Вы находитесь на странице: 1из 298

Е.

САБО

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА

AKADEMIAI КIAOO
ИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИ

БУДАПЕШТ 1977
Данные оригинала:

Szab6 Jепб

Ambulans szajsebeszet
Меdiсiпа, Budapest

Перевел с венгерского

Й. ШебештЬеН

Подготовил к изданию на русском языке

канд. мед. наук В. Г. Шикав


(Москва)

ISBN 963 05 13153

© Akadcmiai Кiаdб, Budapest 1977

Ответственный издатель: Д. Бернат, директор Издательства и Типографии Академии наук Венгрии


Ответственный редактор: М. Алекса - Технический редактор: П. Габор
Обложка и суперобложка: К. Миклош
Типография Академии наук Венгрии, Будапешт
ПРЕДИСЛОВИЕ

Удовлетворяя настойчивому желанию слушателей курсов усовершенство­


вания врачей, автор решил издать материал прочитанных там лекций в форме
монографии, стараясь при этом систематизировать материал так, чтобы облег­
чить его усвоение.
Автор ставил своей целью добиться такой выразительности рисунков, что­
бы и начинающие специалисты с их помощью могли по отдельным этапам
усвоить и те вмешательства, которых они еще не проводили.
В отдельных главах автор стремился подчеркнуть, где проходят границы
амбулаторной деятельности, указывая на то, какие вмешательства входят в
сферу стационарного лечения.
Объем работы не позволил уделить в ней внимание хирургическим вмеша­
тельствам, связанным с парадонтологией, стоматологическим аспектам
воспалительных заболеваний гайморовой полости и другим, редким опе­
рациям.
Читатель, конечно, сразу обратит внимание на минимальное количество
приводящихся в монографии рентгеновских снимков и полное отсутствие
фотографий. Это не случайно, поскольку мы руководство вались прежде всего
дидактическими соображениями. Дело в том, что на примере множества
учебников, монографий и специальных журналов автор имел возможность
убедиться, что приводимые в них черно-белые фотографии и рентгеновские
снимки с дидактической точки зрения неудовлетворительны. На венгерском
языке к тому же вышла монография К. Ференци по внутриротовой рентге­
нологии, которая и с научной, и с дидактической точки зрения удовлетворяет
самым высоким запросам; к ней мы и отсылаем читателей. (Fегепсzу, К.:
Fogaszati r6ntgenologia. Medicina, Budapest 1967).
Автор приносит благодарность всем, кто помогал ему и участвовал в из­
дании этой книги.
Е. Сабо

5
СОДЕРЖАНИЕ

Глава 1
Осложнения при удалении зубов

Перелом корня или корней как осложнение при удалении зубов 13


Предупреждение перелома корней 13
Причины переломов корней 16
Виды переломов корней 17
Состояние травмированных корней 17
Диагноз перелома корней 18
Удаление поломавшихся корней 18
Перелом корней передних верхних зубов 19
Удаление остатков корней передних верхних зубов путем выдалбливания 20
Перелом корней верхних малых коренных зубов 22
Перелом корней верхних больших коренных зубов 23
Перелом корней передних нижних зубов и нижних малых коренных зубов 26
Перелом корней нижних больших коренных зубов 28
Перелом корней нижних больших коренных зубов, имеющих один корень 33
Разрезы при удалении поломанных корней в случае отсутствия соседних зубов 34
Удаление поломавшихся корней нижних больших коренных зубов с примене-
нием образования лоскута 36
Оценка различных методов удаления поломавшихся корней 39
Трудности, возникающие при удалении поломавшихся корней, и их устранение 40
Повреждение зубных зачатков, зубов и протезов, находящихся по соседству с уда-
ляемым зубом 41
Повреждение мягких тканей при удалении зубов 42
Повреждения альвеолярного отростка 43
I{орни, попавшие под мягкие ткани 45
Повреждение тела нижней челюсти и нижнечелюстного канала, вывих нижней
челюсти 46
Повреждение основной стенки верхнечелюстной пазухи при удалении зуба 48
Причины травм 51
Типы травм 55
Диагностика травм 55
Последствия травм 56
Лечение травм 57
I{ровотечение после удаления зуба 54
7
f{оагулопатии 64
Гемофилия А, В и С 64
Тромбопатии 64
Васкулярный геморрагический диатез 65
Лечение кровотечений 65
Боли после удаления зубов 68

Глава 11
Острый гнойный периостит зубного происхождения

f{лассификация и симптоматика 70
Обезболивание при воспалительных процессах 74
Хирургия заболеваний, относящихся J( первой группе 76
Хирургия заболеваний, относящихся ко второй группе 78
Вскрытие поднадкостничных и подслизистых абсцессов 79
Абсцессы щеки 11 языка 79
Нёбные абсцессы 81
Ошибки, связанные со вскрытием абсцессов 82
Процессы с вовлечением по граничных областей 82
f{линика процессов, относящихся к третьей и четвертой группам 85
Инфильтрат-абсцесс, флегмона щеки 85
Инфильтрат-абсцесс, флегмона межчелюстной области 86
Инфильтрат-абсцесс, флегмона околонижнечелюстной области 87
Инфильтрат-абсцесс, флегмона подбородочной и подъязычной областей 89
Инфильтрат-абсцесс, флегмона подчелюстной области 91
Инфильтрат-абсцесс, флегмона окологлоточного пространства 91

Глава III
Остеомиелит челюстей

Формы проявлеН!lЯ остеомиеЛIlта 95


Острый эксудативный остеомиелит 95
Резорбирующий остеомиелит 96
Некротический остеомиелит 97
• Альвеолит. Остеомиелит, локализующийся на альвеолярном отростке, после
удаления зуба 101
Некротический остеомиелит, распространившийся на альвеолярные сегменты
нескольких зубов и на тело челюстей 109
Острый диффузный некротический остеомиелит 110
Лечение некротического остеомиеЛIlта в острой и хронической стадиях 111

Глава lУ

Возможности хирургического лечения инфицированных зубов

Резекция верхушки корня 113


Условия проведения операции 113

8
Показания к проведению операции 114
Обезболивание операционной области 114
Ход операции 116
Разрез и отслоение мягких тканей 116
Локализация околоверхушечного процесса и вскрытие околоверхушечной
области с удалением верхушки корня 118
Обработка раны кости и соединение мягких тканей 122
Операционные и послеоперационные осложнения 124
Осложнения после лечения инфицированных зубов, требующих хирургического
вмешательства 125
Попадание пломбировочного материала за пределы корня 125
Процессы дентоальвеолярного происхождения, сопровождающиеся образованием
свищей, и их лечение 128
Хронический около верхушечный абсцесс 129
Диффузный остит около верхушечной области 131
Радикулярная или фолликулярная киста с хроническим воспалением 133
Хронический перикоронит, сопровождающийся частичным рассасыванием в
области нижнего ретинированного восьмого зуба 134

Глава V
Аномалии развития

Аномалии развития некоторых образований полости рта 137 11

Аномалии в строении и положении зубов 139


Реrенция зубов 143
Причины ретенции 144
Виды ретенции 145
Диагноз ретенции 150
СОПУТСТliующие патологические процессы 150
Вмешательства с целью сохранения ретинированных зубов 158
Операция по удалению ретинированных зубов 162
Удаление щипцами 163
Удаление элеваторами 164
Удаление элеваторами и щипцами 166
Удаление выдалбливанием 167
Осложнения в процессе удаления ретинированных зубов 178
Осложнения после удаления ретинированных зубов 179

Глава Vl
l{исты челюстей

Зубные кисты 181


Надкостничные зубные кисты 181
Радикулярная киста 181
Пародонтальная киста 183
Фолликулярные кисты 183
Фолликулярная киста 183

9
Первичная киста 184
Остаточные кисты 184
Остаточная радикулярная киста 184
Остаточная фолликулярная киста 185
Экстрадентальные кисты 185
Носонёбные кисты 185
I{иста резцового канала 185
I{иста нёбных сосочков 185
Щелевые кисты 185
Срединная киста 186
Шаровидная киста верхней челюсти 186
Носогубная киста 186
Патология радикулярной кисты 187
Патологические процессы, сопутствующие образованию кисты 188
Диагностика кист 188
Удаление кист 190
Операции по удалению малых кист 190
Операции по удалению кист средних размеров 192
Операции по удалению больших кист 195
Операции по удалению больших кист, развивающихся рядом с основанием
носовой полости 195
Операции по удалению больших кист, развивающихся около верхнечелюстной
пазухи или же внутри ее 199
Операции по удалению больших кист, образующихся в области нижних малых
и больших коренных зубов 202
Операции кист по Парч 1 205
Цистэктомия с нёбной стороны 208
Лечение нагноившихся кист 208
Осложнения, связанные с радикальным удалением кист 211

Глава УН

Доброкачественные опухоли мягких тканей полости рта и челюстей

Эмбриологические данные о происхождении опухолей 215


Опухоли мезодермального происхождения 215
Фиброма 215
Периферическая фиброма 216
Центральная гигантоклеточная опухоль 225
Липома 226
Хондрома 226
Остеома 226
Опухоли эктодермального происхождения 229
Папиллома 229
Аденома 230
Одонтогенные опухоли 231
Амелобластома 231
Одонтома 234
I{омплексная одонтома 234

10
Составная одонтома 236
Цементома 236
Опухоли зкто- и мезодермального происхождения 237
Смешанная аденома 237
Неврофиброма. Невринома. Неврома 238
Опухоли, исходящие из стенок сосудов 238
Гемангиома 238
Лимфангиома 239

Глава VIII
Заболевания слюнных желсз

Воспаления слюнных желез 241


Воспаления околоушной желсзы 241
Воспаления подчелюстной железы 242
Ретенционные кисты слизистых желез 246
Мукоцеле 246
Ранула 247

Глава IX
Сообщение между полостью рта и гайморОво!I полостью

Сообщение между гайморовой полостью и преддверием полости рта 250


Хирургическое закрытие сообщения между гайморовой полостыо и преддверием
полости рта 250
Сообщение между гайморовой полостью и альвеолой 251
Хирургическое закрытие свища между гайморовой полостью и альвеолой 252
Сообщение между гайморовoI! полостью и нёбом 259

Глава Х

Вопросы протезирования в амбулаторной хирургической стоматологии

Полость рта с наличием зубов 260


Удаление зубов 260
Операции в околоверхушечной области 261
Кисты челюстей 261
Мостовидные протезы, установленные над ретинированными зубами 262
Травмирование мягких тканей при подготовке опорных зубов для мостовидного
протеза 262
Острые гнойные процессы у опорных зубов 264
Эпулис в области опорных зубов 264
Резекция альвеолярного отростка перед изготовлением коронок и мостовидных
протезов 264
ГИНГИВЭКГОМИЯ вокруг промежуточного и крайнего опорного зуба 264
Коррекция альвеолярного отростка 266
Коррекция в связи с удалением зуба 266

11
Полость рта без зубов 271
Исследование полости рта без зубов с точки зрения амбулаторной хирургической
стоматологии 271
I{оррекция альвеолы при ее недостаточной атрофии 272
I{линика и хирургия остатков корней 274
~иагностика остатков корней 274
Виды разрезов 275
Разрез при наличии корня под мостовидным протезом 276
Разрез в верхнем и нижнем фронтальных сегментах 276
Разрез в премолярной и молярной областях верхней и нижней челюстей 276
Удаление корней 278
I{оррекция переходной складки 279
Удаление гранулемы преддверия полости рта 279
Ретинированные зубы в беззубых челюстях 279
Операция нёбного валика 284
Операция валика нижней челюсти 284
Операция симметричной фибромы верхней челюсти 287
Цистэктомия на беззубой челюсти 288
Удаление эпулиса 290

Глава ХI

Вопросы послеоперационного лечения и определение неработоспособности больного

Осложнения, связанные с удалением зуба 294


Удаление швов 296
Травмы 297
Периостит 297
Некротический остеомиелит 298
Лечение околоверхушечных процессов резекцией верхушки корня или кюретажем 298
Ретинированные зубы 298
I{исты челюстей 299
~оброкачественные опухоли. Прочие операции 300

12
ГЛАВА 1

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ

ПЕРЕЛОМ КОРНЯ ИЛИ КОРНЕЙ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ


ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОРНЕЙ

Выявление локализации различных кариозных полостей зубов при клини­


ческом и рентгенологическом обследовании особенно важно для предупреж­
дения перелома корней и альвеолита. По рентгеновскому снимку прежде всего
определяют величину декальцинации, вызванной кариесом, поэтому жела­
тельно, чтобы перед удалением зуба готовил ось больше снимков, чем это
наблюдается в повседневной практике.
В случае расположения кариозных полостей 111, IV и V класса по Блэку
в передних верхних и нижних зубах, если кариозный процесс сопровождается
декальцинацией, интраальвеолярно распространяющейся на корни зубов,
применение обычной техники удаления зубов (как при живой, так и при
гангренозной или девитализированной пульпе зуба) часто ведет к перелому
корня (рис. 1).
Перелом корня можно предупредить путем применения метода рассечения
и отсепаровки десны с .последующим Сll.албливанием долотом воротничка
альвеолярной стенки до трети лунки, а также применением щипцов для
удаления корней. В случае же удаления верхнего и нижнего клыка следует
учитывать то обстоятельство, что явно выраженные отростки альвеолы обес­
печивают для корня повышенную фиксацию. Поэтому желательно более
широко применять ранее упомянутый способ, при котором удаление может

а б в

Рис. 1. а) l{ариозная полость 111 класса в левом верхнем боко­


вом резце; б) кариозная полость IV класса в левом верхнем боко­
вом резце; в) кариозная полость V класса в левом верхнем клыке

13
Рис. 2. Удаление края лунки В об­
ласти левого верхнего клыка. а) От­
сепаровка десны; б) мобилизация
десны со стороны преддверия рта;
В) удаление края лунки В виде
воротничка; г) наложение прямых
щипцов для удаления корней на
здоровую часть зуба

а б

производиться без трудностей и, главное, без осложнений (без повреждения


слизистой оболочки и кости) (рис. 2). В случае образования кариозных по­
лостей 11 класса по Блэку в верхних и нижних больших и малых коренных
зубах, если процесс распространяется на корень интраальвеолярно, перелом
корня (или корней) как в случае живой, так и в случае гангренозной или
девитализированной пульпы можно предупредить, отсепаровывая на боль­
шом протяжении слизистую оболочку десны и сдалбливая в виде воротнич­
ка треть края альвеолярной стенки. Кроме того, для малых коренных зубов
щипцы для удаления корней, а для больших коренных зубов щипцы для
удаления зубов применяют так, чтобы верхушки щечек щипцов наклады­
вались на начало раздвоенной части освобожденного корня (рис. 3).
При кариозной полости 1 класса по Блэку в верхнем и нижнем больших
коренных зубах, если процесс сопровождается большой декальцинацией, при
мертвой пульпе, а также в случае большой кариозной полости V класса по
Блэку в тех же зубах применение вышеописанного метода служит целям
профилактики перелома корня зуба. При удалении малых коренных зубов

14
а

Рис. З. а) Полость 11 класса


в правом верхнем первом малом

коренном зубе; б) наложение


щипцов для удаления корней
после удаления щечного края
лунки

следует применять щипцы для удаления корней, а при удалении больших


коренных зубов - щипцы для удаления зубов (рис. 4).
При удалении корней нижних моляров это осложнение можно предупре­
дить применением прямого элеватора Леклюза (Винтера NQ 1). Особенно
целесообразна эта методика, если проксимальная коронковая часть моляра и
соответствующий ей сегмент шейки остались целы, а остальная часть коронки
зуба значительно разрушена, ибо применение щипцов определенно привело бы
к I1ерелому корня. Оставленная проксимальная коронковая часть дает
возможность, опираясь на ее поверхность элеватором, удалить зуб, вывихивая
его в дистальном направлении. Это относится не только к восьмому зубу, но и
к другим молярам, стоящим в конце зубного ряда. Вывихивание происходит
легко, так как направление силы почти параллельно дистальному направ­
лению наклона корней. После продолжительного вывихивания остаток зуба
легко может быть удален щипцами.

а б

Рис. 4. а) Полость 1 класса и обширная декальцинация на правом нижнем


втором большом коренном зубе, гранулема на верхушке корня, отслоенный
край десны, удаленный край лунки, начальная часть бифуркации освобождена;
б) полость V класса в левом нижнем втором большом коренном зубе, гра­
нулема на верхушке корня, здоровая часть шейки зуба подготовлена для
наложения щипцов

15
Рис. 5. а) Большая часть ко­
ронки нижнего зуба мудрости
отсутствует, вывихивание его
при помощи элеватора Винтера
N2 1; б) люксация крайнего
нижнего большого коренного
зуба при помощи элеватора Вин­
тера N2 1 (парный инструмент)

Удаление здоровых моляров следует производить таким же способом


перед гамматерапией по поводу злокачественных новообразований для
предупреждения лучевого некроза кости (рис. 5).

ПРИЧИНЫ ПЕРЕЛОМОВ КОРНЕЙ

Причинами, вызывающими перелом корня, в большинстве случаев явля­


ются местные анатомические особенности: большой наклон корней в дисталь­
ном направлении, в результате чего они могут иметь форму ножен сабли,
колена или байонета; увеличенная дивергенция; схождение корней, при
котором характерна толстая межкорневая перегородка; слишком длинные или
слишком тонкие корни, число последних больше обычного; слишком толстые
стенки альвеолярного отростка; слишком широкая межкорневая перего­
родка.
1-{ перелому корня могут привести также патологические изменения, как
кариес, декальцинация, гиперцементоз верхушки корня, остеосклероз
(в возрасте свыше 40 лет), в результате чего альвеолярные стенки становятся
плотными. Подобный патологический процесс наблюдается в области верху­
шек малых и больших коренных зубов и может быть определен по их сти­
ранию.

Перелом корня может быть вызван и беспокойным поведением больного.


Больной может проявлять нервозность во время удаления зуба, которая

16
может быть вызвана, например, недостаточно эффективной анестезией.
Поэтому прочно фиксированные зубы нельзя удалять при недостаточном
обезболивании.
Наконец, возникновение перелома корня может быть вызвано недостаточ­
ной квалификацией врача: плохим знанием хирургических правил, прене­
брежением ими, грубой и слишком быстрой техникой удаления.

ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ КОРНЕЙ

Необычайно разнообразны формы переломов корней зубов. Их целесооб­


разно классифицировать по клинической картине и по локализации перелома.
Если корень (или корни) зуба разделить на три части по его длине, а именно:

Рис. б. а) Длина корня, разде­


ленная на три части; б) плос­
кость перелома горизонтальная;
В) плоскость перелома накло­
нена В дистальном направле­
нии; г) плоскость перелома
имеет медиаЛЬНblЙ и дистаЛЬНblЙ
наклон

а б В г

шеечную, среднюю и верхушечную трети, то переломы, происшедшие в раз­


ных третях, могут быть названы: шеечным, средним или верхушечным
(fractura cervicalis, media, apicalis). Имеется три типа зубов: с одним, двумя и
тремя корнями, а потому при диагнозе, кроме уровня перелома, указывается
также, какой или какие корни подлежащего удалению зуба поломались.
Согласно этому, диагнозы(выражаются следующим образом: fractura api-
calis radicis 12; fractura media radicis j4; fractura cervicalis radicis utriusque 14;
fгасturа сегv!ёаlis radicis mesialis16; fractura apicalis radicis utriusque 81; fractura
cervicalis radicum omnium 16.
8 случае перелома корня поверхность излома может быть гладкой или
неровной, почти горизонтальной или наклонной. Наклон, в свою очередь,
может быть медиальным, дистальным, щечным или язычным, а нередко по­
верхность перелома имеет медиальное и дистальное направление, форму
,крыши (рис.. 6).

СОСТОЯНИЕ ТРАВМИРОВАННЫХ КОРНЕЙ

Если пульпа корня, подвергшегося перелому, или его части в момент хи­
рургической травмы еще жива, то в большинстве случаев за короткий проме­
жуток времени она погибает. Поэтому поломавшиеся корни зубов со здоро­
вой пульпой точно так же, как и гангренозных зубов, представляют для
больного опасность, будучи очагами~. ~l;Iфекщ1И. Н ельзя успокаивать себя и
больного тем, что поломаВШИ~$J-'* ре!jЬ.БУJ*Т ОПQржен или рассосется,
так как подобные процессы (lб.!Iюдаютс.а_~ко.· Чаще" приходится встре-

2 17
чаться с целым рядом заболеваний, которые начинаются из-за травмирован­
ного и оставшегося корня или его части.
Через какое-то время такие корни могут явиться причиной различных
форм острого одонтогенного воспаления. Часто вокруг верхушки возникают
гранулема, хронический абсцесс, диффузный остит, которые при водят к об­
разованию свища на десне, а также на коже. В некоторых случаях могут быть
причины для образования радикулярной I,ИСТЫ.
Иногда над ПОЛОЛ1авшtйся и оставленной частью корня образуется кост­
ная ткань, покрытая слизистой оболочкой. Симптомы могут не проявляться
долгое время и возникать лишь в период, когда начинают пользоваться

съемным протезом. На этом основании, не принимая во внимание реДl-<ие


исключения, мы рекомендуем оставшиеся корни удалять.

ДИАГНОЗ ПЕРЕЛОМА КОРНЕЙ

Решающее значение в диагностике переЛО.\1а I<Орllей Ю1еlOТ внутри ротовые


рентгеНОВСI<ие снимки. Рентгеновский СНИМОК дает не пространственное изоб­
ражение, а только в одной плоскости. Видимое на СНИМI,е нужно оценивать
I<ритически, с хирургической точки зрения. В случае перелома верхушки
корня костная ткань может закрыть часть корня, и перелом на рентгеновском
снимке не будет виден. Это наблюдается при верхушечных переломах кор­
ней моляров из-за слишком толстой наружной линии уклона при верху­
шечном переломе щечных корней верхних первых коренных зубов, про­
исшедшем в области скульно-альвеолярного гребня (crista zygomaticoaJ-
veolaris), а также в случае верхушечного перелома тонких щечных корней
верхних коренных зубов соответственно истонченной кости альвеолярного
отростка по отношению к корню зуба. При вышеупомянутых верхушечных
переломах, а также при переломах среднего отдела корня более точные све­
дения (по сравнению с рентгеновским сни.\1КОМ) дает тщательное исследование
удаленного зуба. Поэтому желательно, чтобы больной, направленный в сто­
матологическую поликлинику по поводу перелома корня, принес с собой
удаленный зуб или его часть, которые необходимы для постановки диагноза.
В случае среднего и шеечного перелома, если нет возможности для рентге­
новского обследования, осторожным зондированием можно в основном
определить уровень перелома и количество сфрактуированных корней.
Если же при верхушечном переломе удаленный зуб отсутствует или ПО!lО­
мался на части, рентгеновский сни;\-\Ок безусловно необходим.

УДАЛЕНИЕ ПОЛОМАВШИ хея КОРНЕЙ

Удаление поломавшегося корня обычно осуществляют при местном обез­


боливании. П роводниковое обезболивание при патологических процесс ах
зубов и челюстей весьма эффективно.
Естественно, что при помощи 2 мл 2% раствора лидокаина, содержащего
адреналин, нельзя достичь полного обезболивания; 5 мл его безусловно
достаточно, чтобы без боли производить удаление j<ОрНЯ и кости С ПРИ.\1енением

18
элеваторов и щипцов типа Луэра. При расширенной операции удаления зуба
вводится 8, а реже 10 мл раствора анестетика. Согласно этому, ожидаемая
сложность вмешательства: повышенная разветвленность или сплетение кор­
ней, их повышенный наклон И-'lИ увеличенное число, гиперцементоз, остео­
склероз, - определяет количество вводимого для обезболивания раствора.

ПЕРЕЛОМ КОРНЕЙ ПЕРЕДНИХ ВЕРХНИХ ЗУБОВ

в случае шееЧIIОГО переЛОN\а I~орней этих зубов после отсепаРОВIЩ слизистой


оболочки десны губной и нёбной сторон, края ее удаляют до шейки корня
соседних зубов в виде воротничка. Треть ЛУНОЧI(ОВОГО края и межзубной пере­
городки выдалбливают тонким долотом (шириной 3 мм). После этого пользу­
ются прямыми щипцами для удаления корней, наклоняя их в сторону губы
(рис. 7). Не рекомендуется в этих случаях применять байонетные щипцы, так
Kal, при удалении корня БОI{ОВОГО резца изогнутой частью щипцов из-за
ограниченности поля действия можно травмировать второй здоровый сосед­
ний резец или клык.
При переломе в средней трети корня было бы необходи;\ю провести щипцы
по высоте, этот метод даже при обширной отсепаровке десны (gingiva propria)

а
б

Рис. 7. а) Шеечный перелом правого верхнего бокового резца; б) отслоен­


ный край десны, удаленный край лунки; в) прямые щипцы для удаления
корней, наложенные На освобожденную поверхность корня

2* 19
сопровождается ее разрывом. У боковых резцов и клыков стенки альвеолы в
их средней трети толще, и перелом может привести к повреждению краев
лунки зуба и дальнеЙше..,1У воспалительному процессу. Ввиду повреждения
парадонта необходимо воздерживаться от применения щипцов для удаления
корней (даже при переломе в средней трети), корни должны удаляться выдал­
бливанием. При переломе в верхушечной трети корня речь может идти лишь о
выдалбливании. Это необходимо учитывать при последующем протезиро­
вании.

При переломе в средней и верхушечной трети корня может случиться, что


часть корня находится в альвеоле совершенно свободно, в этом случае цель
достигается путем введения между ослабленным корнем и альвеолярной стен­
кой тонкого элеватора (депуратор формы серпа) или стоматологического зон­
да, а в случае необходимости - удалением корня бором Хедштрёма.

УДАЛЕНИЕ ОСТАТКОВ КОРНЕЙ ПБРЕДНИХ ВЕРХНИХ ЗУБОВ


ПУТЕМ ВЫДАЛБЛИВАНИЯ

Губу ассистент оттягивает тупым крючком таI,ИМ образом, чтобы поле


опе.рации было хорошо освещено и оБОЗрЮv10. Разрез слизистой оболочки
делают вертикалы-/о на границе со здоровым зубом, начиная от переходной
складки до альвеолярного края. Широко отсепаровывают слизистую оболоч­
ку десны. При выдалбливании корня среднего резца разрез, как исключение,
наносится по оси бокового резца.
При проведении вертикального разреза вдоль оси зуба медиально сосед­
него с поломанным корнем, соединение тканей производится кнаружи от па­
тологического очага, что благоприятствует лучшему заживлению раны. Если
разрез и шов проходят по оси удаленного корня, то края раны из-за отсут­
ствия КОСТНОЙ основы могут разойтись с образованием дефекта, что в извест­
ной степени неблагопринятно отразится на последующем протезировании.
Слизистую оболочку десны (giпgivорегiоstеum), начиная от альвеолы
корня, подлежащего удалению, отделяют долотом вверх до шеЙI,И соседних
зубов, чтобы, мобилизовав лоскут тупым крючком Лангенбека, открыть до­
статочный доступ к стенке лунки.
В случае удаления централыюго резца и клыка удаление стенки альвеолы
производится более широким долотом (6 ММ), в случае же бокового резца -
более тонким долотом (3 ММ), выдалбливанием молотком. Удаление костной
пластинки осуществляется в виде буквы «V» при помощи долота, поставлен­
ного по отношению к плоскости кости под углом
450. Нередко часть корня при
выдалбливании настолько подвижна, что может быть легко удалена серпо­
видным элеватором. В других случаях оперативное вмешательство расширя­
ют до удаления стенки альвеолы и при этом пользуются элеватором, вывихи­
вая корень (рис. 8). Если, приподняв слизисто-надкостничный лоскут, мы
увидим, что при верхушечном переломе корня альвеолярная стенка невре­
дима, то ее удаляют не на всем протяжении, а через ОКНО, сделанное на уровне
верхушки корня, при помощи депуратора стараются удалить часть корня в
сторону хода альвеолы. Сохранять альвеолярную стенку нужно для последу­
ющего протеза. Заключительный этап удаления корня - приведение раны в
надлежащий вид: острые концы раны на кости сглаживают костными кусач-

20
I
III
/71)
1\
i I
I
"
I \
I
\
I ,,':
: ' '.11
I
~ ,
1 I
\

Рис. 8. а) Средний перелом правого верхнего клыка; б) отсепаро­


ванная СЛlIЗИСТЭЯ оболочка: в) удаление губной стенки ЛУНКИ
в ВJlде БУI(ВЫ (,V,)

Рис. 9. а) Верхушечный перелом правого верхнего бокового резца. Разрез


вдоль оси большого резца; б) мобилизованный лоскут, «ОКНОI) в кости на
высоте верхушки корня; в) края раны соединены узловаты~1И швами
21
ками Луэра, затем острой ложечкой удаляют осколки кости. Если наблюдает­
ся гранулема у верхушки корня, то ее также удалают. Края раны, начиная от
края десны, сшивают узловатыми швами. Если соединение краев раны начать
со свода, то по достижении края десны между краями раны может возникнуть
существенное смещение (рис. 9).

ПЕРЕЛОМ КОРНЕЙ ВЕРХНИХ МАЛЫХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ

При переломе в шеечной трети корней .vlалых коренных зубов нужно


поступить так же, как при подобных переломах корней центральных зубов,
с той лишь разницей, что от средней линии области, находящейся в дисталь­
ном направлении, для удаления корней применяют не прямые, а байонетные
щипцы.

Если у первого малого коренного зуба поло~ался только один корень в


шеечной части, то штыковидные щипцы накладываются на щечную поверх­
ность корня, которая предварительно была отсепарована, и на поверхность
тонкой межкорневой перегородки (рис. 10).
В случае же удаления нёбного корня после отсепаровки слизистой обо­
лочки для обеспечения лучшей видимости производят также выдалбливание
луночкового края, затем шипцы для удаления корня накладываются так, чтобы
одна из их щечек разместил ась на нёбной поверхности лунки, а вторая - на
межкорневой перегородке. В обоих случаях I(opeHb нужно стараться уда­
лить, наклоняя его, главным образо,У1, в щеЧНО.\1 направлении.
При переломе корня в средней или верхушечной части, если части корня
прочно фиксированы, речь может идти лишь об удалении их выдалбливанием.
Операция при подобных переломах передних зубов производится выше­
описанным способом и по указанным принципам. Удаление щечного корня
первого малого коренного зуба производится путем удаления щеЧIIOЙ стенки

Рис. 10. а) ШееЧНl>lЙ перелю\ щечного корня левого верхнего первого


малого коренного зуба; б) наложение ЩiШЦОВ для удалеНIIЯ корней
после у далеНIIЯ края лунки

22
а б

Рис. 11. а) Средний перелом обоих корней левого верхнего пер­


вого малого коренного зуба; б) щечная лунка, оставшаяся после
удаления; в) удаление межкорневой перегородки

лунки выдалбливанием. Удаление нёбных корней возможно после выдал­


бливания щечной стенки лунки и большей или меньшей части межкорневой
перегородки (рис. 11). Нередко нёбный корень не находится в той же попереч­
ной плоскости, что и щечный !<орень, а расположен в медиальном направле­
нии, вблизи !<орня клыка. Принимая во внимание такое анатомическое строе­
ние, выдалбливание межкорневой перегородки нужно производить в соот­
ветствующем направлении.

ПЕРЕЛОМ КОРНЕЙ ВЕРХНИХ БОЛЬШИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ

в случае переЛО.'lla в шеечной части, если не произошло разделения корней,


то после обширной мобилизации десны долотом в виде ВОРОТllичка выдалбли­
вается треть луночкового 1,рая стенки альвеолярного отросТ!,а. При ЭТО1\\
применяIOТ байонетные щипцы с более широ!<ими щечками. Т3!< нередко
удается удалить все три корня вместе. Иногда при вывихе зуба !(ОрНИ, объе­
диняемые слабой спайкой, разъединяются и могут быть легко удалены.
В тех случаях, когда корни прочно соеДИIlены, толстые, ДЛИIlные, ветви­
стые и стенки лунки также толстые, применение щипцов для удаления KopHei1
не приведет к резульату. В таких случаях щадящи.'I'\ и JффеКТИВIIЫМ является
разделение корня фиссурны:\\ боро.'l\ Х!! 5, а зате.\l ПРИ.\lенение щипцов для
удаления KopHei1.
Из-за отсутствия времени разделение корней верхних больших коренных
зубов производят выдалбливанием. Разъединению предшествует обширная
мобилизация края десны и выдалбливание трети лунки. При таком вмеша­
тельстве обязательно применение тупого крюка. НУЖНО стараться межкорне­
вую перегородку пересечь долотом таким образом, чтобы два щечных корня
разъединились; последние долотом отделяют от нёбного корня. Более щадя­
щим и современным является разъединение, про изводимое хирургическим бо­
ром (I,остная фреза, подобная фиссурному бору с утоньшающимся концом).
Если разъединение удалось, то расшатавшиеся и отде.1ЬНО стоящие корни
удаляются щипцами для корней (рис. 12).
При переломе в средней или верхушечной трети корня в лунке остается
одна или две части его; редко ломаются все три корня. Независимо от числа
корней производится обширная мобилизация слизисто-надкостничного ло­
скута. Отсепарованная слизистая оболочка отодвигается тупым инструмен­
том; !{остными кусачками Луэра удаляют стенку лунки и, если необходимо,
то и часть меЖI(ОРllевой перегороД!<и. I-{ОСТЬ лунки освобождают от частей
корня так, чтобы ](ультя была свободна примерно на 2 мм. После этого корень
извлекается ОСТРЫ.\1 серповидным элеватором, введенным ме:;J{ДУ ним и стен­
кой альвеолы (рис. 13). Если щечная стенка лунки слишком толстая, - осо-

а б

Рис. 12. а) Шееуный перелом всех трех корней правого верхнего


первого большого коренного зуба; б) науальная уасть освобож­
денных щеуных корней и бифуркация; в) разъединенные
](орни

24
а

Рис. 13. а) Средний перелом обоих щечных корней левого верхнего второго большого
коренного зуба; б) удаление щечной стенки лунки костными кусачками; в) удаление корней
серповидным элеватором

б г

Рис. 14. а) Верхушечный перелом нёбного корня правого верхнего первого большого
коренного эуба; б) обнаженная щечная поверхность лунки костной перегородКИ нёбного
корня; в) сдвиг верхушки корня при помощи элеватора; г) дриль-бор Хедштрёма, ввин-
ченный в корневой канал; д) положение дриль-бора в корневом канале

25
бенно в области передних больших коренных зубов, соответственно скул 0-
альвеолярному гребню, - то костными кусачками Луэра удалить кость
нельзя, поэтому нужно применять узкое долото. В случае удаления нёбного
корня, сломанного в его средней или верхушечной части, частым осложнени­
ем бывает перфорация нижней стенки верхнечелюстной пазухи. Поэтому
желательно, чтобы это вмешательство производил ось по возможности опыт­
ными хирургами-стоматологами.
После обширной отсепаровки щечного слизисто-надкостничного лоскута и
удаления костными кусачками межкорневой перегородки между щечными
корнями и стенкой лунки узким долотом выдалбливают межкорневую пере­
городку нёбного корня. После этого вводят остроконечный депуратор между
стенкой альвеолы вдоль медиальной или дистальной поверхности части
корня, затем, применяя его как элеватор, удаляют часть корня из альвеолы в
щечном направлении.
Если часть корня не фиксирована, то его удаляют, ввинтив в корневой канал
на нужную глубину дриль-бор Хедштрёма и захватив ручку инструмента
двумя пальцами или щипцами для удаления корней (рис. 14).
Удаление поломавшегося корня верхнего восьмого зуба при сохраненных
зубах со стороны щеки выдалбливанием - из-за ограниченного подхода задача
очень сложная. Поэтому при удалении корней этих зубов со стороны щеки,
широко мобилизовав слизисто-надкостничный лоскут, в соответствии с
описанными принципами стараются достичь цели с помощью костных
кусачек, щипцов для удаления корней, а при необходимости - депуратора.
Если применение указанных инструментов не приведет к желаемым резуль­
татам и нужно удалить корень, поломавшийся в своей средней или верху­
шечной части, то в этом случае часть корня оставляют. Правда, есть еще воз­
можность удалить корень выдалбливанием со стороны нёба: путем отслаи­
вания слизисто-надкостничного лоскута. Однако это вмешательство из-за
близости передней нёбной артерии, крыловидного сплетения и гайморовой
пазухи может привести к значительно более серьезным осложнениям, чем
опасность, которая может быть вызвана неудаленным корнем.
Если при переломе корня верхнего восьмого зуба второй большой корен­
ной зуб отсутствует, то площадь отсутствующего зуба нужно использовать
как поле для операции и действовать по методу удаления корней верхних
больших коренных зубов. При переломе трех корней верхних коренных зубов
на трех различных уровнях возникают необычайно разнообразные варианты;
действовать нужно также согласно вышеуказанным принципам, учитывая
своеобразие сложившейся ситуации.

ПЕРЕЛОМ КОРНЕЙ ПЕРЕДНИХ НИЖНИХ ЗУБОВ И НИЖНИХ МАЛЫХ


КОРЕННЫХ ЗУБОВ

Перелом корней передних нижних зубов случается очень редко, в основном,


у пожилых лиц из-за остеосклероза; в этих случаях следует поступать так же,
как при удалении корней верхних передних зубов. Разница при выдалблива­
нии состоит в вертикальном вспомогательном разрезе ввиду возможности

образовать лоскут соответствующей ширины в медиальном направлении от


подлежащего удалению корня. Через два зуба от него делают вертикальный
разрез (рис. 15).
26
а б

Рис. 15. а) Средний перелом правого нижнего бокового резца;


б) линия разреза, необходимого для образования лоскута

в случае шеечного перелома корня малых коренных зубов после мобилиза­


ции слизистой и выдалбливания трети луночкового края пользуются щипцами
для удаления корня. В случае перелома в средней или верхушечной трети
корня, если часть корня прочно фиксирована, щадящее удаление его возмож­
но только путем выдалбливания. В этой области - также из-за возможности
иметь слизисто-надкостничный лоскут большего размера - в случае первого
малого коренного зуба делают вертикальный вспомогательный разрез по оси
бокового резца, а при удалении корня второго малого коренного зуба - по
оси клыка. После образования лоскута хирургический крючок не применяют,
так как давление, оказываемое на подбородочный нерв, выходящий из под­
бородочного отверстия, может привести к более или менее продолжительному
расстройству чувствительности. Лоскут мобилизуют с помощью длинной нити,
концы которой захватывают кровоостанавливающим зажимом, оттягивая им
лоскут (рис. 16).

а б

Рис. 16. а) Верхушечный перелом правого нижнего второго малого коренного


зуба; б) оrrягивание образованного лоскута
ПЕРЕЛОМ КОРНЕЙ НИЖНИХ БОЛЬШИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ

В области нижних больших коренных зубов из-за толщины щечной стенки


лунки применение щипцов для удаления корня возможно лишь в том случае,
если на рентгеновском снимке щечная и язычная поверхности корня сохра­
нены, благодаря чему он может быть точно захвачен шипцами для удаления
корней. Если это условие не выполняется и щипцы для удаления корней
все-таки применяются, то кроме большего или меньшего повреждения десны,
будет настолько раздроблена и поломана костная ткань лунки, что в резуль­
тате может возникнуть тяжелый альвеолит.
В случае перелома в шеечной трети, если оба корня остались вместе, их
разделение производят фиссурным бором.
Менее трудный способ - сепарация, проводимая долотом, ей предшествует
распространенная мобилизация слизистой и выдалбливание трети луночко­
вого края щечной стенки лунки.
При выдалбливании, проводимом вдоль нижних зубов, очень важно,
чтобы полость рта была открыта при помощи тупого крючка и челюсть была
укреплена. Это делает ассистент (рис. 17). После выдалбливания трети лу­
ночкового края в виде воротничка становится хорошо видимой начальная
часть бифуркации корней. Широким (6 мм) острым долотом стараются пере­
сечь связывающую корни межкорневую спайку, чтобы образовавшаяся между
разделенными корнями щель была достаточна для введения элеватора
(рис. 18а-б). Введенным в эту щель элеватором Винтера NQ 14 извлекают один
корень. СО стороны пустой альвеолы удаляют второй корень с разрушением
межкорневой перегородки (рис 18в-г). Если удалить второй корень со сторо­
ны пустой альвеолы не удается, то нужно попробовать вонзить острие элева­
тора между стенкой альвеолы возле корня и, использовав ее как опору, на­
клонять корень в сторону пустой лунки.
Если перелом в шеечной трети произошел на несколько более глубоком
уровне, при разделеннь.IХ корнях, целесообразно выдолбить в межкорневой
перегородке долотом клинообразную щель и применять элеватор Винтера
вышеописанным способом. Естественно, что этому вмешательству также

Рис. 17. ФШ<сация челюсти крючком при удалении корней нижних


зубов

28
а

Рис. 18. а) ШеечньШ перелом обоих корней правого нижнего второго большого коренного
зуба; б) отслоение мягких тканей и разделение долотом корней после удаления края
лунки; в) применение элеватора Винтера N2 14, введенного в межкорневую щель; г) удале-
ние медиального корня со стороны лунки при помощи элеватора Винтера

29
г
в

Рис. 79. а) Шеечный перелом обоих корней левого нижнего первого


большого коренного зуба; б) клинообразная щель, сделанная долотом
в костной перегородке между разобщенными корнями; в) применение
элеватора, введенного в щель между корнями; г) удаление медиального
корня со стороны альвеолы

Рис. 20. а) Шеечный перелом обоих корней левого нижнего переднего


большого коренного зуба; б) применение элеватора, введенного в меж­
корневую щель; в) образование долотом клинообразной щели в дисталь-
ной межзубной перегородке переднего большого коренного зуба

30
а

б в

Рис. 21. а) Средний перелом обоих корней левого нижнего второго большого
коренного зуба; б) высокая и толстая межкорневая перегородка; в) примене­
ние элеватора после частичного удаления костной перегородки

б в г

Рис. 22. а) Верхушечный перелом медиального корня и шеечный


перелом дистального корня правого нижнего первого большого
коренного зуба; б) удаление более длинного корня с обнажением
его; в) правильное положение рабочего конца элеватора; г) не-
правильное положение

31
предшествует обширная мобилизация слизистой и выдалбливание в виде
воротничка трети луночкового края стенки лунки (рис. 19).
Может случиться, что при применении ранее описанных сепарационных
методов при помощи элеватора Винтера удастся удалить только один корень.
Это возможно, если межкорневая перегородка широкая и подлежащий уда­
лению корень в большой степени сплюснут в медио-дистальном направлении.
В этом случае в костной ткани межзубной перегородки рядом с плоским кор­
нем плоским долотом непосредственно возле корня выдалбливается клинооб­
разная щель, но так, чтобы лунка соседнего зуба осталась невредимой. Затем,
используя долото в виде злеватора, плоский корень наклоняют в сторону
пустой лунки (рис. 20).
Если перелом одного корня произошел в шеечной, а другого - в средней
трети или же оба корня поломались в средней трети, то после обширной
мобилизац иислизисто-надкостничного лоскута со стороны щеки выдалбливают
стенку лунки долотом (3 мм) в объеме, необходимом для обеспечения доста­
точного осмотра. В межкорневой перегородке выдалбливается клинообразная
щель. Вводя в щель, образованную между двумя частями корней, элеватор
Винтера, стараются удалить один корень. Второй корень удаляют со сторо­
ны пустой альвеолы (рис. 21).
Если один корень поломался в шеечной, а второй - в верхущечной трети,
нужно попробовать удалить элеватором более длинный корень со стороны
лунки более KOPOTK(JrO корня.

в г

Рис. 23. а) Верхушечный перелом обоих корней левого нижнего вось­


мого зуба; б) отслоение мягких тканей ретроальвеолярной области и выдал­
бливание большей части межкорневой перегородки; в) применение долота
Блэка в области костиой перегородки между верхушками; г) выдалблива-
ние ретроальвеолярной стенки возле дистальной верхушки
(метод Пихлера- Траунера)

32
Верхушка удаляется путем разрушения межкорневой перегородки со
стороны пустой альвеолы. При удалении корней, поломавшихся в средней или
верхушечной части, с помощью элеватора Винтера, необходимо опираться
последним на поверхность корня (рис. 22). Если перелом обоих корней
произошел в верхушечной части или же в лунке осталась лишь вершина
одного корня и положение с анатомической точки зрения неблагоприятное
(слишком широкая межкорневая перегородка, вершины корня слишком ис­
кривлены в дистальном направлении или имеют шарообразное или веретено­
образное утолщение), то, как показывает опыт, применение элеватора Вин­
тера не ведет к нужным результатам. Поэтому после обширной мобилизации
слизистой оболочки и выдалбливания стенки лунки межкорневой перегородки
для обеспечения достаточного осмотра - по предложению Пихлера и Трау­
нера -производят выдалбливание корней тонким долотом Блэка. Стараются
выдолбить клинообразную щель в межкорневой перегородке, находящейся
вблизи части корня. Так, получив поверхность опоры на части корня, доло­
том Блэка или другим тонким инструментом (экскаватор Блэка, серпообраз­
ный элеватор) извлекают его (рис. 23).

ПЕРЕЛОМ КОРНЕЙ НИЖНИХ БОЛЬШИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ,


ИМЕЮЩИХ ОДИН КОРЕНЬ

Обычно один корень имеют нижние второй и третий большие коренные зубы.
Хирургия переломов корней этих зубов ввиду анатомического строения
(один корень и одна лунка) отличается от таковой переломов корней зубов с

б В г
Рис. 24. а) Шеечный перелом левого нижнего второго большого коренного
зуба с одним корнем; б) отслоение мягких ТI<аней и прнменение щипцов
для удаления малых коренных зубов после удаления щечного края лунки;
В) вывихнвание корня при медиальном переломе нижнего большого корен-
ного зуба с одним корнем; г) вывихивание верхушки корня

з зз
двумя корнями. При одном корне нет необходимости в сепарации. Если при
шеечном переломе большого коренного зуба с одним корнем из-за отсутствия
рентгеновс!{ого снимка пробуют осуществить сепарацию, то она не приводит
к успеху. Условия для применения элеватора тоже очень ограничены, а по­
этому не остается другого выхода, чем выдалбливание корня.
При переломе в шеечной трети нижнего большого коренного зуба с одним
корнем производят обширную мобилизацию слизистой оболочки со стороны
щеки и языка, а затем, после выдалбливания части луночкового края стенки
лунки, применяют щипцы для удаления нижних малых коренных зубов.
Язычный край лунки не выдалбливают из-за неудобства выдалбливания его со
стороны собственно полости рта, а также в связи с тем, что язычный луночко­
вый край настолько тонкий, что если его захватить щипцами и отломать,
это не облегчит технику удаления корня.
При переломе в средней или верхушечной трети нижних больших коренных
зубов, имеющих один корень, после широкой мобилизации слизистой обо­
лочки со стороны щеки и выдалбливания луночкового края стенки лунки
производят выдалбливание по наклонной плоскости интраальвеолярно, вместе
с межзубной костной перегородкой, в виде полукруга. Поместив в образо­
вавшуюся после выдалбливания альвеоло-радикулярную щель элеватор
Винтера NQ 14, а при верхушечном переломе - серповидный элеватор, вы­
вихивают корень в направлении языка и удаляют его (рис. 24).

РАЗРЕЗЫ ПРИ УДАЛЕНИИ ПОЛОМАННЫХ КОРНЕЙ В СЛУЧАЕ ОТСУТСТВИЯ


СОСЕДНИХ ЗУБОВ

Если У зуба с одним корнем отсутствует медиально соседний зуб, то при


переломе в шеечной части корня необходимо дистально отсепаровать нужное
число межзубных сосочков, а в медиальном направлении соответственно
недостающему зубу произвести разрез десны по альвеолярному краю (рис. 25).
Если У зуба с одним корнем отсутствует медиально соседний зуб, то при
переломе в средней и верхушечной части корня необходимые для образования
лоскута вертикальные разрезы производятся по воображаемой средней линии
недостающего зуба. Разрез десны в области отсутствующего зуба проходит

а б

Рис. 25. а) Шеечный перелом правого верхнего бокового


резца, медиальный соседний зуб отсутствует; б) продолжен
разрез от шейки левого верхнего среднего резца до шейки
правого верхнего переднего малого коренного зуба

34
по ее краю и продолжается через дистальный сосок подлежащего выдалбли­
ванию корня (рис. 26).
При отсутствии двух соседних зубов у однокорневого зуба в случае пере­
лома в шеечной трети - ввиду возможности образования большого слизисто­
надкостничного лоскута - разрез производят по альвеолярному краю в
области отсутствующих зубов (рис. 27).

а б

Рис. 26. а) Средний перелом правого верхнего клыка, медиальный соседний


зуб отсутствует; б) разрез десны по альвеолярному краю с дополнительным
вертикальным разрезом

а
а

б б

Рис. 27. а) Шеечный перелом левого верх­ Рис. 28. а) Средний перелом правого верх­
него среднего резца; оба соседних зуба него клыка, оба соседних зуба отсут
отсутствуют; б) разрез от правого верх­ ствуют; б) разрез по альвеолярному краю
него бокового резца до левого верхнего проходит от правого верхнего первого
КЛЫJ<а по альвеолярному краю большого коренного зуба до области пра­
вого верхнего бокового резца; верТИI<аль­
ный разрез проходит по воображаемой
оси отсутствующего зуба

3* 35
а

Рис. 2.9. а) IJlec'IHbIll пере~lОМ правого Рис. 30. а) Cpcl1Hl!li ПСрС.l0М OUlJlIX ЩСЧ­
ншкнего второго большого коренного НЫХ l<opHeii правого всрхнсго первого
зуб;], меди;]льный соседний зуб отсут­ большого кореl!НОГО зуба, оба СОСС;(НI!Х
ствует; б) разрез по ;]ЛЬВСОЛЯРНО.\\у краю зуба отсутствуют; б) разрез пrО:,ОДIIТ по
ПРОХОдl!Т от второго малого коренного аЛЬВСОЛ~IРНОМУ краю от первого .\\a.loro
зуб;] до восы\ого зуба коренного зvба до восьмого зуба

При ОТСУТСТВIIИ двух соседних зубов у ОДIЮ!(ОРllевого зуба в С.!vчае сред­


него и верхушечного переЛО,\1а допо.lните.1Ы!ЫЙ вертикаlЬНЫЙ разрез произ­
водят по вообра;'l(ае.\юЙ ПрОJ.О_'IЬНОЙ оси отсутствующего ,\\еД!lаЛЫIОГО со­
седнегозуба. Вющу ВОЗ,\ЮЖНОСТfi отделения С1ИЗIIсто-наЛJ(Оl:ТНИЧIIOГО .10cKyTa
в медиалы-ю.\\ и дистаЛЫIО.\1 напраВ.lении от ПОД:Jе;'l(ащего выда.-iб:IIIванию
!(орня необходюlO сдеlать разрез по !(раю ;J.ecI-IbI (рис. 28).
В случае отсутствия соседнего зуба в .\1е~IJ1ально_\\ направлении у ,\1Ного­
}(орневых зубов (верхние 11 HI1II-(lllle большие коренные зубы) пр!! пере~10.\1е
I-(орней на всех трех уровнях Д.1Я большей .\10БИ_1Iвации С1ИЗИСТО-!lаДI(ОСТI1ИЧ­
ного лоскута разрез производят диста:1ЬНО с учеТО,\1 медиально недостающего
зуба по альвеолярно,\\у ](раю (рис. 29).
При отсутствии У :\\HOrOI(OpHeBOro зvбз .\\едиаJ1ЫIОГО и диста:1ЫIOГО сосед­
I!ИХ зубов в СЛУ'lае rrepe.JO.\\3 !(ОРШ1 на всех трех уровнях разрез десны rrроиз­
ВОДЯТ по ее краю соответственно ОТСУТСТВУЮЩИ\1 зуба.\1 (рис. 30). Края раны
веРТИI(ального .~ОПОЛ1-llпе.1ЬНОГО разрезз, а таЮl{е разрезы на а.1ьвеО.1ЯРI-IО~1
I(pae, rrроизведеllllые 113 .\1еста:< отсутствующих зубов, соединяют УЗ.lОВilТЫ:\\И
швами.

УДАЛЕНИЕ ПОЛОМАВШИХСЯ I{ОРНЕЙ НИЖНИХ БОЛЬШИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ


С пrИМЕНЕНИЕМ ОБРАЗОВАНИЯ ЛОСКУТА

ПОМИМО отделения .\\ЯГJ(оil Т!-(ани I..:рая десны у ПО,lО.\\авшихся I(ОРllей ниж­


них БО;IЬШИХ I(OpeHHbIX зубов, выда~lбjJиванис ПОСJlе образования СJll1ЗИСТО­
наДI(ОСТIII!ЧI!ОГО ЛОСКi'та lIеобходИ.\1O в случае, если ВСРХУШI(И Еорнеil в
результате гиперце.\lеlпоза и!\\еют шарообразное и:m веретенообразное

Зб
а

Рис. 37. а) Верхушечный перелом обоих корней правого нижнего первого


большого коренного зуба; б) мобилизован лоскут и вскрыта лунка

утолщение, или же у ВОСЫI-IЫХ зубов, если их корни изогнуты в дистальном


направлении в виде серпа или под прямым углом.

Из-за сложного анатомического строения образование лоскута обеспечи­


вает возможность хорошего осмотра и, кроме того, предупреждает альвеолит.
Ниже описываются вмешательства с образованием лоскута.
При выдалбливании корней первого и второго БОJIЬШОГО кореннего зуба
производят вертикальный разрез уже УПОМЯНУТЫll'\ способом вдоль оси зуба,
находящегося медиальнее от подлежащего удалению корня. Далее произво­
дят разрез края десны. Удаление стею,и .1УНКИ и межкорневой перегородки
производят, чтобы освободить поломавшиi1ся конец корня (или корней) по
крайней мере на 2 1I'1JV\. После этого узю-ш долотом, введенным в клинообразную
щель между костью лунки и корнем, используя долото в виде элеватора, вы­
вихивают часть I,ОРНЯ (рис. 31).
При удалении корней НЮКliего восьмого зуба выдалбливанием в случае
сохраненных зубов не рекомендуется производить вертикальный разрез вдоль
оси второго большого коренного зуба. Из-за ограниченного доступа тщатель­
ное соединение краев раны швами осуществить почти невозможно. Если с
большим трудо.\\ И при большой потере вре.'1ени удастся частично наложить
швы, соединение краев раны будет неполньш, в результате этого может на­
ступить секвестрация оставшеi1ся незакрытой части кости. поэтому лучше,
начав разрез от раны уда. енного зуба, продолжить его в ретроальвеолярную
область сагиттально, длиною в 2 см, затем пересечь медиальный и дисталь­
I!ЫЙ межзубноfl сосочек (Сабо). Отслоение слизисто-надкостничного лоску­
та целесообразно начать у шейки второго большого коренного зуба. Та!(ИМ
образом мягкая ткань, ДОВОЛЬНО прочно фиксированная в области восьмого
зуба, может быть отделена без повреждения. Отсепаровку мягкой ткани
распространяют также и на ретроальвеолярную поверхность кости, оттянув

лоскут крючком Лангенбека и образуя широко открытое операционное поле.


