Вы находитесь на странице: 1из 4

Диагностика и внутричерепной гипертензии (ВЧГ) базируется в первую очередь на клинических

данных и уже после подтверждается данными нейровизуализации (НВ). Неврологический


осмотр является важной частью обследования и позволяет предположить наличие
внутричерепной гипертензии и дислокации структур мозга.

Основными (первично-церебральными) причинами внутричерепной гипертензии являются:


опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма (эпи-, субдуральные, внутримозговые
гематомы), нетравматические внутричерепные кровоизлияния, ишемический инсульт,
гидроцефалия, гнойно-воспалительные заболевания (менингоэнцефалиты, абсцессы
головного мозга), другие причины (псевдотуморозные образования, пневмоцефалия, кисты,
первичная или идиопатическая внутричерепная гипертензия).

К ранним симптомам надвигающейся катастрофы относят нарушение уровня сознания,


изменения диаметра зрачков и их реакции, глазодвигательные нарушения, дыхательные
расстройства, двигательные нарушения (! симптоматика зависит от локализации процесса в
полости черепа и скорости его появления). Повышение внутричерепного давления (ВЧД)
может сопровождаться развитием триады Кушинга, которая включает в себя артериальную
гипертензию, брадикардию, диспное. При медленно развивающихся объемных процессах
(хроническая субдуральная гематома, опухоли мозга) неврологические симптомы длительное
время могут отсутствовать. Специфические признаки дислокационного синдрома обусловлены
смещением тканей головного мозга относительно жестких внутричерепных структур – намета
мозжечка, большого серповидного отростка, большого затылочного отверстия. Основной
целью клинициста является как можно более раннее распознавание процесса, приведшего к
ВЧГ и/или ОГМ, определение в кратчайшие сроки минимального диагностического алгоритма и
назначение обоснованного лечения, консервативного или хирургического.

подробнее о клинике дислокационного синдрома вы можете прочитать в статье


«Синдром сдавления и дислокации головного мозга при опухолевом поражении» В.Е.
Олюшин, А.Ю. Улитин, Б.И.Сафаров; Российский нейро-хирургический институт им. проф. А.Л.
Поленова, Санкт-Петербург (журнал «Практическая онкология», № 2, 2006) [читать] и в статье
«Супратенториальный дислокационный синдром» Ж.С. Жанайдаров, Казахский Национальный
Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова, Кафедра нейрохирургии, 2016 [читать]

Раннее выявление прогрессии ВЧГ затруднительно. Нарастающая слабость, снижение


уровня бодрствования могут быть следствием не только прогрессирующего отека
мозговой ткани, но и других причин. У многих пациентов (особенно пожилого возраста) могут
наблюдаться циклические изменения уровня бодрствования, которые спонтанно регрессируют.
Порой провести дифференциальную диагностику между истинным внутричерепным
осложнением и осложнениями, связанными с терапией, бывает достаточно затруднительно. У
большинства тяжелых пациентов разрешить возникающие вопросы по тяжести состояния
могут мониторинг внутричерепного давления и экстренная компьютерная томография (КТ)
головного мозга. Однако не все случаи, например дислокации и вклинения, могут
сопровождаться выраженной внутричерепной гипертензией, что тоже нельзя забывать в нашей
повседневной практике. Так, образования височной доли головного мозга могут лавинообразно
приводить к транстенторильному вклинению и смерти больного. Подобная же ситуация может
наблюдаться при острой окклюзии ликворопроводящих путей, например при кровоизлияниях в
мозжечок и IV желудочек.

