Вы находитесь на странице: 1из 4

Детская стоматология и ортодонтия

Молярно-резцовая гипоминерализация.
Часть  I. Этиология и клинические проявления
Ожгихина Н.В. Кисельникова Л.П.
доцент кафедры стоматологии д.м.н., зав.кафедрой
детского возраста и детской терапевтической
ортодонтии ГОУ ВПО УГМА стоматологии МГМСУ, г. Москва
Росздрава,г. Екатеринбург

Резюме некоторые пороки развития твердых тканей зубов называть


Молярно-резцовая гипоминерализация — форма системной гипоплазии молярно-резцовой гипоминерализацией. В отечественной
эмали, ранее не выделяемая в отечественной литературе. В данном исследовании литературе принят термин системная гипоплазия эмали
проведен литературный обзор европейских авторов, посвященный этиологии и
клиническому проявлению молярно-резцовой гипоминерализации эмали у де- (СГЭ). Мы считаем целесообразным наряду с термином
тей. Приведены результаты собственных исследований, подтверждающих низкий СГЭ использовать термин молярно-резцовая гипоминера-
исходный уровень минерализации и высокую кариесвосприимчивость зубов у лизация (МРГ), подразумевая под ним поражение систем-
детей с молярно-резцовой гипоминерализацией. ной гипоплазией эмали только резцов и моляров. Учитывая
Ключевые слова: молярно-резцовая гипоминерализация, системная гипопла- тот факт, что термин МРГ распространен повсеместно, мы
зия эмали, профилактика кариеса.
сочли целесообразным использовать его в данной статье.
Molar-incisor hypomineralization
Ojgikhina N.V., Kiselnikova L.P. Цель данной статьи — ознакомить российских стома-
тологов с вопросами, обсуждавшимися европейскими колле-
Summary гами на данном семинаре, а также представить результаты
Molar-incisor hypomineralization — a form of system enamel hypoplasia, not
previously released in the Russian literature. In this study, carried out literature review собственных исследований, касаемых проблемы молярно-
of European authors on the etiology and clinical manifestations of the molar-incisor резцовой гипоминерализации твердых тканей зубов у детей.
enamel hypomineralization in children. Results of own studies confirming the low initial Более 60% нарушений формирования эмали постоян-
level of mineralization and high сariesreceptiveness hypoplastic teeth in children. ных зубов развиваются в первые девять месяцев жизни ре-
Keywords: molar-incisor hypomineralization, system enamel hypoplasia, caries бенка, когда компенсаторные и адаптационные механизмы
prevention.
выражены еще слабо, и многие агрессивные факторы мо-
Секция российских детских стоматологов с 2007 года гут вызвать нарушение обмена веществ в развивающемся
официально входит в состав Европейской Академии дет- организме. Именно поэтому системная гипоплазия эмали
ской стоматологии (ЕАPD). Помимо традиционных кон- – наиболее часто встречающийся приобретенный порок
грессов детских стоматологов, которые проходят 1 раз в развития эмали — чаще встречается в области режущего
2 года, ЕАРD регулярно проводит внутренние (рабочие) края резцов и бугров первых постоянных моляров, форми-
семинары. На этих рабочих семинарах происходит очень
живое обсуждение основных методологических подходов
к диагностике, этиопатогенезу и лечению различной пато-
логии, встречающейся в клинике детской стоматологии.

В 2009 году в Хельсинки (Финляндия) состоялся семи-


нар, посвященный приобретенным порокам развития твер-
дых тканей зубов у детей, а именно этиопатогенезу, диаг-
ностике и лечению молярно-резцовой гипоминерализации
(Molar-incisor hypomineralization) (фото. 1). В последние
годы во всех странах мира наряду со снижением распро-
страненности и интенсивности кариеса – основного стома-
тологического заболевания твердых тканей зубов у детей,
происходит рост распространенности приобретенных поро-
ков развития. Именно этим обусловлен тот факт, что данной
проблеме был посвящен очередной рабочий семинар ЕAPD.
Данная нозологическая форма для российских стома-
тологов является новой. До недавнего времени мы не вы- Фото. 1. Члены российской делегации на рабочем семинаре
деляли такое заболевание. Данный термин был предложен ЕАPD, Хельсинки (Финляндия), май 2009 г.
в 2000 г. на совещании ЕАPD в Бергене, где было решено В центре президент ЕАPD Н.Лигидакис (Греция)

