Вы находитесь на странице: 1из 144

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ГРОДНЕНСКИЙ


ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

Н. А. Нечипоренко, Л. С. Бут-Гусаим,
А. Н. Нечипоренко

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ


В РЯДУ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫХ ПРОБЛЕМ
АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Монография

Гродно
ГрГМУ
2017

1
УДК 616.6:618
ББК 56.9+57.1
Н593

Рекомендовано Редакционно-издательским советом ГрГМУ (про-


токол № 11 от 11.10.2016)

Авторы: проф. 2-й кафедры хирургиченских болезней,


д-р мед. наук Н. А. Нечипоренко;
канд. мед. наук Л. С. Бут-Гусаим;
доц. 2-й кафедры хирургиченских болезней,
канд. мед. наук А. Н. Нечипоренко.

Рецензенты: зав. кафедрой урологии УО "БГМУ",


проф. А. В. Строцкий;
проф. кафедры онкологии ГрГМУ К. Н. Угляница.
Нечипоренко Н. А.
Н593 Патология органов мочевой системы в ряду междис-
циплинарных проблем акушерства и гинекологии :
монография / Н. А. Нечипоренко, Л. С. Бут-Гусаим,
А. Н. Нечипоренко. – Гродно : ГрГМУ, 2017. – 144 с.
ISBN 978-985-558-832-1.
Работа посвящена изменениям в мочевой системе у женщин, страдаю-
щих гинекологическими заболеваниями и у беременных. Приведены пока-
зания для урологического обследования беременных и гинекологических
пациенток, задачи, которые должен решить уролог в процессе обследова-
ния и тактику ведения беременных и гинекологических пациенток с пато-
логией органов мочевой системы. В работе представлены методы обсле-
дования для оценки состояния органов мочевой системы. Показана роль
уролога в лечении женщин с повреждениями органов мочевой системы в
ходе акушерских и гинекологических операций в раннем и отдаленном по-
слеоперационном периодах.
Работа предназначена для акушеров-гинекологов и урологов.

УДК 616.6:618
ББК 56.9+57.1

ISBN 978-985-558-832-1
© Нечипоренко Н. А., Бут-Гусаим Л. С.,
Нечипоренко А. Н., 2016
© ГрГМУ, 2017

2
ОТ АВТОРОВ

Предлагаемая читателю книга посвящена одной из междис-


циплинарных проблем акушерства и гинекологии – патологии
органов мочевой системы у пациенток акушерских и гинекологи-
ческих клиник.
Особенности анатомических взаимоотношений между жен-
скими половыми органами и органами мочевой системы лежат в
основе сравнительно частого развития патологических процессов
в мочевой системе, вызванных заболеваниями внутренних жен-
ских половых органов, беременностью, гинекологическими и
акушерскими операциями. В этой связи роль уролога в обследо-
вании и лечении целого ряда женщин, страдающих гинекологи-
ческими заболеваниями и беременных, трудно переоценить. По-
этому совместная работа акушеров-гинекологов и урологов, как
пример междисциплинарного сотрудничества, необходима не
только врачам, но и пациенткам.
Настоящая работа, основанная на личном опыте авторов и
данных специальной литературы, освещает показания для уроло-
гического обследования беременных и гинекологических пациен-
ток; задачи, которые должен решить уролог в процессе обследо-
вания и тактику ведения женщин с патологией органов мочевой
системы. В работе приведены методы обследования для оценки
состояния органов мочевой системы. Показана роль уролога в ле-
чении женщин с повреждениями органов мочевой системы в ходе
акушерских и гинекологических операций в раннем и отдаленном
послеоперационном периодах.
Авторы надеются, что настоящая книга будет полезной аку-
шерам-гинекологам и урологам, будет содействовать взаимопо-
мощи и взаимному сотрудничеству врачей данных специально-
стей. Надеемся, что представленная монография будет полезной
и для студентов старших курсов медицинских вузов.

3
ВВЕДЕНИЕ

Анализ работы клиники акушерства и гинекологии убеждает


в том, что обеспечение необходимого качества лечения части па-
циенток с гинекологическими заболеваниями и снижение часто-
ты акушерских осложнений у беременных возможно при свое-
временной диагностике и адекватном лечении экстрагенитальной
патологии. Это возможно только при активном взаимодействии
акушеров-гинекологов с врачами других специальностей.
Анатомическая близость органов женской половой системы к
тазовым отделам мочеточников, мочевому пузырю и уретре объяс-
няет сравнительно частое развитие патологических изменений в
мочевой системе, вызванных беременностью, заболеваниями и па-
тологической подвижностью внутренних женских половых орга-
нов, акушерскими и гинекологическими операциями. Кроме того,
среди экстрагенитальной патологии у женщин заболевания органов
мочевой системы занимают одно из первых мест. Все это диктует
необходимость тесного взаимодействия акушеров-гинекологов с
урологами при обследовании и лечении ряда женщин, находящих-
ся в гинекологическом или родильном отделениях.
Разумеется, обследование и лечение пациенток с банальными
заболеваниями женской половой сферы не требует участия уро-
лога. Однако при функциональных и анатомических изменениях
со стороны органов мочевой системы у беременных и при гине-
кологических заболеваниях участие уролога в обследовании и
лечении таких женщин необходимо.
Привлечение уролога для оценки состояния органов мочевой
системы у гинекологических пациенток и беременных необходи-
мо в случаях:
- выпадения матки и стенок влагалища перед хирургическим
лечением, расстройств мочеиспускания в разные сроки после
хирургической коррекции генитального пролапса с исполь-
зованием синтетических протезов;
- выпадения или опущения матки и стенок влагалища, ослож-
ненных расстройствами мочеиспускания в виде гиперактив-
ности мочевого пузыря, недержания мочи при напряжении
или смешанных форм недержания мочи; обструктивного мо-
чеиспускания;
4
- миомы матки с расстройствами мочеиспускания;
- рака шейки и тела матки, рака яичников перед хирургиче-
ским лечением;
- инфильтративных форм эндометриоза при возможном во-
влечении в процесс мочеточников или мочевого пузыря;
- при повреждении органов мочевой системы в ходе гинеко-
логических или акушерских операций;
- появлении жалоб со стороны верхних или нижних мочевы-
водящих путей у женщин после гинекологических или акушер-
ских операций;
- нарушении мочеиспускания в ходе лучевой терапии по по-
воду рака шейки матки;
- при проведении диспансерного наблюдения за женщинами,
перенесшими комбинированное лечение по поводу рака шей-
ки или тела матки, рака яичников;
- в случаях появления специфических жалоб со стороны ор-
ганов мочевой системы или изменений в анализах мочи у бере-
менных и гинекологических пациенток;
- в случаях указания беременной на перенесенные ранее опе-
рации на органах мочевой системы.
Только один перечень ситуаций, которые требуют привлече-
ния уролога для оценки состояния мочевой системы у гинеколо-
гических пациенток и беременных, подтверждает необходимость
частого и тесного взаимодействия акушера-гинеколога с уроло-
гом.

5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББ – бессимптомная бактериурия
ГП – генитальный пролапс
ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое
свертывание
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
МКБ – мочекаменная болезнь
МП – мочевой пузырь
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМпН – недержание мочи при напряжении
НМ – недержание мочи
ОЗМ – острая задержка мочеиспускания
ОП – острый пиелонефрит
ОПП – острое повреждение почек
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РРГ – ренорадиография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ЭУ – экскреторная урография

6
Глава 1
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС И АНАТОМО-
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Одной из наиболее частых причин анатомических измене-


ний в мочевой системе и расстройств мочеиспускания у женщин
является генитальный пролапс (ГП). Под ГП следует понимать
смещение матки и влагалища вниз по вертикальной оси, вплоть
до выпадения из половой щели. В структуре гинекологических
заболеваний на долю опущений и выпадений половых органов
приходится до 25%. Опущение и выпадение матки и влагалища
влекут за собой анатомические и функциональные изменения в
мочевой системе. Это вызвано тем, что при опущении или выпа-
дении матки и стенок влагалища, как правило, опускается моче-
вой пузырь и уретра, что дает начало каскаду анатомических из-
менений и функциональных расстройств сначала со стороны
нижних, а затем и верхних мочевыводящих путей. Присоединя-
ющаяся инфекция вызывает возникновение пиелонефрита,
вплоть до развития хронической болезни почек.
В основе таких расстройств мочеиспускания при ГП, как
поллакиурия, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП); обструк-
тивное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении
(НМпН), смешанные формы недержания мочи (НМ), лежат опу-
щение мочевого пузыря (МП) с формированием цистоцеле и
уретры с формированием уретроцеле. К опущению МП и уретры
приводит несостоятельность фасций и связок, образующих под-
вешивающий и поддерживающий аппарат органов малого таза.
При этом степень расстройств мочеиспускания во многом зави-
сит от степени опущения МП.
С учетом сказанного все женщины, готовящиеся к операции
по поводу ГП, должны быть обследованы урологом, который не
только документально подтверждает степень опущения МП и ди-
агностирует вид расстройств мочеиспускания, но и оценивает со-
стояние верхних мочевыводящих путей и почек [10, 11, 12].
Подтвердить и документировать опущение МП можно ме-
тодом УЗИ (рис. 1.1).
7
а б
Рисунок 1.1. – Эхограммы мочевого пузыря при цистоцеле
а – эхограмма МП в спокойном состоянии,
б – эхограмма на высоте пробы Вальсальвы (стрелка указывает на опустивший-
ся сегмент МП, деформирующий переднюю стенку влагалища)

Выбор адекватного лечения женщин с опущени-


ем/выпадением матки и стенок влагалища зависит от степени
опущения МП. Классифицировать опущение МП (цистоцеле) по
степеням можно по результатам ретроградной цистографии или
динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ) таза [23,
24, 25, 30].
Классификацию цистоцеле по результатам ретроградной
цистографии и МРТ таза приводим ниже.

1.1 Классификация степеней цистоцеле по данным


цитографии и магнитно-резонансной томографии
I степень опущения мочевого пузыря
На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии па-
циентки, нижний контур мочевого пузыря находится на уровне
верхнего края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсаль-
вы нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего
края лонного сочленения, но не опускается ниже его середины
(рис. 1.2).

8
а б
Рисунок 1.2. – Цистограммы пациентки с опущением мочевого пузыря
(цистоцеле) I степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки – физиологическое положение
мочевого пузыря;
б – цистограмма той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы; нижний кон-
тур мочевого пузыря опустился ниже верхнего края лонного сочленения, но находится
выше его середины

На МРТ таза (срезы в сагиттальной плоскости) в спокойном


состоянии пациентки нижний контур мочевого пузыря находится
на уровне верхнего края лобкового симфиза или на 1-2 см ниже
его, а на высоте пробы Вальсальвы мочевой пузырь опускается,
но не ниже середины лобкового симфиза (рис. 1.3).

а б
Рисунок 1.3. – МРТ таза той же пациентки что и на рис. 1.2 а,б
(цистоцеле) I степени
а – МРТ таза в сагиттальной плоскости, выполненная в спокойном состоянии па-
циентки; нижний контур мочевого пузырь находится выше середины симфиза;
б – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости на вы-
соте пробы Вальсальвы; нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня середи-
ны лобкового симфиза (лонно-копчиковая линия показана пунктиром)

9
При цистоцеле I ст. хирургическая коррекция положения
МП не показана. Если при цистоцеле I ст. у пациентки имеет ме-
сто и НМпН или смешанное НМ, выполняется только вмешатель-
ство, восстанавливающее функцию механизма удержания мочи.

II степень опущения мочевого пузыря


На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии па-
циентки, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верх-
него края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсальвы он
опускается ниже средины лонного сочленения, но не выходит за
его нижний край (рис. 1.4).

а б
Рисунок 1.4. –Цистограммы пациентки с опущением мочевого пузыря
(цистоцеле) II степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки (нижний контур мочевого пу-
зыря находится на середине лонного сочленения);
б – цистограмма той же пациентки, выполненная на высоте пробы Вальсальвы;
нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня нижнего края лонного сочлене-
ния

На МРТ таза, выполненных в спокойном состоянии паци-


ентки, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего
края лобкового симфиза, а на высоте пробы Вальсальвы он опус-
кается до уровня лонно-копчиковой линии, но не опускается ни-
же ее (рис. 1.5).
При цистоцеле II ст. хирургическая коррекция положения
передней стенки влагалища и МП не показана. В случае сочета-
ния цистоцеле II ст. с НМпН или смешанным НМ проводится
10
только операция, восстанавливающая функцию механизма удер-
жания мочи.

а б
Рисунок 1.5. – МРТ таза той же пациентки, что и на рис. 1-4.
(цистоцеле) II степени
а – МРТ таза, выполненная в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии па-
циентки; нижний контур мочевого пузыря находится на уровне середины лобкового
симфиза;
б – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости на вы-
соте пробы Вальсальвы; нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня нижне-
го края лобкового симфиза (уровень лонно-копчиковой линии)

III степень опущения мочевого пузыря


На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии па-
циентки, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верх-
него края лонного сочленения, а на цистограмме, выполненной
на высоте пробы Вальсальвы, опускается не более чем на 3 см
ниже нижнего края лонного сочленения. Мочевой пузырь приоб-
ретает форму шляпки пластинчатого гриба (рис. 1.6).
На МРТ таза, выполненной в сагиттальной плоскости в спо-
койном состоянии пациентки, нижний контур мочевого пузыря
находится между верхним и нижним краями лобкового симфиза,
а на высоте пробы Вальсальвы опускается ниже лонно-
копчиковой линии, но не более чем на 3 см. При наличии энтеро-
целе четко определяется карман брюшины, проникающий в пря-
мокишечно-влагалищную перегородку (рис. 1.7).

11
а б
Рисунок 1.6. – Цистограммы пациентки с опущением мочевого пузыря
(цистоцеле) III степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки (нижний контур мочевого пу-
зыря на уровне середины лонного сочленения);
б – цистограмма на высоте пробы Вальсальвы (мочевой пузырь приобретает
форму шляпки пластинчатого гриба, нижний контур пузыря (обозначен пунктиром)
опускается ниже нижнего края лонного сочленения не более чем на 3 см)

а б
Рисунок 1.7. – МРТ таза той же пациентки, что и на рисунке 1.6.
Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) III степени и энтероцеле (стрелка)
а – МРТ таза, выполненная в спокойном состоянии пациентки в сагиттальной
плоскости (мочевой пузырь выше лонно-копчиковой линии, хорошо визуализируется
глубокий «карман» тазовой брюшины в ректо-вагинальном пространстве);
б – МРТ таза, выполненная на высоте пробы Вальсальвы (нижний контур моче-
вого пузыря опустился ниже лонно-копчиковой линии не более чем на 3 см, уретра име-
ет дугообразную форму); опущение мочевого пузыря в сочетании с грыжей ректо-
вагинальной перегородки (энтероцеле), содержимое грыжевого мешка – сальник
(стрелка)

12
Цистоцеле III ст. является показанием для хирургического
восстановления положения передней стенки влагалища и МП, ес-
ли же цистоцеле III ст. сочетается с НМпН или смешанным НМ,
рассматривается вопрос и о симультанной коррекции цистоцеле и
НМпН или об этапном хирургическом лечении. В последнем
случае на первом этапе выполняется коррекция цистоцеле. Но
надо отметить, что редко наблюдается только цистоцеле III ст., в
подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с
опущением и задней стенки влагалища с формированием ректо-
целе или энтероцеле. В таких случаях необходимо хирургическое
восстановление положения передней и задней стенок влагалища.
Если же имеет место и НМпН, то операцию, восстанавливающую
функцию механизма удержания мочи, целесообразно выполнить
через какое-то время после коррекции ГП.
Информацию о состоянии органов малого таза, степени их
подвижности и подтверждение выпадения купола культи влага-
лища с формированием влагалищной грыжи после ранее выпол-
ненной гистерэктомии также дает МРТ таза в сагиттальной плос-
кости (рис. 1.8).

а б
Рисунок 1.8. – МРТ таза в сагиттальной плоскости пациентки
с выпадением купола культи влагалища после ранее выполненной
гистерэктомии. Влагалищная грыжа (энтероцеле) и опущение мочевого
пузыря (цистоцеле) III степени
а – МРТ таза в спокойном состоянии пациентки; содержимое грыжевого мешка –
сальник; уретра плохо визуализируется за счет атрофии парауретральных тканей;
б – МРТ таза на высоте пробы Вальсальвы; грыжевое выпячивание увеличилось за
счет выполнения грыжевого мешка петлями тонкой кишки (стрелка); опущение моче-
вого пузыря (цистоцеле) III степени, укорочение уретры

13
IV степень опущения мочевого пузыря

На цистограмме, выполненной при вправленной в полость


таза матке (репозиция ГП), нижний контур мочевого пузыря
находится на уровне нижнего края лонного сочленения, а на ци-
стограмме при низведенной матке практически половина мочево-
го пузыря оказывается ниже нижнего края лонного сочленения
(опущение более чем на 3 см). Мочевой пузырь приобретает
форму «песочных часов» (рис. 1.9).

а б
Рисунок 1.9. – Цистограммы таза пациентки с полным выпадением матки
(опущение мочевого пузыря (цистоцеле) IV степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки (при вправленной матке в по-
лость таза) – нижний контур мочевого пузыря находится на уровне нижнего края
лонного сочленения, нижний сегмент мочевого пузыря имеет коническую форму;
б – цистограмма на высоте пробы Вальсальвы – мочевой пузырь в форме «песоч-
ных часов», нижний контур пузыря опускается ниже нижнего края лонного сочленения
более чем на 3 см (цистоцеле IV степени)

У таких пациенток на МРТ таза, выполненной в сагитталь-


ной плоскости в состоянии репозиции положения матки, нижний
контур мочевого пузыря может находиться даже выше лонно-
копчиковой линии, но задняя его стенка волнистая за счет скла-
док слизистой. На томограмме при низведенной матке мочевой
пузырь в форме песочных часов, половина его находится ниже
лонно-копчиковой линии (рис. 1.10).

14
а б
Рисунок 1.10. – МРТ таза той же пациентки, что и
на рисунке 1.9 с полным выпадением матки (опущение мочевого пузыря
(цистоцеле) IV степени)
а – МРТ таза в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии пациентки (мат-
ка вправлена в полость таза), нижний контур пузыря несколько выше лонно-
копчиковой линии;
б – МРТ таза на высоте пробы Вальсальвы (полное выпадение матки), мочевой пу-
зырь имеет форму «песочных часов», нижняя половина мочевого пузыря, находящаяся
во влагалищном грыжевом мешке, опускается ниже лонно-копчиковой линии более чем
на 3 см – IV степень опущения мочевого пузыря

Неполное и полное выпадение матки всегда сопровождается


формированием цисто- и ректоцеле. Эта форма ГП является аб-
солютным показанием для хирургической коррекции. В случаях
сочетания выпадения матки с НМпН или со смешанным НМ на
первом этапе проводится восстановление положения матки, мо-
чевого пузыря и прямой кишки и через некоторое время выпол-
няется операция, восстанавливающая функцию механизма удер-
жания мочи.
У женщин с ГП и диагностированным цистоцеле урологом
обязательно должна быть проведена оценка состояния уретры на
предмет уточнения степени ее мобильности и проведены пробы
для выявления НМпН.
Наши наблюдения показывают, что при опущении мочевого
пузыря (цистоцеле) II-IV степени отмечается и гипермобильность
уретры, и часто – слабость наружного сфинктера уретры. Эти па-
тологические состояния должны быть диагностированы в про-
цессе обследования пациентки урологом для составления плана
15
адекватного лечения. Это связано с тем, что только восстановле-
ние физиологического положения женских половых органов, мо-
чевого пузыря и прямой кишки может быть недостаточно для
восстановления функции мочевого пузыря и уретры.
Полную информацию о положении и степени патологиче-
ской мобильности уретры и состоянии ее сфинктера у женщин с
ГП также дает динамическая МРТ таза в сагиттальной плоскости.
[24, 25, 27, 36].
При исследовании женщины в гинекологическом кресле в
случае опущения мочевого пузыря (цистоцеле) I-II степени урет-
ра расположена практически горизонтально. На статических МРТ
таза уретра отчетливо визуализировалась с парауретральными
тканями, угол инклинации уретры (угол между продольной осью
уретры и вертикалью) острый. А на высоте пробы Вальсальвы
(динамическая МРТ таза) при гипермобильности уретры с
уретроцеле (рис. 1.11) угол инклинации уретры стремится к 90°.

а б
Рисунок 1.11. – МРТ таза в сагиттальной плоскости пациентки с
опущением мочевого пузыря II степени и избыточной мобильностью уретры
а – томограмма в спокойном состоянии пациентки (уретра определяется по
катетеру Фолея), хорошо выражены парауретральные ткани; угол инклинации урет-
ры острый;
б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы: опускается задняя стенка мочево-
го пузыря (высокое цистоцеле), уретра практически не смещается, угол инклинации
уретры увеличился, но остается острым

16
При выпадении матки или купола культи влагалища после
экстирпации матки отмечается значительное опущение шейки мо-
чевого пузыря и проксимальной уретры. Угол инклинации уретры
в таких случаях может превышать 90°, что, с одной сторо-ны, вы-
зывает затруднение при мочеиспускании, с другой, – появляется
НМпН по причине несостоятельности лонно-уретраль-ной связки и
подуретрального тканевого гамака (рис. 1.12, 1.13).
Восстановление положения уретры необходимо для норма-
лизации акта мочеиспускания.

а б

в г
Рисунок 1.12. – МРТ таза в сагиттальной плоскости пациентки с опущени-
ем мочевого пузыря (цистоцеле) III степени и гипермобильностью уретры
в спокойном состоянии (а, б) и на высоте пробы Вальсальвы (в, г)
а – томограмма в спокойном состоянии пациентки; хорошо видна уретра с выра-
женными парауретральными тканями;
б – угол инклинации уретры в спокойном состоянии 27°;
в – томограмма на высоте пробы Вальсальвы, уретра укорочена за счет формиро-
вания пузырно-уретральной воронки, проксимальный отдел уретры открыт;
г – угол инклинации уретры 98°

17
α α

а б

Рисунок 1.13. – МРТ таза пациентки в сагиттальной плоскости.


Выпадение матки III ст., гипермобильность уретры
а – томограмма в спокойном состоянии пациентки, угол инклинации уретры (α)
острый;
б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы, угол инклинации уретры (α) тупой
(100°), цистоцеле IV ст.

Таким образом, статическая и динамическая МРТ таза в са-


гиттальной плоскости у женщин с опущением и выпадением
внутренних половых органов позволяет уточнить не только со-
стояние органов малого таза, но и объективно определить степень
их опущения в момент повышения внутрибрюшного давления.

1.2 МРТ в диагностике НМпН


У женщин динамическая МРТ таза позволяет зафиксировать
не только опущение МП и уретры на высоте пробы Вальсальвы
или при кашле, но и непроизвольное открытие уретры и заполне-
ние ее содержимым мочевого пузыря, т.е. появляется возмож-
ность объективно подтвердить именно НМпН (рис.1.14 и 1.15)
[23, 24, 25, 26].

18
Рисунок 1.14. – МРТ таза женщины с НМпН II степени
в спокойном состоянии. Нижний контур мочевого пузыря находится
выше лонно-копчиковой линии (пунктирная линия), просвет уретры закрыт

Рисунок 1.15. – МРТ таза той же пациентки, что и на рисунке 1.14.


Исследование выполнено на высоте пробы Вальсальвы
Шейка мочевого пузыря и вся уретра опустились ниже лонно-копчиковой
линии (обозначена пунктиром). Уретра открыта и заполнена содержимым мо-
чевого пузыря (стрелка). Диагноз: опущение мочевого пузыря (цистоцеле) III
ст., гипермобильность уретры, НМпН

Слабость сфинктера уретры, проявляющаяся НМпН, может


возникнуть и без значимой дислокации шейки мочевого пузыря и
проксимального отдела уретры (рис. 1.16 и 1.17).
19
Рисунок 1.16. – МРТ таза женщины с манифестной формой НМпН
в спокойном состоянии пациентки. Нижний контур мочевого пузыря нахо-
дится на уровне лонно-копчиковой линии (цистоцеле) II степени.
Просвет уретры закрыт

Рисунок 1.17. – МРТ таза той же пациентки, что и на рисунке 1.16.


Исследование выполнено на высоте кашлевого толчка. Шейка моче-
вого пузыря остается на уровне лонно-копчиковой линии, уретра открыта
(стрелка) – признак НМпН

На приведенных томограммах (рис. 1.16 и 1.17) шейка мо-


чевого пузыря в покое и при кашле пациентки практически не
изменила своего положения, однако внезапное повышение внут-
20
рибрюшного давления вызвало открытие уретры (рис. 1.17), что
подтверждает слабость сфинктера уретры.
Открытие уретры отмечается только в момент повышения
внутрибрюшного давления (натуживание, кашель), прекращение
кашля сопровождается немедленным закрытием уретры – при-
знаки именно НМпН.
Таким образом, динамическая МРТ таза в сагиттальной
плоскости позволяет объективно зафиксировать и уточнить сте-
пень опущения органов малого таза при физическом напряжении,
а также зафиксировать непроизвольное выделение содержимого
мочевого пузыря по уретре на высоте повышения внутрибрюш-
ного давления – НМпН.
Следовательно, участие уролога в обследовании женщин с
опущением или выпадением внутренних женских половых орга-
нов позволяет, уточнив состояние органов мочевой системы,
определить необходимость участия уролога в лечении пациентки
и особенности урологического компонента в лечении.
НМпН у женщин с ГП и цистоцеле – не единственное рас-
стройство мочеиспускания. Так, при цистоцеле I или II степени у
пациенток часто отмечается расстройство фазы накопления мочи
в виде учащенного мочеиспускания, императивных позывов и
НМпН. А в случаях опущения пузыря III и IV степени на первый
план выступали симптомы нарушения фазы опорожнения пузы-
ря: обструктивное мочеиспускание, хроническая задержка моче-
испускания, невозможность мочеиспускания до вправления вы-
падающих матки и влагалища, но могут присутствовать и симп-
томы гиперактивности МП, а также и НМпН.
На фоне нарушенной статики мочевого пузыря и функцио-
нальных расстройств мочеиспускания часто развивается инфек-
ция мочевыводящих путей в виде острого или хронического ци-
стита, что усиливает проявления функциональных расстройств
мочеиспускания. Причем отмечается зависимость частоты разви-
тия инфекции мочевыводящих путей от степени опущения моче-
вого пузыря.

21
1.3 Состояние почек и мочеточников у женщин с
опущением мочевого пузыря
Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) I и II степени не
вызывает изменений в верхних мочевыводящих путях, функция
почек не страдает. Состояние мочеточников и почек страдает у
женщин с опущением мочевого пузыря III и особенно IV степени.
При цистоцеле III-IV ст. за счет опущения шейки МП с
устьями мочеточников у женщин отмечается выпрямление хода
тазовых отделов мочеточников и сужение их, что у части пациен-
ток сопровождается развитием одно- или двустороннего уретеро-
гидронефроза (рис. 1.18-1.21).

Рисунок 1.18. – МРТ таза пациентки с выпадением купола культи влагалища


после ранее выполненной гистерэктомии (опущение мочевого пузыря IV ст.)
Исследование выполнено на высоте пробы Вальсальвы. Мочевой пузырь имеет
форму бумеранга, нижний контур мочевого пузыря находится на 6 см ниже лонно-
копчиковой линии

22
Левая
почка

Правая
почка

а б
Рисунок 1.19. – Экскреторная урограмма и ренорадиограмма пациентки, что
и на рис. 1.18, с выпадением купола культи влагалища и цистоцеле IV ст.
а – экскреторная урограмма; гидронефроз справа; область устья левого мочеточ-
ника находится ниже нижнего края лонного сочленения на 2,7 см;сужение интраму-
рального отдела левого мочеточника с формированием уретерогидронефроза;
б – ренорадиограмма той же пациентки: обструктивный тип ренографических
кривых – признак резкого нарушения оттока мочи из обеих почек

а б
Рисунок 1.20. – Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой и ре-
норадиограмма пациентки с опущением матки III ст. и
цистоцеле IV ст.
а – экскреторная урограмма; области устьев мочеточников находятся ниже
нижнего края лонного сочленения на 1,7 см; сужение интрамуральных отделов обоих
мочеточников с формированием гидроуретера справа и атонии левого мочеточника;
б – ренорадиограмма той же пациентки: выраженное нарушение функции обеих
почек за счет нарушения оттока мочи

23
Рисунок 1.21. – Ренорадиограмма той же пациентки, что и на рисунке 1.20,
через 3 месяца после хирургической коррекции положения матки и мочевого
пузыря – восстановление функции почек

Нарушение оттока мочи из почек у пациенток с выпадением


матки и цистоцеле III-IV ст. длительно протекает бессимптомно и
выявляется только в результате проведения специальных иссле-
дований: УЗИ, экскреторной урографии (ЭУ); МРТ и ренорадио-
графии (РРГ), а при обструктивной нефропатии – при развитии
хронической болезни почек (ХБП). По нашим данным, среди
женщин с опущением мочевого пузыря IV ст. методом ЭУ в
87,1% случаев диагностируется одно- или двусторонний уретеро-
гидронефроз, а по данным РРГ – одно- или двустороннее нару-
шение оттока мочи из почек отмечается у 100,0% пациенток. А
9,7% женщин с ГП и цистоцеле IV ст. уже страдают ХБП III ст.
Таким образом, по мере увеличения степени опущения мо-
чевого пузыря у женщин с ГП увеличивается опасность развития
обструкции на уровне тазовых отделов мочеточников с развитием
уретерогидронефроза и ХБП.
Прогрессирующее опущение МП дает начало каскаду ана-
томических и функциональных изменений в мочевой системе
женщин, причем с увеличением степени опущения МП нарастает
частота и выраженность нарушений функции органов мочевой
системы. Изменения в мочевой системе развиваются "снизу
вверх". На схеме (рис. 1.22) приводим каскад изменений в моче-
выводящих путях и почках у женщин, причиной которых являет-
ся опущение МП.

