Вы находитесь на странице: 1из 72

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Киров, 2011 г.
1
2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ
ИНФЕКЦИЯ

Киров, 2011 г.
3
УДК 616.98-02-092-07-084-085(075.8)
ББК 55.14я73
Ц 74

Печатается по решению ЦМС Кировской государственной медицинской акаде-


мии (протокол №1 от 16 сентября 2010г.).

Цитомегаловирусная инфекция: Учебное пособие для студентов медицинских


ВУЗов /сост.: А.Л. Бондаренко, Т.В. Егорова, Т.И. Калужских. Кировская гос.
мед. академия, Киров: - 2011. - с. 72.

В учебном пособии отражены современные представления об эпидемиологии,


этиологии, патогенезе, особенностях клинического течения цитомегаловирус-
ной инфекции у детей и взрослых, представлены таблицы по дифференциаль-
ной диагностике, освещены вопросы лечения и профилактики цитомегалови-
русной инфекции.
Учебное пособие предназначено для студентов по специальности «Педиатрия»
и «Лечебное дело».

Рецензент: д.м.н., профессор Б.Ф. Немцов

© Бондаренко А.Л., Егорова Т.В., Калужских Т.И. - Киров, 2011г.


© ГОУ ВПО Кировская ГМА – Киров, 2011г.

4
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
Список принятых сокращений 5
Предисловие 5
Методические указания 6
Введение 7
1. Этиология 8
2. Патогенез 9
3. Иммунитет 10
4. Понятие иммунологической толерантности и ее роль в этиологи-
11
ческой диагностике внутриутробной ЦМВИ
5. Особенности постановки этиологического диагноза врожденной
14
ЦМВИ
6. Эпидемиология 15
7. Классификация 17
8. Врожденная ЦМВИ 18
8.1. Дисплазии при врожденной ЦМВИ 19
8.2. Симптомы, свидетельствующие о пренатальном инфицировании 19
8.3. Острая врожденная ЦМВИ 20
8.4. Скрытый ЦМВ-синдром 20
8.5. Локализованные формы врожденной ЦМВИ 20
8.6. Смешанная форма врожденной ЦМВИ 24
9. Приобретенные формы ЦМВИ 24
10. ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных 25
11. ЦМВИ у лиц после трансплантации органов, трансплантации
27
костного мозга
12. Дифференциальная диагностика 28
13. ЦМВИ в период беременности 31
14. Риск инфицирования плода при различных вариантах течения
32
ЦМВИ у беременных
15. Показания для обследования на ЦМВИ новорожденного ребенка 33
16. Методы лабораторной диагностики ЦМВИ 34
17. Неспецифические методы, используемые при диагностике врож-
34
денной ЦМВИ
18. Препараты, используемые для лечения ЦМВИ 35
19. Схемы лечения ЦМВИ 45
20. Профилактика 50
21. Диспансерное наблюдение 51
Контрольное задание для проверки уровня знаний по проблеме ЦМВИ…….52
Приложение ………………………………………………………………………62
Cписок рекомендуемой литературы.....................................................................68

5
Список принятых сокращений
АSТ – аспартатаминотрансфераза
АЛТ – аланинамиотрансфераза
ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия
ВВИГ – иммуноглобулины для внутривенного введения
ВГВ – вирусный гепатит В
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПГ – вирус простого герпеса
ВУИ – внутриутробные инфекции
ГГТП - -глутамилтраспептидаза
ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИД - иммунодефицит
ИРИ – иммунорегуляторный индекс
ИФА – иммуноферментный анализ
НРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции
НСТ-тест – реакция с нитросиним тетразолием
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РГА – реакция гемагглютинации
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РИФМ – реакция иммунофлюоресценции
РСК – реакция связывания комплемента
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система
ЦСЖ – церебро-спинальная жидкость
ЩФ – щелочная фосфатаза

6
ПРЕДИСЛОВИЕ

Цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalia) –общее инфекционное за-


болевание, вызываемое -герпесвирусом человека, характеризующееся много-
образием форм (от бессимптомных до генерализованных), морфологически
проявляющееся образованием в слюнных железах, висцеральных органах и
ЦНС цитомегалов – гигантских клеток с типичными внутриядерными и цито-
плазматическими включениями.
Цитомегаловирусы - условно-патогенные возбудители. Актуальность
изучения данной патологии обусловлена тем, что ЦМВИ относится к группе
стойких рецидивирующих инфекций, клинические проявления которых воз-
можны лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицитного со-
стояния.
Медико-социальная значимость этой патологии подтверждается тем, что,
по данным Европейского бюро ВОЗ, именно ЦМВИ в XXI веке будет опреде-
лять инфекционную патологию. Увеличивается список заболеваний, в возник-
новении которых этиологическую роль играет ЦМВ. ЦМВИ – наиболее частая
среди передающихся трансплацентарно инфекций.
Врачам, практикующим в условиях поликлиники и стационара, постоян-
но приходится решать вопросы диагностики и дифференциального диагноза
этого заболевания. При этом необходимо учитывать особенности клиники
ЦМВИ у больных разных возрастных групп.
Учитывая многообразие клинических проявлений, трудности проведения
диагностики и дифференциальной диагностики ЦМВИ, оправдано углубленное
изучение данной проблемы в медицинских ВУЗах.

7
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Учебное пособие «Цитомегаловирусная инфекция» предназначено для
студентов 4 – 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов медицинских
ВУЗов для изучения современных аспектов течения ЦМВИ, для приобретения
навыков диагностического поиска. Цель учебного пособия: формирование зна-
ний и умений, выработка практических навыков, обеспечивающих клиниче-
скую и лабораторную диагностику ЦМВИ. Учебное пособие включает задачи:
выявление больных различными формами ЦМВИ, определение ведущих пато-
логических синдромов, проведение дифференциального диагноза, составление
плана обследования, назначение лечения с последующим диспансерным
наблюдением.
Для изучения данной темы необходимы знания по следующим смежным
дисциплинам: анатомии и физиологии (строение и функционирование кожи,
слизистых, органов желудочно-кишечного тракта, нервной системы, печени,
селезёнки, лимфатической системы в возрастном аспекте), микробиология (ха-
рактеристика возбудителя ЦВМИ), эпидемиологии (учение об основных звень-
ях и циклических закономерностях эпидемиологического процесса), иммуноло-
гии (типы иммунного ответа).
Согласно учебной программе, для изучения темы «Цитомегаловирусная
инфекция» отведено 5 часов на 5 и 6 курсах педиатрического факультета, 2 часа
читается лекция, в течение 3 часов проводятся практические занятия. На 4 – 6
курсах лечебного факультета тема разбирается на практических занятиях в
плане дифференциальной диагностики. Самостоятельная работа будущих вра-
чей включает подготовку к семинарам, участие в работе студенческого научно-
го общества, подготовку докладов к научно-практическим конференциям.
Учебное пособие составлено в соответствии с общегосударственным ГО-
СВПО 2000 года, учебными программами по инфекционным болезням. Учеб-
ное пособие может помочь студентам при подготовке к практическим занятиям,
к тестированию, к зачетам, к курсовым и государственным экзаменам по дан-
ной теме. При проведении внеаудиторной работы учебное пособие рекоменду-
ется использовать в качестве дидактического материала.
В результате изучения дисциплины студенты должны знать: особенности
этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и про-
филактики цитомегаловирусной инфекции.
Студенты должны уметь: правильно осматривать больного с цитомегало-
вирусной инфекцией; ставить диагноз в соответствии с классификацией; назна-
чать обследование, лечение, определять профилактические и противоэпидеми-
ческие и противоэпидемические мероприятия.

8
Введение
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - инфекция, вызванная гер-
пес-вирусом V типа  подсемейства, протекающая у человека в двух кли-
нико-эпидемиологических формах (приобретенной и врожденной). ЦМВИ
- одна из наиболее сложных для диагностики инфекций вследствие разно-
образия клинических проявлений; трудностей в дифференциации первич-
ной, латентной, рецидивирующей инфекции; несоответствия выраженно-
сти клиники и состояния иммунного ответа.
Первые сведения о ЦМВИ относятся к 1881 году, когда на заседании
Нижнерейнского общества врачей-патологоанатомов Х. Рибберт сделал
доклад о своеобразном поражении почечных канальцев у мертворожден-
ного младенца с врожденным сифилисом. В эпителии канальцев были об-
наружены необычные крупные клетки с ядерными включениями. Впо-
следствии подобные клетки обнаруживали в печени, легких, слюнных же-
лезах погибших детей. Е. Гудпасчер и Ф. Тэлбот предположили, что агент,
вызывающий превращение нормальных клеток в патологически изменен-
ные, может передаваться от матери к плоду и предложили назвать эти
клетки цитомегалами (от греческого cytos – клетка, megal - большая), а
само заболевание – цитомегалией. В 1926 году Р.Коле и А.Куттнер дока-
зали вирусную природу заболевания. Им удалось вызвать специфические
изменения клеток слюнных желез морских свинок, зараженных фильтру-
ющимся агентом, полученным из пораженной цитомегалами ткани. Через
6 лет К. Фарбер и К.Вольбах высказали мысль, что цитомегалия, выявляе-
мая у детей, тоже вирусного происхождения. С появлением электронного
микроскопа были описаны вирусные частицы в цитоплазме и внутри ядер
клеток-цитомегалов (В.Миндер, 1953). А.Смит и В.Робе в 1956 году неза-
висимо друг от друга выделили цитомегаловирус из культуры клеток по-
чек и подчелюстной слюнной железы детей, погибших от ЦМВИ. В 1957
году А.Веллер с сотрудниками обнаружили этот вирус в моче детей с кли-
ническими признаками ЦМВИ. В нашей стране первые сообщения о ЦМВ
появились в 1961 году и принадлежали Ф.И. Ершову, который сообщил о
выделении вируса из мочи, слюны и молока кормящей матери. В 1970-
1980-х гг. стало ясно, что ЦМВ вызывает различные клинические прояв-
ления.
Чаще ЦМВИ протекает как бессимптомное вирусоносительство.
Лишь в случае первичного или вторичного ИД может проявляться как
клинически выраженная болезнь.

9
1. Этиология
Цитомегаловирус - самый крупный представитель герпесвирусов V
типа  подсемейства. Содержит двухцепочечную ДНК, состоящую более
чем из 240 000 пар оснований, кодирующую более 200 белков. Геном ви-
руса окружен икосаэдрическим капсидом и внешней оболочкой из двой-
ного слоя липидов. Между внешней оболочкой и капсидом расположен
слой белков – тегумент. Фосфорилированный белок pp65 и главный
структурный белок pp150 имеют диагностическое значение. Мишенью
большинства специфических к цитомегаловирусу Т-лимфоцитов служит
главный белок тегумента – фосфопротеид рр65 (продукт гена UL83). Гли-
копротеиды В и Н – антигены, к которым вырабатываются защитные ан-
титела, способные нейтрализовать вирус. Гликопротеиды В и Н являются
основой для создания субъединичных вакцин против цитомегаловируса,
разрабатываемых в настоящее время. Цикл репродукции цитомегалови-
руса состоит из трех последовательных этапов – транскрипции сверхран-
них, ранних и поздних генов. Вирус обладает изменчивостью.
Свойства ЦМВ:
- медленно размножается в клетках,
- вызывает цитомегалию и латентную инфекцию в слюнных железах и
почках,
- малоустойчив, инактивируется при 56°C, теряет инфекционность при за-
мораживании (-20°C) и в кислой среде,
- поражает любые ядросодержащие клетки, но особое пристрастие имеет к
лимфоцитам, моноцитам, эпителиальным клеткам дыхательных путей,
клеткам слюнных желез, почек, нервной системы,
- слабо чувствителен к интерферонам.
В настоящее время в Международном каталоге cktle.obt зарегистри-
рованы штаммы ЦМВ (Davis, Kerr, Esp., AD109, C87, AD169, Towne125).
У одного человека может быть в организме несколько штаммов ЦМВ.
Вирионы адсорбируются на клеточной мембране, проникают в клет-
ку путем пиноцитоза, индуцируют цитомегалический метаморфоз (клетка
увеличивается в 3 - 4 раза по сравнению с нормой, при этом ядерно-
цитоплазматическое соотношение не изменяется) (см. фото 1, 2, 3). В ядре
формируются внутриядерные включения (незрелые вирионы), в апикаль-
ной части цитоплазмы - множественные цитоплазматические включения в
виде "полулуний". В световом микроскопе клетки имеют вид "совиного

10
глаза" (фото 1, 2, 3). Трансформированные клетки обладают следующей
активностью:
1) вирус-специфическим синтезом,
2) сохранной способностью к слизисто-белковой секреции,
3) способностью к изоляции и частичной инактивации синтезиро-
ванных ЦМВ (за счет образования фаголизосом, содержащих вирионы,
которые под воздействием гидролаз не столь быстро реплицируются и ча-
стично инактивируются).
Вирионы, упакованные в оболочки из ядерных и цитоплазматиче-
ских мембран клетки-хозяина, редко подвергаются атаке CD8+клетками.
Зрелые вирусные частицы обволакиваются слизисто-белковым секретом,
обеспечивающим дополнительную маскировку антигена вируса.