40 Проблемы стоматологии. 2010. № 3


Детская стоматология и ортодонтия
действовать совместно и увеличивать риск развития МРГ,
дополняя друг друга. Выделяют следующие этиологиче-
ские факторы МРГ:
1. Детские болезни, протекающие с высокой темпера-
турой. Такие заболевания, как средний отит, пневмония,
грипп, инфекции мочевых путей и ветряная оспа могут
способствовать возникновению МРГ, причем играет роль
не конкретное заболевание, а высокая температура тела (ги-
пертермия), которая может вызвать выраженные изменения
амелобластов [6,7,15,16].
2. Гипоксия. Некоторые условия в пренатальный, перина-
тальный и постнатальный периоды могут вызывать гипоксию
Рис. 2. Молярно-резцовая в организме ребенка. Например, преждевременные и затянув-
гипоминерализация шиеся роды. Предполагается, что МРГ в молярах и резцах мо-
постоянных резцов жет формироваться вследствие блокирования доступа кисло-
рода к активным амелобластам при гипоксии [15].
3. Проблемы беременности – соматические заболевания
беременной женщины, возможно, также вызывают гипок-
сию плода, что нарушает амелогенез [5, 7].
4. Гипокальциемия. Может быть вызвана такими причина-
Рис. 3. Молярно-резцовая ми, как, диабет матери, дефицит витамина D и преждевремен-
гипоминерализация ные роды. Предполагается, что повреждения в этом случае вы-
первого постоянного моляра зываются нарушением кальциевого обмена в амелобластах [9].
рующихся именно в этот период. Данный факт позволил 5. Использование у детей первых лет жизни антибио-
выделить отдельную форму хронологических расстройств тиков. Обнаружено, что использование амоксициллина на
формирования эмали – молярно-резцовую гипоминерализа- первом году жизни повышает риск развития МРГ [8].
цию (Molar-Inseisor-Нipomineralisation, МРГ) [16,  17]. Мо- 6. Токсины из внешней среды. Многие исследователи
лярно-резцовая гипоминерализация — порок развития сейчас говорят о том, что загрязнение окружающей среды
эмали первых постоянных моляров и резцов, представ- все более и более неблагоприятно сказывается на здоровье
ляющий хронологическое расстройство формирования организма в целом и на формирование эмали в частности.
твердых тканей зубов в период от рождения до 12-ме- Целый ряд исследований доказывают вредное воздействие
сячного возраста (рис. 2, 3). на формирование эмали таких соединений, как диоксин,
При обзоре зарубежной литературы обнаруживается боль- полихлористые бифенилы [4].
шое количество синонимов МРГ: дефекты (пороки) развития 7. Грудное вскармливание. Некоторые токсические ком-
эмали (DDE — developmental defects of the enamel), нефлюо- поненты передаются ребенку через грудное молоко мате-
розная гипоплазия постоянных зубов, идиопатическая гипо- рей, которые проживают в местностях с неблагоприятной
минерализация первых моляров, сырные моляры, гипоплазия экологической ситуацией [16, 17].
эмали. Таким образом, существует определенная путаница в Таким образом, факторы, вызывающие МРГ, многог-
терминологии. Эксперты ЕАPD разрабатывают определенные ранны и порой синергичны.
стандартизированные подходы к терминологии.
Клинические проявления молярно-резцовой
Этиология МРГ гипоминерализации
В настоящее время общепризнано, что развитие зуба В зависимости от степени выраженности дефектов
контролируется генетически, однако этот процесс чувстви- структуры твердых тканей зубов можно выделить слабую,
телен к воздействию факторов внешней среды. Единожды умеренную и тяжелую степень выраженности молярно-рез-
сформировавшись, зубы не способны к ремоделированию. цовой гипоминерализации [10, 11, 12, 13].
Поэтому последствия какого-либо повреждения амелобла-
стов обнаруживаются на эмали прорезавшегося зуба. Слабая степень выраженности МРГ (рис. 4):
Первые постоянные моляры и резцы начинают свое раз- — Поражение резцов слабо выражено;
витие в течение четвертого месяца внутриутробного периода
развития, а минерализация их коронок, начавшись до рожде-
ния ребенка, длится в первые годы его жизни. На ранней ста-
дии созревания эмали амелобласты высокочувствительны к
факторам внешней среды. И именно первый год жизни ре-
бенка является наиболее критичным периодом в формирова-
нии МРГ, что совпадает с периодом ранней стадии созрева-
ния первых постоянных моляров и резцов [14].
МРГ возникает при воздействии не одного специфиче-
ского фактора, но скорее всего под влиянием многих раз-
личных факторов. Несколько повреждающих агентов могут Рис. 4. Слабая степень выраженности МРГ

