Современные щитовидной железы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт последипломного образования

Кафедра терапии ИПО
А.А. Мошкина
СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ

ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Киров 2011
УДК 616.441-008.6-07-08-089
ББК 54.15я73
С56
Печатается по решению редакционного-издательского совета

Кировской ГМА.
Современные алгоритмы диагностики и ведения основных синдромов при

патологии щитовидной жедезы: Учебное пособие для системы послевузовского
профессионального образования врачей /сост.: Мошкина А.А.; под ред. О.А.
Зонова. - Киров, 2011. - 85 с.
В учебном пособии изложены современные представления о нарушениях

функционирования щитовидной железы. Приведены классификации, освещены
вопросы клиники, диагностики, представлены основные группы препаратов
используемых при лечении, представлены подходы к лечению. Пособие
составлено на основе Государственного образовательного стандарта по
специальности «Терапия» от 2003г.. Учебное пособие предназначено для системы
послевузовского профессионального образования врачей-интернов и ординатиров
Института последипломного образования по специальности «Терапия» для
подготовки к практическим занятиям, семинарам, сертификационному экзамену.
Рецензент:
Доктор медицинских наук, профессор Немцов Б.Ф.
© Мошкина А.А., 2011

© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2011
2
Содержание
Список принятых сокращений

Предисловие
Введение
Методические указания
Глава 1 Функция ЩЖ и причины ее нарушения
Глава 2 Классификация патологических состояний ЩЖ
Глава 3 Субклиническая патология ЩЖ
3.1 Субклинический гипертиреоз
3.2 Субклинический гипотиреоз
3.2.1 Эпидемиология
3.2.2 Этиология
3.2.3 Клиническая картина
3.2.4 Диагностика субклинического гипотиреоза
3.2.5 Лечение
3.2.6 Скрининговое обследование
Глава 4 Синдром гипотиреоза
4.1 Распространенность
4.2 Классификация
4.3 Клинические критерии
4.4 Диагностика
4.5 Дифференциальная диагностика
4.6 Лечение
4.7 Резистентность к тиреоидным гормонам
Глава 5 Синдром тиреотоксикоза
5.1 Эпидемиология
3
5.3.1 Лабораторные исследования
5.3.2 Клсссификация тиреотоксикоза по лабораторным показателям
5.3.3 Инструментальные методы исследования
5.5 Лечение. Профилактика.
Глава 6 Диффузнотоксический зоб
6.4 Лечение
6.4.1 Консервативная терапия
6.4.2 Оперативное лечение
6.4.3 Терапия радиоактивным йодом
6.5 Особенности течения тиреотоксикоза в пожилом возрасте
6.6 Беременность и синдром тиреотоксикоза
Глава 7 Ассоциированные тиреопатии
7.1 Эндокринная инфильтративная офтальмопатия
7.2 Претибиальная микседема
Глава 8 Неотложные состояния в тиреодологии
8.1 Тиреостатический криз
8.2 Гипотиреоидная кома
Заключение. Перспективы в лечении и профилактике
болезней ЩЖ
Контрольно-обучающий блок
Вопросы тестового самоконтроля
Ситуационные задачи
Приложение 81
Литература 85
4
Список принятых сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
АТ - антитела
АТ к ТГ - антитела к тиреоглобулину
АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе
ГКС - глюкокортикоиды
ГТТ - гестационный тиреотоксикоз
ДСЗ - диффузный спорадический зоб
ДТЗ - диффузный токсический зоб
ДЭЗ - диффузный эндемический зоб
ОХ – общий холестерин
РТГ (RTH) - резистентность к тиреоидным гормонам
СГ - субклинический гипотиреоз
ССЗ - сердечно-сосудистыми заболевания
ССС - сердечно-сосудистая система
ФА - функциональная автономия
ФП - фибрилляция предсердий
ЦВБ - цереброваскулярная болезнь
ЦНС - центральная нервная система
ЩЖ - щитовидная железа
ЭОП - эндокринная инфильтративная офтальмопатия
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное учебное пособие предназначено для системы послеузовского

профессионального образования врачей-интернов и ординаторов по
специальности «Терапия», с учетом требований Государственного стандарта,
вопросы патологии ЩЖ так же входят в учебный план последипломной
подготовки врачей в клинической ординатуре по терапии, в клинической
интернатуре по терапии.
Учебное пособие представляет собой освещение диагностических критериев,

алгоритмов диагностики и лечения нарушений функции ЩЖ в соответствии с
имеющимися стандартами и рекомендациями. Включенные в данное пособие
примеры клинических случаев и тестовые задания, обеспечат качественный
самоконтроль и закрепят полученные врачами знания.
6
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время заболевания ЩЖ являются одними из самых
распространенных в мире. Среди эндокринных заболеваний они занимают второе
место после сахарного диабета. Соотношение мужчин и женщин среди больных с
патологией данного органа 1:10 - 1:17. В эндемичных по зобу местностях (то есть
территориях, где население предрасположено к этой патологии) заболевания ЩЖ
встречаются у 38,9% взрослых и 53,3% детей. А учитывая то, что большую часть
территории России составляют районы с природной йодной недостаточностью,
можно делать выводы о реальной значимости проблемы.
7
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Учебное пособие “Современные подходы к диагностике и лечению

заболеваний щитовидной железы” предназначно для подготовки врачей-интернов
и ординаторов по терапии. Целью данного учебного пособия является донести в
доступной форме стандарты диагностики и лечения болезней ЩЖ, с позиции
авторитетных отечественных и зарубежных изданий, рекомендаций и стандартов:
рекомендаций ВОЗ, Сohrein review (обзор международного отдела доказательной
медицины), что позволит расширить и углубить знания в вопросах диагностики и
лечения больных с патологией ЩЖ и обеспечит четкую клиническую диагностику
изучаемых болезней, рациональное использование лабораторных и
инструментальных методов обследования больных, а так же дифференцированный
подход к лечению больных с заболеваниями ЩЖ различного генеза.
В учебно-тематическом плане клинических интернов изучению вопросов
патологии ЩЖ отводится 62 часа, из них – 6 часов лекций, 8 часов семинарских
занятий и 50 часов практических занятий; в учебно-тематическом плане по
клинической ординатуре изучению вопросов патологии ЩЖ отведено 74 часа (10
часов лекций, 8 часов семинарских занятий и 56 часов практических занятий).
Данное пособие содержит ситуационные задачи, а также двухуровневые
тестовые задания для самоконтроля, что будет способствовать более
эффективному изучению вопросов патологии ЩЖ.
В результате изучения дисциплины интерны и ординаторы должны знать:
особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики
дифференциальной диагностики и лечения болезней ЩЖ. интерны и ординаторы
должны уметь: правильно осматривать больных с патологией ЩЖ,
диагностировать нозологические формы, изучаемые в учебном пособии,
назначать диагностические мероприятия и обеспечить дифференцированный
подход к лечению больных с заболеваниями ЩЖ различного генеза.
8
ГЛАВА 1. ФУНКЦИЯ ЩЖ И ПРИЧИНЫ ЕЕ НАРУШЕНИЯ
На протяжении многих лет, и ученых, и пациентов волнует вопрос: что

именно ведет к развитию этих заболеваний - наследственные, генетические
причины или факторы окружающей среды? По данным ряда дступных научных
источников нет однозначного ответа, по-видимому, играют роль оба этих звена.
Достоверно известно, что к болезням ЩЖ имеется наследственная
предрасположенность. С другой стороны, бесспорна роль различных внешних
факторов - стресса, инфекций, инсоляций в развитии этих заболеваний.
Наибольшее в этом плане значение имеет дефицит йода в окружающей среде, т.к.
именно неорганический йод необходим для образования тиреоидных гормонов:
трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Итенсивность выработки этих гормонов
регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) гипофиза по принципу обратной
связи: чем выше уровень Т3 и Т4, тем меньше выделяется ТТГ, и наоборот - чем
слабее работает железа, тем выше уровень ТТГ. У некоторых пациентов могут
выявляться нарушения функции ЩЖ в результате аутоиммунной патологии. В
этом случае иммунная система организма человека начинает воспринимать
клетки собственной ЩЖ, как чужеродные. В результате в крови человека
появляются аутоантитела. Опухоли ЩЖ также приводят к изменению ее
активности. В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном
с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной, и лишь
небольшая свободная фракция гормонов активна и выполняет свои функции. В
прошлом определяли общий уровень гормонов, и это искажало результаты
гормональных исследований, т.к. очень часто при субклиническом течении
заболеваний ЩЖ уровень общего Т3 и Т4 остается нормальным, в то время как
концентрация свободного Т3 и Т4 отклоняется от нормы.
Нарушения функциональной активности ЩЖ могут обнаруживаться у

пациентов различными симптомами, чаще всего это следующие изменяется
самочувствия: раздражительность, плаксивость, суетливость, чрезмерная
потливость, нарушения сна, тремор конечностей при тиреотоксикозе; – вялость,
9
медлительность, быстрая утомляемость, сонливость, ухудшение памяти, боли в
пояснице – при гипотиреозе. Как правило, клиническая картина стерта, и
поражение ЩЖ протекает под маской других заболеваний. У одних пациентов
могут преобладать неврологические симптомы, тогда как у других основным
клиническим проявлением патологии ЩЖ может быть синдром артериальной
гипертензии (АГ) или боли за грудиной. Иногда ведущими становятся симптомы
поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – тошнота, метеоризм, запоры.
Нарушение функции тиреоидной системы приводит к целому ряду
патологических состояний и заболеваний. В настоящее время к ним относят
снижение фертильности, повышенную перинатальную смертность,
мертворождение, врожденные аномалии развития детей и подростков, кретинизм,
задержку психического и физического развития, ухудшение интеллектуальных
способностей у взрослых, зоб эутиреоидный или с гипотиреозом. Все эти
последствия йодного дефицита в организме человека связывают с недостаточной
продукцией тиреоидных гормонов и компенсаторными реакциями,
направленными на преодоление йодной недостаточности.
У пожилых людей при длительном недостатке йода в ткани ЩЖ нередко
формируются очаги (или узлы), секретирующие тиреоидные гормоны автономно,
т.е. независимо от уровня ТТГ. Так развивается узловой или многоузловой
токсический зоб; во многих случаях тиреотоксикоз индуцируется внезапным
увеличением доступности йода в виде продуктов с высоким его содержанием или
йодсодержащих лекарственных или диагностических препаратов.
ГЛАВА 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ЩЖ

(И. И. Дедов, 2009)
Спектр патологических состояний ЩЖ очень велик. Среди множества
классификаций в национальном руководстве рекомендуетя классификация И.И.
Дедова.
I. Врождённые аномалии:
а) аплазия и гипоплазия (с гипотиреозом или миксидемой);
10
б) эктопия ткани железы (абберантные формы зоба);
в) незаращение язычно-щитовидного протока (срединные кисты и свищи шеи).
II. Эндемический зоб:
а) 0,I, II ст. увеличения железы;
б) по форме: диффузный, узловой, смешанный;
в) по функциональным проявлениям: эутиреоидный, гипертиреоидный,
гипотиреоидний.
III. Спорадический зоб (с разделением по тем же параметрам, что и
эндемический)
IV. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) c разделением по тяжести форм (Базедова
болезнь, болезнь Грейвса):
а) лёгкая, б)средняя, в)тяжёлая.
V. Гипотиреоз с разделением по тяжести:
а) лёгкий, б)средний, в)тяжёлый (микседема).
VI. Воспалительные заболевания ЩЖ:
а) острый тиреоидит и струмит;
б) подострый тиреоидит (де Кервена);
в) хронический тиреоидит (фиброзный Риделя, лимфоматозный Хашимото);
г) специфические (туберкулёз, сифилис), грибковые и паразитарные.
VII. Повреждения железы: а) открытые, б) закрытые.
VIII. Злокачественные опухоли.
ГЛАВА 3. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩЖ

Наиболее сложна для диагностики скрытая патология ЩЖ: cубклинический
гипотиреоз (СГ) и субклинический гипертиреоз.
Понятия СГ и тиреотоксикоз стали широко использоваться в клинической
эндокринологии на протяжении последних десятилетий. Предпосылкой для этого
стало внедрение высокочувствительного метода определения уровня ТТГ и
широкое использование определения свободной фракции Т4.
11
Представление о субклиническом нарушении функции ЩЖ базируется на
характере взаимоотношения продукции ТТГ и Т4, основанном на принципе
отрицательной обратной связи. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется
логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах
нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному
повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно
отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования.
3.1 Субклинический гипертиреоз – состояние повышенной функции ЩЖ, для
которого характерна пониженная концентрация ТТГ в сыворотке крови, в то
время как уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови находятся в пределах
нормы. Выявить субклинический гипертиреоз, как правило, удается только по
результатам лабораторных исследований, поскольку его клинические симптомы
отсутствуют. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что частота
встречаемости субклинического гипертиреоза особенно велика у пожилых
женщин. Чаще всего он развивается на фоне длительно существующего
многоузлового зоба, а также у больных с тиреотоксикозом, пролеченных
тиреостатиками. Эти группы больных, несмотря на отсутствие классических
симптомов гипертиреоза, нуждаются в периодическом измерении концентрации
ТТГ и тиреоидных гормонов. Известно, что самыми чувствительными к
повышению или снижению содержания тиреоидных гормонов в организме
являются сердечно-сосудистая (ССС) и центральная нервная системы (ЦНС). При
тщательном осмотре больных с субклиническим гипертиреозом у них часто
выявляют нарушения этих систем, хотя ранее данные патологии связывали с
атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью (ЦВБ), гипертонической болезнью
(ГБ) и т.д.
У больных с нелеченым гипертиреозом возможна также повышенная
резорбция костей. Субклинический гипертиреоз может сопровождаться развитием
патологии печени, и это наблюдается чаще, чем при явном тиреотоксикозе. В
большинстве случаев расстройства работы печени, обусловленные
тиреотоксикозом, полностью обратимы после его раннего лечения.
12
Американская ассоциация эндокринологов дает следующие рекомендации
по поводу необходимости его лечения в определенных группах и призывает к
индивидуальному подходу в зависимости от возраста, наличия симптомов
гипертиреоза и сопутсвующей клинической патологии, таблица 1.
Терапевтические подходы при синдроме субклинического гипертиреоза
(HYPERTHYROIDISM MANAGEMENT GUIDELINES 2011) Таблица 1
Фактор ТТГ (<0.1 mU/L) ТТГ (0.1–0.5 mU/L)
Возраст > 65 Лечить лечение может быть
рассмотрено, наблюдение
Возраст < 65 и
клинически значимая
сопутствующая
патология:
болезни сердца Лечить лечение может быть
остеопороз Лечить не лечить
менопауза лечение может быть лечение может быть
рассмотрено, наблюдение рассмотрено, наблюдение
симптомы гипертиреоза Лечить лечение может быть
Возраст < 65, без Наблюдать не лечить
симптомов гипертиреоза
и клиническизначимой
сопутствующей
патологии
3.2 Субклинический гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный

стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при
котором определяется нормальный уровень тиреоидных гормонов в сочетании с
умеренно повышенным уровнем ТТГ.
13
Считается, что значительно повышенный уровень ТТГ свидетельствует уже
о манифестном (явном) гипотиреозе, даже если уровень Т4 определяется в
пределах нормы, что при ТТГ > 10 мЕд/л встречается достаточно редко.
Термин субклинический в буквальном смысле означает отсутствие каких-
либо клинических проявлений заболевания. На самом деле, наличие или
отсутствие симптомов зависит от внимания врача, ведущего расспрос, и
отношения пациента даже к незначительным изменениям в своем организме.
Врачи часто не обращают внимания на такие жалобы больного, как небольшое
снижение работоспособности, плохое настроение, нарушение сна. Сами больные
привыкают к периорбитальным отекам, списывая их на усталость, бессонницу.
Пожилые пациенты сонливость, вялость, медлительность, забывчивость, сухость
кожи и другие симптомы объясняют возрастными изменениями в организме.
Такие симптомы очень часто связывают с гипотиреозом не при первичном
осмотре, а уже после обнаружения соответствующих гормональных сдвигов при
лабораторном исследовании, которое не редко делается при отсутствии явных
подозрений на гипотиреоз. Аналогичным образом ряд симптомов удается
ретроспективно выявить и при СГ. Именно поэтому некоторые авторы считают
термин "субклинический" не вполне правильным и предлагают термин
"минимальная тиреоидная недостаточность".
3.2.1 Эпидемиология
СГ - достаточно распространенное состояние (таблица 1). СГ примерно в 3
раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин (таблица 2). По данным
Фрамингемского исследования из 2139 обследованных пациентов (892 мужчин и
1256 женщин) старше 60 лет СГ был выявлен у 126 пациентов (5,9%), причем
среди женщин почти в два раза больше (7,7% против 3,3%).
Распространенность СГ в популяции Таблица 1

Авторы Год Страна Распространенность в популяции (%)
Wang С., Crapo L.M. [103] 1997 США 1,3 - 10,3
14
Wiersinga W.M. [106] 1995 Нидерланды 6,0
Cushing G.W. [35] 1993 США 2,5 - 10
Sawin C.T. [92] 1995 США 4-8
Распространенность СГ среди мужчин и женщин Таблица 2

Авторы Год Распространенность (%)
Женщины Мужчины
Wiersinga W.M. [106] 2007 7,5 2,8
Wang C., Crapo L.M. [103] 1997 3,0 - 13,6 0,7 - 5,7
Staub J.J. et al [93] 1992 7,5 3,0
СГ встречается в популяции значительно чаще манифестного. Если

