Вы находитесь на странице: 1из 72

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ


ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


САХАРНОГО ДИАБЕТА
Учебное пособие

Киров
2019
УДК 616.379-008.64-06-07-08
ББК 54.15
О-75

Рекомендовано Редакционно-издательским советом Федерального госу-


дарственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Кировский государственный медицинский университет» Министерства здра-
воохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студен-
тов, обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело. Протокол от 25
сентября 2018 г. № 5.

Рецензенты:
Заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ
Минздрава России, д.м.н., профессор О.В. Соловьев
Заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО
Приволжский ИМУ Минздрава России, д.м.н., профессор Л.Г. Стронгин

Сапожникова, И.Е.
О-75 Основы диагностики и лечения сахарного диабета: учебное пособие /
сост. И. Е. Сапожникова. – Киров: ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Мин-
здрава России, 2019. – 70 с.

В учебном пособии рассматриваются современные аспекты этиологии,


патогенеза, классификации, диагностики и лечения сахарного диабета и его
хронических осложнений. В пособии приведены контрольные вопросы, тесто-
вые задания и примеры ситуационных задач с алгоритмом решений. Учебное
пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Ле-
чебное дело».

УДК 616.379-008.64-06-07-08
ББК 54.15

© Сапожникова, И. Е., 2019


© ФГБОУ ВО Кировский ГМУ
Минздрава России, 2019

2
Содержание
ВВЕДЕНИЕ.…………………………………………………………………. 4
ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
и ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА…………………………….. 5
1.1 Определение и классификация сахарного диабета………………….. 5
1.2 Основные синдромы в диабетологии……………….…………………. 5
1.3 Лабораторная диагностика сахарного диабета………...………………. 10
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА….…………………….. 12
2.1 Терапевтические цели при сахарном диабете……….. ………………. 12
2.2 Терапия сахарного диабета 1-го типа………………………………… 13
2.3 Терапия сахарного диабета 2-го типа…………………………………. 16
2.3.1 Немедикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа… ..…….. 16
2.3.2 Медикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа ….……….. 19
2.3.2.1 Препараты, снижающие инсулинорезистентность ………..…….. 24
2.3.2.2 Препараты, стимулирующие инсулиновую секрецию…………… 26
2.3.2.3 Средства с инкретиновой активностью……………………………. 27
2.3.2.4 Ингибиторы -глюкозидаз.…………………………………………. 29
2.3.2.5 Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа.……. 30
2.3.2.6 Инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа.………………. 31
2.4. Сахарный диабет и артериальная гипертензия.…………………….. 32
2.5 Коррекция риска сердечно-сосудистых осложнений ……….……….. 35
ГЛАВА 3. ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 37
3.1 Диабетические микроангиопатии…..…………………………………. 37
3.1.1 Диабетическая ретинопатия ………………………………………… 37
3.1.2 Диабетическая нефропатия………………………………………….. 39
3.2 Диабетическая нейропатия……………………………………………… 41
3.3 Диабетические макроангиопатии……………………………………… 44
3.4 Синдром диабетической стопы………………………………………… 47
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ……………………………. 49
Контрольные вопросы…………………………………………………….. 49
Тестовые задания…………………………………………………………….. 50
Ситуационные задачи………………………………………………………. 52
Эталоны ответов к тестовым заданиям…………………………………….. 56
Эталоны ответов к ситуационным задачам……………………………… 56
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………... 63
ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………. 64
Список сокращений…………………………………………………………. 69
Список рекомендуемой литературы……………………………………….. 70

3
Введение

Учебное пособие «Основы диагностики и лечения сахарного диабета»


предназначено для студентов специальности 31.05.01 Лечебное дело, изучаю-
щих дисциплину по выбору «Актуальные вопросы эндокринологии в практике
терапевта».
В 1-й главе учебного пособия представлена основная информация об
этиопатогенезе, клинических проявлениях сахарного диабета 1-го и 2-го типов,
диагностике диабета. По данным Международной Федерации Диабета, в мире
проживает приблизительно 425 миллионов пациентов с сахарным диабетом (СД).
В России зарегистрировано 4,348 млн пациентов (2,97% населения), из них 92%
(4 млн) – с СД 2-го типа (СД-2), по данным эпидемиологических исследований их
реальное число существенно выше. Проблемой остается несвоевременное выяв-
ление СД-2, приводящее к развитию осложнений и уменьшению продолжитель-
ности жизни.
Во 2-й главе учебного пособия освещены вопросы лечения основных ти-
пов СД. Приведены основные группы сахароснижающих препаратов, их харак-
теристики, особенности назначения, представлен современный алгоритм тера-
пии, дан обзор немедикаментозных методов лечения СД-2. Широкая распро-
страненность СД-2 обосновывает необходимость наблюдения и лечения этих
пациентов врачами широкого профиля, что делает актуальным изучение вопро-
сов диабетологии студентами лечебного факультета.
Третья глава учебного пособия посвящена хроническим осложнениям СД
(диабетическим микроангиопатиям, нейропатии и макроангиопатиям). В посо-
бии представлены данные о механизмах развития, классификации, диагностике
и современной терапии. Уточнена роль достижения целей терапии СД как спо-
соба профилактики хронических осложнений и замедления темпов их прогрес-
сирования.
Значимость СД как терапевтической проблемы не вызывает сомнений.
Это связано с широкой распространенностью СД-2 в популяции, делающей не-
обходимой ведение большинства этих пациентов врачами первичного звена
здравоохранения. Это обосновывает необходимость дополнительного углуб-
ленного изучения вопросов диабетологии студентами специальности «Лечеб-
ное дело» в рамках дисциплины по выбору.

4
Глава 1. Патогенез, клинические проявления
и диагностика сахарного диабета
1.1 Определение и классификация сахарного диабета
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболе-
ваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом
нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфунк-
цией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов,
сердца и кровеносных сосудов.
В таблице 1 представлена классификация СД.
Таблица 1
Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999, с дополнениями)
Тип СД Характеристика заболевания
Сахарный диабет 1-го типа: Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно при-
- аутоиммунный; водящая к абсолютной недостаточности инсулина
- идиопатический
Сахарный диабет 2-го типа  С преимущественной инсулинорезистентностью и отно-
сительной инсулиновой недостаточностью или
 с преимущественным нарушением секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее
Другие типы сахарного диабета  Генетические дефекты функции β-клеток
 Генетические дефекты в действии инсулина
 Болезни экзокринной части поджелудочной железы
 Эндокринопатии
 Диабет, индуцированный лекарствами или химическими
веществами
 Инфекции
 Необычные формы иммунологически опосредованного
диабета
 Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный сахарный диабет* Возникает во время беременности
* Кроме манифестного СД

1.2. Основные синдромы в диабетологии

Основными синдромами в диабетологии являются синдромы абсолютной


и относительной инсулиновой недостаточности.
Типичными особенностями синдрома абсолютной инсулиновой недо-
статочности являются молодой возраст дебюта (преимущественно детский и
подростковый), быстрое начало заболевания, т.е. развитие клинических симп-
томов в течение нескольких дней или недель (иногда – нескольких месяцев).

5
Характерна значительная выраженность симптомов гипергликемии и осмоти-
ческого диуреза, таких как полиурия, никтурия, потребление больших коли-
честв жидкости, жажда. Гипергликемия связана с нарушением утилизации глю-
козы тканями на фоне абсолютной инсулиновой недостаточности. Типичными
проявлениями абсолютной инсулиновой недостаточности являются снижение
веса (возможно развитие дефицита массы тела), повышенный аппетит, выра-
женные общая и мышечная слабость. Наиболее характерным острым осложне-
нием синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности является диабетиче-
ский кетоацидоз, проявляющийся тошнотой, рвотой, потерей аппетита, сонли-
востью, нарушениями сознания различной степени (вплоть до развития диабе-
тической кетоацидотической комы). Нозологически синдрому абсолютной ин-
сулиновой недостаточности соответствует сахарный диабет 1-го типа (СД-1).
Типичен дебют СД-1 в молодом возрасте, преимущественно у детей и подрост-
ков (пик манифестации – 14 лет). Классической клинической триадой при СД-1
являются полиурия, полидипсия и полифагия.
В соответствии с определением, СД-1 – это органоспецифическое аутоим-
мунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих β-
клеток островков поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся абсолютным
дефицитом инсулина (Дедов И.И., 2014).
Заболевание развивается на фоне генетической предрасположенности
(HLA-DR3, DR4 и др.), провоцирующими внешнесредовыми факторами явля-
ются вирусы паротита, врожденной краснухи, цитомегаловирусы, Коксаки В3 и
В4, белки коровьего молока, а также токсические агенты (стрептозоцин, пента-
мидин, вакор и др.). При СД-1 в ПЖ развивается аутоиммунный инсулит с
лимфоцитарной инфильтрацией, вырабатываются аутоантитела к структурам β-
клеток ПЖ – цитоплазме, глутаматдекарбоксилазе (GAD65), инсулину. Выде-
ляется 6 стадий патогенеза СД-1:
1) наличие генетической предрасположенности;
2) стадия инициации иммунных процессов (образование одного вида ауто-
антител к антигенам островка ПЖ);
3) стадия активных иммунологических процессов (образование несколь-
ких видов антител к антигенам островка ПЖ);
4) прогрессивное снижение первой фазы инсулиновой секреции, стиму-
лированной внутривенным введением глюкозы;
5) манифестный СД: деструкция 85-90% β-клеток с сохранением остаточ-
ной секреции сохраняется; имеет место развернутая клиническая картина син-
дрома абсолютной инсулиновой недостаточности, гипергликемия;
6) полная деструкция β-клеток ПЖ.

6
Для синдрома относительной инсулиновой недостаточности типичны-
ми являются постепенное начало, манифестация в среднем и пожилом возрасте,
сочетание с макрососудистыми (атеросклеротическими) осложнениями. Неред-
ко синдром выявляется случайно (при диспансеризации, профилактическом
осмотре). Типичным является наличие отягощенного наследственного и аку-
шерского анамнеза. Нозологически синдрому относительной инсулиновой не-
достаточности соответствует сахарный диабет 2-го типа (СД-2).
В соответствии с определением, СД-2 – хроническое заболевание, прояв-
ляющееся нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии вслед-
ствие инсулинорезистентности и секреторной дисфункции β-клеток, а также
липидного обмена с развитием атеросклероза (Дедов И.И., 2014 г.).
Периферическая инсулинорезистентность – первичное, селективное, спе-
цифичное нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся
снижением потребления глюкозы тканями (преимущественно скелетными
мышцами), в основном на пострецепторном уровне, и приводящее к хрониче-
ской компенсаторной гиперинсулинемии.
Для СД-2 свойственны отсутствие яркой клинической симптоматики:
умеренные сухость во рту и жажда, зуд кожи и слизистых оболочек половых
органов, плохое заживление ран, частые инфекции. В некоторых случаях диа-
гноз может быть выявлен случайно. Частой сопутствующей патологией при
СД-2 являются абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), ате-
росклеротические заболевания сосудов.
Для СД-2 типично отсутствие четко очерченного дебюта, постепенное
развитие клинических проявлений, что может приводить к несвоевременной
диагностике. Поздняя диагностика СД-2 увеличивает вероятность развития
хронических осложнений, снижения продолжительности жизни и ухудшения ее
качества. Закономерно, что большое значение придается активному и своевре-
менному выявлению заболевания. В этой связи рекомендуются регулярные об-
следования лиц 45 лет и старше без факторов риска и лиц более молодого воз-
раста из группы риска. Необходимо исключение нарушений состояния глике-
мии у лиц с инфекциями (кожи, полости рта, мочевыводящих путей, глаза),
особенно рецидивирующих или резистентных к адекватной терапии, а также у
лиц с туберкулезом. К факторам риска СД-2 относятся:
1) наличие кровных родственников, болеющих СД-2;
2) отягощенный акушерский анамнез: перенесенный гестационный диа-
бет; многоводие, крупный / гигантский плод, мертворождение, рождение детей
с врожденными пороками развития, повторные самопроизвольные аборты;

7
3) вес при рождении >4000 г или < 2500 г (особенно при гестационном
диабете у матери);
4) абдоминальное ожирение, дислипидемия, эссенциальная АГ, атероскле-
ротические заболевания.

СД-2 – одна из основных междисциплинарных проблем современного


здравоохранения. В связи со значительной распространенностью и быстрым
ростом заболеваемости заболевание признано «неинфекционной эпидемией».
По данным Международной Федерации Диабета, в мире численность взрослых
пациентов с СД достигает 425 млн., из которых 85-95% приходится на СД-2.
Прогнозируется, что к 2040 году в мире число пациентов с СД достигнет 642
миллионов. По данным Государственного Регистра СД, в России зарегистриро-
вано 4,348 млн. пациентов (2,97% населения), 92% (4 млн.) – с СД-2. Результа-
ты клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в РФ, показыва-
ют, что реальная распространенность СД 2 может быть выше зарегистрирован-
ной в 2-3 раза. Кроме того, СД является одним из наиболее дорогостоящих за-
болеваний: в 2010 году экономическое «бремя» СД в мире составило $376 млрд
(12% бюджета здравоохранения), прогноз на 2030 год составляет $490 млрд. В
связи с тем, что основной причиной инвалидизации и смертности пациентов
являются атеросклеротические сосудистые заболевания, СД-2 иногда называют
сердечно-сосудистым заболеванием.

Этиология и патогенез СД-2. В патогенезе СД-2 выделяют генетические и


внешнесредовые (негенетические) факторы. Так, вероятность заболевания уве-
личивается в 2-6 раз при наличии СД-2 у кровных родственников; возрастание
риска пропорционально степени родства. Средний риск развития данного типа
диабета составляет 50% при болезни отца, 35% – матери, 80% – обоих родите-
лей, 95% – при болезни одного из пары однояйцевых близнецов. Генетическая
предрасположенность реализуется через усугубление инсулинорезистентности
и нарушение инсулиновой секреции, но конкретные гены, ответственные за
развитие заболевания, не выявлены.
Основными внешнесредовыми (негенетическими) факторами риска СД-2
являются пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, избыточное высоко-
калорийное питание и абдоминальное ожирение. В отличие от жировых клеток
других локализаций, интраабдоминальные адипоциты имеют большие размеры,
более развитую поверхностную сеть капилляров, особенности рецепторного
аппарата в виде большей плотности рецепторов к глюкокортикоидам, β3-
адренорецепторов при меньшей плотности инсулиновых рецепторов. В абдо-

8
минальных адипоцитах легко развивается липолиз, богатая метаболически ак-
тивными веществами кровь оттекает в систему воротной вены. Печень является
органом-мишенью для действия инсулина; следствиями инсулинорезистентно-
сти гепатоцитов является увеличение печеночной продукции глюкозы, развитие
дислипидемии (увеличение триглицеридемов (ТГ), холестерина липопротеидов
низкой плотности (ХЛНП), общего холестерина (ОХС) при уменьшении холе-
стерина липопротеидов высокой плотности (ХЛВП)).

Основными механизмами, способствующими повышению артериального


давления (АД) на фоне инсулинорезистентности / гиперинсулинемии, являются:
1) активация симпатического отдела вегетативной нервной системы;
2) увеличение реабсорбции натрия и воды в почках, «стертость»
натрийуретического эффекта на объемно-солевую нагрузку;
3) стимуляция факторов клеточного роста (миокард, стенка сосудов);
4) нарушение трансмембранного транспорта ионов, повышение активно-
сти Na-K-АТФазы, увеличение Na+ и Ca2+ в сосудистой стенке;
5) нарушение эндотелий-зависимой вазодилятации.

Для преодоления инсулинорезистентности в β-клетках ПЖ увеличивается


синтез инсулина, что до определенного момента предотвращает развитие ги-
пергликемии. Манифестации СД-2 предшествуют пограничные нарушения со-
стояния гликемии (нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная глике-
мия натощак). При нарушениях инсулиновой секреции сначала нарушается
первая (ранняя) ее фаза – происходит ее снижение с последующей утратой. В
патогенезе нарушений инсулиновой секреции существенную роль играет нару-
шение выработки гастроинтенстинальных пептидов (инкретинов), регулирую-
щих глюкозо-опосредованный синтез инсулина. Наиболее изученным икрети-
ном является глюкогоноподобный пептид-1 (ГПП-1), синтезируемый в L-
клетках тонкого кишечника. В соответствии с классическими представлениями
первая (ранняя) фаза инсулиновой секреции обеспечивается опорожнением ве-
зикул с ранее синтезированным инсулином. При утрате первой фазы появляет-
ся гипергликемия, хотя вторая (медленная) фаза секреции сохраняется. В по-
следующем нарушается вторая фаза инсулиновой секреции, гипергликемия
усугубляется. Клинически выраженным становится феномен «глюкозотоксич-
ности» (повреждение β-клеток на фоне хронической гипергликемии, что приво-
дит к дальнейшему снижению синтеза и секреции инсулина и нарастанию ги-
пергликемии).