41
Детская стоматология и ортодонтия

Рис. 5. Средняя (умеренная) степень выраженности МРГ


Рис. 6. Тяжелая степень выраженности МРГ

— Ограниченные изолированные белые или желтые Интенсивность кариеса постоянных зубов


пятна на поверхностях моляров, не подверженных жева-
тельной нагрузке; у  12-летних детей
— Отсутствие убыли эмали из гипоминерализованного
участка после прорезывания зуба;
— Отсутствие жалоб на гиперестезию эмали в анамнезе
и в момент обследования;
— Отсутствие кариозного процесса, развивающегося на КПУ у детей с МРГ КПУ у детей с НСЭ
фоне гипоминерализованной эмали. 5,9 2,78
Средняя (умеренная) степень выраженности МРГ (рис. 5)
— В момент обследования возможна атипичная рестав- Рис. 7. Интенсивность кариеса постоянных зубов
рация дефекта в удовлетворительном состоянии; у 12-летних детей с MРГ и НСЭ
— Ограниченная пятнистость на окклюзионной или По нашим данным, интенсивность кариеса постоянных
резцовой поверхностях без деструкции эмали, развиваю- зубов у 12-летних детей с МРГ практически в 2 раза выше,
щейся после прорезывания зуба; чем у детей с нормальной структурой эмали (НСЭ) (рис. 7).
— Кариозное поражение гипоминерализованной эмали Как известно, резистентность зубов к кариесу, особенно
(интенсивность поражения ограничена 1–2 поверхностями в первые годы после прорезывании, во многом определя-
без пришеечного поражения); ется исходным уровнем минерализации (ИУМ). В зубах с
— Чувствительность зубов в норме или слабовыражен- низким ИУМ процессы созревания протекают медленно,
ная гиперестезия; чрезвычайно высок риск возникновения кариеса уже в пер-
— Эстетическая неудовлетворенность, выражаемая па- вые годы после прорезывания [1].
циентом или его родителями. В своем исследовании мы проводили изучение исходно-
го уровня минерализации эмали первых постоянных моля-
Тяжелая степень выраженности МРГ (рис. 6): ров и резцов у детей с молярно-резцовой гипоминерализа-
— Деструкция эмали в области гипоминерализованного цией. Мы выявили, что ИУМ моляров с МРГ практически в
участка, развивающаяся после прорезывания зуба; 3 раза ниже, чем у детей с НСЭ (рис. 8, 9).
— Раннее кариозное поражение эмали, возникающее на Наиболее низкий темп созревания твердых тканей ги-
зубах в стадии прорезывания; поплазированных зубов отмечен: в области гипопластиче-
— Гиперестезия в анамнезе и/или в момент обследо- ского дефекта: резцов (16,19% от фонового исследования
вания; через 12 месяцев, 37,14% — через 24 месяца), а также в
— Быстротекущий кариозный процесс в области гипо- области дефекта на бугре и видимо неизмененных тканей
минерализованных участков зуба; фиссур моляров (33,07% и 22,08% соответственно через 12
— Быстрое распространение кариозного процесса в месяцев от фонового исследования).
сторону пульпы с развитием ее воспаления;
— Неудовлетворительные атипичные реставрации зу- мкА