2. Патогенез
Патогенез ЦМВИ обусловлен свойствами вируса (клеточной полит-
ропностью, тератогенностью, способностью угнетать клеточный иммуни-
тет, онкогенным потенциалом) и свойствами макроорганизма (возрастом,
состоянием иммунной системы, преморбидным фоном, путями зараже-
ния). У иммунокомпетентных лиц ЦМВ слабо репликацируется, перси-
стирует неопределенно долго без клинических проявлений. Клинические
проявления развиваются при первичном или вторичном ИД. При этом ви-
рус выходит в кровь, разносится в различные органы. Острые мани-
фестные формы ЦМВИ развиваются в основном у новорожденных. Ла-
тентная инфекция может реактивироваться при следующих ситуациях:
1) при стрессах, беременности,
2) при ятрогенных воздействиях (применении цитостатиков, гемотрансфу-
зиях, трансплантации органов),
3) при патологических состояниях (лучевая болезнь, лекарственная бо-
лезнь, опухоли, ВИЧ-инфекция).
До открытия в 1983 году вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
ЦМВ отводили ведущую роль в патогенезе синдрома приобретенного им-
мунодефицита (угнетения клеточного иммунитета, снижения иммуно-
регуляторного индекса CD4+/ CD8+).
Путь проникновения зачастую определяет форму ЦМВИ. Гемато-
генное попадание ЦМВ обуславливает острое заболевание с генерализа-
цией процесса. При других путях проникновения инфекция протекает ла-
тентно. Возрастная устойчивость к вирусным инфекциям безусловно вли-
яет на характер инфекционного процесса: острые манифестные формы в

11
основном наблюдаются в группе детей 1 - 5 месячного возраста, в более
старших группах инфекция носит более доброкачественный характер.
Проникновение вируса в организм человека вызывает реакцию в ви-
де образования специфических антител, активации Т-килеров, развития
реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). ГЗТ проявляет-
ся узелковыми инфильтратами, состоящими из лимфо- и моноцитов в по-
раженных органах. При сохранной иммунореактивности вирус инактиви-
руется, постепенно элиминируется и цитомегалический метаморфоз не
происходит. При дефекте клеточного иммунитета, чем выраженнее сте-
пень ИД, тем обильнее цитомегалическая трансформация клеток в пора-
женных органах. Проводившиеся ранее специальные клинико-
морфологические сопоставления показали:
- при ЦМВИ с любым ведущим синдромом морфологические изменения
обнаруживаются в нескольких органах,
- чаще всего в органе, поражение которого доминирует в клинике, выяв-
ляются лишь неспецифические изменения в виде мононуклеарных и узел-
ковых инфильтратов,
- высокоспецифические цитомегалы с множественными цитоплазматиче-
скими включениями обнаруживаются в органах, поражение которых кли-
нически не проявлялось. Классическим примером такого несоответствия
могут служить почки, поражение которых по клинике не распознается, хо-
тя цитомегалические изменения определяются наиболее часто в почках
(разделяя с легкими второе место после слюнных желез);
- закончившийся процесс в органах характеризуется развитием интерсти-
циального или кистозного фиброза, а также множественных кальцифика-
тов; образованием железистоподобных структур эпителием желудочков
мозга.
3. Иммунитет
Иммунитет при ЦМВИ нестойкий, нестерильный, медленный.
Активная репликация вируса подтверждается:
1) наличием IgM к ЦМВ и/или антител к предраннему антигену ЦМВ
и/или нарастанием титра IgG при исследовании парных образцов сыво-
ротки, взятых с интервалом 10-15 дней;
2) наличием ДНК вируса в биологических средах (ПЦР).
Маркеры острой ЦМВИ могут выявляться при:
- субклиническом течении первичной инфекции,
- при реактивации,

12
- при реинфицировании другими штаммами ЦМВ.
Отсутствие маркеров острой стадии не исключает наличия активной
ЦМВИ, поскольку часто развивается на фоне ИД. Общие IgG к ЦМВ по-
казывают лишь наличие инфицированности. Титр IgG не играет роли в
постановке диагноза, так как диагностический титр установить трудно
(концентрация их в каждом конкретном случае зависит от состояния им-
мунной системы конкретного пациента). При острой ЦМВИ на фоне ИД
наблюдается низкая концентрация IgG, поэтому важна оценка динамики
концентрации антител. Кроме того, отличить “зрелые” IgG от “незрелых”
возможно при определении степени авидности (сродства IgG и антиге-
нов). “Зрелые” IgG (поздние) имеют авидность больше 50%; “незрелые”
IgG (ранние) – меньше 50%.
Интерпретация результатов ИФА.
1) IgG (-), IgM (-)
- пациент серонегативен, инфицирования нет,
- начальная стадия первичной инфекции до появления иммунного
ответа,
- сильная иммунная супрессия; при наличии клинических проявле-
ний необходимо подтверждение ЦМВИ выявлением вируса или
его ДНК.
2) IgG (-), IgM (+)
- начальная стадия первичной инфекции; повторное определение
IgG, IgM через 1-2 недели.
3) IgG (+), IgM (-)
- латентная инфекция (возможна хроническая вялотекущая инфекция).
4) IgG (+), IgM (+)
- недавнее первичное инфицирование,
- реактивация латентной инфекции или реинфекция.
4. Понятие иммунологической толерантности и ее роль
в этиологической диагностике внутриутробной ЦМВИ
Иммунологическая толерантность относится к проблеме стабильной
специфической невосприимчивости организма к собственным тканям ор-
ганизма. Но не только собственные аутоантигены организма, но и чуже-
родные белки способны в определенных условиях вступать в толерантные
отношения с организмом, в то время как в нормальном состоянии они вы-
зывают обычную иммунную реакцию. Многочисленными эксперимен-
тальными исследованиями было установлено, что чужеродные антигены
13
становятся для плода толерантными при попадании их в ранний внутри-
утробный период (3 - 4 месяца гестации). Для неинфекционных антигенов
этот толерантнообразующий период может продолжаться в течение всей
беременности. Инфекционные агенты, в том числе и вирусные, при их
попадании воспринимаются плодом как аутоантигены только ограничен-
ное время (до становления Т-лимфоцитов в тимусе плода и недостаточной
функциональной активности плаценты). Становление Т-лимфоцитов с их
заселением тимуса происходит в 8-9 недель развития. Критический пери-
од в развитии данного органа приходится на 11-12 неделю развития плода,
когда в нем определяется максимальный процент Т- и В-лимфоцитов, не
меняющийся до конца эмбриогенеза.
Плацента - один из органов, задерживающих проникновение инфек-
ционного агента в плод при диссеминации. В зрелом органе (начиная с 3
триместра гестации) задержка диссеминации внутриклеточных возбуди-
телей происходит на уровне синцитиотрофобласта и цитотрофобласта
плаценты, где резко снижается скорость синтеза инфекционных компо-
нентов и сборка возбудителей и начинает преобладать транспорт материн-
ских молекул. В этот период синтез у матери и в плацентарных плазмоци-
тах приводит к более раннему попаданию антител в плод. В плод при ин-
фекционном процессе у матери попадает как материнский, так и плацен-
тарный интерферон.
Однако в период раннего функционирования плаценты (3-4 месяца
гестации) при недостаточном функционировании Т-лимфоцитов тимуса
плода в него легко проникают вирусные и другие агенты, которые вос-
принимаются как аутоантигены, в связи с чем к ним со стороны иммунной
системы плода развивается иммунологическая толерантность. Это
наиболее выражено для первичных вирусных и хронических вирусных
инфекций с реактивацией. Недостаточность иммунологической защиты в
этот период блокирует выработку у плода специфических антител и, веро-
ятно, снижает синтез интерферонов.
В вирусологической лаборатории НИИ детских инфекций Санкт-
Петербурга разработан комплекс методических приемов этиологической
диагностики внутриутробных инфекций с определением вирусных анти-
генов и специфических антител различных классов у новорожденного и
ребенка первого месяца жизни, позволяющих диагностировать с учетом
иммунологической толерантности вирусные внутриутробные инфекции, а
также устанавливать этапы развития иммунологической толерантности в
системе "мать-плод-новорожденный". Предложен метод модифицирован-

14
ной реакции связывания комплемента (мРСК). Тестируемые антитела в
мРСК, четко дифференцируются по ряду свойств, характерных для острых
и хронических форм инфекций. Первично острые инфекции сопровожда-
ются выработкой антител преимущественно класса IgM. Смена этих анти-
тел на антитела класса IgG в конце острого периода прослеживается толь-
ко в подклассах IgG 1-2. При переходе инфекции в хроническую или пер-
систирующую - специфические антитела начинают тестироваться только
в подклассе IgG 4. При повторных обострениях антитела IgM вырабаты-
ваются в существенно меньших концентрациях, а основной пул антител
определяется в классе IgG 3. Динамика появления антител класса IgG
представлена в таблице 1.
Таблица 1
Антитела класса IgG в разные периоды течения ЦМВИ

Антитела подкласса Период ЦМВИ


IgG 1-2 Конец острого периода
IgG 4 Переход в хроническую или
персистирующую стадию
IgG 3 Повторное обострение

Смена антител класса IgM на IgG без специфического лечения про-


исходит в течение 6-7 недель, а у детей первых лет жизни может происхо-
дить в более длительные сроки – 8 - 12 недель. В случае применения этио-
тропных препаратов, интерферонов, иммуномодуляторов такая смена син-
теза антител в различных подклассах Ig ускоряется, и появление антител
IgG 4 может наблюдаться через 1-2 недели.
Параллельное определение у матери и ребенка в течение первого ме-
сяца жизни преимущественного класса иммуноглобулинов, в которых те-
стируются специфические антитела, позволяет с достаточной точностью
предполагать время внутриутробного инфицирования плода. Это особен-
но значимо для прогноза у новорожденного после рождения активации
инфекции с преимущественным поражением ЦНС. В то же время более
раннее инфицирование и обострение в период гестации может иметь для
новорожденного более тяжелые последствия. Такого рода инфицирование
особенно важно для возбудителей, заражение которыми у женщин дето-
родного возраста приближается к 90% (ВПГ, ЦМВ).
Особенно важным при оценке ВУИ оказывается состояние иммуно-
логической толерантности. Это связано с тем, что в основе диагностиче-

15
ских тестов лежит определение уровня и класса антител у новорожденно-
го в сравнении с материнскими антителами. В настоящее время практиче-
ски отсутствуют способы дифференцировки у новорожденных их соб-
ственных и материнских антител. У части детей, родившихся от матерей с
наличием специфических антител в подклассе IgG 4, собственные антите-
ла отсутствуют. У таких детей для уточнения наличия инфекционного
процесса требуется определение прямых маркеров активной репликации.
Алгоритм обследования детей с признаками ВУИ и оценки иммун-
ной толерантности основывается на следующих положениях:
1) При первично остром процессе и повторных обострениях динами-
ка изменения специфических антител в различных подклассах имму-
ноглобулинов соответствует схеме: острая фаза (IgM) - паст-инфекция
(IgG1-2) - хронизация (IgG4). При повторных обострениях вначале синте-
зируются антитела в подклассе IgG3, а далее - те же стадии.
2) У матерей активация инфекции проходит по тому же сценарию.
Поэтому важным для определения предположительного времени инфици-
рования плода является сопоставление антител и их содержание в различ-
ных подклассах иммуноглобулинов в паре "мать-ребенок".
3) При наличии специфических антител у матери и полном отсут-
ствии их у ребенка доказательством ВУИ является тестирование у ребен-
ка специфических иммунных комплексов со слабоавидными антителами в
их структуре, выявление свободных вирусных антигенов, в том числе и
полных вирионов.
5. Особенности проведения этиологического диагноза
врожденной ЦМВИ
Исследование включает обязательное тестирование крови матери
(иногда отца) и ребенка. Наиболее часто встречающиеся взаимоотношения:
1) У матери антитела IgG 1-2 класса, у ребенка - антитела IgG 1-2
класса и IgM. Диагноз: острая врожденная ЦМВИ (первичное обостре-
ние после рождения).
2) У матери антитела IgG 1-2 класса, у ребенка - антитела под-
класса IgG-4. Интерпретация: хроническая врожденная инфекция.
3) У матери антитела IgG – 3, у ребенка - IgG – 3. Интерпрета-
ция: обострение ЦМВИ перед родами у матери, ребенок инфицирован
непосредственно перед родами или в момент родов.
При неясности диагноза повторное обследование проводится в пар-
ных сыворотках. При снижении в период 7-10 дней IgM равно как и IgG –

16
3 и нарастании антител IgG 1-2 класса, диагноз острой врожденной ЦМВИ
считается дополнительно подтвержденным.
Монотонный уровень IgG-4 в течение длительного времени характе-
ризует хроническую внутриутробную инфекцию.
Постнатальная инфекция характеризуется сероконверсией антител у
ребенка со сменой IgM на IgG 1-2 в течение 10-15 дней заболевания. Под-
тверждается постнатальная инфекция также в случае совпадения этиоло-
гической формы ЦМВИ (по уровню и классу антител IgM и IgG –3) у ре-
бенка и отца при их совместном проживании.
Свои особенности имеет диагностика при поражении нервной си-
стемы. При попадании возбудителя в организм плода в зависимости от
массивности инфицирования может развиваться как генерализованная
инфекция новорожденных, так и локализованная её форма. Важнейшими
при последней являются 2 системы органов: печень и головной мозг, учи-
тывая их относительно большую массу у плода. ЦМВ оседают в различ-
ных клетках головного мозга, проникают в геном клетки. При активации
ЦМВ происходит развитие вирусного энцефалита, иногда спустя доста-
точно длительного срока после рождения ребенка (3 - 5 лет и более). Те-
стируется не только кровь матери и ребенка, но и ликвор ребенка. Прева-
лирование уровня антител в ликворе над их содержанием в крови является
достоверным подтверждением этиологии энцефалита.
Ребенок может родиться в хронической фазе инфекции, и в ликворе
выявляется большая концентрация антител IgG-4, чем в крови. При разви-
тии энцефалита аналогичная картина наблюдается для антител подкласса
IgG-3.
6. Эпидемиология
ЦМВ – убиквитарный возбудитель, распространенный во всех реги-
онах мира. Источник инфекции - больные с различными формами заболе-
вания и носители ЦМВ. Факторы передачи: кровь, моча, слюна, слезы,
фекалии, вагинальное отделяемое, сперма, грудное молоко, амниотиче-
ская жидкость, секреты респираторного тракта, ткани и органы, использу-
емые для трансплантации. В механизме передачи ЦМВ много общего с
ВГВ и ВИЧ. Но дополнительную и своеобразную роль играет слюна.
ЦМВИ – это «болезнь поцелуев», особенно отражающаяся в отношениях
между матерью и ребенком, а также между молодыми людьми с началом
их сексуальной активности.

17
Пути проникновения: гематогенный, интранатальный, воздушно-
капельный (при кашле, чихании, разговоре), контактно-бытовой (при кон-
такте с секретами и экскретами), половой.
Врожденная ЦМВИ встречается чаще других перинатальных инфек-
ций. Передача осуществляется внутриутробно (в результате нарушения
плацентарного барьера и поражения оболочек плода). Наиболее часто
внутриутробная передача осуществляется незадолго до родов или интра-
натально. Частота передачи плоду ЦМВ определяется характером инфек-
ции у матери. Во время беременности сероконверсия к ЦМВ обнаружива-
ется у 0,7-4,1% женщин. Немаловажное значение имеют социально-
бытовые условия жизни, так как чаще зафиксирована передача ЦМВ пло-
ду у беременных из низкообеспеченного социального класса. Врожденная
ЦМВИ выявляется у 0,5 - 2,5% живых детей. По данным аутопсий, часто-
та ЦМВИ колеблется от 2,2% у детей, умерших в возрасте от 7 до 30 су-
ток, до 63,4% - у умерших во втором полугодии жизни. В постнатальном
периоде ЦМВИ имеет генерализованный характер, и является основной
причиной смерти новорожденного. Частота генерализованных форм
врожденной ЦМВИ колеблется от 1,5 до 22%.
Приобретенная ЦМВИ у детей в более старших возрастных группах
обусловлена заражением через игрушки и предметы обихода, при кашле.
Инфицирование ЦМВ детей растет с возрастом. Ежегодная сероконверсия
среди детей 3 - 10 лет составляет 3 - 6,2%.
К 35 годам приблизительно 50% популяции США имеет серологиче-
ские маркеры ЦМВИ. В странах с более низким социальным уровнем раз-
вития к этому возрасту уже инфицированы 80% людей. Тем не менее, да-
же среди взрослых существуют определенные группы лиц с высоким
риском заражения ЦМВ. Группы повышенного риска заражения ЦМВ:
реципиенты крови (с каждой гемотрансфузией риск инфицирования ЦМВ
возрастает на 5 - 12%), реципиенты органов (90% из них имеют серологи-
ческое подтверждение перенесенной ЦМВИ – первичной или реактивации
латентной), медицинский персонал родильных домов и детских инфекци-
онных стационаров.
В 1975 году был выделен штамм Towne 125 из мочи ребенка с
врожденной ЦМВИ. Вирус был аттенуирован, проведена вакцинация ат-
тенуированным вирусом 500 добровольцев - реципиентов почек. Через 3 -
4 недели после вакцинации у добровольцев были выявлены нейтрализую-
щие антитела, которые персистировали в течение 1 года. В отличие от
естественного ЦМВ лабораторный штамм Towne 125 не вызывал сниже-

18
ние иммунно-регуляторного индекса (ИРИ). Однако нет ответов на вопро-
сы:
1) защищает ли вакцинация от реинфекции другими штаммами ЦМВ;
2) не инфицирует ли серонегативная до беременности женщина, которой
будет проведена вакцинация, будущего ребенка;
3) не обладает ли вакцина определенным онкогенным потенциалом.
7. Классификация ЦМВИ
Единой классификации не существует. Это связано с широким спек-
тром её клинико-патогенетических вариантов. В 1989 году Фарбер разра-
ботал систематику ЦМВИ в зависимости от сроков и механизма инфици-
рования.
1. Перинатальное инфицирование
1) пренатальное
- выкидыши, мертворождения,
- пороки развития,
- врожденная ЦМВИ.
2) интранатальное и постнатальное
- острая инфекция,
- носительство, субклинические формы хронической инфекции,
- реактивация инфекции.
2. Инфицирование через кровь, слюну, мочу, при сексуальном контакте
- острая инфекция,
- носительство,
- реактивация инфекции.
Клинические формы ЦМВИ
1) сиалоаденит,
2) инфекционный мононуклеоз,
3) гепатит,
4) энцефалит,
5) нефрит,
6) пневмония,
7) гастроэнтерит,
8) панкреатит,
9) экзантема,
10) тромбоцитопения,
11) хореоретинит,
12) генерализованная.

