюдать объективно, но мы можем судить о них по поведению и
предполагать их наличие, изучать и изменять, пусть и не так точно, как в естественных
науках. Наиболее известный представитель бихевиоральной терапии – Скиннер.
Многое удалось выяснить и изучить с помощью бихевиоризма. Но далеко не все. Не
получилось установить строгие закономерности, как в естественных науках. Все же
переменная в виде сознания и когнитивных процессов (мыслей) оказывала влияние на
поведение. Также только работа с поведением может быть недостаточной в терапии и на
самом деле невозможно исключить работу с сознанием. Даже бихевиоральный терапевт
обсуждает многое с клиентом и волей или неволей влияет на его когнитивные процессы.
Как ни странно, но несмотря на то, что классический психоанализ и классическая
бихевиоральная терапия сильно отличаются внешне, но они схожи по своей философии. И
там, и там человек может восприниматься как игрушка в руках или бессознательного, или
окружающей среды. Более реалистично, что бессознательное или окружающая среда влияют
нас, но не определяют полностью наше поведение.
Как реакция на недостатки психоанализа и бихевиоральной терапии, в 50-60е годы
появилась когнитивная терапия. Она создавалась как научно обоснованная терапия, но при
этом не стала игнорировать когнитивные процессы, а использовала их как основу для
понимания расстройств и проблем психики и их терапии. Но вместо сложных,
противоречивых и часто умозрительных интерпретаций психоанализа, когнитивная терапия
занялась изучением мыслей и убеждений пациентов при разных расстройствах так, как они
представлены самими клиентами, не пытаясь найти в них скрытое значение. Когнитивная
терапия стала своего рода мостиком между психоанализом и бихевиоральной терапией.
Основатели когнитивной терапии американские психологи Альберт Эллис и Аарон Бек сами
изначально практиковали психоанализ.
В 70-80-е годы когнитивная и бихевиоральная терапия стали сближаться и появилась
когнитивно-бихевиоральная терапия. Она встречается чаще, чем только бихевиоральная или
чисто когнитивная терапии и породила много направлений. При своем появлении уже
когнитивная терапия существовала в двух версиях.
Первая – рациональная терапия Альберта Эллиса, которая в итоге стала называться
рационально-эмоционально поведенческой терапией (РЭПТ). Важно не путать ее с
рациональной терапией, которая была распространена в СССР и основывалась на идеях
18

Дюбуа.
Официально дата рождения РЭПТ – 1955 год. Эллис как будто решил себя
противопоставить психоанализу от слова «совсем». Терапия больше похоже на обучение.
Терапевт очень активен и директивен. Он прямо говорит о том, какие убеждения более
полезны, а какие нет и помогает отказаться от иррациональных (так в ней называются
нереалистичные и бесполезные идеи) убеждений и укрепить рациональные разными
способами. Иногда объясняя, иногда задавая вопросы. В РЭПТ могут использоваться любые
техники и упражнения, если они нацелены на изменение убеждений. Она эффективна при
клинических расстройствах и в коучинге.
Вторая версия – когнитивная терапия Аарона Бека. Она зарождается примерно в тоже
время, что и РЭПТ. Эта терапия завоевала большую популярность в академических кругах.
Она с самого начала была нацелена на терапию психических расстройств и тщательно
исследовалась на предмет ее эффективности. После интеграции с бихевиоральной терапией
она оказалась эффективной практически при любых психических расстройствах. Даже для
таких тяжелых как шизофрения или биполярное расстройство, но как дополнение к
медикаментозной терапии в таких случаях. Но для каждого расстройства используется
модификация, специальная версия терапии, ведь в каких-то случаях эффективна работа
непосредственно с поведением, а в других – с мышлением и часто очень различными
способами. Основной метод работы классической когнитивной терапии – это когнитивная
реструктуризация, то есть изменение деструктивных и ригидных автоматических мыслей,
глубинных убеждений о себе, окружающих и мире.
В конце XX века в арсенал КБТ вошли методы осознанности. Осознанность обычно
ассоциируется с восточными и эзотерическими практиками. Она и правда имеет корни в
буддизме, где разрабатывались многочисленные формы медитации с целью достижения
духовных целей. Оказалось, что психологическое состояние от них тоже может улучшаться.
Основная идея осознанности в том, что четкое и ясное осознание того, что с вами
происходит в каждый момент времени и вокруг вас помогает уменьшить эмоциональные
расстройства и сделать жизнь более интересной и более продуктивной.
Осознанность стали изучать и внедрять в когнитивно-поведенческую терапию. Так
появились диалектико-бихевиоральная терапия (DBT) Марши Линехан, Терапия Принятия и
Ответственности (ACT) и другие. Эти терапии также стали меньше уделать внимание
изменению мышления, а акцентировались на поведении относительно мешающих мыслей,
что сблизило их с бихевиоральным направлением.
Но все эти направления когнитивно-поведенческой терапии очень хорошо сочетаются
между собой. Ведется работа по их интеграции. Например, существует интегративной и
мультимодальная когнитивно-бихевиоральная терапия Дэниэла Дэвида.
Хотя когнитивная терапия преодолела многие недостатки психоанализа и
бихевиоральной терапии, она вызывает скепсис у психотерапевтов, которые считают, что
психика слишком сложна и человеческие проблемы не стоит описывать диагнозами и
схемами убеждений и пытаться изменить технологиями. Также их не удовлетворяла идея,
что человек всего лишь продукт бессознательного или окружающей среды.
Недовольство этим в том числе и способствовало развитию во второй половине XX
века, в 50-е его годы, гуманистической психотерапии. Часто ее объединяют с
экзистенциальной терапией под названием экзистенциально-гуманистическая терапия.
Для гуманистического терапевта клиент – это целостное, автономное и мыслящее
существо, ищущее счастья и заслуживающее принятия. Терапевт такой же человек, ищущий
счастья, но способный дать максимальное принятие и понимание жизни клиента.
Безусловное принятие клиента терапевтом оказывает благотворный эффект. Клиент осознает
себя как равноправную с другими, но автономную личность, в то же время во многом
зависимую от других и это помогает улучшить отношения с собой и окружающими. Эти
идеи максимально представлены в клиент-центрированной терапии Карла Роджерса.
Другой известной формой гуманистической терапии является гештальт терапия,
19

основанной Фрицем Перзлом и Полом Гудманом. Помимо акцента на целостности и


принятии, свободе и ответственности в этой терапии важную роль играет развитие
осознанности, умения признавать, понимать и выражать свои чувства, мысли и телесные
ощущения. В процессе работы задает вопросы и высказывает свое мнение, дает различные
упражнения и техники. В экзистенциальном направлении, близком к гуманистическому,
акцентируется внимание на проблемах свободы, смысла жизни и ответственности. Наиболее
известные психологи этого направления – Виктор Франкл, Ирвин Ялом, Ролло Мэй.
Очень часто можно встретить упоминания кинотерапии, песочной терапии,
арт-терапии, библиотерапии, музыкальной терапии и прочих, как отдельных направлений.
Мне это кажется сомнительным, потому что за основу берется форма проведения терапии, а
не ее теоретическая модель. Когнитивно-поведенческий, гуманистический и
психодинамический терапевт могут использовать музыку, кино, песок и рисование как
технику, каждый по-своему, но странно создавать направление из формы проведения
терапии.
В последнее время направления все больше перенимают друг от друга и фактически
начинают сближаться. Но до формирования общей парадигмы еще далеко. Поэтому важно
знать о различиях и не судить одно направление с позиций другого. Например, не
критиковать психоаналитика за «безучастность», когнитивного терапевта – за
«директивность», а гуманистического терапевта – за «чрезмерное самораскрытие». В
контексте их работы с клиентом это работающие методы. Существует много работающих
моделей психотерапии. Но важно, чтобы у психотерапевта, независимо от направления, была
эта концептуальная модель работы, которая более-менее подтверждена исследованиями, и
связанные с ней техники, тоже с подтвержденной эффективностью. Не менее важно, чтобы
клиент был осведомлен об используемой модели и понимал, что происходит во время
терапии.

• Глава третья
Что такое когнитивно-поведенческая терапия?
С момента своего появления когнитивно-поведенческая (бихевиоральная) терапия
(КБТ, КПТ) активно исследовалась на предмет своей эффективности. Хотя изначально она
создавалась для терапии депрессии, но оказалось, что она полезна при самых разных
расстройствах и проблемах. На сегодняшний день когнитивно-бихевиоральная терапия –
направление психотерапии с наиболее доказанной эффективностью. Поэтому она активно
поддерживается научным сообществом, государством и страховыми компаниями в развитых
странах. Это с самого начала ее выделило среди других направлений терапии – нацеленность
на результат, который можно было бы подтвердить в исследованиях.
В отличие от ряда других направлений психотерапии и консультирования
когнитивно-бихевиоральная терапия использует научную картину мира, избегает
умозрительных концепций, использует ясные и конкретные понятия, обобщающие описание
феноменов и эмпирические факты. Она интегрируется с другими научными дисциплинами:
психиатрией, когнитивной психологией, нейробиологией и нейрофизиологией, педагогикой
и социальными науками.
Она относительно краткосрочна. Если классический психоанализ длится годами по
несколько сессий в неделю, то когнитивно-поведенческая терапия редко продолжается более
чем два года, хотя бывают и исключения, но в среднем 10–20 сессий, обычно с
еженедельными встречами.
Каждая сессия и весь ход терапии имеют структуру и план, которые могут изменяться в
зависимости от ситуации, но создают структуру всей работы, которая помогает специалисту
и клиенту и делает терапию прозрачной и ясной для клиента.
Терапевт и клиент выступают в роли равноправных партнеров, каждый из которых
вносит вклад в работу. При этом консультант ведет себя активно и директивно, как
20

компетентный специалист, но исходит из интересов клиента и ориентируется на его мнение.


Клиент и консультант заранее обсуждают цели. Они сосредоточены на решении
конкретных жизненных проблем клиента. Они не углубляются в спекулятивные
рассуждения и интерпретации, а занимаются улучшением качества жизни клиента «здесь и
сейчас».
В когнитивно-поведенческой терапии работа часто начинается с анализа
автоматических мыслей. В качестве примера разберем ситуацию господина Мерсо, главного
героя повести «Постороний» французского писателя-экзистенциалиста Альбера Камю.
Мерсо, тридцатилетний служащий в одном из колониальных городков Алжира,
поговорил по телефону с приятелем на работе.
«Немного погодя патрон вызвал меня к себе, и я подумал, что получу нагоняй:
поменьше говорите по телефону, побольше работайте. Оказалось совсем не то. Он заявил,
что хочет поговорить со мной об одном деле. Пока еще нет ничего определенного, все в
проекте. Он хотел только кое о чем спросить у меня. Он намеревается открыть в Париже
контору, чтобы там, на месте, вести переговоры и заключать сделки с крупными
компаниями. И он хотел узнать, не соглашусь ли я поехать туда. Это позволило бы мне жить
в Париже, а часть года разъезжать».
Вызов начальника – это ситуация, в связи с которой у Мерсо возникли определенные
чувства. Камю их не описывает, но можно предположить, что Мерсо почувствовал тревогу.
Может быть, у него забилось сердце, перехватило дыхание. Возможно, он выкурил три
сигареты подряд. Это эмоции, физиологические реакции и поведение.
Мысль, которая вполне могла вызвать тревогу и соответствующие реакции,
следующая: «Получу нагоняй: поменьше говорите по телефону, побольше работайте».
Эта мысль содержит в себе две ошибки:
а) катастрофизация (негативное предсказание) – ожидание наиболее худшего
результата.
б) чтение мыслей – уверенность в знании мыслей другого человека.
В данном случае автоматическая мысль и предполагаемая тревога скорректировались
благодаря тому, что начальник вскоре объяснил причину вызова и Мерсо стал думать
по-другому. Причем интересно, что причина вызова была прямо противоположной
ожиданиям персонажа.
Если бы патрон внезапно перенес разговор на следующий день, то Мерсо мог бы все
больше погрузиться в эту мысль и тревогу, напиться коньяка или даже не выйти на
следующий день на работу. Но также Мерсо мог бы сам скорректировать свою мысль, не
дожидаясь разговора с начальником, если бы владел методами когнитивно-поведенческой
терапии и поразмышлял над следующими вопросами:
1) Какие есть аргументы за и против моей мысли, которые сами по себе не требуют
доказательств?
Аргументы за: «Начальник однажды сделал замечание за разговор по телефону
коллеге. Еще он предупреждал на собрании, что нельзя разговаривать по телефону».
Аргументы против: «Он много раз видел, как я и другие коллеги, говорим по телефону,
но не делал замечаний. Когда он делал замечание тому коллеге, он не ругал его, а просил так
больше не делать».
2) Какое есть альтернативное объяснение?
«Он вызывает по другой причине: рабочие вопросы, повышение, командировка».
3) Что худшее может произойти, смогу ли я пережить это, что лучшее может произойти
и каков самый реалистичный исход?
«Самое плохое, что может произойти: он накричит на меня. Я расстроюсь, но смогу это
пережить. В лучшем случае он скажет мне о повышении. Самый реалистичный исход: он
даст дополнительное задание».
4) Каковы последствия моей веры в автоматическую мысль?
«Я испытываю тревогу, не могу расслабиться, выполнить свою работу, много курю и
21

пью, не уделяю времени Мари».


5) Каковы будут последствия, если я изменю свою мысль?
«Я смогу справиться с работой, успокоиться и получить удовольствие от общения с
подругой».
6) Что мне стоит сделать?
«Лучше продолжить работу, а потом встретиться с подругой, а не ложиться в постель и
пить коньяк, как я делал раньше в таких случаях».
7) Что я скажу своему другу, оказавшемуся в такой же ситуации?
«Раймон, ты не знаешь, зачем он тебя вызвал. Даже если для того, чтобы поругать, то
ничего страшного же не произойдет. Он не уволит тебя за это и не оштрафует. Да,
неприятно, но пережить можно».
После правильно выполненного анализа интенсивность мешающей эмоции часто
снижается за счет коррекции ошибок мышления.
Появляются и укрепляются более адаптивные мысли: «Я не знаю зачем он меня вызвал.
Может быть много вариантов. Даже если он вызвал меня для того, чтобы сделать замечание,
то не факт, что будет ругать. А если и поругает, то я смогу это пережить. Это неприятно, но
ни к чему ужасному не приведет. Не имеет смысла думать, что он меня будет ругать.
Сосредоточусь на работе и встречусь с подругой. А завтра увидим».
Сначала нужно определить ситуацию, которая нас беспокоит. Ситуацией может быть
любое событие. Это триггер, провоцирующий фактор, повод. Важно понимать, что не само
по себе событие непосредственно вызывает эмоцию, а наше отношение к нему, которое
проявляется в мыслях об этом событии. Но мысли выявить иногда непросто. Поэтому
следующим шагом является определение эмоции.
Эмоцию достаточно обозначить одним словом. Проще всего выбрать одну из этих:
грусть, тревога, злость, стыд, ревность, зависть, обида, вина. Их может быть несколько
одновременно, но важно выбрать для разбора одну. Сами по себе эмоции не являются
проблемой. Они сигнализируют об удовлетворенности или неудовлетворенности чем-то и
дают стимул для дальнейших действий. Но часто эмоция бывает дисфункциональна, то есть
чрезмерна, длительна и мешает жить.
Третьим шагом будет выявление мыслей, вызвавших эту эмоцию. В нашей голове
постоянно проносятся тысячи мыслей. Многие из них возникают без нашего осознанного
желания. В когнитивно-поведенческой терапии их называют автоматическими. Они часто
бывают обрывочными, плохо осознаваемыми, очень мимолетными и трудноуловимыми.
Могут быть в виде визуальных образов. Могут быть верными и искаженными, вредными и
полезными. Конечно, не имеет смысла каждую из них анализировать. Но если вы заметили,
что ваше настроение вам мешает, то определите эмоцию и спросите себя: «О чем таком я
думаю сейчас, что может вызвать эту эмоцию?». И вы обнаружите ряд ошибочных
автоматических мыслей, проанализировав которые по примеру господина Мерсо, сделаете
удивительные открытия, сможете разобраться с проблемой и научитесь управлять своим
мышлением.
При самостоятельном выполнении этой процедуры могут возникнуть сложности. Ее
осваивают, как и любой навык, постепенно, под руководством когнитивно-поведенческого
терапевта, выполняют регулярно в течение определенного времени, чтобы новый стиль
мышления стал автоматическим. Конечно, иногда автоматическая мысль может быть верной
или проблема не только в негативной автоматической мысли. Поэтому это не универсальная
и не единственная техника когнитивно-поведенческой терапии, но одна из самых важных и
базовых.

• Глава четвертая
Эмоции и зачем они нужны
или как не стать бесчувственным, но оставаться спокойным
22

Когнитивно-поведенческую терапию, не очень разбирающиеся в ней люди, порой


обвиняют в пренебрежении к эмоциям. Но ни одна психотерапия не может игнорировать
эмоции. Потому что клиент обычно обращается из-за эмоционального страдания. КБТ очень
тщательное внимание уделяет эмоциям по нескольким причинам.
Во-первых, клиент хочет избавиться от эмоционального страдания, а задача
психотерапевта в этом ему помочь.
Во-вторых, эмоции сигнализируют о существующих проблемах, требующих решения.
В-третьих, эмоции связаны с мыслями и поведением. Разобравшись с эмоциями, можно
понять, что происходит и со всем остальным.
В этой книге говоря об эмоциях, я имею в виду чувства, и наоборот. С точки зрения
теоретической науки может быть это не совсем точно, но для практических целей
психотерапии это допустимо.
Когда эмоции нас беспокоят, нам хочется от них совсем избавиться, а когда нам
скучно, хочется дать волю им совсем. Потом они могут привести нас к страданиям, и мы
снова пытаемся их заглушить. В той или иной степени, это свойственно всем людям, но
когда эти черты особенно выражены и мешают, то возникает необходимость обратиться к
психиатру или психологу, чтобы с этим справиться.
Для начала нам нужно понять, зачем нужны эмоции. Некоторые люди думают, что
негативные эмоции не нужны, что они просто атавизм, от которого нужно избавиться, раз
нам они причиняют дискомфорт. Но эмоции, позитивные и негативные, нам нужны, чтобы
регулировать свое поведение, чтобы давать себе и другим понять, что с нами происходит.
Потому что только интеллектуально это невозможно сделать. Мы устроены таким образом в
результате эволюции, что у нас есть эмоциональная часть нашего головного мозга,
подкорковые структуры, лимбическая система. Мы не можем их игнорировать. Хотим мы
того или нет, но они участвуют в обработке информации. Лучше с ними подружиться. Если
их игнорировать, то они все равно будут участвовать, только мы будем этого не понимать, и
их участие будет хаотичным и противоречивым. Мы не можем управлять эмоциями
непосредственно.
«Люди часто забывают, что чувства тоже имеют свою причину. Чувства можно
рассматривать как «внутреннее эхо», как отражение ситуации (впечатлений от нее,
возникающих в связи с ней воспоминаний, мыслей…). Поэтому чувства также относятся к
категории феноменов, которые должны возникать сами собой, чтобы быть настоящими
(исключение составляют лишь определенные заболевания, например, депрессии, в которых
эмоциональные состояния могут возникать фазами и практически беспричинно). Попытки
изменить чувства прямым путем (вызвать приятные чувства или устранить неприятные)
представляют собой насилие, которое человек совершает над собой, так как при этом
игнорируется причина возникновения чувств. Поэтому в психологическом отношении
совершенно понятно, что плохое настроение можно преодолеть, если сразу попытаться
выяснить его причину или как можно меньше обращать на него внимание, погрузившись в
работу или занявшись делами, которые могут увлечь и отвлечь. Кому не доводилось
наблюдать, как порой удивительно быстро улетучивается тогда плохое настроение?»
Так пишет Альфред Лэнгле в книге «Жизнь, наполненная смыслом». Хотя он не
когнтивно-поведенческий психотерапевт, а экзистенциальный, но этот фрагмент написан в
соответствии когнитивной моделью эмоций.
Эмоции помогали нашим предкам выжить. Негативные эмоции защищают нас от
опасностей, дают нам сигнал о том, что не так с нами происходит. Положительные эмоции
дают нам понять, что мы на верном пути, что произошло, что-то хорошее и что стоит это
вновь повторить. Можно сравнить негативную эмоцию с болью или повышенной
температурой.
Было бы очень опасно, если бы мы не чувствовали боли, когда, например, повреждена
кожа. Это могло бы привести к кровопотере и смерти. Но бывает так, что мы чувствуем боль,
когда объективных причин для нее нет. Это не значит, что врачи плохие и мало обследовали.
23

Это значит, что в нервной системе произошла ошибка, которую можно устранить
фармакотерапией и психотерапией.
Точно также с эмоциями. Бывает так, что негативная или позитивная эмоция возникает
без объективных на то причин. Она нам не помогает никак, а даже мешает в таких случаях.
Потому не стоит слепо «доверять сердцу и чувствам». Но прислушиваться стоит. Когда мы
заметили, что испытываем эмоцию, то стоит подключить кору головного мозга к процессу,
чтобы сверить насколько эмоция обоснована, а если обоснована, то насколько эффективно
действовать в соответствии с ней. Не обязательно и даже не нужно постоянно это
обдумывать. После того, как сверка произошла, можно погрузиться в эмоцию, если она
обоснована и эффективна или хотя бы потому что вы берете на себя риск действовать по
необоснованной и неэффективной эмоции. Но также вы можете не погружаться в эту
эмоцию, когда она вам мешает.
Например, ваш партнер сказал вам, что вы сегодня неважно выглядите. Вы
почувствовали гнев. Важно понять, насколько гнев обоснован. Во-первых, нужно описать
для себя факты. Она сказала, что я неважно выгляжу. Она не говорила, что она меня не
любит, хочет расстаться или что я всегда неважно выгляжу. Таким образом можно проверить
нет ли когнитивных искажений и ошибок, не додумываете ли вы то, чего не было. Затем
нужно проверить себя на наличие иррациональных убеждений. Не говорите ли вы себе, что
«она не должна так себя вести!!! Это ужасно!!! Я не переживу!!! Она дура!!! Я урод!!! Что за
отвратительный мир, где такое происходит!». Если всего этого нет, а вы думаете: «мне не
нравится, что она так говорит. Что значит «неважно выгляжу»? Мне это не нравится, я не
понимаю зачем это говорить. Но она не говорит, что я вообще плохо выгляжу. Это не делает
меня уродом или ее дурой. Она может так говорить, потому что она другой человек и просто
имеет такую возможность, так говорить, даже если мне не нравится. Это плохо. Но не
ужасно. Это неприятно, но я могу это пережить. Я могу попросить ее или настоять так не
говорить, а пояснять, что она имеет в виду. Что ей не нравится моя прическа или бледность,
например». В таком случае ваша эмоция соответствует фактам, функциональна и
эффективна. Лучше выразить ее также функционально и эффективно, чтобы партнер
понимал, как вам это не нравится и постарался так больше не делать.
Важно понять какие эмоции бывают. Выделять их можно бесконечное множество. Моя
знакомая психолог-гештальтистка как-то мне дала список из эмоций – полностью
исписанный лист A4. Такое большое количество может быть полезным, чтобы научиться
распознавать нюансы эмоций. Но с практической точки зрения можно обойтись меньшим
количеством с целью эмоциональной регуляции. Также в фундаментальных науках, не
направленных на работу с клиентами, может использоваться своя классификация. Но она не
очень удобна в повседневной жизни, поэтому я не буду на этом останавливаться.
Представляю список и характеристику эмоций, обобщенный из различных направлений
КБТ.
– печаль
– тревога
– вина
– стыд
– обида
– зависть
– ревность
– отвращение
– гнев
– радость
– любовь
Для простоты все эти эмоции можно разделить на функциональные и
дисфункциональные или здоровые и нездоровые. Каждая из этих эмоций может быть
здоровой и нездоровой. Да-да, вопреки распространенному мнению, даже гнев и ревность
24

могут здоровыми эмоциями, а любовь – нет.


Здоровая эмоция помогает нам достигать собственных целей и следовать свои
ценностям, «не выбивает из колеи», мотивирует и толкает вперед. Нездоровая эмоция
препятствует нашим целям и ценностям, приводит к слишком сильному страданию и
демотивирует. Но основное, почему можно отличить здоровую эмоцию от нездоровой, –
это убеждения, которые привели к ее возникновению.
Конечно, это условная модель. Но она очень удобна и эффективна. По крайней мере,
она близко отражает реальность и работает.
Перейдем к описанию эмоций. Очень трудно описать эмоцию саму по себе, как она
ощущается. Также как трудно передать словами ощущение тошноты или боли. Эмоцию
можно описать сопровождающими ее физическими ощущениями, мыслями, поведением и
провоцирующей ситуацией. Описание важно, чтобы мы могли понять, что мы чувствуем и
могли предпринять соответствующие необходимые действия: решить проблему или
изменить свое отношение к ней. Также я сразу укажу убеждения, которые отличают
здоровую эмоцию от нездоровой. Это разделение на здоровые и нездоровые эмоции
используется в РЭПТ Альберта Эллиса, в когнитивной терапии Бека эмоции так не делятся, а
оцениваются в степени выраженности от 0 до 10 или в процентах, где 0 или 0 % отсутствие
эмоции, а 10 или 100 % как сила эмоции, какую только можно представить. В когнитивной
терапии Бека считается, что если эмоция 20–30 %, то она не слишком мешает. В
диалектико-поведенческой терапии считается, что силу эмоции нужно проверить на
соответствие фактам. Она может им более или менее соответствовать, от чего зависит ее
функциональность. Например, если маленький ребенок уронил платочек, то вряд ли
яростный гнев, сопровождающийся поркой ребенка, соответствует фактам.
Необязательно постоянно мониторить себя на предмет того, здоровая ли эмоция, какая
у нее интенсивность и соответствует ли она фактам. Это нужно делать, если из-за этой
эмоции вы страдаете или возникают проблемы.
Очень важно помнить, что все люди испытывают здоровые и нездоровые эмоции и что
от нездоровых совсем избавиться не получиться. Но можно научиться лучше управлять
своими чувствами. Когда нездоровых эмоций становится слишком много, они слишком
интенсивные и длительные, тогда только можно предположить психическое расстройство.
На самом деле термин «здоровая» эмоция не очень удачен, речь не идет о здоровье в
медицинском смысле слова, а скорее о функциональности, соответствии целям и ценностям.
Когда я употребляю слово «здоровый», то имею в виду именно это.

Печаль
«Меня тоска берет, когда Варнава с утра заявляет, что идет в Замок. И поход этот,
вероятно, никому не нужен, и день, вероятно, будет потерян, и все надежды, наверно,
напрасны. К чему все это?». (Франц Кафка «Замок»)
Она же тоска, грусть, уныние, безысходность, подавленность, «депрессия». Эти слова
обозначают разные оттенки и силу выраженности этого чувства. Внешне проявляется
опущенными плечами, слезами, малоподвижностью, заторможенностью. Физически может
ощущаться как боль или тяжесть в груди. Возникает в ситуациях утраты, потери.
Сопровождается мыслями о негативных последствиях события. В случае нездоровой печали,
которую можно назвать подавленностью, тоской или отчаянием, существуют, например,
такие убеждения: «Этого не должно было произойти, чтобы мой ребенок умер. Я несчастный
человек, раз такое случилось. Мир зло, раз в нем умирают дети. Как можно такое
пережить!». Такие убеждения приведут к нездоровой тоске и никак не помогут пережить
ситуацию.
За здоровой грустью скрывались бы следующие убеждения: «Мне очень, очень, очень
не хочется, чтобы так было, но так бывает, что дети умирают. Это не делает меня
несчастным абсолютно. У меня есть другие дети, жена. Есть я сам в конце концов. Я просто
несовершенный человек, как и другие люди. В мире много чего плохого, но и хорошего не
25

меньше. Я не первый с кем такое случилось, другие люди смогли это пережить. Смерть
ребенка меня не убьет. Если что меня и убьет, так это только убеждение, что я не смогу этого
пережить. Я ничем не помогу своему ребенку и себе, если буду требовать от себя и мира
чего-то и их обесценивать».

Тревога
«Недели две, три он прожил, чувствуя, что в нём ходит, раскачивает его волна тёмного
страха, угрожая ежедневно новой, неведомой бедою. Вот сейчас откроется дверь, влезет
Тихон и скажет: «Ну, я, конечно, знаю…» (М. Горький «Дело Артамоновых»)
Она же страх, беспокойство, тревожность, нервозность, паника, ужас. В отечественной
психиатрической литературе можно встретить разделение на страх и тревогу. Что якобы
страх предметен, а тревога нет. Но это не имеет практического значения. В современной
литературе такое разграничение обычно не проводится. Физиологически проявляется
дрожью, мышечным напряжением, сердцебиением и одышкой, потливостью и даже
желудочно-кишечными проявлениями типа жидкого стула или урчания. В поведении
выглядит как замирание, подергивания, резкая и суетливая двигательная активность.
Вызывается ситуациями, когда нам угрожает какая-то опасность. Здоровая тревога помогает
избегать опасностей, а нездоровая – приводит к суете и панике и только усугубляет
проблему.
Нездоровая тревога, которую можно назвать паникой или ужасом сопровождается
примерно такими убеждениями: «Это ужасно, если меня уволят. Я не перенесу этого. Я
неудачник, если такое случится. Мир несправедлив. Этого не должно произойти, ведь я так
хорошо работал».
Здоровая тревога, которую скорее можно назвать беспокойством, будет
сопровождаться такими убеждениями: «Это плохо, что меня могут уволить. Очень плохо. Но
не ужасно. Бывают вещи и похуже.
Да и свои плюсы есть в том, что уволят. Это не делает меня неудачником, просто я
могу потерпеть неудачу. У этого были свои причины. Начальник хочет взять на работу
своего друга. В мире происходят несправедливые вещи, но не только же они происходят.
Лучше я подумаю, как остаться на этой работе или поискать новую. Хотя все это мне
чертовски не нравится и не хочется».

Вина
«Помилуй меня, Боже, по великой милости Твоей, и по множеству щедрот Твоих
очисти беззакония мои. Многократно омой меня от беззакония моего, и от греха моего
очисти меня. Ибо беззакония мои я сознаю, и грех мой всегда предо мною». (Псалом 50 царя
Давида)
Возникает в ситуациях, когда мы причинили кому-либо, в том числе и себе, вред или
нарушаем наш моральный кодекс. По внешним проявлениям схожа с грустью. Но внешне
выражается еще, например, в склонении тела или головы, вздохами. Есть побуждение
извиниться, загладить вину. Нездоровая вина сопровождается следующими
иррациональными идеями: «Я не должен был изменять своей жене, потому что это
причиняет ей боль и аморально. Я мерзкий».
Здоровая вина, а точнее сожаление или раскаяние, возникает, когда мы думаем
рационально: «Я не хочу причинять боль своей жене и идти вразрез своим моральным
ценностям, но, к сожалению, такое может происходить. Это не значит, что мой поступок
морален или оправдан. Я раскаиваюсь и сожалею. Он очень плох. Но от того, что я буду себя
обвинять, никому лучше не станет. Я разберусь в причинах этого события и сделаю все
возможное, чтобы оно не повторилось. Я всего лишь человек, который совершил плохой
поступок, но не плохой человек».
Здоровое чувство вины помогает избегать причинять вред себе и другим, следовать
своим моральным ценностям, в отличие от нездоровой, которая просто нас загоняет
26

палками требований и обесцениваний в ад самобичевания, но ни к чему полезному не


приводит.

Стыд
«Он сгорал стыдом и от своего бессовестного торчания в усадьбе. Завтра же надо
исчезнуть, бежать в Москву, скрыться от всех с этим позорным несчастьем обманутой
дачной любви, столь явным даже для прислуги в доме!». (Иван Бунин «Зойка и Валерия»)
Часто путают с виной. Но стыд возникает в ситуациях возможного или реального
социального отвержения, публичного порицания, реального, возможного или
воображаемого. То есть для стыда нужен свидетель, пусть и воображаемый. А вина
возникает независимо от того, есть свидетели или нет. Стыд во многом похож внешне на
проявление печали или вины. Опущенные глаза, поникшее тело, слезы, но при этом еще
может быть покраснение кожи, стремление спрятаться, стать незаметнее.
Здоровый стыд помогает скрыть то, за что нас правда могут отвергнуть значимые
люди и избежать совершения таких действий в будущем. Нездоровый же приводит к
социальному избеганию и парализует нашу активность вообще, не только в этих действиях.
За нездоровым стыдом скрываются такие идеи: «Я не должна была так много пить и
терять контроль, танцевать на столе. Я руководитель компании. Мать и жена. Позор, это
ужасно. Я ненормальная». В такой ситуации можно испытывать и здоровый стыд, если
придерживаться следующих мыслей: «Очень жаль, что такое произошло. Я бы не хотела
этого. Напиться и терять контроль. Это плохо, что так произошло, но не ужасно, так как не
является худшим на свете. Несмотря на мою должность и семейный статус, я прежде всего
несовершенное человеческое существо, которое может совершать различные ошибки, в том
числе и напиться. Как будто матери и руководители от этого застрахованы! Нет, конечно. Я
не становлюсь слабой от этого. Я много чего сделала такого, что никак не вписывается в
образ «слабой». Я могу вести себя ненормально. В следующий раз не буду пить на голодный
желудок».

Обида
«Почему-то Сашка особенно оскорбился за этого «Исусика». Чёрт возьми совсем,
где-то ты, Александр Иванович, уважаемый человек, а тут… Но он даже не успел и
подумать-то так – обида толкнулась в грудь, как кулаком дали… Сашку затрясло. Может,
оттого он так остро почувствовал в то утро обиду, что последнее время наладился жить
хорошо, мирно, забыл даже когда и выпивал… И оттого ещё, что держал в руке маленькую
родную руку дочери… Это при дочери его так! Но он не знал, что делать». (В. Шукшин,
«Обида»)
Вас не позвали не день рождения. Друг не позвал. В такой ситуации, когда с вами
поступили несправедливо, чувство обиды закономерно. Вы хмуритесь, думаете о
несправедливости. Внешнее проявление похоже на грусть или гнев. В случае нездоровой
обиды вы думаете: «Ну как же это произошло. Этого не должно было произойти. Мы же с
ним с детства лучшие друзья. Он меня не любит. Меня никто не любит. Я ничтожество. Он
козел». Под влиянием нездоровой обиды вы или наговорите лишнего другу, или совсем
замкнетесь. Здоровая обида поможет вам выяснить, что случилось и почему так произошло и
принять решение как строить с ним отношения. В случае переживания здоровой обиды вы
думаете примерно так: «очень и очень жаль, что он так поступил. Но у этого есть какие-то
причины, пусть мне это и не нравится. Даже если он меня не любит больше, что не факт, то
все равно это не может сделать меня ничтожеством, а его козлом».

Зависть
«Им овладела ужасная зависть, зависть до бешенства. Желчь проступала у него на
лице, когда он видел произведение, носившее печать таланта. Он скрежетал зубами и
пожирал его взором василиска». (Н. В. Гоголь «Портрет»)
27

Для зависти у нас много причин. Социальные сети каждый показывают нам, как
классно выглядит наш друг, куда он поехал отдыхать и другие его успехи. Вполне
нормально, что мы испытываем зависть в таких случаях. Здоровая зависть помогает нам
достичь того, чего мы хотим. Мы не завидуем тому, чего сами бы не хотели. Если вы
думаете: «Мне хочется тоже 1500 лайков под постом, но это не значит, что они у меня
должны быть, как и у Маши, и что у нее их быть не должно», то ваша зависть вполне здорова
и поможет вам получить эти лайки или смириться с их отсутствием.
В случае нездоровой зависти вы будете говорить: «С какого у нее столько лайков? Это
у меня, а не у нее, они должны быть». Такое мышление способствует тому, чтобы пассивно
ожидать, когда лайки у вас появятся, а у нее исчезнут, но никак не тому, чтобы предпринять
результативные действия или отказаться от идеи добиться столько лайков и не мучаться.

Ревность
«Ревнив я, как собака! Каюсь тебе, как другу моему… Ревность меня одолела! Женился
я, сам знаешь, на молоденькой, на красавице… каждый за ней ухаживает, то есть, может
быть, на нее никто и глядеть не хочет, но мне все кажется… Слепой курице, знаешь, все
пшеница. Всякого шага боюсь… Намедни ты после обеда ей руку пожал только, а мне уж все
показалось… ножом пырнуть тебя захотелось…» (А. П. Чехов «Говорить или молчать»)
Я подробнее говорю о ней в главе о любви. Возникает в ситуациях, когда есть угроза
значимым отношениям со стороны других. Ваш парень много общается с коллегой на
работе. Здоровая ревность способствует сохранению отношений. Вы думаете: «Мне это не
нравится. Я не хочу его терять. Я не хочу, чтобы это происходило».
Такие мысли помогут разобраться с проблемой и найти решение. Может быть, их
общение не стоит вмешательства, может быть, он может перестать с ней общаться, а может
вам нужно предпринять какие-то действия для улучшения отношений. Но если вы начнете
говорить: «Этого не должно происходить!!! Это ужасно! Он общается с какой-то бабой на
работе!»
В таком случае вы начнете преувеличивать масштаб проблемы, можете импульсивно
совершить необдуманные поступки, которые только ухудшат ваши отношения. Например,
начнете проверять переписку, следить за ним и навязчиво требовать прекращения общения с
коллегой.

Отвращение
«Ромашов стоял, глядел искоса на Петерсон и думал с отвращением: «О, какая она
противная!». И от мысли о прежней физической близости с этой женщиной у него было
такое ощущение, точно он не мылся несколько месяцев и не переменял белья».
(А. И. Куприн, «Поединок»)
Чувство отвращения возникает в ситуациях, когда происходит что-то неприемлемое
для нас. Оно сопровождается внешне гримасой, брезгливым выражением лица, стремлением
отодвинуться, отойти. Может быть полезным, чтобы избежать того, что противоречит нашим
ценностям и желаниям. Но может вредить, если заставляет нас отворачиваться от
чего-то важного и ценного для нас.
Как в и других случаях, важно выяснить помогает ли вам эта эмоция следовать своим
ценностям и целям. Если нет, то она не является здоровой. В таком случае спросите себя, что
вы требуете, кого обесцениваете, что считаете невыносимым и ужасным.
Например, вы слышите о Наталье Поклонской, депутате, поклоннице Николая II. Вы
слышите, что она предлагает запретить фильм, в котором, по ее мнению, оскорблен этот
царь. Вы придерживаетесь других взглядов и у вас вызывает отвращение такое поведение. В
случае здорового отвращения вы будете думать: «Мне отвратителен этот поступок. Но это не
делает ее отвратительным человеком. Это очень плохо – то, что она предлагает. Но что в
этом ужасного? Смерть детей в Кемерово куда хуже, например. Мне не нравится эта идея, но
это не значит, что она не должна ее продвигать. У нее свои взгляды. Я могу это пережить. Я
28

могу что-то сделать, чтобы ей помешать». Это отвращение поможет вам успешно отстоять
свои цели, не впадая в деструктивную эмоциональную реакцию.
Но можно бессмысленно страдать и ничего не изменить, если думать иррационально:
«Она не должна так говорить! Как она смеет! Это невозможно! Это невыносимо! Она
отвратительна!». Такие убеждения приведут к разрушительному страданию и никак не
помогут изменить то, что вам не нравится. Возможно, что на кратковременный срок они
дадут запал к активным, но не эффективным действиям, а потом вновь к «параличу». Это то,
почему, кстати говоря, может возникать эмоциональное выгорание у гражданских
активистов. Основанная на требовании активность быстро истощается, а здорового желания
перемен может не наступить и наступает период бездействия.

Гнев
«Брат Дмитрий слушал молча, глядел в упор со страшною неподвижностью, но Алеше
ясно было, что он уже все понял, осмыслил весь факт. Но лицо его, чем дальше подвигался
рассказ, становилось не то что мрачным, а как бы грозным. Он нахмурил брови, стиснул
зубы, неподвижный взгляд его стал как бы еще неподвижнее, упорнее, ужаснее…»
(Ф. М. Достоевский «Братья Карамазовы»)
Его также можно назвать раздражением, яростью, бешенством, досадой.
Проявляется внешне напряженным телом, сжатыми кулаками, стремление разрушить
или повредить. Физиологически сопровождается учащенным дыханием и
сердцебиением, побуждением действовать. Он связан с мыслями о том, что кто-то повел
себя неправильно, что какая-то ситуация неправильная. Нездоровый гнев сопровождается
такими идеями: «Он не должен был ни в коем случае так поступать. Это немыслимо и
недопустимо. Он конченая мразь!». В случае здорового гнева, который можно назвать
недовольством или раздражением, мы думаем: «Мне не нравится, что Максим оскорбил
меня. Это неправильно, но это не значит, что он недолжен был так делать и что он конченая
мразь».

Любовь
«…увидела она, что ее тянет к черному ласковому парню… по праздникам и в будни
стала тщательней наряжаться, обманывая себя, норовила почаще попадаться ему на глаза.
Тепло и приятно ей было, когда черные Гришкины глаза ласкали ее тяжело и исступленно.
На заре, просыпаясь доить коров, она улыбалась и, еще не сознавая отчего, вспоминала:
«Нынче что-то есть радостное. Что же? Григорий… Гриша…» (Михаил Шолохов «Тихий
Дон»)
Любви как феномену посвящена отдельная глава. Как чувство любовь также может
быть здоровой и не здоровой. Здоровая любовь улучшает нашу жизнь, помогает
следовать целям и ценностям, мотивирует развиваться. Нездоровая любовь разрушительно
действует на наши цели и ценности. Вообще любовь – это реакция на наше восприятие
человека как нужного нам, приятного, ценного, хорошего.
Хочу подчеркнуть, что речь идет именно о здоровом или нездоровом чувстве любви, а
не об отношениях или партнере. Ваше чувство может быть здоровым, а у партнера – нет, а в
отношениях могут быть проблемы, несмотря на наличие здоровых чувств».
«Я хочу быть с этим человеком. Хочу, чтобы мне становилось лучше от общения с ним,
а ему со мной. Мне с ним хорошо, отношения с ним делают мою жизнь лучше», – так мы
думаем, когда испытываем здоровую любовь. Это позволяет нам видеть наши и
возлюбленного, возможности и ограничения, не быть фанатичными и требовательными ни к
себе, ни к нему. Тогда любовь становится важной, но не доминирующей частью жизни и
делает жизнь лучше, не разрушая другие ее сферы.
Но мы можем превращать наше желание в требование: «Я должен быть с ней. Она
должна быть со мной в любом случае. Иначе я не переживу этого. Это ужасно – быть без нее.
Я тогда ничего не стою, и моя жизнь тоже. А она глупая и сумасшедшая, раз не понимает,
29

что нам надо быть вместе. Да и этом мир ничего не стоит, если я не буду с ней». В таком
случае мы начнем навязчиво писать сообщения, требовать взаимности и уделять чрезмерно
много внимания этим отношениям, что их и может разрушить.

Радость
«Мои фантазии облечены удивительной, плотной дымкой, сотканной из света и красок;
я едва успеваю удивляться своим удачам и говорю себе, что лучше этого еще ничего не
читал. Счастье пьянит меня, радость пылает в моей душе, я торжествую победу…» (Кнут
Гамсун «Голод»)
Как ни странно, и она может быть нездоровой. Любая радость возникает, когда мы
получили то, чего хотели. Например, вы успешно сдали экзамен и думаете: «Я суперкрут. Я
обречен на успех. Он со мной будет всегда. А сданный экзамен – самое главное событие в
моей жизни». Эти иррациональные мысли приведут к мешающей, нездоровой радости,
которая вас расслабит и демотивирует. Будет лучше, если вы скажете себе: «Это крутое
событие. У меня получилось это сделать. Но это не самое главное в моей жизни. Это не
значит, что я обречен на успех. Если я хочу его сохранить, мне важно будет трудиться над
этим. Хотя и это не гарантирует мне успеха». Такие идеи помогут вам порадоваться
достижению и двигаться дальше.