24
Опущение
мочевого
пузыря
Уретроцеле,
Нестабиль-
ность Обструк- Обструк-
ГАМП,
уретры, тивное ция
недержа-
детрузор- мочеис- мочеточ-
ние мочи
сфинктерная пускание ников
диссинергия

ОЗМ
или ХЗМ Уретеро-
Затруднен- гидронефроз
ное
мочеиспус-
кание Инфекция
мочевыводя
щих путей Хроническая
болезнь почек

Рисунок 1.22. – Схема каскада изменений в мочевой системе,


запускаемого опущением мочевого пузыря

Приведенные данные наглядно демонстрируют необходи-


мость участия уролога в обследовании пациенток с опущением
внутренних женских половых органов, для выбора адекватного
лечения и последующего наблюдения за пациентками.

1.4 Диагностика осложнений хирургического лече-


ния генитального пролапса
Трудно переоценить роль традиционного урологического
обследования и использования методов визуализации (УЗИ, ЭУ;
МСКТ и МРТ) в случаях развития осложнений в раннем и отда-
ленном периоде после хирургической коррекции ГП с использо-
ванием синтетических протезов.
Развитие дизурических расстройств в раннем послеопераци-
онном периоде требует исключения повреждения мочевого пузы-
ря или уретры, а также образования паравезикальной гематомы.
В подобных случаях обязательна консультация уролога.
Паравезикальная гематома может быть выявлена методом
УЗИ (рис. 1.23).

25
Рисунок 1.23. – Эхограмма мочевого пузыря (VU) у женщины через
3 дня после передней влагалищной кольпопексии сетчатым протезом
по принципу Prolift anterior. Скопление жидкости у мочевого пузыря
(стрелки) – паравезикальная гематома (GEM)

Однако наиболее полную информацию о наличии тазовой


гематомы, о ее величине и локализации дает только МРТ таза
(рис. 1.24).

Рисунок 1.24. – МРТ таза в сагиттальной плоскости. Гематома между


задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища (стрелка)
через 8 дней после имплантации протеза по принципу Prolift anterior.
В мочевом пузыре катетер Фолея

26
Подтвердить или исключить случайное проведение протеза
через просвет мочевого пузыря или уретры позволяет цистоско-
пия.
Все осложнения в позднем послеоперационном периоде
можно разделить на 4 группы:
1 – имплант-ассоциированные осложнения (эрозии слизи-
стой влагалища, миграция протезов в мочевой пузырь или урет-
ру; нагноение в области протезов с образованием паравагиналь-
ных или тазовых абсцессов; сморщивание и смещение протеза);
2 – нарушения акта мочеиспускания и НМпН;
3 – рецидивы ГП;
4 – тазовые боли.
Наиболее тяжелыми поздними осложнениями после опера-
ций по поводу ГП и НМпН у женщин с использованием синтети-
ческих материалов систем Gynecar Prolift, TVT и их модифика-
ций являются имплант-ассоциированные осложнения [17, 27, 34].
Частота этих осложнений, по данным разных авторов, составляет
0,9-4,5% [17, 51, 52, 53].
Наиболее тягостными для пациенток и трудными для кор-
рекции являются осложнения в виде миграции протеза в мочевой
пузырь или уретру и эрозии слизистой влагалища с обнажением
части протеза.
Миграция протеза в мочевой пузырь проявляется выражен-
ными дизурическими расстройствами и эпизодами макрогемату-
рии, которые появляются через несколько месяцев после опера-
ции. Такие пациентки длительно и безуспешно лечатся по поводу
рецидивирующего цистита. В анализах мочи отмечается лейко-
цитурия и эритроцитурия. Выполнение цистоскопии позволяет
визуализировать дефект слизистой МП, дном которого является
фрагмент сетчатого протеза (рис. 1.25).

27
Рисунок 1.25. – Цистоскопия. На фоне буллезного отека слизистой на задней
стенке мочевого пузыря виден фрагмент сетчатого протеза,
инкрустированный солями

В случае подтверждения миграции сетчатого протеза в про-


свет МП обязательно должна быть выполнена МРТ таза для
оценки состояния стенки МП и паравезикального пространства
(рис. 1.26).

1
2

Рисунок 1.26. – МРТ таза в сагиттальной плоскости той же пациентки,


что и на рисунке 1.25. На задней стенке мочевого пузыря тканевой (стрелка
1) – обнаженный фрагмент сетчатого протеза с отложением с олей.
Выраженный рубцовый процесс между мочевым пузырем и передней стенкой
влагалища (стрелка 2)

Лечение женщин с миграцией протеза в просвет МП или


уретры сводится к иссечению фрагмента протеза, находящегося в
28
просвете МП или уретры. Эти операции должен выполнять опыт-
ный уролог.
Частота возникновения эрозии при коррекции ГП вагиналь-
ным доступом с использованием синтетических имплантов ко-
леблется от 5,0 до 30,0% [5, 30, 53].
Эрозии слизистой влагалища с обнажением части протеза
проявляются однотипно: боли во влагалище, кровомазание. А при
локализации эрозии на передней стенке влагалища иногда появ-
ляются дизурические расстройства. Диагностика эрозий влага-
лища трудностей не представляет. Осмотр влагалища в зеркалах
позволяет выявить язвенный дефект на слизистой стенке влага-
лища, дном язвенного дефекта нередко является фрагмент сетча-
того протеза (рис. 1.27, 1.28).

Рисунок 1.27. – Эрозия слизистой передней стенки влагалища с обнажением


фрагмента протеза Prolift anterior

29
Рисунок 1.28. – Эрозия слизистой влагалища в области переднего свода
после влагалищной внебрюшинной кольпопексии протезом
по принципу Prolift anterior

В случаях возникновения эрозии передней стенки влагали-


ща с обнажением фрагмента сетчатого протеза обязательно
должна быть выполнена цистоскопия для оценки состояния мо-
чевого пузыря, а также ЭУ для уточнения состояния верхних мо-
чевыводящих путей.
Радикальным методом лечения эрозий слизистой влагалища
с обнажением фрагмента протеза является иссечение части либо
всего протеза [28].
Операции по удалению части, и особенно всего протеза Pro-
lift anterior, отличаются повышенной сложностью в силу мощных
сращений протеза с задней стенкой МП. Риск повреждения МП
при этом весьма значителен, что требует участия уролога в опе-
рации, а после удаления протеза на операционном столе необхо-
димо выполнить контрольную цистоскопию для исключения
проникающего повреждения МП. Поэтому мы полностью со-
гласны с утверждением В. И. Краснопольского и соавт. о том, что
"…подобные операции должны выполняться только в специали-
зированных клиниках, являющихся коллекторами больных с дан-
ными осложнениями" [17].
Участие уролога в удалении фрагмента или всего переднего
протеза в случаях образования эрозии слизистой передней стенки
влагалища считаем необходимым.

30
Таким образом, уточнение анатомического и функциональ-
ного состояния органов мочевой системы у женщин с ГП требует
участия уролога. Это продиктовано тем, что, с одной стороны,
должны быть выявлены и документированы анатомические из-
менения в мочевой системе пациентки, вызванные опущением
передней стенки влагалища и матки. Выявленные анатомические
изменения в мочевой системе являются абсолютным показанием
для хирургической коррекции ГП, с другой стороны, результаты
урологического обследования позволяют оценить эффективность
проведенного хирургического лечения, сравнивая анатомическое
и функциональное состояние органов мочевой системы после
операции с предоперационными данными.
Значительная часть женщин, успешно оперированных по
поводу ГП с использованием сетчатых протезов, после операции
отмечают различные расстройства мочеиспускания. Причем у
одних женщин остаются расстройства мочеиспускания, имевшие
место до операции, у других появляются расстройства, которых
до операции не было (симптомы de novo). И в этих случаях уро-
лог должен уточнить причины расстройств мочеиспускания и
назначить адекватное лечение.
Поэтому вопрос о том, как влияет восстановление физиоло-
гического положения органов малого таза с использованием син-
тетических протезов по принципу Prolift на качество мочеиспус-
кания остается актуальным.

1.5 Мочеиспускание после хирургической коррекции


генитального пролапса
Нами изучено влияние корригирующих ГП операций по
принципу Prolift anterior и posterior на состояние мочеиспускания
у 56 женщин, у которых до хирургического лечения отмечались
разного рода расстройства мочеиспускания, но при этом конти-
ненция у них была сохранена.
Оценка анатомического и функционального результата опе-
раций проведена в сроки 1 месяц, 1-2 года и 3-5 лет после опера-
ции. В таблице 1.1 приведены анатомические и функциональные
результаты через 1 месяц после операций.

31
Таблица 1.1. – Положение органов малого таза и расстройства
мочеиспускания у 56 женщин до влагалищной внебрюшинной
кольпопексии сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и
posterior и через 1 месяц после ее осуществления
Состояние до операции Состояние через 1 месяц после
операции
Вид Положение матки
Расстройства мочеис- Качество мочеиспуска-
генитального и стенок влагали-
пускания ния
пролапса ща
Расстройств мочеиспус-
Обструктивное моче- Опущение матки кания нет (N) – 20, den
испускание – 22 I ст. – 22 novo НМпН – 1;
de novo тазовые боли – 1
Опущение матки N – 5,
Выпадение
I ст. – 6 de novo НМпН – 1
«Сухой» ГАМП* – 11 Опущение матки
маткист. N–5
II ст. – 5
(n=37)
Эпизоды императив-
Опущение матки
ного недержания мо- N–2
I ст. – 2
чи – 2
Опущение матки
Скрытое НМпН – 2 N–2
I ст. – 2
Опущение стенок
Обструктивное моче-
влагалища N–4
испускание – 4
I ст. – 4
Выпадение
Опущение стенок
купола культи
Cкрытое НМпН – 1 влагалища I cт. – N–1
влагалища
1
(n=6)
Опущение стенок
«Сухой» ГАМП – 1 влагалища II cт. – N–1
1
Опущение
матки II ст.,
Опущение N – 2,
цистоцеле II
«Сухой» ГАМП – 3 матки – «сухой»
ст., ректоцеле
I ст. – 3 ГАМП – 1
II-III ст.
(n=3)
Опущение N – 4,
матки III ст., Обструктивное моче- Опущение матки de novo
цистоцеле III- испускание – 8 I ст. – 8 НМпН – 3;
IV ст., ректо- de novo поллакиурия – 1
целе II-III ст. Опущение матки
Скрытое НМпН – 2 НМпН – 2
(n = 10) I ст. – 2
*"сухой» ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь без императивного недержания мочи

Как отмечено в таблице, у 37 женщин до операции диагно-


стировано полное выпадение матки, у 13 – опущение матки и

32
стенок влагалища II-III ст. и у 6 отмечено выпадение купола
культи влагалища.
Наиболее частым расстройством мочеиспускания при всех
видах ГП было обструктивное мочеиспускание – у 34 из 56
(60,7%). На втором месте по частоте среди расстройств мочеис-
пускания у женщин был «сухой» ГАМП – 15 из 56 (26,8%). Со-
гласно современным представлениям, гиперактивный мочевой
пузырь (ГАМП) – это синдром, представленный симптомами им-
перативности с императивным недержанием мочи или без тако-
вого, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и нок-
турией при доказанном отсутствии инфекции и других явных па-
тологических состояний мочевого пузыря.
У 5 женщин (8,9%) имело место скрытое НМпН (НМпН,
возникающее только после репозиции опущения/выпадения мат-
ки и передней стенки влагалища) и у 2 (3,6%) отмечались эпизо-
ды императивного НМ.
Через 1 месяц после операции у 50 (89,3%) пациенток ана-
томическое положение внутренних половых органов соответ-
ствовало опущению матки и(или) стенок влагалища I ст. У 5
женщин с выпадением матки, наблюдавшимся до операции, по-
сле операции диагностировано опущение матки II ст. и у 1 жен-
щины с выпадением купола культи влагалища после операции
диагностировано опущение стенок влагалища II ст.
Через 1 месяц после операции у 46 женщин (82,1%) рас-
стройств мочеиспускания не было, 10 женщин (17,8%) отмечали
нарушения мочеиспускания, причем у 7 из них появились симп-
томы расстройств мочеиспускания, которых не было до операции
(симптомы de novo): НМпН – 5, поллакиурия – 1 и тазовые боли –
1. И у 3 женщин симптомы, имевшие место до операции, сохра-
нились после ее проведения (у 1 пациентки отмечалось сохране-
ние «сухого» ГАМП и у 2 женщин, у которых имело место скры-
тое НМпН, после операции оно стало клинически значимым).
Таким образом, через 1 месяц после операции анатомиче-
ский результат вмешательства можно считать хорошим в 100,0%
случаев (I и II ст. опущения матки или стенок влагалища). Рас-
стройства мочеиспускания были полностью ликвидированы у
82,1% оперированных пациентов. У всех женщин с расстрой-
ствами мочеиспускания после операции положение внутренних
33
половых органов расценено как опущение матки или стенок вла-
галища I ст.
Через 1-2 года после кольпопексии по принципу Prolift ante-
rior и posterior изучено состояние 22 женщин (таблица 1.2).

Таблица 1.2. – Положение органов малого таза и расстройства


мочеиспускания у 22 женщин до кольпопексии по принципу
Prolift anterior и posterior и через 1-2 года после ее выполнения
До операции Через 1-2 года после операции
Анатомическое по- Состояние мочеис-
Вид генитального Состояние мочеис-
ложение органов пускания
пролапса пускания
малого таза
Эпизоды императив- Опущение матки II Поллакиурия – 1
ного НМ - 1 ст. – 1
Опущение матки II Поллакиурия – 3.
ст. – 2. N–1
"Сухой " ГАМП – 4
Опущение матки I
Выпадение матки –
ст. - 2
15
Опущение матки I N – 5.
ст. – 6. Поллакиурия –3.
Обструктивное моче-
Опущение матки II НМпН – 1.
испускание – 10
ст. – 4 "Мокрый" *ГАМП
–1
Выпадение купо- Опущение купола Поллакиурия – 1.
Обструктивное моче-
ла культи влага- влагалища II ст. – 2 N – 1
испускание – 2
лища – 2
Опущение матки I N – 3.
Обструктивное моче-
Опущение матки ст. – 3.
испускание – 4
III ст., цистоцеле Цистоцеле II ст. – 1 НМпН – 1
III ст., ректоцеле Опущение матки I N-1
III ст. – 5 Скрытое НМпН – 1 ст., ректоцеле I ст.
–1
"мокрый" ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь с императивным недержанием мочи

Как отображено в таблице, анатомическое положение орга-


нов малого таза у 22 пациенток после операции по сравнению с
дооперационным состоянием соответствовало опущению матки и
стенок влагалища I ст. у 12 из них и II ст. – у 7; опущение купола
культи влагалища II ст. – у 2 пациенток, цистоцеле II ст. диагно-
стировано у 1 пациентки.
Таким образом, через 1-2 года после операции анатомиче-
ское положение матки и стенок влагалища можно рассматривать
как хорошее у 12 женщин (54,5%) с опущением матки или сте-
нок влагалища I ст.; у 10 женщин (45,5%) положение матки и
влагалища оценено как опущение II степени.
34
Зависимость состояния мочеиспускания от анатомического
положения органов малого таза после операции через 1-2 года
после коррекции ГП приведена в таблице 1.3.

Таблица 1.3. – Анатомическое положение органов малого таза и


состояние мочеиспускания у 22 женщин через 1-2 года после
кольпопексии сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и
posterior
Анатомическое положение
Количество Состояние
органов малого таза после
пациенток мочеиспускания
операции
Опущение матки и стенок вла- N – 10
12
галища I ст. Поллакиурия – 2
N–1
Опущение матки и (или) сте- Поллакиурия – 6
10
нок влагалища II ст. НМпН – 2
"Мокрый" ГАМП – 1

Из таблицы 1.3 следует, что среди 12 женщин, у которых


положение матки и стенок влагалища после операции соответ-
ствовало опущению I ст., только у 2 (16,7%) имели место рас-
стройства мочеиспускания в виде поллакиурии. А среди 10 жен-
щин, у которых положение матки и стенок влагалища после опе-
рации оценено как II степень опущения, расстройства мочеиспус-
кания имели место у 9 (90,0%) (поллакиурия – 6, НМпН – 2 и
"мокрый" ГАМП – 1).
Таким образом, через 1-2 года после кольпопексии сетчаты-
ми протезами по принципу Prolift anterior и posterior отмечена
связь между анатомическим положенем органов малого таза и
функциональным состоянием нижних мочевыводящих путей.
Через 3-5 лет после кольпопексии сетчатыми протезами по
принципу Prolift anterior и posterior анатомическое положение ор-
ганов малого таза и особенности мочеиспускания изучены у 34
женщин (табл. 1.4).
Анатомическое положение органов малого таза у 34 пациен-
ток через 3-5 лет после операции по сравнению с дооперацион-
ным состоянием расценено как хорошее у 32: опущение матки и
стенок влагалища I ст. – у 15 (44,1%) и II ст. – у 17 (50,0%). Ре-
цидив выпадения матки диагностирован у 1 (2,9%) женщины и
сужение влагалища – у 1 (2,9%).

35
Таблица 1.4. – Положение органов малого таза и расстройства
мочеиспускания у 34 женщин до влагалищной внебрюшинной
кольпопексии сетчатыми протезами и через 3-5 лет после ее вы-
полнения
До операции Через 3-5 лет после операции
Вид ГП Мочеиспускание Анатомическое положе- Состояние мочеиспус-
ние органов малого таза кания
Опущение матки II ст. – Поллакиурия – 2
3 Обструктивное моче-
"Сухой" ГАМП
испускание – 1
–5
Опущение матки I ст. – 2 НМпН – 1
Расстройств мочеис-
пускания нет (N) – 1
Опущение матки II ст. – N-2
Скрытое НМ – 2
2
Опущение матки I ст. – Поллакиурия – 5.
Выпадение
6 "Мокрый" ГАМП – 1
матки – 22
Опущение матки II ст. – N – 2.
Обструктивное
6 Ноктурия – 1.
мочеиспускание
Поллакиурия – 3
– 14
Рецидив выпад. Матки – N-1
1
Ректоцеле II ст. – 1 N–1
Эпизоды импе- Сужение влагалища – 1 N – 1
ра-
тивного НМ – 1
Опущение купола культи N–1
Обструктивное
влагалища I ст. – 1 "Мокрый" ГАМП – 1
мочеиспускание
Выпадение Опущение купола культи
–2
купола куль- влагалища II ст. – 1
ти влагали- Опущение купола II ст. – НМпН – 1
Скрытое НМ – 1
ща – 4 1
"Сухой" ГАМП Опущение стенок влага- "Мокрый" ГАМП – 1
–1 лища II ст. – 1
Опущение Опущение стенок влага- Поллакиурия – 1
матки II ст., лища II ст. – 1
"Сухой" ГАМП
цистоцеле II Опущение матки I ст., Поллакиурия – 1
–2
ст., ректо- ректоцеле I ст. – 1
целе II-III ст.
Опущение Скрытое НМ – 2 Опущение матки I ст. – 1 НМпН – 1
матки III ст., Цистоцеле II ст. – 1 N–1
цистоцеле Обструктивное Цистоцеле II ст. – 1 N –1
III-IV ст., мочеиспускание Опущение матки I ст. – 2 "Сухой" ГАМП – 1
ректоцеле II- –4 N–1
III ст. - 8 Опущение матки I ст., N–1
ректоцеле II ст. – 1

36
Анализ таблицы показывает, что через 3-5 лет после опера-
ции среди 34 женщин у 13 (38,2%) никаких расстройств мочеис-
пускания не отмечено и у 21 (61,8%) имели место разного рода
расстройства мочеиспускания.
В эти же сроки после операции среди 15 женщин, у которых
положение матки и стенок влагалища оценено как опущение I ст.,
только у 5 (33,3%) не отмечалось расстройств мочеиспускания и
10 (66,6%) женщин отмечали: поллакиурию – 6, НМпН – 2; "су-
хой" ГАМП – 1 и "мокрый" ГАМП – 1. А среди 17 женщин, у ко-
торых положение матки и стенок влагалища соответствовало
опущению II ст., расстройств мочеиспускания не отмечено у 6
(35,3%), у 11 (64,7%) пациенток выявлены: поллакиурия – 6,
НМпН – 2 и "мокрый" ГАМП – 1; ноктурия – у 1; обструктивное
мочеиспускание – у 1; 2 женщины (одна с рецидивом выпадения
матки, другая – с сужением влагалища) расстройств мочеис-
пускания не отмечали (табл. 1.5).

Таблица 1.5. – Анатомическое положение матки, стенок влагали-


ща и функция мочевого пузыря у 34 женщин через 3-5 лет после
кольпопексии сетчатыми протезами
Анатомическое положение
Количество Состояние мочеиспуска-
матки и стенок влагалища че-
пациенток ния
рез 3-5 лет после операции
N–5
Поллакиурия – 6
Опущение матки и (или)
15 НМпН – 2
стенок влагалища I ст.
"Сухой" ГАМП – 1
ГАМП - 1
N–6
Поллакиурия – 6
НМпН – 2
Опущение матки и (или) ГПМП – 1
17
стенок влагалища II ст.
Ноктурия – 1
Обструктивное мочеис-
пускание – 1
Рецидив выпадения матки 1 N
Сужение влагалища 1 N
N – без расстройств мочеиспускания

37
Следовательно, через 3-5 лет после операции уже не отме-
чено значимого влияния положения матки и стенок влагалища на
состояние мочеиспускания.
Таким образом, коррекция ГП с расстройствами мочеиспус-
кания методом внебрюшинной влагалищной кольпопексии син-
тетическими сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и
posterior позволяет надежно восстановить анатомическое поло-
жение органов малого таза. Так, через 1 месяц после операции
положение матки и стенок влагалища оценено как опущение I-II
ст. у 100,0% оперированных, через 1-2 года – у 100,0% опериро-
ванных и через 3-5 лет – у 94,1%.
Функциональный результат операций у наших пациенток
оказался хуже, чем анатомический результат. Расстройства моче-
испускания, исчезнувшие сразу после операции у 82,1% опериро-
ванных, уже через 1-2 года снова появляются у 50,0% опериро-
ванных женщин, а к 3-5 годам после операции расстройства мо-
чеиспускания отмечали уже 61,8% оперированных женщин
(табл. 1.6).

Таблица 1.6. – Анатомический и функциональный результат вла-


галищной внебрюшинной кольпопексии протезами по принципу
Prolift anterior и posterior
Сроки Количество Степень опуще- Отсутствие расстройств
после наблюдав- ния матки и сте- мочеиспускания
операции шихся паци- нок влагалища
енток
N – 40
I ст. – 50 (89,3%) Расстройства мочеиспуска-
1 месяц 56
ния – 10
II ст. – 6 (10,7%) N–6
N – 10
I ст. – 12 (54,5%)
Расстройства мочеиспуска-
ния – 2
1-2 года 22
N–1
II ст. – 10 (45,4%) Расстройства мочеиспуска-
ния – 9
N–5
I ст. – 15 (44,1%) Расстройства мочеиспуска-
3-5 лет 34
ния – 10
II ст. – 17 (50,0%) N–6

38
Расстройства мочеиспуска-
ния – 11
Рецидив –
N–1
1(2,9%)
Сужение влага-
N–1
лища – 1 (2,9%)

Максимальная нормализация акта мочеиспускания после


восстановления положения органов малого таза отмечается в те-
чение первых месяцев после операции. Но уже через 1-2 года по-
сле операции даже при сохраняющемся физиологическом поло-
жении органов малого таза появляются расстройства мочеиспус-
кания, что требует урологического наблюдения и коррекции в за-
висимости от вида расстройств мочеиспускания.
Как указывалось выше, причиной анатомических и функци-
ональных изменений со стороны мочевой системы у женщин мо-
гут быть как гинекологическое заболевание (доброкачественные
и злокачественные опухоли матки, кисты или опухоли яичников),
так и первичные заболевания мочевого пузыря или уретры. По-
этому участие уролога в обследовании пациенток с расстрой-
ствами мочеиспускания, находящихся в гинекологическом ста-
ционаре, необходимо для уточнения причин расстройств мочеис-
пускания и в случаях необходимости коррекции плана лечения.

39
Глава 2 АНАТОМИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИ-
ОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОЙ СИ-
СТЕМЫ У ЖЕНЩИН С ОПУХОЛЯМИ ПО-
ЛОВЫХ ОРГАНОВ

Факторами, отрицательно влияющими на состояние моче-


выводящих путей и почек у женщин с новообразованиями поло-
вых органов, являются: механическое давление опухоли на моче-
точники, мочевой пузырь или уретру и прорастание злокаче-
ственной опухоли в данные органы. Это приводит к нарушению
проходимости мочевыводящих путей, развитию одно- или дву-
стороннего гидроуретеронефроза с нарушением функции почек,
вплоть до хронической болезни почек.

2.1 Объем и методы обследования для оценки состо-


яния мочевой системы у женщин с опухолями женских
половых органов
Кроме традиционного изучения жалоб пациентки, сбора
анамнеза и физикального исследования, рутинных лабораторных
исследований в обследование женщин, страдающих опухолями
матки и придатков, должны быть включены: анализ крови на мо-
чевину и креатинин; посев мочи на флору; УЗИ почек и органов
малого таза, МРТ малого таза и почек, РРГ, ЭУ, динамическая
сцинтиграфия почек, урофлоуметрия по показаниям.
Уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови являет-
ся показателем содержания в крови азотистых шлаков, которые
начинают повышаться при развитии хронической болезни почек.
УЗИ почек, а при необходимости – РРГ и экскреторная уро-
графия (ЭУ) или динамическая сцинтиграфия почек позволяют
оценить и документировать анатомическое и функциональное со-
стояние почек и мочевыводящих путей.
При указании на нарушения акта мочеиспускания проводит-
ся урофлоуметрия. Урофлоуметрия выполняется для оценки сум-
марной эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры. Ос-
новные признаки снижения эвакуаторной функции МП и уретры:

40
снижение максимальной и средней объемной скорости потока
мочи, увеличение времени мочеиспускания.
Однако наиболее полную информацию о состоянии органов
малого таза, верхних мочевыводящих путей и почек можно полу-
чить выполняя статическую и динамическую МРТ таза.
Приведенные выше методы обследования позволяют полу-
чить необходимую информацию о состоянии мочевой системы у
пациентки и составить план адекватного лечения.

2.2 Мочевая система при миоме матки


Изменения в органах мочевой системы зависят в первую
очередь от локализации и величины миоматозных узлов в матке и
отмечаются примерно у каждой третьей женщины с миомой. Из-
менения в почках и мочеточниках развиваются при интралига-
ментарном, ретровезикальном и ретроцервикальном расположе-
нии опухолевых узлов, а также при множественных миоматозных
узлах в матке, которые сдавливают мочеточники у места их впа-
дения в мочевой пузырь.
При субсерозном расположении миоматозных узлов моче-
выводящие пути начинают страдать, когда размеры матки пре-
вышают 10-12 недель беременности.
Наиболее часто приходится отмечать умеренное расшире-
ние чашечно-лоханочных систем и мочеточников. Изредка может
развиться гидроуретеронефроз. При миоме матки чаще всего
страдают терминальные отделы мочеточников.
При миоме матки тазовые отделы мочеточников смещаются к
стенкам таза, изгибаются, ротируются, сдавливаются и вышележа-
щие отделы расширяются, формируется уретерогидронефроз. Уро-
вень обструкции в этих случаях чаще всего находится в месте пе-
рекреста мочеточников с общими подвздошными сосудами.
Изменения в почках весьма различны, от умеренного рас-
ширения чашечно-лоханочной системы до гидронефроза с атро-
фией паренхимы.
Поражение верхних мочевыводящих путей и почек у паци-
енток с миомой матки проявляется умеренными болями в пояс-
ничной области.
Ввиду невыраженности клинических признаков основную
роль в диагностике изменений со стороны верхних мочевыводя-
41
щих путей и почек играют специальные методы обследования.
Речь идет в первую очередь об УЗИ почек. Это исследование
позволяет получить информацию о величине и положении почек,
состоянии паренхимы, о состоянии лоханок и мочеточников.
Расширение чашечно-лоханочной системы говорит о нарушен-
ном оттоке мочи из почек.
При достаточном наполнении мочевого пузыря УЗИ позво-
ляет получить информацию как о самом мочевом пузыре, так и о
матке и придатках. Можно визуализировать миоматозные узлы и
определить их отношение к мочевому пузырю.
Большое значение для оценки анатомического и функцио-
нального состояния почек и верхних мочевыводящих путей име-
ет ЭУ. Это исследование считаем обязательным при обследова-
нии женщин, готовящихся на операцию по поводу миомы матки.
В настоящее время изменения со стороны органов мочевой
системы, вызванные давлением миоматозных узлов на мочевой
пузырь и(или) мочеточники и выявленные специальными иссле-
дованиями, у женщин с малосимптомными или асимптомными
миомами матки, являются показанием для хирургического удале-
ния миомы. Обратное развитие дилатации мочевыводящих путей
происходит в течение 4-6 месяцев после удаления миомы. Чем
менее выражены изменения со стороны верхних мочевыводящих
путей у женщин с миомой матки, тем лучше результат дает опе-
рация в отношении восстановления анатомического и функцио-
нального состояния органов мочевой системы.
Нарушения акта мочеиспускания у пациентов с миомой
матки зависят от ряда причин, главные среди которых – механи-
ческое давление увеличенной матки на мочевой пузырь и застой-
ные явления в малом тазу. Около 20% женщин, страдающих ми-
омой матки, жалуются на учащенное мочеиспускание, а инфек-
ция мочевыводящих путей выявляется в 15-18% случаев.
В результате длительного давления, которое оказывает на
мочевой пузырь увеличенная матка, изменяется его форма. В
большинстве случаев миоматозные узлы сдавливают мочевой пу-
зырь сверху, реже они создают боковое смещение. О конфигура-
ции мочевого пузыря можно судить по результатам цистоскопии
и цистографии.

