Место для штампа Типовая межотраслевая форма № 3 спец.

Талон первого заказчика к путевому

организации Утверждена постановлением Госкомстата России листу АМЗ № 10 / 752 / 1
ПУТЕВОЙ ЛИСТ от 28.11.97 № 78
### АМЗ № 10 / 752 / 1 Коды от « » октября 2020
« » октября 2020 г.
Форма по ОКУД 0345002 ИП Галлямов Руслан
Организация Газнавиевич

по ОКПО
Организация ИП Галлямов Руслан Газнавиевич (ИП Галлямов Р.Г.) ИНН 740415958885, 456234, Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
(наименование, адрес, номер телефона) Режим работы Государственный номерной знак О 752 СА 89
Челябинская обл., г.Златоуст, СевероЗапад 2-й кв-л, дом 3, квартира 54 Колонна Заказчик ООО "АМЗ-Техноген"
Бригада г. Златоуст, шлаковый отвал
Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
Государственный номерной знак О 752 СА 89 Гаражный номер (фамилия, и., о. ответственного лица)

Водитель Галлямов Руслан Газнавиевич Табельный номер Отработано часов

(фамилия, имя, отчество)
Время, ч. мин. Показание спидомет-
Удостоверение № 8911 780573 Класс ра, км
при при- при убы-
прибытия убытия
Лицензионная карточка бытии тии
(ненужное зачеркнуть)
Регистрационный № Серия № 19 20 21 22

Гаражный номер
Прицеп Государственный номерной зна

Л Пробег у заказчика, км
И Работа верх. Обор-я, ч
(марка) Н
Работа водителя и автомобиля Движение горючего, л Время работы, И Заказчик
время по нулевой показа-
время факти- горючее остаток при коэффици- ч., мин. (цикл) Я (подпись) (расшифровка подписи)
ческое, числа
операция графику, пробег, ние спидо- выдано возвра- сдано ент измене- спецобо-
месяца, ч., марка код выезде
ч., мин. км метра, км щении ния нормы рудования двигателя М.П.
мин.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Линия отреза
Выезд из гаража
д/т
Возвращение в заправщика механика заправщика диспетчера Талон второго заказчика к путевому
гараж Подпись
листу
Серии и номера выданных
талонов
Задание водителю Особые отметки О от « » г.
в чье распоряжение время Т Организация
вид работы
(наименование и адрес заказчика) прибытия убытия Р
15 16 17 18 Е Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
1. ООО "АМЗ-Техноген" Погрузо-разгрузочные З
г. Златоуст, шлаковый отвал работы
А Государственный номерной знак
О 752 СА 89
2. Заказчик
Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен, выезд разрешен:
выдать горючего литров Механик Галлямов Р.Г. (фамилия, и., о. ответственного лица)
 (прописью) (подпись) (расшифровка подписи) Показание спидометра,
Автомобиль принял: Время, ч. мин. км
Диспетчер Водитель Галлямов Р.Г. прибытия убытия при при
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) прибытии убытии
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем При возвращении автомобиль исправен
23 24 25 26
допущен не исправен
(подпись) (расшифровка подписи)
Сдал водитель Галлямов Р.Г.
место для (подпись) (расшифровка подписи) Заказчик
штампа Принял механик Галлямов Р.Г. (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Сведения о выполненной работе Оборотная сторона формы № 3 спец.
(заполняется организацией) Отметка о выполнении задания
вид работы время, ч. мин.показания спидометра при заказчик
Вид работы
маршрут движения прибытия прибытии
наименование код наименование код (должность) (подпись)
или объект работы код
27 28 место для
убытия убытии
ПРР штампа (расшифровка подписи)
37 38 39 40 41 42 43

г. Златоуст, шлаковый
отвал ПРР Отработано часов
Время оплачи- Тариф, Всего к
ваемое, ч. мин. руб. коп. оплате,
руб.
29 30 коп.
31

Должность, фамилия, имя, отчество работника,

Такелажники (стропальщики)
Итого ответственного за безопасное перемещение груза
Таксировщик у владельца автомобиля у заказчика фамилия, и., о. номер удостоверения
(подпись) (расшифровка подписи)
44 45 46 47

Л
И
Н
Линия отреза
И
Сведения о выполненной работе Я
(заполняется организацией) Результат работы автомобиля Заработная плата
Вид работы расход горючего, л время в наряде, ч. мин. код сумма, руб. коп.
пробег,
наименование код в т.ч. простои по 58 59
фактически всего км
32 33 техническим причинам

О 48 49 50 51 52
Т
Р
Е Простои на линии
З Подпись ответст-
Время Тариф, Всего к А наименование код дата и время, ч. мин. венного лица
оплачива- руб. коп. оплате, начало окончание
емое, ч. мин. руб.
коп. 53 54 55 56 57
34 35 36