Выдалбливание и удаление корней может быть произведено уже описанным
методом (рис. 32).
Большая степень изогнутости дистального корня восьмого зуба, иногда
почти горизонтальное его положение вызывает необходимость в удалении

37
б в

Рис. 32. а) Верхушечный перелом обоих корней правого нижнеl'О восьмого


зуба; б) отсепаровю\ мягких тканей; в) рана зашита

Рис. 33. а) Удаление щечной стенки


лунки в области нижнего первого
большого коренного зуба; б) граница
выдалбливания в области нижнего вто­
рого большого коренного зуба; в) рас­
пространение выдалбливания до об­
ласти нижнего ВОСЫ10ГО зуба
а б в

большей или меньшей части ретроальвеолярной костной поверхности. Как


при выдалбливании, так и при применении элеватора нужно не забывать о
близости канала нижнечелюстного нерва и о возможности перфорации кости.
Язычная стенка лунки тоже очень тонкая, а поэтому как стенка лунки, так
и корень при удалении могут попасть в мягкие ткани. Марлевая турунда,
пропитанная иодоформом, вводится между швами в рану только в том исклю­
чительном случае, если оперируют в очень кровоточащей области и путем
тампонады хотят предупредить последующее кровотечение или же образо­
вание обширной гематомы.
Важно знать, что выдалбливание стенки лунки нижних больших коренных
зубов производится в различном объеме, в зависимости от толщины КОСТНОй
ткани (Пихлер-Траунер). В случае первого большого коренного зуба стенка

38
лунки может быть выдолблена по всей толщине. Луночковый край лунки
второго большого коренного зуба выдалбливают также по всей его толщине.
Другие же утолщенные част'и стенки лунки выдалбливают только интра­
альвеолярно по наклонной плоскости. Щечная стенка лунки восьмого зуба
настолько толстая, что речь может идти только об интраальвеолярном выдал­
бл ивании кости (рис. 33). Рациональньш методом выдалбливания достигается
сокращение времени и возможность удаления меньшей части кости. Чем глуб­
же выдалбливают ](ОС1Ъ, тем более усиливается и вызванное ЭТИМ кровоте­
чение, что очень ухудшает ОС:У\ОТР во время операции, а после операции воз­
можно образование большой гематомы. Таким образOJ"v\, из-за большой тол­
ЩИНЫ шечной стенки лунки второго и третьего большого коренного зуба толь­
ко выдалбливание в наклонной плоскости, выполнеНlIOе интраальвеолярно,
нужно считать целесообразным и вполне достаточным. При удалении кор­
ней этих зубов вскрытие с образоваlIИе,\\ слизисто-надкосТIlИЧНОГО лоскута в
большинстве случаев не обосновано, так как при интраальвеОЛЯРIIQ:l\ вЬ!дал­
БJlивании достаточна мобилизация десны со стороны щеки.
Особое внимание нужно обратить на то, что удаоlением поnомавшегося
корня или корней операция еще не окончена. Удаление гранулемы у верхуш­
!(и КОРНЯ, СJlИШКOJ'v\ тонких межкорневых перегородок и ОСКОЛJ~ов КОСТИ
ложкой соответствующих размеров, сглаживание острых краев !(ости кост­
ными кусачками Луэра, а также удаление краев десны, признанных нежизне­
способными из-за размозжения, - вот те мероприятия, КОТОРЫ:\\И хирургу­
СТОl'v\атологу следует завершить операцию удаления зуба.

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ УДАЛЕНИЯ ПОЛОМАвшихея КОРНЕЙ

в отличие от однокорневых зубов методы удаления поломавшихся I~орней


многокорневых зубов не являются типовым вмешательством. Поэтому не
может быть речи о правилах операции, в этих случаях можно рУI(ОВОДСТВО­
ваться только основными принципаi'v\И. Кро!\\е вышеописанных принципов,
положительных результатов можно достичь, ПРИ1'v\еняя технику операции,

основанную на других соображениях и принципах. Правильно поступают,


если стремятся !( тому, чтобы вмешательство продолжалось как можно более
короткое время, совершалось по ВОЗN\оЖНОСТИ с меньшими потерями мягких и

твердых тканей, и выздоравливание наступало по возможности быстро,


без осложнений.
Сравнивая удаления, произведенные только при разрезе края десны для
удаления остатаков корней (Сабо), с операция;vlИ, проводимыми со вскрытием
при образовании слизисто-надкостничного лоскута, можно сделать следую­
щие выводы.

При методе извлечения корня из-под десны нет необходимости в таком


разрезе, когда края лоскута нужно сшивать. Таки!\\ образом, вмешательство
проте!.::ает более короткое время. В области верхних больших коренных зубов
долото и молоток мы ПО возможности не применяем, а пользуемся костными

кусачками Луэра. Это делается частично для того, чтобы не повредить альвео­
лярную стенку верхнечелюстной пазухи, частично же - из-за передачи удара
на мозговой череп. Ввиду того, ЧТО нижняя челюсть упруго ПрИl(репляется к
черепу посредством височно-челюстного подвижного сустава и связок, при

39
ударе по ней молотком непосредственная костная ПР080ДИМОСТЬ не распро­
страняется на мозговой отдел, в то время как удары молотком по верхней
челюсти нередко приводят к рефлекторному спазму сосудов и потере со­
знания.
После вмешательства, проведенного лишь при разрезе края десны, остается
обычная рана после удаления. Таким образо,VI, нет необходимости в последу­
ющем лечении.

При ВСI-(РЫТИИ, проводимом С образованием слизисто-надкостничного лоску­


та, производят таюке и вертикальный разрез, он выходит за область соб­
ственно десны. Рубец, образовавшийся в результате заживания - в период
изготовления съемного протеза - может усложнить припасовку протеза.
При упомянутом образовании лоскута ОТС.lоение надкостницы производится
на большом учаСТl-(е, в результате чего после операции можно ожидать "рово­
излияния в клетчатку на большей площади. Частично это обстоятельство и
является причиной вреN!енной потери больныл1 трудоспособности.

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ПОЛОМАвшихея КОРНЕЙ,


И ИХ УСТРАНЕНИЕ

Встречающиеся трудности обусловливаются С1едующими обстоятельства­


ми: недостаточное оТ!(рывание рта и его плохое освещение, несоответству­

ющее положение rO.lOBbI больного, неправильное расположение врача I1


ассистента о](оло БОJ1ЬНОГО, малая ротовая щель, высо](ая хрупкость корней,
повышенная кровоточивость и повышенная саливация, особенно 8 СIучае
нижних зубов.
Удалить поломавшийся корень правильно и быстро можно толЬ!(о при
хорошем освещении; очень часто, несмотря на наличие удовлетворительного
источнИ!(а света, операционное поле п;!Охо освещено, та!( '«(\]( не пользуются

тупыми крючками. Широкое ОТI(рывание рта может быть .10СТИГНУТО при


помощи тупых КРЮЧКОВ, только в 31'0,\1 случае имеется ВОЗ'lOiI(]-IOСТЬ для соот­
ветствующего освещеНIIЯ операционной об.lасти.
При операции верхних корней голову пациента укладывают на соответ­
ствующей высоте в такое положение, чтобы при открыто.\! рте жевательная
поверхность верхних зубов образовывала острый угол с веРТИI<альной плос­
костью. При операции в области левого верхнего ма.,ОГО и большого ко­
ренного зуба вмешательство осуществляют при повороте головы больного
вправо, в случае же правых верхних корней - влево. При операции НИil(f-IИХ
корней голова больного занимает такое положение, чтобы жевательная
поверхность нижних зубов при открытом рте наХОДIlлась в горизонтальной
плоскости. Впрочем, при операции как нижних, та[, и верхних корней не­
редко больной, по нашему УI(азанию, поворачивает голову в нужное нам
положение.

Врач находится с правой стороны соответственно полости рта больного,


ассистент же - слева от больного, только так он видит, ](al, протекает опера­
ция и действительно может помочь. Удаление корня левого нижнего малого
и большого коренного зуба выдалбливанием (в отличие от общих правил)
производят, стоя с левой стороны больного. Та]( врач может поизводить

40
операцию при непринужденном положении тела и при хорошtй обозримости
операционного поля.
При удалении поломавшихся J-(орней задних зубов причиной больших за­
труднений может быть врожденный или приобретенный в результате руб­
цевания тризм. В этих случаях облегчить работу врача может хорошо под­
готовленный ассистент. Поломанные корни девитализированных зубов ло­
маются, !<aJ-( стекло, и если в то же время cteHJ-(И лунок в результате остео­

склероза плотные, то весь план операции нарушится. При попы1еe применить


элеватор J-(орень постоянно ломается, луН!<а не поддается деформации, и в
результате возникает необходимость во вскрытии альвеолы почти до верхуш­
ки J-(ОрНЯ.

При переломе корней нижних зубов в их средней ИЛI! верхушечной трети


рекомендуется применять марлевую са,lфетку, смочеНllУIO в 100/0 растворе
гипероля. TaJ-(, с одной стороны, достигается удовлетворительное сни:н(ение
Еровотечения. а с другой стороны, после воздействия гипероля можно ОТJIИ­
чить желтый цвет вещества корня от желтовато-розового цвета костной тка­
ни, пронизанной кровеносными сосудами. Во время операции для вытирания
большого количества слюны, смешанной с I(рОВЬЮ, не реl(омендуется при­
менять зубной пинцет, так как конец инструмента прокалывает марлю и это
препятствует пропитыванию марли кровью со СЛЮНОЙ. Более тупым инстру­
ментом (ложкой меньших размеров) в лунку зуба можно ввести больше
марли и таким образом достичь Jlучшего эффе!(та.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗУБНЫХ ЗАЧАТКОВ, ЗУБОВ И ПРОТЕЗОВ,

НАХОДЯЩИХСЯ ПО СОСЕДСТВУ С УДАЛЯЕМЫМ ЗУБОМ

В процессе удаления молочных !{OpeI-lllblХ зvбов !(орнеВЫlv\И щипцами или


Э;lеваТОрО.'I'I, а таюке при выскабливании, ПРОВОДИМО,\1 после удаления, со­
ответственно прикладываемому усилию остающийся зубной зачаток может
быть травмирован в большей ИJIИ J'1еньшеil стеПСIIИ и даже совершенно удален.

а б

Рис. 34. а) Момент удаления дистального корня нижнего второго большого коренного
зуба; б) ретинированный восьмой зуб смещен из своего ложа

41
При переломе корня нижнего второго коренного зуба, если зачаток зуба
мудрости еще покрыт слизистой оболочкой, во время применения элеватора
давление через весьма эластичную .\1ежзубную перегородку может передаться
на этот зачаток и вызвать его травму или полное удаление (рис. 34).
Удаление поломавшегося корня молочного коренного зуба показано только
в случае острого интраальвеолярного абсцесса; такие случаи встречаются
очень редко, поэтому практически не могут приниматься в расчет. После
удаления молочного коренного зуба кюретаж противопоказан. Если зубной
зачаток совершенно Оlещен из ложа, то необходимо исследовать, не повреж­
ден ли он. Если развитие корня еще не началось, в нижней поверхности зуб­
1101'0 зачатка находится зубной сосочек, ткань которого обильно снабжена
кровеносными сосудами и поэтому имеет ярко-розовый цвет. В случае lIачав­
шегося развития корня на концах зубного зачатка образуются утолщения.
Если зубной сосочек или сосочки не оторвались от их основания, т. е. они целы,
то зубной зачаток вправляют, достигая его первоначального анаТOJ',шческого
положения (зубной сосочек зачап,а восьмого зуба - двойной). При по­
вреждении зубного сосочка, несмотря на вправление, зубной зачаТОI( погиб­
нет и затем будет отторгнут.
Если при приыенении корневых и КОРОIlКОВЫХ щипцов щеЧI,И накладыва­
ются не по продольной оси зуба, подлежащего удалению, то это !\lOжет явить­
ся причиной травмы соседнего здорового зуба.
Подобные же повреждения могут быть вызваны при при:\\енении 3.1е­
ватора во время удаления корней, если в качестве опоры используется со­
седний здоровый зуб. Если при удалении нижнего зуба мудрости используется
ЭJ1еватор ЛеI(Jl!{)за или же подобного типа и первый большой коренной зуб
отсутствует, то, крo.v,е удаляемого ВОСЬ:\lOго зуба, MO;'I(HO нарушить также и
ВТОрОЙ большой коренной зуб. Результатом люксации зубов - нео1ОТРЯ на
шины - может явиться гибе.1Ь пульпы такого зуба.
Во время удаления верхних БО;JЬШИХ 1,0peHHbIx зубов при Зllач!!Тельном
повреждении щеЧllOЙ стеIII,И лунки, непосредственно прилегающей к щечным
I,орням, вместе с отломанной костной пластинкой может произойти расшаты­
вание соседнего здорового зуба. НаПРЮ,lер, при удалении верхнего второго
l.;opeHHoгo зуба может произоi1ти расшатывание восЬ:\юго зуба.
Во вреNIЯ удаления IIИЖНИХ передних зубов, а также нижних малых и
больших KopeJ!llbIx зубов щипца;vш, сорваВШИi\lИСЯ с удаляе.\IOГО зуба, могут
быть случайно повре)l(Дены мягкие ткани и верхние зубы. Пренебрежение
правилами операции может явиться причиной OTJIO.\1a !(раев находящихся
рядом передних зубов из-за кариозных полостей в них, нарушения целост­
ности находящихся 13 соседних зубах ПЛО.\1б, встаI30К, .\lетаЛ:lичеСI,ИХ l';OpOHOK,
а также фарфороI3ЫХ вставок в протезах или фарфоровых 1,0pOHOK.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ

Наиболее частое повреждение мягких тканей - это травма десны раз­


личной степени. Причиной этой травмы чаще всего является то, что при уда­
лении щечных корней предварительно не отсепаровывали десну на соответ­
ствующем участке, а старались щечки щипцов для удаления зубов ввести под
слизистую оболочку десны. Отслоение мягких тканей от поверхности кости

42
в результате этого отмечается редко, обычно же происходит сдавливание сли­
зистой оболочки десны. Травмы десны значительны в том случае, если при
помощи щипцов для уда ения корней стараются удалить поломавшиеся в
средней или верхушечной части корни. Очевидно, что чем выше - т. е. глуб­
же - вводят щечки щипцов для удаления корней, TeNl большей будет травма.
При последних типах перелома корней, когда щипцы для удаления корней
примеlJЯЮТ многократно, их щечками захватывают слизистую оболочку десны,
таким образом возникает травма десны.
В дальнейшем возможен отрыв поврежденной десны как со стороны
преддверия, Tal~ и со стороны рта до высоты верхушки корня, при этом
также обла,''1ываются стенки лунки. Этот вид травмы называется кон­
квассацией пародонта. При удалении верхних и нижних первых больших ко­
ренных зубов, в основном У молодых лиц, в случае нарушения щечной стеJlJ,И
лунки на большом участке мо:жно нанести значительную травму в виде
рваной раны десны, вплоть до переходной склаДj(И, если перед удалением lIe
произвели достаточную отсепаровку слизистой оболочки или во время
экстракции не отделили ее от ОТЛОЛ1авшейся !(ости. В том случае, если щипцы
для удаления зубов или элеватор соскользнут с пародонта, могут быть зна­
чительно повреждены переходная складка, слизистая оболочка щеl(И или
дно полости рта.
При уда;lении верхних зубов ручками щипцов можно прижать нижнюю губу
l( НИжним переДJlимзубами травмироватьее. Во время удаления нижних боль­
ших коренных зубов при помощи щипцов ошибка заключается в том, что
щечки щипцов не накладываются достаточно глубоко на шейку зуба с языч­
ной стороны, т. е. на захватываемую поверхность корня. При удалении зуба
или ](орня потная слизистая оболочка десны растягивается на большем или
меньшем протяжении, затем разрывается, и в результате этого обнажается
стенка лунки с язычной стороны.
ЕСJ1И удаление поломавшегося корня требует большего !(оличества вре­
мени, то возможна TpaB1Vla кожи лица или слизистой оболочки полости рта
различными ИНСТРУ,\1ентами. Свободные края нежизнеспособной десны НУ;ЮIО
отрезать ножницами. Если не имеется натяжения десны, то ](рая раны со­
еДИIlЯЮТ узловатьш швом. Точно так же нужно ушивать раны десны, разме­
ром более полусантиметра. Если одновреl\\енно с мягкими тканями повреж­
дается кость, то несмотря на тщательную обработку раны, заживление ее
происходит медленнее. В случае повреждений со стороны преддверия по­
лости рта образовавшиеся рубцы могут вызвать определенные затруднения
при протезировании. Это осло;кнение нередко устраняется хирургическим
вмешатеЛЬСТВО,Vl.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Зуб находится в анатомической и физиологической связи с лункой, эта


связь осуществляется по принципу соединения суставов. Удаляя зуб, в ко­
нечно,\\ итоге, выполняют экзартикуляциlO.

Если перед экстракцией не производят отсепаровывания слизистой оболоч­


ки и воротникоподобного сдалбливания трети луночного края стенки альвео­
лярного отростка, то край альвеолы, особенно У молодых лиц, беЗУСЛОВl10

43
поломается. Отлом края альвеолы является, по существу, переломом кости
(fractura limbi alveoli),
а поэтому в данном случае термин «секвестрацию),
употребляемый в ежедневной практике, не применим.
При удалении нижних и верхних первых больших коренных зубов у моло­
дых лиц при наложении щипцов часть стенки альвеолы, имеющей вид свода в
начальном отделе и плотно прилегающей 1{ корням, может поломаться на
большом участке, до альвеолярногосегмента удаленногозуба. Отломившаяся
пластинка бывает с трудом отделима от удаленного зуба, и все же речь идет
не о сращении (ankylosis dentis). С последним явлением мы встречаемся до­
вольно редко (в основном у пожилых лиц с ретинированными зубами), и
слово «сращение» в повседневной практике употреблять нежелательно.
При перело.\1е корня в средней или верхушечной трети нарушение стенки
альвеолы на большом участке может произойти, если производить удаление
щипцами для уда"lения корней.
В слvчае удаления поломавшегося корня выдалбливанием может произой­
ти значительное повреждение межзубной перегород!(и соседнего здорового
зуба, и корень этого зуба на большом участке останется оголенным. В резуль­
тате этого зуб может стать подвижным. При удалении корня нижнего вось­
мого зуба выда.'lбливанием в результате травмы на большом участке может
быть нарушена стенка альвеолы с язычной стороны. Часть поломавшейся
альвеолярной стенки смещается челюстно-подъязычной Лlышцей под ткани
дна полости рта; точно так }ке при попытке удалить элеватором корень

нижнего восьмого зуба, поломавшийся в верхушечной части, тонкая альвео­


лярная стеш(а с язычной стороны может проло:vIИТЬСЯ с образованием дефекта
в виде окна, и в рсзультате этого как часть стенки, так и часть корня попадут

под челюстно-подъязычную мышцу.


Большие повре/кдения лунки бывают по краю альвеолы верхней челюсти и
одновременно могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи.
j-{линика и хирургия этих повреждений описаны в главе, расс.'I1атривающеЙ
вопросы, связанные с повреждением альвеолярной стенки верхнечелюстной
пазухи.

На основании вышесказанного мы уже знаем, что во время удаления зуба


край альвеолярной стенки нередко ло~\ается. Таким образом, после каЖДОIО
удаления, отодвинув в сторону I,РЮЧКОМ, находящимся в левой руке, от­
сепарованный слизисто-надкостничный лоскут, ложкой, которую держат в
правой руке, проводят ревизию стенок альвеол со щечной и с язычной сто­
роны, а также ревизию межкорневых перегородо[(. Если IУНОЧКОВЫЙ край
альвеолы или межкорневая перегородка ПОДВИЖНЫ, то эту часть нужно
удалить ложкой; оставшиеся зубчатыс острые края нужно сгладить кост­
ными кусачками Луэра.
Распространенное повреждение альвеО.1Ы очень важно ВОВРС.\1Я распознать
и не продолжать удаление зуба до тех пор, пока при ПОi\'IОЩИ распатора не
будут широко отсепарованы мяп,;ие ткани. Если это упустить, то можно
нанести обширную травму мягких тканей, что может затруднить лечение.
При переломе альвеолярной стенки со стороны языка в области нижнего
восьмого зуба волокна чеЛJOСТНО-ПОДЪЯЗbJЧНОЙ мышцы HY/I(HO аккуратно
отделить ножница,\1И от поло.\\авшеЙся кости для последующего более
удобного удаления части отломившейся КОСТНОЙ стеНI{И.

44
I{ОРНИ, ПОПАВШИЕ ПОД МЯГI{ИЕ ТI{АНИ

РеДЮ1Й случай осложнений, связанных с удалением зубов, - смещение


корня под мягкую ткань. Причиной этого осложения может быть попытка
грубого удаления поломавшегося корня. Возможность смешения в области
верхних больших коренных зубов имеется, в основном, в щечном направлении
и соответственно нижнему восьмому зубу - преимущественно в сторону язы­
ка. Механизм осложнения в области верхних коренных зубов может быть
представлен слеДУЮЩИ,\1 образо.'!. В результате повторного безрезультатного
ПРИ.\\енения щипцов для удаления корней произойдет разрыв собственно дес­
ны со стороны щеки и перело,\\ щечной стенки альвео. ы. Из образовавшейся
со щечной стороны раны после неудачных попыток удаления подвижныi1
корень может попасть под переходную складку, в рыхлую клетчатку.

Язычная стенка альвеолы нижнего восьмого зуба относительно толстая.


На границе между средней третью и лун очковым краел\ проходит выступа­
ющая челюстно-подъязычная линия. Следовательно, средняя треть альвеолы
располагается под челюстно-подъязычной линией.
у двух последних третей альвеолы язычная стенка тою<ая, и на анато­
мичео,ом препарате нижней челюсти может даже просвечивать. В резуль­
тате такого анатомического строения при переломе в средней или верху­
шечной трети (даже при умелом и осторожном применении долота и элева­
тора) истонченная часть язычной стенки альвеолы проламывается с образо­
ванием дефекта в виде окна. И как часть I<ОСТНОЙ плаСТИНЮ1, так и части
корня могут попасть под челюстно-подъязычую мышцу, прикрепленную на
уровне челюстно-подъязычной линии. Корни, сместившиеся под мягкие тка­
ни, нужно как можно быстрее удалить. Удалению должно предшествовать
внутри ротовое рентгенологическое обследование с целью уточнения ло­
кализации корня.

На снимке заметно экстраальвеолярное положение корня; это положение


может быть определено по тому признаку, что продольная ось корня образует
с продольной осью пустой альвеолы острый или же прямой угол. Корни
верхних коренных зубов на рентгеновском снимке могут проецироваться

------ ---

а б

Рис. 35. а) Часть корня верхнего второго большого коренного


зуба, согласно рентгеновскому снимку, расположена экстрааль­
веолярно; б) клинически она определяется через слизистую обо-
лочку переходной складки

45
,
I
\ I
\ \
\
, \
\)
\

а ~

Рис. Зб. а) На рентгеновском СНИl\1Ке часть корня правого нижнего


восьмогозуба видна за дном лунок; б) прободениестенки лунки с языч­
ной стороны, часть корня попала под челюстно-подъязычнуюмышцу
в подчелюстную область

высоко за дном альвеолы, создавая впечатление, что они находятся в верхне­


челюстной пазухе. Отрицательнаяносовая проба и плотность при пальпации
в области переходной складки соответственно поломавшейся части корня
определят его положение (рис. 35). Сместившийся в подчелюстную область
корень, ввиду анатомического строения последней, путем пальпации опре­
делить трудно, это возможно лишь с помощью рентгеновского снимка. Необ­
ходимы внутриротовые рентгеновские снимки в нескольких проекциях, а
также внеротовой снимок (рис. 36).
Удаление корня из-под переходной складки сверху может быть легко
произведено ложкой средней величины при оттягивании щечного края раны
крючком. Корень или корни, сместившиеся в задний отдел подчелюстного
пространства, необходимо удалять в стационаре.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ


И НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО КАНАЛА, ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Перелом тела нижней челюсти во время удаления зуба - довольно редкое,


но возможное осложнение. При удалении нижнего восьмого зуба элеватором
Леклюза при наличии радикулярно-фолликулярной кисты перелом может
произойти из-за истончения костных стенок.
Относительно частым осложением бывает повреждение стенки нижне­
челюстного канала и сосудисто-нервных образований, проходящих в нем.
Нижнечелюстной канал проходит в теле нижней челюсти в виде дуги.
Самая нижняя точка выпуклой части находится в области первого большого
коренного зуба. Дно лунки восьмого зуба ближе всего подходит к каналу, а
наиболее удалено от него дно первого большого коренного зуба. В области
малых коренных зубов канал вновь приближается ко дну альвеолярных
лунок.

46
Как следует из анатомического строения, канал и его сосудисто-нервные
образования могут быть нарушены в связи с удалением восьмых зубов. В про­
цессе удаления корней нижних восыlхx зубов, поломавшихся в верхушеч­
ной трети, элеватором или выдалбливанием в случае широкого канала может
проломиться тонкая костная пластинка, образующая дно альвеолы и явля­
ющаяся одновременно верхней частью канала, и как осколок кости, так и
верхушка корня могут попасть в канал. Иногда долотом или элеватором уда­
ляют верхнюю часть канала, которая в области восьмых зубов не всегда явля­
ется костью, а представляет собой лишь плотную волокнистую ткань, в
результате чего повреждаются сосудисто-нервные образования. Артерия
- в противоположность вене - повреждается редко, так как ее стенка от­
носительно толстая и упругая. Массивное, внезапно начавшееся венозное
кровотечение является признаком, указывающим на вскрытие канала.
Впрочем, в момент вскрытия больной, несмотря на хорошую анестезию,
испытывает резкую боль по ходу альвеолярного нерва нижней челюсти. Это
является признаком повреждения нерва.
При сильном венозном кровотечении, начавшемся в результате поврежде­
ния канала, следует плотно затампонировать рану иодоформным тампоном и
таким образом остановить кровотечение. Тампон удаляется через четыре­
пять дней. Удаление оставшейся части корня может быть произведено через
несколько недель. Следствием повреждения альвеолярного нерва нижней
челюсти может быть парестезия, гипестезия, а иногда - анестезия в области
соответствующей половины губы. Терапия нарушения чувствительности
только симптоматическая. Жалобы, в зависимости от степени траВJ\'1Ы, могут
продолжаться неделями или месяцами; нормальная чувствительность вос­
станавливается путем регенерации нерва. Редко бывает, что чувствитель­
ность половины губы не восстанавливается. В последнее время некоторые
авторы придерживаются мнения, что в случае перелома корня нижнего
восьмого зуба в его верхушечной части - для предупреждения повреждения
канала - не стоит удалять части корней. По мнению автора, если на рент­
геновском снимке между корнем и каналом виден толстый слой кости, то
обломившуюся верхушку корня нужно удалить.
При выдалбливании нижних малых коренных зубов с образованием сли­
зисто-надкостничного лоскута травма в области подбородочного отверстия
или же гематома могут явиться причиной парестезии, гипестезии или анесте­
зии этой области. Вывих нижней челюсти в связи с удалением зуба или в
результате другой травмы может быть острым, хроническим, односторон­
ним или двухсторонним. Склонность к вывиху нижней челюсти может быть в
результате слабости связочного аппарата или наличия плоского суставного
бугорка. Вывих может произойти: при вмешательстве, проводимом под нар­
козом, - из-за неправильного обращения с роторасширителем; при выдал­
бливании корня под инфильтрационной анестезией - если фиксация нижней
челюсти проводится не по правилам.
В клинической стоматологической хирургии можно встретиться с таким
вывихом, когда головка нижней челюсти выходит из суставной ямки и оказы­
вается перед суставным бугорком. При пальпаторном исследовании в области
сустава определяется углубление, а впереди от него пр ощупывается головка,
находящаяся за пределом суставного бугорка. Рот открыт, нижняя челюсть
не фиксирована и неподвижна. Вправление острого вывиха, - как одно­
стороннего, так и двухстороннего, - относительно легкая задача. Поместив

47
на оба нижних больших коренных зуба, а если они отсутствуют, - то на аль­
веолярный отросток больного по большому пальцу и захватив остальными
пальцами тело нижней челюсти, надавливая большими пальцами ВНИЗ, сдви­
гают челюсть назад. В это время явно чувствуется, что головка попала на
место в суставную впадину.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ОСНОВНОЙ СТЕНКИ


ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБА

Повреждения альвеолярной стенки гайморовой ПОJl0СТИ - нередкое


явление в стоматологической хирургии. Особое значение они И'.lеют с ТОЧI(И
зрения осложнений. При ознакомлении с причинами повреждений жела­
тельно I-<ратко коснуться анатомического строения верхнечелюстной пазухи.
Верхнечелюстная пазуха - воздушная полость, занимающая место в теле
верхней челюсти и выстланная очень тонкой слизистой оболочкой, имеющей
внутри цилиндрический мерцательный эпителий. Эта полость через верхне­
челюстное отверстие сооБЩ{lетс со средним носовым ходом, а через него - с
решетчатым лабиринтом. костную стенку полости со стороны щеки образует
лицевая стенка верхней челюсти, а основание - стенка альвеолярного 01'-
росп-<а и нёбные отростки верхней челюсти.
Ее медиальная стенка соответствует латеральной стенке носовой полости,
задняя стенка -- бугор верхней челюсти (tuber maxiJlae), который образует
часть подвисочного бугра верхней челюсти (maxilla, facies iпfгаtеm!10гаlis).
Бухты полости делают анатомическую картину еще более разнообразной и
существенной. Спереди на пересечении лицевой и носовой стенки находится в

а б

Рис. 37. а) Вскрыта верхнечелюстная пазуха; б) переднее углубление

48
в г

Рис- 37. В) Углубление в области решетчатого лабиринта 11 полости носа;


г) альвеолярная бухта

горизонтальном разрезе «v»-образная передняя впадина (recessus anterior),


сзади же, соответственно бугру верхней челюсти, - бухтообразная задняя
впадина (recessus posterior). Скуловая впадина (recessus zygomaticus) имеет
форму воронки. Решетчатая впадина узка и направлена в сторону носовой
полости. Для нас важна впадина альвеолы (recessus a!veo]aris), которая, как
правило, образует бухту в области второго малого и первого большого корен­
ных зубов у основания альвеолярного отростка. В месте перехода основания
пазухи в лицевую стенку внутри пазухи под слизистой оболочкой находится
зубное нервное сплетение и сосудистое сплетение (рис. 37).
При большой альвеолярной впадине корни первого, второго и третьего
коренных зубов, а иногда и клыка, реже - корни бокового резца могут нахо­
диться в просвете верхнечелюстной пазухи (в альвеолярном синусе) (рис. 38).
Во время проведения вмешательства в области больших и малых верхних
коренных зубов, KpOll'le альвеолярного синуса, внимания заслуживают меж-

Рис. 38. Воздушная альверолярная бухта Рис. 39. Межзубная полость

4 49
зубная пазуха (sinus interdentalis) и межкорневая пазуха (sinus interradicu-
laris). В двух последних случаях пазуха заходит в межзубные или же
межкорневые костные прослойки (рис. 39, 40).
При патологических явлениях, начинающихся у верхних малых и больших
коренных зубов, в случае гранулемы у верхушки корня, гнойного периодон­
тита, распространенного остита, радикулярной кисты, в результате рассасы­
вания костной ткани патологический процесс может распространяться на
слизистую оболочку полости (рис. 41).

Рис. 40. Межкорневая полость

а б

Рис. 41. а) Гранулема у вер­


хушки корня левого верхнего
второго малого коренного зуба;
б) диффузный остит У верхушки
корня левого верхнего первого
большого коренного зуба;
в) киста у верхушки корня
левого верхнего первого боль­
шого коренного зуба
в

50
Из данной анатомической и патологической картины ясно, что поврежде­
ние основной стенки верхнечелюстной пазухи - начиная от клыка до
восьмого зуба - может произойти в связи С удалением корней любого из
этих зубов.

ПРИЧИНЫ ТРАВМ

а) Щипцы для удаления зубов.


Вскрытие пазухи может произойти и при осторожном удалении зуба
щипцами, если между верхушкой корня с гранулемой и гайморовой полостью
костная стенка отсутствует, а гранулема прочно связана со слизистой оболоч­
кой пазухи. В ЭТО;\l случае при удалении зуба нарушают часть слизистой обо­
лочки (рис. 42).

а б
Рис. 42. а) Удаление правого верхнего первого большого коренного зуба
по поводу гранулемы со вскрытием верхнечелюстной пазухи; б) образо­
ванное сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой

а б
Рис. 43. а) Правый верхний второй большой коренной зуб и восьмой зуб
с отломившейся частью альвеолы; б) при повреждении костной стенки
верхнечелюстной пазухи слизистая оболочка ее осталась невредимой

4* 51
При рыхлой структуре альвеолярного отростка, когда гайморова полость
имеет повышенную воздушность, во время удаления щипцами верхнего второ­
го и особенно третьего большого коренного зуба, может отломаться часть
альвеолярного отростка и вместе с ним соответствующая часть основания

пазухи. В результате перелома произойдет вскрытие полости на большей или


меньшей протяженности. Перфорация может быть частичной, если слизистая
оболочка гайморовой полости остается невредимой, и полной, если слизистая
оболочка, прилежащая к части кости, на соответствующем участке будет
нарушена (рис. 43, 44). Употребляемый в повседневной практике термин
«перелом по бугру,) нельзя считать правильным, так как происходит перелом

А '·Р'}
1:'\
...
I
;
I
/
I

1.
i

PIIC, 44. а) Верхний восьмой зуб с частью оБЛОМИl3шегося альве­


олярного отростка; б) перфорация костной стенки с нарушением
слизистой оболочки

а б
Рис. 45. а) Средний перелом нёбного корня правого верхнего первого боль­
шого коренного зуба в результате применения щипцов для удаления корней
при наличии межкорневого синуса; б) полная перфорация

52
не бугра верхней челюсти, находящегося значительно выше, а дистальногО
альвеолярного края.

б) Щипцы для удаления корней.


При удалении корней верхнего малого и большого коренного зуба, поло­
мавшихся в средней или верхушечной трети, вскрытие воздушной пазухи
может произойти, если при небрежном применении корневых щипцов будет
нарушена кость в области дна лунки (рис. 45).
в) Элеватор.
При повышенной воздушности гайморовой полости может наступить об­
ширный перелом альвеолярного отростка и перфорация стенки пазухи, если
вывихивание верхнего восьмого зуба производят при помощи элеватора
NQ 1 Винтера. Однако упомянутый элеватор можно успешно применять в
том случае, если рентгенологически установлено, что дно пазухи удалено
от области верхушки корня восьмого зуба при разрушенной кариесом
коронке. При переломе нёбных корней верхних больших коренных зубов в

Рис. 46. а) Перелом альвеолярной стенки в области правого верхнего вось­


мого зуба при применении элеватора Леклюза (парный элеватор Винтера
NQ J); б) применение серповидного элеватора для удаления верхушечной части
нёбного корня правого верхнего большого коренного зуба при наличии меж­
корневого синуса; в) при попытке удаления часть корня в результате полной
перфорации попала в верхнечелюстную пазуху

53
а

Рис. 47. а) Применение долота для удаления верхушки нёбного корня пра­
вого верхнего большого коренного зуба при наличии межкорневого синуса;
б) приrполной перфорации часть корня и лунки попали в гайморову полость

их средней или верхушечной трети во время попытки удалить их серпооб­


разным элеватором часть корня может быть продвинута в пазуху (рис. 46).
г) Выдалбливание.
При повышенной воздушности пазухи во время удаления выдалбливанием
корней верхних больших и малых коренных зубов может быть перфорирована
нижняя стенка полости. При перфорации, возможно, удастся удалить еще
находящийся в альвеоле корень, или же одновременно с перфорацией корень
и часть альвеолы попадут в полость (рис. 47).
д) I{юретаж.
I{юретаж лунки верхних малых и больших коренных зубов также может
привести к перфорации стенки полости. Желательно, чтобы в этой области без
предварительного рентгеновского снимка кюретаж не производился (рис. 48).

Рис. 48. Перфорация кюретажноii ложкой


во время кюретажа нёбной лунки правого
верхнего большого коренного зуба

54
ТИПbl ТРАВМ

а) У полости повреждается только костная стенка, слизистая оболочка


остается невредимой.
б) Травмируется костная стенка полости, а слизистая оболочка остается
целой, но часть корня попадает между костной стенкой и слизистой обо­
лочкой.
в) Нарушена и слизистая оболочка. Дефект в виде щели больших или мень­
щих размеров.

г) Удалена часть слизистой оболочки вместе с гранулемой у верхушки


корня и частью альвеолы. Таким образом, костная стенка пазухи и слизистая
оболочка ее нарушаются.
д) При вскрытии костной стенки и слизистой оболочки полости в полость
попадает часть корня или же часть альвеолярной стенки.
В соответствии·с различными статистическими данными, повреждение основ­
ной стенки гайморовой полости происходит чаще всего при удалении пер­
вого и второго большого коренного зуба. После этого по частоте повреждения
следуют: второй малый коренной зуб, восьмой зуб, первый малый коренной
зуб и - в конце - клык.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ

В случае прободения костной стенки полости внезапно уменьшается или


совершенно исчезает сопротивление костной ткани инструменту (долоту,
щипцам для удаления корней, серповидному элеватору, ложке). При повреж­
дении костной стенки полости признаком целости слизистой оболочки явля­
ется отрицательная носовая проба Вальсальвы, когда наблюдается натяжение
и парусообразное выпячивание слизистой оболочки, просвечивающей сине­
вато-серым цветом.
В случае одновременного повреждения костной стенки полости и покры­
вающей ее слизистой оболочки решающим диагностическим признаком явля­
ется положительная носовая проба Вальсальвы. Эта проба осуществляется
следующим образом: придавливая двумя пальцами крылья носа к носовой
перегородке, закрывают носовые отверстия, затем обращаются к больному,
чтобы он нагнетал воздух в НОС. Большинство больных сразу не знает, что
от них требуется, поэтому лишь соответствующим образом вдувает воздух в
носовую полость лишь при второй или третьей попытке. Если проба поло­
жительная, то воздух из носовой полости через отверстие в среднем носо­
вом ходе, пазуху и перфорированное отверстие, а также через лунку проходит
в полость рта. При этом определяется характерный звук.
Если проба по продуванию носа отрицательна, два наших пальца, сжимаю­
щие крылья носа, чувствуют их напряжение, вызываемое давлением воздуха.

При положительной носовой пробе это напряжение не ощущается. Чем боль­


ше перфорированное отверстие, тем более характерна положительная носо­
вая проба. При полной перфорации носовая проба может быть и отрицатель­
ной. Причина заключается в том, что в связи с продолжительным воспали­
тельным процессом полипозно измененная слизистая оболочка пазухи закры­
вает перфорационное отверстие в виде клапана. Поэтому, если имеется по-

55
дозрение, что произошла перфорация, нельзя удовлетвориться отрицательной
пробой по продуванию носа, а надо произвести также и противопробу: по
просьбе врача больной надувает щеки. Если воздух не поступает в полость
носа, то противопроба отрицательная. Если противопроба положительная,
больной не может надуть щеки, потому что воздух из полости рта через пер­
форационное отверстие проходит в носовую полость. В редких случаях во
время удаления зуба может произойти попадание части корня в зону пато­
логического очага (полость околоверхушечной гранулемы, околоверху­
шечного хронического абсцесса, околоверхушечного диффузного остита, а
также радикулярной кисты). В этих случаях носовая проба и противоПро­
ба могут быть отрицательными. Положение корня уточняется с помощью
рентгеновского снимка.
Часть корня видна на рентгеновском снимке высоко вне альвеО,1Ы, созда­
ется впечатление, будто она находится в полости. На самом же деле часть
корня может находиться под неповрежденной слизистой оБОЛОЧI<ОЙ полости
или под слизистой оболочкой щеки. Поэтому в таких случаях - кроме рент­
геновского снимка и носовой пробы - значение имеет и пальпация.

ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ

Осложнения зависят от вида травмы. Если слизистая оболочка осталась


целой и повреждена только костная стенка полости, послеоперационный
период, как правило, проходит без осложнений.
Если между невредимой слизистой оболочкой и поврежденной костной
стенкой попадает часть корня, оставаясь там на длительное время, то вокруг
корня развивается воспалительный процесс, который не распространяется на
эпителий слизистой оболочки.
При нарушении целостности слизистой оболочки в большинстве случаев
рана заживает безо всяких последствий, если удаление зуба или части его
корня произошло из-за острого пульпита, парадонтоза или же хронического

периодонтита.
Так как слизистая оБОЛОЧI,а хотя и повреждена, но потери ткани нет,
воздух, поступающий из носовой полости в верхнечелюстную пазуху к ране,
ее краями может закрывать перфорационное отверстие в виде клапана. После
этого кровь, попавшая в полость, может удаляться через средний носовой ход.
В случае прорыва слизистой оболочки при удалении зуба из-за острого
гнойного периодонтита или гнойного периостита, если больного оставить без
наблюдения и лечения, может развиться гнойный гайморит.
Если слизистой оболочки недостаточно, чтобы закрыть перфорационное
отверстие, то к моменту эпителизации краев раны, через 7-10 дней, может
образоваться свищ между лункой и верхнечелюстной пазухой. Частым осло­
жнением в результате перфорации полости является гнойный гайморит.
Причина заключается в том, что слизистая оболочка полости, выстланная
мерцательным эпителием, подвергается воздействию неактивной флоры
полости рта. Согласно статистике, в перфорированных и оставшихся откры­
тыми пазухах гнойный гайморит возникает: через 3 дня - в 20% случаев,
через 6 дней - в 60% и через неделю - в 80% случаев.

56
Если одновременно с нарушением слизистой оболочки в полость попала
часть н:орня, которая своевременно не была из нее удалена, то верхнечелюст­
ная пазуха инфицируется, отмечается развитие гнойного гайморита с пос­
ледующим образованием свища. Очень редко бывает, когда попавший в
полость корень, как инородное тело, образует вокруг себя ограниченное
пролиферативное воспаление и, осумковавшись, не влечет вышеописан­
ных явлений.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Лечение соответствует виду травмы. Если поврежденCl лишь костная стенка


полости, слизистая же оболочка осталась невредимой и ](остный дефект вели­
чиной с горошину или с фасолину, то никакого лечения не требуется.
Если отломался дистальный край альвеолярного отростка, то удаление
нужно сейчас же прекратить и отломавшуюся кость осторожно отделить при
помощи распатора от мягких тканей как со стороны щеки, так со стороны нёба
и позади альвеолы: Нередко определяют, что слизистая оболочка полости на
относительно большом участке свободна, носовая проба отрицательна, что
являе;гся, как указывал ось ранее, признаком целостности слизистой оболочки.
Для защиты последней мягкие ткани, отделенные от отломавшегося альвео­
лярного отростка, после соответствующей обработки соединяют так, чтобы не
образовывал ось мертвое пространство .. Под мертвым пространством под­
разумевают широкую щель, оставленную между слоями ткани (рис. 49).
Если при повреждении костной стенки полости слизистая оболочка остает­
ся невредимой, а часть корня попадает между слизистой оболочкой и кост­
ной стенкой, то эта часть корня должна удаляться в стационарных условиях.
После уточнения локализации по рентгеновскому снимку производят тра­
пециевидный разрез слизистой оболочки со стороны преддверия рта, соответ-

а б

Рис. 49. а) Оставшаяся целой слизистая оболочка гайморовой полости при обширном
повреждении ее костной стенки; б) сшивание краев раны узловатым швом после удаления
части оставшихся мягких тканей

57
ственно сегменту альвеолы удаленного зуба. Затем слизисто-надкостничный
лоскут отсепаровывают вверх настолько, чтобы поверхность поврежденной
костной стенки полости была свободна от мягких тканей. После этого кост­
ными кусачками Луэра стараются настолько расширить находящееся на стен­
ке полости отверстие, чтобы часть корня можно было удалить при помощи
серпообразного элеватора или экскаватора Блэка. Вмешательство нужно про­
водить осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку полости.
Если костная стенка полости удалена на значительном или же на небольшом
участке, а слизистая оболочка перфорирована, то дефект можно пластически
закрыть широким трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом со
стороны преддверия рта. Если часть КОрНЯ удалось удалить, не повредив
слизистой оболочки, при небольшом костном дефекте стенки, то необходи­
мости в пластике раны указанным способом нет (рис. 50).
В случае ограниченного нарушения слизистой оболочки при удалении
зуба в результате острого пульпита, парадонтоза или хронического перио­
донтита никаких дополнительных хирургических вмешательств не произ­
водят. Больного предупреждают, чтобы он несколько дней не сморкался, не
выполнял никакой тяжелой физической работы. На следующий день после
перфорации проверяют температуру больного, а также определяют, затром­
бировалась ли рана, т. е. альвеола. В большинстве случаев на следующий день
после повреждения отверстие тромбируется кровяным сгустком.
Если зуб удалили из-за острого гнойного периодонтита или гнойного пе­
риостита, то на протяжении пяти-шести дней нужно проверять температуру
больного, а также рану. В случае повышенной температуры вцеляхпрофилак­
тики гнойного гайморита назначают тетран-Б (3 х 2 таблетки в день). Если
наблюдаются симптомы гнойного гайморита, то больного госпитализируют.
В случае травмы, сопровождающейся большой утратой мягких и твердых
тканей, врач должен оценить состояние раны, место перфорации и насколько
велик недостаток в тканях. Чем больше травмированы ткани, тем хуже про­
исходит образование кровяного сгустка. Вслед за некрозом нежизнеспособ­
ных околозубных тканей - ввиду недостаточной биологической связи - уже
образовавшийся кровяной сгусток распадается, I3следствие чего может об­
разоваться свищ. Значит, если имеется рваная рана, то пластическое закры-

а б

Рис. 50. а) Часть корня, попавшая под слизистую оболочку гайморовой полости;
б) удаление част!! корня через расширенное отверстие в кости

58
а б

Рис. 57. а) Повреждение дна нi'бной ЛУНКИ правого верхнего пер­


вого малого коренного зуба; б) обширное повреждение дна нёбной
лунки правого верхнего первого большого коренного зуба

тие ее обосновано даже при относительно небольшом недостатке ткани (сли­


зистой оболочки). Этому вмешательству должна предшествовать тщательная
обработка раны. При лечении перфорации стенки полости повреждения, вы­
званные удалением больших коренных зубов, нужно отличать от поврежде­
ний, сопровождающихся утратой ткани (слизистой оболочки), наступивших
в результате удаления малых коренных зубов и клыков. Кроме этого, нужно
различать перфорации, образовавшиеся в результате повреждения дна щеч­
ной или нёбной лунки большого коренного зуба. Щечные корни как малых ко­
ренных зубов, клыков, так и больших коренных зубов, тонкие, и их лунки
имеют форму вытянутой в длину узкой воронки. Таким образом, при удалении
корней этого типа, в случае повреждения, сопровождающегося утратой ткани
(слизистой оболочки), перфорационное отверстие может быть настолько
мало, что поступление воздуха через него будет ограниченным, и в результате
этого возможно образование хорошего кровяного сгустка. Следовательно, в
таких случаях нет необходимости в дополнительном хирургическом вмеша­
тельстве. При ограниченной перфорации слизистой оболочки нужно посту­
пать так же (рис. 51).
Перфорации, а затем образование свищей чаще бывают в результате удале­
ния первого и второго коренного зуба, реже - восьмого зуба.
Естественно, что при повышенной воздушности полости - как лунки со щеч­
ной стороны, так и нёбные - могут быть повреждены и перфорированы. Дефект
в слизистой оболочке может быть значительным и при переломе конца альве­
олярного отростка (рис. 52). Из вышесказанного следует, что если повреждение
слизистой оболочки сопровождается недостатком ткани и перфорационное
отверстие велико для самопроизвольного закрытия путем образования тром­
ба, то рекомендуется рану в течение 48 часов закрыть при помощи пластики.
При неповрежденных краях раны в первые 24 часа возможно самопроизволь­
ное ее закрытие. В последующие 24 часа это менее вероятно и уже возникает
опасность гнойного гайморита. Как известно, при кровоточащей ране не
всегда легко определить величину повреждения дна лунки. С другой сто-

59
а б

Рис. 52.а) Обширная перфорация в области лунок правого верхнего боль­


шого коренного зуба; б) полная и обширная перфорация при переломе
дистальной части альвеолярного отростка

роны, В результате расхождения швов после пластики может возникнуть


гнойный гайморит с образованием свища.
Если одновременно с перфорацией корень или часть корня попадает в
полость (sinus perforatus et radix in antro), то, по возможности в первые 24
часа, после рентгенологического обследования нужно удалить корень и
путем пластической операции закрыть перфорационное отверстие. Если
больной поступил через 48 часов, то несмотря на удаление корня и пласти­
ческое закрытие раны, имеются предпосылки для образования полипозного
гнойного гайморита и антроальвеолярного свища.
Закрытие перфорационного отверстия или же раны путем пластической
операции, а также удаление корня или части корня, попавшего в полость,

производится следующим образом: так ющ вмешательство более обширное,


чем обыкновенное удаление зуба, то мягкие ткани как со стороны щеки,
так и со стороны нёба нужно обезболить так, чтобы лицевая и основная
стенки пазухи стали нечувствительными. Трапециевидный разрез соответст­
венно альвеолярному сегменту удаленного зуба производится со стороны
преддверия полости рта. Разрезы начинают высоко за переходной складкой и
кроме слизистой оболочки рассекают подслизистую ткань, а также надкос­
тницу. Продолжая разрезы, рассекают собственно десну до краев раны так,
чтобы межзубные сосочки остались невредимыми. Отслоение плотной десны
производят широким долотом, затем слизисто-надкостничный лоскут широ­
ким распатором мобилизуют на большом участке. Отсепарованный лоскут
ассистент удерживает тупым крючком Лангенбека в приподнятом положе­
нии. Если произошла только перфорация, то рану с неровными краями на
костной стенке антрума сглаживают при помощи костных кусачек Луэра и
кюретажной ложки; отломавшуюся часть лунки удаляют (рис. 53а).
Если одновременно с перфорацией в полость попал корень, то перфораци­
онное отверстие костной стенки полости увеличивают при помощи костных
кусачек Луэра в виде окна, чтобы по высоте и ширине оно соответствовало
альвеолярному сегменту удаленного зуба. В такой же степени увеличивают и
операционное поле (рис. 53б). Нередко бывает, что через созданное окно

60
можно видеть в полости часть корня. Корень из-за слизи, находящейся на дне
гайморовой полости, очень скользкий, а поэтому удалять его малой ложкой
или экскаватором Блэка надо осторожно. Осторожность рекомендуется, ибо
часть корня может легко провалиться в заднюю или альвеолярную впадину,
где ее находят изогнутым пуговчатым зондом и извлекают (рис. 53в).
Этот процесс из-за узкого поля] обозрения иногда очень труден; не­
смотря на образованное большое окно в костной стенке и точную локализа­
цию на рентгеновском снимке, определить корень не всегда представляется

а б

в г

Рис. 53. а) Повреждение нёбного дна лунки левого верхнего первого коренного зуба;
б) расширение перфорационного отверстия костными кусачками при попадании корня
в гайморову полость; в) извлечение корня из гайморовой полости; г) разрез на над-
костнице, отсспаровка лоскута

61
д е

Рис. 53. д) Щечныil слизисто-надкостничный лоскут; е) закрытие перфорационого отвер­


стия щечным лоскутом

возможным. Поэтому обнаружение его и извлечение может быть очень про­


должительным вмешательством. После удаления корня и обработки костной
раны В,\1ешательство заканчивается увеличением лоскута. Мобилизация
лоскута производится следующим образом: слизисто-надкостничный лоскут,
насколько возможно, приподнимают, держа его хирургическим пинцетом,
затем горизонтально перерезают надкостницу у его основания, в результате
чего лоскут существенно удлиняется (рис. 5Зг). Необходимо подчеркнуть,
что перерезать нужно только надкостницу, проникать в более глубокие слои
не рекомендуется, так как может начаться трудно останавливаемое крово­
течение, которое после операции может привести к образованию обширной
гематомы и задержать выздоровление (рис. 5Зд).
Слизистая оболочка, выстилающая верхнечелюстную пазуху, очень тонкая
и нежная, и ее нельзя сшивать, поэтому большое значение имеет пластика
перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Если вели­
чина лоскута недостаточна, то возможно натяжение краев раны, а затем их
расхождение и образование антроальвеолярного свища. Переходная складка
сгладится, что неблагоприятно для последующего протезирования.
Пре)l<де чем наложить швы, нужно проверить десневые края лоскута. Если
на ]<раю десны ВИДНЫ нежизнеспособные ткани, то они удаляются ножницами.
Точно так же ножницами нужно зю<руглить края, находящиеся на вершине
лоскута, чтобы вершина выпукло закругленного лоскута могла быть точно
соединена с вогнутым нёбным краем раны. Впрочем, нужно экономить десну,
так как сохранность межзубных сосочков и даже межзубных перегородок
имеет большое значение для пластики перфорационного отверстия. Нало­
жение шва производится маленькой иглой и тонкой ниткой; первыми швами
соединяют вершину лоскута с нёбным краем десны, затем соединяют края

62
раны, соответствующие дистальной и медиальной стороне трапеции. Особенно
трудно соединить дистальную сторону трапециевидного разреза в случае пер­
форации в области второго большого коренного зуба. Работа облегчается от­
тягиванием щеки зеркалом, находящимся в левой руке. После тщательного
соединения краев раны, по предложению Харниша, с целью предупреждения
гнойного синусита нужно ввести в полость между двумя швами 1 млн. Е
ретардиллина (рис. 53е).
В процессе дальнейшего лечения следует обратить внимание на темпера­
туру больного и на заживление краев лоскута. Если температура у больного
поднимется дО 37,8 0 С или выше, то ему назначают тетран-Б (3х 2 таблетки в
день) и кефир до тех пор, пока температура не станет нормальной. Если
возможность гайморита не исключена и имеется такое подозрение, то можно
произвести пункцию через приживший лоскут слизистой оболочки. В случае
гнойного гайморита больного направляют в стационар в отделение хирурги­
ческой стоматологии.
При обширном повреждении слизистой оболочки полости, когда происхо­
дит перелом на большом участке конца альвеолярного отростка, положение
осложняется, если одновременно с костью повреждаются мягкие ткани. Если
перелом альвеолярного отростка замечен вовремя и от отломавшейся кости
широко отделены мягкие ткани, то оставшейся десной без натяжения закры­
вают дефект слизистой оБОЛОЧI<И ПОЛОСТИ (рис. 54).
При ревизии раны нужно избегать зондирования, так как можно проколоть
оставшуюся целой слизистую оболочку. При перфорации полости тампонада
или дренирование раны - грубая ошибка, так как ЭТО препятствует образо­
ванию тромба и самопроизвольному закрытию перфорационного отверстия.
По тампону ИлУl дренажу инфекция может попасть в полость, как и сам марле­
вый тампон, и удалить оттуда последний можно только путем гаЙморотомии.

Рис. 54. а) Обширная полная ПС[Jфорация при переломе днстального


участка альвеолярного отростка; б) закрытие обширного пеРфО[Jационного
отверстия оставшимися мягкими тканями

63
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Из раны после удаления зуба может наблюдаться как внутреннее (в ткани),


так и наружное кровотечение. В результате кровотечения в ткани образуется
гематома, которая может локализоваться под слизистой оболочкой, между
мышцами и подкожно. Гематома под слизистой оболочкой может наблюдаться
на нёбе, в ретромолярной и подъязычной областях, а также в тканях щеки и
губы. Подкожная гематома на лице может распространяться до границы с
мозговым отделом и снизу - до ключицы.
Клиника гематом рассматривается в главе XI.
Наружное кровотечение бывает как из мягких, так и из костных тканей.
Оно может быть: артериальным, венозным и паренхиматозным. Кровотече­
ние может быть непрерывнымс момента удаления зуба или же начаться через
несколько часов или дней после удаления зуба.
Причины кровотечения могут быть местные и общие. Местные причины,
вызывающие склонность к кровотечению: обширное повреждение десны или
альвеолы (часто и то и другое) и недостаточная обработка раны. При пара­
донтозе, сопровождающемсяобразованием грануляционнойткани, наблюда­
ется склонность ко вторичному кровотечению. Причиной вторичного крово­
течения может быть тяжелая физическая нагрузка, а также слишком частое
полоскание рта непосредственно после удаления зуба.
Общими причинами вторичного кровотечения являются те заболевания,
при которых имеется склонность к кровотечению (геморрагическийдиатез).
Известны три группы таких диатезов: коагулопатический,тромбопатический
и васкулярный ге:\1.0ррагическиЙ диатезы.

I{ОАГУЛОПАТИИ

ГЕМОФИЛИЯ А, В и С

Гемофилия проявляется только у мужчин, по наследственной материн­


ской линии, в виде геморрагий под кожу, слизистую оболочку и в суставах
после незначительных травм.
Число тромбоцитов и время кровоистечения бывают в пределах нормы,
удлинено только время свертывания крови. Сущность болезни - отсутствие
факторов, участвующих в механизме свертывания крови, таких, как УI 11
фактор, IX фактор, отсутствие антигемофилийного глобулина и т. д.