42
Нарушения функции мочевого пузыря могут быть различ-
ными, от признаков гиперактивности МП (поллакиурия, нокту-
рия; императивные позывы к мочеиспусканию, императивное
НМ) до обструктивного мочеиспускания в виде затрудненного
мочеиспускания, увеличения продолжительности мочеиспуска-
ния вплоть до развития хронической задержки мочеиспускания.
Низко расположенные, растущие в сторону влагалища мио-
матозные узлы, оказывая давление на уретру, вызывают сужение
ее просвета и изменение ее формы, что усиливает симптомы рас-
стройств мочеиспускания.
При цистоскопии выявляется деформация задней стенки
мочевого пузыря или его верхушки в виде выпячивания в просвет
округлой формы (в зависимости от локализации узлов миомы и
степени наполнения пузыря).
До 20% пациенток с миомой матки страдают хроническим
бактериальным циститом, чему способствует застой венозной
крови в тазовых органах и нарушение опорожнения МП. Возбу-
дителями воспаления чаще всего являются кишечная палочка,
стафилококки и стрептококки.
Степень дизурических расстройств при миомах матки опре-
деляется, как правило, не размерами миомы, а ее локализацией.
Так, узлы миомы, расположенные на передней поверхности тела
и шейки матки, изменяют топографию мочевого пузыря и
уменьшают его емкость (рис. 2.1).

Рисунок 2.1. – Изменение положения задней стенки


мочевого пузыря при шеечной миоме матки [15]
43
В таких случаях развивается клиническая картина наруше-
ния мочеиспускания. При другой локализации узлов, даже если
они достигают значительных размеров, клинических проявлений
нарушения мочеиспускания может и не быть. Вообще частота
дизурических расстройств у женщин с миомой матки отмечается,
по данным разных авторов, от 18 до 50%.
Учащенное мочеиспускание у женщин с миомой матки мо-
жет быть и при отсутствии инфекции в мочевом пузыре. В этих
случаях гиперактивность МП объясняется застойными явлениями
в малом тазу и давлением на мочевой пузырь узлами миомы.
Урологические осложнения, вызванные развитием миомы
матки, исчезают после операции примерно у 90% женщин.
Постепенно увеличивающееся давление миомы на мочеточ-
ники сначала вызывает их атонию, а затем развивается одно- или
двусторонний уретерогидронефроз, что проявляется ноющими
болями в поясничной области. Урологическое обследование с ис-
пользованием УЗИ, ЭУ, РРГ и урофлоуметрии позволяет уточ-
нить как анатомическое, так и функциональное состояние орга-
нов мочевой системы [3].
Для примера приведем наше наблюдение.
Пациентка Ш., 47 лет, поступила в гинекологическое отде-
ление для хирургического лечения по поводу миомы матки.
Предъявляла жалобы на затрудненное и замедленное мочеиспус-
кание, ноющие боли в поясничной области.
При обследовании: миома матки размерами 29 недель бе-
ременности. Учитывая нарушения акта мочеиспускания, кон-
сультирована урологом.
Объективно: мочевой пузырь и почки не пальпируются,
симптом Пастернацкого слабо положителен справа. В анализах
крови патологических отклонений нет. В анализе мочи 7-8 лей-
коцитов в поле зрения.
УЗИ почек: почки равновеликие, отмечается атония лоханок
с обеих сторон, диаметр мочеточников в верхней трети 0,5-0,6
мм. МП деформирован за счет вдавления по верхнему контуру.
Урофлоуметрия (рис. 2.2 а).

44
Рисунок 2.2 а. – Урофлоуграмма пациентки Ш. до операции.
Диагноз: миома матки
Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря: обструктивный тип моче-
испускания: продолжительность потока – 43,7 сек., время достижения максимальной
скорости потока мочи – 12,6 сек., максимальная скорость потока мочи – 8,7 мл/сек,
средняя скорость потока мочи – 5,5 мл/сек. Эффективный объем мочевого пузыря –
244,9 мл

Рисунок 2.2 б. – Урофлоуграмма пациентки Ш. через 3 месяца после


экстирпации матки
Урофлоуметрическая кривая соответствует нормальному типу мочеиспускания:
продолжительность потока – 15,1 сек., время достижения максимальной скорости
потока мочи – 5,5 сек., максимальная скорость потока мочи – 21,1 мл/сек.,
средняя скорость – 11.3 мл/сек., при объеме мочи – 171 мл

Экскреторная урография. Две функционирующие почки,


чашечно-лоханочная система справа расширена, мочеточники
прослеживаются в верхней и средней трети. МП седловидной
формы (рис. 2.3).

45
Рисунок 2.3. – Экскреторная урограмма пациентки Ш. с миомой матки
Пунктирными линиями на рентгенограмме отмечена тень, миомы матки.
Лоханка правой почки расширена, тазовые отделы мочеточников не просле-
живаются, мочевой пузырь деформирован за счет вдавления со стороны верхушки.
Средняя треть левого мочеточника смещена латерально.
РРГ – нарушение секреторной и экскреторной функции пра-
вой почки (рис. 2.4 а).

а б
Рисунок 2.4. – Ренорадиограммы пациентки Ш.
а – РРГ до операции: умеренное нарушение секреторной и экскреторной функции
правой почки;
б – РРГ через 3 месяца после операции: функция правой почки восстановилась

46
Заключение уролога. Компрессия тазовых отделов мочеточ-
ников миомой матки с атонией лоханок обеих почек, умеренное
нарушение функции правой почки. Мочевой пузырь деформиро-
ван давлением на него увеличенной маткой. Обструктивный тип
мочеиспускания.
Пациентка оперирована, выполнена экстирпация матки. По-
слеоперационный период протекал гладко. Выписана домой в
удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца после
операции. Жалоб нет. Урофлоуметрия (рис. 2.2 б), эвакуаторная
функция МП восстановилась. По данным РРГ (рис. 2.4 б) функ-
ция правой почки нормализовалась.

2.3 Мочевая система при доброкачественных опухо-


лях яичников
Опухоли яичников, плотно спаянные с мочеточниками или
мочевым пузырем, как правило, вызывают изменения в этих ор-
ганах и почках. Наибольшие изменения в органах мочевой систе-
мы вызывают опухоли, расположенные интралигаментарно, за
счет давления на мочеточники и на мочевой пузырь.
Превалирующим симптомом нарушений со стороны органов
мочевыделения у пациенток с опухолями яичников является ча-
стое мочеиспускание. Причем инфекция в моче определяется
редко, поэтому основными причинами дизурических расстройств
при доброкачественных опухолях яичников являются механиче-
ское давление опухоли на мочевой пузырь и изменения в гормо-
нальном балансе, вызывающие гипер- или гипокинезию мочевы-
водящих путей.
Формирование тубоовариального абсцесса или нагноение
кисты яичника с переходом воспалительного процесса на стенку
мочевого пузыря сопровождается расстройствами в виде частого
и болезненного мочеиспускания. Прорыв гнойника в мочевой пу-
зырь сопровождается изменением цвета мочи и массивной лей-
коцитурией. При цистоскопии в таких случаях определяется ме-
сто перфорации стенки мочевого пузыря. Цистография уточняет
диагноз.

47
2.4 Мочевая система при злокачественных опухолях
матки и яичников
В силу анатомической близости органов женской половой и
мочевой систем при выходе злокачественной опухоли шейки или
тела матки, яичников за пределы органа первыми вовлекаются в
процесс мочеточники, мочевой пузырь и уретра. Кроме того, рас-
пространению опухолевого процесса матки на мочевой пузырь
способствуют и общие источники крово- и лимфообращения. Но
не только прямое вовлечение в опухолевый процесс приводит к
изменениям со стороны органов мочевой системы. Лучевая тера-
пия, широко используемая при лечении пациенток, страдающих
раком шейки и тела матки, может вызвать в мочевых органах как
функциональные, так и тяжелые морфологические изменения. И
радикальные хирургические вмешательства по поводу злокаче-
ственных опухолей внутренних половых органов женщины могут
осложниться повреждением органов мочевой системы, что значи-
тельно ухудшает общие результаты всего лечения.
Известно, что у 35-40% женщин, страдающих злокачествен-
ными опухолями внутренних половых органов, причиной смерти
являются осложнения со стороны почек. Данное обстоятельство
и обуславливает важность исследования состояния мочевой си-
стемы у женщин, страдающих злокачественными опухолями
внутренних половых органов, до начала лечения, в процессе его и
в разные сроки после окончания лечения.
2.4.1 Клинические проявления и диагностика вовлечения в
процесс органов мочевой системы при злокачественных опу-
холях матки и яичников
При раке шейки матки I стадии жалоб со стороны системы
мочевыделения женщины не предъявляют, так как опухоль такой
распространенности не вызывает изменений в мочевой системе.
При раке шейки матки II стадии у 15-20% пациенток отме-
чается расширение тазовых отделов мочеточников, выявляются
признаки уростаза. Эти изменения, как правило, после успешного
лечения через 3-5 месяцев подвергаются обратному развитию.
Клинических проявлений со стороны верхних мочевыводя-
щих путей и почек при раке шейки матки I-II ст. не отмечается.

48
При параметральном и влагалищном вариантах рака шейки
матки мочеточники и мочевой пузырь сравнительно рано вовле-
каются в опухолевый инфильтрат.
Когда опухоль выходит за пределы матки и в процесс во-
влекаются прилежащие органы и ткани (III-IV стадии заболева-
ния), параметральный раковый инфильтрат захватывает тазовые
отделы мочеточников, блокирует лимфатические пути. Более чем
у половины пациенток нарушение проходимости мочеточников
вызывает развитие гидроуретеронефроза, вплоть до полной поте-
ри функции почки на соответствующей стороне. Нарушение про-
ходимости мочеточников проявляется болями в поясничной об-
ласти. Иногда боль может приобрести характер почечной колики.
Присоединение инфекции приводит к развитию клинической
картины острого пиелонефрита: боли в поясничной области, по-
вышение температуры тела с ознобами, признаки интоксикации.
Прорастание рака шейки матки в мочевой пузырь проявля-
ется дизурическими расстройствами в виде учащенного и болез-
ненного мочеиспускания. Иногда возникает терминальная гема-
турия. Но надо иметь в виду, что у 30-35% пациенток, страдаю-
щих раком матки, частое мочеиспускание обусловлено механиче-
ским давлением увеличенной матки на мочевой пузырь, а не про-
растанием опухоли.
Присоединение инфекции усиливает дизурические рас-
стройства за счет развития банального цистита.
Иногда раковая опухоль шейки матки, прорастая в мочевой
пузырь, некротизируется и образуется пузырно-влагалищный
свищ.
При обследовании пациенток, страдающих раком генита-
лий, необходимо получить информацию о состоянии почек, мо-
четочников, мочевого пузыря и уретры.
Наибольшую информацию о состоянии мочевого пузыря да-
ет цистоскопия. Изменения в мочевом пузыре при прорастании
опухоли могут быть разными – от легкой гиперемии слизистой до
деструкции всей стенки пузыря. При раке шейки матки гипере-
мия слизистой на задней стенке пузыря – первый признак прорас-
тания опухоли. В случае бугристой слизистой, наличия буллезно-
го отека, фибринозных наложений прорастание не вызывает со-
мнения. Вероятность вовлечения мочевого пузыря в опухолевый
49
процесс многократно возрастает при поражении передней губы
шейки матки и передней стенки влагалища.
О степени вовлечения в опухолевый процесс мочевого пу-
зыря можно судить и по его емкости. При сохранении емкости
(250-350 мл) можно исключить прорастание опухоли в мышеч-
ный слой пузыря. Снижение емкости пузыря до 100-150 мл при
соответствующих изменениях слизистой может свидетельство-
вать о поражении мышечной стенки пузыря на большом протя-
жении. В этих случаях мочевой пузырь деформирован, слизистая
на задней стенке складчатая, в форме грубых извилин, устья мо-
четочников не определяются.
Большую помощь в оценке состояния мочевого пузыря дает
и цистография. Это исследование документирует состояние мо-
чевого пузыря, по его контурам можно сделать заключение о
прорастании опухоли.
Для оценки анатомического и функционального состояния
верхних мочевыводящих путей и почек выполняются УЗИ, ЭУ и
РРГ. УЗИ и ЭУ позволяют оценить анатомическое состояние по-
чек и верхних мочевыводящих путей, РРГ дает информацию о
функциональном состоянии почек.
Наиболее частым патологическим изменением со стороны
верхних мочевыводящих путей и почек является гидроуретеро-
нефроз с нарушением функции почки.
Препятствие оттоку мочи из почки при раке шейки матки
может возникнуть не только в случаях прямого вовлечения моче-
точника в опухолевый процесс, но и при давлении на мочеточни-
ки лимфатическими узлами, пораженными метастазами.
Таким образом, участие уролога в обследовании женщин,
страдающих раком шейки матки, необходимо. Участие уролога
также необходимо и в диспансерном наблюдении за женщинами,
перенесшими хирургическое, комбинированное или лучевое ле-
чение по поводу рака шейки матки. Урологическое наблюдение в
раннем периоде после окончания специального лечения позволя-
ет выявить и провести адекватное лечение интраоперационных
повреждений органов мочевой системы и лучевых: лучевых
уретрита, цистита и уретерита. А в отдаленном периоде могут
быть выявлены постлучевые стриктуры мочеточников, постлуче-
вой цистит и уретрит.
50
Пример. Пациентка Р., 56 лет, 3 года назад перенесла ком-
бинированное лечение по поводу рака шейки матки II ст. В про-
цессе диспансерного наблюдения урологом не осматривалась. На
очередном осмотре гинеколога предъявила жалобы на постоян-
ные боли в поясничной области слева, периодическое повыше-
ние температуры тела до 38°С. При гинекологическом исследо-
вании признаков рецидива рака не выявлено.
Осмотр урологом. Симптом Пастернацкого положителен
слева. В анализе мочи 30-40 лейкоцитов в поле зрения микроско-
па.
УЗИ почек – гидроуретеронефроз слева III ст.
Экскреторная урография – левая почка не функционирует,
справа чашечно-лоханочная система не изменена.
Цистоскопия: емкость МП 150 мл, слизистая бледная, сосу-
ды подслизистого слоя с отдельными телеангиоэктазиями, устья
свободны. Мочеточниковый катетер введен в левое устье на 4 см
и встретил непреодолимое препятствие. Выполнена левосторон-
няя ретроградная уретерограмма (рис. 2.5).

Рисунок 2.5. – Ретроградная уретерограмма слева.


Стриктура нижней трети левого мочеточника, гидроуретер слева

Выставлен диагноз: постлучевой цистит, постлучевая стрик-


тура нижней трети левого мочеточника, гидроуретеронефроз сле-
ва III ст., хронический пиелонефрит.
Операция: нефроуретерэктомия слева, выздоровление.

51
Глава 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ В ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ
АКУШЕРСКИХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ

В акушерско-гинекологической практике интраоперацион-


ные повреждения органов мочевой системы наблюдаются в 2–7%
случаев. Причем, если частота случайных повреждений органов
мочевой системы в акушерской практике в последние годы за-
метно сократилась, то при гинекологических операциях частота
их остается на одном уровне.
В ходе гинекологических и акушерских операций риск по-
вреждения мочевого пузыря и мочеточников в значительной сте-
пени возрастает по причине их смещения или непосредственного
вовлечения в воспалительный или опухолевый процесс. Опера-
ции на внутренних половых органах в этих ситуациях таят в себе
повышенный риск повреждения мочеточников и МП.
Избежать тяжелых последствий, связанных с интраопераци-
онными незамеченными повреждениями органов мочевой систе-
мы, можно при условии достаточной информации об особенно-
стях положения органов мочевой системы у женщины, которой
предстоит гинекологическая операция, знания приемов доопера-
ционной профилактики повреждений МП и мочеточников и эта-
пов операции, выполнение которых отличается повышенным
риском повреждения органов мочевой системы. Кроме того,
необходимо знать признаки интраоперационных повреждений
органов мочевой системы и методы их коррекции.

3.1 Повреждения мочеточников


В акушерской практике наиболее часто повреждаются
юкставезикальный и интрамуральный отделы мочеточников.
Длительное стояние головки в одной плоскости во втором
периоде родов, низкое поперечное стояние головки ведет к плот-
ному прилеганию головки плода к органам таза и в этой ситуации
может произойти некроз дистального отдела мочеточника.
52
При кесаревом сечении мочеточник может быть поврежден
при извлечении плода. Наиболее опасный момент операции – при
поперечном разрезе нижнего сегмента матки увеличение раны
«тупым» путем (двумя пальцами в направлении сосудистых пуч-
ков матки). Разного рода трофические изменения в миометрии,
наличие рубца от ранее выполнявшегося кесарева сечения, а так-
же излишние усилия хирурга способствуют разрыву сосудов мат-
ки и возникновению интенсивного кровотечения. Наложение за-
жимов на сосуды и лигирование их в условиях плохой видимости
зачастую приводит к прошиванию или перевязке мочеточника
(ов).
Значительную угрозу для мочеточников представляет ги-
стерэктомия, выполняемая в случаях профузного кровотечения
после кесарева сечения.
В гинекологической практике повреждения мочеточников
встречаются значительно чаще, чем в акушерской. При гинеколо-
гических операциях чаще всего повреждаются тазовые отделы
мочеточников.
Смещение тазовых отделов мочеточников опухолью или во-
влечение их в воспалительный инфильтрат изменяют обычное
положение мочеточников. В связи с этим наибольшую опасность
для мочеточников представляет экстирпация матки с придатками
по поводу рака шейки матки, удаление интралигаментарных кист
и опухолей, чаще всего при распространенных формах эндомет-
риоза.
Риск для мочеточников представляют следующие моменты
гинекологических операций: рассечение и перевязка воронко-
тазовых связок, перевязка маточных артерий, разъединение пе-
редней стенки влагалища и мочевого пузыря.
Основными видами интраоперационных повреждений моче-
точников являются: перевязка, прошивание; рассечение; пересе-
чение; раздавливание; деваскуляризация, денервация. В послед-
нее время частыми травмами стали повреждения мочеточников
при выполнении лапароскопических гинекологических операций
– коагуляции мочеточника. Чаще повреждению подвергается ле-
вый мочеточник.
Интраоперационные повреждения мочеточников в подавля-
ющем большинстве случаев происходят в определенных точках:
53
у места перекреста с подвздошными и маточными артериями
(рис. 3.1), у основания прямокишечно-влагалищной перегородки;
у латеральной поверхности крестцово-маточных связок и у места
впадения мочеточников в мочевой пузырь. Вот почему манипу-
ляции в этих областях должны проводиться с максимальной
осторожностью и до идентификации мочеточников рассекать
ткани и лигировать сосуды нельзя.

Рисунок 3.1. – Типичный механизм повреждения мочеточника


в месте пересечения с маточной артерией

Повреждения мочеточников, не выявленные в ходе опера-


ции или выявленные поздно и не адекватно корригированные,
опасны развитием тяжелых осложнений: гнойный пиелонефрит,
острое повреждение почек (ОПП), мочеточниково-влагалищные
свищи, перитонит, мочевые затеки, забрюшинная флегмона.
Во время гинекологической операции распознать поврежде-
ние мочеточника бывает не просто. Вместе с тем, два признака
интраоперационного повреждения мочеточника при вниматель-
ном оперировании можно отметить: 1. Периодическое появление
в операционной ране прозрачной жидкости. 2. Увеличение в диа-
метре одного мочеточника по сравнению с другим. Эти признаки
требуют немедленно уточнять состояние мочеточников и мочево-
го пузыря.
Подозрение на интраоперационное повреждение мочеточ-
ника требует приглашения в операционную уролога, который
должен выполнить следующее:

54
1.Осмотреть тазовые отделы обоих мочеточников, сравнить
их диаметры (расширение одного мочеточника говорит в пользу
обструкции).
2. Внутривенно ввести 5 мл 0,4% раствора индигокармина.
Через 5-7 минут в случае дефекта в стенке мочеточника в ране
появляется моча, окрашенная в синий цвет.
3. Выполнить цистоскопию на операционном столе для
осмотра мочевого пузыря и катетеризации мочеточников с одно-
временным контролем мочеточников со стороны операционной
раны.
4. Обструкцию мочеточника можно выявить, проведя УЗИ
почек на операционном столе.
При выявлении повреждения мочеточника на операционном
столе уролог проведет коррекцию повреждения в объеме, адек-
ватном характеру травмы.
3.1.1 Клинические проявления повреждения мочеточни-
ков после акушерских и гинекологических операций
Большинство интраоперационных повреждений мочеточни-
ков не диагностируются во время операции. В послеоперацион-
ном периоде появляется ряд специфических клинических прояв-
лений, характерных для повреждений мочеточников.
Интенсивные боли в подвздошной или поясничной области
при сохраненном диурезе – основной клинический признак одно-
сторонней обструкции мочеточника.
Повышение температуры тела с ознобами и боли в пояснич-
ной области позволяют думать об остром пиелонефрите на фоне
обструкции мочеточника.
Анурия, развивающаяся после гинекологической операции,
может свидетельствовать о двусторонней обструкции мочеточни-
ков.
Пересечение или рассечение мочеточника приводит к по-
ступлению мочи в забрюшинное пространство с образованием
мочевого затека, что нередко сопровождается выделением мочи
из операционной раны.
Мочевой затек формируется и клинически проявляется че-
рез несколько дней после операции. Повышение температуры те-
ла, боли в животе – основные признаки мочевого затека.

55
При формировании мочевого затека моча редко попадает в
брюшную полость в силу тщательно проведенной перитонизации
в ходе операции, что изолирует брюшную полость от забрюшин-
ного пространства.
Одним из исходов интраоперационного повреждения моче-
точника является образование наружного мочеточникового сви-
ща. Мочеточниковый свищ может открываться на кожу через аб-
доминальный разрез, но чаще – через влагалищный доступ.
Приведенные особенности течения послеоперационного пе-
риода у гинекологических пациенток требуют немедленного при-
глашения уролога для исключения повреждения мочеточника.
УЗИ почек, ЭУ, а при необходимости и ретроградная урете-
ропиелография позволят оценить состояние мочеточников.
Подтвержденное повреждение мочеточника требует хирур-
гического вмешательства, объем которого зависит от сроков по-
сле операции и характера повреждения.
Подчеркнем, что коррекцию повреждения мочеточников
должен проводить только квалифицированный уролог. Хирургия
поврежденного мочеточника является настолько специфичной и
деликатной проблемой, что не каждому опытному урологу удает-
ся успешно и полноценно его восстановить.
Говоря о случайных повреждениях мочеточников в акушер-
ской и гинекологической практике, надо отметить, что нетороп-
ливость и атравматичность выполнения основных этапов вмеша-
тельств на женских половых органах, тщательная остановка кро-
вотечения, постоянный визуальный контроль за мочеточниками –
надежные методы профилактики интраоперационных поврежде-
ний мочеточников.
В подтверждение сказанному выше приведем собственное
наблюдение лечения пациентки после интраоперационной пере-
вязки левого мочеточника в ходе удаления кисты левого яичника.
Пример. Пациентке К., 56 лет, выполнена левосторонняя
овариэктомия по поводу большой кисты яичника. На 4-е сутки
после операции в связи с интенсивными болями в поясничной
области слева выполнено УЗИ почек. Исследование выявило гид-
роуретеронефроз слева (рис. 3-2). На консультацию приглашен
уролог. При осмотре отмечена резкая болезненность при покола-
чивании по левой поясничной области, температура тела 38°С.
56
Рисунок 3.2. – Эхограмма левой почки пациентки на 4-е сутки после овари-
эктомии слева. Резкое расширение чашечно-лоханочной системы почки и
верхней трети мочеточника

Цистоскопия. Емкость МП 250 мл. Слизистая обычной


окраски. Устья щелевидные на валиках. Мочеточниковый катетер
введен в устье левого мочеточника. На высоте 10 см катетер
встретил непреодолимое препятствие, сделана ретроградная уре-
терограмма, которая подтвердила обструкцию тазового отдела
левого мочеточника (рис. 3.3).

Рисунок 3.3. – Левосторонняя ретроградная уретерограмма. Обструкция


мочеточника на высоте 10 см от устья

При сравнении УЗИ почек до и после операции отмечено,


что до операции нарушения оттока мочи из левой почки не было.
57
Диагностированы ятрогенная обструкция левого мочеточника,
острый левосторонний пиелонефрит.
Операция. Пункционная нефростомия слева. Антибактери-
альная терапия. Состояние пациентки улучшилось, температура
тела нормализовалась. Выписана домой с функционирующей
нефростомой на 8-е сутки после нефростомии.
Через 1 месяц госпитализация в урологическое отделение.
Нефростома функционирует, в сутки выделяется до 1000 мл мо-
чи. Выполнена катетеризация левого мочеточника. Катетер про-
веден на 12 см, где встретил непреодолимое препятствие. Выпол-
нена антеградная пиелоуретерограмма (рис. 3.4).

Рисунок 3.4. – Антеградная пиелоуретерограмма слева.


Левый мочеточник катетеризирован ретроградно мочеточниковым
катетером до препятствия

По результатам исследования сделано заключение об об-


струкции левого мочеточника на уровне перекреста с подвздош-
ными сосудами.
Операция. Резекция суженного сегмента левого мочеточни-
ка с анастомозом «конец в конец». Послеоперационный период
протекал гладко.
На 15-е сутки после операции выполнена ретроградная уре-
теропиелограмма слева (рис. 3.5).

58
Рисунок 3.5. – Ретроградная уретеропиелограмма слева.
Проходимость мочеточника восстановлена

Удалена нефростома, выделение мочи из нефростомическо-


го канала прекратилось. В удовлетворительном состоянии паци-
ентка выписана домой. Осмотрена через 1 год. Состояние хоро-
шее, жалоб не предъявляет. УЗИ почек – отток мочи из почек не
нарушен.

3.2 Повреждения мочевого пузыря


Опасность для мочевого пузыря представляют такие аку-
шерские операции, как кесарево сечение, вакуум-экстракция
плода, наложение акушерских щипцов. Основная причина по-
вреждения МП в ходе акушерских операций – недооценка изме-
нений топографии мочеполовых органов и их анатомических
взаимоотношений во время беременности. Однако основной при-
чиной повреждений МП в акушерской практике является непра-
вильное ведение родов.
Основное отклонение от нормального течения родов, веду-
щее к повреждению МП, – это вторичная слабость родовой дея-
тельности. В этих случаях МП длительно сдавливается между ко-
стями таза и головкой плода, что приводит к некрозу стенки вла-

59
галища и стенки МП. Впоследствии образуется пузырно-
влагалищный свищ.
Следует помнить, что plica vesiko-uterina имеет тенденцию к
перемещению вверх и при формировании нижнего сегмента мо-
чевого пузыря располагается на условной границе между нижней
и средней третями тела матки. МП может быть с легкостью по-
врежден уже при выполнении лапаротомии в случаях, когда он не
опорожнен перед операцией или имеется спаечный процесс в
брюшной полости.
Способствуют повреждениям МП истончение стенки пузы-
ря, фиксация его стенки к матке или придаткам рубцами; вовле-
чение стенки пузыря в воспалительный инфильтрат.
Наиболее опасный момент операции в отношении случайно-
го повреждения МП – отделение дна пузыря от передней поверх-
ности шейки матки или от передней стенки влагалища при
трансабдоминальном или трансвагинальном удалении матки.
Кроме того, при таких влагалищных операциях, как передняя
кольпорафия, влагалищная кольпопексия синтетическими проте-
зами и вмешательства по поводу стрессового недержания мочи,
также существует реальная опасность повреждения МП в области
его задней стенки.
Повреждение МП возможно и при выполнении операции
медицинского аборта.
При выполнении лапароскопического удаления матки МП
может быть поврежден как ножницами, так и щипцами, а также в
ходе глубокой коагуляции кровоточащих сосудов в области зад-
ней стенки пузыря. Причем интраоперационная диагностика по-
вреждения МП при лапароскопических операциях весьма сложна,
т.к. дефект в стенке пузыря, как правило, невелик, а постоянное
дренирование мочевого пузыря катетером Фолея приводит к то-
му, что при перфорации пустого МП поступления мочи в опера-
ционное поле не бывает. Отсюда повреждение МП диагностиру-
ется только после операции при развитии осложнений.
МП может быть поврежден и до основных этапов трансаб-
доминального гинекологического вмешательства. В момент вы-
полнения нижнесрединной лапаротомии при рассечении парие-
тальной брюшины в нижнем углу раны может быть повреждена
верхушка МП.
60
Различают следующие виды интраоперационных поврежде-
ний МП: рассечение стенки, раздавливание ее зажимами; отрыв
фрагмента стенки пузыря; разволокнение мышечного слоя с раз-
рывом слизистой; сквозное прошивание лигатурами; краевая пе-
ревязка части стенки пузыря; перфорация металлическим ин-
струментом; повреждение в процессе глубокой электрокоагуля-
ции сосудов.
Опасность незамеченного или не адекватно корригирован-
ного в ходе операции проникающего повреждения МП состоит в
развитии перитонита (при поступлении мочи в брюшную по-
лость) или тазовой забрюшинной флегмоны (при распростране-
нии мочи по клетчаточным пространствам таза).
Отдаленными исходами проникающих повреждений МП во
время гинекологических операций наиболее часто являются пу-
зырно-влагалищные и пузырно-маточные свищи, параметрально-
пузырные свищи.
Коррекция интраоперационных проникающих повреждений
МП зависит от особенностей повреждения, локализации дефекта
в пузыре и его размеров, т.е. зависит от конкретной клинической
ситуации.
Проникающие повреждения МП в ходе акушерских и гине-
кологических операций проявляются двумя основными симпто-
мами: 1) внезапное поступление мочи в рану; 2) выделение крови
по катетеру, введенному перед операцией в МП. В ряде случаев
дефект в стенке пузыря определяется визуально.
В сомнительных случаях, при небольших дефектах, локали-
зующихся на задней стенке, в МП необходимо ввести подкра-
шенный фурацилин индигокармином или метиленовой синькой.
Появление в операционной ране окрашенного фурацилина под-
тверждает проникающее повреждение МП. Если краситель, вве-
денный в МП, в ране не появляется, а сомнения в отношении по-
вреждения мочевого пузыря у оперирующего гинеколога остают-
ся, в операционную должен быть приглашен уролог, который вы-
полняет цистоскопию на операционном столе. В ходе цистоско-
пии можно обнаружить прошивные лигатуры в просвете мочево-
го пузыря на задней его стенке. В ряде случаев может быть вы-
полнена и интраоперационная цистограмма.