Во всех случаях нарушения уровня сознания, иногда сочетающегося с острой респираторной


или сердечной недостаточностью, при имеющихся достаточных анамнестических и
клинических данных, указывающих на патологию головного мозга, как возможную причину
изменения уровня сознания, наиболее оправданными являются данные НВ, в частности
компьютерной томографии (КТ), как наиболее целесообразной в условиях «неотложной
(экстренной) медицины» (запомните: одно из ведущих показаний к КТ головного мозга - это
нарушение уровня сознания пациента, выявление его причины). Немаловажным является
получение ответа на вопрос: безопасно ли выполнять люмбальный прокол больному? При
оценке данных КТ особое внимание уделяется наличию отека головного мозга, а также
наличию дислокационных изменений срединных структур головного мозга. В условиях
патологического состояния некоторые критерии могут указывать на серьезность болезни.
Важнейшими в экстренной НВ являются артерии, кровоснабжающие мозг, дренирующие вены
и синусы, базальные цистерны, срединные структуры, некоторые критерии, указывающие на
ликвородинамические расстройства.

КТ-признаки, которые позволяют с высокой степенью вероятности предположить


наличие ВЧГ:

[1] объем очага повреждения мозга 90 см3 и более;


[2] грубая деформация базальных цистерн (значительно сужены, либо практически не
прослеживаются), величина латеральной дислокации 12 мм и более;
[3] величина второго вентрикуло-краниального коэффициента (ВКК2) менее 9%.

Пояснение:

[1] Объем патологического очага рассчитывается на основании модифицированного


эллипсоидного объема (МЭО): МЭО = (A + B + C) / 2, где A, B и C – три ортогональные
величины, например, гематомы: А – наибольший диаметр гематомы, см; В – диаметр
геморрагии перпендикулярно А, см; С – высота гематомы на основании количества слайдов,
см (стандартная толщина среза при КТ головного мозга составляет 5 мм, шаг, в зависимости
от аппарата, - 0,1 - 1 мм). Объем гематомы можно определить по формуле вычисления объема
эллипсоида, предложенной в 1981 г. K. Ericson и S. Hakanson: V = π/6 x A x B x C, где V - объем
кровоизлияния, А, В, С - его основные диаметры. Объем гематомы (патологического очага)
может быть вычислен и по другим формулам, рекомендуемым к различным аппаратам КТ
(например: выбирают срезы с наибольшими показателями высоты, ширины, глубины
[соответственно в различных вариантах срезов: сагитальный, аксиальный и т.д.], перемножают
их между собой и умножают на 0.495 и делят на 1000, т.е. (А х В х С х 0.495)/1000; получается
примерный показатель в мл).

[2] Определение состояния базальных цистерн головного мозга, их


видимости на всем протяжении, конфигурации, соотношения с
прилежащими образованиями мозга - входит в стандарт методики
проведения КТ черепа и головного мозга, и обязательно описывается в
протоколе КТ (базальные цистерны: норма, компримированные,
отсутствуют). Поскольку базальные цистерны (их состояние) - один из
важнейших индикаторов нарастающей угрозы для жизни пациента (на
рисунке слева: обводная цистерна обозначена пунктирной линией,
межножковая цистерна - стрелкой, край тенториума - белыми линиями).

К тому же ствол головного мозга с его важнейшими проводящими путями


и ядрами имеет свое микроокружение. Это маленькое пространство до ригидной твердой
мозговой оболочки тенториума (намета мозжечка). Межножковая, супраселлярная и
перимезенцефалическая (обводная) цистерны не только являются путями ликвороциркуляции,
но и содержат черепно-мозговые нервы (III - глазодвигательный, IV - блоковый, V -
тройничный) и важнейшие сосуды виллизиева круга. НВ-симптомы, такие как компрессия
мозговой ткани, компрессия парастволовых цистерн, латеральная и/или аксиальная
дислокация срединных структур, расширение или сдавление желудочка мозга, как правило,
дают критическую информацию о патологическом очаге. Наиболее постоянный признак,
ассоциирующийся с компрессией латеральных перимезенцефалических цистерн, – изменение
диаметра и реакции зрачков. Обычно одно- или двусторонний мидриаз является ориентиром
состоявшегося вклинения. Причина мидриаза связана с компрессией III нерва крючком
височной доли.