бов с МРГ в момент исследования; 8 1-пришеечная


область
— Жалобы на эстетическую неудовлетворенность со 6 2-экватор
стороны пациента или его родителей. 3-режущий край
4
Дети, имеющие молярно-резцовую гипоминерализацию резцы с НСЭ
первых моляров и резцов, сталкиваются с рядом проблем: 2 с НСЭ
резцы с MРГ ( пятно )
эстетическая неудовлетворенность, гиперестезия твердых 0 резцы с MРГ ( дефект)

тканей и, самое главное, высокий риск развития кариозного 1 2


3
процесса в гипоплазированных зубах [13, 16, 17]. Данный
вывод подтверждается результатами наших собственных Рис. 8. Исходный уровень минерализации эмали резцов
исследований, проведенных в 2000 – 2002 годах. с МРГ и НСЭ

42 мкА Проблемы стоматологии. 2010. № 3


моляры с НСЭ
70
моляры с МРГ в форме пятна
60
моляры с МРГ в форме дефекта
50
1 2
3

Детская стоматология и ортодонтия

мкА
80
мкА 70
НСЭ
моляры с НСЭ
70 60
моляры с МРГ в форме пятна МРГ, пятно
60 50
моляры с МРГ в форме дефекта
50 МРГ, дфф
40
40
30
30
20
20
10
10

0 0
центральная
ямка
дистолингвальная
борозда
созреваниятвердых
ф тканей
1 3 фиссур
6 моляров
9 12 с СГЭ
18 и24моляров с НСЭ (
месяцы
Рис. 9. Исходный уровень минерализации эмали в 90,38% моляров
Рис. 10. Темп к концу
созревания первого
твердых года исследования
тканей фиссур моляров
первых  моляров с МРГ и НСЭ кариозных полостей
с  СГЭ с спреимущественной
и моляров локализацией в
НСЭ (центральная ямка)