61
Если МП поврежден во время выполнения операции влага-
лищным доступом, то, не меняя положения пациентки на опера-
ционном столе, можно раздельно ушить мочевой пузырь и затем
влагалище. Если дефект в стенке пузыря локализуется в области
устья мочеточника, безопаснее выполнить нижне-срединный раз-
рез передней брюшной стенки, вскрыть МП, провести тщатель-
ную ревизию с целью уточнения отношения устья мочеточника к
дефекту в стенке пузыря. Затем под постоянным визуальным
контролем ушивается дефект в стенке пузыря. Пузырь можно
дренировать эпицистостомой или катетерм Фолея по уретре.
Проникающие повреждения МП при акушерских или гине-
кологических операциях, выполняемых чрезбрюшинным досту-
пом, устраняются или немедленно, или после окончания основ-
ного этапа вмешательства.
Ближайшие и отдаленные результаты коррекции случайных
проникающих повреждений стенки МП, диагностированных на
операционном столе, хорошие.
Анализ собственных наблюдений лечения интраоперацион-
ных случайных повреждений МП в ходе акушерских или гинеко-
логических операций убеждает в том, что при наличии в лечеб-
ном учреждении уролога последний должен привлекаться для
коррекции таких повреждений.
3.2.1 Интраоперационные повреждения мочевого пузыря,
выявляемые в послеоперационном периоде
Не распознанные во время операции проникающие повре-
ждения МП проявляются в послеоперационном периоде развити-
ем таких осложнений, как перитонит, тазовый мочевой затек или
тазовая мочевая флегмона и пузырно-влагалищный свищ.
В послеоперационном периоде проникающие повреждения
МП проявляются болями в животе и в операционной ране, симп-
томами раздражения брюшины, истечением мочи из раны перед-
ней брюшной стенки или из влагалища, снижением диуреза, мак-
рогематурией и дизурическими расстройствами. При развитии
перечисленных симптомов у женщин после акушерских или ги-
некологических операций необходимо немедленно пригласить на
консультацию уролога. Обследование урологом должно вклю-
чать УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, орга-
нов таза; цистографию и цистоскопию. Этого набора урологиче-
62
ских обследований достаточно для диагностики проникающего
повреждения МП.
В случае внутрибрюшинной перфорации МП проводится
экстренная лапаротомия, эвакуируется моча из брюшной поло-
сти, дефект в мочевом пузыре ушивается двухрядными кетгуто-
выми или викриловыми швами и накладывается эпицистостома.
Если через дефект в стенке пузыря моча проникает в около-
пузырные пространства (внебрюшинная перфорация МП), обра-
зуется тазовый мочевой затек, который может привести к разви-
тию тазовой мочевой флегмоны и уросепсиса. При выявлении
мочевого затека (данные УЗИ мочевого пузыря и цистографии)
показана экстренная операция – вскрытие и дренирование моче-
вого затека, ушивание дефекта в стенке пузыря и эпицистосто-
мия.
В случаях выделения мочи из влагалища в первые трое су-
ток после операции можно выполнять оперативное вмешатель-
ство с целью полной коррекции дефектов в стенке пузыря и вла-
галища. Если после операции прошло более трех суток, первич-
ная коррекция дефекта в пузыре противопоказана.
Хирургическое лечение перечисленных осложнений прово-
дится урологами в условиях урологического отделения.

3.3 Повреждения мочеиспускательного канала


Повреждения мочеиспускательного канала в акушерской
практике раньше чаще всего наблюдались при различных родо-
разрешающих операциях, но в основном при применении аку-
шерских щипцов и вакуум-экстракции плода.
В практике гинеколога мочеиспускательный канал повре-
ждается при удалении кист, расположенных в переднем своде
или на передней стенке влагалища, парауретральных кист; при
удалении фибром влагалища, при выполнении передней кольпо-
рафии; кольпопексии синтетическими протезами, а также при
выполнении уретропексии синтетической лентой.
Для профилактики интраоперационных повреждений урет-
ры перед вмешательством проводится катетеризация уретры, что
облегчает идентификацию мочеиспускательного канала в процес-
се манипуляций на передней стенке влагалища. Перфорация

63
стенки уретры определяется визуально по появлению стенки ка-
тетера в дефекте уретры.
После того как повреждение уретры визуально определено
на операционном столе, в операционную должен быть приглашен
уролог, который проведет ушивание дефекта в стенке уретры.
Необходимо особо подчеркнуть, что полностью исключить
случайные повреждения органов мочевой системы во время аку-
шерских и гинекологических операций нельзя, но максимально
сократить их количество можно. Реальным путем профилактики
повреждения мочевых органов в ходе операций на женских поло-
вых органах является знание топографо-анатомических взаимо-
отношений мочеполовых органов в каждом конкретном случае до
операции и осторожное оперирование. В отдельных случаях к
участию в операции целесообразно привлечь уролога.
Представление о взаимоотношениях мочевых и половых ор-
ганов можно получить, проведя урологическое обследование:
УЗИ почек и мочевого пузыря; экскреторную урографию; цисто-
скопию. Особое значение эти исследования приобретают в по-
слеоперационном периоде, когда результаты последних можно
сравнить с таковыми до операции [33].
Таким образом, после гинекологических операций в раннем
послеоперационном периоде консультация уролога необходима в
случаях:
- острой задержки мочеиспускания;
- при появлении болей в поясничной области;
- при снижении суточного диуреза до уровня олигурии (600-
500 мл);
- в случае развития анурии;
- при появлении крови в моче;
- при выделении мочи из влагалища;
- при гектической температуре при болях в операционной
ране;
- в случае дизурических расстройств после хирургической
коррекции ГП с использованием синтетических протезов.
Перечисленные ситуации требуют немедленного исключе-
ния повреждения органов мочевой системы, не замеченного в хо-
де операции.

64
Глава 4
СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность вызывает в мочевой системе женщин ряд


сложных анатомических и функциональных изменений за счет
механических, эндокринных и нейрогуморальных факторов. Эти
изменения, как правило, проходят после родов. Однако у части
беременных в силу ряда причин изменения в мочевой системе
приобретают необратимый характер и проявляются в процессе
развития беременности или после родов развитием заболеваний
органов мочевой системы. Кроме того, роды естественным путем,
акушерские пособия и операции могут сопровождаться повре-
ждениями органов мочевой системы с соответствующей симпто-
матикой в послеродовом периоде.
Таким образом, беременность сопровождается анатомиче-
скими и функциональными изменениями в мочевой системе
женщины, которые в ряде случаев способствуют развитию пато-
логических состояний, отрицательно влияющих на течение бере-
менности.

4.1 Состояние почек и верхних мочевыводящих


путей
В процессе развития беременности отмечается увеличение
размеров почек в силу увеличения емкости сосудистого русла и
объема интерстициального пространства почек. При этом увели-
чивается почечный кровоток на 60-80%, а клубочковая фильтра-
ция возрастает на 40-50% [38].
В связи с этим концентрация креатинина и мочевины в сы-
воротке крови у беременных ниже, чем у небеременных.
Характерным для беременности является расширение ча-
шечно-лоханочной системы почек и мочеточников, что связано с
повышенным содержанием прогестерона в крови и с давлением
матки на тазовые отделы мочеточников. Это приводит к замедле-
нию скорости пассажа мочи. Расширение верхних мочевыводя-
65
щих путей больше выражено справа. Это объясняется тем, что
беременная матка отклоняется вправо и оказывает более интен-
сивное давление на тканевые структуры правой половины таза.
Слева сигмовидная кишка, находящаяся между маткой и левой
половиной задней стенки малого таза, смягчает давление на ле-
вый мочеточник, что проявляется меньшей степенью расширения
левого мочеточника.
Таким образом беременность, способствуя нарушению уро-
динамики в верхних мочевыводящих путях, является фактором,
предрасполагающим к развитию инфекции.

4.2 Состояние нижних мочевыводящих путей


Повышенное содержание эстрогенов и прогестерона в сыво-
ротке крови беременных вызывает полнокровие и отек слизистых
МП и уретры, а переходный эпителий уретры начинает напоми-
нать плоский. Отмечается гиперплазия мышечных слоев стенки
МП, одновременно снижается тонус детрузора и увеличивается
емкость МП, появляется остаточная моча и снижается тонус
внутреннего сфинктера уретры [15].
Изменяется физико-химический состав мочи (увеличивается
рН, повышается концентрация эстрогенов, иногда возникает глю-
козурия), что способствует развитию бактериальной флоры в моче-
выводящих путях с развитием уретрита, цистита, пиелонефрита.
Увеличенная матка смещает мочевой пузырь вверх и кпере-
ди. К третьему триместру беременности большая часть мочевого
пузыря уже находится в брюшной полости. Дно мочевого пузыря
становится широким, а зона треугольника Льето приобретает вы-
пуклую форму, увеличивается длина уретры.
По мере увеличения срока беременности повышается внут-
рипузырное давление с 9 до 20 см водного столба, увеличивается
функциональная длина уретры и повышается уретральное сопро-
тивление. Этими изменениями в уретре и объясняется способ-
ность беременной удерживать мочу в условиях повышенного
давления в мочевом пузыре [2].
Повышение внутрипузырного давления у беременных в со-
четании со снижением тонуса детрузора является причиной раз-
вития пузырно-мочеточниковых рефлюксов – ведущего механиз-
ма проникновения инфекции в верхние мочевыводящие пути.
66
4.3 Инфекция мочевыводящих путей в период
беременности
Изменения в мочевой системе беременной женщины явля-
ются благоприятным фоном для развития инфекции мочевыво-
дящих путей (ИМП) и целого ряда расстройств функций органов
мочевой системы.
Об ИМП принято говорить в случаях, когда количество бак-
терий в 1 мл мочи составляет 104, однако у беременных активное
течение ИМП может отмечаться и при значительно меньшем
микробном числе (103/мл) [29].
Выделяют три основные формы ИМП у беременных: бес-
симптомную бактериурию, острый цистит и острый пиелонефрит
(ОП).
4.3.1 Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия (ББ) – это персистирующая
бактериальная колонизация мочевыводящих путей у пациенток
без клинических проявлений. Частота ББ у беременных, как и у
небеременных женщин составляет 5-10%.
ББ может быть причиной развития как перинатальных ослож-
нений (преждевременные роды, задержка внутриутробного роста
плода, внутриутробное инфицирование плода, септические ослож-
нения в родах), так и урологических (острый цистит, ОП) [ 20, 21,
22]. Поэтому ряд урологов считают, что ББ является субклиниче-
ской формой хронического пиелонефрита и предлагают лечить
женщин с ББ по принципам лечения хронического пиелонефрита.
Целесообразность активного отношения к ББ у беременных
подтверждается следующим фактом: у 30-40% беременных с
нелеченной ББ развивается ОП [22, 45].
Сказанное настоятельно требует раннего выявления ББ у
беременных и проведения адекватной контролируемой антибак-
териальной терапии. ББ в силу особенностей клинического тече-
ния и высокого потенциала в развитии ОП у беременных привле-
кает внимание акушеров-гинекологов и урологов. Естественно,
при выявлении ББ акушером-гинекологом необходима консуль-
тация уролога для оценки состояния мочевой системы и проведе-
ния адекватного лечения и наблюдения за беременной.

67
Этиология и патогенез бессимптомной бактериурии.
Наиболее частым возбудителем ББ является Escherichia coli. Зна-
чительно реже при ББ в моче обнаруживаются бактерии семей-
ства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis и стрептококки
группы B [37].
Возникновению ББ способствует бактериальный вагиноз,
отмечаемый у 15-20% беременных. Продолжительная персистен-
ция микрофлоры в мочевой и половой системах женщины может
вызвать развитие хориоамнионита. Последний может стать при-
чиной послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и
плода, способствует внутриутробному инфицированию плода и
может стать причиной младенческой смертности.
Клиническое течение и диагностика ББ. В самом опреде-
лении ББ заложены особенности клинического течения этого па-
тологического состояния – отсутствие жалоб. Диагноз ББ уста-
навливается только бактериологическим исследованием мочи в
случаях, когда у женщины обнаруживается один и тот же штамм
бактерий в количестве 104 КОЕ/мл в двух последовательных по-
севах мочи.
Следует иметь в виду, что бактерии в мочу могут попадать
из влагалища. Эту ситуацию следует заподозрить в случае нали-
чия в моче различных возбудителей или неуропатогенной мик-
рофлоры. Бактериальный вагиноз тоже может быть причиной
бактериурии.
Лечение. Лечение беременных с ББ следует проводить с
участием уролога, который должен рекомендовать лечение с уче-
том состояния органов мочевой системы. Проводимое лечение
значимо снижает риск развития ОП (особенно его гнойных
форм), снижает частоту таких акушерских осложнений, как гипо-
трофия плода и преждевременные роды, которые наблюдаются
примерно у 40% беременных с нелеченной ББ.
Если в анамнезе у беременной нет указаний на перенесен-
ный пиелонефрит, целесообразно провести курс лечения в тече-
ние 1-2 дней фосфомицином траметамолом в дозе 3,0 на прием.
Через 7-8 суток после окончания приема фосфомицина посев мо-
чи необходимо повторить с целью оценки эффективности прове-
денного лечения. Сохранение бактериурии требует проведения
68
антибактериального лечения другой продолжительности, други-
ми препаратами с учетом чувствительности флоры к антибиоти-
кам и срока беременности.
При лечении беременных с ББ нами [29] успешно использу-
ется несколько измененный формуляр А. И. Емельяновой и со-
авт. [13], рекомендующих применение допустимых антимикроб-
ных лекарственных препаратов у беременных с ИМП с учетом
сроков беременности.

Таблица 4.1 – Формуляр лекарственных препаратов, рекомендуе-


мых для лечения беременных [13]
Заболевание Лекарственные Разовая Суточная Способ Длитель-
препараты доза (г) доза введе- ность
(г) ния лечения
(дни)
А. Антибиотики
1. Полусинтетиче-
ские пенициллины:
Бессимптомная
бактериурия Ампициллин 0,5 2,0 Внутрь 5-7
беременных Амоксициллин 0,5-0,75 2,0-3,0 Внутрь 5-7
Амоксициллин/ 0,375- 1,125- Внутрь 7
клавуланат 0,625 1,875
I триместр бе- Б. Растительные
ременности уроанти-септики
Канефрон 2 табл. * 6 табл. * Внутрь Длительно
Фитолизин 0,5 ч. л.* 3 ч. л.* Внутрь Длительно
А. Антибиотики
1. Полусинтетиче-
ские пенициллины
(см. I триместр)
II-III Цефалоспорины
триместр Цефуроксим 0,25 0,5 Внутрь 5-7
(II поколение.)
Цефиксим (III по- 0,4 0,4 Внутрь 5-7
коление)
Б. Нитрофураны
Фурагин 0,1 0,3-0,4 Внутрь 5-7
Фуразолидон 0,15 0,4-0,6 Внутрь 5-7
В.Фосфомицин 3,0 3,0 Внутрь 1-2
трометамол
*ч. л. – чайная ложка, табл. – таблетка

Аналогичная лечебная тактика при ББ и остром цистите у


беременных приведена в приказе МЗ РБ № 1301 от 29.12.2015 "О

69
мерах по снижению антибактериальной резистентности микроор-
ганизмов", только продолжительность лечения увеличена до 7-14
дней.
Лечение женщин с ББ, начатое на ранних сроках беремен-
ности, предотвращает развитие ОП в 70-80% случаев и в 5-10% –
недоношенность.
Значение своевременного выявления и адекватного лечения
ББ у беременных подтверждает исследование Л. С. Бут-Гусаим [6].
Автором проведен анализ результатов двукратного посева
мочи у беременных (первый – в сроке до 12 недель беременности,
второй – в сроке 28-30 недель) у 4640 беременных г. Гродно. ББ
(>104 микробов в 1 мл мочи) по результатам посева выявлена у
526 женщин (11,3%). Всем им выполнялись общий анализ мочи
и УЗИ почек. При отсутствии ретенционных изменений со сторо-
ны мочевыводящих путей пациенткам проводился курс антибак-
териальной терапии в течение 10-14 суток препаратами, разре-
шенными к применению в данном сроке беременности. Эффек-
тивность лечения контролировалась анализами мочи и посевами
мочи. Этим женщинам контрольные осмотры в женской консуль-
тации и осмотр уролога проводились ежемесячно до поступления
в родильное отделение.
При выявлении ретенционных изменений в верхних моче-
выводящих путях пациенткам проводились стентирование лохан-
ки почки, затем курс антибактериальной терапии.
Анализ результатов методики раннего выявления и лечения
ББ у беременных в Гродненской области показал следующее.
Проведя бактериологическое исследование мочи у беременных,
ББ выявлена у 526 женщин. Возраст беременных женщин – от 17
до 41 года.
Все беременные женщины с ББ были консультированы уро-
логом, у 456 (86,7%) ретенционных изменений в верхних моче-
выводящих путях не отмечено. Этим пациенткам проводился
курс антибактериальной терапии антибиотиками согласно чув-
ствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и
сроку беременности.
У 70 женщин (13,3%) методом УЗИ было выявлено одно-
или двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы. Им
был установлен внутренний катетер-стент, после чего проводился
70
курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности
микрофлоры к антибиотикам и сроков беременности.
Через неделю после окончания курса антибактериальной те-
рапии посев мочи повторяли.
Эффективность антибактериального лечения оказалась сле-
дующей. Посев мочи на флору роста не дал у 480 беременных
(91,2%), у 46 (8,8%) беременных была выделена та же микрофло-
ра, что и до лечения, но с меньшим микробным числом. Если по-
сле курса антибактериальной терапии по поводу ББ при посеве
мочи микробное число составляло даже 103 в мл, то эффект лече-
ния считали недостаточным и терапию продолжили другим пре-
паратом до подтвержденной стерильности мочи.
После курса антибактериальной терапии при достижении
стерильности мочи беременным назначали канефрон на весь срок
до родов.
В ходе наблюдения за беременными, у которых была диа-
гностирована ББ, через 5-14 недель после окончания курса анти-
бактериальной терапии только у 9 (1,7%) развилась типичная
атака острого одностороннего пиелонефрита. Эти женщины были
госпитализированы в урологическое отделение в сроки 24-48 ча-
сов после первого подъема температуры тела до 38°С.
При обследовании у всех 9 отмечена лейкоцитурия и бакте-
риурия, у 7 из них диагностировано расширение чашечно-
лоханочной системы одной из почек, что потребовало установки
катетера-стента для восстановления пассажа мочи, после чего
проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Стент оставался в мочевой системе женщины до родов и удалял-
ся через 2-3 недели после родов. Такое лечение оказалось эффек-
тивным у 8 беременных, у 1 женщины лечение не давало эффекта
в течение 3 суток и эта беременная была оперирована – выполне-
на нефростомия + декапсуляция почки.
Двум беременным, острый пиелонефрит у которых развился
при сохраненном оттоке мочи из почки, была рекомендована по-
зиционная терапия и проводилось лечение антибиотиками. Лече-
ние оказалось эффективным.
Результаты лечения беременных с ББ оценивали по двум
критериям:

71
1) по проценту достижения стерильности мочи после первого
курса антибактериальной терапии; 2) по частоте развития ОП у
женщин, получивших курс антибактериальной терапии по поводу
ББ.
Полученные данные позволяют считать, что применяемая
методика раннего выявления и активного лечения ББ у беремен-
ных является эффективной. Как уже отмечалось частота развития
ОП в группе беременных, получивших курс антибактериальной
терапии по поводу бессимптомной бактериурии, составила 1,7%,
что меньше общей частоты развития ОП у беременных.
Результаты наблюдения за беременными с ББ убеждают в
том, что, с одной стороны, применяемая методика раннего выяв-
ления ББ беременных является эффективной, с другой, – ББ у бе-
ременных следует рассматривать как латентно протекающую
форму инфекции мочевыводящих путей, что требует активного
проведения антибактериального лечения с целью профилактики
развития ОП.
Таким образом, методика раннего выявления бессимптом-
ной бактериурии, применяемая в Гродненской области и других
регионах, весьма эффективна, позволяет значимо снизить частоту
развития ОП беременных, снизить частоту акушерских осложне-
ний и снизить внутриутробное инфицирование плода.
Результаты исследования, приведенного Л. С. Бут-Гусаим
[6], явились основанием для издания приказа управления здраво-
охранения Гродненского облисполкома от 14.11.2008 г. "О мерах
по снижению заболеваний почек у беременных Гродненской об-
ласти", согласно которому всем беременным производятся посе-
вы мочи 2 раза в условиях женской консультации.
4.3.2 Острый цистит
Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря,
чаще всего инфекционной природы, сопровождающееся наруше-
нием его функции. Цистит клинически проявляется дизуриче-
скими расстройствами, может наблюдаться терминальная гема-
турия, в анализе мочи отмечается лейкоцитурия.
Цистит – наиболее частое заболевание мочевой системы у
женщин. Каждый год циститом болеет до 20% женщин, причем у
10-12% из них цистит рецидивирует. Рецидивы цистита часто яв-

72
ляются причиной временной или стойкой потери трудоспособно-
сти.
Острый цистит развивается у 1-3% беременных, причем ча-
ще на ранних сроках беременности.
Этиология. Возбудителями цистита чаще всего являются
Escherichia coli (77%), Klebsiella pneumonia (3,5%); Staphylococcus
saprophyticus (4%); Proteus mirabilis (3%). Доля других возбудите-
лей составляет 13%.
В ряде случаев возбудители цистита – инфекции, передава-
емые половым путем (ИППП): хламидии, уреаплазмы, микоплаз-
мы, гонококки.
Хронический цистит может развиться вследствие инфици-
рования микобактериями туберкулеза и редко – бледной трепо-
немой.
Необходимо отметить, что у беременных и родильниц весь-
ма высок риск инфицирования мочевого пузыря во время катете-
ризации, поскольку у них имеет место физиологическое сниже-
ние тонуса МП.
В настоящее время рассматриваются следующие пути ин-
фицирования МП: восходящий, нисходящий; гематогенный;
лимфогенный; контактный.
Наиболее часто приходится встречаться с восходящим пу-
тем инфицирования МП. Инфекция попадает в МП из уретры, а в
уретру – из влагалища.
У здоровой женщины микрофлора влагалища представлена
лакто- и бифидобактериями, которые обеспечивают рН влагали-
ща 4-4,5. Эти микроорганизмы во влагалище находятся в состоянии
экологического равновесия, благодаря чему патогенная микрофло-
ра во влагалище развиваться не может. Создается состояние коло-
низационной резистентности. В случаях, когда нарушается состав
нормальной микрофлоры влагалища (гормональные сдвиги, пере-
охлаждение, стрессы, хирургические влагалищные операции), рН
влагалища повышается, что способствует появлению во влагалище
гарднерелл, грибов рода Candida и других патогенных микроорга-
низмов – развивается бактериальный вагиноз.
В ряде случаев цистит может развиться после полового акта
(посткоитальный цистит). Основным возбудителем в этом случае
является Escherichia coli. Клинические проявления цистита после
73
полового акта развиваются в течение 1-2 дней. Возникновению
посткоитального цистита способствует аномалия развития в виде
влагалищной дистопии наружного отверстия уретры.
У беременных цистит может развиться в силу изменения
гормонального фона. Так, повышенная экскреция прогестерона
вызывает атонию гладкой мускулатуры матки, мочеточников,
мочевого пузыря. В случаях отсутствия инфекции это отрица-
тельно не сказывается на мочевой системе. Напротив, в условиях
наличия патогенной флоры во влагалище сниженный тонус мо-
чевого пузыря способствует возникновению цистита.
Если женщина страдала хроническим циститом до беремен-
ности, то во время беременности в подавляющем большинстве
случаев произойдет очередное или внеочередное обострение. Во
время беременности измененный гормональный фон, нарушение
состава микрофлоры влагалища, снижение иммунитета организ-
ма способствуют рецидивированию цистита.
Анатомические и функциональные изменения в органах мо-
чевой системы во время беременности (гидроуретеронефроз,
снижение тонуса МП с увеличением его функциональной емко-
сти и склонность к неполному опорожнению), изменения хими-
ческого состава мочи (глюкозурия, увеличение pH мочи) объяс-
няются воздействием ряда факторов. Речь идет о гестационных
гормональных сдвигах (повышение концентрации прогестерона,
эстрогенов; хорионического гонадотропина человека; проста-
гландина Е2), о механической компрессии мочеточников бере-
менной маткой; о гипертрофии продольных мышц в тазовых от-
делах мочеточников. Перечисленные факторы способствуют ре-
цидивирующему течению цистита у беременных.
Весьма важно своевременно выявить факторы, провоциру-
ющие развитие рецидивов острого цистита: переохлаждение, ги-
повитаминоз; хроническое переутомление; гиподинамия; несо-
блюдение норм личной гигиены; беспорядочная половая жизнь;
вторичный иммунодефицит; гормональные нарушения; анатоми-
ческие изменения в МП и уретре, аномалии нижних мочевыво-
дящих путей; оперативные вмешательства.
Клиника острого цистита у беременных. Симптомы острого
цистита у беременных возникают внезапно и, как правило, через

74
некоторое время после воздействия какого-либо провоцирующе-
го фактора.
Основные симптомы острого цистита у беременных типичны:
- учащенное мочеиспускание;
- боли в мочеиспускательном канале, особенно в конце мо-
чеиспускания;
- чувство неполного опорожнения МП;
- боли над лоном;
- появление крови в моче в конце мочеиспускания;
- возможно незначительное повышение температуры тела.
Эти симптомы иногда отмечаются в течение 2-3 дней и про-
ходят без специального лечения. Но чаще клинические проявле-
ния цистита даже при своевременно начатой терапии отмечаются
в течение 6-8, а иногда и 10-15 дней. Если заболевание длится
более продолжительное время, это значит, что имеет место фак-
тор, поддерживающий воспалительный процесс в мочевом пузы-
ре. В этом случае необходимо дополнительное обследование
урологом.
Исходя из наших наблюдений, прогноз при цистите бере-
менных благоприятный. Однако в ряде случаев могут развиться
осложнения:
• нелеченный цистит или неадекватное лечение цистита
беременных может быть причиной угрозы прерывания
беременности и преждевременных родов;
• развитие острого пиелонефрита и его осложнений.
В подобных ситуациях участие уролога в лечении беремен-
ной становится обязательным.
Острый цистит может развиться и в послеродовом периоде
по причине травмы мочевого пузыря во время прохождения го-
ловки через таз. Мочеиспускание во время родов резко затрудне-
но из-за сужения и удлинения уретры. В этот период может воз-
никнуть интенсивное мочепузырное кровотечение из-за разрыва
расширенных вен подслизистого слоя МП. А после родов иногда
развивается острая задержка мочеиспускания по причине спазма
сфинктеров или атонии детрузора, а также возможно развитие
недержания мочи.
Правила ведения родов требуют сразу после рождения ре-
бенка проводить катетеризацию МП, так как наполненный МП
75
препятствует сокращению матки. Эта процедура должна прово-
диться с соблюдением всех правил асептики и антисептики, по-
скольку может способствовать инфицированию МП.
В первые сутки после родов иногда наблюдается отсутствие
позывов на мочеиспускание. Причиной этого является пере-
растяжение нервных стволов, иннервирующих МП. Родильнице в
таких случаях рекомендуется опорожнять МП через каждые 2 ча-
са, поскольку большое количество мочи в мочевом пузыре созда-
ет благоприятный фон для развития острого цистита.
Диагностика цистита в большинстве случаев затруднений не
вызывает. Диагноз основывается на клинических проявлениях
заболевания и результатах лабораторных анализов:
- в анализе мочи отмечается лейкоцитурия;
- посев мочи на флору позволяет выявить микрофлору;
- исследование микрофлоры влагалища позволяет выявить
дисбактериоз;
- обследование на ИППП позволяет выявить хламидиоз;
- уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорею, трихомоноз.
В план обследования обязательно включается:
- УЗИ мочевой системы с целью уточнения состояния почек,
верхних мочевыводящих путей и МП;
- УЗИ органов малого таза для оценки состояния параве-
зикальной области.
Если речь идет о хроническом рецидивирующем цистите,
необходимо выполнение цистоскопии. Исследование позволяет
получить информацию о состоянии слизистой мочевого пузыря
(гиперемия, отек; неровность поверхности слизистой, кровоточи-
вость, наложения фибрина, изъязвления, признаки лейкоплакии).
Дифференциальная диагностика. Целый ряд заболеваний
может протекать с клиническими проявлениями, подобными
острому циститу. Так, острый цистит надо дифференцировать с
такими заболеваниями, как цисталгия, гиперактивный МП; урет-
рит; острые заболевания женских половых органов, камни моче-
вого пузыря.
Дифференциальную диагностику должен провести уролог,
поскольку от правильной интерпретации симптоматики, подоб-
ной острому циститу, зависит проведение адекватного лечения.