19
Течение ЦМВИ
1) Острое (первичная инфекция, клинические проявления в тече-
ние 3-х месяцев).
2) Затяжное (клинические проявления от 3 до 6 месяцев).
3) Хроническое (клинические проявления более 6 месяцев).
Исходы ЦМВИ
1) Полное выздоровление.
2) Выздоровление с остаточными явлениями.
3) Выздоровление с резидуальными явлениями.
4) Летальный.
8. Врожденная ЦМВИ
Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования, типа
ЦМВИ у матери и её возраста. У беременных моложе 20 лет риск переда-
чи ЦМВ в 3 раза больше, чем у беременных любого другого возраста. При
первичной ЦМВИ у матери частота передачи инфекции – 30-50%, а часто-
та клинически выраженной инфекции у новорожденного – 5 - 10%. При
вторичной (активации латентной ЦМВИ или реинфекции новым штам-
мом) частота инфицированности новорожденного – 0,2 - 2%, течение ин-
фекции – бессимптомное.
Характеристика внутриутробных поражений при ЦМВИ.
1) Бластопатии (0 - 14 день гестации) - гибель зародыша, выкидыш
или формирование системной патологии, сходной с генетическими забо-
леваниями.
2) Эмбриопатии (15 - 75 день гестации) - пороки развития на орган-
ном или клеточном уровне (истинные пороки). Выкидыши.
3) Ранние фетопатии (76 - 100 день гестации) - развитие генерализо-
ванной воспалительной реакции с преобладанием альтерации и эссудации
в воспалении с исходом в фиброзно-склеротические деформации органов
(ложные пороки). Возможно прерывание беременности.
4) Поздние фетопатии (с 181 дня гестации до родов) - развитие ма-
нифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и
систем (гепатит, энцефалит, пневмония, и т.д.).
Заражение плода в ранние сроки беременности приводит к внутри-
утробной гибели плода, выкидышам, мертворождениям, рождению детей
с пороками развития. Выделяют так называемую резидуальную форму
(дисплазии).

20
8.1. Дисплазии при врожденной ЦМВИ:
1. сужение легочного ствола и аорты,
2. дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок,
3. фиброэластоз миокарда,
4. микроцефалия, гидроцефалия (фото 4, 5),
5. спинномозговые и черепномозговые грыжи (фото 6),
6. окклюзионная гидроцефалия (вследствие спаечных процессов лик-
вороотводящих путей),
7. деформация ушных раковин (фото 7),
8. микро- и макрогирия,
9. готическое небо,
10. гипоплазия легких,
11. атрезия пищевода,
12. аномалии строения почек,
13. стеноз мочеточников,
14. микрополикистоз почек,
15. микрофтальмия,
16. катаракта,
17. колобома радужки,
18. фиброз печени, атрезия желчевыводящих путей.
При заражении в поздние сроки беременности – пороки не форми-
руются.
8.2. Симптомы, свидетельствующие о пренатальном
инфицировании:
- токсикоз,
- гепатоспленомегалия (фото 8),
- геморрагический синдром за счет тромбоцитопении,
- желтуха.
Желтуха может быть обусловлена:
- поражением печени (гепатиты, циррозы),
- атрезией желчевыводящих путей,
- гемолизом.
Желтуха чаще обусловлена повышением уровня непрямого билиру-
бина, цитолиз невысокий.
Могут быть поражены и другие органы и системы:
- легкие (двусторонняя интерстициальная пневмония с последующим
наслоением бактериальной флоры),

21
- центральная нервная система (гидроцефалия, менингоэнцефалит),
- пищеварительная система (энтерит, колит, фиброз или поликистоз
поджелудочной железы),
- почки (нефрит).
8.3. Острая врожденная ЦМВИ
Острая врожденная ЦМВИ, как правило, носит генерализованный
характер, протекает тяжело, осложняется вторичными инфекциями, ча-
сто заканчивается летально в первые недели жизни ребенка (леталь-
ность до 10 - 20%). У оставшихся в живых после генерализованной
(диссеминированной) формы поражение мозга выявляется в 90% слу-
чаев, возникают серьёзные неврологические нарушения.
Приведенные патологические изменения объединяют термином
«явный цитомегаловирусный синдром», составляющий 10 - 15% всей
врожденной ЦМВИ.

8.4. Скрытый ЦМВ-синдром


Кроме того, есть «скрытый цитомегаловирусный синдром», кото-
рый в неонатальном периоде клинически не проявляется. Однако на
протяжении 2 - 3 лет у 10 - 15% детей возникают следующие признаки:
- микроцефалия,
- церебральный парез/паралич,
- задержка психического развития, задержка речи, низкий интеллект
(фото 9),
- хореоретиниты с атрофией зрительных нервов,
- глухота.
Поздние проявления возможны вследствие сохранности ЦМВ в
мозге после внутриутробной инфекции. ЦМВ может размножаться во
внутреннем ухе и невронах слухового ганглия, что ведет к снижению
слуха вплоть до глухоты.
8.5. Локализованные формы внутриутробной ЦМВИ
При локализованных формах внутриутробной ЦМВИ ребенок
рождается с клиническими проявлениями поражения какого-либо орга-
на. При данной форме высок риск мертворождения.
8.5.1. Церебральная форма
Церебральная форма является наиболее частой и прогностически
неблагоприятной формой. Возникает специфический ЦМВ-энцефалит.
Неврологическая клиника появляется и нарастает на 2 - 4 день жизни. В
22
остром периоде проявляется клиникой нарушения мозгового кровооб-
ращения:
- синдромом угнетения,
- двигательными нарушениями,
- судорогами.
Отмечаются признаки гипертензионно-гидроцефального синдро-
ма. В тяжелых случаях возникают общемозговые (нарушение сознания)
и очаговые (пирамидные и бульбарные) симптомы. К 1,5 - 2 месячному
возрасту отчетливо выявляются пирамидные расстройства: спастиче-
ская диплегия, гемипарезы, тетрапарезы, дистония. В цереброспиналь-
ной жидкости (ЦСЖ) бывает умеренный плеоцитоз, иногда – нормаль-
ный цитоз; повышение уровня белка. Осложнениями текущего процес-
са являются нарастающая гидроцефалия, вентрикулит, порэнцефалия.
При затяжном течении ЦМВ-энцефалита отмечаются периоды
улучшения и ухудшения. Обострения обычно наблюдаются при присо-
единении вирусной или бактериальной инфекции и характеризуются
появлением общеинфекционной симптоматики, могут быть симптомы
раздражения мозговых оболочек, общемозговая симптоматика. Затяж-
ной процесс приводит к резкому отставанию в психическом и физиче-
ском развитии, нарастающей гидроцефалии, формированию стойких
эпилептиформных судорог.
Летальный исход может наступить как при остром, так и при за-
тяжном течении ЦМВ-энцефалита спустя 1 - 1,5 года на фоне закон-
чившегося воспалительного процесса с исходом в глиофиброз, полики-
стоз, кальциноз, гидроцефалию.
Хронический энцефалит характеризуется умеренно прогрессиру-
ющим течением, ЦМВ персистирует в клетках мозга и вызывает за-
держку их роста.
В результате перенесенной нейроинфекции у всех детей формируется:
1) задержка психомоторного и речевого развития в разной степе-
ни выраженности,
2) у большинства сохраняются:
- пирамидные расстройства,
- гипертензионно-гидроцефальный синдром,
- очаговые нарушения,
- цереброастения,
- атрофия зрительных нервов,
- нейро-сенсорная тугоухость.

23
Ультразвуковое исследование позволяет зафиксировать стадийность
процесса. В раннем неонатальном периоде отмечается отечность мозговой
паренхимы и участки повышенной эхогенности. В позднем неонатальном
периоде появляются петрификаты преимущественно в перивентрикуляр-
ных и гипоталамических отделах. В возрасте 1 - 3 месяцев жизни выявля-
ются петрификаты вдоль сосудов и в области желудочков мозга; кисты,
расположенные преимущественно паравентрикулярно, примыкают к за-
тылочным рогам и отделены от них тонкой мембраной. В возрасте 3 - 12
месяцев жизни отмечаются аналогичные признаки и дополнительно фор-
мируются атрофические изменения, нарушение архитектоники мозга,
наружно-внутренняя гидроцефалия, атипичный рисунок извилин (в виде
лисэнцефалии или микрогирии), гипоплазия мозжечка, атрофия коры го-
ловного мозга, задержка миелинизации.
8.5.2. Печеночная форма
Выделяют 3 клинических варианта врожденного гепатита:
1) острый циклический гепатит,
2) затяжной гепатит,
3) хронический гепатит.
8.5.2.1. Острый врожденный гепатит характеризуется:
1) слабо выраженными симптомами интоксикации,
2) появлением одноволновой желтухи с первых дней жизни,
3) отсутствием изменения цвета мочи и кала в первые недели,
вследствие гипербилирубинемии преимущественно за счет не-
прямой фракции,
4) увеличением размеров печени и селезенки,
5) нормальной белково-синтезирующей функцией,
6) умеренно выраженным цитолитическим синдромом (с увели-
чением печеночных ферментов в 1,5 - 3 раза от нормы),
7) появлением клиники холестаза с 3 - 4 недели жизни, изменени-
ем цвета мочи и кала, гипербилирубинемией за счет прямой
фракции билирубина,
8) длительностью желтухи в течение 3 недель - 2 месяцев.
После перенесенного гепатита у большинства детей отмечается
нарушение функционального состояния микрофлоры кишечника, метео-
ризм, срыгивания, неустойчивый стул, снижение аппетита.
8.5.2.2. Затяжной врожденный гепатит характеризуется:
1) выраженным проявлением интоксикации,

24
2) двухволновой или персистирующей желтухой легкой или уме-
ренной степени выраженности,
3) появлением желтухи с первых дней жизни, часто с изменени-
ем цвета мочи и кала,
4) умеренной степенью выраженности цитолиза,
5) гипо- и диспротеинемией,
Затяжное течение возможно при суперинфицировании.
8.5.2.3. Хронический врожденный гепатит характеризуется:
1) как первично-хронический процесс,
2) отсутствием желтухи со значительной активностью печеночно-
клеточных ферментов,
3) стойкой гипо- и диспротеинемией.
В ряде случаев развивается гепатит с быстрым прогрессирующим
течением, обычно на фоне полной или частичной атрезии желчевыводя-
щих путей.
8.5.3. Легочная форма
Острая ЦМВ пневмония в большинстве случаев является проявле-
нием генерализованной ЦМВИ. ЦМВ процесс в дыхательной системе ха-
рактеризуется поражением: легочной паренхимы, мелких бронхов, альве-
ол, реже трахеи и слизистых желез. Проявляется с первых недель жизни
кашлем, усиливающимся во времени, нарастающей одышкой, нормальной
или субфебрильной температурой тела, скудностью физикальных данных,
длительным течением с нарастанием тяжести. Тяжесть обусловлена
нарастанием дыхательной недостаточности и интоксикации.
Рентгенологическая картина ЦМВ пневмонии характеризуется:
- очаговыми или сегментарными уплотнениями легочной ткани на фоне
эмфиземы (эмфизема – один из ранних признаков, она затемняет первые
очаги легочной инфильтрации, при спаде острых проявлений воспали-
тельный пневмонический фокус уменьшается и четко располагается на
рентгенограмме),
- преобладающим отеком интерстиция.
Поражение легких часто обусловлено наслоением бактериальной и
вирусной инфекции. При наслоении состояние больных резко ухудшается,
повышается температура тела до 38-39°С, усугубляется одышка, цианоз,
развивается апноэ, судороги, ребенок отказывается от еды, снижается
масса тела.

25
Нередко развиваются осложнения: плеврит, менингит, медиастенит,
отит. При переходе острой пневмонии в хроническую в легких развивает-
ся фиброз и пневмосклероз.
8.5.4. Почечная форма
Часто поражаются почки. Цитомегалическому метаморфозу подвер-
гается эпителий канальцев, эндотелий клубочков. Наиболее часто разви-
вается интерстициальный нефрит, могут быть гломерулопатии. Часто по-
являются очаги экстрамедулярного кроветворения. Проявлениями врож-
денной ЦМВИ могут быть пороки развития: подковообразная почка, дис-
пластические изменения в почках, стенозы мочеточников, микрополики-
стоз. В общем анализе мочи выявляются цилиндрурия, протеинурия, лей-
коцитурия, увеличенное количество эпителиальных клеток.
8.6. Смешанная форма врожденной ЦМВИ
Смешанная форма врожденной ЦМВИ представляет сочетанное по-
ражение органов. Следует отметить, что вирус может поражать островко-
вый эпителий поджелудочной железы. Проявлением внутриутробного ин-
фицирования может быть муковисцидоз.
Часто повреждение плода при ЦМВИ отражает многократный ха-
рактер реактивации. Пороки развития при врожденной ЦМВИ обычно со-
четаются с повреждениями более позднего по времени воздействия. Чем
позднее происходит встреча плода с вирусом, тем больше шансов благо-
приятного исхода с возникновением латентной инфекции.
9. Приобретенные формы ЦМВИ
Инкубационный период – 15 - 90 дней. При интранатальном и ран-
нем постнатальном инфицировании клинические признаки проявляются
через 1 - 2 месяца после родов. При достаточном, переданном матерью,
титре противовирусных «защитных» антител инфицирование не несет с
собой угрозы для жизни и здоровья новорожденных за исключением не-
доношенных детей и детей с различными иммунодефицитами.
Приобретенная ЦМВИ может протекать с изолированным пораже-
нием слюнных желез или с поражением внутренних органов. Исходя из
ведущего синдрома, выделяют: респираторную, церебральную, желудоч-
но-кишечную, гепатобилиарную, почечную, гематологическую форму.
Помимо перечисленных систем, воздействию ЦМВ подвергаются: надпо-
чечники, щитовидная железа, яичники, яички, глаза, кожа, тимус. Заболе-
вание, как правило, носит длительный, рецидивирующий характер.