Дислокация структур головного мозга. При описании КТ-томограмм


указывают отсутствует или имеется дислокация структур головного
мозга, в частности, срединных, а при ее наличии – указывают величину
(поперечного смещения срединных структур мозга). К срединным
структурам мозга относят срединную щель, серповидный отросток,
эпифиз, прозрачную перегородку, III желудочек. По данным Н.В.
Верещагина с соавт. (1986), у 23% здоровых людей на КТ срединные
структуры могут быть смещены в ту или иную сторону на 1 - 2 мм,
поэтому такая величина смещения срединных структур мозга для
констатации его дислокации может не учитываться. A.H. Ropper в 1986 г.
выявил зависимость уровня сознания пострадавшего от смещения
срединных структур мозга. Он считает, что смещение срединных структур мозга до 3 мм
соответствует оглушению, 4 мм - глубокому оглушению, смещение на 6 - 8,5 мм соответствует
сопору, а при смещении более 8 мм у больного развивается кома. Имеется прямая
зависимость величины смещения срединных структур мозга и исхода заболевания. При
смещении срединных структур более 15 мм шансов на выживание практически не остается
(В.В. Лебедев, В.В. Крылов; 2000).

На КТ поперечная дислокация может сочетаться с аксиальной, признаками которой являются:


деформация или исчезновение цистерн мозга, появление зон ишемии (пониженной плотности)
в затылочных долях большого мозга и мозжечке (как следствие нарушения кровообращения в
ветвях позвоночных и основной артерии), а также изменения формы и объема желудочков
мозга [деформация рогов или тел, развитие гидроцефалии (симметричной или
асимметричной), или наоборот, коллапса желудочков ].

[3] Вентрикуло-краниальные коэффициенты (ВКК) рассчитывают для определения степени


гидроцефалии или сужения желудочков мозга при его отеке, оценивают полученные величины
в динамике. Расчет ВКК проводят по общепринятой методике, сравнивая полученные
показатели с возрастными пределами. Относительные размеры желудочков мозга достаточно
устойчивы в различных возрастных группах, небольшое их увеличение наблюдается у лиц
пожилого возраста. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского принята следующая
методика расчетов величин и нормальных значений ВКК:
ВКК1 рассчитывают как отношение расстояния между самыми латеральными участками
передних рогов боковых желудочков к расстоянию между внутренними пластинками костей
свода черепа на этом же уровне; в качестве нормальных значений принимают величину ВКК1 в
возрастной группе до 60 лет - 24,0 - 26,3%, в возрастной группе старше 60 лет - 28,2 - 29,4%;

ВКК2 вычисляют как отношение расстояния на уровне тел передних рогов между головками
хвостатых ядер к расстоянию между конвекситальными поверхностями лобных долей на том
же уровне; ВКК2 для пациентов моложе 36 лет составляет 16%, 36 - 45 лет - 17%; 46 - 55 лет -
18%, 56 - 65 лет - 19%, 66 - 75 лет - 20%, старше 76 лет - 21%;

ВККтел вычисляют как отношение расстояния наиболее удаленного от свода черепа края тела
бокового желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей
черепа; нормальные значения ВКК тел составляют 18,4 - 26,0%;

ВКК3ж определяют как отношение максимальной ширины III желудочка к наибольшему


расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа на этом же уровне; в норме
ВКК3ж у пациентов моложе 30 лет составляет 2,7%, 31 - 40 лет - 2,9%, 41 - 60 лет - 3,5%, 61 -
70 лет - 3,9%; старше 70 лет - 4,3%;

ВКК4ж рассчитывают как отношение максимальной ширины IV желудочка к наибольшему


диаметру задней черепной ямки (ЗЧЯ); ВКК4ж являлся наиболее постоянным для всех
возрастных групп; значение ВКК4ж в норме составляет 11,3 - 13%.