МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ГРОДНЕНСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

Н. А. Нечипоренко, Л. С. Бут-Гусаим,
А. Н. Нечипоренко

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

В РЯДУ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫХ ПРОБЛЕМ
АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Монография

Гродно
ГрГМУ
2017

1
УДК 616.6:618
ББК 56.9+57.1
Н593

Рекомендовано Редакционно-издательским советом ГрГМУ (про-

токол № 11 от 11.10.2016)

Авторы: проф. 2-й кафедры хирургиченских болезней,

д-р мед. наук Н. А. Нечипоренко;
канд. мед. наук Л. С. Бут-Гусаим;
доц. 2-й кафедры хирургиченских болезней,
канд. мед. наук А. Н. Нечипоренко.

Рецензенты: зав. кафедрой урологии УО "БГМУ",

проф. А. В. Строцкий;
проф. кафедры онкологии ГрГМУ К. Н. Угляница.
Нечипоренко Н. А.
Н593 Патология органов мочевой системы в ряду междис-
циплинарных проблем акушерства и гинекологии :
монография / Н. А. Нечипоренко, Л. С. Бут-Гусаим,
А. Н. Нечипоренко. – Гродно : ГрГМУ, 2017. – 144 с.
ISBN 978-985-558-832-1.
Работа посвящена изменениям в мочевой системе у женщин, страдаю-
щих гинекологическими заболеваниями и у беременных. Приведены пока-
зания для урологического обследования беременных и гинекологических
пациенток, задачи, которые должен решить уролог в процессе обследова-
ния и тактику ведения беременных и гинекологических пациенток с пато-
логией органов мочевой системы. В работе представлены методы обсле-
дования для оценки состояния органов мочевой системы. Показана роль
уролога в лечении женщин с повреждениями органов мочевой системы в
ходе акушерских и гинекологических операций в раннем и отдаленном по-
слеоперационном периодах.
Работа предназначена для акушеров-гинекологов и урологов.

УДК 616.6:618
ББК 56.9+57.1

ISBN 978-985-558-832-1
© Нечипоренко Н. А., Бут-Гусаим Л. С.,
Нечипоренко А. Н., 2016
© ГрГМУ, 2017

2
 ОТ АВТОРОВ

Предлагаемая читателю книга посвящена одной из междис-

циплинарных проблем акушерства и гинекологии – патологии
органов мочевой системы у пациенток акушерских и гинекологи-
ческих клиник.
Особенности анатомических взаимоотношений между жен-
скими половыми органами и органами мочевой системы лежат в
основе сравнительно частого развития патологических процессов
в мочевой системе, вызванных заболеваниями внутренних жен-
ских половых органов, беременностью, гинекологическими и
акушерскими операциями. В этой связи роль уролога в обследо-
вании и лечении целого ряда женщин, страдающих гинекологи-
ческими заболеваниями и беременных, трудно переоценить. По-
этому совместная работа акушеров-гинекологов и урологов, как
пример междисциплинарного сотрудничества, необходима не
только врачам, но и пациенткам.
Настоящая работа, основанная на личном опыте авторов и
данных специальной литературы, освещает показания для уроло-
гического обследования беременных и гинекологических пациен-
ток; задачи, которые должен решить уролог в процессе обследо-
вания и тактику ведения женщин с патологией органов мочевой
системы. В работе приведены методы обследования для оценки
состояния органов мочевой системы. Показана роль уролога в ле-
чении женщин с повреждениями органов мочевой системы в ходе
акушерских и гинекологических операций в раннем и отдаленном
послеоперационном периодах.
Авторы надеются, что настоящая книга будет полезной аку-
шерам-гинекологам и урологам, будет содействовать взаимопо-
мощи и взаимному сотрудничеству врачей данных специально-
стей. Надеемся, что представленная монография будет полезной
и для студентов старших курсов медицинских вузов.

3
 ВВЕДЕНИЕ

Анализ работы клиники акушерства и гинекологии убеждает

в том, что обеспечение необходимого качества лечения части па-
циенток с гинекологическими заболеваниями и снижение часто-
ты акушерских осложнений у беременных возможно при свое-
временной диагностике и адекватном лечении экстрагенитальной
патологии. Это возможно только при активном взаимодействии
акушеров-гинекологов с врачами других специальностей.
Анатомическая близость органов женской половой системы к
тазовым отделам мочеточников, мочевому пузырю и уретре объяс-
няет сравнительно частое развитие патологических изменений в
мочевой системе, вызванных беременностью, заболеваниями и па-
тологической подвижностью внутренних женских половых орга-
нов, акушерскими и гинекологическими операциями. Кроме того,
среди экстрагенитальной патологии у женщин заболевания органов
мочевой системы занимают одно из первых мест. Все это диктует
необходимость тесного взаимодействия акушеров-гинекологов с
урологами при обследовании и лечении ряда женщин, находящих-
ся в гинекологическом или родильном отделениях.
Разумеется, обследование и лечение пациенток с банальными
заболеваниями женской половой сферы не требует участия уро-
лога. Однако при функциональных и анатомических изменениях
со стороны органов мочевой системы у беременных и при гине-
кологических заболеваниях участие уролога в обследовании и
лечении таких женщин необходимо.
Привлечение уролога для оценки состояния органов мочевой
системы у гинекологических пациенток и беременных необходи-
мо в случаях:
- выпадения матки и стенок влагалища перед хирургическим
лечением, расстройств мочеиспускания в разные сроки после
хирургической коррекции генитального пролапса с исполь-
зованием синтетических протезов;
- выпадения или опущения матки и стенок влагалища, ослож-
ненных расстройствами мочеиспускания в виде гиперактив-
ности мочевого пузыря, недержания мочи при напряжении
или смешанных форм недержания мочи; обструктивного мо-
чеиспускания;
4
 - миомы матки с расстройствами мочеиспускания;
- рака шейки и тела матки, рака яичников перед хирургиче-
ским лечением;
- инфильтративных форм эндометриоза при возможном во-
влечении в процесс мочеточников или мочевого пузыря;
- при повреждении органов мочевой системы в ходе гинеко-
логических или акушерских операций;
- появлении жалоб со стороны верхних или нижних мочевы-
водящих путей у женщин после гинекологических или акушер-
ских операций;
- нарушении мочеиспускания в ходе лучевой терапии по по-
воду рака шейки матки;
- при проведении диспансерного наблюдения за женщинами,
перенесшими комбинированное лечение по поводу рака шей-
ки или тела матки, рака яичников;
- в случаях появления специфических жалоб со стороны ор-
ганов мочевой системы или изменений в анализах мочи у бере-
менных и гинекологических пациенток;
- в случаях указания беременной на перенесенные ранее опе-
рации на органах мочевой системы.
Только один перечень ситуаций, которые требуют привлече-
ния уролога для оценки состояния мочевой системы у гинеколо-
гических пациенток и беременных, подтверждает необходимость
частого и тесного взаимодействия акушера-гинеколога с уроло-
гом.

5
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББ – бессимптомная бактериурия
ГП – генитальный пролапс
ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое
свертывание
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
МКБ – мочекаменная болезнь
МП – мочевой пузырь
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМпН – недержание мочи при напряжении
НМ – недержание мочи
ОЗМ – острая задержка мочеиспускания
ОП – острый пиелонефрит
ОПП – острое повреждение почек
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РРГ – ренорадиография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ЭУ – экскреторная урография

6
 Глава 1
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС И АНАТОМО-
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Одной из наиболее частых причин анатомических измене-

ний в мочевой системе и расстройств мочеиспускания у женщин
является генитальный пролапс (ГП). Под ГП следует понимать
смещение матки и влагалища вниз по вертикальной оси, вплоть
до выпадения из половой щели. В структуре гинекологических
заболеваний на долю опущений и выпадений половых органов
приходится до 25%. Опущение и выпадение матки и влагалища
влекут за собой анатомические и функциональные изменения в
мочевой системе. Это вызвано тем, что при опущении или выпа-
дении матки и стенок влагалища, как правило, опускается моче-
вой пузырь и уретра, что дает начало каскаду анатомических из-
менений и функциональных расстройств сначала со стороны
нижних, а затем и верхних мочевыводящих путей. Присоединя-
ющаяся инфекция вызывает возникновение пиелонефрита,
вплоть до развития хронической болезни почек.
В основе таких расстройств мочеиспускания при ГП, как
поллакиурия, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП); обструк-
тивное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении
(НМпН), смешанные формы недержания мочи (НМ), лежат опу-
щение мочевого пузыря (МП) с формированием цистоцеле и
уретры с формированием уретроцеле. К опущению МП и уретры
приводит несостоятельность фасций и связок, образующих под-
вешивающий и поддерживающий аппарат органов малого таза.
При этом степень расстройств мочеиспускания во многом зави-
сит от степени опущения МП.
С учетом сказанного все женщины, готовящиеся к операции
по поводу ГП, должны быть обследованы урологом, который не
только документально подтверждает степень опущения МП и ди-
агностирует вид расстройств мочеиспускания, но и оценивает со-
стояние верхних мочевыводящих путей и почек [10, 11, 12].
Подтвердить и документировать опущение МП можно ме-
тодом УЗИ (рис. 1.1).
7
 а б
Рисунок 1.1. – Эхограммы мочевого пузыря при цистоцеле
а – эхограмма МП в спокойном состоянии,
б – эхограмма на высоте пробы Вальсальвы (стрелка указывает на опустивший-
ся сегмент МП, деформирующий переднюю стенку влагалища)

Выбор адекватного лечения женщин с опущени-

ем/выпадением матки и стенок влагалища зависит от степени
опущения МП. Классифицировать опущение МП (цистоцеле) по
степеням можно по результатам ретроградной цистографии или
динамической магнитно-резонансной томографии (МРТ) таза [23,
24, 25, 30].
Классификацию цистоцеле по результатам ретроградной
цистографии и МРТ таза приводим ниже.

1.1 Классификация степеней цистоцеле по данным

цитографии и магнитно-резонансной томографии
I степень опущения мочевого пузыря
На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии па-
циентки, нижний контур мочевого пузыря находится на уровне
верхнего края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсаль-
вы нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего
края лонного сочленения, но не опускается ниже его середины
(рис. 1.2).

8
 а б
Рисунок 1.2. – Цистограммы пациентки с опущением мочевого пузыря
(цистоцеле) I степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки – физиологическое положение
мочевого пузыря;
б – цистограмма той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы; нижний кон-
тур мочевого пузыря опустился ниже верхнего края лонного сочленения, но находится
выше его середины

На МРТ таза (срезы в сагиттальной плоскости) в спокойном

состоянии пациентки нижний контур мочевого пузыря находится
на уровне верхнего края лобкового симфиза или на 1-2 см ниже
его, а на высоте пробы Вальсальвы мочевой пузырь опускается,
но не ниже середины лобкового симфиза (рис. 1.3).

а б
Рисунок 1.3. – МРТ таза той же пациентки что и на рис. 1.2 а,б
(цистоцеле) I степени
а – МРТ таза в сагиттальной плоскости, выполненная в спокойном состоянии па-
циентки; нижний контур мочевого пузырь находится выше середины симфиза;
б – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости на вы-
соте пробы Вальсальвы; нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня середи-
ны лобкового симфиза (лонно-копчиковая линия показана пунктиром)

9
 При цистоцеле I ст. хирургическая коррекция положения
МП не показана. Если при цистоцеле I ст. у пациентки имеет ме-
сто и НМпН или смешанное НМ, выполняется только вмешатель-
ство, восстанавливающее функцию механизма удержания мочи.

II степень опущения мочевого пузыря

На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии па-
циентки, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верх-
него края лонного сочленения, а на высоте пробы Вальсальвы он
опускается ниже средины лонного сочленения, но не выходит за
его нижний край (рис. 1.4).

а б
Рисунок 1.4. –Цистограммы пациентки с опущением мочевого пузыря
(цистоцеле) II степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки (нижний контур мочевого пу-
зыря находится на середине лонного сочленения);
б – цистограмма той же пациентки, выполненная на высоте пробы Вальсальвы;
нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня нижнего края лонного сочлене-
ния

На МРТ таза, выполненных в спокойном состоянии паци-

ентки, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верхнего
края лобкового симфиза, а на высоте пробы Вальсальвы он опус-
кается до уровня лонно-копчиковой линии, но не опускается ни-
же ее (рис. 1.5).
При цистоцеле II ст. хирургическая коррекция положения
передней стенки влагалища и МП не показана. В случае сочета-
ния цистоцеле II ст. с НМпН или смешанным НМ проводится
10
только операция, восстанавливающая функцию механизма удер-
жания мочи.

а б
Рисунок 1.5. – МРТ таза той же пациентки, что и на рис. 1-4.
(цистоцеле) II степени
а – МРТ таза, выполненная в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии па-
циентки; нижний контур мочевого пузыря находится на уровне середины лобкового
симфиза;
б – МРТ таза той же пациентки, выполненная в сагиттальной плоскости на вы-
соте пробы Вальсальвы; нижний контур мочевого пузыря опустился до уровня нижне-
го края лобкового симфиза (уровень лонно-копчиковой линии)

III степень опущения мочевого пузыря

На цистограмме, выполненной в спокойном состоянии па-
циентки, нижний контур мочевого пузыря находится ниже верх-
него края лонного сочленения, а на цистограмме, выполненной
на высоте пробы Вальсальвы, опускается не более чем на 3 см
ниже нижнего края лонного сочленения. Мочевой пузырь приоб-
ретает форму шляпки пластинчатого гриба (рис. 1.6).
На МРТ таза, выполненной в сагиттальной плоскости в спо-
койном состоянии пациентки, нижний контур мочевого пузыря
находится между верхним и нижним краями лобкового симфиза,
а на высоте пробы Вальсальвы опускается ниже лонно-
копчиковой линии, но не более чем на 3 см. При наличии энтеро-
целе четко определяется карман брюшины, проникающий в пря-
мокишечно-влагалищную перегородку (рис. 1.7).

11
 а б
Рисунок 1.6. – Цистограммы пациентки с опущением мочевого пузыря
(цистоцеле) III степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки (нижний контур мочевого пу-
зыря на уровне середины лонного сочленения);
б – цистограмма на высоте пробы Вальсальвы (мочевой пузырь приобретает
форму шляпки пластинчатого гриба, нижний контур пузыря (обозначен пунктиром)
опускается ниже нижнего края лонного сочленения не более чем на 3 см)

а б
Рисунок 1.7. – МРТ таза той же пациентки, что и на рисунке 1.6.
Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) III степени и энтероцеле (стрелка)
а – МРТ таза, выполненная в спокойном состоянии пациентки в сагиттальной
плоскости (мочевой пузырь выше лонно-копчиковой линии, хорошо визуализируется
глубокий «карман» тазовой брюшины в ректо-вагинальном пространстве);
б – МРТ таза, выполненная на высоте пробы Вальсальвы (нижний контур моче-
вого пузыря опустился ниже лонно-копчиковой линии не более чем на 3 см, уретра име-
ет дугообразную форму); опущение мочевого пузыря в сочетании с грыжей ректо-
вагинальной перегородки (энтероцеле), содержимое грыжевого мешка – сальник
(стрелка)

12
 Цистоцеле III ст. является показанием для хирургического
восстановления положения передней стенки влагалища и МП, ес-
ли же цистоцеле III ст. сочетается с НМпН или смешанным НМ,
рассматривается вопрос и о симультанной коррекции цистоцеле и
НМпН или об этапном хирургическом лечении. В последнем
случае на первом этапе выполняется коррекция цистоцеле. Но
надо отметить, что редко наблюдается только цистоцеле III ст., в
подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с
опущением и задней стенки влагалища с формированием ректо-
целе или энтероцеле. В таких случаях необходимо хирургическое
восстановление положения передней и задней стенок влагалища.
Если же имеет место и НМпН, то операцию, восстанавливающую
функцию механизма удержания мочи, целесообразно выполнить
через какое-то время после коррекции ГП.
Информацию о состоянии органов малого таза, степени их
подвижности и подтверждение выпадения купола культи влага-
лища с формированием влагалищной грыжи после ранее выпол-
ненной гистерэктомии также дает МРТ таза в сагиттальной плос-
кости (рис. 1.8).

а б
Рисунок 1.8. – МРТ таза в сагиттальной плоскости пациентки
с выпадением купола культи влагалища после ранее выполненной
гистерэктомии. Влагалищная грыжа (энтероцеле) и опущение мочевого
пузыря (цистоцеле) III степени
а – МРТ таза в спокойном состоянии пациентки; содержимое грыжевого мешка –
сальник; уретра плохо визуализируется за счет атрофии парауретральных тканей;
б – МРТ таза на высоте пробы Вальсальвы; грыжевое выпячивание увеличилось за
счет выполнения грыжевого мешка петлями тонкой кишки (стрелка); опущение моче-
вого пузыря (цистоцеле) III степени, укорочение уретры

13
 IV степень опущения мочевого пузыря

На цистограмме, выполненной при вправленной в полость

таза матке (репозиция ГП), нижний контур мочевого пузыря
находится на уровне нижнего края лонного сочленения, а на ци-
стограмме при низведенной матке практически половина мочево-
го пузыря оказывается ниже нижнего края лонного сочленения
(опущение более чем на 3 см). Мочевой пузырь приобретает
форму «песочных часов» (рис. 1.9).

а б
Рисунок 1.9. – Цистограммы таза пациентки с полным выпадением матки
(опущение мочевого пузыря (цистоцеле) IV степени
а – цистограмма в спокойном состоянии пациентки (при вправленной матке в по-
лость таза) – нижний контур мочевого пузыря находится на уровне нижнего края
лонного сочленения, нижний сегмент мочевого пузыря имеет коническую форму;
б – цистограмма на высоте пробы Вальсальвы – мочевой пузырь в форме «песоч-
ных часов», нижний контур пузыря опускается ниже нижнего края лонного сочленения
более чем на 3 см (цистоцеле IV степени)

У таких пациенток на МРТ таза, выполненной в сагитталь-

ной плоскости в состоянии репозиции положения матки, нижний
контур мочевого пузыря может находиться даже выше лонно-
копчиковой линии, но задняя его стенка волнистая за счет скла-
док слизистой. На томограмме при низведенной матке мочевой
пузырь в форме песочных часов, половина его находится ниже
лонно-копчиковой линии (рис. 1.10).

