Вы находитесь на странице: 1из 1

Образец заявления на обжалование

В экспертный состав № __________ФКУ «ГБ МСЭ


по Саратовской области»
от:___________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина указывается
полностью)
проживающего:________________________________
_____________________________________________
указать адрес места жительства (пребывания),
электронной почты, телефон)
СНИЛС______________________________________
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
дача и место выдачи)___________________________
_____________________________________________
Фамилия, имя, отчество законного или
уполномоченного представителя (при наличии)
_____________________________________________

Заявление

Прошел(а) освидетельствование в бюро № ________________( дата).


С решением не согласен (на)____________________________________
(указать с каким решением не согласен(на):
Прошу провести медико-социальную экспертизу по обжалованию для
_______________________________________________________________
(указать цель: установление группы инвалидности, категории «ребенок-
инвалид», определение степени утраты профессиональной
трудоспособности, установление причины инвалидности, разработка
индивидуальной программы реабилитации инвалида, определение
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе,
установление причины смерти инвалида, другое – нужное указать)

На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-


социальной экспертизы согласен (не согласен)________________________
(указать)
В предоставлении услуги по сурдопереводу нуждаюсь (не нуждаюсь)
__________________________________________________________________
(указать)
В предоставлении услуги по тифлосурдопереводу нуждаюсь (не нуждаюсь)
_______________________________________________________________
(указать)

Дата ________________ Подпись заявителя________________