ТРОМБОПАТИИ

Одна из форм этого заболевания - т. н. «пятнистая болезны>, или болезнь


Верльгофа. Основные проявления болезни - самопроизвольные петехии
и кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.
Механизм свертывания нормальный, время кровоистечения удлинено,
имеет место тромбопения, тромбостения и высокая степень проницаемости
капилляров. Заболевание называют также и первичной тромбоцитопени­
ческой пурпуроЙ.

64
ВАСКУЛЯРНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

Цинга бывает при недостатке витамина с. Характерным является само­


произвольное кровотечение из десны, а также таких тканей, как перикард.
l{линическая основа заболевания - повышенная проницаемость стенок
сосудов и нарушение механизма свертывания крови.

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Перед остановкой кровотечения рентгеновский снимоr.: делать не обяза­


тельно. С одной стороны, потому, что рану в любом случае вскрывают, чтобы
с.тенки лунок и их дно были обозримы, с другой стороны - задержка у боль­
ного с кровотечением ведет лишь к лишней потере крови.
После анестезии ассистент оттягивает щеку настолько, чтобы операцион­
ное поле было хорошо обозримо; в нижних преj~\оЛЯРНОЙ и молярной областях
нужно немного отодвинуть в сторону языr.:, в результате чего становится
видной и язычная поверхность пародонта.
Слизисто-надкостничные края экстракционной раны мобилизуют более
широким долотом на верхней челюсти со щечной стороны, а на нижней
челюсти - как с язычной, так и со щечной стороны. Вскрыв таким образом,
осматривают луночковый край в ране. Отломавшиеся и свободно лежащие
части лун очкового края удаляют ложкой. Отломившуюся стенку лунки, не
связанную со слизистой надкостницы, захватив ее хирургическим пинцетом
и освободив от мягких тканей при помощи долота или распатора, также
удаляют. Острые или зубчатые края стенки лунки сглаживаются костными
кусачками Луэра.

Рис. 55. а) Луночковое кровотечение;


б) остановка кровотечения путем осто­
рожного сдавливания кости; в) неболь­
шой дефект в кости на месте ее сдавли-
вания б в

5 65
После этого, осушая рану, стараются осмотреть стенки лунок до их дна и
обнаруженные небольшие обломки костей и патологической ткани удаляют
острой ложкой соответствующих размеров. В случае профузного кровоте­
чения, тщательно осушая рану, нужно определить, исходит ли кровотечение
из альвеолярной артерии в оставшейся части удаленной перегородки. В том
случае, если артериальное кровотечение исходит из костной ткани, концом
сжатого анатомического пинцета, введенного к кровоточащему сосуду, осто­
рожно ударяя по нему молотком стараются забить просвет кровоточащей
артерии (рис. 55).
После внимательного осмотра и обработки раны необходимо установить
характер кровотечения: только из мягких тканей, из кости или же комбини­
рованное.
Если имеется кровотечение из кости или одновременно из мягких и костных
тканей, или из-за обильности нельзя определить его происхождения, то в
лунку (или лунки) вводят желатиновую губку соответствующих размеров,
затем края надкостницы десны плотно сшивают узловатыми швами. При
артериальном, венозном, смешанном кровотечении только из мягких тканей
края раны сшиваются двумя или тремя швами так, чтобы были закрыты ого­
ленные участки кости. Таким образом кровотечение будет остановлено в ре­
зультате давления, оказываемого на сосуды.
Для швов используют специальные нитки черного цвета. В стоматологи­
ческой хирургии не используется обычный иглодержатель больших размеров,
так как он очень громоздок и неудобен при хирургических манипуляциях в

б
Рис. 56.а) Игла, зажатая в иглодержатель, образует
тупой угол с ним; б) введение нити в иглу

66
полости рта. Лучше пользоваться иглодержателем средних размеров, с за­
остренными концами. Точно так же не годится игла больших размеров, так
как ни со стороны преддверия, ни со стороны полости рта нельзя свободно шить
большой иглой. Маленькая игла тоже непригодна, так как больной может ее
проглотить со слюной и кровью. Нужно пользоваться ИГЛОй средних разме­
ров, с большим изгибом (рис. 56) в виде дуги. Иглой с меньшим изгибом трудно
прошить малоподвижные края тканей с нёбной стороны, даже можно поло­
мать иглу. маленькую часть поломавшейся иглы не всегда удается обнару­
жить в кровоточащих мягких тканях.

Во время наложения швов хирургическим пинцетом, находящимся в левой


руке, край раны приподнимаютоткости.Иглувкалывают,по возможности, на
расстоянии 1 см от края раны во избежание прорезывания швов, ибо если
в результате натяжения швы прорезаются, наложение их становится не­

возможным. Не нужно стараться проколоть одновременно оба края раны, так


как места прохождения иглы будут близки к краю раны и опять появится
опасность прорезывания швов.

Целью наложения швов является закрытие кости на большом протяже­


нии мягкими тканями путем соединения краев раны. В случае ран на месте
правых верхних малых и больших коренных зубов иглой сначала проши­
вают нёбные края раны и потом - щечные. У ран левых верхних малых и
больших коренных зубов, а также верхних фронтальных зубов нёбный край
прокалывают после прокалывания щечного края раны. В случае нижних
фронтальных, а также правых нижних малых и больших коренных зубов
сначала прокалывают язычный, а затем щечный край раны. Однако в случае
левого нижнего малого и большого коренного зубов края раны прошивают в
обратном порядке.
После прошивания завязывают хирургический узел дважды, чтобы первый
узел не разошелся, а удерживался вторым (рис. 57). После наложения
каждого шва лишнюю нить обрезают на расстоянии 1 см от узла.

Рис. 57. Наложение швов при остановке Рис. 58. Шов восьмеркой «<Z») при оста­
кровотечения после удаления зуба новке вторичного кровотечения в области
удаленного переднего нижнего зуба

5* 67
При зашивании ран ~\алых и больших коренных зубов, как правило, на­
кладывают два шва; так же поступают и в случае верхних фронтальных зубов.
у нижних фронтальных зубов обычно достаточен один шов в виде восьмерки
(рис. 58). Если наблюдается кровотечение после удаления двух соседних зу­
бов, то в соответствии с протяженностью раны накладывают большее коли­
чество швов.

Если зубной ряд сохранен, то при кровотечении из раны верхнего восьмого


зуба успешно зашивать можно лишь при благоприятном анатомическом строе­
нии широкой ротовой щели, при легко доступном ретромолярном простран­
стве и широком пространстве между бугром и щекой. Обычно из-за ограни­
ченности поля деятельности нет возможности накладывать швы, ПОЭТО,\1.у
вынуждены останавливать кровотечение плотной тампонадой - салфеткой,
смоченной иодоформом. Этот метод остановки вторичного кровотечения не
желателен, так как препятствует образованию сгустка в а.lьвеоле и те.'\
самым существенно задерживает заживление раны.
При склонности к кровоточивости лечение больного дол/Кно ПрОВО.J,IПЬСЯ
стационарно.
Если в тщательно собранно,\1. ана,\1.незе ю\еются указания на нарушение
свертывания крови, то тактику лечения больного нужно выбирать индиви­
дуально, с особой осторожностью. Часто у женщин, которым неоднократно
производили удаление зубов, кровотечение наблюдалось только в одном
или двух случаях. Это может указывать не на геморрагический диатез, а на
травматичное удаление зуба.
Если жалобы больного кажутся реальными и подтверждаются анализами,
свидетельствующими о геморрагическом диатезе, то больного следует напра­
влять в стационар даже для простого хирургического вмешательства.
Если больной не может с нужной достоверностью подтвердить свою склон­
ность к кровоточивости, а удаление зуба нужно произвести срочно и из-за
отсутствия времени нет возможности сделать общий анализ крови, определить
время свертывания и кровоистечения, то зуб удаляют и, стянув края раны
над лункой, этим, по существу, производят профилактику кровотечения.
Если же имеется возможность для определения времени кровоистечения и
свертываемости, а также для общего анализа крови, то при подозрении
на повышенную кровоточивость, безусловно, надо провести эти исследования.
Если время кровоистечения и время свертывания существенно удлинено или
число тромбоцитов понижено, то даже кажущееся самым простым вмеша­
тельство целесообразно производить в условиях стационара.

БОЛИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

Определение «послеэкстракционная боль» употребляется только в тех


случаях, если после удаления зуба, кроме боли в ране, никаких других симп­
томов не наблюдается. Боль может быть вызвана также инородными телами,
попавшими в лунку при удалении зуба, как кусочек соседнего зуба, отломав­
шийся от него, кусок амальгамы, цемента, гутаперчи, отломавшийся конец
элеватора и т. п. Инородное тело может быть выявлено на рентгеновском
снимке и удалено осторожным выскабливанием.

68
Для болей после удаления зуба с воспалением костной ткани альвеоляр­
ного отростка не может быть поставлен диагноз (<Послеэкстракционные болю).
Дело в том, что боль - это лишь один из симптомов того патологического
процесса, который на основе его анатомической локализации и клинического
проявления коротко называют альвеолитом. Детальное описание альвеолита
;raHo в главе «Остеомиелит челюстей».

69
ГЛАВА 11

ОСТРЫй ГНОйНЫй ПЕРИОСТИТ


ЗУБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Наименование <юстрый гнойный периостит» не выражает существа пато­


логического процесса. В случае периостита поражается не только надкост­
ница, но и зубная связка, околоверхушечная или околокорневая костная
ткань, периодонт, а также околоверхнечелюстные или околонижнечелюстные
мягкие ткани, лимфатичеСI{ие узлы, слюнные железы. Термином «периостиТl)
мы вынуждены пользоваться, во-первых, потому, что процесс, протекающий
в различных тканях, не может быть подробно описан в обосновании диагноза,
во-вторых, это название настолько распространено, что изменение его не­

желательно.

КЛАССИФИКАЦИЯ И СИМПТОМАТИКА

Для наглядности процессы острого гнойного периостита целесообразно


условно разделить на четыре группы.

1. l{ первой группе относятся острые интраальвеолярные абцессы. Это


такие процессы, при которых в альвеоле образуется сначала сывороточный,
а потом гнойный эксудат, главным образом - в околоверхушечной области
(гранулема, хронический абсцесс, диффузный остит, радикулярная киста).
На окружающих зуб мягких тканях, главным образом в области переходной
складки и на соответствующей части лица, наблюдается различной величины
инфильтрат мягкой консистенции, болезненный при пальпации (рис. 59).

Рис. 59. Острый внутриальвеолярный абсцесс


в области верхушки корня правого верхнего
большого коренного зуба с омертвевшей пуль­
пой. Воспалительная инфильтрация тканей

70
Зуб, послуживший причиной абсцесса, при перкуссии очень чувствителен;
у больного повышенная температура, но его общее состояние удовлетвори­
тельное.
2. Во вторую группу включены пульпогенные поднадкостничные и под­
слизистые абсцессы (некроз пульпы в результате ее девитализации). Это те
процессы, при которых наряду с внутриальвеолярным абсцессом образуется и
внеальвеолярный абсцесс под надкостницей или слизистой оболочкой на
поверхности альвеольярного отростка со стороны преддверия, реже - со

стороны собственно полости рта. Чаще он образуется в области верхушки


корня. Зуб, вызвавший абсцесс, чувствителен при перкуссии; хотя и в мень­
шей мере, но могут быть чувствительными и два соседних зуба со здоровой
пульпой. Причиной чувствительности соседних зубов со здоровой пульпой,
по данным Вассмунда, является вовлечение в воспалительный процесс
периодонта этих зубов.
Воспаленный отек мягких тканей (как непосредственно вокруг патологи­
ческого очага, так и мягких тканей лица, шеи) более выражен, чем в случаях,
относящихся к первой группе. У больного высокая температура, но состоя­
ние его остается удовлетворительным (рис. 60).
В эту группу входят также парадонтогенные абсцессы. Одна из групп
парадонтогенных абсцессов связана с образованием глубоких карманов, что
сопровождается подвижностью зубов. Эти процессы в повседневной практике
называют абсцедируlOЩИМ острым парадонтитом; он развивается обычно
около шейки зуба на собственно десне.
Особую подгруппу составляют воспалительные процессы, связанные с
молочными зубам'"!, а также ретинированными восьмыми зубами (absc. peri-
coronalis, absc. paramassetericus, absc. retromolaris, absc. Ьиссае).
Будучи локализованными, эти процессы протекают в пределах полости рта
(хирургическое вмешательство производится внутриротовым способом), отно­
сительно спокойно, и лечение может быть проведено амбулаторно.
З. l-( третьей группе относятся те формы периостита, при которых кроме
острого интраальвеолярного абсцесса и воспаления наблюдается инфильтра-

а б

Рис. БО. а) Гнойный эксудат, распространившийся через костную


ткань в области верхушки корня, оrrеснил надкостницу; б) в резуль­
тате нарушения кровообращения надкостница омертвевает и проры­
вавется, гнойный эксудат распространяется под слизистую оболочку

71
ция окружающей клетчатки. Через кожу обычно определяется довольно рас­
пространенная, плотная на ощупь, очень чувствительная инфильтрация под
подбородком, нижней челюстью, позади нижней челюсти, а также в ткани
подбородка или щеки. То же наблюдается через слизистую оболочку в подъ­
язычной и ретромолярной областях. Этот инфильтрат в результате фибриноид­
ной и клеточной эксудации твердый на ощупь. Относительная доброкачест­
венность описанного прогрессирующего процесса выражается в том, что он
в центре склонен к гнойному расплавлению. В случае дентоальвеолярного
происхождения инфильтрации больной температурит, подавлен, у него пло­
хое общее самочувствие (рис. 61).
Соответственно разным анатомическим областям абсцессы диагностиру­
ются следующим образом: регiоstitis mandibulae, iпfiltгаtum submentale, sub-
mапdiЬulаге, геtгоmапdiЬulаге, iпfiJtгаtum subIinguaIe, геtгоmоIаге, рага­
pharyngeale, infiltratum menti, iпfiltгаtшп Ьиссае; periostitis maxilIae, infiI-
tratum геtгоmахilIаге, infiItratum tempol"ale, iпfiItгаtum Ьиссае.
Если в центре гнойного очага набmодается флуктуация, то вместо термина
({инфильтрат» употребляют «абсцесс). Значит, речь идет о периостите нижней
челюсти, или подчелюстном абсцессе, о периостите верхней челюсти, или
абсцессе щеки и т. д.
4. I-( четвертой группе относятся быстро прогрессирующие, очень тяже­
лые процессы - флегмоны. При флегмоне инфицирование от гангренозной
пульпы по клетчатке распространяется в соседние области.
В области заболевания через KOfKY ПрОЩУЛЫI'ается плотный инфильтрат.

Рис. 61. Инфильтрат подъязычной области в результате воспаления левого


нижнего второго малого коренного зуба с гангренозной пульпой. ] - мышцы
щеки; 2 - малый коренной зуб с гангренозной пульпой; 3 - кожа; 4 - тело
нижней челюсти; 5 - поверхностная фасция шеи; 6 -\челюстно-подъязычная
мышца; 7 - подкожная мышца шеи (платизма); 8 - полость абсцесса;
9 - подъязычная железа

72
Рис. 62. Инфильтрат подъязычной области
от причинного правого нижнего второго
малого коренного зуба с мертвой пульпой.
1 - тяжелое воспаление вызвало отеч­
ность языка; 2 - полость 11 класса
в малом коренном зубе; 3 - мышцы
щеки; 4 - тело нижней челюсти; 5 - об­
ласть омертвевших тканей в центре ин­
фильтрата; б - челюстно-подъязычная
Щ>lшца; 7 - платизма; t) - кожа

ЬО.iЬНОЙ С СCl:\iOго нача.'lа болезни очень подавлен, сонлиI3, те.\\Перспура


у 11(:[0
около 39-40 0 С. Флегмонозный инфильтрат зубного происхождения
не склонен к гнойному расплавлению. При вскрытии из него выделяется
гнилостный эксудат бурого цвета; ткани, независимо от их морфологической
структуры, омертвевают и имеют грязно-серый цвет, как гангренозная
пульпа. В этом процесс е участвуют раЗ_lичные бактерии: В. proteus, В. foe-
ticJes, В. refringens, В. fusifогшis (рис. 62).
Формулировка диагноза аналогична определению процессов третьей
группы: periostitis mandibuJae - рhIеgПlопе submentalis, SllЬmапdiЬuIагis,
геtгошаl1diЬuJагis, рhlеgШОl1е sublil1guaJis, геtгоrnоIагis, рагарJlагупgеаJis,
рhlеgшопе Ьиссае, рJ1JеgПlопе rnenti; да.lее, periostitis Пlахillае .~- рhIеgПlопе
геtгошахi]]агis (pterygocraniaIis), рhJеgrпопе tеrпроr'ofасiаlis, р1lJеgПlопе Ьиссае.
Очень важно, что ctbler;Y\OHbl Б результате острого периостита зубного про­
исхождения в настоящее время встречаются редко. За прошедшие 25 лет
в Будапеште отмечено всего несколько Сlучаев заболеваний. Причиной этого
является повышение уровня стоматологической помощи в отделениях сто­
матологической хирургии как поликлиник, так и стационаров, использова­
ние рентгенодиагностики, плановая санация полости рта.
Редкое заболевание флегмоной объясняется еще и тем обстоятельством,
что в настоящее время имеются такие антибиотики, с помощью которых
можно при начальных формах заболевания остановить прогрессирование
ыроцесса и достигнуть полного излечения больного.
На основании описанной классификации острого гнойного периостита
видно, что процессы, относящиеся к третьей и четвертой группам, имеют
прогрессирующий характер, протекают более тяжело. Их лечение, как пра­
вило, сопровождается хирургичеСI,им внеРОТОВЫ1l1 вмешательством, а следо­
вателыJO, эти случаи требуют лечения больного в стационаре. Две последние
группы .\10ЖНО наЗЕать стационарными, требующю1И больничного JIечения.

73
Деление процессов острого гнойного периостита зубного происхождения
на четыре группы условное. Вышеописанные формы могут быть смешан­
ными, один процесс может переходить в другой, более сложный, или же нао­
борот. И все же использование этой классификации как с учебной, так и с
клинической точки зрения вполне оправдано.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ

Анестезия при воспалительных процессах производится с учетом состоя­


ния тканей в зоне патологического очага. Оценивается степень вовлечения
в процесс отечных тканей, окружающих абсцесс или флегмону.
Анестезию при остром гнойном периостите зубного ПРОисхождения произ­
водят путем инфильтрации отекших тканей (рис. 63) вокруг гнойного очага
анестезирующим раствором. Если считать гнойный очаг фокусом, то инфиль­
трацию анестезирующим раствором проводят перифокально, а не интра­
фокально и, главное, - не трансфокально (рис. 64, 65).
Местное обезболивание производится следующим образом: непосредственно
перед анестезией ткани пораженной области обрабатывают 100/0 pacTBopO,~t
гипероля. Полностью удаляется налет и зубной камень. Для анестезии поль­
зуются тонкой иглой, в результате вкол менее болезнен, опасность инфици­
рования меньшая. Опорожнение шприца производится медлеНIIО, иначе
анестезия будет болезненна. Нервные волокна в области воспаления тоже
вовлекаются в воспалительный процесс, их чувствительность к боли повы­
шена. Это обстоятельство требует введения удвоенного количества анестези­
рующего раствора по сравнению с невоспаленной областью. Из-за гиперемии,
сопровождающей воспаление, достичь продолжительного спазма сосудов
нельзя, значит, введенный обезболивающий раствор быстро всасывается.

Рис. 6З. Инфильтрация воспаленноil Рис. 64. Острый поднаДКОСТНIfЧНЫЙ аб­


(отечной) области анестезирующим сцесс, начавшийся от левого верхнего
раствором второго малого коренного зуба. Инфиль­
трация анестезирующим раствором во-
круг воспалительного ИНфlfльтрата

74
Рис. 65. Неправильные методы обезболи­
вания поднадкостничного абсцесса, на­
чавшегося от правого верхнего клыка.
Инфильтрация в абсцесс или же через
него

Это обстоятельство также указывает на необходимость введения большего


количества анестезирующего раствора.

Многолетний опыт показывает, что местное обезболивание воспаленных


областей можно считать безопасным. Однако необходимо, чтобы в этом были
убеждены не только зубные врачи, но и другие медицинские работнИI-:И,
и особенно судебные эксперты.
При нормальных обстоятельствах во время максимального раскрытия рта
расстояние между режущими краями передних зубов 5 см..
Если рот открывается на 3-4 см, говорят о тризме малой степени, если
на 2 см - о тризме средней степени, а при открытии рта всего на несколь­
ко мм - о полном тризме.
В случае тризма малой степени при лечении процессов, начавшихся от
зубов нижней челюсти, применяют проводниковую анестезию в сочетании
с внутриротовой инфильтрационной анестезией. В случае средней степени
тризма проводниковую анестезию выполняют с помощью роторасширителя
Балога, введенного со здоровой CTOpUHbI С расчетом, чтобы инфильтрацион-

Рис. 66. 8нутриротовая проводниковая анестезия


по Лагвардия при тризме. 1 - полулунная вырезка;
2 - гребень шейки нижней челюсти

75
ную анестезию 5 см 3 шприцем можно было проводить В области моляров.
В случае полного тризма обычно при воспалении вокруг нижних ретиниро­
ванных восьмых зубов применяют торсуальную анестезию внутри ротовым
,,\етодом, по Лагвардиа.
Указательный палец левой руки по-,,\ещают на наиболее выступающую
точку края ветви нижней челюсти. Используя длинную и C'ly, вкалывают
ее возле этой точки, вводят анестезирующий раствор и выключают щечный
нерв, который в этом месте пересекается с передним краем нижней челюсти.
Иглу продвигают вдоль внутренней поверхности ветви нюкней челюсти
в крыловидное пространство (sраtiшn рtегуgоmапdiЬu!аге) (рис. 66). Посте­
пенно продвигая иглу вдоль кости ветви нижней челюсти, меняя ее направле­
ние сверху вниз, на глубине около 2 C1l\ возле костного желобка вводят
анестезирующий раствор. Преимущество этого метода заключается в том,
что анестезия производится вне патологического очага, и при этом обезболи­
ваются три нерва - щечный, язычный и нижний альвеолярный. При лока­
.1изованных процессах, ОТНОСЯЩИХСЯ к первой и второй группе острого гной­
ного периостита, местное обезболивание пораженных областей в подавляю­
щем большинстве случаев успешное. При обширных прогрессирующих про­
цессах, относящихся н: третьей и четвертой группе, оно менее эффективно.
В том случае, когда при абсцессе или флегмоне имеется значительная
инфильтрация окружающих тканей с распространением на шею, местного
обезболивания недостаточно, необходимо прю\енить наркоз.

ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, относящихея 1{ ПЕРВОЙ ГРУППЕ

С точки зрения возможности сохранения зубов процессы, начинающиеся


у верхних и нижних передних зубов, а также у верхних ;,\\алых коренных
зубов, рассматриваются отдельно. Зуб .'IlOжет быть сохранен при условии,
если он устойчив в лунке и кариозный процесс не распространяется на
корень.
С точки зрения сохранения зубов принимается во ВIIИI,\ание возраст боль­
ного и носит ли он съемный протез. У ПОЖИ.'lых людей, а также у молодых
лиц, носящих съемный протез, лричинные зубы подлежат удалению.
Если зуб может быть сохранен, то в С;1учае острого интраальвеолярного
абсцесса МОЖlIO дать отток воспалитеJ1ЬНОМУ эксудату через корневой канал
И.1И при трепанации наружной стенки _lуНКИ - выше верхушечной части
корня (рис. 67).
Острый интраальвеолярный абсцесс вскрывают путем образования окошка
в наружной стенке лунки в том случае, если в дни после трепанации зуба
отечность лица больного увеличивается, боль усиливается, температура
повышается и в области переходной склад]~и на высоте верхушки корня
наблюдается инфильтрат.
СЛУЧClется, что гнойный эксудат не удается эвакуировать через зуб и таким
образом ликвидировать процесс, в результате этого через один-два дня под­
надкостнично образуется теперь уже экстраа.lьвеолярныЙ абсцесс. В таком
Сlучае производят вскрытие абсцесса. ПОСJ1е оттока гнойного эксудата
l! исчезновения острых явлений (через две-три недели) приступают к обра­
ботке корневого канала. Ожидать две-три неде_1И необходю!О потому, что

76
б

Рис. 67. а) Вскрытие острого ВНУТрllальвео­


лярного абсцесса путем трепанации зуба;
б) вскрытие острого внутриальвеолярного
абсцесса путем выдалбливания отверстия со
стороны преддверия рта; в) вскрытие КОСТНОЙ
стенки при остром внутриальвеолярном аб­
сцессе при помощи хирургической фрезы
в

после эвакуации гнойного эксудата в")ерхушечной 'области временно сохра­


няется сывороточная эксудация, которая препятствует пломбированию кор­
невого канала.
В случае образования острого интраальвеолярного абсцесса, начавшегося
от нижних малых коренных зубов, не стоит пытаться сохранить зуб. Позднее
удаление зуба может привести к развитию остеомиелита.
Кроме того, вскрытие верхушечной области путем образования окошка -
задача далеко не легкая, так как верхушка корня может располагаться
в горизонтальном, вертикальном и поперечном направлениях и не всегда
может быть точно определена по рентгеновскому снимку. Нужно принять
во внимание и то, что положение корневого канала у нижних малых корен­

ных зубов вариирует. Так, у 13% больных Ференци отметил сдвоенный кор­
невой канал малых коренных зубов.
Без задержки нужно вскрыть путем удаления зуба и острый альвеоляр­
ный абсцесс, исходящий от верхнего и нижнего большого коренного зуба.
Так как процессы, относящиеся к первой группе острого гнойного перио­
оСтита, имеют локализованный характер, то применение антибиотиков широ­
кого спектра действия излишне. После удаления следят за дальнеЙши:'v1. раз­
витием процесса. Случается, что при удалении корня вскрывают альвеолу,
лроцесс не ликвидируется, через один-два дня образуется поднадкостничный

71
ИЛИ ПОДСЛИЗИСТЫЙ абсцесс в области альвеолярного отростка со стороны
преддверия или - реже - со стороны собственно полости рта. Даже после
вскрытия острого внутриальвеолярного абсцесса, начавшегося от нижних
малых, и особенно нижних больших коренных зубов, путем удаления зуба
в связи с прогрессированием процесса острый периостит может проявиться
в форме, относящейся к третьей группе, следовательно, лечение его должно
про водиться в стационаре.

Определить показания к госпитализации нетрудно, особенно после удале­


ния нижних зубов в результате образования острого внутриальвеолярного
абсцесса, когда распространенный инфильтрат наблюдается в подъязычной,
подчелюстной или подбородочной области. Если инфильтрат при пальпации
чувствителен, плотный, у больного повышенная температура, но общее
состояние вполне удовлетворительное, то это говорит о ТОМ, что инфильтрат
является результатом периостита фибринозного характера и гнойное рас­
плавление не ожидается. Эти процессы при лечении антибиотиками, ком­
прессами проходят, необходимости в госпитализации и хирургическом вме­
шательстве обычно нет. При определении тактики лечения большую роль
играют всесторонние исследования и опыт.

ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, относящихея КО ВТОРОЙ ГРУППЕ

в области от верхнего центрального резца до верхнего второго малого


коренного зуба, а также от нижнего центрального резца до нижнего клыка,
если зуб может быть сохранен, производят вскрытие.
Если зуб сохранить нельзя, то одновременно со вскрытием его удаляют.
Так же поступают, если процесс начинается от верхних или нижних корен­
ных зубов или же от нижних малых коренных зубов. Вскрытия можно не
производить только в том случае, если абсцесс находится вблизи шейки зуба
и при его удалении определяется, что дан хороший отток содержимого
и исключается повторный абсцедирующий процесс.
При одновременно проводимых вскРытииlи удалении зуба вмешательство
начинают со вскрытия и лишь после этого приступают к удалению зуба.
Если при экстракции гнойный эксудат хорошо опорожняется и вскрытия не
производят, то нередко наблюдается, что на второй или третий день абсцесс
образуется вновь, и его все-таки нужно вскрывать. У больного может сло­
житься впечатление, что к нему не отнеслись с нужным вниманием, болезнь
не была излечена путем одномоментного вмешательства. Именно поэтому
вмешательство всегда нужно начинать со вскрытия. В случае пародонто­
генного абсцесса, начавшегося от лунки больших коренных зубов, если зуб
устойчив, не подвержен кариесу, на рентгеновском снимке степень атрофии
альвеолы еще невелика и больной настаивает на сохранении зуба, то произ­
ВОДЯТ толы{о вскрытие.

Процессы, относящиеся ко второй группе гнойного периостита, тоже


являются локализованными, поэтому применение антибиотиков широкого
спектра не обосновано. Необходимость вскрытия нельзя заменить примене­
нием антибиотиков. Многочисленные зарубежные статистические данные
подтверждают, что результаты выздоровления не зависят от применения
антибиотиков.

78
ВСКРЫТИЕ ПОДНАДКОСТНИЧНЫХ И ПОДСЛИЗИСТЫХ АБСЦЕССОВ

Абсцессы ЩС1Ш и язы/{а

ОТ центрального резца вплоть до восьмого зуба шпателем отводят губу


или щеку, чтобы подлежащая операции область была хорошо освещена
и обозрима. В правой руке держат остроконечный скальпель с коротким
лезвием (при выполнении вмешательства в полости рта не рекомендуется
применять скальпель с длинным лезвием). В дистальном отделе абсцесса
рассекают слизистую оболочку и находящиеся под ней мягкие ткани. Скаль­
пель держат так, чтобы его острие было направлено к поверхности кости,
а не в сторону ткани щеки или губы. После этого разрез продолжают через
центр до медиальной границы абсцесса. Сlедовательно, разрез производят
от задней части к передней, иначе можно ранить губу или слизистую ретро­
молярного пространства. Абсцесс вскрывают скальпелем, в полость его
вводят тупой инструмент (зонд Кохера, рис. 68). В случае подслизистого
абсцесса рассекают слизистую оболочку (рис. 69а), а в случае поднадкост­
НИЧlfOГО абсцесса кроме слизистой оБОЛОЧJ{И и находящейся под ней клет­
чатки рассекают мышечные волокна и наДJ{ОСТНИЦУ (рис. 69б). Если посту­
пают в соответствии с вышесказанным, можно не опасаться повреждения
сосудов, кровотечение из которых невозможно было бы остановить.
После эвакуации содержимого абсцесса полость его дренируют при помощи
марлевой полоски, смоченной в иодоформе. Острые явления, как правило,
проходят через два, реже - три дня. За это время, несмотря на вскрытие
абсцесса, можно ожидать образование гнойного эксудата, хотя и в меньшей
мере. Если при вскрытии полость абсцесса не дренировалась, то в резуль­
тате отсутствия оттока она может вновь наполниться гнойным эксудатом.
В подавляющем большинстве случаев смоченную в иодоформе полоску
бинта через двое суток окончательно удаляют. Новая, но более короткая
полоска вводится только в том случае, если острые явления проходят мед­
ленно и еще ожидается гнойная эксудация. Не рекомендуется удалять дре­
наж через 24 часа. Этого времени недостаточно для окончательного тромби­
рования сосудов, и поэтому может начаться вторичное кровотечение.

а б

Рис. 68. Вскрытие щечного абсцесса, начавшеГОС51 от левого верхнего клыка с гангре­
нозной пульпой: а) разрез наиболее выпуклой части гнойника из дистального на­
правления в медиальном; б) вскрытие гнойнИ!<а зондом Кохера

79
а б

Рис. 69. а) Вскрытие подслизистого абсцесса, начавшегося от правого верхнего первого


малого коренного зуба; б) вскрытие поднадкостничного абсцесса, начавшегося от левого
верхнего второго малого коренного зуба

f
5
б

'-!+---7
8

а б

Рис. 70. а) Вскрытие подслизистого абсцесса щеки, начавшегося от правого нижнего второго
малого коренного зуба; разрез наносится в дистальном направлении; б) подъязычныli
абсцесс, начавшийся от правого нижнего второго малого коренного зуба: 1 - в малом
коренном зубе полость Il класса; 2 ~ стрелка указывает на место разреза; 3 - подъязыч­
ная артерия и пена; 4 - гнойный инфильтрат; 5 - околоверхушечная гранулема;
6 - подъязычная железа; 7 - тело нижней челюсти; 8 - челюстно-подъязычная мышца;
9 - подчелюстная железа
80
При вскрытии подслизистых И поднадкостничных аб~цессов раневую
полость обычно дренируют марлевьш тампоном, смоченным иодоформом;
тампон рыхло вводят с той целью, чтобы был лучший отток гнойного эксу-
. дата. Редко бывает, что при вскрытии повреждают крупную артерию или
вену и в результате кровотечения вынуждены плотно тампонировать полость.
Этот метод нежелателен, так как он усиливает отек и причиняет острые вто­
ричные боли, и все-таки в данном случае это единственно эффективный
метод остановки кровотечения.

Через двое суток тампон подтягивают и удаляют часть его, а на третьи


сутки тампон удаляется окончательно.
При вскрытии щечного абсцесса вдоль нижних зубов разрез производят
спереди назад, чтобы не повредить ткань губы. При вскрытии абсцессов,
образовавшихся в области языка или в подъязычной области, нужно следить
за тем, чтобы разрез производился вблизи от поверхности кости, спереди
назад. Разрезают только слизистую оБОJ!ОЧКУ И находящийся непосред­
ственно под ней тонкий слой клетчатки, вскрытие же производится тупым
зондом Кохера. В подъязычной области могут быть повреждены подъязыч­
ная артерия и вена (рис. 70).

Нi!бные абсцессы

Вмешательство производят при сильно запрокинутой назад голове боль­


ного, иначе верхние передние зубы затеняют операционное поле.
Разрез производится кпереди скальпелем, который держат острием вверх
в сагиттальном направлении, что совпадает с направлением сосудов и нервов.
Особого внимания заслуживает передняя нёбная артерия. Вскрытие этой
артерии не вызывает кровотечения такой степени, чтобы требовалось нало­
жение шва. Кровотечение может быть остановлено та,\шонадоЙ.

а б

Рис. 71. а) Нёбный абсцесс, начавшийся от левого верхнего бокового резца; стреЛI<И
указывают направлеНllе нанесения разреза; б) сделав разрез, от края раны IIссекают
полоску шириной 3 мм

б 81
В передней трети нёба под десной нет подслизистой ткани. с.lизистая обо­
лочка непосредственно прилежит к надкостнице. В случае образования
абсцесса гнойный эксудат располагается на поверхности кости под плотной
надкостницей десны. Поэтому, несмотря на большой разрез, после удаления
дренажа края раны смыкаются над полостью бывшего абсцесса, которая
в результате этого вновь может заполниться гнойным или фиброзным эксу­
датом. Для предупреждения этого осложнения применяют такой метод
вскрытия абсцесса, образовавшегося в области передней трети нёба, когда
вместо простого разреза из надкостницы десны иссекают полоску шириной
в 3 мм (рис. 71).

ОШИБКИ, СВЯЗАННЫЕ СО ВСКРЫТИЕМ АБСЦЕССОВ

в большинстве медицинских учреждений вскрытие абсцессов все еще произ­


водится при замораживании. Замораживание хлорэтилом - метод устарев­
ший, достичь нечувствительности им можно только на глубину 1 мм. Вскры­
тие же гнойника на всей его протяженности и его дренирование без совре­
менного обезболивания произвести невозможно. В процессе замораживания
хлорэтилом, возможно, удастся произвести аналгезию. При этом безболез­
ненно можно вскрывать только подслизистый абсцесс. Поднадкостничный
абсцесс - из-за отека покрывающих его мышц, клетчатки и слизистой обо­
лочки, т. е. из-за их инфильтрации - можно не всегда точно диагностиро­
вать. В таких случаях решающее значение имеет температура: если она выше
37,8 0 С, то под надкостницей имеется гнойный эксудат.
В результате запоздавшего вскрытия надкостница отслаивается от кости,
что может явиться причиной остеомиелита, сопровождающегося секвестра­
цией. В сомнительном случае правильнее произвести вскрытие. Возможно,
что при этом гнойного эксудата не будет, но этим, однако, совершают мень­
шую ошибку, чем при позднем ВСКрЫТИИ.
В случае, если изменение верхушечной части передних зубов сопровож­
дается гнойным периоститом, после произведенного разреза или образования
искусственного отверстия в области передней стеНI(И лунки нужно дож­
даться полного заживления раны, для чего потребуется две-три недели. Если
операционная рана заживает лишь частично, то в результате давления,
оказываемого анестезирующим раствором, введенным при операции в верху­
шечной области (кюретаж, резекция верхушки корня, цистэктомия) края раны
разойдутся и раствор вытечет, а значит, достигнуть соответствующей ан ал­
гезии и провести операцию безболезненно нельзя.

ПРОЦЕССЫ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ПОГРАНИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ

в практике как амбулаторного, так и стационарного лечения больных


наблюдаются процессы, относящиеся к третьей группе периостита, но с вовле­
чением пограничных областей как щеки и подбородка, склонные к гнойному
расплавлению.
Анатомическое строение Лllцевой области. У переднего J.:рая жевательной
мышцы из подчелюстной области к лицу напраВJlяется ответвляющаяся от

82
наружной сонной артерии лицевая артерия. Проходя в ткани щеки, она дает
ветви к губе (а. labialis superior et inferior), а затем продолжается к углу глаза.
Ее сопровождает передняя лицевая вена (У. facialis anterior). По наружной
поверхности жевательной мышцы проходит Стенонов проток (ductus paro-
tideus Stenoni), который в области верхнего второго коренного зуба откры­
вается со стороны преддверия полости рта. На наружной поверхности щеч­
ной мышцы вблизи слюнного протока располагаются лимфатические узлы.
Такая структура играет существенную роль в образовании аденогенных
щечных абсцессов. С хирургической точки зрения важными образованиями
являются ветви лицевого нерва (УI 1 пара черепномозговых нервов). Лицевой
нерв выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие, а затем через
ткань околоушной железы разветвляется в радиальных направлениях к мими­
ческим мышцам. Его ветви: rami temporales, rami zygomatici, rami buccales
superiores et inferiores, ramus marginalis mandibulae, ramus cutaneus.
Повреждение одной или нескольких ветвей лицевого нерва ведет к неиз­
лечимому парезу (рис. 72). Инфильтраты или абсцессы, образующиеся в об­
ласти щеки, могут быть ПУJlьпогенными, парадонтогенными и образовавши­
мися в результате травматизации слизистой оболочки или кожи щеки.

а 10

Рис. 72. Анатомия щеки и лица, вид сбоку (по рисунку l{орнинга). Ветви
лицевого нерва: 1 - rami temporales; 2 - rami zygomatici; 3 - rami
buccales supp.; 4 - rami buccales inff.; 5 - r. marginalis mandibulae;
6 - r. cutaneus соШ; 7 - gl. parotis; 8 - duct. parotideus Stenoni; 9 - nodi
lymphatici; 10 - а. maxillaris ext.; 11 - а. labialis sup. et inf.;
12 - v. facialis ant.
6* 8з
в связи с поражением малых и больших коренных зубов указанные про­
цессы могут распространяться в верхнюю часть щеки, в область, ограничен­
ную передним краем жевательной мышцы, внутриглазничным краем и груше­
видным отверстием.

При абсцессе в области нижних зубов гнойный процесс может распрост­


раниться между краем нижней челюсти и жевательной мышцей. Абсцесс,
образовавшийся на внутренней поверхности щечной мышцы (подслизистый
абсцесс) с распространением на наружную ее поверхность (подкожный
абсцесс) требует особого хирургического подхода (рис. 73).
Учитывая анатомическое строение, нужно уделять внимание выбору вре­
мени оперативного вмешательства, а также тому, каки,\'1 оно должно быть:
внутри- или внеротовым.

Если вскрытие производится рано, когда формирующийся абсцесс еще не


распространился на ветви лицевого нерва и еще нельзя определить, внутри­
ротовым или внеротовым должно быть вмешательство, можно совершить
двойную ошибку. Возможно повреждение какой-либо ветви лицевого нерва
или лицевой артерии или же передней лицевой вены. Наружный разрез
вместо возможного внутриротового приводит К общеизвестным нежелатель­
ным косметическим нарушениям. Согласно вышесказанному, в случае образо­
вания в области щеки инфильтрата нужно дождаться созревания абсцесса,
который появится под кожей или же под слизистой оболочкой. Разрез произ­
водится по ходу ветвей лицевого нерва. Инфильтрат или абсцесс, начавшийся
от нижних передних зубов, - явление довольно редкое. Здесь так же имеет
значение, производить ли внутриротовое или внеротовое вскрытие. Обычно,
если при внутриротовом вскрытии будет хороший отток, то внеротового

а б

Рис. 73. а) Абсцесс под слизистой оболочкой щеки; б) подкожный:абсцесс щеки

84
,
d - - - - - - - - -....
~~--2

Рис. 74. Подбородочный абсцесс. АнатомичеСI,ая картина подъязычной


области (по РИСУНКУ Тома): 1- верхняя продольная мышца ЯЗЫJ<а; 2 - подъ­
язычная мышца; 3 - подбородочно-язычная мышца; 4 - подбородочно-подъ­
язычная мышца; 5 - челюстно-подъязычная мышца; 6 - тело нижней
чеЛЮСllI; 7 - полость абсцесса; 8 - стрелка указывает на место разреза

вс~рытяя "lOжно избежать. Исключением являются запущенные случаи,


}{огда над абсцеССО!l1 }{ожа настоль}{о утончена, что может произойти само­
произвольный прорыв гноя (рис. 74).
Ввиду того, что процессы, относящиеся к третьей и четвертой группе ост­
рого гнойного пери остита зубного происхождения, из-за их прогрессирую­
щего характера могут лечиться только стационарно, связанные с ними ана­
томические, патологические и хирургические вопросы в данной книге обсуж­
даются предельно KpaTI(o.

КЛИНИКА ПРОЦЕССОВ,

ОТНОСЯЩИХСЯ К ТРЕТЬЕЙ И ЧЕТВЕРТОЙ ГРУППАМ

ИНФИЛЬТРАТ-АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ЩЕКИ

Выше уже описывалось анатомичеСI,ое строение лицевой области. В ткани


ще~и прогрессирующие инфильтраты могут распространяться от верхних
и - чаще - от нижних больших J<opeHHblX зубов. Они могут вызывать
обширное повреждение щеJ<И, верхней губы или же преддверия полости носа.
Флегмоны обычно сопровождаются септичеСJ<ИМ тромбофлебитом. При про­
цессе в области щеки септичеСJ<ИЙ тромбофлебит может образоваться в перед­
ней лицевой вене и через угловую вену - верхнюю глазную вену - может
привести J< тромбофлебиту кавернозного синуса, J< гнойному менингиту

85
и даже J( смерти. В случае флегмоны жизнь больного находится в серьезной
опасности; поэтому производятобширное вскрытие со стороны кожи в направ­
лении, соответствующем направлению ветвей лицевого нерва.

ИНФИЛЬТРАТ-АБСЦЕСС,ФЛЕГМОНА МЕЖЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

За верхней челюстью, между основанием черепа и двумя крыЛОвидными


мышцами находится выполненнаярыхлой клетчаткой межчелюtтнаяобласть,
которую Моцар назвал крыловидно-черепной областью. В этой области
находятся челюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и 111 ветвь
тройничного нерва (верхнечелюстной нерв) (рис. 75).
Прогрессирующий периостит в этой области - из-за сложного анатоми­
ческого строения - заболевание очень тяжелое.
Одной из причин является нагноение гематомы, образовавшейся в резуль­
тате туберальной анестезии, когда инфицированной иглой проникают за
бугор верхней челюсти.
Одно из направлений распространения воспалительного процесса - крыло­
нёбная ямка; ее верхняя часть через нижнюю глазничную щель сообщается

з 2 f

Рис. 75. Вид состороны глотки на spatium Рис. 76. Направления распростране­
pterygocraniale (по рисунку Тома): 1 - ния зачелюстного процесса: нижняя
основание черепа; 2 - слуховой канал; стрелка показывает его распростра­
3 - хоаны; 4 - наружная крыловидная нение в сторону крыло-нёбной ямки,
мышца; 5 - твердое нёбо; 6 - резцовое а верхняя стрелка - распростране-
отверстие; 7 - разрез внутренней крыло- ние в височно-лицевом направлении
видной мышцы

86
а

Рис. 77. В случае зачелюстного инфиль­ Рис. 78. а) Вскрытие крыло-нёбной ямки
трата, склонного к гнойному расплавле­ при резекции скуловой дуги через разрез
нию, нижний полюс образования очага в виде окна; б) линия разреза в случае
наблюдается позади альвеолы за верхним височно-лицевого процесса
восьмым зубом. Дугообразная линия обо-
значает место разреза

с глазницей, та~им образом, в глазнице может образоваться инфильтрат-аб­


сцесс и флегмона. В случае флегмоны глазницы может развиться гнойный
менингит со смертельным исходом. В случае флегмоны процесс за верхней
челюстью Моцар называет крыловидно-черепной флегмоной.
Другое направление распространения процесса за верхней челюстью -
подвисочная ямка. Через нее процесс распространяется на височную область,
а затем на волосистую чаt;.ть головы. Моцар называет этот процесс височно­
лицевой флегмоной (рис. 76).
Инфильтраты межчелюстной области склонны к гнойному расплавлению
и могут вскрываться со стороны полости рта. Разрез делают за верхним
восьмым зубом, позади альвеолы, в виде дуги (рис. 77).
В случае фелгмоны внеротовое вскрытие производят под скуловой дугой,
а в случае необходимости - и над ней. Надежное вскрытие области подви­
сочной ямки достигается путем резекции скуловой дуги (рис. 78а). Линия
разреза в случае височно-лицевого процесс а показана на рис. 786.

ИНФИЛЬТРАТ-АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ОКОЛОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

О/(олонижнечелюстные процессы в большинстве случаев протекают в кры­


ло-челюстном пространстве и в позадичелюстной ямке. В крыло-челюстном
пространстве, которое заключено между внутренней поверхностью ветви
нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей и которое краниально
закрывает наружная крыловидная мышца, сзади - околоушная железа,

87
19 18 17

2_-t~~~
J-~~~-.J

4-~Ж~~~
5
7

Рис. 79. Анатомическое строение spatium pterygomandibulare, spatium parapharyngeum,


fossa retromandibularis (горизонтальный разрез на уровне нёбной миндалины, по рисунку
Корнинга): 1 - gl. parotis; 2 - У. facialis post.; 3 - а. carotis ext.; 4 - а. alveolaris inf.;
5 - п. alveolaris inf.; 6 - п. lingualis; 7 - mandibula; 8 - fascia parotideomasseterica;
9 - т. masseter; 10 - язык; 11 - глоточная щеЛh; 12 - мышцы стенки глотки; 13 - т.
pterygoideus int.; 14 - tonsilla palatina; 15 - fascia praevertebralis; 16 - spatium retro-
pharyngeum; 17 - а. carotis int., которая окружена п. glossopharyngeus, п. vagus, п. acces-
sorius, п. hypoglossus, truncus sympath.; 18 - proc. styloideus; 19 - У. jugularis int.

а б в

Рис. 80. а) Гнойный инфильтрат в подчелюстной области: образование абсцесса в крыло­


видно-челюстном пространстве и позадинижнечелюстной впадине; б) линия внутреннего
разреза; в) наружный разрез параллелен углу нижней челюсти

88
спереди - щечная мышца, находятся нижняя альвеолярная артерия, вена
и нижнеальвеолярный, а также язычный нервы.
Большая часть позадичелюстной ямки выполнена околоушной железой,
через которую проходят ветви лицевого нерва. В этой области находится
сонная артерия, а также задняя лицевая вена. Околоушная железа покрыта
о!(олоушно-жевательной фасцией (рис. 79).
Одной из причин нагноившихся гематом крыло-челюстного пространства
является инфицирование при торсуальной анестезии. I{рыловидно-челюст­
ное пространство вскрывают через полость рта, сделав разрез кнаружи от
крыловидно-челюстной склад!(и. Позадичелюстную впадину вскрывают через
кожу, сделав разрез в виде дуги за углом нижней челюсти. В случае необ­
ходимости эти две вскрытые полости в целях надежного дренирования сое­
диняют друг с другом (рис. 80).

ИНФИЛЬТРАТ-АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ПОДБОРОДОЧНОЙ И ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ

АнатОАшческое строение подбородочной u подъязычной оБJlастеЙ. I{ под­


бородочному треугольнИI(У можно проникнуть, рассекая кожу, подкожную
мышцу шеи и поверхностную фасцию шеи. Ограничивают треугольник:
переднее брюшко двубрюшной мышцы С обеих сторон, а также тело подъ­
язычной кости. Основанием треугольника является челюстно-подъязычная
мышца; эту мышцу покрывает средняя фасция шеи. В этой области нет важ­
ных нервных и сосудистых образований; в поднижнечелюстной впадине
проходит одна ветвь лицевой артерии - подбородочная артерия. Это то
сосудистое образование, с которым встречаются при вскрытии, но оно не
имеет существенного значения с точки зрения кровотечения (рис. 81 а).
Основание подъязычной области образует челюстноподъязычная мышца,
!(оторую называют также и диафрагмой рта. В середине располагаются под­
бородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы. Важным образова­
нием области является подъязычная железа, а также подчелюстной (Варто-

Рис. 87.
а) Анатомическое строе­
нне подбородочной области:
] - margo mandibulae; 2 - а.
submentalis; 3 - т. mylohyoi-
deus; 4 - raphe mylohyoidea;
5 - venter ant. т. digastrici;
6 - тело подъязычноf! кости;
б) наружный подход в случае
а подбородочного абсцесса

89
нов) проток, идущий от нижнечелюстной впадины в подъязычную область
(рис. 82).
Эти две области с патологической точки зрения не могут быть резко раз­
граничены. Прогрессирующие в них процессы, можно сказать, сливаются
друг с другом. Подбородочные процессы могут начинаться от нижних перед­
них зубов. Подъязычные процессы могут быть изолированными, возникаю-

б S

Рис. 82. Анатомическое строение подъязычной области со сто­


роны глотки (по Тома): 1 - m. my1ohyoideus; 2 - m. gепiо­
hyoideus; 3 - coгpus ossis hyoidei; 4 - согпu majt1s ossis hyoidei
5 ductus submandibulaгis Wllагtопi; 6 - gl. sublingualis
7 - п. liпguа1is; 8 - п. alveolaгis inf.; 9 - а. a1veolaгis iпf.
10 - п. et. а. mylohyoidea; 11 - gl. submandibulaгis

п-_---.з

r------f} Рис. 83. Гнойный подъязычный инфиль­


трат (по рис. Харниша); 1 - нижний
малый коренной зуб с гангренозной пуль­
7 пой; 2 - мышцы щеки; 3- тело нижней
челюсти; 4 - полость гнойника; 5 - челю­
стно-подъязычная мышца; 6 - платизма;
7 - кожа; S - стрелка указывает место
вскрытия

90
щими В результате нагноения гранулемы нижних малых коренных зубов,
а также гнойного калькулезного воспаления слюнных (Вартоновых) желез.
Они могут сопутствовать процессам в подчелюстной области, если воспали­
тельный процесс вдоль заднего края челюстно-подъязычной мышцы распрост­
раняется в подъязычную область.
При одновременном вскрытии подбородочной и подъязычной областей раз­
рез кожи, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции шеи делают попе­
рек (рис. 81 б). Между двубрюшной мышцей проникают пальцами через
волокна челюстно-подъязычной мышцы в ткань подбородочно-язычной мышцы.
Это нужно сделать потому, что кроме подбородочного абсцесса гнойник
может быть также и в подъязычной области. Вскрытие абсцесса подъязыч­
ной области может быть произведено из полости рта, если на слизистой обо­
лочке дна ротовой полости наблюдается флюктуация (рис. 83).

ИНФИЛЬТРАТ-АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА":ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ

Анатомическое строение подчелюстной области. Через кожу, подкожную


мышцу шеи и поверхностную фасцию шеи можно попасть в подчелюстной
треугольник. Область ограничена краем нижней челюсти и двумя брюшками
двубрюшной мышцы. Основанием же ее является челюстно-подъязычная
мышца, прикрываемая средней фасцией шеи. Большая часть треугольника,
т. е. подчелюстной впадины, заполнена челюстной железой и лимфатическими
узлами. Важные образования Этой области: лицевая артерия и передняя
лицевая вена. В задней части области расположен челюстно-подъязычный
нерв. Основанием этого треугольника является подъязычная мышца, между
волокнами которой находится язычная артерия. Над треугольником, вдоль
заднего края челюстно-подъязычной мышцы в полость рта вступают: языч­
ный и подъязычный нервы, отросток подчелюстной железы и подчелюстной
(Вартонов) проток
Процессы подчелюстной области могут начинаться от нижних больших
коренных зубов, реже - от малых коренных зубов. Они могут развиваться
в результате образования камней в подчелюстной железе, воспаления под­
челюстных лимфатических узлов, а также - процессов подъязычной области.
Вскрытие абсцесса производят вне ротовой полости, под краем нижней че­
люсти и параллельно ей (рис. 84).

ИНФИЛЬТРАТ-АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Окологлоточное пространство - это область, заполненная рыхлой клет­


чаткой, которую медиально ограничивают мышцы стенки глотки, сбоку -
внутренняя крыловидная мышца и ткань околоушной железы. В этой части
клетчатки (пространство около стенки глотки) I-Ia высоте миндалины и око­
лоушной железы находятся следующие образования: снаружи - глоточ­
ный отросток околоушной железы, медиально от него - внутренняя ярем­
ная вена, далее медиально находится внутренняя сонная артерия. Послед­
нюю окружают: язычно-глоточный нерв, блуждающий нерв, добавочный
нерв, подъязычный нерв, а также симпатический ствол. Кзади от этих образо-

91
10

9
?
(1

6
5

-3

5--~~

б---->~

7----~~

iC
б В

Рис. 84. а) Анатомическая картина подчелюстной области: J - vcntcr ant. m. digastrici;


2 - m. mylollyoidcus; 3 - п. hypoglossus; 4 - vcnter post. m. digastrici; 5 - m. hyo-
glossus; 6 - ductus stlbmandibularis Whartoni; 7 - а. maxiJIaris ext.; 8 - п. JinguaJis;
9 - m. stylo11yoideus; 10 - margo mandibulae; б) гнойный инфильтрат подчелюстной об­
ласти (по Харниш): J - большой коренной зуб с гангренозной пульпой; 2 - мышцы
щеки; 3 - gl. sublingualis; 4 - m. myJohyoideus; 5 - granu]. periapicaJe; 6 - corpus
mandibu]ae; 7 - полость абсцесса; 8 - fascia соШ superficialis; 9 - platysma; 10 - кожа;
В) при вскрытии подчелюстного абсцесса линия разреза проходит под краем нижней
челюстн

92
ваний, рядом с внутренней крыловидной мышцей находится шиловидный
отросток, от которого исходят три мышцы: шило-глоточная, ШИJlо-язычная
и шило-подъязычная. Фасция, покрывающая три мышцы, существенно сужи­
вает это пространство (см. рис. 79).
Процессы в этой области могут быть одонтогенного или тонзиллярного
происхождения; вскрытие области производят подчелюстным задни.vt раз­
резом (рис. 85).
В случае флегмоны ее распространение может про исходить в позадигло­
точное пространство. Тогда речь идет о позадиглоточной флегмоне. Если
процесс носит нисходящий характер, то может образоваться флегмона зад­
него средостения со смертельным исходом (задний медиастинит). Обычно
ввиду анатомических данных процессы, прогрессирующие на внутренней
поверхности нижней челюсти, носят более тяжелый характер, чем процессы,
протекающие на ее наружной поверхности. В случае, если они распространя­
ются вдоль больших сосудов шеи, в области грудинно-ключично-сосковой
мышцы, может образоваться глубокая флегмона шеи. Этот процесс иногда
приводит к флегмоне переднего средостения (передний медиастинит).
При тяжелых случаях, протекающих в подъязычной, подчелюстной, кры­
ловидно-челюстной и окологлоточной областях, в целях предупреждения
асфиксии, вызываемой сопутствующим отеком гортани, хирургическое вмеша­
тельство начинают с трах'еотомии. Обширные внутриротовые и внеротовые
вскрытия производят под общи;v\ обезболиванием. Хирургическое вt\'\ешате:1Ь­
ство сопровождается внедение,'1 БО.1ЬШИХ дОЗ антибиотиков.