14
 а б
Рисунок 1.10. – МРТ таза той же пациентки, что и
на рисунке 1.9 с полным выпадением матки (опущение мочевого пузыря
(цистоцеле) IV степени)
а – МРТ таза в сагиттальной плоскости в спокойном состоянии пациентки (мат-
ка вправлена в полость таза), нижний контур пузыря несколько выше лонно-
копчиковой линии;
б – МРТ таза на высоте пробы Вальсальвы (полное выпадение матки), мочевой пу-
зырь имеет форму «песочных часов», нижняя половина мочевого пузыря, находящаяся
во влагалищном грыжевом мешке, опускается ниже лонно-копчиковой линии более чем
на 3 см – IV степень опущения мочевого пузыря

Неполное и полное выпадение матки всегда сопровождается

формированием цисто- и ректоцеле. Эта форма ГП является аб-
солютным показанием для хирургической коррекции. В случаях
сочетания выпадения матки с НМпН или со смешанным НМ на
первом этапе проводится восстановление положения матки, мо-
чевого пузыря и прямой кишки и через некоторое время выпол-
няется операция, восстанавливающая функцию механизма удер-
жания мочи.
У женщин с ГП и диагностированным цистоцеле урологом
обязательно должна быть проведена оценка состояния уретры на
предмет уточнения степени ее мобильности и проведены пробы
для выявления НМпН.
Наши наблюдения показывают, что при опущении мочевого
пузыря (цистоцеле) II-IV степени отмечается и гипермобильность
уретры, и часто – слабость наружного сфинктера уретры. Эти па-
тологические состояния должны быть диагностированы в про-
цессе обследования пациентки урологом для составления плана
15
адекватного лечения. Это связано с тем, что только восстановле-
ние физиологического положения женских половых органов, мо-
чевого пузыря и прямой кишки может быть недостаточно для
восстановления функции мочевого пузыря и уретры.
Полную информацию о положении и степени патологиче-
ской мобильности уретры и состоянии ее сфинктера у женщин с
ГП также дает динамическая МРТ таза в сагиттальной плоскости.
[24, 25, 27, 36].
При исследовании женщины в гинекологическом кресле в
случае опущения мочевого пузыря (цистоцеле) I-II степени урет-
ра расположена практически горизонтально. На статических МРТ
таза уретра отчетливо визуализировалась с парауретральными
тканями, угол инклинации уретры (угол между продольной осью
уретры и вертикалью) острый. А на высоте пробы Вальсальвы
(динамическая МРТ таза) при гипермобильности уретры с
уретроцеле (рис. 1.11) угол инклинации уретры стремится к 90°.

а б
Рисунок 1.11. – МРТ таза в сагиттальной плоскости пациентки с
опущением мочевого пузыря II степени и избыточной мобильностью уретры
а – томограмма в спокойном состоянии пациентки (уретра определяется по
катетеру Фолея), хорошо выражены парауретральные ткани; угол инклинации урет-
ры острый;
б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы: опускается задняя стенка мочево-
го пузыря (высокое цистоцеле), уретра практически не смещается, угол инклинации
уретры увеличился, но остается острым

16
 При выпадении матки или купола культи влагалища после
экстирпации матки отмечается значительное опущение шейки мо-
чевого пузыря и проксимальной уретры. Угол инклинации уретры
в таких случаях может превышать 90°, что, с одной сторо-ны, вы-
зывает затруднение при мочеиспускании, с другой, – появляется
НМпН по причине несостоятельности лонно-уретраль-ной связки и
подуретрального тканевого гамака (рис. 1.12, 1.13).
Восстановление положения уретры необходимо для норма-
лизации акта мочеиспускания.

а б

в г
Рисунок 1.12. – МРТ таза в сагиттальной плоскости пациентки с опущени-
ем мочевого пузыря (цистоцеле) III степени и гипермобильностью уретры
в спокойном состоянии (а, б) и на высоте пробы Вальсальвы (в, г)
а – томограмма в спокойном состоянии пациентки; хорошо видна уретра с выра-
женными парауретральными тканями;
б – угол инклинации уретры в спокойном состоянии 27°;
в – томограмма на высоте пробы Вальсальвы, уретра укорочена за счет формиро-
вания пузырно-уретральной воронки, проксимальный отдел уретры открыт;
г – угол инклинации уретры 98°

17
 α α

а б

Рисунок 1.13. – МРТ таза пациентки в сагиттальной плоскости.

Выпадение матки III ст., гипермобильность уретры
а – томограмма в спокойном состоянии пациентки, угол инклинации уретры (α)
острый;
б – томограмма на высоте пробы Вальсальвы, угол инклинации уретры (α) тупой
(100°), цистоцеле IV ст.

Таким образом, статическая и динамическая МРТ таза в са-

гиттальной плоскости у женщин с опущением и выпадением
внутренних половых органов позволяет уточнить не только со-
стояние органов малого таза, но и объективно определить степень
их опущения в момент повышения внутрибрюшного давления.

1.2 МРТ в диагностике НМпН

У женщин динамическая МРТ таза позволяет зафиксировать
не только опущение МП и уретры на высоте пробы Вальсальвы
или при кашле, но и непроизвольное открытие уретры и заполне-
ние ее содержимым мочевого пузыря, т.е. появляется возмож-
ность объективно подтвердить именно НМпН (рис.1.14 и 1.15)
[23, 24, 25, 26].

18
 Рисунок 1.14. – МРТ таза женщины с НМпН II степени
в спокойном состоянии. Нижний контур мочевого пузыря находится
выше лонно-копчиковой линии (пунктирная линия), просвет уретры закрыт

Рисунок 1.15. – МРТ таза той же пациентки, что и на рисунке 1.14.

Исследование выполнено на высоте пробы Вальсальвы
Шейка мочевого пузыря и вся уретра опустились ниже лонно-копчиковой
линии (обозначена пунктиром). Уретра открыта и заполнена содержимым мо-
чевого пузыря (стрелка). Диагноз: опущение мочевого пузыря (цистоцеле) III
ст., гипермобильность уретры, НМпН

Слабость сфинктера уретры, проявляющаяся НМпН, может

возникнуть и без значимой дислокации шейки мочевого пузыря и
проксимального отдела уретры (рис. 1.16 и 1.17).
19
 Рисунок 1.16. – МРТ таза женщины с манифестной формой НМпН
в спокойном состоянии пациентки. Нижний контур мочевого пузыря нахо-
дится на уровне лонно-копчиковой линии (цистоцеле) II степени.
Просвет уретры закрыт

Рисунок 1.17. – МРТ таза той же пациентки, что и на рисунке 1.16.

Исследование выполнено на высоте кашлевого толчка. Шейка моче-
вого пузыря остается на уровне лонно-копчиковой линии, уретра открыта
(стрелка) – признак НМпН

На приведенных томограммах (рис. 1.16 и 1.17) шейка мо-

чевого пузыря в покое и при кашле пациентки практически не
изменила своего положения, однако внезапное повышение внут-
20
рибрюшного давления вызвало открытие уретры (рис. 1.17), что
подтверждает слабость сфинктера уретры.
Открытие уретры отмечается только в момент повышения
внутрибрюшного давления (натуживание, кашель), прекращение
кашля сопровождается немедленным закрытием уретры – при-
знаки именно НМпН.
Таким образом, динамическая МРТ таза в сагиттальной
плоскости позволяет объективно зафиксировать и уточнить сте-
пень опущения органов малого таза при физическом напряжении,
а также зафиксировать непроизвольное выделение содержимого
мочевого пузыря по уретре на высоте повышения внутрибрюш-
ного давления – НМпН.
Следовательно, участие уролога в обследовании женщин с
опущением или выпадением внутренних женских половых орга-
нов позволяет, уточнив состояние органов мочевой системы,
определить необходимость участия уролога в лечении пациентки
и особенности урологического компонента в лечении.
НМпН у женщин с ГП и цистоцеле – не единственное рас-
стройство мочеиспускания. Так, при цистоцеле I или II степени у
пациенток часто отмечается расстройство фазы накопления мочи
в виде учащенного мочеиспускания, императивных позывов и
НМпН. А в случаях опущения пузыря III и IV степени на первый
план выступали симптомы нарушения фазы опорожнения пузы-
ря: обструктивное мочеиспускание, хроническая задержка моче-
испускания, невозможность мочеиспускания до вправления вы-
падающих матки и влагалища, но могут присутствовать и симп-
томы гиперактивности МП, а также и НМпН.
На фоне нарушенной статики мочевого пузыря и функцио-
нальных расстройств мочеиспускания часто развивается инфек-
ция мочевыводящих путей в виде острого или хронического ци-
стита, что усиливает проявления функциональных расстройств
мочеиспускания. Причем отмечается зависимость частоты разви-
тия инфекции мочевыводящих путей от степени опущения моче-
вого пузыря.

21
 1.3 Состояние почек и мочеточников у женщин с
опущением мочевого пузыря
Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) I и II степени не
вызывает изменений в верхних мочевыводящих путях, функция
почек не страдает. Состояние мочеточников и почек страдает у
женщин с опущением мочевого пузыря III и особенно IV степени.
При цистоцеле III-IV ст. за счет опущения шейки МП с
устьями мочеточников у женщин отмечается выпрямление хода
тазовых отделов мочеточников и сужение их, что у части пациен-
ток сопровождается развитием одно- или двустороннего уретеро-
гидронефроза (рис. 1.18-1.21).

Рисунок 1.18. – МРТ таза пациентки с выпадением купола культи влагалища

после ранее выполненной гистерэктомии (опущение мочевого пузыря IV ст.)
Исследование выполнено на высоте пробы Вальсальвы. Мочевой пузырь имеет
форму бумеранга, нижний контур мочевого пузыря находится на 6 см ниже лонно-
копчиковой линии

22
 Левая
почка

Правая
почка

а б
Рисунок 1.19. – Экскреторная урограмма и ренорадиограмма пациентки, что
и на рис. 1.18, с выпадением купола культи влагалища и цистоцеле IV ст.
а – экскреторная урограмма; гидронефроз справа; область устья левого мочеточ-
ника находится ниже нижнего края лонного сочленения на 2,7 см;сужение интраму-
рального отдела левого мочеточника с формированием уретерогидронефроза;
б – ренорадиограмма той же пациентки: обструктивный тип ренографических
кривых – признак резкого нарушения оттока мочи из обеих почек

а б
Рисунок 1.20. – Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой и ре-
норадиограмма пациентки с опущением матки III ст. и
цистоцеле IV ст.
а – экскреторная урограмма; области устьев мочеточников находятся ниже
нижнего края лонного сочленения на 1,7 см; сужение интрамуральных отделов обоих
мочеточников с формированием гидроуретера справа и атонии левого мочеточника;
б – ренорадиограмма той же пациентки: выраженное нарушение функции обеих
почек за счет нарушения оттока мочи

23
Рисунок 1.21. – Ренорадиограмма той же пациентки, что и на рисунке 1.20,
через 3 месяца после хирургической коррекции положения матки и мочевого
пузыря – восстановление функции почек

Нарушение оттока мочи из почек у пациенток с выпадением

матки и цистоцеле III-IV ст. длительно протекает бессимптомно и
выявляется только в результате проведения специальных иссле-
дований: УЗИ, экскреторной урографии (ЭУ); МРТ и ренорадио-
графии (РРГ), а при обструктивной нефропатии – при развитии
хронической болезни почек (ХБП). По нашим данным, среди
женщин с опущением мочевого пузыря IV ст. методом ЭУ в
87,1% случаев диагностируется одно- или двусторонний уретеро-
гидронефроз, а по данным РРГ – одно- или двустороннее нару-
шение оттока мочи из почек отмечается у 100,0% пациенток. А
9,7% женщин с ГП и цистоцеле IV ст. уже страдают ХБП III ст.
Таким образом, по мере увеличения степени опущения мо-
чевого пузыря у женщин с ГП увеличивается опасность развития
обструкции на уровне тазовых отделов мочеточников с развитием
уретерогидронефроза и ХБП.
Прогрессирующее опущение МП дает начало каскаду ана-
томических и функциональных изменений в мочевой системе
женщин, причем с увеличением степени опущения МП нарастает
частота и выраженность нарушений функции органов мочевой
системы. Изменения в мочевой системе развиваются "снизу
вверх". На схеме (рис. 1.22) приводим каскад изменений в моче-
выводящих путях и почках у женщин, причиной которых являет-
ся опущение МП.

24
 Опущение
мочевого
пузыря
Уретроцеле,
Нестабиль-
ность Обструк- Обструк-
ГАМП,
уретры, тивное ция
недержа-
детрузор- мочеис- мочеточ-
ние мочи
сфинктерная пускание ников
диссинергия

ОЗМ
или ХЗМ Уретеро-
Затруднен- гидронефроз
ное
мочеиспус-
кание Инфекция
мочевыводя
щих путей Хроническая
болезнь почек

Рисунок 1.22. – Схема каскада изменений в мочевой системе,

запускаемого опущением мочевого пузыря

Приведенные данные наглядно демонстрируют необходи-

мость участия уролога в обследовании пациенток с опущением
внутренних женских половых органов, для выбора адекватного
лечения и последующего наблюдения за пациентками.

1.4 Диагностика осложнений хирургического лече-

ния генитального пролапса
Трудно переоценить роль традиционного урологического
обследования и использования методов визуализации (УЗИ, ЭУ;
МСКТ и МРТ) в случаях развития осложнений в раннем и отда-
ленном периоде после хирургической коррекции ГП с использо-
ванием синтетических протезов.
Развитие дизурических расстройств в раннем послеопераци-
онном периоде требует исключения повреждения мочевого пузы-
ря или уретры, а также образования паравезикальной гематомы.
В подобных случаях обязательна консультация уролога.
Паравезикальная гематома может быть выявлена методом
УЗИ (рис. 1.23).

25
 Рисунок 1.23. – Эхограмма мочевого пузыря (VU) у женщины через
3 дня после передней влагалищной кольпопексии сетчатым протезом
по принципу Prolift anterior. Скопление жидкости у мочевого пузыря
(стрелки) – паравезикальная гематома (GEM)

Однако наиболее полную информацию о наличии тазовой

гематомы, о ее величине и локализации дает только МРТ таза
(рис. 1.24).

Рисунок 1.24. – МРТ таза в сагиттальной плоскости. Гематома между

задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища (стрелка)
через 8 дней после имплантации протеза по принципу Prolift anterior.
В мочевом пузыре катетер Фолея

26
 Подтвердить или исключить случайное проведение протеза
через просвет мочевого пузыря или уретры позволяет цистоско-
пия.
Все осложнения в позднем послеоперационном периоде
можно разделить на 4 группы:
1 – имплант-ассоциированные осложнения (эрозии слизи-
стой влагалища, миграция протезов в мочевой пузырь или урет-
ру; нагноение в области протезов с образованием паравагиналь-
ных или тазовых абсцессов; сморщивание и смещение протеза);
2 – нарушения акта мочеиспускания и НМпН;
3 – рецидивы ГП;
4 – тазовые боли.
Наиболее тяжелыми поздними осложнениями после опера-
ций по поводу ГП и НМпН у женщин с использованием синтети-
ческих материалов систем Gynecar Prolift, TVT и их модифика-
ций являются имплант-ассоциированные осложнения [17, 27, 34].
Частота этих осложнений, по данным разных авторов, составляет
0,9-4,5% [17, 51, 52, 53].
Наиболее тягостными для пациенток и трудными для кор-
рекции являются осложнения в виде миграции протеза в мочевой
пузырь или уретру и эрозии слизистой влагалища с обнажением
части протеза.
Миграция протеза в мочевой пузырь проявляется выражен-
ными дизурическими расстройствами и эпизодами макрогемату-
рии, которые появляются через несколько месяцев после опера-
ции. Такие пациентки длительно и безуспешно лечатся по поводу
рецидивирующего цистита. В анализах мочи отмечается лейко-
цитурия и эритроцитурия. Выполнение цистоскопии позволяет
визуализировать дефект слизистой МП, дном которого является
фрагмент сетчатого протеза (рис. 1.25).

27
Рисунок 1.25. – Цистоскопия. На фоне буллезного отека слизистой на задней
стенке мочевого пузыря виден фрагмент сетчатого протеза,
инкрустированный солями

В случае подтверждения миграции сетчатого протеза в про-

свет МП обязательно должна быть выполнена МРТ таза для
оценки состояния стенки МП и паравезикального пространства
(рис. 1.26).

1
2

Рисунок 1.26. – МРТ таза в сагиттальной плоскости той же пациентки,

что и на рисунке 1.25. На задней стенке мочевого пузыря тканевой (стрелка
1) – обнаженный фрагмент сетчатого протеза с отложением с олей.
Выраженный рубцовый процесс между мочевым пузырем и передней стенкой
влагалища (стрелка 2)

Лечение женщин с миграцией протеза в просвет МП или

уретры сводится к иссечению фрагмента протеза, находящегося в
28
просвете МП или уретры. Эти операции должен выполнять опыт-
ный уролог.
Частота возникновения эрозии при коррекции ГП вагиналь-
ным доступом с использованием синтетических имплантов ко-
леблется от 5,0 до 30,0% [5, 30, 53].
Эрозии слизистой влагалища с обнажением части протеза
проявляются однотипно: боли во влагалище, кровомазание. А при
локализации эрозии на передней стенке влагалища иногда появ-
ляются дизурические расстройства. Диагностика эрозий влага-
лища трудностей не представляет. Осмотр влагалища в зеркалах
позволяет выявить язвенный дефект на слизистой стенке влага-
лища, дном язвенного дефекта нередко является фрагмент сетча-
того протеза (рис. 1.27, 1.28).

Рисунок 1.27. – Эрозия слизистой передней стенки влагалища с обнажением

фрагмента протеза Prolift anterior

29
 Рисунок 1.28. – Эрозия слизистой влагалища в области переднего свода
после влагалищной внебрюшинной кольпопексии протезом
по принципу Prolift anterior

В случаях возникновения эрозии передней стенки влагали-

ща с обнажением фрагмента сетчатого протеза обязательно
должна быть выполнена цистоскопия для оценки состояния мо-
чевого пузыря, а также ЭУ для уточнения состояния верхних мо-
чевыводящих путей.
Радикальным методом лечения эрозий слизистой влагалища
с обнажением фрагмента протеза является иссечение части либо
всего протеза [28].
Операции по удалению части, и особенно всего протеза Pro-
lift anterior, отличаются повышенной сложностью в силу мощных
сращений протеза с задней стенкой МП. Риск повреждения МП
при этом весьма значителен, что требует участия уролога в опе-
рации, а после удаления протеза на операционном столе необхо-
димо выполнить контрольную цистоскопию для исключения
проникающего повреждения МП. Поэтому мы полностью со-
гласны с утверждением В. И. Краснопольского и соавт. о том, что
"…подобные операции должны выполняться только в специали-
зированных клиниках, являющихся коллекторами больных с дан-
ными осложнениями" [17].
Участие уролога в удалении фрагмента или всего переднего
протеза в случаях образования эрозии слизистой передней стенки
влагалища считаем необходимым.