9
1.3 Лабораторная диагностика сахарного диабета

Диагностика СД и пограничных нарушений гликемии проводится на ос-


новании лабораторных методов исследования. В зависимости от клинической
ситуации могут применяться лабораторное определение гликемии «натощак»,
«случайное» определение гликемии, пероральный глюкозотолерантный тест с
75г глюкозы (ПГТТ), и исследование гликозилированного гемоглобина
(HbA1c). Для диагностики должно использоваться только лабораторное опреде-
ление гликемии (запрещено использование глюкометров). В связи с яркой кли-
нической картиной (классические симптомы гипергликемии), высоким уровнем
гипергликемии, наличием острой метаболической декомпенсации диагноз СД-
1, как правило, устанавливается на основании однократного выявления высокой
гипергликемии. Для диагностики СД-2 могут потребоваться различные диагно-
стические варианты, как правило, возникает необходимость в подтверждении
диагноза повторным определением гликемии в последующие дни (исключени-
ем являются ситуации острой метаболической декомпенсацией или наличие
типичных симптомов гипергликемии). При отсутствии симптомов острой мета-
болической декомпенсации диагноз СД основывается на двух цифрах, соответ-
ствующих диабетическому диапазону (например, гликемия и HbA 1c). ПГТТ
проводится для уточнения диагноза (при пограничных значениях гликемии). В
таблице 2 представлены диагностические критерии СД и других нарушений
гликемии.
Правила проведения ПГТТ. Для получения адекватных результатов ПГТТ
не менее чем в течение 3 дней до его проведения пациент должен получать пи-
тание без ограничения углеводов (не менее 150 г/сутки) и соблюдать привыч-
ную для себя физическую активность. Исследование проводится утром после
ночного голодания продолжительностью 8-14 часов, последний прием пищи
(ужин) должен включать 30-50 г углеводов.
После забора тощаковой гликемии пациент выпивает раствор порошка
безводной глюкозы (75 г) или моногидрата глюкозы (82,5 г), растворенной в
250-300 мл воды (не медленнее чем за 5 минут). В течение 2 часов проведения
исследования должны быть исключены физическая активность (пациенту необ-
ходимо сидеть или лежать), курение, прием пищи. Через 2 часа осуществляется
повторный забор крови для определения гликемии.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов уровень глике-
мии определяется сразу после взятия крови (экспресс-диагностика), или сразу
после забора кровь центрифугируется, или пробу нужно хранить при темпера-
туре 0-4°С, или проводить забор в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

10
Таблица 2
Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2013)
Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капилляр- Венозная плазма
ная кровь
Норма
Натощак* <5,6 <6,1
и через 2 часа после ПГТТ <7,8 <7,8
Сахарный диабет
Натощак 6,l 7,0
или через 2 часа после ПГТТ >11,1 11,1
или случайное определение** 11,1  11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется) <6,1 <7,0
и через 2 часа после ПГТТ ≥7,8 и <11,1 ≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак 5,6 и <6,1 6,1 и <7,0
и через 2 часа после ПГТТ (если определяется) <7,8 <7,8
Норма у беременных
Натощак <5,1
и через 1 час после ПГТТ <10,0
и через 2 часа после ПГТТ <8,5
Гестационный сахарный диабет***
Натощак ≥5,1 и <7,0
и через 1 час после ПГТТ ≥10,0
и через 2 часа после ПГТТ ≥8,5 и <11,1
* - Уровень глюкозы утром после предшествующего голодания ≥8 час и ≤14 час.
** - Уровень гликемии в любое время суток и вне зависимости от приема пищи
*** - Для диагностики гестационного СД достаточно однократного выявления гипергликемии.

ПГТТ не проводится на фоне острого заболевания и при кратковременном


приеме препаратов, повышающих гликемию (глюкокортикоиды, тиазиды, β-
адреноблокаторы и др.).
Для диагностики СД HbA1c необходимо определять стандартизированным
методом в сертифицированной лаборатории вместе с исследованием гликемии.
Диагностический метод должен быть сертифицирован в соответствии с National
Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of
Clinical Chemists (IFCC) и стандартизован в соответствие с референсными зна-
чениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нор-
мальный уровень HbA1c до 6,0%, предварительно соответствующий СД 6,5% и
более (однако более низкий уровень не исключает наличие СД).

11
Глава 2. Лечение сахарного диабета

2.1. Терапевтические цели при сахарном диабете


В настоящее время целью сахароснижающей терапии СД у взрослых па-
циентов является достижение индивидуализированного целевого уровня HbA1c
(таблица 3, «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным
СД», 8-й выпуск, 2017 г.). Индивидуализация цели лечения объясняется неод-
нородностью популяции пациентов с СД. Выбор индивидуального целевого
уровня HbA1c зависит от возраста, наличия тяжелых макрососудистых ослож-
нений и факторов риска тяжелых гипогликемий. Так, в исследовании ACCORD
чрезмерная интенсификация сахароснижающей терапии СД-2 привела к увеличе-
нию частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов старшего воз-
раста, со значительной длительностью СД и атеросклеротическими заболеваниями.
Таблица 3
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*
Возраст
Молодой Средний Пожилой (или ожидае-
мая продолжитель-
ность жизни < 5 лет)
Нет тяжелых макрососудистых осложне- <6,5% <7,0% <7,5%
ний и /или риска тяжелой гипогликемии**
Есть тяжелые макрососудистые осложне- <7,0% <7,5% <8,0%
ния и /или риск тяжелой гипогликемии

* - за исключением детей, подростков и беременных


** Основные критерии риска тяжелой гипогликемии:
1) тяжелая гипогликемия в анамнезе;
2) бессимптомная гипогликемия;
3) большая продолжительность СД;
4) хроническая болезнь почек (ХБП) ≥ 3 стадии;
5) деменция.

В таблице 4 приведены соответствия значений гликемии и целевым уров-


ням HbA1c.
Таблица 4
Соответствие целевого HbA1c и уровней глюкозы венозной плазмы
HbA1c, % Глюкоза плазмы натощак / Глюкоза плазмы через 2 часа после
перед едой, ммоль/л еды, ммоль/л
< 6,5 < 6,5 < 8,0
< 7,0 < 7,0 < 9,0
< 7,5 < 7,5 < 10,0
< 8,0 < 8,0 < 11,0

12
В таблице 5 представлены целевые значения параметров липидного обме-
на, в таблице 6 – целевые значения АД у пациентов с СД.
Таблица 5
Целевые уровни параметров липидного обмена у пациентов с СД
Показатели Целевые значения, ммоль/л
Мужчины Женщины
Общий холестерин <4,5
Холестерин ЛНП <2,5 (<1,7 у лиц с ИБС и/или ХБП С3а и более)
Холестерин ЛПВП > 1,0 >1,3
Триглицериды < 1,7

Таблица 6
Целевые уровни показателей АД у пациентов с СД
Возраст Систолическое АД, мм Диастолическое АД, мм
рт ст рт ст
≤ 70 лет >120 и ≤140 >70 и ≤85
>70 лет >120 и ≤150 >70 и ≤90
Любой возраст при наличии ХБП А3 >120 и ≤130 >70 и ≤85

2.2. Терапия сахарного диабета 1-го типа


Основными компонентами лечения СД-1 являются:
1) заместительная инсулинотерапия;
2) обучение пациентов и самоконтроль гликемии.

Терапевтическое обучение пациентов с СД является интегрирующим ком-


понентом терапии. Групповое обучение проводится по структурированным
программам в небольших группах (оптимально – по 5-7 человек), в некоторых
ситуациях более оправдано индивидуальное обучение (например, при впервые
выявленном СД-1). Обучение направлено на получение пациентом знаний и
практических навыков по инсулинотерапии, самоконтролю гликемии, питанию и
режиму физической активности.
Заместительная инсулинотерапия является основным компонентом лече-
ния СД-1. В настоящее время применяются аналоги инсулина человека или
генно-инженерные инсулины человека. Аналоги инсулина человека – это пре-
параты, фармакокинетические характеристики которых оптимизированы изме-
нением положения аминокислот или введением в молекулу новых субстанций.
Генно-инженерные инсулины человека имеют аминокислотную структуру,
полностью идентичную молекуле эндогенного гормона. Основные группы пре-
паратов инсулина, применяемые при СД-1, представлены в таблице 7. Для ин-

13
сулинотерапии используются инсулиновые шприцы и портативные инъекторы
(шприц-ручки).
Таблица 7
Основные группы препаратов инсулина, применяемые при СД-1
Длительность действия Международное не- Начало дей- Пик дей- Длительность дей-
патентованное ствия ствия ствия
название
Ультракороткого дей- Инсулин Лиз-Про Через 5-15 Через 1-2 4-5 часов
ствия (аналоги инсулина
Инсулин Аспарт минут часа
человека) Инсулин глулизин
Короткого действия Инсулин раствори- Через 20-30 Через 2-4 5-6 часов
мый человеческий минут часа
генно-инженерный
Средней продолжитель- Инсулин-изофан че- Через 2 часа Через 6-10 12-16 часов
ности действия ловеческий генно- часов
инженерный
Длительного действия Инсулин гларгин Через 1-2 Не выражен До 29 (до 36 часов) в
(аналоги инсулина че- часа зависимости от кон-
ловека) центрации
Инсулин детемир Через 2 часа Не выражен До 24 часов
Сверхдлительного дей- Инсулин деглудек Через 30-90 Отсутствует Более 42 часов
ствия (аналоги инсулина минут
человека)

Суточная потребность в инсулине при СД-1 в среднем составляет 0,5-0,7


Ед/кг/сутки (в период «медового месяца» – менее 0,5 Ед/кг/сут). При значи-
тельной гипергликемии, диабетическом кетоацидозе, в пубертатном периоде
она достигает 1,0 Ед/кг/сутки, а в некоторых случаях может быть выше. Основ-
ной схемой инсулинотерапии при СД-1 является базис-болюсная. Она основана
на имитации физиологической секреции гормона, имеющей базальную (фоно-
вую) и стимулированную (пищевую) составляющие. В норме базальная секре-
ция происходит непрерывно в течение суток, у пациентов с СД-1 она имитиру-
ется введением аналога инсулина длительного действия или генно-
инженерного инсулина средней продолжительности действия. В норме в ответ
на прием пищи возникает стимулированная секреция инсулина, которую ими-
тирует введение ультракоротких аналогов инсулина человека или генно-
инженерного инсулина короткого действия (вводятся перед приемами пищи,
доза зависит от количества в них углеводов).
Для достижения целей терапии при СД-1 обоснован интенсифицирован-
ный подход, включающий ежедневный самоконтроль гликемии, базис-

14
болюсную инсулинотерапию с коррекцией доз обученным пациентом при
нецелевой гликемии.
В настоящее время питание и физическая активность при СД-1 не рас-
сматриваются в качестве самостоятельных методов лечения, однако необходим
их учет, поскольку фармакокинетика препаратов инсулина (даже инсулиновых
аналогов) отличается от профиля секреции эндогенного инсулина. Пациентам с
СД-1 рекомендуется исключение из повседневного рациона легкоусвояемых уг-
леводов (сахар, мед и содержащие их продукты, напитки и блюда); физиологи-
ческое соотношение компонентов пищи, ограничение насыщенных жиров (не
более 10% суточной калорийности) и их частичная замена моно- и полинена-
сыщенными жирами (1:1:1).
Для учета и эквивалентной замены усваиваемых углеводов у пациентов,
получающих базис-болюсную инсулинотерапию, применяется система хлебных
единиц (ХЕ). 1 ХЕ – это количество продукта, содержащее 10-12 г усваиваемых
углеводов. Учету по системе ХЕ подлежат зерновые продукты (хлеб, крупы,
макароны), жидкие молочные продукты, картофель, кукуруза, фрукты. В при-
ложении А приведены основные продукты, подлежащие учету по системе ХЕ.
В зависимости от того, какое количество ХЕ планирует употребить пациент в
предстоящий прием пищи, определяется доза болюсного инсулина; средняя по-
требность на 1 ХЕ составляет утром 1,5-2 Ед, днем и вечером 1-1,5 Ед. Для до-
стижения оптимальных результатов лечения необходимо уточнение индивиду-
альной потребности пациента на основании результатов самоконтроля глике-
мии. Ориентировочная суточная потребность в ХЕ зависит от индекса массы
тела и физической активности (таблица 8).
Таблица 8
Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки
Характер фенотипа пациента и физической нагрузки Кол-во ХЕ
Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим 25-30
трудом
Люди с нормальным весом, выполняющие среднетяжелую ра- 20-22
боту
Люди с сидячей работой 15-18
Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом 12-14
Пациенты с избыточным весом 10
Пациенты с ожирением 6-8

Желательно учитывать гликемический индекс углеводсодержащих про-


дуктов (т.е. скорость, с которой повышается постпрандиальная гликемия после
их приема) и избегать имеющих высокий гликемический индекс. Обогащение
15
рациона клетчаткой (овощи, отруби) замедляет скорость всасывания углеводов;
оптимально употребление 25-30 г пищевых волокон в сутки.
Калорийность рациона зависит от пола, возраста, массы тела и физической
активности пациента, являясь суммой базальной энергетической потребности
(БЭП) и затрат на физическую активность. БЭП является произведением реаль-
ной массы тела пациента и коэффициента, составляющего 25 ккал/кг/сутки при
дефиците веса, 20 ккал/кг/сутки при нормальной массе тела, 17 ккал/кг/сутки
при избыточной массе тела и ожирении 1 степени, 15 ккал/кг/сутки при ожире-
нии 2-3 степени. При расчете суточной калорийности к величие БЭП добавля-
ется 1/6 БЭП при очень легкой физической активности, 1/3 – при легкой актив-
ности, 50% – при средней физической активности, 2/3 – при тяжелой, 100%
БЭП – при крайне тяжелой физической нагрузке.
У лиц с избыточным весом или ожирением в питании ограничиваются
жиры, при наличии нефропатии ограничивается белок и поваренная соль.
Физические нагрузки повышают чувствительность к инсулину скелетных
мышц. У пациентов с СД физические нагрузки снижают уровень гликемии, что
может привести к гипогликемическим состояниям. Перед нагрузками, во время
их проведения, а также после их окончания необходимы частый самоконтроль
гликемии, коррекция инсулинотерапии и/или питания. У лиц с СД необходима
индивидуализация физических нагрузок; целесообразно проведение их в пери-
од постпрандиальной гипергликемии. При высокой гликемии физические
нагрузки способствуют продукции глюкозы мышцами, усугублению гипергли-
кемии, продукции кетоновых тел, поэтому при гликемии >16 ммоль/л без кето-
нурии или >13 ммоль/л в сочетании с кетонурией плановую физическую актив-
ность следует отложить до снижения гликемии.

2.3. Терапия сахарного диабета 2-го типа


Компонентами сахароснижающей терапии СД-2 являются:
- питание;
- физическая активность;
- сахароснижающие препараты;
- обучение и самоконтроль гликемии;
- хирургическое лечение (бариатрия) при морбидном ожирении

2.3.1. Немедикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа


Основой лечения СД-2 является изменение стиля питания и увеличение
физической активности. Рациональное питание является необходимым компо-
нентом лечения вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии. Его

16
целью является постепенное и стойкое снижение веса (в первую очередь за счет
висцерального жира) и недопущение резких колебаний постпрандиальной гли-
кемии.
Пациентам с ожирением или избыточной массой тела показано умеренное
ограничение калорийности. Суточная калорийность не должна быть менее 1500
ккал/сутки у мужчин, 1200 ккал/сутки у женщин (или дефицит суточной кало-
рийности 500-1000 ккал). Более значительное ограничение калорийности воз-
можно только на короткий срок, под тщательным врачебным контролем; кате-
горически противопоказано голодание. Важно постепенно изменять пищевые
стереотипы и формировать рациональный стиль питания, ставить реальные це-
ли немедикаментозной терапии. Критерием адекватности питания с умеренным
ограничением калорийности является стойкое и постепенное снижение веса
(около 2 кг/месяц), стабилизация достигнутой массы тела, улучшение гликемии
и липидного спектра. Постепенное снижение веса уменьшает вероятность по-
вторного набора веса. Наиболее обоснована методика постепенного снижения
веса (0,5-1,0 кг в неделю) в течение 4-6 месяцев и удержание результата в тече-
ние длительного времени; при таком подходе теряется 5-15% исходной массы
тела в течение года преимущественно за счет жировой ткани, минимален риск
повторного набора веса.
Жиры являются наиболее энергоемким компонентом пищи (900 ккал/100
г). В питании пациентов с СД-2 и ожирением их следует максимально ограни-
чивать, учитывая не только явные, но и «скрытые» жиры, входящие в состав
различных продуктов и блюд. Легкоусваиваемые углеводы (сахара) обладают
высоким гликемическим индексом, поэтому их необходимо исключать из еже-
дневного рациона людей с СД, кроме того, они имеют достаточно высокую ка-
лорийность (400 ккал/100 г). Медленноусваиваемые (сложные) углеводы и бел-
ки следует умеренно ограничивать (примерно в два раза от привычного для па-
циента количества) и равномерно распределять в течение дня. Пациентам, по-
лучающим базис-болюсную схему инсулинотерапии, необходимо учитывать
углеводы по системе ХЕ. В рацион следует включать пищевые волокна, кото-
рые в значительных количествах содержатся в овощах, зелени, серых крупах,
муке грубого помола. Рекомендуемое потребление пищевых волокон составляет
40 г/сутки. Пациентам с АГ показано ограничение поваренной соли до 3 г/сутки.
С практической целью удобно разделение продуктов на 3 группы:
1) низкокалорийные – могут употребляться без ограничений (овощи за
исключением картофеля, несладкие напитки);

17
2) умеренно-калорийные – употребляются в умеренном количестве (ис-
точники белка или крахмала);
3) высококалорийные – подлежат максимальному ограничению (жиры,
сладости, алкоголь).
Физическая активность при СД-2 улучшает чувствительность к инсули-
ну скелетных мышц и поглощение ими глюкозы, т.е. воздействует на механиз-
мы развития инсулинорезистентности. Регулярная физическая активность сни-
жает HbA1c (в среднем на 0,7%), способствует снижению и стабилизации массы
тела, уменьшению абдоминального ожирения, улучшает чувствительность ске-
летных мышц к инсулину, увеличивает тренированность пациентов.
Необходима индивидуализация физической активности с учетом возраста,
имеющихся осложнений, сопутствующей патологии, тренированности. Нера-
циональные (чрезмерные) физические нагрузки могут привести к осложнениям,
особенно у лиц с сердечно-сосудистой патологией.
Большое значение имеет регулярность физических нагрузок. Предпочти-
тельны аэробные нагрузки длительностью по 30-60 минут не менее 3 раз в не-
делю (желательно – ежедневно), общая длительность ≥150 минут в неделю.
Примерами физической активности для пациентов с СД-2 являются ходьба,
плавание, лыжи, комплекс физической культуры, посильные бытовые физиче-
ские нагрузки. Обосновано включение физической активности в привычный
стиль жизни (например, пешие прогулки вместо поездок в транспорте и т.п.),
нежелательно резкое изменение жизненного стереотипа, являющееся стрессом.
При недостаточной тренированности пациента, наличии сопутствующей
патологии на начальном этапе интенсивность и частота нагрузок должна быть
небольшой (медленная ходьба, неинтенсивные и кратковременные (5-10 минут)
физические упражнения). При гипергликемии >16 ммоль/л без кетонурии или
>13 ммоль/л в сочетании с кетонурией плановую физическую активность сле-
дует отложить. С целью профилактики гипогликемических состояний показан
более частый самоконтроль гликемии, возможны дополнительный прием угле-
водов и коррекция инсулинотерапии. Необходимы правильный подбор обуви
для занятий физической культурой и тщательное соблюдение правил ухода за
стопами.
Физические нагрузки противопоказаны в течение 6 месяцев после лазер-
ной фотокоагуляции сетчатки, при наличии гемофтальма, отслойки сетчатки,
неконтролируемой АГ. Перед началом физической активности необходимо ис-
ключение ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц группы высокого риска,
при установленном диагнозе план занятий согласовывается с кардиологом.