распространенность манифестного первичного гипотиреоза составляет 0,3 - 1,1%,
субклинический первичный гипотиреоз встречается у 1,2 - 15% населения в
зависимости от пола и возраста.
Распространенность СГ увеличивается с возрастом. Так, у женщин старше
40 лет СГ обнаруживается в 4,3%, а в возрасте 50-60 лет - в 5,9% случаев, по
данным американского ученого Бембена, который изучал функцию ЩЖ у людей
от 60 до 97 лет, распространенность гипотиреоза растет в геометрической
прогрессии в зависимиости от возроста пациента.
3.2.2 Этиология
Этиология СГ достаточно разнообразна и совпадает с таковой для
манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев СГ развивается в исходе
аутоиммунного тиреоидита. Это подтверждают работы многих авторов. Так
венгерский ученый Szabols I. с соавторами изучали распространенность СГ у
пожилых людей в возрасте 78-81 года, проживающих в регионах с различным
потреблением йода. Полученные данные достоверно доказали, что основной
причиной гипотиреоза являются именно аутоиммунные тиреопатии. Здесь
следует заметить, что в настоящее время отсутствуют однозначные данные о том,
15
что введение массовой йодной профилактики сопровождается ростом
распространенности аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза, и что в регионах с
умеренным йодным дефицитом аутоиммунные тиреопатии менее
распространены, чем в регионах с достаточным потреблением йода.
Так же причиной СГ может быть ранее перенесенная операция на ЩЖ или
лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза. После операции или
лечения радиоактивным йодом остается малое количество функционирующей
ткани ЩЖ, что может привести к развитию СГ. Очевидно, что СГ чаще
встречается у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, чем среди пациентов,
которым была выполнена гемиструмэктомия. Частота развития гипотиреоза после
операции напрямую зависит от объема хирургического вмешательства. Плешков
В.Г. и соавторы выявили четкую закономерность между объемом тиреоидного
остатка и уровнем тиреоидных гормонов и ТТГ. СГ был диагностирован при
объеме оставленной тиреоидной ткани 4 - 7 см3 у 8 из 15 женщин. При объеме
тиреоидного остатка более 7 см3 гипотиреоз не был выявлен, а при объеме культи
менее 4 см3 у всех больных развился гипотиреоз, тяжесть которого отрицательно
коррелировала с величиной тиреоидной культи.
СГ может развиваться вследствие вовлечения ЩЖ в патологический
процесс при заболеваниях соседних органов (например, карциноме гортани).
После радиотерапии по поводу злокачественной опухоли головы и шеи также
возможно развитие СГ. По мнению некоторых авторов, курение может ускорить
манифестацию гипотиреоза у больных с антитиреоидными антителами. Muller B.
с соавторами обнаружили, что по сравнению с некурящими женщинами, у
курящих уровень ТТГ в среднем оказался достоверно выше (21,3±16,6 против
12,7±7,2 мЕд/л).
В некоторых случаях невозможно выявить этиологию СГ даже с
использованием всех доступных методов.
3.2.3 Клиническая картина
О клинической картине СГ можно говорить только ретроспективно,
поскольку, как правило, выраженная клиническая симптоматика отсутствует,
16
либо она не специфична. Имеющиеся жалобы связываются с гипотиреозом только
после обнаружения гормональных изменений. Хотя по определению СГ
асимптоматичен, у 25 - 50% пациентов наблюдаются умеренные, но характерные
для гипотиреоза признаки. При СГ выявлены нарушения со стороны многих
органов и систем.
При поражении нервной системы чаще всего страдает эмоциональная
сфера. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных
гормонов в организме. Это проявляется подавленным настроением, необъяснимой
тоской, выраженной депрессией. Американские ученые Joffe R.T. и Levitt A.J.
обследовали 139 пациентов с униполярной депрессией. У 19 из них был
диагностирован СГ. Авторы пришли к выводу о том, что депрессия при СГ
отличается от таковой без СГ присутствием чувства паники и более "бедным"
ответом на лечение антидепрессантами. Исследование Howland R.H.
подтверждает связь между гипотиреозом и рефрактерной к лечению депрессией.
Среди пациентов с депрессией, рефрактерной к лечению, у 52% был
диагностирован СГ. При СГ снижается познавательная функция, ухудшаются
память и внимание, явно или скрыто понижается интеллект, у больных СГ
ухудшение логической памяти (по сравнению с больными с эутиреоидным зобом)
и не выявили у них аффективных нарушений. По мнению многих авторов, СГ не
является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития
депрессивных состояний.
Поражение ССС и липидного обмена. По сравнению со здоровыми лицами,
у пациентов с СГ снижен уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП),
повышен уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ),
общего холестерина (ОХ), увеличен индекс атерогенности.
Помимо изменений липидного обмена при СГ выявляется снижение
способности к эндотелиальной вазодилятации (маркер раннего атеросклероза).
Для СГ характерны и другие кардиоваскулярные расстройства: альтерация в
систолу, нарушение ритма и проводимости. По мнению некоторых авторов,
довольно часто, единственным клиническим проявлением гипотиреоза являются
17
нарушения ритма и проводимости, нередко "резистентные" к антиаритмической
терапии. Кроме того, в группе больных ИБС в сочетании с СГ были выявлены
признаки безболевой ишемии миокарда в 50% случаях и достоверное повышение
показателей диастолического артериального давления (АД).
Проблеммы репродуктивного аппарата при СГ могут проявиться
нарушениями менструального цикла и бесплодием.
Так же у пациентов с СГ были выявлены: повышенная утомляемость мышц,
миалгии, мышечные подергивания, снижение рефлекса стремечка (акустический
рефлекс).
3.2.4 Диагностика СГ
Диагностика СГ проста и конкретна. Единственный критерий, на основании
которого устанавливается этот диагноз - нормальный уровень Т4 и умеренно
повышенный уровень ТТГ (от 4,01 до 10,0 мЕд/л; при норме 0,4 - 4,0 мЕ/л).
Уровень Т3 никакого значения в диагностике не имеет. Таким образом,
необходимым и достаточным исследованием для оценки функции ЩЖ является
определение уровня ТТГ с помощью высокочувствительных методов.
Исследование уровня ТТГ оказывается дороже определения уровня свободного
Т4, но более высокая стоимость исследования возмещается, как указывалось,
большей клинической информативность.
3.2.5 Лечение
В последние годы формируется общий консенсус о том, что СГ необходимо
рассматривать как начальную форму недостаточности функции ЩЖ, что, в свою
очередь, требует назначения заместительной терапии тироксином, при этом
лучше раньше, чем позже, особенно у пациентов, которые являются носителями
антител (АТ) к пероксидазе тироцитов.
В связи с тем, что при СГ уровень свободного Т4 остается в пределах
нормы, возникает закономерный вопрос о том, есть ли необходимость в
дополнительном назначении Т4 с целью нормализации уровня ТТГ. Для того,
чтобы ответить на этот вопрос, необходимо решить, является ли субклинический
гипотиреоз патологией, или это только лабораторный феномен. По мнению Р.
18
Флетчера и соавторов существует три критерия оценки какого-либо состояния,
как патологического:
1. патология - это необычное состояние;
2. патология - это болезнь;
3. патология - значит поддающаяся лечению.
Соответствует ли СГ этим критериям заболевания? Судя по всему, да. Во-
первых, повышение уровня ТТГ более 4 мЕд/л - это необычное состояние,
поскольку уровень ТТГ равный 4 мЕд/л встречается не более, чем у 5% здоровых
людей. Кроме того, у большинства здоровых людей уровень ТТГ находится в
нижних пределах нормальных значений этого показателя. Сам по себе
повышенный уровень ТТГ никакого патологического значения не имеет, но он
является маркером снижения секреторной способности ЩЖ. Как мы уже
говорили, уровни ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости: даже при
минимальном снижении уровня Т4 отмечается многократное повышение уровня
ТТГ. Кроме того, у лиц с повышенным уровнем ТТГ чаще выявляются высокие
уровни антитиреоидных АТ.
В соответствии со вторым критерием, как было показано выше, уже при СГ
выявляются нарушения со стороны различных органов и систем. И, наконец, в-
третьих, многочисленные исследования показали, что назначение заместительной
терапии L-тироксином уже на стадии СГ приводит к нормализации описанных
метаболических сдвигов.
Следовательно, назначение заместительной терапии L-тироксином
необходимо при стойком СГ.
Следует заметить, что назначение заместительной терапии тироксином уже
при первом выявлении СГ может оказать неблагоприятное психологическое
влияние на пациента. В этой ситуации пациент нередко начинает связывать
любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся
заболеванием ЩЖ. Попытки врача отменить терапию тироксином могут
встретить активное сопротивление такого пациента. В этой связи, мы не
рекомендуем назначение заместительной терапии до тех пор, пока не будет
19
выявлен стойкий характер СГ. Иисключение в этом плане могут составлять
беременные женщины.
Веским основанием для назначения Т4 может быть сочетание СГ с
увеличением объема ЩЖ и высоким титром циркулирующих антитиреоидных
антител. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что достигается
назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг веса в день (50-75 мкг). При явном
увеличении ЩЖ речь может идти о супрессивной терапии L-тироксином, целью
которой является подавление уровня ТТГ до нижней границы нормы.
Если назначение тироксина молодым пациентам с СГ особых опасений, как
правило, не вызывает, то заместительная терапия СГ у пожилых пациентов, у
которых это состояние чаще всего и встречается, вызывает наибольшие
дискуссии. Совершенно очевидно, что не всякая даже явная патология требует
терапевтического вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда это
вмешательство несет больший риск для пациента, чем сама болезнь. В этом плане
наиболее опасно назначение L-тироксина больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (ССЗ), в первую очередь, с аритмиями сердца. Если в этой
ситуации принято решение о назначении L-тироксина, препарат назначается в
минимальной исходной дозе под контролем показателей гемодинимики.
3.2.6 Скрининговое обследование
Если мы признаем важное клиническое значение СГ, то закономерно встает
вопрос о необходимости его активного выявления. Как неоднократно
указывалось, СГ не имеет специфичных клинических проявлений, поэтому его
диагностика, по сути, подразумевает проведение определение уровня ТТГ без
особых оснований. То есть вопрос ставится о целесообразности скринингового
исследования уровня ТТГ у взрослого населения. Тоже самое относится не только
к субклиническому, но и к манифестному гипотиреозу, который имеет много
клинических "масок", в связи с чем его клиническая диагностика бывает
затруднительной. В первый год от начала заболевания правильный диагноз
устанавливается в 34% случаев, а у 9% больных до начала адекватного лечения
проходит более 10 лет.
20
Варианты скрининга больных.
Определение уровня ТТГ должно проводится у всех женщин старше 35 лет
и мужчин старше 50.
Если уровень ТТГ менее 0,40 мЕд/л, необходимо определение уровней Т4 и
Т3 для решения вопроса о каком варианте тиреотоксикоза идет речь -
субклиническом или явном.
Если уровень ТТГ составляет от 0,41 до 2,00 мЕд/л, дальнейшее
определение уровня ТТГ проводится с интервалом в 5 лет.
Если уровень ТТГ составляет от 2,01 до 5,00 мЕд/л, определяются
антитиреоидные аутоантитела и Т4, причем, если уровень ТТГ находится в
пределах 2,01 - 5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные антитела положительный, L-
тироксин предлагается назначать тем, у кого ТТГ > 3,00 мЕд/л; при уровне ТТГ
2,01- 3,00 мЕд/л исследование повторяется с интервалом в 1-2 года; если уровень
ТТГ 2,01-5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные аутоантитела отрицательный,
повторить анализы через 6 месяцев, если уровень ТТГ превысит 4,00 мЕд/л более,
чем в двух исследованиях, предлагается назначение L-тироксина, как при
гипотиреозе и, если уровень ТТГ составит 2,01- 4,00 мЕд/л, обследование
предлагается повторять каждые 1- 2 года.
Когла уровень ТТГ уже превышает 5,00 мЕд/л, рекомендуется
заместительная терапия L-тироксином.
Ситуацией, в которой необходимость назначения заместительной терапии
L-тироксином, не вызывает сомнений, является обнаружение СГ у беременных
женщин. Популяционные исследования показали, что при скрининговом
исследовании функции ЩЖ у женщин на ранних сроках беременности, СГ был
выявлен у 2,5%. Многочисленные исследования показали, что даже СГ
сопровождается во время беременности высоким риском пороков развития у
плода и акушерских осложнений. В этой связи большинством исследователей
признана необходимость скринигового исследования уровня ТТГ и антител к
пероксидазе тироцитов у всех беременных. По мнению большинства экспертов,
лечение СГ во время беременности не должно ни чем отличаться от лечения
21
манифестного гипотиреоза. При выявлении у беременной женщины как
манифестного, так и СГ, ей сразу показано назначение полной заместительной
дозы L-тироксина.
В США СГ (ТТГ в пределах 4,01< ТТГ < 10,0 mU/L) регистрируется у 2%
беременных. Это состояние встречается и в регионах с йоддефицитом, и в
регионах с достаточным поступлением йода, где это, вероятно, связано с
аутоиммунным процессом.
Серьезными осложнениями декомпенсированного первичного гипотиреоза
являются артериальная гипертензия (АГ) у матери, пороки развития плода,
преждевременные роды, невынашивание.
За последние 15 лет введен массовый скрининг новорожденных на
неонатальный гипотиреоз, который включает в определение ТТГ плазмы (из
пятки) не ранее 4–5-го дня жизни (у недоношенных на 7–14-е сутки): нормой
принято считать уровень ТТГ ниже 20 мМе/л.
Число специалистов, придерживающихся концепции о необходимости
лечения СГ, растет. Тем не менее, окончательный ответ на вопрос о
целесообразности назначения заместительной терапии при СГ могут дать
крупные контролируемые исследования, которые до настоящего времени не
проводились.
ГЛАВА 4. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