• Глава пятая
«Меньше думать надо!» Что заставляет нас расстраиваться?
С точки зрения когнитивно-поведенческой терапии, эмоции сами по себе не существуют.
Иногда нам кажется, что эмоция возникла сама по себе. Но вы всегда можете обнаружить
событие, которое его спровоцировало и мысли, сопровождающие эмоцию. Так уж устроен
наш мозг. Он считывает информацию, затем ее интерпретирует, а потом мы переживаем
эмоцию и ведем себя определенным образом.
Когда я только начал интересоваться когнитивной терапией, и увлеченно о ней
рассказывал всем вокруг, то одна моя знакомая сказала мне, что когнитивная модель эмоций
– полная ерунда. Она утверждала, что летом у нее беспричинно портится настроение. В
процессе разговора выяснилось, что она чувствует грусть, когда видит солнечные лучи. Они
сразу вызывают в ней мысли о том, что лето проходит зря, что она не гуляет, а сидит дома и
готовится к экзаменам.
Можно допустить, что эмоция может возникнуть до того, как мы начали что-либо
думать, например, под воздействием наркотиков. Но она немедленно начнет сопровождаться
мыслями и если мысли будут ей соответствовать, то эмоция сохранится и усилится, а если
мысли будут ей противоположны, то ослабнет и исчезнет.
Невозможно испытывать негативное чувство и при этом иметь позитивные и радостные
мысли, как и наоборот, невозможно радоваться, думая негативно.
Выделяют следующие основные когнитивные процессы (мысли, воспоминания,
фантазии, образы, убеждения), имеющие значения в когнитивной терапии Бека:

1) автоматические мысли
Это самый поверхностный уровень когниций. Они могут не осознаваться в полной мере,
часто мимолетны и обрывочны, возникают непроизвольно. Эти мысли могут отражать
реальность верно или неверно в различной степени. Могут быть функциональными, то есть
полезными, или дисфункциональными (мешающими), в зависимости от соответствия целям
и ценностям личности. Также они могут быть «холодными», то есть без выраженного
эмоционального сопровождения. Например, «сегодня я плохо себя чувствую». Также они
могут быть «горячими» и сопровождаться выраженной эмоциональной реакцией. Например,
«это ужасно, я ничего не успеваю!».
30

Автоматические мысли бывают нейтрально, негативно или позитивно окрашены. Если


мысль нейтральная, то она обычно не имеет значения для психотерапевта. Например, мысль
«мимо прошел человек» является нейтральной. Позитивные мысли реже становятся
мишенью для работы, так как обычно не приводят к проблемам. Мысль «у меня получается
решать задачи» не вызовет эмоциональных и поведенческих проблем.
Но в отдельных случаях позитивные мысли также могут быть мишенью терапии, потому
что неадекватная позитивная оценка чего-либо может вредить. Например, мысль, что «я могу
все время не учить уроки и меня никогда не будут спрашивать, ведь я везунчик», может
привести к снижению успеваемости в школе. Чаще всего проблемой являются негативные
автоматические мысли, например, такие как «они меня не любят», «у меня опять ничего не
получается». Дисфункциональные и негативно окрашенные автоматические мысли обычно
вызывают дисфункциональные эмоции и поведение, то есть чрезмерно выраженные,
длительные и неадекватные эмоциональные и поведенческие реакции.
Важно иметь в виду, что автоматические мысли могут принимать форму фантазий,
образов, мысленных картин, видений, воспоминаний. То есть это не обязательно в
буквальном значении мысль.

2) глубинные убеждения
Это фундаментальный уровень когниций. Также их называют установками. Они не
всегда могут быть выражены самим человеком прямо и порой не осознаются. Эти установки
создают базовые представления о себе, мире и окружающих. Например, «мир –
отвратительное место», «я никчемен», «люди опасны». Эти убеждения формируются в
детстве под влиянием пережитого опыта, воспитания, воздействия социума и накладываются
на определенную биологическую конституцию и особенности центральной нервной
системы. Разные люди в разной степени восприимчивы к разным воздействиям подобного
характера и поэтому пережитый опыт важная, но не единственная составляющая
формирования убеждений.
Дисфункциональные глубинные убеждения – это слишком обобщенные и ригидные,
мешающие достижению целей, установки. События, которые их затрагивают, вызывают
дисфункциональную эмоциональную и поведенческую реакцию. Также они слабо зависят от
повседневного опыта.
Рассмотрим это на примере убеждения: «Я непривлекателен». Это убеждение является
ригидным и обобщенным, так как человек с таким убеждением для кого-то является
привлекательным, а для кого-то нет. Он игнорирует тот факт, что привлекательность
субъективна и может меняться. Если этот человек получит отказ в общении, то воспримет
это как подтверждение собственного убеждения и будет испытывать сильное чувство
подавленности. Если же кто-то сообщит ему о его привлекательности, то он воспримет это
как ложь или спишет на другие обстоятельства. Наличие такого убеждения приведет к
избеганию общения, вызовет дисфункциональные автоматические мысли, эмоции и
поведение, а это в свою очередь может объективно снизить привлекательность и тем самым
укрепить дисфункциональное убеждение.

3) промежуточные убеждения
Они соединяют между собой автоматические мысли и глубинные убеждения. Выделяют
следующие типы промежуточных убеждений:
– отношение. Оно выражает негативную оценку глубинного убеждения. Например, «как
ужасно быть непривлекательным».
Предположения отражают компенсаторные стратегии, которые позволяют
адаптироваться к глубинному убеждению.
– позитивное предположение: «если я буду следить за своим внешним видом, то я буду
всем нравиться»
– негативное предположение: «если я не буду тщательно следить за своим внешним
видом, то я никому не буду нравиться»
31

Правила существуют в виде самоинструктирования: «Я должен всем нравиться», «Я


должен тщательно следить за своей внешностью».
Промежуточные убеждения бывают функциональными и адаптивными. Но они
могут использоваться слишком часто и неуместно. При этом игнорируются другие
стратегии. Также они могут привести к декомпенсации эмоционального состояния.
Например, девушка-подросток с такими убеждениями будет всегда тщательно ухаживать
за собой в ущерб другим сферам жизни и в случае, а если не будет возможности
поддерживать свой внешний вид определенным образом, то у нее проявится глубинное
убеждение о собственной непривлекательности в виде «горячих» негативных
дисфункциональных автоматических мыслей («они все видят, какая я некрасивая», «я
слишком толстая», «они будут надо мной смеяться»), которые в свою очередь вызовут
негативные эмоциональные и поведенческие реакции. Эти реакции могут вызвать
отторжение у окружающих. В результате убеждение о собственной непривлекательности
получает подтверждение. Образуется порочный круг.
Чтобы соединить в индивидуальную схему все эти когнитивные процессы используется
когнитивная концептуализация, то есть выстраивание взаимосвязей между различными
когнициями и событиями. В нее также включаются значимые события детства, которые
могли привести к формированию убеждений и компенсаторные стратегии, то есть различные
стили поведения, помогающие справиться с негативным влиянием глубинного убеждения:
отказ от негативных эмоций, поиск признания, отказ от ответственности, стремление к
совершенству и др.
Теперь перейдем к другому уровню когнитивных процессов. Это базовые
общечеловеческие тенденции, которые способствуют развитию негативных глубинных
убеждений и искаженных автоматических мыслей, а также ригидных промежуточных
убеждений.
Им противоположны рациональные убеждения, которые помогают нам жить в
соответствии с нашими ценностями и целями.
Разделение убеждений на рациональные и иррациональные предложено Альбертом
Эллисом и активно используется в РЭПТ, рационально-эмотивно поведенческой терапии.
Рациональность и иррациональность имеет много значений в нашем языке. В психотерапии
понятие рациональности может отличаться от бытового или философского толкования.
К иррациональным убеждениям относятся следующие:

1) Требования («долженствование»)
Например: «я должен добиться успеха», «я не должен страдать», «женщины должны за
собой ухаживать», «мужчины должны уметь зарабатывать», «в мире не должно быть войн и
насилия».
Иррациональность требования в том, что невозможно доказать будто что-то «должно»
или «обязано» быть определенным образом. За требованием скрывается вполне
рациональное желание чего-либо, которое превращается в абсолютистское требование к
себе, миру и людям, чтобы желаемое происходило несмотря ни на что. То есть будто бы
существует какое-то непреложное, вечное, обязательное правило, которое никак не может
нарушиться.
Эмпирически в мире все происходит так, как происходит, а не подчиняясь
требованию того, как должно быть. Также это убеждение не помогает чувствовать себя
лучше и добиваться желаемого. Логически из желания чего-либо не следует обязательность
реализации желания.
Очень важно различать иррациональное абсолютистское требование в форме «должен»,
«надо», «обязан», «необходимо» и рациональное пожелание, означающее важность
чего-либо, выражаемое в той же форме. Например, «нельзя бить жену» может означать как
иррациональное «это немыслимо, невозможно, что жену бьют», как и рациональное «я
считаю, что бить жену – вредно, аморально и преступно».
32

Требование вытекает из желаний, целей и ценностей. Иметь определенные ценности


вполне рационально. Иметь соответствующие цели и желания тоже. Мы можем осознавать
их наличие. Если мы считаем, что капитализм/коммунизм/христианство/атеизм – это
хорошо, это правильная идея, мне она нравится или наоборот я с ними не согласен, а они мне
не нравятся, то это вполне рационально с точки зрения РЭПТ.
Феноменологически существуют разные люди. У них есть многообразные и
отличающиеся представления о жизни мире, нравится нам это или нет. Невозможно
доказать, что какая-то идея является абсолютно правильной.
Все зависит от исходных позиций и того, что этот человек считает добром или злом,
обычно принимая на веру. Для кого-то свобода важнее науки. Для кого-то вера в Бога важнее
науки. Для кого-то личное удовольствие является основной ценностью. Исходя из этого мы и
выбираем идеологии.
Поэтому очень сложно переубедить человека других религиозных или политических
взглядов. Так как эти взгляды помогают ему поддерживать его ценности. Они их отражают.
Можно изменить свои или чужие политические, религиозные или культурные
представления, понимая лежащие за ними ценности. Если какие-то другие идеологии
окажутся более соответствующими ценностям, то человек может предпочесть их.
Но отношение к этим идеологиям может быть рациональным или иррациональным. Если
мы свою ценность и свою идеологию считаем обязательной для всех, то поступаем
иррационально. Это отравляет жизнь нам и окружающим и никак не помогает
распространить наши идеи.
Например, левые считают, что общественная собственность предпочтительнее частной.
Для распространения своих идей они используют научные данные, философские
обоснования и эмоциональные аргументы. Но когда левые думают, что капитализм
ДОЛЖЕН быть уничтожен, то они этим никак не способствуют его исчезновению.
Потому что получается, что это само собой как будто бы должно случиться, во-первых.
Во-вторых, нынешняя ситуация как будто бы прямо противоположна социализму и одна
система должна тотально смениться на другую любой ценой немедленно. Такая идея
приведет к неэффективному насилию, чрезмерным и неадекватным реакциям против
существующего положения вещей и негативному отношению со стороны других людей,
потенциальных сторонников левых, а также может привести к прокрастинации и депрессии.
Поэтому часто можно встретить два типа леворадикалов. Одни целыми днями пропадают на
митингах, печатают листовки, но потом быстро выгорают и устают. А другие ноют как все
плохо и сидят на шее у родителей.
Рациональным будет утверждение: «Мы хотим, чтобы капитализм сменился
социализмом, но не говорим, что должен». Такое убеждение уже помогает приблизиться к
цели. Оно приводит к важным вопросам: «что нам лучше сделать?», «что у нас уже есть?»
и помогает оптимизировать ресурсы на достижение результата, но не впадать в депрессию,
если этого не получится.
Рассмотрим аргументы, которые люди выдвигают, отстаивая требования.
«Это же правильно, не перебегать дорогу на красный цвет, поэтому пешеходы не должны
так делать». Но правила условны и относительны. Кто их принял? Даже если есть такие
правила в законах, сами люди часто нарушают законы, так как обладают свободной волей.
Если бы они как роботы выполняли законы, то это были бы уже и не люди. Люди по факту
так поступают, нарушая установления и правила. Поэтому эти и правила и существуют. Если
бы люди не перебегали на красный, то эти законы были бы и не нужны.
Другой аргумент. «Я не должен был ругаться с продавщицей, я же воспитанный
человек». А где сказано, что воспитанный человек не должен ругаться с продавщицей? Вот
такого закона точно нет. А воспитанным можно назвать только того, кто никогда ни с кем не
ругается? Это вообще возможно? Воспитание гарантирует, что человек застрахован от
грубого поведения?
33

Рациональным убеждением, противоположным требованию, будет пожелание: «Я (не)


хочу замуж. Мне (не) нравится, когда женщины курят». Оно реалистично. Желания есть как
феномен. Оно логично. Вам что-то нравится, вы этого хотите. Оно полезно. Вы хотите
чего-то, понимаете, что ваше желание автоматически не будет удовлетворено и что вам
нужно для его исполнения что-то сделать. Невыполнение вашего желания не выбьет вас
из колеи, но вызовет здоровую и адекватную негативную эмоцию.
В РЭПТ требование считается ядерным убеждением, которое лежит в основе других
иррациональных убеждений. Оно важный компонент различных психологических проблем и
расстройств: депрессии, тревожных расстройства, зависимостей и многого другого.
В других направлениях КБТ оно считается одним из главных, но не ключевым. Да и во
всех направлениях психотерапии оно имплицитно или эксплицитно присутствует. Идея, что
все происходит так, как происходит, а наши желания могут с этим не совпадать –
общепринята в психотерапии. В психоанализе, например, это «принцип реальности» и
«принцип удовольствия». В DBT это называется радикальное принятие. Есть отдельное
когнитивно-бихевиоральное направление – Терапия Принятия и Ответственности (ACT),
основанное в том числе на этой идее. Другие подходы, основанные на осознанности, тоже
опираются на это понятие.
В РЭПТ она попала из античной философии и марксизма. Альберт Эллис увлекался
стоицизмом и какое-то время был активистом леворадикальной организации. Стоики учили,
что мир есть такой, какой есть. Бессмысленно это отрицать. Но это не значит, что мы не
можем его изменить.
Маркс считал, что философия должна изменить мир. Обратите внимание, здесь я
использую слово «должна» не в абсолютистском смысле. С его точки зрения, сначала нужно
вскрыть противоречия этого мира, чтобы затем опираясь на знания о них, чтобы изменить
его. Изменения подразумевают принятие. Это диалектическая идея. Она на первый взгляд
парадоксальная. Но невозможно изменить что-то, если вы это отрицаете и не видите.
Похожая идея есть и в религиях. В буддизме и индуизме. В христианстве, исламе и
иудаизме. В христианстве она выражена в понятии «смирение». Оно обычно ассоциируется
со слепой покорностью. Но такая интерпретация скорее вызвана политической ролью
церкви, как инструмента управления. Возможны и другие интерпретации.
Само слово «ислам» означает покорность. Это тоже можно понимать буквально, как
обозначение рабского положения верующего. Но более философски покорность можно
трактовать как принятие реальности в ее полноте. Можно сказать, что Бог есть
квинтэссенция реальности. С религиозной точки зрения Он создал ее, а с
материалистической – мы сами Его создали. Поэтому смирение и покорность перед Богом
означают принятие мира. Но не пассивное, а деятельное принятие, подразумевающее
возможность изменения. В религиях важную роль играет молитва, как способ
взаимодействия с Богом и инструмент этих изменений, дающий начало проявлению
свободной воли в наших поступках.
Такие идеи есть в буддизме. Реальность в нем коллективный сон, Пустота или
Пространство, безразличные к нам, но в которых мы можем выбирать сновидения, а Пустоту
превращать в Пространство для желательных нам событий.
Но в своих худших фанатических формах религиозному мышлению свойственны
выраженные требования. В них Бог предстает как Абсолютное Должен, карающее тех, кто от
него отклоняется.

2) «Ужасание»
«Ужасно, если я не нравлюсь моим коллегам», «ужасно, если я не напишу эту книгу»,
«ужасно, если меня уволят», «ужасно, если на выборах победит правящая партия».
В этом убеждении иррациональным является представление о негативном событии, как о
чем-то «ужасном», то есть наихудшем, аналогичном «концу света». Но в мире нет ничего
«ужасного», наихудшего, всегда есть что-то, что еще хуже. Это представление не может
34

быть полезным, потому что отношение к чему-либо как катастрофе парализует деятельность.
Оно не соответствует логике, потому что негативное событие никогда не обозначает
абсолютной катастрофы.
Часто его называют катастрофизацией. Но это не совсем точно. Катастрофизация
обозначает преувеличение вероятности какого-либо события, а «ужасание» показывает
максимальную степень восприятия ужасности этого события.
Вероятно, что «ужасание» и катастрофизация возникли эволюционно. Наши предки
жили, возможно, в более опасных и экстремальных условиях и шанс выжить значительно
повышался, если опасность преувеличить и воспринимать ее как ужасную. Похожая история
скорее всего и с «долженствованием». Оно также вызывает крайне выраженную
краткосрочную реакцию активности или наоборот пассивное избегание. И та, и другая
стратегия были в прошлом более адаптивны именно для интересов вида в экстремальных
условиях при неразвитости критического мышления и технологий, но не для повышения
качества жизни. Но также возможно, что иррациональные убеждения никогда и не были
полезны, а всего лишь “баг” мозга и побочный эффект развития разума.
В современных условиях эти стратегии неэффективны. Но даже если мы оказываемся в
экстремальных условиях, то рациональное и критическое мышление никак не мешают
выжить, а даже напротив помогают.
Когда мы воспринимаем что-то как ужасное, абсолютно плохое по интенсивности, то
совершаем ряд ошибок мышления. Во-первых, всегда есть что-то еще хуже. Например,
иногда клиенты приводят пример жестокого убийства и изнасилования ребенка. Но еще
хуже будет, если убийца окажется каннибалом. Так можно продолжать бесконечно.
Невозможно найти что-то максимально плохое. Всегда можно представить или
привести примеры более негативных событий. Во-вторых, признавая, что событие плохое,
мы перескакиваем к тому, что оно наихудшее. Но это не так. В жизни происходит много
плохих событий, но отсюда не следует, что они ужасные.
В-третьих, это никак не помогает предотвратить негативное событие, как ни странно на
первый взгляд. Что очень важно, даже ему способствует! Например, убеждение «болеть
ужасно» часто встречается у людей с паническим расстройством, соматоформными и
ипохондрическими расстройствами. Фактически оно и приводит к тому, что эти люди
чувствуют себя и живут как тяжелобольные. При этих расстройствах человек фокусирует
внимание на неприятных телесных ощущениях, интерпретирует их как признак болезни и
затем «ужастифицирует» эту вероятную болезнь. В итоге он все время думает о своем
здоровье, постоянно ходит по врачам и много обследуется, не выходит из дома и чаще
испытывает боли и дискомфорт из-за пристального внимания к ощущениям и ухудшения
настроения.
Другой пример. Социальная тревожность. Человек при ней обычно думает, что «ужасно
не нравиться кому-то и быть отвергнутым или осмеянным». Поэтому он чрезмерно старается
всем понравиться или избегает людей, чтобы не быть отвергнутым. Другая его стратегия:
вести себя максимально сдержанно, чтобы не подвергнуться насмешкам. Такое поведение и
приводит к тому, человек остается в одиночестве и фактически отвержен и без симпатии
других просто из-за избегания. Или из-за попыток всем угодить перестает нравиться тем,
кому ему более важно нравиться. Ведь разным людям нравятся порой противоположные
качества и поступки, поэтому идея всем угодить приводит к тому, что не можешь угодить
никому. Если же человек ведет себя молчаливо и слишком сдержанно, то тоже уменьшает
этим возможность кому-то понравиться. Даже может именно этим оттолкнуть людей или
вызвать насмешки и неприязнь.

3) Низкая терпимость к фрустрации или «непереносимость»


Третье важное иррациональное верование, называется низкой терпимостью к фрустрации
или «непереносимостью». Проявляется в виде таких убеждений: “Я этого не переживу”, “Я
35

этого не вынесу”. Например, “если она меня бросит, я не переживу этого!”, “если меня
уволят, я не вынесу этого”.
В этом представлении заложена мысль о «вечных муках» и непрекращающихся
страданиях. То есть будто бы если нежелательное событие произойдет или желательное не
случится, то начнется нескончаемая полоса страданий и боли, которая нас уничтожит.
Оно иррационально потому, что не существует таких страданий, которые бы не
ослабевали или не прекращались. При этом оно не может помочь разрешить проблемную
ситуацию. Также из того, что ситуация неприятна и тяжела не следует, что она
невыносима.
Если требование выглядит как повеление жесткого божества, а «ужасание» как
максимальная степень кары (адские муки) за его ослушание, то непереносимость фрустрации
делает эти муки непрекращающимися в своей интенсивности и одновременно
убийственными. «Я не переживу, если попаду в тюрьму», «Это невыносимо жить в такой
стране». Такие мысли не только часто приводят к суициду и тревоге, но и к другим
дисфункциональным эмоциям и поведению. На самом деле нет ничего невыносимого, как ни
странно.
Потому что к любому страданию или боли психологически и физически мы
адаптируемся и их интенсивность снижается. Также сами по себе страдания имеют свойство
колебаться в своей интенсивности. Они не постоянны, как и все в этом мире. А еще
существуют средства ее уменьшать: например, психологические и медикаментозные. Хотя
полностью страдания устранить невозможно и не нужно, но низкая терпимость фрустрации
делает их вдвойне мучительными.
Требование отказа от страданий приводит к их усилению и превращению в мучение. Ад в
наших головах. К тому же большая часть негативных событий нас не убивают, а сами
переживания совсем не убивают, за исключением самой этой идеи, что есть что-то
невыносимое. Но есть события и правда нас убивают. Например, смертельная болезнь или
казнь. Пока мы живы – мы живы. Но после того, как это случится, нам будет все равно, если
мы не признаем загробной жизни. Или начнется жизнь новая, если мы религиозны. Хотя
безусловно, что смерть для большинства из нас нежелательное событие. Рациональной
альтернативой будет идея, что очень многое сложно пережить, но нет ничего такого, что
было бы невыносимым.

4) Оценивание
Это верование, пожалуй, наиболее очевидно и легко обнаруживается. Когда мы искренне
верим, что «коллега придурок», «я неудачник», «мир зло», «я крутой парень», «Маша
богиня», то мы впадаем в него.
Ошибка заключается в том, что мы верим, будто такое сложное и многосоставное
существо, как человек, можно наделить обобщающей характеристикой. В реальности не
встречается никого или ничего абсолютно «плохого» или «хорошего».
Как говорил Альберт Эллис: «Говно не может разговниться». Если кто-то или что-то
является абсолютно плохим, то у него нет шансов. Не за что зацепиться. Ему остается только
быть уничтоженным или стать абсолютно другим, что невозможно. Это тупик, в который мы
сами себя загоняем.
В жизни хорошего не встречается без плохого и наоборот. Например, мы считаем,
красоту ценностью и говорим: «у меня кривой нос. Я урод». Но это иррационально потому,
что не может быть абсолютно все в теле некрасивым. Есть что-то красивое, что-то нет.
Нелогично делать вывод о целом по частному. Это тоже самое, что сказать: «На флаге
России есть красная полоса. Флаг России красный». Такое убеждение и неполезно.
Если мы себя, другого или мир навали «плохим», навесили ярлык, то тем самым как бы
лишаемся возможности что-то изменить.
В этом убеждении делается вывод о целом по его части, что нелогично. Также оно не
приносит никакой пользы для улучшения состояния и противоречит тому факту, что не
36

существует ничего абсолютно «хорошего» и абсолютно «плохого». Мы считаем что-то


хорошим или плохим в зависимости от наших ценностей. Поэтому это уже делает нашу
оценку относительной.
Например, я поругался с одним коллегой. Из-за этого у меня возникли проблемы с
получением сертификата. Конечно, это было плохо для меня. Я мог бы иррационально
решить, что я конфликтный человек и неудачник. Но я сказал себе, что это просто неудача,
что не стоило с ним ругаться. Но оказалось, что даже само это событие не было абсолютно
плохим. Другие коллеги стали лучше ко мне относиться, узнав о моей конфронтации с ним,
так как он им не нравился.
Тенденция к оцениванию также скорее всего эволюционно и биологически
оправдана. Нам важно быстро оценить что-то как полезное или вредное, чтобы принять
решение как к этому отнестись. Но если это эффективно в отношении к более простым
вещам вроде еды и одежды, то по отношению к людям и миру это иррационально в силу их
невероятной сложности, многокомпонентности и многофункциональности.
Рациональной альтернативой этой идеи будет принятие себя, других и мира как сложных
явлений, в которых есть и «хорошие» и «плохие» черты, а точнее желательные нам и
нежелательные. Не стоит отказываться от негативной оценки события или поступка, хотя она
тоже весьма условна. Ведь иначе мы можем потерять ориентиры к чему нам стремиться, а
чего избегать. Но важно помнить про условность такой оценки.
• Глава шестая
Как осознанность и рациональное мышление
помогут вам реализовать свои ценности и
добиться цели
Психотерапию сейчас невозможно представить без работы с ценностями. Ценности – это
то, что делает нашу жизнь наполненной смыслом. Многие страдают только из-за того, что не
могут найти свои ценности или имеют о них ошибочные представления.
Что же это такое, ценности? Это обобщенные явления, которые мы воспринимаем на
веру как важные. Например, свобода, духовность, комфортная жизнь, семья, любовь,
здоровье, деньги, успех, помощь другим людям и т. д.
Мы не можем доказать почему какая-то ценность для нас более важна. Это вопрос
веры и предпочтений. Мы можем объяснить, чем она нас привлекает, но не сможем
логически обосновать, что одна ценность лучше, чем другая.
Ценности могут пересматриваться в течение жизни. Они меняются с опытом, возрастом и
образом жизни. Часто люди боятся признаться себе, что их ценности изменились и
продолжают нести на себе ненужный груз отжившей веры. Им кажется, что они станут
предателями, их жизнь потеряет смысл и разрушится без этих старых ценностей.
Но это нормально пересматривать свои взгляды, даже если нам придется какое-то время
остаться без ценностей, точнее не осознать их сразу. Они скорее всего все равно у нас есть.
Просто мы не видим их иногда. Из-за того, что старые ценности их заслоняют. Или мы не
задумывались, чтобы заглянуть в себя. Или нам мешают бесплодные размышления и
чрезмерные эмоции.
В такие моменты жизнь кажется бессмысленной. Особенно, если мы верили, что смысл
жизни – это что-то вечное, абсолютное и универсальное. Но, как писал Эмиль Франкл,
основатель логотерапии, смысл мы создаем сами и находим его. При этом смысл жизни
может меняться не только в течение лет, но и минут. Каждую минуту смысл может меняться
и открывать неизвестные нам ранее стороны.
Для того, чтобы определиться со своими ценностями для начала можно попробовать
составить список того, что вы больше всего цените.
Например, список может выглядеть так.
37

1. Семья
2. Здоровье
3. Религия
4. Свобода
5. Быть полезным обществу
Для того, чтобы сделать более взвешенный выбор может быть полезным отключиться от
логических размышлений и выйти из чрезмерно эмоционального отношения с помощью
концепции «Мудрый Разум», которая активно используется в ДБТ.
«Мудрый Разум» – это состояние нашей психики, в котором мы не анализируем, но и не
поддаемся эмоциям. Можно сказать, что это интуитивное познание. Мы погружаемся в себя,
отключаясь от мыслей и эмоций.
Это переживание похоже на религиозное переживание. Но и у атеистов такие
переживания встречаются, когда они сталкиваются с чем-то величественным, большим, чем
они сами, но что они в то же время ощущают внутри себя.
Вероятно, это накопленное знание, которое стало настолько внутренним, что не
полностью осознается без сознательного усилия. И мы можем приобщиться к нему, сделав
его сознательным. Полезно обратиться к «Мудрому Разуму», когда мы ищем свои ценности.
Для этого нужно принять удобную позу, расслабить мышцы и на вдохе говорить «мудрый»,
на выдохе – «разум». Но это могут быть любые другие слова, которые приведут нас к
«Мудрому Разуму». А затем можно на вдохе спросить его: «Какие ценности для меня
наиболее важны?». И прислушаться к ответу на выдохе. Это нужно повторить несколько раз.
Перед тем, как приступить к реализации ценностей важно посмотреть, насколько они
представлены в вашей жизни. Для этого можно использовать очень известную многим
технику «Колесо Жизни».
Нужно составить круговую диаграмму, где каждый сектор будет представлять одну из
ценностей. Центр диаграммы – это нулевой, а край – максимальный уровень удовлетворения.
Нужно отметить, насколько вы удовлетворены реализацией этой ценности в вашей жизни и
затем соединить получившиеся точки. Обычно наблюдается перекос в какую-либо сторону.
Значит, мы можем поработать над теми ценностями, которые у нас недостаточно
реализованы.
После того, как мы определили ценности, нужно определиться с целями.
Ценности реализуются в виде целей. Это конкретные и объективно наблюдаемые
результаты. Например, у вас есть ценность «семья». Целью будет, например, вступить в брак
и родить ребенка.
Дальше нужно ответить на 5 вопросов, чтобы разработать цели.
• Чего именно я хочу в своем будущем?
Например, я хочу ребенка и мужа.
• Что я делаю сейчас для этого?
Ничего. Жду, когда я кому-то понравлюсь и мне предложат замуж.
• Что я чувствую в связи с тем, что делаю?
Разочарование.
• Что можно сделать по-другому, чтобы достичь будущего, которого я хочу?
Зарегистрироваться на сайтах знакомств. Ходить на какие-нибудь мероприятия. Отвечать
на приглашения о встрече с мужчинами. Предлагать симпатичным мужчинам встретиться.
• Что я почувствую, если достигну того, чего хочу?
Радость
Цель должна быть конкретной, измеримой, реалистичной, иметь временные
характеристики, желаемой. Например, «я должен разбогатеть, как Алишер Усманов, потому
что так надо» не соответствует эти критериям. Лучше ее переформулировать так: «увеличить
доход на 50 тысяч рублей через 6 месяцев, потому что я в этом заинтересован».
Затем нужно разбить цель на задачи. Например, поискать вакансии в интернете с
большей зарплатой, спросить знакомых и друзей о возможностях работы, поискать
38

дополнительную работу, попросить прибавку на нынешней работе. Здесь может помочь


«мозговой штурм», когда вы накидываете любые идеи, а затем выстраиваете их в
определенную последовательность шагов и оцениваете плюсы и минусы этих планов.
На пути к реализации ценностей и целей мы можем столкнуться с трудностями и
проблемами. Для их решения существует ряд техник. Они есть и когнитивно-поведенческой
терапии и в коучинге.
1. Обозначьте проблему конкретно: не хватает денег на образование, секс с мужем не
удовлетворяет, ребенок прогуливает школу.
2. Устройте мозговой штурм.
Придумайте и выпишите как можно больше возможных вариантов решения
проблемы. Любых вариантов. Даже необычных, странных и фантастических. Это поможет
дать свободу мышлению и найти реалистичный вариант из всех возможных. К тому же
фантастический на первый взгляд способ может оказаться при рассмотрении весьма
практичным или подтолкнет к новым идеям.
3. Оцените варианты.
Задайте себе вопросы насколько реалистична каждая из идей, какие у нее есть
преимущества и недостатки.
4. Составьте план решения проблемы.
Затем можно поработать с мешающими эмоциями и иррациональными убеждениями.
Вам нужно выяснить, что это за эмоции и поведение: страх познакомиться с парнем, который
нравится; гнев на ребенка, который мусорит в комнате; чрезмерная радость в случае успеха,
из-за которой начинаете слишком расслабляться.
После того, как вы выяснили эмоцию и поведение, которые вам мешают и являются явно
нездоровыми (чрезмерными, слишком длительными, неадекватными ситуации и
неэффективными), то нужно разобраться какое иррациональное убеждение за ними
скрывается.
Нужно взять типичную ситуацию, в которой возникает проблема. Сначала надо
описать фактическую сторону вопроса. Постараться максимально нейтрально описать
ситуацию. Именно факты, а не интерпретации. Факты можно наблюдать во внешнем мире:
кто-то что-то сказал или сделал. Также фактами являются ваши собственные чувства или
эмоции, возникающие мысли, физические ощущения.
Например, «Петя сказал мне: «Не разговаривай так со мной!», «у меня появилось чувство
тревоги», «я подумал, что у меня ничего не получится». Фактами не будут являться:
«Какой-то идиот нагрубил мне», «это ужасно», «ничего не выйдет». Это ваши интерпретации
фактов.
Это нужно, чтобы максимально объективно взглянуть на ситуацию. Ведь мы часто не
видим фактов за интерпретациями, поэтому ситуация кажется очень запутанной.
После того, как мы выяснили фактическую сторону вопроса, то нам важно понять, какую
эмоцию вы, в связи с этим, переживаете. Например, после слов Пети вы почувствовали гнев,
после чувства тревоги – заметили грусть, а после мысли о том, что ничего не получится –
подавленность.
Также бывает важно определить, какое поведение возникло. Вы ударили Петю или впали
в ступор; заплакали, загрустив из-за своей тревоги; стали листать ленту в соцсети, когда
подумали, что ничего не получится.
Нужно затем понять, насколько эти эмоции и поведение нездоровые. Если они вам не
помогают решить проблему, очень интенсивные и длительные, «выбивают из колеи», то
вероятно не являются здоровыми.
Нездоровых эмоций или форм поведения может быть несколько в одной ситуации. За
каждой из них скрывается одно или несколько иррациональных убеждений: требование,
оценивание, «ужасание», «непереносимость».
После того, как они были определены, надо их оспорить. Необходимо привести
аргументы за и против убеждения. Особенность иррационального верования в том, что оно
39

нелогично, неполезно и нереалистично. Поэтому приводимые за него аргументы не могут


быть убедительными. Они также не соответствуют логике, принципу реальности и
эффективности. Они обычно повторяют тоже самое иррациональное верование.
Например, разберем ситуацию с Петей на предмет иррациональных убеждений.
Допустим, вы выяснили, что гнев и поведение в отношении Пети нездоровые, так как
никак не помогают решить проблему. Дальше нужно выяснить, а что именно вас так
разгневало. Например, вы считаете, что это слишком грубо так высказываться, как он это
сделал: «Не разговаривай так со мной!»
Не стоит сразу пытаться выяснить, правда ли что это грубо. Допустим сначала, что это
правда. Затем надо выяснить какое есть иррациональное убеждение в отношении того, что он
грубо разговаривает. В случае гнева и агрессивного поведения – это обычно требование: «Он
не должен так себя вести. Он не должен грубо говорить со мной». Если мы его обнаружили,
то нужно его оспорить.
Есть три типа аргументации в этом оспаривании:

1) Эмпирическая
Можно задать себе следующие вопросы:
– на основании чего я решил, что он не должен грубо разговаривать?
– есть ли такие законы природы, которые не позволяют ему это делать?
– есть ли такие человеческие законы, которые ему не позволяют так себя вести?
– даже если они есть, то он не может их нарушать?
– свойственно ли ему было такое поведение раньше?
– какие могут быть причины у такого поведения?

Скорее всего мы получим следующий ответ: «Нет таких законов природы и общества,
которые запрещали ему так делать. Раз он так делает, значит он может это. Может быть есть
какие-то правила на этот счет, но как любой человек он эти правила может нарушать. Он и
раньше так себя вел. Нет такого абсолютного правила, что он не должен так делать. Мне
просто этого не хочется».

2) Логическая
– как из того, что мне не нравится его поведение, следует, что он не должен так делать?
– не превращаю ли я себя в Бога, чьи желания должны исполняться другими людьми?
– я могу управлять напрямую поведением других?
– от чего зависит поведение другого человека?
Ответ будет такой: «Мне очень хочется, чтобы он так себя не вел, но это не значит, что он
так не должен делать. Я не Бог, чтобы мои желания исполнялись. Я не могу подчинить
другого своим желаниям. Поведение другого человека продиктовано его ценностями и
убеждениями, привычками и отношением».
3) Прагматическая
– какую пользу дает мне это убеждение?
– как оно влияет на мое настроение и поведение?
– как оно влияет на мои цели и ценности?

Ответ может быть следующим: «От того, что я так думаю я очень сильно злюсь и наношу
удары Пете. Это не улучшает мое общение с ним. Я заинтересован в улучшении общения с
ним. Я противник насилия в общении. Это убеждение мне никак не помогает, а только
вредит».
Теперь мы можем сформулировать рациональное убеждение: «Я не хочу, чтобы Петр
грубил мне, но это не значит, что он не должен этого делать».
Такое убеждение переводит нездоровый гнев в здоровое раздражение, которое поможет
повести себя эффективно. Например, сказать Пете, что вам его поведение не нравится, а
затем жестко, но не грубо отстоять свои права, сохраняя уважение к нему, как к личности.
40

Точно такие же типы аргументации подходят и для других иррациональных убеждений:


«ужасания», непереносимости и оценивания. Их можно проверить на предмет
реалистичности, логичности и полезности.
Это называется диспутирование иррациональных убеждений. Его необходимо делать
регулярно. Важно не только использовать когнитивное, интеллектуальное оспаривание.
Необходимо подключить и эмоциональную составляющую. Можно использовать образы,
метафоры и яркие примеры, тон голоса, жестикуляцию и даже грубые слова, когда вы
оспариваете свое иррациональное убеждение.
Например, так: «С какого черта я решил, что он не должен мне грубить? Я что, Господь
Бог? Человек ведет себя так, как ведет, даже если мне это очень не нравится! Глупое,
дурацкое убеждение, что «он не должен мне грубить». Только не нужно оценивать себя или
другого, но грубо оценить свое убеждение можно и важно, понимая, что оно – это не вы.
Поведенчески можно оспорить это убеждение следующим образом. Не избегать встречи
с Петром и когда он начнет грубить, действовать вопреки своему убеждению, не проявляя
злости и не нанося ему ударов.
Еще один пример диспутирования иррациональных убеждений. В данном случае человек,
испытывает чувство подавленности, которое провоцируется неблагоприятной для него
политической ситуацией в стране.
Интересно, что вопросы политики часто заставляет людей расстраиваться и впадать в
дисфункциональные чувства. Кто-то расстраивается, что в стране слишком авторитарная
атмосфера, кто-то – что недостаточно авторитарная. Для психотерапии не имеет большого
значения содержание идей. Более важна их формулировка и форма.
Пример иррационального убеждения, касающегося политики:
«В моей стране ДОЛЖНА быть другая власть (не такая авторитарная, не такая
либеральная, не такая светская, не такая христианская)! В ней не должно быть такого
(фашистов, геев, левых, либералов и т. д.) Моя страна отвратительная раз в ней
(закрываются больницы, православия так мало/много и т. д.) все так! Да и сам я полное
ничтожество раз в ней живу. Здесь никогда ничего не изменится. И я ничего не могу
изменить. Как это все ужасно и невыносимо!»
Такое убеждение неизбежно приведет к депрессии.
Чтобы сделать его более рациональным, реалистичным и полезным, нужно поразмыслить
над следующими вопросами. Ответы подобраны для человека, придерживающегося
либеральных и левых взглядов, но можно по той же логике подобрать их для сторонника
консервативных ценностей.
Как из того, что я хочу другой политической ситуации следует, что она должна быть
другой?
Не превращаю ли я себя в бога, желания которого должны
исполняться? Политическая ситуация зависит не только от моего желания, но и от многих
других причин. От исторического прошлого, желаний моих сограждан, их сознательности,
соотношения политических сил, состояния экономики, силы правительства,
внешнеполитических факторов и много чего еще, что даже неизвестно и порой случайно.
Как из того, что сейчас такая политическая ситуация следует, что моя страна
отвратительная?
Страна – не только политический строй. Это ее культура, люди, природа, наука, ее
прошлое, будущее и многое другое. Да, у моей страны есть недостатки, но есть и
достоинства. Нельзя по одной, пусть и важной, негативной черте судить о стране в целом.
Как из того, что я живу в такой стране следует, что я ничтожество?
Я – не только мое гражданство. Я не мог выбрать, где мне родиться. Нельзя сказать о
человеке, что он в целом недостойный, раз он живет в стране с каким-то политическим
строем. Он просто живет в такой стране по определенным причинам. Или он не может
уехать, или он хочет изменить свою страну, или у него есть другие обстоятельства: семья,
друзья, любовь к родине.
41

С чего я взял, что никогда и ничего не изменится?