76
Так, при камнях в МП симптомы идентичны таковому при
остром цистите, однако в случаях наличия камней в МП боли в
области МП усиливаются в вертикальном положении пациента,
при ходьбе, при тряской езде. Боль иррадиирует в промежность.
В покое боли уменьшаются или проходят.
При цисталгии анатомических изменений в МП не обнару-
живается, нет лейкоцитурии. Ведущим симптомом является вы-
раженная боль при мочеиспускании. О цисталгии приходится го-
ворить в случаях наличия циститоподобных жалоб, но при отсут-
ствии лейкоцитурии, бактериурии и характерных изменений сли-
зистой МП, по данным цистоскопии.
Острый цистит может предшествовать развитию ОП.
Острый уретрит характеризуется болезненным началом мо-
чеиспускания и гнойными выделениями из уретры. Наиболее
частой причиной уретрита у женщин является урогенитальный
хламидиоз, микоплазмоз и гонорея. Довольно часто уретрит со-
четается с цервицитом или бартолинитом.
Уретрит может развиться на фоне вульвовагинита, причи-
ной которого могут быть генитальный герпес, урогенитальный
кандидоз, микоплазмоз, хламидиоз. При вульвовагините отмеча-
ется зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при моче-
испускании, гнойные выделения из влагалища.
Лечение женщин с острым циститом
Продолжительность курса лечения женщин с острым цисти-
том антибиотиками зависит от наличия или отсутствия факторов
риска развития рецидива.
В случаях неосложненного острого цистита (при отсутствии
факторов, способствующих развитию цистита) пациентке показан
1-3-дневный курс антибактериального лечения. А в случаях
наличия факторов риска развития рецидива цистита лечение од-
ной дозой антибиотика или 3-дневным курсом неэффективно. К
факторам риска развития рецидива цистита относятся:
- беременность;
- длительность симптомов цистита более 7 дней;
- сахарный диабет;
- рецидивирующий цистит в анамнезе;
- первый эпизод ИМП в возрасте младше 15 лет;
- наличие ИМП у матери.
77
Наличие факторов риска развития рецидива требует прове-
дения антибактериального лечения в течение 10-14 дней.
Лечение беременных с острым циститом проводится такими
же препаратами и в таком же режиме, как и ББ (см. раздел о бес-
симптомной бактериурии и приказ МЗ РБ 1301 от 29.12.2015 "О
мерах по снижению антибактериальной резистентности микроор-
ганизмов").
При подтвержденном бактериальном вагинозе проводят ле-
чение и острого цистита, и бактериального вагиноза.
Критерии излечения острого цистита у беременных жен-
щин:
- исчезновение клинических симптомов;
- нормализация анализов мочи.
Выбор срока и метода родоразрешения. При своевременной
диагностике и адекватном лечении острого цистита у беременных
роды проходят в срок естественным путем. Кесарево сечение вы-
полняется только по акушерским показаниям.
4.3.3 Острый гестационный пиелонефрит
Особое место в проблеме ИМП у беременных занимает ост-
рый гестационый пиелонефрит ОП.
ОП может возникнуть у женщин во время беременности, во
время родов и в послеродовом периоде, т.е. воспалительный про-
цесс в почках может развиться на протяжении всего гестационно-
го периода, поэтому целесообразно именовать его гестационным
пиелонефритом, выделяя такие формы, как пиелонефрит бере-
менных, пиелонефрит рожениц и пиелонефрит родильниц. Часто-
та развития гестационного пиелонефрита колеблется в пределах
3,0-10%.
Гестационный пиелонефрит – это неспецифический инфек-
ционно-воспалительный процесс, возникающий в гестационном
периоде, с преимущественным поражением интерстициальной
ткани почки, чашечно-лоханочной системы и канальцев нефрон-
ов, а впоследствии в процесс вовлекаются клубочки и сосуды по-
чек.
Наиболее часто ОП развивается у беременных (48%), реже у
родильниц (35%) и рожениц (17%).
Женщины с острым гестационным пиелонефритом должны
быть немедленно госпитализированы в урологическое отделение.
78
В течение всего времени пребывания в урологическом отделении
пациентка должна систематически наблюдаться акушером-
гинекологом с целью своевременного выявления акушерских
осложнений или сопутствующего инфекционного процесса в по-
ловых органах.
Патогенез ОП беременных принципиально не отличается от
патогенеза ОП у небеременных.
Как уже отмечалось, специфическим для беременности из-
менением со стороны мочевой системы, способствующим разви-
тию ОП, является нарушение оттока мочи из почек, обусловлен-
ное давлением на мочеточники беременной маткой, на фоне ато-
нии мочеточников, вызванной гормональными сдвигами в орга-
низме женщины.
ОП – наиболее грозное проявление ИМП в гестационном
периоде, развивается у 1-10% беременных. ОП оказывает отрица-
тельное воздействие как на организм матери, так и на развиваю-
щийся плод. Прогрессирование ОП может привести к развитию
гнойно-некротического поражения почек и сепсису.
ОП является одной из причин развития таких акушерских
осложнений, как гестоз (30-40%), самопроизвольное прерывание
беременности (15-20%), задержка внутриутробного роста плода
(12-15%), хроническая плацентарная недостаточность (30-35%),
хроническая внутриутробная гипоксия плода (20-30%), перина-
тальная смертность (до 3,3-5,0‰) [13, 14, 16, 20, 21, 35, 44].
При обследовании женщин в отдаленным периоде после пе-
ренесенного ОП во время беременности у многих выявляются
хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз,
артериальная гипертензия. Поэтому женщины, перенесшие ОП во
время беременности, должны находиться на диспансерном учете
у уролога поликлиники и периодически обследоваться на пред-
мет оценки состояния почек и мочевыводящих путей.
ОП занимает второе место по частоте среди экстрагениталь-
ных заболеваний у беременных и первое место среди заболева-
ний органов мочевой системы. Причем в 70-85% случаев ОП раз-
вивается во время первой беременности. Это объясняется недо-
статочностью механизмов адаптации к иммунологическим и гор-
мональным изменениям в организме женщины во время первой

79
беременности. Причем ОП чаще всего развивается в сроки 24-26
и 32-34 недели беременности.
О частоте и особенностях течения ОП беременных свиде-
тельствуют наблюдения Л. С. Бут-Гусаим, 2008 [7]. Среди 2388
беременных заболевания органов мочевой системы выявлены у
189 женщин (7,9±0,5%). Эти заболевания в 76 случаях
(40,2±3,6%) потребовали лечения в урологическом стационаре в
разные сроки гестационного периода (табл. 4.1).

Таблица 4.2. – Особенности и частота заболеваний органов моче-


вой системы у 76 беременных, требовавших лечения в урологи-
ческом стационаре
Характер заболевания Количество наблюдений
Острый пиелонефрит 45 (59,2±5,6%)
Уретерогидронефроз 11 (14,5±4,0%);
Острый цистит 8 (10,5±3,5%).
Мочекаменная болезнь 9 (9,2±3,3%).
Форникальное кровотечение 1 (1,3±1,3%)
Поликистоз почек 1 (1,3±1,3%)
Опухоль надпочечника 1 (1,3±1,3%)
Всего 76 (100,0%)

Как видно из представленной таблицы, ОП наблюдался


у 45 женщин (59,2±5,6%) среди всех госпитализированных бере-
менных с заболеваниями органов мочевой системы.
ОП – наиболее опасное заболевание для матери и плода.
Так, 25 (55,5±7,4%) беременным с ОП пришлось проводить лече-
ние, включавшее и специфические урологические пособия: от-
крытое хирургическое вмешательство по поводу острого гнойно-
го пиелонефрита – 4 (5,2±2,5%), пиело- или уретеролитотомия –
3 (3,9±2,2%), стентирование лоханки почки – 11 (14,5±4,0%); ка-
тетеризация лоханки почки мочеточниковым катетером –
7 (9,2±3,3%). У двух беременных с ОП наступило самопроиз-
вольное прерывание беременности в сроке до 12 недель, в одном
случае произошла антенатальная гибель двойни в 26 недель, у
двух беременных ОП осложнился сепсисом с синдромом ДВС у
одной из них.

80
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости
выявления ИМП у беременных женщин еще на этапе посещения
женской консультации, причем в латентной фазе течения инфек-
ционного процесса и активного лечения таких беременных. Это
позволяет снизить частоту развития ОП и тяжесть его течения.
Этиология. Наиболее часто возбудителями ОП являются
условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишеч-
ная палочка, протей). Исследования показывают, что в большин-
стве случаев ОП развивается как рецидив перенесенного воспа-
ления почек в детском возрасте. А в гестационном периоде в силу
наличия ряда способствующих факторов происходит активиза-
ция воспалительного процесса.
ББ беременных является одним из ведущих факторов риска
по развитию ОП. Как уже отмечалось, у 30-40% беременных с ББ
при отсутствии лечения развивается ОП. Кроме того, бактери-
урия у беременных – фактор риска инфицирования почек у ро-
дившихся детей.
Патогенез. В основе патогенеза ОП беременных лежат ана-
томические и функциональные изменения мочевой системы
женщины, вызванные гормональными и механическими факто-
рами.
Инфекция проникает в почку двумя путями: гематогенным и
восходящим. Для возникновения ОП одного проникновения ин-
фекции в почку недостаточно. Для развития инфекции в почке с
последующим возникновением воспалительного процесса необ-
ходимым патогенетическим фактором является нарушение кро-
вообращения в почке, главным образом за счет нарушения веноз-
ного оттока, вызванного нарушениями уродинамики.
У беременных в силу особенностей состояния мочевой си-
стемы часто возникают пузырно-мочеточниково-лоханочные ре-
флюксы, которые способствуют попаданию инфекции в лоханку
почки. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс выявляет-
ся у 18% клинически здоровых беременных и у 45% беременных,
ранее перенесших ОП. При наличии в моче микрофлоры, обла-
дающей способностью к адгезии, происходит колонизация мик-
рофлоры в лоханке.
Путем лоханочно-тубулярных рефлюксов микробы из по-
чечной лоханки попадают в канальцы нефронов и интерстици-
81
альную ткань почки, а в результате лоханочно-венозных экстра-
вазатов инфекция проникает в общий ток крови. Обратно в почку
инфекция возвращается по артериальной системе и вызывает в
ней воспалительный процесс по механизму гематогенного инфи-
цирования почки.
Таким образом, основная роль в патогенезе ОП беременных
принадлежит уродинамическим нарушениям в мочевыводящих
путях и гемодинамическим расстройствам в почках. Причем зна-
чение этих нарушений в развитии ОП меняется в зависимости от
сроков беременности. Так, на начальных сроках беременности
отмечаемая атония лоханок и мочеточников развивается по при-
чине изменений в соотношении половых гормонов. Расширение
верхних мочевыводящих путей наблюдается уже на 7-8-й неделе
беременности, в это время еще отсутствует непосредственное
давление беременной матки на мочеточники.
В поздние сроки беременности нарушение уродинамики в
верхних мочевыводящих путях уже в большей степени развива-
ется в связи с механическим давлением увеличенной матки на
мочеточники (особенно справа). И чем более выражена дилата-
ция верхних мочевыводящих путей у беременной, тем выше риск
развития ОП.
Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников
в большей или меньшей степени отмечается у 80% беременных,
причем 95% – первородящие.
Роль механического фактора в возникновении дилатации
лоханок и мочеточников у беременной подтверждается и тем, что
нарушение уродинамики часто связано и с предлежанием плода.
Так, компрессия мочеточников наблюдается преимущественно у
беременных при головном предлежании плода. При ягодичном и
поперечном предлежании компрессии мочеточников не наблюда-
ется.
В некоторых случаях дилатация правого мочеточника и ло-
ханки правой почки у беременной может быть результатом дав-
ления правой яичниковой вены на мочеточник (синдром правой
яичниковой вены). В этом случае мочеточник и правая яичнико-
вая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При
увеличении диаметра вены и повышении венозного давления при
беременности правый мочеточник подвергается давлению со сто-
82
роны яичниковой вены, что и приводит к нарушению оттока мо-
чи из правой почки.
Признаки нарушения уродинамики у беременных позволяют
отнести развивающийся у них ОП к вторичному (обструктивно-
му) пиелонефриту.
4.3.4 Гестоз осложнений беременности, вызванных па-
тологией почек
При заболеваниях почек тяжелым осложнением беременно-
сти является гестоз. По определению гестоз – «это синдром муль-
тисистемной дисфункции, возникающей при беременности, в его
основе – увеличение проницаемости сосудистой стенки с после-
дующим развитием волемических и гемодинамических наруше-
ний. В Беларуси, по данным В. Н. Сидоренко [41], данная патоло-
гия отмечается у 5,1-7,2% беременных. Причем среди всех бере-
менных с гестозом в 23,9% случаев гестоз развивается на фоне
заболеваний органов мочевой системы.
Гестоз сопровождается множественными нарушениями им-
мунной, ренин-ангиотензин-альдостероновой и свертывающей
систем; гиперпродукцией катехоламинов, вазопрессина; угнете-
нием синтеза простагландинов класса Е и кининов.
Артериальная гипертензия развивается не только за счет со-
судистого фактора, но и за счет гиперкинетического типа крово-
обращения. Характер гемодинамики определяется снижением
ОЦК, гидремией и тканевыми отеками. Резистентность сосудов
снижена, а проницаемость сосудистой стенки для белка, воды и
электролитов – повышена. Нарушения состояния сосудистой
стенки отчетливо проявляются в сосудах глазного дна. Отмечает-
ся спазм артериальных и расширение венозных отделов микро-
циркуляторного русла.
Гестоз протекает как отечно-нефротическая патология либо
по гипертензивному типу. Иногда развивается уремическая ин-
токсикация. В связи с активацией протеолиза в крови повышается
содержание калия. При концентрации калия в крови выше 5
ммоль/л развивается брадикардия, аритмия, сосудистая недоста-
точность. Интоксикация и анемия ухудшают работу сердечной
мышцы. Может развиться левожелудочковая недостаточность
сердца и отек легких. Нарушение метаболизма и анемия обуслав-
ливают тахикардию, аритмию, гипотонию.
83
При развитии полиурии может наблюдаться гиповолемия,
артериальная гипотензия. Возможно развитие тромбозов мелких
сосудов, в том числе сосудов почек и эмболии, даже легочной ар-
терии. При длительном течении гестоза на фоне патологии почек
возможны возникновение отека и разволокнения периваскуляр-
ной и интерстициальной ткани сердца и некоронарогенный мио-
кардиосклероз («уремическая миокардиопатия»), который через
какое-то время переходит в кардиосклероз.
Развиваются грубые изменения в архитектонике капилля-
ров: капилляры становятся извитыми, с аневризматическими
расширениями. В некоторых отделах капилляры запустевают или
тромбируются. Это приводит к нарушению кровотока, возникает
сладж-феномен. В перикапиллярной ткани отмечается отек, по-
являются очаги геморрагий и участки гемосидероза, откладыва-
ются жировые массы. Развивается легочная гипертензия, замед-
ляется капиллярный кровоток.
При гестозе, развившемся на фоне пиелонефрита, не изме-
няется жизненная емкость легких или может даже увеличиться,
однако резерв вдоха снижается за счет снижения эластичности
легочной ткани и нарушения перфузии и диффузии газов. Нарас-
тает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения за
счет интерстициального отека легких, повышается вязкость кро-
ви. Может развиться синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свёртывания (ДВС). Отмечается снижение вентиляции в
нижних и средних отделах легких. Развивается гипоксия и гипо-
ксемия тканей, снижается разница в насыщении кислородом ар-
териальной и венозной крови, возникают гипокапния и метабо-
лический ацидоз. В крови и тканях увеличивается содержание ги-
стамина, серотонина, простагландинов класса Е, что может вы-
звать синдром бронхиальной обструкции.
ОП беременных способствует поражению печени и органов
пищеварения (гепаторенальный и гастроренальный синдромы). В
патогенезе этих патологических состояний большую роль играют
сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизи-
стой оболочке пищеварительного тракта, изменения белкового,
водного и электролитного обмена, кислотно-основного состоя-
ния, а также гиперальдостеронизм и расстройства иммунитета.
[42]. При ОП беременных развиваются системные поражения
84
многих органов. Присоединение такого иммунокомплексного
осложнения, каким является гестоз, вызывающий тяжелую поли-
органную дисфункцию, которая, переходя в полиорганную недо-
статочность, нередко заканчивается летальным исходом.
Инфицированные мочевыводящие пути могут стать источни-
ком распространения инфекции и выступать причинным фактором
плацентита. Это может приводить к преждевременному прерыва-
нию беременности и развитию внутриутробной инфекции у плода,
проявляющейся клинически антенатально или после рождения ре-
бенка (врожденная пневмония, менингоэнцефалит, сепсис).
4.3.5. Акушерские осложнения, вызванные острым пиело-
нефритом беременных
Угроза прерывания беременности при ОП обусловлена по-
вышением возбудимости матки, болевым синдромом и лихора-
дочным состоянием; выработкой экзотоксинов грамотрицатель-
ными микроорганизмами кишечной группы. Развитие акушер-
ских и перинатальных осложнений, вызванных ОП у беремен-
ных, чаще приходится на 21-30 неделю.
ОП в большинстве случаев сопровождается развитием ане-
мии, которая осложняет течение беременности, родов и послеро-
дового периода. ОП во время беременности повышает частоту
развития таких осложнений у женщины, как:
- острое повреждение почек;
- септицемия и септикопиемия;
- септический шок.
Факторы риска развития острого пиелонефрита у беременных.
Развитию ОП беременных способствуют: предшествующая
ИМП, ББ; пороки развития почек и мочевыводящих путей; моче-
каменная болезнь (МКБ); воспалительные заболевания женских
половых органов (особенно кольпит, бактериальный вагиноз);
неблагоприятные социальные и экологические факторы; сахар-
ный диабет.
Симптоматика. ОП беременных протекает как тяжелое об-
щее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией и
местными проявлениями. Заболевание характеризуется внезап-
ным началом, ознобом, высокой температурой тела. На 2-3 день
появляются боли в поясничной области. Дизурические расстрой-

85
ства могут отсутствовать, но могут иметь место при цистите,
приведшем к развитию восходящего ОП.
Гектическая температура тела, отмечаемая через определен-
ные промежутки времени, объясняется формированием гнойных
очагов в паренхиме почки и бактериемией в результате лоханоч-
но-почечных рефлюксов и лоханочно-венозных экстравазатов.
В силу особенностей состояния правого мочеточника у бе-
ременных ОП в большинстве случаев развивается именно справа.
Клинические проявления ОП зависят от стадии воспалительного
процесса на момент врачебного обследования пациента.
При остром серозном пиелонефрите пациенты жалуются на
умеренные боли в поясничной области, общую слабость, сниже-
ние аппетита, повышение температуры тела до 38°С.
Для острого гнойного пиелонефрита характерны высокая
температура тела с ознобами, сильные боли в поясничной обла-
сти и признаки эндогенной интоксикации (головные боли, тош-
нота и рвота, выраженная адинамия, токсическая энцефалопатия
разной степени выраженности).
Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины (до
30% случаев).
Острый гнойный пиелонефрит представляет угрозу для
жизни женщины и плода в силу возможного развития тяжелых
септических осложнений, среди которых наиболее опасным явля-
ется септический шок. Главная причина этого осложнения –
быстрое поступление в ток крови грамотрицательной флоры и
бактериальных токсинов, что наблюдается при проведении анти-
бактериального лечения пациентов с острым вторичным пиело-
нефритом до восстановления оттока мочи из пораженной почки.
ОП беременных может протекать с преобладанием клиники
интоксикационного синдрома, что часто затрудняет диагностику.
Беременных с выраженной лихорадкой часто госпитализируют в
инфекционную больницу с подозрением на пищевую токсикоин-
фекцию или грипп. Проводимое лечение антибиотиками по пово-
ду предполагаемого заболевания может снизить выраженность
клинических проявлений ОП: снижается температура тела, крат-
ковременно улучшается общее состояние. Это способствует
поздней диагностике ОП и задержке проведения адекватного ле-
чения.
86
Диагностика острого пиелонефрита беременных. Диагноз
«острый пиелонефрит» основывается на клинических проявлени-
ях заболевания, данных физикального обследования и лаборатор-
ных исследований крови и мочи [31].
При физикальном обследовании беременных отмечается
резкая болезненность в поясничной области на стороне поражен-
ной почки, симптом Пастернацкого резко положителен. Часто
отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Пульс
учащен до 100-120 в 1 минуту.
В анализах крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение
содержания С-реактивного белка и умеренное повышение кон-
центрации мочевины в сыворотке крови.
В анализах мочи: лейкоцитурия и бактериурия.
Клинических проявлений ОП (боли в поясничной области,
высокая температура тела с ознобами, дизурические расстройства)
и изменений в анализах мочи (лейкоцитурия и бактериурия) доста-
точно для того, чтобы выставить диагноз "острый пиелонефрит".
У всех беременных с ОП до назначения антибактериальной
терапии обязательно должна быть взята моча для выполнения по-
сева на флору и определения чувствительности ее к антибиоти-
кам. Для выбора и проведения адекватного лечения беременная
госпитализируется в урологическое отделение.
В стационаре в экстренном порядке проводится обследование
с целью получения ответов на 2 вопроса: 1 – нет ли признаков
гнойной деструкции в паренхиме почки (карбункул, абсцесс) и 2 –
имеет ли место нарушение оттока мочи из почки на стороне ОП.
Клиническими признаками, указывающими на гнойную де-
струкцию паренхимы почки при ОП, являются: постоянно высо-
кая температура тела, резистентность к проводимой антибактери-
альной терапии, повышение концентрации креатинина, мочевины
и билирубина в крови. Наиболее полную информацию о состоя-
нии паренхимы почки и состоянии уродинамики позволяют по-
лучить специальные методы обследования: УЗИ и МРТ почек с
контрастным усилением.
При УЗИ почек отмечается увеличение почки в размерах на
стороне поражения, уменьшение подвижности почки; толщина
паренхимы превышает 20 мм; структура паренхимы почки может
87
быть неоднородной в случаях развития деструкции (карбункул,
абсцесс). При нарушенном оттоке мочи из почки отмечается
расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют количе-
ственно оценить плотность паренхимы, что важно в диагностике
карбункулов и абсцессов почки. При карбункуле почки УЗИ поз-
воляет выявить участки паренхимы с повышением или пониже-
нием плотности, а также деформацию наружного контура почки.
Абсцесс почки характеризуется наличием округлого образования
с содержимым пониженной эхогенности (рис. 4.1).

Рисунок 4.1. – Эхограмма правой почки. В области верхнего полюса


очаг с неоднородным жидким содержимым в центре – абсцесс почки

Большей чем УЗИ диагностической чувствительностью и


специфичностью обладает МРТ с контрастным усилением, кото-
рая позволяет четко визуализировать очаги ишемии в паренхиме
почки (карбункул, абсцесс) и расширение чашечно-лоханочной
системы.
4.3.6 Лечение беременных с острым пиелонефритом
Лечение беременных с острым серозным пиелонефритом
должно быть комплексным, включающим восстановление оттока
мочи из пораженной почки (если выявлены признаки обструкции
мочеточника (ов)), антибактериальную и дезинтоксикационную
терапию, повышение защитных сил организма; улучшение усло-
вий для внутриутробного развития плода. В комплексе лечебных
мероприятий могут быть использованы эфферентные методы де-

88
токсикации: гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облу-
чение крови.
В результате проводимой терапии должны быть купированы
основные симптомы ОП, нормализованы лабораторные показате-
ли; нормализована функция почек. При диагностированном
остром гнойном пиелонефрите показано экстренное хирургиче-
ское вмешательство.
ОП и даже его гнойные формы не являются показанием для
прерывания беременности, но в процессе лечения необходимо
регулярное наблюдение за состоянием плода: ежедневный кон-
троль жизнедеятельности методом УЗИ или кардиотокографии.
Следует помнить, что гнойно-воспалительный процесс в почках
не будет остановлен прерыванием беременности, он будет про-
грессировать, поскольку операция прерывания беременности
явится дополнительным отрицательным воздействием на орга-
низм женщины. И после прерывания беременности объем лечеб-
ных мероприятий по поводу ОП не уменьшится.
Своевременно и правильно проводимая терапия даже гной-
ных форм ОП способствует благоприятному исходу гестационно-
го периода и рождению здорового ребенка [6, 7, 8, 31].
Принципиально лечение беременной женщины, страдающей
ОП, не отличается от такового у небеременных и зависит от дли-
тельности заболевания до обращения за врачебной помощью и от
состояния больной почки на момент поступления в стационар.
Если длительность температурного периода (38°С и выше) со-
ставляет менее трех суток, а по данным УЗИ толщина паренхимы
почки не более 20 мм и нет признаков ее очаговой деструкции,
расширения чашечно-лоханочной системы нет или оно не выра-
жено, лабораторные данные не соответствуют септическому со-
стоянию, можно начать консервативное лечение, считая, что у
пациентки имеет место острый серозный пиелонефрит. Лечение
начинается с позиционной терапии для облегчения оттока мочи
из пораженной почки. Для этого беременную укладывают на здо-
ровый бок и приподнимают ножной конец кровати. Эффективно
и коленно-локтевое положение. Эти положения беременной спо-
собствуют отклонению увеличенной матки от мочеточника на
стороне поражения и улучшению оттока мочи из почки. Анти-
биотики назначаются с учетом срока беременности и проводится
89
дезинтоксикационная терапия. При беременности, помимо учета
чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам,
необходимо учитывать степень токсичности их для плода (см.
формуляр с перечнем препаратов для лечения острого гестацио-
ного пиелонефрита и приказ МЗ РБ № 1301 за 2015 г.).
Такая терапия у большинства беременных в течение суток
приводит к значительному улучшению состояния. Если в течение
суток лечение эффекта не дает, а по данным УЗИ нет признаков
улучшения оттока мочи из почки, пациентке проводится восста-
новление пассажа мочи из почки установкой внутреннего моче-
точникового стента или катетеризацией лоханки мочеточнико-
вым катетером.
Установка стента у беременных имеет некоторые особенно-
сти, связанные с тем, что провести рентгеновский контроль пра-
вильности положения стента в мочеточнике и лоханке почки
нельзя. Положение лоханки почки определяется при выполнении
УЗИ почек, проекция лоханки выносится на кожу живота цвет-
ным маркером. На основании этого уже можно подобрать длину
стента. Проникновение стента в лоханку почки, т.е. момент для
начала сворачивания почечного конца стента в спираль, опреде-
ляется ультразвуковым исследованием. Эффективность функци-
онирования стента должна быть оценена на следующий день уль-
тразвуковым исследованием. Исчезновение гидронефроза, при
визуализации стента в лоханке почки подтверждает правильное
его положение и хорошую функцию.
Установленный катетер-стент может функционировать в те-
чение двух месяцев, и зачастую женщина рожает со стентом.
Стент удаляется после родов через 2-3 недели.
Здесь необходимо отметить следующее. Мочеточниковый
стент обычной конструкции остается в мочевой системе женщи-
ны с момента установки до родов, если ОП развился в III три-
местре беременности и до родов остается не более двух месяцев.
Дренирование лоханки почки мочеточниковым катетером
нежелательно. Катетер не может находиться в лоханке более пяти
суток даже при условии проведения антибактериальной терапии.
Это связано с тем, что дренажи мочевыводящих путей, имеющие
связь с внешней средой, являются дополнительными воротами

90
для проникновения инфекции. Таким образом, продолжительное
дренирование почки мочеточниковым катетером невозможно.
В случае развития обструктивного ОП у беременной в I или
II триместре, когда до родов еще много времени, уролог должен
предпринять попытку радикального восстановления проходимо-
сти мочеточника (эндоскопическое удаление камня из мочеточ-
ника, ликвидация стриктуры мочеточника), если же это невоз-
можно, должна быть наложена пункционная нефростома.
В течение всего периода нахождения стента в мочевой систе-
ме беременная должна получать противомикробные препараты.
Надо помнить, что установленный стент обычной конструкции со-
здает условия для пузырно-лоханочного рефлюкса. Поэтому лучше
всего использовать стент с клапаном на пузырном конце.
Длительное (более двух месяцев) нахождение стента обыч-
ной конструкции в мочевой системе может сопровождаться его
обрывом, а также образованием камней на почечном и пузырном
концах стента [9].
Удаление стента с конкрементами на почечном и пузырном
концах стента может потребовать открытых хирургических вме-
шательств. Поэтому целесообразно использовать силиконовые
стенты, отложения солей на которых в течение 2-3 месяцев не
происходит.
Мы наблюдали пациентку, у которой в третьем триместре
беременности развился острый правосторонний пиелонефрит.
Был установлен внутренний стент. Атаку острого пиелонефрита
удалось купировать антибактериальной терапией. Беременность
закончилась срочными родами естественным путем. Пациентке
было рекомендовано прибыть для удаления стента через 2 недели
после родов. Однако она обратилась за помощью только через
2 года (!) в связи с выраженными дизурическими расстройствами
и болями в поясничной области справа. При обследовании уста-
новлено следующее: обзорная урограмма – стент в правом моче-
точнике не определяется, отмечена его фрагментация, на почеч-
ной и пузырной спиралях стента – большие камни (рис. 4.2).