СГ – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком
гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического эффекта на
тканевом уровне.
4.1 Распространенность (данные 2008г.) манифестного первичного гипотиреоза
в популяции составляет 0,2-1%, первичного СГ - 7–10% среди женщин и 2–3%
среди мужчин.
4.2 Классификация и причины
1. По уровню поражения гипотиреоз бывает:
а) первичный (тиреогенный);
22
б) вторичный (гипофизарный);
в) третичный (гипоталамический);
г) тканевый (транспортный и периферический);
2. По степени тяжести выделяют:
а) субклинический (латентный);
б) манифестный: компенсированный и декомпенсированный;
в) тяжелого течения (осложненный) - с развитием сердечной недостаточности
(СН), кретинизма, выпота в серозных полостях, вторичной аденомой гипофиза.
3. Причины первичного гипотиреоза (наиболее часто встречающегося),
врожденные формы:
а) аномалии развития ЩЖ (дисгенез, эктопия);
б) врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза
тиреоидных гормонов,
приобретенные формы:
а) аутоиммунный тиреоидит (АИТ), в том числе в рамках аутоиммунного
полигландулярного синдрома чаще II типа (синдром Шмидта), реже I типа.
операции на ЩЖ;
б) тиреостатическая терапия (радиоактивным йодом, тиреостатики, препараты
лития);
в) подострый вирусный, послеродовый тиреоидиты (гипотиреоидная фаза)
эндемический зоб (ЭЗ).
4. Причины вторичного гипотиреоза:
а) врожденный и приобретенный пангипопитуитаризм (синдром Шиена –
Симмондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза,
лимфоцитарный гипофизит)
б) изолированный дефицит тиреотропного гормона (ТТГ) в рамках синдромов
врожденного пангипопитуитаризма.
5. Причины третичного гипотиреоза:
- нарушение синтеза и секреции тиролиберина.
6. Причины периферического гипотиреоза:
23
а) синдромы тиреоидной резистентности
б) гипотиреоз при нефротическои синдроме.
Ранние симптомы гипотиреоза малоспецифичны, поэтому начальные стадии
болезни, как правило, не распознаются и больные безуспешно лечатся у
различных специалистов.
При синдроме гипотиреоза пациенты предъявляют жалобы на чувство
зябкости, немотивированное нарастание массы тела на фоне сниженного
аппетита, заторможенность, депрессию, сонливость днем, сухость кожи,
желтушность кожи (вызвана гиперкаротинемией), выпадение волос на голове,
бровях (выпадение наружной трети бровей - симптом Хертога), отечность,
гипотермия, прогрессирующее снижение памяти, у женщин отмечается
нарушение менструальной функции – от менометроррагии до аменореи. Так же
наблюдается поражение периферической и центральной нервной системы, потеря
интереса к окружающему, снижение слуха, удлинение времени ахиллова
рефлекса (симптом Вольтмана), упорные головные боли (отечность ткани мозга),
полинейропатии, задержка психического развития (слабоумие, кретинизм у
детей). В связи с гиперпродукцией тиротропин-рилизинг-гормона гипоталамусом
на фоне гипотироксинемии возможно развитие гиперпролактинемического
гипогонадизма при первичном гипотиреозе, что проявляется аменореей,
галактореей и вторичным поликистозом яичников. Со строны ССС наблюдаются
следующие изменения: увеличение размеров сердца, гидроперикард, синусовая
брадикардия, снижение АД, но может быть гипертония, на ЭКГ: замедление
атрио-вентрикулярной проводимости, удлинение PQ, снижение сегмента ST,
ранний атеросклероз коронарных артерий – стенокардия, инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность - редко, т.к. снижена потребность сердца в
кислороде. Система ЖКТ так же страдает нблюдается снижение аппетита,
запоры, метеоризм, гипо- или ахлоргидрия - нарушение всасывания витамина
В12, железа – анемия. Наблюдается синдром катаболических нарушений,
проявляющийся повышением массы тела, замедлением речи, низким голосом
24
(утолщение голосовых связок), отеком языка, замедлением всех компонентов
рефлекторных движений мышц, изменением цикла сокращения и
расслабления, миопатиями с мышечными гипертрофиями (синдром
Гоффмана), одутловатостью лица, век, пастозность конечностей, губы
утолщены по причине накопление в коже мукополисахаридов, повышения
связывания воды гиалуроновой кислотой, повышения содержания муцина.
Отеки плотновато-тестоватой консистенции, при надавливании на которые
не остается ямки.
Гипотиреоз является частой причиной вторичной гиперпролактинемии.
Сочетание первичного гипотиреоза с гиперпролактинемическим гипогонадизмом
известно в литературе под названием синдрома Ван Вика-Росса-Геннеса.
Классическое объяснение феномена гиперпролактинемии при первичном
гипотиреозе заключается в том, что сниженный уровень тиреоидных гормонов
вызывает по принципу "обратной связи" гиперпродукцию тиролиберина, что
приводит к повышению секреции не только ТТГ, но и пролактина.
Следует заметить, что уровень Т3 при гипотиреозе имеет тенденцию
снижаться позже, чем Т4. В ряде случаев при гипотиреозе уровень Т3 может быть
даже несколько повышенным в результате компенсаторной активации
дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях.
Лабораторная диагностика первичного гипотиреоза
Гормональное исследование крови – определение уровня ТТГ. Повышение
уровня ТТГ – весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, в связи с
чем уровень ТТГ является важнейшим диагностическим критерием гипотиреоза:
при субклинической форме- повышение ТТГ (в пределах 4,01< ТТГ < 10 mU/L)
при нормальном уровне Т4 и отсутствии клинической симптоматики;
при манифестной форме - повышение ТТГ, снижение Т4; следует иметь в виду,
что повышение уровня ТТГ может встречаться при некомпенсированной
надпочечниковой недостаточности, приеме метоклопрамида, сульпирида,
являющихся антагонистами дофамина; снижение ТТГ – при приеме допамина.
25
При наличии аутоиммунного тиреоидита (АИТ) как наиболее частой
причины первичного гипотиреоза, могут определяться характерные маркеры:
а) “классические” АТ – к тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО);
б) “неклассические” антитела к рецептору ТТГ – блокирующее связывание ТТГ.
Но для постановки диагноза АИТ необходимо дополнительно проведение:
- УЗИ ЩЖ (наличие линейных гиперэхогенных (фиброзных) прослоек,
уплотнение капсулы, неоднородность эхоструктуры с выраженными гипо- и
гиперэхогенными включениями) .
- пункционной биопсии (по показаниям).
При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ в норме или снижен, Т4 снижен.
При проведении пробы с тиролиберином уровень ТТГ исследуют исходно и через
30 мин после внутривенного введения препарата. При первичном - ТТГ
возрастает более 25 мМе/л, при вторичном - остается на прежнем уровне.
4.6 Принципы лечения
Независимо от уровня поражения и причины, вызвавшей синдром
гипотиреоза, назначают заместительную терапию левотироксином, в последнее
десятилетие значительно реже используют комбинированные препараты Т3 и Т4.
И все таки - монотерапия тироксином или его комбинация с трийодтиронином?
В первой половине ХХ века единственным доступным препаратом для
лечения гипотиреоза был экстракт щитовидных желез животных (в России в
прошлом использовался аналогичный препарат "Тиреоидин", снятый в настоящее
время с производства и не рекомендующийся для использования в клинической
практике как устаревший). Эти препараты хотя и были достаточно
эффективными, их серьезным недостатком было значительно варьирующее
содержание тиреоидных гормонов. Кроме того, опять же варьирующий по
содержанию в этих экстрактах Т3, мог приводить к быстрому
нефизиологическому повышению уровня Т3 в сыворотке, что у части пациентов
проявлялось сердцебиениями и некоторыми другими симптомами через 1 - 2 часа
после их приема. Начиная с 60-х годов, когда стали широко доступны
26
стандартизованные препараты синтетического тироксина, от использования
экстрактов ЩЖ животных полностью отошли. Кроме того, после появления
данных о том, что практически весь циркулирующий в крови Т3 образуется за
счет дейодирования Т4 в периферических тканях, использования Т3-содержащих
препаратов, при приеме которых уровень Т3 на короткий период достигал
пиковых нефизиологических значений, тоже стали избегать.
Обеспечение адекватности терапии препаратами тиреоидных гормонов.
Начальная доза тем меньше, чем старше больной и чем длительность
течения гипотиреоза дольше. У пожилых и при тяжелой сопутствующей
патологии начинают с 6,25–12,5 мкг с постепенным повышением дозы до
постоянной поддерживающей. У молодых возможно назначение полной
заместительной дозы сразу.
Постоянная поддерживающая доза назначается из расчета 1,6 мкг препарата
на 1 кг массы тела (75–100 мкг для женщин, 100–150 мкг для мужчин);
-при тяжелой сопутствующей патологии при манифестной форме – 0,9 мкг/кг;
-при выраженном ожирении расчет идет на 1 кг “идеальной” массы тела.
В настоящее время отсутствуют какие-либо работы, построенные на
принципах доказательной медицины, которые бы изучали начало заместительной
терапии L-тироксином. Наиболее принято исходно назначать 50 мкг в день, с
последующим увеличением дозы до 100 мкг через 3 - 4 недели. Определение
уровня ТТГ и Т4 через 2 месяца позволяет сориентироваться с последующим
подбором дозы.
Повышение дозы у молодых пациентов происходит в течение 1 мес, у
пожилых - медленнее, за 2-3 мес, при наличии сердечной патологии – за 4–6 мес.
У пожилых пациентов, особенно при наличии сопутствующей ИБС,
стартовая доза тироксина обычно составляет 25 мкг в день, с последующим ее
медленным увеличение на 25 мкг каждые 3 - 4 недели. Полной заместительная
дозы в этом случае лучше не достигать, если не будет предпринято
аортокоронарное шунтирование или коронароангиопластика. В тех случаях, когда
гипотиреоз развился у пациента быстро, как например, после хирургического
27
удаления ЩЖ, полная заместительная доза тироксина - 100 - 150 мкг в день -
может быть назначена сразу.
После нормализации уровня ТТГ (что происходит в течение нескольких
месяцев) контроль ТТГ проводят 1 раз в 6 мес.
При вторичном гипотиреозе в сочетании с вторичным гипокортицизмом
левотироксин назначают только на фоне терапии ГКС. Оценку адекватности
лечения вторичного гипотиреоза проводят только на основании уровня Т4 в
динамике.
При лечении гипотиреоидной комы - крайне грозного, но, к счастью, редко
встречающегося в настоящее время осложнения - применяют сочетание
водорастворимых препаратов тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов (ГКС).
Во время беременности как при манифестном, так и при СГ назначается L-
тироксин, дозу которого рассчитывают, исходя из повышенной потребности в
препарате во время беременности до 1,9–2,3 мкг/кг под обязательным контролем
ТТГ 1 раз в месяц. У новорожденных потребность в левотироксине 10-15 мкг/кг и
у детей 2 мкг/кг.
Изменение дозы тироксина.
После того, как доза тироксина окончательно подобрана, целесообразно
ежегодное определение уровня ТТГ не только для оценки комплаэнтности
пациента, но и для решения вопроса о возможной необходимости изменения
дозы. Наиболее частой причиной повышения уровня ТТГ, у пациентов,
принимающих 150 мкг тироксина и более, является низкая комплаентность (*
несоблюдение рекомендаций по приему препарата, начиная от полного отказа от
него, до сознательного приема более низкой дозы или не натощак). Тем же
самым, чаще всего, объясняется "парадокс", когда у пациента одновременно
выявляется повышенный уровень ТТГ и Т4. В последнем случае, чаще всего речь
идет о том, что пациент регулярно принимает препарат только в течение
нескольких дней перед тем, как сдать анализы. Тем не менее, есть ситуации,
которые требуют изменения дозы тироксина, чаще в сторону повышения (табл. 3).
В недавнем исследовании было показано, что женщинам, принимающим
28
препараты эстрогенов, как с целью контрацепции, так и заместительной терапии,
может понадобится увеличение дозы тироксина, хотя это происходит не столь
закономерно, как при беременности.
Таблица 3.
Ситуации, в которых может понадобиться изменение дозы тироксина
Требует увеличения дозы прием препаратов:
Фенобарбитал Усиление клиренса тироксина
Фенитоин
Карбамазепин
Рифампицин
*Сертралин
*Хлорикин
Холестирамин Нарушение кишечной
Сукралфат абсорбции
Алюминия гидроксид
Железа сульфат
Пищевые волокна
Беременность Увеличение уровня тироксин-
Прием эстрогенсодержащих препаратов связывающего глобулина
Состояние после хирургического лечения или Постепенное уменьшение
терапии I-131 болезни Грейвса продукции тироксина
оставшейся тиреоидной тканью
Синдром мальабсорбции, например заболевания тонкой кишки
Требуется уменьшение дозы Уменьшение клиренса
Старение тироксина
Казуистически редко - при развитии болезни Изменение продукции
Грейвса у пациентов с гипотиреозом блокирующих антител к
рецептору ТТГ на
стимулирующие
* механизм окончательно невыяснен
29
4.7 Резистентность к тиреоидным гормонам
В ряде случаев в клинической практике встречаются пациенты, у которых
можно видеть симптомы напоминающие таковые при гипотиреозе или
тиреотоксикозе в сочетании с противоречивыми результатами гормонального
исследования: у них, несмотря на повышенный уровень Т4, может не выявляться
подавления уровня ТТГ, а в ряде случаев он оказывается даже слегка повышен.
Эту парадоксальную ситуацию может объяснять множество причин. Одними из
них являются ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза и резистентность к
тиреоидным гормонам (РТГ, RTH). В основе патогенеза РТГ лежит снижение
чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. Снижение чувствительности к
тиреоидным гормонам гипофиза приводит к нарушению отрицательной обратной
связи регуляции функции ЩЖ, которое приводит к усилению продукции ТТТ
несмотря на нормальный уровень Т4. Как будет показано дальше, нарушение
чувствительности к тиреоидным гормонам связано с мутацией b-изоформы
рецептора тиреоидных гормонов, что сопровождается снижением аффинности
рецептора. Все это может приводить не только к появлению симптомов
гипотиреоза, но и у некоторых пациентов, к развитию ряда симптомов
тиреотоксикоза, в первую очередь тахикардии.
В норме гипофиз продуцирует ТТГ, который стимулирует продукцию Т4
ЩЖ. В печени Т4 метаболизируется до Т3 и оба эти гормона замыкают петлю
отрицательной обратной связи, подавляя продукцию ТТГ. Биологически наиболее
активный Т3 высвобождается в системный кровоток, достигает периферических
тканей и активирует свои рецепторы. При RTH вследствие снижения
чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам нарушается отрицательная
обратная связь, в результате чего происходит неадекватное уровню Т4 и Т3
повышение продукции ТТГ, который, в свою очередь, дополнительно
стимулирует ЩЖ, обуславливая гиперпродукцию Т4. Избыток тиреоидных
гормонов в организме на фоне RTH приводит к тому, что у пациента может
выявляться сочетание симптомов тиреотоксикоза и гипотиреоза, в связи с тем, что
30
периферические ткани могут обладать разной чувствительностью к тиреоидным
гормонам - от полной резистентность до нормальной чувствительности.
Клиническая картина синдрома RTH гетерогенна. У ряда пациентов какие-
либо жалобы отсутствуют или выражены незначительно, у других имеются
очевидные симптомы гипотиреоза или тиреотоксикоза, порой сочетаясь у одного
и того же пациента.
В начале 70-х годов, американский ученый Рефетофф, изучавший
пациентов с RTH, выявил некоторые особенности фенотипа: низкий рост,
отставание костного возраста, крыловидные лопатки, а также глухонемота
[Refetoff, 1977]. Дальнейшие исследования показали, что пациенты с RTH могут
иметь более широкий спектр клинических симптомов [Beck-Peccoz и Chatterjee,
1994]. К настоящему времени описано около 600 случаев синдрома RTH [Weiss
1999], при этом распространенность (prevalence) RTH составляет около 1 случая
на 50.000 населения [Snyder, 1997].
Лечение таких пациентов затруднено, у большинства компенсация RTH
достигается за счет интенсификации синтеза тиреоидных гормонов еще при
нормальном уровне ТТГ [Hauffa, 1990; Weiss, 1999a], то есть чаще всего, уровень
Т3 и Т4 повышен за счет повышения уровня ТТГ в пределах нормальных
значений. В этом случае какое-либо лечение не показано. Если у пациента
определяются симптомы тиреотоксикоза, особенно тахикардия, могут назначаться
b-адреноблокаторы. Аналог тиреоидных гормонов 3,5,3’-трийодтироуксусная
кислота (TRIAC) также с успехом использовался для коррекции ряда проявлений
RTH, таких как зоб и повышение уровня ТТГ [Kunitake, 1991; Ueda, 1996;
Darendeliler, 1997; Radetti, 2005].
ГЛАВА 5. СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Под термином «тиреотоксикоз» следует понимать клинический синдром,
вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов ЩЖ. В русской
эндокринологии под термином «гипертиреоз» понимают повышение
31
функциональной активности ЩЖ, которое может быть как патологическим (тот
же тиреотоксикоз), так и физиологическим (например, при беременности).
Отдельно выделяют тиреотоксический криз — ургентный клинический
синдром, представляющий собой сочетание тяжёлого тиреотоксикоза и
тирогенной острой надпочечниковой недостаточности.
5.1 Эпидемиология
Распространённость синдрома тиреотоксикоза в популяции составляет 0,5-
1,3%. Данный синдром регистрируется в 10 раз чаще у женщин (2%), чем у
мужчин (0,2%). У лиц молодого и среднего возраста основная причина тиреоток-
сикоза - болезнь Грейвса (ДТЗ). В отдельных популяциях (Япония, Швеция)
болезнь Грейвса (ДТЗ) почти в половине случаев манифестирует на протяжении
первого года после родов. У лиц пожилого возраста, проживающих в регионе
йодного дефицита, основной причиной является многоузловой токсический зоб
(МТЗ) или другое название - функциональная автономия (ФА) ЩЖ.
Выделяют три патогенетических варианта синдрома тиреотоксикоза:
1. Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) – ЩЖ в избытке
продуцирует тиреоидные гормоны. Это наиболее частый и имеющий наибольшее
клиническое значение вариант тиреотоксикоза; он развивается при болезни
Грейвса (ДТЗ), МТЗ и ряде других заболеваний.
2. Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз развивается в результате
разрушения фолликулов ЩЖ и попадания в кровяное русло избытка тиреоидных
гормонов, содержащихся в коллоиде и тироцитах. Такой патогенетический
вариант тиреотоксикоза развивается при подостром (тиреоидит ДеКервена),
послеродовом, безболевом, «молчащем» и цитокининдуцированном тиреоидитах.
3. Медикаментозный тиреотоксикоз развивается при передозировке препаратами
тиреоидных гормонов.
Хотелось бы подробнее остановиться на вопросах диагностики и лечения двух
заболеваний, протекающих с синдромом стойкого тиреотоксикоза и доминирующих в
его этиологической структуре: на болезни Грейвса (ДТЗ) и МТЗ.
32
Болезнь Грейвса (ДТЗ) представляет собой органоспецифическое
аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим
повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно
увеличенной ЩЖ, которое в 50–75% случаев сочетается с ЭОП. В основе
патогенеза болезни Грейвса лежит выработка стимулирующих АТ к рецептору
ТТГ, которые обусловливают стойкую гиперстимуляцию тиреоцитов. Болезнь
Грейвса является одним из наиболее часто встречающихся аутоиммунных
заболеваний – распространенность достигает 0,1% населения. Болеют им
преимущественно женщины молодого возраста, пик заболеваемости приходится
на возраст между 25 и 40 годами. В регионах с адекватным йодным обеспечением
(например, в США, Великобритании, Канаде, странах Скандинавии) болезнь
Грейвса является наиболее частой причиной тиреотоксикоза (заболеваемость МТЗ
здесь сравнительно низка).
Узловой и МТЗ в большинстве случаев является йододефицитным
заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных
гормонов обусловлена формированием в ЩЖ автономно функционирующих
тироцитов. Если при нормальном йодном обеспечении это заболевание
встречается достаточно редко, то в йододефицитных регионах, к которым
относится вся территория Российской Федерации, а также большая часть
континентальной Европы, МТЗ конкурирует с болезнью Грейвса за первое место
в этиологической структуре синдрома тиреотоксикоза.
Классификация одобренная и принятая в РФ основана на классификации
причин тиреотоксических состояний американской ассоциации по заболеваниям
ЩЖ и американской ассоциации эндокринологов (Management Guidelines of the
American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists).
Здесь все возможные состояния, приводящие к тиреотоксикозу, оцениваются по
степени захвата радиоактивного изотопа.
1. Состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией тиреоидных гормонов (с
высоким захватом радиофармпрепарата):
33
- болезнь Грейвса;
- тиреотоксическая аденома, МТЗ;
- ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;
- пузырный занос (хориокарцинома);
- йодиндуцированный тиреотоксикоз;
- частичная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам;
- врождённый неаутоиммунный тиреотоксикоз, вызванный мутантным
рецептором к ТТГ.
2. Состояния, сочетающиеся с гиперпродукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (с
высоким захватом радиофармпрепарата):
- struma ovarii;
- функционирующие метастазы рака ЩЖ.
3. Состояния, сочетающиеся с деструкцией ткани ЩЖ (с низким захватом
радиофармпрепарата):
- подострый тиреоидит;
- безболевой тиреоидит (включая послеродовой тиреоидит);
- амиодарониндуцированный тиреоидит 2-го типа.
4. Тиреотоксикоз, связанный с экзогенным введением тиреоидных гормонов (с
низким захватом радиофармпрепарата):
- ятрогенный тиреотоксикоз;
- артифициальный тиреотоксикоз (скрытый приём тиреоидных гормонов).
Кроме того, причиной тиреотоксикоза, может быть воздействие некоторых
лекарственных веществ, представленных в таблице 4 (Causes of Drug-Associated Thyrotoxicosis,
hyperthyroidism management guidelines 2011).
Таблица 4
Вещество Длительность воздействия, Возможные терапевтические
предшествующая началу подходы
патологического процесса
Амиодарон От нескольких месяцев до 1. поддерживающая терапия*
нескольких лет 2. антитиреоидные препараты
34
3 ГКС
4. хирургическое лечение
Соли лития Более 1 года 1. поддерживающая терапия*
2. антитиреоидные препараты
Интерферон-α Более одного месяца 1. поддерживающая терапия*
и/или терапия радиоактивным
йодом
Интерлейкин-2 Более одного месяца 1. поддерживающая терапия*
и/или терапия радиоактивным
йодом
Йодсодержащее От нескольких недель до Антитиреоидные препараты
контрастное нескольких месяцев
вещество
Радиоактивный
йод,
ранний тиреотокс. 1-4 недели Наблюдение, в тяжелых
случаях ГКС
Поздний тиреотокс. 3-6 месяцев 1. антитиреоидные препараты
2. повторная терапия
радиоактивным йодом
3. хирургическое лечение
* под поддерживающей терапией принято считать β-адреноблокаторы в
тиреотоксическую стадию и препараты левотироксина при развитии гипотиреоза.
Больные предъявляют жалобы на нервозность (99%), эмоциональную
лабильность (30-60%), повышенную потливость (91%), тахикардию (89%),
ощущения перебоев в сердце, повышенную утомляемость (88%), общую слабость
(70%), мышечную слабость проксимальных мышц рук и ног, потерю массы тела
35
на фоне нормального или повышенного аппетита (85%), субфебрильную
лихорадку, одышку (75%), ломкость ногтей, выпадение волос, дискомфорт со
стороны глаз (неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век) (54%),
диарею (33%), нарушения менструального цикла (22%) вплоть до аменореи,
отёчность и уплотнение передней поверхности голеней (3%).
При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на
следующие признаки: диффузное увеличение ЩЖ (зоб), выявляют в 60-70%
случаев, изменения кожи (кожа горячая, влажная) в 97%, тремор рук и всего тела
(97%), глазные симптомы тиреотоксикоза - развиваются в результате избытка
тиреоидных гормонов и нарушения вегетативной иннервации глаза (основные из
них - симптомы Грефе, Кохера, Мёбиуса, Штельвага и др.); ЭОП регистрируется
при ДТЗ и аутоиммунном тиреоидите, нетипична для неиммунных форм
тиреотоксикоза; микседема голеней и предплечий (наблюдают при ДТЗ),
сосудистый шум в области шеи, тоже, как правило, диагностируют при ДТЗ;
остеопения, ониходистрофия, фибрилляция предсердий (ФП), спленомегалия
(10%), тиреотоксический гепатоз, гинекомастия у мужчин (10%), фиброзно-
кистозная мастопатию у женщин.
Возможно сочетание ДТЗ с другими аутоиммунными заболеваниями в
рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома, чаще 2-го типа: с
первичной надпочечниковой недостаточностью, СД 1 типа, первичным
гипогонадизмом, витилиго, пернициозной анемией.
5.3.1 Лабораторные исследования
В таблице 4 приведены показания к проведению конкретных лабораторных
исследований.
1. При выявлении низкой концентрации ТТГ у пациентов с нетиреоидной
патологией необходимо повторение лабораторных тестов через 2—3 нед после
выздоровления для исключения у них патологии ЩЖ.
2. Определение содержания ТГ в сыворотке и скорости оседания эритроцитов
(СОЭ) используют для дифференциальной диагностики тиреоидита
36
(концентрация ТГ и СОЭ повышены) и тайного приёма пациентом гормонов ЩЖ
(низкое содержание ТГ, нормальная СОЭ).
3. Хорионический гонадотропин в больших концентрациях может оказывать ТТГ-
подобное действие на ЩЖ, поэтому необходимо определить концентрацию
хорионического гонадотропина в сыворотке крови для диагностики
хориокарциномы и некоторых тестикулярных опухолей, которые могут
маскироваться под тиреотоксикоз.
4. Супрессия ТТГ может быть вызвана увеличением концентрации
хорионического гонадотропина в I триместре беременности.
Показания к проведению лабораторных тестов при синдроме тиреотоксикоза
Таблица 5.
Тест Показания
Основные тесты
ТТГ Для подтверждения тиреотоксикоза у пациентов с
соответ-
ствующей клинической картиной
Свободный Т4 При сниженной концентрации ТТГ
Свободный Т3 При сниженной концентрации ТТГ при нормальном
содержании свободного Т4
AT к ТПО Для подтверждения аутоиммунного характера
тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, аутоиммунный
тиреоидит), тем не менее распространённость
носителей АТ к ТПО при отсутствии аутоиммунной
патологии ШЖ составляет до 10% в популяции, их
обнаруживают также у пациентов с неаутоиммунными
заболеваниями ЩЖ
AT к рецептору ТТГ Для дифференциальной диагноСГИКи, оценки прогноза
рецидива болезни Грейвса после консервативного
лечения, для дифференциальной диагностики
тиреотоксикоза у беременных
37
Дополнительные тесты
СОЭ Для подтверждения подострого тиртипита
Стимуляция Выявление ТТГ- продуцируюшсй аденомы гипофиза
протирелином
Хорионический Хориокарцинома
гонадотропин
Современные лабораторные методы, в частности, методы 3–го поколения

