Вы находитесь на странице: 1из 8

Питання диференційної діагностики.

Лекція

УДК 612.556:616-008.6-07

Проф. Л.М. Пасиешвили


Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра общей практики — семейной медицины
и внутренних болезней

Диагностические подходы при cиндроме


субфебрилитета

О субфебрилитете говорят в том случае, если по-


вышение температуры тела не превышает 37,9°С
и такое состояние продолжается более 3 недель.
пирогенных факторов, обусловленных инфекцией,
наличием новообразований, активизацией патоим-
мунных процессов.
Распространенность синдрома не подлежит уче- Выделяют низкий субфебрилитет (до 37,1°С) и вы-
ту в связи с большим количеством заболеваний, сокий (до 38,0°С). Различают субфебрилитет инфек-
при которых он выявляется. Он может наблюдать- ционной и неинфекционной этиологии. Причиной
ся в любом возрасте, начиная с грудного, не связан последнего могут быть опухоли различной локали-
с профессией и местом жительства. Проведенные зации, поражения диэнцефальной области головно-
в последние годы эпидемиологические исследования го мозга, системные заболевания крови, диффузные
детей школьного возраста позволили установить, что болезни соединительной ткани. При инфекционной
распространенность длительного субфебрилитета со- природе субфебрилитета следует, в первую очередь,
ставляет около 20%. Среди взрослых длительный суб- исключить те или другие инфекционные нозологи-
фебрилитет встречается у женщин в 3 раза чаще, чем ческие формы, выявить или исключить легочный
у мужчин, и пик его частоты приходится на возраст от и внелегочный туберкулез, а затем направить свои
20 до 40 лет. Считают, что в последнее время наблюда- усилия на поиск очаговой инфекции.
ется увеличение частоты длительного субфебрилите- Инфекционные причины по данным ряда авто-
та как среди взрослых, так и среди детей. ров, охватывают 70—75% случаев субфебрилитета.
Патогенез. В процессе терморегуляции активное Давно известно, что лихорадочный больной, прежде
участие принимают пептиды. В настоящее время из- всего, должен рассматриваться как больной инфек-
вестно около 500 биологически активных пептидов; ционный.
при­мерно 20 из них приписывают способность воз- Вопросы, которые необходимо уточнить у боль-
действовать на процессы терморегуляции: бомбези- ного с субфебрилитетом, собирая анамнез:
ну, гастрин-рилизинг-пептиду, аргинин-вазопресси- 1. Какая величина температуры тела?
ну, a-меланотропину, кортикотропину, субстанции 2.  Сопровождалось ли повышение температуры
Р, нейротензину и др. Некоторые из них, являясь тела симптомами интоксикации?
трансмиттерами (модуляторами) систем мозга, уча- 3. Длительность повышения температуры тела.
ствуют в снижении температуры тела (бомбезин, 4. Эпидемиологический анамнез:
гастрин-релизинг-пептид), другие (a-меланотропин, —  окружение пациента, контакт с инфекционны-
кортикотропин), наоборот — в ее повышении. Суб- ми больными;
станция Р и нейротензин одновременно активируют — пребывание за границей, возвращение из путе-
и теплопродукцию и теплоотдачу. шествий;
При отсутствии воспалительных сдвигов в крови, — время эпидемий и вспышек вирусных инфекций;
как правило, в развитии субфебрилитета преоблада- — контакты с животными.
ют неврогенные или нервно-эндокринные механиз- 5. Любимые увлечения.
мы нарушения терморегуляции, а при наличии пато- 6. Фоновые заболевания.
логических сдвигов в крови (увеличение СОЭ, уров- 7. Оперативные вмешательства.
ня фибриногена и др.) следует предполагать участие 8. Предшествующий прием медикаментов.

    Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1 23


Питання диференційної діагностики. Лекція

Длительный субфебрилитет нередко в течение радка. Она действительно существует, особенно у


