Вы находитесь на странице: 1из 7

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С.

42—48)
© В. А. Бывальцев, П. Барза, 2009

Возможности хирургического
лечения при метастазах в шейном
отделе позвоночника
В. А. Бывальцев1, П. Барза2
1Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск 
2Центр нейрохирургии регионального госпиталя Либерец, Чехия

Проанализированы некоторые аспекты хирургического capAbilities of Surgical Treatment


лечения метастазов в шейном отделе позвоночника. Пред- for Cervical Spine Metastases
ложены стратегия мультидисциплинарного планирования V. A. Byvaltsev, Р. Barza
клинических исследований с высокой достоверностью дан-
ных и тактика хирургического лечения метастазов в шей- Some aspects of surgery for cervical spine metastases were
ном отделе позвоночника, расширяющие спектр лечебных analyzed. A strategy of multidisciplinary planning of highly
возможностей при данной патологии. reliable clinical studies and a tactic of metastases surgery
Ключевые слова: метастазы, шейный отдел позвоночни- in the cervical spine are suggested to expand treatment
ка, система балльной оценки Tokuhashi, реконструкция possibilities for that pathology.
тела позвонка. Key Words: metastases, cervical spine, Tokuhashi Score,
vertebral body reconstruction.

Hir. Pozvonoc. 2009;(1):42—48.

Костные метастазы являются частым ному перелому, а также к дисфункции цесса, хирургическая тактика вклю-
проявлением генерализованного онко- и нестабильности всего позвоночно- чает резекцию опухоли, декомпрес-
логического заболевания. Метастазы двигательного сегмента. сию нервных структур и адекватную
в позвоночнике отмечаются в среднем Боль, вызванная опухолью, носит стабилизацию. Как показали прове-
у 10 % пациентов с онкологическим острый, постоянный характер, с тен- денные исследования, у пациентов
диагнозом: наиболее часто поражает- денцией к усилению в ночное время с метастатическим поражением шей-
ся грудной (70 %) и поясничный (20 %) [4]. Возрастание частоты и интенсив- ного отдела позвоночника сочетание
отделы, реже (10 %) патологический ности болевого синдрома необходи- хирургического лечения и радиоте-
процесс локализуется в шейном отде- мо рассматривать как предупреждаю- рапии, в отличие от лечения толь-
ле позвоночника [3, 6]. щий сигнал организма о возможности ко облучением, оказывает лучший
Клиническими симптомами мета- патологического перелома. Ряд при- эффект [12].
стазов в позвоночнике являются боле- знаков, свидетельствующих о возмож- Вопрос о целесообразности хирур-
вой синдром, часто остро выраженный, ной онкологической этиологии боли гического вмешательства при метаста-
и неврологический дефицит, при пора- в спине, называют «красными флажка- тическом поражении шейного отде-
жении шейного отдела остро выражен- ми». Описанию этих признаков посвя- ла позвоночника до сих пор остает-
ный в 50 % случаев [3, 4]. Остеолитичес- щено несколько работ [1, 4]. При мета- ся спорным, поскольку не существует
кий эффект опухоли на тело позвонка статическом поражении шейного отде- достаточного количества достоверных
проявляется нарушением его костной ла позвоночника клинические данные доказательств и клинических исследо-
структуры с возможным последую- настолько малочисленны, что не могут ваний [3]. При выборе тактики лечения
щим проникновением в кортикальный быть специфическими маркерами каждый нейрохирург основывается
слой. Происходящая в результате этого онкологического процесса [3]. на собственном опыте и технических
существенная деструкция кости при- В случае утраты телом позвон- возможностях клиники, так как нельзя
водит к нарушению биомеханичес- ка опорной функции, наступившей заранее определить, какая из хирурги-
ких свойств позвонка и его возмож- в результате метастатического про- ческих методик в конкретной ситуа-

В. А. Бывальцев, канд. мед. наук, ведущий науч. сотрудник научно-клинического отдела нейрохирургии и ортопедии; П. Барза, д-р медицины, врач-
нейрохирург, ведущий эксперт Европейского общества спинальных хирургов.