30
 Таким образом, уточнение анатомического и функциональ-
ного состояния органов мочевой системы у женщин с ГП требует
участия уролога. Это продиктовано тем, что, с одной стороны,
должны быть выявлены и документированы анатомические из-
менения в мочевой системе пациентки, вызванные опущением
передней стенки влагалища и матки. Выявленные анатомические
изменения в мочевой системе являются абсолютным показанием
для хирургической коррекции ГП, с другой стороны, результаты
урологического обследования позволяют оценить эффективность
проведенного хирургического лечения, сравнивая анатомическое
и функциональное состояние органов мочевой системы после
операции с предоперационными данными.
Значительная часть женщин, успешно оперированных по
поводу ГП с использованием сетчатых протезов, после операции
отмечают различные расстройства мочеиспускания. Причем у
одних женщин остаются расстройства мочеиспускания, имевшие
место до операции, у других появляются расстройства, которых
до операции не было (симптомы de novo). И в этих случаях уро-
лог должен уточнить причины расстройств мочеиспускания и
назначить адекватное лечение.
Поэтому вопрос о том, как влияет восстановление физиоло-
гического положения органов малого таза с использованием син-
тетических протезов по принципу Prolift на качество мочеиспус-
кания остается актуальным.

1.5 Мочеиспускание после хирургической коррекции

генитального пролапса
Нами изучено влияние корригирующих ГП операций по
принципу Prolift anterior и posterior на состояние мочеиспускания
у 56 женщин, у которых до хирургического лечения отмечались
разного рода расстройства мочеиспускания, но при этом конти-
ненция у них была сохранена.
Оценка анатомического и функционального результата опе-
раций проведена в сроки 1 месяц, 1-2 года и 3-5 лет после опера-
ции. В таблице 1.1 приведены анатомические и функциональные
результаты через 1 месяц после операций.

31
Таблица 1.1. – Положение органов малого таза и расстройства
мочеиспускания у 56 женщин до влагалищной внебрюшинной
кольпопексии сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и
posterior и через 1 месяц после ее осуществления
Состояние до операции Состояние через 1 месяц после
операции
Вид Положение матки
Расстройства мочеис- Качество мочеиспуска-
генитального и стенок влагали-
пускания ния
пролапса ща
Расстройств мочеиспус-
Обструктивное моче- Опущение матки кания нет (N) – 20, den
испускание – 22 I ст. – 22 novo НМпН – 1;
de novo тазовые боли – 1
Опущение матки N – 5,
Выпадение
I ст. – 6 de novo НМпН – 1
«Сухой» ГАМП* – 11 Опущение матки
маткист. N–5
II ст. – 5
(n=37)
Эпизоды императив-
Опущение матки
ного недержания мо- N–2
I ст. – 2
чи – 2
Опущение матки
Скрытое НМпН – 2 N–2
I ст. – 2
Опущение стенок
Обструктивное моче-
влагалища N–4
испускание – 4
I ст. – 4
Выпадение
Опущение стенок
купола культи
Cкрытое НМпН – 1 влагалища I cт. – N–1
влагалища
1
(n=6)
Опущение стенок
«Сухой» ГАМП – 1 влагалища II cт. – N–1
1
Опущение
матки II ст.,
Опущение N – 2,
цистоцеле II
«Сухой» ГАМП – 3 матки – «сухой»
ст., ректоцеле
I ст. – 3 ГАМП – 1
II-III ст.
(n=3)
Опущение N – 4,
матки III ст., Обструктивное моче- Опущение матки de novo
цистоцеле III- испускание – 8 I ст. – 8 НМпН – 3;
IV ст., ректо- de novo поллакиурия – 1
целе II-III ст. Опущение матки
Скрытое НМпН – 2 НМпН – 2
(n = 10) I ст. – 2
*"сухой» ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь без императивного недержания мочи

Как отмечено в таблице, у 37 женщин до операции диагно-

стировано полное выпадение матки, у 13 – опущение матки и

32
стенок влагалища II-III ст. и у 6 отмечено выпадение купола
культи влагалища.
Наиболее частым расстройством мочеиспускания при всех
видах ГП было обструктивное мочеиспускание – у 34 из 56
(60,7%). На втором месте по частоте среди расстройств мочеис-
пускания у женщин был «сухой» ГАМП – 15 из 56 (26,8%). Со-
гласно современным представлениям, гиперактивный мочевой
пузырь (ГАМП) – это синдром, представленный симптомами им-
перативности с императивным недержанием мочи или без тако-
вого, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и нок-
турией при доказанном отсутствии инфекции и других явных па-
тологических состояний мочевого пузыря.
У 5 женщин (8,9%) имело место скрытое НМпН (НМпН,
возникающее только после репозиции опущения/выпадения мат-
ки и передней стенки влагалища) и у 2 (3,6%) отмечались эпизо-
ды императивного НМ.
Через 1 месяц после операции у 50 (89,3%) пациенток ана-
томическое положение внутренних половых органов соответ-
ствовало опущению матки и(или) стенок влагалища I ст. У 5
женщин с выпадением матки, наблюдавшимся до операции, по-
сле операции диагностировано опущение матки II ст. и у 1 жен-
щины с выпадением купола культи влагалища после операции
диагностировано опущение стенок влагалища II ст.
Через 1 месяц после операции у 46 женщин (82,1%) рас-
стройств мочеиспускания не было, 10 женщин (17,8%) отмечали
нарушения мочеиспускания, причем у 7 из них появились симп-
томы расстройств мочеиспускания, которых не было до операции
(симптомы de novo): НМпН – 5, поллакиурия – 1 и тазовые боли –
1. И у 3 женщин симптомы, имевшие место до операции, сохра-
нились после ее проведения (у 1 пациентки отмечалось сохране-
ние «сухого» ГАМП и у 2 женщин, у которых имело место скры-
тое НМпН, после операции оно стало клинически значимым).
Таким образом, через 1 месяц после операции анатомиче-
ский результат вмешательства можно считать хорошим в 100,0%
случаев (I и II ст. опущения матки или стенок влагалища). Рас-
стройства мочеиспускания были полностью ликвидированы у
82,1% оперированных пациентов. У всех женщин с расстрой-
ствами мочеиспускания после операции положение внутренних
33
половых органов расценено как опущение матки или стенок вла-
галища I ст.
Через 1-2 года после кольпопексии по принципу Prolift ante-
rior и posterior изучено состояние 22 женщин (таблица 1.2).

Таблица 1.2. – Положение органов малого таза и расстройства

мочеиспускания у 22 женщин до кольпопексии по принципу
Prolift anterior и posterior и через 1-2 года после ее выполнения
До операции Через 1-2 года после операции
Анатомическое по- Состояние мочеис-
Вид генитального Состояние мочеис-
ложение органов пускания
пролапса пускания
малого таза
Эпизоды императив- Опущение матки II Поллакиурия – 1
ного НМ - 1 ст. – 1
Опущение матки II Поллакиурия – 3.
ст. – 2. N–1
"Сухой " ГАМП – 4
Опущение матки I
Выпадение матки –
ст. - 2
15
Опущение матки I N – 5.
ст. – 6. Поллакиурия –3.
Обструктивное моче-
Опущение матки II НМпН – 1.
испускание – 10
ст. – 4 "Мокрый" *ГАМП
–1
Выпадение купо- Опущение купола Поллакиурия – 1.
Обструктивное моче-
ла культи влага- влагалища II ст. – 2 N – 1
испускание – 2
лища – 2
Опущение матки I N – 3.
Обструктивное моче-
Опущение матки ст. – 3.
испускание – 4
III ст., цистоцеле Цистоцеле II ст. – 1 НМпН – 1
III ст., ректоцеле Опущение матки I N-1
III ст. – 5 Скрытое НМпН – 1 ст., ректоцеле I ст.
–1
"мокрый" ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь с императивным недержанием мочи

Как отображено в таблице, анатомическое положение орга-

нов малого таза у 22 пациенток после операции по сравнению с
дооперационным состоянием соответствовало опущению матки и
стенок влагалища I ст. у 12 из них и II ст. – у 7; опущение купола
культи влагалища II ст. – у 2 пациенток, цистоцеле II ст. диагно-
стировано у 1 пациентки.
Таким образом, через 1-2 года после операции анатомиче-
ское положение матки и стенок влагалища можно рассматривать
как хорошее у 12 женщин (54,5%) с опущением матки или сте-
нок влагалища I ст.; у 10 женщин (45,5%) положение матки и
влагалища оценено как опущение II степени.
34
 Зависимость состояния мочеиспускания от анатомического
положения органов малого таза после операции через 1-2 года
после коррекции ГП приведена в таблице 1.3.

Таблица 1.3. – Анатомическое положение органов малого таза и

состояние мочеиспускания у 22 женщин через 1-2 года после
кольпопексии сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и
posterior
Анатомическое положение
Количество Состояние
органов малого таза после
пациенток мочеиспускания
операции
Опущение матки и стенок вла- N – 10
12
галища I ст. Поллакиурия – 2
N–1
Опущение матки и (или) сте- Поллакиурия – 6
10
нок влагалища II ст. НМпН – 2
"Мокрый" ГАМП – 1

Из таблицы 1.3 следует, что среди 12 женщин, у которых

положение матки и стенок влагалища после операции соответ-
ствовало опущению I ст., только у 2 (16,7%) имели место рас-
стройства мочеиспускания в виде поллакиурии. А среди 10 жен-
щин, у которых положение матки и стенок влагалища после опе-
рации оценено как II степень опущения, расстройства мочеиспус-
кания имели место у 9 (90,0%) (поллакиурия – 6, НМпН – 2 и
"мокрый" ГАМП – 1).
Таким образом, через 1-2 года после кольпопексии сетчаты-
ми протезами по принципу Prolift anterior и posterior отмечена
связь между анатомическим положенем органов малого таза и
функциональным состоянием нижних мочевыводящих путей.
Через 3-5 лет после кольпопексии сетчатыми протезами по
принципу Prolift anterior и posterior анатомическое положение ор-
ганов малого таза и особенности мочеиспускания изучены у 34
женщин (табл. 1.4).
Анатомическое положение органов малого таза у 34 пациен-
ток через 3-5 лет после операции по сравнению с дооперацион-
ным состоянием расценено как хорошее у 32: опущение матки и
стенок влагалища I ст. – у 15 (44,1%) и II ст. – у 17 (50,0%). Ре-
цидив выпадения матки диагностирован у 1 (2,9%) женщины и
сужение влагалища – у 1 (2,9%).

35
Таблица 1.4. – Положение органов малого таза и расстройства
мочеиспускания у 34 женщин до влагалищной внебрюшинной
кольпопексии сетчатыми протезами и через 3-5 лет после ее вы-
полнения
До операции Через 3-5 лет после операции
Вид ГП Мочеиспускание Анатомическое положе- Состояние мочеиспус-
ние органов малого таза кания
Опущение матки II ст. – Поллакиурия – 2
3 Обструктивное моче-
"Сухой" ГАМП
испускание – 1
–5
Опущение матки I ст. – 2 НМпН – 1
Расстройств мочеис-
пускания нет (N) – 1
Опущение матки II ст. – N-2
Скрытое НМ – 2
2
Опущение матки I ст. – Поллакиурия – 5.
Выпадение
6 "Мокрый" ГАМП – 1
матки – 22
Опущение матки II ст. – N – 2.
Обструктивное
6 Ноктурия – 1.
мочеиспускание
Поллакиурия – 3
– 14
Рецидив выпад. Матки – N-1
1
Ректоцеле II ст. – 1 N–1
Эпизоды импе- Сужение влагалища – 1 N – 1
ра-
тивного НМ – 1
Опущение купола культи N–1
Обструктивное
влагалища I ст. – 1 "Мокрый" ГАМП – 1
мочеиспускание
Выпадение Опущение купола культи
–2
купола куль- влагалища II ст. – 1
ти влагали- Опущение купола II ст. – НМпН – 1
Скрытое НМ – 1
ща – 4 1
"Сухой" ГАМП Опущение стенок влага- "Мокрый" ГАМП – 1
–1 лища II ст. – 1
Опущение Опущение стенок влага- Поллакиурия – 1
матки II ст., лища II ст. – 1
"Сухой" ГАМП
цистоцеле II Опущение матки I ст., Поллакиурия – 1
–2
ст., ректо- ректоцеле I ст. – 1
целе II-III ст.
Опущение Скрытое НМ – 2 Опущение матки I ст. – 1 НМпН – 1
матки III ст., Цистоцеле II ст. – 1 N–1
цистоцеле Обструктивное Цистоцеле II ст. – 1 N –1
III-IV ст., мочеиспускание Опущение матки I ст. – 2 "Сухой" ГАМП – 1
ректоцеле II- –4 N–1
III ст. - 8 Опущение матки I ст., N–1
ректоцеле II ст. – 1

36
 Анализ таблицы показывает, что через 3-5 лет после опера-
ции среди 34 женщин у 13 (38,2%) никаких расстройств мочеис-
пускания не отмечено и у 21 (61,8%) имели место разного рода
расстройства мочеиспускания.
В эти же сроки после операции среди 15 женщин, у которых
положение матки и стенок влагалища оценено как опущение I ст.,
только у 5 (33,3%) не отмечалось расстройств мочеиспускания и
10 (66,6%) женщин отмечали: поллакиурию – 6, НМпН – 2; "су-
хой" ГАМП – 1 и "мокрый" ГАМП – 1. А среди 17 женщин, у ко-
торых положение матки и стенок влагалища соответствовало
опущению II ст., расстройств мочеиспускания не отмечено у 6
(35,3%), у 11 (64,7%) пациенток выявлены: поллакиурия – 6,
НМпН – 2 и "мокрый" ГАМП – 1; ноктурия – у 1; обструктивное
мочеиспускание – у 1; 2 женщины (одна с рецидивом выпадения
матки, другая – с сужением влагалища) расстройств мочеис-
пускания не отмечали (табл. 1.5).

Таблица 1.5. – Анатомическое положение матки, стенок влагали-

ща и функция мочевого пузыря у 34 женщин через 3-5 лет после
кольпопексии сетчатыми протезами
Анатомическое положение
Количество Состояние мочеиспуска-
матки и стенок влагалища че-
пациенток ния
рез 3-5 лет после операции
N–5
Поллакиурия – 6
Опущение матки и (или)
15 НМпН – 2
стенок влагалища I ст.
"Сухой" ГАМП – 1
ГАМП - 1
N–6
Поллакиурия – 6
НМпН – 2
Опущение матки и (или) ГПМП – 1
17
стенок влагалища II ст.
Ноктурия – 1
Обструктивное мочеис-
пускание – 1
Рецидив выпадения матки 1 N
Сужение влагалища 1 N
N – без расстройств мочеиспускания

37
 Следовательно, через 3-5 лет после операции уже не отме-
чено значимого влияния положения матки и стенок влагалища на
состояние мочеиспускания.
Таким образом, коррекция ГП с расстройствами мочеиспус-
кания методом внебрюшинной влагалищной кольпопексии син-
тетическими сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и
posterior позволяет надежно восстановить анатомическое поло-
жение органов малого таза. Так, через 1 месяц после операции
положение матки и стенок влагалища оценено как опущение I-II
ст. у 100,0% оперированных, через 1-2 года – у 100,0% опериро-
ванных и через 3-5 лет – у 94,1%.
Функциональный результат операций у наших пациенток
оказался хуже, чем анатомический результат. Расстройства моче-
испускания, исчезнувшие сразу после операции у 82,1% опериро-
ванных, уже через 1-2 года снова появляются у 50,0% опериро-
ванных женщин, а к 3-5 годам после операции расстройства мо-
чеиспускания отмечали уже 61,8% оперированных женщин
(табл. 1.6).

Таблица 1.6. – Анатомический и функциональный результат вла-

галищной внебрюшинной кольпопексии протезами по принципу
Prolift anterior и posterior
Сроки Количество Степень опуще- Отсутствие расстройств
после наблюдав- ния матки и сте- мочеиспускания
операции шихся паци- нок влагалища
енток
N – 40
I ст. – 50 (89,3%) Расстройства мочеиспуска-
1 месяц 56
ния – 10
II ст. – 6 (10,7%) N–6
N – 10
I ст. – 12 (54,5%)
Расстройства мочеиспуска-
ния – 2
1-2 года 22
N–1
II ст. – 10 (45,4%) Расстройства мочеиспуска-
ния – 9
N–5
I ст. – 15 (44,1%) Расстройства мочеиспуска-
3-5 лет 34
ния – 10
II ст. – 17 (50,0%) N–6

38
 Расстройства мочеиспуска-
ния – 11
Рецидив –
N–1
1(2,9%)
Сужение влага-
N–1
лища – 1 (2,9%)

Максимальная нормализация акта мочеиспускания после

восстановления положения органов малого таза отмечается в те-
чение первых месяцев после операции. Но уже через 1-2 года по-
сле операции даже при сохраняющемся физиологическом поло-
жении органов малого таза появляются расстройства мочеиспус-
кания, что требует урологического наблюдения и коррекции в за-
висимости от вида расстройств мочеиспускания.
Как указывалось выше, причиной анатомических и функци-
ональных изменений со стороны мочевой системы у женщин мо-
гут быть как гинекологическое заболевание (доброкачественные
и злокачественные опухоли матки, кисты или опухоли яичников),
так и первичные заболевания мочевого пузыря или уретры. По-
этому участие уролога в обследовании пациенток с расстрой-
ствами мочеиспускания, находящихся в гинекологическом ста-
ционаре, необходимо для уточнения причин расстройств мочеис-
пускания и в случаях необходимости коррекции плана лечения.

39
 Глава 2 АНАТОМИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИ-
ОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОЙ СИ-
СТЕМЫ У ЖЕНЩИН С ОПУХОЛЯМИ ПО-
ЛОВЫХ ОРГАНОВ

Факторами, отрицательно влияющими на состояние моче-

выводящих путей и почек у женщин с новообразованиями поло-
вых органов, являются: механическое давление опухоли на моче-
точники, мочевой пузырь или уретру и прорастание злокаче-
ственной опухоли в данные органы. Это приводит к нарушению
проходимости мочевыводящих путей, развитию одно- или дву-
стороннего гидроуретеронефроза с нарушением функции почек,
вплоть до хронической болезни почек.