многих месяцев и даже лет является единственной молодых женщин с лабильной вегетативной нерв-
жалобой больного. Он приводит в ряде случаев к ной системой и астенической конституцией в ситу-
психосоциальной дезадаптации. В большинстве слу- ациях с высокой физической или эмоциональной
чаев найти причину субфебрилитета — задача слож- нагрузками. В настоящее время такие температур-
ная и весьма трудоемкая. ные расстройства рассматривают как проявления
Все заболевания, которые могут сопровождаться церебральных вегетативных нарушений, которые
субфебрилитетом, условно распределены следую- входят в картину синдрома вегетативной дистонии
щим образом. (дисфункции). Последний трактуется как психовеге-
I. Заболевания, не сопровождающиеся воспа- тативный синдром.
лительными изменениями в крови (СОЭ, уровень Синдром вегетативной дисфункции может раз-
фибриногена, а2-глобулинов, С-реактивного белка): виваться на фоне клинических признаков гипота-
1. нейроциркулярная дистония; ламической дисфункции или без таковой. В первом
2. постинфекционный субфебрилитет; случае чаще встречается монотонный субфебрили-
3. предменструальный синдром; тет в сочетании с эндокринными и вегетативными
4. гипоталамический синдром с нарушением тер- нарушениями перманентного или пароксизмально-
морегуляции; го характера. Во втором случае расстройства термо-
5. гипертиреоз; регуляции протекают без признаков поражения ги-
6. субфебрилитет неинфекционного происхожде- поталамуса, гипертермия отличается фебрильными
ния при некоторых заболеваниях (хроническая же- цифрами, носит длительный упорный характер. Од-
лезодефицитная анемия, язвенная болезнь желудка нако установить, что гипертермия обусловлена це-
и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма); ребральными вегетативными нарушениями, можно
7. артифициальный субфебрилитет — симуляция, только после детального и упорного обследования,
аггравация, нередко на фоне психопатических рас- исключающего другие причины длительного повы-
стройств личности (например, синдром Мюнхгаузена). шения температуры
II. Заболевания, сопровождающиеся воспали- Какие же заболевания нервной системы могут
тельными изменениями: явиться причиной многолетних субфебрилитетов?
А. Инфекционно-воспалительный субфебрилитет: Субфебрильная температура неврогенной приро-
— малосимптомные очаги хронической неспец- ды чаще всего встречается при нейроциркуляторной
ифической инфекции: дисто­нии (НЦД). Различают НЦД как первичное за-
— урогенитальные, болевание и НЦД, обусловленную перенесенными
— бронхогенные, физическими и нервно-психическими травмами,
—  эндокринные и др.; некоторыми соматическими и инфекционными за-
—  трудно выявляемые формы туберкулеза: в ме- болеваниями, длительными контактами с професси-
зентериальных лимфатических узлах, в бронхопуль- ональными вредностями и прочее. Основными кли-
мональных лимфатических узлах, другие внелегоч- ническими проявлениями НЦД служат лабильность
ные формы туберкулеза; артериального давления и пульса, эмоциональная
—  трудно выявляемые формы более редких специ­ неустойчивость, потливость. Нарушения терморе-
фических инфекций: некоторые формы бруцеллеза, гуляции сводятся к более значительным колебаниям
токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, в т.ч. температуры тела (от 0,2 до 1,6°С) с наклонностью к
формы, протекающие с гранулематозным гепатитом. субфебрилитету, асимметричности при измерении
Б. Субфебрилитет иммуновоспалительной при- в подмышечных впадинах, парадоксальности при
роды (обычно речь идет о временно манифестирую- сравнении ректальной и аксиллярной температуры.
щих лишь субфебрилитетом заболеваниях с четким Кроме того, субфебрилитет может быть обуслов-
иммунным компонентом патогенеза): лен поражением гипоталамуса, в силу важнейшей
—  хронический гепатит любой природы; его роли в терморегуляции. Известно, что поврежде-
— воспалительные заболевания кишечника (не- ния гипоталамуса полиэтиологичны. Так, при трав-
специфический язвенный колит, болезнь Крона и др.); ме в случае перелома основания черепа может быть
—  системные заболевания соединительной ткани; прямое повреждение гипофизарной ножки; при
—  ювенильная форма ревматоидного артрита, бо- травматической экстра-, субдуральной или внут­
лезнь Бехтерева. римозговой гематоме вентральное смещение гипо-
В. Субфебрилитет как паранеопластическая ре- таламуса приводит к локальному нарушению крово-
акция: обращения. Последнее может затронуть супраопти-
— на лимфогранулематоз и другие лимфомы (чаще ческие ядра. В этом случае возникают преходящий
при этом имеет место синдром лихорадки неясного несахарный диабет, сочетающийся с лихорадкой
генеза); центрального типа.
— на злокачественные новообразования любой Среди опухолей, поражающих гипоталамус и зри-
неустановленной локализации (почки, кишечник, тельную хиазму путем сдавления, наиболее часто
гениталии и др.). встречаются супраселлярные менингиомы, кранио-
Специального внимания заслуживает так назы- фарингиомы и опухоли гипофиза. Эти опухоли так-
ваемая привычная или конституциональная лихо- же могут вызывать несахарный диабет, психические

24 Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1     


Питання диференційної діагностики. Лекція

и эмоциональные расстройства, а в отдельных случа- В ряде случаев стойкий субфебрилитет обусловлен