26
Инфицирование детей старшего возраста и взрослых в большинстве
случаев не приводит к развитию заболевания. Формируется субклиниче-
ская форма ЦМВИ. Манифестация ЦМВИ происходит у лиц со сдвигами в
иммунном статусе: онкологических больных, получающих цитостатики,
гормоны, иммунодепрессанты, при лучевой болезни, тяжелой ожоговой
травме, при ВИЧ-инфекции. Последняя не только вызывает реактивацию
латентной инфекции, но и повышает чувствительность к первичному эк-
зогенному заражению.
9.1. Острая приобретенная ЦМВИ
Острая приобретенная ЦМВИ имеет клинический синдромоком-
плекс инфекционного мононуклеоза: интоксикация, тонзиллит, лимфаде-
нопатия, гепато- и спленомегалия, наличие в крови атипичных моно-
нуклеаров.
9.2. Реактивация ЦМВИ
Реактивация ЦМВИ приводит к широкому спектру патологических
проявлений от сиалоаденита до тяжелых диссеминированных форм. Чаще
поражаются:
1) печень с развитием гепатита с холестатическим компонентом,
2) легкие (интерстициальная пневмония),
3) ЖКТ (энтероколит, в том числе некротически-язвенный, эзофагит).
ЦМВ играет роль в развитии гинекологической патологии (церви-
цит, вульвовагинит, эндометрит, эрозии и рак шейки матки).
При тяжелых генерализованных формах изменения носят полиор-
ганный характер. По клинике заболевание напоминает сепсис.
10. ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных
Часто незаметная и потому коварная по своим неожиданным по-
следствиям ЦМВИ становится особенно опасной у больных с неуклон-
ным, проградиентно развивающимся иммунном дефиците (ВИЧ-
инфекции). Как правило, больные с ВИЧ-инфекцией – это лица с уже
имеющейся ЦМВИ. Среди характерных для ЦМВИ признаков у пациен-
тов с ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом выделяются:
1) поражение сетчатки и сосудистой оболочки глаз,
2) поражение ЖКТ (эзофагит, энтероколит, синдром истощения),
3) поражение легких,
4) поражение ЦНС.

27
В соответствиями с критериями ВОЗ СПИД можно диагностировать
при лабораторном подтверждении ВИЧ-инфекции и наличии ряда заболе-
ваний, подтвержденных недостаточно убедительно, в частности при нали-
чии цитомегаловирусного ретинита с потерей зрения. Диагноз СПИДа
можно выставить и без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, ес-
ли диагностировано современными достоверными методами цитомегало-
вирусное поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфати-
ческих узлов у больного старше 1 месяца. При этом у больного должны
быть исключены все другие причины иммунодефицита и количество
CD4+ лимфоцитов менее 400 в 1 мкл. Поэтому при подозрении или под-
тверждении диагноза ЦМВИ больной должен быть обязательно обследо-
ван на ВИЧ-инфекцию.
10.1. Хориоретинит
У больных появляются изолированные области в пределах поля зре-
ния, в которых зрение ослаблено или отсутствует (скотомы). На глазном
дне определяются зоны некротического поражения сетчатки белого цвета
с отеком и геморрагиями, стеноз сосудов и инфильтрация сосудистой
стенки. Хориоретиниты встречаются у 20 - 25% ВИЧ-инфицированных с
глубоким истощением иммунной системы при CD4+ менее 50/мм3. Внача-
ле поражается один глаз, затем при прогрессировании - второй, и без спе-
цифического лечения хориоретинит заканчивается слепотой (фото 10, 11).
10.2. Поражение ЖКТ
Для ЦМВ поражений ЖКТ характерны:
1) анорексия,
2) похудение,
3) лихорадка,
4) диарея,
5) боли за грудиной при эзофагите.
При энтероколитах возникают диффузные геморрагии в подслизи-
стой оболочке, диффузные изъязвления слизистой. Нередко поражение
слизистой кишки приводит к ее перфорации.
10.3. Пневмония
Очень часто ЦМВ обнаруживается в сочетании с пневмоцистами.
Диагноз ЦМВ-пневмонии правомочен, если обнаруживаются клетки с ти-
пичными включениями, выявляются антигены ЦМВ, ДНК ЦМВ в легоч-
ной ткани, выделяется культура ЦМВ из легких при отсутствии других

28
патогенов. Клиника, рентгенологическая картина, лабораторные измене-
ния при ЦМВ-пневмонии напоминают изменения при пневмоцистной
пневмонии:
1) одышка при небольшой нагрузке,
2) сухой, непродуктивный кашель,
3) тахикардия, тахипноэ,
4) отсутствие аускультативных изменений,
5) диффузные интерстициальные инфильтраты,
6) гипоксемия.
10.4. Поражение ЦМВ ЦНС
Энцефалиты встречаются менее часто. Описаны подострые энцефа-
литы со следующей симптоматикой: изменение личности, снижение кон-
центрации внимания, головные боли, сомноленция. ЦМВ-энцефалит
трудно диагностировать без биопсии, а его выявление не исключает одно-
временного наличия другой инфекции или первичной лимфомы головного
мозга. При проведении МРТ выявляются участки пониженной плотности
в белом веществе полушарий, субэпендимальных и перивентрикулярных
областях или коре головного мозга (фото 12). Наряду с энцефалитом,
ЦМВ может вызывать менигоэнцефалит, миелопатии, полирадикулиты,
нейропатию.
10.5. Поражение надпочечников ЦМВ
К числу довольно частых поражений при ВИЧ-инфекции относится
ЦМВ поражение надпочечников с развитием Аддисоновой болезни. При
Аддисоновой болезни отмечаются: похудание, тошнота, рвота, слабость,
обмороки, ортостатический коллапс, гиперпигментация, шаткая походка,
гипонатриемия, гиперкалиемия.
11. ЦМВИ у лиц после трансплантации органов, транспланта-
ции костного мозга
ЦМВИ у этих лиц развивается в первые 3 - 4 месяца. Реактивация
ЦМВИ - через 1 - 3 месяца. Особенностью заболевания в этой группе
больных является тяжелое, подчас фатальное течение, сопровождающееся
высоким уровнем летальности. В случае развития пневмонии после транс-
плантации костного мозга летальность достигает 80 - 85%. При транс-
плантации органов (за исключением сердца и легких) чаще поражается
ЖКТ, развиваются лейкопения, тромбоцитопения.

29
12. Дифференциальная диагностика
12.1. Дифференциальная диагностика врожденной ЦМВИ
Заболевания, с которыми чаще всего приходится проводить диффе-
ренциальный диагноз врожденной ЦМВИ, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Диагностические критерии эмбрио- и фетопатий
Симптомы Токсоплаз Листериоз ЦМВИ Герпетиче- Краснуха
моз ская ин-
фекция
Прежде- + + ++ + +
временные
роды
Гепато- + - ++ - -
спленоме-
галия
Желтуха + + + + +
Экзантема - + - - -
Тромбоци - - ++ - +
топения
Эритробла- + - + - +
стоз
Интерсти - - + - -
циальная
пневмония
Внутриче ++ + + + +
репные
кальцифи-
каты
Врожден - - + _ ++
ные пороки
сердца
Хориоре- ++ - + + -
тинит
Катаракта + - - + -
Пигмент - - - - +
ный рети-
нит
Геморраги + + ++ + +
ческий
синдром

30
Наиболее частые проявления врожденной ЦМВИ - преждевремен-
ные роды, поражение ЦНС с обнаружением внутричерепных кальцифика-
тов, изменения в сосудистой и сетчатой оболочках глаз, нарушения пече-
ночного гомеостаза (желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический
синдром) обнаруживаются и при другой врожденной патологии у детей -
токсоплазмозе. Отличает токсоплазмоз отсутствие врожденных пороков
развития, столь характерных для ЦМВИ. В то же время при краснухе
врожденные пороки развития встречаются даже чаще, чем при ЦМВИ, а
для поражения глаз более типично развитие пигментного ретинита.

12.2. Дифференциальная диагностика приобретенной ЦМВИ


При приобретенной ЦМВИ отмечается обширнейшая патология с
поражением многих органов. Дифференциальная диагностика зависит от
того, поражение каких органов преимущественно клинически манифести-
руется. Мононуклеозоподобный синдром имеет сходство с инфекционным
мононуклеозом, вызываемым вирусом Эпштейна-Барр, герпес-вирусом 6
типа, ранней фазой ВИЧ-инфекции.
ЦМВ-мононуклеоз характеризуется умеренной лихорадкой, недомо-
ганием, увеличением лимфоузлов (в том числе шейных групп), печени и
селезенки, тонзиллитом, лимфоцитозом периферической крови, появлени-
ем в ней атипичных мононуклеаров. В отличие от ВЭБ-мононуклеоза, при
ЦМВ-мононуклеозе не бывает фарингита, генерализованной лимфадено-
патии, не столь ярок тонзиллит, меньше количество атипичных моно-
нуклеаров, но характерен сиалоаденит, возможно начало с обструктивного
синдрома.
Для раннего возраста характерна маскировка ЦМВИ повторными
респираторными заболеваниями, протекающими с обструктивным син-
дромом.
В таблице 3 приведены данные частоты встречаемости симптомов
приобретенной ЦМВИ с другими заболеваниями.

31
Таблица 3
Сравнительная частота симптомов ЦМВИ и других заболеваний со
сходными клиническими проявлениями (по Лысенко, Лавдовской, 1992)
Признаки ЦМ Токсоплаз Туберку ИМ ВГ Сепсис Лейкоз Лимфо-
ВИ моз Лез грану-
лематоз
Лихорадка 3+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 1+ 2+
Генерали 3+ 2+ 1+  - - 2+ 3+
зованная
л/а
Миалгия 2+ 2+ 1+ - 2+ - - -
Артралгия 2+ 2+ 1+ - 1+ - - -
Головная 1+ 2+ - - 2+ 2+ 2+ -
боль
Тошнота 1+ - 2+  2+ - 2+ -
Рвота 1+ -   2+ - 2+ -
Обмороки 2+ - - - - - - -
Судороги 2+ 1+ - - - - - -
Тяжелая 2+ 1+ 1+ - - 1+ - -
гипотония
Сыпь 3+ 1+ - - 1+ - - -
Гепато- 2+ 1+ 1+ 2+ 2+ - 3+ 1+
сленоме-
галия
Желтуха 1+ - - - 3+ - 1+ -
Геморра 2+ - - - - 3+ 3+ -
Гии
Зуд кожи - - - - 2+ - - 3+
Конгло- - - - - - - - 3+
мераты л/у
Кахексия 2+ - 2+ - - 3+ 3+ 1+
Кровохар - - 2+ - - - - -
Канье
Диарея 1+ - 2+ -   - -
Дисфагия 2+ - 1+ - - - - 2+
Психозы 1+- - - - - - 1+ -
Анемия 1+ - 2+ 1+ 1+ 3+ 3+ 1+
Тромбо- 1+ - - - - 1+ 3+ 1+
цитопения
Лейкоци 2+ 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 2+
Тоз

32
Атипич 3+ - - 3+ - - - -
ные моно-
нуклеары
Интерсти 3+ 2+ - - - - - -
циальная
пневмония
Внутриче - 2+ - - - - - -
репные
кальцифи
каты
Хориоре- 2+ 2+ - - - - - -
тинит
Сиалоаде 2+ - - - - - - -
Нит
Встречаемость признака:
3+ - практически у всех
2+ - довольно часто
1+ - редко
 - крайне редко
- - практически не встречается

13. ЦМВИ в период беременности


13.1. Первичная ЦМВИ
Первичная ЦМВИ беременных возможна только у лиц серонегатив-
ных до беременности. У беременных с адекватным иммунным ответом
отмечается, как правило, бессимптомное течение или легкие катаральные
явления верхних дыхательных путей.
У иммунодефицитных лиц выявляются клинически манифестные
состояния в виде мононуклеозоподобного синдрома и/или гепатита. Неза-
висимо от клинических проявлений выделяют прямые (виремия, наличие
ДНК ЦМВ в крови) и косвенные (анти-ЦМВ IgM, анти-ЦМВ IgG низко-
авидные) маркеры активной репликации ЦМВ.
13.2. Реактивация ЦМВИ
Реактивация ЦМВИ - период активной репликации ЦМВ при перси-
стирующем течении заболевания у ранее серопозитивных лиц.
Общедоступные лабораторные методики не позволяют диффренци-
ровать реактивацию латентно-персистирующей ЦМВИ, реинфекцию, су-
перинфекцию другим штаммом ЦМВ.

33
Клинически реактивация чаще протекает бессимптомно, либо в виде
ОРЗ легкой степени тяжести (субфебриллитет, ринофарингит, кашель,
быстрая утомляемость). Редко - мононуклеозоподобный синдром или по-
ражение внутренних органов. Лабораторные критерии реактивации ЦМВ
являются виремия, наличие ДНК ЦМВ в крови, анти-ЦМВ IgM, анти-
ЦМВ IgG низкоавидные у ранее серопозитивных к ЦМВ лиц.
Лабораторное подтверждение реактивации ЦМВИ во время бере-
менности не может быть основано только на выявлении повышенных
титров анти-ЦМВ IgG. Диагностическое значение имеет одновременное
выявление прямых и косвенных маркеров репликации вируса.

14. Риск инфицирования плода при различных вариантах


течения ЦМВИ у беременных
ЦМВИ у беременных протекает субклинически и лишь у некоторых
она проявляется в виде гриппоподобного синдрома или мононуклеозопо-
добного синдрома. Сочетание гриппоподобного синдрома с лимфаденопа-
тией и гепатоспленомегалией у беременных женщин всегда подозритель-
но в отношении первичной ЦМВ-инфекции. Реинфекция новым штаммом
ЦМВ связана с большей вероятностью внутриутробного инфицирования,
чем реактивация латентной инфекции.
1) Латентная ЦМВИ (виремия отсутствует, анти-ЦМВ IgG высокой авид-
ности) - риск крайне низкий.
2) Персистирующая ЦМВИ (виремия отсутствует, антигенемия, анти-
ЦМВ IgG высокой авидности) - риск до 2%.
3) Реактивация ЦМВИ (виремия, антигенемия, анти-ЦМВ IgG, возможно
появление IgM) - риск до 8%.
4) Первичная ЦМВИ (виремия, антигенемия, анти-ЦМВ IgM, низкоавид-
ные IgG, нарастание IgG в парных сыворотках) - риск до 50%.
В случаях невозможности полноценного комплекса лабораторных
исследований целесообразно в группу риска включать беременных, пере-
носящих мононуклеозоподобное заболевание, женщин, имеющих в аку-
шерско-гинекологическом анамнезе выкидыши, мертворождения, смерть
детей от внутриутробных инфекций.
Абсолютным критерием для включения в группу высокого риска по
внутриутробному инфицированию плода ЦМВ является выявление мар-
керов активной репликации ЦМВ даже при бессимптомном течении
ЦМВИ.