определения уровня ТТГ, позволяют диагностировать два варианта
тиреотоксикоза, которые очень часто являются стадиями одного процесса:
субклинический тиреотоксикоз, манифестный (явный) тиреотоксикоз. В том
случае, если наличие у пациента тиреотоксикоза было подтверждено при
гормональном исследовании, на очередном этапе диагностического поиска (этап
этиологической диагностики) в большинстве случаев приходится
дифференцировать ДТЗ и ФА ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб),
отчего принципиальным образом будет зависеть тактика лечения.
5.3.2 Классификация тиреотоксикоза по лабораторным показателям
1. Манифестный тиреотоксикоз: снижение концентрации ТТГ, концентрация
свободного Т4 повышена. Клиническая картина тиреотоксикоза.
2. Субклинический тиреотоксикоз: снижение концентрации ТТГ, концентрация
свободного Т4 в пределах нормы. Стёртая клиническая симптоматика.
3. Т3-тиреотоксикоз:
- повышение концентрации общего или свободного Т3 при сниженном
содержании ТТГ и нормальной концентрации свободного Т4;
- выявляют при МТЗ (ФА ЩЖ) (12,2% случаев) в районе йодного дефицита;
- клинически проявляется приступами тахикардии или ФП, эмоциональной
лабильностью, депрессиями; чаще обнаруживают у пожилых, а зоб, как правило,
отсутствует.
38
5.3.3 Инструментальные методы исследования
УЗИ для определения объёма, структуры ЩЖ и размеров узловых
образований исходно и в динамике.
Сцинтиграфия ЩЖ позволяет дифференцировать деструктивные формы
тиреотоксикоза, обусловленные выбросом тиреоидных гормонов из
повреждённых тиреоцитов (подострый тиреоидит, захват радиофармпрепарата
снижен), от заболеваний ЩЖ, обусловленных гиперпродукцией её гормонов:
болезни Грейвса (захват радиофармпрепарата повышен диффузно),
многоузлового токсического зоба, ФА ЩЖ (сцинтиграфию используют для
выявления гиперфункционирующих «горячих» узлов).
Формы тиреотоксикоза с повышенным захватом радиофармпрепа рата
хорошо поддаются терапии радиоактивным 131I, в то время как при деструктивном
тиреотоксикозе данная терапия неэффективна и при подостром тиреоидите, в
частности, показана противовоспалительная терапия. Сцинтиграфия ЩЖ
показана, если необходимо обнаружить ткани ЩЖ при дистопии, аплазии ЩЖ,
загрудинном расположении; а также накопления йода (остаточная ткань, рецидив,
метастазирование).
ТАБ в первую очередь используют для исключения злокачественных
новообразований ЩЖ. Частота обнаружения рака ЩЖ при болезни Грейвса
составляет 3,3-6,4%, в связи с чем ТАБ узловых образований при болезни Грейвса
проводить необходимо, в том числе при других заболеваниях ЩЖ, протекающих
с синдромом тиреотоксикоза при наличии ультразвуковых признаков
(гипоэхогенное образование с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и
кальцификация) и рака ЩЖ у родственников.
При Болезнь Грейвса (ДТЗ) характерна яркая клиническая картина,
симптомы развиваются и прогрессируют быстро, обычно у молодых, чаще
диффузный зоб. по данным УЗИ - диффузное снижение эхогенности, при
сцинтиграфии отмечают диффузное усиление захвата радиофармпрепарата,
39
повышенное содержание AT к ЩЖ (AT к ТПО, AT к рецептору ТТГ), наличие
ЭОП и претибиальной микседемы.
При МЗТ (ФА ЩЖ) характерна гетерогенность сцинтиграфической
картины: автономные «горячие» узлы и/или неравномерное усиление захвата
изотопа, чаще - в старшей возрастной группе, отсутствуют ЭОП и, как правило,
AT к ЩЖ.
Подострый гранулематозный тиреоидит (де Кервена) характеризуется
стрым началом, болями в области шеи, выраженной болезненностью ЩЖ,
снижением захвата изотопа при сцинтиграфии, лимфоцитозом, повышением СОЭ,
быстрым эффектом от терапии ГКС (тест Крайла — через 24-72 ч от начала
приёма 30-40 мг преднизолона развивается клиническая ремиссия заболевания).
Послеродовой и безболевой («молчащий») тиреоидиты - аутоиммунные
заболевания ЩЖ, морфологически проявляющиеся лимфоцитарной
инфильтрацией паренхимы ЩЖ без образования гигантских клеток, клинически -
сменой фаз транзиторного тиреотоксикоза и гипотиреоза. Послеродовой
тиреоидит (у 3-5% женщин в послеродовом периоде) является разновидностью
безболевого «молчащего» тиреоидита, его особенности: манифестирует через 1—
3 мес после родов лёгким транзиторным тиреотоксикозом, который сменяется
гипотиреозом со спонтанной ремиссией через 6-8 мес., ЩЖ умеренно диффузно
увеличена, безболезненна, повышено содержание AT к ТПО, AT к рецептору ТТГ
не обнаруживают; снижение захвата изотопа при сцинтиграфии.
Беременность. Во время беременности отмечают учащение пульса, кожные
покровы часто становятся горячими и влажными, отмечают небольшое
увеличение размеров ЩЖ, что может быть ошибочно принято за тиреотоксикоз.
В норме в I и часто во II триместре беременности отмечают снижение
концентрации ТТГ с повышением содержания общих Т4 и Т3 при нормальной
концентрации свободных Т 4 и Т3. Перед назначением тиреостатиков молодым
женщинам необходимо удостовериться в отсутствии беременности.
40
Транзиторным гестационный тиреотоксикоз. Супрессия ТТГ, повышение
Свободных Т4 и Т3, отсутствуют AT к рецептору ТТГ, тиреостатическую терапию
не проводят.
Ятрогенный тиреотоксикоз. Приём лекарственных средств, содержащих
Тиреоидные гормоны.
Struma ovarii. Повышенный захват радиофармпрепарата в области малого
таза при сканировании всего тела.
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза. Увеличение концентраций альфа-
субъединицы ТТГ в сочетании с повышением свободного Т4.
Хориокарцинома: значительное увеличение концентрации хорионического
гонадотропина.
Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз. Приём амиодарона как
антиаритмического препарата.
Метастазы рака ЩЖ. В большинстве случаев была предшествующая
тиреоидэктомия.
Так же проводят дифференциальную диагностику с состояниями, сходными ю
клинической картине с тиреотоксикозом:
- тревожными состояниями;
- нейроциркуляторной дистонией;
- феохромоцитомой;
- наркоманией (кокаин, амфетамины).
5.5 Лечение сводится к терапии заболевания, вызвавшего гипертиреоидное
состояние.
Первичная профилактика гипертиреоза не проводится.
Скрининг в общей популяции экономически не оправдан из-за малой
распространённости заболевания. В то же время определение содержания в
сыворотке ТТГ при скрининге гипотиреоза, имеющего большую
распространённость, позволяет выявить пациентов с низкой концентрацией ТТГ.
41
ГЛАВА 6. ДИФФУЗНОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Широко известное заболевание "зоб", или увеличение ЩЖ, видимое как
припухлость в нижней части шеи, было введено в 1756 г. немецким врачом
Галлером. Древние же считали округлость и припухлость шеи там, где находится
ЩЖ, признаком женской привлекательности. Древнегреческие скульпторы
изображали богиню плодородия Геру с плавным изгибом шеи. Одним из
критериев женской красоты древнего Рима считалась округлая, пухлая шея.
Сегодня во всех этих случаях ставили бы диагноз зоб и рекомендовали лечение. В
связи с наиболее частой встречаемостью ДТЗ (90% всех случаев тиреотоксикоза)
среди всех нозологических форм диагностика и лечение синдрома тиреотоксикоза
будут рассмотрены на примере данного заболевания с уточнением особенностей
течения и терапии остальных.
ДТЗ - это наследственно обусловленное органоспецифическое

аутоиммунное заболевание. В основе патогенеза ДТЗ лежит выработка
специфических тиреоидстимулирующих антител. ДТЗ характеризуется
длительной избыточной продукцией ЩЖ тиреоидных гормонов с клиническим
проявлением синдрома тиреотоксикоза. Не менее чем у 50% больных ДТЗ
сочетается с ЭОП.
6.1 Клиническая картина:

- повышенная возбудимость, общая слабость, быстрая утомляемость,
плаксивость;
- одышка при незначительной физической нагрузке;
- тремор тела и конечностей, повышенная потливость;
- похудание на фоне повышенного аппетита (но может встречаться и fat-Базедов-
вариант, т.е. вариант заболевания с увеличением массы тела);
- повышение температуры тела;
- ломкость и выпадение волос;
- гипердефекация;
42
- нарушения сердечного ритма: постоянная синусовая тахикардия, пароксизмы и
постоянная фибрилляция предсердий (ФА), пароксизмы на фоне нормального
синусового ритма;
- отмечается повышение систолического при снижении диастолического АД;
- глазные симптомы тиреотоксикоза, связанные с нарушением вегетативной
иннервации глазодвигательных мышц. Не менее чем в 50% случаев встречается ЭОП;
- пальпаторно диффузное увеличение ЩЖ (что не является обязательным
критерием - могут быть и нормальные размеры железы); “жужжащая” (в связи с
обильной васкуляризацией железы).
- поражение других органов внутренней секреции:
а) развитие тиреогенной надпочечниковой недостаточности;
б) дисфункция яичников с нарушением менструальной функции вплоть до
аменореи, невынашивание беременности;
в) фиброзно-кистозная мастопатия у женщин, гинекомастия у мужчин;
г) нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета;
6.2Диагностика
Лабораторно-инструментальная диагностика в качестве исследования
первого порядка включает:
- гормональное исследование крови: снижение ТТГ, определяемого
высокочувствительным методом (при ТТГ-зависимом тиреотоксикозе ТТГ
повышен); повышение уровней Т3, Т4 (при беременности исследуются только
свободные фракции Т4, Т3). Обычно бывает достаточно определения уровней
ТТГ и свободного Т4;
- УЗИ ЩЖ с определением объема и положения железы (нормальное, частично
загрудинное); отмечается увеличение ЩЖ, снижение эхогенности паренхимы.
УЗИ по международным нормативам у взрослых (старше 18 лет) зоб
диагностируется при объеме ЩЖ у женщин более 18 мл, у мужчин более 25 мл
при нижней границе нормы 9 мл;
В редких случаях в качестве дифференциальной диагностики проводятся
исследования определяющие уровень антител (АТ) к ткани ЩЖ:
43
а) “классических” АТ - отмечается повышение АТ к тиреоглобулину (ТГ) и
тиреоидной пероксидазе (ТПО) (при АИТ, ДТЗ);
б) “неклассических” АТ - отмечается повышение АТ к рецептору ТТГ–
тиреостимулирующих (при ДТЗ) и блокирующих связывание ТТГ (при АИТ);
сцинтиграфия ЩЖ (при загрудинном положении железы, многоузловом
токсическом зобе для выяснения существования функциональной автономии
(ФА), либо наличия множественных узлов, либо наличия “холодных” узлов на
фоне повышенного функционирования вокруг расположенной ткани).
6.3 Дифференциальная диагностика ДТЗ и ФА ЩЖ