PI/C. 85. rHoliHbIii инфильтрат


а) с распространением в сторону
кожи 1I глотки; б) задний н!!жнечелюстной разрез

93
ГЛАВА 111

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕй

с учебной точки зрения желательно эту Teil'\Y упростить и представить


схематично систематизированной. Дело в том, что в литературе она описана
сложно, запутанно, поэтому студенты и начинающие врачи испытывают

трудность в ПОНI!:I,\ании вопросов диагностики и лечения заболеваний в этой


области.
Классификация различных форм остеомиелита не едина. Если процесс
носит хронический характер с резорбцией костной ткани, то речь может
идти об остите. При более распространенном характере острого процесса,
который в хронической стадии сопровождается секвестрацией, его называют
остеомиелитом.

В полостях, окруженных костной тканью, - как в их губчатой, так и в


плотной ткани - находится КОСТНЫЙ мозг. В этом отношении совершенно
безразлично, идет ли речь о нижней челюсти, т. е. о более плотной кости,
И:1И же о наружной стенке лунки верхнего центрального резца, которая
представляет собой тонкую костную пластинку. Острые, подострые и хрони­
ческие воспаления костной ткани протекают, главным образом, в губчатом
веществе кости с кровеносными и лимфатическими сосудами, т. е. в костном
мозгу. Поэтому наименование остит считается неполным, так как оно не отра­
жает участия костного мозга в воспалительном процессе. Сложность класси­
фикации заключается и в том, что топографо- и патологоанатомическое строе­
ние челюстей, по сравнению с другими костями, делает очень разнообраз­
ными формы проявления остеомиелита и сопутствующих ему осложнений.
Остеомиелит дентоальвеолярного происхождения является результатом
смешанной инфекции. В этом процессе участвуют гноеродные КОККИ, их
факультативные анаэробные формы, а также анаэробные бактерии и сапро­
фиты. Очень редко встречающиеся специфические процессы в челюстях
(сифилис, туберкулез, актиномикоз) здесь не рассматриваются.
Что касается патогенеза, то интерес представляет, в основном, одонтоген­
ный и травматогенный остеомиелит.
1. Одонтогенный остеомиелит может быть: а) пульпогенным и б) пародонто­
генным. Пульпогенный процесс может явиться результатом некроза пульпы
разного происхождения или девитализированного зуба. Далее, он может
быть результатом острого гнойного периостита в том случае, если хирурги-

94
ческое вмешательство (удаление зуба, образование окошка в наружной
стенке лунки, вскрытие) были произведены поздно или же не надлежащим
образом. Перикоронит (перикоронит молочных зубов, ретинированных
зубов), острый гнойный периодонтит и нагноение кисты могут сопровож­
даться пародонтогенным костным процессом в том случае, если упомянутые
процессы имеют прогрессирующий характер или же - в результате непра­
вильного лечения.

2. Травматогенный остеомиелит может образоваться в связи спереломом


челюсти, после грубого удаления зуба, после операции на челюстях, от поло­
мавшегося корня, а таl(же после удаления ретинированного зуба выдалбли­
ванием.
Коротко перечисляем и те редко встречающиеся процессы вкостных ТI(анях,
которые образуются в результате гематогенной инфекции. ЭТО процессы,
которые могут сопровождать инфекционные эпидемические заболевания:
скарлатину, корь, дифтерию, а у взрослых: грипп, тиф, а также гнойные
процессы, l(aK фурункулез, карбункулез, перитонзиллярный абсцесс.
В редких Сlучаях процессы, протекающие в окружающих МЯГI~их тканях,
могут переходить в остеомиелит. Так, фурункул в области подБОРОДI(а ,\южет
привести '~ остеомиелиту нижней челюсти. Острая лейкемия, агранулоцитоз,
запущенный гнойный гайморит, особенно в связи с нагноениеN\ кисты на
верхней челюсти, .\\OI'YT также привести к остеомиелиту челюстей.

ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА

ОСТРЫЙ ЭI{СУ ДАТИВНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Для такой формы проявления воспаления КОСТНОЙ ткани характерна сыво­


роточно-клеточная эксудация. Согласно Вассмунду, это процесс, сопровож­
дающий ВСЯКИЙ острый интраальвеолярный и ЭI(страальвеолярные абсцессы
(рис. 86). Точка зрения Вассмунда, подтверждается тем общеизвестным наблю-

а б в

Рис. 86. а) Острый внутриальвеолярный процесс, начавшиiiся от верхнего центрального


зуба; б) острый поднадкостничный процесс; в) образование абсцесса, сопровождающегося
острым эксудативным остеомиелитом. Область остеомиелита отмечена точками

95
дением, что в случае упомянутых острых процессов подвижен и чувствителен
не только зуб с омертвевшей пульпой или девитализировавшийся зуб, от
которого начался процесс, но и один или два здоровых соседних зуба в дисталь­
ном и медиальном направлениях реагируют на перкуссию.
В центре очага гнойный эксудат из зубной лунки или через свищ, или же
через каналы Гаверса попадает на поверхность челюсти. Такое заболевание
костной ткани, которое распространяется на альвеолярные сегменты несколь­
ких зубов, является обратимым процессом. С этим патологическим явление.\1
встречаются главным образом в верхних челюстях с более редким строение.\1
ткани, с поверхности которых отходит много костных каналов. Случаи рас­
пространения острого эксудативного остеомиелита на альвеолярные сегменты
многих зубов наблюдались только в связи с острым гнойным воспалением
кист. Например, у 16-летнего пациента в связи с нагноением радикулярной
кисты левого верхнего бокового резца, в процесс были вовлечены от 1 до 7
не J<ариозные, но подвижные зубы. После удаления КИСТОЗНОГО левого верх­
него бокового резца с дренирование,\1 раны ВЫСОI<ая температура (З9,ООС)
постепенно спала, соседние зубы через десять дней вновь приобрел и устойчи­
вость.

РЕЗОРБИРУЮЩИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Резорбирующий остеомиелит - это хроническое воспаление костной ткани,


при котором доминирует более или менее распространенное рассасывание
последней. Если процесс протекает вокруг верхушечной части корня и мало
распространен, то он подобен тому процессу, который в повседневной праh:­
тике называют околоверхушечной гранулемой или же хроническим около­
верхушечным абсцессом. Если процесс распростра"ненный, то на практике
его называют диффузным околоверхушечным оститом. Рассасывающийся
(резорбирующий) остеомиелит образуется, главным образом, после само­
произвольной гибели пульпы зуба (рис. 87). О" может наблюдаться при
задержке прорезывания нижнего восьмого зуба с сопутствующим хроничес­
ким воспалительным процессOJ'v\. Если ретинированный зуб находится в вер-

а б

Рис. 87. а) Околоверхушечная гранулема верхнего центрального зуба;


б) диффузный околоверхушечный остит левого нижнего бокового резца

96
а б

Рис. 88. а) Хронический перикоронит нижнего восьмого зуба, ретинированного в верти­


кальном положении, который сопровождается процессом рассасывания костной ткани
в виде полумесяца с ретромолярной стороны; б) тот же процесс со стороны края. Положе-
ние зуба - под углом в медиальном направлении

тИ!,альном положении, то резорбция кости может проявляться в ретро­


молярной области в виде полумесяца. В случае же, если зуб расположен
горизонтально или под углом к середине, то резорбция кости может наблю­
даться на краю тоже в виде полумесяца (рис. 88). Рассасывающийся остео­
миелит может быть очень распространенным и носить хронический характер.
Это наблюдается главным образом на горизонтальных участках нижней
челюсти. Из-за отсутствия эксудата или же в результате небольшого. его
количества заболевание называют также и сухим остеомиелитом.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Это такая форма остеомиелита, при которой как в симптомах, так и клини­
ческом течении заболевания наблюдается воспаление костной ткани. Сопро­
вождающийся некрозом остеомиелит на нижней челюсти отмечается чаще,
чем на верхней. Это объясняется тем, что верхняя челюсть имеет более рых­
лую структуру, и кость больше пронизана сосудами, чем нижняя челюсть.
В то время как на верхней челюсти острый воспалительный процесс за
довольно короткое время распространяется за пределы кости, не вызвав ее
поражения, довольно плотная и толстая компактная костная ткань нижней
челюсти способствует развитию внутрикостного воспалительного процесса.
Таким образом, повышение вирулентности бактерий, а также прогрессирова­
ние процесса происходит в костной ткани.
Патологическую картину некротического остеомиелита можно предста­
вить пятью стадиями: а) stadium hyperaemicum - стадия полнокровия;
б) stadium phlegmonosum - период гнойноклеточной инфильтрации (рис.
89а); в) stadium thromboticum - период, при котором в центре патологи­
ческого очага в капиллярах образуются тромбы (рис. 89б); г) stadium necro-
ticum - период, во время которого в результате образования тромбов насту­
пает гибель костной ткани (рис. 89в); д) stadium demarcationis - период,
в процессе которого наступает отделение от живой окружающей среды
(рис. 89г).
В первых трех стадиях наблюдаются острые клинические симптомы.
В четвертой и пятой стадиях уже отмечается подострое воспаление, т. е.

7 97
а

Рис. 89. а) Острый некротический остеомиелит, начавшийСЯ от левого нижнего первого


большого коренного зуба, в стадии полнокровия и гнойной инфильтрации. б) Стадия
образования тромбов при процессе, начавшемся от правого нижнего среднего резца.
в) Некротическая стадия острого остеомиелита, начавшегося от левого нижнего первого
большого коренного зуба. г) Стадия секвестрации

98
хронический процесс. Три клинических стадии (острая, подострая, хрони­
ческая) могут продолжаться неделями и месяцами.
С точки зрения локализации процесс а различают четыре группы некроти­
ческого остеомиелита:

а) В случае локализации остеомиелита на альвеолярном сегменте удален­


ного зуба речь идет об альвеолите. Так как процесс локализуется близко
к поверхности на небольшой части ее тонкой костной ткани (рис. 90), продол­
жительность заболевания бывает до нескольких недель.
б) Процесс, локализующийся на альвеолярном отростке, соответствующем
двум или же трем зубам, в диагностике обозначают как остеомиелит аль­
веолярного отростка верхней или нижней челюсти (рис. 91). Это заболевание
может продолжаться месяцами.
в) Процесс, распространившийся с альвеолярного отростка в пределах
трех или же четырех зубов и на тело нижней челюсти, реже - на верхнюю
челюсть, в диагностике называют остеомиелитом альвеолярного отростка
и тела нижней или верхней челюсти (рис. 92). Процесс может длиться до
одного года.

г) Если в процессе участвуют вся область подбородка, тело нижней че­


люсти вместе с ветвью, включая также и альвеолярный отросток или верхнюю
челюсть вместе с отростками, то речь идет о диффузном остеомиелите нижней
или верхней челюсти. Продолжительность этой тяжелой болезни может быть
свыше года (рис. 93).
Рекомендуется своевременно сообщить больному или его родным о пред­
положительных сроках заболевания. Дело в том, что если какой-нибудь
инфеlЩИОННЫЙ процесс зубного происхождения не проходит за две недели

-------
'~""""'\
~~",' .,

"'~ ..
. "~"- ~.\...-

Рис. 90. Острый некротический остеомиелит в об­


ласти удаленного левого нижнего первого большого
коренного зуба (альвеолит)

7* 99
а

Рис. 91. а) Острый некротический остеомиелит альвео­


лярного отростка верхней челюсти, начавшийся от левого
верхнего второго малого коренного зуба. б) Острый не­
кротический остеомиелит альвеолярного отростка ниж­
ней челюсти, начавшийся от левого нижнего первого
большого коренного зуба

или не наблюдается существенного улучшения, то больной начинает обвинять


врача. Процессы, относящиеся к группам а) и б), могут лечиться амбула­
торно, лечение же процессов, относящихся к группам в) и г), должно про­
водиться в стационарных условиях.

100
Рис. 92. Острый некроти­
ческий остеомиелит аль­
веолярного отростка и
тела нижней челюсти, на­
чавшийся от нижнего ле­
вого первого большого
коренного зуба

Рис. 93. Острый диффуз­


ный некротичеСКIIЙ остео­
Мllелит, начавшиiiся от
левого нижнего первого
большого коренного зуба

АЛЬВЕОЛИТ. ОСТЕОМИЕЛИТ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЙСЯ НА АЛЬВЕОЛЯРНОМ


ОТРОСТКЕ, ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

После удаления зуба, если оно прошло без осложнений и рану обработали
надлежащим образом, лунку корней выполняет кровяной тромб. Через
несколько дней поверхность тромба начнет покрываться эпителием с краев
десны. Под защитой эпителия кровяной тромб организуется в соединитель­
ную ткань. Вслед за удалением зуба нарушается существовавшее раньше
кровообращение. Поэтому треть луночкового края вместе с надкостницей
и десной начинают недостаточно кровоснабжаться и постепенно рассасы­
ваются.

Альвеолит может возникать в следующих случаях:


1. Если при удалении зуба щипцами из-за сильно разветвленных корней
или ввиду гиперцементоза, а также вследствие шарообразных или веретено­
образных утолщений верхушечной трети корня лунки резко деформируются
в процесс е люксации.

101
2. Если при удалении зуба с сильно сведенными корнями повреждают
большую или меньшую часть межкорневой перегородки.
З. Если при удалении поломавшегося корня применяли корневые щипцы,
а условия для их применения были неблагоприятными, и поэтому костная
ткань альвеолярного отростка размозжена и поломана. Одновременно десна
и надкостница также будут травмированы. В результате этого костная часть
альвеолярного отростка на большей или меньшей поверхности остается
не покрытой мягкой тканью.
4. Если при удалении поломанного корня грубо действовали элеватором,
а также тупым долотом под ПРЯМbIJ'rl углом К поверхности кости.
5. Если из-за недостаточной подготовленности врача удаление продолжа­
лось длительное время и в течение этого времени травмировались ткани.
В перечисленных случаях в области луночкового края, и без того недоста­
точно питаемого после удаления зуба, в результате травмы, а также из-за
потери слизистой и надкостницы костная ткань на большем или меньшем
участке гибнет. Некроз редко распространяется на весь альвеолярный сег­
мент удаленного зуба.
Хотя альвеолит в большинстве случаев - воспаление костной ткани,
начавшееся в результате травмы, в повседневной практике и даже в литера­
туре этому процессу дают неопределенные названия, как: боли после удале­
ления, сухая альвеола, тромб-инфекция, альвеолярный остит.
Название «боли после удаления» не совсем точное. Лучше уж говорить
(<определенный патологический процесс». По одному симптому, по боли,
определять характер заболевания нецелесообразно, так как боль - харак­
терный симптом всякого острого воспаления.
Определение «сухая альвеола» (dry socket) тоже неправильное, так как
альвеола в любом случае наполняется кровью, ее сгустком. Этому процессу
не может препятствовать даже временный спазм сосудов в результате дей­
ствия адреналина, добавляемого к обезболивающему раствору. Неоднократно
встречающееся в литературе определение основано, очевидно, на ошибоч­
ных наблюдениях. Действительно, на третий день после тяжелого удаления
зуба альвеола кажется сухой, а правильнее - пустой. Причину этого мы
усматриваем в том, что в результате травмы отсутствует биологическая
связь между начинающей омертвевать костной поверхностью альвеолы и раз­
мозженными, отмирающими мягкими тканями и тромбом. В таком случае
тромб в альвеоле не что иное, как неживое органическое вещество, которое
является хорошей питательной средой для всегда находящихся во рту гни­
лостных бактерий. Значит, уже образовавшийся после удаления зуба аль­
веолярный тромб ввиду деятельности сапрофитов в результате гниения рас­
падается. Следовательно, наименования «инфекция тромба» тоже нужно
избегать.
Название (<остит альвеолы» тоже не соответствует сущности патологичес­
кого процесса, так как в процессе принимает участие и костный мозг. Диаг­
ноз же остит этого не отражает.
Некоторые авторы считают, что боли, начинающиеся после тяжелого уда­
ления зуба, лишь частично причиняются воспалением костной ткани, лока­
лизованным на альвеоле удаленного зуба, частично же - острым воспале­
нием альвеолярного нерва нижней челюсти (Пихлер, Матис).
Предположение неврита подтверждают тем, что упомянутые явления
в большинстве случаев наблюдаются у альвеол нижней челюсти. Альвеолит

102
действительно образуется в результате повре~ения более толстой стенки
альвеолы, т. е. в альвеолах нижней челюсти. Согласно статистике Холлоши
и Доци, из 1000 случаев в 300 альвеолит образовался вслед за удалением
нижнего первого большого коренного зуба (в возрастной группе от 20 до
35 лет). Неврит альвеолярного нерва нижней челюсти вероятен только
в таком понимании, что plexus dentalis nervosus et vascularis, лежащее в тон­
ком костном слое между дном альвеолы удаленного зуба и каналом нижней
челюсти, находится в зоне воспаления. Значит здесь может идти речь не о
первичном неврите, а только о распространившемся воспалении (см. рис. 90).
Отрицая травматическое происхождение альвеолита, обычно ссылаются на
то, что он возникает даже после совершенно простого, неосложненного уда­
ления зуба. Причиной этого является то обстоятельство, что при удалении
фиксированных зубов как треть лун очкового края, так и компактный слой
стенок у основания лунки часто в большей или меньшей степени поврежда­
ются (рис. 94). Альвеолит потому не наступает после каждого удаления зуба,
что поврежденные в малой степени костные структуры рассасываются без
некроза окружающей костной ткани.
Доминирующим симптомом острой стадии альвеолита является нестихаю­
щая, непрерывная боль, которая при процессе на нижней челюсти через
ушно-височный нерв иррадиирует в ухо и в висок. Боль после окончания
действия анестезии и удаления зуба может начаться сразу, но чаще - на
третий день.
При обследовании больного, даже если за полостью рта хорошо следят,
все равно чувствуется зловонный запах.
Слизисто-надкостничные края раны, в зависимости от участка и степени
повре~ения, имеют грязноватый зеленовато-коричневый цвет. Альвеоляр­
ный тромб рыхлого строения, отдельные его части легко удаляются из аль-

Рис. 94. а) При вывихивании нижнего


большого коренного зуба в язычную
сторону край альвеолярной стенки
с зтой стороны отломан. I{омпактный
слой дна лунки деформирован в щеч­
ном направлении. б) При вывихива­
нии в щечную сторону ломается луноч­
ковый край этой стороны. Основание
лунки деформируется в язычном на-
правлении

103
а б

Рис. 95. а) Перелом края альвеолярного отростка в области удаленного


нижнего второго большого коренного зуба. б) Перелом края альвеолярного
отростка в области удаленного нижнего первого большого коренного зуба
соответственно межкорневой КОСТНОЙ перегородке

Рис. 96. Декальцинация кост­


ной ткани, характерная для
подострого альвеолита в об­
ласти правого верхнего цент-

рального И бокового резца

а б

Рис. 97. а) Хронический альвеолит в области удаленного верхнего первого


БОЛЫIIОI·О коренного зуба. б) Хронический альвеолит в области удаленного
нижнего второго большого коренного зуба
веолы зондом. На третий день после удаления зуба альвеолярный тромб,
как правило, уже не виден. Экстракционная рана зияет пустотой, виден
луночковый край, лишенный мягкой ткани. После же удаления двух сосед­
них зубов видна обнаженная межзубная перегородка. Стенки пустых аль­
веол покрывает серо-зеленый зловонный налет. Оставшиеся целыми края
десен разрыхлились, приобрели сине-красный цвет и чувствительность к дав­
лению. Соседние здоровые зубы при перкуссии чувствительны. Причина
чувствительности состоит в ТОМ, что их периодонт находится в зоне воспале­
ния (обратимый периодонтит, см. рис. 90). Соответствующая группа подче­
люстных лимфатических узлов увеличена, они болезненны при пальпации.
Соответствующая часть лица бывает отечна, больной лихорадит.
Продолжительность острого периода 12-14 дней. На рентгеновских сним­
ках этого периода в данной стадии видны узорчатые края альвеолы (перелом
края альвеолы, рис. 95). При этом на рентгеновском снимке еще не заметны
изменения в структуре кости альвеолы. Причина в том, что сопровождаю­
щая процесс декальцинация начинается только спустя две недели.
Если на рентгеновском снимке, сделанном в острой стадии заболевания,
не видны ни обломанные края альвеолы, ни структурные изменения кОСТИ
и края раны в удовлетворительном состоянии, то это еще не означает, что у
больного нет острого альвеолита и причину острых болей нужно искать
в другом. Если при разведении края раны зондом на стенках лунки виден
белый налет, то это может указывать на возможность острого альвеолита.
Через двенадцать дней или две недели наступает подострая стадия заболе­
вания. Зловонный запах из полости рта и боль значительно уменьшаются,
края раны очищаются, белый налет на стенках лунок исчезает, они заполня­
ются грануляционной тканью. Лимфаденит и субфебрильная температура
исчезают. На рентгеновском снимке, сделанном в подострый период, кост­
ная ткань альвеолы имеет на большей или меньшей протяженности мрамор­
ный рисунок. Области со сниженным содержанием солей более темные, их
структура размытая. Наоборот, костная ткань с нормальным содержанием
солей более светлая и имеет структуру здоровой ткани. Чередование более
темных и более светлых областей и создает «Мрq1\'lОрНЫЙ» рисунок (рис. 96).
В хронической стадии, Ii:оторая наступает через 3-4 недели, доминирую­
щим симптомом является образованиепатологическойгрануляционнойткани.
Между краями раны грануляционная ткань часто разрастается в виде цвет­
ной капусты. При давлении на нее из грануляцийвыделяется жидкий гной­
ный эксудат. В другом случае края раны соприкасаются между собой, и
на десне со щечной и язычной стороны наблюдается уплотнение, состоящее
из грануляционной ткани. Из свища, находящегося в области уплотнения,
выделяется жидкий, гнойный эксудат. На рентгеновском снимке, сделанном
в хронической стадии, виден участокзатемнения (секвестры; рис. 97), такие
участки окружены черной полоской с неровными краями в виде кружева
и имеют большую или меньшую величину и едва видимую структуру.
Для обозначения вышеописанного процесс а на основании его патолого­
анатомической картины и клинического течения считаем более правильным
формулировать диагноз, как острый, подострый и хронический альвеолит.
В острой стадии альвеолита обычно осуществляют активное вмешатель­
ство, за исключением случаев, сопровождающихся гингивитом или язвенным
стоматитом. Больные в результате непрерывной боли ослаблены, плохо пита­
ются, не следят за полостью рта, а поэтому часто наблюдается сопровожда-

104
ющий заболевание язвенный процесс. Хирургическое вмешательство сле­
дует производить лишь после лечения язвенного процесса. Исключением
является такой острый периостит, после которого вслед за удалением зуба
образуется альвеолит. В таких случаях, назначая тетран-Б (3 х 2 таблетки
в день) стараются ликвидировать явления периостита и только после этого
производить хирургическое вмешательство. Последнему должен предшест­
вовать I:!НУТРИРОТОВОЙ рентгеновский снимок. На снимке видны узурирован­
ные I<рая ЛУНl,и, процесс рассасывания в верхушечной области корю.J,
реже - uбломавшаяся верхушка корня. Рентгеновский снимок, на котором
не выявлено нарушений в области лун очкового края и дна лунки, не исклю­
чает необходимости хирургического вмешательства.
Учитывая, что манипуляция затрагивает воспаленную костную ткань,
необходимо вводить больше анестезирующего раствора, чем в обычных слу­
чаях. При хирургическом вмешательстве необходимы тщательная обрабОТI.:а
соответственно вскрытой раны, которая не была проведена при удалении
зуба (рис. 98), а также удаление серовато-зеленого зловонного налета, пu­
крывающего стенки лунки и распространяющегося на ее дно. Это делается
марлевой салфеткой, смоченной в 10% растворе гипероля. После промыва­
ния пустые лунки засыпают порошком хлороцида, а затем лунку тампони­

руют кусочком желатиновой губки. Это повышает эффект действия анти­


биотика.
Описанного вмешательства недостаточно в том случае, если на стенке
лунки с язычной стороны в области моляров отсутствуют мягкие ткани.
В этом CJlучае оставшуюся надкостницу десны широко мобилизуют тонким
распатором Фрира. Мобилизовав отслоенные мягкие ткани, стенку лунки со
стороны языка при помощи костных кусачек Луэра, а в случае необходи­
мости - при помощи шаровидного хирургического бора удаляют в TaK01l1
объеме, чтобы оставшиеся мягкие ТI<ани закрыли дефект в альвеолярной
стенке. Иногда потеря мягких тканей настолько велика, что дефект в аль­
веолярной стенке может быть частично закрыт оставшейся десной, I<ОТОРУЮ
подшивают к щечному краю десны (рис. 99).
Тщательной обработкой мягких тканей и кости в 65% случаев острого
альвеолита достигается прекращение или же уменьшение боли. Значит,
только в 35% случаев хирургическое вмешатепьство не приносит резуль­
тата, и врачи вынуждены прибегать к различным лекарственньш методаj"l

Рис. 98. BCKpbITlle раны после уда­


ления левого нижнего первого
большого коренного зуба с допол­
нитеЛЫiЫМ разрезом десны. Удале-
ние отло,~авшихся краев луНКII

105
6 lJ

Рис. 99. а) Удаление стенки лунки с язычной стороны кусачками Луэра;


б) обработка кости хирургической фрезой; в) оставшуюся десну с языч­
ной стороны сшивают с десной щечной стороны

лечения. Так, больному в течение двух-трех дней больши.V1И дозами (100 мг


внутримышечно) вводят витамин 81 (лечение впервые предложил Матис).
Если это не дало результатов, то применяют различные сильнодействующие
болеутоляющие средства и одновременно в рану вводят турунду, смоченную

а б

Рис. 100. а) Мобилизация десны в случае хронического альвеолита,


наступившего после удаления левого нижнего второго малого
коренного зуба; б) грануляционная ткань, заполняющая лунку;
образовавшиеся секвестры

106
Рис. 101. а) Линия разреза при
ВСКрЫТИИ лунки левого верхнего
первого большого коренного зуба.
Большая ветвистость его корней.
б) Левый нижний второй большой
коренной зуб. l{орни сходятся
блиЗко друг к другу

в растворе Хлумского. Турунду через день меняют или же в рану ежедневно


засыпают порошок трипсина. Затем применяют физиотерапию.
В острой стадии альвеолита страдания больного можно облегчить, но
прекратить процесс воспаления КОСТНОI1 ткани нельзя. Он продолжается
и может привести к отмиранию костной ткани на большем или меньшем
участке.

Если больной обращается к врачу при подострой стадии заболевания, то


вмешательство производится только в том случае, если край лунки или же
межкорневой перегородки свободен.
В хронической стадии, в случае секвестрации, подтвержденной рентге­
новским обследованием, проводят секвестротомию. Это вмешательство жела­
тельно производить путем образования слизисто-надкостничного лоскута.
В области нижних малых коренных и фронтальных зубов вспомогатель­
ный разрез в вертикальном направлении производят на два зуба дальше
в медиальном направлении. Этим достигается то, что лоскутом можно за­
крыть более широкий участок поверхности кости (рис. 100). Относительно
распространенное вскрытие предлагается потому, что при кюретаже, про­
веденном через рану, может остаться небольшой секвестр и будет продол­
жаться вяло текущий процесс. После секвестротомии, которая представляет
собой, по существу, тщательный кюретаж, полость с сильно кровоточащей
поверхностью тампонируют турундой, смоченной в иодоформе. Турунда
удаляется через 3-4 дня. Если вмешательство производилосьтщатеJ1ЬНО, то
заживление раны наступает довольно быстро.

107
Среди осложнений, связанных с удалением зуба, альвеолит составляет
слишком высокий процент. Согласно нашему опыту, профилактически число
осложнений можно было бы существенно снизить. Возможности по пре­
дупреждению осложнений могут сводиться к следующим мероприятиям.
Перед удалением фиксированных зубов и корней систематически нужно
прибегать к мобилизации собственно десны и выдалбливанию в виде ворот­
ничка трети луночкового края наружной стенки альвеолы (см. рис. 2, 3, 4).
Различные авторы, в том числе и Балог, предлагают ПРОфИЛ3l<тическое
вскрытие лунки в тех случаях, когда это показано. Показания же таковы:
зубы со слишком разветвленными или же сведенными корнями, что связано
с обхватом широкой межкорневой перегородки (рис. 101); извилистость кор­
"Ней, утолщенные верхушечные трети корней в виде шара или веретена в
результате гиперцементоза (рис. 102); количество корней больше обычного
(верхний первый малый коренной зуб с тремя корнями, нижний первый
малый коренной зуб с двумя корнями, НИЖНИЙ клык с двумя корнями);
стертые зубы у пожилых лиц при предполагаемом альвеолярном остеоскле­
розе. Суть профилактической операции по вскрытию лунки: после образо­
вания лоскута удаление наружной стенки луНl'::И выдалбливание.'! с последу­
ЮЩЮ1 применением щипцов соответствующего типа (рис. 103).

Рис. 702. iJ) ЛИНИЯ разреза при вскрытии Рис. 103. Удаленная стенка лунки с
лунки левого верхнего второго малого ко­ щечной стороны. Направление выви­
ренного зуба, имеющего форму байонета; б) то хивания зуба при гиперцементозе
же самое в случае гиперцементоза щечного корня верхнего большого коренного
корня левого верхнего первого большого ко- зуба
ренного зуба

10:3
Возможность оценить состояние корней имелась бы в том случае, если бы
перед удалением почти каждого прочно сидящего зуба или корня делался
рентгеновский снимок. Из-за отсутствия рентгеновского сним!':а вышеу!':азан­
ные особенности зубов и корней нельзя определить точно, и если вскрытие
лую<и производится после повторных безрезультатных попыто!': удалить зуб,
то в большинстве случаев предупредить альвеолит уже нельзя.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ,
РАСПРОСТРАНИВШИЙСЯ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ СЕГМЕНТЫ НЕСКОЛЬКИХ ЗУБОВ
И НА ТЕЛО ЧЕЛЮСТЕЙ

Клиничестше симптомы острой стадии. В начале заболевания доминирую­


щее явление - отечность, сопровождающаяся болями и повышенной тем­
пературой. Межзубные сосочки могут быть настолько отечными и набух­
шими, что достигают жевательной плоскости зубов. Покрывающая альве­
олярный отросток десна отечна и разрыхлена как со стороны преддверия,
та!': и со стороны полости рта и имеет сине-красную окраску.

В случае, если процесс значительно распространяется на тело нижней


челюсти, околочелюстные мягкие ткани как со щечной, так и с язычной сто­
роны отечны. Весьма характерно, что подъязычная складка отечна и напоми­
нает при этом гребешок петуха. В этих областях рано наблюдается подвиж­
ность зубов, а затем из-под шейки зубов появляется гной.
В случае, если процесс локализуется на альвеолярных сегментах несколь­
ких зубов, на поверхности со стороны преддверия и полости рта образуются
поднадкостничный или подслизистый абсцессы. При распространении про­
цесса на тело или ветвь нижней челюсти абсцессы могут быть в окружающих
нижнюю челюсть тканях. В результате самопроизвольного или оперативного
вс!':рытия гнойников на десне или !':оже могут образовываться свищи.
Острый остеомиелит в области альвеолярных сегментов нескольких зубов,
особенно в его начальной отечной стадии, нужно отличать от острого перио­
стита, острого периодонтита и от воспалившейся радикулярной или фолли­
кулярной кисты. При периостите припухлость, вызванная воспалительным
отеком, наблюдается только на одной поверхности альвеолярного отростка.
В случае же остеомиелита припухлость видна одновременно на двух его
поверхностях. В случае острого периодонтита обе поверхности отечны, но
отличительным признаком в этом случае является сохранность зубов в зоне
воспаления. В случае периостита и остеомиелита воспаление начинается от
зуба с гангренозной пульпой, а также от девитализированного зуба или его
корня. В случае воспаления кисты, носящего острый характер, отек может
появиться на обеих поверхностях альвеолярного отростка. В этом случае
можно уточнить диагноз при помощи рентгеновского снимка.
Желательно, чтобы перечисленные симптомы были знакомы каждому зуб­
ному врачу, потому что больному с распространенным остеомиелитическим
процессом срочно, еще до поступления в стационар необходимо внутри­
мышечно ввести 1 млн. Е ретардиллина.
Согласно опыту Аксхаузена и Уллика, большая доза антибиотика:введенная
в начальной стадии, когда доминирует отечность, не только препятствует
прогрессированию воспалительного процесс а, но и может полностью лик­
видировать его.

109
С точки зрения диагностики очень важно знать, что в первые недели ост­
рой стадии некротического остеомиелита изменения в структуре костной
ткани на рентгеновском снимке еще не наблюдаются.
Симптомы подострой и хронической стадии. Температура, боль, отечность
постепенно уменьшаются, образуются новые гнойники подострого или хрони­
ческого характера. Вслед за гнойниками в слизистой оболочке и коже обра­
зуются свищевые ходы, окруженные обильной грануляционной тканью.
Подвижность зубов в воспаленной области большая. На третьей-четвертой
неделях в центре гнойного очага ввиду резорбции и сложной ферментатив­
ной деятельности наступает декальцинация. Неравномерное снижение содер­
жания солей кальция в пораженной костной ткани на рентгеновском снимке
дает «мраморный}) рисунок, характерный для подострой стадии.
Начиная со второго месяца на повторно сделанном рентгеновском снимке
видна постепенно образующаяся область затемнения в костной ткани (сек­
вестр). Определяются 'неровные, зазубренные края в области затемнения.
Секвестр (или секвестры) от здоровой костной ткани отделяет явно выра­
женный демаркационный вал. В области, соответствующей ему, костной
ткани уже нет; она заполнена вялой грануляционной тканью. В секвест­
рационный период, характерный для хронической стадии некротического
остеомиелита, вокруг секвестра вскоре начинает образовываться регенери­
рующая костная ткань, вначале дающая на рентгенограмме нежную тень.
Последний восстановительный процесс наблюдается чаще на нижней челюсти.
В случае процесса, распространившегося на альвеолярные сегменты не­
скольких зубов, и особенно - на тело нижней челюсти, кроме повторного
внутриротового рентгеновского снимка необходимо также сделать внерото­
вые снимки.

ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ НЕJ<РОТИЧЕСJ<ИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Воспалительные процессы, описанные в предыдущем разделе, наблюда­


ются чаще при поражении челюстей. Диффузный остеомиелит может сопро­
вождаться целым рядом осложнений. Ниже приводится их краткий перечень.
могут образовываться распространенные инфильтраты с абсцедированием.
Если диффузный процесс протекает в области подбородка, то он может рас­
пространиться в подъязычную и в подбородочную области.
Диффузный процесс в области тела нижней челюсти может сопровож­
даться инфильтратами или абсцессами в подъязычной, в подчелюстной и в
щечной областях.
В случае, если процесс распространяется также на ветвь нижней челюсти,
возможна инфильтрация крыло-челюстного, окологлоточного пространств
и позадичелюстной области. В этих отделах может образоваться флегмона.
В случае околонижнечелюстной флегмоны может возникнуть септический
тромбофлебит. Через вены альвеолы нижней челюсти, крыловидное веноз­
ное сплетение, глазничные вены воспалительный процесс может вызвать
ретробульбарный абсцесс и далее распространиться в кавернозный синус,
возможен менингит и даже смертельный исход.
Диффузный остеомиелит верхней челюсти может сопровождаться гной­
ным синуситом или инфильтратом и абсцессом щеки. В результате этого про-

110
цесса вследствие септического тромбофлебита передней лицевой вены, затем
- септического -ромбоза угловой верхней глазной вены и пещеристого
синуса может также возникнуть менингит.
В результате септического тромбофлебита, возникшего в связи с диффуз­
ным остеомиелетом челюстей, из-за возможной эмболии может образоваться
отек легких. В различных частях тела могут образовываться подкожные,
мышечные и суставные абсцессы, а метастатический остеомиелит может
возникнуть и в других костях.

ЛЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА


В ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИЯХ

При возникновении острого остеомиелита необходимо удалить зуб с ганг­


ренозной девитализированной пульпой или же корни, находящиеся в области
воспаленной костной ткани.
Если процесс начался от нагноившейся радикулярной или фолликуляр­
ной кисты, то нужно хорошо дренировать полость кисты. Гнойники необ­
ходимо немедленно вскрыть. Длительное дренирование полости гнойнИ!{а не
рекомендуется, так как тампон может способствовать некрозу костной ткани.
При вскрытии небольших абсцессов в полость их не вводят тампонов, пропи­
танных иодоформом.
В случае диффузного процесса в области нижней челюсти при сопутствую­
щей лихорадке производят вскрытие нижнечелюстного канала. Трепанацию
выполняют борами, которыми через компактную кость просверливают ходы
в губчатой ткани. Начав просверливание хирургическим бором меньшего
размера, ходы расширяют борами больших размеров (до 3 мм). В случае
остеомиелита в области подбородка кость трепанируют со стороны преддве­
рия полости рта под верхушками корней, чтобы предупредить повреждение
этих корней, а также сосудов и нервов, идущих к верхушкам.
Каждый зуб со здоровой пульпой, даже в том случае, если наблюдается
его подвижность, сохраняют и фиксируют при помощи шин. Наложение
шин с межчелюстной лигатурой (по необходимости) преследует цель не
только сохранить зубы, но и при распространении процесса на тело нижней
челюсти - фиксировать фрагменты челюсти во избежание самопроизволь­
ного перелома.

Согласно Вассмунду, удаление подвижных зубов со здоровой пульпой не


приводит к ускорению процесс а выздоровления. Если подвижность зубов
велика, это значит, что в теле нижней челюсти имеются уже такие изменения,
на которые нельзя повлиять удалением зубов. Если сохраняют зубы и накла­
дывают на них шины, когда большая часть костной ткани альвеолярного
отростка омертвела, но наДI{остница, покрывающая альвеолярный отросток,
в большей своей части осталась живой, то через полгода надкостница обра­
зует новую кость, и зубы укрепятся. С этими явлениями встречаются при
процессах в области нижней челюсти.
Кроме хирургического вмешательства существенную роль играет также
направленное дозирование антибиотиков. АI(схаузен считает, что пенициллин
является прекрасным средством при остром остеомиелите. Согласно опыту
Уллика, введением большой дозы пенициллина в начальной стадии можно

111
решительно повлиять на развитие процесса. По мнению того же Уллика,
с момента появления гнойников в мягких тканях возможность влияния анти­
биотиками снижается. В зависимости от вирулентности бактерий и от со­
противляемости больного в данный момент процесс может развиваться по­
разному. По мнению большинства авторов, сульфонамидные препараты на
процесс не влияют. В случае штаммов, резистентных к пенициллину, некото­
рые авторы рекомендуют применять хлоромицетин. Некоторые авторы доби­
лись хороших результатов, применяя стрептомицин в хронической стадии.
Cel<BecTpbI, образовавшиеся вдоль альвеолярного отростка, не следует
удалять операционным путем, а нужно подождать, когда произойдет их
самопроизвольное отторжение, даже в том случае, если из-за выжидатель­
ной тактики выздоровление затянется. В области альвеолярного отростка
lIежслательно производить сеl<вестротомию, при этом можно повредить
сосуды и нервы, идущие к здоровым зубам.
Секвестр удаляют хирургическим путем, если он образуется в такой области
альвеолярного отростка, где нет зубов, и рентгеновский снимок показывает,
что по I<раям нижней челюсти имеется здоровая костная ткань соответствую­
щей толщины.
При распространении процесса на тело нижней челюсти удаление сек­
вестра показано только в том случае, если на рентгеновском снимке вокруг
сеюзестра видно образование секвестральной капсулы с контрастной струк­
турой. Таким образом создается условие, обеспечивающее целостность кости
во время секвестротомии.

Если процесс распространяется на тело нижней челюсти и на сохраняемые


зубы не наложили шины, а секвестротомию произвели раньше времени, то
может произойти патологический перелом со смещением отломков и дефор­
мацией лица.
Подобно флегмоне зубного происхождения, диффузный некротический
остеомиелит - в результате повышения стоматологической клинической
культуры - в настоящее время встречается редко.

112
ГЛАВА IУ

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


ИНФИЦИРОВАННЫХ ЗУБОВ

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Резекцией верхушки корня, правильнее - ампутацией корня IIазывают


такую операцию, при которой верхушку корня инфицированного зуба уда­
ляют с целью излечения и сохранения причинного зуба. Сущность операции
сводится к ликвидации патологического очага в корневом канале.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

а) Надлежащее лечение корневого канала. Необходимо провести плом­


бирование корня, в день операции при рентгенологическом контроле жела­
тельно закончить постоянное пломбирование кариозной полости, а при нали­
чии коронок фиксировать их. В клинической практике условия для пломби­
рования корня в процессе операции часто отсутствуют, а поэтому вся эта
процедура проделывается перед операцией.
б) Причинный зуб или корень, пригодный для установки штифа, должен
быть неподвижен. Кроме этого, декальцинация дентина коронки зуба, со­
провождающаяся кариесом, не должна распространяться за пределы эмали -
цемента внутриальвеолярно, на ткань корня.
в) Не должно быть симптомов острого перифокального воспаления. Если
упомянутые явления наблюдаются, то вскрытие внутри- или внеальвеоляр­
ного гнойника и устранение острых симптомов нужно производить по методу,
описанному в соответствующем разделе.
В повседневной практике обычно производят резекцию центральных резцов
и малых коренных зубов. Операция верхних зубов проходит более успешно,
чем на нижних зубах. Это объясняется более благоприятным анатомическим
строением верхних зубов как с точки зрения лечения корневого канала
и пломбирования корня, так и с точки зрения выполнения операции.

8 113
ПОI{АЗАНИЯ 1{ ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИИ

а) Хронический абсцесс, образовавшийся вокруг верхушки корня, как со


свищом на десне, так и без него.
б) Операция показана в случае, если канал не запломбировандо верхушки
из-за его непроходимости, а также в верхушечной трети имеется перфора­
ция или, возможно, отломившаяся часть инструмента для пломбировки
канала.

в) Операция показана в случае, если пломба доходит до верхушки корня,


но через полгода-год на контрольном рентгеновском снимке наблюдается
околоверхушечное рассасывание, а также, если рассасывание, несмотря на
правильное лечение, через год еще продолжается.
г) Показана ампутация верхушки или же верхушек корней, если они
попадают в область кисты.
д) Операция показана в случае, если пломба слишком выходит за пределы
верхушки корня.

е) В случае перелома верхушечной части корня в результате травмы цель


операции состоит в удалении верхушки со сглаживанием острых краев
культи оставшегося корня.

ж) Операция показана в том случае, если околоверхушечные изменения


рассматриваются как основной процесс, ликвидировав который, можно
сохранить зуб.
Операция противопоказана при геморрагическом диатезе, при заболева­
ниях, сопровождающихся гипертонией, при сердечной декомпенсации, а
также при психопатии и в случае тяжелой невропатии. Беременность не
считается противопоказаниемк операции.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ОБЛАСТИ

Операция проводится под местной анестезией. Анестезия области вер­


хушки корня верхних резцов требует повышенного внимания. У упомяну­
тых зубов между верхушками и дном полости носа имеется тонкий слой
кости и слизистая оболочка. Значит, нет достаточно выраженной рыхлой
подслизистой ткани, в которую вводился бы анестезирующий раствор в
нужном количестве. поэтому большее количество раствора, вводимого на
высоте верхушечной трети, попадает в ткани губ, а в верхушечной трети
концентрация его будет недостаточной для полной анестезии. Нервные во­
локна, идущиек резцам (rami dentales, interalveolares, gingivales), внутрикостно
иннервируют зубы, а поэтому целесообразно применять проводниковую
анестезию с инфильтрационноЙ.
Значит, в случае верхних центральных и боковых резцов подслизистую на
высоте верхушечной трети корня инфильтруют в виде горизонтальной полосы
2 см3 2% раствора лидокаина. Затем, направив иглу под острым углом вверх,
немного вбок от грушевидного отверстия вводят 2 см3 раствора. После этого
на высоте верхушки корня, держа иглу перпендикулярно к поверхности
кости, поднадкостнично и внутринадкостнично вводят 1 см3 раствора. В слу­
чае более распространенных изменений в верхушечной области, но и неза­
висимо от этого, желательно анестезию стенки лунки со стороны нёба произ-

114
водить на высоте верхушки поднадкостнично. Всего используют 5-6 см3
раствора, в противном случае беспокойство, связанное с болями, делает опе­
рацию почти невозможноЙ. После разреза последующая дополнительная
анестезия, как правило, неэффективна (рис. 104). У нижних резцов провод­
никовая анестезия производится при помощи 4 см3 раствора, а 2 см3 исполь­
зуется для инфильтрации подслизистой оболочки в области зуба, со стороны
преддверия.

б в

Рис. 104. а) Инфильтрационная анестезия перед удалением правого верхнего


центрального резца; б) анестезия в области края грушевидной вырезки;
в) поднадкостничная инфильтрация в области верхушки корня с щечной
и язычной стороны

8* 115
ХОД ОПЕРАЦИИ

Голова больного, как при операции верхнего, так и нижнего зубов, по


возможности, должна находиться в вертикальном положении. Желательно,
чтобы зубы были сомкнуты, так как из-за натяжения губ операция, выполняе­
мая со стороны преддверия полости рта, будет затруднена.

РАЗРЕЗ И ОТСЛОЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Губы ассистент отводит тупым крючком. За исключением верхних и НИЖ,­


них малых коренных зубов, разрез обычно производится в виде дуги выпук­
лостью в сторону края десны. В случае верхних и нижних зубов - как на
левой, так и на правой стороне - разрез начинают у продольной осевой
линии соседнего дистального по отношению к причинному зуба и заканчи­
вают у продольной оси соседнего медиального зуба. Расстояние от выпук­
лой части разреза до края десны не должно быть меньше 1/2 см. Большая
выпуклость желательна в том случае, если корень подлежащего операции
зуба короче обычного или же на рентгеновском снимке определяется значи­
тельное рассасывание верхушечной части. Разрез в виде выпуклой дуги
делается с целью последующего закрытия дефекта слизисто-надкостничным
лоскутом. Таким образом, возможности для заживления раны более благо­
приятные, чем в том случае, если разрез мягких тканей наносится горизон­
тально на высоте верхушки корня и края раны располагаются непосред­
ственно над дефектом. В случае образования свища на десне выкраивание
слизисто-надкостничного лоскута производится с учетом анатомического поло­
жения свищевого хода.
Скальпелем производится разрез через все слои так, чтобы, по возможности,
удалось рассечь слизистую оболочку, подслизистую ткань, возможно, и мышеч-

а б

Рис. 105. а) Дугообразный разрез и отслоение десны при операции


правого верхнего бокового резца; б) разрез при операции левого
нижнего бокового резца

116
ные волокна (т. incisivus), а также надкостницу. Во время операции резцов
хирург при необходимости не должен щадить уздечки нижней и верхней
губы. В случае операции на соседних зубах протяженность разреза и опера­
ционное поле увеличиваются.

Отделение мягких тканей от поверхности кости начинают у наибольшей


выпуклости дугообразного разреза. В этой области собственно десна образует
единый слой с надкостницей. Если ткани рассечены до кости, то надкостницу
десны можно без повреждений отсепарировать от поверхности кости широ­
ким долотом (6 мм), а затем отделение мягких тканей продолжить распато­
ром. Для сохранения трофики желательно, чтобы надкостница была макси­
мально сохранена. Это достигается еще тем, что во время анестезии стара­
ются слизистую и надкостницу настолько инфильтрировать раствором,
чтобы мягкие ткани были легко отсепарованы без повреждений. Переднюю
стенку лунки для вскрытия верхушечной области освобождают от мягких
тканей на !lеобходИ1"lОМ учаСТJ,е (рис. 105).

в г

Рис. 106. а) Разрез при операции левого верхнего первого малого коренного зуба; б) отсе­
парованный лоскут и обнаженный участок кости; в) разрез при операции левого ниж­
него первого малогu коренного зуба; г) отсепарованный и мобилизованный лоскут, обна­
женная поверхность кости и сосудисто-нервный пучок, выходящий через подбородочное
отверстие

117
Частые ошибки: недостаточный разрез, отслоение мягких тканей с их
повреждением, недостаточное обнажение кости. Перечисленные ошибки
усложняют ориентировку, необоснованно удлиняют операцию и являются
причиной вялого заживления раны.
В области верхних малых коренных зубов для предупреждения полной
перфорации наружной стенки и - главное - ее последствий делают разрез
по краю десны, который в целях образования мобильного лоскута дополняют
вертикальным разрезом, производимым по продольной оси бокового резца.
Не нужно опасаться возможной перфорации стенки полости, так как опе­
рация, выполненная с образованием упомянутого лоскута, исключает воз­
можность образования свища между гайморовой полостью и преддверием
рта (рис. 1О6а-б).
В области нижних малых коренных зубов могут быть повреждены сосу­
дисто-нервные образования у подбородочного отверстия, поэтому операцию
необходимо производить при благоприятных условиях видимости. Для этого
делают дополнительный вертикальный разрез десны. Вертикальный разрез
производится вдоль клыка при операции второго малого коренного зуба и
вдоль бокового резца - при операции первого малого коренногозуба. Лоскут,
образованный из десны или надкостницы, отсепаровывают на такой протя­
женности, чтобы в процессе операции можно было наблюдать за выходящим
через подбородочное отверстие сосудисто-нервным пучком. Преимущества
упомянутого разреза: возможность образования лоскута без повреждений,
широкое отслоение мягких тканей, хороший визуальный контроль за ого­
ленной поверхностью кости (рис. 1О6в-г).

ЛОКАЛИЗАЦИЯ Оl<ОЛОВЕРХУШЕЧНОГО ПРОЦЕССА И


ВСКРЫТИЕ ОКОЛОВЕРХУШЕчноR ОБЛАСТИ С УДАЛЕНИЕМ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Удаление верхушки корня верхних резцов, как правило, не вызывает


затруднений, хотя с нёбной стороны В области верхушечной трети бокового
резца повышенная толщина стенки лунки может способствовать различным
осложнениям. При коротком альвеолярном отростке между верхушками
резцов и дном полости носа находится довольно тонкий слой кости. Поэтому
при оперативном подходе к верхушкам этих корней выдалбливание кости
нужно производить С соответствующей осторожностью.
При операции на корне верхнего клыка трудности, связанные с локали­
зацией, встречаются редко. Однако лицевая стенка лунки часто бывает
толстой. Альвеолярное возвышение, к которому при верхушечном процессе
обычно подходят желобоватым зондом, в 50% случаев не выражено. Вер­
хушка клыка лежит кнаружи от края грушевидного отверстия и в случае
повышенной воздушности гайморовой полости может находиться рядом с ней.
Из-за упомянутых анатомических особенностей должное внимание необ­
ходимо уделять данным рентгенологического обследования, чтобы во время
операции предотвратить перфорацию нижней стенки полости носа или
верхнечелюстной пазухи. Локализацию околоверхушечного процесс а можно
определить по наличию свища при хроническом абсцессе, хотя ход свища
не всегда находится на высоте верхушки корня.
Вскрытие кости для подхода к верхушке корня начинают узким долотом
(шириной 3 мм) и молотком. После того, как убедились, что трепанация

118
а б

Рис. 107. а) Отведенный ТУПЫМ КРЮЧКОМ лоскут МЯГКИХ тканей и первый этап вскрытия
околоверхушечной области при операции левого верхнего среднего резца; б) резекция
верхушки корня хирургической фрезой; В) сагиттальный подход к верхушке корня

ПРОИЗВОДИТСЯ В соответствующем месте, операцию продолжают шаровидной


хирургической фрезой. Этим инструментом просверливают в наружной
стенке окно овальной формы соответственно вертикальному положению
корня.
Затем верхушку корня удаляют фрезой настолько, чтобы оставшаяся
культя корня была окружена здоровой КОстной тканью. В зависимости от
места изменения костной ткани в около верхушечной области плоскость резек­
ции будет в небольшой мере наклонена в сторону преддверия рта или же
в медиальном или дистальном направлениях. Применяя шаровидную фрезу,
получают относительно гладкую и плоскую поверхность, особенно в том
случае, когда и пораженная костная ткань верхушечной области также
удаляется бором (Тома; рис. 107). Существенное различие между хирурги­
ческой фрезой и шаровидным бором состоит в том, что зазоры между режу­
щими краями хирургической фрезы больше, чем у бора, поэтому они не
забиваются костью так быстро, как у шаровидного бора. Как показывает
опыт, более рациональный метод выполнения дентоальвеолярных операций
- это широкое применение бормашины с хирургическими фрезами вместо
119
Рис. 108. а) Обе верхушки
корня левого верхнего ма­
лого коренного зуба резеци­
рованы; б) в ПЛОСКОСТИ резек­
ции в обоих корнях видны
пломбы

долота и МОЛОТh:а. Охла:ждение фрезы производит ассистент, орошая вращаю­


щийся инструмент из 5 ем3 шприца раствором Рингера ИЛИ раствором лидо­
каина, применяемого для анестезии.
Удаление верхушки корня долотом и молотком является грубой ошибкой.
ЭТО устаревший хирургичеСh:ИЙ метод, достойный самого строгого осужде­
ния. МОЛОТКОМ ударяли по корню того зуба, который ценой больших усилий
хотели сохранить. Часть корня в плоскости резекции откалывал ась не в нуж­
ном участке и неровно. Приходилось встречаться с переломом корня, прои­
зошедшего параллельно плоскости резекции, с последующей подвижностью
и потерей зуба. В области верхних малых коренных зубов в результате удара
верхушка корня попадала в гайморову полость. Если же верхушка корня
удаляется хирургической фрезой, указанные осложнения можно избежать.
Кроме этого, костная рана, хорошо обработанная фрезой, эпителизируется
быстрее, чем при применении долота.
В области верхних малых коренных зубов альвеолярное возвышение не
имеет явно выраженного характера, поэтому всегда встречаются с затрудне­
ниями при определении локализации верхушки корня. Кроме того, положи­
тельный исход операции в этой области требует определенной практики
и опыта. Лицевая стенка лунки верхнего первого малого коренного зуба
обычно тонкая, и нёбный корень лежит нередко глубоко в костной ткани.
Поэтому отверстие в кости перед резекцией щечного корня делают более
широким, чтобы, проникнув вглубь, можно было при помощи хирургической
фрезы удалить верхушку корня соответствующей величины. Точное удале­
ние нёбной верхушки корня только тогда будет успешным, если известна
степень дивергентности двух корней и одновременно -- толщина межкор­
невой перегородки. Если производилось расширение корневого канала, то
по положению ручки расширителя Керра, введенного в канал, можно опре­
делить степень расхождения корней. В этом отношении может оказать
помощь внутриротовой рентгеновский снимок, сделанный в мезио-эксцент­
ричном направлении. При отыскании верхушки нёбного корня нужно не
забывать и о том, что эта верхушка может отклоняться в мезиальном направ­
лении.

120
Ориентироваться в костной кровоточащей ране будет значительно легче,
если попытаться осушить ее марлевой салфеткой, смоченной в 10% растворе
гипероля. Гутаперчевая пломба в каналах обоих корней благоприятствует
успешному исходу операции (рис. 108). Если костная стенка между верхне­
челюстной пазухой и корнями малых коренных зубов тонкая или вообще
отсутствует, то кроме ранее упомянутого метода образования лоскута
в качестве профилактики осложнений может служить метод удаления вер­
хушки корня хирургической фрезой. В таком случае верхушка корня не
попадет в полость верхнечелюстной пазухи. Вскрытие стенки полости с внут­
ренней резекцией корня зуба - при соблюдении ранее указанных профи­
лактических мероприятий - может предотвратить возможные осложнения.
При патологии верхушки корня нижних резцов необходимо учитывать ана­
томические особенности, согласно которым корни четырех нижних резцов
отклоняются медиально.
Определение локализации верхушки корня нижних малых коренных зубов
часто вызывает затруднения. Можно допустить ошибку в отношении опреде­
ления длины корня, т. е. верхушка корня может располагаться атипично
и более глубоко в кости. У малых коренных зубов нередко верхушка распо­
лагается дистальнее или медиальнее своего обычного положения (локализа­
ция в медиально-дистальном направлении). У этих зубов верхушка корня
может быть смещена также в щечную или язычную сторону (локализация
в поперечном направлении). Рентгенологические данные относительно лока­
лизации верхушки корня во всех трех направлениях не всегда бывают
убедительными. Наклон ручки корневых инструментов, введенных в канал,
угол, образованный ею с вертикальной линией, - один из наиболее надеж­
ных признаков локализации верхушки корня. Желательно, чтобы больной,
подготовленный к операции, получал схематический рисунок или условное
обозначение положения ручек игл I-(ерра (рис. 109, ] ]0).