В истории моей страны много примеров, когда происходили политические перемены.
Часто непредсказуемо и неожиданно. Нет никаких оснований утверждать, что никогда и
ничего не изменится. Это в худшем случае неизвестно. А в лучшем случае, учитывая
происходящие процессы и историческое прошлое, можно говорить о достаточно высокой
вероятности изменений. Политическая ситуация постоянно изменяется. Она не может быть
статичной. Даже ее ухудшение может привести к более быстрому обратному эффекту. Чем
гуще сумерки, тем ближе рассвет. Вечного ничего нет.
Я не могу ничего изменить?
Я не могу изменить все. Но что-то изменить я могу. Если мои действия соединятся с
действиями других людей, то изменений будет больше. Любые глобальные изменения –
совокупность локальных. Вполне вероятно, что мое локальное действие найдет отклик у
других людей и начнутся перемены. Я не могу быть уверенным в этом. Но я могу пробовать.
Возможно, что через какое-то время это произойдет. Но даже если этого не произойдет при
моей жизни, то мои локальные действия принесут пользу сами по себе. И они приблизят тот
мир, который я хочу. Революция 1917 года готовилась около ста лет. Ее начали еще
декабристы, продолжали народники, а завершали эсеры, анархисты и социал-демократы.
Неужели нет ничего более ужасного, чем политическая ситуация в нашей стране?
Абсолютная монархия и патриархат Саудовской Аравии лучше? По крайней мере у нас
нет золотых статуй президента на площади. Были и есть более авторитарные политические
режимы. Неблагоприятная политическая ситуация – еще не конец света.
Да и когда и в какой стране была идеально хорошая политическая ситуация?
В любых правительствах есть коррупция. Каждое правительство заинтересовано
удержаться у власти и подавлять оппозицию. Степень возможности делать это зависит от
силы сопротивления общества, которое часто не в состоянии успешно сопротивляться по
объективным причинам.
Ситуация в нашей стране невыносима?
Я и другие люди можем это пережить. Да, это будет тяжело. Но люди жили и живут при
неблагоприятных политических режимах. При этом в их жизни все равно есть счастливые
моменты. Они продолжают учиться, работать, создавать семьи, сопротивляться и делать все
то, что свойственно людям. Мы же смогли пережить вторую мировую войну и сталинизм.
Подобные размышления приведут к рациональному убеждению. Оно будет
сопровождаться не депрессией, а кратковременным, умеренно выраженным чувством грусти,
которое не препятствует достижению цели:
«Я хочу, чтобы в моей стране была другая политическая ситуация. Но это не значит, что
она ДОЛЖНА быть другой. Эта политическая ситуация – серьезная проблема. Но наличие
проблемы не делает мою страну воплощением зла. То, что я живу в такой ситуации не делает
меня каким-то плохим. Просто так сложилось, что я живу в подобных условиях. Все
меняется. Невозможно, чтобы такая ситуация была вечной. Даже если она будет хуже, то и
это закончится рано или поздно. К тому же я могу влиять на ситуацию или уехать из страны.
Плохая политическая ситуация – не самое ужасное, что может быть со мной. И я могу это
пережить и бороться за лучшее».
После этого мы можем проверить и само наше допущение, автоматическую мысль.
Например, что Петя вам нагрубил. А правда ли это так, что он нагрубил, правда ли, что в
стране неблагоприятная политическая ситуация?
Здесь поможет техника работы с автоматическими мыслями из когнитивной терапии
Бека: какие есть факты, подтверждающие и опровергающие эту мысль? Как можно
по-другому оценить его поведение? Более подробно я рассмотрел ее в примере с господином
Мерсо.
Вполне возможно, что он правда вам нагрубил и вам стоит быть раздраженным на него.
Но может оказаться, что грубости может и не было. А в таком случае даже здоровое
раздражение может быть бессмысленно.
42

Многие автоматические мысли можно проверить с помощью поведенческого


эксперимента или изучения фактов. Можно, например, опросить других людей, считают ли
они слова Пети грубостью. Можно проверить свою мысль, что политическая ситуация в
стране слишком авторитарная или либеральная, изучив разные книги и статьи на эту тему.
Но важно делать это максимально непредвзято и принимать в расчет различные точки
зрения, проверяя их и ориентируясь на факты.
Даже научившись оспаривать иррациональные убеждения и оценивать автоматические
мысли, вы все равно от них не сможете совсем избавиться. Они станут слабее, вы станете им
меньше доверять, они будет меньше влиять на ваше поведение. Но они все равно будут
появляться, так как это связано с особенностями работы нашего головного мозга и влиянием
социума, который иррациональные идеи культивирует.
Реклама и кино, книги и статьи, а особенно посты в соцсетях будут вам напоминать о
том, что вы должны быть настоящим мужчиной или женщиной; что если у вас нет этих часов
или вы не читали «Войну и мир», то вы неудачник; что не выйти замуж до 30 – это ужасно;
что невыносимо жить, когда ваша жена имеет лишние килограммы. Друзья, знакомые и
авторитетные люди будут вам тоже внушать те или иные иррациональные идеи. Потому вам
придется регулярно отражать эту атаку.
Помимо прямой контратаки против этих убеждений и мыслей можно использовать их
игнорирование, дистанцирование от них и отвлечение и переключение внимания. Можно
обобщить этот способ под названием «осознанность».
Это модное понятие, которое не всегда понимают верно. Иногда думают, что быть
осознанным-значит просто отдавать себе отчет в том, что ты делаешь. Но это не совсем так.
Точнее не только так. Ведь мы все отдаем себе в той или иной степени отчет в своих
действиях. С другой стороны, это невозможно всегда и во всем. Поэтому осознанность – это
не просто состояние, но и навык, процесс, деятельность.
Это понятие достаточно сложно объяснить. Его проще почувствовать. Я не буду
приводить различных определений, а попробую их обобщить.
Осознанность – навык, состояние и способность безоценочно концентрировать
внимание на различных объектах и переключать между ними внимание, удерживать
внимание на нескольких объектах, дистанцироваться от них или наоборот погружаться в
них. Объектом могут быть как внешние для нас явления (предметы, звуки, люди), так и
внутренние (телесные ощущения, мысли и чувства).
В DBT есть простое объяснение осознанности.
Осознанность можно описать следующими характеристиками:

Наблюдение
Это навык воспринимать (видеть, слышать, обонять, ощущать, пробовать на вкус), не
называя объект и не интерпретируя. Это не значит, что в голове не будет мыслей, но вы
сознательно концентрируетесь не на них. Их вы просто отмечаете и отпускаете. Все время
наблюдать невозможно и не нужно, но уметь это делать важно. Мы все обладаем в той или
иной степени этим умением, но обычно не задумываемся об этом. Но если сделать из него
практику и умение, то это может значительно улучшить жизнь. Потому что многие наши
мысли, поступки и эмоции бывают неадекватны ситуации, так как мы не наблюдаем ее
такой, какая она есть, а видим свои реакции: мысли, чувства и поведение.
Например, человек просто идет, хмурится, отворачивается. Если бы мы наблюдали
непредвзято, то тут остается много пространства для разных предположений и действий. Но
если мы замечаем только свою интерпретацию, то можем решить, что он злится на нас и
попытаться избежать встречи с ним. Хотя на самом деле этот человек задумался о своей
проблеме и нуждался в помощи. Иногда бывает просто полезно созерцать, а не описывать и
анализировать.
Интересно, что мы можем наблюдать не только за внешними объектами, но и за своими
эмоциями и мыслями.
43

Описывание
Это навык называния черт различных предметов, людей и внутренних переживаний.
Например, красный, соленый, тихий, шершавый, пряный. На первый взгляд это же так
просто. Какой-то детский сад. Этому детей учат. Но интересно, что многие взрослые не
умеют этого делать. Мы привыкли сразу оценивать «хороший», «плохой», «вкусный»,
«невкусный». Мы опять видим сквозь призму своих оценок, когда забываем описывать то,
что вокруг нас и в нас. Это важный навык, который помогает избегать преждевременных
оценок и помогает отмечать факты. К тому же все мы не привыкли описывать свои
внутренние переживания, так как это не очень распространено в нашей культуре.

Участие
Иногда не нужно быть пассивным наблюдателем или описывать что-то. Иногда нужно
погрузиться в танец, секс или просмотр кино. Если мы будем пытаться все время наблюдать
во время танца, то это вряд ли сделает его успешным. Поможет переключение между этими
навыками. Участие – это полное погружение в деятельность, растворение себя в действии
или объекте. Конечно, и этот навык нет необходимости использовать всегда и везде.

Безоценочность
Когда мы осознанны, то не оцениваем или осознаем свое оценочное суждение и
воспринимаем его критически. То есть не выносим вердикт, каков уровень, каково качество
и нравится нам это или нет. Мы просто воспринимаем, описываем, участвуем, не делая
оценочных суждений, выводов и интерпретаций: «Я чувствую страх. У меня есть мысль, что
я схожу с ума. Я слышу крики людей», например. Вместо: «Это ужасно. Я схожу с ума. Все
ужасно кричат». Опять же, не стоит все и всегда воспринимать безоценочно. Важно уметь
воспринимать безоценочно, а затем сделать оценку исходя из своих предпочтений и
интересов, осознавая это оценивание.

Однонаправленность
Это значит делать только одно дело. Когда вы погружаетесь и сосредотачиваетесь на
чем-то одном. Если вы завтракаете, то концентрируетесь на еде, а не смотрите в смартфон и
не разговариваете.
Не всегда это нужно. Но этого навыка нам часто не хватает в нашей многозадачной
жизни. Мы пытаемся делать многие вещи одновременно, в итоге не получаем удовольствия,
не погружаемся в процесс, и получаем не те результаты, о которых мечтали.

Эффективность
Будучи осознанны, мы действуем эффективно, то есть делаем то, что наиболее важно в
данный момент времени, учитывая перспективы. Это непросто. Но если мы осознаем
происходящее вокруг, свои желания и тело, чувства и мысли, то можем принять более
эффективные решения. Например, вы опаздываете на работу и вспомнили, что давно не
видели свой паспорт, который в данный момент вам не нужен. Появляется мысль не
потеряли ли вы его. Неэффективным будет следовать за этой мыслью и начинать искать
паспорт. Но если вы осознаете то, что происходит в данный момент объективно, то сможете
несмотря на страх и эти мысли пойти на работу, сосредоточиться на ней, а вернувшись
домой, начать его искать.

Осознанность появилась в психотерапии относительно недавно. Возможно одни из


первых попыток использовать осознанность предприняла гештальт-терапия. Находиться
«здесь-и-сейчас», понимание того, что сейчас происходит с эмоциями и мыслями, что
происходит вокруг занимает важное место гештальт-терапии. Но по большому счету любая
терапия направлена на осознанность. Психоанализ, например, помогает обратиться к своим
чувствам и мыслям, заметить их. Любая терапия начинается с попытки самонаблюдения, что
приводит к осознанности.
44

Этим я не хочу обесценить направления, основанные на осознанности. Они все же


целенаправленно развивают навык внимательности как самодостаточную техника. А в
других школах терапии осознанность использовалась как путь к другим техникам
имплицитно.
Осознанность (mindfulness) стала проникать в КБТ благодаря MBSR (Minfulness Based
Stress Reduction Therapy) и MBCT (Minfulness Based Cognitive Therapy), ACT и DBT.
Осознанность для этих направлений КБТ – базовое понятие. В современной КБТ в целом
осознанность – одна из важных мишеней терапии.
Чтобы наконец-то почувствовать осознанность на себе, предлагаю сделать одно
упражнение. Нужно взять сушку. Затем положить ее на стол или ладонь и внимательно
рассматривать. Нужно просто наблюдать ее цвет, шероховатости и форму. Затем погладьте
ее и потрогайте, сконцентрируйтесь на возникающих ощущениях. После этого поднесите
сушку к носу, вдохните, поднесите к одной ноздре, другой, сконцентрируйтесь на запахе.
Потом поднесите ее к уху, постучите по ней, погладьте, чтобы издать звук, переместите к
другому уху. Теперь откусите от нее кусочек. Но не торопитесь жевать! Покатайте кусочек
во рту, потрогайте языком, переместите из одной области рта в другую, обратите внимание
на вкус и текстуру. Затем начните медленно жевать кусочек. Отметьте изменения вкуса,
текстуры сушки. Обратите внимание на желание ее проглотить. Побудьте с этим желанием, а
затем проглотите и сконцентрируйтесь на ощущениях при глотании. Все это время изучайте
сушку так, как будто вы ее никогда раньше не видели. Отмечайте, когда вы отвлекаетесь на
свои мысли и отпускайте их. Не стоит ругать себя за это. Во время практики осознанности
все отвлекаются. Важна не столько сама концентрация, сколько процесс возвращения своего
внимания к сушке. Упражнение можно делать от нескольких минут до нескольких десятков
минут. Затем проанализируйте как мысли и чувства возникали у вас в процессе
выполнения.
В этой практике задействованы все органы чувств и навыки осознанности. Существует
много других упражнений по ее развитию. С ними можно познакомиться в обширной
литературе по осознанности. Важно выполнять эти практики регулярно, чтобы добиться
существенного эффекта.
С помощью методов когнитивно-поведенческой терапии вы можете помочь не только
себе, но и окружающим. Я не призываю вас усаживать тещу на стул и диспутировать ее
иррациональное убеждение, что вы не должны были жениться на ее дочери. Но вы можете
поделиться идеями КБТ, если люди хотят и готовы их услышать, в общении с друзьями и
близкими. Также вы можете учить детей быть более рациональными и осознанными.
КБТ используется в работе с детьми даже дошкольного возраста. Конечно, она проходит
в игровой форме и в основном упор делается на поведенческих техниках. Но уже начиная с
младшего школьного возраста ребенок может понять основные идеи работы с убеждениями
в адаптированной форме.
Вот пример того, как можно объяснить идеи РЭПТ ребенку школьного возраста.
Чувства можно назвать одним словом: тревога, тоска, гнев, ревность, зависть, обида,
любовь, радость. Они могут быть полезными, если помогают чувствовать себя хорошо и
решать проблемы, а могут быть мешающими, если не решают проблему, долго длятся и
слишком сильные. Например, обида на друга может мешать поговорить с ним и что-то
сделать, чтобы помириться или принять спокойно решение не общаться.
Поведение может быть тоже полезным и мешающим. Драться не всегда бывает полезно,
например.
Чувства и поведение зависят от того, что ты думаешь. Мешающие чувства и поведение
вызваны неправильными мыслями, а полезные чувства и поведение вызваны правильными
мыслями.
В основном все неправильные мысли такие:
1) Я должен быть каким-то («я всегда должен быть самым сильным и умным»,
например). Или что-то кто-то должен быть каким-то («мама никогда не должна кричать»).
45

Или мир должен быть каким-то («Друзья не должны шутить обидно никогда»). Правильнее
думать, что «мне не нравится, что мама кричит, но это не значит, что не должна кричать», «Я
хочу быть сильным и умным, но это не значит, что я всегда должен быть таким»
2) есть что-то ужасное, что ничего хуже быть не может. Например, что если тебя оставят
на второй год, то это самое ужасное в твоей жизни. Правильнее думать, что «это плохо, но не
самое плохое, что может быть в жизни»
3) есть что-то, что ты не сможешь пережить. Например, «если меня будут обзывать, то я
не смогу с этим жить». На самом деле в жизни нет ничего, что нельзя вынести или пережить.
Есть много чего неприятного и сложного, но все это можно пережить.
4) если что-то не так с тобой, то ты вообще плохой. Или кто-то что-то не так сделал, то он
вообще плохой. Например, «если я получил двойку, то я двоечник». На самом деле двойка
это всего лишь двойка. Не может быть такого, чтобы кто-то всегда всю жизнь получал одни
двойки. Правильнее думать: «Я получил двойку. Это не значит, что я двоечник. Просто я не
выучил или забыл что-то».
Если думать правильно, то будешь меньше расстраиваться и быстрее справляться со
всеми делами.
Чтобы понять правильная мысль или нет, нужно ее оценить:
– могу я доказать, что она верная?
– она помогает мне сохранить жизнь и здоровье или жить лучше?
– она помогает мне получать то, чего я хочу?
– она помогает мне избегать ненужных конфликтов?
– она помогает мне переживать чувства, которые мне нравятся?
Если только на два вопроса или меньше есть ответ «да», то мысль неправильная.
Например, «мама не должна ругаться»
Я не могу доказать, что это верно, потому что она свободный человек и делает, как
считает нужным или как у нее получается. Все родители хотя бы иногда ругаются. Моя мама
такой же человек, как и другие.
От того, что я так думаю, я только расстраиваюсь и злюсь на нее. Это не помогает мне
жить лучше. От того, что я так думаю, мама не перестанет ругаться. Так что эта мысль не
помогает мне получить того, чего я хочу. Эта мысль не помогает мне перестать
конфликтовать с мамой, потому что пока я так думаю, я не могу с ней договориться
спокойно. Эта мысль не помогает мне чувствовать себя спокойно.
Правильная мысль: «Я хочу, чтобы мама не ругалась. Мне не нравится, что она ругается».
Теперь с багажом знаний о мыслях и чувствах, можно поговорить и о любви.
• Глава седьмая
Любовь – химия или божественный дар?
Нужно сразу определиться, что мы имеем в виду под любовью. Часто в популярной
литературе о ней пишут, как о чем-то однозначно понятном, как о реальной сущности и
приводят классификацию, основанную на древнегреческих понятиях о любви: сторге, агапэ,
филиа и т. д. Но эта классификация построена на произвольном объединении разных
признаков и очень далека от реальности. Любовь конкретного человека невозможно загнать
в эту типологию без слишком серьезной натяжки.
Также говорят о любви слишком размыто. Смешивая любовь как философское
понятие с психологическим переживанием любви. А потом путая любовь как чувство, с
любовью как поведением. Эти нюансы важны. О них будет дальше.
Моя задача рассказать о любви как психологическом феномене. Предметом психологии
по большому счету является совокупность эмоциональных, когнитивных и поведенческих
процессов. Грубо говоря, чувства, мысли и поведение.
Любовь как психологический феномен в себя все это и включает.
Чувство любви, как и любое другое чувство, сложно передать словами. Каждому из нас
субъективно понятно, о каком именно чувстве идет речь.
46

На уровне когнитивных процессов любовь проявляется мыслями о любимом человеке и


его жизни, воспоминаниями, фантазиями о нем, желании иметь для него значение. В
поведении она проявляется желанием тактильного и зрительного контакта,
стремлении к общению.
Это то, что касается любви любого человека к мужу и жене, молодому человеку и
девушке, бабушке и другу, маме и папе. К любому другому человеку.
Распространена точка зрения, что романтическая любовь мужчины и женщины имеет
качественные отличия от других видов любви. Но посмотрите еще раз на свои чувства,
мысли и поведение в отношении вашего романтического/сексуального партнера и на те
признаки любви, которые я указал. Вы их найдете.
Посмотрите на свою любовь к вашим родственникам. Вы их тоже найдете. Отличие в
том, что в первом случае добавляется сексуальное влечение и/или романтическое. Может
быть романтическое отношение без сексуального, а также, наоборот, сексуальное без
романтического.
Романтическое отношение фактически крайне выраженная форма всех проявлений
любви. Человек не просто значим для вас, а исключительно значим. Я не просто хочу быть
для него значим, я хочу быть для него наиболее значим.
Хотя и бывает платоническая/романтическая любовь, не имеющая прямой сексуальной
направленности, но биологически и исторически романтическая любовь, вероятно,
появилась на основе сексуальной любви и к ней обычно, но не всегда и возвращается.
В романтической любви нет ничего мистического. Она психологический продукт
исторического и социального развития отношений на базе сексуального влечения. Важно
снять с нее излишний ореол святости, который мешает нам относиться осознанно к любви.
Но это не значит, что любовь как психологическое переживание обесценивается этим.
Феноменологически, на уровне нашего восприятия, она все равно каждый раз что-то
волнующее, таинственное и удивительное. Врач-офтальмолог, глядя в глаза любимого
человека, не думает об анатомии роговицы и радужки. Он может воспринимать взгляд
целостно, не расчленяя.
Важно разделять любовь как отношения, как убеждения и как чувство. Чувство любви,
как и другие чувства, непостоянно и изменчиво. Оно то ослабевает, то усиливается, то
исчезает. Но при этом на уровне убеждений, мыслей мы можем понимать это. Мы знаем,
что чувство вернется, что глобально человек для нас исключительно значим, но в
данный момент времени можем не испытывать чувства. Возможно даже, что мы можем
думать, что не любим этого человека, но при этом будем вести себя так, как будто любим как
бы в залог возвращения чувства или в дань прошедших чувств, надеясь, что все вернется.
Если бы мы каждый раз, когда чувство любви меняется вели себя принципиально
по-другому, то ни одни отношения бы не сохранились.
Поэтому важно понимать, что любовь не только и не столько чувство, но и сложная
система мыслей, поведения и эмоций.
Те, кто потерпел неудачу в любви, часто думают, что любви нет. Правда, что нет
любви как однородного и однозначного явления. Это не какая-то волшебная сила, которая
нисходит на нас сверху. Это комплекс часто противоречивых форм поведения, когнитивных
процессов и эмоций, который мы условно называем «любовь», подразумевая их
совокупность.
Но любовь как переживание есть. Люди ее чувствуют. Наличие этого чувства является
фактом. Совокупность феноменов, которую мы называем любовью, тоже есть. Можно было
бы назвать ее по – другому или никак не называть. Но это не значит, что этих явлений нет.
В работе с пациентами и клиентами я часто замечал, что они считают ревность
недопустимым чувством в отношениях, что ревность противоречит любви. В
поп-психологических публикациях и среди моих знакомых тоже встречал такое мнение. Да и
сам когда-то так думал.
47

Но давайте разберемся с этой эмоцией. Это одна из основных эмоций в


когнитивно-поведенческой модели. Как и любая эмоция, она сигнализирует нам о чем-то.
Как и любая негативная эмоция, она сигнализирует о потенциальном ущербе для нас.
Возможно, иногда мнимом, но иногда и нет. Ревность возникает в реальной или мнимой
ситуации угрозы потери значимых отношений из-за связи нашего партнера с другим
человеком.
Конечно, такая угроза вполне реальна в любых отношениях. Некоторые люди отрицают,
что с ними такое может быть, они думают, что им это не грозит. Но это примерно такая же
самонадеянность, как думать, что им не грозит бедность, тюрьма или болезнь. Вероятность
есть всегда. Мы не знаем достоверно, что в голове нашего партнера. Не знаем, как
повернутся наши отношения. Не знаем достоверно с кем и как он проводит свое время.
В процессе биологической эволюции и/или культурно-исторического развития у людей,
по крайней мере, постхристианской культуры появилось это чувство как реакция на эту
угрозу. Ее появление вполне закономерно, как следствие господства в нашем обществе такой
формы отношений как моногамный брак и проповеди священности любви. Брак и любовь
требуют огромных эмоциональных и материальных затрат для нас. Они дают нам много
приятного и ценного. Было бы странно, если бы мы не опасались их потерять.
Точно также, как, например, тревога необходима нам, чтобы спасать нас от
необдуманных действий, угрожающих нашим целям, нам нужна и ревность. Не испытывать
негативных эмоций невозможно, да и не нужно. По крайней мере на данном этапе развития
человечества, они выполняют свою защитную функцию, как и физическая боль, повышенная
температура тела или воспаление.
Проблема, когда ревность, как и другая негативная эмоция, становится мешающей. На
языке когнитивно-поведенческой психотерапии дисфункциональной или нездоровой. Это
значит, что такая эмоция мешает достигать собственных целей и следовать ценностям,
чрезмерно интенсивна и длительна, можно сказать, неадекватна обстоятельствам и не
соответствует фактам.
Здоровая и функциональная ревность повышает шанс сохранить отношения. Она
помогает быть внимательнее к жизни партнера с целью не упустить момент охлаждения.
Мотивирует быть лучше для него и меняться, не застревать на одном месте, развиваться
вместе с партнером.
Не так просто описать, как будет выглядеть конкретно здоровая и нездоровая ревность.
Многое зависит от контекста. Но однозначно, что физическое насилие и оскорбления,
запреты и ограничения говорят о нездоровой ревности. Здоровая ревность проявляется в том,
что человек говорит о ней, выглядит обеспокоенным и говорит о своих чувствах, важности
для него отношений, высказывает желание, возможно и сильное, чтобы его партнер не
общался с кем-то, но не требует этого, старается изменить что-то в отношениях к лучшему и
разобраться в причинах угрозы им.
Конечно, все мы склонны и к мешающим негативным эмоциям, в том числе и ревности.
Если у себя или у других мы их замечаем, это не значит, что мы или кто-то вообще
нездоровые. Это значит, что мы всего лишь люди, которые склонны и к здоровым, и к
нездоровым эмоциям. И наша задача, если мы хотим быть счастливы, превращать свои
мешающие эмоции здоровые.
Это возможно, если над этим целенаправленно работать. За нездоровой ревностью
скрываются иррациональные, мешающие и нелогичные, убеждения. Например, «Она не
должна обедать с коллегой, которому нравится. Это ужасно, ничего хуже и не придумать.
Это катастрофа. Я не переживу этого. Она легкомысленная». Такие убеждения приведут к
нездоровой ревности и деструктивному поведению, а отношения никак не улучшат, а
девушка, скорее всего, станет обедать тайно с этим мужчиной.
Здоровые убеждения будут следующими. «Я очень не хочу, прям очень-очень не хочу,
чтобы она обедала с коллегой, которому нравится. Это плохо для меня, но не ужасно. Это не
48

худшее, что могло бы быть. Я смогу это пережить, хотя это и сложно для меня. Она ведет
себя легкомысленно в этой ситуации, но это не значит, что она легкомысленная».
Эти убеждения помогут изменить ситуацию, предпринять меры для ее исправления и
принять ее такой, какая есть, если изменения не получаются.
В рассуждениях о любви обычно встречаются две крайние точки зрения. Первая –
идеалистическая. Будто бы любовь – таинство и совершенно непознаваема интеллектуально.
Ее можно только почувствовать. Обычно это рассуждение сопровождается вздохами и
разговорами о «настоящей Любви» и ее неудачных поисках.
Вторая точка зрения – вульгарно материалистическая и якобы научная. Будто бы любовь
– это химическая реакция. В лекции одного известного биолога я видел определение любви
как «дофаминергической реакции». Такие люди, говоря о любви, обычно цинично
ухмыляются с таким видом будто бы они раскрыли самую главную тайну на свете.
И те, и другие и правы, и неправы одновременно.
На субъективном уровне мы переживаем любовь как спонтанность и мистическую тайну.
Даже те люди, которые считают ее исключительно химической реакцией так ее переживают.
Ведь и правда, нам многое неизвестно о возникновении любви и ее развитии.
Но в то же время любовь достаточно давно изучается философами, а потом к ним
присоединились психологи, нейрофизиологи и психиатры. К тому же мы сами выступаем
своего рода учеными наблюдая за тем, как мы сами и другие люди ее переживают. Конечно,
любовь сопровождается изменением биохимической активности головного мозга. Но это не
значит, что эта реакция и является сущностью любви и ее причиной.
Допустим вы знаете формулу воды, что она состоит из одного атома водорода и двух
атомов кислорода. Но это не передаст ощущения прохлады в жаркий день, когда вы ее пьете.
И не обозначает, что вода – только H20. Это еще и снег, который скрипит под ногами в
рождественскую ночь и капли дождя на вашем лице. Не стоит все сводить к биологии.
Биологические объяснения играют вспомогательную роль, когда мы говорим о
психологических или социальных явлениях. Это абстракции разного уровня.
Свойства системы отличаются от свойств его компонентов. Эти новые свойства требуют
нового способа восприятия и исследования. Поэтому и существуют разные науки,
дисциплины и профессии. Если бы все объяснялось естественными науками, то тогда
психологами и философами, художниками и режиссерами работали биологи и химики.
Но раз они этого не могут, значит, их понятийный аппарат и инструментарий не могут
объяснить всей реальности. Возможно, что смогут когда-нибудь. Но этого нельзя утверждать
достоверно. Я считаю, что все равно часть реальности невозможно передать
естественно-научными методами, хотя не отрицаю, что к этому можно и даже нужно
стремиться. Но не стоит обманывать себя и делать вид, что мы все объяснили химией и
биологией.
Возвращаясь к любви. Да, она невозможна без биологической составляющей. По крайней
мере, мы не можем достоверно наблюдать любовь у несуществующих материально людей.
Но биологическая составляющая, основанная на генетике, скорее дает нам общее
направление сексуального влечения, например, в среднестатистическом случае, к
представителю своего вида, противоположного пола, имеющему вторичные половые
признаки признаки, доказывающие способность к размножению. Важно, что “природа”,
генетическая программа может и отклоняться от среднестатистических, например, в случае
гомосексуальности.
Генетическая программа обусловливает сам факт наличия биохимических
процессов в мозге.Сексуальный объект воспринимается через органы чувств, а головной
мозг реагирует каскадом биохимических реакций. Но это чисто биологическая сторона. Не
каждый потенциальный сексуальный объект для нас таковым является.
Конечно, можно попытаться объяснить выбор сексуального объекта с точки зрения
эволюционной психологии. Я очень люблю многие гипотезы эволюционной психологии. Но
это всего лишь гипотезы. Утверждать, что женщина выбирает в качестве сексуального
49

партнера богатого мужчину потому, что так работает генетическая стратегия выживания, а
более бедного, потому что включается материнское отношение – совсем ненаучно. Это
умозрительная гипотеза, которую невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть. Как раз то,
что эволюционной психологией можно объяснить все, используя феномены, которые
непосредственно невозможно наблюдать и проверить заставляет сомневаться в ее научном
статусе. Но это тема для отдельного разговора.
Куда более научно, но методами психологии, можно феноменологически описать мысли,
чувства и поведение влюбленного. Мы увидим, что женщина выбирает бедного мужчину, не
потому что он бедный, а потому что видит в нем потенциал. И это будет фактом – ее мысли.
Мы не придумываем никаких умозрительных гипотез. Мы можем при углубленном
исследовании выяснить другие мысли и убеждения. Мы, например, можем найти менее
осознаваемую мысль, что богатые мужчины – опасны. Это не значит, что она неискренне
выбрала своего мужчину, но просто неосознанно лишила себя выбора среди других.
Еще в любви нам мешает идея о том, что есть что-то самое главное в отношениях. Один
известный психолог говорит, что секс единственно важное в любых отношениях. Кто-то
считает, что основное условие семейного счастья – когда муж работает, а жена варит борщ.
Другие говорят, что проблема-то как раз в том, что они борщ варят не вместе или в самом
борще. Кто-то думает, что настоящая связь образуется только на основе страсти, а кто-то,
что благодаря расчету. Ну и, конечно, дети якобы обязательное условие хороших отношений.
Или помеха.
Забота и уважение, доверие и нежность, честность и откровенность… И эти ценности
имеют различную степень важности для разных людей. У каждого есть уникальные схемы
убеждений относительно брака и отношений. Нет более правильных и хороших. Нет
универсальных. Если эти убеждения более-менее совпадают с убеждениями партнёра, то
бинго.
Пару может объединять бизнес, дети, религия, географическая близость, секс и даже
секса отсутствие. И все это могут быть прекрасные основы для отношений. Нельзя сказать,
что связь на основе спасения животных из зоопарков или воспитания детей лучше, чем связь
на интересе к сексу. Качество отношений зависит от того, что именно эти люди считают
важным для них и наличия этого важного.
Проблема в том, что многие сами не знают точно, чего хотят от отношений. Имея
смутное представление о своих потребностях, они выбирают партнёра с совсем другими
потребностями или который имеет не менее смутное представление.
Затем возникает недоумение, что у того совсем другие идеи об отношениях. Тем более,
когда есть убеждение, что мое представление это и есть некий общепринятый абсолютный
стандарт. Несоответствие взглядов рассматривается, как коварный обман, глупость или
испорченность.
Поэтому важно изначально определиться со своими убеждениями об отношениях и
выбирать партнёра со схожими ценностями. Не имеет смысла осуждать тех, кто считает, что
в его отношениях самое главное секс, религия, революция, деньги, забота, возможность жить
за счёт мужа/ жены, отсутствие детей/ много детей и прочее, что вам не близко. И не надо
думать, что этот человек останется одинок. Можно уважительно разойтись.
Конечно, убеждения могут меняться и не быть стойкими. Или у одного человека могут
существовать одновременно противоположные убеждения. Но все это можно обсудить с
потенциальным партнёром. Может быть он готов изменить свои убеждения. Но не стоит
впадать в иллюзию, рассчитывая на изменения, для которых нет ни малейшего намека.
Поговорим еще об одной вредной идее. Представление о «настоящей любви» и «твоем
человеке», который именно тебе подходит, как ключ к замку, может мешать начать
отношения. Но любовь принадлежит человеку, а не человек – любви. В зависимости от
ценностей и характера, темперамента и привычек, и того, кого мы любим, мы проявляем тем
или иным образом любовь. Но природа любви одна. Стремление к близости. Она всегда
50

настоящая. С патологической ревностью, грубостью, невниманием или чем-то еще


неправильным, все равно настоящая. Она несовершенна, как и все в этом мире.
А человек не создавался под кого-то и для кого-то. Он постоянно развивается и меняется.
Потому он не может быть «твоим». И он тоже несовершенен. Что-то в нем все равно будет
чуждым и «не твоим».
Поиски «настоящей» и «своего» приводят к чрезмерной требовательности с одной
стороны, а с другой – к неразборчивости. По какому-то маловажному признаку, который для
нас ассоциируется с «настоящей любовью» или «своим человеком» мы можем поспешно
начать отношения, игнорируя что-то более важное, а потом пожалеть.
В отношениях, если мы решили, что они «настоящие», а «человек наш», – к чему тогда
развиваться, стараться поддерживать любовь, отвечать на постоянно возникающие вызовы?
Ведь все произошло. Наши отношения благословлены небом и им ничего не грозит.
«В сущности, миф о романтической любви убеждает нас в том, что для каждого молодого
человека в мире существует где-то молодая женщина, «предназначенная ему», и наоборот.
Более того, миф утверждает, что существует только один мужчина, предназначенный каждой
отдельной женщине, как и каждому мужчине соответствует его единственная женщина, и все
это предопределено «свыше». Если встречаются двое предназначенных друг другу, то это
видно сразу: они влюбляются друг в друга. И вот мы встречаем того, кто уготован нам
небом, и, поскольку наш союз совершенен, удовлетворяем все взаимные потребности
постоянно и до конца дней, а поэтому живем счастливо, в полном согласии и гармонии. Если
же случится так, что мы друг друга перестанем удовлетворять, возникнут трения и мы
разлюбим друг друга, – что ж, произошла, очевидно, ужасная ошибка, мы неправильно
прочитали указания небес, мы не являемся совершенной парой, а то, что мы приняли за
любовь, не было настоящей любовью, и ничего тут не поделаешь, остается влачить
несчастливую жизнь до конца. Или развестись». (Морган Скотт Пек, «Непроторенная
дорога»)
Теперь посмотрим, как иногда жестоко любовь преломляется через призму
общественных стереотипов и наших убеждений.
• Глава восьмая
Гендер и психологические проблемы
Долгое время психиатрия и психология игнорировали влияние социальных факторов на
психологически проблемы. Но появляется все больше данных, что они взаимосвязаны. На
психическое состояние сильно влияют гендерные стереотипы. Гендер – это социальное
представление о том, какими должны быть мужчины и женщины.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) считает, что «гендерные факторы риска
для общих психических расстройств, которые непропорционально влияют на женщин,
включают гендерное насилие, социально-экономическое невыгодное положение, низкий
уровень доходов и неравенство в доходах, низкий или подчиненный социальный статус и
ранг, повышенную ответственность за заботу о других»[3].
Когда кто-то считает, что женщины менее умны, менее самостоятельны по своей природе
и вообще ниже по своему развитию или существуют для того, чтобы делать жизнь мужчин
более комфортной, то это проявление гендерных стереотипов и сексизма. При этом
гендерные стереотипы возлагают на мужчину тоже нереалистичные и вредные требования:
игнорировать эмоции, быть авторитарными и всегда добиваться успеха, относится к
женщинам как объекту обожания или сексуального использования.
Из-за гендерных стереотипов женщины подвергаются сексуальному насилию:
каждая пятая женщина на протяжении жизни подвергалась сексуальному насилию в течение
жизни или попытке изнасилования. Изнасилование провоцирует развитие психических
расстройств, особенно ПТСР (постравматического стрессового расстройства), когда
преследуют навязчивые кошмарные воспоминания о происшедшем негативном событии.
51

Существуют исследования, которые показывают, что мужчины с сексистскими взглядами


чаще страдают психическими расстройствами[4]. Стремление к доминированию над
женщинами, поведение «плэйбоя» и неприязнь к гомосексуалам связаны с тревогой,
депрессией и злоупотреблением алкоголем и наркотиками.
Хотя часто сексистские взгляды могут быть вызваны недостаточным уровнем
образования, то есть, грубо говоря, развиваются просто от незнания. Это можно легко
скорректировать информированием. Но не менее часто сексизм обусловлен глубокими
паттернами психического функционирования. Вероятно, сексизм ассоциирован с тенденцией
выстраивать иерархии ценности людей и воспринимать их как неодушевленные объекты.
Такие паттерны объективации человека, оценивания его и встраивания в иерархию
негативно сказываются на психическом благополучии. Появляется хроническое чувство
одиночества. Такого человека постоянно окружают фактически не сложные и интересные,
равные ему люди, а менее или более дорогие вещи в форме людей, которые или им
пользуются, или он ими.
В общении также возникают сложности из-за таких убеждений. Трудно поддерживать
искреннее и легкое общение, когда тебя окружают объекты или более ценные, чем ты, или
менее ценные. При этом сложно не начать объективировать себя самого. Это еще больше
ввергает в грусть и делает жизнь бессмысленной и отчужденной. Такому человеку может
начать казаться, что и другие его воспринимают как объект. А это вряд ли может быть
приятным.
Чтобы как-то компенсировать эту отчужденность и объективацию себя и других,
человеку нужно встроить себя в часть какой-то идеологической системы. Тогда несмотря на
объективацию, он может чувствовать себя комфортно. Чувство принадлежности к великой и
избранной расе, нации, стране или классу и религии, а также любой другой группе, дает
смысл жизни и чувство собственной важности и значимости.
Конечно, нам многим в той или иной степени важно принадлежать к группе и идеологии,
исповедовать определенную религию и придерживаться политических взглядов, но те люди,
о которых я сейчас говорю, видят мир только сквозь призму идеологии, не отдавая себя
отчета в ее условности. Поэтому такие люди легко заражаются другими предрассудками:
расовыми, классовыми и национальными. Все, кто не вписываются в его группу, кажутся
ему опасными или ничтожными объектами, которые нужно уничтожать и
дискриминировать. А гомосексуалы, к тому же, так похожи на женщин, которых такой
человек презирает.
При этом я думаю, мы все подвержены этими тенденциями. У нас общая биологическая
и социальная судьба. Мы можем рефлексировать и пересматривать свои установки, но без
сознательного усилия мы все скатимся в предрассудки и объективацию друг друга. Женщин
тоже подвержены гендерным стереотипам, воспринимая себя как сексуальный объект и
страдая от этого.
Очень ярко эти сексистские тенденции проявились в этом году во время чемпионата мира
по футболу. Представители группировки «Мужское государство», которое еще и
националистическое, что характерно, даже выслеживали женщин, которые, по их мнению,
вели себя как «шлюхи».
Термин «слатшейминг» наиболее точно описывает явление, когда женщину наделяют за
какое-либо поведение ярлыком «шлюха». Наблюдая любую черту поведения женщины,
которая в той или иной степени связана с проявлением сексуальности, мужчина
интерпретирует ее как легкомысленное поведение.
Платон Беседин в статье “Время шлюх: россиянки позорят на мундиале себя и страну”
считает, что если девушка танцует (на его языке – «трется”) с парнем, значит он “ее снял” и
“остальное прилагается”.
Хотя, конечно, в действительности, женщина может знакомиться и танцевать с
иностранцем по совершенно разным причинам и вести себя не по сценарию, который
рисуется в голове Беседина.
52

Такое восприятие связано, во-первых, с когнитивным искажением «навешивание


ярлыков», когда из-за некоторых фактов человек наделяется негативной обобщающей
характеристикой без учета других фактов. “Потасканные девки с заниженной социальной
ответственностью” – группа к которой Бесединым причислена танцующая девушка.
Во-вторых, это проявление дихотомического, «черно-белого мышления»: мол, есть два
варианта оценки женщины: легкомысленная или нет. “Скажете, есть и другие. Безусловно,
есть. И я уверен, что их как минимум не меньше“, продолжает автор. То есть все женщины в
России делятся на две группы: одни целыми днями спят с теми, кто под руку попадется, а
другие – варят щи и читают молитвы. Такое восприятие обусловлено «мысленным
фильтром», когда факты подгоняются под заранее сделанный вывод. У Беседина уже есть
установка, что любая женщина без кастрюли и молитвослова, – “шлюха”.
В психологической литературе есть понятие комплекса Блудницы и Мадонны. Мужчина,
обладающий таким комплексом, вступает в сексуальную связь преимущественно с
женщинами, которых считает недостойными любви и уважения. Соответственно он не
испытывает влечения к женщине, которую видит своей любимой. Существуют разные
формы проявления этого комплекса, но в той или иной степени многие мужчины
подвержены ему.
Такой мужчина часто имеет жесткие требования к женской сексуальной жизни –
«женщина должна быть идеально непорочной». Потому он внимателен к малейшим
проявлениям «порочности», а отчасти и заинтересован найти их. Для того, чтобы иметь
возможность заняться сексом. Ведь секс в его понимании нечто грязное, им нормально
можно заниматься только с соответствующими женщинами. Такой мужчина пытается найти
подтверждение своим идеям о легкомысленности женщины.
Это может быть и недостаточно длинная юбка, и яркая косметика, и инициатива в
отношениях. Даже недостаточно скромный взгляд. У каждого такого мужчины
субъективный канон, по которому он измеряет легкомысленность. Этот канон противоречив
и изменчив. Нет такой женщины, которая бы не нарушила бы этих многочисленных и
нереалистичных правил какого-либо мужчины.
В то же время мужчину мучает страх, что он окажется несостоятелен в сравнении с
другими. Чтобы объяснить интерес женщины к другим – наиболее безопасным будет списать
это на легкомысленность. Такому мужчине слишком сложно принять идею, что его могут
предпочесть другому. Для него это – признание собственной несостоятельности.
У этого мужчины можно обнаружить негативное глубинное убеждение о себе. Например,
“я непривлекателен”, “я не состоятелен как мужчина”. Оно сопровождается компенсаторным
убеждением: “Если у меня много женщин, я успешен на работе или у меня есть деньги, то я
настоящий мужчина”.
«Я повторяю вновь и вновь: ты чувствуешь себя жалким, ничтожным, омерзительным и
морально искалеченным; ты чувствуешь бессилие, напряженность, косность, безжизненность
и пустоту. У тебя нет женщины, а если есть, то ты только и думаешь о том, как трахнуть ее
так, чтобы доказать, что ты мужчина. Ты не понимаешь, что такое любовь», – так описывал
Вильгельм Райх, психиатр и психоаналитик, таких мужчин в книге «Посмотри на себя,
маленький человек!»
Такая компенсация может приводить к видимой самоуверенности. Пока не было в округе
конкурентов в виде аргентинцев, подобный мужчина более-менее мог поддерживать свою
самооценку. Если же женщина отказывает или приближается вероятная угроза в виде других
мужчин, то возможны два варианта.
В первом варианте активируется глубинное негативное убеждение, мужчина
обесценивает себя, впадает в депрессию, уходит в запой и т. д. В другом – обесценивает
женщину, называя ее «шлюхой» и оберегая тем самым свою самооценку, при этом
продолжая испытывать чрезмерные негативные эмоции, но уже направленные скорее на
окружающих.
53

Его отношения с той, которую он определил как “мадонну”, развиваются следующим


образом. Он или выбирает ту, которая неинтересна ему сексуально или старается не видеть в
ней сексуальности, а затем неосознанно снижает ее сексуальность и жизнерадостность
критикой и упреками. Таким образом, еще и спасает себя от угроз отношениям со стороны
других мужчин.
Все это негативно влияет и на женщин. В отношениях женщина не получает или секса,
или теплых эмоций. Она рискует быть обвиненной или в недостаточной сексуальности,
или в легкости поведения. Из-за этого ей приходится скрывать свою сексуальность или
наоборот ей гипертрофированно проявлять в зависимости от ситуации. Поэтому ей может
быть трудно оставаться искренней в отношениях.
Феномен Блудницы и Мадонны описывал еще Зигмунд Фрейд в 1912 году в книге «Об
унижении любовной жизни»:
«Полное половое удовольствие он может испытать только тогда, когда безудержно
отдается наслаждению, чего он, например, не осмеливается проявлять со своей
высоконравственной супругой. Отсюда происходит его потребность в униженном половом
объекте, женщине, этически малоценной, у которой, по его мнению, нет эстетических
требований, которой неизвестны его общественные отношения и она не в силах о них судить.
Перед такой женщиной он всего легче обнаруживает свою половую силу даже в том случае,
если его нежность направлена к более высоко стоящей. Возможно, что так часто
наблюдаемая склонность мужчин высших общественных классов выбирать себе любовницу
или даже законную супругу из женщин низкого сословия является только следствием
потребности в униженном половом объекте, с которым психологически связана возможность
полного удовлетворения». («Об унижении любовной жизни».)
Согласно Фрейду изначально люди с детства имеют «нежное» и «чувственное» влечение.
Эти влечения сначала проявляется к родителям или лицам их замещающим. Но потом, еще в
детстве, наступает вытеснение чувственного влечения. Оно начинает себя проявлять в
подростковом возрасте. Мужчина выбирает себе женщину, с которой в идеале, нежное и
чувственное влечение сливаются. То есть он одновременно сильно ее желает сексуально,
но при этом любит, ценит и уважает. Но это в идеале.
На практике многие мужчины имеют страх нарушить так называемый «инцестуозный
запрет» на связь с матерью. Так как нежное влечение ассоциируется в первую очередь с ней,
то им сложно проявлять нежность к женщине, которую они хотят сексуально, ведь тогда это
станет похоже на отношения с матерью. Они выбирают для секса тех, к кому, не испытывают
нежности и уважения.
В итоге «когда они любят, они не желают обладания, а когда желают, не могут
любить», – пишет Фрейд. Чтобы заняться сексом с понравившейся женщиной, мужчине, у
которого эти тенденции выражены, приходится обесценить ее, признать ее «этически
малоценной».
Также мы живем в обществе, где сильны культурные запреты на проявление
сексуальности. Ханжеское отношение к сексу способствует усилению этого комплекса. Если
мужчина считает секс грязным, то соответственно не станет «унижать приличную женщину»
подобным занятием. Фрейд говорит о возможности «реформы половой жизни», но
предпочитает в это не углубляться, резонно замечая, что «психоанализ не может ничего
иметь против того, чтобы его выводы были использованы при проведении реформы для
создания полезного вместо вредного. Но он не может заранее сказать, не будут ли те или
иные установления иметь следствием другие, более тяжелые жертвы».
Здесь можно возразить, что, дескать, так было во времена Фрейда, а сейчас уже
сексуальная революция произошла и проблем с подавлением чувственности нет. Но, к
сожалению, несмотря на более открытое обсуждение сексуальности, большую свободу в ее
проявлении, не нужно забывать, что эти изменения коснулись прежде всего западных
стран, да и то в скорее в болезненной форме.
54