Однако в 90,38% моляров к концу первого года исследо-


вания отмечено возникновение кариозных полостей с пре- Литература
имущественной локализацией в области пятна и дефекта 1. Кисельникова Л.П. Кариес первых постоянных моляров у
мкА
гипоплазированных
80
фиссур и бугров моляров, что состав- детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.П. Кисельникова.
70 Омская гос. мед. акад. — Омск, 1990. – 17 с.
ляет 94,62% от всех кариозных полостей, обнаруженных в НСЭ
60 2. Кисельникова Л. П. Гипоплазия эмали у детей / Л.П. Ки-
данной группе 50зубов к 12 месяцам с начала исследования. МРГ, пятно сельникова, Н.В. Ожгихина // СПб.: Санкт-Петербургский
Наиболее быстрый
40 темп созревания твердых тканей гипо- МРГ, дфф ин-т стоматологии, 2001. – 32 с.
плазированных30зубов выявлен в области видимо неизменен- 3. Ожгихина Н.В. Кариес постоянных зубов у детей с систем-
ной эмали режущего
20 края резцов, жевательных бугров моля- ной гипоплазией эмали (минерализация, профилактика, лече-
ров. Кроме того,
10 темп созревания гипоплазированных резцов ние): Дис ...канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2002. — 211 с.
и моляров значительно
0
медленнее, чем с НСЭ (рис. 10) [2, 3]. 4. Alaluusua S., Lukinmaa P-L. Developmental dental toxicity of
созреваниятвердых
ф тканей
1 3 фиссур
6 моляров
9 12 с СГЭ
18 и24моляров с НСЭ ( dioxin and related compounds–a review. Int Dent J 2006; 56:323-331.
Таким образом:
месяцы 5. Aine L., Backström M.C., Mäki R. et al., Enamel defects in
— Все постоянные
в 90,38% зубы кс МРГ
моляров концупрорезываются
первого года сисследования
неза- primary and permanent teeth of children born prematurely. J Oral
конченнойкариозных
минерализацией.
полостей с преимущественной локализацией Pathol в Med 2000;29:403-409.
— В 100% случаев исходный уровень минерализации 6. Amerongen van W.E., Kreulen C.M. Cheese molars: A pilot
(ИУМ) резцов и моляров с порочноразвитыми тканями study of the etiology of hypocalcifications in first permanent mo-
достоверно ниже исходного уровня минерализации одно­ lars. ASDC J. Dent Child 1995; 62:266-269.
именных зубов с нормальной структурой эмали во всех ис- 7. Beentjes V.E., Weerheijm K.L., Groen H.J. Factors involved in
the aetiology of Molar-Incisor Hypomineralization (MIH). Eur J
следуемых участках коронок зубов.
Paediatr Dent 2002; 1:9-13.
— Окончательное созревание твердых тканей постоян- 8. Bergus G.R., Levy S.M., Kirchner H.L., Warren J.J.,
ных зубов с МРГ к концу 2-летнего исследования не проис- Levy  B.T. A prospective study of antibiotic use and associated
ходит ни в одном из изучаемых участков. infections in young children. Paediatr Perinat Epidemiol 2001;
— Выявлено, что темпы созревания твердых тканей ги- 15:61-67.
поплазированных зубов значительно ниже, чем темпы со- 9. Bonucci E., Lozupone E., Silvestrini G., Favia A., Mocetti P.
зревания твердых тканей зубов с НСЭ. Morphological studies of hypomineralized enamel of rat pups on
calcium-deficient diet, and of its changes after return to normal
— На этапе окончательного созревания твердых тканей
diet. Anat Rec 1994; 239:379-395.
зубов в 26,92-90,38% случаев диагностировался кариозный 10. Fitzpatrick L., O’Connell A. First permanent molars with molar
процесс с преимущественной локализацией в области ги- incisor hypomineralisation. J. Ir. Dent Assoc. 2007; 53(1):32-7.
попластического дефекта и пятна гипоплазии [3]. 11. Jälevik B., Odelius H., Dietz W., Norén J. Secondary ion mass
spectrometry and X-ray microanalysis of hypomineralized enamel in
Заключение human permanent first molars. Arch Oral Biol 2001b; 46:239-247.
Молярно-резцовая гипоминерализация – полиэтиоло- 12. Jälevik B., Klingberg G., Barregård L., Norén J.G. The
prevalence of demarcated opacities in permanent first molars in a
гическое заболевание. Этиологические факторы МРГ мно-
group of Swedish children. Acta Odontol Scand 2001; 59:255-260.
гообразны. Дальнейшее изучение этиологии МРГ является 13. Lygidakis N.A., Dimou G., Briseniou E. Molar-incisor
актуальной задачей, решение которой позволит в будущем hypomineralisation (MIH). Retrospective clinical study in Greek
осуществлять первичную профилактику данного заболева- children. I. Prevalence and defect characteristics. Eur Arch
ния. В связи с наличием особенностей клинического про- Paediatr Dent 2008; 9:200-206.
явления данного заболевания: эстетические нарушения, ги- 14. Schour I., Massler M. The development of the human dentition.
перестезия эмали, а главное — быстрое разрушение эмали J Am Dent Assoc 1941; 28:1153-1160.
15. Tapias-Ledesma M.A., Jiménes R., Lamas F., Gonzáles A.,
и высокая подверженность кариозному процессу, требуется
Carrasco P., de Miguel A.G. Factors associated with first molar
более пристальное внимание со стороны детского стомато- dental enamel defects: a multivariate epidemiological approach.
лога к данной группе пациентов, выражаемое не только в J  Dent Child 2003;70:215-220.
реставрационном лечении детей с МРГ, но и обязательном 16. Weerheijm K.L., Jälevik B., Alaluusua S. Molar incisor
проведении профилактических мероприятий, направленных hypomineralisation. Caries Res 2001; 35:390-391.
на повышение резистентности твердых тканей зубов к кари- 17. Weerheijm K.L., Jalevik B., Alaluusua S. Molar-Incisor
озному процессу. Hypomineralisation. Caries Res 2001; 35: 390-391.

43