Таблица 6
Параметр ДТЗ ФА
Этиология Аутоиммунная Йододефицитная
Возраст 20 – 40 лет Старше 50 лет
Зоб Диффузный Узловой/многоузловой
Продолжительность Короткий Длительный анамнез
анамнеза зоба эутиреоидного зоба
Сцинтиграфия Диффузное усиление “Горячие” узлы
захвата РФП
Антитела к Есть Отсутствуют
рецептору ТТГ
Эндокринная 50–75% Отсутствует
офтальмопатия
Лечение Длительная Терапия I131, хирургическое
консервативная терапия, лечение (тиреостатики - в
эффективная в 40% качестве подготовки к данным
случаев методам лечения)
44
6.4 Лечение (см. приложение)
В настоящее время существуют три основных подхода к лечению ДТЗ, а
также других заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза:
1. консервативная терапия;
2. оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);
3. радиологический метод – терапия радиоактивным йодом – 131.
6.4.1 Консервативная терапия
Следует отметить, что ДТЗ абсолютно излечим по синдрому
тиреотоксикоза. Средствами патогенетической терапии в данном случае являются
производные тиомочевины, к которым относятся меркаптоимидазол и
пропилтиоурацил. Среди побочных эффектов особое внимание следует уделять
состоянию костномозгового кроветворения в связи с возможностью развития
лейкопенических реакций вплоть до агранулоцитоза (в 1% случаев), симптомами
которого являются появление лихорадки, болей в горле, поноса. У 1–5% бывают
аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающейся зудом, тошнота.
Тиреостатики: угнетают внутритиреоидный гормоногенез, блокируют
синтез тиреоидстимулирующих антител – иммуномодулирующий эффект.
Применяют производные тиомочевины: в США – пропилтиоурацил, в Европе –
меркаптоимидазол (мерказолил), в РФ так же - мерказолил.
Пропилтиоурацил не проходит через плацентарный барьер – назначают
беременным при тиреотоксикозе, кроме того, препятствует конверсии Т4 в Т3,
что позволяет использовать его при тиреотоксическом кризе.
Дозировка зависит от степени тяжести тиреотоксикоза; уменьшается по
мере достижения эутиреоза (2-4 недели) до поддерживающей дозы – 10 мг/сут
мерказолила и 100 мг/сут пропилтиоурацила, таблица 7.
Зависимость начальной дозы (мг/сут) тиреостатических препаратов от тяжести
тиреотоксикоза. Таблица 7
Степень тяжести Мерказолил Пропилтиоурацил
Легкая 20 200
Среднетяжелая 30-40 300-400
45
Тяжелая 50-60 400-600
Начальная доза тиреостатиков: тиамазола составляет 20–40 мг/сут,
пропилтиоурацила 200–400 мг/сут до достижения эутиреоза (в среднем данный
этап занимает 3–8 нед). Постепенное снижение дозы тиамазола на 5 мг
(пропилтиоурацила на 50 мг) в течение 5–7 дней до поддерживающей дозы 5–10
мг тиамазола (пропилтиоурацила 50–100 мг).
На стадии эутиреоза - добавление к терапии левотироксина 25-75 мкг
(схема “блокируй и замещай”) для предотвращения развития медикаментозного
гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков.
Продолжительность лечения составляет 12–18 мес. (если нет показаний к
оперативному лечению и тиреостатики не применяются в качестве
предоперационной подготовки).
Типичными ошибками, встречающимися при лечении тиреотоксикоза,

являются:
а) прерывистые курсы;
б) неадекватный контроль лечения;
в) повторное назначение длительной тиреостатической терапии при
рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в
течение 12–18 мес.
В настоящее время остаются нерешенными проблемы отсутствия
“идеального” и этиотропного лечения, стандартных рекомендаций по
мониторингу, преемственности стационарного и амбулаторного
лечения, минимально эффективных поддерживающих доз.
В качестве симптоматической терапии назначают β-адреноблокаторы до

нормализации ЧСС (таблица 8), после чего дозу постепенно снижают вплоть до
отмены. Кроме того, β-блокаторы нарушают конверсию Т4 в Т3, устраняют
тремор, потливость, тревожность.
46
β-адреноблокаторы в лечении ДТЗ (HYPERTHYROIDISM MANAGEMENT GUIDELINES 2011)
Таблица 8
вещество доза количество
приемов
Пропранолол 10-40 1-3
Атенолол 25-100 1-2
Метапролол 25-50 1
Поддерживающая терапия продолжается 12-18 месяцев, т.к. это

единственное заболевание, которое можно 100% излечить (отмена препарата в
течение 1-3 месяца, оценка клинического состояния, если нет рецидивов,
больного снимают с учета) при отсутствии эффекта – операция.
Осложнениями тиреостатической терапии являются: аллергические
реакции, лейкопения, агранулоцитоз (лихорадка, боли в горле, понос). Для того
чтобы не пропустить такое грозное осложнение, как агранулоцитоз необходимо
контролировать уровень лейкоцитов 1 раз в 10-14 дней в начале лечения и 1 раз в
месяц при переходе на поддерживающую дозу.
У ряда пациентов в ходе лечения ДТЗ приходится прибегать к назначению
ГКС. Здесь ГКС проявляют ряд положительных действий:
а) патогенетическое - ускоряют реверсию Т4 в неактивный Т3;
б) иммуносупрессивное - купируют офтальмопатию;
в) дают возможность снизить дозу тиреостатиков, купировать агранулоцитоз, а
так же вторичную надпочечниковую недостаточность, и что не мало важно -
быстрее подготовить пациента к оперативному лечению, если это необходимо.
Из ряда достоверных научных источников известно, что при ДТЗ часто
возникают ассоциированные иммунопатии, наиболее изученными являются ЭОП,
претибиальная микседема. При этом консервативная терапия будет несколько
отличаться.
Мониторинг больных в процессе лечения должен проводиться следующим
образом: контроль уровня Т4 1 раз в мес; контроль ТТГ, определяемого
47
высокочувствительным методом 1 раз в 3 мес; УЗИ ЩЖ для оценки динамики
объема железы 1 раз в 6 мес; определение лейкоцитов и тромбоцитов в крови: - 1
раз в неделю в 1-й месяц тиреостатической терапии;
1 раз в месяц при переходе на поддерживаюшие дозы.
6.4.2 Оперативное лечение
Оперативное лечение проводится по достижении эутиреоза тиреостатиками,
чаще применяется субтотальная резекция ЩЖ.
Показания к хирургическому лечению (субтотальная резекция ЩЖ):
- сочетания ДТЗ с узлами ЩЖ;
- большие размеры зоба (объем ЩЖ больше 45 мл), признаки компрессии
окружающих органов независимо от тяжести тиреотоксикоза (рентгеновское
контрольное исследование - отклонение пищевода за счет давления увеличенной
ЩЖ);
- ДТЗ с тиреотоксикозом тяжелой степени, независимо от размеров ЩЖ;
- загрудинно расположенный зоб;
- отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив ДТЗ после
полноценного курса тиреостатической терапии;
- непереносимость тиреостатиков;
- аллергические реакции на тиреостатики, агранулоцитоз.
6.4.3 Терапия радиоактивным йодом
В настоящее время расширяются показания и возрастные рамки для
проведения терапии радиоактивным йодом, учитывая сравнительную
безопасность и эффективность этого метода. По данным D. Glinoer (1987) и B.
Solomon (1990) (анкета европейской тиреоидологической ассоциации), при
впервые выявленной неосложненной болезни Грейвса–Базедова у 40-летней
женщины, имеющей детей и не планирующей беременность, в Европе и Японии
была бы избрана тактика начального назначения терапии 131 в 20%; в США – в
70% аналогичных случаев. В России получили бы лечение йодом-131 менее 1%
пациентов. При радиойодтерапии частота гипотиреоза достигает около 80%,
48
рецидив наблюдается менее чем в 5% случаев. Используют I131, суммарная доза -
4-8 мКи.
Показания:
- возраст старше 45 лет;
- опасность хирургического лечения (ФП, СН);
- неэффективность мерказолила;
- психоз;
- отказ больного от операции;
- наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний;
Частота развития гипотиреоза и рецидивов ДТЗ после различных методов лечения
представлены в таблице 9. Таблица 9
Частота гипотиреоза Частота рецидивов ДТЗ
Метод лечения (%) (%)
Тиреостатики 3-5 35-40
Операция 20-40 5-10
Радиойодотерапия ~80 <5
Отдаленные результаты (5 лет и более) лечения болезни ДТЗ представлены в

таблице 10. Таблица 10
Исходы
консервативной Исходы
тиреостатической Функции ЩЖ хирургического
терапии лечения(n=122)
тиамазолом(n=80)
34,69%(n=34) Эутиреоз 28,85% (n=37)
2,04%(n=2) Гипотиреоз 34,54% (n=43)
63,27%(n=62) Рецидив 34,62% (n=42)
49
6.5 Особенности течения тиреотоксикоза у пожилых пациентов
а) тиреотоксикоз протекает малосимптомно или бессимптомно. Бессимптомный
тиреотоксикоз («апатический» тиреотоксикоз) наблюдают у 15% пациентов
старше 70 лет.
б) низкая частота развития зоба (50% случаев), слабая выраженность
адренергической симптоматики, преобладание сердечной патологии, включая
застойную СН и ФП.
в) 15% пожилых пациентов тиреотоксикоз клинически манифестирует впервые
возникшей ФП; ФП у пожилых пациентов с тиреотоксикозом выявляют в 25 -
35% случаев.
г) наблюдают Т3-тиреотоксикоз.
Критерии оценки тяжести тиреотоксикоза: таблица 11
Критерий Легкая Средняя Тяжелая
ЧСС 80-100 100-120 >120
Фибрилляция - - +
предсердий
Трудоспособность Незначительно Снижена Утрачена

снижена
Снижение массы Незначительное Меньше 10 кг Больше 10 кг
тела
Дистрофия печени - - +
Надпочечниковая - - +
недостаточность
СД - - +
50
Тиреотоксический - - +
психоз
6.6 Беременность и синдром тиреотоксикоза

Частота встречаемости ДТЗ - 2 случая на 1000 беременностей. При
постановке диагноза основываются на снижении уровня ТТГ, повышении
свободных фракций Т3, Т4, определении повышенного уровня "классических" и
"неклассических" антител. ДТЗ повышает риск угрозы прерывания беременности
на ранних сроках, мертворождения, наступления преждевременных родов,
развития преэклампсии, рождения ребенка с малой массой тела. Вследствие
действия беременности как фактора иммуносупрессии ко II-III триместру
возможна ремиссия ДТЗ, что позволяет иногда временно отменить
тиреостатическую терапию. Возможен переход тиреостимулирующих антител
(TSH Ab) от матери к плоду, что прогностически неблагоприятно в связи с
возможностью развития у ребенка в дальнейшем краниостеноза, гидроцефалии,
синдрома тяжелого неонатального тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз плода можно
заподозрить в сроке более 22 нед беременности, когда частота сердечных
сокращений плода превышает 160 уд/мин.
Для лечения ДТЗ во время беременности применяют небольшие дозы
пропилтиоурацила (200 мг/сут). При беременности используется только схема
"блокируй" (назначение тиреостатиков без подключения левотироксина) и целью
лечения является достижение и поддержание уровня св.Т4 на верхней границе
нормы. Терапия радиоактивным йодом противопоказана во время беременности, а
хирургическое лечение показано в исключительных случаях при невозможности
медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе,
сочетании со злокачественным процессом в ЩЖ или необходимости
использования больших доз тионамидов для поддержки эутиреоза. Наиболее
безопасным сроком для выполнения субтотальной резекции ЩЖ является II
триместр беременности.
51
Необходимо проводить дифференциальную диагностику ДТЗ с
гестационным тиреотоксикозом. Понятие "гестационный тиреотоксикоз (ГТТ)"
было введено D. Glinoer, по данным которого ГТТ отмечается у 2-3% беременных
женщин и связан с повышенной продукцией хорионического гонадотропина (ХГ),
имеющего структурное сходство с ТТГ и стимулирующего ЩЖ. Клинически это
состояние сопровождается выраженным токсикозом первой половины
беременности (тошнотой, иногда неукротимой рвотой - hyperemesis gravidarum).
ГТТ чаще развивается при многоплодной беременности.
При лабораторном исследовании во время нормальной беременности на
ранних сроках отмечается снижение уровня ТТГ, иногда ниже нормативных
значений, при нормальном уровне свободного Т4. Для дифференциальной
диагностики с ДТЗ в пользу ГТТ будет свидетельствовать снижение уровня ТТГ в
сочетании с повышением свободного Т4 на ранних сроках беременности; уровень
ХГЧ более 100 000 ед/л; отсутствие тиреостимулирующих антител; отсутствие в
анамнезе ДТЗ, ЭОП. Признаки ГТТ спонтанно регрессируют в течение 2 мес,
лечения тиреостатиками не требуется; не ухудшается прогноз беременности и в
послеродовом периоде не развивается ДТЗ.
Уровень ХГ может повышаться также при хориокарциноме и пузырном
заносе. По данным Poertl и соавт. (1998), из 85 беременных снижение ТТГ имеют
28%, а тиреотоксикоз возникает лишь у 1%, что можно объяснить либо
повышенным уровнем тироксинсвязывающего глобулина, либо повышенной
экскрецией йода. В то же время при снижении уровня ТТГ при пузырном заносе
(47% случаев) и хориокарциноме (67% случаев) тиреотоксикоз развивается в 1/3
случаев.
ГЛАВА 7. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТИРЕОПАТИИ

Среди ассоциированных иммунопатий наиболее изученными и часто
встречающимися являются ЭОП и претибиальная микседема.
52
7.1 Эндокринная инфильтративная офтальмопатия
ЭОП - злокачественный экзофтальм с поражением параорбитальных тканей
(ретробульбарной клетчатки), сопровождающийся нарушением функции
глазодвигательных мышц и нервов, трофическими расстройствами
(офтальмоплегия). Встречается у 90% больных ДТЗ, а клинически проявляется у
5%. При ЭОП происходит поражение периорбитальных тканей аутоиммунного
генеза, проявляющееся клинически нарушениями глазодвигательных мышц,
трофическими расстройствами и нередко экзофтальмом. Диагностическими
критериями являются: клинически (слезотечение, ощущение “песка”, сухости и
болезненности в глазах, двоение при взгляде вверх, в стороны, ограничение
подвижности глазных яблок, изменения роговицы, экзофтальм, нередко
вторичная глаукома), инструментально (протрузия, признаки утолщения
ретробульбарных мышц по данным УЗИ, КТ, МРТ орбит).
Лечение ЭОП представляет значительные трудности. Необходимым
фактором является коррекция тиреоидной функции. При наличии двоения при
взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты
назначаются ГКС перорально в иммуносупрессивных дозах (50-70 мг/сут);
длительность лечения 3-4 месяца; при необходимости – несколько курсов.
Перспективным направлением в лечении является применение октреотида,
человеческого иммуноглобулина, схемы лечения которыми в настоящее время
разрабатываются. При выраженных симптомах офтальмопатии, отсутствии
эффекта от стероидной терапии и наличия фиброза тканей орбиты с угрозой
утраты зрения проводится хирургическая коррекция. Кроме того, необходимо
помнить о таком важном провоцирующем факторе прогрессирования ЭОП, как
курение.
7.2 Претибиальная микседема
Претибиальная микседема встречается у 1–4% больных ДТЗ, при этом
патологическом состоянии кожа передней поверхности голени утолщается,
становится отечной, гиперемированной, утолщенной, пурпурно-красного цвета,
"кожа апельсина", нарушения сопровождаются зудом. Для лечения используют
53
повязки с диметилсульфоксидом в сочетании со стероидной терапией также на
фоне коррекции тиреоидной функции.
ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТИРЕОДОЛОГИИ

У пациентов с анамнезом длительно некомпенсированного синдрома
гипотиреоза или гипертиреоза возможны такие грозные осложнения, как
гипотиреоидная кома и тиреотоксический криз, ведение которых будет
рассмотрено в данном разделе.
8.1 Тиреотоксический криз — тяжелое, жизнеугрожающее осложнение
диффузного токсического зоба. В настоящее время тиреотоксические кризы -
редкое явление. Их частота резко снизилась после введения в практику
тиреостатиков и составляет сейчас менее 1% с колебаниями, по данным разных
авторов - от 0,7 до 7%.
Этиология
Тиреотоксический криз является осложнением тиреотоксикоза, возможно,
при неадекватно подобранной тиреостатической терапии - это серьёзная угроза
для жизни больных; проявляется максимальной выраженностью симптомов
тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжёлой
системной декомпенсацией. Так же тиреотоксический криз встречается через
некоторое время после не радикально выполненной операции, а также после
применения радиоактивного йода-131 с лечебной целью на фоне недостаточно
компенсированного заболевания. Самый высокий риск существует при
экстренной операции. При ранее недиагностированном токсическом зобе,
отсутствии или недостаточности его лечения роль провоцирующих факторов
могут играть стрессовые ситуации, физическое перенапряжение,
интеркуррентные инфекции, различные оперативные вмешательства
(тонзиллэктомия, экстракция зуба) при недостаточном обезболивании, резкая
отмена антитиреоидных препаратов, реакция на некоторые медикаменты
(инсулин, адреномиметики, сердечные гликозиды и др.). Иногда причину
тиреотоксического криза выяснить не удается (спонтанный криз).
54
Патогенез
С позиций патогенеза, тиреотоксический криз расценивают как
эндотоксический шок, связанный с гиперпродукцией и выбросом в кровяное
русло большого количества тиреоидных гормонов, вызывающих
гиперреактивность симпатоадреналовой и гипоталямо-гипофизарно-
надпочечниковой систем, с последующим истощением резервных возможностей
коры надпочечников. Развивающиеся функциональные и морфологические
нарушения в различных органах и системах обусловлены, с одной стороны,
избыточной продукцией катехоламинов с ростом чувствительности к ним
периферических тканей под влиянием триггерного механизма (инфекция,
хирургический стресс, острое заболевание), а с другой - резким дефицитом
гормонов коры надпочечников, что может закончиться летальным исходом. При
кризе уменьшается связывание тиреоидных гормонов и увеличивается количество
свободных форм Т3 и Т4.
Клиническая картина
Тиреотоксический криз представляет собой резкое обострение, утяжеление
всех симптомов тиреотоксикоза и вместе с тем означает качественно новую,
угрожающую жизни фазу заболевания. Для криза характерно острое начало и
молниеносное течение. У всех больных с наличием тиреотоксического криза
имеется относительная надпочечниковая недостаточность.
Выделяют две фазы развития тиреотоксического криза: начальную
(подострую) и острую (коматозную).
Подострая фаза - период от появления первых признаков до нарушения
сознания и развития комы. Появляются фибрильная температура, резкое
психическое и двигательное возбуждение, бессонница, профузный пот,
параллельно с нарастанием температуры тела развивается тахикардия. Больные
жалуются на резкие головные боли, боли в области операционной раны, ушах,
иногда в области зубов, верхней и нижней челюсти, чувство жара во всем теле.
Больные становятся беспокойными, мечутся в постели, характерна «поза
лягушки» с резко разведенными бедрами и согнутыми коленами. Нарушения
55
артикуляции, обусловленные резкой мышечной слабостью, проявляются в
затруднении произнесения слов, требующих напряжения языка (звуки «р», «л»).
Вид больных характерный: кожа гиперемирована, или цианотич-на, горячая,
вначале влажная, затем сухая, со сниженным тургором. Лицо больного
маскообразное, с застывшим выражением ужаса, резко гиперемировано. Глазные
щели широко раскрыты, мигание редкое. «Пылающие» лицо, шея, локти и колени.
Характерной позой во время приступа является разбрасывание в стороны верхних
конечностей и разведение в полусогнутом положении нижних. Слизистая
оболочка рта и глотки сухая, красная, легко ранимая, саливация понижена.
Тремор конечностей. Возникает чувство страха смерти, развивается мышечная
адинамия. Дыхание частое и глубокое, появляется удушье. Регистрируется
синусовая тахикардия (около 130 уд/мин). Больные, как правило, ориентированы
в окружающей обстановке, но к своему состоянию относятся некритично. Они не
могут заснуть, психическое возбуждение нарастает до бредового состояния.
Иногда преобладают диспепсические явления: отсутствие аппетита, тошнота,
неукротимая рвота, понос, боли в животе, которые ложно трактуют как «острый
живот». Опасным симптомом тяжелых форм криза является желтуха,
свидетельствующая о развивающейся острой недостаточности печени.
Катастрофически повышается температура до 38-40 °С, иногда выше. Резко
усиливается тахикардия — до 150-160 уд/мин и более. Пульс становится малым,
лабильным, правильный синусовый ритм часто сменяется мерцательной
аритмией. Изменения артериального давления характеризуются увеличением
пульсового давления. Систолическое давление некоторое время удерживается на
уровне 130-160 мм рт.ст., диастолическое падает до 60-50 мм рт.ст. По мере
утяжеления состояния систолическое давление снижается, диастолическое падает
до нуля. В некоторых случаях в клинической картине преобладают явления
прогрессирующей адинамии. Сердечно-сосудистые симптомы как будто
отступают на второй план и проявляются в финале в виде быстро развивающейся
СН. Гипертермия, потливость, неукротимая рвота, диарея приводят к быстрому
обезвоживанию организма, водному и солевому дисбалансу. Нарушение
56
терморегуляции, усиливающаяся гипоксия мозга вызывают выраженные
психические и неврологические нарушения, проявляющиеся психозом, вплоть до
делирия, эпилептиформными приступами, пирамидным синдромом,
паркинсонизмом.
Острая фаза (коматозная). Подострая фаза при неблагоприятном течении
через 24-48 ч, а при бурном развитии тиреотоксического криза через 12-24 ч
сменяется острой фазой (коматозной). Тяжесть состояния больного прогрессивно
нарастает. Гипертермия достигает 41-43°. Развивается сердечная недостаточность
с глубокой гипотензией, часто осложняющаяся отеком легким. Нарастают
тахипноэ, тахикардия достигает 200 уд/мин, отмечаются мерцательная аритмия,
фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и
фибрилляция желудочков. Прогрессируют нарушение дыхания, адинамия,
развивается ослабление и частичное угасание рефлексов. Нарушается функция
почек, снижается диурез вплоть до анурии. В ряде случаев возникает желтуха,
свидетельствующая об угрожающей острой печеночной недостаточности.
Возбуждение сменяется прогрессирующей заторможенностью, нарастающей
спутанностью сознания вплоть до комы. Затем наступает смерть.
Причиной летального исхода чаще всего служат острая сердечная
недостаточность, фатальные аритмии, острая надпочечниковая недостаточность,
острая недостаточность печени. Летальность при тиреотоксическом кризе
высокая, составляет 20-60%.
В настоящее время комплексная терапия, включающая антитиреоидные,
адренолитические, ГКС препараты, позволила снизить летальность при кризе до
10%.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Тиреотоксический криз диагностируют в первую очередь клинически (для
лабораторной верификации диагноза не хватает времени). Лабораторные
исследования можно выполнять параллельно с проводимой терапией, которую
нужно начинать немедленно, при малейшем подозрении на тиреотоксический
криз.
57
Характерная симптоматика, нарастающая в течение нескольких часов, реже
дней, тиреотоксикоз в анамнезе значительно облегчают распознавание криза.
Большие трудности для диагностики представляют случаи с невыраженным или
ранее не диагностированным тиреотоксикозом, когда его классических
симптомов - экзофтальма и увеличения ЩЖ нет.
Из лабораторных данных имеет значение определение в крови уровня
тиреоидных гормонов, ТТГ, которые оцениваются ретроспективно. В общем
анализе крови наблюдается лейкоцитоз, нередко повышена СОЭ, в ряде случаев
может развиться гипохромная анемия. Свертываемость крови часто замедлена.
При выраженной форме криза характерно низкое содержание углекислоты в
венозной крови и повышение содержания в ней кислорода (вследствие
недостаточной утилизации его тканями). В биохимическом анализе крови выяв-
ляются гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, относительное увеличение
содержания глобулинов (особенно их гамма-фракции), иногда
гипербилирубинемия, гиперкальциемия, гипокалиемия. В ряде случаев
отмечается гипергликемия, сменяющаяся в конечной стадии тиреотоксического
криза гипогликемией. Нередко отмечают увеличение содержания в крови
остаточного азота и креатинина вследствие преобладания в организме процессов
белкового катаболизма. Косвенное значение для диагностики имеют снижение
протромбинового индекса (35-44%), метаболический ацидоз, креатинурия,
транзиторная глюкозурия, ацетонурия. Эти данные могут быть полезными при
симптоматической терапии и оценке тяжести состояния больного.
Тиреотоксический криз следует дифференцировать со следующими
заболеваниями:
1) сердечно-сосудистая недостаточность у больных тиреотоксикозом;
2) сепсис;
3) феохромацитома;
4) острый энцефалит;
5) эндогенный психоз;
6) злокачественная гипертермия;
58
7) острая лекарственная интоксикация - кокаин и амфетамины;
8) комы: диабетическая, уремическая, печеночная.
При сопутствующих заболеваниях у больных тиреотоксикозом (язвенная
болезнь, хронический холецистит или панкреатит, бронхиальная астма) криз
может протекать под маской их обострения. Описаны сочетания
тиреотоксического криза и диабетической кетоацидотической комы.
Не следует путать с тиреотоксическим кризом послеоперационные реакции,
появляющиеся довольно часто у больных после резекции ЩЖ, которые
выражаются в общей слабости, небольшом и непродолжительном периоде
повышения температуры, транзиторной тахикардии и быстро купируются
симптоматическими средствами или проходят самопроизвольно.
Лечение больных в состоянии тиреотоксического криза необходимо в
отделения интенсивной терапии или реанимации под контролем ЭКГ, АД,
диуреза, содержанием в крови ТЗ, Т4, ТТГ, глюкозы, натрия, хлоридов, газового
состава крови, КЩР.
Цели неотложной терапии тиреотоксического криза включают (таблица 14):
(HYPERTHYROIDISM MANAGEMENT GUIDELINES 2011):
- снижение уровня тиреоидных гормонов и предотвращение их токсических

эффектов;
- устранение симпатико-адреналовой гиперреактивности;
- купирование острой надпочечниковой недостаточности;
- борьба с обезвоживанием;
- купирование сердечной недостаточности;
- устранение гемодинамических и нервно-вегетативных нарушений, седативные
препараты при необходимости;
- борьба с гипертермией;
- антибиотикотерапия в случае сопутствующих инфекционно-воспалительных
заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.
Краткий алгоритм действий, рекомендованный американской ассоциацией
эндокринологов при тиреотоксическом кризе, представлен в таблице 14.
59
Терапия тиреотоксического криза (HYPERTHYROIDISM MANAGEMENT GUIDELINES 2011)
Таблица 14
препараты дозы
Пропилурацил (Propylthiouracil) 500–1000 мг, по 250 мг. 4 раза в день
Метимазол (Methimazole) 60–80 мг. в день
Пропранолол (Propranolol) 40–80 мг. Каждые 4 часа
Препараты йода (saturated solution of 5 капель (0.25мл or 250мг) per os
potassium iodide) каждые 6 часов
Гидрокортизон (Hydrocortisone) 300 мг в/в, затем по 100 мг. каждые 8
часов
Или Дексаметазон 4 мг. каждые 6 часов
0.9% ра-р хлорида натрия 500 мл парентерально, каждые 4 часа
И так, блокада синтеза тиреоидных гормонов и предотвращение их