18
Обучение пациентов является интегрирующим компонентом лечения
СД-2. Групповое обучение проводится по структурированным программам, оп-
тимальное число пациентов в группе – 5-7. Целью обучения является «само-
управление» заболеванием, овладение знаниями и практическими навыками,
обеспечивающими достижение практических целей.

2.3.2. Медикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа


При лечении пациентов с СД-2 применяются сахароснижающие препара-
ты различных фармакологических групп (таблица 9).
Таблица 9
Группы пероральных сахароснижающих препаратов
и механизмы их действия
Группа препаратов Механизм действия
Препараты сульфонил- • Стимуляция секреции инсулина
мочевины
Глиниды (меглитиниды) • Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды • Снижение продукции глюкозы печенью
• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жиро-
вой ткани
Тиазолидиндионы • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жиро-
(глитазоны) вой ткани
• Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы • Замедление всасывания углеводов в кишечнике
α-глюкозидазы
Агонисты рецепторов • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина,
ГПП-1 (аГПП-1) • Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и
уменьшение продукции глюкозы печенью
• Замедление опорожнения желудка
• Уменьшение потребления пищи
• Снижение массы тела
Ингибиторы дипепти- • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
дилпептидазы-4 (глипи- • Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона
тины) • Снижение продукции глюкозы печенью
• Не вызывают замедления опорожнения желудка
• Нейтральное действие на массу тела
Ингибиторы натрий- • Снижение реабсорбции глюкозы в почках
глюкозного котранспор- • Снижение массы тела
тера 2-го типа (иНГЛТ- • Инсулиннезависимый механизм действия
2), глифлозины
Инсулины • Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину
В табл. 10 приведены сравнительные характеристики групп медикамен-
тов для лечения СД-2.

19
Таблица 10
Сравнительные характеристики сахароснижающих препаратов
для терапии СД-2
Группа препаратов ↓ HbA1 c Преимущества Недостатки Примечания
(моно-
терапия)
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
Бигуаниды 1-2% - Низкий риск гипогликемии; - Желудочно-кишечный Противопоказания:
- Метформин - не увеличивает вес; дискомфорт; - СКФ <45 мл/мин/1,73 м2;
- Метформин про- - улучшает липидный спектр; - риск лактацидоза (низ- - печеночная недостаточность;
лонгированного дей- - большая доказательная база; кий); - острый коронарный синдром;
ствия - кардиопротективный эффект - риск развтия дефицита - заболевания, сопровождающиеся гипо-
монотерапии витамина В12 при дли- ксией;
тельном применении - алкоголизм;
- ацидоз любого генеза;
- беременность и лактация.
Временная отмена: 2 суток до и после
рентгеноконтрастных процедур, больших
оперативных вмешательств.

Тиазолидиндионы 0,5-1,4% - Низкий риск гипогликемии; - Прибавка веса; Противопоказания:


(ТЗД) - улучшение липидного спектра; - периферические отеки; - заболевания печени;
- пиоглитазон - уменьшение риска макросо- - ↑ риска переломов труб- - отеки любого генеза;
- росиглитазон судистых осложнений (пиогли- чатых костей у женщин; - сердечная недостаточность любого ФК;
тазон); - медленное начало дей- - острый коронарный синдром;
- потенциальная протекция β- ствия; - ИБС и прием нитратов;
клеток. - высокая цена. - кетоацидоз;
– снижение риска СД-2 при НТГ - комбинация с инсулином (кроме под-
твержденной выраженной ИР);
- беременность и лактация.
Средства, стимулирующие инсулиновую секрецию (секретогоги)
Препараты сульфо- 1,0-2,0% - Быстрое достижение саха- - Риск гипогликемии; Противопоказания:
нилмочевины (СМ): роснижающего эффекта; - быстрое развитие рези- - ХБП (кроме гликлазида, глимепирида и
- гликлазид; - опосредованное снижение риска стентности; гликвидона);
- гликлазид МВ; микрососудистых осложнений - прибавка веса; - печеночная недостаточность;
- глимепирид; - нефро- и кардиопротекция - нет однозначных данных - кетоацидоз;
- гликвидон; (гликлазид МВ) по сердечно-сосудистой - беременность и лактация.
- глипизид; - низкая цена. безопасности, особенно в
- глипизид-ретард; комбинации с метформи-
- глибенкламид. ном.
Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы ДПП-4 0,5-1,0% - Низкий риск гипогликемий; - Потенциальный риск - Возможно применение на всех стадиях
(иДПП-4): - не влияют на вес; панкреатитов (не под- ХБП, включая терминальную (со снижением
- ситаглиптин - потенциальная протекция твержден); дозы, линаглиптин - без снижения дозы).
- вилдаглиптин β-кл-к; - высокая цена. - Осторожность при тяжелой печеночной
- саксаглиптин - наличие фиксированных ком- недостаточности (кроме саксаглиптина, ли-
- линаглиптин бинаций с метформином. наглиптина), сердечной недостаточности.
- алоглиптин - Противопоказаны при кетоацидозе, бере-
менности и лактации.
Агонисты рецепторов 0,8-1,8% - Низкий риск гипогликемии; - Желудочно-кишечный Противопоказания:
ГПП-1 (аГПП-1): - снижение массы тела; дискомфорт; - тяжелая почечная и печеночная недоста-
- эксенатид - снижение АД; - потенциальный риск пан- точность;
- лираглутид - снижение смертности (общей креатита (не подтвержден); - кетоацидоз;
- ликсенатид и от ССЗ) у лиц с подтвер- - выработка антител (в - беременность и лактация.
- дулаглутид жденными ССЗ (лираглутид); основном на эксенатид);
- потенциальный протективный - инъекционная форма
эффект в отношении β-клеток. введения;
- высокая цена.

21
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибитор альфа- 0,5-0,8% - Не влияет на массу тела; - Желудочно-кишечный Противопоказания:
глюкозидазы – акар- - низкий риск гипогликемии; дискомфорт; - заболевания ЖКТ;
боза - снижает риск развития СД-2 - низкая эффективность; - почечная и печеночная недостаточность;
при НТГ. - прием 3 раза в сутки. - кетоацидоз;
- беременность и лактация.
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Ингибиторы НГЛТ-2 0,8-0,9% -Низкий риск гипо гликемии - Риск урогенитальных Противопоказаны при кетоацидозе, бере-
(иНГЛТ-2) - Снижение массы тела инфекций менности, лактации, снижении СКФ <60
- эмпаглифлозин - Эффект не зависит от наличия - Риск гиповолемии (дапаглифлозин)
- дапаглифлозин инсулина в крови - Риск кетоацидоза <45 (эмпа- и канаглифлозин). Осторож-
- канаглифлозин - Умеренное снижение АД - Высокая цена ность при назначении:
- Снижение смертности (общей - в пожилом возрасте;
и от ССЗ), частоты госпитали- - при хронических урогенитальных инфекциях;
заций по поводу ХСН у лиц с - при приеме диуретиков.
подтвержденными ССЗ (эмпа- Отмена за 2 суток до и после рентгенокон-
глифлозин) трастных
процедур, больших оперативных вмеша-
тельств
Инсулины
Инсулины: 1,5-3,5% -Выраженный сахароснижаю- -Высокий риск гипогли- Противопоказаний нет
- человеческие; щий эффект; кемии;
- аналоги инсулина -снижение риска осложнений -прибавка веса;
человека. - необходим частый кон-
троль гликемии;
- инъекционная форма;
- относительно высокая
цена

22
Перед началом терапии определяется индивидуальный целевой уровень
HbA1c (см. таблицу 3). У всех пациентов с СД-2 лечение включает немедика-
ментозные методы (изменение рациона, дозированные физические нагрузки).
До начала лечения у пациента исследуется HbA1c, в зависимости от его уровня
выбирается вариант сахароснижающей терапии. Эффективность лечения оце-
нивается по достигнутой концентрации HbA1c (рекомендуемая частота иссле-
дований HbA1c – 1 раз в 3 месяца). При недостижении целевого HbA1c в тече-
ние 3-6 месяцев показана интенсификация сахароснижающей терапии.
При исходном HbA1c 6,5-7,5% рекомендуется монотерапия пероральным
сахароснижающим препаратом. Приоритетным назначением является метфор-
мин, имеющий доказанную эффективность, длительный опыт применения,
большую доказательную базу, кардиопротективный эффект (доказан для моно-
терапии в исследовании UKPDS). Метформин является препаратом, с назначе-
ния которого наиболее часто начинается сахароснижающая терапия СД-2,
средняя эффективная суточная доза составляет 2,0-2,5.
Кроме метформина (например, при противопоказаниях или побочных эф-
фектах) в качестве монотерапии может быть назначен препарат с минимальным
риском гипогликемий (из групп иДПП-4, аГПП-1 или иНГЛТ-2). Альтернатив-
ными вариантом (при непереносимости или противопоказаниях к препаратам
первого ряда) являются препарат сульфонилмочевины (кроме глибенкламида),
ТЗД, акарбоза.
Если медикаментозная монотерапия (в сочетании с адекватными немеди-
каментозными мерами) оказалась недостаточно эффективной, показана комби-
нация сахароснижающих препаратов. Целью терапии является достижение це-
левого HbA1c или его снижение <0,5% за 6 месяцев.
При выявлении исходного HbA1c 7,6-9,0% основным вариантом начала
лечения является рациональная комбинация двух сахароснижающих препара-
тов, воздействующих на разные патогенетические звенья с учетом доминиру-
ющей клинической проблемы пациента. Альтернативным вариантом является
комбинация с инсулином. При выборе схемы лечения обоснован выбор препа-
ратов с минимальным риском гипогликемий. Эффективным считается темп
снижения НbA1c >1,0 % за 6 месяцев. При недостаточной эффективности тера-
пии (уровень HbA1c не достиг целевого уровня или снизился <1,0% за 6 меся-
цев) показана комбинация трех сахароснижающих препаратов.
При выявлении исходного HbA1c > 9,0% в сочетании с симптомами ги-
пергликемии показана инсулинотерапия. При отсутствии симптомов декомпен-
сации (потеря веса, полиурия и т.п.) альтернативой является комбинация двух или
трех сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные звенья пато-
генеза и включающая препарат сульфонилмочевины. Критерием эффективности
сахароснижающей терапии является снижение HbA1с на 1,5% и более за 6 месяцев
наблюдения. После эффективного купирования феномена «глюкозотоксичности»
возможна частичная (реже – полная) отмена инсулинотерапии.

2.3.2.1. Препараты, снижающие инсулинорезистентность


Метформин является единственным разрешенным к применению бигуа-
нидом, поскольку в отличие от других препаратов этой группы не вызывает
спонтанный лактацидоз. Препарат имеет недлительный период полувыведения,
практически не вступает в связь с белками плазмы, не влияет на цепи переноса
электронов в мембранах митохондрий. Метформин – препарат экстрапанкреа-
тического (периферического) действия, т.е. эффективен в присутствии эндоген-
ного или экзогенного инсулина.
Основные механизмы действия метформина:
1) уменьшение инсулинорезистентности гепатоцитов и продукции глюко-
зы печенью, что приводит к снижению гликемии, в первую очередь «натощак»;
2) уменьшение инсулинорезистентности скелетных мышц вследствие
улучшения пострецепторных механизмов, что увеличивает утилизацию глюко-
зы в мышцах;
3) активация анаэробного гликолиза, уменьшение всасывания глюкозы в
тонком кишечнике, снижение постпрандиальной гликемии.
Экстрапанкреатические эффекты метформина обуславливают благоприят-
ный профиль действия: низкую вероятность гипогликемий и прибавки веса при
применении в монотерапии, благоприятное влияние на липидный обмен.
Начальная доза метформина составляет 0,5-1,0 в сутки, эффективная доза (по
данным рандомизированных клинических исследований) – 2,0-2,5 в сутки, мак-
симальная – 3,0 в сутки. Препарат применяется в монотерапии и в комбинации
с другими сахароснижающими препаратами, включая инсулин.
Эффективность метформина доказана в крупных клинических исследова-
ниях: в UKPDS выявлен кардиопротективный эффект монотерапии метформи-
ном, в DPP установлено снижение риска развития СД-2 при нарушенной толе-
рантности к глюкозе (НТГ).
Типичными побочными эффектами при приеме метформина являются
диспептические расстройства (тошнота, вздутие живота, неприятный привкус
во рту). Данные проявления могут носить транзиторный характер, для сниже-
ния вероятности их развития рекомендуется медленное увеличение дозы пре-
парата.

24
Противопоказания к назначению метформина:
1) Заболевания, сопровождающиеся гипоксией (тяжелая сердечно-
сосудистая и дыхательная недостаточность, анемия, лактацидоз в анамнезе,
инфекционные заболевания).
2) Нарушение функции почек (повышение креатинина сыворотки крови,
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин).
3) Злоупотребление алкоголем, выраженная патология печени (цирроз,
хронический активный, вирусные и инфекционные гепатиты). При повышении
уровня печеночных трансаминаз более чем в 2 раза от назначения препарата
следует воздержаться.
4) Беременность, лактация.
5) СД-1, диабетический кетоацидоз.
6) Полостные операции и применение рентгеноконтрастных средств (пре-
парат подлежит временной – за 3-7 дней – отмене).
При отсутствии учета противопоказания к назначению метформина име-
ется риск бигуанид-ассоциированного лактатацидоза.
Тиазолидиндионы (пиоглитазон и росиглитазон) являются агонистами γ–
рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом γ-PPAR. ТЗД стимули-
руют ядерные рецепторы, что модулирует транскрипцию чувствительных к ин-
сулину генов, усиливает активность эндогенного инсулина и повышает чув-
ствительность к инсулину жировой и мышечной тканей. Монотерапия ТЗД ас-
социирована с низким риском гипогликемий и уменьшением дислипидемии.
Вместе с тем, при клиническом применении отмечен ряд побочных эффектов:
прибавка веса (в среднем на 4-5 кг), периферические отеки, возрастание риска
переломов трубчатых костей.
Противопоказания к назначению ТЗД:
1) заболевания печени, повышение уровня печеночных трансаминаз;
2) отеки любого генеза;
3) сердечная недостаточность любого функционального класса;
4) острый коронарный синдром;
5) ИБС в сочетании с приемом нитратов;
6) кетоацидоз, СД-1;
7) комбинация с инсулином (за исключением подтвержденных случаев
выраженной инсулинорезистентности);
8) беременность и лактация.
Таким образом, перечень противопоказаний, а особенно внесение в него
сердечно-сосудистой патологии, типичной для пациентов с СД-2, существенно

25
ограничивает контингент пациентов, у которых может рассматриваться назна-
чение ТЗД.

2.3.2.2. Препараты, стимулирующие инсулиновую секрецию


Препараты сульфонилмочевины являются стимуляторами инсулиновой
секреции. Основными препаратами сульфонилмочевины являются гликлазид и
гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид и глипизид-ретард, глибен-
кламид. Препараты связываются со специфическими рецепторами на мембра-
нах β-клеток ПЖ, что вызывает активацию Na+-K+-ATФазы, деполяризацию
клеточной мембраны, блокаду калиевых и активацию кальциевых мембранных
каналов и поступление кальция в клетку. Ионы кальция стимулируют секрецию
инсулина (т.е. высвобождение ранее синтезированного гормона из секреторных
гранул в кровь) и синтез новых молекул инсулина.
Препараты сульфонилмочевины хорошо изучены (применяются с 1950-х
гг.), при их приеме быстро достигается сахароснижающий эффект. Недостатка-
ми является риск гипогликемий, прибавка массы тела, достаточно быстрое раз-
витие резистентности (неэффективности).
Побочные эффекты препаратов сульфонилмочевины:
1) гипогликемические состояния;
2) прибавка массы тела.
Противопоказания к назначению препаратов сульфонилмочевины:
1) почечная (кроме гликлазида, глимепирида, гликвидона) и печеночная
недостаточность;
2) диабетический кетоацидоз;
3) беременность и лактация.
В настоящее время нет однозначных данных о сердечно-сосудистой без-
опасности данной группы препаратов, особенно при применении в комбинации
с метформином.
Глимепирид и гликлазид МВ применяются однократно (утром); суточная
доза составляет ,03-0,12 для гликлазида МВ, 0,001-0,006 для глимепирида.
Глибенкламид применяется 1-2 раза в сутки, имеет наиболее сильный са-
хароснижающий эффект. Препарат выпускается в немикронизированной (таб-
летки 0,005) и микронизированных формах (таблетки 0,0035 и 0,00175). Суточ-
ная доза глибенкламида составляет 0,00175-0,014 для микронизированных
форм, 0,005-0,015 для немикронизированных форм.
Гликвидон на 95% экскретируется через желудочно-кишечный тракт
(ЖКТ), поэтому может применяться при снижении функции почек. Суточная
доза составляет 0,03-0,12, прием 1-3 раза в день.