42
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С. 42—48)
В. А. Бывальцев, П. Барза. Хирургическое лечение при метастазах в шейном отделе позвоночника

ции будет стандартом. Именно проти- обусловленное снижением интенсив- продолжительность жизни больного
воречивость и разнонаправленность ности болевого синдрома и увеличе- зависит от наличия метастазов в дру-
сведений о хирургическом лечении нием его двигательной активности. гих органах, общего состояния здоро-
метастатического поражения шейного Исключение составляют онкологичес- вья, степени двигательного дефицита
отдела позвоночника выступила побу- кие пациенты с единичными метаста- и определяется для каждого вида опухо-
дительным мотивом публикации дан- зами, где удаление солитарного мета- ли в отдельности. Для определения сред-
ного материала. стаза и первичной опухоли приводит ней продолжительности жизни наибо-
Цель исследования — анализ неко- к подавлению ракового заболевания лее часто используется система балль-
торых аспектов хирургического лече- в целом. Для таких пациентов хирур- ной оценки Tokuhashi [10] (табл. 1).
ния метастазов в шейном отделе гическое лечение носит радикальный В случае, когда средняя продолжи-
позвоночника. характер. тельность жизни пациента с метастаза-
Анатомия метастазов в шейном У больных с уже сформирован- ми составляет менее 3 мес. (≤5 по шка-
отделе позвоночника. Наиболее часто ным неврологическим дефици- ле Tokuhashi), период выживания опре-
метастазы в позвоночнике локализу- том хирургическое вмешательство деляется как краткосрочный, более
ются в телах позвонков. Преимущес- может не достичь поставленной цели. 12 мес. (≥9 по шкале Tokuhashi) —
твенное поражение переднего столба Как и в случае любой другой опера- как долгосрочный. Средний период
связано с механизмом распростране- ции на позвоночнике, хирург должен выживания определяется интервалом
ния опухолевых клеток гематогенным спланировать ожидаемый результат между 3 и 12 мес. (6—8 по системе
путем: венозное сплетение Бетсона и риск предстоящей операции и толь- Tokuhashi).
является основным путем проник- ко после этого решить, не является ли В процессе принятия решения
новения в позвоночник опухолевых паллиативное лечение более прием- нейрохирург должен руководство-
микроэмболов. Дальнейшее распро- лемым решением для конкретного ваться конкретными критериями.
странение опухоли связано с ретрог- пациента. Частота оперативных вме- Если предполагаемая средняя про-
радным давлением вследствие любого шательств на шейном отделе позво- должительность жизни при метаста-
физического напряжения или повы- ночника, по сравнению со случаями, зах не превышает 3 мес., то хирур-
шенного внутрибрюшного давления, когда поражение охватывает грудной гическое лечение обычно считается
затем опухолевые микроэмболы осе- или поясничный отделы, обусловлена необоснованным. В случае поражения
дают в губчатой ткани позвонка [5]. относительной легкостью хирургичес- позвоночно-двигательного сегмента
Наиболее частым результатом этих кого доступа [12]. на шейном уровне (при угрозе раз-
процессов является поражение задней Дооперационное обследование. вития пара- или тетраплегии), когда
части тела позвонка, которое, в свою При метастатическом поражении оперативное вмешательство может
очередь, оказывает биомеханичес- в шейном отделе дооперационное улучшить качество жизни паци-
кое влияние на развитие вторичных обследование играет важную роль, ента, этот временной рубеж может
остеолитических изменений. гораздо большую, чем при любых дру- быть снижен по непосредственной
Цель хирургического лечения. гих патологических процессах в поз- просьбе информированного паци-
Хирургическое лечение метастазов воночнике [10]. Кроме вопроса об ана- ента или членов его семьи. В таких
в шейном отделе позвоночника явля- томической локализации процесса, случаях операция включает только
ется оптимальным способом коррек- определения границ резекции и мето- щадящую паллиативную резекцию
ции местных анатомических и био- да замещения тела (тел) позвонка, опухоли, декомпрессию с заполнени-
механических симптомов. Декомпрес- необходимо учитывать среднюю про- ем образованного дефекта костным
сия и стабилизация позвоночника должительность жизни пациента и ее цементом. При этом стараются избе-
с последующим курсом радиотерапии предполагаемое качество. Важно учи- гать сложных реконструктивных опе-
в большинстве случаев снижают боле- тывать сопутствующие заболевания, раций и минимизировать хирурги-
вой синдром и предохраняют нервные общее состояние здоровья и потен- ческую агрессию для максимального
структуры на продолжительный срок циальный уровень неврологического сокращения периода госпитализации
от дальнейшего негативного влияния дефицита. Наконец, в процессе выбо- в специализированном отделении:
заболевания. Внутренняя фиксация ра тактики хирургического лечения выписка или перевод в другое отделе-
с максимальной первичной стабилиза- должны быть отражены гистологичес- ние на 2—3‑й день после операции.
цией создает условия для ранней пос- кие и патоморфологические характе- Декомпрессия. В области шейно-
леоперационной мобилизации паци- ристики генерализованного опухоле- го отдела позвоночника применяется
ента с минимальной внешней механи- вого процесса. Все эти характеристи- переднебоковой ретрофарингеальный
ческой опорой или даже без таковой. ки вместе с возможными результатами доступ, обеспечивающий анатомичес-
Таким образом, целью хирургического комбинированного онкологического ки наиболее доступный и физиоло-
вмешательства в данном случае явля- лечения определяют возможность и вид гически обоснованный доступ к поз-
ется улучшение качества его жизни, оперативного вмешательства. Средняя воночному столбу с минимальным