ях — центральную лихорадку. инфекцией внутри- и внепеченочных желчевыво-
При больших размерах аневризмы сосудов вилли- дящих путей, а также патологией мочевыводящих
зиева круга она, подобно опухолевому образованию, структур.
может сдавливать гипоталамус. В случаях грануле- Особого внимания заслуживает очаговая инфек-
матозного характера базального менингита (напри- ция. Достаточно сказать, что гранулемы верхушек
мер, туберкулез или сифилис) кровеносные сосуды корней зубов являются одной из самых частых при-
из-за васкулита могут быть сужены, что приводит к чин длительных субфебрилитетов. Таких больных,
образованию в гипоталамусе зон с недостаточным как правило, направляют к стоматологу, и они воз-
кровоснабжением вращаются к лечащему врачу с заключением: «по-
Субфебрилитет при патологии нервной системы лость рта санирована». А между тем гранулемы и
могут вызывать органические заболевания, он на- апикальные абсцессы могут поражать и внешне здо-
блюдается при неврозах и психозах. Среди органи- ровые, запломбированные зубы. Чтобы не пропу-
ческих заболеваний нервной системы, сопровожда- стить очаг инфекции требуется рентгенологическое
ющихся субфебрилитетом, выделяют поражения обследование этой области.
полушарий головного мозга и его оболочек (менин- Иногда хронические гнойные гаймориты и фрон-
гит, менингоэнцефалит, арахноидит), гипоталамуса титы долго могут протекать без выраженных кли-
(инфекции, интоксикации, опухоли, травмы, сосуди- нических симптомов, но в ряде случаев заканчивают-
стая недостаточность и др.), ствола головного моз- ся абсцессом мозга. Видимо требуется тщательное,
га, спинного мозга, ганглиев симпатического ство- иногда повторное рентгенологическое обследование,
ла и чревного сплетения. Чаще всего длительный чтобы не пропустить причину субфебрилитета.
субфеб­рилитет сопровождает поражение височной С учетом анамнеза следует иметь в виду и возмож-
и лобно-височной области, а также лимбической си- ность поддиафрагмального, подпеченочного, паранеф-
стемы и гипоталамуса. рального абсцессов, распознать которые непросто.
Выделяют субфебрилитет неясного происхожде- Одной из частых причин упорных субфебрилите-
ния. тов является патология женских половых органов и, в
При наличии субфебрилитета диагностический частности, придатков матки. Опыт показывает, что в
поиск следует начать с анализа возможных инфек- некоторых случаях у женщин длительный субфебри-
ционных заболеваний, легочного и внелегочного ту- литет может явиться следствием различного рода
беркулеза и так называемой очаговой инфекции с ге- гормональных нарушений. Следует подчеркнуть,
нерализацией и без нее. Что касается инфекционных что в каком бы направлении не велись исследования
нозологических форм, то в первую очередь следует причин стойкого субфебрилитета, они не должны
исключить бруцеллез (реакции Райта и Хеддельсо- быть поверхностными и фрагментированными.
на, иммунологические методы, внутрикожная проба Дифференциальная диагностика лихорадочных
Бюрне). состояний — один из самых трудных разделов меди-
При наличии стойкого субфебрилитета необходимо цины. Спектр этих заболеваний достаточно обширен
показать больного окулисту, так как следует убедиться и включает болезни, относящиеся к компетенции
в отсутствии хориоретинита, особенно при появлен- терапевта, инфекциониста, хирурга, онколога, гине-
нии у больного фотопсий и метаморфопсий. Эти сим- колога и других специалистов, однако, прежде всего,
птомы в сочетании с субфебрилитетом заставляют данные больные обращаются к семейному врачу или
думать о хроническом токсоплазмозе. В случае мани- участковому терапевту.
фестной формы токсоплазмоза больные предъявля- Этапы дифференциально-диагностического по-
ют жалобы астеноневротического характера (общая иска:
слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, I. Доказательство достоверности субфебрилитета.
головные боли, снижение памяти, расстройство сна, С этой целью можно рекомендовать больному в тече-
мышечные и суставные боли). У женщин в анамнезе ние 1—2 недель вести запись измерений температу-
нередко отмечаются повторные выкидыши. С целью ры тела через каждые 3 ч (так называемая 3-часовая
диагностики проводят серологические исследования термометрия), естественно, с ночным перерывом, а у
и внутрикожную пробу с токсоплазмином. Это забо- женщин — с учетом менструального цикла.
левание встречается в любом возрасте, но чаще у мо- В случаях, подозрительных на симуляцию (аггра-
лодых людей — любителей кошек. вацию) пациентов, целесообразно, соблюдая, так же
Также следует отметить о должной настойчивости как и при лихорадке неясного происхождения, такт,
в диагностике туберкулеза у лихорадящих больных. измерить температуру больному в присутствии ме-
О возможности туберкулеза мезентериальных узлов дицинского персонала, создав игровую ситуацию
и серозных оболочек надо думать во всех случаях научно-клинического изучения данного субфебри-
длительного субфебрилитета. Лихорадка именно литета: одновременные измерения температуры в
при этих локализациях туберкулезного процесса от- обеих подмышечных впадинах с частым подсчетом
личается особым упорством и «немотой». пульса, дыхания; измерение температуры одновре-
Известно также, что одной из причин длительного менно в подмышечной впадине и в прямой кишке;
субфебрилитета могут быть гельминтозы (аскари- измерение температуры до и после получасового бы-
доз, трихоцефаллез, дифиллоботриоз). строго хождения.

    Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1 25


Питання диференційної діагностики. Лекція

II. Если субфебрилитет является достоверным фак- Если попытка связать субфебрилитет с очагами
том и тщательный расспрос и осмотр больного, а так- неспецифической хронической инфекции не при-
же принятые в процессе первичного об­следования вела к конкретному диагностическому решению, то
больного лабораторно-инструментальные методы необходимо исключать туберкулез, особенно при
(общий анализ крови, мочи, рентгеноскопия груд- даже минимально отягощенном анамнезе в этом от-
ной клетки, УЗИ) не дают сколько-нибудь убедитель- ношении в связи с тем, что в последние годы во всем
ных факторов в пользу установления возможной его мире, в том числе в Украине, резко возросла заболе-
причины, то целесообразно в круг дифференциаль- ваемость туберкулезом.
ной диагностики прежде всего включить заболева- В плане дифференциально-диагностического поис-
ния, входящие в группу I приведенной выше класси- ка следует иметь в виду, что у части больных течение
фикации. заболевания характеризуется малосимптомным на-
Субфебрилитет может быть симптомом предмен- чалом и слабо выраженными явлениями интоксика-
струального синдрома. Обычно за 7—10 дней до оче- ции в виде субфебрильной температуры, пониженной
редных менструаций наряду с усилением нервно-веге- работоспособности, потливости, снижения аппетита.
тативных расстройств отмечается повышение темпе- Среди различных локализаций чаще всего туберкулез
ратуры тела. С приходом менструации и улучшением поражает легкие. Сначала, как правило, кашель бы-
общего состояния нормали­зуется температура. вает сухой или с выделением небольшого количества
Стойкая субфебрильная температура нередко на- мокроты. Такое состояние обычно расценивается как
блюдается у женщин в период климакса, который банальное простудное заболевание. При этом основ-
у ряда больных протекает достаточно тяжело и с ными методами обнаружения туберкулеза легких
весьма пестрой клинической картиной — с нервно- является микроскопическое исследование мокроты
вегетативными, психоэмоциональными и обменно- и рентгенологическое обследование больных (при-
эндокринными нарушениями. Хорошо подобранная цельная рентгенография легких в двух проекциях с
гормонотерапия наряду с улучшением общего состо- обращением внимания на состояние бронхопульмо-
яния больных способствует и нормализации темпе- нальных лимфоузлов, наличие кальцинатов в легких
ратуры тела. или средостении, плевральных спаек).
В начальных стадиях гипертиреоза субфебрильная Органы желудочно-кишечного тракта поражают-
температура может быть единственным его проявле- ся туберкулезом редко, но при этом отмечается край-
нием и лишь в дальнейшем присоединят­ся глазные ний полиморфизм. Чаще — это кишечник, реже  —
симптомы, тахикардия, повышенная возбудимость, желудок и крайне редко — пищевод. Заболевание
дрожание пальцев рук, раздражительность, поху- может протекать под маской лихорадки неясного
дание и др. Диагноз подтверждается исследованием генеза, неспецифического язвенного колита, болез-
функции щитовидной железы: определением тирео- ни Крона, злокачественной опухоли, синдрома на-
идных гормонов и белковосвязывающего йода в кро- рушенного всасывания. Выявляемые при обзорной
ви, исследованием функции железы с радиоактив- рентгенографии брюшной полости и УЗИ обызвест-
ным йодом, УЗИ, определением основного обмена. вленные мезентериальные лимфоузлы, обнаружение
Температура тела при нейроэндокринном генезе кальцинатов, даже милиарных, в проекции печени
субфебрилитета характеризуется асимметрично- или селезенки также могут свидетельствовать о свя-
стью при измерении в подмышечных впадинах, зи субфебрилитета с туберкулезом.
парадоксальностью при сравнении ректальной и В процессе дифференциально-диагностического
аксиллярной температуры (в норме температура в поиска не следует забывать о возможном поражении
прямой кишке на 0,5°С выше аксиллярной, при тер- почек и костей.
моневрозе возможно обратное соотношение). В случаях субфебрилитета неясного происхожде-
III. Если субфебрилитет сопровождается воспали- ния, по-видимому, всегда оправдано исследование
тельными сдвигами в крови, то прежде всего необхо- крови на реакцию Райта-Хаддлсона для исключения
димо провести целенаправленный поиск очага хро- малосимптомных форм бруцеллеза. При бруцеллезе
нической инфекции с привлечением доступных лабо- учитывается эпидемиологический анамнез: контакт
раторно-инструментальных методов исследования и с животными (овцы, козы), употребление сырого
последующими консультация­ми специалистов (гине- мяса и молока, участие в переработке сырья живот-
колога, стоматолога, уролога, отоларинголога и др.). ного происхождения, а также зимне-весенняя сезон-
Для исключения связи субфебрилитета с хроничес­ ность болезни. Характерны длительное повышение
ким малосимптомным холециститом может пона- температуры тела, сопровождающееся ознобами и
добиться холецистография (важно помнить, что не- проливными потами, хорошая переносимость ли-
калькулезный холецистит может проявляться лишь хорадки, боли в суставах, симптоматика бронхита,
вторичной дискинезией желчного пузыря, при этом пневмонии. В анализе крови отмечаются нормоци-
более информативно УЗИ желчного пузыря). тоз и лейкопения, лимфоцитоз. На 5-е сут возни-
Для исключения малосимптомного бронхита мо- кает положительная реакция агглютинации Райта-
жет понадобиться пневмотахография. Хеддльсона, диагностическим считается титр 1:200.
При латентном течении пиелонефрита может У больного малярией в анамнезе есть указания на
иметь смысл повторное исследование мочи на пребывание в эндемичных районах и недостаточную
бактериу­рию и исследование мочи по Нечипоренко. профилактику. При гемотрансфузиях заражение