,
J
I
I
,
,I
(',
, \
\ Г,
,
.
I
\ ,",,
I
, I
I
I I \
\
I
t
\
\
•I
I
I
,
I \ I \ 1 \
I I I I
\
,,
\ \ I \

1___ 1\)1
I I \ \ I \ I
,I \
\
, \
,~,
I
\
\
,-1
!

,1 '-'
а 6 в

Рис. 109. а) Игла I-{eppa, введенная в корневой канал, указывает положение околоверху­
lIlечной области в вертикальном направлении; б) если ручка иглы I-{eppa отклоняется в меди­
альном направлении, то околовеРХУlllечная область определяется в дистальном направле­
нии; В) при отклонении ручки иглы I-{eppa в дистальном направлении ОJ<оловеРХУlllечную
область определяют в медиальном направлении

121
Рис. 110. а) При отклонении ручки иглы Керра в
сторону языка околоверхушечная область нахо­
дится ближе к щечной поверхности кости; б) на­
клон иглы Керра в сторону щеки указывает на то,
что околоверхушечная область находится глубоко
с язычной стороны

а б

Проводить операцию на нижних зубах сложнее, чем на верхних. Причи­


ной этого является обилие слюны с кровью в преддверии полости рта, в резуль­
тате чего часто приходится пользоваться тампонами. При вскрытии около­
верхушечной области после каждого осушения раны можно ориентироваться
в ней только одну-две секунды. Нахождение верхушки корня, особенно в
области малых коренных зубов, часто бывает связано с некоторой потерей
времени. Кроме этого, осмотр нужно производить снизу вверх, определяя,
действительно ли поверхность резецированного корня гладкая и в цент­
ральной ли части корня находится пломба.

ОБРАБОТКА РАНЫ КОСТИ И СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ-ТКАНЕЙ

Если в области твердых тканей применяют преимущественно хирурги­


ческие фрезы, то необходимость в костных кусачках Лузра отпадает. Кост­
ную полость, образовавшуюся в результате резекции, считают обычно инфи­
цированной и засыпают в нее порошок хлороцида. Края мягких тканей со­
единяют узловатыми швами. Удаление швов производят на 5-6 день
(рис. 111, 112, 113).
Что касается разреза по краю десны, который широко применяется в хирур­
гической стоматологии, то данные Айлера, Мейера и Лёринци, согласно кото­
рым разрез приводит к образованию патологических карманов, в результате
многих тысяч наблюдений не подтвердились.
Оставшаяся после операции полость исчезает в результате репарации
кости. У лиц моложе двадцати лет репарация завершается через полгода,
у взрослых же - в течение года.

122
Рис. 111. Ушивание раны после резекции левого
верхнего клыка

а б
Рис. 112. а) Расположение первого ситуационного шва после резекции левого верхнего
первого малого коренного зуба; б) последний шов, виден также межзубной шов

а б
Рис. 113. а) Межзубные швы, наложенные в направлении от щеки, после резекции левого
нижнего первого малого коренного зуба; б) вертикальный разрез и разрез по краю десны,
соединенные узловатыми швами

123
ОПЕРАЦИОННЫЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При операции на верхних резцах, если производят не дугообразный, а гори­


зонтальный разрез между околоверхушечной областью и грушевидным отвер­
стием, то ввиду тонкого !{остного слоя может последовать перфорация в
полость носа. Края раны, неСi\10ТРЯ на швы, могут разойтись с образованием
носо-вестибулярного свища, пластика которого из-за наличия окружающих
рубцов бывает затруднительной.
В процессе операции на верхних малых коренных зубах (иногда на клыке)
может произойти перфорация лицевой стенки пазухи, если пазуха имеет
повышенную воздушность. При разрезе мягких тканей на высоте верхушки
корня горизонтально может про изойти расхождение краев раны и образо­
ваться свищ между гайморовой полостью и преддверием полости рта. В резуль­
тате может возникнуть полипозный гнойный синусит.
Во время операции нижних малых коренных зубов тупым крючком может
быть поврежден подбородочный нерв. На соответствующей половине губы
в зависимости от степени травмы могут возникнуть явления парестезии,
гипестезии или анестезии. Весьма редко встречающееся, но с прогности­
ческой точки зрения очень неблагоприятное осложнение - острый периостит
и остеомиелит. В этих случаях рану вскрывают и при необходимости на
короткий срок дренируют. Осложнения, которые могут появиться через
несколько недель или месяцев: образование свища на десне, чувствитель­
ность оперированного зуба к надавливанию (хронический периодонтит),
умеренная отечность мягких тканей в оперированной области. В этих слу­
чаях на !(онтрольном рентгеновском снимке видно недостаточное пломбиро­
вание корня пломбировочным материалом (гутаперчей). При этом не наблю­
дается ни il1алейшего признака репарации КОСТНОЙ ткани в области верхушки
корня. 01сутствие репарации наблюдается также и в том случае, если резе­
цируется слишком большая часть корня. В случае упомянутых поздних
осложнений меняют пломбу корня и в околоверхушечной области произ-

а б

Рис. 114. а) В корне левого верхнего среднего резца находится штифт; резек­
ция верхушки произведена по наклонной плоскости фрезой с обратным кону­
сом; б) культя j<ОРНЯ И подготовка его к пломбированию амальгамой

124
водят тщательный кюретаж. В исключительных случаях, когда нет возмож­
ности ввести в корневой канал гутаперчевую пломбу до границы между
средней и верхушечной третью корня и имеются условия для сохранения
зуба (штифтовый зуб), то пломбирование корня производят в процессе опе­
рации ретроградным путем. Это приводит к положительным результатам
лишь у центральных резцов и клыков.

Успешное пломбирование корня зуба достигается формированием плос­


кости резекции с наклоном в сторону преддверия. Корневой канал расши­
ряют тонкими фиссурными борами. Затем бором с обратным конусом придают
ему форму полости. Рану сушат марлевой салфеткой, смоченной 10% раст­
вором гипероля, затем обрабатывают спиртом. Канал заполняется амальга­
мой. Повышенное внимание нужно обратить на удаление лишней амальгамы
(рис. 114). Что касается оценки вмешательства, то венгерские авторы (напри­
мер, Хорват) отмечают положительные результаты.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЗУБОВ,

ТРЕБУЮЩИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

в процесс е лечения зуба с гангренозной пульпой с последующим пломби­


рованием I~ОРНЯ могут образовываться острые внутриальвеолярные и вне­
альвеолярные абсцессы. В этих случаях, а также при распространенных
инфильтратах, относящихся к третьей группе периостита, нужно поступать
согласно методу, описанному в главе «Острый гнойный периостит зубного
происхождению>.

ПОПАДАНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА ЗА ПРЕДЕЛЫ КОРНЯ

в случае, если гангрена пульпы сопровождается процессом рассасывания


костной ткани в околоверхушечной области, выход пломбировочного мате­
риала за пределы корня может быть настолько распространенным, что он
почти заполнит полость резорбции. Выход пломбировочного материала
в небольшом количестве также может быть достаточен для того, чтобы в ОКО­
ловерхушечной области образовался патологический очаг, сопровождаю­
щийся болью или же незначительной отечностью. В упомянутых случаях
показан кюретаж околоверхушечной области. Разрез и образование лоскута
производятся по методу, описанному в разделе «Резекция верхушки корня».
Затем в области верхушки на лицевой стенке лунки начинают выдалблива­
ние долотом и молотком, после этого хирургической фрезой делают отверстие
такой величины, которая соответствует размерам рассасывания костной
ткани, определяемого на рентгеновском снимке. В случае большой области
рассасывания пломбировочный материал удаляют ложкой соответствующих
размеров. При небольшой же полости пользуются экскаваторами Блэка или
Майфера, удаляют и патологическую грануляционную ткань. Если при
вскрытии лицевой стенки нет достаточного оттока гнойного содержимого,
после кюретажа в полость засыпают порошок хлороцида. Края раны сое­
диняют узловатыми швами (рис. 115). Если при трепанации лицевой стенки
из отверстия опорожняется гнойный эксудат, то после операции полость

125
а б

Рис. 115. а) Вскрытие околоверхушечной области и пломбирование


корня в зоне рассасывания. б) Вскрытая околоверхушечная область.
Экскаватором Майфера удаляют пломбировочный материал

промывают 10% раствором гипероля. Рана не зашивается, а дренируется


турундой, смоченной иодоформом, которую удаляют через 48 часов. При уда­
лении пульпы под инфильтрационной анестезией и одновременном пломби­
ровании корня пломбировочный материал может попасть в полость носа
или верхнечелюстную пазуху, а в случае же нижнего второго малого корен­
ного зуба - в канал нижней челюсти. Симптомом этого является боль.
В случае верхних и нижних центральных зубов нужно трепанировать здо­
ровую костную ткань над верхушкой, чтобы пломбировочный материал

Рис. 116. а) Игла I{eppa, введенная


за верхушку корня высоко до губ­
чатой костной ткани; б) пломбиро­
а б вочный материал в канале зуба

126
а б

Рис. 1/7. G) Ч<JСТЬ пломбы за верхушкой корня удаляют хирурги­


ЧССI,ШI фрезой; б) остаток пломбировочного материала пытаются
удалить экскаватором Майфера

а б

Рис. 118. а) У левого верхнего первого малого коренного зуба при


пломбировании нёбного корневого канала пломбировочный мате­
риал попал в гайморову полость с повышенной воздушностью.
б) Синус, вскрытый путем резекции верхушки корня. Удаление
пломбировочного материала экскаватором Майфера

можно было удалить из губчатой КОСТIIОЙ ТJ,ани без остатка. Во время опе­
рации удобен ЭJ{скаватор Майфера (рис. 1] 6, ] 17). Удаление пломбировоч­
ного материала, попавшего в гаЙ.il'10РОI3У полость, осуществляют путем гай­
моротомии с одновременной резекцией верхушки ]<орня (рис. 118).

127
ПРОЦЕССЫ ДЕНТОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ОБРАЗОВАНИЕМ СВИЩЕЙ,
И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Образование свищей, появляющихся на лице и реже - шее, - результат


хронического воспалительного процесс а кости с распространением на мяг­
кие ткани. Введя пуговчатый зонд в свищевой ход, попадают в полость рас­
сасывания, образовавшуюся в костной ткани. Через этот ход выделяется
большее или меньшее количество гнойного эксудата. Соответственно ходу
свища кожа в различной степени втягивается и срастается с подлежащими
и окружающими тканями. Сращивание кожи вызывается плотной волок­
нистой тканью, образовавшей ход свища, которая от поверхности кожи рас­
пространяется до надкостницы через мягкие ткани лица, реже - шеи
и плотно прилегает к надкостнице. При обследовании со стороны рта через
слизистую оболочку переходной складки хорошо прощупывается тяж, состо­
ящий из плотной ткани, идущий от поверхности кожи до поверхности кости.
На внутри ротовом рентгеновском снимке, а при необходимости - И на внеро­
товом снимке (в случае большой кисты нижней челюсти) может быть выявлен
тот костный процесс, КОТОрЫЙ вызвал образование свища. По принятой
в Венгрии номенклатуре, костный процесс может быть:
а) хроническим околоверхушечным абсцессом;
б) диффузным околоверхушечным оститом;
в) радикулярной или фолликулярной кистой, носящей характер хрони­
ческого воспаления;
г) хроническим перикоронитом ретинированного нижнего восьмого зуба
с ретромолярным или краевым рассасыванием кости.
Свищи могут появиться на коже лица, реже - шеи, распространяясь от
подглазничной области до подъязычной кости. Их характерная локализация:
в случае процесса, начавшегося от нижних центральных зубов - в об­
ласти подбород!{а;

Рис. 119. Локализация свищей на лице, соответ­


ственно различным зубам

128
соответственно нижним малым и большим коренным зубам - в нижней
части щеки;

при нижнем восьмом зубе - соответственно переднему краю жеватель­


ной мышцы, точно так же в нижней части щеки, реже - на шее;
в случае же процесс а, начавшегося от верхних резцов, кожные свищи
бывают у крыла носа;
в случае верхнего клыка - под нижнеглазничным краем; начавшись
от верхних малых и больших коренных зубов, они наблюдаются в верхней
части щеки, вдоль нижнего края скуловой кости (рис. 119).
Процессы, связанные с образованием на коже свищей дентоальвеолярного
характера нужно отличать от актиномикоза, а свищи, образующиеся под
нижней челюстью, - от туберкулезного творожистого лимфаденита.
Об их дентоальвеолярном происхождении свидетельствуют изменения,
видимые на рентгеновском снимке в околоверхушечной, околокорневой
и Околокоронковой областях. При актиномикозе тоже образуется свищ на
коже, но пока процесс не запущен, на рентгеновском снимке челюсти изме­
нения не наблюдаются. При запущенном процессе характерно образование
большего числа свищей. В случае туберкулезного творожистого лимфа­
денита также наблюдается образование свищей на коже. На рентгеновском
снимке костные структуры не изменены, однако в других областях (как
правило - в легких) имеется туберкулезный процесс.
При хирургическом лечении свищей основное - ликвидация костного
воспалительного процесса, поддерживаюшего образование свища.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОКОЛОВЕРХУШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС

Если зуб с омертвевшей пульпой (от верхнего центрального резца до верх­


него второго малого коренного зуба, а также от нижнего центрального резца
до нижнего клыка) сохранить путем ампутации корня нельзя, то такой зуб
удаляют.

Если процесс начинается как от верхних, так и от нижних больших


коренных зубов, а также нижних малых коренных зубов, то речь может идти
только об удалении зуба.
В области очага околоверхушечного рассасывающегося остеомиелита
в случае удаления корня выдалбливанием и вскрытия путем образования
обычного лоскута после удаления лицевой стенки лунки производят кюретаж.
Из хода свища патологическую грануляционную ткань также удаляют путем
кюретажа. Дренирование полости костной раны осуществляют турундой,
пропитанной иодоформом. Конец турунды выводят через свищевой ход на
поверхность кожи. Затем рану на слизистой оболочке сшивают узловатыми
швами (рис. 120).
Если зубы, начиная от верхнего центрального резца до верхнего второго
малого коренного зуба и от нижнего центрального резца до нижнего клыка,
прочно фиксированы и для ампутации верхушки имеются и другие условия,
то после предварительно произведенного пломбирования корня и образова­
ния лоскута, выполненного при помощи разреза вдоль десны и вспомогатель­

:.ного вертикального разреза, ампутируют верхушку корня. Околоверхушеч-

9 129
а б
Рис. 720. а) При хроническом абсцессе околоверхушечной области,
начавшемся от левого верхнего бокового резца, зуб удалили. l{рая
раны соединены. Нонец турунды выведен через свищевой ход, обра­
зовавшийся под левым крылом носа. б) Турунда, заполняющая око­
ловерхушечную костную полость и выведенная наружу. l{рая раны
соединены

а б

Рис. 727. а) Абсцесс в области левого верхнего бокового резца, сопровождающийся образо­
ванием свища на коже. Видна переходная складка соответственно свищевому ходу, по
которой должен быть произведен разрез. б) После отслоения лоскута от кости видно свище­
вое отверстие. Хирургической фрезой произведена резекция. в) В образованную полость
и свищевой ход введена турунда

130
ную область и ход свища обрабатывают путем кюретажа. Костную полость
дренируют вышеописанным способом, а на рану в полости рта накладывают
узловатые швы (рис. 121).

ДИФФУЗНЫЙ ОСТИТ ОI<ОЛОВЕРХУШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Для этого хронического рассасывающегося воспаления костной ткани


характерно, что в зону рассасывания костной ткани попадает не только вер­
шина корня зуба с омертвевшей пульпой, но и верхушка одного или другого
или же двух соседних здоровых зубов. В случае нижних центральных зубов
из-за наклона их корней в сторону средней линии даже при относительно
небольшом распространении процесса подобные явления могут наблюдаться
особенно часто. Современный уровень знаний и - соответственно этому -
практичеСЮ1е результаты подтверждают, что в случае диффузного около­
верхушечного остита после лечения зуба с инфицированной пульпой и пра­
вильно выполненного пломбирования корня примерно за один год насту­
пает стойкое излечение. Если процесс сопровождается образованием свища
на коже, то маловероятно, чтобы больной продолжительное время надеялся
на излечение без врачебного вмешательства (рис. 122а). поэтому в данном
случае необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. Если зуб, вы­
звавший процесс, фиксирован, то перед операцией его корень пломбируют.
Кроме этого депульпируют и производят пломбирование корней соседних
зубов, попадающих в область рассасывания. По рентгеновскому снимку здо­
ровых зубов, находящихся на медиальной и дистальноi1 границе зоны рас­
сасывания, можно судить, верхушка какого соседнего здорового зуба попа­
дает в эту зону (рис. 122б). Операцию начинают разрезом вдоль края десны,
дополненным вертикальным вспомогательным разрезом и образованием
лоскута (рис. 122в). Лицевая стенка лунки на высоте верхушки корня, т. е.
на участке свища, может частично отсутствовать (рис. 122 г-д). Увеличив

Рис. 122. а) Околоверхушечный диффузный остит, начавшийся от левого нижнего среднего


резца с образованием свища на коже. б) На рентгеновском снимке левого нижнего среднего
резца видно обширное разрежение костной ткани, в области которого находятся верхушки
двух соседних зубов со здоровой пульпой

9* 131
г

Рис. 122. в) Вертикальный разрез вдоль ОСИ


правого нижнего бокового резца. Разрез вдоль
края десны продолжается до шейки левого
нижнего первого малого коренного зуба. г) При
отслоении лоскута видно, что стенки свищевого
хода прочно прилегают к поверхности кости.
д) Свищевой ход отделен от поверхности кости.
е) Резекция хирургической фрезой трех зубов,
корни которых запломбированы. ж) Рана и
ж свищевой ход дренированы турундой

132
хирургической фрезой имеющееся в кости отверстие, также при помощи
фрезы ампутируют попадающие в полость верхушки корней. Затем произ­
водят кюретаж, удаляя патологичную костную ткань (рис. 122е). Путем
кюретажа стараются удалить из свищевого хода грануляционную ткань.

При кровотечении из кости в полость помещают марлевую полоску, смочен­


ную иодоформом. Затем ее конец через только что обработанный свищевой
ход выводят на поверхность кожи. Рану зашивают узловатыми швами (рис.
122ж). Пропитанную иодоформом марлевую турунду после дренирования
или же в случае необходимости - тампон частично удаляют на третий день
после операции. Удаление тампона заканчивают на пятый день. Швы сли- •
зистой оболочки снимают на седьмой день. Ход свища на коже на седьмой­
восьмой день закрывается, и больного можно считать здоровым и работоспо­
собным.

РАДИКУЛЯРНАЯ ИЛИ ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА


С ХРОНИЧЕСКИМ ВОСПАЛЕНИЕМ

Подготовка зубов при соответствующих условиях производится по ранее


описанному методу. Кроме разреза по краю десны, если киста небольшая,
производится дополнительный вертикальный разрез в медиальном направле­
нии от кисты, на расстоянии, соответствующем, по крайней мере, альвеоляр­
ному сегменту одного зуба. После возможной ампутации верхушки корня
в случае фолликулярной кисты, удаления ретинированного зуба, а также
удаления большого коренного зуба с кистой необходимо произвести цистекто­
мию с кюретажем свищевого хода. Дренирование полости осуществляется
турундой, смоченной иодоформом, конец которой выведен через свищевой
ход наружу. Рану во рту полностью зашивают (рис. 123).

а б

Рис. 123. а) Нагноившаяся радикулярная киста в области левого верхнего второго боль­
шого коренного зуба, сопровождающаяся образованием свища на коже. Видна линия
разреза. Часть ее, идущая по краю десны, продолжается также до шейки восьмого зуба.
б) Образован лоскут после удаления причинного зуба. Стенку лунки с наружной стороны
удаляют костными кусачками Луэра

lЗЗ
в г

Рис. 123.в) Вскрытая кистозная полость. Удаление оболочки кисты. г) Соединенные


узловатыми швами края раны, дренирование турундой через свищевой ход

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИКОРОНИТ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ЧАСТИЧНЫМ РАССАСЫВАНИЕМ
В ОБЛАСТИ НИЖНЕГО РЕТИНИРОВАННОГО ВОСЬМОГО ЗУБА

в случае, если хронический перикоронит нижнего частично ретинирован­


ного восьмого зуба сопровождается образованием свища на коже (рис.
124а-в), зубы удаляются по методу, описанному в разделе об удалении
ретинированных зубов (рис. 124г-е). После этого зубной мешочек, сильно
утолщенный из-за хронического пролиферативного воспаления, опорожняют
ложкой соответствующих размеров (рис. 124ж). Произведя также кюретаж
через ход свища, ложе удаленного ретинированного зуба, которое значительно
увеличилось в результате рассасывания, дренируют турундой, смоченной
в иодоформе. Конец полоски выводится через рану наружу. На края раны
накладывают несколько швов (рис. 124з). Рану в конце альвеолярного
отростка нижней челюсти - на границе с глотко/1 - из-за возможных ослож­
нений (отека, болей при глотании, тризма) полностью закрывать не реко­
мендуется.

134
,
I

~ '1
~ : ~;
\) ~)

б в

г д

Рис. 124. а) Частичная ретенция нижнего левого восьмого зуба, сопровождающаяся хрони­
ческим перекоронитом с ретромолярным рассасыванием; б) положение жевательной
мышцы и - соответственно - направление свищевого хода; в) разрез вдоль края десны и
в сагиrrальном направлении дает широкий доступ к патологическому очагу; г) отслоение
слизисто-надкостничного лоскута со щечной стороны кривым распатором (метод автора);
д) смещение ретинированного восьмого зуба в вертикальном направлении элеватором
Винтера

135
е ж з

Рис. 124. е) Удаление зуба клювовидными щипцами; ж) кюретаж раны ЛОЖКОЙ средних
размеров; з) края раны соединены узловатыми швами; конец турунды выведен за вторым
большим коренным зубом

lЗб
ГЛАВА V

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НЕКОТОРЫХ ОБРАЗОВАНИЙ


ПОЛОСТИ РТА

Среди аномалий, встречающихся в амбулаторной стоматологической хирур­


гии, практическое значение имеют гипертрофия уздечки верхней губы и анки­
поглозия. О гипертрофии уздечки губы речь может идти в том случае, если
она - при большей или меньшей верхней медиальной диастеме - пред­
ставляет собой обилие тканей на участке губы и десны, иногда распрост­
раняющихся до сосочков резцов.
Гипертрофированную губную уздечку из эстетических соображений удаля­
ют в том случае, если во время разговора или смеха она причиняет космети­
ческие неудобства. Удаление уздечки, уходящей вглубь между централь­
ными резцами, обуславливается коррекцией центральной диастемы орто­
педическим путем.
Операция, которая называется френулектомией, производится следующим
образом. Разрез делают, выкраивая лоскут в форме лаврового листа и дoxoд~
до поверхности кости. Этот разрез имеет тот недостаток, что после соединения
краев раны край слизистой оболочки губы заворачивается вовнутрь, в резуль­
тате чего конфигурация верхней губы изменяется.
С хирургической точки зрения шагом вперед явился метод Арчера: уздеч­
ку, зажав маленькими кровоостанавливающими зажимами Кохера, фикси­
ровали, и разрез производили за зажимами. Уздечка в этом случае могла
быть удалена без деформации губы.
Соединение краев раны на слизистой оболочке начинают в том месте,
которое соответствует высоте переходной складки. В этом месте при нало­
жении швов на края раны захватываются также и глубоколежащие мягкие
т!<ани, находящиеся у средней линии, вблизи надкостницы. Рану на соб­
ственно десне редко удается полностью соединить при помощи швов. В этой
области заживление раны происходит путем вторичного натяжения (рис. 125).
Анкилоглозия - аномалия развития уздечки языка. Подвижность верху­
шечной трети языка в результате этой аномалии бывает в большей или мень­
шей степени ограничена. Причиной ограниченности движений является то,
что уздечка короче нормальной, она может распространяться до кончика
языка. Анкилоглозия в явно выраженных случаях препятствует приему
пищи и разговору. Поэтому данная аномалия развития обнаруживаеся или
у новорожденных (мать обращается с жалобой, что грудной ребенок не

137
б

Рис. 125. а) Гипертрофия уздечки верх­


ней губы; б) удаление уздечки по Арчеру;
в) соединенные края раны
в

может сосать) или же у двухлетних детей, когда родители приводят ребенка


из-за того, что при попытке произносить слова движение языка ребенка
ограничено.
Беззубый рот новорожденного держат в открытом состоянии во время
операции при помощи роторасширителя ЦаЙтхеда. Завернутого в простыню
грудного ребенка держит на коленях один из ассистентов, сидя на операцион­
ном столе, другой ассистент фиксирует голову ребенка и держит роторасши­
ритель. Область верхушки языка, а также уздечки терминально инфильтри­
руют 20/0 раствором лидокаина. Новорожденный, несмотря не обезболивание,
плачет, однако не безразлично, насколько сказывается влияние добавлен­
ного к лидокаину адреналина в отношении сужения кровеносных сосудов.
Держа в левой руке хирургический пинцет, фиксируют им кончик языка,
затем уздечку языка, а, возможно, и волокна подбородочно-язычной мышцы
перерезают скальпелем или кривыми ножницами с острыми концами, на
такой протяженности, чтобы верхушечная треть языка стала подвижной.
Нужно избегать повреждения подъязычного сосочка и поднижнечелюстного

138
б

Рис. 126. а) Рассечение уздечки у ново­


рожденного кривыми ножницами; б) язык,
свободный в результате рассечения уз­
дечки; соединенные края раны; в) опера­
ция анкилоглоссии при наличии молоч-
ных зубов
в

(Вартонова) протока. После рассечения уздечки языка рану соединяют узло­


ватым швом. При операции у двухлетних детей из-за наличия зубов (молоч­
ных) во рту применяют роторасширитель Балога. При операции у взрослых
в роторасширителе нет необходимости. С точки зрения оперативного подхода
лучше зафиксировать язык, прошив верхушку его более прочной нитью
(рис. 126).

АНОМАЛИИ В СТРОЕНИИ И ПОЛОЖЕНИИ ЗУБОВ

Аномалия в строении зубов - это срастание соседних зубов. Срастаются


зубы одного типа: резец с резцом, малый коренной зуб с малым коренным
зубом, большой коренной зуб с большим коренным зубом. Сращивание
может быть полным и относиться к эмали и цементу, а также и к дентину.
При частичном сращивании сливаются только коронки или же только корни.
О двойных зубах говорят в том случае, если из одного зубного зачатка раз­
вивается двойной зуб. В то время как слияние и удваивание связаны с раз­
витиемзубов, срастание - явление, наступающее после ихразIЗИТИЯ (рис. 127)

139
Рис. 727. а) Двойной зуб; б) сра­
щение корней восьмого нижнего
зуба; в) сращение зубов (по Вас­
смунду)

Под эктопией (смещением) зуба понимают такую аномалию в его положе­


нии, при которой зуб прорезывается в соответствующем альвеолярном сег­
менте вне зубного ряда на поверхности альвеолы со стороны преддверия
полости рта. Эта аномалия положения наблюдается главным образом у верх­
них клыков и у верхних восьмых зубов (рис. 128).
В случае гетеротопии зуба он прорезается не на соответствующем ему месте.
С этой аномалией встречаются, главным образом, при обширном рассечении
нёба. Зуб находится в стенке синуса верхней челюсти или в стенке носовой
полости, а возможно - и в твердом нёбе.

Рис. 728. а) Смещение левого верхнего КЛblка;


а б) смещение левого верхнего восьмого зуба

140
Рис. 129. Подокклюзия нижнего левого
первого большого коренного зуба. Сосед·
ние зубы смещены

Торсия зуба - это закручивание его вокруг собственной оси, версия же


зуба означает наклон его вертикальной оси. Последний может быть медио­
дистальным, наклоном извне вовнутрь . или же переворотом (инверсией)
в соответствии с положением оси зуба, которая наклоняется вперед, назад,
наружу или вовнутрь. Очень часто эктопию, экстраверсию, а также инвер­
сию трудно отличить друг от друга. Инверсия наблюдается, в основном,
у верхних_или же у нижних малых коренных зубов.

Рис. 130. а) l{ариозный левый верхний первый малый коренной зуб


вне дуги; б) отслоенные со щечной стороны мягкие ТI<ани и удален­
ный луночковый край; в) наложение байонетных щипцов с тонкими
щечками (английский тип) на' медиальную и дистальную поверх-
ности свободной шейки зуба

141
Подокклюзия - переходная форма к ретенции зубов, наиболее часто
встречающейся аномалии их положения. При подокклюзии большая или
меньшая часть коронки зуба располагается внутриальвеолярно, но его
жевательная поверхность не закрыта ни костью, ни десной (рис. 129).
Вышеупомянутые аномальные зубы удаляют на основании эстетических,
ортопедических, а также патологических показаний (пульпит, периодонтит
и периостит). При слиянии, сдваивании, сращении и таком случае подо!{]{лю­
зии, когда она сопровождается наклоном соседних зубов, после образования
лоскута и предшествующей трепанации стенки лунки пользуются щипцами
соответствующего типа. При переломе корня - особенно в случае сращения
зубов - обработка его производится при более обширном удалении костной
ткани. Эктопия клыка требует ортодонтического лечения, эктопический
восьмой зуб, как правило, удаляют. В случае экстраверсии и инверсии после
отслоения мягких тканей и выдалбливания края лунки пользуются щипцами
с узкими щечками, накладывая их так, чтобы щечки попали на медиальную
и дистальную поверхность шейки зуба. Особое внимание нужно уделить
предупреждению перелома корней нижних малых коренных зубов, под­
вергнутых инверсии, так как их аномалию замечают обычно поздно, когда
относительно незначительный дентин коронки омертвел в большей своей
части в результате кариеса, и уже начался пульпит (рис. 130, 131, 132).
Удаление гетеротопических зубов из вскрытой верхнечелюстной пазухи,
из носовой полости и твердого нёба - из-за недостаточной фиксации корней -
не представляет больших затруднений. При двухстороннем полном рассе­
чении нёба удаление закрученных (торсионных) и повернутых (версионных)
резцов - задача далеко не легкая. В описанном случае отдельные участки

а б

Рис. 131. а) Смещение кариозного правого нижнего второго малого


коренного зуба. б) Отслоение мягких тканей и выдалбливание языч­
ной стенки лунки. Наложение на здоровую часть зуба изогнутых
щипцов с ТОНКИМИ щечками (английский тип)

142
Рис. 132. Медиальный перелом смещен- Рис. 133. Смещение и поворот резцов в случае
ного правого ни>Кнего второго малого двухстороннего дефекта твердого нёба
коренного зуба. Отслоенный со сто-
роны языка надкостничный лоскут
десны мобилизован. Выдалбливание
язычной стенки лунки с использова-
нием долота в качестве элеватора

верхней челюсти соединяются с частями преддверия носа лишь хрящом,


поэтому во время удаления аномального зуба может произойти перелом
(рис. 133). Упомянутые зубы нужно удалить до изготовления пластинки­
обтуратора.

РЕТЕНЦИЯ ЗУБОВ

Под ретенцией зуба понимают задержку его роста после положенного для
него срока прорезывания. Во рту зуб может быть еле виден или вообще не
виден. Предварительно желательно выяснить некоторые понятия. Название
«ретенция зуба» выражает собой задержку в челюсти совершенно развив­
шихся зубов. Impactatio означает «столкновение», то есть прорезающийся
зуб сталкивается с уже ранее прорезавшимся соседним зубом. Поэтому рост
его приостанавливается,и зуб остается в челюсти. Значит, столкновение
является причиной, а ретенция - следствием. Немецкая литература поль­
зуется термином «ретенция зубов», и это более логично, чем термин impactatio,
употребляемый в английской литературе. Слово dentitio означает прорезы­
вание зубов; этот процесс продолжается до тех пор, пока не закончится раз­
витие корней зубов. Таким образом, если вокруг еще невидимой коронки
восьмого зуба протекает воспалительный процесс и на рентгеновском снимке
определяется, что верхушки корней не сформированы, то употребляют тер­
мин дентиция, а не ретенция.

Наиболее часто не прорезываются нижние восьмые зубы, за ними по частоте


ретенции следуют верхние клыки, а потом - верхние восьмые зубы и ниж­
ние малые коренные зубы. С ретенцией зубов другого типа встречаются редко;
редко наблюдают ретенцию верхнего большого резца, второго и первого боль-

143
/·1
I
/
f' ,
I

I
w
/ I
I I
I I

б
а

Рис. 134. а) Ретинированный верхний средний зуб; б) рстинированный


премоляр в области левого верхнего большого коренного зуба; В) рети­
нированный моляр

шого коренного зуба, а также молочных коренных зубов. Точно так же редко
наблюдается ретенция сверхкомплектных зубов. Это обычно не полностью
развившиеся зубы. Частым местом их локализации является область между
корнями верхних больших резцов (mesium), и поэтому они фигурируют под
названием mesiodens. Сверхкомплектные ретинированные зубы, встречаю­
щиеся в молярной области, называют парамолярами, а за восьмыми зубами -
дистомолярами (рис. 134).

ПРИЧИНЫ РЕТЕНЦИИ

По мнению американского врача Нодина и других авторов, в результате


цивилизации все более широко употребление мягкой пищи, все меньше воз­
можностей для жевания, и в результате все меньше нагрузка на зубы и че­
люсти. Поэтому в Западной Европе, на Британских островах, в США и Канаде,
т. е. у народов, живущих в наиболее цивилизованных условиях, зубы реду­
цируются (зуб мудрости, боковой резец) или же некоторые виды зубов
бывают ретинированы. У людей, живущих в условиях низкой цивилизации
(эскимосы, австралийские туземцы и мексиканские индейцы) и употребляю­
щих однообразную грубую животную и растительную пищу, указанные
аномалии зубов наблюдаются редко.
В развитии ретенции играют роль и эмбриологические условия: слишком
толстые стенки зубного мешочка, окружающего коронку прорезающегося

144
зуба, слишком толстая слизистая оболочка собственно десны, а также пони­
женные ростообразующие факторы. Ростковая сила образуется в результате
роста корня и выпуклого выпячивания зубного сосочка, находящегося на
конце корня. Эмбриологические условия проявляются и В другом отношении:
неправильный наклон продольной оси зубного зачатка может привести
к столкновению с ранее прорезавшимся зубом и в результате - к ретенции
(например, верхний клык). Развитие тела нижней челюсти не всегда согла­
суется с попаданием зубного зачатка восьмого зуба в вертикальное положе­
ние. Когда первый большой коренной зуб прорезывается, зачаток второго
коренного зуба находится в наклонном вперед положении (situs mesioangula-
ris) в ткани угла челюсти. Зачаток же восьмого зуба лежит горизонтально
в ветви нижней челюсти. В процессе роста тела нижней челюсти второй боль­
шой коренной зуб попадает в вертикальное положение. Если окончание
развития горизонтальной ветви наступает несколько раньше, то у зачатка
восьмого зуба нет возможности попасть в вертикальное положение, поэтому
он станет ретинированным в горизонтальном или мезиоангулярном поло­
жении.

Имеются и анатомические причины ретенции зубов. Частота проявления


ретенции нижнего восьмого зуба связана с тем, что в области этого зуба
подслизистая ткань собственно десны более рыхлая. Эпителий наружной
эмали прорезающегося зуба, выстилающий зубной мешочек, из-за рыхлой
подслизистой ткани не входит в соприкосновение с эпителием десны. Под дав­
лением в результате прорезывания подслизистая - в противоположность
собственно десне - не атрофируется, выступающий зародыш отклоняется
под давлением верхушки эмали, и прорезывание зуба приостанавливается.
Частичная ретенция нижнего восьмого зуба в большинстве случаев объяс­
няется этими анатомическими условиями. Медиальные бугры этих зубов про­
резаются, так как над ними находится собственно десна, в то время как
дистальные бугры из-за рыхлой подслизистой ткани прорезаться не могут
и остаются закрытыми слизистой оболочкой.
Среди причин ретенции немалую роль играет наследственность, как это
наблюдается и при других аномалиях.

ВИДbl РЕТЕНЦИИ

Различают частичную и полную ретенцию. В случае частичной ретенции


коронка зуба не полностью покрыта слизистой оболочкой. При полной ретен­
циизуб совершенно закрыт, во рту его не видно. При полнойретенциикоронка
зуба может быть покрыта только слизистой оболочкой, слизистой оболочкой
и частично слоем кости или же полностью слоем кости (рис. 135).
Положение ретинированного зуба может быть вертикальным, в этом слу­
чае ось зуба совпадает с вертикальной линией. Такое положение наблюдается
чаще у нижних и у верхних восьмых зубов. Если ось ретинированного зуба
образует с вертикалью угол, меньший прямого, то употребляют термин
«угловое (ангулярное) положение», причем медиально- или дистально-угло­
вое, смотря по тому, куда наклонен зуб: вперед или назад. Положение при
наклоне зуба кнаружи или вовнутрь называют щечно-угловым или язычно­
угловым. Определение «горизонтальное положение» употребляют в том слу-

10 145
г д

Рис. 13,1. а) Частичная ретенция нижнего восьмого зуба; б) частичная ретенция нижнего
ВОСьмого зуба с распространенной околокоронковой сумкой; В) полная ретенция под
слизистой оболочкой; г) полная ретенция под КОСТЬЮ и слизистой оболочкой; д) полная
костная ретенция

чае, когда ось зуба образует с вертикалью прямой угол. Горизонтальное


положение может быть: сагиттальным, поперечным, а также косым. Очень
редко встречается такая разновидность ретенции, когда зуб расположен так,
что коронка повернута в сторону тела челюсти (чаще у нижнего восьмого),
а корни - к альвеолярному краю (рис. 136, 137, 138).
Верхний ретинированный клык по отношению к поверхности альвеолы
может находиться в щечном, нёбном или центральном положении, в ЗaIШСИ­
мости от того, к чему ближе расположена его большая часть: к щечной, к
нёбной поверхности альвеолы или же к верхушке корня соседних зубов в
основании альвеолярного отростка (рис. 139).
Среди крайностей заслуживает внимания случай ретенции восьмого зуба,
когда он, находясь в вертикальном положении, лежал настолько глуБОI(О в
теле нижней челюсти, что верхушки его корней были у края нижней челюсти
и сосудисто-нервные образования проходили через зуб. Удаление этого зуба
произвели путем внеротового вскрытия (Моцар; рис. 140). l{ крайне редким
случаям относится и ретинированный зуб в подглазничной области, находя­
щийся в кости верхней челюсти, или же ретинированныймалый кореннойзуб,
находящийся в горизонтальном положении в ткани края нижней челюсти
(рис. 141).

146
а
б

в г

Рис. 136. а) 8ершкальное' положение; б) положение зуба, наклоненного


в медиальном направлении;,в) положение зуба, наклоненного в днстальном
направлении; г) горизонтальное положение зуба

а б в

Рис. 137. а) Положение наклона в язычную сторону; б) оба положения наклона зубов на
нижней челюсти; в) положение наклона в сторону щеки

10* 147
----------
а б
Рис. 138. а) Обратное положение нижнего восьмого зуба; б) обратное положение верхнего
восьмого зуба

а 6 В
Рис. 139. а) Щечное ПОЛО)l~ение верхнего ретинированного клыка; б) центральное положе­
ние ретинированного клыка (молочный клык сохранился); В) нёбное положение ретини­
рованного клыка

а б
Рис. 140. а) Нижнечелюстной канал, проходящий через нижний ретиниро­
ванный восьмой зуб; б) глубока» вертикальная ретенция восьмого зуба
а б

Рис. 141. а) Ретинированный зуб в подглазничной области; б) ретинирован­


НblЙ малый коренной зуб в ткани тела нижней челюсти

Рис. 142. Ретенция верхнего Рис. 143. Полная ретенция шести фронтальных ниж­
клыка с обеих сторон (на них зубов за исключением дистального угла коронки
основании аксиального рент- средних резцов

геновского снимка)

Двухсторонне (симметрично) ретинированными бывают, в основном, ниж­


ний и верхний восьмой зуб, а также верхний клык (рис. 142).
Что касается случаев множественной ретенции, то автору пришлось опери­
ровать двух таких больных, у которых шесть нижних центральных ретиниро­
ванных зубов находились в кости подбородка (рис. 143). Кроме того, в ка-

149
честве консультанта автор имел возможность наблюдать необычайный слу­
чай, когда у 2З-летнего мужчины вес постоянные зубы, за исключением
правого нижнего первого большого коренного, находились в состоянии ретен­
ции, а все молочные зубы сохранились.

ДИАГНОЗ РЕТЕНЦИИ

Ретенция предполагается в следующих случаях: если зуб во рту не виден


или же видна только его верхушка (покрытая камнем верхушка зуба может
быть по ошибке принята за кариозную поверхность корня); если зуба во рту
не видно, но на его месте находится молочный зуб, а также если на месте от­
сутствующего зуба на нёбной поверхности альвеолярного отростка прощупы­
вается бугор (в случае верхнего клыка) или же на поверхности со стороны
преддверия пальпируется малый коренной зуб. В случае, когда зуб отсут­
ствует, а соседние зубы наклонены в сторону отсуствующего и, возможно,
подвижны, можно подозревать наличие фолликулярной кисты. Это может
подтверждаться жалобами больного (невралгические боли в глубине челю­
сти), а также наличием свища в области десны.
Диагноз может быть уточнен по рентгеновским снимкам. При любых об­
стоятельствах имеется необходимость во внутриротовом снимке. Внеротовой
сним(I)к нижней челюсти нужен в том случае, если на внутриротовом снимке
видна только меньшая часть ретинированного зуба или же если на основании
жалоб больного и в результате пальпации возникает подозрение, что малый
коренной зуб ретинирован в ткани края нижней челюсти. По обзорному сним­
ку черепа можно определить ретенцию в ткани подглазничной области
(margo infraorbitalis).
Впрочем, в диагностике ретенции зубов внутриротовой снимок по отноше­
нию к внеротовому снимку можно рассматривать как увеличение под микро­
скопом по сравнению с небольшим увеличением. Внутриротовой рентге­
новский снимок с хирургической точки зрения представляет больший
интерес.

При определении двухсторонней ретенции верхнего клыка для лучшей


информации можно сделать снимок прикуса или же т. н. аксиальный снимок.
К сожалению, такой способ производства снимка ввиду сложной проекции
костей лицевого черепа может представить определенные трудности в
диагностике.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Коронка ретинированногозуба закрыта мешочком, выстланным эпителием,


образовавшимся от эпителия наружной эмали, состоящим из ткани мезодер­
мального происхождения. Мешочек на границе эмали и цемента плотно при­
стает к анатомической шейке зуба по всей поверхности. Если щель между
мешочком и эмалью зуба увеличивается и заполняется жидкостью, то обра­
зуется фолликулярная киста. Этот заполненный жидкостью мешочек при
резком увеличении ведет к рассасыванию окружающей костной ткани, в
результате чего соседние зубы наклоняются и, возможно, расшатываются
(рис. 144).
150
Рис. 144. Фолликулярная киста, начавшаяся от пра­
вого верхнего ретинированного клыка

В результате инфицирования оболочки фолликулярной кисты СО стороны


полости рта может наступить ее нагноение, напоминающее по течению гной­
ный периостит. Воспаление может носить острый, подострый или хронический
характер. Хроническое воспаление может сопровождаться образованием
свищей на десне, реже - на коже. Хроническое воспаление кисты отли­
чается бессимптомным течением. Из-за распространенности процесса и в
результате неожиданного обострения может развиться околокистозный остео­
миелит.

Если ретенция верхнего клыка, верхнего премоляра, а также верхнего


восьмого зуба сопровождается образованием фолликулярной кисты, то стенка
кисты может выбухать в гайморову полость и при отсутствии костной стенки
своей оболочкой соприкасаться со слизистой оболочкой полости. Бывает,
особенно в последнем случае, что воспаление, вызывающее нагноение фолли­
кулярной кисты, сопровождается гнойным гайморитом.
Если фолликулярная киста начинается у нижнего ретинированного
восьмого зуба или у нижнего ретинированного малого коренного зуба, то при
хроническом воспалении в процесс вовлекается нижнечелюстной нерв,
возникают явления периневрита. Этот процесс вызывает такие же симптомы,
как при невралгии.

а б

Рис. 145. а) Правый верхний ретинированный клык вызвал рас­


сасывание ткани корня бокового резца в месте коллизии; б) по­
добное явление на дистальном щечном корне левого верхнего
второго большого коренного зуба при восьмом зубе, ретиниро-
ванном в медиально-угловом положении

151
а б

Рис. 146. а) Ретинированный в медиально-угловом положении правый верхний восьмой


зуб. Он вызвал кариес соседнего зуба на месте соприкосновения. б) Подобное образо­
вание кариеса второго большого коренного зуба в результате ретенции нижнего вось-
мого зуба. Ретинированный зуб также кариозный

Ретинированный зуб, прорезаясь, оказывает давление на окружающие


ткани. В результате этого возможно рассасывание кости или ткани соседнего
зуба. При ретенции верхнего клыка это явление часто наблюдается у боко­
вого резца, реже - у среднего резца, второго верхнего большого коренного и
верхнего восьмого зубов. Рассасывание может распространиться на стенку
лунки соседнего зуба, периодонт, вплоть до пульпы. В связи с этим могут
появляться невралгические боли (рис. 145).
Если поверхность, подвергающаяся давлению, не полностью покрыта
десной и зуб находится в медиально-угловом положении, то в результате
давления на шейке второго большого коренного зуба или на его дистальном
корне может образоваться кариес. Нередко этот процесс наблюдают в стадии
образования пульпита. Возможно, что коронка восьмого зуба, имеющего
медиально-угловое положение, также кариозна (рис. 146).
Если с коронкой зуба, находящегося в полной костной ретенции, граничит ,
зуб с омертвевшей пульпой, то хронический процесс у его верхушки может
вызвать хроническое воспаление мешочка зуба. Это воспаление может при-

Рис. 147. Боковая верхушечная гранулема У правого верх­


него бокового резца. Хроническое воспаление вызвало утол­
щение мешочка ретинированного клыка

152
вести к жалобам невралгического характера. Невралгические симптомы
появляются в области верхних резцов в случае ретенции клыка (рис. 147).
Ретинированный двойной или же одинарный, но расположенный под углом
зуб препятствует прорезанию центрального резца, в результате чего возникает
ретенция последнего. Соответствующий же молочный зуб сохраняется
(рис. 148а-б). Точно так же ретинированный центральный зуб может быть
причиной измененного положения центральных резцов (закрученные или
повернутые резцы).
В другом случае ретинированным в поперечном положении зуб может вы­
звать срединную диастему (рис. 148в). В одном случае ретинированный зуб
препятствовал прорезанию центрального резца, по соседству с последним

а б

1,
Г,

1\ I
, \ I
I \ I
I I I
; \ I

г д

Рис. 148. а) Ретенция двух центральных зубов. Ретинированы также постоянные централь­
ный и боковой резцы. Соответствующие молочные резцы находятся на местах. б) Ретин и­
рованный в медиально-угловом положении центральный зуб вызвал ретенцию постоян­
ного центрального резца. Соответствующий молочный зуб находится на месте. в) централь­
ный зуб, ретинированный в поперечном положении, вызвал срединную диастему.
г) Ретенция постоянного центрального резца, вызванная ретинированным в медиально­
угловом положении центральным зубом. Рядом сложное сочетание одонтомы. д) Ретини­
рованный в повернутом положении центральный зуб перфорировал основание носовой
полости

153
Рис. 149. Симметричная ретенция верх­
них клыков. Вокруг коронки левого
зуба хроническое воспаление; у края
десны образовался свищ

наблюдался сложный комплекс одонтомы (рис. 148r). Ретинированный в об­


ратном направлении зуб при прорезывании может вызвать у основания носо­
вой полости перикоронит и даже периостит (рис. 148д).
При атрофии альвеолярного отростка, когда пользуются съемным протезом,
больной и врач не знают о наличии ретинированного зуба. При медленном
росте его коронка будет покрыта только зубным мешочком и десной. Десна
между пластинкой протеза и коронкой зуба будет воспалена, и может насту­
пить острый или подострый перикоронит с образованием абсцесса. После
самопроизвольного вскрытия абсцесса через образовавшийся свищевой ход
- из-за хронического перикоронита - длительное время может выделяться
гной. Этот процесс с самого начала может носить хронический характер.
Свищи образуются преимущественно на собственно десне, однако в зависи­
мости от положения коронки ретинированного зуба свищи могут также
образовываться и на слизистой оболочке нёба (рис. 149). Свищ способствует
возникновению кариеса ретинированного зуба, который может сопровождать­
ся пульпитом, периодонтитом, периоститом. При давлении пластинки съем­
ного протеза на слизистую оболочку и зубной мешочек, покрывающие корон­
ку ретинированного зуба, на большем или меньшем участке происходит атро­
фия слизистой, и определенный сегмент коронки зуба будет виден во рту.