26
Меглитиниды (репаглинид, натеглинид) связываются со специфическими
рецепторами на мембранах β-клеток, что приводит к быстрой и кратковремен-
ной стимуляции секреции инсулина и снижению постпрандиальной гликемии.
Применяются перед приемом пищи, основными побочными эффектами явля-
ются гипогликемические состояния и прибавка веса. В настоящее время приме-
няются достаточно редко. Противопоказаниями являются недостаточность
функции экскреторных органов, кетоацидоз, беременность и лактация.
2.3.2.3. Средства с инкретиновой активностью
Применение основано на эффектах гастроинтенстинальных гормонов (ин-
кретинов), вызывающих глюкозо-опосредованную стимуляцию секреции инсу-
лина. Под термином «инкретиновый эффект» понимается более значительный
прирост секреции инсулина после перорального приема глюкозы в сравнении с
внутривенной инфузией при одинаковом уровне глюкозы плазмы (разница в
эндогенном уровне инсулина отражает вклад инкретинов в стимуляцию секре-
ции инсулина).
Помимо глюкозо-опосредованной стимуляции секреции инсулина инкре-
тины тормозят кислотную секрецию желудка, замедляют опорожнение желуд-
ка, уменьшают продукцию панкреатических ферментов, оказывают анорекси-
генный эффект, увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС), усиливают
утилизацию глюкозы в мышцах. Наиболее изученным инкретином является
ГПП-1, вырабатываемый L-клетками тонкого кишечника. Эндогенный ГПП-1
быстро инактивируется ферментом дипептидилпептидазой-4 (ДПП-4), Т1/2 со-
ставляет всего 120 секунд. В островках Лангерганса ПЖ ГПП-1 усиливает син-
тез инсулина и подавляет секрецию глюкагона. Секреция инсулина, стимулиру-
емая ГПП-1, зависит от уровня гликемии, прекращаясь при гликемии 4,4
ммоль/л, т.е. является глюкозо-опосредованной. В монотерапии препараты с
инкретиновой активностью не вызывают выраженную гипогликемию, с кото-
рой ассоциирован риск острых ССО. Инкретины замедляют опорожнение же-
лудка, снижают желудочную и панкреатическую секрецию, оказывают анорек-
сигенный эффект, что способствует снижению веса.
К инкретиномиметикам относятся агонисты рецепторов ГПП-1 и ингиби-
торы ДПП-4.
Агонисты рецепторов ГПП-1 (экзенатид, лираглутид, дулагултид). Пре-
параты вызывают глюкозо-опосредованную стимуляцию секреции инсулина,
поэтому применение их в монотерапии ассоциировано с низким риском гипо-
гликемий. Терапия инкретинами ассоциирована с потенциальным протектив-
ным эффектом в отношении β-клеток ПЖ.
27
Помимо глюкозо-опосредованной стимуляции секреции инсулина аГПП-1
тормозят секрецию глюкагона (гормональный антагонист инсулина), уменьша-
ют секрецию желудочного сока, замедляют опорожнение желудка, тормозят
выработку пищеварительных ферментов ПЖ, оказывают анорексигенный эф-
фект. Таким образом, прием аГПП-1 приводит к снижению массы тела и АД,
что очень значимо для «типичного» пациента с СД-2.
АГПП-1 являются белками, т.е. требуют парентерального (подкожного)
введения. Частыми побочными эффектами при их приеме являются симптомы
желудочно-кишечного дискомфорта, такие как тошнота, снижение аппетита,
рвота, диарея. В настоящее время аГПП-1 рассматриваются как патогенетиче-
ски обоснованная терапия СД-2, но их широкое применение ограничивает вы-
сокая цена.
Противопоказаниями к назначению аГПП-1 являются тяжелая печеночная
и почечная недостаточность, кетоацидоз, беременность и лактация.
Экзенатид является экзогенным аГПП, выделенным из слюны гигантской
ящерицы Gila monster. Его аминокислотная последовательность идентична че-
ловеческому ГПП-1 на 50%, поэтому со временем возможно образование анти-
тел и уменьшение эффективности терапии. Препарат вводят подкожно в тече-
ние часа до утреннего и вечернего приемов пищи, начальная доза составляет 5
мкг 2 раза в сутки. Оценка эффективности терапии проводится через 1 месяц,
при недостаточной эффективности и удовлетворительной переносимости дози-
ровка может быть увеличена до 10 мкг 2 раза в сутки. При добавлении экзена-
тида к метформину или ТЗД их дозы не изменяются, при комбинации с препа-
ратом сульфонилмочевины может потребоваться снижение дозы во избежание
гипогликемических состояний.
Лираглутид является аналогом человеческого ГПП-1, это значительно
снижает вероятность образования аутоантител и развитие «ускользания» эф-
фекта. В исследовании LEADER, оценивавшем кардиоваскулярную безопас-
ность лираглутида, показано снижение общей, так и сердечно-сосудистой
смертности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), приним
лираглутид. У пациентов с СД-2 лираглутид может применяться в монотера-
пии, комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами и инсули-
ном. Препарат вводится один раз в сутки независимо от приема пищи (жела-
тельно – в одно время) под кожу живота, бедра или плеча. Начальная доза со-
ставляет 0,6 мг, при недостаточной эффективности она может увеличиваться до
1,2 и 1,8 мг (оценка эффективности проводится не ранее чем через одну неде-
лю). Лираглутид в суточной дозе 3,0 мг зарегистрирован для лечения ожирения.

28
Дулаглутид является препаратом модифицированного человеческого
ГПП-1. Вводится 1 раз в неделю подкожно (независимо от приема пищи). Для
монотерапии рекомендуемая доза составляет 0,75 мг 1 раз в неделю, доза для
комбинированной терапии – 1,5 мг 1 раз в неделю.
Ингибиторы ДПП-4 характеризуются низким риском гипогликемий, по-
тенциальным протективным эффектом в отношении β-клеток ПЖ, благоприят-
ным влиянием на массу тела и низкой частотой побочных эффектов. Могут
применяться в монотерапии и в комбинации с метформином (имеются фикси-
рованные комбинации), ТЗД. Большинство иДПП-4 применяются однократно:
ситаглиптин (0,1 в сутки), алоглиптин (0,025 в сутки), линаглиптин (0,005 в
сутки), саксаглиптин (0,005 в сутки); вилдаглиптин может применяться в 1-2
приема (0,05-0,1 в сутки).
Препараты могут применяться при хронической болезни почек (ХБП) с
коррекцией дозы (для линаглиптина снижения дозы не требуется). Необходим
контроль безопасности иДПП-4 при тяжелой печеночной недостаточности
(кроме саксаглиптина и линаглиптина). Исследования сердечно-сосудистой
безопасности иДПП-4 выявили некоторый рост частоты госпитализаций паци-
ентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что требует оценки
показаний к назначению и более тщательного контроля безопасности терапии у
таких пациентов. В целом ИДПП-4 являются безопасной группой препаратов,
могут применяться у пожилых пациентов. Противопоказаниями к назначению
иДПП-4 являются диабетический кетоацидоз, беременность и лактация.

2.3.2.4. Ингибиторы -глюкозидаз


Обратимым ингибитором кишечных a-глюкозидаз является акарбоза, тор-
мозящая расщепление медленноусваиваемых углеводов в тонком кишечнике,
уменьшающая всасывание глюкозы и снижающая постпрандиальную глике-
мию. Гипогликемизирующий эффект акарбозы не очень значителен, к положи-
тельным моментам относятся отсутствие значимого влияния на массу тела и
низкий риск гипогликемии. В исследовании STOP-NIDDM прием акарбозы на
36% снижал риска перехода НТГ в СД-2.
Препарат принимается перед едой (или во время приема пищи): начальная
доза составляет 0,05 один раз в день, далее увеличиваясь на 0,05 один раз в не-
делю до суточной дозы 0,15 в 3 приема (максимальная суточная доза составляет
по 0,1 три раза в день).
Типичными побочными эффектами при приеме акарбозы являются прояв-
ления желудочно-кишечного дискомфорта (дискомфорт, чувство урчания, по-

29
слабление стула и т.п.). Противопоказаниями для приема акарбозы являются
СД-1, диабетический кетоацидоз, беременность и лактация, а также заболева-
ния ЖКТ.

2.3.2.5. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа


Препараты блокируют котранспортеры глюкозы 2-го типа, локализован-
ные в проксимальных отделах почечного канальца. Данный тип котранспортера
на 90% осуществляет почечную реабсорбцию глюкозы. Прием иНГЛТ-2 приво-
дит к снижению гликемии посредством усиления экскреции глюкозы с мочой.
К группе иНГЛТ-2 относятся эмпаглифлозин (начальная доза 0,01; при
необходимости увеличивается до 0,025), дапаглифлозин (в дозе 0,01; для паци-
ентов с патологией печени доза 0,005), канаглифлозин (начальная доза 0,1; при
необходимости суточная доза увеличивается до 0,3). При монотерапии глифло-
зинами среднее снижение HbA1c составляет около 1%.
Преимуществами иНГЛТ-2 являются низкий риск гипогликемии в моно-
терапии, уменьшение веса и умеренное снижение АД (что актуально для «ти-
пичного» пациента с СД-2). Исследование кардиоваскулярной безопасности
эмпаглифлозина показало снижение смертности и частоты госпитализаций по
поводу ХСН у пациентов с ССЗ, получавших эмпаглифлозин.
При терапии иНГЛТ-2 возникает глюкозурия, что повышает риск уроге-
нитальных инфекций. Препараты с осторожностью назначаются лицам с ин-
фекциями мочевыводящих путей в анамнезе; необходимо разъяснение пациен-
там правил личной гигиены. Поскольку препараты вызывают осмотический ди-
урез, типично некоторое снижение АД при их приеме, что может потребовать
коррекции антигипертензивной терапии. Необходимо тщательно взвешивать
целесообразность назначения препаратов из группы иНГЛТ-2 у лиц с перифе-
рическим атеросклерозом. У лиц, принимающих диуретики, следует тщательно
контролировать безопасность терапии иНГЛТ-2. В связи с риском гиповолемии
препараты нежелательны у лиц пожилого возраста. При терапии иНГЛТ-2 име-
ется риск развития кетоацидоза, что диктует необходимость правильного отбо-
ра пациентов.
Глифлозины подлежат отмене в связи с рентгеноконтрастными исследо-
ваниями и «большими» оперативными вмешательствами (2 суток до и после
вмешательства). Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, а
также снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (для дапаглифлозина) и <45 (для эм-
паглифлозина и канаглифлозина).

30
2.3.2.6. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа
СД-2 является прогрессирующим заболеванием; даже при адекватной те-
рапии у большинства пациентов постепенно развивается значимое снижение
инсулиновой секреции, что требует назначения инсулинотерапии.
Показания к инсулинотерапии при СД-2:
1) впервые выявленный СД-2, HbA1c >9,0% и клиническая симптоматика
гипергликемии (потеря массы тела, полиурия, полидипсия, жажда);
2) недостижение индивидуальной цели терапии на комбинированной те-
рапии максимальными дозами сахароснижающих препаратов других групп;
3) противопоказания или непереносимость сахароснижающих препаратов
других групп;
4) диабетический кетоацидоз;
5) временная инсулинотерапия показана при оперативных вмешатель-
ствах, сопутствующих заболеваниях (острых или обострении хронических) с
гипергликемией, беременности.

Основными схемами инсулинотерапии при СД-2 являются:


- комбинация пероральных сахароснижающих препаратов с базальным
инсулином (при менее выраженном дефекте инсулиновой секреции);
- комбинация базального и болюсного инсулина (при существенном сни-
жении инсулиновой секреции).
Режим инсулинотерапии зависит от особенностей пациента (возможность
обучения, частоты самоконтроля гликемии, приверженности к лечению и т.п.).
Перед плановым назначением инсулинотерапии следует обучить пациента ме-
тодам самоконтроля гликемии, технике инсулинотерапии и правилам безопас-
ности при гипогликемиях (симптомы, причины, способы купирования, профи-
лактика), изменить диету.

Таким образом, пациентам с СД-2 показано изменение образа жизни (не-


медикаментозные меры) и медикаментозная сахароснижающая терапия. Как
правило, сахароснижающим препаратом первого ряда является метформин (при
отсутствии противопоказаний), его адекватная доза в среднем составляет 2,0
г/сутки. Контроль эффективности сахароснижающей терапии осуществляется
по уровню HbA1c, для достижения целей лечения значительной части пациен-
тов требуется комбинация сахароснижающих препаратов с различными меха-
низмами действия.

31
2.4. Сахарный диабет и артериальная гипертензия
Частота АГ у пациентов с СД-2 составляет не менее 80%, при сочетании
СД-2 и АГ возрастает риск неблагоприятных исходов. Медикаментозная тера-
пия АГ у пациентов с СД-2 снижает риск ССО. В исследовании UKPDS анти-
гипертензивная терапия снижала суммарный риск осложнений СД на 24%,
смертности от СД – на 32%, инсульта – на 44%, диабетических микроангиопа-
тий – на 37%. В исследовании Hypertension Optimal Treatment (HOT) активная
терапия АГ в группе пациентов с СД-2 и АГ снижала риск ССО на 51%. В ис-
следовании ADVANCE интенсивная антигипертензивная терапия снизила риск
диабетической нефропатии на 21%, ССО – на 14%, кардиоваскулярной смерт-
ности – на 18%.
Целевые уровни АД у пациентов с СД представлены в таблице 5. При ис-
ходно высоком АД необходимо его поэтапное снижение: на 10-15% за 2-4 не-
дели с последующим периодом адаптации, после которого следует дальнейшее
постепенное уменьшение.
Правила измерения АД: проводится после периода отдыха не менее 5 ми-
нут (интервал после употребления кофе, крепкого чая – не менее 60 минут, по-
сле курения – не менее 30 минут). При окружности плеча >32 см необходима
специальная (более широкая) манжета. Пациент должен сидеть, опираясь на
спину; нижний край манжеты располагается на 2 см выше локтевого сгиба.
Скорость снижения воздуха в манжетке не превышает 2 мм рт ст/сек. АД изме-
ряется не менее 2 раз на каждой руке (интервал между измерениями не менее 1
минуты), оценивается среднее значение.
Немедикаментозная терапия артериальной гипертензии
1) Ограничение употребления поваренной соли (3-4 г/сутки): исключение соле-
ных блюд и продуктов, пищу не досаливать.
2) Снижение избыточной массы тела (при индексе массы тела (ИМТ) >25 кг/м2).
3) Максимальное ограничение употребления алкоголя, отказ от курения.
4) Аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 3-4 раза в неделю.
Медикаментозная терапия артериальной гипертензии
Основные группы антигипертензивных препаратов (АГП):
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
Преимущественные показания: ХСН, дисфункция левого желудочка (ЛЖ),
гипертрофия ЛЖ, ИБС, нефропатия (диабетическая и недиабетическая), проте-
инурия / микроальбуминурия, каротидный атеросклероз, фибрилляция пред-
сердий.

32
- Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
Преимущественные показания: ХСН, перенесенный инфаркт миокарда,
диабетическая нефропатия, протеинурия / микроальбуминурия, гипертрофия
ЛЖ, фибрилляция предсердий, непереносимость ИАПФ.
ИАПФ и БРА лишены отрицательного влияния на обмен глюкозы и липи-
дов, уменьшают периферическую инсулинорезистентность, обладают нефро-
протективным эффектом при нефропатии (т.е. назначаются пациентам с диабе-
тической нефропатией и нормальным АД). Блокаторы ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы снижают риск развития СД-2.
ИАПФ и БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных арте-
рий, беременности и лактации. На фоне терапии необходим контроль креати-
нина и калия сыворотки. В случае, если в течение 2 недель от начала терапии
развилась гиперкалиемия (>6 ммоль/л) или отмечено нарастание креатинина
крови >30% от исходного уровня препараты отменяются. При приеме ИАПФ
необходимо ограничивать поваренную соль (<3 г/сутки).
- Диуретики.
Являются важным компонентом антигипертензивной терапии у пациентов
с СД (типична объем-зависимая АГ, высокая чувствительность к поваренной
соли). Эффективны при назначении в малых дозах в комбинации с АГП других
групп.
Преимущественные показания: изолированная систолическая АГ у пожи-
лых, ХСН. Терапия тиазидными диуретиками снижает риск фатального и нефа-
тального инфаркта миокарда и инсультов у пациентов с АГ, в том числе при
СД-2. Тиазидные диуретики противопоказаны при подагре и снижении СКФ
<30 мл/мин (в этом случае назначаются петлевые диуретики). Терапия малыми
дозами гидрохлортиазида (≤ 12,5 мг/сутки) у пациентов с СД-2 и АГ не вызыва-
ет существенных метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии,
гипокалиемии). При высоком риске развития СД-2 безопасная доза гидро-
хлортиазида не превышает 6,25 мг/сутки.
- Блокаторы кальциевых каналов (БКК) в средних терапевтических дозах
метаболически нейтральны (не ухудшают состояние углеводного и липидного
обмена, не повышают риск развития СД). БКК являются препаратами выбора
для снижения риска инсульта у пожилых пациентов с изолированной систоли-
ческой АГ, особенно при сочетании с СД-2. У пациентов с СД для постоянной
терапии назначаются дигидропиридиновые БКК длительного действия (в ком-
бинации с ИАПФ или β-блокаторами для достижения целевого АД и обеспече-
ния кардиопротективного эффекта).

33
Преимущественными показаниями для назначения дигидропиридиновых
БКК являются изолированная систолическая АГ у пожилых пациентов, гипер-
трофия ЛЖ, ИБС, каротидный атеросклероз, а также беременность.
Недигидропиридиновые БКК имеют нефропротективный эффект при диа-
бетической нефропатии. Кроме того, преимущественными показаниями к их
назначению являются ИБС, каротидный атеросклероз, суправентрикулярные
тахиаритмии.
- β-адреноблокаторы (ББ) обязательно назначаются пациентам с СД при
наличии ИБС, сердечной недостаточности (метопролол, бисопролол, карведи-
лол), перенесшим инфаркт миокарда в связи со снижением риска общей и кар-
диоваскулярной смертности. Преимущественными показаниями к назначению
ББ (в том числе при СД) являются ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН
(метопролол, бисопролол, карведилол), тахиаритмии, глаукома, беременность.
При СД показаны селективные ББ (менее выражены отрицательные мета-
болические эффекты) или ББ с сосудорасширяющей активностью. Неселектив-
ные ББ способны маскировать симптомы гипогликемии, поэтому требуется
осторожность при их назначении пациентам с нарушенным распознаванием ги-
погликемии.
К дополнительным группам АГП относятся α-адреноблокаторы, препара-
ты центрального действия (агонисты α2-рецепторов, агонисты I2-имидазолиновых
рецепторов) и прямые ингибиторы ренина.
Пациентам с СД-2 для достижения целевого АД, как правило, требуется
комбинация АГП, как правило, включающая ИАПФ или БРА (при отсутствии
противопоказаний). Эффективна комбинация блокатора ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы с диуретиком (тиазидовым или тиазидоподобным)
или / и с БКК; при ИБС, ХСН, а также при недостижении целевого уровня АД в
комбинированную терапию включается ББ.
В качестве оптимальных комбинаций АГП в настоящее время рассматри-
ваются:
- ИАПФ + тиазидовый диуретик;
- ИАПФ + тиазидоподобный диуретик;
- ИАПФ + БКК;
- БРА + тиазидовый диуретик;
- БРА + БКК;
- БКК + тиазидовый диуретик;
- ДП БКК + ББ.