43
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С. 42—48)
В. А. Бывальцев, П. Барза. Хирургическое лечение при метастазах в шейном отделе позвоночника

пересечением поддерживающих мышц экстирпации (экскохлеации) метаста-


шеи. тического образования без резекции
Передняя цервикальная соматэк- тела смежного позвонка (рис. 1).
томия (в некоторых случаях многоэ- Варианты реконструкции тела 
тапная) в зависимости от биологичес- позвонка. Реконструкция переднего
ких характеристик и размера опухоли столба шейного отдела позвоночника
выполняется в нескольких вариантах: после резекции может проводиться
1) переднемедиальная или частичная несколькими способами, имеющими а
соматэктомия; различные цели, и требует индивиду-
2) средняя соматэктомия, включаю- ального подхода в конкретном случае.
щая резекцию средней части тела У каждого из вариантов замещения
позвонка в случаях полного задне- тела позвонка есть свои преимущества
переднего поражения; и недостатки.
3) полное удаление тела позвонка Ниже приведено описание замеще-
(тотальная соматэктомия). ния тела позвонка костным трансплан-
Кроме передней соматэктомии при татом или его заменителями. Данный
необходимости проводят расширен- подход используется в случаях предпо- б
ную соматэктомию (удаление всего лагаемой длительной продолжитель-
переднего сегмента) и тотальную вер- ности жизни, так как предусматривает
теброэктомию (удаление переднего костную консолидацию. Все другие
сегмента, дуги и суставных бугорков). способы реконструкции являются пал-
В некоторых случаях декомпрессия лиативными методами, обеспечиваю-
может быть достигнута путем простой щими, в первую очередь, адекватную

Таблица в
Оценка средней продолжительности жизни пациента при метастазах в позвоночнике
по Tokuhashi [10]

Категория Балл
1. Общее состояние здоровья
10—40 % 0
50—70 % 1
80—100 % 2
г
2. Количество костных метастазов вне позвоночника
≥3 0
2 1
1 2
3. Количество метастазов в позвоночнике
≥3 0
2 1
1 2
4. Метастазы в крупных внутренних органах
д
Неустранимые 0
Устранимые 1
Отсутствуют 2 Рис. 1
5. Первичная опухоль Уровни удаления шейного позвон-
Легкие, желудок 0 ка (резецируемая часть выделена
Почки, печень, матка, не диагностированы и др. 1 черным):
Щитовидная железа, предстательная железа, молочные железы, прямая кишка 2 а — частичная соматэктомия;
6. Миелопатия б — средняя соматэктомия;
Комплексное поражение спинного мозга 0 в — тотальная соматэктомия;
Неполное поражение 1 г — расширенная соматэктомия;
Отсутствует 2 д — тотальная вертеброэктомия
Всего (балл по Tokuhashi)