з
1

Рис. 150. Частичная ретенция


нижнего восьмого зуба. 1 -
б многослойный плоский эпите­
лий десны; 2 - собственная
соединительная ткань десны;
3 - слой клетчатки зубного
мешочка; 4 - внутренний слой
эпителия зубного мешочка (на­
ружный эпителий эмали); 5 -
щель вокруг коронки; б - слой
эмали зуба; 7 - дентин; 8 -
пульпа

154
Пока коронку ретинированного зуба полностью покрывает десна (речь идет
о больном, не пользующемся съемным протезом), вокруг этой коронки во­
спалительный процесс образуется относительно редко. Если зуб (верхний, и
особенно нижний восьмой) прорезался хотя бы своим медиальным бугром, то
непрерывность СЛИЗистой оболочки нарушается, и образуется пространство
между коронкой и оставшейся частью зубного мешочка, которое способствует
образованию периостита (рис. 150). В околокоронковом мешочке имеются
благоприятные условия для развития гноеродных бактерий (веретенообраз­
ных бацилл), грибков (лучистого грибка) и различных сапрофитов.
Перикоронит наблюдается, в основном, в области нижнего восьмого зуба.
Однако он встречается также и около коронки других зубов, находящихся в
ретенции. Перикоронит может быть изолированным, в этом случае воспаление
локализуется на покрывающей коронку зуба десне и зубном мешочке. Кли­
нический опыт показывает, что зубной мешочек до некоторой степени локали­
зует воспалительный процесс (Вассмунд). Поэтому речь может идти об изоли­
рованном перикороните как о самостоятельном виде заболевания, которое
может носить острый, подострый или хронический характер. Что касается
клинического проявления процесса, то различают язвенный перикоронит и
гнойный перикоронит.
Язвенный перикоронит - результат инфекции фузоспирохетами. Если его
оставить без соответствующего лечения, то он может явиться началом диф­
фузного язвенного гингивита, а возможно - и язвенного стоматита. В случае
язвенного перикоронита по краям десны, покрывающей коронку восьмого
зуба, виден некротический ободок.
После удаления налета, покрывающего язву, кровоточивость краев язвы
указывает на такой процесс перикоронита, когда хирургическое вмешатель­
ство строго противопоказано и целесообразно лишь консервативное лечение.
Гнойный изолированный подострый перикоронит в основном носит хрони­
ческий характер. При надавливании на мягкие ткани, покрывающие коронку
восьмого зуба, из мешочка выделяется гнойный эксудат. На внутриротовом
рентгеновском снимке наблюдается краевое рассасывание костной ткани в
ретромолярной области, если восьмой зуб ретинирован в вертикальном, на­
клонном или горизонтальном положении; такие изменения на рентгеновском
снимке указывают на наличие хронического перикоронита (Вассмунд).
Зубной мешочек далеко не всегда изолирует воспалительный процесс. Таким
образом, ограниченный хронический перикоронит может сопровождаться
диффузным перирадикулярным оститом. В результате этого процесса по ходу
альвеолярного нерва нижней челюсти может возникнуть хронический пери­
неврит (рис. 151). Н ередко хронический перикоронит сопровождается хрони­
ческим цементитом, что может привести к гиперцементозу.
Если острый гнойный перикоронит распространяется за пределы зубного
мешочка или же наступает обострение хронического перикоронита, то могут
возникнуть явления пародонтогенного периостита. В случае изолированного
перИl<оронита тризм челюстей, как правило, не наблюдается. Отличительным
же симптомом периостита является тризм различной степени. С такими
явлениями редко встречаются при процессе в области верхнего восьмого
зуба и относительно часто - в связи с ретенцией нижнего восьмого зуба.
Среди процессов периостита, имеющих острый гнойный характер, наиболее
часто встречаются с перикоронарным абсцессом. В случае локализованного
процесса гнойный эксудат находится в промежутке между мягкими тканями,

155
б

Рис. 151. а) ЧаСТlIчная ретенция нижнего восьмого зуба, находя­


щегося в вертикальном положении; рассасывание кости ретромо­
лярной области; б) краевое рассасывание при горизонтальном поло-
жении зуба; в) диффузный ОICолокорневой остит и периневрит

Рис. 152. Перикоронарный абсцесс, вызванный Рис. 153. Абсцесс в области жева­
ретенцией левого нижнего восьмого зуба тельной мышцы, начавшийся от
левого нижнего восьмого зуба при
частичной его ретенции