26 Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1     


Питання диференційної діагностики. Лекція

наб­людается редко. В 1-е сутки болезни (особенно инфекционным агентом (лямблиями, стафило- или
при тропической малярии) лихорадка может быть стрептококком). Кроме температурной реакции,
постоянной или иметь неправильный характер. За- возникают болевой и диспепсический синдромы
тем она становится пароксизмальной, с определен- (боль в правом подреберье, иррадиирующая в спину
ной периодичностью. В связи с гемолитическим син- или усиливающаяся при давлении в области правой
дромом возникает желтуха. После нескольких при- надключичной области), тошнота, нарушение стула.
ступов лихорадки отмечается гепатоспленомегалия. В диагностике заболевания используют острофазо-
В общеклиническом анализе крови выявляются при- вые показатели, УЗД, дуоденальное зондирование
знаки гемолитической анемии, нейтрофилии, при с посевом полученного содержимого, холецистогра-
биохимическом исследовании крови — повышение фию.
непрямого билирубина. Исследование на плазмо- Повышение температуры является одним из кли-
дии малярии крови в толстой капле и тонком мазке нических признаков неспецифического язвенного
с окраской по Романовскому-Гимзе проводится не- колита (НЯК), характеризующегося некротизиру-
однократно, как в период лихорадки, так и без нее. ющим воспалением слизистой оболочки прямой и
Инфекционный мононуклеоз, для которого также ободочной кишки неизвестной этиологии. Cтрадают
характерен субфебрилитет, вызывается вирусом Эп- люди всех возрастов, но чаще женщины (в 1,5 раза
штейн-Барра. Он проявляется повышением темпера- чаще) 20—40 лет. Больные предъявляют жалобы на
туры тела, воспалением глоточных миндалин, увели- многократный жидкий стул с примесью гноя, крови
чением лимфатических узлов и появлением в крови и иногда слизи до 20 и более раз в сутки, тенезмы,
атипичных мононуклеаров и гетерофильных анти- схваткообразные боли по всему животу. Типичным
тел. Инкубационный период составляет у молодых является усиление болей перед актом дефекации и
людей 4—6 нед. Продромальный период, во время ослабление после опорожнения кишечника. Прием
которого наблюдаются утомляемость, недомогание, пищи также усиливает боль. Практически все боль-
миалгия, может длиться от 1 до 2 недель. Затем по- ные жалуются на слабость, похудание, становятся
являются лихорадка, боли в горле, увеличение лим- обидчивыми, плаксивыми. Наблюдаются бледность
фатических узлов (чаще поражаются заднешейные и и сухость кожи, слизистых оболочек, резкое сниже-
затылочные), спленомегалия (на период до 2—3 нед). ние тургора кожи, тахикардия, артериальная гипо-
Лимфатические узлы симметричны, болезненны, тония, уменьшение диуреза, гепатоспленомегалия.
подвижны. У 5% больных возникает пятнисто-папу- Толстая кишка при пальпации болезненная, урчит.
лезная сыпь на туловище и руках. При подозрении Характерно возникновение узловой эритемы. Мо-
на инфекционный мононуклеоз необходимо сероло- гут возникать ириты, конъюнктивиты, блефариты.
гическое исследование: определение гетерофильных Для диагностики исследуют общий анализ крови
антител к иммуноглобулинам класса М (IgM), титра (признаки железодефицитной или В12-дефицитной
специфических антител к вирусу Эпштейн-Барра. анемии, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);
В редких случаях гипертермия в качестве ведущего проводят биохимическое исследование крови (по-
симптома может наблюдаться у больных хроническим могает установить степень нарушения белкового и
вирусным гепатитом, иногда и без существенного электролитного обмена, поражение печени и почек);
увеличения печени. Также появляется диспепсия, копрологическое исследование (отражает степень
плохой аппетит, тошнота, рвота, тупые боли в области воспалительно-деструктивного процесса, возможна
печени, подложечной области; артралгии (боли в су- резко положительная проба Трибуле, определяются
ставах, ломящие боли в костях и мышцах), астенове- растворимые белки в кале); бактериологическое ис-
гетативный (снижение работоспособности, слабость, следование кала (для исключения дизентерии и дру-
головная боль, нарушение сна) и катаральный син- гих кишечных инфекций). Если противодизентерий-
дромы, возможен кожный зуд. Диагноз устанавлива- ная терапия неэффективна, то необходимо провести
ется на основании изменения функциональных проб эндоскопию и микроскопию биоптата слизистой
печени, анализов крови и мочи, выявления австра- оболочки.
лийского антигена (HBsAg), сканирования печени. При болезни Крона (хроническое прогрессирующее
Субфебрильная температура может наблюдаться гранулематозное воспаление кишечника) субфебри-
при хроническом панкреатите и быть следствием литет протекает на фоне собственно кишечных по-
обострения заболевания. При этом длительный суб- ражений: болей в животе, диареи, синдроме недоста-
фебрилитет сопровождается болевым синдромом, точного всасывания, поражении аноректальной об-
локализующимся в эпигастрии или левом подре­ ласти (свищи, трещины, абсцессы). К внекишечным
берье, имеет опоясывающий характер, вздутием жи- признакам относят анемию, снижение массы тела,
вота чаще во второй половине дня, нарушением стула, артрит, узловую эритему, атрофический стоматит,
тошнотой, реже рвотой. Одновременно отмечаются поражение глаз.
положительные клинические симптомы — Мейо, Гу- Субфебрилитет как паранеопластическая реакция
бергриц и др. В диагностике заболевания используют может быть единственным клиническим проявлени-
исследование диастазы крови, острофазовых показа- ем скрыто протекающих злокачественных новообра-
телей, альфа-амилазы, копрограмму, УЗИ. зований. Поэтому лица среднего и особенно пожило-
Повышение температуры может наблюдаться при го возраста в первую очередь обследуются по так на-
хроническом холецистите, особенно связанным с зываемой онкологической программе, включающей

    Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1 27


Питання диференційної діагностики. Лекція

рентгеноскопию и эндоскопическое исследование мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография


желудочно-кишечного тракта, сканирование пече- органов грудной клетки, ангиография малого кру-
ни, повторные консультации уролога, гинеколога, га кровообращения, радиоизотопное сканирование
внутривенную урографию, УЗИ брюшной полости, а легких.
при необходимости КТ. У больных с миокардитами в анамнезе имеет-
У лиц молодого и среднего возраста необходимо ся указание на перенесенные инфекции. Пациен-
исключить абдоминальную форму лимфогрануле- ты предъявляют жалобы на боли в области сердца,
матоза (динамическое клиническое наблюде­ ние, одышку, слабость, адинамию. При физикальном
«нижняя» лимфоангиография, инструментальное обследовании обращает на себя внимание систо-
исследование размеров селезенки), хотя для этих лический шум над верхушкой сердца и увеличение
больных более характерна изнуряющая высокая ли- его размеров. Необходимо провести клинический и
хорадка, чем субфебрилитет. биохимические анализы крови, исследовать остро-
При длительном субфебрилитете следует исклю- фазовые показатели, ЭКГ, ЭхоКГ. Такие пациенты
чить ВИЧ-инфекцию, которая остается малоконтро- госпитализируются в кардиологический стационар
лируемой и все больше приоб­ретает пандемический для дообследования и лечения, с последующим на-
характер. На фоне СПИДа трудно распознаются так блюдением семейного врача и кардиолога.
называемые «оппортунистические» инфекции, кото- Типичному суставному синдрому при ревматоид-
рые протекают атипично. Например, пневмоцистная ном артрите в течение нескольких месяцев может
пневмония — самое частое осложнение СПИДа — предшествовать продромальный период с характер-
даже при достаточно массивном поражении легких ными мигрирующими суставными болями (обычно
может проявляться субфебрильной температурой, в мелких суставах), периодическим повышением
редким кашлем по утрам, общей слабостью и уме- температуры тела, общими симптомами (уменьше-
ренной одышкой. ние массы тела, снижение работоспособности, аппе-
Не следует забывать о сифилисе и других ве- тита). Диагностика основывается на внимательном
нерических заболеваниях, встречаемость кото- изучении анамнеза заболевания, жалобах, данных
рых увеличилась за последние годы в десятки раз. объективного анализа, лабораторных исследований
Длительным субфебрилитетом и воспалительными (наличие острофазовых реакций), определении рев-
сдвигами в крови проявляются эндокардит и заболе- матоидного фактора (РФ), рентгенографии пора-
вания патоиммуновоспалительной приро­ды (васку- женных суставов (ранний достоверный признак —
литы, ревматоидный артрит, хронические заболева- остеопороз эпифизов костей), УЗИ, ЭКГ.
ния печени и пр.). Изолированная лихорадка может явиться дебютом
Такие проявления заболевания, как озноб или по- системной красной волчанки. При возникновении у
знабливание, наблюдаются практически у всех боль- молодой женщины лихорадки, чувствительной к жа-
ных первичным инфекционным эндокардитом (ИЭ). ропонижающим средствам и полностью резистент-
Следует отметить повышенную потливость головы, ной к антибиотикам, особенно в сочетании с лейко-
шеи, верхней половины туловища. Потоотделение, пенией, всегда необходимо исследование крови на
возникающее в момент снижения температуры, не LE-клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор.
облегчает состояние больного. Снижается трудоспо- Узелковый периартериит иногда также начинается
собность, ухудшается аппетит, снижается масса тела. с изолированной упорной лихорадки. Но этот пери-
Характерно наличие васкулита, спленомегалии, сни- од, как правило, непродолжителен, и системные по-
жение гемоглобина, стойкое повышение СОЭ. ражения выявляются раньше, чем при других диф-
У таких пациентов необходимо выяснить, не пере- фузных болезнях соединительной ткани.
несли ли они незадолго до этого какого-либо хирур- При болезни Бехтерева, для которой характерно
гического вмешательства. При подозрении на ИЭ системное воспалительное поражение преимуще-
кровь на гемокультуру желательно брать как можно ственно позвоночника, с ограничением его подвиж-
в более ранние сроки с момента заболевания много- ности за счет анкилозирования межпозвоночных
кратно до того, как назначить антибиотики. Необхо- суставов, в начальной стадии заболевания также от-
дима госпитализация больного в стационар, а при мечается повышение температуры, ноющие боли в
выписке из стационара больные должны постоянно пояснично-крестцовой области, возникающие при
наблюдаться семейным врачом или кардиологом по- длительном пребывании в одном положении, чаще
ликлиники. в ночное время, особенно к утру. Наблюдается на-
Если у пациента имеет место порок сердца с нару- рушение осанки и походки, которая меняется: боль-
шением ритма, появление лихорадочного синдрома ной двигается, широко расставляя ноги и совершая
может быть проявлением тромбоэмболии мелких качательные движения головой. Диагностически
ветвей легочной артерии. Причиной ее чаще всего данное заболевание подтверждается на основании
бывает хронический тромбофлебит, послеопераци- изменений в крови — анемия, увеличение СОЭ, уве-
онный период (особенно при длительном постель- личение а2-глобулинов, СРБ, циркулирующих им-
ном режиме). При этом пациенты жалуются на за- мунных комплексов и иммуноглобулинов класса G.
грудинные боли, резко выраженную одышку. В план Рентгенологически выявляются сакроилеит, анкилоз
обследования должны входить: клинический и био- крестцово-подвздошного сочленения, поражение
химический анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное межпозвоночных суставов.