44
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С. 42—48)
В. А. Бывальцев, П. Барза. Хирургическое лечение при метастазах в шейном отделе позвоночника

первичную стабилизацию опериро- сроком жизни. Дефект, образующий- — вертикальная фиксация цементных
ванного позвоночно-двигательного ся в результате удаления опухоли, трансплантатов к вышележащим поз-
сегмента. Образования костной кон- может быть успешно замещен аморф- вонкам с помощью двух спиц (рис. 2).
солидации в этих случаях не ожида- ным цементным веществом, в резуль- Костный цемент также может быть
ется из-за короткого прогнозируемо- тате чего достигается максимальный использован для заполнения метал-
го периода жизни либо по причине контакт с прилежащей нормальной лических кейджей, о которых будет
неполной радикальности резекции. костной тканью. Последующая экзо- сказано ниже.
Замещение удаленного тела поз- термическая полимеризация обеспе- Другим вариантом лечения явля-
вонка и прилегающих дисков явля- чивает относительно высокую пер- ется стабилизация шейного отдела
ется исторически самым ранним вичную стабильность [7]. Опухолевая с помощью традиционной внутрен-
и наиболее физиологическим спосо- ткань не проникает в цемент, и пос- ней фиксации титановыми пластина-
бом реконструкции переднего поз- ледующая радиотерапия не приводит ми (рис. 3). В этом случае достигается
воночного столба. После развития к вторичному излучению со стороны еще большая стабилизация, но метал-
костной консолидации между транс- ПММА. локонструкция нежелательна из‑за
плантатом и прилегающими телами Однако имеющийся клинический возможного послеоперационного кур-
позвонков можно ожидать долговре- опыт применения данного метода са радиотерапии.
менную стабилизацию всего опери- выявил относительно высокий про- Применение полых металлических
рованного позвоночно-двигательного цент случаев смещения транспланта- конструкций «Harms» (кейджи типа
сегмента. Применение данного метода та при разгибании позвоночника [11]. корзины) стало новым направлени-
сопряжено с соблюдением целого ряда Это привело специалистов к разра- ем в хирургии метастазов в шейном
условий. Для обеспечения остеопро- ботке фиксации полиметилметакри- отделе позвоночника (рис. 4). Кост-
дуктивной стадии костной консолида- латного трансплантата к телам при- ный дефект после резекции опухоли
ции пациенту необходим длительный лежащих позвонков. Наиболее извес- в шейном отделе с восстановлением
прием минеральных веществ, кото- тный и часто используемый метод его лордоза можно замещать фикси-
рый может быть затруднен у онколо-
гических больных, страдающих дис-
пепсией. Другим предварительным
условием физиологической консоли-
дации является нормальное состояние
иммунной системы больного, необ-
ходимое для первой стадии костной
пролиферации. В дальнейшем про-
цесс костной консолидации требует
наличия необходимых мезенхимных
элементов в зоне костеобразования,
поэтому в случае применения местной
или системной радиотерапии, угне-
тающей образование клеточных эле-
ментов, могут возникнуть проблемы
в процессе лечения.
Применение костного трансплан-
тата для замещения удаленного тела
позвонка или его части требует ради-
кальной резекции метастатическо-
го образования. Местный рецидив
остеолитического метастаза может
не только препятствовать развитию
консолидации, но даже разрушить сам
трансплантат и впоследствии послу- Рис. 2
жить причиной несостоятельности Заполнение костным цементом образованной полости после паллиативной энук-
всей конструкции. леации метастаза генерализованной папилломатозной карциномы с обширным
Полиметилметакрилат (ПММА) паравертебральным распространением из тел C6 и C7 позвонков: трансплантат
в лечении онкологических заболева- фиксирован двумя специальными спицами типа K-rods
ний используется с 1967 г. [9] в основ-
ном у пациентов с ограниченным

45
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С. 42—48)
В. А. Бывальцев, П. Барза. Хирургическое лечение при метастазах в шейном отделе позвоночника