Итого Таксировка
Таксировщик
(подпись) (расшифровка подписи)
 Место для штампа Типовая межотраслевая форма № 3 спец. Талон первого заказчика к путевому
организации Утверждена постановлением Госкомстата России листу КМ № 10 / 752 / 2
ПУТЕВОЙ ЛИСТ от 28.11.97 № 78
### КМ № 10 / 752 / 2 Коды от « 17 » октября 2020
« 17 » октября 2020 г.
Форма по ОКУД 0345002 ИП Галлямов Руслан
Организация Газнавиевич

по ОКПО
Организация ИП Галлямов Руслан Газнавиевич (ИП Галлямов Р.Г.) ИНН 740415958885, 456234, Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
(наименование, адрес, номер телефона) Режим работы Государственный номерной знак О 752 СА 89
Челябинская обл., г.Златоуст, СевероЗапад 2-й кв-л, дом 3, квартира 54 Колонна Заказчик ООО "ПСК КамаМост"
Бригада г. Златоуст, выезд п. Балашиха
Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
Государственный номерной знак О 752 СА 89 Гаражный номер (фамилия, и., о. ответственного лица)

Водитель Галлямов Руслан Газнавиевич Табельный номер Отработано часов

(фамилия, имя, отчество)
Время, ч. мин. Показание спидомет-
Удостоверение № 8911 780573 Класс ра, км
при при- при убы-
прибытия убытия
Лицензионная карточка бытии тии
(ненужное зачеркнуть)
Регистрационный № Серия № 19 20 21 22

Прицеп Государственный номерной зна Гаражный номер

Л Пробег у заказчика, км
И Работа верх. Обор-я, ч
(марка) Н
Работа водителя и автомобиля Движение горючего, л Время работы, И Заказчик
время по нулевой показа-
время факти- горючее остаток при коэффици- ч., мин. (цикл) Я (подпись) (расшифровка подписи)
ческое, числа
операция графику, пробег, ние спидо- выдано возвра- сдано ент измене- спецобо-
месяца, ч., марка код выезде
ч., мин. км метра, км щении ния нормы рудования двигателя М.П.
мин.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Линия отреза
Выезд из гаража
д/т
Возвращение в заправщика механика заправщика диспетчера Талон второго заказчика к путевому
гараж Подпись
листу
Серии и номера выданных
талонов
Задание водителю Особые отметки О от « » г.
в чье распоряжение время Т Организация
вид работы
(наименование и адрес заказчика) прибытия убытия Р
15 16 17 18 Е Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
Погрузо-разгрузочные
З
1. ООО "ПСК КамаМост"
А
г. Златоуст, выезд п. Балашиха работы Государственный номерной знак О 752 СА 89
2. Заказчик
Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен, выезд разрешен:
выдать горючего литров Механик Галлямов Р.Г. (фамилия, и., о. ответственного лица)
(прописью) (подпись) (расшифровка подписи) Показание спидометра,
Автомобиль принял: Время, ч. мин. км
Диспетчер Водитель Галлямов Р.Г. прибытия убытия при при
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) прибытии убытии
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем При возвращении автомобиль исправен
23 24 25 26
допущен не исправен
(подпись) (расшифровка подписи)
Сдал водитель Галлямов Р.Г.
место для (подпись) (расшифровка подписи) Заказчик
штампа
место для
штампа Принял механик Галлямов Р.Г. (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Сведения о выполненной работе Оборотная сторона формы № 3 спец.
(заполняется организацией) Отметка о выполнении задания
вид работы время, ч. мин. показания спидометра при заказчик
Вид работы
маршрут движения прибытия прибытии
наименование код наименование код (должность) (подпись)
или объект работы код
27 28 место для
убытия убытии
ПРР штампа (расшифровка подписи)
37 38 39 40 41 42 43

г. Златоуст, выезд п.
Балашиха ПРР Отработано часов
Время оплачи- Тариф, Всего к
ваемое, ч. мин. руб. коп. оплате,
руб.
29 30 коп.
31

Должность, фамилия, имя, отчество работника,

Такелажники (стропальщики)
Итого ответственного за безопасное перемещение груза
Таксировщик у владельца автомобиля у заказчика фамилия, и., о. номер удостоверения
(подпись) (расшифровка подписи)
44 45 46 47

Л
И
Н
Линия отреза
И
Сведения о выполненной работе Я
(заполняется организацией) Результат работы автомобиля Заработная плата
Вид работы расход горючего, л время в наряде, ч. мин. код сумма, руб. коп.
пробег,
наименование код в т.ч. простои по 58 59
фактически всего км
32 33 техническим причинам

О 48 49 50 51 52
Т
Р
Е Простои на линии
З Подпись ответст-
Время Тариф, Всего к А наименование код дата и время, ч. мин. венного лица
оплачива- руб. коп. оплате, начало окончание
емое, ч. мин. руб.
коп. 53 54 55 56 57
34 35 36