34
2.5. Коррекция риска сердечно-сосудистых осложнений
у пациентов с сахарным диабетом

Атеросклеротические ССЗ являются основной причиной смерти в совре-


менной популяции, их частота у пациентов с СД-2 превышает популяционный
уровень в 2-5 раз. Основной причиной смерти (50-60%) пациентов с СД-2 яв-
ляются ССО. Значительная распространенность атеросклероза у пациентов с
диабетом, особенно СД-2, объясняется сочетанным действием как популяцион-
ных, так и специфических факторов риска (гипергликемия, инсулинорезистент-
ность, гиперинсулинемия). Дислипидемия является доказанным фактором рис-
ка диабетических макро- и микроангиопатий.
Значительная часть пациентов с СД имеют очень высокий риск кардио-
васкулярных осложнений – это пациенты с ССЗ, или поражениями органов-
мишеней (например, протеинурией), или «большими» факторами риска (куре-
ние, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная АГ). Прочие пациенты с
СД в основном относятся к группе высокого риска (за исключением молодых
пациентов с СД-1 без больших факторов риска). Целевые значения параметров
липидного спектра у пациентов с СД представлены в таблице 6.
Основой профилактики ССЗ у пациентов с СД является модификация об-
раза жизни и контроль факторов риска.

Коррекция высокого риска сердечно-сосудистых осложнений


Включает немедикаментозные и медикаментозные методы. К немедика-
ментозным мерам относятся регулярные дозированные физические нагрузки
(≥150 минут в неделю), снижение избыточной массы тела, соблюдение умерен-
но гипокалорийной диеты с ограничением жиров (особенно «транс-форм» и
насыщенных липидов) и обогащением рациона пищевыми волокнами.
Статины являются основными препаратами, применяемыми для сниже-
ния риска ССО у пациентов с СД. В исследовании 4S у пациентов с СД-2 сим-
вастатин снижал риск смерти от ИБС на 55%, общую смертность – на 43%,
риск острого нарушения мозгового кровообращения – на 62%.
Показания к приему статинов у пациентов с СД:
1) возраст старше 40 лет вне зависимости от наличия факторов риска;
2) более молодой возраст при наличии ХБП или множественных факторов
риска;
3) наличие ССЗ.
Эффективность гиполипидемической терапии статинами оценивается по
уровню ХЛНП. Целью гиполипидемической терапии является:

35
- у пациентов с СД и очень высоким риском ССЗ: ХЛНП <1,8 ммоль/л или
снижение ХЛНП ≥50% от исходного;
- у пациентов с СД и высоким риском ССЗ: ХЛНП < 2,5 ммоль/л или сни-
жение ХЛНП ≥50% от исходного.
При недостаточной эффективности статинов нужно обдумать назначение
эзетимиба (у пациентов с СД фибраты не снижают ССО).
Следует отметить, что у пациентов с СД старческого возраста (более 85
лет) терапия статинами требует специальных показаний.
Антитромбоцитарная терапия. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в су-
точной дозе 0,075-0,15 рекомендована для вторичной профилактики пациентам
с СД-2 и ИБС, хроническими облитерирующими заболеваниями артерий ниж-
них конечностей, перенесенным ишемическим инсультом или транзиторной
ишемической атаке в анамнезе. Пациентам с СД без ССЗ терапия АСК не пока-
зана.
При наличии противопоказаний или толерантности к АСК пациентам с
ИБС назначается клопидогрел в суточной дозе 0,075. Пациентам, перенесшим
острый коронарный синдром, рекомендован прием блокаторов рецепторов
Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол) в течение года (после чрескожного
вмешательства предпочтительны прасугрел и тикагрелол).
Данные доказательной медицины (Steno-2, UKPDS, ADVANCE) подтвер-
дили значимость всех компонентов многофакторной терапии для снижения
риска осложнений. При лечении пациентов с СД-2 приоритетным является
многофакторный подход, направленный на коррекцию основных факторов рис-
ка макро- и микрососудистых осложнений – гипергликемии, артериальной ги-
пертензии и дислипидемии.

36
Глава 3. Хронические осложнения сахарного диабета

СД является одним из наиболее дорогостоящих заболеваний: в 2010 году


связанные с ним затраты составили $376 млрд (12% мирового бюджета здраво-
охранения) или $1330 на одного пациента, а прогноз на 2030 год достигает $490
млрд. СД увеличивает стоимость медицинской помощи в среднем в 2-3 раза,
при этом наиболее значительные прямые затраты приходятся на лечение
осложнений. У пациентов с осложненным СД, помимо прямых медицинских
затрат, существенно возрастают непрямые расходы.
К хроническим осложнениям СД относятся диабетические макроангиопа-
тии, диабетические микроангиопатии и диабетическая нейропатия. Лечение СД
призвано снизить риск хронических осложнений, приводящих к инвалидизации
и смертности пациентов. При СД-2 особое значение для прогноза имеет сниже-
ние риска сердечно-сосудистых осложнений.

3.1. Диабетические микроангиопатии


К диабетическим микроангиопатиям относятся диабетическая ретинопа-
тия (ДР) и диабетическая нефропатия.

3.1.1 Диабетическая ретинопатия


Диабетическая ретинопатия – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза,
характеризующееся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных
изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частич-
ной или полной потере зрения.
ДР является наиболее частой причиной слепоты среди лиц трудоспособ-
ного возраста. В основе патогенеза ДР лежит хроническая гипергликемия, обу-
словливающая развитие микроангиопатии сосудов, которая приводит к суже-
нию просвета сосудов, гипоперфузии и гипоксии сетчатки, дегенерации сосу-
дов с образованием микроаневризм. Прогрессирующая гипоксия стимулирует
пролиферацию сосудов, приводит к жировой дистрофии и отложению солей
кальция в сетчатку. В дальнейшем в сетчатке разрастаются пролиферирующие
сосуды, формируются шунты и аневризмы, что усугубляет гипоксию, ишеми-
зацию, приводит к образованию инфильтратов, рубцов, кровоизлияний.
Современная классификация ДР с краткой характеристикой стадий пред-
ставлена в таблице 11.

37
Таблица 11
Классификация диабетической ретинопатии
Стадия ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки
Непролифератив- Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния (точечные
ная или штрихообразные), отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные
очаги.
Диабетический макулярный отек*
Препролифера- Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, «пет-
тивная ли», удвоение и выраженные колебания калибра сосудов), множество
твердых и «ватных» экссудатов
Интраретинальные микрососудистые аномалии, множество крупных ре-
тинальных геморрагий.
Диабетический макулярный отек.
Пролиферативная Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сет-
чатки
Ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (ге-
мофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по
ходу неоваскуляризации.
Диабетический макулярный отек.
* Может встречаться на любой стадии ДР (формы: ишемический, тракционный и без
тракционного синдрома)

Пациентам с СД показано регулярное офтальмологическое обследование,


обязательно включающее прямую офтальмоскопию (и фотографирование сет-
чатки). Пациентам с СД-2 данное обследование необходимо проводить с мо-
мента выявления диагноза, пациентам с СД-1 – как правило, через 3-5 лет после
манифестации заболевания. В дальнейшем обследование осуществляется еже-
годно.
Профилактика ДР включает достижение индивидуального целевого уров-
ня HbA1c, целевого уровня АД и регулярное проведение необходимых обследо-
ваний. Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов
при ДР малоэффективно и не рекомендуется.

Принципы терапии диабетической ретинопатии


1. Основой лечения является оптимальная компенсация СД, достижение
целевых значений метаболических параметров.
2. Лазерная коагуляция. Метод прекращает функционирование новообра-
зованных сосудов. Показания к проведению лазерной коагуляции и ее вид (ло-
кальная, фокальная, панретинальная) определяет офтальмолог лазерного каби-
нета.

38
3.1.2 Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДНФ) – это альбуминурия (более 300 мг аль-
бумина в сутки или протеинурия более 0,5 г белка в сутки) и/или снижение
фильтрационной функции почек у лиц с СД при отсутствии мочевых инфекций,
сердечной недостаточности или других заболеваний почек.
Основными факторами риска ДНФ являются длительность СД, хрониче-
ская гипергликемия, АГ, дислипидемия, заболевания почек у родителей. При
ДНФ в первую очередь поражается клубочковый аппарат почки. Без патоге-
нетической терапии диабетическая нефропатия постепенно прогрессирует.
Механизмы развития и прогрессирования диабетической нефропатии
1) Накопление сорбитола (вследствие активации на фоне гипергликемии
полиолового пути метаболизма глюкозы и процессов неферментативного гли-
козилирования с накоплением продуктов конечного гликозилирования белков).
2) Внутриклубочковая гипертензия (повышение кровяного давления внут-
ри почечных клубочков) является ключевым звеном патогенеза ДНФ. Воздей-
ствие ангиотензина-2 и эндотелина, нарушение электролитных свойств БМК,
системная АГ приводят к нарушению тонуса артериол (расширение афферент-
ной (приносящей) и сужение эфферентной (выносящей)). Внутриклубочковая
гипертензия приводит к гиперфильтрации, повреждению БМК и фильтрацион-
ных пор. При нарушении электролитных свойств БМК в первичную мочу по-
ступает альбумин. В дальнейшем нарушается структура пор, что приводит к
фильтрации более крупных белков (неселективная протеинурия). Нарушение
структуры мезангия ведет к его распространению (экспансии), гиперпродукции
мезангиального матрикса. Постепенно развивается гломерулосклероз, его про-
грессирование ускоряет системная АГ.
3) Генетическая предрасположенность. У родственников пациентов с
ДНФ отмечена более высокая частота АГ. Имеются данные о связи ДНФ и по-
лиморфизма гена ИАПФ.
Относительно раннее клиническое проявление ДНФ – АГ; поздними клини-
ческими проявлениями являются нефротический синдром и терминальная ХБП.
Скринингом ДНФ является ежегодное определение микроальбуминурии
при СД-1 через 5 лет после манифестации, при СД-2 – сразу после выявления
заболевания. Кроме того, не реже 1 раза в год определяется величина СКФ
(формулы MDRD, CRD-EPI). Протеинурия указывает на развитие необратимой
ДНФ (в среднем через 7-10 лет развивается терминальная ХБП). Классифика-
ция ХБП по уровню альбуминурии представлена в таблице 12, стадии ХБП – в
таблице 13. В приложении В приведен спектр дополнительных обследований в
зависимости от стадии ДНФ.
39
Таблица 12
Диагностические показатели экскреции альбумина с мочой
Катего- Соотношение альбу- Скорость экскреции Описание
рия мин/креатинин мочи альбумина с мочой,
мг/ммоль мг/г мг/24 часа
А1 <3 < 30 < 30 Норма или незначительно
повышена
А2 3-30 30-300 30-300 Умеренно повышена
А3 > 30 > 300 > 300 Значительно повышена

Таблица 13
Стадии хронической болезни почек у пациентов с СД
Скорость клубочковой филь- Определение Стадия
трации (мл/мин/1,73 м2)
≥ 90 Высокая и оптимальная С1
89-60 Незначительно сниженная С2
59-45 Умеренно сниженная С3а
44-30 Существенно сниженная С3б
29-15 Резко сниженная С4
< 15 или диализ Терминальная почечная недостаточность С5

Профилактикой ДНФ является достижение индивидуального целевого


уровня HbA1c, целевого уровня АД.
Терапия диабетической нефропатии
Профилактика ДНФ включает достижение целевого уровня HbA1c и АД,
сбалансированное (не чрезмерное) потребление белка с пищей (<35% суточной
калорийности).
Основой лечения ДНФ также является оптимизация сахароснижающей те-
рапии с поддержанием целевого уровня HbA1c, контроль уровня АД. При раз-
витии нефропатии необходимо более строгое ограничение белка – 0,8
г/кг/сутки. При наличии микроальбуминурии и протеинурии медикаментозная
терапия ДНФ основывается на ИАПФ или БРА. Блокаторы ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы вызывают уменьшение внутриклубочковой гипер-
тензии, воздействуя тем самым на ключевое звено патогенеза, способствуют
регрессу альбуминурии и торможению прогрессирования нефропатии.
При развитии существенного снижения величины СКФ меняется фарма-
кодинамика сахароснижающих препаратов, удлиняется период полувыведения,
возрастает риск развития тяжелых гипогликемий. Большинству пациентов, ра-
нее получавших другие сахароснижающие препараты, показан перевод на ин-
сулинотерапию с индивидуальной коррекцией доз (в приложении С приведены

40
сведения о допустимости применения сахароснижающих при различных стади-
ях ХБП). У лиц, ранее получавших инсулинотерапию, как правило, происходит
снижение потребности в инсулине. При развитии терминальной ХБП необхо-
димо своевременно направлять пациентов на заместительную почечную тера-
пию и трансплантацию почки. Показаниями для начала заместительной почеч-
ной терапии являются:
- СКФ <15 мл/мин/1,73 м2;
- гиперкалиемия >6,5 ммоль/л, не корригируемая консервативными мето-
дами лечения;
- тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;
- нарастание белково-энергетической недостаточности.
Принципы лечения пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии пред-
ставлены в приложении D.
3.2. Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия – это сочетание синдромов поражения нервной
системы, которые могут быть классифицированы в зависимости от преимуще-
ственного вовлечения в процесс ее различных отделов (сенсо-моторная, авто-
номная), а также распространенности и тяжести поражения.
Классификация диабетической нейропатии
I Сенсомоторная нейропатия:
- симметричная;
- фокальная (мононейропатия) или полифокальная (краниальная, прокси-
мальная моторная, мононейропатия конечностей и туловища).
II Автономная (вегетативная) нейропатия:
- кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной де-
нервации);
- гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчных путей, диа-
бетическая энтеропатия);
- урогенитальная (с нарушением функций мочевого пузыря и половой
функции);
- нарушение у пациента способности распознавать гипогликемию;
- нарушение функции зрачка;
- нарушение функции потовых желез (дистальный ангидроз, гипергидроз
при еде).
Этиология и патогенез диабетической нейропатии
Основным этиологическим фактором диабетической нейропатии является
гипергликемия.
41
Основные механизмы патогенеза диабетической нейропатии:
1) активация полиолового пути метаболизма глюкозы, что приводит к
накоплению в нервных клетках сорбитола и фруктозы, снижению миоинозито-
ла и глутатиона, активации свободно-радикального окисления, снижению окси-
да азота. В норме не более 1% внутриклеточной глюкозы переходит в сорбитол,
при гипергликемии ее доля возрастает до 7-8%.
2) Неферментативное гликозилирование мембранных и цитоплазматиче-
ских белков нервных клеток.
3) Микроангиопатия vasa nervorum, что приводит к замедлению капил-
лярного кровотока и гипоксии нервов.
Клинические проявления. Для сенсомоторной дистальной полинейропатии
типичны парастезии (чувство «ползания мурашек», онемение), зябкость ног.
Патогномоничен синдром «беспокойных ног» (сочетание ночных парастезий и
гиперчувствительности). Частой жалобой являются боли в ногах, типично их
появление в ночные часы. Гипоэстезия проявляется дистальным выпадением
различных видов чувствительности; нарушается координация движений, трофи-
ческая иннервация. При нарушении болевой чувствительности легко возникает
травматизация стоп, не замечаемая пациентом, что приводит к синдрому диабе-
тической стопы.
Наиболее часто у пациентов с СД развивается дистальная симметричная сен-
сомоторная нейропатия. Возраст пациента, длительность СД, высокий уровень
HbA1c являются основными факторами риска развития диабетической дистальной
нейропатии. Распространенность клинически выраженной формы диабетической
полинейропатии среди пациентов с СД составляет 30-34% (7,5-10% при впервые
выявленном СД, более 50% – при длительности заболевания более 25 лет).
Диагностика диабетической нейропатии. Скрининг диабетической нейро-
патии проводится ежегодно: у пациентов с СД-2 с момента установления диа-
гноза, у пациентов с СД-1 – через 3 года с момента дебюта. Обследование
включает осмотр стоп, оценку тактильной, вибрационной, температурной, боле-
вой чувствительности и оценку рефлексов. Вибрационную чувствительность
оценивают градуированным на 8 октав камертоном 128 Hz или биотензиомет-
ром на латеральной поверхности головки I плюсневой кости. Она считается со-
храненной при значениях более 6 октав. Температурную чувствительность
определяют путем касания теплым / холодным предметом (разница 1°С) – Tip-
term. Тактильная чувствительность оценивается при касании монофиламентом
массой 10 г подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых
костей и дистальной фаланги 1 пальца, ее отсутствие при данном исследовании

42
является фактором риска синдрома диабетической стопы (СДС). Болевая чув-
ствительность определяется покалыванием неврологической иглой. Кроме того,
проприоцептивное чувство оценивают при пассивном сгибании пальцев стопы.
Для диагностики моторной нейропатии определяются сухожильные рефлексы.
Электрофизиологическое исследования проводятся в ситуациях, требующих
дифференциального диагноза (например, при нетипичном течении осложнения).
Для диагностики диабетической дистальной нейропатии разработан ряд шкал,
одной из наиболее часто применяемых является шкала NDSm (приложение Е).
Для диагностики кардиоваскулярной автономной диабетической нейропа-
тии применяется клино-ортостатическая проба, проба с глубоким дыханием,
проба Вальсальвы.
Лечение диабетической нейропатии
1. Основой успешного лечения диабетической нейропатии является до-
стижение индивидуального целевого уровня HbA1c, оптимизация сахаросни-
жающей терапии.
2. Соблюдение правил ухода за стопами.
3. Нейротропная терапия альфа-тиоктовой кислотой. Данная терапия бо-
лее эффективна при отсутствии выраженного сенсорного дефицита и тяжелой
полинейропатии; предполагается, что в этой ситуации в патогенезе преоблада-
ют обратимые периферические механизмы (нейрональная дисфункция). Следу-
ет отметить, что эффективность альфа-тиоктовой кислоты подтверждена не во
всех клинических исследованиях; положительные результаты достигались при
достаточно длительном применении.
4. Симптоматическая терапия проводится у пациентов с болевой формой
полинейропатии (нарушение сна, снижение качества жизни из-за болей, значи-
тельная интенсивность боли). При болевой нейропатии в качестве средств пер-
вого ряда используются:
- антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонина и норад-
реналина (дулоксетин 0,06; амитриптилин 0,025-0,15 с учетом параметров без-
опасности терапии).
- противосудорожные препараты, модулирующие электрический потенци-
ал кальциевых каналов: габапентин и прегабалин.
Начальная доза габапентина составляет 0,3, при недостаточном клиниче-
ском эффекте дозировка увеличивается на 0,3 каждые 5-7 дней до купирования
боли (максимальная суточная доза 3,6). Начальная доза прегабалина равна 0,15,
при недостаточном клиническом эффекте дозировка увеличивается каждые 3-7
дней (средняя суточная доза 0,15-0,6).
При недостаточной эффективности терапии первой линии могут приме-

43
няться сочетание препаратов первой линии или их комбинация со средствами
второй линии (трамадол; препараты местно-раздражающего (капсаицин) и
местно-обезболивающего (лидокаин) действия).