34
У серонегативных женщин с симптомами первичной инфекции про-
водятся повторные исследования через 3 – 4 недели для подтверждения
сероконверсии. При подозрении на внутриутробное инфицирование в I
триместре у беременных с первичной ЦМВ-инфекцией в 20 – 22 недели
гестации может быть проведен амниоцентез для подтверждения диагноза
(ПЦР на ЦМВ) и кордоцентез с целью выявления IgM у плода.
При выявлении IgM у серопозитивных женщин, и особенно при воз-
растании титров антител при повторном исследовании, может быть запо-
дозрено инфицирование на ранних сроках беременности или же до бере-
менности (IgM сохраняются в крови до 3 – 5 месяцев). Также IgM могут
выявляться у 20% женщин при реактивации инфекции.
В настоящее время нет единой тактики по ведению беременных с
ЦМВИ. Лечение беременных ЦМВИ не разработано. Беременность явля-
ется противопоказанием для применения ганцикловира и фоскарнета (ак-
тивных анти-ЦМВ виростатических препаратов). Для снижения риска ин-
фицирования плода при первичной ЦМВИ во время беременности воз-
можно введение специфического анти-ЦМВ иммуноглобулина для внут-
ривенного введения (цитотекта). Обсуждается возможность применения
во время беременности препаратов интерферонов (Виферона) и других
иммуномодуляторов. Однако с позиции "доказательной медицины" убе-
дительных данных об эффективности и безопасности этих методов лече-
ния не получено. Родоразрешение через естественные родовые пути не
является противопоказанным, так как нет видимых преимуществ родов
путем кесарева сечения (процент инфицирования примерно одинаков).
Целесообразно в родах производить обработку родовых путей противови-
русными препаратами (раствор полудана).
15. Показаниями для обследования на ЦМВИ новорожденного
ребенка являются:
1) Поражение ЦНС (очаговая неврологическая симптоматика, судороги,
синдром угнетения, микроцефалия, гидроцефалия, нейросонографические
находки - кисты, кальцификаты и т.д.);
2) Желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повы-
шение уровня трансаминаз;
3) Геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоци-
тозом;
4) Недоношенность, синдром задержки внутриутробного развития;

35
5) Перенесенное матерью во время беременности мононуклеозоподоб-
ное заболевание;
6) Выявление у матери во время беременности сероконверсии к ЦМВ;
7) Выявление у матери во время беременности маркеров активной ре-
пликации ЦМВ;
8) Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выки-
дыши, мертворождения и т.д.).
16. Методы лабораторной диагностики ЦМВИ
1) Вирусологические (выделение вируса, электронная микроскопия,
иммунофлюоресценция и иммуноферментный метод выявления антигенов
ЦМВ). Для выделения вируса из мочи, крови, грудного молока использу-
ются культуры клеток фибробластов легких эмбриона человека. Метод
является малоприемлимым в практической деятельности вследствие
большой трудоемкости и длительности исследования (2 – 3 недели).
2) Цитологический (определение клеток "совиного глаза" в осадке
слюны, мочи, спинно-мозговой жидкости, лаважной жидкости), гистоло-
гический (определение цитомегалического метаморфоза клеток тканей
секционного материала). Диагностическая ценность этого метода ограни-
чивается низкой чувствительностью (33 – 50%).
3) Серологические (РСК, мРСК, РГА, РИФ, НРИФ, РИФМ, ИФА, им-
муноблот).
4) Использование непрямой РИФ с применением моноклональных ан-
тител для выявления предранних (рр65) и ранних (рр72) белков в ядрах
инфицированных клеток. Ранние белки начинают выявляться на 7 – 14
день после появления клинических признаков заболевания. Антигены
ЦМВ определяют через 6 – 24 часа. Необходимо специальное оборудова-
ние и свежеприготовленная культура фибробластов.
5) Молекулярно-биологический (гибридизация, ПЦР). Достоверно ука-
зывает на цитомегаловирусную природу заболевания содержание ДНК
ЦМВ в цельной крови, равное 3,0 и более log10 в 105 лейкоцитов.
17. Неспецифические методы, используемые при диагностике
врожденной ЦМВИ
1) Иммунологические методы. При ЦМВИ отмечается снижение общих
IgE в сыворотке, повышение уровня IgM и появление IgA при рождении;
повышается уровень ЦИК; повышается показатель спонтанного НСТ-
теста, снижение стимулированного НСТ-теста при истощении иммунной
системы плода и новорожденного; при развитии иммунологической толе-
36
рантности у детей - снижение синтеза интерферона альфа- и гамма-типа,
снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ).
2) Патоморфологические исследования. Патоморфологические признаки
ВУИ-инфекционных фетопатий: задержка созревания тканей с тканевыми
дисплазиями или без них; особый характер иммунного ответа (массивная
экстрамедулярная пролиферация лимфоидного ростка с наличием эозино-
филии или без нее в интерстиции, прежде всего печени и других органов);
избыточное разрастание элементов соединительной ткани как проявление
регенераторного процесса (мезенхимоза); местные воспалительные про-
цессы и васкулиты.
18. Препараты, использующиеся для лечения ЦМВИ
Лечение ЦМВИ предполагает применение противовирусных препа-
ратов и патогенетических средств, в том числе и иммуномодуляторов.
18.1. Вирусостатики
18.1.1. Ганцикловир - ациклический нуклеозид
Противовирусный эффект обусловлен образованием в пораженных
вирусом клетках ганцикловиртрифосфата, тормозящего синтез вирусной
ДНК вследствие конкурентного ингибирования ДНК-полимеразы и пря-
мого включения в вирусную ДНК, прекращая ее элонгацию.
Активен в отношении: ЦМВ, ВПГ I-II типа, бета-герпесвируса 6 ти-
па, ВЭБ, ВГВ.
Критерий эффективности - улучшение состояния, снижение (более
1000 раз) /исчезновение ДНК ЦМВ в крови. Эффективность при ЦВМ-
ретините – 80 - 90%, ЦМВ-эзофагите, колите – 70 - 85%, ЦМВ-пневмонии
– 60 - 65%, после трансплантации костного мозга, почек, сердца – 65 -
75%.
Выведение - клубочковой фильтрацией и канальцевой секрецией.
Показания: генерализованная ЦМВИ, ЦМВИ с органными пораже-
ниями у иммунодефицитных лиц, тяжелая врожденная ЦМВИ с органной
патологией, профилактика ЦМВИ после трансплантации органов, на фоне
противоопухолевой терапии, у ВИЧ-инфицированных.
Противопоказания: гиперчувствительность к ацикловиру, выражен-
ная нейтропения, беременность.
Побочные действия: нейтропения, тромбоцитопения (наиболее ча-
сто), анемия, реактивный панкреатит, гепатит, аритмии, артериальная ги-
пер- или гипотензия, парестезии, неврологические проявления (судороги,

37
спутанность сознания, психозы), диспептические проявления, повышение
уровня креатинина, мочевины, гематурия, снижение уровня глюкозы кро-
ви, алопеция, аллергические высыпания, флебит в месте инъекции.
Передозировка: обратимая нейтропения. Лечение: гемодиализ, коло-
ниестимулирующий фактор.
Форма выпуска: капсулы по 0,25; лиоф. для приготовления раствора
для инфузий 0,5 (цемевен, Швейцария).
18.1.2. Валганцикловир - производное ганцикловира
Форма выпуска: таблетки 0,45 (Вальцит, Канада).
18.1.3. Фоскарнет
Фоскарнет. Препарат, показывающий in vitro активность против всех
герпесвирусов и ВИЧ, эффективен только при внутривенном введении.
Фоскарнет менее токсичен, чем ганцикловир, его назначают пациентам с
непереносимостью ганцикловира.
Основные побочные действия: азотемия, гипокальциемия, тошнота,
анемия, нефропатия, диабет, гипокалиемия, судороги.
18.1.4. Цидофовир
Цидофовир (вистид). Нуклеотидный аналог, действующий непо-
средственно на ДНК ЦМВ. Назначают в основном больным, у которых
предшествующее стандартное лечение оказалось малоэффективным.
Побочные действия: нефротоксичность. Прием препарата на фоне
пробеницида.
Используют для лечения ЦМВ-ретинита.
18.1.5. Другие препараты
Ведутся доклинические и клинические испытания новых препаратов
для лечения и профилактики ЦМВИ. Часть из них действует как ингиби-
торы ДНК ЦМВ (лобускавир, проганцикловир, адефовир и др.), часть -
как ДНК-антагонисты (S2242), часть принадлежит к человеческим анти-
ЦМВ моноклональным антителам (регавирумаб, севирумаб), ингибитор
синтеза белков (фомивирсен).
Новый противовирусный препарат – протефлазид - зарегистрирован
в РФ. Активные компоненты - флавоноиды (подавляющие вирус-
специфические ферменты: тимидинкиназу и ДНК-полимеразу в инфици-
рованных клетках, тем самым блокирующие репликацию вирусных бел-
ков и препятствующих размножению вирусов).

38
Активность в отношении герпесвирусов (ВПГ I-II, ЦМВ, ВЭБ, гер-
песвирусов 6 - 8 типов)
Кроме того, описано иммунокоррегирующее, апоптозмодулирую-
щее действие, установлен церебропротективный и дезинтоксикационный
эффекты препарата.
18.2. Иммуноглобулины
18.2.1. Специфические иммуноглобулины
Иммуноглобулин человека против ЦМВИ: Цитотект, Неоцитотект
(Германия).
Цитотект содержит в 1 мл раствора: протеин плазмы человека 100мг
(IgG - не менее 95мг, IgA - 5 мг). Распределение подклассов IgG: IgG1 -
62%, IgG2 - 34%, IgG3 - 0,5%, IgG4 - 3,5%. Антитела против ЦМВ - 50 Е
(единицы сравнительного препарата института Пауля Эрлиха).
Клиническая эффективность основана на нейтрализации ЦМВ спе-
цифическими антителами. После внутривенной инфузии биодоступность
активных веществ составляет 100%. Содержащиеся в Цитотекте имму-
ноглобулины обладают такими же фармакокинетическими характеристи-
ками (период полувыведения, концентрация в тканях, способность прони-
кать через плаценту), как эндогенный IgG.
Показания:
- профилактика ЦМВИ при трансплантации органов и тканей,
- профилактика и лечение острой ЦМВИ при иммунодефицитных состо-
яниях, обусловленных полихимиотерапией, ВИЧ-инфекцией, у недо-
ношенных и младенцев,
- профилактика манифестации заболевания у инфицированных ЦМВ па-
циентов на фоне иммуносупрессивной терапии.
Побочные действия:
- аллергические иммунопатологические реакции (озноб, головная боль,
повышение температуры тела, тошнота, экзантема, ломота в суставах,
редко - рвота, снижение давления, анафилатический шок);
- неврологическая симптоматика (редко - асептический менингит - силь-
ная головная боль, рвота, повышение температуры тела, ригидность за-
тылочных мышц, светобоязнь, спутанность сознания), появляется спу-
стя несколько часов или дней после инфузии и бесследно исчезает по-
сле окончания терапии;
- со стороны мочевыделительной системы ( повышение уровня креати-
нина, ухудшение функции почек - чаще у пациентов с уже имеющейся

39
почечной недостаточностью), нарушения возникают в зависимости от
применяемой дозы и бесследно исчезают после прекращения терапии.
Противопоказания:
- повышенная чувствительность к человеческому иммуноглобулину,
- наличие антител к IgA.
18.2.2. Неспецифические иммуноглобулины - иммуноглобулины
нормальные человеческие
Иммуноглобулины для внутривенного введения:
- ВВИГ - IgG+IgA 5%: Иммуновенин (Россия), Габриглобин (Рос-
сия), Эндобулин (Австрия), Сандоглобулин Р (Польша), Интраглобин
(Германия), Октагам (Швейцария), Хумаглобин (Внгрия), Гамимун Н
(США), ИГ Вена НИВ (Италия).
- ВВИГ - IgG+IgA 10%: Гамимун Н (США).
- ВВИГ - IgG+IgA+IgM 5%: Пентаглобин (Германия).
Иммуноглобулины для внутривенного введения занимают все более
заметное место в лечение детей. Основная сфера применения ВВИГ - тя-
желая инфекция и первичные иммунодефициты - не исчерпывают их те-
рапевтической возможности. Со времени появления Сандоглобина и Ин-
траглобина, содержащих интактную молекулу с активной Fc функцией и
обладающих иммуномодулирующим эффектом, сфера применения ВВИГ
продолжает расширяться.
Появление ВВИГ нового поколения позволяет:
- нейтрализовывать бактерии, вирусы, токсины, аутоантигены, ауцтоан-
титела, цитокины, ЦИК,
- активизировать фагоцитоз путем опсонизации патогенов,
- удалять антиген и инфицированную клетку за счет антителозависимой
клеточной цитотоксичности,
- контролировать активность Т- и В-клеток, моноцитов, нейтрофилов
(подавляя воспаление за счет down-регуляции гиперактивных клеток) и
контролирование производства аутоантител, а также стимуляцией про-
лиферации клеток, поддержки процессов регенерации клеток,
- защищать от нежелательного разрушения клеток аутоантителами по-
средством блокады рецепторов на иммунокомпетентных клетках,
- влиять на систему комплемента (активировать посредством иммунных
комплексов и контролировать систему комплемента связыванием из-
быточных факторов комплемента),

40
- косвенно влиять на взаимодействие иммунной системы с нервной си-
стемой, системой комплемента, фибринолиза и свертывания.
В неспецифических иммуноглобулинах для внутривенного введения
концентрация анти-ЦМВ от 12 МЕ/мл (ELISA) в Интраглобине до 26
PEU/ml (PEU Standart) в Октагаме.
18.3. Интерфероны и индукторы интерферонов
Как важнейшие факторы неспецифической резистентности организ-
ма интерфероны возникли миллионы лет назад у первых позвоночных и
совершенствовались в ходе эволюции. В отличие от механизмов иммун-
ной защиты, работающей против чужеродных белков интерфероны за-
прещают функционировать в организме чужеродным нуклеиновым кисло-
там (вирусов и других организмов), одновременно предотвращают повре-
ждение собственного генетического материала при различных разрушаю-
щих воздействиях (радиация, мутация и др.). Природа поместила гены ин-
терферонов практически во всех клетках организма, поставив тем самым
универсальный барьер для проникновения чужой информации.
Функционирование системы интерферонов носит характер цепной
реакции, включающей 4 звена:
1 звено - индукция системы. Дерепрессируются гены интерферонов,
происходит транскрипция их информационных РНК и трансляция на ри-
босомах;
2 звено - синтез собственно интерферонов альфа, бета и гамма типов;
3 звено - защита синтезированными интерферонами клеток за счет
подавления трансляции чужеродных РНК или разрушение их с помощью
эндогенных нуклеаз;
4 звено - эффекты интерферонов (около 100), главные из которых
следующие.
Главные эффекты интерферонов:
1) Антивирусная активность, связанная с подавлением трансляции
вирусных РНК в клетках, что объясняет универсально широкий спектр ан-
тивирусного действия интерферонов или их индукторов.
2) Иммуномодулирующие (иммунокоррегирующие) эффекты - ин-
терфероны выступают в роли цитокинов (медиаторов иммунитета), ис-
полняя множество функций, используются в терапии вторичных иммуно-
дефицитов - спутников множества инфекционных и неинфекционных за-
болеваний.