28 Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1     


Питання диференційної діагностики. Лекція

При злокачественных новообразованиях в неко- —  желудочно-кишечные средства (циметидин,


торых случаях происходит выработка эндогенных слабительные, содержащие фенолфталеин);
пирогенов в достаточно больших количествах, даже — препараты, действующие на ЦНС (фенобарби-
при небольших размерах опухоли. Гипертермиче- тал, карбамазепин, галоперидол);
ский эффект может быть практически единственным —  нестероидные противовоспалительные препа-
клиническим проявлением заболевания. К группе раты (ацетилсалициловая кислота, толметин);
так называемых температурящих опухолей относят — цитостатики (блеомицин, аспаргиназа, прокар-
гипернефрому, лимфому, рак желудка, острый лей- базин);
коз. Нередко лихорадочный синдром возникает при —  другие препараты (антигистаминные, гепарин,
метастазах различных опухолей в кости. Лихорадка левамизол, йодистые и т.д.). Интоксикация обычно
также может быть связана с распадом быстрорасту- не выражена. Характерна хорошая переносимость
щей опухоли, но в этих случаях имеются отчетливые даже высокой лихорадки. На коже появляются ал-
местные симптомы. Цитостатики могут приостано- лергические высыпания. В анализе крови выявляют
вить продукцию опухолевых эндогенных пирогенов. лейкоцитоз, эозинофилию, ускоренная СОЭ, в био-
При лимфогранулематозе и неходжкинских лим- химическом — диспротеинемию. Наиболее убеди-
фомах выраженность лихорадки не зависит от мор- тельное доказательство лекарственного генеза ли-
фологического варианта болезни. У лиц молодого хорадки — быстрая (обычно до 48 ч) нормализация
и среднего возраста тщательно исключается абдоми- температуры тела после отмены препарата.
нальная форма лимфогранулематоза; рекомендова- К физиологическим субфебрилитетам относятся
но УЗИ органов брюшной полости, нижняя лимфо- кратковременные эпизоды субфебрилитета, которые
ангиография. наблюдаются у практически здоровых лиц после фи-
Затяжной субфебрилитет возможен при глистных зической перегрузки, в результате избыточной ин-
инвазиях и паразитарных заболеваниях. В план об- соляции. Обычно они не создают диагностических
следования у больных с длительным неясным субфе- трудностей.
брилитетом должны быть включены исследования, Тенденция к постоянному, обычно невысокому,
позволяющие исключить глистные инвазии, кото- субфебрилитету может быть наследственно обуслов-
рые нередко сопровождаются продукцией пироген- лена и наблюдается изредка у практически здоровых
ных веществ. людей — это так называемый конституциональный
Иногда синдром субфебрилитета связан с медика- «привычный» субфебрилитет. Как правило, он ре-
ментозным влиянием и может быть одним из прояв- гистрируется с детских лет. У лиц с этим вариантом
лений так называемой лекарственной болезни. субфебрилитета отсутствуют какие-либо жалобы и
Основные группы лекарственных препаратов, изменения лабораторных показателей.
способных вызвать лихорадку: Таким образом, лихорадящий больной — одна из
—  антимикробные препараты (пеницилли- трудных диагностических проблем в амбулаторной
ны, цефалоспорины, тетрациклины, сульфани- практике. Наиболее важным практическим аспек-
ламиды, нитрофураны, изониазид, пиразинамид, том этой проблемы представляется решение о назна-
амфотерицин-В, эритромицин, норфлоксацин); чении антимикробной терапии в тех ситуациях, ког-
—  сердечно-сосудистые препараты (α-метилдопа, да причина лихорадки при первичном обращении
хинидин, прокаинамид, каптоприл, нифедипин); больного остается неясной.

Список использованной литературы

1. Белая И.Е., Добрин Б.Ю., Чижевская И.Н. и др. Синдром 9. Нефрология /Под ред. Е.М. Шилова. — М.: ГОЭТАР-
лихорадки в терапевтической практике // Укр. терапев. Медиа, 2010. — 696 с.
журнал. — 2012. — №1. — С. 119—125. 10. Онкологія: навч. посібник /За ред. І.Б. Щепотіна. — К.:
2. Богомолов Б.П., Десяткин А.В. Лихорадка как важнейший МОРІОН, 2014. — 383 с.
симптом инферционных и неинфекционных болезней // 11. Очерки клинической эндокринологии /Под ред. Ю.И. Ка-
Клин. медицина. — 2007. — №1. — Т.85. — С.4—8. раченцева, А.В. Казакова, Н.А. Кравчун, И.М. Ильиной. —
3. Гастроэнтерология. Нац.рук. // Под ред. В.Т. Ивашкина, Х., АСТ. — 2011. — 608 с.
Т.Л. Лапиной. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2015. — 480 с. 12. Пульмонология. Нац. рук. /Под ред. А.Г.Чучалина. —
4. Гематология. Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Ма- М.:ГОЭТАР-Медиа, 2013. — 960 с.
маева, С.И. Рябова. Санкт-Пет. СпецЛит. — 2008. — 543 с. 13. Фещенко Ю.І. Туберкульоз: організація, діагностика, лі-
5. Гуцаленко О.А. Гематологія. Навч. посібник — Полтава, кування, профілактика та клонтроль за смертностю /
2012. — 696 с. Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, Л.В. Турченко, С.В. Лір-
6. Инфекционные болезни: ученик /под. ред. проф. ник. — К.: Здоров’я, 2010. — 447 с.
Н.Д.Ющука. — М.: «ГОЭТАР-Медиа», 2011. — 691 с. 14. Цирроз печени и его осложнения / О.Я. Бабак, Е.В. Колес-
7. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. Ревматология: учебное никова. — К. «Здоровье Украины», 2011. — 576 с.
пособие. — Донецк, 2009. — 626 с. 15. Analysis of the course and treatment of toxocariasis in
8. Мироненко Т.В. Неврологические аспекты субфебрилите- children-a long-term observation. Wiśniewska-Ligier
та // Журнал практ. лікаря. — 2006. — №2. — С. 11—14. M, Woźniakowska-Gęsicka T, Sobolewska-Dryjańska J,

    Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1 29


Питання диференційної діагностики. Лекція

Markiewicz-Jóźwiak A, Wieczorek M. // Parasitol Res. 2012 21. Rybalkina TN, Karazhas NV, Kalugina MIu et al.[Role
Jun;110(6):2363-71. doi: 10.1007/s00436-011-2772-y. of opportunistic infection causative agent in etiology of
16. Bajkó Z, Bălaşa R, Maier S. et al. Listeria monocytogenes obstructive bronchitis and prolonged subfebrility in children //
Meningo-encephalitis Mimicking Stroke in a Patient with Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2012 Jul-Aug;(4):121-5.
Chronic Lymphocytic Leukemia // Neurol Ther. 2013 Jul 22. Stratev S. A paraneoplastic syndrome in patients with a
2;2(1-2):63-70. doi: 10.1007/s40120-013-0009-y. carcinoma of the upper urinary tract // Khirurgiia (Sofiia).
17. Barneche DR, White CR, Marshall DJ. Temperature effects on 2007;50(4):10-1.
mass-scaling exponents in colonial animals: a manipulative 23. Sund-Levander M, Grodzinsky E. What is the evidence base
test. // Ecology. 2016, Oct 15. doi: 10.1002/ecy.1624. for the assessment and evaluation of body temperature?// Nurs
18. Basal body temperature as a biomarker of healthy aging. Times. 2010 Jan 12-18;106(1):10-3.
Simonsick EM, Meier HC, Shaffer NC, Studenski SA, Ferrucci 24. Temporal profile of body temperature in acute ischemic stroke:
L.Age (Dordr). 2016 Dec;38(5-6):445-454. relation to infarct size and outcome / Geurts M, Scheijmans
19. Bertille N., Fournier-Charrière E., Pons G., Chalumeau M. FE, van Seeters T, Biessels GJ, Kappelle LJ, Velthuis BK, van
Managing fever in children: a national survey of parents’ der Worp HB; DUST investigators // BMC Neurol. 2016 Nov
knowledge and practices in France. PLoS ONE. 2013;8(12) 21;16(1):233.
20. Blechová Z, Trojánek M, Kynčl J, Cástková J, John J, Malý M, 25. The effect of body mass index on perioperative
Herrmannová K, Marešová V. Clinical and laboratory features thermoregulation / Özer AB, Yildiz Altun A, Erhan ÖL, Çatak
of viral hepatitis A in children // Wien Klin Wochenschr. 2013 T, Karatepe Ü, Demirel İ, Çağlar Toprak G. // Ther Clin Risk
Feb;125(3-4):83-90. doi: 10.1007/s00508-012-0316-9. Manag. 2016 Nov 18;12:1717-1720.

Діагностичний пошук при cиндромі субфебрилітета


Проф. Л.М. Пасієшвілі
Харківський національний медичний університет
Кафедра загальної практики — сімейної медицини та внутрішніх хвороб

В роботі наведені патогенетичні ланки, які приймають участь в формуванні синдрому субфебрилітету.
Висвітлині питання диференційної діагностики при найбільш поширених захворюваннях внутрішніх
органів, які супроводжуються субфебрильною температурою. Наведені діагностичні критерії, які до-
зволяють встановити діагноз, та приведені лікарські препарати, призначення яких може сприяти
підвищенню температури.
Ключові слова: субфебрилітет, діагностика, диференційна діагностика.

Diagnostic search in patients with subfebrilitet


Prof. L.M. Pasiyehvili
Kharkiv National Medical University
Department of General Practice — Family Medicine and Internal Diseases

The paper describes the pathogenetic links participating in the formation of subfebrile syndrome. Described
question of differential diagnosis in the most common diseases of internal organs, accompanied by a subfebrile
temperature. Are shown diagnostic criterias that allow to establish the diagnosis and given drugs the priscription
of which may contribute to an increase in temperature.
Key Words: subfebrilitet, diagnosis, differential diagnosis.

Контактна інформація: Пасієшвілі Людмила Михайлівна — зав. кафедрою загальної практики —


сімейної медицини та внутрішніх хвороб ХНМУ, доктор медичних наук, професор,
м. Харків, вул. Текстильна, 4, науково-практичний медичний центр ХНМУ.
р.т. 733-17-00, e-mail: pasiyeshvili@mail.ru

Стаття надійшла до редакції 10.02.2017 р.

30 Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2017, № 1