Итого Таксировка

Таксировщик
(подпись) (расшифровка подписи)
 Место для штампа Типовая межотраслевая форма № 3 спец. Талон первого заказчика к путевому
организации Утверждена постановлением Госкомстата России листу КМ № 10 / 752 / 2
ПУТЕВОЙ ЛИСТ от 28.11.97 № 78
### КМ № 10 / 752 / 2 Коды от « 17 » октября 2020
« 17 » октября 2020 г.
Форма по ОКУД 0345002 ИП Галлямов Руслан
Организация Газнавиевич

по ОКПО
Организация ИП Галлямов Руслан Газнавиевич (ИП Галлямов Р.Г.) ИНН 740415958885, 456234, Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
(наименование, адрес, номер телефона) Режим работы Государственный номерной знак О 752 СА 89
Челябинская обл., г.Златоуст, СевероЗапад 2-й кв-л, дом 3, квартира 54 Колонна Заказчик ООО "ПСК КамаМост"
Бригада г. Златоуст, выезд п. Балашиха
Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
Государственный номерной знак О 752 СА 89 Гаражный номер (фамилия, и., о. ответственного лица)

Водитель Галлямов Руслан Газнавиевич Табельный номер Отработано часов

(фамилия, имя, отчество)
Время, ч. мин. Показание спидомет-
Удостоверение № 8911 780573 Класс ра, км
при при- при убы-
прибытия убытия
Лицензионная карточка бытии тии
(ненужное зачеркнуть)
Регистрационный № Серия № 19 20 21 22

Прицеп Государственный номерной зна Гаражный номер

Л Пробег у заказчика, км
И Работа верх. Обор-я, ч
(марка) Н
Работа водителя и автомобиля Движение горючего, л Время работы, И Заказчик
время по нулевой показа-
время факти- горючее остаток при коэффици- ч., мин. (цикл) Я (подпись) (расшифровка подписи)
ческое, числа
операция графику, пробег, ние спидо- выдано возвра- сдано ент измене- спецобо-
месяца, ч., марка код выезде
ч., мин. км метра, км щении ния нормы рудования двигателя М.П.
мин.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Линия отреза
Выезд из гаража
д/т
Возвращение в заправщика механика заправщика диспетчера Талон второго заказчика к путевому
гараж Подпись
листу
Серии и номера выданных
талонов
Задание водителю Особые отметки О от « » г.
в чье распоряжение время Т Организация
вид работы
(наименование и адрес заказчика) прибытия убытия Р
15 16 17 18 Е Марка автомобиля УРАЛ КС 45719-3А
Погрузо-разгрузочные
З
1. ООО "ПСК КамаМост"
А
г. Златоуст, выезд п. Балашиха работы Государственный номерной знак О 752 СА 89
2. Заказчик
Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен, выезд разрешен:
выдать горючего литров Механик Галлямов Р.Г. (фамилия, и., о. ответственного лица)
(прописью) (подпись) (расшифровка подписи) Показание спидометра,
Автомобиль принял: Время, ч. мин. км
Диспетчер Водитель Галлямов Р.Г. прибытия убытия при при
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) прибытии убытии
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем При возвращении автомобиль исправен
23 24 25 26
допущен не исправен
(подпись) (расшифровка подписи)
Сдал водитель Галлямов Р.Г.
место для (подпись) (расшифровка подписи) Заказчик
штампа
место для
штампа Принял механик Галлямов Р.Г. (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Сведения о выполненной работе Оборотная сторона формы № 3 спец.
(заполняется организацией) Отметка о выполнении задания
вид работы время, ч. мин. показания спидометра при заказчик
Вид работы
маршрут движения прибытия прибытии
наименование код наименование код (должность) (подпись)
или объект работы код
27 28 место для
убытия убытии
ПРР штампа (расшифровка подписи)
37 38 39 40 41 42 43

г. Златоуст, выезд п.
Балашиха ПРР Отработано часов
Время оплачи- Тариф, Всего к
ваемое, ч. мин. руб. коп. оплате,
руб.
29 30 коп.
31

Должность, фамилия, имя, отчество работника,

Такелажники (стропальщики)
Итого ответственного за безопасное перемещение груза
Таксировщик у владельца автомобиля у заказчика фамилия, и., о. номер удостоверения
(подпись) (расшифровка подписи)
44 45 46 47

Л
И
Н
Линия отреза
И
Сведения о выполненной работе Я
(заполняется организацией) Результат работы автомобиля Заработная плата
Вид работы расход горючего, л время в наряде, ч. мин. код сумма, руб. коп.
пробег,
наименование код в т.ч. простои по 58 59
фактически всего км
32 33 техническим причинам

О 48 49 50 51 52
Т
Р
Е Простои на линии
З Подпись ответст-
Время Тариф, Всего к А наименование код дата и время, ч. мин. венного лица
оплачива- руб. коп. оплате, начало окончание
емое, ч. мин. руб.
коп. 53 54 55 56 57
34 35 36

Итого Таксировка

Таксировщик
(подпись) (расшифровка подписи)