3.3. Диабетические макроангиопатии


Морфологическим субстратом диабетических макроангиопатий являет-
ся атеросклероз. СД-2 является независимым фактором риска ССЗ: риск ИБС
возрастает в 2-5 раз, смертности от ИБС – в 3-6 раз, острого нарушения моз-
гового кровообращения – в 3-4 раза, смертности от ЦВБ – в 2-3 раза.
К числу диабетических макроангиопатий относятся:
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
- Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);
- Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.
Значительная распространенность атеросклеротических заболеваний у па-
циентов с СД, особенно 2-го типа, объясняется сочетанием популяционных
(возраст, отягощенный наследственный анамнез, АГ, ожирение, дислипидемия,
ХБП ≥С3 стадии и др.) и специфических для диабета факторов риска (гипергли-
кемия, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, альбуминурия, длитель-
ность СД).
Клиническими особенностями ИБС у пациентов с СД являются:
1) высокая частота безболевых (немых) форм (включая острый инфаркт
миокарда);
2) высокий риск внезапной сердечной смерти;
3) высокая частота осложнений инфаркта миокарда (кардиогенного шока,
застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма).
В связи с более высоким риском ИБС и возможной атипичной клиниче-
ской картиной необходимо проявлять большую настороженность для выявле-
ния ИБС при СД-2. Обязательными методом обследования является ЭКГ, кото-
рая должна проводиться пациентам с СД не реже 1 раза в год. По показаниям
проводятся функциональные пробы, стресс-эхокардиография, коронарография.
Терапия ИБС у пациентов с СД в целом проводится по общим рекоменда-
циям, необходимо согласовать ее с кардиологом.
А. Модификация образа жизни:
- отказ от курения;
- ограничение потребления жиров (<35% суточной калорийности; насы-
щенные – <10% калорийности);
- обогащение рациона пищевыми волокнами (40 г в день или 20г/1000 ккал);

44
- снижение избыточного веса;
- умеренная физическая нагрузка ≥150 минут в неделю.
2. Выбор индивидуальной цели сахароснижающей терапии (целевого
HbA1c). Концентрация HbA1c <7,0% снижает риск диабетических макроангио-
патий при СД; следует учитывать безопасность терапии и избегать чрезмерной
интенсификации при ИБС, факторах риска гипогликемий. При отсутствии про-
тивопоказаний препаратом 1-го ряда является метформин.
3. Гиполипидемическая и антигарегантная терапия. Пациентам с СД и
ИБС показана терапия статинами и антиагрегантами (АСК 75-150 мг/сутки, при
толерантности – клопидогрел 75 мг/сутки).
В случае неэффективности лекарственной терапии рекомендуется хирур-
гическое лечение ИБС.
Цереброваскулярные заболевания – это заболевания и патологические со-
стояния, приводящие к нарушениям кровоснабжения в головном мозге.
Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хрониче-
скими. Лечение острых форм (ишемический инсульт, транзиторные ишемиче-
ские атаки, субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние) проводится в
специализированном стационаре.
К хроническим формам нарушений мозгового кровообращения относятся
хроническая ишемия мозга, гипертензивная энцефалопатия, прогрессирующая
сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера), сосудистая деменция.
Причиной хронических форм нарушений мозгового кровообращения являются
диффузные или органические изменения головного мозга сосудистого генеза.
Они проявляются неврологическими симптомами и различной степенью ко-
гнитивных нарушений, вплоть до развития деменции. При подозрении на нали-
чие хронических форм нарушений мозгового кровообращения показано прове-
дение нейропсихологического обследования (например, с помощью шкалы
MMSE); верификацию диагноза осуществляет невролог или психиатр. Диагно-
стика включает клиническую оценку, компьютерную или магниторезонансную
томографию головного мозга, УЗИ сосудов головы и шеи, исследование реоло-
гических свойств крови, нейропсихологическое обследование. Синонимиче-
ским названием хронических форм нарушения мозгового кровообращения яв-
ляется собирательный термин «дисциркуляторная энцефалопатия».
Для профилактики цереброваскулярных заболеваний осуществляется мно-
гофакторная коррекция факторов риска: достижение индивидуального целевого
уровня HbA1c, отказ от курения, достижение целевого АД, достаточная физиче-
ская активность, снижение повышенной массы тела, коррекция дислипидемии.

45
Для вторичной профилактики с целью предотвращения гиперкоагуляции и
тромбоза назначаются антиагреганты (при фибрилляции предсердий – антикоа-
гулянты (варфарин или новые оральные антикоагулянты)).
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – это заболевание
артерий нижних конечностей, возникшее вследствие СД (морфологический
субстрат - облитерирующий атеросклероз периферических артерий).
Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского при
СД имеет ограничения, т.к. в ней не учитывается сопутствующая диабетическая
нейропатия, снижающая выраженность болевого синдрома (маскирует переме-
жающую хромоту) и не позволяющая объективно охарактеризовать состояние
кровотока в артериях нижних конечностей. Так, при сочетании макроангиопа-
тии и нейропатии клинические проявления перемежающей хромоты могут от-
сутствовать даже при выраженном атеросклерозе; с другой стороны, трофиче-
ские нарушения при СД могут развиваться на любой стадии ишемии. Таким об-
разом, у пациентов с СД необходима инструментальная диагностика кровотока.
В таблице 14 приведено состояние кровотока в артериях нижних конечно-
стей (Международный консенсус по диабетической стопе, 2011 г.).
Таблица 14
Диагностика окклюзионных поражений сосудов
Степень Симптомы и признаки
1-я степень Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) 0,9-1,0, или
Пальце-плечевой индекс >0,60, или
ТсрО2 >60 мм рт ст
2-я степень Есть симптомы, перемежающая хромота
ЛПИ <0,6, или
Систолическое давление в пальцевой артерии >30 мм рт ст, или
ТсрО2 >30 мм рт ст
3-я степень Вне зависимости от клинических проявлений:
Систолическое давление в артериях голени <50 мм рт ст, или
Систолическое давление в пальцевой артерии <30 мм рт ст, или
ТсрО2 <30 мм рт ст

При клинических признаках ишемии дуплексное исследование артерий


нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ. Критиче-
ская ишемия нижней конечности диагностируется при величине ЛПИ <0,5 (в
отсутствии медиакальциноза артерий), и/или САД в артериях голени <90 мм рт
ст, и/или давления в артерии 1 пальца стопы <50 мм рт ст, и/или показания
транскутанной оксиметрии <35 мм рт ст. Наличие критической ишемии указы-

46
вает на высокий риск развития некротических осложнений.
Методы профилактики диабетической макроангиопатии нижних конечно-
стей включают отказ от курения, достижение индивидуального целевого уровня
HbA1c и целевого АД, терапию статинами, снижение повышенной массы тела.
Принципы терапии диабетической
макроангиопатии нижних конечностей
Включает воздействие на факторы риска атеросклероза: достижение ин-
дивидуального целевого уровня HbA1c, назначение статина, антиагреганта
(АСК или клопидогрела), при наличии показаний – антикоагулянта. При прие-
ме препаратов, воздействующих на свертывающую систему крови, необходимы
контроль состояния глазного дна (имеется риск кровоизлияний) и соответству-
ющих лабораторных параметров. Выбор цели гиполипидемической терапии, а
также оценка параметров контроля эффективности и безопасности проводится по
общим принципам. Необходимо обучение пациентов правилам ухода за стопами.
При лечении критической ишемии конечностей лечение дополняется
внутривенными инфузиями препаратов простагландина Е, совместно с ангио-
хирургом рассматривается вопрос о возможности оперативного лечения.

3.4. Синдром диабетической стопы


Синдром диабетической стопы – это патологические изменения перифе-
рической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла,
костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу
или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:
1) дистальная полинейропатия на стадии клинических проявлений;
2) заболевания периферических сосудов любого генеза;
3) деформации стоп;
4) выраженное снижение зрения или полная слепота;
5) диабетическая нефропатия;
6) одинокое проживание пожилых пациентов;
7) злоупотребление алкоголем, курение.
Классификация синдрома диабетической стопы
1) Нейропатическая форма (60-70%):
а) трофическая язва стопы;
б) диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко).
2) Нейроишемическая (смешанная) форма (20-30%).
3) Ишемическая форма (10%).

47
Методы обследования пациентов с синдромом диабетической стопы
включают сбор анамнеза, осмотр нижних конечностей, оценка неврологическо-
го статуса и состояния артериального кровотока, бактериологическое исследо-
вание отделяемого из язвы. Степень выраженности язвенного дефекта при СДС
представлена в таблице 15.
Таблица 15
Степень выраженности язвенных дефектов при СДС
Стадия Проявления
0 Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная дефор-
мация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие кост-
ные и суставные аномалии
1 Поверхностная язва без признаков инфицирования
2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс кост-
ной ткани
3 Глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в процесс костной
ткани
4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
5 Гангрена всей стопы

Для нейропатической формы СДС характерны сухость кожи, участки ги-


перкератоза в областях избыточного нагрузочного давления, наличие специфи-
ческих деформаций стоп, пальцев, голеностопных суставов, двусторонние оте-
ки при сохраненной симметричной пульсации на артериях стоп. Язвенные де-
фекты локализуются в точках избыточного нагрузочного давления (подошвы,
межпальцевые промежутки), они безболезненны или малоболезненны.
При нейроишемической форме СДС дополнительно выявляются блед-
ность или цианотичность кожи, трещины на стопах, снижение или отсутствие
пульсации артерий, акральная локализация и резкая болезненность некрозов.
Лечение пациентов с СДС осуществляется в специализированных кабине-
тах или стационарных отделениях. При любой форме СДС необходимы кор-
рекция сахароснижающей терапии с достижением индивидуального целевого
HbA1c, местная обработка язвы и антибактериальная терапия (при показаниях).
При нейропатической форме синдрома проводятся иммобилизация или раз-
грузка пораженной конечности (в том числе с помощью ортопедических при-
способлений), удаление участков гиперкератоза. При ишемической форме
назначаются статины, антиагреганты / антикоагулянты, определяются показа-
ния к оперативному лечению.

48
Материалы для самоподготовки
Контрольные вопросы

1. Регуляция углеводного обмена в норме и при патологии.


2. Алгоритм диагностического поиска при наличии гипергликемии.
3. Дифференциальный диагноз синдромов абсолютной и относительной инсу-
линовой недостаточности.
4. Основные факторы патогенеза СД-1 и СД-2.
5. Современная классификация СД.
6. Диагностические критерии и алгоритм диагностики СД.
7. Этиология и патогенез СД-1.
8. Клинические особенности СД-1.
9. Алгоритм назначения заместительной инсулинотерапии при СД-1.
10. Современные препараты инсулинов (классификация, особенности фармако-
динамики и фармакокинетики) и схема инсулинотерапии.
11. Контроль заместительной инсулинотерапии. Самоконтроль при СД-1.
12. Регуляция обмена глюкозы в норме, нарушения гомеостаза глюкозы при СД-2.
13. Обоснование выбора цели терапии у пациентов с СД-2.
14. Немедикаментозная терапия СД-2.
15. Классификация сахароснижающих препаратов, применяемых для лечения СД-2.
16. Алгоритм сахароснижающей терапии СД-2, параметры контроля эффектив-
ности и безопасности.
17. Основные компоненты многофакторной терапии СД-2.
18. Этиология, патогенез, классификация хронических осложнений СД.
19. Факторы патогенеза и клинические проявления диабетических микроангио-
патий.
20. Факторы патогенеза и клинические формы диабетических макроангиопатий.
21. Факторы патогенеза и клинические проявления диабетической нейропатии.
22. Принципы лечения диабетических микроангиопатий и диабетической
нейропатии.
23. Принципы лечения диабетических макроангиопатий.
24. Профилактика хронических осложнений СД.

49
Тестовые задания
Выберите 1 правильный вариант ответа.
1) Нагрузка глюкозой, применяемая в стандартном ПГТТ, составляет:
1) 50 г;
2) 75 г;
3) 100 г;
4) 1,75 г/кг массы.
2. Длительность стандартного ПГТТ составляет:
1) 60 минут;
2) 90 минут;
3) 120 минут;
4) 180 минут.
3. При каком пороговом уровне гликемии венозной плазмы «натощак», выявля-
емом при повторном определении, диагностируется СД?
1) ≥5,5 ммоль/л;
2) ≥6,1 ммоль/л;
3) ≥7,0 ммоль/л;
4) ≥7,5 ммоль/л.
4. При каком пороговом уровне гликемии в ходе стандартного ПГТТ диагностируется СД?
1) ≥7,5 ммоль/л;
2) ≥7,8 ммоль/л;
3) ≥ 9,0 ммоль/л;
4) ≥11,1 ммоль/л;
5) ≥11,5 ммоль/л.
5. При каком пороговом уровне случайно определенной гликемии диа-
гностируется СД?
1) ≥7,5 ммоль/л;
2) ≥7,8 ммоль/л;
3) ≥ 9,0 ммоль/л;
4) ≥11,1 ммоль/л;
5) ≥11,5 ммоль/л.
6. При появлении у пациента с СД факторов риска тяжелых гипогликемий ин-
дивидуальный целевой уровень HbA1c:
1) увеличится;
2) уменьшится;
3) не изменится.
7. При развитии у пациента с СД тяжелых макрососудистых осложнений инди-
видуальный целевой уровень HbA1c:
1) увеличится;
2) уменьшится;
3) не изменится.
50
8. Назовите схему инсулинотерапии, наиболее точно имитирующую физиоло-
гическую секрецию гормона:
1) базис-болюсная;
2) традиционная;
3) комбинированная.
9. Укажите основной механизм действия препаратов сульфонилмочевины:
1) стимуляция секреции инсулина;
2) снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани;
3) снижение продукции глюкозы печенью;
4) снижение всасывания глюкозы в кишечнике;
5) повышение реабсорбции глюкозы в почках.
10. Назовите основной признак, указывающий на формирование третьей стадии
диабетической ретинопатии:
1) сужение артериол и расширение венул;
2) появление множественных мелкоточечных геморрагий;
3) новообразование сосудов.
11. Микроальбуминурия диагностируется при повторном обнаружении:
1) соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи <3 мг/ммоль;
2) соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи 3-30 мг/ммоль;
3) соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль;
4) белка в общем анализе мочи более 0,5 г.
12. Укажите типичные признаки нейропатической формы синдрома диабетиче-
ской стопы:
1) резкая болезненность и снижение пульсации;
2) умеренная болезненность и сохраненная пульсация;
3) безболезненность и сохраненная пульсация.

Выберите 2 правильных варианта ответа.


13. Укажите препараты инсулинов с ультракороткой длительностью действия:
1) инсулин аспарт;
2) инсулин детемир;
3) изофан-инсулин;
4) инсулин лиз-про.
14. Назовите сахароснижающие препараты, действующие на экстрапанкреати-
ческом уровне:
1) глибенкламид;
2) метформин;
3) гликлазид;
4) акарбоза.

51
Ситуационные задачи

Задача №1. Пациент 48 лет.


Жалобы на повышенную утомляемость, периодическую сухость во рту.
Данные анамнеза: прибавка в весе с 32 лет, артериальная гипертензия в
течение 10 лет.
Данные осмотра. Состояние удовлетворительное. Рост 174 см, вес 100 кг,
окружность талии (ОТ) 112 см. Кожные покровы чистые, суховаты. Щитовид-
ная железа не увеличена. При аускультации в легких дыхание везикулярное,
побочных дыхательных шумов нет. При топографической перкуссии левая гра-
ница относительной сердечной тупости по левой СКЛ в 5 межреберье. При
аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона справа
от грудины во 2 межреберье, ЧСС 68 в минуту, соотношение тонов не измене-
но. АД 160/95 мм рт ст. Частота пульса 68 в минуту. Живот при пальпации мяг-
кий, безболезненный. Ординаты печени по Курлову 9/8/7 см, край по краю пра-
вой реберной дуги по левой среднеключичной линии (СКЛ), пальпация безбо-
лезненная, плотно-эластической консистенции. Периферических отеков нет.
Клинические анализы крови и мочи без патологии.
Биохимический анализ крови: гликемия «натощак» 9,2 ммоль/л, общий
холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л, креатинин крови 70 мкмоль/л.
Вопросы:
1) Выделить и обосновать синдромы.
2) Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
3) Составить план дополнительного обследования, привести ожидаемые
результаты.

Задача № 2. Пациентка 26 лет.