41
3) Антитуморогенный эффект, связанный с подавлением интерферо-
нами деления клеток, особенно быстро размножающихся (опухолевых).
4) Радиопротективный эффект - наименее изученный, относится к
направленной иммунокоррекции.
Позитивные эффекты интерферонов можно получить, начиная с
первого или второго звена цепочки. Это позволяет проводить клиническое
применение либо индукторов эндогенных интерферонов для активного
синтеза собственных интерферонов, либо введения готовых препаратов ин-
терферонов, что является вариантом пассивной заместительной терапии.
Сейчас мировой фармацевтический рынок предлагает около 100 ин-
терферонов трех основных типов (альфа, бета, гамма).
Интерфероны альфа и бета типов принимают непосредственное уча-
стие в защите от вирусов, гамма-интерфероны в иммунной системе зани-
мают более высокое иерархическое положение, влияя на процессы кле-
точного иммунитета, как специфично, так и неспецифично.
Гамма-интерферон имеет два основных рецептор-связывающих до-
мена, локализованных в N- и С-концевых доменах цитокина. Противови-
русная активность локализована на С-конце молекулы. Активированный
рецептор гамма-интерферона взаимодействует с транкрипционным регу-
лятором STAT-1 двумя типами протеинкиназ, которые фофорилируют
фактор STAT-1, приводя его к димеризации. В такой форме он способен
транспортироваться в клеточное ядро и связываться с регуляторными по-
следовательностями генов, вовлеченных в клеточный ответ. Результатом
активации этих генов является формирование клеточной защиты от ви-
русной инфекции, включением синтеза ИЛ-12, важнейшего партнера гам-
ма-интерферона в противостоянии вирусным и бактериальным инфекци-
ям. Под влиянием вируса происходит активация макрофагов и Т-хелперов,
что запускает процесс синтеза гамма-интерферона. в свою очередь, акти-
вированный гамма-интерферон стимулирует выработку цитокинов для
реализации противовирусного ответа.
Подавляющее большинство имеющихся клинических наблюдений
связано с применением рекомбинантных альфа-интерферонов различных
фирм (реаферон, реальдирон, роферон-А, интрон А, берофор, и др.). Бета-
интерфероны в основном применяются для лечения меланом, глиом, рас-
сеянного склероза. Гамма-интерфероны используют в онкологии для ле-
чения гемопоэтических неоплазий, волосатоклеточного лейкоза, кожной
Т-клеточной лимфомы, меланом, гипернефром. Существеным недостат-

42
ком длительного применения рекомбинантных интерферонов является
формирование антиинтерфероновых антител, появление которых сводит
на нет трудоемкую и дорогостоящую терапию.
Альтернативный путь - это использование индукторов эндогенных
интерферонов. Этот путь более естественный и распространенный в при-
роде. Большинство отобранных к настоящему времени для медицинского
использования препаратов индуцируют синтез смеси альфа- и бета-
интерферонов в разных пропорциях. Обладая спектром терапевтической
активности, вместе с тем имеют и свои точки приложения в иммунной си-
стеме. Так, циклоферон вызывает очень быструю продукцию интерферо-
нов В-лимфоцитами, в то время как амиксин более медленно индуцирует
интерферон Т-лимфоцитами. Заметно отличаются индукторы и по спо-
собности индуцировать синтез интерферонов в различных органах (мозг,
легкие, печень, селезенка и др.). Например, низкомолекулярные препара-
ты (циклоферон, амиксин) способны преодолевать гематоэнцефалический
барьер, поэтому они эффективны при нейроинфекциях.
В целом можно выделить следующие преимущества индукторов пе-
ред собственно препаратами интерферонов:
- не обладают антигенностью;
- синтез интерферонов при введении индукторов сбалансирован и кон-
тролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты,
наблюдаемые при передозировке интерферонов;
- даже однократное введение индукторов приводит к длительной про-
дукции интерферонов в терапевтических дозах, тогда как при достиже-
нии подобных концентраций при использовании экзогенных интерфе-
ронов требуется многократное введение значительных доз интерферо-
нов, так как срок жизни этих препаратов измеряется минутами;
- некоторые индукторы интерферонов обладают способностью индуци-
ровать интерфероны в определенных популяциях клеток и органах, что
имеет преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов
интерферонами. В таблице 4 представлена классификация индукторов
интерферона.

43
Таблица 4
Классификация индукторов интерферона (по Ершову Ф.И.,
Романцову М.Г., Петрову А.Ю., Коваленко А.Л., 2008)
Химическая природа Препарат (коммерческое название)
А. Синтетические соединения с основной
интерферониндуктивной акивностью
Флуореноны Амиксин
Акриданоны Циклоферон
Олигопетиды Аллокин
Производное имидазо(4,5-С) Имиквимод (альдара)
Квинолина
Полимеры (двуспиральные РНК) Полудан
Полигуацил
Б. Природные соединения с основной
интерферониндуктивной активностью
Полифенолы (производные госсипола) Кагоцел
Мегосин
Саврац
Рагосин
Гозалидон
Полимеры (двуспиральные РНК) Ридостин
Ларифан
Производные флавоноидов и амино- Протефлазид
кислот
В. Иммунотропные препараты с вторичной
интерферониндуктивной активностью
Т-миметики Тимоген
Т-активин
Изопринозин (гропринозин)
Иммунофан
Иммуномодуляторы бактериального Лактобактерин
происхождения (эубиотики) Биоспорин
Вакциноподобные препараты Бронхомунал
Рибомунил
ИРС-19
Уроваксом
Липополисахариды Пирогенал
Продигиозан
Производные нуклеиновых кислот Натрия нуклеинат
Препараты пурина и пиримидина Метилурацил
Пентоксил
Производные бензимидазола Дибазол
Производные фенилимидозотиазола Левамизол
Производные индола Арбидол
44
Растительные иммунокорректоры Родиола розовая
Эхинацея
Г. Препараты других фармакологических групп с вторичной
интерферониндуктивной активностью
Метилксантины Теофиллин
Эуфиллин
Дипиридамол (курантил)
Кофеин
Производные изохинолина Папаверин
Ношпа
Производные бензофурана Кордарон
Производные хромена Интеркордин
В таблице 5 приведены эффекты воздействия иммуномодуляторов.
Таблица 5
Эффекты воздействия препаратов
Название Эффект воздействия
Препарата
Амиксин (таблетки в Вызывает образование позднего  - и -интерферонов.
оболочке 0,125 Основные продуценты интерферонов Т-лимфоциты, в
меньшей мере – гранулоциты. Пик накопления интер-
феронов через 12 - 18 часов, индуцированный интер-
ферон полностью исчезает из кровотока через 72 часа.
Нежелательные эффекты – токсичность, образование
устойчивых молекулярных комплексов с ДНК. Приме-
нение с 7 летнего возраста.
Циклоферон Иммунокоррегирующий (усиление синтеза высоко-
(ампулы 12,5% - 2 мл, авидных антител, спонтанная ингибиция провоспали-
таблетки в оболочке тельных цитокинов и усиление стимулированного им-
0,15; мунного ответа; повышение уровня IgA, снижение
линимент 5%, уровня IgE).
порошок для инъек- Противовирусный (снижение продукции вируса, уве-
ций 0,25 во флаконах) личение процента дефектных вирусных частиц, повы-
шение внутриядерных вирусных капсидов, не содер-
жащих ДНК; стимуляция синтеза интерферона на
уровне транскрипции гена интерферона; синтез ранне-
го -интерферона; клетками-продуцентами интерфе-
рона являются макрофаги, В-лимфоциты, нейтрофилы.
В тканях и органах, содержащих лимфоидные элемен-
ты, высокий уровень интерферона в течение 72 часов).
Провоспалительное (стимуляция нейтрофилов пери-
ферической крови с увеличением их провоспалитель-
ного потенциала за счет генерации активных форм
кислорода, обеспечивая бактерицидность клеток).

45
Низкая токсичность, хорошая растворимость в биоло-
гических жидкостях, легко выводится из организма
(без метаболического расщепления в печени и кумули-
рования в организме).
Изопринозин Ингибирует репликацию как ДНК-, так и РНК-
(таблетки 0,5) содержащих вирусов, увеличивает суммарное число Т-
лимфоцитов и выработку ими интерлейкина-2, нату-
ральных киллеров и Т-хелперов. Улучшает соотноше-
ние субпопуляций Т-лимфоцитов, стимулирует хемо-
таксическую и фагоцитарную активность моноцитов,
макрофагов, синтез в них интерлейкина-1); усиливает
синтез РНК и рибосомального белка, одновременно
препятствуя использованию рибосомальной РНК для
размножения вируса. Стимулирует образование позд-
него интерферона с двумя пиками его продукции (че-
рез 24 часа – продукции -интерферона, через 96 часов
– продукции -интерферона). Препарат накапливается
в органах, богатых лимфоидной тканью. Значительное
количество препарата обнаруживается в легких, поч-
ках, мозге.
Левамизол Стимулирует функции Т-лимфоцитов и фагоцитов.
(таблетки 0,05 и 0,15)
Ларифан Накопление интерферона в организме и тканях зависит
от способа введения препарата. Основными продуцен-
тами интерферонов являются Т-клетки, гранулоциты,
макрофаги. Разрушается ферментами желудочно-
кишечного тракта, не рекомендуется к энтеральному
применению.
Ридостин Стимуляция ранних - и -интерферонов. Два пика
продукции интерферонов- через 4 часа и к 48 часам.
Уровень интерферона снижается к 72 часам. Побочный
эффект – кратковременное изменение со стороны
формулы крови, повышения уровня сахара.
Кагоцел Индуцирует поздний интерферон, пик продукции
(таблетки 0,012) наступает на 48 - 72 часа. Уровень интерферона мед-
ленно снижается к 120 часам.
Рогасин Индуцирует ранний интерферон, пик продукции – че-
рез 4 часа, второй пик – к 18- 48 часам. Индуцирован-
ный интерферон сохраняется в сосудистом русле более
120 часов.
Саврац Индуцирует образование позднего интерферона с пи-
ком в сыворотке через 48 часов. Через 7 суток выво-
дится 87 % препарата.
Дибазол, метилура- Усиление фагоцитоза, продукции антител, стимуляция

46
цил, пентоксил, пиро- лейкопоэза, киллерной активности и моноцитов крови.
генал, продигиозан
Т-активин, тималин, Нормализация функций различных популяций Т-
тимозин, тимоген, ти- лимфоцитов, стимуляция продукции интерлейкинов-
мотропин 1,2,3 и киллерной активности клеток.
Ронколейкин (реком- Восстанавливает синтез эндогенного интерлейкина-2
бинантный интерлей- активированными CD4+ и CD8+ клетками и компенси-
кин-2 человека) рует дефицит эндогенного интерлейкина-2. Обеспечи-
(ампулы с порошком вает активацию клональной пролиферации и диффе-
для инфузий 0,25 мг; ренцировки Т-и В-лимфоцитов, регуляцию Th1/Th2 ба-
0,5 мг, 1 мг) ланса, усиление эффекторного потенциала цитотокси-
ческих Т-лимфоцитов и естественных киллеров, уси-
ление функциональной активности мононуклеарных
фагоцитов и антигенпрезентирующих клеток, увеличе-
ние синтеза плазматическими клеткамиспецифических
иммуноглобулинов большинства изотипов. Уменьшает
апоптоз мононуклеаров и нейтрофилов. Опосредова-
тельно влияет на синтез других цитокинов, способ-
ствует адекватному взаимодействию иммунной, нерв-
ной, эндокринной, кроветворной систем. Разрешен к
применению в педиатрии, в неонатологии.

Целью терапевтических мероприятий для лечения ЦМВИ является


окончание фазы активной репликации вируса или ее предотвращения как
путем воздействия на иммунитет, так и непосредственно на синтез ДНК
возбудителя.
Для достижения этой цели используются:
1) противовирусные препараты,
2) иммуномодулирующие препараты.
19. Схемы лечения ЦМВИ
19.1. Лечение беременных при реактивации ЦМВИ клинически
и лабораторно
1) Цитотект 2 мл/кг через 2 дня до исчезновения симптомов; перед
родами. После 12 недели беременности ВВИГ (3 курса за беременность).
2) Противовирусные препараты во время беременности используют-
ся в том случае, если потенциальный положительный эффект оправдывает
возможный риск для плода, например, при тяжелой генерализованной ин-
фекции у женщины.

47
19.2. Профилактика ЦМВИ у новорожденного
1) Профилактика плацентарной недостаточности (цитохром 20 мгx4
раза в сутки №10, витамин Е по 1 капсулеx3 раза в сутки №10, курантил 1
таб. x3 раза в сутки №10, витамин С 1 табx3 раза в сутки №10).
2) Введение виферона с 28 недели беременности.
Виферон является единственным препаратом, обладающим имму-
номодулирующими и антивирусными свойствами из класса рекомбинант-
ных интерферонов, разрешенным МЗ РФ к применению у беременных
женщин и новорожденных (недоношенных) детей.
У беременных с 28 по 34 неделю гестации используется виферон-I
(150000 МЕ интерферона в 1 свече) по 1 свечеx2раза в сутки 10 дней, с 34
недели до родоразрешения - виферон-II (500000 МЕ в 1 свече) по
1свечеx2раза в сутки 5 дней. При применении виферона наблюдается
нормализация многих параметров иммунного гомеостаза как у женщин,
так и у новорожденных.
3) Введение перед родами в/в Цитотекта.
19.3. Лечение женщин, имеющих в анамнезе выкидыши,
мертворождения, связанные с ЦМВИ
В акушерском анамнезе при наличии ЦМВИ у женщины потеря
плодов и детей в предшествующих беременностях составляет до 91%
(31,5% - спонтанные выкидыши, 7% - мертворождения; 56% - нежизне-
способных детей, из них 2,8% - врожденные циррозы, 7,3% - фетальные
гепатиты и атрезии желчных путей, 6,3% - поражение ЦНС, 2,1% - сепсис,
28% - генерализованная ЦМВИ), в 3,5% - рождение жизнеспособных де-
тей-инвалидов (гидроцефалия, микроцефалия и т.д.), 5,5% - рождение
жизнеспособных детей.
Противоцитомегаловирусное лечение женщин рекомендуется про-
водить вне беременности.
Терапия направлена на восстановление нарушенных функций ре-
продуктивной системы и нормализацию иммунного статуса.
1) Схема лечения левамизолом (декарисом): в течение 1-й недели по
0,05x2/сутки (1, 2, 3, 4, 5 дни недели, кроме выходных); со 2-й недели до
конца 3-го месяца лечения - по 0,05x2/сутки в 6 и 7 день каждой недели
(только в выходные дни). Общий курс - 59 таблеток (2950 мг).
2) После курса левамизола (при неэффективности) рекомендуется:
- Т-активин по 100 мкг п/к 2 раза в неделю в течение 2 месяцев (курс
1600 мкг);

48
- Реаферон по 1 млн. МЕ в/м 2 раза в неделю в течение 2 месяцев.
Эффективность предлагаемых курсов может быть оценена по коли-
честву потери плодов и новорожденных до и после проведенного курса
(Таблица 6).
Таблица 6
Эффективность лечения беременных с ЦМВИ
Препараты Исходы До лечения После лечения
Декарис Потеря плодов и де- 84% 7,3%
тей
Декарис +Т- Потеря плодов 87,5% 10%
активин Больные дети - 20%
Здоровые дети 12,5% 70%
Декарис Потеря плодов 89% 28,6%
+реаферон Больные дети 5,5% 14,3%
Здоровые дети 5,5% 57,1%

Эффект декариса: до лечения потеря плодов и детей - 84%; после


лечения -7,3 %.
Эффект декариса + Т-активина: до лечения потеря 87,5%, здоровые
дети - в 12,5%; после лечения потеря - 10%, здоровые дети - 70%, больные
- 20%.
Эффект декариса + реаферона: до лечения потеря - 89%, больные де-
ти - 5,5%, здоровые дети - 5,5%; после лечения потери - 28,6%, больные
дети - 14,3%, здоровые - 57,1%.
19.4. Лечение врожденной ЦМВИ
Терапия врожденной ЦМВИ проводится в зависимости от клиниче-
ской формы. Для лечения манифестных генерализованных форм и локали-
зованных форм с острым течением применяется комбинация нескольких
препаратов:
1) вирусостатики,
2) специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин,
ВВИГ,
3) интерфероны,
4) антибактериальные препараты, поскольку часто течение заболевания
сочетается с бактериальной флорой.
В остром периоде используются ганцикловир и фоскарнет, менее
эффективно введение ацикловира (т.к. он воздействует на те вирусы, ко-
торые имеют тимидинкиназу).