эффектов реализуется с помощью тиреостатиков (эффект проявляется через
несколько дней), они так же угнетают конверсию Т4 в Т3 (только
пропилтиоурацил).
Препараты назначаются в следующих дозировках:
а) Пропилтиоурацил по 500-1500 мг/сут, дробно каждые 6 ч через
назогастральный зонд;
б) Метимазол 30-40 мг каждые 12 ч через назогастральный зонд;
в) 30 мг (5 капель) р-ра Люголя через 1 ч после приема пропилтиоурацила и
повторяют каждые 6 ч до стабилизации состояния больного (р-р Люголя можно
вводить через назогастральный зонд, в микроклизме или внутрь в зависимости от
тяжести состояния больного);
г) препараты лития - резерв для терапии рефрактерных случаев, выявляющихся
после 24-48 ч агрессивной традиционной терапии, назначают карбонат лития 500-
1550 мг/сут.
С целью устранения симпатико-адреналовой гиперреактивности назначают
β-адреноблокаторы угнетают периферический неогенез Т3, улучшают
гемодинамику, снижают чувствительность тканей к катехоламинам; вводят не
более 10 мг в течение первых суток, под контролем ЧСС и АД с дальнейшей
постепенной отменой:
60
а) инфузия пропроналолом (0,05-0,1 мг/кг каждые 6ч); начинают с малой дозы 0,5
мг для профилактики развития СН;
б) анаприлин 1-2 мг 0,1% р-ра - в/в медленно или 40-60 мг перорально каждые 6 ч.
Для купирования надпочечниковой недостаточности, используют большие
дозы ГКС, вводимых внутривенно: гидрокортизон гемисукцинат в дозе 300-400
мг/сут (дробно, 100мг каждые 6-8 ч), преднизолон 200-300 мг/сут или
дексаметазон 16 мг/сут. Суточная доза индивидуальная и определяется тяжестью
состояния больного. Критерием эффективности лечения ГКС прежде всего
является стабилизация АД.
Дезинтоксикационная терапия проводится в объеме около 3 л жидкости в
сут (0,9% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы).
При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне
синусового ритма показано внутривенное капельное введение симпа-
томиметиков: добутамина или дофамина (со скоростью 2-10 мкг/кг/ мин).
Больным с аритмиями целесообразно введение поляризующей смеси с
добавлением 100 мг кокарбоксилазы, а при развитии признаков отека легких - 60-
80 мг фуросемида. Показаны ингаляции увлажненного кислорода, пропущенного
через спирт.
Для купирования нервного и психомоторного возбуждения в/в вводится 1-2 мл
седуксена, в/м — 1 мл 0,5% р-ра галоперидола. Следует помнить, что эти
препараты могут значительно снижать АД.
Для активного охлаждения больного не рекомендуется жаропонижающие
средства ввиду их отрицательного влияния на гемопоэз (амидопирин), а также из-
за вытеснения тироксина из комплекса связи с белком (ацетилсалициловой
кислоты). Рекомендуется:
а) инфузия и лаваж полостей тела охлажденным солевым раствором (через
назогастральный зонд, ректальный катетер);
б) наложение льда вокруг шеи, в подмышечные впадины и в область паха.
61
Для борьбы с инфекционно-воспалительными заболеваниями проводится
лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефуроксим 0.75 г. каждые 8
часов парентерально).
При неэффективности терапии проводится форсированное удаление из
крови тиреоидных гормонов с помощью плазмафереза или гемосорбции.
Интенсивная терапия тиреотоксического криза должна проводиться не
менее - 10 сут (значительно дольше продолжительности тиреотоксического
криза), до полного устранения как клинических, так и метаболических его
проявлений, и осуществляться в зависимости от индивидуальных особенностей
конкретного случая.
Профилактика тиреотоксического криза
Необходимо устранить провоцирующие факторы. Полная медикаментозная
компенсация функции ЩЖ перед планируемой струмэктомией или
радиойодтерапией. Назначение в предоперационном периоде ГКС, если больной
принимал их в прошлом, перенес недавно инфекционное заболевание, но
эутиреоидного состояния достичь не удалось, а также при наличии симптомов
гипокортицизма.
Дробное применение радиоактивного йода: распределение суммарной дозы
на 2-3 приема на фоне антитиреоидной терапии. Тщательное врачебное
наблюдение в послеоперационном периоде. Ограничение оперативных
вмешательств вне ЩЖ до излечения больного от токсического зоба.
8.2 Гипотиреоидная кома - крайне тяжелое осложнение длительно
некомпенсированного гипотиреоза, характеризующееся резким усилением
клинических проявлений недостаточности ЩЖ, прежде всего со стороны ЦНС и
ССС. Гипотиреоидная кома возникает в основном у больных пожилого и
старческого возраста, чаще у женщин, чем у мужчин. Более всего гипотиреоидная
кома наблюдается зимой, что может быть обусловлено влиянием низких
температур и большей частотой простудных заболеваний (пневмония и т.д.) в
этот период года.
62
Этиология
Гипотиреоидная кома у больных гипотиреозом провоцируется
переохлаждением, кровотечениями, гипоксическими состояниями (инфакт
миокарда, инсульт), инфекционными заболеваниями, обострением хронических
заболеваний, СН, сепсисом, травмой, оперативными вмешательствами, наркозом
и пищевыми интоксикациями. Прекращение приема, нерегулярный прием или
неоправданное резкое уменьшение дозы тиреоидных препаратов также может
являться причиной развития гипотиреоидной комы. Тяжелая декомпенсация
гипотиреоза может развиться под влиянием ряда лекарственных препаратов,
угнетающих центральную нервную систему (фенотиази ны, барбитураты,
транквилизаторы), антигистаминных, анестетиков, амиодарона, лития,
диуретинов и β-адреноблокаторов.
Патогенез
В основе патогенеза микседематозной комы лежит угнетение дыхания,
прогрессирующее снижение сердечного выброса и гипотермия как результат
выраженной тиреоидной недостаточности. Основными патофизиологическими
механизмами микседематозной комы являются снижение скорости и
интенсивности основных метаболических процессов, утилизация кислорода и
нарастающая гипоксия мозга, связанная с замедлением мозгового кровотока на
фоне угнетения кровообращения, легочной гиповентиляции и гипохромной
анемии. Снижение альвеолярной вентиляции и задержка СО2 приводит к
гипоксии, тяжелой гиперкапнии. Развивается респираторный ацидоз с
нарушением электролитного баланса и микроциркуляции, функциональной
несостоятельностью центральной нервной системы, снижением функции всех
внутренних органов.
При гипотиреоидной коме происходит снижение:
• тиреоидных гормонов;
• интенсивности обменных процессов;
• легочной вентиляции;
• снижение сердечного выброса;
63
• мозгового кровотока (гипоксия мозга).
Важным звеном патогенеза комы, наряду с дефицитом тиреоидных
гормонов, является гипокортицизм, который вызывает снижение защитно-
адаптационных свойств организма.
Дефицит тиреоидных гормонов вызывает нарушение всех видов обмена:
энергетического (гипотермия, снижение основного обмена), белкового
(понижение синтеза и распада белка, отрицательный азотистый баланс),
углеводного (снижение кишечного всасывания глюкозы, склонность к
гипогликемии), липидного (дислипопротеинемия: увеличение в крови содержания
ОХ, ЛПНП, триглицеридов, ЛПВП), водно-солевого (задержка воды и натрия
хлорида в тканях - микседематозный отек); гипонатриемия часто сочетается с
высоким содержанием калия, что указывает на недостаточность коры
надпочечников, усугубляющей течение комы.
Клиника
Коматозное состояние развивается постепенно. Предвестниками
гипотиреоидной комы являются нарастание апатии и сонливости, брадикардии,
гипотония, слабо реагирующая на прессорные средства, уреженное и ослабленное
дыхание, гипотермия, запор, сильная возбудимость, вплоть до психозов,
судороги, атония мочевого пузыря.
В развитии гипотиреоидной комы выделяют три фазы:
1) замедление деятельности головного мозга — сознание иногда спутано;
2) прекому — больные нередко дезориентированы;
3) кому — стойкая потеря сознания (необратимо).
Длительность первых двух фаз развития гипотиреоидной комы составляет
от нескольких часов до 1 мес и более.
Характерный внешний вид больных: одутловатое лицо с грубыми чертами,
набрякшие веки, губы и уши, периорбитальные отеки. Волосы тонкие, редкие,
ломкие, диффузная или гнездная плешивость. Часто в латеральной части бровей,
в подмышечных впадинах и на лобке волосы отсутствуют. Ногти тонкие, ломкие,
исчерченные. Кожа и слизистые: кожа толстая, холодная на ощупь, сухая, шелу-
64
шащаяся, бледно-желтушная, иногда с геморрагическими высыпаниями.
Характерны микседематозные отеки: плотные, не позволяющие взять кожу в
складку с отсутствием пальцевых вдавлений на местах отеков. Одной из
основных особенностей гипотиреоидной комы является нарушение толерантности
к холоду и гипотермия (ректальная температура менее 36 °С), хотя при
сопутствующей патологии может иметь место субфебрильная температура.
Выраженная гипотермия (ниже 32°) считается плохим прогностическим
признаком.
Дыхательная система: отечность слизистых оболочек носовой полости и
верхних дыхательных путей затрудняет дыхание. Дыхание поверхностное,
редкое, с глубокими паузами. Причиной альвеолярной гиповентиляции является
снижение порога чувствительности к гипоксии и гиперкапнии. Больные склонны
к бронхиту, пневмонии.
ССС: характерны снижение сердечного выброса, ударного объема, объема
циркулирующей крови и скорости кровотока. Тяжелая СН характеризуется
нарастающей брадикардией (менее 40 уд/мин) и артериальной гипотонией, не
корригируемой введением вазопрессорных средств. Возможно развитие коллапса.
Редко при наличии инфекции и выраженной СН может развиваться тахикардия. В
некоторых случаях за счет периферической вазоконстрикции на ранней стадии ГК
выявляется диастолическая гипертензия. Перкуторно наблюдается расширение
границ относительной тупости сердца, тоны сердца глухие, выслушиваются с
трудом (микседематозное сердце). Увеличение выпота в полость перикарда может
привести к тампонаде сердца, которая проявляется расширением яремных вен с
парадоксальным пульсом, резким расширением сердечной тупости, увеличением
размеров печени и остановкой сердца. При гипотиреоидной коме развивается
«гипотиреоидный полисерозит», который протекает с накоплением муцинозной
жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях.
Нарушения со стороны ЖКТ проявляются отложением
мукополисахаридных комплексов в языке, что приводит к макроглоссии. Во
время комы язык может западать и механически обтурировать дыхательные пути.
65
Повышенная ломкость капилляров, снижение адгезивных свойств тромбоцитов
может вызывать кровотечения ЖКТ. Характерны замедление кишечной
абсорбции пищи и перистальтики кишечника с развитием динамической или
механической кишечной непроходимости. При рентгенографии органов брюшной
полости выявляется картина илеуса и мегаколона, что в ряде случаев приводит к
необоснованным хирургическим вмешательствам. В редких случаях наблюдается
асцит, не устраняемый применением сердечных гликозидов и мочегонных
средств. Асцитическая жидкость содержит большое количество белка.
Со стороны мочевыделительной системы наблюдаются следующие
патологические состояния: атония мочевого пузыря (приводит к задержке
выделения мочи), снижение экскреции воды обусловлено также характерной
гипонатриемией, нарастающая сердечная слабость и гипотония, снижение
почечного кровотока (приводят к олигурии с переходом в анурию).
Не остается в стороне и ЦНС, наблюдается гипоксия мозга, метаболический
ацидоз, гиперкапния, гипонатриемия вызывают отек мозга и ведут к нарушению
мышления, сонливости, летаргии, сопорозному состоянию и потере сознания
(кома). У больных снижаются и даже, исчезают сухожильные рефлексы,
пирамидные знаки, симптом Бабинского, возможны эпилептиформные
судорожные припадки, психические нарушения типа микседематозного делирия,
галлюцинаторнопараноидного синдрома, псевдоменингеальный синдром без
изменений спинно-мозговой жидкости. Нарушение функции вегетативной
нервной системы (угнетение ее симпатического отдела) обусловливает
функциональные сдвиги в деятельности различных органов (брадикардия,
понижение моторики ЖКТ, уменьшенное потоотделение).
Формы микседематозной комы (деление условное):
1) гипертермическая форма, развивающаяся на фоне сопутствующей тяжелой
инфекции или воспалительного процесса;
2) кома с выраженной неврологической симптоматикой по типу
псевдоменингеального синдрома или церебрального криза, обусловленной отеком
мозга;
66
3) кома с почечной недостаточностью;
4) кома с выраженными явлениями надпочечниковой недостаточности.
Без адекватного лечения происходит дальнейшее падение температуры тела
и артериального давления, урежение дыхания и ЧСС, нарастают гиперкапния и
гипоксия, прогрессируют снижение сократительной способности миокарда и
олигурия. Гипоксия мозга сопровождается нарушением функции жизненно
важных центров ЦНС, возможно развитие судорог. Непосредственной причиной
смерти обычно является прогрессирующая сердечно-сосудистая и дыхательная
недостаточность.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Характерен внешний вид больных, выраженная гипотермия.
Послеоперационный рубец на шее может послужить отправной точкой для
подозрения на микседематозную кому. Клиническими признаками заболевания
являются характерные изменения кожи, гипотермия, брадикардия, гипотония,
редкое дыхание, олигурия, полисерозит, илеус и исчезновение сухожильных
рефлексов. Решающее значение в диагностике имеют низкие уровни тиреоидных
гормонов и повышение ТТГ.
Микседематозную кому необходимо дифференцировать с инсультом,
инфарктом миокарда, гипопитуитарной комой.
При гипопитуитарной коме на фоне гипопитуитаризма более выражены
признаки недостаточности надпочечников, не бывает отчетливых внешних
симптомов тиреоидной недостаточности, свойственных микседематозной коме.
Имеет значение уровень кортизола плазмы, резко сниженный при
гипопитуитарной коме.
Таблица 15. Характерные лабораторно-инструментальные признаки
гипотиреоидной комы
Клинический анализ Анемия, лейкопения, увеличение гематокрита
крови
Биохимический Гиперлипидемия, гипогликемия, гипо-натриемия,
анализ крови гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, лактата,
КФК, АСТ, АЛТ
67
Газовый состав Гиперкапния, гипоксия, респираторный алкалоз
крови
ЭКГ Синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, слабо
выраженные зубцы Т и Р; снижение, двухфазность и
инверсия зубца Т, удлинение интервала P-Q
Рентгенография Увеличение размеров сердца, перикардиальный выпот,

грудной клетки, снижение сердечного выброса
Эхо-ЭКГ
Гормоны крови Повышение уровня ТТГ, снижение сТЗ, сТ4.
Лечение
Госпитализировать больных в состоянии гипотиреоидной комы необходимо
в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Необходимо пунктировать кубитальую вену, определить содержание ТЗ, Т4, ТТГ,
глюкозы, натрия, хлоридов, газового состава крови, КЩР. Также необходимы
ЭКГ, АД – контроль, катетеризация мочевого пузыря.
Основные лечебные мероприятия при гипотиреоидной коме включают
(HYPERTHYROIDISM MANAGEMENT GUIDELINES 2011):
 заместительную терапию тиреоидными препаратами;

 терапию ГКС;
 инфузионную терапию (0.9% раствор хлорида натрия);
 оксигенотерапию;
 нормализацию деятельности ССС;
 устранение гипотермии, гипогликемии, выраженной анемии;
 антибиотикотерапию в случае сопутствующих инфекционно-
воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели
к развитию комы.
68
Заместительная терапия тиреоидными гормонами
Основой лечения гипотиреоидной комы является заместительная терапия.
Неотложные лечебные мероприятия при ГК включают назначение ТГ и
глюкокортикоидов. Лечение проводят под контролем температуры тела (лучше
ректальной), частоты дыхания, пульса, АД, психического статуса. Возможны
внутривенный и пероральный способ введения ТГ. Внутривенный путь введения
сопровождается быстрым повышением уровней ТГ (в среднем через 3-4 ч) до
субнормальных показателей с дальнейшим медленным их ростом в течение 5-7
дней. Пероральное использование L-тироксина, несмотря на медленное
повышение показателей ТГ с продолжительным сохранением их на
гипотиреоидном уровне, вызывает быстрый клинический ответ через 24-72 ч.
Всасывание эутирокса (L-тироксина) при пероральном введении вариабельно, но
клиническая реакция развивается быстро, даже при микседематозном илеусе.
В связи с отсроченностью клинических эффектов эутирокса (L-тироксина),
на протяжении первых 2-3 суток рекомендуется введение Т3(трийодтиронина) в
малых дозах 5-20 мкг каждые 4-12 часов в/в или через желудочный зонд (25-50
мкг каждые 12 ч), учитывая более быстрый метаболический эффект и воздействие
на ЦНС. На третьи сутки пациента переводят на пероральный прием L-тироксина
50-100 мкг/сут. (совместно с гидрокортизоном).
Необходимо подчеркнуть, что чем тяжелее состояние больного, тем
меньшие начальные дозы ТГ необходимо использовать. Наличие у больного ИБС
является противопоказанием для применения L-трийодтиронина, и в этой
ситуации назначаются малые дозы L-тироксина (50-100 мкг/сут).
Терапия ГКС должна проводиться вместе с тироидными гормонами, так как
последние могут усугубить имеющуюся у больных надпочечниковую
недостаточность. Введение ГКС предшествует или проводится одновременно с
ТГ. Внутривенно капельно вводится 200-300 мг/сут воднорастворимого
гидрокортизона (дробно, по 100 мг. каждые 8 ч). Через 2-4 дня в зависимости от
динамики клинической симптоматики дозу ГКС постепенно уменьшают. После
69
восстановления сознания, улучшения общего состояния, нормализации ССС и
частоты дыхания ГКС постепенно отменяют.
Особое внимание уделяется противошоковым мероприятиям, вводятся
изотонический раствор натрия хлорида, плазмозаменители: 10% р-р альбумина,
5% р-р глюкозы. Объем инфузионной терапии сугубо индивидуален и зависит от
показателей ЦВД, АД, диуреза, выраженности симптомов СН и может составить
от 0,5 до 1 л жидкости в сут. Введение больших количеств жидкости может
оказаться опасным из-за перегрузки сердца и усугубления СН, нарастания
гипонатриемии.
Оксигенотерапия проводится с целью борьбы с гиповентилляцией и
гиперкапнией, ингалируется увлажненный кислород через носовые катетеры. В
случае необходимости переходят на искусственную вентиляцию легких.
У больных в гипотиреоидной коме часто имеется выраженная АГ, а нередко
коллапс и явления левожелудочковой недостаточности. Однако
симпатотонические препараты, особенно норадреналин, противопоказаны. На
фоне лечения тиреоидными препаратами они могут вызвать развитие инфаркта
миокарда и усугубить имеющуюся СН или спровоцировать ее.
Прогрессирующее снижение температуры тела значительно ухудшает
прогноз. Быстрое согревание больного противопоказано в связи с ухудшением
гемодинамики за счет быстрой, периферической вазодилятации с развитием
коллапса и аритмий. Рекомендуется пассивное согревание - повышение
комнатной температуры на 1°С в час, но не выше 25°С, обертывание одеялами. В
дальнейшем по мере проявления эффекта тиреоидных гормонов температура тела
постепенно повышается. Следует избегать назначения седативных средств, даже
при наличии возбуждения больного, которое купируется заместительной
терапией ТГ. В дальнейшем проводят лечение инфекционных и других
сопутствующих заболеваний, вызвавших декомпенсацию гипотиреоза.
Нормализация уровня глюкозы в крови способствует улучшению функции
головного мозга, миокарда, почек. Для устранения гипогликемии рекомендуются
70
в/в введение 20-30 мл 40% р-ра глюкозы и в/в капельное вливание 500 мл 5% р-ра
глюкозы в зависимости от уровня ЦВД, величины ЧСС, диуреза.
При выраженной анемии (гемоглобин до 50 г/л и ниже) необходимо
производить переливание эритроцитарной массы, в наиболее тяжелых случаях -
неоднократно. Купирование анемии уменьшает гипоксию органов и тканей, в том
числе головного мозга, и способствует быстрейшему выходу из комы. Лечение
тиреоидными препаратами способствует уменьшению анемии.
Для борьбы с инфекционно-воспалительными заболеваниями проводится
лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефуроксим 0.75-1.5 г.
каждые 8 часов парентерально). Дозы антибиотиков до выхода больного из комы
могут быть снижены, учитывая замедление процессов метаболизма и выведения
антибиотиков из организма.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется своевременностью диагностики и терапии комы.
Лечение гипотиреоидной комы необходимо начинать на ранней стадии. При
температуре тела ниже 33 °С лечение комы мало эффективно. При коме прогноз
неблагоприятный, его ухудшение наблюдается у больных пожилого возраста, при
стойкой гипотермии и брадикардии. Летальность составляет более 50-80%.
Основой профилактики гипотиреоидной комы являются адекватная и регулярная
заместительная терапия тиреоидными препаратами и своевременное
предупреждение факторов, провоцирующих гипотиреоидную кому.
71
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимость изучения болезней ЩЖ определяется, в первую очередь,

сохраняющейся высокой их распространенностью, заболеваемостью,
возможностью неблагоприятного течения с осложненными, угрожающими жизни
исходами (тиреотоксический криз, гипотиреоидная кома), а так же изменением
подходов к тактике консервативного лечения. Большое внимание стало уделяться
соблюдению протокола фармакотерапии болезней ЩЖ, а так же
поддерживающего противорецидивного лечения основных синдромов. Вместо
существовавших прежде разночтений, произвольного толкования оптимальных
доз и комбинаций препаратов, субъективного определения необходимой
длительности лечения и сроков лабораторного и ультразвукового контроля и т.д.
в настоящее время разработаны и берутся на вооружение практическими врачами
современные ступенчатые подходы к выбору препаратов, определению
оптимальных доз и длительности лечения, оценке его эффективности. Кроме того,
ведется активная разработка и внедрение новых технологий в диагностику,
лечение и профилактику болезней ЩЖ, связанных с йододефицитом.
72
КОНТРОЛЬНО-ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК
Тестовые задания. Тесты I уровня
Выберите абсолютно верный ответ.
1) Перечислите неотложные мероприятия при гипотиреоидной коме у больных с
ИБС:
1. Назначить препараты йода в комбинации с тиреоидными гормонами
2. Начать лечение малыми дозами тиреоидных препаратов
3. Отказаться от лечения тиреоидными препаратами
4. Назначить большие дозы тиреоидных гормонов в комбинации с нитратами
2) Какое количество левотироксина (Т4) в норме ежедневно выделяется?
1. 50 мкг
2. 70 мкг
3. 90 мкг
4. 110 мкг
5. 150 мкг
3) В норме ЩЖ выделяет ежедневно трийодтиронин (Т3) в объеме:
1. 10 мкг
2. 20 мкг
3. 30 мкг
4. 40 мкг
4) В крови гормоны ЩЖ преимущественно находятся:
1. в свободном состоянии
2. в связанном состоянии
5) Объем ЩЖ у взрослых женщин не должен превышать:
1. 14 мл
2. 16 мл
3. 18 мл
4. 20 мл
6) Объем ЩЖ у взрослых мужчин не должен превышать:
1. 18 мл
73
2. 20 мл
3. 25 мл
4. 30 мл
7) Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является:
1. декомпенсированная ФА ЩЖ
2. подострый тирооидит
3. ДТЗ
4. рак ЩЖ
8) Наиболее частой причиной гипотиреоза является:
1. эндемичный зоб
2. аутоиммунный тиреоидит
3. терапия радиоактивным йодом
4. струмэктомия
5. терапия тиреостатиками
9) Частота клинических форм гипотиреоза в популяции:
1. 1%
2. 5%
3. 10%
4. 20%
10) Частота субклинического гипотиреоза в популяции:
1. 1%
2. 5%
3. 10%
4. 20%
11) У пациента уровень Т3, Т4 и ТТГ снижен, проба с тиреолиберином
отрицательная. Определите уровень поражения:
1. первичный
2. вторичный
3. третичный
74
Тесты II уровня
Перечислите все правильные ответы.
1) При каких из нижеперечисленных состояний встречается тиреотоксический