Жалобы на общую слабость, сухость во рту; гипогликемические состояния
без потери сознания до 3-4 раз в неделю в дневные часы; в ночные часы – чув-
ство «ползания мурашек» в стопах.
Данные анамнеза заболевания. СД в течение 8 лет, в дебюте гликемия 22
ммоль/л, диабетический кетоацидоз. Получает инсулин детемир подкожно
12Ед-0-12Ед, инсулин аспарт подкожно 8Ед-8Ед-6Ед, гликемия от 6 до 12
ммоль/л. Непролиферативная диабетическая ретинопатия в течение 2 лет, па-
растезии в стопах в течение года. При плановом обследовании значение соот-
ношения альбумин/креатинин мочи 22 мг/ммоль.
Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Рост

52
160 см, вес 55 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Щито-
видная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, побочных дыха-
тельных шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной
сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритм пра-
вильный, соотношение тонов не изменено, ЧСС 76 в минуту. АД 130/75 мм рт
ст., d=s. Частота пульса 76 в минуту, ритмичный. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. При пальпации край печени по краю правой реберной дуги по
правой СКЛ, пальпация безболезненная, ординаты по Курлову 9/8/7 см. Пуль-
сация артерий нижних конечностей определяется отчетливо. Периферических
отеков нет. На стопах трофических нарушений нет, снижены температурная и
вибрационная чувствительность, тактильная, болевая и проприоцептивная – со-
хранены.
Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,5∙1012/л, лейкоци-
ты 6,7∙109/ л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 200∙109/ л,
СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, относительная плотность 1022,
рН 5,5, глюкоза 18 ммоль/л, белок 0,2 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритро-
циты не обнаружены.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 5,2 ммоль/л, триглице-
риды 1,7 ммоль/л, креатинин 67 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI 109
мл/мин/1,73 м2, СКФ по формуле MDRD 98 мл/мин/1,73 м2, АСТ 25 Ед/л, АЛТ
23 Ед/л, билирубин общий 19 мкмоль/л.
Гликемический профиль (ммоль/л): 730 – 8,8 ммоль/л, 1000 – 4,5 ммоль/л,
1330 – 7,8 ммоль/л, 1530 – 9,8 ммоль/л, 1700 – 9,6 ммоль/л, 2000 – 10,0 ммоль/л,
2200 – 9,8 ммоль/л.
Соотношение альбумин/креатинин мочи (утренняя порция): 25 мг/ммоль.
Вопросы:
1) Выделить и обосновать синдромы.
2) Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
3) Составить план дополнительного обследования, привести ожидаемые
результаты.
4) Сформулировать план лечения.

53
Задача № 3. Пациентка 43 лет.
Жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, сухость во рту
после еды, плохое заживление мелких ранок; повышение АД до 150-158/95-98
мм рт ст. В ночные часы периодически возникает чувство «ползания мурашек»
в стопах, болезненные судороги в икроножных мышцах.
Данные анамнеза: избыточный вес в течение 15 лет, в анамнезе 2 родов
(масса плодов при рождении 4100 г и 4300 г). АГ в течение 7-8 лет, регулярной
антигипертензивной терапии не получает (при повышении АД принимает кап-
топрил или нифедипин). В течение 1,5 лет гликемия венозной плазмы “нато-
щак” составила 7,4-8,0 ммоль/л, дальнейшее обследование не проведено. СД 2 у
мамы и тети, АГ у мамы и отца.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Рост 161 см,
вес 84 кг, ОТ 104 см. Кожные покровы чистые. Щитовидная железа не увеличе-
на. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет. При топографической перкуссии левая граница относительной сер-
дечной тупости в 5 межреберье по левой СКЛ, совпадает с верхушечным толч-
ком. При аускультации тоны сердца приглушены, ЧСС 72 в минуту, ритм пра-
вильный, акцент II тона над аортой. АД 150/95 мм рт ст. (d=s). Пульс 72 удара в
минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Край печени по краю правой реберной дуги, пальпа-
ция безболезненная, консистенция плотно-эластическая, ординаты по Курлову
9/8/7 см. На нижних конечностях отеков, язв нет, пульсация артерий нижних
конечностей определена на всех уровнях.
Результаты лабораторного исследования.
Общий анализ крови, общий анализ мочи: без патологии.
Гликемия в 07.30 8,7 ммоль/л. HbA1c 7,3%.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,2 ммоль/л, триглице-
риды 3,0 ммоль/л, ХСЛПВП 0,8 ммоль/л, ХСЛПНП 4,5 ммоль/л, скорость клу-
бочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD 92 мл/мин/1,73 м2, АСТ 23
Ед/л, АЛТ 25 Ед/л, билирубин общий 18 мкмоль/л.
Вопросы:
1) Выделить и обосновать синдромы.
2) Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
3) Составить план дополнительного обследования, указать ожидаемые ре-
зультаты.
4) Сформулировать план лечения.

54
Задача № 4. Пациент 58 лет.
Жалобы на боли за грудиной давящего характера, возникающие при
обычной физической нагрузке 2-3 раза в неделю, купируются прекращением
нагрузки в течение 2-3 минут; одышку при ходьбе на расстояние 500 м, общую
слабость; приступообразное чувство общей слабости, потливости, «внутренней
дрожи», возникающее 3-4 раза в неделю.
Данные анамнеза. СД 2 в течение 3 лет, получает глибенкламид 3,5 мг по
1 таблетке 2 раза в день. В течение года прибыл на 5 кг. Диагноз ИБС, стено-
кардии напряжения установлен 1 год назад, выраженность болей не прогресси-
рует. Гипертоническая болезнь в течение 10 лет, принимает эналаприл по 0,005
2 раза в день, АД 145-160/90-100 мм рт ст.
Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное, рост
170 см, вес 105 кг, ОТ 110 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
чистые. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации в легких дыхание
везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. При топографической пер-
куссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по
СКЛ, совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца приглушены, ритм пра-
вильный, I тон на верхушке ослаблен, ЧСС 68 в минуту. АД 160/90 мм рт ст.,
d=s. Пульс 68 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Край пе-
чени при пальпации по краю правой реберной дуги, безболезненный, ординаты
по Курлову 9/8/7 см. На нижних конечностях отеков, язв нет, пульсация арте-
рий определена, снижены тактильная и вибрационная чувствительность.
Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови: без патологии.
Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, удельный вес 1020, глюкоза 5
ммоль/л, белок 0,09 г/л, нитриты не обнаружены, лейкоциты 2-3 в поле зрения,
эритроциты не обнаружены.
Гликемия в 0730 – 7,2 ммоль/л, в 1300 – 4,0 ммоль/л, в 1700 – 3,6 ммоль/л.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 5,8 ммоль/л, триглице-
риды 2,5 ммоль/л, ХЛВП 0,95 ммоль/л, ХЛНП 3,6 ммоль/л, СКФ (MDRD) 75
мл/мин/1,73 м2, АСТ 18 Ед/л, АЛТ 20 Ед/л, билирубин общий 10 мкмоль/л.
Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи: 20 мг/ммоль.
ЭКГ: нарушение процессов реполяризации в передне-перегородочной об-
ласти (без динамики в сравнении с ЭКГ 3-месячной давности).
Вопросы:
1) Выделить и обосновать синдромы.
2) Сформулировать предварительный диагноз.
3) Составить план дополнительного обследования.
4) Сформулировать план лечения.

55
Эталоны ответов к тестовым заданиям

1-2) 2-3) 3-3) 4-4) 5-4) 6-1) 7-1) 8-1) 9-1) 10-3) 11-2) 12-3) 13-1) и 4) 14 – 2) и 4)

Эталоны ответов к ситуационным задачам


Решение задачи № 1.
1) Выделите синдромы.
1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности:
- на основании жалоб на сухость во рту, прибавку массы тела;
- на основании данных анамнеза (отягощен наследственный анамнез по СД,
имеются ожирение и АГ);
- на основании лабораторных данных: гликемия венозной плазмы натощак
9,2 ммоль/л.
2. Синдром артериальной гипертензии: АГ в течение 10 лет, при осмотре
АД 160/95 мм рт ст.
3. Синдром ожирения: ИМТ 33,3 кг/м2 (ожирение 1 степени), ОТ = 112 см
(> 88 см, т.е. абдоминальный тип).
4. Синдром дислипидемии: общий холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды
2,8 ммоль/л.
2. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный (?).
Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень. ХСН 1 ст. I ФК. Риск 4
(очень высокий).
Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия.
Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 7,0%.
3. План дополнительного обследования:
1) Учитывая уровень тощаковой гликемии >7,0 ммоль/л, проведение ПГТТ
с 75 г глюкозы нецелесообразно. Для подтверждения диагноза СД-2 обосновано
повторное определение гликемии натощак (на фоне диеты без ограничения уг-
леводов) или HbA1c в сертифицированной лаборатории стандартизированным
методом (ожидаемый результат >6,5%). Исследование HbA1c также необходи-
мо для выбора тактики сахароснижающей терапии.
2) Липидный спектр.
3) Расчет СКФ. Электролиты крови (калий, натрий, кальций).
4) Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи.
5) ЭКГ, велоэргометрия (при отсутствии противопоказаний).
6) Эхокардиография с допплером. Допплерография артерий нижних конеч-
ностей, брахиоцефальных артерий.
7) Прямая офтальмоскопия, консультация окулиста.

56
8) Диагностика диабетической нейропатии.
4. Терапия.
Немедикаментозная терапия (обучение, изменение питания, дозированные
физические нагрузки, самоконтроль гликемии).
Питание с умеренным ограничением калорийности, исключением легко
усваиваемых углеводов, умеренным ограничением медленно усваиваемых уг-
леводов, рекомендуемым содержанием растительной клетчатки, ограничением
жиров и соли (3-4 г/сутки). Снижение веса на 10% за 6 месяцев, в последующие
полгода - стабилизация достигнутой массы тела.
Рекомендуемая длительность физической активности 150 минут в неделю
(ходьба 30-60 минут в день 3-5 раз в неделю, плавание, лыжи, комплекс физи-
ческих упражнений 30 минут 3 раза в неделю).
При выявлении HbA1c менее 7,5% - монотерапия препаратом экстрапанкре-
атического действия, основной вариант лечения – метформин. Начальная доза
0,5 т. в 22.00, постепенно увеличивая под контролем эффективности и перено-
симости до дозы по 1,0 х 2 раза в день (перед завтраком и в 2200).
Антигипертензивная терапия под контролем АД, вероятна комбинация
(ИАПФ или БРА в комбинации с тиазидоподобным диуретиком или БКК). Ста-
тин (учитывая наличие СД-2, возраст пациента, ДЛП), контроль безопасности
терапии (отсутствие миалгий, уровни АСТ, АЛТ, КФК).

Решение задачи № 2
1) Выделите синдромы.
1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности на основании:
- жалоб на общую слабость, сухость во рту;
- данных анамнеза: СД с 13 лет, в дебюте диабетический кетоацидоз, инсу-
линотерапия, хроническая гипергликемия.
2. Синдром диабетической микроангиопатии.
- Диабетическая ретинопатия (на основании данных анамнеза).
- Диабетическая нефропатия: на основании повторного выявления вели-
чины соотношения альбумин/креатинин утренней порции мочи, соответствую-
щее микроальбуминурии (А2), т.е. в диапазоне 3-30 мг/ммоль; СКФ в норме
(азотвыделительная функция почек сохранена).
- Диабетическая нейропатия, полинейропатия нижних конечностей: на ос-
новании жалоб на чувство «ползания мурашек» в стопах в ночные часы, сни-
жения температурной и вибрационной чувствительности при обследовании.
2) Сформулируйте предварительный диагноз.
Сахарный диабет 1 типа.
Диабетическая микроангиопатия. Диабетическая ретинопатия OU, непро-
лиферативная стадия. Диабетическая нефропатия А2, С1. Диабетическая поли-

57
нейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.
Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 7,0%.
3) План дополнительного обследования.
1. Гликемический профиль: гликемия натощак, базально (перед основными
приемами пищи) и постпрандиально (через 2 часа после основных приемов пи-
щи).
При СД-1 необходимо ежедневное самостоятельное исследование глике-
мии с адаптацией доз по уровню гликемии.
2. Биохимический анализ крови: HbA1c, липидный спектр, К+, Na+.
3. ЭКГ.
4. Диагностика автономной диабетической нейропатии: клиноортостатиче-
ская проба, тест с глубоким дыханием.
5. Консультация офтальмолога, офтальмоскопия в условиях медикаментоз-
ного мидриаза.
6. Консультация невролога, по показаниям – инструментальное обследование.
4) План лечения.
- Обучение, ежедневный самоконтроль гликемии не менее 4-5 раз в сутки,
коррекция доз инсулина.
- Учет усваиваемых углеводов по ХЕ. Исключение легкоусваиваемых угле-
водов, обогащение рациона растительной клетчаткой, ограничение поваренной
соли, белка (не более 1 г/кг/сут.)
Расчет ХЕ.
а) Расчет базальной энергетической потребности (БЭП).
БЭП = вес ∙ коэффициент = 55 кг ∙ 20 ккал = 1100 ккал/сутки
(ИМТ 21,5 кг/м2 – нормальная масса тела, следовательно, коэффициент
равен 20).
б) Расчет суточной калорийности в зависимости от БЭП и физической ак-
тивности
Суточная калорийность = БЭП + доля БЭП = 1100 + (1/6∙1100) = 1100 + 183 = 1283
ккал/сутки.
*1/6 – с учетом очень легкой физической нагрузки в стационаре.
в) Калорийность, приходящаяся на углеводы = 1283 ккал ∙ 0,6 = 769 ккал ≈
770 ккал.
(Доля калорийности, приходящаяся на углеводы, составляет 60%)
г) Масса углеводсодержащих продуктов = 770 ккал : 4 ккал/г = 192,5 г
(1 г углеводов = 4 ккал).
д) Расчет ХЕ = 192,5 г ː 12 г = 16 ХЕ
(1ХЕ = 12 г углеводов).
е) Распределение ХЕ в течение дня: первый завтрак = 4 ХЕ; второй завтрак
– 1 ХЕ; обед – 4 ХЕ; полдник – 1 ХЕ; первый ужин – 4 ХЕ; второй ужин – 2 ХЕ.
58
Суточная доза инсулина = вес ∙ 0,7 = 55 ∙ 0,7 = 38,5 Ед ≈ 39 Ед.
Суточная доза делится на базальную и болюсную составляющие. Базальная
доза делится на 2 равные части, которые вводятся утром (обычно перед завтра-
ком) и в 2200-2300. Болюсный инсулин вводится перед приемами пищи. Ориен-
тировочная потребность в болюсном инсулине короткого действия (или уль-
тракоротком аналоге инсулина человека) составляет перед завтраком 1,5-2 Ед
на 1 ХЕ, перед обедом 1-1,5 Ед на 1 ХЕ, перед ужином 1,5-2 Ед на 1 ХЕ. В по-
следующем дозы инсулина корректируются (титруются) по уровню гликемии с
учетом времени действия препаратов инсулина.
- Учитывая диабетическую нефропатию (микроальбуминурию), показано
начало нефропротективной терапии ИАПФ (ренитек, рамиприл): начальная до-
за 0,0025 перед сном. Постепенная титрация дозы под контролем АД, суточной
альбуминурии или соотношения альбумин/креатинин, калиемии, СКФ.
- Терапия диабетической полинейропатии: α-тиоктовая кислота 600 мг в
сутки сначала внутривенно капельно № 10-15, далее перорально до 2 месяцев
(курсы 2 раза в год).

Решение задачи №3.


1) Выделите синдромы.
1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности на основании:
- жалоб на повышенную утомляемость, общую слабость, плохое заживле-
ние ранок, сухость во рту после еды;
- данных анамнеза: отягощенный акушерский (крупные плоды) и наследственный
анамнез; в течение 1,5 лет фиксировалась гликемия 7,4-8,0 ммоль/л «натощак»;
- данных осмотра: абдоминальное ожирение 1 степени;
- данных лабораторного обследования: гликемия натощак 8,5 ммоль/л,
постпрандиально 8,7 ммоль/л, HbA1c 7,3%.
2. Синдром диабетической нейропатии, диабетической полинейропатии
нижних конечностей на основании:
- жалоб на «ползание мурашек», неприятные ощущения в стопах в вечер-
ние и ночные часы;
- при объективном обследовании снижение тактильной, вибрационной и
температурной чувствительности на стопах при сохраненной пульсации арте-
рий нижних конечностей.
3. Синдром артериальной гипертензии на основании:
- жалобы на повышение АД;
- данных анамнеза: АГ в течение 7-8 лет, терапии не получает;
- при объективном обследовании АД 150/95 мм рт ст., акцент 2 тона над аортой.
4. Синдром ожирения на основании:
- данных анамнеза: избыточный вес 15 лет;
- данные осмотра: ИМТ 32,5 кг/м2 (ожирение 1 степени),
59
ОТ = 104 см (> 80 см, т.е. абдоминальный тип).
5. Синдром дислипидемии на основании лабораторных данных:
ОХС = 6,2 ммоль/л, ТГ = 3,0 ммоль/л, ЛПВП = 0,8 ммоль/л, ЛПНП 4,5 ммоль/л.

2. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Диабетическая полинейро-
патия нижних конечностей, сенсорная форма.
Гипертоническая болезнь II стадия, 1 степень. ХСН 1 ст. I ФК. Риск - 4.
Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия.
Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 6,5%.
Обоснование индивидуального целевой уровень HbA1c: на основании мо-
лодого возраста, отсутствии тяжелых макрососудистых осложнений и факторов
риска тяжелых гипогликемий.

3. План дополнительного обследования:


1) Гликемический профиль (гликемия натощак, препрандиально и пост-
прандиально (через 2 часа после основных приемов пищи)) – на фоне саха-
роснижающей терапии.
2) Электролиты сыворотки крови (калий, натрий, кальций).
3) Расчет СКФ. Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи.
4) ЭКГ, клиноортостатическая проба; при отсутствии очаговых изменений
– проведение велоэргометрии.
5) Эхокардиография с допплером. Допплерография артерий нижних конеч-
ностей и брахиоцефальных артерий.
6) Консультация офтальмолога, обязательные методы диагностики ДР.
7) Диагностика диабетической нейропатии.