49
Ганцикловир (цимевен) - производное ацикловира, но в 10 раз ак-
тивнее его.
Начальная доза ганцикловира - 10 мг/кг/сутки в/в через 12 часов 14 -
21 день. Поддерживающая доза ганцикловира - 5 мг/кг в/в через 24 часа 7
дней или 6 мг/кг 5 дней в неделю. Побочные эффекты отмечены только
при длительном применении в виде нейтропении, тромбоцитопении,
эозинофилии, нарушении функции желудочно-кишечного тракта. Для
снижения токсического эффекта рекомендуется сочетанное применение
ганцикловира и фоскарнета. Фоскарнет - это противовирусный преперат
структурно отличающийся от ацикловира и ганцикловира. Вирусы, рези-
стентные к ним, сохраняют чувствительность к фоскарнету. Фоскарнет
вводится в/в капельно в дозе 20 мг/кг через 8 часов (суточная доза 60
мг/кг), курс 10 - 14 дней.
Противовирусная эффективность при ЦМВИ невысокая и не спо-
собствует элиминации вируса. Лечебный эффект ганцикловира 50-84%.
При выраженной миелосупрессии - сочетание с гранулоцитарным
колоние-стимулирующим фактором – 150 мкг/м2 в сутки подкожно еже-
дневно до достижения стабильного нормального уровня нейтрофилов в
периферической крови. При упорной анемизации - человеческий реком-
бинантный эритропоэтин 200 ЕД/кг подкожно 3 раза в неделю, курс - 10
введений. При иммунодефицитном состоянии - ронколейкин 1 - 20
МЕ/м2/сутки.
Препарат выбора при врожденной (неонатальной) ЦМВИ - Цито-
тект, нейтрализующий внеклеточно расположенные ЦМВ, а также виру-
сы, связанные с цитомембранами инфицированных клеток. На вирусы,
находящиеся внутриклеточно, Цитотект не действует.
Доза Цитотекта 2 мл/кг x1раз/сутки через 2 дня на курс 3 - 5 введений.
Или Цитотект 4 мл/кг/сутки в 1-й день терапии, 5-й день и 9-й день.
Далее доза снижается до 2 мл/кг/сутки и, в зависимости от клинической
симптоматики и активности инфекционного процесса, Цитотект вводится
еще 1-3 раза с теми же интервалами.
Для профилактики используется доза 1 мл/кг однократно. Ново-
рожденным скорость введения не более 5 - 7 мл/час.
Кроме специфических противоцитомегаловирусных препаратов, ис-
пользуются ВВИГ. Разовая доза 0,4 г/кг № 3-4. Для профилактики инфек-
ции у недоношенных применяется с интервалом 1 - 2 недели.
Интерферонотерапия у новорожденных осуществляется препаратом
вифероном I. По 1 свечеx2 раза в сутки ежедневно 10 дней, далее через

50
день (3 раза в неделю) в течение 1 - 12 месяцев. Начиная со 2 - 3 месяца
возможно назначение препарата в тех же дозах через 2 дня. Продолжи-
тельность терапии определяется динамикой клинико-лабораторных пока-
зателей, маркеров репликации ЦМВ. Средняя продолжительность состав-
ляет 3 - 6 месяцев.
Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорожденных с
бессимптомным течением врожденной ЦМВИ окончательно не решен.
19.5. Лечение ЦМВИ, манифестирующейся по варианту
инфекционного мононуклеоза
При наличии налетов на миндалинах - обработка 5% линиментом
циклоферона дважды в день.
Курс циклоферона 6 - 10 мг/кг/сутки длительностью курса от 5 до 15
инъекций в/м по схеме введения 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30. В
дальнейшем возможно ведение циклоферона 1 раз в 5 дней после основ-
ного курса (до 30 введений препарата суммарно) - продолжительность
всего курса 3 - 3,5 месяца.
У взрослых 250 мг/сутки в/м или по 0,45 (3 таблетки)/сутки.
19.6. Противоцитомегаловирусная терапия при ЦМВИ
у ВИЧ-инфицированных
Ганцикловир 10 мг/кг/сутки + фоскарнет 180 мг/кг/сутки при дву-
кратном введении. Длительность лечения 3 - 6 недель. Затем переходят на
поддерживающую терапию: ганцикловир 5 мг/кг/сут + фоскарнет 90
мг/кг/сут при однократном введении.
При наличии ЦМВ-ретинита - ганцикловир в поддерживающей дозе
вводят 5 дней в неделю пожизненно или до рецидива, фоскарнет - в ука-
занной дозе до рецидива.
Среднее время до развития рецидива 1,3 - 2 месяца.
При резистентных формах хориоретинита к ганцикловиру исполь-
зуют цидофовир, также применяют внутриглазную имплантацию ганцик-
ловира или цидофовира.
Цидофовир - начальный курс (внутривенное введение в дозе 5
мг/кг/сутки 1 раз в неделю в течение 2 недель); поддерживающий курс (5
мг/кг/сутки в/в 1 раз в 2 недели).
У больных с массой менее 50 кг применяется половина дозы цидо-
фовира.

51
20. Профилактика
К мерам неспецифической профилактики относят соблюдение пра-
вил санитарно-гигиенических норм, а так же мероприятия, направленные
на сохранение организма от иммунодепрессии, в том числе санация хро-
нических очагов.
20.1. Профилактика во время беременности
1) Для предотвращения во время беременности первичной ЦМВИ
женщинам, связанным с уходом за грудными детьми, следует соблюдать
правила личной гигиены (мытье рук и др.), поскольку известно, что 10 -
14% грудных детей выделяют ЦМВ. Серонегативным матерям, дети кото-
рых заразились ЦМВ в результате гемотрансфузии, следует провести ана-
лиз на сероконверсию и избегать новой беременности в течение, по край-
ней мере, одного года. По истечении этого срока количество выделяемого
ребенком вируса уменьшается, и, если сероконверсия еще не произошла,
ее вероятность в будущем относительно мала.
2) Поскольку новорожденный ребенок с врожденной ЦМВИ является
источником инфекции, к уходу за ним не должны допускаться серонега-
тивные беременные.
3) В случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины,
грудное кормление не должно прекращаться. Это обусловлено тем, что
возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-ЦМВ,
трансплацентарно переданных ему серопозитивной матери. Кроме того,
при грудном кормлении ребенок получает с молоком анти-ЦМВ. Таким
образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожден-
ного препятствует активной репликации вируса и способствует развитию
бессимптомной формы заболевания, не сопровождающейся осложнениями.
4) Не допускается кормление серонегативного новорожденного донор-
ским молоком от серопозитивной женщины.
20.2. Профилактика ЦМВИ у реципиентов
С целью снижения риска заражения ЦМВ реципиентов следует:
1) переливать кровь и её компоненты только от серонегативных
доноров,
2) переливать только замороженную кровь,
3) лучше переливать эритроцитарную массу,
4) перед трансплантацией проводить обследование доноров на
наличие маркеров ЦМВ.

52
20.3. Профилактика ЦМВИ у медицинских работников:
1) периодически обследовать медицинских работников на нали-
чие маркеров ЦМВ,
2) соблюдать навыки личной гигиены при контакте с инфициро-
ванными ЦМВ больными,
3) контактировать с активно экскретирующими вирус больными в
масках и перчатках,
4) рекомендовать переводить беременных серонегативных жен-
щин-медиков на работу, не связанную с опасностью их инфицирования
ЦМВ.
21. Диспансерное наблюдение
Диспансерному наблюдению подлежат дети с врожденной ЦМВИ, а
также дети из группы риска. Группу риска по врожденной ЦМВИ состав-
ляют новорожденные от инфицированных матерей и матерей с отягощен-
ным акушерским анамнезом.
Диспансерное наблюдение осуществляет участковый педиатр и
невропатолог, при необходимости другие специалисты.
Дети с врожденной ЦМВИ должны наблюдаться в течение года, а
при хронических формах - в течение 3 лет. При резидуальной форме - до
перевода во взрослую сеть. Рекомендуемая кратность осмотров: при рож-
дении, в 1,3,6 месяцев, далее раз в полгода.
Дети групп риска по врожденной ЦМВИ рекомендуется наблюдать в
течение года с кратностью осмотров: при рождении, в 1, 3, 6, 12 месяцев.
Клинико-лабораторные обследования включают неврологическое,
аудиологическое, НСГ, УЗИ паренхиматозных органов, оценку ОАК, био-
химических тестов (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белковый спектр),
определение маркеров ЦМВ, иммунограмму, динамику серологических
тестов, выявление антигенов ЦМВ методом ПЦР в крови, моче и слюне.
Амбулаторно проводится терапия генерализованных и локализованных
форм в периоде реконвалесценции и резидуальных форм. Профилактиче-
ские прививки детям с ЦМВИ не рекомендуется проводить в течение года,
до окончания периода поздней реконвалесценции.

53
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
ПО КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Контрольные вопросы

1. Основные группы риска по развитию ЦМВИ?


2. Какой процент случаев реактивации латентной ЦМВИ у беременной
сопровождается передачей возбудителя плоду?
3. Как часто при ЦМВИ у беременной происходит передача возбудите-
ля плоду?
4. Возможно ли неоднократное рождение инфицированных ЦМВ детей
у одной матери?
5. Каков риск заражения детей при прохождении через родовые пути
больной ЦМВИ?
6. Возможно ли заражение ЦМВИ через грудное молоко?
7. Возможна ли при ЦМВИ длительная персистенция вируса в орга-
низме?
8. Является ли характерным для ЦМВ гепатита внутрипеченочный хо-
лестаз?
9. Поражение каких органов чаще обнаруживается при ЦМВИ?
10. Перечислите специфические осложнения ЦМВИ.
11. Может ли пренатальное обнаружение внутричерепных кальцифи-
катов свидетельствовать о врожденной инфекции?
12. Какие пороки развития чаще встречаются при ЦМВИ?
13. На какой день жизни появляется у новорожденных с врожденной
ЦМВИ желтуха?
14. В каких средах организма можно обнаружить цитомегалические
клетки “совиный глаз”?
15. Чем обусловлены ложноположительные результаты при определе-
нии IgM к цитомегаловирусам?

54
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЦМВИ ЯВЛЯЮТСЯ?
1) ганцикловир
2) валацикловир
3) фоскарнет
4) ацикловир
5) ламивудин

2. В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО СРОКА СОХРАНЯЮТСЯ IgM У ДЕТЕЙ?


1) 2 – 4 месяца
2) 2 – 3 года
3) 10 – 20 дней
4) 1 – 1,5 года

3. С КАКОЙ НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ РАЗРЕШЕН К ПРИМЕНЕНИЮ


ВИФЕРОН?
1) 12 недель
2) 4 недели
3) 20 недель
4. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ ПРИ-
МЕНЕНИЕ ВИФЕРОНА И КИПФЕРОНА ПРИ ЦМВИ?
1) да
2) нет

5. В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО СРОКА НЕ РЕКОМЕНДУЮТ ПРОВОДИТЬ


ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ
ЦМВИ?
1) 1 год
2) 3 года
3) 6 месяцев

6. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ЗАРАЖЕНИЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО ГОДА?


1) через грудное молоко
2) контактно-бытовой
3) парентеральный

7. ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЦМВИ СОСТАВЛЯЕТ?


1) 2 – 12 недель
2) 5 – 10 дней
3) 8 – 9 месяцев

55
8. ДЕТИ С ВРОЖДЕННОЙ ЦМВИ ДОЛЖНЫ НАХОДИТЬСЯ ПОД МЕ-
ДИЦИНСКИМ НАБЛЮДЕНИЕМ:
1) 3 - 5 лет
2) 1 год
3) 10 лет

9. ОСНОВНЫМ МАРКЕРОМ ВЫСОКОГО РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ПЛОДА


ЯВЛЯЕТСЯ?
1) выявление ДНК ЦМВ в крови беременной
2) наличие анти-ЦМВ IgG в крови беременной
3) авидность антител IgG у беременной 90%

10. КАКОЙ ПРОЦЕНТ ДЕТЕЙ С КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОЙ ЦМВИ


ИМЕЕТ СЕНСОРНОНЕВРАЛЬНУЮ ГЛУХОТУ?
1) 60%
2) 20%
3) 100%

11. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЦМВ ОСНОВНЫМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ


ЯЗВЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У БОЛЬ-
НЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ?
1) да
2) нет

12. ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ЦМВИ СИАЛОАДЕНИТ ХАРАКТЕРЕН?


1) да
2) нет

13. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЦМВ-РЕТИНИТ САМОЙ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ПО-


ТЕРИ ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ?
1) да
2) нет

14. МАКСИМАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ЦМВИ ПРИХОДИТСЯ НА


ВОЗРАСТ?
1) 2 – 4 месяца
2) 3 – 5 лет
3) 11 – 18 лет
4) 1 – 2 года

15. СЛУЖИТ ЛИ СТОЙКОЕ НАЛИЧИЕ В ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ ДНК ЦМВ В


ПЕРИОД ОТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ДО 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ ФАКТО-
РОМ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС?
1) да
2) нет

56
Задача 1

Больной К., 5 мес., ребенок от 2-ой беременности (I – аборт). У ма-


тери на сроках 16 и 27 недели в течение 1-2 суток были подъемы темпера-
туры до 38оС. Роды на 39 неделе беременности. Масса при рождении
3400, рост 51 см; оценка по Аpgаr 8 баллов. С рождения родители отмеча-
ли, что ребенок много спит, практически не бодрствует, отстает по разви-
тию от сверстников. В 1 мес. возрасте неврологом поставлен диагноз пе-
ринатальная энцефалопатия, синдром двигательных нарушений. В 3 мес. –
левосторонний гемипарез. В 3,5 мес. – АКДС+ полимиелитная вакцина. В
4 мес. – выраженный симптом Грефе.
По данным НСГ – структурные изменения в глубинных отделах
обоих полушарий. На 16-е сутки после вакцинации – судороги с наруше-
нием сознания, остановкой взора, покраснением лица, тоническим напря-
жением конечностей.
По данным МРТ исключена опухоль, но выявлены диффузные изме-
нения вещества головного мозга. Поставлен диагноз энцефалита. В отде-
ление нейроинфекций поступил на 3-ей неделе болезни. Состояние крайне
тяжелое. Приступы судорог по 5 - 6 секунд через 6 - 7 дней. Грубое отста-
вание в психомоторном развитии: с трудом удерживал голову в верти-
кальном положении, не переворачивался, не удерживал игрушки. Но
узнавал родственников, улыбался, гулил. Симптом Грефе D<S. Сглажен-
ность правой носогубной складки. Объем движений в конечностях огра-
ничен, особенно справа, положение пальцев рук флексорное. Мышечный
тонус снижен, в дистальных - повышен. СЖР высокие D>S, ахилловы – с
клоноидной реакцией.
МРТ исследование выявило диффузное изменение белого вещества
обеих гемисфер большого мозга с признаками объемного воздействия. На
постконтрастных изображениях определена избирательность интенсивно-
сти сигнала от головок хвостатых ядер с обеих сторон.
В ЦСЖ – без изменений.
Исследование крови и ликвора методом ПЦР, ИФА, РСК на группу
внутриутробных инфекций (герпес 1 и 2, 6 типа, ЦМВ, корь, краснуха,
микоплазмоз, хламидиоз, токсоплазмоз): выявлена ДНК ЦМВ в крови и
ликворе; у матери – JgG4 к ЦМВ.