156
покрывающими ретинированный восьмой зуб, и его коронкой, что вызывает
выбухание в этой области (рис. 152). Среди локализованных процессов наи­
более часто образуется абсцесс вокруг переднего края жевательной мышцы.
Гнойный очаг располагается вблизи щечной поверхности зуба. Часто он
расположен в медиальном направлении, и соответственно здоровому второму
большому коренному зубу в области переходной складки наблюдается не­
большое флюктуирующее уплотнение (рис. 153). В некоторых случаях об­
разование гнойника отмечается в области здорового первого большого ко­
ренного зуба. Если околожевательный абсцесс вскрывается самопроизвольно
или же лечение в этом случае ведется не специалистом и вскрытие гнойника
производится без учета наличия ретенции восьмого зуба, то после исчезнове­
ния острых симптомов могут возникнуть свищи. В запущенном случае вскры­
тие околожевательного абсцесса наружным разрезом или же самопроизволь­
ное вскрытие его со стороны кожи вызывает образование свища на лице.
Свищ, как правило, проходит у края тела нижней челюсти соответственно
жевательной мышце и ведет через ткани щеI<И к околокоронковому мешочку
ретинированного восьмого зуба.
Распространение острого гнойного процесс а перикоронарного происхож­
дения на область щеки проявляется в образовании абсцесса в нижней части
щеки (рис. 154). Распространение же в ретромолярную область, согласно
Харнишу, может послужить причиной перитонзиллярного абсцесса. В этом
случае гнойный эксудат распространяется в область глотки и мышц мягкого
нёба под слизистой оболочкой по рыхлой клетчатке (рис. 155).

~~~---.З

~--""1----4

!е-----5

Рис. 154. Абсцесс щеки, начавшийся от Рис. 155. Ретромолярный абсцесс, начав­
левого нижнего ретинированного вось­ шийся от левого нижнего частично ретин и­
мого зуба рованного восьмого зуба (по Харнишу).
1 - сжиматель глотки; 2 - нёбная минда­
лина; 3 - слизистая оболочка боковой
стенки глотки; 4 - полость абсцесса;
5 - щечная мышца
157
Характерными симптомами образовавшегося абсцесса являются темпера­
тура, тризм, тяжелое и болезненное глотание, явно выраженный подчелюст­
ной лимфаденит и гнусавость при разговоре.
Прогрессирующие процессы паРОДОI-IТогенного периостита перикоронар­
ного происхождения проявляются в виде околонижнечелюстных инфильтра­
тов, склонных к гнойному расплавлению. В крыловидно-челюстном про­
странстве и в позадичелюстной ямке могут образовываться и абсцессы
(см. рис. 80а-в). При распространении инфильтрата на внутреннюю по­
верхность нижней челюсти абсцессы могут наблюдаться над челюстно­
подъязычной мышцей в виде подъязычного абсцесса или же под челюстно­
подъязычной мышцей - Б виде гнойных инфильтратon подчелюстной об­
ласти (см. рис. 83, 846).
Тяжелое течение наблюдается при наличии инфильтратов, которые обра­
зуются от верхнего ретинированного восьмого зуба и распространяются в
позадичелюстную ямку. Точно так же тяжело протекают инфильтраты крыло­
челюстного пространства с распространением в окологлоточное пространство
(см. рис. 75, 76, 77, 78а-6, 85а-б).
Образовавшиеся в результате гнойного перикоронита острые воспали­
тельные процессы надкостницы могут сопровождаться более или менее
распространенным остеомиелитом. Опыт показывает, что острые прогрес­
сирующие надкостничные процессы перикоронарного происхождения склон­
ны к образованию абсцессов и только редко носят характер флегмоны.
Патологические процессы, сопровождающие ретенцию зубов, особенно
ретенцию нижнего восьмого зуба, указывают, что термин dentitio difficilis при
Этой патологии не является точным. Вместо устаревшего упомянутого тер­
мина целесообразно употреблять для определения диагноза термины:
геtепtiо in situ verticale, iri situ mesioangulare или же iп situ 11Orizontale.
Естественно, воспалительный процесс также определяется, как перикоронит
и периостит. Таким образом, диагноз можно сформулировать следующим
образом: ]в pericoronitis, retentio in situ verticale; 8j pericoronitis et periostitis,
retentio iп sitt1 mesioangulare и т. д. Разъяснение этой терминологии дано
в разделе хирургии.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА С ЦЕЛЬЮ СОХРАНЕНИЯ РЕТИНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Нижний ретинированный восьмой зуб может быть сохранен путем удале­


ния околокоронковогомешочка. Выполнениеэтой операции существенноогра­
ничено различными условиями.

Положительный результат может быть получен только в том случае, если


зуб находится в вертикальном положении и две трети длины коронки его
размещаются над альвеолой. Существеннымусловием является и то, чтобы за
коронкойзубабыла горизональнаяплощадкав несколько миллиметров. Если
мягкая ткань отвесно подымается вверх от дистально-аппроксималыюйи ди­
стально-язычной поверхности коронки зуба, то мешочек, несмотря на повтор­
ное вмешательство, частично сохранится и околокоронковыежалобы не пре­
кратятся; таким образом, удаление зуба неизбежно.
Удаление мешочка показано при подостром или хроническом изолирован­
ном перикороните. В случае острого изолированного перикоронита, а таюке

158
при сопровождающем его остром периостите мешочек только рассекают и
рану дренируют. Удаляют мешочек после стихания острых симптомов.
Вмешательство производится не только при торсуальной анестезии, но и
при инфильтрационноЙ. Так поступают потому, что хотят достичь не только
обезболивания, но и снизить кровотечение, ибо оно делает невозможным без­
упречное выполнение операции на небольшом участке. Удерживая край лос­
кута десны хирургическим пинцетом, ножницами делают два параллельных
сагиттальных разреза. Разрезы продляют до ретромолярной области. Расстоя­
ние между параллельными разрезами должно быть больше, чем ширина
коронки зуба. В результате этого после мобилизации лоскута дистально­
аппроксимальная, щечная, а также язычная поверхность коронки зуба
освобождаются. Отслоенный лоскут у основания поперечно пересекают
ножницами, а затем остатки зубного мешочка удаляют ложкой или ножница­
ми. Для предотвращения вторичного кровотечения края раны над дисталь­
ными буграМI1 стягивают узловатым швом из более толстого шовного материа­
ла. Швы удаляют на третий день после проведения операции. Хотя это вме­
шательство и незначительное, в течение трех дней после операции из-за
рыхлой СЛИЗистой оболочки ретромолярной области наблюдается значитель­
ная отечность тканей. Затем наступает большая или меньшая степень тризма,
боль. Рекомендуется перед операцией предупредить больного об этих явле­
ниях, которые неадекватны такому небольшому вмешательству (рис. 156).

Рис. 156. а) Два параллельных сагиттальных


разреза в области· правого нижнего восьмого зуба
при удалении мешочка; б) образование лоскута
и удаление его ножницами; в) сшивание краев
раны над дистальной верхушкой зуба с целью
предупреждения вторичногu кровотечения в

159
В случае ретенции верхних центральных зубов для создания условий орто­
педического лечения освобождают коронку большого резца или клыка
(Iiberatio согопае).
При этом ретинированныйзуб не должен сталкиваться с уже прорезавшим­
ся соседним зубом. Если ретинированный центральный резец сталкивается с
ретинированным медиальным соседним зубом, то освобождение коронки
центрального резца производится одновременно с удалением медиально распо­
ложенного соседнего зуба. Верхний клык при его щечном и центральном по­
ложении, как правило, сталкивается с уже прорезавшимся боковым резцом,
поэтому с точки зрения вмешательства речь может идти только о клыке, рети­
нированном в нёбном положении. Другим условием, определяющимпоказание
к операции, является положение ретинированного зуба: его продольная ось
должна образовывать острый угол с вертикальной линией. Если этот угол
больше, то зуб с освобожденной коронкой возвратить в нормальное положе­
ние нельзя.

Операцию по освобождению коронки ретинированного центрального резца


выполняют следующим образом. Если, например, ретенция левого верхнего
центрального резца вызвана медиальным соседним зубом, ретинированным в
угловом положении (см. рис. 1486), то производят вертикальный разрез вдоль
продольной оси правого верхнего среднего резца, затем разрез продолжают по
краю десны от правого верхнего центрального резца до медиального сосочка

а б

Рис. 157. а) Образование лоскута и частичное уда­


ление стенки лунки КОСТНЫМИ кусаЧJ<ами Луэра и
хирургической фрезой после удаления молочного
зуба; б) удаление серповидным элеватором наполо­
вину освобожденного центрального зуба; В) заши­
в тая рана: десна со стороны губы частично иссечена

160
левого верхнего первого малого коренного зуба. После отслоения мягких
тканей удаляют оставшийся молочный зуб. Щечную стенку лунки стараются
удалить частично при помощи костных кусачек Луэра, частично же хирурги­
ческой шаровидной фрезой на таком протяжении, чтобы режущая треть
коронки зуба и половина медиального соседнего зуба стали свободными.
После этого медиальный соседний зуб удаляется серповидным элеватором.
Затем, сшив края раны, дугообразно иссекают часть десны с вестибулярной
стороны (рис. 157).
Освобождение коронки клыка, ретинированного в нёбном положении, де­
монстрирует следующий случай. У 14-тилетней девочки отсутствовали оба пос­
тоянных верхних клыка. Левый же молочный клык был наместе. С обеих сто­
рон в области передней трети твердого нёба определялись симметричные выбу­
хан ия. На аксиальном рентгеновском снимке была видна двухсторонняя ретен­
ция клыка. Продольная ось ретинированных зубов образовывала острый угол
с вертикалью, и эти зубы не сталкивались с соседними зубами, так что были

а б

в г

Рис. 158. а) Двухсторонняя ретенция клыков в нёбном положении; левый верхний молоч­
ный клык сохранился. б) Освобожденные коронки. Удален молочный зуб. в) Большой
КРУГОВОЙ разрез вокруг коронки левого клыка. г) Отделенная долотом десна и прилегаю-
щая к ней часть зубного мешочка

11 161
благоприятные условия для проведения операции. Анестезировав переднюю
треть твердого нёба, десну и зубной мешочек, покрывающие коронку обеих
клыков, после разреза, отделив долотом, удалили. Затем выдолбили кость на­
столько, чтобы коронки обоих зубов стали свободными, после чего удалили
сохранившийся молочный зуб. Ортопедическое лечение, проведенное после
заживления раны (Рехак), привело к хорошим результатам (рис. 158).
В данном случае в интересах сохранения ретинированного удалили молоч­
ный зуб. В случае ретенции верхнего и нижнего клыка, если малая зубная
дуга затрудняет условия прорезывания, следует удалить здоровый малый сред­
ний коренной зуб и коронку ретинированного клыка освобоll.ИТЬ от мягких
И костных тканей. Нередко освобожденный зуб даже без ортопедического
лечения располагается в пределах зубной дуги. У подростков и в молодом
возрасте в случае образования малораспространенной фолликулярной кисты,
начавшейся от верхнего ретинированного клыка или же нижнего восьмого
зуба, желательно, наряду с цистектомией, сохранить находящейся в ретен­
ции зуб. Возможность для его сохранения имеется в том случае, если восьмой
зуб находится в вертикальном положении, а клык образует с вертикалью
остры й угол.

ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ РЕТИНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Удаление показано:
а) В случае повторяющегося острого перикоронита и продолжительного
подострого или хронического перикоронита, а также при процессах, сопро­

вождающихся острым периоститом.

б) В случае рассасывания, наступившего в результате давления, оказывае­


мого на стенки лунок соседних зубов, а также и на их корни. Если рассасыва­
ние распространяется на ткань дентина корня, то удаляют не только ретини­
рованный зуб, но и зуб, испытывающий давление.
в) В случае прогрессирующего кариеса ретинированного зуба, а также при
пульпите, периодонтите, периостите, сопровождающихся болями.
г) В случае невралгических болей, появляющихся в результате хроничес­
кого воспалительного процессз, протекающего во!<руг ретинированного зуба.
д) В случае образования фолликулярной кисты, если ретинированный зуб
нельзя сохранить.

е) При образовании опухоли (амелобластомы, сложного комплекса ОДОН­


томы) вокруг ретинированного зуба.
ж) Ретинированный зуб удаляют, если больному предстоит протезирование
по поводу полного отсутствия зубов.
з) Удаление сверхкомплектного ретинированного зуба показано в том слу­
чае, если из-за столкновения затруднено прорезывание центрального посто­
янного резца или же если центральный резец прорезался, но из-за столкно­
вения с медиальным соседним зубом находится в ненормально повернутом по­
ложении. Удаляют медиальный соседний зуб, если в результате его попереч­
ного положения развивается медиальная диастема.
В связи с удалением глубоко и высоко лежащих ретинированных зубов
(нижние восьмые зубы, нижние малые коренные зубы, верхние восьмые зубы
и верхние клыки) могут нередко наблюдаться как операционные, так и после­
операционные осложнения. Поэтому удаление ретинированного зуба произ-

162
водят после основательной оценки как анатомического строения, видимого на
рентгеновском снимке, так и клинических симптомов. Ретинированный зуб,
случайно обнаруженный на рентгеновском снимке, сделанном по другой
причине, как правило, не удаляют, если больной не предъявляет жалоб.
В зависимости от сложности вмешательства, ретинированные зубы могут
удаляться: а) только щипцами; б) только элеваторами; в) элеваторами и
щипцами, г) выдалбливанием. При последнем методе удаления необходимо
таюке применение элеваторов и щипцов.

УДАЛЕНИЕ ЩИПЦАМИ

Щипцами удаляют такой верхний Ю1Ы!':, у которого вскрытая верхушка


свободна (частичная ретенция) и коронка которого после разреза и отслоения
мягких тканей может быть захвачена щипцами.
При сохранившихся зубах в подавляющем большинстве случаев щипцами
удаляют верхние восьмые зубы, находящиеся в частичной или полной ретен­
ции под слизистой оболочкой, если они расположены пертикалыlO (наиболее
частое их положение) и половина их коронки ВОЗI3ышается над альвеолой.
Внутриротовой рентгеновский снимок ПО.\югает определить наличие этих
условий.
Разрез десны, покрывающей зуб, произподят, начиная от ретроальвеоляр­
ной области, продолжая соответственно жевательной поверхности зуба до
дистально-аппро!,симальной поверхности шейки коронки верхнего второго
большого коренного зуба. производят также разрез вдоль края десны, т. е. со
стороны щеки, !\1ежду первым и вторым большими коренными зубами. Отсло­
ение мягких т!{аней начинают широким долотом у шейки второго большого
коренногозуба и осторожно продолжают до области восьмогозуба. В этой обла­
сти десна находится в тесной СВЯЗИ с зубным мешочком. Описанным разрезом
MOiI,HO производить обширное вскрытие, и края раны безо всяких трудностей
могут быть соединены швами. Если делают верТИI<альный разрез вдоль
ПРОДОЛЫ'lOй ОСИ второго большого коренного зуба, то рану при наличии всех
зубов из-за стесненных условий практически ушить невозможно. Если даже
при большой затрате времени, с большими трудностями и удастся наложить
один или ДI3а шва, все же соединение краев раны будет несовершенным и
заживланиезатянется.После рассечениямягких тканей небольшими щипцами
Виллигера для удаления восьмых зубов стараются захватить находящуюся
над альвеолой коронку зуба. Если половина высоты коронки зуба находитя
над алы3олой,' ТО наличие зубного меШОЧI<а дает возможность впести щечки
щипцов внутрь альвеолы, за экватор КОрОНl,:и. Так как половина коронки
расположена в альвеоле, то щечная, нёбнаи и ретроальвеолярная стенки
настолько тонкие и хрупкие, что удаление зуба обычно не ВЫЗЫl3ает затруд­
нений. После обработки раны края ее соединяютузловатыми швами (рис. 159).
При удалении верхнего реТИIlированного восьмого зуба в случае повышен­
ной воздушности верхнечелюстной пазухи применение элеI3атора Леклюза
(NQ 1 Винтера) может оказаться опасным, потому что в результате приложе­
ния силы в дистальном направлении конец альвеолярного отростка может от­
ломиться и верхнечелюстная пазуха ВСI<роется на большом участке. При­
менение упомянутого элеватора безопасно и имеет свои преимущества, если

11* lБЗ
а б

в г

Рис. 159. а) Разрез десны ПрИ удалении верхнего ретинированного


восьмого зуба; б) отслоенные мягкие ткани; в) щель между ВНУТРИ­
альвеолярной частью коронки и стенками лунки; г) наложение
ЩИПЦОВ Виллингера (малых размеров) за экватор коронки вось-
мого зуба

на рентгеновском снимке видно, что основание полости в медиальном на­


правлении удалено от верхушечной области восьмого зуба.
Если вся коронка верхнего восьмого зуба находится внутри альвеолы или
же жевательную поверхность коронки - частично или полностью - покры­
вает кость и у больного имеется полный ряд зубов, то операции желательно
избежать и больного лечить путем удаления здорового второго коренного
зуба. Таким образом жалобы прекратятся, и возможно, что восьмой зуб не
останется в ретинированном положении, а прорежется и появится во рту.

УДАЛЕНИЕ ЭЛЕВАТОРАМИ

Этот способ удаления - при наличии определенных условий - можно при­


менять, главным образом, при удалении нижних восьмых зубов. Условия
проведения вмешательства следующие. Зуб не должен быть глубоко ретини­
рованным, т. е. половина высоты КОРОНЮ1 его должна находиться над альве-

164
олой, зуб должен быть I3 вертикальном положении, корни его не должны быть
сходящимися, захватывающими меЖI{орневую перегородку, причем число их

не должно превышать обычного (3-4 корня) и верхушечныетрети корней не


должны быть утолщены в результате гиперцементоза.
Удалениезуба даже в случае перикоронита,сопровождающегосяпериости­
том, - независимо от степени ТРИЗll1а - производят под торсуальной анесте­
зией, кш( это было описано ранее. Мягкие ткани, покрывающие жевательную
поверхность зуба, рассекают по жевательной поверхности в сагиттальном
направлении, продолжая разрез до ретроальвеолярной области. После этого
элеватором Вайны отделяют мяп{ие ткани, состоящие из десны и зубного
мешочка, от коронки зуба в направлении щеки и языка. При операции как
верхнего, так и нижнего восьмого зуба нужно предусмотреть, чтобы разрез
мягких тканей и отделение их от зуба были бы на достаточно большом участке.
В противном случае рыхлая подслизистая ткань, имеющаяся в ретроальве­
олярной области, позволит зубу в ходе попыток удаления попасть под мягкие
ткани.

При удалении зуба конец элеватора Вайны вводят в щель между щечной
стенкой лунки и восьмым зубом. Ввиду наличия зубного мешочка между
внутриальвеолярной частью коронки зуба и стенкой альвеолы имеется щель,
в которую можно ввести острие рабочего конца элеватора. Введенным в эту
щель элеватором стараются вывихнуть коронку зуба в направлении языка.
При ретенции нижнего восьмого зуба стенка лунки со стороны языка тонкая,
часто край ее отсутствует, в резульате чего она гибкая и податливая. Кроме
этого в результате воспаления ТРОфИl{а тканей, окружающих зуб, нарушается,
что дает возможность относительно легко удалить его (рис. 160). Если после
одной или двух таких попыток удалить зуб невозможно, то элеватором NQ 1
Винтера стараются удалить его вверх и назад. При этом комбинированное
применение двух видов элеваторов, как правило, приводит к нужным ре-

а б в

Рис. 760. а) Сагиттальный разрез десны около коронки с заходом- в ретроальвеолярную


область; б) частично ретинированный восьмой зуб, освобожденный от мягких тканей;
в) рабочий конец элеватора, введенный во внутриальвеолярную щель со щечной стороны

165
зультатам. Элеватор NQ 1 Винтера нужно применять осторожно, так как им
можно отломать коронку зуба, а в более слабом месте может даже наступить
перелом челюсти. После удаления зуба и ревизии раны нередко находят в ней
приросшие к десне части зубного мешочка. Последние, захватив хирурги­
ческим пинцетом, отрезают ножницами.

УДАЛЕНИЕ ЭЛЕВАТОРАМИ И ЩИПЦАМИ

Этим методом успешно может быть удален нижний восьмой зуб. Условия
для выполнения операции следующие. Зуб должен быть в вертикальном поло­
жении, половина высоты коронки его должна находиться над альвеолой.
К этому методу прибегают, главным образом, в том случае, если число корней
больше обычного, и корни искривлены в дистальном направлении.
В случае острого воспаления окружающих тканей также применяют ин­
фильтрационное и проводниковое обезболивание. Коронку зуба после рассече­
ния окружающих тканей освобождают при помощи элеватора ВаЙны. При
наложении щипцов на коронку зуба следят за тем, чтобы не захватить
ими мягкие ткани.

Рис. 161. а) Вскрытый околокоронко­


вый мешочек. Положение пальцев
обеих рук при применении элеватора
Винтера NQ 1. б) Пунктиром пока­
зано направление движения элеватора
Винтера NQ 1. в) На подвижный вось­
мой зуб накладывают щипцы для уда­
ления нижних молочных коренных
в зубов

166
После отделения мягких тканей применяют элеватор N2 1 Винтера. В слу­
чае ретенции восьмого зуба между вторым и третьим большими коренными
зубами отсутствует межзубной промежуток. Упомянутые зубы тесно сопри­
касаются своими поверхностями. Межзубную щель нужно образовать самому
врачу, потому и применяют изящный элеватор N2 1 Винтера.
Направляя рабочий конец инструмента под острым углом к продольной
ОСИ зубов в сторону межзубной перегородки, между вторым и третьим боль­
шими коренными зубами, стараются вывихивать восьмой зуб в дистальном
направлении. Небольшой сдвиг зуба в дистальном направлении достаточен
для того, чтобы образовал ась межзубная щель, которая дает возможность
вывести ручку инструмента в горизонтальную плоскость и двигать зуб вверх
и в дистальном направлении по дуге, соответствующей дуге искривления кор­
ней восьмого зуба в дистальном направлении. В большей или меньшей сте­
пени подвижный зуб удаляют щипцами для молочных моляров, сочетая вы­
вихивание в дистальном направлении и направлении языка с вращатель­
ными движениями. Щипцы для удаления нижних молочных моляров приме­
няют потому, что длинные щечки щипцов для нижних больших коренных
зубов даже при максимально открытом рте не вмещаются между верхним и
нижним восьмыми зубами, и, таким образом, их трудно наложить на коронку
нижнего восьмого зуба. Щечки щипцов для молочных моляров значительно
короче, чем у щипцов для больших кореНIIЫХ зубов (рис. 161).
Вместо щипцов для удаления молочных моляров можно пользоваться
изогнутыми щипцами для удаления нижних восьмых зубов. Большим не­
достатком этого инструмента является то, что при его применении недоста­
точна фиксация нижней челюсти и защита мягких тканей.

УДАЛЕНИЕ ВЫДАЛБЛИВАНИЕМ

Особым методом удаления ретинированных зубов, требующим большого


навыка и опыта, является удаление путем выдалбливания. При наличии
полного ряда зубов удаление ретинированного восьмого зуба методом выдалб­
ливания производят в следующих случаях:
1) если зуб находится в вертикальном положении и наблюдается полная
ретенция, т. е. две трети коронки или вся коронка расположены внутри­
альвеолярно;
2) если зуб находится в вертикальном положении и его жевательную по­
верхность частично или полностью покрывает слой кости, т. е. имеется полная
ретенция;
3) если зуб находится в дистально-угловом положении, и жевательная,
поверхность частично покрыта костью;

4) если зуб находится в медиально-угловом положении; второй коренной


зуб фиксирован и здоров и на обращенных друг к другу поверхностях вось­
мого зуба и второго большого коренного зуба нет кариозных полостей;
5) если восьмой зуб находится в горизонтальном положении и второй боль­
ШОй коренной зуб интактен.
Если в перечисленных случаях в области окружающих мягких тканей
наблюдаются явления острого воспаления, то зуб желательно не удалять, а
широко вскрыв мешочек, дренировать рану. Удаление зуба путем выдалбли­
вания производят после исчезновения острых воспалительных явлений.

167
При удалении ретинированного нижнего восьмого зуба выдалбливанием
разрез - независимо от положения зуба - такой же, как описан ранее. В выше­
упомянутой области кнаружи открыловидно-челюстной с!(ладки делают раз­
рез длиной примерно в 2 см. После этого рассекают медиальный межзубной
сосочек второго большого коренного зуба. Нецелесообразно делать вспомога­
тельный разрез в области второго большого коренного зуба в вертикальном
направлении со стороны щеки, так как при наличии ряда зубов из-за боль­
шого натяжения соединение вспомогательного разреза швами почти невоз­

можно.
Следующий этап операции - отслоение МЯГКИХ тканей от коронки вось­
мого зуба и от поверхности КОСТИ. НеПОДI3ижные мягкие ткани отслаивают

а б в

г д

Рис. 162. а) Ле13ЫЙ нижний восьмой зуб, ретинированный в веРТИlUlJlЬНОМ положении, был
полностью покрыт десной; разрез в сагиттальном направлении, широкое отслоение мягких
тканей; б) угловой распатар, сконструированный автором; В) 13ыдалбливание толстой
щечной стенки лунки по наклонной плоскости (Вассмунд, Пихлер-Траунер); г) приме­
нение элеватора Винтера NQ 1 без выдалбливания ретроальвеолярной части кости привело
J< перелому челюсти (по рисунку Тома); д) применение элеватора Винтера NQ 1 после
выдалбливания кости со стороны щеки и ретроальвеолярно

168
долотом. В области с более рыхлой подслизистой изогнутым распатором
системы автора образуют широкий лоскут. Лоскут с помощью тупого крючка
Лангенбека отводят в сторону щеки, одновременно освобождая ретромоляр­
ное пространство. Таким образом обеспечиваются благоприятные условия для
выдалбливания кости (рис. 162а-в).
Если зуб расположен вертикально, две трети его коронки или же вся
коронка находятся в альвеоле и жевательная поверхность зуба частично или
полностыо закрыта слоем кости, то целесообразно путем выдалбливания кости
в направлении щеки широко освободить коронку зуба. Затем, пользуясь
элеватором ЛеКЛI{)за (Винтера NQ 1), удалить зуб в центральном или дисталь­
ном направлении (рис. 162г-д). Если попып(а удалить зуб не увенчалаСI:>

Рис. 762. е) Вдоль укороченной щечной стенки лунки хирур­


гической фрезой просверJIивают небольшую полость в дентине;
ж) примене~lИе элеватора Винтера NQ 1], введенного в полость
(метод Тома); з) рана, зашитая У3ЛОВ;J.Тыми швами; между л:вумя
швами выведена марлевая турунда

]69
успехом, то со щечной стороны в наклонной плоскости шаровидной хирурги­
ческой фрезой средних размеров просверливают полость на границе эмали и
цемента в ткани дентина. Введя острие элеватораNQ 11 Винтера в полость,
стараются вывихнуть зуб в центральном направлении таким образом, чтобы
в процессе вывихивания тупая грань элеватора опирал ась на край кости
(метод Тома, рис. 162е-ж). После удаления зуба костную рану обрабатывают,
затем мягкие ткани соединяют узловатыми швами. Между двумя швами
вводят марлевую турунду, смоченную в иодоформе (рис. 1623). Нужно под­
черкнуть, что среди ретинированных нижних восьмых зубов удаление зуба,
находящегося в вертикальном положении, связано с особенно большими
трудностями и может сопровождаться серьезными осложнениями.
Операция удаления нижнего восьмого зуба, ретинированного в дистально­
угловом положении, отличается от предыдущей тем, что костную ткань более
широко выдалбливают в ретроальвеолярном направлении. Элеватор NQ 11
Винтера применяют по методу Тома (рис. 163).
Если зуб находится в медиально-угловом положении и как второй большой
коренной зуб, тю< и восьмой зуб не поражены кариесом, а медиальные верху­
шки ретинированного зуба плотно прилегают к шейке второго большого ко­
ренного зуба, то зуб можно удалить лишь при широком выдалбливании кости.
Существенным этапом операции является выдалбливание ретроальвеоляр­
ного костного треугольника (Вассмунд). Продолжая выдалбливать щечную
стенку лунки, делают это настолько широко, чтобы достичь области, на­
ходящейся под медио-аппроксимальной поверхностью коронки восьмого
зуба. Нередко краевое рассасывание кости предоставляет возможность при

,-,
,I 'I
, I
I ,
I I ,
I I I
I I I

Рис. 163. Удаление левого нижнего вось­ .. "


мого зуба, ретинированного в дисталь­
ном наклонном положении, по ранее опи-
санному методу Тома

I
r, I
Рис. 164. а) Левый нижний восьмой зуб рети­ l' ,
I • I
нированный в медиально-наклонном положении.
Удаленная ретроальвеолярная часть кости и
I
I I I'
I
I , I
щечная стенка. б) Зуб, сдвинутый в вертикаль­ I I I

ном положении изогнутым элеватором Бейна ~/

170
относительно ограниченном выдалбливании ввести элеватор (изогнутый
Бr.Йна) под медио-аппроксимальную поверхность коронки восьмого зуба.
Соответствующим боковым элеватором стараются из наклоненного вперед
положения вывихнуть зуб в вертикальное положение, а затем удалить щип­
цами для молочных моляров (рис. 164).
Если зуб находится в медиально-угловом положении и на дисто-аппрокси­
мальной поверхности второго большого коренного зуба или же на медио­
аппроксимо-окклюзионной поверхности восьмого зуба имеется кариозная
полость, то при отсутствии соприкосновения при относительно небольшом
выдалбливании кости можно элеватором Винтера NQ 1 вывести зуб в верти­
кальное положение, а затем удалить его щипцами.

В случае горизонтального положения зуба операция отличается от опера­


ции по удалению восьмого зуба, ретинированного в медиально-угловом поло­
жении, тем, что как щечную стенку лунки, так и ретроальвеолярный тре­
угольник кости нужно выдалбливать более широко.
Если при медиально-угловом положении и, главным образом, при гори­
зонтальном положении зуб находится глубоко в костной ткани и довольно
тесно соприкасается со вторым большим коренным зубом, то для сохранения
второго большого коренного зуба Пихлер и Траунер предлагают ретиниро­
ванный зуб раздробить. Это производят следующим образом. При помощи
костной фрезы Линдемана распиливают зуб в той мере, насколько это по­
зволяет доступ к нему. ПОСJIe этого оставшуюся целой часть зуба рассекают
долотом. В образованную щель вводят согнутый элеватор Бейна, им удаляют
коронку, а затем корневую часть зуба (рис. 165). При удалении нижнего

Рис. 165. а) В процессе удаления левого ниж­


него восьмого зуба, ретинированного в горизон­
тальном положении, после выдалбливания щеч­
ной и ретроальвеолярной частей используют
фрезу Линдемана; б) рана зашита узловатыми
швами, за вторым большим коренным зубом
выведена марлевая турунда

171
ретинированного восьмого зуба большое внимание нужно уделять сохра­
нению второго большого коренного зуба. Если зуб прочно фиксирован, но в
области шейки или на его дистальном корне, соответствующем соприкосно­
вению, на рентгеновском снимке явно наблюдается рассасывание костной
ткани или )I,e кариес, то зуб удаляют. Точно так же удаляют второй большой
коренной зуб с запломбированным KopHe!>t, если на рентгеновском снимке
видно околоверхушечное рассасывание, или же в случае, если зуб имеет
гангренозную пульпу. После удаления второго большого коренного зуба
удаление восьмого зуба, ретинированного в медиально-угловом или гори­
зонтальном положении, может быть произведено при более экономном вы­
далбливании КОСТ[ЮЙ ткани. Более того, если больной молодой и нет необхо­
димости в съемном протезе, то после удаления второго большого коренного
зуба восьмой зуб не удаляют, а наблюдают за больным.
После удаления нижнего ретинированного восьмого зуба нужно очень
тщательно обработать рану, удалив оставшиеся части зубного мешочка.
Костные осколки удаляют острой ложкой, неровные и острые края кости
сглаживают !(остными кусачками Луэра. Края раны соединяют узловатым
швом и в рану вводят марлевую турунду, смоченную иодоформом. Ввиду
образования кармана и гнойного затека в области боковой стенки глотки
заживание раны первичным натяжением не желательно.
Удаление ретинированныхзубов беззубой челюсти рассматривается в главе Х.
При наличии ряда зубов удаление нижнего ретинированного малого корен­
ного зуба, как правило, производится при вскрытии КОСТНОй ткани. По мне­
нию HeJ(OTOpbIX авторов, кроме обычно принятого внутриротового рентге­
новского снимка, желательно еще сделать и аксиальный снимок. Аксиальный
снимок информирует о том, где находится коронка зуба, т. е. наиболее
массивная его часть: ближе к щечной или к язычной поверхности челюсти
или же централы-/о. Выдалбливание с язычной стороны более трудное, ДОЛОТО.lI-t
можно повредить мягкие ткани дна рта. Поэтому независимо от положения
зуба подход всегда НУЖНО производить со щечной стороны.
При удалении ретинированного нижнего второго малого J.::opeHHoro зуба
разрез слизистой оболочки делают вертикально, вдоль продольной оси клыка,
при удалении же первого малого коренного зуба - вдоль продольной оси
бокового резца. Это необходимо для того, чтобы поверхность альвеолярного
сегмента осталась целой и на нее более плотно ложился надкостничный
лоскут десны. Кроме вертикального разреза для образования лоскута делают
еще разрез вдоль края десны. Последний, по необходимости, продолжают до
шеЙJ(И первого или второго большого коренного зуба. Отслоение десны или
слизистой надкостницы производят настолько широко, чтобы сплетение,
проходящее через подбородочное отверстие, хорошо обозревалось. Начальные
части подбородочноi1 артерии, нерва и вены расположены в сосудистом вла­
галище. Для защиты области подбородочного отверстия слизисто-надкост­
IIИЧНЫЙ лоскут держат не тупым крючком, а прошивают, и конец лигатуры
фиксируют на кровоостанавливающем зажиме, вес которого и оттягивает
JIOCKyT в сторону. Опыт показывает, что после повреждения внутриканаль­
ных воло!(он альвеолярного нерва нижней челюсти благодаря повышенной
возбудимости осевого цилиндра (аксона) наступает полное восстановлеllие
чувствительности. Давление же на внеканальную часть подбородочного нерпа
во время операции, оказываемое тупым крючком, мо;,кет вызвать длительное
расстройство чувствительности.

172
Наружную стенку лунки ретинированного зуба и часть альвеолярного
края стараются удалить так, чтобы освободить наибольший диаметр коронки
зуба. Затем элеватором Бейна настолько расшатывают зуб в ложе, чтобы его
можно было удалить щипцами с узкими щечками (английский тип). После
обработки костной раны, засыпав ее ПОРОШКОN\ хлороцида и заполнив же­
латиновой губкой соответствующих размеров, соединяют края слизистой
оболочки узловатыми швами (рис. 166).
Перед удалением ретинированного верхнего клыка при наличии ряда зубов
определяют положение его коронки: к какой поверхности верхней челюсти
она ближе, к лицевой или нёбноЙ. В этом может помочь аксиальный рентге­
новскиii снимок. Многолетняя практика показывает, что наиболее надежным

а б

Рис. 166. а) l{opeHb левого нижнего первого ма­


лого коренного зуба имеет кариозную полость.
Второй малый коренной зуб ретинирован в меди­
ально-наклонном положении. Отсепарованный
лоскут мобилизован. Сосудисто-нервный пучок,
выходящий из подбородочного отверстия. б) Выдал­
бливание кости вокруг коронки ретинированного
зуба. в) Наложение щипцов для удаления корней
на коронку ретинированного малого коренного
зуба после удаления корня первого малого ко­
ренного зуба и освобождеНIIЯ коронки зуба по ее
экваТО[1у в

173
методО1Н является внимательная пальпация нёбной поверхности альвеоляр­
ного отростка. Если на этой поверхности прощупывается бугорок, то зуб
наХОДИ1'СЯ в нёбном положении, и вскрытие производят со стороны нёба.
Если со стороны нёба бугорок не прощупывается, то зуб находится в централь­
ном или щечном положении. В двух последних случаях вскрытие производят
со щечной стороны. Очень редко возникает необходимость производить
вскрытие как со стороны щеки, так и со стороны нёба (Тома). Этот метод
далеко не желателен, так как в результате его применения значительно раз­
рушается костная ткань альвеолярного отростка.
Удаление ретинированного клыка, находящегося в нёбном положении,
производят следующим образом. Больного в операционном кресле помещают
так, чтuбы голова его была на соответствущей высоте и максимально запро­
кинутой назад. Соответствующую область (переднюю треть нёба с обеих
сторон) поднадкостнично инфильтрируют 2% раствором лидокаина (в этой
области нет подслизистой, поэтому слой клетчатки десны нельзя отделить от
надкостницы).
Производят также инфильтрацию подслизистой преддверия рта по линии
разреза. Делают разрез края десны, с нёбной стороны пересекают межзубные
сосочки от первого большого коренного зуба до шейки клыка со здоровой
стороны. Надкостницу десны отслаивают со стороны шейки зубов вначале
долотом, затем - распатором. Отсепарованный на соответствующем участке
десенно-надкостничный лоскут прошивают более крепкой нитью, и конец нити
фиксируют кровоостанаIшивающим зажимом. Инструментом мобилизуют
лоскут. Нередко наблюдается, что непосредственно под мягкими тканями на­
ходится верхушка коронки зуба и ее большая поверхность не покрыта костью
или выступающий сегмент коронки по крыт очень тонкой костной пластин­
кой. Костную ткань вокруг коронки стараются удалить выдалбливанием или
при помощи шаровидной хирургической фрезы с условием, чтобы коронка его
была полностью освобождена соответственно ее наибольшему диаметру. За­
тем, введя согнутый элеватор Бейна в щель между коронкой зуба и костью, зуб
вывихивают. Расшатанный зуб удаляют щипцами с узкими щечками.
При нёбном положении зуба производят дробление его в том случае, если
соприкосновение с боковым или средним резцом настолько плотное, что уда­
ление ретинированного зуба невозможно без повреждения какого-либо из
соседних зубов. Дробление, т. е. отделение верхушки производят алмазным бо­
ром (подобным фиссурному бору NQ 5), зажатым в угловой наконечник бор­
машины. После обработки раны, засыпав ее порошком хлороцида и введя
желатиновую губку соответствующих размеров, !<рая раны соединяют узло­
ватыми швами между зубами (рис. 167).
Если вскрытие производится со щечной стороны, то вертикальный разрез
делают по продольной оси центрального резца и продолжают его по краю
лесны до первого большого коренного зуба. При отслоении надкостницы десны
или же слизисто-надкостничной ткани освобождают такую поверхность
кости, чтобы !{роме околоверхушечной области бокового резца и первого
малого коренного зуба можно было провести ревизию щечной стенки гай­
моровой полости, которая может быть повреждена. Вскрытие кости произ­
водят хирургической фрезой больших размеров в области между боковым
резцом и первым малым коренным зубом. Стараются освободить как можно
большую часть удаляемого зуба, не повреждая при этом соседние зубы.
I-{оронка ретинированного клыка, находящеГОС5I в центральном или даже в

174
щечном положении, как правило, соприкасается с корнем бокового резца по
дистальной или нёбной поверхности. Если боковой резец и первый малый
коренной зуб находятся в обычном состоянии, то с целью их сохранения
ретинированный зуб может быть удален только путем дробления. На гра­
нице эмали и цемента соответственно ткани корня производят частичный
поперечный разрез костной фрезой Линдемана, зажатой в прямой наконеч-

в г

Рис. 167. а) Ретинированный правый верхний клык в нёбном положе­


нии. Разрез только по краю десны; отсепарованный и мобилизованный
слизисто-надкостничный лоскут. б) l{opoHKa зуба, освобожденная до
ее наибольшего диаметра выдалбливанием. Расшатывание зуба изо­
гнутым элеватором Бейна. в) Наложение щипцов с тонкими щечками
(английского типа) на коронку ослабленного зуба. г) Рана зашита
узловатыми швами, узлы расположены со стороны преддверия рта

175
ник. Окончательный разрез производить фрезой Линдемана не рекомендуется
потому, что этим инструментом можно вскрыть верхнечелюстную пазуху

или же перфорировать дно носовой полости. Сохранившуюся непрерывность


корня можно устранить долотом. Поместив в щель разреза элеватор с узкой
щечкой (изогнутый Бейна), стараются извлечь корень, затем удаляют коронку.
После обработки раны слизистую оболочку соединяют узловатыми швами
(рис. 168).
Из сверхкомплектных ретинированных зубов операция удаления средних
зубов из-за неопределенности локализации их может сопровождаться серьез­
ными затруднениями. Зуб имеет малые размеры, следовательно, если в резуль­
тате этого на щечной и нёбной поверхности альвеолярного отростка он не
вызывает образования видимого бугра, то локализация его при помощи рент­
геновского снимка - в сагиттальном, вертикальном и медио-дистальном на­

правлении весьма неточна из-за возможности наложения проекциЙ. Его нужно


отыскивать в костной ткани подобно инородному телу. Однако это не жела­
тельно, особенно в околокорневой области развивающихся двух центральных
резцов, из-за возможного повреждения сосудов и нервов. Упомянутая точка
зрения предосте регает врача от удаления центральных зубов без обоснован­
ного показания.

Метод удаления ретинированных центральных зубов описывается на осно­


вании одного из случаев. Ретинированный центральный зуб, находящийся в
перевернутом положении, вызвал перикоронит подострого характера у основа­
ния носовой полости, значит, удаление его было обосновано. Произвели верти­
кальный разрез вдоль оси левого верхнего центрального резца. Затем разрез
был продолжен вдоль края десны. Образовав лоскут и мобилизовав его,
щечную стенку альвеолярного отростка под передней носовой остью удалили
при помощи шаровой хирургической фрезы в таком объеме, что наибольший
диаметр коронки центрального зуба и верхушка его корня стали свободными.
Проникнув серповидным элеватором за верхушку корня·, центральный зуб
извлекли из его ложа в щечном направлении, а затем обработали рану
(рис. 169).

а б

Рис. 768. а) I{орень правого верхнего бокового резца с кариозной полостью. Правый
верхний клык ретинирован. Режущая верхушка его соприкасается с корнем среднего
резца. б) Образованный лоскут отведен тупым крючком; большая часть зуба обнажена;
поперечное рассверливание зуба костной фрезой Линдемана

176
а б

в г

Рис. 169. а) Центральный зуб, ретинированный В перевеРНУТО.'1 положении, вызвал у осно­


вания носа перикоронит; б) линия разреза; В) коронку и верхушку корня ретинирован­
ного зуба освобождают при помощи хирургической фрезы; г) удаление ретинированного
зуба при ПО.'10ЩИ серповидного элеватора

Удаление верхнего премоляра из-за близости стенки верхнечелюстной


пазухи требует повышенного внимания. Удаление его при наличии всего
ряда зубов обосновывается тем, что он находится в зоне околоверхушечного
процесса большого коренного зуба с гангренозной пульпой. Для предупреж­
дения возможного осложения, связанного с перфорацией полости (образование
свища между преддверием рта и гайморовой полостью), делают разрез вдоль
края десны. Для образования лоскута желательно сделать вспомогательный
вертикальный разрез, который в зависимости от положения ретинированного
зуба и величины передней впадины пазухи наносится вдоль вертикальной оси
бокового резца или клыка. После удаления моляра и премоляра с гангреноз­
ной пульпой обрабатывают костную рану. Если произошла полная перфора­
ция полости или же большая поверхность слизистой оболочки полости оста­
лась открытой, но целой, то этот дефект закрывают, сместив лоскут в ди­
стальном направлении (Моцар; рис. 170).

12 177
б г

Рис. 170. а) Гранулема левого верхнего первого большого коренного зуба. Зуб соприка­
сается со слизистой оболочкой пазухи. Рядом с большим кореннЬ!м зубом находится рети­
нированнЬ!й премоляр. Линия разреза. б) ОтслоеННblЙ и отведеННblЙ крючком лоскут.
в) Лунка удаленного большого коренного зуба и удаление премоляра серповиднЬ!м эле-
ватором. г) Лоскут, отсепарованнЬ!й в дистальном направлении по методу Моцара

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ УДАЛЕНИЯ РЕТИНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Перелом корня зуба, подлежащего удалению. Если перелом произошел в


средней трети и поломавшийся корень прочно фиксирован, то необходимо
удалить как можно больший участок кости.
В случае верхушечного перелома корня нижнего восьмого зуба, ретиниро­
ванного в вертикальном положении, в процессе операции верхушка может
попасть в канал нижней челюсти. При верхушечном переломе корня упомя­
нутого восьмого зуба в процессе удаления истонченная в результате ретенции
стенка с язычной стороны может быть перфорирована в виде окошка, и через
образовавшееся отверстие верхушка корня может попасть под челюстно­
подъязычную мышцу, по существу, в верхнюю часть подчелюстной области.
При верхушечном переломе верхнего клыка верхушкакорня можетпопасть
в верхнечелюстную пазуху. Если это случится с ретинированным клыком,
находящимся в нёбном положении, то рану на нёбе закрывают, а попавшую в
полость верхушку корня удаляют путем гаЙморотомии.
При удалении ретинированного клыка, находящегося, главным образом,
в центральной части альвеолярного отростка, можно повредить сосуды и
нервы, находящиеся в околоверхушечной области соседних здоровых зубов.
В результате повреждения может погибнуть пульпа зуба.

178
Если гайморова полость имеет повышенную воздушность, то при вывихи­
вании элеватором верхнего ретинированного восьмого зуба может произойти
перелом конца альвеолярного отростка, и наступит полная или частичная
перфорация верхнечелюстной пазухи.
При удалении выдалбливанием верхнего премоляра, ретинированного
клыка или сверхкомплектного ретинированного зуба может произойти вскры­
тие дна полости носа или же верхнечелюстной пазухи. Если разрез слизистой
оболочки в преддверии рта сделали на высоте зуба горизонтально, то может
образоваться сообщение с полостью носа или между преддверием и гаймо­
ровой полостью, в вслед за этим - и свищ.
При попытке удалить частично ретинированный нижний восьмой зуб,
в случае, если отделение мягких тканей было недостаточным, он может
попасть под мягкие т!<ани и вдоль заднего края челюстно-подъязычной
мышцы - в подчелюстную область или же вдоль височной мышцы - в под­
височную ямку. Во время удаления нижнего восьмого зуба элеватором NQ 1
Винтера можно травмировать второй большой коренной зуб и этим выз­
вать травматический периодонтит и даже гибель пульпы зуба. При удалении
выдалбливанием ретинированного нижнего восьмого зуба, находящегося
в любом положении, дистальную межзубную перегородку второго большого
коренного зуба иногда выдалбливают на большом участке. Результатом этой
травмы может явиться ослабление зуба. В процесс е операции ретинирован­
ного нижнего восьмого зуба, находящегося в медиально-угловом или гори­
зонтальном положении, может отломиться на большом участке стенка лунки
с язычной стороны, истончившаяся в результате ретенции. В процессе опе­
рации можно также повредить сосудисто-нервные образования, проходя­
щие в нижнечелюстном канале, а при неправильном и грубом применении
эленатора может наступить перелом нижней челюсти.
При удалении выдалбливанием нижних ретинированных малых коренных
зубов может произойти сжатие подбородочного нерва или нарушение его
целостности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ РЕТИНИРОВАННЫХ ЗУБОВ

После удаления выдалбливанием - главным образом, нижнего восьмого


зуба - может образоваться распространенная гематома. Ретромолярная
и подъязычная гематомы вызывают болезненные ощущения при глотании:
гематома щеки может вызвать тризм и таким образом затруднить питание.
Нагноение гематомы может привести к образованию ретромолярного, подъ­
язычного или щечного абцесса.
После удаления верхнего и - особенно - нижнего восьмого зуба по
причине перикоронита, могут проявиться такие формы острого гнойного
периостита, которые описывались при рассмотрении патологических процес­

сов, сопровождающих ретенцию зубов.


Вслед за удалением нижнего восьмого зуба может образоваться более или
менее распространенный травматический некрозный остеомиелит. Процесс,
. какправило, локализуется в области травмированной костной ткани.
При удалении верхних центральных зубов, верхнего клыка, верхнего
премоляра, а также верхнего восьмого зуба в результате перфорации дна

12* 179
носовой полости или гайморовой полости может образоваться свищ в пред­
дверии носа или между преддверием и гайморовой полостью, если операцию
производят, не разрезая края десны. Во время удаления нижнего восьмого
зуба и нижнего малого коренного зуба из-за травмы альвеолярного и под­
бородочного нервов на половине губы соответствующей стороны может
наступить временная или постоянная парестезия, гипестезия или анестезия.

180
ГЛАВА VI

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕй

l-(исты челюстей не относятся к истинным опухолям (бластомам), а явля­


ются псевдоопухолями. l-(лассификацией кист челюстей занимал ось много
авторов. Из венгерских авторов успешно классифицировать их в эмбриологи­
ческом, патологическом, а также в рентгенодиагностическом отношении уда­

лось Ференци. Его классификация, согласно сегодняшнему уровню знаний,


может считаться полной, ею можно успешно пользоваться в клинике. Ниже
и рассматривается классификация Ференци.

ЗУБНЫЕ «ИСТЫ

(Cystae dentales)
l-(исты этой группы связаны с развитием зубов и патологическими процес­
сами околокорневой зоны. Они встречаются как на верхней, так и на нижней
челюстях в области любого зуба.

НАДКОСТНИЧНЫЕ ЗУБНЫЕ КИСТЫ

(Cystae periodol1tales)

РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА
(Cysta radicularis)

l-(иста развивается в результате разрастания эпителия, вызванного хрони­


ческим воспалением околоверхушечной области корня или околокорневой
области зуба с омертвевшей пульпой или девитализированногозуба.
Сохранившиеся в процессе развития корня зуба остатки эпителиальной
выстилки Хартвига в виде эпителиальных островков Малассера относятся
к нормальному гистологическомустроению периодонта. Под раздражающим
действием хронического околоверхушечного или околокорневого воспали­
тельного процесса начинают разрастаться клетки некоторых островков эпи­
телия. В середине разрастающегося эпителиального островка в результате

181
эксудации появляется жидкость. Возникает новообразование, имеющее обо­
лочку, выстланную изнутри несколькими слоями плоского эпителия.
В том случае, если радикулярная киста развивается около верхушки, ее
называют верхушечной; если она образуется частично около верхушки,
а частично на боковой поверхности корня - верхушечно-боковой, если же
она образуется в связи с высоким боковым ответвлением корневого канала,
ее называют боковой (рис. 171а-в). Радикулярная поднадкостничная киста
- новообразование, локализующееся под надкостницей, большей своей
частью в мягких тканях, небольшая же ее часть находится в костной ткани.
Травматическая радикулярная киста - новообразование, появляющееся
в результате г"бели пульпы зуба, наступившей вследствие травмы. Она
наблюдается, главным образом, в области нижних центральных зубов, из-за
более частых травм. По внешнему виду зубы здоровы. В некоторых случаях
образование кисты может быть многократным. В таких случаях говорят
о множественной радикулярной кисте (рис. 171г-е).

а б

в г

Д е

Рис. 171. а) Радикулярная киста у верхушки корня; б) верхушечно­


боковая раДl!кулярная киста; в) боковая радикулярная киста; г) трав­
матическая радикулярная киста; д) множественные радикулярные
кисты; е) множественные радикулярные кисты (другой вариант)

182
ПАРОДОНТАЛЬНАЯ КИСТА

(Cysta parodontaIis)

Выстилающий кисту эпителий происходит - в результате разрастания


эпителия десны, проникающего вглубь, - частично от эпителиальных ОСТ­
POВI(OB Малассера. Зуб, вокруг которого образопалась киста, часто имеет
здоровую пульпу. ПароДонтальная киста образуется вдоль стенки корня
(боковая пародонтальная киста) или около его верхушки (верхушечная
пародонтальная киста) (рис. 172).

а б

Рис. 172. а) Боковая пародонтальная киста; б) верхушечная пародон­


тальная киста

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ
(Cystae folliculares)

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА
(Cysta fоШсulагis)

Киста образуется в результате патологического разрастания выстланного


эпителием зубного мешочка, окружающего коронку ретинированного зуба.
Ее называют центральной в том случае, если она располагается вокруг
коронки зуба, и боковой, если она развивается с боковой стороны коронки.
Образопание кисты до прорезывания зуба называют эрупцией фолликуляр­
ной кисты (рис. 173).

а б в

Рис. 173. а) Центральная фолликулярная киста; б) боковая фолликулярная киста;


в) околокоронковая фолликулярная киста

183
ПЕРВИЧНАЯ I<ИСТА
(Cysta primordialis)

Эта киста известна под названием простой фолликулярной кисты. Она


образуется из элементов эпителия и клетчатки сверхкомплектного зубного
зачатка, еще не имеющего твердых тканей. Так как эпителий и клетчатка
зачатка расходуются на образование стенок кисты, в этой фолликулярной
кисте зуба нет. I-(ак правило, она развивается в угловой части нижней че­
люсти (за восьмымзубом)и вырастает до относительно больших размеров без
каких-либо выраженных симптомов (рис. 174а).

ОСТАТОЧНЫЕ КИСТЫ

(Cystaz residuales)

ОСТАТОЧНАЯ РАДИI<УЛЯРНАЯ I<ИСТА


(Cysta radicularis residualis)

При удалении зуба с кистой без рентгеновского обследования врач может


не обратить внимания на небольших размеров кисту, и она, оставшись в че­
люсти, продолжаетразвиваться. В случае воспаленной кисты врач диагности­
рует ее, но после исчезновения острых явлений больной нередко не является
для радикального удаления кисты. 1-( этой же группе относятся рецидивы,
образующиеся после удаления кисты, а также кисты, начавшиеся от грану­
лемы в челюсти после удаления зуба (рис. 174б).

uu
~
~

в г

Рис. 174. а) Простая фолликулярная киста; б) остаточная радикулярная


киста (под мостовидным протезом); в) остаточная фолликулярная киста
(на месте удаленного восьмого зуба); г) центральная киста резцового
канала

184
ОСТАТОЧНАЯ ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА
(Cysta fo\licularis residualis)

Если при фолликулярнойкисте, образующейся около дисто-аппроксималь­


ной поверхности частично ретинированногонижнего восьмого зуба, удалили
зуб без предварительного рентгенологическогообследования, то киста оста­
ется и развивается дальше (рис. 174в).

ЭКСТРАДЕНТАЛЬНЫЕКИСТЫ
(Cystae extradentales)
Название уже определяет, что такие кисты не связаны с патологическими
процессами развития зубов. Они наблюдаются только в передней трети верх­
ней челюсти, так как связаны с развитием костей в этой 06ласти.

НОСОН~БНЫЕ КИСТЫ
(Cystae nasopalatinales)

КИСТА РЕЗЦОВОГО КАНАЛА

(Cysta canalis Incisivl)

Эту кисту называют и носонёбной кистой ввиду того, что во время разви­
тия лицевого черепа между носовой и ротовой полостями осталось сообщение,
которое называется носонёбным каналом. На месте упомянутого канала
в человеческом черепе образовался резцовый канал. В канале остались ост­
ровки эпителия, из которого и могут образовываться кисты. У резцового
канала имеются два отверстия в полости носа и одно отверстие на нёбе.
Канал может быть двойным, 13 виде буквы (N)> или частично двойным, в I3иде
буквы «У». В соответствии с анатомическимстроением киста реЗЦОI30ГО канала
может быть: центральной, односторонней и двухсторонней. Пульпа зубов,
находящихся по соседству с кистой, как правило, бывает здорова (рис. 1741',
175а-6).

КИСТА нJ!:БНЫХ СОСОЧКОВ


(Cysta рарШае palatinae)

Киста располагается вне кости, поэтому изменений на рентгеновском


снимке, как правило, не бывает. Известна по описаниям Тома.

ЩЕЛЕВЫЕ КИСТЫ
(Cystae fissurales)

Щелевые кисты развиваются из островков эпителия эмбрионального про­


исхождения.
uu

г д

Рис. 175. а) Односторонняя киста резцового канала; б) двухсторонняя киста


резцового канала; в) передняя срединная киста; г) задняя срединная киста;
д) шаровидная киста верхней челюсти

СРЕДИННАЯ КИСТА
(Cysta medlana)

Передняя, ИЛИ альвеолярная срединная киста может образоваться по


средней линии верхней челюсти соответственно межчелюстному шву. Соот­
ветственно межчелюстному шву можно наблюдать и появление такой зад­
ней или нёбной кисты (рис. 175в-г).

ШАРОВИДНАЯ КИСТА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ


(Cysta globulomaxillaris)

Шаровидная киста верхней челюсти может образоваться на линии замы­


кания отростка верхней челюсти и шаровидной части медиального носового
отростка. Эта киста наблюдаетсяв переднем отделе верхней челюсти в области
между боковым резцом и клыком (рис. 175д).

НОСОГУБНАЯ КИСТА
(Cysta nasolabialis)

Носогубная киста может развиться из эмбриональных островков эпителия


по линии замыкания отростка верхней челюсти, бокового носового отростка,
а также шаровидной части среднего носового отростка. Она образуется
у крыла носа в мягких тканях, т. е. вне альвеолы, под слизистой оболочкой
переходной складки и в ткани губы. При экспансивном росте на альвеоляр-

186
'ном отростке со стороны щеки соответственно расположению бокового резца
она может вызвать неглубокое вдавление.
Изо всех видов кист чаще всего встречается радикулярная киста, фолли­
кулярные кисты наблюдаются редко. Кисты вне зубов являются большой
редкостью даже в практике стоматологических клиник

ПАТОЛОГИЯ РАДИКУЛЯРНОЙ КИСТЫ

Радикулярная киста представляет собой новообразование с плотной волок­


нистой оболочкой, выстланной многослойным плоским эпителием. Внутри
киста заполнена чистой желтой жидкостью без запаха. Жидкость содержит
кристаллы холестерина. На дегенеративное состояние этих кристаллов ука­
зывает кофейный темно-коричневый цвет содержимого кисты или частично
кремообразная консистенция этого содержимого.
Экспансивно растущая киста оказывает давление на окружающие костные
ткани, в результате чего эти ткани рассасываются и киста заполняет все

большее пространство в челюсти. Кисту, образующуюся вблизи поверхности


кости, частично покрывает только надкостница. Радикулярная киста обычно
имеет форму шара или яйца. Более крупные кисты нижней челюсти из-за
толстого и плотного компактного вещества развиваются в сторону более
рыхлого губчатого вещества, принимая овальную форму.
В процессе роста кисты в результате оказываемого ею давления костная
ткань в околоверхушечной области соседних здоровых зубов рассасывается.
Идущие к упомянутым зубам сосуды и нервы остаются неповрежденными.
Иногда в суженных сосудах в результате давления кисты может образоваться
тромб, из-за которого нарушается кровоснабжение и гибнет пульпа зубов.
Во время роста киста может раздвинуть корни соседних здоровых зубов,
в результате чего коронки зубов сойдутся. Это явление наблюдается в том
случае, если корневая киста верхушечно-боковая. Явно выражена диверген­
ция корней соседних зубов в случае шаровой кисты верхней челюсти и боко­
НОЙ фолликулярной кисты.
Костная ткань альвеолярного отростка, соответствующая межкорневым
и межзубным перегородкам, может рассосаться, в результате чего может
последовать различной степени расшатывание зубов. Если киста имеет боль­
шое распространение, стенка альвеолярного отростка челюсти как со сто­

роны преддверия, так со стороны полости рта рассасывается в виде окна,


и покрытая надкостницей киста вызывает значительное выбухание мягких
тканей.
Киста, образующаяся в верхнем переднем сегменте, в результате рассасы­
вания костного дна носовой полости выбухает в носовую полость, и стенка
{'е непосредственно соприкасается со слизистой оболочкой полости носа.
Иногда на нёбе образуется отверстие в костной ткани, и стенка кисты выбу­
хает с надкостницей десны со стороны нёба.
Стенка большой кисты, развивающейся в верхнем боковом сегменте и на
большем или меньшем участке не имеющая костной разделительной стенки
с гаЙм.оровоЙ пазухой, будет соприкасаться со слизистой оболочкой пазухи.
Если киста нижней челюсти очень большая, то сосудисто-нервные образо­
вания в канале нижней челюсти на большей или меньшей протяженности
проходят свободно по нижней части стенки кисты.

187
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ,

СОПУТСТВУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЮ КИСТЫ

Среди сопутствующих патологических процессов довольно частым бывает


гнойное воспаление в результате попадания инфекции через стенку кисты.
Если воспаление кисты острое, то процесс протекает по типу острого гной­
ного периостита и отличить его от последнего можно лишь рентгенологи­

ческим путем. Гнойное воспаление кисты с самого начала может быть подост­
рым, но оно чаще всего носит хронический характер. В таких случаях про­
являются СИМПТОМЫ подострого или хронического периостита. Часто наблю­
дают образование свища на десне, на коже он бывает редко. В запущенном
случае вокруг воспаленной кисты может развиться остеомиелит.
Те кисты, стенка которых на большом протяжении без костной перегородки
и соприкасается со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, могут вы­
звать хронический полипозный синусит. Из-за отсутствия относительно
малой костной перегородки различные гнойные воспаления кисты могут
явиться причиной гнойных синуситов различного характера. Очень распрост­
раненное новообразование, развивающееся в нижней челюсти и клинически
не проявляющее никаких признаков, в результате даже незначительной
травмы может привести к патологическому перелому челюсти. Злокачест­
венное разрастание эпителиального СЛОЯ встречается очень редко.

ДИАГНОСТИКА КИСТ

С точки зрения диагностики и даже с хирургической точки зрения жела­


тельно разделить кисты соответственно их размеру на три группы.
1{ первой группе относятся такие кисты, которые распространяются на
альвеолярный сегмент только одного зуба, они величиной с лесной орех.
I{о второй группе ОТНОСЯТСЯ кисты, в ПОЛОСТЬ которых кроме кистозного
зуба попадает верхушка корня одного или обоих соседних зубов, т. е. киста
распространяется на альвеолярный сегмент двух-трех зубов и имеет вели­
чину больше грецкого ореха.
1{ третьей группе можно отнести те кисты, которые распространяются на
альвеолярные сегменты более чем трех зубов. Величиной они бывают
с зеленый грецкий орех или небольшое яблоко. I{исты больших размеров
в настоящее время встречаются редко, обычно только в запущенных случаях.
I{ороче, в повседневной практике речь может идти о малых, средних
и крупных кистах.
До тех пор пока киста небольших размеров и развивается в КОСТНОЙ
ткани альвеолярного отростка, из-за отсутствия внешних признаков диагноз
можно поставить лишь на основании рентгеновского снимка. Резко очер­
ченное просветление на рентгеновском снимке, имеющее диаметр в один

сантиметр или больше и круглую или яйцевидную форму, можно расценивать


как изменение, указывающее на образование кисты. Просветление диамет­
ром меньше одного сантиметра может быть гранулемой, хроническим абсцес­
сом, диффузным ОСТИТОМ, т. е. не обязательно кистой.
Иногда во время типичного удаления зуба опорожняющееся из раны
небольшое количество желтой жидкости указывает на наличие кисты малых

188
размеров. В друго,,, случае на образование кисты указывает рентгеновский
снимок, сде.1анныЙ по поподу обыкновенного периостита.
На ренпеНОВСКО;\l СНИ,\1ке можно увидеть изменения, характерные для
кисты средних размеров и отличающие ее от центральной фибромы, рака,
развивающегося у основания альпеолярного отростка I1З эпителия слизистой
оболочки перхнече.1ЮСТНОЙ пазухи, от плотной и ОДНОI,ИСТОЗНОЙ а,\lелобласто'\\.
Радикулярная киста происходит от зуба с омертвевшей пу !ьпоЙ. На рент­
геновскол\ снимке пидно, что непрерывность I~О.\\пактного с,10Я ал,веолы
ОI~ОЛО верхушки нарушена.
В случае центральной фибро;v\ы, С!JСТОЯJЦеIi из гигантских l(леток, рака,
плотной I1ЛИ однокистозноil а.\\елоfj~lасто.\'\Ы зубы в упомянутой обл(\стн
бывают целы или Зiiпломбиропаны, п\'льпа их жива. В неопределенных слу­
чаях мо;,кно прибегнуть к диагностическоi1 пуНl~ЦИИ. В случае кисты ПО~lУ­
ченна51 жидкость желтого И.1И кофеЙНО-I,оричневого цвета, позможно, что
это будет гнойны!! ЭI,судат. В случае опухоли в пунктате будет небюьшое
количество крови и при ЦИСТОЛОГИ LIеСJ,0:\1 иссле.1.0I3aIIИИ могут быть обнару­
жены З.10качественные клетки.
При ана~lизе рентгеноl3СКОГО СНИ.ш-::а DОЗНI1I,ает вопрос: видно .1И просвет­
ленис, СООТl3етствующее большой ЮIСТС, и:ш же это пазуха с повышенноii
1103ДУШI!ОСТЬЮ? Видю'\Ые на снимке З.1.0РОl3ые И.1И заПЛО.\\бированные, но не
дешпализированные зуGы ПО,J,Тl3ерждают, что это пазуха. Если при наличии
зуба или l;ap"H С О.\1еРТl3евшеЙ ПУЛLпоi1 на ПОi3ерхности альвеОJIЯр"ОГО
отростка со стороны преддверия или рта наблюдают Уl3еличение, округлоl'
выбухание, упругое на ОЩУПL, или же щечная l!::И РОТОl3ая стенка aJlbBeO-
лярного OtpoCTI-::а ЭJlаСТllчна при пальпации, то наши наблюдеНИ51 подтверж­
}l,ают Ilа:lИчие кисты. В об:lасти, где ОТСУТ<.:ТI3УЮТ зуGы, паЛl,паЦИ51 vшеет осо­
бенно GОЛbluое значение, так J,aK ПОЗ.\\ОЖllО наличие остаточной раДИI,УЛЯр­
НОЙ ЕИСТJ.I.
В СО.\\нитеЛЫIО.\\ случае нужно cдe:laТL, Нt:СКОЛЫ,О БIIУ'l'рИрОТОВЫХ реllтге­
1I0ВС"И.\: СIJИ.\1КОВ ,~a" ПОРJжеlllIOЙ, Tal, I-I З.\ОРCJвuй СТОРОIlЫ. Если на рент­
геIlОI3СI,О,\\ СI!И.\l"<: nO.'loCTIJ как здороrюй, та" и пора;'i{еIlIlОЙ стороны I(ОНфи­
гураЦИ51 OCH0l3allll51 ПОо10СТИ оллнаКО13а, то это CBI1;1.eTC"lbCTRyeT IlрОТИВ ЕИСТhI
и I'ОВCJРИТ за ПОЕышеНllУЮ ВОЗ;J,УШНОСIЪ гаЙ,\'\ОРОС0Й 1I0ЛОСТИ (ВаССМУIIД).
Крупную Ю1Сту часто ~\ожно диаГIIОСТИРОВJТЬ 11 без pCIITrelIOBCJ,OrO СНИМКil.
Для заБО.1спания хараЕтерно упругое Еыбухание lIa поверхности альвеоляр­
ного OTpocTI,a со стороны пред.цверия ПОЛОСТJ! рта (ВОЗМОЖIIО, что и С обеих
сторон), прощупываtмое 13 ВИДС шарового обраЗОВalIИ51, ПОI-::РЫТОГО ЗДОрО130Й
слизистой 060J10ЧI-::ОI1, имеющей Г.1аДI-::УIO повеРХIIOСТЬ. В СJ1учае ХРОllического
поспаЛСНИ51 стеНЕИ кисты при пальпации уплотнение чувствитсльно.
I{al, с диагностческой, та" и с хирургичеСКО(1 точки зрения рентгеновский
сню\О" безусловно необходи.\\.
В случае ма ой КИСТЫ достаточен один ВllУТРИРОТОВОЙ сню\Ок. ДЛ51 опре­
делеJIИЯ границ средней или большо!! "исты неоБХОДll,\10 сделать два или
больше внутриротовых снимков. Точное определение границ кисты необхо­
димо с точю! зрения пломбиропания корней сохраняемых зубов, попадающих
в полость кисты, а таюt,е для определения мсста вспомогательного верти­
кального разреза.

При БОо1ЬШИХ кистах нижней челюсти КРО.\\е ШlУТРИРОТОВОГО СНИ,\1ка необ­


ходимо сделать И внеротовой БОI,ОВОЙ СНИМОК для определения распространен­
ности кисты в пределах тела и ветви lIижней челюсти.

]89
УДАЛЕНИЕ КИСТ

Успешное лечение различных кист челюстей может быть решено путем


раДИl{ального их удаления (цистэктомия).

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ МАЛЫХ КИСТ

Перед операцией кисты, исходящей от верхних центральных, верхних


малых коренных, верхних первых
больших коренных, а также нижних
центральных зубов, нижних малых коренных зубов, оценивают возможность
сохранения зуба. Если зуб подвижен, то его удаляют.
Если на рентгеновско!\<\ снимке видно, что костная ткань возле шеечной
трети и большей части средней трети корня сохранилась, зуб прочно фикси­
рован или же чуть-чуть подвижен и речь идет о молодом больном, то зуб
сохраняют, Зуб окончательно пломбируют.
В случае, если киста начинается от правого верхнего бокового резца,
операцию проводят следующи,\1, образом. Разрез слизистой оболочки в верти­
кальном направлении производят вдоль продольной оси зуба, находящегося
медиально от причинного зуба, начав его у переходной складки, через соб­
ственно десну, до ее края. Затем производят разрез края десны, т. е. пересе­
кают медиальный и дистальный сосочки причинного зуба. В случае необ­
ходимости перерезают и большее количество сосочков (в местах отсутствую­
щих зубов разрез дег.ают вдоль альвеолярного края). Отслоив надкостницу
десны долотом, затем мобилизовав слизисто-надкостничный лоскут с поверх­
ности кости распатором и оттянув его тупым крючком, определяют, в каком
состоянии находится наружная стенка лунки. Часто истонченная костная
пластинка из-за находящейся за ней полости кисты просвечивает, хорошо
видно, насколько атрофирован альвеолярный отросток в горизонтальном
и вертикальном направлениях. Если кистозный зуб решили удалить, то
производить это нужно после вскрытия мягких тканей, вскрывая затем
Оl(оловерхушечную область хирургической шаровидной фрезой. Производят
вскрытие костной полости; если предстоит резекция верхушки корня, то
ее производят также хирургической шаровидной фрезой. Затем, удалив
стенку кисты ложкой, в полость засыпают порошок хлороцида и вводят
желатиновую губку соответствующих размеров. Края слизистой оболочки
,'оединяют узловатым швом (рис. 176).
Желатиновая губка, помещенная в полость, предотвращает образование
гематомы. Хлороцид предупреждает гнойно-воспалительный процесс.
В случае, если образование кисты началось от верхнего и нижнего боль­
шого коренного зуба, после вскрытия мягких тканей производят удаление
зуба, а затем - вышеописанным методом - удаление кисты. Для соединения
без натяжения краев десны со стороны преддверия и полости рта необходимо
щечную стенку ЛУНl{и укоротить костными кусачками Луэра. Удаление
оболочки кисты через рану с ТОЧIЩ зрения возникновения рецидива далеко
не надежно (рис. 177).

190
а б

в г

Рис. 176. а) Радикулярна51 киста, начавшаЯС5! от правого верхнего бокового резца; б) вер­
тикальный разрез вдоль оси правого верхнего центрального резца; слизисто-надкостнич­
ный лоскут, образованный после разреза, вскрытие полости кисты хирургической шаро­
видной фрезой; в) резецированный зуб и удаление оболочки кисты ложкой; г) заполнение
полости желатиновой губкой; д) соединение краев раны узловатыми швами

191
а

в г

Рис. 177. а) Радикулярная киста, начавшаяся от гангренозного корня пра­


вого нижнего второго большого коренного зуба; б) частичное удаление стенки
лунки КОСТНЫМИ кусачками Луэра после образования лоскута и удаления
корня; в) отделение оболочки КИСТЫ распатором Фрира; г) полностью
ушитая рана

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ КИСТ СРЕДНИХ РАЗМЕРОВ

Перед операцией кисты этой группы, находящейся в области верхних


и нижних центрапьных зубов, а также в области верхних и нижних пре­
моляров, возникает не только вопрос о сохранении кистозного зуба, но и воп­
рос, проникает ли в полость кисты веРХУШI{а корня одного или обоих со­
седних зубов со здоровой пульпой. Следует принять во внимание, что во
время цистэктомии можно повредить сосуды и нервы в околоверхушечной
области соседних зубов со здоровой пульпой. В результате этого после
операции последует гибель пульпы упомянутых зубов.
На возникающие вопросы рентгеновские снимки не всегда дают надежный
ответ. Неприятное положение создается в том случае, если по ходу цистэк­
томии выясняется, что в полость кисты попадает верхушка корня такого
зуба или же корень находится под угрозой, так как он не запломбирован.
Пломбировать корень во время цистэктомии в клинических условиях из-за
отсутствия времени нельзя. Поэтому вынуждены перед операцией здоровые
зубы девитализировать, чтобы во время операции в случае необходимости
можно было резецировать их корни. При отсутствии стереоскопических
рентгеновских снимков может случиться, что девитализация будет проведена
необоснованно. Это, однако, меньшая ошибка, чем случай, когда в кистозной
полости находится верхушка такого зуба, корень которого не запломбирован,
или же если во время удаления околоверхушечной части зуба со здоровой
пульпой повредят сосуды и нервы, питающие его. Значит, перед операцией

192
средней кисты во фронтальной и премолярной области кроме кистозного
зуба пломбируют корни одного, а возможно - и обоих соседних зубов.
Подобно операции кист, относящихся к первой группе, эту операцию про­
водят, тоже нанося разрезы по краю десны и один вспомогательный разрез
в вертикальном направлении. Этот разрез имеет преимущества перед гори­
зонтальным или дугообразным разрезом в преддверии рта, так как на соот­
ветствующем участке костной полости надкостница остается целой. С точки
зрения послеоперационной заживляемости имеется большая необходимость
в целости надкостницы. Существенно, чтобы вертикальный разрез распола­
гался дальше от края костной полости, тогда слизисто-надкостничный лоскут
может прилегать к здоровой поверхности кости на соответствующем участке.

а б

в г

Рис. 178. а) Травматическая радикулярная киста, начавшаяся от левого нижнего цент­


рального резца; верхушки корней правого нижнего центрального и левого нижнего
боковых резцов также попадают в полость кисты; б) удаление щечной стенки альвеоляр­
ного отростка хирургической шаровидной фрезой после рассечения мягких тканей; через
отверстие в кости видна оболочка кисты; в) радикальное удаление оболочки кисты после
резекции верхушек трех зубов, попавших в полость кисты; г) края раны соединены узло-
ватыми швами

13 193
В случае, если образование кисты началось у левого нижнего централь­
ного резца и кистозный зуб может быть сохранен, а верхушка корней сосед­
них зубов (правого нижнего центрального резца и левого нижнего бокового
резца) попадает в область поредения, то нужно широко вскрыть область
. корней всех трех зубов. В этом случае вертикальный разрез наносят по про­
дольной оси правого нижнего клыка.
После вскрытия костной полости производят резекцию у всех трех зубов,
затем удаляют оболочку кисть! узким распатором Фрира или ложкой.
I{истозную полость засыпают порошком хлороцида и вводят в нее желатино­
вую губку соответствующего размера. Рану на слизистой оболочке закрывают
узловаТblМИ швами (рис. 178).
При операции кист средних размеров, если они образовались от моляров,
то и кистозный зуб, и соседний моляр (если корни последнего попадают
в полость кисты) не могут быть сохранены. Однако малый коренной зуб,
попадающий в J{ИСТОЗНУЮ полость, если он прочно фиксирован и корень его
запломбирован, во время цистэктомии может быть резецирован. Цистэктомия
в области этих зубов производится также нанесением разреза вдоль края
десны и одного вспомогательного вертикального разреза. Последний про­
водят медиально от патологической области, в данном случае -- по про­
дольной оси клыка. Соответственно удаленным большим коренным зубам
в процессе цистэктомии лицевую стенку лунки укорачивают на большей или
меньшей протяженности. Так представляется возможность соединить узло­
вать!ми швами щечный и язычный края десны (рис. 179).

в г

Рис. 179. а) РаДИI<улярная киста, начавшаяся от правого нижнего первого большоге


коренного зуба, в полость которой попадают верхушка корня правого нижнего второго
малого коренного зуба и верхушка медиального корня второго большого коренного зуба;
б) лоскут мягких тканей отведен тупым крючком; видны лунки удаленных больших корен­
ных зубов и оболочка кисты; в) полость, заполненная желатиновой губкой, и резециро-
ванный корень второго малого коренного зуба; г) полностью ушитая рана

194
Согласно вышесказанному, после операции кист, относящихся к первой
и второй группам, костную полость как на верхней, так и на нижней челюсти
закрывают полностью, без тампонирования, путем соединения краев слизистой
оболочки. Исключение представляют кисты нижней челюсти при первичной
или вторичной адентии (см. главу Х).
Костную полость, оставшуюся после цистэктомии, заполняет кровяной
сгусток; в дальнейшем происходит его организация. При больших размерах
полости на рентгеновском снимке через полгода и даже через год в централь­
ной части цистэктомической полости виден круглый дефект, который заме­
щен рубцовой тканью. Значит, большие полости в процессе организации не
могут целиком заполниться костной тканью. Так, дефект, видимый на рент­
геновском снимке, произведенном позже по другой причине, не обязательно
свидетельствует о возникновении рецидива.

Из-за возможности возникновения рецидива в венгерской амбулаторной


стоматологической хирургии в случае кисты величиной с лесной орех или
больше цистэктомическую полость принято оставлять открытой, ее не там­
понируют до тех пор, пока стенка полости не покроется эпителием (операция
по Парч 11). В клинической практике из-за большого числа случаев кист
и неблагоприятных осложнений, связанных с лечением открытой раны,
операция по Парч 11, не считая редких случаев, невозможна. Из-за лечения
при открытой ране время выздоровления и неработоспособности больного
сильно затянется. После эпителизации раны из-за застоя и разложения пищи
будет постоянно чувствоваться неприятный запах изо рта. Это обстоятельство
у людей определенных специальностей препятствует общению. За малым
исключением создаются неблагоприятные условия и для протезирования.

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ БОЛЬШИХ I{ИСТ

Во время операции больших кист, если они образовались от верхних фрон­


тальных зубов, может произойти коллизия с основанием носовой полости,
в случае образования кисты от верхнего малого и большого коренного зуба
- со стенкой верхнечелюстной пазухи, а в случае образования ее от ниж­
него малого:и большого коренного зуба - с сосудисто-нервными образова­
ниями канала нижней челюсти. Операции распространенных кист, образо­
вавшихся в упомянутых областях, рассматриваются отдельно, по этим
областям.

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ БОЛЬШИХ КИСТ, РА3ВИВАЮЩИХСЯ РЯДОМ


С ОСНОВАНИЕМ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ

Весьма существенным является вопрос о том, можно ли сохранить перед­


ние зубы и соответствующие им части оставшегося альвеолярного отростка.
С эстетической точки зрения, а также с точки зрения протезирования можно
совершить серьезную ошибку, если перед операцией тщательно не взвесить,
какие зубы можно сохранить, какие нужно девитализировать и какие зубы
подлежат обязательному удалению. Большая ошибка, если вмешательство
производят грубо: в процессе удаления зуба большая часть альвеолярного
отростка может быть отломана вместе с находящимися в нем зубами, которые
можно было бы сохранить. Если же резекцию корня производили не хирурги-

13* 195
ческой шаровидной фрезой, а долотом и молотком и при этом был отломан
альвеолярный сегмент с зубом, пропадет и резецируемый зуб. Ниже приво­
дится описание хода операции в одном из наблюдавшихся нами случаев.
Согласно серии внутриротовых рентгеновских снимков, в полость боль­
шой распространенной кисты, начавшейся от правого верхнего централь­
ного резца, попадают корни левого верхнего центрального и бокового резца,
а также правого верхнего бокового резца и клыка. Так как у молодого паци­
ента мы считали возможным сохранить кистозный зуб, а также правый верх­
ний центральный резец, то корни попадающих в область поредения зубов
32 11 и Ll1 перед операцией запломбировали. Вертикальный вспомогатель­
ный разрез мы произвели вдоль продольной оси левого верхнего клыка,
затем от Ql до Q зубов пересекли межзубные сосочки. Отслоение надкостницы
десны велось долотом. Затем слизисто-надкостничный лоскут отслоили широ­
ким распатором на большом участке, и большой лоскут приподняли двумя
тупыми крючками. Над верхушкой правого верхнего центрального резца
в истонченной и поэтому просвечивающей синеватым цветом и очень тонкой
костной стенке долотом и молотком пробили отверстие. Костными кусачками
Луэра над верхушками зубов и между ними удалили истонченную лицевую
стенку альвеолярного отростка на такой протяженности, которая была необ­
ходима для обозримости кистозной полости. Затем освобожденную переднюю
стенку кисты, обрезав оболочку вокруг ножницами, удалили. После опорож­
нения содержимого кисты тупым инструментом про извели простукивание
КОСТНОй стенки полости, покрытой оболочкой кисты, чтобы таким образом
определить, имеется ли со стороны основания носовой полости, верхне­
челюстной пазухи и нёба костная стенка или же только слизистая. Освободив
верхушки корней зубов, входящих в полость кисты, хирургической шаро­
видной фрезой срезали их соответственно бифуркации. Чем короче резеци­
руемый участок корня, тем более вероятно, что в процессе организации повы­
сится стабильность корней (рис. 180а-г).
После этого, начиная у бокового и верхнего края отверстия в кости, отде­
лили оболочку кисты на участке в несколько квадратных сантиметров узким
распатором Фрира. Затем, захватив отделенную стенку костными кусачками
Луэра, осторожно сняли ее с кости. Оболочка кисты, если предварительно
не было воспаления, легко отстает от кости, а там, где нет кости - от осно­
вания носовой полости, надкостницы нёба, от слизистой оболочки верхне­
челюстной пазухи без повреждения ее целостности. После про шедшего вос­
паления оболочка кисты легко рвется, и удалить ее можно только неболь­
шими частями. В смежных областях слизистая оболочка также может быть
повреждена. В случае этих повреждений разрез края десны предупреждает
образование свища у пре)Щверия носа, а также между пре)Щверием рта и гай­
моровой полостью.
После удаления истонченных костных краев полости кусачками и сглажи­
вания небольших неровностей ЛОЖКОЙ производят обработку раны. Пред­
варительно засыпав порошком хлороцида кистозную полость, заполняют ее
желатиновой губкой. Затем края раны соединяют узловатыми швами. Зна­
чит, даже при большой кисте в верхней челюсти костную полость закрывают
полностью (рис. 180д-е).
В случае, если большая киста развивается рядом с основанием носовой
полости и часть зубов, попадающих в полость кисты, нельзя сохранить,
поступают следующим образом. Например, в результате образования кисты,

196
а б

д е

Рис. 780. а) Радикулярная киста, начавшаяся от правого верхнего центрального резца,


в полость которой попадают верхушки корней правого верхнего бокового резца и правого
верхнего клыка, а также верхушки корней левого верхнего центрального и бокового
резца; корни упомянутыlx зубов запломбированы; б) освобождение оболочки кисты при
помощи костных кусачек Луэра после отслоения мягких тканей; в) иссечение передней
стенки оболочки кисты ножницами; г) корни резецированы хирургической фрезой; отде­
ление оболочки кистыl распатором Фрира; в костной ткани имеется отверстие в сторону
основания носовой полостн и нёба; д) резецированные корни, полость кисты, отверстне
в кости в сторону основания носа и нёба; е) полость, заполненная желатиновой губкой
и ушитая узловатыми швами

197
а

в г

Рис. 181. а) Радикулярная киста, начавшаяся от правого верхнего бокового резца, праоый
верхний первый малый коренной зуб и левый верхний центральный резец подготовлены
1( резекции, у основания носа имеется отверстие в кости; б) правый верхний центральный
резец, боковой резец и клык удалены, а также частично удалены губные стенки лунок,
видна вскрытая оболочка кисты; в) префорация твердого нёба хирургической фрезой
после радикальной цистэктомии; г) ушивание перфорационного отверстия матрацны."
швом; д) полость, заполненная желатиновой губкой и ушитая матрацным швом;
е) рана ушита узловатыми швами

198
начавшейся от ~ зуба, костная ткань альвеолярного отростка, соответствую­
щая 32 11 зубам, настолько резорбировалась, что наступила большая подвиж­
ность зубов. Кроме того, верхушка и 4.1 Ll
зубов попала в полость кисть!.
В процессе цистэктомии произвели удаление 32 11 зубов и резекцию корней
4.1 и II зубов. В этом случае имеется возможность сузить цистэктомическую
полость матрацным швом. Отслоенный щечный слизисто-надкостничный лос­
кут прошивают более прочной нитью на высоте наибольшего диаметра
полости. Затем на этой же высоте через полость можно прошить И слизистую
надкостницу нёба, если в этой области из-за образования большой кисты
имеется отверстие в кости. При отсутствии такого отверстия, просверлив
сохранившийся слой кости хирургической фрезой, через отверстия в кости
прошивают мягкие ткани, покрывающие нёбо. Затем в горизонтальном
направлении от просверленного отверстия в кости, на расстоянии полутора
сантиметров от него просверливают другое отверстие, чтобы через него со
стороны нёба ввести иглу с нитью. Засыпав полость порошком хлороцида
и заполнив ее желатиновой губкой, края раны соединяют узловатыми швами.
Затем подложив под матрацный шов со стороны преддверия рта резиновую
трубочку, завязывают хирургический шов так, чтобы уменьшить цистэктоми­
ческую полость (рис. 181).

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ БОЛЬШИХ КИСТ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ ОКОЛО


ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ИЛИ ЖЕ ВНУТРИ ЕЕ

Перед операцией кисты, образовавшейся в этой области, надо оценить,


имеется ли возможность сохранить малые коренные зубы, возможно - клыки,
а также соответствующий упомянутым зубам сегмент альвеолярного отростка.
Если верхушка корня одного или обоих малых коренных зубов или клыка
попадает в полость кисты и зубы могут быть сохранены, то перед операцией
нужно запломбировать их корни. В случае, если в кистозную полость попа­
дают корни больших коренных зубов, речь может идти только об их удалении.
Разрез в боковой области верхнего зубного ряда производят, как и во фрон­
тальной области, широко вдоль края десны. ОН дополняется вспомогатель­
ным вертикальным разрезом. Если предвидится коллизия с гайморовой
полостью, целесообразно вертикальный вспомогательный разрез производить
по продольной оси малого резца. Видимые на рентгеновском снимке границы
кисты не всегда соответствуют действительности. Нередко медиальная гра­
ница резорбции кости доходит до продольной оси клыка, и это выясняется
лишь в процессе операции. Таким образом, если вспомогательный вертикаль­
ный разрез произвести соответственно клыку, то не останется достаточно
широкой костной поверхности, на которую надежно ложится слизисто­
надкостничный лоскут. Более того, возможно, что разрез и швы попадут на
край костного дефекта, и края раны, из-за отсутствия хорошего питания,
разойдутся. Это осложнение может привести к образованию свища между
гайморовой полостью и преддверием рта, если в процессе цистэктомии воз­
никла необходимость провести операцию по Люку-Колдуэллу.
После вскрытия кистозной полости - если имеется возможность и есть
в этом необходимость - в премолярной области проводят резекцию корня,
а в молярной области - удаление зуба. Затем тупым инструментом иссле­
дуют, имеется ли разделительная костная стенка между оболочкой кисть!

199
а б

г д

Рис. 182. а) Радикулярная киста, начавшаяся от правого верхнего большого коренного


зуба; корни малых коренных зубов в кистозной полости подготовлены к резекции; б) отсло­
енный на большом участке слизисто-надкостничный лоскут; отверстия в лунках удален­
ных больших коренных зубов; передняя стенка верхней челюсти выбухает; в) удаление
оболочки кисты после удаления костной стенки со щечной стороны; в переднем углубле­
нии полости видны верхушки корней малых коренных зубов; г) на фронтальном срезе
видна костная перегородка между полостью кисты и гайморовой полостью; д) стягивание
краев раны матрацным швом после удаления больших коренных зубов

200
а

в г

Рис. 183. а) l{иста, начавшаяся от правого верхнего большого коренного зуба. ОБОЛОЧI<а
ее из-за отсутствия костной перегороДI<И СОПрИI<асается со слизистой оболочкой гаймо­
ровой полости. Первый малый коренной зуб подготовлен к резекции. б) Лоскут, образо­
ванный при помощи вспомогательного разреза вдоль правого верхнего бокового резца.
Скусывание истонченной стенки верхней челюсти костными кусачками после удаления
5671 зубов и их корней. в) Отделение оболочки кисты распатором Фрира. г) Иссечение
слизистой оболочки гайморовой полости после ЦИСТЭКТОМИlI. д) Отверстие, образованное
между гайморовой и носовой полостью под нижней носовой раковиной; корень правого
верхнего первого малого коренного зуба резецирован. е) Срез на уровне закрытой раны.
Тампонада гайморовой полости иодоформной марлевой турундой, конец КОТОрОЙ выведен
в носовой ход

201
и слизистой оболочкой гайморовой полости. Часто в случае образования
большой кисты разделительная стенка может быть не повреждена. Эта ситуа­
ция могла сложиться так. Образование кисты началось от щечного корня
одного большого коренного зуба или первого малого коренного зуба, и, будучи
поднадкостничной радикулярной, киста большей своей частью распростра­
нилась в мягких тканях щеки; или же под экспансивным давлением кисты
в противовес свершившемуся рассасыванию кости произошла репарация
кости со стороны наДI{ОСТНИЦЫ, находящейся под слизистой оболочкой гай­
моровой полости. Если рассасывание кости, вызванное ростом кисты, в основ­
ном находится в равновесии с репарацией кости со стороны гайморовой
полости, то полость кисты в процессе роста увеличивается, а гайморова
полость сужается. Костная разделительная стенка неизменно существует,
только она смещается.
В описанном случае - после цистэктомии и обработки раны, накладывая
в молярной области матрацные швы, засыпав полость порошком хлороцида
и поместив в нее желатиновую губку, края раны соединяют узловатыми
швами (рис. 182). В процесс е цистэктомии к операции по Люку-Колдуэллу
прибегают в следующих случаях:
а) При отсутствии костной стенки на небольшом участке, величиноi1
с двадцатикопеечную монету, если перед цистэктомией путем удаления кистоз­
ного зуба лечили воспалившуюся кисту или же если при вскрытии кисты
опорожняющийся жидкий гнойный выпот указывает на хроническое воспа­
ление. В упомянутых случаях, если кисты и не всегда воспалившиеся, можно
предполагать наличие полипозного синусита.
б) При отсутствии костной разделительной стенки на участке, большем
двадцатикопеечной монеты. Даже при целостности кисты рекомендуется
произвести операцию по Люку-Колдуэллу, так как можно предполагать,
что на слизистой оболочке полости, соприкасающейся со стенкой кисты,
имеется полипозный синусит (рис. 183).
Если со стороны полости имеется костная разделительная стенка или же
разделительная стенка отсутствует на участке с двадцатикопеечную монету,
но стенка кисты невредима, т. е. киста заполнена светло-желтой жидкостью,
то операцию по Люку-колдуэллу не делают, а производят только цистэкто­
мию вышеописанным методом (см. рис. 182).

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ БОЛЬШИХ КИСТ, ОБРАЗУЮЩИХСЯ


8 ОБЛАСТИ НИЖНИХ МАЛЫХ И БОЛЬШИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ

Положение этих кист по отношению к нижнечелюстному каналу опреде­


ляют по рентгеновским снимкам: основание полости кисты может доходить
до канала или же, распространившись за канал, приближаться к краю
нижней челюсти.
В случае распространения кисты до канала образования канала (альвео­
лярные артерии, вены и нервы нижней челюсти) в общем сосудистом влага­
лище на большей или меньшей протяженности непосредственно соприкаса­
ются с оболочкой кисты. Выходящая за пределы канала киста оттесняет
упомянутые образования, и они на некоторой протяженности свободно про­
ходят вдоль щечной или язычной поверхности оболочки кисты. Знать об этом
нужно для того, чтобы во время операции по удалению кисты уберечь обра­
зования, проходящие в канале (рис. 184).
202
Рис. 184. а) ({иста, образовавшаяся в теле нижней
челюсти. Нижний полюс ее соприкасается с сосудисто­
нервными образованиями нижнечелюстного канала.
б) ({иста, доходящая до края нижней челюсти, сдви­
нула сосудисто-нервный пучок в направлении языка

а б

Операции больших кист нижней челюсти отличаются от рассмотренных до


сих пор. Полости даже больших кист верхней челюсти можно закрывать,
не опасаясь осложнений, так как серозная жидкость кровяного сгустка,
заполняющего цистэктомическую полость, отделяется между швами вдоль
краев раны в полость рта. В нижней же челюсти серозная жидкость не
может просачиваться между швами против силы тяжести, застаивается

в полости, в результате чего может возникнуть нагноение. Это осложнение


влечет за собой необходимость удалить несколько швов и развести края раны.
Соответственно удаленным швам сохранится сообщение между полостью
кисты и полостью рта. В результате этого нагноение может наблюдаться
продолжительное время.

Если малые коренные зубы, верхушки которых попадают в кистозную


полость, могут быть сохранены, предварительно нужно запломбировать их
корни. Соответственно в области, подлежащей вскрытию, делают разрез
вдоль края десны. Затем, в соответствии с видимыми на рентгеновском снимке
медиальной и дистальной границами просветления, наносят два вертикаль­
ных разреза, распространяющиеся от края десны до переходной складки.
Приподняв тупым крючком полученный после отслоения мягких тканей
лоскут, удаляют попадающие в кистозную полость большие коренные зубы,
вернее - их корни. После этого резецируют верхушки корней малых корен­
ных зубов, попадающих в полость. Дополнительно сохранившуюся щечную
костную стенку кистозной полости широко удаляют костными кусачками
Луэра или костной фрезой Линдемана (для предупреждения перелома челю­
сти применения долота и молотка нужно избегать). Удаление оболочки
кисты производят, осторожно выделяя ее. Если целостность кисты не нару­
шена, то ее оболочка легко отделяется от образований канала. После пред­
шествовавшего воспаления кисты оболочка ее набухшая, толстая и легко
рвется, от сосудистого влагалища отделяется лишь небольшими частями.
Иногда часть оболочки кисты трудно отличима от пучка образований канала,
поэтому при отсутствии опыта и способности ориентироваться можно повре­
дить образования канала.
После полного удаления оболочки кисты, растянув щечный слизисто-над­
костничный лоскут по методу Вассмунда, выстилают им цистэктомическую
полость и, тампонируя иодоформной марлевной турундой, прижимают его
к костной стенке полости. В премолярной области узловатыми швами соеди­
няют соответствующие края раны разреза десны, так и вертикального раз­

реза (рис. 185).


203
а б

в г

;:{

Рис. 785. а) l>:иста в области корней нижних зубов. l{opeHb первого малого коренного
зуба подготовлен для резекции, остальные зубы и корни будут удалены. б) Вертикаль­
ный разрез вдоль оси левого нижнего клыка и оси восьмого зуба, далее - разрез вдоль
края десны. Мобилизация мягких тканей и цистзктомия после удаления зубов. Резек­
ция истонченной костной стенки полости костной фрезой Линдемана (от дистального
в медиальном направлении). в) У медиальной границы полости виден третий вертикаль­
ный разрез и мобилизация щечного лоскута по Вассмунду. г) Слизисто-надкостничный
лоскут, ВЫСПlЛающий полость. д) Рана ушита, полость затампонирована иодоформной
марлевой турундой

204
Операцию больших кист, наблюдаемых в области нижних фронтальных
зубов, проводят на основании вышеприведенных хирургических принципов.
Хирургические вмешательства, описанные для малых, средних и больших
кист, относятся не только к радикулярным, но и к другим кистам. В случае
фолликулярной кисты удаление ретинированного зуба, как правило, не
вызывает затруднений.
Операция больших кист, распространяющихся в восходящей ветви челю­
сти, а также внеротовое удаление остаточных кист, располагающихся на
большой протяженности в области края нижней челюсти, производятся
в стационарных условиях.

ОПЕРАЦИИ ({ИСТ ПО ПАРЧ 1

в случае радикулярной, фолликулярной и шаровидной верхнечелюстной


кисты, образующейся на ограниченном или большом участке челюсти у боль­
ных молодого возраста, в целях сохранения зубов, попадающих в полость
кисты или находящихся в непосредственном соседстве с ней и имеющих здо­
ровую пульпу и пародонт, прибегают не к радикальной цистэктомии, а к
цистостомии по Парч 1.
Этой операцией хотят достичь длительной декомпрессии, т. е. ликвидации
экспансивного давления кисты на кость, в результате чего началось бы ее
реокостенение. После полугодового, а то и годового периода на рентгенов­
ском снимке видно просветление, соответствующее существенно уменьшив­
шейся кисте. Такая киста может быть радикально удалена при минимальной
потере зубов и пародонта.
В случае радикулярной кисты средних размеров, начавшейся от корня
правого нижнего первого большого коренного зуба, сущность операции по
Парч 1 состоит в том, что удаляют кистозный зуб, затем со стороны щеки
удаляют такой участок кости, чтобы, не повреждая соседние зубы и их меж­
зубные перегородки, образовать довольно широкое отверстие. На таком же
участке иссекают оболочку кисты. Затем край стенки вскрытой кисты соот­
ветственно цистостомическому отверстию пришивают к надкостнице десны
ситуационным швом, и полость кисты заполняют турундой из марли. На ше­
стой-седьмой день после операции швы и марлевую турунду удаляют, а в
цистостомическое отверстие помещают обтуратор (запиратель), изготовлен­
ный из акрилата. Роль обтуратора состоит в том, чтобы надежно держать
отверстие открытым, иначе мягкие ткани вокруг отверстия настолько раз­
растутся, что оно закроется и рост кисты возобновится. Кроме того, отток
постоянно образующейся Iкистозной жидкости происходит через трубочку
в запирателе (рис. 186).
В случае травматической верхушечно-боковой радикулярной кисты, начав­
шейся от правого верхнего бокового резца и похожей на шаровидную верх­
нечелюстную кисту, про изводят горизонтальный разрез на щечной стенке
челюсти по наиболее выпуклой части выбухания. После отслоения мягких
тканей тонкий, как скорлупа яйца, костный слой и оболочку кисты резеци­
руют на таком участке, который допускают зубы и соответствующий им паро­
донт. После эваiчации содержимого кисты к краю разреза слизистой обо-

205
а

г д

Рис. 186. а) В полост кисты, начавшейся от корня правого нижнего первого большого
коренного зуба, видны корни второго малого коренного и второго большого коренного
зубов; б) рана в област удаленного зуба, дефект на щечной стенке пародонта; в) обо­
лочка кисты, прошитая ситуационным швом; г) положение обтуратора из акрила (попе­
речный срез); д) обтуратор КИСТ03ной полост с пробкой, применяемой во время еды

лочки, произведенного в преддверии, подшивают край оболочки кисты на


всем протяжении. Затем кистозную полость заполняют марлевой турундой.
После удаления швов и турунды открытое положение цистостомы обеспечи­
вается запирателем со стороны преддверия (рис. 187).

2об
а б

в г

д е

Рис. 187. а) Верхушечно-боковая травматическая радикулярная киста, начавшаяся от


правого верхнего малого резца; б) горизонтальный разрез в наиболее выпуклой части
кисты; в) сагитгальный срез полости кисты; г) обтуратор, помещенный в цистостомическое
отверстие; д) вестибулярный внеротовой обтуратор; е) вестибуляный внутриротовой
обтуратор

207
ЦИСТЭI{ТОМИЯ С НЁБНОЙ СТОРОНЫ

в случае кисты сосочка резца, срединной нёбной кисты, фолликулярной


кисты ретинированного в нёбном положении клыка, а также радикулярной
кисты, начавшейся от нёбного корня первого верхнего малого коренного
зуба, вскрытие производят со стороны нёбной поверхности. Кроме диагноза,
принимаются во внимание и условия для операции. Эти условия таковы:
большая часть кисты должна выбухать на нёбе, верхушка соседнего с кистой
здорового зуба не должна попадать в полость кисты, так как в последнем
случае нельзя производить резекцию корня со стороны нёба. В случае ради­
кулярной кисты кистозный зуб удаляют.
Разрез вдоль средней линии, предложенный различными авторами, кото­
рый дополняли разрезом по краю десны, не оправдал себя. Если сводчатость
нёба хотя бы немного более выраженная, что встречается чаще, чем плоское
нёбо, то рану, полученную в результате такого разреза, невозможно зашить.
Этим методом образования лоскута на нёбе не пользуются, делают только
разрез вдоль края десны. Со стороны нёба перерезают столько межзубных
сосочков, сколько необходимо соответственно распространенности кисты.
Прошив отслоенный нёбный лоскут и зажав конец нити кровоостанавливаю­
щим зажимом, образуют поле, необходимое для цистэктомии. Заполнив
цистэктомическую полость желатиновой губкой, соединяют разрезанные
сосочки межзубными швами (рис. 188).

ЛЕЧЕНИЕ НАГНОИВШИХСЯ I{ИСТ

в случае острого гнойного воспаления малых кист, если кистозный зуб


может быть сохранен и на окружающих мягких тканях наблюдается лишь
отечность как признак внутрикостного воспалительного процесса, ГНОЙНЫЙ
эксудат может быть отведен, и таким образом острые симптомы могут быть
ликвидированы путем трепанации зуба или же путем трепанации лицевой
стенки лунки над верхушкой корня (рис. 189). Последний метод дает лучшие
результаты и более надежен. Через три недели после исчезновения острых
симптомов, когда рана мягких тканей уже зажила, пломбируют корневой
канал и производят резекцию корня и цистэктомию. Если же вышеупомяну­
тые зубы не могут быть сохранены или наблюдается воспаление кисты,
начавшейся от нижнего малого коренного зуба или нижнего, а также верх­
него большого коренного зуба, то полость кисты с воспаленной оболочкой
вскрывают путем удаления зуба. В связи с удалением зуба рекомендуется
основание лунки кистозного зуба расширить ложкой меньшего размера,
чтобы таким образом обеспечить отток гнойного эксудата. После исчезно­
вения острых симптомов, примерно через две недели, выполняют цистэктомию.
В случае образования поднадкостничного или подслизистого абсцесса,
наблюдающегося во время острого воспаления малых кист, если кистозный
зуб может быть сохранен, разрезом в виде кармана вскрывают лишь абсцесс
(рис. 190). Этот разрез делают по той линии, по которой в процессе цистэк­
томии производят вспомогательный вертикаЛЫ-lЫЙ разрез. Если кистозные
верхние или нижние передние зубы и верхние малые коренные зубы не могут
быть сохранены или речь идет о процессе, начавшемся от нижних малых
коренных зубов, нижних или верхних больших коренных зубов, то произ-

208
а G

в r

Рис. 188. а) Фолликулярная киста, начавшаяся от ретинированного клыка, находящегося


в нёбном положении. б) Разрез от правого верхнего первого большого коренного зуба до
левого верхнего клыка. в) Отслоенный и мобилизованный нёбный лоскут. Во вскрытой
кисте находится коронка ретинированного зуба, который удаляют костными кусачками
Луэра. г) Удаление оболочки кисты ложкой средних размеров. д) l{рая раны соединены
межзубными швами

14 209
а б

Рис. 189. а) Разрез по продольной оси центрального резца и отслоение слизисто-над­


костничного лоскута распатором Фрира. Нагноившаяся киста в области правого верх­
него бокового резца. б) Через разрез, подобный карману, производят вскрытие полости
кисты остроконечным распатором, затем в полость вводят иодоформную марлевую турунду

водят удаление зуба и вскрытие при помощи разреза в виде кармана. Цист­
эктомию проводят лишь после прекращения острых воспалительных явле­
ний и полного заживления раны после вскрытия.
Во время острых гнойных воспалений средних и больших кист (в незапу­
щенном случае) гнойный эксудат находится внутри кости, т. е. внутри
кисты. Ввиду серьезности процесс а кистозный зуб не пытаются сохранить,

Рис. 190. а) Воспаление КИСТЫ, начавше­


еся от правого верхнего клыка и сопро­
вождающееся образованием поднадкост­
ничного или подслизистого абсцесса.
В этом случае произведен разрез по
продольной оси бокового резца. Вскры­
б тие абсцесса ПРОИ3ВОДЯТ распатором
Фрира. б) Дренирование раны иодоформ­
ной турундой

210
даже если речь идет о переднем зубе. l{истозный зуб срочно удаляют, пер­
форировав ложкой лунку удаленного зуба, вскрывают кистозную полость,
эвакуировав гнойное содержимое. Полость обильно промывают 5% раство-
ром гипероля. .
В случае острого гнойного воспаления, похожего на абсцесс средней или
большой щечной или нёбной кисты, начавшейся от верхнего зуба, кистозный
зуб удаляют и, перфорировав дно лунки, расширяют его. Вскрытия стара­
ются избежать. В случае воспаления кисты в нёбной области слизистая
надкостницы, находящаяся в соприкосновении с выбухающей через отвер­
стие в кости оболочкой кисты, отечна на большом участке. Таким образом,
клинически при отсутствии рентгеновского снимка киста имеет вид нёбного
абсцесса. Избегать вскрытия нужно потому, что после произведенного на
нёбе вскрытия, хотя острые симптомы и исчезнут, из-за плотности надкост­
ницы нёба рана останется открытой. Это кистозно-ротовое сообщение услож­
нит правильное удаление кисты. Дело в том, что в процессе цистэктомии
после соединения швами края нёбной раны вновь разойдутся. Отверстие
может быть закрыто только путем сложной, возможно, повторной пласти­
ческой операции.
В случае, похожем на щечный абсцесс, из-за возможности образования
отверстия в кости после вскрытия может возникнуть осложнение, подобное
предыдущему. Различие лишь в том, что закрытие раны связано с меньшими
трудностями, чем на нёбной поверхности.
Зная, что острое воспаление кисты проявляется как острый гнойный пери­
остит, желательно, чтобы в каждом случае периостита делали внутрирото­
вой рентгеновский снимок. Так можно избежать вскрытия средних или боль­
ших воспалившихся кист со стороны нёба. При отсутствии рентгеновского
снимка определение по Вассмунду может до некоторой степени служить
дополнительным диагностическим методом. По мнению Вассмунда, выбуха­
ние, подобное абсцессу, проявляющееся в передней трети нёба, в подавляю­
щем большинстве случаев происходит от воспалившейся кисты верхнего
бокового резца.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ
С РАДИКАЛЬНЫМ УДАЛЕНИЕМ КИСТ

При ампутации верхушки корня, попавшего в кистозную полость, доло­


том и молотком может произойти травма зуба и его потеря. Во время интен­
сивного кюретажа ложкой околоверхушечного пространства здоровых зубов,
находящихся по соседству с кистой, сосуды, идущие к пульпе зуба, могут
быть повреждены, в результате пульпа может погибнуть. В случае кист
средних и больших размеров при грубом удалении кистозного зуба ослаблен­
ный альвеолярный отросток может отломаться на большом участке. Это
осложнение неблагоприятно с точки зрения протезирования.
После операции по Парч 11, произведенной при помощи горизонтального
разреза со стороны преддверия полости рта, в результате перфорации сли­
зистой оболочки основания носа или гайморовой полости может образо­
ваться свищ между носовой полостью и преддверием, а также между гай­
моровой полостью и преддверием полости рта.

14* 211
Применение долота и молотка при операциях больших кист нижней челю­
сти может привести к перелому челюсти. В результате повреждения аль­
веолярного нерва нижней челюсти может наступить кратковременная или
длительная парестезия, гипестезия, анестезия. После операции кисты часто
наблюдается образование кровоподтеков на губе, щеке, в подъязычной и рет­
ромолярной областях. В результате нагноения гематомы в упомянутых
областях образуется абсцесс.

212
ГЛАВА VII

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕй


ПОЛОСТИ )РТА И ЧЕЛЮСТЕй

Стоматологу в процессе лечения кариозных зубов и изготовления протезов,


особенно перед изготовлением съемных протезов, нужно осмотреть буквально
каждый квадратный миллиметр СЛИЗистой оболочки, покрывающей полость
рта. Это создает возможность для обнаружения опухолевых разрастаний
в начальный период, когда больной о них еще не знает. Если же в процессе
лечения зубов или во время протезирования врачи располагают ценнейшей
возможностью распознавания опухолей в ранней стадии, то желательно,
чтобы они в совершенстве владели методами систематического исследования
полости рта и пользовались ими.

Метод обследования состоит в следующем: кроме осмотра ткань губ нужно


обследовать прощупыванием указательным и большим пальцами. При осмотре
СЛИЗистой оболочки щеки рекомендуется пользоваться тупым крючком. Так
можно осмотреть всю поверхность щеки, покрытую слизистой оболочкой,
а также верхнюю и нижнюю переходные складки, имеющие большую протя­
женность. Пальпацию тканей щеки производят двумя пальцами, даже
двумя руками.
Осмотр языка. Захватив кончик языка бинтом, сложенным в несколько
рядов, язык, насколько это возможно, вытягивают из полости рта. Некото­
рые больные могут настолько высунуть язык, что становятся хорошо видны
сосочки, окруженные валиком, а также листовидные сосочки, находящиеся

на границе корня языка. Как карцинофобные больные, так и врачи-неспе­


циалисты часто принимают листовидные сосочки за начинающееся злока­
чественное образование, особенно в том случае, если они гипертрофичны
и имеют небольшую бахрому. Вытянув язык, нужно осмотреть все его отделы.
Ткань языка, подобно щеке, исследуют двумя пальцами; важно, чтобы паль­
пация корня языка проводилась при поверхностной анестезии 2~o раство­
ром лидокаина. Язык вытягивают левой рукой и прощупывают его корень
указательным пальцем правой руки. Это исследование без анестезии внима­
тельно произвести нельзя (рис. 191).
При осмотре дна ротовой полости язык отодвигают шпателем настолько,
чтобы была хорошо обозрима поверхность слизистой оболочки в подъязыч­
ной области. Корень языка шпателем не прижимают, а только отодвигают
в сторону переднюю треть языка. Нажатие на корень языка вызывает рвот-

213
Рис. 191. Анатомические образования верхней поверхности языка: 1 - epiglottis;
2 - рНса glossoepiglottica mediana; 3 - рНса glossoepiglottica latera1is; 4 - tonsil1a
palatina; 5 - sulcus terminalis linguae; 6 - рарil1ае circumvallatae; 7 - vallecula epiglottica;
8 - tonsil1a 1ingualis; 9 - foramen саесиm 1inguae; 10 - рарil1ае foliatae

ный рефлекс, что мешает обследованию. Перед осмотром нижней поверхности


ЯЗыка больной должен поднять язык к нёбу. Таким образом можно осмотреть
не только нижнюю поверхность языка, но и мягкие ткани, покрывающие дно
полости рта. Эту область желательно осветить зеркалом. Подобным же обра­
зом обследуют мягкое и твердое нёбо, а также область язычка.
С точки зрения опухолевых заболеваний обследование больного будет
более полным после пальпации двумя руками области лимфатических узлов,
находящихся в тканях щеки, подбородка и нижней челюсти, шейных лим­
фатических узлов, а также расположенных перед ушными раковинами
и в области затылка.
Согласно более новой номенклатуре, опухоли обычно называют бласто­
мами (от греческого слова blasteuo -образовывать). Так как речь идет о доб­
рокачественных опухолях, то критерии доброкачественности могут быть
обобщены следующим образом. Доброкачественные опухоли покрыты здоро­
вой, неизмененной слизистой оболочкой или кожей, за исключением тех

214
случаев, когда на покрывающей опухоль слизистой оболочке в результате
травмы образуется изъязвление. Более того, в области изъязвления наблю­
дается острое, подострое или хроническое воспаление ткани опухоли или
вокруг нее. В полости рта как при разговоре, так и при приеме пищи может
произойти травмирование зубами и протезами. В мягких тканях опухоль
может быть смещена по отношению к основанию, она распространяется
между мягкими тканями, но не обладает деструктивным ростом, как злока­
чественная опухоль, которая в процессе своего развития уничтожает вся­
кую нормальную ткань. Другим признаком доброкачественности является
то, что у опухоли имеется совершенно целая оболочка. Опухоль не дает ни
регионарных, ни отдаленных метастазов. Рост опухоли медленный.

ЭМБРИОЛОГИЧЕСI{ИЕ ДАННЫЕ О ПРОИСХОЖДЕНИИ


ОПУХОЛЕЙ

Определяющими образованиями при эмбриологическом развитии опухолей


служат: внешний зародышевый листок (эктодерма), внутренний зародыше­
вый листок (энтодерма) и находящийся между ними средний зародышевый
листок - мезодерма (мезенхима). Из внутреннего зародышевого листка раз­
вивается эпителий пищеварительного канала от глоточной мембраны Ратке
до прямой кишки, а также эпителий пищеварительных желез. Опухоли энто­
дермального происхождения не относятся к сфере стоматологической пато­
логии.
Из среднего зародышевого листка развиваются все виды клетчатки: клет­
чатка, заполняющая пространства между различными тканями, жировая
ткань, слой клетчатки кожи, покрывающей поверхность тела, соединитель­
ная ткань под кожей и слизистой оболочкой, фасции, собственно слизистые
оболочки и дифференцированные ткани: костная, хрящевая и мышечная.
Из наружного зародышевого листка развиваются: многослойный плоский
эпителий кожи, эпителий сальных и потовых желез, волосяной покров и ногти,
многослойный плоский эпителий полости рта, эпителий слизистых и слюн­
ных желез. Эктодермальное происхождение имеет и эмалевая ткань зубов,
а мезодермальное происхождение - пульпа, дентин, цемент и ткань перио­
донта.
Доброкачественные опухоли стоматологического характера разделяются
на четыре группы: а) опухоли мезодермального происхождения; б) опухоли
эктодермального происхождения; в) одонтогенные опухоли; г) опухоли
эктодермального и мезодермального происхождения.

опухоли МЕЗОДЕРМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ФИБРОМА

Среди опухолей, происходящих от клетчатки, чаще других встречается


фиброма (новое ее название - фибробластома). Опухоль состоит из верете­
нообразных клеток ткани клетчатки и межклеточных коллагеновых волокон.
Согласно новой классификации, различают периферическую и центральную
фибромы.

215
Периферическая фиБРОАЮ

Чаще всего она встречается на слизистой оболочке губы, щеки, языка,


нёба и на собственно десне, может иметь шаровидную или сплюснутую форму
и располагаться на широком основании (fibroma sessile) или на ножке (fibroma
pendulum). Размещающуюся на альвеолярном отростке и развивающуюся из
элементов клетчатки пародонта фиброму многие авторы в настоящее время
называют эпулисом. Различают: эпулис гранулематозный, фиброматозный
и гигантоклеточныЙ. Балог предложил пользоваться наименованиями: гра­
нулематозная пародонтома, фиброзная пародонтома и гигантоклеточная паро­
донтома.

Гранулематозный эпулис - это не истинная фиброма, а образование


грануляционной ткани в результате хронического раздражения выступаю­
щей пломбой, кариозным корнем, постоянным протезом, в результате паро­
донтоза. Поэтому в английской литературе его называют также гранулемой
десны.

Фиброматозный эпулис - истинная фиброма: слизистая оболочка, покры­


вающая опухоль, гладкая, светло-розового цвета, опухоль весьма плотная на

ощупь, растет медленно и поэтому не достигает больших размеров.


Гигантоклеточный эпулис мягкий на ощупь, синюшный. Опухоль склонна
к неограниченному росту. Гистологически кроме веретенообразных клеток
соединительной ткани отмечается множество многоядерных гигантских кле­
ток. Последние развивают костноразрушительную деятельность, и поэтому
на внутриротовом рентгеновском снимке видна декальцинация соседней
с опухолью костной ткани.
Обычно - соответственно количеству коллагеновых волокон, находящихся
в ткани периферической фибромы, - в том случае, если в ней за счет клеток
преобладает число волокон, говорят о твердой фиброме; в случае же, если
преобладают клеточные элементы и межтканевая жидкость, говорят о мяг­
кой фиброме. В последнем случае опухоль может быть принята за миксому.
Мягкая фиброма на нёбе встречается на исключительно длинной ножке,
в виде полипа. Если гистологически в ткани фибромы видно в повышенном
количестве диффузное или кавернозное расширение сосудов, то речь идет об
ангиофиброме. Гиалиновое перерождение клеток характерно для келоидной
фибромы (волокнистая рубцовая опухоль), которая встречается вследствие
ран не только на коже, но и на слизистой оболочке после операций во рту.
Изменения, встречающиеся в ткани фибромы, почти всегда являются резуль­
татом травмы. Так образуется наблюдаемое на поверхности опухоли изъяз­
вление, а также различное изменение цвета, наступившее в результате кро­
воизлияния в ткань опухоли. В ткани фибром больших размеров могут откла­
дываться известковые соли. В таком случае речь идет о крайне плотной фиб­
роме (fibroma petrificans). Более того, в ней может образовываться костная
ткань: это фиброостеома.
Диагностика периферической фибромы не вызывает затруднений. Во вся­
ком случае, гранулема собственно десны (granuloma vulneris) не является
истинной фибромой. Разрастание на слизистой оболочке преддверия рта,
десне, вызванное съемным протезом (как постоянным механическим раздра­
жителем), часто многократно повторяющееся и состоящее из плотной волок­
нистой ткани, также не является истинной фибромой. В литературе оно
получило название gгапulоmа fissuratum или гиперплазии слизистой оболочки

216
преддверия рта. Нельзя рассматривать как истинную фиброму образование
из мягкой полнокровной грануляционной ткани, которое наблюдается глав­
ным образом у детей после повреждения губы (в процессе заживления раны
на слизистой оболочке) и называется в литературе послераневой гранулемой.
И, наконец, неистинной является и симметричная фиброма верхней челюсти,
которая, по существу, представляет собой гиперплазию клетчатки собственно
десны, проявляется на альвеолярных отростках нижней челюсти и распрост­
раняется в вестибулярном, ротовом и медиальном направлениях.
Удаление небольших опухолей производят под местной анестезией. Сте­
пень экстирпации зависит от того, на ножке ли опухоль или на широком

а (j

~~
~~~
г Д

Рис. 192. а) Правосторонняя фиброма нижней губы. Поперечный овальный разрез.