Ведь при сохранении дискриминации женщин и экономического неравенства, все это


обозначает еще большее закрепощение женщин именно как сексуального объекта. Теперь от
женщин требуют еще и особого мастерства в сексе, помимо приготовления борща и
воспитания детей.
Современное превращение секса в товар и развлечение делает его бессмысленным и не
дающим полного удовлетворения. «Во времена, когда удовлетворение любви не встречало
затруднений, как, например, в период падения античной культуры, любовь была обесценена,
жизнь пуста», – пишет Фрейд. Эти затруднения в идеале должны быть связанными с
личными границами, а не с моральными запретами и страхом инфекций. Раньше они были
обусловлены страхом греха, потом материальными сложностями (негде заняться сексом или
поселиться с семьей и ее обеспечить), а теперь и распространением ВИЧ, недостаточно
эффективной и доступной контрацепцией.
Поэтому Вильгельм Рейх, автор термина “сексуальная революция”, писал, что
устранение ханжеского отношения к сексу, решение жилищного вопроса и эффективные
доступные средства контрацепции – базис сексуальной революции. Тогда сексуальность
станет свободной, а ограничения будут связаны с личными предпочтениями партнеров и
перестанут быть вынужденными.
Фактически сексуальная революция 70-х была свернута. Она сменилась
контрреволюцией, прикрытой фасадом поверхностной сексуализированности. Сексуальная
революция невозможна без равноправных отношений между людьми, построенных на
дружбе и уважении. Также она подразумевает слияние нежного и чувственного влечения,
«положительное отношение к сексуальности». Так описывает здоровые отношения
Вильгельм Райх.
Все усугубляет присущий нашей культуре запрет на мужскую эмоциональность. Многие
мужчины считают теплые эмоции проявлением слабости и глупостью, присущей женщинам.
Подобная жесткая дифференциация на «мужское-сильное» и «женское-слабое»
в душевной жизни вероятно связана с экономическими процессами.
Вероятно, около 10 тысяч лет назад, в связи с переходом к оседлому образу жизни и
обработке сельскохозяйственных культур, так называемой неолитической революцией,
появляются привычные нам государство и частная собственность, патриархальный брак и
закрепление гендерных ролей. При этом женщины становятся ущемленной в правах
социальной группой и расцениваются как мужская собственность.
В дальнейшем эта дифференциация стала уменьшаться под влиянием развития
капитализма. Но его влияние противоречиво. С одной стороны, он уменьшил ее, предоставив
женщинам экономические права. Но, концентрируя женщин в наименее оплачиваемых
сферах обслуживания или несложного производства, вновь её усилил.
Например, Андрей Афанасьев, журналист “Царьграда”, воспринимает каждый случай “
сексуальных и околосексуальных утех” как “личную трагедию” и считает русских женщин
“сокровищем”, прикосновение к которой “оскорбление всего народа”. Для него русские
женщины-коллективная и даже лично афанасьевская собственность. Так кто в таком случае
превращает женщин в предмет потребления? Афанасьевы и беседины.
В итоге, в крайнем и утрированном случае мы видим агрессивного мужчину, не
понимающего своих и чужих эмоций, обесценивающего эмоциональную теплоту. Он
воспринимает женщину или как сексуальный объект, или как мать своих детей. Первая
женщина им должна быть унижена и обесценена, чтобы он мог вступить с ней в сексуальную
связь. Вторая – напротив должна быть идеализирована, восприниматься как чистая и
непорочная.
Интересно, что на самом деле это одни и те же женщины. Для кого-то она как возможная
жена – чистая и непорочная Мадонна, а для кого-то в качестве реального или
потенциального сексуального объекта – «шлюха».
Что же с этим делать?
Во-первых, осознавать и корректировать свои когнитивные искажения.
55

Во-вторых, понимать, как стереотипы и экономика влияют нас. Да, мы не можем


отменить их негативное влияние «сегодня на завтра», но стараться минимизировать можем.
В-третьих, даже если нам трудно отказаться от разрушительных сексистских идей, то мы
можем хотя бы не вести себя в соответствии с ними.
Возможно, что никогда не удастся преодолеть эти противоречия, возможно, потом
появятся новые. Но стремиться их преодолевать нужно. И вместо того, чтобы отрицать в
себе и других чувственность и нежность, лучше узнать их и с ними подружиться.
Другим ярким примером влияния сексизма на психологические проблемы и склонность к
насилию является убийство, произошедшее в Москве в начале этого года.
Артем Исхаков убил бывшую девушку Таню Страхову, с которой жил в одной квартире.
Артем изнасиловал ее умирающую, а затем труп. Убийца оставил подробное письмо, где
описал собственные переживания во время и после убийства. После чего закончил жизнь
суицидом.
Кто-то пытался объяснить убийство прослушиванием песен с упоминанием насилия,
наличием психического расстройства и употреблением наркотиков. Учитывая то количество
контента с насилием, которое люди во всем мире, потребляют, мы должны были бы
захлебнуться в волне насилия.
Вопрос взаимосвязи информации о насилии и (в том числе играх и фильмах, песнях) и
реальных агрессивных действий исследовался, но не было найдено убедительных
причинно-следственных связей. Иногда такой контент снижает уровень агрессии, иногда
может повышать. Также, как и употребление наркотиков и наличие психического
расстройства хотя часто сопутствует преступлениям, но редко является их непосредственной
причиной. У насильственных преступлений много факторов. Например, мужской пол, тоже
является фактором риска. Мужчин среди убийц во всем мире
96 %!(http://www.unodc.org/documents/gsh/pdfs/2014_GLOBAL_HOMICIDE_BOOK_web.pdf)
Мало кому, думаю, приходит в голову идея считать причиной убийства факт наличия пениса.
Многие журналисты стали утверждать, что все дело в поведении Тани. Мол, она
фотографировалась с вибратором и полуобнажённая, употребляла алкоголь и курила. К тому
же отказала Артему, а при этом жила с ним и флиртовала с его другом. По этой логике, если
женщина распоряжается своим телом и жизнью, так как считает нужным – она заслуживает
смерти.
Только странно, что это правило не касается мужчин. Каждый мужчина и каждая
женщина относятся к употреблению веществ и сексу, опираясь на собственное мнение.
Требование к женщинам быть более «целомудренными» и «правильными» отражение
гендерных стереотипов.
«По мнению социальных психологов, объяснение многих гендерных различий следует
искать не в гормонах и хромосомах, а в социальных нормах, приписывающих нам различные
типы поведения, аттитюды [от англ. attitude – отношение (к чему-либо)] и интересы в
соответствии с биологическим полом. Наборы норм, содержащие обобщенную информацию
о качествах, свойственных каждому из полов, называются половыми или гендерными
ролями. Часть этих социальных норм внедряется в сознание через телевидение и
популярную литературу, ряд других мы получаем непосредственно, например испытывая
неодобрение со стороны общества, когда отклоняемся от ожидаемого гендерно-ролевого
поведения». («Гендерная психология», Шон Меган Берн)
Это право каждого человека – решать, как распоряжаться телом и душой. Нет никаких
оснований делать исключение из этого принципа из-за половых признаков. Но эти
журналисты считают, что у женщины нет права на собственный выбор и превращают ее в
животное или вещь.
Как вещь воспринимал Таню и Артем.
В письме Артем указывает, как ему надоели объяснения, почему Таня не хочет с ним
пить, что ему надоело смотреть, как она заигрывает с его другом. Артем был убежден – раз я
испытываю чувства, то она должна отвечать взаимностью и не должна любить друга. В его
56

голове не укладывалось, что девушка сама лучше знает, кого и как ей любить, с кем и как
общаться и пить. Артем не понимал, что факт бывших отношений и совместного
проживания не подразумевает обязательства отвечать взаимностью. В каком-то смысле
журналисты правы. Он убил ее, потому что рассуждал так, как они.
Но это не значит, что нужно разделять подобные взгляды. Ведь именно такое отношение
к людям, а не поведение жертвы – причина насилия. Любовь мужчины с такими взглядами
носит черты потребительского отношения. За патологической ревностью скрывается
отрицание права другого человека на свободу и выбор, отрицание за ним человеческой сути,
превращение его в вещь.
Эти идеи отчасти порождение нашего общественного и экономического устройства,
построенного на господстве и подчинении, производстве и потреблении. Человек, особенно
женщина, в нем превращается в товар и обслуживающий персонал для тех, кто
сильнее.
Вещь мне больше не принадлежит. Она ведет себя не как вещь – надо ее в вещь все-таки
превратить, снова подчинить. Эта идея и подтолкнула Артема на убийство. Публика, которая
осуждает Таню – разделяет эти идеи и подстрекает к новым убийствам. Продолжая тему
преступлений, посмотрим, как они связаны с психическими расстройствами.
• Глава девятая
Преступность, насилие и психические
расстройства
От психиатров и психологов часто ждут объяснения преступному поведению. Людям
кажется само собой разумеющимся, что в здравом уме человек не совершит преступлений,
кроме экономических. Как будто бы преступление – это сбой в нормальной человеческой
программе поведения. Но это не совсем так. Поступок становится преступлением только,
если запрещен законом и не одобряется этическими нормами. Продажа людей, пока рабство
не было запрещено, не была преступлением.
С другой стороны, люди всегда совершали антиобщественные и агрессивные поступки.
Человеческая природа не является ни «доброй», ни «злой». Мы склонны и к тому, и к
другому. К тому же понятия «добра» и «зла» относительны. Скорее человек движим своим
пониманием счастья и добра или не может найти сил противостоять тому, что и сам считает
«злым».
По большому счету мы не можем узнать причин преступления. Объяснение, что у
человека психическое отклонение – мало что дает, так как нет общепринятого понимания,
что такое психическое расстройство. К тому же и сейчас критерии расстройств включают в
себя порой антисоциальное поведение. А в начале появления психиатрии психическая
болезнь означала необъяснимое антисоциальное поведение. Поэтому, когда мы говорим, что
кто-то совершил преступление, потому что у него расстройство психики, то просто
констатируем факт, что человек ведет себя антисоциально по необъяснимым причинам.
Эта тайна касается не только преступности, но и других форм поведения. Пока другой
человек сам не объяснит своего поведения, возможно используя наши интерпретации и
гипотезы, мы не можем точно быть уверены, что правильно поняли.
Американский психотерапевт Бьюдженталь так пишет об этой тайне:
«Именно такая тайна убила моего друга-психиатра. Его вызвал из кабинета пациент, и
когда он, приветствуя, пошел к нему навстречу, тот застрелил его на месте.
Наши профессиональные возможности весьма ограничены и не позволяют нам проникать
во все тайны, и поэтому мы далеко не всегда можем предотвратить катастрофу, причина
которой может быть скрыта в одной из этих тайн.
Говоря о «тайне», я не подразумеваю ничего особенного. Я просто говорю о более
глубинной и до конца не выразимой сущности каждого человека, которую каждый из нас
может интуитивно ощущать в себе и окружающих людях».
57

Посмотрим на случай, когда совершивший убийство страдал диагностированной


шизофренией. В июле 2015 года жительница Нижнего Новгорода сообщала в полицию, что
ее муж Олег Белов избивает и топит в ванной ее и шестерых детей. Полиция игнорировала
эти заявления. В итоге мужчина в августе того же года он расчленил всех своих детей и
беременную жену, сложил останки в пакет, а затем убил свою мать.
Ситуация осложнилась тем, что Белов наблюдался у психиатров с диагнозом
шизофрения. СМИ и население стали говорить о «шизофренике-маньяке», обвинять в
бездействии психиатров, сводить всю проблему именно к психическому расстройству и
призывать открыть базу данных психиатрических пациентов для МВД. Вскоре после
убийства у меня брала интервью журналистка с телевидения. Она с жаром доказывала мне,
что «душевнобольные опасны и нужно их взять под наблюдение полиции». Когда
видеооператор вышел, то она приглушенным голосом сказала мне, что сама лежала в
психиатрической больнице с биполярным аффективным расстройством, когда отмечаются
фазы чрезмерно выраженного снижения и подъема настроения.
На мой удивленный вопрос, почему она тогда выступает за ужесточение
психиатрического контроля, она сказала, что отличается от остальных пациентов. Они
опасные, а она нет. Интервью, кстати, кажется, не опубликовали. Ведь я не стал
поддерживать предрассудок будто «шизофреники – это опасные маньяки». Похожее
отношение я замечал и в самих больницах. Пациенты вполне обоснованно не
воспринимают себя как «опасных сумасшедших», хотя и признают, что имеют проблемы.
Зато о своих соседях по палате говорят, как о «психах и ненормальных».
Как же произошло это убийство? Белову не понравилось, как жена подстригла одного из
сыновей. Вспыхнула ссора. «Когда жена закричала… Я пошел, взял нож, и произошло все то,
что я сделал. Я сам в шоке от того, что произошло со мной. Все получилось быстро, само
собой», – говорил Белов на суде. Вполне логично затем убить тех, кто мог помочь
раскрытию убийства, которое он пытался скрыть. Вероятно, поэтому он убил еще и детей с
их бабушкой, а тещу не успел. По описанию вполне типичная сцена убийства на бытовой
почве. По крайне мере эти данные не дают оснований считать, что преступление вызвано
шизофренией. Суд признал Белова ограниченно вменяемым. Теперь он отбывает
пожизненное тюремное заключение.
Мужчины убивают своих жен и детей достаточно регулярно. В январе прошлого года в
Хабаровске обнаружены сгоревшими женщина с двумя детьми. В убийстве признался
предприниматель Павел Иванов. Соседи описывают его как абсолютно адекватного,
дружелюбного и положительного человека, а семью как счастливую. У психиатров не
наблюдался. В апреле в Рязанской области произошло убийство женщины с тремя детьми. В
убийстве подозревается их муж и отец Олег Горохов. Тоже не наблюдался у психиатров.
Сама шизофрения в редких случаях приводит к совершению убийств. Это возможно
при наличии определенных бредовых идей или «голосов» агрессивного содержания, которые
встречаются далеко у не всех пациентов с таким расстройством. Но даже само наличие таких
симптомов в большинстве случаев не приводит к убийству. Потому что пациент по разным
причинам не претворяет в жизнь эти идеи или не подчиняется «голосам».
Его поведение не определяется исключительно его расстройством. Многое зависит от его
духовных и нравственных ценностей, качеств характера, взглядов, отношения к своему
расстройству. Если же человек с шизофренией и совершает убийство, то в подавляющем
большинстве случаев в силу особенностей своего характера, которые сложились до развития
расстройства или в связи с злоупотреблением алкоголем, а также под влиянием общей
социальной незащищенности. То есть под влиянием тех же факторов, что и здоровые люди.
Убийства вообще, а детей, в частности, это не психиатрический феномен, а
биологический, психологический, социальный. Многие виды животных убивают своих
детенышей, в различных культурах мира были распространены практики ритуальных
детоубийств. То, что детоубийства перестали быть нормой, во многом заслуга социального
развития человечества. Но культ агрессии и мужского превосходства, отношение к
58

женщинам и детям как к собственности и людям второго сорта, а также бедность и


экономическое неравенство поддерживают существование этого явления.
Продолжая тему преступности и психиатрии, расскажу об одно неоднозначном случае. В
этом году психиатры предложили перевести на амбулаторное лечение Анатолия Москвина,
который находится в психиатрической больнице уже около 5 лет.
Он долгое время на серьезном уровне исследовал кладбища, так как является серьезным
ученым краеведом и некрополистом. Как-то случайно в ходе расследования дела об
осквернении мусульманских могил, полиция вышла на него. Выяснила, что он выкапывал
трупы детей, делал из них куклы, хранил их дома вместе с вещами из могил. Встраивал
внутрь них музыкальные шкатулки. Рассаживал потом перед телевизором. Звучит жутко.
Но он никого не бил, не убивал, не насиловал. Никаких действий сексуального характера
в отношении этих тел он не совершал. Его признали невменяемым, поставили диагноз
психического расстройства. Шизофрению. При этом у него не было бредовых идей и
галлюцинаций. Он не считал себя кем-то, кем не являлся, не считал, что его преследуют. Ему
ничего не казалось и не мерещилось.
Вся его психопатология фактически заключается в так называемом аутистическом
мышлении. Он объяснял свои действия тем, что ему хотелось детей. А жениться он не мог,
усыновить детей тоже не мог. Органы опеки ему этого не разрешили. Он был замкнутым и
одиноким человеком. Жил с родителями. Ему так хотелось детей, что, когда ночью он
засыпал на кладбище, ему снились умершие дети и просили забрать их.
Но это были все же сновидения, а не галлюцинации. Для нашего мышления звучит дико и
«бредово». Из желания иметь детей – выкапывать трупы. Но это не отвечает
психиатрическим критериям бреда. Это просто нарушения логического строя мышления.
Я думаю, что нахождение его в стационаре нецелесообразно. Аутистическое мышление
не вылечишь в психиатрической больнице на принудительном лечении. Да и диагноз тут на
мой взгляд должен быть скорее расстройства личности: шизотипического или шизоидного.
То есть это ярко выраженные свойства личности, характера, а не болезнь. Он таким вырос и
таким умрет.
Это можно откорректировать психотерапией, но не лечением в закрытом учреждении
неопределенно длительного срока. Я не уверен, что можно говорить о его невменяемости.
Его действия подпадают под нарушения действующего законодательства, нарушают
этические нормы, поэтому он должен понести за это ответственность, как и любой другой
человек. Это справедливо и гуманно. Гуманно потому, что юридическое наказание имеет
свой определенный конец. А вот лечение в психиатрическом стационаре может
продолжаться неопределенно долго.
Учитывая, что его лечат от особенностей его личности, то крайне неопределенно
долго. Даже если бы его действия были связаны с галлюцинаторно-бредовой
симптоматикой, то за пятилетний срок лечения, учитывая широкий спектр методов
психиатрии она скорее всего бы купировалась или ослабела хотя бы в какой-то степени. По
крайней мере теперь он может находиться дома под надзором полиции, врачей, психологов,
социальных работников. Это вероятнее может скорректировать его психику и поведение.
Вовлечение в жизнь общества скорее сможет изменить его, чем многолетняя изоляция,
которая только усугубит его наклонности. Это обойдется скорее всего даже дешевле, чем его
содержание годами в стационаре на полном обеспечении. Он мог бы принести пользу другим
людям. Кроме того, что он некрополист, он еще и лингвист, переводчик. Он составил
несколько англо-русских и русско-английских словарей, перевел книгу, написал много
статей по некрополистике, готовил собственную книгу. Даже помогал родственникам
умерших в поисках могил. Вообще мало специалистов в этой сфере. Возможно, он даже
единственный в своем роде. Его изоляция в больнице во многом связана с тем, что
общественность и родственники детей сильно возмущены его действиями. А их реакция
вызвана не только уважением к телам погибших, что, конечно, важно, но и страхом перед
смертью и всем, что с ней связано.
59

Сам факт сакрального и скорбного отношения к телу культурально обусловлен. В других


культурах отношение к телам умерших и смерти очень непохоже на наше. Тибетцы
скармливают трупы грифам. Китайцы приглашают стриптизерш на похороны. В Африке
похороны больше похожи на свадьбы. В христианской же культуре принято закапывать тело
и скорбеть. У нас только относительно недавно появился обычай кремации и хранения урн с
прахом, в том числе и дома. Даже развеивания праха в воздухе. Но и эти обычаи пока
непривычны для нас.
У некоторых народов есть идея, что умерший продолжает жить среди живых, поэтому
его тело хранится на дереве, в жилище, в специальных сосудах на поверхности земли. У нас
элементы этой идеи существуют в виде поклонения мощам святых, хранении тел Ленина и
Хамбо-ламы. И иногда в виде таких эксцессов, как случай Москвина.
Также мы вскрываем трупы для патологоанатомических и судебно-медицинских
исследований. Храним какое-то время дома после смерти для прощания. В самом факте
каких-то манипуляций с телами умерших, их хранении дома нет ничего диаметрально
чуждого нашему опыту.
Другое дело, что у Москвина была «странные» мотивы. Он проделывал эти манипуляции
нелегально, без согласия родственников, в отрыве от принятых социальных и культурных
норм. Проблема скорее в этом. И явно он не является опасным маньяком и некрофилом,
каким его представляют в СМИ и многие люди.
Можно сказать, что общество само продуцирует преступника и «психически
больного». Оно проецирует на него собственные агрессивные тенденции, преувеличивая
тяжесть преступления. Потом общество наказывает его, закрепляя роль преступника и
сумасшедшего. Петер Куттер в «Современном психоанализе» замечает: «…криминальные
компоненты любого человека проецируются на людей, реально совершающих те или иные
преступления, и которые вследствие этого кажутся еще более криминальными, нежели
являются таковыми на самом деле…»
Я разделяю негодование и печаль родственников этих детей. Считаю, что Москвин
должен понести ответственность. Но я не считаю, что его поведение продиктовано болезнью,
что ему надо годами находиться в психиатрическом стационаре. После отбытия уголовного
наказания он может проходить медицинскую реабилитацию и терапию в амбулаторных
условиях по месту жительства. Не стоит относить к психическому расстройству проявления
преступного, аморального и странного поведения. Не стоит использовать психиатрию для
борьбы с таким поведением. К сожалению, представление, что психическое расстройство
напрямую связано с аморальным поведением все ещё живо среди врачей и населения. Это
мешает стать психиатрии медицинской наукой.
Продолжая разговор о преступлениях невозможно обойти стороной тему подросткового
насилия. В этом году было несколько случаев. Недавно в Керчи 18-летний Владислав
Росляков убил около 20 человек в политехническом колледже с помощью взрывчатки и
ружья и застрелился сам. До этого в Улан-Удэ подросток напал на класс с топором и
коктейлем Молотова и попытался покончить с собой. В Перми подростки напали с ножами
на учителя, а затем пытались убить друг друга. В Симферополе школьнику прострелили ногу
из пневматического пистолета, а в Челябинской области ножом ранили подростка.
По имеющимся данным, у этих подростков не было шизофрении, хотя вероятно
была депрессия, так как многие их них высказывали суицидальные мысли до преступления.
Хотя, конечно, сама по себе депрессия, тоже не является причиной насилия, но сталкиваясь с
другими факторами, может его облегчить.
Но, как обычно, политики и журналисты, психологи и психиатры нашли простое
объяснение. Виноваты в беде соцсети, недостаток психологов и охраны в школах. Еще
компьютерные игры, отсутствие духовно-нравственных скреп и агрессивную музыку
вспоминают. Выход тоже нашли простой. Усилить контроль за интернетом, увеличить
количество психологов и охранников в школах.
60

Вот теперь, видимо, заживем. Все проблемы с насилием, таким образом, можно решить.
Достаточно приставить к каждому человеку полицейского, попа, психолога и психиатра,
затем разрешить в интернете доступ только к духовно-нравственному контенту.
В голове у горе-экспертов скорее всего такая картина. Идет такой ребенок счастливый из
школы, садится за компьютер, пока мамы с папой нет. Случайно натыкается на группу в ВК
про школьников из Колумбайна и думает:
«Круто! Пойду тоже так сделаю. Я и не знал, что существуют оружие, убийства и
самоубийства. Вон оно как. И я так могу. Это же лучше, чем ходить в мою любимую школу к
моим заботливым учителям и дорогим одноклассникам, а потом дома ждать ужина с
внимательными родителями». Берет топор и идет в школу.
Конечно, это абсолютная чушь. Ни одна группа в соцсети не может быть причиной
насилия или суицида. Миллионы детей и взрослых потребляют информацию о насилии.
Все люди, хотя бы иногда, имеют более или менее осознаваемые фантазии и мысли на тему
насилия по отношению к себе или другим, но в реальность это воплощается относительно
редко. То есть сама информация о насилии не может быть причиной.
В зависимости от преобладающего настроения и мыслей человек, в том числе и ребенок,
ищет соответствующую информацию. Если ребенок и правда счастлив, то пройдет мимо
таких групп или посмотрит их из любопытства и забудет. Я работал с детьми в качестве
психиатра и психотерапевта. Один вполне здоровый мальчик мне сказал, что он видел эти
группы, заходил из любопытства, но ему они не показались интересными.
Если же ребенку плохо, то он будет искать такие группы, с целью поиска информации,
отвечающей его настроению и мыслям. Найдя ее, он скорее даже получит облегчение за счет
проживания и выплеска негативных эмоций в общении с детьми, имеющими схожие
проблемы. В большинстве случаев с пользователями таких групп так и происходит. Конечно,
в отдельных случаях может произойти и чрезмерное усиление этого настроения, но, скорее
всего, оно бы и так произошло, без соцсети. Что-нибудь другое послужило бы таким
триггером рано или поздно.
Психика человека вообще и ребенка в частности, тем более подростка, не реагирует
механически на то, что написано или сказано кем-то. Она перерабатывает это в зависимости
от эмоционального фона или убеждений. При этом активно ищет в окружающем то, что
соответствует психическому состоянию.
Это касается и песен, и компьютерных игр. Практически все подростки слушают
агрессивные песни и играют в компьютерные игры. Кто-то из них совершает акты насилия,
но это не значит, что песни и игры тому виной. Скорее увлечение ими – иногда следствие
агрессивных тенденций, которые могут быть вполне безобидными и находят выплеск в этих
занятиях.
Меня, как психиатра, обеспокоила бы скорее обратная ситуация. Если подросток не
имеет агрессивных побуждений. И вот почему. Важно понимать специфику подросткового
возраста.
Подросток начинает осознавать себя как автономную личность. Он ищет свои ценности.
Увлекается различными идеями. Его кидает из крайности в крайность, в том числе и в
агрессию. Подросток слепо отвергает ценности старшего поколения в поисках собственных.
При этом может увлечься религиозным или политическим экстремизмом, например. Это
нормальный период развития. Очень сложный, но необходимый. Если подростковый период
протекает спокойно и гладко, то вполне вероятны психологические проблемы во взрослом
возрасте.
Запреты и ограничения тут не помогут. Возможно, что подобные акты насилия в
любом случае неизбежны. Просто в силу биологической склонности человека к агрессии,
наличия социальных противоречий и специфики подросткового возраста, когда агрессивные
тенденции обостряются. Пугающие нас эксцессы – это крайние формы континуума
нормального подросткового поведения.
61

Чтобы уменьшить число таких случаев нужно помочь подростку направить бунт и
агрессию в социально приемлемое русло. Это может быть увлечение современным
искусством, экстремальной музыкой, спортом, участие в политических протестах и
компьютерные игры.
Усиление охраны, конечно, не панацея. Если подросток готов к насилию, то он найдет
способ его совершить. Школьные психологи тоже очень ограничены в возможностях.
Многие думают, что они волшебники, которые как угодно изменяют состояние ребенка. Но
это не так. Хотя бесспорно, что психологи в школах нужны, но считать, что их наличие
гарантированно предотвратит насилие – глупо. А знание христианских заповедей и молитв
тем более не спасает от жесткости.
Помимо физиологических и психологических особенностей подросткового
возраста склонность к насилию обусловлена неблагоприятной семейной и школьной
обстановкой. Эта обстановка может формировать депрессивное и агрессивное мышление. К
тому же подростковая и детская депрессия часто проявляются именно в агрессивном
поведении.
Во всем мире и в нашей стране дети достаточно часто подвергаются физическому
насилию в семьях, в том числе сексуальному. И если с физическим насилием сталкиваются
далеко не все, то психологического насилия со стороны родителей ребенку практически не
избежать. Оно проявляется во вполне привычных для российской семьи моральных
унижениях и запугиваниях, которые считаются воспитательными мерами.
Школьные учителя поддерживают эту традицию. Они сами унижают детей, сравнивая их
друг с другом, делая колкие и неэтичные замечания, запугивая двойками и экзаменами. Дети
находятся в невероятном напряжении. При этом учителя давят на родителей, чтобы те
усилили репрессии к детям. К ним присоединяются врачи и психологи, которые списывают
нарушения поведения на аморальность и пользование компьютером.
При этом никто не пытается понять подростка. На него обрушивается шквал моральных
поучений, наказаний и ограничений, что только усиливает его агрессию и/или депрессию.
Многие дети подвергаются психологическому и физическому насилию со стороны
старшеклассников и сверстников. Учителя, родители и психологи обычно считают, что
ребенок сам в этом виноват. Они не пытаются решить эту проблему.
Часто дети могут иметь личностные особенности, которые усиливают их проблемы. И
здесь может помочь в первую очередь психиатр и психотерапевт, но не школьный психолог.
Но из-за незнания и страха родителей и педагогов, отсутствия материальных возможностей
или грамотных специалистов, ребенок вряд ли такую помощь получит.
Все усугубляют бедность, алкоголизация родителей и душная авторитарная обстановка в
нашем обществе, где конкуренция и войны, стремление к власти и деньгам стоят во главе
угла. Если уважаемым взрослым можно решать проблемы с помощью войн и угроз
применения ядерного оружия, то почему подросткам нельзя взять нож?
Эта резня вполне закономерная реакция на весь этот мрак, окружающий наших
детей. Спасти от него – задача семьи и общества. Они могут создать более благоприятную
атмосферу вокруг ребенка. Защитить его не от соцсетей и компьютерных игр, а от унижений,
несправедливости и одиночества. Дать ребенку не оплеух и моральных поучений, а уважение
и любовь.
Но почему в общественном сознании психические расстройства и преступность связаны?
Для этого нужно окунуться в историю развития взглядов психиатрии на безумие.
• Глава десятая
Расстройство, болезнь или моральное
падение?
Очень распространены две полярные точки зрения на проблему психиатрических
диагнозов. Одна из них примерно следующая. Серьезные эмоциональные и поведенческие
62

проблемы – следствие психических болезней, которые ничем принципиально не отличаются


от болезней соматических, телесных. А обусловлены они повреждением головного мозга и
изменением баланса нейромедиаторов. Менее серьезные проблемы связаны с нормальными
отклонениями в работе головного мозга с этой точки зрения. Другая крайняя точка зрения не
существует никаких психических расстройств и психических заболеваний, а есть разные
психологические, социальные и этические проблемы человека.
Первую позицию можно назвать биологической или медицинской, а точнее
биологизаторской. Это медикализация безумия. Она игнорирует его социальные и
психологические аспекты. Как будто бы человека можно свести к его головному мозгу,
который находится в вакууме. В реальности человек не сводим к биологии и головному
мозгу. Целое больше, чем сумма его частей. Об этом забывают сторонники медикализации.
Известный философ Щедровицкий на лекциях по психологии, прочитанных в ростовском
университете, говорил так: «Я участвовал еще в дискуссии 50-х годов, когда говорили, что
если кто не рассматривает психику и психические явления в контексте естественнонаучного
подхода, тот вообще не наш человек. Разумеется, лишь малограмотные люди могут такое
говорить; но, слава Богу, мы через это прошли и не сломались, и понимаем, что могут быть и
другие подходы – в частности, в психологии… Это значит, что всякая атомарная логика
вроде попыток рассматривать происхождение ножки стула, не обсуждая, что такое стул и как
он создается, – вся эта логика оказывается нерелевантной. Когда речь заходит о
происхождении человека, надо рассматривать не происхождение человеческого биоида, а
происхождение организации, порождающей особей, именуемых «гомо сапиенс» – человек
разумный»
Можно понять популярность биологизаторского взгляда. Попытка подойти к
психическим проблемам с позиции медицины, попытка взглянуть на них, как на
соматические болезни, привела к их более четкой систематизации и классификации, а через
это и к возможности изучения. В дальнейшем успехи использования психофармакологии
укрепили популярность этой теории. Раз мы называем эти проблемы болезнями и при
них помогают лекарства, значит это точно болезни.
Трудно отрицать достижения классификации психических расстройств и успехи
психофармакологии. Но у них есть большие ограничения.
Классификации относительно умозрительны. То есть берутся часто встречающиеся
комбинации психических особенностей и поведения, которые мешают функционированию, и
они обобщаются как определенная «болезнь». Это позволяет выявить закономерности, но в
то же время сочетания могут быть не обусловлены причинно-следственными связями, а
скорее косвенны.
Например, при шизофрении характерными считаются продуктивные и негативные
симптомы. Продуктивные – это галлюцинации и бредовые идеи, то есть идеи явно
нереалистичные для большинства в этой культуре и охватывающие сознание пациента.
Негативные – снижение активности, яркости эмоций и интереса к окружающему. Но что
здесь первично, что вторично? По крайней мере часть негативных симптомов обусловлены
пребыванием в стационаре и побочным эффектом больших доз нейролептиков. Пациент
целыми днями, часто без прогулок, находится в четырех стенах несколько месяцев, не имея
качественного досуга и получает такие дозы лекарств, что ему трудно говорить. Такое
распространено. Неудивительно, что после этого у пациента «негативная симптоматика»! К
тому же ее достаточно сложно бывает отделить от депрессии, которая тоже порой
сопровождает шизофрению и может быть вызвана целым комплексом причин: не только
самой шизофренией, но и социальной изоляцией и побочным действием лекарств. Хотя,
безусловно, часть негативной симптоматики обусловлена самим расстройством.
Есть проблемы с постановкой диагноза. Диагноз ставится на основе субъективного
впечатления врача. У него в распоряжении есть перечень симптомов, характерных для
различных расстройств. Есть опросники, интервью, тесты и шкалы, которые тоже строятся
на субъективных оценках состояния врачом и пациентом. Нет объективных критериев
63

диагностики в психиатрии. Но по идее и не может быть. Если мы найдем изменения в


головном мозге, то это будет уже не область психиатрии, а сфера неврологии. Как, например,
болезнь Альцгеймера. Там есть специфические изменения в головном мозге, амилоидные
бляшки и нейрофибриллярные клубки в тканях мозга, по которым можно поставить
диагноз. Поэтому эта болезнь прерогатива неврологов. Но психиатры лечат возможные
сопутствующие ей нарушения поведения, настроения и психотические симптомы (бред,
галлюцинации).
В этом своеобразие и трагизм биологической психиатрии – стремиться стать
медицинской наукой, но всегда ускользать от этого. Психиатр пытается смотреть на
психические проблемы так, как будто это болезнь, аналогичная болезни тела.
Парадоксальность ситуации в том, что он знает: в науке нет точных данных за это, но он
верит – они будут. Ведь его подход, пусть со скрипом, и не всегда, но работает. Возможно,
его надежды сбудутся. Но тогда психиатрии не останется места. Если мы будем знать точные
локализации изменений в головном мозге и гены, которые за это отвечают, и сможем влиять
на это – тогда этим смогут заниматься нейрохирурги, генетики и неврологи.
«Утверждение, будто все душевные болезни суть болезни мозга, а все психические
явления – не более чем симптомы, должно оцениваться как догма. Поиск мозговых
процессов плодотворен только при условии, что на них можно указать методами анатомии и
гистологии. Разного рода надуманные локализации – скажем, локализация представлений и
воспоминаний в клетках, локализация мыслительных ассоциаций в нервных волокнах и
т. п. – это пустое, бесплодное занятие; и еще более бесплодной игрой следует считать любую
попытку гипотетического представления всей души в виде какой-то системы локализаций в
мозгу. Подобного рода образ мыслей равносилен абсолютизации происходящих в мозгу
событий, возведению их в ранг истинной субстанции человека, отождествлению
«человеческого» с «мозговым». С точки зрения психологии мозговые заболевания – это
лишь одна из многих причин, ведущих к психическим расстройствам. Представление,
согласно которому все психическое хотя бы отчасти обусловливается мозгом, само по себе
верно, но носит слишком общий характер и поэтому не имеет практического значения.
Каждый психолог, хоть немного разбирающийся в психопатологии, согласится со словами
Мебиуса: «Гистолог в клинике не должен играть главную роль, ибо анатомическая
классификация болезней действует оглупляюще». (Карл Ясперс «Общая психопатология»)
Суть психиатрии – поиск за психическим симптомом органической патологии, не
зная, какова она. При этом психиатрия страдает от «комплекса неполноценности», сравнивая
себя с другими медицинскими науками. В попытке доказать, что она такая же медицина, как
и другие специальности, она подрывает свои основы поисками биологических субстратов
расстройства и уничтожает себя. На мой взгляд, это правильно. Задача науки, особенно
прикладной, решить проблему и исчезнуть.
Елена Ромек в книге “Психотерапия: рождение науки и профессии” приводит такие
признаки клинической, биологически ориентированной психиатрии:
1. Сознание – функция материального органа (организма) и должно изучаться
учеными-естественниками (биологами, врачами).
2. Человек представляет собой организм, взаимодействующий со средой; его история
конгруэнтна биологическому развитию.
3. Безумие – болезнь, биологическая аномалия, угрожающая жизни человека и
подлежащая излечению.
4. Поведение человека является производной его органического существования, а
девиантное поведение – симптомом психической патологии.
5. Душевнобольной – объект изучения и излечения. Безумие обусловливает утрату
человеком способности отвечать за свои поступки.