2.1 Объем и методы обследования для оценки состо-

яния мочевой системы у женщин с опухолями женских
половых органов
Кроме традиционного изучения жалоб пациентки, сбора
анамнеза и физикального исследования, рутинных лабораторных
исследований в обследование женщин, страдающих опухолями
матки и придатков, должны быть включены: анализ крови на мо-
чевину и креатинин; посев мочи на флору; УЗИ почек и органов
малого таза, МРТ малого таза и почек, РРГ, ЭУ, динамическая
сцинтиграфия почек, урофлоуметрия по показаниям.
Уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови являет-
ся показателем содержания в крови азотистых шлаков, которые
начинают повышаться при развитии хронической болезни почек.
УЗИ почек, а при необходимости – РРГ и экскреторная уро-
графия (ЭУ) или динамическая сцинтиграфия почек позволяют
оценить и документировать анатомическое и функциональное со-
стояние почек и мочевыводящих путей.
При указании на нарушения акта мочеиспускания проводит-
ся урофлоуметрия. Урофлоуметрия выполняется для оценки сум-
марной эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры. Ос-
новные признаки снижения эвакуаторной функции МП и уретры:

40
снижение максимальной и средней объемной скорости потока
мочи, увеличение времени мочеиспускания.
Однако наиболее полную информацию о состоянии органов
малого таза, верхних мочевыводящих путей и почек можно полу-
чить выполняя статическую и динамическую МРТ таза.
Приведенные выше методы обследования позволяют полу-
чить необходимую информацию о состоянии мочевой системы у
пациентки и составить план адекватного лечения.

2.2 Мочевая система при миоме матки

Изменения в органах мочевой системы зависят в первую
очередь от локализации и величины миоматозных узлов в матке и
отмечаются примерно у каждой третьей женщины с миомой. Из-
менения в почках и мочеточниках развиваются при интралига-
ментарном, ретровезикальном и ретроцервикальном расположе-
нии опухолевых узлов, а также при множественных миоматозных
узлах в матке, которые сдавливают мочеточники у места их впа-
дения в мочевой пузырь.
При субсерозном расположении миоматозных узлов моче-
выводящие пути начинают страдать, когда размеры матки пре-
вышают 10-12 недель беременности.
Наиболее часто приходится отмечать умеренное расшире-
ние чашечно-лоханочных систем и мочеточников. Изредка может
развиться гидроуретеронефроз. При миоме матки чаще всего
страдают терминальные отделы мочеточников.
При миоме матки тазовые отделы мочеточников смещаются к
стенкам таза, изгибаются, ротируются, сдавливаются и вышележа-
щие отделы расширяются, формируется уретерогидронефроз. Уро-
вень обструкции в этих случаях чаще всего находится в месте пе-
рекреста мочеточников с общими подвздошными сосудами.
Изменения в почках весьма различны, от умеренного рас-
ширения чашечно-лоханочной системы до гидронефроза с атро-
фией паренхимы.
Поражение верхних мочевыводящих путей и почек у паци-
енток с миомой матки проявляется умеренными болями в пояс-
ничной области.
Ввиду невыраженности клинических признаков основную
роль в диагностике изменений со стороны верхних мочевыводя-
41
щих путей и почек играют специальные методы обследования.
Речь идет в первую очередь об УЗИ почек. Это исследование
позволяет получить информацию о величине и положении почек,
состоянии паренхимы, о состоянии лоханок и мочеточников.
Расширение чашечно-лоханочной системы говорит о нарушен-
ном оттоке мочи из почек.
При достаточном наполнении мочевого пузыря УЗИ позво-
ляет получить информацию как о самом мочевом пузыре, так и о
матке и придатках. Можно визуализировать миоматозные узлы и
определить их отношение к мочевому пузырю.
Большое значение для оценки анатомического и функцио-
нального состояния почек и верхних мочевыводящих путей име-
ет ЭУ. Это исследование считаем обязательным при обследова-
нии женщин, готовящихся на операцию по поводу миомы матки.
В настоящее время изменения со стороны органов мочевой
системы, вызванные давлением миоматозных узлов на мочевой
пузырь и(или) мочеточники и выявленные специальными иссле-
дованиями, у женщин с малосимптомными или асимптомными
миомами матки, являются показанием для хирургического удале-
ния миомы. Обратное развитие дилатации мочевыводящих путей
происходит в течение 4-6 месяцев после удаления миомы. Чем
менее выражены изменения со стороны верхних мочевыводящих
путей у женщин с миомой матки, тем лучше результат дает опе-
рация в отношении восстановления анатомического и функцио-
нального состояния органов мочевой системы.
Нарушения акта мочеиспускания у пациентов с миомой
матки зависят от ряда причин, главные среди которых – механи-
ческое давление увеличенной матки на мочевой пузырь и застой-
ные явления в малом тазу. Около 20% женщин, страдающих ми-
омой матки, жалуются на учащенное мочеиспускание, а инфек-
ция мочевыводящих путей выявляется в 15-18% случаев.
В результате длительного давления, которое оказывает на
мочевой пузырь увеличенная матка, изменяется его форма. В
большинстве случаев миоматозные узлы сдавливают мочевой пу-
зырь сверху, реже они создают боковое смещение. О конфигура-
ции мочевого пузыря можно судить по результатам цистоскопии
и цистографии.

42
 Нарушения функции мочевого пузыря могут быть различ-
ными, от признаков гиперактивности МП (поллакиурия, нокту-
рия; императивные позывы к мочеиспусканию, императивное
НМ) до обструктивного мочеиспускания в виде затрудненного
мочеиспускания, увеличения продолжительности мочеиспуска-
ния вплоть до развития хронической задержки мочеиспускания.
Низко расположенные, растущие в сторону влагалища мио-
матозные узлы, оказывая давление на уретру, вызывают сужение
ее просвета и изменение ее формы, что усиливает симптомы рас-
стройств мочеиспускания.
При цистоскопии выявляется деформация задней стенки
мочевого пузыря или его верхушки в виде выпячивания в просвет
округлой формы (в зависимости от локализации узлов миомы и
степени наполнения пузыря).
До 20% пациенток с миомой матки страдают хроническим
бактериальным циститом, чему способствует застой венозной
крови в тазовых органах и нарушение опорожнения МП. Возбу-
дителями воспаления чаще всего являются кишечная палочка,
стафилококки и стрептококки.
Степень дизурических расстройств при миомах матки опре-
деляется, как правило, не размерами миомы, а ее локализацией.
Так, узлы миомы, расположенные на передней поверхности тела
и шейки матки, изменяют топографию мочевого пузыря и
уменьшают его емкость (рис. 2.1).

Рисунок 2.1. – Изменение положения задней стенки

мочевого пузыря при шеечной миоме матки [15]
43
 В таких случаях развивается клиническая картина наруше-
ния мочеиспускания. При другой локализации узлов, даже если
они достигают значительных размеров, клинических проявлений
нарушения мочеиспускания может и не быть. Вообще частота
дизурических расстройств у женщин с миомой матки отмечается,
по данным разных авторов, от 18 до 50%.
Учащенное мочеиспускание у женщин с миомой матки мо-
жет быть и при отсутствии инфекции в мочевом пузыре. В этих
случаях гиперактивность МП объясняется застойными явлениями
в малом тазу и давлением на мочевой пузырь узлами миомы.
Урологические осложнения, вызванные развитием миомы
матки, исчезают после операции примерно у 90% женщин.
Постепенно увеличивающееся давление миомы на мочеточ-
ники сначала вызывает их атонию, а затем развивается одно- или
двусторонний уретерогидронефроз, что проявляется ноющими
болями в поясничной области. Урологическое обследование с ис-
пользованием УЗИ, ЭУ, РРГ и урофлоуметрии позволяет уточ-
нить как анатомическое, так и функциональное состояние орга-
нов мочевой системы [3].
Для примера приведем наше наблюдение.
Пациентка Ш., 47 лет, поступила в гинекологическое отде-
ление для хирургического лечения по поводу миомы матки.
Предъявляла жалобы на затрудненное и замедленное мочеиспус-
кание, ноющие боли в поясничной области.
При обследовании: миома матки размерами 29 недель бе-
ременности. Учитывая нарушения акта мочеиспускания, кон-
сультирована урологом.
Объективно: мочевой пузырь и почки не пальпируются,
симптом Пастернацкого слабо положителен справа. В анализах
крови патологических отклонений нет. В анализе мочи 7-8 лей-
коцитов в поле зрения.
УЗИ почек: почки равновеликие, отмечается атония лоханок
с обеих сторон, диаметр мочеточников в верхней трети 0,5-0,6
мм. МП деформирован за счет вдавления по верхнему контуру.
Урофлоуметрия (рис. 2.2 а).

44
 Рисунок 2.2 а. – Урофлоуграмма пациентки Ш. до операции.
Диагноз: миома матки
Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря: обструктивный тип моче-
испускания: продолжительность потока – 43,7 сек., время достижения максимальной
скорости потока мочи – 12,6 сек., максимальная скорость потока мочи – 8,7 мл/сек,
средняя скорость потока мочи – 5,5 мл/сек. Эффективный объем мочевого пузыря –
244,9 мл

Рисунок 2.2 б. – Урофлоуграмма пациентки Ш. через 3 месяца после

экстирпации матки
Урофлоуметрическая кривая соответствует нормальному типу мочеиспускания:
продолжительность потока – 15,1 сек., время достижения максимальной скорости
потока мочи – 5,5 сек., максимальная скорость потока мочи – 21,1 мл/сек.,
средняя скорость – 11.3 мл/сек., при объеме мочи – 171 мл

Экскреторная урография. Две функционирующие почки,

чашечно-лоханочная система справа расширена, мочеточники
прослеживаются в верхней и средней трети. МП седловидной
формы (рис. 2.3).

45
 Рисунок 2.3. – Экскреторная урограмма пациентки Ш. с миомой матки
Пунктирными линиями на рентгенограмме отмечена тень, миомы матки.
Лоханка правой почки расширена, тазовые отделы мочеточников не просле-
живаются, мочевой пузырь деформирован за счет вдавления со стороны верхушки.
Средняя треть левого мочеточника смещена латерально.
РРГ – нарушение секреторной и экскреторной функции пра-
вой почки (рис. 2.4 а).

а б
Рисунок 2.4. – Ренорадиограммы пациентки Ш.
а – РРГ до операции: умеренное нарушение секреторной и экскреторной функции
правой почки;
б – РРГ через 3 месяца после операции: функция правой почки восстановилась

46
 Заключение уролога. Компрессия тазовых отделов мочеточ-
ников миомой матки с атонией лоханок обеих почек, умеренное
нарушение функции правой почки. Мочевой пузырь деформиро-
ван давлением на него увеличенной маткой. Обструктивный тип
мочеиспускания.
Пациентка оперирована, выполнена экстирпация матки. По-
слеоперационный период протекал гладко. Выписана домой в
удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца после
операции. Жалоб нет. Урофлоуметрия (рис. 2.2 б), эвакуаторная
функция МП восстановилась. По данным РРГ (рис. 2.4 б) функ-
ция правой почки нормализовалась.

2.3 Мочевая система при доброкачественных опухо-

лях яичников
Опухоли яичников, плотно спаянные с мочеточниками или
мочевым пузырем, как правило, вызывают изменения в этих ор-
ганах и почках. Наибольшие изменения в органах мочевой систе-
мы вызывают опухоли, расположенные интралигаментарно, за
счет давления на мочеточники и на мочевой пузырь.
Превалирующим симптомом нарушений со стороны органов
мочевыделения у пациенток с опухолями яичников является ча-
стое мочеиспускание. Причем инфекция в моче определяется
редко, поэтому основными причинами дизурических расстройств
при доброкачественных опухолях яичников являются механиче-
ское давление опухоли на мочевой пузырь и изменения в гормо-
нальном балансе, вызывающие гипер- или гипокинезию мочевы-
водящих путей.
Формирование тубоовариального абсцесса или нагноение
кисты яичника с переходом воспалительного процесса на стенку
мочевого пузыря сопровождается расстройствами в виде частого
и болезненного мочеиспускания. Прорыв гнойника в мочевой пу-
зырь сопровождается изменением цвета мочи и массивной лей-
коцитурией. При цистоскопии в таких случаях определяется ме-
сто перфорации стенки мочевого пузыря. Цистография уточняет
диагноз.

47
 2.4 Мочевая система при злокачественных опухолях
матки и яичников
В силу анатомической близости органов женской половой и
мочевой систем при выходе злокачественной опухоли шейки или
тела матки, яичников за пределы органа первыми вовлекаются в
процесс мочеточники, мочевой пузырь и уретра. Кроме того, рас-
пространению опухолевого процесса матки на мочевой пузырь
способствуют и общие источники крово- и лимфообращения. Но
не только прямое вовлечение в опухолевый процесс приводит к
изменениям со стороны органов мочевой системы. Лучевая тера-
пия, широко используемая при лечении пациенток, страдающих
раком шейки и тела матки, может вызвать в мочевых органах как
функциональные, так и тяжелые морфологические изменения. И
радикальные хирургические вмешательства по поводу злокаче-
ственных опухолей внутренних половых органов женщины могут
осложниться повреждением органов мочевой системы, что значи-
тельно ухудшает общие результаты всего лечения.
Известно, что у 35-40% женщин, страдающих злокачествен-
ными опухолями внутренних половых органов, причиной смерти
являются осложнения со стороны почек. Данное обстоятельство
и обуславливает важность исследования состояния мочевой си-
стемы у женщин, страдающих злокачественными опухолями
внутренних половых органов, до начала лечения, в процессе его и
в разные сроки после окончания лечения.
2.4.1 Клинические проявления и диагностика вовлечения в
процесс органов мочевой системы при злокачественных опу-
холях матки и яичников
При раке шейки матки I стадии жалоб со стороны системы
мочевыделения женщины не предъявляют, так как опухоль такой
распространенности не вызывает изменений в мочевой системе.
При раке шейки матки II стадии у 15-20% пациенток отме-
чается расширение тазовых отделов мочеточников, выявляются
признаки уростаза. Эти изменения, как правило, после успешного
лечения через 3-5 месяцев подвергаются обратному развитию.
Клинических проявлений со стороны верхних мочевыводя-
щих путей и почек при раке шейки матки I-II ст. не отмечается.

48
 При параметральном и влагалищном вариантах рака шейки
матки мочеточники и мочевой пузырь сравнительно рано вовле-
каются в опухолевый инфильтрат.
Когда опухоль выходит за пределы матки и в процесс во-
влекаются прилежащие органы и ткани (III-IV стадии заболева-
ния), параметральный раковый инфильтрат захватывает тазовые
отделы мочеточников, блокирует лимфатические пути. Более чем
у половины пациенток нарушение проходимости мочеточников
вызывает развитие гидроуретеронефроза, вплоть до полной поте-
ри функции почки на соответствующей стороне. Нарушение про-
ходимости мочеточников проявляется болями в поясничной об-
ласти. Иногда боль может приобрести характер почечной колики.
Присоединение инфекции приводит к развитию клинической
картины острого пиелонефрита: боли в поясничной области, по-
вышение температуры тела с ознобами, признаки интоксикации.
Прорастание рака шейки матки в мочевой пузырь проявля-
ется дизурическими расстройствами в виде учащенного и болез-
ненного мочеиспускания. Иногда возникает терминальная гема-
турия. Но надо иметь в виду, что у 30-35% пациенток, страдаю-
щих раком матки, частое мочеиспускание обусловлено механиче-
ским давлением увеличенной матки на мочевой пузырь, а не про-
растанием опухоли.
Присоединение инфекции усиливает дизурические рас-
стройства за счет развития банального цистита.
Иногда раковая опухоль шейки матки, прорастая в мочевой
пузырь, некротизируется и образуется пузырно-влагалищный
свищ.
При обследовании пациенток, страдающих раком генита-
лий, необходимо получить информацию о состоянии почек, мо-
четочников, мочевого пузыря и уретры.
Наибольшую информацию о состоянии мочевого пузыря да-
ет цистоскопия. Изменения в мочевом пузыре при прорастании
опухоли могут быть разными – от легкой гиперемии слизистой до
деструкции всей стенки пузыря. При раке шейки матки гипере-
мия слизистой на задней стенке пузыря – первый признак прорас-
тания опухоли. В случае бугристой слизистой, наличия буллезно-
го отека, фибринозных наложений прорастание не вызывает со-
мнения. Вероятность вовлечения мочевого пузыря в опухолевый
49
процесс многократно возрастает при поражении передней губы
шейки матки и передней стенки влагалища.
О степени вовлечения в опухолевый процесс мочевого пу-
зыря можно судить и по его емкости. При сохранении емкости
(250-350 мл) можно исключить прорастание опухоли в мышеч-
ный слой пузыря. Снижение емкости пузыря до 100-150 мл при
соответствующих изменениях слизистой может свидетельство-
вать о поражении мышечной стенки пузыря на большом протя-
жении. В этих случаях мочевой пузырь деформирован, слизистая
на задней стенке складчатая, в форме грубых извилин, устья мо-
четочников не определяются.
Большую помощь в оценке состояния мочевого пузыря дает
и цистография. Это исследование документирует состояние мо-
чевого пузыря, по его контурам можно сделать заключение о
прорастании опухоли.
Для оценки анатомического и функционального состояния
верхних мочевыводящих путей и почек выполняются УЗИ, ЭУ и
РРГ. УЗИ и ЭУ позволяют оценить анатомическое состояние по-
чек и верхних мочевыводящих путей, РРГ дает информацию о
функциональном состоянии почек.
Наиболее частым патологическим изменением со стороны
верхних мочевыводящих путей и почек является гидроуретеро-
нефроз с нарушением функции почки.
Препятствие оттоку мочи из почки при раке шейки матки
может возникнуть не только в случаях прямого вовлечения моче-
точника в опухолевый процесс, но и при давлении на мочеточни-
ки лимфатическими узлами, пораженными метастазами.
Таким образом, участие уролога в обследовании женщин,
страдающих раком шейки матки, необходимо. Участие уролога
также необходимо и в диспансерном наблюдении за женщинами,
перенесшими хирургическое, комбинированное или лучевое ле-
чение по поводу рака шейки матки. Урологическое наблюдение в
раннем периоде после окончания специального лечения позволя-
ет выявить и провести адекватное лечение интраоперационных
повреждений органов мочевой системы и лучевых: лучевых
уретрита, цистита и уретерита. А в отдаленном периоде могут
быть выявлены постлучевые стриктуры мочеточников, постлуче-
вой цистит и уретрит.
50
 Пример. Пациентка Р., 56 лет, 3 года назад перенесла ком-
бинированное лечение по поводу рака шейки матки II ст. В про-
цессе диспансерного наблюдения урологом не осматривалась. На
очередном осмотре гинеколога предъявила жалобы на постоян-
ные боли в поясничной области слева, периодическое повыше-
ние температуры тела до 38°С. При гинекологическом исследо-
вании признаков рецидива рака не выявлено.
Осмотр урологом. Симптом Пастернацкого положителен
слева. В анализе мочи 30-40 лейкоцитов в поле зрения микроско-
па.
УЗИ почек – гидроуретеронефроз слева III ст.
Экскреторная урография – левая почка не функционирует,
справа чашечно-лоханочная система не изменена.
Цистоскопия: емкость МП 150 мл, слизистая бледная, сосу-
ды подслизистого слоя с отдельными телеангиоэктазиями, устья
свободны. Мочеточниковый катетер введен в левое устье на 4 см
и встретил непреодолимое препятствие. Выполнена левосторон-
няя ретроградная уретерограмма (рис. 2.5).