рующей конструкцией подходящего мых размеров. При этом кейдж запол- резекции метастаза дефект. В резуль-
размера. Кейдж для замещения готовят няют костной тканью, ее замените- тате достигается надежное костное
вне операционного поля путем фор- лями или костным цементом, а затем сращение. В случае рецидива опухо-
мирования конструкции необходи- имплантируют в образованный после ли в месте вмешательства состоятель-
ность конструкции сохраняется, так
как кейдж обеспечивает достаточ-
ную биомеханическую опору. Ост-
рые края кейджа, находясь на отно-
сительно небольшой поверхности,
под воздействием нагрузки обеспе-
чивают врезание всей конструкции
в прилежащие позвонки, что форми-
рует дополнительную фиксацию опе-
рированного позвоночного сегмента.
Для профилактики несостоятельнос-
ти при разгибании (ретрофлексии)
и развития деформации конструкцию
дополняют передними фиксирующи-
ми пластинами.
Существенным недостатком данного
типа конструкций является небольшая
контактная поверхность и, как следс-
твие, относительно низкая первичная
стабильность [8]. Это объясняется тем,
что имплантат, готовящийся вне опера-
ционной раны, неидеально заполняет
пространство между краями обоих тел
смежных позвонков. Кроме того, конс-
Рис. 3 трукция кейджа обусловливает в буду-
Замещение тела C3 позвонка после удаления метастаза канцерогенной этиологии щем вынужденную фиксацию опери-
костным цементом, дополненная фиксацией титановой пластиной рованного сегмента.
Имплантат усовершенствованного
типа (телескопическая дистракцион-
ная «корзина») имеет ряд преимуществ
перед вышеописанной металлоконс-
трукцией (рис. 5). Его помещают в мес-
то дефекта позвонка и затем раскры-
вают до требуемой длины, добиваясь
правильного угла наклона концевой
платы конструкции. Дистракция имп-
лантата внутри позвоночного дефек-
та способствует коррекции кифоти-
ческого положения в шейном отделе
— восстановлению лордоза, а отре-
гулированный угол концевой платы
может способствовать достижению
идеального прилегания к вышележа-
щему позвонку. Таким образом, дан-
ный тип конструкции обеспечивает
максимальную первичную стабиль-
ность в оперированном отделе поз-
Рис. 4 воночника. В этом случае также реко-
Замещение тел позвонков C5 и C6 металлическими кейджами типа «Harms» мендуется комбинировать внутрен-
нюю фиксацию с фиксацией передней
пластиной для профилактики несо-

46
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С. 42—48)
В. А. Бывальцев, П. Барза. Хирургическое лечение при метастазах в шейном отделе позвоночника

ными или блокируемыми монокор-


тикальными шурупами, обеспечива-
ющими оптимальную стабилизацию
благодаря своим биомеханическими
свойствам [2, 9]. Применение задней
стабилизации (транспедикулярной
стабилизации) в дальнейшем ведет
к повышению первичной стабиль-
ности позвоночно-двигательного сег-
мента после циркулярной декомпрес-
сии и представляется методом выбора
в случае опухолевой деструкции суста-
вов. В отдельных случаях при задней
стабилизации рекомендуется добавле-
ние аутокостного материала.