Успехи психофармакологии кажутся убедительным аргументом в пользу биологической


природы психических расстройств. Но они весьма ограничены. Мы можем купировать
64

острую психотическую симптоматику в виде психомоторного возбуждения, бреда и


галлюцинаций. Можем ускорить процесс выздоровления от депрессии. Можем снизить
тревожность. Но проблема в том, что симптомы часто возвращаются, а эффект наступает не
всегда и часто недостаточен. У пациентов возникают побочные эффекты, которые порой не
позволяют продолжить прием лекарств. Но нельзя отрицать, что у многих пациентов
наступает значительное улучшение после долгих лет мучений и без побочных эффектов. Я
бы не стал ни идеализировать, ни обесценивать фармакотерапию.
Ее ограниченные успехи говорят, что биологические механизмы вероятно играют роль,
но не единственную. По крайнее мере на данном этапе развития психиатрии мы видим, что
какие-то симптомы мы можем устранить только лекарствами, какие-то – психотерапией,
какие-то – ничем, а какие-то и тем, и другим.
Например, маниакальные фазы при биполярном расстройстве невозможно устранить
ничем, кроме антипсихотиков и нормотимиков, лекарств, выравнивающих настроение. А
эмоциональная дизрегуляция при пограничном расстройстве личности лучше поддается
лечению методами психотерапии. Негативная симптоматика при шизофрении почти не
поддается лечению, а паническое расстройство хорошо лечится и антидепрессантами, и
транквилизаторами, и когнитивно-поведенческой психотерапией.
Значит ли это, что одна часть симптомов обусловлена психологически, а другая часть –
биологически? Вряд ли можно так утверждать. Возможно, развитие фармакотерапии
приведет к тому, что любые эмоциональные и поведенческие проблемы смогут быть решены
фармакологически. Но психотерапия не стоит на месте. Вероятно, что и шизофрения, и
биполярное расстройство поддадутся психологическим методам. На мой взгляд в будущем
нас ждет большое разнообразие фармакологических и психологических методов терапии.
Можно будет выбирать по желанию и возможностям различные инструменты для решения
психических проблем. Хотя если не будут устранены социальные факторы, способствующие
расстройствам, колоссальных успехов ждать сомнительно.
Можно по-другому подойти к этому «комплексу неполноценности». Признать, что
психиатрия стоит особняком от других медицинских наук. Что мы не можем все проблемы
решить препаратами, что не все можем объяснить биологией. Мы можем обратиться к
психологии и социологии, антропологии и философии, чтобы описывать эту сложную
реальность психического. Такая психиатрия может быть названа антропологической. Она
изучает человека как целостность через кризисы его существования, которые проявляются в
безумии. Она помогает выйти из кризиса с минимальными потерями с помощью
лекарств и психотерапии.
Кроме биологических, которые господствовали долгое время в психиатрии, есть
объяснения психологические и социальные. Например, биполярное расстройство
объясняется так некоторыми специалистами. Что каждая маниакальная фаза – это реакция на
пережитый депрессивный эпизод, своего рода компенсация. И объяснения могут выглядеть
очень убедительными. Но если они не дают практического решения, как в случае
биполярного расстройства, то они теряют свою значимость. В случае панического
расстройства, например, есть следующее психологическое объяснение. Приступ паники
связан с повышенным вниманием к телесным ощущениям («кольнуло в сердце»), их
последующей негативной интерпретацией («у меня инфаркт»), которая накладывается на
иррациональные убеждения («я не должен болеть», «смерть – это ужасно»). Эта модель дает
нам возможность поработать и с вниманием, и с интерпретациями, и с
убеждениями. Практика и исследования показывают, что это работает. И эта модель
становится признанной в науке.
В зависимости от политических и религиозных взглядов люди выдвигают множество
объяснений психологических проблем. Например, христиане часто считают, что эти
проблемы связаны с безбожием или грехом, а буддисты объясняют их привязанностью к Эго.
Социалисты могут объяснять их капитализмом, а либертарианцы влиянием государства.
Проблема в том, что эти предположения трудно проверить или опровергнуть. Но я думаю,
65

что все они описывают реальную часть проблем, которые часто игнорирует психиатрия и
психология, так как это выходит за их рамки как науки.
Хотя в последнее время и психиатры, и психологи стали говорить и о влиянии
социальных проблем (неравенства, бедности и эксплуатации) на психику и о
взаимоотношениях психотерапии с политикой и религией.
И все больше распространяются идеи, что вряд ли мы можем все психические
расстройства объяснить чем-то одним: психологией, биологией или социологией.
Расстройства вызывают комплекс причин и факторов. Это модель получила название
биопсихосоциальной.
Большой, но недооцененный вклад в развитии этих идей, внесли так называемые
«антипсихиатры». Это психиатры, которые в 60-е годы выступили против ортодоксальной
клинической психиатрии того времени.
Пожалуй, самый известный из них, Рональд Лэйнг так критиковал биологизаторский и
технологический взгляд на человека: «Будучи рассмотренным в качестве организма, человек
не может быть не чем иным, как комплексом вещей, а процессы, в результате охватывающие
организм, являются вещественными процессами. Обычное заблуждение заключается в том,
что человек каким-то образом сможет углубить свое понимание личности, если переведет
личностное понимание на безличностный язык последовательности, или системы,
вещественных процессов. Даже при отсутствии теоретического оправдания сохраняется
тенденция переводить наше личностное переживание другого как личности в его
деперсонализированное описание. Мы делаем это до некоторой степени при использовании в
наших «объяснениях» машинной или биологической аналогии. Необходимо отметить, что я
не возражаю против использования механической или биологической аналогии как таковой,
да и не против интенционального акта рассмотрения человека в качестве сложной машины
или животного. Мой тезис ограничивается утверждением, что теория человека как личности
сбивается с пути, если она впадает в описание человека как машины или органической
системы вещественных процессов. Справедливо также и обратное».
Посмотрим, как взаимодействуют разные факторы между собой. Например, рождается
ребенок с повышенной склонностью к тревоге. Он может оказаться в семье, где эта тревога
будет поддерживаться стилем внутрисемейных отношений или где он будет подвергаться
опасности. Это приведет к формированию соответствующих убеждений о себе и мире: «мир
опасен», «я беспомощен». Формирование этих убеждений отражается и на особенностях
работы головного мозга: формируются нейронные связи, которые поддерживают
существование этих убеждений, меняется биохимический баланс нейромедиаторов
головного мозга: серотонина, дофамина и норадреналина.
Его родители живут в бедной стране, где часто происходят кризисы. Они не получили
образования, так как оно платное, а сами они из неблагополучных семей. У них нет веры в
возможность изменений, так как их самооценка очень низкая. Это усиливает их тревожность,
которую ребенок копирует. Они живут в экологически неблагоприятном районе и
злоупотребляют алкоголем, что также могло оказать вред на формирование головного мозга
ребенка.
Массовая культура внушает им идею, что успех самое главное в жизни. Они каждый
день видят нереалистично счастливых и успешных людей с экрана и сравнивают себя с
ними. Это еще более снижает их самооценку. Отец чувствует ничтожным и беспомощным,
начинает проявлять насилие к жене и ребенку. Эту историю можно продолжать бесконечно.
В итоге ребенок может получить психическое расстройство. Например, расстройство
личности и генерализованное тревожное расстройство. В случае любого расстройства
присутствует похожий сложный клубок факторов.
Как его распутать? Как к нему подступиться?
Исторически сложилось, что психиатрия рассматривала общество и культуру как некую
данность. Раз не у всех в этом обществе есть проблемы, то дело не в обществе, так примерно
рассуждали психиатры.
66

Дело в самом индивидууме. Раз он не может в него вписаться, значит он или преступник,
или больной. Преступник – это человек, антисоциальная аномальность поведения
которого хоть и пугает, но психологически объяснима. Преступниками стали заниматься
силовые структуры.
Если человек слишком странен и его поведение никак не объяснимо с психологических
позиций условного большинства и нормы, то для ортодоксальной «старой» психиатрии он
становится больным, сопровождается это преступным поведением или нет.
Но интересно, что изначально, в 16–17 веках, «безумцы», которым бы сейчас поставили
серьезные психиатрические диагнозы, содержались вместе с преступниками и бродягами.
Тогда было особенно много десоциализированных личностей из-за войн и обнищания
крестьянства. До этого, в Средневековье, безумцы жили среди общества. Неправда, что их
тогда уничтожали и подвергали преследованию инквизицией. Эти гонения начались как раз с
закатом Средневековья и началом Нового Времени.
Затем преступники стали помещаться в специализированные учреждения для
исправления и наказания, бродяг отпустили искать работу, которая стала появляться из-за
развития капиталистической экономики. Но что было делать с остальными? Было понятно,
что обычными методами их не исправить. Тогда зарождался гуманизм и стало ясно, что
негуманно было бы людей, не отдающих отчет в своем асоциальном поведении, наказывать.
К труду на фабрике их тоже тяжело приспособить. То, что мы называем невротическими
расстройствами (тревожность, легкие депрессии и фобии), тогда не имело отношения ко всей
этой истории.
К XVIII веку сложилось современное представление об идеальном человеке: разумное и
активное, деятельное и просоциальное существо. Безумцы явно не вписывались в этот идеал.
Для них создали отдельные учреждения «сумасшедшие дома», прообразы будущих
психиатрических больниц.
Интересно, что сначала там были практически тюремные условия. Никакого
медицинского ухода там не было. Постепенно там стали появляться врачи, так как раз эти
люди несознательно отказываются от общественных норм, то остается только одно
объяснение – они больны.
С той поры идея, что безумцы – одного поля ягоды, что и преступники в той или
иной степенисказывается на психиатрии и общественном мнении.
Но чем же больны «безумцы»? Психическую болезнь сначала, в 18 веке, понимали в
основном как болезнь души, моральную болезнь. Лечили ее соответствующе: цепями и
жестоким обращением, пытаясь достучаться до совести и разума безумца. Это было не
наказанием, но таким вот радикальным методом лечения его морального повреждения.
В конце XVIII века на волне Великой французской революции с ее идеалами Свободы,
Равенства и Братства с безумцев стали снимать цепи. Многим из них только благодаря этому
удалось «выздороветь» и выйти на свободу. Верхом гуманности и достижений медицины
стали считаться смирительные рубашки, но методы лечения были по-прежнему достаточно
жестокими (обливания холодной водой, вызывание рвоты и прижигания, например) с
позиций нашего времени. Это было начало эпохи Пинеля, французского психиатра,
положившему начало этим переменам. Тогда и появилась психиатрия как медицинская
специальность.
Юрий Каннабих в «Истории психиатрии» рассказывает о методах лечения того времени,
цитируя самого Пинеля:
«При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь ее проступке или
упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное
внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает
упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и
оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его
пользы; иногда можно пустить в ход легкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как
только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к
67

тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи
страха».
Вторая волна изменений произошла в 19 веке. Тогда английский психиатр Конолли
предложил отказаться от смирительных рубашек и в случае возбуждения пациента стали
использовать обитые мягкими матрасами изоляторы и удержание руками. Эти изменения
открыли новую эпоху развития психиатрии, названную именем Конолли. Эти изменения не
происходили одномоментно.
Были распространены такие методы лечения в сер. 19 века в Германии: «Специальные
водолечебные приемы оценивались почти исключительно, как психическое воздействие.
Внезапное погружение в холодную воду, так называемый bain de surprise, применялось,
чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. Здесь имелось в
виду одним мощным психическим ударом разорвать извращенные представления и очистить
место для новых, быть может, здоровых мыслей. При этом стремились также и к
устрашению. Основываясь на одном случае, когда бросившийся в колодезь больной вскоре
выздоровел, сделано было предложение погружать меланхоликов в воду до первых
признаков удушения, причем продолжительность этой операции равнялась промежутку
времени, необходимому для не слишком быстрого произнесения псалма, называемого
Miserere. Рихард советовал непрерывно обрызгивать лицо возбужденных больных холодной
водой, что должно было «поддерживать уважение к персоналу». Реш рекомендовал лить
воду в рукава куртки. Шнейдер придумал особое приспособление для сбрасывания больного
с большой высоты в холодный бассейн и полагал, что такой аппарат должен будет
несомненно оказать «большие услуги при лечении душевных болезней». Лангерманн в своем
отчете по учреждению Сант-Георген с сожалением указывает на отсутствие там бассейна,
так как страх, связанный с внезапным погружением в воду, является незаменимым средством
при некоторых бредовых формах, где никакими другими способами не удается привести
больного в состояние «здоровой самодеятельности». Мостик, вел к изящной беседке, куда
предлагалось пройти больному, и где предательская доска, внезапно наклоняясь, заставляла
его провалиться в воду». (Ю. Каннабих «История психиатрии»)
Третья волна изменений произошла к концу XIX века, когда на волне успехов биологии и
медицины в других областях, стали распространяться идеи, что психическая болезнь – это
болезни головного мозга по типу болезней тела. Каждая со своей этиологией, патогенезом
и клиническим течением. Доказательств этому не было, но это стало рабочей гипотезой,
которая дала толчок развитию психиатрии. Именно в этом направлении и проводились
исследования. Теоретическая база психиатрии и ее традиции стоят на этом основании.
Относительно недавно к этому добавились психологические и социальные объяснения. В
конце 19 века появились более обоснованные классификации психических болезней, стала
изучаться их патологическая анатомия и даже появился постельный режим в больницах, а
смирительные рубашки все реже и реже использовали.
Тогда началась эпоха Крепелина, внедрившего клиническую, медицинскую модель
психиатрии. Это начало до сих пор незавершенной попытки доказать, что психические
расстройства от болезней тела принципиально не отличаются, а психиатрия – такой же
раздел медицины, как и другие.Важно подчеркнуть, что эти идеи были только гипотезой и
верой, что когда-нибудь удастся найти для каждой душевной болезни
патологоанатомические изменения, характерное и типичное развитие симптомов и
закономерный исход болезни. Но, как говорится, воз и ныне там. Прошло больше ста лет, но
ни для одного психического расстройства в полной мере эти условия выполнить не удалось.
Те заболевания для которых оно было выполнено просто оказались непсихиатрическими:
болезнь Альцгеймера, эпилепсия и нейросифилис, например.
Тогда же в конце позапрошлого века из-за роста числа городских жителей и развития
психотерапии, в том числе психоанализа, в поле зрения психиатров попадают
«полупомешанные». Люди, более адаптированные в обществе, чем настоящие
«помешанные», но имеющие определенные проблемы, которые к здоровому состоянию
68

отнести не получалось. Их назвали «невротиками» и «психопатами». Так родилась малая,


пограничная психиатрия. Хотя тогда уже было понятно, что в этих случаях важную роль
играет общество и личность, все равно психиатры предполагали (а сейчас и обнаруживают)
определенные биологические особенности, позволяющие таким состояниям развиться.
Психиатрия до того времени развивалась преимущественно в стенах больниц.
В конце XIX – начале XX века психиатрия пытается выходить за их стены. Например,
появляются санатории, где лечат «неврозы», а не тяжелые психические нарушения. В 20-е
годы 20 века появились психоневрологические диспансеры. Но акцент на медицинской
модели и больничном лечении не способствовал тому, чтобы процесс выхода состоялся.
Пограничная и малая психиатрия на то пограничная и малая, чтобы оставаться на
периферии.
Тогда же под влиянием психоанализа и феноменологической философии, начинается
критика медицинской модели «безумия». Психоанализ находит психологические
объяснения, а философская психиатрия выходит за рамки психофизиологической дихотомии,
давая начало антропологической психиатрии.
Елена Ромек перечисляет основополагающие ее принципы:
1. Сознание – функция системы отношений человека с другими людьми и с миром в
целом, предмет гуманитарных наук.
2. Человек – это нечто большее, чем «физикопсиходуховное единство организма»; он
есть целостное бытие, бытие-в-мире.
3. Безумие – изымается из контекста чисто «естественного», либо чисто «психического»
и объясняется в его связи со способом и образом конкретного бытия в мире.
4. Поведение человека, в том числе аномальное, производно от его совместного с
другими людьми бытия в мире.
5. Душевнобольные страдают от тех же комплексов, что и мы, движутся в тех же
пространственно-временных координатах, хотя иными способами и путями.
(Психотерапия: Рождение науки и профессии)

Любопытно, что психиатры, сторонники строго клинического подхода, говорят о кризисе


психиатрии, имея в виду, что убедительные биологические объяснения расстройств
пока не найдены, но выходит, что психиатрия с самого рождения и до сих пор в
перманентном кризисе.
Но стоит ли совсем отказываться от клинического и биологического подхода? В любой
психологической проблеме биологические особенности присутствуют. Это удобная модель,
которую можно расширить за счет других сфер знаний. Например, можно выяснить, какие
культурные факторы могут влиять на развитие шизофрении. Важно, не понимать диагноз
узко биологически, тогда он будет полезен и пациенту, и специалисту. Поэтому я думаю, что
будущее за антропологической и холистической психиатрией, которая вырастет не из
отрицания биологической традиции, а ее диалектического преодоления.
Во второй половине 20 века происходит революция в психиатрии. Появляется
психофармакология, множество направлений психотерапии, пациенты все больше лечатся не
в закрытых больницах, а в более свободных режимах: дома и в дневных стационарах.
Многие люди добровольно обращаются к психиатрам и психотерапевтам, чтобы решить свои
проблемы. Становится ясно, что нет пропасти между безумием и здоровьем, что психические
проблемы широко распространены, что от них никто не застрахован и что с ними можно
жить относительно и до поры до времени успешно, не попадая к психиатру. Психиатры
окончательно убеждаются, что не получается все свести к биологии. Хотя и появляется
много данных, которые подтверждают, что без изменений в головном мозге мало что
обходится. Но объяснить мозговыми процессами все расстройства равно не
выходит. Психотерапевты раскрывают тонкие особенности мышления и эмоций,
которые сопутствуют расстройствам, и показывают, как меняя эти особенности, можно
улучшать состояние и даже устранять расстройства.
69

Социологи и антропологи показывают, что поведение и психика зависят и от культурных


норм, что в различных культурах и эпохах представления о нормальности разные и даже
диаметрально противоположные. Что от ценностей и идеологии зависит, что считается или
не считается нормальным, что нужно, а что не нужно лечить. Оказалось, что, создавая
благоприятные социальные условия можно уменьшить тяжесть проявлений расстройств или
сделать так, чтобы пациент и его окружение чувствовали себя комфортно даже при
сохранении расстройства. Что вовсе не обязательно каждого класть в прокрустово ложе
нормальности, а можно просто помочь обрести место в обществе со всеми своими
особенностями.
Большой вклад в это внесли упомянутые выше «антипсихиатры»: критически
настроенные к ортодоксальной психиатрии, психиатры. Наиболее известные из них: Томас
Сас, Рональд Лэйнг, Дэвид Купер и Франко Базалья. Их взгляды на проблему безумия
достаточно сильно отличались, но в основном они акцентировали внимание на том, что
понятие нормы относительно, что проблемы, с которыми сталкивается «безумец», во многом
обусловлены обществом и семьей. Ее бум пришелся на 60-70-е годы.
Одна из интересных идей «антипсихиатрии» заключается в том, что общество и семья
заинтересованы в существовании «безумца», что во многом мы проецируем на него свои
негативные черты, затем вешаем на него ярлык «шизофреника», закрываем в больницу и
поддерживаем это клеймо тем, что смотрим на его поведение, исключительно как на
поведение «больного», что в итоге приводит к усилению его «шизофренического»
поведения.
Благодаря этим идеям и рождается современная психиатрия. Она в самом буквальном
смысле биопсихосоциальная. В ее понимании биологические, психологические и социальные
факторы в равной степени сложнейшим образом взаимодействуют и создают определенные
особенности личности и поведения. Если эти особенности приводят к проблемам, то
условно можно назвать их болезнью или расстройством. Скорее для удобства работы с
этим. Работа ведется во всех направлениях: биологическом, социальном, психологическом.
Можно разрушить порочный круг расстройства на любом из этих уровней. Приоритет
отдается тому направлению, которое в случае именно этого расстройства наиболее
эффективно, рационально и отвечает в первую очередь интересам самого пациента.
Современная психиатрия избавляется от своего репрессивного и тюремного прошлого и
акцента на антисоциальности пациента, хотя, к сожалению, в полной мере этого не
произошло. Часть диагнозов до сих описывают именно антисоциальное поведение,
например, антисоциальное расстройство личности, а в критериях диагностики присутствуют
понятия социальной и профессиональной дезадаптации. Но это критикуется самими
психиатрами и активно пересматривается.
Сейчас в лечении используются методы с доказанной эффективностью и безопасностью:
рациональная психофармакотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия и социальная
поддержка.
Современный психиатр ведет себя как равный по отношению к пациенту. Он предлагает
ему различные варианты решения проблем и готов оказать помощь, а противоправные
действия, которые совершает пациент, переходят в сферу правоохранительных
органов. Психиатр перестает быть надзирателем, а становится партнером и
помощником пациента.
Эти тенденции нашли свое отражение в современных классификациях психических
расстройств. В них используется термин disorder (расстройство), а не болезнь, не
заболевание. Это связано как раз с тем, о чем я писал выше: мы можем только наблюдать
трудности функционирования психики, можем видеть какие-то изменения в головном мозге,
но не можем сказать, что это именно поражение головного мозга, которое проявляется как
психическое расстройство.
Утверждать, что шизофрения или депрессия – болезнь, было бы несправедливым с
научной точки зрения. Можно говорить «болезнь», «заболевание» о психическом
70

расстройстве скорее образно и метафорически, что это душевное страдание, что оно портит
жизнь и поддается терапии, как и «настоящие» болезни. Да и по данным исследований и
клинической практики нет четкой корреляции между степенью повреждения головного
мозга и выраженностью психических расстройств. Бывает повреждение тяжелое, а
расстройство относительно слабовыраженное. Бывает повреждение и не обнаруживается, а
расстройство налицо.
Для современной психиатрии характерно расширение диагностики различных состояний,
как расстройств. Открыв Международную классификацию болезней десятого пересмотра
(МКБ), раздел F (психические расстройства и нарушения поведения), которая действует в
России с 1999 года, мы увидим, что значительная часть диагнозов – это вовсе не тяжелые и
относительно редкие расстройства, а достаточно распространенные явления. Назову
несколько распространенных состояний, обнаружив которые в списке психиатрических
диагнозов, многие удивляются: заикание, речь взахлеб, энурез, бессонница, сонливость,
преждевременная эякуляция и многое другое. Тут можно обвинить психиатров в том, что
они любые отклонения хотят обозвать болезнью и залечить. Но это и раньше было не совсем
так. А теперь и совсем не так.
Хотя и появляются новые диагнозы, но цель этого – оказать более эффективную помощь
тем, кто страдает. В демократическом обществе, когда медицинская помощь оказывается
в первую очередь добровольно, это не приводит к злоупотреблениям. Хотя нельзя
отрицать влияние фармкомпаний, заинтересованных в расширении рынка сбыта лекарств. Но
все эти процессы регулируются и уравновешиваются борьбой интересов различных групп
общества: государства, пациентов, врачей, фармкомпаний и различных контролирующих
инстанций. К тому же сообщество само критикует гипердиагностику:
«[Мы рекомендуем] пересмотр отношения к психическому расстройству, начиная с
признания огромных доказательств того, что оно находится в спектре с «нормальным»
опытом, и что психосоциальные факторы, такие как нищета, безработица и травма, наиболее
хорошо обоснованы как причинные. Вместо того, чтобы применять предопределенные
диагностические категории к клиническим группам населения, мы считаем, что любая
система классификации должна начинаться снизу вверх – начиная с конкретного опыта,
проблем или «симптомов» или «жалоб»… мы хотели бы видеть базовую единицу измерения
как конкретные проблемы (например, слышать голоса, чувства тревоги и т. д.)? Это было бы
более полезно также с точки зрения эпидемиологии.
В то время как некоторые люди находят диагностическое название или ярлык полезными,
мы утверждаем, что эта полезность объясняется тем, что их проблемы распознаются (в обоих
смыслах слова), поняты, подтверждены, объяснены (и объяснимы). Клиенты часто, к
сожалению, считают, что диагноз предлагает только ложное обещание таких преимуществ.
Так как, например, два человека с диагнозом «шизофрения» или «расстройство
личности» могут не иметь двух общих симптомов, трудно понять, какую коммуникативную
пользу можно использовать при использовании этих диагнозов. Мы считаем, что описания
реальных проблем человека будет достаточно. Moncrieff и другие показали, что
диагностические ярлыки менее полезны, чем описание проблем человека для
прогнозирования реакции на лечение».
(https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2012/02/dsm-5-2011-bps-response.pdf) Такое
заявление сделало Британское Психологическое Общество. Хотя это не психиатрическое
сообщество, но можно найти подобную критику и у психиатров. Существует даже
сообщество критической психиатрии.
Но в России современная, доказательная и критическая к самой себе, психиатрия только
зарождается. Посмотрим, что в ней происходит сейчас и как можно ситуацию изменить.
• Глава одиннадцатая
Зачем российской психиатрии нужна
71

реформа?
В прошлом году в Москве началась масштабная реформа психиатрической службы.
Некоторые психиатры заговорили о развале психиатрической помощи. Кто-то возмущался,
что «душевнобольные» окажутся среди нас. Оппозиция использовала реформу как повод
обвинить правительство в уничтожении здравоохранения.
Чтобы понять, почему началась реформа, посмотрим, в каком положении находится
российская психиатрия сейчас.
Ситуация в разных регионах отличается. Даже в одном регионе в разных больницах,
даже в одной больнице по отделениям ситуация имеет отличия. Но есть достаточно
распространенные проблемы, о которых я расскажу.
Больницы часто находятся за городом или на окраинах. Во многих палаты рассчитаны на
10–20 коек. Причем порой они стоят вплотную друг к другу. Я видел, как пациенты спали
втроем на двух совмещенных кроватях. Некоторые койки стоят в коридоре.
В палатах практически нет мебели: даже тумбочки и табуретки не распространены.
Библиотеки крайне скудные. На окнах решетки, а отделения запираются на ключ. Хотя еще в
конце 19 века в больницах, даже в России, использовались небьющиеся стекла. Они и сейчас
должны быть в соответствии с официальными правилами устройства больниц.
Досуга, кроме одного телевизора на все отделение и иногда настольных игр, порой
никакого нет. Ежедневные прогулки обычно отсутствуют. Туалеты могут быть без
перегородок и даже унитазов. Гаджеты часто изымают повально при поступлении. Хотя по
закону и здравому смыслу они должны оставляться, а потом, если выяснится, что они
негативно влияют на пациента, можно их изымать в индивидуальном порядке и с
обоснованием по решению зав. отделением.
Пациентам сложно получить помощь в случае соматических заболеваний. Приходится
переводить в другие больницы в случае развития или обострения, что не всегда просто.
Психиатрические пациенты часто страдают от сопутствующих соматических заболеваний,
поэтому решением было бы закрытие психиатрических больниц и открытие
психиатрических отделений в многопрофильных стационарах.
Сроки госпитализации в психиатрии в среднем от месяца. Амбулаторная
психиатрическая помощь часто ограничивается выпиской шаблонных рецептов.
Психотерапевтическая помощь практически отсутствует. И это далеко не все проблемы.
Условия может и не адские, но и назвать их человеческими язык не
повернется. Если кто-то думает, что пациентов там это не волнует, потому что они
«сумасшедшие», то он ошибается. Их все это очень сильно волнует. Если бы вы пообщались
с большинством из них, то, пожалуй, и не поняли, что у них есть какое-то расстройство. При
этом внушительная часть пациентов находится в стационаре без медицинских показаний. У
психиатрических пациентов жилищные условия плохие или отсутствуют, пенсия маленькая,
соседи обижают. Больница становится местом, где можно в тепле прожить холодную и
голодную зиму. Потом – недостаток интернатов. Часто в больнице месяцами и годами
бездомные пациенты ждут очереди в психоневрологический интернат. Существует и
заинтересованность администрации больниц в заполнении отделений. Чтобы оправдать
существующее количество коек и финансирование, пациентов, порой, правдами и
неправдами удерживают, даже если в этом нет необходимости.
К счастью, не везде такие условия, есть достаточно много исключений, особенно в
Москве.
У ряда отечественных психиатров есть мнение, что чем дольше пациент в больнице, тем
будет больше пользы. А это весьма сомнительно. Так как хронические психические
расстройства требуют качественного амбулаторного ведения, а острые – скорейшего
возвращения в общество, чтобы предотвратить социальную дезадаптацию.
От рядовых врачей до профессуры распространены устаревшие взгляды на диагностику и
терапию психических расстройств. Их рассматривают узко биологически и с позиций
72

советской школы психиатрии, игнорируя социальные и психологические факторы


развития, как приговор, обрекающий на вечное наблюдение и лечение.
Часто диагностируют шизофрению, находя ее там, где по современным критериям может
быть невротическое, личностное или аффективное расстройство.
Гипердиагностика шизофрении приводит к необоснованным госпитализациям и
чрезмерному использованию нейролептиков. При этом ряд врачей склонны назначать
несколько препаратов в больших дозах, что приводит к выраженным побочным действиям и
снижению приверженности к лечению. Несколько раз я даже сталкивался с использованием
врачами побочного действия лекарств как наказания стационарного пациента за
непослушание. Наказания достаточно распространены в больницах. Санитарки, медсестры и
даже врачи могут ударить пациента. Бывает, что пациента привязывают к железной сетке без
белья и матрасов в качестве наказания. Пациент находится в закрытом отделении, обычно
без средств связи и не может никуда обратиться фактически. Он может написать жалобу или
письмо. Но передать их может только через медсестру врачу и зав. отделением, который
может просто сложить обращение в стол или выбросить. Да и как ему написать их, если не у
каждого пациента есть письменная ручка! Их у многих пациентов изымают.
Даже если пациенту удастся увидеть главного врача и передать ему жалобу, тот
вероятнее воспримет ее как симптом и бред, если это пациент с шизофренией. Доступ
правозащитных организаций весьма затруднен. Они могут попасть в больницу, с разрешения
регионального министерства или департамента здравоохранения и главного врача. По закону
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принятому в 1992
году, предусмотрена служба защиты прав пациентов, создание которой до сих пор только в
стадии обсуждения.
Распространена эксплуатация труда пациентов, называемая «трудотерапией». Это даже
не скрывается, а служит примером гордости как форма якобы социальной реабилитации. Она
заключается в том, что пациенты носят еду из кухни в отделение, убираются на территории и
в отделениях. Порой это бывает добровольным, но просто, потому что пациентам нечем
другим заняться в больнице и это какая-то возможность выходить из отделения, получить
поблажки от персонала в виде менее строгого соблюдения режима пребывания или получить
сигарет.
Курение в больнице формально запрещено, что соответствует закону об ограничении
курения, но, учитывая длительность пребывания в больнице и большую распространенность
потребления табака среди пациентов, это все равно не соблюдается и используется как
инструмент давления на пациентов. В каждом отделении устанавливаются произвольные
нормы выдачи сигарет пациента, его собственных, которая гибко меняется в зависимости от
его поведения. Это ограничение часто и вынуждает пациентов «добровольно»
участвовать в труде.
Нельзя отрицать некоторую пользу такой «трудотерапии», но все же она не является
терапией. Трудотерапия подразумевает индивидуально разработанный специалистом план по
вовлечению пациента в труд, который был бы ему полезен, интересен и достойно
вознаграждался.
От пациентов обычно скрывается диагноз и лечение, которое они получают. Это очень
распространенный миф среди врачей, что пациент не должен знать о диагнозе и лечении, что
ему это якобы повредит. Но это требование закона и профессиональной этики –
информировать пациента о его состоянии. Кто-то очень формально информирует, говоря
пациенту, что у него «нервный срыв» и получает он «успокоительные», объясняя это тем,
что якобы пациент большего не поймет. Хотя большинство пациентов прекрасно понимают
и смысл диагноза, и лечения, если им объяснять человеческим языком, а не как малолетним
детям.
Распространена недобровольная госпитализация, которая как недобровольная не
оформляется. Пациента порой обманывают, говоря, что врач его просто посмотрит и
73

предлагают подписать согласие на госпитализацию, скрывая это, утверждая, что это просто
подпись за осмотр.
По закону и согласно этическим нормам, если пациент отказывается от госпитализации,
то ему нужно прямо сказать о недобровольной госпитализации, если она необходима, и
провести эту процедуру.
Недобровольная госпитализация – процедура, ограничивающая человека в правах.
Поэтому законодатели предусмотрели, что возможны ошибки при принятии
врачом-психиатром такого решения, а также изменение состояния пациента. С целью
исключить ошибки и злоупотребления, в течение 48 часов после госпитализации проводится
осмотр пациента врачебной комиссией, которая, более подробно изучив ситуацию,
принимает решение оставить пациента в стационаре или нет. Если комиссия решила, что
расстройства и опасности нет, то пациента выписывают немедленно. Но если комиссия
считает, что пациента необходимо оставить, то она в течение суток обязана направить свое
заключение в суд, который в течение 5 дней принимает решение. В это время пациент
находится в стационаре. Только суд может принять окончательное решение о том, чтобы
недобровольно госпитализировать пациента.
Нужно понимать, что это судебное решение является не наказанием пациента, а
разрешением врачам ограничить свободу человека на время лечения. Но суд также может
решить, что госпитализация не нужна. Тогда пациента сразу выпишут из больницы. Иногда
получается, что человеку приходится находиться в больнице недобровольно до решения суда
некоторое время.
Это печальная, но вполне законная практика. Вся эта процедура достаточно строго
соблюдается. То, что она состоит из нескольких этапов и включает участие различных
должностных лиц, позволяет минимизировать возможные ошибки и злоупотребления. В
любой врачебной профессии есть вероятность ошибиться с оценкой состояния и постановкой
диагноза. Если ошибка не является проявлением халатности и недобросовестности, то она не
наказуема. В психиатрии, из всех медицинских специальностей, пожалуй, наиболее сложно
разделить патологию и здоровье, сложно оценить состояние, определить диагноз. К тому же
психическое состояние может непредсказуемо и быстро меняться.
Процедура недобровольной госпитализации достаточно трудоемка, поэтому из-за
отсутствия времени врачам порой проще ее избежать, что приводит к нарушению прав
пациента.
Еще одна распространенная проблема – это требования к внешнему виду в отделениях.
Пациентам во многих больницах запрещают носить свою одежду по разным соображениям
(чтобы не испортить, например), не разрешают носить бороду и усы, часто стригут
недобровольно.
Все эти нарушения пациентов накладывается на стигматизацию психиатрических
пациентов в обществе: их преувеличенно считают опасными, что заставляет врачей
ориентироваться на эти стереотипы. Да и сами врачи эти же стереотипы порой и разделяют.
Они же сами, и вся эта система создают неприглядный облик психиатрии и поддерживают
стигму.
Пациенты, будучи лишены элементарной помощи в амбулаторных условиях,
дезадаптируются социально, чем подкрепляют стереотип о собственной опасности и
несостоятельности. Затем сами или по принуждению изолируются в стационаре, где врачи
охотно диагностируют расстройства, требующие госпитализации.
Дальше пациент, не без помощи врачей, усваивает идею, что он тяжело и неизлечимо
болен, окончательно утрачивает социальные связи и становится зависим от стационара. Его
жизнь превращается в ежегодные многомесячные туры в больницу, где он, как и дома,
деградирует. Глядя на все это, люди редко обращаются к психиатрам, если жизнь совсем не
прижмет или не увезут недобровольно. Психиатры в итоге видят только наиболее тяжелых
пациентов, укрепляясь в своем мнении, что психические расстройства – приговор, и
оправдывают этим устаревшие теории. Круг замкнулся.
74

К тому же известные и доказанные факты злоупотребления психиатрией в политических


целях в советскую и даже постсоветскую эпоху, пока не были осмыслены и подвергнуты
последовательному осуждению со стороны нашего психиатрического сообщества. Часть его
пытается отвергать эти факты или преуменьшить их распространенность. Российская
психиатрия непосредственная преемница той, советской, психиатрии. Чего же от нее ждать?
В этом плане удивляет либеральная оппозиция, которая осуждает советскую карательную
психиатрию и нарушения прав человека, но при этом отстаивает закостенелую, устаревшую
и способствующую нарушению прав человека систему закрытых психиатрических больниц,
выступая против реформы психиатрической помощи.
Оппозиция как будто думает по принципу: все, что сверху – плохо. Но считать, будто от
нынешней власти может исходить только вред – очень наивно. У Кремля много башен.
Иногда интересы власти и общества совпадают. Даже если чиновники и народ далеки друг
от друга.
Подводя итог, вся эта система имеет весьма слабое отношение к оказанию помощи. Цель
существующей системы – изолировать людей, выпавших из общества, а не вылечить. Да,
возможно, она не дает им умереть. Хотя в 90-е были и случаи смерти от голода в больницах.
Но полноценно жить эта система точно не дает. Подлатать ее невозможно. Ее нужно в корне
менять.
Бессмысленным экономическим бременем ложится на общество многомесячное
пребывание частично или полностью трудоспособных людей, которые получают
необоснованно большое количество лекарств и теряют свои жизни и здоровье в четырех
стенах. Эти же деньги можно потратить на их социальную реабилитацию с большей отдачей.
Мы можем частично или полностью вернуть обитателей психиатрических учреждений в
общество, благодаря чему они смогут быстрее восстановиться и жить полноценной жизнью.
Вот именно на это и направлена реформа. Современная медицина вообще направлена
на максимально раннюю реабилитацию. Тем более это касается психиатрии. В развитых
странах в той или иной степени произошла деинституционализация психиатрии. Она
заключается в сокращении стационарной помощи при увеличении амбулаторной,
сокращении длительности госпитализации, вовлечении пациентов в повседневный труд и
жизнь без отрыва от места жительства, улучшении их социальных условий. Акцент
смещается на социальную и психологическую помощь. Теперь деинституционализация
дошла и до Москвы.
Скептики говорят, что власти просто закроют больницы и пациенты окажутся на улице
без помощи. Но в Москве явно такого не происходит. Открываются новые амбулаторные и
полустационарные отделения. Пациентов, которые раньше бы лежали в стационаре,
несколько раз в неделю посещают врачи, психологи, социальные работники, привозят
лекарства и помогают решать бытовые проблемы.
На мой взгляд, есть два недостатка в проведении реформы. Первый. Я согласен с
критиками, что правительство недостаточно информирует население о реформе и не
спрашивает мнения врачей, пациентов, жителей Москвы. Это и приводит к слухам и
спекуляциям. Вторая проблема – в косном мышлении врачей. Их собственные страхи и
теоретические воззрения пятидесятилетней давности несовместимы с новыми формами
оказания помощи.
Эта реформа не просто одно из очередных улучшений. Это историческое событие. В
конце XVIII века французский психиатр Пинель снял цепи с психиатрических пациентов, за
что его самого некоторые считали безумным. В XIX веке английский врач Конолли убрал
смирительные рубашки и вызвал этим массу критики. В XXI веке мы разрушаем стены
психиатрических учреждений, разделяющие нас и «душевнобольных».
Осталось разрушить границы в головах. Ведь люди в этих учреждениях – это мы, наши
друзья, знакомые, соседи. Я думаю, что психические расстройства – это как война. Нет
семьи, которой они не коснулись. Кто-то стыдливо скрывает это, кто-то просто об этом не
знает.
75

Реформа психиатрии заключается не только в переводе пациентов из психиатрических


стационаров на амбулаторное лечение. Она подразумевает вовлечение в работу с
психиатрическими расстройствами врачей общей практики (семейных врачей). Такая
практика существует и в развитых странах, а оттуда распространилась и в развивающиеся, но
в России пока не используется.
Поэтому в прошлом году главный психиатр Москвы Георгий Костюк предложил
разрешить врачам первичного звена (терапевтам и семейным врачам) диагностировать и
лечить тревожно-депрессивные расстройства. Это вызвало негативную реакцию у некоторых
психиатров, а также у части общества.
Посчитать распространенность этих расстройств достаточно сложно. По некоторым
данным каждый десятый страдает от депрессивных расстройств, а каждый пятый – от
тревожных. Проблема в том, что часто люди не воспринимают эти расстройства как
проблему, требующую вмешательства.
Они относятся к тревоге и депрессии как к проявлениям грусти или беспокойства. Но
расстройство проявляется не только в наличии определенной эмоции, но и в ее
длительности, интенсивности, определенных изменениях мышления и поведения, которые
приводят к существенному снижению качества жизни и неспособности преодолеть
трудности. Часто само наличие тревоги или депрессии не опознается пациентом. Он просто
говорит, что ему плохо, что-то болит, жалуется на слабость, сердцебиение, одышку. Потому
что это наиболее ощутимо. К тому же среди населения широко распространены
представления о различных соматических («телесных») заболеваниях и их проявлениях.
Многие люди просто не обращают внимания на свои эмоции и мысли. Им проще думать,
что у них какое-то соматическое заболевание: сердечно-сосудистой системы, например.
Чувствуя недомогание, они обращаются к врачам первичного звена. Около 70 %
обращающихся в поликлиники имеют депрессивные расстройства. Каждый 10-й пациент
кардиолога страдает паническим расстройством (повторяющиеся острые приступы
тревоги с учащенным сердцебиением, одышкой и рядом других симптомов).
Терапевты часто не в состоянии выявить этих расстройств, так как не получили
соответствующую подготовку. Порой диагностируют ВСД и назначают лекарства не
имеющие эффективности в этих случаях. Если же они и заподозрят тревогу или депрессию,
то направляют к психиатру. И вроде бы это хорошо, но…
Среди населения распространено представление о психиатрии как о способе изоляции
«буйных и сумасшедших». Поэтому даже сам факт направления к психиатру воспринимается
пациентом негативно. Это может остановить терапевта или невролога от такого шага. Даже
если направление будет получено, то пациент вероятнее всего к психиатру не пойдет,
опасаясь «учета». Его, конечно, уже нет давно. Но при этом, кстати, некоторые психиатры
используют этот термин и даже продолжают выписывать справки состоит ли человек на
учете.
Критики идеи утверждают, что, мол, терапевты и врачи общей практики ничего не знают
в сравнении с врачами-психиатрами. Но на самом деле даже если пациент дойдет до
психиатра, то там тоже столкнется с тем, что может получить неадекватное лечение. Ведь
российская психиатрия долгое время концентрировалась в больницах и занималась
лечением тяжелых расстройств, таких как шизофрения, например, сопровождающихся
грубыми нарушениями мышления (бредовые идеи преследования или величия и другие) и
галлюцинациями. Обучение психиатров сосредотачивалось в этом направлении. Работе с
тревожно-депрессивными расстройствами уделялось меньше внимания. Эти тенденции до
сих пор не искоренены полностью. Поэтому странно звучат возражения некоторых
психиатров, будто их учили годами разбираться в этом вопросе. Ведь обучение психиатра
длится один-два года. И это ВСЕЙ психиатрии.
Я неоднократно сталкивался с тем, что психиатры назначают при паническом
расстройстве фенибут, адаптол и другие ноотропные препараты, которые не имеют
доказанной эффективности при паническом расстройстве.
76

Критики говорят о том, что терапевты не владеют психотерапией, а она важна в лечении
тревожно-депрессивных расстройств. Но если говорить о наших психиатрах, то среди них
очень распространен скепсис в отношении психотерапии. Многие просто ее не признают как
науку.
Отчасти они правы. Раньше психотерапия не была так разработана и исследована. Но
сейчас в ней лидирует когнитивно-поведенческая терапия, которая вполне научно
обоснованна и эффективна. Часто не менее эффективна, чем лекарства. Но
среднестатистический российский психиатр не был достаточно обучен психотерапии, к
сожалению. Такова система образования. Так что противопоставление якобы ничего не
знающих терапевтов все знающим о диагностике и лечении депрессии психиатрам
некорректно.
Я не спорю, что наши психиатры достаточно хорошо разбираются в случаях, когда
требуется лечение в стационаре, но не в случаях тревожных и депрессивных расстройств
амбулаторного уровня. Не потому, что они плохие специалисты. Просто так исторически
сложилось. По большому счету терапевт имеет даже больше опыта взаимодействия с такими
пациентами. Он реально их видит намного больше и постоянно. Не попадает
значительная часть тревожно-депрессивных пациентов к психиатрам. Да и не пойдут пока к
ним. До тех пор, пока не произойдет реформа психиатрии наподобие начавшейся
московской. С ее идеями, чтобы лечение происходило по возможности вне стен
психиатрических учреждений, чтобы психиатрия заняла достойное место в общей медицине,
как хирургия и терапия, а не была изгоем, запертым в огромных психбольницах или
удаленных от поликлиник диспансеров. Чтобы она имела человеческое лицо и была
доступна каждому.
Но даже если бы мы имели максимально доступную психиатрическую помощь с
высококвалифицированными кадрами, хорошо разбирающимися в лечении тревоги и
депрессии, то все равно многими тревожно-депрессивными расстройствами могут и должны
заниматься врачи первичного звена. Но, конечно, в неосложненных случаях легкой или
умеренной степени. Интенсивно подготовленный даже в течение короткого срока терапевт
может не хуже справиться с лечением тревоги и депрессии, чем психиатр.
А может даже и лучше. Потому что пока некоторые наши психиатры, склонные к
гипердиагностике шизофрении, могут поставить диагноз вялотекущей шизофрении, к
сожалению, человеку с тревожным расстройством. Опять же в силу сложившихся традиций
отечественной психиатрии. Увы, это так. Хотя такого диагноза в мире уже нет. В
неврологии и терапии бич – это ВСД, а в психиатрии – вялотекущая шизофрения. В итоге
назначается неадекватное лечение. У терапевта мозги хотя бы не забиты идеями о том, что
нужно везде искать шизофрению.
В современных диагностике и лечении психических расстройств сейчас распространены
опросники, шкалы, алгоритмы, которые позволяют унифицировать и сделать технологичным
лечебный процесс, свести к минимуму нездоровую самодеятельность. Освоить это
терапевту, знакомому с подобным в лечении соматических заболеваний, не составит
большого труда.
К сожалению, распространено попахивающее знахарством восприятие диагностики и
лечения как исключительно творческого процесса на уровне врачебной интуиции. Поэтому
критики не верят, что терапевт справится с тревогой и депрессией. Они воспринимают
психиатра как некоего жреца, обладающего тайным знанием.
Но психиатр не носитель сакральных знаний, а более обученный лечению психических
расстройств врач. Специалист в сфере определенных технологий, основы которых можно
изучать и другим врачам. Вовлечение терапевтов в лечение психических расстройств может
помочь преодолеть изоляцию психиатрии от остальной медицины.
Психические расстройства будут восприниматься как нечто вполне естественное,
исчезнут представления о том, что они – проявления «сумасшествия», которое требует
какого-то особого внимания узко квалифицированного специалиста. А это внимание в случае
77

тревожно-депрессивных расстройств часто и не нужно. Абсурдно все сводить к узким


специалистам.
Например, ОРВИ – это инфекционное заболевание. Так что теперь его лечить
инфекционистам? Учитывая высокую распространенность ОРВИ и относительную простоту
лечения целесообразно этим заниматься терапевтам. В медицине идет процесс все большей
специализации, так как все больше накапливается сведений о различных болезнях. Поэтому
существуют сомнологи, аритмологи, эпилептологи, проктологи, сексологи и другие. Но было
бы глупо, если все случаи бессонницы лечили сомнологи, нарушений эрекции – сексологи, а
гастрит – гастроэнтерологи. Это нецелесообразно и нерационально. Просто невозможно
иметь такое количество узких специалистов. И бессмысленно, потому что в лечении
типичных и распространенных, хорошо изученных расстройств в неосложненных случаях не
требуется такой уровень квалификации.
Лечение, которое назначит узкий специалист и врач общей практики или терапевт будет
идентичным и достаточно стандартным. Иначе тогда терапевты и врачи общей практики
вообще не нужны. Можно всех пациентов раскидать по узким специалистам. Фактически
сейчас так и происходит часто. Терапевты работают как распределители пациентов. Но так
быть не должно.
Отсюда низкий престиж профессии врача общей практики и терапевта. Мало кто
хочет из студентов ими становиться. Другая тенденция медицины – это вовлечение
терапевтов и врачей общей практики в работу с наиболее распространенными
заболеваниями. Во-первых, это делает лечение более доступным, во-вторых, не перегружает
работой узких специалистов, к которым должны попадать более сложные пациенты. Это еще
повышает престиж профессии врача первичного звена. Он не просто лечит простуду, а все
остальное перенаправляет, а профессионал в лечении и диагностике распространенных
неосложненных заболеваний. Он мыслит системно, в чем его огромный плюс.
Тревожно-депрессивные расстройства с их распространенностью и ее ростом, хорошей
изученностью и алгоритмами диагностики и лечения, широкими возможностями для
эффективной фармакотерапии вполне вписываются в рамки работы врачей первичного звена.
Что касается юридической стороны вопроса, то еще с 1992 года действует приказ
Минздрава № 237 о работе врача общей практики. Вот что там написано: «Врач общей
практики (семейный врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение,
реабилитацию пациентов, при необходимости организует дообследование, консультацию,
госпитализацию пациентов, в последующем выполняет назначения и осуществляет
дальнейшее наблюдение больного при следующих заболеваниях: VII. ПСИХИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ (шизофрения, неврозы, неврастения, психозы, хронический алкоголизм,
наркомания, токсикомания, психосоматические заболевания, сексопатологические
расстройства, психопатия».
Терминология несколько устаревшая в этом приказе, но суть в том, что врач общей
практики может лечить чуть ли не большую часть психических расстройств, в том числе
тревожно-депрессивные.
Противники идеи Костюка говорят, что в наших условиях это невозможно. Врачи
первичного звена и так перегружены и не разбираются в психиатрии. Да, такая проблема
есть, но ее нужно решать за счет увеличения числа врачей первичного звена и улучшения
обучения. Проблемы в нашем здравоохранении системные. Я не отрицаю трудностей с
финансированием, зарплатами, устаревшей моделью образования, как и отстающую от
мирового уровня квалификацию врачей, сложности организации здравоохранения. Но
решать эти проблемы нужно по всем фронтам. Потому что, например, увеличение
финансирования при плохой организации системы и низкой квалификации специалистов не
даст эффекта.
Как и повышение требования к квалификации без увеличения зарплат не принесет
пользы. Но мы должны иметь представление о модели, к которой хотим прийти, работать
над этим, размышлять, пробовать. А не пытаться цепляться за старое из страха как бы чего
78