Рисунок 2.5. – Ретроградная уретерограмма слева.

Стриктура нижней трети левого мочеточника, гидроуретер слева

Выставлен диагноз: постлучевой цистит, постлучевая стрик-

тура нижней трети левого мочеточника, гидроуретеронефроз сле-
ва III ст., хронический пиелонефрит.
Операция: нефроуретерэктомия слева, выздоровление.

51
 Глава 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ
СИСТЕМЫ В ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ
АКУШЕРСКИХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ

В акушерско-гинекологической практике интраоперацион-

ные повреждения органов мочевой системы наблюдаются в 2–7%
случаев. Причем, если частота случайных повреждений органов
мочевой системы в акушерской практике в последние годы за-
метно сократилась, то при гинекологических операциях частота
их остается на одном уровне.
В ходе гинекологических и акушерских операций риск по-
вреждения мочевого пузыря и мочеточников в значительной сте-
пени возрастает по причине их смещения или непосредственного
вовлечения в воспалительный или опухолевый процесс. Опера-
ции на внутренних половых органах в этих ситуациях таят в себе
повышенный риск повреждения мочеточников и МП.
Избежать тяжелых последствий, связанных с интраопераци-
онными незамеченными повреждениями органов мочевой систе-
мы, можно при условии достаточной информации об особенно-
стях положения органов мочевой системы у женщины, которой
предстоит гинекологическая операция, знания приемов доопера-
ционной профилактики повреждений МП и мочеточников и эта-
пов операции, выполнение которых отличается повышенным
риском повреждения органов мочевой системы. Кроме того,
необходимо знать признаки интраоперационных повреждений
органов мочевой системы и методы их коррекции.

3.1 Повреждения мочеточников

В акушерской практике наиболее часто повреждаются
юкставезикальный и интрамуральный отделы мочеточников.
Длительное стояние головки в одной плоскости во втором
периоде родов, низкое поперечное стояние головки ведет к плот-
ному прилеганию головки плода к органам таза и в этой ситуации
может произойти некроз дистального отдела мочеточника.
52
 При кесаревом сечении мочеточник может быть поврежден
при извлечении плода. Наиболее опасный момент операции – при
поперечном разрезе нижнего сегмента матки увеличение раны
«тупым» путем (двумя пальцами в направлении сосудистых пуч-
ков матки). Разного рода трофические изменения в миометрии,
наличие рубца от ранее выполнявшегося кесарева сечения, а так-
же излишние усилия хирурга способствуют разрыву сосудов мат-
ки и возникновению интенсивного кровотечения. Наложение за-
жимов на сосуды и лигирование их в условиях плохой видимости
зачастую приводит к прошиванию или перевязке мочеточника
(ов).
Значительную угрозу для мочеточников представляет ги-
стерэктомия, выполняемая в случаях профузного кровотечения
после кесарева сечения.
В гинекологической практике повреждения мочеточников
встречаются значительно чаще, чем в акушерской. При гинеколо-
гических операциях чаще всего повреждаются тазовые отделы
мочеточников.
Смещение тазовых отделов мочеточников опухолью или во-
влечение их в воспалительный инфильтрат изменяют обычное
положение мочеточников. В связи с этим наибольшую опасность
для мочеточников представляет экстирпация матки с придатками
по поводу рака шейки матки, удаление интралигаментарных кист
и опухолей, чаще всего при распространенных формах эндомет-
риоза.
Риск для мочеточников представляют следующие моменты
гинекологических операций: рассечение и перевязка воронко-
тазовых связок, перевязка маточных артерий, разъединение пе-
редней стенки влагалища и мочевого пузыря.
Основными видами интраоперационных повреждений моче-
точников являются: перевязка, прошивание; рассечение; пересе-
чение; раздавливание; деваскуляризация, денервация. В послед-
нее время частыми травмами стали повреждения мочеточников
при выполнении лапароскопических гинекологических операций
– коагуляции мочеточника. Чаще повреждению подвергается ле-
вый мочеточник.
Интраоперационные повреждения мочеточников в подавля-
ющем большинстве случаев происходят в определенных точках:
53
у места перекреста с подвздошными и маточными артериями
(рис. 3.1), у основания прямокишечно-влагалищной перегородки;
у латеральной поверхности крестцово-маточных связок и у места
впадения мочеточников в мочевой пузырь. Вот почему манипу-
ляции в этих областях должны проводиться с максимальной
осторожностью и до идентификации мочеточников рассекать
ткани и лигировать сосуды нельзя.

Рисунок 3.1. – Типичный механизм повреждения мочеточника

в месте пересечения с маточной артерией

Повреждения мочеточников, не выявленные в ходе опера-

ции или выявленные поздно и не адекватно корригированные,
опасны развитием тяжелых осложнений: гнойный пиелонефрит,
острое повреждение почек (ОПП), мочеточниково-влагалищные
свищи, перитонит, мочевые затеки, забрюшинная флегмона.
Во время гинекологической операции распознать поврежде-
ние мочеточника бывает не просто. Вместе с тем, два признака
интраоперационного повреждения мочеточника при вниматель-
ном оперировании можно отметить: 1. Периодическое появление
в операционной ране прозрачной жидкости. 2. Увеличение в диа-
метре одного мочеточника по сравнению с другим. Эти признаки
требуют немедленно уточнять состояние мочеточников и мочево-
го пузыря.
Подозрение на интраоперационное повреждение мочеточ-
ника требует приглашения в операционную уролога, который
должен выполнить следующее:

54
 1.Осмотреть тазовые отделы обоих мочеточников, сравнить
их диаметры (расширение одного мочеточника говорит в пользу
обструкции).
2. Внутривенно ввести 5 мл 0,4% раствора индигокармина.
Через 5-7 минут в случае дефекта в стенке мочеточника в ране
появляется моча, окрашенная в синий цвет.
3. Выполнить цистоскопию на операционном столе для
осмотра мочевого пузыря и катетеризации мочеточников с одно-
временным контролем мочеточников со стороны операционной
раны.
4. Обструкцию мочеточника можно выявить, проведя УЗИ
почек на операционном столе.
При выявлении повреждения мочеточника на операционном
столе уролог проведет коррекцию повреждения в объеме, адек-
ватном характеру травмы.
3.1.1 Клинические проявления повреждения мочеточни-
ков после акушерских и гинекологических операций
Большинство интраоперационных повреждений мочеточни-
ков не диагностируются во время операции. В послеоперацион-
ном периоде появляется ряд специфических клинических прояв-
лений, характерных для повреждений мочеточников.
Интенсивные боли в подвздошной или поясничной области
при сохраненном диурезе – основной клинический признак одно-
сторонней обструкции мочеточника.
Повышение температуры тела с ознобами и боли в пояснич-
ной области позволяют думать об остром пиелонефрите на фоне
обструкции мочеточника.
Анурия, развивающаяся после гинекологической операции,
может свидетельствовать о двусторонней обструкции мочеточни-
ков.
Пересечение или рассечение мочеточника приводит к по-
ступлению мочи в забрюшинное пространство с образованием
мочевого затека, что нередко сопровождается выделением мочи
из операционной раны.
Мочевой затек формируется и клинически проявляется че-
рез несколько дней после операции. Повышение температуры те-
ла, боли в животе – основные признаки мочевого затека.

55
 При формировании мочевого затека моча редко попадает в
брюшную полость в силу тщательно проведенной перитонизации
в ходе операции, что изолирует брюшную полость от забрюшин-
ного пространства.
Одним из исходов интраоперационного повреждения моче-
точника является образование наружного мочеточникового сви-
ща. Мочеточниковый свищ может открываться на кожу через аб-
доминальный разрез, но чаще – через влагалищный доступ.
Приведенные особенности течения послеоперационного пе-
риода у гинекологических пациенток требуют немедленного при-
глашения уролога для исключения повреждения мочеточника.
УЗИ почек, ЭУ, а при необходимости и ретроградная урете-
ропиелография позволят оценить состояние мочеточников.
Подтвержденное повреждение мочеточника требует хирур-
гического вмешательства, объем которого зависит от сроков по-
сле операции и характера повреждения.
Подчеркнем, что коррекцию повреждения мочеточников
должен проводить только квалифицированный уролог. Хирургия
поврежденного мочеточника является настолько специфичной и
деликатной проблемой, что не каждому опытному урологу удает-
ся успешно и полноценно его восстановить.
Говоря о случайных повреждениях мочеточников в акушер-
ской и гинекологической практике, надо отметить, что нетороп-
ливость и атравматичность выполнения основных этапов вмеша-
тельств на женских половых органах, тщательная остановка кро-
вотечения, постоянный визуальный контроль за мочеточниками –
надежные методы профилактики интраоперационных поврежде-
ний мочеточников.
В подтверждение сказанному выше приведем собственное
наблюдение лечения пациентки после интраоперационной пере-
вязки левого мочеточника в ходе удаления кисты левого яичника.
Пример. Пациентке К., 56 лет, выполнена левосторонняя
овариэктомия по поводу большой кисты яичника. На 4-е сутки
после операции в связи с интенсивными болями в поясничной
области слева выполнено УЗИ почек. Исследование выявило гид-
роуретеронефроз слева (рис. 3-2). На консультацию приглашен
уролог. При осмотре отмечена резкая болезненность при покола-
чивании по левой поясничной области, температура тела 38°С.
56
 Рисунок 3.2. – Эхограмма левой почки пациентки на 4-е сутки после овари-
эктомии слева. Резкое расширение чашечно-лоханочной системы почки и
верхней трети мочеточника

Цистоскопия. Емкость МП 250 мл. Слизистая обычной

окраски. Устья щелевидные на валиках. Мочеточниковый катетер
введен в устье левого мочеточника. На высоте 10 см катетер
встретил непреодолимое препятствие, сделана ретроградная уре-
терограмма, которая подтвердила обструкцию тазового отдела
левого мочеточника (рис. 3.3).

Рисунок 3.3. – Левосторонняя ретроградная уретерограмма. Обструкция

мочеточника на высоте 10 см от устья

При сравнении УЗИ почек до и после операции отмечено,

что до операции нарушения оттока мочи из левой почки не было.
57
Диагностированы ятрогенная обструкция левого мочеточника,
острый левосторонний пиелонефрит.
Операция. Пункционная нефростомия слева. Антибактери-
альная терапия. Состояние пациентки улучшилось, температура
тела нормализовалась. Выписана домой с функционирующей
нефростомой на 8-е сутки после нефростомии.
Через 1 месяц госпитализация в урологическое отделение.
Нефростома функционирует, в сутки выделяется до 1000 мл мо-
чи. Выполнена катетеризация левого мочеточника. Катетер про-
веден на 12 см, где встретил непреодолимое препятствие. Выпол-
нена антеградная пиелоуретерограмма (рис. 3.4).

Рисунок 3.4. – Антеградная пиелоуретерограмма слева.

Левый мочеточник катетеризирован ретроградно мочеточниковым
катетером до препятствия

По результатам исследования сделано заключение об об-

струкции левого мочеточника на уровне перекреста с подвздош-
ными сосудами.
Операция. Резекция суженного сегмента левого мочеточни-
ка с анастомозом «конец в конец». Послеоперационный период
протекал гладко.
На 15-е сутки после операции выполнена ретроградная уре-
теропиелограмма слева (рис. 3.5).

58
 Рисунок 3.5. – Ретроградная уретеропиелограмма слева.
Проходимость мочеточника восстановлена

Удалена нефростома, выделение мочи из нефростомическо-

го канала прекратилось. В удовлетворительном состоянии паци-
ентка выписана домой. Осмотрена через 1 год. Состояние хоро-
шее, жалоб не предъявляет. УЗИ почек – отток мочи из почек не
нарушен.

3.2 Повреждения мочевого пузыря

Опасность для мочевого пузыря представляют такие аку-
шерские операции, как кесарево сечение, вакуум-экстракция
плода, наложение акушерских щипцов. Основная причина по-
вреждения МП в ходе акушерских операций – недооценка изме-
нений топографии мочеполовых органов и их анатомических
взаимоотношений во время беременности. Однако основной при-
чиной повреждений МП в акушерской практике является непра-
вильное ведение родов.
Основное отклонение от нормального течения родов, веду-
щее к повреждению МП, – это вторичная слабость родовой дея-
тельности. В этих случаях МП длительно сдавливается между ко-
стями таза и головкой плода, что приводит к некрозу стенки вла-

59
галища и стенки МП. Впоследствии образуется пузырно-
влагалищный свищ.
Следует помнить, что plica vesiko-uterina имеет тенденцию к
перемещению вверх и при формировании нижнего сегмента мо-
чевого пузыря располагается на условной границе между нижней
и средней третями тела матки. МП может быть с легкостью по-
врежден уже при выполнении лапаротомии в случаях, когда он не
опорожнен перед операцией или имеется спаечный процесс в
брюшной полости.
Способствуют повреждениям МП истончение стенки пузы-
ря, фиксация его стенки к матке или придаткам рубцами; вовле-
чение стенки пузыря в воспалительный инфильтрат.
Наиболее опасный момент операции в отношении случайно-
го повреждения МП – отделение дна пузыря от передней поверх-
ности шейки матки или от передней стенки влагалища при
трансабдоминальном или трансвагинальном удалении матки.
Кроме того, при таких влагалищных операциях, как передняя
кольпорафия, влагалищная кольпопексия синтетическими проте-
зами и вмешательства по поводу стрессового недержания мочи,
также существует реальная опасность повреждения МП в области
его задней стенки.
Повреждение МП возможно и при выполнении операции
медицинского аборта.
При выполнении лапароскопического удаления матки МП
может быть поврежден как ножницами, так и щипцами, а также в
ходе глубокой коагуляции кровоточащих сосудов в области зад-
ней стенки пузыря. Причем интраоперационная диагностика по-
вреждения МП при лапароскопических операциях весьма сложна,
т.к. дефект в стенке пузыря, как правило, невелик, а постоянное
дренирование мочевого пузыря катетером Фолея приводит к то-
му, что при перфорации пустого МП поступления мочи в опера-
ционное поле не бывает. Отсюда повреждение МП диагностиру-
ется только после операции при развитии осложнений.
МП может быть поврежден и до основных этапов трансаб-
доминального гинекологического вмешательства. В момент вы-
полнения нижнесрединной лапаротомии при рассечении парие-
тальной брюшины в нижнем углу раны может быть повреждена
верхушка МП.
60
 Различают следующие виды интраоперационных поврежде-
ний МП: рассечение стенки, раздавливание ее зажимами; отрыв
фрагмента стенки пузыря; разволокнение мышечного слоя с раз-
рывом слизистой; сквозное прошивание лигатурами; краевая пе-
ревязка части стенки пузыря; перфорация металлическим ин-
струментом; повреждение в процессе глубокой электрокоагуля-
ции сосудов.
Опасность незамеченного или не адекватно корригирован-
ного в ходе операции проникающего повреждения МП состоит в
развитии перитонита (при поступлении мочи в брюшную по-
лость) или тазовой забрюшинной флегмоны (при распростране-
нии мочи по клетчаточным пространствам таза).
Отдаленными исходами проникающих повреждений МП во
время гинекологических операций наиболее часто являются пу-
зырно-влагалищные и пузырно-маточные свищи, параметрально-
пузырные свищи.
Коррекция интраоперационных проникающих повреждений
МП зависит от особенностей повреждения, локализации дефекта
в пузыре и его размеров, т.е. зависит от конкретной клинической
ситуации.
Проникающие повреждения МП в ходе акушерских и гине-
кологических операций проявляются двумя основными симпто-
мами: 1) внезапное поступление мочи в рану; 2) выделение крови
по катетеру, введенному перед операцией в МП. В ряде случаев
дефект в стенке пузыря определяется визуально.
В сомнительных случаях, при небольших дефектах, локали-
зующихся на задней стенке, в МП необходимо ввести подкра-
шенный фурацилин индигокармином или метиленовой синькой.
Появление в операционной ране окрашенного фурацилина под-
тверждает проникающее повреждение МП. Если краситель, вве-
денный в МП, в ране не появляется, а сомнения в отношении по-
вреждения мочевого пузыря у оперирующего гинеколога остают-
ся, в операционную должен быть приглашен уролог, который вы-
полняет цистоскопию на операционном столе. В ходе цистоско-
пии можно обнаружить прошивные лигатуры в просвете мочево-
го пузыря на задней его стенке. В ряде случаев может быть вы-
полнена и интраоперационная цистограмма.