91
Рисунок 4.2. – Обзорная урограмма. В проекции лоханки правой почки
фрагмент почечной спирали стента. Камень в мочевом пузыре
на пузырной спирали стента

На ЭУ – уретерогидронефроз справа со сморщиванием поч-


ки (рис. 4.3).

Рисунок 4.3. – Экскреторная урограмма той же пациентки,


что и на рис. 4.2. Сморщенная правая почка, уретерогидронефроз
справа III ст., мочевой пузырь в виде песочных часов, камень
в мочевом пузыре. Видны почечная и пузырная спирали стента
с отложением на них солей

92
С учетом изменений в почке, мочеточнике и МП выполнено
открытое хирургическое вмешательство: нефроуретерэктомия
справа, цистолитотомия. Макропрепараты показаны на рис. 4.4.

а б
Рисунок 4.4. – Макропрепарат правой почки с камнем
на почечной спирали стента (а) и камень мочевого пузыря
на пузырном конце стента (б)

В случаях, когда при ОП у беременной катетеризация ло-


ханки или проведение стента не удаются из-за препятствия в мо-
четочнике, необходимо осуществить восстановление оттока мочи
из почки пункционной нефростомией.
Пункционная нефростомия у беременных накладывается
под ультразвуковым наведением. Если в учреждении нет воз-
можности провести пункционную нефростомию, выполняется
открытое оперативное вмешательство в объеме декапсуляции
почки с биопсией паренхимы + нефростомия + дренирование па-
ранефрального пространства.
Если проводимая терапия на фоне восстановленного оттока
мочи из почки методом катетеризации лоханки или стентирова-
ния не дает клинического и лабораторного эффекта в течение 2-3-
х суток, следует думать о развитии одной из гнойных форм ОП и
пациентку надо оперировать. Выполняется открытое вмешатель-
ство в виде нефростомии, декапсуляции почки и дренирования
околопочечного пространства, причем объем операции не зави-
сит от того, обнаружена ли на операции одна из форм гнойного
93
пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки,
абсцесс почки) или отмечен острый серозный пиелонефрит.
Нефрэктомия по поводу ОП у беременных выполняется в исклю-
чительных случаях, и необходимо помнить о том, что на момент
операции может быть ОП и в другой почке.
Если беременная с явлениями ОП поступает в урологиче-
ское отделение в сроки более 3-х суток с момента первого подъ-
ема температуры тела до 38°С и выше, а при УЗИ выявлено уве-
личение размеров почки, увеличение толщины и неоднородность
акустической плотности паренхимы, то с целью подтверждения
очагов ишемии в паренхиме почки следует выполнить МРТ с
контрастным усилением. Если такой возможности нет, такую па-
циентку надо сразу оперировать, поскольку это состояние следу-
ет расценивать как острый гнойный пиелонефрит, основываясь на
результатах УЗИ. Объем операции стандартный – декапсуляция
почки с биопсией паренхимы + нефростомия + дренирование па-
ранефрального пространства.
В концентрированном виде показаниями к хирургическому
лечению беременных с ОП являются:
- диагностированные формы острого гнойного пиелонефри-
та (карбункул почки, абсцесс почки);
- неэффективность антибактериальной терапии в течение
2-3 суток (нарастание лейкоцитоза, увеличение количества па-
лочкоядерных нейтрофилов; повышение СОЭ; повышение кон-
центрации креатинина и С-реактивного белка);
- невозможность восстановления оттока мочи из поражен-
ной почки катетеризацией или стентированием лоханки.
После операции по поводу острого гнойного пиелонефрита
пациентке проводится антибактериальная и дезинтоксикационная
терапия.
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности мик-
рофлоры и срока беременности. Ниже приводим формуляр анти-
биотиков, допустимых для использования при лечении женщин с
ОП в зависимости от сроков беременности (табл. 4.3.).
Внимание! Если в инструкции производителя по примене-
нию лекарственного препарата беременность отнесена к проти-
вопоказаниям для его применения, то назначение этого препарата
беременной женщине повлечет юридическую ответственность
94
врача в случае развития осложнений. Ссылки на любые другие
источники: журнальные статьи, монографии, руководства и др. о
возможности и целесообразности применения данного препарата
у беременных не имеют юридической силы.
Таблица 4.3. – Формуляр рекомендуемых антибактериальных
препаратов, допустимых для лечения беременных с острым пие-
лонефритом
Заболева- Длитель-
ние и срок Лекарственные пре- Разовая Суточная Способ ность
беремен- параты доза (г) доза (г) введения лечения
ности (дни)
А. Антибиотики
Полусинтетические пенициллины
Бензилпенициллин 2-4 4-12 в/м 7-10
Ампициллин 0,5-1,0 2,0-4,0 В/в, в/м 7-10
1.3. Карбенициллин 1,0 4,0-8,0 В/м 7-10
Острый
1.4. Амоксициллин 0,5-0,75 1,0-2,0 Внутрь 7-10
пиело-
1.5.Амоксициллин/су 1,5 4,5-9,0 В/в, в/м 7-10
нефрит
льбактам
(I триместр
беремен- 1.6. Амоксициллин/ 1,2 3,6-4,8 В/в 7-10
ности) клавуланат
1.7. Амоксикар 0,25 1,0 Внутрь 7-10
Б.Растительные уроантисептики
Канефрон 2 табл. 6 табл. Внутрь Дли-
Фитолизин 1 ч. л. 3 ч. л. Внутрь тельный
прием
А.Антибиотики
1.Полусинтетические пенициллины (см. I триместр).
2.Цефалоспорины II-III поколения
2.1. Цефуроксим 0,75 2,25-4,5 В/м, в/в 7-10
2.2. Цефуроксим ак- 5,0-1,0 1,0-2,0 Внутрь 7-10
сетил
2.3. Цефотаксим 1,0-2,0 3,0-6,0 В/в, в/м 7-10
2.4. Цефтазидим 1,0 3,0-6,0 В/в, в/м 7-10
2.5. Цефоперазон 1,0-2,0 4,0-8,0 В/в, в/м 7-10
II-III 2.6. Цефтриаксон 0,5-1,0 1,0-2,0 В/в, в/м 7-10
триместр 2.7. Цефиксим 0,4 0,4 Внутрь 5-7
3. Аминогликозиды
Нетилмицин 0,1 0,2-0,4 В/в, в/м 4-5
4.Макролиды
4.1. Эритромицин 0,25-0,5 1,0-2,0 Внутрь 7-8
4.2.Джозамицин 0,5-1,0 1,0-2,0 Внутрь 5-7
4.3. Спирамицин 1,5-3,0 4,5-9,0 1) внутрь 10-14
млн млн 2) 1,5 млн
МЕ МЕ МЕ х 3
Б. Растительные уроантисептики (см. I трисместр)

95
Согласно приказу МЗ РБ №1301 от 29.12.2015 "О мерах по
снижению антибактериальной резистентности микроорга-
низмов", медикаментозное лечение беременных с ОП в Беларуси
должно проводиться следующими препаратами: полусинтетиче-
ские пенициллины (амоксациллин, ампициллин) ± аминоглико-
зиды, ингибитор-защищенные бета-лактамы; цефалоспорины II-
III поколений; карбапенемы (кроме имипенема); длительность
антибактериальной терапии не менее 14 дней.
В случаях гнойных форм ОП у беременных должно прово-
диться антибактериальное лечение после хирургической санации
гнойного очага следующими препаратами: карбункул почки –
цефазолин, ванкомицин (4-6 недель), абсцесс почки – ингибитор
защищенные бета-лактамы; цефалоспорины II-IV поколений;
карбапенемы (длительность лечения 4-6 недель).
При лечении ОП у беременных, назначение антибиотиков
дополняется инфузионно-дезинтоксикационной терапией для
связывания и выведения токсинов из организма. Хороший эф-
фект при лечении осложненных форм ОП беременных дает плаз-
маферез (мембранный или гравитационный). Достоинства мето-
да: простота выполнения, хорошая переносимость, отсутствие
противопоказаний к его применению у беременных.
Уже после 1-2 сеансов плазмафереза отмечается нормализа-
ция температуры, снижается выраженность клинических и лабо-
раторных признаков интоксикации, наступает стабилизация со-
стояния женщин.
В комплекс лечения беременных с ОП целесообразно вклю-
чать ультрафиолетовое облучение крови. Причем наиболее эф-
фективно раннее применение этого метода (до перехода серозно-
го воспаления в гнойное). В процессе лечения беременных с ОП
необходима профилактика развития позднего гестоза по методи-
ке В.Н. Сидоренко [42].
Критериями излеченности ОП являются: исчезновение кли-
нических признаков заболевания, положительная динамика при
УЗИ почек и отсутствие патологических изменений в крови и мо-
че при 2-кратном исследовании. Посев мочи должен быть отри-
цательным и проведен трижды (1 раз в месяц).

96
Только такой принцип лечения позволит снизить частоту
повторных атак ОП в процессе беременности и развитие хрони-
ческого пиелонефрита [46].
Беременные женщины, перенесшие атаку ОП, должны
находиться под наблюдением уролога и акушера до поступления
в родильный дом.
Если беременная была оперирована по поводу ОП и ей была
наложена нефростома, то она должна рожать с функционирую-
щей нефростомой, которая будет закрыта через 3-4 недели после
родов в случае хорошей проходимости мочеточника на опериро-
ванной стороне.
Метод родоразрешения для женщины с нефростомой, нало-
женной по поводу ОП, выбирается в зависимости от акушерской
ситуации.
4.3.7 Острый пиелонефрит родильниц
Развитию острого послеродового пиелонефрита (ОП ро-
дильниц) способствует ряд акушерских и урологических факто-
ров. Акушерские факторы:
- медленное сокращение матки, что поддерживает компрес-
сию мочеточников;
- гормоны беременности, сохраняющиеся в организме мате-
ри и поддерживающие дилатацию мочевых путей еще до 3-х ме-
сяцев после родов;
- осложнения послеродового периода в виде неполной от-
слойки плаценты, кровотечений;
- воспалительные заболевания половых органов;
- урологические осложнения раннего послеродового перио-
да (острая задержка мочеиспускания, требующая катетеризации
мочевого пузыря или постоянного дренирования МП уретраль-
ным катетером; пузырно-мочеточниковые рефлюксы).
Довольно часто ОП развиваетсяу родильниц, перенесших
ОП во время беременности.
Длительно существующая дилатация верхних мочевыводя-
щих путей после родов требует сохранения мочеточникового
стента после купирования ОП до нескольких недель после родов
с тщательным контролем за функцией стента.

97
Медикаментозное лечение ОП в послеродовом периоде
А. Антибиотики (1, 2, 3, 4 – см. формуляр лекарственных
средств для лечения ОП беременных во II триместре, стр. 102).
Карбапенемы (при тяжелой инфекции) – имипе-
нем/циластатин; меронем.
Б. Растительные уроантисептики (канефрон, фитолизин).
В. Фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлок-
сацин, норфлоксацин).
Г. Уроантисептики
Нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота, пипе-
мидиновая кислота, оксолиновая кислота).
Нитрофураны (фурагин, фуразолидон).
Сульфаниламиды (ко-тримоксазол).
В случаях применения хинолонов и фторхинолонов необхо-
димо временно прекращать грудное вскармливание [13, 44].
Если в течение 2-3-х суток медикаментозное лечение ОП
родильницы на фоне восстановленного оттока мочи из почки не
дает эффекта, а по данным УЗИ почек отмечается увеличение
толщины паренхимы почки, или по данным МСКТ выявляются
очаги ишемии в паренхиме, надо думать о развитии гнойного пи-
елонефрита и женщине показано открытое хирургическое вмеша-
тельство – нефро- или пиелостомия + декапсуляция почки.
4.3.8 Профилактика острого пиелонефрита у беремен-
ных
Профилактика ОП беременных предполагает ряд мероприя-
тий: раннее выявление ББ, нарушений уродинамики верхних мо-
чевыводящих путей, активное лечение при появлении начальных
признаков заболевания. Раннее выявление перечисленных состо-
яний и адекватная лечебная тактика значительно снижает риск
развития ОП беременных.
Нами [29] разработан алгоритм действий акушера-
гинеколога женской консультации, уролога поликлиники и уро-
лога стационара для раннего выявления ИМП у беременных и
тактики их ведения при взятии беременной на учет в женской
консультации и в процессе наблюдения после взятия на учет; при
поступлении в родильный дом для срочных родов и в послеродо-
вом периоде.

98
I. Действия акушера-гинеколога и уролога при взятии бере-
менной женщины на учет в женской консультации и в процессе
наблюдения в зависимости от состояния органов мочевой систе-
мы
При взятии беременной на учет в женской консультации (в
сроке беременности до 12 недель) акушер-гинеколог должен
уточнить, не страдала ли женщина заболеваниями органов моче-
вой системы до беременности и провести следующие исследова-
ния:
А. Общий анализ мочи (средняя порция при естественном
мочеиспускании). При отсутствии клинических проявлений забо-
леваний органов мочевой системы количество лейкоцитов ≥10 в
п/з должно расцениваться как лейкоцитурия, свидетельствующая
о воспалительном процессе в мочевой системе, при наличии кли-
нических признаков заболевания органов мочевой системы коли-
чество лейкоцитов ≥5 в п/з рассматривается как лейкоцитурия).
Б. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
(моча из средней порции при самостоятельном мочеиспускании).
При отсутствии клинических проявлений заболеваний мочевой
системы микробное число 104-105 должно расцениваться как бес-
симптомная бактериурия, при наличии клинических признаков
заболеваний мочевой системы микробное число даже 103 должно
расцениваться как бактериурия.
В. УЗИ почек.
В результате обследования мочевой системы беременной
при взятии её на учет или в процессе наблюдения в женской кон-
сультации может возникнуть ряд клинических ситуаций, которые
потребуют консультации уролога и адекватного урологического
наблюдения и лечения.
Первая ситуация. В анамнезе у беременной заболеваний
органов мочевой системы не отмечено, а проведенными обследо-
ваниями (А, Б, В) патологических изменений не выявлено. За
женщиной ведется стандартное наблюдение акушером-
гинекологом женской консультации: с 12 по 20 неделю беремен-
ности осмотры 1 раз в месяц; с 20 по 30 неделю –1 раз в 2 недели;
с 30 недели –1 раз в неделю.
Если в процессе проведенного комплексного обследования
(А, Б, В) патологических изменений не выявлено, аналогичное
99
обследование проводится в сроке 28-30 недель беременности, за-
тем женщина направляется в родильный дом для срочных родов.
При наличии в анамнезе заболеваний органов мочевой си-
стемы или при выявлении акушером-гинекологом патологиче-
ских сдвигов хотя бы в одном из исследований (А, Б, В) в момент
взятия беременной на учет или в процессе наблюдения в женской
консультации женщина направляется на консультацию к урологу
поликлиники.
Тактика уролога поликлиники: уточняется характер перене-
сенного урологического заболевания. В случае, если анализы (А,
Б) и УЗИ мочевой системы без патологии, выполняется анализ
мочи по Нечипоренко. Если в анализе патологических изменений
нет, рекомендуется стандартное наблюдение в женской консуль-
тации. При лейкоцитурии в анализе мочи по Нечипоренко (в 1 мл
мочи >2000 лейкоцитов), проводится 2-недельный курс лечения
растительными уроантисептиками с последующим лабораторным
контролем. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от
лабораторных показателей и данных УЗИ почек.
Если на момент осмотра жалоб беременная не предъявляет,
анализы без патологических изменений, а в анамнезе перенесен-
ная атака острого пиелонефрита, беременной назначаются расти-
тельные уроантисептики и рекомендуется наблюдение у уролога
1 раз в месяц с выполнением анализа мочи по Нечипоренко, по-
сева мочи на флору и УЗИ почек.
Вторая ситуация. Беременная жалоб со стороны органов
мочевой системы не предъявляет. Анализы мочи без патологии.
По данным УЗИ – гидроуретеронефроз.
При гидроуретеронефрозе III стадии уролог направляет бе-
ременную в урологическое отделение для стентирования лоханки
почки.
При гидроуретеронефрозе I и II стадии беременной реко-
мендуются позиционная терапия и прием растительных уроанти-
септиков. Осмотры урологом 1 раз в 2 недели с УЗИ почек и ана-
лизами мочи. При нарастании гидроуретеронефроза или при по-
явлении патологических изменений в анализах мочи беременная
направляется в урологическое отделение для решения вопроса о
дренировании почки.

100
Если дренирование почки проведено катетером-стентом,
женщина подлежит ультразвуковому наблюдению в амбулатор-
ных условиях 1 раз в 2 недели. При неадекватной функции кате-
тера-стента или лабораторном подтверждении прогрессирования
воспалительного процесса беременная направляется в урологиче-
ское отделение для стационарного лечения.
Третья ситуация. Беременная жалоб со стороны органов
мочевой системы не предъявляет, но в анализах мочи (А, Б) вы-
явлены патологические изменения и по данным УЗИ – гидроуре-
теронефроз.
Уролог при гидроуретеронефрозе III стадии направляет бе-
ременную в урологическое отделение. При гидроуретеронефрозе
II ст. беременной назначается комплексное лечение: позиционная
терапия + антибиотики с учетом антибиотикограммы мочи и рас-
тительные уроантисептики.
С целью контроля эффективности терапии общий анализ
мочи и УЗИ выполняются 1 раз в неделю. При отсутствии эффек-
та в течение 2-х недель беременная направляется в урологическое
отделение для стентирования лоханки и выбора рационального
режима адекватной антибактериальной терапии.
Четвертая ситуация. Беременная предъявляет жалобы на
расстройства со стороны органов мочевыделения, или жалоб нет.
Анализы мочи (А, Б) патологические, по данным УЗИ почек па-
тологии не выявлено.
Урологом назначаются антибиотики внутрь с учетом срока
беременности и результатов посева мочи на флору. Осмотр уро-
логом проводится 1 раз в неделю с выполнением анализа мочи и
УЗИ почек.
Если через 2 недели достигнута положительная лаборатор-
ная динамика, то осмотры уролога проводятся 1 раз в 2 недели до
поступления в родильный дом с УЗИ почек и анализом мочи.
Если через 2 недели эффект от антибактериальной терапии
отсутствует или выявляются признаки нарушения оттока мочи из
почек (по данным УЗИ), пациентка направляется в урологическое
отделение для выбора метода адекватного лечения.
После выписки из урологического отделения уролог поли-
клиники проводит наблюдение за беременной до родов с учетом
рекомендаций, данных в урологическом отделении.
101
Пятая ситуация. Беременная предъявляет жалобы на рас-
стройства со стороны органов мочевыделения. Анализы мочи
(А, Б) патологические, УЗИ почек – гидроуретеронефроз.
Беременная направляется урологом в урологическое отделе-
ние для стентирования лоханки почки и проведения курса анти-
бактериального лечения. После установки стента беременная
наблюдается урологом поликлиники до поступления в родильный
дом (осмотры 1 раз в неделю с УЗИ почек и общим анализом мо-
чи), выполняются рекомендации, данные в урологическом отде-
лении.
Шестая ситуация. У беременной клиническая картина
острого пиелонефрита или острого цистита, температура тела
>37,5ºС. Анализы мочи патологические, УЗИ – гидроуретероне-
фроз.
Акушером-гинекологом или урологом беременная немед-
ленно направляется в урологическое отделение для стационарно-
го лечения, адекватного клинической ситуации.
После купирования атаки ОП или острого цистита и выпис-
ки из урологического отделения урологом поликлиники прово-
дится поддерживающая лекарственная терапия на протяжении
всего времени до родов. Осмотры урологом 1 раз в неделю с УЗИ
почек и анализами мочи.
Действия акушера-гинеколога и уролога при поступлении
беременной в родильный дом для срочных родов в зависимости
от состояния органов мочевой системы
При поступлении беременной в родильное отделение в слу-
чае наличия в анамнезе заболевания органов мочевой системы
или уже проводившегося амбулаторного лечения урологом по
поводу ИМП, осуществляется осмотр урологом для оценки со-
стояния органов мочевой системы и выбора тактики ведения бе-
ременной. При этом можно встретиться со следующими клини-
ческими ситуациями.
Первая ситуация. В анамнезе у беременной нет урологиче-
ских заболеваний. Жалоб со стороны органов мочевой системы
нет. Посев мочи – бактериурия, в общем анализе мочи патологи-
ческих сдвигов нет, по данным УЗИ почек патологических изме-
нений не выявлено. Эти результаты обследования расцениваются
как бессимптомная бактериурия. Урологом назначаются анти-
102
биотики, допустимые для приема в III триместре беременности, с
учетом результатов антибиотикограммы мочи. Родоразрешение в
зависимости от акушерской ситуации. После родоразрешения
проводится курс лечения антибиотиками в течение 7-10 дней с
последующим наблюдением урологом в поликлинике.
Вторая ситуация. У беременной жалоб со стороны орга-
нов мочевой системы нет. В анамнезе нет урологических или
нефрологических заболеваний. В анализе мочи – минимальный
мочевой синдром: лейкоциты – 6-10 в п/з, эритроциты – 3-5 в п/з.
Посев мочи – роста микрофлоры нет. По данным УЗИ патологи-
ческих изменений почек не выявлено.
С профилактической целью уролог назначает однократно
фосфомицин (3,0) внутрь и растительные уроантисептики (кане-
фрон). Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской
ситуации.
Третья ситуация. Беременная жалоб со стороны органов
мочевой системы не предъявляет. В анамнезе указаний на уроло-
гические заболевания нет. При лабораторном обследовании пато-
логических сдвигов не выявлено. По данным УЗИ почек – гидро-
уретеронефроз I или II ст.
Выявленные изменения в мочевой системе (по данным УЗИ)
следует трактовать как гестационный уретерогидронефроз. Так-
тика акушера-гинеколога – родоразрешение с учетом акушерской
ситуации, после родоразрешения – УЗИ почек и осмотр уроло-
гом.
Четвертая ситуация. В анамнезе у беременной есть уро-
логическое заболевание. Жалоб со стороны органов мочевой си-
стемы женщина не предъявляет. В анализах крови и мочи патоло-
гических сдвигов нет, при УЗИ патологии почек не выявлено.
Женщине выполняется анализ мочи по Нечипоренко. Если в
анализе патологических сдвигов не выявлено, то никакого специ-
ального лечения не проводится. Рекомендуется родоразрешение с
учетом акушерской ситуации.
При выявлении изменений в анализе мочи проводится ле-
чение антибиотиками и уроантисептиками, метод родоразреше-
ния – в зависимости от акушерской ситуации.
Пятая ситуация. В анамнезе у беременной урологическое
заболевание. Есть жалобы со стороны органов мочевыделения. В
103
анализах мочи лейкоцитурия и бактериурия. По данным УЗИ –
уретерогидронефроз I-III cт.
Урологом рекомендуется срочное родоразрешение беремен-
ной под прикрытием антибиотиков, затем обследование и лече-
ние её в урологическом отделении.
Шестая ситуация. У беременной при поступлении в ро-
дильное отделение клиника ОП. Данные лабораторных исследо-
ваний: лейкоцитурия и бактериурия. По данным УЗИ почек –
уретерогидронефроз, температура тела >37,5ºС.
Урологом рекомендуется срочное родоразрешение под при-
крытием антибиотиков, затем лечение в урологическом отделе-
нии в зависимости от формы острого пиелонефрита.
III. Действия акушера-гинеколога и уролога стационара в
зависимости от состояния органов мочевой системы женщины в
послеродовом периоде
Женщине в случае имевших место изменений со стороны
органов мочевой системы во время беременности, а также во всех
случаях после кесарева сечения перед выпиской из родильного
дома должны быть выполнены: общий анализ мочи и УЗИ почек.
При выявлении патологических изменений в анализе мочи или
изменений со стороны почек, по данным эхоскопии, а также в
случаях, когда после родов у женщины возникли дизурические
расстройства, необходима консультация уролога.
Развитие острых цистита или пиелонефрита у женщины в
послеродовом периоде требует адекватного обследования и лече-
ния в урологическом отделении. Выбор антимикробных препара-
тов для лечения ИМП проводится с учетом лактации (см. форму-
ляры применения антибиотиков у беременных в зависимости от
сроков гестационного периода).
Применение описанного выше алгоритма тактических дей-
ствий акушера-гинеколога и уролога при работе с беременными
женщинами в женской консультации по раннему выявлению и
лечению ИМП в Гродненской области позволило снизить частоту
ОП у беременных с 45-56 случаев (за период 2005-2008 гг.) до 32-
45 (за период 2009-2015 гг.).
Число открытых операций по поводу острого гнойного пие-
лонефрита за тот же период удалось снизить с 6 до 1.

104
В таблице 4.3 приводим частоту острого пиелонефрита бе-
ременных и методы его лечения с 2005 по 2015 гг. в урологиче-
ском отделении БСМП г. Гродно.

Таблица 4.3. – Особенности наиболее частой урологической па-


тологии у беременных и методов ее лечения в областном уроги-
некологическом центре г. Гродно в период с 2005 по 2015 г.
Кол-во беременных с заболеваниями мо-

Установка стента по поводу гидроурете-

Мочекаменная болезнь (камни почек и

Установка стента по поводу почечной


Установка стента по поводу острого
Острый пиелонефрит беременных

Всего выполнено катетеризаций


мочеточников), почечная колика
Гидроуретеронефроз с болевым

Всего установлено стентов


Годы наблюдения

чевой системы

пиелонефрита

Нефростомии
синдромом

ронефроза

лоханки
колики

2005 107 48 4 12 3 14 1 8 5 2
2006 105 56 5 11 5 17 2 13 7 2
2007 108 48 3 24 5 23 4 12 27 2
2008 78 45 18 11 10 9 6 37 14
2009 92 32 9 23 7 27 8 24 16
2010 98 36 15 24 8 32 7 31 13
2011 91 32 14 21 7 23 4 26 5
2012 85 39 18 15 6 30 10 36 7
2013 80 32 14 17 3 22 9 26 2
2014 106 38 21 21 5 34 13 40 3
2015 100 45 20 17 4 31 11 35 1 1
Все- 1108 483 152 156 55 236 72 294 102 7
го

105
Глава 5
БЕРЕМЕННОСТЬ И СОСТОЯНИЕ НИЖНИХ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Анатомические и функциональные изменения в нижних мо-


чевыводящих путях, развивающиеся у беременных, лежат в осно-
ве появления ряда расстройств мочеиспускания.
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия). Поллакиурия
– наиболее частое расстройство мочеиспускания у беременных.
Здоровая небеременная женщина мочится 4-6 раз в день и
редко – один раз ночью. За поллакиурию у беременной надо счи-
тать 7 и более мочеиспусканий днем и более одного ночью. Пол-
лакиурия отмечается у 50% беременных в первом триместре, у
61% – во втором триместре и у 81% – в третьем.
Поллакиурия в ранние сроки беременности является след-
ствием полидипсии и полиурии. В третьем триместре наблюдает-
ся снижение выделения натрия с мочой, что приводит к умень-
шению суточного диуреза. Однако поллакиурия в эти сроки бе-
ременности сохраняется в силу давления беременной матки на
МП.
У части беременных поллакиурия является следствием ги-
перактивности МП.
В литературе имеются сообщения о развитии у 1,4% бере-
менных женщин "сухого" гиперактивного МП, а после родов у
4,2% женщин развивается "мокрый" гиперактивный МП.
Как уже отмечалось, "сухой" ГАМП характеризуется уча-
щенным мочеиспусканием днем и ночью, императивными позы-
вами к мочеиспусканию без эпизодов императивного недержания
мочи. "Мокрый" ГАМП – те же признаки гиперактивности МП,
но с эпизодами императивного недержания мочи.
При отсутствии инфекции в мочевыводящих путях и других
урологических заболеваний поллакиурия у беременных специ-
ального лечения не требует.
Затрудненное мочеиспускание. На затрудненное мочеис-
пускание жалуются примерно 22-25% беременных в течение пер-
вых двух триместров беременности.