не вышло. С таким страхом лучше не будет точно. Предложение Костюка – это реальный
шаг к увеличению доступности медицинской помощи. Если все оставить, как есть, то и
дальше пациенты будут оставаться без помощи. А это инвалидизация и суициды. К тому же
он предложил это обсудить, а не ввести «сегодня на завтра».
Даже одно маленькое изменение может запустить цепь изменений в лучшую сторону.
Многие противники этой идеи в принципе согласны, что замысел правильный. Но не для
наших условий. Так может будем вводить изменения и менять условия, а не сидеть в болоте?
Да, изменения не будут безболезненными. Что-то, возможно, пойдет не так. Но без
дискомфорта и проблем к лучшему не прийти.
• Глава двенадцатая
Что за люди психиатры?
Реформа психиатрии нужна не только в организации психиатрической помощи, но и в
образовании и взглядах врачей. Психиатры часто становятся героями анекдотов и шуток.
Отчасти это связано с тем, что психиатрия стигматизирована. Психическими расстройствами
страдать стыдно. Работать с ними тоже. Во многом из-за стереотипов и склонности к
иррациональному мышлению, о которых мы говорили.
Но сами психиатры и психиатрия тоже за эту стигматизацию ответственны. В психиатрии
всегда было много сомнительных идей и антигуманных практик, а психиатры ведут себя
порой бесчеловечно и высокомерно, что тоже способствует негативному к ним отношению.
Ниже представлен утрированный образ типичного российского психиатра во всех его
недостатках. Мне кажется, важно их видеть и осознавать, чтобы от них избавляться.
ПсихиатОр – представитель вымирающего, но до сих широко распространенного вида
Psychiatrus Soveticus. Обитает преимущественно в психиатрических больницах и
диспансерах, но часто встречается на кафедрах и в институтах. Во всех этих заведениях он
находится на вершине пищевой цепи. Пациентов называет презрительно или
снисходительно «больными». Обращается к ним на ты, по-отечески, то строго, то ласково.
Трепещет над своим белым халатом, боится, что оставшись без него, сойдет за пациента.
В халате чувствует себя богом и вершителем человеческих судеб. Не стесняется поставить
диагноз даже покойным писателям, философам и музыкантам, считая, что тем самым
раскрыл тайну их творчества. Подозревает у себя «душевное заболевание». Но надеется, что
ошибся, так как комиссионно не осматривался. К тому же «жена, квартира и машина есть,
значит здоров».
У каждого пациента стремится в первую очередь найти шизофрению. И обязательно
находит. Но из-за строгости современных классификаций такой диагноз написать не может.
Выкручивается, в истории болезни дает понять отдельными выражениями, что шизофрению
все-таки обнаружил.
Пообщавшись с родственниками пациента, после их ухода радостно улыбается: «Ну
вот… от осинки не родятся апельсинки». Этим ограничиваются его знания о генетике
психических расстройств. Из лекарств признает только галоперидол, амитриптилин,
пирацетам, феназепам. При этом назначает одновременно. Предпочтительно в очень
больших тяжело переносимых дозировках или неэффективно малых. Середины он не знает.
Минимальную дозу назначает скорее для того, чтобы убедиться, что нужна все-таки
максимальная.
Когда видит, что пациент захлебывается слюной, еле передвигает ноги и трясется, то
считает свой долг выполненным. Значит, лекарство точно работает и медсестры могут спать
спокойно. Часами ломает голову и ссорится с коллегами, выясняя, что же у «больного»:
«шизофрения на органическом фоне» или «органика на шизофреническом фоне». При этом в
лечении все равно будет использовать галоперидол, амитриптилин, феназепам, пирацетам.
Думает, что психотерапия – это разговор по душам, лепка и шитье. Разрешает такое
баловство для особо избранных «сохранных больных». В лучшем же случае из
психотерапии признает только гипноз и гештальт, потому что про другую не слышал.
79

Правильно боится, что пациентам в стационаре от такой терапии может стать хуже. Поэтому
экспериментирует с менее тяжелыми пациентами вне основной работы.
Про когнитивно-поведенческую терапию думает, что «это дрессировка». Любит такие
словечки, как «эндогенный», «процесс», «истерия», «психопатия». Особенно «эндогенный»
и «процесс», подразумевая под этим свой любимый диагноз. Произносит это с
многозначительным видом.
Современную терминологию считает проявлением излишней политкорректности и
заговором прогнившего Запада. Из гештальта узнает несколько новых слов: «граница»,
«поле», «фон», «контакт». Отчего становится еще более высокомерным и загадочным.
Страстно убежден, что гомосексуальность и мастурбация тяжелые душевные недуги, и,
конечно, проявление «вялотекущего эндогенного процесса». Верит в свою способность
заподозрить заболевание по блеску глаз и улыбке. Гордится этим умением и тщательно
его оттачивает, ставя диагноз всем своим недоброжелателям. С таинственным видом может
сказать про коллегу: «Она эндогенная больная. Мы все давно поняли».
Если ваш голос недостаточно трагичен при рассказе о смерти матери, то вы
«эмоционально уплощены», а значит – «эндогенны». Любит говорить про пациентов «он мне
не понравился», имея в виду, что чувствует шизофрению. Да, он считает, что ее можно
чувствовать. И, что это чувство, куда важнее всех «этих новомодных» диагностических
критериев.
Его любимый «диагностический критерий» – это «социальная дезадаптация». Поэтому
если вам 30, а вы не в браке, то вы тоже «эндогенный». При этом ему самому может быть 40,
и сам он в браке никогда не был, потому что «бабы все истерички» и «не хотят гештальт
пройти». Если вы вегетарианец или оппозиционер (на его жаргоне «у вас сверхценные
идеи»), меняете часто работу («не удерживаетесь»), перешли на более низкооплачиваемую
работу («социальный дрейф»), то вы, конечно, тоже «эндогенный». Тем более, если вы
читали Кастанеду.
Он не понимает, зачем нужен закон о психиатрической помощи, права пациента и
согласие на лечение. Считает это глупой и вредной формальностью: «Ведь какие могут быть
права у душевнобольных? Они же душевнобольные!» Представители этого вида осознают,
что их время уходит. Они спиваются на дежурствах и недовольно ворчат, что психиатрию
никто не ценит, что пациенты не нуждаются в их помощи, а молодые коллеги не хотят
разбираться в типах вялотекущей шизофрении.
Этот образ, к сожалению, перекликается с чертами типичного российского врача любой
специальности. Я расскажу, как формируется и из чего складывается психология
российского врача. Студент медицинского ВУЗа на первом курсе скорее имеет
романтические представления о своей профессии в большинстве случаев. Сначала он хочет
быть хирургом, ему кажется, что он будет благородно спасать людей, не думая о насущном
хлебе. На уроке латинского языка он учит фразу «alis inserviendo consumor» («светя другим,
сгораю сам»). Он ходит на дежурства. На 4 курсе его называют «доктор» даже профессора.
Ему говорят о важности и значимости его профессии. Он видит пафосные и серьезные лица
старших коллег. Но постепенно романтическая пелена с глаз спадает.
В больницах и на кафедрах обшарпанные стены. Старшие коллеги вымогают деньги с
пациентов. Он узнает о низких зарплатах и не может осуждать подобные поступки старших
коллег. В ВУЗе заставляют учить температуру воздуха в туалете инфекционного отделения,
но не учат оказать первую помощь. Учебники старые, преподаватели малообразованные и
грубые. Они часто не приходят на пары, потому что работают с пациентами. Ведь зарплата
преподавателя еще меньше, чем зарплата врача. Это все происходит на фоне пафосных речей
о призвании и служении во время торжественных университетских мероприятий. Но учебная
нагрузка правда высока, хотя и бессмысленна. Одноклассники уже закончили ВУЗ, вступают
в брак, покупают квартиры и машины, а будущий врач только заканчивает ординатуру по
своей специальности на восьмом году обучения, готовясь к мизерной зарплате. Но чтобы
80

хоть как-то дотянуть до уровня жизни сверстников, он берет две ставки в больнице и
несколько дежурств. Дома почти не появляется.
Возвышенные идеалы служения жестко контрастируют с убогой реальностью. Врач
озлобляется и становится циничным. У него копится вселенская обида на окружающих.
Как же так. Он такой образованный, спасает жизни людей, а так мало получает. Не ценят,
значит. Пациенты воспринимают его идеалистически и ожидают от него слишком многого,
чего он дать им при всем желании не может. Врачу кажется, что государство и пациенты над
ним просто издеваются. Ситуация воспринимается безвыходной. Ставок больше не
возьмешь, можно пойти в частную клинику. Но там платят ненамного больше, зарплата в
конверте и с задержками, а еще надо всем время пациентам улыбаться. Работу врача тоже не
бросить. Это же призвание. Да и других навыков нет. Остается найти свою нишу.
Брать побольше ставок, но меньше внимания пациентам уделять. Эмоционально не
вкладываться в них. Можно срываться на пациентов и грубить. Этим отыгрывать свой гнев
на систему и начальство, которому врач дерзить не смеет, так как еще с институтской скамьи
был выдрессирован терпеть унижения от старших коллег.
Все это и формирует негативные черты российского врача: цинизм и высокомерие,
безграмотность и лизоблюдство перед начальством, презрение к нижестоящим и зависящим
от него людям с верой в свою избранность, ущемленную отсутствием признания со стороны
окружающих.
Конечно, в чистом виде они не всегда встречаются. Но отдельные черты и их комбинации
крайне распространены среди врачей всех специальностей.
Есть и положительные черты. Часто встречается бескорыстный героизм и
самопожертвование, жажда к знаниям и трудолюбие. Все больше появляется врачей,
знающих иностранные языки, изучающих современные медицинские достижения. Эти врачи
обычно практикуют доказательную медицину, читают зарубежные источники, ездят на
стажировки в Европу. Они стараются общаться вежливо и вести себя этично с пациентами.
Психиатрия особенно консервативна в нашей стране. Она долгое время развивалась
обособленно. В других сферах медицины появление новых лекарств и технологий заставило
меняться эти специальности: кардиологию и пульмонологию, например. Но в психиатрии не
так много новых достижений в фармакотерапии и технологиях. Только изменение
организационной структуры психиатрической службы заставляет меняться врачей.
Огромные стационары, где безраздельно господствовал психиатр, стали слишком
обременительны государству и экономике. Пациенты и их родственники устали от
закрытости и злоупотреблений психиатрической системы. Это заставило систему переходить
на более открытый режим: сокращая круглосуточные стационары и расширяя стационары
дневные, которые пациент может покидать вечером. А это приводит к тому, что психиатр
вынужден назначать более эффективные лекарства и использовать психотерапию. Ему
приходится быть внимательным к пациенту и сотрудничать с психологами, соцработниками
и родственниками. Это все гуманизирует российскую психиатрию и делает ее более
приближенной к мировым стандартам, тем самым меняя и психологию врача.
Я не утверждаю, что все коллеги циничные и грубые. Это только тенденции, которые
важно знать и врачам, и пациентам. Я замечаю, что и те, и другие рассматривают эти
тенденции как норму, но мы не должны с этим мириться.
Во многом эти проблемы связаны с архаичными представления об отношениях врача
и пациента, распространенными в нашей стране. Традиционно среди врачей и пациентов
господствует представление о враче как о носителе тайных, недоступных простым смертным
знаний.
Отчасти это обусловлено историей появления медицины из области знахарства и магии.
Само слово «врач» происходит от слова «върати», то есть врать, колдовать, завораживать. В
хорватском языке врач означает «знахарь», в болгарском и македонском – «шарлатан», в
сербском – «колдун». Одно из значений слова medicine – «колдовство».
81

Архаичное отношение к врачу как своего рода жрецу и магу привело к появлению
патерналистской модели отношений врач-пациент. Врач в ней обладает непререкаемой
властью, а пациент обязан слепо выполнять его предписания. Возможно, раньше подобная
модель была более-менее эффективной. Потому что общество было более иерархическим и
религиозным. Представление о том, что есть люди, обладающие высшей сакральной
властью, казалось само собой разумеющимся. Вероятно, больные поэтому охотнее
выполняли предписания врачей.
Но все равно отсутствие личной осознанной мотивации пациента скорее всего мешало
этому процессу. Такое представление наиболее выражено было в Средневековье и ранее.
Когда основой экономики были феодальные и рабовладельческие отношения с их
неприкрытой иерархией и эксплуатацией крестьянского и рабского труда. Это откладывало
отпечаток на все сферы жизни, в том числе медицину и психологию людей.
На исходе Средневековья, в начале Нового Времени зарождаются капиталистические
отношения с наемным трудом как основой экономики. Они формируют новые представления
о взаимоотношениях людей. Люди воспринимаются как потенциально равные, способные
выбирать, кого нанять и кому продать свой труд. Иерархия, конечно, сохраняется, но
становится более завуалированной, возможно менее жесткой, по крайней мере, не
воспринимается как явная. Появляется больше возможностей для социального лифта. Также
развиваются технологии и наука, ослабляется влияние религии. Наиболее ярко это
проявилось в эпоху Великой Французской Революции с ее лозунгом Свободы, Равенства и
Братства. Стала подвергаться критике даже идея найма труда как пусть менее очевидного, но
все же рабства.
Под влиянием этих причин и формируется новый тип врача. Специалиста и ученого,
изучившего определенные технологии и предоставляющего услуги. Разумеется, архаичные
представления о враче как кудеснике за дары делящимся своей силой никуда не делись. Они
продолжали и продолжают существовать параллельно с новой моделью, которая называется
партнерской. В ней врач и пациент равны. Просто врач больше знает о медицине, а
пациент о себе. Они друг от друга зависят.
Врач открыто делится знаниями, соображениями, сомнениями и даже признает свои
ошибки. Пациенту не возбраняется высказывать мнение о процессе диагностики и лечения,
подвергать сомнению действия врача, комментировать их. То есть это абсолютно
совместный процесс. Врач и пациент вместе принимают решение о том, как и что делать.
Конечно, авторитет врача, обладающего специфическими знаниями, сохраняется.
Но согласиться с мнением врача полностью или частично, доверять ему или нет – это
основополагающее право пациента. Конечно, могут быть исключения в рамках этой модели
в экстренной медицине, реаниматологии, детской и психиатрической практике. Да, тут есть
определенные сложности. Врачу нужно признаться в том, что он может чего-то не знать и
ошибаться. Пациенту нужно разделить ответственность за собственное лечение вместе с
врачом. Но это дает вовлеченность пациента в процесс терапии, повышает его осознанность.
Мы живем в эпоху, когда стираются границы, и знания становятся доступными, в том числе
благодаря интернету. Это неизбежный процесс. Также мы все заняты оказанием друг другу
определенных услуг в профессиональной сфере. Это неизбежно распространяется и на
медицину. Когда одна моя знакомая сказала, что медицина такое же дело как печь пирожки,
меня это покоробило. Но с этим придется согласиться. Таковы тенденции. К тому же
пирожки тоже нужно печь с любовью и заботой. Есть люди, лучше разбирающиеся в
решении каких-то проблем. И мы к ним за этим обращаемся. Мы можем поесть дома, если
это ежедневный обед, а можем сходить в ресторан, если у нас праздник или романтический
ужин. Можно заняться самолечением, если болезнь легкая, а в тяжелых случаях можем
обратиться к специалисту. Болезнь – всего лишь определенная проблема, которую можно
решить с помощью врача, а не олицетворение вселенского зла, которому обязан
противостоять рыцарь-крестоносец Храма Медицины в белой мантии и со скальпелем в
руках, жертвенно и бесстрашно сражающийся во имя мистического идеального Здоровья.
82

Представления о технологичности и сервисе в медицине все равно существуют в нашем


сознании. От них никуда не денешься. За ними будущее – нравится нам это или нет. Но они
вступают в противоречие с другой картиной отношений врач-пациент. Врач в ней от
природы обладает некой мистической способностью исцелять. Он получил сакральные
знания из рук своих учителей. Он чувствует болезнь. И исцеляет. А пациент, точнее больной
в этой модели, открыв рот, слушает врача и подвергается этому воздействию. Эта идея
распространяется среди населения как зараза.
Постоянно ходят слухи о каких-то чудесных особенных врачах, которые исцеляют от
болезни. Но интересно, что если покопаться, то обычно ничего особенного этот врач не
делает. Даже реального эффекта не наблюдается часто. Этот врач скорее умеет произвести
впечатление. То есть и действует как маг. Но на самом деле исцеление невозможно. Задача
врача, в основном, облегчить симптомы, уменьшить выраженность болезни, повысить
качество жизни и только в редких случаях возможно устранить причину. То есть речь идет о
большей или меньшей эффективности лечения, но не об исцелении.
Обратной стороной патерналистской модели является грубость врача. Непризнанный бог,
сидящий в поликлинике в плохих условиях, не может быть хорошим отцом своим больным.
Он злится и срывается на них. Любящий и заботливый отец может превратиться в тирана,
прикрываясь любовью и заботой. Обратной же стороной почтительного восприятия врача
как бога является инфантилизм пациентов. Это похоже на патриархальную семью. В ней
больные, словно дети, которые могут слепо подчинятся родителю, но в любой момент, как
только есть возможность или появляются сомнения в родительской власти, готовы
взбрыкнуть и саботировать решения врача.
В итоге это приводит с одной стороны к раздутию самооценки врача, а с другой – ее
постоянному падению, если что-то пошло не так. А также злости на пациента, если тот не
слушается. Врач берет на себя слишком много ответственности за жизнь пациента и
неизбежно выгорает. Помню, как на уроках латинского мы учили крылатое выражение
«светя другим сгораю». Эта идея ведь активно внушается студентам и врачам, что врач –
благородная и божественная, священная и жертвенная профессия. Что это даже не
профессия, а призвание и образ жизни, а «халат – это вторая кожа». Но эта идея совершенно
нездоровая. Она вредит и пациентам, которые становятся безответственными, так как сами
не вникают в лечебно-диагностический процесс. Снижает их приверженность и
мотивацию к борьбе за здоровье. А зачем им она?
Ведь есть волшебник и спаситель в белых одеждах. Новые представления, вступая в
противоречие со старыми, формируют совершенно нереалистичные ожидания врачей и
пациентов. Врач мнит себя всемогущим и всезнающим кудесником, но при этом ждет от
пациента ответственности и осознанности, а пациент, воспринимая врача как чудотворца с
неподдающимися человеческому разумению знаниями, при этом ожидает, что к его мнению
будут прислушиваться и обеспечат сервис. Но совместить это невозможно. Остается
выбирать.
Посмотрим теперь, что происходит в такой ветви психиатрии, как наркология.
• Глава тринадцатая
Наркология: правда о капельницах и
кодировках
Однажды после семинара по психотерапии я пошел поужинать с коллегой наркологом.
Там были еще его друзья, не имеющие отношения к медицине. Его друзья стали нас
расспрашивать про методы лечения в наркологии. Когда я стал говорить про кодирование,
мой коллега очень испугался и предложил выйти покурить. Он попросил меня не говорить
правду про «кодировки» и «капельницы». Но я считаю, что вы имеете право об этом знать.
Наркология в России является отдельной специальностью, подразумевающей базовое
психиатрическое образование. Это и отдельная система наркологических диспансеров и
83

стационаров, которые занимаются лечением всех расстройств, связанных с


злоупотреблением алкоголем и наркотическими веществами.
Если говорить о лечении алкогольной зависимости, то в первую очередь важно помочь
пациенту «выйти из запоя», чтобы он мог прекратить многодневное употребление без
синдрома отмены, когда резко ухудшается соматическое и психическое состояние. Для этого
у нас обычно используются «капельницы».
В ее состав входят витамины, сульфат магния, рибоксин и многое другое, что зависит от
личных предпочтений врача. Часто это малоэффективные, или устаревшие препараты. Их
роль скорее символическая. Хотя иногда, правда, может быть полезным вливание растворов
внутривенно, но не всегда это обоснованно.
Обилие ампул, введенных во флакон с физраствором, внушает трепет пациенту и
вдохновляет врача, который обычно искренне верит в свое лечение. Даже если бы пациент
получил только феназепам, который входит в состав капельницы, или другой
бензодиазепиновый транквилизатор, то эффект был бы точно такой же: сон, а потом
пробуждение с уменьшением симптомов абстиненции («похмельного» синдрома). После
того, как пациент получил «капельницу» или их серию, не пил несколько дней, «вышел из
запоя», ему предлагают второй компонент современной российской наркологии.
Это «кодирование» или «кодировка». Кто о ней не слышал. Учитывая
распространенность алкогольной зависимости и значительно меньшую стигматизацию этой
проблемы, чем шизофрении, возможно, что у всех есть знакомый или родственник, который
«кодировался».
У меня это слово до того, как я стал психиатром, внушало благочестивый ужас перед
величием докторов и «науки». Провести одну процедуру и остановить злоупотребление. Вот
это мощь! Но, как оказалось, «кодирование» – «ловкость рук и никакого мошенства».
Посмотрим, как оно происходит. Пациенту внушаются «установки на трезвость и о вреде
алкоголя». Ему говорится прямо, что если он выпьет, то умрет или тяжело заболеет. Иногда
это происходит под гипнозом, иногда нет. Суть не в гипнозе, а в этом запугивании, что
проведенная процедура якобы запускает «программу» несовместимости с алкоголем. А
процедура может быть любой: просмотр видео, повторение мантр и все, что в голову придет.
Чем страннее, наукообразнее или наоборот волшебнее, будет выглядеть процедура, тем
серьезнее будет вера пациента.
Эта процедура называется отечественными наркологами стрессотерапией, суггестивной
психотерапией, плацебо психотерапией. Но, конечно, к психотерапии отношения не имеет и
только дискредитирует ее.
«Кодировку» создал советский врач-дерматовенеролог и нарколог-самоучка
А. Р. Довженко. Суть его метода в том, чтобы внушить пациенту, что сам Довженко изучил
много всего, даже египетскую медицину, что он обладает огромной силой воли и властью.
Затем он говорил, что внушит пациенту «противоалкогольный код», водил перед его носом
неврологическим молоточком и запугивал употреблением алкоголя:
«Законы гипноза жестоки и коварны! И те люди, которые не выполняют законы
гипноза, обычно расплачиваются своей жизнью. Законы гипноза говорят о том, что человек,
закодировал по его просьбе на определенное число лет от всех спиртных напитков – не имеет
права выпить ни одного грамма спиртного до тех пор, пока не раскодируется мой «код». Код
раскодируется – человек может выпить бутылку водки, бутылку вина, бутылку пива – с ним
ничего не случиться. Но если человек нарушил код и выпил раньше, чем код раскодируется –
он обычно погибает! Наступает блокада сердца, паралич сердца и смерть! Вот так жестоко и
коварно расправляется гипноз с теми, кто нарушает священные законы гипноза! Вот почему
законы гипноза все люди на земле должны выполнять беспрекословно! Смерть может
наступить сразу при нарушении кода. Смерть может наступить через несколько минут после
нарушения кода, через несколько часов, через несколько дней, через несколько недель, через
несколько месяцев! Но смерть обязательно наступит! Второе – это полный паралич обеих
рук и ног. Человек оправляется под себя. Не дай бог дожить, чтобы быть парализованным.
84

Лучше смерть! Полный паралич может наступить сразу после нарушения кода. Паралич
может наступить через несколько месяцев после нарушения кода, даже через несколько лет.
Но паралич обязательно наступит! Третье – может наступить отек мозга, и отек легких.
Люди, страдающие этими болезнями, обычно быстро умирают. Четвертое – может наступить
слепота. Нарушил код – выпил и тут же ослеп! Слепота может наступить через несколько
часов, через несколько дней после нарушения кода, через несколько месяцев, даже через
несколько лет. Но слепота обязательно наступит. Пятое – может наступить при нарушении
кода сочетание общего паралича рук, ног и слепоты. Шестое – может наступить алкогольный
психоз, т. е. белая горячка, злокачественно протекающая»[5].
Затем он брызгал в рот пациенту хлорэтилом, местным анестетиком, от которого только
немела слизистая. На этом «кодирование» завершалось. За один сеанс якобы происходило
«исцеление от алкоголизма»
На этих сеансах присутствовали десятки человек. В 80-е годы Довженко стал очень
известным и популярным. Он писал книги, о нем снимали фильмы, к нему со всей страны в
Феодосию приезжали пациенты и ученики.
Его метод широко распространился в странах постсоветского пространства.
Сейчас более распространены другие способы «кодирования»– фармакологические,
точнее псевдофармакологические. Раньше пациентам правда вводили препарат под кожу
препарат дисульфирам, который вызывал неприятные симптомы при употреблении алкоголя.
Но это оказалось бессмысленной и опасной процедурой. Пациент не пьет из страха, но если
выпьет, то это может привести и к тяжелым последствиям. Эффект от введения под кожу
других таблеток, например, фосфата кальция, который никак не влияет на употребление,
оказался точно таким же. Это эффект плацебо. Его стали активно использовать наши
наркологи.
Дисульфирам при приеме внутрь может быть эффективным, хотя данные не очень
убедительны. При приеме внутрь, если пациент выпьет алкоголь, то возникнет неприятная
физиологическая реакция: тошнота, рвота, покраснение. Это связано с тем, что дисульфирам
блокирует фермент алкогольдегидрогеназу и тормозит окисление этилового спирта на этапе
его превращения в ацетальдегид, который и вызывает эти неприятные эффекты. Опасаясь их,
пациент избегает употребления алкоголя, но он может и в любой момент прекратить прием
таблеток, чтобы выпить. Если же делать так, что препарат невозможно перестать получать,
как в случае подкожного импланта, то пациент не употребляет его из страха, но в тоже время
может выпить, когда будет сильная тяга, несмотря на риски, и получить вред.
Поэтому «вшивать» настоящий дисульфирам перестали. А стали «зашивать» любую
другую таблетку, не оказывающую эффекта при подкожном введении. Пациент боится
также, но, если выпьет – не получит негативных эффектов. В худшем случае разочаруется в
таком лечении, но врач найдет выход. Он скажет, что последствия будут нескоро и
постепенно, и незаметно. Представляете, в каком напряжении будет жить пациент? Поэтому
ему предлагают в случае, если он решил начать употреблять алкоголь или начал,
«раскодироваться», вновь разрезают кожу и вынимают таблетку.
Но плацебо превращает медицину в колдовство и мошенничество. Да, вроде бы польза
иногда есть от него. Но она кратковременная и непредсказуемая. Вред в том, что пациент не
получает адекватной и эффективной медицинской помощи, не понимает причин и
механизмов расстройства, не знает, что и как он может сделать для помощи себе. Он
надеется исключительно на ложную силу врача или псевдо-лекарства.
Подкожное введение плацебо еще более-менее логично выглядит. Ведь есть препараты,
которые, правда, медленно рассасываются при таком пути введении. Например, препарат
налтрексон в инъекциях, который блокирует опиоидные рецепторы и снижает влечение к
алкоголю и чувство удовольствия при его употреблении, вводится подкожно и действует
постепенно высвобождаясь. Но есть одна разница. Он высвобождается один месяц, а затем
нужная новая инъекция.
85

«Кодирование» же проводят на срок от 1 месяца до 10, а то и 20 лет. Это невозможно,


такое длительное действие вещества в организме. Тем более если это внутривенное
введение. Лекарство не может нигде задержаться надолго в таком случае. Но внутривенно
«кодируют» на очень длительные сроки, используя плацебо-эффект.
Например, один мой знакомый нарколог брал ампулу пентоксифиллина, препарата,
использующегося в терапии перемежающейся хромоты из-за поражения артерий нижних
конечностей, стирал с нее в названии первые три и последние шесть букв и получал
«уникальный и новейший противоалкогольный препарат «токсиф». Торжественно показывал
ее пациенту, много и красиво говорил о негативных последствиях и вводил препарат
внутривенно или внутримышечно.
Это один из множества простых способов «фармакологического кодирования». Я
расскажу о более сложном. Он требует определенной смекалки и театральных способностей.
Требуется нарколог, анестезиолог и медсестра.
Пациента проводят операционную. Он ложится на живот. Ему вводят под лопатку
подкожно витамин B2, он же рибофлавин. Выбор препарата обусловлен его цветом. Он
ярко-желтый и производит впечатление на пациентов. Это сопровождается насыщенной
терминами речью о высокой эффективности препарата и его способности вступать
взаимодействие с алкоголем, вызывая тяжелые последствия. Затем пациенту предлагают
сделать пробу с маленькой дозой алкоголя, чтобы убедиться в эффективности лекарства. При
этом обещают, что окажут медицинскую помощь и сразу выведут из ухудшения.
Пациент ложится на спину. Рядом кладут лоток со шприцами, наполненными
лекарствами, мешок Амбу для ручной искусственной вентиляции легких в случае остановки
дыхания и подсоединяют внутривенный катетер, чтобы ввести набранные в шприцы
лекарства. Врач достает из шкафа бутылочку водки или пива и капает в рот пациенту
несколько капель. Пациент начинает задыхаться и его дыхание останавливается, он
даже синеет.
В это время врачи и медсестры начинают громко кричать, как в кино: «Мы его теряем!»,
«Дефибриллятор!», «Мешок Амбу!», «пульс нитевидный», «срочно антидот!», бегают вокруг
операционного стола и трясут лотком со шприцами. Делают искусственную вентиляцию
легких, непрямой массаж сердца, надавливая выпрямленными руками на грудину. В течение
нескольких минут пациент приходит в себя и ошеломленно оглядывается. Врач его
поднимает. Жмет руку и поздравляет: «Вот видите, теперь вы и алкоголь несовместимы!
Поздравляю с начало новой жизни!»
Секрет этой манипуляции, в том, что пока пациенту капают в рот водку, врач с ним
разговаривает и отвлекает внимание. А в это время анестезиолог вводит по внутривенному
катетеру миорелаксант ультракороткого действия. Миорелаксант начинает действовать в
течение одной минут, действие его продолжается несколько минут и самопроизвольно
заканчивается.
Он вызывает временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры, в том числе
грудных мышц и диафрагмы, мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную
полость. Грудные мышцы и диафрагма участвуют в акте дыхания. Их расслабление приводит
к его остановке и затруднению на короткое время.
Есть и другие способы. Можно бесконечно создавать их, комбинируя между собой
псевдонаучные методы. Например, сочетать иглоукалывание с точечным массажем и
методом Довженко.
Алкогольную и наркотическую зависимость у нас лечат и в частных клиниках и
реабилитационных центрах круглосуточного пребывания. В клиниках порой используют
высокие дозы антипсихотиков, чтобы пациент был сонным и его можно было удержать
насильно в отделении. Хотя, конечно, предполагаю, что так не везде, но это распространено.
Реабилитационные центры могут быть светскими и религиозными, в том числе
православными и протестантскими. К сожалению, встречается, что в них увозят
86

недобровольно из клиники, без ведома пациента, введя ему сильнодействующие лекарства с


сильным седативным эффектом.
Да и в саму клинику пациент поступает путем обмана или принуждения. Это грубое
нарушение врачебной этики и закона. Потому что принудительное лечение наркомании
осуществляется по постановлению суда и в государственных центрах. В частных
реабилитационных центрах, часто нет врачей и даже психологов. Соответственно нет
специалистов способных оказать квалифицированную помощь.
Пациентами занимаются в основном консультанты из числа людей с зависимостью,
прекративших употребление наркотиков. Но даже если врачи и психологи есть, то
принудительное удержание пациента несет мало пользы, особенно в совокупности с
физическим и психологическим насилием. Пациент будет уклоняться от терапии,
испытывать негативное отношение к врачам и родственникам. А после выписки из
стационара и центра такой пациент вновь начнет употреблять.
Как же лечится алкогольная зависимость с точки зрения соврменной психиатрии?
Из медикаментозных средств используют, во-первых, бензодиазепиновые анксиолитики
(транквилизаторы). Они необходимы для детоксикации. Но не в том смысле, чтобы вывести
«шлаки и токсины», а для того, чтобы купировать синдром отмены алкоголя,
сопровождающийся головной болью, тремором и другими симптомами вплоть до «белой
горячки». (делирия). После того, как пациент не употреблял алкоголь в течение 7-10 дней,
принимая анксиолитик, врач может назначить ему блокатор опиодных рецепторов,
например, налтрексон или налфмефен. Они снижают влечение к алкоголю и чувство
удовольствия при его приеме. Налтрексон есть в таблетках, которые принимаются
ежедневно, а также в инъекциях – они делаются ежемесячно. Налмефен в таблетках
используется для сокращения потребления алкоголя. Пациент принимает его за 1–2 часа до
возможного употребления или как можно скорее после употребления. Эти препараты могут
быть назначены только врачом. Есть и другие лекарства, но не все из них в России
недоступны.
В Европе и США научно обоснованным подходом к терапии зависимости от героина
считается использование заместительной терапии, то есть вещества с похожим действием
метадона, но более безопасного при употреблении. В России такая терапия запрещена.
Единственно научно обоснованный способ у нас – это использование уже упоминавшегося
налтрексона для снижения влечения, а также клонидина для купирования синдрома отмены.
Возможно использование соответствующих лекарств для терапии сопутствующих
расстройств, например, антидепрессантов при выраженной тревоге и депрессии.
Очень важна психотерапия. Наиболее эффективны когнитивно-поведенческая и
психодинамическая терапия, семейная и межличностная терапия.
Также эффективны группы поддержки и самопомощи, например. «Анонимные
Алкоголики», «Анонимные Наркоманы». Хотя многих смущает использование в их
12-шаговой программе слова «Бог», но все же не обязательно воспринимать буквально
смысл, который они вкладывают в это понятие. Атеист тоже может получить помощь от этих
групп. Также существует программа групп взаимопомощи SMART, которая построена на
принципах когнитивно-поведенческой терапии, и избегает методов, основанных на
духовности. Часто позиционируется как альтернатива 12-шаговым программам. В России
насколько мне известно SMART групп пока нет.
Как мы видим, российская наркология строится на принуждении и обмане пациентов.
Это связано с советской школой психиатрии и психотерапии. Пациент в ней рассматривается
не как пациент, а как преступник и человек, лишенный воли, неспособный к сознательным
изменениям. Поэтому с этой точки зрения единственное, что можно сделать – изолировать
и запугать.
Такой подход возник вероятно и из-за политической обстановки в стране. Авторитарный
режим, декларирующий наступление социализма, отрицал социальные проблемы,
способствующие злоупотреблению алкоголем, но исходя из формально марксистской
87

позиции должен был признавать их роль. Поэтому единственное разрешение этой


идеологической коллизии оказалось в том, чтобы признать пациента биологически или
морально ущербным настолько, что даже при «социализме» он не может жить нормально,
когда якобы все условия для такой жизни есть. Но социализма в СССР никогда не было. Он
подразумевает уровень жизни передовых развитых стран и демократическое устройство,
чего в СССР не было осуществлено. Да и трудно представить, что когда-нибудь все
социальные противоречия будут разрешены. Хотя это не отрицает необходимость их
преодолевать и стремиться к этому, но нужно быть честными и видеть их там, где они есть, а
не закрывать глаза, как это делало советское общество.
А теперь перейдем к рассказу о современных подходах лечения вообще.
• Глава четырнадцатая
Доказательная психиатрия или как не лечить
несуществующих болезней
несуществующими лекарствами
Распространено мнение, что есть два направления медицины. Одно, обычно называемое
«традиционным», – официальная, представленная кафедрами и больницами медицина, а
другое «нетрадиционное» – неофициальное, представленное частнопрактикующими
целителями, гомеопатами и знахарями.
На самом деле вопрос спорный в плане терминологии. Эти названия можно поменять
местами. Потому что официальная медицина существует менее длительный срок и опирается
на материалистический взгляд на природу болезни, то есть она более новая и не опирается на
традицию, поэтому она не совсем традиционная. Она обычно представлена врачами,
получившими высшее медицинское образование. Так называемая «нетрадиционная»
медицина основывается на мнениях авторитетов, традиции, использует духовные практики и
существует столько же, сколько существует человечество, поэтому ее с большим основанием
можно назвать «традиционной». Эта медицина представлена целителями и знахарями, но
иногда и врачами.
Ситуация осложняется тем, что на самом деле официальная медицина не всегда научно
обоснованная. Правильнее официальную медицину называть конвенциональная, как
основанную на соглашении врачей. Она может быть по-настоящему научно обоснованной и
опираться на исследования, быть доказательной медициной, а может также опираться на
авторитеты и традиции, родившиеся среди врачей, опирающихся на материалистическую
картину мира.
«Нетрадиционная» медицина, представленная целителями, правильнее называется
альтернативной и комплементарной (дополнительной). В альтернативной медицине нет
ничего крамольного, если она занимает полагающееся ей по праву место дополнения к
основному лечению или альтернативы для тех, кто не желает лечиться по принципам
научным. Это нормальная практика. У пациента есть выбор. Но он должен быть
информирован обо всех возможных последствиях.
Врачи конвенциональной медицины ругаются, когда слышат о засилье
«альтернативщиков» и любви к ним народа. А ведь положа руку на сердце, наши врачи
работают тоже научно не обоснованными методами. Только с плохим сервисом и дешёвыми
понтами.
Многие ли опираются в своей работе на доказательную медицину? Некоторые о ней не
слышали. Многие вообще отрицают ее. А ряд коллег личный опыт или мнение их «Учителя,
Доктора Ивана Ивановича» ставят выше исследований. Интерес и уважение к evidence-based
medicine скорее исключение, чем правило, в нашей врачебной среде. Многие врачи ничем не
лучше знахарей. Все проблемы сводят к мифическим остеохондрозу, ВСД и
«внутричерепному». Любят «почистить сосудики» и «подпитать нэйроны».
88

Как-то я был в одной ЦРБ. Так там на двери много лет висит объявление о «кишечном
орошении» и как оно важно для очищения организма от шлаков и паразитов. Если
посмотреть назначения многих врачей разных специальностей, то там часто бывает около
пяти препаратов, из которых реально работающих один-два. Остальное это ноотропы,
травы, гомеопатические препараты, которые не имеют доказательной эффективности.
Назначать их можно, но нужно пациенту рассказать о том, что это. А этого обычно не
происходит. Пациенты, многие из которых бедны, часто вынуждены тратить большие суммы
денег на сомнительное лечение.
Посмотрите отечественные руководства и клинические рекомендации. К ним, в первую
очередь, обратится врач, ищущий знания. Но и там он столкнется с теми же
бездоказательными рекомендациями диагностики и лечения, основанными на «традициях
отечественной школы». Так чем в плане диагностики и лечения «наша школа» лучше в таком
случае народных целителей? Она также опирается на опыт, авторитеты и традиции. Просто
другая, конкурирующая школа научно не обоснованной медицины. Есть аюрведа, есть
китайская народная медицина, есть гомеопатия, а есть «отечественная школа».
К тому же в нее очень органично врастает альтернативная медицина. На научных
конференциях «ученые» впаривают БАДы. В учебниках и лекциях говорится о прелестях
акупунктуры и апитерапии. Получается эдакая гремучая смесь, в которой нет места
доказательной медицине. Но и нормальной альтернативной медицине места нет тоже.
Потому что такая эклектика до добра не доводит. Попытка сыграть на магическом
мышлении пациента и играть во врача научной школы не удается. Плохо делается и то, и
другое. Слишком разные модели у этих направлений. Вместо того, чтобы заниматься
приготовлением дикой солянки, нужно четко разделять доказательную и
комплементарную/альтернативную медицину.
Для себя в первую очередь разделить. Потом в процессе лечения и обучения четко
проводить это различие и информировать студентов и пациентов идет ли речь о диагностике
и лечении, обоснованных доказательствами, или нет. Я думаю, что кафедры и
медучреждения должны стоять на жёстких принципах доказательной медицины.
Конвенциональная медицина должна слиться с доказательной. Все, что не имеет
доказательной базы должно быть отнесено к альтернативной и комплементарной медицине,
затем легализовано, регламентировано законом. В качестве дополнения или альтернативы
она может предлагаться студентам для изучения на кафедрах альтернативной медицины или
отдельных учебных заведениях, а пациентам для лечения в специальных больницах и
отделениях. Но нужно очень и очень четко понимать, что это разные школы и модели и
подчёркивать это. Смешивать борщ с десертом в одной тарелке не надо. Невкусно и
неполезно. Смешно, когда врачи официальной медицины, раздув щеки, возмущаются
деятельностью целителей, хотя сами от них ушли недалеко.
То же самое касается и психиатрии. Обращаясь к психиатрам или соответствующей
литературе, важно иметь в виду одно обстоятельство. Очень тихо, но в 90-х годах прошлого
века произошла революция в медицине. Появилась так называемая «доказательная
медицина». Раньше медицина опиралась на авторитеты и традиции, как ни странно. Даже та
медицина, которая претендовала на научный статус, опиралась на материалистические
теории, но выводила из них весьма умозрительные построения. Это касается не только
психиатрии.
Например, любимый отечественными врачами диагноз ВСД. Его ставят, когда у пациента
есть жалобы на одышку, сердцебиение, тревогу и сниженное настроение, запоры и поносы, и
другие неспецифические симптомы, которые можно перечислять бесконечно. Если у
среднестатистического врача в голове симптомы не укладываются в какую-то картину
диагноза, то он ставит ВСД. Особенно это касается терапевтов, педиатров и неврологов.
Что же это такое ВСД? Это нарушение регуляции сосудистого тонуса и нервной
регуляции, которое якобы и приводит ко всем этим обильным симптомам. Конечно,
вегетативная, а точнее автономная нервная система, постоянно подвергается изменениям, ее
89

работа может нарушаться. Но это всего лишь синдром в лучшем случае, а часто
совокупность несвязанных друг с другом симптомов.
Для начала выясним, что такое вегетативная нервная система. Нервная система делится
на центральную и периферическую. Центральная нервная система – это головной и спинной
мозг. Они своего рода координаторы. А периферическая нервная система – это нервные
пути, которые идут от них и к ним.
Вегетативная нервная система – часть периферической нервной системы,
контролирующая внутренние органы и сосуды. Дистония – нарушение тонуса, то есть
напряжения и расслабления.Так вот якобы при ВСД нарушается тонус нервов и сосудов.
Врачи часто думают, что это то и является причиной всех симптомов. В том числе и
тревоги. Им кажется, как и пациентам, что раз болит голов, зудит рука и колет в пятке, то,
тревога, вполне закономерна. Она проявление сбоя в нервной системе из-за нарушения
тонуса сосудов в головном мозге, по их мнению. Выглядит наукообразно. Но никаких
серьезных обоснований для этого нет, кроме умозрительной, вульгарно материалистической
теории.
Сосудистая и нервная регуляция понятия очень абстрактные. Измерить это в
клинической практике достоверно невозможно, как и понять, а какая она должна быть. Да и
по большому счете не нужно это.
Сторонники российской конвенциональной, но не доказательной медицины в свое
оправдание приводят наличие диагноза соматоформная дисфункция вегетативной нервной
системы в официальной международной классификации болезней (МКБ-10). Звучит очень
похоже на ВСД, но смысл тут совсем другой. Соматоформная дисфункция относится к
психическим расстройствам, а вегетативные симптомы являются следствием эмоциональных
нарушений, а не наоборот, как при ВСД.
Соматоформная дисфункция относится к соматоформным расстройствам: при
которых «главной особенностью является повторное предъявление соматической
симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований,
несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не
имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические
заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания
или жалоб пациента» (МКБ-10).
Практически при любом соматическом заболевании и психическом расстройстве могут
быть вегетативные симптомы. Это неспецифическая реакция организма на практически
любую проблему. Но если эти нарушения превалируют и исключены другие заболевания и
расстройства, тогда можно предположить такой диагноз как соматоформная дисфункция
нервной системы.
Идея, что психические нарушения обязательно следствие каких-то материальных
нарушений в организме идет из вульгарного понимания материализма и науки. Ну, раз мы
ученые, то все надо пощупать. А чего нащупать не можем, то сделаем вид или
пофантазируем, что можем.
Наука стремится избегать притягивания за уши фактов для оправдания красивой теории.
Она феноменологическая. Сначала надо описать явления. И для этого можно использовать
гипотезу. Если гипотеза не подтверждается полностью или частично, то она
пересматривается.
Пока мы не можем найти ясное соответствие между психическими процессами и
структурами головного мозга и организма. Да, конечно, связь есть. Есть даже изменения в
головном мозге при психических расстройствах. Но по ним вы не можете поставить диагноз.
Например, дети с повреждением головного мозга более уязвимы к психическим
расстройствам, как, впрочем, и дети из бедных семей. Но ни сама по себе бедность, ни
повреждение мозга не являются причинами расстройств.
Это можно сравнить с компьютерным «железом» и программами. Если вы знаете, какая в
компьютере память и материнская плата, это еще не значит, что вы знаете, какие программы
90