Заключение

Хирургические вмешательства на поз-


воночнике весьма значимы в лече-
Рис. 5 нии пациентов с генерализованны-
Телескопический дистракционный имплантат после удаления тел позвонков C5 ми онкологическими заболеваниями.
и C6: имеется встроенная подвижная шейная концевая плата, обеспечивающая Несмотря на то что оперативное лече-
адекватный лордоз ние в этих случаях не может повысить
среднюю выживаемость и не гаранти-
рует устранения возможного невро-
логического дефицита, улучшение
стоятельности разгибания и разви- Несмотря на то что ни один из опи- качества жизни и снижение интен-
тия деформации. Конечной целью санных выше способов замещения тела сивности болевого синдрома убеди-
операции в данном случае является позвонка не отвечает требованиям еже- тельно говорят о высокой эффектив-
сохранение движения в шейном отде- дневной физической нагрузки, нашей ности данной методики. Тем не менее
ле позвоночника, хотя не исключе- задачей является по возможности вер- очень часто в онкологических клини-
на фиксация, связанная с заполнени- нуть пациента к привычному обра- ках пациентам с диагностированными
ем губчатой костной тканью изнутри зу жизни, поэтому необходимо уде- метастазами в позвоночнике своевре-
и по периметру конструкции. Вполне лять максимум внимания стабильнос- менно не назначается консультация
оправданным считается применение ти конструкции, в частности в случае нейрохирурга для решения вопроса
описанного метода у молодых пациен- замещения тела позвонка металлоконс- о возможном оперативном лечении.
тов с ожидаемо высокой физической трукцией. Эффективность сочетания Стратегия мультидисциплинарного
активностью и длительной прогнози- замещения тела позвонка с внутренней планирования клинических иссле-
руемой средней продолжительностью стабилизацией передней фиксацией дований с высокой достоверностью
жизни, у которых невозможно ради- пластинами убедительно подтверждена данных и тактика лечения метастазов
кальное вмешательство по причине клиническим опытом [2, 11]. в шейном отделе позвоночника рас-
распространения патологического В случае установки передней шей- ширяют спектр лечебных возможнос-
процесса в область паравертебраль- ной пластины необходимо отдавать тей при данной патологии.
ных мягких тканей. предпочтение фиксации бикортикаль-

Литература

1. Atanasiu J. P., Badatcheff F., Pidhorz L. Metastatic 3. Byvaltsev V., Barsa P., Suchomel P. Surgical strate- 5. Coman D. R., de Long R. P. The role of the vertebral
lesions of the cervical spine. A retrospective analysis gy for treatment of cervical spine metastases // J. Max- venous system in the metastasis of cancer to the spinal
of 20 cases // Spine. 1993. Vol. 18. P. 1279—1284. illofacial and Oral Surgery. 2008. Vol. 7. P. 172—175. column: experiments with tumor-cell suspensions
2. Barsa P., Hackel M. System «cervenych praporku» 4. Constans J. P., De Divitiis E., Donzelli R., et al. in rats and rabbits // Cancer. 1951. Vol. 4.
v diagnostike a terapii bolesti zad // Bolest. 2004. Spinal metastases with neurological manifestations. Review P. 610—618.
Suppl. 2. P. 15—19. of 600 cases // J. Neurosurg. 1983. Vol. 59. P. 111—118.

47
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 1/2009 (С. 42—48)
В. А. Бывальцев, П. Барза. Хирургическое лечение при метастазах в шейном отделе позвоночника

6. Greenlee R. T., Murray T., Bolden S., et al. Cancer in metastatic disease of the spine. Technical note // J.
statistics, 2000 // CA Cancer J. Clin. 2000. Vol. 50. Neurosurg. 1967. Vol. 27. P. 274—279.
P. 7—33. 10. Tokuhashi Y., Matsuzaki H., Oda H., et al.
7. Halligan M., Hubschmann O. R. Short-term and A revised scoring system for preoperative evaluation
long-term failures of anterior polymethylmethacrylate of metastatic spine tumor prognosis // Spine. 2005. Адрес для переписки:
construct with esophageal perforation // Spine. 1993. Vol. 30. P. 2186—2191. Бывальцев Вадим Анатольевич
Vol. 18. P. 759—761. 11. Wilke H. J ., Kettler A., Claes L. [Stabilizing 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100,
8. Merk H., Koch H., Liebau C., et al. [Implantation effect and sintering tendency of 3 different cages Научный центр реконструктивной
of a Harms titanium mesh cylinder for vertebral body and bone cement for fusion of cervical vertebrae и восстановительной хирургии
replacement in spinal metastases] // Z. Orthop. Ihre segments] // Orthopade. 2002. Vol. 31. P. 472—480. ВСНЦ СО РАМН,
Grenzgeb. 2000. Vol. 138. P. 169—173. German. 12. Whitecloud T. S . Anterior surgery for cervical byval75vadim@yandex. ru
9. Scoville W. B., Palmer A. H., Samra K., et al. The use spondylotic myelopathy. Smith-Robinson, Cloward, and
of acrylic plastic for vertebral replacement or fixation vertebrectomy // Spine. 1988. Vol. 13. P. 861—863. Статья поступила в редакцию 21.05.2008

48
Опухоли и воспалительные заболевания позвоночника