б) Отсепаровывание краев раны. в) Прошивание краев раны после иссечения опухоли.
г) I{рая раны, соединенные узловатым швом. д) Положение пальцев ассистента.
Первый шов

217
основании. При опухоли на ножке или на широком основании на гуЬе делают
поперечный разрез, при опухоли же, находящейся на щеке или языке, -
окаймляющий разрез. В области основания опухоли делают клинообразное
или дугообразное иссечение. После этого края раны отсепаровывают в под­
слизистой. Этим достигается хорошее их соединение. Подлежащая ткань
тоже прошивается, чтобы между слизистой оболочкой и находящейся под
ней тканью не образовалось мертвое пространство, щель (рис. 192). Во время
удаления опухоли, находящейся на кончике языка, ассистент фиксирует
язык пальцами обеих рук (рис. 193). При опухоли на нижней губе, если ткань

а б

Рис. 193. а) Фиброма кончика языка. Сагиrrальный овальный разрез. б) При зашива­
нии раны частично прошиваются мышцы

а б

Рис. 194. а) Фиброма нижней губы; сагиrrальный овальный разрез; б) наложение


узловатых швов на рану

218
а б

Рис. 195. а) Фиброма угла рта на правой стороне.


Вертикальный разрез. Дистальнее от него разрез
в виде буквы «У* (по Тома). б) Образование мос-
товидцого лоскута. В) Ушитая рана
в

губы рыхлая, иссечение целесообразнее делать в сагиттальном направлении


(рис. 194).
Если опухоль щеки размещается вблизи ретромолярного пространства, то
в вертикальном направлении вокруг нее делают овальный разрез. Затем,
нанеся разрез в виде буквы «У» в дистальном направлении от этой раны,
поверхность с удаленной слизистой оболочкой закрывают при помощи мосто­
образного лоскута. Этот метод предложил Тома; цель его - предупреждение
деформации ретромолярного пространства (рис. 195).
В случае образования опухоли на ножке вдали от ретромолярного прост­
ранства иссечение производят овальным разрезом в сагиттальном направ-

219
лении. Затем в подслизистой отсепаровывают края раны (рис. 196). Особое
внимание нужно обратить на то, чтобы не повредить выводной (Стенонов)
проток.

При удалении опухоли, расположенной вдали от кончика языка, послед­


ний прошивают крепкой нитью и, насколько возможно, вытягивают его из
полости рта. Ассистент держит язык, фиксируя его (рис. 197).

а б

Рис. 196. а) Фиброма правой щеки. Овальный разрез в сагиттальном направлении. б) На


указательном пальце производят отсепаровку краев раны со стороны преддверия рта

а б

Рис. 197. а) Фиброма левого края языка. Иссечение в виде буквы <<V,}. I{ончик языка
прошит нитью и фиксирован. б) Рана ушита

220
Накладывать швы на слизистую твердого нёба трудно, поэтому, если опу­
холь невелика, после ее удаления поверхность кровоточащей раны коагу­
лируют.

Небольшую опухоль мягкого нёба иссекают, проводя разрез в форме лав­


рового листа в поперечном направлении. Затем параллельно этому разрезу,
кпереди от него производят еще один овальный поперечный разрез. Рану
закрывают путем образования мостообразного лоскута, предупреждая таким
образом деформацию мягкого нёба. Заживление передней раны происходит
вторичным натяжением (метод Тома; рис. 198).

а б

Рис. 198. а) Фиброма мягкого нёба. Поперечный овальный разрез. I{переди от него пункти­
ром обозначен новый разрез. б) После образования мостовидного лоскута рана зашита.
Заживление раны вторичным натяжением (операция Тома)

Рис. 199. а) Фиброма на ножке в ретромолярной области. Сагиттальный овальны~j разрез.


б) На рану наложены узловатые швы

221
Рис. 200. а) Гранулема­
тозный эпулис в области
~; б) подшивание к ране­
вой повеРХНОСni тампона,
пропитанного иодофор­
мом; в) вид со стороны
преддверия рта

Иссечение фибромы на ножке, образовавшейся на границе мягкого нёба,


производят разрезом в форме лаврового листа в сагиттальном направлении
(рис. 199).
В случае гранулематозного эпулиса зубы сохраняют. Пораженную часть
собственно десны иссекают, а затем удаляют распатором, а если необходимо,
используют и ложку. l{ кровоточащей поверхности подшивают рулончик
пропитанной иодоформом марли (рис. 200). В случае рецидива удаляют зубы
и измененную стенку лунки.
В случае фиброматозного эпулиса, если опухоль располагается на поверх­
ности преддверия альвеолярного отростка, целесообразно в преддверии сде­
лать трапециевидный разрез и после образования лоскута и иссечения опу-

а б

Рис. 201. а) Фllброматозный эпулис в области ::141. Трапециевидный разрез со стороны пред­
дверия рта. б) После разреза:и мобилизации трапециевидного лоскута опухоль удаляют
ножницами. Пульпа правого верхнего клыка и первого малого коренного зуба гангреноз-
ная.

222
в г

Рис. 201. в) Лунки удаленных зубов. Образование лоскута по Вассмунду. г) Наложение


узловатых швов на рану. После соответствующего образования лоскута свод преддверия
не деформирован

в г

Рис. 202. а) Фиброматозный эnулис, расположенный по срединной линии, вид со стороны


преддверия рта. б) Фиброматозный эnулис, аксиальный вид. в) l{pyroBoe иссечение
опухоли при сохранении зубов. г) Иодоформная марлевая турунда, фиксированная к ране

223
холи удалить зубы, а также щечную стенку лунок. Затем трапециевидный
лоскут увеличивают по методу Вассмунда и ложе опухоли закрывают здо­
ровой слизистой оболочкой (рис. 201). Если фиброматозный эпулис образу­
ется на обеих поверхностях альвеолярного отростка, например по средней
линии, то опухоль удаляют, сделав разрез вокруг нее в пределах здоровой
ткани. Ложе опухоли покрывают рулончиком пропитанной иодоформом
марли, который фиксируют швами. В упомянутом случае здоровые зубы
и стенки соответствующих им лунок удаляют лишь при возникновении

рецидива (рис. 202).


В случае гигантоклеточного эпулиса из-за его большой склонности к реци­
диву нужно поступать более радикально. Удаляют не только опухоль, но
и подлежащие стенки лунки, а также зубы, попадающие в область опухоли.

В r

д е

Рис. 203. а) Гигантоклеточный эпулис на нёбе в области 1123. Разрез со стороны губы
над межзубными сосочками. б) Дугообразный разрез на нёбе в пределах здоровых ТJ<анеЙ.
В) Спиливание стенок лунки грушевидной фрезой. г) Удаление щечной стенки лунки после
отслоения мягких тканей. д) Иодоформный тампон, фиксированный в ране. е)Сагитталь-
ный разрез ложа опухоли, заполненного тампоном

224
Раневую поверхность покрывают рулончиком марли, пропитанной иодо­
формом, который прикрепляют швами (рис. 203).
Хирургическое лечение гранулемы и симметричной фибромы верхней
челюсти рассматривается в главе х.

L(еНП1ральная гигаНП10клеП10чная опухоль

Очень редко встречающаяся опухоль; она наблюдается в юношеском и сред­


нем возрасте, главным образом на нижней челюсти, хотя бывает и на верхней
челюсти. В структуре ткани кроме веретенообразных клеток встречается
большое количество многоядерных гигантских клеток. Последние оказывают

а б

n г

Рис. 204. а) Центральная гигантоклеточная фиброма. Изображение на рентгенограмме.


б) Слизисто-надкостничный лоскут. Вертикальный разрез вдоль оси правого нижнего
первого малого коренного зуба. Дополнительный разрез по краю десны. Лунки четырех
удаленных резцов. в) Удаление опухоли ложкой. г) Ушитая рана с иодоформным тампоном

15 225
резорбирующее действие на костную ткань, поэтому зубы, находящиеся
рядом с опухолью, расшатываются. Более того, наблюдается даже рассасы­
вание корней. Опухоль распространяется в губчатой костной ткани, в про­
цессе роста она распространяется и через плотную ткань челюсти и отслаи­

вает надкостницу с окружающими мягкими тканями. В плоскости разреза


опухоль из-за внесосудистого гемосидерина имеет красновато-коричневую
окраску, откуда и происходит ее название «коричневая опухоль». Она незло­
качественная, но инфильтрует лакуны между костными балками, и поэтому
после операции часто склонна к рецидивам.
На рентгеновском снимке области опухоли в результате резорбции кости
видно круглое резко очерченное просветление, такое же, как при радикуляр­
ной кисте. В последнем случае на происхождение просветления указывают
гангренозный или девитализированный зуб или корень. При гиганто­
клеточной опухоли зубы в области просветления бывают здоровы.
В прю<тике автора встретились два таких случая, когда опухоль образо­
валась в ткани альвеолярного отростка, распространяясь до его основания,
в области нижних четырех резцов. Опухоль можно было удалить в поли­
клинике при местном обезболивании. Операцию произвели путем разреза
по краю десны, начиная от правого нижнего клыка и кончая у левого ниж­
него первого малого коренного зуба. Рассекли межзубные сосочки, а затем
для образоваIIИЯ лоскута по продольной оси правого нижнего первого
малого коренного зуба сделали вертикальный разрез. После образования
лоскута расшатавшиеся в большой степени четыре резца удалили. Затем
сильно кровоточащую и рыхлую ткань опухоли удалили ложкой больших
размеров до границы, за которой костную ткань уже нельзя было выскабли­
вать ложкой. После рассечения межзубных сосочков, затампонировав кост­
ную полость иодоформной турундой, края раны слизистой оболочки зашили
так, чтобы конец турунды попал между двумя швами (рис. 204).

ЛИПОМА

Опухоль, состоящая из рыхлой соединительной ткани и жировых клеток.


В полости рта она встречается редко, главным образом в тканях щеки.
В ткани челюстей бывает очень редко. Развивающаяся в мягких тканях
липома имеет шаровидную форму и может достигать больших размеров.
Из-за мягкой консистенции ее можно принять за флуктуацию или лим­
фангиому и даже мягкую фиброму.

ХОНДРОМА

Тоже редко встречающаяся опухоль, состоящая из хрящевых клеток.


Появляется она, главным образом, на верхней челюсти. Злокачественное
перерождение хондромы приводит к образованию хондросаркомы.

ОСТЕОМА

Остеома - результат доброкачественного разрастания костной ткани.


Редко встречающаяся опухоль. По плотности разросшейся ткани различают
компактную, губчатую и мозговую (медуллярную) остеому. Она встречается
на поверхности челюстей, реже - в их теле, обычно центрально.

226
б

г д

Рис. 205. а) Простой нёбный валик; б) веретенообразный нёбный валик; в) поперечный


разрез через нёбный валик; г) нёбный валик, разделенный на узлы; д) нёбный валик со
множеством узлов; е) нёбный валик со множеством долек

15* 227
Гетеротопная остеома развивается в тканях, где при нормальных усло­
виях костная ткань отсутствует, так, в ткани околоушной железы, в ткани
мышц, например в шило-подъязычной мышце.
Центральная остеома, в результате давления, оказываемого на ветви нервов,
вызывает невралгические боли. На рентгеновском снимке изменения, подоб­
ные таковым при центральной остеоме, наблюдаются при центральной фиб­
роме с окостенением, распространенном экзостозе, комплексной одонтоме,
а также деформирующем фиброзном хроническом остите (болезни Педжета).
Последний встречается в основном на верхней челюсти. Эти заболевания
различают на основании клинических симптомов и рентгеновских снимков.
Для болезни Педжета на рентгеновском снимке характерно чередование
прозрачных и непрозрачных зон, а также размытые границы между ними.
С точки зрения амбулаторной стоматологической практики большее зна­
чение имеют гиперпластические явления в ткани: экзостоз, эностоз, нёбный
И нижнечелюстной валики.
Экзостоз встречается как на нижнем, так и на верхнем альвеолярном
отростке со стороны преддверия рта в форме горошины, боба, нередко в форме
множественных выбуханий кости. Это явление гиперплазии существенно
утолщает лицевую стенку альвеолярного отростка, и поэтому имеет значение
при удалении зуба.
Эностоз - более или менее распространенное, часто резко очерченное
уплотнение кости неправильной формы, появляющееся в губчатой ткани
альвеолярного отростка челюстей. Вероятно, это гиперплазия, образовав­
шаяся в результате остаточной хронической инфекции вокруг корня. На рент­
геновском снимке образование можно принять за цементому, центральную
остеому, остаток корня, слюнный камень, проектирующийся на нижнюю
челюсть. Диагноз слюнного камня Вартонова протока можно подтвердить
рентгеновским снимком соответствующей стороны дна рта. С остатком корня
можно спутать ЭНОСТОЗ, локализующийся на лунке удаленного корня.
Об остатке корня свидетельствует то обстоятельство, что на внутриротовом
рентгеновском снимке можно проследить периодонтальную щель, и, воз­
можно, что видна также тень, соответствующая корневому каналу. В том
случае, если у больного имеются невралгические жалобы и рентгеновский
снимок не убедителен, диагноз ставится на основании результатов пробного
вскрытия альвеолярного отростка.

Рис. 206. Валик нижней челюсти

228
Нельзя принимать за экзостоз неровности альвеолярного отростка, поя­
вившиеся в результате удаленных в различное время зубов. Последнее -
не что иное, как субинволюция (недостаточная атрофия) отдельных сегмен­
тов альвеолярного отростка.
Нёбный валик, появляющийся по средней линии, соответственно шву посе­
редине нёба, покрытый истонченной и плотной слизистой оболочкой, пред­
ставляет собой гиперплазию костной ткани различной формы и величины.
Валик может иметь формы: выбухания с размытыми границами (torus pala-
tinus simplex), форму вытянутого вдоль средней линии веретена (torus pala-
tinus fusiformis), двойного узла (torus palatinus nodosus bifidus), многочислен­
ных узлов (torus palatinus nodosus multiplex) и, наконец, многодольчатую
форму (torus palatinus 10bu1aris multipIex) (рис. 205).
Нижнечелюстной валик - это гиперплазия костной ткани, встречаю­
щаяся на язычной поверхности нижней челюсти, как правило, в области
малых коренных зубов, нередко с обеих сторон, в виде больших или мень­
ших шаровых сегментов (рис. 206).
Хирургическое лечение субинволюции альвеолы, нёбного и нижнечелюст­
ного валиков рассматривается в главе Х.

ОПУХОЛИ ЭI{ТОДЕРМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ПАПИЛЛОМА

Папиллома - опухоль, образующаяся в результате доброкачественного


разрастания эпителиального слоя слизистой оболочки, покрывающей полость
рта. Обычно распространенность ее невелика, самые крупные папилломы
не больше черешни. Располагается она на ножке или на широком основании.
По отношению к основанию может быть смещена. Папиллома мягкая, подат­
ливая, содержит в малом количестве соединительнотканные элементы.

Поверхность ее из-за ороговения эпителия бородавчатая: нередко она раз­


вивается на почве лейкоплакии, в последнем случае имеет серовато-белый
цвет. Встречается на губе, щеке, языке, дне рта, а также на слизистой обо­
лочке нёба. Если количество соединительной ткани в структуре опухоли
значительно, то речь идет о фибропапилломе. У лиц, носящих съемные про­
тезы, на твердом нёбе наблюдается как одиночная, так и множественная
папиллома, в последнем случае говорят о нёбном папилломатозе. Папиллома
склонна к злокачественному перерождению, поэтому желательно уделять
повышенное внимание гистологическому исследованию иссеченной опухоли.
ОТ фибромы она отличается своей поверхностью. Отсутствие инфильтрации,
медленный рост, смещаемость по отношению к основанию, - все это свиде­
тельствует против злокачественного новообразования.
Опухоль удаляют методом, описанным в случае периферической фибромы,
делая разрез в виде удлиненного лаврового листа (рис. 207). На твердом
нёбе наложение швов затруднительно, поэтому место иссеченной в виде
клина опухоли прижигают.

229
а

Рис. 207. а) Левосторонняя папиллома спин­


ки языка. Сагиттальный овальный разрез.
Язык вытянут, прошит И фиксирован на ли­
гатуре. б) l{pyroBoe отсепаровывание краев
раны. в) На рану наложены узловатые швы

АДЕНОМА

Опухоль, состоящая из железистого эпителия. В ее ткани встречается


также разросшаяся соединительная ткань, поэтому с гистологической точки
зрения она может быть названа и фиброаденомоЙ. Аденома образуется
в результате разрастания эпителия слизистых (губных и нёбных) и слюнных
(главным образом, подъязычной) желез. Опухоль появляется на дне рта,

2ЗО
а б

Рис. 208. а) Правосторонняя аденома нёба. Овальное иссечение


слизистой оболочки в сагиттальном направлении. б) Удале­
ние опухоли, имеющей обuлочку, распатuром Фрира

на ткани нижней губы, чаще же всего - на нёбе и имеет форму яйца. На гра­
нице твердого и мягкого нёба опухоль может достигать существенных раз­
меров. На поверхности распространенной опухоли могут образовываться
изъязвления. В некоторых частях аденомы из-за отсутствия протока может
наблюдаться образование кисты. В таких случаях говорят о цистаденоме.
Присутствие повышенного количества цилиндрических клеток в эпителии
железы аденомы обуславливает диагноз цилиндрической аденомы. Цилиндри­
ческая аденома бывает, главным образом, у пожилых женщин и часто пере­
рождается в злокачественную опухоль. Доброкачественная аденома окру­
жена чет!{о выраженной капсулой из соединительной ткани, поэтому, после
иссечения слизистой оболочки, покрывающей опухоль, разрезом в виделавро­
вого листа опухоль вылущивают (рис. 208).

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

АМЕЛОБЛАСТОМА

Амелобластома развивается в костной ткани челюстей в виде централь,.


ного новообразования и имеет неблагоприятное течение; это бластома эмбрио­
нального типа, которая образуется в результате разрастания клеток эмали -
пульпы эмалевого органа (старое название опухоли: адамантинома, ПОJiИ­
кистома). Вначале опухоль плотная или однокистозная. Более распростра­
ненная опухоль обычно бывает поликистозной. У последней имеются также
и плотные участки, которые состоят из звездообразных клеток. В кистозных
полостях находится светло-желтая жидкость, содержащая кристаллы холе­
стерина. Она встречается как в области тела, так и в области ветви нижней

231
челюсти. При большой опухоли может наблюдаться распространение как на
тело, так и на ветвь нижней челюсти. Амелобластома на верхней челюсти
встречается редко. Бывает у людей любого возраста, более часто - в 20-30
лет. В течение многих лет отмечается медленный рост ее. Рентгеновский
снимок, сделанный по иным показаниям, часто помогает распознать опухоль
в ранний период ее существования. Сам больной замечает опухоль, лишь
когда на одной половине лица в области челюсти отмечается увеличение.
Слизистая оболочка, покрывающая поверхность челюсти в области опухоли,
не изменена, зубы в большей или меньшей мере расшатываются. Экспансив­
ный рост опухоли вызывает рассасывание костной ткани с образованием
полостей. Начальная инфильтрация костных лакун не может быть надежно
проверена по рентгеновскому снимку.
Растущая опухоль распространяется через компактное вещество и отте­
сняет мягкие ткани. Если она находится в верхней челюсти, то может рас­
пространиться в верхнечелюстную пазуху, в глазницу или же в полость
черепа. Согласно Паттерсону, амелобластома иногда может быть злокачест­
венной, обычно же она доброкачественная. Гистологически злокачествен­
ность отмечается в 4-5% случаев. В упомянутом проценте случаев опухоль
дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, возможно, и в кости
черепа и даже в легкие.

Травма опухоли может вызвать гнойное воспаление или же гнойный


остеомиелит окружающей костной ткани. Рассасывание кости, вызванное
экспансивным давлением, и остеолиз, образовавшийся в результате инфиль­
тративного роста, могут привести к патологическому перелому челюсти.
При дифференцировании моно- и поликистозной амелобластомы нужно
принимать во внимание то обстоятельство, что монокистозный тип склонен
к локализации, в то время как поликистозный тип инфильтративно прогрес­
сирует. На основании рентгеновского снимка не всегда легко отличить моно­
кистозный тип от одонтогенной кисты. Поэтому желательно, чтобы в каждом
случае проводилось гистологическоеисследованиеоболочки удаленной кисты.
В случае поликистозной опухоли на рентгеновском снимке на большой
поверхностивидно просветление,соответствующеемалым добавочнымкистам.
Зубы, находящиеся в области опухоли, не смещаются, но обнажаются. Зна­
чение раннего диагноза состоит в том, что операция в таких случаях прохо­
дит без нарушения непрерывности челюсти, и есть вероятность, что опухоль
не возобновится.
Различные авторы рекомендуют в случае монокистозной опухоли аккурат­
ное вылущивание, в случае же поликистозной опухоли - во всех без исклю­
чения случаях удаление опухоли в пределах здоровой костной ткани.
Операция как монокистозной, так и ПОЛИКИСТОЗНОЙ опухоли может быть
произведена амбулаторно при местном обезболивании в том случае, если
внутриротовой рентгеновский снимок показывает, что опухоль нижней че­
люсти не доходит до границы нижнечелюстного канала или что опухоль верх­
ней челюсти не приближается к основанию верхнечелюстной пазухи.
Небольшую блок-резекцию выполняют следующим образом. При локали­
зации опухоли в области, соответствующей альвеолярному сегменту нижнего
первого большого коренного зуба, производят два параллельных вертикаль­
ных разреза как со стороны преддверия, так и с язычной стороны, про­
ходящих по продольной оси второго малого и второго большого коренных
зубов до переходной складки. После этого на обеих поверхностях концы

232
вертикальных разрезов соединяют горизонтальным разрезом. Из полученных
углов в медиальном и дистальном направлениях делают по полуторасанти­
метровому наклонному разрезу (рис. 209а). Затем мягкие ткани по обеим
сторонам альвеолярного отростка отсепаровывают так, чтобы слизистая
оболочка, покрывающая опухоль, осталась невредимой (рис. 209б). После
удаления второго малого и второго большого коренных зубов небольшой
шаровидной хирургической фрезой по двум вертикальным и одной гори-

а б

в г

Рис. 209. а) Твердая амелобластома в области левого нижнего первого боль­


шого коренного зуба. Разрез слизистой оболочки в случае блочной резекции.
б) Отслоенные мягкие ткани со стороны щеки. в) Отслоенная мягкая ткань
на щечной и язычной поверхностях после удаления зубов, находящихся
рядом с опухолью. Просверливают отверстия в кости сначала в вертикаль­
ном направлении с двух сторон, а затем в поперечном направлении гори-
зонтально. г) Участок кости удаляют выдалбливанием

233
д е

Рис. 209. д) l{остная рана после резекции. е) Сшивание слизистой оболочки


узловатыми швами

з()нтальной линиям в здоровой костной ткани просверливают отверстия (рис.


209в). Ограниченный отверстиями костный участок (блок) удаляют выдалбли­
ванием (рис. 209г). Артериальное или значительное венозное кровотечение
из костной ткани останавливают ударами ~олотка по инструменту с тупым
концом. Острые края кости удаляют костными кусачками Луэра и большой
хирургической фрезой (рис. 209д). Костную рану закрывают путем соедине­
ния краев мяп,их ТJ..:анеЙ узловатыми швами (рис. 209е).
Опухоль, ввиду ее инфильтрирующего роста, склонна к рецидиву. Поэтому
в послеоперационный период необходим систематический контроль.

ОДОНТОМА

Эта опухоль имеет две стадии развития: безызвестковую (J'\ЯГКУЮ) и соз­


ревшую с содержанием извести (твердую). По существу, одонтобластома -
опухоль, содержащая известь, накапливающуюся в результате истоще­
ния зубообразующей активности клеток.

Комплексная одонmо/иа

Оdопtоmа complex - такое сочетание обызвествленных эмаледентинных и


цементных тканей округлой формы, которое не напоминает анатомическую
форму зуба. Так как новообразование препятствует прорезанию соседнего
зубного зародыша, оно очень часто сопровождается ретенцией зуба нормаль­
ных размеров. Опухоль от величины горошины может вырасти до больших
размеров. Как правило, ее окружает капсула из соединительной ткани.
Иногда ее нельзя отличить от окружающей костной ткани (odontoma ankylo-
ticum TllOma) ни на рентгеновском снимке, ни при операции. Опухоль растет
в теле челюсти, нередко - в ткани угла челюсти. В процессе роста она

234
а б

в r

Рис. 210. а) Одонтома нижней челюсти.


б) Лоскут мягких тканей, образованный
обычным методом. Выбухающая поверхность
кости со щечной стороны в области левого
нижнего первого большого коренного зуба.
в) Удаление кости со щечной стороны выдал­
бливанием. Вид опухоли после удаления
части кости. г) С целью предупреждения
перслома челюсти опухоль удаляют при. по­
мощи фрезы Линдемана. д) Дренирование
костной полости иодоформной турундоЙ.
На рану наложены узловатые швы д

235
вызывает рассасывание и в компактной ткани челюсти, особенно в язычном
направлении. Над твердой частью опухоли, покрытой лишь мягкими тканя­
ми (надкостницей, слизистой оболочкой), в результате травмы и инфициро­
вания со стороны полости рта может образоваться гнойный периостит и даже
периодонтомный остеомиелит. В ходе последнего одонтома может проявиться
в качестве секвестра.

На рентгеновском снимке хорошо видны: узкая темная опоясывающая


линия, соответствующая !<апсуле вокруг опухоли, с большим содержанием
извести, а также ретинированный зуб. Если на внутри ротовом рентгеновском
снимке виден лишь один сегмент одонтомы, то необходимо сделать большее
число внутриротовых снимков. При опухоли нижней челюсти необходим
также внеротовой снимок.
Опухоль обычно удаляют внутриротовым путем при местном обезболива­
нии. Если из-за большой распространенности и локализации опухоли для
ее удаления потребуется внеротовая операция, то она должна производиться
в стационаре.

При внутриротовой операции делают вспомогательный вертикальный раз­


рез от области опухоли медиально на ширину, соответствующую альвеоляр­
ному сегменту, по крайней мере, одного зуба. Затем производят разрез по
краю десны. При опухоли верхней челюсти, если она расположена близко
к верхнечелюстной пазухе, вертикальный разрез делают по продольной оси
бокового резца, производя тем самым разрез края десны для предупрежде­
ния возможной перфорации гайморовой полости с образованием свища
между нею и преддверием полости рта. Не только близ пазухи, но и вообще
опухоль после удаления слоя покрывающей ее кости удаляют по частям
костной фрезой Линдемана. В случае более распространенной опухоли
нижней челюсти путем удаления кускованием предупреждают пер елом че­
люсти (рис. 210).

Составная одонтома

Арчер называет составной одонтомой (odontoma compositum) такую форму


опухоли, при которой на рентгеновском снимке или же во время операции
видно множество мелких, недоразвитых, подобных зубу образований непра­
вильной формы, встречающихся в разном количествеи окруженных капсулой.
Рядом с этой опухолью также виден ретинированный зуб нормальных раз­
меров. В случае такой одонтомы после удаления костного слоя, покрываю­
щего опухоль с лицевой стороны, удаляют зубоподобные образования, а зуб,
находящийся в ретинированном состоянии, если положение его таково, что
прорезание и размещение ожидается в зубной дуге, сохраняют. В противном
случае его тоже удаляют и после выскабливания капсулы рану зашивают
узловатыми швами (рис. 211).

ЦЕМЕНТОМА

Опухоль, образующаяся в результате разрастания цементной ткани как


части зубной ткани зародышевого происхождения в верхушечной трети
корня зубов со здоровой пульпой, нередко - у нижних резцов. Встречается
также и в нескольких местах. При больших размерах опухоли обосновано
ее удаление.

236
а б

Рис. 211. а) Составная одонтома. Левый верх­


ний средний резец ретинирован; линия раз­
реза. б) Отсепарованный и оттянутый тупым
КРЮЧКОМ лоскут, вскрыта стенка лунки,
удаление одонтомы депуратором. в) Нало-
жение швов на рану

ОПУХОЛИ экто- И МЕ30ДЕРМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

СМЕШАННАЯ АДЕНОМА

Доброкачественная опухоль в толстой капсуле, покрытая здоровой кожей


или слизистой оболочкой, с гладкой поверхностью, округлая, смещаемая по
отношению к окружающим тканям, медленно растущая. Может достигать
больших размеров. Излюбленное место образования - слюнные и слизистые
железы. Часто встречается в ткани околоушной железы, но бывает также
в подчелюстной железе и на нёбе, исходя из нёбной железы.
На разрезе опухоль желтовато-серовато-белая, местами имеет синеватый
оттенок. Область с этим оттенком хрящевой структуры. Гистогенез опухоли
в соответствии с существующей сейчас точкой зрения таков: образуется она
исключительно из эпителия желез. Эти клетки эпителия путем метаплазии
способны вырабатывать хондромиксоидную ткань.
Опухоль, образовавшаяся в околоушной железе, в области угла челюсти
или же перед ушной раковиной, появляется в виде подкожного узла. Опу­
холь, развивающаяся в толще железы, выбухает на боковой стенке глотки.
Пока опухоль доброкачественная, она не вызывает пареза мышц лица. Парез
является признаком злокачественности. Опухоль, исходящую из околоуш­
ной и подчелюстной железы, удаляют в стационаре. Небольшую опухоль,
образовавшуюся в слизистой железе нёба или преддверия рта, можно уда-

237
лять И амбулаторно путем вылущивания (см. рис. 208а-б). Она склонна к
рецидивированию. Если первоначальная опухоль одиночная, то, возобно­
вившись, она становится множественной.

НЕВРОФИБРОМА. НЕВРИНОМА. НЕВРОМА

Неврофиброма - это опухоль, образующаяся в результате разрастания


соединительнотканной оболочки нервов. Встречается в виде центральной
опухоли вдоль альвеолярного нерва нижней челюсти или же вне костной
ткани в области естественных отверстий кости. На нёбе - в виде узлов,
здесь ее называют периферийной неврофибромоЙ. Центральная опухоль в про­
цессе роста раздвигает канал нижней челюсти. поэтому на рентгеновском
снимке на высоте канала видно просветление, подобное кистозному. Пульпа
зубов, находящихся по соседству, бы"Зает здорова. Центрально образовавша­
яся опухоль проявляется сильной болью или парестезией в области нижней
губы. Удаление центральной опухоли производится в стационаре, а пери­
ферийной может быть произведено в амбулаторных условиях.
Неврофиброматоз (болезнь РеI<линггаузена) - наследственное заболева­
ние, которое проявляется в виде множественных узлов, образующихся вдоль
кожных нервов. Встречается также и в ткани губы.
При невриноме (шванноме) осевые нити спинномозговых нервов (ИДУЩИХ от
головного и спинного мозга) окружены миелиновой оболочкой, состоящей
прежде всего из липидов, и покрыты оболочкой из шванновских клеток.
Невринома - смешанная опухоль, образующаяся в результате разрастания
шванновских клеток и окружающей клетчатки. Это доброкачественная опу­
холь, окруженная явно выраженной капсулой, которая проявляется вдоль
периферийных нервов в виде одиночного узла на языке, дне рта или на щеке.
Очень редко может образовываться как центральная опухоль на нижней
челюсти. В этом случае на высоте канала на рентгеновском снимке наблю­
дается просветление. Центральная опухоль удаляется при наружном под­
ходе, в стационаре, периферийная же может удаляться и в амбулаторных
условиях. Опухоль после удаления не склонна к рецидивированию, ее злока­
чественное перерождение отмечается редко.
Травматическая неврома - не истинная бластома. Обычно она образуется
в результате повреждения нерва при удалении поломавшегося корня в пре­
молярной области, в районе подбородочного отверстия. Это болезненное
образование в виде узлов, возникающее в результате разрастания клеток
шваllНОВОЙ оболочки и соединительнотканной оболочки нервов. При сущест­
венных симптомах обосновано ее удаление.

ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ СТЕНОК СОСУДОВ

ГемангиОАШ

Гемангиома образуется вследствие разрастания стенок кровеносных сосу­


дов. Она может быть врожденной и приобретенной. Согласно тому, из стенки
какого сосуда она образовалась, различают: капиллярную, артериальную
и венозную гемангиому. При цилиндрическом расширении сосудов речь
идет о простой гемангиоме, в случае же расширения с образованием полостей
- о пещеристой гемангиоме.

2з8
в стоматологической практике 4/5 всех гемангиом проявляются в простой
форме, 1/5 же - в виде пещеристой гемангиомы. Опухоль эта часто наблю­
дается на коже губ или же на поверхности, покрытой слизистой оболочкой,
в виде бластомы с грубыми выступами, величиной с малину, мягкой, лило­
вой, сидящей на широком основании, реже - на ножке. Растет она довольно
быстро, в период полового созревания иногда особенно ушоренно. Кроме
поверхности губы, встречается также на щеке и языке. В распространенной
гемангиоме может образоваться камень. Если опухоль образовал ась в ткани
щеки, то на рентгеновском снимке камень может быть принят за камень
Стенонова ПРОТОI<а. Его отличительным признаком является множествен­
ность. Опухоль может располагаться центрально и ПрОЯБЛЯТЬСЯ в теле ниж­
ней челюсти в форме пещеристой гемангиомы. Рост ее инфильтративный,
развивается она чаще без выраженных симптомов. Наблюдаемая на рентге­
новском снимке декальцинированная область имеет вид сот. Пещеристая
гемангиома (I(OPOTKO - каверн ома) в верхней челюсти встречается очень
редко, а если и встречается, то на нёбе. Нельзя путать ее с нёбным абсцессом,
так как в результате разреза может начаться обильное кровотечение.
Изменения в ткани опухоли могут произойти В результате травмы. Таким
образом может возникнуть трудно останавливаемое кровотечение. Иногда
в результате вторичной инфекции наступает образование тромбов, возможен
некроз ткани.
Малораспространенные опухоли губ, щеки и языка удаляют Б амбулатор­
ных условиях, делая разрез в форме лаврового листа (см. операции фибром).
Терапия больших опухолей относится к задачам онкорадиологии, поэтому
лечение их может быть осуществлено только в стационаре.

ЛиАlфангио,ма

Опухоль, образующаяся в результате разрастания стенок лимфатических


сосудов. Может быть врожденной, ярко проявляющейся уже у новорож­
денного или же проявляющейся у новорожденного лишь в виде небольшого
измененИЯ и со временем приобретающей форму макроглоссии, макрохеЙлии.

Рис. 212. Лимфангиома верхней


губы (по Тома)

239
Подобно гемангиоме, различают простую лимфангиому и пещеристую.
Обычно она распространяется на ПОЛОВИНУ верхней или нижней губы.
Поверхность опухоли может быть гладкой, а чаще - неровной, состоящей
из малых, подобных волдырькам образований, имеющих оттенок от желтого
до светло-красного. Поверхность опухоли легко ранима, поэтому ее внезап­
ное увеличение и болезненность свидетельствуют о гнойном воспалении
ткани опухоли, более того, может произойти некроз опухоли (рис. 212, слу­
чай Тома). Опухоль удаляют путем многократной коагуляции.

240
ГЛАВА УIII

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ВОСПАЛЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ВОСПАЛЕНИЯ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

в результате инфекционных заболеваний (тифа, гриппа, скарлатины, КОРИ),


после тяжелых полостных операций, вследствие недостаточного питания,
из-за недостаточной санации полости рта, вследствие инфекции, распрост­
раняющейся восходящим путем по Стенонову протоку, может наступить
острое гнойное воспаление околоушной железы. Припухлость чаще наблю­
дается в области между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком.
Мочка уха бывает приподнята, кожа гиперемирована, и в центре припух­
лости, как признак абсцесса, может наблюдаться флуктуация. Слюнный
Стенонов сосочек припухший и гиперемированный, при надавливании из
протока выделяется гной. Абсцесс вскрывают в стационаре. В процессе вы­
здоровления может образоваться слюнный свищ, успешное закрытие которого
является сложным хирургическим вмешательством.

Причиной хронического воспаления околоушной железы может быть


сужение выходного участка Стенонова протока, образование камня в ткани
железы или в выходном участке протока, а также образование в протоке
органической пробки. Сужение вблизи слюнного сосочка может образо­
ваться из-за послетравматического рубца. Результатом сужения является
задержка слюны. Слюна, не имея 01l0ка, вызывает растяжение протока.
Пробка из органической ткани состоит из уплотненной смеси слущенных
клеток эпителия, лейкоцитов и бактерий. Вокруг такой органической пробки
откладываются известковые соли, выделяющиеся из слюны (фосфат кальция,
карбонат кальция), и образуется слюнный камень.
Свойства слюнных камней следуюшие. Величина их может изменяться от
крупинки до гусиного яйца, они яйцевидной формы, реже имеют вид удли­
ненного цилиндра. Цвет камней варьирует от светло-желтого до коричне­
вого. Они обычно небольшие, мягкие, их можно раздавить пальцами, боль­
шие же камни могут быть очень твердыми. По консистенции они могут быть
однородными или слоистыми. В последнем случае на разрезе видны слои
различных цветов, различной твердости и различной толщины. Камни в
самой железе определенной формы не имеют. Они находятся внутри же­
лезистой сети выводящих протоков в виде крошкообразной массы.
Из-за препятствий для 01l0ка слюны во время и после принятия пищи
возникают боли в области уха и щеки. Появляется припухлость различной

16 241
величины. Повышения температуры у больного не бывает. Припухлость
в период между приемами пищи за более или менее короткое время, как
правило, исчезает.
Хронический паротит наблюдается также у стеклодувов и у музыкантов,
играющих на духовых инструментах, в результате повышенного давления
воздуха через Стенонов проток.
Наиболее частой причиной хронического воспаления является образова­
ние камней в ткани железы (железистый камень) или в слюнном протоке
(протоковый камень). Железистые камни редки, чаще встречаются протоко­
вые камни. В случае характерных симптомов задержки слюны делают внут­
ри ротовой рентгеновский снимок в той части щеки, которая соответствует
области Стенонова сосочка. Согласно Тома, необходимы боковой и передне­
задний внеротовые снимки. Если при помощи рентгеновских СНИМКОВ опре­
делить камень не удастся, то причиной задержки слюны может быть сужение
Стенонова протока. Ликвидировать сужение можно путем зондирования его
слюнным зондом. Это вмешательство рекомендуется проводить очень осто­
рожно, так как Стенонов проток в тканях щеки поворачивается под прямым
углом и проходит по наружной поверхности жевательной мышцы в сагит­
тальном направлении в сторону железы. Соответственно отклонению про­
тока стенку его можно легко перфорировать. Результатом этой травмы
может быть инфильтрат щеки.
При задержке слюны может образоваться и острый паротит. В этом
случае можно прибегнуть и к консервативному лечению. Суть его состоит
в ТОМ, ЧТО В железу вводят пенициллин. Местная концентрация антибиотика
выше, чем при внутримышечном его введении. Если в ткани железы образо­
вался абсцесс, то необходимо вскрыть его наружным разрезом. При наличии
камня в протоке после резекции слюнного сосочка маленькие I,амни извле­
кают упругим стоматологическим пинцетом. В случае больших камней рассе­
кают мягкие ткани, находящиеся над камнем. Удаление камня самой железы,
а также вскрытие абсцесса железы производятся в условиях стационара.

ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Подострые и хронические воспалительные процессы подчелюстной железы


встречаются часто и поэтому рассматриваются более детально, чем редко­
встречающиеся острые процессы. Причиной воспаления слюнной железы
является задержка слюны в результате сужения Вартонова протока или
образования камня (каменная болезнь Вартонова протока). Образование
камня в ткани железы (каменная болезнь подчелюстной железы) встречается
редко. При длительном процесс е наступает атрофия тканевых элементов
железы.
Из-за задержки оттока слюны во время приема пищи возникает увеличе­
ние подчелюстной железы с появлением приступообразных болей (colica
saIivalis), локализующихся в области языка и дна рта. Это увеличение после
еды спадает. Если это явление продолжительное, то умеренное увеличение
подчелюстной железы пальпируется и в период между принятием пищи.
В случае хронического воспаления подъязычный сосочек и даже подъязыч­
ная складка могут быть немного припухшими. При надавливании на область

242
железы через отверстие в сосочке выделяется мутная слюна. В подостром
случае может выделяться явно выраженный гнойный эксудат, что является
признаком гноеродного заражения со стороны полости рта. Слюнный камень
в Вартоновом протоке может встречаться MHOfOI{paTHO, в то время как двух­
сторонний камень протока наблюдается очень редко. В случае повышенной
склонности к образованию камней после удаления камня из протока не
исключается возможность повторного камнеобразования.
В остром случае ткани дна рта бывают инфильтрированы, подъязычная
складка больного отечна и уплотнена, независимо от еды подчелюстная
железа и окружающие ее мягкие ткани отечны, температура повышена. При
надавливании на область слюнной железы через отверстие в сосочке выде­
ляется густой гной.
При остром, подостром И хроническом воспалениях видимые на внутри­
ротовом рентгеновском снимке дна рта I<амни различных размеров (один, а
может быть, и несколько) делают диагноз слюнных камней несомненным.
При рентгенографии дна ротовой полости особое внимание нужно обращать
на то, чтобы рентгеновская пленка покрывала жевательную поверхность
нижнего восьмого зуба или же его место, так как камень может находиться
и на дистальном участке Вартонова протока. Если при клинических симпто­
мах болезни на рентгеновском снимке камень не виден, то следует предполо­
жить сужение Вартонова протока. Острый процесс нужно отличать от ост­
рого гнойного периодонтита, начавшегося от передних зубов и от нижних
премоляров; необходимо дифференцировать его и от инфильтрации дна рта,
вызванной зубными камнями, имеющимися в большом количестве в области
нижних передних зубов, особенно в области переднего моста из акрилата.
Отсутствие клинических жалоб у больного с очень большим камнем в про­
токе можно объяснить наличием спиральной борозды в камне, которая спо­
собствует оттоку слюны. Вокруг большого камня проток бывает расширен.
Удаление камней, образовавшихся в протоке, входит в круг обязанностей
врачей амбулаторных учреждений. Операции же удаления камней самих
желез производятся в стационаре.
Камень из протока в случае острого, подострого и хронического воспали­
тельного процесса удаляют при местном обезболивании. Проводниковая
анестезия альвеолярного нерва нижней челюсти и язычного нерва не всегда
достаточна, поэтому желательна терминальная инфильтрационная анестезия
тканей, окружающих Вартонов проток. Это необходимо не только для
обезболивания, но и для снижения кровоточивости, вызываемой сужением
сосудов.
В случае подострого или хронического воспаления, вызванного либо обра­
зованием камня, либо сужением протока, в интересах предотвращения реци­
дива производят сиалодохостомию. Операция производится следующим обра­
зом. Хирургическим пинцетом вблизи сосочка захватывают и приподнимают
подъязычную складку. Затем, проникнув очень узким скальпелем (с тупым
концом) в слюнную точку, находящуюся на сосочке, вскрывают Вартонов
проток и покрывающие его мягкие ткани. Положение камня, ВИДIIМОГО lIа
рентгеновском снимке, определяют СООТБетсп;;:нно какому-либо зубу: область
клыка, область малых коренных зубов или реже - больших ксренных
зубов. При наличии небольшого камня или нескольких камней нет необходи­
мости производить широкое оперативное вмешате.1ЬСТВО, т:lK как удалить
камни можно даже через небольшой разрез в протоке. При наличии большого

16* 24з
а

в г

Рис. 213. а) Образование камней в прокси­


мальной части Вартонова протока с левой
стороны. б) Введение в проток тонкого скаль­
пеля с головкой на конце. в) Вскрытый
проток с находящимися в нем камнями.
г) Более толстый зонд, введенный в Вар­
тонов проток. Первый шов фиксирует стенку
растянувшегося слюнного протока к слизи­

стой оболочке дна полости рта. д) Широкое


отверстие Вартонова протока, прошитое по
окружности, и находящийся в нем толстый
зонд
д
244
камня необходимо производить более широкое вскрытие, и камень удалять
нужно хирургическим пинцетом.
После удаления камня или камней в проток СО вскрытой стенкой вводят
слюнный зонд, причем таким образом, чтобы сохранить функцию протока.
Затем стенку протока подшивают к слизистой оболочке дна полости рта.
Если разрез большой, то независимо от сиалодохостомического отверстия рану
слизистой оболочки зашивают узловатым швом. Цель сиалодохостомии состоит
в том, чтобы проток в области дна полости рта был широко раскрыт. При
этом имеется меньшая возможность для застоя слюны, а следовательно,
и для образования слюнного камня. В случае сужения протока вскрывают
его расширившуюся часть, находящуюся за сужением, и вокруг пришивают
его к слизистой оболочке дна полости рта (рис. 213).
Если образование камня наблюдается на дистальном участке Вартонова
протока (например, в области восьмого зуба), то, введя в проток более тол­
стый слюнный зонд, стараются приподнять стенку протока и покрывающие
ее мягкие ткани и сделать разрез на месте, где расположен камень (рис. 214).
В случае острого воспаления, когда в области дна полости рта образо­
вался инфильтрат и гнойный фокус локализуется соответственно подъязыч­
ной складке, разрез производят, вскрывая нарыв, образовавшийся в протоке
вокруг камня, и камень удаляют. Произвести вскрытие очага одним разрезом
не всегда удается, так как проток может проходить глубже. В этом случае
осторожно при помощи тупого препарирования удается скальпелем вскрыть
абсцесс и удалить камень. На воспаленные ткани шов не накладывают.
В рану после удаления камня вводят иодоформную марлевую турунду,
которая может самопроизвольно удалиться, в противном же случае ее нужно
удалить через двое суток. Симптомы острого воспаления очень быстро исчез­
нут. В процесс е выздоровления в результате образования рубцов может
произойти сужение протока, застой слюны и возобновление камнеобразования.

а б

Рис. 214. а) Бартонов проток, приподнятый более толстым зондом. Удале­


ние камня согнутой ложкой после разреза, сделанного над камнем.
б) Наложение одного шва и введение иодоформной TypyHДbI в ложе камня

245
Образование камней в подъязычной железе и сопровождающие их воспали­
тельные процессы обычно не наблюдаются.
Для полноты картины нужно упомянуть еще, что в диагностике заболева­
ний слюнных желез существенную роль играет сиалография. В настоящее
время в поликлиниках еще нет достаточных условий для применения этого
метода диагностики.

РЕТЕНЦИОННЫЕ «ИСТЫ СЛИЗИСТЫХ ЖЕЛЕЗ

МУl{ОЦЕЛЕ

Мукоцеле - это образование кисты, вызванное задержкой секрета, насту­


пившей в результате закупорки выходного отверстия слизистой железы
Бландина- Нуна. Чаще всего оно встречается в мелких железах губы, щеки,
в подъязычной области и на нижней поверхности языка. Мукоцеле - это
безболезненное выбухание со стороны щеки и полости рта в форме полушара,
размером не более половины черешни, часто синюшной окраски, покрытое
здоровой слизистой оболочкой. Закупорка выходного отверстия происхо­
дит, вероятно, в результате рубцовых изменений в этой области.
Поверхностное расположение малых кист и незначительная распростра­
ненность являются благоприятными факторами для их удаления. В слу­
чае мукоцеле, расположенного на губе, делают овальный разрез в попереч­
ном направлении. Из-за тонкой оболочки киста обычно вскрывается, а после
опорожнения слизи оболочку ее полностью вылущивают. Затем края раны
отсепаровывают и сшивают узловатыми швами.
На щеке, дне полости рта вылущивание кисты производят при помощи
сагиттального разреза, а на нижней поверхности языка - при помощи
вертикального разреза (рис. 2] 5).

а б

Рис. 215. а) Мукоцеле нижней губы; б) положение пальцев ассистента и по­


перечный овальный разрез

24б
РАНУЛА

Слюнная киста подъязычной железы образуется на дне ротовой полости


и в области между корнем языка и нижней челюстью. На фоне здоровых
тканей через тонкую оболочку она просвечивает синеватым цветом. Нередко
киста бывает очень большой и, как правило, образуется путем расширения
большого протока подъязычной железы в результате сужения выходного
отверстия. В зависимости от величины ранулы ткань железы на большей или
меньшей протяженности атрофируется.
Если ранула имеет небольшие размеры, то возможно ее радикальное уда­
ление. При больших размерах ранулы из-за очень тонкой оболочки, которая
легко рвется, речь может идти только о марсупиализации, т. е. об оператив­
ном образовании сумки из иноперабильной кисты. Операцию производят
следующим образом: после проводниковой и инфильтрационной анестезии
верхушку языка прошивают крепкой и длинной нитью. Ассистент зажимает
концы нити кровоостанавливающим зажимом и оттягивает язык на здоровую
сторону. Через наиболее выпуклую в виде полушария часть выбухания

Рис. 216. а) Левосторонняя


ранула. Разрез по наиболь­
шей выпуклости. б) Полость
ранулы, заполненная иодо­
формной турундоЙ.l{руговоЙ
разрез делают при экзостозе.

В) Пришивание оболочки
ранулы по периметру к сли-

зистой оболочке дна рта

247
делают большой сагиттальный разрез на слизистой оболочке дна полости рта
и разрезают тонкую оболочку кисты. Содержимое кисты (слизистая жид­
кость) опорожняется. Образуется полость, которую заполняют иодоформной
марлевой турундой, и рану зашивают несколькими ситуационными швами.
После этого у основания выступающего на дне рта полушара делают круго­
вой разрез слизистой оболочки дна рта и оболочки кисты. Аккуратно выти­
рая, пришивают узловатыми швами край оставшейся оболочки кисты к краю
слизистой оболочки дна полости рта по периметру. Сохранившуюся полость
кисты осторожно тампонируют иодоформной марлевой турундой. Более
того, рекомендуется тампон зафиксировать несколькими швами к краю сли­
зистой оболочки дна полости рта. Тампон, если он не фиксирован, в резуль­
тате сокращения мышц дна полости рта и языка будет вытолкнут из полости
кисты, и больной его выплюнет. В результате этого края раны слипнутся,
и ранула через довольно короткое время возобновится. Желательно, чтобы
тампон оставался на месте хотя бы восемь дней (рис. 216).

248
ГЛАВА IX

СООБЩЕНИЕ МЕЖДУ ПОЛОСТЬЮ РТА


И ГАйМОРО80й ПОЛОСТЬЮ

Сообщение между полостью рта и гайморовой полостью - такое пато­


логическое состояние, при котором гайморова полость и полость рта непо­
средственно сообщаются друг с другом через большее или меньшее отверстие.
Если сообщение осуществляется через небольшое отверстие, покрытое
эпителием, то речь идет о гайморово-ротовом свище (fistula апtгоогаlis). Если
сообщение широкое, на большом участке, то говорят о гайморово-ротовом
дефекте (defectus апtгоогаlis). Между свищом и дефектом существует не
только количественное, но и патологоанатомическое различие. Дело в том,
что в большинстве случаев образование свища сопровождается гнойным
полипозным синуситом. Дефект же до некоторой степени создает условия
для самоочищения полости, в результате чего гнойный полипозный синусит
не возникает.

Рис. 217. а) Свищ между гайморовой полостью и преддверием; б) свищ между


гайморовой полостью и альвеолой; в) дефект между нёбом и гайморовой
полостью

249
I-(ш< свищи, так и дефекты между полостью рта и ГdЙМОРОВОЙ полостыо
могут быть разде:lены нс! три группы В соответствии с тем, находится ли
отверстие в преддверии полости рта, на альвеолярном отростке или же на
нёбе. Согласно этому раЗЛИЧdЮТ: дефекты и свищи между гайморовой по­
лостью и преддверием полости рта, гайморовой полостью и альвеолой, гай­
моровой полостыо и нёбом (рис. 217).

СООБЩЕНИЕ МЕЖДУ ГАЙМОРОВОЙ ПОЛОСТЬЮ


И ПРЕДДВЕРИЕМ ПОЛОСТИ РТА

Сообщение меiКДУ гаЙМОРО130Й полостью и преддверис,,, полости рта чаще


всего бывает в виде свища и реже - в виде дефекта. Причины образования
сообщения могут быть разделены на четыре группы:
а) После операции по Люку - I-(олдуэллу, произведенной со стороны пред­
дверия полости рта под СВОДОj'~, с проведением горизонтального разрсза
мягких тканей. Сообщение может образоваться в том случае, если