на нем установлены. Хотя некоторые программы на компьютере работать не будут, если


«оперативки» не хватает. То есть связь косвенная, а не прямая, между структурой и
функцией. Также между организмом, в частности головным мозгом, и психическим
состоянием.
Мы можем наблюдать психические и вегетативные симптомы одновременно. Если
подходить строго научно, то мы не можем установить, что первично, а что вторично. Но
лекарств, которые влияют непосредственно на вегетативную нервную систему и сосудистую
иннервацию нет. Хотя есть лекарства, которые на эту роль претендуют. Это так называемые
«ноотропы» и «нейропротекторы». Им несть числа. Это фенотропил и фенибут, кортексин и
церебролизин, пирацетам и пикамилон.
Серьезные исследования этих препаратов показали их неэффективность и
небезопасность. Так что их применение и исследование прекратилось практически во всем
мире, кроме стран СНГ. У нас они занимают значительную долю фармрынка. Врачи
практически всех специальностей назначают эти препараты. Психиатры для устранения
побочных действий галоперидола, педиатры для подготовки ребенка к детскому саду, а
неврологи для лечения СДВГ, тревоги и деменции. Воистину панацея!
Причем якобы без побочных действий. На постсоветском пространстве есть
исследования этих препаратов, но эти исследования очень некачественные. Например, в них
задействовано мало пациентов, врачи и пациенты обычно знают, какой препарат им
назначен. Это сильно завышает показатель эффективности. На их популярность влияет сам
факт их производства. Сам факт наличия фармкомпаний и заводов, производящих эти
препараты, заставляет создавать на них спрос.
Можно, конечно, думать, что их непопулярность в развитых странах – заговор западных
фармкомпаний, которые мешают продвижению чудо-лекарств. Такое мнение я видел в
статье уважаемого отечественного профессора психиатрии в научном журнале. Но тогда мы
должны наблюдать огромный успех в лечении и профилактики практически всего, учитывая
количество назначаемых ноотропов. Думаю, что каждый россиянин хотя бы иногда
принимал ноотропы. Мы тогда должны уже достичь колоссальных успехов в лечении СДВГ,
деменции и невротических расстройств. Да и предотвратить должны многие расстройства.
Но почему-то этого не происходит.
Зато при тревожных и соматоформных расстройствах эффективны антидепрессанты,
анксиолитики (транквилизаторы) и психотерапия.
Медицина, и психиатрия как ее часть, относятся к прикладным наукам. Для нее важен в
первую очередь результат. Мы наблюдаем жалобы пациентов со стороны психики.
Исключаем все возможные соматические причины. Если пациент прошел базовое
обследование лабораторное и клиническое и никаких соматических заболеваний не
обнаружено или для обнаруженных заболеваний не характерны такие психиатрические
симптомы, то мы можем сказать, что это психическое расстройство.
Нет, конечно, можно пофантазировать, что это невидимые паразиты или излучение с
планеты Нибиру, но к науке это отношения это не имеет. Впрочем, также как попытка найти
ту самую заветную единственную причину типа дисбаланса серотонина тоже не имеет
прямого отношения к медицине. Поиск молекулярных и биохимических факторов развития
расстройств относится к фундаментальным наукам, а не к медицине.
Вернемся к ВСД. Почему же так сложилось, что диагноз этот живуч? Немного вспомним
историю развития психиатрии.
Психиатрия традиционно занималась больше психотическими расстройствами
(шизофренией, например) или органическими расстройствами, связанными с повреждением
мозга (деменция, умственная отсталость). Невротические расстройства попали в ее поле
зрения сравнительно недавно, в конце XIX века. Только психиатры мало чем могли помочь и
при тех, и при других. При психотических расстройствах основным методом лечения была
изоляция. При невротических она совсем бессмысленна и ими занялись психотерапевты.
91

Во второй половине XX века в развитых странах психиатрия стала заниматься и


невротическими расстройствами. Психотерапия, антидепрессанты, анксиолитики – стали
основным оружием в борьбе с ними. Многие психиатры стали работать амбулаторно,
вдали от больниц.
Но в России такая практика не была широко распространена в советское время.
Хотя в нашей стране попытка выйти за пределы больниц произошла в 20-е годы XX века.
Попытка провалилась. Не было тогда эффективных методов лечения. ПНД стали заниматься
контролем пациентов после выписки из стационаров, в основном с шизофренией и другими
психотическими расстройствами. На кафедрах медицинских ВУЗов основное внимание
уделяли именно шизофрении и ее лечению и в целом ситуация не изменилась, потому что
структура оказания психиатрической помощи осталась той же, профессора те же, с
закостеневшими консервативными взглядами на диагностику и лечение. Ведь советская
медицина развивалась в изоляции, а современные направления психотерапии у нас стали
появляться только в 90-е годы. Только росточки появились. До сих пор у нас не так много
серьезных обучающих программ по психотерапии, соответствующих международным
стандартам. Они сравнительно недавно стали появляться. К этому еще можно добавить
повальное незнание врачами и научными сотрудниками английского языка и, конечно,
косную, не изменившуюся с советского времени систему обучения.
Если посмотреть программы обучения студентов, ординаторов и врачей, темы научных
докладов и статей, то окажется, что шизофрения занимает в ней лидирующее положение.
Хотя она далеко не самое распространенное из всех расстройств. При всем внимании к ней,
каких-то серьезных успехов в ее терапии не так много. Зато пациентов с другими
расстройствами, например, СДВГ у взрослых и тревожных расстройств, намного больше, но
о них почти ни слова. При этом нельзя сказать, что СДВГ и тревожность менее значимы.
Просто они не так очевидны для неподготовленного специалиста. Шизофрению трудно не
заметить. На самом деле чтобы заподозрить психотическое расстройство, даже медицинское
образование не нужно.
Потому у психиатров «отечественной школы» и других среднестатистических
российских врачей сферой психиатрии считаются психотические расстройства с бредом,
возбуждением и галлюцинациями. Если расстройство не дотягивает до этого, но сильно
беспокоит и уже есть социальные проблемы (нет работы или семьи), то часто ставится
диагноз вялотекущей шизофрении, назначают нейролептики. Хотя обычно оказывается, что
это какое-либо невротическое, личностное или аффективное расстройство, а нейролептики
при нем или неэффективны, или вызывают слишком много побочных эффектов.
Если человек социализирован, учится, работает, опрятен, но испытывает эмоциональные
проблемы, то отечественный врач почти любой специальности или считает, что проблемы
надуманы и просто «надо замуж (родить, родителей слушаться, в церковь ходить и т. д.)»
или это ВСД или остеохондроз.
Кроме бедной вегетативной нервной системы, на которую все сваливают, сосуды еще
чаще поминаются нашими докторами. На них можно списать практически любые симптомы.
Сосуды же везде есть. «Сосудики» чистят и расширяют, сужают и разжимают. Лекарствами
типа актовегина и кавинтона, БАДами и массажем с остеопатией. Это, конечно, не помогает
никак справиться с эмоциональными и другими психическими проблемами. Ну, разве только
кратковременный плацебо-эффект есть.
Но с чего же сосуды могут «зажиматься» с точки зрения нашего врача?
Разумеется, из-за позвоночника! Точнее его «остеохондроза». Кому из нас незнакомо
напряжение в спине или боли в ней? Многие работают, сидя или стоя, в неудобных
положениях и имеют неидеальную осанку. Вот вам отличное объяснение на все случаи
жизни. Достаточно с умным видом пощупать спину и шею, назначить реоэнцефалографию
(РЭГ), чтобы показаться очень серьезным врачом и запугать пациента. РЭГ – это
совершенно не информативный и устаревший метод обследования, на котором всегда
92

можно продемонстрировать изменение тонуса сосудов шеи и головы, даже у здорового


человека.
В общем-то, в голове у врача и пациента совершенно первобытное представление о
работе мозга. Или это неведомая хворь «эндогенная», то есть шизофрения из-за
таинственных внутренних причин, и надо изолировать и кормить большими дозами
лекарств, чтобы «эндогенный процесс приглушить» или просто пациент дурью мается и
ребенка родить надо.
Или вот эти ВСД с остеохондрозом. «Плохо спишь и ведешь сидячий образ жизни?
Значит, позвоночник искривлен и зажимает сосуды шеи. Из сосудов кровь не попадает в
головной мозг, и потому появляются психические проблемы», – примерно так рассуждает
отечественный врач и пациент. Лечат потому массажем и всем, что может «расширить
сосуды». На самом деле остеохондроз очень редкое заболевание. Это тяжелая и очень редкая
наследственная болезнь. А сосуды головного мозга – не засорившаяся канализационная
труба, которую можно прочистить. Кровоснабжение головного мозга довольно стабильное и
при его нарушении будут куда более серьезные проблемы, чем «ВСД».
Диагнозы сейчас скорее «идут» от лечения. Пациенты обращаются с различными
жалобами. Мы находим корреляции между симптомами и факторы риска, то есть все, что
может способствовать развитию этих симптомов. А дальше проверяем, какие вмешательства
эффективны. Исходя из данных фундаментальных наук, мы можем предположить, какие из
них могут быть полезны. Но часто это происходит эмпирически, опытным путем. В ходе
клинической практики и исследований оказывается, что какие-то лекарства эффективны.
Яркий пример – Виагра. Препарат разрабатывался для лечения сердечно-сосудистых
заболеваний. Но потом случайно обнаружилось его побочное действие – усиление эрекции.
Теперь этот препарат используется исключительно для этого.
Аналогичным образом появились антидепрессанты. Оказалось, что новый
противотуберкулезный препарат улучшает настроение. Его стали использовать как
антидепрессант и стали искать вещества, способные оказать похожий эффект.
Сейчас многие препараты используются не по первоначальному назначению. Например,
противоэпилепетические изначально препараты габапентин и прегабалин в основном
используются как противотревожные и обезболивающие. Хотя, если уж и ожидать от них не
только противоэпилептического эффекта, то это должен был быть нормотимический, то есть
выравнивающий настроение при биполярном расстройстве, эффект. Такой дополнительный
эффект от него и ожидали.
Ведь другие противоэпилептические препараты именно его и показали. Но оказалось, что
этот нормотимический эффект не очень выражен, а вот анксиолитический
(противотревожный) вполне значим.
Потому не стоит большое значение придавать классификации и группам препаратам.
Хотя в отечественных учебниках психиатрии на этом заостряют внимание. Нужно опираться
на данные исследований эффективности при конкретных расстройствах конкретных
лекарств.
Порой психиатры и пациенты мыслят так. Нормотимики – при биполярном расстройстве.
Антипсихотики – при шизофрении. Антидепрессанты – при депрессии. Но это ошибочная
логика. Многие нормотимики не эффективны для предотвращения фаз биполярного
расстройства, а вот антипсихотики наоборот.
Важно знать, какие лекарства при каких расстройствах эффективны в первую
очередь. Но на дальнейшем этапе подбора можно проявить креативность. Если есть
несколько расстройств, то можно назначить, то которое «перекроет», например, два
расстройства. Важно учесть возраст и, например, постараться не назначать антидепрессант
при серьезной необходимости до 24 лет с целью избежать возможного усиления
суицидального поведения. Если пациент имеет лишний вес, то лучше не назначать
препаратов у которых есть побочное действие увеличение массы тела. Таких нюансов много.
Также можно предположить по клинической картине какие рецепторы задействованы и
93

подобрать лекарство из рекомендуемых, которое может на них влиять. Именно поэтому и


нужен психиатр для назначения лекарств. Выбрать лекарство и дозу не так уж сложно, зная
диагноз. Для этого есть клинические рекомендации. А вот подобрать препарат под
индивидуальное состояние пациента весьма непросто.
Обычно в руководствах и учебниках психиатрические лекарства делятся на несколько
групп.

Анксиолитики
Раньше назывались транквилизаторами. Они обладают различным механизмом действия.
Но их эффект в первую очередь направлен на снижение тревоги непосредственно при
употреблении. Хотя при курсовом приеме тоже есть высокая эффективность. Их обычно
употребляют ограниченным курсом с целью избежать зависимости и синдрома отмены.

Антидепрессанты
Их основное действие – нормализация сниженного настроения при дистимии и большом
депрессивном расстройстве. Но эффект наступает не сразу, а в период от нескольких дней до
1 месяца. Также они широко используются для лечения тревожных расстройств и
обсессивно-компульсивного расстройства, но в этом случае их эффект тоже отсрочен во
времени. При этом некоторые антидепрессанты обладают анксиолитическим действием
непосредственно при приеме. Но оказалось, что антидепрессанты малоэффективны при
депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства.

Антипсихотики
В основном их использовали и используют для лечения психомоторного возбуждения,
бреда и галлюцинаций, связанных в первую очередь с шизофренией, бредовыми
расстройствами и манией при биполярном расстройстве. Но выяснилось, что некоторые из
них эффективны при депрессии в рамках биполярного расстройства, то есть как
антидепрессанты, а также как поддерживающая терапия для предотвращения маниакальных
и депрессивных фаз, проявляя свойства нормотимика. Также они могут быть полезны при
нарушениях поведения при расстройствах личности, деменции, органических заболеваниях
головного мозга и даже для лечения тревоги и усиления действия антидепрессантов.

Нормотимики
Они направлены на профилактику и лечения маниакальных и депрессивных фаз
биполярном аффективном расстройстве. Первым нормотимиком были соли лития. Затем
выяснилась эффективность противосудорожных препаратов, которые используются для
лечения эпилепсии: вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат, карбамазепин,
окскарбамазепин. Также их используют как дополнение к терапии гнева и импульсивного
поведения. Ряд из них оказались неэффективны как нормотимики, но показали себя как
обезболивающие и противотревожные препараты: габапентин и прегабалин. Есть данные,
что прегабалин может вызывать зависимость, поэтому он внесен в список препаратов,
подлежащих особому учету.

В других странах используют психостимуляторы для лечения синдрома дефицита


внимания и гиперактивности, как дополнительную терапия при депрессии и для устранения
сонливости из побочных эффектов некоторых лекарств. Но они запрещены в России и для
медикаментозного использования.
Доказательная медицина, как ни парадоксально это будет звучать, не противоречит
альтернативной медицине, о которой я писал. Важно, как я подчеркивал выше, их разделить.
Это совершенно разные сферы медицины, которые не пересекаются. У них разные цели и
задачи. Проблема не в самих альтернативных методах, а в том, что пациента не
информируют об их альтернативности, а даже дезинформируют в обратном направлении.
94

Но, к сожалению, многие сторонники доказательной медицины, особенно из числа ее


популяризаторов, воспринимают науку религиозно и фанатично. Это можно увидеть на
примере гомеопатии.
Я разделяю негодование ее критиков по поводу недобросовестного ее продвижения в
науке и здравоохранении. Я сам не использую ее в работе. Я сторонник доказательной
медицины. Но также я знаком с основами гомеопатии, ее историей, а поэтому критика
гомеопатии напоминает мне агитки союза воинствующих безбожников для сельских
жителей: «Мракобесие! Шарлатанство! Колдунство! Ученые доказали! Вещества нет!» Я
сомневаюсь, что такой риторикой можно развить критическое мышление. Кажется, еще
чуть-чуть и на улицах появятся отряды молодчиков в академических шапочках,
врывающиеся в гомеопатические аптеки.
Знаменитый меморандум РАН прошлого года провозгласил гомеопатию
лженаукой. Это реакция на то, что фармкомпании пытаются придать вид наукообразности
своим препаратам, созданным по гомеопатическим принципам. Здесь важно понимать
различия разных направлений гомеопатии. Такое впечатление, что критики гомеопатии
мыслят, как политические радикалы о собственных противниках: «В сортах говна не
разбираюсь!» Но если в политическом радикализме это еще может быть оправдано, то в
популяризации здравого смысла и критического подхода вряд ли.
Ядро гомеопатии, ее классические направления, имеют собственную философию и
методологию, далекую от той, на которую опирается академическая наука. Это
холистический подход, не разделяющий человека на заболевания, органы, системы органов,
психику и тело. Его невозможно ни доказать, ни опровергнуть. Также как и религию. Нелепо
критиковать религию с позиций физики.Это не работает.
Также классическая гомеопатия не использует комплексные препараты из смеси веществ
и препараты а-ля гомеопатического типа «Анаферона». Ее не интересуют современные
методы исследования лекарственных препаратов и статус академической науки. Она всему
этому и так не доверяет. Поэтому, когда РАН говорит, что гомеопатия – лженаука, она
просто констатирует исторически сложившееся разделение направлений медицины.
Классических гомеопатов и их пациентов мало беспокоит мнение РАН. Это примерно как
сейчас вас отлучат от церкви, в которой вы в последний раз были, когда вас в детстве
крестили.
Я не говорю, что классическая гомеопатия хороша и эффективна, но ее позиция
достаточно честная, а критика РАН бьет мимо цели в данном случае.
Другое дело, что существуют комплексные гомеопатические препараты и препараты,
созданные по гомеопатическим принципам. Фармкомпании с помощью бюрократического и
научного лобби пытаются придать им вид академичности, что и является проблемой. Я
думаю, что у классических гомеопатов такие попытки вызывают не меньшее недоумение,
чем у критиков гомеопатии. То есть проблема не в самой гомеопатии и народной медицине, а
в том, что их выдают за научно обоснованные методы, как и ноотропы.
Также гомеопатии ложно приписывают обязательное лечение малыми дозами, отсутствие
вещества. Но основной принцип – это принцип подобия, а малые дозы и низкие разведения
могут быть, а могут и не быть. Такие упрощения со стороны представителей научного
сообщества подрывают доверие к этой критике.
Гомеопатов рисуют как каких-то шаманов. Но они это практически всегда врачи, люди с
высшим медицинским образованием. При этом нельзя сказать, что это по определению
какие-то безграмотные люди. Например, Владимир Даль, составитель знаменитого словаря.
Он был врачом, практиковал гомеопатию. Был ли он мошенник или неуч? Вряд ли. Скорее
искренне заблуждался.
Существует «Стратегия ВОЗ в области народной медицины 2014–2023». Гомеопатия
согласно этому документу относится к НиДМ (народной и дополнительной медицине), как и
все прочие виды альтернативной медицины. Стратегия выложена на официальном сайте. Я
во многом с ней не согласен, но факт есть факт.
95

«В другом недавнем исследовании показано, что у пациентов, которые наблюдаются у


врача общей практики, владеющего методами дополнительной и альтернативной медицины,
ниже смертность и расходы на лечение, чем у других пациентов. Снижение расходов было
результатом меньшего количества госпитализаций и выписываемых лекарственных
препаратов «, «…способствовать взаимному уважению, сотрудничеству и взаимопониманию
специалистов обычной медицины и практиков НиДМ», «разрабатывать или обновлять
технические документы и инструменты ВОЗ по интегрированию НиДМ в национальные
системы здравоохранения. Это включает в себя обеспечение доступа к безопасным и
квалифицированным услугам НиДМ, развитие терминологии НиДМ и включение НиДМ в
Международную классификацию болезней».
Основная идея документа: необходимо разработать национальную стратегию развития
НиДМ, интегрировать ее в национальную систему здравоохранения, повысить образование
специалистов НиДМ, проводить исследования в этой сфере. Дело не в гомеопатическом
лобби или безумии ВОЗ.
Просто множество людей все больше обращаются к народной медицине и гомеопатии и в
развивающихся странах, и в развитых. Вместо того, чтобы это игнорировать или объявлять
охоту на ведьм, куда проще признать факт ее популярности и извлечь из этого пользу.
Законодательная регламентация деятельности специалистов альтернативной медицины,
контроль их образования и повышение его качества свели бы на нет проблему
злоупотребления альтернативной медициной. Она бы выполнила свою роль
дополнительного первичного звена здравоохранения, фильтруя случаи, требующих
однозначного вмешательства доказательной медицины, от субклинических и
функциональных состояний.
Конфликт между РАН и гомеопатическим сообществом оказался во многом
политическим и экономическим, а не строго научным. Давайте посмотрим, как политика
и экономика влияют на психиатрию, а она на них.
• Глава пятнадцатая
Политика и психиатрия
Психотерапия, как и психология, и психиатрия, в основном отрицали и отрицают свои
политические аспекты. Будто бы это просто наука о психике и методах работы с ней. Но, как
мы увидели, психика не находится в трехлитровой банке в шкафу. Она формируется в
социуме и на него же влияет. А общество и культура с политикой неразрывно связаны.
Основная политическая проблема на мой взгляд – это отношения государства и общества.
Может ли одно существовать без другого? Стоит ли одному становится сильнее за счет
другого? Все политические партии и идеологии имею противоречивые ответы на эти
вопросы. Ответ на эти вопросы – не вопрос науки, а скорее веры и предпочтений.
Но сама проблема государство и общество существует и накладывает свой отпечаток.
Если говорить о психиатрии, то ее рождение и существование с государством неразрывно
связано. Первоначально психиатрия появилась как ответ на экономические проблемы, когда
«безумцы» перестали вписываться в новый экономический уклад и понадобились
учреждения для их изоляции, которые создало именно государство.
В дальнейшем психиатры были вовлечены в политические движения в силу своей
медицинской деятельности. «Российские врачи ездили в страны, в которых дело попечения о
душевнобольных было хорошо поставлено, – Бельгию, Великобританию, Германию,
Францию и Швейцарию, – чтобы увидеть тамошние приюты и больницы. Возвращаясь из
своих «психиатрических экскурсий», они требовали от центральных и земских властей
действий по улучшению здравоохранения. Результаты их редко удовлетворяли: хотя число
психиатрических больниц росло, в России в расчете на душу населения больничных коек
было во много раз меньше, чем в Западной Европе. Положение между двух огней (с одной
стороны государство и местные власти, с другой – нуждающееся в медицинской помощи
население) повлияло на профессиональное самосознание психиатров. Они представляли себя
96

защитниками интересов душевнобольных, даже когда эти интересы вступали в противоречие


с интересами государства. Это вело к консолидации не только в профессиональную, но и
политическую силу. Какую бы позицию – радикальную или консервативную – эти врачи ни
занимали, почти все они к началу XX века оказались вовлечены в политическую борьбу».
(Ирина Сироткина «Классики и психиатры»)
Позже ряд психиатров, особенно левых и леволиберальных взглядов, объясняли многие
расстройства влиянием революции и войны. Они вводили термины «революционного»,
«военного невроза», но другие им возражали, утверждая, что здорового человека никакие
потрясения не смогут привести к душевной болезни. Вторые считали, что это политизация
психиатрии. Но фактические и те, и другие занимали определенную политическую позицию.
Можно сказать, что отражение левой позиции в психиатрии – это внимание к внешним
факторам и условиям, стремление найти общественные причины и закономерности, которые
проявляются в психическом расстройстве, и находя проблемы в самом социуме, которые
проявляются в проблемах индивидуума. Правая позиция акцентирует внимание на
индивидуальных проблемах этого человека, его личной психологической и биологической
судьбы, рассматривая общество как нормальное и статичное. Фактически невозможно не
занимать никакой философской или политической позиции. Можно ее не замечать или
отрицать, но это не значит, что ее нет.
Но в исследовательской работе важно занимать взвешенную и научно обоснованную
позицию и стараться объективно понять, где правда задействованы среда, а где
индивидуальные особенности человека, не занимая жестко заранее ангажированной позиции.
Также в непосредственную личную практику работы врача и психотерапевта с
пациентом/клиентом, нельзя примешивать своих личных философских и политических
взглядов. Нужно опираться на теоретическую модель и практические техники, которые
обоснованы исследованиями. При этом, понимая, что сама эта модель и техники возникли не
без влияния определенной идеологии.
Примером влияния политики на психиатрию является история советской психиатрии.
Задокументированы факты использования психиатрии в политических целях. Людей,
выступавших против правительства, часто признавали «психически больными»
и госпитализировали. С точки зрения советской идеологии социализм уже наступил и все
основные социальные проблемы решены. Соответственно те, кто выступал против режима
– сумасшедшие. Потому что сама по себе идея борьбы с государством для той эпохи не
была крамольной. Книги и фильмы, речи и плакаты демонстрировали революционеров как
героев. Но буржуазии в СССР нет как класса, соответственно не может быть реальных
противников социализма. А ни один разумный человек не будет бороться с социализмом по
мнению тогдашних идеологов.
Эти использование психиатрии в откровенно политических целях были осуждены
Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА), а советское отделение должны были
исключить из ассоциации. Но она сама перед съездом, где ее должны были исключить,
вышла из ВПА в 1983 году.
В истории советской психиатрии есть любопытный пример идеологического влияния на
методы терапии. В 30-е годы появился метод лоботомии, когда какая-либо доля головного
мозга разъединяется с другими хирургическим путем. Она получила большое
распространение, особенно в США, как эффективный и дешевый метод справиться с
тяжелыми психическими расстройствами, но в 50-е годы ее использование стало идти на
спад, так как частота и тяжесть побочных эффектов (снижение интеллекта, апатия и др.)
перевешивали пользу.
В СССР она была запрещена в 1950 году. С одной стороны это заслуга психиатра
Гиляровского, обратившего внимание на низкую эффективность метода при выраженных
осложнениях, а с другой – в нем есть и идеологическая составляющая.
Запрету предшествовала дискуссия в научном сообществе. Приведу некоторые ее
фрагменты, которые приводит психотерапевт Ян Голанд на своем сайте
97

(https://goland.su/istoriya-kliniki.html). Голанд известен, как один из популярных в советское


время психотерапевтов, который до сих пор практикует. К сожалению, он еще печально
известен попытками лечения гомосексуальности, которые в современной психиатрии,
признаны неэффективными и неэтичными, о чем мы поговорим позже.
Профессор психиатр Шмарьян так сказал во время дискуссии по поводу этой операции,
защищая лоботомию:
«И последнее, что я хочу сказать, – это по поводу общеполитической стороны вопроса.
После выступления товарища Сталина по вопросам языкознания мы знаем, что является
надстройкой, а что базисом, и мы должны сказать, что лейкотомия или проблема лечения
больных вообще не является надстройкой. Можно из этого делать те или другие
идеологические выводы, но сама по себе эта проблема не надстроечной категории.
Шизофрения была при феодализме, она существовала при капитализме и, к великому
нашему сожалению, мы входим в коммунизм, не победивши ряд болезней и, в частности,
шизофрению…»
Его поддерживал Родзинский: «Среди наших больных были такие, которые были не
людьми, а животными; это были конченые люди, о которых все врачи-психиатры сказали,
что ничто им не поможет. А сейчас некоторые из этих больных, во-первых, работают,
во-вторых, живут, помогают семье, зарабатывают деньги и являются людьми в настоящем
смысле этого слова».
Противник психиатр Соловьева привела очень интересный аргумент:
«В этом случае больной благодаря лейкотомии приобрел сугубо органические черты,
психически перед нами автомат, он может работать целые дни, никогда не жалуется на
чувство утомления, не выражает чувства удовольствия или неудовольствия. То, что с точки
зрения лейкотомистов считается улучшением, не является ли идеалом американских
империалистов, которые ищут «роботов»?»
Другой противник, патофизиолог Пахомов тоже аппелирует к связи лоботомии с
капитализмом:
«Если в капиталистическом обществе можно применять методы лечения, которые
кажутся приемлемыми – авось они помогут, то в социалистическом обществе мы должны
применять теоретически обоснованные методы. Вот, по существу, суть Павловского учения.
И если мы от этого отходим, мы скатываемся на позиции капиталистической медицины, т. е.
эклектической, ненаучной медицины. Внедрять в нашем социалистическом обществе
необоснованные методы и, более того, острые, жестокие методы терапии явно
неприемлемо».
В этом же году вышел приказ Минздрава, запретивший лоботомию. Вероятно, идеология
сыграла важную роль в этом. Парадоксально, что сомнительный и антигуманный метод с
точки зрения современной этики был запрещен в тоталитарном государстве.
Но, конечно, врачи его использовавшие не были садистами. Тот же Родзинский защищал
свое мнение так:
«Нам говорят относительно того, что нет выздоровления. Да, я с этим согласен. Мы
шизофрению лечить не умеем… Но меньше всего надо говорить о том, что мы переводим
шизофреников в каких-то органиков, в какой-то пассив… Лучшую оценку состояния этих
больных могут дать они сами, их домашние… Я не знаю, что вообще лучше: гибнущий
больной в колонии, больной, который ест кал и вообще ведет себя совершенно невозможно,
больной, который представляет собой агрессивного больного с разрушительными
асоциальными тенденциями, или больной, который имеет определенную социальную
ценность, полезен для себя и для своей семьи… Являемся ли мы после пятилетних занятий
лейкотомией защитниками ее? Да, в той мере, в какой операция помогает излечению
хронических безнадежных форм. И если завтра противники предложат нам метод, который
будет лучше, мы откажемся от лейкотомии, мы признаем ее несовершенной операцией. Но
при данном положении вещей, когда количество хронических больных отнюдь не
98

уменьшается, лобная лейкотомия является, пока, к сожалению, единственным методом,


который должен быть определенным образом объективно оценен».
Другой пример исключение гомосексуальности из МКБ-9. Хотя накопление научных
данных тоже этому способствовало. Но очень важную роль сыграло активистское движение.
ЛГБТ-активисты срывали психиатрические конференции, устраивали акции. Это переломило
ситуацию.
В конце 80-х в СССР развернулась дискуссия на тему возможной отмены уголовного
преследования гомосексуалов. Ведущий советский и российский криминолог Алексей
Николаевич Игнатов так высказался на страницах журнала «Молодой коммунист» в 12-м
номере 1988 года:
«Большинство авторов, которые пишут на эту тему… приходят к выводу, что
ответственность за гомосексуализм нецелесообразна. Почему? Во-первых, если это
патология, то наказывать за болезнь вообще нельзя… Допустим, мы привешиваем человеку
ярлык гомосексуалиста и отправляем его в исправительно-трудовую колонию, которая,
кстати, ещё ни одного гомосексуалиста не исправила. Это значит, что мы отдаём его на
потребу той мужской компании, которая в течение многих лет лишена нормальной
возможности удовлетворить сексуальные потребности. Ведь в местах лишения свободы даже
нормальных людей насилуют, а уж этих-то – тем более. Потом начинается травля, которая
вызывает ответную реакцию, и так далее. Что же делать: собирать их вместе? Тогда это
будет государственный притон гомосексуализма. Так что, как видите, даже в плане
применения такого наказания мы сталкиваемся с очень большими трудностями.
А главное, целесообразно ли такое наказание, можно ли исправить человека, если у него
значительно нарушена сексуальная сфера? Это ведь связано с психикой, с нервной системой,
и наказанием тут ничего не сделаешь. Тем более, что во многих случаях у человека
существует органическое отвращение к связям с лицами другого пола. Мы ломаем
его, заставляем совершать над собой насилие. Существует чисто обывательское
представление, что если отменить статью 121 Уголовного кодекса, чуть ли не все сразу
начнут заниматься гомосексуализмом! Глупость! На человека, у которого нет этой
склонности, не влияет, существует ли за неё уголовная ответственность или нет. Но наличие
ответственности не влияет и на того, у кого эта склонность есть.
Ответственность здесь мало что даёт – она не сокращает и не ликвидирует
гомосексуализм. Ведь сексуальные потребности, что ни говори, одни из самых сильных и
идут сразу после таких, как жажда, голод, потребность в сне.
Наоборот, преследования могут только навредить, они создают порочный круг.
Например, некоторые гомосексуалисты вполне поддаются коррекции, но сейчас они ни за
что не пойдут к врачу, потому что существует статья в Уголовном кодексе и реальная
возможность того, что из кабинета врача они прямиком последуют в тюремную камеру».
Не только юристы, но и врачи поддерживали это движение за декриминализацию
гомосексуальности. Например, известный психиатр и психоаналитик Аарон Исаакович
Белкин активно в нем участвовал. При этом он, как и Игнатов, выступал за медикализацию
гомосексуальности. По тем временам это было смело и сказать гуманно. Ведь гомосексуалы
получали реальные тюремные сроки до 5 лет. Признание их «психически больными»
позволило бы избежать уголовного преследования. Трудно представить, чтобы советское
общество тех лет могло принять идею нормативности гомосексуальности и не только бы ее
декриминализировало, но и депатологизировало, перестав считать даже болезнью.
При это гомосексуальность Американской Психиатрической Ассоциацией исключена из
классификации DSM еще в 1973 году. Это произошло потому, что не было оснований
включать ее в DSM изначально. Она туда вошла как дань традиции и господствующим
культурным нормам. Позиция отношения к ней как к болезни изначально не была научно
обоснованной. Затем накопились научные данные, что гомосексуальность не сопровождается
сама по себе психическими нарушениями. Гомосексуалы обычно ничем не отличаются от
гетеросексуалов, кроме своей ориентации. Среди них чаще встречаются психические
99

расстройства, чем среди гетеросексуалов, из-за дискриминации в обществе. Гомосексуалу


трудно из-за нее найти партнера, его часто осуждают даже родные и близкие, он вынужден
скрывать свои сексуальные предпочтения и даже опасаться за свою жизнь, потому что
регулярно подвергается угрозам. Эти социальные и культурные факторы
сопровождаются колоссальным уровнем стресса и могут спровоцировать психические
расстройства.
Но изменение отношения к геям и борьба их за свои права тоже сыграли значительную
роль. Эти процессы, накопление научных данных и рост толерантности, шли параллельно.
Невозможно было бы проводить исследования без определенной общественной поддержки,
как и вряд ли бы изменение отношения общества само по себе привело к изменениям в
классификации.
Борьба гомосексуалов и широкое общественное движение в их поддержку дают повод
некоторым врачам утверждать, что, мол, диагноз только поэтому и исключили из
классификации. Например, Г. С. Кочарян в статье «Нормализация гомосексуализма как
медико-социальная проблема». (Независимый психиатрический журнал, № 4, 2006 г.)
пытаясь аргументировать свою позицию, приводит вполне реалистичную историю борьбы
гомосексуалов за свои прав:
«…следует вспомнить их восстание в Гринвич-Виллидж (Нью-Йорк), спровоцированное
рейдом полиции нравов в гей-бар «Стоунволл Инн» на Кристофер-стрит 27 июня 1969 г. Это
восстание продолжалось всю ночь, а на следующую ночь геи снова собирались на улицах,
где они оскорбляли проходящих полицейских, бросали в них камни, устраивали пожары. На
второй день восстания четыреста полицейских уже сражались более, чем с двумя тысячами
гомосексуалов. Начиная с этого времени, которое считают началом борьбы геев за
гражданские права, это движение, вдохновленное примерами движения за свои гражданские
права негров и движения против войны во Вьетнаме, носило агрессивный и временами
конфронтационный характер. Результатом такой борьбы, в частности, явилось прекращение
полицейских налетов на гей-бары».
Автор статьи приводит цитату из книги Френсиса Мондимора «Гомосексуальность:
Естественная история»:
«Воодушевленные своим успехом в борьбе с полицейским преследованием, участники
движения за права гомосексуалов направили усилия против другого исторического
противника – психиатрии. В 1970 году гей-активисты ворвались на ежегодную встречу
Американской психиатрической ассоциации (the American Psychiatric Association; APA) и
сорвали выступление Ирвинга Бибера по вопросам гомосексуальности, обозвав его
«сукиным сыном» в присутствии его шокированных коллег. Волна протестов заставила
сочувствующих геям психиатров выступить за исключение гомосексуальности из
официального списка психических заболеваний».
Кочарян голословно утверждает, что это и определило судьбу гомосексуальности через
голосование среди членов АПА, которое привело к поддержке решения об исключении ее из
перечня расстройств. Но на самом деле первоначально была проведена работа в различных
комитетах ассоциации, которая позволила принять это решение. Так обычно и происходит в
решении таких вопросов. Собираются научные данные, анализируются, а комиссии
экспертов принимают решение.
Только общественный протест психоаналитического сообщества заставил АПА
отказаться от вполне обычной процедуры рассмотрения в комитетах таких вопросов и
провести референдум среди членов ассоциации, где те могли высказаться за или против
такого решения. С небольшим перевесом те, кто были «за», победили.
Интересно, что это сторонники медикализации гомосексуальности инициировали
голосование вместо обычной процедуры рассмотрения в профильных комитетах. То есть
они использовали политические способы регуляции научных вопросов. Но проиграли.
Стали выдавать демедикализацию за исключительно политическое решение, ссылаясь на
ими же самими инициированное голосование.
100

По большому счету споры о том, что является психическим расстройством, с точки


зрения науки, бессмысленны. У нас нет точного определения психического расстройства, у
нас нет объективных критериев для того, чтобы решить, что им является, что нет. Ален
Фрэнсис, психиатр, составитель классификации DSM-IV, сказал, что «нет определения
психического расстройства. Это фигня. Я имею в виду, вы просто не можете это
определить».
Критериями фактически будут страдает ли пациент или общество и мешает ли это
социальной адаптации. Когда общество стало более терпимо к гомосексуалам, когда они
сами признали свое право на свою ориентацию, то они стали меньше страдать и это
позволило исключить гомосексуальность из перечня расстройств. К этому вопросу стоит
подходить прагматически.
Если поведение мешает, нет возможности никак приспособиться с ним к существующему
обществу, что же делать. Давайте попробуем назвать это «расстройством» или «болезнью», и
будем это лечить, чтобы как-то изменить самого человека, чтобы он мог не страдать. Но если
ему комфортно с тем, какой он и общество готово с этим жить, то какой смысл нам считать
это состояние «болезнью».
В 1990 году гомосексуальность уже не вошла в Международную Классификацию
Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Хотя в предыдущей версии МКБ (9 пересмотра)
значилась как одно из заболеваний. В России уголовное наказание за гомосексуальность
было отменено в 1993 году. Но продолжала действовать МКБ-9, то есть криминализация
сменилась медикализацией. В 1997 году в России была принята МКБ-10, как официальный
документ, и гомосексуальность была этим демедикализирована. При это стоит заметить, что
МКБ-9 в отечественной психиатрии была адаптирована в 1983 году и получалось, что
гомосексуалы до 1993 года были одновременно «больными» и «преступниками».
В России в 2013 году был принят закон о запрете «пропаганды нетрадиционных
сексуальных отношений», что фактически обозначает начало признания гомосексуальности
преступлением. Ведь если она является просто сексуальной ориентацией или даже
«болезнью», то ее невозможно пропагандировать. Как невозможно пропагандировать
гетеросексуальность. Я ни разу не видел плакатов с призывом вступать в ряды
гетеросексуалов или гомосексуалов. Сексуальная ориентация слишком сложное явление,
чтобы ее можно было кому-то целенаправленно внушить.
Вероятно, российское общество не было готово к демедикализации гомосексуальности и
достаточно быстро нашло другой способ ее дискриминировать. Но возможно, что это еще
связано с особенностями политической обстановки в стране. Последовательное уголовное
преследование гомосексуалов в СССР началось при сталинизме. Но я бы не стал все
списывать на ошибочные действия политиков. Они отражают распространенные
ксенофобные установки в нашем обществе, которые, к сожалению, и сами же подкрепляют.
Это достаточно очевидные проявления взаимовлияния политики и психиатрии. Но есть
более тонкие политические процессы, которые проявляются через убеждения.
Государство настолько привычно для нашего мышления, что оно становится частью нас.
Чрезмерный государственное влияние может привести к несамостоятельности. Граждане
привыкают к постоянному контролю и тому, что от них ничего не зависит. В авторитарных
режимах часть наиболее активных, но не согласных с генеральной политикой людей
эмигрируют. Остальных несогласных невозможность как-то влиять на происходящие
процессы приводит к тому, что в психологии называется выученной беспомощностью. Более
пассивная часть населения подвергается авторитарной пропаганде.
Пропаганда насаждает образ внешнего и внутреннего врага. Мир для нее делится на
черное и белое. Господствуют страх и паранойя, ненависть к тем, кто отличается, к тем, кто
слаб и уязвим. Для поддержания собственной власти государство заинтересовано в том,
чтобы широкие массы не имели доступа к образованию и медицине, чтобы они жили в
дремучем религиозном фанатизме и мире эзотерических фантазий.
101

Поддерживаются расовые и религиозные предрассудки. Хотя государство и пытается


сдерживать наиболее экстремистские формы проявлений того, что поддерживает, оно ведь
само выкармливает чудовище, готовое его же и сожрать. Рост числа радикальных
политических и религиозных организаций и экономическое неравенство приводят к чувству
нестабильности и небезопасности. Люди еще сильнее возлагают надежды на авторитарного
лидера. Круг окончательно замыкается.
Эта обстановка не может не влиять на психологическое благополучие. При этом тема
психического расстройства табуируется. Оно считается позорным. Ведь ненависть к тем, кто
отличается от средне-статического большинства касается и психиатрических пациентов.
Мало кто обращается в государственные учреждения, а негосударственные формы оказания
психиатрической помощи неразвиты. По официальной статистике распространенность
психических расстройств, конечно, из-за этого снижается, что не соответствует
действительности. Люди, в ней нуждающиеся спасаются алкоголем и наркотиками, уходят в
мир религиозных и эзотерических фантазий до тех пор, пока у них не разовьется тяжелое
психическое расстройство. В этом случае их ждет широкая сеть закрытых психиатрических и
наркологических учреждений, где купируют острые симптомы, но после выписки
реабилитации и поддержки не будет.
С другой стороны, вероятно отсутствие вмешательства государства и поддержки с его
стороны может создавать чувство незащищенности, особенно у социально уязвимых групп.
В условиях рыночной экономики, не контролируемой государством и обществом, они могут
подвергаться дискриминации, что способствует психологическим проблемам.
• Глава шестнадцатая
Экономика и психиатрия
Мы не можем игнорировать факта, что живем в определенной экономической структуре.
От нее зависит обеспеченность ресурсами и их распределение. Экономика влияет на
политическое устройство, культуру и религию. Конечно, она влияет и на психологию,
живущих в этой экономике людей. При этом безусловно все эти сферы, в том числе
психологические особенности, влияют и на экономику.
Современное экономическое устройство описывается такими терминами как рыночная
экономика. Рыночная экономика подразумевает разнообразие форм собственности на
средства производства. Но наиболее влиятельной формой собственности является частная,
когда средства производства (магазины, заводы, сайты и т. д.) находятся в руках группы
людей, нанимающих работников. Не стоит путать частную собственность с личной. Личная
собственность не подразумевает найма рабочей силы.
Квартира, в которой вы живете, это ваша личная собственность. Но квартира, которую вы
сдаете под апартаменты, нанимая обслуживающий персонал – это частная собственность. В
государственной форме собственности, соответственно, государство нанимает работников. В
индивидуальной и коллективной собственности собственник работает сам на себя или в
коллективном объединении.
Казалось бы, причем здесь психология? Но тот факт, что один человек, проводит
большую часть дня, продавая его часы за зарплату, а другой – наоборот нанимает таких
людей, по крайней мере предположительно должен влиять на психическое состояние. К тому
же, конечно, это не исчерпывающее влияние и не единственное, особенно на уровне
индивидуальности. Но на уровне социальной психологии, на уровне макрогрупп, такое
влияние более ощутимо.
Капитализм неизбежно приводит к экономическому неравенству. Экономическое
неравенство влияет на наше поведение и психическое состояние. Люди из более низких
социальных слоев не имеют доступа к качественной психиатрической и
психотерапевтической помощи. Финансовое неблагополучие может быть триггером для
тревоги и депрессии. Неполноценное питание также способствует большей эмоциональной
уязвимости. «В мире постоянно увеличивается пропасть между богатыми и бедными. В
102