106
В ряде случаев у беременных может развиться даже острая
задержка мочеиспускания (ОЗМ) в силу давления на шейку МП и
уретру увеличенной маткой. Чаще всего эта ситуация отмечается
при ретрофлексии беременной матки. Шейка матки прижимает
шейку мочевого пузыря к лонному сочленению, нарушая при
этом отток мочи из пузыря.
Другими причинами ОЗМ во время беременности может
стать увеличивающаяся миома матки или опухоль в полости таза.
Помощь при ОЗМ во время беременности оказывается пу-
тем катетеризации мочевого пузыря.
ОЗМ может развиться после родов у 1,7-17,9% женщин.
Факторами риска в развитии ОЗМ в послеродовом периоде явля-
ются: первая беременность, использование акушерских щипцов и
различных экстракторов, перидуральная анестезия.
Недержание мочи. Недержание мочи у беременных жен-
щин проявляется в виде императивного недержания и недержа-
ния при напряжении.
Императивные позывы на мочеиспускание с эпизодами НМ
отмечаются у 23-62% беременных женщин, после родов импера-
тивные позывы сохраняются у 7,8% женщин, а у 4,9% женщин
после родов развивается императивное НМ. Императивное НМ
проявляется невозможностью удержать мочу сразу после появле-
ния повелительного позыва на мочеиспускание. Причина импера-
тивного НМ – повышенный тонус мочевого пузыря в силу
уменьшения его емкости при давлении увеличенной маткой. По-
явление императивных позывов и императивного НМ может быть
следствием уменьшения растяжимости МП.
Императивное НМ у женщин после родов может быть свя-
зано с несостоятельностью лобково-шеечной фасции с формиро-
ванием центрального цистоцеле. Опущение задней стенки МП, в
которой находится большое количество нервных окончаний, чув-
ствительных к растяжению, способствует тому, что эти нервные
окончания оказываются в активированном состоянии. В такой
ситуации накопление даже небольшого количества мочи в МП
вызывает интенсивные импульсы из МП в центральную нервную
систему аналогично тому, что происходит при накоплении значи-
тельно большего количества мочи в МП при физиологическом

107
его положении. То есть опущение задней стенки МП (цистоцеле)
может быть причиной гиперактивности МП.
Недержание мочи при напряжении (термин принят Между-
народным обществом континенции International Continence Socie-
ty (ICS)), проявляющееся непроизвольным выделением мочи из
уретры при внезапном повышении внутрибрюшного давления
(кашель, смех, поднятие тяжести), в разной степени выраженно-
сти наблюдается у 35-45% беременных женщин.
Появлению НМпН у женщин способствует ряд факторов:
функциональные и структурные изменения в нижних мочевыво-
дящих путях во время беременности, врожденная системная дис-
плазия соединительной ткани за счет структурных изменений
коллагена; повреждение нервов, мышц, фасций и связок тазового
дна во время родов [19].
Состояние сфинктера уретры во время беременности.
Функциональное состояние наружного сфинктера уретры оцени-
вается по результатам измерения внутриуретрального давления
(профилометрия уретры). В исследовании Л. В. Адамян с соавт.
[2] показано, что максимальное замыкательное давление сфинк-
тера уретры у беременных, хорошо удерживавших мочу, возрас-
тало к 38-й неделе беременности до 93-х см водного столба, а по-
сле родов оно снижалось до 69 см водного столба (т.е. до уровня
давления до беременности).
У беременных женщин, жаловавшихся на НМпН, при уро-
динамическом обследовании отмечалось повышение внутрипу-
зырного давления, а уретральное сопротивление не повышалось и
не наблюдалось увеличения длины уретры.
Редкость возникновения НМпН у женщин до беременности
и родов подтверждает правомерность вывода о том, что роды
естественным путем могут способствовать возникновению
НМпН [1, 2, 39, 54].
Возможность повреждения механизмов удержания мочи у
женщин в процессе естественных родов отмечается во многих
работах [4, 18, 19].
Уродинамические исследования показали, что у женщин с
НМпН имеет место обратная зависимость между количеством
естественных родов и величиной давления в дистальной уретре.
С увеличением количества родов внутриуретральное давление
108
снижается в связи с ослаблением функции сфинктера уретры, что
и способствует развитию НМпН.
Нарушение иннервации дна таза. В настоящее время уже
не возникает сомнений в том, что естественные роды в ряде слу-
чаев могут привести к частичной денервации тканей тазового дна
за счет повреждений срамного нерва [1, 4].
Центральные волокна передней части m. Levator ani, кото-
рые ограничивают раскрытие родовых путей и участвуют в ком-
прессии уретры, в процессе естественных родов подвергаются
наибольшему растяжению и повреждению. Но их повреждение
носит больше нейрогенную природу, чем механическую. Нару-
шение иннервации тканей тазового дна может развиться не толь-
ко в силу механического повреждения нервных волокон, но и в
результате интенсивного давления на них проходящим по родо-
вым путям плодом. Таким образом, степень повреждения нерв-
ных стволов может быть разной, разными могут быть и послед-
ствия повреждения срамного нерва от нарушения иннервации
наружного сфинктера прямой кишки (результат проксимального
повреждения нерва) до нарушения чувствительности промежно-
сти (дистальное повреждение нервных волокон).
Нарушения иннервации дна таза могут сохраняться многие
годы после родов, причем наблюдается прогрессирование по-
следствий денервации тканей. Поэтому НМпН может возникнуть
в отдаленном после родов периоде при присоединении дополни-
тельных факторов, способствующих нарушению функции сфинк-
тера уретры.
Установлен ряд факторов, способствующих повреждению
срамного нерва у женщин во время родов: 1) большое количество
родов естественным путем (более 5); 2) повышенное питание бе-
ременной; 3) применение акушерских щипцов или вакуум-
экстрактора; 4) крупный плод; 5) глубокая перинеотомия;
6) разрывы промежности, доходящие до сфинктера прямой киш-
ки.
Повреждение срамного нерва в процессе естественных ро-
дов подтверждается нарушениями его проводимости, выявляе-
мыми в процессе и после естественных родов. В результате де-
нервации тазового дна m. levator ani не может ответить быстрым
и адекватным сокращением на внезапное повышение внутри-
109
брюшного давления. Электромиография позволила выявить
нарушение сократимости и других мышц тазового дна у женщин
после родов.
Отсутствие надежных методов прогнозирования поврежде-
ний дна таза у женщин до родов требует от акушера выбора спо-
соба родоразрешения, которому сопутствует минимальный риск
повреждения тазового дна. Сюда входят: ограничение использо-
вания акушерских щипцов, отказ от глубокой перинеотомии и так
называемого пассивного ведения второго периода родов.
Таким образом, в настоящее время уже не требует доказа-
тельств возможность негативного влияния естественных родов,
особенно крупным плодом, на функциональное состояние тазово-
го дна и уретры. В основе его лежат повреждения срамного нерва
в процессе прохождения плода по родовым путям. Последствия
повреждений срамного нерва в виде НМпН могут развиться как
сразу после родов, так и в разные сроки после родов.
Индивидуальное для каждой беременной оптимальное соот-
ношение величины плода и податливости тканей тазового дна
объясняет, почему до настоящего времени не найден точный ме-
тод диагностики, который позволил бы выявить группу бере-
менных женщин с высоким риском повреждения тазового дна в
процессе естественных родов с последующим развитием наруше-
ний функции нижних отделов мочевого тракта.

5.1 Структурные изменения в тканях и органах таза,


вызванные родами естественным путем
При естественных родах, протекающих даже с небольшими
отклонениями от физиологической нормы, могут происходить
повреждения мышечной и соединительной ткани тазового дна и
родовых путей.
При изучении положения и подвижности шейки мочевого
пузыря (по данным УЗИ промежности на девятой неделе после
родов) отмечено, что шейка мочевого пузыря значительно опу-
щена, а ее подвижность превышает подвижность шейки мочевого
пузыря у нерожавших женщин и у женщин после кесарева сече-
ния.
Следовательно, роды естественным путем часто сопровож-
даются разрушением лонно-уретральной связки и тканевого
110
подуретрального гамака, фиксирующих уретру в физиологиче-
ском положении. Это в дальнейшем при ослаблении сфинктера
уретры может привести к развитию НМпН.
Некоторые исследователи считают, что у ряда женщин име-
ет место врожденная предрасположенность к развитию НМпН.
Это связывается со структурной аномалией коллагена, поскольку
именно коллагеновая составляющая соединительной ткани ответ-
ственна за биомеханическую прочность фасций и связок, удер-
живающих шейку мочевого пузыря и уретру в физиологическом
положении [36, 47].

111
Глава 6
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕКОТОРЫЕ УРОЛО-
ГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

6.1 Беременность и мочекаменная болезнь


Частота мочекаменной болезни у беременных составляет
1:1500 и не отличается от таковой в популяции небеременных
женщин детородного возраста. У 30-40% женщин с МКБ бере-
менность ухудшает течение болезни: учащаются эпизоды почеч-
ной колики, обостряется хронический пиелонефрит. В свою оче-
редь МКБ отрицательно сказывается на течении беременности.
Так, преждевременные роды у женщин с МКБ отмечаются в
10,6% случаев.
Патогенез. Во время беременности в моче не отмечается
повышенной концентрации солей, которые могли бы служить ис-
ходным материалом для камнеобразования. Моча беременной
женщины отличается повышением коллоидной активности, что
препятствует образованию камней. Причем с увеличением срока
беременности коллоидная активность мочи увеличивается. Таким
образом, МКБ обычно не возникает во время беременности, но
клинические проявления МКБ могут отчетливо проявиться, если
до беременности заболевание протекало латентно. Этому способ-
ствует ускоренный рост камней во время беременности в силу
особенностей анатомического и функционального состояния мо-
чевой системы, способствующих выходу камня из почки в моче-
точник и сравнительная легкость инфицирования мочевой систе-
мы. Кроме того, нарушение оттока мочи из почек, имеющее ме-
сто у значительной части беременных, также является фактором,
способствующим росту конкрементов. Редкость образования
камней в мочевой системе у беременных может быть связана с
повышенной потребностью организма женщины и плода в солях
кальция и фосфора.
Клиника и диагностика. Клинические проявления конкре-
ментов в верхних мочевыводящих путях у беременных женщин
обычно появляются после 20-й недели беременности, когда рас-
ширение мочеточников наиболее выражено. Основные клиниче-
ские проявления: боли в поясничной области в виде почечной ко-
112
лики без повышения температуры тела. Но довольно часто разви-
вается и острый пиелонефрит, проявляющийся повышением тем-
пературы тела.
Беременные тяжело переносят почечную колику в силу бо-
левого синдрома и высокой температуры, а в случае присоедине-
ния острого пиелонефрита может произойти самопроизвольный
выкидыш на любом сроке беременности. Это требует проведения
лечения женщины по поводу МКБ до планирования беременно-
сти. А при наступлении беременности женщина, страдающая
МКБ, должна находиться под постоянным наблюдением уролога.
В диагностике МКБ у беременных ведущую роль играет
УЗИ. В ряде случаев может быть выполнена МРТ. Рентгеновские
исследования выполняются в крайних случаях, а возможность
выполнить МРТ позволяет полностью отказаться от рентгенов-
ских исследований у беременных.
МКБ не является показанием к прерыванию беременности,
за исключением случаев прогрессирования хронического пиело-
нефрита.
Лечение. Показаниями к госпитализации независимо от сро-
ка беременности являются приступы почечной колики, присо-
единение пиелонефрита, гестоз.
Лечение беременных с конкрементами в мочеточнике про-
водится в урологическом отделении и начинается со стандартных
консервативных мероприятий, поскольку до 60% конкрементов
такой локализации отходят самостоятельно. При камне мочеточ-
ника и повторяющихся почечных коликах может быть выполнена
уретероскопия с целью контактного дробления или экстракции
камня. При сочетании МКБ с острым или хроническим пиелоне-
фритом назначается антибактериальная терапия с учетом срока
беременности при условии адекватно восстановленного оттока
мочи из почки.
Наличие гидронефроза с признаками хронической болезни
почек является показанием для пункционной или «открытой»
нефростомии [32].

Женщина рожает с нефростомой, а после родов применяют-


ся методы лечения в зависимости от локализации и размеров
конкремента.
113
Если камень лоханки почки или мочеточника осложняется
острым пиелонефритом, макрогематурией, анурией, пионефрозом
или частыми почечными коликами, приходится прибегать к хи-
рургическому вмешательству на почке по срочным показаниям.
При возникновении показаний к операции в поздние сроки бере-
менности рекомендуется сначала произвести родоразрешение
женщины, а затем выполнить адекватное вмешательство по пово-
ду МКБ.

6. 2 Беременность и кистозные заболевания почек


У женщин репродуктивного возраста среди объемных обра-
зований почек первое место занимают кисты.
Киста почки – патологический процесс, характеризующийся
образованием в почке одной или нескольких замкнутых поло-
стей, содержащих серозную жидкость.
Кисты почек делятся на врожденные и приобретенные, оди-
ночные и множественные.
В зависимости от особенностей образования и локализации
различают следующие виды кист:
• простая киста;
• парапельвикальная;
• мультилокулярная;
• ретенционная;
• мультикистоз (мультикистозная почка);
• поликистоз почек.
Простая киста почки. Одной из причин образования про-
стой кисты почки считается обструкция канальца нефрона. Отде-
лы канальца, лежащие выше места обструкции, подвергаются
расширению за счет продолжающегося процесса фильтрации в
клубочке. Образуется киста. Простые кисты образуются у паци-
енток, страдающих мочекаменной болезнью с обструкцией моче-
выводящих путей и хроническим пиелонефритом.
Простые кисты имеют круглую или овальную форму, могут
быть разной величины, однокамерными или многокамерными,
односторонними и двусторонними. Простая киста может локали-
зоваться в любом отделе паренхимы почки (рис. 6.1).

114
Рисунок 6.1. – Простая киста почки

Как правило, клинических проявлений простая киста почки


не имеет до момента нагноения кисты или кровоизлияния в по-
лость кисты. Простая киста почки в большинстве случаев обна-
руживается случайно во время УЗИ почек.
Парапельвикальная киста находится в почечном синусе и
прилежит к стенке лоханки или чашечки. Эти кисты никогда не
входят в корковый слой почки, растут медленно и больших раз-
меров не достигают, в отличие от простых кист. Клинически па-
рапельвикальные кисты, как правило, себя не проявляют, но
близкое расположение таких кист к чашечно-лоханочной системе
может привести к нарушению оттока мочи из лоханки почки.
Мультилокулярная киста почки. Это кистозно-
диспластический порок развития почки. Мультилокулярная киста
представляет собой кистозное образование в паренхиме почки с
множественными соединительнотканными перегородками. Поло-
сти в кисте не соединяются между собой и с чашечно-лоханочной
системой. Клинических проявлений, как правило, нет до момента
нагноения кисты или кровоизлияния в ее полости.
Ретенционная киста. Причинами возникновения ретенци-
онных кист являются различные заболевания почек. Чаще всего
это туберкулез почек, гломерулонефрит, камни в почках. Травмы
почек и инфекционные заболевания также могут привести к ки-
стозному поражению почечной ткани. Ретенционная киста обра-
115
зуется в результате воспаления и обструкции мочевых и каналь-
цевых путей во внутриутробном периоде развития.
Мультикистоз (мультикистозная почка). Мульти-
кистозная почка – это врожденный порок развития одной почки,
который возникает в результате полного отсутствия слияния ка-
нальцев нефронов с собирательными трубками. В таких случаях
секреторные элементы продуцируют мочу, но она не выводится,
так как почечные клубочки и извитые канальцы заканчиваются
слепо. Моча накапливается в капсулах Боумена-Шумлянского и
канальцах, что приводит к их расширению и образованию кист,
разных по величине и форме. Паренхима почки полностью заме-
щается кистозными образованиями, между которыми расположе-
на соединительная ткань. Мультикистозная почка не функциони-
рует.
Поликистоз почек. Наследственное двустороннее кистоз-
ное поражение почек. Это одна из самых тяжелых аномалий
структуры почечной ткани. При поликистозе значительная часть
паренхимы замещается множественными кистами разной вели-
чины. Диагноз подтверждается методом УЗИ или МРТ.
Увеличение кист в почках приводит к уменьшению функци-
онально активной паренхимы и развитию хронической болезни
почек.
Клиническая картина. Как уже отмечалось выше, харак-
терных клинических симптомов кист почек в большинстве случа-
ев не бывает. Но в ряде случаев можно наблюдать ряд неспеци-
фических клинических и лабораторных проявлений данной пато-
логии:
- рецидивирующие инфекционные заболевания органов мо-
чевой системы – пиелонефрит, цистит;
- болевой синдром в пояснице или в боку, обусловленный
сдавливанием близлежащих органов и нервных стволов;
- повышение артериального давления – развивается так
называемая почечная гипертензия;
- пальпируемые образования в обоих подреберьях – в ряде
случаев пациент сам может прощупать в брюшной полости
округлое образование;
- макрогематурия;
- протеинурия.
116
Только поликистоз почек характеризуется рядом симпто-
мов, позволяющих заподозрить именно это патологическое со-
стояние:
- боли в поясничной и эпигастральной областях;
- артериальная гипертензия с высоким диастолическим дав-
лением;
- макрогематурия;
- пальпируемые опухолевидные образования в обоих подре-
берьях;
- жажда, полиурия и другие симптомы хронической болезни
почек.
Осложнения течения беременности у женщин с полики-
стозом почек
- спонтанный аборт (в 37% случаев);
- артериальная гипертензия (в 32% случаев, как правило,
возникает еще до беременности);
- инфекция мочевыводящих путей (хронический пиелоне-
фрит) (до 10% случаев);
- при кистах диаметром 10 см и более существует риск раз-
рыва кисты.
Диагностика. Основным методом диагностики кист почек у
беременных является УЗИ (рис. 6.2, 6.3).

Рисунок 6.2. – Эхограмма левой почки. В верхнем полюсе почки


гипоэхогенное образование – простая киста

117
Рисунок 6.3. – Эхограмма левой почки. Множественные гипоэхогенные
образования в почке (поликистоз почек)

Лечение. При выявлении кистозных образований в почках у


беременной консультация у уролога обязательна для принятия
решения о методе лечения.
Лечение при кистозных заболеваниях почек у беременных в
подавляющем большинстве случаев носит симптоматический ха-
рактер: борьба с инфекцией, артериальной гипертензией; с нару-
шением уродинамики. Хирургическое лечение показано в случа-
ях:
- нагноения кисты;
- разрыва кисты или высокого риска разрыва кисты;
- обструкции мочевыводящих путей, вызванной давлением
кисты на
лоханку или мочеточник;
- развития опухоли в кисте.
Выделяют следующие способы хирургического лечения
кист почек у беременных:
1. чрескожная пункции кисты под ультразвуковым наведе-
нием с аспирацией ее содержимого;
2. открытая операция в объеме иссечения свободной стенки
кисты с сохранением почки;

118
3. открытая операция в объеме резекции сегмента почки с
кистой (чаще всего подобная операция выполняется при мульти-
локулярной кисте почки).
Показаниями для прерывания беременности при поли-
кистозе почек являются:
- артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментоз-
ному лечению;
- прогрессирующая хроническая болезнь почек с азотемией;
- обструкция верхних мочевыводящих путей, не устраняе-
мая стентированием лоханки и приводящая к инфекционно-
септическим осложнениям.

119
Глава 7
БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ
ПОЧКЕ

В настоящее время вопрос о допустимости и прогнозе бере-


менности у женщин с единственной или единственно функцио-
нирующей почкой остается предметом обсуждений у специали-
стов. Это связано с тем, что, с одной стороны, увеличивается ко-
личество женщин детородного возраста с единственно функцио-
нирующей почкой, с другой, – с отсутствием полной уверенности
в резервных возможностях единственно функционирующей поч-
ки у беременной.
Женщина может иметь единственную или единственно
функционирующую почку в результате:
- врожденного отсутствия одной почки;
- после удаления одной почки по поводу какого-либо забо-
левания;
- потери функции одной почки по причине какого-либо за-
болевания.
Врожденное отсутствие одной почки встречается в одном
случае на 1800-2000 урологических пациентов.
Женщин с одной почкой после выполненной нефрэктомии
нельзя считать абсолютно здоровыми, их почка имеет ограничен-
ный резерв функциональной активности. Нефроны оставшейся
почки вынуждены нести двойную нагрузку, в связи с чем со вре-
менем может наступить декомпенсация их функции. Поэтому
наиболее благоприятный период для беременности наступает че-
рез 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная
перестройка органа, а резервы почки еще не истощены.
При наличии одной почки почечный кровоток и клубочко-
вая фильтрация увеличиваются во время беременности в той же
мере, как у здоровых женщин с двумя почками. Физиологические
функции оставшейся почки во время беременности обычно нор-
мальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное
давление не повышено, протеинурия отсутствует, клиренс моче-
вины нормальный.

120
Резервные возможности почки велики. В норме одновре-
менно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. Оставшая-
ся после нефрэктомии единственная почка, компенсаторно уве-
личиваясь на 75% за счет гипертрофии и на 25% – за счет гипер-
плазии ее ткани, берет на себя двойную нагрузку, в целом на 3/4
восстанавливая функцию утраченного органа. Этот процесс про-
текает в 2 стадии. Первая характеризуется напряжением всех ре-
зервных нефронов (но функция почки при этом еще не увеличи-
вается), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофи-
ей. Во второй стадии происходит увеличение функции почки в 2
раза.
Поскольку гиперфункция единственной сохранившейся
почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых по-
чек, в дальнейшем возможно постепенное развитие латентной
стадии хронической болезни почки с изменением почечной гемо-
динамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции, не-
смотря на викарное увеличение органа.
Самым частым заболеванием единственной почки является
пиелонефрит, выявляемый у 78% беременных с единственной
почкой, что значительно чаще, чем у беременных в популяции, у
которых, по разным данным, пиелонефрит встречается в 2-20%
случаев.
Акушерские осложнения у беременных с единственной
почкой. Беременность и роды у женщин с единственной почкой
вполне возможны. При решении вопроса о возможности бере-
менности следует учитывать следующие факторы: возраст жен-
щины, характер заболевания, по поводу которого была удалена
одна почка, срок; прошедший после нефрэктомии; функциональ-
ное состояние почки.
Но все же надо помнить, что у беременных с единственной
почкой значительно чаще отмечаются акушерские осложнения,
чем у женщин с двумя почками(табл. 4.4).

121
Таблица 4.4. – Частота акушерских осложнений у беременных с
единственной почкой (по М. Ю. Соколовой ) [40]
Популяция Беременные
Осложнения беременности
в целом с единственной почкой

Гестоз 7-9% 28,3%


Отслойка нормально располо-
1,02-1,07% 2,0%
женной плаценты
Преждевременные роды 3-5% 25,3%
Внутриутробная задержка
8,0-11,0% 23,4%
развития плода
Совокупные потери плода и
2,3-2,5% 6,1%
новорожденного
Кесарево сечение 25-30% 75-80%

Особо следует остановиться на беременности у женщин, у


которых одна почка была удалена по поводу рака. Беременность
и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречают-
ся редко. Лишь 20% женщин живут дольше 5 лет, так как 80-85%
опухолей почек имеют злокачественный характер. Опухоли по-
чек часто рецидивируют. Прогноз для беременности неблагопри-
ятный. Беременность противопоказана. Лишь в некоторых случа-
ях она допустима, если после нефрэктомии прошло более 5 лет и
не обнаружено рецидивов опухоли.
Беременность после нефрэктомии по поводу нефролитиаза
обычно протекает нормально.
Но состояние беременной с единственной почкой может
ухудшиться во время беременности при появлении камней в
единственной почке или при развитии пиелонефрита.
Чем бы ни было вызвано отсутствие одной почки, возмож-
ность сохранения беременности зависит прежде всего от функци-
онального состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо
тщательное исследование ее функционального состояния, выяв-
ление инфекции мочевыводящих путей. Всем беременным с
единственной почкой помимо изучения жалоб, анамнеза и фи-
зикального исследования необходимо детальное обследование на
122
предмет оценки общего состояния организма и функционального
состояния почки, включающее:
- клинические анализы крови и мочи;
- анализ мочи по Нечипоренко;
- пробу по Зимницкому;
- бактериологическое исследование мочи с определением
чувствительности выделенных микроорганизмов к основным
противомикробным препаратам;
- анализ мочи на наличие микобактерий туберкулеза;
- биохимический анализ крови (определение содержания в
сыворотке крови общего белка, сывороточного железа, креатини-
на, мочевины, глюкозы, калия, натрия, хлора);
- исследование клиренса креатинина (проба Реберга);
- определение показателей общей гемодинамики (минутный
объем крови, объем циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов,
периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока);
- УЗИ почки,
- допплерография сосудов почки;
- МРТ почки.
Лечение. Лечение в случаях подтвержденной обследовани-
ем инфекции мочевыводящих путей проводится по принципам
лечения пиелонефрита препаратами, использование которых не
противопоказано по срокам беременности. При отсутствии пие-
лонефрита единственной почки у беременных, ранее перенесших
нефрэктомию, специального лечения не требуется.
Начиная с 4-6 недели беременности, женщины с единствен-
ной почкой должны постоянно находиться под наблюдением
уролога и акушера-гинеколога с периодическим обследованием в
условиях стационара. Такое отношение к беременным с един-
ственной почкой продиктовано высокой частотой акушерских
осложнений беременности у женщин с единственной почкой (см.
таблицу перечня и частоты акушерских осложнений у женщин с
ед. почкой, стр. 123).
Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность
беременности. Симптомы угрожающего выкидыша возникают у
женщин с отягощенным акушерским анамнезом (искусственные
или самопроизвольные аборты). При этом функция почки не
нарушается.
123
Гестоз развивается у женщин с единственной почкой чаще,
чем в популяции. [16, 40]. Этот факт не находит объяснения, но,
несомненно, имеет важное практическое значение.
Прерывание беременности рекомендуется при опухоли в
единственной почке или при нарушении функции почки в силу
других заболеваний, таких как МКБ или пиелонефрит при ХБП.
Абсолютными противопоказаниями к беременности и
родам у пациенток с единственной почкой являются:
- туберкулез, нефролитиаз, гидронефроз II-III ст. и др. забо-
левания, приводящие к потере функции почки;
- подтвержденная азотемия;
- артериальная гипертензия.
Прогноз. Единственная почка у женщины не является про-
тивопоказанием для наступления беременности. Прогноз для ма-
тери и плода, как правило, хороший, если беременность наступи-
ла не ранее 1,5-2 лет после нефрэктомии или после операции на
единственной почке (удаление камня, резекция по поводу тубер-
кулеза), а также при отсутствии в течение этого периода каких-
либо заболеваний оставшейся почки. Динамический контроль за
состоянием мочевыделительной системы у беременной женщины
с единственной почкой и правильно подобранная терапия ослож-
нений обеспечивают благоприятный исход беременности в 95%
наблюдений.
При ХБП единственной почки прогноз для беременности
сомнительный. Такие женщины в течение всей беременности
должны находиться под постоянным наблюдением. ХБП почки в
стадии уремии резко ухудшает течение и исход беременности: в 2
раза чаще наблюдается угроза прерывания беременности, в 3 раза
чаще присоединяется гестоз, в 70% случаев возникают внутри-
утробная гипотрофия и инфицирование плода. Поэтому при
нарастании симптомов ХБП беременность следует немедленно
прервать.
Прогноз для матери и плода, несомненно, неблагоприятен при
поражении или функциональном истощении единственной почки.
Таким женщинам категорически запрещено рожать, если же насту-
пила беременность, ее следует прервать в первые 10-12 недель.
Сроки и методы родоразрешения. Роды у женщин с един-
ственной нормально функционирующей почкой наступают свое-
124
временно, за исключением тех случаев, когда их вызывают до-
срочно в связи с тяжестью общего состояния женщины. Роды и
операции кесарева сечения обычно протекают без осложнений.
Таким образом, у большинства женщин с одной врожденной
почкой или перенесших нефрэктомию беременность и роды мо-
гут протекать без ущерба для здоровья. Повторные роды не
ухудшают состояния.
Приведенные сведения указывают на обязательное участие
уролога в наблюдении за беременной с единственной почкой.

7.1 Беременность при пересаженной почке


Беременность после пересадки почки представляет большую
опасность для матери и ребенка. Во время беременности необхо-
димо постоянное лечение женщины лекарственными средствами,
не вызывающими нарушений эмбриогенеза.
После пересадки почки возможно благоприятное течение
беременности, хотя отмечается высокая степень незрелости но-
ворожденных, малая их масса при рождении в силу задержки
внутриутробного развития.
Почку имплантируют внебрюшинно в правую или левую
подвздошную ямку, мочеточник анастомозируют с мочевым пу-
зырем, почечную артерию – с внутренней подвздошной артерией,
а почечную вену – с наружной подвздошной веной (рис. 7.1).

Рисунок 7.1. – Пересадка почки. Анастомоз почечной вены


с общей подвздошной веной «конец в бок»

125
На рисунке 7.2 показаны взаимоотношения беременной
матки и почечного трансплантата.