61
 Если МП поврежден во время выполнения операции влага-
лищным доступом, то, не меняя положения пациентки на опера-
ционном столе, можно раздельно ушить мочевой пузырь и затем
влагалище. Если дефект в стенке пузыря локализуется в области
устья мочеточника, безопаснее выполнить нижне-срединный раз-
рез передней брюшной стенки, вскрыть МП, провести тщатель-
ную ревизию с целью уточнения отношения устья мочеточника к
дефекту в стенке пузыря. Затем под постоянным визуальным
контролем ушивается дефект в стенке пузыря. Пузырь можно
дренировать эпицистостомой или катетерм Фолея по уретре.
Проникающие повреждения МП при акушерских или гине-
кологических операциях, выполняемых чрезбрюшинным досту-
пом, устраняются или немедленно, или после окончания основ-
ного этапа вмешательства.
Ближайшие и отдаленные результаты коррекции случайных
проникающих повреждений стенки МП, диагностированных на
операционном столе, хорошие.
Анализ собственных наблюдений лечения интраоперацион-
ных случайных повреждений МП в ходе акушерских или гинеко-
логических операций убеждает в том, что при наличии в лечеб-
ном учреждении уролога последний должен привлекаться для
коррекции таких повреждений.
3.2.1 Интраоперационные повреждения мочевого пузыря,
выявляемые в послеоперационном периоде
Не распознанные во время операции проникающие повре-
ждения МП проявляются в послеоперационном периоде развити-
ем таких осложнений, как перитонит, тазовый мочевой затек или
тазовая мочевая флегмона и пузырно-влагалищный свищ.
В послеоперационном периоде проникающие повреждения
МП проявляются болями в животе и в операционной ране, симп-
томами раздражения брюшины, истечением мочи из раны перед-
ней брюшной стенки или из влагалища, снижением диуреза, мак-
рогематурией и дизурическими расстройствами. При развитии
перечисленных симптомов у женщин после акушерских или ги-
некологических операций необходимо немедленно пригласить на
консультацию уролога. Обследование урологом должно вклю-
чать УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, орга-
нов таза; цистографию и цистоскопию. Этого набора урологиче-
62
ских обследований достаточно для диагностики проникающего
повреждения МП.
В случае внутрибрюшинной перфорации МП проводится
экстренная лапаротомия, эвакуируется моча из брюшной поло-
сти, дефект в мочевом пузыре ушивается двухрядными кетгуто-
выми или викриловыми швами и накладывается эпицистостома.
Если через дефект в стенке пузыря моча проникает в около-
пузырные пространства (внебрюшинная перфорация МП), обра-
зуется тазовый мочевой затек, который может привести к разви-
тию тазовой мочевой флегмоны и уросепсиса. При выявлении
мочевого затека (данные УЗИ мочевого пузыря и цистографии)
показана экстренная операция – вскрытие и дренирование моче-
вого затека, ушивание дефекта в стенке пузыря и эпицистосто-
мия.
В случаях выделения мочи из влагалища в первые трое су-
ток после операции можно выполнять оперативное вмешатель-
ство с целью полной коррекции дефектов в стенке пузыря и вла-
галища. Если после операции прошло более трех суток, первич-
ная коррекция дефекта в пузыре противопоказана.
Хирургическое лечение перечисленных осложнений прово-
дится урологами в условиях урологического отделения.

3.3 Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала в акушерской
практике раньше чаще всего наблюдались при различных родо-
разрешающих операциях, но в основном при применении аку-
шерских щипцов и вакуум-экстракции плода.
В практике гинеколога мочеиспускательный канал повре-
ждается при удалении кист, расположенных в переднем своде
или на передней стенке влагалища, парауретральных кист; при
удалении фибром влагалища, при выполнении передней кольпо-
рафии; кольпопексии синтетическими протезами, а также при
выполнении уретропексии синтетической лентой.
Для профилактики интраоперационных повреждений урет-
ры перед вмешательством проводится катетеризация уретры, что
облегчает идентификацию мочеиспускательного канала в процес-
се манипуляций на передней стенке влагалища. Перфорация

63
стенки уретры определяется визуально по появлению стенки ка-
тетера в дефекте уретры.
После того как повреждение уретры визуально определено
на операционном столе, в операционную должен быть приглашен
уролог, который проведет ушивание дефекта в стенке уретры.
Необходимо особо подчеркнуть, что полностью исключить
случайные повреждения органов мочевой системы во время аку-
шерских и гинекологических операций нельзя, но максимально
сократить их количество можно. Реальным путем профилактики
повреждения мочевых органов в ходе операций на женских поло-
вых органах является знание топографо-анатомических взаимо-
отношений мочеполовых органов в каждом конкретном случае до
операции и осторожное оперирование. В отдельных случаях к
участию в операции целесообразно привлечь уролога.
Представление о взаимоотношениях мочевых и половых ор-
ганов можно получить, проведя урологическое обследование:
УЗИ почек и мочевого пузыря; экскреторную урографию; цисто-
скопию. Особое значение эти исследования приобретают в по-
слеоперационном периоде, когда результаты последних можно
сравнить с таковыми до операции [33].
Таким образом, после гинекологических операций в раннем
послеоперационном периоде консультация уролога необходима в
случаях:
- острой задержки мочеиспускания;
- при появлении болей в поясничной области;
- при снижении суточного диуреза до уровня олигурии (600-
500 мл);
- в случае развития анурии;
- при появлении крови в моче;
- при выделении мочи из влагалища;
- при гектической температуре при болях в операционной
ране;
- в случае дизурических расстройств после хирургической
коррекции ГП с использованием синтетических протезов.
Перечисленные ситуации требуют немедленного исключе-
ния повреждения органов мочевой системы, не замеченного в хо-
де операции.

64
 Глава 4
СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность вызывает в мочевой системе женщин ряд

сложных анатомических и функциональных изменений за счет
механических, эндокринных и нейрогуморальных факторов. Эти
изменения, как правило, проходят после родов. Однако у части
беременных в силу ряда причин изменения в мочевой системе
приобретают необратимый характер и проявляются в процессе
развития беременности или после родов развитием заболеваний
органов мочевой системы. Кроме того, роды естественным путем,
акушерские пособия и операции могут сопровождаться повре-
ждениями органов мочевой системы с соответствующей симпто-
матикой в послеродовом периоде.
Таким образом, беременность сопровождается анатомиче-
скими и функциональными изменениями в мочевой системе
женщины, которые в ряде случаев способствуют развитию пато-
логических состояний, отрицательно влияющих на течение бере-
менности.

4.1 Состояние почек и верхних мочевыводящих

путей
В процессе развития беременности отмечается увеличение
размеров почек в силу увеличения емкости сосудистого русла и
объема интерстициального пространства почек. При этом увели-
чивается почечный кровоток на 60-80%, а клубочковая фильтра-
ция возрастает на 40-50% [38].
В связи с этим концентрация креатинина и мочевины в сы-
воротке крови у беременных ниже, чем у небеременных.
Характерным для беременности является расширение ча-
шечно-лоханочной системы почек и мочеточников, что связано с
повышенным содержанием прогестерона в крови и с давлением
матки на тазовые отделы мочеточников. Это приводит к замедле-
нию скорости пассажа мочи. Расширение верхних мочевыводя-
65
щих путей больше выражено справа. Это объясняется тем, что
беременная матка отклоняется вправо и оказывает более интен-
сивное давление на тканевые структуры правой половины таза.
Слева сигмовидная кишка, находящаяся между маткой и левой
половиной задней стенки малого таза, смягчает давление на ле-
вый мочеточник, что проявляется меньшей степенью расширения
левого мочеточника.
Таким образом беременность, способствуя нарушению уро-
динамики в верхних мочевыводящих путях, является фактором,
предрасполагающим к развитию инфекции.

4.2 Состояние нижних мочевыводящих путей

Повышенное содержание эстрогенов и прогестерона в сыво-
ротке крови беременных вызывает полнокровие и отек слизистых
МП и уретры, а переходный эпителий уретры начинает напоми-
нать плоский. Отмечается гиперплазия мышечных слоев стенки
МП, одновременно снижается тонус детрузора и увеличивается
емкость МП, появляется остаточная моча и снижается тонус
внутреннего сфинктера уретры [15].
Изменяется физико-химический состав мочи (увеличивается
рН, повышается концентрация эстрогенов, иногда возникает глю-
козурия), что способствует развитию бактериальной флоры в моче-
выводящих путях с развитием уретрита, цистита, пиелонефрита.
Увеличенная матка смещает мочевой пузырь вверх и кпере-
ди. К третьему триместру беременности большая часть мочевого
пузыря уже находится в брюшной полости. Дно мочевого пузыря
становится широким, а зона треугольника Льето приобретает вы-
пуклую форму, увеличивается длина уретры.
По мере увеличения срока беременности повышается внут-
рипузырное давление с 9 до 20 см водного столба, увеличивается
функциональная длина уретры и повышается уретральное сопро-
тивление. Этими изменениями в уретре и объясняется способ-
ность беременной удерживать мочу в условиях повышенного
давления в мочевом пузыре [2].
Повышение внутрипузырного давления у беременных в со-
четании со снижением тонуса детрузора является причиной раз-
вития пузырно-мочеточниковых рефлюксов – ведущего механиз-
ма проникновения инфекции в верхние мочевыводящие пути.
66
 4.3 Инфекция мочевыводящих путей в период
беременности
Изменения в мочевой системе беременной женщины явля-
ются благоприятным фоном для развития инфекции мочевыво-
дящих путей (ИМП) и целого ряда расстройств функций органов
мочевой системы.
Об ИМП принято говорить в случаях, когда количество бак-
терий в 1 мл мочи составляет 104, однако у беременных активное
течение ИМП может отмечаться и при значительно меньшем
микробном числе (103/мл) [29].
Выделяют три основные формы ИМП у беременных: бес-
симптомную бактериурию, острый цистит и острый пиелонефрит
(ОП).
4.3.1 Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия (ББ) – это персистирующая
бактериальная колонизация мочевыводящих путей у пациенток
без клинических проявлений. Частота ББ у беременных, как и у
небеременных женщин составляет 5-10%.
ББ может быть причиной развития как перинатальных ослож-
нений (преждевременные роды, задержка внутриутробного роста
плода, внутриутробное инфицирование плода, септические ослож-
нения в родах), так и урологических (острый цистит, ОП) [ 20, 21,
22]. Поэтому ряд урологов считают, что ББ является субклиниче-
ской формой хронического пиелонефрита и предлагают лечить
женщин с ББ по принципам лечения хронического пиелонефрита.
Целесообразность активного отношения к ББ у беременных
подтверждается следующим фактом: у 30-40% беременных с
нелеченной ББ развивается ОП [22, 45].
Сказанное настоятельно требует раннего выявления ББ у
беременных и проведения адекватной контролируемой антибак-
териальной терапии. ББ в силу особенностей клинического тече-
ния и высокого потенциала в развитии ОП у беременных привле-
кает внимание акушеров-гинекологов и урологов. Естественно,
при выявлении ББ акушером-гинекологом необходима консуль-
тация уролога для оценки состояния мочевой системы и проведе-
ния адекватного лечения и наблюдения за беременной.

67
 Этиология и патогенез бессимптомной бактериурии.
Наиболее частым возбудителем ББ является Escherichia coli. Зна-
чительно реже при ББ в моче обнаруживаются бактерии семей-
ства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis и стрептококки
группы B [37].
Возникновению ББ способствует бактериальный вагиноз,
отмечаемый у 15-20% беременных. Продолжительная персистен-
ция микрофлоры в мочевой и половой системах женщины может
вызвать развитие хориоамнионита. Последний может стать при-
чиной послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и
плода, способствует внутриутробному инфицированию плода и
может стать причиной младенческой смертности.
Клиническое течение и диагностика ББ. В самом опреде-
лении ББ заложены особенности клинического течения этого па-
тологического состояния – отсутствие жалоб. Диагноз ББ уста-
навливается только бактериологическим исследованием мочи в
случаях, когда у женщины обнаруживается один и тот же штамм
бактерий в количестве 104 КОЕ/мл в двух последовательных по-
севах мочи.
Следует иметь в виду, что бактерии в мочу могут попадать
из влагалища. Эту ситуацию следует заподозрить в случае нали-
чия в моче различных возбудителей или неуропатогенной мик-
рофлоры. Бактериальный вагиноз тоже может быть причиной
бактериурии.
Лечение. Лечение беременных с ББ следует проводить с
участием уролога, который должен рекомендовать лечение с уче-
том состояния органов мочевой системы. Проводимое лечение
значимо снижает риск развития ОП (особенно его гнойных
форм), снижает частоту таких акушерских осложнений, как гипо-
трофия плода и преждевременные роды, которые наблюдаются
примерно у 40% беременных с нелеченной ББ.
Если в анамнезе у беременной нет указаний на перенесен-
ный пиелонефрит, целесообразно провести курс лечения в тече-
ние 1-2 дней фосфомицином траметамолом в дозе 3,0 на прием.
Через 7-8 суток после окончания приема фосфомицина посев мо-
чи необходимо повторить с целью оценки эффективности прове-
денного лечения. Сохранение бактериурии требует проведения
68
антибактериального лечения другой продолжительности, други-
ми препаратами с учетом чувствительности флоры к антибиоти-
кам и срока беременности.
При лечении беременных с ББ нами [29] успешно использу-
ется несколько измененный формуляр А. И. Емельяновой и со-
авт. [13], рекомендующих применение допустимых антимикроб-
ных лекарственных препаратов у беременных с ИМП с учетом
сроков беременности.

Таблица 4.1 – Формуляр лекарственных препаратов, рекомендуе-

мых для лечения беременных [13]
Заболевание Лекарственные Разовая Суточная Способ Длитель-
препараты доза (г) доза введе- ность
(г) ния лечения
(дни)
А. Антибиотики
1. Полусинтетиче-
ские пенициллины:
Бессимптомная
бактериурия Ампициллин 0,5 2,0 Внутрь 5-7
беременных Амоксициллин 0,5-0,75 2,0-3,0 Внутрь 5-7
Амоксициллин/ 0,375- 1,125- Внутрь 7
клавуланат 0,625 1,875
I триместр бе- Б. Растительные
ременности уроанти-септики
Канефрон 2 табл. * 6 табл. * Внутрь Длительно
Фитолизин 0,5 ч. л.* 3 ч. л.* Внутрь Длительно
А. Антибиотики
1. Полусинтетиче-
ские пенициллины
(см. I триместр)
II-III Цефалоспорины
триместр Цефуроксим 0,25 0,5 Внутрь 5-7
(II поколение.)
Цефиксим (III по- 0,4 0,4 Внутрь 5-7
коление)
Б. Нитрофураны
Фурагин 0,1 0,3-0,4 Внутрь 5-7
Фуразолидон 0,15 0,4-0,6 Внутрь 5-7
В.Фосфомицин 3,0 3,0 Внутрь 1-2
трометамол
*ч. л. – чайная ложка, табл. – таблетка

Аналогичная лечебная тактика при ББ и остром цистите у

беременных приведена в приказе МЗ РБ № 1301 от 29.12.2015 "О

69
мерах по снижению антибактериальной резистентности микроор-
ганизмов", только продолжительность лечения увеличена до 7-14
дней.
Лечение женщин с ББ, начатое на ранних сроках беремен-
ности, предотвращает развитие ОП в 70-80% случаев и в 5-10% –
недоношенность.
Значение своевременного выявления и адекватного лечения
ББ у беременных подтверждает исследование Л. С. Бут-Гусаим [6].
Автором проведен анализ результатов двукратного посева
мочи у беременных (первый – в сроке до 12 недель беременности,
второй – в сроке 28-30 недель) у 4640 беременных г. Гродно. ББ
(>104 микробов в 1 мл мочи) по результатам посева выявлена у
526 женщин (11,3%). Всем им выполнялись общий анализ мочи
и УЗИ почек. При отсутствии ретенционных изменений со сторо-
ны мочевыводящих путей пациенткам проводился курс антибак-
териальной терапии в течение 10-14 суток препаратами, разре-
шенными к применению в данном сроке беременности. Эффек-
тивность лечения контролировалась анализами мочи и посевами
мочи. Этим женщинам контрольные осмотры в женской консуль-
тации и осмотр уролога проводились ежемесячно до поступления
в родильное отделение.
При выявлении ретенционных изменений в верхних моче-
выводящих путях пациенткам проводились стентирование лохан-
ки почки, затем курс антибактериальной терапии.
Анализ результатов методики раннего выявления и лечения
ББ у беременных в Гродненской области показал следующее.
Проведя бактериологическое исследование мочи у беременных,
ББ выявлена у 526 женщин. Возраст беременных женщин – от 17
до 41 года.
Все беременные женщины с ББ были консультированы уро-
логом, у 456 (86,7%) ретенционных изменений в верхних моче-
выводящих путях не отмечено. Этим пациенткам проводился
курс антибактериальной терапии антибиотиками согласно чув-
ствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и
сроку беременности.
У 70 женщин (13,3%) методом УЗИ было выявлено одно-
или двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы. Им
был установлен внутренний катетер-стент, после чего проводился
70
курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности
микрофлоры к антибиотикам и сроков беременности.
Через неделю после окончания курса антибактериальной те-
рапии посев мочи повторяли.
Эффективность антибактериального лечения оказалась сле-
дующей. Посев мочи на флору роста не дал у 480 беременных
(91,2%), у 46 (8,8%) беременных была выделена та же микрофло-
ра, что и до лечения, но с меньшим микробным числом. Если по-
сле курса антибактериальной терапии по поводу ББ при посеве
мочи микробное число составляло даже 103 в мл, то эффект лече-
ния считали недостаточным и терапию продолжили другим пре-
паратом до подтвержденной стерильности мочи.
После курса антибактериальной терапии при достижении
стерильности мочи беременным назначали канефрон на весь срок
до родов.
В ходе наблюдения за беременными, у которых была диа-
гностирована ББ, через 5-14 недель после окончания курса анти-
бактериальной терапии только у 9 (1,7%) развилась типичная
атака острого одностороннего пиелонефрита. Эти женщины были
госпитализированы в урологическое отделение в сроки 24-48 ча-
сов после первого подъема температуры тела до 38°С.
При обследовании у всех 9 отмечена лейкоцитурия и бакте-
риурия, у 7 из них диагностировано расширение чашечно-
лоханочной системы одной из почек, что потребовало установки
катетера-стента для восстановления пассажа мочи, после чего
проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Стент оставался в мочевой системе женщины до родов и удалял-
ся через 2-3 недели после родов. Такое лечение оказалось эффек-
тивным у 8 беременных, у 1 женщины лечение не давало эффекта
в течение 3 суток и эта беременная была оперирована – выполне-
на нефростомия + декапсуляция почки.
Двум беременным, острый пиелонефрит у которых развился
при сохраненном оттоке мочи из почки, была рекомендована по-
зиционная терапия и проводилось лечение антибиотиками. Лече-
ние оказалось эффективным.
Результаты лечения беременных с ББ оценивали по двум
критериям:

71
 1) по проценту достижения стерильности мочи после первого
курса антибактериальной терапии; 2) по частоте развития ОП у
женщин, получивших курс антибактериальной терапии по поводу
ББ.
Полученные данные позволяют считать, что применяемая
методика раннего выявления и активного лечения ББ у беремен-
ных является эффективной. Как уже отмечалось частота развития
ОП в группе беременных, получивших курс антибактериальной
терапии по поводу бессимптомной бактериурии, составила 1,7%,
что меньше общей частоты развития ОП у беременных.
Результаты наблюдения за беременными с ББ убеждают в
том, что, с одной стороны, применяемая методика раннего выяв-
ления ББ беременных является эффективной, с другой, – ББ у бе-
ременных следует рассматривать как латентно протекающую
форму инфекции мочевыводящих путей, что требует активного
проведения антибактериального лечения с целью профилактики
развития ОП.
Таким образом, методика раннего выявления бессимптом-
ной бактериурии, применяемая в Гродненской области и других
регионах, весьма эффективна, позволяет значимо снизить частоту
развития ОП беременных, снизить частоту акушерских осложне-
ний и снизить внутриутробное инфицирование плода.
Результаты исследования, приведенного Л. С. Бут-Гусаим
[6], явились основанием для издания приказа управления здраво-
охранения Гродненского облисполкома от 14.11.2008 г. "О мерах
по снижению заболеваний почек у беременных Гродненской об-
ласти", согласно которому всем беременным производятся посе-
вы мочи 2 раза в условиях женской консультации.
4.3.2 Острый цистит
Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря,
чаще всего инфекционной природы, сопровождающееся наруше-
нием его функции. Цистит клинически проявляется дизуриче-
скими расстройствами, может наблюдаться терминальная гема-
турия, в анализе мочи отмечается лейкоцитурия.
Цистит – наиболее частое заболевание мочевой системы у
женщин. Каждый год циститом болеет до 20% женщин, причем у
10-12% из них цистит рецидивирует. Рецидивы цистита часто яв-