4. Терапия.
Немедикаментозная терапия (обучение, изменение питания, дозирован-ные
физические нагрузки, самоконтроль гликемии).
Питание с умеренным ограничением калорийности, исключением легко-
усваиваемых углеводов, умеренным ограничением медленноусваиваемых угле-
водов, рекомендуемым содержанием растительной клетчатки, ограничением
жиров и соли (3-4 г/сутки). Снижение веса на 10% за 6 месяцев, в последующие
полгода - стабилизация достигнутой массы тела.
Рекомендуемая длительность физической активности 150 минут в неде-лю
(ходьба 30-60 минут в день 3-5 раз в неделю, плавание, лыжи, комплекс физи-
ческих упражнений 30 минут 3 раза в неделю).
Медикаментозная сахароснижающая терапия. Учитывая уровень HbA1c до
начала лечения (7,3%, т.е. менее 7,5%), показана монотерапия препаратом экс-
трапанкреатического действия. Препарат первого ряда – метформин. начальная
доза 0,5 однократно в 22.00. Дозировка постепенно увеличивается под контро-
60
лем эффективности и переносимости до дозы по 1,0 х 2 раза в день (перед зав-
траком и в 2200).
Антигипертензивная терапия: БРА или ИАПФ в средней терапевтической
дозе как АГП первого ряда (контролт параметров эффективности и безопасно-
сти), при недостаточной эффективности – комбинация с тиазидоподобным ди-
уретиком или БКК. Статин (учитывая СД-2, нецелевые значения липидного
спектра) под контролем параметров безопасности (отсутствие миалгий, АСТ,
АЛТ, КФК).
5. Ошибки в ведении пациентки: несвоевременное направление на исследо-
вание пациентки группы высокого риска СД-2; не интерпретирована имевшаяся
гипергликемия.

Решение задачи №4
1) Выделите синдромы.
1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности на основании:
- данных анамнеза: СД-2 в течение 2 лет, факторы риска в дебюте (абдоми-
нальное ожирение, АГ, отягощенный наследственный анамнез).
2. Синдром диабетической макроангиопатии (хронической коронарной не-
достаточности) на основании:
- жалоб на давящие боли за грудиной при физической нагрузке, 2-3 раза в
неделю, купируются прекращением нагрузки или нитроглицерином;
- данных анамнеза: диагностированная ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК;
- данные ЭКГ: очаговые нарушения процесса реполяризации.
3. Синдром диабетической нейропатии (полинейропатия нижних конечно-
стей) на основании:
- жалоб на «ползание мурашек», неприятные ощущения в стопах в вечер-
ние и ночные часы;
- данных объективного обследования: снижение тактильной и вибрацион-
ной чувствительности.
4. Синдром диабетической микроангиопатии (диабетическая нефропатия) на
основании данных лабораторного исследования: соотношение альбумин/креатинин
в утренней порции мочи 20 мг/ммоль, СКФ (MDRD) 75 мл/мин/1,73 м2.
5. Синдром артериальной гипертензии на основании анамнеза (установленный
диагноз гипертонической болезни, терапия АГ), при осмотре АД 160/90 мм рт ст.
6. Синдром ожирения на основании данных анамнеза (избыточный вес в
течение 18 лет) и данных осмотра (ИМТ 36,3 кг/м2, ОТ = 110 см).
7. Синдром дислипидемии на основании лабораторных данных.
2. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа.
Диабетическая нефропатия, ХБП С2, А2.

61
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма.
Диабетическая макроангиопатия. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК.
Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 7,0%.
Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая 2-я степень. ХСН 1 ст. I
ФК. Риск - 4. Ожирение 2 степени, абдоминальный тип. Дислипидемия.
3. План дополнительного обследования:
1) Гликемический профиль (гликемия натощак, пре- и постпрандиально)
неоднократно, на фоне коррекции сахароснижающей терапии.
2) Электролиты сыворотки крови (калий, натрий, кальций).
3) Концентрация HbA1c.
4) Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи повторно
(для подтверждения диагноза ДНФ).
5) ЭКГ, клиноортостатическая проба.
6) Эхокардиография с допплером. Допплерография артерий нижних конеч-
ностей, брахиоцефальных артерий.
7) Суточное мониторирование ЭКГ (эпизоды ишемии, нарушения сердеч-
ного ритма).
8) Консультация окулиста, обязательные методы диагностики ДР.
9) Диагностика диабетической нейропатии.
4. Терапия.
Немедикаментозная терапия (обучение, изменение питания, дозирован-ные
физические нагрузки, самоконтроль гликемии).
Питание с умеренным ограничением калорийности, исключением легко-
усваиваемых углеводов, умеренным ограничением медленноусваиваемых угле-
водов, рекомендуемым содержанием растительной клетчатки, ограничением
жиров и соли (3-4 г/сутки). Снижение веса на 10% за 6 месяцев, в последующие
полгода - стабилизация достигнутой массы тела.
Рекомендуемая длительность физической активности 150 минут в неде-лю
(ходьба 30-60 минут в день 3-5 раз в неделю, плавание, лыжи, комплекс физи-
ческих упражнений 30 минут 3 раза в неделю).
Медикаментозная сахароснижающая терапия. Имеются симптомы передо-
зировки стимулятора инсулиновой секреции (симптомы гипогликемических со-
стояний, прибавка массы тела, невысокий уровень гликемии). Наличие ИБС
увеличивает риск, связанный с частыми гипогликемиями. Показана отмена гли-
бенкламида, назначение метформина под контролем гликемии.
Учитывая недостаточную эффективность одного АГП, показана комбини-
рованная терапия. Учитывая наличие ИБС, СД-2, возраст пациента, дислипиде-
мию, показан статин (контроль трансаминаз, КФК). Дезагрегант: АСК 100 мг в
сутки (учитывая ИБС).

62
Заключение

Сахарный диабет относится к приоритетным проблемам современного


здравоохранения. Недостаточная эффективность терапии СД-1 приводит к
преждевременной инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста.
СД-2 характеризуется широкой распространенностью, высокой частотой сер-
дечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, существенным экономиче-
ским «бременем» и высокой социальной значимостью. Адекватная терапия СД
существенно улучшает прогноз пациентов.
К хроническим осложнениям СД относятся диабетические микроангиопа-
тии (ретинопатия, нефропатия), диабетическая нейропатия и диабетические
макроангиопатии. Именно хронические осложнения СД определяют жизнен-
ный прогноз пациентов, а также ухудшают качество их жизни. В основе профи-
лактики и замедления прогрессирования хронических осложнений СД лежит
адекватная терапия СД с учетом его типа. Для пациентов с СД необходимо до-
стижение и поддержание индивидуального целевого уровня гликозилированно-
го гемоглобина, а также достижение целевого АД у лиц с гипертензией, сниже-
ние риска сердечно-сосудистых осложнений.
СД-2 широко распространен в современной популяции, сочетается с тера-
певтической патологией. Вопросы диабетологии являются актуальными меж-
дисциплинарными проблемами современной медицины. Не вызывает сомнений
необходимость углубленного изучения вопросов диабетологии в рамках дисци-
плины по выбору «Актуальные вопросы эндокринологии в практике терапевта»
студентами 6 курса специальности 31.05.01 Лечебное дело.

63
Приложение А
(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 8-й выпуск)
Схема подсчета хлебных единиц
Крупы, мука 1 ХЕ
1 столовая ложка Ложка Гречневая* 15 г
2 столовые ложки Кукурузные хлопья 15 г
1 столовая ложка Манная* 15 г
1 столовая ложка Мука (любая) 15 г
1 столовая ложка Овсяная* 15 г
1 столовая ложка Овсяные хлопья* 15 г
1 столовая ложка Перловая* 15 г
1 столовая ложка Пшено* 15 г
1 столовая ложка Рис* 15 г
Картофель 1 ХЕ
1 шт. средних размеров Варёный картофель 65 г
2 столовые ложки Картофельное пюре 75 г
2 столовые ложки Жареный картофель 35 г
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ
2-З штуки Абрикосы 110г
1 кусок Арбуз 270 г
1 шт., средний Апельсин 150 г
1/2 шт., средний Банан 70 г
7 столовых ложек Брусника 140 г
15 штук Вишня 90 г
1/2 штук, крупный Грейпфрут 170 г
1 штука, средняя Груша 90 г
1 кусок Дыня 100 г
10 штук, средние Клубника 160 г
6 столовых ложек Крыжовник 120 г
8 столовых ложек Малина 150 r
2-3 средних Мандарины 150 г
1 шт., крупный Персик 120 г
4 шт., средние Сливы 90 г
7 столовых ложек Смородина 140 г
1 шт., средняя Хурма 70 г
7 столовых ложек Черника, черная смородина 140 г
1 шт., среднее Яблоко 90 г
Молоко и жидкие молочные продукты 1ХЕ
1 стакан Молоко 200 мл
1 стакан Кефир 200 мл
1 стакан Сливки 200мл
Хлеб и хлебобулочные изделия
1 кусок Белый хлеб 20 г
1 кусок Ржаной хлеб 25 г
2 шт. Сухари 15 г
1 столовая ложка Панировочные сухари 15 г
1-2 столовые ложки Макаронные изделия* 15 г
Примечание * - несваренные макаронные изделия; для вареного продукта 1 ХЕ соответствует 2-4
столовым ложкам (50 г), в зависимости от вида продукта;
- сырая крупа; для вареной 1 ХЕ соответствует 2 столовым ложкам.

64
Приложение В

(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 8-й выпуск)

Обследования пациентов с СД в зависимости от стадии нефропатии


Ста- Параметры контроля Частота исследований
дия
ДНФ
НbА1с 1 раз в 3 месяца
С1-2,
Альбуминурия 1 раз в 6 месяцев
А2 АД Ежедневно (самоконтроль)
Креатинин и мочевина сывортоки, 1 раз в год
или СКФ
3 Липиды сыворотки 1 раз в год при норме, 1 раз в 3 месяца
при терапии статинами
ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога
Глазное дно Рекомендации окулиста
Гемоглобин, железо, ферритин, насы- 1 раз в год
щение трансферрина, СРП
НbА1c 1 раз в 3 месяца
С3
Уровень АД Ежедневно 2 раза в день
Протеинурия 1 раз в 6 месяцев
Белок/альбумин сыворотки 1 раз в 6 месяцев
Креатинин, мочевина, СКФ 1 раз в 6 месяцев
Липиды сыворотки 1 раз/3 мес при лечении статинами,
1раз/6 мес при норм значениях
Гемоглобин, железо, ферритин, насы- 1 раз /6 мес при норм значениях, чаще
щение трансферрина железом, СРБ в начале лечения стимуляторами
эритропоэза и пр-ми железа
ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ Рекомендации кардиолога
Глазное дно Рекомендации окулиста
Исследование автономной и сенсор- Рекомендации невропатолога
ной нейропатии
НbА1с 1 раз в 3 месяца
С4
Уровень АД Ежедневно 2 раза в день
Протеинурия 1 раз в месяц
СКФ, креатинин, мочевина и калий 1 раз в месяц (аще в начале лечения
сыворотки ИАПФ или БРА)
Липиды сыворотки 1 раз в 3 месяца
Кальций плазмы (общ., иониз.), фос- 1 раз в 3 месяца
фор
Гемоглобин, железо сыворотки, фер- 1 раз в 3 месяца (1 раз в месяц при
ритин, насыщение трансферрина желе- начале лечения стимуляторами
зом, СРБ эритропоэза и препаратами железа)
Паратиреоидный гормон 1 раз в 3 месяца
ЭКГ+ нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога
Осмотр стоп При каждом посещении врача
Глазное дно Рекомендации окулиста
Консультация невролога 1 раз в 6 месяцев
Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 6 месяцев

65
Приложение С

(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 8-й выпуск)


Применение сахароснижающих препаратов при различных стадиях ХБП
Сахароснижающий препарат Стадии ХБП, при которых допу-
стимо применение препарата
Метформин 1-3а
Глибенкламид (в том числе микронизированный) 1-2
Гликлазид и гликлазид МВ, глимепирид, глипизид и 1-4*
глипизид-ретард
Гликвидон 1-4
Пиоглитазон, розиглитазон 1-4
Ситаглиптин, вилдаглипитин, саксаглиптин, линаглип- 1-5*
тин, алоглиптин
Экзенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид 1-3
Акарбоза 1-3
Дапаглифлозин 1-2
Эмпаглифлозин 1-3а
Канаглифлозин 1-3а
Инсулины (включая инсулиновые аналоги) 1-5*

* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозировки препаратов. У пациентов, получающих инсу-
линотерапию, при прогрессировании ХБП (до С3-5) увеличивается риск развития гипогликемических
состояний, что требует снижения дозы инсулина.

66
Приложение D
(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 8-й выпуск)
Терапия диабетической нефропатии
Стадия Принципы лечения
Достижение индивидуального целевого HbAlс
ХБП С1-3, А 2 Умеренное ограничение животного белка (до 1,0 г/кг/сутки)
ИАПФ или БРА как препараты выбора
Комбинированная терапия АГ (цель - АД ≤140/85 мм рт ст)
Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний
Коррекция ДЛП (статины)
Коррекция анемии (стимуляторы эритропоэза, препараты железа)
Избегать применения нефротоксичных препаратов, осторожность при
рентгеноконтрастных исследованиях
ХБП С1-3, А3 Достижение индивидуального целевого HbAlс
Ограничение животного белка (0,8 г/кг массы тела в сутки)
ИАПФ или БРА как препараты выбора
Комбинированная терапия АГ (цель - АД ≤ 130/85 мм РТ. ст.)
Коррекция ДЛП
Коррекция анемии (стимуляторы эритропоэза, препараты железа)
Избегать применения нефротоксических средств (НПП, аминогликозиды)
Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
Контроль статуса питания
ХБП С4 Достижение индивидуального целевого HbAlс
Ограничение животного белка (≤ 0,8 г/кг массы тела в сутки)
ИАПФ или БРА как препараты выбора; снижение дозы при СКФ<30
мл/мин/1,73 м2
Комбинированная терапия АГ (цель - АД ≤ 130/85 мм РТ. ст.)
Коррекция гиперкалиемии
Коррекция ДЛП (статины)
Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
Коррекция анемии (стимуляторы эритропоэза, препараты железа)
Избегать нефротоксичных препаратов, осторожность при рентгенокон-
трастных процедурах
Контроль статуса питания
Гемодиализ
ХБП С5 Перитонеальный диализ
Трансплантация почки

67
Приложение E
Шкала NDSm для оценки тяжести течения полинейропатии
Справа Слева
норма патология Норма патология
Боль (укол иглой) 0 1 0 1
Вибрационная чувстви- 0 1 0 1
тельность
Температурная чувстви- 0 1 0 1
тельность
Ахиллов рефлекс норма ослаблен нет норма ослаблен нет
Балл 0 1 2 0 1 2
ИТОГО

Интерпретация:
- сумма баллов по обеим нижним конечностям ≤2: диагноз диабетической полинейропатии
маловероятен;
- сумма баллов 3-5: легкая полинейропатия;
- сумма баллов 6-8: средняя степень сенсорных расстройств;
- сумма баллов 9-10: тяжелая полинейропатия (сенсорный дефицит).

68
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АГП – антигипертензивный препарат
аГПП-1 – агонисты рецепторов ГПП-1
АД – артериальное давление
АСК – ацетилсалициловая кислота
ББ – бета-блокаторы
БКК – блокаторы кальциевых каналов
БМК – базальная мембрана клубочка
БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину
БЭП – базальная энергетическая продукция
ГПП-1 – глюкогоноподобный пептид-1
ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4-го типа
ДНФ – диабетическая нефропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
иДПП-4 – ингибитор дипептидилпептидазы 4-го типа
ИМТ – индекс массы тела
иНГЛТ-2 – ингибитор натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа
ЛЖ – левый желудочек
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
НКД – низкокалорийная диета
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин
ПЖ – поджелудочная железа
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
СД – сахарный диабет
СД-1 – сахарный диабет 1-го типа
СД-2 – сахарный диабет 2-го типа
СДС – синдром диабетической стопы
СКЛ – средне-ключичная линия
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ТЗД – тиазолидиндионы
ТГ – триглицериды
ЦВБ – цереброваскулярная болезнь
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЕ – хлебная единица
ХЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХБП – хроническая болезнь почек
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
HbA1c – гликозилированный гемоглобин

69
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Дедов, И.И., Мельниченко, Г.А., Фадеев, В.В. Эндокринология. Учеб-
ник для вузов, 2-е издание, переработанное и дополненное: М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2012. – 432 с.

Дополнительная:
1. Дедов, И.И., Мельниченко, Г.А., Фадеев, В.В. Эндокринология. Учеб-
ник для вузов, 3-е издание, переработанное и дополненное [Электронный ре-
сурс]. - М.: Литтерра, 2014. – 416 с. (ЭБС «Консультант студента»).
2. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной меди-
цинской помощи больным сахарным диабетом». Под ред. Дедова И. И., Ше-
стаковой М. В. 8-й выпуск [Эл. ресурс]: М.: 2017 – 113 с. Режим доступа:
http://endojournals.ru/index.php/dia/article/download/8341/6141
3. Аметов, А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. Учебное
пособие, издание 3-е, переработанное и дополненное [Электронный ресурс]. -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 312 с. (ЭБС «Консультант студента»).
4. Мкртумян, А. М., Нелаева, А. А. Неотложная эндокринология: учебное
пособие [Электронный ресурс]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 128 с. (ЭБС
«Консультант студента»).
5. Российские клинические рекомендации. Эндокринология [Электрон-
ный ресурс] / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2016. – 592 с.
6. Эндокринология [Электронный ресурс]. Национальное руководство.
Краткое издание / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2016. – 752 с.

70
Учебное издание

Ирина Евгеньевна Сапожникова

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Учебное пособие

Федеральное государственное бюджетное


образовательное учреждение высшего образования
«Кировская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112, тел.: (8332) 64-09-76, http://kirovgma.ru

Отпечатано в типографии Кировского ГМУ, г. Ктров, ул. К. Маркса, 112


Тираж 20 экз. Заказ № 1122.

71
72