57
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Когда произошло инфицирование ребенка? Обоснуйте ответ.
3. Какие изменения в головном мозге фиксируется при данной инфек-
ции?
4. Какие лабораторные методы диагностики используются для иденти-
фикации инфекции?
5. Какие исходы воспалительного процесса в головном мозге?
6. Назначить лечение.
7. Диспансеризация.

Задача 2
Ребенок 9 лет, заболел остро, повысилась температура тела до
38,6°С, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания,
увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. На 6-й день
болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За два месяца до настоящего
заболевания больной лечился в стационаре по поводу травмы, получал
препараты крови.
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела
38,3°С, бледный, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличе-
ны переднее- и заднешейные лимфоузлы до 1 см, подвижные. Болезнен-
ность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыха-
ние затруднено. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. Тоны сердца
ритмичные, слегка приглушены.Умеренная разлитая гиперемия, отечность
миндалин, наложений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень высту-
пает из-под края реберной дуги на 3 см, край эластичный, безболезнен-
ный. Селезенка +1 см. Диурез в норме. В неврологическом статусе без из-
менений.
УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно увеличена,
ЭХО – однородна; селезенка немного увеличена, паренхима не изменена;
желчный пузырь без изменений.
Реакция Гоффа-Бауэра – отрицательна.
Полимеразная цепная реакция: ДНК цитомегаловируса (+).
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, Эр. – 3,9x1012/л, лейк. –
10,0x109/л; п/я – 3%, с/я – 40%, э – 2%, л – 38%, м – 13%; атипичные мо-
нонуклеары – 4%, СОЭ 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 16 мкмоль/л,
прямой – 9 мкмоль/л, АлАТ – 80 ммоль/л, АсАТ – 67 ммоль/л, протром-
бин – 85%, тимоловая проба – 12ЕД.

58
Серологические маркеры:
- анти-СМV IgM (+), анти-CMV IgG (+);
- анти-TOXO IgM (-), анти-TOXO IgG (+).

1. Поставьте диагноз.
2. Предполагаемый источник инфицирования.
3. Дайте характеристику возбудителя.
4. Объясните патогенез данного заболевания.
5. Оцените результаты лабораторных исследований, проведенных
больному.
6. Оцените результаты УЗИ-исследования.
7. Перечислите возможные клинические варианты.
8. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболева ниями.
9. Консультация каких специалистов нужна для уточнения диагноза?
10. Назначьте лечение.
11. Прогноз данного заболевания.
12. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 3
Больной 22 лет явился на прием с жалобами на мелькание «мушек»
перед глазами, периодическое появление «пелены» перед правым глазом.
Из анамнеза известно, что больной наблюдается с ВИЧ-инфекцией в
центре профилактики и борьбы со СПИДом в течение 3 лет. От противо-
вирусной терапии, несмотря на наличие показаний, отказывался, как и от
рекомендованной первичной профилактики пневмоцистоза.
При осмотре: бледен, пониженного питания. Отмечается увеличение
лимфатических узлов шеи, подмышечных и паховых областей, при паль-
пации лимфоузлы до 1,5 см, безболезненные. Дыхание в легких ослабле-
но. ЧД – 20 в 1', пульс – 88 в 1', АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Осмотр офтальмолога: снижение остроты зрения справа, при осмот-
ре сетчатки правого глаза выявлены единичные очаги белого цвета на ги-
перемированном фоне.
Анализ крови: Hb – 115 г/л, эритр. – 3,5x1012/л, тромбоциты -
168x109/л, лейкоциты – 4,8x109/л, п/я – 3%, с/я – 59%, эоз. – 4%, лимф. –
21%, СОЭ – 9 мм в час.
Иммунный статус: CD4-лимфоциты – 120 клеток/мм3.

59
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. О каком вторичном заболевании следует подумать в первую очередь?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагно-
стику поражения глаз в данном случае?
4. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения
этиологии поражения глаз?
5. Как часто должны осматриваться офтальмологом и проходить обследова-
ние на количественное содержание ДНК ЦМВ в клетках крови больные
ВИЧ-инфекцией, имеющие количество CD-4 лимфоцитов менее 100 кл в
1 мкл?
6. Лечение.
7. Поддерживающая терапия (после окончания лечебного курса).
8. Прогноз поражения глаз при отсутствии этиотропного лечения.
9. О чем свидетельствует развитие цитомегаловирусного увеита на фоне
ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией?

Эталоны ответов к тестовым заданиям


Эталон к тест-контролю

1. 1), 2), 3), 4); 2. 1); 3. 1); 4. 1); 5. 1); 6. 1); 7. 1); 8. 1); 9. 1); 10. 1);
11. 1); 12. 2); 13. 1); 14. 1); 15. 1).

Эталон ответов к ситуационной задаче 1

1. Врожденный цитомегаловирусный энцефалит. Затяжное течение.


Тетрапарез (более выраженный справа). Судорожный синдром. Гру-
бая задержка психомоторного развития. Врожденный цитомегало-
вирусный энцефалит на основании: неблагополучного акушерско-
гинекологического анамнеза (аборт, на 16 и 27 неделях беременно-
сти - подъемы температуры до 38оС), наличие у матери JgG к ЦМВ,
свидетельствующих о хронической инфекции; поражение головного
мозга, фиксирующееся с рождения (ребенок практически не бодр-
ствует, отставание психомоторного развития, двигательные наруше-
ния, зафиксированные невропатологом в 1 мес. возрасте с прогрес-
сией до тетрапареза к 5 мес., ухудшением состояния к 4 мес. возрас-
ту с развитием судорожного синдрома, нарастания внутричерепной

60
гипертензии; данных МРТ – свидетельствующих о поражении бело-
го вещества ГМ и подкорковых образований); наличия у ребенка в
ликворе и крови ДНК ЦМВ, свидетельствующей об активной репли-
кации вируса, и наличие у матери JgG4 к ЦМВ, говорящих о хрони-
ческом процессе. Затяжное течение – течение с рождения с ухудше-
нием симптоматики к 5 мес. возрасту.
2. Инфицирование произошло внутриутробно – поздняя фетопатия. У
матери температурные скачки наблюдались на 16 и 27 неделях бере-
менности, наличие в крови у матери JgG4, свидетельствующих о
персистирующей инфекции. У ребенка имеет место манифестная
воспалительная реакция – энцефалит, а не генерализованная реак-
ция. Отсутствие по МРТ данных законченного воспалительного
процесса с исходом в глиофиброз, гидроцефалию.
3. При врожденном ЦМВИ в ЦНС чаще всего выявляется очаги некро-
за в стенках желудочков и прилегающем белом веществе (вентрику-
лоэнцефалит). Описаны кровоизлияния в вещество мозга. По МРТ
выявляются различного объема участки поражения белого вещества
гиперинтенсивные в Т 2 и Т* режимах, расположенные перивентри-
кулярно. В ряде случаев – тотальное поражение белого вещества
ГМ, которое можно охарактеризовать как дисмиелинизацию или де-
миелинизацию.
4. Для лабораторной идентификации используются методы: ИФА
(определение JgM, JgG, авидность JgG), модифицированная реакция
связывания комплимента – КФ-тест (определение подклассов JgG1-
2,,JgG3, JgG4), ПЦР (детекция ДНК ЦМВ).
5. Исходы воспалительного процесса ЦМВИ в головном мозге: глио-
фиброз; поликистоз; кальциноз; гидроцефалия; задержка миелиниза-
ции.
6. Этиотропная терапия: ганцикловир 5-10 мг/кг в/в каждые 12 часов
10 - 14 дней, или цидофовир 5 мг/кг в/в, 7 - 14 дней, или фамвир 5 - 7
мг/кг в сутки 14 - 21 дней, или фоскарнет 20 мг/кг в сутки в/в, 10 -
14 дней. Цитотект 2 мл/кг в/в курс 3 - 5 введений через 2 дня. Базо-
вый препарат – виферон I ежедневно 10 дней, повторный курс через
10 дней, затем 2 раза в неделю до 6 месяцев. Патогенетическая тера-
пия: конвулекс 40 мг/кг в сутки per os; трентал 10 мг/кг в сутки per
os; актовегин 0,3 мл/кг в сутки в/м; диакарб 20 - 30 мг/кг в сутки с
коррекцией калия.
7. Дети с врожденной ЦМВИ наблюдаются в течение года педиатром,

61
невропатологом при необходимости другими специалистами. При
хронической ЦМВИ – в течение 3 лет; при резидуальной – до пере-
хода в подростковый кабинет с кратностью осмотров при рождении,
в 1, 3, 6 мес., далее – каждые 6 месяцев.

Эталон ответов к ситуационной задаче 2

1. Цитомегаловирусная инфекция, острая приобретенная форма, цитомега-


ловирусный мононуклеоз, средней степени тяжести.
2. Получение препаратов крови за 2 месяца до заболевания.
3. Цитомегаловирус – самый крупный представитель герпесвирусов,
обозначают как герпесвирус человека типа 5. Содержит двухцепо-
чечную ДНК, состоящую более чем из 240 000 пар оснований, коди-
рующую более 200 белков. Геном вируса окружен икосаэдрическим
капсидом и внешней оболочкой из двойного слоя липидов. Между
внешней оболочкой и капсидом расположен слой белков – тегумент.
Медленно размножается в клетках.
4. При гематогенном попадании ЦМВ в организм человека инфекция
чаще всего протекает остро с генерализацией процесса. Поражаются
легкие, печень, почки, миокард. В органах выявляют выраженную
деструкцию тканей и типичные цитомегалические клетки.
5. Появление атипичных мононуклеаров, увеличение количества лей-
коцитов, увеличение тимоловой пробы, появление анти-СМV IgM
(+), анти-CMV IgG (+); как перенесенную ранее или инфицирование
можно расценить обнаружение анти-TOXO IgG (+).
6. Данные за гепатоспленомегалию.
7. Гепатит, нефрит, миокардит, интерстициальная пневмония.
8. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эбстайн-Барр, ви-
русные гепатиты,
9. Инфекционист, гематолог, пульмонолог.
10. Режим – постельный. Диета – стол №5. Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2
раза в сутки 3-4 недели или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки 3 –
4 недели.
11. Прогноз при ранней постановке диагноза ЦМВ-инфекции и свое-
временной этиотропной терапии для жизни и сохранения трудоспо-
собности благоприятен.
12. Противоэпидемические мероприятия: не регламентированы. К
уходу за больным ребенком не должны допускаться серонегативные

62
беременные женщины. Проверка донорской крови на наличие
ЦМВИ; переливание отмытых эритроцитов.

Эталон ответов к ситуационной задаче 3

1. ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений – IVB, цитомегаловирус-


ная инфекция (правосторонний ретинит).
2. О цитомегаловирусном ретините.
3. С поражением глаз при токсоплазмозе, простом герпесе, опоясывающем
герпесе.
4. Необходимо исследовать методом ПЦР кровь больного на наличие и ко-
личество ДНК ЦМВ, IgM, IgG к ЦМВ.
5. Не реже одного раза в 3 месяца.
6. Поражение центральной зоны сетчатки:
- ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно в течение 14 – 21 дня.
Поражение периферии сетчатки:
- валганцикловир 900 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 – 21 дня или
- ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно в течение 14 – 21 дня.
7. Основной режим:
- валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.
Альтернативный режим:
- ганцикловир 5 – 6 мг/кг в день в/в капельно 5 – 7 дней в неделю или
- ганцикловир 1000 мг 3 раза в день внутрь.
8. Начальная патология одного глаза через 2 – 4 месяца приобретает двусто-
ронний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в боль-
шинстве случаев к потере зрения.
9. У больных ВИЧ-инфекцией, имеющих в анамнезе ЦМВ-ретинит, на фоне
ВААРТ возможно развитие увеита как проявления синдрома восстанов-
ления иммунной системы. Рекомендуется системное или периокулярное
введение стероидов.

63
ПРИЛОЖЕНИЕ

Фото 1. «Совиный глаз» в почке

Фото 2. ЦМВ в альвеолярном Фото 3. Осадок ЦСЖ –


крупная клетка с ЦМВ
макрофаге

64
Фото 4. Микроцефалия

Фото 5. Гидроцефалия

65
Фото 6. Врожденный дефект развития

Фото 7. Дефекты ушной раковины

66
Фото 8. Гепато- и спленомегалия

Фото 9. Олигофрения

67
Фото 10. ЦМВ ретинит

Фото 11. ЦМВ ретин ит

68
Фото 12. МРТ (снижение плотности в белом веществе головного мозга)

69
Рекомендуемая литература

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни и


вакцинопрофилактика у детей: учебник. - М.: “ГЭОТАР Медиа”, 2007. - с.
225 – 232.
2. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факульте-
тов медицинских вузов /под ред. проф. Тимченко В.Н. – СПб.: СпецЛит,
2006. – С.208 – 215.

Дополнительная:

1. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных /под ред. Орехо-


ва К.В. – М.: Медпрактика-М. – 2002, С. 61 – 90.
2. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных: ру-
ководство для врачей. М.: ”Триада-Х”, 2004. – 144 с.
3. Инфекционные болезни у детей /под редакцией Д. Мари. Перевод с ан-
глийского Н.И. Ивановой, Е.М. Макаренко, А.В. Снеговской, Н.А. Тимо-
ниной. М.: “Практика”, 2006. – С. 536 – 546.
4. Краснов В.В., Малышева Е.Б. Цитомегаловирусная инфекция (скрытая
угроза): пособие для врачей. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской
государственной медицинской академии, 2004. – 64 с.
5. Неонатология: национальное руководство /под ред. Володина Н.Н.. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С.661 - 663.
6. Нисевич Л.Л., Талалаев А.Г., Каск Л.Н. и др. Внутриутробная инфекция:
мать-плацента-плод. //Детские инфекции, 2008, №2. – С.9 – 13.

70
71
Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112
Тираж 10 экз. Заказ 713.

72