Соединенном Королевстве финансовый разрыв между богатыми и бедными не сокращается,


а различия в состоянии здоровья между социальными классами I и V постепенно
углубляются… Бедность и социальное неравенство оказывают прямое и косвенное влияние
на социальное, психическое и физическое благополучие индивида. Следует отметить, что
бедность и неравенство тесно взаимосвязаны. Wilkinson (1997) уверен в том, что неравенство
доходов вызывает психосоциальный стресс, который со временем приводит к разрушению
здоровья и к более высокой смертности… Те, кто живет в бедных районах с недостаточными
инвестициями в социальную и материальную инфраструктуру, отличаются плохим
здоровьем, что приводит к более высокой смертности среди представителей низшего
социально-экономического класса. Последствия неравенства доходов также
распространяются на общество, вызывая стресс, фрустрацию и приводя к разрушению семей;
как следствие, повышаются показатели преступности, самоубийств и насилия»[6].
Но дело даже не в дефиците объективных материальных ресурсов. «Современная
культура экономически основывается на принципе индивидуального соперничества.
Отдельному человеку приходится бороться с другими представителями той же группы,
приходится брать верх над ними и нередко «отталкивать» в сторону. Превосходство одного
нередко означает неудачу для другого. Психологическим результатом такой ситуации
является смутная враждебная напряженность между людьми. Каждый представляет собой
реального или потенциального соперника для любого другого. Эта ситуация вполне
очевидна для членов одной профессиональной группы, независимо от стремлений быть
справедливым или от попыток замаскировать соперничество вежливым обращением. Однако
следует подчеркнуть, что соперничеством и потенциальной враждебностью, которая ей
сопутствует, проникнуты все человеческие отношения».
Это цитата из книги Карен Хорни «Невротическая личность нашего времени». Хорни
была одной из первых, кто стал уделять внимание культуре и социальным проблемам в
развитии невротических проблем. Далее она рассуждает в таком ключе, что это
соперничество приводит к тревожности, страхам и одиночеству. Мы ищем спасения от них в
любви, но сама наша любовь тоже проникнута этим страхом и конкуренцией. При этом мы
еще предъявляем любви завышенные требования, которые не могут быть удовлетворены. В
итоге развиваются психологические проблемы. Мы требуем от себя победы в этой
социальной гонке и обесцениваем себя и других за неудачи, что приводит к депрессии и
тревоге.
Само различие между уровнем жизни может приводить к психологическим проблемам.
Даже если человек обладает достаточным количеством ресурсов, чтобы обеспечить себя
едой, одеждой и жильем, он невольно может начать себя сравнивать с теми, у кого они
качественнее, или у кого есть доступ к предметам роскоши. Рациональное мышление может
помочь ему не впасть в обесценивание себя и в нездоровые негативные эмоции, но у
человека может не быть достаточно знаний или навыков для этого.
Богатые слои общества задают направление образа жизни всех остальных.
Привилегированные слои – боги и иконы не только стиля, но и образа жизни в целом.
Бедные фактически пытаются копировать жизнь богатых, как умеют. На этом подражании в
том числе и строится богатство одних, и бедность других.
Попытка подражать приводит к внешнему копированию: покупке дорогих телефонов и
растратам на ненужные вещи. Осознание собственного низкого статуса приводит к желанию
все больше компенсировать его этими покупками и внешними признаками. Это приводит к
постоянной гонке и чувству неудовлетворенности.
«Кросскультурные исследования показали, что число депрессивных нарушений выше в
тех культурах, где особо значимы индивидуальные достижения, успех и соответствие самым
высоким стандартам и образцам…». (А. Холмогорова, Н. Гаранян Эмоциональные
расстройства и современная культура на примере соматоформных, депрессивных и
тревожных расстройств.)
103

Для капиталистической экономики характерна тенденция к объективации человека в


принципе. Ведь наемный работник фактически инструмент для получения прибыли, как и
средства производства. Он чувствует свою зависимость от собственника средств
производства. При это нельзя сказать, что это однозначно плохо. Собственник средств
производства дает определенные гарантии и берет на себя многие риски. Но вероятно
психологически наемный работник находится в определенной зависимой позиции и не
чувствует себя полностью ответственным за свою жизнь, и может воспринимать себя как
объект и инструмент, а не полноценную личность.
Но, конечно, капитализм влияет и на собственников средств производства, они получают
власть над работниками, что может привести к злоупотреблениям и переоценке собственной
значимости и презрению к нижестоящим. Не стоит думать, что все капиталисты –
заносчивые и властолюбивые, а рабочие – несамостоятельные и безответственные. Дело не в
конкретном положении конкретного человека. На индивидуальном уровне действуют и
другие факторы: детский опыт, генетика, личные убеждения и многое другое. Например,
князь Петр Кропоткин отказался от своих привилегий и стал революционером, выступая за
социальное равенство. А рабочие, часто оправдывают неравенство и злоупотребляют
малейшей возможностью проявить власть.
Дело скорее в общей культуре, которую создает капиталистический способ производства:
желание власти и денег, стремление к конкуренции, индивидуализм, нацеленность на
результат и технологии во многом полезны, но чрезмерное усиление этих тенденций может
привести к тому, что люди начинают оценивать себя и друг друга, как товарные объекты,
пытаются утрировано «технологизировать» свои отношения, общение и даже секс,
злоупотребляют манипуляциями.
Об этом очень много писал знаменитый гуманистический психолог Эрих Фромм. Его
книга “Искусство любить” до сих пор невероятно популярна. Но многие не знают, что он
опирался на марксистскую философию. Он пишет в “Марксовой концепции человека”:
“Людей, манипулируемых символами, только за то и берут на работу, что они
«привлекательны внешне», податливы, коммуникабельны и удобны для манипулирования.
Они в прямом смысле могут быть названы словом «человек-система, организованный
человек», их идеалом является их предприятие. Что же касается потребления, то здесь нет
разницы между чернорабочим и представителем бюрократии. Они все одержимы одной
страстью: новых вещей, страстью понукать, приобретать и потреблять. Они все – пассивные
потребители, обессиленные и повязанные теми самыми вещами, которые служат
удовлетворению их неестественных потребностей. Они не состоят в творческих отношениях
с миром; они поклоняются вещам и машинам, которые производят эти вещи, – и в этом
отчужденном мире они чувствуют себя заброшенными и чужими”.
При этом использование навыков в отношениях и технологий изменения человека –
прекрасный инструмент сделать нас более счастливыми, если мы помним об их
ограничениях и держим в уме целостность и сложность человеческого существования.
Интересно, что психиатрия появилась с зарождением капитализма. Она стала способом
изоляции людей, неприспособленных к новой формации. Она вскоре стала опираться на
идею, что проблемные человеческие переживания можно объяснить исключительно
нарушением в работе головного мозга, которую можно изменить.
В начале своей работы, я, наблюдая как депрессивные пациенты становятся
жизнерадостнее, а возбужденные – спокойнее под влиянием препаратов, был воодушевлен
тем, что мы можем управлять сознанием так легко. Но оказалось, что возможности этих
изменений не абсолютны, к счастью.
Психотерапия активно развилась в эпоху нового витка развития капитализма во второй
половине XX века. Как грибы после дождя стали зарождаться новые и новые ее направления.
Это совпало с сокращением больниц и выходом пациентов из них. Вероятно, потребовалось
увеличение числа рабочих рук и содержание пациентов в больницах оказалось дороже их
реабилитации и включения в общество, где они встали в ряды наемных работников.
104

К тому времени были открыта эффективная психофармакология. Она помогла


эффективнее купировать симптомы расстройства и находиться пациентам во внебольничных
условиях. Часто встречается мнение, что именно психофармакологическая революция и
привела к выписке пациентов, но скорее всего это был один из факторов. Один главный врач
рассказывал, как он нашел в архивах своей больницы сведения, что еще накануне
психофармакологической эпохи пациентов стали выпускать на прогулки в город. Конечно,
эти изменения были и в интересах самих пациентов. Они стали активнее бороться за свои
права, объединяясь в сообщества, требуя более гуманных условий лечения.
Похожая ситуация была с эмансипацией женщин во второй половине XIX века. Ряд
исследователей связывают ее не столько с борьбой самих женщин за свои права, сколько с
необходимостью в новой рабочей силе, когда стало расширяться производство и сфера
обслуживания, не требующие физической силы. Любопытно, что как раз в это же время в
психиатрических больницах появился женский уход, улучшивший положение
пациентов.
“Начало этому было положено по случайному поводу в Дании в 1866 г.: во время
прусско-датской войны, за недостатком мужского населения, отправленного на фронт, в
беспокойные мужские отделения были переведены сиделки из женских палат. Лишь через
много лет этот опыт был повторен вполне сознательно в Шотландии, Голландии, Германии,
в эпоху того фазиса социально-экономических отношений, когда сильно увеличилось
предложение женского труда во всех областях физической и интеллектуальной
деятельности. В России в 1896 г. пионерами в деле пропаганды женского ухода были Якобий
в Орле в Чиж в Дерпте… О полезном влиянии указанной меры вскоре уже не было
разногласий: больные сделались менее раздражительными, столкновения между ними стали
реже, женский персонал, как выяснилось, легче переносит крики, беспокойство,
агрессивность, нечистоплотность больных; дежурства стали более добросовестными, число
побегов сократилось”. (Ю. В. Каннабих История психиатрии.)
Я не хочу сказать, что капитализм – это плохо. Он имеет свои плюсы и минусы. Мы не
можем взять и резко его на что-то заменить. Вероятно, это лучшее, на что мы пока способны.
Но мы часто забываем о минусах, помня о таких его достижениях, как развитие демократии,
прав и свобод личности, буме науки и технологий и многом другом. Если говорить о
психологических положительных влияниях, то капитализм поддерживает в нас идеи
самостоятельности и предприимчивости, активности и смелости, а также уважение к своим и
чужим границам.
Экономические и политические процесс оказывают влияние и на этические ценности,
которые в психиатрии и психотерапии принципиально важны. Мне кажется, что они должны
быть в центре подготовке специалистов в этой сфере. Поэтому я завершу книгу этой темой.
• Глава семнадцатая
Этика в психиатрии и психотерапии
Это очень обсуждаемая тема в профессиональных кругах. Вокруг нее ломается много
копий. Этика изучает мораль и нравственность. Условно эти явления можно объединить для
простоты под одним термином – этика.
Проблема в том, что любые этические нормы не свалились с неба. Это результат
общественного развития. Они очень отличаются от культуры к культуре, от эпохи к эпохе.
«Многое, что у одного народа называлось добром, у другого называлось глумлением и
позором – так нашёл я. Многое, что нашёл я, здесь называлось злом, а там украшалось
пурпурной мантией почести. Никогда один сосед не понимал другого: всегда удивлялась
душа его безумству и злобе соседа», пишет Ницше в «Так говорил Заратустра».
Раньше этические нормы определялись религией и патриархальными обычаями. С
утратой их значения мораль не перестала существовать и даже не стала менее значимы, как
кажется многим консервативно настроенным людям. Просто фокус морали сместился на
другие аспекты.
105

В традиционной этике – сексуальная связь вне брака или гомосексуальность осуждаются,


но определенная степень насилия по отношению к некоторым людям не только не
осуждается, но и приветствуется. Ведь в патриархальной этике религиозные законы и
традиции важнее, чем свобода и автономия личности.
В современном обществе именно свобода и автономия личности, ограниченные
уважением к границам другой личности и тому, что ей принадлежит, стоят во главе системы
ценностей. Потому секс до брака не считается аморальным, если происходит с обоюдного
согласия, а вот насилие по отношению к инакомыслящему считается безнравственным.
Этика регулирует нормы поведения в обществе, обобщая важные писаные и неписаные
принципы этого сообщества, на который каждый может и должен ориентироваться. Есть
более-менее общие нормы, а есть специфические в определенной профессии, социальной
или национальной группе. Мы не всегда можем логически или эмоционально принять
правильное и эффективное решение в сложных ситуациях. В подобных случаях нам
помогают сориентироваться этические нормы, обобщающие существующий опыт.
Например, психотерапевт влюбилась в клиента. Ей может казаться очень логичным
начать с ней отношения. Ведь они по всем параметрам подходят друг другу. Это
подкрепляется эмоциями. Чувства подсказывают, что начать отношения нужно. Но опыт
подобных ситуаций показывает, что клиент пострадает от этого, что в таких отношениях
много власти со стороны профессионала, что они не смогут заниматься терапией в таком
случае, а клиент обратился к ней именно за помощью. Такие отношения будут искажены
теми ролями, в которых они были изначально, ведь психотерапия подразумевает
определенную близость и открытость, но эта открытость имеет контекст рабочих отношений.
Можно возразить, что есть же отношения и браки людей, которые работали вместе. Если это
равноправные коллеги, то нет проблем. Но если это отношения между учителями и
учениками, преподавателями и студентами, начальниками и подчиненными – это
эксплуатация. Обычно такие отношения сопровождаются, как минимум, эмоциональным и
психологическим насилием и зависимостью от того, кто выше по статусу.
Как-то я был свидетелем обсуждения прогрессивными молодыми учителями сексуальных
домогательств к ученикам. Все признали важность проблемы и борьбы с ней. Но когда речь
зашла о сексуально-романтических отношениях между учителями и старшеклассниками, то
кто-то сказал, что «это может быть любовь и лучше не вмешиваться» и рассуждение пошло в
эту сторону. Я был удивлен. Еще больше был удивлен, что некоторые мои знакомые
разделяют эту идею, говоря, что это уже взрослые люди, что все могут сами решить.
Но нет, не могут. Школьник, студент, подчиненный, пациент. Они все в юридически
зависимом положении. Школьники и студенты не могут отвечать за свои чувства и влечение
в такой ситуации. Их может привлекать сам ореол власти, а не человек как таковой. И это
вполне естественно. Еще они могут бояться прекратить ненужные отношения с учителем из
страха наказания и мести. И много чего еще влияет негативно и разрушительно. Здесь нет
принципиальной разницы с отношениями между психологом и клиентом. Невозможно
закрыть глаза на то, что один зависим. Это просто автоматически будет влиять на все, как бы
оба не старались делать вид, что это не так.
Проблема, если обладающий властью психолог, врач, преподаватель, учитель,
руководитель пользуется всем этим. Пусть и неосознанно. Пусть искренне испытывая
чувства. Но на том, кто обладает властью, лежит ответственность.
Отношения между преподавателями и студентами, руководителями и подчиненными
кажутся многим здоровыми. Мы привыкли любовь и секс ассоциировать с властью и
обладанием. Но власть и любовь, власть и секс не совместимы по большому
счету. Только добровольная игра во власть может быть частью любви.
Поэтому во многих зарубежных странах такие отношения строго запрещены.
Преподавателя, замеченного в отношениях со студенткой, увольняют.
Этические нормы в психотерапии и психиатрии отражают существующие в данном
обществе моральные ценности. Уважение к правам личности и ее границам – важное
106

достижение последних десятилетий, которое связано с индивидуалистическим духом


рыночной экономики. Ведь чтобы осуществлять предпринимательскую деятельность
необходимо иметь свободу самовыражения и гарантии личной неприкосновенности.
В эпоху раннего развития психиатрии за психиатрическим пациентов фактически не
признавалось никаких прав. Он лишен разума с точки зрения психиатрии того времени, а
значит и не является человеком в полном смысле этого слова, как понимала человека эпоха
Просвещения.
Психиатрия смотрела на пациента как на «душевнобольного», то есть морально
поврежденного и пыталась вернуть его к «нормальному состоянию» шоковыми способами
вроде обливаний ледяной водой, прижиганий и связываний.
Это было вполне этично по тем временам. Было бы не этично оставить пациента без
помощи и морально деградировать с точки зрения врачебного долга, как его понимали.
Врачи в большинстве своем скорее всего не были жестокими садистами, а оказывали
помощь так, как могли. При том, что по тем временам это было даже прогрессивным.
Безумцев хотя бы перестали считать преступниками и сняли с них цепи и стали использовать
этичные по мнению психиатров той эпохи смирительные рубашки.
А с точки зрения этики предшествующей эпохи, когда психиатрия только зарождалась,
содержание безумца на цепи не было предосудительным, так как защищало общество от
возможной опасности и хаоса.
К началу XX века, как я уже неоднократно писал, в психиатрии укоренилась медицинская
модель. Это гуманизировало отношение к пациентам. Они теперь не морально развращенные
люди, а люди, страдающие от психической болезни из-за нарушений в организме. Потому
заслуживают большего уважения. К тому времени использование и смирительных рубашек
стало все больше считаться неэтичным по отношению к пациентам.
Хотя человек с психическим расстройством уже перестал считаться лишенным морали и
разума, но он воспринимался как ограниченный в своих человеческих возможностях и
потому заслуживал покровительственного и отеческого обращения, подобно ребенку. Его
жизнь фактически была полностью в руках врача, что было тоже вполне этичным по тем
временам.
Как мы помним, в конце XIX века появляется психоанализ, давший начало психотерапии.
Вероятно, первоначально этические вопросы не были остро актуальны для него.
Например, у Фрейда есть эссе «Анализ фобии пятилетнего мальчика». 1909 года. В нем
описан случай лечения ребенка его отцом. Фрейд пишет, что «только совмещение в одном
лице родительского и врачебного авторитета, совпадение нежных чувств с научным
интересом сделало здесь возможным использовать метод, который в подобных случаях
вообще вряд ли мог бы быть применим».
С точки зрения этики современного психоанализа и любого направления психотерапии
это грубейшее этическое нарушение. Нельзя заниматься терапией своих родственников. Это
так называемые «двойные отношения». Не только родственников, но и друзей, и близких
знакомых нельзя брать в терапию, а также родственников и друзей клиента. Соответственно
психотерапевту нельзя дружить и вступать в близкие отношения, особенно сексуальные, со
своими пациентами. Не только нынешними, но и бывшими. Этический кодекс Американской
Психологической Ассоциации разрешает вступать в сексуальные отношения с клиентом по
истечении двух лет с момента окончания терапии, но с множеством оговорок. Также нельзя
вступать в сексуальные отношения с человеком, который близок к клиенту.
Откуда взялись эти нормы? Было бы хорошо, если прикладная наука сразу
предусмотрела все возможные проблемы и разработала этические нормы заранее. Но они
формировались постепенно. Как и любой моральный кодекс, эти нормы формировались,
отталкиваясь от реальности. Какой был бы смысл писать о том, что с клиентов нельзя
заниматься сексом, если бы этого не случалось?
Когда мы читаем этические кодексы прошлых эпох, например, рыцарей-крестоносцев, то
нам кажется, что эти люди были благородны и аскетичны. Если мы читаем средневековые
107

христианские поучения, то рисуется образ праведного и добродетельного христианина и


кажется, что такое поведение было чем-то само собой разумеющимся. Отсюда идет наивная
идеализация прошлого, распространенная, например, в виде картинок мужественных
воителей, целомудренных дев и мудрых старцев.
Наверное, лет через 500 неразвивающиеся и вечно живущие люди-киборги будущего
будут представлять нас по рекламным баннерам и мотивирующим постам в соцсетях. Они
будут говорить друг другу: «Вот тогда жили Люди. Высокие, белые, стройные, стремились к
успеху. Мужчины занимались спортом и бизнесом, а женщины делали карьеру и занимались
семьей. Все успевали за свою короткую жизнь. А мы живем вечно и ни черта не делаем».
А когда они откроют строгие этические кодексы психологов, то окончательно поймут,
как много они потеряли, живя не в начале 21 века.
К сожалению, правила написаны кровью. Сначала появляются прецеденты, которые
обсуждаются профессиональным сообществом, а затем они могут быть запрещены. Не имеет
смысла запрещать то, чему не было прецедентов. А продолжение существование этических
норм и санкций за их нарушение говорит о склонности людей эти нормы нарушать.
Это не значит, конечно, что нарушения массовые. Большая часть специалистов старается
придерживаться этического кодекса. Грубые нарушения (сексуальные отношения, насилие)
достаточно редки и за ними следуют строгие санкции. Более мелкие нарушения и спорные
случаи достаточно распространены, но они осуждаются и наказываются в профессиональном
сообществе.
Проблема в том, что этические нормы – это часто достаточно расплывчатые
утверждения, а не конкретные предписания. Этические нормы скорее отражают общую
установку, а не являются сводом ясных правил. Но там, где это возможно, например, в
случае сексуальных контактов это ясно прописывается. Но есть различия во мнениях,
например, через какой срок можно вступать в сексуальные отношения после окончания
психотерапии. В некоторых профессиональных сообществах это совсем запрещается. В
других сроки менее чем 2 года, в отличие от кодекса АПА. То есть у каждой ассоциации
психологов и психотерапевтов есть свои этические кодексы. В основном они схожи, а
различия касаются деталей.
Проблема этики в психологии на мой взгляд связана с тем, что невозможно прописать
правило на каждый случай и остановить нарушения только санкциями.
«Летом 2015 года Американскую Психологическую Ассоциацию всколыхнул скандал.
Был опубликован так называемый «отчёт Хоффмана». (The Hoffman Report) – более чем
семисот-страничный документ, посвящённый расследованию вовлеченности Американской
Психологической Ассоциации в пытки заключённых в тюрьмах, подведомственных
военному министерству (Пентагону) и ЦРУ… В частности, в печально известных тюрьмах
Гуантанамо и Абу Грейб.
Если резюмировать содержании кратко, то установлены были следующие факты:
руководство Американской Психологической Ассоциации, в частности её этический
комитет, в 2002–2005 годах намеренно таким образом изменил этический кодекс ассоциации
(в частности, сузил и максимально конкретизировал определение «жестокого обращения» и
«пыток», в которых психологам запрещено участвовать), что создание и усовершенствование
различных методов «расширенного допроса». (часто используемый эвфемизм enhanced
interrogation, подразумевающий пытки), в том числе таких методов, как пытка бессонницей,
мерцающим светом, звуками и даже пытка водой, перестали подпадать под собственно
определение «пытки».
Таким образом был дан зелёный свет для ряда психологов (в том числе, занимавших
весьма высокие позиции в иерархии APA), аффилированных с министерством обороны США
для того, чтобы они могли быть вовлечены в работу по разработке и совершенствованию
различных пыток. Ирония в данном случае состоит в том, что одним из главных
ответственных за такое изменение этического стандарта был председатель этической
комиссии АРА, в последствии, президент АРА Джеральд Кучер (Gerald Koocher), который
108

считался (и считается) признанным экспертом в области этики, автор одного из основных


учебников по этике для студентов-психологов в США». (К. С. Крючков «Как же сделать
практическую психологию этичной? Или об этике внешней и этике внутренней»)
Многое зависит от личной культуры и нравственных ценностей психолога. А также от
атмосферы общества, в котором он практикует. В России психологи вероятно чаще
нарушают этические нормы, чем в западных странах, не только от отсутствия знаний и
неразвитости системы контроля, которые тоже имеют место быть, но и из-за
общекультурных российских ценностей: патриархальности, авторитаризма и нетерпимости.
Достаточно регулярно в России встречаются случаи эмоционального насилия в виде
унижений и грубости в отношении клиентов. Особенно от него страдают представители
дискриминируемых групп: гомосексуалы, транссексуалы и женщины. Психологи, например,
могут попрекать клиентку тем, что она не в браке или пытаться исправить сексуальную
ориентацию гомосексуала.
Фактически ценности психотерапии, автономия и сотрудничество, вступают в конфликт с
социальными стереотипами, которыми заражены и психологи. Достаточно сложно вырасти и
жить в данном обществе, а потом критически перерасти его ценности. Для этого требуется
постоянная рефлексия и работа над собой.
Поэтому, конечно, в профилактике этических нарушений важны личная психотерапия
для специалиста и супервизия. Но в некоторых направлениях, например КБТ, личная терапия
не является обязательной. Считается, что терапевт сам должен решить, когда она ему
потребуется.
Вероятно, это связано с особенностями работы в КБТ. Часто она скорее носит более
обучающий формат, чем в других направлениях и использует протоколы, минимизируя
вклад личности терапевта в процесс. Хотя, конечно, не стоит недооценивать значение
терапевтических отношений в КБТ и роль личности терапевта, но она более ограниченная,
чем в других направлениях.
Самое сложное в этике начинается тогда, когда вопрос касается нюансов
терапевтических отношений. Например, психоаналитики считают неэтичным использовать
самораскрытие, а в гуманистической терапии это не просто допускается, но считается
важной частью терапевтического процесса.
На одном конце полюса мы имеем отстраненного и нейтрального психоаналитика, не
допускающего какой-либо близости, а на другом, например, схема-терапевта,
практикующего интенсивное родительство, когда он не только может самораскрываться,
говоря о себе, но и подчеркивать всячески свое теплое отношение к клиенту и даже
принимать за него жизненно важные решения, что является для психоаналитической терапии
жестким табу.
Ведь этика подразумевает еще и качественную и профессиональную работу. Но
терапевтические модели и интервенции в разных видах терапии отличаются и потому, что
схема-терапевту – интенсивное родительство, то психоаналитику – нарушение границ и
эксплуатация. Но нужно заметить, что интенсивное родительство используется только в ходе
длительной терапии с глубокими личностными расстройствами, когда у клиента нет опыта
здоровых родительских отношений.
Социально-историческая обусловленность этических норм не обесценивает их. Они –
основа для работы психотерапевта. С них должно начинаться обучение психотерапии. Без
нее – самые искусные техники самых умных и прекрасных терапевтов могут стать
инструментом насилия. Они – ориентир в постоянно меняющемся мире сложных
противоречий.
• Этический кодекс психолога
Преамбула
1. Этический кодекс психолога Российского психологического общества составлен в
соответствии с Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом Российской
109

Федерации № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных», Уставом Российского


психологического общества, Всеобщей декларацией прав человека, Хельсинкской
декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения
медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования»,
международной Универсальной декларацией этических принципов для психологов,
Этическим метакодексом Европейской федерации психологических ассоциаций.
2. Консультативным и регулирующим органом Российского психологического общества
по вопросам профессиональной этики психолога является Этический комитет Российского
психологического общества.
3. В настоящем Этическом кодексе термин «Психолог» относится к лицу, имеющему
высшее психологическое образование.
4. В настоящем Этическом кодексе термин «Клиент» относится к лицу, группе лиц или
организации, которые согласились быть объектом психологических исследований в личных,
научных, производственных или социальных интересах или лично обратились к Психологу
за психологической помощью.
5. Действие данного Этического кодекса распространяется на все виды деятельности
психологов, определенные настоящим Этическим кодексом. Действие данного Этического
кодекса распространяется на все формы работы Психолога, в том числе осуществляемые
дистанционно или посредством сети Интернет.
6. Профессиональная деятельность психолога характеризуется его особой
ответственностью перед клиентами, обществом и психологической наукой, и основана на
доверии общества, которое может быть достигнуто только при соблюдении этических
принципов профессиональной деятельности и поведения, содержащихся в настоящем
Этическом кодексе.
7. Этический кодекс психологов служит: для внутренней регуляции деятельности
сообщества психологов; для регуляции отношений психологов с обществом; основой
применения санкций при нарушении этических принципов профессиональной деятельности.
I. Этические принципы психолога
Этика работы психолога основывается на общечеловеческих моральных и
нравственных ценностях. Идеалы свободного и всестороннего развития личности и ее
уважения, сближения людей, создания справедливого, гуманного, процветающего
общества являются определяющими для деятельности психолога. Этические
принципы и правила работы психолога формулируют условия, при которых
сохраняются и упрочиваются его профессионализм, гуманность его действий, уважение
людей, с которыми он работает, и при которых усилия психолога приносят реальную
пользу.

1. Принцип уважения
Психолог исходит из уважения личного достоинства, прав и свобод человека,
провозглашенных и гарантированных Конституцией Российской Федерации и
международными документами о правах человека.
Принцип уважения включает:
1) Уважение достоинства, прав и свобод личности
а) Психолог с равным уважением относится к людям вне зависимости от их возраста,
пола, сексуальной ориентации, национальности, принадлежности к определенной культуре,
этносу и расе, вероисповедания, языка, социально-экономического статуса, физических
возможностей и других оснований.
б) Беспристрастность Психолога не допускает предвзятого отношения к Клиенту. Все
действия Психолога относительно Клиента должны основываться на данных, полученных
научными методами. Субъективное впечатление, которое возникает у Психолога при
общении с Клиентом, а также социальное положение Клиента не должны оказывать
никакого влияния на выводы и действия Психолога.
110

в) Психолог избегает деятельности, которая может привести к дискриминации Клиента


по любым основаниям.
г) Психологу следует так организовать свою работу, чтобы ни ее процесс, ни ее
результаты не наносили вреда здоровью и социальному положению Клиента и связанных с
ним лиц.
2) Конфиденциальность
а) Информация, полученная Психологом в процессе работы с Клиентом на основе
доверительных отношений, не подлежит намеренному или случайному разглашению вне
согласованных условий.
б) Результаты исследования должны быть представлены таким образом, чтобы они не
могли скомпрометировать Клиента, Психолога или психологическую науку.
в) Психодиагностические данные студентов, полученные при их обучении, должны
рассматриваться конфиденциально. Сведения о Клиентах также должны рассматриваться
конфиденциально.
г) Демонстрируя конкретные случаи своей работы, Психолог должен обеспечить защиту
достоинства и благополучия Клиента.
д) Психолог не должен отыскивать о Клиенте информацию, которая выходит за рамки
профессиональных задач Психолога.
е) Клиент имеет право на консультацию Психолога или работу с ним без присутствия
третьих лиц.
ж) Неконтролируемое хранение данных, полученных при исследованиях, может нанести
вред Клиенту, Психологу и обществу в целом. Порядок обращения с полученными в
исследованиях данными и порядок их хранения должны быть жестко регламентированы.
3) Осведомленность и добровольное согласие Клиента
а) Клиент должен быть извещен о цели работы, о применяемых методах и способах
использования полученной информации. Работа с Клиентом допускается только после того,
как Клиент дал информированное согласие в ней участвовать. В случае, если Клиент не в
состоянии сам принимать решение о своем участии в работе, такое решение должно быть
принято его законными представителями.
б) Психолог должен сообщать Клиенту обо всех основных шагах или лечебных
действиях. В случае стационарного лечения Психолог должен информировать Клиента о
возможных рисках и об альтернативных методах лечения, включая непсихологические.
в) Видео- или аудиозаписи консультации или лечения Психолог может делать только
после того, как получит согласие на это со стороны Клиента. Это положение
распространяется и на телефонные переговоры. Ознакомление третьих лиц с видео-,
аудиозаписями консультации и телефонными переговорами Психолог может разрешить
только после получения согласия на это со стороны Клиента.
г) Участие в психологических экспериментах и исследованиях должно быть
добровольным. Клиент должен быть проинформирован в понятной для него форме о целях,
особенностях исследования и возможном риске, дискомфорте или нежелательных
последствиях, чтобы он мог самостоятельно принять решение о сотрудничестве с
Психологом. Психолог обязан предварительно удостовериться в том, что достоинство и
личность Клиента не пострадают. Психолог должен принять все необходимые
предосторожности для обеспечения безопасности и благополучия Клиента и сведения к
минимуму возможности непредвиденного риска.
д) В тех случаях, когда предварительное исчерпывающее раскрытие информации
противоречит задачам проводимого исследования, Психолог должен принять специальные
меры предосторожности для обеспечения благополучия испытуемых. В тех случаях, когда
это возможно, и при условии, что сообщаемая информация не нанесет вреда Клиенту, все
разъяснения должны быть сделаны после окончания эксперимента.
4) Самоопределение Клиента
111

а) Психолог признает право Клиента на сохранение максимальной автономии и


самоопределения, включая общее право вступать в профессиональные отношения с
психологом и прекращать их.
б) Клиентом может быть любой человек в случае своей несомненной дееспособности по
возрасту, состоянию здоровья, умственному развитию, физической независимости. В случае
недостаточной дееспособности человека решение о его сотрудничестве с Психологом
принимает лицо, представляющее интересы этого человека по закону.
в) Психолог не должен препятствовать желанию Клиента привлечь для консультации
другого психолога (в тех случаях, когда к этому нет юридических противопоказаний).
2. Принцип компетентности
Психолог должен стремиться обеспечивать и поддерживать высокий уровень
компетентности в своей работе, а также признавать границы своей компетентности и своего
опыта. Психолог должен предоставлять только те услуги и использовать только те методы,
которым обучался и в которых имеет опыт.
Принцип компетентности включает:
1) Знание профессиональной этики
а) Психолог должен обладать исчерпывающими знаниями в области профессиональной
этики и обязан знать положения настоящего Этического кодекса. В своей работе Психолог
должен руководствоваться этическими принципами.
б) Если персонал или студенты выступают в качестве экспериментаторов в проведении
психодиагностических процедур, Психолог должен обеспечить, независимо от их
собственной ответственности, соответствие совершаемых ими действий профессиональным
требованиям.
в) Психолог несет ответственность за соответствие профессионального уровня персонала,
которым он руководит, требованиям выполняемой работы и настоящего Этического кодекса.
г) В своих рабочих контактах с представителями других профессий Психолог должен
проявлять лояльность, терпимость и готовность помочь.
2) Ограничения профессиональной компетентности
а) Психолог обязан осуществлять практическую деятельность в рамках собственной
компетентности, основанной на полученном образовании и опыте.
б) Только Психолог осуществляет непосредственную (анкетирование, интервьюирование,
тестирование, электрофизиологическое исследование, психотерапия, тренинг и др.) или
опосредованную (биографический метод, метод наблюдения, изучение продуктов
деятельности Клиента и др.) работу с Клиентом.
в) Психолог должен владеть методами психодиагностической беседы, наблюдения,
психолого-педагогического воздействия на уровне, достаточном, чтобы поддерживать у
Клиента чувство симпатии, доверия и удовлетворения от общения с Психологом.
г) Если Клиент болен, то работа с ним допустима только с разрешения врача или согласия
других лиц, представляющих интересы Клиента.
3) Ограничения применяемых средств
а) Психолог может применять методики, которые адекватны целям проводимого
исследования, возрасту, полу, образованию, состоянию Клиента, условиям эксперимента.
Психодиагностические методики, кроме этого, обязательно должны быть
стандартизованными, нормализованными, надежными, валидными и адаптированными к
контингенту испытуемых.
б) Психолог должен применять методы обработки и интерпретации данных, получившие
научное признание. Выбор методов не должен определяться научными пристрастиями
Психолога, его общественными увлечениями, личными симпатиями к Клиентам
определенного типа, социального положения или профессиональной деятельности.
в) Психологу запрещается представлять в результатах исследования намеренно
искаженные первичные данные, заведомо ложную и некорректную информацию. В случае
обнаружения Психологом существенной ошибки в своем исследовании после того, как
112

исследование было опубликовано, он должен предпринять все возможные действия по


исправлению ошибки и дальнейшему опубликованию исправлений.
4) Профессиональное развитие
Психолог должен постоянно повышать уровень своей профессиональной компетентности
и свою осведомленность в области этики психологической работы (исследования).
5) Невозможность профессиональной деятельности в определенных условиях
а) Если какие-либо обстоятельства вынуждают Психолога преждевременно прекратить
работу с Клиентом и это может отрицательно сказаться на состоянии Клиента, Психолог
должен обеспечить продолжение работы с Клиентом.
б) Психолог не должен выполнять свою профессиональную деятельность в случае, когда
его способности или суждения находятся под неблагоприятным воздействием.

3. Принцип ответственности
Психолог должен помнить о своих профессиональных и научных обязательствах перед
своими клиентами, перед профессиональным сообществом и обществом в целом. Психолог
должен стремиться избегать причинения вреда, должен нести ответственность за свои
действия, а также гарантировать, насколько это возможно, что его услуги не являются
злоупотреблением.
Принцип ответственности включает:
1) Основная ответственность
а) Решение Психолога осуществить исследовательский проект или вмешательство
предполагает его ответственность за возможные научные и социальные последствия,
включая воздействие на лиц, группы и организации, участвующие в исследовании или
вмешательстве, а также непрямой эффект, как, например, влияние научной психологии на
общественное мнение и на развитие представлений о социальных ценностях.
б) Психолог должен осознавать специфику взаимодействия с Клиентом и вытекающую из
этого ответственность. Ответственность особенно велика в случае, если в качестве
испытуемых или клиентов выступают лица, страдающие от медикаментозной зависимости,
или лица, ограниченные в своих действиях, а также, если программа исследования или
вмешательства целенаправленно ограничивает дееспособность Клиента.
в) Если Психолог приходит к заключению, что его действия не приведут к улучшению
состояния Клиента или представляют риск для Клиента, он должен прекратить
вмешательство.
2) Ненанесение вреда
Психолог применяет только такие методики исследования или вмешательства, которые
не являются опасными для здоровья, состояния Клиента, не представляют Клиента в
результатах исследования в ложном, искаженном свете, и не дают сведений о тех
психологических свойствах и особенностях Клиента, которые не имеют отношения к
конкретным и согласованным задачам психологического исследования.
3) Решение этических дилемм
а) Психолог должен осознавать возможность возникновения этических дилемм и нести
свою персональную ответственность за их решение. Психологи консультируются по этим
вопросам со своими коллегами и другими значимыми лицами, а также информируют их о
принципах, отраженных в Этическом кодексе.
б) В случае, если у Психолога в связи с его работой возникли вопросы этического
характера, он должен обратиться в Этический комитет Российского психологического
общества за консультацией.

4. Принцип честности
Психолог должен стремиться содействовать открытости науки, обучения и практики в
психологии. В этой деятельности психолог должен быть честным, справедливым и
уважающим своих коллег. Психологу надлежит четко представлять свои профессиональные
задачи и соответствующие этим задачам функции.
113

Принцип честности включает:


1) Осознание границ личных и профессиональных возможностей
Психолог должен осознавать ограниченность как своих возможностей, так и
возможностей своей профессии. Это условие установления диалога между профессионалами
различных специальностей.
2) Честность
Психолог и Клиент (или сторона, инициирующая и оплачивающая психологические
услуги для Клиента) до заключения соглашения оговаривают вопросы вознаграждения и
иные существенные условия работы, такие как распределение прав и обязанностей между
Психологом и Клиентом (или стороной, оплачивающей психологические услуги) или
процедура хранения и применения результатов исследования.
Психолог должен известить Клиента или работодателя о том, что его деятельность в
первую очередь подчиняется профессиональным, а не коммерческим принципам.
При приеме на работу Психолог должен поставить своего работодателя в известность о
том, что:
– в пределах своей компетенции он будет действовать независимо;
– он обязан соблюдать принцип конфиденциальности: этого требует закон;
– профессиональное руководство его работой может осуществлять только психолог;
– для него невозможно выполнение непрофессиональных требований или требований,
нарушающих данный Этический кодекс.
При приеме Психолога на работу работодатель должен получить текст данного
Этического кодекса.
б) Публичное распространение сведений об оказываемых Психологом услугах служит
целям принятия потенциальными Клиентами информированного решения о вступлении в
профессиональные отношения с Психологом. Подобная реклама приемлема только в том
случае, если она не содержит ложных или искаженных сведений, отражает объективную
информацию о предоставляемых услугах и отвечает правилам приличия.
в) Психологу запрещается организовывать рекламу себе или какому-либо определенному
методу вмешательства или лечения. Реклама в целях конкуренции ни при каких условиях не
должна обманывать потенциальных Клиентов. Психолог не должен преувеличивать
эффективность своих услуг, делать заявлений о превосходстве своих профессиональных
навыков и применяемых методик, а также давать гарантии результативности оказываемых
услуг.
г) Психологу не разрешается предлагать скидку или вознаграждение за направление к
ним нему Клиентов или заключать соглашения с третьими лицами с этой целью.
3) Прямота и открытость
а) Психолог должен нести ответственность за предоставляемую им информацию и
избегать ее искажения в исследовательской и практической работе.
б) Психолог формулирует результаты исследования в терминах и понятиях, принятых в
психологической науке, подтверждая свои выводы предъявлением первичных материалов
исследования, их математико-статистической обработкой и положительным заключением
компетентных коллег. При решении любых психологических задач проводится
исследование, всегда опирающееся на предварительный анализ литературных данных по
поставленному вопросу.
в) В случае возникновения искажения информации психолог должен проинформировать
об этом участников взаимодействия и заново установить степень доверия.
4) Избегание конфликта интересов
а) Психолог должен осознавать проблемы, которые могут возникнуть в результате
двойственных отношений. Психолог должен стараться избегать отношений, которые
приводят к конфликтам интересов или эксплуатации отношений с Клиентом в личных
интересах.
114

б) Психолог не должен использовать профессиональные отношения в личных,


религиозных, политических или идеологических интересах.
в) Психолог должен осознавать, что конфликт интересов может возникнуть после
формального прекращения отношений Психолога с Клиентом. Психолог в этом случае также
несет профессиональную ответственность.
г) Психолог не должен вступать в какие бы то ни было личные отношения со своими
Клиентами.
5) Ответственность и открытость перед профессиональным сообществом
а) Результаты психологических исследований должны быть доступны для научной
общественности. Возможность неверной интерпретации должна быть предупреждена
корректным, полным и недвусмысленным изложением. Данные об участниках эксперимента
должны быть анонимными. Дискуссии и критика в научных кругах служат развитию науки и
им не следует препятствовать.
б) Психолог обязан уважать своих коллег и не должен необъективно критиковать их
профессиональные действия.
в) Психолог не должен своими действиями способствовать вытеснению коллеги из его
сферы деятельности или лишению его работы.
г) Если Психолог считает, что его коллега действует непрофессионально, он должен
указать ему на это конфиденциально.
II. Нарушение Этического кодекса психолога
1. Нарушение Этического кодекса психолога включает в себя игнорирование изложенных
в нем положений, неверное их толкование или намеренное нарушение. Нарушение
Этического кодекса может стать предметом жалобы.

2. Жалоба на нарушение Этического кодекса психолога может быть подана в Этический


комитет Российского психологического общества в письменном виде любым физическим и
юридическим лицом. Рассмотрение жалоб и вынесение решений по ним осуществляется в
установленном порядке Этическим комитетом Российского психологического общества.

3. В качестве санкций, применяемых к Психологу, нарушившему Этический кодекс,


могут выступать: предупреждение от имени Российского психологического общества
(общественное порицание), приостановление членства в Российском психологическом
обществе, сопровождающееся широким информированием общественности и
потенциальных клиентов об исключении данного специалиста из действующего реестра
психологов РПО. Информация о применяемых санкциях является общедоступной и
передается в профессиональные психологические ассоциации других стран.

4. В случае серьезных нарушений Этического кодекса Российское психологическое


общество может ходатайствовать о привлечении Психолога к суду.

Настоящий Этический кодекс психолога принят “14” февраля 2012 года V съездом
Российского психологического общества.
Примечания
1
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879692/

2
Марксизм в советской психологии // Репрессированная наука. Выпуск 2. СПб.: Наука,
1994, с. 24–44.
115

3
http://www.who.int/mental_health/prevention/genderwomen/en

4
https://www.apa.org/pubs/journals/releases/cou-cou0000176.pdf

5
http://psyjournal.ru/articles/vklad-ar-dovzhenko-v-mifologizaciyu-otechestvennoy-narkologii-pr
edposylki-praktika-analiz-i

6
Vijaya Murali & Femi Oyebode «Бедность, социальное неравенство и психическое
здоровье». http://www.psyobsor.org/1998/23/2-1.php