криз?
1. Подострый тиреоидит
2. Вторичный гипотиреоз
3. ДТЗ
4. Надпочечниковая недостаточность
2) Какие из перечисленных факторов являются провоцирующими для
тиреотоксического криза?
1. Переохлаждение
2. Беременность
3. Радиойодтерапия
4. Передозировка мерказолила
3) Какие клинические проявления являются характерными для тиреотоксического
криза?
1. Возбуждение
2. Лихорадка
3. Сонливость
4. Запоры
5. Нарушения сердечного ритма
4) Какие из перечисленных биохимических показателей крови наблюдаются при
тиреотоксическом кризе?
1. Гиперхолестеринемия
2.Гиперкальциемия
3. Гипохолестеринемия
4. Гипогликемия
5) Перечислите неотложные мероприятия при тиреотоксическом кризе:
1. Введение глюкагона
2. Введение глюкокортикоидов
75
3. Тиреостатическая терапия
4. Инсулинотерапия
6) Какие из перечисленных причин могут привести к гипотиреоидной коме у
пациента с патологией ЩЖ?
1. Тяжелая травма
2. Переохлаждение
3. Инфекции
4. Инфаркт миокарда
5. Наркоз, оперативные вмешательства
6. Инсульт
7. Все ответы верны
7) Прием каких лекарственных препаратов может спровоцировать
гипотиреоидную кому у больных гипотиреозом?
1. Глюкокортикоиды
2. Транквилизаторы
3. Инсулин
4. Антигистаминные препараты
5. Тиреоидные гормоны
6. Амиодарон
8) В каких случаях может развиться гипотиреоидная кома?
1. Вторичный гипотиреоз
2. Первичный гипотиреоз
3. Овариальное струме
4. Аденома гипофиза
5. Подострый тиреоидит
9) Какие основные патофизиологические механизмы гипотиреоидной комы?
1. Дефицит инсулина
2. Дефицит тиреоидных гормонов
3. Недостаточность надпочечников
4. Нейрогипогликемия
76
10) Какие из нижеуказанных состояний характерны для гипотиреоидной комы?
1. Легочная гиповентиляция
2. Кетоацидоз
3. Гипертермия
4. Гипоксия мозга
11) Назовите основные клинические проявления гипотиреоидной комы?
1. Тахикардия
2. Нарушение толерантности к холоду
3. Брадикардия
4. Диарея
5. Сонливость
6. Илеус, анурия
12) Какие лабораторные признаки являются основными при гипотиреоидной
коме?
1. Гипергликемия и гипокалиемия
2. Гипокалиемия и гиперкальциемия
3. Гиперкальциемия и гиперхолестеринемия
4. Гиперхолестеринемия и гипонатриемия
13) Перечислите неотложные мероприятия при гипотиреоидной коме:
1. Применение L-тироксина
2. Введение глюкокортикоидов
3. Тиреостатическая терапия
4. Инсулинотерапия
77
Ситуационные задачи
Задача 1
Ж., 43 г. Жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания – случайно при исследовании ТТГ выявлен его уровень 26,0
мкМЕ/мл, а св. Т4 – 0,06 нг/дл. УЗИ ЩЖ выявляет уменьшение размеров ЩЖ. Её
объём составил 8 см3. Со стороны сердца, легких, органов живота патологии не
выявлено. АД – 130/70 мм рт. Ст. Месячные регулярные по 3-4 дня. Анамнез
заболеваний – ранее были только «простудные» заболевания.
Анамнез жизни: росла и развивалась нормально. Окончила институт. Работает
юристом.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Какие дополнительные исследования Вы бы сделали и какие ожидаете
результаты?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Назначьте лечение, какой цели будете добиваться?
Задача 2.
Больная К. 25 лет. По поводу ДТЗ 3 степени была произведена струмэктомия. К
вечеру после операции состояние резко ухудшилось, появилось сердцебиение,
выраженная слабость, диффузная потливость, тошнота, рвота, температура тела
повысилась до 39.5 С. Большая возбужденная, речь невнятная. Кожа на ощупь
горячая, влажная. Наблюдается тремор обоих рук. Дыхание везикулярное, ЧДД 28
в мин. Тоны сердца ритмичные, отчетливые. Пульс малый, 160 в мин. ритмичный.
АД 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Край печени выступает из-
под реберной дуги на 4 см., безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение, какой цели будете добиваться?
78
Ответы на тестовые вопросы «Заболевания ЩЖ»
№ п/п Ответ
Тесты первого уровня
1 2
2 3
3 1
4 2
5 3
6 3
7 3
8 2
9 1
10 3
11 2
№ Тесты второго уровня
1 3
2 2,3
3 1,2,5
4 2,3
5 2,3
6 7
7 2,4,6
8 1,2
9 2,3
10 1,4
11 2,3,5,6
12 4
13 1,2
79
Решение ситуационных задач:
Задача 1.
1. Здесь присутствуют два синдрома: уменьшение объёма ЩЖ и синдром
гипотиреоза.
2. Дополнительно необходимо исследовать антитела к тиреоглобулину и
тиреопероксидазе. Ожидается, что их уровень окажется повышенным.
3. Диагноз: аутоиммунный тиреоидит Хашимото, атрофический вариант,
латентный гипотиреоз.
4. Необходимо назначить L-тироксин в дозе 25 мкг с постепенным наращиванием
дозы.
Цель лечения - добиться эутиреоидного состояния, т. е. нормализации
показателей ТТГ и св. Т4.
Задача 2.
1. Состояние после струмэктомии, ранний послеоперационный период,
тиреотоксический криз.
2. Тиреостатическая терапия: метимазол 100мг каждые 12 часов через
назогастральный зонд, устранение симпатоадреналовой гиперреактивности:
анаприлин 1-2 мг 0.1 % р-ра, в/в медленно или 40-60 мг перорально каждые 6
часов в/в, купирование острой недостаточности надпочечников: гидрокортизон
гемисукцинат в дозе 400-600 мг/сут (дробно, каждые 4-6 часов), борьба с
обезвоживанием. Плазмоферез и гемосорбция при отсутствии эффекта от
медикаментозной терапии.
80
Приложение
Рекомендации по ведению пациентов с гипертиреозом принятые и
одобренные Американской ассоциацией по проблемам ЩЖ и Американской
эндокринологической ассоциацией, 2011 (Hyperthyroidism Management Guidelines of the American Thyroid
Association and American Association of Clinical Endocrinologists 2011: Summary of Recommendations):
Обзор рекомендаций
Рекомендация 1 сканирование щитовидной железы должно проводиться всем
пациентам при наличии в ней узлов. (Класс 1)
Рекомендация 2 бета-адреноблокиторы следует назначать пожилым пациентам с
симптомами тиреотоксикоза и другим пациентам с тиреотоксикозом, если их ЧСС
более 90 ударов в минуту, или есть сопутствующая сердечно-сосудистая
патология. (Класс 1)
Рекомендация 3 бета-адреноблокаторы следует назначать всем пациентам с
симптомами тиреотоксикоза. (Класс 1)
Рекомендация 4 пациентов с гипертиреозом при болезни Грейвса, следует вести
по любому из трех возможных направлений лечения: терапия антитиреоидными
гормонами, лечение радиоактивным йодом или тиреоидэктомия. (Класс 1)
Рекомендация 5 пациентам с болезнью Грейвса, у которых повышенный риск
осложнений в связи с тяжелым течением гипертиреоза (то есть те, у которых
симптомы чрезмерно выражены или уровень свободного Т4 в 2-3 раза превышает
верхнюю границу нормы), следует назначать бета-адреноблокаторы до терапии
радиоактивным йодом. (Класс 1)
Рекомендация 6 пациентам с болезнью Грейвса, у которых повышенный риск
осложнений в связи с тяжелым течением гипертиреоза (то есть те, у которых
симптомы чрезмерно выражены или уровень свободного Т4 в 2-3 раза превышает
верхнюю границу нормы), следует назначать метимазол до терапии
радиоактивным йодом. (Класс 2)
Рекомендация 7 Сопутствующая патология должна быть скомпенсирована,
терапия по поводу ее подобрана до того, как будет начато лечение радиоактивным
йодом. (Класс 1)
81
Рекомендация 8 У пациентов с болезнью Грейвса считается достаточным для
достижения терапевтического эффекта излучения 10-15 mCi за одну процедуру.
(Класс 1)
Рекомендация 9 Любой женщине не зависимо от возраста в течение 48 часов до
начала терапии радиоактивным йодом следует пройти тест на беременность,
доктор лично должен удостовериться в его отрицательном результате. (Класс 1)
Рекомендация 10 Доктор, проводящий облучение радиоактивным йодом,
должен объяснить и предоставить в письменном виде пациенту некоторые
правила поведения и рекомендации по смене образа жизни после проведенной
процедуры. Если предлагаемые рекомендации пациент заведомо известно, что
выполнить не сможет, предлагается альтернативный метод лечения. (Класс 1)
Рекомендация 11 Пациенты с болезнью Грейвса после проведенной терапии
радиоактивным йодом в течение первых 1-2 месяцев должны контролировать
свободный Т4 и общий Т3 каждые 4-6 недель до нормализации показателей.
(Класс 1)
Рекомендация 12 Если гиперфункция щитовидной железы на фоне болезни
Грейвса сохраняется более 6 месяцев после терапии 131 I, или, если через 3
месяца есть лишь минимальный положительный эффект, то предлагается
повторное облучение радиоактивным йодом (Класс 2).
Рекомендация 13 Метимазол препарат первой линии должн использоваться
всем* пациента с болезнью Грейвса, которые лечатся консервативно
антитиреоидными лекарственными препаратами, *- исключение составляют
беременные женщины во время первого триместра, при наличии у пациентов
аллергических реакция на метимазол и, если пациент отказывается от
оперативного лечения и терапии радиоактивным йодом, тогда предпочтение
отдается пропилтиоурацилу. (Класс 1)
Рекомендация 14 Каждый пациент должен быть информирован о побочных
эффектах антитиреоидных препаратов и, если какие-либо из перечисленных
симптомов* проявится, пациент должен приостановить прием лекарственного
препарата и обратиться к врачу. *симптомы: зуд кожных покровов, желтуха,
82
белый (ахоличный) стул или темная моча, боли в суставах, боли в животе,
тошнота, усталость, лихорадка, фарингит, агранулоцитоз. (Класс 1)
Рекомендация 15 Перед тем как назначить пациенту терапию антитиреоидными
препаратами следует взять у него следующие анализы: ОАК с лейкоцитарной
формулой, билирубин и трансаминазы. (Класс 2)
Рекомендация 16 Повторно ОАК с лекоцитарной формулой пациентам,
находящимся на терапии антитиреоидными препаратами, контролировать нужно
только в случае лихорадки, ОРЗ, фарингита. В рутинном мониторинге ОАК нет
необходимости. (Класс 1)
Рекомендация 17 Пациенты, принимающие пропилурацил, при появлении жалоб
на зуд, сыпь, желтуху, светлый стул или темную мочу, боли в суставах, боли в
животе, отсутствие аппетита, тошноту или усталость следует проконтролировать
уровень трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП. (Класс 1)
Рекомендация 18 Малые аллергические реакции, будь то небольшой зуд, сыпь
кожных покровов, которые купируются приемом антигистаминных препаратов,
не требуют прекращения антитиреоидной терапии, и она может быть продолжена.
Но если данные явление становятся стойкими и возобновляются снова после
отмены курса антигистаминных, лечение данным антитиреоидным препаратом
должно быть прекращено. Лечащий доктор должен либо назначить другой
антитиреоидный препарат, либо прибегнуть к альтернативным методам лечения
(терапия радиоактивным йодом или операция). (Класс 1)
Рекомендация 19 В случае серьезной аллергической реакции, нет смысла
назначать другой антитиреоидный препарат, следует сразу рассматривать
альтернативные подходы (терапия радиоактивным йодом или операция). (Класс 1)
Рекомендация 20 Если терапия метимазолом выбрана в качестве первичной у
пациентов с болезнью Грейвса, лечение должно продолжаться в течение
приблизительно 12-18 месяцев, до нормализации ТТГ. (Класс 1)
Рекомендация 21 Если пациент с болезнью Грейвса после курса метимазола (12-
18 мес.) не выходит в ремиссию, оставаясь в состоянии гипертиреоза, то ему с
целью дальнейшего лечения должно быть порекомендовано лечение
83
радиоактивным йодом или тиреоидэктомия. (Класс 2)
Рекомендация 22 Пациентам с болезнью Грейвса, в предоперационный период
обязательно должен получать до состояния эутиреоза метимазол и в
непосредственно предоперационный период - калия йодид. (Класс 1)
Рекомендация 23 В исключительных случаях, когда нет возможности ждать
достижения эутиреоза, и операция тиреоидэктомия является срочной (например,
когда у пациента аллергия на антитиреоидную терапию), в непосредственно
предоперационный период должно быть назначено адекватное лечение бета-
блокаторами и препаратами йодида калия. Оперирующий доктор и анестезиолог
должны иметь опыт в подобных ситуациях. (Класс 1)
Рекомендация 24 Если операция выбрана в качестве первичной терапии для
пациентов с болезнью Грейвса, наиболее предподчтительной является
субтотальная тиреоидэктомия. (Класс 1)
Рекомендация 25 После тиреоидэктомии следует проконтролировать уровень
кальция в сыворотке крови и гормона паращитовидных желез (даже, если
паращитовидные железы были не повреждены при операции), при изменении
этих показателей в меньшую сторону следует назначить кальций перорально и
кальцитриол. (Класс 2)
Рекомендация 26 Антитиреоидная терапия во время операции должна быть
прекращена, бета-адреноблокаторы постепенно отменяются после операции.
(Класс 1)
Рекомендация 27 После тиреоидэктомии у пациентов с болезнью Грейвса
назначается L-тироксин в суточной дозе соответствующей весу пациента (1,7 мг /
кг), ТТГ измеряется через 6-8 недель после операции.
Рекомендация 28 Если в щитовидной железе у пациентов с болезнью Грейвса
обнаруживается узелок, тактика поведения врача должна быть такой же, как и у
эутиреоидных лиц.
84
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология. Националное руководство. / Под ред. И. И. Дедова, Г.А.
Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1072 с.
2. Mechanick JI, Camacho PM, Cobin RH, Garber AJ, Garber JR, Gharib H, Petak SM,
Rodbard HW, Trence DL; American Association of Clinical Endocrinologists 2010
American Association of Clinical Endocrinologists protocol for standardized production
of clinical practice guidelines 2010 update. Endocr Pract 16:270–283.
3. Swiglo BA, Murad MH, Schu¨nemann HJ, Kunz R, Vigersky RA, Guyatt GH,
Montori VM 2008 A case for clarity, consistency, and helpfulness: state-of-the-art
clinical practice guidelines in endocrinology using the grading of recommendations,
assessment, development, and evaluation system. J Clin Endocrinol Metab 93:666–673.
4. The recommendation of American Thyroid Association and American Association of
Clinical Endocrinologists Taskforce on Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis. Thyroid, 2011; 21(6):593-646
85

Современные щитовидной железы

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Современные щитовидной железы

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Институт последипломного образования

СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ

Печатается по решению редакционного-издательского совета

Современные алгоритмы диагностики и ведения основных синдромов при

В учебном пособии изложены современные представления о нарушениях

© Мошкина А.А., 2011

Список принятых сокращений

Данное учебное пособие предназначено для системы послеузовского

Учебное пособие представляет собой освещение диагностических критериев,

Учебное пособие “Современные подходы к диагностике и лечению

На протяжении многих лет, и ученых, и пациентов волнует вопрос: что

Нарушения функциональной активности ЩЖ могут обнаруживаться у

ГЛАВА 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ЩЖ

ГЛАВА 3. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩЖ

3.2 Субклинический гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный

Распространенность СГ в популяции Таблица 1

Распространенность СГ среди мужчин и женщин Таблица 2

СГ встречается в популяции значительно чаще манифестного. Если

ГЛАВА 4. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

ГЛАВА 5. СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

hyperthyroidism management guidelines 2011).

Современные лабораторные методы, в частности, методы 3–го поколения

ДТЗ - это наследственно обусловленное органоспецифическое

6.1 Клиническая картина:

6.3 Дифференциальная диагностика ДТЗ и ФА ЩЖ

Типичными ошибками, встречающимися при лечении тиреотоксикоза,

В качестве симптоматической терапии назначают β-адреноблокаторы до

Поддерживающая терапия продолжается 12-18 месяцев, т.к. это

Отдаленные результаты (5 лет и более) лечения болезни ДТЗ представлены в

Трудоспособность Незначительно Снижена Утрачена

6.6 Беременность и синдром тиреотоксикоза

ГЛАВА 7. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТИРЕОПАТИИ

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТИРЕОДОЛОГИИ

- снижение уровня тиреоидных гормонов и предотвращение их токсических

И так, блокада синтеза тиреоидных гормонов и предотвращение их

Рентгенография Увеличение размеров сердца, перикардиальный выпот,

 заместительную терапию тиреоидными препаратами;

Необходимость изучения болезней ЩЖ определяется, в первую очередь,

Перечислите все правильные ответы.

1) При каких из нижеперечисленных состояний встречается тиреотоксический

Вам также может понравиться