72
ляются причиной временной или стойкой потери трудоспособно-
сти.
Острый цистит развивается у 1-3% беременных, причем ча-
ще на ранних сроках беременности.
Этиология. Возбудителями цистита чаще всего являются
Escherichia coli (77%), Klebsiella pneumonia (3,5%); Staphylococcus
saprophyticus (4%); Proteus mirabilis (3%). Доля других возбудите-
лей составляет 13%.
В ряде случаев возбудители цистита – инфекции, передава-
емые половым путем (ИППП): хламидии, уреаплазмы, микоплаз-
мы, гонококки.
Хронический цистит может развиться вследствие инфици-
рования микобактериями туберкулеза и редко – бледной трепо-
немой.
Необходимо отметить, что у беременных и родильниц весь-
ма высок риск инфицирования мочевого пузыря во время катете-
ризации, поскольку у них имеет место физиологическое сниже-
ние тонуса МП.
В настоящее время рассматриваются следующие пути ин-
фицирования МП: восходящий, нисходящий; гематогенный;
лимфогенный; контактный.
Наиболее часто приходится встречаться с восходящим пу-
тем инфицирования МП. Инфекция попадает в МП из уретры, а в
уретру – из влагалища.
У здоровой женщины микрофлора влагалища представлена
лакто- и бифидобактериями, которые обеспечивают рН влагали-
ща 4-4,5. Эти микроорганизмы во влагалище находятся в состоянии
экологического равновесия, благодаря чему патогенная микрофло-
ра во влагалище развиваться не может. Создается состояние коло-
низационной резистентности. В случаях, когда нарушается состав
нормальной микрофлоры влагалища (гормональные сдвиги, пере-
охлаждение, стрессы, хирургические влагалищные операции), рН
влагалища повышается, что способствует появлению во влагалище
гарднерелл, грибов рода Candida и других патогенных микроорга-
низмов – развивается бактериальный вагиноз.
В ряде случаев цистит может развиться после полового акта
(посткоитальный цистит). Основным возбудителем в этом случае
является Escherichia coli. Клинические проявления цистита после
73
полового акта развиваются в течение 1-2 дней. Возникновению
посткоитального цистита способствует аномалия развития в виде
влагалищной дистопии наружного отверстия уретры.
У беременных цистит может развиться в силу изменения
гормонального фона. Так, повышенная экскреция прогестерона
вызывает атонию гладкой мускулатуры матки, мочеточников,
мочевого пузыря. В случаях отсутствия инфекции это отрица-
тельно не сказывается на мочевой системе. Напротив, в условиях
наличия патогенной флоры во влагалище сниженный тонус мо-
чевого пузыря способствует возникновению цистита.
Если женщина страдала хроническим циститом до беремен-
ности, то во время беременности в подавляющем большинстве
случаев произойдет очередное или внеочередное обострение. Во
время беременности измененный гормональный фон, нарушение
состава микрофлоры влагалища, снижение иммунитета организ-
ма способствуют рецидивированию цистита.
Анатомические и функциональные изменения в органах мо-
чевой системы во время беременности (гидроуретеронефроз,
снижение тонуса МП с увеличением его функциональной емко-
сти и склонность к неполному опорожнению), изменения хими-
ческого состава мочи (глюкозурия, увеличение pH мочи) объяс-
няются воздействием ряда факторов. Речь идет о гестационных
гормональных сдвигах (повышение концентрации прогестерона,
эстрогенов; хорионического гонадотропина человека; проста-
гландина Е2), о механической компрессии мочеточников бере-
менной маткой; о гипертрофии продольных мышц в тазовых от-
делах мочеточников. Перечисленные факторы способствуют ре-
цидивирующему течению цистита у беременных.
Весьма важно своевременно выявить факторы, провоциру-
ющие развитие рецидивов острого цистита: переохлаждение, ги-
повитаминоз; хроническое переутомление; гиподинамия; несо-
блюдение норм личной гигиены; беспорядочная половая жизнь;
вторичный иммунодефицит; гормональные нарушения; анатоми-
ческие изменения в МП и уретре, аномалии нижних мочевыво-
дящих путей; оперативные вмешательства.
Клиника острого цистита у беременных. Симптомы острого
цистита у беременных возникают внезапно и, как правило, через

74
некоторое время после воздействия какого-либо провоцирующе-
го фактора.
Основные симптомы острого цистита у беременных типичны:
- учащенное мочеиспускание;
- боли в мочеиспускательном канале, особенно в конце мо-
чеиспускания;
- чувство неполного опорожнения МП;
- боли над лоном;
- появление крови в моче в конце мочеиспускания;
- возможно незначительное повышение температуры тела.
Эти симптомы иногда отмечаются в течение 2-3 дней и про-
ходят без специального лечения. Но чаще клинические проявле-
ния цистита даже при своевременно начатой терапии отмечаются
в течение 6-8, а иногда и 10-15 дней. Если заболевание длится
более продолжительное время, это значит, что имеет место фак-
тор, поддерживающий воспалительный процесс в мочевом пузы-
ре. В этом случае необходимо дополнительное обследование
урологом.
Исходя из наших наблюдений, прогноз при цистите бере-
менных благоприятный. Однако в ряде случаев могут развиться
осложнения:
• нелеченный цистит или неадекватное лечение цистита
беременных может быть причиной угрозы прерывания
беременности и преждевременных родов;
• развитие острого пиелонефрита и его осложнений.
В подобных ситуациях участие уролога в лечении беремен-
ной становится обязательным.
Острый цистит может развиться и в послеродовом периоде
по причине травмы мочевого пузыря во время прохождения го-
ловки через таз. Мочеиспускание во время родов резко затрудне-
но из-за сужения и удлинения уретры. В этот период может воз-
никнуть интенсивное мочепузырное кровотечение из-за разрыва
расширенных вен подслизистого слоя МП. А после родов иногда
развивается острая задержка мочеиспускания по причине спазма
сфинктеров или атонии детрузора, а также возможно развитие
недержания мочи.
Правила ведения родов требуют сразу после рождения ре-
бенка проводить катетеризацию МП, так как наполненный МП
75
препятствует сокращению матки. Эта процедура должна прово-
диться с соблюдением всех правил асептики и антисептики, по-
скольку может способствовать инфицированию МП.
В первые сутки после родов иногда наблюдается отсутствие
позывов на мочеиспускание. Причиной этого является пере-
растяжение нервных стволов, иннервирующих МП. Родильнице в
таких случаях рекомендуется опорожнять МП через каждые 2 ча-
са, поскольку большое количество мочи в мочевом пузыре созда-
ет благоприятный фон для развития острого цистита.
Диагностика цистита в большинстве случаев затруднений не
вызывает. Диагноз основывается на клинических проявлениях
заболевания и результатах лабораторных анализов:
- в анализе мочи отмечается лейкоцитурия;
- посев мочи на флору позволяет выявить микрофлору;
- исследование микрофлоры влагалища позволяет выявить
дисбактериоз;
- обследование на ИППП позволяет выявить хламидиоз;
- уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорею, трихомоноз.
В план обследования обязательно включается:
- УЗИ мочевой системы с целью уточнения состояния почек,
верхних мочевыводящих путей и МП;
- УЗИ органов малого таза для оценки состояния параве-
зикальной области.
Если речь идет о хроническом рецидивирующем цистите,
необходимо выполнение цистоскопии. Исследование позволяет
получить информацию о состоянии слизистой мочевого пузыря
(гиперемия, отек; неровность поверхности слизистой, кровоточи-
вость, наложения фибрина, изъязвления, признаки лейкоплакии).
Дифференциальная диагностика. Целый ряд заболеваний
может протекать с клиническими проявлениями, подобными
острому циститу. Так, острый цистит надо дифференцировать с
такими заболеваниями, как цисталгия, гиперактивный МП; урет-
рит; острые заболевания женских половых органов, камни моче-
вого пузыря.
Дифференциальную диагностику должен провести уролог,
поскольку от правильной интерпретации симптоматики, подоб-
ной острому циститу, зависит проведение адекватного лечения.

76
 Так, при камнях в МП симптомы идентичны таковому при
остром цистите, однако в случаях наличия камней в МП боли в
области МП усиливаются в вертикальном положении пациента,
при ходьбе, при тряской езде. Боль иррадиирует в промежность.
В покое боли уменьшаются или проходят.
При цисталгии анатомических изменений в МП не обнару-
живается, нет лейкоцитурии. Ведущим симптомом является вы-
раженная боль при мочеиспускании. О цисталгии приходится го-
ворить в случаях наличия циститоподобных жалоб, но при отсут-
ствии лейкоцитурии, бактериурии и характерных изменений сли-
зистой МП, по данным цистоскопии.
Острый цистит может предшествовать развитию ОП.
Острый уретрит характеризуется болезненным началом мо-
чеиспускания и гнойными выделениями из уретры. Наиболее
частой причиной уретрита у женщин является урогенитальный
хламидиоз, микоплазмоз и гонорея. Довольно часто уретрит со-
четается с цервицитом или бартолинитом.
Уретрит может развиться на фоне вульвовагинита, причи-
ной которого могут быть генитальный герпес, урогенитальный
кандидоз, микоплазмоз, хламидиоз. При вульвовагините отмеча-
ется зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при моче-
испускании, гнойные выделения из влагалища.
Лечение женщин с острым циститом
Продолжительность курса лечения женщин с острым цисти-
том антибиотиками зависит от наличия или отсутствия факторов
риска развития рецидива.
В случаях неосложненного острого цистита (при отсутствии
факторов, способствующих развитию цистита) пациентке показан
1-3-дневный курс антибактериального лечения. А в случаях
наличия факторов риска развития рецидива цистита лечение од-
ной дозой антибиотика или 3-дневным курсом неэффективно. К
факторам риска развития рецидива цистита относятся:
- беременность;
- длительность симптомов цистита более 7 дней;
- сахарный диабет;
- рецидивирующий цистит в анамнезе;
- первый эпизод ИМП в возрасте младше 15 лет;
- наличие ИМП у матери.
77
 Наличие факторов риска развития рецидива требует прове-
дения антибактериального лечения в течение 10-14 дней.
Лечение беременных с острым циститом проводится такими
же препаратами и в таком же режиме, как и ББ (см. раздел о бес-
симптомной бактериурии и приказ МЗ РБ 1301 от 29.12.2015 "О
мерах по снижению антибактериальной резистентности микроор-
ганизмов").
При подтвержденном бактериальном вагинозе проводят ле-
чение и острого цистита, и бактериального вагиноза.
Критерии излечения острого цистита у беременных жен-
щин:
- исчезновение клинических симптомов;
- нормализация анализов мочи.
Выбор срока и метода родоразрешения. При своевременной
диагностике и адекватном лечении острого цистита у беременных
роды проходят в срок естественным путем. Кесарево сечение вы-
полняется только по акушерским показаниям.
4.3.3 Острый гестационный пиелонефрит
Особое место в проблеме ИМП у беременных занимает ост-
рый гестационый пиелонефрит ОП.
ОП может возникнуть у женщин во время беременности, во
время родов и в послеродовом периоде, т.е. воспалительный про-
цесс в почках может развиться на протяжении всего гестационно-
го периода, поэтому целесообразно именовать его гестационным
пиелонефритом, выделяя такие формы, как пиелонефрит бере-
менных, пиелонефрит рожениц и пиелонефрит родильниц. Часто-
та развития гестационного пиелонефрита колеблется в пределах
3,0-10%.
Гестационный пиелонефрит – это неспецифический инфек-
ционно-воспалительный процесс, возникающий в гестационном
периоде, с преимущественным поражением интерстициальной
ткани почки, чашечно-лоханочной системы и канальцев нефрон-
ов, а впоследствии в процесс вовлекаются клубочки и сосуды по-
чек.
Наиболее часто ОП развивается у беременных (48%), реже у
родильниц (35%) и рожениц (17%).
Женщины с острым гестационным пиелонефритом должны
быть немедленно госпитализированы в урологическое отделение.
78
В течение всего времени пребывания в урологическом отделении
пациентка должна систематически наблюдаться акушером-
гинекологом с целью своевременного выявления акушерских
осложнений или сопутствующего инфекционного процесса в по-
ловых органах.
Патогенез ОП беременных принципиально не отличается от
патогенеза ОП у небеременных.
Как уже отмечалось, специфическим для беременности из-
менением со стороны мочевой системы, способствующим разви-
тию ОП, является нарушение оттока мочи из почек, обусловлен-
ное давлением на мочеточники беременной маткой, на фоне ато-
нии мочеточников, вызванной гормональными сдвигами в орга-
низме женщины.
ОП – наиболее грозное проявление ИМП в гестационном
периоде, развивается у 1-10% беременных. ОП оказывает отрица-
тельное воздействие как на организм матери, так и на развиваю-
щийся плод. Прогрессирование ОП может привести к развитию
гнойно-некротического поражения почек и сепсису.
ОП является одной из причин развития таких акушерских
осложнений, как гестоз (30-40%), самопроизвольное прерывание
беременности (15-20%), задержка внутриутробного роста плода
(12-15%), хроническая плацентарная недостаточность (30-35%),
хроническая внутриутробная гипоксия плода (20-30%), перина-
тальная смертность (до 3,3-5,0‰) [13, 14, 16, 20, 21, 35, 44].
При обследовании женщин в отдаленным периоде после пе-
ренесенного ОП во время беременности у многих выявляются
хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз,
артериальная гипертензия. Поэтому женщины, перенесшие ОП во
время беременности, должны находиться на диспансерном учете
у уролога поликлиники и периодически обследоваться на пред-
мет оценки состояния почек и мочевыводящих путей.
ОП занимает второе место по частоте среди экстрагениталь-
ных заболеваний у беременных и первое место среди заболева-
ний органов мочевой системы. Причем в 70-85% случаев ОП раз-
вивается во время первой беременности. Это объясняется недо-
статочностью механизмов адаптации к иммунологическим и гор-
мональным изменениям в организме женщины во время первой

79
беременности. Причем ОП чаще всего развивается в сроки 24-26
и 32-34 недели беременности.
О частоте и особенностях течения ОП беременных свиде-
тельствуют наблюдения Л. С. Бут-Гусаим, 2008 [7]. Среди 2388
беременных заболевания органов мочевой системы выявлены у
189 женщин (7,9±0,5%). Эти заболевания в 76 случаях
(40,2±3,6%) потребовали лечения в урологическом стационаре в
разные сроки гестационного периода (табл. 4.1).

Таблица 4.2. – Особенности и частота заболеваний органов моче-

вой системы у 76 беременных, требовавших лечения в урологи-
ческом стационаре
Характер заболевания Количество наблюдений
Острый пиелонефрит 45 (59,2±5,6%)
Уретерогидронефроз 11 (14,5±4,0%);
Острый цистит 8 (10,5±3,5%).
Мочекаменная болезнь 9 (9,2±3,3%).
Форникальное кровотечение 1 (1,3±1,3%)
Поликистоз почек 1 (1,3±1,3%)
Опухоль надпочечника 1 (1,3±1,3%)
Всего 76 (100,0%)

Как видно из представленной таблицы, ОП наблюдался

у 45 женщин (59,2±5,6%) среди всех госпитализированных бере-
менных с заболеваниями органов мочевой системы.
ОП – наиболее опасное заболевание для матери и плода.
Так, 25 (55,5±7,4%) беременным с ОП пришлось проводить лече-
ние, включавшее и специфические урологические пособия: от-
крытое хирургическое вмешательство по поводу острого гнойно-
го пиелонефрита – 4 (5,2±2,5%), пиело- или уретеролитотомия –
3 (3,9±2,2%), стентирование лоханки почки – 11 (14,5±4,0%); ка-
тетеризация лоханки почки мочеточниковым катетером –
7 (9,2±3,3%). У двух беременных с ОП наступило самопроиз-
вольное прерывание беременности в сроке до 12 недель, в одном
случае произошла антенатальная гибель двойни в 26 недель, у
двух беременных ОП осложнился сепсисом с синдромом ДВС у
одной из них.