Рисунок 7.2. – Топографо-анатомические взаимоотношения


беременной матки и трансплантированной почки
1 – лонное сочленение; 2 – почечный трансплантат; 3 – мочевой пузырь;
4 – плод

Выживаемость при пересадке трупной почки – 87%, а при


пересадке почки от родственника – 98%.
У женщин детородного возраста с функционирующим по-
чечным трансплантатом частота возникновения беременности со-
ставляет 2-5%, причем благоприятные исходы беременности от-
мечаются в 65% случаев. Примерно 35% беременностей у жен-
щин с пересаженной почкой замирают в первом триместре, от-
торжение трансплантата наблюдается в 15-18% случаев.
Около 10% женщин с пересаженной почкой умирают в те-
чение 7 лет после беременности.
Патогенез. Как правило, все женщины до трансплантации в
течение длительного времени находятся на гемодиализе по при-
чине терминальной стадии ХБП. Терминальная стадия ХБП при-
водит к нарушению менструального цикла или сопровождается
аменореей. Бесплодие у таких женщин связано с уремией. При
концентрации креатинина в крови выше 265 мкмоль/мл беремен-
ность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6
126
месяцев восстанавливается овуляторная и менструальная функ-
ции женщины. При хорошем состоянии трансплантата через 1-2
года некоторые врачи разрешают женщинам беременеть, если к
моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточно-
сти и отторжения трансплантата.
Шансы на благоприятное течение беременности после пере-
садки почки от живого донора лучше, чем после трансплантации
трупной почки. Состояние стабилизируется после транспланта-
ции почки от живого донора через 1 год, а после пересадки труп-
ной почки – через 2 года. Это и определяет минимальные сроки
для разрешения женщине беременеть.
Патогенез осложнений беременности. Во время беремен-
ности происходят функциональные изменения кровотока в пере-
саженной почке, аналогичные тем, что наблюдаются в почках
здоровых беременных женщин в результате гормональной пере-
стройки. Так, интенсивность почечного кровотока в пересажен-
ной почке повышается с увеличением срока беременности, что
приводит к повышению скорости клубочковой фильтрации и
снижению индекса резистентности. По мере увеличения кровото-
ка происходит некоторое снижение азотовыделительной функции
почки, на что указывает содержание креатинина и мочевины в
сыворотке крови. Указанные изменения у реципиенток наблюда-
ются до третьего триместра беременности. Непосредственно пе-
ред родами индекс резистентности повышается, скорость клубоч-
ковой фильтрации снижается, содержание мочевины и креатини-
на увеличивается. Через 1 месяц после родов все указанные пока-
затели нормализуются. Ухудшение функции трансплантата в тре-
тьем триместре беременности и после родов носит физиологиче-
ский характер и оказывается преходящим.
Беременность может вызвать также отторжение трансплан-
тата и усугубить гипертензию (в том числе вазоренальную, воз-
никающую у 5,4-11,9% пациенток).
Применение иммунодепрессантов с целью подавления реак-
ции отторжения ограничено из-за риска возникновения у матери
и плода бактериальной, вирусной, грибковой инфекции, проявле-
ния тератогенного эффекта этих препаратов.
Клиническая картина. Симптомы реакции отторжения
трансплантата:
127
- повышение температуры тела;
- уменьшение диуреза; снижение скорости клубочковой
фильтрации и почечного кровотока;
- уменьшение концентрации натрия в моче;
- увеличение содержания креатинина и мочевины в крови;
- протеинурия;
- ухудшение результатов радиоизотопной ренографии и
сцинтиграфии почки.
Осложнения в процессе развития беременности:
- анемия (отсутствие эффекта от лечения препаратами желе-
за часто обусловлено недостаточной продукцией эритропоэтина);
- обострение инфекций мочевыводящих путей (пиелоне-
фрит);
- гестоз;
- задержка развития плода;
- повышение риска самопроизвольных абортов, мертворож-
дений, случаев инфицирования плода цитомегаловирусом и ви-
русом гепатита;
- преждевременные роды.
Диагностика. Все женщины имеют длительный анамнез
нефрологического заболевания, завершившегося хронической
болезнью почек.
Физикальное исследование: проверяется симптом Пастер-
нацкого, измеряется АД, проводится перкуссия и аускультация.
Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
анализ мочи по Нечипоренко;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;
- микробиологическое исследование мочи;
- исследование общей гемодинамики (минутный объем кро-
ви, ОЦК, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление
кровотоку, скорость кровотока);
- иммунологической контроль.
Специальные исследования:
УЗИ почки или МРТ;
128
- допплерография сосудов почки;
- жидкокристаллическая термография;
- метод тепловидения;
- катетеризация мочеточника;
- ЭКГ;
- исследование сосудов сетчатки глаза;
- динамическая сцинтиграфия почки с компьютерной рено-
графией.
При соответствующих показаниях осуществляется консуль-
тация у терапевта, уролога, нефролога, офтальмолога и трасплан-
толога.
Лечение. Для подавления реакции отторжения транспланти-
рованной почки беременным назначают постоянное лечение им-
мунодепрессантами. Для этой цели применяют азатиоприн (150
мг/сут) и преднизолон (12,54-15,0 мг/сут). Не исключена возмож-
ность тератогенного действия иммунодепрессантов, но сообще-
ний о рождении детей с пороками развития нет. У женщин, полу-
чающих такое лечение, возможны преждевременные роды,
одышка, гипергликемия, вызванная глюкокортикоидами. При ле-
чении иммунодепрессантами увеличивается частота самопроиз-
вольных абортов.
Абсолютные противопоказания для беременности у жен-
щины с пересаженной почкой:
- хроническая посттрансплантационная нефропатия;
- обструктивный пиелонефрит трансплантата;
- сахарный диабет;
- гипертоническая болезнь.
7.1.1 Ведение беременности и родов у женщин с переса-
женной почкой
Иммуносупрессивная терапия на протяжении всей беремен-
ности:
- отмена азатиоприна с момента наступления беременности;
- прием преднизолона, циклоспорина (под контролем кон-
центрации циклоспорина в крови в пределах 80-130 нг/мл)
2. Клинико-лабораторный контроль:
- концентрация креатинина в сыворотке крови менее 0,15
ммоль/л, мочевины – в пределах 6-12 ммоль/л;
- протеинурия менее 0,5 г/л в сутки;
129
- скорость клубочковой фильтрации – не ниже 70 мл/мин;
- АД не более 140/90 мм рт. ст.;
- индекс резистентности, по данным допплеросонографии
кровотока сосудов почки, – не выше 0,8.
Кратность исследований:
1 раз в 2 недели в I и II триместрах беременности;
еженедельно в III триместре беременности.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде.
Женщинам с пересаженной почкой необходимо провести срочное
родоразрешение в связи с опасностью быстрого развития инфек-
ции. Прогноз беременности и родов хуже при нарушениях функ-
ции трансплантата, отсутствии возможности проведения имму-
нологического контроля за тенденцией к отторжению и при осо-
бых психических состояниях, связанных с трансплантацией.
Рожать женщинам с пересаженной почкой можно через
естественные родовые пути, в родах выполняют эпизиотомию.
Применение акушерских щипцов опасно, лучше при необходи-
мости провести абдоминальное кесарево сечение. В ходе опера-
ции проводят перевязку маточных труб (повторные беременности
женщинам с пересаженной почкой противопоказаны).
В послеродовом периоде проводят антибактериальную те-
рапию в течение 10 дней и дольше, на 15-е сутки после родов
снимают швы.
От грудного вскармливания необходимо отказаться, так как
иммуносупрессивные препараты поступают в молоко матери.
После выписки из акушерского стационара рекомендовано
обследование в нефрологической клинике.

130
Глава 8
БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Сочетание злокачественной опухоли органов мочевой си-


стемы и беременности – редкая и крайне сложная клиническая
ситуация. Считается, что сочетание беременности с раком почки
или раком МП встречается в 1 случае на 100000 беременностей,
причем рак почки у беременных встречается значимо чаще, чем
рак МП.
Сложность выбора лечебной тактики обусловлена несколь-
кими моментами:
1) решение первоочередной задачи состоит в необходимо-
сти проведения радикального хирургического лечения; (исполь-
зование противоопухолевой лекарственной или лучевой терапии
неприемлемо);
2) выбор метода и сроков проведения хирургического вме-
шательства зависят от акушерской ситуации, при этом ведущее
значение имеют срок и особенности течения беременности;
3) большинство беременных находятся в возрасте около 30
лет и настаивают на сохранении беременности;
4) используемые диагностические исследования должны
быть малоинвазивными и не нести лучевой нагрузки;
5) остается не ясным, насколько изменившийся гормональ-
ный фон влияет на прогрессию опухолевого процесса.

8.1 Беременность при раке почки


При обнаружении опухоли, подозрительной на почечно-
клеточный рак, оперативное лечение является «золотым стандар-
том». В качестве основного подхода у беременных используется
радикальная нефрэктомия или резекция почки [43, 50]. В случае
сочетания рака почки и беременности дискутабельным остается
вопрос об оптимальном сроке беременности для выполнения
операции на почке. При этом надо учитывать следующие обстоя-
тельства:

131
I триместр беременности:
- Высока вероятность самопроизвольного аборта в интра-
или послеоперационном периоде, связанная с операционной
травмой и стрессом.
- Высокий риск возникновения врожденных пороков разви-
тия из-за тератогенного влияния средств для наркоза и других
медикаментов.
Поэтому в I триместре пациентке показана срочная нефрэк-
томия или резекция почки с последующим прерыванием бере-
менности.
III триместр беременности:
- Возможна досрочная индукция родов.
- К 28-й неделе беременности легкие плода достигают зре-
лости и способны продуцировать сурфактант.
С учетом этих особенностей в III-м триместре рациональна
следующая тактика: радикальная нефрэктомия или резекция поч-
ки с одновременным кесаревым сечением или с последующим
родоразрешением.
Таким образом, в I и III триместрах беременности принять
рациональное решение о лечебной тактике достаточно легко.
В I триместре пациентке показана срочная нефрэктомия с
последующим прерыванием беременности, в III-м – радикальная
нефрэктомия с одновременным кесаревым сечением или с после-
дующим родоразрешением.
Во II триместре складывается более сложная ситуация, т.к.
почти 50% женщин находятся в возрасте около 30 лет и более, и
стараются во что бы то ни стало сохранить беременность. Кроме
того, состояние плода в этот период отличается незаконченным
органогенезом и выхаживание новорожденных с экстремально
низкой массой тела проблематично. Поэтому Hendry [48] и
Loughlin [49] рекомендуют выжидательную тактику до достиже-
ния срока беременности в 28 недель с последующей нефрэктоми-
ей и родоразрешением. Они аргументируют такой подход тем,
что почечно-клеточный рак является медленнорастущей опухо-
лью с периодом удвоения около 300 дней. Эта стратегия отсро-
ченной операции была успешно применена при лечении рака
шейки матки у беременных во многих наблюдениях.

132
H. Pöppel, J. E. Altwein [50] у беременных, страдающих ра-
ком почки во II и III триместрах, рекомендуют динамическое
наблюдение с последующим родоразрешением в сроках закон-
ченного органогенеза и радикальной нефрэктомией.
Подобная выжидательная тактика хотя и оправдывает себя в
ряде случаев, но имеет массу противников. Во-первых, в ряде
наблюдений почечно-клеточный рак сопровождается быстрым
ростом опухоли. Во-вторых, нужно учитывать возможность реги-
онарного и отдаленного метастазирования даже при наличии
опухоли малого размера.
Вместе с тем не подлежит сомнению, что при выборе метода
лечения интересы матери должны стоять на первом плане.
Принимая решение о сроках проведения операции по пово-
ду рака почки, необходимо учитывать и такой фактор, как стадия
опухолевого процесса. Рассматривать возможность выжидатель-
ной тактики следует во II триместре беременности при опухолях
в стадии Т1а (диаметр опухоли до 4 см) и при отсутствии регио-
нарных метастазов. При опухолях стадии Т1b (диаметр опухоли
от 4 до 7 см) уже следует ставить вопрос об агрессивном и сроч-
ном лечении.
Рак почки диаметром более 4 см (стадии Т1b-3N1) мы счи-
таем абсолютным показанием к проведению срочной нефрэкто-
мии в любом сроке беременности. Вместе с тем на практике сро-
ки оперативного вмешательства во многом зависят от решения
самой пациентки, хотя психологическое состояние женщины в
такой ситуации является не совсем адекватным. Поэтому перед
врачом стоит сложная задача – выбрать необходимую лечебную
тактику и убедить в ее правильности пациентку.

8.2 Беременность при раке мочевого пузыря


В процессе беременности мочевой пузырь всегда подверга-
ется механическому давлению со стороны беременной матки. С
учетом этого становится понятным, что наличие объемного обра-
зования в МП, с одной стороны, крайне отрицательно сказывает-
ся на функции МП, с другой – развитие такого осложнения, как
макрогематурия в процессе беременности, становится абсолютно
предсказуемым. В связи с этим в любом сроке беременности при
выявлении опухоли в МП показано хирургическое лечение –
133
плоскостная резекция МП или классическая резекция МП.
Оправдано выполнение даже паллиативной операции – удаление
экзофитно растущей опухоли для предотвращения возникновения
макрогематурии при увеличении срока беременности. По дости-
жении допустимого срока беременности выполняется кесарево
сечение и в случае необходимости – комбинированное или ком-
плексное лечение, адекватное стадии рака МП.
Таким образом, рак почки и рак мочевого пузыря у бере-
менных – один из самых сложных вопросов акушерства и уроло-
гии. Диагностический алгоритм у этой группы пациенток должен
основываться прежде всего на ультрасонографии, в сложных си-
туациях необходимо использовать МРТ.
Лечебная тактика при раке почки зависит от стадии процес-
са, а также от срока беременности. В I и III триместрах целесооб-
разно выполнение радикальной нефрэктомии или резекции поч-
ки. Во II триместре возможно динамическое наблюдение с после-
дующим радикальным вмешательством и родоразрешением по
достижении 28-недельного срока беременности.
При раке МП независимо от сроков беременности необхо-
димо хирургическое удаление внутрипузырного компонента
опухоли для профилактики возникновения макрогематурии. Ке-
сарево сечение следует выполнить в сроке беременности, когда
жизнеспособность плода будет достаточной – при беременности
32-34 недели. Кесарево сечение должно быть дополнено вмеша-
тельством на пузыре, адекватном стадии опухолевого процесса.

134
СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. – С.-Пб, 1999. –


816с.
2. Адамян Л. В., Козаченко И. Ф., Сашин Б. Е. Оценка эффек-
тивности влагалищных операций TVT и TOT при хирургическом ле-
чении стрессового недержания мочи у гинекологических больных //
Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». – Москва, 2004. –
С. 275-276.
3. Аляев Ю. Г. Расстройства мочеиспускания / Ю. Г. Аляев,
В. А. Григорян, З. К. Гаджиева. - Москва: «Литтерра», 2006. – 207.
4. Аполихина И. А., Ромих В. В. Акушерско-гинекологические
факторы риска недержания мочи // Акуш. и гин. – 2003. – №5. –
С.7-10
5. Беженарь В. Ф., Богатырева Е. В., Цыпурдеева А. А., Цуладзе
Л. К., Русина Е. И., Гусева Е. С. Новые возможности хирургической
коррекции тазового пролапса с использованием синтетических им-
плантов: пути профилактики послеоперационых осложнений
//Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2012. – Том 6. – №2. –
С. 6-13.
6. Бут-Гусаим Л. С. Частота и особенности патологии мочевой
системы у женщин в гестационном периоде / Л. С. Бут-Гусаим
// Материалы Республиканской научно-практической конференции
«Современные проблемы урогинекологии», «VIII белорусско-
польский симпозиум урологов». – Озеры, 2005. – С.39-41.
7. Бут-Гусаим Л. С. Влияние острого пиелонефрита на течение
беременности, родов и ранней адаптации новорожденных // Рецепт. –
2008. - №4. – С.34-37.
8. Бут-Гусаим Л. С. Генитальный пролапс и недержание мочи
при напряжении у женщин с позиций интегральной теории
//Репродуктивное здоровье . – 2010. - № 4. – 116-121.
9. Бут-Гусаим Л. С. Осложнения внутреннего дренирования
верхних мочевыводящих путей у беременных //Материалы II съезда
урологов Республики Беларусь. – Минск, 2013. – С 167-170.
10. Гаджиева З. К. Уродинамические исследования в диагно-
стике и лечении нарушений мочеиспускания: Дисс. … д-ра мед.наук.
– М., 2009.
11. Гаджиева З. К. Нарушения мочеиспускания / под ред.
Ю.Г. Аляева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 176с.
135
12. Расстройства мочеиспускания // Междисциплинарные про-
блемы в урологии (Руководство для врачей) / З. К. Гаджиева; под ре-
дакцией П. В. Глыбочко и Ю. Г. Аляева. – Москва, Медфорум, 2015. –
Гл.6. – С.190-301.
13. Емельянова А. И., Гуртовой Б. Л., Погорелова А. Б. и др.
Принципы диагностики и терапии (формулярная система) инфекции
мочевыводящих путей у беременных и родильниц // Акуш. и гин. –
2003. - №3. – С.3-8.
14. Емельянова Т. Г., Коновалов В. И. Активное ведение геста-
ционного пиелонефрита в профилактике осложнений беременности и
родов // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». – Москва,
2004. – С. 75.
15. Кан Д. В. руководство по акушерской и гинекологической
урологии. – Москва: Медицина, 1986. – 487 с.
16. Карпов Е. И., Ананьин А. М., Ананьин Б. А., Салтан Л. А.
Урология и беременность /Междисциплинарные проблемы в уроло-
гии (руководство для врачей). Москва, Медфорум: 2015. – С.436-474.
17. Осложнения Mesh-вагинопексии: результаты многоцентро-
вого исследования /В.И. Краснопольский [и др.] // Урология. – 2012. -
№1. – С.29-32.
18. Краснопольский В. И. Организационные и медико-
социальные аспекты урогинекологии // Акуш. и гин. – 2003. - №5. –
С.5-7.
19. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Гус А. П. и др. Оценка состо-
яния тазового дна после родов через естественные родовые пути
// Акуш. и гин. – 2004. - №4. – С.26-30.
20. Кулаковский В. А., Кулаковский Е. В. Роль урогенитальной
инфекции в досрочном прерывании беременности // Журнал акушер-
ства и женских болезней / Российская научно-практическая конфе-
ренция «Современные проблемы урогинекологии» 4-6 октября
2000 г., Санкт-Петербург /. – 2000. – Т.XLIX. – С.85.
21. Лебедской-Тамбиев А. А., Баев О. Р. Особенности течения
беременности, родов и перинатальные исходы при различных формах
пиелонефрита // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». –
Москва, 2004. – С. 114-115.
22. УРОЛОГИЯ (национальное руководство), ред. Н. А. Лопат-
кин, 2009. – М.: "ГЭОТАР-Медиа". – 1020с.
23. Нечипоренко А. Н. Роль магнитно-резонансной томографии
в обследовании женщин с генитальным пролапсом и недержанием
мочи при напряжении // Репродуктивное здоровье в Беларуси. – 2010.
– 4 (10). – С.123-129.
136
24. Нечипоренко А. Н. Состояние мочевыводящих путей и по-
чек у женщин с опущением и выпадением внутренних половых орга-
нов / А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко // Урология. – 2012. –
№3. – С.14-19.
25. Инструкция по применению «Магнитно-резонансная томо-
графия таза в диагностике и оценке эффективности хирургического
лечения женщин с опущением и выпадением передней стенки влага-
лища и недержанием мочи при напряжении»: утв. М-вом здравоохра-
нения Респ. Беларусь 04.03.2012 – Гродно: УО «Гродненский госу-
дарственный медицинский университет». Авторы А. Н. Нечипоренко,
А. Ю. Прудко, Гродно, 2012. – 20с.
26. Нечипоренко А.Н. Генитальный пролапс / А. Н. Нечипо-
ренко, Н. А. Нечипоренко, А. В. Строцкий. – Минск: «Вышейшая
школа», 2014. – 399с.
27. Нечипоренко А. Н., Нечипоренко Н. А., Егорова Т. Ю.,
Юцевич Г. В. Хирургическое лечение генитального пролапса по тех-
нике Gynecar Prolift: осложнения и результаты // Репродуктивное здо-
ровье. – 2010. - №1. – С.43-49.
28. Инструкция по применению " Методы лечения эрозий вла-
галища, мочевого пузыря и уретры после хирургической коррекции
дефектов тазового дна синтетическими сетчатыми протезами"
утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 09.06.2014 – Гродно:
УО «Гродненский государственный медицинский университет».
Авторы А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, Г. В. Юцевич, Грод-
но, 2014. – 11с.
29. Инструкция по применению "Раннее выявление инфекций
мочевыводящих путей у беременных женщин и лечебная тактика при
них в различные сроки гестационного периода" утв. М-вом
здравоохранения Респ. Беларусь 11.06.2008 – Гродно: УО «Гроднен-
ский государственный медицинский университет». Авторы: Нечипо-
ренко Н. А., Егорова Т. Ю., Бут-Гусаим Л. С., Гродно, 2008. – 17с.
30. Нечипоренко Н.А. Расстройства мочеиспускания у женщин
с генитальным пролапсом / Н. А. Нечипоренко, А. Н. Нечипоренко //
Хирургия (Восточная Европа). – 2015. - №2(14). – 2-7.
31. Нечипоренко Н. А., Нечипоренко А. Н. Диагностика и ле-
чение острого пиелонефрита во второй половине беременности
// Журнал акушерства и женских болезней / Российская научно-
практическая конференция «Современные проблемы урогинеколо-
гии» 4-6 октября 2000 г., Санкт-Петербург. – 2000. – Т.XLIX. – С.86.
32. Нечипооренко Н. А., Нечипоренко А. Н. Диагностика и
лечение острого пиелонефрита во второй половине беременности
137
// Журнал акушерства и женских болезней /Российская научно-
практическая конференция «Современные проблемы урогинеколо-
гии» 4-6 октября 2000 г., Санкт-Петербург. – 2000. – Т.XLIX. – С.86.
33. Нечипоренко Н. А., Кажина М. В., Спас В. В. Урогинеколо-
гия, Минск,:"Вышейшая школа", 2005. – 204с.
34. Осложнения хирургического лечения генитально пролапса с
использованием синтетических сетчатых протезов / Н. А. Нечипорен-
ко[и др.] // Охрана материнства и детства. – 2009. – №2(14). –
С.109-110.
35. Пересада О. А., Лукьянова Т. С. Пиелонефрит, ослож-
няющий беременность // Здравоохранение. – 2004. - №3. – С.39-44. ].
36. Радзинский В. Е. Перинеология (Ред. В. Е. Радзинский),
МИА, Москвва, 2006. – 329 с.
37. Рафальский В.В., Чилова Р. А. Выбор антибактериальных
препаратов при остром цистите и бессимптомной бактериурии у бе-
ременных // Трудный пациент. –2004. – Т.2. - №6. – С. 23-26.
38. Рябов С. И., Наточин Ю. В. Функциональная нефрология. –
Санкт-Петербург, 1997. – 299 с.
39. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с
напряжением у женщин. – С-Пб.: «ЭЛБИ-СПб», 2000. – 136с.
40. Экстрагенитальная патология у беременных : руководство
для врачей /ред. М. Ю. Соколова. - М. : Медицинское информацион-
ное агентство, 2011. - 336 с.
41. Сидоренко В. Н. Распространенность позднего гестоза в рес-
публике Беларусь за период 1996-2005 гг. // Журнал ГрГМУ. – 2007. -
№ 2. – С.64-57.
42. Сидоренко В. Н. Тромбоцитарно-эндотелиальные механизмы
в патогенезе, ранней диагностике, профилактике и лечении поздних
гестозо.:автореф. дис. …докт. мед. наук: 14.00.01/ В.Н. Сидоренко;
Бел. гос. мед. университет. – Минск, 2007. - 43с.
43. Франк М. А., Петров Д. В., Гаптова М. Р. и др. Рак почки у
беременных (анализ клинических случаев) //Мед. вестник Башкорто-
стана. – 2013. – №2. – Т.8. – С.329-332.
44. Шабалов Н. П., Цвелева Ю. В. Основы перинатологии. –
Москва: «МЕДпресс-информ». – 2002. – С.572.]
45. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патоло-
гии у беременных. – М., 2003. – 816с.
46. Юровская В. П., Евдокимова Е.П., Семенченко И. Б., Козы-
рева Т. Б. К тактике лечения хронического пиелонефрита у беремен-
ных // Журнал акушерства и женских болезней / Российская научно-
практическая конференция «Современные проблемы урогинеколо-
138
гии» 4-6 октября 2000 г., Санкт-Петербург. – 2000. – Т.XLIX. – С.89-
90.
47. Goeschen K., Petros P. P. Der weibliche Beckenboden Funk-
tionelle Anatomie, Diagnostik und Therapie nach der Integralteorie
/ K. Goeschen, P.P. Petros. - Heidelberg: Springer Medicin Verlag, 2009.
– 278s.
48. Hendry W. F. Management of urological tumors in pregnancy.
Br.J.Urol. – 1997. – 80 Р.24-28.
49. Loughlin K. R. The management of urological malignancies dur-
ing pregnancy. Br. J. Urol., 1995; 76: 639-644.
50. Pöppel H., Altwein J.E. Das Nierenzellkarzinom in der Schwan-
gerschft // Aktual Urol. – 2001. – 32. Р.287-290.
51. Rechberger T. Powikłania po operacjach urogynekologicznych z
uźyciem materiałów protezujących / T. Rechberger, J. Tomaszewski
// Uroginekologia praktyczna (red. Tomasz Rechberger). – Lublin, 2007. –
S.299-307.
52. Incidence of perioperative complications of urogynecologic sur-
gery in elderly women / K.J. Stepp [et al.] // AJOG. – 2005. – Vol.192. –
P.1630-1636.
53. Thompson A.J.M. Immediate to long-term complications follow-
ing minimal access surgery in gynaecology / A. J. M. Thompson,
D. J. Rowlands // Reviews in Gynaecological Practice. – 2005. – Vol. 5. –
P.124-129.
54. Wilson P. D., Herbison R. M., Herbison G. P. Obstetric practice
and the prevalence of urinary incontinence // Br. J. Obstet. Gynecol. –
1996. – Vol. 103. – P. 154-161.

139
ОГЛАВЛЕНИЕ

ОТ АВТОРОВ ...................................................................................... 3
ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................... 4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................. 6
Глава 1 ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС И АНАТОМО-
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ
МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ .................................................................. 7
1.1 Классификация степеней цистоцеле по данным
цитографии и магнитно-резонансной томографии ......................... 8
1.2 МРТ в диагностике НМпН.................................................... 18
1.3 Состояние почек и мочеточников у женщин
с опущением мочевого пузыря ........................................................ 22
1.4 Диагностика осложнений хирургического лечения
генитального пролапса ..................................................................... 25
1.5 Мочеиспускание после хирургической коррекции
генитального пролапса ..................................................................... 31
Глава 2 АНАТОМИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН С
ОПУХОЛЯМИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ .................................... 40
2.1 Объем и методы обследования для оценки состояния
мочевой системы у женщин с опухолями женских половых
органов................................................................................................ 40
2.2 Мочевая система при миоме матки ..................................... 41
2.3 Мочевая система при доброкачественных опухолях
яичников ............................................................................................. 47
2.4 Мочевая система при злокачественных опухолях матки и
яичников ............................................................................................. 48
2.4.1 Клинические проявления и диагностика вовлечения в
процесс органов мочевой системы при злокачественных
опухолях матки и яичников ................................................. 48
Глава 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ В ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ АКУШЕРСКИХ И
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ..................................... 52
3.1 Повреждения мочеточников ................................................. 52
3.1.1 Клинические проявления повреждения мочеточников
после акушерских и гинекологических операций ............ 55
3.2 Повреждения мочевого пузыря ............................................ 59
140
3.2.1 Интраоперационные повреждения мочевого
пузыря, выявляемые в послеоперационном периоде ...... 62
3.3 Повреждения мочеиспускательного канала ....................... 63
Глава 4 СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ..... 65
4.1 Состояние почек и верхних мочевыводящих путей ......... 65
4.2 Состояние нижних мочевыводящих путей ......................... 66
4.3 Инфекция мочевыводящих путей в период
беременности .................................................................................... 67
4.3.1 Бессимптомная бактериурия ...................................... 67
4.3.2 Острый цистит ............................................................. 72
4.3.3 Острый гестационный пиелонефрит ......................... 78
4.3.4 Гестоз осложнений беременности, вызванных
патологией почек .................................................................. 83
4.3.5. Акушерские осложнения, вызванные острым
пиелонефритом беременных ............................................... 85
4.3.6 Лечение беременных с острым пиелонефритом ...... 88
4.3.7 Острый пиелонефрит родильниц ............................... 97
4.3.8 Профилактика острого пиелонефрита
у беременных ........................................................................ 98
Глава 5 БЕРЕМЕННОСТЬ И СОСТОЯНИЕ НИЖНИХ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .................................................. 106
5.1 Структурные изменения в тканях и органах таза,
вызванные родами естественным путем ..................................... 110
Глава 6 БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕКОТОРЫЕ
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ..................... 112
6.1 Беременность и мочекаменная болезнь ............................ 112
6. 2 Беременность и кистозные заболевания почек ............... 114
Глава 7 БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ
ПОЧКЕ ............................................................................................ 120
7.1 Беременность при пересаженной почке ........................... 125
7.1.1 Ведение беременности и родов у женщин с
пересаженной почкой ......................................................... 129
Глава 8 БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ................... 131
8.1 Беременность при раке почки. ........................................... 131
8.2 Беременность при раке мочевого пузыря ......................... 133
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...................... 135
141
142
143
Научное издание

Нечипоренко Николай Александрович


Бут-Гусаим Людмила Станиславовна
Нечипоренко Александр Николаевич

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ


В РЯДУ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫХ ПРОБЛЕМ
АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Монография

Ответственный за выпуск С. Б. Вольф

Компьютерная верстка С. В. Петрушина


Корректор Л. С. Засельская

Подписано в печать 28.09.2017.


Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Ризография.
Усл. печ. л. 8,37. Уч.-изд. л. 5,68. Тираж 50 экз. Заказ 67.

Издатель и полиграфическое исполнение


учреждение образования
«Гродненский государственный медицинский университет»
ЛП № 02330/4451 от 18.12.2013. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно.

144