80
 Приведенные данные свидетельствуют о необходимости
выявления ИМП у беременных женщин еще на этапе посещения
женской консультации, причем в латентной фазе течения инфек-
ционного процесса и активного лечения таких беременных. Это
позволяет снизить частоту развития ОП и тяжесть его течения.
Этиология. Наиболее часто возбудителями ОП являются
условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишеч-
ная палочка, протей). Исследования показывают, что в большин-
стве случаев ОП развивается как рецидив перенесенного воспа-
ления почек в детском возрасте. А в гестационном периоде в силу
наличия ряда способствующих факторов происходит активиза-
ция воспалительного процесса.
ББ беременных является одним из ведущих факторов риска
по развитию ОП. Как уже отмечалось, у 30-40% беременных с ББ
при отсутствии лечения развивается ОП. Кроме того, бактери-
урия у беременных – фактор риска инфицирования почек у ро-
дившихся детей.
Патогенез. В основе патогенеза ОП беременных лежат ана-
томические и функциональные изменения мочевой системы
женщины, вызванные гормональными и механическими факто-
рами.
Инфекция проникает в почку двумя путями: гематогенным и
восходящим. Для возникновения ОП одного проникновения ин-
фекции в почку недостаточно. Для развития инфекции в почке с
последующим возникновением воспалительного процесса необ-
ходимым патогенетическим фактором является нарушение кро-
вообращения в почке, главным образом за счет нарушения веноз-
ного оттока, вызванного нарушениями уродинамики.
У беременных в силу особенностей состояния мочевой си-
стемы часто возникают пузырно-мочеточниково-лоханочные ре-
флюксы, которые способствуют попаданию инфекции в лоханку
почки. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс выявляет-
ся у 18% клинически здоровых беременных и у 45% беременных,
ранее перенесших ОП. При наличии в моче микрофлоры, обла-
дающей способностью к адгезии, происходит колонизация мик-
рофлоры в лоханке.
Путем лоханочно-тубулярных рефлюксов микробы из по-
чечной лоханки попадают в канальцы нефронов и интерстици-
81
альную ткань почки, а в результате лоханочно-венозных экстра-
вазатов инфекция проникает в общий ток крови. Обратно в почку
инфекция возвращается по артериальной системе и вызывает в
ней воспалительный процесс по механизму гематогенного инфи-
цирования почки.
Таким образом, основная роль в патогенезе ОП беременных
принадлежит уродинамическим нарушениям в мочевыводящих
путях и гемодинамическим расстройствам в почках. Причем зна-
чение этих нарушений в развитии ОП меняется в зависимости от
сроков беременности. Так, на начальных сроках беременности
отмечаемая атония лоханок и мочеточников развивается по при-
чине изменений в соотношении половых гормонов. Расширение
верхних мочевыводящих путей наблюдается уже на 7-8-й неделе
беременности, в это время еще отсутствует непосредственное
давление беременной матки на мочеточники.
В поздние сроки беременности нарушение уродинамики в
верхних мочевыводящих путях уже в большей степени развива-
ется в связи с механическим давлением увеличенной матки на
мочеточники (особенно справа). И чем более выражена дилата-
ция верхних мочевыводящих путей у беременной, тем выше риск
развития ОП.
Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников
в большей или меньшей степени отмечается у 80% беременных,
причем 95% – первородящие.
Роль механического фактора в возникновении дилатации
лоханок и мочеточников у беременной подтверждается и тем, что
нарушение уродинамики часто связано и с предлежанием плода.
Так, компрессия мочеточников наблюдается преимущественно у
беременных при головном предлежании плода. При ягодичном и
поперечном предлежании компрессии мочеточников не наблюда-
ется.
В некоторых случаях дилатация правого мочеточника и ло-
ханки правой почки у беременной может быть результатом дав-
ления правой яичниковой вены на мочеточник (синдром правой
яичниковой вены). В этом случае мочеточник и правая яичнико-
вая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При
увеличении диаметра вены и повышении венозного давления при
беременности правый мочеточник подвергается давлению со сто-
82
роны яичниковой вены, что и приводит к нарушению оттока мо-
чи из правой почки.
Признаки нарушения уродинамики у беременных позволяют
отнести развивающийся у них ОП к вторичному (обструктивно-
му) пиелонефриту.
4.3.4 Гестоз осложнений беременности, вызванных па-
тологией почек
При заболеваниях почек тяжелым осложнением беременно-
сти является гестоз. По определению гестоз – «это синдром муль-
тисистемной дисфункции, возникающей при беременности, в его
основе – увеличение проницаемости сосудистой стенки с после-
дующим развитием волемических и гемодинамических наруше-
ний. В Беларуси, по данным В. Н. Сидоренко [41], данная патоло-
гия отмечается у 5,1-7,2% беременных. Причем среди всех бере-
менных с гестозом в 23,9% случаев гестоз развивается на фоне
заболеваний органов мочевой системы.
Гестоз сопровождается множественными нарушениями им-
мунной, ренин-ангиотензин-альдостероновой и свертывающей
систем; гиперпродукцией катехоламинов, вазопрессина; угнете-
нием синтеза простагландинов класса Е и кининов.
Артериальная гипертензия развивается не только за счет со-
судистого фактора, но и за счет гиперкинетического типа крово-
обращения. Характер гемодинамики определяется снижением
ОЦК, гидремией и тканевыми отеками. Резистентность сосудов
снижена, а проницаемость сосудистой стенки для белка, воды и
электролитов – повышена. Нарушения состояния сосудистой
стенки отчетливо проявляются в сосудах глазного дна. Отмечает-
ся спазм артериальных и расширение венозных отделов микро-
циркуляторного русла.
Гестоз протекает как отечно-нефротическая патология либо
по гипертензивному типу. Иногда развивается уремическая ин-
токсикация. В связи с активацией протеолиза в крови повышается
содержание калия. При концентрации калия в крови выше 5
ммоль/л развивается брадикардия, аритмия, сосудистая недоста-
точность. Интоксикация и анемия ухудшают работу сердечной
мышцы. Может развиться левожелудочковая недостаточность
сердца и отек легких. Нарушение метаболизма и анемия обуслав-
ливают тахикардию, аритмию, гипотонию.
83
 При развитии полиурии может наблюдаться гиповолемия,
артериальная гипотензия. Возможно развитие тромбозов мелких
сосудов, в том числе сосудов почек и эмболии, даже легочной ар-
терии. При длительном течении гестоза на фоне патологии почек
возможны возникновение отека и разволокнения периваскуляр-
ной и интерстициальной ткани сердца и некоронарогенный мио-
кардиосклероз («уремическая миокардиопатия»), который через
какое-то время переходит в кардиосклероз.
Развиваются грубые изменения в архитектонике капилля-
ров: капилляры становятся извитыми, с аневризматическими
расширениями. В некоторых отделах капилляры запустевают или
тромбируются. Это приводит к нарушению кровотока, возникает
сладж-феномен. В перикапиллярной ткани отмечается отек, по-
являются очаги геморрагий и участки гемосидероза, откладыва-
ются жировые массы. Развивается легочная гипертензия, замед-
ляется капиллярный кровоток.
При гестозе, развившемся на фоне пиелонефрита, не изме-
няется жизненная емкость легких или может даже увеличиться,
однако резерв вдоха снижается за счет снижения эластичности
легочной ткани и нарушения перфузии и диффузии газов. Нарас-
тает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения за
счет интерстициального отека легких, повышается вязкость кро-
ви. Может развиться синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свёртывания (ДВС). Отмечается снижение вентиляции в
нижних и средних отделах легких. Развивается гипоксия и гипо-
ксемия тканей, снижается разница в насыщении кислородом ар-
териальной и венозной крови, возникают гипокапния и метабо-
лический ацидоз. В крови и тканях увеличивается содержание ги-
стамина, серотонина, простагландинов класса Е, что может вы-
звать синдром бронхиальной обструкции.
ОП беременных способствует поражению печени и органов
пищеварения (гепаторенальный и гастроренальный синдромы). В
патогенезе этих патологических состояний большую роль играют
сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизи-
стой оболочке пищеварительного тракта, изменения белкового,
водного и электролитного обмена, кислотно-основного состоя-
ния, а также гиперальдостеронизм и расстройства иммунитета.
[42]. При ОП беременных развиваются системные поражения
84
многих органов. Присоединение такого иммунокомплексного
осложнения, каким является гестоз, вызывающий тяжелую поли-
органную дисфункцию, которая, переходя в полиорганную недо-
статочность, нередко заканчивается летальным исходом.
Инфицированные мочевыводящие пути могут стать источни-
ком распространения инфекции и выступать причинным фактором
плацентита. Это может приводить к преждевременному прерыва-
нию беременности и развитию внутриутробной инфекции у плода,
проявляющейся клинически антенатально или после рождения ре-
бенка (врожденная пневмония, менингоэнцефалит, сепсис).
4.3.5. Акушерские осложнения, вызванные острым пиело-
нефритом беременных
Угроза прерывания беременности при ОП обусловлена по-
вышением возбудимости матки, болевым синдромом и лихора-
дочным состоянием; выработкой экзотоксинов грамотрицатель-
ными микроорганизмами кишечной группы. Развитие акушер-
ских и перинатальных осложнений, вызванных ОП у беремен-
ных, чаще приходится на 21-30 неделю.
ОП в большинстве случаев сопровождается развитием ане-
мии, которая осложняет течение беременности, родов и послеро-
дового периода. ОП во время беременности повышает частоту
развития таких осложнений у женщины, как:
- острое повреждение почек;
- септицемия и септикопиемия;
- септический шок.
Факторы риска развития острого пиелонефрита у беременных.
Развитию ОП беременных способствуют: предшествующая
ИМП, ББ; пороки развития почек и мочевыводящих путей; моче-
каменная болезнь (МКБ); воспалительные заболевания женских
половых органов (особенно кольпит, бактериальный вагиноз);
неблагоприятные социальные и экологические факторы; сахар-
ный диабет.
Симптоматика. ОП беременных протекает как тяжелое об-
щее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией и
местными проявлениями. Заболевание характеризуется внезап-
ным началом, ознобом, высокой температурой тела. На 2-3 день
появляются боли в поясничной области. Дизурические расстрой-

85
ства могут отсутствовать, но могут иметь место при цистите,
приведшем к развитию восходящего ОП.
Гектическая температура тела, отмечаемая через определен-
ные промежутки времени, объясняется формированием гнойных
очагов в паренхиме почки и бактериемией в результате лоханоч-
но-почечных рефлюксов и лоханочно-венозных экстравазатов.
В силу особенностей состояния правого мочеточника у бе-
ременных ОП в большинстве случаев развивается именно справа.
Клинические проявления ОП зависят от стадии воспалительного
процесса на момент врачебного обследования пациента.
При остром серозном пиелонефрите пациенты жалуются на
умеренные боли в поясничной области, общую слабость, сниже-
ние аппетита, повышение температуры тела до 38°С.
Для острого гнойного пиелонефрита характерны высокая
температура тела с ознобами, сильные боли в поясничной обла-
сти и признаки эндогенной интоксикации (головные боли, тош-
нота и рвота, выраженная адинамия, токсическая энцефалопатия
разной степени выраженности).
Могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины (до
30% случаев).
Острый гнойный пиелонефрит представляет угрозу для
жизни женщины и плода в силу возможного развития тяжелых
септических осложнений, среди которых наиболее опасным явля-
ется септический шок. Главная причина этого осложнения –
быстрое поступление в ток крови грамотрицательной флоры и
бактериальных токсинов, что наблюдается при проведении анти-
бактериального лечения пациентов с острым вторичным пиело-
нефритом до восстановления оттока мочи из пораженной почки.
ОП беременных может протекать с преобладанием клиники
интоксикационного синдрома, что часто затрудняет диагностику.
Беременных с выраженной лихорадкой часто госпитализируют в
инфекционную больницу с подозрением на пищевую токсикоин-
фекцию или грипп. Проводимое лечение антибиотиками по пово-
ду предполагаемого заболевания может снизить выраженность
клинических проявлений ОП: снижается температура тела, крат-
ковременно улучшается общее состояние. Это способствует
поздней диагностике ОП и задержке проведения адекватного ле-
чения.
86
 Диагностика острого пиелонефрита беременных. Диагноз
«острый пиелонефрит» основывается на клинических проявлени-
ях заболевания, данных физикального обследования и лаборатор-
ных исследований крови и мочи [31].
При физикальном обследовании беременных отмечается
резкая болезненность в поясничной области на стороне поражен-
ной почки, симптом Пастернацкого резко положителен. Часто
отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Пульс
учащен до 100-120 в 1 минуту.
В анализах крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение
содержания С-реактивного белка и умеренное повышение кон-
центрации мочевины в сыворотке крови.
В анализах мочи: лейкоцитурия и бактериурия.
Клинических проявлений ОП (боли в поясничной области,
высокая температура тела с ознобами, дизурические расстройства)
и изменений в анализах мочи (лейкоцитурия и бактериурия) доста-
точно для того, чтобы выставить диагноз "острый пиелонефрит".
У всех беременных с ОП до назначения антибактериальной
терапии обязательно должна быть взята моча для выполнения по-
сева на флору и определения чувствительности ее к антибиоти-
кам. Для выбора и проведения адекватного лечения беременная
госпитализируется в урологическое отделение.
В стационаре в экстренном порядке проводится обследование
с целью получения ответов на 2 вопроса: 1 – нет ли признаков
гнойной деструкции в паренхиме почки (карбункул, абсцесс) и 2 –
имеет ли место нарушение оттока мочи из почки на стороне ОП.
Клиническими признаками, указывающими на гнойную де-
струкцию паренхимы почки при ОП, являются: постоянно высо-
кая температура тела, резистентность к проводимой антибактери-
альной терапии, повышение концентрации креатинина, мочевины
и билирубина в крови. Наиболее полную информацию о состоя-
нии паренхимы почки и состоянии уродинамики позволяют по-
лучить специальные методы обследования: УЗИ и МРТ почек с
контрастным усилением.
При УЗИ почек отмечается увеличение почки в размерах на
стороне поражения, уменьшение подвижности почки; толщина
паренхимы превышает 20 мм; структура паренхимы почки может
87
быть неоднородной в случаях развития деструкции (карбункул,
абсцесс). При нарушенном оттоке мочи из почки отмечается
расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют количе-
ственно оценить плотность паренхимы, что важно в диагностике
карбункулов и абсцессов почки. При карбункуле почки УЗИ поз-
воляет выявить участки паренхимы с повышением или пониже-
нием плотности, а также деформацию наружного контура почки.
Абсцесс почки характеризуется наличием округлого образования
с содержимым пониженной эхогенности (рис. 4.1).

Рисунок 4.1. – Эхограмма правой почки. В области верхнего полюса

очаг с неоднородным жидким содержимым в центре – абсцесс почки

Большей чем УЗИ диагностической чувствительностью и

специфичностью обладает МРТ с контрастным усилением, кото-
рая позволяет четко визуализировать очаги ишемии в паренхиме
почки (карбункул, абсцесс) и расширение чашечно-лоханочной
системы.
4.3.6 Лечение беременных с острым пиелонефритом
Лечение беременных с острым серозным пиелонефритом
должно быть комплексным, включающим восстановление оттока
мочи из пораженной почки (если выявлены признаки обструкции
мочеточника (ов)), антибактериальную и дезинтоксикационную
терапию, повышение защитных сил организма; улучшение усло-
вий для внутриутробного развития плода. В комплексе лечебных
мероприятий могут быть использованы эфферентные методы де-

88
токсикации: гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облу-
чение крови.
В результате проводимой терапии должны быть купированы
основные симптомы ОП, нормализованы лабораторные показате-
ли; нормализована функция почек. При диагностированном
остром гнойном пиелонефрите показано экстренное хирургиче-
ское вмешательство.
ОП и даже его гнойные формы не являются показанием для
прерывания беременности, но в процессе лечения необходимо
регулярное наблюдение за состоянием плода: ежедневный кон-
троль жизнедеятельности методом УЗИ или кардиотокографии.
Следует помнить, что гнойно-воспалительный процесс в почках
не будет остановлен прерыванием беременности, он будет про-
грессировать, поскольку операция прерывания беременности
явится дополнительным отрицательным воздействием на орга-
низм женщины. И после прерывания беременности объем лечеб-
ных мероприятий по поводу ОП не уменьшится.
Своевременно и правильно проводимая терапия даже гной-
ных форм ОП способствует благоприятному исходу гестационно-
го периода и рождению здорового ребенка [6, 7, 8, 31].
Принципиально лечение беременной женщины, страдающей
ОП, не отличается от такового у небеременных и зависит от дли-
тельности заболевания до обращения за врачебной помощью и от
состояния больной почки на момент поступления в стационар.
Если длительность температурного периода (38°С и выше) со-
ставляет менее трех суток, а по данным УЗИ толщина паренхимы
почки не более 20 мм и нет признаков ее очаговой деструкции,
расширения чашечно-лоханочной системы нет или оно не выра-
жено, лабораторные данные не соответствуют септическому со-
стоянию, можно начать консервативное лечение, считая, что у
пациентки имеет место острый серозный пиелонефрит. Лечение
начинается с позиционной терапии для облегчения оттока мочи
из пораженной почки. Для этого беременную укладывают на здо-
ровый бок и приподнимают ножной конец кровати. Эффективно
и коленно-локтевое положение. Эти положения беременной спо-
собствуют отклонению увеличенной матки от мочеточника на
стороне поражения и улучшению оттока мочи из почки. Анти-
биотики назначаются с учетом срока беременности и проводится
89
дезинтоксикационная терапия. При беременности, помимо учета
чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам,
необходимо учитывать степень токсичности их для плода (см.
формуляр с перечнем препаратов для лечения острого гестацио-
ного пиелонефрита и приказ МЗ РБ № 1301 за 2015 г.).
Такая терапия у большинства беременных в течение суток
приводит к значительному улучшению состояния. Если в течение
суток лечение эффекта не дает, а по данным УЗИ нет признаков
улучшения оттока мочи из почки, пациентке проводится восста-
новление пассажа мочи из почки установкой внутреннего моче-
точникового стента или катетеризацией лоханки мочеточнико-
вым катетером.
Установка стента у беременных имеет некоторые особенно-
сти, связанные с тем, что провести рентгеновский контроль пра-
вильности положения стента в мочеточнике и лоханке почки
нельзя. Положение лоханки почки определяется при выполнении
УЗИ почек, проекция лоханки выносится на кожу живота цвет-
ным маркером. На основании этого уже можно подобрать длину
стента. Проникновение стента в лоханку почки, т.е. момент для
начала сворачивания почечного конца стента в спираль, опреде-
ляется ультразвуковым исследованием. Эффективность функци-
онирования стента должна быть оценена на следующий день уль-
тразвуковым исследованием. Исчезновение гидронефроза, при
визуализации стента в лоханке почки подтверждает правильное
его положение и хорошую функцию.
Установленный катетер-стент может функционировать в те-
чение двух месяцев, и зачастую женщина рожает со стентом.
Стент удаляется после родов через 2-3 недели.
Здесь необходимо отметить следующее. Мочеточниковый
стент обычной конструкции остается в мочевой системе женщи-
ны с момента установки до родов, если ОП развился в III три-
местре беременности и до родов остается не более двух месяцев.
Дренирование лоханки почки мочеточниковым катетером
нежелательно. Катетер не может находиться в лоханке более пяти
суток даже при условии проведения антибактериальной терапии.
Это связано с тем, что дренажи мочевыводящих путей, имеющие
связь с внешней средой, являются дополнительными воротами

90
для проникновения инфекции. Таким образом, продолжительное
дренирование почки мочеточниковым катетером невозможно.
В случае развития обструктивного ОП у беременной в I или
II триместре, когда до родов еще много времени, уролог должен
предпринять попытку радикального восстановления проходимо-
сти мочеточника (эндоскопическое удаление камня из мочеточ-
ника, ликвидация стриктуры мочеточника), если же это невоз-
можно, должна быть наложена пункционная нефростома.
В течение всего периода нахождения стента в мочевой систе-
ме беременная должна получать противомикробные препараты.
Надо помнить, что установленный стент обычной конструкции со-
здает условия для пузырно-лоханочного рефлюкса. Поэтому лучше
всего исп